Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt
2286598_0001.png
30. september 2020
Opdateret 5. november 2020
Medicinrådet
Dampfærgevej 27-29, 3.th.
2100 København Ø
+45 70 10 36 00
[email protected]
www.medicinraadet.dk
Notat: Adgang til nusinersen (Spinraza) i andre vestlige lande
Baggrund:
Nedenstående oversigt er udarbejdet af Medicinrådets sekretariat ud fra de offentligt tilgængelige oplysninger, vi har kunnet finde og evt. kontakt til
faglige netværk i andre lande. Listen omfatter lande i Vesteuropa og lande i den vestlige verden (Australien, Canada, New Zealand og USA).
En oversigt udarbejdet af den engelske patientforening,
Treatsma,
har løbende været citeret i Sundhedspolitisk Tidsskrift mfl.
https://www.treatsma.uk/treatments/spinraza/spinraza-access-by-country/.
Medicinrådets sekretariat har erfaret, at denne liste sidst er opdateret den 23.
august 2019. Nogle oplysninger er derfor forældede og i nogle tilfælde også mangelfulde.
Danmark har i september 2017 anbefalet nusinersen til patienter med SMA type 1, som er den mest alvorlige form af sygdommen samt til
præsymptomatiske spædbørn, som ubehandlet vil udvikle SMA type 1 eller 2. Samme anbefaling ses stort set i andre lande. Nedenstående liste omfatter
derfor alene patienter med spinal muskelatrofi (SMA) type 2 og 3, hvor kun en lille del i dag er omfattet af
Medicinrådets anbefaling fra maj 2018
(børn
SMA type 2 med < 4 års sygdomsvarighed ~ alder < 6 år).
I Danmark er der ca. 200 patienter med SMA type 2 og 3. Heraf omkring 40 børn og unge under 18 år, hvoraf minimum 10 børn er startet behandling
med nusinersen inden 6-årsalderen.
Opsummering af anbefalingerne i andre lande:
Oversigten viser, at flere lande, ligesom Danmark, har vurderet, at evidensen for nusinersens effekt er usikker. Det gælder f.eks. England, Frankrig,
Holland, Skotland og Tyskland. Landene har forskellige finansieringssystemer, som gør, at patienterne i nogle lande alligevel får adgang til
behandlingen. I Tyskland er der f.eks. adgang til såkaldte
Orphan drugs
uanset, at det tyske prioriteringsinstitut IQWIG har vurderet, at effekten for
patienter med SMA type 3 er ’ikkedokumenterbar’. Nogle lande har, som konsekvens af den manglende evidens, iværksat egne undersøgelser af, om
Side
1
af
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1762: Spm. om kommentar til oversigt fra Biogen om adgangen til Spinraza i europæiske lande, til sundheds- og ældreministeren
2286598_0002.png
behandlingen med nusinersen på længere sigt kan bremse yderligere funktionstab hos patienterne. I England har man, efter aftale om en betydelig
prisreduktion, givet patienter, som opfylder særlige kliniske kriterier, adgang til behandling med nusinersen i en 5-årigt periode, hvor der indsamles
evidens for behandlingens effekt I Holland får større børn og voksne med SMA type 2 og 3 således adgang til behandling med nusinernen ved at indgå
i et 7-årigt forskningsprojekt. Det sker selvom det hollandske prioriteringsinstitut kun har anbefalet opstart af nusinersen til børn med under 96 ugers
sygdomsvarighed eller alder under 9,5 år. Holland og f.eks. også New Zealand vurderer således, ligesom Danmark, at effekten af nusinersen er størst
ved tidligt indsættende behandling, hvilket er vist i både randomiserede studier og de real world-data, som Medicinrådet har indsamlet.
Flere lande har, ligesom Danmark, taget konsekvensen af den manglende evidens, og givet begrænsede anbefalinger eller adgang til nusinersen på alder
eller andre kriterier. Australien, England, Finland, Irland, Island, Norge, New Zealand og Sverige anbefaler kun nusinersen til børn og unge under 18 år.
Det er på trods af, at der ikke er evidens for at skelne mellem unge over og under 18 år. Det svenske NT-rådet begrunder f.eks. deres anbefaling med, at
samtlige gennemførte kontrollerede studier er udført på børn < 18 år. Fakta er dog, at det kontrollerede studie højst inkluderede børn på 12 år, hvilket er
baggrunden for, at det canadiske
CADTH
har sat en øvre aldersgrænse på 12 år. I flere af de nævnte lande er det også et kriterium, at sygdommen har
vist sig inden 3-årsalderen (SMA type 3a). Det fremgår ikke altid transparent, hvorvidt landene har særlige kriterier som begrænser adgangen til
behandlingen. F.eks. er kriterierne fra engelske NICE formuleret på en måde så det er svært at forstå, hvilket patienter der reelt ikke kan få
behandlingen, uden at have detaljeret kendskab til sygdommen. Nogle lande angiver, at der er individuelle kriterier, men det har ikke været muligt at
finde offentligt tilgængelige oplysninger om, hvad det indebærer. Det er derfor svært at gennemskue om der reelt er fuld adgang til behandlingen i de
pågældende lande.
Anbefalingerne baserer sig ikke alene på, hvordan de enkelte lande vurderer evidensen, men også om de vægter andre parametre, samt den tilbudte pris.
Endelig har flere lande såkaldte STOP-kriterier for, hvornår behandlingen af den enkelte patient skal stoppe. Det kan f.eks. være hvis patienten falder
mere end et givent antal point målt på en funktionsskala. Da sygdommen hos unge og voksne progredierer langsomt, kan nogle patienter i princippet
være i behandling i mange år uden man kan kontrollere om behandlingen virker. Det gør det i sig selv vanskeligt at håndtere STOP-reglen i praksis.
Oversigt over anbefalinger af nusinersen (Spinraza) i andre lande:
Land
Australien
Adgang til Spinraza for patienter med SMA type
2 og 3
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun børn og unge med SMA type 3a*
som er under 18 år
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Særlige kriterier for start eller stop af behandlingen og
andre bemærkninger
Behandlingen stoppes, hvis patienten kommer i invasiv
permanent ventilationsbehandling.
Dato
Maj 2018
Belgien
Patienter med permanent ventilationsbehov er ikke omfattet.
Sep. 2018
Side
2
af
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1762: Spm. om kommentar til oversigt fra Biogen om adgangen til Spinraza i europæiske lande, til sundheds- og ældreministeren
2286598_0003.png
Canada
(ikke
Quebec)
SMA type 2: Kun børn til og med 12 år
SMA type 3: Ikke anbefalet
Den første anbefaling fra december 2017 omfattede ikke
patienter med SMA type 2. Den nuværende aldersgrænse på 12
år svarer til inklusionskriteriet i fase 3-studiet.
Behandlingen stoppes, hvis patientens funktionsniveau ikke er
stabiliseret eller ved permanent ventilationsbehov.
NICE havde først sagt nej til at anbefale nusinersen, da
evidensen var mangelfuld og prisen for høj. Efter en betydelig
prisreduktion er der lavet en unik aftale, hvor patienterne i en
5-årig periode kan blive behandlet med nusinersen, hvor der
samtidig indsamles evidens for effekt. Der er særlige STOP-
kriterier. F.eks., hvis patienten oplever et fald > 3 point på
funktionsskalaen RHS, målt ved to på hinanden følgende
måletidspunkter, eller patienten med tabt gangfunktion ikke
genvinder denne indenfor 12 måneder.
Patienter med permanent ventilationsbehov er ikke omfattet.
Behandlingen stoppes, hvis patienten ikke har opnået forbedret
funktion indenfor 12 måneder.
For SMA type 3 er der tale om en særlig ordning pga.
mangelfuld evidens for effekt.
Der er ikke fundet information om, hvorvidt der evt. er start-
og stopkriterier for behandlingen.
Ifølge oplysninger fra Treatsma, august 2019, er der adgang til
behandling for patienter med SMA type 2, og forhandling for
SMA type 3 er undervejs. Ifølge nyere oplysninger skal
behandlingen godkendes af en komité for at blive refunderet af
det græske EOPYY. Det ser ud til, at det kun gælder
pædiatriske patienter.
Holland har begrænset anbefalingen til børn med diagnose
inden 20-månedersalderen, højst 96 ugers sygdomsvarighed og
alder < 9,5 år. I december 2019 fik patienter, som falder
udenfor disse kriterier, adgang til behandlingen som led i et 7-
April 2019
Dec. 2017
England
(Wales og
Nordirland)
SMA type 2: Alle (på nær patienter med evt.
permanent ventilationsbehov)
SMA type 3: Kun patienter med bevaret
gangfunktion og børn, som har mistet
gangfunktionen inden for de seneste 12 måneder
Juli 2019
Finland
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun ved symptomdebut inden alder 20
mdr. og diagnose inden alder 2 år
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Marts
2018
Frankrig
April 2019
Grækenland
SMA type 2: Uklart om der er generel adgang
SMA type 3: Ikke generel adgang
Ingen
oplysninger
om dato for
beslutning.
Holland
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Dec. 2019
Aug. 2018
Side
3
af
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1762: Spm. om kommentar til oversigt fra Biogen om adgangen til Spinraza i europæiske lande, til sundheds- og ældreministeren
2286598_0004.png
årigt forskningsprojekt. Her er der faste kriterier for ophør med
behandlingen
Irland
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år (efter
individuel ansøgning)
SMA type 3: Kun børn og unge under 18 år (efter
individuel ansøgning)
Behandlingen stoppes, hvis patienten ikke oplever klinisk
relevant forbedring (f.eks. HFSME > 3 point) inden 7. dosis.
Efter 6. dosis stoppes behandlingen, hvis patienten oplever
forværring målt ved to på hinanden følgende måletidspunkter
eller får permanent ventilationsbehov.
Der er ikke fundet information om, hvorvidt der evt. er start-
og stopkriterier for behandlingen.
Der er ikke fundet information om, hvorvidt der evt. er start-
og stopkriterier for behandlingen.
Anbefalingen er baseret på en vurdering af, at opfølgningsdata
fra CHERISH-SHINE indikerer en stabilisering i
funktionsscore for størstedelen af patienterne og en forbedring
hos yngre patienter (alder < 3,69 år ved første dosis).
Fortsættelse af behandling udover 12 måneder forudsætter, at
der kan demonstreres en stabilisering af funktioner og
patienten ikke får permanent ventilationsbehov.
Det fremgår, at Legemiddelverkets vurdering fra oktober 2017,
at når man tager hensyn til alvorlighed, klinisk relevant effekt
og omkostningseffektivitet samt usikkerhed i analyserne,
opfylder nusinersen ikke kriterierne for ibrugtagning med
dagens høje pris. Men der kan være moralske hensyn, som ikke
indgår i modellen, og som der kan tages hensyn til regionalt
(f.eks. øget helbredsrelateret livskvalitet hos pårørende.
Individuel behandling sker efter faste start- og stopkriterier.
Beslutning om stop af behandlingen træffes af en national
faggruppe.
Anbefalingen revurderes min. en gang årligt på baggrund af
opfølgningsdata. I juni 2020 har Norge igangsæt vurdering af
de nyligt publicerede data for voksne.
Juni 2019
Island
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun børn og unge med SMA type 3a*
som er under 18 år
Nov. 2018
Italien
Sep. 2017
New Zealand
Sep. 2019
Norge
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun børn og unge med SMA type 3a*,
som er under 18 år
Februar
2018
Side
4
af
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1762: Spm. om kommentar til oversigt fra Biogen om adgangen til Spinraza i europæiske lande, til sundheds- og ældreministeren
2286598_0005.png
Portugal
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Ifølge oplysninger fra Treatsma 23. august 2019. Der er ikke
fundet nye tilgængelige oplysninger.
Der er ikke fundet information om, hvorvidt der evt. er start-
og stopkriterier for behandlingen.
Ingen
oplysninger
om dato for
beslutning.
Juli 2019
April 2018
Skotland
SMA type 2: Ikke anbefalet
SMA type 3: Ikke anbefalet
(adgang via en
ultraOrphan pathway)
Uafhængigt af vurderingen fra the Scottish Medicines
Consortium blev der i oktober 2018 etableret en
ultra pathway
for
orphan drugs,
som giver patienter med SMA type 2 og 3
adgang til nusinersen.
SMA type 3b (symptomdebut efter 3-årsalderen) kan få adgang
efter individuelle kliniske kriterier (er ikke nærmere
specificeret).
Oplysninger fra Treatsma 23. august 2019. Der er ikke fundet
nye tilgængelige oplysninger.
NT-rådets argument for aldersgrænsen 18 år er, at CHERISH-
studiet kunne inkludere patienter til og med 12 år.
Anbefalingen revurderes en gang årligt på baggrund af
opfølgningsdata. I juli 2019 blev anbefalingen for SMA type 3
udvidet, så den også omfatter patienter med symptomdebut
efter 3-årsalderen (SMA type 3b). Begrundelsen var, at dette
kriterium er vanskeligt at efterleve i klinisk praksis.
Individuel behandling sker efter faste start- og stopkriterier.
Beslutning om stop af behandlingen træffes efter konference
med en national klinisk ekspertgruppe.
Ifølge oplysninger fra Treatsma 23. august 2019 kan patienter
over 20 år få adgang til behandling efter individuel vurdering
(er ikke nærmere specificeret).
Der er ikke fundet nye tilgængelige oplysninger.
I Tyskland er der adgang til orphan drugs og dermed
nusinersen, selvom IQWIG har vurderet, at nusinersen har
ikkedokumenterbar merværdi hos patienter med SMA type 3.
Spanien
SMA type 2: Alle
SMA type 3: SMA type 3a*
Ingen
oplysninger
om dato for
beslutning.
Juni 2019
Dec. 2017
Sverige
SMA type 2: Kun børn og unge under 18 år
SMA type 3: Kun børn og unge under 18 år
Schweiz
SMA type 2: Børn og unge under 20 år
SMA type 3: Børn og unge under 20 år
Ingen
oplysninger
om dato for
beslutning.
Dec. 2017
Tyskland
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Side
5
af
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1762: Spm. om kommentar til oversigt fra Biogen om adgangen til Spinraza i europæiske lande, til sundheds- og ældreministeren
2286598_0006.png
USA
Adgang afhænger af betingelserne fra de enkelte
forsikringsordninger
Ifølge oplysninger fra Treatsma 23. august 2019 kan patienter
uden dækning fra sundhedsforsikring blive tilbudt behandling
via Biogens humanitære program.
Ifølge oplysninger fra Treatsma 23. august 2019. Der er ikke
fundet information om, hvorvidt der evt. er start- og
stopkriterier for behandlingen. Der er ikke fundet nye
tilgængelige oplysninger.
2017
Østrig
SMA type 2: Alle
SMA type 3: Alle
Ingen
oplysninger
om dato for
beslutning.
*SMA type 3a: Karakteriseret ved symptomdebut ved alder fra 18 måneder til og med 3 år. Type 3b symptomdebut efter alder 3 år.
Dorte Glintborg
Sundhedsfaglig chefkonsulent
Medicinrådets sekretariat
Opdateret 5. november 2020
Side
6
af
6