Fra:
Sendt:
22. januar 2021 13:35
Emne:
Havarikommissionens (HCLJ) rapport efter jernbaneulykken på Storebælt den 02-01-2019.
Til Transportminister Benny Engelbrecht og Transportudvalget.
Jeg har en fortid som sikkerhedschef i DSB og hos godsoperatøren CFL-Cargo Danamrk, og har en
årelang erfaring i efterforskningen af hændelser og ulykker ved jernbanen. Endvidere har jeg
gennemført en kompetencegivende svensk uddannelse i uheldsundersøgelser.
Efter enhver ulykke er det meget vigtigt at finde frem til den/de grundlæggende årsager, som førte
til ulykken, så der kan iværksættes forebyggende
tiltag, som effektivt forhindrer at en ulykke gentager sig.
I efteråret 2019, 42 dage før havarirapporten fra ulykken i januar blev offentliggjort, var der endnu
et tilfælde af en løs lastvognstrailer. Det er derfor ikke overraskende for mig, at der torsdag den 14.
januar 2021 var endnu et tilløb til uheld.
Havarirapporten efter ulykken på Storebælt den 2. januar 2019 var frustrerende og nedslående
læsning for mig. Af den 181 sider lange rapport, skal læseren 35 sider ind i rapporten for finde
observationer om tilstanden på den lås som skal sikre at lastvognstraileren er forsvarligt låst til
lommevognen Det er ikke underligt at mange i offentligheden har fået den forkerte opfattelse, at
vinden var årsagen til ulykken.
Havarikommissionen har dokumenteret, at en korrekt fastlåst trailer ikke kan blæse af en
lommevogn med den vindstyrke, som forekom på ulykkestidspunktet. Den grundlæggende årsag til
ulykken var derimod, at låsen i den skammel som traileren hviler på ikke var smurt som foreskrevet
af producenten, med det resultat at låsen ikke fastholdt lastvognstraileren. Producentens
vedligeholdelsesmanual angiver, at mangelfuld smøring kan være sikkerhedskritisk.
Det er kritisabelt, at rapporten i sit resume ikke har fokus på at den grundlæggende årsag til
ulykken. Det gør det vanskeligt for de ansvarlige at forstå, hvilke tiltag der er nødvendige for at
undgå en gentagelse af ulykken. Den overordnede konklusion vedrørende vedligeholdelse og
smøring findes på side 156!
ERA (det fælleseuropæiske jernbaneagentur) offentliggjorde den 5. juli 2019 en udspecificeret
procedure vedr. smøring, funktionsprøve af låsen og kontrol under læsning, som jernbane- og
terminaloperatører skal indarbejde i deres egne procedure. Efterleves ERA´s anbefalinger ikke, vil
der igen kunne opstå tilløb til uheld, eller uheld.
I det vedhæftede notat har jeg stillet de spørgsmål, som man helt naturligt skal have svar på efter en
så alvorlig ulykke. Jeg håber at notatet kan medvirke til at tilvejebringe en bredere forståelse for,
hvad der er nødvendigt at gøre, dels med hensyn til håndtering af materiellet, dels vedrørende de
organisatoriske enheder, som har ansvar for jernbanesikkerheden.
Forløbet bør også give anledning til principielle overvejelser om, det danske set up for
undersøgelser af ulykker og tilsynet med jernbanevirksomhederne, også ud i fremtiden vil sikre at
der ikke sker alvorlige ulykker.