Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt
2119752_0001.png
2019
E-cigaretter og helbred
Oktober
2019
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
Brug af e-cigaretter og de helbredsmæssige konsekvenser
Introduktion
Notatet beskriver brugen af e-cigaretter i Danmark samt i USA og Storbritannien (UK) blandt
børn, unge og voksne. Derudover beskrives indholdsstofferne i e-væsken samt den nuværende
viden om de helbredsmæssige konsekvenser ved brug af e-cigaretter. Notatet beskriver også
brug af e-cigaretter ved rygestop og WHO’s holdning og anbefalinger vedrørende e-cigaretter.
I henhold til ”lov om elektroniske cigaretter” defineres e-cigaretter som: ”Et produkt, der kan
anvendes til forbrug af nikotinholdig damp gennem et mundstykke eller dele af et sådant
produkt, herunder en patron, en genopfyldelig tank og en anordning uden patron eller
genopfyldelig tank. Elektroniske cigaretter kan være til engangsforbrug eller genopfyldelige
ved hjælp af en genopfyldningsbeholder og en genopfyldelig tank eller genlades med
engangspatroner”. E-cigaretter uden nikotin er defineret på samme måde
1
.
E-væskerne har forskelligt indhold af nikotin samt kemiske forbindelser, herunder
smagsstoffer, i forskellige koncentrationer. Når e-væsken varmes op, dannes en aerosol
(væskepartikler) som inhaleres. Aerosolen indeholder en række skadelige og potentielt
skadelige substanser. Indholdet i aerosolen afhænger af typen af e-cigaretten, e-væsken og
hvordan man bruger e-cigaretten.
Der er endnu ikke påvist langtidseffekter ved brug af e-cigaretter, hvilket er forventeligt, da e-
cigaretter ikke har været på markedet i tilstrækkeligt lang tid (i Danmark siden 2008).
Sammenlignet med konventionelle cigaretter er det absolutte antal af kemikalier lavere, og
koncentrationerne er generelt på et lavere niveau i e-cigaretter.
E-cigaretter er ikke godkendt som rygestopmiddel af Lægemiddelstyrelsen.
Dette notat er baseret på en stor amerikansk rapport, der blev udgivet i januar 2018.
Rapporten er udført på anmodning fra U.S. Food and Drug Administration og udarbejdet af
National Academies of Science, Engineering, and medicine (NASEM), hvor en komite af
eksperter har gennemgået den tilgængelige videnskabelige litteratur der omhandler e-
cigaretters helbredseffekter.
I februar 2018 udgav Public Health England (PHE) også en stor rapport om e-cigaretter og
opvarmet tobak. Resultater fra denne rapport er medtaget i dette notat.
Ud over disse to store rapporter er der refereret til videnskabelig litteratur med hovedvægt på
artikler der er udgivet efter de to rapporter.
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0003.png
Nomenklatur
I litteraturen benævnes e-cigaretter forskelligt. De mest brugte synonymer er: Electronic
cigarettes, Electronic nicotine delivery systems (ENDS), electronic non-nicotine delivery
systems (ENNDS), smoking-proxy electronic inhaling system (SEIS).
WHO bruger betegnelsen: ENDS/ENNDS afhængigt af om e-væsken indeholder nikotin eller
ej.
E-væske betegnes ofte også som e-juice.
I dette notat benyttes betegnelserne e-cigaretter og e-væske.
Hvor mange bruger e-cigaretter i Danmark
I undersøgelser om prævalens spørges oftest til ”brug af e-cigaretter”
dagligt/lejlighedsvist/inden for de sidste 30 dage mv. Det skal i den forbindelse bemærkes, at
svar om brug af e-cigaretter ikke siger noget om hvor stor en mængde af nikotin og andre
indholdsstoffer som den enkelte bruger inhalerer. Brugsmønsteret, e-væsken og
nikotinindholdet i e-væsken har betydning for den enkeltes eksponering. Der findes mange
forskellige produkter med forskelligt indhold.
Voksne (over 15 år):
Tallene er fra Danskernes rygevaner, hvor der er ca. 5.000 respondenter.
I 2018 angav 5,3% af voksne at bruge e-cigaretter, heraf angav 3% at bruge e-cigaretter
dagligt, mens 2% angav at bruge e-cigaretter lejlighedsvist.
I 2017 var tallet 2,7%, hvoraf 2% angav at bruge e-cigaretter dagligt, mens <1% angav at
bruge e-cigaretter lejlighedsvist.
I 2013 angav 4,7% at bruge e-cigaretter dagligt eller en gang imellem
2, 3, 4
.
Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt
Under 1% af voksne aldrig-rygere bruger eller har brugt e-cigaretter. Dvs. at e-cigaretter
hovedsageligt anvendes af tidligere eller nuværende rygere i den voksne aldersgruppe. Disse
tal skal tages med forbehold pga. lavt antal af respondenter i gruppen
2
.
Er der forskel i brugernes sociale baggrund
I Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2017 (ca. 11.000 respondenter over 25 år) kan
vi se, at brug af e-cigaretter er mest udbredt i gruppen af personer med kortere uddannelse.
Således bruger 4,4% af respondenter med grundskole som højest gennemførte uddannelse e-
cigaretter, mens kun 1,3% af dem med lang videregående uddannelse bruger e-cigaretter.
Dobbeltforbrug (brug af både e-cigaretter og cigaretter)
I Danskernes rygevaner 2017 kan vi se, at 54% af dem, der bruger e-cigaretter, også ryger
tobak. Blandt dem, der bruger e-cigaretter dagligt, ryger 29% også tobak dagligt. 70% af dem,
2
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0004.png
der lejlighedsvist bruger e-cigaretter, ryger tobak dagligt. Pga. af det lave antal af
respondenter der, bruger e-cigaretter, skal disse tal tages med forbehold
2
.
Årsager til brug af e-cigaretter
I Danskernes rygevaner 2017 og 2018 angiver de, der bruger e-cigaretter dagligt eller
lejlighedsvist, at den primære årsag er et ønske om at stoppe med at ryge cigaretter eller ryge
færre. Næsten halvdelen af dem, der bruger e-cigaretter dagligt, tror, at e-cigaretter er mindre
skadelige end almindelige cigaretter. Pga. af lavt antal respondenter, der bruger e-cigaretter,
skal disse tal tages med forbehold.
Uddrag af tabel fra Danskernes rygevaner 2017 og 2018 (det har været muligt at afgive flere
svar)
2, 3
.
År
Brugsmønster
Bruger
dem for at
stoppe
Bruger
dem for at
ryge
mindre
tobak
24%
55%
32%
Tror det er
mindre
skadeligt end at
ryge
almindelige
cigaretter
43%
18%
27%
Kan ryge
dem flere
steder end
almindelige
cigaretter
14%
13%
17%
Er
afhængig
af dem
2017
2017
2018
Daglige brugere
Lejlighedsvise brugere
Daglige/lejlighedsvise
brugere (slået sammen i
denne rapport)
50%
25%
33%
12%
0%
8%
Børn, 11-15 år:
Brug af e-cigaretter:
De nyeste tal fra Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 viser, at ca. 25% af de 15-årige har prøvet
e-cigaretter. Der er flere af de 15-årige drenge (30%) end piger (17%) der har prøvet e-
cigaretter
5
.
I Københavns Kommunes rapport ”Røgfri Skoletid, rygevaneundersøgelse 2018” har man
spurgt over 7.000 udskolingselever i Københavns kommunes folkeskoler. 42% af drengene,
og 30% af pigerne i 9. klasse har prøvet e-cigaretter. I 7. klasse har 17% af drengene og 10%
af pigerne prøvet e-cigaretter
6
.
Hvis man ser på, hvor mange der har prøvet e-cigaretter sammenlignet med hvor mange, der
har prøvet konventionelle cigaretter, kan vi i Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 se, at brugen
af e-cigaretter blandt unge næsten er lige så hyppig som brugen af konventionelle cigaretter
5
.
I tallene fra Københavns Kommunes rapport er der, på alle klassetrin, flere der har prøvet e-
cigaretter end almindelige cigaretter. I 9. klasse er andelen størst med 36% af eleverne der har
prøvet e-cigaretter og 24,7% der har prøvet almindelige cigaretter
6
.
3
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0005.png
Udvikling over tid:
I Skolebørnsundersøgelsen fra 2014 havde 33% af de 15-årige drenge og 24% af de 15-årige
piger prøvet e-cigaretter. Fra 2014 til 2018 er der sket et fald i andelen af 15-årige, som har
prøvet at ryge e-cigaretter, men det er fortsat ca. 25% af de 15-årige der har prøvet e-
cigaretter. I Københavns kommunes undersøgelse er det ca. 36% af 9. klasses elever, der har
prøvet e-cigaretter
5, 6
.
Andel af 11-15-årige der har prøvet e-cigaretter i 2018 (Skolebørnsundersøgelsen).
Piger
Drenge
11-årige
13-årige
15-årige
1%
5%
17 %
2%
11 %
30 %
Brug af e-cigaretter indenfor den seneste måned:
I Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 er andelen af elever, der har brugt e-cigaretter inden for
den seneste måned ca. 10% blandt de 15-årige, hvor der er flest brugere blandt drengene.
Antallet af dem, der har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned er faldet siden 2014,
særligt blandt de 15-årige piger
5
.
I Københavns kommunes undersøgelse har 8,5% af eleverne i 9. klasse svaret, at de bruger e-
cigaretter hver dag/hver uge/sjældnere end én gang om ugen. Heraf bruger 1,3% e-cigaretter
hver dag, mens 1,8% bruger e-cigaretter hver uge, men ikke hver dag
6
.
Andel af 11-15-årige der har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned i 2018
(Skolebørnsundersøgelsen).
Piger
Drenge
11-årige
<1 %
<1%
13-årige
2%
5%
15-årige
7%
13 %
Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt
Der findes ikke data i denne aldersgruppe.
Er der forskel i brugernes sociale baggrund
Blandt de 11-15-årige er der næsten dobbelt så mange, der har prøvet e-cigaretter i lav
socialgruppe (16%) sammenlignet med mellem (9%) og høj (9%) socialgruppe.
Socialgruppen er defineret ud fra forældrenes erhverv/uddannelse.
Af dem, som har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned, er andelen 3 gange større i
lav socialgruppe (9%) sammenlignet med mellem (3%) og høj (3%) socialgruppe
5
.
4
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0006.png
Børn/unge, 15-24 år:
Røgfri fremtids ungeundersøgelse fra 2017 har 3.610 respondenter i gruppen af børn og unge
mellem 14 og 19 år. Undersøgelen viser, at ca. halvdelen af de 16-19-årige drenge har prøvet
e-cigaretter. Ca. 5% bruger e-cigaretter hver dag eller hver uge, og ca. 4% bruger e-cigaretter
sjældnere end hver uge. For pigerne er tallene noget mindre, men der er stadig ca. 35%, der
har prøvet e-cigaretter, mens ca. 1% bruger e-cigaretter dagligt eller hver uge
7
. Tallene er ikke
sikkert repræsentative for gruppen og skal derfor tages med forbehold.
I Ungeprofilundersøgelsen fra 2015 svarede 26% af de 15-25-årige (ca. 17.700 respondenter),
at de har prøvet at ryge e-cigaretter
8
.
I rapporten ”Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoler”, der er baseret på data fra
Ungdomsprofilen 2014, svarede 38% af gymnasie- og HF-eleverne og 56% af
erhvervsskoleeleverne, at de har prøvet e-cigaretter. I undersøgelsen var der ca. 69.000
respondenter blandt gymnasie- og HF-eleverne og ca. 4.200 respondenter blandt
erhvervsskoleeleverne. Rapporten vurderer, at tallene ikke kan generaliseres til ungdommen
som helhed, men giver et billede af de unge der i 2014 gik på de almene gymnasier og
erhvervsskolernes grundforløb
9
.
Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt
I Røgfri Fremtids ungeundersøgelse fra 2017 svarer 8% af dem, der ryger cigaretter (både
dagligt og lejlighedsvist), at de startede med at bruge e-cigaretter
7
. Tallene er ikke sikkert
repræsentative pga. relativt lavt antal respondenter i gruppen.
I Ungeprofilundersøgelsen fra 2015 fandt man signifikant sammenhæng mellem det at ryge
cigaretter og have prøvet e-cigaretter. Således viser undersøgelsen, at 41% af de 15-25-årige,
der ryger cigaretter lejlighedsvist, har prøvet e-cigaretter, mens 22% af de unge, der ikke
ryger cigaretter, har prøvet e-cigaretter
8
.
I rapporten ”Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoler” har 14% af gymnasieeleverne,
der ikke ryger cigaretter, prøvet e-cigaretter, og 20% af erhvervsskoleeleverne, der ikke ryger
cigaretter, har prøvet e-cigaretter
9
.
Der er således en markant større andel af unge ikke-rygere end voksne ikke-rygere, der har
prøvet e-cigaretter.
Dobbeltforbrug (brug af både e-cigaretter og cigaretter)
Tal for 2017 viser, at blandt de 14-19-årige, der ryger cigaretter dagligt, bruger 20% også e-
cigaretter. Blandt dem, der ryger cigaretter lejlighedsvis, bruger 12% også e-cigaretter
7
. Der
er et lavt antal af respondenter i disse grupper, hvorfor disse tal skal tages med forbehold.
Blandt gymnasieelever, der ryger cigaretter dagligt, bruger 19% e-cigaretter jævnligt eller
dagligt, mens tallet for erhvervsskoleelever er 26%
9
.
5
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0007.png
Forbruget internationalt
Der er store forskelle i prævalensen mellem lande og regioner, men på verdensplan stiger
salget af e-cigaretter. I flere lande er e-cigaretter forbudt og/eller reguleret, f.eks. er
nikotinholdig e-væske på nuværende tidspunkt (september 2019) forbudt i Australien. I andre
lande ses en stigning i hvor mange, der har prøvet e-cigaretter, f.eks. i Storbritannien (UK) og
Nordirland, hvor 60% af voksne rygere har prøvet e-cigaretter (mere end en 3-dobling fra
2012-2017)
10, 11
.
Unge i USA
I USA taler man aktuelt om en e-cigaret-epidemi blandt unge, da brugen af e-cigaretter er
steget markant blandt highschool elever (dvs. elever i 9-12. klasse, aldersgruppen ca. 14-18
år). Tallene dækker over ”current use”, som er defineret som ”brug af e-cigaretter inden for de
sidste 30 dage”.
I 2011 brugte 1,5% af highschool elever e-cigaretter. I 2017 var tallet 11,7%, og i 2018 havde
20,8% af highschool elever brugt e-cigaretter inden for de sidste 30 dage. Det er stigning på
78% fra 2017 til 2018. Blandt middleschool elever (dvs. elever i 6-8. klasse, aldersgruppe ca.
11-13 år) er brug af e-cigaretter steget fra 0,6% i 2011, til 3,3% i 2017 og 4,9% i 2018. En
stigning på 48% fra 2017 til 2018
12, 13
.
Unge i UK
I UK viser tal fra 2019, at 15,4% af de 11-18-årige har prøvet e-cigaretter sammenlignet med
16% i 2018. Siden 2015 er der sket en stigning på 2,7%, da andelen dengang var 12,7%.
Aktuelt (2019) bruger 1,6% af de 11-18-årige e-cigaretter mere end én gang ugentligt. Til
sammenligning var det 0,5% i 2015. Andelen af aldrig-rygere, som bruger e-cigaretter, er lav.
Blandt de 11-18-årige, som aldrig har røget, har 5,5% prøvet e-cigaretter, mens 0,1% bruger
e-cigaretter ugentligt. Ingen aldrig-rygere bruger e-cigaretter dagligt
14
.
Kan brug af e-cigaretter være en glidebane til senere tobaksbrug
NASEM konkluderer at brug af e-cigaretter, øger risikoen for at ryge tobak senere i livet
28
. Et
af studierne, der indgik i NASEM rapporten, er en metanalyse, der omfattede 17.389 personer
i alderen 14-30 år. Studiet viser, at risikoen for at begynde at ryge tobak er 3,5 gange større
hos personer, der har prøvet e-cigaretter end hos dem, der ikke har
15
.
WHO skriver i deres ”Report on the Global Tobacco Epidemic 2019”, at børn og unge, der
aldrig har røget, og som bruger e-cigaretter, ser ud til mindst at fordoble deres risiko for at
begynde at ryge cigaretter senere i livet
16
.
Et canadadisk studie fra 2018 fandt, at unge, der havde brugt e-cigaretter inden for de sidste
30 dage, havde en øget risiko for at have prøvet at ryge cigaretter, sammenlignet med dem der
ikke havde e-cigaretter indenfor de sidste 30 dage
17
.
Et kohortestudie blandt ca. 6.000 børn og unge i USA fra 2019, fandt også en sammenhæng
mellem brug af e-cigaretter, og øget risiko for, at begynde at bruge cigaretter
18
.
Public Health England (PHE) skriver i deres rapport fra 2018, at aldrig-rygere i UK, som
prøver e-cigaretter, har større sandsynlighed for at prøve at ryge cigaretter senere end dem,
6
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
der ikke har prøvet e-cigaretter. Dog vurderes det i rapporten, at der ikke er en kausal
sammenhæng, og at e-cigaretter ikke ser ud til at have betydning for faldet i brug af tobak
blandt unge i UK
19
.
Smagsstoffernes betydning for børn og unges forbrug
Et systematisk review fra 2018 har set på e-cigaretbrugeres præferencer for bl.a. forskellige
smagsstoffer i forskellige aldersgrupper. Det ser ud til, at smagsstoffer er en vigtig faktor for
teenagere (<18 år) ift. at prøve e-cigaretter, og at teenagere starter deres forbrug af e-cigaretter
med e-cigaretter med smagsstoffer, især søde smagsstoffer. I studiet fandt man også, at
brugerne opfattede sødlige og frugtige smagsstoffer som mindre skadelig, mens tobakssmag
blev opfattet som mere skadelig
20
.
En rapport fra Nordens vedfærdscenter fra 2019 konkluderer, at smagstilsætninger er en
ledende årsag til, at børn og unge prøver e-cigaretter. Nye brugere foretrækker især de søde
smagsvarianter som f.eks. slik, frugt, tyggegummi og læskedrikke. Desuden opfattes e-
cigaretter med smag af f.eks. frugt mindre sundhedsskadelige end e-cigaretter med smag af
tobak
21
.
Indholdsstoffer i e-væsker og aerosol
Når man bruger e-cigaretter inhaleres aerosoler (væskepartikler), som i størrelse og
koncentration ligner de partikler, som dannes ved cigaretrygning. Partiklerne i aerosolen
fungerer som bærere for nikotin og de andre indholdsstoffer, og vil afhængigt af
partikelstørrelsen deponeres i næsehulen, mundhulen, de større luftveje (bronkierne) eller
nede i lungeblærerne (alveolerne). Hvor partiklerne deponeres, og hvad de består af, har
betydning for effekterne
22
.
E-væskerne består af propylenglycol eller glycerol eller en kombination af de to i forskellige
mængdeforhold tilsat nikotin og smagsstoffer
23
.
Nedenfor gennemgås indholdsstoffer, kemiske og mikrobielle, der er fundet i e-væsker og
aerosoler.
Propylenglycol
Er en farveløs og lugtfri forbindelse og er det stof, som bevirker, at der dannes en aerosol af
den nikotinholdige væske. Propylenglycol bruges som opløsningsmiddel og
konserveringsmiddel i en række forskellige produkter, f.eks. mad, medicin, kosmetik,
kropsplejeprodukter, rengøringsmidler og tobak
22
.
Desuden anvendes propylenglycol i teaterverdenen til røgudvikling samt i øvelser af
nødssituationer i forbindelse med luftfart
24
.
7
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0009.png
Propylenglycol vurderes at være sikkert at spise, men kan som aerosol give irritation i øjne og
øvre luftveje, særligt hos følsomme personer. Langtidseffekterne ved inhalation er ukendte
23
.
Et omfattende toksikologisk review af propylenglycoler (mono-, tri- og polypropylenglycol)
konkluderede, at de ikke medfører DNA-skade, kræft eller skader reproduktionen i
dyreforsøg. I artiklen fremgik det også, at dyreforsøg tyder på, at stofferne har ringe potentiale
til at medføre sensibilisering, hvorfor det er usandsynligt, at de er humane allergener
25
.
Ved tilstrækkeligt høje temperaturer kan propylenglycol omdannes til propylenoxid, som kan
have skadelige effekter ved høje koncentrationer, og af International Agency for Research on
Cancer (IARC) er klassificeret som carcinogent klasse 2B (muligt kræftfremkaldende for
mennesker). Desuden kan propylenglycol oxideres til formaldehyd og acetaldehyd, som er
kemiske forbindelser, der tilhører gruppen af carbonyler (se særskilt afsnit om carbonyler)
22,
26
.
Glycerol (vegetabilsk glycerin)
Er en lugtfri og farveløs væske med en sødlig smag. Det findes naturligt i animalsk og
vegetabilsk fedt. Glycerol bruges i mange forskellige produkter, f.eks. sæbe,
rengøringsmidler, lægemidler, kosmetik, næringsmidler og drikkevarer. Tilsættes endvidere
til tobaksprodukter for at bevare fugtigheden i tobakken. I e-cigaretter bidrager glycerol til
fordampningen og forstærker aromadannelsen. Ved høje temperaturer kan glycerol omdannes
til akrolein (se særskilt afsnit om carbonyler). Glycerol vurderes at være sikkert at spise, og
ser ikke ud til at give akutte gener ved inhalation, men langtidseffekterne er ukendte
22, 23
.
Nikotin
Nikotin er et kemisk stof (alkaloid), som dannes i tobaksplanten. Tidligere blev nikotin brugt
som insektgift og sprøjtegift. Nikotin kan optages via lungerne, mundslimhinden og gennem
huden og krydser biologiske membraner som blodhjernebarrrieren og moderkagen
27
.
Nikotin udvindes fra tobaksblade, dels som nikotin, dels som nikotinsalte der dannes ud fra en
nikotinbase og en svag syre. Derudover findes der syntetisk nikotin, som er fremstillet i
laboratoriet uden brug af tobaksplanten
28
. Syntetisk nikotin er kemisk identisk med nikotin fra
tobaksplanten og lige så afhængighedsskabende
29
.
Nikotin er stærkt afhængighedsskabende. De fysiologiske mekaniser bag afhængigheden er
komplekse, men kan kort beskrives på følgende vis. Udsættelse for nikotin aktiverer
specifikke receptorer i hjernen, hvilket fører til frigørelse af dopamin og andre stoffer
(neurotransmittere
1
). Frigørelsen af dopamin medfører en følelse af velbehag og danner,
udvikler og vedligeholder afhængigheden. Hjernen vænner sig til gentagen brug af nikotin, og
der udvikles tolerance gennem øgning af antallet af receptorer
29
.
1
Neurotransmittere er signalstoffer, der gør det muligt at overføre nervesignaler mellem nerveceller.
8
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0010.png
Nikotins fysiologiske effekter i organismen skyldes nikotins evne til at påvirke frigørelse og
metabolisme
2
af neurotransmittere og omfatter bla. stigning i blodtryk og puls samt stigning i
frie fedtsyrer og sukker i blodet
27
.
Nikotinindholdet i e-cigaretter varierer meget. Herudover køber mange brugere ”bland-selv”
e-væsker. Fx shake n’ vape. WHOs rapport fra 2015 fandt, at der kan være stor variation i
nikotinkoncentrationen i e-væsken afhængigt af mærke, beholder og genopfyldningsvæske.
Derudover har studier vist, at koncentrationen af nikotin kan være en anden end den, der er
angivet på pakken, og at der kan være nikotin i e-væsker, der er mærket som nikotinfrie. Ved
brug af e-cigaretter kan brugerne opnå de samme koncentrationer af nikotin i blodet som ved
almindelige cigaretter (afhængigt af indholdet af nikotin i e-væsken, varigheden og måden
man bruger e-cigaretten på)
19, 23, 28, 30
.
Smagsstoffer
E-væsken indeholder varierende mængder og typer af smagsstoffer, afhængigt af producent
og produkt. Der findes over 7000 forskellige aromastoffer på markedet, som bliver brugt i e-
cigaretter
31
.
Mange af smagsstofferne i e-cigaretter benyttes i madvareproduktionen og er vurderet som
GRAS (Generally Recognized As Safe, vurderet af U.S. FDA). Risikoen ift. benyttelse i
madvareproduktion er vurderet ud fra at stoffet optages via mavetarmkanalen
22, 27, 32
.
Eksponering for de samme stoffer via luftvejene kan muligvis ændre risikoen, idet luftvejene
ikke har de samme afgiftningsmuligheder som mavetarmkanalen. At et stof er godkendt til
brug i madvarer er derfor ikke ens betydende med, at det er ufarligt at indånde
22, 32
.
En undersøgelse fra 2019 viser, at e-væsker kan være kemisk ustabile med reaktioner mellem
nogle smagsstoffer og propylenglycol i e-væsken efter sammenblanding ved stuetemperatur.
Undersøgelsen viser også, at 50-80% af de nydannede kemiske forbindelser kan genfindes i
aerosolen. Disse fund tyder på, at der ikke nødvendigvis er overensstemmelse mellem
fortegnelsen over indholdsstoffer og de stoffer, der rent faktisk findes i e-væsken, hvilket gør
det vanskeligt at foretage en risikovurdering
33
.
Der mangler viden om toksiske effekter af smagsstoffer især ved inhalation
32
.
Tobaksspecifikke nitrosaminer (TSNA)
NNN (N-nitrosonornicotin) og NNK (nicotine-deriveret-nitrosamin keton) er 2 stoffer, der af
IARC er klassificeret som gruppe 1 karcinogener (sikkert kræftfremkaldende hos mennesker).
Stoffernes forekomst i e-væske skyldes at nikotinen er udvundet fra tobaksplanten. WHOs
rapport fra 2015 fandt, at der er stor forskel på, om aerosoler fra e-cigaretter indeholder TSNA
eller ej og i hvor høj koncentration
22, 30
.
2
Metabolisme er en generel betegnelse på den biokemiske omsætning af kemiske forbindelser i den levende
organisme og dens celler
9
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0011.png
Der er ikke nogen sikker nedre grænse for, hvor lidt TSNA, der skal til, før det er
sundhedsskadeligt
22
.
Carbonyler: Formaldehyd, acetaldehyd, akrolein
Propylenglycol og glycerol kan ved opvarmning af e-væsken omdannes til formaldehyd,
acetaldehyd og akrolein
22
.
Formaldehyd er af IARC klassificeret som klasse 1 karcinogen (sikkert kræftfremkaldende for
mennesker)
34
.
Acetaldehyd er klassificeret som klasse 2B karcinogen (muligt kræftfremkaldende for
mennesker)
34
.
Akrolein er klassificeret som klasse 3 karcinogen (uklassificerbar - ikke nok evidens til at be-
eller afkræfte om stoffet er kræftfremkaldende)
34
, og kan irritere og skade slimhinder i
luftvejene
22
.
Niveauerne af de forskellige carbonyler vil veksle afhængigt af e-væsken og afhængigt af
temperaturen, der dannes i e-cigaretten. Jo højere temperatur, jo højere niveauer af carbonyler
i aerosolen
22
, og dermed i det indhalerede.
I nogle studier fandt man carbonyler i alle prøver (aerosol og/eller e-væske), mens man i
andre studier ikke fandt indhold af carbonyler. Koncentrationen af carbonyler varierede
meget, hvor man i nogle studier fandt meget høje koncentrationer, i andre fandt man
koncentrationer på niveau med cigaretter, og i andre meget lave koncentrationer
22, 30
.
I National Academies of Science, Engineering and Medicines rapport fra 2018 (NASEM)
vurderes det, at med den nuværende viden er risikoen for, at aerosolen fra e-cigaretter er
kræftfremkaldende sandsynligvis meget lav. Denne vurdering er baseret på, at niveauerne af
stofferne i aerosolen er lave, og at det kræftfremkaldende potentiale er relativt lavt
28
.
I et nyere review anføres det, at mange e-cigaretbrugere foretrækker brug af e-cigaretter ved
høje temperaturer, da der dannes mere aerosol per ”puff”. Ved at øge den elektriske spænding
på varmelegemet kan e-væsken let opvarmes til temperaturer på over 300
O
C. Undersøgelser
har vist, at der dannes betydelige mængder formaldehyd og acetaldehyd ved en temperatur
over 215
O
C og at opvarmning af e-væsken til over 270
O
C medførte dannelse af akrolein.
Fordampning af propylenglycol og glycerin ved høje temperaturer, der ofte genereres af
brugere med mere avanceret tredje- og fjerde generations udstyr resulterer i dannelse og
inhalation af stoffer, der er kendt for at forværre astma
27
.
Risiko for formaldehyd i aerosolen
Formaldehyd dannes primært ved høje temperaturer. Dog har studier vist, at de også kan
dannes ved lavere temperaturer, som ved almindelig brug af e-cigaretter. Der er blevet
10
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0012.png
argumenteret for, at risikoen for at inhalere formaldehyd er meget lille, da det typisk vil ske
ved overophedning af e-væsken, og aerosolen så vil få en grim smag, hvis den indeholder
formaldehyd (et såkaldt ”dry puff”). Brugeren vil altså få en grim smag i munden, hvis e-
væsken er overophedet med risiko for indhold af formaldehyd, og vil så formentlig holde en
pause fra e-cigaretten. Det er dog også vist, at 12% af e-cigaretbrugere ikke bemærkede den
grimme smag ved overophedning og derfor potentielt blev udsat for formaldehyd
35, 36, 37
.
Skjult formaldehyd
Når formaldehyd reagerer med propylenglycol og glycol under fordampning produceres
kemiske forbindelser, der kaldes hemiacetaler. Hemiacetaler kaldes også formaldehyd-
releasing agents (FRA) og opfattes som en form for ”skjult formaldehyd”
35
.
Fordi FRA er bundet til partikler i aerosolen, kommer de længere ned i luftvejene end når
formaldehyd inhaleres som gas, og kan derfor ophobes dybere i luftvejene.
Det er uvist, hvordan FRA påvirker luftvejene, men hvis FRA er ligeså kræftfremkaldende
som når formaldehyd inhaleres som gas, er det estimeret, at brug af e-cigaretter vil øge
livstidsrisikoen for kræft 5-15 gange mere, end ved cigaretrygning. Mængden af FRA, der
blev dannet i en undersøgelse, sv.t. cirka 2% af mængden af propylenclycol og glycol
35, 36
.
Flere studier har undersøgt indholdet af formaldehyd og FRA i aerosol fra e-cigaretter med
varierende resultater, og forskerne bag anbefaler yderligere forskning på området
36, 38
.
Polycykliske aromatiske hydrocarboner (PAH)
Stofgruppen ”Polycykliske aromatiske hydrocarboner (PAH)” indeholder mange kendte
kræftfremkaldende stoffer. Undersøgelser har vist varierende indhold af PAH i aerosoler fra
nogle produkter, og intet fund af PAH i andre produkter. Der, hvor man fandt PAH, varierede
koncentrationen fra høje værdier til under detektionsniveauet
22, 30
.
De fleste PAH-forbindelser, som er fundet i e-cigaretter kunne ifølge IARC ikke klassificeres
med hensyn til kræftfremkaldende egenskaber, men det skal bemærkes, at data er
mangelfulde
22
.
Partikler
Partiklerne i aerosoler fra e-cigaretter fungerer som bærere for de forskellige stoffer i
aerosolen og lejres forskellige steder i luftvejene (næse, mundhule, svælg og lunger)
afhængigt af partiklernes størrelse.
Nogle studier har vist, at e-cigaretter og konventionelle cigaretter danner aerosoler med
sammenlignelige partikelstørrelser i form af fine og ultrafine partikler. Antallet af partikler i
aerosoler fra e-cigaretter varierer meget, og studier har vist forskellige resultater med både høj
partikelkoncentration og lav partikelkoncentration i aerosolerne
22, 30
.
Partikelkoncentrationen i nogle e-cigaretter er lige så høj eller højere end for konventionelle
cigaretters vedkommende
39
.
11
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0013.png
Flygtige organiske forbindelser (Volatile organic compounds (VOC))
Studier af e-væsker og aerosoler viser, at indholdet af VOC varierer betydeligt fra, at man
finder VOC i alle aerosoler, til at man ikke finder VOC. Et studie har vist, at personer, der
ryger, udsættes for VOC i meget højere koncentrationer end e-cigaret-brugere
30
, mens et
andet studie viser, at e-cigaretbrugere har samme koncentration af VOC (og metaller) i urinen
som rygere
23
.
Nogle flygtige organiske forbindelser som f.eks. formaldehyd er vurderet af IARC til at være
kræftfremkaldende for mennesker
34
.
Metaller
Forskellige metaller er fundet i aerosolen fra e-cigaretter, bl.a. tungmetallerne arsen,
kadmium, bly, kviksølv, der står på WHOs liste over 10 kemiske stoffer, der ud fra et
folkesundhedsmæssigt synspunkt er bekymrende. Metallerne er fundet i varierende mængde.
En undersøgelse fandt koncentrationerne af bly og krom i aerosolen på niveau med
forekomsten i røgen fra konventionelle cigaretter. En anden undersøgelse fandt, at
koncentrationen af nikkel var 100 gange højere
30
.
Metallerne kan både komme fra metaldele i selve e-cigaretten og fra e-væsken, og derfor vil
indholdet af metaller i aerosolen afhænge af konstruktionen af e-cigaretten og e-væsken.
Eksponeringen vil også afhænge af, hvor meget den enkelte bruger e-cigaretter. Hvorvidt de
fundne koncentrationer af metaller i aerosoler fra e-cigaretter påvirker helbredet er der på
nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig viden om. Ud fra den nuværende forskning på
området, kan den helbredsmæssige risiko derfor ikke vurderes
22, 28
.
Mikrobielle forureninger
Et studie fra Harvard analyserede e-væsken i henholdsvis 37 patroner og 38 e-væsker for
smagsstoffer, der blev inddelt i fire grupper: tobak, mentol, frugt og andre samt endotoxin og
glucan. Endotoksin ingår i den ydre menmbran på gram-negative bakterier. Endotoksin
forekommer overalt, herunder i tobaksrøg. Udsættelse for endotoksin medføre skade i
lungerne på forsøgsdyr. Hos mennesker er udsættelse i arbejdsmiljøet sat i forbindelse med
nedsat lungefunktion og astma. Glucan findes i cellevæggene på de fleste svampe og visse
bakterier. Disse komponenter menes at bidrage til inflammation
3
i lungerne hos rygere.
Endotoxin blev målt i 17 ud af 75 produkter (23%) og glucan i 61 ud af 75 produkter (81%).
Koncentrationen af glucan var 10 gange højere i produkter, hvor smagsstoffet var tobak og
3,5 gange højere i produkter, hvor smagsstoffet var mentol sammenlignet med
koncentrationerne i produkter med frugtsmag.
Forfatterne anfører, at denne undersøgelse er den første af sin art og at den indikerer, at nogle
populære e-cigaretmærker og smagsstoffer kan være forurenet med mikrobielle toksiner. Der
er behov for yderligere forskning for at bekræfte fundene og vurdere potentielle
eksponeringer og helbredseffekter hos e.-cigaretbrugere
40
.
3
Biologisk reaktion på en skadelig virkning.
12
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
THC/CBD-olie
THC- og CBD-olie/e-væske er cannabisprodukter, som sælges til brug i e-cigaretter. THC- og
CBD-olie/e-væske kan anvendes som andre e-væsker. Det er uklart, hvad disse
cannabisprodukter præcist indeholder.
Vi har ikke tal for, hvor mange der bruger cannabisprodukter i deres e-cigaretter, og på
nuværende tidspunkt kender vi ikke helbredseffekterne ved brug af produkterne. Det er
imidlertid velkendt, at uheld med indtag af olie, f.eks. lampeolie, hvor olien fejlsynkes og
kommer ned i lungerne, kan medføre en kemisk pneumonitis (lungebetændelse forårsaget af
et kemisk stof).
Helbredseffekter af e-cigaretter
Der er endnu ikke påvist langtidseffekter af brug af e-cigaretter, hvilket er forventeligt, da e-
cigaretter ikke har været på markedet i tilstrækkeligt lang tid. Siden 2012 foreligger der en
række sygehistorier, hvor brug af e-cigaretter er sat i forbindelse med akut lungesygdom i
form af forværring af astma og særlige former for lungebetændelse, der ikke behandles med
antibiotika, men med prednisolon
41, 42, 43, 44
.
Hjerte-kar-sygdom
NASEM beskriver, at aerosol fra e-cigaretter ser ud til at kunne skade cellerne, der beklæder
blodårernes inderside (endotelceller), så de ikke fungerer som de skal og tager skade (bliver
dysfunktionelle). Desuden ser aerosolen ud til at fremme oxidativt stress i endotelcellerne
(dog mindre end ved brug af tobak), hvilket også kan føre til celleskade. Man ved endnu ikke,
om disse fund har konsekvenser på længere sigt
28
.
NASEM skriver, at nikotin fra e-cigaretter sandsynligvis øger risikoen for hjerte-kar-sygdom
hos personer, der allerede har hjertekarsygdom i forvejen, mens forskningen ikke viser, om
der er øget risiko hos personer uden eksisterende hjertekarsygdom
28
.
I rapporten fra PHE vurderes det, at risikoen for hjerte-kar-sygdom ved brug af e-cigaretter
sandsynligvis er væsentligt lavere end ved tobaksrygning. Men man kan ikke kan sætte tal på,
hvor meget lavere risikoen er
19
.
Et studie fra 2019 viste, at aromastoffer påvirker endotelcellerne, så de tager skade og
fungerer dårligere (bliver dysfunktionelle). Studiet blev lavet på menneskelige endotelceller,
der blev dyrket i laboratoriet ud fra stamceller. Endotelcellerne blev udsat for serum (den
flydende del af blodet) fra personer, der netop havde brugt e-cigaretter. Studiet viste, at
celleskaden er større, når e-væsken indeholder smagsstoffer med kanel og mentol end ved
andre smagsstoffer. I studiet var påvirkningen af cellerne dosis-afhængig og uafhængig af
nikotinkoncentrationen. Dermed sås den dårlige funktion af endotelcellerne også ved e-
væsker, der ikke indeholdt nikotin
45
.
13
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
Et review fra 2019 antyder, at e-cigaretter kan påvirke hjertekarsystemet negativt, i hvert fald
akut. Artiklen har set på både dyrestudier og kliniske studier
46
.
En tværsnitsundersøgelse fra USA fra 2018 fandt en sammenhæng mellem dagligt brug af e-
cigaretter og risiko for blodprop i hjertet. Undersøgelsen havde indsamlet data i 2014 og 2016
fra i alt ca. 70.000 respondenter, hvoraf ca. 2.300 brugte e-cigaretter, mens ca. 7.000 var
tidligere brugere. Studiet fandt også, at dobbeltbrug (e-cigaretter og cigaretter) er mere farligt
for hjertet end brug af hhv. e-cigaretter og cigaretter alene. Det skal anføres, at en
tværsnitsundersøgelse ikke kan påvise en kausal sammenhæng
47
.
Et andet tværsnitsstudie fra USA fra 2019 undersøgte også sammenhængen mellem hjerte-
kar-sygdom og brug af e-cigaretter hos rygere og ikke-rygere. Studiet er baseret på data fra en
national repræsentativ undersøgelse fra 2016 og 2017, hvor ca. 450.000 respondenter deltog i
et telefoninterview. Ca. 16.000 brugte e-cigaretter og ca. 13.000 var dobbeltbrugere. Studiets
resultater antyder en sammenhæng mellem dobbeltbrug (e-cigaretter og cigaretter) og øget
risiko for hjerte-kar-sygdom. Den øgede risiko var større ved dobbeltbrug end ved brug af
cigaretter alene. Studiet fandt ikke en sammenhæng mellem dagligt brug af e-cigaretter og
hjerte-kar-sygdom blandt ikke-rygere og anfører, at grunden til dette kan være, at de fleste
ikke-rygere, som bruger e-cigaretter, er unge (under 25 år), og derfor ikke har udviklet hjerte-
kar-sygdom endnu. Da studiet er en tværsnitsundersøgelse kan resultaterne ikke påvise en
kausal sammenhæng
48
.
En tværsnitsundersøgelse fra 2017 brugte data fra Health eHeart studiet, hvor ca. 40.000
respondenter fra primært USA deltog. 1,4% af respondenterne brugte e-cigaretter, 4,3% røg
cigaretter og 1,3% var dobbeltbrugere. Studiet konkluderer, at brug af e-cigaretter ikke førte
til mindre udsættelse for tobaksrøg blandt dobbeltbrugere. Dem der, brugte e-cigaretter,
rapporterede flere symptomer fra lunger og hjerte end dem, der ikke brugte e-cigaretter
49
.
En artikel fra 2019 ser på hvordan e-cigaretter påvirker hjertekarsystemet ved at gennemgå
forskellige biomarkører. De biomarkører, der gennemgås, øger risikoen for hjertekarsygdom
ved cigaretrygning og er også fundet hos brugere af e-cigaretter. Biomarkørerne omfatter øget
sympatisk nerveaktivitet, oxidativt stress, inflammation, endotelcelledysfunktion og
aktivering af blodplader. Artiklen konkluderer, at e-cigaretter ikke er uskadelige
50
.
Forekomst af partikler og ultrafine partikler i aerosolen er særligt bekymrende, da der er vist
en sammenhæng mellem selv lave koncentrationer af partikler i tobaksrøg og partikler i
luftforurening med øget forekomst af død af hjertesygdom. Ydermere er der fundet en
sammenhæng mellem metalpartikler i aerosolen fra nogle e-cigaretter og aktivering af
blodplader og nedsat funktion af endotelceller
39, 51
. Den dosis af partikler, man inhalerer ved
brug af e-cigaretter, er på samme eller højere niveau som for cigaretter
30, 32, 46
.
14
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
Luftveje
Aerosolen fra e-cigaretter kan give akut irritation af slimhinderne i øvre luftveje
(svælg/næse/mund) med hoste og vejrtrækningsbesvær
28, 30
.
Derudover ser det ud til, at der er en sammenhæng mellem brug af e-cigaretter og flere akutte
forværringer hos astmatikere
28
. Nyere artikler fra 2017 og 2019 tyder også på en
sammenhæng mellem e-cigaretter og flere symptomer og forværringer hos astmatikere
52, 53
.
Også passiv udsættelse for aerosol fra e-cigaretter ser ud til at kunne være relateret til øget
risiko for forværring i astma
54
, hvilket er særligt problematisk for børn med astma, der
udsættes for aerosoler fra e-cigaretter i hjemmet.
PHE vurderer, at risikoen for lungesygdom ved brug af e-cigaretter sandsynligvis er
væsentligt lavere end ved tobaksrygning. Men rapporten sætter ikke tal på, hvor meget lavere
risikoen vurderes at være
19
.
Et tværsnitsstudie fra Sverige fra 2018, der havde ca. 30.000 respondenter, undersøgte
sammenhængen mellem brug af e-cigaretter og lungesymptomer (f.eks. hoste og slim).
Studiet fandt at sammenhængen var størst hos dobbeltbrugere, men sås også hos rygere og
tidligere rygere, der ikke brugte e-cigaretter. Studiet fandt ikke en sammenhæng mellem
lungesymptomer og tidligere rygere, der brugte e-cigaretter
55
.
Smagsstoffet diacetyl indgår i nogle af smagsstofferne og giver en smøragtig smag. I
arbejdsmæssig sammenhæng har stoffet vist sig at kunne forårsage den irreversible
lungesygdom bronkiolitis obliterans (obstruktiv lungesygdom med inflammatorisk fibrose i
de små luftveje
56
). Man blev opmærksom på stoffets skadelige effekt, da arbejdere på en
popcornfabrik blev syge efter at have været udsat for diacetyl, der blev brugt som smør-
aroma-stof i popcornspakker til mikrobølgeovn
57
.
Man har i laboratorieforsøg udsat humane bronchieceller (celler fra nedre luftveje) for
propylenglycol og vegetabilsk glycerin, som udgør en stor andel af stofferne i e-væskerne. E-
væsken påvirkede cellerne negativt med nedsat levedygtighed, dysfunktion og oxidativt
stress. Det nævnes, at smagsstoffer og nikotin muligvis også kan spille en rolle i udviklingen
af disse skader
53
.
Et review fra 2019 skriver, at man i laboratorieforsøg med humane celler fra luftvejene fandt
celleskade, forstadier til inflammation og oxidativt stress efter at cellerne havde været udsat
for aerosol fra e-cigaretter
46
.
I dyrestudier med mus har aerosol fra e-cigaretter givet forandringer i luftvejene med
inflammation og oxidativt stress. Derudover fandt man, at aerosolen kan hæmme
immunresponset så modtageligheden for virus og bakterier øges
32, 53, 58
.
15
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
Cancer
NASEM konkluderer, at der er forskning, der viser, at nogle af indholdsstofferne i aerosolen
(f.eks. formaldehyd og akrolein) kan forårsage DNA-skade og mutationer. Dette støtter
sandsynligheden for, at langtidseffekterne af aerosoler fra e-cigaretter kan øge risikoen for
kræft og skade reproduktionen. Det er endnu uvist om niveauet af indholdsstofferne er højt
nok til at være kræftfremkaldende og skade reproduktionen hos mennesker
27, 28
.
I rapporten fra PHE vurderes kræftrisikoen ved e-cigaretter. Rapporten refererer til en artikel,
der vurderer kræftrisikoen ud fra studier, der beskriver de stoffer som hhv. cigaretter og e-
cigaretter danner. Kræftrisikoen ved e-cigaretter vurderes at være under 0,5% af risikoen ved
cigaretrygning. I nogle tilfælde er risikoen vurderet højere, men skyldes formentlig dannelse
af formaldehyd, som kan have en sammenhæng med såkaldte ”dry puffs”
19
.
Et systematisk review fra 2019 har set på, om der er en sammenhæng mellem brug af e-
cigaretter og udvikling af kræft i hoved- og halsregionen. Man fandt 18 studier, der var
relevante, og de fleste var laboratoriestudier. Nogle af de studier, der indgår i artiklen, har
fundet en mulig sammenhæng mellem e-cigaretter og DNA-skade, som muligvis er opstået
som følge af oxidativt stress. E-væsker med smagsstoffer så ud til at være mere skadelige
59
.
Ifølge WHO er nikotin ikke kræftfremkaldende i sig selv, men kan virke som en tumor-
promoter, som er et stof, der stimulerer og fremmer tumorer
29
.
Graviditet og foster
Der findes ikke humane undersøgelser eller dyrestudier af effekter af e-cigaretter under
graviditet og i fostertilstanden, men det er plausibelt, at e-cigaretter har potentiale til at
påvirke forløb og udkomme af en graviditet, når viden om skadelige effekter af tobaksrygning
under graviditeten tages i betragtning. Det er ikke fuldt ud afklaret, hvilke af tobaksrøgens
komponenter der er ansvarlig for de skadelige effekter, men nikotin er sandsynligvis en risiko
og dermed af betydning for potentielle effekter af e-cigaretter
28
.
Tobaksrøgens effekter på graviditeten er graviditet uden for livmoderen, moderkageløsning,
for tidlig fødsel og dødfødsel. Hos fosteret kan ses væksthæmning under graviditeten, nedsat
fødselsvægt, læbeganespalte, spædbarnsdød og vuggedød. Endvidere påvirkning af hjernens
udvikling og øget risiko for luftvejsinfektioner og udvikling af astma hos barnet
28
.
Der findes endnu ikke undersøgelser, der har set på potentielle sammenhænge mellem mors
brug af e-cigaretter og nedsat fødselsvægt eller øget forekomst af spædbarnsdød. Udsættelse
for nikotin i forbindelse med mors brug af e-cigaretter i fostertilstanden eller efter fødslen kan
påvirke immunsystemet og lungefunktionen. Studier har vist, at børn, der var udsat for
tobaksrøg i fostertilstanden var mere tilbøjelige til at have nedsat lungefunktion
28
.
16
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0018.png
Nikotin binder sig til nikotinacetylkolinreceptorer, der findes i fostrets hjerne og lunger.
Udsættelse af fostret for nikotin i forbindelse med mors brug af e-cigaretter eller cigaretter har
potentiale til at aktivere receptorerne i hjernen og lungerne og medføre påvirkning af den
normale udvikling. Børn af mødre, der røg cigaretter under graviditeten, har vist at have øget
sandsynlighed for at udvikle adfærdsvanskeligheder, herunder ADHD. Det vides ikke, om
mors brug af e-cigaretter under graviditeten medfører en tilsvarende risiko
28
.
Dyrestudier om nikotin er ikke gennemgået systematisk. Her skal blot omtales to studier af
relevans for dette afsnit.
Inhalation af nikotinholdig aerosol fra e-cigaretter hos mus udløste effekter, der normalt
hænger sammen med udvikling af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), herunder
hyperreaktivitet af luftvejene og ødelæggelse af lungevæv. Ændringerne var nikotinafhængige
i muselungen og i humane luftvejsceller, hvilket tyder på, at inhaleret nikotin bidrager til
lungesygdom i tillæg til den afhængighedsskabende effekt
27
.
Drægtige rotter fik daglige indsprøjtninger af nikotin gennem hele drægtighedsperioden (i en
dosis svarende til den, som rygere eksponeres for), hvilket resulterede i en astmatisk
fænotype
4
hos første generations afkommet (F1). Parring af F1 rotter medførte en astmatisk
fænotype hos både hanner og hunner i 2. generation (F2), selvom de aldrig havde været udsat
for nikotin. Fundet blev reproduceret i tredje generation(F3)
27
.
Nikotin og unge
Hjernen er først færdigudviklet omkring 25-års-alderen. Børn og unges umodne hjerner er
særligt følsomme for nikotin, og unge bliver hurtigere nikotinafhængige end voksne. Jo
tidligere unge begynder at ryge jo større afhængighed udvikles der, og jo sværere er det at
stoppe senere i livet. Det er tydeligt vist i dyreforsøg, at signalstoffet acetylkolin virker på
specifikke receptorer i hjernen og har betydning for hjernens udvikling. Nikotin binder sig til
disse acetylkolinreceptorer, og da den unge hjerne stadig er under udvikling kan udsættelse
for nikotin påvirke udviklingen af nervebaner i hjernen, der kontrollerer opmærksomhed,
læring og modtagelighed for tilvænning. Der er imidlertid brug for ydereligere forskning for
bedre at forstå effekterne af brug af e-cigaretter hos unge
60, 61
.
Risiko for nikotinforgiftning: Nikotinforgiftning er alvorlig, og kan i værste tilfælde føre til
død. Nikotinforgiftning kan opstå som følge af rygning, men også hvis børn spiser cigaretter
eller skodder. Man kan også blive forgiftet af nikotinholdig e-væske ved hudkontakt eller hvis
e-væsken drikkes. Det er individuelt, hvor stor en dosis nikotin, der skal til, før det fører til
forgiftning og i værste fald død. Det afhænger bl.a. af nikotintolerance/tilvænning, kropsvægt
og måden nikotinen optages på, og man kan derfor ikke fastsætte en præcis grænse. Hos børn
kan selv en meget lille dosis være dødelig, og man kan se symptomer på nikotinforgiftning
allerede ved 1-2 mg nikotin hos små børn. Man bør straks søge læge, hvis et barn har spist
noget af en cigaret, har tygget nikotintyggegummi, har fået nikotinholdig e-væske på huden
eller i munden eller på anden måde været i kontakt med nikotin
62
.
4
Sammensætningen af gener (genotypen) bestemmer organismens fysiske opbygning og udseende (fænotypen).
17
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
Børn og passiv udsættelse for aerosoler fra e-cigaretter
NASEM konkluderer, at brug af e-cigaretter øger koncentrationen af luftbårne partikler og
nikotin ved indendørs ift. baggrundsniveauerne
28
. Aerosol fra e-cigaretter og cigaretter
forurener indendørsluften med samme niveau af fine og ultrafine partikler, og nikotinniveauet
er på samme niveau som ved passiv cigaretrygning
39
. Desuden viser studier, at nikotinen i
aerosolen fra e-cigaretter kan aflejres på overflader, i møbler og tøj, og at nikotin kan afgives
fra overflader og dermed bidrage til passiv udsættelse for nikotin
23, 63
.
Som nævnt i afsnittet om luftveje ser det ud til, at der hos personer med astma er en
sammenhæng mellem e-cigaretter og forværring i lungesymptomer. Sammenhængen er set
både ved brug af e-cigaretter og ved passiv udsættelse for aerosol fra e-cigaretter. Ud over
astma er der endnu ikke undersøgelser, der viser, om eller hvordan de toksiske stoffer, der
findes i aerosolen, påvirker børn og andre, der passivt udsættes for aerosol fra e-cigaretter
28
.
PHE skriver i deres rapport, at der endnu ikke er påvist helbredsmæssige risici ved passiv
udsættelse for aerosol fra e-cigaretter
19
.
Et studie fra 2019 har opsamlet udåndingsluft fra 17 personer, der brugte e-cigaretter og
derefter målt niveauet af indholdsstoffer. 9 af personerne var dobbeltbrugere. Studiet fandt, at
niveauerne af propylenglycol, nikotin og TSNA var øget i udåndingsluften og derfor kan
påvirke personer, der passivt udsættes for aerosolen. Niveauerne af nikotin vurderes at kunne
øge blodtrykket på samme niveau, som hvis man indtager 2-3 kopper kaffe med koffein.
Propylenglycol kan give irritation af øjne og øvre luftveje. På baggrund af TSNA-niveauerne i
udåndingsluften kunne en øget risiko for kræft ikke udelukkes. Risikoen ved passiv
udsættelse for aerosol afhænger af bl.a. rummets størrelse, ventilation mm.
64
.
Tandsundhed
Der er sparsom evidens på området, men det ser ud til, at aerosol fra e-cigaretter kan give
celleskade i mundslimhinden
28
.
Dobbeltbrug
Der er endnu ikke forskning der viser, om/hvordan lang tids dobbeltbrug, altså brug af både e-
cigaretter og tobak, ændre sygeligheden og dødeligheden når man sammenligner med dem der
alene ryger cigaretter
28
.
Rygestop
Den medicin, der er godkendt til rygeafvænning i Danmark, er nikotinpræparater
(tyggegummi, plaster mm.), bupropion og vareniclin (champix). I Sundhedsstyrelsens rapport
om behandling af tobaksafhængighed fra 2011, fremgår det, at med hvert af de tre præparater,
kan man forvente 1-års rygeophørsrate på ca. 20 % ved optimal behandling, brug efter
18
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
forskrifterne og i den anbefalede tid
65
. Et Cochrane review konkluderer, at brug af
nikotinpræparater og bupropion er ca. lige effektive, mens vareniclin ser ud til at være det
mest effektive præparat
66, 67
. Desuden øger rygestoprådgivning chancerne for rygestop i
kombination med rygestopmedicin
68
. Præparaterne har forskellige bivirkninger og
kontraindikationer, og det er derfor vigtigt, at vælge en behandling, der passer til den enkelte
borger. Rygestoprådgivning foregår typisk ved borgerens egen læge eller ved kommunens
rygestoptilbud
65
.
For at et præparat kan godkendes af Lægemiddelstyrelsen kræves der dokumentation for
præparatets virkninger og bivirkninger. Præparatet skal være afprøvet i en række forsøg, der
lever op til Lægemiddelstyrelsens krav og standarder, før det kan godkendes til en given
behandling. Der er således stærk dokumentation for de lægemidler der er godkendt til
rygeafvænning af Lægemiddelstyrelsen
69
.
E-cigaretter er ikke godkendt til rygeafvænning. Ved ønske om rygestop anbefaler
Sundhedsstyrelsen brug af godkendte rygestopmidler samt professionel rygestoprådgivning.
En stor del af dem, der bruger e-cigaretter, bruger dem dog netop for at stoppe med at ryge
2, 3
.
NASEM skriver, at overordnet set er der begrænset videnskabeligt bevis for, at e-cigaretter
fremmer rygestop, og der mangler fortsat forskning på området ift. effekten af e-cigaretter
som rygestopmiddel sammenlignet med ingen behandling eller godkendte rygestopmidler
28
.
PHE skriver i deres rapport fra 2018, at det er plausibelt, at e-cigaretter har været en
medvirkende årsag til det fald i antallet af rygere, som man har oplevet i England i 2017.
Rapporten har vurderet 14 systematiske reviews om emnet, der alle har konkluderet, at der er
behov for mere forskning. Resultaterne i de reviews, der inkluderede metaanalyser, havde
divergerende konklusioner, hvor to studier fandt positiv effekt af e-cigaretter ved rygestop,
fire studier var inkonklussive, mens et fandt negativ effekt af e-cigaretter ved rygestop
19
. PHE
vejleder om brug af e-cigaretter ved ønske om rygestop
70
.
PHE har officielt meldt ud, at e-cigaretter vurderes at være 95% mere sikre end cigaretter.
Denne konklusion er lavet ud fra forskellige forskeres meninger, og påstanden er baseret på
antagelser om mindre toksisk eksponering ved e-cigaretter og ikke på studier og kliniske
forsøg
39, 51, 53
.
Et kohortestudie fra USA fra 2018 viste, at chancen for rygestop ikke var øget ved brug af e-
cigaretter sammenlignet med personer, der ikke brugte e-cigaretter
71
.
Et review fra 2019 konkluderer, at de nuværende data ikke støtter effektiviteten af brug af e-
cigaretter ved rygestop
46
.
Modsat dette viser et nyere studie fra England fra 2019, at chancen for at stoppe med at ryge
(rygestop ved 1 års follow-up) var 18% ved brug af e-cigaretter og ca. 10% for nicotine
replacement therapy (NRT). Personerne i studiet var alle motiverede for rygestop og blev
19
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
randomiseret til enten e-cigaretter eller NRT. Begge grupper fik rygestoprådgivning løbende
under forsøget. Blandt de personer, der var holdt op med at ryge, brugte 80% af dem i e-
cigaretgruppen fortsat e-cigaretter ved 1-års follow-up, hvor det kun var 9% af dem i NRT-
gruppen, der fortsat brugte NRT
72
.
NASEM konkluderer, at de fleste e-cigaretter både indeholder og udsender potentielt
toksiske, men meget varierende indholdsstoffer og at kun ved at anvende e-cigaretter uden
samtidig brug af konventionelle cigaretter, kan brugerne reducere, men ikke eliminere, deres
udsættelse for disse skadelige stoffer
28
.
WHOs holdning og anbefalinger
WHO opfordre til, at e-cigaretter reguleres ved lov, og at lovgivningen reguleres ud fra den
nyeste evidens på området. Følgende punkter bør indgå i overvejelserne om, hvordan e-
cigaretter skal reguleres:
a) Forhindre promovering af e-cigaretter og forhindre, at ikke-rygere, gravide og
unge starter med at bruge e-cigaretter.
b) Minimere e-cigaretter potentielle helbredsrisici for brugere og ikke-
brugere/passive brugere.
c) Forbyde at der formidles usande/ikke-beviste helbredsfordele ved e-cigaretter.
d) Beskytte indsatsen for den eksisterende tobakskontrol fra tobaksindustriens
interesser.
WHO er bekymret for udviklingen og savner sikker evidens for, at e-cigaretter ikke er
sundhedsskadelige. WHO er særligt bekymret for helbredskonsekvenserne ved brug af e-
cigaretter, om e-cigaretter får ikke-rygere og særligt unge til at ryge samt tobaksindustriens
indflydelse på produktudviklingen og lovgivningen
73
.
WHO anbefaler ikke brug af e-cigaretter ved rygestop
16
.
WHO har sat forskellige rapporter i gang og afventer en rapport, der skal se på, om e-
cigaretter har en rolle i forbindelse med rygestop. Derudover er de ved at starte et muligt
samarbejde med IARC, hvor helbredskonsekvenserne ved brug af e-cigaretter skal undersøges
ved en gennemgang af den videnskabelige litteratur.
WHO har diskuteret e-cigaretter ved COP-møder (conference of the parties) de seneste år.
Ved COP 6 i 2014 kom WHO med en række anbefalinger til, hvordan man bør kontrollere e-
cigaretter. Ved de efterfølgende COP-møder er den aktuelle status og nye tiltag på området
blevet drøftet
10, 74, 75
.
Sammenfatning og konklusion
Der er en markant større andel af børn og unge, der ikke ryger, som har prøvet e-cigaretter,
end voksne, der ikke ryger, som har prøvet e-cigaretter.
Ca. 50% af voksne der bruger e-cigaretter bruger også cigaretter.
20
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0022.png
Forbruget blandt børn og unge er specielt bekymrende, dels pga. nikotinpåvirkningen af børn
og unges hjerner, der ikke er fuldt udviklet før 25-års alderen, og dels fordi risikoen for at
begynde at ryge cigaretter er større, hvis man har prøvet e-cigaretter end hvis man ikke har
prøvet e-cigaretter.
Smagsstoffer er en af de ledende årsager til, at børn og unge prøver e-cigaretter.
Der foreligger endnu ikke undersøgelser af helbredseffekter af langtidsbrug af e-cigaretter,
men undersøgelser af e-væsker og aerosoler viser indhold af kemiske stoffer med skadelige
og potentielt skadelige helbredseffekter.
Der foreligger endnu kun relativt få humane undersøgelser af de helbredsmæssige
konsekvenser ved brug af e-cigaretter, men vurderet ud fra de toksikologiske undersøgelser af
e-væsker og aerosoler, hvor mistanken især retter sig mod smagsstofferne, må det
sammenholdt med viden om nikotins negative effekter frarådes børn og unge, gravide og
ammende at anvende e- cigaretter.
Lov om elektroniske cigaretter https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=180119#id5a3758f9-
51cd-4f29-93ad-51914a917385
2
Danskernes rygevaner, årsrapport 2017, Sundhedsstyrelsen, december 2018.
3
Danskernes rygevaner, årsrapport 2018, Sundhedsstyrelsen, september 2019.
4
Danskernes rygevaner, frekvenstabeller 2013, Sundhedsstyrelsen.
5
Skolebørnsundersøgelsen 2018, Staten Institut for Folkesundhed.
6
Københavns Kommune. Røgfri Skoletid, rygevaneundersøgelse 2018.
7
Røgfri Fremtids Ungeundersøgelse 2017. Kræftens bekæmpelse og trygfonden. 1. udgave. Juni 2018.
8
Komiteen for Sundhedsoplysning. Ungeprofilundersøgelsen 2015.
9
Statens Institut for Folkesundhed. Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoleelever. 2017.
10
WHO. FCTC/COP/8/10. Progress report on regulatory and market developments on electronic nicotine
delivery systems (ENDS) and electronic non-nicotine delivery systems (ENNDS). 27 june 2018.
11
https://www.health.nsw.gov.au/tobacco/Pages/e-cigarettes.aspx
12
https://www.fda.gov/tobacco-products/youth-and-tobacco/2018-nyts-data-startling-rise-youth-e-cigarette-use.
13
K.A. Cullen et al. Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School
Students — United States, 2011–2018. Morbidity and Mortality Weekly Report / November 16, 2018 / Vol. 67 /
No. 45. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention.
14
http://ash.org.uk/wp-content/uploads/2019/06/ASH-Factsheet-Youth-E-cigarette-Use-2019.pdf
15
Soneji et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among
Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatrics, 2017, 171(8): 788-797.
16
WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC
BT-NC-SA 3.0 IGO.
17
S. Aleyan et al. Risky business: a longitudinal study examining cigarette smoking initiation among susceptible
and non-susceptible e-cigarette users in Canada. BMJ Open 2018;8:e021080.
1
21
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0023.png
K.M. Berry et al. Association of electronic cigarette use with subsequent initiation of tobacco cigarettes in US
youths. JAMA Network Open. 2019;2(2): e187794.
19
A. McNeill et al. Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned
by Public Health England. London: Public Health England.
20
S. Zare, M. Nemati, Y. Zheng. 2018. A systematic review of consumer preference for e-cigarette attributes:
Flavor, nicotine, strength, and type. PLoS ONE 13(3) : e0194145.
21
Nordens Velfærdscenter. Smagstilsætningers betydning for brug af snus og e-cigaretter – med fokus på unge i
Norden. Januar 2019.
22
Folkehelseinstituttet, Norge. Helserisiko ved bruk av e-sigaretter. April 2015.
23
S.C. Walley et al. A public Health Crisis: Electronic Cigarettes, Vape, and JUUL. Pediatrics volume 143,
number 6, June 2019.
24
G. Wieslander. Experimentel exposure to propylen glycol in aviation training: acute ocular and respiratory
effects. Occup Environ Med 2001;58:649-55.
25
J.R. Fowles et al.A toxicological review of the propylene glycols. Crit Rev Toxicol 2013;43(4):363-90.
26
https://nipsect.dk/wp-content/uploads/2015/11/Fokus-p%C3%A5-farlige-stoffer-alle-99.pdf,
s. 163
27
P.W. Clapp, I. Jaspers. Electronic Cigarettes: Their constituents and potential links to asthma. Curr allergy
asthma rep.; 17(11): 79.
28
National Academies of Sciense, Engineering, and Medicine. Public health consequenses of e-cigarettes. 2018.
Washington DC: The National Academies Press.
29
Zettler PA. Closing the regulatory gap for synthetic nicotine products. Boston Coll Law Rev 2018;
59(6):1933-82
30
Charlotta Pissinger. WHO rapport: A systemic review of health effects of electronic cigarettes, 2015.
31
J.M. Kitzen et al. E-cigarettes for smoking cessation: Do they deliver. Journal of Clinical Pharmacy and
Therapeutics, 2019, 1-6.
32
G. Kaur, T. Muthumalage, I. Rahman. Mechanisms of toxicity and biomarkers of flavoring and flavor
enhancing chemicals in emerging tobacco and non-tobacco products. Toxicology Letters. May 2018; 288: 143-
155.
33
H.C. Erythropel. Formation of flavorant-propylene glycol adducts with novel toxicological properties in
chemically unstable e-cigarette liquids. Nicotine & Tobacco research 2019;1248-58.
34
https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications
35
Jensen et al. Hidden formaldehyd in e-cigarette aerosols. New England Journal of Medicine 2015, 372;4, 392-
394.
36
Salamanca et al. E-cigarettes can emit formaldehyde at high levels under conditions that have been reported to
be non-averse to users. Nature scientific reports 2018, 8:7559.
37
Salamanca et al. Formaldehyd hemiacetal sampling, recovery, and quatification from electronic cigarette
aerosols. Nature scientific reports 2017, 7:11044.
38
K.E. Farsalinos, G. Gillman. 2018. Carbonyl emissions in e-cigarette aerosol: A systematic review and
methodological considerations. Frontiers in physiology, 8:1119.
39
A. Darville, E.J. Hahn. E-cigarettes and atherosclerotic cardiovascular disease: What clinicians and
researchers need to know. Current atherosclerosis reports (2019) 21: 15.
40
M. Lee, J.G. Allen, D.C. Christiani. Endotoxin and (1-3)-beta-D-Glucan contamination in electronic cigarette
products sold in the United States. Environmetal Health Perspectives 127(4) April 2019.
41
Hua m, Talbot P. Potential health effects of electronic cigarettes: A systematic review of case reports.
Preventive Medicine Reports 2016; 4, 169-78.
42
Itoh M. and al. Lung injury associated with electronic cigarettes inhalation diagnosed by transbronchial
biopsy. Official Case reports Journal of the Asian Pacific Society of Respirology 2018;(8,1)e00282
43
Sommerfeld CG et al. hypersensitivity pneumonitis and acute respiratory distress syndrome from e-cigarette
use.Pediatrics 2018,141,6:1-4.
44
Arter ZI et al. Acute eosinophilic pneumonia following electronic cigarette use.RspiratoMedicine Case
Reporst 2019;27: 100825
45
W.H. Lee et al., Modeling cardiovascular risk of e-cigarettes with human-induced pluripotent stem cell-
derived ednothelial cells. Journal of the American College of cardiology, June 2019, Vol. 73, issue 21.
46
A.EM. Eltorai, A.R. Choi, A.S. Eltorai. Impact of electronic cigarettes on various organ systems. Respiratory
Care, March 2019, vol 64, no 3: 328-336.
47
T. Alzahrani et al. Association between elctronic cigarette use and myocardial infarction. American Journal of
Preventive Medicine. 2018.;55(4):455-461.
48
A.D. Osei et al. Association between e-cigarette use and cardiovascular disease among never and current
combustible-cigarette smokers. The American Journal of Medicine.
2019 Aug;132(8):949-954.
18
22
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0024.png
J.B. Wang et al. Cigarette and e-cigarette dual use and risk of cardiopulmonary symptoms in the Health eHeart
Study. PLoS ONE 13(7): e0198681. 2018.
50
H.R. Middlekauff. Cardiovascular impact of electronic-cigarette use. Trends in cardiovascular medicine. 2019.
51
A. Marthur, OJ. Dempsey. Electronic cigarettes: a brief update. Journal of the royal college of physicians of
Edinburgh. Volume 48, issue 4, december 2018.
52
R.J. Schweitzer et al. E-cigarette use and asthma in a multiethnic sample of adolescents. Prev Med. 2017,
December; 105: 226-231.
53
I. Thirion-romero et al. Respiratory impact of electronic cigarettes and ”low-risk” tobacco. Rev Invest Clin.
2019;71:17-27.
54
J.E. Bayly et al. Secondhand exposure to aerosols nicotine delivere systems and asthma exacerbations among
youth with asthma. Chest. January 2019. Vol: 155, issue 1, pages 88-93.
55
L. Hedman et al. Association of electronic cigarette use with smoking habits, demographic factors, and
respiratory symptoms. JAMA Netowork Open. 2018 July, 1(3): e180789.
56
R. Krishna, T. Oliver. Bronchiolitis Obliterans (Obliterative Bronchiolitis, Constrictive Bronchiolitis), 2019.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441865/
57
Occupational safety and health administration. Safety and health topics, Flavourings-related lungdisease -
Diacetyl and 2,3-pentadione
https://www.osha.gov/SLTC/flavoringlung/diacetyl.html
58
M.C. Madison et al. Electronic cigarettes disrupt lung lipid homeostasis and innate immunity independent of
nicotine. The journal of Clinical Investigation. 2019.
59
S. Flach, P. Maniam, J. Manickavasagam. E-cigarettes and head and neck cancers: A systemic review of the
current literature. Clinical otolaryngology. 2019;44:749-756.
60
Vidensråd for forebyggelse. Rapport: Forebyggelse af børn og unges rygning. Hvad virker? 2018.
61
U.S. Department of Health and Human Services.
E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of
the Surgeon General.
Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control
and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and
Health, 2016.
62
https://www.cancer.dk/forebyg/undga-roeg-og-rygning/fakta-om-rygning/nikotin/
63
H. Quasim et al. Impact of electronic cigarettes on the cardiovascular system. Journal of American heart
association. 2017;6:e006353.
64
W.F. Visser et al. The health risk of electronic cigarette use to bystanders. International journal of
environmental research and public health 2019, 16, 1525.
65
Sundhedsstyrelsen, 2011.
Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis.
66
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking
cessation.Cochrane Databaseof Systematic Reviews2014, Issue 1. Art. No.: CD000031
67
https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1412/full
68
Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, Wheat H, Fanshawe TR. Additional behavioural support as
an adjunctto pharmacotherapy for smoking cessation.Cochrane Database of Systematic Reviews2019, Issue 6.
Art. No.: CD009670
69
https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/kliniske-forsoeg/kliniske-forsoeg-med-medicin/
70
https://www.gov.uk/government/publications/health-matters-stopping-smoking-what-works/health-matters-
stopping-smoking-what-works
71
S.R. Weaver et al. Are electronic nicotine delivery systems helping cigarette smokers quit? Evidence from a
prospective cohort study of U.S. adult smokers, 2015-2016. PLoS One. 2018; 13(7):e0198047.
72
P. Hajek et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. The new England
journal of medicine. January 30, 2019.
73
WHO. FCTC/COP/6/10 Rev.1, 1 September 2014. Electronic nicotine delivery systems.
74
WHO. FCTC/COP7(9). Decision: Electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery
systems.
75
WHO COP 8, 1-6 october 2018. Report of the eighth session of the conference of the parties to the WHO
framework convention on tobacco control.
49
23
SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren
2119752_0025.png
E-cigaretter og helbred
Side 4/4
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
www.sst.dk