SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 320: Opfølgende materiale fra Frie Praktiserende fysioterapeuter i forlængelse af foreningens foretræde 16/3-21 om tilskudssystemet til den fysioterapeutiske praksissektor.

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del Bilag 320
Offentligt

Konkurrencerådet

VELFUNGERENDE

MARKEDER

02 |

2017

SVENSKE ERFARINGER MED FRIERE

RAMMER I PRAKSISSEKTOREN

Sverige har gennemført en reform af sund-

hedssystemet, som skaber mulighed for mere

effektiv konkurrence i praksissektoren. Med

reformen har udbydere af sundhedsydelser fået

ret til frit at etablere sig, og ejerrestriktioner er

fjernet, så alle nu kan eje et sundhedscenter.

Efter reformen er der kommet flere sundhedscentre, og

mange svenskere har dermed fået kortere rejsetid til cen-

trene.

Disse erfaringer fra reformen af den svenske praksissektor

er indsamlet som en opfølgning på en analyse af markeder-

ne for private kiropraktorer og fysioterapeuter, som Kon-

kurrence- og Forbrugerstyrelsen offentliggjorde i 2013.

Analysen viser, at regulering af den danske praksissektor

minder om den, som svenskerne havde før reformen og pe-

ger samtidig på, at der kan være samfundsmæssige gevin-

ster forbundet med at lempe restriktionerne for etablering

og ejerskab inden for hhv. fysioterapi og kiropraktik.

Læs den fulde artikel på næste side

Der er ikke umiddelbart tegn på, at reformen har været

udgiftsdrivende. Efter reformen har der været omtrent

nulvækst i antallet af konsultationer, og omkostningerne pr.

konsultation følger den generelle lønudvikling. Endvidere

har den patientoplevede kvalitet været stort set uændret i

perioden 2009-2013.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 320: Opfølgende materiale fra Frie Praktiserende fysioterapeuter i forlængelse af foreningens foretræde 16/3-21 om tilskudssystemet til den fysioterapeutiske praksissektor.

SID E 2

V ELFUNGER EN DE M AR K EDER | KONK URRE NCE- OG F O RB RU GE RST YRE LSE N 2 0 1 7

Sverige er praksissektorens sundhedstilbud som

hovedregel forankret i tværfaglige sundhedscentre

(vårdcentraler), hvor der er tilknyttet læge og andet

sundhedsfagligt personale, for eksempel sygeplejesker

og fysioterapeuter.

sundhedscenterets patienter desuden ret til offentligt

tilskud.

Den svenske reform (Vårdval-reformen) har haft til formål

at give borgerne valgfrihed mellem sundhedstilbud og bedre

tilgængelighed til sundhedscentre.

Samtidig ønskede man

at skabe konkurrence inden for praksissektorens regulerede

udbud.

Vårdval-reformen blev implementeret i perioden 2007-10

og gav borgerne frit valg af sundhedsudbyder. Alle borgere

har således siden 1. januar 2010 frit kunnet vælge, hvilket

sundhedscenter, de ønsker at være knyttet til, jf. boks 1.

Dermed kan sundhedscentrene tiltrække borgerne ved at

tilbyde højere kvalitet

Figur 1

Tidslinje for gennemførslen af Vårdval-reformen i Sverige

2008

Stockholm og

Västmanland

2010

Alle regioner

Regionerne kunne vælge at gennemføre Vårdval-reformen

før 1. januar 2010, som var fristen for implementeringen.

Tre regioner valgte allerede i 2007 at gennemføre reformen,

mens de sidste havde implementeret de nye regler den 1.

januar 2010, jf. figur 1.

Betingelserne for akkrediteringen har primært fokus på at

sikre et minimumsniveau af sundhedsfaglige kompetencer.

Boks 1

Sundhedscentre i Sverige

Sundhedscentrene i Sverige har historisk primært været

offentligt drevne, men efter reformen om valgfrihed og fri

etableringsret er ﬂere centre drevet privat. Alle sundhedscen-

tre ﬁnansieres af regionerne. Den offentlige ﬁnansiering blev

før reformen fastsat ved en national takst, mens de nyop-

rettede sundhedscentre i dag ﬁnansieres efter regional takst

samt brugerbetaling. Taksterne er således de samme inden

for hver region, men varierer i størrelse og struktur mellem

regionerne. Patienternes egenbetaling pr. konsultation fast-

sættes decentralt af regionerne og varierer mellem 100 og

250 SEK, dog maksimalt 1100 SEK pr. år.

Sundhedscentrene kan ejes af alle, herunder eksempelvis

kapitalfonde, så længe de regionale krav til centrene over-

holdes. Halvdelen af regionerne har for eksempel krav om,

at sundhedscenteret skal have en fysioterapeut ansat eller

tilknyttet gennem en samarbejdsaftale.

Incentive,

Liberalisering af praksissektoren – erfaringer fra Sverige, 2016.

2007

Halland

Kilde:

Incentive,

Liberalisering af praksissektoren – erfaringer fra Sverige,

2016.

2009

Upsala, Kronoberg, Skåne,

Östergötland, og Västra Götaland

De svenske erfaringer

Som opfølgning på Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens

analyse af markederne for private kiropraktorer og fysi-

oterapeuter fra 2013, er der gennemført en indsamling

af erfaringer med den svenske reform, bl.a. med hjælp fra

Incentive,

jf. boks 2 sidst i artiklen

Reformen var først og fremmest rettet mod praktiserende

læger, men den omfattede også øvrige behandlere som for

eksempel fysioterapeuter.

Analysen af den svenske reform viser, at mange svenskere

har fået kortere afstand til sundhedscentrene efter reformen.

Konkret steg andelen af svenskere (fra 2009 til 2010), der

havde højst fem minutter til det næstnærmeste sundheds-

center med 5,5 procentpoint, mens andelen af svenskere,

der havde mere end 30 minutter til næstnærmeste sund-

hedscenter faldt med 0,5 procentpoint.

Den større tilgængelighed afspejler, at reformen har ført til,

at der er kommet flere sundhedscentre. Fra 2007 til 2015

er antallet af sundhedscentre steget med 14 pct., jf. figur

2a. De fleste nye sundhedscentre er åbnet kort tid efter, at

reformen trådte i kraft i det pågældende län.

Antallet af sundhedscentre er steget i næsten alle län, men

der er stor forskel imellem de enkelte län. jf. figur 2b. Den

største stigning i antal sundhedscentre er sket i Skåne,

Stockholm og Västra Götaland. Det er de tre befolknings-

rigeste län og de er blandt de mest velstående områder i

Vårdval-reformen har medført, at alle frit kan eje og etab-

lere sundhedscentre. Etableringen kan ske, hvis centrene

opfylder en række betingelser, som er opstillet af det län

(regionen), som sundhedscenteret ligger i (såkaldte akkre-

diteringsbetingelser).

Når sundhedscentret opfylder regionens betingelser, har

SID E 3

V ELFUNGER EN DE M AR K EDER | KONK URRE NCE- OG F O RB RU GE RST YRE LSE N 2 0 1 7

Figur 2a

Udvikling i antal private og offentlige sundhedscentre

Offentlige

Private

1181

1018

261

1011

263

1040

297

1095

475

368

497

1197

1158

473

1156

479

1157

478

1150

482

Figur 2b

Udvikling i det samlede antal sundhedscentre

i de 21 regioner efter reformen

755

748

743

727

706

700

685

677

679

668

-3

Östergötland

Blekinge

Örebro

Kronoberg

Gävleborg

Västerbotten

Södermanland

Västra Götaland

Västermorland

Stockholm

JönKöping

Värmland

Jämtland

Uppsala

Halland

Dalarna

Skåne

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Västmanland

Norrbotten

Gotland

Kilde:

Sveriges Kommuner och Landsting

Statistik om hälso- och sjuk vård samt

regional utveckling – Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner,

2006-2015.

Sverige. Det er også i disse län, hvor der er arbejdet med

elementer af reformen i længst tid.

Figur 3

Antal årlige konsultationer i primærsektoren i Sverige pr.

1000 borgere

Antal årlige konsultationer pr. 1000 borgere

+ 1,1 % pr. år

+ 0,04 % pr. år

4,252

4,264

I andre län (fx Blekinge, Norrbotten og Örebro) er der sket

en mindre stigning i antallet af sundhedscentre, og i Gotland

har der ikke været nogen ændring. Kalmar har – som det

eneste län – haft et decideret fald i antallet af sundhedscen-

tre efter reformen. Disse län har alle små befolkningstal.

Kilde:

Riksrevisionen,

Primærvårdens styrning – efter behov eller efter frågang,

2014.

Årsagen til, at tilgængeligheden til sundhedscentre også

synes at være blevet bedre i tyndtbefolkede områder, kan

være, at der fortsat er sundhedscentre, der er offentligt ejet

og støttet i disse områder. Stort set alle de nye centre, der

er kommet til efter reformen, er drevet af private udbydere.

Andelen af private sundhedscentre er steget i 17 af de 21 län,

uændret i to län og faldet i to län (Kalmar og Värmland).

3,987

4,054

4,090

4,154

4,171

4,206

4,1

4,195

4,215

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Kilde:

Sveriges Kommuner och Landsting

Statistik om hälso- och sjuk vård samt re-

gional utveckling – Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner,

2005-2015.

Analysen af de svenske erfaringer finder ikke større æn-

dringer i den patientoplevede kvalitet i årene omkring

reformen. Nogle kilder vurderer, at der ikke er sket en

ændring, mens andre peger på en mindre forbedring af

kvaliteten. Fx viser en undersøgelse foretaget af Sveriges

Kommuner og Landsting, at den patientoplevede kvalitet

stort set var uændret i perioden 2009-2013.

Det skal sam-

tidig nævnes, at kvaliteten, omkostningerne og antallet af

konsultationer selv sagt også påvirkes af andre forhold

end reformen i den pågældende periode.

Med flere sundhedscentre kunne man forvente, at antallet

af konsultationer ville stige på grund af lettere tilgængelig-

hed for patienterne. Det er der ikke umiddelbart tegn på. An-

tallet af konsultationer steg således med godt 1 pct. om året

fra 2005 til 2010, og er derefter bremset op, jf. figur 3. Envi-

dere følger udviklingen i omkostningerne pr. konsultation

den generelle lønudvikling i Sverige i hele perioden 2005-

2010, jf. figur 4. Vilkårene for patienternes egenbetaling for

behandling i praksissektoren er ikke påvirket af reformen.

Kalmar

SID E 4

V ELFUNGER EN DE M AR K EDER | KONK URRE NCE- OG F O RB RU GE RST YRE LSE N 2 0 1 7

Figur 4

Omkostninger per konsultation i praksissektoren i Sverige.

Indeks 2005=100.

140

120

100

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Med hjemmel i sundhedsreguleringen fastlægger overens-

komsterne også, at det alene er behandlere, der har tiltrådt

den faglige overenskomst, der må eje klinikker personligt

samt have bestemmende indflydelse i selskaber (ejerskabs-

bestemmelser). Endelig følger det af sundhedsloven, at

patienter i Danmark alene kan få offentligt tilskud til be-

handlingen, hvis behandleren praktiserer inden for praksis-

sektoren.

De svenske erfaringer peger på, at en lempelse af fx ejer-

skabsrestriktionerne kan styrke tilgængeligheden til be-

handling mv i praksissektoren uden at andre overordnede

sundhedsmæssige hensyn påvirkes i en utilsigtet retning.

Hele primær sektor

Generelt lønniveau

Kilde:

Sveriges Kommuner och Landsting 2005-2015 (omkostninger og antal kon-

sultationer i primærsektoren) og Statistiska Centralbyrån (generelt lønniveau).

Note:

Kurven ”Generelt lønniveau” viser udviklingen i den gennemsnitlige måneds-

løn for en fuldtidsansat inkl. tillæg og bonus for hele den svenske økonomi.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens analyse af marke-

derne for fysioterapi og kiropraktik fra 2013,

som er en

del af praksissektoren i Danmark, peger desuden på, at den

eksisterende danske regulering udelukker effektiv konkur-

rence mellem behandlerne. Regulering af antal behandlere

og deres geografiske placering i Danmark gennem ydernum-

mer skaber samtidig risiko for lokale monopoler.

Analysen fra 2013 pegede på, at reguleringen skaber uli-

ge konkurrencevilkår mellem behandlerne med og uden

ydernummer selv om alle behandlere er autoriseret af

Sundhedsstyrelsen. Patienter får således kun tilskud til

behandlere med et ydernummer. Det skaber ulige vilkår for

behandlere, der ikke har et ydernummer.

Relevans for Danmark

De svenske erfaringer med reformen af praksissektoren er

også relevante for Danmark. Det skal ses i lyset af, at regule-

ringen i Danmark minder om den svenske før reformen.

I Danmark besluttes det i dag regionalt, hvem der må

behandle inden for praksissektoren, ligesom antallet af

praksisser, kapaciteten på praksisserne og den geografiske

placering af praksisserne er reguleret. Det sker bl.a. via

det såkaldte ydernummersystem og praksisplanerne, som

fastlægges med udgangspunkt i overenskomster mellem

Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RTLN) og de respek-

tive faglige organisationer.

Reguleringen af kiropraktorer og fysioterapeuter begrænser

behandlernes incitament til at forbedre produktivteten og

deres mulighed for at drive klinikkerne effektivt. Desuden

begrænses muligheden for, at de mere produktive og effektive

klinikker kan vokse og erstatte de mindre produktive og

effektive klinikker. Samlet set hæmmer det produktivitets-

væksten i brancherne og det kan medføre tab for danske

forbrugere.

Boks 2.

Hovedkonklusioner fra rapport om liberalisering af praksissektoren i Sverige

I hovedtræk er erfaringerne efter reformen i 2010 følgende:

• Der er kommet ﬂere sundhedscentre i 19 af de 21 svenske

regioner.

• Der har været uændret eller kortere rejsetid til sundheds-

centrene for langt de ﬂeste svenskere, også i tyndest befol-

kede regioner.

• Der har været tæt på nulvækst i antal konsultationer i

praksissektoren.

• Der har været en udvikling i omkostningerne pr. konsultation,

som følger den generelle lønudvikling i Sverige.

• Der har ikke været ændret på vilkårene for patienternes

egenbetaling.

• Der har ikke har været markante ændringer i ventetider

eller den oplevede kvalitet.

Kilde:

Incentive,

Liberalisering af praksissektoren – erfaringer fra Sverige,

2016.

Anm:

Rapporten er baseret på et litteraturstudie af eksisterende undersøgelser af effekten af Vårdval-reformen suppleret med

interviews med Konkurrenceverket, Folkhälsommyndighedet, Sveriges Kommuner og Landsting (SKL) samt Fysiotepeuterna.

SID E 5

V ELFUNGER EN DE M AR K EDER | KONK URRE NCE- OG F O RB RU GE RST YRE LSE N 2 0 1 7

1. Artiklen er udarbejdet for Konkurrencerådet af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

2. Rehnberg C et al. Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm – redo-

visning av de två första årens erfarenheter, Karolinska institutets folkhälsoakademi

rapport, 2010: 12.

3. European Observatory, Sweden Health System Review, 2012.

4. Anell, A, Choice and privatization in Swedish primary care, Health Economics, Policy

and Law, 2011, 6: 549-569.

5. Nyetablerede praktiserende læger fungerer under akkrediteringsbetingelserne. Der

ﬁndes dog stadig læger, som har etableret sig før Vårdals-reformen, og som prakti-

serer under den tidligere ordning med national takst.

6. European Observatory, Sweden Health System Review, 2012.

7. Anell, A, Choice and privatization in Swedish primary care, Health Economics, Policy

and Law, 2011, 6: 549-569.

8. Incentive, Liberalisering af praksissektoren – erfaringer fra Sverige, 2016.

9. Riksrevisionen, Primærvårdens styrning – efter behov eller efter frågang, 2014, side

39.

10. www.rtln.dk.

11. Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, Markederne for private kiropraktorer og fysio-

terapeuter, 2013.

Konkurrencerådet

Konkurrencerådet har det overordnede ansvar for Konkur-

rence- og Forbrugerstyrelsens administration af konkurrence-

loven og regler udstedt i medfør heraf. Konkurrencerådet

træffer afgørelser i principielle og større sager. Konkurrence-

rådet og Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen er uafhængige

af erhvervsministeren i alle opgaver i relation til konkurrence-

loven.

Konkurrencerådet består af syv medlemmer, herunder en

formand og en næstformand. Medlemmerne udpeges af

erhvervsministeren på baggrund af deres personlige og faglige

kvaliﬁkationer.