SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 994: Spm. om hvilke tilsyn, der har været foretaget af plejehjemmet Kongsgården de seneste år, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt

SU Staben

Rådhuset, 8000 Aarhus C

Rådhuspladsen

8000 Aarhus C

19. august 2020

Side 1 af 3

Til Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

Att.: Fuldmægtig Christina Helm

Hermed fremsendes bidrag fra Aarhus Kommune til besvarelse af

Sundheds- og Ældreudvalgets del- spørgsmål.

Besvarelse af spørgsmål 992

SPM.: Vil ministeren evt. med bidrag

fra social- og

indenrigsministeren

kommentere

artiklen på www.drnyt.dk 27/4-20 Forstander fjernes fra

plejehjem ramt af dårlig pleje

og omsorg

og herunder redegøre for for-

løbet i den pågældende

sag?

Den omfattende ulovlige overvågning af

medarbejderne

og den efterføl-

gende massive omtale i medierne

eder

på Kongsgården, som efte~fgende er ompiaceretti en stilling

til

Aarhus Kommune har i samme åndedrag sat en mere

erfaren leder ind.

Sagen kort: TV2 har igennem en periode på 16 dage sat skjult kamera op

hos en borger på et aarhusiansk plejehjem i henholdsvis soveværelse og

stue. Minimum 16 medarbejdere er samtidig blevet overvåget uden deres vi-

dende under udførelse af deres arbejde.

Byretten i Aarhus og Vestre Landsret har afgjort, at Aarhus Kommune har

handlepligt, når den bliver gjort opmærksom på sådanne ulovligheder. Både

i forhold til borgeren og i forhold til medarbejderne. Retten har ligeledes vur-

deret, at offentliggørelse af de ulovlige optagelser ikke må finde sted, da den

krænkelse, som borgeren og medarbejderne har været udsat for, vejer tun-

gere end hensynet til offentlighedens interesse.

Hvad angår de konkrete sager på plejehjemmet, så er der ikke indikationer

på, at der er omfattende pleje- og omsorgssvigt på stedet. Der har dog væ-

ret dokumentations- og plejemæssige udfordringer samt et særdeles van-

skeligt samarbejde med en mindre gruppe pårørende.

Ved de seneste besøg fra det kommunale tilsyn blev der ikke observeret

pleje- og omsorgssvigt, men der var en lang række forhold der var kritisable,

trods beboernes tilfredshed med sted og personale.

Ledelsen i Aarhus Kommune har set de skjulte optagelser, og personaleaf-

delingen har efterfølgende interviewet alle de ansatte, der medvirkede i de

skjulte optagelser og bedt dem redegøre for de faglige valg, som blev truffet

i de klip, som TV2 havde udvalgt på baggrund af de 16 dages optagelser.

SUNDHED OG OMSORG

Strategi og Udvikling

Aarhus Kommune

SU Staben

Rådhuset

8000 Aarhus C

Telefon: 89 40 20 00

Direkte telefon: 29 20 97 87

Direkte

e-mail:

[email protected]

www.aarhus.dk

Sagsbehandler:

Sus Freundt

SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 994: Spm. om hvilke tilsyn, der har været foretaget af plejehjemmet Kongsgården de seneste år, til sundheds- og ældreministeren

Tre ansatte medarbejdere er stoppet, 5 medarbejdere er tilkendt skriftlige

advarsler og 7 medarbejdere har fået påtaler, som direkte konsekvens af sa-

gen på Kongsgården. Der er endvidere igangsat en analyse gennem eks-

ternt firma

(Implement),

vedrørende hele forløbet på Kongsgården med hen-

blik på yderligere ansvarsplacering, læring og kvalitetsudvikling.

For en fuld redegørelse henvises til den redegørelse, som er forelagt Aarhus

Kommunes Sundheds- og omsorgsudvalg d. 6. maj 2020:

Link: https://www.aarhus.dkldemokrati/politik/dagsordner-og-referater/vis-

daqsorden/v/16009/su nd heds-oq-omsorgsudvalget/referat/2020-05-

06/?agendald=466932#7

Besvarelse af spørgsmål 993

Spm.: Har beboere på plejehjemmet Kongsgården været udsat for om-

sorgssvigt,

og i givet fald på hvilke måder, i hvilket omfang og med

hvilke konsekvenser?

19. august 2020

Side 2 af 3

Under de seneste Kommunale tilsynsbesøg på Kongsgården (maj 2018, juli

2018 og maj 2019) blev der ikke observeret omsorgssvigt. Der blev observe-

ret forhold der skulle rettes og kvalificeres samt forhold som ledelsen skulle

håndtere, så de ikke fik alvorlige konsekvenser for borgerne.

Det kommunale tilsyn har ikke hjemmel til at sanktionere.

Besvarelse af spørqsmål 994

Spm: Hvilke tilsyn, herunder personrettet tilsyn, har været foretaget af

plejehjemmet Kongsgården

de seneste

år, af hvilke myndigheder og

med hvilke

resultater?

Det kommunale tilsyn har i 2016, 2017 og 2018 suppleret det ordinære per-

sonrettede årlige tilsyn på Kongsgården, med opfølgende tilsyn.

Alle resultater i denne periode har indikeret, at opgaverne efter §§ 83 og 86

generelt blev løst t i overensstemmelse med kommunens serviceniveau,

men at ledelsen skulle håndtere de sete forhold, så de ikke fik alvorlige kon-

sekvenser for borgerne.

12019 vurderede det kommunale tilsyn, at der var sket forbedringer.

På baggrund af konkrete klager, er der i oktober 2019 foretaget ekstraordi-

nært kommunalt tilsyn hos den specifikke borger, som er omtalt i TV2-doku-

mentaren "Plejehjem bag facaden". Konklusionen på dette tilsyn var, at der

var berettigede elementer i klagen og ingen tvivl om, at der var faglige og

omsorgsmæssige forhold der skulle forbedres og kvalitetssikres, men der

var ikke tale om pleje- og omsorgssvigt. Der blev udarbejdet notat til familie

og ledelse såvel som ledelsen fik fremsendt et internt notat, der helt basalt

indikerede hvad der skulle arbejdes med.

Familien blev hver 14. dag tilbudt samtale med lokale ledelse og der blev

supplerende inviteret til møde med familien i november 2019 af klagesags-

behandler med deltagelse af Tilsynet.

12020 er der suppleret med anmeldt kommunalt tilsyn en gang om måneden

i 6 måneder. Dette som en del, af en større fagligt og omsorgsmæssig ind-

sats på Kongsgården.

STPS har ikke ført tilsyn på Kongsgården i perioden 2015 — 2019. De har

ført reaktivt tilsyn 28/5 2020 såvel sundhedsfagligt tilsyn som Ældre-tilsyn.

Skematisk oversigt over tilsyn og vurderinger findes på bilag I.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 994: Spm. om hvilke tilsyn, der har været foretaget af plejehjemmet Kongsgården de seneste år, til sundheds- og ældreministeren

Bilag 1

Kommu-

nalt

tilsyn

Vurderings

kategorier

Lovgivning

Kongsgår-

den

Aarhus

Kommune

1 uanmeldt + 1 an-

meldt tilsyn ved

alle plejeboligen-

heder

Niveau 3

1 uanmeldt tilsyn ved alle plejeboligenheder 1 plejehjem

Niveau 3 + be-

mærkning +

opfølgning

Ved opføl-

gende tilsyn i

november: Ni-

veau 3

Niveau 3 Til-

bud om op-

følgning.

Niveau 3 + op-

følgning

Niveau 2 + be-

mærkning

Der er foretaget 1 af 6 planlagte kvali-

tetsbesøg af tilsynet (bestilt af Rådmand

og chefteam som del af læring og udvik-

lingsproces)

1. d. 413 2020 Intern notat

2. d. 316 2020 Intern notat

3. d. 817 2020 Intern notat

4. d. 1318 2020 Intern notat

5. Ikke fastsat endnu

6. Ikke fastsat endnu

Det lovbefalede tilsyn er ikke

foretaget

endnu.

2015

5 niveauer

2016

2017

2018

2019

2020

4 niveauer

Ved opføl-

gende tilsyn i

december: Ni-

veau 3.

Ved opføl-

gende tilsyn i

december Ni-

veau 3

Vurderings niveauer fra 2015

—

2019

niveauer)

1. Det er Tilsynets vurdering, at opgaverne efter §§ 83 og 86 løses i overensstemmelse med kommunens serviceniveau.

2. Det er Tilsynets vurdering, at opgaverne efter §§ 83 og 86 generelt løsesi overensstemmelse med kommunens serviceniveau,

og at de sete forhold er uden alvorlig konsekvens for borgerne.

3. Det er Tilsynets vurdering, at opgaverne efter §§ 83 og 86 generelt løses i overensstemmelse med kommunens serviceniveau, men at ledelsen

skal håndtere de sete forhold, så de ikke får alvorlige konsekvenser for borgerne.

(Der kan være indikatorer som medfører opfølgende besøg)

Det er Tilsynets vurdering, at opgaverne efter §§ 83 og 86 i flere tilfælde ikke løses i overensstemmelse med kommunens serviceniveau. De sete

forhold kan, trods ledelsens tilkendegivelse om hurtig genopretning, have alvorlige konsekvenser for berørte borgere.

(Indikator for opfølgende

besøg)

5. Det er Tilsynets vurdering, at opgaverne efter §§ 83 og 86 i flere tilfælde løses på kritisabel vis i forhold til kommunens serviceniveau. De sete

forhold har alvorlige konsekvenser for borgerne.

(Indikator for handleplan til tilsynet og opfølgende besøg)

Vurderings niveauer fra 2020 (4 niveauer)

1 Ingen forhold af betydning for besøgte borgere jf. lovgivning og serviceniveau

2 Mindre forhold af betydning for besøgte borgere jf. lovgivning, serviceniveau og kvalitet

3 Større forhold af betydning for besøgte borgere jf. lovgivning, serviceniveau og kvalitet

4 Kritiske forhold af betydning for besøgte borgeren jf. lovgivning, serviceniveau og

STPS

tilsyn

Vurderings

kategorier

Vurderings

kategorier

Kongsgår-

den

Aarhus

2015

5 niveauer

Graduerede tilsyn

(overspring 1 år

hvis forholdene i

orden)

2016

2017

2018

4 niveauer

2019

2020

Risikobaserede tilsyn (Min 10% af alle enheder)

Reaktive tilsyn

Ingen tilsyn

tils

Ingen tilsyn

Sundhedsloven: 2815: tekst 3 + påbud

Serviceloven 2815:

tekst 3 + påbud

Kommune

Vurderingsniveauer fra 2015

—

2017 (5 niveauer)

1. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger

2. Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden

3. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden

4. Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden

5. Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik

Vurderingsniveauer fra 2018 (4 niveauer)

1. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden

2. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

3. Større problemer af betydning for patientsikkerheden

4. Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden