SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 320: Opfølgende materiale fra Frie Praktiserende fysioterapeuter i forlængelse af foreningens foretræde 16/3-21 om tilskudssystemet til den fysioterapeutiske praksissektor.

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del Bilag 320
Offentligt

Markederne for private kiropraktorer og

fysioterapeuter

Konkurrence- og Forbrugeranalyse

2013

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 320: Opfølgende materiale fra Frie Praktiserende fysioterapeuter i forlængelse af foreningens foretræde 16/3-21 om tilskudssystemet til den fysioterapeutiske praksissektor.

Markederne for private kiropraktorer og fysioterapeuter

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen

Carl Jacobsens Vej 35

2500 Valby

Tlf.: +45 41 71 50 00

E-mail:

[email protected]

Online ISBN 978-87-7029-551-2

Analysen er udarbejdet af

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

December 2013

Indhold

Kapitel 1

Resumé og hovedkonklusioner ............................................................................................................... 5

1.1

1.2

1.3

Baggrund for analysen ........................................................................................................................................ 5

Resumé og hovedkonklusioner....................................................................................................................... 5

Tilgang til analysen ............................................................................................................................................ 13

Kapitel 2

Markederne for fysioterapi og kiropraktik ..................................................................................... 14

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

Indledning .............................................................................................................................................................. 14

Sundhedspolitiske mål for praksissektoren .......................................................................................... 15

Regulering af kiropraktor- og fysioterapeutydelser leveret i praksissektoren..................... 16

Offentlige udgifter til kiropraktik og fysioterapi ................................................................................. 18

Udbyderne på kiropraktor- og fysioterapeutmarkedet ................................................................... 20

Forbrugerne på kiropraktor- og fysioterapeutmarkederne........................................................... 23

Kapitel 3

Danskerne kan få mere sundhed for pengene ................................................................................ 26

3.1 Indledning .............................................................................................................................................................. 26

3.2 Udviklingen i offentlige udgifter per behandling og per patient fra 2003-2012 .................. 29

3.3 Ydernes udnyttelse af den tildelte behandlingskapacitet (antal behandlinger per

time) 31

3.4 Længden på patienternes behandlingsforløb (målt ved antal behandlinger per

patient) ................................................................................................................................................................................ 39

3.5 Regulering af honorarer til kiropraktorer og fysioterapeuter ...................................................... 44

3.6 Offentlig støtte og ulige konkurrence ....................................................................................................... 48

Kapitel 4

Reguleringen hindrer en samfundsgevinst i at blive realiseret ............................................... 52

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

Indledning .............................................................................................................................................................. 52

Konkurrencen på kiropraktor- og fysioterapeutmarkederne ....................................................... 53

Antalsbegrænsningen....................................................................................................................................... 54

Bestemmelser om geografisk dækningsområde og placering af klinikken ............................. 58

Ejerskabsbestemmelserne ............................................................................................................................. 61

Kapacitetsstyringen .......................................................................................................................................... 63

Faste priser, takststruktur og definition af ydelser ............................................................................ 67

Private sundhedsforsikringer og administrationsselskaber .......................................................... 69

Brug af vikarer ..................................................................................................................................................... 72

Kapitel 5

Forbrugerne oplever tilgængelighed og god service hos kiropraktorer og

fysioterapeuter ........................................................................................................................................... 73

5.1

5.2

5.3

5.4

Indledning .............................................................................................................................................................. 73

Tilgængelighed til kiropraktor- og fysioterapeutklinikkerne ....................................................... 73

Oplevet service og behov for specialistbehandling ............................................................................ 80

Patientsikkerheden ........................................................................................................................................... 82

Bilag 1

Internationale erfaringer

–

Nederlandene og Sverige ................................................................. 84

6.1

6.2

6.3

Indledning .............................................................................................................................................................. 84

Sverige ..................................................................................................................................................................... 85

Nederlandene ....................................................................................................................................................... 87

Bilag 2

Metode: Undersøgelser gennemført til analysen ........................................................................... 91

7.1

7.2

7.3

Møder og interviews med interessenter og praktiserende behandlere ................................... 91

Kvantitativ undersøgelse blandt forbrugerne ...................................................................................... 91

Kvantitativ undersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter ........................................... 92

SIDE 5

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Kapitel 1

Resumé og hovedkonklusioner

1.1

Baggrund for analysen

Velfungerende markeder understøtter en høj forbrugervelfærd

Et velfungerende marked er bl.a. kendetegnet ved en effektiv ressourceudnyttelse og et godt

samspil mellem forbrugere og virksomheder. Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen arbejder

for velfungerende markeder og sætter i denne analyse fokus på konkurrence- og forbruger-

forholdene på markederne for hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter.

Ydelserne på markederne berører mange danskere. Inden for de seneste to år har fire ud af ti

danskere fået behandling hos en kiropraktor og/eller en fysioterapeut. Det har de

–

sammen

med det offentlige,

sygeforsikringen ”danmark” og private sundhedsforsikringer –

de seneste

to år betalt i alt ca. 5,4 mia. kr. for.

Som på andre sundhedsmarkeder gælder der også på markederne for kiropraktorer og fysio-

terapeuter en række samfundshensyn. Markederne adskiller sig fra typiske servicemarkeder

på flere punkter: Langt hovedparten af ydelserne på markederne leveres inden for den såkald-

te praksissektor. I praksissektoren praktiserer kiropraktorer og fysioterapeuter efter hver

deres overenskomst indgået med det offentlige. Når forbrugerne køber ydelser i praksissekto-

ren, modtager de et offentligt tilskud, og betaler derfor ikke selv den fulde pris for behandlin-

gerne. Hertil kommer, at priserne i praksissektoren er fastsat centralt i overenskomsterne.

Begge dele bevirker, at den traditionelle markedsmekanisme, hvor prisen dannes ud fra ud-

bud og efterspørgsel, er sat ud af kraft. For at imødegå dette søges især

udbuddet

af behand-

linger med offentligt tilskud styret gennem regulering.

I forlængelse af regeringens konkurrencepolitiske udspil fra oktober 2012 og regeringens

sundhedspolitiske udspil fra maj 2013 er der på en række områder inden for praksissektoren

lagt op til friere rammer. Fx får private aktører fra efteråret 2014 mulighed for at stå for drif-

ten af lægehuse. Og regeringens arbejdsgruppe om potentiale for øget konkurrence på tand-

lægeområdet har i maj 2013 bl.a. foreslået maksimalpriser i stedet for faste priser på tandlæ-

geområdet samt en lempelse af ejerforholdene for tandlægerne. Derudover vil a

rbejdsgrup-

pen om modernisering af

apotekersektoren afrapportere …

vil fremlægge forslag til en

modernisering af sektoren, der fremmer tilgængelighed, patientsikkerhed og lave priser

med en styrket incitamentsstruktur, herunder via konkurrence

1.2

Resumé og hovedkonklusioner

Reguleringen af markederne skal understøtte flere hensyn

Reguleringen på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter skal understøtte en række

samfundsmæssige hensyn. Det er bl.a. hensynet til de sundhedspolitiske mål, hensynet til den

offentlige udgiftsstyring på området samt hensynet til at sikre en høj forbrugervelfærd. Analy-

sen fokuserer primært på konkurrence, effektivitet og forbrugervelfærd.

SIDE 6

KAPITEL 1 RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER

Reguleringen udelukker effektiv og lige konkurrence

Den nuværende regulering af praksissektoren på markederne for kiropraktorer og fysiotera-

peuter udelukker en effektiv og lige konkurrence mellem virksomhederne. Det medvirker til,

et betydeligt tab for forbrugerne og samfundet.

Hertil kommer, at dele af reguleringen i sig selv skaber svære vilkår for, at kiropraktorer og

fysioterapeuter kan tilrettelægge driften af deres klinikker effektivt og for, at de mere effekti-

ve virksomheder

–

særligt fysioterapeuterne

–

kan vokse på bekostning af de mindre effektive,

jf. Figur 1.1.

Figur 1.1

Reguleringen og konkurrencepresset påvirker effektiviteten/produktiviteten

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen på baggrund af Produktivitetskommissionen.

Størstedelen af de behandlinger, der leveres på markederne for kiropraktorer og fysioterapeu-

ter, er underlagt omfattende regulering. Reguleringen for hhv. kiropraktorer og fysioterapeu-

ter er forskellig. Hovedelementerne i reguleringen er følgende:

For det

første

begrænser regionernes og samarbejdsudvalgenes tildeling af såkaldte ydernum-

re nye behandleres mulighed for at komme ind på markedet samt fysioterapeuters mulighed

for at udvide deres forretning (antalsbegrænsningen).

For det

andet

giver reguleringen mulighed for at bestemme, hvor behandlerne må etablere sig

samt deres mulighed for at flytte praksis. Hertil kommer, at kiropraktorer kun kan praktisere

fra én adresse. Det samme gælder som hovedregel for fysioterapeuter (geografiske bestem-

melser).

For det

tredje

indeholder reguleringen bestemmelser om, at kun behandlere, der har tiltrådt

overenskomsten, må eje klinikker personligt samt have bestemmende indflydelse i selskaber

(ejerskabsbestemmelser).

For det

fjerde

indeholder reguleringen kontrol- og informationsbestemmelser, som skal sikre,

at de overordnede økonomiske rammer overholdes samt bestemmelser om, hvordan flere

fysioterapeuter kan bruge kapaciteten på et ydernummer og hvem der må bruge kapaciteten

(kapacitetsstyringen).

SIDE 7

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Endelig fastsætter reguleringen, hvilken pris behandlerne skal tage for deres ydelser og defi-

nerer indholdet af ydelserne (faste priser og takststruktur).

Konkret skærmer reguleringen klinikkerne i praksissektoren mod konkurrence (antalsbe-

grænsningen). Derudover skaber reguleringen risiko for lokale monopoler med langt til nær-

meste konkurrent (geografiske begrænsninger). Reguleringen udelukker desuden priskonkur-

rence, hvor de mere effektive klinikker har mulighed for at tiltrække kunder gennem en lavere

pris (faste priser). Og reguleringen udelukker, at aktører, der alene har en forretningsbag-

grund, må have bestemmende indflydelse og drive klinikkerne (ejerskabsbestemmelserne).

Derudover skævvrider reguleringen konkurrencen mellem behandlere inden for og uden for

praksissektoren (antalsbegrænsningen). Indretningen af systemet giver de facto kiroprakto-

rer og fysioterapeuter i praksissektoren offentlig støtte og skaber ulige konkurrence over for

behandlerne på det frie marked. Behandlere, der har fået adgang til at behandle i praksissek-

toren, opnår en række konkurrencefordele i forhold til behandlere uden for sektoren. Dels er

den pris, patienterne betaler for behandling i praksissektoren subsideret og derfor markant

lavere end den pris, behandlerne på det frie marked har mulighed for at tage, dels er behand-

lerne i praksissektoren sikret en vis automatisk efterspørgsel og indtjening. Denne konklusion

understøttes af, at ydernumre har en værdi og handles mellem behandlerne.

Samlet set svækker reguleringen behandlernes incitament til at udvikle sig og tilbyde ydelser

af høj kvalitet til en lav pris samt til at drive klinikken mere produktivt. Hertil kommer, at især

reguleringen af fysioterapeuterne forhindrer, at de mest produktive klinkker kan vokse på

bekostning af de mindst produktive (antalsbegrænsningen og kapacitetsstyringen).

Kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at reguleringen hæmmer effektiv drift og

vækst

Analysen viser, at kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at konkrete elementer i den eksi-

sterende regulering begrænser dem i at drive effektiv forretning og i at udvide deres forret-

ning.

Kiropraktorerne

oplever især, at adgangen til at få et ydernummer (55 pct.), overenskomster-

nes takststruktur (53 pct.) og de faste priser (45 pct.) hæmmer deres mulighed for at drive

klinikkerne effektivt. Ligeledes oplever kiropraktorer, at især adgangen til at få et ydernum-

mer (55 pct.) og de geografiske bestemmelser (39 pct.) hæmmer deres mulighed for at udvide

forretningen.

Fysioterapeuterne

oplever især, at overenskomsternes krav til hvem der må bruge ydernum-

merets kapacitet (§ 17-ansættelser) (67 pct.), reglerne for brug af vikarer (63 pct.) og adgan-

gen til at få et ydernummer (mere) (62 pct.) begrænser deres mulighed for effektiv drift. Hertil

kommer, at fysioterapeuter oplever, at regionernes begrænsning i antallet af ydernumre (66

pct.), ydernummerets/regionernes krav til kapacitet (65 pct.) samt de geografiske bestemmel-

ser (34 pct.) hæmmer deres mulighed for at udvide forretningen.

Foruden reguleringen viser analysen, at både kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at

samspillet med private sundhedsforsikringer og sundhedsforsikringernes administrationssel-

skaber hæmmer deres mulighed for at drive effektiv forretning. Dette opleves af 74 pct. af

kiropraktorerne og 42 pct. af fysioterapeuterne. Det er indtrykket, at samspillet opleves som

administrativt tungt. Behandlernes oplevelse skal bl.a. ses i lyset af de private sundhedsforsik-

ringers relativt store omfang: I 2011 havde 1,2 mio. danskere en privatsundhedsforsikring, og

__________________

Den fysioterapeut (eller kiropraktor), der vikarieres for, må ikke være på klinikken samtidig med vikaren.

SIDE 8

KAPITEL 1 RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER

den samlede bruttoerstatningsudgift var 1,2 mia. kr. 20 pct. af disse vedrørte udgifter til kiro-

praktorer og fysioterapeuter (dvs. 240 mio. kr. i 2011).

Hertil kommer, at flere forsikringsselskaber kræver, at de behandlere, deres forsikringstagere

bruger, har ydernummer. Dette har flere konsekvenser: Kravet om ydernummer betyder, at

hhv. ca. 20 pct. af udgiften til kiropraktik og ca. 40 pct. af udgiften til fysioterapi betales af det

offentlige tilskud. Forsikringsselskabernes udgifter til at leve op til deres forpligtelser over for

den forsikrede bliver derved mindre. Forsikringsselskabernes krav er desuden med til at un-

derstøtte den konkurrencemæssige skævhed, der er forårsaget af reguleringen, mellem de

behandlere, der har ydernummer, og de der ikke har ydernummer, jf. også ovenfor.

Samlet set er det på baggrund af analysen Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens vurdering, at

særligt antalsbegrænsningen, kapacitetsbegrænsningen, honorarsystemet og til dels at ejer-

skabsbestemmelserne begrænser dels incitamentet til at forbedre produktivteten til gavn for

forbrugerne og samfundet, dels muligheden for en effektiv drift af klinikkerne og endeligt

muligheden for, at de mere produktive og effektive klinikker kan vokse på bekostning af de

mindre produktive og effektive. Reguleringen hæmmer produktivitetsvæksten i markederne.

Det indebærer et betydeligt tab for forbrugerne og samfundet.

Betydeligt potentiale for mere kiropraktik og fysioterapi for pengene

For at belyse størrelsesordnen af det samfundsøkonomiske tab, som reguleringen bevirker,

har Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen bl.a. gennemført produktivitets- og potentialebereg-

ninger. Derudover har styrelsen sat fokus på udgiftsudviklingen og honorarsystemet.

Indledningsvist skal det understreges, at det generelt er vanskeligt at beregne potentialer, da

det er vanskeligt at måle, hvor produktivt behandlerne udnytter deres ressourcer. Styrelsen

har defineret produktivitet som, hvor godt behandleren formår at udnytte sine ressourcer til

at levere behandlinger til patienten.

Styrelsen har truffet et metodevalg og konstrueret to produktivitetsindikatorer, henholdsvis

”antal

behandlinger per time”

og ”antal

behandlinger per patient”

med de styrker og svagheder,

det medfører. Fx er det en styrke, at målene er baseret på data for de faktiske transaktioner

mellem overenskomstparterne i praksissektoren, og at målene er økonomisk intuitive og me-

ningsfulde. Modsat er det fx en svaghed, at kvalitetsaspektet i den enkelte behandling ikke er

inddraget i beregningerne, at der ikke er taget eksplicit højde for forskelle i patientsammen-

sætning og patienternes forskellige behandlingsbehov. Dette er dog forsøgt håndteret i målet

behandlinger per patient,

hvor behandlerne er opdelt i tre grupper baseret på, inden for hvil-

ket speciale patienterne behandles, fx om det er almindelig eller vederlagsfri fysioterapi.

Grupperingen mindsker spredningen mellem top og bund. Det bemærkes endvidere, at Kon-

kurrence- og Forbrugerstyrelsen ikke er bekendt med, at der findes opgørelser over ydernes

faktiske arbejdstid, eller den faktiske tid, yderne anvender på de forskellige typer behandlin-

ger. Der foreligger derfor ikke har viden om, hvad patienternes behov og sammensætning

betyder for antal behandlinger per time eller per patient. Den gennemsnitlige arbejdstid har

styrelsen forsøgt at opgøre ud fra de tildelte kapaciteter for fysioterapeuter og ud fra en anta-

gelse om en 37,5 timers arbejdsuge for kiropraktorer.

Styrelsen vurderer samlet set, at produktivitetsmålene kan bruges til at illustrere, hvor godt

behandlerne formår at udnytte deres ressourcer til at levere behandlinger til patienterne.

Samtidig vurderer styrelsen, at det giver mere værdi at forsøge at måle produktiviteten frem

for at afholde sig fra at forsøge på grund af de usikkerheder, som altid vil være forbundet med

produktivitetsmål.

For det

første

viser analysen, at udviklingen i de offentlige realudgifter per behandling for

fysioterapeuter er steget ca. 4 pct. i perioden 2003-2012. For kiropraktorer er realudgifterne i

samme periode faldet med ca. 12 pct.

SIDE 9

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

For det

andet

viser analysen, at der er stor forskel på antallet af behandlinger i timen leveret af

de mere produktive og de mindre produktive ydere. Antallet af behandlinger giver en indika-

tion af, hvor godt yderne udnytter den behandlingskapacitet, de har fået tildelt af regionen.

Der kan være flere årsager til, at yderne udnytter deres kapacitet forskelligt. Af årsager kan

nævnes, at nogle ydere både behandler i praksissektoren og på det frie marked, at yderne

bruger forskellig tid på at levere de samme typer ydelser i overenskomsten, at der er forskel

på, hvor mage timer yderne arbejder og at patienterne er forskellige og derfor har et forskel-

ligt behandlingsbehov. Derudover kan årsagen være, at nogle ydere er mere produktive end

andre og formår at gennemføre flere behandlinger i timen. Indikatoren er derfor relevant til at

vurdere potentialet ved at øge produktiviteten.

For kiropraktorer leverer den gennemsnitlige yder 3,8 behandlinger i timen. For fysioterapeu-

terne leverer den gennemsnitlige yder 2,4 behandlinger i timen. Hvis den halvdel af yderne

med færrest behandlinger i timen hæver antallet af behandlinger til gennemsnits-yderens

niveau, vil det føre til yderligere 281.000 kiropraktorbehandlinger og 729.000 fysioterapeut-

behandlinger med den nuværende yderkapacitet. Dette svarer til en stigning i antallet af kiro-

praktorbehandlinger på 15 pct. til en værdi af 91 mio. kr. og en stigning i antallet af fysiotera-

peutbehandlinger på 10 pct. til en værdi af 160 mio. kr.

Beregningerne kan fortolkes som potentialet ved, at den gennemsnitlige yder fik mulighed for

at vokse og erstatte de mindre produktive ydere. Styrelsens beregninger indikerer således en

samfundsmæssig gevinst ved at give de mere produktive ydere mulighed for at vokse. Hvis de

mere produktive ydere fik mulighed for at vokse på bekostning af de mindre produktive yde-

re, vil det sikre en bedre allokering af ressourcerne i praksissektoren. Det vil frigive ressour-

cer, som kan skabe mere værdi andre steder i sektoren eller i samfundet, og det vil direkte øge

produktiviteten i sektoren yderligere. Det bemærkes, at der er tale om et beregnet potentiale,

som en ændring af reguleringen ville kunne bidrage til at indfri.

For det

tredje

viser analysen, at der er stor forskel på antallet af behandlinger per patient

mellem de mere produktive og de mindre produktive behandlere

–

og dermed på hvor hurtigt

yderne færdigbehandler patienterne. Der kan være flere årsager til, at antallet af behandlinger

per patient er forskelligt fra yder til yder. Af årsager kan nævnes, at nogle ydere har en større

gruppe af kroniske eller vederlagsfri patienter, der har behov for særlig mange behandlinger,

at der er forskelle i patientsammensætningen hos yderne, eller at nogle ydere er mere produk-

tive, og formår at færdigbehandle patienterne hurtigere.

Kiropraktorerne leverer både ydelser til ikke kronikere (speciale 53) og kronikere (speciale

64). For at tage højde for forskelle i behandlingsbehovet mellem patienter har styrelsen opdelt

yderne i tre grupper afhængig af deres andel af kroniker-behandlinger. Den gennemsnitlige

yder i gruppen, der primært leverer ikke-kroniske behandlinger, gav i 2012 sine patienter 5,2

behandlinger, mens den gennemsnitlige yder i gruppen med blandede patienter gav sine pati-

enter 5,5 behandlinger. Endelig gav den gennemsnitlige yder i gruppen med en større andel

kroniske patienter 6,5 behandlinger.

Fysioterapeuterne leverer både almindelig fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi. For at tage

højde for forskelle i behandlingsbehovet mellem patienter, der får hhv. almindelig og veder-

lagsfri fysioterapi, er yderne opdelt i tre grupper baseret på andelen af vederlagsfri patienter.

Den gennemsnitlige yder i gruppen, der primært leverer almindelig fysioterapi, gav i 2012

sine patienter 9 behandlinger, mens den gennemsnitlige yder i gruppen med blandede patien-

ter gav sine patienter 13 behandlinger. Endelig gav den gennemsnitlige yder i gruppen med

primært vederlagsfri fysioterapi sine patienter 22 behandlinger.

Hvis den halvdel af yderne, der har det højeste antal behandlinger per hhv. kiropraktor- og

fysioterapeutpatient, reducerer antallet af behandlinger til den gennemsnitlige yders niveau,

skønnes der at være et muligt besparelsespotentiale. På kiropraktorområdet skønnes det

årlige besparelsespotentiale at være på 41 mio. kr. for forbrugerne og 8 mio. kr. for det offent-

SIDE 10

KAPITEL 1 RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER

lige. For fysioterapi skønnes potentialet at ligge på 72 mio. kr. per år for forbrugerne samt 146

mio. kr. årligt for det offentlige.

Beregningerne kan fortolkes som potentialet ved, at den gennemsnitlige yder fik mulighed for

at vokse og erstatte de mindre produktive ydere. Styrelsens beregninger indikerer således en

samfundsmæssig gevinst ved at give de mere produktive ydere mulighed for at vokse. En re-

duktion i antallet af behandlinger per behandlingsforløb og dermed øget produktivitet ville i

dag ikke give sig udslag i priserne i overenskomsterne. Priserne reguleres i udgangspunktet

mekanisk i overenskomsten uafhængigt af ydernes produktivitet. Produktivitetsgevinsten ved

at realisere dette potentiale vil derfor tilfalde forbrugerne

–

i form af en lavere

samlet

pris per

behandlingsforløb og det offentlige i form af lavere tilskud. Det bemærkes, at der er tale om et

beregnet potentiale, som en ændring af reguleringen ville kunne bidrage til at indfri.

Det skal endvidere understreges, at de to potentialevurderinger (behandlinger per time og

behandlinger per patient) er partielle og resultaterne derfor ikke vil kunne lægges sammen.

For det

fjerde

understøtter indretningen af praksissektorens nuværende honorarsystem

ikke

løbende produktivitetsforbedringer, som tilfalder samfundet og forbrugerne. Dels er der ikke

knyttet et eksplicit krav om produktivitetsforbedringer til den mekaniske regulering, der sker

af behandlernes faste honorarer to gange årligt. Dels belønnes behandlerne gennem honorar-

systemet for antallet af behandlinger fremfor fx færdigbehandlede patienter. Dette kan til-

skynde til højere produktivitet i form af flere behandlinger i timen. Som systemet er indrettet i

dag, vil sådanne produktivitetsgevinster dog typisk tilfalde yderne, jf. også Rigsrevisionens

beretning fra 2012. Det offentlige

–

og forbrugerne

–

får derimod ikke direkte del i gevinster-

ne. En del af produktivitetsgevinsterne kan dog komme forbrugerne til gode, idet regionerne

og kommunerne i overenskomstforhandlingerne løbende har indført krav om handicapad-

gang, it-systemer m.v., uden at behandlerne kompenseres herfor direkte i priserne.

Forbrugerne oplever god service, kort ventetid og tilgængelighed hos kiropraktorer og

fysioterapeuter

Forbrugerne kan ikke vurdere og sammenligne behandlinger hos en kiropraktor eller fysiote-

rapeut

inden

et køb. En vurdering af forholdet mellem en behandlings pris og kvalitet, er først

mulig efter behandlingen er udført. Behandlinger kan derfor betragtes som et såkaldt erfa-

ringsgode. Selv efter behandlingen er udført er det vanskeligt for forbrugeren at vurdere den

faglige kvalitet af behandlingen. Derimod kan forbrugerne vurdere den

oplevede

kvalitet og

service, de modtager.

Endvidere betaler forbrugerne som hovedregel ikke den fulde pris for hverken kiropraktor-

eller fysioterapeutydelser. Langt hovedparten af ydelserne leveres med en eller anden form

for tilskud

– enten fra den offentlige sygesikring, fra sygeforsikringen ”danmark” eller fra en

privat sundhedsforsikring. Det er med dette udgangspunkt, at forbrugerne har mulighed for at

vurdere de ydelser, de modtager fra kiropraktorer og fysioterapeuter.

Hertil kommer, at forbrugerne på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter er patien-

ter, hvis efterspørgsel efter ydelser dels er styret af deres behov og præferencer, dels er styret

af den sundhedsfaglige vurdering af behandlingsbehovet, som fx den praktiserende læge,

kiropraktoren og fysioterapeuten m.v. lægger til grund.

Forbrugerne er som udgangspunkt godt tilfredse med deres behandling hos kiropraktorer og

fysioterapeuter:

Så godt som alle kiropraktorpatienter oplever god/forholdsvis god service (97 pct.). Det sam-

me gælder ni ud af ti patienter hos fysioterapeuterne.

Tilgængelighed er yderst vigtigt for forbrugerne. Og forbrugerne oplever, at både kiroprakto-

rer og fysioterapeuter

tilgængelige. Mere end otte ud af ti hhv. kiropraktor- og fysiotera-

SIDE 11

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

peutpatienter oplever behandlernes åbningstider som fleksible/forholdsvis fleksible. Og langt

hovedparten af kiropraktorpatienterne (knap 90 pct.) og fysioterapeutpatienterne (84 pct.)

oplever ventetiden på behandling som kort/forholdsvis kort. Den faktiske ventetid på behand-

ling var under én uge for godt 90 pct. af kiropraktorpatienterne og 66 pct. af fysioterapeutpa-

tienterne. Ca. 25 pct. fysioterapeutpatienter ventede mellem 1-2 uger på behandling, mens 10

pct. ventede mere end 2 uger.

Så godt som alle patienter oplever det som nemt at komme hen til kiropraktoren (95 pct.) og

fysioterapeuten (97 pct.).

Endelig er det på baggrund af tal fra Sundhedsstyrelsen og klagedata fra Patientombuddet

vurderingen, at patientsikkerheden ved behandling hos kiropraktorer og fysioterapeuter er

høj: Én fysioterapeut og ingen kiropraktorer var i marts 2013 at finde på Sundhedsstyrelsens

tilsynsliste. Samtidig var der i 2012 alt 15 klager over kiropraktorer og fysioterapeuter ud af i

alt 3.059 klager over sundhedspersoner til Sundhedsvæsenets Disciplinærudvalg.

Boks 1.1

Hovedkonklusioner

Reguleringen udelukker effektiv og lige konkurrence på markederne

Reguleringen udelukker effektiv konkurrence mellem behandlerne inden for praksissektoren:

Begrænsning i adgangen til at få et ydernummer

–

og dermed adgangen til at behandle i

praksissektoren

–

skærmer praksissektorens eksisterende klinikker mod konkurrence fra

nye behandlere.

Begrænsning i hvor behandlerne geografisk må etablere sig, skærmer behandlerne i prak-

sissektoren mod konkurrence fra andre behandlere.

Begrænsning i hvordan flere fysioterapeuter kan bruge kapaciteten på et ydernummer,

svækker muligheden for at udvide forretningen og dermed incitamentet til at konkurrere.

Faste priser udelukker priskonkurrence mellem behandlerne i praksissektoren.

Ejerskabsbestemmelserne udelukker, at aktører, der alene har en forretningsmæssig bag-

grund, må have bestemmende indflydelse samt drive klinikker.

Reguleringen skaber ulige konkurrencevilkår mellem behandlerne inden for og uden for prak-

sissektoren på trods af, at alle behandlere er autoriseret af Sundhedsstyrelsen:

Den pris, patienterne skal betale for behandling inden for praksissektoren er subsidieret og

derfor markant lavere end den pris, behandlerne på det frie marked har mulighed for at ta-

ge.

Behandlerne i praksissektoren er sikret en vis efterspørgsel og indtjening.

Tilsammen giver det behandlere med ydernummer en konkurrencefordel

–

og de facto

offentlig støtte

–

i forhold til behandlerne, der alene har mulighed for at levere behandlin-

ger på det frie marked.

Reguleringen forhindrer, at de mere produktive behandlere kan udvide forretningen og er-

statte de mindre produktive på markedet. Dette gælder specielt for fysioterapeuterne.

Kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at reguleringen hæmmer effektiv drift og

vækst

Kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at reguleringen hæmmer dem i at drive forretnin-

gen effektivt samt i at udvide deres kapacitet og aktivitet:

Fysioterapeuterne oplever især, at kapacitetsstyringen og antalsbegrænsningen hæmmer

deres mulighed for at drive klinikkerne effektivt og for at udvide forretningen.

Kiropraktorer oplever især, at antalsbegrænsningen, overenskomsternes faste priser og

takststruktur hæmmer deres mulighed for at drive deres klinikker effektivt.

Begrænsninger på muligheden for effektiv drift og vækst kan betyde en lavere produktivitets-

vækst i markederne og dermed et samfundsøkonomisk tab.

SIDE 12

KAPITEL 1 RESUMÉ OG HOVEDKONKLUSIONER

Betydeligt potentiale for mere kiropraktik og fysioterapi for pengene

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens produktivitets- og potentialeberegninger indikerer, at

den nuværende regulering medfører et samfundsmæssigt tab for forbrugerne, behandlerne

og det offentlige, som kan illustreres på følgende måde:

Hvis ydere, der har en produktivitet omkring gennemsnittet (målt på behandlinger i timen),

får mulighed for at vokse og erstatte de mindre produktive ydere, estimeres et årligt poten-

tiale på ca. 281.000 kiropraktorbehandlinger og ca. 729.000 fysioterapeutbehandlinger me-

re med den nuværende behandlingskapacitet i praksissektoren.

Hvis den halvdel af yderne med det højeste antal behandlinger per patient reducerede

antallet af behandlinger til samme niveau som gennemsnits-yderen, estimeres et besparel-

sespotentiale på kiropraktorområdet på 41 mio. kr. for forbrugerne og 8 mio. kr. for det of-

fentlig samt et årligt besparelsespotentiale på fysioterapiområdet på 72 mio. kr. for forbru-

gerne og 146 mio. kr. for det offentlige.

Derudover understøtter praksissektorens nuværende honorarsystem ikke løbende produkti-

vitetsforbedringer, som tilfalder samfundet og forbrugerne.

Forbrugerne oplever god service, kort ventetid og tilgængelighed hos kiropraktorer og

fysioterapeuter

Kiropraktorpatienterne oplever god service i klinikkerne (97 pct.), fleksible åbningstider

(84 pct.), kort ventetid (90 pct.) samt at det var nemt at komme hen til klinikken (95 pct.).

Fysioterapeutpatienterne oplever god service i klinikkerne (90 pct.), fleksible åbningstider

(81 pct.), kort ventetid (84 pct.) samt at det var nemt at komme hen til klinikken (97 pct.).

Velfungerende markeder understøtter en høj forbrugervelfærd. Analysen peger på, at marke-

derne for kiropraktorer og fysioterapeuter ikke er så velfungerende, som de kunne være

–

dermed at forbrugervelfærden ikke er så høj, som den kunne være. Boks 1.2 præsenterer

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens overvejelser om tilrettelæggelse af reguleringen.

Boks 1.2

Konkurrence- og For-

brugerstyrelsens over-

vejelser om tilrettelæg-

gelse af reguleringen

Analysen peger på, at danskerne ville kunne få endnu mere kiropraktik og fysioterapi for pen-

gene, hvis reguleringen var tilrettelagt mere hensigtsmæssigt. Dette skal ske under hensynta-

gen til følgende overordnede principper, som styrelsen vurderer, er forenelige:

Hensynet til de sundhedspolitiske mål samt hensyn til behovet for styring af de offentlige

udgifter.

Muligheden for en effektiv og lige konkurrence.

Muligheden for effektiv drift og muligheden for, at de mere effektive kan vokse på bekost-

ning af de mindst effektive.

Analysen giver især anledning til at overveje, om antalsbegrænsningen, kapacitetsbegræns-

ninger (især for fysioterapeuter), honorarsystemet (de faste priser og takststukturen) samt

ejerskabsbestemmelserne er hensigtsmæssige.

En overvejelse om at vurdere antalsbegrænsningen skal bl.a. ses i lyset af, at denne bygger på

en antagelse om, at forbrugerne ville efterspørge flere behandlinger, hvis kapaciteten var

større, og adgangen til behandlinger derved var lettere. Analysen tyder imidlertid ikke på, at

der synes at være en potentiel overefterspørgsel fra patienterne. Fx viser analysen, at under 1

pct. af forbrugerne de seneste to år har fravalgt behandling trods behov, fordi ventetiden var

lang.

I Sverige er der i 2010 åbnet for fri etablering for kiropraktorer og fysioterapeuter samtidig

med at der er sket en bevægelse mod en højere grad af efterspørgselsstyring frem for udbuds-

styring, fx gennem regionalt fastsatte grænser for antal behandlinger. Erfaringerne herfra

viser, dels at der er kommet nye aktører på markedet, dels at den frie etableringsret ikke har

været fulgt af en stigning i de offentlige udgifter.

SIDE 13

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

En overvejelse om at vurdere honorarsystemet skal bl.a. ses i lyset af Rigsrevisionens beret-

ning om praksissektoren fra 2012, herunder at gevinsterne ved produktivitetsforbedringer i

dag typisk tilfalder behandlerne.

En overvejelse om at vurdere ejerskabsbetingelserne skal bl.a. ses i lyset af, at der på andre

områder i sundhedssektoren er åbnet op for (at overveje) friere rammer for, hvem der må eje

klinikker m.v. Det gælder fx for læger og tandlæger.

1.3

Tilgang til analysen

Analysens hovedspørgsmål er, om forbrugerne

–

og det offentlige - med den nuværende ind-

retning får mest mulig kiropraktik og fysioterapi for pengene. Analysen har fokus på proble-

mer og mulige årsager hertil, men kommer ikke med forslag til løsninger.

Det bemærkes, at analysen ikke behandler den konkurrence, der kan være mellem faggrupper,

fx kiropraktorer, fysioterapeuter og læger samt hvilken betydning den varierende egenbeta-

ling har for forbrugernes valg mellem forskellige typer af behandlere.

Indledningsvist sætter kapitel 2 fokus på markederne i en sundhedspolitisk og samfundsøko-

nomisk kontekst, reguleringen samt aktørerne på markederne. Dernæst analyserer kapitel 3,

om der kan identificeres tegn på, at der er potentiale for, at markederne kan gøres mere vel-

fungerende end de er i dag og der dermed et potentiale for endnu højere forbrugervelfærd.

Kapitel 4 analyserer herefter mulige årsager som kan være med til at forhindre, at et potentia-

le for mere velfungerende markeder kan, realiseres, Afslutningsvist sætter kapitel 5 fokus på,

hvordan forbrugerne oplever forbrugervelfærden på markederne i dag

–

målt på bl.a. service

og ventetid.

Bilag 1 præsenterer erfaringer fra Sverige og Nederlandene, mens bilag 2 opsummerer meto-

de og undersøgelser gennemført til analysen.

Til analysen er der desuden udarbejdet et selvstændigt appendiks 1 om analysens produktivi-

tets- og potentialeberegninger samt et appendiks 2, hvoraf analysens spørgeskemaer og svar-

fordelinger fremgår.

SIDE 14

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

Kapitel 2

Markederne for fysioterapi og kiropraktik

2.1

Indledning

Fire ud af ti forbrugere har de seneste to år fået behandling hos en kiropraktor og/eller en

fysioterapeut. Dette svarer samlet set til mere end 23 mio. behandlinger på de to år til en vær-

di af i alt ca. 5,4 mia. kr. (og ca. 2,7 mia. kr. på årsbasis).

kiropraktor beskæftiger sig med undersøgelse, diagnose, forebyggelse og behandling af lidelser i

bevægeapparatet samt med træning og rehabilitering.

En fysioterapeut anvender behandlingsmetoder og aktiviteter, der påvirker kroppen og der-

ved hjælper den enkelte til at fungere bedst muligt, f.eks. ved at mindske/fjerne smerter og

hævelser, øge bevægelighed i led, løsne fastlåste muskler og styrke svage muskler m.v. samt

øge kropsbevidsthed og kropsfunktion.

Inden for overenskomsten sondres der for fysioterapi mellem den

almindelige

fysioterapi og

den

vederlagsfrie

fysioterapi. Mens almindelig fysioterapi er åben for alle, er vederlagsfri fysio-

terapi rettet mod funktionsnedsættelser relateret til en nærmere afgrænset gruppe af diagno-

ser. Inden for den vederlagsfri fysioterapi sondres mellem de progressive patienter, som blev

omfattet af ordningen fra 2008 samt de svært handicappede patienter. De progressive veder-

lagsfrie patienter modtager som udgangspunkt holdtræning.

Skønsmæssigt leveres 90 pct. af kiropraktorydelserne og 80 pct. af fysioterapiydelserne inden

for praksissektoren, hvor forhold som pris, udbud og kvalitet er reguleret. De resterende hhv.

10 pct. af kiropraktorydelserne og 20 pct. af fysioterapiydelserne leveres på normale mar-

kedsvilkår, hvor behandlerne frit kan etablere sig, der hvor efterspørgslen er, kan prissætte

ydelserne og ikke er underlagt kapacitetsbegrænsninger. Fordelingen er illustreret i Figur 2.1.

__________________

Danske Regioner og skøn baseret på Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og

fysioterapeuter, juni 2013. Behandlinger omfatter alle behandlinger foretaget under overenskomsterne om kiropraktik samt for

almindelig og vederlagsfri fysioterapi. En behandling er opgjort som en ydelse registreret i CSC ScandiHealths database. Se boks

3.1 for en nærmere beskrivelse.

Dansk Kiropraktor Forening, november 2013.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 3.

Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, Sundhedsstyrelsen 2008.

Skøn baseret på Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni

2013 (spr. 7, 8, 45 og 47). Det bemærkes, at det ikke har været muligt at teste spørgeskemaundersøgelsens repræsentativitet, jf.

også bilag 1. Se appendiks 2 for spørgsmål samt svarfordeling.

SIDE 15

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 2.1

Markederne for kiropraktik og fysioterapi

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, 2013.

Da langt størstedelen af ydelserne på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter leveres

som en del af

praksissektoren,

fordrer det, at markederne ses i sammenhæng med dels den

sundhedspolitiske kontekst, dels den samfundsøkonomiske kontekst inden for hvilken ydel-

serne leveres.

2.2

Sundhedspolitiske mål for praksissektoren

Praksissektoren udgør det ene af tre ben i det danske sundhedsvæsen. De to andre er syge-

husvæsenet og de kommunale sundhedsydelser.

Praksissektoren består foruden kiropraktorer og fysioterapeuter også alment praktiserende

læger, praktiserende speciallæger, tandlæger og tandplejere, psykologer samt fodterapeuter.

Behandlerne praktiserer og yder behandling efter de overenskomster, deres faglige organisa-

tioner har indgået med den offentlige part, Regionernes Lønnings- og Takstnævn.

For praksissektoren gælder de samme overordnede sundhedspolitiske mål som for resten af

sundhedsvæsenet, nemlig målet om at opfylde behovet for

let og lige adgang til sundhedsvæsenet,

behandling af høj kvalitet,

sammenhæng mellem ydelserne,

valgfrihed,

let adgang til information,

et gennemsigtigt sundhedsvæsen

kort ventetid på behandling.

__________________

Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) har til opgave at aftale eller fastsætte løn- og øvrige ansættelsesvilkår for ansatte

i regionerne og forhandle overenskomster for praksissektoren. RLTN består af fem regionspolitikere udpeget af Danske Regio-

ner, to kommunalpolitikere udpeget af KL, Sundhedsministeriet samt Finansministeriet (Moderniseringsstyrelsen). Sekretari-

atsbetjeningen er forankret hos Danske Regioner. KL indgår i nævnet, da kommunerne har ansvar for den vederlagsfri fysiote-

rapi. Kilde: www.rltn.dk.

Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 (Sundhedsloven), § 2. Praksissektoren er nærmere reguleret i sundhedslovens

kapitel 13-15 og kapitel 69 og 70.

SIDE 16

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

Regionerne har forsyningsforpligtelsen på sundhedsområdet, herunder for ydelser leveret i

praksissektoren. Dog har kommunerne forsyningsforpligtelsen i forhold til den vederlagsfrie

fysioterapi. Forsyningsforpligtelsen betyder, at hhv. regionen og kommunen er forpligtigede

til at sørge for at borgere i hele regionen hhv. kommunen, har adgang til et behandlingstilbud,

der opfylder de sundhedspolitiske mål.

De politiske valg, der er truffet om den nuværende regulering, er sket ud fra et ønske om at

tilgodese de samfundsmæssige hensyn, herunder hensynet til forsyningssikkerheden og den

geografiske dækning i alle dele af landet. Det bemærkes, at de mangeårige politiske valg og

prioriteringer, der har været med til at forme det eksisterende system, ikke har været gen-

stand for analysen

–

og derfor heller ikke er afdækket i forbindelse med analysen.

2.3

Regulering af kiropraktor- og fysioterapeutydelser leveret i praksissektoren

Som på andre sundhedsmarkeder gælder der på markederne for kiropraktorer og fysiotera-

peuter en række samfundshensyn, som skal tilgodeses, herunder hensynet til at opfylde de

sundhedspolitiske mål og til styringen af de offentlige udgifter. Den regulering, der er resultat

af en række politiske valg, er udformet for at tilgodese disse hensyn.

Dette har resulteret i, at de ydelser, der leveres inden for praksissektoren, leveres i et stærkt

reguleret marked. Analysen fokuserer primært på reguleringens betydning for konkurrence

samt effektiv drift og vækst og i mindre grad på betydningen for de samfundsmæssige hensyn.

Regionernes praksisplaner fastlægger sammen med overenskomsterne mellem Regionernes

Lønnings- og Takstnævn (Danske Regioner, KL, Finansminisiteriet og Sundhedsministeriet) og

hhv. Danske Fysioterapeuter og Dansk Kiropraktor Forening udbuddet, prisen og kvaliteten

på 80 pct. af fysioterapeutmarkedet og 90 pct. af kiropraktormarkedet, jf. boks 2.1. Flere ud-

bydere har over for styrelsen givet udtryk for, at de betragter sig som del af det offentlige

sundhedsvæsen

–

og ikke som en privat aktør på et marked.

__________________

Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 (Sundhedsloven), § 3, stk. 1.

Bekendtgørelse nr. 710 af 27/06/2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysiotera-

pi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens indledende interview med behandlere, april/maj 2013.

SIDE 17

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Boks 2.1

Væsentligste elementer i

regulering af kiroprakto-

rer og fysioterapeuter

inden for praksissekto-

ren

Regulering af retten til at drive kiropraktor- og fysioterapeutklinikker

Autorisationsordningen har til formål at autorisere nærmere bestemte grupper af sundheds-

Ejerskabsbestemmelserne for selskaber, der leverer kiropraktor- og fysioterapeutydelser til

personer, hvor andres virksomhed på det pågældende område kan være forbundet med fare

eller særlig fare for patienter. En autorisation giver indehaveren ret til at anvende en bestemt

titel. Autorisationen meddeles af Sundhedsstyrelsen til personer, der har gennemført en nær-

mere bestemt uddannelse. Alle behandlere

–

både inden for og uden for praksissektoren

–

skal autoriseres for at kunne kalde sig hhv. kiropraktor og fysioterapeut.

praksissektoren samt indhold til selskabernes vedtægter fremgår af overenskomsterne. Det

fastsættes bl.a., at 50 pct. af indskudskapitalen (i såvel kapital som stemmevægte) i anparts-

selskaber og 100 pct. af anpartskapitalen i holdingselskaber, skal ejes af autoriserede behand-

lere, der har tiltrådt overenskomsten. Medlemmer af selskabernes direktion skal alle levere

behandling som ansatte i selskabet. Derudover indeholder overenskomsterne bestemmelser

om øvrige praksisformer, som kiropraktorer og fysioterapeuter kan eje personligt (enkelt-

mandspraksis, kompagniskaber og samarbejdspraksis). Hertil kommer, at behandlerne alene

har mulighed for at drive virksomhed fra én adresse (dog har fysioterapeuter under visse be-

tingelser mulighed for flere adresser).

Regulering af udbuddet af kiropraktik- og fysioterapiydelser

Kapacitetsbegrænsning: På landsplan reguleres behandlingskapaciteten gennem de årlige

Antalsbegrænsning: Antallet af behandlere, der kan behandle under overenskomsten

–

økonomiaftaler mellem regeringen og regionerne samt i overenskomsternes økonomiproto-

kollater. For at efterkomme aftalerne og protokollatet regulerer regionerne kapaciteten/ ud-

buddet i praksissektoren via antallet af ydernumre kombineret med de fem regioners praksis-

planer for hhv. kiropraktik og fysioterapi.

Praksisplanerne

beskriver tilrettelæggelsen af den

fremtidige hhv. kiropraktiske/fysioterapeutiske betjening i regionen. Regionerne tildeler efter

indstilling fra samarbejdsudvalget et

ydernummer

til behandlerne, hvorved disse får mulighed

for at praktisere og modtage tilskud fra regionen/kommunen. Se kapitel 5 for de konkrete

elementer i kapacitetsstyringen.

dermed inden for praksissektoren

–

er reguleret af regionerne gennem tildeling af ydernumre

og praksisplanerne ud fra et behovskriterium. Enhver udvidelse af fysioterapeuternes kapaci-

tet betragtes som en nynedsættelse. Nynedsættelser kan finde sted i henhold til praksisplanen

på baggrund af en ansøgning til samarbejdsudvalget i den pågældende region. På kiroprak-

torområdet vurderer regionen årligt behandlingskapaciteten.

__________________

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, §§ 1

og 2.

Det er ikke undersøgt, om muligheden for at anvende indskudskapital fra andre end behandlerne, er udnyttet i dag.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, §§ 21 og 22 samt Regionernes Løn-

nings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, §§ 12 og 13. Knap 40 pct. af kiropraktorklinikkerne var i 2011

organiseret som selskaber, mens resten var personligt ejede. I perioden 2003-2011 har der været en svar stigning i andelen af

klinikker i selskabsform. Kilde: Dansk Kiropraktor Forening, Undersøgelse af indtjening og omkostninger i kiropraktorpraksis

for regnskabsåret 2011, 2013.

Overenskomsterne indeholder overordnede bestemmelser om kapacitet, praksisplanlægning m.v., jf. Regionernes Lønnings-

og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, Kap III samt Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsover-

enskomst om kiropraktik, 2010, kap 4.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 11 samt Regionernes Lønnings- og

Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 10. For fysioterapeuter er der i perioden 2000-2010 sket en stigning

antallet af ydernumre fra 1621 til 2101, svarende til 0,3 pr. 1000 borgere til 0,38 pr. 1000 borgere. For kiropraktorer er der i

perioden 2000-2010 sket en stigning i antallet af ydernumre fra 193 til 235. Antallet af kiropraktorer pr. 1000 borgere er

uændret (0,04). Kilde: Yderregisteret.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 10 stk. 3.

SIDE 18

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

Geografisk begrænsning: For kiropraktorer

kan

regionen knytte krav om geografisk placering

som vilkår til tilladelsen til nynedsættelse. Når samarbejdsudvalget i regionen tildeler yder-

numre til fysioterapeuter

skal

de tage stilling til, hvilket geografisk dækningsområde som

ydernummeret kan anvendes inden for. For både kiropraktorer og fysioterapeuter kræver

flytning af klinikken godkendelse fra regionen. Dog kan kiropraktorer blot meddele regionen

dette, såfremt der ikke er knyttet en geografisk binding til ydernummeret, Hertil kommer, at

behandlerne alene har mulighed for at drive virksomhed fra én adresse (dog har fysioterapeu-

ter under visse betingelser mulighed for flere adresser).

Regulering af efterspørgselssiden

Faste priser: Overenskomsterne fastsætter honorarer for de ydelser, som er omfattet af over-

enskomsterne. Prisen på disse ydelser er derfor faste, og behandlerne må hverken tages høje-

re eller lavere priser.

Tilskud fra den offentlige sygesikring: Den offentlige sygesikring yder tilskud til ydelser leve-

Visitation: Patienterne har fri adgang til kiropraktorer. Tilskud til fysioterapi og vederlagsfri

ret inden for praksissektoren i henhold til §§ 66 og 67 i Sundhedsloven (LBK af 13. juli 2010)

samt tilhørende bekendtgørelser. Tilskuddet er mellem 15 og 24 pct. (gennemsnit 18 pct.) til

kiropraktik og 39,3 pct. til fysioterapi. Den resterende andel af prisen betales af patienten selv,

evt. suppleret med tilskud fra sygeforsikringen ”danmark” samt private sundhedsforsikringer.

Tilskuddet for vederlagsfri fysioterapi er 100 pct.

fysioterapi kræver en henvisning fra praktiserende læge.

Reguleringens betydning for konkurrence- og forbrugerforholdene på markederne analyseres

i kapitel 4. Bilag 1 præsenterer indretningen af systemerne i Sverige og Nederlandene, pri-

mært vedrørende fysioterapi.

2.4

Offentlige udgifter til kiropraktik og fysioterapi

Som del af reguleringen udbydes ydelser leveret inden for praksissektoren med et offentligt

tilskud, jf. boks 2.1. Det, at forbrugerne ikke betaler den fulde pris for ydelserne samtidig med,

at priserne er fastsat centralt, gør, at den traditionelle markedsmekanisme ikke fungerer på

markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter. Effekterne af dette atypiske marked uden

traditionelle styrings- og markedseffekter er dog forsøgt adresseret via lægens visitionsprak-

sis samt varierende grad af egenbetaling samt styringen af udbuddet på markedet gennem

ydernummer og kapacitetsbegrænsninger.

På landsplan søges de offentlige udgifter til hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter styret gen-

nem dels de årlige økonomiaftaler mellem regeringen og regionerne, dels i overenskomster-

__________________

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 15, stk. 2., § 18, § 19 samt Regioner-

nes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, protokollat til § 11, § 12, stk. 4.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 29 samt Regionernes Lønnings- og

Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010 § 8.

Bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysiote-

rapi hos fysioterapeut i praksissektoren og kommunen samt bekendtgørelse nr. 1141 af 29. september 2011 om tilskud til

kiropraktisk behandling i praksissektoren. I henhold til direktivet om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskriden-

de sundhedsydelser, er det i visse tilfælde muligt at få offentligt tilskud til behandling i et andet EU-land.

jf. § 1 i bekendtgørelse om tilskud til fysioterapi m.v. I 2010/2011 blev det drøftet, herunder behandlet i Folketinget, hvorvidt

der skulle være fri adgang til fysioterapeuter. Baseret på bl.a. hollandske erfaringer blev det skønnet, at der var stor usikkerhed

om de økonomiske konsekvenser af fri adgang, jf. Danske Regioner, Notat om konsekvenser af fri adgang, 2011.

Finansministeriet, Budgetredegørelse 2010, kapitel 8, side 171

SIDE 19

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

nes økonomiprotokollater. Af protokollatet fremgår, at hvis regionernes udgifter til kiroprak-

torerne overskrider den aftalte ramme, kan konsekvensen blive, at

patienternes

tilskud til

kiropraktorydelser ændres med den procentvise forskel mellem forbrug og den aftalte ram-

me. Da det derved bliver dyrere for patienterne at bruge kiropraktorer, kan det betyde, at

færre i denne periode vil benytte behandlerne. Hvis fysioterapeuternes udgifter overstiger

den aftalte økonomiske ramme, sker der som udgangspunkt en nedsættelse af

fysioterapeu-

ternes

honorarer svarende til den procentvise forskel mellem forbrug og den aftalte ramme.

Dette kan umiddelbart skabe incitament til at gennemføre færre behandlinger.

De offentlige udgifter til fysioterapi er årligt på 1,2 mia. kr. (2012-tal) fordelt på godt 60 pct. til

vederlagsfri fysioterapi og 40 pct. til almindelig fysioterapi. For kiropraktorer udgjorde de

offentlige udgifter i 2012 ca. 112 mio.kr, jf. Figur 2.2.

Figur 2.2

Udviklingen i udgifter til offentlige tilskud, (2001-2012)

(a) Offentligt tilskud til fysioterapeutbehandling

Udgifter i mio kr. i 2012- værdi

1200

(b) Offentligt tilskud til kiropraktorbehandling

Udgifter i mio. kr. i 2012-værdi

140

1000

120

800

100

600

400

200

2005

2001

2002

2003

2004

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fysioterapi

Vederlagsfri fysioterapi

Kiropraktik

Anm.:

For 2003 har det ikke været muligt at opsplitte udgifterne i hhv. almindelig

og vederlagsfri fysioterapi. De offentlige udgifter er deflateret med Danmarks

Statistiks forbrugerprisindeks. Det er gjort for at kunne vurdere, hvor stor en del

af udviklingen i udgifterne, der ikke kan forklares i stigende generelle forbruger-

priser.

Kilde: Amtsrådsforeningen (2000-2004) og CSC Scandihealth (2005-2012).

Anm.:

I 2004 blev den hidtidige begrænsning i antal behandlinger på kiropraktik

afskaffet. De offentlige udgifter er deflateret med Danmarks Statistiks forbruger-

prisindeks. Det er gjort for at kunne vurdere, hvor stor en del af udviklingen i

udgifterne, der ikke kan forklares i stigende generelle forbrugerpriser.

Kilde: Amtsrådsforeningen (2000-2004) og CSC Scandihealth (2005-2012).

De offentlige udgifter til både almindelig fysioterapi og kiropraktik steg i perioden 2001-2012

med årlige realvækstrater på knap 3 pct. I samme periode steg de offentlige udgifter til den

__________________

Rigsrevisionen, Beretning til Statsrevisorerne om aktiviteter og udgifter i praksissektoren, 2012.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, side 36.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, side 52.

De offentlige udgifter er korrigeret med Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks. Det er gjort for at kunne vurdere, hvor stor

en del af udviklingen i udgifterne, der ikke kan forklares i stigende generelle forbrugerpriser.

2012

SIDE 20

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

vederlagsfrie fysioterapi med årlige realvækstrater på ca. 4 pct., jf. Figur 2.2 (a). I samme peri-

ode er det offentlige forbrug vokset med ca. 1,5 pct. årligt og de offentlige udgifter til sund-

hedsvæsenet med 3 pct. årligt

Heroverfor har de offentlige realudgifter til tandlæger, hvor der er fri etableringsret, i perio-

den 2000-2010 ligget konstant. I 2010 var disse 1,4 mia. kr. Ligeledes er det værd at bemær-

ke, at de løbende svenske offentlige udgifter til fysioterapi, siden der blev indført fri etable-

ringsret for fysioterapeuter udbydere i 2010, har været faldende, jf. bilag 1 (den faldende

tendens i udgifterne kan identificeres fra 2008).

Finansministeriet har i Budgetredegørelse for 2010 dekomponeret udgiftsvæksten til hhv.

kiropraktik og fysioterapi i perioden 2001-2007 fordelt på demografi, ændring i andelen af

brugere i befolkningen, flere og nye ydelser samt ændring i det gennemsnitlige forbrug af

sygesikringsydelser per bruger.

For kiropraktik skyldes udgiftsstigningen fra 2001-2007

et større forbrug af ydelser per bru-

ger.

Stigningen er især sket, da den hidtidige begrænsning på fem behandlinger og 1 røntgen-

undersøgelse blev ophævet i 2004.

For perioden 2001-2007 kan væksten i den vederlagsfri fysioterapi primært tilskrives et

høje-

re forbrug per bruger,

mens væksten i udgifterne til den almindelige fysioterapi primært skyl-

des, at

flere borgere

blev behandlet.

For 2008 og frem har Finansministeriet ikke foretaget en dekomponering. Se i øvrigt kapitel 3

for udviklingen i udgifter per behandling.

2.5

Udbyderne på kiropraktor- og fysioterapeutmarkedet

Udbyderne (behandlerne) på markederne er alle private erhvervsdrivende. Behandlerne kan

enten eje en klinik, leje sig ind i en klinik, behandle uden fast klinikadresse eller være ansat

som behandler i en klinik, dvs. som lønmodtager.

Sammenlignet med øvrige lande i OECD har Danmark et relativt højt antal fysioterapeuter pr.

1000 indbyggere, jf. Figur 2.3. Danmark havde i 2009 1,37 fysioterapeuter per 1000 indbyg-

ger. Lande, som vi normalt sammenligner os med, ligger både over og under dette niveau. Fx

havde Holland i 2009 1,77 fysioterapeuter per 1000 indbygger, mens Sverige, havde 1,24

fysioterapeuter per 1000 indbygger, jf. Figur 2.3.

__________________

Danmarks Statistik, NATHO01: 0 Varer og tjenester, hele økonomien, oversigt samt OF23.

Sygesikringsregisteret. Ifølge Danske Regioner er den væsentligste årsag til, at udgifterne på tandlægeområdet har været

konstante, begrænsninger på antal behandlinger samt hvilke behandlinger regionerne kan give tilskud til.

Finansministeriet, Budgetredegørelse 2010, kapitel 8, side 178 samt boks 8.3.

Finansministeriet, Budgetredegørelse 2010, kapitel 8, side 187 ff.

SIDE 21

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 2.3

Fysioterapeuter per 1000 indbyggere i OECD

Fysioterapeuter pr. 1000 borgere (2009)

2,5

1,5

0,5

Denmark

Australia

United Kingdom

Germany

Canada

Luxembourg

United States

Portugal

Hungary

Slovak Republic

New Zealand

Belgium

Sweden

Kilde: OECD, Stats Extracts, Health care resources, Physiotherapists.

Der skønnes i 2013 at være i alt knap 440 praktiserende kiropraktorer og knap 3.200 prakti-

serende fysioterapeuter i Danmark, jf. Tabel 2.1.

Tabel 2.1

Antal praktiserende kiropraktorer og fysioterapeuter (2013)

Kiropraktorer

Behandlere inden for praksis-sektoren

Heraf klinikejere

Heraf uden fast adresse

Heraf andel, der virker både i prak-

sissektoren og på det frie marked

Behandlere på det frie marked

I ALT

381

238

438

Fysioterapeuter

2.549

631

918

637

3.186

Anm.

Mens figur 2.1 skønner over andelen af

ydelser

leveret hhv. uden for og inden for praksissektoren, skønner tabel 2.1 over

antal

behandlere

hhv. inden for og uden for praksissektoren.

Note 1:

Kilde: Danske Regioner.

Note 2

Skøn på baggrund af www.sundhed.dk.

Note 3:

Skøn baseret på resultat fra spørgeskemaundersøgelsen, hvor 12 pct. af kiropraktorerne og 37 pct. af fysioterapeuterne

både leverer ydelser til praksissektoren og på det frie marked.

Note 4:

Skøn baseret på resultat fra spørgeskemaundersøgelsen, hvor 15 pct. af kiropraktorerne og 25 pct. af fysioterapeuterne

ikke havde ydernummer.

Kilde: Yderregisteret, sundhed.dk, Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysiote-

rapeuter, 2013.

Czech Republic

Netherlands

Slovenia

Norway

Greece

Iceland

Ireland

Spain

Estonia

Finland

Turkey

Poland

Austria

France

Korea

SIDE 22

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

Analysen viser, at langt de fleste

kiropraktorer

kun leverer behandlinger inden for praksissek-

toren. Det drejer sig om knap 75 pct. Godt 10 pct. leverer både ydelser inden for og udenfor

praksissektoren, mens knap 15 pct. alene leverer ydelser på det frie marked, jf. Tabel 2.1.

Godt 37 pct. af

fysioterapeuterne

leverer kun ydelser til praksissektoren, mens også godt 37

pct. af fysioterapeuterne både leverer til praksissektoren og på det frie marked. Godt hver

fjerde fysioterapeut leverer kun ydelser på det frie marked, jf. Tabel 2.1.

Kiropraktorklinikkerne har i gennemsnit 8,3 medarbejdere, mens fysioterapeutklinikkerne i

gennemsnit har 8 medarbejdere. Som Figur 2.4 (a) viser, har over 60 pct. af både kiropraktor-

og fysioterapeutklinikker over seks medarbejdere. I knap 15 pct. af kiropraktorklinikkerne og

20 pct. af fysioterapeutklinkkerne er der under tre medarbejder.

Figur 2.4

Kiropraktor- og fysioterapeutklinikkernes størrelse og omsætning

(a) Klinikkernes størrelse

Fordeling i pct.

(b) Klinkkernes omsætning

Fordeling i pct.

400.000 - 800.000 kr.

1.200.000 - 1.800.000 kr.

1.800.000 - 2.500.000 kr.

2.500.000 - 5.000.000 kr.

Mindre end 3

3-5

6-11

12 eller flere

Antal medarbejdere pr. klinik

Fysioterapeuter

Kiropraktorer

Omsætning i kr. pr. klinikejer

Fysioterapeuter

Kiropraktorer

Anm.:

Spørgsmål 5, hvis der kun ejes 1 klinik samt Spm 6, Samlet antal medarbej-

dere i den klinik hvor du arbejder, (inkl. dig selv). Det betyder at også andre

faggrupper, fx massører, læger m.v. er med i dette tal. Kiropraktorer, N=102,

Fysioterapeuter, N=339.

Anm.:

Spm. 45 (kiropraktor) samt s. 47 (fysioterapeut): Hvad var klinikkens/dine

klinikkers omsætning i 2012 (et kryds)? Kiropraktorer, N=67, Fysioterapeuter,

N=163.

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Ejere af kiropraktorklinikker skønnes i gennemsnit at have en årlig omsætning på 3.752.985

kr. Hver tredje klinikejer har en omsætning på sine kiropraktorklinik(ker) på mellem 2,5 og 5

mio. kr. , jf. Figur 2.4 (a).

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013. N=104

for kiropraktorer og N=391 for fysioterapeuter.

5.000.000 - 10.000.000 kr.

Mere end 10.000.000 kr.

Under 400.000 kr.

800.000 - 1.200.000 kr.

SIDE 23

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Ejere af fysioterapeutklinikker skønnes i gennemsnit at have en årlig omsætning på 2.867.901

kr. Klinikejernes omsætning på fysioterapeutklinikker spreder sig med størst andel i interval-

let 2,5-5 mio. kr., hvor knap hver fjerde klinikejer ligger. Derudover har godt hver tredje ejer af

en fysioterapiklinik en årlig omsætning på sine klinikker på under 800.000 kr., jf. Figur 2.4 (b).

2.6

Forbrugerne på kiropraktor- og fysioterapeutmarkederne

En dansk husstand brugte i 2010 i gennemsnit ca. 1.000 kr. på fysioterapeut, kiropraktor,

naturlæge m.v. (i løbende priser). Det er 25 pct. mere end i 2000. Generelt er det forvent-

ningen, at efterspørgslen efter sundhedsydelser, herunder fysioterapi og kiropraktik fortsat

vil stige de kommende år på grund af flere ældre og flere patienter med kroniske ydelser.

10 pct. af forbrugerne har inden for de seneste to år modtaget kiropraktisk behandling

–

hver

anden af disse blev behandlet for et akut problem. 60 pct. fik fem behandlinger eller derun-

der.

22 pct. af forbrugerne er inden for de seneste to år blevet behandlet hos en fysioterapeut

–

hver tredje af disse blev behandlet for et akut problem. Halvdelen af fysioterapeutpatienterne

fik under fem behandlinger.

Hertil kommer, at 6 pct. af forbrugerne både har anvendt kiropraktor og fysioterapeut.

En tiendedel af patienterne hos både fysioterapeuter og kiropraktorer har fået behandling

uden for praksissektoren (dvs. uden for ydernummersystemet).

Kun få forbrugere betaler hele behandlingen selv

Forbrugerne på markederne kan groft opdeles i tre grupper:

1. Forbrugere, der modtager vederlagsfri fysioterapi og derfor ikke betaler for behandlingen

(inden for praksissektoren).

2. Forbrugere, der selv betaler en andel af behandlingen og hvor andre, fx den offentlige syge-

sikring, sygeforsikringen

”danmark” og/eller private sundhedsforsikringer betaler resten

(både inden for praksissektoren og på det frie marked).

3. Forbrugere, der selv betaler hele kiropraktor- eller fysioterapeutbehandlingen (uden for

praksissektoren),

Flest forbrugere befinder sig i gruppe 2 og betaler en andel af behandlingen selv.

Den offentlige sygesikring giver et fast tilskud på i gennemsnit 18 pct. til kiropraktorbehand-

ling og på ca. 40 pct. til almindelig fysioterapeutbehandling, hvis behandlingen sker inden for

praksissektoren, jf. ovenfor.

Dette ligger i tråd med en indtjenings- og omkostningsundersøgelse fra Dansk Kiropraktor Forening, som viser en gennem-

snitlig omsætning pr. klinik på 3,2 mio. kr. (mod en omsætning i 2000 på 2,0 mio. kr. og en omsætning i 2007 på 2,7 mio. kr.).

Indtjeningen pr. kiropraktorklinik var i 2011 1,2 mio. kr. Kilde: Dansk Kiropraktor Forening, Undersøgelse af indtjening og

omkostninger i kiropraktorpraksis for regnskabsåret 2011, Dansk Kiropraktor Forening, 2013.

Der er stor forskel på danske hustandes forbrug på fysioterapeut, kiropraktor, naturlæge .m.v.af på tværs af landet og på

tværs af indkomstgrupper. Sjællænderne brugte i 2010 mest pr. hustand (1260 kr.). Det er dobbelt så meget som nordjyderne,

der brugte mindst (626 kr.). Kilde: Danmarks Statistik. Generelt tyder det på, at danskernes forbrug på medicin og lægeudgifter

er højere end fx svenskernes Danske hustande brugte i 2009 i gennemsnit 7585,4 kr. på medicin- og lægeudgifter, mens svenske

hustande i 2009 gennemsnit brugte 4492 DKK på sundhedsudgifter. Kilde: Danmarks Statistik og Statistika Centralbyrån.

Danmarks Statistik.

www.sst.dk.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

Godt hver fjerde forbruger (28 pct.) er ikke klar over, om behandleren havde eller ikke havde ydernummer. Forbrugerunder-

søgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

SIDE 24

KAPITEL 2 MARKEDERNE FOR FYSIOTERAPI OG KIROPRAKTIK

Sygeforsikringen ”danmark” yder tilskud til kiropraktor-

og fysioterapeutbehandling for for-

sikrede forbrugere, uanset om behandlingen foregår inden for eller uden for praksissektoren.

Kravet er, at behandleren er autoriseret af Sundhedsstyrelsen. Analysen viser, at 42 pct. af

kiropraktorpatienter og 36 pct. af fysioterapeutpatienterne modtog tilskud fra sygeforsikrin-

gen ”danmark” til behandling.

Hertil kommer, at private sundhedsforsikringer betaler dele af behandlingen for ca. hver sjette

kiropraktor- og fysioterapeut patient. Flere forsikringsselskaber kræver, at deres forsikrings-

tagere bruger behandlere med ydernummer, og at den offentlige sygesikring derfor afholder

dele af udgiften til behandlingen under den private sundhedsforsikring (se også boks 4.1 samt

afsnit 4.8).

Forbrugerne er relativt loyale

Forbrugerne er relativt loyale over for både kiropraktorer og fysioterapeuter

–

og hver anden

bruger altid samme klinik.

Det er indtrykket, at forbrugernes adfærd på markeder for sundhedsydelser generelt er præ-

get af høj loyalitet og tillid og relativ lav mobilitet. Det viser fx Konkurrence- og Forbrugersty-

relsens undersøgelse på markedet for tandlæger fra 2011: 94 pct. af forbrugerne har været

hos deres tandlæge mere end en gang, og 95 pct. af forbrugerne angiver, at de højst sandsyn-

ligt vil bruge den samme tandlæge igen. Knap halvdelen af forbrugerne har haft deres nuvæ-

rende tandlæge i 10 år eller mere.

Det samme gælder på markederne for kiropraktik og fysioterapi, hvor hver anden forbruger

altid bruger samme klinik, jf. Figur 2.5.

Det synes ikke at have nogen betydning for loyaliteten, om og hvor meget patienterne selv har

betalt for behandlingen, herunder om de har modtaget vederlagsfri behandling, hvor mange

behandlinger de har modtaget, hvilken region de bor i, deres alder, uddannelse og indkomst.

__________________

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Ifølge Dansk Kiroprak-

tor Forenings Surveyundersøgelse af danske kiropraktorpatienter (2013) har 38 pct. af kiropraktorkunderne en privat sund-

hedsforsikring.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, Danske Forbrugerforhold, 2011.

SIDE 25

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 2.5

Forbrugernes loyalitet over for hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter

Pct.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Nej, jeg har altid brugt samme klinik

Ja, har brugt 2-4 forskellige klinikker

Ja, jeg skifter jævnligt

Kiropraktor

Fysioterapeut

Anm.:

Spm. 19. Har du tidligere modtaget behandling på flere forskellige kiropraktor- eller fysioterapeutklinikker? N (Kiroprak-

torer)= 246, N (Fysioterapeuter)=509.

Anm.

1 pct. af forbrugerne skifter jævnligt fysioterapeut.

Kilde: Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

I forlængelse heraf har 44 pct. af forbrugerne angivet som en af de tre væsentligste grunde for

valg af kiropraktor, at de selv havde gode erfaringer med behandleren. Dette gælder for 25

pct. af forbrugerne ved valg af fysioterapeuter.

Kapitel 5 analyserer forbrugernes oplevelse af behandlingen hos hhv. kiropraktorer og fysio-

terapeuter.

__________________

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

SIDE 26

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Kapitel 3

Danskerne kan få mere sundhed for pengene

3.1

Indledning

Kiropraktorerne og fysioterapeuterne spiller en central rolle i det danske sundhedsvæsen, og

deres ydelser er med til at sikre en høj velfærd for forbrugerne.

I 2012 blev der leveret ca. 2 mio. kiropraktorbehandlinger og 7,7 mio. fysioterapeutiske be-

handlinger i praksissektoren. Siden 2005 er antallet af kiropraktorbehandlinger steget ca. 5

pct., og antallet af fysioterapeutiske behandlinger steget ca. 22 pct. Denne stigning har også

givet sig udslag i højere offentlige udgifter, jf. kap. 2 ovenfor. Dertil kommer en betydelig stig-

ning i antal kiropraktor- og fysioterapibehandlinger leveret på det frie marked.

Styrelsens analyser peger på, at den nuværende regulering medfører et tab for forbrugerne,

behandlerne og samfundet. Denne vurdering baseres på følgende fem forhold:

At udviklingen i de offentlige realudgifter per behandling for fysioterapeuter er steget i

perioden 2003-2012.

At der er et potentiale ved at udnytte ydernes tildelte behandlingskapacitet bedre (målt ved

antal behandlinger per time).

At der er et potentiale ved at reducere længden på patienternes behandlingsforløb (målt

ved antal behandlinger per patient per år).

At indretningen af praksissektorens nuværende honorarsystem ikke skaber incitament til

løbende produktivitetsforbedringer, som tilfalder samfundet og forbrugerne.

At indretningen af systemet de facto giver kiropraktorer og fysioterapeuter i praksissekto-

ren offentlig støtte og skaber ulige konkurrence over for behandlerne på det frie marked.

For at belyse størrelsesordnen af tabet, som reguleringen er medvirkende til, har styrelsen

bl.a. gennemført produktivitets- og potentialeberegninger.

Det er vanskeligt at måle, hvor produktiv en kiropraktor og fysioterapeut udnytter sine res-

sourcer til at levere kvalitetsbehandlinger til forbrugerne.

En udfordring er, at produktivitet kan defineres og opgøres på mange forskellige måder.

Styrelsen har i denne undersøgelse defineret produktivitet som, hvor godt behandleren for-

__________________

Behandlinger omfatter alle behandlinger foretaget under overenskomsterne om kiropraktik samt for almindelig og vederlags-

fri fysioterapi. En behandling er opgjort som en ydelse registreret i CSC ScandiHealths database. Se boks 3.1 for en nærmere

beskrivelse.

Kilde: Egne beregninger på baggrund af data fra Danske Regioner.

Styrelsen vurderer, at det frie fysioterapimarked udgør ca. 20 pct. af det samlede fysioterapeutmarked, og det frie kiroprak-

tormarked udgør ca. 10 pct.

Jf. bl.a. ”Produktivitets-

og efficiensanalyser i Almen Praksis

– Analyser af muligheder, barrierer og indledende resultater” af

Olsen, Sørensen og Gyrd-Hansen, Dansk Sundhedsinstitut DSI rapport 2008.05, og Produktivitetskommissionen.

SIDE 27

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

mår at udnytte sine ressourcer til at levere behandlinger til patienten. Kvalitetsaspektet i den

enkelte behandling er ikke inddraget. Det er en svaghed ved analysen. Kvaliteten er derimod

antaget i beregningerne at være den samme mellem yderne.

Styrelsen har konstrueret to mål, som på hver sin måde kan give en indikation af behandler-

nes produktivitet. For hver yder er beregnet

antal behandlinger per time

antal behandlinger

per patient,

jf. boks 3.1 samt analysens appendiks 1 for en nærmere beskrivelse.

yder

er indehaveren af et ydernummer/en behandlingskapacitet inden for praksissektoren.

Yderen er ikke nødvendigvis at betragte som en enkelt fysisk person, der forestår alle behand-

lingerne selv. En kiropraktor eller en fysioterapeut med et ydernummer kan ansætte andre

behandlere og/eller andre faggrupper til at levere ydelser under overenskomsten på den til-

delte på behandlingskapacitet. Derved kan flere fysiske personer levere ydelser under samme

yder/behandlingskapacitet på samme tid.

Antal behandlinger per time

siger noget om, hvor godt yderne udnytter deres tildelte behand-

lingskapacitet inden for praksissektoren. Hvis antallet af behandlinger per time er højt, kan

det betyde, at de formår at give mange behandlinger inden for den behandlingskapacitet, de

har fået tildelt af regionen. Hvis antallet af behandlinger per time derimod er lavt, kan det

betyde, at de ikke udnytter deres behandlingskapacitet særlig godt.

Indikatoren kan fortolkes som et produktivitetsmål på virksomhedsniveau. Hvis yderne for-

mår at behandle mange patienter i timen, vil det svare til en høj produktiviteten.

Antal behandlinger per patient

siger noget om, hvor hurtige behandlerne er til at færdigbe-

handle patienterne. Data er opgjort per år og kan derfor i princippet dække over flere behand-

lingsforløb per patient. Målet ses alligevel som en tilnærmelse for, hvor hurtigt behandlerne

kan færdigbehandle patienterne, da de patienter, der har flere behandlingsforløb på et år,

antages at fordele sig jævnt blandt alle behandlere over året. Hvis antallet af behandlinger per

patient er lavt, kan det betyde, at yderne ikke bruger så mange behandlinger på at afhjælpe

patientens problemer. Hvis antallet af behandlinger per patient derimod er højt, kan det bety-

de, at yderne bruger forholdsmæssigt mange behandlinger på at færdigbehandle patienten.

Indikatoren kan fortolkes som et produktivitetsmål på patient- og samfundsniveau. Hvis

yderne formår at hjælpe patienten med færre behandlinger, vil det afkorte patientforløbene,

så det offentlige skal give mindre i tilskud, og patienterne skal betale mindre for det samlede

behandlingsforløb.

Styrelsen har endvidere beregnet udviklingen i de offentlige udgifter per behandling og udvik-

lingen i de offentlige udgifter per patient, jf. boks 3.1 samt analysens appendiks 1 for en nær-

mere beskrivelse.

Derudover kommer grundlæggende udfordringer ved at måle produktiviteten i særligt sundhedserhverv, jf. bl.a. udfordringen

med Baumol-effekten.

Teoretisk vil det være mest korrekt at inddrage kvalitetsaspektet i behandlingen, da det er behandlingens værdi for patienten,

der i sidste ende skal måles. I praksis vurderer styrelsen, at det er yderst vanskelig at opgøre kvaliteten, da det afhænger af den

individuelle patient, og da patientenerne ofte ikke kan vurdere kvaliteten af behandlingen, jf. også kapitel 5.

SIDE 28

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Boks 3.1

Beregning af antal be-

handlinger per time og

per patient samt de

offentlige udgifter per

behandling og patient

Styrelsens beregninger baserer sig på Danske Regioners tal fra CSC ScandiHealth. CSC Scandi-

Health er en registerdatabase, hvori alle transaktioner mellem et ydernummer og regionerne

er registeret. For hvert ydernummer kan aflæses, hvilke og hvor mange ydelser der er foreta-

get under ydernummeret, de offentlige udgifter hertil, antal unikke patienter hos yderen og

den tildelte behandlerkapacitet fra regionen.

Parametrene i indikatorerne er følgende:

Yder

er indehaveren af et ydernummer

Antal behandlinger

omfatter alle behandlinger foretaget under overenskomsterne om kiro-

praktik samt for almindelig og vederlagsfri fysioterapi. En behandling er opgjort som en ydel-

se registreret i CSC ScandiHealths database. I databasen indgår for fysioterapeuter fx typen af

behandlinger (fx første konsultation, normal behandling, kort behandling, holdtræning m.v.),

tillæg til behandlingerne (fx tillæg særlig tidskrævende behandling, afstandstillæg, mødetil-

læg) og andre typer af ydelser (fx ultralyd, udeblivelser). Det betyder konkret, at en fysiotera-

peut der fx har udført en ydelses af typen første behandling og samtidig har påført en tillæg i

form af tillæg særlig tidskrævende behandling, vil stå registreret som havende udført to be-

handlinger. På fysioterapi er ca. 83 pct. af ydelserne er registreret som en behandlingstype.

Timer

er for fysioterapeuter yderens tildelte ugentlige behandlerkapacitet omregnet til timer

årligt. Det er gjort ved, at fysioterapeuter, der har et ydernummer med kapacitet op til 30 ti-

mer per uge, i beregningerne er tildelt 30 timer om ugen, og ydere med ret til at behandle me-

re end 30 timer om ugen, i beregningerne er antaget at arbejde 37,5 timer om ugen i gennem-

snit. Kiropraktorer er også antaget at arbejde 37,5 timer om ugen. Det er samtidig antaget, at

fysioterapeuter og kiropraktorer arbejder 46 uger om året. Derudfra er beregnet en årlig be-

handlingskapacitet opgjort som på timer om året.

Patienter

omfatter alle unikke patienter, som har modtaget en behandling under overens-

komsterne.

Offentlige udgifter

er det offentlige tilskud til behandlingen. De offentlige udgifter er korrige-

ret med Danmarks Statistiks forbrugerprisindeks for at tage højde for inflationen over tid.

Kvalitetsaspektet i behandlingerne er ikke eksplicit inddraget i indikatorerne. Når beregnin-

gerne sammenlignes over år, er det derfor implicit antaget, at den gennemsnitlige behand-

lingstid over årene er ens, at kvaliteten i behandlingerne er ens og på tværs af yderne.

Foruden produktivitetsmålene har styrelsen konstrueret to simple beregninger for potentia-

let, hvis antallet af behandlinger per time kan hæves eller antallet af behandlinger per patient

kan reduceres. Potentialeberegningerne er foretaget som to partielle analyser. Når det ene

potentiale beregnes, holdes alt andet således lige.

Det skal understreges, at der er tale om et beregnet potentialet, som en ændring af regulerin-

gen ville kunne bidrage til at indfri. Det vil være en fejlslutning. Endvidere kan potentialerne

ikke sammenlignes eller på anden måde holdes sammen som et samlet potentiale.

Potentialeberegninger skal kun ses som en indikation på, hvad højere produktivitet kan bety-

de målt i antal behandlinger, værdi og offentlige udgifter. Modeller til de to potentialebereg-

ninger er beskrevet nærmere i analysens appendiks 1.

En anden væsentlig udfordring i forbindelse med produktivitets- og potentialeberegninger er

at skaffe valide og robuste data. Styrelsens datagrundlag bygger på Danske Regioners tal fra

CSC ScandiHealth, hvori alle transaktioner mellem et ydernummer og regionerne registreres.

__________________

Styrelsens beregninger indikerer, at der ikke er korrelation mellem en yders to produktivitetsmål. Potentialeberegningerne

influerer således ikke på hinanden.

SIDE 29

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Dataen er fra CSC ScandiHealth vurderes til at være meget valid og robust. Styrelsen har sup-

pleret data fra CSC ScandiHealth med data fra styrelsens egne behandlerundersøgelser.

I det følgende tages der kun udgangspunkt i praksissektoren og i behandlere (ydere) med et

ydernummer, medmindre andet er anført. I det følgende er den gennemsnitlige yder defineret

som median-yderen.

Endelig skal det understreges, at styrelsens konstruktion af de to produktivitetsindikatorer er

et metodevalg, med de svagheder og styrker det medfører. Dette er gennemgået nærmere

nedenfor.

3.2

Udviklingen i offentlige udgifter per behandling og per patient fra 2003-2012

Styrelsens beregninger indikerer, at de offentlige udgifter målt i faste priser siden 2004 er

faldet 12 pct. per

kiropraktorbehandling

og steget ca. 4 pct. per

fysioterapeutbehandling,

jf.

figur 3.1 nedenfor. Det offentliges bidrag til almindelig fysioterapi og kiropraktorbehandlinger

har ikke ændret sig i perioden. Fra 2008 og frem har været en indfasning af progressive pati-

enter (patienter med progredierende sygdom uden svært handikap) på fysioterapiområdet.

Progressive patienter behandles i høj grad via holdtræning. Det kan have påvirket den gen-

nemsnitlige udgift per behandling.

__________________

Median-yderen vurderes at være mere retvisende for den gennemsnitlige behandler end at fokusere på middelværdier.

SIDE 30

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Figur 3.1

Udvikling i offentlige udgifter per behandling (2003-2012)

(a) Kiropraktorer

Indeks (2004=100)

130

(b) Fysioterapeuter

Indeks (2003=100)

130

120

110

100

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ikke-kroniske

Kroniske

Samlet

Alm. Fysioterapri

Vederlagsfri fysioterapi

Samlet

Anm.:

De offentlige udgifter er korrigeret med Danmarks Statistiks Forbrugerpris-

indeks 6.1, jf. appendiks 1 for en nærmere gennemgang.

Anm.:

De offentlige udgifter er korrigeret med Danmarks Statistiks Forbrugerpris-

indeks 6.1, jf. appendiks 1 for en nærmere gennemgang. Det skal endvidere be-

mærkes, at styrelen bruger median-yderen som den gennemsnitlige yder. Det kan

fx også give det resultat, at selvom gennemsnittet for almindelig fysioterapi og

vederlagsfri fysioterapi faldt fra 2011 ti 2012, så steg median-yderen.

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner.

Siden 2004 er de offentlige udgifter målt i faste priser per kiropraktorpatient faldet ca. 10 pct.,

jf. figur 3.2 (a) nedenfor. Faldet er drevet af et fald i udgifterne for ikke-kroniske patienter. I

samme periode steg de offentlige udgifter per vederlagsfri fysioterapeutpatient med ca. 5 pct.,

jf. figur 3.2 (b) nedenfor. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for vederlagsfri patienter blev

skærpet i 2005 vedrørende handicapkriteriet og vedrørende diagnoser og tilstande, der ikke

er omfattet af ordningen. Ændringen blev meldt ud til de alment praktiserende læger og prak-

tiserende fysioterapeuter i efteråret 2005. Dette førte til, at gennemsnitsudgiften per patient

steg for de patienter, der blev i ordningen, uden at fysioterapeuternes behandlingsmønster

(målt som den gennemsnitlige udgift per patient i faste priser) ændrede sig. Udgifterne per

patient til almindelig fysioterapi er faldet i perioden, hvilket kan hænge sammen med faldet i

antal behandlinger per patient, jf. figur 3.8 (b) nedenfor.

SIDE 31

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 3.2

Udvikling i offentlige udgifter per patient (2003-2012)

(a) Kiropraktorer

Indeks (2004=100)

130

(b) Fysioterapeuter

Indeks (2003=100)

130

120

110

100

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Samlet

2012

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ikke-kronisk

Kronisk

Alm. Fysioterapri

Vederlagsfri fysioterapi

Samlet

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner.

3.3

Ydernes udnyttelse af den tildelte behandlingskapacitet (antal behandlinger per

time)

Styrelsens beregninger indikerer, at antallet af kiropraktorbehandlinger per time har været

uændret fra 2007 til 2012, jf. figur 3.3 (a) nedenfor. Antallet af fysioterapeutbehandlinger i

timen er derimod fra 2003 til 2012 steget ca. 27 pct., jf. figur 3.3 (b) nedenfor.

SIDE 32

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Figur 3.3

Udviklingen i antal af behandlinger per time (2003-2012)

(a) Kiropraktorer

Indeks (2007=100)

140

(b) Fysioterapeuter

Indeks (2003=100)

140

130

120

110

100

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Behandlinger per time

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner.

Styrelsens analyse viser, at der er betydelig forskel på, hvor godt kiropraktorer og fysiotera-

peuter udnytter deres af regionerne tildelte kapacitet.

I 2012 leverede den gennemsnitlige kiropraktor 3,8 behandlinger i timen, jf. Figur 3.4(a) ne-

denfor. Spredningen mellem kiropraktorernes produktivitet kan eksemplificeres ved, at yde-

ren ved 25 pct.-fraktilen gav 2,5 behandlinger i timen, mens yderen ved 75 pct.-fraktilen gav

5,9 behandlinger i timen. Det svarer til mere end dobbelt så mange behandlinger i timen, som

yderen ved 25 pct.-fraktilen.

I 2012 gav den gennemsnitlige fysioterapeut 2,4 behandlinger i timen, jf. Figur 3.4(b) neden-

for. Spredningen mellem fysioterapeuternes produktivitet kan eksemplificeres ved, at yderen

ved 25 pct.-fraktilen gav 1,9 behandlinger i timen, mens yderen ved 75 pct.-fraktilen gav 3,2

behandlinger i timen. Det svarer til ca. 80 pct. flere behandlinger i timen end yderen ved 25

pc-fraktilen.

__________________

Oplistningen af yderne efter antal behandlinger per time viser, at der er stor forskel på de to ender i fordelingen. De meget

skæve ender, særligt for de mest effektive ydere, får en uhensigtsmæssig indflydelse på resultaterne, hvis der beregnes simple

gennemsnit. Der tages derfor udgangspunkt i fraktiler.

SIDE 33

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 3.4

Antal behandlinger per time fordelt på ydere (2012)

(a) Kiropraktorer

(b) Fysioterapeuter

Anm.:

Styrelsen har fjernet yderne længere ude end 2,5 pct.s. fraktilen og 97,5 pct.s. fraktilen. Dvs. 5 pct. af yderne er fjernet fra beregningerne. Det er gjort for at fjerne

ekstreme observationer i begge ender, som har forholdsvis stor indflydelse på resultaterne. Konkret medfører det, at spredningen blandt yderne bliver mindre, og

resultatet af potentialeberegningerne bliver mindre.

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner

Det skal understreges, at en rangering af denne type altid vil have en vis ”naturlig” spredning,

og at spredning ikke nødvendigvis er et problem for produktiviteten, så længe de mest pro-

duktive virksomheder har mulighed for at vokse på bekostning af de mindre produktive.

Der kan være flere årsager til, at nogle ydere har færre eller flere behandlinger i timen end

den gennemsnitlige yder. En årsag kan være, at nogle ydere både behandler i praksissektoren

og på det frie marked. Det oplyser 10 pct. af kiropraktorerne og 37 pct. af fysioterapeuterne i

styrelsens behandlerundersøgelse, at de gør. Endvidere kan nogle behandlere arbejde deltid

eller modsat have ansat vikarer eller andre behandlere for kiropraktorernes vedkommende.

En anden årsag kan være, at yderne behandler med forskellig kvalitet. Det kan fx være, at

nogle ydere bruger forholdsvis mere tid på den samme type af overenskomstydelse. Indholdet

i overenskomstydelserne er kort beskrevet, men der er ikke angivet en tidsfaktor på behand-

lingen. Ydere med færre behandlinger kan således (vælge at) bruge relativt længere tid på den

samme type af ydelse.

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, spm. 7.

SIDE 34

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

En tredje årsag kan være, at nogle ydere har patienter med større eller mindre behandlings-

behov, eller er nødt til at transportere sig væk fra klinikken og frem til patienten. De patienter

kræver mere samlet behandlingstid. Beregningerne tager implicit højde for den skæve pati-

entsammensætning, idet yderne ofte vil kontere meget tidskrævende patienter for et tillæg til

behandlingen. De patienter vil således tælle dobbelt i beregningen. Styrelsen har ikke kend-

skab til undersøgelser, der har dokumenteret størrelsen på forskellen i behandlingstid for

almindelige patienter og meget tidskrævende patienter.

En fjerde årsag kan være, at nogle ydere er mere produktive end andre ydere. Det kan fx skyl-

des en bedre tilrettelæggelse af behandlingerne, begrænset fravær af skemalagte patienter,

mindre fokus på administration i stedet for behandlinger, effektiv brug af andre faggrupper

som sekretærer og sygeplejersker til at facilitere behandlingerne eller mindske ydernes tid

brugt på administration, brug af kiropraktorer, massører og læger til at skabe effektiv formid-

ling af patienter i mellem hinanden, og endelig kan det skyldes en bedre evne til at tiltrække

patienter.

Samlet vurderer styrelsen, at målet for antal behandlinger per time kan anvendes som en

indikator

for ydernes produktivitet.

Styrelsen har i sin behandlerundersøgelse spurgt ind til nogle af de forhold, som yderne ople-

ver, påvirker deres effektivitet. Ca. 50 pct. af kiropraktorerne og ca. 70 pct. af fysioterapeuter-

ne i praksissektoren oplever, at de gældende regler, love, aftaler, overenskomster m.v. gene-

relt begrænser deres muligheder for at drive effektiv forretning, jf. figur 3.5 nedenfor.

SIDE 35

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 3.5

Behandlerne oplever, at reguleringen begrænser muligheden for effektiv drift

(a) Kiropraktorer

(b) Fysioterapeuter

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

En af barriererne for at øge effektiviteten for den enkelte yder og branchen som helhed er

ydernummersystemet, som forhindrer de mest effektive i at udvide kapaciteten, selvom de

ønsker mere behandlingskapacitet i praksissektoren, jf. også kapitel 4.

Styrelsens undersøgelser viser, at 61 pct. af både kiropraktorer og fysioterapeuter ønsker at

udvide deres kapacitet og aktivitet, hvis det var muligt inden for de gældende regler og ram-

mer, jf. Figur 3.6 (a) og Figur 3.7 (a) nedenfor.

Det gør sig i højere grad gældende for behandlere med en høj grad produktivitet målt på antal

behandlinger per time. De fysioterapeuter, som ønsker at udvide deres kapacitet og aktivitet,

hvis det var muligt inden for de gældende regler og rammer, udfører i gennemsnit ca. 2,6 be-

handlinger i timen, mens de behandlere, der ikke ønsker det, i gennemsnit udfører ca. 2,1

behandlinger i timen.

__________________

Den gennemsnitlige produktivitet for de to grupper er signifikant forskellig på et 9 pct.’ signifikantniveau.

SIDE 36

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Figur 3.6

Kiropraktorernes ønsker om at udvide kapaciteten

(a) Kiropraktorernes ønske om at få et ydernummer (mere)

(b) Kiropraktorernes ønske om at udvide

"Hvis det inden for de gældende rammer og regler var

uligt, ville du da ger e …"

Pct.

100

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

Hvilke forhold ville du da øsnke at udvide?

Etablere

klinik på

flere

adresser

Få

flere

klinikker

Ansætte

flere

behandle

Blive

klinikejer

Bibeholde min nuværende aktivitet/kapacitet

Udvide min nuværende aktivitet/kapacitet

Ved ikke

Øge

antallet

behand-

linger

Få et

yder-

nummer

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

For kiropraktorer bunder ønsket om at udvide kapaciteten og aktiviteten især i et ønske om at

etablere klinik på flere adresser (ca. 27 pct.), få flere klinikker (ca. 25 pct.) samt ansætte flere

behandlere (ca. 23 pct.), jf. Figur 3.6 (b) ovenfor.

Af de fysioterapeuter, der ønsker at udvide kapaciteten, er der især ønske om at få et yder-

nummer (mere) (knap 30 pct.), at øge antallet af behandlinger (ca. 25 pct.) samt at ansætte

flere behandlere (ca. 20 pct.), jf. Figur 3.7 (b) nedenfor.

SIDE 37

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 3.7

Fysioterapeuternes ønsker om at udvide kapaciteten

(a) Både behandlere indenfor og udenfor ydernummer ønsker

at udvide kapa itete …

"Hvis det inden for de gældende rammer og regler var

uligt, ville du da ger e …"

Pct.

100

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

… og det er pri ært ø sket o at få et yder u

ansætte flere behandlere og at blive klinikejer.

"Hvilke forhold ville du da ønske at udvide? ..."

er,

Få et yder-

nummer

(mere)

Øge

Ansætte

antallet

flere

af behand-

linger

Blive

klinikejer

Etablere

klinik på

Få flere

klinikker

Bibeholde min nuværende aktivitet/kapacitet

Udvide min nuværende aktivitet/kapacitet

Ved ikke

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Der kan være et potentiale, hvis yderne formår at udnytte deres tildelte kapacitet bedre.

Styrelsen har lavet en potentialeberegning, hvor

den halvdel med færrest antal behandlinger

per time hæver deres niveau til den gennemsnitlige yder.

Det svarer til de skraverede arealer i

Figur 3.4 (a) og (b) ovenfor. Analysens appendiks 1 beskriver modellen bag potentialebereg-

ningen. Potentialeberegningen kan være med til at illustrere størrelsesordnen på det tab, den

nuværende regulering bevirker.

For kiropraktorerne finder styrelsen et potentiale på ca. 281.000 behandlinger om året, sva-

rende til 15 pct. af det nuværende antal behandlinger, jf. tabel 3.1 nedenfor. Værdien af de

ekstra behandlinger er ca. 91 mio. kr. årligt, hvoraf ca. 14 mio. kr. kan henføres til sygesik-

ringsandelen.

SIDE 38

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Tabel 3.1

Årligt potentiale ved at øge antallet af behandlinger per time

Behandlinger

(1.000 stk.)

Kiropraktorer

Fysioterapeuter

281

729

Værdi

(mio. kr.)

160

Sygesikringsandel

(mio. kr.)

106

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner

For fysioterapeuter finder styrelsen et potentiale på ca. 729.000 mio. behandlinger om året, jf.

tabel 3.1 ovenfor. Dette svarer til 10 pct. af det nuværende antal behandlinger i gruppen. Vær-

dien af de ekstra behandlinger er ca. 160 mio. kr. årligt, hvoraf ca. 106 mio. kr. årligt kan hen-

føres til den andel, som den offentlige sygesikring i dag dækker, og de resterende 54 mio. kr.

er patienternes egenbetaling.

Styrelsen har beregnet produktivitetspotentialet ud fra 7 forskellige scenarier, jf. appendiks 1.

Hovedscenariet er styrelsens bedste bud på potentialeberegningerne, og scenariet bygger på

en række antagelser, som er beskrevet nærmere i appendiks 1. Hovedscenariet er angivet i

tabel 3.1. I de andre scenarier er parametrene i potentialeberegningen ændret. Det giver et

fingerpeg af parametrenes indflydelse på beregningerne. Styrelsen vurderer, at hovedscenari-

et er forholdsvis robust, selvom de forskellige parametre ændres.

Styrelsens potentialeberegning illustrerer den teoretiske gevinst ved at øge produktiviteten

for den halvdel af ydere med lavest produktivitet til den gennemsnitlige yders niveau.

Gevinsten kan enten anskues som en teoretisk mulighed for at få samme antal behandlinger

med en mindre behandlingskapacitet eller få flere behandlinger med samme behandlingska-

pacitet. For kiropraktorerne svarer potentialet til ca. 14 pct. af praksissektorens omsætning på

kiropraktik, som styrelsen har beregnet til ca. 660 mio. kr. i 2012. For fysioterapeuter svarer

potentialet til ca. 10 pct. af hele praksissektorens omsætning på fysioterapi, som styrelsen

beregner til ca. 1,7 mia. kr.

Beregningerne kan fortolkes som potentialet ved, at den gennemsnitlige yder fik mulighed for

at vokse og erstatte de mindre produktive ydere. Styrelsens beregninger indikerer således en

samfundsmæssig gevinst ved at give de mere produktive ydere mulighed for at vokse. Hvis de

mere produktive ydere fik mulighed for at vokse på bekostning af de mindre produktive yde-

re, vil det sikre en bedre allokering af ressourcer i praksissektoren. Det vil frigive ressourcer,

som kan skabe mere værdi andre steder i sektoren eller samfundet, og det vil direkte øge

produktiviteten i sektoren yderligere.

Realisering af potentialet vil dog inden for det nuværende system ikke have en direkte effekt

på antallet af behandlinger, der gennemføres i praksissektoren, prisen på behandlingerne eller

__________________

Omsætningen i praksissektoren er beregnet ved at gange den overenskomstfastsatte pris for hver enkelt ydelsestype med

antallet af ydelser.

SIDE 39

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

de offentlige udgifter. Efterspørgslen vil som udgangspunkt være den samme , uanset hvem

der behandler, og prisen på behandlingerne reguleres i dag mekanisk i overenskomsten uaf-

hængigt af ydernes produktivitet. Den mulige øgede produktivitet (målt som flere behandlin-

ger per time) vil, som honorarsystemet er indrettet i dag, i udgangspunktet kun tilfalde yder-

ne.

3.4

Længden på patienternes behandlingsforløb (målt ved antal behandlinger per

patient)

Analysens andet mål for produktivitet sætter fokus på, hvor hurtige behandlerne er til at fær-

digbehandle patienterne.

Antallet af behandlinger per kiropraktorpatient er siden 2004 steget 2 pct., jf. figur 3.8 (a). For

fysioterapeuter har antallet af behandlinger per patient været uændret, jf. figur 3.8 (b). Det

afvejes af en stigning i antallet af behandlinger per vederlagspatient og et fald for behandlin-

ger per almindelig patient.

Figur 3.8

Udviklingen i antal behandlinger per patient (2003-2012)

(a) Kiropraktorer

Indeks (2004=100)

130

(b) Fysioterapeuter

Indeks (2003=100)

130

120

110

100

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Samlet

2012

Alm. Fysioterapri

Vederlagsfri fysioterapi

Samlet

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ikke-kronisk

Kronisk

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner

__________________

Teoretisk er det muligt, at efterspørgslen vil stige, hvis produktiviteten øges, idet flere behandlinger i timen vil reducere

ventetiden for patienterne. Det er muligt, at nogle patienter i dag ikke går til en fysioterapeut eller kiropraktor pga. ventetiden.

Analysens forbrugerundersøgelse viser dog, at under 1 pct. af forbrugerne har fravalgt behandling, trods behov på grund af

ventetiden.

SIDE 40

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Der kan være betydelig forskel på, hvor intensivt og meget patienter skal behandles. Ydere,

der har specialiseret sig inden for bestemte typer af patienter, kan således afvige væsentligt

fra andre ydere, når der måles på antal behandlinger per patient. Styrelsen har ikke oplysnin-

ger om patienter fordelt på sygdomstype for hver enkelt yder.

Styrelsen har opdelt yderne i tre grupper. Det er gjort for at gruppere yderne, så ydernes pati-

entsammensætning i grupperne i højere grad kommer til at ligne hinanden. Det er gjort for at

forsøge at fjerne noget af den usikkerhed, der følger af, at det ikke er muligt at identificere de

forskellige sygdomstyper for hver enkelt yder. I appendiks 1 er grupperingen beskrevet nær-

mere.

Styrelsen har endvidere lavet potentialeberegningerne kun for almindelig fysioterapi og ikke-

kroniske patienter for kiropraktik. Det er gjort for at udtage de kroniske patienter og veder-

lagsfrie, hvor patienterne i princippet har et permanent behandlingsbehov. I appendiks 1

scenarie 6 er beregningerne beskrevet nærmere.

For kiropraktorer er grupperne følgende:

Gruppe 1: Alle ydere der har mindre end 5 pct. af sine behandlinger som kroniske behand-

linger (Speciale 64).

Gruppe 2: Alle ydere der har 5-20 pct. af sine behandlinger som kroniske behandlinger

(Speciale 64).

Gruppe 3: Alle ydere der har mere end 20 pct. af sine behandlinger som kroniske behand-

linger (Speciale 64).

For fysioterapeuter er grupperne følgende:

Gruppe 1: Alle ydere der har mindre end 33 pct. af sine behandlinger som vederlagsfri be-

handlinger, dvs. de har hovedsageligt almindelig fysioterapi.

Gruppe 2: Alle ydere der har 33-66 pct. vederlagsfri behandlinger, dvs. de har både almin-

delig og vederlagsfri fysioterapi.

Gruppe 3: Alle ydere der har mere end 66 pct. vederlagsfri behandlinger, dvs. de har hoved-

sageligt vederlagsfri fysioterapi.

Styrelsens analyser viser, at kiropraktorer fra gruppe 1 giver deres patienter i gennemsnit 5,2

behandlinger, mens gruppe 2 og 3 giver i gennemsnit henholdsvis 5,5 og 6,5 behandlinger per

patient, jf. figur 3.9 (a) nedenfor.

Styrelsens analyser viser, at der er betydelig forskel i antallet af fysioterapibehandlinger,

yderne giver deres patienter. I gruppe 1 gav den gennemsnitlige yder 8 behandlinger per pati-

ent, mens gruppe 2 og 3 gav henholdsvis 12 og 22 behandlinger per patient, jf. Figur 3.9 (b)

nedenfor. Det understøtter antagelsen om, at vederlagsfrie patienter kræver mere intensiv og

mere behandling end patienter, der får almindelig fysioterapi.

SIDE 41

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 3.9

Antal behandlinger per patient (2012)

(a) Kiropraktorer

(b) Fysioterapeuter

Anm.:

Styrelsen har fjernet yderne længere ude end 2,5 pct.- fraktilen og 97,5 pct.- fraktilen. Dvs. 5 pct. af yderne er fjernet fra beregningerne. Det er gjort for at fjerne

ekstreme observationer i begge ender, som har forholdsvis stor indflydelse på resultaterne. Konkret medfører det, at spredningen blandt yderne samt resultatet af

potentialeberegningerne bliver mindre.

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner

Det skal understreges, at en rangering af denne type altid vil have en vis ”naturlig” spredning,

og at spredning ikke nødvendigvis er et problem for produktiviteten, så længe de mest pro-

duktive virksomheder har mulighed for at vokse på bekostning af de mindre produktive.

Der kan være flere årsager til, at nogle ydere har færre eller flere behandlinger per patient end

den gennemsnitlige yder. En årsag kan være, at nogle ydere har en type kroniske eller veder-

lagsfrie patienter, der har behov for særlig meget behandling. Det er forsøgt udlignet i opde-

lingen af yderne i grupper. Inden for grupperne kan der dog stadig være forskel i typen af

kroniske eller vederlagsfri patienter.

En anden årsag kan findes i forskelle i patientsammensætningen i grupperne, som ikke er

fanget i den simple opdeling efter andel kroniske eller vederlagsfri behandlinger. Det kan

SIDE 42

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

være forskelle i patienternes alder, køn, sociale status, livsførelse m.v., som kan have indvirk-

ning på deres behandlingsbehov.

En tredje årsag kan endelig være, at nogle behandlere er mere produktive, og formår at fær-

digbehandle patienterne hurtigere end andre behandlere. Det kan fx være bedre samspil med

andre faggrupper for at identificere og løse patientens problemer hurtigere.

Samlet vurderer styrelsen, at målet for antal behandlinger per patient kan anvende som en

indikator

for ydernes produktivitet.

Der kan være et potentiale, hvis yderne kan reducere antallet af behandlinger per patient.

Styrelsen har lavet en potentialeberegning, hvor

den halvdel ydere med det højeste antal be-

handlinger per patient reducerer deres antal behandlinger per patient til den gennemsnitlige

yder inden for deres gruppe.

Det svarer til de arealer i Figur 3.9 (a) og (b), som ligger over den

gennemsnitlige yder, jf. ovenfor. Appendiks 1 præsenterer modellen bag potentialeberegnin-

gen i forhold til at reducere antal behandlinger per patient. Potentialeberegningen kan være

med til at illustrere størrelsesordnen på det tab, den nuværende regulering bevirker.

For kiropraktorerne viser styrelsens beregninger et potentiale på ca. 151.000 behandlinger

om året, svarende til 13 pct. af det nuværende antal behandlinger, jf. tabel 3.2 nedenfor. Vær-

dien af de reducerede behandlinger er ca. 49 mio. kr. årligt, hvoraf ca. 8 mio. kr. årligt vil hen-

føres den andel, som den offentlige sygesikring i dag dækker, og de resterende 41 mio. kr. er

patienternes egenbetaling.

For fysioterapeuterne viser styrelsens beregninger et potentiale på ca. 1 mio. behandlinger om

året, svarende til 14 pct. af det nuværende antal behandlinger, jf. tabel 3.2 nedenfor. Værdien

af de reducerede behandlinger er ca. 218 mio. kr. årligt, hvoraf ca. 146 mio. kr. årligt vil henfø-

res den andel, som den offentlige sygesikring i dag dækker, og de resterende 72 mio. kr. er

patienternes egenbetaling.

__________________

Jf. Produktivitets- og efficiensanalyser i Almen Praksis

–

Analyser af muligheder, barrierer og indledende resultater fra Dansk

Sundhedsinstitut, DSI rapport 2008.05.

SIDE 43

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Tabel 3.2

Årligt potentiale ved at reducere antallet af behandlinger per patient

Behandlinger

(1.000 stk.)

Kiropraktorer

Gruppe 1: Mindre end 5 pct. kroniske

behandlinger

Gruppe 2: Mellem 5-20 pct. kroniske

behandlinger

Gruppe 3: Mere end 20 pct. kroniske

behandlinger

I alt

151

Værdi

(mio. kr.)

Forbruger-

andel

(mio. kr.)

Sygesikrings-

andel

(mio. kr.)

Fysioterapeuter

Gruppe 1: Hovedsageligt alm.

fysioterapi

Gruppe 2: Både alm. og veder-

lagsfri fysioterapi

Gruppe 3: Hovedsageligt veder-

lagsfri fysioterapi

I alt

185

542

265

993

119

218

146

Kilde: Egne beregninger baseret på tal fra Danske Regioner.

Styrelsen har beregnet produktivitetspotentialet ud fra 7 forskellige scenarier, jf. appendiks 1.

Hovedscenariet er styrelsens bedste bud på potentialeberegningerne, og scenariet bygger på

en række antagelser, som er beskrevet nærmere i appendiks 1. Hovedscenariet er angivet i

tabel 3.2. I de andre scenarier er parametrene i potentialeberegningen ændret. Det giver et

fingerpeg af parametrenes indflydelse på beregningerne. Styrelsen vurderer, at hovedscenari-

et er forholdsvis robust, selvom de forskellige parametre ændres.

Styrelsens potentialeberegning illustrerer den beregnede gevinst ved at reducere antallet af

behandlinger per patient (per behandlingsforløb) til den gennemsnitlige yders niveau (i grup-

pen).

Potentialet for kiropraktorerne svarer til ca. 13 pct. af omsætningen i praksissektoren for

kiropraktorer, og til ca. 11 pct. af omsætningen for fysioterapeuterne. For kiropraktorerne vil

den direkte årlige forbrugergevinst være 41 mio. kr., og det offentlige vil spare ca. 8 mio. kr.

For fysioterapeuterne vil den direkte forbrugergevinst være ca. 72 mio. kr. årligt, og det of-

fentlige vil spare 146 mio. kr. årligt i offentligt tilskud.

Beregningerne kan også fortolkes som potentialet ved, at den gennemsnitlige yder fik mulig-

hed for at vokse og erstatte de mindre produktive ydere. Styrelsens beregninger indikerer

således en samfundsmæssig gevinst ved at give de mere produktive ydere mulighed for at

vokse. En reduktion i antallet af behandlinger per behandlingsforløb og dermed øget produk-

tiviteten ville i dag ikke give sig udslag i priserne i overenskomsterne. Priserne reguleres i

SIDE 44

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

udgangspunktet mekanisk i overenskomsten uafhængigt af ydernes produktivitet. Produktivi-

tetsgevinsten ved at realisere dette potentiale vil derfor tilfalde forbrugerne

–

i form af en

lavere

samlet

pris per behandlingsforløb og det offentlige i form af lavere tilskud. Derimod

ville behandlerne ikke

–

som systemet er i dag

–

blive belønnet for at øge produktiviteten

(målt som en reduktion af længden på patienternes behandlingsforløb).

Samtidig er honorarsystemet i dag indrettet, så yderne ikke har incitament til at reducere

antallet af behandlinger per patient, da yderne aflønnes efter antal behandlinger og ikke efter

hvor mange patienter de færdigbehandler, jf. afsnit 4.7.

3.5

Regulering af honorarer til kiropraktorer og fysioterapeuter

Priserne i praksissektoren er fastsat i overenskomsterne, og omfatter ca. 90 pct. på det samle-

de kiropraktormarked og ca. 80 pct. af omsætningen på det samlede fysioterapimarked. De

fastsatte priser har således stor indflydelse på ydernes indtægter.

De overenskomstregulerede priser reguleres mekanisk hvert halve år, jf. boks 3.2 nedenfor.

Prisen reguleres mekanisk med udviklingen i Danmark Statistiks Nettoprisindeks og den sær-

lige reguleringsprocent for kommuner og regioner. Dertil kan yderne og regioner/kommuner

aftale yderligere stigninger.

SIDE 45

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Boks 3.2

Takstfastsættelse i

overenskomsten

Priserne på de overenskomstfastsatte grundydelser for både kiropraktisk og fysiotera-

peutisk behandling reguleres mekanisk hvert halve år i april og oktober. I dag sker regu-

leringen ud fra grundhonorarer fastsat i 2008 efter en forhandling mellem behandlerne

og regioner/kommuner. Derudover kan behandlerne og regioner/kommuner aftale an-

dre stigninger i honorarerne.

Reguleringsordningen

ændrer sig med DST’s Nettoprisindeks og den

særlige regule-

ringsprocent for kommuner og regioner. Reguleringsordningen baserer sig således på

ændringer i de private forbrugspriser fratrukket skatter og afgifter og på den særlige

reguleringsprocent.

I figur 3.10 nedenfor fremgår udviklingen i den mekaniske reguleringsordning for fysio-

terapeuter og fysioterapeutpriserne. Forskellen mellem den mekaniske reguleringsord-

ning og priserne er aftalestigningerne. Fx blev der i 2001 og 2007 aftalt prisstigninger ud

over reguleringsordningen.

Figur 3.10

Udviklingen i reguleringsordningen og fysioterapeutpriser i perioden

2000-2013 (basisår 2000=100)

Note 1:

Fysioterapeutpriserne bygger på de overenskomstfastsatte priser. Indekset indeholder således ikke udviklin-

gen i priserne på behandlinger uden for ydernummersystemet.

Anm.:

I 2001 og 2008 er to forholdsvis store spring i prisindeks for fysioterapeuter. Springet skyldes ikke den meka-

niske regulering, men er aftalte prisstigninger mellem parterne.

Kilde: Fysioterapeutpriserne er fra Danmarks Statistik og reguleringsordningen fra Danske Fysioterapeuter.

SIDE 46

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Den nuværende reguleringsordning blev fastsat i 2008 efter forhandling mellem behandlerne

og regioner/kommuner.

Set fra forbrugernes vinkel medførte reguleringsordningen og aftalestigningerne konkret, at

priserne for fysioterapi fra 2001 til 2007 steg mere end det generelle prisniveau i samfundet

målt ved forbrugerprisindekset, jf. figur 3.11 nedenfor. Fra 2008 til 2012 har priserne for

fysioterapi og kiropraktik fulgt de generelle forbrugerpriser. I perioden steg indeksene ca. 13

pct.

Figur 3.11

Udviklingen i de generelle forbrugerpriser samt de overenskomstfastsatte

kiropraktorpriser og fysioterapeutpriser i perioden 2001-2012 (basisår 2001=100)

Note 1:

Forbrugerprisindekset for fysioterapeuter (Fysioterapeuter) bygger på de overenskomstfastsatte priser.

Indekset indeholder således ikke udviklingen i priserne på behandlinger uden for ydernummersystemet.

Note2:

For kiropraktorpriserne er basisåret 2008.

Anm.:

HICP sundhed er et sammensat indeks bestående af prisudviklingen på medicinske produkter og udstyr, farmaceutiske

produkter, andre medicinske produkter, briller .m.v., ambulant behandling, læge og fysioterapi, tandlæge og hospitalsbehand-

ling. Forbrugerprisindekset fysioterapeuter indgår således også i indekset.

Kilde: Kiropraktor og fysioterapeutydelser, OKportalen.dk, takstkort 35a og 38a, og Danmarks Statistik.

SIDE 47

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Danske Fysioterapeuter vurderer, at da priserne er fastsat i overenskomsten mellem parterne

og ikke må fraviges af yderne, så må honorarerne sikre en balance mellem incitamentet til at

være selvstændig erhvervsdrivende i praksissektoren og at være ansat i det offentlige syge-

husvæsen. Ifølge Danske Fysioterapeuter skal udviklingen i honorarerne

–

og dermed netto-

indtjeningen

–

derfor sammenlignes med udviklingen i lønningerne i en lignende ansættelse i

det offentlige sundhedsvæsen. Ifølge Danske Fysioterapeuter steg lønnen på KTO- og Sund-

hedskartellets område i perioden 2007-2012 for en fysioterapeut med 18,2 pct.

Danske Regioner finder derimod ikke, at man umiddelbart kan sammenligne lønnen for en

ansat på fx et hospital med den indtægt en privat erhvervsdrivende formår at generere i sin

virksomhed.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen vurderer, at det nuværende honorarsystem og den me-

kaniske fremskrivning af behandlernes priser indeholder en række uhensigtsmæssigheder,

som i sidste ende kan svække ydernes incitamenter til at øge produktiviteten

–

i hvert fald på

en måde, så en eventuel produktivitetsgevinst tilfalder forbrugerne og samfundet som helhed.

For det første indgår krav til ydernes produktivitet ikke eksplicit i reguleringsordningen. På

andre markeder, hvor det offentlige fastsætter priserne ud fra et forbrugerbeskyttelseshen-

syn, er der indført krav til en løbende produktivitetsforbedring. Fx på forsyningsområdet for

vand, el, gas og varme er der indført effektivitetskrav. For fysioterapeuter og kiropraktorer

reguleres priserne mekanisk efter de private forbrugspriser fratrukket afgifter og skatter

(nettopriserne) og reguleringsprocenten for regioner og kommuner. Dertil kommer aftale-

stigninger. Set fra forbrugernes synsvinkel er der således ikke indbygget krav til behandlerne

om at øge produktiviteten af deres drift.

Danske Fysioterapeuter vurderer derimod, at da lønningerne for en fysioterapeut på KTO- og

Sundhedskartellets område i perioden 2007-2012 steg mere end honorarerne for yderne i

praksissektoren, så har der i perioden implicit været et produktivitetskrav til yderne, hvis de

vil opretholde den samme nettoindtjeningsstigning som i det offentlige.

For det andet aflønnes yderne efter antal leverede behandlinger. Dette kan give yderne inci-

tament til at fokusere på antallet af behandlinger fremfor at færdigbehandle patienterne hur-

tigt. Det kan føre til overbehandlinger af patienter. Eller fx til unødvendig udnyttelse af veder-

lagsfri behandlinger på fysioterapiområdet.

Aflønningen efter antal behandlinger kan dog styrke ydernes incitament til at øge produktivi-

teten målt som behandling af flere patienter per time, jf. ovenfor. I sådanne tilfælde vil en

produktivitetsgevinst dog alene tilfalde yderne. Det nuværende honorarsystem indeholder

således kun incitament til produktivitetsforbedringer, hvor gevinsten tilfalder yderne, og ikke

til forbedringer, hvor gevinsten også tilfalder samfundet/forbrugerne.

For det tredje gælder de overenskomstfastsatte priser for alle ydere i Danmark. Det betyder,

at uanset de forskelle, der måtte være i omkostningerne, ved at drive praksis i fx Sønderjyl-

land og København, skal yderne tage den samme pris for behandlingen. Styrelsens behandler-

undersøgelse viser, at ydernumrene i store dele af landet handles mellem ydere til en betyde-

lig markedspris, da yderne indkalkulerer en fremtidig profitmargin i salgsprisen, jf. afsnit 3.6

nedenfor. Når nogle ydere har en positiv profitmargin, må det alt andet lige betyde, at de faste

priser gældende for alle ydere i Danmark, giver nogle ydere en højere dækning.

__________________

Lønnen er opgjort for en fysioterapeut basis i kommuner, og er bruttoløn inkl. tillæg, ekskl. overarbejde. Kilde: Danske Fysio-

terapeuter.

SIDE 48

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

3.6

Offentlig støtte og ulige konkurrence

Analysen viser, at den nuværende indretning af systemet de facto giver yderne inden for prak-

sissektoren offentlig støtte og skaber ulige konkurrence i forhold til behandlerne på det frie

marked. Denne konklusion baseres på følgende forhold:

For det første får patienter tilskud til behandling hos kiropraktorer og fysioterapeuter i prak-

sissektoren, men ikke på det frie marked (uanset at disse også er autoriseret af Sundhedssty-

relsen). Derfor er den pris, patienterne betaler for behandling i praksissektoren, markant

lavere end ved behandling på det frie marked (baseret på tilskudssatserne skønsmæssigt

omkring 20 pct. lavere på kiropraktik og 40 pct. lavere på fysioterapi).

For det andet sikres ydere med ydernumre

–

i modsætning til behandlere på det frie marked

–

en vis automatisk efterspørgsel fra patienterne i praksissektoren, og derved en sikker fremti-

dig fortjeneste. I den forbindelse kan det nævnes, at 12 pct. af kiropraktorerne og 37 pct. af

fysioterapeuterne både leverer ydelser i praksissektoren og på det frie marked, jf. tabel 2.1.

Hos disse ydere kan det ikke udelukkes, at ydernummeret anvendes til at tiltrække patienter,

som efterfølgende tilbydes behandlinger solgt som en del af det frie marked.

For det tredje

–

og i forlængelse heraf

–

kan dette bl.a. ses ved, at ydernumrene i sig selv har

en markedsværdi og i praksis handles mellem behandlere. Når ydernummeret handles, bliver

den fremtidig sikre fortjeneste indregnet i ydernummerets pris. Handler med ydernumre

ligner således i princippet handler med virksomheder eller patenter på andre markeder.

Styrelsens undersøgelse viser, at fysioterapeuter, der har købt et ydernummer, i gennemsnit

har betalt 500.000-900.000 kr. for selve ydernummeret. Derudover har de også betalt for

kundekartotek, lokaler, materialer, goodwill m.v. Markedsprisen for et fysioterapeut-

ydernummer varierer væsentligt geografisk i Danmark. I nogle områder, som København og

andre større byer, kan prisen være over 1 mio. kr., mens den i andre dele af landet er (næsten)

gratis. Ydernummeret har dog i store dele af Danmark en betydelig værdi i sig selv.

Mange ydere har fået ydernummeret gratis af regionerne, og når nye ydernumre tildeles, er de

også gratis. Styrelsens undersøgelse viser dog, at ydernummeret i de fleste tilfælde har en

værdi for fysioterapeuterne. Tildelingen af ydernumre er derfor en form for offentlig støtte,

hvor det offentlige indirekte subsidierer nogle behandlere og dermed forvrider konkurrencen.

Det skal hertil bemærkes, at der de senere år er givet få ydernumre ud.

For det fjerde er der en tendens til, at private sundhedsforsikringer kræver, at de behandlere,

forsikringstagerne (patienterne) anvender, har et ydernummer, således at patienterne kan få

tilskud fra den offentlige sygesikring til behandlingen, jf. også afsnit 4.8. Dette forstærker

skævvridning mellem behandlere hhv. inden for og uden for praksissektoren yderligere.

En konsekvens af den konkurrenceforvridende offentlige støtte og indirekte subsidiering til

behandlerne i praksissektoren og den ulige konkurrence er bl.a., at behandlere uden for yder-

nummersystemet er nødsaget til at tage højere priser end yderne i praksissektoren for at

kunne drive forretning. Dette bekræftes af styrelsens undersøgelse blandt fysioterapeuterne.

__________________

En behandler har tilkendegivet over for styrelsen, at vedkommende mister 300.000 kr. om året ved at stå uden for ydernum-

mersystemet.

SIDE 49

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Styrelsen har undersøgt prissætningen på ni standardydelser for fysioterapeuterne, som leve-

res på det frie marked, jf. tabel 3.3.

For fysioterapeuterne er fem af de undersøgte ydelser også prissat i overenskomsten, mens de

resterende fire alene leveres på det frie marked. Det drejer sig om første konsultation, normal

behandling, kort behandling, opfølgende træningsterapi og tillæg for særlig krævende behand-

ling. Styrelsen har således spurgt til ydernes prissætning på det frie marked på ydelser, som

også er beskrevet i overenskomsten. Styrelsens undersøgelse viser, at behandlerne prissætter

forskelligt afhængig af, om de behandler i praksissektoren eller ej. Behandlere, der kun be-

handler i praksissektoren, tager automatisk de overenskomstfastsatte priser. Den gennem-

snitlige behandler, som både leverer ydelser til praksissektoren og på det frie marked, tager

den samme pris, som fastsat i overenskomsten, jf. tabel 3.3 nedenfor. Derimod ligger priserne

hos behandlere, der alene leverer ydelser på det frie marked, over de overenskomstfastsatte

priser.

De overenskomstfastsatte priser normerer således til en vis grad også prisdannelsen på be-

handlinger, som leveres på det frie marked.

Tabel 3.3

Priser på ni standardydelser for fysioterapeuter

Overenskomstregulerede priser

(OK-ydelser)

Median

Første

konsul-

tation

Normal

behandling

Kort

behandling

Opfølgende

trænings-

terapi

Tillæg for

særlig

krævende

behandling

Ultralyd

Akupuntur

Laser

Rasktrning

Kurv af de

fem

OK-ydelser

Behandler kun i

praksissektoren

Behandler kun på

det frie marked

Behandler både i

praksissektoren og

på det frie marked

401

267

178

162

101

1.025

410

303

213

259

150

275

250

100

1.456

401

267

178

150

1.025

Note:

Kurven består af den gennemsnitlige behandlers pris på første konsultation, normal behandling, kort behandling, opfølgende træningsterapi og tillæg for særlig

krævende behandling. Nogle behandlere har ikke opgivet priser for alle fem ydelser. For at kunne lave en sammenligning af prisniveauer samlet set har de behandlere fået

tilføjet en kunstig pris. Den kunstige pris er udregnet som medianprisen fra de behandlere, der har prissat ydelsen i undersøgelsen.. Det eksakte prisniveau for kurven er

derfor ikke nødvendigvis behandlernes faktiske prissætning, men kurven kan være retningsgivende for prisniveauet. Fx er udfordringen, at for ydelserne kortbehandling,

opfølgende træningsterapi og tillæg for særlig krævende behandling er mere en halvdelen af priserne kunstige gennemsnitspriser for behandlere uden ydernummer, mens

det gælder for ca. hver fjerde behandler med et ydernummer.

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

__________________

Styrelsen har også undersøgt prissætningen for kiropraktorer. Langt de fleste kiropraktorer der har svaret på styrelsens

spørgeskema, arbejder under et ydernummer og har ikke oplyst en pris for ydelser leveret uden for ydernummer.

Der er også beregnet gennemsnitspriser for behandlerne. Gennemsnitspriserne for de tre grupper er alle større end media-

nen. Skævvridningen forårsages bl.a. af nogle ekstremt høje priser, som er 3-4 gange større end gennemsnittet.

SIDE 50

KAPITEL 3 DANSKERNE KAN FÅ MERE SUNDHED FOR PENGENE

Den gennemsnitlige fysioterapeut, som kun behandler på det frie marked, tager en højere pris

end overenskomstprisen for de fem overenskomstregulerede ydelser og tre af de fire yderli-

gere ydelser. Fx tager den gennemsnitlige behandler 410 kr. for en første konsultation, mens

prisen efter overenskomsten er 401 kr.

På en samlet kurv bestående af de fem overenskomstregulerede ydelser tager den gennem-

snitlige fysioterapeut på det frie marked ca. 1.456 kr., svarende til 42 pct. mere end den over-

enskomstfastsatte kurv, jf. figur 3.12. Godt 8 pct. af fysioterapeuterne på det frie marked

tager en samlet pris for kurven, som er lavere end overenskomstprisen.

Prisspredningen er også forskellig mellem fysioterapeuter, som hhv. alene leverer ydelser på

det frie marked og både leverer ydelser til praksissektoren og på det frie marked. Fysiotera-

peuterne på det frie marked har en væsentlig større prisspredning.

Figur 3.12

Prisen for en samlet kurv hos fysioterapeuter

(a) Samlet pris for en kurv hos en gennemsnitlig fysioterapeut

på det frie marked

(b) Samler pris for en kurv hos en gennemsnitlig fysiote-

rapeut, der både behandler i praksissektoren og på det

frie marked

Note 1: Fire behandlere uden ydernummer har en samlet pris på mere end 2.500 kr.

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

__________________

Kurven er lavet for at kunne sammenligne det generelle prisniveau for behandlerne. Hvis kurven kun består af første konsul-

tation, normalbehandling og kort behandling er behandlerne uden for ydernummers pris ca. 12 pct. højere end behandlere med

ydernummer.

SIDE 51

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Der kan være flere årsager til, at fysioterapeuterne uden for ydernummersystemet i gennem-

snit tager højere priser. En årsag kan være, at behandlerne på det frie marked er nødt til at

tage en højere pris for at kunne opretholde en forretning, da de ikke har en sikker og lige så

stor efterspørgsel, som behandlerne i praksissektoren. De er derfor nødt til at tage en højere

fortjeneste per behandling for at få dækket de faste omkostninger.

En anden årsag kan være, at fysioterapeuterne leverer en ydelse af særlig høj kvalitet, dvs. de

er specialiseret inden for bestemte behandlingstyper. Fx behandlinger inden for idrætsskader,

fysisk træning, genoptræning. Det kan også være, at fysioterapeuterne kan være startet med at

behandle i praksissektoren, og der har opbygget en loyal kundebase og en erfaring, så de kan

træde ind på det frie marked og tage en høj pris. Det bemærkes, at det ikke er undersøgt, om

de lavere priser skyldes, at det offentlige gennem fastsættelse af priser i overenskomsten

opnår en form for ”mængderabat”.

SIDE 52

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Kapitel 4

Reguleringen hindrer en samfundsgevinst i at blive

realiseret

4.1

Indledning

Konkurrence er en fundamental drivkraft for produktivitetsudviklingen og effektiviteten i en

sektor. På et velfungerende marked har de mest effektive virksomheder mulighed for

–

og et

incitament til

–

at erobre markedsandele fra mindre effektive konkurrenter. Det giver en di-

rekte produktivitetsgevinst for samfundet. Effektiv konkurrence holder virksomhederne på

tæerne og sikrer de bedste produkter til den laveste pris

–

til glæde for forbrugerne.

På markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter er der samfundsmæssige hensyn, som

tilsiger særlig opmærksomhed ved ændringer i rammerne for markederne. Der er bl.a. hen-

synet til styringen af de offentlige udgifter og til de sundhedspolitiske mål om at opfylde beho-

vet for let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mel-

lem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et gennemsigtigt sundhedsvæsen samt

kort ventetid på behandling.

Reguleringen af markederne skal tilrettelægges, så den både understøtter de samfundsmæssi-

ge hensyn og samtidig understøtter en lige og effektiv konkurrence, hvor behandlerne har

mulighed for at drive effektiv forretning og mulighed for at udvide den. Dette vil fremme mere

velfungerende markeder til gavn for samfundsøkonomien og forbrugervelfærden.

Markederne for kiropraktik og fysioterapi er ikke så velfungerende, som de kunne være. Der

er et potentiale for at opfylde de sundhedspolitiske mål samtidig med at samfundet

–

og dan-

skerne

–

får mere sundhed for pengene.

Reguleringen af praksissektoren på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter udeluk-

ker effektiv og lige konkurrence mellem virksomhederne. Det bevirker et betydeligt tab for

forbrugerne og samfundet. Hertil kommer at dele af reguleringen i sig selv skaber svære vilkår

for, at kiropraktorer og fysioterapeuter kan tilrettelægge driften af deres klinikker effektivt og

for, at de mest effektive virksomheder kan vokse på bekostning af de mindre effektive, jf.,

Figur 4.1. Dette er fokus for nærværende kapitel.

__________________

Produktivitetskommissionen, Analyserapport 2: Konkurrence, internationalisering og regulering, 2013.

Regeringen, Styrket konkurrence til gavn for Danmark, Konkurrencepolitisk udspil, side 2, oktober 2012

SIDE 53

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 4.1

Reguleringen og konkurrencepresset påvirker effektiviteten/produktiviteten

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen på baggrund af Produktivitetskommissionen.

4.2

Konkurrencen på kiropraktor- og fysioterapeutmarkederne

Analysen viser, at behandlerne selv vurderer konkurrencepresset på markedet til at være

lavere end, hvad en gennemsnitlig dansk virksomhed vurderer konkurrencepresset til at væ-

re. På et spørgsmål om det oplevede konkurrencepres fra eksisterende og ny konkurrenter,

hvor 1 er beskedent konkurrencepres og 7 er meget intenst konkurrencepres, vurderer be-

handlerne konkurrencepresset til at være 3,1. Til sammenligning vurderede den gennemsnit-

lige danske virksomhed i 2010 konkurrencepresset til at være 5,0. Det skal dog bemærkes, at

vurderingen af konkurrencepresset i en branche er subjektiv og indeholder en række fortolk-

ninger for personen, der svarer.

Priskonkurrencen er fraværende på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter

–

også

blandt behandlere på det frie marked. Prisen er normalt det vigtigste signal mellem købere og

sælgere. Sælgere bruger prisen til at tiltrække kunder, og kunder signalerer deres betalingsvil-

lighed over for sælgere.

Ifølge styrelsens undersøgelse, bruger knap fire pct. af fysioterapeuterne prisen som konkur-

renceparameter, når de skal udpege tre ud af otte mulige konkurrenceparametre, jf., Tabel 4.1.

Dette er ikke overraskende, da priserne for 80 pct. af ydelserne på markedet er fastlagt i over-

enskomsten, og en væsentlig del af forbrugerne får betalt behandlingen af det offentlige, og

derfor ikke skeler til prisen.

__________________

Behandlere uden ydernummer oplever et signifikant højere konkurrencepres (3,7) end behandlerne med ydernummer (3,0

for behandlere kun på ydernummer og 2,8 for behandlere både med og uden for ydernummer). Konkurrence- og Forbrugersty-

relsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

SIDE 54

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Tabel 4.1

Konkurrenceparametre for klinikken

Pct.

Alle

Behandler i

praksissek-

toren

Behandler på det

frie marked

Behandler i

Praksissektoren og

det frie marked

Priser

Specialisering

inden for be-

stemt områ-

de/behandling

Samarbejde med

andre behand-

lingsmåder, fx

læger, kiroprak-

tor, massør,

træningsvejleder

Geografisk

beliggenhed

Tilgængelighed

(fysisk, per

telefon, åbnings-

tider m.v.)

Service

Kvalitet i behand-

lingen

Andet

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Fysioterapeuterne peger derimod på de faglige kvaliteter som de væsentligste konkurrence-

parametre. Således fremhæver 80 pct. kvalitet i behandlingen, 52 pct. specialisering inden for

bestemte områder/behandlinger og 39 pct. servicen som væsentlige konkurrenceparametre.

Undersøgelsen viser endvidere, at fysioterapeuterne på det frie marked i højere grad konkur-

rerer på specialisering. Behandlere på det frie marked er i højere grad nødt til at tiltrække

kunder ved at kunne tilbyde en ydelse af en særligt høj kvalitet. Kvaliteten er en mindre synlig

konkurrenceparameter på et marked end prisen.

For kiropraktorerne har mindre end én procent svaret, at de bruger nogen af konkurrencepa-

rametrene i tabel 4.1

4.3

Antalsbegrænsningen

For at kunne levere ydelser inden for praksissektoren kræver det et ydernummer. Regioner-

ne og samarbejdsudvalgene i regionerne administrerer antallet af ydernumre (nynedsættel-

ser). Dette gøres ud fra et behovskriterium. Der er ikke fastsat faglige, objektive kriterier for

adgangen til ydernumre, som der eksempelvis er for at opnå autorisation som behandler hos

Sundhedsstyrelsen, jf. 5.4. Enhver udvidelse af fysioterapeuters kapacitet betragtes som en

__________________

Behandlere kan også levere ydelser på en andens ydernummer, jf. afsnit 4.6 om kapacitetsstyring.

SIDE 55

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

nynedsættelse, som kun kan finde sted i henhold til praksisplanen på baggrund af ansøgning

til samarbejdsudvalget i den pågældende region, jf. også boks 2.1. Det bemærkes, at det er

indtrykket, at der de senere år alene er frigivet ganske få ydernumre for fysioterapeuter på

landsplan. Der er friere rammer for kiropraktorers udvidelse af kapaciteten.

Antalsbegrænsningen er

–

sammen med praksisplanernes bestemmelser om klinikkernes

geografiske placering

–

med til at regulere behandlingskapaciteten i regionen. Formålet med

antalsbegrænsningen er at forsøge at styre borgernes efterspørgsel ved at begrænse udbuddet

af behandlinger med offentligt tilskud.

Formålet med antalsbegrænsningen bygger på en antagelse om, at forbrugerne ville efter-

spørge flere behandlinger, hvis kapaciteten var større og borgerne derved havde nemmere

adgang til behandlinger. Konsekvensen heraf kan være øgede offentlige udgifter.

På markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter tyder analysen imidlertid på, at der ikke

er den potentielle overefterspørgsel fra forbrugerne, som antalsbegrænsningen forudsætter:

Dels viser forbrugerundersøgelsen, at under 1 pct. af forbrugerne de seneste to år har fravalgt

behandling trods behov, fordi ventetiden var for lang (knap 2 pct. har fravalgte behandling,

fordi behandleren var besværlig at komme hen til). Dels viser analysen, at borgerne

ikke

ople-

ver ventetid

–

og dermed allerede i dag har

–

og oplever, at adgangen til behandlerne er god, jf.

kapitel 5. Den faktiske ventetid på behandling var under én uge for godt 90 pct. af kiroprak-

torpatienterne og 66 pct. af fysioterapeutpatienterne. Ca. 25 pct. fysioterapeutpatienter ven-

tede mellem 1-2 uger på behandling, mens 10 pct. ventede mere end 2 uger.

Antalsbegrænsningen fungerer som en adgangsbarriere, der skærmer eksisterende klinikker

inden for praksissektoren mod konkurrence fra nye og til dels også eksisterende klinikker. De

eksisterende klinikker med ydernummer er derfor garanteret et kundegrundlag, hvilket bety-

der, at klinikkerne ikke i tilstrækkelig grad skal kæmpe om kunderne. Dette mindsker klinik-

kernes incitament til at udvikle sig, til at tilbyde produkter af høj kvalitet til den rette pris og

til at drive klinikken mest effektivt.

Hertil kommer, at antalsbegrænsningen skævvrider konkurrencen på markederne mellem

behandlere, der har mulighed for at tilbyde behandlinger med et offentligt tilskud og behand-

lere, der alene har mulighed for at tilbyde ydelserne på det frie marked, jf. også afsnit 3.6.

Samtidig begrænser adgangen til at få et ydernummer (mere) de mest produktive fysioterapi-

klinikker i at vokse på bekostning af de mindre produktive. Dermed kan antalsbegrænsningen

forårsage en lavere produktivitetsvækst i markederne, og dermed et samfundsøkonomisk tab.

Antalsbegrænsningen kan derfor bidrage til, at et potentiale for højere forbrugervelfærd ikke

kan realiseres.

Både kiropraktorer og fysioterapeuter oplever, at antalsbegrænsningen hæmmer deres mu-

lighed for at drive effektiv forretning. Det gælder 55 pct. af kiropraktorerne og 62 pct. af fysio-

terapeuterne. jf. Figur 4.2.

SIDE 56

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Figur 4.2

Antalsbegrænsningens påvirkning af muligheden for at drive effektiv forretning

(a) Kiropraktorer

Adgang til at få et ydernummer

(b) Fysioterapeuter

Adgang til at få et ydernummer

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

Spm. 28. Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)? - Adgangen til at få et ydernummer. *

7. Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? N=67 (Kiropraktorer), N=171 (Fysioterapeuter).

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Særligt behandlere uden for praksissektoren deler denne oplevelse: 86 pct. af kiropraktorerne

og 73 pct. af fysioterapeuterne oplever, at antalsbegrænsningerne hæmmer muligheden for at

drive en effektiv forretning. En forklaring herpå kunne være, dels at det potentielle kunde-

grundlag på det frie marked er stærkt begrænset på grund af antalsbegrænsningen, dels at

antalsbegrænsningen skævvrider konkurrencen på markederne mellem behandlere, der har

mulighed for at tilbyde behandlinger med et offentligt tilskud og behandlere, der alene har

mulighed for at tilbyde ydelserne på det frie marked, jf. også afsnit 3.6.

Antalsbegrænsningen opleves blandt både kiropraktorer og fysioterapeuter som en barriere

mod at udvide deres klinik og vokse. Således oplever 55 pct. af kiropraktorerne og 66 pct. af

fysioterapeuterne, at adgangen til at få et ydernummer (mere) begrænser deres mulighed for

at udvide deres aktivitet/kapacitet

–

og dermed for at vokse, jf. Figur 4.3 nedenfor. Dette er

især oplevelsen blandt kiropraktorer uden for praksissektoren, hvor 79 pct. oplever, at an-

talsbegrænsningen begrænser muligheden for at udvide kapaciteten. Det bemærkes, at kiro-

praktorer kan ansætte det antal kiropraktorer de ønsker, og derigennem udvide deres forret-

ning.

SIDE 57

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 4.3

Antalsbegrænsningens påvirkning af muligheden for at udvide deres aktivitet/kapacitet

(a) Kiropraktorer

Adgangen til at få et ydernummer (mere)

(b) Fysioterapeuter

Adgangen til at få et ydernummer (mere)

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.: Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at udvide din aktivitet/kapacitet? (Sæt et kryds per linje) - Adgangen til at få et ydernummer

(mere) * 7. Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? N=104, Spm. 39 (Kiropraktorer) og N=354 Spm. 41 (Fysioterapeuter).

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

I forlængelse heraf viser analysen, at knap 5 pct. af kiropraktorerne og 30 pct. af de fysiotera-

peuter, som gerne ville udvide deres kapacitet/aktivitet, ønsker at få et ydernummer (mere),

jf. Figur 3.6 og Figur 3.7. Det skal bemærkes, at behandlerne ikke har svaret på, om de har

konkrete planer om at udvide deres kapacitet.

I Sverige har der siden 2010 været fri etableringsret for private behandlere, herunder fysiote-

rapeuter og kiropraktorer, hvis man opfylder en række kriterier. Erfaringerne herfra viser

dels at ændringen har betydet nye aktører på markederne, især de første år, dels at de offent-

lige udgifter til fysioterapi ikke har vist en stigning efter reformen. I Danmark er der i praksis-

sektoren alene fri etableringsret for tandlæger. Erfaringerne herfra viser, at de offentlige real-

udgifter til tandlæger og tandplejere i perioden 2000-2010 har ligget konstant på omkring 1,4

mia. kr. årligt (i 2010-priser).

__________________

Sygesikringsregisteret. Ifølge Danske Regioner er den væsentligste årsag til, at udgifterne på tandlægeområdet har været

konstante, begrænsninger på antal behandlinger samt hvilke behandlinger regionerne kan give tilskud til

SIDE 58

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

4.4

Bestemmelser om geografisk dækningsområde og placering af klinikken

For kiropraktorer gælder, at der ved tildeling af et ydernummer

kan

knyttes et geografisk

dækningsområde til ydernummeret. Når fysioterapeuter får tildelt et ydernummer

skal

der

tages stilling til et geografisk dækningsområde (dvs. i hvilket geografisk område, behandleren

skal placere sig). Borgerne kan frit vælge behandler uanset borgerens bopæl og behandlerens

dækningsområde. Hvis en kiropraktor eller en fysioterapeut ønsker at flytte praksisadresse,

kræver dette godkendelse fra regionen. Dog kan kiropraktorer blot meddele regionen dette,

såfremt der ikke er knyttet en geografisk binding til ydernummeret, Hertil kommer, at be-

handlerne som udgangspunkt kun kan have én praksisadresse (dog er for fysioterapeuter

mulighed for flere, hvis det sker i overensstemmelse med praksisplanen og inden for yder-

nummerets kapacitet).

Formålet med bestemmelserne om den geografiske placering er, jf. ovenfor, sammen med

antalsbegrænsningen at regulere behandlingskapacitet i regionen. De geografiske bestemmel-

ser skal således bidrage til at sikre forsyningssikkerheden og betjeningen i alle områder i

regionen, herunder at kiropraktorer og fysioterapeuter også er tilgængelige i udkantsområ-

der. Argumentet er, at det er nødvendigt at sikre en behandler et kundegrundlag af en vis

volumen, før det er forretningsmæssigt rentabelt for en behandler at etablere sig i et område.

Styrelsens forbrugerundersøgelse viser, at der er forskel på borgernes afstand til både kiro-

praktor- og fysioterapeutklinikkerne alt efter, hvilken del af landet de bor i. Alligevel oplever

så godt som alle forbrugere, at det er nemt at komme hen til klinikkerne. Det gælder flest bor-

gere i Region Syddanmark og Region Nordjylland, jf. kapitel 5. Dette kan skyldes, at region-

eners krav til klinikkernes geografiske placering virker. Men det kan også skyldes, at det ikke

nødvendigvis er afstanden til

–

eller placeringen af klinikken

–

der afgør, om borgerne oplever,

klinkkerne som tilgængelige. Andre faktorer, som fx åbningstider og om klinikken ligger tæt

på forbrugerens arbejdsplads, kan have betydning. Analysen viser derudover, at de behandle-

re, der

ikke

har ydernummer, ligger spredt i hele landet, også i yderkommuner.

Når regionerne bestemmer, hvor i regionen behandlerne skal placere sig, vil der ofte ikke ligge

andre behandlere inden for praksissektoren i nærheden. Konkurrenterne ligger derfor fysisk

langt væk, hvorfor der er en risiko for, at der etableres lokale monopoler inden for dæknings-

området. Dette skærmer behandlerne mod konkurrence fra andre samtidig med, at det sikrer

behandleren et vist kundegrundlag. Herved mindskes konkurrencepresset, og incitamentet til

at drive sin forretning mest effektivt reduceres. Bestemmelserne om geografisk placering og

dækningsområde kan derfor bidrage til at en lavere produktivitetsudvikling. Dermed risikerer

samfundet og forbrugerne at miste en velfærdsgevinst.

Analysen viser, at 41 pct. af kiropraktorerne i praksissektoren oplever, at de geografiske be-

stemmelser begrænser muligheden for at drive effektiv forretning, jf. Figur 4.4 (b). Dette

samme gælder 25 pct. af fysioterapeuterne, jf. Figur 4.4 (a).

__________________

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, Protokollat til § 11.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 12, stik, 4.

4 af de 98 fysioterapeutklinikker uden ydernummer der indgår i Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersø-

gelse, juni 2013, ligger i en af de 16 yderkommuner. Ingen af de 14 kiropraktorklinikker, der indgår i undersøgelsen ligger i en af

de 16 yderkommuner.

SIDE 59

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 4.4

Den geografiske begrænsnings påvirkning af muligheden for at drive effektiv forretning

(a) Kiropraktorer

Ydernummerets krav om geografisk placering af klinikken

(b) Fysioterapeuter

Ydernummerets krav om geografisk placering af klinikken

Indenfor ydernummer

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Anm.:

N= 58 Spm. 28 (Kiropraktorer), N= 102 (3 respondenter svarer Ved ikke, 4 respondenter svarer Ikke relevant for mig) Spm. 28 (Fysioterapeuter). Hvordan

oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

Ydernummerets krav om geografisk placering * 7. Leverer

du behandling under et ydernummer (et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Hertil kommer, at 39 pct. af alle kiropraktorer og 34 pct. af alle fysioterapeuter oplever, at de

geografiske begrænsninger hæmmer deres mulighed for at udvide kapaciteten og aktiviteten,

jf. Figur 4.5. Dette kan, jf. ovenfor, skyldes kravet om, at der alene kan drives klinik fra én

praksisadresse. For kiropraktorerne er der stor forskel på oplevelsen alt efter, om man prakti-

serer inden for praksissektoren eller alene på det frie marked, hvor man ikke er direkte bun-

det af de geografiske begrænsninger.

SIDE 60

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Figur 4.5

Den geografiske begrænsning og muligheden for at udvide kapaciteten/aktiviteten

(a) Kiropraktorer

Ydernummerets krav til geografisk placering

(b) Fysioterapeuter

Ydernummerets krav til geografisk placering

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positivt eller negativt

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

N=98. (Ved ikke N= 6) Spm. 39 (Kiropraktorer), N=. 391 (Ved ikke N= 17), Spm. 41 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din

mulighed for at udvide din aktivitet/kapacitet? (Sæt et kryds per linje) - Ydernummerets krav til geografisk placering af klinikken. * 7. Leverer du behandling under et

ydernummer (et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Konkret tyder analysen på, at mange

–

især fysioterapeuter

–

ønsker at etablere klinikker på

flere adresser. Knap 30 pct. af de kiropraktorer, som gerne ville udvide deres kapaci-

tet/aktivitet, ønsker at etablere klinik på flere adresser, jf. Figur 3.7. Det samme gælder knap

10 pct. af de fysioterapeuter, der ønsker at udvide deres kapacitet, jf. Figur 3.6.

Styrelsens analyse indikerer således, at behandlerne oplever, at de geografiske begrænsninger

skaber ineffektivitet og forhindrer dem i at udvide deres forretning. Dette kan være med til at

forårsage en lavere produktivitetsvækst i markederne og dermed et samfundsøkonomisk tab

og et deraf følgende urealiseret potentiale for højere forbrugervelfærd. Samtidig tyder indika-

tioner på, at den geografiske begrænsning ikke synes nødvendig for at sikre forbrugernes

tilgængelighed til behandlerne.

SIDE 61

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

4.5

Ejerskabsbestemmelserne

Kiropraktor- og fysioterapeutklinikker

inden for

praksissektoren kan kun ejes personligt af en

behandler, der har tiltrådt overenskomsten. Dertil kommer, at klinikker kan etableres som

selskaber. Kun behandlere, der har tiltrådt overenskomsten, kan have bestemmende indfly-

delse i selskabet og medlemmerne af selskabernes direktion skal alle levere behandling som

ansatte i selskabet.

Hertil kommer, at både kiropraktorer og fysioterapeuter kun har mulighed for at drive virk-

somhed fra én adresse, jf. også afsnit 4.4. Dog har fysioterapeuter mulighed for at praktisere

fra flere adresser inden for samme ydernummer, hvis det er i overensstemmelse med praksis-

planen og det sker ved anvendelse af den eksisterende kapacitet.

Formålet med overenskomsternes ejerskabsbestemmelser er, at kunne holde en behandler,

som har tiltrådt overenskomsten, personligt ansvarlig for også at overholde overenskomstens

bestemmelser.

De eksisterende ejerskabsbestemmelser kan have flere konsekvenser.

For det første kan aktører, der alene har en forretningsbaggrund, ikke etablere og drive en

klinik selv. Og på trods af, at der blandt klinikejerne er godt 50 pct. af både kiropraktorer og

fysioterapeuter, der har taget en efteruddannelse rettet mod at drive forretning, er behand-

lerne netop behandlere med fokus på at være gode til at behandle patienter. Som en af de

behandlere, styrelsen

har talt med, udtrykker det ”Man uddanner sig ikke til forretnings-

mand”. Det betyder, at klinikkerne ikke nødvendigvis bliver drevet så effektivt, som de kunne.

Dermed er der risiko for en lavere produktivitetsvækst i markederne og risiko for, at både

samfundet og forbrugerne går glip af en velfærdsgevinst.

Således viser analysen, at 32 pct. af kiropraktorerne og 21 pct. af fysioterapeuterne inden for

praksissektoren oplever, at ejerskabsbestemmelserne begrænser deres mulighed for at drive

effektiv forretning. Samtidig oplever 11 pct. af kiropraktorerne, at ejerskabsbestemmelserne

styrker deres mulighed for at drive effektiv forretning. Dette gælder 27 pct. af fysioterapeu-

terne. Billedet af, hvordan ejerskabsbestemmelserne påvirker behandlernes oplevelse af mu-

ligheden for effektiv drift, er således ikke entydigt, især for fysioterapeuterne.

Da både kiropraktorer og fysioterapeuter som hovedregel kun kan praktisere fra én praksis-

adresse, kan ejerskabsbestemmelserne for det andet have den konsekvens, at behandlerne

ikke kan udvide deres forretning, herunder etablere egentlige kæder. Dermed kan de mest

effektive klinikker ikke vokse på bekostning af de mindre effektive eller udnytte evt. stor-

driftsfordele. Dette begrænser behandlernes incitament til en effektiv drift.

__________________

Der findes ikke samme regler for ejerskab for klinikker, der alene leverer ydelser på det frie marked.

50 pct. af indskudskapitalen såvel i kapital som i stemmevægte i anpartsselskaber og 100 pct. af anpartskapitalen i holdingsel-

skaber skal ejes af behandlere, der har tiltrådt overenskomsten.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, Kiro-

praktorer, N=58, Fysioterapeuter, N=102: Spørgsmålsformulering: Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din

mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds pr. linje)?

–

krav til geografisk placering * 7. Leverer du behandling under et

ydernummer (et kryds).

Ejerskabsbestemmelserne giver dog mulighed for at etablere samarbejdspraksis eller organisere praksis i forskellige sel-

skabsformer. Ifølge Danske Regioner findes fx. en større sammenslutning på fysioterapiområdet ”Fysiocenter Danmark”, hvor i

hvert fald landets fem største klinikker er med.

SIDE 62

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Analysen viser, at 33 pct. af alle kiropraktorer og 32 pct. af alle fysioterapeuter oplever, at

ejerskabsbestemmelserne begrænser deres mulighed for at udvide deres kapacitet/aktivitet,

jf. Figur 4.6. Oplevelsen gør sig især gældende for behandlere inden for praksissektoren.

Figur 4.6

Ejerskabsbestemmelsernes påvirkning af muligheden for at udvide aktiviteten/kapaciteten

(a) Kiropraktorer

Bestemmelser om, hvem der må eje og drive en klinik

(b) Fysioterapeuter

Bestemmelser om, hvem der må eje og drive en klinik

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

N= 94 (Ved ikke N=10), Spm. 39 (Kiropraktorer), N=. 343 (Ved ikke N= 38), Spm. 41 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din

mulighed for at udvide din aktivitet/kapacitet? (Sæt et kryds per linje)

–

Regler om hvem der må eje og drive en klinik * 7. Leverer du behandling under et ydernummer

(et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Knap 25 pct. af de kiropraktorer, der ønsker at udvide deres nuværende kapacitet, ønsker at få

flere klinikker, jf. Figur 3.6. Det gælder for godt 5 pct. af de fysioterapeuter, som ønsker at

udvide deres nuværende kapacitet, jf. Figur 3.7.

Sundhedssektoren har været

–

og er stadig

–

generelt præget af bestemmelser om, hvem der

må eje og drive privatpraktiserende sundhedsklinikker og apoteker. Der synes imidlertid flere

åbninger på vej. I maj 2013 afgav regeringens arbejdsgruppe om konkurrence på tandpleje-

området en rapport, hvori den foreslog en lempelse af ejerforholdene i sektoren

–

enten ved at

andre end tandlæger eller tandplejere kan eje praksisser i sektoren eller ved at tandlæ-

ger/tandplejere kan eje mere end to praksisser. Fra efteråret 2014 bliver der også åbnet for, at

private aktører kan stå for driften af lægehuse. Dette skal bidrage til at sikre lægedækning i

regionens udkantsområder, hvor det ellers har været svært at sikre lægedækning. En åbning

for ejerskabsbestemmelserne synes således indført for at kunne bidrage til en bedre tilgænge-

lighed til læger i yderområderne.

SIDE 63

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

På kiropraktorområdet har ejerskabsbestemmelserne været drøftet i overenskomstforhand-

lingerne i 2010 på foranledning af Dansk Kiropraktor Forening, som havde oplevet, at be-

stemmelserne kunne medføre en uhensigtsmæssig balance mellem fx tre ejere, hvor kun én

har tiltrådt overenskomsten. Der blev på den baggrund åbnet for, at de fem regioners samar-

bejdsudvalg kunne indgå lokalaftaler om ejerforhold, såfremt de måtte finde det hensigtsmæs-

sigt i konkrete sager. Et krav er dog, at ansatte i selskabet, der har tiltrådt overenskomsten,

skal have bestemmende indflydelse på overenskomstmæssige forhold.

4.6

Kapacitetsstyringen

Regionerne søger at styre kiropraktorers og fysioterapeuters kapacitet gennem dels tildelin-

gen af ydernumre, jf. afsnit 4.3, dels administrationen af ydernumre og endelig gennem prak-

sisplanerne. Herudover fastsætter overenskomsterne en overordnet økonomisk ramme, som

de samlede udgifter til hhv. kiropraktor- og fysioterapeutydelser skal holde sig indenfor samt

regler for ansættelse af behandlere til at levere ydelser på en eksisterende kapacitet, jf. neden-

for.

For kiropraktorer er ydernummeret personligt. Ud over at klinikken sammen med de øvrige

klinikker i praksissektoren skal holde sig inden for den aftalte økonomiske ramme for kiro-

praktorydelser, er der ikke knyttet et loft til antallet af behandlinger på klinikken.

For fysioterapeuter er ydernummeret også personligt. Der er mulighed for, at andre fysiotera-

peuter end ejeren af ydernummeret kan levere ydelser på ydernummeret, fx ansatte. Der

skelnes mellem ydernumre hhv. over og under 30 timer. For et ydernummer over 30 timer er

der ingen øvre grænse på antallet af behandlinger. Det betyder, at styringsmuligheden på

sådanne ydernumre til dels udvandes. For ydernumre under 30 timer er der en grænse på 30

timer i gennemsnit på årsplan. Levering af behandlinger på ydernumre kan deles mellem in-

dehaveren af ydernummeret og andre fysioterapeuter. Hvis flere fysioterapeuter end kapaci-

teter leverer på ydernummeret, er der knyttet et omsætningsloft til nummeret. Dette uddybes

nedenfor.

Formålet med kapacitetsstyringen er at styre kapaciteten og omsætningen i praksissektoren

for derved at kunne styre de offentlige udgifter til hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter. Sty-

relsens indledende møder med både interessenter og behandlere indikerer imidlertid, at det

nuværende system kun giver ringe mulighed for at styre udgifterne. Dette understøttes til dels

af, at den årlige vækst i offentlige udgifter til hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter har været

højere end den årlige vækst i de offentlige udgifter generelt, dels konklusionerne i Rigsrevisi-

onens beretning fra 2012, hvoraf det bl.a. fremgår, at de eksisterende rammer gør det vanske-

ligt for regionerne at styre aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Der synes derfor umiddel-

bart at være potentiale for at forbedre styringsinstrumenterne.

Hertil kommer, at kapacitetsstyringen kan have flere negative konsekvenser for behandlerne,

især fysioterapeuterne. Kapacitetsstyringen betyder bl.a., at fysioterapeuterne i mindre grad

kan udvide deres aktiviteter, hvis de måtte ønske det. Selvom begrænsninger på at udvide

aktiviteter netop er et af formålene med kapacitetsstyringen, betyder det imidlertid, at de

mere effektive fysioterapeutklinikker ikke kan vokse på bekostning af de mindre effektive

klinikker. Dermed er der risiko for en lavere effektivitet i sektoren som helhed og en urealise-

ret velfærdsgevinst for samfundet og for forbrugerne.

__________________

RTLN, OK-nyt

–

praksis nr. 020-11. Kiropraktorvirksomhed i selskabsform, 2011.

SIDE 64

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Overordnet set oplever 39 pct. af kiropraktorerne og 65 pct. af fysioterapeuterne, at regioner-

nes krav til kapaciteten begrænser deres mulighed for at udvide kapaciteten, jf. Figur 4.7.

Ca. 10 pct. af de kiropraktorer og 25 pct. af fysioterapeuterne, som gerne ville udvide deres

kapacitet/aktivitet, ønsker at øge antallet af behandlinger, mens ca. 20 pct. af kiropraktorerne

og fysioterapeuterne ønsker at ansætte flere behandlere, jf. figur 3.6 og Figur 3.7.

Figur 4.7

Kapacitetsstyringen og muligheden for at udvide deres aktivitet/kapacitet

(a) Kiropraktorer

Regionens/ydernummerets krav til kapacitet

(b) Fysioterapeuter

Regionens/ydernummerets krav til kapacitet

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

N=96, (Ved ikke N= 8), Spm. 39 (Kiropraktorer), N=365 (Ved ikke N= 25), Spm. 41 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din

mulighed for at udvide din aktivitet/kapacitet? (Sæt et kryds per linje)

–

Regionens/ydernummerets krav til kapacitet * 7. Leverer du behandling under et ydernummer

(et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

En anden konsekvens af kapacitetsstyringen er, at den indeholder krav, som griber ind i fysio-

terapeuters mulighed for at tilrettelægge driften af klinikken og behandlinger på den mest

effektive måde, ligesom den pålægger fysioterapeuterne en række administrative byrder, jf.

nedenfor. Også dette kan hæmme produktivitetsvæksten i markederne, hvorved samfundet og

forbrugerne ikke kan indhente en mulig velfærdsgevinst.

At behandlerne oplever, at kapacitetsstyring rent faktisk begrænser en effektiv drift af klink-

kerne peger en række af analysens resultater på: For det første oplever 37 pct. af kiroprakto-

rerne og 59 pct. af fysioterapeuterne, at ydernummerets/og regionernes krav til kapacitet og

omsætning begrænser muligheden for at drive effektiv forretning, jf. Figur 4.8. Af de fysiotera-

peuter, der leverer ydelser inden for praksissektoren, gælder det 75 pct.

SIDE 65

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 4.8

Krav til kapacitet og omsætning og muligheden for at drive effektiv forretning

(a) Kiropraktorer

Ydernummerets/regionens krav til kapacitet og omsætning

(b) Fysioterapeuter

Ydernummerets/regionens krav til kapacitet og omsætning

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

N= 63, (7 respondenter svarer ved ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer), N= 167 (7 respondenter svarer ved ikke), Spm. 28 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at

følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

Regionens/ydernummerets krav til kapacitet og omsætning * 7. Leverer

du behandling under et ydernummer (et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Som beskrevet ovenfor, er der knyttet en række krav til fysioterapeuternes brug af ydernum-

mer, som man ikke finder for kiropraktorerne. Ligeledes kan fysioterapeuternes ydernumre

være underlagt et såkaldt

omsætningsloft,

hvis der arbejder flere fysioterapeuter end antal

kapaciteter på ydernummeret. At der arbejder flere fysioterapeuter end kapaciteter kan tilret-

telægges på to måder: Enten ved at fysioterapeuten får tilladelse til at dele sit ydernummer

med en anden selvstændig fysioterapeut. Eller - siden 2008 - ved at ansætte en fysioterapeut,

der også arbejder på ydernummeret, i henhold til § 17. I begge tilfælde fastsættes der et om-

sætningsloft.

Et omsætningsloft for et ydernummer beregnes i forhold til gennemsnittet af de tre foregåen-

de kalenderårs omsætning på ydernummeret før ansættelsen/delingen af nummeret. Når

kapaciteten på ydernummeret er nået, kan der ikke længere opnås offentligt tilskud fra syge-

sikringen til behandling på ydernummeret. Konsekvenserne, hvis fysioterapeuter overskrider

__________________

Landssamarbejdsudvalget om fysioterapi. Fortolkning af § 17 i overenskomsten om fysioterapi og § 23 i overenskomsten om

Vederlagsfri Fysioterapi.

SIDE 66

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

omsætningsloftet, kan være, at der skal ske tilbagebetaling af det offentlige tilskud, som ifølge

reglerne er modtaget uden hjemmel i overenskomsten. Omsætningslofter er indført oktober

2012 med en overgangsperiode for ydernumre, der er delt i perioden 2008 - oktober 2012.

Styrelsen har i sine indledende undersøgelser til analysen erfaret, at især administrationen af

omsætningsloftet kan være en udfordring for fysioterapeuterne. Indehaveren af ydernumme-

ret skal hele tiden følge op på, hvor mange behandlinger der er leveret på ydernummeret i

forhold til det fastsatte omsætningsloft. Herudover opleves der stadig at være uklarheder i

forhold til administrationen af omsætningsloftet.

For det andet oplever behandlerne, at overenskomsternes regler for, hvem der må bruge hvil-

ken kapacitet, begrænser en effektiv drift af klinikken. Det gælder for 41 pct. af kiropraktorer-

ne og 67 pct. af fysioterapeuterne inden for praksissektoren, jf. Figur 4.9. Konkret drejer det

sig om, regler for ansættelse af fysioterapeuter i overenskomsten (§ 17).

Figur 4.9

Overenskomstens regler om kapacitet og muligheden for at drive effektiv forretning

(a) Kiropraktorer

Overenskomstens regler, om hvem der må bruge hver enkelt kapacitet

(b) Fysioterapeuter

Overenskomstens regler, om hvem der må bruge hver enkelt kapacitet

Indenfor ydernummer

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

Hvem må bruge kapacitet: Spm. 28, (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds

per linje)?

–

Overenskomstens regler om, hvem der må bruge hver enkelt kapacitet * 7. Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? N= 58 (2 svarer Ved

ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer), N= 110,

Overenskomsternes kontrol- og informationsbestemmelser: Spm. 28 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive

effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

Overenskomsternes kontrol- og informationsbestemmelser og muligheden for at drive effektiv forretning * 7. Leverer du

behandling under et ydernummer (et kryds)? N= 102 (2 svarer Ved ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer), N=108 (1 svarer Ved ikke).

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Endelig viser analysen for det tredje, at behandlerne oplever, at overenskomsternes informa-

tions- og kontrolbestemmelser i forbindelse med overholdelse af den samlede økonomiske

SIDE 67

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

ramme begrænser muligheden for en effektiv drift af klinikken. Dette oplever 40 pct. af kiro-

praktorerne og 54 pct. af fysioterapeuterne inden for praksissektoren, jf. Figur 4.9.

Informations- og kontrolbestemmelserne omhandler bl.a. regionernes mulighed for at pålæg-

ge behandlerne en såkaldt

højestegrænse.

Dette er muligt, hvis en kiropraktors gennemsnitlige

udgift per patient overskrider den gennemsnitlige udgift per patient i hele landet med 25 pct.

og hvis fysioterapeuternes gennemsnitlige udgift per patient overskrider det regionale gen-

nemsnit væsentligt. For almindelig fysioterapi er dette 25 pct., og for vederlagsfri fysioterapi

er det 10 pct.

4.7

Faste priser, takststruktur og definition af ydelser

Overenskomsterne fastsætter honorarer, offentligt tilskud og egenbetaling for de kiropraktor-

og fysioterapeutydelser, som er reguleret i overenskomsten. Denne prisfastsættelse medfører,

at overenskomsterne også fastlægger en takststruktur for ydelserne leveret i praksissektoren.

Overenskomsternes nuværende takststruktur og faste priser blev indført i 2008. Opbygningen

og tankegangen minder om den, man finder i traditionelle lønoverenskomster, hvor niveauet

aftales, og hvor der sker en automatisk regulering af niveauet

–

her prisniveauet.

De faste priser i overenskomsterne og takststrukturen betyder dels at overenskomsterne

dikterer, hvad behandlerne må tage for hvilke ydelser, dels hvilke ydelser behandlerne skal

tilbyde. Det udelukker derfor, at behandlerne konkurrerer på pris. Analysen viser således ikke

overraskende, at så godt som ingen behandlere

–

4 pct. - konkurrerer på pris, jf. tabel 4.1

ovenfor.

Fraværet af priskonkurrence betyder, at effektive klinikker ikke kan tiltrække kunder ved at

have lavere priser. Dette kan mindske behandlernes incitament til at drive deres klinikker

effektivt, til at minimere deres omkostninger og til at udvikle sig. Eksempelvis oplever 38 pct.

af kiropraktorerne og 53 pct. af fysioterapeuterne, at overenskomsternes takststruktur hæm-

mer incitamentet til at tage nye behandlingsmetoder i brug. Dette hæmmer produktivitets-

stigninger

–

og er derfor med til at hindre, at samfundet og forbrugerne kan realisere en vel-

færdsgevinst. Fraværet af priskonkurrence betyder også, at forbrugerne ikke har mulighed for

at vælge behandleren med den mest konkurrencedygtige pris.

Analysen viser, at behandlerne oplever, at de faste priser og takststrukturen begrænser dels

deres mulighed for at drive effektiv forretning dels deres mulighed for at udvide deres aktivi-

tet/kapacitet.

Således oplever 45 pct. af kiropraktorerne og 49 pct. af fysioterapeuterne inden for praksis-

sektoren, at de faste priser i overenskomsterne begrænser deres mulighed for at drive effektiv

forretning, jf. Figur 4.10.

__________________

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 21, stk. 5. Spørgemålet om kiropraktorer-

nes højestegrænse, bl.a. i relation til Konkurrencelovens § 6 er prøvet ved Østre Landsret (dom afsagt 4. juli 2013). Landsretten

vurderer, at anvendelsen af bestemmelsen til at fastsætte en højestegrænse ikke er en konkurrencebegrænsning omfattet af

forbuddene i konkurrenceloven.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, Bilag 2.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, spr 25: N

(Kiropraktorer)=104, N (Fysioterapeuter)=391.

SIDE 68

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Figur 4.10

Faste prisers og takststrukturens påvirkning af muligheden for effektiv drift

(a) Kiropraktorer inden for praksissektoren

Indenfor ydernummer

(b) Fysioterapeuter inden for praksissektoren

Indenfor ydernummer

De faste priser i overenskomsten

Overenskomsternes takststruktur og

definition på ydelser

Overenskomsternes takststruktur og

definition på ydelser

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker tilrettelæggelsen negativt/forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker tilrettelæggelsen positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

Faste priser: Spm. 28, (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

faste priser i overenskomsten * 7. Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? N= 58 (2 svarer Ved ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer), N= 109, (1 svarer Ved

ikke),

Takststuktur: Spm. 28 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

Overens-

komsternes takststruktur og definition på ydelser* 7. Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? N= 59 (1 svarer Ved ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer),

N=107 (3 svarer Ved ikke).

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Samtidig oplever 53 pct. af kiropraktorerne og 55 pct. af fysioterapeuterne inden for praksis-

sektoren, at overenskomsternes takststruktur hæmmer deres mulighed for at drive klinkker-

ne effektivt, jf. Figur 4.10. Som en af de behandlere, styrelsen har talt med,

udtrykte det ”så

låser takststrukturen arbejdet, hvilket ikke altid er til gavn for patienterne og deres behov,

hvor nogle har gavn af længere

behandlinger end muligt”.

Den faste takststruktur er norme-

rende for, hvilke ydelser behandleren tilbyder.

Derimod oplever behandlerne ikke, at sygeforsikringen

”danmarks” tilskudsstruktur begræn-

ser muligheden for effektiv drift, selvom denne følger overenskomsternes takststruktur.

Tværtimod oplever

–

især behandlere uden for praksissektoren

–

”danmarks” takststruktur

bidrager positivt til en effektiv drift. Dette kan skyldes, at patienter hos

alle

autoriserede be-

__________________

, mio. danskere er medlem af sygeforsikringen ”danmark”,

jf. www.sygeforsikring.dk.

SIDE 69

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

handlere har mulighed for at opnå

tilskud gennem ”danmark” uanset, om behandleren har

ydernummer eller ej.

Nederlandene har med sundhedsreformen i 2006 indført maksimalpriser, således at bl.a. ki-

ropraktor- og fysioterapeuter selv kan fastsætte prisen inden for maksimalpriserne. Det ne-

derlandske system er forsikringsbaseret

–

og inden for maksimalpriserne

–

kan forsikringssel-

skaberne forhandle med udbyderne/behandlerne om lavere priser på ydelserne, jf. også afsnit

2.5. Hertil kommer, at der på tandplejeområdet i 2007 er indført maksimalpriser, ligesom

dette i maj 2013 er foreslået på tandlægeområdet af regeringens arbejdsgruppe om konkur-

rence på tandplejeområdet.

Hertil kommer, at Rigsrevisionen i sin beretning om praksissektoren fra 2012 fremhæver en

række udfordringer ved den nuværende honorarsystem i praksissektoren: Fx at såfremt der

måtte være produktivitetsfremgang, ville regionerne, grundet de faste honorarer, i dag ikke få

del i denne økonomiske gevinst, som udelukkende vil tilfalde yderne. Dertil kommer, at da

honorarsystemet bygger på betaling for antal behandlinger kvantitet, indeholder systemet

ikke et incitament, der skal sikre ydelserne en vis kvalitet. Derimod har regionerne overfor

Rigsrevisionen oplyst, at honorarsystemet indeholder incitamenter, der tilskynder til at redu-

cere tidsanvendelsen per ydelse og til at maksimere antallet af ydelser inden for samme tid.

Honorarsystemet kan på den baggrund tilskynde til et højt ydelsesniveau. Rigsrevisionens

undersøgelse har vist, at den nuværende organisering af honorarsystemet gør det vanskeligt

for regionerne at styre økonomien (da regionerne afregner på basis af leverede ydelser og

regionerne ikke kan styre forbruget af ydelser).

Honorarsystemet justeres heller ikke eksplicit med produktivitetsgevinster i branchen. I prak-

sis foregår det ved, at regionerne i overenskomstforhandlingerne i samarbejde med branche-

foreningerne bliver enige om løbende, at stille krav om fx it administration, oplysningskrav til

sygehusene, m.v. Nogle af kravene kan anses som en administrativ byrde for behandlerne,

mens andre kan være med til at øge deres produktivitet, jf. også afsnit 3.6.

4.8

Private sundhedsforsikringer og administrationsselskaber

Foruden reguleringen oplever behandlerne, at samspillet med de private sundhedsforsikrin-

ger og deres administrationsselskaber er med til at hæmme en effektiv drift. Det gælder for 74

pct. af kiropraktorerne og 42 pct. af fysioterapeuterne, jf. Figur 4.11.

SIDE 70

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

Figur 4.11

Private sundhedsforsikringer og muligheden for effektiv drift

(a) Kiropraktorer

Private sundhedsforsikringer og forsikringernes administratorer

(b) Fysioterapeuter

Private sundhedsforsikringer og forsikringernes administratorer

Indenfor ydernummer

Udenfor ydernummer

Alle

100

Pct.

100

Pct.

Påvirker muligheden forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker muligheden positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Påvirker muligheden forholdsvist negativt

Hverken positiv eller negativ

Påvirker muligheden positivt/forholdsvist positivt

Ikke relevant for mig

Anm.:

N= 102 (2 respondenter svarer Ved ikke), Spm. 28 (Kiropraktorer), N= 170 (3 respondenter svarer Ved ikke), Spm. 28 (Fysioterapeuter). Hvordan oplever du, at

følgende faktorer påvirker din mulighed for at drive effektiv forretning (et kryds per linje)?

–

Private sundhedsforsikringer og forsikringernes administratorer * 7.

Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)?

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Dette resultat underbygger styrelsens indtryk på baggrund af de indledende interviews med

behandlere. Her gav flere udtryk for, at processen med forsikringsselskabernes ”formidlere”

og administrationsselskaber opleves som tung, jf. boks 4.1. Denne administration kan derfor

påvirke effektivteten i en negativ retning. Det er Forsikring & Pensions indtryk, at de admini-

strative byrder knytter sig til de forskellige underleverandørers brug af forskellige it- og af-

regningssystemer. Dette medfører, at den enkelte behandler skal have adgang til og håndtere

flere forskellige systemer i sin dagligdag.

SIDE 71

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Boks 4.1

Private sundhedsforsik-

ringer og forsikringssel-

skabernes administrati-

onsselskaber

I 2011 havde knap 1,2 mio. danskere en sundhedsforsikring. Den samlede bruttoerstatnings-

udgift var i 2011 på 1,2 mia. kr. Dette er en tidobling af udgifterne siden 2003. 20 pct. af er-

statningsudgifterne vedrørte udgifter til fysioterapi, kiropraktor .m.v.

Om dækning af udgifter til kiropraktor og fysioterapi er med i forsikringsselskabernes basis-

pakke eller om det skal tilvælges, varierer fra selskab til selskab. Hos flere er det med i basis-

pakken, mens det hos andre skal tilvælges. Der er som hovedregel en øvre grænse for, hvor

mange behandlinger der kan ydes tilskud til, typisk maks. 12, men enkelte steder højere.

I Forsikring & Pensions etiske retningslinjer for sundhedsforsikringer understreges, at den

praktiserende læge er patienternes indgang til sundhedsvæsenet. Typisk kræves der en læge-

henvisning for behandling hos fysioterapeut, men ikke hos kiropraktor. Enkelte steder kan

man mod tillæg købe sig fri fra kravet om lægehenvisning.

Hos nogle forsikringsselskaber anviser man et behandlingssted blandt de behandlere, der er

aftale med. Der kan stilles betingelse om, at behandleren har ydernummer. Nogle steder er

ydernummer et krav.

Flere forsikringsselskaber bruger såkaldte formidlere, der på vegne af forsikringsselskaberne

formidler behandling hos bl.a. kiropraktorer og fysioterapeuter. Typisk sker afregningen mel-

lem formidleren og behandleren udenom patienten. Ifølge Forsikring & Pension bidrager ad-

ministrationsselskaberne bl.a. til at sikre hurtig adgang til behandling hos en behandler, som

er omfattet af patientens sundhedsforsikring. Bl.a. har formidlerne adgang til at booke tid

direkte hos behandleren. Derudover søger sundhedsforsikringerne og deres formidlere at

kvalitetssikre ydelserne. Dels ved at stille kvalitetskrav til behandlerne, dels gennem løbende

kontrol med behandlerne og gennemførsel af tilfredshedsmålinger blandt patienterne.

Kilde: Forsikring & Pension, Danske Fysioterapeuter, diverse hjemmesider fra forsikringsselskaber og administrationsselskaber.

Flere forsikringsselskaber kræver, at de behandlere, deres forsikringstagere bruger, har yder-

nummer. Dette har flere konsekvenser. Dels betyder kravet om ydernummer, at hhv. 20 pct. af

udgiften til kiropraktik og ca. 40 pct. af udgiften til fysioterapi betales af det offentlige tilskud.

Forsikringsselskabernes udgifter til at leve op til deres forpligtelser over for den forsikrede

bliver derved mindre. Dels er dette krav med til at understøtte den konkurrencemæssige

skævhed, der er forårsaget af reguleringen mellem de behandlere, der har ydernummer, og de

der ikke har ydernummer

–

ikke mindst på grund af de store summer, de private sundhedsfor-

sikringer årligt udbetaler til behandling hos kiropraktorer og fysioterapeuter (i 2011 var dette

240 mio. kr.).

__________________

Ifølge Forsikring & Pension ville det betyde dyrere sundhedsforsikringer, hvis patienterne mistede retten til offentligt tilskud

ved behandling under private sundhedsforsikringer.

SIDE 72

KAPITEL 4 REGULERINGEN HINDRER EN SAMFUNDSGEVINST I AT BLIVE REALISERET

4.9

Brug af vikarer

Kiropraktorer og fysioterapeuter med ydernumre har mulighed for at ansætte vikarer i perio-

der op til et år, som kan levere ydelser på ydernummeret. Brug af vikarer forudsætter, at den

behandler, der vikarieres for ikke er på klinikken samtidig med vikaren.

63 pct. af fysioterapeuter inden for praksissektoren oplever, at reglerne for brug af vikarer

begrænser deres mulighed for at drive effektiv forretning. Dette blev også fremhævet som et

problem for driften i forbindelse med Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens indledende inter-

views med behandlerne. Dette gælder for 9 pct. af kiropraktorerne.

__________________

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 23 samt Regionernes Lønnings- og

Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 6 samt Danske Regioner

SIDE 73

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Kapitel 5

Forbrugerne oplever tilgængelighed og god service

hos kiropraktorer og fysioterapeuter

5.1

Indledning

Forbrugervelfærden på markederne for kiropraktik og fysioterapi dækker over forbrugernes

samlede oplevelser og nytte af de ydelser, de modtager på markederne. Det gælder både, når

ydelserne leveres som del af praksissektoren og på det frie marked.

Forbrugernes velfærd på markederne afhænger bl.a. direkte af den tilgængelighed, service og

patientsikkerhed, forbrugerne oplever.

Den måde forbrugerne vurderer behandlingen på, påvirkes bl.a. af to forhold:

Behandlinger hos en kiropraktor/fysioterapeut er et erfaringsgode, som ikke kan vurderes og

sammenlignes

inden

et køb. Forbrugernes vurdering af forholdet mellem en behandlings pris

og kvalitet, er først mulig efter behandlingen er udført. Og selv da er det vanskeligt for forbru-

geren at vurdere den faglige kvalitet af den behandling, man har modtaget. Derimod kan for-

brugerne vurdere den oplevede kvalitet og service, de modtager.

Dertil kommer, at forbrugerne som hovedregel ikke betaler den fulde pris for hverken kiro-

praktor- eller fysioterapeutydelser. Langt hovedparten af ydelserne leveres til borgerne med

en eller anden form for tilskud

–

enten fra den offentlige sygesikring, fra sygeforsikringen

”danmark” eller fra en privat sundhedsforsikring. Og det er bl.a. med dette udgangspunkt, at

forbrugerne har mulighed for at vurdere de ydelser, de modtager fra kiropraktorer og fysiote-

rapeuter.

Hertil kommer, at forbrugerne på markederne for kiropraktorer og fysioterapeuter er patien-

ter, hvis efterspørgsel efter ydelser dels er styret af deres behov og præferencer, dels er styret

af den sundhedsfaglige vurdering af behandlingsbehovet, som fx den praktiserende læge,

kiropraktoren og fysioterapeuten m.v. lægger til grund.

5.2

Tilgængelighed til kiropraktor- og fysioterapeutklinikkerne

Tilgængeligheden til kiropraktor- og fysioterapibehandlinger påvirker forbrugervelfærden

direkte. Hvis der fx er langt til klinikkerne og hvis ventetiden på behandling er

–

eller opleves

–

som lang, er tilgængeligheden dårlig. Der vil derfor være potentiale for forbedringer i for-

brugervelfærden.

Tilgængeligheden til behandlinger hos kiropraktorer og fysioterapeuter dækker i analysen

over afstand til klinikkerne, klinikkernes åbningstid samt ventetid på behandling. Derimod

henviser tilgængelighed i analysen ikke til økonomisk tilgængelighed.

SIDE 74

KAPITEL 5 FORBRUGERNE OPLEVER TILGÆNGELIGHED OG GOD SERVICE HOS KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

For den del af ydelserne, som leveres inden for praksissektoren, understreger Sundhedsloven

vigtigheden af tilgængelighed samt målet om at opfylde behovet for let og lige adgang til

sundhedsvæsenet samt kort ventetid på behandling.

”Let og lige adgang” samt ”kortere ventetid på behandling” for hhv. kiropraktorer og fysiote-

rapi er ikke nærmere defineret i sundhedsloven eller i de gældende overenskomster på områ-

det. Dog skal kiropraktorer, der ikke tilbyder røntgen i egen klinik indgå en samarbejdsaftale

med en anden klinik. Patienter henvist til røntgen i en anden klinik må maksimalt vente 3

dage. Endvidere fremgår det, at både kiropraktor- og fysioterapeutklinikkerne skal være

tilgængelige for bevægelseshæmmede, herunder have handicaptoilet.

For praksissektoren skal regionerne gennem kapacitetstilpasninger sikre tilgængeligheden til

behandling hos hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter i regionen. Regionerne vurderer årligt

–

på baggrund af indstilling fra samarbejdsudvalget

–

behandlingskapaciteten for kiropraktik i

regionen, og vurderer om der er behov for nynedsættelser eller andre kapacitetstilpasninger

for at imødegå regionens behov i alle dele af regionen. For fysioterapeuter kan nynedsættel-

ser og andre kapacitetstilpasninger ske i henhold til praksisplanen Se kapitel 4 for yderligere

om kapacitetsstyringen.

Tilgængelighed til kiropraktoren og fysioterapeuten er yderst vigtigt for forbrugerne

For forbrugerne er tilgængeligheden yderst vigtig, når de har behov for behandling. Godt hver

fjerde forbruger angiver, at en af de tre væsentligste grunde til, at vedkommende har valgt

netop den pågældende kiropraktor og fysioterapeut skyldes kort ventetid, mens hver fjerde

kiropraktorpatient og hver tredje fysioterapeutpatient har valgt den behandler, fordi ved-

kommende var ”nemmest at komme hen til.

Heroverfor angiver omtrent hver femte af de kiropraktorer og fysioterapeuter, der ejer klinik-

ker, at de konkurrerer på geografisk beliggenhed og omtrent hver tredje konkurrerer på til-

gængelighed, jf. også tabel 4.1.

Forbrugerne oplever klinikkernes åbningstider som fleksible

På landsplan oplever mere end hver anden dansker

kiropraktorklinikkernes

åbningstider som

fleksible i forhold til deres øvrige gøremål, og hver tredje oplever åbningstiderne som for-

holdsvist fleksible. Alene et par procent oplever åbningstiderne som ufleksible og forholdsvis

ufleksible.

__________________

Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juni 2010 (Sundhedsloven), § 2. Praksissektoren er nærmere reguleret i sundhedslovens

kapitel 13-15 og kapitel 69 og 70.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 5.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, § 18, stk. 7, samt Regionernes Løn-

nings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 14.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Landsoverenskomst om kiropraktik, 2010, § 10.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Overenskomst om almindelig fysioterapi, 2011, Kapitel III.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Spm. 8: Hvordan ople-

vede du klinikkens åbningstider? N=246.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt fysioterapeuter, juni 2013, spm. 40 (kiropraktorer)

og spm.

fysioterapeuter : ”Hvilke parametre konkurrerer klinikken primært på sæt max tre krydser

?”.

SIDE 75

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Hver anden dansker oplever åbningstiderne hos

fysioterapeuterne

som fleksible i forhold til

deres øvrige gøremål, mens hver tredje oplever åbningstiderne som fleksible. 3 pct. oplever

åbningstiderne som ufleksible/forholdsvis ufleksible.

Ventetiden på kiropraktor-og fysioterapeutbehandling opleves som kort

Analysen viser, at én ud af ti forbrugere de seneste to år har fravalgt behandling hos fysiotera-

peut og/eller kiropraktor trods behov. Hver tredje af disse forbrugere, dvs. ca. 5 pct. af forbru-

gerne, blev ikke behandlet, fordi problemet gik i sig selv, mens også ca. 5 pct. af forbrugerne

ikke blev behandlet, fordi det var dyrt at få behandling. Knap 2 pct. af forbrugerne fravalgte

behandling trods behov, fordi det var besværligt at komme hen til behandleren. Under 1 pct.

fravalgte behandling trods behov på grund af ventetiden.

Knap hver tiende

kiropraktorpatient

har ventet 1-2 uger på behandling, mens mere end halv-

delen af patienterne har ventet under en uge. Derudover har hver tredje forbruger ikke haft

ventetid på kiropraktorbehandling, jf. Figur 5.1 (a).

Syv ud af ti forbrugere oplever ventetiden på behandling hos en kiropraktor som kort, mens

yderligere to ud af ti oplever ventetiden som forholdsvis kort, jf. Få oplever ventetiden som

forholdsvis lang, jf. Figur 5.1 (b).

For de patienter, der har et akut-problem, oplever otte ud af ti ventetiden som kort. Dette kan

skyldes, at akutte patienter generelt kommer hurtigere til.

__________________

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. spm. 8: Hvordan ople-

vede du klinikkens åbningstider? N=509.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen (maj 2013). Spm. 03. Hvorfor er du

ikke blevet behandlet, selvom du har oplevet et behov for det? N=118.

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Danske Fysioterapeuter

oplyser, at fysioterapeuter ifølge overenskomsten er forpligtet til at behandle patienterne i den rækkefølge, de kommer ind

under hensyntagen til akutte tilstande.

SIDE 76

KAPITEL 5 FORBRUGERNE OPLEVER TILGÆNGELIGHED OG GOD SERVICE HOS KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 5.1

Ventetid på kiropraktor- og fysioterapeutbehandling

(a) Faktisk ventetid på behandling

Pct.

100

(b) Oplevet ventetid på behandling

Pct.

100

Ingen

Under 1 Mellem 1- Mellem 2- Mellem 4- Mere end Ved ikke

uge

2 uger

4 uger

8 uger

Fysioterapeut

Kort

Forholdsvis

kort

Fysioterapeut

Hverken kort

eller lang

Forholdsvis

lang

Lang

Kiropraktor

Anm.:

Kiropraktor, N=246. Fysioterapeut, N=509, Spm. 10. Hvor lang var venteti-

den ca. til du kunne få en tid?

Kilde: Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og For-

brugerstyrelsen, maj 2013

Anm.:

Kiropraktor, N=246, Fysioterapeut, N=509, Spm. 11: Oplevede du venteti-

den på første behandling i dit seneste behandlingsforløb som kort eller lang?

Kilde: Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og For-

brugerstyrelsen, maj 2013

Godt hver tiende forbruger har ventet mellem 2 uger på

fysioterapibehandling,

mens hver

fjerde har ventet mellem 1-2 uger. Hver anden forbruger har oplevet en ventetid på under en

uge, mens 15 pct. har oplevet, at der ikke er ventetid på behandlingen, jf. Figur 5.1 (a). Akutte

patienter venter dog generelt kortere. Markant flere borgere i Region Sjælland venter i mere

end 1 uge (38 pct.) end i resten af landet (24 pct.).

Én procent af patienterne fandt ventetiden på fysioterapeutbehandling lang. Knap 60 pct. af

borgerne har oplevet ventetiden på behandling hos fysioterapeuter som kort og knap 30 pct.

har oplevet ventetiden som forholdsvis kort. Færrest borgere i Region Sjælland finder venteti-

den kort (49 pct.). Samtidig oplever flest borgere i Region Sjælland og Region Nordjylland

ventetiden på fysioterapi som forholdsvis lang/lang.

Analysen viser, at der ikke synes at være nævneværdig forskel på ventetiden hos kiroprakto-

rer i hhv. praksissektoren og på det frie marked. Der synes dog at være en tendens til, at flere

__________________

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

SIDE 77

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

forbrugere alene venter 0-

dag på kiropraktorbehandling på ”det frie” marked end i praksis-

sektoren, jf. Figur 5.2 (a). Desuden synes der at være en vis sammenhæng mellem klinikkens

størrelse og ventetiden i praksissektoren: Jo større klinik (målt på antal kiropraktorer samt

sekretærer), jo større andel venter 0-1 dage. På det frie marked kan denne tendens ikke gen-

findes. Bemærk dog, at der er meget få observationer.

Figur 5.2

Andel forbrugere, der venter 0-1 dag på behandling

(a) Kiropraktorer

Pct.

100

(b) Fysioterapeuter

Pct.

100

Behandler kun med

ydernummer

Behandler både med og

uden ydernummer

Behandler uden

ydernummer

Behandler kun med

ydernummer

Behandler både med og

uden ydernummer

Behandler uden

ydernummer

Praksissektor (med ventetid 0-1 dag)

Frie marked (med ventetid 0-1 dag)

Praksissektor (med ventetid 0-1 dag)

Frie marked (med ventetid 0-1 dag)

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Også flere fysioterapeutpatienter kommer til inden for en uge på det frie marked end i prak-

sissektoren: For behandlinger leveret i praksissektoren kommer knap 70 pct. til inden for en

uge. På det frie marked gælder det knap 80 pct. af patienterne. I forlængelse heraf synes der

at være en større andel, der alene venter 0-1 dag på fysioterapeutbehandling på det frie mar-

ked end i praksissektoren. Således kommer hver tredje patient til inden for 0-1 dag på det frie

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, Spm. 9:

Ventetid i din klinik for en ny-, ikke-akut patient, indenfor ydernummer? N=60, inden for ydernummer og N=15 uden for

ydernummer.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, spm. 5.

”Hvor mange arbejder der i alt i dine klinikker?” er opgjort som antal kiropraktorer samt antal sekretærer samt spm. 9: ”Hvad er

ventetiden ca. i din klinik for en ny, ikke-akut

patient?”. N=

, inden for ydernummer og 15 uden for ydernummer.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, N=277

(inden for ydernummer), N=237 uden for ydernummer.

SIDE 78

KAPITEL 5 FORBRUGERNE OPLEVER TILGÆNGELIGHED OG GOD SERVICE HOS KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

marked, mens det gælder hver fjerde patient i praksissektoren, jf. Figur 5.2 (b) Der synes

ikke umiddelbart at være en sammenhæng mellem klinikkernes størrelse (antal fysioterapeu-

ter og sekretærer) og ventetiden.

Afstand til klinikken

Godt hver tredje

kiropraktorklinik

ligger mere end ti kilomenter fra forbrugerens bopæl, mens

fire ud af ti klinikker ligger under fire kilometer fra borgerens bopæl, jf. Figur 5.3(a). Der er

–

ikke overraskende

–

stor forskel på borgerens afstand til klinikkerne regionerne imellem. Og

generelt har borgerne i Region Hovedstaden kortere til klinikken end borgerne i Region Nord-

jylland og Region Sjælland (I Region Hovedstaden ligger kun hver femte klinik mere end ti

kilometer fra bopælen, mens det i Region Nordjylland og Region Sjælland er hver anden kli-

nik).

Syv ud af ti danskere oplever det som nemt at komme hen til kiropraktorklinikken, mens in-

gen oplever det som besværligt. 2 pct. oplever det som forholdsvist besværligt, jf. Figur 5.3(b).

Der er dog geografiske forskelle. Flest borgere i hhv. Region Nordjylland og Region Syddan-

mark oplever det som nemt at komme hen til kiropraktorklinikken, mens færrest borgere i

Region Sjælland finder det nemt.

Uddannelsesniveau, indkomst samt om problemet er akut eller ej synes ikke at have betydning

for oplevelsen af, om det er nemt eller besværligt. Markant færre borgere over 70 år synes det

100

er nemt at komme hen til klinikken.

Der synes at være en tendens til en sammenhæng mellem forbrugerens afstand til kiroprak-

torklinikken samt oplevet tilgængelighed. Af de der havde under fire kilometer, synes næsten

ni ud af ti, at det var nemt at kommen til klinikken, mens knap hver anden af de, der havde

101

mere end ti kilometer synes det var nemt at komme til klinikken.

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013: Spm. 9:

Ventetid i klinikken? N inden for ydernummer = 109; N uden for ydernummer=136

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013, Spm. 5.:

”Størrelsen” er opgjort som antal fysioterapeuter samt antal sekretærer samt Spm.

9 (i klinikken). N=105 (inden for ydernum-

mer), N=132 uden for ydernummer.

100

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Spm.: 6: Hvor langt

ligger behandlerens klinik ca. fra, hvor du bor? * Spm. 07. Oplevede du, at det var nemt eller besværligt at komme hen til klinik-

ken? N= 244.

101

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

SIDE 79

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 5.3

Afstand til klinikken og oplevet tilgængelighed

(a) Hvor langt ligger klinikken fra, hvor du bor?

Pct.

100

Under 4 km.

Kiropraktor

Mellem 4 og 10 km.

Mere end 10 km.

(b) Nemt eller besværligt at komme til klinikken?

Pct.

100

Under 4 km.

Kiropraktor

Mellem 4 og 10 km.

Mere end 10 km.

Fysioterapeut

Anm.:

Kiropraktor, N=246, Fysioterapeut, N= 509, Spm. 6. Hvor langt ligger

behandlerens klinik ca. fra, hvor du bor?

Kilde: Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og For-

brugerstyrelsen, maj 2013.

Anm.:

Kiropraktor, N=246, Fysioterapeut, N=509, Spm. 7: Oplevede du, at det var

nemt eller besværligt at komme hen til klinikken?

Kilde: Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og For-

brugerstyrelsen, maj 2013.

Hver sjette patient bor mere end 10 km fra

fysioterapeuten,

mens knap hver fjerde bor mellem

4 og 10 km fra klinikken. For 60 pct. af patienterne ligger fysioterapeutklinikker mindre end

fire kilomenter fra forbrugerens bopæl, jf. Figur 5.3 (a).

Mere end syv ud af ti borgere oplever det som nemt at komme hen til fysioterapeutklinikken

(72 pct.), mens to ud af ti oplever det som forholdsvis nemt. Få finder det forholdsvis besvær-

ligt. Der synes ikke umiddelbart at være de store geografiske forskelle på oplevelsen af, hvor

nemt eller besværligt det er at komme til klinikken.

Der synes at være en tendens til, at jo kortere borgere har til fysioterapeutklinikken, jo bedre

opleves tilgængeligheden: Af de, der havde under fire kilometer, synes godt otte ud af ti, at det

var nemt at kommen til klinikken. Af de, der havde mere end ti kilometer, synes godt 40 pct. at

det var nemt at komme til klinikken.

SIDE 80

KAPITEL 5 FORBRUGERNE OPLEVER TILGÆNGELIGHED OG GOD SERVICE HOS KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

5.3

Oplevet service og behov for specialistbehandling

Fysioterapi og kiropraktik er begge erfaringsgoder, jf. ovenfor. Behandlingen er i langt de

fleste tilfælde ikke en hyldevare, som kan vurderes og sammenlignes

inden

et køb. Forbruger-

nes vurdering af forholdet mellem en behandlings pris og kvalitet, er først mulig efter behand-

102

lingen er udført. Og selv da er det vanskeligt for forbrugeren at vurdere den faglige kvalitet

af den behandling man har modtaget. Derimod kan forbrugerne vurdere den oplevede kvalitet

og service, de modtager og om behandleren

–

på papiret

–

har de kompetencer, der skal til for

at behandle det pågældende problem.

Kiropraktor- og fysioterapiydelsernes indhold analyseres på basis af forbrugernes oplevelse af

behandlingen hos den enkelte kiropraktor og fysioterapeut. Derimod vurderes der ikke at

være grundlag for at analysere den faglige kvalitet af behandlingen (dog berøres den faglige

103

kvalitet indirekte i analysens afsnit om patientsikkerhed nedenfor, jf. afsnit 5.3).

Så godt som alle kiropraktorpatienter oplever god/forholdsvis god service

Når forbrugerne vælger kiropraktorklinik, er egne tidligere erfaringer en væsentlig grund for

fire ud af ti, mens familie og venners anbefaling er en væsentlig grund til valget for tre ud af ti.

Begge typer af erfaringer vurderes at skulle tjene til at hjælpe forbrugeren med at finde en

klinik med god service og oplevet kvalitet.

Halvdelen af de kiropraktorer, der ejer klinikker har angivet, at de konkurrerer på service og

104

ni ud af ti konkurrerer på kvalitet. Så godt som alle kiropraktorpatienter (97 pct.) oplever

god eller forholdsvis god service hos kiropraktoren. Der er alene mindre forskelle mellem

105

regionerne.

Der synes dog at være en tendens til en sammenhæng mellem, om man fandt behandlingen

dyrere end forventet og oplevelsen af service. Hos de, der fandt behandlingen dyrere end for-

ventet, oplevede knap 60 pct. god service. Hos de der fandt behandlingen billigere end forven-

tet, oplevede alle god service.

Der er ingen sammenhæng mellem patienternes oplevelse af service og om problemet de blev

behandlet for, var akut.

Ni ud af ti forbrugere oplever god/forholdsvis god service hos fysioterapeuterne

Egne erfaringer og andres, herunder familie, venners og lægens anbefalinger er væsentlige

grunde, når forbrugerne vælger fysioterapeutklinik. Som ved valg af kiropraktor er det vurde-

ringen, at dette skal tjene som en form for garant for god service og oplevet kvalitet.

__________________

De fleste behandlinger kan endvidere karakteriseres som

credence goods.

Selv efter behandlingen kan det stadig være svært

at vurdere behandlingens pris og kvalitet, herunder

value-for-money.

103

102

Se evt. OECD, OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark, 15. april 2013, for yderligere om vurderingen af den faglige

kvalitet i primærsektoren samt forslag til tiltag for at styrke den.

104

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013. N=104.

Kiropraktorer har kunnet angive de tre væsentligste konkurrenceparametre.

105

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Spm. 9.: Hvordan

oplevede du servicen i klinikken? * Spm. 23. Hvilken region bor du i? N=246.

SIDE 81

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Godt hver tredje af de fysioterapeuter, der ejer klinik, konkurrerer på service og 80 pct. kon-

106

kurrer på kvalitet i behandlingen.

Ni ud af ti fysioterapeutpatienter oplever god eller forholdsvis god service hos fysioterapeuten

I Region Nordjylland

–

tæt fulgt af Region Hovedstanden

–

oplever flest god service (knap otte

107

ud af ti). Heroverfor oplever færrest i Region Midtjylland god service (dog seks ud af ti).

Der synes at være en tendens til en sammenhæng mellem, om man fandt behandlingen dyrere

end forventet og oplevelsen af service hos fysioterapeuten. Hos de forbrugere, der fandt be-

handlingen dyrere end forventet, oplevede knap halvdelen god service. Hos de der fandt be-

handlingen billigere end forventet, oplevede otte ud af ti.

Der er ingen sammenhæng, mellem patienternes oplevelse af service og om problemet de blev

behandlet for, var akut.

Syv ud af ti patienter forsøger at matche specialistbehov med behandlers kompetencer

De fleste patienter kan ikke vurdere en kommende behandlers kompetencer og kunnen, før de

bestiller tid til behandling. De har imidlertid mulighed for at undersøge, om behandleren er

specialiseret i det problem/den diagnose, der kræver behandling før de vælger.

Analysen viser, at forbrugerne netop gør dette: Syv ud af ti, af de forbrugere, der havde et

problem, der krævede specialisering, undersøgte om kiropraktoren eller fysioterapeuten

besad denne specialisering, før de bestilte tid til behandling (undersøgelsen viser ikke, om

108

forbrugerne rent faktisk fandt en behandler med de rette kompetencer).

At kiropraktoren eller fysioterapeuten er specialiseret spiller en væsentlig rolle, når forbru-

gerne vælger behandler: For hver femte

kiropraktorpatient

og hver fjerde

fysioterapeutpatient

spiller det således væsentlig rolle for valg af behandler, om den pågældende behandler er

109

specialiseret i det problem eller den diagnose, der kræver behandling.

Behandlerne forsøger at imødekomme patienternes behov for specialisering: Syv ud af ti kiro-

praktorer og otte ud af ti fysioterapeuter har således specialiseret sig.

For kiropraktorerne synes der ikke umiddelbart sammenhæng mellem, om man har speciali-

seret sig og kiropraktorklinikkens størrelse eller forskel på specialiseringsgraden afhængigt

110

af, om man har ydernummer eller ej.

Der synes imidlertid at være en forskel mellem, om fysioterapeuterne leverer inden for prak-

sissektoren eller på det frie marked. Dette kan hænge sammen med, at fysioterapeuter, der

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt fysioterapeuter, juni 2013, Spm. 40 (kiropraktor) og

Spm. 42

fysioterapeuter ”Hvilke parametre konkurrerer klinikken på”.

106

107

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013. Spm.9: Hvordan ople-

vede du servicen i klinikken? * 23. Hvilken region bor du i? N=509.

108

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013 Spm.

a: ”Undersøgte

du, før du bestilte tid, om kiropraktor/fysioterapeut besad denne specialviden?”, N=40. Hver sjette kiropraktorpatient og hver

tredje fysioterapeutpatient, der de seneste to år har modtaget behandling, vurderer, at de har et problem, der kræver, at be-

handleren er specialiseret. Jf. Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj

2013. Spm. 14: Krævede det problem, du fik behandling for, at kiropraktor/fysioterapeut var specialiseret (fx i en specifik

diagnose eller i sportsskader), N (Kiropraktor)=246, N (fysioterapeut)=509.

109

110

Forbrugerundersøgelse gennemført af MEGAFON for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, maj 2013.

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013. N=391.

Fysioterapeuterne har kunnet angive tre væsentligste konkurrenceparametre.

SIDE 82

KAPITEL 5 FORBRUGERNE OPLEVER TILGÆNGELIGHED OG GOD SERVICE HOS KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

har tiltrådt overenskomsten, er forpligtet til at kunne levere alle ydelser under overenskom-

sten. For de fysioterapeuter, der kun leverer ydelser til praksissektoren, har godt tre ud af fire

specialiseret sig. For de fysioterapeuter, der kun leverer ydelser på det frie marked har 86 pct.

111

specialiseret sig. Der synes ikke umiddelbart at være en sammenhæng mellem, om man har

specialiseret sig og klinikkens størrelse målt på antal ansatte. En større andel af klinikejere

112

end ansatte og indlejere har specialiseret sig.

Derudover tyder analysen på, at behandlerne ved, at specialisering har betydning for patien-

ternes valg af behandler. Derfor konkurrerer de netop på specialisering. Således angiver hver

113

anden hhv. kiropraktor og fysioterapeut, der ejer klinik, at de konkurrerer på specialisering

5.4

Patientsikkerheden

Patientsikkerheden henviser til ”sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som

følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme.”

Patientsikkerhed be-

tegner derfor sikkerhedstilstanden for patienter og patientforløb i forbindelse med kontakten

til sundhedsvæsenet. Ved høj patientsikkerhed er risikoen for patientskade lav. Ved lav pati-

114

entsikkerhed er risikoen for patientskade høj.

At forbrugerne har tillid til, at patientsikkerheden er i orden/høj, når de får behandling hos en

kiropraktor eller fysioterapeut har betydning for forbrugernes samlede oplevelser og nytte af

de ydelser, de modtager på markederne.

I Danmark søges patientsikkerheden i sundhedsvæsenet bl.a. styrket gennem en række

autori-

sationsordninger.

Patientsikkerheden styrkes således gennem autorisation af nærmere be-

stemte grupper af sundhedspersoner, hvor andres virksomhed på det pågældende område

kan være forbundet med fare eller særlig fare for patienter. En autorisation giver indehaveren

ret til at anvende en bestemt titel. Autorisationen meddeles af Sundhedsstyrelsen til personer,

115

der har gennemført en nærmere bestemt uddannelse. For kiropraktorer og fysioterapeuter

betyder det, at det er den uddannelsesmæssige baggrund der er afgørende for om behandlere

116

opnår autorisationen . Derimod spiller det ikke en rolle for autorisationen, om behandleren

117

har et ydernummer.

Sundhedsstyrelsen kan fratage en behandler sin autorisation, såfremt udøveren må antages at

være til fare for andre mennesker og autoriserede sundhedspersoner er undergivet tilsyn af

118

Sundhedsstyrelsen efter § 215 i Sundhedsloven. Af Sundhedsstyrelsens tilsynsliste fremgår

autoriserede sundhedspersoner, der for tiden er i Sundhedsstyrelsens søgelys på grund af, at

de har lavet fejl i forbindelse med udførelsen af deres faglige virksomhed.

__________________

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013. Spm. 7.:

Leverer du behandling under et ydernummer (et kryds)? * 18. Har du specialiseret dig inden for en bestemt type behand-

ling/diagnose (fx gennem erfaring eller efteruddannelse) (et kryds)? N=391.

112

111

114

115

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, §§ 1

og 2.

116

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt fysioterapeuter, juni 2013, Spm. 40 (kiropraktor) og

spm. 42 (fysioterapeuter

: ”Hvilke parametre konkurrerer klinikken primært på?”.

113

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, januar 2003.

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, §§

52, 53 og 59.

117

Konkurrencestyrelsen vurderer i Konkurrenceredegørelse 2006 (side

onssystemet. Det er et objektivt krav til kvalifikationer, som er ens for alle.

118

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed,

kapitel 3 samt § 26.

, at der ikke var ”betænkeligheder"

ved autorisati-

SIDE 83

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Ud af de omkring 780 kiropraktorer (marts 2013) med gyldig autorisation var der i august

2013 ingen kiropraktorer på listen, mens der ud af de 10.000 fysioterapeuter med gyldig auto-

119

risation (marts 2013) var én fysioterapeut at finde på denne liste.

Patienterne har mulighed for at klage over sundhedsvæsenet. Klager rettet mod fx en syge-

husafdeling eller klinik afgøres af

”Patientombuddet”, mens klager over en eller flere sund-

hedspersoner afgøres af Sundhedsvæsenets Disciplinærudvalg. Ligeledes kan Sundhedsstyrel-

sen indbringe sager, når styrelsen finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktio-

120

ner.

Patientsikkerheden ved behandling hos kiropraktorer og fysioterapeuter er høj

Tallene for antallet patientklager viser, at der er få klager over både fysioterapeuter og kiro-

praktorer. Af de 3059 klager over sundhedspersoner, som Sundhedsvæsenets Disciplinærud-

valg behandlede i 2012, vedrørte otte klager fysioterapeuter og syv klager kiropraktorer.

Omtrent samme andel klager over hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter finder man i 2010 og

121

2011.

Den enkelte behandler på Sundhedsstyrelsens tilsynsliste indikerer sammen med det lave

antal patientklager, at patientsikkerheden for behandling hos kiropraktorer og fysioterapeu-

ter er høj.

__________________

119

www.sst.dk.

120

121

www.sum.dk

samt lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011.

Patientombuddet, Statistiske oplysninger om patientklager, 2011 (tabel 4), Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, Statistiske

oplysninger 2010, tabel 4.

SIDE 84

BILAG 1 INTERNATIONALE ERFARINGER

–

NEDERLANDENE OG SVERIGE

Bilag 1

Internationale erfaringer

–

Nederlandene og Sverige

6.1

Indledning

I både Nederlandene, Sverige og Danmark udgør de samlede udgifter til sundhed en relativt

stor andel af BNP

–

i 2011 mellem 7,3 og 9,5 pct. jf. Figur 6.1.

Figur 6.1

Sundhedsudgifternes andel af BNP i Danmark, Nederlandene og Sverige (2000-

2011)

Pct.

2000

2001

2002

Holland

2003

2004

Sverige

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Danmark

Kilde: OECD.

I alle tre lande er sundhedsudgifternes andel af BNP steget i perioden 2000-2011. Dette gæl-

der især i Nederlandene, der i perioden har oplevet en stigning fra 5 pct. i 2000 til ca. 9,5 pct. i

2011, jf. Figur 6.1.

SIDE 85

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

6.2

Sverige

Det svenske sundhedsvæsen er

–

som det danske

–

skattefinansieret. Dog er knap 20 pct. bru-

122

gerfinansieret. I primærsektoren, hvor kiropraktorer og fysioterapeuter hører til, ligger

123

brugerbetalingen på mellem SEK 100-200 per besøg.

Sundheds- og Socialministeriet fastsætter de overordnede mål for og regulering af sundheds-

væsenet. Forsyningspligten, finansieringen samt myndighedsansvaret ligger (primært) hos län

(amterne). Der er en høj grad af selvstyre på decentralt niveau, hvorfor der er forskel på ind-

retningen og betalingsmekanismerne hos de 21 forskellige regionale myndigheder. Betalingen

til udbyderne i primærsektoren består af et fast tilskud per person/patient, et aktivitetsbase-

ret mål samt et effektmål (performance). Fordelingen mellem de tre betalingselementer til

124

udbyderne varierer fra amt til amt.

Der fastsættes derfor ikke ”takster” nationalt, men på

125

regionalt niveau. Ligeledes har de svenske regioner mulighed for at sætte en grænse for

126

antallet af betalte besøg hos fysioterapeuten. I Stockholm er det fx 5 behandlinger. Der er

127

ingen nationalt fastsat grænser for antal behandlinger.

Andelen af private udbydere i primærsektoren varierer fra amt til amt. Nogle steder ligger det

på ca. 60 pct., andre steder er der alene et fåtal. På landsplan er en tredjedel af behandlerne i

primærsektoren private. En tredjedel af disse udbydere er ejet af tre store nationale sund-

128

hedssamarbejder (to venturekapitalselskaber og ét ejet af behandlerne selv). Det gælder

129

således ikke de samme restriktioner på ejerskab af klinikkerne, som man finder i Danmark.

Primærsektoren har i perioden 2007-2010 været genstand for en reformbølge. Formålet har

været at forbedre forbrugernes tilgængelighed og valgmuligheder samt skabe mangfoldighed

130

og konkurrence inden for primærsektorens regulerede udbud. Alle borgerne har således

siden 1. januar 2010 haft frit valg af akkrediterede behandlere i primærsektoren. I de fleste

amter er der ingen formel gate-keeper mellem patient og behandler (tidligere var dette alene

131

indført i visse lån).

Frit-valgs- og privatiseringsreformen betød også

fri etableringsret

for akkrediterede private

132

udbydere i hele Sverige per 1. januar 2010. Sundhedspersoner kan derfor frit etablere en

privat praksis. Amtsrådenes regulering/styring er begrænset til at kontrollere de offentlige

udgifter til den privatpraktiserende sundhedsperson. Amtsrådene regulerer, hvilke nyetable-

rede klinikker der har

ret til

offentlig støtte gennem en række akkrediteringsbestemmelser.

Hvis man opfylder akkrediteringsbetingelserne, har man som leverandør ret til offentligt til-

skud. Betingelserne for akkrediteringen varierer fra amtsråd til amtsråd, men har primært

fokus på at opfylde et minimumsniveau af kliniske kompetencer. En privatpraktiserende

__________________

122

123

124

125

126

127

128

129

130

I DK er brugerbetalingen ca. 15 pct. jf. Det Økonomiske Råd, 2009, side 262.

European Observatory, Sweden Health System Review, 2012, p. xvii,

European Observatory, Sweden Health System Review, 2012, pp. 39, 66, 67, 87.

Oplyst af Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2013.

Oplyst af Konkurrensverket, Sverige.

Oplyst af Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2013.

European Observatory, Sweden Health System Review, 2012, pp. 39, 66, 67, 87.

Oplyst af Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2013.

Rehnberg C et al. (2010). Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm

–

redovisning av de två första årens

erfarenheter [Evaluation of choice and privatization of primary care in Stockholm. Experiences from the first two years]. Stock-

holm, Karolinska Institutet (Karolinska institutets folkhälsoakademi rapport 2010:12).

131

European Observatory, Sweden Health System Review, 2012, pp. 39, 66, 67, 87.

132 Reformens tanker blev indført i Halland pr. 1. januar 2007, og i Västmanland og Stockholm pr. 1. januar 2008, jf. Anell A

(2011). Choice and privatisation in Swedish primary care. Health Economics, Policy and Law, 6:549–569.

SIDE 86

BILAG 1 INTERNATIONALE ERFARINGER

–

NEDERLANDENE OG SVERIGE

sundhedsperson skal have en aftale med et amtsråd for, at den pågældendes patienter kan få

133

refunderet en del af prisen.

På det overordnede plan tyder tal for de samlede offentlige udgifter til fysioterapi for perioden

2001-2012 på, at der ikke med reformen i 2010 (herunder den fri etableringsret) samtidig er

sket en stigning i de offentlige udgifter til området, jf. figur 6.2. De offentlige udgifter til fysio-

terapi i Sverige toppede i 2008, hvorefter de har udvist en faldende tendens.

Figur 6.2

Offentlige udgifter til fysioterapi i Sverige (løbende udgifter)

Udgifter i mio. svenske kr.

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Sjukgymnastik/arbetsterapi

Kilde: Sveriges Kommuner och Landsting:

http://www.skl.se/vi_arbetar_med/statistik/statistik_ekonomi/statistik-om-halso-och-sjukvard-samt-regional-utveckling,

Tabell E 38 Netto kostnad för primärvård, exklusive läkemedel inom läkemedelsförmånen,2012 (mnkr)

Baseret på erfaringer fra fem af de 21 regioner i Sverige tyder det på, at reformen i 2010 har

medført forbedringer i adgangen til udbyderne i primærsektoren. Dog er der visse steder en

oplevelse af dårligere adgang. Reformen synes også at have påvirket markedsstrukturen. De

første år efter reformens indførelse kom der i alle de fem undersøgte regioner nye udbydere

på markedet og en stor del af forbrugerne valgte (aktivt) en ny leverandør. Efter det første år

134

tyder det på, at markedsstrukturen blev mere stabil.

I Stockholm blev reformen indført i 2008. En evaluering af reformens effekter de første to år

på familielægeområdet, viser, at udviklingen i de offentlige udgifter siden reformens indførel-

__________________

133

134

Anell

European Observatory, Sweden Health System Review, 2012, pp. 39, 66, 67, 106.

A (2011). Choice and privatisation in Swedish primary care. Health Economics, Policy and Law, 6:549–569.

SIDE 87

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

se har været under kontrol. Tilgængeligheden og anvendelsen af familielæger er steget samti-

dig med en stigning i produktiviteten på 10 pct. det første år efter reformen og mindre end tre

pct. året efter. Den højere produktivitet er ikke ledsaget af en oplevelse af lavere kvalitet hos

patienterne. Når der er korrigeret for befolkningstilvæksten, viser evalueringen et mindre fald

135

i omkostningerne per indbygger i faste priser.

På fysioterapiområdet har det svenske fysioterapeutforbund givet udtryk for, at deres indtryk

er, at antallet af besøg hos fysioterapeuter er faldet og at serviceområdet er blevet mindre

efter reformen i 2010. Samtidig giver forbundet udtryk for, at fysioterapeuterne er negativt

136

indstillet over for systemets nuværende indretning.

Opsummerende tyder de svenske erfaringer på, at dels at den frie etableringsret ikke har

været fulgt af en stigning i de offentlige udgifter til fysioterapi, dels at der er kommet nye ud-

bydere på markedet/i sektoren.

6.3

Nederlandene

Reform af det nederlandske sundhedsvæsen i 2006

I 2006 gennemførte/påbegyndte man i Nederlandene en sundhedsreform. Formålet var at

reducere omkostningerne og øge kvaliteten af sundhedsydelser gennem øget konkurrence på

markedet for sundhedsforsikringer og sundhedsudbydere. Derudover skulle reformen give

befolkningen incitament til at tage ansvar for egen sundhed, og forsikringsselskaberne skulle

varetage deres kunders sundhedsmæssige behov gennem kvalitetssikring samt mindskelse af

sundhedsomkostninger gennem forhandlinger.

Indførslen af reformen ændrede sundhedssystemet fra at være udbuds- til efterspørgselssty-

ret, hvor forbrugerne nu spiller en central rolle. Ændringen i systemet øgede konkurrencen

mellem forsikringsselskaberne og mellem de sundhedsprofessionelle, da befolkningen har

mulighed for at vælge imellem forsikringsudbydere årligt, og forsikringsselskaber ligeledes

137

vælger de praksisser, de ønsker kontrakt med.

Reformen indebar, at det blev obligatorisk for alle borgere at tegne en nøje reguleret, basis-

sundhedsforsikring af 1 års varighed. At kontrakterne kun løber 1 år giver forbrugerne mulig-

hed for at skifte. I 2006 skiftede 18 pct. forsikringsselskab. De efterfølgende år faldt denne

138

andel til 3,9 pct. i 2010 og 5,5 pct. 2011.

Det er ikke tilladt for forsikringsselskaberne at diskriminere imellem kunder, og de er således

139

forpligtet til at sælge basisforsikringen til de kunder, der ønsker dette.

Finansierings- og forsikringsprincippet i sundhedsvæsenet

Det nederlandske sundhedsvæsen er forsikringsbaseret, og det har siden en reform i 2006

været lovpligtigt for alle borgere at tegne en privat sundhedsforsikring. Almindelig fysiotera-

__________________

Rehnberg C et al. (2010). Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm

–

redovisning av de två första årens

erfarenheter [Evaluation of choice and privatization of primary care in Stockholm. Experiences from the first two years]. Stock-

holm, Karolinska Institutet (Karolinska institutets folkhälsoakademi rapport 2010:12).

135 135

136

137

138

139

P.V. Rosenau & C. J. Lako , An Experiment with Regulated Competition and individual Mandates for Universal Health Care:

The New Dutch Health Insurance System , 2008.

DSI, Effektiv organisering af almen praksis

–

erfaringer fra udlandet, 2008, s. 84.

Oplyst af Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 2013.

Marse, Hans, Dutch Health Reform at a Crossroad, 2011.

SIDE 88

BILAG 1 INTERNATIONALE ERFARINGER

–

NEDERLANDENE OG SVERIGE

pi-/kiropraktor-behandlinger dækkes dog gennem en valgfri tillægsforsikring. Sådan var det

140

141

også før 2006. I 2011 havde 89 pct. af alle Nederlændere en sådan tillægsforsikring.

Sundhedsforsikringerne er delvist finansieret via obligatoriske, skattefinansierede forsikrin-

ger og delvist via privattegnede sundhedsforsikringer. Forsikringsordningen finansieres af

142

arbejdsgiver, staten, og borger, der betaler henholdsvist 50 pct., 5 pct. og 45 pct. De forsik-

143

ringspræmier, som borgerne betaler, lå i 2011 på mellem 1068 til 1272 euro årligt. Lavind-

komstgrupperne får kompensation til at betale forsikringspræmierne. Hertil kommer, at bru-

144

gerbetalingen ligger på omkring 9 pct. af de samlede sundhedsudgifter.

Figur 6.3 opsummerer strukturen i det nederlandske sundhedssystem efter 2006.

Figur 6.3

Strukturen i det Nederlandske sundhedssystem efter 2006

Kilde: Maarse, Hans, Dutch Health Care Reform at a Crossroad, 2011.

Antallet af forsikringsselskaber, der er godkendt til at levere sundhedsforsikringer, er faldet

fra 57 i 2006 til 29 forsikringsselskaber i 2011, mens forsikringsselskabernes samlede præmi-

145

er er steget 38 pct. i perioden. Udviklingen kan dog ikke alene tilskrives reformen i 2006.

__________________

140

141

142

143

144

Daley, Claire and James Gubb, Healthcare Systems: The Netherlands, Civitas, 2013.

Marse, Hans, Dutch Health Reform at a Crossroad, 2011.

International profiles of health care systems, The Commenwealth fund, 2010, p 37.

Marse, Hans, Dutch Health Reform at a Crossroad, 2011.

CBS StatLine accessed August 16th 2010 http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71914ned&D1=37-

43&D2=a&HDR=G1&STB=T&VW=T.

145

Marse, Hans, Dutch Health Reform at a Crossroad, 2011.

SIDE 89

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Reformen og kiropraktorer/fysioterapeuter

Både kiropraktorer og fysioterapeuter kan frit etablere sig, Det er dog reelt umuligt at åbne en

ny praksis uden en kontrakt med et af de store forsikringsselskaber, da borgerne kun da kan

få refunderet sine udgifter til behandling.

Forsikringsselskaberne indgår alene kontakter med uddannede fysioterapeuter. Som konse-

kvens heraf ligger det derfor implicit i systemet, at det alene er fysioterapeuter kan eje klinik-

ker. Personer, der ikke er uddannet fysioterapeuter, kan dog styre/lede klinkkerne, Dette er

146

der eksempler på i Nederlandene.

Kiropraktorer og fysioterapeuter kan selv fastsætte prisen inden for de maksimaltakster, som

Sundhedsministeriet har fastsat efter forhandling med områdets interessenter. Inden for mak-

simaltaksterne kan forsikringsselskaberne forhandle med udbyderne om lavere pris for ydel-

serne

Borgernes brug og adgang til sundhedsydelser, herunder fysioterapi og kiropraktik

I det forsikringsbaserede system kan borgerne frit købe sundhedsydelser direkte hos behand-

lerne (uden lægehenvisning). Borgenes udgifter til sundhedsydelserne refunderes af borge-

rens sundhedsforsikring, såfremt behandleren har en kontrakt med borgerens forsikringssel-

skab. Hovedreglen er, at behandling ikke kræver forudgående godkendelse fra forsikringssel-

skabet. Dog kræver visse selskaber forudgående godkendelse før bestemte typer af behand-

ling igangsættes. Om og hvilken grænse, der er for antal behandlinger, patienten kan modtage,

147

afhænger af, hvilken type forsikring patienten har valgt.

Konkret betød reformen endvidere fri adgang til fysioterapi (uden lægehenvisning). En evalu-

ering fra 2011 viste, at andelen af patienter, som benyttede sig af direkte adgang, steg fra 2006

(29 pct.) til 2009 (39 pct.). Andelen af patienter, der blev henvist gennem lægen er faldet fra

67 per 1000 i 2005 til 42 per 1000 i 2009 (og dermed en besparelse på henvisninger). Desu-

den viser evalueringen, at patienter med direkte adgang havde en kortere behandlingsforløb

end andre. Hertil kommer, at fysioterapeuterne har positive erfaringer med den direkte ad-

148

gang.

Generelt er patienttilfredsheden med fysioterapibehandling (fortsat) høj.

149

Udviklingen i sundhedsudgifter

Generelt er sundhedsudgifterne i Nederlandene steget med 19,4 pct. fra 2006-2009 overfor 16

pct. fra 2002-2005. Og sundhedsudgifternes andel af BNP er steget fra 6,8 pct. i 2002 til 9,5

pct. i 2009 (en større stigning i 2006 skyldtes, at de private sundhedsforsikringer blev inklu-

deret i basisforsikringsordningen).

Figur 6.4 viser udviklingen i de samlede udgifter (både offentlige og private) til bl.a. paramedi-

cinske praksisser i Nederlandene, som bl.a. inkluderer fysioterapi. Som figuren viser, er udgif-

terne steget stødt fra 2005-2010.

__________________

146

147

148

Oplyst af Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF), 2013.

Swinkels, I., Kooijman, M., Dijk, C. van, Verheij, R., Bossen, D., Leemrijse, C., Veenhof, C., Four years ofself-referral to physio-

therapy in the Netherlands.Physiotherapy, 97 (2011) suppl. 1, p. s1197-s1198. Abstract. World Physical Therapy Congress, 22

juni2011, Amsterdam.

149

Oplyst af Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF), 2013.

SIDE 90

BILAG 1 INTERNATIONALE ERFARINGER

–

NEDERLANDENE OG SVERIGE

Figur 6.4

Samlede udgifter til paramedicinske praksisser i Nederlandene 2005-2012

(løbende priser)

Anm.:

Den totale finansiering af sundhedsydelser (både privat og offentlig)

Anm.:

Siden 2006 omfatter disse betalinger kun omkostninger dækket af tillægsforsikringer, men ikke obligatoriske basisfor-

sikringer. Før 2006 var private forsikringer basisforsikringer for borgere med en indkomst over sundhedsfondens threshold.

Paramedicinske praksisser dækker over: Fysioterapeuter, ergoterapeuter, talepædagoger, tandpleje, diætister, podiatrists,

jordmødre og alternative healere.

Kilde:

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLEN&PA=81894ENG&D1=0&D2=1,12&D3=a&D4=a&LA=EN&HDR=T,G2

&STB=G1,G3&VW=T

Konkret viser en opgørelse af udgifter til fysioterapi fra

basisforsikringerne,

at disse er steget

med 13 pct. i gennemsnit [årligt] i perioden 2006-2010. Basisforsikringen dækker 18 behand-

linger til børn under 18 år, behandlinger til børn med kroniske lidelser samt voksnes behand-

linger, hvis de modtager mere end ni behandlinger. Stigningen i udgifter skyldes primært en

stigning i antallet af patienter, og ikke en stigning i priserne. Den gennemsnitlige udgift per

150

[indbygger] var så godt som uændret i perioden 2007-2009. På baggrund af ovenstående er

det ikke muligt at isolere udviklingen i udgifterne til kiropraktik eller fysioterapi. Dog er de

generelle sundhedsudgifter og udgifterne til paramedicinere steget, sandsynligvis med en

højere vækstrate end før 2006. Siden 2006 har udviklingen betydet færre forsikringsselskaber

det er muligt at tegne sundhedsforsikring hos, ligesom forsikringspræmierne er steget. På

fysioterapi-området viser en evaluering fra 2011, at der generelt har været gode erfaringer

hermed i form af øget brug af adgangen samt kortere behandlingsforløb for patienter der har

anvendt den direkte adgang.

__________________

150

http://www.vektis.nl/index.php/nieuws/algemeen-nieuws/252-kostenontwikkeling-fysiotherapie-6-mei-2011.

SIDE 91

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Bilag 2

Metode: Undersøgelser gennemført til analysen

Analysen er baseret på:

Møder og interviews dels med interessenter, dels med praktiserende behandlere i april og

maj 2013.

En kvantitativ undersøgelse blandt forbrugerne gennemført for Konkurrence- og Forbru-

gerstyrelsen af MEGAFON i maj 2013.

En kvantitativ undersøgelse blandt fysioterapeuter og kiropraktorer gennemført af Kon-

kurrence- og Forbrugerstyrelsen i juni 2013.

Eksisterende data og desk research, herunder data fra Danske Regioner.

7.1

Møder og interviews med interessenter og praktiserende behandlere

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen gennemførte som del af analysens opstart i april og maj

2013 møder og interviews med hhv. interessenter og en række privatpraktiserende behandle-

re.

Der er afholdt møder med følgende interessenter: Danske Regioner, Sundhedsministeriet,

Finansministeriet, Danske Fysioterapeuter og Dansk Kiropraktor Forening

Interviewene med de privatpraktiserende behandlere er gennemført efter semistrukturerede

interviewguides struktureret efter på samme måde som de anvendte spørgeskemaer, jf. ne-

denfor

Formålet var dels at orientere om analysens opstart og formål, dels at få et bedre indblik i de

to markeder. De indledende møder skulle således bidrage til at kvalificere analysedesignet

samt de spørgeskemaer der skulle udsendes til behandlerne i forbindelse med analysen.

7.2

Kvantitativ undersøgelse blandt forbrugerne

I perioden 30. april til 7. maj 2013 har MEGAFON gennemført en elektronisk spørgeskemaun-

dersøgelse for Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

I undersøgelsen har

750 forbrugere

svaret på spørgsmål om deres brug af, valg af og erfaringer

med kiropraktorer og fysioterapeuter. Undersøgelsen er baseret på en bruttostikprøve på

3850 personer og 1953 gennemførte interviews.

Datamaterialet er vægtet efter køn, alder og område i forhold til den aktuelle fordeling af

Danmarks befolkning for at gøre det så repræsentativt så muligt i forhold til den samlede

population.

Det bemærkes, at der for de vederlagsfrie patienter kan være udfordringer, som fordrer en

særlig tilgang til spørgeskemaundersøgelser. Se evt. Enheden for Brugerundersøgelsers spør-

geskemaundersøgelse af ”Patienters vurdering af vederlagsfri fysioterapi” fra august

2011gennemført på vegne af Danske Fysioterapeuter for yderligere herom.

Spørgeskemaet og svarfordelingen findes i et selvstændigt Appendiks 2 til analysen.

SIDE 92

BILAG 2 METODE: UNDERSØGELSER GENNEMFØRT TIL ANALYSEN

7.3

Kvantitativ undersøgelse blandt kiropraktorer og

fysioterapeuter

I juni 2013 gennemførte Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen en elektronisk spørgeskemaun-

dersøgelse blandt hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter.

For bl.a. at styrke undersøgelsens validitet er spørgeskemaerne til brug for undersøgelsen

udarbejdet efter dialog med bl.a. Danske Fysioterapeuter og Dansk Kiropraktor Forening og

pilottestet hos en række privatpraktiserende behandlere.

I undersøgelsen har 107 kiropraktorer og 394 fysioterapeuter svaret på spørgsmål om deres

virke som behandlere, herunder om klinikken, hvor de arbejder, om de rammer og regler de

virker under, om ventetid og priser, om muligheden for specialisering samt om muligheder for

at tilrettelægge behandlingerne effektivt. Besvarelserne er i analysen behandlet anonymt.

Da der ikke findes en samlet oversigt over navne og adresser på alle privatpraktiserende hhv.

kiropraktorer og fysioterapeuter, ligesom der ikke findes en oversigt over populationens ka-

rakteristika (fx om man behandler inden for og uden for ydernummer) har det ikke været

muligt at udsende skemaerne til et repræsentativt udsnit af behandlerne. I stedet har der

været anvendt nedenstående fremgangsmåde:

Skemaet til kiropraktorerne er udsendt som et åbent link af Dansk Kiropraktor Forening på

vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Med et åbent link kan interesserede behandlere

besvare undersøgelsen ved at klikke på det fremsendte link. Der er gennemført en rykkerrun-

de hos kiropraktorerne.

Skemaet til fysioterapeuterne er dels udsendt direkte til de fysioterapeuter, som i maj 2013

fremgik af sundhed.dk samt CVR-registeret, dels udsendt som et åbent link af Danske Fysiote-

rapeuter på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

Denne fremgangsmåde for distributionen af skemaet betyder dels at det undersøgelsens fra-

faldsprocent ikke er tilgængelig, dels at undersøgelsens resultater ikke nødvendigvis er re-

præsentative for alle privatpraktiserende behandlere. Dog har styrelsen tilsigtet at indsamle

oplysninger fra det størst mulige antal hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter ved at distribue-

re spørgeskemaet igennem Dansk Kiropraktor Forening og Danske Fysioterapeuter.

Det betyder, at undersøgelsens resultater gælder for de, der har besvaret undersøgelsen, men

ikke kan generaliseres til alle privatpraktiserende hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter.

Det kan oplyses, at der i undersøgelsen er indhentet stillet spørgsmål om, under hvilken form

behandleren praktiserer samt, hvor mange år siden det er, at behandleren blev færdiguddan-

net/autoriseret af Sundhedsstyrelsen. Figur 7.1 viser fordelingen på de pågældende spørgs-

mål. For kiropraktorer er undersøgelsen primært besvaret af klinikejere (ca. 65 pct.) og ansat-

te i klinikker (ca. 30 pct.), mens de fysioterapeuter, der har svaret fordeler sig relativt ligeligt

sig mellem hhv. klinikejere og lejere, jf. figur 7.1.(a).

SIDE 93

MARKEDERNE FOR PRIVATE KIROPRAKTORER OG FYSIOTERAPEUTER

Figur 7.1

Respondenternes praksisform og erfaring

(a) Under hvilken for praktiserer du?

(b) Hvilket år blev du færdiguddannet/autoriseret af Sundheds-

styrelsen

Anm.:

Spm. 2. Under hvilken form praktiserer du kiropraktik/fysioterapi? N:

Kiropraktorer= 104, Fysioterapeuter =381.

Anm.:

Spm. 1. Hvilket år blev du færdiguddannet kiropraktor/hvilket år blev du

autoriseret som behandler [fysioterapeut] af Sundhedsstyrelsen, N:Kiropraktorer

104, Fysioterapeuter=379

Kilde: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens spørgeskemaundersøgelse blandt kiropraktorer og fysioterapeuter, juni 2013.

For både kiropraktorer og fysioterapeuter er der flest af dem der har svaret, der er færdigud-

dannede inden for de seneste 10 år (37 pct. for kiropraktorer og 40 pct. for fysioterapeuter.)

Fordelingen kan have haft betydning for respondenternes besvarelse af spørgsmålene. Det

skal dog understreges, at det ikke er muligt at vurdere, om fordelingen er repræsentativ for

populationen eller ej,

Spørgeskemaer og svarfordelingen findes i et selvstændigt Appendiks 2 til analysen.