Transportudvalget 2020-21
TRU Alm.del Bilag 128
Offentligt
2322709_0001.png
Notat
Vedr. Havarikommissionens (HCLJ) rapport efter jernbaneulykken på Storebælt den 02-01-2019.
Forfattet af: Thomas Albøg Olsen, e-mail:
[email protected],
18. januar 2020.
Citater fra Havarikommissionens rapport er anført med kursiv skrift.
Om ansvarsforhold se bilag 1.
Efter en ulykke er det vigtigt at skelne mellem den direkte årsag, og den grundlæggende årsag. Skal en fremtidig
ulykke forhindres er det nødvendigt at indføre tiltag som sikre at den grundlæggende årsag ikke optræder igen.
Hvad var den grundlæggende årsag til ulykken?
Den bagvedliggende årsag til dødsulykken var at trailere ikke var låst til lommevognen, som følge af manglende
smøring af låsemekanismen under den skammel som lastvognstraileren hviler på.
Kan hård vind blæse en trailer fri af en lommevogn?
Havarikommissionen har dokumenteret at en korrekt låst trailer ikke kan blæse af en lommevogn.
HCLJ-Rapport - side 7 og 153/181:
”Vind som det forekom på ulykkestidspunktet og –stedet, ville ikke kunne blæse sættevognstraileren fri af skam-
mel og lommevogn”
(forudsat at traileren er låst korrekt).
På det foreliggende grundlag kan det konstateres, at
sættevognstraileren ikke har været låst korrekt fast til skamlen.”
HCLR-Rapport, side 154/181:
”Der blev fundet yderligere 2 skamler, der ikke var låst på godstoget, der var involveret i ulykken.”
Hvad var årsagen til at skamlerne ikke var låst?
HCLJ-Rapport - side 154/181 nederst:
”Årsagen til at skamlen ikke automatisk låste tilstrækkeligt, blev sporet til træghed i bevægelsen af udløserar-
men, samt forbundne arme med omdrejningspunkter (primært udløserarm og –bøsning)”.
HCLJ -rapport - side 155/181:
”Producentens manual beskrev smøring hver 4. måned med litiumbaseret fedt. Derudover blev der lagt specielt
vægt på
”All parts of the locking mechanism”.
(skulle smøres)
”Skammelpladens
underside, med bevægelige dele, bar tydeligt præg af manglende smøring. Hullet til hovedbol-
ten var derimod velsmurt. Skammelpladen var slidt og defekt.”
Hvem skal udføre smøring af skamlen?
HCLJ-Rapport - side 154
Svar fra:
DB Cargo AG
(Ihændehaver,
er ansvarlig for at
vedligehold
er klart defineret i
en kontrakt med
operatøren)
Før høring af havarirapport
”Smøring af skamlen er ikke
en del af vedligeholdet.”
”Opgaven udføres af
DB Cargo Scandinavia.”
Det betragtes ikke som
vedligehold.
”Opgaven skal udføres af
*ECM/VTG ved revisioner og
DB Cargo AG mellem revisioner.”
Efter høring af havarirapport
”Det betragtes som vedligehold.
Smøring af skamlen er en sikkerhedsrelateret
aktivitet.”
”Opgaven skal udføres af *ECM/VTG.”
”Det betragtes som vedligehold.
Smøring af skamlen er en sikkerhedsrelateret
aktivitet.”
”Opgaven skal udføres af *ECM/VTG.”
DB Cargo
Scandinavia
(Operatør)
* ECM (Entity in Charge of Maintenance): Certificeret enhed med ansvar for vedligeholdelsen, som ihændehaveren skal udnævne.
Hvorfor blev låsemekanismen under skamlerne ikke smurt?
HCLJ-Rapport - side 155/181:
”Smøring af skamlens bevægelige dele bliver ikke betragtet som regelmæssigt vedligehold af hverken ECM-enhe-
den
(det EU godkendte værksted),
ihændehaveren
(DB Cargo AG)
eller jernbanevirksomheden
(DB Cargo
Side 1 af 4
 TRU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 128: Henvendelse af 22/1-21 vedrørende Havarikommissionens rapport om jernbaneulykken på Storebælt d. 2/1-19, fra Thomas Albøg Olsen
2322709_0002.png
Scandinavia),
til trods for at producenten i alle versioner af vedligeholdelsesmanualen direkte angiver, at mang-
lende smøring kan være sikkerhedskritisk.”
HCLJ - Rapport - side: 28/181
”DB Cargo Scandinavia var operatør for toget. I forordningen for ECM (se afsnit 3.4.4) fremgår det blandt
andet i (6): ”Jernbanevirksomheder (...) skal gennem deres sikkerhedsledelsessystem sikre, at alle risici rela-
teret til deres aktivitet, herunder anvendelsen af kontrahenter, kontrolleres. I den forbindelse skal en jernba-
nevirksomhed gøre brug af kontraktlige aftaler med de enheder, der står for vedligeholdelsen af alle de
vogne, den anvender.”
HCLJ - Rapport - side: 159/181
”Korrekt smøring er identificeret af producenten af skamlen som værende sikkerhedsmæssig kritisk, men
dette er ikke dokumenteret eller håndteret DB Cargo’s sikkerhedsledelsessystem.”
Var DB Cargo advaret om at låsene ikke var pålidelige?
Carlsberg oplyste, HCLJ - Rapport - side: 150/181:
Det blev oplyst at man af og til – især før ulykken – så ankomne sættevognstrailere hvor tappen ikke var låst
fast i skamlen. Det blev skønnet at – før ulykken 02.01.2019 - for mange af trailerne, virkede låsen i skamlen
ikke korrekt, typisk gik betjeningshåndtagene stramt eller var slet ikke i indgreb. DB Cargo var blevet under-
rettet om dette mundtligt. Der blev givet udtryk for den opfattelse, at når DB Cargo åbenbart ikke reage-
rede, måtte det være i orden.”
HCLJ - Rapport - side: 147/181:
Teamleder:
”Skamlerne kan man ikke se om virker og vi må ikke selv smøre”.
HCLJ - Rapport - side: 154/181:
”Undersøgelser af andre godstog viste, at der også her var skamler der ikke var låst. Problemet omkring ulå-
ste skamler synes derfor at have været udbredt på ulykkestidspunktet.”
Var medarbejderne uddannet i læsning og håndtering af fejlsituationer?
HCLJ - Rapport - side: 154/181:
”Eftersynet
(læsseeftersynet)
var blevet gennemført som B havde lært – som sidemandsoplæring – omkring
10 år tidligere. ”Beskrivelserne af togeftersyn mv. havde han fået undervisning i, og de fandtes tilgængelige
på IPad’en (”tornysteret”), der var efter hans opfattelse ikke meget information om sættevognstrailere på
lommevogn.” På spørgsmålet om alle medarbejdere havde adgang til instruktion og regler, oplyste G at det
lå i ”tornysteret”, den udleverede tablet som de skulle have med sig.” ”Også̊ fejl på skammel kan udløse en
blå seddel. Så afspærres skamlen med minetape og der køres med containere. Vogndisponenten er ikke be-
kendt med, hvorvidt disse fremgangsmåder er beskrevet.”
Hvem har ansvaret for at trailerne er låst fast under transport på en lommevogn?
Af bekendtgørelse om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder fremgår af:
Ӥ 6. Virksomhederne har ansvaret for en sikker drift af deres del af jernbanesystemet og kontrollen med de ri-
sici, der opstår på dette system, herunder, når det er relevant og rimeligt, også risici, som er en følge af andre
parters aktiviteter.”
”Stk. 2. Virksomhederne har pligt til at iværksætte nødvendige risikostyringsforanstaltninger, og hvor det er rele-
vant, at inddrage og samarbejde med de øvrige parter på jernbaneområdet omkring disse foranstaltninger.”
” Bilag 1. - pkt. 1.3 På baggrund af virksomhedens identificerede aktiviteter, grænseflader og eksterne krav
skal virksomheden udarbejde og vedligeholde en risikoprofil. Virksomheden skal sikre, at alle relevante fa-
rer i forhold til jernbanesikkerheden og deres årsager identificeres og håndteres i risikoprofilen.”
HCLJ -Rapport side 159/181:
Side 2 af 4
 TRU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 128: Henvendelse af 22/1-21 vedrørende Havarikommissionens rapport om jernbaneulykken på Storebælt d. 2/1-19, fra Thomas Albøg Olsen
2322709_0003.png
”Skammelfabrikantens manual havde i alle udgaver identificeret smøring af skamlen som værende sikker-
hedskritisk, men denne viden blev ikke identificeret af operatørens sikkerhedsledelsessystem og indgik ikke i
den planlagte vedligeholdelse af skamlen.”
Hvilke forbedringer blev indført efter ulykken?
Den 7. maj 2019 udsendte ERA (European Railway Agency) - Joint Network Secretariat, en fælles europæisk pro-
cedure for at imødegå fremtidige hændelser. Action Planen foreskriver et smøreskema på vognsiden, krav om
opsmøring hver 4 mdr. (også på undersiden af skamlen), en specifik procedure for kontrol af låsen før læsning,
samt kontrol af korrekt placering efter læsning. Procedurerne gælder jernbanevirksomheder/terminaloperatø-
rer, herunder DB Cargo AG og DB Cargo Scandinavia. Relevante procedurer og tiltag kan ses markeret med gult
og rødt her:
Action Plan fra European Railway Agency - Joint Network Secretariat, den 26. April 2019
HCLJ - Rapport side: 163/181
”DB
Cargo Scandinavia opfylder alle relevante anbefalinger givet i ”Action plan” udgivet den 26.04.2019 af JNS
Urgent Procedure Taskforce 2019/01”
Indeholder rapporten en klar anbefaling?
Ud fra den 181 sider lange rapport er det svært at fastslå hvad den grundlæggende årsag var. I resumeet er der
ikke fokus på den grundlæggende årsag eller en præcis anbefaling med rod i den grundlæggende årsag - mang-
lende vedligehold herunder smøring. I forhold til DB Cargo kommer HCLJ kun med en generel Anbefaling 2:
HCLJ - Rapport side: 8/181
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer at sikkerhedsledelsessystemet hos DB
Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede,
og håndteret dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.
Den overordnede konklusion findes derimod i HCLR-Rapport, side 156/181:
”Den overordnede konklusion er, at der ikke har været tilstrækkelig opmærksomhed på hvordan og af hvem de be-
vægelige dele på skamlens låsemekanisme skal smøres. Hvis denne smøring ikke er udført korrekt, angiver skam-
melproducenten at manglende smøring kan være af sikkerhedsmæssig betydning, og dermed at låsemekanismen
risikerer ikke at være funktionsdygtig og at sættevognstraileren dermed ikke er låst til lommevognen.
Medarbejdere som arbejdede med læsning, losning og reparation af skamler har givet udtryk for at smøring af
skammel ikke opfattes eller betegnes som sikkerhedskritisk, og de betragtede smøring som en operationel opgave.
Har der været tilløb til uheld siden ulykken i 2019
HCLJ - Rapport - side:151/181 fremgår:
”Den 06.11.2019 var en trailer ikke blevet læsset korrekt. Eftersyn inden togets afgang konstaterede ikke fejlen.
Det blev på ankomststationen konstateret, at sættevognstrailerens hovedbolt i forhold til sættevognstrailerens
position på lommevognen ikke var placeret i skamlen, men bag ved skamlen, og dermed ikke låst til vognen
Hændelsen indtraf 42 dage før HCLJ udgav sin endelige rapport, og indikerer at de fælleseuropæiske tiltag som
skulle indføres fra den 7. maj 2019 ikke er virksomme. Det fremgår ikke om Havarikommissionen eller DB Cargo,
har undersøgte hændelserne for at fastslå den bagvedliggende årsag.
Blandt de operatører som befordrer lastvogntrailere på lommevogne over Storebælt er det kun DB Cargo Scan-
dinavia, der har haft hændelser og en ulykke.
Hvem har ansvaret for at undersøge tilløb til uheld?
I henhold til bekendtgørelse om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder bilag 1 - stk. 5 skal jernbanevirk-
somheden sikre, at ulykker og forløbere til ulykker bliver afhjulpet og registreret. Sikkerhedsledelsessystemet
skal sikre, at fejl og mangler, der opstår på køretøjer eller infrastruktur under den daglige drift, bliver afhjulpet
og registreret, og i 7.3.3. Sikkerhedsledelsessystemet skal sikre, at korrigerende handlinger planlægges og gen-
nemføres for at eliminere årsagen og undgå̊ gentagelse.
Side 3 af 4
 TRU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 128: Henvendelse af 22/1-21 vedrørende Havarikommissionens rapport om jernbaneulykken på Storebælt d. 2/1-19, fra Thomas Albøg Olsen
2322709_0004.png
Bilag 1. Rollefordeling og ansvarsforhold
Identifikation af vogntype:
Godsvogn 6 akslet med litra betegnelsen Sdggmr - serie nummer: 31 84 495 5 657-6 (i daglig tale kaldet lomme-
vogn) til transport af sættevogntrailere, containere eller veksellad. Vognen var en ud af 950 vogne leveret i peri-
oden juni 2007 til juli 2010.
Skamlen med låsen til fastholdelse af lastvogntrailere er produceret af firmaet SAF-Holland i Tyskland. Skamlen
er udviklet til denne specifikke lommevognsserie. Efter 2009 er der ikke produceret nye skamler af denne type.
Vognen er godkendt af myndighederne i Holland den 19. februar 2008.
Ulykkesvognen er en del af en pulje på 26 vogne, der er ombygget med hævet vognbund til anvendelse i lokal
trafik i Danmark, mellem Carlsberg Fredericia og DB Cargo’s kombiterminalen i Høje Taastrup.
Ejer og udlejer:
Vogne ejes af
Verreinigte Tanklager
und
Transportmittel
- VTG AG i Hamborg.
VTG AG råder over 94.000 godvogne fordelt på 1000 forskellige typer.
I rollen som ejer, har man ikke et ansvar i forbindelse med vognens sikkerhed og drift.
Ihændehaver (”Keeper” jf. ERA):
DB Cargo AG, i Mainz Tyskland
Ihændehaveren skal sikre at køretøjerne opfylder sikkerhedskravene. Der skal indgås en kontrakt (GUC-kontrakt)
imellem en jernbanevirksomhed (DB Cargo Scandinavia) og ihændehaver (DB Gargo AG), som skal dække de re-
levante krav, herunder forpligtelser og opgaver i forbindelse med sikkerhedsspørgsmål, forpligtelser i forbin-
delse med ud- veksling af relevant information og sporbarhed af sikkerhedsrelaterede dokumenter.
Ihændehaveren skal udpege en certificeret enhed med ansvar for vedligeholdelse (ECM) og sikrer, at sidst-
nævnte udfører alle deres tildelte opgaver.
Vedligeholdelsesansvarlig ECM (Entity in Charge of Maintenance):
VTG Rail Europ GmbH, Hamborg
Vognen skal til hoveeftersyn hvert 6 år - i jernbaneterminologi revision er OK.
Der er specificeret et anbefalet eftersyn hver 12 mdr. (Forebyggende sikre bedst mulige drift med vognen)
Lommevognen skal smøres hver 6. måned. Låsen i skamlen skal smøres hver 4. måned.
Producenten foreskriver: ”All parts of the locking mechanism” (skal smøres). Altså indbefattet mekanismen som
befinder sig på undersiden af skamlen.
Bruger:
DB Cargo Scandinavia
Er en jernbanevirksomhed og er operatør på lommevognen. Det er operatøren som er ansvarlig for at der er en
procedure for det læssetekniske eftersyn, som sikrer at traileren er korrekt placeret og låst fast.
HCLJ - Rapport - side: 50/181
”Når rullende materiel er godkendt, er der krav til at materiellet kontinuerligt holdes i en sikker driftstilstand
ved hjælp af regelmæssigt vedligehold. Det er den enkelte ”bruger”, altså̊ jernbanevirksomheden
(DB Cargo
Scandinavia),
der skal sikre sig dette”.
HCLJ - Rapport - side: 54/181
I bekendtgørelsen om sikkerhedsgodkendelse og sikkerhedscertifikat på jernbaneområdet, er kravene til jernba-
nevirksomheder beskrevet i Bilag 1 og i stk. 5.3 det fremgår blandt andet at
”Sikkerhedsledelsessystemet skal
sikre, at køretøjer og infrastruktur bliver vedligeholdt i henhold til krav og normer og til enhver tid overholder
disse”.
-------
Side 4 af 4