§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2020-21
§71 Alm.del Bilag 10
Offentligt

2021

Anbefalinger for

nedbringelse af tvang

for mennesker med

psykiske lidelser

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 2/53

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske

lidelser

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-225-0

Sprog:

Dansk

Versionsdato:

7.1.2021

Format:

pdf

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

Januar 2021

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 3/53

Indholdsfortegnelse

1. Sammenfatning af anbefalinger................................................................................. 4

1.1 Generel tvangsforebyggelse........................................................................................... 4

1.2 Forebyggelse af tvang før indlæggelse.......................................................................... 4

1.3 Forebyggelse af tvang under indlæggelse ..................................................................... 6

1.4 Særlige forhold vedr. børn og unge ............................................................................... 6

2. Introduktion ..................................................................................................................... 8

2.1 Baggrund......................................................................................................................... 8

2.2 Formål ............................................................................................................................. 9

2.3 Lovgivning i forhold til anvendelse af tvang ................................................................. 11

2.4 Udvikling i anvendelsen af tvang .................................................................................. 13

3. Generel tvangsforebyggelse .................................................................................... 15

3.1 Nationale strategier til forebyggelse af tvang ............................................................... 15

3.2 De seks kernestrategier ................................................................................................ 16

3.3 Anbefaling for generel nedbringelse af tvang .............................................................. 22

4. Forebyggelse af tvang før indlæggelse .................................................................. 23

4.1 Viden om forebyggelse af tvangsindlæggelser ............................................................ 23

4.2 Mennesker, der ikke tidligere har været i kontakt med den regionale psykiatri.......... 23

4.3 Mennesker, der tidligere har været i kontakt med den regionale psykiatri ................. 24

5. Forebyggelse af tvang under indlæggelse ............................................................ 29

5.1 Afdelingsrettede forebyggelsestiltag: Skabelse af et tvangsforebyggende miljø ....... 29

5.2 Individrettede forebyggelsestiltag ................................................................................. 31

5.3 Samarbejde med somatiske afdelinger........................................................................ 34

6. Særlige forhold vedr. tvangsforebyggelse for børn og unge ................................. 35

6.1 Inddragelse af familien .................................................................................................. 35

6.2 Overgang fra ung til voksen.......................................................................................... 36

6.3 Sygdomme hos børn og unge ...................................................................................... 36

6.4 Tæt samarbejde med sociale indsatser ....................................................................... 37

6.5 Tværsektorielle indsatser til børn og unge ................................................................... 38

Bilagsfortegnelse .............................................................................................................. 40

Bilag 1: Relevante tidligere initiativer.................................................................................. 41

Bilag 2: Kommissorium for arbejdsgruppen ....................................................................... 45

Bilag 3: Arbejdsgruppens medlemmer ............................................................................... 48

Litteratur ............................................................................................................................. 50

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 4/53

1. Sammenfatning af anbefalinger

Trods et stort fokus gennem en lang årrække, særligt siden 2014, på at nedbringe bru-

gen af tvang i psykiatrien i Danmark, er det fortsat ikke lykkedes i tilstrækkelig grad.

Sundhedsstyrelsen har siden 2014, hvert halve år, monitoreret udviklingen. Tendensen i

monitoreringerne har været, at det overordnet ikke er lykkedes at nedbringe den samlede

brug af tvang, til trods for at antallet af bæltefikseringer er faldet. I forhold til børn og unge

er anvendelsen af tvangsindlæggelser og anvendelsen af tvang under indlæggelse stag-

neret siden 2015. Desuden viser de nyeste tal fra 2019, at der er en stor variation i

tvangsanvendelsen mellem de fem regioner. Frihedsberøvelse og anvendelse af anden

tvang i forbindelse med indlæggelse og behandling på en psykiatrisk afdeling, må kun

finde sted efter reglerne i Psykiatriloven (læs mere om dette i kapitel 2).

Sundhedsstyrelsen finder anvendelsen af tvang i Danmark bekymrende af flere grunde.

Dels berører tvang nogle af de mest grundlæggende individuelle rettigheder til frihed og

selvbestemmelse, og det er derfor helt afgørende, at mennesker ikke berøres unødigt af

tvang. Dels tyder det på, at der er forskelle på tværs af regioner og afdelinger, og at pati-

enterne derfor ikke oplever en ensartet kvalitet på tværs af landet. På den baggrund har

Sundhedsstyrelsen udarbejdet anbefalinger, som kan understøtte aktørerne på området i

at nedbringe brugen af tvang.

Anbefalingerne for nedbringelse af tvang i psykiatrien er sammenfattet nedenfor. De en-

kelte anbefalinger uddybes i kapitlerne 3-6.

1.1 Generel tvangsforebyggelse

Arbejde med nedbringelse af tvang med udgangspunkt i de seks kernestrategier

•

Alle, der arbejder med nedbringelse eller forebyggelse af tvang for mennesker

med psykiske lidelser, bør arbejde med udgangspunkt i tilgangen i de seks ker-

nestrategier.

1.2 Forebyggelse af tvang før indlæggelse

Særlig opmærksomhed på symptomer og tidlig indsats hos mennesker med svære psyki-

ske lidelser

•

Sundhedspersoner og kommunale fagprofessionelle, der tidligt i forløbet kommer

i kontakt med mennesker med psykiske lidelser, bør have en særlig opmærk-

somhed på symptomer på svære psykiske lidelser og på at hjælpe til en tidlig og

målrettet indsats

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 5/53

Skabe mere viden om, hvordan vi forebygger tvangsindlæggelser

•

Der bør arbejdes med at afdække god praksis og virksomme metoder til forebyg-

gelse af tvangsindlæggelser. Afdækningen skal skabe overblik over, vurdere og

komme med forslag til anvendelsesorienterede tilgange, som virker i praksis

Regioner og kommuner bør indhente og anvende lokale data til at få ny viden om

de forløb, der går forud for en indlæggelse med tvang. Data kan indsamles in-

ternt i sektorerne. Det vil være væsentligt at få mere viden om særlige behov

og/eller opmærksomhedspunkter, herunder sygdomsmønstre, tidligere indlæg-

gelser, medicinsvigt mv. Parterne bør herefter i fællesskab arbejde videre med at

etablere forebyggende indsatser.

•

Særlig indsats i forhold til at undgå indlæggelser med tvang

•

Praktiserende læge og fagprofessionelle ansat i kommunerne bør sikres let ad-

gang til råd og vejledning ved speciallæger i psykiatri og børne- og ungdomspsy-

kiatrien, bl.a. med henblik på at fremme frivillighed frem for tvang

Der bør på sigt følges op på igangværende projekter omkring fælles udryknings-

teams med sygeplejersker fra den regionale psykiatri og politiet med henblik på

at udbrede eventuelle gode erfaringer til hele landet

Det bør sikres, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner anvendes og imple-

menteres, og at kommune og andre relevante parter inddrages så tidligt som

muligt i processen med udarbejdelse af planer

Regioner og kommuner bør efter en eftersamtale (jf. psykiatriloven) samarbejde

systematisk om opfølgning og forebyggelse af forværring af den psykiske lidelse,

hvis en patient, der er bosiddende i et kommunalt eller privat botilbud, har været

udsat for tvang under indlæggelse, med henblik på at forebygge fremtidig

tvangsindlæggelse eller tvang under indlæggelse

Kommuner bør, med udgangspunkt i fx de seks kernestrategier, vurdere behovet

for og ved behov gennemføre kompetenceudvikling for udvalgte personalegrup-

per med henblik på at understøtte det tvangsforebyggende arbejde. Kompeten-

ceudviklingen kan f.eks. tilrettelægges i samarbejde med den regionale psykiatri

som fælles skolebænk med henblik på at opnå fælles forståelse og tilgange

Kommuner og regioner bør implementere brug af kriseplaner og egenomsorgsin-

terventioner til mennesker med psykiske lidelser, der vurderes at være i risiko for

en tvangsindlæggelse/forværring af deres psykiske lidelse

Regioner, kommuner og almen praksis bør arbejde med at udbrede tværsektori-

elle indsatser med henblik på at forebygge tvangsindlæggelser, og samarbejdet

mellem politi, misbrugscentre, almen praksis og socialforvaltning bør styrkes.

•

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 6/53

1.3 Forebyggelse af tvang under indlæggelse

Alle afdelinger arbejder målrettet med forebyggelse af tvang

•

Regioner bør anvende Safewards-modellen i arbejdet med at nedbringe tvang

og reducere konflikter

Regioner bør tilstræbe, at indlagte patienter har meningsfulde dagligdagsaktivite-

ter

Regioner bør tilstræbe, at der er en tværfaglig sammensætning af personalet på

psykiatriske afdelinger

Regioner bør ved behov gennemføre kompetenceudvikling for medarbejdere,

der arbejder med mennesker med svære psykiske lidelser

Regioner bør arbejde med den fysiske indretning af psykiatriske afdelinger med

fokus på helende arkitektur

Der arbejdes målrettet med de i psykiatriloven beskrevne individrettede forebyggelsestil-

tag

•

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af forhåndstilkende-

givelser og behandlingsplaner som omdrejningspunkt for behandlingen

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af udskrivningsafta-

ler og koordinationsplaner og inddrage kommune og andre relevante parter retti-

digt heri

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af eftersamtaler

med patienter, der har været udsat for tvang

•

Der sikres systematisk samarbejde med somatikken

•

Regioner bør implementere formaliseret ledelsessamarbejde på tværs af somatik

og psykiatri med henblik på forebyggelse af tvang på somatiske afdelinger.

1.4 Særlige forhold vedr. børn og unge

Inddrage barnets/den unges familie i behandlingen

•

Regioner og kommuner inddrager forældre og i relevant omfang forældremento-

rer i forebyggelsesarbejdet

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 7/53

Planlægge overgangen fra ung til voksen

•

Regioner og kommuner planlægger og koordinerer overgangen fra ung til voksen

ud fra en individuel vurdering for at understøtte forebyggelse af eventuelle kon-

flikter og/eller indlæggelser med tvang

Indhente mere viden om børn og unge, der udsættes for tvang

•

Regioner bør indhente og anvende egne lokale data om tvangsanvendelse for at

opbygge erfaring og læring, med særligt fokus på børn og unge, der udsættes for

tvang, samt fokus på sygdomsbillede og tidligere forløb i region og kommune.

Kommuner bør indhente og anvende egne lokale data om magtanvendelse (i

servicelovens forstand) med særligt fokus på børn og unge, der udsættes for

magtanvendelse

Konstateres der gentagen brug af tvangsforanstaltninger over for enkeltpersoner,

bør regioner og kommuner revidere og intensivere indsatsen

•

Styrke kompetenceniveauet for personale, der arbejder med børn og unge med psykiske

lidelser

•

Regioner bør gennemføre kompetenceudvikling efter lignende modeller som i

voksenpsykiatrien

Kommuner bør vurdere behovet for og ved behov gennemføre kompetenceud-

vikling for personalegrupper, der arbejder med børn og unge med psykiske lidel-

ser. Kompetenceudviklingen kan f.eks. tilrettelægges i samarbejde med psyki-

atrien som fælles skolebænk med henblik på at opnå fælles forståelse og til-

gange

Tæt samarbejde og tværsektorielle indsatser mellem psykiatrien og kommunale sociale

indsatser

•

Regioner og kommuner implementerer ved behov hyppige netværksmøder mel-

lem børne- og ungdomspsykiatri, relevante kommunale forvaltninger og forældre

vedrørende koordinering af indsatsen.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 8/53

2. Introduktion

2.1 Baggrund

Tvang i psykiatrien berører nogle af de mest grundlæggende menneskerettigheder;

nemlig retten til frihed og respekt for den fysiske og psykiske integritet. Derfor sætter

menneskerettigheder, herunder Den Europæiske Menneskerettighedskonvention, en

række begrænsninger for brugen af tvang (1). Disse rettigheder medfører, at tvang al-

drig må blive en rutinemæssig løsning af problemerne og kun må anvendes i klart defi-

nerede undtagelsessituationer. Tvangsindlagte er på grund af deres tilstand ikke altid i

en position, hvor de selv kan sige fra eller gøre opmærksom på fejl, mangler osv. Der-

for er der tale om en gruppe mennesker, som har krav på en helt særlig menneskeretlig

opmærksomhed. FNs Handicapkonvention har ligeledes fremført et nyt syn på menne-

sker med handicap og peger på en udvikling hen mod ikke-diskrimination, inklusion og

selvbestemmelse ift. bl.a. mennesker med psykiske lidelser.

I den forbindelse er det relevant at påpege, at både sundhedsloven, psykiatriloven og

de menneskeretlige konventioner, herunder især FN’s Handicapkonvention, lægger op

til, at det enkelte menneske skal have en høj grad af selvbestemmelse, og at tvang der-

for kun må anvendes undtagelsesvist i særligt afgrænsede tilfælde og så skånsomt

som muligt og kun for at opnå det tilsigtede formål.

I visse situationer er udøvelse af tvang en nødvendig foranstaltning for at drage om-

sorg for et menneske, når den pågældende ikke er i stand til at tage vare på sig selv

eller er farlig for sine omgivelser. Udøvelse af tvang skal derfor altid være tegn på om-

sorg og på en god kvalitet af den psykiatriske indsats. Udøvelse af tvang skal altid finde

sted under videst muligt hensyn til patientens integritet og værdighed.

Den personlige frihed er en grundlæggende menneskerettighed, og derfor er det fast-

sat i grundlovens § 71, stk. 2, at frihedsberøvelse kun må ske med hjemmel i lov, hvil-

ket ligger til grund for psykiatrilovens (2) særlige regler om frihedsberøvelse. Men også

andre tvangsforanstaltninger, herunder tvangsbehandling, omfattes af det skærpede

hjemmelskrav. Det betyder, at der som udgangspunkt skal foreligge udtrykkelig lovhjem-

mel. Anvendelse af tvang er et meget alvorligt indgreb i selvbestemmelsesretten. Derfor

er der i psykiatriloven opstillet strenge betingelser, som skal være opfyldt for at iværk-

sætte tvangsindgreb.

Frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold

og behandling på en psykiatrisk afdeling, må kun finde sted efter reglerne i psykiatriloven.

Psykiatrilovens mindstemiddelsprincip fastlægger desuden, at tvang ikke må benyttes,

før mulighederne for at opnå patientens frivillige medvirken er udtømte. Derudover skal

anvendelse af tvang stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved – er mindre

indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 9/53

Tvang kan være en nødvendig foranstaltning i forhold til mennesker med svær psykisk

lidelse, som har en svært forstyrret virkelighedsopfattelse og må kun anvendes, når en

manglende indsats vil være til fare for patienten selv eller for dennes omgivelser, og

når psykiatrilovens øvrige bestemmelser samtidig er opfyldt. Udøvelse af tvang skal al-

tid finde sted under videst muligt hensyn til patientens integritet og værdighed.

Tilliden og et godt samarbejde mellem patient, den behandlende læge og det øvrige per-

sonale er en forudsætning for, at det psykiatriske behandlingstilbud kan føre til et godt re-

sultat, og udøvelse af tvang vil opleves som overgreb for de mennesker, der bliver udsat

herfor. Tilsvarende har anvendelse af tvang stor betydning for det personale, der skal ud-

øve tvangen, både for deres (oplevelse af) sikkerhed og for arbejdsmiljøet.

Tvang er således omkostningsfuldt i mange henseender, og det er derfor væsentligt, at

tvangsanvendelse forebygges. Der findes ikke en enkel metode eller et enkelt værktøj,

som kan anvendes til at forebygge eller nedbringe brugen af tvang, da der er tale om et

yderst komplekst og omfattende felt. Et vedvarende og langsigtet ledelsesfokus på og

prioritering af nedbringelse af tvang – både på politisk, direktions- og afdelingsniveau –

som led i en kulturændring i tilgangen til mennesker med psykiske lidelser, er de vigtig-

ste greb for at nedbringe brugen af tvangsforanstaltninger. Ligeledes er det vigtigt at

fremhæve, at systematisk dataindsamling, analyser af data og opsætning af mål er me-

get vigtige for at kunne nedbringe anvendelsen af tvangsforanstaltninger.

Der skal være fokus på den samlede indsats både før og efter en eventuel (tvangs)ind-

læggelse, og det er væsentligt med tidlig indsats af høj kvalitet, hvis tvang skal forebyg-

ges. Tvangsforebyggelse handler således ikke kun om det, der sker på hospitalerne,

men også om den indsats der foregår i det primære sundhedsvæsen og i de socialfaglige

tilbud. Det er derfor afgørende, at både kommunerne, praksissektoren og regionerne ar-

bejder for at forebygge tvangsindlæggelser.

Der har igennem en årrække og særligt siden 2014 været arbejdet målrettet med at ned-

bringe tvang i psykiatrien i Danmark, men anvendelsen af tvang er fortsat alt for høj. Bru-

gen af tvang er desuden uensartet på tværs af regioner og afdelinger. En uens anven-

delse af tvang tyder på, at der er et læringspotentiale på tværs af regionerne, således at

kendskab til de relevante redskaber til at forebygge tvangsanvendelse sikrer, at patienter

ikke udsættes for tvang, der kunne have været forebygget. Det igangværende arbejde og

den stigende grad af evidens viser, at tvang kan nedbringes til et absolut minimum. Se

bilag 1 for en uddybning af de væsentligste nedslagspunkter og nationale initiativer i for-

bindelse med arbejdet med at forebygge og nedbringe tvang fra 2004 til i dag.

2.2 Formål

Sundhedsstyrelsen ønsker som led i et fortsat fokus på nedbringelse af tvang at udar-

bejde anbefalinger, som kan understøtte aktørerne på området i at nedbringe brugen af

tvang. Anbefalingerne tager udgangspunkt i de seks kernestrategier (uddybes i kapitel 3)

samt i de eksisterende erfaringer fra regioner og kommuner med nedbringelse af tvang.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 10/53

Derudover samler anbefalingerne op på de erfaringer med nedbringelse af tvang, som er

fremkommet siden 2014, hvor Sundhedsstyrelsen har monitoreret udviklingen i anvendel-

sen af tvang i psykiatrien. Disse erfaringer er væsentlige i arbejdet for at understøtte en

ensartet implementering og kan ligeledes anvendes til at pege på, hvor der er behov for

en styrket indsats og mere viden. Anbefalingerne forventes at kunne blive implementeret

inden for den nuværende økonomiske ramme i kommuner og regioner, og mange af an-

befalingerne arbejdes der allerede med på forskellig vis i begge sektorer.

Fra et regionalt perspektiv skal anbefalingerne således understøtte arbejdet i forhold til at

forebygge og nedbringe anvendelsen af tvang både før og særligt under indlæggelse.

Fra et kommunalt perspektiv har anbefalingerne til formål at beskrive, hvordan kommu-

ner kan forebygge tvangsindlæggelser ved dels at arbejde med forebyggelse af forvær-

ring og tidlig indsats, dels at bidrage til det tværsektorielle samarbejde omkring menne-

sker med psykiske lidelser. I kommunerne arbejdes allerede intensivt med forebyggelse

af magtanvendelse og voldsomme episoder, som er hjemlet i serviceloven

. Nærvæ-

rende anbefalinger skal således ses i sammenhæng med dette arbejde, som pågår i

kommunerne. Selvom disse anbefalinger alene omhandler arbejdet med at forebygge og

nedbringe tvang hjemlet i psykiatriloven, vil mange af metoderne til forebyggelse af hhv.

tvang i psykiatrien og magtanvendelse eller voldsomme episoder i de kommunale psyko-

sociale indsatser være de samme eller have samme udgangspunkt. Der er således

mange snitflader mellem arbejdet med forebyggelse af tvang og arbejdet med forebyg-

gelse af magtanvendelse og voldsomme episoder, og anbefalingerne vil derfor præcisere

både lovgivning og historik - dels med henblik på at tydeliggøre forskellene og dels for

yderligere at understøtte det allerede igangværende arbejde i kommunerne og under-

støtte sammenhæng til det arbejde med forebyggelse af tvang, der foregår i psykiatrien.

Anbefalingerne skal herudover understøtte almen praksis og øvrige aktører i at bidrage til

den tidlige indsats og det tværsektorielle samarbejde om mennesker med psykiske lidel-

ser.

Anbefalingerne lægger særlig vægt på det organisatoriske aspekt, og fokus er dermed på

at afdække, hvilke organisatoriske forhold der giver de bedste forudsætninger for at fore-

bygge og nedbringe anvendelsen af tvang. Derudover vil anbefalingerne beskrive de virk-

somme strategier og værktøjer, der er, og som kan bruges i praksis.

Sundhedsstyrelsen har i forbindelse med arbejdet nedsat en faglig arbejdsgruppe med

bred repræsentation af relevante aktører, der har rådgivet styrelsen i udarbejdelsen af

anbefalingerne. Sundhedsstyrelsen har derudover indhentet rådgivning fra en ekstern

konsulent. Arbejdsgruppens kommissorium og medlemmer fremgår af bilag 2 og 3.

Bekendtgørelse af lov om social service, LBK nr. 798 af 07/08/2019

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 11/53

2.3 Lovgivning i forhold til anvendelse af tvang

Psykiatriloven og anvendelse af tvang

Psykiatriloven giver hjemmel til, at indlæggelse og behandling kan indledes eller fortsæt-

tes uden patientens informerede samtykke. Tvangsindlæggelsen eller tvangstilbagehol-

delsen må dog kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg (psykotisk) eller befinder sig

i en tilsvarende tilstand, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågæl-

dende af hensyn til patientens heldbred eller for at afværge nærliggende fare for patien-

ten selv eller andre. Tvang kan i henhold til psykiatrilovens § 1, stk. 2 udelukkende finde

sted i forbindelse med indlæggelse og behandling på psykiatrisk eller børne- og ung-

domspsykiatrisk afdeling på offentlige sygehuse.

Psykiatriloven regulerer en række tvangsforanstaltninger, men det følger af mindstemid-

delsprincippet, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå

patientens frivillige medvirken, jf. psykiatrilovens § 4, stk. 1.

Psykiatriloven indeholder en række bestemmelser, hvorefter behandlingen skal tilrette-

lægges bedst muligt for den enkelte. Patienten har i forbindelse med indlæggelsessamta-

len og ved udarbejdelse af en behandlingsplan, mulighed for at tilkendegive præferencer

i forhold til behandlingen, herunder behandlingens form og indhold. Mennesker, der er

psykotiske, er på grund af deres tilstand ikke altid i en position, hvor de selv kan sige fra

eller gøre opmærksom på fejl, mangler, mv. Derfor har de krav på en helt særlig menne-

skeretlig opmærksomhed, hvilket også er udtrykt adskillige gange fra Den Europæiske

Menneskerettighedsdomstol

Der er to vejledninger, der knytter sig til psykiatriloven, hhv. vejledning nr. 9552 om an-

vendelse af tvang m.v. i psykiatrien af 10. august 2020 og vejledning nr. 9554 om regi-

strering af tvang m.v. i psykiatrien af 10. august 2020. Vejledningerne er reviderede ud-

gaver af tidligere gældende vejledninger. Formålet med revidering af vejledningerne var

at opdatere disse på baggrund af de nye regler i psykiatriloven og dertilhørende bekendt-

gørelser samt at foretage en række præciseringer og gøre vejledningerne mere oversku-

elige og anvendelige.

Fordi tvangsanvendelse er så indgribende, er der retssikkerhedsgarantier knyttet til be-

slutninger om tvangsanvendelse. Bl.a. skal patienter, der udsættes for tvang, have be-

skikket en patientrådgiver, tvangen skal protokolføres og indberettes, og patienten har

mulighed for at klage over tvangsindgrebet og skal modtage en eftersamtale.

Juridisk notat – tvang i psykiatrien. Bilag til anbefalinger. Institut for Menneskerettigheder, 2013.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 12/53

Serviceloven og anvendelse af magt

I kommunerne fastsætter serviceloven

rammerne for magtanvendelse på eksempelvis

kommunale botilbud. Der knytter sig en vejledning til servicelovens paragraffer om magt-

anvendelse:

Vejledning om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten

over for voksne, herunder pædagogiske principper

En borger kan klage til kommunal-

bestyrelsen over anvendelse af magt.

Som beskrevet i afsnit 2.2 omfatter disse anbefalinger

ikke

magtanvendelse, som er

hjemlet i serviceloven. Det tvangsforebyggende arbejde vil imidlertid være overlappende

til arbejdet med at forebygge og nedbringe voldsomme episoder og magtanvendelse i

kommunalt regi, og det er derfor afgørende, at arbejdet med at nedbringe tvang ses i

sammenhæng med det arbejde, der allerede pågår i kommunerne med at forebygge

magtanvendelse og voldsomme episoder. Derfor vil disse anbefalingers tilgange til

tvangsnedbringelse også, hvor det er relevant, kunne understøtte kommunernes arbejde

med at nedbringe eksempelvis magtforanstaltninger efter serviceloven.

2.3.3 Særlige retlige forhold for børn og unge

Der er i psykiatriloven særlige regler vedrørende anvendelsen af tvang mod mindreårige

under 15 år og mod mindreårige mellem 15-17 år. Ligesom i sundhedsloven sondres der

i psykiatriloven mellem mindreårige under 15 år og mindreårige mellem 15-17 år. Dog er

der nogle forskelle. For de mindreårige under 15 år gælder i psykiatriloven, at såfremt for-

ældremyndighedens indehavere har givet informeret samtykke til et indgreb, betragtes

dette ikke som tvang. Der er tale om magtanvendelse, hvis den mindreårige er under 15

år, og forældrene giver samtykke til indgrebet, som er imod den mindreåriges vilje. Hvis

forældremyndighedsindehaverene ikke har samtykket til tvangsanvendelse af den min-

dreårige under 15 år, vil der være tale om tvangsanvendelse, og det samme er tilfældet,

hvis forældremyndighedens indehavere har undladt at tage stilling.

Det er muligt for forældremyndighedens indehavere at undlade at tage stilling til brug af

tvang eller magtanvendelse over for deres børn under 15 år, hvilket har den virkning, at

retssikkerhedsgarantierne i psykiatriloven gælder. Hermed bevares mulighederne for kla-

geadgang og beskikkelse af patientrådgiver. Det skyldes, at forældrenes undladelse af

stillingtagen ligestilles med manglende samtykke, men det skal ikke betragtes som man-

gel på samarbejdsvilje

De mindreårige mellem 15-17 år kan selv give informeret samtykke til behandling efter

psykiatriloven. I modsætning til sundhedslovens bestemmelser, skal der ikke foretages

en modenhedsvurdering af de 15-17 årige. Forældremyndighedens indehavere skal som

udgangspunkt have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen, således at

de kan varetage deres omsorgspligt.

Bekendtgørelse om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten over for voksne samt om særlige sikkerheds-

foranstaltninger for voksne og modtagepligt i boformer efter lov om social service, BEK nr 1239 af 22/11/2019

VEJ nr 10148 af 14/12/2019

Jf. Henstilling fra Folketingets Ombudsmand.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 13/53

2.4 Udvikling i anvendelsen af tvang

Alle former for tvang over for børn og unge og voksne er samlet set stigende, jf. tabel 1.

Det tyder på, at der er en stor udfordring i forbindelse med anvendelsen af tvang under

behandlingen af mennesker med psykiske lidelser, som fortsat ikke er løst. Udfordrin-

gerne kan bl.a. være at sikre en behandling af høj kvalitet i både den ambulante regio-

nale psykiatri og under indlæggelse samt at sikre en tidlig og forebyggende indsats forud

for indlæggelse og efter udskrivelse i både kommunalt og regionalt regi.

Regionerne har i løbet af monitoreringsperioden fået øget indsigt i, hvilke patienter eller

patientgrupper der ofte udsættes for tvang. Her er regionerne blevet opmærksomme på,

at der i nogle tilfælde kan være enkelte patienter, der udsættes for mange tvangsforan-

staltninger, og at patienter med bestemte problemstillinger eller sygdomme (eksempelvis

selvskade) oftere udsættes for tvang.

I tabel 1 nedenfor ses udviklingen i den samlede brug af tvang for hhv. børn og unge un-

der 18 år og voksne.

Tabel 1: Udvikling i den samlede brug af alle former for tvang for børn og unge og voksne

Indikator

2011-2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

(baseline)

Antal af børn

og unge un-

der 18 berørt

af en

eller flere

tvangsforan-

staltninger*

Antal af

voksne berørt

af en eller

flere

tvangsforan-

staltninger*

243

294

299

351

340

317

264

5.633

5.801

5.637

5.649

5.834

5.975

5.815

Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien 13. marts 2020, Sundhedsdatastyrelsen

* Opgørelsen for den samlede anvendelse af tvang omfatter følgende tvangsforanstaltninger: Frihedsberøvelse

(omfatter tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse), tvangsbehandling (omfatter tvangsmedicinering, tvangs-

behandling med ECT, tvangsernæring, tvangsbehandling for legemlig lidelse), fysisk magtanvendelse (omfatter

tvangsfikseringer med bælte, fikseringer med remme, anvendelse af handsker, fastholdelser, dørafløsning - ikke

patientstuer men yderdøre, akut beroligende medicin, skærmning over 24 timer) og beskyttelsesforanstaltninger

(omfatter beskyttelsesfikseringer med stofbælte og lignende, personlige alarmsystemer, særlige dørlåse, andet).

Udvikling i anvendelsen af bæltefikseringer, akut beroligende medicin og fastholdelser i

perioden fra baseline (2011-2013) til 2019 er vist i tabel 2. Her ses det, at anvendelsen af

bæltefikseringer er blevet reduceret, om end med en vis regional variation. Den seneste

årsopgørelse for 2019 (3) viser, at der fortsat er sket et nationalt fald i antallet af perso-

ner, der bæltefikseres. Faldet dækker dog over forskellige udviklinger i de fem regioner.

Tabel 2 viser yderligere, at anvendelsen af akut beroligende medicin med tvang og fast-

holdelser er steget i perioden.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 14/53

Tabel 2: Udvikling i bæltefikseringer, akut beroligende medicin og fastholdelser

Indikator

2011-2013

2014

2015

2016

2017

2018

(baseline)

Antal

personer der

2.036

1.908

1.592

1.657

1.436

1.375

bæltefikseres

Antal bæltefik-

seringer

778

808

552

522

451

452

over 48

timer

Akut beroli-

gende medicin

2.043

2.131

2.054

2.078

2.160

2.239

(antal perso-

ner)

Fastholdelser

(antal perso-

927

1.047

1.092

1.088

1.161

1.125

ner)

Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien 13. marts 2020, Sundhedsdatastyrelsen

2019

1.259

387

2.237

1.101

Tabel 3 viser udviklingen i tvangsindlæggelser, tvangstilbageholdelser og tvangsmedici-

nering i perioden fra baseline (2011-2013) til 2019. I tabellen ses det, at anvendelsen af

tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangsmedicinering er steget i perioden,

både blandt børn og unge under 18 år og voksne.

Tabel 3: Udvikling i tvangsindlæggelser, tvangstilbageholdelser og tvangsmedicinering

Indikator

2011-2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

(baseline)

Tvangsindlæg-

gelse (antal

103

134

116

159

163

148

135

børn og unge)

Tvangsindlæg-

gelse (antal

2.872

3.060

3.022

3.122

3.173

3.220

3.140

voksne)

Tvangstilbage-

holdelse (antal

105

111

børn og unge)

Tvangstilbage-

holdelse (antal

2.345

2.470

2.365

2.369

2.412

2.458

2.373

voksne)

Tvangsmedici-

nering (antal

667

757

741

764

842

905

824

personer)

Kilde: Register over anvendelse af tvang i psykiatrien 13. marts 2020, Sundhedsdatastyrelsen

Samlet set har Sundhedsstyrelsen på baggrund af den seneste monitorering vurderet, at

målet om halvering af bæltefiksering og reduktion af den samlede brug af tvang inden ud-

gangen af 2020 ikke kan nås, trods et stort og vedvarende fokus.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 15/53

3. Generel tvangsforebyggelse

3.1 Nationale strategier til forebyggelse af tvang

De seks kernestrategier

er overordnede strategier, der handler om:

1. Ledelse med henblik på organisationsændringer

2. Anvendelse af data til informationsbaseret praksis

3. Udvikling af personalets kompetencer og faglighed

4. Anvendelse af tvangsforebyggelsesværktøjer

5. Patientens rolle i psykiatriske afdelinger

6. Anvendelse af debriefing-teknikker

Flere lande i verden har skrevet de seks kernestrategier ind i deres nationale strategier til

nedbringelse af tvang, bl.a. USA, New Zealand og Australien.

I Danmark blev de seks kernestrategier først nævnt i officielle dokumenter i forbindelse

med regeringens Psykiatriudvalgs afrapportering fra 2013 ”En moderne, åben og inklude-

rende indsats for mennesker med psykiske lidelser” (4). Strategierne afspejlede sig i de

forslag, som udvalget kom med:

•

Der fastsættes ambitiøse nationale mål for markant og varig nedbringelse af

tvang.

Regionerne har i det løbende arbejde med kompetenceudvikling fokus på ned-

bringelse af tvang.

Regionerne sikrer et kontinuerligt ledelsesmæssigt fokus på nedbringelse af

tvang.

Udvalget berørte også særlige områder med betydning for forebyggelse af tvang: de-

eskalering, risikovurdering, aktivitetstilbud, patient- og pårørendeinddragelse, mv. Disse

fremhævede områder er også tydeligt inspireret af de seks kernestrategier. Rapporten

henviste til resultaterne fra statshospitalerne i Pennsylvania i USA, der havde reduceret

anvendelsen af tvang meget betydeligt. I slutningen af 2019 havde de således ikke haft

en tvangsfiksering siden september 2015 og ikke en tvangsisolation siden juli 2013.

I 2014 udviklede de enkelte regioner planer for, hvordan de hver især vil arbejde med at

nedbringe tvang. De fem planer indeholder en række initiativer, der kan grupperes i føl-

gende temaer, der dækker flere af de seks kernestrategier:

•

Ledelsesfokus, prioritering og organisering

Medarbejdernes kompetencer

Inddragelse og dialog med patienter og pårørende

Fysiske rammer og aktiviteter

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 16/53

I slutningen af 2014 blev et satspuljeforsøg med bæltefrie afdelinger igangsat. De over-

ordnede rammer for forsøget fulgte de seks kernestrategier. Resultatet af forsøget blev

beskrevet i 2018 med følgende konklusioner: ”Med en målrettet indsats er det muligt næ-

sten helt at undgå bæltefikseringer

”.

Der er således både konkrete gode internationale og danske erfaringer med de seks ker-

nestrategier, samtidig med at disse er evidensbaserede.

I det følgende beskrives den litteratur og det teoretiske ståsted, som strategierne hviler

på. Selvom strategierne har udgangspunkt i en sygehuskontekst, så er det Sundhedssty-

relsens vurdering, at de tilgange til arbejdet med mennesker med psykiske lidelser, som

ligger til grund for strategierne, er meningsfulde i både regional og kommunal kontekst,

og tilgangene kan således anvendes bredt på tværs af sektorer i arbejdet med at fore-

bygge og nedbringe tvang, herunder til forebyggelse af magtanvendelse og voldsomme

episoder i de kommunale psykosociale indsatser. Strategierne skal derfor ses i sammen-

hæng med det arbejde, der pågår i kommunerne, og som en yderligere understøttelse af

den tidlige indsats til at forebygge forværring af psykisk lidelse eller tvangsindlæggelser.

Ligeledes kan strategierne anvendes til at understøtte almen praksis i forhold til forebyg-

gelse af forværring og nedbringelse af tvangsindlæggelser.

3.2 De seks kernestrategier

De seks kernestrategier er udviklet i USA af National Association of State Mental Health

Program Directors, og den centrale skikkelse var Kevin Ann Huckshorn

(5-7). Der findes

omfattende forskningslitteratur, der viser en reduktion i anvendelsen af tvang efter imple-

mentering af de seks kernestrategier i forskellige settings, f.eks. akut almen psykiatri,

retspsykiatri, børne- og ungdomspsykiatri eller behandling af hjerneskadede (8-13), og de

er implementeret flere steder i verden (14).

Kernestrategierne er værdibaserede, hvor ledelsen efterspørger og anerkender tvangsfo-

rebyggende resultater og adfærd og efterspørger en tvangsforebyggende kultur. Værdi-

erne i pleje- og behandlingskulturen/-miljøet bygger på og styres af en dybdegående for-

ståelse for de neurologiske, biologiske, psykologiske, relationelle og sociale virkninger af

psykoser, traumer, vold, aggression og depression samt forekomsten af disse.

Dette står beskrevet i evalueringen af satspuljeprojektet ”Forsøg med bæltefri/tvangsfrie afdelinger i psykiatrien”.

Kevin Ann Huckshorn, PhD, MSM, RN, CADC, ICRC, var direktør for afdelingen i NASMHPD der stod for udviklingen af ”De

Seks Kernestrategier”. Hendes Ph.d. handlede også om udviklingen af ”De Seks Kernestrategier”.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 17/53

Kernestrategierne indeholder områder som recovery, patientcentreret pleje og behand-

ling, sundhedsfremme, forebyggelse, Strenght-Based Treatment

, Traume Bevidst-Til-

gang (TBT)

, kontinuerlig faglig, personlig, kompetence- og kvalitetsudvikling, valgmulig-

heder, respekt, værdighed, partnerskaber, selvbestemmelse og fuld inklusion af bor-

gere/patienter og pårørende. Fysiske tvangsforanstaltninger (bæltefiksering, fastholdelse,

etc.) anskues ikke som behandling, men er sikkerhedsforanstaltninger og en sidste ud-

vej. Anvendelse af tvangsforanstaltninger er tegn på, at der ikke er tilbudt tilstrækkelig so-

cial og relationel støtte, pleje og behandling.

Der er flere formål med kernestrategierne. Dels handler de om at skabe en psykiatri, der

er fri for tvang og indeholder få ufrivillige procedurer og kontrollerende handlinger. Dels

handler de om at støtte patienten bedst muligt i egenmestring og recovery

. Derudover

indebærer de, at plejen og behandlingen udføres målrettet, effektivt og kompetent, med

høj grad af patienttilfredshed og med et sundt og sikkert arbejdsmiljø for personalet. I den

efterfølgende gennemgang af kernestrategierne henvises til konkrete tiltag. De konkrete

tiltag er kun eksempler for at tydeliggøre indholdet i kernestrategien og er således ikke

udtømmende. Det konkrete arbejde med de seks kernestrategier vil blive yderligere kon-

kretiseret og udfoldet i de følgende kapitler, herunder hvordan tilgangen kan være rele-

vante i både regionalt og kommunalt regi. I kommunerne arbejdes der således allerede

med forebyggelse af magtanvendelse og voldsomme episoder på forskellig vis, jf. ek-

sempelvis tidligere beskrivelse af retningslinjer til forebyggelse af voldsomme episoder,

hvor der er fokus på at fremme borgerens trivsel og sygdomsmestring.

1. Ledelse med henblik på organisationsændringer

Denne første strategi er den mest centrale for reduktion i anvendelsen af tvang ved hjælp

af konsekvent og vedvarende inddragelse af den øverste ledelse. De ledelsesstrategier,

der skal implementeres, omfatter definition og formulering af en vision, værdier og filoso-

fier, der indeholder en forventning om reduktion af tvang, udvikling og implementering af

en handleplan, der er målrettet afdelingernes præstationsforbedringer/kvalitetsforbedrin-

ger, og at der følges op hos personalet i forhold til overholdelse af planen. Denne inter-

vention omfatter tilsyn med hver eneste tvangshændelse af den øverste ledelse for hver

center/afdeling for at undersøge årsagssammenhænge og skabe rammerne for en læ-

ringskultur, hvor tvangsindgreb analyseres, og viden herfra anvendes fremadrettet til at

forebygge andre tvangsindgreb. Dette er en obligatorisk kerneintervention for at lykkes

med en varig nedbringelse af tvang.

Strategien indeholder overordnet:

•

Konsekvent og løbende involvering af den overordnede ledelse

Strength-Based Treatment er en tilgang til arbejdet i praksis, mere end en teori. Det primære mål for praksiskonceptet er at

minimere svaghederne og maksimere styrkerne hos patienterne. Begrebet empowerment er centralt i denne tilgang, det bygger

på selvbestemmelse, patientstyring og har fokus på fremtiden.

Trauma Informed Care defineres som en tilgang hvor det psykiatriske tilbud er funderet i en forståelse af og reagerer på, trau-

mets effekt på individet. Tilbuddet skaber fysisk, psykologisk og emotionel sikkerhed, både i forhold til personale og patienter og

skaber muligheder for individet til at genopbygge en oplevelse af kontrol og empowerment.

Recovery defineres her som muligheden for at komme sig, hvilket både omfatter at blive rask og fri for sygdom, at overvinde

funktionsnedsættelser og at opnå et for den enkelte meningsfuldt og tilfredsstillende liv (Kilde: Forskningsstrategi).

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 18/53

•

Udarbejdelse og beskrivelse af visioner, værdier og filosofi for eliminering af

tvang

Udvikling og implementering af en målrettet organisatorisk plan, baseret på fore-

byggelse

Fastholdelse af organisationen i fokus på planen

Effektiv ændringsledelse, der inkluderer alle interessenter

Man har i regionerne udarbejdet organisatoriske planer, der beskriver visioner, værdier,

filosofi og mål for tvangsforebyggelsen. Planerne bliver jævnligt taget op for at vurdere

fremdriften i organisationen

. Planerne skal kendes af alle i organisationen, og de bør

operationaliseres/tilpasses de forskellige ledelsesniveauer, så hver enkelt afdeling har en

plan for arbejdet, der løbende kan evalueres, f.eks. ved tavlemøder sammen med afde-

lingens personale, patienter og peers (15).

2. Anvendelse af data til informationsbaseret praksis

Denne kernestrategi indikerer, at en vellykket reduktion i anvendelse af tvang kræver ind-

samling og anvendelse af egne data i organisationen både på afdelingsniveau, regionsni-

veau eller kommunalt niveau. Strategien omfatter indsamling af data til identifikation af en

baseline for anvendelse af tvang samt en kontinuerlig indsamling af data med henblik på

kvalitetsudvikling og organisatorisk læring, om tvangsanvendelser pr. afdeling, vagt, an-

satte involveret i hændelser, den involverede patients demografiske data, behandlingen,

opsporing af skader relateret til tvangshændelser for både patienter og personale samt

andre faktorer.

Strategien indeholder overordnet:

•

Indsamling, analyse og anvendelse af data til at styre kvalitetsudviklingen og den

organisatoriske læring

•

Fastsættelse af mål og kontinuerligt måling af fremskridt

•

Bred indsamling af data, også på organisationsniveau, såsom: nærved-hændel-

ser/effektive interventioner, patientskader, personaleskader, arbejdsskadeerstat-

ninger, personaleomsætning, sygedage, patienttilfredshedsmålinger, personale-

trivselsscreeninger, etc.

Grundlæggende er det vanskeligt at forestille sig, at man kan arbejde med kvalitetsudvik-

ling af praksis uden at have konkrete mål for sin indsats, som er underbygget af data. I

en travl hverdag har man også brug for, at de data, der bliver indsamlet, er nemt tilgæn-

gelige og kan præsenteres på en overskuelig måde. For at data bliver vigtige skal de ef-

terspørges af ledelserne, og nye afdelingsledelser skal introduceres/undervises i at finde

data, og hvordan disse data skal analyseres/fortolkes og anvendes i en kvalitets- og for-

bedringssammenhæng. Det er vigtigt, at anvendelsen af data i forbindelse med kvalitets-

og forbedringsarbejdet har sit udgangspunkt i en lærende tilgang, ikke en kontrol- eller

konsekvens-/straffende tilgang. Selvom de lovgivningsmæssige rammer medfører, at

Planerne kan med fordel tænkes sammen med den årlige strategiske arbejdsmiljødrøftelse.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 19/53

data ikke kan udveksles på tværs af sektorer, vil det være meningsfuldt, at hhv. regioner

og kommuner indsamler og bruger egne data. Data kan derved bruges internt i de en-

kelte sektorer og kan medvirke til at understøtte en højere kvalitet i det tværsektorielle

samarbejde.

3. Udvikling af personalets kompetencer og faglighed

Denne strategi handler om at skabe et pleje- og behandlingsmiljø, hvor politik, procedurer

og praksis er baseret på viden om og principperne for recovery og er karakteriseret af et

traumebevidst pleje- og behandlingssystem. Formålet med denne strategi er at skabe et

pleje- og behandlingsmiljø, som med mindst sandsynlighed vil indeholde tvang eller ud-

løse konflikter - derfor er dette en grundlæggende, forebyggende kernestrategi. Strate-

gien omfatter uddannelse for personalet i forebyggelse af tvang ved det rigtige tilbud om

pleje-, støtte- og behandlingsaktiviteter. Aktiviteterne skal give de mennesker, der hjæl-

pes, de rette valgmuligheder og er udviklet til at undervise patienterne i egen håndtering

af sygdom, symptomer og individuelle triggere, som fører til tab af kontrol. Derfor kræver

strategien individuelle, patientcentrerede behandlings- og plejeaktiviteter, hvor patienten

er involveret i hele planlægningen. Strategien omfatter også vejledning givet af mentorer,

supervision og opfølgning for at sikre, at personalet både opnår viden og de nødvendige

færdigheder i forhold til reduktion af tvang. Arbejdet foregår gennem kompetenceudvik-

lingskurser, evaluering af præstationer og kompetencer, nye spørgsmål ved jobsamtaler

og i jobbeskrivelser samt lignende aktiviteter.

Strategien indeholder overordnet:

•

Etablering af en pleje og behandling, der er baseret på viden og principper om

recovery og TBT

•

Skabelse af et miljø, der modvirker tvang og konflikter

•

Intensiv og kontinuerlig oplæring og uddannelse

•

Vejledning af mentorer, supervision, kollegial sparring og opfølgning

•

Uddannelse i forståelse for traumers effekt, principperne for recovery og forebyg-

gelse af tvang og konflikter

•

Personalet støttes, anerkendes og udvikles

•

Integration af hver enkelt medarbejders behov og personlige ressourcer i arbej-

det

Helt grundlæggende skal alt personale, der beskæftiger sig med mennesker med psyki-

ske lidelser, i de første dage af deres ansættelse undervises i forebyggelse af tvang, her-

under lovgivningen, kommunikativ deeskalering (16), skånsomme fysiske teknikker, præ-

diktorer for tvang, herunder specielt udsatte grupper, almindelige advarselstegn og trig-

gere, herunder risikovurdering og forebyggende interventioner, og hvad tvang kan gøre

ved mennesker (17-19), gerne fortalt af personer der selv har oplevet tvang, samt organi-

sationens visioner, værdier og filosofi for eliminering af tvang.

TBT er ikke en del af undervisningen i de fleste regioner. Regionerne er ved at beskrive og vurdere TBT i en dansk sammen-

hæng, og arbejdet foregår minimum det næste års tid - http://www.psykiatri-regionh.dk/tbt.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 20/53

4. Anvendelse af tvangsforebyggelsesværktøjer

Denne strategi reducerer anvendelsen af tvang gennem anvendelse af forskellige værk-

tøjer og screeninger, som er en integreret del af sygehusets procedurer og den enkelte

patients plan for recovery (pleje-/behandlingsplan). Den omfatter bl.a. anvendelse af eva-

lueringsværktøjer til identifikation af risikoen for vold og tvangshistorik, anvendelse af ge-

nerel traumevurdering, miljøændringer i form af komfort- og sensoriske rum, sansemodu-

lerende interventioner og andre meningsfulde pleje- og behandlingsaktiviteter designet til

at lære patienter følelsesmæssige selvreguleringsfærdigheder.

Strategien indeholder overordnet:

•

Individuel pleje og behandling

•

“Strength-based” behandling, der fokuserer på patientens egne styrker og fremti-

dige resultater

•

Traume screening og vurdering

•

Anvendelse af risikovurderinger (Bröset Violence Checklist (BVC)

, selvmord-

screening, mv.)

•

Ændringer i miljøet, der fremmer velvære/hygge/trivsel, nedsætter konfliktni-

veauet og skaber mulighed for at anvende forebyggende strategier i praksis

(sanserum, motionsrum, bibliotek, mv.)

•

Tilbud om effektive følelsesmæssige selvreguleringsinterventioner (sanseinte-

gration, mv.)

•

Fremme af patienternes selvforvaltnings-/egenomsorgsevner

Den individuelle pleje, støtte og behandling er helt grundlæggende for arbejdet med at

nedbringe tvang, fordi vi alle er forskellige og derfor skal støttes på forskellig vis.

Det er vigtigt at vælge miljøterapi og terapeutiske og kommunikative tilgange, som er vel-

beskrevne og underbyggede af evidens. De anvendte metoder skal altid tage udgangs-

punkt i patientens behov, og der kan med fordel tilbydes forskellige terapeutiske metoder

afhængigt af behov og problemstilling. Det er ligeledes essentielt, at personalet tilbydes

faglig vejledning og supervision for derigennem at udvikle personalet og indsatsen.

5. Patientens rolle i psykiatriske afdelinger

Denne strategi omfatter fuldstændig og systematisk inddragelse af patienter, børn, fami-

lier og eksterne hjælpere med forskellige roller og på alle organisationsniveauer, som kan

være med til at reducere tvang. Den inddrager psykiatribrugere og hjælpere i opsyn med

Bröset Violence Checklist (BVC) er et screeningsredskab, som personalet kan bruge til at vurdere, hvorvidt der inden for de

kommende 24 timer er risiko for voldelig adfærd fra en borgers/patients side, og dermed om der er behov for en forebyggende

indsats.

Self-management bliver ofte sidestillet med begreber som empowerment og self-care. Fælles for mange af definitionerne er, at

de indbefatter udvikling af handlekompetencer, delt beslutningstagning og målsætning mellem patient og sundhedsprofessio-

nelle, samt at self-management uddannelse opfattes som et supplement til traditionel patientuddannelse, hvor der indgår syg-

domsspecifik information og tekniske færdigheder fx i forhold til selvmonitorering (Dan Grabowski, Bjarne Bruun Jensen, Ingrid

Willaing, Vibeke Zoffmann og Michaela Louise Schiøtz: Sundhedspædagogik i Patientuddannelse, Steno Center for Sundheds-

fremme - Steno Center for Patientbehandling, Gentofte, 2010).

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 21/53

hændelser, overvågning, debriefing-samtaler og patientstøtteordninger, og disse perso-

ner spiller en vigtig rolle i organisationens nøgleudvalg.

Strategien indeholder overordnet:

•

Hel og systematisk inklusion af patienter, børn, familie og andet netværk i for-

skellige roller og på alle niveauer af organisationen

•

Styrkelse af patienternes superviserende rolle

•

Indarbejdelse af patienternes erfaringer i alle dele af organisationen

•

Inddragelse af patienter i alle relevante arenaer og fora

Patienterne skal så vidt muligt inddrages i alle relevante sammenhænge, både deltagelse

i ledelsen, i strategiske fora, i kvalitetsudvikling og forebyggelsen af tvang og i sin egen

pleje- og behandling mv. (20;21).

6. Anvendelse af debriefing-teknikker

Til trods for titlen omhandler denne strategi meget mere end det, der umiddelbart forstås

ved debriefing. Denne kernestrategi omhandler en omfattende analyse af hver eneste

tvangshændelse. Den bygger på det faktum, at reduktion af anvendelse af tvang sker

gennem opsamling af viden fra grundige analyser af tvangshændelser og anvendelse af

denne viden som grundlag for politikker, procedurer og praksisser, som kan forebygge

gentagelser i fremtiden. Denne viden kommer fra eftersamtaler (debriefing) med delta-

gelse af patienter, pårørende og personale samt fra grundige reviews (årsagsanalyser,

gennemgange, second opinions) af tvangsepisoder og aggregerede analyser af alle de

førnævnte.

Strategien indeholder overordnet:

•

Forståelse af, at debriefing er tertiær forebyggelse (det primære mål er at fore-

bygge, at konflikter opstår, og at tvang iværksættes)

•

Afhjælpning af den traumatiske effekt af hændelser og forebyggelse af fremtidig

re-traumatisering (defusing/debriefing)

•

Debriefing skal producere data, der har indflydelse på fremtidige politikker, prak-

sis og den strategiske planlægning (review/årsagsanalyser)

•

Debriefing på alle niveauer (debriefing og defusing skal tilbydes både personale,

patienter og andre relevante involverede)

•

Skabelse af en grundlæggende sikkerhedskultur (f.eks. gennem årsagsanalyser

med efterfølgende ændringer af praksis)

Debriefing-teknikker handler om at skabe en lærende organisation, hvor man lærer af

hinanden baseret på virkelige hændelser og forhold. Derudover at patienter, personale

og ledelser opretholder en konstant nysgerrighed på, hvordan man bedst forebygger

tvang.

Defusing umiddelbart efter en tvangshændelse (nogle gange beskrevet som kollegahjælp

eller aflastningssamtale) foregår ofte mellem personalet, men det bør også gennemføres

i forhold til patienten og andre, der var tilstede (parallel til interventionen ”Genskabe tryg-

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 22/53

hed” i Safewards). Debriefing indebærer dialog og analyse af hændelsen (ofte i forbin-

delse med eftersamtalen). Slutteligt foretages review/gennemgang/årsagsanalyse af le-

delsen og personalet sammen med patienten. Alle disse aktiviteter samles til aggrege-

rede analyser, der medvirker til at ændre praksis gennem læring om forebyggelse med

det mål at skabe sikkerhed og tryghed for både patienter, pårørende og personale

(22;23).

3.3 Anbefaling for generel nedbringelse af tvang

Ovenstående gennemgang beskriver strategiernes idealtyper. Implementeringen af stra-

tegierne kan se anderledes ud afhængig af kontekst, og som nævnt kan strategiernes til-

gange til arbejdet med mennesker med psykiske lidelser også anvendes uden for syge-

husene i kommunal kontekst, i sammenhæng med allerede eksisterende retningslinjer for

fx forebyggelse af magtanvendelse mv. eller i almen praksis, hvilket vil blive uddybet og

eksemplificeret i de efterfølgende afsnit. De seks kernestrategier er således i overens-

stemmelse med arbejdet med forebyggelse af magtanvendelse og voldsomme episoder,

som der allerede arbejdes med i kommunalt regi. I implementeringen af strategierne har

faktorer som personaleressourcer naturligt også betydning for, i hvor høj grad organisati-

onerne kan lykkes med strategierne. Nedbringelse af tvang er både omfattende og kræ-

vende, og det vil fordre en kulturændring i organisationen. Kulturændringen kommer, når

der skabes en synergieffekt mellem de seks kernestrategier. Reduktion af tvang lykkes

kun, hvis der er et stort og vedvarende fokus på alle niveauer. Kernestrategierne kan un-

derstøtte denne kulturændring. Derfor anbefales det, at:

Arbejde med nedbringelse af tvang med udgangspunkt i de seks kernestrategier

•

Alle, der arbejder med nedbringelse eller forebyggelse af tvang for mennesker

med psykiske lidelser, bør arbejde med udgangspunkt i tilgangen i de seks ker-

nestrategier.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 23/53

4. Forebyggelse af tvang før ind-

læggelse

4.1 Viden om forebyggelse af tvangsindlæggelser

Der er sparsom viden om, hvad der skal til for at forebygge tvangsindlæggelser, og der

bør i de kommende år arbejdes for, at der kommer mere viden på området.

Forebyggelse af tvangsindlæggelser er kompleks og kræver flere forskellige indsatser.

Nogle mennesker med psykiske lidelser, der indlægges med tvang, vil have et forudgå-

ende forløb med indlæggelse og i nogle tilfælde også indlæggelse med tvang, mens an-

dre ikke tidligere har været indlagt eller har haft et forløb i den regionale psykiatri.

Der er behov for mere viden om de forløb, der går forud for tvangsindlæggelser, og viden

om hvilke indsatser der kan være forebyggende. Denne viden er vigtig, både i forhold til

at forebygge tvangsindlæggelse hos den enkelte, men også i forhold til at iværksætte

strukturelle tiltag der kan nedbringe indlæggelser med tvang. Brug af data både kommu-

nalt, regionalt og nationalt kan bidrage til ny viden.

Nedenfor uddybes udfordringerne og metoder til at forebygge tvangsindlæggelser for de

to grupper.

4.2 Mennesker, der ikke tidligere har været i kontakt med den regionale psykiatri

Det er vigtigt at have fokus på rettidig hjælp til både denne gruppe af mennesker med

pludselig opstået psykisk lidelse, og som derfor ikke er kendt i den regionale psykiatri, og

gruppen af patienter med forværring af kendt psykisk lidelse eller akut opstået psykose,

som kan være udløsende for, at en patient indlægges med tvang. Alle aktører, der møder

mennesker med psykiske lidelser i det daglige – herunder myndigheder, kommunale

medarbejdere, botilbud, almen praksis, øvrigt sundhedspersonale, mv. – bør have en

overordnet opmærksomhed på psykisk lidelse og have fokus på at sikre tidlig og rettidig

hjælp.

Den praktiserende læge kan være en af de sundhedsprofessionelle, der møder menne-

sker med psykiske lidelser, og derfor er det vigtigt, at den praktiserende læge har kompe-

tencer til at vurdere tilstanden, ligesom lægen skal have opdateret viden om psykiatrilo-

vens betingelser og begrænsninger for anvendelse af tvang. Derudover skal aktører så-

som retssystemet, politi, kommuner, misbrugscentre, herberger eller andre, som kommer

i kontakt med mennesker, være opmærksomme på, om der kan være tale om en psykisk

lidelse eller forværring af en i forvejen kendt psykisk lidelse. Det er vigtigt, at personalet i

disse instanser kender til tegn på alvorlig sygdom fx psykose og har kompetencer til at

håndtere mennesker med psykiske lidelser og kender til handlemuligheder, hvis sygdom-

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 24/53

men forværres. Når borgeren ikke tidligere er kendt i psykiatrien, er det oftest den prakti-

serende læge, som er indgang til psykiatrien – enten via henvisning eller ved akut ind-

læggelse.

Ved mistanke om alvorligere psykisk sygdom er det vigtigt at kommunale medarbejdere

eller andre aktører i primærsektoren kan kontakte relevante sundhedsfaglige myndighe-

der, såsom praktiserende læge eller den regionale psykiatri. Det er nødvendigt med kom-

munikationsveje i det primære sundhedsvæsen og i kommunerne, der kan fremme en

tværfaglig indsats tidligt i forløbet og derved forebygge yderligere psykisk forværring eller

hurtigt henvise til relevante psykiatriske tilbud, således at der kan foretages en tidlig fore-

byggende indsats mod psykisk lidelse.

Hertil skal både praktiserende læger, kommunale medarbejdere, botilbud og øvrige rele-

vante aktører let og uhindret kunne indhente råd og vejledning hos fagprofessionelle med

specialkompetencer i psykiatrien, både i forhold til konkret indsats og for at fremme frivil-

lighed frem for tvang til patienter, der har behov for supplerende psykiatrisk behandling.

På den måde kan den praktiserende læge og kommunale fagprofessionelle få kvalificeret

vejledning i forhold til at forebygge tvangsindlæggelser med tidlig indsats og med andre

tiltag end tvang i affektsituationer.

På baggrund af ovenstående anbefales derfor:

Særlig opmærksomhed på symptomer og tidlig indsats hos mennesker med svære psyki-

ske lidelser

•

Sundhedspersoner og kommunale fagprofessionelle, der tidligt i forløbet kommer

i kontakt med mennesker med psykiske lidelser, bør have en særlig opmærk-

somhed på symptomer på svære psykiske lidelser og på at hjælpe til en tidlig og

målrettet indsats

4.3 Mennesker, der tidligere har været i kontakt med den regionale psykiatri

Mennesker med psykiske lidelser, der tidligere har været indlagt og måske også indlagt

med tvang, skal have bedst mulig hjælp i forhold til at undgå forværring i den psykiske li-

delse og, såfremt der opstår forværring, rettidig hjælp. Det betyder, at den praktiserende

læge og andre sundhedsprofessionelle, herunder i den ambulante psykiatri, eller social-

fagligt personale skal være opmærksomme på forværring af den psykiske lidelse, samt

have fokus på hvordan der tværsektorielt kan samarbejdes omkring behandling og forløb

for mennesker med psykiske lidelser.

Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, der er udfærdiget i forbindelse med indlæg-

gelser, skal implementeres i regionalt regi, kommunalt regi og hos almen praksis efter af-

slutningen i psykiatrien. En helhedsorienteret indsats i forhold til at forebygge tvangsind-

læggelser kræver, at alle aktører forpligter sig til at understøtte et sammenhængende for-

løb.

Derfor anbefales det at:

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 25/53

Skabe mere viden om, hvordan vi forebygger tvangsindlæggelser

•

Der bør arbejdes med at afdække god praksis og virksomme metoder til forebyg-

gelse af tvangsindlæggelser. Afdækningen skal skabe overblik over, vurdere og

komme med forslag til anvendelsesorienterede tilgange, som virker i praksis

Regioner og kommuner bør indhente og anvende lokale data til at få ny viden om

de forløb, der går forud for en indlæggelse med tvang. Data kan indsamles in-

ternt i sektorerne. Mere viden om særlige behov og/eller opmærksomhedspunk-

ter herunder sygdomsmønstre, tidligere indlæggelser, medicinsvigt mv. vil kunne

bidrage til, at parterne herefter i fællesskab arbejder videre med at etablere fore-

byggende indsatser.

•

4.3.1 Kompetencer

Tvangsindlæggelser sker ofte fra eget hjem eller fra et kommunalt eller privat botilbud

Derfor er det væsentligt, at de fagprofessionelle, som mennesker med psykiske lidelser

møder i deres vanlige omgivelser, har viden om tegn på forværring samt kompetencer til

at bidrage til rettidig behandling.

Det er væsentligt, at tvangsindlæggelser gennemføres på et højt fagligt niveau og på den

mest skånsomme måde. De praktiserende læger skal kende betingelserne for at iværk-

sætte en tvangsindlæggelse, jf. psykiatriloven, samt kende alternative muligheder for at

hjælpe den enkelte, eksempelvis i kommunalt regi, for derved at forebygge en eventuel

tvangsindlæggelse.

Mennesker, der indlægges med tvang, har ofte komplekse problemstillinger, som forud-

sætter, at de fagprofessionelle har en specifik, faglig indsigt i psykiatriske problemstillin-

ger, mestrer deeskaleringsstrategier og kan foretage en helhedsvurdering af patienten og

dennes situation. Derudover forudsætter det også, at de fagprofessionelle har en generel

viden om det enkelte menneske for bedre at kunne forstå den enkeltes adfærd og være-

måde, identificere risiko for en forestående tvangsepisode og iværksætte forebyggende

tiltag. De fagprofessionelle skal i forlængelse heraf også have evne til at reflektere over,

hvordan egne handlinger og fremtoning kan påvirke mødet med mennesker med psyki-

ske lidelser. Derfor er fælles viden om faglige tilgange og metodevalg vigtige forudsæt-

ninger for at skabe kontinuitet i tilgangen til mennesker med psykiske lidelser, og disse

tilgange og metoder kan erhverves via kompetenceudviklingen.

Kompetenceudviklingen bør være praksisnær og kunne implementeres inden for de eksi-

sterende, organisatoriske rammer. Det er vigtigt, at ledelsen på både botilbud, væreste-

der mv. og i den regionale psykiatri overvejer, hvilke kompetencer der er behov for i med-

arbejdergruppen. Dette både i forhold til at sikre høj tværfaglighed med inddragelse af

alle relevante faggrupper samt for at bringe medarbejdernes faglige såvel som personlige

kompetencer i spil for at understøtte forebyggelse af tvangsindlæggelse.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 26/53

I forhold til det tvangsforebyggende arbejde på botilbud kan der henvises til Socialstyrel-

sens publikation ”Nationale retningslinjer for forebyggelse af voldsomme episoder på bo-

tilbud samt på boformer for hjemløse” (24).

4.3.2 Opfølgning på og forebyggelse af (gentagne) tvangsindlæggelser

Det er ledelsen på botilbuddet eller i den regionale psykiatri, der er forpligtet til at skabe

rammer, som understøtter de fagprofessionelle i arbejdet med at forebygge, håndtere og

ikke mindst lære af tvangsindlæggelser. Måden, der følges op på, kan have en afgø-

rende betydning for, hvordan mennesker med psykiske lidelser, der har været udsat for

en tvangsindlæggelse, kommer igennem forløbet. Derudover har opfølgningen betydning

for, hvordan de fagprofessionelle håndterer forløbet og kan forebygge eventuelle fremti-

dige tvangsindlæggelser. Særligt efter en tvangsindlæggelse er det essentielt, at der ind-

bydes til en eftersamtale (jf. psykiatriloven) til refleksion og læring med henblik på at iden-

tificere og forebygge lignende situationer fremadrettet. Dette kan være igennem re-

views/møder, hvor både den enkelte, der har været udsat for tvang, pårørende, netværk

samt centrale aktører på tværs af sektorer inddrages. Ligeledes kan almen praksis spille

en vigtig rolle i at følge op på patientens helbred og trivsel efter en tvangsindlæggelse.

Der bør skabes rammer for målrettet at implementere strukturerede arbejdsgange, som

understøtter en systematisk forebyggelse af tvang. Det kan være en udfordring med fx

skiftende vagter og høj udskiftning af personale. Derudover kan flere forskellige tilgange

til arbejdet gøre det vanskeligt for den enkelte medarbejder at vide, hvilken tilgang eller

metode, som skal anvendes. Det er derfor væsentligt, at der arbejdes med velkendte me-

toder, som er kendt af alle, som arbejder med mennesker med psykiske lidelser. Der kan

ligeledes mangle tilstrækkelig data, som kan påvise en forventet effekt af den systemati-

ske forebyggelse. Data kan, som beskrevet ovenfor, medvirke til at få opmærksomhed på

områder, hvor der er behov for øget fokus.

Regioner, kommuner og almen praksis bør i videst muligt omfang forpligte sig til samar-

bejde omkring mennesker med psykiske lidelser for at understøtte et sammenhængende

forløb. Et tættere samarbejde kan også forebygge eller nedsætte risikoen for, at over-

gangen mellem sektorer bliver konfliktfyldt. Der kan generelt i det tværsektorielle samar-

bejde omkring forebyggelse af tvangsindlæggelser med fordel tages udgangspunkt i den

generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser, som er ud-

arbejdet i samarbejde mellem Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen (25).

Der er i forskningslitteraturen forholdsvis få publikationer om effektiv forebyggelse af

tvangsindlæggelser. Imidlertid findes der i international litteratur nogen evidens for føl-

gende redskaber til at forebygge (gentagne) tvangsindlæggelser:

Fælles udarbejdede planer på tværs af sektorer

Der kan med fordel udarbejdes én samlet plan (eksempelvis en koordinationsplan eller

udskrivningsaftale), der følger patienten. Det er et lovkrav, at der udarbejdes en udskriv-

ningsaftale eller koordinationsplan med involvering af alle relevante aktører, hvis overlæ-

gen er bekendt med, at patienten modtager støtte i henhold til servicelovens afsnit V som

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 27/53

følge af nedsat psykisk funktionsevne, eller når det antages, at patienten efter udskriv-

ning ikke selv vil søge den behandling, herunder de sociale tilbud, der er nødvendige for

patientens helbred (dette beskrives yderligere i afsnit 5.2.4). Udskrivningsaftaler eller ko-

ordinationsplaner kan også anvendes til andre patienter, når det findes hensigtsmæssigt.

Kriseplaner kan indgå i behandlingsplanen og udarbejdes af patient og personale i fæl-

lesskab tidligt i forløbet/i ambulant regi. Målet er tidlig opsporing og behandling/interven-

tion ved en opkørt situation eller krise, inklusiv en beskrivelse af patientens præferencer i

tilfælde af manglende beslutningskompetence. Kriseplanerne kan bruges til at forebygge

tvangsindlæggelser hos mennesker med psykiske lidelser, der tidligere har været indlagt

med tvang, men også hos dem, der ikke har været indlagt med tvang før. Alle centrale

aktører bør involveres i kriseplanerne, eksempelvis kommunale forvaltninger, botilbud,

politi, praktiserende læge mv. Kriseplaner er også beskrevet i afsnit 5.2.3.

I dansk kontekst er der igangsat et arbejde i det regionalt forankrede lærings- og kvali-

tetsteam (LKT) om tvang omkring en fælles, tværsektoriel plan, kaldet ”Trygheds- og fo-

rebyggelsesplanen”, for mennesker med psykiske lidelser, der har haft kontakt til den re-

gionale psykiatri. Arbejdet hermed uddybes i afsnit 5.2.3.

Egenomsorgsinterventioner

Målet med disse interventioner er at styrke patientens evne til at drage omsorg for sig

selv og reagere hensigtsmæssigt på tidlige tegn på forværring af den psykiske lidelse. In-

terventioner bør gennemføres tidligt i forløbet i kommunalt eller ambulant regi, hvor målet

er at tilbyde den enkelte viden og færdigheder til at genkende tegn på forværring af den

psykiske lidelse og bør også have fokus på, hvordan tidlige tegn på forværring kan hånd-

teres. Der er også fokus på forebyggelse af forværring af den enkeltes psykiske tilstand,

der kan medføre en tvangsindlæggelse. Interventionerne er ofte støttet af sundhedspro-

fessionelle, men kan også tilbydes manualiseret eller online. Egenomsorgsinterventio-

nerne kan derudover inddrage de pårørende ved at efterspørge, hvordan de pårørende

kan støtte den enkelte i at forebygge og håndtere forværring af den psykiske lidelse og

eventuelt forebygge tvangsindlæggelse. Det kan eksempelvis være ved at spørge til den

enkeltes ønsker, hvis en situation eskalerer, og hvem i personens netværk der kan kon-

taktes.

På baggrund af ovenstående anbefales:

Særlig indsats i forhold til at undgå indlæggelser med tvang

•

Praktiserende læge og kommunale fagprofessionelle bør sikres let adgang til råd

og vejledning ved speciallæger i psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri, bl.a.

med henblik på at fremme kvalitet i behandlingen og rettidig indsats. Dette vil for-

venteligt kunne forebygge tvangsindlæggelser

Der bør på sigt følges op på igangværende projekter omkring fælles udryknings-

teams med sygeplejersker fra den regionale psykiatri og politiet med henblik på

at udbrede eventuelle gode erfaringer til hele landet

•

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 28/53

•

Det bør sikres, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner anvendes og imple-

menteres, og at kommune og andre relevante parter inddrages så tidligt som

muligt i processen med udarbejdelse af planer

Regioner og kommuner bør efter en eftersamtale (jf. psykiatriloven) samarbejde

systematisk om opfølgning og forebyggelse af forværring af den psykiske lidelse,

hvis en patient, der er bosiddende i et kommunalt eller privat botilbud, har været

udsat for tvang under indlæggelse, med henblik på at forebygge fremtidig

tvangsindlæggelse eller tvang under indlæggelse

Kommuner bør, med udgangspunkt i fx de seks kernestrategier, vurdere behovet

for og ved behov gennemføre kompetenceudvikling for udvalgte personalegrup-

per med henblik på at understøtte det tvangsforebyggende arbejde. Kompeten-

ceudviklingen kan f.eks. tilrettelægges i samarbejde med den regionale psykiatri

som fælles skolebænk med henblik på at opnå fælles forståelse og tilgange

Kommuner og regioner bør implementere brug af kriseplaner og egenomsorgsin-

terventioner til mennesker med psykiske lidelser, der vurderes at være i risiko for

en tvangsindlæggelse/forværring af deres psykiske lidelse

Regioner, kommuner og almen praksis bør arbejde med at udbrede tværsektori-

elle indsatser med henblik på at forebygge tvangsindlæggelser, og samarbejdet

mellem politi, misbrugscentre, almen praksis og socialforvaltning bør styrkes

•

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 29/53

5. Forebyggelse af tvang under

indlæggelse

De seks kernestrategier udgør grundstammen i det arbejde, der anvendes for at fore-

bygge tvang under indlæggelse. Dette kapitel vil imidlertid supplere de seks kernestrate-

gier og beskrive, hvilke eksempler på hhv. afdelingsrettede og individrettede forebyggel-

sestiltag, som afdelingerne i øvrigt kan gøre brug af. Mange af disse pointer vil være in-

deholdt i de seks kernestrategier, men de fremhæves ligeledes her.

5.1 Afdelingsrettede forebyggelsestiltag: Skabelse af et tvangsforebyggende miljø

Der er en række generelle redskaber og strategier på afdelingsniveau, som understøt-

ter tvangsforebyggende arbejde.

5.1.1 Safewards-modellen

Mange afdelinger har gode erfaringer med Safewards-modellen (26) i forhold til at ned-

bringe tvang og reducere konflikter. Modellen indeholder 10 konkrete interventioner, der

systematisk og detaljeret beskriver, hvordan man på psykiatriske afdelinger kan arbejde

på at få og bevare en kultur, der fremmer tryghed og sikkerhed for patienter og perso-

nale. Modellen giver idéer til, hvordan personale og patienter på afdelingen kan arbejde

sammen om at reducere konflikter. Modellen og interventionerne findes online i en kom-

plet dansk version

. Derudover er relationsarbejdet (relationen mellem patient og den

sundhedsprofessionelle) helt centralt i det faglige arbejde med deeskalering af konflikter

og forebyggelse af tvang under indlæggelse. Det er helt afgørende, at patientens ønsker

til behandling og støtte i videst muligt omfang bliver udgangspunkt for patientens forløb i

den regionale psykiatri.

5.1.2 Fysiske rammer og meningsfulde aktiviteter

De fysiske rammer og omgivelser har stor betydning for patientens velbefindende, idet

de udgør rammerne om både patientens hverdagsliv, medarbejdernes arbejdsmiljø og

patientens behandling. Det er derfor vigtigt, at indretning og omgivelser understøtter

tvangsforebyggelse og indbyder til tvangsforebyggende aktiviteter, hvilket i forsknings-

sammenhæng ofte benævnes som

helende arkitektur.

Der har i den senere tid i alle re-

gioner været sat stort fokus på indretning af stuer og fællesrum med fokus på at skabe

den rette sansemæssige påvirkning fra lys, farver, lyd og placering af møbler, da men-

nesker med psykiske lidelser kan være særligt følsomme over for sanseindtryk. Mange

steder er der indrettet egentlige ”sanserum” med forskellige muligheder for at kombi-

http://www.safewards.net/da/

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 30/53

nere sansemæssige oplevelser, som eksempelvis lyde, musik og belysning. Erfarin-

gerne er, at sansestimuli kan medvirke til at øge trygheden for patienterne og dermed

reducere uro og udadreagerende adfærd.

Det er væsentligt, at der tilbydes meningsfulde aktiviteter i hverdagen for derved at skabe

en struktureret og sammenhængende hverdag for patienterne, hvilket understøtter den

samlede behandling. Det er selvfølgelig afgørende, at de fysiske rammer understøtter

dette. Meningsfulde aktiviteter forebygger formodentlig konflikter, og aktiviteterne er ikke

kun fysiske udfoldelser, det kan også være andre aktiviteter, der er med til at skabe en

afslappet atmosfære, eller lærende aktiviteter såsom gruppeterapeutiske aktiviteter eller

undervisning. I forhold til at understøtte dette arbejde bedst muligt kan det løbende over-

vejes, om afdelingerne har den rette personalesammensætning med de rette fagligheder

til at løfte indsatsen for patienterne. Eksempelvis vil der ofte være behov for både sund-

hedsfaglige og socialpædagogiske/relationelle kompetencer for at skabe meningsfulde

dagligdagsaktiviteter.

Personaletilstedeværelse er også en væsentlig parameter, fordi det dels hjælper til akti-

vering af patienterne, dels øger patienternes tryghed og giver personalet mulighed for at

observere, støtte og give omsorg og herigennem forebygge tvang. Personaletilstedevæ-

relsen påvirkes af afdelingens organisering, arbejdstidsplanlægningen, brug af vikarer og

normeringerne (27).

5.1.3 Kompetencer, rekruttering og fastholdelse

Uddannelse og udvikling af personalet er afgørende for nedbringelse af tvang og fokus

skal være på, at de enkelte medarbejdere opnår kompetencer til at agere forebyggende

og får viden om, hvordan de bedst integrerer og anvender deres egne personlige res-

sourcer i det daglige arbejde samt bidrager til en kulturændring i psykiatrien.

Recovery

kan her fremhæves som en meningsfuld tilgang til arbejdet med mennesker

med psykiske lidelser og benyttes allerede flere steder . Eftersom recovery-tilgangen

mange steder kræver en mere grundlæggende ændring i personalets tilgang og opfat-

telse af patienterne (en kulturforandring), er det forsat noget, der vil tage tid at implemen-

tere fuldt ud. Derudover skal det bemærkes, at forløb for patienter i psykiatrien er accele-

rerede, hvorfor patienternes recovery-proces ofte kun er i den indledende fase ved ud-

skrivelse, og derfor foregår en stor del af recovery-processen efter udskrivelse.

En væsentlig udfordring i den regionale psykiatri handler om rekruttering og fastholdelse

af personale. Høj faglighed og erfaring hos personalet er afgørende for, at mennesker

med svære psykiske lidelser modtager den fornødne behandling. Det er vigtigt, at den lo-

kale ledelse anerkender medarbejdernes indsats og udviser tillid til deres opgaveløsning.

Mangel på personale og udpræget brug af vikarer har mange steder stor betydning for

kvaliteten af indsatsen. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet ”Anbefalinger til rekruttering

Recovery defineres som muligheden for at komme sig, hvilket både omfatter at blive rask og fri for sygdom, at overvinde funkti-

onsnedsættelser og at opnå et for den enkelte meningsfuldt og tilfredsstillende liv

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 31/53

og fastholdelse af sundhedspersonale i psykiatrien” (28), og Danske Regioner har udar-

bejdet visionspapiret ”Stærke kompetencer og attraktive arbejdspladser i psykiatrien”

(29), hvori der kan indhentes inspiration til at arbejde med området.

På baggrund af ovenstående anbefales det, at:

Alle afdelinger arbejder målrettet med forebyggelse af tvang

•

Regioner bør anvende Safewards-modellen i arbejdet med at nedbringe tvang

og reducere konflikter

Regioner bør tilstræbe, at indlagte patienter har meningsfulde dagligdagsaktivite-

ter

Regioner bør tilstræbe, at der er en tværfaglig sammensætning af personalet på

psykiatriske afdelinger

Regioner bør ved behov gennemføre kompetenceudvikling for medarbejdere,

der arbejder med mennesker med svære psykiske lidelser

Regioner bør arbejde med den fysiske indretning af psykiatriske afdelinger med

fokus på helende arkitektur

Der arbejdes målrettet med de i psykiatriloven beskrevne individrettede forebyggelsestil-

tag

•

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af forhåndstilkende-

givelser og kriseplaner som omdrejningspunkt for behandlingen

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af udskrivningsafta-

ler og koordinationsplaner og inddrage kommune og andre relevante parter retti-

digt heri

Regioner bør implementere konsekvent og systematisk brug af eftersamtaler

med patienter, der har været udsat for tvang

•

Der sikres systematisk samarbejde med somatikken

•

Regioner bør implementere formaliseret ledelsessamarbejde på tværs af somatik

og psykiatri med henblik på forebyggelse af tvang på somatiske afdelinger

5.2 Individrettede forebyggelsestiltag

Der er en række værktøjer, der retter sig mod behandlingen af den enkelte patient, som

er med til at forebygge, at der opstår situationer, hvor det er nødvendigt at anvende

tvang. Samtidig er værktøjerne med til at sikre, at behandling og eventuel anvendelse af

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 32/53

tvang foregår efter patientens præferencer og i videst muligt omfang på patientens præ-

misser.

5.2.1 Forhåndstilkendegivelser

Patienter på psykiatriske afdelinger har, efter psykiatrilovens § 3, stk. 4-6, ret til forud for

og i forbindelse med en indlæggelse at fremsætte deres personlige ønsker til behandlin-

gens form og indhold. Dette gælder også behandling uden samtykke. Forhåndstilkende-

givelser er en obligatorisk del af en indlæggelse og bør altid indføres i journalen og så

vidt muligt være omdrejningspunkt for behandlingen, også i tilfælde hvor behandling

uden samtykke kommer på tale. Patienten skal informeres om, at der kan opstå situatio-

ner, hvor det kan være nødvendigt at fravige forhåndstilkendegivelsen. Ved tilrettelæg-

gelse af behandlingstilbuddet skal det altid evalueres, hvad der kunne have forebygget

anvendelse af tvang i et tidligere indlæggelsesforløb. Det er helt afgørende, at der lyttes

til patientens ønsker til behandling.

5.2.2 Risikovurderinger

Selvmordsrisikovurderinger er meget vigtige, når man beskæftiger sig med forebyggelse

af tvang, og selvmordsrisikovurderinger skal kunne anvendes både på somatiske afdelin-

ger og i almen praksis såvel som på psykiatriske afdelinger. Der kan indhentes råd og

vejledning i Sundhedsstyrelsens vejledning ”Vurdering og visitation af selvmordstruede”

(30). Derudover er en statusrapport for indsatsen til forebyggelse af selvmord og selv-

mordsforsøg under udarbejdelse af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Nationalt Part-

nerskab til Forebyggelse af Selvmord og Selvmordsforsøg. Rapporten forventes offentlig-

gjort primo 2021. Desuden er et e-learningsprogram, som kan anvendes i flere forskellige

settings under udarbejdelse. Det anbefales, at personalet gennemfører kurset jævnligt

BVC anbefales som korttidsrisikovurdering i den kliniske retningslinje ”Klinisk retningslinje

om forudsigelse af aggression og vold, inden for kort tid, hos voksne over 18 år indlagt på

psykiatrisk sygehus” fra Center for Kliniske Retningslinjer. Retningslinjen er under revi-

sion

5.2.3 Planer under indlæggelse

I henhold til psykiatriloven skal alle indlagte patienter have udarbejdet en behandlings-

plan. Derudover kan der i starten af patientens indlæggelse udarbejdes en kriseplan,

samarbejdsaftale eller mestringsplan. Den indeholder som minimum en beskrivelse af,

hvad der udløser patientens kriser (her primært kriser, der involverer udad- og indadrea-

gerende adfærd) samt en plan for, hvordan krisen bedst håndteres. Planen beskriver

også, hvordan personalet bedst hjælper patienten, særligt omkring hvad de skal gøre og

ikke gøre i situationen, og hvilke individuelle beroligelsesteknikker patienten anvender.

Anvendelse af tvang kan aldrig være beskrevet som en mulighed i planen. Aftalen er ud-

arbejdet sammen med patienten og dennes pårørende, og det er fortrinsvis patientens

www.selvmordsforebyggelse.dk

Der arbejdes med at vurdere, om BVC kan anvendes i børne- og ungeområdet, ligesom der arbejdes med, om BVC kombine-

ret med selvvurdering vil kunne forudsige vold og aggression endnu bedre.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 33/53

plan. Hvis patienten ikke kan samarbejde omkring aftalen, beskrives dette, og plejeperso-

nalet udformer aftalen ud fra deres tidligere kendskab til patienten, informationer fra pårø-

rende eller andre, der kender patienten godt. Nogle steder indeholder denne plan også

forhåndstilkendegivelsen, og her vil planen også beskrive patientens præferencer, hvis

en tvangsforanstaltning ikke kan forebygges (31).

I regi af det regionale Lærings- og Kvalitetsteam (LKT) om tvang arbejdes der netop nu

med det tværsektorielle og forebyggende perspektiv i forhold til at kunne samle patien-

tens planer i en ’trygheds- og forebyggelsesplan’. Planen er tænkt som et nyt fælles

værktøj til forebyggelse af kritiske situationer, hvor tvang må være sidste nødvendige ud-

vej. Trygheds- og forebyggelsesplanen er ment som en ramme, der også kan indeholde

henvisninger til indhentede forhåndstilkendegivelser, kriseplaner, eftersamtaler mv., og

som evt. vil kunne samle og understøtte relevant indhold fra andre værktøjer.

5.2.4 Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner

Som nævnt i afsnit 4.3.2 er der i psykiatriloven særlige bestemmelser om den fortsatte

behandling efter udskrivning, hvis overlægen er bekendt med, at patienten modtager

støtte i henhold til servicelovens afsnit V som følge af nedsat psykisk funktionsevne, eller

når det antages, at patienten efter udskrivning ikke selv vil søge den behandling, herun-

der de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Overlægen har under ind-

læggelsen ansvaret for, at der ved udskrivelse indgås en udskrivningsaftale i samarbejde

med patienten, eller at der udarbejdes en koordinationsplan, såfremt lægen vurderer, at

patienten ikke selv vil søge den nødvendige behandling eller sociale tilbud. Udskrivning-

saftalen indgås mellem patienten, psykiatrien, kommunen og andre relevante parter, og

den omfatter de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Det er vigtigt at være

opmærksom på, at alle relevante aktører inddrages rettidigt, så alle aktører er enige om

den videre retning for den enkelte patient. Beskæftigelsesområdet kan være relevant at

inddrage for nogle patienter.

Det er lovpligtigt, at disse aftaler/planer udarbejdes for den tiltænkte målgruppe, da de

understøtter en god overgang til primærsektoren og den normale hverdag, og der bør lø-

bende følges op på aftalens/planens indhold.

5.2.5 Eftersamtaler

I henhold til psykiatriloven skal der tilbydes en eftersamtale efter enhver tvangsforanstalt-

ning. Det er overlægen, der har ansvar for, at der tilbydes en eftersamtale, og overlægen

udpeger en person blandt afdelingens personale til at gennemføre samtalen. Eftersamta-

len er en systematisk gennemgang af patientens oplevelser i forbindelse med tvang, og

formålet med samtalen er netop at forebygge og reducere brug af tvang over for den på-

gældende patient i fremtiden eller alternativt at gennemføre tvang på en mere hensigts-

mæssig og mindre traumatiserende måde for patienten. Eftersamtalen skal gennemføres

snarest efter ophør af en tvangsforanstaltning og senest i forbindelse med udskrivelsen.

Eftersamtaler er således et essentielt redskab til at forebygge tvang gennem patientind-

dragelse, og eftersamtaler kan således både bidrage til at reducere tvang og bidrage til

bedre patientforløb.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 34/53

Eftersamtaler skal gennemføres, og den viden, der indhentes i forbindelse med eftersam-

taler, skal anvendes i det videre arbejde. Det bør sikres, at der sker opdatering af for-

håndstilkendegivelsen eller patientens øvrige planer

5.3 Samarbejde med somatiske afdelinger

En del af den tvang, der udøves, sker på somatiske afdelinger. Denne tvang kan ofte fo-

rebygges, hvis de somatiske afdelinger har fået vejledning i at arbejde med mennesker

med psykiske lidelser. Der er en generel udfordring med håndtering af mennesker med

akutte psykiske problemstillinger i somatisk akutmodtagelse. Erfaringer fra regionerne vi-

ser, at et tæt og formaliseret samarbejde mellem somatiske og psykiatriske afdelin-

ger/akutmodtagelser kan nedbringe tvang på somatiske afdelinger markant. Samarbejdet

kan bl.a. indeholde fælles undervisning om eksempelvis særlige patientgrupper eller

være faciliteret af patientrepræsentanter fra eksempelvis EN AF OS

. Det kan også in-

deholde fast deltagelse på morgenkonferencer (med passende mellemrum), fælles re-

views efter tvangsepisoder, fælles processer for deeskalering, mv.

Også her er et udpræget ledelsesfokus en afgørende determinant for, at indsatsen lykkes

og vedligeholdes i både somatik og psykiatri, og ledelser fra psykiatri og somatik bør prio-

ritere faste møder, hvor indsatsen løbende koordineres og evalueres.

Siden 2011 har paraply-indsatsen EN AF OS været hjørnesten i det nationale arbejde for afstigmatisering af psykisk sygdom

finansieret delvist af satspuljemidler, fondsmidler, regioner og gennem ressourcer og aktiviteter i partnerskabskredsen

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 35/53

6. Særlige forhold vedr. tvangsfo-

rebyggelse for børn og unge

Anvendelse af tvang over for børn og unge bør i videst muligt omfang undgås og derfor

kun benyttes i helt sjældne tilfælde. Lovgivningsmæssigt er der særlige regler for anven-

delsen af tvang over for børn under 15 år, og disse regler står beskrevet i afsnit 2.3.3.

Med det in mente berører tvangsforebyggelse for børn og unge de samme metoder, tek-

nikker og personalekompetencer som tvangsforebyggelse for voksne. De seks kernestra-

tegier er således også grundlæggende for det tvangsforebyggende arbejde for børn og

unge.

Ved at hjælpe børn og unge med en tidlig og rettidig indsats kan man i nogle tilfælde fo-

rebygge, at udfordringerne udvikler sig til svære psykiske lidelser senere i livet.

Der er imidlertid nogle særlige forhold omkring børn og unge, som adskiller sig fra vok-

senområdet. Disse præsenteres i det følgende.

6.1 Inddragelse af familien

I forhold til anvendelse af tvang (og behandling i den regionale psykiatri generelt) er det

meget væsentligt at inddrage barnets/den unges familie. Det betyder også, at forebyggel-

sesarbejdet skal inddrage hele familien med oplysning, psykoedukation, familieterapi,

mv. På de børnepsykiatriske afdelinger anvendes der derfor i stigende grad medindlæg-

gelse af en forælder som en del af behandlingen.

Flere regioner arbejder med forældrementorer som samarbejdspartnere for forældre med

et barn indlagt på en psykiatrisk afdeling. Forældrementoren er en forælder, som selv har

et barn, der har været indlagt på en psykiatrisk afdeling og har erfaring med at være for-

ælder til et barn med en psykisk lidelse. Forældrementoren tilbyder forældrene støtte un-

der barnets indlæggelse, hjælp til hvordan man kan håndtere indlæggelser på sygehus

og hjælp til at forberede tiden efter udskrivelse.

Kommunen er i henhold til serviceloven forpligtet til at inddrage forældrene i forhold til

indsatser og tilbud, der fremmer børn og unges udvikling, trivsel og selvstændighed. Der-

for vil inddragelse af familien også her være en hel naturlig del af den kommunale ind-

sats.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 36/53

Det anbefales derfor, at:

Inddrage barnets/den unges familie i behandlingen

•

Regioner og kommuner inddrager forældre og i relevant omfang forældremento-

rer i forebyggelsesarbejdet

6.2 Overgang fra ung til voksen

For de unge, der skal overgå til behandling eller kommunal indsats i voksenregi, bør der

være et særskilt fokus på at sikre en god og planlagt overgang, som er tilrettelagt i for-

hold til den enkelte unges behov. En veltilrettelagt overgang kan medvirke til at forebygge

forværring af den psykiske lidelse samt forebygge konflikter og kan derved understøtte

forebyggelse af en eventuel indlæggelse med tvang. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet

Anbefalinger for transitionsforløb fra børne- og ungeområdet til voksenområdet i syge-

husregi

(32), hvori der kan hentes inspiration til at tilrettelægge overgange i sygehusregi.

For overgangen fra ung til voksen i sygehusregi kan det være hensigtsmæssigt at ind-

lede arbejdet med overgangen flere år i forvejen, hvis den unge forventes at skulle have

et langt forløb i voksenpsykiatrien. Forberedelsen kan eksempelvis bestå i, at en kom-

mende patient og pårørende kan komme på besøg i voksenpsykiatrien sammen med nu-

værende behandlere, og at der er tid til løbende dialog om og tilrettelæggelse af overgan-

gen.

Det anbefales på baggrund af ovenstående, at:

Planlægge overgangen fra ung til voksen

•

Regioner og kommuner planlægger og koordinerer overgangen fra ung til voksen

ud fra en individuel vurdering for at understøtte forebyggelse af eventuelle kon-

flikter og/eller indlæggelser med tvang

6.3 Sygdomme hos børn og unge

Sygdomsbilledet hos de børn og unge, der udsættes for tvang, er anderledes end hos

voksne, men generelt mangler der mere systematisk viden herom.

Tvang over for børn og unge er blevet undersøgt i en audit udarbejdet af Danske Regio-

ner i juni 2018 (33). Der er i alt auditeret på 96 tvangsindlæggelser og 98 indlæggelses-

forløb, hvor frivilligt indlagte patienter har haft en eller flere tvangsforanstaltninger. Audit-

ten viser, at tvangen primært omfattede piger i 15-17 års alderen. Dem, der blev tvangs-

indlagt, havde primært diagnoser inden for gruppen af personlighedsforstyrrelser og ad-

færds- og følelsesmæssige forstyrrelser. Tydelige tegn på forværring inden indlæggelsen

var selvskade, hvilket forekom hos ca. halvdelen af patienterne.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 37/53

Auditten viste endvidere, at for de børn og unge, der blev udsat for tvangsforanstaltninger

under indlæggelse (hos frivilligt indlagte), var diagnoserne primært psykoser, nervøse og

stressrelaterede tilstande og adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser. Tegn på forvær-

ring inden indlæggelsen var hos ca. 40 % af patienterne selvskade.

Resultaterne fra auditten kan ikke uden videre generaliseres, men der er en række for-

hold ved audittens resultater, der bør analyseres nærmere. Tvangsindlæggelse kræver i

henhold til psykiatriloven, at patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der kan

ligestilles hermed, hvor det vil være uforsvarligt ikke at tvangsindlægge den pågældende,

fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers

vil blive væsentlig forringet, eller fordi den pågældende udgør en væsentlig fare for sig

selv eller andre. Det kan derfor undre, at lidelser hos børn og unge udsat for tvang pri-

mært er ikke-psykotiske lidelser. Derudover er spiseforstyrrelser ikke repræsenteret, hvil-

ket er i modsætning til, at der tidligere har været peget på, at netop denne gruppe patien-

ter udsættes for tvang.

Der er behov for en udbygget forståelse af, hvilke børn og unge der udsættes for tvang. I

en yderligere afdækning af området skal der være fokus på børnenes/de unges syg-

domsbillede og historik i psykiatrien såvel som i kommunale forvaltninger.

6.4 Tæt samarbejde med sociale indsatser

Tvangsforebyggelse i forhold til børn og unge kræver meget tæt samarbejde med de

kommunale forvaltninger, som overvejende arbejder med indsatser reguleret i servicelo-

ven. I serviceloven findes hjemmel til bl.a. anbringelse på en lukket institution og fasthol-

delse af en ung, der eksempelvis er udadreagerende. Sociale institutioner har imidlertid

ikke hjemmel til at udøve tvang i psykiatrilovens forstand.

De unge, der bliver udsat for tvang i henhold til psykiatriloven, er stort set altid kendte i

både den regionale psykiatri og kommunen, og førnævnte audit udarbejdet af Danske

Regioner viser, at omkring 70 % af de børn og unge, der blev tvangsindlagt, var bosid-

dende på en institution (kommunal, privat/regional), ligesom langt hovedparten af de

unge havde en socialfaglig handleplan (33). Det betyder, at der i de sociale indsatser og

på sociale institutioner er behov for indgående kendskab til børne- og ungdomspsykiatri-

ske tilstande samt kompetencer til at hjælpe børn og unge med forskellige typer af psyki-

ske lidelser. Det betyder også, at der er et stort potentiale i at arbejde tæt på tværs af

sektorer omkring børn og unge i denne målgruppe.

Det anbefales derfor, at:

Indhente mere viden om børn og unge, der udsættes for tvang

•

Regioner bør indhente og anvende egne lokale data om tvangsanvendelse for at

opbygge erfaring og læring, med særligt fokus på børn og unge, der udsættes for

tvang, samt fokus på sygdomsbillede og tidligere forløb i region og kommune.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 38/53

•

Kommuner bør indhente og anvende egne lokale data om magtanvendelse (i

servicelovens forstand) med særligt fokus på børn og unge, der udsættes for

magtanvendelse

Konstateres der gentagen brug af tvangsforanstaltninger over for enkeltpersoner,

bør regioner og kommuner revidere og intensivere indsatsen

•

Styrke kompetenceniveauet for personale, der arbejder med børn og unge med psykiske

lidelser

•

Regioner bør gennemføre kompetenceudvikling efter lignende modeller som i

voksenpsykiatrien

Kommuner bør vurdere behovet for og ved behov gennemføre kompetenceud-

vikling for personalegrupper, der arbejder med børn og unge med psykiske lidel-

ser. Kompetenceudviklingen kan f.eks. tilrettelægges i samarbejde med psyki-

atrien som fælles skolebænk med henblik på at opnå fælles forståelse og til-

gange

6.5 Tværsektorielle indsatser til børn og unge

I regi af tidligere satspuljeaftaler er der igangsat initiativer omkring udgående funktioner

fra den regionale psykiatri til kommunerne. Disse initiativer har til formål at understøtte en

tidlig indsats, så forværring af barnet/den unges psykiske lidelse eller symptomer herpå

undgås, og så barnet/den unge kan modtage en indsats, hvor indlæggelse i den regio-

nale psykiatri ikke er nødvendig.

Ofte samarbejdes der med pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) i kommunerne, og

her er der også et stort potentiale for et tæt samarbejde mellem region og kommune,

som også kan understøtte en tidlig og rettidig indsats til børn og unge med udfordringer

samt et samarbejde med almenområdet. Flere af disse initiativer er allerede implemente-

ret og forankret og bidrager til at understøtte en tidligere indsats for børn og unge med

psykiske lidelser.

På baggrund af ovenstående anbefales derfor:

Tæt samarbejde og tværsektorielle indsatser mellem psykiatrien og kommunale sociale

indsatser

•

Regioner og kommuner implementerer ved behov hyppige netværksmøder mel-

lem børne- og ungdomspsykiatri, relevante kommunale forvaltninger og forældre

vedrørende koordinering af indsatsen

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 39/53

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 40/53

Bilagsfortegnelse

Bilag 1:

Bilag 2:

Bilag 3:

Relevante tidligere initiativer

Kommissorium for arbejdsgruppen

Arbejdsgruppens medlemmer

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 41/53

Bilag 1: Relevante tidligere initiativer

I det følgende gennemgås de væsentligste nedslagspunkter og nationale initiativer i for-

bindelse med arbejdet med at forebygge og nedbringe tvang og magtanvendelser i hhv.

regioner og kommuner fra 2004 til i dag.

Nationale initiativer med relevans for regioner

Gennembrudsmetoden fra 2004

I perioden 2004 til 2007 blev Det nationale kvalitetsprojekt om tvang i psykiatrien gen-

nemført, hvor i alt 46 psykiatriske sengeafdelinger deltog i et landsdækkende netværks-

arbejde ud fra den såkaldte Gennembrudsmetode. Den grundlæggende idé bag Gen-

nembrudsmetoden er at tage udgangspunkt i eksisterende viden om ”best practice” og

herefter tilpasse denne viden til lokale forhold. Erfaringerne fra Gennembrudsprojektet

satte nedbringelse af tvang på dagsordenen og medvirkede også til en begyndende kul-

turændring i psykiatrien.

Sundhedsstyrelsens udredning af tvangsforanstaltninger i psykiatrien fra 2009

Torturforebyggelseskomitéen anførte efter et besøg i Danmark i 2008, at der for

ofte blev anvendt tvangsfiksering, og at patienterne blev fikseret i for lang tid. I 2009 udar-

bejdede Sundhedsstyrelsen, på baggrund af en anmodning fra Ministeriet for Sundhed

og Forebyggelse, en udredning med en gennemgang af psykiatriske tvangsforanstaltnin-

ger i andre lande, bl.a. Sverige, Norge, Finland, m.fl. I udredningen belystes bl.a., hvilke

former for tvang der ifølge de pågældende landes lovgivning må anvendes, og hvordan

den anvendte tvang registreres og monitoreres. Derudover indeholdt udredningen en fag-

lig vurdering af de tvangsmetoder, der anvendes i Danmark, herunder tvangsfiksering. I

udredningen vurderede referencegruppen for arbejdet, i lighed med Torturforebyggelses-

komitéen, at antallet af tvangsfikseringer bør reduceres til det mindst mulige, og at lang-

varige tvangsfikseringer så vidt muligt bør undgås.

Sundhedsstyrelsens nationale strategi fra 2009

Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i 2009 rapporten ”National strategi for psykiatri”, som

havde til formål at samle gode intentioner og visioner til fremadrettede initiativer for en

samlet indsats i psykiatrien. Strategien har de seneste ti år været retningsgivende for ar-

bejdet på psykiatriområdet i styrelser og regioner. Sundhedsstyrelsen pegede bl.a. på, at

der er brug for en permanent og systematisk indsats målrettet nedbringelse af tvang, hvil-

ket senere blev udmøntet i den langsigtede partnerskabsaftale for nedbringelse af tvang.

Regeringens Psykiatriudvalg fra 2012

I 2012 nedsatte Regeringen et psykiatriudvalg, som i 2013 afrapporterede med rapporten

”En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser”, der

satte fokus på væsentlige udfordringer i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser.

Udvalget konkluderede i sin rapport, at anvendelsen af tvang skulle reduceres betydeligt,

og således kom der skærpet fokus på området. På baggrund af udvalgets konklusioner

indgik Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i 2014 en aftale med Danske Regioner

om at reducere anvendelsen af tvang i psykiatrien inden 2020 (beskrevet nedenfor).

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 42/53

Tvang i psykiatrien blev derudover på baggrund af udvalgets konklusioner et fokusom-

råde i satspuljeaftalen for 2014-2017.

Partnerskabsaftaler om nedbringelse af tvang fra 2014

De regionalt indgåede partnerskabsaftaler udmønter en fælles målsætning om, at antallet

af patienter, der udsættes for bæltefiksering, skal halveres inden udgangen af 2020, og

der skal samtidig ske en reduktion af den samlede brug af tvang i psykiatrien. Sundheds-

styrelsen har hvert halve år siden 2014 udgivet en monitoreringsrapport, der dækker ud-

valgte indikatorer. I rapporterne kommenteres bl.a. på udviklingen det seneste år.

I forbindelse med aftalen blev der afsat 50 mio. kr. årligt fra 2014 til at nå målsætnin-

gerne. Midlerne skulle anvendes til patientinddragelse, kompetenceudvikling samt udbre-

delse og implementering af metoder med gode nationale og internationale erfaringer.

Resultater fra monitoreringen

Overordnet viste de første monitoreringer, at anvendelsen af bæltefikseringer blev redu-

ceret, om end med en vis regional variation. De seneste monitoreringer viser, at den

samlede anvendelse af tvangsforanstaltninger er stigende, selvom anvendelsen af bælte-

fikseringer er nedbragt. I forhold til børn og unge er anvendelsen af tvangsindlæggelser

og anvendelsen af tvang under indlæggelse stagneret siden 2015.

Den sidste årsopgørelse fra 2019 (3) viser, at anvendelsen af bælte og remme er faldet

siden baseline, men samtidig er anvendelsen af akut beroligende medicin og fastholdel-

ser steget, dog kan man ikke sikkert udlede, at der nødvendigvis er en sammenhæng.

Samlet set har Sundhedsstyrelsen på baggrund af den seneste monitorering for hele

2019 vurderet, at målet for 2020 om halvering af bæltefiksering og reduktion af den sam-

lede brug af tvang ikke kan nås. Anvendelsen af tvang i psykiatrien er således fortsat for

høj, og trods et stort og vedvarende fokus er det ikke lykkedes i tilstrækkelig grad at ned-

bringe brugen af tvang.

Sikker Psykiatri

Siden 2014 har regionerne samarbejdet om projektet Sikker Psykiatri, som Dansk Sel-

skab for Patientsikkerhed, TrygFonden, Det Obelske Familiefond og Danske Regioner

står bag. Projektet har bl.a haft som fokus at reducere anvendelse af tvang, bl.a. igen-

nem Tvangspakken. Sikker Psykiatri har medvirket til, at flere patienter får foretaget me-

dicingennemgang og bliver involveret heri. Desuden har Sikker Psykiatri arbejdet aktivt

med at reducere antallet af bæltefikseringer og skabt større systematik i diagnostik og fo-

rebyggelse af somatiske sygdomme.

Satspuljer

Satspuljerne har igennem en lang årrække dannet grundlag for afprøvninger af forskel-

lige indsatser og organiseringsformer ift. nedbringelse af tvang. Af væsentlige puljer kan

fremhæves ”Forsøg med bæltefri afdelinger i psykiatrien” fra satspuljeaftalen 2014-2017.

Resultaterne fra satspuljeprojektet viser, at anvendelsen af bæltefikseringer næsten helt

kan undgås ved at arbejde med de seks kernestrategier (se kapitel 3) – også uden stig-

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 43/53

ning i anvendelsen af øvrige tvangsformer. Derudover viser resultaterne, at de organisa-

toriske og kulturelle forandringer har større betydning i forhold til at nedbringe tvang, end

hvilke konkrete redskaber personalet benytter samt at de ekstra midler tilknyttet forsøget

bidrog til de positive resultater, idet der kunne tilknyttes yderligere personale.

Det kan her ligeledes nævnes, at der i satspuljeaftalen 2018-2021 blev afsat midler til af-

prøvning af en model for tværsektorielle teams til nedbringelse af tvang, netop med hen-

blik på at afprøve en intensiveret indsats for at forebygge (gentagne) tvangsindlæggelser

og/eller konfliktfyldte indlæggelser, der muligvis senere kan føre til tvang under indlæg-

gelse. Modellen for tværsektorielle teams afprøves nu i tre regioner i samarbejde med

mindst to af kommunerne i de pågældende regioner, og evalueringen foreligger efter pla-

nen i 2022.

Lærings- og kvalitetsteam

Sundhedsstyrelsens arbejde med de organisatoriske anbefalinger skal ligeledes ses i

sammenhæng med det regionale lærings- og kvalitetsteam (LKT) om nedbringelse af

tvang, som er nedsat i regi af Danske Regioner. Et lærings- og kvalitetsteam er et natio-

nalt netværk af klinikere og ledere fra relevante afdelinger samt en ekspertgruppe, der ar-

bejder med kvalitetsforbedringer på et udvalgt område med afsæt i kliniske kvalitetsdata-

baser. Det er i dette regi besluttet at arbejde målrettet med forebyggelse af både tvangs-

indlæggelser og tvang under indlæggelse med inddragelse af alle relevante aktører på

tværs af sektorer.

Nationale initiativer med relevans for kommuner

I kommunalt regi arbejdes der ikke konkret med forebyggelse af tvang i psykiatrilovens

forstand, men der er flere initiativer inden for det kommunale område ift. arbejdet med fo-

rebyggelse af magtanvendelse og voldsomme episoder, hvor de anvendte metoder og

tilgange ligger i tråd med de seks kernestrategier. Nogle af disse metoder og tilgange be-

skrives derfor nedenfor, og det er væsentligt, at disse bruges i kommunalt regi til at fore-

bygge en forværring af borgerens psykiske lidelse, hvilket kan forebygge en eventuel

tvangsindlæggelse.

Socialstyrelsens håndbøger: ”Regler om brug af magt over for voksne med betydelig og

varigt nedsat psykisk funktionsevne”, 2019

Socialstyrelsen har i 2019 udgivet håndbøger til hhv. borgere og pårørende, fagpersoner

og myndighedspersoner for at udbrede og understøtte kendskabet til reglerne om magt-

anvendelse.

Nationale retningslinjer for forebyggelse af voldsomme episoder på botilbud samt på bo-

former for hjemløse, 2017

Samlet set peger forskning, undersøgelser og erfaringer fra socialpædagogisk praksis

på, at flere elementer er centrale i forebyggelsen af voldsomme episoder. Formålet med

retningslinjerne er at understøtte trivsel og tryghed for borgere og medarbejdere på lan-

dets botilbud samt på boformer for hjemløse og herigennem at nedbringe omfanget af

voldsomme episoder og så vidt muligt undgå, at de opstår. Retningslinjerne peger bl.a.

på, at der bør være fokus på fremme af borgernes trivsel og mestring, forebyggelse af

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 44/53

konflikteskalerende forhold, systematiske risikovurderinger, refleksion og læring efter en

voldsom episode samt understøttelse af det tværsektorielle samarbejde.

Delaftale om udmøntning af satspuljen for 2017-2020:

De 150 særlige pladser

I delaftalen blev det blandt andet aftalt at etablere 150 pladser til en gruppe af særligt ud-

satte patienter med svære psykiske lidelser, udadreagerende adfærd, gentagne indlæg-

gelser, afbrudte behandlingsforløb og ofte misbrug og/eller dom til behandling. Formålet

med pladserne er at sikre en intensiv og helhedsorienteret behandlings- og rehabilite-

ringsindsats til disse særligt udsatte patienter, og også at nedbringe antallet af konflikter,

at opnå bedre sikkerhed for andre patienter og medarbejdere og at forebygge anvendel-

sen af tvang over for målgruppen. Pladserne er fra 2018 etableret i regi af de psykiatriske

afdelinger i de fem regioner, og der er etableret et visitationsforum i hver region. I satspul-

jeaftalen på sundhedsområdet for 2018-2021 blev der afsat yderligere midler til plad-

serne, og loven vedrørende de særlige pladser trådte i kraft den 1. januar 2018. Der blev

derudover afsat 2 mio. kr. til kompetenceudvikling af ledelsen og medarbejderne på de

særlige pladser i 2018. Kompetenceudviklingen blev gennemført af Sundhedsstyrelsen

og Socialstyrelsen i fællesskab og med inddragelse af relevante eksterne fagpersoner.

Satspuljen 2014-2017: Projekt ”Forebyggelse af magtanvendelse på botilbud”

Projektet har haft til formål at forebygge bl.a. magtanvendelser gennem afprøvning af to

metoder: LA2, der er en videreudvikling af metoden Low Arousal, og metametoden Feed-

back Information Treatment (FIT). Projektet har været gennemført på tre socialpsykiatri-

ske botilbud. Erfaringsopsamlingen fra projektet, gennemført af Socialstyrelsen, viser, at

der samlet er sket et fald i antallet af både magtanvendelser og voldsomme episoder. Det

vurderes, at faldet – ud over implementeringen af metoderne - også skal tilskrives en

række øvrige tiltag, der er sket på botilbuddene både før og under projektperioden.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 45/53

Bilag 2: Kommissorium for arbejdsgruppen

Baggrund

Trods et stort fokus gennem en lang årrække på at nedbringe brugen af tvang i psyki-

atrien i Danmark, er det fortsat ikke lykkedes i tilstrækkelig grad. Sundhedsstyrelsen fin-

der det bekymrende af flere grunde. Dels berører tvang nogle af de mest grundlæggende

individuelle rettigheder til frihed og selvbestemmelse, og det er derfor helt afgørende at

mennesker ikke berøres unødigt af tvang. Dels tyder det på, at der er forskelle på tværs

af regioner og afdelinger, og at patienterne derfor ikke oplever en ensartet kvalitet på

tværs af landet.

Der er ligeledes et overordnet behov for mere viden om, hvordan tvangsindlæggelser kan

forebygges i både regionalt - og kommunalt regi samt i almen praksis. Det er centralt at

se på forebyggelse af tvangsindlæggelser, da tvangsindlæggelse medfører en høj risiko

for tvang under indlæggelse. Det er en generel udfordring, at halvdelen af alle, der bliver

tvangsindlagt, ikke har haft en forudgående kontakt til psykiatrien, fordi der mangler viden

om, hvem disse patienter er, hvilke diagnoser de har, mv.

Der findes allerede solid viden om, hvad der kan nedbringe brugen af tvang i psykiatrien,

og der er udviklet evidensbaserede metoder (fx de seks kernestrategier

og Safewards)

til at nedbringe brugen af tvang. Ledelsesinvolvering er den vigtigste af de seks kerne-

strategier og er også en forudsætning for, at de andre strategier har den ønskede effekt.

Ledelsesinvolvering har været benyttet i flere lande til at nedbringe brugen af tvang. Des-

uden indgår kompetenceudvikling, brugerinddragelse, anvendelse af forskellige forebyg-

gelsesværktøjer og debriefingteknikker samt anvendelse af data til en datadrevet praksis

som strategier og værktøjer, ledelsen kan anvende for at nedbringe tvang.

Med partnerskabsaftalen for nedbringelse af tvang fra 2014 blev det besluttet, at anven-

delsen af bæltefikseringer (andel bæltefikseringer af antal indlagte samt totalt antal bæl-

tefikseringer over 48 timer) skal halveres inden udgangen af 2020. Samtidig skal den

samlede brug af tvang reduceres. Sundhedsstyrelsen har siden 2014, hvert halve år, mo-

nitoreret udviklingen. Tendensen i monitoreringerne har været, at det overordnet ikke er

lykkedes at nedbringe den samlede brug af tvang, til trods for at antallet af bæltefikserin-

ger er faldet. I forhold til børn og unge er anvendelsen af tvangsindlæggelser og anven-

delsen af tvang under indlæggelse stagneret siden 2015. Desuden viser de nyeste tal fra

2018, at der er en stor variation i tvangsanvendelsen mellem de fem regioner. Udviklin-

gen bekymrer Sundhedsstyrelsen, som derfor ønsker at gøre mere for at understøtte ar-

bejdet med at nedbringe og forebygge tvang.

Sundhedsstyrelsen har løbende haft en tæt dialog med regionerne, som særligt har pe-

get på følgende udfordringer:

Six Core Strategies to Prevent Conflict, Violence and Use of Seclusion and Restraint. National Association of State Mental

Program Director, 2011

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 46/53

Der er stor variation i tvangsanvendelsen inden for de enkelte regioner, som dækker

over store forskelle på sygehus- og afdelingsniveau, hvor nogle afdelinger viser me-

get positive resultater i forhold til nedbringelse af tvang.

Der er tendens til, at tvangen er ulige fordelt, således at en mindre gruppe af patien-

ter udsættes for en stor andel af den samlede tvang

En del af tvangsforanstaltningerne, herunder tvangsindlæggelser, kan forebygges

med en helhedsorienteret, tidlig, tværsektoriel indsats.

Sundhedsstyrelsen ønsker som led i et fortsat fokus på forebyggelse og nedbringelse af

tvang at udarbejde anbefalinger, som kan understøtte aktørerne på området i arbejdet

med at forebygge og nedbringe brugen af tvang. Derudover skal anbefalingerne under-

støtte samarbejdet mellem sektorerne omkring forebyggelse af tvangsindlæggelser. An-

befalingerne vil tage udgangspunkt i de seks kernestrategier samt i de eksisterende erfa-

ringer fra regionerne med nedbringelse af tvang.

Sundhedsstyrelsen nedsætter i forbindelse med arbejdet en bredt sammensat faglig ar-

bejdsgruppe, der skal rådgive styrelsen i udarbejdelsen af anbefalingerne. Sundhedssty-

relsen vil derudover få rådgivning fra en ekstern konsulent.

Arbejdsgruppens opgave og møder

Den faglige arbejdsgruppe skal drøfte og kvalificere Sundhedsstyrelsens udkast til anbe-

falinger til nedbringelse af tvang psykiatrien.

Udarbejdelsen af anbefalingerne vil tage afsæt i de indhentede erfaringer samt eksiste-

rende viden på området. Anbefalingerne forventes at omfatte indsatsområder, organise-

ring, modeller og strategier for forebyggelse og nedbringelse af tvang, tværsektorielt

samarbejde mv. Anbefalingerne vil have fokus på både voksne og børn og unge.

Sundhedsstyrelsen udarbejder i samarbejde med en ekstern konsulent oplæg til mø-

derne, som den faglige arbejdsgruppe drøfter og kvalificerer. Dagsorden og beslutnings-

referat udsendes cirka en uge før og efter mødets afholdelse.

Der forventes afholdt 3 møder i den faglige arbejdsgruppe.

Anbefalingerne for nedbringelse af tvang i psykiatrien forventes at foreligge i februar

2020.

Arbejdsgruppens sammensætning

Den faglige arbejdsgruppe har repræsentation af følgende parter:

•

Sundhedsstyrelsen (formandskab og sekretariat)

Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade (1)

Dansk Psykiatrisk Selskab (1)

Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab (1)

Dansk Psykolog Forening (1)

Danske Regioner/regioner (1+5)

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 47/53

•

Dansk Selskab for Fysioterapi (1)

Socialpædagogernes Landsforbund (1)

Dansk Sygepleje Selskab (2)

Dansk Selskab for Almen Medicin (1)

Ergoterapeutforeningen (1)

KL (1)

Socialt Lederforum (1)

Landsforeningen SIND (1)

Bedre Psykiatri (1)

LAP – Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatribrugere (1)

FOA

Øvrige parter kan blive inddraget ved behov.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 48/53

Bilag 3: Arbejdsgruppens medlemmer

Medlemmer af Arbejdsgruppe vedr. organisatoriske anbefalinger til nedbringelse af

tvang:

Sabine Elm Klinker

Vicedirektør

Lene Høgh

Ledende overlæge

Anne Marie R. Christensen

Overlæge

Maja Zandersen

PhD, specialpsykolog

Josefina Hindenburg Krausing

Chefrådgiver

Dorthe Juul Lorenz

Vicedirektør

Anne Gotlieb Hertz

Vicedirektør

Susanne Jensen

Klinikchef

Kirsten Gjernø Yde

Oversygeplejerske

Agnete Larsen

Ledende overlæge

Lene Nyboe Jacobsen

Fysioterapeut og PhD

Sofie Thal Fisker

Socialfaglig konsulent

Lene Lauge Berring

Seniorforsker/Ledende oversy-

geplejerske

Anne L. Eisenhardt

Oversygeplejerske

Helle Obbekær

Udviklingsmedarbejder

Preben Bøgelund

Centerchef

Bo Mollerup

Direktør

Knud Kristensen

Landsformand

John Hatting

Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selv-

skade

Dansk Psykiatrisk Selskab

Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab

Dansk Psykolog Forening

Danske Regioner

Region Sjælland

Region Hovedstaden

Region Nordjylland

Region Midtjylland

Region Syddanmark

Dansk Selskab for Fysioterapi

Socialpædagogernes Landsforbund

Dansk Sygepleje Selskab

Ergoterapeutforeningen

Socialt Lederforum

Landsforeningen SIND

Bedre Psykiatri

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 49/53

Bestyrelsesmedlem

Henrik Kromann Hansen

Medlem af Landsledelsen i LAP

Nanna Mørch

Socialpolitisk konsulent

Claus Rendtorff

Praktiserende læge

Landsforeningen af nuværende og tidligere psyki-

atribrugere (LAP)

FOA

Dansk Selskab for Almen Medicin

Sundhedsstyrelsen har varetaget formandskab og sekretariatsbetjening af arbejdsgrup-

pen.

Lotte Klitfod

Sektionsleder (Formand)

Julie Præst

Fuldmægtig (projektleder)

Sara Korngut

Specialkonsulent

Jesper Bak

Ekstern Konsulent

Tina Birch

Sekretær

Sundhedsstyrelsen

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 50/53

Litteratur

(1) Institut for Menneskerettigheder. Menneskerettigheder og tvang i psykiatrien. Anbe-

falinger. 2013.

(2) Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v., jf. LBK nr. 936 af

2. september 2019

(3) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af tvang i psykiatrien – opgørelse for perioden 1.

januar 2019 – 31. december 2019, 2020.

(4) Regeringens udvalg om psykiatri. En moderne, åben og inkluderende indsats for

mennesker med psykiske lidelser. Oktober 2013.

(5) Huckshorn KA. Reducing seclusion restraint in mental health use settings: core

strategies for prevention. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2004 Sep;42(9):22-

33.

(6) Huckshorn KA. Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint Use - A

snapshot of Six Core Strategies for the Reduction of S/R. Alexandria: National As-

sociation of State Mental Helath Programme Directors; 2008.

(7) Huckshorn KA. Reducing seclusion and restraint use in mental health settings: A

phenomenological study of hospital leader and staff experiences [PhD thesis] Ca-

pella University; 2013.

(8) Duxbury J, Baker J, Downe S, Jones F, Greenwood P, Thygesen H, et al. Minimis-

ing the use of physical restraint in acute mental health services: The outcome of a

restraint reduction programme (REsTRAIN YOURSELF). Int J Nurs Stud

2019;95:40-8.

(9) Putkonen A, Kuivalainen S, Louheranta O, Repo-Tiihonen E, Ryynänen O-P, Kau-

tiainen H, et al. Cluster-Randomized Controlled Trial of Reducing Seclusion and

Restraint in Secured Care of Men With Schizophrenia. Psychiatr Serv

2013;64(9):850-5.

(10) Smith GM, Ashbridge DM, Davis RH, Steinmetz W. Correlation Between Reduc-

tion of Seclusion and Restraint and Assaults by Patients in Pennsylvanias State

Hospitals. Psychiatr Serv 2014;Early online.

(11) Smith GM, Ashbridge DM, Altenor A, Steinmetz W, Davis RH, Mader P, et al. Re-

lationship Between Seclusion and Restraint Reduction and Assaults in Pennsylva-

nias Forensic Services Centers: 2001-2010. PS 2015;appi-apps.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 51/53

(12) Azeem MW, Aujla A, Rammerth M, Binsfeld G, Jones RB. Effectiveness of six core

strategies based on trauma informed care in reducing seclusions and restraints at

a child and adolescent psychiatric hospital. J Child Adolesc Psychiatr Nurs

2011;24(1):11-5.

(13) Huckshorn KA, LeBel J, Jacobs HE. An organizational approach to reducing and

preventing restraint and seclusion use with people with acquired brain injury. Neu-

roRehabilitation 2014;34(4):671-80.

(14) Lebel JL, Duxbury JA, Putkonen A, Sprague T, Rae C, Sharpe J. Multinational ex-

periences in reducing and preventing the use of restraint and seclusion. J Psycho-

soc Nurs Ment Health Serv 2014;52(11):22-9.

(15) Riahi S, Dawe IC, Stuckey MI, Klassen PE. Implementation of the six core strate-

gies for restraint minimization in a specialized mental health organization. Journal

of psychosocial nursing and mental health services 2016;54(10):32-9.

(16) Berring LL. Deeskalering - håndtering af vold og forebyggelse af tvang på psykia-

triske afdelinger. Et handlingsorienteret aktionsforskningssamarbejde. Odense:

University of Southern Denmark; 2015.

(17) Frueh BC, Knapp RG, Cusack KJ, Grubaugh AL, Sauvageot JA, Cousins VC, et

al. Special section on seclusion and restraint: Patients' reports of traumatic or

harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatr Serv 2005;56(9):1123-

33.

(18) Guzmán-Parra J, Aguilera-Serrano C, Garcia-Sanchez JA, Garcia-Spinola E, Tor-

res-Campos D, Villagraín JM, et al. Experience coercion, post traumatic stress,

and satisfaction with treatment associated with different coercive measures during

psychiatric hospitalization. International Journal of Mental Health Nursing

2019;28(2):448-56.

(19) Laursen SB, Jensen TN, Bolwig T, Olsen NV. Deep venous thrombosis and pul-

monary embolism following physical restraint. Acta Psychiatr Scand

2005;111(4):324-7.

(20) Bak J. Mechanical Restraint. Preventive Factors in Theory and Practice. Copenha-

gen: Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen; 2015.

(21) Tingleff EB. Protest or Illness. A qualitative study of patients' and relatives' percep-

tions of situations associated with mechanical restraint in forensic psychiatry.

Odense: University of Southern Denmark; 2019.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 52/53

(22) Bak J, Zoffmann V, Sestoft DM, Almvik R, Brandt-Christensen M. Mechanical Re-

straint in Psychiatry: Preventive Factors in Theory and Practice. A Danish-Norwe-

gian Association Study. Perspect Psychiatr Care 2014 Jul;50(3):155-66.

(23) Hammervold UE, Norvoll R, Aas RW, Sagvaag H. Post-incident review after re-

straint in mental health care-a potential for knowledge development, recovery pro-

motion and restraint prevention. A scoping review. BMC Health Services Research

2019;19(1):235.

(24) Socialstyrelsen. Nationale retningslinjer for forebyggelse af voldsomme episoder

på botilbud samt på boformer for hjemløse. 2017.

(25) Socialstyrelsen & Sundhedsstyrelsen. Generisk model for forløbsprogrammer for

mennesker med psykiske lidelser. 2017.

(26) Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K et al. Safewards: the

empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Ment Health Nurs.

2014 May; 21(4):354-64.

(27) Bak J, Zoffmann V, Sestoft D, Almvik R, Siersma VD, Brandt-Christensen M. Com-

paring the effect of non-medical restraint preventive factors between psychiatric

units in Denmark and Norway. Nord J Psychiatry 2015;69(6):1715-25.

(28) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger til rekruttering og fastholdelse af sundhedsperso-

nale i psykiatrien. 2020.

(29) Danske Regioner. Stærke kompetencer og attraktive arbejdspladser i psykiatrien.

2019.

(30) Sundhedsstyrelsen. Vurdering og visitation af selvmordstruede. 2007.

(31) Bak, J., et al. Mechanical Restraint - Which Interventions Prevent Episodes of Me-

chanical Restraint? - A Systematic Review. Perspectives in Psychiatric Care 48:

83-94. 2011.

(32) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for transition fra børne- og ungeområdet til vok-

senområdet i sygehusregi. 2020.

(33) Danske Regioner. Audit på tvang i børne- og ungdomspsykiatrien. 2018.

§71, Alm.del - 2020-21 - Bilag 10: Sundhedsstyrelsens rapport: "Anbefalinger til nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser", fra sundheds- og ældreministeren

Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser

Side 53/53

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S