TRU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 124: Henvendelse af vedrørende Havarikommissionens manglende rekommandationer vedrørende togulykken på Storebæltsbroen, fra Mogens Nygaard Christoffersen, København

Transportudvalget 2020-21
TRU Alm.del Bilag 124
Offentligt

Til Folketinget, Rigsrevisionen, Folketingets Ombudsmand, og Trafikministeren

(foreløbigt udkast, den 19. januar 2021/ mc)

Vedrørende togulykken på Storebæltsbroen

For to år siden blev 8 passagerer dræbt og 18 kvæstet, da et lyntog på Storebæltsbroen blev ramt af en

lastbiltrailer, der havde revet sig løs fra et modkørende godstog.

Havarirapporten fastslår, at

sættevognstrailerens hovedbolt (kongetap / kongebolt / king pin) ikke var låst fast til godsvognens

skammel. Den stormende kuling på tværs af Vestbroen ved godstogets passage kunne derfor blæse

den tomme sættevognstrailer ud af sin position på lommevognen, hvorefter den blev slæbt ved siden

af vognen frem til kollisionsstedet. På kollisionstidspunktet kørte begge tog med en hastighed på ca.

120 km/t. Det var den 2. januar 2019.

Havarikommissionen har for et år siden afleveret en endelig havarirapport om ulykken. Men

havarirapporten indeholder ingen anbefalinger, der kan forhindre en gentagelse af ulykken.

Havarikommissionens anbefaling burde være at forbyde kørsel med disse sættevogne. Indtil

man har forbedret konstruktionen således at sikkerheden er i orden. Men en sådan

rekommendation undlader havarikommissionen at give.

Det er derfor blot et spørgsmål om tid inden ulykken vil blive gentaget.

Det fremgår af havarirapporten, at låsemekanismen, der skal holde trailervognene fast på

lommevognen er notorisk upålidelig. I 4 ud af 6 tilfælde virkede låseanordningen ikke. Dette har

stået på i årevis før ulykken indtraf. Og det fortsatte efter ulykken indtraf, fordi Trafikministeriet

tillod fortsat brug af lommevognene allerede tre dage efter ulykken. Da den endelige havarirapport

forelå for et år siden, og det blev klart, at låsemekanismen var notorisk upålidelig, ændrede

Trafikministeriet ikke kurs. Det er nu blot et spørgsmål om tid, før vi vil opleve den næste ulykke.

Havariet på Storebæltsbroen

Årsagen til ulykken var, at sættevognstraileren ikke var fastgjort til lommevognen.

Havarikommissionens rapport fastslår, at fastgøringen af kongetappen i sadlen er det eneste

fastgøringspunkt og derfor sikkerhedskritisk. Rapporten oplyser, at det var almindeligt kendt blandt

brugerne, at den anvendte låsemekanisme i sadlen var upålidelig.

Havarikommissionens rapport dokumenterer efter gennemgang af og forsøg med det involverede

godstog kort efter ulykken, at 4 ud af 6 ikke virkede, således at skamlen kunne holde traileren fast.

Citat:

Der blev fundet yderligere 2 skamler, der ikke var låst på godstoget, der var involveret i

ulykken. På disse placeringer var der læsset sættevognstrailere, der var mindst 3 gange tungere (og

dermed mindre vindfølsomme) end den der væltede af godstoget. Undersøgelser af andre godstog

viste, at der også her var skamler der ikke var låst. Problemet omkring ulåste skamler synes derfor

at have været udbredt på ulykkestidspunktet.

TRU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 124: Henvendelse af vedrørende Havarikommissionens manglende rekommandationer vedrørende togulykken på Storebæltsbroen, fra Mogens Nygaard Christoffersen, København

Nogle af skamlerne, var i så dårlig stand, at låsemekanismen slet ikke kunne bevæge sig.

Medarbejdere, som af- og på-læssede trailerne havde kendskab til, at fejl på låse og på skamlerne

ikke var unormalt inden ulykken den 2. januar 2019, og det var almindelig kendt blandt brugerne, at

der var ulåste skamler i drift.

Havarirapporten konstaterer altså, at brugerne, der håndterede

materiellet, havde kendt fejlen med de upålidelige låsemekanismer på ulykkestidspunktet.

Havarikommissionen anbefaler, at man i fremtiden vedligeholder materiellet

Citat:

“Med fokus på at skamlen er eneste forankringspunkt, og beskrivelser af risici ved

manglende smøring, som producenten af skamlen giver i sine instrukser, burde smøring betragtes

som sikkerhedsmæssigt vedligehold og være dokumenteret.”

Havarikommissionen undlader således at

fremsætte rekommandationer med henblik på at

forebygge havarier og hændelser baseret på en uvildig undersøgelse af havarier og hændelser.

Havarikommissionens endelige rapport indeholder fx

ingen

anbefalinger til tekniske løsninger.

Dog kan man læse i rapporten, at DSB anfører: -

”Et

specialiseret firma er blevet hyret til at udvikle

et elektrisk system, der kan signalere om hovedbolt er korrekt låst i skamlen. Systemet skal

introduceres på nye skamler, og om muligt eftermonteres på nuværende skamler”.

De nuværende skamler har en levetid på omkring 30 år, så man må sige, at det er et meget

beskedent ønske. DSBs utilstrækkelige bidrag til sikkerheden betyder, at de forestiller sig, at vi skal

leve med risiko for gentagelser af storebæltsulykken de næste mange år.

DSB har erkendt, at låsemekanismen er upålidelig, alligevel har de også efter den endelige

havarirapport forelå, fortsat med at bruge lommevogne med defekte låsemekanismer.

Havarikommissionen er ophørt med at komme med anbefalinger

Havarikommissionens undlader i havarirapporten at komme med

rekommandationer,

der kunne

sikre os imod gentagelser.

Havarikommissionen anbefaler således

ikke,

at der som et minimum installeres et elektriske system

eller lignende, der med sikkerhed kan signalere om en hovedbolt er korrekt låst i skamlen.

Havarikommissionen anbefaler

ikke,

at sættevognene fastgøres manuelt med stropper eller lignende,

indtil der er installeret en teknisk løsning, der sikrer, at togstammen er ude af stand til at sætte i

gang med mindre det er sikret, at alle sættevognstrailere er korrekt fastlåst i skamlen.

I moderne biler kan man fra instrumentbrættet se, om en dør ikke er lukket rigtigt.

Havarikommissionen undlader at anbefale en teknisk løsning med et afprøvet sikkert

elektrisk system eller lignende, der kan signalere om hovedbolt er korrekt låst i skamlen. Man

kan få en mistanke om, at det skyldes tilbageholdenhed for ikke at påbyde agenterne alt for

store omkostningskrævende sikkerhedsforanstaltninger.

DSB, og alle de andre involverede, som har været ind over udarbejdelsen af havarirapporten vælger

så at forsætte med at transportere trailervogne med lommevogne med notorisk defekte og

upålidelige låsemekanismer, som man har gjort gennem alle årene.

DSB, DSB Vedligehold A/S, Banedanmark, DB Cargo AG, DB Cargo Scandinavia, A/S Sto-

rebælt, VTG Rail Europe GmbH,, SAF-HOLLAND, Carlsberg og TBST har hjulpet med

tilblivelsen af havarirapporten.

Havarikommissionen har ikke selv den nødvendige ekspertise til at undersøge ulykken, og de har

derfor været nødt til at bruge "andre" til at forestå undersøgelserne så som Bane Danmark og

DSB. Det kan derfor med lethed indføres "andres interesser" i den endelige havarirapport.

I forbindelse med en konflikt, som ligger nogle år tilbage, hvor havariinspektøren kom med

anbefalinger, som var omkostningstunge for DSB, valgte trafikministeriet at afskedige

havariinspektøren på grund af samarbejdsvanskeligheder. Afskedigelsen blev prøvet ved to

instanser og ved begge instanser valgte domstolen at stadfæste afskedigelsen af tjenestemanden

uden erstatning.

I dag mangler der en havariinspektør, der har erfaring med fremføring af tog. Der er en erfaren

havariinspektør tilbage, han ved noget om signaler, men har ikke erfaring med fremføring af tog.

Havarirapporter uden de lovbefalede anbefalinger

Det er Havarikommissionens opgave

på basis af uvildige undersøgelser af havarier og hændelser,

komme med anbefalinger, der skal forhindre, at en lignende ulykke gentager sig. Trafikstyrelsen

kan vælge at følge anbefalingerne og udmønte dem i direktiver. Men Havarikommissionen er for

flere år siden ophørt med at komme med anbefalinger, der kan forhindre gentagelser.

Trafikstyrelsen og trafikministeriet har ikke formået at leve op til deres forpligtelser. Det er således

blot et spørgsmål om tid, inden den næste ulykke vil indtræffe.

Årsagen til denne politikændring er et ønske om besparelser i kombination med, at politikerne ikke

har haft forståelse for vigtigheden af, at vi har en selvstændig, uvildig sikkerhedsvagthund. Når

havariinspektørerne protesterede over, at anbefalinger blev ændret eller fjernet fra deres

havarirapporter blev de enten afskediget eller tvangsforflyttet. Havariinspektørerne er tjenestemænd

netop for at beskytte deres integritet, men alligevel har trafikministeriet under de forrige regeringer

valgt at afskedige en række af de erfarne havariinspektører. For at undgå at skulle betale

erstatninger har man så valgt, at enten tvangsforflytte dem, eller finde nogle begrundelser for at

afskedige dem, som kunne holde ved domstolene.

Domstolsprøvelser af dette har kun ført til erstatning til en enkelt af tjenestemændene. Det

daværende Folketing, Trafikminister og Trafikstyrelse har været bekendt med kritikken af denne

devaluering af havarikommissionen. Folketingets Ombudsmand har ikke set sig i stand til at

behandle en klage over, at Havarikommissionen for flere år siden er ophørt med at komme med

anbefalinger, sådan som lovgivningen foreskriver.

Havarikommissionen er for flere år siden ophørt med at komme med anbefalinger, der kan

forhindre gentagelser

Det er Havarikommissionens opgave at komme med anbefalinger til danske og udenlandske

myndigheder med henblik på at forbedre sikkerheden. Formålet er, at eftertiden kan tage ved lære

og undgå tilsvarende ulykker. Men siden 2011 har Havarikommissionen stort set afholdt sig fra at

udstede anbefalinger, og det kan skade sikkerheden. Denne ændring af praksis er kendt af

ministeriet, men ændringen har ikke hjemmel i lovgivningen.

Havarikommissionen er en uafhængig myndighed under Transport- og Bygningsministeriet og

Boligministeriet. Havarikommissionen som undersøger havarier, ulykker og hændelser inden for

luftfart og togdrift i henhold til lov nr. 198 af 3. maj 1978 om luftfart og lov nr. 323 af 5. maj 2004

om ændring af lov om jernbanesikkerhed mv. Der er en beredskabsordning med rådighedsvagt

indenfor såvel luftfart som jernbane. Havarikommissionen har som opgave, at fremsætte

rekommandationer med henblik på at forebygge havarier og hændelser baseret på uvildige

undersøgelser af havarier og hændelser.

Baggrund

Sikkerhedskulturen indenfor jernbanedriften er årtier efter den almindelige udvikling i det

internationale transportsamfund. Historisk set har jernbanedriften været en ”militær hemmelighed”,

der alene er blevet udviklet nationalt uden et egentligt internationalt samarbejde om standarder som

f.eks. sikkerhed. Dette ”hjemmestrikkede” system resulterede i egne standarder for signalsystemer,

sporsystemer, procedurer og sågar forskellige sporbredder mv. og alt sammen drevet, fremstillet og

godkendt af de nationale jernbaner. Det er reelt først efter anden verdenskrig og i forbindelse med

indtræden i EU, at der er kommet de første spæde forsøg på at indføre fælles standarder for

jernbanedrift.

Politikkerne er vidende om, at jernbaneområdet er meget langt efter i udviklingen i forhold til

tidssvarende standarder indenfor anden form for transport. Der er gennem tiden blevet fremsat

forslag til EU direktiver indenfor jernbanedriften, men de er blevet udsat gang på gang, fordi de

regulerende myndigheder i de forskellige EU lande ikke kunne enes om en formulering. Alt dette er

gammel viden for ministrene i EU.

I den ideelle verden ville der have været et velfungerende rapporteringssystem således, at rapporter

om ulykker og hændelser med tiltag og forslag, var til rådighed for alle sikkerhedsmyndigheder,

fabrikanter og operatører m.fl. uanset hvor i Europa ulykken eller hændelsen var indtruffet.

Det er der ikke indenfor jernbanedriften. Et Safety Management System (SMS) skulle være

rygraden i sikkerhedskulturen indenfor jernbanedriften. Dette system vil involvere alle fra top til

bund, således også Transportministeren, som er den øverste ansvarlige for transportsektoren.

Togsikkerheden varetages af mange spillere. Lokomotivføreren, lastepersonalet, ledere,

mellemledere, tilsynsførende, regulerende myndigheder osv. osv.

I dag er Transportministeren den øverste ansvarlige for transportsektorens sikkerhed.

Transportministeren kan ikke fraskrive sig sit ansvar ved at henvise til en EU godkendelse af

låsesystemet. Spørgsmålet er, om låsesystemet har været testet inden transportministeriet har

godkendt systemet. Trafikstyrelsen har mulighed for at iværksætte række testforsøg, således at

ulykken på broen kan blive belyst med henblik på at undgå noget tilsvarende i fremtiden.

Løser Havarikommissionen de sikkerhedsmæssige opgaver, som de er sat i verden for at løse?

For tre år siden (13 januar 2018) og et år før jernbaneulykken på Storebælt modtog Folketinget

nedenstående redegørelse vedrørende Havarikommissions ændrede opgavevaretagelse, hvor

kommissionen siden 2011 stort set er ophørt med at udarbejde anbefalinger, der kan tjene til at

forebygge at ulykker gentages.

Henvendelse til Folketinget, Rigsrevisionen, Folketingets Ombudsmand, og Trafikministeren

Havarikommissionen har ændret praksis, og undlader at komme med rekommandationer. Dette er

i strid med lovgivningen og de indgåede aftaler og til stor skade for sikkerheden. Den følgende

gennemgang tydeliggør, at Danmark i dag ikke lever op til de internationale forpligtigelser. Vi

finder det er vores pligt, at gøre opmærksom på disse forhold. Hvis man som offentligt ansat

erhverver sig en særlig indsigt, har man en tungtvejende forpligtigelse til at gøre opmærksom på

forhold, som vedrører manglende sikkerhed, der kan komme til at påvirke mange menneskers liv

og førlighed. Som led I besparelser har ministeriet valgt at forflytte eller afskedige erfarne

havariinspektører. Dette har afstedkommet protester. Ministeren har tidligere affærdiget vores

henvendelser med henvisning til, at vi på forskellig måde er part i en strid. Men man glemmer, at

striden er opstået, fordi Havarikommissionen i dag efter vores bedømmelse arbejder med en

praksis, der strider med lovgivningen og internationale aftaler om flysikkerhed. Vi håber med

denne redegørelse, at man vil undersøge, om vores konklusion er korrekt og gennemføre en

grundig undersøgelse af rigtigheden i vores påstande.

https://www.ft.dk/samling/20171/almdel/TRU/bilag/121/1844928.pdf

Mogens Nygaard Christoffersen

Tordenskjoldsgade 31,5

1055 København K

30130248