SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 754: MFU spm. om, hvilke erfaringer der er med rugemoderskab, både ift. barnets udvikling og kvinden der føder barnet, i den danske og internationale litteratur, til social- og ældreministeren

Social- og Ældreudvalget 2020-21
SOU Alm.del
Offentligt

International handel med

menneskelige æg,

rugemoderskab og organer

En redegørelse fra Det Etiske Råd

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 754: MFU spm. om, hvilke erfaringer der er med rugemoderskab, både ift. barnets udvikling og kvinden der føder barnet, i den danske og internationale litteratur, til social- og ældreministeren

International handel med

menneskelige æg,

rugemoderskab og organer

En redegørelse fra Det Etiske Råd

International handel med menneskelige æg,

rugemoderskab og organer

En redegørelse fra Det Etiske Råd

ISBN: 9788791112003

Udgivet af Det Etiske Råd 2013

Grafisk tilrettelæggelse, omslag og illustration:

Oktan, Peter Waldorph

PDF: Rosendahls Schultz Grafisk

Publikationen findes på

Det Etiske Råds hjemmeside

www.etiskraad.dk

Indhold

Forord / 9

Resume / 11

1. Fænomenet behandlingsturisme og dets overordnede omfang / 17

1.1

Et fænomen med voksende global betydning / 18

1.1.1

Turisme som vedrører behandlinger, der er lovlige i såvel

patientens hjemland som i destinationslandet / 20

1.1.2

Turisme som vedrører behandlinger, der er ulovlige i

patientens hjemland men lovlige i destinationslandet / 20

1.1.3

Turisme som vedrører behandlinger, der er forbudt i såvel

patientens hjemland som i destinationslandet / 20

2. Etiske temaer om globalisering og kommercialisering / 23

2.1

Etiske problemer knyttet til kommercialisering / 23

2.1.1

Kommercialisering og motivation / 24

2.1.2

Kommercialisering kan ændre forståelsen af det

kommercialiserede objekt / 25

2.1.3

Kommercialisering og underlæggende værdier / 25

2.1.4

Forskellige typer af incitamenter / 26

2.2

Hvad er værdighed? / 28

2.2.1

Værdighed i traktater og konventioner / 29

2.2.2

Definitioner af værdighedsbegrebet / 30

2.2.2.1 Værdighed som excellence og det gode liv / 30

2.2.2.2 Værdighed og kristendom / 31

2.2.2.3 Værdighed og Kant / 32

2.2.3

Opsamling vedrørende værdighedsdiskussionen / 33

2.3

Hvad er udnyttelse? / 33

2.4

Hvad er paternalisme og autonomi? / 35

2.4.1

Forskellige former for paternalisme / 36

2.4.1.1 Hård paternalisme / 36

2.4.1.2 Blød paternalisme / 36

2.4.1.3 Betingelser for at udøve blød paternalisme / 37

3 Typer af behandlingsturisme

– tre eksempler: handel med ægceller, rugemoderskab og organer / 39

3.1

3.1.1

3.1.1.1

3.1.1.2

Handel med menneskelige æg / 41

Ægdonation og æg som handelsvare / 41

Den globale situation / 41

Eksempler på udbyderlande / 42

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

3.1.1.3

3.1.1.4

3.1.2

3.1.2.1

3.1.2.2

3.2

3.2.1

3.2.1.1

3.2.1.2

3.2.1.3

3.2.1.4

3.2.2

3.2.2.1

3.2.2.2

3.2.2.3

3.2.2.4

3.2.2.5

3.3

3.3.1

3.3.1.1

3.3.1.2

3.3.1.3

Et globalt marked / 43

Situationen for danskere, der får betalt ægdonation i udlandet / 44

Etisk diskussion af handel med æg / 44

Statens opgaver og forpligtelser / 45

Kompensation og handel / 46

Internationalt surrogatmoderskab / 49

Forskellige former for surrogatmoderskab / 49

Sociale og psykologiske aspekter ved surrogatmoderskab / 49

Den globale situation / 50

Eksempel: Situationen i Indien / 52

Situationen for danskere der hjembringer ’surrogat-børn’ / 54

Etiske spørgsmål om kommercielt rugemoderskab / 56

Udnyttelse / 56

Værdighed / 59

Barnets tarv og opfattelsen af børn / 60

En ikke-ideel verden / 63

Afvejning af værdier / 63

Handel med organer / 65

Organdonation og handel med nyrer / 65

Situationen i Danmark / 66

Den globale situation / 67

Eksempler på lande med organhandel / 68

Indien / 68

Pakistan / 69

Bangladesh / 69

Kina / 69

Legalisering af organhandel - Iran / 70

Situationen for danskere der kommer hjem til efterbehandling / 72

Etiske spørgsmål om organhandel / 72

Kan donoren give informeret samtykke til handelen? / 73

Kommercialisering og værdighed / 74

Forbud eller regulering / 75

Hensynet til modtageren af organet / 76

3.3.1.4

3.3.2

3.3.2.1

3.3.2.2

3.3.2.3

3.3.2.4

4. Behandlingsturisme – strafferetlige overvejelser / 79

4.1

Handlinger foretaget i Danmark / 79

4.2

Handlinger foretaget i udlandet / 80

4.2.1

Princippet om dobbelt strafbarhed / 80

4.2.2

Efter hvilket lands lovgivning? / 81

4.2.3

Hvornår er det muligt at idømme straf? / 82

4.3

Særligt om medvirken / 82

4.4

Opsamling, handlinger foretaget i udlandet / 83

5. Anbefalinger / 85

5.1

Salg af menneskelige kropsdele og kropsfunktioner / 85

5.1.1

Handel med æg til fertilitetsbehandling / 89

5.1.2

Kommercielt surrogatmoderskab / 90

5.1.3

Handel med organer / 91

5.2

Skal der indføres lovgivningsmæssige sanktioner for danskeres

køb af de tre typer kropsdele og kropsfunktioner / 93

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

5.2.1

5.2.2

5.2.3

5.3

Handel med ægceller til fertilitetsbehandling / 93

Køb af surrogatmoderskab / 94

Køb af organer / 94

Er der en etisk forpligtelse for det danske samfund

og sundhedssystem til at hjælpe danskere, der har købt

kropsdele i udlandet? / 95

Litteratur / 97

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Forord

Nærværende redegørelse er udarbejdet af en arbejdsgruppe i Det Etiske Råd bestående

af Thomas Ploug (formand), Jacob Birkler, Lillian Bondo, Jørgen Carlsen, Mickey Gjerris

og Ester Larsen. Udtalelsen er behandlet og vedtaget af Det Etiske Råd på møder i

september og oktober 2013.

Rådet og arbejdsgruppen ønsker at takke en række personer for at have bidraget til

debatten og stillet deres viden til rådighed for arbejdet undervejs. Det drejer sig om:

Souschef Rikke Koefoed-Nielsen i Ankestyrelsens Familieretsafdeling

Chefkonsulent Thomas vom Braucke, Justitsministeriets Strafferetskontor

Senior Advisor, Legislative Affairs Salla Silvola, Statsrådet, Finland

Lektor, ph.d., Janne Rothmar Herrmann, Det Juridiske Fakultet på

Københavns Universitet

Forskningsårsstuderende, Malene Tanderup Kristensen, Institut for Klinisk Medicin

ved Aarhus Universitet

Fuldmægtig Peter Dalberg, Udenrigsministeriets borgerservice

Chefkonsulent Jette Samuel Jeppesen, Udenrigsministeriet

Seniorrådgiver Grethe S. Foss, Bioteknologinemnda, Norge

Fuldmægtig i Sundhedsstyrelsen, Bjørn Ursin Knudsen

Overlæge, phd. Claus Bistrup, Odense Universitetshospital

Professor Jesper Ryberg, Roskilde Universitet

Professor Gorm Toftegaard Nielsen, Aarhus Universitet

I Det Etiske Råds sekretariat har Anne Lykkeskov været projektleder for arbejdet og har

sammen med Henrik Kjeldgaard Jørgensen og Ulla Hybel udarbejdet manuskriptet på

baggrund af drøftelser i arbejdsgruppen og i Rådet.

November 2013

Jacob Birkler

Formand for Det Etiske Råd

Christa Lundgaard Kjøller

Sekretariatschef

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

PRIORITERINGS

PROCESSEN

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Resume

Behandlingsturisme er et felt, som vokser i takt med globaliseringen. I denne redegørelse

ser det Etiske Råd på de etiske dilemmaer, der er forbundet med behandlingsturisme,

som involverer køb og salg af menneskelige kropsdele.

I Danmark og resten af Europa er lovgivningen indrettet efter, at vi finder det forkert at

handle med kropsdele, men med den stigende behandlingsturisme kan danske borgere

vælge at købe sådanne behandlinger i udlandet.

Rådet har valgt at fokusere på tre forskellige typer af turisme, som involverer danskeres

køb af kropsdele i andre lande. Det drejer sig om køb af:

•

Ubefrugtede æg med henblik på fertilitetsbehandling

Rugemoderskab/surrogatmoderskab, og

Nyrer

De tre cases er valgt, fordi de adskiller sig på nogle etisk betydningsfulde parametre,

selvom de alle vedrører salg af kropsdele eller kropsfunktioner: Køb af ubefrugtede æg

og ’leje’ af livmødre (surrogatmoderskab) indebærer sædvanligvis ikke, hvad man kunne

kalde skade, herunder funktionstab, for den, der leverer dem. Anderledes forholder det

sig med salg af nyrer. Disse foregår illegalt og under forhold, hvor donoren meget ofte er

fysisk værre stillet efter salget.

Sådanne forskelle rejser spørgsmålet om, hvad der gør kommercialisering af kropsdele

etisk problematisk, og om alle former for salg af kropsdele er lige problematiske.

Bør de nævnte forskelle føre til, at vi graduerer vores syn på kommercialisering af

kropsdele? Kan de åbne for, at man i nogle tilfælde vil kunne afveje problemerne ved

kommercialiseringen mod den lettelse, betalingen for ydelsen trods alt vil udgøre for

mennesker, der lever under desperat fattigdom, og selv anser salget for at være deres

bedste mulighed for at forbedre deres situation? Vil det overhovedet være muligt at

opstille kriterier for, hvornår salg af kropsdele bør være tilladt, og hvornår det ikke bør?

Disse spørgsmål tager Rådet op i denne rapport.

Kapitel 1

beskriver temaet behandlingsturisme, som i de sidste årtier er vokset i takt med,

at internetannoncering og billige rejsemuligheder har gjort det attraktivt at rejse efter

behandlinger, der er billige eller forbudt i hjemlandet. OECD beskriver fænomenet som

voksende men bemærker, at der er mangel på ”hard research evidence” på området.

Rapporten baserer sig derfor på den tilgængelige viden, givet at der er mangelfulde

registreringer af aktiviteterne – især den del af dem, som foregår illegalt eller i lande,

hvor myndighederne savner ressourcer til at opsamle data eller håndhæve gældende

lovgivning.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Kapitel 2

diskuterer fire etiske temaer, som knytter sig til kommercialisering af

kroppen, nemlig motivation, udnyttelse, autonomi og værdighed. Disse begreber er

tilbagevendende i debatten om medicinsk turisme og kommercialisering, og i kapitlet

gennemgås forskellige forståelser af begreberne for at opstille en fælles ramme for

diskussion af de etiske problemer forbundet med de tre cases.

kapitel 3

gennemgås de tre cases hver for sig: hvilken viden er tilgængelig om omfang

og trafik, hvor foretages behandlingerne, hvad siger dansk og international lovgivning om

handel med de tre typer kropsdele eller kropsfunktioner, og hvilke etiske problemer er

forbundet med dem?

Handel med æg er tilladt i en række lande, herunder USA og Indien. De fleste danske

par, der køber æg i udlandet, får foretaget behandlingerne i andre europæiske lande som

Spanien eller Tjekkiet, hvor egentlig handel med æg ikke er tilladt, men hvor der betales

en kompensation af en størrelse, der får mange, især fattige, kvinder til at afhænde æg til

fertilitetsklinikker.

Surrogatmoderskab er tilladt i en lille håndfuld lande, herunder Indien, Rusland og 18

stater i USA. Der er dog store prisforskelle mellem USA og de øvrige lande, som gør, at

Indien er blevet et knudepunkt for kommercielt rugemoderskab. Indiske rugemødrene

rekrutteres blandt fattige, uuddannede kvinder, ofte fra landet, som ofte beskriver, at de er

presset af fattigdom til at blive surrogatmødre, men at de ikke har andre alternativer til at

komme økonomisk på fode og sikre deres børns uddannelse.

Handel med organer er forbudt i stort set alle lande (med Iran som eneste undtagelse).

Globaliseringen og udviklingen af internettet har dog gjort det muligt for patienter fra

velstående lande at omgå manglen på tilgængelige organer i hjemlandet. De kan på

nettet finde klinikker i andre lande, hvor de kan købe sig til operationer. Der er tale om

lande, hvor forbuddet mod salg af organer ikke bliver håndhævet, og hvor der er mange

fattige, som er villige til at sælge deres organer.

Kapitel 4

ser på, i hvilket omfang danskere, der rejser til udlandet for at benytte sig af

fertilitetsbehandling med købte æg, surrogatmoderskab og organhandel, kan straffes

her i landet, når de vender hjem. Idømmelse af straf her i landet for handlinger foretaget

i udlandet forudsætter, at handlingen udover at være strafbar her i Danmark også skal

være strafbar i det pågældende land (dobbelt strafbarhed). Det er i reglen ikke tilfældet,

hvor det gælder handel med æg og betalt surrogatmoderskab. En yderligere betingelse

for straf er, at den danske straffebestemmelse skal have eksterritorial virkning, dvs. at

den angiver, at også handlinger foretaget uden for Danmarks grænser kan straffes efter

bestemmelsen. Dette er ikke opfyldt, hvor det gælder handel med organer.

Kapitel 5

indeholder Rådets anbefalinger.

Et enigt råd tilslutter sig det overordnede synspunkt, at den menneskelige krop og dens

dele principielt set ikke bør kunne købes eller sælges. Medlemmerne lægger vægt på

en række forskellige begrundelser for synspunktet: Det krænker menneskers værdighed

at behandle dem som varer, handel med kropsdele undergraver det altruistiske princip,

donation i sundhedsvæsenet hviler på, og handlen med især æg fører til en rangordning

af mennesker.

Endelig indebærer handlen med kropsdele et betydeligt element af udnyttelse af klodens

fattigste mennesker. Donorerne er ikke i en situation, hvor de kan foretage et reelt

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

autonomt valg om at sælge deres kropsdele, hvorfor flertallet af Rådets medlemmer

finder, at det på den baggrund er rigtigt at forhindre handlen med kropsdele.

Et mindretal af medlemmerne finder ikke, salg af kropsdele adskiller sig fra andre

handlinger, meget fattige mennesker kan presses til at foretage, såsom meget farligt

eller nedslidende arbejde, og som vi ikke forhindrer. Derfor må vi acceptere rationelle

menneskers ret til selv at vælge mellem de ofte dårlige muligheder, de har.

Nogle af disse medlemmer finder, at den bedste hjælp, man i denne ulykkelige situation

kan give disse mennesker, er at etablere certificeringsordninger, der sikrer, at salget i det

mindste sker med størst mulig hensyntagen til donoren. Flertallet af medlemmer finder

det imidlertid helt usandsynligt, at en certificeringsordning kan opfylde denne funktion og

frygter tværtimod, at sådanne ordninger vil legalisere handlen og dermed fremme den.

Et enigt Råd finder stadig, at donation af menneskelige æg bør foregå altruistisk.

Flertallet finder, at den etisk set bedste løsning på den nuværende mangel på ægdonorer

ville være at stimulere den altruistiske ægdonation. Nogle af medlemmerne foreslår

også at åbne for donation af befrugtede æg, der er til overs fra fertilitetsbehandling.

Et mindretal af medlemmerne mener, at indtil det er lykkes at skaffe tilstrækkeligt med

donorer ad denne vej, bør der åbnes for køb af æg i regi af en certificeringsordning, som

beskytter donorerne. Et enkelt medlem er imod enhver form for ægdonation.

Alle medlemmerne finder, at betalt surrogatmoderskab er etisk problematisk, og et

mindretal er imod enhver form for surrogatmoderskab. Flertallet mener dog ikke, at

surrogatmoderskab bør forbydes i enhver situation, og syv medlemmer opfordrer

lovgiverne til at se på muligheden for at lempe adgangen til altruistisk surrogatmoderskab

i Danmark. Et mindretal finder derudover, at muligheden for en form for certificeret,

kommercielt surrogatmoderskab bør fremmes.

Alle medlemmerne af Det Etiske Råd betragter den handel med organer, der foregår

internationalt og illegalt, med den største alvor, men anerkender samtidig, at manglen på

organer til alvorligt syge eller livstruede mennesker er et meget stort, samfundsmæssigt

problem, som der bør gøres mere for at løse. Et mindretal anbefaler, at dette omfatter at

indføre formodet samtykke til donation i Danmark, men et flertal finder, at problemerne

herved er så væsentlige, at ordningen ikke bør indføres. Endelig mener enkelte

medlemmer også her, at indtil problemet med mangel på organer er løst, bør man også

her åbne for et vist, certificeret salg af organer.

Hvad angår indførelse af sanktioner mod danske borgere, som køber kropsdele eller

-funktioner i udlandet, anbefaler Rådets medlemmer:

Køb af æg i udlandet skal efter flertallets mening ikke straffes i Danmark, i stedet bør

myndighederne arbejde på at forebygge, at borgerne vælger denne mulighed. Enkelte

medlemmer ønsker dog sanktioner for denne forseelse, og et stort mindretal ønsker

sanktioner mod danske mellemmænd, som formidler sådan handel.

Køb af surrogatmoderskab skal efter flertallets mening heller ikke straffes, når køberne

vender hjem; også her bør midlet være oplysning og forebyggelse. Et mindretal ønsker

indførelse af sanktioner, som dog i videst muligt omfang bør udformes sådan, at de ikke

rammer barnet. Endelig finder et mindretal, at mellemmænd i højere grad end i dag bør

kunne straffes.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Køb af organer i udlandet er mere problematisk, men alligevel finder flertallet af

medlemmerne også her, at myndighederne bør informere og forebygge frem for at

straffe danskere, som kommer hjem med en ’købt’ nyre. Nogle af medlemmerne går dog

ind for frihedsstraf til køberne i alle eller i særligt alvorlige tilfælde. Endelig finder nogle

medlemmer, at danske mellemmænd bør kunne straffes.

Endelig finder et enigt Råd, at det danske sundhedsvæsen helt grundlæggende bør

sikre alle lige adgang til den nødvendige behandling, uanset patientens eventuelle

egen medvirken til sin situation. Derfor bør alle danskere, uanset om de har købt

æg, surrogatmoderskab eller organer i andre lande, være sikret relevant medicinsk

efterbehandling på danske sygehuse.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

1. Fænomenet

behandlingsturisme og dets

overordnede omfang

Behandlingsturisme er et felt, som vokser i takt med globaliseringen. Den kan være en

udfordring for de nationale lovgivere i det omfang, deres borgere opsøger behandlinger,

som er ulovlige i hjemlandet, for eksempel fordi de anses for at være etisk problematiske.

Udfordringen består ikke mindst i, at det er vanskeligt for regeringer at kontrollere eller

eventuelt straffe deres borgeres handlinger, hvis de foregår udenfor landets grænser.

En OECD-rapport fra 2011

angiver, at fænomenet behandlingsturisme har fået voksende

betydning i de sidste årtier i takt med, at internetannoncering og billige rejsemuligheder

har gjort det attraktivt at rejse efter behandlinger, der er billige eller forbudt i hjemlandet.

Organisationen bemærker dog også, at der er mangel på ”hard research evidence” på

området.

Det stigende omfang er baggrunden for, at det Etiske Råd har valgt at se på de etiske

dilemmaer, der er forbundet med behandlingsturisme, som involverer køb og salg af

kropsdele. Det er ikke Rådets ærinde at forholde sig til kommercialisering i almindelighed.

Det kan dog indledningsvis være værd at bemærke, at der har været en tendens til, at

debatten om disse spørgsmål i nogen grad tager udgangspunkt i en accept af, at vi som

samfund befinder os i en ”mangel-situation”. I debatten refereres således til manglen

på organer og æg. I denne redegørelse gøres primært en række overvejelser over,

hvilke midler, der er etisk forsvarlige at tage i brug for at løse problemerne med stor

efterspørgsel. Med til debatten hører imidlertid også en kritisk refleksion over, om og i

hvilket omfang, sådanne problemer altid bør løses.

I Danmark er lovgivningen indrettet efter, at vi finder det forkert at handle med kropsdele,

men med den stigende behandlingsturisme kan danske borgere vælge at købe sådanne

behandlinger i udlandet.

Rådet har valgt at fokusere på tre forskellige typer af turisme, som involverer danskeres

køb af kropsdele i andre lande. Det drejer sig om køb af:

•

Ubefrugtede æg med henblik på fertilitetsbehandling

Rugemoderskab/surrogatmoderskab, og

Nyrer

Rådet vil, ud fra en kortlægning af den tilgængelige viden om disse fænomener, frem-

lægge anbefalinger i forhold til myndighedernes håndtering af de rejste problematikker på

området. Det gør Rådet ud fra en overbevisning om, at tendenserne til en globalisering af

udbuddet af sundhedsydelser vil fortsætte - at vi kun har set starten af udviklingen i dag.

Lunt et al. 2011.

Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review.

OECD

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Mens ventelisterne på donation af ægceller og nyrer og antallet af barnløse ikke viser

tegn på at falde, bliver mulighederne for at finde frem til kommercielle udbydere af æg,

surrogatmoderskab og nyrer i andre lande stadigt bedre.

Rådet ønsker også at bidrage til en offentlig debat om de etiske dilemmaer, disse typer af

behandlingsturisme rejser: Hvordan kan vi bedst imødekomme samfundets barnløse eller

alvorligt syge mennesker og samtidig sikre, at fattige og sårbare mennesker i andre lande

ikke udnyttes i processen, og at vigtige værdier ikke ofres?

De tre cases: Salg af æg, surrogatmoderskab og nyrer er valgt, fordi de adskiller sig på

nogle etisk betydningsfulde parametre, selvom de alle vedrører salg af kropsdele: Køb

af ubefrugtede æg og ’leje’ af livmødre (surrogatmoderskab) indebærer sædvanligvis

ikke, hvad man kunne kalde skade, herunder funktionstab, for den, der leverer dem

– æg findes i en mængde, der sandsynliggør, at man kan undvære nogle (dog er

selve indgrebet for at fjerne dem ikke uden risiko og kan evt. medføre skader), og

gennemførelse af surrogatmoderskab påfører sædvanligvis ikke kvinden skader ud

over den fysiske belastning, som en graviditet kan udgøre (dog kan flerfoldsgraviditeter

og kejsersnit – en meget hyppigt anvendt forløsningsmetode med omkring 80 % i

nogle undersøgelser – øge kvindens risiko ved fremtidige graviditeter, og kan medføre

senskader på hendes helbred).

Anderledes forholder det sig med salg af organer. De fleste og mest veldokumenterede

tilfælde vedrører handel med nyrer. Her er donoren meget ofte fysisk værre stillet efter

salget, da operationerne i reglen foregår under mindre end optimale forhold, og der

spares på efterbehandlingerne. Mange oplever blandt andet fysisk svækkelse og nedsat

arbejdsevne, men også psykiske gener som depressioner efter operationen.

Det rejser spørgsmålet om, hvad der gør kommercialisering af kropsdele etisk

problematisk, og om alle former for salg af kropsdele er lige problematiske. Man må

skelne mellem salg af hele kroppe, af kropsdele og af kropsfunktioner. Nogle har den

opfattelse, at der allerede foregår salg af kropsdele eller kropsfunktioner, også i Danmark,

såsom salg af hår, eller prostitution. Der ser ud til at være etisk relevante forskelle på

forskellige kropsdele. Det rejser spørgsmålet om, hvordan man kan trække en grænse

for, hvilke kropsdele eller kropsfunktioner, man bør kunne sælge.

Bør de nævnte forskelle føre til, at vi graduerer vores syn på kommercialisering af

kropsdele? Kan de åbne for, at man i nogle tilfælde vil kunne afveje problemerne ved

kommercialiseringen mod den lettelse, betalingen for ydelsen trods alt vil udgøre for

mennesker, der lever under desperat fattigdom, og selv anser salget for at være deres

bedste mulighed for at forbedre deres situation? Vil det overhovedet være muligt at

opstille kriterier for, hvornår salg af kropsdele bør være tilladt, og hvornår det ikke bør?

Disse spørgsmål vil Rådet se på i denne rapport.

Men først en beskrivelse af behandlingsturismen ud fra den viden, der er tilgængelig,

givet at der er mangelfulde registreringer af aktiviteterne – især den del af dem, som

foregår illegalt eller i lande, hvor myndighederne savner ressourcer til at opsamle data

eller håndhæve gældende lovgivning.

1.1 Et fænomen med voksende global betydning

Behandlingsturisme som bredere fænomen kan ses som en del af disse års globalisering

af markederne; udflytning af produktionen fra især vestlige lande til lande med lave

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

lønomkostninger har taget fart siden 1970’erne. Udviklingen er gået fra, at det i starten

især var ufaglærte job, som blev outsourcet, til at også mere specialiserede funktioner,

som for eksempel indenfor IT, i dag flytter til lavtlønslande.

Mange har dog betragtet det medicinske område som et, der ikke i større omfang

ville blive omfattet af udflytningen til billigere lande. Det ville blandt andet kræve,

at patienterne skal være villige til at rejse, i mange tilfælde langt, for at få foretaget

behandlinger i andre lande. Udover risikoen ved at transportere syge mennesker,

involverer dette også usikkerheder vedrørende kvaliteten af behandlingen og manglende

mulighed for at gøre ansvar gældende, hvis der opstår komplikationer. Alligevel har

faktorer som udvikling af billig transport, hurtig informationsudveksling og den generelle

globalisering i de senere år gjort medicinske ydelser til en vare, som handles på det

internationale marked, hvor mange lande er ivrige efter at få del i den voksende industri.

Motivet til at opsøge behandlinger i andre lande kan være økonomisk, men det kan også

være motiveret af, at behandlingerne er svært tilgængelige i patienternes hjemlande, fordi

der er lange ventelister på at modtage dem; for nogle patienter fatalt lange.

En medvirkende årsag til ventelisterne er, at de fleste vestlige landes lovgivning hviler

på principper om, at donation skal være altruistisk; det anses for moralsk forkert

at kommercialisere kroppen og dens dele. Dette princip kan genfindes i mange

internationale dokumenter. Efter Europarådets konvention om menneskerettigheder og

biomedicin (1997)

må den menneskelige krop og dennes bestanddele ikke som sådan

give anledning til økonomisk gevinst (artikel 21). Af EU’s Charter on Fundamental Rights

(2000) fremgår af artikel 3, punkt 2, at ”I forbindelse med lægevidenskab og biologi skal

især følgende respekteres – et forbud mod kommercialisering af menneskekroppen

og dele heraf som sådan (litra c). Det fremgår af artikel 12 i Europa-Parlamentets

og Rådets direktiv om fastsættelse af standarter for kvaliteten og sikkerheden ved

donation, udtagning, testning, behandling, præservering, opbevaring og distribution af

humane væv og celler (2004), at medlemsstaterne bestræber sig på at sikre frivillig og

vederlagsfri donation af væv og celler. WHO vedtog en resolution i 2004, som opfordrede

medlemslandene til at tage skridt til at forhindre transplantationsturisme og salg af

væv og organer

, og i 2008 blev Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ

transplantation vedtaget. Følgende fremgår af princip 5: ” Celler, væv og organer bør kun

doneres frivilligt og uden monetær betaling eller anden belønning med økonomisk værdi.

At købe eller tilbyde at købe celler, væv eller organer til transplantation eller salg af disse

fra levende personer eller fra slægtninge til afdøde personer bør forbydes.”

Det er altså ikke behandlingerne i sig selv, der anses for at være moralsk forkerte, når vi

for eksempel taler om ægdonation, surrogatmoderskab (under særlige omstændigheder)

og organtransplantation. Det, der anses for at være forkert, er at købe (eller leje) dele af

menneskekroppen for at få adgang til behandlingerne.

Den medicinske turisme har gjort det muligt for velhavende patienter at omgå sådanne

etisk motiverede regler i deres hjemlande og få adgang til et marked for behandlinger, der

involverer handel med kropsdele. Disse markeder findes i lande, der enten ikke har regler

mod sådanne praksisser eller ikke har kapacitet til at håndhæve eventuelle forbud.

McMahon, D. 2013. Medical Tourism and Cross-border Care. Background Paper.

Nuffield Council on Bioethics

Forward Look,

Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of

Biology and Medicine.

WHO. 2004.

Resolution on human organ and tissue transplantation.

Geneva.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Der er dermed flere faktorer, der er med til at fremme behandlingsturismen: Dels ønsket

om billigere behandlinger, dels omgåelse af hjemlige ventelister og dels omgåelse af

hjemlige forbud mod behandlinger, der involverer salg af kropsdele. Man kan ud fra dette

skelne mellem tre typer af behandlingsturisme

1.1.1 Turisme som vedrører behandlinger, der er lovlige i såvel

patientens hjemland som i destinationslandet

Motiverne for sådanne rejser er ofte økonomiske, hvilket ikke mindst er en faktor i lande

uden offentlig sundhedsdækning, som fx USA. Især for de mange uden sygeforsikring

kan det være attraktivt at kunne spare 50%-80% af omkostningerne ved en operation

ved at få den foretaget i udlandet. Men også de amerikanske forsikringsselskaber er

begyndt at interessere sig for at sende patienter til udlandet og give rabatter til patienter,

som er villige til at få foretaget operationer i et billigere land. Typiske behandlinger i denne

kategori kan være bypass- eller hofteoperationer.

For danskere kan der være tale om at

opsøge behandlinger, som ikke er omfattet af den hjemlige sygeforsikring, eller som har

en meget høj brugerbetaling, såsom tandlægebehandlinger og kosmetiske operationer.

1.1.2 Turisme som vedrører behandlinger, der er ulovlige i

patientens hjemland men lovlige i destinationslandet

To af de valgte cases i denne rapport, nemlig kunstig befrugtning med handlede æg og

kommercielt surrogatmoderskab, falder indenfor denne kategori. Disse behandlinger

anses som bekendt for moralsk forkerte i Danmark; så moralsk forkerte, at vi har forbudt

udførelsen af dem ved lov. Men i andre lande finder man dem ikke etisk problematiske,

faktisk gøres der i lande som Indien en del fra statslig side for at promovere dem som en

del af behandlingsturismen, der ses som et økonomisk satsningsområde for landet.

Moralsk set opstår derfor spørgsmålet, om danske lovgivere skal søge at håndhæve

danske regler også overfor statsborgere, der befinder sig i lande, der har andre moralske

normer? Tilsvarende kunne man spørge, om det danske politi skal bistå myndigheder

i andre lande ved at pågribe deres borgere, hvis disse udfører handlinger i Danmark,

som her anses for uproblematiske, men som er forbudt i hjemlandet? Bør man indføre

sanktioner for danske statsborgere, der vender hjem efter at have købt ægceller eller

surrogatmoderskab i udlandet, og hvilke sanktioner er i givet fald hensigtsmæssige?

Hvordan undgår man, at sanktionerne rammer barnet fremfor forældrene?

1.1.3 Turisme som vedrører behandlinger, der er forbudt i såvel

patientens hjemland som i destinationslandet

Nogle typer af handel med kropsdele er forbudt i stort set alle lande, fordi de alle

steder anses for at være etisk uacceptable. Det gælder handel med organer, som er

den sidste case i denne redegørelse. Internationale organisationer har taget emnet

op. Således arbejdes der for tiden i regi af Europarådet på en

Convention against

Trafficking in Human Organs.

Iran er så vidt vides det eneste land, som tillader køb

og salg af menneskelige organer. Her er tale om indgreb, som er ret omfattende, for

organer regenereres ikke og operationen er ret indgribende. Hvis den ikke gennemføres

forsvarligt, og der ikke gives tilstrækkelig efterbehandling, vil donoren få varige mén ved

at gennemgå den. Også for modtageren er der risici ved behandlingen, og vedkommende

vil have behov for livslang efterbehandling.

Cohen. G. 2010. Medical Tourism: The View from Ten Thousand Feet.

The Hastings Center Report

vol. 40, no. 2:

11-12.

Pafford, B. 2009. The third wave – medical tourism in the 21

century.

Southern Medical Journal

vol 102, no 8.

Se:

http://www.coe.int/t/dghl/standardsetting/cdpc/CDPC%20documents/CDPC%20(2012)%2021%20-%20e%20

-%20Draft%20Convention%20against%20Trafficking%20in%20Human%20Organs.pdf

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

På trods af disse faktorer er der en omfattende international handel med organer som

nyrer, den foregår bare illegalt eller i lande, hvor myndighederne mangler mulighed for

effektiv implementering af forbud mod operationerne. Meget fattige mennesker er mange

steder i verden villige til at sælge deres organer, eller de lokkes til det under falske

forudsætninger af kyniske mellemmænd. Igen kan man spørge, om danske myndigheder

bør indføre sanktioner mod de borgere, som rejser ud og køber nyretransplantationer,

givet at der er tale om handlinger, som også udgør lovovertrædelser i de lande, hvor

de udføres? Og hvilke sanktioner er egnede? Bør de offentlige sygehuse fx undlade at

efterbehandle patienterne, givet at dette vil give stor risiko for afstødelse af organet og

udgøre en alvorlig sundhedsrisiko for patienten?

Behandlingsturisme og handel med menneskelige kropsdele rejser altså en række etiske

dilemmaer og lovgivningsmæssige vanskeligheder, som er emnet for denne redegørelse.

I de efterfølgende kapitler gennemgås situationen for henholdsvis handel med ægceller,

surrogatmoderskab og nyrer. Udgangspunktet for den efterfølgende etiske diskussion vil

være, at handel med menneskelige kropsdele i udgangspunktet er etisk problematisk,

men det vil blive diskuteret, om alvoren af de etiske problemer kan siges at veksle i

de tre tilfælde, og om andre omstændigheder, som for eksempel donorernes mangel

på alternative muligheder for at skaffe sig basale livsfornødenheder, taler for, at man

lovgivningsmæssigt bør behandle områderne forskelligt. Det sidste kapitel indeholder

Rådets anbefalinger til spørgsmålet.

Generelt skal det bemærkes, at dette er et område præget af mangel på præcise

empiriske data. Det har derfor været et vilkår i arbejdet med nærværende redegørelse,

at Rådet har været nødt til at basere sig på de tilgængelige og ofte utilstrækkelige

data. Det gælder de overordnede opgørelser over antallet af behandlingsturister, men

også undersøgelser af patienter og donorer og konsekvenserne af forskellige indgreb.

Undersøgelser af sådanne faktorer baserer sig ofte på ret små populationer, og

resultaterne skal læses med dette forbehold.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

2. Etiske temaer om globalisering

og kommercialisering

I debatten om medicinsk turisme og kommercialisering trækkes bestemte temaer

ofte frem. Et af disse temaer er, hvilke indbyggede etiske problemer der knytter sig til

kommercialisering. Dette diskuteres nedenfor. Et andet væsentligt tema er udnyttelse.

Når velstillede par fra vesten fx tager til Indien og betaler dårligt stillede kvinder for at

være surrogatmødre, er reaktionen fra mange, at det er uacceptabelt, fordi kvinderne

udnyttes. Om dette er korrekt afhænger naturligvis af, hvordan begrebet

udnyttelse

mere

præcist skal forstås. Dette diskuteres også nedenfor, idet hensigten hermed er at etablere

en fælles platform for stillingtagen til de tre udvalgte cases, nemlig surrogatmoderskab,

organhandel og ægdonation. På samme måde skal også betydningen af

autonomi

værdighed

diskuteres. Også disse begreber er tilbagevendende i debatten om medicinsk

turisme og kommercialisering og er ligesom udnyttelse nødvendige at præcisere, før

de kan danne udgangspunkt for en stillingtagen til de forskellige typer af aftaler og

transaktioner.

2.1 Etiske problemer knyttet til kommercialisering

I Danmark og i de øvrige lande, der har tilsluttet sig

Europarådets konvention om

menneskerettigheder og biomedicin,

er det forbudt at handle med kropsdele. Derimod

er det tilladt at yde kompensation for at donere kropsligt materiale. Det er nærliggende

at se denne skelnen som et udtryk for, at der kan være etiske problemer knyttet til

at kommercialisere kropsligt materiale, mens disse problemer mere eller mindre kan

undgås, hvis der alene ydes kompensation. I det følgende vil nogle af de problemer,

der kan knytte sig til kommercialisering, kort blive beskrevet. Det skal bemærkes, at

påpegningen af disse problemer ikke implicerer en generel kritik af kommercialisering.

Beskrivelsen af de mulige problemer ved kommercialisering tager udgangspunkt i

Michael J. Sandel’s nyligt udgivne værk

What Money Can’t Buy.

På baggrund af

overvejelserne i dette værk kan man opdele de mulige faldgruber ved kommercialisering i

tre sammenhængende hovedgrupper:

•

Kommercialisering kan ændre de involverede personers motiver og dermed

deres adfærd.

Kommercialisering kan ændre forståelsen eller betydningen af det, der købes

og sælges.

Kommercialisering kan være i modstrid med værdier, som vi forbinder med det

kommercialiserede objekt, og kan bidrage til at underminere disse værdier.

Desuden kan kommercialisering medføre udnyttelse.

Sandel, Michael J. 2012.

What Money Can’t Buy – The Moral limits of Markets.

Allen Lane, Penguin Books.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

2.1.1 Kommercialisering og motivation

En meget vigtig pointe for Sandel er, at økonomiske incitamenter kan ændre de

involverede aktørers motivation og dermed deres adfærd, hvilket kan have flere negative

konsekvenser, hvoraf særligt to er alarmerende. Sandel illustrerer dette med en lang

række eksempler. To af dem skal nævnes her.

Det første er et eksperiment, der blev udført af to økonomer. Økonomerne inddelte

nogle studerende, der skulle samle penge ind til velgørenhed, i tre grupper. Den første

gruppe fik ingen penge for at samle ind, mens den anden og den tredje gruppe selv fik

henholdsvis 1 % og 10 % af det indsamlede beløb. Dette beløb blev betalt med eksterne

midler, så beløbet til velgørenhed ikke blev mindre. Da indsamlingen var afsluttet, viste

det sig, at den første gruppe havde indsamlet 55 procent mere end gruppen, der fik 1 %

udbetalt, mens gruppen med 10 % lå imellem disse to grupper.

På baggrund af eksperimentet foreslår Sandel, at resultatet skal forklares på

den følgende måde, idet denne forklaring også harmonerer med en række andre

undersøgelser:

Det skyldtes sandsynligvis, at dette at betale de studerende for at gøre en god

gerning ændrede aktivitetens karakter. At gå fra dør til dør for at samle penge ind

til velgørenhed drejede sig nu kun i mindre grad om at gøre sin borgerpligt og mere

om at få provision. Det økonomiske incitament forandrede en aktivitet motiveret af

samfundssind til et betalt job.

At kommercialisering på denne måde kan underminere altruistiske og andre

fællesskabsorienterede motiver eller dyder har længe været et tema i samfundsfilosofien.

Et væsentligt indslag i denne debat har været Richard Titmuss’ velkendte forsøg på

at påvise en lignende forskel i motivation og effektivitet mellem altruistisk baseret og

kommercielt drevet bloddonation.

For Titmuss var det imidlertid ikke kun relevant,

at altruistisk drevet bloddonation så ud til at føre til en større mængde donationer og

en bedre kvalitet af det donerede.

Det var også væsentligt, at en altruistisk og en

kommercielt drevet donationspraksis ikke så ud til at kunne fungere parallelt, fordi

den kommercielle logik tilsyneladende hen ad vejen kom til at infiltrere den altruistiske

donationspraksis og medførte et væsentligt fald i antallet af altruistisk orienterede donorer.

En tredje helt central pointe for Titmuss var imidlertid også, at en altruistisk baseret

donationspraksis sammen med andre lignende praksisser er et nødvendigt middel til at

skabe sammenhængskraft i samfundet. Sådanne praksisser er nemlig ifølge Titmuss med

til at skabe og understøtte de motiver og dyder, der er nødvendige for at få samfundet

til at fungere som et hele. At altruistiske donationspraksisser kan bidrage til at skabe

sammenhængskraft i samfundet er en påstand, det kan være vanskeligt at dokumentere.

Men man kan også pege på, at udøvelsen af altruisme er et gode i sig selv, som det kan

være værd at fremme. Formodentlig finder de fleste personer det mere tiltalende at leve i

samfund med altruistisk donation end i et, hvor donationen sker mod betaling.

Det skal nævnes, at det ifølge Sandel ikke kun er modtageren af penge, der kan ændre

motivation og adfærd i forbindelse med kommercialisering. Det gælder også betaleren.

Ibid. p.118, Rådets oversættelse.

Se Titmuss, Richard. 1970.

The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy.

Det sidste fordi altruistisk orienterede donorer ikke har en interesse i at donere blod,

der kan udgøre en smitterisiko, mens dette ikke nødvendigvis gælder for kommercielle

donorer.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Sandel giver et pudsigt eksempel på dette. I en børneinstitution indførte man et

bødesystem for forældre, der hentede deres børn efter lukketid. Men stik imod forventning

førte disse bøder ikke til, at færre forældre hentede deres børn for sent. Tværtimod skete

der med tiden det, at langt flere børn blev hentet senere – og denne virkning holdt sig

endda efter, at bødesystemet blev ophævet. En mulig forklaring kunne ifølge Sandel

være, at forældrene opfattede bøden som en betaling, de var villige til at betale, så de

dermed også fik ret til at hente børnene senere. Og dermed blev de normale normer for

ansvarlighed over for de ansatte og børnene suspenderet i en sådan grad, at de ikke uden

videre lod sig genetablere ved, at der ikke længere blev opkrævet bøder.

Det første eksempel med indsamling af penge til velgørenhed demonstrerer, at

der ikke er nogen garanti for, at man får flere donorer i et land som Danmark ved at

indføre en betydelig kompensation eller hæve størrelsen på en allerede eksisterende

kompensation i forbindelse med fx donation af organer eller æg. Det andet eksempel

peger derimod på, at en kommercialisering af donationsforholdet også kan have

betydning for modtagerens opfattelse af udvekslingen. Hvis der betales et større beløb

for fx æg eller organer, kan materialet blive forstået ud fra en markedsøkonomisk logik

og måske i højere grad blive betragtet som en vare, man har betalt for og derfor kan stille

krav til – jævnfør også den kendsgerning, at prisen på æg i USA afhænger af donorens

uddannelsesmæssige baggrund, mv.

2.1.2 Kommercialisering kan ændre forståelsen af det kommercialiserede objekt

Det er en gammelkendt sandhed, at penge ikke kan købe alt. Man kan fx ikke købe

kærlighed, for den slags relationer forudsætter, at der etableres nogle gensidige følelser

og forventninger, som man ikke kan skabe ved hjælp af betaling. En mindre kendt

sandhed, som i virkeligheden knytter sig logisk til den første, er, at der er mange ting,

man godt kan købe, men ikke uden at de ændrer betydning. Et eksempel på det er

statsborgerskab. Hvis vi her i Danmark begynder at sælge dansk statsborgerskab til

meget velbetalende personer – sådan som man er tæt på at gøre i USA – så er vi så

småt ved at opløse den forståelse af statsborgerskab, som vi indtil nu har betjent os af.

Ud fra den handler statsborgerskab blandt andet om graden af tilknytning til landet og

ikke alene om vedkommendes økonomiske forhold.

På samme måde er det med nogle af de rettigheder og pligter, vi har som borgere i

samfundet. Hvis vi tillader den enkelte borger at sælge sin mulighed for at stemme til

andre eller at betale en anden for at aftjene sin værnepligt, er vi også godt i gang med at

ændre forståelsen af borgerskab og af udvekslingen mellem den enkelte og samfundet

som helhed. Hermed ikke være sagt, at denne type af ændringer nødvendigvis er til

det værre. Men det er vigtigt at være opmærksom på, om man faktisk ønsker disse

ændringer – og hvorfor de kommer i stand.

2.1.3 Kommercialisering og underlæggende værdier

I det allerede omtalte værk om kommercialisering giver Michael J. Sandel et bud på,

hvornår kommercialisering kan ændre forståelsen af goder eller aktiviteter på en måde,

som kan siges at virke korrumperende:

Vi korrumperer et gode, en aktivitet eller en social praksis, så snart vi opfatter den

eller indgår i den ud fra en laverestående værdi eller norm end den, der i den givne

sammenhæng er passende. Et ekstremt eksempel er, at hvis man får børn for at

sælge dem, så korrumperer man forældreskabet, fordi man opfatter børn som ting,

man kan bruge, og ikke som levende væsener, man skal elske.

Michael J. Sandel (2012), p. 46, Rådets oversættelse.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Eksemplet er velvalgt, fordi det bringer pointen tydeligt frem: I nogle tilfælde er vores

forståelse af goder eller aktiviteter tydeligvis forbundet med værdier og normer, der er helt

og aldeles uforenelige med kommercialisering.

De vanskelige tilfælde befinder sig midt imellem disse yderpunkter. Her er det nødvendigt

at foretage en form for værdimæssigt udgravningsarbejde for at finde ud af, hvad det er

for værdier og normer, der eventuelt kan korrumperes. Sandel giver et meget relevant

eksempel på, hvilken karakter dette udgravningsarbejde har:

For at afgøre, om en kvindes reproduktionsevne kan indgå i en markedstransaktion,

er vi nødt til at spørge, hvilken slags gode det er: Skal vi opfatte vores kroppe

som ejendele, vi ejer og kan gøre brug af og disponere over, som vi har lyst til

– eller udgør nogle måder at bruge vores krop på en selv-degradering? Dette er

et stort og kontroversielt spørgsmål, som dukker op i debatter om prostitution,

surrogatmoderskab og salg af æg og sæd. Før vi kan afgøre, om markedsrelationer

er passende inden for sådan et område, må vi først tage stilling til, hvilke normer og

værdier der bør regulere vores seksuelle og reproduktive livsudfoldelse.

At det stillede spørgsmål er yderst kontroversielt at besvare kan illustreres med

diskussionen om begrebet værdighed, der indgår i Europarådets konvention om

menneskerettigheder og biomedicin fra 1997. I denne konvention anføres det, at

underskriverne af konventionen skal beskytte alle menneskers værdighed og identitet.

Men i diskussionerne om ægdonation er der uenighed om, hvorvidt det er uforeneligt med

menneskelig værdighed at kommercialisere æg.

Nogle mener, at der eksisterer en sådan uforenelighed, fordi det er at behandle

mennesket som middel og ikke som mål i sig selv at handle med kropsdele. Andre har

derimod den modsatte opfattelse ud fra den betragtning, at menneskets værdighed ikke

anses for at være knyttet til anvendelsen af enkelte kropsdele.

At der faktisk eksisterer sådanne uenigheder skaber komplikationer i forhold til spørgs-

målet om, hvordan et givent område skal reguleres rent lovgivningsmæssigt. Udgør

uenigheder om fx surrogatmoderskab og ægdonation fx et argument for at lave en

liberal lovgivning og overlade beslutningen til de relevante aktører selv? Eller bliver vi

som samfund tværtimod nødt til at bestemme, hvilke værdier vi ønsker denne type af

transaktioner skal basere sig på, for derefter at bygge vores lovgivning op omkring denne

beslutning?

2.1.4 Forskellige typer af incitamenter

I forlængelse af den ovenstående diskussion af kommercialiseringens mulige

korrumperende effekt er det nærliggende at spørge, om det er muligt at skabe

incitamenter til at donere eller fx være rugemor, som ikke er af rent økonomisk karakter.

The Nuffield Council on Bioethics diskuterer dette spørgsmål i deres redegørelse

Human bodies: donation for medicine and research

(2011), hvor der skelnes mellem

forskellige måder at motivere potentielle donorer til at donere på.

En type af tiltag er dem, der fokuserer på, og forsøger at understøtte, den altruistiske

motivation, den potentielle donor allerede er i besiddelse af. Sådanne tiltag kan for

eksempel bestå i:

Ibid. p. 47, Rådets oversættelse.

14 For en nærmere diskussion se fx kap. 4 i The Nuffield Council on Bioethics (2011):

Human bodies: donation for

medicine and research.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

1. At informere om behovet for donation af kropsligt materiale til behandling af andre

eller til forskning.

2. At udvise anerkendelse af og taknemmelighed for den altruistiske donation på en

måde, som er passende set i forhold til donoren og det donerede.

3. At fjerne nogle af de barrierer og forhindringer, som personer, der er motiverede til at

donere, oplever.

4. Tiltag, der giver personer, der allerede er disponerede for at donere, en ekstra

tilskyndelse eller opmuntring i forhold til at donere.

Ifølge The Nuffield Council er de fire nævnte tiltag relativt ukontroversielle, fordi de

understøtter en allerede eksisterende altruistisk motivation og altså ikke medvirker til at

fjerne den. Eksempelvis er der ifølge The Nuffield Council intet problem i at bevare en

altruistisk motivation, selv om donoren kompenseres for transportudgifter og reelt tabt

arbejdsfortjeneste mv., hvis det ikke ligefrem stiller personen økonomisk bedre, end

personen ville være stillet uden donationen.

Omvendt forholder det sig med de to følgende tiltag, der ifølge The Nuffield Council ikke

har fokus på altruistiske motivation, men tværtimod kan medvirke til at underminere den

altruistiske motivation, en potentiel donor i forvejen var i besiddelse af. Netop derfor er

disse tiltag problematiske og må altid overvejes nøje:

5. Tiltag, hvor der tilbydes fordele eller goder, som er af samme karakter som det

donerede eller har tilknytning til donationen og kan opmuntre personer, der ellers ikke

ville have overvejet at donere, til at gøre det.

6. Økonomiske incitamenter, hvor donorens økonomi forbedres på grund af donationen.

Som et eksempel på tiltag 5 anfører The Nuffield Council ægdeling, hvor en kvinde, der

selv er barnløs og overvejer et IVF-forløb, gives mulighed for at få et barn, fordi hun får

behandlingen gratis eller til nedsat pris mod at give overskydende, ubefrugtede æg videre

til andre kvinder.

På baggrund af den opstillede liste over typer af tiltag tilkendegiver The Nuffield

Council flere holdninger, der er relevante for diskussionen af medicinsk turisme og

kommercialisering:

•

Tiltag af type 5 er mindre problematiske end tiltag af type 6, fordi de er sværere

at opfatte som egentligt salg af kropsdele.

Man bør afprøve mindre problematiske tiltag, før man iværksætter mere

problematiske, dvs. tiltag 1-4 før tiltag 5-6 og også som nævnt tiltag 5 før tiltag 6.

Hvis man benytter sig af tiltag 6, skal transaktionen have en sådan karakter, at

betalingen opfattes som en belønning til den person, der donerer – og altså ikke

som en betaling for det donerede. Fx skal betalingen til en ægdonor ikke afhænge

af antallet af æg eller deres kvalitet.

The Nuffield Council on Bioethics (2011):

Human bodies: donation for medicine and research,

p. 7,

Rådets oversættelse.

16 Ibid.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

2.2 Hvad er værdighed?

Begrebet ”værdighed” spiller en central rolle i den nutidige debat om brugen af diverse

bioteknologier.

Det spiller samtidig en meget sammensat rolle. På den ene side har

det en fremtrædende rolle i diverse konventioner og erklæringer, hvor det benyttes til

at tage stilling til konkrete anvendelser af givne bioteknologier. I praksis er der således

en vis konsensus både om begrebets væsentlighed og om, hvilke vurderinger af

teknologierne, det fører med sig. På den anden side er det imidlertid svært at give en

bare nogenlunde præcis definition af begrebet, der synes at have en række forskellige

og ofte modsatrettede betydninger. For så vidt som der kan opnås enighed om brugen af

begrebet i en given sammenhæng, vil enigheden derfor ofte være af intuitiv karakter: Det

er måske muligt at blive enige om vurderingen af, at noget er uværdigt, men det er straks

sværere at blive enige om og forklare, hvordan begrebet værdighed mere præcist kan

begrunde den etiske dom.

I det følgende skal der først gives eksempler på den rolle, begrebet værdighed har spillet

i konventioner og traktater. Derefter vil nogle af de væsentligste definitioner kort blive

præsenteret. Indledningsvist skal der imidlertid gives to eksempler på etiske vurderinger,

der tager afsæt i begrebet værdighed, og som mange formodentlig vil kunne tilslutte sig.

Det første er taget fra Det Etiske Råds redegørelse ”Psykiatriske patienters vilkår” fra

1997, hvor det anføres:

I forskellige samfund og til forskellige tider vil der være forskelle i, hvad der betragtes

som uværdigt eller ydmygende, og dermed samtidig i, hvad der ligger i et begreb

om menneskelig værdighed. I en europæisk sammenhæng fremstår tvangsmæssig

fiksering som en krænkelse af personens værdighed, endskønt det i nogle tilfælde

er den eneste mulighed for at berolige en forstyrret patient. Hvorfor? Fordi der i den

europæiske kultur ligger en forestilling om, at mennesket er selvstændigt og frit, og

fiksering forekommer at være den absolutte nægtelse af selvstændighed og frihed.

Som det fremgår, anses det altså for at være kulturelt betinget, hvad der anses for at

være uværdigt, hvilket kan bidrage til at forklare vanskelighederne med at finde en fælles

definition. Ikke desto mindre kan mange vesterlændinge formodentlig uden videre tilslutte

sig citatets påstand om, at tvangsfiksering udgør en krænkelse af patientens værdighed –

uden at det dermed er sagt, at fastspænding i alle tilfælde er forkert. Der kan være andre

værdier involveret som fx patientens sikkerhed, der i den givne situation må tillægges

større betydning.

Det andet eksempel er taget fra bogen

Principles of Biomedical Ethics,

hvor det

nævnes, at det kan være uværdigt for beboere på et plejehjem at gå nøgne omkring,

på trods af at de selv har taget deres tøj af og ikke føler sig krænkede eller generede

af deres nøgenhed. Også dette eksempel demonstrerer et interessant aspekt af

værdighedsbegrebet, nemlig at vurderinger af værdighed ikke nødvendigvis er snævert

knyttet til den enkeltes egen opfattelse af sin situation. En person kan med andre ord godt

befinde sig i en situation, der er uværdig for ham eller hende, uden selv at være klar over

det eller enig i det.

Se fx Caulfield, Timothy and Roger Brownsword. January 2006. Human dignity: a guide to policy making

in the biotechnology era?.

Nature Reviews Genetics 7:

72-76.

Beauchamp, Tom L. and James F. Childress. 1994.

Principles of Biomedical Ethics,

Fourth edition,

Oxford University Press.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

2.2.1 Værdighed i traktater og konventioner

Som nævnt er værdighedsbegrebet et centralt begreb i flere konventioner og traktater.

Det indgår fx som en del af selve grundlaget for de menneskerettigheder, der er indeholdt

i FN’s verdenserklæring om menneskerettigheder fra 1948. Dette fremgår blandt andet

af, at begrebet nævnes to steder i indledningen, idet indledningen fremstår som en

begrundelse for de konkrete rettigheder i de efterfølgende artikler. Desuden indgår

begrebet i den første artikel i erklæringen:

INDLEDNING

Da anerkendelse af den mennesket iboende værdighed og af de lige og ufortabelige

rettigheder for alle medlemmer af den menneskelige familie er grundlaget for frihed,

retfærdighed og fred i verden,…

Da De forenede Nationers folk i pagten påny har bekræftet deres tro på fundamentale

menneskerettigheder, på menneskets værdighed og værd og på lige rettigheder for

mænd og kvinder, og har besluttet at fremme sociale fremskridt og højne levevilkårene

under større frihed, (….).

Artikel 1.

Alle mennesker er født frie og lige i værdighed og rettigheder. De er udstyret med

fornuft og samvittighed, og de bør handle mod hverandre i en broderskabets ånd.

Værdighedsbegrebet er også centralt i Europarådets konvention om menneskerettigheder

og biomedicin, idet det her indgår i beskrivelsen af det overordnede formål med

konventionen:

Artikel 1 - Formål

Parterne i denne konvention skal beskytte alle menneskers værdighed og identitet

og skal uden forskelsbehandling garantere alle respekt for deres integritet og andre

rettigheder og frihedsrettigheder med hensyn til anvendelsen af biologi og medicin.

Som det fremgår af præambelen til konventionen, er denne formålsbeskrivelse knyttet

sammen med en erkendelse af, at misbrug af biologi og medicin kan føre til handlinger,

der er til fare for menneskets værdighed.

Endelig skal det nævnes, at begrebet værdighed også indgår i UNESCO’s deklaration om

det humane genom og menneskerettigheder, fx i artikel 2 og 11:

Article 2

(a) Alle har ret til at få respekteret deres værdighed og rettigheder uafhængigt af deres

genetiske egenskaber.

(b) Menneskets værdighed gør det uomgængeligt ikke at reducere individet til dets

genetiske egenskaber og at respektere, at individer er unikke og forskelligartede (..)

Article 11

Handlemåder, som er uforenelige med menneskelig værdighed, fx reproduktiv kloning

af mennesker, skal ikke tillades. Stater og kompetente internationale organisationer

inviteres til at samarbejde om at identificere sådanne handlemåder og tage initiativ til

– på nationalt eller internationalt niveau – at sikre, at principperne i denne deklaration

respekteres.

Citaterne fra artikel 2 og 11 er Rådets oversættelse.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Nogle kritikere anfører imidlertid, at bestemmelser som fx den i artikel 11 på det

nærmeste er umulige at efterleve, så længe begrebet om værdighed ikke er defineret

nærmere. Ifølge Audrey R. Chapman gælder dette netop for deklarationen om det

humane genom og menneskerettigheder, idet der intet steds i konventionen siges

noget om, hvordan praksisser, der er uforenelige med menneskelig værdighed, kan

identificeres.

2.2.2 Definitioner af værdighedsbegrebet

Som det fremgår, er værdighedsbegrebet bygget ind i flere væsentlige erklæringer og

konventioner og har på den måde haft indflydelse på i hvert fald den vestlige kultur. Som

nævnt er det imidlertid ikke indlysende, hvordan begrebet skal forstås. I det følgende

skal der derfor meget kort gives nogle definitioner af begrebet – eller rettere, det skal

beskrives, hvilke traditioner og tankesæt begrebet er blevet knyttet sammen med. Mere

præcise og entydige definitioner er der således kun i meget begrænset omfang tale om.

2.2.2.1 Værdighed som excellence og det gode liv

Ifølge

Den Store Danske

blev ordet ”værdighed” i middelalderen brugt om menneskers

værdighed (lat. dignitas) som Guds skabninger og fra renæssancen om et menneskes

personlige værd, mens det nu snarere bruges om en persons udstråling og som

karakteristik af evnen til at bære stor modgang i livet.

I én udlægning af begrebet betyder værdighed noget i retning af excellence, ære, agtelse

eller dyd. I denne udlægning kan begrebet forstås sådan, at det værdige liv er det liv, der

udtrykker nogle af de grundlæggende værdier og dyder, som hører med til et godt og

værdifuldt menneskeliv.

Disse grundlæggende værdier og dyder kan forstås som etiske i den snævre forstand,

at de angår de hensyn, vi bør tage til andre og den holdning, vi bør anlægge til andre

mennesker for at udvise tilstrækkelig omsorg og respekt. Ud fra denne forståelse kan

man fx således sige, at det er uværdigt for to personer at leve sammen med hinanden,

hvis relationen er blottet for næsten enhver form for hensyntagen eller indlevelse. Pointen

er altså ikke primært, at det er forkert at behandle et andet menneske på en sådan måde.

Pointen er snarere, at det er uværdigt for begge personer i en relation, hvis de af en

eller anden grund ikke er i stand til at behandle den anden på en anstændigt måde og

altså ikke formår at udvise en af de mest fundamentale dyder, der hører med til et godt

menneskeliv.

I en lidt bredere udlægning angår de relevante værdier og dyder det enkelte

menneskes livsudfoldelse på et mere generelt niveau og henviser dermed også til,

om individets aktiviteter i al almindelighed lever op til de forestillinger, vi har om et

værdifuldt menneskeliv. På baggrund af denne udlægning kan mange forskelligartede

typer af aktiviteter eller tilstande være kandidater til at blive betragtet som uværdige

for den givne person. Man kan med god ret hævde, at udøvelse af undertrykkelse er

værdighedskrænkende; at en persons værdighed krænkes ved, at personen bliver gjort

til slave; at det er uværdigt at fremstå nøgen eller beskidt i det offentlige rum eller ikke

at kunne forsørge sig selv og sin familie. osv. Som det fremgår, er det indeholdt i disse

mulige vurderinger, at det modsat er værdigt og hører med til det værdifulde menneskeliv

at leve et liv med en vis grad af selvbestemmelse, at opretholde en passende hygiejne i

det mindste udadtil osv.

Se Chapman, Audrey R. 2011. Human Dignity, Bioethics, and Human Rights.

Health Care, Bioethics and the Law,

Amsterdam Law Forum,

Vol. 3:1.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Hvis man henholder sig til denne opfattelse af værdighed, vil der uundgåeligt være

uoverensstemmelser både mellem forskellige personer og forskellige kulturer om, hvornår

en tilstand eller en aktivitet skal betegnes som værdig/uværdig. Dette hænger sammen

med den variation, der er i opfattelsen af det gode menneskeliv. Fx accepterer nogle

kulturer flerkoneri, mens det i andre kulturer givetvis vil blive opfattet som uværdigt for en

kvinde at være gift med en mand med mere end én kone.

En mulig indvending mod den beskrevne opfattelse af værdighed kunne være, at

begrebet om værdighed ikke er direkte sammenfaldende med begrebet om det gode

menneskeliv. Det er kun særlige tilstande eller aktiviteter, der rimeliggør påstande om

værdighed eller uværdighed. Det gælder ikke alle de tilstande og aktiviteter, der har med

det gode liv at gøre. Denne kritik er formodentlig berettiget, men det skal nævnes, at den

er forsøgt imødegået i den moderne litteratur om emnet. Filosoffen M. C. Nussbaum har

således forbundet værdighedsbegrebet med sin egen opfattelse af ”capabilities”, dvs.

hvilke reelle funktions- og handlingsmuligheder en given person har. Pointen er nu, at det

ifølge Nussbaum er muligt at udforme en liste over de menneskelige capabilities, som er

centrale rammebetingelser for at leve et værdigt menneskeliv. Blandt disse capabilities

kan fx nævnes ”kropslig sundhed: At være i stand til at opretholde et godt helbred,

herunder også reproduktiv sundhed, at være i en passende ernæringstilstand og være

tilstrækkeligt påklædt” og kropslig integritet: At kunne flytte frit fra sted til sted; at være

sikret mod overgreb, herunder seksuelle overgreb og vold i hjemmet, at have mulighed

for at opnå seksuel tilfredsstillelse og træffe reproduktive valg”.

Nussbaums liste åbner

ikke mulighed for at træffe usvigeligt sikre vurderinger angående værdighed, men den

udpeger i det mindste de områder, hvor sådanne domme kan være velanbragte.

2.2.2.2 Værdighed og kristendom

Historisk set har værdighedsbegrebet også en klar tilknytning til den bibelske

skabelsesberetning, hvor mennesket beskrives som værende skabt i Guds billede. Hvis

mennesket er skabt i Guds billede, kan dette ud fra nogle forståelser uden videre tages

til indtægt for i det mindste to forhold. For det første har menneskeheden som helhed

en anden status og værdi end den øvrige skabelse, dvs. en højere værdighed. Det er

netop denne højere værdighed, kunne man hævde, der giver mennesket den adkomst

til at herske over den øvrige natur, som det ifølge skabelsesberetningen har. Ikke

nødvendigvis ved at udnytte naturen til egen vinding, men måske snarere som en slags

stedfortrædere for Gud.

For det andet har også det enkelte menneske en værdighed, netop fordi det er skabt i

Guds billede. Hvad man præcist kan udlede heraf kan diskuteres, men tankegangen er

ofte blevet benyttet til at begrunde, at det menneskelige liv i en eller anden udstrækning

er ukrænkeligt. Dette kan forstås på den måde, at man ikke må tage eller destruere

menneskeligt liv, eller det kan udlægges sådan, at der er grænser for, hvor meget man

– jævnfør UNESCO’s deklaration om det humane genom og menneskerettigheder – må

manipulere med menneskeligt liv. I begge forståelser er det nødvendigt at tage stilling

til, hvornår der mere præcist er tale om menneskeligt liv. Starter det menneskelige liv fx

allerede ved befrugtningen eller først på et senere tidspunkt? Det er også nødvendigt at

forholde sig til, hvad det vil sige at behandle menneskeligt liv på en værdig måde. Er det

fx uværdigt at skabe et nyt individ ved hjælp af reproduktiv kloning og i så fald hvorfor?

Nussbaum, M. C. 2000.

Women and Human Development: The Capabilities Approach,

Cambridge and New York:

Cambridge University Press, her citeret efter Chapman 2011.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Det skal nævnes, at også mange sekulære – dvs. ikke-religiøse – forståelser af

menneskelig værdighed tager udgangspunkt i den opfattelse, at mennesket både som

art og som individ er noget særligt. Et eksempel på en definition af værdighed, der

tager udgangspunkt i en sådan opfattelse, er at finde i en artikel af den indflydelsesrige,

amerikanske læge William P. Cheshire:

En foreslået definition af menneskelig værdighed er: Den ophøjede etiske status som

hvert enkelt menneskeligt væsen entydigt er i besiddelse af. Menneskelig værdighed

opnår realitet i kraft af menneskets essens og er således ikke knyttet til bestemte

funktionelle færdigheder med varierende funktionsevne. En bekræftelse af den

ophøjede status fremgår af eksistensen af egenskaber som evnen til at gennemføre

abstrakte ræsonnementer, anvende sprog, være samvittighedsfuld og at handle frit.

Mennesket har evnen til at udvikle og anvende disse egenskaber, medmindre det

begrænses af sygdom, tvang eller af sin egen vilje. At et væsen besidder menneskelig

værdighed skaber bestemte, uforanderlige moralske forpligtelser for andre.

Som det fremgår, er det enkelte menneskes værdighed ikke bundet op på dets

egne specifikke egenskaber. Værdigheden er tværtimod givet i kraft af træk ved

menneskeheden som sådan. Heraf følger også, at man udmærket kan argumentere

for, at det enkelte menneskes værdighed kan krænkes, selv om det ikke selv oplever at

blive krænket, idet tilsidesættelsen af dets menneskelighed er uafhængig af, hvad det

selv oplever eller vælger. For eksempel kan man argumentere for, at det er uværdigt at

være slave, selv om man selv har valgt det og føler sig godt tilpas med at være det. Det

rummer under alle omstændigheder en fornedrelse af ens menneskelighed.

2.2.2.3 Værdighed og Kant

I Immanuel Kants (1724-1804) filosofi er begrebet om værdighed knyttet sammen med en

anerkendelse af de særlige evner for autonomi og moralsk handlen, personer besidder.

Man kan derfor lidt forenklet hævde, at Kants værdighedsbegreb med rimelighed kan

erstattes af det princip om at respektere andre personer autonomi, som er beskrevet i

det forudgående. Denne tankegang vil derfor ikke blive forfulgt nærmere her. Det skal

imidlertid nævnes, at et af Kant formuleret princip har haft en selvstændig betydning for

diskussionen af værdighed, nemlig Kants såkaldte kategoriske imperativ i sin anden

formulering. Princippet lyder som følger:

Handl, således at menneskeheden i din egen

person såvel som i enhver anden person aldrig kun behandles som middel, men altid

tillige som mål i sig selv.

At behandle andre mennesker alene som middel er således ensbetydende med at

behandle dem uværdigt, fordi deres iboende værdi ikke anerkendes. En anden og

beslægtet formulering er, at en sådan behandling tingsliggør andre personer. De opfattes

som genstande og ikke som subjekter med et selvstændigt perspektiv på tilværelsen,

som skal tages alvorligt og respekteres i sin egen ret.

Det skal bemærkes, at Kants kategoriske imperativ i sin anden formulering ikke er helt

enkelt at anvende. Princippet siger nemlig ikke, at man

overhovedet ikke

må behandle

andre som middel. Det siger derimod, at man ikke

kun

må behandle andre som middel.

Om Kants imperativ i en given situation er berettiget at tage i anvendelse, afhænger

derfor i praksis af, hvornår grænsen er overskredet for, i hvor høj grad det er acceptabelt

at anvende andre som midler. I mange sammenhænge afgøres dette formodentlig af en

række forholdsvis specifikke træk knyttet til den givne situation. For eksempel betragtes

almindeligt lønarbejde normalt ikke som værende uforeneligt med princippet, medmindre

den ansatte har helt urimeligt dårlige arbejdsforhold.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

2.2.3 Opsamling vedrørende værdighedsdiskussionen

Opsamlende skal det nævnes, at de beskrevne forståelser af værdighedsbegrebet måske

kan bidrage til at forklare, hvorfor begrebet er vanskeligt at have med at gøre. For dels er

det hæftet sammen med flere forskellige tankesæt, som ikke uden videre har noget med

hinanden at gøre. Og dels giver de tankesæt, som begrebet er hæftet op på, heller ikke

hver for sig en præcis definition af begrebet. Der er snarere tale om en udpegning af de

problemfelter, begrebet har med at gøre. Hvornår det er berettiget at anvende begrebet

overlades måske herefter til den enkeltes intuition. Om disse uklarheder ved begrebet

gør det uanvendeligt i praksis, er der imidlertid delte meninger om. Nogle mener, at dette

er tilfældet, mens andre hævder, at lignende uklarheder knytter sig til en lang række af

bioetikkens andre grundbegreber.

2.3 Hvad er udnyttelse?

Rent definitorisk er der bred enighed om, at udnyttelse som minimum forudsætter, at en

person A (udnytteren) drager fordel af en situation, som involverer B (den udnyttede),

på en upassende eller urimelig måde, hvilket blandt andet muliggøres af, at A i en eller

anden forstand er den overlegne part i situationen.

Dette kan fx skyldes, at A har større

magt, rigdom eller viden end B. Definitionen indebærer ikke, at A nødvendigvis er bevidst

om, at han udnytter B, eller at han selv har skabt den situation, der muliggør udnyttelsen.

Men A må nødvendigvis høste fordel af situationen i en sådan grad, at den må betragtes

som uberettiget, netop fordi den er opnået på en urimelig måde.

Det er væsentligt, at udnyttelse ikke implicerer, at den udnyttede nødvendigvis stilles

dårligere eller direkte skades af transaktionen med udnytteren. Tværtimod er det

foreneligt med begrebet om udnyttelse, at den udnyttede også opnår fordele ved

transaktionen sammenlignet med udgangssituationen. Man kan hævde, at det netop

er dette aspekt ved udnyttelse, der gør begrebet interessant på det teoretiske niveau.

For hvis den udnyttede også opnår fordele af transaktionen, hvordan kan den så være

forkert? Begrebet om udnyttelse implicerer jo netop, at der er tale om et forløb, der etisk

set er kritisabelt.

Man kan skelne mellem udnyttelse, der skader den udnyttede, og udnyttelse der er

til fordel for den udnyttede. Den sidste form for udnyttelse er naturligvis den, det er

vanskeligst at forholde sig til. Den første form forekommer det således umiddelbart

rimeligt at gribe ind overfor og forsøge at undgå. Ligeledes kan man skelne mellem

udnyttelse, som den udnyttede ikke har givet frivilligt og informeret samtykke til, fx fordi

den udnyttede ikke er blevet tilstrækkeligt informeret eller er blevet manipuleret med, og

udnyttelse, som den udnyttede har givet frivilligt og informeret samtykke til. Også i dette

tilfælde er det indlysende, at den anden form for udnyttelse er vanskeligere at forholde sig

til end den første.

De nævnte distinktioner er et meget anvendeligt udgangspunkt for en etisk diskussion af

fx rugemoderskaber og organhandel, fordi de gør det muligt at fokusere på den type af

transaktioner, der primært rummer etiske problemer eller dilemmaer. Hvis en rugemoder

fx ikke giver et frivilligt og informeret samtykke til transaktionen, så er aftalen alene af

den grund forkert og bør forhindres. Man kan mene, at det samme gælder, hvis aftalen

utvivlsomt kommer til at skade rugemoderen, også selv om hun faktisk har givet frivilligt

og informeret samtykke til at gennemføre den. Derimod er det ikke indlysende, hvordan

Se Wertheimer, Alan. 2008. Exploitation. In

Stanford Encyclopedia of Philosophy

(

http://plato.stanford.edu/entries/

exploitation/

) og Goodin, Robert E. 1995.

Protecting the Vulnerable.

Chicago and London: The University of Chicago

Press.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

man skal forholde sig til aftaler, der er til gensidig fordel, og som rugemoderen har givet

frivilligt og informeret samtykke til.

At udnyttelse kan være til gensidig fordel og involvere samtykke fra den udnyttede, kan

illustreres med et eksempel. En svagelig bilist er løbet tør for benzin midt i ørkenen i

bagende hede uden vand og telefon. Hans benzintank er blevet utæt. En anden bilist

kommer tilfældigvis forbi. Han har masser af benzin i sin reservedunk og tilbyder at sælge

noget af den for 1000 kr. literen. Den svagelige bilist køber 5 liter, hvilket er tilstrækkeligt

til at bringe ham ud af ørkenen. Det vil han gerne give 5000 kr. for. Ikke desto mindre

kan man hævde, at han er blevet udnyttet, fordi han kun ville betale så meget, fordi han

var i en meget udsat situation. Den anden bilist burde højest have taget det beløb for

benzinen, som han selv havde givet for den.

Som det fremgår, er et af de bærende elementer i forståelsen af udnyttelse, at udnytteren

opnår en fordel af transaktionen på en urimelig måde. Det ville derfor være en fordel,

hvis det var muligt at sige noget om, hvordan det specifikt urimelige ved udnyttelse skal

beskrives. Dette synes imidlertid ikke at være muligt. Eksempelvis hævder filosoffen

Robert E. Goodin

, at ”der er ingen karakteristika ved handlinger, som i sig selv gør dem

til udnyttelse. Det afhænger fuldstændig af den kontekst, de udføres i – af karakteren

af den transaktion [the nature of the game], de involverede mener, de er i gang med”.

Ifølge Goodin er udnyttelse således tæt knyttet til mangel på ”fair play”. Udnyttelse

involverer, at man ikke følger de formelle eller uformelle regler, der knytter sig til spillets

ethos, men i stedet går efter at opnå en fordel i en situation, hvor det er upassende at

gøre det. Goodin giver flere eksempler på, hvad der kan gøre det upassende at gå efter

en fordel og altså retfærdiggøre en påstand om udnyttelse. Det gælder fx i de følgende

situationer:

•

Hvis man har at gøre med personer, der ikke selv er ude efter at opnå fordele. Et

eksempel her kan fx være, at man forsøger at drage fordel af, at en anden person er

forelsket i én.

Hvis man har at gøre med personer, der ikke er i stand til at følge spillets regler og

selv gå efter fordele. Dette kunne være tilfældet, hvis man fx snyder en blind person

ved at give for få penge tilbage. Dette er ikke blot snyd, det er også udnyttelse.

Hvis man har at gøre med personer, som er én klart underlegne. Et eksempel kunne

være økonomiske aftaler mellem børn og voksne.

Hvis man opnår fordelen på grund af andres dårlige situation eller ulykke. Det kunne

fx være tilfældet, hvis man sælger en behandling med dårlig effekt til en meget syg

person.

•

Listen er på ingen måde udtømmende, men efter Goodins opfattelse kan man helt

generelt sige, at udnyttelse involverer en overtrædelse af et grundfæstet princip om ikke

at udnytte sårbare personer. På den måde er udnyttelse altid knyttet til, at relationen

mellem udnytteren og den udnyttede i en eller anden forstand ikke er jævnbyrdig.

Denne ujævnbyrdighed kan eventuelt være helt situationsbestemt, hvilket fx er tilfældet i

eksemplet med bilisten, der tager en ublu pris for benzinen fra reservedunken.

Denne og de følgende henvisninger til Goodin, Robert E. 1988.

Reasons for Welfare.

Princeton,

New Jersey: Princeton University Press.

24 Goodin (1988) s. 143.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Den ovenstående beskrivelse af begrebet udnyttelse implicerer ikke nødvendigvis,

at økonomiske transaktioner mellem velstillede og meget dårligt stillede personer for

enhver pris skal undgås. Derimod kan man hævde, at det ikke er på sin plads at lade

en eventuel betaling til den dårligt stillede være et resultat af en ”fri” forhandlingsproces

mellem parterne. I så fald ville ”fordelingen” af fordelene næsten uundgåeligt ende

med at være asymmetrisk – netop på grund af den dårligt stillede persons udsatte eller

sårbare situation. Hvis sådanne transaktioner skal gennemføres, skal den dårligt stillede

derfor tilbydes en retfærdig eller rimelig pris. Hvordan en sådan pris kan fastlægges,

er imidlertid vanskeligt at svare på. Nogle har foreslået, at den må fastlægges i en

hypotetisk markedssituation med relativt perfekte markedsbetingelser. Et problem med

en sådan model kan imidlertid være, at der måske er nogle transaktioner, ingen ville

acceptere under perfekte markedsvilkår, fx salg af nyrer. I sådanne tilfælde leverer

modellen derfor ikke noget svar.

Det er vigtigt, at udnyttelse ikke er uforeneligt med, at den udnyttede træffer et valg, der

udover at være informeret og frit også er rationelt givet den udnyttedes faktiske situation.

Man kan mene, at dette nogle gange er tilfældet i forbindelse med fx handel med organer

og ægceller samt ved aftaler om surrogatmoderskab. Hvis disse transaktioner faktisk er

den udnyttedes bedste mulighed for at forbedre sin egen og sine eventuelle pårørendes

livssituation og ikke rummer en risiko, der ikke står mål med indtjeningsmulighederne,

kan det set fra den udnyttedes eget perspektiv være rationelt at indgå i transaktionen.

Som nævnt medfører dette imidlertid ikke, at transaktionen må anses for at være

problemløs ud fra en etisk betragtning.

Til slut skal det nævnes, at man kan argumentere for, at mulighederne for at udnytte

de enkelte borgere alt andet lige må anses for at være dårligere i et velfærdssamfund

som det danske end i samfund med større grupper af meget dårligt stillede – i hvert

fald når det angår de former for udnyttelse, der har at gøre med økonomiske aftaler

eller transaktioner. Ifølge Goodin kan dette forhold endda siges at udgøre en af

begrundelserne for overhovedet at etablere en velfærdsstat:

Ved at sikre, at alle borgeres basale behov tilfredsstilles i kraft af en upersonlig

og regelbundet indsats fra de offentlige institutioners side, gør vi ellers afhængige

mennesker væsentligt mindre afhængige af (og dermed mindre sårbare i forhold til)

handlinger og valg foretaget af specifikke personer, som ellers kunne have opnået en

urimelig fordel ved at udnytte afhængigheden og sårbarheden.

Hvis dette er korrekt, må aftaler om fx rugemoderskab eller organhandel alt andet lige

siges at medføre en mindre risiko for udnyttelse, hvis de gennemføres i Danmark end i

lande som Indien eller Pakistan.

2.4 Hvad er paternalisme og autonomi?

Et tilbagevendende argument for at indskrænke valgmulighederne for potentielle

surrogatmødre, organdonorer eller ægdonorer er, at de ikke kan give et frit eller

informeret samtykke til en aftale og derfor ikke er i stand til at varetage deres egne

interesser selv. Et sådant ræsonnement er paternalistisk og benyttes flere gange i denne

redegørelse. Derfor skal det diskuteres i det følgende, hvad paternalisme er – og hvornår

det kan siges at være berettiget at udøve paternalisme.

Goodin (1988) p. 125, Rådets oversættelse.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Indskrænkninger i en persons selvbestemmelse af hensyn til personen selv betegnes

som paternalisme og kan defineres som: ”En persons bevidste tilsidesættelse eller

begrænsning af en anden persons udtrykte ønsker eller handlemuligheder, hvor den

person, som begrænser den andens muligheder, begrunder dette med, at det er til fordel

for og sker af hensyn til den person, hvis muligheder indskrænkes”.

Når en person handler paternalistisk, tilsidesætter personen med andre ord en anden

persons ret til selvbestemmelse eller autonomi med det formål at gavne personen

eller forhindre, at personen skades. Paternalistiske handlinger opfattes som oftest

som problematiske i et samfund som det danske, hvor der i mange sammenhænge

lægges vægt på personers ret til at bestemme selv. Dette gælder også inden for

sundhedssektoren. Fx fremgår det af § 2 i sundhedsloven, at ”Loven fastsætter kravene

til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets

integritet og selvbestemmelse”. Og denne formålserklæring har sat sig spor i mange af

bestemmelserne i loven.

2.4.1 Forskellige former for paternalisme

I debatten om paternalisme skelner man mellem forskellige former for paternalisme. En

vigtig skelnen er mellem hård og blød paternalisme. Den hårde paternalist overtrumfer en

anden persons selvbestemmelse eller autonomi, selv om han eller hun anser den anden

person for at være fuldt ud beslutningsdygtig. Den bløde paternalist griber derimod ind

for at forhindre den anden person i at udføre handlinger, som af en eller anden grund må

betegnes som ufrivillige eller ikke-autonome. Den bløde paternalist anser altså den anden

person for at være enten momentant eller varigt inhabil til at træffe beslutninger, hvilket er

en del af begrundelsen for at gribe ind.

2.4.1.1 Hård paternalisme

I diskussionen om paternalisme har et tilbagevendende tema været, om det

nogensinde er på sin plads at udøve paternalisme over for personer, der er fuldt ud

beslutningshabile. En almindelig opfattelse er, at dette ikke er tilfældet. Hvis man er

fuldt ud beslutningshabil, er man samtidig også den bedste til at vurdere, hvad det er

bedst eller rigtigst for én at gøre eller at udsætte sig selv for. Dette hænger blandt andet

sammen med, at man kender sine egne værdier og interesser bedre, end andre gør.

Netop derfor er man også bedre til at afgøre, hvilken risiko man er villig til at løbe for at

opnå et bestemt gode.

Det er ikke i sig selv et udtryk for manglende beslutningshabilitet, at en person vælger at

tilsidesætte sin egen velfærd for at tilgodese andres velfærd. Tværtimod kan det være

det eneste rigtige at gøre ud fra de værdier, personen har. At kommercielle donorer

primært udfører donationen for at forbedre familiens levestandard, berettiger altså ikke

uden videre, at man af paternalistiske grunde indskrænker deres frihed. En væsentlig

pointe i diskussionen om selvbestemmelse er således, at menneskelig livsudfoldelse er

værdibaseret og kan udtrykke mange forskellige typer af værdier. Hvordan disse værdier

skal fortolkes og afvejes i forhold til hinanden, kan være svært at afgøre for andre end

personen selv. Dette forhold er netop en af begrundelserne for, at hård paternalisme

sjældent anses for acceptabelt.

2.4.1.2 Blød paternalisme

Hvor hård paternalisme i al almindelighed anses for at være uacceptabel, er der

derimod bred enighed om, at blød paternalisme i mange tilfælde kan forsvares. Det

26 Beauchamp, Tom L. and James F. Childress. 1994.

Principles of Biomedical Ethics.

Fourth Edition,

Oxford University Press, s. 274. Rådets oversættelse.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

springende punkt er således ikke, om udøvelse af blød paternalisme i nogle tilfælde kan

retfærdiggøres. Det springende punkt er derimod, i hvilke tilfælde, det mere præcist er på

sin plads at udøve blød paternalisme.

2.4.1.3 Betingelser for at udøve blød paternalisme

Litteraturen om paternalisme rummer en mangfoldighed af forsøg på at opstille og

præcisere kriterierne for, hvornår det er berettiget at udøve blød paternalisme. Et af

de helt fundamentale kriterier er, at personen ikke er beslutningshabil og altså ikke er

i stand til at give et gyldigt informeret samtykke eller et gyldigt informeret afslag på det

tilbud, personen præsenteres for. Om dette er tilfældet må blandt andet afgøres ud fra de

følgende parametre:

Personens evne til at forstå, at han eller hun har forskellige valgmuligheder.

Personens forståelse af sin egen situation.

Personens evne til at ræsonnere og forholde sig rationelt.

Personens evne til at forholde sig til sin situation og handlemuligheder på baggrund

af de værdier og interesser, personen (normalt) tilslutter sig.

En gennemgående opfattelse i litteraturen om paternalisme er, at jo større en risiko en

person løber, og jo større risiko for irreversible følgevirkninger, en person udsætter sig

selv for, des højere krav kan man tillade sig at stille til patientens færdigheder under punkt

1-4, når man skal tage stilling til, om det er berettiget at foretage et blødt paternalistisk

indgreb.

Den meget omfattende litteratur om kriterierne for at udøve blød paternalisme skal ikke

diskuteres nærmere. Blot skal det nævnes, at de enkelte kriterier sjældent har karakter

af at være enten realiserede eller ikke-realiserede – de er derimod realiserede i større

eller mindre grad. Derfor er det som oftest et skøn, hvilken grad af beslutningshabilitet

en person skal være i besiddelse af for at være habil til at træffe en given beslutning.

Personen kan nemlig udmærket vurderes at være i stand til at træffe nogle beslutninger,

men ikke andre.

Argumenter for at forbyde surrogatmoderskab, handel med nyrer eller ægdonation har

ofte karakter af blød paternalisme. Det gælder fx det følgende argument, som er fremført

af Simon Rippon:

Jeg vil argumentere for, at muligheden for at sælge et organ helt forudsigeligt vil føre

til, at fattige mennesker i mange tilfælde holdes ansvarlige af andre for at gøre brug

af og i særdeleshed for ikke at gøre brug af den. Jeg vil også argumentere for, at det

på ingen måde er til fordel for disse fattige mennesker, at de på forudsigelige måder

holdes ansvarlige for, om de sælger deres organer eller ej.

I én udlægning kan argumentet opfattes som en instans af blød paternalisme.

Hvis en

person har mulighed for at sælge sine organer og vælger at gøre det, må det anses for at

være et udtryk for et pres fra omgivelserne. Der er derfor ikke tale om et frit valg. Af den

grund kan det være acceptabelt at forhindre personen i at have muligheden. Omvendt

kan det også have negative konsekvenser for personen, hvis han eller hun undlader

at sælge sine organer. I dette tilfælde vil omverdenen måske bebrejde personen det

manglende salg. Alt i alt er det bedste altså, at muligheden for at sælge sine organer slet

ikke eksisterer.

Udlægningen er ikke fuldstændigt tro mod teksten.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

3. Typer af behandlingsturisme

– tre eksempler: handel med æg-

celler, rugemoderskab og organer

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Handel med

menneskelige æg

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

3.1 Handel med menneskelige æg

3.1.1 Ægdonation og æg som handelsvare

En væsentlig del af behandlingsturismen vedrører fertilitetsbehandling, og i den kategori

udgør kunstig befrugtning med donoræg en væsentlig andel.

Siden 1970’erne har det været muligt at udtage modne æg fra æggestokkene på en

kvinde. Dermed kan æg doneres til andre kvinder med manglende ovariefunktion eller

kvinder der ikke producerer æg. De hyppigste årsager hertil er Turners syndrom eller

præmatur menopause.

Ved udtagningen af ægget anvendes en kanyle, som føres gennem skedetoppen eller

maveskindet ind i æggestokken, hvorved der stikkes hul på ægblæren og ægget kan

suges ud. Ved hjælp af hormonstimulation af kvinden er det blevet muligt at udvikle flere

ægblærer med modne æg i æggestokkene samtidigt, og der er dermed skabt mulighed

for at udtage flere modne æg ved indgrebet.

Ubefrugtede æg kan holdes levende i lang tid i den rette væske eller nedfrosset, hvilket

er en anden forudsætning for, at æggene kan doneres til andre kvinder. Siden 1997 har

det i Danmark været en lovreguleret mulighed for kvinder at donere æg anonymt og uden

økonomisk kompensation udover dækning af deres omkostninger ved donationen. Dansk

lovgivning indeholder nemlig et eksplicit forbud mod at sælge, formidle salg eller på

anden måde medvirke til salg af ubefrugtede eller befrugtede menneskelige æg (lov om

assisteret reproduktion § 12).

Der er dog i dag kvinder, som ønsker at gennemgå den ikke risikofri procedure, der er

forbundet med ægdonation.

Ægudtagningen er ofte smertefuld og kan medføre blødning og betændelse. Hormon-

behandling kan give ubehag og smerter og andre komplikationer, og ved overstimulation

kan der ske alvorlige forskydninger i salt- og væskebalancen. Det er formentlig

medvirkende årsag til, at der er ret få ægdonorer og dermed en ret betydelig

venteliste på behandlingen i Danmark. I den situation søger en række danske kvinder og

par behandling i lande, hvor kompensationen til donorerne har en størrelse, så der ikke er

mangel på ægdonorer.

3.1.1.1 Den globale situation

Da man ikke i de europæiske lande registrerer data om egne borgeres fertilitetsrejser,

findes der ikke officielle tal på omfanget af denne trafik. Der er tale om et marked, som er

delvist illegalt, hvorfor data om omfanget af det er utilstrækkelige. En del undersøgelser

og reportager fra de senere år peger dog på, at der er tale om et marked i vækst.

Forfatterne til en omfattende undersøgelse af patienter på 46 fertilitetscentre i seks

europæiske lande, som modtager patienter fra andre lande, anslår, at 11.000 – 14.000

patienter i Europa årligt får udført fertilitetsbehandlinger i andre europæiske lande.

Imidlertid er det tilladt at udbetale donoren et vederlag for vedkommendes omkostninger forbundet med ægdona-

tion, hvilket giver anledning til spørgsmål om, hvad der udgør en rimelig kompensation, uden at der bliver tale

om egentlig betaling. Der udbetales fx forskellige kompensationsbeløb på danske og svenske hospitaler, og i

Lund har et forsøg, hvor man udbetaler 11.000 SEK til ægdonorer, fjernet manglen på æg (Dahlgaard, M og U.G.

Hansen. 2013. Svenske æg til danske kvinder.

Berlingske Tidende

15. juni 2013). Se en diskussion af dette samt

Rådets anbefalinger for kompensationens størrelse i Rådets udtalelse fra januar 2013 på: http://www.etiskraad.dk/

EtiskRaad/Hoeringssvar/~/media/bibliotek/udtalelser/2013/DER-Udtalelse-om-kompensation-for-aegdonation.pdf

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Blandt de par, der indgik i undersøgelsen, modtog 22,8 % donor æg og 3,4 % donation

af embryoner (såvel æg som sæd).

Det sidste er forbudt i Danmark, hvor kunstig

befrugtning kun må udføres, hvis enten den kommende far eller mor leverer kønsceller og

dermed bliver genetisk forælder til barnet.

De kvinder, der opsøger behandlingerne, angiver i undersøgelser flere grunde til, at de

søger til udlandet. Blandt de hyppigste er ventelister på donoræg i hjemlandet, men

også lavere priser på behandling i udlandet har betydning. Desuden angiver mange etisk

betingede restriktioner på behandlingerne i hjemlandet som en årsag.

I Danmark består

disse restriktioner i forbud mod betaling for æg, og at der som nævnt ikke må udføres

samtidig æg- og sæddonation. Der er også en aldersgrænse for kvinder, der ønsker at

modtage æg, på 45 år.

Forbuddet mod at betale ægdonorer gælder i princippet i hele Europa, idet de fleste

europæiske lande har tilsluttet sig

Europarådets Konvention om Menneskerettigheder og

Biomedicin

som har et forbud mod at lade den menneskelige krop og dens bestanddele

give anledning til økonomisk gevinst. Dermed har de også forpligtet sig til at imødegå

handel med menneskelige æg. Men der er en gråzone, idet de fleste lande tillader en

vis økonomisk kompensation til donorerne, og niveauet af kompensationen varierer

såvel fra land til land som mellem klinikker i landene. I nogle lande, fx i Sydeuropa, har

kompensationen en størrelse, som indikerer, at kvinderne ikke donerer af altruistiske

grunde, men reelt sælger deres æg. I disse lande er der ikke ventetid på donoræg på

private klinikker.

I en del lande udenfor Europa er handel med æg ikke forbudt. Det gælder for eksempel

USA, hvor hverken ægdonation eller fertilitetsbehandling generelt er reguleret i noget

særligt omfang. Kompensation for ægdonation er overladt til selvregulering guidet af et

sæt retningslinjer fra

The Ethics Committee of the American Society for Reproductive

Medicine.

Amerikanske fertilitetsklinikker rapporterer, at de årligt behandler 1.399 kvinder

fra andre lande (hvilket udgør 4% af deres behandlinger). Den største gruppe patienter

kommer fra Latinamerika (39%) og fra Europa (25%). Samtidig anslås det, at 217

amerikanske kvinder hvert år søger behandling i udlandet.

I Indien er handel med æg ikke alene ikke forbudt, det tilskyndes af den indiske stat,

som ser behandlingsturisme, og herunder fertilitetsturisme, som et lovende, økonomisk

satsningsområde. I øjeblikket er området ureguleret, men en lov om kunstig befrugtning,

som i flere år har været under behandling i parlamentet men ikke er vedtaget, foreslår

en officiel legalisering. Det hedder i §26 (6), at: ”An ART bank may advertise for gamete

donors and surrogates, who may be compensated financially by the bank.”

3.1.1.2 Eksempler på udbyderlande

Som nævnt er kompensationerne til ægdonorer i flere sydeuropæiske lande af en

størrelsesorden, så der reelt er tale om handel med æg. Spanien og Tjekkiet var de

mest søgte europæiske lande for de kvinder, der i ovenstående undersøgelse rejste for

at modtage ægdonation. Andre europæiske lande, der ofte figurerer som modtagere af

fertilitetsrejsende, er Grækenland og Cypern.

Shenfield et al. 2010. Cross border reproductive care in six European countries.

Human reproduction

published

March 26.

Hudson et al. 2011. Cross-border reproductive care: a review of the literature.

Reproductive Biomedicine Online 22

p. 680.

Se også Europa-Parlamentets beslutning om handel med humane ægceller, PG_TA (2005)0074.

Hudson et al. 2011.

Draft: The Assisted reproductive technologies (regulation) bill – 2010.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

I Spanien udgør en almindelig kompensation 900 Euro til ægdonorer (ca. 6.800 DKK),

mens den i Tjekkiet typisk ligger på 800 Euro (6.000 DKK).

Her er det dog vigtigt at tage

højde for det relative prisniveau i forskellige lande. I Tjekkiet udgør 800 Euro således

langt mere end en månedsløn for en fabriksarbejder. Det er også vigtigt at tage højde

for landets velstandsniveau og de donerende kvinders mulighed for at finde arbejde. For

eksempel er kvinder fra Ukraine i nogle tilfælde villige til at flyve til Cypern for at donere

æg for ca. USD 500 (3.000 DKK).

Når donorer således flyves ind, skyldes det, at nogle

nordeuropæiske kvinder ønsker donorer, der har samme etnicitet som dem selv. De er

derfor villige til at betale højere priser for at få en donor med kaukasiske træk.

Endnu billigere æg kan købes i egentlige udviklingslande. Således beretter det britiske

dagblad

The Guardian

om kvinder i Indiske landsbyer, som sælger deres æg for ca. 650

DKK, hvilket dér svarer til det dobbelte af en mands månedsløn.

I USA er den økonomiske kompensation for ægdonation som nævnt overladt til

selvregulering guidet af et sæt retningslinier fra

The Ethics Committee of the American

Society for Reproductive Medicine.

Dette selskab anbefaler, at fertilitetsklinikkerne betaler

mellem USD 5.000 (29.000 DKK) og USD 10.000 (ca. 58.000 DKK) for donoræg, men

retningslinierne er altså ikke bindende. Ifølge et studie af 105 annoncer indrykket i 63

studenteraviser, som blev udført i 2006, tilbød 50% af annoncerne at betale USD 5.000

eller mindre for et æg, 27% tilbød USD 5.-10.000 og 23% tilbød mere, en enkelt annonce

tilbød USD 50.000 (290.000 DKK) for et æg fra den rette donor. Priserne er afhængige af

donorens udseende, etnicitet og intelligens (høje karakterer på prestige-skoler).

Trods de højere priser rejser nogle europæere, der søger ægdonation, til USA. Således

viser amerikanske data, at 45% af de kvinder, der årligt rejser til USA for at modtage

ægdonation, kommer fra Europa. Samtidig rejser nogle amerikanske par til lande, hvor

priserne på donoræg og på behandlingspakker er lavere end i USA.

På samme måde som priserne på æg varierer meget mellem forskellige lande, gør

priserne på en behandling med donerede æg det også: Journalisten Scott Caney angiver

fx, at en behandling i USA gennemsnitligt koster USD 40.000 (230.000 DKK), mens den

på Cypern kan fås til USD 8.000 (ca. 44.000 DKK).

3.1.1.3 Et globalt marked

Der er i sandhed tale om et globalt og diversificeret marked for handel med menneskelige

æg, og markedsgørelsen betyder, at der sker en rangordning af ægdonorerne. I den

øverste ende forsøger nogle kommende forældre at ”købe sig til” et barn med nogle

bestemte egenskaber ved for at betale høje priser for æg fra smukke, amerikanske

elitestuderende.

34 Bergman, S. 2011. Reproductive agency and projects: Germans searching fo regg donation in Spain and the

Czech Republic.

Reproductive Biomedicine online,

23. Side 601ff.

Caney, S. 2010. Unpacking the global human egg trade.

36 Prasad, Raekha. 2008. The fertility tourist.

The Guardian.

Wednesday 30 July.

Levine, A. 2010. Self-Regulation, Compensation, and the Ethical Recruitment of Oocyte Donors.

Hastings Center

Report

40, no. 2: 25-36.

Her fra Hudson et al. 2011. Cross-border reproductive care: a review of the literature.

Reproductive Biomedicine

Online

22: 673-685.

Caney 2010.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

I den nederste ende befinder de fattigste donorer sig i en så svag position, at de risikerer

at blive udnyttet og udsat for uforsvarlig behandling i forbindelse med donationen. Der er

en risiko forbundet med ægdonation, hvis der overstimuleres med det follikelstimulerende

hormon, som skal sikre, at kvinden modner æg til udtagning; gerne lidt flere, end normalt.

Hvis der modnes for mange æg, kan det føre til ovarielt hyperstimuleringssyndrom

(OHSS), som er en potentielt livstruende tilstand med blandt andet forstørrede ovarier

og væskeansamlinger.

Beretninger fra Indien angiver, at nogle læger giver doser af

follikelstimulerende hormon, der langt overstiger det anbefalede, for at øge antallet af æg,

som kan udtages i en cyklus (og dermed den modtagende kvindes graviditetschancer).

Fattige og ressourcesvage donorer forholdes ofte oplysninger om de risici, dette

medfører, og de får af økonomiske grunde ikke den nødvendige behandling, hvis de

bliver overstimulerede.

Selvom tilstandene formentlig ikke alle steder er så grelle som på disse indiske klinikker,

kan det som køber af donoræg i et andet land være svært at vide, om ægdonoren

har været igennem en proces med informeret samtykke, har fået forsvarlige doser af

medikamenter og er blevet betalt en pris, der kan anses for rimelig, for sine æg.

Selvom fattige donorer dermed ofte løber en risiko for en meget lav betaling, ser nogle

kvinder selv salg af deres æg som deres bedste mulighed for at klare økonomiske

udgifter til basale ting som mad og uddannelse af deres børn.

The Guardian

citerer

ægdonor Pushpa fra en landsby i staten Gujarat, som solgte et æg for ca. 650 DKK (GBP

70) (det dobbelte af hendes mands månedsløn), for at sige:

Jeg føler mig ikke udnyttet; her i landsbyen indebærer alle aspekter af livet udnyttelse:

Hvor meget mad du kan få, hvornår du skal have sex. Dette er den bedste mulighed,

der var til rådighed for mig. Jeg ville sende mine børn i en god skole. De får en bedre

fremtid.

Ægdonoren sælger i langt de fleste tilfælde deres æg til fertilitetsklinikkerne, og der er

i mange tilfælde også mellemmænd involveret. Det er disse led, der henter de største

fortjenester på proceduren.

3.1.1.4 Situationen for danskere, der får betalt ægdonation i udlandet

Der er ingen restriktioner for danskere, der – ofte bistået af danske fertilitetsklinikker –

rejser til udlandet og køber sig til en fertilitetsbehandling med donoræg. I praksis vil det

formentlig også være særdeles vanskeligt at dokumentere, at en kvinde, der vender

gravid hjem fra en ferie, er blevet gravid som følge af kommerciel ægdonation.

3.1.2 Etisk diskussion af handel med æg

Handel med æg uden for Danmark rummer på det principielle niveau en række af de

samme etiske problemstillinger som kommercielt surrogatmoderskab og organhandel.

For det første er der en risiko for, at den kvinde, der sælger sine æg, udnyttes, hvilket

muliggøres af hendes udsatte situation med fattigdom, lavt uddannelsesniveau mv.

Udnyttelsen kan blandt andet ske ved, at hun overstimuleres med hormoner, så der

kan skaffes mange salgbare æg, eller ved, at kvindens betaling ikke er rimelig set i

forhold til den risiko og indsats, der er forbundet med udtagningen af æggene. Ofte

modsvarer betalingen heller ikke den betaling, mellemmændene eller de involverede

40 Ingerslev, J. et al. 2012. Udvikling og udfordringer i fertilitetsbehandling i Danmark.

Ugeskrift for læger,

174/41.

41 Prasad, Raekha. 2008. The fertility tourists.

The Guardian

30.

juli og Tanderup Kristensen, Malene. 2012. Cross-

border Reproductive Care - Surrogacy in India. Aarhus University Hospital.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

sundhedspersoner får, ligesom kvinden ikke nødvendigvis får tilstrækkelig medicinsk

efterbehandling, hvis der opstår problemer i forbindelse med udtagningen.

En anden problemstilling er, at kvindens samtykke til aftalen i mange tilfælde kan være

vanskeligt at betegne som autonomt. Dette kan hænge sammen med, at hun ganske

enkelt forholdes informationen om risikoen ved hormonstimulation og udtagning af

æg. Eller det kan skyldes, at hendes situation er så desperat, at hun ikke har reelle

valgmuligheder og i den forstand må siges at være presset eller tvunget af sin situation til

at acceptere at sælge sine æg.

Et tredje problem er, om det er uværdigt for kvinden at sælge sine æg, fordi hun

tilsidesætter sin egen reproduktive frihed – sin ret til at disponere over sine æg i

forbindelse med sin egen reproduktion – og tingsliggør dele af sin egen krop ved at

behandle den som et middel til økonomisk indtjening.

Endelig rummer handel med æg et problem, som også knytter sig til rugemoderskab,

nemlig at kommercialiseringen kan tænkes at have betydning for forståelsen af

forældreskabet. Som nævnt i afsnittet ovenfor er prisen på æggene i mange tilfælde

særdeles afhængig af kvindens forudsætninger og egenskaber, idet veluddannede

kvinder fx kan få flere penge for æggene end uuddannede. Det kan ikke udelukkes,

at dette aspekt af kommercialiseringen kan bidrage til at ændre forståelsen af og

forventningerne til det kommende barn hos den kvinde eller det par, der modtager et æg.

Hvis man har betalt mange penge for et æg fra en elitedonor, forventer man måske også,

at dette giver sig udslag i de egenskaber, det kommende barn vil få.

De beskrevne problemstillinger er grundigt beskrevet andre steder i denne redegørelse

og vil derfor ikke blive beskrevet nærmere her. Det er også beskrevet, hvordan man kan

forsøge at imødegå problemerne, eksempelvis ved at lave certificeringsordninger, som

fastlægger bestemte minimumskrav angående vilkårene for indgåelse og gennemførelse

af aftalen. Dog kan det naturligvis diskuteres, om problemerne ved handel med æg er

lige så graverende som i forbindelse med surrogatmoderskab og organhandel. I nogle

henseender synes dette ikke at være tilfældet. Fx kan indgrebet i kvindens reproduktive

frihed næppe betegnes som lige så radikalt i forbindelse med handel med æg som i

forbindelse med rugemoderskab, ligesom de sundhedsmæssige gener ved udtagning af

æg som oftest vil være mindre end ved fjernelse af en nyre.

3.1.2.1 Statens opgaver og forpligtelser

I adskillige år har der været færre ubefrugtede æg til rådighed end kvinder der ønskede

at modtage dem i Danmark. I et forsøg på at skaffe flere æg er der gennem de seneste år

blevet indført en mere liberal lovgivning, hvor det blandt andet er blevet tilladt for kvinder,

der ikke selv er i fertilitetsbehandling, at donere æg, ligesom både donation fra en kendt

donor og krydsdonation er blevet tilladt. Ved krydsdonation modtager en kvinde et æg

fra en kendt donor, typisk en veninde eller en slægtning, som via en pulje ”byttes” til et

æg fra en for kvinden ukendt donor, hvorefter kvinden får dette æg befrugtet og sat op

i livmoderen. På denne måde sikres det, at ægdonorens anonymitet bevares. Kvinden

bliver ikke gravid med sin venindes eller slægtnings æg, og veninden eller slægtningen

kan have et forøget incitament til at donere, netop fordi kvinden gives mulighed for at

blive gravid, uden at der opstår forviklinger på grund af, at veninden eller slægtningen er

den biologiske mor til det barn, der kommer ud af arrangementet.

På trods af disse tiltag er der imidlertid stadig stort underskud af æg til donation i

Danmark, hvilket er grunden til, at nogle kvinder eller par tager til udlandet og skaffer

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

sig et æg der mod betaling. Set fra et statsligt perspektiv er manglen på æg i flere

henseender ikke hensigtsmæssig. Dels medfører den, at nogle kvinder eller par ikke får

det barn, de ønsker sig. Dels medfører den som sagt, at nogle kvinder eller par tager

til udlandet og skaffer sig et æg mod betaling, hvorved de i det mindste i nogle tilfælde

næppe får en så optimal behandling, som de kunne have fået, hvis behandlingen var

blevet udført i Danmark. Dertil kommer, at danske borgere hermed mere eller mindre

tvinges til at deltage i et arrangement, som ikke nødvendigvis kan retfærdiggøres,

eftersom det medfører en udnyttelse af fattige kvinder og i nogle tilfælde også er i

modstrid med Bioetikkonventionen. Som nævnt er egentlig handel med æg ifølge denne

konvention ikke tilladt. Også nogle danske fertilitetsklinikker deltager i trafikken, idet de

via deres hjemmesider tilbyder at formidle kontakt til klinikker i blandt andet Spanien

og Grækenland, som kan tilbyde fertilitetsbehandling med donor-æg mod betaling. De

danske klinikker tilbyder også at formidle mandens sæd til klinikken med henblik på

befrugtning af donorægget, samt at stå for hormonbehandling af de danske kvinder, så de

kan modtage det befrugtede æg.

Man kan diskutere, i hvilken grad det er det offentliges opgave at medvirke til, at behovet

for donerede æg dækkes, hvorved de beskrevne negative følger af mangelen på æg

også ville blive imødegået. I forhold til et samfund som det danske kan man udmærket

argumentere for, at dette er tilfældet, fordi det offentlige også i andre sammenhænge

har påtaget sig opgaven med at dække borgernes sundhedsrelaterede behov. Dette

synspunkt deles af The Nuffield Council:

Vi vender her tilbage til ideen om staten som ”forvalter” af sundhed. Vi mener, at

opfattelsen af staten som forvalter af borgernes sundhed er af meget grundlæggende

karakter og også er anvendelig i forbindelse med statens forpligtelser angående

donation af kropsligt materiale. Vores holdning er, at forvalterrollen i lige så høj

grad omfatter donation af reproduktivt materiale som andre former for kropsligt

materiale, uanset at reproduktionen efter nogles opfattelse er at betragte som et privat

anliggende.

Selv om man har dette synspunkt, er det naturligvis ikke acceptabelt at fremskaffe

hverken kropsligt eller reproduktivt materiale for enhver pris. Der kan være andre

hensyn, der peger i den modsatte retning. I forbindelse med ægdonation er nogle af de

modsatrettede hensyn, det virker mest oplagt at tage i betragtning fx således hensynet

til donoren, hensynet til at bevare fællesskabsværdier ved at understøtte altruistisk

baserede donationer samt hensynet til det kommende barn. Under alle omstændigheder

er et væsentligt spørgsmål imidlertid, om det er muligt at skaffe flere æg til donation i

Danmark med etisk acceptable midler.

3.1.2.2 Kompensation og handel

Som nævnt er det på grund af Bioetikkonventionen ikke tilladt at handle med

æg i Danmark, men det er tilladt at yde kompensation for donationen. Et

interessant spørgsmål er, om man kan skaffe flere æg til donation ved at hæve

kompensationsbeløbet og i forlængelse heraf, hvor stort kompensationsbeløbet kan

være, før der reelt er tale om betaling.

Et af formålene med at yde kompensation i stedet for betaling kan være at sikre, at

donoren foretager donationen ud fra altruistiske motiver. Hermed ikke være sagt, at

donoren ikke må have andre motiver til at donere end altruisme, men der kan være en

42 Se fx http://www.lundstrom.dk/Aegdonation_i_udlandet.htm og

http://www.copenhagenfertilitycenter.com/behandlingen/gdonation.htm

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

risiko for, at altruistiske og økonomiske motiver har vanskeligt ved at sameksistere. Det

må antages, at muligheden for en sådan sameksistens afhænger af flere forhold.

For det første må det antages, at muligheden for sameksistens af altruistiske og

økonomiske motiver afhænger af, hvor stor kompensationen er. At dette er tilfældet

kan illustreres med det følgende citat fra en dansk ægdonor, Stinne Fruelund, som

tidligere havde doneret æg et par gange for et beløb på ca. 1900 DKK. pr. gang.

Heraf var de 500 DKK for selve donationen, mens de øvrige penge var afregning for

transportomkostninger. Ifølge Stinne Fruelund ville det kunne ændre hendes forståelse af

donationen at hæve kompensationen til fx 5000 DKK:

Nu har jeg valgt at blive donor, før jeg vidste, at jeg ville få noget for det økonomisk.

Derfor ved jeg med mig selv, at jeg stadig ville gøre det, fordi jeg gerne ville hjælpe

andre. Men 5.000 DKK er rigtig mange penge for en enlig mor som mig. Så et eller

andet sted kunne jeg godt overveje at donere æg som en eventuel løsning, hvis jeg

var i pengenød. Jeg synes i hvert fald, at det er et farligt dilemma.

Citatet demonstrerer, at det kan være vanskeligt at fastholde et altruistisk motiv til at

donere, hvis kompensationen er tilstrækkelig høj. Stinne Fruelunds antagelse er således,

at hvis kompensationen var på 5.000 DKK i stedet for 500 DKK, ville hun formodentlig

kun kunne opfatte sin donation som altruistisk, fordi hun tidligere havde doneret til en

væsentligt lavere pris. Hvis kompensationen fra starten af havde været 5.000 DKK,

ville det altså for hende have været sværere at opfatte det som en altruistisk motiveret

handling.

Det skal nævnes, at hvis gruppen af ægdonorer hen ad vejen stort set udelukkende

kom til at bestå af økonomisk motiverede donorer, ville den generelle opfattelse af

ægdonation let kunne ændre sig, så både de involverede aktører, selve transaktionen og

de donerede æg blev forstået i markedsøkonomiske termer. Men hvis der fandt et sådant

perspektivskifte sted, ville dette kunne have en række konsekvenser for denne praksis.

Fx ville det kunne medføre, at der blev færre i stedet for flere æg til donation i Danmark.

For i princippet ville det være irrationelt for en dansk ægdonor at foretage sin donation i

Danmark, hvis hun kunne få en højere pris i udlandet. Hypotetisk set ville en forhøjelse af

kompensationen for ægdonation i Danmark derfor i det lange løb kunne føre til knaphed

på æg, fordi donorerne ville være rent økonomisk orienterede og derfor ville søge derhen,

hvor prisen var højest. Dette vil ikke nødvendigvis ske, hvis donorerne så sig selv som

deltagere i en delvist altruistisk orienteret praksis. Desuden er der heller ingen garanti

for, at den økonomiske motivation for at donere æg nødvendigvis er stærkere for danske

borgere end den altruistiske.

Det er altså ikke givet, at problemet med ventelister på æg til donation i Danmark kan

afhjælpes ved at hæve kompensationsbeløbet. Et alternativ kunne imidlertid være at

betragte kompensationen som sammensat af en økonomisk kompensation for transport

og tabt indtjeningsmulighed samt en symbolsk anerkendelse af donorens indsats. Man

kan måske tænke sig, at kompensationen til en ægdonor ikke kun skulle bestå af penge,

men i stedet fx af et betalt rekreationsophold, der kunne benyttes efter donationsforløbet.

Hvis et sådant ophold var tilstrækkelig lukrativt, ville det måske kunne udgøre et

incitament til at donere, som ikke ville underminere den altruistiske motivation.

Berlingske 11. december 2012, 1. sektion, side 6: ”Ægdonor: Penge skaber et farligt dilemma”.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Internationalt

surrogatmoderskab

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

3.2 Internationalt surrogatmoderskab

3.2.1 Forskellige former for surrogatmoderskab

Surrogatmoderskab betegner et arrangement, hvor en kvinde indvilger i at blive gravid

med det formål, at hun skal føde et barn, som hun overdrager til andre ved fødslen.

Med den teknologiske udvikling indenfor fertilitetsbehandlingen er der nu biologisk set to

former for surrogatmoderskab:

•

Traditionelt surrogatmoderskab: Surrogatmoderen er genetisk mor til barnet, enten

ved naturmetoden eller ved at hun insemineres med den planlagte fars sæd (sæden

kan naturligvis også stamme fra en sæddonor),

Gestationelt surrogatmoderskab: Surrogatmoderen leverer ikke ægget, det kan

enten stamme fra den planlagte mor (hvis denne producerer æg men ikke har en

funktionsdygtig livmoder) eller fra en ægdonor. Sæden kan igen komme enten fra

kvindens partner eller en sæddonor. Befrugtningen sker in vitro, og det befrugtede æg

overføres til surrogatmoderen. Det første beskrevne tilfælde var i 1984.

•

Fænomenet begyndte først at få betydning, da surrogatmoderskab foranstaltet ved hjælp

af insemination begyndte at dukke op som kommercielt fænomen i USA i slutningen af

1970’erne og starten af 1980’erne. Her var det naturligvis surrogatmoderen, der leverede

ægget og blev genetisk mor til barnet.

I de sidste 10-år har den anden type surrogatmoderskab vundet frem, og den anvendes

i dag i 95% af tilfældene i USA, mens det i Indien stort set er den eneste anvendte

metode.

For mange surrogatmødre har det stor betydning, at de ikke er genetiske

mødre til barnet, og at befrugtningen sker in vitro, da utroskab i for eksempel Indien er

særdeles socialt stigmatiserende.

Surrogatmoderskab er i dag ønsket, hvis en kvinde af medicinske grunde ikke kan

gennemføre en graviditet, fordi hendes livmoder er misdannet eller skadet, for eksempel

som følge af cancerbehandling. Nogle kvinder er født med fungerende æggestokke men

uden fungerende livmoder, og kan således levere æg, der kan befrugtes og lægges op i

en surrogatmoder. Desuden ønsker nogle mandlige, homoseksuelle par og enlige at få

børn ved surrogatmoderskab. Ønsket kan bestyrkes af, at det er tiltagende vanskeligt at

adoptere udenlandske børn, mens udbuddet af danske børn til adoption er meget lille.

3.2.1.1 Sociale og psykologiske aspekter ved surrogatmoderskab

Under en graviditet etableres både psykologisk, biologiske og epigenetiske tilknytninger

mellem den gravide kvinde og fosteret.

Det er vanskeligt på baggrund af de

eksisterende undersøgelser at konkludere noget bestemt om betydningen af at være

surrogatbarn for børns trivsel og tilknytning til deres forældre. Der er kun udført enkelte

undersøgelser med få deltagere af trivslen hos børn født ved surrogatmoderskab. Et

britisk studie udført over 10 år sammenligner 32 børn født ved surrogatmoderskab

med 32 født ved ægdonation og 54 født ved traditionel befrugtning. Her fandt man, at

relationen mellem forældre og surrogat-børn i førskolealderen var mere positiv, end

44 Jadva et al. 2003. Surrogacy: The experiences of surrogate mothers.

Human Reproduction , vol.18, no.10:

2196-2204.

45 Smerdon, U.R. 2009. Crossing Bodies, Crossing Borders: International Surrogacy Between The United States

And India.

46 Pande 2009, 147.

47 Se fx Brudal, L. 2000.

Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid.

Bergen: Vigmostad & Bjørke A/S.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

tilfældet var i de familier, hvor børnene var født ved traditionel befrugtning. Det ændrede

sig ved skolestart, hvor mor-barn relationen var mindre positiv i surrogatfamilierne

end i de familier, hvor børnene var født ved traditionel befrugtning. Samtidig udviste

surrogatbørnene større tilpasningsproblemer i 7-års alderen, end børn født ved

ægdonation. Der var dog ikke tale om markante fund, for surrogatbørnene fungerede

godt i de tidlige skoleår.

48 49

Til sammenligning viser flere studier, at adopterede børn har en signifikant forøget risiko

for forskellige typer af psykiske helbredsproblemer.

At både adopterede og (i mindre

grad) surrogatbørn oplever større tilpasningsproblemer i 7-årsalderen, end børn født ved

ægdonoation, kunne indikere, at en gestationel relation mellem mor og barn er vigtigere

end genetisk slægtsskab. Interessant nok aftog problemerne for såvel surrogatbørnene

som de adopterede senere i opvæksten.

I forhold til konsekvenser for surrogatmoderen viste en britisk undersøgelse fra 2003,

at kvinderne generelt ikke oplevede større problemer med at overdrage babyen til de

planlagte forældre. Nogle oplevede følelsesmæssige problemer i ugerne efter fødslen,

men de blev mindre over tid.

3.2.1.2 Den globale situation

Surrogatmoderskab er i dag forbudt i de fleste lande, heriblandt Finland, Frankrig,

Tyskland, Italien, Mexico, Sverige, Schweiz og nogle amerikanske stater. Andre lande, fx

Storbritannien, tillader altruistisk surrogatmoderskab, mens endnu andre lande, heriblandt

Danmark, ikke forhindrer, at det lader sig gennemføre i helt afgrænsede situationer -

nemlig hvor rugemoderen selv er genetisk ophav til barnet, graviditeten gennemføres

ved hjælp af en privat udført insemination med mandens sæd og der er tale om en ikke-

kommerciel aftale.

Der er enighed blandt forskere og i internationale organisationer om, at der de

sidste årtier er sket en vækst i såkaldt cross-border surrogacy, altså kommercielt

rugemoderskab på tværs af grænserne.

Det er dog vanskeligt at sætte tal på omfanget

af den internationale kommercielle surrogatmoder-trafik. Det skyldes, at de fleste

lande ikke registrerer hverken egne borgeres brug af surrogatmoderskab eller, i

modtagerlandene, antallet af procedurer, der bliver udført. I USA sker der dog en

vis registrering af IVF-klinikkernes behandlinger, herunder deres behandlinger med

gestationelt surrogatmoderskab.

Statistikkerne er mangelfulde og omfatter ikke

traditionelle surrogataftaler, men de peger entydigt på en tendens i retning af en stor

stigning i antallet af surrogataftaler. Fra 2004 til 2008 var der således tale om en

fordobling, der blev registreret 738 børn født ved gestationelt surrogatmoderskab i 2004

mod næsten 1.400 i 2008.

48 Golombok et al. 2011. Families created through surrogacy: Mother-child relationships and children’s psychological

adjustment at age 7.

Dev Psychol.

47(6): 1579–1588.

49 Golombok et al. 2013. Children born through reproductive donation: a longitudinal study of psychological adjust-

ment.

Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Vol

54 no. 6: 653–660.

Ljungdal et al. 2007.

Adoption och psykiska hälsoproblem - en systematisk litteraturöversikt.

Statens folkhälso-institut.

Jadva et al. 2003. Surrogacy: the experiences of surrogate mothers.

Human Reproduction

Vol.18,

o.10 pp. 2196-2204.

Ibid p. 8.

Statistikkerne er fra hhv. US Department of Health and Human Services,

Centers for Disease Control

(CDC) og

the

Society for Assisted Reproductive Technology (SART).

54 Council for Responsible Genetics. 2010.

Surrogacy in America.

Tilgængelig på: http://www.councilforresponsiblege-

netics.org/pagedocuments/kaevej0a1m.pdf

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Udover de lovgivningsmæssige forhold, tilskrives væksten et sammenfald mellem flere

forskningsmæssige, demografiske og sociale udviklinger.

På forskningsområdet har udviklingen af teknikker til kunstig befrugtning, især IVF,

som nævnt muliggjort, at det genetiske slægtskab mellem surrogatmoder og barn kan

ophæves, og at surrogatmødre kan føde børn, som en eller begge de sociale forældre

også er genetiske forældre til. Internettet har muliggjort, at indbyggere i rige lande let

kan finde frem til surrogatmødre og klinikker i lande med mindre restriktiv lovgivning. Og

billige flyrejser har gjort det muligt at rejse til lande, hvor der er mange kvinder, som på

grund af fattigdom er villige til at påtage sig at gennemføre graviditeten mod betaling.

Disse udviklinger har gjort internationalt rugemoderskab til et fænomen, som omfatter

alle verdens regioner. Undersøgelser blandt fertilitetsklinikker i USA, Storbritannien og

Indien viser, at barnløse enlige og par kommer fra hele verden til de lande, som tillader

kommercielt rugemoderskab.

Disse lande er Georgien, Indien, Rusland, Thailand,

Uganda, Ukraine og 18 stater i USA, og de er blevet centrum for den internationale

handel med surrogatmoderskab. Landene har typisk indført bestemmelser om, at de

planlagte forældre tildeles forældremyndighed over barnet efter fødslen. I de fleste

tilfælde (dog ikke i Indien, se nærmere herunder) er det dog muligt for rugemoderen at

fortryde og beholde forældreskabet, hvis hun ønsker det.

Ofte anerkender de sociale forældres hjemland dog ikke denne type forældreskab, hvilket

i de senere år har ført til en række retssager i forskellige lande, som har givet de sociale

forældre - og i sidste ende barnet - store problemer. Hvis de planlagte forældres hjemland

ikke vil anerkende forældreskabet og barnets statsborgerskab, kan barnet ende med at

være forældreløst og uden statsborgerskab. Netop hensynet til barnet har derfor i nogle

tilfælde ført til, at retsinstanser, fx i Belgien og Holland, har anerkendt forældreskaber

med den begrundelse, at surrogat-aftalens ulovlige karakter ikke kunne gives større vægt

end barnets grundlæggende interesse i at have en familie og et statsborgerskab.

Udover lovgivningen spiller prisen for surrogatmoderskabsforløbet også en rolle for

mange par. Der er store prisforskelle mellem USA og de øvrige lande, som tillader

kommercielle surrogathandler, hvilket gør, at også amerikanske par ofte søger til

Indien. Det samme gælder briter, for selvom kun altruistisk surrogatmoderskab er

tilladt i Storbritannien, tillades betaling af rugemoderens omkostninger på op til GBP

15.000 (90.000 DKK). Nedenstående tabel viser de omtrentlige prisforskelle

mellem Storbritannien, USA og Indien, hvor omkostningerne i Indien svarer til

dem i Storbritannien, til gengæld er lovgivningen i Indien imødekommende overfor

surrogatmoderskab, og de planlagte forældre tilbydes sikkerhed for, at surrogatmoderen

ikke vil vælge at beholde barnet.

Ibid p. 6.

Ifølge

The Permanent Bureau

p 16.

Ibid 21.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Storbritannien

Betaling/kompensation til

rugemoderen (DKK)

Totale omkostninger ved

surrogatmoderskabet (DKK)

90.000

USA

100.-140.000

Indien

28.-40.000

140.000

285.000 –

1.4 mio

Ja (i stater

hvor det er

lovligt)

140.000

Overdragelsen af barnet kan Nej

gennemtvinges

Kilde: Shetty, Priya. 2012. India’s unregulated surrogacy industry. Lancet Vol 380 November 10

En anden relevant forskel er, at den andel af betalingen, som går til rugemoderen,

er meget forskellig i de tre lande. I Storbritannien går 64% af de 140.000 DKK til

rugemoderen, mens hun i Indien kun modtager 20%-28% af en samlet omkostning for

de planlagte forældre på 140.000 DKK. Selvom de indiske klinikker og mellemhandlere

altså tiltager sig hovedparten af det beløb, de planlagte forældre betaler, skal aflønningen

på 28.-40.000 DKK, som surrogatmoderen modtager,

dog sammenholdes med, at

månedsindtægten for indiske familier ofte ligger på 500-1.300 DKK.

3.2.1.3 Eksempel: Situationen i Indien

Som nævnt er Indien måske den største udbyder af kommercielt surrogatmoderskab i

verden. Det skyldes faktorer, som at landet har en kombination af mange engelsktalende,

veluddannede læger og samtidig en stor, fattig befolkningsgruppe, hvorfra kvinder

kan rekrutteres som rugemødre. Men dertil kommer, at den indiske regering officielt

satser på medicinsk turisme som et vækstområde. Som led i dette blev kommercielt

rugemoderskab legaliseret i 2002, og

the Confederation of Indian Industry

skønner,

at trafikken nu genererer 13 mia. DKK i årlig omsætning. Med forbehold for

usikkerhederne ved at opgøre tallet, fordi der ikke er publicerede undersøgelser af

indiske fertilitetsklinikker, skønnes det, at 25.000 børn fødes af indiske rugemødre, heraf

halvdelen for vestlige kunder.

Trods denne satsning er Indiens medicinske turisme-industri dog helt ureguleret, når man

ser bort fra nogle korte retningslinier fra

the Indian Council of Medical Research

(ICMR).

Regeringen er undervejs med et lovforslag:

the ART Regulation draft bill 2010,

men

dette er endnu ikke blevet fremsat i parlamentet. Intentionen er blandt andet at opsætte

bindende regler for surrogat-aftaler, som skal tage vare på såvel de planlagte forældres

som surrogatmødrenes interesser. Loven opstiller grænser for surrogatmoderens alder og

antallet af graviditeter, hun kan gennemføre. Der skal etableres en national myndighed,

som skal regulere fertilitetsklinikkerne og kunne modtage klager over dem. Betaling

for surrogatmoderskab skal være tilladt, og kontrakten skal indeholde en livsforsikring

for kvinden. Loven præciserer også, at de planlagte forældre skal anføres som legale

forældre på fødselsattesten, og samtidig skal de forpligte sig til at modtage barnet uanset

eventuelle handicaps eller andre omstændigheder (fx skilsmisse mellem forældrene

under graviditeten). Endelig indeholder loven forslag om at oprette ’banker’ af potentielle

surrogatmødre, så kunderne kan handle direkte med dem for at undgå, at klinikker og

mellemmænd sætter sig på kontakten og tager hovedparten af betalingen.

Shetty, Priya. 2013. India’s unregulated surrogacy industry.

Lancet

Vol 380 November 10.

Malene Tanderup, interviewundersøgelse fra Delhi.

60 Ibid.

61 Saxena et al. 2012. Surrogacy: Ethical and Legal Issues. Indian Journal of Community Medicine, Vol.37, no. 4: 211-13.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

Som sagt er lovforslaget endnu ikke fremsat, så indtil videre er området ureguleret.

Dog har de indiske myndigheder efter pres fra EU i efteråret 2012 indskærpet

overfor deres ambassader, at homoseksuelle par, enlige, ikke-gifte par og par

fra lande, hvor surrogatmoderskab er ulovligt, ikke kan få visum til indrejse mhp.

surrogatmoderskabsbehandlinger i Indien.

Der er dog parallelle eksempler på, at

lovgivningen i Indien ikke håndhæves overfor fertilitetsklinikkerne. For eksempel tillader

indisk lovgivning ikke under nogen omstændigheder brug af kønsbestemmelsestest med

det formål at abortere fostre af uønsket køn.

Alligevel har såvel kønsbestemt abort som

drab på piger et så stort omfang, at der i 2007 manglede 42,7 mio kvinder i Indien.

Tallet er fremkommet ved at regne ud, hvor mange indiske piger og kvinder, der skulle

være, hvis landet havde den normale kønsfordeling, der for nyfødte er 101 drenge pr 100

piger. Til sammenligning var den i Indien i 2011 på 110,5 drenge pr. 100 piger, og i nogle

regioner var skævheden større, således var den i Punjab på 120,3 drenge pr. 100 piger.

Disse tal viser, at der i stort omfang foregår kønsbestemte aborter, som er muliggjort

ved brug af fosterdiagnostik, så lovgivningen håndhæves altså langt fra konsekvent på

området.

Indiske rugemødre rekrutteres blandt fattige, uuddannede kvinder, ofte fra landet. Ofte

er det deres mænd og mellemmænd, der overtaler dem til at indgå aftalerne, og ofte

informeres de ikke om de risici, de løber, fx ved flerfoldsgraviditeter. Mange klinikker

implanterer 5 eller 6 embryoner ad gangen, uden at involvere kvinderne i beslutningen

om antal, ligesom de ikke involverer kvinderne i beslutninger om eventuelle efterfølgende

fosterreduktioner. Dette fører til mange flerfoldsgraviditeter og kejsersnit. Kvinderne

installeres ofte af deres kommercielle agent i såkaldte hostels, hvor de skal bo sammen

med andre surrogatmødre, enten gennem hele graviditeten eller fra denne begynder at

blive synlig. Her kontrolleres kvindernes kost, motion og kontakt med omverdenen og

med deres familie. I tilfælde af, at graviditeten går galt, bliver kvinderne ofte ikke betalt,

og de får ikke medicinsk og psykologisk behandling efter fødslen.

Et antropologisk studie fra byen Anand i den indiske stat Gujarat (som er blevet

et centrum for international kommerciel surrogatbehandling), der omfatter 42

surrogatmødre, viser, at 34 af kvinderne kom fra familier med indkomster på eller under

fattigdomsgrænsen. Aflønningen for surrogatmoderskabet svarede til næsten fem

års indkomst for kvindernes familier. Kvindernes uddannelsesniveau varierede, men

hovedparten havde afsluttet skolegangen i starten af Middle school.

Surrogatmoderskab er i høj grad stigmatiseret i Indien, og mange sidestiller det med

prostitution, til dels fordi de er uvidende om de anvendte procedurer. I mange tilfælde

træffer kvinden ikke selv beslutningen om at påtage sig surrogatmoderskabet, den tages

af hendes mand eller den udvidede familie, som ser det som en forpligtelse for familien.

I en etnografisk phd-afhandling har Amrita Pande udført feltarbejde blandt surrogat-

mødre i Gujarat, Indien. Ifølge hende tegner der sig et sammensat billede, hvor en

62 Konsul Peter Dalberg, Udenrigsministeriets borgerservice, og chefkonsulent Jette Samuel Jeppesen, Udenrigs-

ministeriet, personlig kommunikation. Se desuden Nilanjana Bhowmick. 2012. Why People Are Angry About India’s

New Surrogacy Rules.

Time world

15. februar.

63 Kilde: Library of Congress (http://www.loc.gov/law/help/sex-selection/india.php) som henviser til The Pre-natal

Diagnostic Techniques (Regulation and Prevention of Misuse) Act, No. 57 of 1994, and the Pre-natal Diagnostic

Technologies (Regulation and Prevention of Misuse) Amendment Act, No. 2002, No. 14 of 2003.

64 United Nations Development Programme. 2010.

Power, Voice and Rights- A Turning Point for Gender Equality in

Asia and the Pacific,

p 42 og The United Nations Population Fund. 2007.

Characteristics of sex-ration imbalance in

India and future scenarios.

65 UNFPA. 2012.

Sex imbalances at birth, current trends, consequences and policy implications,

p. 20.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

del af kvinderne vælger at påtage sig surrogatmoderskabet, men mange er presset

af økonomisk desperation. De interviewede kvinder angiver hensynet til familien,

betaling af gæld og investering i børnenes fremtid som årsagen til, at de påtager sig

surrogatmoderskabet. Flere af dem peger desuden på manglen på alternativer som

begrundelse, for eksempel siger surrogatmoderen Salma:

Det kan umuligt blive værre, end det er lige nu. I vores landsby har vi ikke nogen hytte

at bo i og ingen afgrøder på vores gård. Dette arbejde [surrogatmoderskab] er ikke

etisk – det er bare noget, vi er nødt til at gøre for at overleve. Da vi hørte om denne

surrogat-forretning havde vi ikke noget skiftetøj at tage på, når det havde regnet – kun

ét sæt, og det blev vådt – og vores hus var faldet sammen. Hvad skulle vi ellers gøre?

(Pande 2009, 160, egen oversættelse)

Og Anjali siger:

Jeg gør det her for mine døtre. De bliver begge gamle nok til at gå i skole næste år.

Jeg vil have, at de får en uddannelse, at de måske bliver lærere eller stewardesser.

Jeg vil ikke have dem til at vokse op og blive som mig – analfabeter og desperate. Jeg

synes ikke, der er noget galt med surrogatmoderskab. Men folk snakker selvfølgelig.

De forstår ikke, at vi gør det her, fordi vi er nødt til det. Folk der får nok at spise

opfatter tingene helt forkert.

(Pande 2009, 161, egen oversættelse)

3.2.1.4 Situationen for danskere der hjembringer ’surrogat-børn’

I Danmark er altruistisk surrogatmoderskab tilladt, men kommercielt ditto er forbudt.

Dansk lovgivning indeholder således ikke et generelt forbud mod rugemoderskab, men

bestemmelser i forskellige love udelukker nogle former for rugemoderskab og bistand til

at indgå og gennemføre en aftale.

Ifølge §§ 33 og 34 i adoptionsloven er det strafbart at yde eller modtage hjælp ”med

henblik på at opnå forbindelse mellem en kvinde og en anden, der ønsker, at kvinden

skal føde et barn til denne”. Bestemmelsen omfatter også annoncering for at skaffe

forbindelse mellem et par og en rugemor. Det fremgår desuden af lov om assisteret

reproduktion § 13, at assisteret reproduktion ikke må finde sted ”når der foreligger en

aftale mellem den kvinde, hvor graviditeten søges etableret, og en anden om, at kvinden

skal føde et barn til denne”. Overtrædelse af bestemmelsen kan straffes med bøde eller

fængsel indtil 4 måneder. Også børnelovens § 31 skal nævnes, hvorefter en aftale om, at

en kvinde, som føder et barn, efter fødslen skal udlevere barnet til en anden, er ugyldig.

Kommercielle rugemoderskaber etableret i Danmark kan ikke retligt gennemføres. Det

fremgår af de almindelige bemærkninger til lovforslaget vedrørende adoptionsloven

og indfødsretsloven

, at ”den kvinde, der skal føde barnet, ikke må kunne opnå

nogen fortjeneste eller på anden måde få hævet sin levestandard” ved at være

rugemoder. Ved aftaler om rugemoderskaber kan der derfor kun ”blive tale om

dækning af konkrete, rimelige udgifter, som står i forbindelse med kvindens graviditet

og fødsel”. Statsforvaltningerne må således ikke godkende aftaler om overførsel af

forældremyndighed eller meddele bevilling til adoption, hvis der ydes vederlag til

rugemoderen.

Det vides, at et antal danske par hvert år vælger at benytte sig af surrogatmødre i

udlandet, men der føres ikke statistik over det, så det nøjagtige tal kendes ikke. I

Ankestyrelsens Familieretsafdeling kender man i 2012 til 3-4 tilfælde af børn, som er

indført i Danmark på denne vis, men skønner, at dette ikke udgør samtlige børn, som er

66 L 64, FT 1985-86.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

indført.

I en artikel fra dagbladet Politiken fra april 2012 fremgår det, at ”Politiken kender

til flere par, der har fået barn via surrogatmoder i Indien, end den danske ambassade

i Indien gør. Advokat Tyge Trier kender til sager, hvor det er lykkedes forældre at rejse

ind i Danmark med et rugebarn uden myndighedernes vidende.”

Det forekommer altså

sandsynligt, at der er et mørketal for ikke-registrerede tilfælde.

Det skyldes ikke mindst,

at der på området er mange forskellige myndigheder og lovområder involveret, hvilket gør

det vanskeligt at få overblik over omfanget af børn, som indføres i Danmark efter at være

kommet til verden ved en rugemoders hjælp.

I en vejledning om adoption fra 2013

anføres, at Ankestyrelsen, Familieretsafdelingen,

på baggrund af en række konkrete sager har søgt afklaret, om adoptionsloven § 33

finder anvendelse i tilfælde, hvor en udenlandsk organisation yder bistand til at formidle

kontakt mellem et dansk ægtepar og en udenlandsk rugemor. Det konkluderes – på

baggrund af formuleringen af § 33 – at hvis bistanden må anses for modtaget i Danmark,

dvs. at materiale fra den udenlandske organisation til et dansk ægtepar er modtaget i

Danmark, og formidling af kontakten mellem den udenlandske rugemor og det danske

ægtepar er sket i Danmark, kan det danske ægtepar straffes for overtrædelse af

adoptionslovens § 33. Hvor bistanden må anses for at være modtaget i udlandet, kan

parret derimod kun straffes, hvis modtagelsen af en sådan bistand også er strafbar i

det pågældende land (princippet om dobbelt strafbarhed). Ved mistanke om ulovlig

formidling af surrogatmoderskab, skal adoptionssagen forelægges for Ankestyrelsen,

Familieretsafdelingen.

Nogle lande, fx Indien, anerkender som nævnt kommercielt surrogatmoderskab og tildeler

forældreskab til de planlagte forældre. Imidlertid anerkender danske myndigheder ikke

sådanne fødselsattester og betragter altså ikke barnet som dansk. Omvendt betragter

Indien ikke barnet som indisk, og det kan i realiteten føre til, at barnet reelt bliver

statsløst. Derudover kan alt ikke dækkes af en kontrakt, for eksempel hvem der skal

overtage forældreskabet, hvis forældrene dør, inden barnet er født. I så tilfælde vil barnet

stå uden juridiske forældre.

Når et par har benyttet en rugemor i et andet land og ønsker at vende hjem til Danmark

med barnet, må de som første skridt tage kontakt til den danske ambassade i det

pågældende land for at få barnet ud af landet og ind i Danmark.

Inden ambassaden kan udstede de nødvendige dokumenter, skal anmodningen

behandles af flere danske myndigheder, og det kan tage fra nogle uger og op til et år for

et forældrepar at få lov til at indføre barnet i Danmark.

Efter gældende praksis er det ikke udelukket, at et barn, født i udlandet af en rugemor, vil

kunne få etableret en retlig familiemæssig tilknytning til det par, som er hjemvendt med

barnet. Der er især fokus på faderen, der efter de danske regler vil have mulighed for at

blive anerkendt som retlig far. Efter dansk ret er den kvinde, der føder barnet, retlig mor.

Kvinden her, som jo ikke har født barnet, skal derfor stedbarnsadoptere for at få status

som retlig mor. Dette kræver ikke en godkendelse som adoptant, der er lempeligere

67 Souschef Rikke Koefoed Nielsen i Ankestyrelsens Familieretsafdeling, Social- og Integrationsministeriet, personlig

kommunikation.

68 Junker, Maj Susanne. 2012. Par med rugebørn strander i udlandet.

Politiken

6. april.

69 Til sammenligning citerer den norske avis, Aftenposten, landets Barne-, ungdoms- og familiedirektorat for at der

i 2012 blev foretaget 37 stedbarnsadoptioner i Norge, se artikel af Tine Donnerud fra 3. april 2013 på http://www.

aftenposten.no/helse/37-barn-av-surrogatmor-stebarnsadoptert-i-Norge-i-2012-7163700.html

Vejledning nr. 9328 af 28. juni 2013.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

regler. Ifølge Ankestyrelsen bliver der ikke forskelsbehandlet i forhold til reglerne, uanset

om der er tale om rugemoderskab – hverken negativt eller positivt. Ansøgning om

stedbarnsadoption skal indgives til statsforvaltningen.

Om der gives tilladelse til stedbarnsadoption forudsætter visse forhold:

• Parret skal være gift/registreret partnerskab.

• Der skal være samtykke fra manden (den retlige far) og rugemoderen. Hun vil blive

bedt om en erklæring via ambassaden.

• Der skal foreligge et stabilt samliv med barnet. Dette indebærer bl.a., at barnet og

parret skal have boet sammen i mindst 2�½ år (efter praksis).

• Stedbarnsadoptionen skal først og fremmest være i barnets interesse. Hensynet til

barnets bedste er i fokus.

Som det fremgår, er det en meget langsommelig og usikker affære at benytte en rugemor

i udlandet. Det tager typisk op til tre år, før både kvinden og manden er retlige forældre

til barnet. Og der er ingen garantier for, at parret opnår de ønskede resultater. Særligt

for kvinden er der usikkerhed. Hun er helt afhængig af mandens ønske om samliv og

samtykke til stedbarnsadoption.

Der opstår en række dilemmaer for myndighederne i forhold til håndtering af sager

med danskere, der ønsker at hjembringe børn født at kommercielle surrogatmødre til

Danmark. Sanktioner i form af nægtelse af anerkendelse af forældreskabet til barnet vil

have den uintenderede konsekvens, at de vil ramme barnet hårdere end forældrene,

fordi det risikerer at stå uden legale forældre og statsborgerskab. Omvendt kan

manglende sanktioneringer i en vis forstand siges at udgøre en accept af kommercielt

surrogatmoderskab. Diskussionen af de etiske og lovgivningsmæssige dilemmaer vil blive

taget op i de næste afsnit.

3.2.2 Etiske spørgsmål om kommercielt rugemoderskab

Rugemoderskab har altid været en kontroversiel og omdiskuteret praksis, hvad enten

der er tale om altruistisk eller kommercielt rugemoderskab, og hvad enten rugemoderen

er fra de kommende forældres hjemland eller fra et andet land. I det følgende vil nogle

af de væsentligste argumenter i debatten kort blive beskrevet. Først præsenteres hvert

enkelt argument i helt generel form. Derefter vil dets særlige implikationer for kommercielt

rugemoderskab, hvor der benyttes en rugemoder fra udlandet, blive diskuteret.

Det skal med det samme nævnes, at man ikke nødvendigvis kan ”overføre” diskussionen

om brug af rugemødre her i landet til brugen af udenlandske rugemødre uden for

Danmark. I nogle tilfælde er konteksten af afgørende betydning for, hvilke implikationer

argumentet har. Dette skyldes ikke mindst, at de udenlandske rugemødres livsvilkår

i udgangspunktet er så meget dårligere end danske kvinders vilkår, at man kan stille

spørgsmålstegn ved, om det giver mening at stille de samme typer af krav til aftaler

indgået i udlandet som til aftaler indgået i Danmark eller andre vestlige lande.

3.2.2.1 Udnyttelse

Et gennemgående tema i debatten om rugemoderskab er, at rugemødrene alene

accepterer at indgå i aftalen om rugemoderskab, fordi de i udgangspunktet befinder

sig i en udsat eller sårbar situation. Argumentet kan benyttes både i forbindelse med

kommercielle og altruistiske aftaler.

I forbindelse med altruistiske aftaler kan tankegangen fx være, at den kommende

rugemor har svært ved at sige fra over for en veninde eller en slægtning, der beder hende

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

om at gøre sig en tjeneste. Hvis det er venindens eller slægtningen sidste og eneste

realistiske mulighed for at få et barn, kan kvinden måske føle sig presset til at deltage

i arrangementet, selv om hun egentlig helst ville være fri og måske endda synes, hun

faktisk burde sige fra.

Udnyttelsesargumentet kan også benyttes i tilknytning til kommercielle aftaler, hvor

det som oftest er den kommende rugemoders dårlige økonomiske situation, der udgør

begrundelsen for, at der er tale om udnyttelse. Argumentet er således, at kvinden kun

accepterer aftalen eller betingelserne for aftalen, fordi hun er dårligt stillet. Hvis hun

havde været bedre stillet, ville hun enten helt have undladt at være rugemor eller have

krævet en højere betaling.

Det er ikke enkelt at svare på, hvordan man i praksis skal forholde sig til denne udgave

af udnyttelsesargumentet imod kommercielle aftaler. En mulighed er at tage det til

indtægt for, at kommercielle rugemoderskaber helt bør undgås, fordi de stort set altid

rummer et element af udnyttelse. Denne opfattelse kan eventuelt bakkes op med andre

overvejelser som fx, at det desuden er uværdigt og risikabelt at være rugemoder eller

fastholder kvinden i en særlig form for selvundertrykkelse, hvor hun påtager sig rollen

som ”fødemaskine” og dermed bidrager til at opretholde et fejlagtigt og undertrykkende

billede af kvinder som individer, hvis værdi i modsætning til mænds primært er knyttet til

deres seksualitet og reproduktive evner. For nogle forgreninger af feminismen har den

sidstnævnte opfattelse været et af de væsentligste argumenter imod rugemoderskaber af

både kommerciel og altruistisk art.

Paradoksalt nok kan det imidlertid forekomme desto vanskeligere helt at argumentere

imod kommercielle rugemoderskabsaftaler, jo større graden af udnyttelse er. Hvis man

fx forhindrer en dansk kvinde i at være kommerciel rugemor, fordi det anses for at være

udnyttelse, er konsekvenserne af at gå glip af pengene formodentlig til at overskue for

kvinden selv. Hendes mest basale behov må alt andet lige formodes at blive tilfredsstillet

under alle omstændigheder, eftersom hun lever i et velhavende og solidarisk orienteret

velfærdssamfund.

For en fattig kvinde fra Indien eller Guatemala kan gennemførelsen af en kommerciel

rugemoderskabsaftale måske derimod være den eneste eller den bedste mulighed

for at sikre sin egen eller sine børns overlevelse og uddannelse. På den baggrund

kan det forekomme urimeligt at henvise til, at den slags aftaler helt bør undgås,

fordi de er uværdige og risikable for kvinden eller fastholder hende i en særlig form

for selvundertrykkelse. Alternativet synes alt andet lige at være værre i mange

sammenhænge, blandt andet fordi hendes alternative arbejdsmuligheder også rummer

udnyttelse og måske endda rummer større risici end dem, der knytter sig til at være

rugemor.

Som det fremgår, problematiserer argumentationen i det foregående på et mere

generelt niveau, hvordan konteksten – her forstået som de udenlandske kvinders

livssituation og øvrige muligheder – skal indgå i den etiske vurdering af kommercielle

rugemoderskabsaftaler. Hvis man er modstander af, at der gennemføres kommercielle

rugemoderskaber i Danmark, fordi det involverer udnyttelse af rugemoderen, bør

man så også være imod, at danske kvinder eller par tager til udlandet og benytter en

rugemor, fordi der er tale om udnyttelse? Og hvis man bør det, er det i så fald fordi,

det involverer ganske særlige problemer at udnytte kvinder ved at benytte dem som

rugemødre? Eller er man så samtidig forpligtet til at forsøge at forhindre alle andre typer

af transaktioner med udlandet, som involverer, at mennesker udnyttes på grund af deres

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

dårlige udgangssituation? Dette må antageligt siges at gælde i en lang række tilfælde,

fx i forbindelse med produktion af helt almindelige produkter som tøj og fødevarer i

ulande. Eller bør man i stedet se i øjnene, at livsbetingelserne for mennesker i andre

dele af verden som udgangspunkt er helt forskellige fra vores og af den grund nøjes

med at tilstræbe, at vi som minimum ikke tilbyder dem dårligere betingelser i deres

ansættelse end dem, de ville blive tilbudt i andre sammenhænge? Dette ville fx indebære,

at sammenhængen mellem risiko og betaling ikke måtte være mindre favorabel for

rugemoderen end i forbindelse med andre sammenlignelige ansættelser i hendes eget

hjemland.

De seneste år er en helt tredje måde at forholde sig til udnyttelsesproblematikken på

blevet diskuteret og også delvist forsøgt taget i anvendelse i Indien.

Tanken er at

acceptere rugemoderskabsaftaler og samtidig forsøge at sørge for, at rugemoderen

sikres rimelige betingelser for sin deltagelse i arrangementet, så de andre aktører ikke

direkte lukrerer på hendes fattigdom.

Hermed imødegås udnyttelsesproblematikken

samtidig med, at rugemoderen ikke fratages muligheden for at forbedre sine og sin

eventuelle families livsmuligheder. Udfordringen i forhold til denne mulighed er naturligvis

at finde frem til, præcis hvilke vilkår for aftalen det er rimeligt at opstille.

Et relevant krav må være, at rugemoderen skal sikres en rimelig betaling, som er delvist

uafhængig af, om forløbet fører til fødsel af et sundt barn. Aflønningen skal være knyttet

til tidsforbruget og ydelsen, ikke til resultatet.

Herudover kunne et krav være, at rugemoderen skal være sikret forsvarlig og

tilstrækkelig medicinsk behandling under hele forløbet og efter fødslen, også i

forbindelse med hormonstimulation og opsætning af æg. I forlængelse heraf kunne det

være en betingelse, at rugemoderen ikke skal kunne pålægges af få udført kejsersnit,

fosterreduktion eller provokeret abort, medmindre dette er velbegrundet af rent

lægefaglige eller medicinske grunde. Der skal desuden være en grænse for, hvor mange

befrugtede æg, rugemoderen kan få sat op i livmoderen.

Desuden forekommer det rimeligt, at eventuelle indskrænkninger i rugemoderens

personlige frihed under graviditetsforløbet skal være beskrevet i hendes kontrakt,

og de skal stå i et rimeligt forhold til ønsket om at undgå skader på fosteret under

graviditetsforløbet.

Endelig kunne en betingelse være, at rugemoderen ikke skal kunne komme i en situation,

hvor hun ender med at have ansvaret for barnet, medmindre hun selv ønsker at påtage

sig det.

Det skal nævnes, at et standardargument i debatten om rugemoderskab og udnyttelse

er, at det kun er på sin plads at forsøge at forhindre rugemoderskabsaftaler med

udenlandske kvinder, hvis man samtidig forsøger at forbedre kvindernes livsbetingelser

på andre måder. For i modsat fald fratager man dem blot en mulighed for at forbedre

deres tilværelse uden at sætte noget i stedet.

Som det fremgår af teksten “Internationalt Surrogatmoderskab” har man i Indien udviklet retningslinjer for

ruge-moderskabsaftaler, som man har til hensigt at indføre i lovgivningen.

Jævnfør overvejelserne om udnyttelse i teksten “Etiske temaer om globalisering og kommercialisering”: Selv om

rugemoderen selv accepterer en aftale og også opnår fordele af den, er den ikke nødvendigvis rimelig, fordi andre

opnår langt større fordele. Eksempelvis forekommer det formodentlig de fleste indlysende urimeligt, at mellem-

handlerne tjener langt flere penge på arrangementet end rugemoderen selv.

Dette afhjælper også problemet med, at det kan siges at være uværdigt at være rugemor, se under “værdighed”.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

I én udlægning baserer argumentet sig på en påstand om, at det er hyklerisk at være

imod rugemoderskabsaftaler uden at sætte noget i stedet, fordi de vestlige lande i

forvejen har en selvstændig forpligtelse til at hjælpe mennesker i så stor nød, som de

kvinder, vi typisk bruger som rugemødre, oftest er. Hvis man accepterer, at der eksisterer

en sådan forpligtelse, får rugemoderskabsaftaler karakter af det, nogle har kaldt

”omissive coercion”

, dvs. tvang som muliggøres af vores egne forsømmelser. Begrebet

demonstrerer, at problematikken om udnyttelse og kommercielle rugemoderskaber ikke

overraskende er knyttet sammen med en langt bredere problematik om den vestlige

verdens forpligtelser over for dårligt stillede mennesker i andre dele af verden.

3.2.2.2 Værdighed

Som det fremgår af afsnittet ”Etiske temaer om globalisering og kommercialisering”, er

værdighedsbegrebet vanskeligt at definere præcist. Endvidere er nogle af de centrale

definitioner forholdsvis elastiske. Det kan gøre det vanskeligt at svare på, om netop

kommercielt rugemoderskab er uværdigt for rugemoderen.

Ofte præsenteres Kants værdighedsbegreb sådan, at man aldrig må behandle andre

personer som midler. Den korrekte fremstilling er imidlertid, at man aldrig

kun

må

behandle andre som midler, men altid tillige skal behandle dem som mål i sig selv. Om

andre behandles uværdigt, er dermed ikke et spørgsmål om enten-eller, det er snarere

et spørgsmål om grader. I nogle tilfælde er det måske således indlysende for de fleste,

at en kommerciel rugemoder behandles uværdigt, fordi hun i meget stor udstrækning

behandles som et middel til at frembringe et barn. I andre tilfælde vil vurderingerne

derimod være mere blandede.

Det samme gælder i forbindelse med den tolkning, hvor et menneskes værdighed er

knyttet sammen med, om personen er i besiddelse af de funktioner og handlemuligheder,

vi i almindelighed forbinder med et godt menneskeliv. Det kan fx være funktions- og

handlemuligheder knyttet til kropslig sundhed og kropslig integritet, herunder blandt

andet også reproduktive valg og muligheden for at undgå risikable eller skadevoldende

handlinger. Som i den Kantianske forståelse bliver værdighed hermed igen ikke til et

spørgsmål om enten-eller, men til et spørgsmål om grader. En kommerciel rugemoder

kan fx få sin kropslige integritet krænket i større eller mindre grad, hvilket også gælder i

forhold til hendes personlige frihed. Men samtidig kan de enkelte værdighedsparametre

være forbundet på komplekse måder. Det kan fx være, at den krænkelse af værdigheden,

der for en given kvinde er forbundet med at være kommerciel rugemoder, ”opvejes”

af den forøgelse af værdigheden, hun efterfølgende oplever, fordi hun er blevet

selvforsørgende og kan give sine børn en uddannelse.

Eftersom værdighedsbegrebet således er et relativt upræcist og ”gradueret” begreb, skal

det ikke diskuteres nærmere her, hvor uværdigt det er at være kommerciel rugemoder.

Blot skal det konstateres, at kommercielle rugemoderskabsaftaler uomtvisteligt kan

rumme elementer, som det forekommer uværdigt for rugemoderen at acceptere.

Dette betyder ikke, at det dermed under alle omstændigheder er irrationelt af hende

at acceptere aftalen, eller at det ikke samlet set kan forbedre hendes livssituation. Det

betyder blot, at gennemførelsen af aftalen er forbundet med et værdighedstab, også selv

om dette tab opvejes af andre fordele.

Ovenfor er der anført forskellige parametre for, hvordan man kan imødegå udnyttelse

af kommercielle rugemødre. Interessant nok kan alle disse parametre også bringes i

74 Wilkinson, Stephen. 2003. The exploitation argument against commercial surrogacy.

Bioethics

vol. 17, No. 2:

169-187.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

spil i forhold til værdighedsdiskussionen. Punktet om betaling rummer fx således en

anerkendelse af, at kvinden ikke udelukkende skal opfattes som et middel til at producere

et barn. Det må anerkendes, at rugemoderskabet set fra kvindens eget perspektiv har

karakter af et arbejde, som efterfølgende skal give hende mulighed for et bedre liv.

Tilsvarende knytter de øvrige krav og betingelser for indgåelse af rugemoderskabsaftaler

an til centrale tilstande og handlemuligheder, som de fleste af os anser for at være

grundlæggende betingelser for et godt og vellykket menneskeliv: Kropslig sundhed og

integritet samt personlig og reproduktiv frihed. At der er dette sammenfald er næppe

tilfældigt. Det skyldes formodentlig, at problematikken om rugemoderskab rummer nogle

problemstillinger af så grundlæggende karakter, at de uundgåeligt ”indfanges” af mange

forskellige teorier og begrebsapparater.

3.2.2.3 Barnets tarv og opfattelsen af børn

Et af Det Etiske Råds kerneområder er kunstig befrugtning. Rådet har derfor ofte forholdt

sig til området og har præsenteret holdninger og afgivet anbefalinger om brugen af en

lang række forskellige teknikker. Et hensyn har stået centralt i denne stillingtagen, nemlig

hensynet til det barn, der kommer ud af at benytte diverse teknikker. Der har været

bred enighed om, at hensynet til barnet påkalder sig en særlig opmærksomhed forstået

på den måde, at dette hensyn ikke kan tilsidesættes, fordi andre hensyn prioriteres

højere, fx hensynet til den eller de kommende forældre. Derimod har der ofte været

uenighed på andre punkter. En uenighed har omhandlet, hvordan de forskellige typer af

arrangementer faktisk påvirker det kommende barns livsmuligheder og livskvalitet. Dette

er i princippet et empirisk spørgsmål, men det er på den anden side så vanskeligt at

”måle”, at svaret let ender med at blive i det mindste delvist holdningspræget. Et andet

spørgsmål er, hvor gode et barns livsmuligheder skal være, for at de kan betragtes som

acceptable. Skal de være optimale, almindelige eller måske blot så gode, at barnet ikke

må forventes at blive tvangsfjernet på et eller andet tidspunkt efter fødslen?

De to sidste spørgsmål er naturligvis også relevante i forbindelse med kommercielle

rugemoderskabsaftaler, men også i denne sammenhæng er det vanskeligt at give

et klart svar på, hvordan arrangementet mere præcist påvirker det kommende

barns livsmuligheder og livskvalitet. Som det fremgår af teksten om internationalt

surrogatmoderskab er der således foretaget forskellige undersøgelser af betydningen af

den tilknytning, der etableres mellem mor og barn efter fødslen, samt af trivslen hos børn

født ved surrogatmoderskab. Men ingen af disse undersøgelser synes at føre til markante

resultater, der med afgørende vægt taler hverken for eller imod rugemoderskabsaftaler.

Med hensyn til spørgsmålet om, hvor gode et barns livsmuligheder skal være, for at

de kan betragtes som acceptable, skal det her blot nævnes, at der i Rådets historie

og i litteraturen om emnet er blevet foreslået mange forskellige kriterier til at besvare

spørgsmålet ud fra.

Disse kriterier fører i praksis til vidt forskellige vurderinger.

I den ene ende af skalaen er det blevet foreslået, at det af hensyn til barnet kun kan

være forkert at bringe det til verden, hvis alternativet – nemlig at det ikke kommer til at

eksistere – er mere attraktivt. I praksis fører dette kriterium til, at hensynet til barnet stort

set ingen rolle spiller forud for undfangelsen, eftersom det på det nærmeste er umuligt at

argumentere for, at barnet kommer til at få et liv, der er værre end ikke at eksistere.

I den anden ende af skalaen kan man pege på, at barnet skal have optimale livs-

betingelser, men dette kriterium er på den anden side så krævende, at det nærmest

Disse komplicerede spørgsmål er behandlet i flere af Rådets publikationer, se fx Det Etiske Råd.2003.

Etiske

problemer vedrørende kunstig befrugtning, 1. del, Ret til børn? = Ret til hjælp til at få børn?

Og Det Etiske Råd.

2005.

Brev, 4. april 2005. Svar på henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Mulige ændringer af loven

om kunstig befrugtning.

Publikationerne rummer også bud på, hvordan de forskellige kriterier kan begrundes.

DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER

pr. definition ikke kan indfries. Imellem disse yderpunkter kan man som nævnt pege på

en række andre kriterier, fx at barnet som minimum skal have normale livsbetingelser,

at forældrene skal være i stand til at forsøge det selv, eller man kan forsøge at drage

paralleller til kriterierne for tvangsfjernelse eller kriterierne for adoption.

En ting er imidlertid at se på det enkelte barns forventelige livsmuligheder. Noget andet er

at forholde sig til, om dette at anvende en kommerciel rugemor kan medvirke til at ændre

opfattelsen af børn og dette at få børn i negativ retning på grund af den markedslogik,

kommercialiseringen fører med sig. Som nævnt i kapitel 2 er én af filosoffen Michael J.

Sandels pointer netop, at kommercialisering kan virke korrumperende, fordi det ændrer

forståelsen af det kommercialiserede objekt og kan bidrage til at underminere de værdier,

vi forbinder med objektet.

Som tidligere anført giver Sandel et illustrativt bud på, hvornår dette kan siges at være

tilfældet:

Vi korrumperer et gode, en aktivitet eller en social praksis, så snart vi opfatter den

eller indgår i den ud fra en laverestående værdi eller norm end den, der i den givne

sammenhæng er passende. Et ekstremt eksempel er, at hvis man får børn for at

sælge dem, så korrumperer man forældreskabet, fordi man opfatter børn som ting,

man kan bruge, og ikke som levende væsener, man skal elske.

Eksemplet er velvalgt, fordi det bringer pointen tydeligt frem: I nogle tilfælde er vores

forståelse af goder eller aktiviteter tydeligvis forbundet med værdier og normer, der er helt

og aldeles uforenelige med kommercialisering. Men det er væsentligt, at sådanne goder

og aktiviteter er yderpunkt på et spekter, hvor der i den anden ende findes objekter eller

aktiviteter, som det forekommer uproblematisk at kommercialisere.

De vanskelige tilfælde befinder sig midt imellem disse yderpunkter. Her er det nødvendigt

at foretage en form for værdimæssigt udgravningsarbejde for at finde ud af, hvad det er

for værdier og normer, der eventuelt kan korrumperes.

Sandel giver som tidligere nævnt et meget relevant eksempel på, hvilken karakter dette

udgravningsarbejde har: