SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del Bilag 573
Offentligt

Projekt 2 - Undersøgelse af vandprøver som indikator for

legionellatilfælde og typer

Indhold

INDLEDNING OG SAMMENFATNING ......................................................................... 3

BAGGRUND ................................................................................................................. 5

Legionella

forekomst og levevis ................................................................................. 5

Typning af

L. pneumophila

smitsomhed ...................................... 6

Sygdom ..................................................................................................................... 8

Legionærsygdom i Danmark...................................................................................... 9

Hvor bliver man smittet i Danmark? ......................................................................... 12

Hvad bliver man smittet med i Danmark? ................................................................ 13

Geografisk fordeling af legionærsygdom i Danmark ................................................ 16

PROJEKT 2

–

VANDPRØVER.................................................................................... 18

Formål ..................................................................................................................... 18

Materialer og Metoder ............................................................................................. 18

Resultater ................................................................................................................ 20

Overordnede resultater

–

dyrkning

....................................................................... 20

Sammenhæng mellem temperatur og cfu/L

......................................................... 20

Dyrkningsresultater for de 4 byer

......................................................................... 23

Resultater af serogruppebestemmelse af isolater fra de fire byer

......................... 25

Resultater af sekvenstypebestemmelse af isolater fra de fire byer

....................... 26

Karakteristik af ejendomme og varmtvandssystemer

........................................... 28

A Sammenhæng mellem ejendomsstørrelse og cfu/L .......................................... 28

B Sammenhæng mellem ejendomsalder og cfu/L ................................................ 29

C Varmtvandssystemerne .................................................................................... 29

Sammenhæng mellem temperatur og L. pneumophila qPCR (GU/L) for B prøver

Korrelation mellem dyrkning (cfu/L) og qPCR (GU/L) for L. penumophila

............. 31

Resultater for Legionella spp. qPCR

.................................................................... 34

Diskussion af resultater for hver af de fire byer ........................................................ 35

Randers

............................................................................................................... 36

Odense

................................................................................................................ 38

Aalborg

................................................................................................................ 42

Esbjerg

................................................................................................................ 44

Generel diskussion og delkonklusioner ................................................................... 46

Resultater for dyrkning af Legionella sammenholdt med influensparametre

......... 46

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Reaktionsgrænser................................................................................................

Sammenfatning for de fire byer

............................................................................ 50

Kvantitativ PCR (qPCR)

....................................................................................... 51

Sammenligning med udlandet

.............................................................................. 53

Konklusion............................................................................................................... 56

BOLIGFORENINGER ................................................................................................. 59

LITTERATURLISTE .................................................................................................... 60

APPENDIX I................................................................................................................ 65

Legionella under COVID-19 pandemien, Danmark, 2020. ....................................... 65

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

INDLEDNING OG SAMMENFATNING

I marts 2018 blev der sat politisk fokus på

Legionella

i Danmark med et beslutningsforslag i

Folketinget om at nedbringelse af risikoen for at blive smittet med

Legionella

i Danmark. En

tværfaglig arbejdsgruppe blev nedsat til først at lave en statusredegørelse og efterfølgende

gennemføre en række undersøgelser for at afklare mulige årsager til det stigende antal af

registrerede danske tilfælde med legionærsygdom. Der blev afsat i alt 2 mio. kr. på finansloven

for 2019 til arbejdet. Denne undersøgelse gennemfører en del af det beslutningsgrundlag, der

blev lavet for at udmønte bevillingen.

I Danmark er antallet af registrerede tilfælde steget siden 2013 fra 113 tilfælde til 278 tilfælde i

2020. Danmark har desuden et af de højeste antal smittede i forhold til befolkningens størrelse

(siden 2017 ca. 4,5 tilfælde per år per 100.000 indbyggere) sammenlignet med andre

europæiske lande; også i forhold til lande med god diagnostik og god overvågning. Erfaringer

fra undersøgelse af rutine/kontrolprøver og fra tidligere mindre undersøgelser af

varmtvandsinstallationer indikerer endvidere, at Danmark kan have relativt flere installationer

med forekomst af

Legionella

end andre lande. Der er dog ikke tidligere gennemført en

systematisk undersøgelse af dette og om hvorvidt den høje forekomst af mere eller mindre

smitsomme legionellatyper kan være årsag til regionale forskelle og det høje smittetal.

Denne viden er vigtig for, at bl.a. bygningsejere såsom kommunerne bedre kan forebygge

legionellavækst og derigennem smitte. Derudover kan denne viden bidrage til et nationalt

risikobillede og til bedre at fastsætte hvilke grænseværdier for forekomst af

Legionella,

der bør

handles på (reaktionsgrænser)

Nærværende rapport beskriver en undersøgelse af, hvorvidt Danmark har en høj frekvens af

Legionella

i installationer i beboelsesejendomme, sammenlignet med andre lande. Herudover

undersøges om høje niveauer og tilstedeværelse af forskellige typer af

Legionella

hænger

sammen med antallet af tilfælde med legionærsygdom i de undersøgte områder. Der er

udvalgt fire byer for at belyse dette. Dels to byer med generelt højt antal, dels to byer med

generelt lavt antal af legionellatilfælde. Undersøgelsen skal ses i sammenhæng med et andet

projekt, som beskriver og belyser årsager til regionale forskelle i smitte, og gennemføres i den

tværministerielle arbejdsgruppe.

Overordnet viste undersøgelsen, at der var en høj rate af anlæg, der var koloniseret med

Legionella

og at ca. halvdelen havde forholdsvis høje koncentrationer af

Legionella,

der

overstiger de reaktionsgrænser der generelt anvises i nationale og internationale

vejledninger/retningslinjer. Anlæggene var koloniseret med legionellatyper der generelt

betragtes som mindre smitsomme (miljøtyper), hvilket hænger godt sammen med at disse

typer er årsag til de fleste tilfælde af legionærsygdom i Danmark, hvorimod de fleste tilfælde i

andre europæiske lande skyldes mere smitsomme typer (kliniske typer), der er sjældnere i

miljøet. Det høje niveau af tilfælde med mindre smitsomme typer i Danmark skal dog også ses i

lyset af, at man i Danmark primært diagnosticere legionærsygdom med polymerase kæde

reaktion (PCR), der kan påvise alle typer, mens man i andre lande primært diagnosticerer

legionærsygdom med

Legionella pneumophila

urin test (LUT), der stort set kun kan påvise

Legionella pneumophila

serogruppe 1 infektion.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Resultaterne peger på at forskellene i antal registrerede tilfælde i de fire byer sandsynligvis kan

forklares ved en kombination af forekomst af forskellige

Legionella pneumophila

typer og

graden af kolonisering/niveauer af

Legionella pneumophila

i anlæg i de fire byer.

Undersøgelsen peger på en udbredt forekomst og høje niveauer af

Legionella

varmtvandsinstallationer i danske beboelsesejendomme. Vandprøverne er undersøgt med

kvantitativ dyrkning og med kvantitativ PCR (qPCR) og belyser niveauerne med begge metoder.

Begge metoder har fordele og ulemper men kan anvendes til en risikovurdering af

varmtvandssystemer. Resultaterne kan anvendes til at fastsætte nationale reaktionsværdier,

men kan i sig selv ikke fastslå disse niveauer, idet fastsættelse af niveauer skal ses i

sammenhæng med de følgevirkninger der kan være som forøget energiforbrug, omkostninger

ved renovering af anlæg med videre. Desuden vil krav til forøget undersøgelse af vandprøver

også have økonomiske konsekvenser alt efter hvilke ejendomme, anlæg, institutioner med

videre man ønsker at fastlægge grænseværdier for.

Undersøgelsen kan ikke give et svar på, hvorfor der sket en store stigning i registrerede

tilfælde af legionærsygdom i Danmark. Undersøgelsen peger dog på, at generelt for lave

temperaturer i varmtvandssystemerne bidrager til de relativt høje niveauer der er påvist. Der

har gennem en årrække været fokus på energibesparelse, hvilket kan være årsag til at en stor

del af anlæg i dag drives med for lave temperaturer. Med til billedet af den registrerede

stigning hører også en forbedret overvågning og en eventuel øget testaktivitet. Første punkt

omtales i denne rapport, andet punkt belyses i et andet projekt, som undersøger årsager til

regionale forskelle i smitte. Der mangler fortsat meget viden om

Legionella,

herunder hvilke

faktorer der er korrelerede med forekomst af smitsomme/mindre smitsomme typer, herunder

er det interessant at vi i Danmark kun ser meget få tilfælde med mere smitsomme typer, og

også har meget få udbrud (flere tilfælde smittet fra samme kilde). Udbrud kan dog forekomme,

og et større udbrud er påvist. Mere smitsomme typer kan brede sig geografisk og en forsat

overvågning på dette område er vigtigt.

Rapporten er bygget op på den måde, at inden undersøgelsens metode, data og resultater

præsenteres vil den tilgængelige viden om

Legionella

gennemgås, ligesom der vil gives lidt

baggrund for at forstå undersøgelsens metoder.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

BAGGRUND

Legionella

forekomst og levevis

Flere bakteriearter tilhørende familien Legionellaceae (ca. 60 kendte) kan være årsag

til legionærsygdom, der er en alvorlig behandlingskrævende lungebetændelse, eller

Pontiac feber, der er en influenza lignende selvlimiterende sygdom. Der er forholdsvis

stor konsensus om, at familien kun indeholder én slægt

Legionella

(Khodr, 2016).

Legionella

er små (ca. 2 µm) aerobe, stavformede Gram-negative bakterier, som

forekommer i og kan isoleres fra våde/fugtige ferskvandsmiljøer, herunder fra slam,

mudder og jord.

Legionella

arter kan vokse ved temperaturer fra 5 til 50 °C.

pneumophila

formeres dog kun ved ret høje temperaturer over 20 °C, og generelt er

der bedst vækst ved 30 til 40°C, men nogle ”typer” har dog optimal vækst meget tæt på

50 °C (42 til 45 °C) (Sharaby, 2017). I miljøet lever de i komplekse samfund med andre

bakterier og andre mikroorganismer i en biofilm og er naturlige parasitter hos

fritlevende Protozoer, herunder Amøber og Ciliater. Herimod er ingen af arterne

naturlige patogener hos højerestående dyr (hvor de er opportunistiske patogener).

Nogle

Legionella

arter (herunder

L. pneumophila)

kan også vokse uden for deres

naturlige værtsceller, bl.a. på vækstmedier, hvis de rette forhold og næringsstoffer er

tilstede, men her vil de ikke udvikle sig til en infektiøs form. Kun ved vækst og modning

i deres værtsceller udvikles den infektiøse form/fase (Garduño 2002). Denne form

findes frit i miljøet, og i denne fase har de fleste arter en til to flageller. Nogle arter,

herunder

L. pneumophila

L. longbeachae,

har evnen til at inficere og formere sig i

humane alveolære (lunge-)makrofager, og på den måde give årsag til

lungebetændelse. Men de ”modnes” ikke på samme måde i makrofagerne som i

protozoerne, hvilket man mener er årsagen til, at der ikke (eller kun meget sjældent)

sker smitte fra person til person. Smitte sker derimod primært ved indånding af

forstøvet vand (aerosoler), der er forurenet med bakterierne, men smitte kan også ske

ved fejlsynkning (aspiration). Desuden kan smitte også foregå ved indånding af

forstøvet ”jord/kompost”. Dette er specielt kendt for

L. longbeachae,

som primært

smitter ved arbejde med jord/kompost, og er en hyppig årsag til legionærsygdom i

Australien og New Zealand (Kenagy, 2017), men er også påvist ret hyppigt i nogle

europæiske lande (Buté, 2017). Det er muligt at lignede, eller andre eksterne kilder

(eventuelt naturlige), også kan være en smittevej for nogle ”typer” af

L. pneumophila,

idet man for nogle af de mest smitsomme

L. pneumophila ”typer”,

som sjældent

kolonisere varmtvandssystemer, ikke kender alle smittevejene (Euser, 2013).

L. pneumophila

har optimale temperaturforhold i mange menneskeskabte miljøer,

herunder køletårne, spabade, renseanlæg, forstøvere og varmtvandssystemer.

pneumophila

er årsag til langt de fleste tilfælde (>90%) af legionærsygdom i Europa,

Japan og USA. I Europa regner man med at mere en 95% af alle tilfælde skyldes

pneumophila

(Buté, 2017), men der er antageligt et mørketal, idet det er vanskeligt at

diagnosticere tilfælde forårsaget af andre arter. Baseret på hvad der kan dyrkes, er det

således 2-4% af tilfældene der skyldes andre arter (Buté, 2017), men baseret på PCR

(påvisning af

Legionella

DNA i luftvejsprøver) er det omkring 5-7% der skyldes andre

arter (Svarrer, 2012). Ved dyrkning af vandprøver er det også primært

L. pneumophila

man kan påvise, mens qPCR (for alle arter) meget ofte påviser, at andre

Legionella

arter er tilstede, og ofte i et højere antal end

L. pneumophila

(se afsnitte

Legionella

spp. qPCR resultater).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Udover at kunne vokse ved ret høje temperaturer, er

L. pneumophila

også ganske

varmetolerant, og kan ofte isoleres fra vand der har langt højere temperatur end 50 °C

(op til 70 °C) (Allegra, 2011), og kan i nogle tilfælde overleve i flere timer ved

temperatur op til 60 °C og fortsat være dyrkbare og infektiøse. Varmetolerancen kan

selekteres og opbygges hos bakterierne i et varmtvandssystem (Allegra, 2011; Harriet,

2017), og i nogle tilfælde kan

L. pneumophila

komme til at dominere frem for andre

bakterier, der ikke er så varmetolerante. Generelt er

L. pneumophila

mere resistent end

mange andre bakterier over for både varme- og biocid behandling. Bidragende til dette

er at

Legionella

kan overleve i beskyttende amøbecyster.

Legionella

kan, hvis miljøet

er ugunstigt (manglende næringsstoffer, manglende værtsorganismer, for lav

temperatur, for høj temperatur eller tilstedeværelse af biocid), også overgå i en inaktiv

og resistent hvilefase, hvor de heller ikke kan dyrkes på substrater (levende men ikke

dyrkbar fase (såkaldt VBNC)). Men de er fortsat infektiøse over for deres naturlige

værter, og ved at gennemgå deres livscyklus i en protozo kan de igen fremkomme i en

dyrkbar og infektiøs form.

Alle disse forhold gør, at det rent praktisk er umuligt udrydde

L. pneumophila

i et

menneskabt vandsystem, hvis de først har etableret sig. Det er til gengæld muligt at

kontrollere niveauet ved korrekt drift i form af korrekte temperaturer, korrekt

gennemstrømning af vand og afblænding af døde rørender mv. Biocidbehandling kan

være nødvendig, og kan være et supplement til ovenstående, specielt på hospitaler,

plejehjem, hoteller og offentlige bruseranlæg (badelande, sportsanlæg og pool

områder). For visse anlæg som køletårne og spa-bade er biocidbehandling en

forudsætning for at kontrollere niveauerne, idet de drives ved temperaturer hvor

Legionella

kan vokse.

Typning af

L. pneumophila

smitsomhed

L. pneumophila

kan opdeles i 16 serogrupper alt efter deres reaktion med polyklonale

eller monoklonale antistoffer.

L. pneumophila

serogruppe 1 er den serogruppe der er

associeret med flest sygdomstilfælde, i litteraturen angives det ofte, at ca. 80 - 90% af

alle tilfælde skyldes serogruppe 1 (European Centre for Disease Prevention and

Control, 2017). For danske tilfælde er det overordnet dog kun ca. 60% af de

dyrkningsverificerede tilfælde der skyldes serogruppe 1. I miljøet er serogruppe 1

generelt ikke så hyppige som andre serogrupper, og de antages derfor at være mere

smitsomme (virulente). Serogruppe 1 kan imidlertid opdeles i to hovedgrupper -

Pontiac og non-Pontiac grupperne - alt efter deres reaktion med et monoklonalt antistof

(MAb 3/1). Pontiac gruppe omfatter subgrupperne Philadelphia, Benidorm, Knoxville og

Allentown/France, mens non-Pontiac gruppe omfatter subgrupperne Bellingham,

OLDA/Oxford og Camperdown. Der er ingen tvivl om, at

L. pneumophila

stammer, der

tilhører Pontiac gruppen, er mere smitsomme end de andre typer, der tilhører non-

Pontiac gruppen, idet stort set alle globalt registrerede udbrud (mere end ét tilfælde

smittet fra samme kilde) uden for hospital er forårsaget af stammer tilhørende denne

gruppe. Desuden bliver denne gruppe sjældent påvist fra diverse vandsystemer, mens

stammer tilhørende non-Pontiac gruppen langt hyppigere bliver påvist. Herudover kan

ellers raske og yngre personer godt smittes med stammer tilhørende Pontiac gruppen,

mens stammer tilhørende non-Pontiac gruppen og andre serogrupper stort set kun

smitter i forvejen svækkede personer.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Overordnet kan man sige, at det kun er stammer, der tilhører Pontiac gruppen, der har

udbruds potentiale (risiko for flere smittede fra samme kilde) blandt ellers raske

personer, mens alle andre grupper primært er årsag til sporadiske (enkeltstående)

tilfælde. Dog kan der, for så vidt angår de sidstnævnte, forekomme udbrud blandt

svække personer (hospitaler og plejehjem). Det er stadig tvivlsomt, om serogruppe 1

non-Pontiac stammer generelt er mere smitsomme end stammer tilhørende andre

serogrupper, men dette studie tyder på det godt kan være tilfældet i det mindste for

subgruppe OLDA/Oxford ST1 (se

Resultater

Diskussion)

Der er en genetisk baggrund for opdelingen i Pontiac og non-Pontiac, idet alle Pontiac

stammerne har og udtrykker genet

lag-1

(en O-acetyltransferase), der har indflydelse

på opbygningen af det lipopolysaccharid (LPS), der sidder på ydersiden af bakterierne.

Hvorfor og hvorledes denne specielle LPS konformation har indflydelse på

smitsomheden er uklart, men antageligt har det betydning for evnen til at spredes med

en aerosol eller/og evnen til at blive optaget af makrofager. En nyere undersøgelse

viser også at

lag-1

kan være associeret med forøget resistens mod komplement-

medieret drab (Wee, 2020). Når de er inde i humane makrofager, er de generelt ikke

bedre til at formere sig end andre serogruppe 1 subgrupper og visse andre

serogrupper, og sygdomsforløbet er heller ikke værre; tværtimod er dødeligheden

blandt smittede med Pontiac stammer lavere end dødeligheden for de andre grupper,

men det hænger sammen med, at det generelt er personer med bedre helbred, der

smittes med stammer tilhørende Pontiac gruppen (herunder de rejseassocierede

tilfælde), end personer der smittes med non-Pontiac og andre serogrupper. Men de

egenskaber, der knytter sig til Pontiac gruppen, har tilsyneladende ingen generel fordel

for dem, i det mindste er de, som nævnt, ikke er særligt udbredte i mange miljøer,

herunder varmtvandssystemer. Der findes mange andre virulensassocierede gener hos

Legionella

udover

lag-1

(Khodr, 2016). Disse findes i varierende grad hos forskellige

stammer indenfor alle arter og serogrupper, derfor er der heller ingen helt entydig

sammenhæng mellem sub-/serogruppe og virulensen, desuden og der er også forskel

på smitsomheden for forskellige stammer indenfor Pontiac gruppen (se herunder),

hvilket kan være associeret til forskellige varianter af

lag-1

(Kozak, 2009).

For nærmere at karakterisere

L. pneumophila

isolater og for at opnå en langt højere

diskriminatorisk resultat (f.eks. til brug for epidemiologisk smitteudredning) kan

isolaterne DNA typebestemmes. Der er i dag konsensus om DNA typningsmetoden

Sekvens Baseret Typning (SBT) (Gaia, 2005), som kort fortalt går ud på at DNA-

sekventere syv genetiske loci hos

L. pneumophila; flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA,

neuA/neuAh.

Alt efter sekvenserne for allelerne for de syv loci får stammen tildelt en

sekvenstype (ST). I dag er der næsten 3000 kendte sekvenstyper; mange er sjældne

og for mange af dem er de kun fundet i et enkelt land, helt lokalt og i nogle tilfælde kun

fra én enkelt patient- eller miljøprøve. Nogle sekvenstyper er derimod globale,

herunder ST1 som er verdens mest udbredte ST og den type, der er mest almindelig

blandt patientisolater i Danmark (ca. 25%). Typen er overvejende knyttet til serogruppe

1 subgruppe OLDA/Oxford, der som tidligere omtalt tilhører non-Pontiac gruppen.

Nogle sekvenstyper i Pontiac gruppen er tilsyneladende mere smitsomme/virulente end

andre (antageligt associeret til

lag-1

varianten),

ST23, ST47 og ST62 er f.eks. ”meget”

smitsomme, og i nogle europæiske lande er det de ST, der er årsag til de fleste kliniske

tilfælde, men som alligevel sjældent forekommer i miljøprøver (mærmere beskrevet i

afsnit

Hvad bliver man smitte med i Danmark).

Subgruppe Philadelphia ST1 (ST1

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

findes som omtalt også hos OLDA/Oxford) og Benidorm ST42 er de Pontiac typer, der

er hyppigste årsager til samfundssmitte i Danmark. Begge typer er påvist i vandprøver

fra varmtvandssystemer i forbindelse med smitteudredning, men findes ellers sjældent.

Det er vigtigt igen at bemærke, at tæt beslægtede stammer, her eksemplificeret med

ST1, kan tilhører hver sin serologiske undergruppe - Pontiac (Philadelphia) eller non-

Pontiac (OLDA/Oxford) - alt efter om de har eller ikke har

lag-1

genet. For andre ST,

f.eks. ST23, ST47 og ST62 (som er meget unge klonale linjer (se afsnitte

Hvad bliver

man smittet med i Danmark?)),

tilhører ”alle” isolater Pontiac gruppen. Pontiac/non-

Pontiac (og serogruppe i det hele taget) er ikke en egentlige fylogenetisk markør, idet

genet er spredt i næsten hele det fylogenetiske træ for

L. pneumophila

(Wee, 2020),

men dog altid knyttet til serogruppe 1. Genet

lag-1

”nedarves” naturligvis

og er dermed

også klonalt spredt, men det er også spredt horisontalt (spredt mellem bakterier i tæt

kontakt). Det gælder i øvrigt for mange gener (herunder virulens gener, se afsnittet

ovenover) hos

Legionella,

hvor der generelt sker en høj grad af genetisk udveksling

mellem stammer, med andre bakteriearter og endda også med deres eukaryote

værtsceller (Khodr, 2016).

Sygdom

Ovenstående har fokuseret på legionærsygdom, men som nævnt kan

Legionella

også

foårsage et andet klassisk klinisk billede, der kaldes Pontiac feber (må ikke forveksles

med Pontiac gruppen), efter det første kendte udbrud i byen Pontiac i 1968. Først ca.

10 år efter fandt man årsagen til dette udbrud, da man fik karakteriseret bakterien efter

det første kendte udbrud af legionærsygdom (Legionnaires´ disease) i Philadelphia i

1976. Legionærsygdom, Pontiac feber og andre mere sjældne

Legionella-infektioner

kaldes under ét legionellose. Symptomerne på Pontiac feber er som ved en forholdsvis

mild influenza, med høj feber, muskelsmerter, hovedpine og brystsmerter. Sygdommen

går over af sig selv i løbet af få dage til en uge, evt. med et lidt længere efterforløb med

træthed og brystsmerter. I modsætning til legionærsygdom (se afsnitte herunder) er

Pontiac feber meget ”smitsom” og giver symptomer, hos stort set alle der udsættes for

smitten, også børn. Smittevejen er udelukkende ved indånding af en aerosol forurenet

med bakterien. Smitte fra forstøvet pottemuld med

L. longbeachae

er også påvist i New

Zealand (Cramp, 2010). Man kender ikke årsagen til, at

Legionella

(flere arter og

serogrupper) kan give dette sygdomsbillede, men der er antageligt ikke tale om en

egentlig infektion af de alveolære makrofager som ved legionærsygdom, men nærmere

en immunologisk/febril reaktion på indånding af et højt antal bakterier. Sygdomsbillede

er det samme, hvad enten det er

L. pneumophila

serogruppe 1, andre serogrupper

eller andre arter, der er årsagen. Man kender ikke antallet af tilfælde, da sygdommen

sjældent diagnosticeres, og ikke skal indberettes. Man mener at antallet af Pontiac

feber tilfælde er 10 til 100 gange så højt som tilfælde af egentlig legionærsygdom. I få

tilfælde kan det samme udbrud både give årsag til Pontiac feber (mange tilfælde) og

legionærsygdom (få tilfælde). Diagnosen kan som regel kun stilles ved at påvise

antistoffer mod

Legionella

og sker kun ved egentlige udbrud med flere syge, der har

været i kontakt med den samme smittekilde (Gregersen, 1999). Legionærsygdom er

derimod en alvorlig lungebetændelse med dødelig udgang for ca. 10% af de ramte.

Sygdommen rammer især personer der er immunsvækkede eller har en underliggende

kronisk sygdom, specielt lungesygdom. Desuden stiger den relative risiko alderen og

ses meget sjældent hos personer under 30 år. Køn spiller også en rolle, idet op mod

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

dobbelt så mange mænd som kvinder får sygdommen. Andre faktorer, der disponerer

er rygning, alkoholmisbrug, diabetes, samt udlandsrejse. Desuden ser det ud til at

legionærsygdom/legionellose i sig selv kan være disponerende for at få sygdommen

igen (Cassell, 2021).

I modsætning til Pontiac feber er ”smitsomheden”

(attach rate)

lille og kun ganske få personer (<5%), der udsættes for en af de mest smitsomme typer

under et udbrud, bliver syge. Inkubationsperioden (fra smittetidspunkt til de første

symptomer) er mellem 2 og 10 dage (i nogle få tilfælde længere), men de fleste får

symptomer efter 6-7 dage. Legionærsygdom er som nævnt en alvorlig

lungebetændelse. Af de diagnosticerede tilfælde kræves der hospitalsindlæggelse for

næsten 100% af tilfældene, ofte er indlæggelserne lange med lange

rekonvalescensperioder (i nogle tilfælde livsvarige følgevirkninger). Selvom

sygdommen er relativ sjælden repræsentere den et stor negativ impact for den enkelte

patient og er en økonomisk belastning for sundhedsvæsnet/samfundet.

Legionella

kan også forårsage en række andre non-pneumoniske infektioner, herunder

infektion i led, sår, hud (cellulitis), hjerteklapper, lymfeknuder mv. Det er dog sjældne

sygdomsbilleder, der kan opstå som følge af spredning af bakterien fra lungerne, men i

nogle tilfælde er der ikke en forudgående lungebetændelse.

Herudover påvises/diagnosticeres en del atypiske forløb, som hverken er egentlig

legionærsygdom elle Pontiac feber, men som alligevel er associeret med indlæggelse

på hospital. Det ses f.eks. associeret til en forværring af en patients KOL, men uden

pneumoni. Årsagen til at der påvises flere af disse tilfælde, er de meget følsomme

metoder (PCR) der anvendes i dag. I 2020 var der således registreret 316 patienter

med positive laboratorieresultater, mens ”kun” 278 betragtes og registreres som

legionærsygdom.

Legionærsygdom i Danmark

Danmark har, og har i mange år haft, Europas højeste eller en af de højest registrerede

incidenser af legionærsygdom; nemlig 20–25 tilfælde pr. million indbyggere pr. år fra

2007 til 2013, omkring 30 fra 2014 til 2016 og over 45 fra 2017 til og med 2020 (figur

1). Til sammenligning har den gennemsnitlige incidens i Europa været ca. 12 tilfælde

pr. million pr. år fra 2005 til 2013, og er herefter steget til ca. 23 tilfælde pr. million i

2018 og 2019. Kun Slovenien og Italien har et niveau som det Danmark har (Centers

for Disease Control and Prevention, 2020 I). De seneste år er der altså set en stigning i

antallet af registrerede tilfælde af legionærsygdom, både i Danmark, i mange andre

Europæiske lande og i USA (Centers for Disease Control and Prevention, 2018;

Cassell, 2018). Der er ikke fremkommet entydige forklaringer på de observerede

stigninger, men følgende faktorer er nævnt som medvirkende årsager; en stigende

ældre og modtagelige/sårbar befolkning, forbedrede overvågningssystemer, øget

opmærksomhed og testaktivitet, en øget anvendelse af anlæg med vand (befugtere,

køletårne mv), en aldrende boligmasse, vand- og energibesparelse, spredning af mere

smitsomme typer og klimaændringer. Med hensyn til det sidste er der flere arbejder der

peger på sammenhæng mellem temperaurer, regnmængde/luftfugtighed og

legionærsygdom (Halsby, 2014; Beauté, 2016; Slimmering, 2017; Cassell, 2018).

Sidstnævnte har sandsynligvis ikke så stor betydning i Danmark, hvor de fleste tilfælde

antages at være smittet fra interne smittekilder såsom varmtvandssystemer. Hvilket

også kan forklare hvorfor vi ikke i særlig høj grad ser den ellers typiske

sæsonvariationer med flest tilfælde i løbet sommeren/efteråret (European Centre for

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Disease Control and Prevention, 2020 II). Dog er det endnu ikke undersøgt om lokale

klimatiske forhold også i Danmark kan være årsag til ændringer i

sygdomshyppigheden. Lokale klimatiske forhold (høj temperatur, høj luftfugtighed og

vindretning) er fundet associeret til udbrud af legionærsygdom (George, 2016).

300

250

200

Tilfælde af LS

MiBa

Cases pr. million

150

279

266

269

278

170

100

159

129

135

188

102

104

115

126

120

125

113

Figur 1. Antal registrerede tilfælde med legionærsygdom (LS) pr. år (blå søjler),

antal patienter med positiv legionelladiagnostik registreret i MiBa, men som ikke

var anmeldt til STPS/SSI (røde søjler) og antal registrerede tilfælde pr. mio.

indbyggere pr. år (grøn kurve, høje akse).

Medvirkende til den registrerede stigningen i antal tilfælde, er at overvågningen af

legionærsygdom i Danmark blev intensiveret fra 2015. Legionærsygdom skal anmeldes

til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) og Statens Serum Institut (SSI) af

behandlende læge/afdeling. Tidligere, hvor SSI udførte det meste af landets diagnostik

for legionærsygdom, kunne der udbedes anmeldelse ved en konstateret positiv

laboratorie-diagnose på SSI. Efter regionernes oprettelse i 2007 blev diagnostikken

gradvist overtaget af regionerne, og i dag udføres der stort set ingen primær diagnostik

for legionærsygdom på SSI, og der kan ikke udbedes anmeldelse på denne baggrund.

Det har i en årrække betydet at en del tilfælde ikke blev anmeldt.

I 2010 blev den Danske Mikrobiologiske Database (MiBa,

https://miba.ssi.dk/mikrobiologidatabase)

oprettet på SSI. Databasen samler alle

mikrobiologiske resultater fra landets Klinisk Mikrobiologiske Afdelinger (KMA) og SSI. I

2014 blev antallet af patienter med positiv

Legionella

diagnostik registreret i MiBa fra

2011 til 2014 sammenholdt med antallet af anmeldte tilfælde de samme år. Det blev

fundet at mellem 15 og 20% af diagnosticerede tilfælde ikke var anmeldt (figur 1). Det

er dog ikke helt det samme som, at alle MiBa tilfælde med positiv diagnostik havde

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

legionærsygdom (jf. tidligere kommentar om atypiske forløb), men søgekriterierne var

valgt restriktivt og det antages at tæt på 100% af de manglende tilfælde havde haft

legionærsygdom. Således var der sandsynligvis reelt ca. 200 tilfælde af

legionærsygdom i 2014 mod 159 registrerede tilfælde (figur 1). Siden 2015 er der

indført en kontrol procedure hvor der udbedes anmeldelser for ikke anmeldte

diagnosticerede tilfælde registreret i MiBa. Denne nye procedure kan dog langt fra

alene forklare stigningen i antal registrerede tilfælde, specielt ikke stigningen der er

blev påvist fra 2015/16 til 2017, hvor overvågnings-proceduren var den samme (figur

1).

Normalt er er 22-25% af de anmeldte tilfælde erhvervet under udlandsrejse/turistrejse. I

2020 blev verden ramt af COVID -19 pandemien som medførte strenge

rejserestriktioner det meste af året. I 2020 var der således kun 15 registrerede

rejseassocierede tilfælde af i alt 278 tilfælde (5,4%). Da det samlede antal registrerede

tilfælde stort set var det samme som de sidste tre år uden rejserestriktioner (figur 1),

betyder det, at der var en betydelig stigning på ca. 25% i antal smittede i Danmark (i alt

263 tilfælde) i forhold til 2017, 18 og 19 (figur 2). Sammenlignet med 2015 og 2016

hvor der i gennemsnit var 139 tilfælde, og hvor overvågningssystemet var det samme

som de følgende år, er stigningen endnu mere markant og på ca. 90% (figur 2).

300

4.5

250

3.5

150

2.5

100

1.5

0.5

200

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Figur 2. Antal registrerede tilfælde med legionærsygdom erhvervet i Danmark pr.

år (røde søjler) og antal registrerede tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år (blå

kurve, højre akse).

2020 var dog på mange måder et usædvanligt år. Mange opholdt sig mere end

sædvanligt i hjemmet og mange vandanlæg på arbejdspladser, hoteller, svømmehaller,

fitnesscentre m.v. var lukket ned i længere perioder eller havde betydeligt lavere

vandforbrug end normalt. Disse forhold kan have medvirket til stigningen i antal tilfælde

smittet i Danmark. Data fra MiBa viser dog også en betydelig stigning i antal

undersøgte patienter i 2020 i forhold til 2019, hvilket kan hænge sammen med at

legionærsygdom er en differentialdiagnose til alvorlig COVID-19. Stigningen skyldes

eventuelt en kombination af disse forhold og er således ikke nødvendigvis en del af en

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

trend, men eventuelt et udsving forårsaget af usædvanlige omstændigheder. I 2020 var

der specielt mange tilfælde fra juli til og med oktober (figur 3) i forhold til de tidligere tre

år (grøn kurve, gennemsnit), men også april, maj og november/december lå over

gennemsnittet. (se APPENDIX I for grafer og nærmere belysning af

Legionella

under

COVID-19 pandemien).

Generelt er tilfælde, hvor smitte er sket i Danmark, ret jævnt fordelt over året (grøn

kurve, figur 3), hvor der i Europa generelt ser noget større sæson udsving, således at

langt de fleste tilfælde ses fra juni til oktober/november, og færrest tilfælde fra

december til og med maj (European Centre for Disease Control and Prevention, 2020).

Dette er i nogen grad associeret med rejsesæsonen sommer/efterår, men menes også

at være associeret til, at

L. pneumophila

er en bakterie, der kræver ret høje

temperaturer, og derfor ofte vil have de bedste vækstmuligheder i løbet af sommeren i

mange miljøer hvor høj luftfugtighed også kan være med til at sprede bakterien. I

Danmark kan sænkninger af fjernvarmetemperaturer om sommeren evt. være

medvirkende årsag til den lille stigning man normalt ser i løbet af sommeren/efteråret.

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

2020

Sep

Okt

Nov

Dec

Gns. 17/18/19

Figur 3. Antal registrerede tilfælde af legionærsygdom erhvervet i Danmark pr.

måned i 2020 (lilla kurve) og gennemsnitligt antal registrerede tilfælde pr. måned

i 2017, 18 og 19 (grøn kurve).

Hvor bliver man smittet i Danmark?

Vi antager fortsat, at de fleste bliver smittet fra vandsystemer i eget hjem. Men smitte

er også dokumenteret fra arbejdspladser, svømmehaller, vandlande og hoteller.

Smittekilden kan i langt de fleste tilfælde spores til brusebadsanlæg. Herudover er der

nosokomielle (hospitalserhvervede) tilfælde og tilfælde erhvervet på andre institution

inden for sundhedsvæsnet (f.eks. plejecentre). Tilsammen har hospitaler og plejecentre

udgjort ca. 10% af alle tilfælde de senere år. Disse tilfælde skyldes sandsynligvis også i

de fleste tilfælde ”forurenet” vand i brusebade, men for nogle få tilfælde har

fejlsynkning (aspiration) også været en sandsynlig smittevej.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Alle anmeldte tilfælde af legionærsygdom kontaktes af Styrelsen for Patientsikkerhed

(STPS), og på foranledning af STPS udføres der hvert år en del smitteudredninger

med vandprøvetagning. Dette sker dog langt fra for alle patienter, dels fordi kommunen

ikke giver påbud om det (kommunen er myndighed) og dels fordi mange tilfælde

anmeldes sent, hvorfor det ikke længere er aktuelt. Desuden bliver mange

enfamiliehuse ikke undersøgt, da det er op til ejeren selv at stå for det. Herudover er

det ikke alle smitteudredninger SSI får kendskab til (der er ikke indberetningspligt). På

baggrund af oplysning i de skriftlige anmeldelser og oplysninger opnået ved interview,

inddeles patienterne i tre hovedgrupper

–

samfundserhvervet, erhvervet i

sundhedsvæsnet og erhvervet under udlandsrejse. Herudover er der hvert år ca. 6%

med ukendt smittekategori som henregnes til smittet i Danmark.

I årene 2017 til 2019 blev i alt 500 tilfælde henregnet til gruppen samfundserhvervet

smitte. Af disse har SSI kendskab til smitteudredning for 109 tilfælde. Da patienterne i

overvejende grad har opholdt sig i hjemmet i inkubationsperioden, er det oftest kun

hjemmets vandforsyning, der undersøges. I 104 tilfælde blev der påvist

Legionella

(95,4%) i den mistænkte vandforsyning, men kun for de tilfælde hvor der foreligger et

patientisolat, kan der undersøges for, om der er match mellem patient- og miljøisolater

og dermed sandsynliggøre smittekilden (se afsnittet

Typning af

L. pneumophila

pneumophila

smitsomhed).

Af de 109 tilfælde var der kun patientisolater for de 67. I

39 af disse tilfælde blev der fundet et match med miljøisolater, for 35 af de 39 var der

match mellem patint- og miljøisolater fra vandforsyningen i patientens hjem. Det

betyder, at selvom der påvises

Legionella

i den mistænkte smittekilde, er det kun i 58%

(39 af 67) af tilfældene at der blev påvist et egentligt match. For de resterende 42%

forbliver smittekilden uafklaret.

Dette kan betyde, at smittekilden i op mod halvdelen af

tilfældene ikke er hjemmets vandforsyning, og at alternative smitteveje/smittekilder bør

overvejes

(Euser, 2013). De undersøgte vandforsyninger er i overvejende grad større

systemer i boligblokke, men en del af patienterne med legionærsygdom bor i mindre

boliger (enfamiliehuse), der som nævnt sjældnere danner baggrund for undersøgelser

(se

endvidere særskilt BBR undersøgelse af fordelingen af boligformer for

legionellatilfælde).

Hvad bliver man smittet med i Danmark?

Det er ret forskellige typer af

L. pneumophila,

der dominerer indenfor de tre

hovedgrupper af smittekategori for legionærsygdom; samfunds-, sygehus/institutions-

og udlandserhvervet legionærsygdom. Den mest markant forskel ses for

udlandssmittede, hvor den mest smitsomme serogruppe 1 Pontiac udgør ca. 80%, af

tilfældene, mens den kun ses hos ca. 7% af de sygehus-/institutions smittede og ca.

30% af de samfundssmittede. I figur 4 er serogruppe-fordelingen vist for de

samfundssmittede (dyrkningsverificerede) tilfælde fra 2015 til 2019 (301 tilfælde). De

fleste tilfælde (ca. 70%), der smittes i Danmark udenfor sundhedsvæsnet, var således

smittet med mindre smitsomme typer end serogruppe 1 Pontiac. Den overordnede

serogruppe-/typefordelingen er ret stabil fra år til år (figur 5), og der er intet der tyder på

at stigningen i antal legionellatilfælde kan tilskrives introduktion af mere

smitsomme/virulente typer (se afsnittet

Typning af

L. pneumophila

pneumophila

smitsomhed

og herunder).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

12%

30%

SG 1 Pontiac

SG 1 non-Pontiac

SG 3

SG 6

27%

23%

Other SGs

Figur 4. Fordeling af

L. pneumophila

serogrupper for isolater fra patienter

med legionærsygdom hvor der har været samfundssmitte, fra 2015 til 2019

(301 isolater).

Heller ikke stigningen i 2020 ser ud til hænge sammen med mere smitsomme typer,

idet andelen af Pontiac i 2020 var 31,5%, mens gruppe non-Pontiac udgjorde 29,3%,

altså meget lig ovenstående fordeling (figur 4). Se i øvrigt Legionella årsopgørelser fra

SSI (Legionella årsopgørelse 2018, 2019 og 2020).

Fra udlandet rapporteres om en meget anderledes fordeling, idet langt de fleste tilfælde

(> 70%) skyldes de mest smitsomme typer tilhørende gruppen Pontiac. Der er flere

mulige forklaringer på dette, som vil blive omtalt i afsnittet

Generel Diskussion og

Konklusion.

ST1 isoleres er som nævnt hyppigst fra tilfælde smittet i Danmark (ca. 25%), og er ret

almindelig blandt hospitals- og institutionserhvervede tilfælde. Denne ST dominerer

kraftigt blandt non-Pontiac tilfældene (subgruppe OLDA/Oxford) men er også den

hyppigste ST blandt Pontiac gruppen (subgruppe Philadelphia). ST1 er som nævnt en

global type og i nogle lande/områder den dominerende type, f.eks. i USA hvor ST1

ligesom i Danmark er den hyppigst isolerede ST (23%) fra patienter (Kozak-Muiznieks,

2012). Typen udgør en speciel udfordring, da den genetiske variation er lille

(vanskeliggør smitteudredning ved molekylær typning), og findes på mange sygehuse

og i relativt mange vandsystemer. Den påvises relativ hyppigt ved patient

smitteudredninger, mens den generelle forekomst i miljøet (varmvandssystemer) i

Danmark er ukendt. Det antages at klonen er opstået i midten af 1800 tallet og hurtigt

har spredt sig globalt siden 1940erne (David 2016).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

2011-13

SG 1 %

2014-16

ST1 %

Non-SG %

2017-20

Figur 4. Procentvis fordeling af

L. pneumophila

serogruppe 1,

L. pneumophila

serogruppe 1 ST1 og

L. pneumophila

non-serogruppe 1 isolater fra patienter

med samfundssmitte, opgjort for tre perioder

–

med lav- (2011-2013),

intermediær- (2014-2016) og høj incidens. Det ses at fordelingen stort set er

uændret trods store variationer i incidensen i perioderne (figur 1).

Andre hyppige sygdomsassocierede kloner (sekvenstyper) med højere smitsomhed er

som nævnt ST47, ST23 og ST62 (alle tilhørende Pontiac). De er alle opstået for nyligt

(hhv. 1998/2002, 1972/82 og 1943/74) og har derefter spredt sig (David, 2016). De

udmærker sig ved lille genetisk variation, at være sjældne i miljøprøver (i modsætning

til ST1) (Harrison, 2009; Euser, 2013; Cassier, 2014,David, 2016), og ikke at være så

globalt udbredt som ST1, men i nogle lande er de hyppige eller de hyppigste årsager til

legionærsygdom. ST23, ST47 og ST62 er f.eks. henholdsvis de hyppigste årsager til

legionærsygdom i Frankrig (Cassier, 2014), UK/Holland (Harrison; 2009; Euser, 2013)

og Tjekkiet (Drasar V., personlig kommunikation 2020). I Danmark er ST23 aldrig

påvist blandt tilfælde smittet i Danmark; for de to øvrige ST er der påvist meget få

tilfælde; for ST62 er der ganske få tilfælde fra 2017, 18, 19 og 20, og tidligere kun ét

tilfælde fra 2014; og for ST47 er der kun påvist smitte i Danmark i 2017, 18 og 19.

Spredning og introduktion af disse kloner kan være medårsag til en stigende incidens

af legionærsygdom, og kan øge risikoen for udbrud med flere tilfælde, så det er vigtigt

at holde øje med dem. I Danmark har vi stort set ikke set udbrud, og næsten alle

tilfælde (>98%) har været sporadiske. De få samfundserhvervede udbrud (med få

tilfælde) vi har set, har være knyttet til boligblokke (Krøjgaard, 2011), vandlande,

svømmehaller eller hoteller (bruseranlæg). I alle tilfælde har der været tale om

stammer tilhørende Pontiac gruppen (Philadelphia ST1 eller Benidorm ST42). Desuden

sås et større samfunds-udbrud i Odense-området i slutningen af 2015 og begyndelsen

af 2016, hvor ni tilfælde blev diagnosticeret med

L. pneumophila

serogruppe 1

subgruppe Knoxville ST9 (Legionella-pneumoni 2015, 2016). Udbruddet omfattede

flere end de ni dyrkningspåviste tilfælde. Kilden til udbruddet blev ikke påvist, men var

sandsynligvis én eller flere eksterne kilder (sandsynligvis køletårn). I ingen af

vandprøverne fra patienternes hjem blev der påvist Knoxville ST9, og den er i det hele

taget aldrig påvist i vandprøver i Danmark.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

De hyppigst kliniske sekvenstype for dansksmittede efter ST1 er ST87 (ca. 13%) og

ST93 (ca. 5%), begge tilhører (i overvejende grad) serogruppe 3. En lang række ST er

sjældne og er kun fundet i få eller kun hos enkelte patienter. Nogle ST er relativt

almindelige i miljøet, men kun sjældent påvist hos patienter.

Geografisk fordeling af legionærsygdom i Danmark

Dette bliver nærmere behandlet i en særskilt rapport (Projekt 1 fra

beslutningsgrundlaget for tværfaglig arbejdsgruppe om

Legionella).

Der er betydelig

forskelle på hvor høj den registrerede incidens af legionærsygdom er mellem

kommuner, landsdele og regioner i Danmark. I figur 6 (udarbejdet af Kelsie Cassell,

2019) er alle tilfælde af legionærsygdom med samfundssmitte fra 2000 til 2019

geokodet på bopælskommune (godt 2000 tilfælde), incidensraten (IR) er beregnet ud

fra populationen i 2010 i de enkelte kommuner. Det vil f.eks. sige at en IR mellem 50

og 55 betyder at der er påvist mellem 50 og 55 tilfælde pr. 100.000 indbyggere i de 20

år (2,5-2,75 tilfælde pr. 100.000 pr. år). Der er 5-10 ganges forskel mellem de områder

med laveste og højeste registrerede incidenser. Kommuner i Nordjylland, og flere i

Vest- og Sønderjylland samt København, Frederiksberg, Tårnby og Dragør har haft

landets laveste incidenser, mens Fyns kommuner generelt samt Randers og Kolding i

det vestlige Jylland har haft landets højeste incidenser. De røde kryds er byer, der er

udvalgt til vandprøvning i Projekt 2 - vandprøver

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Figur 6. Alle registrerede tilfælde af samfundserhvervet legionærsygdom fra

2000 til 2019 er geokodet efter bopælskommune og incidencen beregnet i forhold

til indbyggertal i 2010 og angivet som IR antal tilfælde pr. 100.000 pr 20 år. Byer

med rødt kryds er udvalgt til vandprøvetagning, se Projekt 2

–

vandprøver (figur

udarbejdet af Kelsie Cassell, 2019).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

PROJEKT 2

–

VANDPRØVER

Formål

Med dette projekt ønsker vi at være med til at afklare følgende:

1. Skyldes den høje incidens af legionærsgydom vi påviser i Danmark,

sammenlignet med de fleste andre lande, at vi har en høj rate af koloniserede

varmtvandssystemer?

2. Skyldes de store forskelle i incidensen mellem kommuner og områder i

Danmark, at der er forskelle i kolonisationsraten, niveauer af

Legionella

(cfu/L)

eller/og forekomsten af smitsomme typer?

3. Hvad er niveauerne af

L. pneumophila

(cfu/L) når varmtvandssystemer

udvælges tilfældigt uden kendskab til om der har været tilfælde af

legionærsygdom knyttet til dem? Denne viden kan bidrage til en national

risikovurdering og til at fastlægge kommende reaktionsniveauer.

4. Hvilke typer af

Legionella

(serogrupper/subgrupper og sekvenstyper) findes der

i varmtvandssystemer, når de udvælges tilfældigt uden kendskab til om der har

været tilfælde af legionærsygdom knyttet til dem? Dette er viden der kan jf.

ovenstående bidrage til en national risikovurdering.

5. Selvom projektet ikke går i dybden med at afklare årsager til eventuel høj grad

af kolonisering eller høje niveauer af

L. pneumophila,

sammenholdes

resultaterne med varmtvandstemperatur, typen af varmtvandssystem

(fjernvarme, veksler eller beholder løsning) og ejendommenes alder og

størrelse.

6. Fra hver anden varmtvandssystem udføres der kvantitativ qPCR ved påvisning

L. pneumophila

serogruppe 1,

L. pneumophila,

Legionella

arter (spp.).

Disse resultater sammenholdes med dyrkningsresultater for at vurdere om, og i

hvilken grad, resultaterne korrelere, og om qPCR kan bruges som

alternativ/supplement til dyrkning. Fordelen ved denne metoden er, at den giver

langt hurtigere resultater end kvantitativ dyrkning.

7. Vi håber på, at resultaterne kan bidrage til at forklare Danmarks høje incidens,

forskelle i incidensen mellem kommuner og landsdele og hermed bidrage til at

kunne pege på mulige årsager til den stigende incidens.

Materialer og Metoder

I dette projekt blev der dels udvalgt byer med høj incidens - Odense og Randers - og

dels byer med lav incidens - Aalborg og Esbjerg (se figur 6

–

byer med rødt kryds).

Vandprøverne blev udtaget fra byområder, og vil ikke kunne sige noget om, hvordan

det ser ud udenfor disse områder, det er naturligvis en begrænsning, som er vigtig at

have in mente, når der overordnet skal konkluderes på resultaterne, idet incidensen af

legionærsygdom relativt til indbyggertallet kan være lige så høj på landet (eller højere)

som i byerne.

Fra byerne blev der i samarbejde med boligselskaberne udvalgt 24 - 30 ejendomme i

hver by. I alt blev der taget prøver fra 104 ejendomme. Ejendomme skulle være

nogenlunde sammenlignelige og har generelt mere end 10 lejligheder knyttet til hvert

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

anlæg. Der blev valgt både nyere og ældre ejendomme og ejendomme spredt over

hele byen. Prøverne blev udtaget af samme prøvetager over en relativt kort periode,

således at variabler som følge af forskellig prøvetagning og sæson blev så små som

mulige. Prøverne blev så vidt muligt taget fra fjerneste tapsted (i forhold til veksler eller

varmtvandsbeholder (VVB)). Rent praktisk har det dog ikke været muligt i alle tilfælde.

Der blev taget A (straks prøver) og B prøver (flush-prøve) fra hvert tapsted, som i alle

tilfælde var en vandhane og så vidt muligt fra badeværelse eller alternativt fra køkken.

Hver prøve bestod af en liter vand. B prøven blev taget efter 1 minut hvor temperaturen

også blev målt. Ét minut er valgt for at have en standardiseret prøvetagning, og da

varmt vand

≥

50 °C i henhold til vejledninger/standarder (European Standard EN 806-

2, 2005; Health and Safety Executive, 2014; Lee, 2017) bør kunne opnås på mindre

end ét minut. I det danske Bygningsreglement (BR 18), er der angivet retningslinjer for

rørlængde og rørdiameter, der skulle sikre varmt vand (mindst 50 °C) langt hurtigere

end efter ét minut.

Vandprøverne blev udtaget i løbet af sommeren/efteråret 2020, som følgende:

–

24 anlæg fra Randers fra d. 29.06.20 (uge 27)

25 anlæg fra Aalborg fra d. 13.07.20 (uge 29)

25 anlæg fra Esbjerg fra d. 17.08.20 (uge 34)

30 anlæg fra Odense fra d. 21.09.20 (uge 39)

I månederne juli til september var der på landsplan lige høj forekomst af

legionærsygdom i Danmark (figur 3), så ud fra den betragtning, antages det ikke at

have haft stor betydning at prøvetagningen var spredt over 3 måneder.

Prøverne blev sendt til SSI og sat i analyse indenfor 24 timer. Prøverne blev dyrket i

henhold til standardmetode ISO 11731:2017 og resultatet er angivet som koloni

dannende enheder pr. liter (cfu/L), metoden har en detektionsgrænse på 10 cfu/L (for

en liter prøvevolumen), men påvisning er ikke sikker ved tilstedeværelse af < 100 cfu/L

i prøven. qPCR blev udført med en in-house metode valideret efter standarden ISO/TS

12896:2012. Metoden er ikke akkrediteret. Resultaterne er angivet som genom

enheder pr. liter (GU/L), metoden har en detektionsgrænse på 500 GU/L.

Alle prøver blev dyrket, mens ca. halvdelen (A og B prøver fra hver anden ejendom)

også blev undersøgt ved qPCR. De prøver, der både skulle undersøges ved dyrkning

og qPCR, blev rystet og delt i to, således at der for disse prøver blev undersøgt �½ liter

ved begge metoder. For hver prøve med vækst blev mindst 3 af kolonierne undersøgt

for, om de tilhørte serogruppe 1, serogruppe 2-14 eller

Legionella

art (begrænset

serogruppebestemmelse ved OXOID Legionella Latex Test). For anlæg med vækst,

blev der undersøgt 0-3 kolonier (dog helt overvejende mindst én koloni) ved endelig

sero-/subgruppe bestemmelse (med Dresden panelet af monoklonale antistoffer). Ved

påvisning af serogruppe 1 med Oxoid Latex Test blev der i alle tilfælde udført

subgruppebestemmelse. Der blev udført helgenomsekventering (WGS) på i princippet

mindst et isolat fra hvert anlæg med vækst (et isolat med kendt sero-/subgruppe).

Sekvenstypen (ST) blev efterfølgende bestem ud fra helgenomsekvensen. Det var dog

sådan at hvis samme serogruppe blev fundet i flere ejendomme i samme by, blev der

ikke udført WGS/ST for alle dyrkningspositive ejendomme.

Udvælgelse af ejendomme (i samarbejde med boligselskaberne) samt prøveudtagning

blev foretaget af CheckPoint World v. Lars Grøn Schjoldager. For hvert sted blev

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

temperaturen målt efter et minut (B prøve) og registreret, desuden blev antal

lejligheder, boligens alder og typen af varmtvandssystemet registret af Lars Grøn

Schjoldager.

Resultater for dyrkning blev rapporteret inden for normal procestid (7-10 dage) til Lars

Grøn Schjoldager, som videregav resultaterne til de involverede boligselskaber. Ved

fund af forhøjet niveau ≥ 10.000 cfu/L blev selskabet tilbudt rådgivning.

Resultater for udvidet serogruppebestemmelse, sekvens-type og qPCR resultater er

ikke rapporteret til boligselskaberne.

Resultater

Overordnede resultater

–

dyrkning



86 af de 104 anlæg var positive for dyrkbare

Legionella

(83%).

40% af A prøver og 24% af B prøver havde et højt niveau på ≥10.000 cfu/L.

Medianværdien for A prøver var 6.000 cfu/L og 1.200 cfu/L for B prøver for

alle anlæg.

Der blev ikke påvist anlæg der var positive for

L. pneumophila

serogruppe 1

tilhørende Pontiac gruppen.

I 10 af de 104 anlæg blev der påvist serogruppe 1 non-Pontiac (9,6%). Af

de dyrkningspositive anlæg 11,6% (10 af 86).

I 30 af de 104 anlæg blev der påvist serogruppe 3 (29%). Af de

dyrkningspositive anlæg er det 34,9 %. Serogruppe 3 var den hyppigst

påviste serogruppe. Antallet af anlæg med serogruppe 3 var givet noget

højere end påvist, idet der generelt kun blev valgt én koloni fra hvert

anlæggene til endelige serogruppebestemmelse, og der i hver

vandprøve/anlæg kan være flere stammer/serogrupper.

I alt blev der påvist 10 forskellige

L. pneumophila

sero-/subgrupper samt

fem kolonier af

L. pneumophila

der ikke kunne henføres til serogruppe.

Herudover blev der påvist tre andre arter;

L. londiniensis, L. bozemanii

anisa.

I alt blev der påvist 27 forskellige sekvenstyper (ST).

Legionella

dyrkning og qPCR for

L. pneumophila

viste en rimelig god

overensstemmelse med er korrelationskoefficient R

=0,6.



Sammenhæng mellem temperatur og cfu/L

I figur 7A og B vises sammenhængen mellem temperaturen målt efter et minut og

niveauet af

Legionella

(cfu/L), dels for A prøver og dels for B prøver. Cfu/L er angivet

på en logaritmisk akse (7A). For prøver uden vækst (0) er værdien angivet som 1 for A

prøver og 1,5 for B prøver. Dette er gjort for dels at kunne vises dem i et logaritmisk

diagram og dels for at kunne adskille A og B prøver uden vækst. Nogle punkter kan

overlappe. Som forventet ligger det generelle niveau for A prøver højere end for B

prøver. Både for A og B prøver er der en vis sammenhæng mellem temperatur og cfu/L

(faldende koncentration af dyrkbare

Legionella

ved stigende temperatur), ved lineær

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

regressions analyse er sammenhængen påvist at være signifikant, og som forventet en

stærkere association for B prøver end for A prøver (A prøver p = 0,0447 og B prøver p

= 0,0217) (figur 7B). En del B prøver har dog >1.000 cfu/L og endda > 10.000 cfu/L,

selvom temperaturen efter 1. minut er > 50 °C. Ved temperatur over 55°C har alle B

prøver dog < 1.000 cfu/L (men der er tale om ret få målinger fra fem anlæg i alt). Selv

ved driftstemperaturer > 50°C kan A prøver have et meget højt niveau af

Legionella

>100.000 cfu/L, og generelt må det vurderes at alene måling af driftstemperaturen efter

et minut ikke er en god indikator for, om et anlæg er koloniseret med dyrkbare

Legionella.

Der var et interessant anlæg, hvor der blev målt en temperatur på 60,1°C, og hvor der

var 2.000 cfu/L i A prøven, mens B prøven var negativ (ingen vækst, orange punkt,

figur 7A). Ved qPCR var både A og B prøverne kraftigt positive på hhv. 152.200 og

91.600

L. pneumophila

GU/L (se figur 13 og 14). Dette tyder på en nuværende eller

tidligere kraftig kolonisering af anlægget, men at

Legionella

i prøverne hovedsageligt

ikke var dyrkbare (se afsnittet

Legionella

forekomst og levevis)

eller døde. Dette er

et eksempel på de meget divergerende resultater, man kan få for dyrkning og qPCR,

og at hver analyse hver især kan præsentere en del af ”sandheden” (se afsnittet

Sammenhæng mellem temperatur og GU/L for

L. penumophila

for B prøver

figur 13).

En negativ eller svagt positiv (≤1.000 cfu/L) A prøve er en god prædiktor for, at B

prøven også er negativ/svagt positiv, og at anlægget sandsynligvis ikke er eller kun er

let koloniseret. For 22 anlæg uden vækst og for 11 anlæg med mellem 10

og ≤

1.000

cfu/L for A prøver, var B prøver negative for 20 anlæg, og for 11 var der mellem 10 og

≤

1.000 cfu/L. Kun for et af de 33 anlæg blev der påvist 3.000 cfu/L i B prøven. En del

anlæg var negative både for A og B prøver, til trods for at driftstemperaturen var <

50°C. Der er således ikke nødvendigvis et

Legionella

problem, selvom

driftstemperaturene er lave (figur 7).

Middel-, maximum- og minimumtemperaturerne for hver by var som følger (også

angivet i tabel 4):

–

Randers 50,8°C; 55,6°C; 44,5°C - 14

anlæg ≥ 50°C (58 % af anlæg)

Aalborg 48,1°C; 60,1°C; 37,9°C -

5 anlæg ≥ 50°C (20 % af anlæg)

Esbjerg 48,5°C; 54,4°C; 37,0°C -

6 anlæg ≥ 50°C (24 % af anlæg)

Odense 48,5°C; 58,4°C; 35,4°C -

12 anlæg ≥ 50°C (40 % af anlæg)

Overordnet var temperaturen < 50°C for 63,5% af anlæggene, dog havde 85,6% af

anlæggene en temperatur > 45°C, hvilket for langt de fleste

Legionella

typer er over

deres væksttemperatur, men dog en temperatur de let kan overlever. Der er ikke de

store forskelle mellem byerne. Randers var dog den by, hvor de anbefalede

temperaturer ≥ 50 °C i højeste grad blev overholdt, og Aalborg var den by hvor de blev

overholdt i ringeste grad. Det blev ikke målt, hvor længe vandet skulle løbe, før stabil

temperatur blev opnået, og for nogle anlæg kunne der ved forlænget flush eventuelt

opnås højere temperaturer end de målte.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

1000000

100000

10000

1000

100

A prøve

B Prøve

Figur 7A. Sammenhæng mellem målte temperaturer (°C) efter 1 min. og cfu/L for

de 104 anlæg fra Randers, Odense, Aalborg og Esbjerg. Ingen vækst for A prøver

er angivet som 1 og som 1,5 for B prøver.

Figur 7B. Lineær regressions analyse af sammenhæng mellem temperaturer (°C)

efter 1. min og cfu/L for de 104 anlæg fra Randers, Odense, Aalborg og Esbjerg.

Pre-Flush = A prøver, Flush = B prøver.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Dyrkningsresultater for de 4 byer

I tabel 1 er følgende opgjort:

–

Andelen (%) af anlæg der var positive for

Legionella

ved dyrkning

Spændvidde (cfu/L) for A og B prøver

Medianværdien (cfu/L) for A og B prøver (se også figur 8)

Middelværdien (cfu/L) for A og B prøver (se også figur 9)

I de tilfælde, hvor der er et lige antal anlæg, er medianen taget som gennemsnittet af

de to midterste værdier. Medianværdien er den værdi, der giver mest information.

F.eks. skyldes den meget høje middelværdi for B prøver fra Randers (tabel 1 og figur

9) en enkelt meget positiv B prøve (845.400 cfu/L) (tabel 1), og da niveauerne ikke er

normalfordelte frembringer gennemsnittet ikke meget brugbar information.

Medianværdierne for Odense lå en del højere end for de andre byer (tabel 1 og figur

8). Det er Interessant at specielt medianen for A for prøver fra Odense er langt højere

end for de andre byer. Andelen af anlæg koloniseret med dyrkbare

Legionella

var

højest i Randers (87,5%) og Odense (83,3%) og lavest i Esbjerg (72%) (tabel 1).

Overordnet var 22 A prøver (21,2%) og 21 B prøver (20,2%) negative ved dyrkning (i

praksis <100 cfu/L).

Tabel 1. Andel af anlæg med vækst af

Legionella

samt spændvidder, medianer

og middelværdier for A og B prøver fra de fire undersøgte byer.

Positiv Spændvidde Spændvidde Median Median Middelværdi

andel

A prøver

B prøver

A prøver

Cfu/L

prøver prøver Cfu/L

Cfu/L

Randers

(21/24) 0 til

0 til

5.260

1.550

44.709

87,5% 617.000

843.400

Odense

(25/30) 0 til

0 til

14.500 2.150

55.425

83,3% 470.000

444.000

Aalborg

(19/25) 0 til

0 til

5.500

1.200

56.144

76%

1.000.000

82.000

Esbjerg

(18/25) 0 til

0 til

1.600

1.000

45.655

72%

600.000

140.000

Middelværdi

B prøver

Cfu/L

45.051

26.667

6.860

10.353

Tabel 2. Dyrkningsresultater for A og B prøver fra de fire byer opdelt efter

niveauer.

≤ 1.000

> 1.000

> 10.000

til ≤

10.000 A 10.000 B

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

7 (29%)

7 (23%)

8 (32%)

11 (44%)

11 (46%)

11 (37%)

11 (44%)

13 (52%)

8 (33%)

7 (23%)

7 (28%)

7 (29%)

9 (30%)

10 (40%)

8 (32%)

9 (38%)

16 (53%)

10 (40%)

7 (28%)

6 (25%)

10 (33%)

4 (16%)

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Resultater opdelt efter niveauer, som antal og andel af A og B prøver fra de fire byer

med henholdsvis ≤ 1.000 cfu/L, > 1.000 til ≤

10.000 cfu/L og > 10.000 cfu/L, kan belyse

interessante forhold. I tabel 2 kan det således ses at Odense havde relativt flest anlæg

med høje niveauer > 10.000 cfu/L, mens Esbjerg havde færrest, og også flest med lavt

niveau ≤ 1.000 cfu/L. Overordnet så opfylder under halvdelen af anlæggene

(på nær

for Esbjerg) de generelle anbefalinger om ≤ 1.000 cfu/L i B prøver.

Trods de observerede forskelle mellem byerne, er der i forbindelse med lineær

regressionsanalyse ikke påvist signifikant forskel på niveauerne hverken for A eller B

prøver mellem de fire byer.

16,000

15,000

14,000

13,000

12,000

11,000

10,000

9,000

8,000

7,000

6,000

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

Figur 8. Medianværdier for dyrkning (cfu/L) for A og B prøver fra de fire byer.

60,000

50,000

40,000

30,000

20,000

10,000

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

A Cfu/L

B Cfu/L

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

Figur 9. Middelværdier for dyrkning (cfu/L) for A og B prøver fra de fire byer.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Resultater af serogruppebestemmelse af isolater fra de fire byer

Der er i alt bestemt serogruppe for 98

L. pneumophila

isolater fra de fire byer (26 fra

Randers; 27 fra Aalborg; 20 fra Esbjerg og 25 fra Odense). Desuden er fire kolonier af

Legionella

non-pneumophila bestemt til art (v. MALDI-TOF). I alt blev der påvist 10

forskellige sero-/subgrupper, fem kolonier kunne ikke bestemmes til serogruppe og

angives som ”Ikke T”. Der blev ud over

L. pneumophila

påvist tre andre

Legionella

arter

(figur 10). Fordelingen er vist som relativ fordeling i figur 10. Fordelingen er gjort op

således, at hvis der er påvist to kolonier tilhørende samme serogruppe i det samme

anlæg, tæller den kun med én gang og er der påvist to forskellige serogrupper i samme

anlæg tælles begge med. Det ses, at serogruppe-fordelingen er ret forskellig i de fire

byer. Serogruppe 3 er den hyppigst påviste serogruppe og findes i alle fire byer,

herudover er serogruppe 15 også påvist i alle fire byer. Det skal bemærkes at

serogruppe 1 kun findes i tre byer, Randers, Esbjerg og Odense. I Odense er det

serogruppe 1 subgruppe OLDA/Oxford ST1 (se figur 11 for ST). I de to andre byer hvor

der er påvist serogruppe 1, var det for begge subgruppe Bellingham hhv. ST59 og

ST26 (se figur 11 for ST). Både subgruppe OLDA/Oxford og Bellingham tilhører non-

Pontiac gruppen. De to byer med højeste incidens af legionærsygdom havde de

højeste andele af anlæg med serogruppe 1 og serogruppe 3. For tre anlæg i Randers

og et anlæg i Odense blev der ikke foretaget serogruppebestemmelse af isolater

tilhørende serogruppe 2-14, og er angivet som Non-Sg 1. Antal anlæg uden vækst er

angivet som Negative.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Randers

Sg 1 Bellingham

Sg 5 Cambridge

Sg 10

L. londiniensis

Odense

Sg 1 OLDA/Oxford

Sg 6

Sg 15

L. bozemanii

Sg 3

Sg 7

Not T

L. anisa

Aalborg

Esbjerg

Sg 4 Portland

Sg 9

non- Sg 1

Negative

Figur 10. Den relative fordeling af

L. pneumophila

serogrupper, subgrupper og

andre

Legionella

arter for de fire byer. Antal anlæg uden vækst er angivet med

rødt. Antal anlæg uden serogruppebestemmelse er angivet som non-Sg 1. Antal

anlæg med de hyppigste sero-/subgrupper er angivet med tal.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Resultater af sekvenstypebestemmelse af isolater fra de fire byer

Der blev udført WGS/ST for 76

L. pneumophila

isolater fra de fire byer (svarende til

bestemmelse af ST fra 20 anlæg i Randers; 18 fra Odense; 22 fra Aalborg og 16 fra

Esbjerg). Der blev i alt påvist 27 forskellige sekvenstyper (figur 11). I figuren er de

serogrupper der hører til en given ST angivet. I nogle tilfælde kan forskellige

serogruppe godt have samme ST og ligeledes kan samme serogruppe være opdelt på

flere sekvenstyper (serogruppen er ikke en fylogenetisk markør). Sekvenstyper, der i

nummer ligger tæt f.eks. ST1333 og ST1334, er ikke et udtryk for, at de er tæt

beslægtede (de er faktisk fjernt beslægtede selvom de begge er serogruppe 4

Portland). Sekvenstyperne får blot nummer, efterhånden som de opdages. Det vil sige,

at nummeret siger lidt om hvor sjældne de er på verdensplan, jo højere nummer des

færre isolater findes der som tommelfingerregel. Serogruppe 6 ST2936 fra Aalborg er

f.eks. for første gang påvist i dette projekt, og er sandsynligvis fortsat det eneste

globale isolat, der findes med denne ST. Enogtyve af de 27 sekvenstyper (78%) er kun

påvist i én by. Den eneste sekvenstype der findes i alle fire byer er ST87, som dog er

mest udbredt i Randers efterfulgt af Aalborg. ST87 er den sekvenstype, der næst

hyppigst påvises for tilfælde af legionærygdom i Danmark (se afsmittet

Hvad bliver

man smittet med i Danmark?).

ST1 (serogruppe 1 OLDA/Oxford), som er den

hyppigste årsag til samfundserhvervet legionærsygdom, er kun påvist i Odense. Som

nævnt blev der påvist serogruppe 1 i to andre byer, begge subgruppe Bellingham, men

ST59 i Randers og ST26 i Esbjerg. ST59 er en forholdsvis hyppig årsag til

legionærsygdom (se tabel 3). Alene i 2020 er der påvist fem tilfælde (fra Jylland), mens

ST26 ikke tidligere er påvist i Danmark.

I tabel 3 (data fra SSI) er antallet af patienter (hvis der er mere end 5) fra 2017 til 2020

opgjort for de sekvenstyper, der er påvist i de fire byer. For de øvrige ST er der ganske

få (<5) eller ingen registrerede patienter i de fire år. Et højt antal patienter for en ST er

ikke nødvendigvis et tegn på høj smitsomhed. Det kan også være fordi typen er meget

almindelig

–

dette gælder eventuelt for ST87. Sekvenstyperne opgjort i tabel 3 er

markeret med pile i figur 11.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

Figur 11. Fordeling af

L. pneumophila

sekvenstyper på antal anlæg for de fire

byer. Pile er angivet for de typer der har været årsag til mindst 5 tilfælde i

Danmark fra 2017 til 2020 (tabel 3).

Tabel 3. Opgørelse af antal patienter (hvis der er > 5) der er smittet i Danmark fra

2017 til 2020 med de sekvenstyper der er påvist i de 4 byer. Tabellen er ordnet

efter stigende ST.

Sero-/subgruppe

Sekvenstype (ST)

Antal patienter 2017-2020

Serogruppe 1 OLDA/Oxford

Serogruppe 1 Bellingham

Serogruppe 5 Cambridge

Serogruppe 3 (og andre)

Serogruppe 3 og Ikke T

Serogruppe 6 og 15

Serogruppe 15 og 6

Serogruppe 3

ST1

ST59

ST80

ST87

ST337

ST421

ST728

ST938

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Karakteristik af ejendomme og varmtvandssystemer

I tabel 4 er karakteristika for ejendommene og varmtvandssystemer opgjort,

temperaturforholdene er omtalt i afsnittet

Sammenhæng mellem temperatur og

cfu/L.

For ejendommene i Aalborg og Esbjerg vides det, at der er gennemført mange

renoveringer, som eventuelt også har omfattet varmtvandssystemerne, men da det

ikke er oplysninger der systematisk er indsamlet er der ikke taget højde for dette i det

efterfølgende.

Tabel 4. Karakteristik af ejendomme og varmtvandssystemer for de fire byer.

Antal

systemer

undersøgt

(Antal

vandprøver)

(48)

(60)

(50)

Temperatur-

gennemsnit

(Spændvidde)

°C

50,8 (44,5

–

55,6)

48,2 (35.4

–

58.4)

48,1 (37,9

–

60,1)

48,5 (37,0

–

54,4)

Bygnings

alder

(Spændvidde)

År

57,2 (8 - 82)

46,2 (0 - 71)

51,6 (1 - 135)

48,7 (0 - 90)

Størrelse

gennemsnit

(Spændvidde)

Antal

lejligheder

49,1 (16 - 181)

51,9 (12 - 140)

41,2 (12 - 126)

33,2 (7 - 96)

Systemer

med

varmtvands-

beholder

(%)

(0)

(90)

(12)

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

Den gennemsnitlige ejendomsstørrelse for Randers og Odens ligger ret tæt med hhv.

49 og 52 lejligheder pr. ejendom. Ejendommene i Esbjerg var i gennemsnit noget

mindre end i de andre byer med 33 lejligheder pr. ejendom. Gennemsnitsalderen for

ejendommene var højest i Randers med 57 år, og lavest i Odense med 46 år.

A Sammenhæng mellem ejendomsstørrelse og cfu/L

For at undersøge om der er sammenhæng mellem ejendomsstørrelse og antal påvist

Legionella

i B prøver ved dyrkning, er cfu/L opgjort for ejendomme med

≤

40 lejligheder

(n = 67) og med >

40 lejligheder (n = 37). Bygninger med ≤ 40 lejligheder havde en

lavere median

Legionella-koncentration

(1.100 vs. 2.500; p = 0,1) og en lavere

koloniseringsrate på 75% vs. 87% end B prøver fra bygninger med > 40 lejligheder.

Bygninger med ≤ 40 lejligheder havde også en større andel (49% vs. 38%) af systemer

med ≤ 1.000 CFU/L sammenlignet med B prøver fra bygninger med > 40 lejligheder.

Ovenstående tyder på at der er en vis sammenhæng mellem ejendommens størrelse

og niveauet af dyrkbare

Legionella,

men forskellene var ikke signifikante.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

B Sammenhæng mellem ejendomsalder og cfu/L

Bygningsalderen var ikke konsekvent associeret med stigende

Legionella-

koncentration (log (CFU/L). Kun for Randers var der ved univariate regressions

analyse en signifikant sammenhæng mellem stigende bygningsalder og en stigende

Legionella-koncentration

for både A- (p <0,001) og B prøver (p = 0,001) (figur 12).

Bygningerne i Randers havde den højeste median alder (60 år) og gennemsnitsalderen

(57 år) af de fire byer. For Odense og Aalborg var der kun en svag association, for

Esbjerg en svag omvendt association.

Figur 12. Sammenhæng mellem ejendomsalder og

Legionella-koncentration

(log

cfu/L). Pre-flush = A prøver, Flush = B prøver, City A, B, C, D = Randers, Odense,

Aalborg og Esbjerg.

C Varmtvandssystemerne

Alle ejendomme var forsynet med fjernvarme. Ejendommene er opgjort efter om der

var en varmeveksler-løsning uden beholder (VVB) eller med VVB (tabel 4). Randers,

Aalborg og Esbjerg havde således udelukkende eller i helt overvejende grad

varmtvandssystem uden VVB, mens Odense i helt overvejende grad havde fjernvarme

med VVB løsning (90%), i nogle tilfælde med to beholdere i serie (antal ikke opgjort).

For de tre anlæg med VVB løsning i Esbjerg, havde et anlæg lavt niveau med 1.300

hhv. 300 cfu/L i A og B prøver, og to havde ingen påviste dyrkbare

Legionella.

For de

tre anlæg med VVB i Aalborg, havde det to høje niveauer (82.000 og 15.000 cfu/L i B

prøve), og det tredje var uden påvist

L. pneumophila,

men der var dog

L. anisa

(300

cfu/L) i A prøven. Den ene lejligheden i Aalborg med højt niveau (15.000 cfu/L) var

ubeboet, og derfor har haft lavt vandforbrug i ukendt periode. Anlæg med VVB løsning i

Odense havde generelt et højt niveau af

Legionella

(tabel 1, 2 og figur 8). Af tre anlæg

uden VVB løsning i Odense havde ét ingen påviste

Legionella

ved dyrkning, ét havde

hhv. 4.200 og 80 cfu/L af

L. anisa

i A og B prøverne, og det tredje havde et niveauer på

hhv. 19.000 og 1.100 cfu/L af

L. pneumophila

i A og B prøver.

Sammenhæng mellem temperatur og L. pneumophila qPCR (GU/L) for B prøver

Vandprøver fra 53 ejendomme fra de fire byer blev undersøgt ved

Legionella

qPCR. I

denne opgørelse sammenholdes qPCR for

L. pneumophila

(GU/L) for B prøver med de

målte temperaturer (efter 1. minut) (figur 13). Elleve B prøver var negativ (20,8%),

hvilket i praksis betyder < 500 GU/L. Dette er samme negative niveau som påvist ved

dyrkning for B prøver (se afsnittet

Dyrkningsresultater for de fire byer).

Niveauerne

er nogenlunde som for dyrkning (figur 7), men værdierne er generelt noget højere med

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

en medianværdien for qPCR på 2.380 GU/L, mens den for dyrkning var 1.200 cfu/L (se

også afsnittet

Korrelation mellem dyrkning (cfu/L) og qPCR (GU/L) for

pneumophila).

Den negative sammenhæng (fald i cfu/L med stigende temperatur) der

blev set for temperaturer og cfu/L (figur 7), ses ikke for qPCR resultaterne (lineær

trendlinje indsat). Forklaringen på dette er sandsynligvis, at qPCR også påviser ikke

dyrkbare og døde bakterier. Ved temperaturer > 50 °C begynder

L. pneumophila

alt

andet lige at dø. Ved temperaturer > 55 °C går det normalt ret hurtigt, så bakterierne

kan være (delvis) døde/ikke dyrkbare i prøver der udtages ved høje temperaturer.

Resultaterne tyder på, at selvom et system drives ved temperaturer > 50 °C, kan det

alligevel være koloniseret (evt. i døde rørender), og qPCR resultaterne kan være høje

trods negative eller lave værdier ved dyrkning. Den høje temperatur betyder dog, at det

primært er døde bakterier (som ikke er smitsomme) der frigives ved tapstedet. Høje

qPCR værdier, trods negative/lave dyrkningsresultater, bør eventuelt medføre en

gennemgang af systemet, for at identificere områder hvor der kan være vækst. I

afsnittet

Sammenhæng mellem temperatur og cfu/L

blev anlægget hvor der blev

målt en temperatur på 60,1°C omtalt (figur 7 og figur 13). B prøven fra dette anlæg

viste ingen vækst, men ved qPCR blev der påvist 91.600 GU/L (figur 13, orange

punkt). A prøven fra anlægget viste moderat niveau af dyrkbare

Legionella

med 2.000

cfu/L men ved qPCR blev der målt 152.200 GU/L. Dette anlæg er derfor ikke fri for

pneumophila

og qPCR resultatet tyder på en ret kraftig kolonisering. Årsagen til det

høje niveau målt med qPCR både for A og B prøver, kan dog også være at

temperaturen først for nylig er hævet og at det høje niveau ved qPCR kan skyldes

tilstedeværelse af en primær død biofilm. Efter en varme- eller biocid behandling kan

der frigives høje niveauer af død biofilm i en lang periode, hvis anlægget ikke skylles

godt igennem. En anden prøve, fra et anlæg med en målt temperatur på 55,6°C, viser

den samme tendens (blåt punkt), her var qPCR resultatet godt en faktor 10 højere end

dyrkningsresultatet hhv. 400 cfu/L og 5.860 GU/L. Overordnet viser resultaterne at

temperaturen målt ved tapstedet, er en dårlig indikator for tilstedeværelse af

pneumophila

i varmtvandssystemet (døde eller levende).

1000000

100000

10000

1000

100

y = 638.08x

R² = 0.0027

Figur 13. Sammenhæng mellem målte temperaturer (°C) efter 1

min. og

L. pneumophila

GU/L for B prøver (logaritmisk skala) fra

53 anlæg i Randers, Odense, Aalborg og Esbjerg. Ikke påvist er

angivet som 1. Blåt og orange punkt er forklaret i teksten.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Korrelation mellem dyrkning (cfu/L) og qPCR (GU/L) for L. penumophila

I figur 14 vises korrelationen (qPCR som funktion af dyrkning) mellem resultater opnået

for dyrkning (cfu/L) og qPCR (GU/L) for

L. pneumophila.

Opgørelse er både for A og B

prøver. Der blev udført qPCR for 106 prøver fra 53 anlæg. Resultater fra ét anlæg

udgår, da qPCR reaktionen viste hæmning (hvilket er en lille andel af så mange

prøver). Desuden udgår resultater fra en serie af prøver fra otte anlæg (16 prøver) fra

Odense i denne korrelations undersøgelse. Selve qPCRen opfyldte alle kvalitetskrav,

men

prøverne udviste systematisk afvigelser fra det ”forventede”, idet qPCR

resultaterne lå alt for lavt relativt til dyrkningsresultaterne. Fejlen kan skyldes en

systematisk fejl ved DNA oprensningsproceduren for denne serie. Det drejer sig om 16

konsekutive prøver, der er derfor ikke selekteret blandt prøverne. Herudover er alle

prøver inkluderet, så der indgår i alt 88 prøver for qPCR og

Legionella

dyrkning. For to

anlæg var der kun vækst af

L. anisa,

så disse tællers som negative for

L. pneumophila

ved dyrkning. I få prøver kan der være en blanding af

L. pneumophila

og en anden art,

i alle tilfælde tælles det totale antal

Legionella

kolonier på vækstmedierne, da de

generelt ikke visuelt kan skelnes og opgøres hver for sig. Resultater for dyrkning

opgives således som totalt antal

Legionella

kolonier, hvor ikke alle nødvendigvis er

pneumophila

(det drejer sig om ganske få prøver).

I figuren 14 er resultater opgivet på en dobbelt-logaritmisk skala. Værdier for ikke

påvist er opgivet som 1 for begge analyser. Punkter kan overlappe, f.eks. er der 13

målinger i punktet (1,1). Når grafen aflæses skal man være opmærksom på at det er

en dobbelt-logaritmisk skala, afvigelser fra regressionslinjen er på den måde tydeligst

for lave værdier, desuden er den relative usikkerhed for begge analyser størst for lave

værdier. I grafen er en lineær regressionslinje, ligningen og korrelationskoefficienten R

indsat. Korrelationskoefficienten er 0,61 og kan tolkes som moderat lineær

sammenhæng, for at der skal være en stærk lineær sammenhæng, skal koefficienten

være 0,9 eller derover. Ligningen (y=1,597x) viser at qPCR resultaterne i gennemsnit

er 1,6 gange højere end dyrkningsresultaterne. Hvis man kun bruger resultater for A

prøver er ligningen y=1,4818x og R

=0,6054 (ikke vist), og for B prøver er y=2,7249x

og R

=0,7554 (ikke vist). Korrelationen mellem de to dataset (dyrkning/qPCR) er

=0,7735 (simpel korrelationsanalyse i Excel).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

GU/L

10000000

y = 1.597x

R² = 0.6053

1000000

100000

10000

1000

100

1000

10000

100000

1000000

Figur 14. Korrelation mellem dyrkning (cfu/L

–

X akse) og qPCR (GU/L

–

Y akse)

for A og B prøver fra 44 anlæg. Orange, gule, grønne og blå punkter er forklaret i

teksten. Ikke påvist både for dyrkning og qPCR er angivet som 1.

qPCR har således nogenlunde samme korrelationskoefficient for de to prøvekategorier,

men for B prøver ligger qPCR resultaterne dog en del over dyrkningsresultaterne (2,7

gange i gennemsnit). Det passer imidlertid godt med resultater vist i afsnittet

Sammenhæng mellem temperatur og GU/L for

L. pneumophila

i B prøver,

som

tyder på at en del

Legionella

kan være døde/ikke dyrkbare i B prøver, specielt når

temperaturene er høje. Dette er også en faktor der kan bidrager til at det målte

Legionella

kimtal (levende og dyrkbare) generelt er højere i A prøver end i B prøver,

men ved qPCR for

L. pneumophila

har A prøver dog i lighed med resultater for

dyrkning også en højere medianværdi (4.520 GU/L) end for B prøver (2.810 GU/L).

En del punkter i figur 13 liggere på Y aksen (positiv qPCR/negativ dyrkning). Det skal

dog bemærkes at det for fem dyrknings negative prøver drejer sig om lave qPCR

værdier < 1.000 GU/L. En del af de afvigende resultater, hvor der er påvist højre

resultater for qPCR end for dyrkning, kan forklares ved at der har været kraftig

baggrunds-/overvækstvækst af prøven (gule punkter). Andre bakterier vokser ofte

hurtigere end

Legionella

og kan overvokse substratet og dække eller hæmme væksten

Legionella.

Problemet kan til dels overkommes ved at syre og varmebehandle

prøven (Legionella klarer bedre end de fleste andre bakterier høje temperature og lav

pH), men behandlingen kan også være hård ved

Legionella,

og nogle vil dø, hvorfor

Legionella

kimtallet kan undervurderes. En enkelt qPCR værdi er meget høj (91.600

GU/L), mens dyrkning er negativ (orange punkt på Y aksen). Det er B prøven fra

anlægget med en temperatur på 60,1°C, som også er omtalt i tidligere afsnit

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Sammenhæng mellem temperatur og cfu/L

Sammenhæng mellem temperatur

og GU/L for

L. pneumophila

i B prøver.

Det andet punkt, der er markeret med

orange, er qPCR resultatet for A prøven fra det samme anlæg. Antageligt har langt de

fleste

L. pneumophila

været døde ved prøvetagningen. Et anden måling (markeret med

blå) viser lidt det samme som ovenstående. Det er det andet anlæg (hvor der både er

udført dyrkning og qPCR) med en målt temperatur over 55°C (55,6°C), her var der for

B prøven godt en faktor 10 forskel på qPCR resultatet og dyrkningsresultatet. Et par

punkter viser vækst af

Legionella

men negativt eller lavt niveau for qPCR (grønne

punkter), det er dog niveauer der ligger tæt på metodens (qPCR) detektionsgrænse og

under metodens grænse for kvantificering (limit of quantification).

Frem for at se på værdierne en til en, for to metoder som i princippet ikke måler

nøjagtigt det samme, kan det være interessant at se på hvor god qPCR er til at

forudsige hvilket niveau en dyrkning for

L. pneumophila

vil give (tabel 5). Resultaterne i

tabellen skal læses på denne måde -

f.eks. for niveauet ”1.000 GU/L”:

Hvis man får et

resultat ved

L. pneumophila

qPCR der er ≤

1.000 GU/L, så er sandsynligheden ca.

0,96 for at dyrkning for

Legionella

vil give et resultat ≤

1.000 cfu/L. Derimod vil værdier

> 1.000 GU/L i ca. 25% af tilfældene overestimere niveauet af dyrkbare

penumophila,

som vil give et resultat < 1.000 cfu/L ved dyrkning. Får man et qPCR

resultat mellem >1.000

og ≤ 10.000 GU/L så er der en sandsynlighed på ca. 0,62 for at

dyrkningsresultatet vil være på samme niveau, og der en sandsynlighed på ca. er 0,98

for at dyrkningsresultatet vil være ≤10.000

cfu/L.

Tabel 5. Andelen af prøver (A og B) hvor der er overensstemmelse mellem qPCR

og dyrkning på de niveauer der er angivet i tabellen.

≤500

≤1.000

≤10.000

≤100.000

Niveau for qPCR

GU/L

Overensstemmelse med

21/22

27/28

56/57

80/80

dyrkning (cfu/L)

(95,5%)

(96,4%)

(98,2%)

(100%)

for A og B prøver

>500

>1.000

>10.000

>100.000

Niveau for qPCR

GU/L

Overensstemmelse med

55/66

46/60

21/31

5/8

dyrkning (cfu/L)

(83,3%)

(76,7%)

(67,7%)

(62,5%)

for A og B prøver

0 til

>1.000 til

>10.000 til

>100.000

Niveau for qPCR

≤1.000

≤10.000

≤100.000

GU/L

Overensstemmelse med

27/28

18/29

14/23

5/8

dyrkning (cfu/L)

(96,4%)

(62,1%)

(60,9%)

(62,5%)

for A og B prøver

Hvis man vælger at lægger en reaktionsgrænse for niveauet for B prøver (varmt vand)

på 1.000 cfu/L, hvilket er et niveau der generelt anbefales internationalt (WHO, 2017;

Lee, 2017), hvor god er qPCR så til at forudse at denne grænse er overholdt, hvis

grænseværdien for qPCR også sættes til 1.000 GU/L? Af 22 anlæg med ≤

1.000 cfu/L

for B prøver, var der ingen tilfælde hvor qPCR underestimerer niveauet for dyrkning.

Det skal forstået på den måde, at der ikke er prøver hvor dyrkningsresultatet ligger >

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

1.000 cfu/L, hvis qPCR ≤

1.000 GU/L. Derimod overestimerede qPCR

dyrkningsresultatet i 7 af de 22 prøver (32%). Som vist for korrelationsligningen for B

prøver y=2,7249x, så ligger qPCR resultaterne i gennemsnit en faktor 2,7 over

niveauet for dyrkningsresultaterne for B prøver. Hvis denne faktor anvendes

konservativt for de 44 inkluderede anlæg, og man bruger en faktor 2; dvs. sætter

reaktionsgrænsen for qPCR til ≤ 2.000 GU/L (og stadig skal overholder 1.000 cfu/L for

dyrkning), så vil qPCR i to tilfælde af 19 ”underestimere” niveauet for dyrkning (10,5%),

men det er to prøver hvor grænseværdien på 1.000 cfu/L kun akkurat er overskredet

med hhv. 1.100 og 1.200 cfu/L (afvigelsen i forhold til 1.000 cfu/L ligger langt under

metodens (dyrkning) usikkerhed på dette niveau). I afsnittet

Generel

diskussion/Kvantitativ PCR (qPCR)

laves en beregning for en reaktionsgrænse på

3.000 GU/L som foreslået af Lee et al. 2011.

Resultater for qPCR for

L. pneumophila

serogruppe 1 omtales i diskussionsafsnittet for

de fire byer.

Resultater for Legionella spp. qPCR

Alle prøver der blev undersøgt ved qPCR blev også undersøgt for totalt antal

Legionella

(alle arter; der anvendes en specifik

Legionella

spp. PCR baseret på

amplifikation af en region af

Legionella

16S DNA). På nær to af de ekskluderede

prøver fra Odense (se ovenstående afsnit

Korrelation mellem dyrkning (cfu/L) og

qPCR (GU/L) for

L. pneumophila),

var alle prøver fra de 53 undersøgte anlæg

positive for

Legionella

spp. Niveauet var meget højt for de fleste prøver fra alle fire

byer, medianen for A prøver var 33.250 og for B prøver 39.940 GU/L (spændvidde fra

280 til 1.546.200). Medianværdierne for A og B prøver ligger meget tæt på hinanden og

viser at bakterierne kun i ringe grad bliver skyllet ud efter et minut, og må være udbredt

i hele systemet (eventuelt også i det kolde fødevand). Generelt var det således at

neumophila

qPCR resultaterne var højeste i A prøver og var faldende til B prøven (se

afsnitte

Korrelation mellem dyrkning (cfu/L) og qPCR (GU/L) for

L. pneumophila),

hvorimod

Legionella

spp. qPCR stort set forblev på samme niveau i begge prøver-

typer.

Da der samtidigt påvises

L. pneumophila

ved qPCR, kan man ved omtrent lige høje

værdier for de to PCRer, vurdere om anlægget kun eller i overvejende grad er

koloniseret med

L. pneumophila.

Det var tilfældet for i alt ni anlæg, og karakteristisk for

disse anlæg (på nær ét) var høje værdier for både

L. pneumophila

qPCR og dyrkning.

For de højeste værdier der blev påvist i de otte anlæg (det ene fraregnet), i enten A

eller B prøver, var gennemsnittet:



Dyrkning -

=226.525 cfu/L (spredning fra 33.000 til 617.000 cfu/L)

qPCR

L. pneumophila

=397.073 GU/L (spredning fra 64.220 til 1.619.200

GU/L)

qPCR

Legionella

spp. -

= 322.728 GU/L (spredning fra 54.480 til 1.085.800

GU/L)

For alle andre anlæg var værdierne for

Legionella

spp. qPCR højere end for

pneumophila

qPCR. De høje niveauer i disse anlæg (som er langt højere end de

generelle niveauer), kan betyde at anlæg der er koloniseret med

Legionella

non-

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

pneumophila

arter, til dels kan beskyttet mod høj kolonisering af

L. pneumophila

eller

vice versa (hypotese dannet alene på baggrund af disse resultater).

For to anlæg blev der ved dyrkning kun påvist

L. anisa.

Disse anlæg var også kun

positive for

Legionella

spp. ved qPCR, men ikke på et niveau der adskiller dem for alle

andre prøver hvor der ikke blev påvist

L. pneumophila

ved qPCR . Så resultater for

Legionella

spp. kan ikke bruges til at forudse væksten af

Legionella

non-pneumophila. I

den sammenhæng er det vigtigt at huske på, at de fleste andre arter (måske med

undtagelse af

L. anisa

og få andre arter) gror dårligt eller slet ikke på de anvendte

vækstsubstraterne. Det vurderes at

Legionella

spp. qPCR ikke kan anvendes (som

enkeltstående test) som et led i en risikovurdering, da selv høje værdier ikke er en

prædiktor for vækst af patogene

Legionella,

hverken for

L. pneumophila

eller andre

arter. Resultaterne viser at

Legionella

er en naturlig del af mikrofloraen i stort set alle

vandsystemer, men at

Legionella

non-pneumophila generelt ikke udgør en

sundhedsrisiko. Der kan dog være specielle tilfælde hvor smitte med andre arter

mistænkes (se afsnittet

Legionella

forekomst og levevis),

hvor qPCR for

Legionella

spp. kan være et brugbart led i smitteudredningen.

Diskussion af resultater for hver af de fire byer

I det følgende diskuteres resultaterne for hver by. I diskussionen inddrages SSIs

overvågnings data for tilfælde af legionærsygdom herunder dyrkningsverificerede

tilfælde (frasorteret tilfælde smittet ved rejse) fra hver byerne. Tilfældene og

populationsstørrelserne er opgjort for de postnumre hvorfra der er taget vandprøver,

populationsstørrelserne (opgjort for 2017) passer derfor ikke nødvendigvis med

populationsstørrelserne der officielt angives for byerne. For hver by angives de

beregnede incidenser (alle anmeldte tilfælde) og raten af dyrkningspåviste tilfælde. For

de to byer med høj incidens (Randers og Odense) inddrages overvågnings data for 7

år (2014 til 2020), mens der for de to byer med lav incidens (Aalborg og Esbjerg)

inddrages overvågningsdata for 11 år (2010 til 2020) for at øge antallet af kliniske

isolater for disse byer (tabel 6). I diskussionen inddrages resultater fra projektet som

ikke er præsenteret i afsnittet

Resultater,

herunder resultater af qPCR for

pneumophila

serogruppe 1. Middelværdierne for vandprøvedyrkning vægtes ikke højt,

og benyttes generelt ikke når byerne skal sammenlignes, da enkelte outliers med

meget højt niveauer, giver meget høje gennemsnit, som det f.eks. tydeligt ses for

middelværdien for B prøverne fra Randers (tabel 1 og figur 9).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Tabel 6. Karakteristik af registrerede (anmeldte) og dyrkningspåviste tilfælde af

legionærsygdom fra de fire byer, 2010-2020.

Totalt antal Populations

Antal år

Incidens

% Mænd

Median

tilfælde

størrelse

inkluderet

rate*

(Dyrknings-

alder År

(Dyrknings-

(2017)

(Dyrknings-

påviste)

(Dyrknings-

påviste)

x1,000

påviste)

Randers

10.0

46%

(22)

(4.9)

(50%)

(61)

Odense

100

143

10.0

56%

(52)

(5.2)

(56%)

(74)

Aalborg

116

2.0

60%

(11)

(0.9)

(60%)

(65)

Esbjerg

2.3

60%

(6)

(0.7)

(50%)

(75)

* Incidens rate (tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år)

Randers

Randers havde den højeste rate af koloniserede (dyrknings positive) anlæg på 87,5%,

men medianværdierne for A og B prøver ligger tæt på det der blev fundet for Aalborg

(tabel 1 og figur 8). Randers havde dog lidt højere niveau i B prøver end Aalborg (tabel

1 og 2). Vandprøver fra Randers ligger på et højere niveau end for Esbjerg og lavere

end for Odense for alle parametre (tabel 1 og 2). Randers havde næsthøjeste

gennemsnitlige ejendomsstørrelse (49 lejligheder; tabel 4) som kan være en

risikofaktorer for at varmtvandsanlægget er koloniseret med

Legionella.

Randers havde

den ældste boligmasse (gennemsnit 57 år) af de fire byer (tabel 4), og for Randers blev

der fundet en signifikant sammenhæng mellem ejendomsalder og

Legionella-

koncentration (se afsnittene

Sammenhæng mellem ejendomsstørrelse og cfu/ml

Sammenhæng mellem ejendomsalder og cfu/L).

For Randers er der ikke registret

ejendomsrenoveringer, men da det ikke er systematisk er registreret, vides det ikke om

det er medvirkende til denne association mellem alder og

Legionella-koncentration

for

Randers (figur 12).

I vandprøver fra Randers blev der fundet et højt niveau af dyrkbare

L. pneumophila

serogruppe 3 (12 af 16 anlæg hvor der er foretaget serogruppebestemmelse; 75%) og

relativt lavt niveau af

L. pneumophila

serogruppe 1 (3 af 24 anlæg; 12,5%) (figur 10).

Den dominerende sekvenstype var ST87 (11 af 20 isolater med kendt sekvenstype

(55%) og i 10 af i alt 24 anlæg (41,7%)). For serogruppe 1 blev der kun påvist ST59

(figur 11). Begge sekvenstyper har været associeret med legionærsygdom (tabel 3),

hvor ST87 er den næst hyppigste årsag efter ST1 til legionærsygdom i Danmark.

For nærmere at beskrive hvilke typer der er de hyppigste årsager til legionærsygdom i

Randers, er der trukket data fra SSIs overvågningsregister for alle dyrkningsverificeret

tilfælde af legionærsygdom (fraregnet tilfælde med rejsetilknytning) med bopæl i

Randers (postnumre svarende til hvorfra der er taget vandprøver) fra 2014 til 2020

(tabel 7). Tilfælde associeret med plejehjem (ét ST334 tilfælde) og nosokomielle

tilfælde som har været indlagt på Regionssygehuset Randers (ét ST87 tilfælde) er

inkluderet. I alt var der 22 tilfælde på 7 år, hvilket giver en incidens på 4,9 tilfælde pr.

100.000 indbyggere pr. år af dyrkningspåvist legionærsygdom.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Af de hyppigste typer påvist hos patienter fra Randers (Philadelphia ST1, serogruppe 3

ST87 og Benidorm ST42), er det kun ST87 der er påvist i dette projekt (tabel 7). I

Randers er den hyppigste årsager til legionærsygdom således serogruppe 1 tilhørende

gruppe Pontiac (11 tilfælde af 22 (50%)). Derimod spiller OLDA/Oxford ST1 med ét

tilfælde kun en meget lille rolle i Randers. Som omtalt i afsnittene

Typning af

pneumophila

L. pneumophila

smitsomhed

Hvad bliver man smittet med i

Danmark?

påvises stammer tilhørende Pontiac gruppen relativt sjældent fra

miljøprøver. Som vist i tabel 7 er isolater tilhørende Pontiac gruppen dog påvist nogle

gange i forbindelse med smitteudredninger i Randers, det gælder både for Philadelphia

ST1 og Benidorm ST42 (for alle de opgjorte tilfælde er de påvist fra vandsystemer i

patienters eget hjem). Men vi har ikke vidst i hvilken grad disse typer var udbredt i

området. Da typerne ofte påvises ved smitteudredninger, kunne man formode at

typerne var almindelige. Som vist i denne undersøgelse af de 24 anlæg fra Randers,

tyder det ikke på at disse Pontiac typer er almindeligt udbredt i Randers. Ud over de

angivne tilfælde udføres der også i Randers en del smitteudredninger for ikke-

dyrkningsverificerede tilfælde (påvist med

L. pneumophila

urin test (LUT) eller/og med

PCR). Her er de angivne Pontiac typer også påvist i nogle tilfælde.

Tabel 7. Antal dyrkningsverificerede tilfælde af legionærsygdom for patienter

med bopæl i Randers, 2014 til 2020. Tilfældene er sorteret efter antal patienter

med de angivne typer, subsidiært om de er påvist ved smitteudredning (kolonne

til højre).

Tabel 7 - Patienter Randers 2014 til 2020 (indbyggertal 64.000)

Serogruppe Subgruppe

Pontiac

Antal ptt.

Påvist i

vandprøver

Philadelphia

87*

Benidorm

Bellingham

Nej

59*

Bellingham

Nej

334

Allentown/France

OLDA/Oxford

Nej

2207

2937

* Påvist i vandprøver fra Randers i dette projekt (Projekt 2

–

Vandprøver) (figur 11).

Serogruppebestemmelsen og sekvenstypebestemmelse er i denne undersøgelse kun

udført som stikprøver, men for alle prøver hvor tilstedeværelse af serogruppe 1 blev

påvist med Oxoid Latex Test (se

Materialer og Metoder),

blev der udført

subgruppebestemmelse med monoklonale antistoffer. For alle tre anlæg med påvist

serogruppe 1 blev der påvist subgruppe Bellingham, to af disse isolater blev bestemt til

ST59. I to af disse anlæg blev der også påvist serogruppe 3 ST87 og i et anlæg blev

der ud over subgruppe Bellingham også påvist serogruppe 4 subgruppe Portland

ST1333 og

L. londiniensis.

Ved qPCR for serogruppe 1, blev der kun påvist serogruppe 1 i to anlæg (2/12 anlæg;

16%) som også var positive for serogruppe 1 ved dyrkning. For det ene anlæg med en

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

værdi på grænsen af metodes (qPCR) detektionsgrænse (500 GU/L) og med ca. 10x

så mange total

L. pneumophila.

For det andet positive anlæg var niveauet af

pneumophila

målet ved qPCR også langt højere end niveauet for serogruppe 1 (ca.

100x). Kun B prøven viste et højt niveau af serogruppe 1 på 7.620 GU/L, men niveauet

L. pneumophila

var på 849.600 GU/L. Af yderligere ni anlæg undersøgt ved qPCR,

blev der ikke påvist serogruppe 1. For et anlæg blev der ved dyrkning påvist

serogruppe 1 Bellingham (én koloni), men hvor qPCR var negative for serogruppe 1.

Anlægget var kraftigt koloniseret med non-serogruppe 1 (serogruppe 3 ST87 blev

påvist), da der både ved dyrkning og qPCR blev påvist mellem 26.000 og 40.000 cfu/L

og GU/L i A og B prøverne, så serogruppe 1 koncentrationen var lavt (og

”tilfældigt”

påvist ved dyrkning) og antageligt under sensitiviteten på 500 GU/L for qPCR.

Serogruppe 1 forekommer således i relativt få af de undersøgte anlæg (ved dyrkning i

tre af 24 (12,5%), og ved qPCR i to af 12 undersøgte (16,7%)), og ved påvist forekomst

kun i generelt lave koncentrationer, hvor begge metoder (som ovenævnte viser) kan

overse tilstedeværelsen. Ingen af anlæggene var således kun positive for serogruppe

1. Denne undersøgelse viser desuden at serogruppe 1 Pontiac sandsynligvis ikke er

særligt udbredt i Randers, men ved forekomst, som er påvist ved smitteudredninger (se

tabel 7), udgør de sandsynligvis en forhøjet risiko for smitte. Serogruppe 3 ST87 ser

derimod ud til at have stor udbredelse i byen, og findes generelt i højt antal i de

undersøgte anlæg. Bedømt på den udbredte forekomst, har typen en relativ lav

smitsomhed, men forårsager alligevel en del samfundserhvervede tilfælde (tabel 7).

Som konklusion:

Den høje incidens af legionærsygdom i Randers kan sandsynligvis

forklares ved to forhold; 1: Forekomst, men antagelig relativ sjælden, af smitsomme

typer (Philadelphia ST1 og Benidorm ST42) og 2: En ret udbredt forekomst (ofte på

højt niveau) af den mindre smitsom type serogruppe 3 ST87.

Bellingham ST59 (non-

Pontiac) har tilsyneladende en vis udbredelse (i de påviste anlæg dog på lavt niveau),

men spiller tilsyneladende ikke den store rolle med kun ét påvist tilfælde på syv år

(tabel 7).

Odense

Af de fire byer havde Odense den næst højeste rate af positive anlæg på 83,3% efter

Randers. Desuden havde Odense de højeste medianværdier for A og B prøver (tabel 1

og figur 7) og den højeste andel af anlæg med højt indhold >10.000 cfu/L for A og B

prøver på hhv. 53 og 33% (tabel 2). Ejendommene for Odense havde en gennemsnitlig

alder på 46 år (laveste bland de fire byer) og den højeste gennemsnitlige

ejendomsstørrelse af de fire byer på 52 lejligheder. Men disse faktorer adskiller ikke

Odense afgørende i forhold til Esbjerg med en gennemsnits alder på 49 år og Randers

med en gennemsnitlig ejendomsstørrelse på 49 lejligheder. Det der afgørende adskiller

anlæggene i Odense fra de andre byer, er at langt de fleste anlæg i Odense var

forsynet med varmtvandsbeholdere (90%) og i nogle tilfælde i serie (se afsnittet

Karakterisering af ejendomme varmtvandssystemer).

I vandprøver fra Odense blev der påvist

L. pneumophila

serogruppe 1 ved dyrkning fra

seks anlæg af 30 anlæg (20%) og i alle tilfælde subgruppe 1 OLDA/Oxford. Fire

isolater blev ved sekvenstypebestemmelse alle bestemt til ST1 (figur 10 og 11), som er

den hyppigste årsag til legionærsygdom i Danmark (se afsnittet

Hvad bliver man

smitte med i Danmark?

og tabel 3). I 11 ud af 22 anlæg med

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

serogruppebestemmelse blev der påvist

L. pneumophila

serogruppe 3 (50%). De var

fordelt på fire forskellige sekvenstyper ST87, ST337, ST993 og ST2187. Heraf var

ST337 den hyppigst påviste (fire anlæg) de tre andre kun i ét anlæg hver. De tre

sekvenstyper ST337, ST993 og ST2187 er varianter af hinanden med indbyrdes

forskelle i kun ét locus. ST87 (der normalt er knyttet til serogruppe 3) var i Odense i ét

tilfælde knyttet til serogruppe 15. ST87 er ikke tæt relateret til de tre andre nævnte

sekvenstyper. Serogruppe 5 subgruppe Cambridge ST80, som var hyppig i Aalborg,

blev påvist i et anlæg i Odense.

For nærmere at beskrive hvilke typer der er de hyppigste årsager til legionærsygdom i

Odense, er der trukket data fra SSIs overvågningsregister for alle dyrkningsverificeret

tilfælde (fraregnet tilfælde associeret til rejse) af legionærsygdom med bopæl i Odense

(postnumre hvorfra der er taget vandprøver) fra 2014 til 2020 (tabel 8). Tilfælde af

plejecenterssmitte (ét OLDA/Oxford ST1 og ét ST80) og nosokomiel infektion (ét

OLDA/Oxford ST1, ét ST80, ét ST337, ét 728 og ét ST1323) er inkluderet. I alt var der

52 tilfælde på 7 år i Odense, hvilket giver en incidens af dyrkningsverificeret

legionærsygdom på 5,2 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år.

L. penumophila

serogruppe 1 subgruppe OLDA/Oxford ST1 var den hyppigste årsag til

legionærsygdom i Odense med 13 af 52 (25%) (tabel 8), hvilket svarer til

landsgennemsnittet (se afsnittet

Hvad bliver man smittet med i Danmark?).

Af tabel

8 fremgår det at Knoxville ST9 (tilhørende Pontiac) er den næst hyppigste årsag til

smitte i Odense, men syv af de otte høre til et sandsynligt udbrud af legionærsygdom

(det største påviste i Danmark). Udbruddet var langvarigt fra oktober 2015 til januar

2016, i alt var der ni dyrkningsverificerede tilfælde med Knoxville ST9 (to boede uden

for Odense by, hvorfor de ikke er med i opgørelsen i tabel 8). Der var antageligt op til

dobbelt så mange tilfælde i udbruddet, men de var ikke dyrkningspåviste. En del af

patienternes vandforsyning blev undersøgt, men Knoxville ST9 blev ikke påvist. Kilden

antages at være en ekstern kilde. Det kunne f.eks. være et køletårn. Typen er

antageligt ikke eller sjældent knyttet til varmtvandsforsyninger (aldrig påvist i Danmark).

I Odense har der efterfølgende kun påvist ét tilfælde med Knoxville ST9, som hændte

ca. et år efter det sidste udbrudstilfælde.

L. pneumophila

serogruppe 5 subgruppe Cambridge ST80 udgør en relativ stor andel

af smittede i Odense (6/52; 11,5%), typen blev imidlertid kun påvist i ét anlæg. I

Aalborg hvor typen blev påvist hyppigere (i seks anlæg), var der ingen kendt smittede

uden for sundhedssektoren (hospital), mens fire af de seks tilfælde fra Odense var

smittet uden for sundhedssektoren hvor der vat ét plejecenter- og ét

hospitalsassocieret tilfælde. Det kan dog bemærkes at tre af de fem smittede uden for

sygehus bor inden for et relativt lille område i Odense med én til to km mellem

adresserne. Typen kan eventuelt have er begrænset udbredelse i byen og derfor kun

påvist i ét anlæg (i samme område som ovenstående) i denne undersøgelse.

Sammenlignet med Randers som havde omtrent samme incidens af dyrkningspåvist

legionærsygdom som Odense, udgør serogruppe 1 Pontiac en meget mindre andel i

Odense. Hvis de syv udbrudstilfældene (ST9) fraregnes (idet der antageligt er tale om

én fælles ekstern smittekilde), er incidensen for Pontiac smitte hhv. ca. 2,5 (Randers)

og ca. 0,5 (Odense) tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Tabel 8. Antal dyrkningsverificerede tilfælde af legionærsygdom for patienter

med bopæl i Odense, 2014 til 2020. Tilfældene er sorteret efter antal patienter

med de angivne typer, subsidiært om de er påvist ved smitteudredning (kolonne

til højre).

Tabel 8 - Patienter Odense 2010 til 2020 (indbyggertal 143.000)

Serogruppe Subgruppe

Pontiac

Antal ptt.

Påvist i

vandprøver

OLDA/Oxford

Nej

Knoxville

Cambridge

80*

3/13

337*

728

10/4

Portland

1323

1609

Knoxville

1256

3/Ikke T

87*

Philadelphia

Allentown/France

109

OLDA/Oxford

Nej

154

OLDA/Oxford

Nej

1071

845

Portland

1535

1323

1745

Ikke T

1326

Ikke T

2227

Ikke T

Ukendt

Tilfældene fra Odense er knyttet til i alt 20 forskellige sekvenstyper (tabel 8) hvor der i

Randers var ni (tabel 7), i Aalborg syv (tabel 8) og i Esbjerg fem forskellige

sekvenstyper (tabel 11). Det høje antal påvist sekvenstyper i Odense hænger

naturligvis sammen med det langt højere antal dyrkningspositive tilfælde fra Odense

end fra de andre byer. Relativt er diversiteten i f.eks. Esbjerg højere (5 typer/6

patienter; 0,83) end i Odense (20 typer/52 patienter; 0,38). Imidlertid er det en stor

diversitet af typer der har været årsag til legionærsygdom i Odense, og de fleste kan

betragtes som lavvirulente typer knyttet til

L. pneumophila

non-serogruppe 1 (13

sekvenstyper).

Kun fire sygdomsrelaterede typer blev påvist i vandprøver fra byen (tabel 8, mærket

med *), mens de resterende seks typer der blev påvist (figur 11), ikke har været

associeret med sygdom fra 2014 til 2020 (tabel 8).

Af 25 anlæg med vækst af

L. pneumophila

(et anlæg havde kun vækst af

L. anisa)

blev

der påvist serogruppe 1 i seks anlæg (24%) og af alle undersøgte anlæg i 20% (6/30). I

to anlæg blev der alene påvist serogruppe 1 i ret høje niveauer fra 9.000 til 408.000

cfu/L i A prøver og fra 4.200 til 7.000 cfu/L i B prøver. I alle tilfælde blev de bestemt til

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

subgruppe OLDA/Oxford (figur 10). Typen er således ret udbredt i Odense, men dog

ikke påvist i 24 af de 30 anlæg (80%).

Hvis smitsomheden (ud fra de foreliggende data) for

L. pneumophila

serogruppe 1

subgruppe OLDA/Oxford skal bedømmes i forhold til smitsomheden for non-

serogruppe 1, så kan et forsøg på det være følgende beregning: Der var 23 anlæg med

vækst af non-serogruppe 1 (23/30; 77%) og seks anlæg med vækst af serogruppe 1

OLDA/Oxford (6/30; 20%). Hvis tallene fra tabel 8 anvendes til at beregne andelen af

tilfælde med non-serogruppe 1 hhv. OLDA/Oxford, så er der i alt 26 tilfælde af non-

serogruppe 1 (tabel 8) og 15 tilfælde af serogruppe 1 OLDA/Oxford (ST1, ST154 og

ST1017, varianter af hinanden) (tabel 8). Af de i alt 41 tilfælde var hhv. (26/41) 63%

forårsaget af non-serogruppe 1 og 37% af OLDA/Oxford. Det vil sige at non-

serogruppe 1 har en relativ smitsomhed på ca. 63/77=0,8 og serogruppe 1

OLDA/Oxford har en relativ smitsomhed på 37/20=1,9. Altså er OLDA/Oxford efter

denne beregning ca. dobbelt så smitsomme som en gennemsnitlig non-serogruppe 1.

Beregningen her skal naturligvis tages med stort forbehold, men stemmer godt med

den almindelige antagelse at serogruppe 1 non-Pontiac generelt har en intermediær

smitsomhed mellem serogruppe 1 Pontiac og non-serogruppe 1. Som nævnt i afsnittet

Typning af

L. pneumophila

smitsomhed

er det dog mere

komplekst, idet der findes varierende smitsomhed for alle af de nævnte grupper. Det er

f.eks. meget sandsynligt at serogruppe 3 ST87 har højere smitsomhed end f.eks.

serogruppe 5 subgruppe Cambridge ST80, og at mange typer har meget lavere

smitsomhed end både ST87 og ST80. Desuden må man ikke glemme at et højt niveau

af en mindre virulent/smitsom type, kan udgøre samme risiko som lavt niveau af en

mere smitsomme type.

Ved qPCR af vandprøver fra 15 ejendomme blev der påvist

L. pneumophila

serogruppe 1 i prøver fra fire ejendomme (26,6%); altså det samme niveau som ved

dyrkning. I ét var der lavt niveau på 900 og 620 GU/L i henholdsvis A og B prøve, mens

der var ca. 100 gange så mange

L. pneumophila

(alle typer) i begge prøver. Der blev

ikke påvist serogruppe 1 ved dyrkning fra dette anlæg. Tre anlæg havde et højere

niveau - to med 2.000 til 5.000 GU/L i A og B prøver. Fra det ene af disse anlæg blev

serogruppe 1 også påvist ved dyrkning (trods 10 til 20 gange så mange

L. pneumophila

(alle typer)), mens der fra det andet ikke blev påvist serogruppe 1 ved dyrkning. I

prøven var der imidlertid ca. 10 gange så mange

L. pneumophila,

så ved undersøgelse

af 2 x 3 kolonier ved Oxoid Latex Test kan de godt overses. I det tredje anlæg var der

16.000 og 7.000 GU/L for serogruppe 1 i hhv. A og B prøver. Herfra blev der ved

dyrkning kun påvist serogruppe 1 (OLDA/Oxford; 9.000 og 7.000 cfu/L for hhv. A og B

prøve), og qPCR for

L. pneumophila

(hhv. 16.000 og 5.000 GU/L) viste også at der

ikke var andre serogrupper i anlægget end serogruppe 1. For fire af de seks anlæg, der

var dyrkningspositive for serogruppe 1, var der ikke udført qPCR, idet dette kun blev

udført for hver anden ejendom.

I tabel 9 er incidencerne af dyrkningspåvist legionærsygdom forårsaget af

pneumophila

non-serogruppe 1 beregnet for de fire byer. Beregningen er baseret på

data der er trukket fra SSIs overvågningsdatabase (tabel 7-10). For Aalborg og Esbjerg

var incidencerne lige under 0,6 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år, mens den var

godt fire gange højere i Odense (2,4 tilfælde pr. 100,000 pr. år). I Randers var

incidensen af non-serogruppe 1 på lidt lavere end for Odenses (tabel 9). I Randers var

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

det hovedsageligt ST87, mens der for Odense sås en lang række sekvenstyper

associeret med sygdom. Den relativt høje forekomst af non-serogruppe 1 tilfælde i

Odense (tabel 9), kan hænge sammen med at der generelt er et højere niveauer af

pneumophila

i varmtvandssystemerne (specielt for A prøver), end der er i de andre tre

byer (tabel 1, 2 og figur 8). Det skal dog bemærkes at dyrkningsraten i Aalborg og

specielt Esbjerg er lavere (hhv. 44 og 30%) end for Randers og Odense (hhv. 49 og

52%), kompenseres der for dette, vil det svare til en incidens på ca. 0,6 og 1,0 for hhv.

Aalborg og Esbjerg for non-serogruppe 1.

Tabel 9. Beregning af incidens af dyrkningspåvist

L. pneumophila

non-

serogruppe 1 i de fire byer. Beregningen er baseret på data fra SSI (tabel 7 til 10).

Incidensen er angivet som antal tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år.

Sted

Antal år

Population

Antal tilfælde Tilfælde pr. år

Incidens

Randers

Odense

Aalborg

Esbjerg

64.000

143.000

116.000

80.000

1,14

3,42

0,64

0,45

1,8

2,4

0,55 (0,6*)

0,57 (1,0*)

* Værdier når der er korrigeret for lavere dyrkningsrat i Aalborg (44%) og Esbjerg

(30%) sammenlignet med Randers og Odense.

Som konklusion:

Den høje incidens i Odense forklares ved at der i Odense blev påvist

en relativ høj kolonisationsrate (83,3%) og de højeste niveauer af L. pneumophila i

varmtvandssystemerne blande de fire byer (tabel 1 og figur 8). Herudover var en relativ

stor andel af systemerne koloniseret med L. pneumophila serogruppe 1 (udelukkende

påvist subgruppe OLDA/Oxford). Ved dyrkning var 20% af anlæg positive for

serogruppe 1 og ved qPCR var 27% positive.

Den påviste type (OLDA/Oxford ST1) er

den hyppigste årsag til legionærsygdom i Danmark (se afsnittet

Hvad bliver man

smittet med i Danmark?),

men har tilsyneladende ikke en landsdækkende udbredelse

(se afsnittene herover for Randers, Aalborg og Esbjerg). Typen har tilsyneladende en

højere smitsomhed end andre

L. pneumophila

typer der hyppigt findes i

varmtvandssystemer (non-serogruppe 1). Den relativt høje forekomst af non-

serogruppe 1 tilfælde i Odense (tabel 9) og den store diversitet af sekvenstyper der er

årsag til tilfælde (tabel 8), kan hænge sammen med at der generelt er et højere

niveauer af

L. pneumophila

i varmtvandssystemerne, end der er i de andre tre byer

(tabel 1, 2 og figur 8). Odense adskilte sig fra de andre tre byer,

ved at langt de fleste

varmtvandssystemer var forsynet med varmtvandsbeholdere (se afsnittet

Karakterisering af varmtvandssystemerne).

Dette kan være eventuelt medvirkende

til det højere niveau af L. pneumophila der er påvist i anlæg fra Odense.

Aalborg

De overordne dyrkningsresultater for Aalborg ligner meget dem fra Randers, der var

dog en lavere rate af koloniserede anlæg på 76%, og et lidt lavere niveau af dyrkbare

Legionella

i B prøver (tabel 1 og figur 7). Andelen af positive anlæg lå lidt over det der

blev påvist i Esbjerg (72%) og medianværdien for B prøver var også kun lidt over det

der blev påvist i Esbjerg (tabel 1 og figur 8). Den gennemsnitlige ejendomsalder var 55

år og den gennemsnitlige ejendomsstørrelse var 41 lejligheder. Begge er lidt lavere

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

end i Randers. I Aalborg var der gennemført renoveringer af mange af boligerne, med

det vides ikke om der også samtidigt er gennemført renovering af

varmtvandssystemerne.

I vandprøver fra Aalborg blev der ikke påvist

L. pneumophila

serogruppe 1, men i

lighed med Randers blev der påvist en del anlæg med serogruppe 3 (i 7 af 25 anlæg

(28%)) (figur 10), men i Randers var andelen dog næsten dobbelt så høj (54%). Otte

serogruppe 3 isolater blev bestemt til sekvenstype, heraf var seks ST87 (75%), ét

ST371 og ét ST938 (figur 11). Det var karakteristisk for vandprøver fra Aalborg at

serogruppe 5 subgruppe Cambridge var næst hyppigst påviste serogruppe (6 af 25

anlæg; 24%) (figur 10). Seks serogruppe Cambridge isolater blev alle bestemt til ST80

(ud over fra Aalborg blev samme type påvist for ét isolat fra Odense) (figur 11).

For nærmere at beskrive hvilke typer der er de hyppigste årsager til legionærsygdom i

Aalborg, er der trukket data fra SSIs overvågningsregister for alle dyrkningsverificeret

tilfælde af legionærsygdom (fraset rejseassocierede tilfælde) med bopæl i Aalborg

(svarende til postnumre hvorfra der er udtaget vandprøver) fra 2010 til 2020 (tabel 10).

I alt var der 11 tilfælde på 11 år (tabel 10) hvilket giver en Incidens af

dyrkningsverificeret legionærsygdom på ca. 0,9 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år

(tabel 6).

Serogruppe 3 ST87 var således hyppigste årsag til dyrkningspåvist legionærsygdom

for Indbyggere i Aalborg (tabel 8), men dog med en langt mindre hyppighed end i

Randers; hhv. 0,24 og 1,12 pr. 100.000 indbyggere pr. år. Projektet her kan ikke

kvantitativt (på grund af relativt få stikprøver) bedømme om der er betydelig forskel på

forekomsten af ST87 i de to byer. I Randers var raten af anlæg med ST87 dog på

41,7%, mens raterne i Aalborg var på 20% (5 af 25 anlæg), desuden var

koncentrationen af ST87 generelt højere i anlæggene i Randes end i Aalborg.

Tabel 10. Antal dyrkningsverificerede tilfælde af legionærsygdom for patienter

med bopæl i Aalbog, 2010 til 2020. Tilfældene er sorteret efter antal patienter

med de angivne typer, subsidiært om de er påvist ved smitteudredning (kolonne

til højre).

Tabel 10 - Patienter Aalborg 2010 til 2020 (indbyggertal 116.000)

Serogruppe Subgruppe

Pontiac

Antal ptt.

Påvist i

vandprøver

87*

Philadelphia

Allentown/France

Cambridge

80*

371*

996

* Påvist i vandprøver fra Aalborg i dette projekt (Projekt 2

–

Vandprøver (figur 10)

Der var i alt fire tilfælde af serogruppe 1 Pontiac i Aalborg by (tabel 10), som igen er et

meget lavere niveau end i Randers; hhv. 0,31 og 2,5 pr. 100.000 indbyggere pr. år.

Serogruppe 1 Pontiac er ikke påvist i miljøprøver i Aalborg by ved smitteudredning,

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

men de to tilfælde med Philadelphia ST1 kunne tyde på en meget lav forekomst af

denne type i vandsystemerne. Der er påvist to tilfælde af Allentown/France ST82 (tabel

8), en type vi aldrig har påvist i miljøprøver i Danmark. De to tilfælde boede tæt på

hinanden og havde sygdomsdebut inden for en måned. Det er et usædvanligt

sammentraf set over en 11 årig periode og kunne tyde på et lille ophobning med fælles

smittekilde (antageligt en ekstern) for de to tilfælde. Det er ingen påviste tilfælde af

serogruppe 1 non-Pontiac, herunder OLDA/Oxford ST1 fra Aalborg.

Serogruppe 5 Cambridge ST80 havde høj forekomst i vandprøver fra Aalborg (24%). I

tabel 10 er kun angivet ét klinisk tilfælde fra Aalborg (hospitalserhvervet). Forekomsten

var således på niveau med ST87 i vandprøverne men er tilsyneladende ikke årsag til

samfundserhvervet smitte i denne by.

Ved qPCR for serogruppe 1 blev der ikke påvist (< 500 GU/L) anlæg med serogruppe

1 i Aalborg.

Som konklusion:

Den lave incidens af legionærsygdom i Aalborg kan ikke umiddelbart

forklares ved lav kolonisationsrate eller lave niveauer af L. pneumophila i

varmtvandssystemerne når der sammenlignes med Randers. Det kan derimod

forklares ved at smitsomme typer (såsom Philadelphia ST1 og Allentown/France ST82

der er påvist fra fire patienter) sandsynligvis kun forekommer meget sjældent, samt at

serogruppe 1 generelt ikke forekommer i varmtvandssystemerne. Systemerne er

tilsyneladende koloniseret med typer med lav smitsomhed.

Seks af de 11 påviste

sekvenstyper i Aalborg har ikke, eller kun i meget få tilfælde, været årsag til

legionærsygdom (tabel 3 og figur 11). Serogruppe 5 Cambridge ST80, har en ret høj

forekomst i de undersøgte anlæg, men er tilsyneladende sjældent årsag til

samfundssmitte, og har antagelig lav smitsomhed, resultater fra Odense giver dog

noget modstridende resultater (se afsnittet om

Odense).

Serogruppe 3 ST87 har en

forholdsvis stor udbredelse, men relativt til Randers kun årsag til få tilfælde (godt 4

gange lavere incidens), men dog påvist i ca. dobbelt så mange anlæg i Randers som i

Aalborg.

Esbjerg

Af de fire byer havde Esbjerg den laveste rate af positive anlæg på 72% samt de

laveste medianværdier (tabel 1 og figur 7). Herudover har Esbjerg den højeste andel af

anlæg med lavt indhold ≤ 1.000 cfu/L for A og B prøver på hhv. 44 og 52% (tabel 2).

Gennemsnitsalderen for ejendomme i Esbjerg var 49 år, midt imellem gennemsnittet

for Aalborg og Odense. Esbjerg havde den laveste gennemsnitlige ejendomsstørrelse

på 33 lejligheder (tabel 4). Denne faktorer kan være associeret med mindre risiko for

kolonisering og høj forekomst af

Legionella

(se afsnittene

Sammenhæng mellem

ejendomsalder og cfu/L

Sammenhæng mellem ejendomsstørrelse og cfu/ml).

I vandprøver fra Esbjerg blev der kun påvist

L. pneumophila

serogruppe 1 ved dyrkning

fra ét anlæg, isolatet blev bestemt til subgruppe Bellingham ST26 (figur 10 og figur 11),

som dermed er påvist for første gang i Danmark. Den hyppigst påviste serogruppe var

L. pneumophila

serogruppe 4 subgruppe Portland, som blev påvist i seks anlæg (6/25;

24%) (figur 10). De tilhørte to forskellige sekvenstyper hhv. ST1333 (3 anlæg) og

ST2005 (2 anlæg), der ikke er tæt beslægtede. ST1333 blev også påvist for to

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

serogruppe 10 isolater i to forskellige anlæg, så der var fem anlæg med ST1333 (Sg

4/Sg 10 ST1333; figur 11). Der er i alt kun påvist fire kliniske tilfælde i Danmark med

denne ST siden 2010. Der blev kun påvist tre anlæg med serogruppe 3 (figur 10). Af

tre serogruppe 3 isolater, bestemt til sekvenstype, var det ene ST87 og de to andre

ST338 (figur 11). I det ene anlæg med påvist ST87 blev ST338 også påvist (ved

nærmere DNA analyse tilhører ST87 og ST338 dog samme fylogenetiske klon (forstået

på den måde at den genetiske variation for ST87 inludere ST338). Udover ST87, er der

to andre sekvenstyper fra Esbjerg (én serogruppe 6; ST412 og tre serogruppe 15;

ST728) som er associeret med mere end fem danske tilfælde fra 2017 til 2020 (tabel

3). Begge kan være knyttet til serogruppe 6 eller 15, en del af disse tilfælde har været

forbundet med hospitals/institutions smittet. Det er interessante at de fleste

sekvenstyper fra Esbjerg er tæt fylogenetisk relaterede. Det gælder ST87, ST338,

ST421, ST728 og ST1333 (kun ST26 og ST2005 er ikke tæt beslægtede med denne

gruppe, hvor ST26 er fjernest). De er fordelt på fem forskellige serogrupper (3, 4

Portland, 6, 10 og 15), men er indbyrdes kun adskilt af forskelle i et genetisk locus af

de syv der bliver undersøgt, og de danner dermed en fylogenetisk enhed/cluster.

pneumophila

diversiteten i Esbjerg er således lille, specielt sammenlignet Odense, som

har den største diversitet af de fire byer med syv forskellige fylogenetiske linjer (for

isolater der er påvist i denne undersøgelse).

For nærmere at beskrive hvilke typer der er de hyppigste årsager til legionærsygdom i

Esbjerg, er der trukket data fra SSIs overvågningsregister for alle dyrkningsverificeret

tilfælde af legionærsygdom med bopæl i Esbjerg (for postnumre hvorfra der er taget

vandprøver) fra 2010 til 2020 (tabel 11). Ligesom for de andre byer er tilfælde af

rejseassocieret legionærsygdom fraregnet, der var ingen tilfælde associeret med

plejecentre, og kun ét nosokomielle tilfælde (ST93).

I alt var der seks dyrkningspåviste tilfælde på 11 år i Esbjerg, hvilket giver en

incidensen af dyrkningsverificeret legionærsygdom på 0,7 pr. 100.000 indbyggere pr.

år. Dyrkningsraten på 30% er den laveste blandt de fire byer, hvilket gør det vanskeligt

helt at vurdere årsager til legionærsygdom for denne by.

I Esbjerg spiller serogruppe 1 tilsyneladende kun en lille rolle hvis overhovedet. ST87

(og hele den fylogenetiske linje tæt beslægtet med denne ST) spiller heller ikke den

store rolle, selvom de forekommer hyppigt, med kun to dyrkningspåviste tilfælde i alt (ét

ST338 og ét ST1333). Der er påvist ét tilfælde af serogruppe 3 ST1609 (tabel 11) som

tilhører den samme fylogenetiske linje, som er påvist i vandprøverne fra Esbjerg. ST93

er påvist hos to patienter, heraf var det ene et nosokomielt tilfælde. ST93 er den tredje

hyppigste sekvenstype påvist hos patienter i Danmark (men dog kun årsag til ca. 5% af

alle tilfælde der er smittet i Danmark), og er også generelt et relativt hyppigt fund i

vandprøver, men ikke påvist i denne undersøgelse. Sekvenstypen er ikke relateret til

den omtalte fylogenetiske

”ST87” linje.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Tabel 11. Antal dyrkningsverificerede tilfælde af legionærsygdom for patienter

med bopæl i Esbjerg, 2010 til 2020. Tilfældene er sorteret efter antal patienter

med de angivne typer, subsidiært om de er påvist ved smitteudredning (kolonne

til højre).

Tabel 11 - Patienter Esbjerg 2010 til 2020 (indbyggertal 80.000)

Serogruppe Subgruppe

Pontiac

Antal ptt.

1333*

Benidorm

1806

338*

1609

* Påvist i vandprøver fra Esbjerg i dette projekt (Projekt 2

–

Vandprøver (figur 11)

Påvist i

vandprøver

Ved qPCR er der af 13 undersøgte anlæg ikke påvist serogruppe 1 (<500 GU/L).

Prøven der var dyrkningspositiv for serogruppe 1 Bellingham ST26 blev ikke undersøgt

med qPCR. I prøven blev der kun påvist serogruppe 1 i forholdsvist lavt antal og kun i

B prøven (1.000 cfu/L).

Som konklusion:

Den lave incidens i Esbjerg forklares ved at der i Esbjerg blev påvist

en relativ lav kolonisationsrate og relativt lave niveauer of L. pneumophila i

varmtvandssystemerne. Men det vigtigste forhold er sandsynligvis at systemerne i

Esbjerg generelt er koloniseret med stammer med lav virulens/smitsomhed.

Der blev

påvist en evolutionære linje der inkludere ST87 og fire andre ST (plus ST1609 der er

påvist hos én patienter (tabel 11). Linjen blev påvist i 11 af 25 anlæg (44%) og

udgjorde 12 af 16 (75%) isolater med kendt ST, men selve ST87 blev kun påvist i et

anlæg. Bedømt på antallet af patienter med dyrkningsverificeret legionærsygdom med

disse sekvenstyper, må de generelt betragtes som lavvirulente.

Generel diskussion og delkonklusioner

Resultater for dyrkning af Legionella sammenholdt med influensparametre

Legionella

forekommer i alle fire byers varmtvandssystemer med stort set samme

hyppighed - fra 72% i Esbjerg til 87,5% i Randers. Niveauerne (udtrykt som

medianværdier) var på samme niveau i Randers og Aalborg, mens de var lavest i

Esbjerg og højest i Odense.

Overordnet forklarer de målte koloniseringsraten og

niveauer af Legionella ikke alene de registrerede forskelle i incidensen af

legionærsygdom i de fire byer.

Temperaturforholdene i systemerne i de fire byer var ikke betydeligt forskellige

–

fra et

gennemsnit på 48,1°C i Aalborg til 50,8°C i Randers.

De målte temperaturene lå

generelt lavt i forhold til de anbefale varmtvandstemperaturer på minimum 50°C, da

63,4% af anlæggene havde temperaturer < 50°C.

Temperaturene blev i alle tilfælde

målt efter 1 minuts gennemskylning/flush (hvor B prøve også blev udtaget), hvilket

burde være længe nok til at konstant temperatur er opnået ifølge

Bygningsregelementets vejledning om vand (BR 18, 2021). For at kontrollere væksten

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Legionella

og andre bakterier, er det vigtigt at ≥ 50°C

opnås hurtigt og på under ét

min. (Healt and Safety Executive, 2014; Lee, 2017).

Det blev undersøgt om der var sammenhæng mellem målt temperatur og niveauet af

dyrkbare

Legionella

i prøverne. Der blev påvist en signifikant effekt af temperaturen,

højere for B prøver end for A prøver, hvilket også var det forventede. For nogle B

prøver blev der alligevel målt omkring 25.000 cfu/L i temperaturintervallet 52 til 55°C og

for fire A prøver blev der målt > 100.000 cfu/L.

Ved temperaturer over 55°C blev der

kun påvist få eller ingen Legionella ved dyrkning af B prøver.

Men der er kun få

målinger i dette område, men observationen passer overens med resultater fra en

undersøgelse af 97 plejecenter i Danmark (Nielsen, 2021).

Selvom der er påvist en

effekt af temperaturen, er en temperaturmåling i sig selv ikke retningsgivende for om et

anlæg er koloniseret, eller hvilket niveau af L. pneumophila der er i systemet.

temperatur ≥ 55 °C ser dog ud til at være en rimelig god prædiktor for et lavt niveau af

dyrkbare

Legionella

i B prøver. Tapsteder (vandhaner og brusere) kan fortsat være

koloniseret med

Legionella

(ses ved A prøver), men det vil så være muligt

regelmæssigt at gennemskylle med temperaturer der rimeligt hurtigt dræber

bakterierne.

qPCR resultater for

L. pneumophila

viste ikke den samme temperatur sammenhæng,

hvilket tyder på at et anlæg kan være koloniseret og frigive døde/ikke dyrkbare

bakterier ved høje temperaturer, hvilket er et forhold der ikke kan afklares ved

dyrkning.

Det er interessant og overraskende, at anlæg med temperaturer < 50°C relativt oftere

var negative ved dyrkning (15/66; 23%) end anlæg med temperaturer > 50° (4/38;

10,5%). Årsagen til dette kendes ikke, men det kunne være interessant nærmere at

undersøge, om der er specielle forhold for disse systemer, hvor temperaturen ikke ser

ud til at være den kontrollerende faktor.

Alder og størrelse af ejendommene i de fire byer adskilte sig ikke så meget fra

hinanden, dog havde Esbjerg i gennemsnit de mindste ejendomme med 33 lejligheder

pr. ejendom mens Odense havde de største ejendomme med 52 lejligheder pr.

ejendom i gennemsnit.

I en beregning af om størrelsen af ejendommene var korreleret

med Legionella kimtallet, blev det fundet at større ejendomme med > 40 lejligheder

både havde en højere median for B prøver på 2.500 cfu/L og mindre andel af negative

anlæg på 13% end mindre ejendomme med ≤ 40 lejligheder, hvor de tilsvarende

værdier hhv. var 1.100 cfu/L og.25%.

men forskellene var ikke signifikante. Det blev

ligeledes undersøgt om der var sammenhæng mellem alderen på ejendommene og

Legionella

kimtallet. Kun for ejendomme i Randers blev der påvist en signikant

sammenhæng, således at der var tendens til stigende koncentration med stigende

ejendomsalder.

Varmtvandssystemerne var alle forsynet med fjernvarme. I Randers, Aalborg og

Esbjerg var ingen eller få af anlæggene forsynet med varmtvandsbeholder (VVB). Her

adskiller Odense sig klart fra de andre byer, ved at langt de fleste (90%) af anlæggene

var forsynet med VVB og nogle af dem med beholdere i serie. Det er ikke blevet

opgjort hvor store beholderne var, eller hvor mange der var serieforbundet.

Antageligt

er en del af forklaringen på de ret høje niveauer af Legionella i Odense, at de fleste

anlæg var forsynet med VVB.

Problemer med VVB ses specielt hvis de er

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

overdimensionerede i forhold til forbruget af varmt vand (Lee, 2017), hvilket ofte ses i

ældre ejendomme. Desuden er det velkendt at varmtvandsbeholdere i serie kan

udgøre en speciel risiko, hvis vandet i den ene beholder ikke er tilstrækkeligt varmt.

Reaktionsgrænser

Ifølge internationale retningslinjer så er grænseværdien for indhold af dyrkbare

Legionella

ofte

sat til <1.000 cfu/L eller ≤1.000 cfu/L. og i nogle lande under dette

niveau. Generelt skelnes ikke mellem A og B prøver, men i Tyskland gælder 1.000

cfu/L for det vi kalder B prøver (prøver ved konstant temperautur) (DVGW, 2002). Hvis

man anvender denne grænseværdi vil mellem 48% (Esbjerg) og 63% (Odense) af

anlæggene ikke overholde værdierne. Hvis denne grænseværdi skal overholde i

fremtiden vil det betyde renovering og optimering af en stor del af de danske

varmtvandssystemer og antageligt et højere energiforbrug til varmt vand. Selv ved en

grænseværdi på 10.000 cfu/L vil 16% (Esbjerg og Aalborg) til 33% (Odense) af anlæg

ikke ligge over denne værdi. Det er en overordentlig vanskelig opgave at vurdere hvilke

Legionella-koncentrationer

der udgør en sundhedsrisiko, og ud fra det fastlægge

generelle grænseværdier, idet smitsomheden for de typer der kan findes i varmtvands-

systemerne kan varierer meget fra sted til sted. Desuden afhænger risikoen for smitte

af hvor mange der eksponeres (f.eks. offentligt tilgængelige bruseanlæg vs. private

bruseanlæg) samt af hvem der eksponeres (f.eks. plejecenterbeboere vs. skolebørn).

Niveauerne af

Legionella

i varmtvandssystemerne var meget ens for Randers og

Aalborg, men incidensen er ca. 5 gange højere i Randers end i Aalborg. Selv hvis man

frasortere tilfælde med legionærsygdom forårsaget af

L. pneumophila

serogruppe 1,

har Randers fortsat en incidensrate der ca. er 3 gange højere end i Aalborg (for non-

serogruppe 1) (tabel 9). Så med omtrent samme niveauer i anlæggene kan

smittetrykket tilsyneladende være ret forskelligt. Sammenlagt kan en lidt højre

kolonisationsrate (87,5% vs. 76%) et lidt højere medianværdi for B prøver (1.550 vs.

1.200 cfu/L), en lidt højere andel af anlæg med >10.000 cfu/L (25% vs. 16%) og en lidt

højere forekomst af ST87 (op til 2 gange) tilsammen eventuelt forklare den højere

incidens af

L. pneumophila

non-serogruppe 1 i Randers end i Aalborg. Disse

betragtninger er på baggrund af denne begrænsede undersøgelse, som eventuelt ikke

giver et helt retvisende billede af forekomsten af

Legionella

i de undersøgte byer, og

skal tages med dette forbehold. Undersøgelse peger også på at forekomst af

pneumophila

serogruppe 1 Pontiac (ikke påvist i nogle af de 104 anlæg, men årsag til

32% (28/87) af tilfældene i de fire byer) udgør en forhøjet risiko, og kan være

medvirkende til at der lokalt, som i Randers, er en høj incidensrate. Det skal dog

bemærkes, at en del af disse Pontiac tilfælde sandsynligvis ikke smittes fra

varmtvandssystemer i boligejendomme men fra andre kilder. Man kan eventuelt

forestille sig endnu mere restriktive grænseværdier ved påvisning af virulente typer,

specielt hvor beboerne er sårbare (f.eks. plejecentre) eller hvor mange benytter

anlæggene (hoteller, svømmehaller, vandlande, arbejdspladser mv.). Det er midlertidig

svært håndterbart, da denne analyse (subgruppebestemmelse) kun kan udføres på

SSI. Alle laboratorier kan imidlertid påvise

L. pneumophila

serogruppe 1, som kunne

have en lavere reaktionsgrænse end påvisning af non-serogruppe 1, som er langt de

hyppigste fund.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Eksempler på grænseværdier for ”potable water in piped water systems”–

oversat til

dansk ”drikkevand” som

i Danmark er koldt vand, men i andre lande omfattes også

varmt vand (brugs vand).



Frankrig: < 1.000 cfu/L - Ministère de la Sante et des Solidarités (2005)

Sygehuse < 100 cfu/L - generelt

Sygehus hvor der er patienter som er specielt i risiko < 50 cfu/L

Tyskland: 1.000 cfu/L - varmt vand - DVGW (2004)

Holland: 100 cfu/L - ved > 1.000 cfu/L umiddelbar handling eller nedlukning -

VROM (2002)

UK: < 100 cfu/L - ved > 1.000 cfu/L gennemgang af kontrolforanstaltninger,

muligvis desinficering - HSE (2004)



Bestemmelse af

Legionella

kimtallet i B prøver er muligvis ikke den bedste indikator for

smitterisiko, mens A prøver i højere grad kan være et udtryk for det. Det er

bemærkelsesværdigt at medianværdierne for A prøverne for Odense lå en del over

medianværdierne for de tre andre byer med ca. 2,7 gange over niveauet i Randers og

Aalborg og ni gange over niveauet i Esbjerg. I dette projekt er der ikke taget prøver fra

brusesystemer (som sandsynligvis er den hyppigste smittekilde i Danmark), som ofte

har langt højere

Legionella-koncentrationer

end prøver fra vandhaner. Dette hænger

sammen med tre ting: 1) bruseslanger der ofte er af bløde plasttyper hvor en biofilm

har let ved at etablere sig, 2) termostatventiler der ofte er koloniseret med

Legionella

(og andre bakterier) og 3) at termostatventil, bruseslange og bruserhoved kun sjældent

eller aldrig skylles igennem med varmt vand (> 50 °C).

Legionella-koncentrationen

disse prøver er dog til dels uafhængige af de generelle driftsforhold, men meget

afhængige af hvor ofte brusesystemet bruges, og om man sørger for regelmæssigt at

skylle igennem med varmt vand. Der er derfor et stort forebyggelses potentiale i at

oplyse brugere af eller ansvarlige for badefaciliteter (plejecentre, hoteller,

arbejdspladser mv.) om disse forhold.

A prøver tages sjældent som led i en risikovurdering af et varmtvandssystem (som

regel kun ved smitteudredninger). Det giver god mening i mange tilfælde, men steder

hvor der er modtagelige personer (plejecentre og hospitaler) samt steder hvor mange

bader (hoteller, sportsfaciliteter, svømmehaller) bør A prøver, herunder fra brusere,

være en del af prøverepertoiret. Der er dårlig korrelation mellem resultater for A og B

prøver (korrelationskoefficient R

på 0,2; ikke vist). Det er dog interessant, at hvis der

blev påvist

lave niveauer ≤1.000 cfu/L i A prøver (33 anlæg), så var der også ≤1.000

cfu/L i 32 af B prøverne (kun i én B prøve blev der målt 3.000 cfu/L). Det samme

forhold gælder i øvrigt

også for de højere niveauer ≤10.000, ≤100.000 og ≤1.000.000

cfu/L. Derfor er A prøver antageligt gode prøve at tage for en overordnet

risikovurdering. Hvis der kun tages B prøver kan den reelle smitterisiko overses. Der er

dog den ulempe ved A prøver, der undersøges ved dyrkning, at de kan indeholde høje

niveauer af andre bakterier, som kan overvokse vækstsubstratet og/elle være

hæmmende for væksten af

Legionella.

Resultat for A prøver er dog et udtryk for

niveauet i tapstedet/bruseslange/koblingsledningen og ikke nødvendigvis for

cirkulationen, derfor er et højt niveau målt for A prøver ikke nødvendigvis et udtryk for

højt niveaue i varmtvandscirkulationen, mens et lavt niveau i A prøven ser ud til at

være en god prædiktor for lavt niveau i B prøven (cirkulationen).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Sammenfatning for de fire byer

Resultater fra undersøgelsen af

Legionella

niveauer og påviste typer, sammenholdt

med data fra SSIs overvågningsregister for dyrkningspåvist legionærsygdom, kan være

med til at give forklaringer på de forskellige incidenser der er registreret for de fire byer:

Den høje incidens i Randers kan til dels forklares ved at virulente typer af L.

penumophila (sekvenstype 1 og 42 tilhørende Pontiac gruppen) har en vis udbredelse.

De er ikke påvist i vandprøver i denne undersøgelse, men er påvist i forbindelse med

smitteudredninger i byen. Det er velkendt at disse typer generelt er sjældne i

varmtvandssystemer, men vi havde ingen viden om den generelle udbredelse i

Randers. Med dette projekt har vi sandsynliggjort at udbredelsen ikke er generel, men

ved forekomst udgør disse typer tilsyneladende en forhøjet risiko for smitte.

Desuden

kan den høje incidens forklares ved udbredt tilstedeværelse af L. penumophila

serogruppe 3 ST87,

som blev påvist i 10 af 24 undersøgte anlæg i denne

undersøgelse (41,7%), og i mange tilfælde i høje koncentrationer. Antageligt er

forekomsten ST87 højere end påvist, idet serogruppebestemmelse og

sekvenstypebestemmelse kun blev udført på relativt får isolater (som stikprøver). Type

antages at være relativ lidt smitsom, men dog den næst-hyppigste ST der påvises hos

patienter i Danmark. Resultaterne fra dette projekt stemmer overens med at denne

type er en hyppigste årsag til legionærsygdom i Randers.

Den høje incidens i Odense kan til dels forklares ved relativ høj hyppighed af L.

pneumophila serogruppe 1 (non-Pontiac) i vandprøverne. Der blev kun påvist

subgruppe OLDA/Oxford, som også var hyppigst årsag til legionærsygdom i byen.

Ved

dyrkning og qPCR for

L. pneumophila

serogruppe 1 blev serogruppe 1 påvist i hhv. 20

og 27% af undersøgte anlæg, som var et langt højere rate end i de andre byer.

Desuden blev der påvist høj koloniseringsrate og høje koncentrationer af L.

pneumophila i varmtvandssystemerne (specielt i A prøver).

Ud over serogruppe 1

OLDA/Oxford er tilfælde fra Odense karakteriseret ved at have været smittet med en

lang række mindre smitsomme typer. Dette kan hænge sammen med ovenstående.

Kun fire, af de typer der er påvist hos patienterne i Odense de sidste syv år (20

sekvens typer), blev påvist i denne undersøgelse. Hvis sekvenstyper påvist i denne

undersøgelse (10 ST) lægges sammen med sekvenstyper påvist hos patienter de

sidste 7 år, kommer man op på 26 forskellige sekvenstyper, hvilket tyder på en høj

diversitet af

L. pneumophila

i Odense.

L. pneumophila

ST87 blev kun påvist i to anlæg

og hos to patienter, og spiller altså ikke den store rolle i Odense.

L. pneumophila

serogruppe 1 tilhørende gruppen Pontiac, er fraset et udbrud i 2015/16 ikke årsag til

mange tilfælde (6 dyrkningspåviste tilfælde på 7 år). OLDA/Oxford er den serogruppe 1

subgruppe vi generelt oftest påvises i vandprøve, men som vist i dette projekt, findes

den ikke med høj hyppighed i alle områder i Danmark. Hvor den er udbredt, udgør

typen antageligt en højere risiko for smitte, end det generelt gælder for andre

miljøassocierede

L. pneumophila

typer (non-serogruppe 1). Odense havde en høj

andel af anlæg med varmtvandsbeholdere og mange store ejendomme, begge faktorer

der sandsynligvis kan bidrage til de relativt høje

Legionella-koncentrationer

der blev

påvist. Der kan ikke umiddelbart gives en forklaring på hvorfor forskellen til de andre

byer var mest markant for A prøver.

Den lave incidens i Aalborg kan forklares ved at L. pneumophila tilhørende de mest

smitsomme typer (serogruppe 1 Pontiac og non-Pontiac) kun er årsag til meget få

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

tilfælde af legionærsygdom i byen, og har derfor antageligt har meget lille (om nogen)

forekomst i byen. L. pneumohila

serogruppe 1 blev hverken påvist ved dyrkning eller

ved qPCR i denne undersøgelse, og er heller aldrig blevet påvist ved

smitteudredninger i Aalborg. Der blev påvist en relativ stor udbredelse af andre mindre

smitsomme serogruppe/sekvenstyper, herunder flest serogruppe 5 Cambridge ST80 (6

af 25 anlæg; 24%) og serogruppe 3 ST87 (5 af 25 anlæg; 20%). Disse typer har dog

ikke været årsag til særligt mange tilfælde i byen (fire tilfælde på 11 år) relativt til

antallet af ST80 tilfælde i Odense (seks tilfælde på 7 år) og ST87 tilfælde i Randers

(fem tilfælde på 7 år).

Den lave incidens i Esbjerg kan stort set forklares med samme forhold som for Aalborg.

Desuden var der, i forhold til de andre byer, et relativt lavere indhold af L. pneumophila

og en relativ lavere rate af anlæg koloniseret med L. pneumophila.

Serogruppe 3 ST87

var mindre hyppig i vandprøver fra Esbjerg end både fra Randers og Aalborg, da det

kun blev påvist i et anlæg, og heller ikke er blevet påvist hos patienter fra Esbjerg.

Sekvenstyper der fylogenetiske er tæt beslægtede med ST87 (fire ud over ST87) var

imidlertid ret udbredte og påvist i 11 af 25 anlæg (44%), hvilket indikere en lille

pneumophila

diversitet i Esbjerg (specielt i forhold til Odense). De beslægtede stammer

var fordelt på fem forskellige serogrupper (3, 4 Portland, 6, 10 og 15), hvilket viser at

serogrupperbestemmelse ikke kan bruges som en fylogenetisk markør. Det vides ikke

om de tæt beslægtede sekvenstyper har samme smitsomhed som ST87.

pneumophila

serogruppe 1 (non-Pontiac) blev kun påvist i ét anlæg, og var en type

(Bellingham ST26), der ikke tidligere er påvist i Danmark.

Kvantitativ PCR (qPCR)

qPCR resultaterne for

L. pneumophila

viste en relativ god korrelation (R

=0,6) med

dyrkningsresultater med følgende lineære regressionsligning y=1,597x. Ud fra de

foreliggende resultater kan qPCR bruges til at ”forudsige” om et anlæg er har lavt

niveau af dyrkbare

L. pneumophila.

Hvis qPCR giver værdier på ≤ 1.000 GU/L vil

dyrkning

i 94% af tilfældene også have værdier ≤1.000 cfu/L og ved værdier mellem

1.000 og 10.000 GU/L vil 98% af prøver give ≤10.000 cfu/L ved dyrkning. qPCR

resultaterne ligger dog generelt over dyrkningsresultaterne som det fremgår af

ligningen. Det gælder specielt for B prøver (i gennemsnit en faktor 2,7 større). Det

hænger antageligt sammen med at der i højere grad er døde/ikke dyrkbare bakterier i

B prøverne (fra cirkulationen). Dette kan specielt ses for prøver fra systemer hvor der

er en høj driftstemperatur. I omkring 60% af analyser vil resultaterne for qPCR og

dyrkning ligge inden for samme niveauer (se tabel 6), og for de resterende er der op til

ti-gange lavere niveau ved dyrkning.

Som konklusion er qPCR en valid metode til at

bedømme om et anlæg har et lavt niveau af L. pneumophila.

I en del tilfælde kan man

få qPCR resultater der viser et højt niveau, men hvor samtidig eller efterfølgende

dyrkning viser et langt lavere niveau af dyrkbare

L. pneumophia.

qPCR resultatet kan

imidlertid give indikation på at systemet er koloniseret med

L. pneumophila,

men at

bakterierne der er opsamlet i prøven er døde eller ikke dyrkbare. Årsagen til dette kan

være, at temperaturen for det vand der tappes er så højt at

L. pneumophila

er ved at

dø (B prøver). Imidlertid kan de være levende et andet sted i systemet, hvor

temperaturforholdene er mere gunstige. Ved påvisning af høje værdier ved qPCR kan

en efterfølgende dyrkning således anbefales, for at vurdere niveauet af dyrkbare

Legionella.

Resultater for qPCR og dyrkning skal sammenholdes med viden om

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

systemet, temperature på fremført vand, temperaturer på returstrenge, eventuelt biocid

indhold, nylig varme-/biociddesinfektion, kendskab til døde ender, områder med lavt

forbrug, koblingsledninger m.v. Et højt niveau (evt. >10.000 GU/L) af

L. pneumophila,

trods et eventuelt lavt niveau af dyrkbare

L. pneumophila,

bør eventuelt medføre en

handling (gennemgang af systemet). Man skal være opmærksom på at der efter en

varme- eller biocidbehandling kan frigives et højt niveau (eventuelt højere end før

behandlingen) af døde/ikke dyrkbare bakterier og biofilm, det er således vigtigt at

systemet skylles godt igennem efter en behandling.

For

Legionella

species (spp.) qPCR kunne man have samme betragtning, men alle

systemer med vand er sandsynligvis positive for

Legionella

spp. (herunder også koldt

vand). Langt de fleste arter kan ikke smitte mennesker eller har meget lav smitsomhed.

I de fleste tilfælde kan de ikke dyrkes med standardmetode, så der ofte ingen

korrelation mellem resultater for

Legionella

spp. qPCR og dyrkning.

Legionella

spp.

qPCR vurderes ud fra det foreliggende ikke at kunne bidrage til en egentlig

risikovurdering for vækst af potentielt patogene

Legionella,

og slet ikke hvis der ikke

samtidigt undersøges for

L. pneumophila

ved qPCR.

Legionella

spp. qPCR kan dog

være anvendelig i visse situationer som f.eks. ved smitteopsporing for tilfælde af

Legionella

non-pneumophila infektion. I Danmark skyldes ca. 5% af alle tilfælde med

legionærsygdom andre

Legionella

arter end

L. pneumophila

(herunder forårsaget de

tre arter der er påvist ved dyrkning i denne undersøgelse).

qPCR for påvisning af

L. pneumophila

serogruppe 1 kan være et vigtigt bidrag til en

risikovurdering af varmtvandssystemet. Ved metoden kan niveauet vurderes og

sammenhold med niveauet for total

L. pneumophila,

herunder kan det vurderes om

anlægget overvejende/kun er koloniseret med serogruppe 1. Dette er ikke på samme

måde muligt med dyrkning, hvor kun få af isolaterne undersøges for serogruppe, og

serogruppe 1 på den måde ikke kvantificeres med sikkerhed eller kan overses. qPCR

metoden kan ikke vurdere om det er en smitsom eller mindre smitsom serogruppe 1

subgrupper, det kræver dyrkning og typebestemmelse. Da kun ca. 10% (i denne

undersøgelse og afhængig af geografisk lokation) af varmtvandsinstallationer er

koloniseret med serogruppe 1 og alligevel er årsag til ca. 60% af danske

legionellatilfælde, må tilstedeværelse af serogruppe 1 betragtes som en forhøjet risiko.

En efterfølgende dyrkning og typebestemmelse af isolater kan afklare hvilken subtypen

det drejer sig om. Det vil specielt være relevant for systemer hvor der er forhøjet risiko

for smitte (plejecentre og badeanlæg på hoteller, svømmehaller og sportsfaciliteter).

Overordnet er de opnåede resultater i overensstemmelse med en international

undersøgelse af qPCR til påvisning af

Legionella

i vandprøver (Lee, 2011). I lighed

med denne undersøgelse findes der afvigelser mellem qPCR og dyrkning fra prøver fra

varmt vand. Desuden blev der fundet afvigelser for prøver fra køletårne og for andre

systemerne der er biocidbehandlet. For disse systemer vil qPCR ofte give langt høje

værdier i forhold til dyrkning. Ligeledes blev der påvist dårlig korrelation mellem

påvisning af

Legionella

spp. ved qPCR og dyrkning. Herudover skal det understreges

at den herværende undersøgelse kun er vurderet for vand der ikke er behandlet med

biocid og kun for vand fra varmtvandssystemer. Andre matricer kan udvise andre

forhold mellem dyrkning og qPCR. Desuden er det SSIs in-house metode, der er

anvendt i denne undersøgelse. Der er flere kommercielle qPCR kits til påvisning af

Legionella

på markedet, og det vides ikke om de vil give helt tilsvarende resultater,

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

men det er dog meget sandsynligt. I arbejdet af Lee et al. fra 2011 foreslås en

reaktionsgrænse for

L. pneumophila

qPCR på 3x1.000 (3.000) GU/L som svarende til

en reaktionsgrænse på 1.000 cfu/L for dyrkbare

L. pneumophila.

Denne værdi ligger

tæt på 2,7x (ud fra den lineære regressionsligning y=2,7x), som er fundet for B prøver i

denne undersøgelse. Hvis der avendes en reaktionsgrænse på 3.000 CFU/L for de 44

inkluderede anlæg, vil 50% (22 anlæg) havde værdier for B prøver under denne værdi.

Atten (81%) af anlæggene havde < 1.000 cfu/L og fire anlæg havde ved dyrkning >

1.000 cfu/L (hhv. 1.100, 1.200, 1.600 og 9.000 cfu/L). For de 22 anlæg med > 3.000

GU/L, havde fire ved dyrkning < 1.000 cfu/L, de øvrige 18 havde > 1.000 cfu/L. Hvad

enten der bruges en reaktionsgrænse på 2.000 (se afsnittet

Korrelation mellem

dyrkning (cfu/L) og qPCR for

L. pneumophila

GU/L)

eller 3.000 GU/L, vil det i langt

de fleste tilfælde være retningsgivende for lavt indhold af dyrkbare

L. pneumophila.

Sammenligning med udlandet

Der er påvist en høj rate af anlæg koloniseret med dyrkbare

Legionella

i denne

undersøgelse - fra 72 til 87,5% (83% i gennemsnit). En undersøgelse af

varmtvandssystemer i 97 plejecentre i Aalborg og København, som begge områder

med lav incidens, påvist en kolonisationsrate på samme niveau (75 til 92%) (Nielsen,

2021). Det er ikke let direkte at sammenligne disse fund med fund fra udlandet, da

undersøgelse kan indeholde forskellige bygninger (hospitaler, institutioner, boliger,

hoteller) udvalgt efter forskellige kriterier og forskellige vandprøver kan være inkluderet

(f.eks. varmt-/koldt vand, vand fra kølesystemer, spa-bade mv.). Prøverne kan være

udtaget forskelligt (f.eks. A el. B prøver eller begge typer eventuelt efter forskellig

flush/skylle tid). Godt nok følges samme internationale standarder for dyrkning af

Legionella

(ISO 11731/ISO 11731-2) i de fleste undersøgelser, men der kan alligevel

være forskel på metodernes sensitivitet

–

i nogle undersøgelser undersøges f.eks. kun

100 ml i andre 1000 ml (100 ml vand kan være mere sensitiv og give højere

koncentrationer for A prøver end 1.000 ml, da bakteriekoncentrationen ofte vil højest i

de første ml vand (Hirsh, 2020). Desuden er der i mange undersøgelser undersøgt

mere end to prøver pr. anlæg, som vi gjorde i denne undersøgelse. Følgende

referencer er dog fundet relevante og kan i nogen grad sammenlignes med den

herværende undersøgelse (tabel 12A). Overordnet er kolonisationsraterne langt lavere

(generelt 20

–

40%) end hvad der er fundet i denne undersøgelse og undersøgelse af

plejecentre i Danmark (Nielsen, 2021). Ud fra de angivne referencer tyder det på at

hoteller og hospitaler har en langt højre rate af koloniserede anlæg end anlæg i

beboelsesejendomme (table 12A). Trods lavere rater af koloniserede systemer i andre

lande, så er andelen af

L. pneumophila

serogruppe 1 påvist ved dyrkning, i mange

andre lande langt højere end påvist i den herværende undersøgelse (tabel 12B). Der

kan dog være en betydelig bias da prøver kan være udtaget i forbindelse med

smitteudredning eller fra specielle vandsystemer og udvælgelse af isolater kan være

skrævreddet. Undersøgelse fra det nordøstlige Italien, viste til gengælde at det

overvejende var serogruppe 2-15 (62,9%) frem for serogruppe 1 (35,9%) der blev

påvist, men det var primært for prøver fra hospitaler, plejecentre og hoteller der var

undersøgt (Antonella, 2019). Fælles for langt de fleste undersøgelser er at

pneumophila

serogruppe 1 sekvenstype 1 (ST1) er den dominerende serogruppe 1

type der påvises vandprøverne (tabel 12C).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Ved opgørelse af miljøisolater undersøgt på SSI

var 38% af 419 undersøgte miljøisolater

(ink. isolater fra dette projekt) serogruppe 1 og af serogruppe 1 var 60% ST1 og 48%

var OLDA/Oxford ST1. Så af serogruppe 1 ST1 isolater var 79% OLDA/Oxford ST1

(Uldum; 2021, SSI database udtræk). Den danske opgørelse ligner således meget

opgørelserne fra andre lande med hensyn til andelen af ST1 og OLDA/Oxford ST1 i

miljøprøver. Andelen af serogruppe 1 er dog noget lavere end de udenlandske

opgørelser viser (på nær den sidst nævnte Italienske opgørelse). Den danske

opgørelse er dog betydeligt skævvredet, da langt de fleste isolater er typebestemt i

forbindelse med smitteudredning. Derfor giver det et stort overestimat både for

serogruppe 1 og ST1 i forhold til hvad der findes i miljøet. En interessant forskel

mellem Danmark/USA på den ene side og Holland/UK på den anden side er, at i

Danmark og USA er ST1 den hyppigste type isoleret fra patienter (ca. 25%) (Kozak-

Muiznieks, 2012; Legionella årsopgørelse 2018/2019) mens der kun ses få kliniske

tilfælde med denne type (ST1) i Holland og UK på hhv. 4% og ca. 5% (Euser, 2013;

Harrison, 2009). Catalonien ligger et sted imellem med ca. 15% af ST1 (Quero, 2018).

Forskelle kan ikke umiddelbart ud fra ovenstående tilskrives forskelle i den relative

forekomst af denne type i miljøprøver (overvejende varmtvandsystemer), men

(miljøprøverne) er ifølge opgørelser fra Holland, England også langt sjældnere

koloniseret med

Legionella

end i Danmark, så forskellen er et antageligt et udtryk for at

der i Holland og England relativt langt oftere påvises tilfælde med mere smitsomme

Pontiac typer en i Danmark (begge lande har lavere incidens af legionærsygdom end

Danmark). Man kan bruge data fra undersøgelsen fra UK (Harrison, 2009) til at

estimere den relative smitsomhed for OLDA/Oxford i forhold til andre miljøtyper (non-

serogruppe 1). I følge opgørelsen var der 4 kliniske tilfælde og 122 miljøisolater af non-

serogruppe 1 (4/122=3,2%) i forhold til 6 kliniske tilfælde og 89 miljøisolater af

OLDA/Oxford (6/86=7%), hvilket giver en relativ smitsomhed på 7/3,2=2,4, hvilket er

ganske lig med den relative smitsomhed på 1,9 der blev estimeret på for OLDA/Oxford

med vandprøver fra Odense (se afsnittet

Diskussion af resultater for hver af de fire

byer, Odense).

Der er naturligvis stor usikkerhed på disse beregninger da de er

baseret på få isolater.

Tabel 12. Udenlandske undersøgelser. A. Raten af varmtvandssystemer der er

positive for

Legionella

ved dyrkning. B. Raten af dyrknings-positive prøver der er

positive for

L. pneumophila

serogruppe 1. C. Raten af prøver hvor der er påvist

ST1 af prøver der er dyrknings-positive for

L. pneumophila

serogruppe 1.

12 A. Positiv rate for anlæg koloniseret med

Legionella

Land/område

Holland

Italien

Pos. rate

Legionella

24%

22,6%

26%

40%

Reference

Euser et al. 2013

Borella et al. 2004

Totaro et al. 2017

Leoni et al. 2005

Kommentar

Varmtvandssystemer

beboelse. For

hospitaler 93,7%

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Nordøstlige Italien

38,3%

Antonella et al.

2019

3.585 rutineprøver, fra

471 bygninger (primært

hospitaler, plejecentre

og hoteller). Kun 19,8%

af prøver var positiver.

Varmtvandssystemer

Varmtvandssystemer.

Offentlige bygninger og

sygehuse

Enfamiliehuse med

varmtvandsbeholdere

Prøver fra 13.397

Varmtvandssystemer

Hoteller. Kun 25% af

prøver var positive

Hoteller

Brusere i

beboelsesejendomme

Polen

28,9%

74,8%

Stojek et al. 2012

Sikora et al. 2015

Tyskland

USA

Iran

Grækenland

Tyrkiet

12%

20,7%

19,3%

27,3%

75%

69,6%

8,1%

Mathys et al. 2016

Dilger et al. 2017

Moor et al. 2006

Khaledi et al. 2018

Kyritsi et al. 2018

Erdogan et al. 2007

Collins et al. 2016

12 B. Positiv rate for

L. pneumophila

serogruppe 1 bandt dyrkningspositive prøver

Land/område

England og Wales

Italien

Holland

Catalonien,

Spanien

Nordøstlige Italien

Pos. rate

serogruppe 1

55%

60 %

82%

83%

36%

Reference

Harrison et al. 2009

Scaturro et al. 2020

Euser et al. 2013

Quero et al. 2018

Antonella et al.

2019

Kommentar

Varmtvandssystemer

3.585 rutineprøver, fra

471 bygninger (primært

hospitaler, plejecentre

og hoteller). Kun 19,8%

af prøver var positiver.

12 C. Positiv rate af

L. pneumophila

serogruppe 1 ST1 bandt prøver positive for

serogruppe 1

Land/område

Holland

Pos. rate ST1

42-68%

Reference

Euser et al. 2013

Kommentar

Subgruppe ikke

undersøgt

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

England og Wales

Catalonien,

Spanien

USA

59%

40%

49%

Harrison et al. 2009

Quero et al. 2018

Kozak-Muiznieks et

al. 2012

OLDA/Oxford

OLDA

Subgruppe ikke

undersøgt

Overordnet er den epidemiologiske situation i Danmark meget anderledes end hvad

udenlandske rapporter angiver, idet

L. pneumophila

non-serogruppe 1 i Danmark, og til

dels også serogruppe 1 ST1, udgør et langt højre smitteandel her end i andre lande.

Fra Catalonien rapporteres 100% serogruppe 1 for samfundssmitte og af disse tilhører

79% Pontiac gruppen (Quero, 2018). Fra UK rapporteres at 97,6% af alle tilfælde er

forårsaget af serogruppe 1 og 91,6% tilhører Pontiac gruppen (Harrison, 2009). I Italien

er non-serogruppe 1 ikke opgjort, men af serogruppe 1 tilfælde tilhører 75% Pontiac

gruppen (Fontana, 2014). I Holland har man også kun undersøgt serogruppe 1. Her

udføres ikke subgruppebestemmelse men kun sekvenstype-bestemmelse, og bedømt

på dette skyldes mindst 77% af alle serogruppe 1 tilfælde Pontiac gruppen (Euser,

2013). I en opgørelse fra Tyskland er 74% af samfundssmittede tilfælde forårsaget af

Pontiac gruppen. Her rapporteres dog om en andel på 20% af tilfælde forårsaget of

non-serogruppe 1, dog kun 11% for samfundserhvervede tilfælde mens 31% er

nosokomielle tilfælde (Borchardt, 2007). Fra Japan rapporteres om 80% serogruppe 1

for alle tilfælde, heraf tilhørte 80% Pontiac gruppen. Af serogruppe 1 var 10% ST1

OLDA/Oxford, og hermed den hyppigste enkelt type (Amemura-Maekawa, 2010).

Alt i

alt viser det et billede af at serogruppe 1 globalt set udgør >70% af alle tilfælde og

heraf tilhøre langt de fleste isolater Pontiac gruppen >75%.

For nosokomielle tilfælde

rapporteres der fra flere lande, hvor det er opgjort, om en langt højre andel af non-

serogruppe 1 og non-Pontaic (Cassier, 2015; Davis 2016). En ældre pan-europæisk

undersøgelse viste at > 50% af nosokomielle tilfælde tilhørte denne gruppe (Helbig,

2002). Som omtalt i afsnittet

Hvad bliver man smittet med i Danmark?

og vist i figur

4 så skyldes kun 55-60% af tilfælde med samfundssmittet i Danmark serogruppe 1 og

heraf op mod halvdelen non-Pontiac (så i alt ca. 30% Pontiac mod mindst 70% i andre

lande). Således er andelen af non-serogruppe 1 tilfælde i Danmark på 40-50%

(Legionella årsopgørelse 2018, 2019, Legionella årsopgørelse 2019, 2020) hvor

opgørelser fra andre lande højst ligger på 20% (Amemura-Maekawa, 2010, Borchardt,

2007, Helbig, 2002). Incidensen af registreret legionærsygdom i Danmark er på mellem

4 og 5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år de sidste fire år, hvilket er blandt de tre

højeste incidenser påvist i EU/EEA, hvor incidensen i gennemsnit for Europa er på lige

godt 2 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år (ECDC, 2020).

Konklusion

Den høje incidens og høje forekomst af tilfælde forårsaget af mindre smitsomme typer i

Danmark, kan sandsynligvis til dels tilskrives den høje rate af anlæg der er koloniseret

med

Legionella.

Den påviste rate af koloniserede anlæg i denne undersøgelse på ca.

80% er sandsynligvis retningsgivende for det generelle niveau i Danmark, hvor

udenlandske undersøgelser overvejende angiver rater på omkring 20 til højst 40% for

beboelsesejendomme. Herudover ligger niveauerne i over 50% af anlæggene over

reaktionsniveauet på 1.000 cfu/L, der ofte angives som det maksimale niveau i

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

brugsvand-installationer (potable water), hvis der ikke skal være risiko for smitte (WHO,

2017). Som nævnt er kolonisationsrater og målte niveauer dog ikke direkte korreleret

med de påviste incidenser. Denne undersøgelse, sammenholdt med data fra SSIs

overvågningsregister, har vist at den måske vigtig faktor er hvilke typer af

pneumophila

der er fremherskende i de forskellige geografiske områder. I denne

undersøgelse er det vist at hver by har sin egen fordeling af sero-/subgrupper og

sekvenstyper (figur 10 og 11). En forekomst af virulente typer (serogruppe 1 Pontiac),

som det ses i Randers, kan spiller en stor rolle for smittetrykket og dermed incidensen.

Dette er også tilfældet selvom udbredelsen, i henhold til resultater fra denne

undersøgelse, må betragtes som sjælden. Herudover kan er en udbredt forekomst af

pneumophila

serogruppe 1 OLDA/Oxford ST1 have indflydelse på incidensen, idet den

tilsyneladende har en noget større smitsomhed end andre typer der typisk påvises i

varmtvandssystemer. I denne rapport er der gjort forsøg på at estimere den relative

smitsomhed for

L. pneumophila

serogruppe 1 OLDA/Oxford ST1 i forhold til

gennemsnittet for andre miljøtyper (non-serogruppe 1). Beregning baseret på resultater

fra Odense og tyske data giver næsten samme resultat, og viser en ca. to gange

højere smitsomhed for denne type end for andre typer der hyppigt påvises i

miljøprøver. Herudover kan nogle non-serogruppe 1 typer have en lidt højere

smitsomhed and andre. Det kunne gælde serogruppe 3 ST87, som er det næst

hyppigste fund (13%) hos patienter smittet i Danmark. Hvorvidt årsagen til de mange

tilfælde er den hyppige forekomst (påvist i alle fire byer), eller om det skyldes en

forhøjet smitsomhed, kan ikke afgøres ud fra det foreliggende. Den relative

smitsomhed for Pontiac gruppen kan ikke beregnes, og varierer også inden for

gruppen. I denne forbindelse kan det nævnes at udbruddet i Odense, hvor Knoxville

ST9 var årsagen, med stor sikkerhed ikke var forårsaget af kontaminerede

varmtvandssystemer. I nogle lande (herunder Holland, UK og Frankrig) er disse

virulente typer (Pontiac) som nævnt langt de hyppigste årsager til legionærsygdom, og

i disse lande er varmtvandssystemer heller ikke betragtet som særligt hyppige

smittekilder (de har også relativt lave kolonisationsrater). Derimod er der mere fokus på

alternative smittekilder som køletårne, spa-bade, renseanlæg, fontæner, forstøvere og

naturlig kilder som jord, regnvand mv. Et andet forhold, der er typisk for Danmark, er at

sæsonvariationen er meget lille (figur 3) sammenlignet med andre lande (ECDC,

2020), hvilket kan være forårsaget af at de overordnede smittekilder i Danmark

adskiller sig fra de generelle smittekilder i udlandet. Af ukendte årsager er disse

virulente typer fortsat sjældne i Danmark, men ST9 udbruddet i Odense, viser at en

virulent type pludseligt kan blive introduceret/vokse op i et lokalt dansk område,

eventuelt i en enkelt kilde som f.eks. i et køletårn, og være årsag til en del tilfælde.

Medvirkende til at vi i Danmark påviser relativt mange tilfælde forårsaget af typer med

lavere smitsomhed (non-serogruppe 1), er sandsynligvis en meget udbredt brug af

PCR. I 2019 blev 90% af alle tilfælde påvist ved PCR, og har i de sidste mange år

været den mest anvendte metode til primær diagnostik af legionærsygdom i Danmark

(Legionella-pneumoni 2019, 2020). PCR påviser alle serogrupper (og arter) lige godt,

mens den mest anvendte metode til diagnostik i Europa fortsat er påvisning af

penumophila

antigen udskilt i urin (LUT). Der findes flere kits på markedet til påvisning

L. pneumophila

antigen, men fælles for alle er at de udelukkende eller primært

påviser

L. pneumophila

serogruppe 1. Den seneste opgørelse over anvendte metoder i

Europa er nogle år gammel (Beauté, 2015), men viser at 78,2% af alle europæiske

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

tilfælde fra 2011 til 2015 blev diagnosticeret ved LUT alene, mens der i 2015 blev

anvendt PCR for kun 10,5% af tilfældene. Samme år (2015) blev knapt 80%

diagnosticeret med PCR i Danmark og godt 50% med LUT (patienter kan være positive

med begge metoder) (Legionella-pneumoni 2019, 2020). Man kan mene at brugen af

LUT som primær diagnostisk metode, ikke kan have den store betydning for den

overordnede fordeling af hvad der bliver påvist ved dyrkning, men dyrkning er kun

rutinetest få steder, og der vil i mange tilfælde kun blive rekvireret prøve til dyrkning,

hvis patienten har en positiv LUT. Ved PCR som primær diagnostisk metode får man

antageligt et mere retvisende billede af de typer der er årsag til legionærsygdom, idet

man ved positiv PCR allerede har prøvematerialet (luftvejssekret) der kan dyrkes fra.

Dyrkningsraten er desuden generelt meget lav i Europa og var fra 2011 til 2015 kun på

12%, mens den i Danmark var på ca. 45% i samme periode. Siden 2015 har PCR

fundet indpas i flere europæiske lande herunder i Frankrig, England, Holland, Belgien,

Tyskland og Sverige, men niveauet kendes ikke, og det vides heller ikke om det har

haft indflydelse på de observerede serogruppe-fordelinger i de pågældende lande.

Nærværende undersøgelsen kan ikke give et svar på, hvorfor vi har set en stigning i

antal registrerede tilfælde i Danmark. Vi har ikke tilsvarende undersøgelser tilbage i

tiden, som kan vurdere om der er sket en stigning i antal positive anlæg og om der er

sket en stigning i koncentrationen af

Legionella

i anlæggene. Stigningen kan eventuelt

til dels tilskrives at disse forhold har ændret sig, men øget testaktivitet og forbedret

overvågning har også betydet at flere tilfælde registreres. Hvis øget kolonisering er en

væsentlig årsag til stigningen, kan det eventuelt skyldes energibesparende tiltag over

de seneste år. Selvom dette eventuelt har været en gradvis proces, kan det godt have

medført spring i incidencen af legionærsygdom (som det er set fra 2013 til 2014, og

igen fra 2016 til 2017), idet kun ganske få grades ændring i temperaturene i

varmtvandssystemerne kan have stor betydning for væksten af

Legionella,.

Større

udbredelse af almindelige miljøtyper med forhøjet smitsomhed (som OLDA/Oxford ST1

og evt. ST87) kan også være en del af forklaringen, og kan hænge sammen med

ovenstående hypotese. En nærmere analyse af historiske isolater sammenholdt med

geografisk registrering kunne eventuelt afsløre, om der er boligområder der over tiden

er blevet koloniseret med disse typer.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

BOLIGFORENINGER

Tak til følgende boligforeninger for at deltage i dette projekt og være med at udvælge

ejendomme og stille varmtvandssystemer til rådighed for prøvetagning.

Randers:

A/B Andelsbo og A/B Kronjylland

v/RandersBolig

Marsvej 1

DK - 8960 Randers SØ

Inspektør Gert Bach Hølund

Randers Boligforening af 1940

v/RandersBolig

Marsvej 1

DK - 8960 Randers SØ

Inspektør Flemming Lienhøft

Boligorganisationen Møllevænget & Storgaarden

v/RandersBolig

Marsvej 1

DK - 8960 Randers SØ

Inspektør Peter Pedersen

Aalborg:

Himmerland Boligforening

Rendsburggade 22

DK - 9000 Aalborg C

Energi- og Klimaspecialist Anders Kjeldsen

Esbjerg:

DAB - Dansk Almennyttigt Boligselskab, Lokalcenter Esbjerg

Storegade 33, 1.

DK - 6700 Esbjerg C

Driftchef Administrationsafd. 5 Claus T. Sørensen

Odense:

CIVICA

Carl Nielsens Kvarter 14

DK - 5000 Odense C

Driftschef Claus Jacobsen

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

LITTERATURLISTE

Allegra

S, Grattard F, Girardot F, Riffard S, Pozzetto B, Berthelot P. (2011). Longitudinal evaluation of the

efficiency of heat treatment procedure against Legionella spp. In hospital water systems by using a

flow cytometric assay. App Environ Microbiol. 77(4):1268-1275. doi: 10.1128/AEM.02225-10

Amemura-Maekawa

J, Kura F, Helbig JH, Chang B, Kaneko A et al. (2010). Characterization of Legionella

pneumophila isolates from patients in Japan according to serogroup, monoclonal antibody subgroup

and sequence types. J Med Microbiol. 59(6):653-659. doi: 10.1099/jmm.0.017509-0

Antonella

F, Franchi M, De Martin S, Vitacolonna N, Iacumin L, Civilini M. (2019). Environmental

surveillance and spatiotemporal analysis of Legionella spp. In a region of northeastern Italy (2002-2017).

PLoS ONE. 14(7):e0218687. doi: 10.1371/journal.pone.0218687

Beauté J,

Sardin S, Uldum SA, Rota MC, Brandsema P, Giesecke J, Sparén P. (2016). Short-term effect of

atmospheric pressure, temperature, and rainfall on notification rate of community-acquired

legionnaires´ disease in four European countries. Epidemiology and Infection. 144(16):3483-3493.

doi:10.1017/S0950268816001874.

Beauté

J, on behalf of the European Legionnaires´ Disease Surveillance Network (2017). Legionnaires´

disease in Europe, 2011 to 2015. Euro Surveill. 22(27):pii=30566. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-

7917.ES.2017.22.27.30566

Borchardt

J, Helbig JH, Lück PC. (2007). Occurrence and distribution of sequence types among Legionella

pneumophila strains isolated from patients in Germany: common features and differences to other

regions of the world. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 27(1):29-36. https://doi.org/10.1007/s10096-007-

0392-3

BR18 Vand

(2021) Bygningsregelementets vejledning om vand. Bolig- og Planstyrelsen.

https://bygningsreglementet.dk/Tekniske-bestemmelser/21/Vejledninger/Vejledning_vand

Borella

P, Montagne MT, Romano-Spica V, Stampi S, Stancanelli G et al. (2004). Legionella Infection risk

from domestic hot water. Emerg Infect Dis 10(3): 457-464. https://dx.doi.org/10.3201/eid1003.020707

Cassier

P, Campese C, Le Strat Y, Che D, Ginevra C et al. (2015). Epidemiological characteristics

associated with ST23 clones compared to ST1 and ST47 clones of legionnaires´ disease cases in France.

New Microbe and New Infect. 3(C):29-33. DOI: 10.1016/j.nmni.2014.10.006

Centers for Disease Control and Prevention

8 Legionella Legionnaires’ disease

and Pontiac fever).

History, Burden, and Trends.

https://www.cdc.gov/legionella/about/history.html

Collins

S, Stevenson D, Bennett A, Walker. (2016). Occurrence of Legionella in UK household showers.

Intl. J Hygiene Environ Health. 220(2):401-406. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2016.12.001

Cassell

K, Gacek P, Warren JL, Raymond PA, Cartter M, Weinberger DM. (2018). Association between

sporadic legionellosis and river systems in Connecticut. J Infect Dis. 217(2):179-187.

doi:

10.1093/infdis/jix531

Cassell

K, Kjelsø C, Weinberger DM, Uldum SA. (2021). Evidence for multiple cases of recurrent

Legionella

infection: a Danish national surveillance study. Thorax. Epub ahead of print, January 2021.

http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216344

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Cramp

GJ, Harte D, Douglas NM, Graham F, Schousboe M, Sykes. (2010). An outbreak of Pontiac fever

due to Legionella longbeachae serogroup 2 found in potting mix in a horticultural nursery in New

Zealand. Epidemiol Infect. 138(1):15-20. DOI: 10.1017/S0950268809990835

David

S, Rusniok C, Mentasti M, Gomez-Valero L, Harris SR et al. (2016). Multiple major disease-

associated clones of Legionella pneumophila have emerged recently and independently. Genome Res.

26(11):155-1564. doi: 10.1101/gr.209536.116

Dilger

T, Melzl H, Gessner A. (2018). Legionella contamination in warm water systems: A species-level

survey. Int Hyg Environ Health. 221(2):199-210. doi: 10.1016/j.ijheh.2017.10.011.

Erdogan

H, Arslan H (2007). Colonization of Legionella species in hotel water systems in Turkey. J Travel

Med. 14(6):369-373.

https://doi.org/10.1111/j.1708-8305.2007.00146.x

European Centre for Disease Prevention and Control.

(2017).

Legionnaires’ disease in Europe,

Stockholm: ECDC. doi 10.2900/692621

European Centre for Disease Prevention and Control.

(2020 I)

Legionnaires’ disease. In: ECDC. Annual

epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC.

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018_Legionnaires.

pdf

European Centre for Disease Prevention and Control.

(2020 II). Surveillance Atlas of Infectious Diseases,

Legionnaires´ disease. https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx

European Standard EN 806-2.

(2005), Specification for installations inside buildings conveying water for

human consumption

–

Part 2: Design. https://standards.iteh.ai/catalog/standards/cen/1c8a7fd3-ad0c-

4b10-877a-04416895b4dd/en-806-2-2005

Euser

SM, Bruin JP, Brandsema P, Reijen L, Boers SA, Den Boer JW (2013). Legionella prevention in the

Netherlands: an evaluation using genotype distribution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 32:1017-1022.

DOI 10.1007/s10096-013-1841-9

Fontana

S, Scaturro M, Rota MC, Caporali MG, Ricci ML. (2014). Molecular typing of Legionella

pneumophila serogroup 1 clinical strains isolated in Italy. Int J Med Microbiol. 304(5-6):597-602.

https://doi.org/10.1016/j.ijmm.2014.04.004

Gaia

V, Fry NK, Afshar B, Lück PC, Meugnier H et al. (2005). Consensus sequence-based scheme for

epidemiological typing of clinical and environmental isolates of Legionella pneumophila. J Clin Microbiol.

43(5):2047-2052. doi: 10.1128/JCM.43.5.2047-2052.2005

Garduño

RA, Garduño E, Hiltz M, Hoffman PS. (2002). Intracellular growth of L. pneumophila gives rise

to a differentiated form dissimilar to stationary-phase forms. Infect Immun. 70(11):6273-6283.

doi: 10.1128/IAI.70.11.6273-6283.2002

George

F, Shivaji T, Pinto CS, Serra LAO, Valente J, Albuquerque J, Olivenca PC, et al. (2016). A large

outbreak of legionnaires´ disease in an industrial town in Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública.

34(3):199-208. https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2016.10.001

Gregersen

P, Grunnet K. Uldum SA, Andersen BH. (1999). Pontiac fever at a sewage treatment plant in

the food industry. Scan J Work Environ Health. 25(3):291-295. doi: 10.5271/sjweh.437

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Halsby

KD, Joseph CA, Lee JV, Wilkinson P. (2014). The relationship between meteorological variables

and sporadic cases of legionnaires´ disease in residents of England and Wales. Epidemiol Infect.

142(11):2352-2359. DOI: 10.1017/S0950268813003294

Harriet

H, Bentham R, Brown MH. (2017). Legionella persistence in manufactured water systems:

Pasteurization potentially selecting for thermal tolerance. Front Microbiol. 8:1330.

doi: 10.3389/fmicb.2017.01330

Harrison

TG, Afshar B, Doshi N, Fry NK, Lee JV. (2009). Distribution of Legionella pneumophila

serogroups, monoclonal antibody subgroups and DNA sequence types in recent clinical and

environmental isolates from England and Wales (2000-2008). Eur J Clin Microbiol Infect. Dis. 28(7):781-

791. https://doi.org/10.1007/s10096-009-0705-9

Health and Safety Executive.

(2014) Legionnaires´ disease. Part 2: The control of legionella bacteria in

hot and cold water systems (HSG274 Part 2). https://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg274part2.pdf

Helbig

J, Bernander S, Castellani Pastoris M, Etienne J, Gaia, V et. al. (2002) Pan-european study on

culture-proven Legionnaires´ disease: Distribution of Legionella pneumophila serogroups and

monoclonal subgroups. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 21:710-716. https://doi.org/10.1007/s10096-002-

0820-3

Hirsh

MB, Baron JL, Mietzner SM, Rihs JD, Yassin MH, Stout JE. (2020). Evaluation of recommended

water sample collection methods and impact of holding time on Legionella recovery and variability from

healthcare building water systems. Microorganisms. 8(11):1770. doi:10.3390/microorganisms8111770

Kenagy

E, Priest PC, Cameron CM, Smith D, Scott P et al. (2017). Risk factors for Legionella longbeachae

legionnaires´ disease, New Zealand. Emerg Infect Dis. 23(7):1148-1154. doi: 10.3201/eid2307.161429

Khaledi

A, Bahrami A, Nabizadeh E. (2018). Prevalence of Legionella species in water resources of Iran: A

systematic review and meta-analysis. Iran J Med Sci. 43(6):571-580. PMID: 30510333

Khodr

A, Kay E, Gomez-Valero L, Ginevra C, Doublet P et al. (2016). Molecular epidemiology, phylogeny

and evolution of Legionella. Infection, Genetics and Evolution. 43(2016):108-122. doi:

10.1016/j.meegid.2016.04.033.

Kozak

NA, Benson RF, Brown E, Alexander NT, Taylor Jr TH, Shelton BG, Fields BS. (2009). Distribution of

lag-1 alleles and sequence-based types amomg Legionella pneumophila serogroup 1 clinical and

environmental isolates in the United States. J Clin Microbiol. 47(8):2525-2535. doi: 10.1128/JCM.02410-

Kozak-Muiznieks

NA, Lucas CE, Brown E, Pondo T, Taylor Jr. JH et al. (2014). Prevalence of sequence

types among clinical and environmental isolates of Legionella pneumophila serogroup 1 in the United

States from 1982 to 2012. J Clin Microbiol. 52(1):201-211. doi: 10.1128/JCM.01973-13

Krøjgaard

LH, Krogfelt KA, Albrechtsen HJ, Uldum SA (2011) Cluster of legionnaires´ disease in a newly

built block of flats, Denmark, December 2008

–

January 2009. Euro Surveill. 16(1):19759.

PMID: 21223834

Kyritsi

MA, Mouchtouri VA, Katsioulis A, Kostara E, Nakoulas V et al. (2018). Legionella colonization of

hotel water systems in tourist places of Greece: Association with system characteristics and

physicochemical parameters. Int J Environ Res Public Health. 15(12):2707.

https://doi.org/10.3390/ijerph15122707

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Lee

JV, Lai S, Exner M, Lenz J, Gaia V, Casati S et al. (2011). An international trail of quantitative PCR for

monitoring Legionella in artificial water systems. J Appl Microbiol. 110(4):1032-1044.

doi: 10.1111/j.1365-2672.2011.04957.x

Lee

S, Crespi S, et al. (2017). European Technical guidelines for the prevention, control and investigation

of infections caused by Legionella species. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-

data/european-technical-guidelines-prevention-control-and-investigation-infections

Legionella-pneumoni

2015. SSI, EPI NYT uge 42/43 (2016). https://www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-

nyt/2016/uge-42-43---2016

Legionella-pneumoni

2019. SSI, EPI NYT uge 20 (2020). https://www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-

nyt/2020/uge-20---2020

Legionella

årsopgørelse 2018 (2019): Legionella årsopgørelse 2018: Legionella-pneumoni

–

opgørelse

over sygdomsforekomst 2018. SSI, 08 maj 2019. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-

forskning/sygdomsovervaagning/l/legionella-pneumoni-2018

Legionella

årsopgørelse 2019 (2020): Legionella-pneumoni

–

opgørelse over sygdomsforekomst 2019.

SSI, 13 maj 2020. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-

forskning/sygdomsovervaagning/l/legionella-pneumoni-2019

Legionella

årsopgørelse 2020 (2021): Legionella-pneumoni

–

opgørelse over sygdomsforekomst 2020.

SSI, 05 maj 2021. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-

forskning/sygdomsovervaagning/l/legionella-pneumoni-2020

Leoni

E, De Luca G, Legnani PP, Sacchetti R, et al. (2005). Legionella waterline colonization: detection of

Legionella species in domestic, hotel and hospital hot water systems. J Appl Microbiol [Internet]

98(2):373-379. https://doi.org/10.1111/j.1365-2672.2004.02458.x

Mathys

W, Stanke J, Harmuth M, Junge-Mathys E. (2008). Occurrence of Legionella in hot water systems

of single-family residences in suburbs of two German cities with special reference to solar and district

heating. Intl J Hygiene Environ Health. 211(1-2):179-185. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2007.02.004

Moor

MR, Pryor M, Fields B, et al. (2006). Introduction of monochloramine into a Municipal water

system: Impact on colonization of buildings by Legionella spp. Appl Environ Microbiol. 72(1):378-382.

doi: 10.1128/AEM.72.1.378-383.2006

Nielsen

NS, Uldum SA (2021). High Legionella colonisation rate of hot water systems in care homes from

two Danish municipalities. Re-submitted 03.02.21, Int J Environ Sci Technol.

Quero

S, Párraga-Niño N, Barrabeig I, Sala MR, Pedro-Botet ML, Monsó E et al (2018). Population

structure of environmental and clinical Legionella pneumophila isolates in Catalonia. Sci Rep. 8(1):6241.

doi: 10.1038/s41598-018-24708-1.

Scaturro

M, Poznanski E, Mupo M, Blasior P, Seeber M et al. (2020). Evaluation of GVPC and BCYE media

for Legionella detection and ennumeration in water samples by ISO 11731: Does plating on BCYE

medium really improve yield? Pathogens. 9(9):757. doi: 10.3390/pathogens9090757

Sharaby

Y, Rodríguez-Martínez S, Oks O, Pecellin M, Mizrahi H et al. (2017). Temperature-dependent

growth modelling of environmental and clinical Legionella pneumophila multilocus variable-number

tandem-repeat analysis (MLVA) genotyping. App Environ Microbiol. 83(8):e03295-16. doi:

10.1128/AEM.03295-16

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Sikora

A, Wojtowicz-Bobin M, Koziol-Montewka M, et al. (2015). Prevalence of Legionella pneumophila

in water distribution systems in hospitals and public buildings of the Lublin region of eastern Poland.

Ann Agric Environ Med. 22(2):195-201. https://doi.org/10.5604/12321966.1152064

Slimmering

JE, Polgreen LA, Hornick DB, Sewell DK, Polgreen PM. (2017). Weather-dependent risk for

legionnaires´ disease, United States. Emerg Infect Dis. 23(11):1843-1851.

doi:

10.3201/eid2311.170137

Stojek

NM, Wojcik-Fatla A, Dutkiewicz J (2012). Efficacy of detection of Legionella in hot and cold water

samples by culture and PCR. II. Examination of native samples from various sources. Ann Agric Environ

Med. 19(2):295-298. PMID: 22742805

Svarrer

CW, Uldum SA. (2012). The occurrence of Legionella species other than Legionella pneumophila

in clinical and environmental samples in Denmark identified by mip gene sequencing and matrix-assisted

laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry. Clin Microbiol Infect. 18(10):1004-1009.

doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03698.x

Totaro

M, Valentine P, Coste AL, et al. (2017). Presence of Legionella spp. in hot water networks of

different Italian residential buildings: a three-year survey. Int J Environ Res Public Health. 14(11):1296.

https://doi.org/10.3390/ijerph14111296

Wee

BA, Alves J, Lindsay DSJ, Cameron RL, Pickering A et al. (2020). Population analysis of Legionella

pneumophila reveals the basis of resistance to complement-mediated killing. bioRxiv.

doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.14.250670

World Health Organization

(2007). Legionella and prevention of legionellosis.

https://apps.who.int/iris/handle/10665/43233

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

APPENDIX I

Legionella under COVID-19 pandemien, Danmark, 2020.

300

4.5

250

3.5

150

2.5

100

1.5

0.5

200

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Figur 1X. Antal registrerede tilfælde med legionærsygdom erhvervet i Danmark

pr. år (røde søjler) og antal registrerede tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år (blå

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

2020

Sep

Okt

Nov

Dec

Gns. 17/18/19

kurve, højre akse).

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

Figur 2X. Antal registrerede tilfælde af legionærsygdom erhvervet i Danmark pr.

måned i 2020 (lilla kurve) og gennemsnitligt antal registrerede tilfælde pr. måned

i 2017, 18 og 19 (grøn kurve).

30000

25000

20000

15000

10000

5000

L. pneum. PCR

L. spp. PCR

2019

2020

LUT

Figur 3X. Antal patienter undersøgt for

Legionella-infektion

med

L. pneumophila

PCR,

Legionella

species PCR og

Legionella

urin test (LUT) i 2019 og 2020.

Data fra MiBa*.

1.6

1.4

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

Pos ratio L. pn

Pos ratio L. spp

2019

2020

Pos ratio LUT

Figur 4X. Positive rater (%) for

L. pneumophila

PCR,

Legionella

species PCR og

Legionella

Urin Test (LUT) i 2019 og 2020. Data fra MiBa*.

*Legionella MiBa dataudtræk er en udført med en algoritme der primært er udviklet

med henblik på at påvise positive tilfælde og ikke antal undersøgte patienter, der tages

derfor forbehold for at antallene af patienter i hver kategori ikke er helt korrekte. Der er

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

dog anvendt samme algoritme for begge år, så eventuelle systematiske fejl vil indgå i

begge udtræk, så data for de to år er direkte sammenlignelige.

3000

2500

2000

1500

1000

500

Jan

Feb

Mar

Apr

Maj

Juni

2019

Juli

2020

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Figur 5X. Antal patienter undersøgt med

L. pneumophila

PCR pr. måned i 2019

og 2020. Data fra MiBa*.

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

Indlagte på sygehusene ifm. COVID-19

Indlagte på Intensiv afdeling ifm. COVID-19

Indlagte i respirator ifm. COVID-19

Figur 6X. Antal patienter indlagt med COVID-19 (pr. dag), 2020. Data fra

Danmarks Statistik.

https://www.dst.dk/da/Statistik/covid-19-hurtige-indikatorer

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 573: Orientering om afrapportering fra det tværministerielle arbejde om legionellasmitte fra indenrigs- og boligministeren

I 2020 er der i forhold til de tre foregående år set en stigning i på ca. 25% i antal

registrere tilfælde af legionærsygdom hvor smitte antageligt er sket i Danmark (figur

1X). I månederne april, maj og juli til december (specielt i november) blev der påvist

flere tilfælde end gennemsnitligt i årene 2017-2019 (figur 2X). Figur 3X viser antal

patienter undersøgt for

Legionella-infektion

(hver patient kan være undersøgt i mere

end én test). Antallet af patienter undersøgt med

L. pneumophila

PCR er steget ca.

37% fra 2019 til 2020, mens antal patienter undersøgt med

Legionella

Urin Test (LUT)

er faldet ca. 49%. Faldet for LUT er dog fra et langt lavere niveau og med en mindre

sensitiv test (i forhold til PCR), og kun for 277 patienter blev der ikke samtidig udført

pneumophila

PCR test. Når test intensiteten stiger henholdsvis falder vil man forvente

at den positive rate falder henholdsvis stiger (hvis incidensen af sygdomme er på

samme niveau), hvilket figur 4x også viser for hhv.

L. pneumophila

PCR og

Legionella

Urin Test. MiBa udtrækkene er således i fuld overensstemmelse med det forventede,

idet det kun er forholdet mellem tilfælde smittet i udlandet og Danmark der har ændret

sig fra 2019 til 2020, men ikke det totale antal af legionærsygdom i Danmark.

Under første COVID-19

”bølge”

fra marts til maj 2020 blev relativt få personer

undersøgt for SARS-CoV-2, mens der under anden bølge fra september 2020 til

februar 2021 var en meget højere testaktivitet. Man kan derfor ikke direkte bruge antal

personer med positiv test til at sammenligne bølge et med bølge to. Antallet af indlagte

tilfælde med COVID-19 giver derimod et mere retvisende billede af epidemiens

udvikling (figur 6X).

Legionærsygdom er en differentialdiagnose i forhold til svære (hospitalskrævende)

tilfælde af COVID-19, og det er samtidigt i høj grad samme aldersgruppe der rammes

af legionærsygdom og svær COVID-19. Man vil derfor forvente, at hospitaliserede

tilfælde med luftvejsinfektioner, som led i sygdomsudredningen, også vil blive

undersøgt for

Legionella.

Figur 5X viser antallet af patienter undersøgt for

pneumophila

ved PCR pr. måned for 2019 og 2020. I januar og februar 2020 blev

undersøgt samme antal som i 2019, mens der ses en stigning fra marts til april i 2020,

hvor også de fleste COVID-19 tilfælde var indlagt under første bølge (figur 6X).

Stigningen i antal patienter undersøgt for

L. pneumophila

fra marts til maj 2020 viser et

næsten samtidigt udslag i antal registrerede tilfælde (figur 2x), dog med nogen

forsinkelse, idet forårstoppe for positive

Legionella-tests

faldt i maj, hvor testaktiviteten

allerede var på vej ned (figur 5X). Fordelingen af antal legionellatilfælde fra juli til

december korrelere ikke direkte til stigningen i antal undersøgte patienter (figur 5x),

idet flest patienter blev undersøgt i november og december, hvor anden bølge af

COVID-19 satte ind, mens det største antal patienter med legionærsygdom blev påvist

i allerede i oktober. Der var således ikke en direkte sammenhæng mellem testaktivitet

og antal påviste tilfælde af legionærsygdom. Det skal dog bemærkes at der i hele 2020

(på nær januar og februar) var en høj testaktivitet for

Legionella,

og den har antageligt

haft indflydelse på det overordnede høje antal registrerede dansk-smittede tilfælde af

legionærsygdom.

Overordnet har der fra april til december 2020 været seks tilfælde flere pr. måned end

for gennemsnittet for 2017 til 2019. I hele denne periode, har der været en forøget

testaktivitet for

Legionella,

dette er sandsynligvis en medvirkende årsag til at der blev

påviste flere dansk-smittede tilfælde af legionærsygdom i 2020 end i de tidligere år.