Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
L 182
Offentligt
2199822_0001.png
Oversigt over tilsynsbesøg i fængsler og arresthuse 2019 og 2020
Planlagte tilsyn
Dato
Sted
Kategori
Mindre problemer
Resultat af tilsyn
Henstilling med handleplan
Baggrunden herfor
Ved tilsynet var der 6 uopfyldte målepunker.
14-05-2019 Hillerød Arrest
20-05-2019 Jyderup Fængsel
Kritiske problemer Påbud
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af medicin i strid med de
gældende regler herom, samt at sikre forsvarlig medicinhåndtering,
behandling og pleje, udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige
instrukser, indhentelse af informeret samtykke, forsvarlig overdragelse af
patienter fra et behandlingssted til et andet og de formelle krav til
journalføringen.
Ved tilsynet fremstod fund i 16 ud af 25 målepunkter, herunder en række
meget kritiske fund vedrørende manglende sundhedsfaglig instruktion af
personalet samt opbevaringen af medicin og medicinhåndteringen.
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af medicin i strid med
den gældende regler herom, at sikre umiddelbar tilgængelighed af
Adrenalin ved injektionsbehandlinger, at sikre forsvarlig behandling med
afhængighedsskabende lægemidler, forsvarlig overdragelse af patienter,
tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af
tilstrækkelige instrukser for visse forhold.
Ved tilsynet fremstod fund i 10 ud af 25 målepunkter, hvilket udløste 11
krav.
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af medicin, at sikre
forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af
patienter til andre behandlingssteder, samt sikre at der er et tilstrækkeligt
akutberedskab.
Ved tilsynet var 8 målepunkter ikke opfyldte, hvilket udløste 6 krav og 2
henstillinger.
04-06-2019 Nørre Snede Fængsel
Større problemer
Påbud
13-06-2019 Politigårdens Fængsel
Større problemer
Påbud
1
 L 182 - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 16: Spm., om en oversigt over Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsynsbesøg til en række af Kriminalforsorgens institutioner, til sundheds- og ældreministeren
2199822_0002.png
24-06-2019 Holstebro Arrest
Større problemer
Påbud
Der blev givet påbud om at ophøre med ulovlig oplagring af medicin, at
sikre forsvarlig medicinhåndtering, forsvarlig behandling med
afhængighedsskabende lægemidler, tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse
af patienter til andre behandlingssteder og implementering af visse
instrukser.
Ved tilsynet var der 11 uopfyldte målepunker, som udløste 10 krav og 3
henstillinger.
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af håndkøbsmedicin,
sikre implementering af instrukser for medicinhåndtering og håndtering af
håndkøbslægemidler og kosttilskud, samt sikre tilstrækkelig og forsvarlig
overdragelse af patienter til andre behandlingssteder.
Ved tilsynet var der 4 uopfyldte målepunkter, hvilket udløste 4 krav og 1
henstilling.
15-08-2019 Esbjerg Arrest
Større problemer
Påbud
26-08-2019 Hobro Arrest
Kritiske problemer Påbud
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af fællesmedicin, at sikre
forsvarlig medicinhåndtering, herunder ved brug af medhjælp, at sikre, at
der er et tilstrækkeligt akutberedskab, som personalet er tilstrækkeligt
instrueret i at anvende og sikre overholdelse af formelle krav til
journalføringen.
Ved tilsynet var 7 målepunkter ikke opfyldte, hvilket udløste 5 krav og 2
henstillinger.
Der blev givet påbud om at ophøre oplagring af medicin i strid med de
gældende regler herom og at sikre forsvarlig medicinhåndtering.
Ved tilsynet var 4 målepunkter ikke opfyldte, hvilket udløste 2 krav og 2
henstillinger.
03-09-2019 Kragskovhede
Fængsel
Større problemer
Påbud
13-09-2019 Odense Arrest
Kritiske problemer Påbud
Der blev givet påbud om at ophøre med oplagring af medicin i strid med de
gældende regler, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, forsvarlig
behandling med afhængighedsskabende lægemidler, gennemføres af
tilstrækkelige, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning
herpå, tilstrækkelig udredning, behandling og kontrol af patienter,
tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter og tilstrækkelig
journalføring.
Ved tilsynets gennemførelse var 14 ud af 25 målepunkter ikke opfyldt,
hvilket udløste 12 krav.
2
 L 182 - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 16: Spm., om en oversigt over Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsynsbesøg til en række af Kriminalforsorgens institutioner, til sundheds- og ældreministeren
2199822_0003.png
17-09-2019 Ringsted Arrest
Mindre problemer
Henstilling med handleplan. Ved tilsynet var 6 målepunkter ikke opfyldte.
19-09-2019 Bornholm Arrest
Ingen problemer
Tilsynet udløste hverken
henstillinger eller påbud.
Alle målepunkter var opfyldt.
24-09-2019 Storstrøm Fængsel
Sagen er ikke
afsluttet
-
Der er den 20. februar 2020 partshørt over et påbud om at sikre instruktion
i akutberedskab, forsvarlig medicinhåndtering, udarbejdelse og
implementering af visse instrukser, forsvarlig behandling med
afhængighedsskabende lægemidler, tilstrækkelig instruktion af
medhjælp, indhentelse af informeret samtykke og tilstrækkelig
journalføring.
Det er umiddelbart vurderet, at der var 14 uopfyldte målepunkter ved
tilsynet og at der er tale om større problemer af betydning for
patientsikkerheden.
Der er indkommet partshøringssvar i sagen, men der er ikke truffet endelig
afgørelse på nuværende tidspunkt.
Sagen har afventet afklaring vedrørende lovligheden af behandlingsstedets
medicinopbevaring, idet fængslet adskiller sig fra øvrige fængsler i relation
til lægemiddellovgivningen, da de har en selvstændig sygeafdeling. Dette
er netop afklaret, og sagen vil nu blive viderebehandlet på det grundlag.
Ved tilsynet var der 1 uopfyldt målepunkt.
08-10-2019 Vestre Fængsel
Endnu ikke
besluttet
-
08-10-2019 Nyborg Fængsel
Mindre problemer
Henstilling.
10-10-2019 Slagelse Arrest
Mindre problemer
Henstilling med handleplan. Ved tilsynet blev seks ud af 25 målepunkter fundet ikke opfyldt indenfor
måleområderne behandlingsstedets organisering, journalføring, Faglige
fokuspunkter samt medicinhåndtering.
Henstilling.
Ved tilsynet var der 5 uopfyldte målepunkter.
29-10-2019 Sdr. Omme Fængsel
Mindre problemer
26-11-2019 Herstedvester Fængsel Endnu ikke
besluttet
-
Sagen har afventet afklaring vedrørende lovligheden af behandlingsstedets
medicinopbevaring, idet fængslet adskiller sig fra øvrige fængsler i relation
til lægemiddellovgivningen. Dette er netop afklaret, og sagen vil nu blive
viderebehandlet på det grundlag.
3
 L 182 - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 16: Spm., om en oversigt over Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsynsbesøg til en række af Kriminalforsorgens institutioner, til sundheds- og ældreministeren
2199822_0004.png
04-02-2020 Svendborg Arrest
Endnu ikke
besluttet
-
-
06-02-2020 Blegdamsvejens
Arrest
Mindre problemer
Henstilling med handleplan. Ved tilsynet var 4 målepunkter ikke opfyldte. Endelig rapport mangler at
blive udsendt.
06-02-2020 Enner Mark Fængsel
Mindre problemer
Henstilling.
Ved tilsynet var der 1 uopfyldt målepunkt vedrørende medicinhåndtering.
Styrelsen gennemgik 5 stikprøver, og fandt 6 mindre, ikke-gennemgående
fejl, hvilket udløste 1 henstilling
Ved tilsynet var der 2 uopfyldte målepunkter.
11-02-2020 Aarhus Arrest
Mindre problemer
Henstilling
13-02-2020 Køge Arrest
Endnu ikke
besluttet
-
-
20-02-2020 Frederikssund Arrest
Ingen problemer
Tilsynet udløste hverken
henstillinger eller påbud.
Under tilsynet blev ikke konstateret fund ved gennemgangen af styrelsens
25 målepunkter for tilsynet
20-02-2020 Haderslev Arrest
Ingen problemer
Tilsynet udløste hverken
henstillinger eller påbud.
Under tilsynet blev ikke konstateret fund ved gennemgangen af styrelsens
25 målepunkter for tilsynet
27-02-2020 Helsingør Arrest
Ingen problemer
Tilsynet udløste hverken
henstillinger eller påbud.
Under tilsynet blev ikke konstateret fund ved gennemgangen af styrelsens
25 målepunkter for tilsynet
27-02-2020 Herning Arrest
Ingen problemer
Tilsynet udløste hverken
henstillinger eller påbud.
Under tilsynet blev ikke konstateret fund ved gennemgangen af styrelsens
25 målepunkter for tilsynet
03-03-2020 Kalundborg Arrest
Endnu ikke
besluttet
-
-
4
 L 182 - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 16: Spm., om en oversigt over Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsynsbesøg til en række af Kriminalforsorgens institutioner, til sundheds- og ældreministeren
2199822_0005.png
Reaktive tilsyn
De reaktive tilsyn anført her er alle opfølgende tilsyn efter påbud.
Dato
Sted
Kategori
Endnu ikke
besluttet
Resultat af tilsyn
-
Baggrunden herfor
Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at fængslet har iværksat en
række tiltag med henblik på at efterleve påbuddet og der er umiddelbart på
nogle områder sket efterlevelse (eksempelvis vedr. medicinopbevaring),
men ikke for alle forhold. Endelig vurdering forventes foretaget inden for
kortere tid.
På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang konstaterer
styrelsen, at alle målepunkter er opfyldt.
07-11-2019 Jyderup Fængsel
19-11-2019 Nørre Snede Fængsel
Ingen problemer
Påbud ophævet.
10-12-2019 Hobro Arrest
Mindre problemer
Påbud ophævet.
Henstilling.
Styrelsen fandt fejl og mangler, der udgjorde mindre risiko for
patientsikkerheden.
21-01-2020 Holstebro Arrest
Mindre problemer
Påbud ophævet.
Henstilling.
Ved tilsynet var tre målepunkter ikke opfyldte.
25-02-2020 Odense Arrest
Større problemer
Påbud kunne ikke ophæves Ved tilsynet var 4 ud af 25 målepunkter ikke opfyldte inden for
og der er vurderet behov for måleområderne journalføring og medicinhåndtering.
nyt tilsyn.
-
Det er umiddelbart vurderet, at påbuddet kan ophæves og at der ved det
opfølgende tilsynsbesøg alene var mindre problemer af betydning for
patientsikkerheden. Der var 1 uopfyldt målepunkt, som umiddelbart vil
udløse 1 henstilling.
Der er partshørt over rapporten, men der er ikke truffet endelig afgørelse i
sagen endnu.
03-03-2020 Kragskovhede
Fængsel
Sagen er ikke
afsluttet.
5