§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 19: Henvendelse af 6/4-20201 fra Landsforeningen af Patientrådgivere og Bistandsværger i Danmark, LPD, om deres oplæg til det årlige møde den 13/4-2021 med § 71-tilsynet

Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2020-21
§71 Alm.del Bilag 19
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

1057 København K

Anvendelse af skærmning til stue på

psykiatriske afdelinger, Sundheds- og

Ældreministeriets sagsnr. 2002410

I forlængelse af en række tilsynsbesøg, der var gennemført af ombudsman-

dens medarbejdere i perioden fra juni 2017 til september 2019, har jeg rejst

spørgsmål

om anvendelsen af foranstaltningen ”skærmning til stue”

på psyki-

atriske afdelinger.

Jeg har nu færdigbehandlet sagen.

Det er min opfattelse, at skærmning til stue efter omstændighederne vil

kunne ske på aftalemæssigt grundlag ud fra en konkret, lægefaglig vurdering

med et behandlings- eller sikkerhedsmæssigt formål. Der vil løbende skulle

foretages en revurdering af behovet for fortsat at opretholde en sådan aftale.

Dette forhold behandler jeg under pkt. 4.2.

En aftalemæssig ordning forudsætter, at der foreligger et gyldigt samtykke fra

patientens side. Heri ligger særligt, at samtykket er frivilligt, at det er givet på

baggrund af fyldestgørende information, og at patienten er beslutningshabil.

Disse forhold behandler jeg under pkt. 4.3.

Nedenfor gennemgår jeg baggrunden for resultatet af min undersøgelse. Til

slut i brevet findes en sagsfremstilling.

25. juni 2020

Dok.nr. 19/03995-9/AAK

Bedes oplyst ved

henvendelse

Folketingets

Ombudsmand

Gammeltorv 22

1457 København K

33 13 25 12

www.ombudsmanden.dk

[email protected]

Personlig henvendelse:

Man.-fre. 10-14

Telefontid:

Man.-tors. 9-16

Fre. 9-15

Ombudsmandens udtalelse

1. Baggrund

Under en række tilsynsbesøg, der blev gennemført af ombudsmandens med-

arbejdere i perioden fra juni 2017 til september 2019, blev ombudsmanden

bekendt med, at foranstaltningen ”skærmning til stue”

(som på nogle af de

besøgte afdelinger

blev kaldt for ”miljøskærmning”, ”arealbegrænsning” eller

Side 1 | 28

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 19: Henvendelse af 6/4-20201 fra Landsforeningen af Patientrådgivere og Bistandsværger i Danmark, LPD, om deres oplæg til det årlige møde den 13/4-2021 med § 71-tilsynet

”refleksionstid”)

på forskellige måder anvendes på de besøgte psykiatriske

afdelinger.

I det følgende anvendes om denne type foranstaltning

udtrykket ”skærmning

til stue”.

Foranstaltningen er efter det oplyste på de nævnte tilsynsbesøg generelt

kendetegnet ved, at en patient isoleres på egen stue eller et andet afgrænset

areal med ulåst dør og eventuelt med en eller flere ansatte placeret som fa-

ste vagter uden for døren. Den blev på de besøgte psykiatriske afdelinger

først og fremmest anvendt med henblik på at håndtere udadreagerende pati-

enter. Formålet var efter det oplyste navnlig at sørge for, at patienten kunne

finde ro, og at nedtrappe konflikter mellem den pågældende patient og andre

patienter eller afdelingens personale. Hvis patienten bryder skærmingen, vil

personalet typisk forsøge at overtale patienten til at blive på sin stue og, hvis

dette ikke lykkes, tage stilling til, om betingelserne for anvendelse af tvang,

f.eks. i form af personlig skærmning, jf. pkt. 2.4 nedenfor, er opfyldt.

For yderligere oplysninger om anvendelsen af foranstaltningen, herunder om-

fanget og varigheden heraf, henviser jeg til sagsfremstillingen nedenfor.

Sagen vedrører alene det generelle spørgsmål om, hvorvidt der over for pati-

enter på psykiatriske afdelinger på aftalemæssigt grundlag kan iværksættes

skærmning til stue, og hvad der i givet fald skal til for, at der kan siges at fore-

ligge et gyldigt samtykke til foranstaltningen.

2. Det retlige grundlag

2.1.

Et af de grundlæggende principper for sundhedsvæsenet er princippet

om patientens selvbestemmelsesret. Princippet er lovfæstet i § 2 i sundheds-

loven (lovbekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019) og danner grundlag for

et krav om, at behandling skal ske med samtykke fra patienten, jf. sundheds-

lovens § 15.

Princippet om patientens selvbestemmelsesret og kravet om informeret sam-

tykke gælder også for behandlingen af psykiatriske patienter, jf. psykiatrilo-

vens § 1, stk. 1 (lovbekendtgørelse nr. 936 af 2. september 2019 om anven-

delse af tvang i psykiatrien m.v.).

Hvis en patient på en psykiatrisk afdeling ikke ønsker at medvirke til en be-

handling, kan behandlingen kun gennemføres ved tvang, når psykiatrilovens

betingelser er opfyldt.

Side 2 | 28

Frihedsberøvelse og anden anvendelse af tvang over for psykiatriske patien-

ter er således nærmere reguleret i psykiatriloven. I lovens § 1, stk. 2, er det

fastsat, at frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med

indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling kun må finde sted

efter reglerne i psykiatriloven.

Det er herunder et krav, at indgrebet står i rimeligt forhold til det, som søges

opnået, og at tvangen udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig

hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse el-

ler ulempe. I det hele taget må tvang ikke anvendes i videre omfang, end

hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål, jf. psykiatrilovens §

Efter psykiatrilovens § 3, stk. 1, skal indlæggelse, ophold og behandling på

psykiatrisk afdeling så vidt muligt finde sted med patientens samtykke. Over-

lægen har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for enhver, der

indlægges på psykiatrisk afdeling. Patienten skal inddrages og høres om pla-

nes indhold, og patientens samtykke til dens gennemførelse skal til stadighed

søges opnået, jf. i det hele lovens § 3, stk. 3.

Ifølge lovens § 4, stk. 1, må tvang ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er

muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det,

skal patienten have en passende betænkningstid.

Det fremgår af reglerne om informeret samtykke i sundhedslovens kapitel 5,

som psykiatrilovens § 1, stk. 1, henviser til, at ingen behandling må indledes

eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet føl-

ger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens

§§ 17-19, jf. sundhedslovens § 15, stk. 1.

I sundhedslovens § 15 findes desuden regler om patientens adgang til at til-

bagekalde sit samtykke (stk. 2) og om samtykkets form (stk. 4).

Af sundhedslovens § 15, stk. 3, fremgår, at der ved et informeret samtykke i

sundhedsloven forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgø-

rende information fra sundhedspersonens side, jf. sundhedslovens § 16.

Bestemmelsen i sundhedslovens § 16 indeholder regler om indholdet af den

information, som patienten har ret til (stk. 1, 4 og 5) og om retten til at frabede

sig information (stk. 2). Desuden følger det af bestemmelsens stk. 3, at infor-

mationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset patientens in-

dividuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring mv.

I medfør af bestemmelserne i sundhedslovens § 15, stk. 5, og § 16, stk. 6, er

der fastsat nærmere regler om samtykkets og informationens form og indhold

Side 3 | 28

i bekendtgørelse nr. 359 af 4. april 2019 om information og samtykke i forbin-

delse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplys-

ninger mv.

Af bekendtgørelsens § 1, stk. 3, fremgår bl.a., at patienten skal være i stand

til at overskue konsekvenserne af sine handlinger, det vil sige være beslut-

ningshabil. Efter bekendtgørelsens § 5, stk. 3, skal informationen gives på en

sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstræk-

ning forstår indholdet og betydningen af informationen.

Af forarbejderne til psykiatriloven fremgår, at der er tale om frivillighed, bl.a.

hvis patienten ved en korrekt vejledning og information lader sig overbevise

eller blot overtale til at medvirke. Til gengæld udgør en patients passivitet

over for en foranstaltning ikke et tilstrækkeligt informeret samtykke til at

iværksætte en foranstaltning på et frivilligt grundlag. Jeg henviser til de speci-

elle bemærkninger til psykiatrilovens § 1, stk. 3 (dengang § 1, stk. 2

–

lov-

forslag nr. LF 140 af 25. januar 2006, Folketingstidende 2005-2006).

Ifølge Helle Bødker Madsen og Jens Garde, Psykiatriret, 2. udgave (2017), s.

35, er et samtykke ikke frivilligt og dermed ugyldigt, hvis det er meddelt under

et egentligt pres. Forfatterne anfører også, at et samtykke, som er givet un-

der trussel om anvendelse af tvang, herunder fysisk tvang, er omfattet af

tvangsbegrebet.

Jeg henviser i øvrigt til sagen

FOB 2020-15

(på ombudsmandens hjemme-

side). I denne sags pkt. 2.1 er der en nærmere omtale og citater af de

nævnte bestemmelser i psykiatriloven, sundhedsloven og den nævnte be-

kendtgørelse og af forarbejder til psykiatriloven, jf. lovforslag nr. LF 140 af 25.

januar 2006, Folketingssamling 2005-2006, samt omtale af Højesterets dom

gengivet i U 2019.4010 H og Helle Bødker Madsen og Jens Garde, Psykiatri-

ret, 2. udgave (2017), s. 33. ff.

2.2.

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedsper-

soners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdra-

gelse m.v.) fastsætter i § 2, stk. 1, 1. pkt., at der ved en patientjournal forstås

optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte be-

handling mv., herunder hvilken information der er givet, og hvad patienten på

den baggrund har tilkendegivet.

Efter bekendtgørelsens § 13, der vedrører information og samtykke mv., skal

det fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig informa-

tion, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfor-

trædende samtykke til behandling. Det skal også fremgå, hvad patienten/de

pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder,

når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Side 4 | 28

2.3.

Det fremgår af psykiatrilovens § 3, stk. 3, 1. pkt., at overlægen har an-

svaret for, at der opstilles en behandlingsplan for enhver, der indlægges på

psykiatrisk afdeling, og at patienten inddrages og høres om planens indhold,

samt at patientens samtykke til dens gennemførelse til stadighed søges op-

nået.

Af pkt. 3 i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9778 af 2. august 2016 om for-

håndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølg-

ning efter udskrivning, m.v. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger føl-

ger det om behandlingsplaner efter psykiatrilovens § 3, stk. 3, bl.a., at lægen

i forbindelse med udarbejdelsen af behandlingsplanen skal informere patien-

ten om formålet med behandlingen og søge patientens samtykke til den på-

tænkte behandling, herunder overveje og diskutere patientens eventuelle for-

slag til andre behandlingsformer.

Patientens tilkendegivelser og resultatet af lægens og patientens drøftelse

skal indføres i journalen, og der bør under hele behandlingsforløbet i videst

muligt omfang træffes klare aftaler om samarbejdet mellem patient og be-

handlere. Disse aftaler skal journalføres.

2.4.

Ved personlig skærmning forstås i psykiatriloven en foranstaltning, hvor

et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed

af patienten, jf. psykiatrilovens § 18 d, stk. 1.

Personlig skærmning må kun benyttes, hvis patienten samtykker hertil, eller

hvis det er nødvendigt for at afværge, at en patient begår selvmord eller på

anden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade eller forfølger

eller på anden måde groft forulemper medpatienter eller andre, jf. psykiatrilo-

vens § 18 d, stk. 2.

Anvendelsen af personlig skærmning er nærmere reguleret i § 39 i bekendt-

gørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end fri-

hedsberøvelse på psykiatriske afdelinger (tvangsbekendtgørelsen). Efter

denne bestemmelse forstås ved

”umiddelbar

nærhed”, at patienten til stadig-

hed er under opsyn, herunder ved badning og toiletbesøg, og at der dermed

er mulighed for hurtig indgriben fra personalets side.

3. Sundheds- og Ældreministeriets retsopfattelse

Sundheds- og Ældreministeriet har i en udtalelse af 5. maj 2020 anført bl.a.

følgende om ministeriets retsopfattelse:

Side 5 | 28

”Ad 1. Hvilke foranstaltninger (…) kan anses for lovlige, uden der

foreligger samtykke fra patienten

…

1.2 Sundheds- og Ældreministeriets bemærkninger

Sundheds- og Ældreministeriet henviser indledningsvist til, at foranstalt-

ningen ”skærmning til stue” ikke fremgår af psykiatriloven eller bemærk-

ningerne hertil.

Psykiatrilovens § 18 d giver alene mulighed for personlig skærmning,

hvor ét eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddel-

bar nærhed af patienten. Såfremt patienten ikke samtykker til personlig

skærmning, må foranstaltningen kun anvendes i det omfang, det er nød-

vendigt for at afværge, at en patient begår selvmord eller på anden vis

udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade, eller forfølger eller

på anden måde groft forulemper medpatienter eller andre.

Psykiatriloven indeholder således ikke hjemmel til, at en patient på psy-

kiatrisk afdeling anbringes på patientens stue, uden patienten samtykker

hertil. Et krav om, at patienten skal forblive på patientens stue, uden pa-

tienten samtykker hertil, må således betragtes som en tvangsforanstalt-

ning uden hjemmel i psykiatriloven.

Sundheds- og Ældreministeriets bemærkninger for så vidt angår krav til

det gyldige samtykke beskrives nærmere nedenfor under afsnit 2.

Ad 2. Krav til det gyldige samtykke

2.1 Sundhedslovens regler om samtykke samt om patienten har ladet

sig overbevise eller blot overtalt til at medvirke

Sundheds- og Ældreministeriet bemærker indledningsvist, at sundheds-

lovens §§ 15 og 16 om informeret samtykke også gælder på psykiatriske

afdelinger.

For så vidt angår spørgsmålet om kravene til det gyldige samtykke, hen-

viser Sundheds- og Ældreministeriet til ministeriets tidligere svar på Fol-

ketingets Ombudsmands henvendelse af 14. november 2019 vedrø-

rende udslusning fra døraflåsning på Sikringsafdelingen.

Det fremgår blandt andet heraf, at et informeret samtykke skal være gi-

vet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens

side, jf. sundhedslovens § 15, stk. 3.

Side 6 | 28

Som det endvidere er beskrevet i Sundheds- og Ældreministeriets tidli-

gere svar, vil vurderingen af, om patienter kan betragtes som retlig kom-

petente til at samtykke, i sagens natur være særlig skærpet i forhold til

patienter med svære psykiske lidelser.

Endelig fremgår, at der vil være tale om frivillighed, hvis patienten ved

en korrekt vejledning og information lader sig overbevise eller blot over-

tale til at medvirke, hvorimod en patients passivitet over for en foranstalt-

ning ikke udgør et tilstrækkeligt informeret samtykke til at iværksætte en

foranstaltning på et frivilligt grundlag, jf. Folketingstidende 2005-2006, til-

læg A, side 4139. De nærmere omstændigheder forbundet med, at en

patient ”lader sig overbevise eller blot overtale til at medvirke” er ikke be-

skrevet yderligere.

Det er Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at det ikke kan ude-

lukkes, at en aftale om at skærmning til stue i forbindelse med at patien-

ten eksempelvis har behov for færre stimuli og ro, i konkrete tilfælde og

ud fra en lægefaglig vurdering kan ske på et aftalemæssigt grundlag og

have et behandlings- eller sikkerhedsmæssigt sigte.

De af Folketingets Ombudsmand beskrevne eksempler, hvor patienten

samtykker til at opholde sig på patientens stue, men muligvis ikke er klar

over, at der er tale om en frivillig foranstaltning, vil ikke jf. ovenstående

kunne betragtes som en gyldig aftale. Dette uanset om foranstaltningen

er beskrevet i afdelingens husorden. Ligeledes findes det tvivlsomt, om

man kan betragte patientens samtykke til at opholde sig på stuen gyldigt

i forbindelse med, at patienten har kendskab til at der placeres en vagt

uden for stuen, da vagtens placering kan opfattes som en uudtalt trussel

om anvendelse af tvang.

2.2 Hvilke elementer skal indgå i informationen, før informationen opfyl-

der sundhedslovens § 16

Sundheds- og Ældreministeriet kan ikke oplyse, hvilken information der

skal gives i forbindelse med en konkret aftale om skærmning til stue.

Sundheds- og Ældreministeriet henviser til ministeriets tidligere svar på

Folketingets Ombudsmands henvendelse af 14. november 2019 vedrø-

rende udslusning fra døraflåsning på Sikringsafdelingen, hvor sundheds-

lovens § 16 er beskrevet.

Det fremgår b.la. af ministeriets tidligere svar, at en patient har ret til alle

relevante oplysninger om sin helbredstilstand, sygdom og undersøgel-

sesmetoder, samt behandlingsmuligheder, sygdomsprognoser, risici

Side 7 | 28

mm., jf. sundhedslovens § 16. Der tages udgangspunkt i, hvad en almin-

delig, fornuftig patient vil have behov for af information, for at føle sig til-

strækkelig informeret til at kunne give et samtykke til behandling.

Det følger endvidere af sundhedslovens § 16, stk. 3, at informationen

skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset patientens indivi-

duelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Nogle patienter kan endvidere være i en særlig situation, enten syg-

domsmæssigt eller behandlingsmæssigt, der nødvendiggør, at der kræ-

ves yderligere information, end man normalt ville forvente.

Endelig følger det af sundhedslovens § 15, stk. 2, at en patient på et-

hvert tidspunkt kan tilbagekalde sit samtykke til behandling.

2.3 Patientens mulighed for at drøfte aftalen med sin bistandsværge el-

ler patientrådgiver

Det er Sundheds- og Ældreministeriets umiddelbare vurdering, at pati-

enter i forbindelsen med informationen om at indgå en aftale om skærm-

ning til stue, bør informeres om muligheden for at drøfte aftalen med pa-

tientens bistandsværge eller patientrådgiver.

Dette vil sikre, at patienten fuldt ud forstår og kan indgå i en aftale om

skærmning til stue.

2.4 Dokumentation for, at informationen er givet på tilstrækkelig vis

Sundheds- og Ældreministeriet henviser til ministeriets tidligere svar på

Folketingets Ombudsmands henvendelse af 14. november 2019 vedrø-

rende udslusning fra døraflåsning på Sikringsafdelingen, hvoraf det

fremgår, at spørgsmålet om tilstrækkelig information beror på en konkret

vurdering.

Sundheds- og Ældreministeriet kan således ikke endeligt eller udtøm-

mende oplyse, hvad der ifølge ministeriet skal til, for at det kan anses for

dokumenteret, at informationen i forbindelse med en aftale om skærm-

ning til stue er givet på en sådan måde og i et sådan omfang, at patien-

ten forstår indholdet og er i stand til at overskue konsekvenserne.

Det er dog Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at bl.a. indholdet

og betydningen af aftalen, det behandlings- eller sikkerhedsmæssige

formål med aftalen samt patientens tilkendegivelser klart bør fremgå af

journalen. I forbindelse med beskrivelsen af indholdet og betydningen af

aftalen bør det særligt fremgå, at aftalen er frivillig og at et samtykke kan

trækkes tilbage. Dette da det fremgår af henvendelsen fra Folketingets

Ombudsmand, at det på flere afdelinger ikke kan udelukkes, at patienter

ikke er klar over, at der er tale om en frivillig foranstaltning.”

Side 8 | 28

I den udtalelse 7. februar 2020 om udslusning fra døraflåsning på Sikringsaf-

delingen, som Sundheds- og Ældreministeriet har henvist til i sin udtalelse af

5. maj 2020, har ministeriet anført bl.a. følgende;

”Ad

1. Ministeriet bedes udtale sig om der på et aftalemæssigt

grundlag kan iværksættes den omhandlede foranstaltning om ud-

slusning fra døraflåsning. Hvis ministeriet mener, at udslusning fra

døraflåsning kan værksættes på aftalemæssigt grundlag, bedes mi-

nisteriet redegøre for, hvad der i praksis generelt skal til for, at der

kan siges at foreligge et gyldigt samtykke til foranstaltningen

…

[D]et er et grundlæggende udgangspunkt, at indlæggelse, ophold og be-

handling på psykiatrisk afdeling, sker på baggrund af informeret sam-

tykke [ministeriets fremhævning] efter reglerne i kapitel 5 i sundhedslo-

ven, jf. psykiatrilovens § 1, stk. 1.

Sundheds- og Ældreministeriet er fortsat af den holdning, at et krav om,

at en patient ikke må forlade sin stue, som udgangspunkt må betragtes

som en tvangsforanstaltning. Sundheds- og Ældreministeriet henviser

desuden til, at samtykke, som er givet under trussel om anvendelse af

tvang, herunder fysisk tvang, er omfattet af tvangsbegrebet

(…).

For så vidt angår informeret samtykke, fremgår det af sundhedslovens §

15, at voksne, retlig kompetente patienter som udgangspunkt selv kan

bestemme, om de vil modtage et behandlingstilbud. Det fremgår endvi-

dere af sundhedslovens § 15, stk. 3, at ved informeret samtykke forstås

et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra

sundhedspersonens side, jf. § 16.

(…).

Det er Sundheds- og Ældreministeriets umiddelbare vurdering at det

ikke kan udelukkes, at udslusning fra døraflåsning som beskrevet af

Psykiatrien Region Sjælland, i helt konkrete tilfælde og ud fra lægefaglig

vurdering kan ske på et aftalemæssigt grundlag og have et behandlings-

eller sikkerhedsmæssigt sigte.

Sundheds- og Ældreministeriet bemærker dog i den forbindelse, at vur-

deringen af, om patienter kan betragtes som retlig kompetente til at

samtykke, i sagens natur vil være særlig skærpet i forhold til patienter

med svære psykiske lidelser. Dette må formodes at være tilfældet for

størstedelen af de patienter, som er anbragt på Sikringsafdelingen.

Side 9 | 28

Sundheds- og Ældreministeriet bemærker afslutningsvist, at ministeriet

har taget til efterretning, at de to patienter efter det oplyste ikke længere

er underlagt foranstaltningen, og at ministeriet ikke har kendskab til, at

andre patienter på Sikringsafdelingen for nuværende er underlagt foran-

staltningen.

Ad 2. Ministeriet bedes redegøre generelt for, hvilke omstændighe-

der der i forbindelse med udslusning fra døraflåsning vil være afgø-

rende for konstateringen af, om patienten enten må anses for at

have ladet sig overbevise eller blot overtale til at medvirke, eller må

anses for at være mødt med en udtalt eller uudtalt trussel om an-

vendelse af tvang, hvis han eller hun ikke samtykker

Det fremgår af Folketingstidende 2005-006, tillæg A, side 4139, at der vil

være tale om frivillighed, hvis patienten ved en korrekt vejledning og in-

formation lader sig overbevise eller blot overtale til at medvirke, hvor-

imod en patients passivitet over for en foranstaltning ikke udgør et til-

strækkeligt informeret samtykke til at iværksætte en foranstaltning på et

frivilligt grundlag.

De nærmere omstændigheder forbundet med, at en patient ’lader sig

overbevise eller blot overtale til at medvirke’ er ikke yderligere beskre-

vet.

Sundheds- og Ældreministeriet bemærker indledningsvist, at der må

lægges vægt på, hvad der er journaliseret i patientens journal, herunder

beskrivelsen af den information patienten har modtaget i forbindelse

med foranstaltningen, samt patientens tilkendegivelse i den forbindelse.

Det bemærkes, at autoriserede sundhedspersoner har journalførings-

pligt efter den såkaldte journalføringsbekendtgørelse.

Det er derudover Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at det må

bero på en konkret vurdering, hvorvidt en patient må anses for at have

ladet sig overbevise eller medvirke, eller om der er tale om en udtalt el-

ler uudtalt trussel om anvendelse af tvang. Der kan som vurderingsmo-

ment eksempelvis lægges vægt på eventuelle tidligere episoder, hvor

det kan have været patientens oplevelse, at et manglende samtykke til

en konkret foranstaltning har ført til en umiddelbar efterfølgende anven-

delse af tvang.

Ad 3. Ministeriet bedes redegøre generelt for, hvilke elementer mv.

der i forbindelse med en aftale om udslusning skal indgå i informa-

tionen, for at denne kan siges at opfylde kravet om fyldestgørende

information, jf. sundhedslovens § 16.

Side 10 | 28

Sundheds- og Ældreministeriet kan generelt oplyse om reglerne for in-

formation til patienter i henhold til sundhedslovens § 16, at en patient

har ret til alle relevante oplysninger om sin helbredstilstand, sygdom og

undersøgelsesmetoder, samt behandlingsmuligheder, sygdomsprogno-

ser, risici m.m.

Om informationsniveauet må der tages udgangspunkt i, hvad en almin-

delig, fornuftig patient vil have behov for af information, for at føle sig til-

strækkeligt informeret til at kunne give et samtykke til behandling. Infor-

mationen skal gives i et sprog, der er klart og forståeligt, således at op-

lysningerne er forståelige for patienten.

Det følger endvidere af sundhedslovens § 16, stk. 3, at informationen

skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset patientens indivi-

duelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Heri ligger f.eks., at sundhedspersonen er særligt forpligtet til at vise

hensyn til og tage vare om patienter, der ikke er vant til, eller i stand til,

at kræve deres ret over for myndigheder og sundhedspersoner.

Det betyder endvidere, at sundhedspersonen er forpligtet til at tage hen-

syn til patienten, herunder sætte sig i patientens sted ved at tilpasse in-

formationen til den konkrete patient. Det er op til den enkelte sundheds-

person at definere patientens behov for information i en behandlingssitu-

ation.

Nogle patienter kan være i en særlig situation, enten sygdomsmæssigt

eller behandlingsmæssigt, der nødvendiggør, at der kræves yderligere

information, end man normalt ville forvente. I forlængelse heraf kan det

af sundhedslovens § 16, stk. 5, udledes, at sundhedspersonen skal

være opmærksom på, om patienten kan være uvidende om forhold, der

kan have betydning.

Der er således mange forhold, der gør sig gældende i vurderingen af,

hvilken information, der er nødvendig for den enkelte patient og den en-

kelte behandling. De ovenfor nævnte krav til informationen er kun et ud-

gangspunkt. Den enkelte patients særlige situation kan bevirke, at yder-

ligere information er nødvendig.

Informationen skal gives løbende, når der vurderes at være behov her-

for, ligesom der kan være brug for, at informationen eller dele heraf gen-

tages over for patienten.

Ministeriet bemærker afslutningsvist, at det følger af sundhedslovens §

15, stk. 2, at en patient på ethvert tidspunkt kan tilbagekalde sit sam-

tykke til behandling. Herved understreges det, at der er tale om et frit og

Side 11 | 28

frivilligt samtykke, som patienten på et hvilket som helst tidspunkt kan

trække tilbage og dermed frabede sig videre behandling.

Ad 4. Ministeriet bedes forholde sig til, om der i kravet om fyldest-

gørende information f.eks. indgår, at patienten informeres om mu-

ligheden for at drøfte aftalen med sin bistandsværge eller patient-

rådgiver

Det er Sundheds- og Ældreministeriets umiddelbare vurdering, at pati-

enter i forbindelse med informationen af muligheden for at indgå en af-

tale om udslusning fra døraflåsning bør informeres om muligheden for at

drøfte den med sin bistandsværge eller patientrådgiver.

Ministeriet lægger vægt på, at patienter anbragt på Sikringsafdelingen

må formodes at have svære psykiske lidelser, hvorfor det i særlig grad

bør sikres, at patienten fuldt ud forstår og kan indgå i en aftale om ud-

slusning fra døraflåsning. Dette vil højere grad sikres, såfremt patienten

informeres om muligheden for at drøfte aftalen med sin bistandsværge

eller patientrådgiver.

Ministeriet bemærker i denne forbindelse, at det fremgår af psykiatrilo-

vens § 24, stk. 2, at patientrådgiveren skal vejlede og rådgive patienten

med hensyn til alle forhold [ministeriets fremhævning] i forbindelse med

indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling. Patientrådgi-

veren skal endvidere bistå patienten med iværksættelse og gennemfø-

relse af eventuelle klager. Det samme må formodes at være gældende i

forhold til bistandsværger.

Ad 5. Ministeriet bedes beskrive, hvad der efter ministeriets opfat-

telse generelt skal til for, at det i en aftalesituation om udslusning

fra døraflåsning kan anses for dokumenteret, at informationen er

givet på en sådan måde og i sådant omfang, at patienten i den nød-

vendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informati-

onen, og er i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlin-

ger.

Efter Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, må det bero på en kon-

kret vurdering, hvad der skal til, for at det i en aftalesituation om udslus-

ning fra døraflåsning kan anses for dokumenteret, at patienten forstår

indholdet og betydningen af informationen. Sundheds- og Ældreministe-

riet henviser i denne forbindelse til sundhedslovens § 16, stk. 3, som be-

skrevet under spørgsmål 3.

Sundheds- og Ældreministeriet kan således ikke endeligt eller udtøm-

mende oplyse, hvad der ifølge ministeriet skal til, for at det kan anses for

Side 12 | 28

dokumenteret, at informationen er givet på en sådan måde og i et sådan

omfang, at patienten forstår indholdet og er i stand til at overskue konse-

kvenserne.

Det er dog Sundheds- og Ældreministeriet vurdering, at bl.a. indholdet

og betydningen af aftalen, det behandlings- eller sikkerhedsmæssige

formål med aftalen samt patientens tilkendegivelser klart bør fremgå af

journalen.”

4. Min vurdering

4.1. Hjemmelskravet

Den omhandlede foranstaltning ”skærmning

til stue” indebærer ikke, at pati-

enten til stadighed er under opsyn. Foranstaltningen er dermed ikke omfattet

af psykiatrilovens § 18 d om personlig skærmning.

Efter min opfattelse er der imidlertid tale om en ordning, som med hensyn til

formål og intensitet efter omstændighederne kan være sammenlignelig med

personlig skærmning. Det skyldes, at

”skærmning til stue” indebærer, at pati-

enten isoleres på sin egen stue eller andet begrænset areal for at undgå kon-

flikter med andre patienter eller medlemmer af personalet. Det anførte gæl-

der navnlig i tilfælde, hvor en eller flere faste vagter er placeret uden for pati-

entens stue og straks opfordrer patienten til at blive på sin stue, hvis patien-

ten bryder skærmningen.

Jeg er i den forbindelse enig med Sundheds- og Ældreministeriet i, at et krav

om, at en patient skal forblive på sin stue, uden at patienten samtykker hertil,

må betragtes som en tvangsforanstaltning uden hjemmel i psykiatriloven.

Sagen omhandler herefter for det første det generelle spørgsmål om, hvorvidt

der over for patienter på psykiatriske afdelinger på aftalemæssigt grundlag

kan iværksættes skærmning til stue (pkt. 4.2 nedenfor). Den omfatter også

spørgsmålet om, hvad der i givet fald skal til for, at der foreligger et gyldigt

samtykke til foranstaltningen (pkt. 4.3 nedenfor).

4.2. Kan der på aftalemæssigt grundlag iværksættes skærmning til

stue?

Som nævnt ovenfor under pkt. 2.1 er princippet om patientens selvbestem-

melsesret et af de grundlæggende principper for sundhedsvæsenet. Princip-

pet er lovfæstet i sundhedsloven og danner grundlag for kravet om, at be-

handling skal ske med samtykke fra patienten.

Både dette princip og kravet om informeret samtykke gælder som nævnt

også for behandlingen af psykiatriske patienter. Således skal indlæggelse,

Side 13 | 28

ophold og behandling på psykiatrisk afdeling så vidt muligt finde sted med

patientens samtykke, jf. psykiatrilovens § 3, stk. 1, og efter § 4, stk. 1, må

tvang ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens

frivillige medvirken. Det er ligeledes forudsat i psykiatrilovens § 3, stk. 3, og

vejledningen hertil, at der skal søges indgået aftaler med behandlingsmæs-

sigt sigte mellem behandlere og psykiatriske patienter.

Samtidig er der tale om en patientgruppe, hvor det

–

i hvert fald i forhold til

visse af patienterne

–

synes særligt relevant at overveje, om de er i stand til

at overskue og dermed indgå en aftale om skærmning til stue.

Jeg kan på den baggrund tilslutte mig det af Sundheds- og Ældreministeriet

anførte om, at vurderingen af, om patienter kan betragtes som retligt kompe-

tente til at samtykke, vil være særlig skærpet i forhold til patienter med

”svære

psykiske lidelser”.

Jeg er ligeledes enig med ministeriet i, at skærmning til stue efter omstæn-

dighederne vil kunne ske på aftalemæssigt grundlag ud fra en konkret, læge-

faglig vurdering med et behandlings- eller sikkerhedsmæssigt formål.

Jeg henviser om betydningen af en sådan aftale til sagen

FOB 2020-15,

pkt. 3.1.3.

Som det fremgår heraf, vil et aftalemæssigt grundlag ikke indebære, at pati-

enten påtager sig en retlig forpligtelse til at handle i overensstemmelse med

det aftalte. Patienten vil nemlig til enhver tid kunne trække sit samtykke til-

bage, uden at dette vil have som automatisk konsekvens, at patienten der-

med kan undergives et tvangsindgreb eller i øvrigt mødes med sanktioner,

alene som følge af at hun eller han ikke handler som aftalt. Af samme grund

er der ikke tale om, at en psykiatrisk afdeling gennem tilvejebringelsen af det

nævnte aftalemæssige grundlag dermed opnår hjemmel til at foretage

tvangsindgreb mv. i videre omfang, end hvad der allerede følger af de offent-

ligretlige regler i psykiatrilovgivningen.

Konsekvensen af, at patienten ikke handler som aftalt, vil således alene

være, at der på det pågældende tidspunkt må foretages en aktuel vurdering

af og stillingtagen til patientens behandling, herunder eventuelt med hensyn

til spørgsmålet om personlig skærmning.

Hvis patienten indgår en sådan aftale, er det endvidere min opfattelse, at den

psykiatriske afdeling selv løbende må foretage en revurdering af behovet for

fortsat at opretholde aftalen.

Såvel oplysninger om selve aftalen som oplysninger om den løbende revur-

dering af aftalen vil efter min opfattelse skulle fremgå af patientjournalen.

Side 14 | 28

4.3. Hvad skal der til for, at der kan siges at foreligge et gyldigt

samtykke til udslusning fra døraflåsning?

4.3.1. Hvornår er et samtykke frivilligt?

4.3.1.1. Som også anført af Sundheds- og Ældreministeriet vil et samtykke,

der er givet under trussel om anvendelse af tvang, herunder fysisk tvang,

ikke være frivilligt og dermed ikke gyldigt. Som også anført af ministeriet vil

der til gengæld være tale om frivillighed, hvis patienten ved en korrekt vejled-

ning og information lader sig overbevise eller blot overtale til at medvirke.

Ved vurderingen af, om der er meddelt et gyldigt samtykke til skærmning på

stue, må det efter min opfattelse bl.a. tages i betragtning, om patienten kan

have det indtryk, at der vil blive anvendt tvang, f.eks. i form af personlig

skærmning, hvis patienten ikke accepterer en aftale om skærmning til stuen.

Jeg henviser i den forbindelse til, at det ved flere af ombudsmandens tilsyns-

besøg er blevet oplyst, at den psykiatriske afdeling, hvis skærmningen til stue

brydes, vil overveje, om der er grundlag for at anvende tvang, f.eks. i form af

personlig skærmning.

Jeg henviser også til, at Sundheds- og Ældreministeriet i sin ovennævnte ud-

talelse til mig af 5. maj 2020 har anført, at der ikke er tale om en gyldig aftale

i situationer, hvor patienten samtykker til at opholde sig på patientens stue,

men muligvis ikke er klar over, at der er tale om en frivillig foranstaltning, og

at ministeriet finder det tvivlsomt, om man kan betragte patientens samtykke

til at opholde sig på stuen som gyldigt i forbindelse med, at patienten har

kendskab til at der placeres en vagt uden for stuen, da vagtens placering kan

opfattes som en uudtalt trussel om anvendelse af tvang.

Se tillige Højesterets dom i U. 2019.4010 H, hvor Højesteret udtalte, at karak-

teren af de vilkår, som en patient blev stillet over for, måtte tages i betragt-

ning ved vurderingen af, om det kunne anses for godtgjort, at der havde væ-

ret tale om et gyldigt samtykke fra patientens side til de gennemførte kropsvi-

sitationer. Uden samtykke til kropsvisitation kunne patienten således kun

opnå overvåget besøg og kun af en halv times varighed, og han kunne slet

ikke opnå udgang. Højesteret fandt det på den baggrund ikke godtgjort, at

patienten på noget tidspunkt havde givet gyldigt samtykke til kropsvisitatio-

nerne.

4.3.1.2. Spørgsmålet er herefter, hvilke omstændigheder der i forbindelse

med skærmning til stue vil være afgørende for konstateringen af, om patien-

ten enten må anses for at have ladet sig overbevise eller dog overtale til at

medvirke, eller må anses for at være mødt med en udtalt eller uudtalt trussel

om anvendelse af tvang, hvis han eller hun ikke giver samtykke.

Side 15 | 28

Sundheds- og Ældreministeriet har sin i udtalelse af 7. februar 2020 anført, at

det må bero på en konkret vurdering, om en patient må anses for at have la-

det sig overbevise eller overtale til at medvirke, eller om der er tale om en ud-

talt eller uudtalt trussel om anvendelse af tvang. Vurderingen kan inddrage

bl.a. eventuelle tidligere episoder, hvor det kan have været patientens ople-

velse, at et manglende samtykke til en konkret foranstaltning har ført til en

umiddelbar efterfølgende anvendelse af tvang. Endvidere må der lægges

vægt på, hvad der er journaliseret i patientens journal.

Jeg er enig med Sundheds- og Ældreministeriet i, at det må bero på en kon-

kret vurdering, om der foreligger et frivilligt samtykke, og at der ved vurderin-

gen heraf må lægges vægt på bl.a. den information, som patienten har mod-

taget i forbindelse med foranstaltningen, og hvad patienten har tilkendegivet i

den forbindelse.

Der må i tilknytning hertil efter min opfattelse være en særlig opmærksomhed

på, om det står klart for patienten, at skærmning til stue er en frivillig foran-

staltning, og at der ikke på det tidspunkt, hvor aftalen søges indgået, er truffet

beslutning om, at der vil blive anvendt tvang, hvis det ikke er muligt at indgå

aftalen, eller hvis skærmningen brydes. Det gælder i relation til såvel den

mundtlige som den skriftlige kommunikation med patienten og patientrådgive-

ren.

Det skyldes bl.a., at der

–

navnlig, når der anvendes fast vagt i forbindelse

med skærmning til stue

–

som nævnt er visse lighedspunkter mellem denne

foranstaltning og personlig skærmning.

Det må efter min opfattelse også bero på en konkret vurdering, om patienten

kan opfatte anvendelsen af fast vagt i forbindelse med skærmning til stue

som udtryk for en uudtalt trussel om anvendelse af magt. I denne vurdering

må indgå oplysninger om bl.a. formålet med placeringen af en fast vagt uden

for stuen, patientens tidligere erfaringer med anvendelse af fast vagt, og

hvilke oplysninger patienten har fået om den faste vagts opgaver mv.

Hvis det på den baggrund vurderes, at patienten har givet samtykke til at

blive underlagt skærmning til stuen, fordi patienten har opfattet situationen

sådan, at der var tale om en uudtalt trussel om anvendelse af magt, vil pati-

entens samtykke ikke være gyldigt, og der vil således være tale om et ulovligt

tvangsindgreb.

Side 16 | 28

4.3.2. Hvornår er der tale om fyldestgørende information?

Et informeret samtykke skal være baseret på fyldestgørende information.

Patienten skal således informeres om alle relevante aspekter ved den

påtænkte behandling, jf. sundhedslovens § 16.

Sundheds- og Ældreministeriet har i sin udtalelse af 7. februar 2020 redegjort

for, hvilke elementer mv. der i forbindelse med en aftale om personlig skærm-

ning skal indgå i informationen, for at denne efter ministeriets opfattelse op-

fylder kravet om fyldestgørende information i sundhedslovens § 16.

Ministeriet har i den forbindelse fremhævet bl.a., at der ved vurdering af infor-

mationsniveauet må tages udgangspunkt i, hvad en almindelig, fornuftig pati-

ent vil have behov for af information for at føle sig tilstrækkelig informeret til

at kunne give samtykke til behandling, og at informationen skal gives i et

sprog, der er klart og forståeligt, således at oplysningerne er forståelige for

patienten. Endvidere er sundhedspersonen forpligtet til at sætte sig i patien-

tens sted ved at tilpasse informationen til den konkrete patient. Patientens

særlige situation kan således bevirke, at yderligere information er nødvendig,

og at der skal vises hensyn til og tages vare om patienter, der ikke er vant til

eller i stand til, at kræve deres ret over for myndigheder og sundhedsperso-

ner

Jeg er enig med ministeriet i, at den information, der gives, skal være tilpas-

set patientens individuelle forudsætninger, og at sundhedspersonen er sær-

ligt forpligtet til at vise hensyn til og tage vare om patienter, der ikke er vant til

eller i stand til at kræve deres ret over for myndigheder og sundhedsperso-

ner.

Som anført af ministeriet kan der være behov for at give informationen lø-

bende, ligesom der kan være behov for at gentage informationen over for pa-

tienten.

Efter min opfattelse må der

som minimum

informeres om følgende, idet der

ikke heri ligger, at en sådan information nødvendigvis er fyldestgørende:



indholdet og betydningen af aftalen, herunder aftalens konsekvenser

(altså at patienten ikke må forlade sin stue eller et afgrænset areal uden

forudgående aftale med personalet),

det behandlings- eller sikkerhedsmæssige formål med aftalen, samt

at aftalen kun er gældende, fordi patienten har samtykket, og at patienten

til enhver tid kan trække sit samtykke tilbage.



Side 17 | 28

Ved en eventuel beslutning om at placere en vagt i forbindelse med skærm-

ning til stue, vil der kunne være særlig anledning til at tydeliggøre formålet

med placeringen af vagten, herunder at personalet alene vil kunne anvende

tvang, hvis betingelserne herfor konkret vurderes at være opfyldt.

Om kravet om fyldestgørende information i sundhedslovens § 16 er opfyldt i

det enkelte tilfælde, må efter min opfattelse i almindelighed særligt skulle vur-

deres på grundlag af patientjournalens angivelse af den information, som pa-

tienten har modtaget. Se om krav til dokumentation i patientjournalen også

nedenfor under pkt. 4.3.4.

4.3.3. Patientens adgang til at drøfte aftalen med sin bistandsværge eller

patientrådgiver

Det er min opfattelse, at det indgår i kravet om fyldestgørende information ef-

ter sundhedslovens § 16, at patienten informeres om muligheden for at drøfte

aftalen med sin bistandsværge eller patientrådgiver.

Jeg er således enig i Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, hvorefter

patienter i forbindelse med informationen om muligheden for at indgå en af-

tale om skærmning til stue bør informeres om muligheden for at drøfte den

med sin bistandsværge eller patientrådgiver.

4.3.4. Den konkrete formidling af information til patienten samt (vurdering af)

patientens beslutningshabilitet

Information skal gives på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten

i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informatio-

nen, jf. § 5, stk. 3, i bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse

med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger

mv. Patienten skal endvidere være i stand til at overskue konsekvenserne af

sine handlinger

–

det vil sige være beslutningshabil (retligt kompetent)

–

jf. §

1, stk. 3, i samme bekendtgørelse.

Jeg henviser herved også til det, der er anført ovenfor under pkt. 4.2. om, at

der kan være tale om patienter med svære psykiske lidelser.

Jeg er endvidere enig i de synspunkter, som Sundheds- og Ældreministeriet i

sin udtalelse af 7. februar 2020 har givet udtryk for med hensyn til, hvad der

generelt skal til for, at det i en aftalesituation om skærmning til stue kan an-

ses for dokumenteret, at informationen er givet på en sådan måde og i et så-

dant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og

betydningen af informationen, og er i stand til at overskue konsekvenserne af

sine handlinger.

Side 18 | 28

Jeg bemærker supplerende, at det tillige bør fremgå udtrykkeligt af patient-

journalen, at den psykiatriske afdeling har foretaget en vurdering af patien-

tens beslutningshabilitet, og at patienten således er blevet vurderet til at

kunne indgå den konkrete aftale om skærmning til stue.

Der vil i dag blive offentliggjort en nyhed om sagen og om sagen

FOB 2020-

på min hjemmeside, hvor også dette brev vil være tilgængeligt.

Med venlig hilsen

Kopi til:

Folketingets Retsudvalg

Folketingets § 71-tilsyn

Side 19 | 28

Sagsfremstilling

Under et tilsynsbesøg den 7. juni 2017 på Regionspsykiatrien Vest, afsnit E1

og E2, fik ombudsmandens besøgshold under samtale med en patientrådgi-

ver oplyst, at en særlig type skærmning

– ”skærmning til stue” –

blev anvendt

på afsnit E3.

Ifølge patientrådgiveren indebar denne type skærmning, at patienter blev

bedt om at opholde sig på deres stue i perioder, som i visse tilfælde var me-

get lange. Hvis en patient forsøgte at gå ud fra sin stue, ville et medlem af

personalet straks bede patienten om at gå tilbage på stuen. Dette medførte,

at patienterne efter et stykke tid afholdt sig fra at forsøge at forlade stuen.

Efter besøget indhentede ombudsmanden yderligere oplysninger fra Regi-

onspsykiatrien Vest og patientrådgiveren om anvendelsen af skærmning til

stue. Dette førte til, at ombudsmanden ved brev af 17. september 2018 ind-

ledte en undersøgelse af regionens anvendelse af denne type skærmning og

bad regionen om en udtalelse herom.

I en udtalelse af 15. oktober 2018 oplyste Regionspsykiatrien Vest bl.a. føl-

gende:

”Generelt har vi i organisationen haft et særligt fokus på begrebet

”Skærmning til stuen” og en sikring

af, at der har været lavet frivillige af-

taler med patienten. Efter dialog med afdelingen, kan det ikke afvises, at

der tidligere er blevet skærmet til stue uden samtykke i enkelte situatio-

ner.

For nuværende benytter vi de gældende retningslinjer. Det er korrekt, at

vi har haft anvendt ”skærmning til stuen” begrebet på døgnafsnit E1 og

E3, hvor det har været frivillige aftaler med patienten

–

altså svarende til

retningslinjen skærmning med samtykke, fællespsykiatrisk afsnit jf.: [link]

Vi har i enkelte situationer anvendt Personlig skærmning, hvor patienten

ikke har givet samtykke. Personlig skærmning, som patienten ikke har

givet samtykke til er kun benyttet for at afværge, at en patient forfølger

eller på anden måde groft forulemper medpatienter eller andre. Dette

som beskrevet jf. retningslinjen Personlig skærmning og aflåsning af

døre i afdelingen, fællespsykiatrisk retningslinje: [link]

Vi har arbejdet (og arbejder) særligt med sikring af implementeringen af

overholdelse af det frivillige i en skærmningsaftale og sikre at hvis dette

ikke kan lade sig gøre, at vi anvender personlig skærmning, hvis dette er

nødvendigt. Organisatorisk har vi ændret ledelsesdelen og lægetilknyt-

Side 20 | 28

ningen, på netop disse afsnit, så der nu er ny overlæge samt afdelings-

sygeplejerske. De arbejder nu sammen særligt med begrebet kultur og

sikrer behandlingen "På Patientens Præmis””.

På baggrund af de ovenstående oplysninger meddelte ombudsmanden i et

brev af 30. januar 2019 Regionspsykiatrien Vest, at han ikke ville foretage

yderligere over for Regionspsykiatrien Vest vedrørende oplysningerne om

anvendelsen af denne type skærmning.

Ombudsmanden foretog i perioden fra den 13. juni 2018 til den 24. septem-

ber 2019 yderligere et antal tilsynsbesøg på bl.a. følgende syv psykiatriske

afdelinger:



Den 13. juni 2018: Aalborg Universitetshospital, Retspsykiatrisk Ambula-

torium, sengeafsnit S9 og S10



Den 22. januar 2019: Psykiatrisk Center Sct. Hans, afdeling R (retspsyki-

atri), afsnit R2, R3, og R6



Den 24. april 2019: Psykiatrisk Afdeling Aabenraa, afsnit 61 og 63



Den 23. maj 2019: Regionspsykiatrien Randers, afsnit B og C



Den 12.-13. juni 2019: Psykiatrisk Afdeling Middelfart, retspsykiatrisk

døgnafsnit P2, P3, P4, P5, P6 og P7



Den 29.-30. august 2019: Psykiatrien Øst Roskilde, afsnit Ø1, Ø2, Ø3 og

Psykiatrisk Akutmodtagelse



Den 24. september 2019: Retspsykiatrisk Afdeling, AUH Psykiatrien, af-

snit R1 og R2

Ved disse tilsynsbesøg kunne ombudsmandens besøgshold konstatere, at

der blev anvendt foranstaltninger svarende til foranstaltningen skærmning til

stue, der havde været anvendt på Regionspsykiatrien Vest.

Udtrykket ”skærmning til stue” blev ikke anvendt på alle de besøgte afdelin-

ger. På nogle af afdelingerne blev der for en tilsvarende foranstaltning an-

vendt udtrykkene ”miljøskærmning”, ”arealbegrænsning” eller ”reflektionstid”.

Skærmning til stue blev på de besøgte psykiatriske afdelinger først og frem-

mest anvendt med henblik på at håndtere udadreagerende patienter i situati-

oner, hvor afdelingerne vurderede, at der var behov for at isolere patienten

på egen stue eller et andet afgrænset areal. Formålet var efter det oplyste

navnlig at sørge for, at patienten kunne finde ro, og at nedtrappe konflikter

Side 21 | 28

mellem den pågældende patient og andre patienter eller afdelingens perso-

nale.

I forbindelse med tilsynsbesøgene blev oplyst bl.a. følgende:

Ledelsen på

Aalborg Universitetshospital, Retspsykiatrisk Ambulatorium,

op-

lyste, at patienten i forbindelse med iværksættelse af skærmning til stue blev

fulgt hen på sin stue, hvilket skete ved overtalelse. Patienten blev ikke låst

inde på stuen, og der blev heller ikke holdt vagt uden for døren af personalet.

På

Psykiatrisk Afdeling Aabenraa

oplyste ledelsen under tilsynsbesøget, at

skærmning til stue kun blev brugt meget sjældent og kun efter aftale med pa-

tienten. I de tilfælde, hvor skærmning til stue blev anvendt, var der ikke fast

vagt uden for stuen, og patienten kunne i princippet gå til og fra sin stue. Per-

sonalet ville så tage nye samtaler med patienten og på ny prøve at gøre det

klart for vedkommende, at det ville være mere hensigtsmæssigt, hvis patien-

ten blev på sin stue.

I afdelingens husorden under punktet ”Overtrædelse af husorden” var anført

bl.a. følgende:

”Gentagne eller grove overtrædelser kan i andre tilfælde medføre re-

striktioner som for eksempel et påbud om at blive på patientstuen”.

På

Regionspsykiatrien Randers

oplyste ledelsen over for besøgsholdet, at

det kunne være hensigtsmæssigt at skærme en patient til stuen, hvis der op-

stod en opkørt situation i afsnittet, og der var behov for at beskytte patienten

mod stimuli på afsnittets fællesarealer. Skærmningen kunne i visse tilfælde

forhindre en situation i at udvikle sig på en måde, så tvangsindgreb blev nød-

vendige. Patienten ville ofte falde til ro på stuen. I de situationer, hvor dette

ikke skete, og hvor patienten ikke ønskede at være på stuen, var det en kon-

kret vurdering, hvorvidt der i stedet var grundlag for at anvende tvangsind-

greb.

Ledelsen og personalet oplyste, at skærmning til stuen således var en frivillig

foranstaltning, og at der aldrig var en underliggende trussel om eksempelvis

bæltefiksering eller andre tvangsindgreb, hvis ikke patienten blev på stuen.

Patienten blev fulgt til sin stue af personalet. I en voldsomt opkørt situation

kunne flere fra personalet følge patienten til stuen, men der anvendtes aldrig

fysisk magt.

Side 22 | 28

Det fremgik endvidere af flere tvangsprotokoller fra Regionspsykiatrien Ran-

ders, at patienter var blevet skærmet til stue, og at foranstaltningen i disse til-

fælde blev anset for at være et mindre indgribende alternativ til bæltefikse-

ring.

På

Psykiatrien Øst Roskilde

oplyste ledelsen bl.a., at skærmning til stue blev

anvendt i situationer, hvor en patient eksempelvis var opkørt og generende

over for de øvrige patienter i fællesmiljøet. Personalet ville bede patienten om

at gå ind på sin egen stue. Der var tale om en henstilling til patienten, og der

anvendtes ikke magt for at få patienten ind på stuen. Der var ingen, der blo-

kerede døren til patientens stue, og hvis en patient ønskede at forlade stuen,

kunne patienten gøre dette. Personalet ville i så fald efter en konkret vurde-

ring forsøge at tale med patienten om at gå tilbage til sin stue. Personalet

kunne i situationen foreslå at være på stuen sammen med patienten, hvis pa-

tienten ønskede det. Personalet ville forsøge at gøre det attraktivt for patien-

ten at være på sin stue

–

eksempelvis ved at foreslå at lave noget, som per-

sonalet vidste, at patienten godt kunne lide at lave og eventuelt lave dette

sammen med patienten.

Under tilsynsbesøget på

Psykiatrisk Afdeling Middelfart

oplyste ledelsen, at

man ikke helt kunne udelukke, at patienter blev bedt om at gå til deres stue

og opholde sig dér, f.eks. hvis der var en konflikt mellem to patienter, og per-

sonalet måtte lægge sig imellem. I så fald gjaldt påbuddet kun, indtil konflik-

ten var løst. Ledelsen oplyste videre, at hvis en sådan konflikt mellem to pati-

enter fortsatte, ville man f.eks. dele tiden på fællesarealerne sådan, at de to

patienter ikke samtidig opholdt sig på samme sted.

Ledelsen oplyste, at der ikke var tale om, at patienter blev isoleret, og at det

sjældent forekom, at patienter blev henvist til egne stuer med forbud mod at

komme ud på fællesarealer. Det kunne dog forekomme i tilfælde, hvor man

f.eks. ventede på at kunne effektuere en overførsel til Sikringsafdelingen.

Under besøgsholdets samtaler med personalet oplyste en ansat, at hvis en

patient, der var skærmet til stue, ønskede at forlade stuen, ville man først for-

søge at tale patienten til rette. Hvis patienten alligevel forsøgte at forlade sin

stue, kunne det i sidste ende føre til tvangsanvendelse. En patient, som be-

søgsholdet talte med, oplyste, at der blev aktiveret alarmkald, hvis en skær-

met patient forlod sin stue.

Af et journalnotat af 28. april 2019, kl 23.01, fra Psykiatrisk Afdeling Middel-

fart, Afsnit P4, fremgår bl.a. følgende:

”Fv beder pt aflevere denne. Og såfremt han ikke samarbejder, og lader

sig guide af os, vil han blive skærmet til st.”

Side 23 | 28

Husordenen for Psykiatrisk Afdeling Middelfart indeholdt på tidspunktet for til-

synsbesøget bl.a. følgende bestemmelse:

”Nogle retspsykiatriske patienter er indlagt på vilkår, der gør det muligt

for personalet at indføre særlige restriktioner for den enkelte, fx arealbe-

grænsning.”

Ombudsmandens besøgshold modtog efter tilsynsbesøget to nye husordener

fra august 2019, der vedrører henholdsvis afsnit P5 og de resterende rets-

psykiatriske afsnit, og hvoraf bl.a. følgende fremgår af begge husordener:

”Vi lytter til dine ønsker,

men det kan være nødvendigt at indføre særlige

regler for dig i en periode. Særlige regler og restriktioner indføres ud fra

et hensyn til din egen og andres behandling og sikkerhed. Disse særlige

regler kan dreje sig om fx arealbegrænsning, udgang til

haven (…)”

Under tilsynsbesøget på

Psykiatrisk Center Sct. Hans, afdeling R,

oplyste le-

delsen, at forskellen på personlig skærmning efter psykiatrilovens § 18 d og

miljøskærmning

–

der under tilsynsbesøget blev omtalt som skærmning til

stue af personale, patienter og bistandsværger

–

var, at der ved personlig

skærmning hele tiden skulle være visuel kontakt til patienten, mens dette ikke

var tilfældet ved miljøskærmning. Det kunne ved miljøskærmning forekomme,

at der ikke var nogen vagt ved patienten, eller at vagten sad ved døren ind til

patientens stue. Nogle gange havde patienten to vagter. Ledelsen bemær-

kede, at miljøskærmning generelt var et af afdelingens virksomme værktøjer

til at nedbringe anvendelsen af tvang, og at foranstaltningen blev anvendt

som

et ”mindstemiddel” bl.a. for at beskytte patienten mod egen eller medpa-

tienters kriminalitet samt ved alkohol- eller stofpåvirkning eller ved patient-

konflikter.

Ledelsen oplyste desuden, at miljøskærmning var en i udgangspunktet frivil-

lig foranstaltning, og gav udtryk for, at hvis patienten modsatte sig denne for-

anstaltning, og foranstaltningen ønskedes iværksat eller opretholdt, skulle

dette ske efter psykiatrilovens regler om personlig skærmning, herunder ind-

berettes som tvang.

Ledelsen henviste til en vejledning om anvendelsen af observationsniveauer,

version 6, gældende fra 3. maj 2016 og udgivet af Region Hovedstadens

Psykiatri, hvoraf følgende fremgår på side 4 og 5:

”Personlig Skærmning

Hvis patienten ikke frivilligt accepterer den faste vagt, kontaktes vagtha-

vende læge med henblik på stillingtagen til personlig skærmning, jf. Psy-

kiatrilovens § 18 c.”

Side 24 | 28

Ledelsen tilkendegav, at det muligvis ikke i alle tilfælde stod patienten klart,

at miljøskærmning var en frivillig foranstaltning. Bistandsværgerne, som be-

søgsholdet talte med, var usikre på, om der i alle tilfælde forelå patientsam-

tykke til skærmningen. Bistandsværgerne oplyste også, at patienter, der var

skærmet til stue, ikke uden tilladelse måtte forlade egen stue eller akutstue,

og at der kunne være op til to faste vagter ved døren.

I et journalnotat af 29. januar 2018, kl. 14:18, er noteret bl.a. følgende:

”(…) ved samtaler her til formiddag med pp [plejepersonalet] stadig ikke

synes klart for ham at det er et vilkår at han aktuelt er skærmet, og der-

for kun efter aftale med pp kan forlade stuen.”

Det fremgår videre af journalen af 30. januar 2018:

”tilsyn i bælte. Det er gået godt pts tilstand synes nu stabil. han er sam-

arbejdsvillig og vil overholde vilkår, herunder at forblive på akutstuen til i

morgen […] og afholde sig fra at bryde skærmningen.”

Ledelsen oplyste, at det kunne have forskellige konsekvenser at bryde

skærmning til stue. Personalet ville i disse tilfælde typisk forsøge at tale med

patienten herom. Ledelsen oplyste i den forbindelse, at der var en patient,

som havde været skærmet til sin stue længe, og at hvis denne patient ikke

efterlevede foranstaltningen, ville man formentlig i stedet anvende personlig

skærmning. Ledelsen oplyste imidlertid også, at der aldrig blev truet med an-

vendelse af tvang, hvis skærmning til stue ikke blev overholdt.

På

Retspsykiatrisk Afdeling, AUH Psykiatrien,

oplyste ledelsen til besøgshol-

det, at begrebet skærmning til stue formentlig var nyt, men at denne form for

skærmning altid havde eksisteret. Det var forskelligt, hvordan skærmning til

stue blev brugt, men skærmningen skulle være så kort som mulig. Skærm-

ning til stue varede typisk et par dage, men i dette tidsrum kunne patienten

komme ud med personalet og f.eks. til træning.

Anvendelsen af skærmning til stue fremgik eksempelvis af en handlingsplan i

et journalnotat af 28. juni 2019 vedrørende en patient:

”Du flyttes d.d. fra skæmningstue til egen stue. Herefter skærmes du til

egen stue, med følgende udetider hvor du kan færdes i miljøet

Kl. 10.00-11.00

Kl. 13.00-14.00

Side 25 | 28

Kl. 16.00-17.00

Kl 19.00-20.00

Når du færdes i miljøet, vil der være personale i nærheden. Din færden i

miljøet begrænses til gang CD. Du har mulighed for at ryge 1 x i timen

på altanen i den skærmede afdeling. Det er ikke tilladt at kommunikere

til patienter på rygealtan ved anden afdeling/gang. Du kan tilbydes ryg-

ning hver time kl. XX.30 Efterkommes dette ikke, vil det revurderes om

rygning fortsat er en mulighed. Det forventes at du efterkommer perso-

nalets anvisninger, og såfremt dette giver anledning til problemer henvi-

ses du til egen stue.

Handlingsplan revurderes på konference

d. 1. juli 2019”

Følgende fremgår endvidere af et journalnotat af 24. marts 2019:

”Tvang –

observation og pleje



Kortvarig løsning af bælte

Ud af bælte: 24.03.19 11:48

Beskrivelse: Løsnet fra bælte og remme ifm med frokost. Pt. har røget.

Skærmes på stuen med lukket dør af to personaler. En bag ruden, og en

på gangen. Efter frokost vandre pt. i ring rundt om sengen. Bæltet er

fjernet 1245, og pt er fortsat opholdt på 0 stuen, skærmet af to perso-

ner.”

Besøgsholdet spurgte, hvad konsekvensen var, hvis en skærmning blev

brudt. Ledelsen oplyste, at det var forskelligt og afhang af, hvem patienten

var. Man ville typisk forsøge at tale med patienten. Afsnit R3 havde en pati-

ent, der havde været skærmet længe, og afsnitsledelsen oplyste, at hvis han

brød denne skærmning, ville afsnittet formentlig gå over til at bruge personlig

skærmning.

Ledelsen oplyste, at der aldrig blev truet med anvendelse af tvang, hvis

skærmningen blev brudt.

Afsnitsledelsen på afsnit R1 oplyste, at patienterne nogle gange skulle hjæl-

pes, og at skærmning til stue kunne være et led heri, når patienter var meget

urolige. Personalet kunne sige: ”Hvis du lige hviler dig et par timer i løbet af

dagen, ville det være en god ide.” Det blev kaldt ”hviletid”.

Side 26 | 28

Personalet på afsnit R1 oplyste under samtalen med besøgsholdet, at de ind

i mellem anvendte skærmning til stuen. Det foregik således, at patienterne

primært skulle opholde sig på stuen, men kunne komme ud at ryge mindst én

gang i timen. Hvis patienten gik ud, forsøgte personalet at tale med patienten

og finde ud af, hvad patienten havde brug for. Personalet fortalte, at skærm-

ning til stue kunne vare et par dage, men også godt kunne strække sig over

længere tid.

Afsnitsledelsen på R3 oplyste, at man indimellem anvendte skærmning til

stue i et par dage, men at patienterne havde mulighed for f.eks. at komme ud

at ryge. Det blev anvendt, så man kunne få lidt ro på patienten, uden at det

var nødvendigt at bruge medicin.

Det er ikke på baggrund af de gennemførte tilsynsbesøg muligt at give præ-

cise oplysninger om antallet af episoder, hvor der er benyttet skærmning til

stue over for patienter på de pågældende psykiatriske afdelinger. Det må dog

lægges til grund, at skærmning til stue er blevet anvendt i en række tilfælde.

Forud for tilsynsbesøget på

Psykiatrisk Center Sct. Hans

modtog besøgshol-

det et skema, der viser, i hvor mange tilfælde, der på centeret var blevet an-

vendt miljøskærmning af patienter som ”konsekvens” efter ”aggression” på

de enkelte afdelinger (R2, R3 og R6) i henholdsvis 2016, 2017 og 2018.

Af det nævnte skema fremgår følgende:

Miljøskærmning på R2, R3 og r6

Miljøskærm

2016

2017

2018

Under tilsynsbesøget ved Psykiatrisk Center Sct. Hans oplyste fire ud af 11

patienter, som besøgsholdet talte med, at de havde været skærmet til egen

stue eller akutstue.

Jeg har ikke modtaget materiale fra de øvrige besøgte afdelinger, hvor antal-

let af tilfælde, hvor der er blevet anvendt skærmning til stue, fremgår.

Oplysningerne modtaget i forbindelse med de ovennævnte tilsynsbesøg vi-

ser, at den tidsmæssige udstrækning af skærmning til stue kan variere.

Skærmning til stue kan således have en varighed fra et antal timer til et par

dage. Enkelte patienter har været skærmet til stue i flere uger eller i måne-

der.

Side 27 | 28

På

Psykiatrisk Center Sct. Hans

blev det oplyst om en enkelt patient, at ved-

kommende på besøgstidspunktet havde været skærmet til sin stue i otte må-

neder. En anden patient havde på

Retspsykiatrisk Afdeling, AUH Psykiatrien

på besøgstidspunktet været skærmet i ni måneder.

Ved brev af 3. marts 2020 bad jeg Sundheds- og Ældreministeriet om en ud-

talelse. Jeg skrev bl.a. følgende:

”Jeg beder ministeriet oplyse, i hvilken udstrækning anvendelsen

af de

foranstaltninger der er nævnt ovenfor i afsnit 2-6, efter ministeriets opfat-

telse kan anses for lovlig, uden at der foreligger et samtykke fra den på-

gældende patient.

Jeg beder endvidere ministeriet om at redegøre for, hvad der i praksis

generelt skal til for, at der kan siges at foreligge et gyldigt samtykke til de

nævnte foranstaltninger.

Jeg beder i den forbindelse ministeriet om at oplyse, om spørgsmålet

om, hvorvidt der foreligger et gyldigt samtykke, skal bedømmes efter

sundhedslovens regler om informeret samtykke. I givet fald beder jeg

ministeriet om at redegøre for, hvilke omstændigheder der i forbindelse

med de nævnte foranstaltninger vil være afgørende for konstateringen

af, om patienten enten må anses for at have ladet sig overbevise eller

blot overtale til at medvirke til foranstaltningen eller må anses for at

være mødt med en udtalt eller uudtalt trussel om anvendelse af tvang,

hvis han eller hun ikke samtykker til foranstaltningen.

Såfremt sundhedslovens regler om informeret samtykke finder anven-

delse ved bedømmelsen af de nævnte foranstaltninger, beder jeg endvi-

dere ministeriet om at oplyse, hvilke elementer mv. der i forbindelse med

en aftale om den pågældende foranstaltning skal indgå i informationen,

for at denne kan siges at opfylde kravet om fyldestgørende information i

sundhedslovens § 16. Jeg beder i den forbindelse ministeriet om i sin

udtalelse at forholde sig til, om det i kravet om fyldestgørende informa-

tion indgår, at patienten informeres om muligheden for at drøfte aftalen

med sin bistandsværge eller patientrådgiver.

Da et gyldigt samtykke forudsætter, at patienten er beslutningshabil, be-

der jeg ministeriet om at beskrive, hvad der efter ministeriets opfattelse

generelt skal til for, at det i en aftalesituation om de nævnte foranstalt-

ninger kan anses for dokumenteret, at informationen er givet på en så-

dan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige ud-

strækning forstår indholdet og betydningen af informationen og er i

stand til at overskue konsekvenserne af

sine handlinger.”

Side 28 | 28