SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del Bilag 120
Offentligt

Mere

social lighed

i multisygdom

Multisygdomsgrupper

og deres forskellige

behov

Multisygdom i de

sundhedsprofessionelles

uddannelser

Styrk den enkeltes

evne til at mestre

egen sygdom

Tiltag der skaber

sammenhæng, nærhed

og kvalitet

Mere viden

multisygdom

Flere

sammedagsløsninger

på hospitalerne

Et styrket samarbejde

og løft af forebyggelsen

i Danmark

360 GRADER RUNDT OM

MULTISYGDOM

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

360 grader rundt om multisygdom

Danske Regioner 2020

Layout: Berit Winsnes/BW grafisk design

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

I 2019 arbejdede en politisk arbejdsgruppe i Danske Regioner på at afdække

multisygdomsområdet og pege på løsninger til en forbedret indsats for at forebygge og

behandle multisygdom. Denne publikation er et uddrag af arbejdsgruppens arbejde, og

indeholder Danske Regioners anbefalinger på området.

Intro

Der er behov for at forbedre indsatsen hele vejen rundt i forhold til at forebygge og behandle multi-

sygdom. Det er nu – og i de kommende år frem – at de nødvendige skridt skal tages. Multisygdom er en

af de største udfordringer for sundhedsvæsenet – organisatorisk, behandlingsmæssigt og økonomisk.

Og for det enkelte menneske kan dét at leve med flere kroniske sygdomme betyde, at sygdommene

hæmmer muligheden for at leve det liv, man ønsker.

Selvom vi i dag har begrænset viden om multisygdom, så er det muligt at forbedre indsatsen på samme

tid med, at vi tilegner os mere viden. Alternativet er, at vi om få år står med uoverstigelige udfordringer

i sundhedsvæsenet, i samfundet som hele og ikke mindst for den enkelte.

Der vil ske en stigning i antallet af mennesker med kroniske sygdomme, og mange vil udvikle mere end

én kronisk sygdom, dvs. de vil lide af multisygdom. I dag lever fire ud af ti borgere med multisygdom,

men sygdomskompleksiteten og oplevelsen af livskvalitet varierer meget. Det kalder på en differen-

tieret indsats.

De mest komplekse tilfælde af multisygdom udgør ca. fem procent af befolkningen

. Det svarer til

240.000 danskere eller til befolkningerne i Vejle og Esbjerg tilsammen. Det er desuden værd at be-

mærke, at det også er yngre mennesker, der udvikler multisygdom. For eksempel har 30 procent af de

45 - 54-årige to til tre kroniske sygdomme, og næsten ti procent af samme aldersgruppe har fire eller

flere sygdomme på samme tid og oplever en markant forringet livskvalitet

. Hertil er der en markant

social ulighed i, hvem der udvikler multisygdom, og hvem der hårdest ramt af multisygdom. Det er en

uacceptabel ulighed, som regionerne vil bidrage til at gøre op med.

Regionerne har fremlagt ny viden om risikoen for at udvikle multisygdom. Den nye viden dokumen-

terer, at svær overvægt er den største risikofaktor for at udvikle multisygdom generelt og i særlig høj

grad for at udvikle kompleks multisygdom med både somatiske og psykiske sygdomme

. På samme tid

ved vi, at danskernes vægt fortsat stiger, og vi ved, at det også gælder vores børns vægt

. Det er alar-

merende tal, når vi kender risikoen for at udvikle kompleks multisygdom senere i livet. Det er derfor

en højt prioriteret politisk opgave at forebygge svær overvægt, og vi skal sætte tidligt ind med en bred

forebyggende indsats på tværs af flere sektorer og velfærdsområder.

I denne publikation giver vi vores bud på de skridt, der bør tages i en forbedret indsats for at forebyg-

ge og behandle multisygdom. Det er bud, der bevæger sig 360 grader rundt om udfordringen med

multisygdom.

Det handler overordnet om, at sundhedsvæsenet bliver gearet til at møde behovene hos mennesker

med multisygdom. Sundhedsvæsenet har en opgave i at tilbyde en hurtig udredning, nære tilbud samt

et helhedsorienteret blik på den enkelte. Men det handler også om, at alle der har et medansvar for

folkesundheden samarbejder om at forebygge multisygdom. En samlet slagkraftig indsats med begge

perspektiver i spil kan bidrage til at skabe mere lighed i sundhed og til at skabe flere sunde og gode

leveår blandt mennesker med multisygdom.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Planen er klar: Færre skal udvikle multisygdom, og den sociale skævhed, der er forbundet med ud-

vikling af multisygdom, skal reduceres. Flere skal opleve at møde et sundhedsvæsen, der ser hele

patientens sygdomsbillede og leverer en sammenhængende indsats af høj kvalitet, så vidt muligt tæt

på borgerne. Og sidst men ikke mindst skal flere opleve, at sundhedsvæsenet understøtter den enkelte

i at mestre eget liv med multisygdom.

Med denne publikation indbyder vi til en dialog om de nødvendige skridt hen mod en forbedret ind-

sats for forebyggelse og behandling af multisygdom.

Stephanie Lose

formand for Danske Regioner

Poul-Erik Svendsen

formand for Danske Regioners midlertidige

politiske arbejdsgruppe om multisygdom

4 ud af 10

danskere lever

med 2 eller flere

kroniske

sygdomme

psykisk sygdom

KOL

dia

tes

HOVedpi

Hjerte-

sygdom

240.000

danskere lever med

kompleks multisygdom

med 4 eller flere

kroniske

sygdomme

slidgigt

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Fokus på forskellige

multisygdomsgrupper

En forbedret indsats for multisygdom skal tage

afsæt i, at mennesker med multisygdom er en

varieret gruppe med forskellige karakteristika og

behov. Ikke alle har behov for det samme. Der

er stor forskel på, hvordan multisygdom influerer

på den enkeltes livskvalitet, og hvor kompleks

og behandlingskrævende kombinationen af syg-

domme er.

På baggrund af målgruppeanalyser og data på

området

anbefaler regionerne, at indsatsen

overordnet tager afsæt i fem målgrupper. På

denne måde planlægges indsatsen, så sundheds-

væsenets tilbud imødekommer patienternes for-

skellige sygdomsbillede, behov og ressourcer.

Målgrupperne spænder fra gruppen med kom-

pleks multisygdom og markant forringet livskva-

litet og til grupperne, hvor det forebyggende

potentiale er størst ift. at undgå senere udvikling

af multisygdom.

REGIONERNE ANBEFALER,

at der i en forbedret indsats for mennesker med

multisygdom rettes særligt fokus på:

De fem procent af befolkningen med kompleks multisygdom med særligt fokus på

aldersgruppen 35-65 år, som har en dårlig livskvalitet, som måske har familie- og

arbejdsliv, og som ofte besøger flere forskellige ambulatorier og afdelinger.

Mennesker, der lider af psykisk og somatisk sygdom, som har brug for en

helhedsorienteret indsats på tværs af sektorer, og som har en markant kortere levetid

end normalbefolkningen.

Ældre patienter, der er særligt skrøbelige, idet de får meget medicin, har flere

kroniske sygdomme og har en dårlig egen mestring. Denne gruppe har behov for nær

understøttelse fra egen læge, støtte til mestring, og et velfungerende, tværsektorielt

samarbejde.

Ældre patienter, der har flere almindelige kroniske sygdomme, og som har brug for

kontinuerlig understøttelse fra deres praktiserende læge, og som har en forholdsvis

god egen mestring. Fokus skal være på at forebygge komplekse tilstande.

Patienter som er i risiko for at bevæge sig fra at have en eller flere sygdomme til at

udvikle nye sygdomme og få komplekse og ressourcekrævende tilstande med forringet

livskvalitet til følge. Fokus skal være på at forebygge komplekse tilstande.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Meget komplekse

patienter med et

stort ressourcetræk

’Mind the gap’ – den oversete

gruppe af patienter med en eller

flere sygdomme, som er i risiko for at

forringe livskvaliteten betragteligt,

blive komplekse og omkostnings

tunge patienter

EKSEMPEL

FUSIONSKLINIK MELLEM PSYKIATRI OG SOMATIK

I Region Sjælland er åbnet en fusionsklinik mellem diabetes og psykiatri

– Steno diabetes center i psykiatrien. Centeret bliver et specialiseret

tilbud målrettet patienter med både psykiske lidelser og diabetes.

Fusionsklinikken er et eksempel på en målrettet og sammenhængende

indsats med tværfaglig ekspertise og et helhedsorienteret blik på

patienten.

Fusionsklinikken laver også opsøgende aktiviteter og samarbejder fx

med bosteder om at aflægge besøg. Målet er at nå flere og bidrage til

mere lighed sundhed.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Fokus på social ulighed i multisygdom

Der er en systematisk social ulighed i, hvem der

udvikler multisygdom. Multisygdom ses oftere

og tidligere hos personer med kort uddannel-

se eller personer, som ikke er i job. Det er også

dokumenteret, at evnen til at mestre de udfor-

dringer, sygdom giver, varierer med indkomst,

uddannelsesniveau, samlivssituation og en række

andre levevilkår. Det skyldes mange og komplice-

rede mekanismer gennem livet.

Social ulighed i sundhed skal først og fremmest

forebygges gennem en bred og ambitiøs fore-

byggelsesindsats tidligt i livet. Men sundhedsvæ-

senet har også en vigtig rolle i at reducere ulig-

heden i mødet med sundhedsvæsenet. Konkret

skal al behandling og rehabilitering tilpasses den

enkeltes behov, så uligheden ikke forstærkes.

Det kan fx handle om tilgængelighed, kommu-

nikation, at nogle patienter får mere støtte end

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

2-3 kroniske

sygdomme

Uddannelsesniveau

(personer på 25 år og derover)

Lavt (0-10 år)

Middel (11-14 år)

Højt (15+ år)

4 eller flere

kroniske sygdomme

andre for at opnå samme effekt af behandlingen.

Heriblandt nogle af de mennesker, der lider af

multisygdom.

For at give alle lige muligheder, skal

alle behandles forskelligt

Der er behov for, at sundhedsprofessionelle

kan anlægge et helhedsorienteret perspektiv

på mennesker med multisygdom. Det betyder,

at der skal være tid til at spørge ind til de bag-

vedliggende forhold, der ligger til grund for den

enkeltes sygdomsbillede, men også at der skal

være tid til at involvere de rette fagkompetencer,

velfærdsområder eller frivillige organisationer.

Det handler grundlæggende om fortsat at arbej-

de mod et sundhedsvæsen, hvor der styres efter

værdi for patienten, så det er værdien for patien-

ten, der er i centrum og ikke produktiviteten.

36%

32%

26%

22%

13%

DANSKE REGIONER VIL ARBEJDE FOR,

at patienter med multisygdom og særlige behov

kan tildeles mere tid og en i højere grad håndholdt indsats end andre patienter. Det vil

give mulighed for i højere grad at differentiere indsatser i sundhedsvæsenet og dermed

give større mulighed for et lige udbytte af sundhedsvæsenets indsatser.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

Kilde: Defactum, Region Midtjylland

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

EKSEMPEL

BROBYGGERSYGEPLEJERSKER I ALLE REGIONER

Borgere med behov for støtte i patientforløb på tværs

af sundhedsvæsenet skal tilbydes personlig støtte fra en

”brobyggersygeplejerske”, der sikrer sammenhæng, overblik og

tryghed for patient og pårørende. En brobyggersygeplejerske kender

patientens behov og har det nødvendige overblik over patientens

forløb og har specifikt til opgave at sikre, at de rette tiltag igangsættes

på tværs af sektorer. Brobyggersygeplejersken fungerer herved som

patientens anker i de komplekse forløb på tværs af sektorer.

Styrk den enkeltes evne til at mestre

egen sygdom

Den enkeltes evne til at mestre sygdomme er af-

gørende for, hvor vellykket behandlingen af mul-

tisygdom er. Derfor skal der fokus på sundheds-

kompetencer – også kaldet health literacy - hos

personer med multisygdom.

Ikke alle har samme forudsætninger for at mestre

deres sygdomme. Derfor er der brug for viden

om, hvordan man når de, som har sværest ved at

tage hånd om egen sygdom, og hvordan sund-

hedspersonale rådgiver forskellige målgrupper

om sygdomsmestring.

Ca. hver femte dansker oplever problemer med

at forstå sundhedsinformation og indgå i dialog

med sundhedspersonalet. Der er desuden doku-

menteret social ulighed i, hvem der forstår infor-

mation fra sundhedspersonalet.

Praktiserende læger, hospitaler og det kommu-

nale sundhedspersonale har en vigtig opgave i

at understøtte personer med multisygdom i at

kunne mestre egen sygdom, bl.a. gennem støtte,

rådgivning og henvisning til de rette behandlin-

ger, patientuddannelser og forebyggelsestilbud.

Herudover kan nogle grupper af mennesker med

multisygdom have et særligt behov for, at sund-

hedspersoner eller civilsamfundet bygger bro el-

ler er støttefunktion i behandlingsforløb.

DANSKE REGIONER VIL ARBEJDE FOR,

at der tilbydes støtte til egen mestring af livet

med sygdom, og koordinering af indsatsen, til de borgere, der har behov. Regionerne vil

arbejde for, at de borgere, der selv kan varetage og koordinere, får mulighed for det – fx

med digital understøttelse.

REGIONERNE VIL BYGGE VIDERE PÅ

erfaringerne med de fællesregionale satsninger

som aktiv patientstøtte og den patientrettede hjemmeside Helbredsprofilen.dk med

særligt fokus på mennesker med multisygdom og sundhedskompetence.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

EKSEMPEL

HELBREDSPROFILEN PÅ TVÆRS AF ALLE REGIONER

Helbredsprofilen.dk er en hjemmeside der formidler viden om livet

med længerevarende sygdom, herunder livet med flere kroniske

sygdomme. Hjemmesiden understøtter den syge og pårørende

på deres vej gennem sundhedsvæsnet med fakta om sygdom og

behandling og ved at formidle andres erfaringer om livet med sygdom.

Der formidles via video, og det er fagfolk, borgere med sygdom og

deres pårørende, der fortæller om fakta, og hvordan en hverdag

kan blive god sammen med en eller flere sygdomme. Der arbejdes

systematisk med tilgængelighed, sproget er ligetil og hjemmesiden

arbejder med tilgængelighed for borgere med handicap eller

problemer med brug af IT.

EKSEMPEL

AKTIV PATIENTSTØTTE I ALLE REGIONER

Aktiv Patientstøtte er en landsdækkende støttefunktion. Patienter

med et forventet højt forbrug af sundhedsydelser i det regionale

sundhedsvæsen identificeres og tilbydes et telefonisk støtteforløb med

en sygeplejerske. Formålet med støtteforløbet er at give patienterne

en bedre mestringsevne og livskvalitet i en hverdag med en eller flere

diagnoser – typisk kronikere med mere end en sygdom. Der forventes

at være resultater fra indsatsen i løbet af foråret 2020, som blandt

andet vil fortælle, om patienterne får færre sengedage.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Multisygdom i de sundhedsfaglige

uddannelser

Sundhedspersonale på tværs af sektorer skal

være klædt på til at møde patienternes behov.

Med flere og flere mennesker med multisygdom

bliver det mere udtalt, at der er behov for et

helhedsorienteret blik på de forskellige patient-

grupper. Det betyder, at viden om udbredelse og

konsekvenser af multisygdom bør være en cen-

tral del af uddannelserne sammen med et fokus

på ’den hele patient’. Konkret kan det betyde, at

sundhedsfaglige, som led i deres uddannelse, får

kompetencer til at se på tværs af flere sygdom-

me.

DANSKE REGIONER VIL ARBEJDE FOR

at sikre det nødvendige fokus på multisygdom i

de sundhedsfaglige uddannelser. Et første skridt kan være, at der i kommende revisioner

af speciallægeuddannelserne særligt sikres bredde indenfor de specialer, der ser mange

mennesker med multisygdom. Det kan fx være indenfor de medicinske specialer.

Tiltag der skaber sammenhæng, nærhed

og kvalitet

Sammenhæng, nærhed og kvalitet er nøgleord i

en forbedret indsats for mennesker med multi-

sygdom. En stor del af indsatsen omkring menne-

sker med multisygdom bør så vidt muligt foregå

tæt på bopælen med relevant understøttelse fra

specialisterne fra hospitalerne. Selvom menne-

sker med flere samtidige sygdomme kan have

behov for at komme på hospitalet, så leves livet i

hjemmet og lokalområdet.

I dag kan mere og mere foregå uden for hospita-

let, med den rette understøttelse fra hospitalet,

så der er tryghed omkring den faglige eksperti-

se. Når indsatserne på tværs af sundhedsvæsenet

planlægges, skal afsættet altid være i den enkel-

tes behov og ressourcer. Mange mennesker med

multisygdom har også kontakter til socialvæsen

og beskæftigelsesindsats. Derfor skal samarbej-

det række ud over sundhedsvæsenet med fokus

på en integreret indsats mellem relevante vel-

færdsområder.

Et styrket samarbejde lokalt med ny

fælles beslutningsstruktur

Det skal være nemmere at være patient med fle-

re kroniske sygdomme, og hvor behandlingsfor-

løbet går på tværs af sundhedsvæsenet. Det er ca.

en tiendedel af alle patienter, der ikke afsluttes

af egen læge, men henvises til hospitalet, og det

er ca. en tiendedel af hospitalets patienter, der

har brug for kommunen. Selvom det er relativt

få borgere, der har kontakt med både kommu-

nen, hospitalet og den praktiserende læge, så er

det her vi finder mennesker med kronisk sygdom

og multisygdom, der har mange kontakter og en

særlig risiko for at falde mellem stolene.

Der er behov for at styrke samarbejdet lokalt om

patientforløb for mennesker med multisygdom.

Det handler konkret om at skabe bedre rammer

for det tværgående samarbejde med fokus på

de gode løsninger, der skabes i hverdagen mel-

lem de sundhedsprofessionelle på hospitalerne,

i praksissektoren og i den kommunale hjemme-

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

sygepleje. En ny fælles beslutningsstruktur, med

afsæt i de eksisterende klynger omkring hvert

akuthospital, kan være en del af løsningen. Her

kan hospitalsledelsen, de praktiserende læger og

sundhedsdirektører/sundhedschefer fra de be-

rørte kommuner i fællesskab fjerne barrierer og

skabe gode rammer for det daglige samarbejde

om sammenhængende patientforløb – også for

mennesker med multisygdom. Herudover bliver

det centralt, at lovgivningen ikke spænder ben

for reelle fælles tilbud med fælles opgaveløsning

og fælles økonomi.

populationsorienteret. Der er patienter, som kan

tilses i almen praksis med en intensiveret indsats

fremfor at blive behandlet på hospitalet. Det

gælder fx mennesker med multisygdom, der er

i risiko for at blive meget komplekse. Samtidig

visiteres de patienter, der har behov for en spe-

cialiseret indsats til hospitalerne.

Udvikling af sundhedshuse

Der findes i dag omkring 40 større sundheds-

huse, hvor kommunale tilbud bor sammen med

almen praksis og i mange tilfælde også sygehus-

funktioner. Der er potentiale for, at sundheds-

husene i fremtiden kan danne ramme for et

nært og sammenhængende tilbud til bl.a. men-

nesker med multisygdom, hvor de forskellige

fagligheder og funktioner har tæt sparring om

den enkelte borgers forløb. Social- og beskæf-

tigelsesindsatser kan med fordel også være en

del af sundhedshuset. Sundhedshuset kan også

ligge i sammenhæng med kultur- og fritidstil-

bud, som biblioteker eller idrætshaller, og er på

den måde være en integreret del af borgerens

nærmiljø.

Det kræver først og fremmest, at der kan ske et

reelt samarbejde mellem funktionerne i sund-

hedshuset, så det er mere end et bofællesskab.

Det skal lovgivningen være med til at sikre. Hvis

det sker, kan fremtidens sundhedshuse danne

ramme for et styrket tværsektorielt og tværfag-

ligt fokus på forebyggelse af multisygdom og for-

værring af multisygdom.

Digital støtte i hverdagen

Ny teknologi betyder, at hospitalsydelser som

monitorering, konsultationer mv. bliver nem-

mere for den enkelte at komme til, da de i vidt

omfang kan foregå i borgerens eget hjem. Regi-

onerne har en ambition om, at der i fremtidens

sundhedsvæsen skal være flere sundhedstilbud i

hjemmet via digitale løsninger, som fx telemedi-

cin. Der er et potentiale i at udbrede de digitale

løsninger, som har vist sig effektfulde. Telemedi-

cin kan være en støtte og tryghed i den enkeltes

hverdag og fungere som hospitalets forlængede

arm. Det kan medvirke til, at flere undgår turen

til hospitalet og hospitalerne kan frigøre tid til

specialiseret behandling.

En proaktiv og koordinerende indsats i

almen praksis

Almen praksis har en nøglerolle i at have overblik

over den samlede patientgruppe og i at arbejde

DANSKE REGIONER ANBEFALER,

at der, med ambitioner om at skabe gode rammer

lokalt for det daglige samarbejde om sammenhængende patientforløb for mennesker

med multisygdom, etableres en stærk fælles beslutningsstruktur alle steder i landet

omkring de 21 akuthospitaler.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

EKSEMPEL

NY VIDEN OM TRÆNING SOM BEHANDLING AF MULTISYGDOM

Forskning viser, at træning kan behandle 26 kroniske sygdomme og

forebygge 36 kroniske sygdomme, herunder også nogle mentale

lidelser

. Nu undersøger forskningsprojektet MOBILIZE træning som

behandling specifikt til mennesker, der lider af multisygdom. Træning

kan vise sig at være et effektivt tiltag overfor multisygdom.

Det er dokumenteret, at træning har positiv effekt i forhold

til funktionsniveau og livskvalitet. På samme tid er træning en

omkostningslav indsats for sundhedsvæsenet sammenlignet med dyre

medicinske behandlinger og operationer. Herudover er træning mindre

indgribende for den enkelte og kan foregå som et tilbud nær eget

hjem fx som et behandlingstilbud i et sundhedshus.

EKSEMPEL

LÆGEFÆLLESSKABET I GRENAA

Lægefællesskabet i Grenaa arbejder populationsorienteret.

Multisyge, komplekse og sårbare patienter identificeres af læger

og klinikpersonale, når de henvender sig i klinikken. Særligt sårbare

markeres med stjerne (stjerne-patient) og får særlige ”rettigheder”.

Stjernepatienterne tilbydes i dag inden for gældende overenskomst:

Længere og hyppigere konsultationer, tid samme dag – hyppigere

hjemmebesøg, tættere opfølgning fx daglige eller ugentlige

opringninger, konsultationer med det team af sygeplejersker og læger,

som samarbejder om patientens problemstillinger og målsamtaler

med kortlægning af forløb og samarbejde med patienten om

prioritering i forhold til patientens forløb det næste år.

Norddjurs Kommune er en kommune med mange socialt og

helbredsmæssigt udfordrede borgere.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Flere sammedagsløsninger på hospitalerne

I dag er landets 21 akutsygehuse ikke fuldt ud

organisatorisk gearet til, at patienter har flere

symptomer og flere sygdomme på samme tid.

Det har især konsekvenser for mennesker med

multisygdom og særligt for den gruppe, der har

svære forudsætninger for at mestre deres eget

sygdomsforløb og i højere grad har brug for en

håndholdt indsats.

Alle regioner tilbyder i dag sammedagsløsninger

og samler løbende erfaringer omkring organise-

ringen af tilbuddene og hvilke patienter, der har

gavn af løsningerne.

FÆLLESMEDICINSKE

AMBULATORIER

På de fællesmedicinske ambulatorier

får borgeren en tid på ambulatoriet, og

bliver på samme dag tilset af læger inden

for alle de specialer, som er relevante for

den enkeltes sygdomsbillede. Derefter

holder lægerne en fælles konference,

hvor der bliver talt om den specifikke

patient og lagt en plan for det videre

behandlingsforløb. Det er denne form for

sammedagsløsning, som man typisk for -

binder med ”samme dag, under samme

tag”.

REGIONSHOSPITAL

NORDJYLLAND

AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

HOLBÆK SYGEHUS

BISPEBJERG OG

FREDERIKSBERG

HOSPITAL,

FREDERIKSBERG-

MATRIKLEN

REGIONS-

HOSPITALET

SILKEBORG

AMAGER OG

HVIDOVRE

HOSPITAL,

AMAGER-

MATRIKLEN

DE FÆLLESMEDICINSKE AMBU-

LATORIER ER OPRETTET PÅ ...

AMBULANTCENTER

SVENDBORG

REGIONSHOSPITALET SKIVE

(KOL og hjertesygdom samt endokrinologi

og nefrologi samt ortopædkirurgi og

osteoporose samt KOL og ortopædkirurgi)

SAMMEDAGSLØSNINGER

FOR UDVALGTE SYGDOMME

Nogle ambulatorier arbejder fællesmedi-

cinsk med udvalgte sygdomme. Der er

således tale om en fælles organisering,

hvor bestemte kroniske sygdomme ind -

går, og hvor borgeren møder op en dag

og et sted for kontrol mv. af de udvalgte

sygdomme.

NORDSJÆLLANDS

HOSPITAL

(Endokrinologi og nefrologi,

gynækologi og endekrinologi

samt lunge- og infektions-

medicinsk afdeling)

SJÆLLANDS UNIVERSITETS-

HOSPITAL, ROSKILDE

(Allergicenter med lungemedicinsk,

dermatologi, pædiatri, ØNH og

arbejdsmedicin)

SYDVESTJYSK SYGEHUS

SAMMEDAGSLØSNINGERNE

FOR UDVALGTE SYGDOMME

ER OPRETTET PÅ ...

(Diabetes og nefrologi)

RIGSHOSPITALET

(Endokrinologi og nefrologi

samt KOL og ortopædkirurgi)

SØNDERBORG SYGEHUS

(Diabetes og nefrologi)

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

KOORDINERING

MELLEM SPECIALER

Sammedagsløsningen ses også som en

koordinering mellem specialer, hvor bor -

gerens ambulatorietider bliver koordine -

ret, således at man kun skal møde op et

sted for at få tilset alle sine sygdomme på

samme dag. Specialerne er organisatorisk

opdelt men samlet på samme matrikel og

deler faciliteter. Speciallægerne samarbej -

der om den enkelte borger.

REGIONSHOSPITAL

NORDJYLLAND

AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

NORDSJÆLLANDS

HOSPITAL

BORNHOLMS

HOSPITAL

ODENSE UNIVER-

SITETSHOSPITAL

SYGEHUS

SØNDERJYLLAND

KOORDINERING MELLEM

SPECIALER SKER PÅ ...

HERLEV OG

GENTOFTE

HOSPITAL

RIGS-

HOSPITALET

FREDERIKSBERG

HOSPITAL

Fælles for løsningerne er, at der er tal om ambu-

latorier, som er målrettet patienter, der lider af

flere kroniske sygdomme på samme tid, og som

samler patientens forløb fysisk ét sted. Samtidig

er det kendetegnende, at flere specialer går sam-

men om at behandle og planlægge forløbet for

den enkelte patient. Løsningerne varierer ift. den

konkrete organisering, og hvor mange sygdom-

me der er omfattet.

Udover de tre typer af sammedagsløsninger fin-

des også andre tilbud i regionerne, der kommer

mennesker med flere kroniske sygdomme til

gavn. Det gælder fx sammedagsløsningerne på

regionernes steno centre, hvor diabetespatien-

ter samme dag som deres diabeteskontrol også

kan få kontrol af de mest almindelige nærliggen-

de sygdomstilstande som øjensygdom, fodsyg-

dom og andet.

Flere steder i landet er der desuden oprettet sær-

lige afdelinger for bestemte patientgrupper som

sårbare patienter og etniske minoriteter. Ældre

patienter med flere kroniske sygdomme tilses

desuden på de geriatriske afdelinger, hvor per-

sonalet er trænet i at tilse og behandle multisyg-

ØNSKER TIL SUNDHEDSVÆSENET FRA EN PATIENT MED FLERE SYGDOMME

Louise er 40 år gammel og bor sammen med sin teenagedatter. Louise har kronisk

tarmsygdom, diabetes, psoriasis og følgesygdomme som gigtknuder og forstadie til

nyresvigt. Louise har kroniske smerter som følge af mange operationer. Louise oplever

det som et fuldtidsjob at være patient med flere sygdomme på samme tid.

Louises ønsker til sundhedsvæsenet er, at den enkelte bliver mødt med et

helhedsorienteret blik, at der er stærkt samarbejde og tillid mellem specialer, at der er

mere tid til patienter der har flere sygdomme, at den enkelte læge er opmærksom på

følgesygdomme, selvom disse ligger udenfor det faglige felt, og at der overvejes en

koordinator, hvor der er behov.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

REGIONERNE VIL

udvikle og udbrede sammedagsløsningerne yderligere med afsæt i

fælles principper om differentiering af tilbud, målgruppekendskab og smart planlægning

til gavn for den enkelte patient. Principperne skal bidrage til at sikre videndeling på

tværs af regionerne om, hvordan tilbud til mennesker med multisygdom er bedst

muligt organiseret til gavn for patienterne og optimal anvendelse af ressourcer i

organisationen.

1. INDHOLD AF UNDERSØGELSERNE SKAL DIFFERENTIERES

Indholdet i sammedagsundersøgelser skal tage udgangspunkt i den enkelte patients

situation og ressourcer. De sundhedsprofessionelle skal have blik for, hvornår det

opleves mest hensigtsmæssigt at undgå pakkeforløb og i stedet skabe en unik pakke for

hver patient.

2. DER SKAL TAGES HØJDE FOR MÅLGRUPPERNES FORSKELLIGHED IFT.

PLANLÆGNING AF UNDERSØGELSER

Ved planlægning af sammedagsundersøgelse skal der tages højde for den enkeltes

patients præferencer i forhold til sammedagsundersøgelser eller ej. Længden af dagen

og mængden af information opleves fx som udfordrende for særlige målgrupper

såsom skrøbelige ældre patienter. Sammedagsundersøgelser opleves særligt

positivt blandt yngre erhvervsaktive, omend der også her er nogle, som foretrækker

flerdagesundersøgelser

. Der skal tages højde for, at mange mennesker med kompleks

multisygdom også har psykiske lidelser, som kan betyde, at egenomsorgen er dårlig. Her

kan den håndholdte indsats med eventuelle støttefunktion være ekstra gavnlig.

dom. Herudover udvikler regionerne løsninger,

som imødekommer gruppen af patienter med

særligt komplekse tilstande. Det er patienter,

hvor der ofte er tale om multisygdom og et højt

medicinforbrug af mange forskellige præparater.

Her lægges vægt på tværgående udredningsfor-

løb med tværfaglige speciallægekonferencer. Der

er erfaringer med et tæt samarbejde med almen

praksis om at henvise direkte til enhederne, når

de oplever ikke at kunne komme videre med en

patient og har brug for tværgående specialist-

kompetencer.

Mere viden om multisygdom

Der mangler i dag viden om målrettet og effek-

tiv behandling til mennesker med multisygdom. I

Region Sjælland er der fra april 2019 etableret et

nyt center for multisygdom og kronisk sygdom.

Centeret skal samarbejde med forskere, klinike-

re, ledere og administratorer på tværs af syge-

huse, steno centre, kommuner og almen prak-

sis. Desuden samarbejder centeret med danske

universiteter og internationale forskergrupper.

Målet for centeret er udvikle sammenhængende,

patientfokuserede patientforløb af høj kvalitet

for mennesker med multisygdom og kroniske

sygdomme. Det skal ske gennem udvikling af

tværsektorielle og tværfaglige samarbejder samt

fokuseret forskning indenfor området.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Data anvendt i praksis til gavn for

patienterne

Regionerne er gået sammen med universiteter-

ne om en fælles vision om at oprette regionale

datastøttecentre. Datastøttecentrene er beskre-

vet men endnu ikke fuldt oprettet eller finansie-

ret. Herudover er regionerne i samarbejde med

de danske universiteter og staten i gang med at

udvikle et såkaldt datalandkort, der skal give et

samlet overblik over de danske sundhedsdata. Et

sådan findes ikke i dag. Med datastøttecentrene

og datalandkortet opstår en unik mulighed for at

sikre, at data kan blive anvendt i den kliniske prak-

sis til gavn for mennesker med flere sygdomme.

Som det er i dag, søger lægen viden inden for

de enkelte sygdomme, når lægen møder en pa-

tient med flere sygdomme. Lægen har begræn-

sede muligheder for at søge på tværs af data om

lignende patienter. Der findes mange forskellige

databaser og for at få adgang til relevante da-

tabaser skal lægen typisk søge mange forskel-

lige steder. Det er både tidskrævende og ofte

besværligt. Med regionale datastøttecentre og

datalandkortet får lægen rådgivning, service og

støtte til anvendelse af sundhedsdata i hverda-

gen.

I forskningsøjemed kan datastøttecentre bidrage

med viden om karakteristika for forskellige mål-

grupper – hvilken medicin tager de typisk, hvor

ofte er de indlagt mv.

REGIONERNE VIL

prioritere forskning om multisygdom og have fokus på at data

og viden om multisygdom anvendes aktivt i indsatsen for en forbedret indsats for

mennesker med multisygdom.

Et styrket samarbejde og løft af

forebyggelsen i Danmark

Den bedste forebyggelse foregår på flere niveau-

er og starter tidligt i livet. Regionerne har i tidli-

gere udspil foreslået, at der sættes fokus på sund-

hed for alle børn og unge. Det indebærer, at børn

og unge motiveres til bevægelse og til at indgå i

fællesskaber. Regionerne har ligeledes foreslået,

at der sættes ind i forhold til at skabe rammer for

de gode, sunde måltider på skoler. Regionerne

har også foreslået at sætte prisen op på cigaret-

ter og alkohol. Det er alt sammen tiltag, der gør

det sunde valg nemmere, så det er lettere at tage

ansvar for sig selv og sine børns sundhed. Det er

dokumenteret, at sådanne tiltag forebygger ud-

vikling af sygdom, og at tiltagene er med til at re-

ducere den sociale ulighed i sundhed.

Regionerne har fremlagt nye tal, der viser, at

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

svær overvægt er den største risikofaktor, der

kan forbindes til udvikling af alle former for mul-

tisygdom

. Den nye viden skal ses i lyset af, at

regionernes sundhedsprofiler dokumenterer, at

stadigt flere bliver svært overvægtige, dvs. har et

BMI på 30 eller derover. I dag er omkring hver

sjette dansker svært overvægtig. Og over halv-

delen af os er moderat eller svært overvægtige.

Danskernes stigende vægt understøtter derfor

behovet for en mere ambitiøs og systematisk

forebyggelsesindsats.

Ny folkesundhedslov i Danmark

Politisk fokus kommer ikke af sig selv. En folke-

sundhedslov i Danmark kan være en politisk ram-

me og løftestang til at nedbringe social ulighed i

sundhed. En folkesundhedslov kan skubbe til, at

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

HVER SJETTE DANSKER ER SVÆRT OVERVÆGTIG

Udover et fortsat skarpt fokus på røgforebyggelse, så skal der fremover også rettes

et intensiveret fokus på forebyggelse af svær overvægt. Mennesker der er svært

overvægtige har

over tre gange højere

risiko for at udvikle

kompleks

multisygdom,

som er kendetegnet for mennesker med mere end fire kroniske sygdomme

der tages flere virksomme midler i brug til at ska-

be sundhed for alle. Med en folkesundhedslov er

målet, at forebyggelse og sundhedsfremme prio-

riteres på tværs af sektorer, velfærdsområder og

politikker.

Også forebyggelsen af overvægt kan styrkes ved

en folkesundhedslov. Det kan fx ske gennem

partnerskaber mellem fødevareindustrien, dag-

ligvarehandelen, skoler og statslige organer, hvor

fokus er på at gøre det nemmere at vælge sund

mad til familien i form af sundere mad på de at-

traktive hylder i supermarkederne, arbejde med

mindre portionsstørrelse og tilgængelighed af

sund mad. Der er allerede gjort erfaringer med

sådanne partnerskaber, som med en folkesund-

hedslov kan udvikles og udbredes. Men en folke-

sundhedslov vil adressere langt mere end udfor-

dringen med overvægt. En folkesundhedslov vil

skabe politisk fokus, sikre systematisk prioritering

af forebyggelse og sundhedsfremme og løfte den

brede forebyggelsesindsats til næste niveau.

en vision om at oprette fem strategiske folke-

sundhedscentre – et i hver region.

Det er en vision, der skal udfoldes i tæt dialog

med kommunerne og bygge ovenpå det gode

samarbejde om forebyggelse, der er lokalt mel-

lem regioner og kommuner. Herudover skal cen-

trene have tæt dialog og samarbejde med de

eksisterende forskningsmiljøer indenfor forebyg-

gelse og sundhedsfremme i Danmark. Erfaringer

og ekspertise fra det landsdækkende og sektorfri

forebyggelseslaboratorium kan bæres ind i arbej-

det med at udvikle de fem folkesundhedscentre,

ligesom der kan trækkes på internationale erfa-

ringer med lignende konstruktioner.

Folkesundhedscentrene skal drives med afsæt i

regionernes rådgivningsforpligtelse på forebyg-

gelsesområdet og regionernes generelle forsk-

ningsforpligtelse. Folkesundhedscentrene skal

producere viden, analyser og binde relevante

partnere sammen til gavn for et målrettet og

decentralt forebyggelsesarbejde og for folke-

sundheden i Danmark. Centrene skal bidrage

med viden om forebyggelse og om udfordrin-

ger i befolkningen i regionen. I nogle områder

er der f.eks. mange overvægtige, eller unge der

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

Vision om fem strategiske

folkesundhedscentre

Regionerne vil bidrage endnu stærkere til samar-

bejdet om forebyggelse. Regionerne har derfor

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

mistrives. Centeret skal være stedet i regionen,

hvor man som kommune eller andre organisatio-

ner kan søge rådgivning om forebyggelse. Folke-

sundhedscentrene skal indgå et tæt dagligt sam-

arbejde med kommunerne, som skal være med

til at definere, hvad centrene skal rådgive om, og

hvilke ydelser der skal tilbydes.

Centrene skal også være motor og drivkraft i et

systematisk arbejde om at bringe partnere sam-

men i brede forebyggelsesindsatser, hvor effek-

ten af indsatserne skal dokumenteres. Centrene

skal kobles direkte op på ambitionerne i sund-

hedsaftalerne. De fem folkesundhedscentre skal

samle de eksisterende forskningskræfter på fore-

byggelsesområdet. Det betyder bl.a. partnerska-

ber med universiteterne.

DANSKE REGIONER ANBEFALER,

at der med nyeste viden om risikofaktorer for

udvikling af multisygdom arbejdes for en styrket og mere ambitiøs forebyggelsesindsats

i Danmark, og at der udover røgforebyggelse rettes et intensiveret fokus på

forebyggelse af svær overvægt.

DANSKE REGIONER OPFORDRER

til, at Folketinget og regeringen indfører en

folkesundhedslov, der sikrer, at sundhedsfremme og forebyggelse tænkes på tværs af

alle sektorer, velfærdsområder og politikker i Danmark.

REGIONERNE INDBYDER KOMMUNER, STAT, UNIVERSITETER

med flere til en dialog

om et fremtidigt samarbejde om fem folkesundhedscentre.

INSPIRATION FRA AUSTRALIEN

I Australien har man oprettet et nationalt forebyggelses- og partnerskabscenter.

Centeret bygger på et samarbejde mellem mere end 200 forskere, beslutningstagere og

praktikere fra hele landet, der i fællesskab laver forskning om, hvad der virker og ikke

virker inden for forebyggelse og sundhedsfremme.

Centeret har skabt en ny model for udvikling og implementering af evidens, og centeret

er på kort tid blevet omdrejningspunktet for forebyggelse i Australien. Centeret

har som erklæret mål at levere indsigter og værktøjer, der kan bruges af politiske

beslutningstagere og praktikere – og dermed skabe viden, der bliver omsat til resultater.

Centeret har prioriterede områder som overvægt mm, men har interesse i alle områder,

der kan fremme sundhed i Australien. Centeret formidler også viden om, hvad der virker

til sektorer udenfor sundhedsvæsenet såsom fx skoler, fødevareproduktion, detailhandel

og byplanlægning.

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"

Referencer

1 Larsen FB, Pedersen MH, Friis K, Glümer C, Lasgaard M (2017) A Latent Class Analysis of Multimorbidity and the

Relationship to Socio-Demographic Factors and Health-Related Quality of Life. A National Population-Based Study

2 Larsen FB, Pedersen MH, Friis K, Glümer C, Lasgaard M (2017) A Latent Class Analysis of Multimorbidity and the

Relationship to Socio-Demographic Factors and Health-Related Quality of Life. A National Population-Based Study

3 Udarbejdet for Danske Regioner af Statens Institut for Folkesundhed: Risikofaktorer for multisygdom, 2019

4 Sundhedsprofil for børn og unge i Region Hovedstaden og kommuner 2016/2017. Statens institut for Folke-

sundhed, 2018 og Børnesundheds-profil fra Region Nordjylland. Region Nordjylland, 2019

5 Danskernes Sundhed - Den nationale sundhedsprofil, 2017. Sundhedsstyrelsen, 2018; Larsen FB, Pedersen MH,

Friis K, Glümer C, Lasgaard M (2017) A Latent Class Analysis of Multimorbidity and the Relationship to Socio-Demo-

graphic Factors and Health-Related Quality of Life. A National Populati¬on-Based Study

6 Bo A, Friis K, Osborne RH, Maindal HT. National indicators of health literacy: ability to understand health in-

formation and to engage actively with healthcare providers – a population-based survey among Danish adults.

BMCPublic Health. 2014; 14: 1095

7 B. K. Pedersen, B. Saltin. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chro-

nic diseases, 2015. Frank W. Booth, Ph.D., Christian K. Roberts, Ph.D., and Matthew J. Laye, Ph.D. Lack of exercise

is a major cause of chronic diseases, 2012

8 Terkildsen MD, Thrane SA, Meillier L, Palmhøj Nielsen C. Erfaringsopsamling af eksisterende modeller for orga-

nisering af sammedagsløsnin-ger og -opfølgning for patienter med diabetes og patienter med multisygdom,2019

9 Udarbejdet for Danske Regioner af Statens Institut for Folkesundhed: Risikofaktorer for multisygdom, 2019

10 Udarbejdet for Danske Regioner af Statens Institut for Folkesundhed: Risikofaktorer for multisygdom, 2019

ANBEFALINGER /

MULTISYGDOM

SUU, Alm.del - 2020-21 - Bilag 120: Publikation fra Danske Regioner: "360 grader rundt om multisygdom"