SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt

2019

E-cigaretter og helbred

Oktober

2019

SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 191: Spm., om ministeren deler de britiske sundhedsmyndigheders vurdering af, at e-cigaretter er markant mindre skadelige end cigaretter, til sundheds- og ældreministeren

Brug af e-cigaretter og de helbredsmæssige konsekvenser

Introduktion

Notatet beskriver brugen af e-cigaretter i Danmark samt i USA og Storbritannien (UK) blandt

børn, unge og voksne. Derudover beskrives indholdsstofferne i e-væsken samt den nuværende

viden om de helbredsmæssige konsekvenser ved brug af e-cigaretter. Notatet beskriver også

brug af e-cigaretter ved rygestop og WHO’s holdning og anbefalinger vedrørende e-cigaretter.

I henhold til ”lov om elektroniske cigaretter” defineres e-cigaretter som: ”Et produkt, der kan

anvendes til forbrug af nikotinholdig damp gennem et mundstykke eller dele af et sådant

produkt, herunder en patron, en genopfyldelig tank og en anordning uden patron eller

genopfyldelig tank. Elektroniske cigaretter kan være til engangsforbrug eller genopfyldelige

ved hjælp af en genopfyldningsbeholder og en genopfyldelig tank eller genlades med

engangspatroner”. E-cigaretter uden nikotin er defineret på samme måde

E-væskerne har forskelligt indhold af nikotin samt kemiske forbindelser, herunder

smagsstoffer, i forskellige koncentrationer. Når e-væsken varmes op, dannes en aerosol

(væskepartikler) som inhaleres. Aerosolen indeholder en række skadelige og potentielt

skadelige substanser. Indholdet i aerosolen afhænger af typen af e-cigaretten, e-væsken og

hvordan man bruger e-cigaretten.

Der er endnu ikke påvist langtidseffekter ved brug af e-cigaretter, hvilket er forventeligt, da e-

cigaretter ikke har været på markedet i tilstrækkeligt lang tid (i Danmark siden 2008).

Sammenlignet med konventionelle cigaretter er det absolutte antal af kemikalier lavere, og

koncentrationerne er generelt på et lavere niveau i e-cigaretter.

E-cigaretter er ikke godkendt som rygestopmiddel af Lægemiddelstyrelsen.

Dette notat er baseret på en stor amerikansk rapport, der blev udgivet i januar 2018.

Rapporten er udført på anmodning fra U.S. Food and Drug Administration og udarbejdet af

National Academies of Science, Engineering, and medicine (NASEM), hvor en komite af

eksperter har gennemgået den tilgængelige videnskabelige litteratur der omhandler e-

cigaretters helbredseffekter.

I februar 2018 udgav Public Health England (PHE) også en stor rapport om e-cigaretter og

opvarmet tobak. Resultater fra denne rapport er medtaget i dette notat.

Ud over disse to store rapporter er der refereret til videnskabelig litteratur med hovedvægt på

artikler der er udgivet efter de to rapporter.

Nomenklatur

I litteraturen benævnes e-cigaretter forskelligt. De mest brugte synonymer er: Electronic

cigarettes, Electronic nicotine delivery systems (ENDS), electronic non-nicotine delivery

systems (ENNDS), smoking-proxy electronic inhaling system (SEIS).

WHO bruger betegnelsen: ENDS/ENNDS afhængigt af om e-væsken indeholder nikotin eller

ej.

E-væske betegnes ofte også som e-juice.

I dette notat benyttes betegnelserne e-cigaretter og e-væske.

Hvor mange bruger e-cigaretter i Danmark

I undersøgelser om prævalens spørges oftest til ”brug af e-cigaretter”

dagligt/lejlighedsvist/inden for de sidste 30 dage mv. Det skal i den forbindelse bemærkes, at

svar om brug af e-cigaretter ikke siger noget om hvor stor en mængde af nikotin og andre

indholdsstoffer som den enkelte bruger inhalerer. Brugsmønsteret, e-væsken og

nikotinindholdet i e-væsken har betydning for den enkeltes eksponering. Der findes mange

forskellige produkter med forskelligt indhold.

Voksne (over 15 år):

Tallene er fra Danskernes rygevaner, hvor der er ca. 5.000 respondenter.

I 2018 angav 5,3% af voksne at bruge e-cigaretter, heraf angav 3% at bruge e-cigaretter

dagligt, mens 2% angav at bruge e-cigaretter lejlighedsvist.

I 2017 var tallet 2,7%, hvoraf 2% angav at bruge e-cigaretter dagligt, mens <1% angav at

bruge e-cigaretter lejlighedsvist.

I 2013 angav 4,7% at bruge e-cigaretter dagligt eller en gang imellem

2, 3, 4

Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt

Under 1% af voksne aldrig-rygere bruger eller har brugt e-cigaretter. Dvs. at e-cigaretter

hovedsageligt anvendes af tidligere eller nuværende rygere i den voksne aldersgruppe. Disse

tal skal tages med forbehold pga. lavt antal af respondenter i gruppen

Er der forskel i brugernes sociale baggrund

I Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2017 (ca. 11.000 respondenter over 25 år) kan

vi se, at brug af e-cigaretter er mest udbredt i gruppen af personer med kortere uddannelse.

Således bruger 4,4% af respondenter med grundskole som højest gennemførte uddannelse e-

cigaretter, mens kun 1,3% af dem med lang videregående uddannelse bruger e-cigaretter.

Dobbeltforbrug (brug af både e-cigaretter og cigaretter)

I Danskernes rygevaner 2017 kan vi se, at 54% af dem, der bruger e-cigaretter, også ryger

tobak. Blandt dem, der bruger e-cigaretter dagligt, ryger 29% også tobak dagligt. 70% af dem,

der lejlighedsvist bruger e-cigaretter, ryger tobak dagligt. Pga. af det lave antal af

respondenter der, bruger e-cigaretter, skal disse tal tages med forbehold

Årsager til brug af e-cigaretter

I Danskernes rygevaner 2017 og 2018 angiver de, der bruger e-cigaretter dagligt eller

lejlighedsvist, at den primære årsag er et ønske om at stoppe med at ryge cigaretter eller ryge

færre. Næsten halvdelen af dem, der bruger e-cigaretter dagligt, tror, at e-cigaretter er mindre

skadelige end almindelige cigaretter. Pga. af lavt antal respondenter, der bruger e-cigaretter,

skal disse tal tages med forbehold.

Uddrag af tabel fra Danskernes rygevaner 2017 og 2018 (det har været muligt at afgive flere

svar)

2, 3

År

Brugsmønster

Bruger

dem for at

stoppe

Bruger

dem for at

ryge

mindre

tobak

24%

55%

32%

Tror det er

mindre

skadeligt end at

ryge

almindelige

cigaretter

43%

18%

27%

Kan ryge

dem flere

steder end

almindelige

cigaretter

14%

13%

17%

afhængig

af dem

2017

2018

Daglige brugere

Lejlighedsvise brugere

Daglige/lejlighedsvise

brugere (slået sammen i

denne rapport)

50%

25%

33%

12%

Børn, 11-15 år:

Brug af e-cigaretter:

De nyeste tal fra Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 viser, at ca. 25% af de 15-årige har prøvet

e-cigaretter. Der er flere af de 15-årige drenge (30%) end piger (17%) der har prøvet e-

cigaretter

I Københavns Kommunes rapport ”Røgfri Skoletid, rygevaneundersøgelse 2018” har man

spurgt over 7.000 udskolingselever i Københavns kommunes folkeskoler. 42% af drengene,

og 30% af pigerne i 9. klasse har prøvet e-cigaretter. I 7. klasse har 17% af drengene og 10%

af pigerne prøvet e-cigaretter

Hvis man ser på, hvor mange der har prøvet e-cigaretter sammenlignet med hvor mange, der

har prøvet konventionelle cigaretter, kan vi i Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 se, at brugen

af e-cigaretter blandt unge næsten er lige så hyppig som brugen af konventionelle cigaretter

I tallene fra Københavns Kommunes rapport er der, på alle klassetrin, flere der har prøvet e-

cigaretter end almindelige cigaretter. I 9. klasse er andelen størst med 36% af eleverne der har

prøvet e-cigaretter og 24,7% der har prøvet almindelige cigaretter

Udvikling over tid:

I Skolebørnsundersøgelsen fra 2014 havde 33% af de 15-årige drenge og 24% af de 15-årige

piger prøvet e-cigaretter. Fra 2014 til 2018 er der sket et fald i andelen af 15-årige, som har

prøvet at ryge e-cigaretter, men det er fortsat ca. 25% af de 15-årige der har prøvet e-

cigaretter. I Københavns kommunes undersøgelse er det ca. 36% af 9. klasses elever, der har

prøvet e-cigaretter

5, 6

Andel af 11-15-årige der har prøvet e-cigaretter i 2018 (Skolebørnsundersøgelsen).

Piger

Drenge

11-årige

13-årige

15-årige

17 %

11 %

30 %

Brug af e-cigaretter indenfor den seneste måned:

I Skolebørnsundersøgelsen fra 2018 er andelen af elever, der har brugt e-cigaretter inden for

den seneste måned ca. 10% blandt de 15-årige, hvor der er flest brugere blandt drengene.

Antallet af dem, der har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned er faldet siden 2014,

særligt blandt de 15-årige piger

I Københavns kommunes undersøgelse har 8,5% af eleverne i 9. klasse svaret, at de bruger e-

cigaretter hver dag/hver uge/sjældnere end én gang om ugen. Heraf bruger 1,3% e-cigaretter

hver dag, mens 1,8% bruger e-cigaretter hver uge, men ikke hver dag

Andel af 11-15-årige der har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned i 2018

(Skolebørnsundersøgelsen).

Piger

Drenge

11-årige

<1 %

<1%

13-årige

15-årige

13 %

Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt

Der findes ikke data i denne aldersgruppe.

Er der forskel i brugernes sociale baggrund

Blandt de 11-15-årige er der næsten dobbelt så mange, der har prøvet e-cigaretter i lav

socialgruppe (16%) sammenlignet med mellem (9%) og høj (9%) socialgruppe.

Socialgruppen er defineret ud fra forældrenes erhverv/uddannelse.

Af dem, som har brugt e-cigaretter inden for den seneste måned, er andelen 3 gange større i

lav socialgruppe (9%) sammenlignet med mellem (3%) og høj (3%) socialgruppe

Børn/unge, 15-24 år:

Røgfri fremtids ungeundersøgelse fra 2017 har 3.610 respondenter i gruppen af børn og unge

mellem 14 og 19 år. Undersøgelen viser, at ca. halvdelen af de 16-19-årige drenge har prøvet

e-cigaretter. Ca. 5% bruger e-cigaretter hver dag eller hver uge, og ca. 4% bruger e-cigaretter

sjældnere end hver uge. For pigerne er tallene noget mindre, men der er stadig ca. 35%, der

har prøvet e-cigaretter, mens ca. 1% bruger e-cigaretter dagligt eller hver uge

. Tallene er ikke

sikkert repræsentative for gruppen og skal derfor tages med forbehold.

I Ungeprofilundersøgelsen fra 2015 svarede 26% af de 15-25-årige (ca. 17.700 respondenter),

at de har prøvet at ryge e-cigaretter

I rapporten ”Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoler”, der er baseret på data fra

Ungdomsprofilen 2014, svarede 38% af gymnasie- og HF-eleverne og 56% af

erhvervsskoleeleverne, at de har prøvet e-cigaretter. I undersøgelsen var der ca. 69.000

respondenter blandt gymnasie- og HF-eleverne og ca. 4.200 respondenter blandt

erhvervsskoleeleverne. Rapporten vurderer, at tallene ikke kan generaliseres til ungdommen

som helhed, men giver et billede af de unge der i 2014 gik på de almene gymnasier og

erhvervsskolernes grundforløb

Har brugerne røget almindelig tobak før, eller er e-cigaretter deres primære produkt

I Røgfri Fremtids ungeundersøgelse fra 2017 svarer 8% af dem, der ryger cigaretter (både

dagligt og lejlighedsvist), at de startede med at bruge e-cigaretter

. Tallene er ikke sikkert

repræsentative pga. relativt lavt antal respondenter i gruppen.

I Ungeprofilundersøgelsen fra 2015 fandt man signifikant sammenhæng mellem det at ryge

cigaretter og have prøvet e-cigaretter. Således viser undersøgelsen, at 41% af de 15-25-årige,

der ryger cigaretter lejlighedsvist, har prøvet e-cigaretter, mens 22% af de unge, der ikke

ryger cigaretter, har prøvet e-cigaretter

I rapporten ”Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoler” har 14% af gymnasieeleverne,

der ikke ryger cigaretter, prøvet e-cigaretter, og 20% af erhvervsskoleeleverne, der ikke ryger

cigaretter, har prøvet e-cigaretter

Der er således en markant større andel af unge ikke-rygere end voksne ikke-rygere, der har

prøvet e-cigaretter.

Dobbeltforbrug (brug af både e-cigaretter og cigaretter)

Tal for 2017 viser, at blandt de 14-19-årige, der ryger cigaretter dagligt, bruger 20% også e-

cigaretter. Blandt dem, der ryger cigaretter lejlighedsvis, bruger 12% også e-cigaretter

. Der

er et lavt antal af respondenter i disse grupper, hvorfor disse tal skal tages med forbehold.

Blandt gymnasieelever, der ryger cigaretter dagligt, bruger 19% e-cigaretter jævnligt eller

dagligt, mens tallet for erhvervsskoleelever er 26%

Forbruget internationalt

Der er store forskelle i prævalensen mellem lande og regioner, men på verdensplan stiger

salget af e-cigaretter. I flere lande er e-cigaretter forbudt og/eller reguleret, f.eks. er

nikotinholdig e-væske på nuværende tidspunkt (september 2019) forbudt i Australien. I andre

lande ses en stigning i hvor mange, der har prøvet e-cigaretter, f.eks. i Storbritannien (UK) og

Nordirland, hvor 60% af voksne rygere har prøvet e-cigaretter (mere end en 3-dobling fra

2012-2017)

10, 11

Unge i USA

I USA taler man aktuelt om en e-cigaret-epidemi blandt unge, da brugen af e-cigaretter er

steget markant blandt highschool elever (dvs. elever i 9-12. klasse, aldersgruppen ca. 14-18

år). Tallene dækker over ”current use”, som er defineret som ”brug af e-cigaretter inden for de

sidste 30 dage”.

I 2011 brugte 1,5% af highschool elever e-cigaretter. I 2017 var tallet 11,7%, og i 2018 havde

20,8% af highschool elever brugt e-cigaretter inden for de sidste 30 dage. Det er stigning på

78% fra 2017 til 2018. Blandt middleschool elever (dvs. elever i 6-8. klasse, aldersgruppe ca.

11-13 år) er brug af e-cigaretter steget fra 0,6% i 2011, til 3,3% i 2017 og 4,9% i 2018. En

stigning på 48% fra 2017 til 2018

12, 13

Unge i UK

I UK viser tal fra 2019, at 15,4% af de 11-18-årige har prøvet e-cigaretter sammenlignet med

16% i 2018. Siden 2015 er der sket en stigning på 2,7%, da andelen dengang var 12,7%.

Aktuelt (2019) bruger 1,6% af de 11-18-årige e-cigaretter mere end én gang ugentligt. Til

sammenligning var det 0,5% i 2015. Andelen af aldrig-rygere, som bruger e-cigaretter, er lav.

Blandt de 11-18-årige, som aldrig har røget, har 5,5% prøvet e-cigaretter, mens 0,1% bruger

e-cigaretter ugentligt. Ingen aldrig-rygere bruger e-cigaretter dagligt

Kan brug af e-cigaretter være en glidebane til senere tobaksbrug

NASEM konkluderer at brug af e-cigaretter, øger risikoen for at ryge tobak senere i livet

. Et

af studierne, der indgik i NASEM rapporten, er en metanalyse, der omfattede 17.389 personer

i alderen 14-30 år. Studiet viser, at risikoen for at begynde at ryge tobak er 3,5 gange større

hos personer, der har prøvet e-cigaretter end hos dem, der ikke har

WHO skriver i deres ”Report on the Global Tobacco Epidemic 2019”, at børn og unge, der

aldrig har røget, og som bruger e-cigaretter, ser ud til mindst at fordoble deres risiko for at

begynde at ryge cigaretter senere i livet

Et canadadisk studie fra 2018 fandt, at unge, der havde brugt e-cigaretter inden for de sidste

30 dage, havde en øget risiko for at have prøvet at ryge cigaretter, sammenlignet med dem der

ikke havde e-cigaretter indenfor de sidste 30 dage

Et kohortestudie blandt ca. 6.000 børn og unge i USA fra 2019, fandt også en sammenhæng

mellem brug af e-cigaretter, og øget risiko for, at begynde at bruge cigaretter

Public Health England (PHE) skriver i deres rapport fra 2018, at aldrig-rygere i UK, som

prøver e-cigaretter, har større sandsynlighed for at prøve at ryge cigaretter senere end dem,

der ikke har prøvet e-cigaretter. Dog vurderes det i rapporten, at der ikke er en kausal

sammenhæng, og at e-cigaretter ikke ser ud til at have betydning for faldet i brug af tobak

blandt unge i UK

Smagsstoffernes betydning for børn og unges forbrug

Et systematisk review fra 2018 har set på e-cigaretbrugeres præferencer for bl.a. forskellige

smagsstoffer i forskellige aldersgrupper. Det ser ud til, at smagsstoffer er en vigtig faktor for

teenagere (<18 år) ift. at prøve e-cigaretter, og at teenagere starter deres forbrug af e-cigaretter

med e-cigaretter med smagsstoffer, især søde smagsstoffer. I studiet fandt man også, at

brugerne opfattede sødlige og frugtige smagsstoffer som mindre skadelig, mens tobakssmag

blev opfattet som mere skadelig

En rapport fra Nordens vedfærdscenter fra 2019 konkluderer, at smagstilsætninger er en

ledende årsag til, at børn og unge prøver e-cigaretter. Nye brugere foretrækker især de søde

smagsvarianter som f.eks. slik, frugt, tyggegummi og læskedrikke. Desuden opfattes e-

cigaretter med smag af f.eks. frugt mindre sundhedsskadelige end e-cigaretter med smag af

tobak

Indholdsstoffer i e-væsker og aerosol

Når man bruger e-cigaretter inhaleres aerosoler (væskepartikler), som i størrelse og

koncentration ligner de partikler, som dannes ved cigaretrygning. Partiklerne i aerosolen

fungerer som bærere for nikotin og de andre indholdsstoffer, og vil afhængigt af

partikelstørrelsen deponeres i næsehulen, mundhulen, de større luftveje (bronkierne) eller

nede i lungeblærerne (alveolerne). Hvor partiklerne deponeres, og hvad de består af, har

betydning for effekterne

E-væskerne består af propylenglycol eller glycerol eller en kombination af de to i forskellige

mængdeforhold tilsat nikotin og smagsstoffer

Nedenfor gennemgås indholdsstoffer, kemiske og mikrobielle, der er fundet i e-væsker og

aerosoler.

Propylenglycol

Er en farveløs og lugtfri forbindelse og er det stof, som bevirker, at der dannes en aerosol af

den nikotinholdige væske. Propylenglycol bruges som opløsningsmiddel og

konserveringsmiddel i en række forskellige produkter, f.eks. mad, medicin, kosmetik,

kropsplejeprodukter, rengøringsmidler og tobak

Desuden anvendes propylenglycol i teaterverdenen til røgudvikling samt i øvelser af

nødssituationer i forbindelse med luftfart

Propylenglycol vurderes at være sikkert at spise, men kan som aerosol give irritation i øjne og

øvre luftveje, særligt hos følsomme personer. Langtidseffekterne ved inhalation er ukendte

Et omfattende toksikologisk review af propylenglycoler (mono-, tri- og polypropylenglycol)

konkluderede, at de ikke medfører DNA-skade, kræft eller skader reproduktionen i

dyreforsøg. I artiklen fremgik det også, at dyreforsøg tyder på, at stofferne har ringe potentiale

til at medføre sensibilisering, hvorfor det er usandsynligt, at de er humane allergener

Ved tilstrækkeligt høje temperaturer kan propylenglycol omdannes til propylenoxid, som kan

have skadelige effekter ved høje koncentrationer, og af International Agency for Research on

Cancer (IARC) er klassificeret som carcinogent klasse 2B (muligt kræftfremkaldende for

mennesker). Desuden kan propylenglycol oxideres til formaldehyd og acetaldehyd, som er

kemiske forbindelser, der tilhører gruppen af carbonyler (se særskilt afsnit om carbonyler)

22,

Glycerol (vegetabilsk glycerin)

Er en lugtfri og farveløs væske med en sødlig smag. Det findes naturligt i animalsk og

vegetabilsk fedt. Glycerol bruges i mange forskellige produkter, f.eks. sæbe,

rengøringsmidler, lægemidler, kosmetik, næringsmidler og drikkevarer. Tilsættes endvidere

til tobaksprodukter for at bevare fugtigheden i tobakken. I e-cigaretter bidrager glycerol til

fordampningen og forstærker aromadannelsen. Ved høje temperaturer kan glycerol omdannes

til akrolein (se særskilt afsnit om carbonyler). Glycerol vurderes at være sikkert at spise, og

ser ikke ud til at give akutte gener ved inhalation, men langtidseffekterne er ukendte

22, 23

Nikotin

Nikotin er et kemisk stof (alkaloid), som dannes i tobaksplanten. Tidligere blev nikotin brugt

som insektgift og sprøjtegift. Nikotin kan optages via lungerne, mundslimhinden og gennem

huden og krydser biologiske membraner som blodhjernebarrrieren og moderkagen

Nikotin udvindes fra tobaksblade, dels som nikotin, dels som nikotinsalte der dannes ud fra en

nikotinbase og en svag syre. Derudover findes der syntetisk nikotin, som er fremstillet i

laboratoriet uden brug af tobaksplanten

. Syntetisk nikotin er kemisk identisk med nikotin fra

tobaksplanten og lige så afhængighedsskabende

Nikotin er stærkt afhængighedsskabende. De fysiologiske mekaniser bag afhængigheden er

komplekse, men kan kort beskrives på følgende vis. Udsættelse for nikotin aktiverer

specifikke receptorer i hjernen, hvilket fører til frigørelse af dopamin og andre stoffer

(neurotransmittere

). Frigørelsen af dopamin medfører en følelse af velbehag og danner,

udvikler og vedligeholder afhængigheden. Hjernen vænner sig til gentagen brug af nikotin, og

der udvikles tolerance gennem øgning af antallet af receptorer

Neurotransmittere er signalstoffer, der gør det muligt at overføre nervesignaler mellem nerveceller.

Nikotins fysiologiske effekter i organismen skyldes nikotins evne til at påvirke frigørelse og

metabolisme

af neurotransmittere og omfatter bla. stigning i blodtryk og puls samt stigning i

frie fedtsyrer og sukker i blodet

Nikotinindholdet i e-cigaretter varierer meget. Herudover køber mange brugere ”bland-selv”

e-væsker. Fx shake n’ vape. WHOs rapport fra 2015 fandt, at der kan være stor variation i

nikotinkoncentrationen i e-væsken afhængigt af mærke, beholder og genopfyldningsvæske.

Derudover har studier vist, at koncentrationen af nikotin kan være en anden end den, der er

angivet på pakken, og at der kan være nikotin i e-væsker, der er mærket som nikotinfrie. Ved

brug af e-cigaretter kan brugerne opnå de samme koncentrationer af nikotin i blodet som ved

almindelige cigaretter (afhængigt af indholdet af nikotin i e-væsken, varigheden og måden

man bruger e-cigaretten på)

19, 23, 28, 30

Smagsstoffer

E-væsken indeholder varierende mængder og typer af smagsstoffer, afhængigt af producent

og produkt. Der findes over 7000 forskellige aromastoffer på markedet, som bliver brugt i e-

cigaretter

Mange af smagsstofferne i e-cigaretter benyttes i madvareproduktionen og er vurderet som

GRAS (Generally Recognized As Safe, vurderet af U.S. FDA). Risikoen ift. benyttelse i

madvareproduktion er vurderet ud fra at stoffet optages via mavetarmkanalen

22, 27, 32

Eksponering for de samme stoffer via luftvejene kan muligvis ændre risikoen, idet luftvejene

ikke har de samme afgiftningsmuligheder som mavetarmkanalen. At et stof er godkendt til

brug i madvarer er derfor ikke ens betydende med, at det er ufarligt at indånde

22, 32

En undersøgelse fra 2019 viser, at e-væsker kan være kemisk ustabile med reaktioner mellem

nogle smagsstoffer og propylenglycol i e-væsken efter sammenblanding ved stuetemperatur.

Undersøgelsen viser også, at 50-80% af de nydannede kemiske forbindelser kan genfindes i

aerosolen. Disse fund tyder på, at der ikke nødvendigvis er overensstemmelse mellem

fortegnelsen over indholdsstoffer og de stoffer, der rent faktisk findes i e-væsken, hvilket gør

det vanskeligt at foretage en risikovurdering

Der mangler viden om toksiske effekter af smagsstoffer især ved inhalation

Tobaksspecifikke nitrosaminer (TSNA)

NNN (N-nitrosonornicotin) og NNK (nicotine-deriveret-nitrosamin keton) er 2 stoffer, der af

IARC er klassificeret som gruppe 1 karcinogener (sikkert kræftfremkaldende hos mennesker).

Stoffernes forekomst i e-væske skyldes at nikotinen er udvundet fra tobaksplanten. WHOs

rapport fra 2015 fandt, at der er stor forskel på, om aerosoler fra e-cigaretter indeholder TSNA

eller ej og i hvor høj koncentration

22, 30

Metabolisme er en generel betegnelse på den biokemiske omsætning af kemiske forbindelser i den levende

organisme og dens celler

Der er ikke nogen sikker nedre grænse for, hvor lidt TSNA, der skal til, før det er

sundhedsskadeligt

Carbonyler: Formaldehyd, acetaldehyd, akrolein

Propylenglycol og glycerol kan ved opvarmning af e-væsken omdannes til formaldehyd,

acetaldehyd og akrolein

Formaldehyd er af IARC klassificeret som klasse 1 karcinogen (sikkert kræftfremkaldende for

mennesker)

Acetaldehyd er klassificeret som klasse 2B karcinogen (muligt kræftfremkaldende for

mennesker)

Akrolein er klassificeret som klasse 3 karcinogen (uklassificerbar - ikke nok evidens til at be-

eller afkræfte om stoffet er kræftfremkaldende)

, og kan irritere og skade slimhinder i

luftvejene

Niveauerne af de forskellige carbonyler vil veksle afhængigt af e-væsken og afhængigt af

temperaturen, der dannes i e-cigaretten. Jo højere temperatur, jo højere niveauer af carbonyler

i aerosolen

, og dermed i det indhalerede.

I nogle studier fandt man carbonyler i alle prøver (aerosol og/eller e-væske), mens man i

andre studier ikke fandt indhold af carbonyler. Koncentrationen af carbonyler varierede

meget, hvor man i nogle studier fandt meget høje koncentrationer, i andre fandt man

koncentrationer på niveau med cigaretter, og i andre meget lave koncentrationer

22, 30

I National Academies of Science, Engineering and Medicines rapport fra 2018 (NASEM)

vurderes det, at med den nuværende viden er risikoen for, at aerosolen fra e-cigaretter er

kræftfremkaldende sandsynligvis meget lav. Denne vurdering er baseret på, at niveauerne af

stofferne i aerosolen er lave, og at det kræftfremkaldende potentiale er relativt lavt

I et nyere review anføres det, at mange e-cigaretbrugere foretrækker brug af e-cigaretter ved

høje temperaturer, da der dannes mere aerosol per ”puff”. Ved at øge den elektriske spænding

på varmelegemet kan e-væsken let opvarmes til temperaturer på over 300

C. Undersøgelser

har vist, at der dannes betydelige mængder formaldehyd og acetaldehyd ved en temperatur

over 215

C og at opvarmning af e-væsken til over 270

C medførte dannelse af akrolein.

Fordampning af propylenglycol og glycerin ved høje temperaturer, der ofte genereres af

brugere med mere avanceret tredje- og fjerde generations udstyr resulterer i dannelse og

inhalation af stoffer, der er kendt for at forværre astma

Risiko for formaldehyd i aerosolen

Formaldehyd dannes primært ved høje temperaturer. Dog har studier vist, at de også kan

dannes ved lavere temperaturer, som ved almindelig brug af e-cigaretter. Der er blevet

argumenteret for, at risikoen for at inhalere formaldehyd er meget lille, da det typisk vil ske

ved overophedning af e-væsken, og aerosolen så vil få en grim smag, hvis den indeholder

formaldehyd (et såkaldt ”dry puff”). Brugeren vil altså få en grim smag i munden, hvis e-

væsken er overophedet med risiko for indhold af formaldehyd, og vil så formentlig holde en

pause fra e-cigaretten. Det er dog også vist, at 12% af e-cigaretbrugere ikke bemærkede den

grimme smag ved overophedning og derfor potentielt blev udsat for formaldehyd

35, 36, 37

Skjult formaldehyd

Når formaldehyd reagerer med propylenglycol og glycol under fordampning produceres

kemiske forbindelser, der kaldes hemiacetaler. Hemiacetaler kaldes også formaldehyd-

releasing agents (FRA) og opfattes som en form for ”skjult formaldehyd”

Fordi FRA er bundet til partikler i aerosolen, kommer de længere ned i luftvejene end når

formaldehyd inhaleres som gas, og kan derfor ophobes dybere i luftvejene.

Det er uvist, hvordan FRA påvirker luftvejene, men hvis FRA er ligeså kræftfremkaldende

som når formaldehyd inhaleres som gas, er det estimeret, at brug af e-cigaretter vil øge

livstidsrisikoen for kræft 5-15 gange mere, end ved cigaretrygning. Mængden af FRA, der

blev dannet i en undersøgelse, sv.t. cirka 2% af mængden af propylenclycol og glycol

35, 36

Flere studier har undersøgt indholdet af formaldehyd og FRA i aerosol fra e-cigaretter med

varierende resultater, og forskerne bag anbefaler yderligere forskning på området

36, 38

Polycykliske aromatiske hydrocarboner (PAH)

Stofgruppen ”Polycykliske aromatiske hydrocarboner (PAH)” indeholder mange kendte

kræftfremkaldende stoffer. Undersøgelser har vist varierende indhold af PAH i aerosoler fra

nogle produkter, og intet fund af PAH i andre produkter. Der, hvor man fandt PAH, varierede

koncentrationen fra høje værdier til under detektionsniveauet

22, 30

De fleste PAH-forbindelser, som er fundet i e-cigaretter kunne ifølge IARC ikke klassificeres

med hensyn til kræftfremkaldende egenskaber, men det skal bemærkes, at data er

mangelfulde

Partikler

Partiklerne i aerosoler fra e-cigaretter fungerer som bærere for de forskellige stoffer i

aerosolen og lejres forskellige steder i luftvejene (næse, mundhule, svælg og lunger)

afhængigt af partiklernes størrelse.

Nogle studier har vist, at e-cigaretter og konventionelle cigaretter danner aerosoler med

sammenlignelige partikelstørrelser i form af fine og ultrafine partikler. Antallet af partikler i

aerosoler fra e-cigaretter varierer meget, og studier har vist forskellige resultater med både høj

partikelkoncentration og lav partikelkoncentration i aerosolerne

22, 30

Partikelkoncentrationen i nogle e-cigaretter er lige så høj eller højere end for konventionelle

cigaretters vedkommende

Flygtige organiske forbindelser (Volatile organic compounds (VOC))

Studier af e-væsker og aerosoler viser, at indholdet af VOC varierer betydeligt fra, at man

finder VOC i alle aerosoler, til at man ikke finder VOC. Et studie har vist, at personer, der

ryger, udsættes for VOC i meget højere koncentrationer end e-cigaret-brugere

, mens et

andet studie viser, at e-cigaretbrugere har samme koncentration af VOC (og metaller) i urinen

som rygere

Nogle flygtige organiske forbindelser som f.eks. formaldehyd er vurderet af IARC til at være

kræftfremkaldende for mennesker

Metaller

Forskellige metaller er fundet i aerosolen fra e-cigaretter, bl.a. tungmetallerne arsen,

kadmium, bly, kviksølv, der står på WHOs liste over 10 kemiske stoffer, der ud fra et

folkesundhedsmæssigt synspunkt er bekymrende. Metallerne er fundet i varierende mængde.

En undersøgelse fandt koncentrationerne af bly og krom i aerosolen på niveau med

forekomsten i røgen fra konventionelle cigaretter. En anden undersøgelse fandt, at

koncentrationen af nikkel var 100 gange højere

Metallerne kan både komme fra metaldele i selve e-cigaretten og fra e-væsken, og derfor vil

indholdet af metaller i aerosolen afhænge af konstruktionen af e-cigaretten og e-væsken.

Eksponeringen vil også afhænge af, hvor meget den enkelte bruger e-cigaretter. Hvorvidt de

fundne koncentrationer af metaller i aerosoler fra e-cigaretter påvirker helbredet er der på

nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig viden om. Ud fra den nuværende forskning på

området, kan den helbredsmæssige risiko derfor ikke vurderes

22, 28

Mikrobielle forureninger

Et studie fra Harvard analyserede e-væsken i henholdsvis 37 patroner og 38 e-væsker for

smagsstoffer, der blev inddelt i fire grupper: tobak, mentol, frugt og andre samt endotoxin og

glucan. Endotoksin ingår i den ydre menmbran på gram-negative bakterier. Endotoksin

forekommer overalt, herunder i tobaksrøg. Udsættelse for endotoksin medføre skade i

lungerne på forsøgsdyr. Hos mennesker er udsættelse i arbejdsmiljøet sat i forbindelse med

nedsat lungefunktion og astma. Glucan findes i cellevæggene på de fleste svampe og visse

bakterier. Disse komponenter menes at bidrage til inflammation

i lungerne hos rygere.

Endotoxin blev målt i 17 ud af 75 produkter (23%) og glucan i 61 ud af 75 produkter (81%).

Koncentrationen af glucan var 10 gange højere i produkter, hvor smagsstoffet var tobak og

3,5 gange højere i produkter, hvor smagsstoffet var mentol sammenlignet med

koncentrationerne i produkter med frugtsmag.

Forfatterne anfører, at denne undersøgelse er den første af sin art og at den indikerer, at nogle

populære e-cigaretmærker og smagsstoffer kan være forurenet med mikrobielle toksiner. Der

er behov for yderligere forskning for at bekræfte fundene og vurdere potentielle

eksponeringer og helbredseffekter hos e.-cigaretbrugere

Biologisk reaktion på en skadelig virkning.

THC/CBD-olie

THC- og CBD-olie/e-væske er cannabisprodukter, som sælges til brug i e-cigaretter. THC- og

CBD-olie/e-væske kan anvendes som andre e-væsker. Det er uklart, hvad disse

cannabisprodukter præcist indeholder.

Vi har ikke tal for, hvor mange der bruger cannabisprodukter i deres e-cigaretter, og på

nuværende tidspunkt kender vi ikke helbredseffekterne ved brug af produkterne. Det er

imidlertid velkendt, at uheld med indtag af olie, f.eks. lampeolie, hvor olien fejlsynkes og

kommer ned i lungerne, kan medføre en kemisk pneumonitis (lungebetændelse forårsaget af

et kemisk stof).

Helbredseffekter af e-cigaretter

Der er endnu ikke påvist langtidseffekter af brug af e-cigaretter, hvilket er forventeligt, da e-

cigaretter ikke har været på markedet i tilstrækkeligt lang tid. Siden 2012 foreligger der en

række sygehistorier, hvor brug af e-cigaretter er sat i forbindelse med akut lungesygdom i

form af forværring af astma og særlige former for lungebetændelse, der ikke behandles med

antibiotika, men med prednisolon

41, 42, 43, 44

Hjerte-kar-sygdom

NASEM beskriver, at aerosol fra e-cigaretter ser ud til at kunne skade cellerne, der beklæder

blodårernes inderside (endotelceller), så de ikke fungerer som de skal og tager skade (bliver

dysfunktionelle). Desuden ser aerosolen ud til at fremme oxidativt stress i endotelcellerne

(dog mindre end ved brug af tobak), hvilket også kan føre til celleskade. Man ved endnu ikke,

om disse fund har konsekvenser på længere sigt

NASEM skriver, at nikotin fra e-cigaretter sandsynligvis øger risikoen for hjerte-kar-sygdom

hos personer, der allerede har hjertekarsygdom i forvejen, mens forskningen ikke viser, om

der er øget risiko hos personer uden eksisterende hjertekarsygdom

I rapporten fra PHE vurderes det, at risikoen for hjerte-kar-sygdom ved brug af e-cigaretter

sandsynligvis er væsentligt lavere end ved tobaksrygning. Men man kan ikke kan sætte tal på,

hvor meget lavere risikoen er

Et studie fra 2019 viste, at aromastoffer påvirker endotelcellerne, så de tager skade og

fungerer dårligere (bliver dysfunktionelle). Studiet blev lavet på menneskelige endotelceller,

der blev dyrket i laboratoriet ud fra stamceller. Endotelcellerne blev udsat for serum (den

flydende del af blodet) fra personer, der netop havde brugt e-cigaretter. Studiet viste, at

celleskaden er større, når e-væsken indeholder smagsstoffer med kanel og mentol end ved

andre smagsstoffer. I studiet var påvirkningen af cellerne dosis-afhængig og uafhængig af

nikotinkoncentrationen. Dermed sås den dårlige funktion af endotelcellerne også ved e-

væsker, der ikke indeholdt nikotin

Et review fra 2019 antyder, at e-cigaretter kan påvirke hjertekarsystemet negativt, i hvert fald

akut. Artiklen har set på både dyrestudier og kliniske studier

En tværsnitsundersøgelse fra USA fra 2018 fandt en sammenhæng mellem dagligt brug af e-

cigaretter og risiko for blodprop i hjertet. Undersøgelsen havde indsamlet data i 2014 og 2016

fra i alt ca. 70.000 respondenter, hvoraf ca. 2.300 brugte e-cigaretter, mens ca. 7.000 var

tidligere brugere. Studiet fandt også, at dobbeltbrug (e-cigaretter og cigaretter) er mere farligt

for hjertet end brug af hhv. e-cigaretter og cigaretter alene. Det skal anføres, at en

tværsnitsundersøgelse ikke kan påvise en kausal sammenhæng

Et andet tværsnitsstudie fra USA fra 2019 undersøgte også sammenhængen mellem hjerte-

kar-sygdom og brug af e-cigaretter hos rygere og ikke-rygere. Studiet er baseret på data fra en

national repræsentativ undersøgelse fra 2016 og 2017, hvor ca. 450.000 respondenter deltog i

et telefoninterview. Ca. 16.000 brugte e-cigaretter og ca. 13.000 var dobbeltbrugere. Studiets

resultater antyder en sammenhæng mellem dobbeltbrug (e-cigaretter og cigaretter) og øget

risiko for hjerte-kar-sygdom. Den øgede risiko var større ved dobbeltbrug end ved brug af

cigaretter alene. Studiet fandt ikke en sammenhæng mellem dagligt brug af e-cigaretter og

hjerte-kar-sygdom blandt ikke-rygere og anfører, at grunden til dette kan være, at de fleste

ikke-rygere, som bruger e-cigaretter, er unge (under 25 år), og derfor ikke har udviklet hjerte-

kar-sygdom endnu. Da studiet er en tværsnitsundersøgelse kan resultaterne ikke påvise en

kausal sammenhæng

En tværsnitsundersøgelse fra 2017 brugte data fra Health eHeart studiet, hvor ca. 40.000

respondenter fra primært USA deltog. 1,4% af respondenterne brugte e-cigaretter, 4,3% røg

cigaretter og 1,3% var dobbeltbrugere. Studiet konkluderer, at brug af e-cigaretter ikke førte

til mindre udsættelse for tobaksrøg blandt dobbeltbrugere. Dem der, brugte e-cigaretter,

rapporterede flere symptomer fra lunger og hjerte end dem, der ikke brugte e-cigaretter

En artikel fra 2019 ser på hvordan e-cigaretter påvirker hjertekarsystemet ved at gennemgå

forskellige biomarkører. De biomarkører, der gennemgås, øger risikoen for hjertekarsygdom

ved cigaretrygning og er også fundet hos brugere af e-cigaretter. Biomarkørerne omfatter øget

sympatisk nerveaktivitet, oxidativt stress, inflammation, endotelcelledysfunktion og

aktivering af blodplader. Artiklen konkluderer, at e-cigaretter ikke er uskadelige

Forekomst af partikler og ultrafine partikler i aerosolen er særligt bekymrende, da der er vist

en sammenhæng mellem selv lave koncentrationer af partikler i tobaksrøg og partikler i

luftforurening med øget forekomst af død af hjertesygdom. Ydermere er der fundet en

sammenhæng mellem metalpartikler i aerosolen fra nogle e-cigaretter og aktivering af

blodplader og nedsat funktion af endotelceller

39, 51

. Den dosis af partikler, man inhalerer ved

brug af e-cigaretter, er på samme eller højere niveau som for cigaretter

30, 32, 46

Luftveje

Aerosolen fra e-cigaretter kan give akut irritation af slimhinderne i øvre luftveje

(svælg/næse/mund) med hoste og vejrtrækningsbesvær

28, 30

Derudover ser det ud til, at der er en sammenhæng mellem brug af e-cigaretter og flere akutte

forværringer hos astmatikere

. Nyere artikler fra 2017 og 2019 tyder også på en

sammenhæng mellem e-cigaretter og flere symptomer og forværringer hos astmatikere

52, 53

Også passiv udsættelse for aerosol fra e-cigaretter ser ud til at kunne være relateret til øget

risiko for forværring i astma

, hvilket er særligt problematisk for børn med astma, der

udsættes for aerosoler fra e-cigaretter i hjemmet.

PHE vurderer, at risikoen for lungesygdom ved brug af e-cigaretter sandsynligvis er

væsentligt lavere end ved tobaksrygning. Men rapporten sætter ikke tal på, hvor meget lavere

risikoen vurderes at være

Et tværsnitsstudie fra Sverige fra 2018, der havde ca. 30.000 respondenter, undersøgte

sammenhængen mellem brug af e-cigaretter og lungesymptomer (f.eks. hoste og slim).

Studiet fandt at sammenhængen var størst hos dobbeltbrugere, men sås også hos rygere og

tidligere rygere, der ikke brugte e-cigaretter. Studiet fandt ikke en sammenhæng mellem

lungesymptomer og tidligere rygere, der brugte e-cigaretter

Smagsstoffet diacetyl indgår i nogle af smagsstofferne og giver en smøragtig smag. I

arbejdsmæssig sammenhæng har stoffet vist sig at kunne forårsage den irreversible

lungesygdom bronkiolitis obliterans (obstruktiv lungesygdom med inflammatorisk fibrose i

de små luftveje

). Man blev opmærksom på stoffets skadelige effekt, da arbejdere på en

popcornfabrik blev syge efter at have været udsat for diacetyl, der blev brugt som smør-

aroma-stof i popcornspakker til mikrobølgeovn

Man har i laboratorieforsøg udsat humane bronchieceller (celler fra nedre luftveje) for

propylenglycol og vegetabilsk glycerin, som udgør en stor andel af stofferne i e-væskerne. E-

væsken påvirkede cellerne negativt med nedsat levedygtighed, dysfunktion og oxidativt

stress. Det nævnes, at smagsstoffer og nikotin muligvis også kan spille en rolle i udviklingen

af disse skader

Et review fra 2019 skriver, at man i laboratorieforsøg med humane celler fra luftvejene fandt

celleskade, forstadier til inflammation og oxidativt stress efter at cellerne havde været udsat

for aerosol fra e-cigaretter

I dyrestudier med mus har aerosol fra e-cigaretter givet forandringer i luftvejene med

inflammation og oxidativt stress. Derudover fandt man, at aerosolen kan hæmme

immunresponset så modtageligheden for virus og bakterier øges

32, 53, 58

Cancer

NASEM konkluderer, at der er forskning, der viser, at nogle af indholdsstofferne i aerosolen

(f.eks. formaldehyd og akrolein) kan forårsage DNA-skade og mutationer. Dette støtter

sandsynligheden for, at langtidseffekterne af aerosoler fra e-cigaretter kan øge risikoen for

kræft og skade reproduktionen. Det er endnu uvist om niveauet af indholdsstofferne er højt

nok til at være kræftfremkaldende og skade reproduktionen hos mennesker

27, 28

I rapporten fra PHE vurderes kræftrisikoen ved e-cigaretter. Rapporten refererer til en artikel,

der vurderer kræftrisikoen ud fra studier, der beskriver de stoffer som hhv. cigaretter og e-

cigaretter danner. Kræftrisikoen ved e-cigaretter vurderes at være under 0,5% af risikoen ved

cigaretrygning. I nogle tilfælde er risikoen vurderet højere, men skyldes formentlig dannelse

af formaldehyd, som kan have en sammenhæng med såkaldte ”dry puffs”

Et systematisk review fra 2019 har set på, om der er en sammenhæng mellem brug af e-

cigaretter og udvikling af kræft i hoved- og halsregionen. Man fandt 18 studier, der var

relevante, og de fleste var laboratoriestudier. Nogle af de studier, der indgår i artiklen, har

fundet en mulig sammenhæng mellem e-cigaretter og DNA-skade, som muligvis er opstået

som følge af oxidativt stress. E-væsker med smagsstoffer så ud til at være mere skadelige

Ifølge WHO er nikotin ikke kræftfremkaldende i sig selv, men kan virke som en tumor-

promoter, som er et stof, der stimulerer og fremmer tumorer

Graviditet og foster

Der findes ikke humane undersøgelser eller dyrestudier af effekter af e-cigaretter under

graviditet og i fostertilstanden, men det er plausibelt, at e-cigaretter har potentiale til at

påvirke forløb og udkomme af en graviditet, når viden om skadelige effekter af tobaksrygning

under graviditeten tages i betragtning. Det er ikke fuldt ud afklaret, hvilke af tobaksrøgens

komponenter der er ansvarlig for de skadelige effekter, men nikotin er sandsynligvis en risiko

og dermed af betydning for potentielle effekter af e-cigaretter

Tobaksrøgens effekter på graviditeten er graviditet uden for livmoderen, moderkageløsning,

for tidlig fødsel og dødfødsel. Hos fosteret kan ses væksthæmning under graviditeten, nedsat

fødselsvægt, læbeganespalte, spædbarnsdød og vuggedød. Endvidere påvirkning af hjernens

udvikling og øget risiko for luftvejsinfektioner og udvikling af astma hos barnet

Der findes endnu ikke undersøgelser, der har set på potentielle sammenhænge mellem mors

brug af e-cigaretter og nedsat fødselsvægt eller øget forekomst af spædbarnsdød. Udsættelse

for nikotin i forbindelse med mors brug af e-cigaretter i fostertilstanden eller efter fødslen kan

påvirke immunsystemet og lungefunktionen. Studier har vist, at børn, der var udsat for

tobaksrøg i fostertilstanden var mere tilbøjelige til at have nedsat lungefunktion

Nikotin binder sig til nikotinacetylkolinreceptorer, der findes i fostrets hjerne og lunger.

Udsættelse af fostret for nikotin i forbindelse med mors brug af e-cigaretter eller cigaretter har

potentiale til at aktivere receptorerne i hjernen og lungerne og medføre påvirkning af den

normale udvikling. Børn af mødre, der røg cigaretter under graviditeten, har vist at have øget

sandsynlighed for at udvikle adfærdsvanskeligheder, herunder ADHD. Det vides ikke, om

mors brug af e-cigaretter under graviditeten medfører en tilsvarende risiko

Dyrestudier om nikotin er ikke gennemgået systematisk. Her skal blot omtales to studier af

relevans for dette afsnit.

Inhalation af nikotinholdig aerosol fra e-cigaretter hos mus udløste effekter, der normalt

hænger sammen med udvikling af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), herunder

hyperreaktivitet af luftvejene og ødelæggelse af lungevæv. Ændringerne var nikotinafhængige

i muselungen og i humane luftvejsceller, hvilket tyder på, at inhaleret nikotin bidrager til

lungesygdom i tillæg til den afhængighedsskabende effekt

Drægtige rotter fik daglige indsprøjtninger af nikotin gennem hele drægtighedsperioden (i en

dosis svarende til den, som rygere eksponeres for), hvilket resulterede i en astmatisk

fænotype

hos første generations afkommet (F1). Parring af F1 rotter medførte en astmatisk

fænotype hos både hanner og hunner i 2. generation (F2), selvom de aldrig havde været udsat

for nikotin. Fundet blev reproduceret i tredje generation(F3)

Nikotin og unge

Hjernen er først færdigudviklet omkring 25-års-alderen. Børn og unges umodne hjerner er

særligt følsomme for nikotin, og unge bliver hurtigere nikotinafhængige end voksne. Jo

tidligere unge begynder at ryge jo større afhængighed udvikles der, og jo sværere er det at

stoppe senere i livet. Det er tydeligt vist i dyreforsøg, at signalstoffet acetylkolin virker på

specifikke receptorer i hjernen og har betydning for hjernens udvikling. Nikotin binder sig til

disse acetylkolinreceptorer, og da den unge hjerne stadig er under udvikling kan udsættelse

for nikotin påvirke udviklingen af nervebaner i hjernen, der kontrollerer opmærksomhed,

læring og modtagelighed for tilvænning. Der er imidlertid brug for ydereligere forskning for

bedre at forstå effekterne af brug af e-cigaretter hos unge

60, 61

Risiko for nikotinforgiftning: Nikotinforgiftning er alvorlig, og kan i værste tilfælde føre til

død. Nikotinforgiftning kan opstå som følge af rygning, men også hvis børn spiser cigaretter

eller skodder. Man kan også blive forgiftet af nikotinholdig e-væske ved hudkontakt eller hvis

e-væsken drikkes. Det er individuelt, hvor stor en dosis nikotin, der skal til, før det fører til

forgiftning og i værste fald død. Det afhænger bl.a. af nikotintolerance/tilvænning, kropsvægt

og måden nikotinen optages på, og man kan derfor ikke fastsætte en præcis grænse. Hos børn

kan selv en meget lille dosis være dødelig, og man kan se symptomer på nikotinforgiftning

allerede ved 1-2 mg nikotin hos små børn. Man bør straks søge læge, hvis et barn har spist

noget af en cigaret, har tygget nikotintyggegummi, har fået nikotinholdig e-væske på huden

eller i munden eller på anden måde været i kontakt med nikotin

Sammensætningen af gener (genotypen) bestemmer organismens fysiske opbygning og udseende (fænotypen).

Børn og passiv udsættelse for aerosoler fra e-cigaretter

NASEM konkluderer, at brug af e-cigaretter øger koncentrationen af luftbårne partikler og

nikotin ved indendørs ift. baggrundsniveauerne

. Aerosol fra e-cigaretter og cigaretter

forurener indendørsluften med samme niveau af fine og ultrafine partikler, og nikotinniveauet

er på samme niveau som ved passiv cigaretrygning

. Desuden viser studier, at nikotinen i

aerosolen fra e-cigaretter kan aflejres på overflader, i møbler og tøj, og at nikotin kan afgives

fra overflader og dermed bidrage til passiv udsættelse for nikotin

23, 63

Som nævnt i afsnittet om luftveje ser det ud til, at der hos personer med astma er en

sammenhæng mellem e-cigaretter og forværring i lungesymptomer. Sammenhængen er set

både ved brug af e-cigaretter og ved passiv udsættelse for aerosol fra e-cigaretter. Ud over

astma er der endnu ikke undersøgelser, der viser, om eller hvordan de toksiske stoffer, der

findes i aerosolen, påvirker børn og andre, der passivt udsættes for aerosol fra e-cigaretter

PHE skriver i deres rapport, at der endnu ikke er påvist helbredsmæssige risici ved passiv

udsættelse for aerosol fra e-cigaretter

Et studie fra 2019 har opsamlet udåndingsluft fra 17 personer, der brugte e-cigaretter og

derefter målt niveauet af indholdsstoffer. 9 af personerne var dobbeltbrugere. Studiet fandt, at

niveauerne af propylenglycol, nikotin og TSNA var øget i udåndingsluften og derfor kan

påvirke personer, der passivt udsættes for aerosolen. Niveauerne af nikotin vurderes at kunne

øge blodtrykket på samme niveau, som hvis man indtager 2-3 kopper kaffe med koffein.

Propylenglycol kan give irritation af øjne og øvre luftveje. På baggrund af TSNA-niveauerne i

udåndingsluften kunne en øget risiko for kræft ikke udelukkes. Risikoen ved passiv

udsættelse for aerosol afhænger af bl.a. rummets størrelse, ventilation mm.

Tandsundhed

Der er sparsom evidens på området, men det ser ud til, at aerosol fra e-cigaretter kan give

celleskade i mundslimhinden

Dobbeltbrug

Der er endnu ikke forskning der viser, om/hvordan lang tids dobbeltbrug, altså brug af både e-

cigaretter og tobak, ændre sygeligheden og dødeligheden når man sammenligner med dem der

alene ryger cigaretter

Rygestop

Den medicin, der er godkendt til rygeafvænning i Danmark, er nikotinpræparater

(tyggegummi, plaster mm.), bupropion og vareniclin (champix). I Sundhedsstyrelsens rapport

om behandling af tobaksafhængighed fra 2011, fremgår det, at med hvert af de tre præparater,

kan man forvente 1-års rygeophørsrate på ca. 20 % ved optimal behandling, brug efter

forskrifterne og i den anbefalede tid

. Et Cochrane review konkluderer, at brug af

nikotinpræparater og bupropion er ca. lige effektive, mens vareniclin ser ud til at være det

mest effektive præparat

66, 67

. Desuden øger rygestoprådgivning chancerne for rygestop i

kombination med rygestopmedicin

. Præparaterne har forskellige bivirkninger og

kontraindikationer, og det er derfor vigtigt, at vælge en behandling, der passer til den enkelte

borger. Rygestoprådgivning foregår typisk ved borgerens egen læge eller ved kommunens

rygestoptilbud

For at et præparat kan godkendes af Lægemiddelstyrelsen kræves der dokumentation for

præparatets virkninger og bivirkninger. Præparatet skal være afprøvet i en række forsøg, der

lever op til Lægemiddelstyrelsens krav og standarder, før det kan godkendes til en given

behandling. Der er således stærk dokumentation for de lægemidler der er godkendt til

rygeafvænning af Lægemiddelstyrelsen

E-cigaretter er ikke godkendt til rygeafvænning. Ved ønske om rygestop anbefaler

Sundhedsstyrelsen brug af godkendte rygestopmidler samt professionel rygestoprådgivning.

En stor del af dem, der bruger e-cigaretter, bruger dem dog netop for at stoppe med at ryge

2, 3

NASEM skriver, at overordnet set er der begrænset videnskabeligt bevis for, at e-cigaretter

fremmer rygestop, og der mangler fortsat forskning på området ift. effekten af e-cigaretter

som rygestopmiddel sammenlignet med ingen behandling eller godkendte rygestopmidler

PHE skriver i deres rapport fra 2018, at det er plausibelt, at e-cigaretter har været en

medvirkende årsag til det fald i antallet af rygere, som man har oplevet i England i 2017.

Rapporten har vurderet 14 systematiske reviews om emnet, der alle har konkluderet, at der er

behov for mere forskning. Resultaterne i de reviews, der inkluderede metaanalyser, havde

divergerende konklusioner, hvor to studier fandt positiv effekt af e-cigaretter ved rygestop,

fire studier var inkonklussive, mens et fandt negativ effekt af e-cigaretter ved rygestop

. PHE

vejleder om brug af e-cigaretter ved ønske om rygestop

PHE har officielt meldt ud, at e-cigaretter vurderes at være 95% mere sikre end cigaretter.

Denne konklusion er lavet ud fra forskellige forskeres meninger, og påstanden er baseret på

antagelser om mindre toksisk eksponering ved e-cigaretter og ikke på studier og kliniske

forsøg

39, 51, 53

Et kohortestudie fra USA fra 2018 viste, at chancen for rygestop ikke var øget ved brug af e-

cigaretter sammenlignet med personer, der ikke brugte e-cigaretter

Et review fra 2019 konkluderer, at de nuværende data ikke støtter effektiviteten af brug af e-

cigaretter ved rygestop

Modsat dette viser et nyere studie fra England fra 2019, at chancen for at stoppe med at ryge

(rygestop ved 1 års follow-up) var 18% ved brug af e-cigaretter og ca. 10% for nicotine

replacement therapy (NRT). Personerne i studiet var alle motiverede for rygestop og blev

randomiseret til enten e-cigaretter eller NRT. Begge grupper fik rygestoprådgivning løbende

under forsøget. Blandt de personer, der var holdt op med at ryge, brugte 80% af dem i e-

cigaretgruppen fortsat e-cigaretter ved 1-års follow-up, hvor det kun var 9% af dem i NRT-

gruppen, der fortsat brugte NRT

NASEM konkluderer, at de fleste e-cigaretter både indeholder og udsender potentielt

toksiske, men meget varierende indholdsstoffer og at kun ved at anvende e-cigaretter uden

samtidig brug af konventionelle cigaretter, kan brugerne reducere, men ikke eliminere, deres

udsættelse for disse skadelige stoffer

WHOs holdning og anbefalinger

WHO opfordre til, at e-cigaretter reguleres ved lov, og at lovgivningen reguleres ud fra den

nyeste evidens på området. Følgende punkter bør indgå i overvejelserne om, hvordan e-

cigaretter skal reguleres:

a) Forhindre promovering af e-cigaretter og forhindre, at ikke-rygere, gravide og

unge starter med at bruge e-cigaretter.

b) Minimere e-cigaretter potentielle helbredsrisici for brugere og ikke-

brugere/passive brugere.

c) Forbyde at der formidles usande/ikke-beviste helbredsfordele ved e-cigaretter.

d) Beskytte indsatsen for den eksisterende tobakskontrol fra tobaksindustriens

interesser.

WHO er bekymret for udviklingen og savner sikker evidens for, at e-cigaretter ikke er

sundhedsskadelige. WHO er særligt bekymret for helbredskonsekvenserne ved brug af e-

cigaretter, om e-cigaretter får ikke-rygere og særligt unge til at ryge samt tobaksindustriens

indflydelse på produktudviklingen og lovgivningen

WHO anbefaler ikke brug af e-cigaretter ved rygestop

WHO har sat forskellige rapporter i gang og afventer en rapport, der skal se på, om e-

cigaretter har en rolle i forbindelse med rygestop. Derudover er de ved at starte et muligt

samarbejde med IARC, hvor helbredskonsekvenserne ved brug af e-cigaretter skal undersøges

ved en gennemgang af den videnskabelige litteratur.

WHO har diskuteret e-cigaretter ved COP-møder (conference of the parties) de seneste år.

Ved COP 6 i 2014 kom WHO med en række anbefalinger til, hvordan man bør kontrollere e-

cigaretter. Ved de efterfølgende COP-møder er den aktuelle status og nye tiltag på området

blevet drøftet

10, 74, 75

Sammenfatning og konklusion

Der er en markant større andel af børn og unge, der ikke ryger, som har prøvet e-cigaretter,

end voksne, der ikke ryger, som har prøvet e-cigaretter.

Ca. 50% af voksne der bruger e-cigaretter bruger også cigaretter.

Forbruget blandt børn og unge er specielt bekymrende, dels pga. nikotinpåvirkningen af børn

og unges hjerner, der ikke er fuldt udviklet før 25-års alderen, og dels fordi risikoen for at

begynde at ryge cigaretter er større, hvis man har prøvet e-cigaretter end hvis man ikke har

prøvet e-cigaretter.

Smagsstoffer er en af de ledende årsager til, at børn og unge prøver e-cigaretter.

Der foreligger endnu ikke undersøgelser af helbredseffekter af langtidsbrug af e-cigaretter,

men undersøgelser af e-væsker og aerosoler viser indhold af kemiske stoffer med skadelige

og potentielt skadelige helbredseffekter.

Der foreligger endnu kun relativt få humane undersøgelser af de helbredsmæssige

konsekvenser ved brug af e-cigaretter, men vurderet ud fra de toksikologiske undersøgelser af

e-væsker og aerosoler, hvor mistanken især retter sig mod smagsstofferne, må det

sammenholdt med viden om nikotins negative effekter frarådes børn og unge, gravide og

ammende at anvende e- cigaretter.

Lov om elektroniske cigaretter https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=180119#id5a3758f9-

51cd-4f29-93ad-51914a917385

Danskernes rygevaner, årsrapport 2017, Sundhedsstyrelsen, december 2018.

Danskernes rygevaner, årsrapport 2018, Sundhedsstyrelsen, september 2019.

Danskernes rygevaner, frekvenstabeller 2013, Sundhedsstyrelsen.

Skolebørnsundersøgelsen 2018, Staten Institut for Folkesundhed.

Københavns Kommune. Røgfri Skoletid, rygevaneundersøgelse 2018.

Røgfri Fremtids Ungeundersøgelse 2017. Kræftens bekæmpelse og trygfonden. 1. udgave. Juni 2018.

Komiteen for Sundhedsoplysning. Ungeprofilundersøgelsen 2015.

Statens Institut for Folkesundhed. Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervsskoleelever. 2017.

WHO. FCTC/COP/8/10. Progress report on regulatory and market developments on electronic nicotine

delivery systems (ENDS) and electronic non-nicotine delivery systems (ENNDS). 27 june 2018.

https://www.health.nsw.gov.au/tobacco/Pages/e-cigarettes.aspx

https://www.fda.gov/tobacco-products/youth-and-tobacco/2018-nyts-data-startling-rise-youth-e-cigarette-use.

K.A. Cullen et al. Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School

Students — United States, 2011–2018. Morbidity and Mortality Weekly Report / November 16, 2018 / Vol. 67 /

No. 45. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention.

http://ash.org.uk/wp-content/uploads/2019/06/ASH-Factsheet-Youth-E-cigarette-Use-2019.pdf

Soneji et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among

Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatrics, 2017, 171(8): 788-797.

WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC

BT-NC-SA 3.0 IGO.

S. Aleyan et al. Risky business: a longitudinal study examining cigarette smoking initiation among susceptible

and non-susceptible e-cigarette users in Canada. BMJ Open 2018;8:e021080.

K.M. Berry et al. Association of electronic cigarette use with subsequent initiation of tobacco cigarettes in US

youths. JAMA Network Open. 2019;2(2): e187794.

A. McNeill et al. Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned

by Public Health England. London: Public Health England.

S. Zare, M. Nemati, Y. Zheng. 2018. A systematic review of consumer preference for e-cigarette attributes:

Flavor, nicotine, strength, and type. PLoS ONE 13(3) : e0194145.

Nordens Velfærdscenter. Smagstilsætningers betydning for brug af snus og e-cigaretter – med fokus på unge i

Norden. Januar 2019.

Folkehelseinstituttet, Norge. Helserisiko ved bruk av e-sigaretter. April 2015.

S.C. Walley et al. A public Health Crisis: Electronic Cigarettes, Vape, and JUUL. Pediatrics volume 143,

number 6, June 2019.

G. Wieslander. Experimentel exposure to propylen glycol in aviation training: acute ocular and respiratory

effects. Occup Environ Med 2001;58:649-55.

J.R. Fowles et al.A toxicological review of the propylene glycols. Crit Rev Toxicol 2013;43(4):363-90.

https://nipsect.dk/wp-content/uploads/2015/11/Fokus-p%C3%A5-farlige-stoffer-alle-99.pdf,

s. 163

P.W. Clapp, I. Jaspers. Electronic Cigarettes: Their constituents and potential links to asthma. Curr allergy

asthma rep.; 17(11): 79.

National Academies of Sciense, Engineering, and Medicine. Public health consequenses of e-cigarettes. 2018.

Washington DC: The National Academies Press.

Zettler PA. Closing the regulatory gap for synthetic nicotine products. Boston Coll Law Rev 2018;

59(6):1933-82

Charlotta Pissinger. WHO rapport: A systemic review of health effects of electronic cigarettes, 2015.

J.M. Kitzen et al. E-cigarettes for smoking cessation: Do they deliver. Journal of Clinical Pharmacy and

Therapeutics, 2019, 1-6.

G. Kaur, T. Muthumalage, I. Rahman. Mechanisms of toxicity and biomarkers of flavoring and flavor

enhancing chemicals in emerging tobacco and non-tobacco products. Toxicology Letters. May 2018; 288: 143-

155.

H.C. Erythropel. Formation of flavorant-propylene glycol adducts with novel toxicological properties in

chemically unstable e-cigarette liquids. Nicotine & Tobacco research 2019;1248-58.

https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications

Jensen et al. Hidden formaldehyd in e-cigarette aerosols. New England Journal of Medicine 2015, 372;4, 392-

394.

Salamanca et al. E-cigarettes can emit formaldehyde at high levels under conditions that have been reported to

be non-averse to users. Nature scientific reports 2018, 8:7559.

Salamanca et al. Formaldehyd hemiacetal sampling, recovery, and quatification from electronic cigarette

aerosols. Nature scientific reports 2017, 7:11044.

K.E. Farsalinos, G. Gillman. 2018. Carbonyl emissions in e-cigarette aerosol: A systematic review and

methodological considerations. Frontiers in physiology, 8:1119.

A. Darville, E.J. Hahn. E-cigarettes and atherosclerotic cardiovascular disease: What clinicians and

researchers need to know. Current atherosclerosis reports (2019) 21: 15.

M. Lee, J.G. Allen, D.C. Christiani. Endotoxin and (1-3)-beta-D-Glucan contamination in electronic cigarette

products sold in the United States. Environmetal Health Perspectives 127(4) April 2019.

Hua m, Talbot P. Potential health effects of electronic cigarettes: A systematic review of case reports.

Preventive Medicine Reports 2016; 4, 169-78.

Itoh M. and al. Lung injury associated with electronic cigarettes inhalation diagnosed by transbronchial

biopsy. Official Case reports Journal of the Asian Pacific Society of Respirology 2018;(8,1)e00282

Sommerfeld CG et al. hypersensitivity pneumonitis and acute respiratory distress syndrome from e-cigarette

use.Pediatrics 2018,141,6:1-4.

Arter ZI et al. Acute eosinophilic pneumonia following electronic cigarette use.RspiratoMedicine Case

Reporst 2019;27: 100825

W.H. Lee et al., Modeling cardiovascular risk of e-cigarettes with human-induced pluripotent stem cell-

derived ednothelial cells. Journal of the American College of cardiology, June 2019, Vol. 73, issue 21.

A.EM. Eltorai, A.R. Choi, A.S. Eltorai. Impact of electronic cigarettes on various organ systems. Respiratory

Care, March 2019, vol 64, no 3: 328-336.

T. Alzahrani et al. Association between elctronic cigarette use and myocardial infarction. American Journal of

Preventive Medicine. 2018.;55(4):455-461.

A.D. Osei et al. Association between e-cigarette use and cardiovascular disease among never and current

combustible-cigarette smokers. The American Journal of Medicine.

2019 Aug;132(8):949-954.

J.B. Wang et al. Cigarette and e-cigarette dual use and risk of cardiopulmonary symptoms in the Health eHeart

Study. PLoS ONE 13(7): e0198681. 2018.

H.R. Middlekauff. Cardiovascular impact of electronic-cigarette use. Trends in cardiovascular medicine. 2019.

A. Marthur, OJ. Dempsey. Electronic cigarettes: a brief update. Journal of the royal college of physicians of

Edinburgh. Volume 48, issue 4, december 2018.

R.J. Schweitzer et al. E-cigarette use and asthma in a multiethnic sample of adolescents. Prev Med. 2017,

December; 105: 226-231.

I. Thirion-romero et al. Respiratory impact of electronic cigarettes and ”low-risk” tobacco. Rev Invest Clin.

2019;71:17-27.

J.E. Bayly et al. Secondhand exposure to aerosols nicotine delivere systems and asthma exacerbations among

youth with asthma. Chest. January 2019. Vol: 155, issue 1, pages 88-93.

L. Hedman et al. Association of electronic cigarette use with smoking habits, demographic factors, and

respiratory symptoms. JAMA Netowork Open. 2018 July, 1(3): e180789.

R. Krishna, T. Oliver. Bronchiolitis Obliterans (Obliterative Bronchiolitis, Constrictive Bronchiolitis), 2019.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441865/

Occupational safety and health administration. Safety and health topics, Flavourings-related lungdisease -

Diacetyl and 2,3-pentadione

https://www.osha.gov/SLTC/flavoringlung/diacetyl.html

M.C. Madison et al. Electronic cigarettes disrupt lung lipid homeostasis and innate immunity independent of

nicotine. The journal of Clinical Investigation. 2019.

S. Flach, P. Maniam, J. Manickavasagam. E-cigarettes and head and neck cancers: A systemic review of the

current literature. Clinical otolaryngology. 2019;44:749-756.

Vidensråd for forebyggelse. Rapport: Forebyggelse af børn og unges rygning. Hvad virker? 2018.

U.S. Department of Health and Human Services.

E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of

the Surgeon General.

Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control

and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and

Health, 2016.

https://www.cancer.dk/forebyg/undga-roeg-og-rygning/fakta-om-rygning/nikotin/

H. Quasim et al. Impact of electronic cigarettes on the cardiovascular system. Journal of American heart

association. 2017;6:e006353.

W.F. Visser et al. The health risk of electronic cigarette use to bystanders. International journal of

environmental research and public health 2019, 16, 1525.

Sundhedsstyrelsen, 2011.

Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis.

Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking

cessation.Cochrane Databaseof Systematic Reviews2014, Issue 1. Art. No.: CD000031

https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1412/full

Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, Wheat H, Fanshawe TR. Additional behavioural support as

an adjunctto pharmacotherapy for smoking cessation.Cochrane Database of Systematic Reviews2019, Issue 6.

Art. No.: CD009670

https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/kliniske-forsoeg/kliniske-forsoeg-med-medicin/

https://www.gov.uk/government/publications/health-matters-stopping-smoking-what-works/health-matters-

stopping-smoking-what-works

S.R. Weaver et al. Are electronic nicotine delivery systems helping cigarette smokers quit? Evidence from a

prospective cohort study of U.S. adult smokers, 2015-2016. PLoS One. 2018; 13(7):e0198047.

P. Hajek et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. The new England

journal of medicine. January 30, 2019.

WHO. FCTC/COP/6/10 Rev.1, 1 September 2014. Electronic nicotine delivery systems.

WHO. FCTC/COP7(9). Decision: Electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery

systems.

WHO COP 8, 1-6 october 2018. Report of the eighth session of the conference of the parties to the WHO

framework convention on tobacco control.

E-cigaretter og helbred

Side 4/4

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S