Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt
2255517_0001.png
International handel med
menneskelige æg,
rugemoderskab og organer
En redegørelse fra Det Etiske Råd
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0002.png
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
International handel med
menneskelige æg,
rugemoderskab og organer
En redegørelse fra Det Etiske Råd
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
International handel med menneskelige æg,
rugemoderskab og organer
En redegørelse fra Det Etiske Råd
© Det Etiske Råd 2013
ISBN: 9788791112003
Udgivet af Det Etiske Råd 2013
Grafisk tilrettelæggelse, omslag og illustration:
Oktan, Peter Waldorph
PDF: Rosendahls Schultz Grafisk
Publikationen findes på
Det Etiske Råds hjemmeside
www.etiskraad.dk
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0005.png
Indhold
Forord / 9
Resume / 11
1. Fænomenet behandlingsturisme og dets overordnede omfang / 17
1.1
Et fænomen med voksende global betydning / 18
1.1.1
Turisme som vedrører behandlinger, der er lovlige i såvel
patientens hjemland som i destinationslandet / 20
1.1.2
Turisme som vedrører behandlinger, der er ulovlige i
patientens hjemland men lovlige i destinationslandet / 20
1.1.3
Turisme som vedrører behandlinger, der er forbudt i såvel
patientens hjemland som i destinationslandet / 20
2. Etiske temaer om globalisering og kommercialisering / 23
2.1
Etiske problemer knyttet til kommercialisering / 23
2.1.1
Kommercialisering og motivation / 24
2.1.2
Kommercialisering kan ændre forståelsen af det
kommercialiserede objekt / 25
2.1.3
Kommercialisering og underlæggende værdier / 25
2.1.4
Forskellige typer af incitamenter / 26
2.2
Hvad er værdighed? / 28
2.2.1
Værdighed i traktater og konventioner / 29
2.2.2
Definitioner af værdighedsbegrebet / 30
2.2.2.1 Værdighed som excellence og det gode liv / 30
2.2.2.2 Værdighed og kristendom / 31
2.2.2.3 Værdighed og Kant / 32
2.2.3
Opsamling vedrørende værdighedsdiskussionen / 33
2.3
Hvad er udnyttelse? / 33
2.4
Hvad er paternalisme og autonomi? / 35
2.4.1
Forskellige former for paternalisme / 36
2.4.1.1 Hård paternalisme / 36
2.4.1.2 Blød paternalisme / 36
2.4.1.3 Betingelser for at udøve blød paternalisme / 37
3 Typer af behandlingsturisme
– tre eksempler: handel med ægceller, rugemoderskab og organer / 39
3.1
3.1.1
3.1.1.1
3.1.1.2
Handel med menneskelige æg / 41
Ægdonation og æg som handelsvare / 41
Den globale situation / 41
Eksempler på udbyderlande / 42
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
5
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
3.1.1.3
3.1.1.4
3.1.2
3.1.2.1
3.1.2.2
3.2
3.2.1
3.2.1.1
3.2.1.2
3.2.1.3
3.2.1.4
3.2.2
3.2.2.1
3.2.2.2
3.2.2.3
3.2.2.4
3.2.2.5
3.3
3.3.1
3.3.1.1
3.3.1.2
3.3.1.3
Et globalt marked / 43
Situationen for danskere, der får betalt ægdonation i udlandet / 44
Etisk diskussion af handel med æg / 44
Statens opgaver og forpligtelser / 45
Kompensation og handel / 46
Internationalt surrogatmoderskab / 49
Forskellige former for surrogatmoderskab / 49
Sociale og psykologiske aspekter ved surrogatmoderskab / 49
Den globale situation / 50
Eksempel: Situationen i Indien / 52
Situationen for danskere der hjembringer ’surrogat-børn’ / 54
Etiske spørgsmål om kommercielt rugemoderskab / 56
Udnyttelse / 56
Værdighed / 59
Barnets tarv og opfattelsen af børn / 60
En ikke-ideel verden / 63
Afvejning af værdier / 63
Handel med organer / 65
Organdonation og handel med nyrer / 65
Situationen i Danmark / 66
Den globale situation / 67
Eksempler på lande med organhandel / 68
Indien / 68
Pakistan / 69
Bangladesh / 69
Kina / 69
Legalisering af organhandel - Iran / 70
Situationen for danskere der kommer hjem til efterbehandling / 72
Etiske spørgsmål om organhandel / 72
Kan donoren give informeret samtykke til handelen? / 73
Kommercialisering og værdighed / 74
Forbud eller regulering / 75
Hensynet til modtageren af organet / 76
3.3.1.4
3.3.2
3.3.2.1
3.3.2.2
3.3.2.3
3.3.2.4
4. Behandlingsturisme – strafferetlige overvejelser / 79
4.1
Handlinger foretaget i Danmark / 79
4.2
Handlinger foretaget i udlandet / 80
4.2.1
Princippet om dobbelt strafbarhed / 80
4.2.2
Efter hvilket lands lovgivning? / 81
4.2.3
Hvornår er det muligt at idømme straf? / 82
4.3
Særligt om medvirken / 82
4.4
Opsamling, handlinger foretaget i udlandet / 83
5. Anbefalinger / 85
5.1
Salg af menneskelige kropsdele og kropsfunktioner / 85
5.1.1
Handel med æg til fertilitetsbehandling / 89
5.1.2
Kommercielt surrogatmoderskab / 90
5.1.3
Handel med organer / 91
5.2
Skal der indføres lovgivningsmæssige sanktioner for danskeres
køb af de tre typer kropsdele og kropsfunktioner / 93
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3
Handel med ægceller til fertilitetsbehandling / 93
Køb af surrogatmoderskab / 94
Køb af organer / 94
Er der en etisk forpligtelse for det danske samfund
og sundhedssystem til at hjælpe danskere, der har købt
kropsdele i udlandet? / 95
Litteratur / 97
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
7
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
8
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0009.png
Forord
Nærværende redegørelse er udarbejdet af en arbejdsgruppe i Det Etiske Råd bestående
af Thomas Ploug (formand), Jacob Birkler, Lillian Bondo, Jørgen Carlsen, Mickey Gjerris
og Ester Larsen. Udtalelsen er behandlet og vedtaget af Det Etiske Råd på møder i
september og oktober 2013.
Rådet og arbejdsgruppen ønsker at takke en række personer for at have bidraget til
debatten og stillet deres viden til rådighed for arbejdet undervejs. Det drejer sig om:
Souschef Rikke Koefoed-Nielsen i Ankestyrelsens Familieretsafdeling
Chefkonsulent Thomas vom Braucke, Justitsministeriets Strafferetskontor
Senior Advisor, Legislative Affairs Salla Silvola, Statsrådet, Finland
Lektor, ph.d., Janne Rothmar Herrmann, Det Juridiske Fakultet på
Københavns Universitet
Forskningsårsstuderende, Malene Tanderup Kristensen, Institut for Klinisk Medicin
ved Aarhus Universitet
Fuldmægtig Peter Dalberg, Udenrigsministeriets borgerservice
Chefkonsulent Jette Samuel Jeppesen, Udenrigsministeriet
Seniorrådgiver Grethe S. Foss, Bioteknologinemnda, Norge
Fuldmægtig i Sundhedsstyrelsen, Bjørn Ursin Knudsen
Overlæge, phd. Claus Bistrup, Odense Universitetshospital
Professor Jesper Ryberg, Roskilde Universitet
Professor Gorm Toftegaard Nielsen, Aarhus Universitet
I Det Etiske Råds sekretariat har Anne Lykkeskov været projektleder for arbejdet og har
sammen med Henrik Kjeldgaard Jørgensen og Ulla Hybel udarbejdet manuskriptet på
baggrund af drøftelser i arbejdsgruppen og i Rådet.
November 2013
Jacob Birkler
Formand for Det Etiske Råd
Christa Lundgaard Kjøller
Sekretariatschef
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
9
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0010.png
PRIORITERINGS
PROCESSEN
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
10
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0011.png
Resume
Behandlingsturisme er et felt, som vokser i takt med globaliseringen. I denne redegørelse
ser det Etiske Råd på de etiske dilemmaer, der er forbundet med behandlingsturisme,
som involverer køb og salg af menneskelige kropsdele.
I Danmark og resten af Europa er lovgivningen indrettet efter, at vi finder det forkert at
handle med kropsdele, men med den stigende behandlingsturisme kan danske borgere
vælge at købe sådanne behandlinger i udlandet.
Rådet har valgt at fokusere på tre forskellige typer af turisme, som involverer danskeres
køb af kropsdele i andre lande. Det drejer sig om køb af:
•
•
•
Ubefrugtede æg med henblik på fertilitetsbehandling
Rugemoderskab/surrogatmoderskab, og
Nyrer
De tre cases er valgt, fordi de adskiller sig på nogle etisk betydningsfulde parametre,
selvom de alle vedrører salg af kropsdele eller kropsfunktioner: Køb af ubefrugtede æg
og ’leje’ af livmødre (surrogatmoderskab) indebærer sædvanligvis ikke, hvad man kunne
kalde skade, herunder funktionstab, for den, der leverer dem. Anderledes forholder det
sig med salg af nyrer. Disse foregår illegalt og under forhold, hvor donoren meget ofte er
fysisk værre stillet efter salget.
Sådanne forskelle rejser spørgsmålet om, hvad der gør kommercialisering af kropsdele
etisk problematisk, og om alle former for salg af kropsdele er lige problematiske.
Bør de nævnte forskelle føre til, at vi graduerer vores syn på kommercialisering af
kropsdele? Kan de åbne for, at man i nogle tilfælde vil kunne afveje problemerne ved
kommercialiseringen mod den lettelse, betalingen for ydelsen trods alt vil udgøre for
mennesker, der lever under desperat fattigdom, og selv anser salget for at være deres
bedste mulighed for at forbedre deres situation? Vil det overhovedet være muligt at
opstille kriterier for, hvornår salg af kropsdele bør være tilladt, og hvornår det ikke bør?
Disse spørgsmål tager Rådet op i denne rapport.
Kapitel 1
beskriver temaet behandlingsturisme, som i de sidste årtier er vokset i takt med,
at internetannoncering og billige rejsemuligheder har gjort det attraktivt at rejse efter
behandlinger, der er billige eller forbudt i hjemlandet. OECD beskriver fænomenet som
voksende men bemærker, at der er mangel på ”hard research evidence” på området.
Rapporten baserer sig derfor på den tilgængelige viden, givet at der er mangelfulde
registreringer af aktiviteterne – især den del af dem, som foregår illegalt eller i lande,
hvor myndighederne savner ressourcer til at opsamle data eller håndhæve gældende
lovgivning.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
11
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Kapitel 2
diskuterer fire etiske temaer, som knytter sig til kommercialisering af
kroppen, nemlig motivation, udnyttelse, autonomi og værdighed. Disse begreber er
tilbagevendende i debatten om medicinsk turisme og kommercialisering, og i kapitlet
gennemgås forskellige forståelser af begreberne for at opstille en fælles ramme for
diskussion af de etiske problemer forbundet med de tre cases.
I
kapitel 3
gennemgås de tre cases hver for sig: hvilken viden er tilgængelig om omfang
og trafik, hvor foretages behandlingerne, hvad siger dansk og international lovgivning om
handel med de tre typer kropsdele eller kropsfunktioner, og hvilke etiske problemer er
forbundet med dem?
Handel med æg er tilladt i en række lande, herunder USA og Indien. De fleste danske
par, der køber æg i udlandet, får foretaget behandlingerne i andre europæiske lande som
Spanien eller Tjekkiet, hvor egentlig handel med æg ikke er tilladt, men hvor der betales
en kompensation af en størrelse, der får mange, især fattige, kvinder til at afhænde æg til
fertilitetsklinikker.
Surrogatmoderskab er tilladt i en lille håndfuld lande, herunder Indien, Rusland og 18
stater i USA. Der er dog store prisforskelle mellem USA og de øvrige lande, som gør, at
Indien er blevet et knudepunkt for kommercielt rugemoderskab. Indiske rugemødrene
rekrutteres blandt fattige, uuddannede kvinder, ofte fra landet, som ofte beskriver, at de er
presset af fattigdom til at blive surrogatmødre, men at de ikke har andre alternativer til at
komme økonomisk på fode og sikre deres børns uddannelse.
Handel med organer er forbudt i stort set alle lande (med Iran som eneste undtagelse).
Globaliseringen og udviklingen af internettet har dog gjort det muligt for patienter fra
velstående lande at omgå manglen på tilgængelige organer i hjemlandet. De kan på
nettet finde klinikker i andre lande, hvor de kan købe sig til operationer. Der er tale om
lande, hvor forbuddet mod salg af organer ikke bliver håndhævet, og hvor der er mange
fattige, som er villige til at sælge deres organer.
Kapitel 4
ser på, i hvilket omfang danskere, der rejser til udlandet for at benytte sig af
fertilitetsbehandling med købte æg, surrogatmoderskab og organhandel, kan straffes
her i landet, når de vender hjem. Idømmelse af straf her i landet for handlinger foretaget
i udlandet forudsætter, at handlingen udover at være strafbar her i Danmark også skal
være strafbar i det pågældende land (dobbelt strafbarhed). Det er i reglen ikke tilfældet,
hvor det gælder handel med æg og betalt surrogatmoderskab. En yderligere betingelse
for straf er, at den danske straffebestemmelse skal have eksterritorial virkning, dvs. at
den angiver, at også handlinger foretaget uden for Danmarks grænser kan straffes efter
bestemmelsen. Dette er ikke opfyldt, hvor det gælder handel med organer.
Kapitel 5
indeholder Rådets anbefalinger.
Et enigt råd tilslutter sig det overordnede synspunkt, at den menneskelige krop og dens
dele principielt set ikke bør kunne købes eller sælges. Medlemmerne lægger vægt på
en række forskellige begrundelser for synspunktet: Det krænker menneskers værdighed
at behandle dem som varer, handel med kropsdele undergraver det altruistiske princip,
donation i sundhedsvæsenet hviler på, og handlen med især æg fører til en rangordning
af mennesker.
Endelig indebærer handlen med kropsdele et betydeligt element af udnyttelse af klodens
fattigste mennesker. Donorerne er ikke i en situation, hvor de kan foretage et reelt
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
12
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
autonomt valg om at sælge deres kropsdele, hvorfor flertallet af Rådets medlemmer
finder, at det på den baggrund er rigtigt at forhindre handlen med kropsdele.
Et mindretal af medlemmerne finder ikke, salg af kropsdele adskiller sig fra andre
handlinger, meget fattige mennesker kan presses til at foretage, såsom meget farligt
eller nedslidende arbejde, og som vi ikke forhindrer. Derfor må vi acceptere rationelle
menneskers ret til selv at vælge mellem de ofte dårlige muligheder, de har.
Nogle af disse medlemmer finder, at den bedste hjælp, man i denne ulykkelige situation
kan give disse mennesker, er at etablere certificeringsordninger, der sikrer, at salget i det
mindste sker med størst mulig hensyntagen til donoren. Flertallet af medlemmer finder
det imidlertid helt usandsynligt, at en certificeringsordning kan opfylde denne funktion og
frygter tværtimod, at sådanne ordninger vil legalisere handlen og dermed fremme den.
Et enigt Råd finder stadig, at donation af menneskelige æg bør foregå altruistisk.
Flertallet finder, at den etisk set bedste løsning på den nuværende mangel på ægdonorer
ville være at stimulere den altruistiske ægdonation. Nogle af medlemmerne foreslår
også at åbne for donation af befrugtede æg, der er til overs fra fertilitetsbehandling.
Et mindretal af medlemmerne mener, at indtil det er lykkes at skaffe tilstrækkeligt med
donorer ad denne vej, bør der åbnes for køb af æg i regi af en certificeringsordning, som
beskytter donorerne. Et enkelt medlem er imod enhver form for ægdonation.
Alle medlemmerne finder, at betalt surrogatmoderskab er etisk problematisk, og et
mindretal er imod enhver form for surrogatmoderskab. Flertallet mener dog ikke, at
surrogatmoderskab bør forbydes i enhver situation, og syv medlemmer opfordrer
lovgiverne til at se på muligheden for at lempe adgangen til altruistisk surrogatmoderskab
i Danmark. Et mindretal finder derudover, at muligheden for en form for certificeret,
kommercielt surrogatmoderskab bør fremmes.
Alle medlemmerne af Det Etiske Råd betragter den handel med organer, der foregår
internationalt og illegalt, med den største alvor, men anerkender samtidig, at manglen på
organer til alvorligt syge eller livstruede mennesker er et meget stort, samfundsmæssigt
problem, som der bør gøres mere for at løse. Et mindretal anbefaler, at dette omfatter at
indføre formodet samtykke til donation i Danmark, men et flertal finder, at problemerne
herved er så væsentlige, at ordningen ikke bør indføres. Endelig mener enkelte
medlemmer også her, at indtil problemet med mangel på organer er løst, bør man også
her åbne for et vist, certificeret salg af organer.
Hvad angår indførelse af sanktioner mod danske borgere, som køber kropsdele eller
-funktioner i udlandet, anbefaler Rådets medlemmer:
Køb af æg i udlandet skal efter flertallets mening ikke straffes i Danmark, i stedet bør
myndighederne arbejde på at forebygge, at borgerne vælger denne mulighed. Enkelte
medlemmer ønsker dog sanktioner for denne forseelse, og et stort mindretal ønsker
sanktioner mod danske mellemmænd, som formidler sådan handel.
Køb af surrogatmoderskab skal efter flertallets mening heller ikke straffes, når køberne
vender hjem; også her bør midlet være oplysning og forebyggelse. Et mindretal ønsker
indførelse af sanktioner, som dog i videst muligt omfang bør udformes sådan, at de ikke
rammer barnet. Endelig finder et mindretal, at mellemmænd i højere grad end i dag bør
kunne straffes.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
13
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Køb af organer i udlandet er mere problematisk, men alligevel finder flertallet af
medlemmerne også her, at myndighederne bør informere og forebygge frem for at
straffe danskere, som kommer hjem med en ’købt’ nyre. Nogle af medlemmerne går dog
ind for frihedsstraf til køberne i alle eller i særligt alvorlige tilfælde. Endelig finder nogle
medlemmer, at danske mellemmænd bør kunne straffes.
Endelig finder et enigt Råd, at det danske sundhedsvæsen helt grundlæggende bør
sikre alle lige adgang til den nødvendige behandling, uanset patientens eventuelle
egen medvirken til sin situation. Derfor bør alle danskere, uanset om de har købt
æg, surrogatmoderskab eller organer i andre lande, være sikret relevant medicinsk
efterbehandling på danske sygehuse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
14
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
15
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0016.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
16
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0017.png
1. Fænomenet
behandlingsturisme og dets
overordnede omfang
Behandlingsturisme er et felt, som vokser i takt med globaliseringen. Den kan være en
udfordring for de nationale lovgivere i det omfang, deres borgere opsøger behandlinger,
som er ulovlige i hjemlandet, for eksempel fordi de anses for at være etisk problematiske.
Udfordringen består ikke mindst i, at det er vanskeligt for regeringer at kontrollere eller
eventuelt straffe deres borgeres handlinger, hvis de foregår udenfor landets grænser.
En OECD-rapport fra 2011
1
angiver, at fænomenet behandlingsturisme har fået voksende
betydning i de sidste årtier i takt med, at internetannoncering og billige rejsemuligheder
har gjort det attraktivt at rejse efter behandlinger, der er billige eller forbudt i hjemlandet.
Organisationen bemærker dog også, at der er mangel på ”hard research evidence” på
området.
Det stigende omfang er baggrunden for, at det Etiske Råd har valgt at se på de etiske
dilemmaer, der er forbundet med behandlingsturisme, som involverer køb og salg af
kropsdele. Det er ikke Rådets ærinde at forholde sig til kommercialisering i almindelighed.
Det kan dog indledningsvis være værd at bemærke, at der har været en tendens til, at
debatten om disse spørgsmål i nogen grad tager udgangspunkt i en accept af, at vi som
samfund befinder os i en ”mangel-situation”. I debatten refereres således til manglen
på organer og æg. I denne redegørelse gøres primært en række overvejelser over,
hvilke midler, der er etisk forsvarlige at tage i brug for at løse problemerne med stor
efterspørgsel. Med til debatten hører imidlertid også en kritisk refleksion over, om og i
hvilket omfang, sådanne problemer altid bør løses.
I Danmark er lovgivningen indrettet efter, at vi finder det forkert at handle med kropsdele,
men med den stigende behandlingsturisme kan danske borgere vælge at købe sådanne
behandlinger i udlandet.
Rådet har valgt at fokusere på tre forskellige typer af turisme, som involverer danskeres
køb af kropsdele i andre lande. Det drejer sig om køb af:
•
•
•
Ubefrugtede æg med henblik på fertilitetsbehandling
Rugemoderskab/surrogatmoderskab, og
Nyrer
Rådet vil, ud fra en kortlægning af den tilgængelige viden om disse fænomener, frem-
lægge anbefalinger i forhold til myndighedernes håndtering af de rejste problematikker på
området. Det gør Rådet ud fra en overbevisning om, at tendenserne til en globalisering af
udbuddet af sundhedsydelser vil fortsætte - at vi kun har set starten af udviklingen i dag.
1
Lunt et al. 2011.
Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review.
OECD
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
17
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Mens ventelisterne på donation af ægceller og nyrer og antallet af barnløse ikke viser
tegn på at falde, bliver mulighederne for at finde frem til kommercielle udbydere af æg,
surrogatmoderskab og nyrer i andre lande stadigt bedre.
Rådet ønsker også at bidrage til en offentlig debat om de etiske dilemmaer, disse typer af
behandlingsturisme rejser: Hvordan kan vi bedst imødekomme samfundets barnløse eller
alvorligt syge mennesker og samtidig sikre, at fattige og sårbare mennesker i andre lande
ikke udnyttes i processen, og at vigtige værdier ikke ofres?
De tre cases: Salg af æg, surrogatmoderskab og nyrer er valgt, fordi de adskiller sig på
nogle etisk betydningsfulde parametre, selvom de alle vedrører salg af kropsdele: Køb
af ubefrugtede æg og ’leje’ af livmødre (surrogatmoderskab) indebærer sædvanligvis
ikke, hvad man kunne kalde skade, herunder funktionstab, for den, der leverer dem
– æg findes i en mængde, der sandsynliggør, at man kan undvære nogle (dog er
selve indgrebet for at fjerne dem ikke uden risiko og kan evt. medføre skader), og
gennemførelse af surrogatmoderskab påfører sædvanligvis ikke kvinden skader ud
over den fysiske belastning, som en graviditet kan udgøre (dog kan flerfoldsgraviditeter
og kejsersnit – en meget hyppigt anvendt forløsningsmetode med omkring 80 % i
nogle undersøgelser – øge kvindens risiko ved fremtidige graviditeter, og kan medføre
senskader på hendes helbred).
Anderledes forholder det sig med salg af organer. De fleste og mest veldokumenterede
tilfælde vedrører handel med nyrer. Her er donoren meget ofte fysisk værre stillet efter
salget, da operationerne i reglen foregår under mindre end optimale forhold, og der
spares på efterbehandlingerne. Mange oplever blandt andet fysisk svækkelse og nedsat
arbejdsevne, men også psykiske gener som depressioner efter operationen.
Det rejser spørgsmålet om, hvad der gør kommercialisering af kropsdele etisk
problematisk, og om alle former for salg af kropsdele er lige problematiske. Man må
skelne mellem salg af hele kroppe, af kropsdele og af kropsfunktioner. Nogle har den
opfattelse, at der allerede foregår salg af kropsdele eller kropsfunktioner, også i Danmark,
såsom salg af hår, eller prostitution. Der ser ud til at være etisk relevante forskelle på
forskellige kropsdele. Det rejser spørgsmålet om, hvordan man kan trække en grænse
for, hvilke kropsdele eller kropsfunktioner, man bør kunne sælge.
Bør de nævnte forskelle føre til, at vi graduerer vores syn på kommercialisering af
kropsdele? Kan de åbne for, at man i nogle tilfælde vil kunne afveje problemerne ved
kommercialiseringen mod den lettelse, betalingen for ydelsen trods alt vil udgøre for
mennesker, der lever under desperat fattigdom, og selv anser salget for at være deres
bedste mulighed for at forbedre deres situation? Vil det overhovedet være muligt at
opstille kriterier for, hvornår salg af kropsdele bør være tilladt, og hvornår det ikke bør?
Disse spørgsmål vil Rådet se på i denne rapport.
Men først en beskrivelse af behandlingsturismen ud fra den viden, der er tilgængelig,
givet at der er mangelfulde registreringer af aktiviteterne – især den del af dem, som
foregår illegalt eller i lande, hvor myndighederne savner ressourcer til at opsamle data
eller håndhæve gældende lovgivning.
1.1 Et fænomen med voksende global betydning
Behandlingsturisme som bredere fænomen kan ses som en del af disse års globalisering
af markederne; udflytning af produktionen fra især vestlige lande til lande med lave
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
18
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0019.png
lønomkostninger har taget fart siden 1970’erne. Udviklingen er gået fra, at det i starten
især var ufaglærte job, som blev outsourcet, til at også mere specialiserede funktioner,
som for eksempel indenfor IT, i dag flytter til lavtlønslande.
Mange har dog betragtet det medicinske område som et, der ikke i større omfang
ville blive omfattet af udflytningen til billigere lande. Det ville blandt andet kræve,
at patienterne skal være villige til at rejse, i mange tilfælde langt, for at få foretaget
behandlinger i andre lande. Udover risikoen ved at transportere syge mennesker,
involverer dette også usikkerheder vedrørende kvaliteten af behandlingen og manglende
mulighed for at gøre ansvar gældende, hvis der opstår komplikationer. Alligevel har
faktorer som udvikling af billig transport, hurtig informationsudveksling og den generelle
globalisering i de senere år gjort medicinske ydelser til en vare, som handles på det
internationale marked, hvor mange lande er ivrige efter at få del i den voksende industri.
2
Motivet til at opsøge behandlinger i andre lande kan være økonomisk, men det kan også
være motiveret af, at behandlingerne er svært tilgængelige i patienternes hjemlande, fordi
der er lange ventelister på at modtage dem; for nogle patienter fatalt lange.
En medvirkende årsag til ventelisterne er, at de fleste vestlige landes lovgivning hviler
på principper om, at donation skal være altruistisk; det anses for moralsk forkert
at kommercialisere kroppen og dens dele. Dette princip kan genfindes i mange
internationale dokumenter. Efter Europarådets konvention om menneskerettigheder og
biomedicin (1997)
3
må den menneskelige krop og dennes bestanddele ikke som sådan
give anledning til økonomisk gevinst (artikel 21). Af EU’s Charter on Fundamental Rights
(2000) fremgår af artikel 3, punkt 2, at ”I forbindelse med lægevidenskab og biologi skal
især følgende respekteres – et forbud mod kommercialisering af menneskekroppen
og dele heraf som sådan (litra c). Det fremgår af artikel 12 i Europa-Parlamentets
og Rådets direktiv om fastsættelse af standarter for kvaliteten og sikkerheden ved
donation, udtagning, testning, behandling, præservering, opbevaring og distribution af
humane væv og celler (2004), at medlemsstaterne bestræber sig på at sikre frivillig og
vederlagsfri donation af væv og celler. WHO vedtog en resolution i 2004, som opfordrede
medlemslandene til at tage skridt til at forhindre transplantationsturisme og salg af
væv og organer
4
, og i 2008 blev Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ
transplantation vedtaget. Følgende fremgår af princip 5: ” Celler, væv og organer bør kun
doneres frivilligt og uden monetær betaling eller anden belønning med økonomisk værdi.
At købe eller tilbyde at købe celler, væv eller organer til transplantation eller salg af disse
fra levende personer eller fra slægtninge til afdøde personer bør forbydes.”
Det er altså ikke behandlingerne i sig selv, der anses for at være moralsk forkerte, når vi
for eksempel taler om ægdonation, surrogatmoderskab (under særlige omstændigheder)
og organtransplantation. Det, der anses for at være forkert, er at købe (eller leje) dele af
menneskekroppen for at få adgang til behandlingerne.
Den medicinske turisme har gjort det muligt for velhavende patienter at omgå sådanne
etisk motiverede regler i deres hjemlande og få adgang til et marked for behandlinger, der
involverer handel med kropsdele. Disse markeder findes i lande, der enten ikke har regler
mod sådanne praksisser eller ikke har kapacitet til at håndhæve eventuelle forbud.
2
3
4
McMahon, D. 2013. Medical Tourism and Cross-border Care. Background Paper.
Nuffield Council on Bioethics
Forward Look,
2.
Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of
Biology and Medicine.
WHO. 2004.
Resolution on human organ and tissue transplantation.
Geneva.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
19
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0020.png
Der er dermed flere faktorer, der er med til at fremme behandlingsturismen: Dels ønsket
om billigere behandlinger, dels omgåelse af hjemlige ventelister og dels omgåelse af
hjemlige forbud mod behandlinger, der involverer salg af kropsdele. Man kan ud fra dette
skelne mellem tre typer af behandlingsturisme
5
:
1.1.1 Turisme som vedrører behandlinger, der er lovlige i såvel
patientens hjemland som i destinationslandet
Motiverne for sådanne rejser er ofte økonomiske, hvilket ikke mindst er en faktor i lande
uden offentlig sundhedsdækning, som fx USA. Især for de mange uden sygeforsikring
kan det være attraktivt at kunne spare 50%-80% af omkostningerne ved en operation
ved at få den foretaget i udlandet. Men også de amerikanske forsikringsselskaber er
begyndt at interessere sig for at sende patienter til udlandet og give rabatter til patienter,
som er villige til at få foretaget operationer i et billigere land. Typiske behandlinger i denne
kategori kan være bypass- eller hofteoperationer.
6
For danskere kan der være tale om at
opsøge behandlinger, som ikke er omfattet af den hjemlige sygeforsikring, eller som har
en meget høj brugerbetaling, såsom tandlægebehandlinger og kosmetiske operationer.
1.1.2 Turisme som vedrører behandlinger, der er ulovlige i
patientens hjemland men lovlige i destinationslandet
To af de valgte cases i denne rapport, nemlig kunstig befrugtning med handlede æg og
kommercielt surrogatmoderskab, falder indenfor denne kategori. Disse behandlinger
anses som bekendt for moralsk forkerte i Danmark; så moralsk forkerte, at vi har forbudt
udførelsen af dem ved lov. Men i andre lande finder man dem ikke etisk problematiske,
faktisk gøres der i lande som Indien en del fra statslig side for at promovere dem som en
del af behandlingsturismen, der ses som et økonomisk satsningsområde for landet.
Moralsk set opstår derfor spørgsmålet, om danske lovgivere skal søge at håndhæve
danske regler også overfor statsborgere, der befinder sig i lande, der har andre moralske
normer? Tilsvarende kunne man spørge, om det danske politi skal bistå myndigheder
i andre lande ved at pågribe deres borgere, hvis disse udfører handlinger i Danmark,
som her anses for uproblematiske, men som er forbudt i hjemlandet? Bør man indføre
sanktioner for danske statsborgere, der vender hjem efter at have købt ægceller eller
surrogatmoderskab i udlandet, og hvilke sanktioner er i givet fald hensigtsmæssige?
Hvordan undgår man, at sanktionerne rammer barnet fremfor forældrene?
1.1.3 Turisme som vedrører behandlinger, der er forbudt i såvel
patientens hjemland som i destinationslandet
Nogle typer af handel med kropsdele er forbudt i stort set alle lande, fordi de alle
steder anses for at være etisk uacceptable. Det gælder handel med organer, som er
den sidste case i denne redegørelse. Internationale organisationer har taget emnet
op. Således arbejdes der for tiden i regi af Europarådet på en
Convention against
Trafficking in Human Organs.
7
Iran er så vidt vides det eneste land, som tillader køb
og salg af menneskelige organer. Her er tale om indgreb, som er ret omfattende, for
organer regenereres ikke og operationen er ret indgribende. Hvis den ikke gennemføres
forsvarligt, og der ikke gives tilstrækkelig efterbehandling, vil donoren få varige mén ved
at gennemgå den. Også for modtageren er der risici ved behandlingen, og vedkommende
vil have behov for livslang efterbehandling.
5
6
7
Cohen. G. 2010. Medical Tourism: The View from Ten Thousand Feet.
The Hastings Center Report
vol. 40, no. 2:
11-12.
Pafford, B. 2009. The third wave – medical tourism in the 21
st
century.
Southern Medical Journal
vol 102, no 8.
Se:
http://www.coe.int/t/dghl/standardsetting/cdpc/CDPC%20documents/CDPC%20(2012)%2021%20-%20e%20
-%20Draft%20Convention%20against%20Trafficking%20in%20Human%20Organs.pdf
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
20
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
På trods af disse faktorer er der en omfattende international handel med organer som
nyrer, den foregår bare illegalt eller i lande, hvor myndighederne mangler mulighed for
effektiv implementering af forbud mod operationerne. Meget fattige mennesker er mange
steder i verden villige til at sælge deres organer, eller de lokkes til det under falske
forudsætninger af kyniske mellemmænd. Igen kan man spørge, om danske myndigheder
bør indføre sanktioner mod de borgere, som rejser ud og køber nyretransplantationer,
givet at der er tale om handlinger, som også udgør lovovertrædelser i de lande, hvor
de udføres? Og hvilke sanktioner er egnede? Bør de offentlige sygehuse fx undlade at
efterbehandle patienterne, givet at dette vil give stor risiko for afstødelse af organet og
udgøre en alvorlig sundhedsrisiko for patienten?
Behandlingsturisme og handel med menneskelige kropsdele rejser altså en række etiske
dilemmaer og lovgivningsmæssige vanskeligheder, som er emnet for denne redegørelse.
I de efterfølgende kapitler gennemgås situationen for henholdsvis handel med ægceller,
surrogatmoderskab og nyrer. Udgangspunktet for den efterfølgende etiske diskussion vil
være, at handel med menneskelige kropsdele i udgangspunktet er etisk problematisk,
men det vil blive diskuteret, om alvoren af de etiske problemer kan siges at veksle i
de tre tilfælde, og om andre omstændigheder, som for eksempel donorernes mangel
på alternative muligheder for at skaffe sig basale livsfornødenheder, taler for, at man
lovgivningsmæssigt bør behandle områderne forskelligt. Det sidste kapitel indeholder
Rådets anbefalinger til spørgsmålet.
Generelt skal det bemærkes, at dette er et område præget af mangel på præcise
empiriske data. Det har derfor været et vilkår i arbejdet med nærværende redegørelse,
at Rådet har været nødt til at basere sig på de tilgængelige og ofte utilstrækkelige
data. Det gælder de overordnede opgørelser over antallet af behandlingsturister, men
også undersøgelser af patienter og donorer og konsekvenserne af forskellige indgreb.
Undersøgelser af sådanne faktorer baserer sig ofte på ret små populationer, og
resultaterne skal læses med dette forbehold.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
21
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0022.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
22
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0023.png
2. Etiske temaer om globalisering
og kommercialisering
I debatten om medicinsk turisme og kommercialisering trækkes bestemte temaer
ofte frem. Et af disse temaer er, hvilke indbyggede etiske problemer der knytter sig til
kommercialisering. Dette diskuteres nedenfor. Et andet væsentligt tema er udnyttelse.
Når velstillede par fra vesten fx tager til Indien og betaler dårligt stillede kvinder for at
være surrogatmødre, er reaktionen fra mange, at det er uacceptabelt, fordi kvinderne
udnyttes. Om dette er korrekt afhænger naturligvis af, hvordan begrebet
udnyttelse
mere
præcist skal forstås. Dette diskuteres også nedenfor, idet hensigten hermed er at etablere
en fælles platform for stillingtagen til de tre udvalgte cases, nemlig surrogatmoderskab,
organhandel og ægdonation. På samme måde skal også betydningen af
autonomi
og
værdighed
diskuteres. Også disse begreber er tilbagevendende i debatten om medicinsk
turisme og kommercialisering og er ligesom udnyttelse nødvendige at præcisere, før
de kan danne udgangspunkt for en stillingtagen til de forskellige typer af aftaler og
transaktioner.
2.1 Etiske problemer knyttet til kommercialisering
I Danmark og i de øvrige lande, der har tilsluttet sig
Europarådets konvention om
menneskerettigheder og biomedicin,
er det forbudt at handle med kropsdele. Derimod
er det tilladt at yde kompensation for at donere kropsligt materiale. Det er nærliggende
at se denne skelnen som et udtryk for, at der kan være etiske problemer knyttet til
at kommercialisere kropsligt materiale, mens disse problemer mere eller mindre kan
undgås, hvis der alene ydes kompensation. I det følgende vil nogle af de problemer,
der kan knytte sig til kommercialisering, kort blive beskrevet. Det skal bemærkes, at
påpegningen af disse problemer ikke implicerer en generel kritik af kommercialisering.
Beskrivelsen af de mulige problemer ved kommercialisering tager udgangspunkt i
Michael J. Sandel’s nyligt udgivne værk
What Money Can’t Buy.
8
På baggrund af
overvejelserne i dette værk kan man opdele de mulige faldgruber ved kommercialisering i
tre sammenhængende hovedgrupper:
•
•
•
Kommercialisering kan ændre de involverede personers motiver og dermed
deres adfærd.
Kommercialisering kan ændre forståelsen eller betydningen af det, der købes
og sælges.
Kommercialisering kan være i modstrid med værdier, som vi forbinder med det
kommercialiserede objekt, og kan bidrage til at underminere disse værdier.
Desuden kan kommercialisering medføre udnyttelse.
8
Sandel, Michael J. 2012.
What Money Can’t Buy – The Moral limits of Markets.
Allen Lane, Penguin Books.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
23
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0024.png
2.1.1 Kommercialisering og motivation
En meget vigtig pointe for Sandel er, at økonomiske incitamenter kan ændre de
involverede aktørers motivation og dermed deres adfærd, hvilket kan have flere negative
konsekvenser, hvoraf særligt to er alarmerende. Sandel illustrerer dette med en lang
række eksempler. To af dem skal nævnes her.
Det første er et eksperiment, der blev udført af to økonomer. Økonomerne inddelte
nogle studerende, der skulle samle penge ind til velgørenhed, i tre grupper. Den første
gruppe fik ingen penge for at samle ind, mens den anden og den tredje gruppe selv fik
henholdsvis 1 % og 10 % af det indsamlede beløb. Dette beløb blev betalt med eksterne
midler, så beløbet til velgørenhed ikke blev mindre. Da indsamlingen var afsluttet, viste
det sig, at den første gruppe havde indsamlet 55 procent mere end gruppen, der fik 1 %
udbetalt, mens gruppen med 10 % lå imellem disse to grupper.
På baggrund af eksperimentet foreslår Sandel, at resultatet skal forklares på
den følgende måde, idet denne forklaring også harmonerer med en række andre
undersøgelser:
Det skyldtes sandsynligvis, at dette at betale de studerende for at gøre en god
gerning ændrede aktivitetens karakter. At gå fra dør til dør for at samle penge ind
til velgørenhed drejede sig nu kun i mindre grad om at gøre sin borgerpligt og mere
om at få provision. Det økonomiske incitament forandrede en aktivitet motiveret af
samfundssind til et betalt job.
9
At kommercialisering på denne måde kan underminere altruistiske og andre
fællesskabsorienterede motiver eller dyder har længe været et tema i samfundsfilosofien.
Et væsentligt indslag i denne debat har været Richard Titmuss’ velkendte forsøg på
at påvise en lignende forskel i motivation og effektivitet mellem altruistisk baseret og
kommercielt drevet bloddonation.
10
For Titmuss var det imidlertid ikke kun relevant,
at altruistisk drevet bloddonation så ud til at føre til en større mængde donationer og
en bedre kvalitet af det donerede.
11
Det var også væsentligt, at en altruistisk og en
kommercielt drevet donationspraksis ikke så ud til at kunne fungere parallelt, fordi
den kommercielle logik tilsyneladende hen ad vejen kom til at infiltrere den altruistiske
donationspraksis og medførte et væsentligt fald i antallet af altruistisk orienterede donorer.
En tredje helt central pointe for Titmuss var imidlertid også, at en altruistisk baseret
donationspraksis sammen med andre lignende praksisser er et nødvendigt middel til at
skabe sammenhængskraft i samfundet. Sådanne praksisser er nemlig ifølge Titmuss med
til at skabe og understøtte de motiver og dyder, der er nødvendige for at få samfundet
til at fungere som et hele. At altruistiske donationspraksisser kan bidrage til at skabe
sammenhængskraft i samfundet er en påstand, det kan være vanskeligt at dokumentere.
Men man kan også pege på, at udøvelsen af altruisme er et gode i sig selv, som det kan
være værd at fremme. Formodentlig finder de fleste personer det mere tiltalende at leve i
samfund med altruistisk donation end i et, hvor donationen sker mod betaling.
Det skal nævnes, at det ifølge Sandel ikke kun er modtageren af penge, der kan ændre
motivation og adfærd i forbindelse med kommercialisering. Det gælder også betaleren.
9
Ibid. p.118, Rådets oversættelse.
10
Se Titmuss, Richard. 1970.
The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy.
11
Det sidste fordi altruistisk orienterede donorer ikke har en interesse i at donere blod,
der kan udgøre en smitterisiko, mens dette ikke nødvendigvis gælder for kommercielle
donorer.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
24
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0025.png
Sandel giver et pudsigt eksempel på dette. I en børneinstitution indførte man et
bødesystem for forældre, der hentede deres børn efter lukketid. Men stik imod forventning
førte disse bøder ikke til, at færre forældre hentede deres børn for sent. Tværtimod skete
der med tiden det, at langt flere børn blev hentet senere – og denne virkning holdt sig
endda efter, at bødesystemet blev ophævet. En mulig forklaring kunne ifølge Sandel
være, at forældrene opfattede bøden som en betaling, de var villige til at betale, så de
dermed også fik ret til at hente børnene senere. Og dermed blev de normale normer for
ansvarlighed over for de ansatte og børnene suspenderet i en sådan grad, at de ikke uden
videre lod sig genetablere ved, at der ikke længere blev opkrævet bøder.
Det første eksempel med indsamling af penge til velgørenhed demonstrerer, at
der ikke er nogen garanti for, at man får flere donorer i et land som Danmark ved at
indføre en betydelig kompensation eller hæve størrelsen på en allerede eksisterende
kompensation i forbindelse med fx donation af organer eller æg. Det andet eksempel
peger derimod på, at en kommercialisering af donationsforholdet også kan have
betydning for modtagerens opfattelse af udvekslingen. Hvis der betales et større beløb
for fx æg eller organer, kan materialet blive forstået ud fra en markedsøkonomisk logik
og måske i højere grad blive betragtet som en vare, man har betalt for og derfor kan stille
krav til – jævnfør også den kendsgerning, at prisen på æg i USA afhænger af donorens
uddannelsesmæssige baggrund, mv.
2.1.2 Kommercialisering kan ændre forståelsen af det kommercialiserede objekt
Det er en gammelkendt sandhed, at penge ikke kan købe alt. Man kan fx ikke købe
kærlighed, for den slags relationer forudsætter, at der etableres nogle gensidige følelser
og forventninger, som man ikke kan skabe ved hjælp af betaling. En mindre kendt
sandhed, som i virkeligheden knytter sig logisk til den første, er, at der er mange ting,
man godt kan købe, men ikke uden at de ændrer betydning. Et eksempel på det er
statsborgerskab. Hvis vi her i Danmark begynder at sælge dansk statsborgerskab til
meget velbetalende personer – sådan som man er tæt på at gøre i USA – så er vi så
småt ved at opløse den forståelse af statsborgerskab, som vi indtil nu har betjent os af.
Ud fra den handler statsborgerskab blandt andet om graden af tilknytning til landet og
ikke alene om vedkommendes økonomiske forhold.
På samme måde er det med nogle af de rettigheder og pligter, vi har som borgere i
samfundet. Hvis vi tillader den enkelte borger at sælge sin mulighed for at stemme til
andre eller at betale en anden for at aftjene sin værnepligt, er vi også godt i gang med at
ændre forståelsen af borgerskab og af udvekslingen mellem den enkelte og samfundet
som helhed. Hermed ikke være sagt, at denne type af ændringer nødvendigvis er til
det værre. Men det er vigtigt at være opmærksom på, om man faktisk ønsker disse
ændringer – og hvorfor de kommer i stand.
2.1.3 Kommercialisering og underlæggende værdier
I det allerede omtalte værk om kommercialisering giver Michael J. Sandel et bud på,
hvornår kommercialisering kan ændre forståelsen af goder eller aktiviteter på en måde,
som kan siges at virke korrumperende:
Vi korrumperer et gode, en aktivitet eller en social praksis, så snart vi opfatter den
eller indgår i den ud fra en laverestående værdi eller norm end den, der i den givne
sammenhæng er passende. Et ekstremt eksempel er, at hvis man får børn for at
sælge dem, så korrumperer man forældreskabet, fordi man opfatter børn som ting,
12
man kan bruge, og ikke som levende væsener, man skal elske.
12
Michael J. Sandel (2012), p. 46, Rådets oversættelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
25
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0026.png
Eksemplet er velvalgt, fordi det bringer pointen tydeligt frem: I nogle tilfælde er vores
forståelse af goder eller aktiviteter tydeligvis forbundet med værdier og normer, der er helt
og aldeles uforenelige med kommercialisering.
De vanskelige tilfælde befinder sig midt imellem disse yderpunkter. Her er det nødvendigt
at foretage en form for værdimæssigt udgravningsarbejde for at finde ud af, hvad det er
for værdier og normer, der eventuelt kan korrumperes. Sandel giver et meget relevant
eksempel på, hvilken karakter dette udgravningsarbejde har:
For at afgøre, om en kvindes reproduktionsevne kan indgå i en markedstransaktion,
er vi nødt til at spørge, hvilken slags gode det er: Skal vi opfatte vores kroppe
som ejendele, vi ejer og kan gøre brug af og disponere over, som vi har lyst til
– eller udgør nogle måder at bruge vores krop på en selv-degradering? Dette er
et stort og kontroversielt spørgsmål, som dukker op i debatter om prostitution,
surrogatmoderskab og salg af æg og sæd. Før vi kan afgøre, om markedsrelationer
er passende inden for sådan et område, må vi først tage stilling til, hvilke normer og
værdier der bør regulere vores seksuelle og reproduktive livsudfoldelse.
13
At det stillede spørgsmål er yderst kontroversielt at besvare kan illustreres med
diskussionen om begrebet værdighed, der indgår i Europarådets konvention om
menneskerettigheder og biomedicin fra 1997. I denne konvention anføres det, at
underskriverne af konventionen skal beskytte alle menneskers værdighed og identitet.
Men i diskussionerne om ægdonation er der uenighed om, hvorvidt det er uforeneligt med
menneskelig værdighed at kommercialisere æg.
Nogle mener, at der eksisterer en sådan uforenelighed, fordi det er at behandle
mennesket som middel og ikke som mål i sig selv at handle med kropsdele. Andre har
derimod den modsatte opfattelse ud fra den betragtning, at menneskets værdighed ikke
anses for at være knyttet til anvendelsen af enkelte kropsdele.
14
At der faktisk eksisterer sådanne uenigheder skaber komplikationer i forhold til spørgs-
målet om, hvordan et givent område skal reguleres rent lovgivningsmæssigt. Udgør
uenigheder om fx surrogatmoderskab og ægdonation fx et argument for at lave en
liberal lovgivning og overlade beslutningen til de relevante aktører selv? Eller bliver vi
som samfund tværtimod nødt til at bestemme, hvilke værdier vi ønsker denne type af
transaktioner skal basere sig på, for derefter at bygge vores lovgivning op omkring denne
beslutning?
2.1.4 Forskellige typer af incitamenter
I forlængelse af den ovenstående diskussion af kommercialiseringens mulige
korrumperende effekt er det nærliggende at spørge, om det er muligt at skabe
incitamenter til at donere eller fx være rugemor, som ikke er af rent økonomisk karakter.
The Nuffield Council on Bioethics diskuterer dette spørgsmål i deres redegørelse
Human bodies: donation for medicine and research
(2011), hvor der skelnes mellem
forskellige måder at motivere potentielle donorer til at donere på.
En type af tiltag er dem, der fokuserer på, og forsøger at understøtte, den altruistiske
motivation, den potentielle donor allerede er i besiddelse af. Sådanne tiltag kan for
eksempel bestå i:
13
Ibid. p. 47, Rådets oversættelse.
14 For en nærmere diskussion se fx kap. 4 i The Nuffield Council on Bioethics (2011):
Human bodies: donation for
medicine and research.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
26
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0027.png
1. At informere om behovet for donation af kropsligt materiale til behandling af andre
eller til forskning.
2. At udvise anerkendelse af og taknemmelighed for den altruistiske donation på en
måde, som er passende set i forhold til donoren og det donerede.
3. At fjerne nogle af de barrierer og forhindringer, som personer, der er motiverede til at
donere, oplever.
4. Tiltag, der giver personer, der allerede er disponerede for at donere, en ekstra
tilskyndelse eller opmuntring i forhold til at donere.
15
Ifølge The Nuffield Council er de fire nævnte tiltag relativt ukontroversielle, fordi de
understøtter en allerede eksisterende altruistisk motivation og altså ikke medvirker til at
fjerne den. Eksempelvis er der ifølge The Nuffield Council intet problem i at bevare en
altruistisk motivation, selv om donoren kompenseres for transportudgifter og reelt tabt
arbejdsfortjeneste mv., hvis det ikke ligefrem stiller personen økonomisk bedre, end
personen ville være stillet uden donationen.
Omvendt forholder det sig med de to følgende tiltag, der ifølge The Nuffield Council ikke
har fokus på altruistiske motivation, men tværtimod kan medvirke til at underminere den
altruistiske motivation, en potentiel donor i forvejen var i besiddelse af. Netop derfor er
disse tiltag problematiske og må altid overvejes nøje:
5. Tiltag, hvor der tilbydes fordele eller goder, som er af samme karakter som det
donerede eller har tilknytning til donationen og kan opmuntre personer, der ellers ikke
ville have overvejet at donere, til at gøre det.
6. Økonomiske incitamenter, hvor donorens økonomi forbedres på grund af donationen.
16
Som et eksempel på tiltag 5 anfører The Nuffield Council ægdeling, hvor en kvinde, der
selv er barnløs og overvejer et IVF-forløb, gives mulighed for at få et barn, fordi hun får
behandlingen gratis eller til nedsat pris mod at give overskydende, ubefrugtede æg videre
til andre kvinder.
På baggrund af den opstillede liste over typer af tiltag tilkendegiver The Nuffield
Council flere holdninger, der er relevante for diskussionen af medicinsk turisme og
kommercialisering:
•
•
•
Tiltag af type 5 er mindre problematiske end tiltag af type 6, fordi de er sværere
at opfatte som egentligt salg af kropsdele.
Man bør afprøve mindre problematiske tiltag, før man iværksætter mere
problematiske, dvs. tiltag 1-4 før tiltag 5-6 og også som nævnt tiltag 5 før tiltag 6.
Hvis man benytter sig af tiltag 6, skal transaktionen have en sådan karakter, at
betalingen opfattes som en belønning til den person, der donerer – og altså ikke
som en betaling for det donerede. Fx skal betalingen til en ægdonor ikke afhænge
af antallet af æg eller deres kvalitet.
15
The Nuffield Council on Bioethics (2011):
Human bodies: donation for medicine and research,
p. 7,
Rådets oversættelse.
16 Ibid.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
27
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0028.png
2.2 Hvad er værdighed?
Begrebet ”værdighed” spiller en central rolle i den nutidige debat om brugen af diverse
bioteknologier.
17
Det spiller samtidig en meget sammensat rolle. På den ene side har
det en fremtrædende rolle i diverse konventioner og erklæringer, hvor det benyttes til
at tage stilling til konkrete anvendelser af givne bioteknologier. I praksis er der således
en vis konsensus både om begrebets væsentlighed og om, hvilke vurderinger af
teknologierne, det fører med sig. På den anden side er det imidlertid svært at give en
bare nogenlunde præcis definition af begrebet, der synes at have en række forskellige
og ofte modsatrettede betydninger. For så vidt som der kan opnås enighed om brugen af
begrebet i en given sammenhæng, vil enigheden derfor ofte være af intuitiv karakter: Det
er måske muligt at blive enige om vurderingen af, at noget er uværdigt, men det er straks
sværere at blive enige om og forklare, hvordan begrebet værdighed mere præcist kan
begrunde den etiske dom.
I det følgende skal der først gives eksempler på den rolle, begrebet værdighed har spillet
i konventioner og traktater. Derefter vil nogle af de væsentligste definitioner kort blive
præsenteret. Indledningsvist skal der imidlertid gives to eksempler på etiske vurderinger,
der tager afsæt i begrebet værdighed, og som mange formodentlig vil kunne tilslutte sig.
Det første er taget fra Det Etiske Råds redegørelse ”Psykiatriske patienters vilkår” fra
1997, hvor det anføres:
I forskellige samfund og til forskellige tider vil der være forskelle i, hvad der betragtes
som uværdigt eller ydmygende, og dermed samtidig i, hvad der ligger i et begreb
om menneskelig værdighed. I en europæisk sammenhæng fremstår tvangsmæssig
fiksering som en krænkelse af personens værdighed, endskønt det i nogle tilfælde
er den eneste mulighed for at berolige en forstyrret patient. Hvorfor? Fordi der i den
europæiske kultur ligger en forestilling om, at mennesket er selvstændigt og frit, og
fiksering forekommer at være den absolutte nægtelse af selvstændighed og frihed.
Som det fremgår, anses det altså for at være kulturelt betinget, hvad der anses for at
være uværdigt, hvilket kan bidrage til at forklare vanskelighederne med at finde en fælles
definition. Ikke desto mindre kan mange vesterlændinge formodentlig uden videre tilslutte
sig citatets påstand om, at tvangsfiksering udgør en krænkelse af patientens værdighed –
uden at det dermed er sagt, at fastspænding i alle tilfælde er forkert. Der kan være andre
værdier involveret som fx patientens sikkerhed, der i den givne situation må tillægges
større betydning.
Det andet eksempel er taget fra bogen
Principles of Biomedical Ethics,
18
hvor det
nævnes, at det kan være uværdigt for beboere på et plejehjem at gå nøgne omkring,
på trods af at de selv har taget deres tøj af og ikke føler sig krænkede eller generede
af deres nøgenhed. Også dette eksempel demonstrerer et interessant aspekt af
værdighedsbegrebet, nemlig at vurderinger af værdighed ikke nødvendigvis er snævert
knyttet til den enkeltes egen opfattelse af sin situation. En person kan med andre ord godt
befinde sig i en situation, der er uværdig for ham eller hende, uden selv at være klar over
det eller enig i det.
17
Se fx Caulfield, Timothy and Roger Brownsword. January 2006. Human dignity: a guide to policy making
in the biotechnology era?.
Nature Reviews Genetics 7:
72-76.
18
Beauchamp, Tom L. and James F. Childress. 1994.
Principles of Biomedical Ethics,
Fourth edition,
Oxford University Press.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
28
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0029.png
2.2.1 Værdighed i traktater og konventioner
Som nævnt er værdighedsbegrebet et centralt begreb i flere konventioner og traktater.
Det indgår fx som en del af selve grundlaget for de menneskerettigheder, der er indeholdt
i FN’s verdenserklæring om menneskerettigheder fra 1948. Dette fremgår blandt andet
af, at begrebet nævnes to steder i indledningen, idet indledningen fremstår som en
begrundelse for de konkrete rettigheder i de efterfølgende artikler. Desuden indgår
begrebet i den første artikel i erklæringen:
INDLEDNING
Da anerkendelse af den mennesket iboende værdighed og af de lige og ufortabelige
rettigheder for alle medlemmer af den menneskelige familie er grundlaget for frihed,
retfærdighed og fred i verden,…
Da De forenede Nationers folk i pagten påny har bekræftet deres tro på fundamentale
menneskerettigheder, på menneskets værdighed og værd og på lige rettigheder for
mænd og kvinder, og har besluttet at fremme sociale fremskridt og højne levevilkårene
under større frihed, (….).
Artikel 1.
Alle mennesker er født frie og lige i værdighed og rettigheder. De er udstyret med
fornuft og samvittighed, og de bør handle mod hverandre i en broderskabets ånd.
Værdighedsbegrebet er også centralt i Europarådets konvention om menneskerettigheder
og biomedicin, idet det her indgår i beskrivelsen af det overordnede formål med
konventionen:
Artikel 1 - Formål
Parterne i denne konvention skal beskytte alle menneskers værdighed og identitet
og skal uden forskelsbehandling garantere alle respekt for deres integritet og andre
rettigheder og frihedsrettigheder med hensyn til anvendelsen af biologi og medicin.
Som det fremgår af præambelen til konventionen, er denne formålsbeskrivelse knyttet
sammen med en erkendelse af, at misbrug af biologi og medicin kan føre til handlinger,
der er til fare for menneskets værdighed.
Endelig skal det nævnes, at begrebet værdighed også indgår i UNESCO’s deklaration om
det humane genom og menneskerettigheder, fx i artikel 2 og 11:
Article 2
(a) Alle har ret til at få respekteret deres værdighed og rettigheder uafhængigt af deres
genetiske egenskaber.
(b) Menneskets værdighed gør det uomgængeligt ikke at reducere individet til dets
genetiske egenskaber og at respektere, at individer er unikke og forskelligartede (..)
Article 11
Handlemåder, som er uforenelige med menneskelig værdighed, fx reproduktiv kloning
af mennesker, skal ikke tillades. Stater og kompetente internationale organisationer
inviteres til at samarbejde om at identificere sådanne handlemåder og tage initiativ til
– på nationalt eller internationalt niveau – at sikre, at principperne i denne deklaration
respekteres.
19
19
Citaterne fra artikel 2 og 11 er Rådets oversættelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
29
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0030.png
Nogle kritikere anfører imidlertid, at bestemmelser som fx den i artikel 11 på det
nærmeste er umulige at efterleve, så længe begrebet om værdighed ikke er defineret
nærmere. Ifølge Audrey R. Chapman gælder dette netop for deklarationen om det
humane genom og menneskerettigheder, idet der intet steds i konventionen siges
noget om, hvordan praksisser, der er uforenelige med menneskelig værdighed, kan
identificeres.
20
2.2.2 Definitioner af værdighedsbegrebet
Som det fremgår, er værdighedsbegrebet bygget ind i flere væsentlige erklæringer og
konventioner og har på den måde haft indflydelse på i hvert fald den vestlige kultur. Som
nævnt er det imidlertid ikke indlysende, hvordan begrebet skal forstås. I det følgende
skal der derfor meget kort gives nogle definitioner af begrebet – eller rettere, det skal
beskrives, hvilke traditioner og tankesæt begrebet er blevet knyttet sammen med. Mere
præcise og entydige definitioner er der således kun i meget begrænset omfang tale om.
2.2.2.1 Værdighed som excellence og det gode liv
Ifølge
Den Store Danske
blev ordet ”værdighed” i middelalderen brugt om menneskers
værdighed (lat. dignitas) som Guds skabninger og fra renæssancen om et menneskes
personlige værd, mens det nu snarere bruges om en persons udstråling og som
karakteristik af evnen til at bære stor modgang i livet.
I én udlægning af begrebet betyder værdighed noget i retning af excellence, ære, agtelse
eller dyd. I denne udlægning kan begrebet forstås sådan, at det værdige liv er det liv, der
udtrykker nogle af de grundlæggende værdier og dyder, som hører med til et godt og
værdifuldt menneskeliv.
Disse grundlæggende værdier og dyder kan forstås som etiske i den snævre forstand,
at de angår de hensyn, vi bør tage til andre og den holdning, vi bør anlægge til andre
mennesker for at udvise tilstrækkelig omsorg og respekt. Ud fra denne forståelse kan
man fx således sige, at det er uværdigt for to personer at leve sammen med hinanden,
hvis relationen er blottet for næsten enhver form for hensyntagen eller indlevelse. Pointen
er altså ikke primært, at det er forkert at behandle et andet menneske på en sådan måde.
Pointen er snarere, at det er uværdigt for begge personer i en relation, hvis de af en
eller anden grund ikke er i stand til at behandle den anden på en anstændigt måde og
altså ikke formår at udvise en af de mest fundamentale dyder, der hører med til et godt
menneskeliv.
I en lidt bredere udlægning angår de relevante værdier og dyder det enkelte
menneskes livsudfoldelse på et mere generelt niveau og henviser dermed også til,
om individets aktiviteter i al almindelighed lever op til de forestillinger, vi har om et
værdifuldt menneskeliv. På baggrund af denne udlægning kan mange forskelligartede
typer af aktiviteter eller tilstande være kandidater til at blive betragtet som uværdige
for den givne person. Man kan med god ret hævde, at udøvelse af undertrykkelse er
værdighedskrænkende; at en persons værdighed krænkes ved, at personen bliver gjort
til slave; at det er uværdigt at fremstå nøgen eller beskidt i det offentlige rum eller ikke
at kunne forsørge sig selv og sin familie. osv. Som det fremgår, er det indeholdt i disse
mulige vurderinger, at det modsat er værdigt og hører med til det værdifulde menneskeliv
at leve et liv med en vis grad af selvbestemmelse, at opretholde en passende hygiejne i
det mindste udadtil osv.
20
Se Chapman, Audrey R. 2011. Human Dignity, Bioethics, and Human Rights.
Health Care, Bioethics and the Law,
Amsterdam Law Forum,
Vol. 3:1.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
30
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0031.png
Hvis man henholder sig til denne opfattelse af værdighed, vil der uundgåeligt være
uoverensstemmelser både mellem forskellige personer og forskellige kulturer om, hvornår
en tilstand eller en aktivitet skal betegnes som værdig/uværdig. Dette hænger sammen
med den variation, der er i opfattelsen af det gode menneskeliv. Fx accepterer nogle
kulturer flerkoneri, mens det i andre kulturer givetvis vil blive opfattet som uværdigt for en
kvinde at være gift med en mand med mere end én kone.
En mulig indvending mod den beskrevne opfattelse af værdighed kunne være, at
begrebet om værdighed ikke er direkte sammenfaldende med begrebet om det gode
menneskeliv. Det er kun særlige tilstande eller aktiviteter, der rimeliggør påstande om
værdighed eller uværdighed. Det gælder ikke alle de tilstande og aktiviteter, der har med
det gode liv at gøre. Denne kritik er formodentlig berettiget, men det skal nævnes, at den
er forsøgt imødegået i den moderne litteratur om emnet. Filosoffen M. C. Nussbaum har
således forbundet værdighedsbegrebet med sin egen opfattelse af ”capabilities”, dvs.
hvilke reelle funktions- og handlingsmuligheder en given person har. Pointen er nu, at det
ifølge Nussbaum er muligt at udforme en liste over de menneskelige capabilities, som er
centrale rammebetingelser for at leve et værdigt menneskeliv. Blandt disse capabilities
kan fx nævnes ”kropslig sundhed: At være i stand til at opretholde et godt helbred,
herunder også reproduktiv sundhed, at være i en passende ernæringstilstand og være
tilstrækkeligt påklædt” og kropslig integritet: At kunne flytte frit fra sted til sted; at være
sikret mod overgreb, herunder seksuelle overgreb og vold i hjemmet, at have mulighed
for at opnå seksuel tilfredsstillelse og træffe reproduktive valg”.
21
Nussbaums liste åbner
ikke mulighed for at træffe usvigeligt sikre vurderinger angående værdighed, men den
udpeger i det mindste de områder, hvor sådanne domme kan være velanbragte.
2.2.2.2 Værdighed og kristendom
Historisk set har værdighedsbegrebet også en klar tilknytning til den bibelske
skabelsesberetning, hvor mennesket beskrives som værende skabt i Guds billede. Hvis
mennesket er skabt i Guds billede, kan dette ud fra nogle forståelser uden videre tages
til indtægt for i det mindste to forhold. For det første har menneskeheden som helhed
en anden status og værdi end den øvrige skabelse, dvs. en højere værdighed. Det er
netop denne højere værdighed, kunne man hævde, der giver mennesket den adkomst
til at herske over den øvrige natur, som det ifølge skabelsesberetningen har. Ikke
nødvendigvis ved at udnytte naturen til egen vinding, men måske snarere som en slags
stedfortrædere for Gud.
For det andet har også det enkelte menneske en værdighed, netop fordi det er skabt i
Guds billede. Hvad man præcist kan udlede heraf kan diskuteres, men tankegangen er
ofte blevet benyttet til at begrunde, at det menneskelige liv i en eller anden udstrækning
er ukrænkeligt. Dette kan forstås på den måde, at man ikke må tage eller destruere
menneskeligt liv, eller det kan udlægges sådan, at der er grænser for, hvor meget man
– jævnfør UNESCO’s deklaration om det humane genom og menneskerettigheder – må
manipulere med menneskeligt liv. I begge forståelser er det nødvendigt at tage stilling
til, hvornår der mere præcist er tale om menneskeligt liv. Starter det menneskelige liv fx
allerede ved befrugtningen eller først på et senere tidspunkt? Det er også nødvendigt at
forholde sig til, hvad det vil sige at behandle menneskeligt liv på en værdig måde. Er det
fx uværdigt at skabe et nyt individ ved hjælp af reproduktiv kloning og i så fald hvorfor?
21
Nussbaum, M. C. 2000.
Women and Human Development: The Capabilities Approach,
Cambridge and New York:
Cambridge University Press, her citeret efter Chapman 2011.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
31
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Det skal nævnes, at også mange sekulære – dvs. ikke-religiøse – forståelser af
menneskelig værdighed tager udgangspunkt i den opfattelse, at mennesket både som
art og som individ er noget særligt. Et eksempel på en definition af værdighed, der
tager udgangspunkt i en sådan opfattelse, er at finde i en artikel af den indflydelsesrige,
amerikanske læge William P. Cheshire:
En foreslået definition af menneskelig værdighed er: Den ophøjede etiske status som
hvert enkelt menneskeligt væsen entydigt er i besiddelse af. Menneskelig værdighed
opnår realitet i kraft af menneskets essens og er således ikke knyttet til bestemte
funktionelle færdigheder med varierende funktionsevne. En bekræftelse af den
ophøjede status fremgår af eksistensen af egenskaber som evnen til at gennemføre
abstrakte ræsonnementer, anvende sprog, være samvittighedsfuld og at handle frit.
Mennesket har evnen til at udvikle og anvende disse egenskaber, medmindre det
begrænses af sygdom, tvang eller af sin egen vilje. At et væsen besidder menneskelig
værdighed skaber bestemte, uforanderlige moralske forpligtelser for andre.
Som det fremgår, er det enkelte menneskes værdighed ikke bundet op på dets
egne specifikke egenskaber. Værdigheden er tværtimod givet i kraft af træk ved
menneskeheden som sådan. Heraf følger også, at man udmærket kan argumentere
for, at det enkelte menneskes værdighed kan krænkes, selv om det ikke selv oplever at
blive krænket, idet tilsidesættelsen af dets menneskelighed er uafhængig af, hvad det
selv oplever eller vælger. For eksempel kan man argumentere for, at det er uværdigt at
være slave, selv om man selv har valgt det og føler sig godt tilpas med at være det. Det
rummer under alle omstændigheder en fornedrelse af ens menneskelighed.
2.2.2.3 Værdighed og Kant
I Immanuel Kants (1724-1804) filosofi er begrebet om værdighed knyttet sammen med en
anerkendelse af de særlige evner for autonomi og moralsk handlen, personer besidder.
Man kan derfor lidt forenklet hævde, at Kants værdighedsbegreb med rimelighed kan
erstattes af det princip om at respektere andre personer autonomi, som er beskrevet i
det forudgående. Denne tankegang vil derfor ikke blive forfulgt nærmere her. Det skal
imidlertid nævnes, at et af Kant formuleret princip har haft en selvstændig betydning for
diskussionen af værdighed, nemlig Kants såkaldte kategoriske imperativ i sin anden
formulering. Princippet lyder som følger:
Handl, således at menneskeheden i din egen
person såvel som i enhver anden person aldrig kun behandles som middel, men altid
tillige som mål i sig selv.
At behandle andre mennesker alene som middel er således ensbetydende med at
behandle dem uværdigt, fordi deres iboende værdi ikke anerkendes. En anden og
beslægtet formulering er, at en sådan behandling tingsliggør andre personer. De opfattes
som genstande og ikke som subjekter med et selvstændigt perspektiv på tilværelsen,
som skal tages alvorligt og respekteres i sin egen ret.
Det skal bemærkes, at Kants kategoriske imperativ i sin anden formulering ikke er helt
enkelt at anvende. Princippet siger nemlig ikke, at man
overhovedet ikke
må behandle
andre som middel. Det siger derimod, at man ikke
kun
må behandle andre som middel.
Om Kants imperativ i en given situation er berettiget at tage i anvendelse, afhænger
derfor i praksis af, hvornår grænsen er overskredet for, i hvor høj grad det er acceptabelt
at anvende andre som midler. I mange sammenhænge afgøres dette formodentlig af en
række forholdsvis specifikke træk knyttet til den givne situation. For eksempel betragtes
almindeligt lønarbejde normalt ikke som værende uforeneligt med princippet, medmindre
den ansatte har helt urimeligt dårlige arbejdsforhold.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
32
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0033.png
2.2.3 Opsamling vedrørende værdighedsdiskussionen
Opsamlende skal det nævnes, at de beskrevne forståelser af værdighedsbegrebet måske
kan bidrage til at forklare, hvorfor begrebet er vanskeligt at have med at gøre. For dels er
det hæftet sammen med flere forskellige tankesæt, som ikke uden videre har noget med
hinanden at gøre. Og dels giver de tankesæt, som begrebet er hæftet op på, heller ikke
hver for sig en præcis definition af begrebet. Der er snarere tale om en udpegning af de
problemfelter, begrebet har med at gøre. Hvornår det er berettiget at anvende begrebet
overlades måske herefter til den enkeltes intuition. Om disse uklarheder ved begrebet
gør det uanvendeligt i praksis, er der imidlertid delte meninger om. Nogle mener, at dette
er tilfældet, mens andre hævder, at lignende uklarheder knytter sig til en lang række af
bioetikkens andre grundbegreber.
2.3 Hvad er udnyttelse?
Rent definitorisk er der bred enighed om, at udnyttelse som minimum forudsætter, at en
person A (udnytteren) drager fordel af en situation, som involverer B (den udnyttede),
på en upassende eller urimelig måde, hvilket blandt andet muliggøres af, at A i en eller
anden forstand er den overlegne part i situationen.
22
Dette kan fx skyldes, at A har større
magt, rigdom eller viden end B. Definitionen indebærer ikke, at A nødvendigvis er bevidst
om, at han udnytter B, eller at han selv har skabt den situation, der muliggør udnyttelsen.
Men A må nødvendigvis høste fordel af situationen i en sådan grad, at den må betragtes
som uberettiget, netop fordi den er opnået på en urimelig måde.
Det er væsentligt, at udnyttelse ikke implicerer, at den udnyttede nødvendigvis stilles
dårligere eller direkte skades af transaktionen med udnytteren. Tværtimod er det
foreneligt med begrebet om udnyttelse, at den udnyttede også opnår fordele ved
transaktionen sammenlignet med udgangssituationen. Man kan hævde, at det netop
er dette aspekt ved udnyttelse, der gør begrebet interessant på det teoretiske niveau.
For hvis den udnyttede også opnår fordele af transaktionen, hvordan kan den så være
forkert? Begrebet om udnyttelse implicerer jo netop, at der er tale om et forløb, der etisk
set er kritisabelt.
Man kan skelne mellem udnyttelse, der skader den udnyttede, og udnyttelse der er
til fordel for den udnyttede. Den sidste form for udnyttelse er naturligvis den, det er
vanskeligst at forholde sig til. Den første form forekommer det således umiddelbart
rimeligt at gribe ind overfor og forsøge at undgå. Ligeledes kan man skelne mellem
udnyttelse, som den udnyttede ikke har givet frivilligt og informeret samtykke til, fx fordi
den udnyttede ikke er blevet tilstrækkeligt informeret eller er blevet manipuleret med, og
udnyttelse, som den udnyttede har givet frivilligt og informeret samtykke til. Også i dette
tilfælde er det indlysende, at den anden form for udnyttelse er vanskeligere at forholde sig
til end den første.
De nævnte distinktioner er et meget anvendeligt udgangspunkt for en etisk diskussion af
fx rugemoderskaber og organhandel, fordi de gør det muligt at fokusere på den type af
transaktioner, der primært rummer etiske problemer eller dilemmaer. Hvis en rugemoder
fx ikke giver et frivilligt og informeret samtykke til transaktionen, så er aftalen alene af
den grund forkert og bør forhindres. Man kan mene, at det samme gælder, hvis aftalen
utvivlsomt kommer til at skade rugemoderen, også selv om hun faktisk har givet frivilligt
og informeret samtykke til at gennemføre den. Derimod er det ikke indlysende, hvordan
22
Se Wertheimer, Alan. 2008. Exploitation. In
Stanford Encyclopedia of Philosophy
(
http://plato.stanford.edu/entries/
exploitation/
) og Goodin, Robert E. 1995.
Protecting the Vulnerable.
Chicago and London: The University of Chicago
Press.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
33
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0034.png
man skal forholde sig til aftaler, der er til gensidig fordel, og som rugemoderen har givet
frivilligt og informeret samtykke til.
At udnyttelse kan være til gensidig fordel og involvere samtykke fra den udnyttede, kan
illustreres med et eksempel. En svagelig bilist er løbet tør for benzin midt i ørkenen i
bagende hede uden vand og telefon. Hans benzintank er blevet utæt. En anden bilist
kommer tilfældigvis forbi. Han har masser af benzin i sin reservedunk og tilbyder at sælge
noget af den for 1000 kr. literen. Den svagelige bilist køber 5 liter, hvilket er tilstrækkeligt
til at bringe ham ud af ørkenen. Det vil han gerne give 5000 kr. for. Ikke desto mindre
kan man hævde, at han er blevet udnyttet, fordi han kun ville betale så meget, fordi han
var i en meget udsat situation. Den anden bilist burde højest have taget det beløb for
benzinen, som han selv havde givet for den.
Som det fremgår, er et af de bærende elementer i forståelsen af udnyttelse, at udnytteren
opnår en fordel af transaktionen på en urimelig måde. Det ville derfor være en fordel,
hvis det var muligt at sige noget om, hvordan det specifikt urimelige ved udnyttelse skal
beskrives. Dette synes imidlertid ikke at være muligt. Eksempelvis hævder filosoffen
Robert E. Goodin
23
, at ”der er ingen karakteristika ved handlinger, som i sig selv gør dem
til udnyttelse. Det afhænger fuldstændig af den kontekst, de udføres i – af karakteren
af den transaktion [the nature of the game], de involverede mener, de er i gang med”.
24
Ifølge Goodin er udnyttelse således tæt knyttet til mangel på ”fair play”. Udnyttelse
involverer, at man ikke følger de formelle eller uformelle regler, der knytter sig til spillets
ethos, men i stedet går efter at opnå en fordel i en situation, hvor det er upassende at
gøre det. Goodin giver flere eksempler på, hvad der kan gøre det upassende at gå efter
en fordel og altså retfærdiggøre en påstand om udnyttelse. Det gælder fx i de følgende
situationer:
•
Hvis man har at gøre med personer, der ikke selv er ude efter at opnå fordele. Et
eksempel her kan fx være, at man forsøger at drage fordel af, at en anden person er
forelsket i én.
Hvis man har at gøre med personer, der ikke er i stand til at følge spillets regler og
selv gå efter fordele. Dette kunne være tilfældet, hvis man fx snyder en blind person
ved at give for få penge tilbage. Dette er ikke blot snyd, det er også udnyttelse.
Hvis man har at gøre med personer, som er én klart underlegne. Et eksempel kunne
være økonomiske aftaler mellem børn og voksne.
Hvis man opnår fordelen på grund af andres dårlige situation eller ulykke. Det kunne
fx være tilfældet, hvis man sælger en behandling med dårlig effekt til en meget syg
person.
•
•
•
Listen er på ingen måde udtømmende, men efter Goodins opfattelse kan man helt
generelt sige, at udnyttelse involverer en overtrædelse af et grundfæstet princip om ikke
at udnytte sårbare personer. På den måde er udnyttelse altid knyttet til, at relationen
mellem udnytteren og den udnyttede i en eller anden forstand ikke er jævnbyrdig.
Denne ujævnbyrdighed kan eventuelt være helt situationsbestemt, hvilket fx er tilfældet i
eksemplet med bilisten, der tager en ublu pris for benzinen fra reservedunken.
23
Denne og de følgende henvisninger til Goodin, Robert E. 1988.
Reasons for Welfare.
Princeton,
New Jersey: Princeton University Press.
24 Goodin (1988) s. 143.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
34
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0035.png
Den ovenstående beskrivelse af begrebet udnyttelse implicerer ikke nødvendigvis,
at økonomiske transaktioner mellem velstillede og meget dårligt stillede personer for
enhver pris skal undgås. Derimod kan man hævde, at det ikke er på sin plads at lade
en eventuel betaling til den dårligt stillede være et resultat af en ”fri” forhandlingsproces
mellem parterne. I så fald ville ”fordelingen” af fordelene næsten uundgåeligt ende
med at være asymmetrisk – netop på grund af den dårligt stillede persons udsatte eller
sårbare situation. Hvis sådanne transaktioner skal gennemføres, skal den dårligt stillede
derfor tilbydes en retfærdig eller rimelig pris. Hvordan en sådan pris kan fastlægges,
er imidlertid vanskeligt at svare på. Nogle har foreslået, at den må fastlægges i en
hypotetisk markedssituation med relativt perfekte markedsbetingelser. Et problem med
en sådan model kan imidlertid være, at der måske er nogle transaktioner, ingen ville
acceptere under perfekte markedsvilkår, fx salg af nyrer. I sådanne tilfælde leverer
modellen derfor ikke noget svar.
Det er vigtigt, at udnyttelse ikke er uforeneligt med, at den udnyttede træffer et valg, der
udover at være informeret og frit også er rationelt givet den udnyttedes faktiske situation.
Man kan mene, at dette nogle gange er tilfældet i forbindelse med fx handel med organer
og ægceller samt ved aftaler om surrogatmoderskab. Hvis disse transaktioner faktisk er
den udnyttedes bedste mulighed for at forbedre sin egen og sine eventuelle pårørendes
livssituation og ikke rummer en risiko, der ikke står mål med indtjeningsmulighederne,
kan det set fra den udnyttedes eget perspektiv være rationelt at indgå i transaktionen.
Som nævnt medfører dette imidlertid ikke, at transaktionen må anses for at være
problemløs ud fra en etisk betragtning.
Til slut skal det nævnes, at man kan argumentere for, at mulighederne for at udnytte
de enkelte borgere alt andet lige må anses for at være dårligere i et velfærdssamfund
som det danske end i samfund med større grupper af meget dårligt stillede – i hvert
fald når det angår de former for udnyttelse, der har at gøre med økonomiske aftaler
eller transaktioner. Ifølge Goodin kan dette forhold endda siges at udgøre en af
begrundelserne for overhovedet at etablere en velfærdsstat:
Ved at sikre, at alle borgeres basale behov tilfredsstilles i kraft af en upersonlig
og regelbundet indsats fra de offentlige institutioners side, gør vi ellers afhængige
mennesker væsentligt mindre afhængige af (og dermed mindre sårbare i forhold til)
handlinger og valg foretaget af specifikke personer, som ellers kunne have opnået en
urimelig fordel ved at udnytte afhængigheden og sårbarheden.
25
Hvis dette er korrekt, må aftaler om fx rugemoderskab eller organhandel alt andet lige
siges at medføre en mindre risiko for udnyttelse, hvis de gennemføres i Danmark end i
lande som Indien eller Pakistan.
2.4 Hvad er paternalisme og autonomi?
Et tilbagevendende argument for at indskrænke valgmulighederne for potentielle
surrogatmødre, organdonorer eller ægdonorer er, at de ikke kan give et frit eller
informeret samtykke til en aftale og derfor ikke er i stand til at varetage deres egne
interesser selv. Et sådant ræsonnement er paternalistisk og benyttes flere gange i denne
redegørelse. Derfor skal det diskuteres i det følgende, hvad paternalisme er – og hvornår
det kan siges at være berettiget at udøve paternalisme.
25
Goodin (1988) p. 125, Rådets oversættelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
35
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0036.png
Indskrænkninger i en persons selvbestemmelse af hensyn til personen selv betegnes
som paternalisme og kan defineres som: ”En persons bevidste tilsidesættelse eller
begrænsning af en anden persons udtrykte ønsker eller handlemuligheder, hvor den
person, som begrænser den andens muligheder, begrunder dette med, at det er til fordel
for og sker af hensyn til den person, hvis muligheder indskrænkes”.
26
Når en person handler paternalistisk, tilsidesætter personen med andre ord en anden
persons ret til selvbestemmelse eller autonomi med det formål at gavne personen
eller forhindre, at personen skades. Paternalistiske handlinger opfattes som oftest
som problematiske i et samfund som det danske, hvor der i mange sammenhænge
lægges vægt på personers ret til at bestemme selv. Dette gælder også inden for
sundhedssektoren. Fx fremgår det af § 2 i sundhedsloven, at ”Loven fastsætter kravene
til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets
integritet og selvbestemmelse”. Og denne formålserklæring har sat sig spor i mange af
bestemmelserne i loven.
2.4.1 Forskellige former for paternalisme
I debatten om paternalisme skelner man mellem forskellige former for paternalisme. En
vigtig skelnen er mellem hård og blød paternalisme. Den hårde paternalist overtrumfer en
anden persons selvbestemmelse eller autonomi, selv om han eller hun anser den anden
person for at være fuldt ud beslutningsdygtig. Den bløde paternalist griber derimod ind
for at forhindre den anden person i at udføre handlinger, som af en eller anden grund må
betegnes som ufrivillige eller ikke-autonome. Den bløde paternalist anser altså den anden
person for at være enten momentant eller varigt inhabil til at træffe beslutninger, hvilket er
en del af begrundelsen for at gribe ind.
2.4.1.1 Hård paternalisme
I diskussionen om paternalisme har et tilbagevendende tema været, om det
nogensinde er på sin plads at udøve paternalisme over for personer, der er fuldt ud
beslutningshabile. En almindelig opfattelse er, at dette ikke er tilfældet. Hvis man er
fuldt ud beslutningshabil, er man samtidig også den bedste til at vurdere, hvad det er
bedst eller rigtigst for én at gøre eller at udsætte sig selv for. Dette hænger blandt andet
sammen med, at man kender sine egne værdier og interesser bedre, end andre gør.
Netop derfor er man også bedre til at afgøre, hvilken risiko man er villig til at løbe for at
opnå et bestemt gode.
Det er ikke i sig selv et udtryk for manglende beslutningshabilitet, at en person vælger at
tilsidesætte sin egen velfærd for at tilgodese andres velfærd. Tværtimod kan det være
det eneste rigtige at gøre ud fra de værdier, personen har. At kommercielle donorer
primært udfører donationen for at forbedre familiens levestandard, berettiger altså ikke
uden videre, at man af paternalistiske grunde indskrænker deres frihed. En væsentlig
pointe i diskussionen om selvbestemmelse er således, at menneskelig livsudfoldelse er
værdibaseret og kan udtrykke mange forskellige typer af værdier. Hvordan disse værdier
skal fortolkes og afvejes i forhold til hinanden, kan være svært at afgøre for andre end
personen selv. Dette forhold er netop en af begrundelserne for, at hård paternalisme
sjældent anses for acceptabelt.
2.4.1.2 Blød paternalisme
Hvor hård paternalisme i al almindelighed anses for at være uacceptabel, er der
derimod bred enighed om, at blød paternalisme i mange tilfælde kan forsvares. Det
26 Beauchamp, Tom L. and James F. Childress. 1994.
Principles of Biomedical Ethics.
Fourth Edition,
Oxford University Press, s. 274. Rådets oversættelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
36
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0037.png
springende punkt er således ikke, om udøvelse af blød paternalisme i nogle tilfælde kan
retfærdiggøres. Det springende punkt er derimod, i hvilke tilfælde, det mere præcist er på
sin plads at udøve blød paternalisme.
2.4.1.3 Betingelser for at udøve blød paternalisme
Litteraturen om paternalisme rummer en mangfoldighed af forsøg på at opstille og
præcisere kriterierne for, hvornår det er berettiget at udøve blød paternalisme. Et af
de helt fundamentale kriterier er, at personen ikke er beslutningshabil og altså ikke er
i stand til at give et gyldigt informeret samtykke eller et gyldigt informeret afslag på det
tilbud, personen præsenteres for. Om dette er tilfældet må blandt andet afgøres ud fra de
følgende parametre:
1.
2.
3.
4.
Personens evne til at forstå, at han eller hun har forskellige valgmuligheder.
Personens forståelse af sin egen situation.
Personens evne til at ræsonnere og forholde sig rationelt.
Personens evne til at forholde sig til sin situation og handlemuligheder på baggrund
af de værdier og interesser, personen (normalt) tilslutter sig.
En gennemgående opfattelse i litteraturen om paternalisme er, at jo større en risiko en
person løber, og jo større risiko for irreversible følgevirkninger, en person udsætter sig
selv for, des højere krav kan man tillade sig at stille til patientens færdigheder under punkt
1-4, når man skal tage stilling til, om det er berettiget at foretage et blødt paternalistisk
indgreb.
Den meget omfattende litteratur om kriterierne for at udøve blød paternalisme skal ikke
diskuteres nærmere. Blot skal det nævnes, at de enkelte kriterier sjældent har karakter
af at være enten realiserede eller ikke-realiserede – de er derimod realiserede i større
eller mindre grad. Derfor er det som oftest et skøn, hvilken grad af beslutningshabilitet
en person skal være i besiddelse af for at være habil til at træffe en given beslutning.
Personen kan nemlig udmærket vurderes at være i stand til at træffe nogle beslutninger,
men ikke andre.
Argumenter for at forbyde surrogatmoderskab, handel med nyrer eller ægdonation har
ofte karakter af blød paternalisme. Det gælder fx det følgende argument, som er fremført
af Simon Rippon:
Jeg vil argumentere for, at muligheden for at sælge et organ helt forudsigeligt vil føre
til, at fattige mennesker i mange tilfælde holdes ansvarlige af andre for at gøre brug
af og i særdeleshed for ikke at gøre brug af den. Jeg vil også argumentere for, at det
på ingen måde er til fordel for disse fattige mennesker, at de på forudsigelige måder
holdes ansvarlige for, om de sælger deres organer eller ej.
I én udlægning kan argumentet opfattes som en instans af blød paternalisme.
27
Hvis en
person har mulighed for at sælge sine organer og vælger at gøre det, må det anses for at
være et udtryk for et pres fra omgivelserne. Der er derfor ikke tale om et frit valg. Af den
grund kan det være acceptabelt at forhindre personen i at have muligheden. Omvendt
kan det også have negative konsekvenser for personen, hvis han eller hun undlader
at sælge sine organer. I dette tilfælde vil omverdenen måske bebrejde personen det
manglende salg. Alt i alt er det bedste altså, at muligheden for at sælge sine organer slet
ikke eksisterer.
27
Udlægningen er ikke fuldstændigt tro mod teksten.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
37
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0038.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
38
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0039.png
3. Typer af behandlingsturisme
– tre eksempler: handel med æg-
celler, rugemoderskab og organer
>>
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
39
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0040.png
Handel med
menneskelige æg
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
40
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0041.png
3.1 Handel med menneskelige æg
3.1.1 Ægdonation og æg som handelsvare
En væsentlig del af behandlingsturismen vedrører fertilitetsbehandling, og i den kategori
udgør kunstig befrugtning med donoræg en væsentlig andel.
Siden 1970’erne har det været muligt at udtage modne æg fra æggestokkene på en
kvinde. Dermed kan æg doneres til andre kvinder med manglende ovariefunktion eller
kvinder der ikke producerer æg. De hyppigste årsager hertil er Turners syndrom eller
præmatur menopause.
Ved udtagningen af ægget anvendes en kanyle, som føres gennem skedetoppen eller
maveskindet ind i æggestokken, hvorved der stikkes hul på ægblæren og ægget kan
suges ud. Ved hjælp af hormonstimulation af kvinden er det blevet muligt at udvikle flere
ægblærer med modne æg i æggestokkene samtidigt, og der er dermed skabt mulighed
for at udtage flere modne æg ved indgrebet.
Ubefrugtede æg kan holdes levende i lang tid i den rette væske eller nedfrosset, hvilket
er en anden forudsætning for, at æggene kan doneres til andre kvinder. Siden 1997 har
det i Danmark været en lovreguleret mulighed for kvinder at donere æg anonymt og uden
økonomisk kompensation udover dækning af deres omkostninger ved donationen. Dansk
lovgivning indeholder nemlig et eksplicit forbud mod at sælge, formidle salg eller på
anden måde medvirke til salg af ubefrugtede eller befrugtede menneskelige æg (lov om
assisteret reproduktion § 12).
28
Der er dog i dag kvinder, som ønsker at gennemgå den ikke risikofri procedure, der er
forbundet med ægdonation.
Ægudtagningen er ofte smertefuld og kan medføre blødning og betændelse. Hormon-
behandling kan give ubehag og smerter og andre komplikationer, og ved overstimulation
kan der ske alvorlige forskydninger i salt- og væskebalancen. Det er formentlig
medvirkende årsag til, at der er ret få ægdonorer og dermed en ret betydelig
venteliste på behandlingen i Danmark. I den situation søger en række danske kvinder og
par behandling i lande, hvor kompensationen til donorerne har en størrelse, så der ikke er
mangel på ægdonorer.
3.1.1.1 Den globale situation
Da man ikke i de europæiske lande registrerer data om egne borgeres fertilitetsrejser,
findes der ikke officielle tal på omfanget af denne trafik. Der er tale om et marked, som er
delvist illegalt, hvorfor data om omfanget af det er utilstrækkelige. En del undersøgelser
og reportager fra de senere år peger dog på, at der er tale om et marked i vækst.
Forfatterne til en omfattende undersøgelse af patienter på 46 fertilitetscentre i seks
europæiske lande, som modtager patienter fra andre lande, anslår, at 11.000 – 14.000
patienter i Europa årligt får udført fertilitetsbehandlinger i andre europæiske lande.
28
Imidlertid er det tilladt at udbetale donoren et vederlag for vedkommendes omkostninger forbundet med ægdona-
tion, hvilket giver anledning til spørgsmål om, hvad der udgør en rimelig kompensation, uden at der bliver tale
om egentlig betaling. Der udbetales fx forskellige kompensationsbeløb på danske og svenske hospitaler, og i
Lund har et forsøg, hvor man udbetaler 11.000 SEK til ægdonorer, fjernet manglen på æg (Dahlgaard, M og U.G.
Hansen. 2013. Svenske æg til danske kvinder.
Berlingske Tidende
15. juni 2013). Se en diskussion af dette samt
Rådets anbefalinger for kompensationens størrelse i Rådets udtalelse fra januar 2013 på: http://www.etiskraad.dk/
EtiskRaad/Hoeringssvar/~/media/bibliotek/udtalelser/2013/DER-Udtalelse-om-kompensation-for-aegdonation.pdf
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
41
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0042.png
Blandt de par, der indgik i undersøgelsen, modtog 22,8 % donor æg og 3,4 % donation
af embryoner (såvel æg som sæd).
29
Det sidste er forbudt i Danmark, hvor kunstig
befrugtning kun må udføres, hvis enten den kommende far eller mor leverer kønsceller og
dermed bliver genetisk forælder til barnet.
De kvinder, der opsøger behandlingerne, angiver i undersøgelser flere grunde til, at de
søger til udlandet. Blandt de hyppigste er ventelister på donoræg i hjemlandet, men
også lavere priser på behandling i udlandet har betydning. Desuden angiver mange etisk
betingede restriktioner på behandlingerne i hjemlandet som en årsag.
30
I Danmark består
disse restriktioner i forbud mod betaling for æg, og at der som nævnt ikke må udføres
samtidig æg- og sæddonation. Der er også en aldersgrænse for kvinder, der ønsker at
modtage æg, på 45 år.
Forbuddet mod at betale ægdonorer gælder i princippet i hele Europa, idet de fleste
europæiske lande har tilsluttet sig
Europarådets Konvention om Menneskerettigheder og
Biomedicin
31
,
som har et forbud mod at lade den menneskelige krop og dens bestanddele
give anledning til økonomisk gevinst. Dermed har de også forpligtet sig til at imødegå
handel med menneskelige æg. Men der er en gråzone, idet de fleste lande tillader en
vis økonomisk kompensation til donorerne, og niveauet af kompensationen varierer
såvel fra land til land som mellem klinikker i landene. I nogle lande, fx i Sydeuropa, har
kompensationen en størrelse, som indikerer, at kvinderne ikke donerer af altruistiske
grunde, men reelt sælger deres æg. I disse lande er der ikke ventetid på donoræg på
private klinikker.
I en del lande udenfor Europa er handel med æg ikke forbudt. Det gælder for eksempel
USA, hvor hverken ægdonation eller fertilitetsbehandling generelt er reguleret i noget
særligt omfang. Kompensation for ægdonation er overladt til selvregulering guidet af et
sæt retningslinjer fra
The Ethics Committee of the American Society for Reproductive
Medicine.
Amerikanske fertilitetsklinikker rapporterer, at de årligt behandler 1.399 kvinder
fra andre lande (hvilket udgør 4% af deres behandlinger). Den største gruppe patienter
kommer fra Latinamerika (39%) og fra Europa (25%). Samtidig anslås det, at 217
amerikanske kvinder hvert år søger behandling i udlandet.
32
I Indien er handel med æg ikke alene ikke forbudt, det tilskyndes af den indiske stat,
som ser behandlingsturisme, og herunder fertilitetsturisme, som et lovende, økonomisk
satsningsområde. I øjeblikket er området ureguleret, men en lov om kunstig befrugtning,
som i flere år har været under behandling i parlamentet men ikke er vedtaget, foreslår
en officiel legalisering. Det hedder i §26 (6), at: ”An ART bank may advertise for gamete
donors and surrogates, who may be compensated financially by the bank.”
33
3.1.1.2 Eksempler på udbyderlande
Som nævnt er kompensationerne til ægdonorer i flere sydeuropæiske lande af en
størrelsesorden, så der reelt er tale om handel med æg. Spanien og Tjekkiet var de
mest søgte europæiske lande for de kvinder, der i ovenstående undersøgelse rejste for
at modtage ægdonation. Andre europæiske lande, der ofte figurerer som modtagere af
fertilitetsrejsende, er Grækenland og Cypern.
29
Shenfield et al. 2010. Cross border reproductive care in six European countries.
Human reproduction
published
March 26.
30
Hudson et al. 2011. Cross-border reproductive care: a review of the literature.
Reproductive Biomedicine Online 22
p. 680.
31
Se også Europa-Parlamentets beslutning om handel med humane ægceller, PG_TA (2005)0074.
32
Hudson et al. 2011.
33
Draft: The Assisted reproductive technologies (regulation) bill – 2010.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
42
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0043.png
I Spanien udgør en almindelig kompensation 900 Euro til ægdonorer (ca. 6.800 DKK),
mens den i Tjekkiet typisk ligger på 800 Euro (6.000 DKK).
34
Her er det dog vigtigt at tage
højde for det relative prisniveau i forskellige lande. I Tjekkiet udgør 800 Euro således
langt mere end en månedsløn for en fabriksarbejder. Det er også vigtigt at tage højde
for landets velstandsniveau og de donerende kvinders mulighed for at finde arbejde. For
eksempel er kvinder fra Ukraine i nogle tilfælde villige til at flyve til Cypern for at donere
æg for ca. USD 500 (3.000 DKK).
35
Når donorer således flyves ind, skyldes det, at nogle
nordeuropæiske kvinder ønsker donorer, der har samme etnicitet som dem selv. De er
derfor villige til at betale højere priser for at få en donor med kaukasiske træk.
Endnu billigere æg kan købes i egentlige udviklingslande. Således beretter det britiske
dagblad
The Guardian
om kvinder i Indiske landsbyer, som sælger deres æg for ca. 650
DKK, hvilket dér svarer til det dobbelte af en mands månedsløn.
36
I USA er den økonomiske kompensation for ægdonation som nævnt overladt til
selvregulering guidet af et sæt retningslinier fra
The Ethics Committee of the American
Society for Reproductive Medicine.
Dette selskab anbefaler, at fertilitetsklinikkerne betaler
mellem USD 5.000 (29.000 DKK) og USD 10.000 (ca. 58.000 DKK) for donoræg, men
retningslinierne er altså ikke bindende. Ifølge et studie af 105 annoncer indrykket i 63
studenteraviser, som blev udført i 2006, tilbød 50% af annoncerne at betale USD 5.000
eller mindre for et æg, 27% tilbød USD 5.-10.000 og 23% tilbød mere, en enkelt annonce
tilbød USD 50.000 (290.000 DKK) for et æg fra den rette donor. Priserne er afhængige af
donorens udseende, etnicitet og intelligens (høje karakterer på prestige-skoler).
37
Trods de højere priser rejser nogle europæere, der søger ægdonation, til USA. Således
viser amerikanske data, at 45% af de kvinder, der årligt rejser til USA for at modtage
ægdonation, kommer fra Europa. Samtidig rejser nogle amerikanske par til lande, hvor
priserne på donoræg og på behandlingspakker er lavere end i USA.
38
På samme måde som priserne på æg varierer meget mellem forskellige lande, gør
priserne på en behandling med donerede æg det også: Journalisten Scott Caney angiver
fx, at en behandling i USA gennemsnitligt koster USD 40.000 (230.000 DKK), mens den
på Cypern kan fås til USD 8.000 (ca. 44.000 DKK).
39
3.1.1.3 Et globalt marked
Der er i sandhed tale om et globalt og diversificeret marked for handel med menneskelige
æg, og markedsgørelsen betyder, at der sker en rangordning af ægdonorerne. I den
øverste ende forsøger nogle kommende forældre at ”købe sig til” et barn med nogle
bestemte egenskaber ved for at betale høje priser for æg fra smukke, amerikanske
elitestuderende.
34 Bergman, S. 2011. Reproductive agency and projects: Germans searching fo regg donation in Spain and the
Czech Republic.
Reproductive Biomedicine online,
23. Side 601ff.
35
Caney, S. 2010. Unpacking the global human egg trade.
36 Prasad, Raekha. 2008. The fertility tourist.
The Guardian.
Wednesday 30 July.
37
Levine, A. 2010. Self-Regulation, Compensation, and the Ethical Recruitment of Oocyte Donors.
Hastings Center
Report
40, no. 2: 25-36.
38
Her fra Hudson et al. 2011. Cross-border reproductive care: a review of the literature.
Reproductive Biomedicine
Online
22: 673-685.
39
Caney 2010.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
43
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0044.png
I den nederste ende befinder de fattigste donorer sig i en så svag position, at de risikerer
at blive udnyttet og udsat for uforsvarlig behandling i forbindelse med donationen. Der er
en risiko forbundet med ægdonation, hvis der overstimuleres med det follikelstimulerende
hormon, som skal sikre, at kvinden modner æg til udtagning; gerne lidt flere, end normalt.
Hvis der modnes for mange æg, kan det føre til ovarielt hyperstimuleringssyndrom
(OHSS), som er en potentielt livstruende tilstand med blandt andet forstørrede ovarier
og væskeansamlinger.
40
Beretninger fra Indien angiver, at nogle læger giver doser af
follikelstimulerende hormon, der langt overstiger det anbefalede, for at øge antallet af æg,
som kan udtages i en cyklus (og dermed den modtagende kvindes graviditetschancer).
Fattige og ressourcesvage donorer forholdes ofte oplysninger om de risici, dette
medfører, og de får af økonomiske grunde ikke den nødvendige behandling, hvis de
bliver overstimulerede.
41
Selvom tilstandene formentlig ikke alle steder er så grelle som på disse indiske klinikker,
kan det som køber af donoræg i et andet land være svært at vide, om ægdonoren
har været igennem en proces med informeret samtykke, har fået forsvarlige doser af
medikamenter og er blevet betalt en pris, der kan anses for rimelig, for sine æg.
Selvom fattige donorer dermed ofte løber en risiko for en meget lav betaling, ser nogle
kvinder selv salg af deres æg som deres bedste mulighed for at klare økonomiske
udgifter til basale ting som mad og uddannelse af deres børn.
The Guardian
citerer
ægdonor Pushpa fra en landsby i staten Gujarat, som solgte et æg for ca. 650 DKK (GBP
70) (det dobbelte af hendes mands månedsløn), for at sige:
Jeg føler mig ikke udnyttet; her i landsbyen indebærer alle aspekter af livet udnyttelse:
Hvor meget mad du kan få, hvornår du skal have sex. Dette er den bedste mulighed,
der var til rådighed for mig. Jeg ville sende mine børn i en god skole. De får en bedre
fremtid.
Ægdonoren sælger i langt de fleste tilfælde deres æg til fertilitetsklinikkerne, og der er
i mange tilfælde også mellemmænd involveret. Det er disse led, der henter de største
fortjenester på proceduren.
3.1.1.4 Situationen for danskere, der får betalt ægdonation i udlandet
Der er ingen restriktioner for danskere, der – ofte bistået af danske fertilitetsklinikker –
rejser til udlandet og køber sig til en fertilitetsbehandling med donoræg. I praksis vil det
formentlig også være særdeles vanskeligt at dokumentere, at en kvinde, der vender
gravid hjem fra en ferie, er blevet gravid som følge af kommerciel ægdonation.
3.1.2 Etisk diskussion af handel med æg
Handel med æg uden for Danmark rummer på det principielle niveau en række af de
samme etiske problemstillinger som kommercielt surrogatmoderskab og organhandel.
For det første er der en risiko for, at den kvinde, der sælger sine æg, udnyttes, hvilket
muliggøres af hendes udsatte situation med fattigdom, lavt uddannelsesniveau mv.
Udnyttelsen kan blandt andet ske ved, at hun overstimuleres med hormoner, så der
kan skaffes mange salgbare æg, eller ved, at kvindens betaling ikke er rimelig set i
forhold til den risiko og indsats, der er forbundet med udtagningen af æggene. Ofte
modsvarer betalingen heller ikke den betaling, mellemmændene eller de involverede
40 Ingerslev, J. et al. 2012. Udvikling og udfordringer i fertilitetsbehandling i Danmark.
Ugeskrift for læger,
174/41.
41 Prasad, Raekha. 2008. The fertility tourists.
The Guardian
30.
juli og Tanderup Kristensen, Malene. 2012. Cross-
border Reproductive Care - Surrogacy in India. Aarhus University Hospital.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
44
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
sundhedspersoner får, ligesom kvinden ikke nødvendigvis får tilstrækkelig medicinsk
efterbehandling, hvis der opstår problemer i forbindelse med udtagningen.
En anden problemstilling er, at kvindens samtykke til aftalen i mange tilfælde kan være
vanskeligt at betegne som autonomt. Dette kan hænge sammen med, at hun ganske
enkelt forholdes informationen om risikoen ved hormonstimulation og udtagning af
æg. Eller det kan skyldes, at hendes situation er så desperat, at hun ikke har reelle
valgmuligheder og i den forstand må siges at være presset eller tvunget af sin situation til
at acceptere at sælge sine æg.
Et tredje problem er, om det er uværdigt for kvinden at sælge sine æg, fordi hun
tilsidesætter sin egen reproduktive frihed – sin ret til at disponere over sine æg i
forbindelse med sin egen reproduktion – og tingsliggør dele af sin egen krop ved at
behandle den som et middel til økonomisk indtjening.
Endelig rummer handel med æg et problem, som også knytter sig til rugemoderskab,
nemlig at kommercialiseringen kan tænkes at have betydning for forståelsen af
forældreskabet. Som nævnt i afsnittet ovenfor er prisen på æggene i mange tilfælde
særdeles afhængig af kvindens forudsætninger og egenskaber, idet veluddannede
kvinder fx kan få flere penge for æggene end uuddannede. Det kan ikke udelukkes,
at dette aspekt af kommercialiseringen kan bidrage til at ændre forståelsen af og
forventningerne til det kommende barn hos den kvinde eller det par, der modtager et æg.
Hvis man har betalt mange penge for et æg fra en elitedonor, forventer man måske også,
at dette giver sig udslag i de egenskaber, det kommende barn vil få.
De beskrevne problemstillinger er grundigt beskrevet andre steder i denne redegørelse
og vil derfor ikke blive beskrevet nærmere her. Det er også beskrevet, hvordan man kan
forsøge at imødegå problemerne, eksempelvis ved at lave certificeringsordninger, som
fastlægger bestemte minimumskrav angående vilkårene for indgåelse og gennemførelse
af aftalen. Dog kan det naturligvis diskuteres, om problemerne ved handel med æg er
lige så graverende som i forbindelse med surrogatmoderskab og organhandel. I nogle
henseender synes dette ikke at være tilfældet. Fx kan indgrebet i kvindens reproduktive
frihed næppe betegnes som lige så radikalt i forbindelse med handel med æg som i
forbindelse med rugemoderskab, ligesom de sundhedsmæssige gener ved udtagning af
æg som oftest vil være mindre end ved fjernelse af en nyre.
3.1.2.1 Statens opgaver og forpligtelser
I adskillige år har der været færre ubefrugtede æg til rådighed end kvinder der ønskede
at modtage dem i Danmark. I et forsøg på at skaffe flere æg er der gennem de seneste år
blevet indført en mere liberal lovgivning, hvor det blandt andet er blevet tilladt for kvinder,
der ikke selv er i fertilitetsbehandling, at donere æg, ligesom både donation fra en kendt
donor og krydsdonation er blevet tilladt. Ved krydsdonation modtager en kvinde et æg
fra en kendt donor, typisk en veninde eller en slægtning, som via en pulje ”byttes” til et
æg fra en for kvinden ukendt donor, hvorefter kvinden får dette æg befrugtet og sat op
i livmoderen. På denne måde sikres det, at ægdonorens anonymitet bevares. Kvinden
bliver ikke gravid med sin venindes eller slægtnings æg, og veninden eller slægtningen
kan have et forøget incitament til at donere, netop fordi kvinden gives mulighed for at
blive gravid, uden at der opstår forviklinger på grund af, at veninden eller slægtningen er
den biologiske mor til det barn, der kommer ud af arrangementet.
På trods af disse tiltag er der imidlertid stadig stort underskud af æg til donation i
Danmark, hvilket er grunden til, at nogle kvinder eller par tager til udlandet og skaffer
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
45
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0046.png
sig et æg der mod betaling. Set fra et statsligt perspektiv er manglen på æg i flere
henseender ikke hensigtsmæssig. Dels medfører den, at nogle kvinder eller par ikke får
det barn, de ønsker sig. Dels medfører den som sagt, at nogle kvinder eller par tager
til udlandet og skaffer sig et æg mod betaling, hvorved de i det mindste i nogle tilfælde
næppe får en så optimal behandling, som de kunne have fået, hvis behandlingen var
blevet udført i Danmark. Dertil kommer, at danske borgere hermed mere eller mindre
tvinges til at deltage i et arrangement, som ikke nødvendigvis kan retfærdiggøres,
eftersom det medfører en udnyttelse af fattige kvinder og i nogle tilfælde også er i
modstrid med Bioetikkonventionen. Som nævnt er egentlig handel med æg ifølge denne
konvention ikke tilladt. Også nogle danske fertilitetsklinikker deltager i trafikken, idet de
via deres hjemmesider tilbyder at formidle kontakt til klinikker i blandt andet Spanien
og Grækenland, som kan tilbyde fertilitetsbehandling med donor-æg mod betaling. De
danske klinikker tilbyder også at formidle mandens sæd til klinikken med henblik på
befrugtning af donorægget, samt at stå for hormonbehandling af de danske kvinder, så de
kan modtage det befrugtede æg.
42
Man kan diskutere, i hvilken grad det er det offentliges opgave at medvirke til, at behovet
for donerede æg dækkes, hvorved de beskrevne negative følger af mangelen på æg
også ville blive imødegået. I forhold til et samfund som det danske kan man udmærket
argumentere for, at dette er tilfældet, fordi det offentlige også i andre sammenhænge
har påtaget sig opgaven med at dække borgernes sundhedsrelaterede behov. Dette
synspunkt deles af The Nuffield Council:
Vi vender her tilbage til ideen om staten som ”forvalter” af sundhed. Vi mener, at
opfattelsen af staten som forvalter af borgernes sundhed er af meget grundlæggende
karakter og også er anvendelig i forbindelse med statens forpligtelser angående
donation af kropsligt materiale. Vores holdning er, at forvalterrollen i lige så høj
grad omfatter donation af reproduktivt materiale som andre former for kropsligt
materiale, uanset at reproduktionen efter nogles opfattelse er at betragte som et privat
anliggende.
Selv om man har dette synspunkt, er det naturligvis ikke acceptabelt at fremskaffe
hverken kropsligt eller reproduktivt materiale for enhver pris. Der kan være andre
hensyn, der peger i den modsatte retning. I forbindelse med ægdonation er nogle af de
modsatrettede hensyn, det virker mest oplagt at tage i betragtning fx således hensynet
til donoren, hensynet til at bevare fællesskabsværdier ved at understøtte altruistisk
baserede donationer samt hensynet til det kommende barn. Under alle omstændigheder
er et væsentligt spørgsmål imidlertid, om det er muligt at skaffe flere æg til donation i
Danmark med etisk acceptable midler.
3.1.2.2 Kompensation og handel
Som nævnt er det på grund af Bioetikkonventionen ikke tilladt at handle med
æg i Danmark, men det er tilladt at yde kompensation for donationen. Et
interessant spørgsmål er, om man kan skaffe flere æg til donation ved at hæve
kompensationsbeløbet og i forlængelse heraf, hvor stort kompensationsbeløbet kan
være, før der reelt er tale om betaling.
Et af formålene med at yde kompensation i stedet for betaling kan være at sikre, at
donoren foretager donationen ud fra altruistiske motiver. Hermed ikke være sagt, at
donoren ikke må have andre motiver til at donere end altruisme, men der kan være en
42 Se fx http://www.lundstrom.dk/Aegdonation_i_udlandet.htm og
http://www.copenhagenfertilitycenter.com/behandlingen/gdonation.htm
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
46
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0047.png
risiko for, at altruistiske og økonomiske motiver har vanskeligt ved at sameksistere. Det
må antages, at muligheden for en sådan sameksistens afhænger af flere forhold.
For det første må det antages, at muligheden for sameksistens af altruistiske og
økonomiske motiver afhænger af, hvor stor kompensationen er. At dette er tilfældet
kan illustreres med det følgende citat fra en dansk ægdonor, Stinne Fruelund, som
tidligere havde doneret æg et par gange for et beløb på ca. 1900 DKK. pr. gang.
Heraf var de 500 DKK for selve donationen, mens de øvrige penge var afregning for
transportomkostninger. Ifølge Stinne Fruelund ville det kunne ændre hendes forståelse af
donationen at hæve kompensationen til fx 5000 DKK:
Nu har jeg valgt at blive donor, før jeg vidste, at jeg ville få noget for det økonomisk.
Derfor ved jeg med mig selv, at jeg stadig ville gøre det, fordi jeg gerne ville hjælpe
andre. Men 5.000 DKK er rigtig mange penge for en enlig mor som mig. Så et eller
andet sted kunne jeg godt overveje at donere æg som en eventuel løsning, hvis jeg
var i pengenød. Jeg synes i hvert fald, at det er et farligt dilemma.
43
Citatet demonstrerer, at det kan være vanskeligt at fastholde et altruistisk motiv til at
donere, hvis kompensationen er tilstrækkelig høj. Stinne Fruelunds antagelse er således,
at hvis kompensationen var på 5.000 DKK i stedet for 500 DKK, ville hun formodentlig
kun kunne opfatte sin donation som altruistisk, fordi hun tidligere havde doneret til en
væsentligt lavere pris. Hvis kompensationen fra starten af havde været 5.000 DKK,
ville det altså for hende have været sværere at opfatte det som en altruistisk motiveret
handling.
Det skal nævnes, at hvis gruppen af ægdonorer hen ad vejen stort set udelukkende
kom til at bestå af økonomisk motiverede donorer, ville den generelle opfattelse af
ægdonation let kunne ændre sig, så både de involverede aktører, selve transaktionen og
de donerede æg blev forstået i markedsøkonomiske termer. Men hvis der fandt et sådant
perspektivskifte sted, ville dette kunne have en række konsekvenser for denne praksis.
Fx ville det kunne medføre, at der blev færre i stedet for flere æg til donation i Danmark.
For i princippet ville det være irrationelt for en dansk ægdonor at foretage sin donation i
Danmark, hvis hun kunne få en højere pris i udlandet. Hypotetisk set ville en forhøjelse af
kompensationen for ægdonation i Danmark derfor i det lange løb kunne føre til knaphed
på æg, fordi donorerne ville være rent økonomisk orienterede og derfor ville søge derhen,
hvor prisen var højest. Dette vil ikke nødvendigvis ske, hvis donorerne så sig selv som
deltagere i en delvist altruistisk orienteret praksis. Desuden er der heller ingen garanti
for, at den økonomiske motivation for at donere æg nødvendigvis er stærkere for danske
borgere end den altruistiske.
Det er altså ikke givet, at problemet med ventelister på æg til donation i Danmark kan
afhjælpes ved at hæve kompensationsbeløbet. Et alternativ kunne imidlertid være at
betragte kompensationen som sammensat af en økonomisk kompensation for transport
og tabt indtjeningsmulighed samt en symbolsk anerkendelse af donorens indsats. Man
kan måske tænke sig, at kompensationen til en ægdonor ikke kun skulle bestå af penge,
men i stedet fx af et betalt rekreationsophold, der kunne benyttes efter donationsforløbet.
Hvis et sådant ophold var tilstrækkelig lukrativt, ville det måske kunne udgøre et
incitament til at donere, som ikke ville underminere den altruistiske motivation.
43
Berlingske 11. december 2012, 1. sektion, side 6: ”Ægdonor: Penge skaber et farligt dilemma”.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
47
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0048.png
Internationalt
surrogatmoderskab
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
48
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0049.png
3.2 Internationalt surrogatmoderskab
3.2.1 Forskellige former for surrogatmoderskab
Surrogatmoderskab betegner et arrangement, hvor en kvinde indvilger i at blive gravid
med det formål, at hun skal føde et barn, som hun overdrager til andre ved fødslen.
Med den teknologiske udvikling indenfor fertilitetsbehandlingen er der nu biologisk set to
former for surrogatmoderskab:
•
Traditionelt surrogatmoderskab: Surrogatmoderen er genetisk mor til barnet, enten
ved naturmetoden eller ved at hun insemineres med den planlagte fars sæd (sæden
kan naturligvis også stamme fra en sæddonor),
Gestationelt surrogatmoderskab: Surrogatmoderen leverer ikke ægget, det kan
enten stamme fra den planlagte mor (hvis denne producerer æg men ikke har en
funktionsdygtig livmoder) eller fra en ægdonor. Sæden kan igen komme enten fra
kvindens partner eller en sæddonor. Befrugtningen sker in vitro, og det befrugtede æg
overføres til surrogatmoderen. Det første beskrevne tilfælde var i 1984.
44
•
Fænomenet begyndte først at få betydning, da surrogatmoderskab foranstaltet ved hjælp
af insemination begyndte at dukke op som kommercielt fænomen i USA i slutningen af
1970’erne og starten af 1980’erne. Her var det naturligvis surrogatmoderen, der leverede
ægget og blev genetisk mor til barnet.
I de sidste 10-år har den anden type surrogatmoderskab vundet frem, og den anvendes
i dag i 95% af tilfældene i USA, mens det i Indien stort set er den eneste anvendte
metode.
45
For mange surrogatmødre har det stor betydning, at de ikke er genetiske
mødre til barnet, og at befrugtningen sker in vitro, da utroskab i for eksempel Indien er
særdeles socialt stigmatiserende.
46
Surrogatmoderskab er i dag ønsket, hvis en kvinde af medicinske grunde ikke kan
gennemføre en graviditet, fordi hendes livmoder er misdannet eller skadet, for eksempel
som følge af cancerbehandling. Nogle kvinder er født med fungerende æggestokke men
uden fungerende livmoder, og kan således levere æg, der kan befrugtes og lægges op i
en surrogatmoder. Desuden ønsker nogle mandlige, homoseksuelle par og enlige at få
børn ved surrogatmoderskab. Ønsket kan bestyrkes af, at det er tiltagende vanskeligt at
adoptere udenlandske børn, mens udbuddet af danske børn til adoption er meget lille.
3.2.1.1 Sociale og psykologiske aspekter ved surrogatmoderskab
Under en graviditet etableres både psykologisk, biologiske og epigenetiske tilknytninger
mellem den gravide kvinde og fosteret.
47
Det er vanskeligt på baggrund af de
eksisterende undersøgelser at konkludere noget bestemt om betydningen af at være
surrogatbarn for børns trivsel og tilknytning til deres forældre. Der er kun udført enkelte
undersøgelser med få deltagere af trivslen hos børn født ved surrogatmoderskab. Et
britisk studie udført over 10 år sammenligner 32 børn født ved surrogatmoderskab
med 32 født ved ægdonation og 54 født ved traditionel befrugtning. Her fandt man, at
relationen mellem forældre og surrogat-børn i førskolealderen var mere positiv, end
44 Jadva et al. 2003. Surrogacy: The experiences of surrogate mothers.
Human Reproduction , vol.18, no.10:
2196-2204.
45 Smerdon, U.R. 2009. Crossing Bodies, Crossing Borders: International Surrogacy Between The United States
And India.
46 Pande 2009, 147.
47 Se fx Brudal, L. 2000.
Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid.
Bergen: Vigmostad & Bjørke A/S.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
49
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0050.png
tilfældet var i de familier, hvor børnene var født ved traditionel befrugtning. Det ændrede
sig ved skolestart, hvor mor-barn relationen var mindre positiv i surrogatfamilierne
end i de familier, hvor børnene var født ved traditionel befrugtning. Samtidig udviste
surrogatbørnene større tilpasningsproblemer i 7-års alderen, end børn født ved
ægdonation. Der var dog ikke tale om markante fund, for surrogatbørnene fungerede
godt i de tidlige skoleår.
48 49
Til sammenligning viser flere studier, at adopterede børn har en signifikant forøget risiko
for forskellige typer af psykiske helbredsproblemer.
50
At både adopterede og (i mindre
grad) surrogatbørn oplever større tilpasningsproblemer i 7-årsalderen, end børn født ved
ægdonoation, kunne indikere, at en gestationel relation mellem mor og barn er vigtigere
end genetisk slægtsskab. Interessant nok aftog problemerne for såvel surrogatbørnene
som de adopterede senere i opvæksten.
I forhold til konsekvenser for surrogatmoderen viste en britisk undersøgelse fra 2003,
at kvinderne generelt ikke oplevede større problemer med at overdrage babyen til de
planlagte forældre. Nogle oplevede følelsesmæssige problemer i ugerne efter fødslen,
men de blev mindre over tid.
51
3.2.1.2 Den globale situation
Surrogatmoderskab er i dag forbudt i de fleste lande, heriblandt Finland, Frankrig,
Tyskland, Italien, Mexico, Sverige, Schweiz og nogle amerikanske stater. Andre lande, fx
Storbritannien, tillader altruistisk surrogatmoderskab, mens endnu andre lande, heriblandt
Danmark, ikke forhindrer, at det lader sig gennemføre i helt afgrænsede situationer -
nemlig hvor rugemoderen selv er genetisk ophav til barnet, graviditeten gennemføres
ved hjælp af en privat udført insemination med mandens sæd og der er tale om en ikke-
kommerciel aftale.
Der er enighed blandt forskere og i internationale organisationer om, at der de
sidste årtier er sket en vækst i såkaldt cross-border surrogacy, altså kommercielt
rugemoderskab på tværs af grænserne.
52
Det er dog vanskeligt at sætte tal på omfanget
af den internationale kommercielle surrogatmoder-trafik. Det skyldes, at de fleste
lande ikke registrerer hverken egne borgeres brug af surrogatmoderskab eller, i
modtagerlandene, antallet af procedurer, der bliver udført. I USA sker der dog en
vis registrering af IVF-klinikkernes behandlinger, herunder deres behandlinger med
gestationelt surrogatmoderskab.
53
Statistikkerne er mangelfulde og omfatter ikke
traditionelle surrogataftaler, men de peger entydigt på en tendens i retning af en stor
stigning i antallet af surrogataftaler. Fra 2004 til 2008 var der således tale om en
fordobling, der blev registreret 738 børn født ved gestationelt surrogatmoderskab i 2004
mod næsten 1.400 i 2008.
54
48 Golombok et al. 2011. Families created through surrogacy: Mother-child relationships and children’s psychological
adjustment at age 7.
Dev Psychol.
47(6): 1579–1588.
49 Golombok et al. 2013. Children born through reproductive donation: a longitudinal study of psychological adjust-
ment.
Journal of Child Psychology and Psychiatry.
Vol
54 no. 6: 653–660.
50
Ljungdal et al. 2007.
Adoption och psykiska hälsoproblem - en systematisk litteraturöversikt.
Statens folkhälso-institut.
51
Jadva et al. 2003. Surrogacy: the experiences of surrogate mothers.
Human Reproduction
Vol.18,
o.10 pp. 2196-2204.
52
Ibid p. 8.
53
Statistikkerne er fra hhv. US Department of Health and Human Services,
Centers for Disease Control
(CDC) og
the
Society for Assisted Reproductive Technology (SART).
54 Council for Responsible Genetics. 2010.
Surrogacy in America.
Tilgængelig på: http://www.councilforresponsiblege-
netics.org/pagedocuments/kaevej0a1m.pdf
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
50
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0051.png
Udover de lovgivningsmæssige forhold, tilskrives væksten et sammenfald mellem flere
forskningsmæssige, demografiske og sociale udviklinger.
55
På forskningsområdet har udviklingen af teknikker til kunstig befrugtning, især IVF,
som nævnt muliggjort, at det genetiske slægtskab mellem surrogatmoder og barn kan
ophæves, og at surrogatmødre kan føde børn, som en eller begge de sociale forældre
også er genetiske forældre til. Internettet har muliggjort, at indbyggere i rige lande let
kan finde frem til surrogatmødre og klinikker i lande med mindre restriktiv lovgivning. Og
billige flyrejser har gjort det muligt at rejse til lande, hvor der er mange kvinder, som på
grund af fattigdom er villige til at påtage sig at gennemføre graviditeten mod betaling.
Disse udviklinger har gjort internationalt rugemoderskab til et fænomen, som omfatter
alle verdens regioner. Undersøgelser blandt fertilitetsklinikker i USA, Storbritannien og
Indien viser, at barnløse enlige og par kommer fra hele verden til de lande, som tillader
kommercielt rugemoderskab.
56
Disse lande er Georgien, Indien, Rusland, Thailand,
Uganda, Ukraine og 18 stater i USA, og de er blevet centrum for den internationale
handel med surrogatmoderskab. Landene har typisk indført bestemmelser om, at de
planlagte forældre tildeles forældremyndighed over barnet efter fødslen. I de fleste
tilfælde (dog ikke i Indien, se nærmere herunder) er det dog muligt for rugemoderen at
fortryde og beholde forældreskabet, hvis hun ønsker det.
Ofte anerkender de sociale forældres hjemland dog ikke denne type forældreskab, hvilket
i de senere år har ført til en række retssager i forskellige lande, som har givet de sociale
forældre - og i sidste ende barnet - store problemer. Hvis de planlagte forældres hjemland
ikke vil anerkende forældreskabet og barnets statsborgerskab, kan barnet ende med at
være forældreløst og uden statsborgerskab. Netop hensynet til barnet har derfor i nogle
tilfælde ført til, at retsinstanser, fx i Belgien og Holland, har anerkendt forældreskaber
med den begrundelse, at surrogat-aftalens ulovlige karakter ikke kunne gives større vægt
end barnets grundlæggende interesse i at have en familie og et statsborgerskab.
57
Udover lovgivningen spiller prisen for surrogatmoderskabsforløbet også en rolle for
mange par. Der er store prisforskelle mellem USA og de øvrige lande, som tillader
kommercielle surrogathandler, hvilket gør, at også amerikanske par ofte søger til
Indien. Det samme gælder briter, for selvom kun altruistisk surrogatmoderskab er
tilladt i Storbritannien, tillades betaling af rugemoderens omkostninger på op til GBP
15.000 (90.000 DKK). Nedenstående tabel viser de omtrentlige prisforskelle
mellem Storbritannien, USA og Indien, hvor omkostningerne i Indien svarer til
dem i Storbritannien, til gengæld er lovgivningen i Indien imødekommende overfor
surrogatmoderskab, og de planlagte forældre tilbydes sikkerhed for, at surrogatmoderen
ikke vil vælge at beholde barnet.
55
Ibid p. 6.
56
Ifølge
The Permanent Bureau
p 16.
57
Ibid 21.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
51
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0052.png
Storbritannien
Betaling/kompensation til
rugemoderen (DKK)
Totale omkostninger ved
surrogatmoderskabet (DKK)
90.000
USA
100.-140.000
Indien
28.-40.000
140.000
285.000 –
1.4 mio
Ja (i stater
hvor det er
lovligt)
140.000
Overdragelsen af barnet kan Nej
gennemtvinges
Ja
Kilde: Shetty, Priya. 2012. India’s unregulated surrogacy industry. Lancet Vol 380 November 10
En anden relevant forskel er, at den andel af betalingen, som går til rugemoderen,
er meget forskellig i de tre lande. I Storbritannien går 64% af de 140.000 DKK til
rugemoderen, mens hun i Indien kun modtager 20%-28% af en samlet omkostning for
de planlagte forældre på 140.000 DKK. Selvom de indiske klinikker og mellemhandlere
altså tiltager sig hovedparten af det beløb, de planlagte forældre betaler, skal aflønningen
på 28.-40.000 DKK, som surrogatmoderen modtager,
58
dog sammenholdes med, at
månedsindtægten for indiske familier ofte ligger på 500-1.300 DKK.
59
3.2.1.3 Eksempel: Situationen i Indien
Som nævnt er Indien måske den største udbyder af kommercielt surrogatmoderskab i
verden. Det skyldes faktorer, som at landet har en kombination af mange engelsktalende,
veluddannede læger og samtidig en stor, fattig befolkningsgruppe, hvorfra kvinder
kan rekrutteres som rugemødre. Men dertil kommer, at den indiske regering officielt
satser på medicinsk turisme som et vækstområde. Som led i dette blev kommercielt
rugemoderskab legaliseret i 2002, og
the Confederation of Indian Industry
skønner,
at trafikken nu genererer 13 mia. DKK i årlig omsætning. Med forbehold for
usikkerhederne ved at opgøre tallet, fordi der ikke er publicerede undersøgelser af
indiske fertilitetsklinikker, skønnes det, at 25.000 børn fødes af indiske rugemødre, heraf
halvdelen for vestlige kunder.
60
Trods denne satsning er Indiens medicinske turisme-industri dog helt ureguleret, når man
ser bort fra nogle korte retningslinier fra
the Indian Council of Medical Research
(ICMR).
Regeringen er undervejs med et lovforslag:
the ART Regulation draft bill 2010,
men
dette er endnu ikke blevet fremsat i parlamentet. Intentionen er blandt andet at opsætte
bindende regler for surrogat-aftaler, som skal tage vare på såvel de planlagte forældres
som surrogatmødrenes interesser. Loven opstiller grænser for surrogatmoderens alder og
antallet af graviditeter, hun kan gennemføre. Der skal etableres en national myndighed,
som skal regulere fertilitetsklinikkerne og kunne modtage klager over dem. Betaling
for surrogatmoderskab skal være tilladt, og kontrakten skal indeholde en livsforsikring
for kvinden. Loven præciserer også, at de planlagte forældre skal anføres som legale
forældre på fødselsattesten, og samtidig skal de forpligte sig til at modtage barnet uanset
eventuelle handicaps eller andre omstændigheder (fx skilsmisse mellem forældrene
under graviditeten). Endelig indeholder loven forslag om at oprette ’banker’ af potentielle
surrogatmødre, så kunderne kan handle direkte med dem for at undgå, at klinikker og
mellemmænd sætter sig på kontakten og tager hovedparten af betalingen.
61
58
Shetty, Priya. 2013. India’s unregulated surrogacy industry.
Lancet
Vol 380 November 10.
59
Malene Tanderup, interviewundersøgelse fra Delhi.
60 Ibid.
61 Saxena et al. 2012. Surrogacy: Ethical and Legal Issues. Indian Journal of Community Medicine, Vol.37, no. 4: 211-13.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
52
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0053.png
Som sagt er lovforslaget endnu ikke fremsat, så indtil videre er området ureguleret.
Dog har de indiske myndigheder efter pres fra EU i efteråret 2012 indskærpet
overfor deres ambassader, at homoseksuelle par, enlige, ikke-gifte par og par
fra lande, hvor surrogatmoderskab er ulovligt, ikke kan få visum til indrejse mhp.
surrogatmoderskabsbehandlinger i Indien.
62
Der er dog parallelle eksempler på, at
lovgivningen i Indien ikke håndhæves overfor fertilitetsklinikkerne. For eksempel tillader
indisk lovgivning ikke under nogen omstændigheder brug af kønsbestemmelsestest med
det formål at abortere fostre af uønsket køn.
63
Alligevel har såvel kønsbestemt abort som
drab på piger et så stort omfang, at der i 2007 manglede 42,7 mio kvinder i Indien.
64
Tallet er fremkommet ved at regne ud, hvor mange indiske piger og kvinder, der skulle
være, hvis landet havde den normale kønsfordeling, der for nyfødte er 101 drenge pr 100
piger. Til sammenligning var den i Indien i 2011 på 110,5 drenge pr. 100 piger, og i nogle
regioner var skævheden større, således var den i Punjab på 120,3 drenge pr. 100 piger.
65
Disse tal viser, at der i stort omfang foregår kønsbestemte aborter, som er muliggjort
ved brug af fosterdiagnostik, så lovgivningen håndhæves altså langt fra konsekvent på
området.
Indiske rugemødre rekrutteres blandt fattige, uuddannede kvinder, ofte fra landet. Ofte
er det deres mænd og mellemmænd, der overtaler dem til at indgå aftalerne, og ofte
informeres de ikke om de risici, de løber, fx ved flerfoldsgraviditeter. Mange klinikker
implanterer 5 eller 6 embryoner ad gangen, uden at involvere kvinderne i beslutningen
om antal, ligesom de ikke involverer kvinderne i beslutninger om eventuelle efterfølgende
fosterreduktioner. Dette fører til mange flerfoldsgraviditeter og kejsersnit. Kvinderne
installeres ofte af deres kommercielle agent i såkaldte hostels, hvor de skal bo sammen
med andre surrogatmødre, enten gennem hele graviditeten eller fra denne begynder at
blive synlig. Her kontrolleres kvindernes kost, motion og kontakt med omverdenen og
med deres familie. I tilfælde af, at graviditeten går galt, bliver kvinderne ofte ikke betalt,
og de får ikke medicinsk og psykologisk behandling efter fødslen.
Et antropologisk studie fra byen Anand i den indiske stat Gujarat (som er blevet
et centrum for international kommerciel surrogatbehandling), der omfatter 42
surrogatmødre, viser, at 34 af kvinderne kom fra familier med indkomster på eller under
fattigdomsgrænsen. Aflønningen for surrogatmoderskabet svarede til næsten fem
års indkomst for kvindernes familier. Kvindernes uddannelsesniveau varierede, men
hovedparten havde afsluttet skolegangen i starten af Middle school.
Surrogatmoderskab er i høj grad stigmatiseret i Indien, og mange sidestiller det med
prostitution, til dels fordi de er uvidende om de anvendte procedurer. I mange tilfælde
træffer kvinden ikke selv beslutningen om at påtage sig surrogatmoderskabet, den tages
af hendes mand eller den udvidede familie, som ser det som en forpligtelse for familien.
I en etnografisk phd-afhandling har Amrita Pande udført feltarbejde blandt surrogat-
mødre i Gujarat, Indien. Ifølge hende tegner der sig et sammensat billede, hvor en
62 Konsul Peter Dalberg, Udenrigsministeriets borgerservice, og chefkonsulent Jette Samuel Jeppesen, Udenrigs-
ministeriet, personlig kommunikation. Se desuden Nilanjana Bhowmick. 2012. Why People Are Angry About India’s
New Surrogacy Rules.
Time world
15. februar.
63 Kilde: Library of Congress (http://www.loc.gov/law/help/sex-selection/india.php) som henviser til The Pre-natal
Diagnostic Techniques (Regulation and Prevention of Misuse) Act, No. 57 of 1994, and the Pre-natal Diagnostic
Technologies (Regulation and Prevention of Misuse) Amendment Act, No. 2002, No. 14 of 2003.
64 United Nations Development Programme. 2010.
Power, Voice and Rights- A Turning Point for Gender Equality in
Asia and the Pacific,
p 42 og The United Nations Population Fund. 2007.
Characteristics of sex-ration imbalance in
India and future scenarios.
65 UNFPA. 2012.
Sex imbalances at birth, current trends, consequences and policy implications,
p. 20.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
53
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0054.png
del af kvinderne vælger at påtage sig surrogatmoderskabet, men mange er presset
af økonomisk desperation. De interviewede kvinder angiver hensynet til familien,
betaling af gæld og investering i børnenes fremtid som årsagen til, at de påtager sig
surrogatmoderskabet. Flere af dem peger desuden på manglen på alternativer som
begrundelse, for eksempel siger surrogatmoderen Salma:
Det kan umuligt blive værre, end det er lige nu. I vores landsby har vi ikke nogen hytte
at bo i og ingen afgrøder på vores gård. Dette arbejde [surrogatmoderskab] er ikke
etisk – det er bare noget, vi er nødt til at gøre for at overleve. Da vi hørte om denne
surrogat-forretning havde vi ikke noget skiftetøj at tage på, når det havde regnet – kun
ét sæt, og det blev vådt – og vores hus var faldet sammen. Hvad skulle vi ellers gøre?
(Pande 2009, 160, egen oversættelse)
Og Anjali siger:
Jeg gør det her for mine døtre. De bliver begge gamle nok til at gå i skole næste år.
Jeg vil have, at de får en uddannelse, at de måske bliver lærere eller stewardesser.
Jeg vil ikke have dem til at vokse op og blive som mig – analfabeter og desperate. Jeg
synes ikke, der er noget galt med surrogatmoderskab. Men folk snakker selvfølgelig.
De forstår ikke, at vi gør det her, fordi vi er nødt til det. Folk der får nok at spise
opfatter tingene helt forkert.
(Pande 2009, 161, egen oversættelse)
3.2.1.4 Situationen for danskere der hjembringer ’surrogat-børn’
I Danmark er altruistisk surrogatmoderskab tilladt, men kommercielt ditto er forbudt.
Dansk lovgivning indeholder således ikke et generelt forbud mod rugemoderskab, men
bestemmelser i forskellige love udelukker nogle former for rugemoderskab og bistand til
at indgå og gennemføre en aftale.
Ifølge §§ 33 og 34 i adoptionsloven er det strafbart at yde eller modtage hjælp ”med
henblik på at opnå forbindelse mellem en kvinde og en anden, der ønsker, at kvinden
skal føde et barn til denne”. Bestemmelsen omfatter også annoncering for at skaffe
forbindelse mellem et par og en rugemor. Det fremgår desuden af lov om assisteret
reproduktion § 13, at assisteret reproduktion ikke må finde sted ”når der foreligger en
aftale mellem den kvinde, hvor graviditeten søges etableret, og en anden om, at kvinden
skal føde et barn til denne”. Overtrædelse af bestemmelsen kan straffes med bøde eller
fængsel indtil 4 måneder. Også børnelovens § 31 skal nævnes, hvorefter en aftale om, at
en kvinde, som føder et barn, efter fødslen skal udlevere barnet til en anden, er ugyldig.
Kommercielle rugemoderskaber etableret i Danmark kan ikke retligt gennemføres. Det
fremgår af de almindelige bemærkninger til lovforslaget vedrørende adoptionsloven
og indfødsretsloven
66
, at ”den kvinde, der skal føde barnet, ikke må kunne opnå
nogen fortjeneste eller på anden måde få hævet sin levestandard” ved at være
rugemoder. Ved aftaler om rugemoderskaber kan der derfor kun ”blive tale om
dækning af konkrete, rimelige udgifter, som står i forbindelse med kvindens graviditet
og fødsel”. Statsforvaltningerne må således ikke godkende aftaler om overførsel af
forældremyndighed eller meddele bevilling til adoption, hvis der ydes vederlag til
rugemoderen.
Det vides, at et antal danske par hvert år vælger at benytte sig af surrogatmødre i
udlandet, men der føres ikke statistik over det, så det nøjagtige tal kendes ikke. I
Ankestyrelsens Familieretsafdeling kender man i 2012 til 3-4 tilfælde af børn, som er
indført i Danmark på denne vis, men skønner, at dette ikke udgør samtlige børn, som er
66 L 64, FT 1985-86.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
54
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0055.png
indført.
67
I en artikel fra dagbladet Politiken fra april 2012 fremgår det, at ”Politiken kender
til flere par, der har fået barn via surrogatmoder i Indien, end den danske ambassade
i Indien gør. Advokat Tyge Trier kender til sager, hvor det er lykkedes forældre at rejse
ind i Danmark med et rugebarn uden myndighedernes vidende.”
68
Det forekommer altså
sandsynligt, at der er et mørketal for ikke-registrerede tilfælde.
69
Det skyldes ikke mindst,
at der på området er mange forskellige myndigheder og lovområder involveret, hvilket gør
det vanskeligt at få overblik over omfanget af børn, som indføres i Danmark efter at være
kommet til verden ved en rugemoders hjælp.
I en vejledning om adoption fra 2013
70
anføres, at Ankestyrelsen, Familieretsafdelingen,
på baggrund af en række konkrete sager har søgt afklaret, om adoptionsloven § 33
finder anvendelse i tilfælde, hvor en udenlandsk organisation yder bistand til at formidle
kontakt mellem et dansk ægtepar og en udenlandsk rugemor. Det konkluderes – på
baggrund af formuleringen af § 33 – at hvis bistanden må anses for modtaget i Danmark,
dvs. at materiale fra den udenlandske organisation til et dansk ægtepar er modtaget i
Danmark, og formidling af kontakten mellem den udenlandske rugemor og det danske
ægtepar er sket i Danmark, kan det danske ægtepar straffes for overtrædelse af
adoptionslovens § 33. Hvor bistanden må anses for at være modtaget i udlandet, kan
parret derimod kun straffes, hvis modtagelsen af en sådan bistand også er strafbar i
det pågældende land (princippet om dobbelt strafbarhed). Ved mistanke om ulovlig
formidling af surrogatmoderskab, skal adoptionssagen forelægges for Ankestyrelsen,
Familieretsafdelingen.
Nogle lande, fx Indien, anerkender som nævnt kommercielt surrogatmoderskab og tildeler
forældreskab til de planlagte forældre. Imidlertid anerkender danske myndigheder ikke
sådanne fødselsattester og betragter altså ikke barnet som dansk. Omvendt betragter
Indien ikke barnet som indisk, og det kan i realiteten føre til, at barnet reelt bliver
statsløst. Derudover kan alt ikke dækkes af en kontrakt, for eksempel hvem der skal
overtage forældreskabet, hvis forældrene dør, inden barnet er født. I så tilfælde vil barnet
stå uden juridiske forældre.
Når et par har benyttet en rugemor i et andet land og ønsker at vende hjem til Danmark
med barnet, må de som første skridt tage kontakt til den danske ambassade i det
pågældende land for at få barnet ud af landet og ind i Danmark.
Inden ambassaden kan udstede de nødvendige dokumenter, skal anmodningen
behandles af flere danske myndigheder, og det kan tage fra nogle uger og op til et år for
et forældrepar at få lov til at indføre barnet i Danmark.
Efter gældende praksis er det ikke udelukket, at et barn, født i udlandet af en rugemor, vil
kunne få etableret en retlig familiemæssig tilknytning til det par, som er hjemvendt med
barnet. Der er især fokus på faderen, der efter de danske regler vil have mulighed for at
blive anerkendt som retlig far. Efter dansk ret er den kvinde, der føder barnet, retlig mor.
Kvinden her, som jo ikke har født barnet, skal derfor stedbarnsadoptere for at få status
som retlig mor. Dette kræver ikke en godkendelse som adoptant, der er lempeligere
67 Souschef Rikke Koefoed Nielsen i Ankestyrelsens Familieretsafdeling, Social- og Integrationsministeriet, personlig
kommunikation.
68 Junker, Maj Susanne. 2012. Par med rugebørn strander i udlandet.
Politiken
6. april.
69 Til sammenligning citerer den norske avis, Aftenposten, landets Barne-, ungdoms- og familiedirektorat for at der
i 2012 blev foretaget 37 stedbarnsadoptioner i Norge, se artikel af Tine Donnerud fra 3. april 2013 på http://www.
aftenposten.no/helse/37-barn-av-surrogatmor-stebarnsadoptert-i-Norge-i-2012-7163700.html
70
Vejledning nr. 9328 af 28. juni 2013.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
55
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
regler. Ifølge Ankestyrelsen bliver der ikke forskelsbehandlet i forhold til reglerne, uanset
om der er tale om rugemoderskab – hverken negativt eller positivt. Ansøgning om
stedbarnsadoption skal indgives til statsforvaltningen.
Om der gives tilladelse til stedbarnsadoption forudsætter visse forhold:
• Parret skal være gift/registreret partnerskab.
• Der skal være samtykke fra manden (den retlige far) og rugemoderen. Hun vil blive
bedt om en erklæring via ambassaden.
• Der skal foreligge et stabilt samliv med barnet. Dette indebærer bl.a., at barnet og
parret skal have boet sammen i mindst 2�½ år (efter praksis).
• Stedbarnsadoptionen skal først og fremmest være i barnets interesse. Hensynet til
barnets bedste er i fokus.
Som det fremgår, er det en meget langsommelig og usikker affære at benytte en rugemor
i udlandet. Det tager typisk op til tre år, før både kvinden og manden er retlige forældre
til barnet. Og der er ingen garantier for, at parret opnår de ønskede resultater. Særligt
for kvinden er der usikkerhed. Hun er helt afhængig af mandens ønske om samliv og
samtykke til stedbarnsadoption.
Der opstår en række dilemmaer for myndighederne i forhold til håndtering af sager
med danskere, der ønsker at hjembringe børn født at kommercielle surrogatmødre til
Danmark. Sanktioner i form af nægtelse af anerkendelse af forældreskabet til barnet vil
have den uintenderede konsekvens, at de vil ramme barnet hårdere end forældrene,
fordi det risikerer at stå uden legale forældre og statsborgerskab. Omvendt kan
manglende sanktioneringer i en vis forstand siges at udgøre en accept af kommercielt
surrogatmoderskab. Diskussionen af de etiske og lovgivningsmæssige dilemmaer vil blive
taget op i de næste afsnit.
3.2.2 Etiske spørgsmål om kommercielt rugemoderskab
Rugemoderskab har altid været en kontroversiel og omdiskuteret praksis, hvad enten
der er tale om altruistisk eller kommercielt rugemoderskab, og hvad enten rugemoderen
er fra de kommende forældres hjemland eller fra et andet land. I det følgende vil nogle
af de væsentligste argumenter i debatten kort blive beskrevet. Først præsenteres hvert
enkelt argument i helt generel form. Derefter vil dets særlige implikationer for kommercielt
rugemoderskab, hvor der benyttes en rugemoder fra udlandet, blive diskuteret.
Det skal med det samme nævnes, at man ikke nødvendigvis kan ”overføre” diskussionen
om brug af rugemødre her i landet til brugen af udenlandske rugemødre uden for
Danmark. I nogle tilfælde er konteksten af afgørende betydning for, hvilke implikationer
argumentet har. Dette skyldes ikke mindst, at de udenlandske rugemødres livsvilkår
i udgangspunktet er så meget dårligere end danske kvinders vilkår, at man kan stille
spørgsmålstegn ved, om det giver mening at stille de samme typer af krav til aftaler
indgået i udlandet som til aftaler indgået i Danmark eller andre vestlige lande.
3.2.2.1 Udnyttelse
Et gennemgående tema i debatten om rugemoderskab er, at rugemødrene alene
accepterer at indgå i aftalen om rugemoderskab, fordi de i udgangspunktet befinder
sig i en udsat eller sårbar situation. Argumentet kan benyttes både i forbindelse med
kommercielle og altruistiske aftaler.
I forbindelse med altruistiske aftaler kan tankegangen fx være, at den kommende
rugemor har svært ved at sige fra over for en veninde eller en slægtning, der beder hende
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
56
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
om at gøre sig en tjeneste. Hvis det er venindens eller slægtningen sidste og eneste
realistiske mulighed for at få et barn, kan kvinden måske føle sig presset til at deltage
i arrangementet, selv om hun egentlig helst ville være fri og måske endda synes, hun
faktisk burde sige fra.
Udnyttelsesargumentet kan også benyttes i tilknytning til kommercielle aftaler, hvor
det som oftest er den kommende rugemoders dårlige økonomiske situation, der udgør
begrundelsen for, at der er tale om udnyttelse. Argumentet er således, at kvinden kun
accepterer aftalen eller betingelserne for aftalen, fordi hun er dårligt stillet. Hvis hun
havde været bedre stillet, ville hun enten helt have undladt at være rugemor eller have
krævet en højere betaling.
Det er ikke enkelt at svare på, hvordan man i praksis skal forholde sig til denne udgave
af udnyttelsesargumentet imod kommercielle aftaler. En mulighed er at tage det til
indtægt for, at kommercielle rugemoderskaber helt bør undgås, fordi de stort set altid
rummer et element af udnyttelse. Denne opfattelse kan eventuelt bakkes op med andre
overvejelser som fx, at det desuden er uværdigt og risikabelt at være rugemoder eller
fastholder kvinden i en særlig form for selvundertrykkelse, hvor hun påtager sig rollen
som ”fødemaskine” og dermed bidrager til at opretholde et fejlagtigt og undertrykkende
billede af kvinder som individer, hvis værdi i modsætning til mænds primært er knyttet til
deres seksualitet og reproduktive evner. For nogle forgreninger af feminismen har den
sidstnævnte opfattelse været et af de væsentligste argumenter imod rugemoderskaber af
både kommerciel og altruistisk art.
Paradoksalt nok kan det imidlertid forekomme desto vanskeligere helt at argumentere
imod kommercielle rugemoderskabsaftaler, jo større graden af udnyttelse er. Hvis man
fx forhindrer en dansk kvinde i at være kommerciel rugemor, fordi det anses for at være
udnyttelse, er konsekvenserne af at gå glip af pengene formodentlig til at overskue for
kvinden selv. Hendes mest basale behov må alt andet lige formodes at blive tilfredsstillet
under alle omstændigheder, eftersom hun lever i et velhavende og solidarisk orienteret
velfærdssamfund.
For en fattig kvinde fra Indien eller Guatemala kan gennemførelsen af en kommerciel
rugemoderskabsaftale måske derimod være den eneste eller den bedste mulighed
for at sikre sin egen eller sine børns overlevelse og uddannelse. På den baggrund
kan det forekomme urimeligt at henvise til, at den slags aftaler helt bør undgås,
fordi de er uværdige og risikable for kvinden eller fastholder hende i en særlig form
for selvundertrykkelse. Alternativet synes alt andet lige at være værre i mange
sammenhænge, blandt andet fordi hendes alternative arbejdsmuligheder også rummer
udnyttelse og måske endda rummer større risici end dem, der knytter sig til at være
rugemor.
Som det fremgår, problematiserer argumentationen i det foregående på et mere
generelt niveau, hvordan konteksten – her forstået som de udenlandske kvinders
livssituation og øvrige muligheder – skal indgå i den etiske vurdering af kommercielle
rugemoderskabsaftaler. Hvis man er modstander af, at der gennemføres kommercielle
rugemoderskaber i Danmark, fordi det involverer udnyttelse af rugemoderen, bør
man så også være imod, at danske kvinder eller par tager til udlandet og benytter en
rugemor, fordi der er tale om udnyttelse? Og hvis man bør det, er det i så fald fordi,
det involverer ganske særlige problemer at udnytte kvinder ved at benytte dem som
rugemødre? Eller er man så samtidig forpligtet til at forsøge at forhindre alle andre typer
af transaktioner med udlandet, som involverer, at mennesker udnyttes på grund af deres
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
57
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0058.png
dårlige udgangssituation? Dette må antageligt siges at gælde i en lang række tilfælde,
fx i forbindelse med produktion af helt almindelige produkter som tøj og fødevarer i
ulande. Eller bør man i stedet se i øjnene, at livsbetingelserne for mennesker i andre
dele af verden som udgangspunkt er helt forskellige fra vores og af den grund nøjes
med at tilstræbe, at vi som minimum ikke tilbyder dem dårligere betingelser i deres
ansættelse end dem, de ville blive tilbudt i andre sammenhænge? Dette ville fx indebære,
at sammenhængen mellem risiko og betaling ikke måtte være mindre favorabel for
rugemoderen end i forbindelse med andre sammenlignelige ansættelser i hendes eget
hjemland.
De seneste år er en helt tredje måde at forholde sig til udnyttelsesproblematikken på
blevet diskuteret og også delvist forsøgt taget i anvendelse i Indien.
71
Tanken er at
acceptere rugemoderskabsaftaler og samtidig forsøge at sørge for, at rugemoderen
sikres rimelige betingelser for sin deltagelse i arrangementet, så de andre aktører ikke
direkte lukrerer på hendes fattigdom.
72
Hermed imødegås udnyttelsesproblematikken
samtidig med, at rugemoderen ikke fratages muligheden for at forbedre sine og sin
eventuelle families livsmuligheder. Udfordringen i forhold til denne mulighed er naturligvis
at finde frem til, præcis hvilke vilkår for aftalen det er rimeligt at opstille.
Et relevant krav må være, at rugemoderen skal sikres en rimelig betaling, som er delvist
uafhængig af, om forløbet fører til fødsel af et sundt barn. Aflønningen skal være knyttet
til tidsforbruget og ydelsen, ikke til resultatet.
73
Herudover kunne et krav være, at rugemoderen skal være sikret forsvarlig og
tilstrækkelig medicinsk behandling under hele forløbet og efter fødslen, også i
forbindelse med hormonstimulation og opsætning af æg. I forlængelse heraf kunne det
være en betingelse, at rugemoderen ikke skal kunne pålægges af få udført kejsersnit,
fosterreduktion eller provokeret abort, medmindre dette er velbegrundet af rent
lægefaglige eller medicinske grunde. Der skal desuden være en grænse for, hvor mange
befrugtede æg, rugemoderen kan få sat op i livmoderen.
Desuden forekommer det rimeligt, at eventuelle indskrænkninger i rugemoderens
personlige frihed under graviditetsforløbet skal være beskrevet i hendes kontrakt,
og de skal stå i et rimeligt forhold til ønsket om at undgå skader på fosteret under
graviditetsforløbet.
Endelig kunne en betingelse være, at rugemoderen ikke skal kunne komme i en situation,
hvor hun ender med at have ansvaret for barnet, medmindre hun selv ønsker at påtage
sig det.
Det skal nævnes, at et standardargument i debatten om rugemoderskab og udnyttelse
er, at det kun er på sin plads at forsøge at forhindre rugemoderskabsaftaler med
udenlandske kvinder, hvis man samtidig forsøger at forbedre kvindernes livsbetingelser
på andre måder. For i modsat fald fratager man dem blot en mulighed for at forbedre
deres tilværelse uden at sætte noget i stedet.
71
Som det fremgår af teksten “Internationalt Surrogatmoderskab” har man i Indien udviklet retningslinjer for
ruge-moderskabsaftaler, som man har til hensigt at indføre i lovgivningen.
72
Jævnfør overvejelserne om udnyttelse i teksten “Etiske temaer om globalisering og kommercialisering”: Selv om
rugemoderen selv accepterer en aftale og også opnår fordele af den, er den ikke nødvendigvis rimelig, fordi andre
opnår langt større fordele. Eksempelvis forekommer det formodentlig de fleste indlysende urimeligt, at mellem-
handlerne tjener langt flere penge på arrangementet end rugemoderen selv.
73
Dette afhjælper også problemet med, at det kan siges at være uværdigt at være rugemor, se under “værdighed”.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
58
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0059.png
I én udlægning baserer argumentet sig på en påstand om, at det er hyklerisk at være
imod rugemoderskabsaftaler uden at sætte noget i stedet, fordi de vestlige lande i
forvejen har en selvstændig forpligtelse til at hjælpe mennesker i så stor nød, som de
kvinder, vi typisk bruger som rugemødre, oftest er. Hvis man accepterer, at der eksisterer
en sådan forpligtelse, får rugemoderskabsaftaler karakter af det, nogle har kaldt
”omissive coercion”
74
, dvs. tvang som muliggøres af vores egne forsømmelser. Begrebet
demonstrerer, at problematikken om udnyttelse og kommercielle rugemoderskaber ikke
overraskende er knyttet sammen med en langt bredere problematik om den vestlige
verdens forpligtelser over for dårligt stillede mennesker i andre dele af verden.
3.2.2.2 Værdighed
Som det fremgår af afsnittet ”Etiske temaer om globalisering og kommercialisering”, er
værdighedsbegrebet vanskeligt at definere præcist. Endvidere er nogle af de centrale
definitioner forholdsvis elastiske. Det kan gøre det vanskeligt at svare på, om netop
kommercielt rugemoderskab er uværdigt for rugemoderen.
Ofte præsenteres Kants værdighedsbegreb sådan, at man aldrig må behandle andre
personer som midler. Den korrekte fremstilling er imidlertid, at man aldrig
kun
må
behandle andre som midler, men altid tillige skal behandle dem som mål i sig selv. Om
andre behandles uværdigt, er dermed ikke et spørgsmål om enten-eller, det er snarere
et spørgsmål om grader. I nogle tilfælde er det måske således indlysende for de fleste,
at en kommerciel rugemoder behandles uværdigt, fordi hun i meget stor udstrækning
behandles som et middel til at frembringe et barn. I andre tilfælde vil vurderingerne
derimod være mere blandede.
Det samme gælder i forbindelse med den tolkning, hvor et menneskes værdighed er
knyttet sammen med, om personen er i besiddelse af de funktioner og handlemuligheder,
vi i almindelighed forbinder med et godt menneskeliv. Det kan fx være funktions- og
handlemuligheder knyttet til kropslig sundhed og kropslig integritet, herunder blandt
andet også reproduktive valg og muligheden for at undgå risikable eller skadevoldende
handlinger. Som i den Kantianske forståelse bliver værdighed hermed igen ikke til et
spørgsmål om enten-eller, men til et spørgsmål om grader. En kommerciel rugemoder
kan fx få sin kropslige integritet krænket i større eller mindre grad, hvilket også gælder i
forhold til hendes personlige frihed. Men samtidig kan de enkelte værdighedsparametre
være forbundet på komplekse måder. Det kan fx være, at den krænkelse af værdigheden,
der for en given kvinde er forbundet med at være kommerciel rugemoder, ”opvejes”
af den forøgelse af værdigheden, hun efterfølgende oplever, fordi hun er blevet
selvforsørgende og kan give sine børn en uddannelse.
Eftersom værdighedsbegrebet således er et relativt upræcist og ”gradueret” begreb, skal
det ikke diskuteres nærmere her, hvor uværdigt det er at være kommerciel rugemoder.
Blot skal det konstateres, at kommercielle rugemoderskabsaftaler uomtvisteligt kan
rumme elementer, som det forekommer uværdigt for rugemoderen at acceptere.
Dette betyder ikke, at det dermed under alle omstændigheder er irrationelt af hende
at acceptere aftalen, eller at det ikke samlet set kan forbedre hendes livssituation. Det
betyder blot, at gennemførelsen af aftalen er forbundet med et værdighedstab, også selv
om dette tab opvejes af andre fordele.
Ovenfor er der anført forskellige parametre for, hvordan man kan imødegå udnyttelse
af kommercielle rugemødre. Interessant nok kan alle disse parametre også bringes i
74 Wilkinson, Stephen. 2003. The exploitation argument against commercial surrogacy.
Bioethics
vol. 17, No. 2:
169-187.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
59
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0060.png
spil i forhold til værdighedsdiskussionen. Punktet om betaling rummer fx således en
anerkendelse af, at kvinden ikke udelukkende skal opfattes som et middel til at producere
et barn. Det må anerkendes, at rugemoderskabet set fra kvindens eget perspektiv har
karakter af et arbejde, som efterfølgende skal give hende mulighed for et bedre liv.
Tilsvarende knytter de øvrige krav og betingelser for indgåelse af rugemoderskabsaftaler
an til centrale tilstande og handlemuligheder, som de fleste af os anser for at være
grundlæggende betingelser for et godt og vellykket menneskeliv: Kropslig sundhed og
integritet samt personlig og reproduktiv frihed. At der er dette sammenfald er næppe
tilfældigt. Det skyldes formodentlig, at problematikken om rugemoderskab rummer nogle
problemstillinger af så grundlæggende karakter, at de uundgåeligt ”indfanges” af mange
forskellige teorier og begrebsapparater.
3.2.2.3 Barnets tarv og opfattelsen af børn
Et af Det Etiske Råds kerneområder er kunstig befrugtning. Rådet har derfor ofte forholdt
sig til området og har præsenteret holdninger og afgivet anbefalinger om brugen af en
lang række forskellige teknikker. Et hensyn har stået centralt i denne stillingtagen, nemlig
hensynet til det barn, der kommer ud af at benytte diverse teknikker. Der har været
bred enighed om, at hensynet til barnet påkalder sig en særlig opmærksomhed forstået
på den måde, at dette hensyn ikke kan tilsidesættes, fordi andre hensyn prioriteres
højere, fx hensynet til den eller de kommende forældre. Derimod har der ofte været
uenighed på andre punkter. En uenighed har omhandlet, hvordan de forskellige typer af
arrangementer faktisk påvirker det kommende barns livsmuligheder og livskvalitet. Dette
er i princippet et empirisk spørgsmål, men det er på den anden side så vanskeligt at
”måle”, at svaret let ender med at blive i det mindste delvist holdningspræget. Et andet
spørgsmål er, hvor gode et barns livsmuligheder skal være, for at de kan betragtes som
acceptable. Skal de være optimale, almindelige eller måske blot så gode, at barnet ikke
må forventes at blive tvangsfjernet på et eller andet tidspunkt efter fødslen?
De to sidste spørgsmål er naturligvis også relevante i forbindelse med kommercielle
rugemoderskabsaftaler, men også i denne sammenhæng er det vanskeligt at give
et klart svar på, hvordan arrangementet mere præcist påvirker det kommende
barns livsmuligheder og livskvalitet. Som det fremgår af teksten om internationalt
surrogatmoderskab er der således foretaget forskellige undersøgelser af betydningen af
den tilknytning, der etableres mellem mor og barn efter fødslen, samt af trivslen hos børn
født ved surrogatmoderskab. Men ingen af disse undersøgelser synes at føre til markante
resultater, der med afgørende vægt taler hverken for eller imod rugemoderskabsaftaler.
Med hensyn til spørgsmålet om, hvor gode et barns livsmuligheder skal være, for at
de kan betragtes som acceptable, skal det her blot nævnes, at der i Rådets historie
og i litteraturen om emnet er blevet foreslået mange forskellige kriterier til at besvare
spørgsmålet ud fra.
75
Disse kriterier fører i praksis til vidt forskellige vurderinger.
I den ene ende af skalaen er det blevet foreslået, at det af hensyn til barnet kun kan
være forkert at bringe det til verden, hvis alternativet – nemlig at det ikke kommer til at
eksistere – er mere attraktivt. I praksis fører dette kriterium til, at hensynet til barnet stort
set ingen rolle spiller forud for undfangelsen, eftersom det på det nærmeste er umuligt at
argumentere for, at barnet kommer til at få et liv, der er værre end ikke at eksistere.
I den anden ende af skalaen kan man pege på, at barnet skal have optimale livs-
betingelser, men dette kriterium er på den anden side så krævende, at det nærmest
75
Disse komplicerede spørgsmål er behandlet i flere af Rådets publikationer, se fx Det Etiske Råd.2003.
Etiske
problemer vedrørende kunstig befrugtning, 1. del, Ret til børn? = Ret til hjælp til at få børn?
Og Det Etiske Råd.
2005.
Brev, 4. april 2005. Svar på henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Mulige ændringer af loven
om kunstig befrugtning.
Publikationerne rummer også bud på, hvordan de forskellige kriterier kan begrundes.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
60
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
pr. definition ikke kan indfries. Imellem disse yderpunkter kan man som nævnt pege på
en række andre kriterier, fx at barnet som minimum skal have normale livsbetingelser,
at forældrene skal være i stand til at forsøge det selv, eller man kan forsøge at drage
paralleller til kriterierne for tvangsfjernelse eller kriterierne for adoption.
En ting er imidlertid at se på det enkelte barns forventelige livsmuligheder. Noget andet er
at forholde sig til, om dette at anvende en kommerciel rugemor kan medvirke til at ændre
opfattelsen af børn og dette at få børn i negativ retning på grund af den markedslogik,
kommercialiseringen fører med sig. Som nævnt i kapitel 2 er én af filosoffen Michael J.
Sandels pointer netop, at kommercialisering kan virke korrumperende, fordi det ændrer
forståelsen af det kommercialiserede objekt og kan bidrage til at underminere de værdier,
vi forbinder med objektet.
Som tidligere anført giver Sandel et illustrativt bud på, hvornår dette kan siges at være
tilfældet:
Vi korrumperer et gode, en aktivitet eller en social praksis, så snart vi opfatter den
eller indgår i den ud fra en laverestående værdi eller norm end den, der i den givne
sammenhæng er passende. Et ekstremt eksempel er, at hvis man får børn for at
sælge dem, så korrumperer man forældreskabet, fordi man opfatter børn som ting,
man kan bruge, og ikke som levende væsener, man skal elske.
Eksemplet er velvalgt, fordi det bringer pointen tydeligt frem: I nogle tilfælde er vores
forståelse af goder eller aktiviteter tydeligvis forbundet med værdier og normer, der er helt
og aldeles uforenelige med kommercialisering. Men det er væsentligt, at sådanne goder
og aktiviteter er yderpunkt på et spekter, hvor der i den anden ende findes objekter eller
aktiviteter, som det forekommer uproblematisk at kommercialisere.
De vanskelige tilfælde befinder sig midt imellem disse yderpunkter. Her er det nødvendigt
at foretage en form for værdimæssigt udgravningsarbejde for at finde ud af, hvad det er
for værdier og normer, der eventuelt kan korrumperes.
Sandel giver som tidligere nævnt et meget relevant eksempel på, hvilken karakter dette
udgravningsarbejde har:
For at afgøre, om en kvindes reproduktionsevne kan indgå i en markedstransaktion,
er vi nødt til at spørge, hvilken slags gode det er: Skal vi opfatte vores kroppe
som ejendele, vi ejer og kan gøre brug af og disponere over, som vi har lyst til
– eller udgør nogle måder at bruge vores krop på en selv-degradering? Dette er
et stort og kontroversielt spørgsmål, som dukker op i debatter om prostitution,
surrogatmoderskab og salg af æg og sæd. Før vi kan afgøre, om markedsrelationer
er passende inden for sådan et område, må vi først tage stilling til, hvilke normer og
værdier der bør regulere vores seksuelle og reproduktive livsudfoldelse.
Et væsentligt spørgsmål er i forlængelse heraf, hvilken betydning forståelsen af
kommercielle rugemoderskabsaftaler må formodes at kunne få for vores forståelse af
børn. Denne problematik var helt afgørende for Rådets stillingtagen til kommercielle
rugemoderskabsaftaler i 2008, hvor det blandt andet anføres, at:
Det Etiske Råd er imod kommercielle rugemoderskabsaftaler, fordi de efter råds-
medlemmernes opfattelse kan bidrage til en uheldig ændring af grundlæggende
forestillinger om forældreskab og menneskelig reproduktion. Et centralt element i disse
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
61
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0062.png
forestillinger er blandt andet, at fostret og det nyfødte barn har en værdighed og værdi
i sig selv. Derfor forventes forældrene som udgangspunkt at tage imod barnet og give
det kærlighed og omsorg uafhængigt af, hvilke egenskaber det har. Men en accept af
kommercielle rugemoderskabsaftaler kan efter medlemmernes mening være med til at
underminere disse forestillinger. Således viser erfaringer fra blandt andet USA, at der er
flere eksempler på, at det par, der havde bestilt et barn, ikke ønskede det efter fødslen
- i nogle tilfælde fordi det ikke indfriede deres forventninger.
Det kan diskuteres, om kommercielle rugemoderskabsaftaler kan beskrives som
”handel med børn” eller sammenlignes med prostitution. Den type sammenligninger
er dog ikke nødvendige for at begrunde Rådets kritiske indstilling til kommercielle
rugemoderskabsaftaler. Det er fuldt tilstrækkeligt at konstatere, at den kommercielle logik
under alle omstændigheder resulterer i et ændret perspektiv, fordi den skaber en række
underforståede forventninger, for eksempel ”at man får noget for pengene”, ”at man bliver
betalt for sit arbejde”, eller ”at kvaliteten af arbejdet forventes at være i orden”.
I den forstand indgår både rugemoderen og fosteret uundgåeligt i en tingsliggjort og
brugsorienteret betragtningsmåde, som ikke er forenelig med samfundets normer
om værdighed og godt forældreskab. Som det fremgår af anbefalingerne, kan Rådet
heller ikke acceptere en kommercialisering af rugemoderskaber, hvis der anvendes
udenlandske rugemødre. Rådet mener ikke, at tingsliggørelsen af barnet bliver mindre
problematisk af, at rugemoderskabet gennemføres i udlandet.
Som i forbindelse med overvejelserne om barnets tarv er der også her tale om
problemstillinger af empirisk karakter, som i princippet kan af- eller bekræftes gennem
undersøgelser. I praksis kan sådanne undersøgelser imidlertid være vanskelige
at gennemføre. Nogle af de ting, der faktisk foregår i Indien og Guatemala, synes
imidlertid at indicere, at der ikke er tale om rent spekulative overvejelser. Som beskrevet
andetsteds er det fx således ikke et ukendt fænomen, at udenlandske par engagerer op
til tre rugemødre af gangen og forlanger, at der udføres abort, hvis mere end en af dem
bliver gravid. Ligeledes er fosterreduktioner ikke ualmindelige, hvilket hænger sammen
med, at der ofte opsættes adskillige befrugtede æg i livmoderen på rugemoderen for at
sikre, at der kommer mindst ét barn ud af forløbet. Begge praksisser er ud fra et dansk
perspektiv uacceptable.
Nogle iagttagere mener at se en sammenhæng mellem surrogatmoderskab og salg af
børn:
Vi vil gøre opmærksom på, at kvinder fra Guatemala i det globale miljø med
assisterende reproduktive teknologier og mangel på babyer er i fare for at få deres
børn solgt i de globale surrogatordninger.
76
Iagttagelsen bakkes op af den udvikling, der har fundet sted I Honduras:
I Honduras har man betalt teenagepiger for at blive gravide; forhandlerne følger
derefter de unge gennem deres graviditet for at være sikre på, at de spiser rigtigt og
får en vis sundhedspleje forud for fødselen. Når babyen er født, og hvis den er sund,
får moderen USD 50 for produktet. Denne praksis er ikke så forskellig fra det, vi i
USA kalder ”surrogatmoderskab”, men den er meget billigere.
77
76 Se Rotabi, K. Schmidt and Nicole Footen Bromfield. 2012. The decline in Intercountry Adoptions and New
Practices of Global Surrogacy: Global Exploitation and Human Rights Concerns.
Affilia: Journal of Women and
Social Work.
Vol. 27, no. 2: 129-141, p. 134, Rådets oversættelse.
77
Ibid., Rådets oversættelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
62
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0063.png
Citaterne illustrerer de skrækscenarier, man kan forestille sig, at udviklingen i videre om-
fang vil føre med sig. Men om dette reelt vil finde sted – og hvordan det i så fald mere
generelt vil påvirke holdningen til børn i de involverede lande – er det vanskeligt at udtale
sig om.
3.2.2.4 En ikke-ideel verden
I virkelighedens verden indgås og gennemføres der en del rugemoderskabsaftaler, som
er så indlysende urimelige, at det ikke kræver det helt store etiske udredningsarbejde
at forholde sig til dem. Det kan fx hænge sammen med, at rugemoderen ikke kan læse
og ikke oplyses om alle de forhold, der indgår i den aftale, hun skriver under på. Men
under alle omstændigheder må det etisk set være en forudsætning for indgåelse og
gennemførelse af rugemoderskabsaftaler, at kvinden er i stand til at give et informeret
samtykke til aftalen og altså i tilstrækkelig grad kan sætte sig ind i vilkårene og forholde
sig til, hvad den kommer til at betyde for hende både på kortere og på længere sigt.
Rugemoderens autonomi eller selvbestemmelse kan også være undermineret på andre
måder. Blandt andet kan man argumentere for, at hun i nogle tilfælde er i en så udsat og
sårbar situation på grund af sin fattigdom, at hun må siges at være tvunget til at acceptere
aftalen og ikke i egentlig forstand er i stand til at forholde sig realistisk eller kritisk til
den.
78
Også på andre måder kan betingelserne i forbindelse med rugemoderskabet være
sådan, at man uden videre må betegne dem som uacceptable, Det fremgår således
af afsnit om internationalt surrogatmoderskab, at indiske rugemødre kan få opsat fem
eller seks embryoner ad gangen, uden at de bliver involveret i beslutningen, ligesom de
ikke involveres i en eventuel beslutning om at foretage fosterreduktion. Ligeledes sker
det ofte, at kvinderne ikke betales, hvis noget går galt under fødslen, og heller ikke får
medicinsk og psykologisk behandling efter fødslen.
3.2.2.5 Afvejning af værdier
Det er næppe sandsynligt, at de ovenfor beskrevne problemer ville forsvinde alene ved
at lovliggøre surrogatmoderskab og samtidig indføre en certificeringsordning, eventuelt
en global ordning. For eksempel ville der sandsynligvis stadig eksistere et veludviklet sort
marked med lave priser i udviklingslande som Indien. Dette kan tale for, at man er nødt til
at gøre sig pragmatiske overvejelser om, hvordan man skal forholde sig til og eventuelt
regulere surrogatmoderskab i vores ikke-ideelle verden, Hvis en certificeringsordning
alligevel ikke løser problemerne, er det ikke givet, at dette ud fra pragmatiske
overvejelser er den rigtige vej at gå.
79
Men selv om man går ud fra, at alle aktører er interesserede i at gøre det etisk rigtige,
er det alligevel ikke uden problemer at svare på, hvad det etisk rigtige i forbindelse med
kommercielle rugemoderskabsaftaler faktisk er. Dette skyldes, at der er flere forskellige
værdier og overvejelser involveret, som peger i forskellig retning. Man må derfor afveje
disse værdier og overvejelser mod hinanden – og det er ikke givet, at afvejningen falder
ud på samme måde for forskellige personer. En yderligere komplikation er, at de enkelte
hensyn eller værdier ikke i alle tilfælde taler entydigt enten for eller imod kommercielt
rugemoderskab. For nogle taler hensynet til barnet for eksempel imod, fordi barnet fra
starten ikke gives optimale muligheder, blandt andet fordi det tages væk fra den kvinde,
der har båret det under graviditeten og måske også er dets biologiske mor. For andre kan
overvejelser om barnets tarv derimod ikke bruges som argument imod aftalerne - snarere
tværtimod - da barnet normalt, og i modsætning til så mange andre børn, må forventes at
komme til at vokse op i en familie, der ønsker det og er klar til at tage sig af det.
78
For en mere udfoldet diskussion af denne problematik, se afsnittet ”Etiske spørgsmål om organhandel”.
79
Se også overvejelserne om pragmatiske begrundelser for regulering i afsnittet ”Etiske spørgsmål om organhandel”.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
63
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0064.png
Handel med
organer
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
64
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0065.png
3.3 Handel med organer
3.3.1 Organdonation og handel med nyrer
Menneskers eksperimenteren med overførsel af organer fra en person til en anden går
langt tilbage i historien, men forsøgene var indtil midten af 1900-tallet uden succes.
Fra starten af 1900-tallet begyndte man at forstå, at de dårlige resultater skyldtes
kroppens immunologiske reaktion og afstødning af fremmede organer. Derfor var de
første succesfulde transplantationer overførsler af nyrer mellem énæggede (og altså
genetisk identiske) tvillingebrødre i 1954 og mellem tvillingesøstre i 1956. Effektive
immonosupressive medikamenter blev først udviklet i de tidlige 1980’ere, og disse
medikamenter betød, at total vævsforligelighed ikke var nødvendig ved transplantation
af de fleste store organer. Dette ændrede nyretransplantation fra at være et klinisk
eksperiment til at blive en klinisk behandlingsmulighed.
80
I starten var de fleste donorer levende, fordi man ikke havde mulighed for at bevare
organer fra døde. I 1960’erne udvikledes dog bedre teknologier til kortvarig bevarelse
af organerne, og man begyndte at benytte organer fra døde. Med muligheden for at
transplantere voksede behovet for organer fra døde i 1980’erne og 1990’erne hurtigere,
end tilgangen af organer, og der opstod i alle lande en konstant mangelsituation.
Manglen på døde donorer førte til vækst i antallet af levende nyre-donorer i 1980’erne
og 1990’erne, og siden 2000 har disse udgjort ca. 50% af alle transplantationer. Alligevel
lider alle lande - undtagen Iran, som vi skal komme tilbage til – fortsat under konstant
mangel på organer; alle lande har lange ventelister, og hvert år er der syge, der dør,
mens de venter på organer.
Nyrepatienters overlevelse er forbedret betydeligt, siden dialysen blev udviklet i USA i
1960’erne, hvor den ændrede terminalt nyresvigt (eller end-stage renal disease, ESRD)
fra at være en fatal diagnose til en kronisk sygdom. Dialyse kræver dog, at patienten er
bundet til dialyseapparatet mange timer ugentligt, hvilket nedsætter muligheden for at
leve et normalt liv og patientens mobilitet betragteligt.
Der er flere ulemper ved dialyse fremfor transplantation, blandt andet har transplanterede
næsten normal nyrefunktion, hvorimod dialysepatienter højst har 10% af funktionen.
Desuden har dialysepatienter såvel større sygelighed som større dødelighed, end
transplanterede. Dog gør den immunundertrykkende medicin, transplanterede må tage
for at undgå at afstøde det transplanterede organ, at risikoen for at udvikle tumorer i
denne gruppe er mere end fordoblet i forhold til normalbefolkningens.
81
Med globaliseringen og udviklingen af internettet, er det blevet muligt for desperate
patienter fra velstående lande at omgå manglen på tilgængelige organer i hjemlandet.
De kan på nettet finde klinikker i andre lande, hvor de kan købe sig til operationer. Der er
tale om lande, hvor forbuddet mod salg af organer ikke bliver håndhævet, og hvor der er
mange fattige, som er villige til at sælge deres organer.
Den handel, der foregår, er illegal, idet salg af organer er forbudt i stort set alle lande
(med Iran som eneste undtagelse) og flere internationale organisationer har vedtaget
deklarationer og konventioner imod organhandel. Europarådets konvention om
menneskerettigheder og biomedicin (Bioetikkonventionen) fik i 2002 en tillægsprotokol
80
Linden, P. 2009. History of solid organ transplantation and organ donation. Critical Care Clinics. Volume 25, Issue
1, p 167 ff.
81
Overlæge Claus Bistrup, Odense universitetshospital, oplæg for Det Etiske Råd 24. juni 2013.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
65
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0066.png
om transplantation
82
, hvori anerkendes behovet for at ”beskytte individers rettigheder og
frihed og at forhindre kommercialisering af de dele af den menneskelige krop, som er
involveret i organ- og vævsfremskaffelses- og tildelingsaktiviteter”. Også EU’s Charter
on Fundamental Rights (2000) artikel 3 samt artikel 12 i Europa-Parlamentets og Rådets
direktiv om fastsættelse af standarter for kvaliteten og sikkerheden ved donation,
udtagning, testning, behandling, præservering, opbevaring og distribution af humane væv
og celler (2004), kan fremhæves.
WHO vedtog en resolution i 2004, som opfordrede medlemslandene til at tage skridt til
at forhindre transplantationsturisme og salg af væv og organer
83
og i 2008 blev Guiding
Principles on Human Cell, Tissue and Organ transplantation vedtaget. Følgende fremgår
af princip 5: ”“ Celler, væv og organer bør kun doneres frivilligt og uden monetær betaling
eller anden belønning med økonomisk værdi. At købe eller tilbyde at købe celler, væv
eller organer til transplantation eller salg af disse fra levende personer eller fra slægtninge
til afdøde personer bør forbydes.” Som tidligere nævnt arbejdes der for tiden i regi af
Europarådet på en Convention against Trafficking in Human Organs.
The International Society of Nephrology vedtog i 2008
The Declaration of Istanbul
on Organ Trafficking and Transplant Tourism,
hvori det hedder, at kommercielle
organtransplantationer, som rammer de sårbare, skal forbydes og de opfordrede alle
transplantationsprofessionelle til, individuelt og gennem deres organisationer, at standse
disse uetiske aktiviteter.
84
Når den trafik, der foregår, er illegal, er det vanskeligt at få data for den. Men det anslås
at 5% af alle globale organtransplantationer i 2005 var resultat af transplantationsturisme.
Handlen er centreret om nyrer, derfor vil vi i det følgende fokusere på dette, men også
levere, hjerter, bugspytkirtler, lunger, hornhinder og menneskeligt væv handles i mindre
skala.
3.3.1.1 Situationen i Danmark
Danmark er ingen undtagelse når det gælder det permanent store gab mellem antallet af
donorer, og dermed antallet af udførte nyretransplantationer, på den ene side, og antallet
af nyresyge på venteliste på den anden. Dette på trods af, at der i de seneste år har
været en vækst i antallet af transplantationer og et fald i antallet af ventende.
82
Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine Concerning Transplantation of Organs
and Tissues of Human Origin.
83
WHO. 2004.
Resolution on human organ and tissue transplantation.
Geneva.
84 The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism, se http://www.declarationofistanbul.org/
index.php?option=com_content&view=article&id=80&Itemid=84
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
66
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0067.png
Nyretransplantationer, Danmark 2008-2012
2008
Nyretransplantationer ialt
Heraf fra levende donorer
Antal afdøde donorer
Venteliste i alt
Døde på venteliste
196
74
122
489
44
2009
231
90
141
455
44
2010
232
102
130
466
20
2011
235
100
135
451
28
2012
214
77
137
465
13
Kilde: Scandiatransplant: http://www.scandiatransplant.org/data
Handel med organer er forbudt også efter dansk lovgivning. Det følger af sundhedslovens
§ 268, at den, der yder eller modtager betaling eller anden økonomisk fordel for udtagelse
eller overførsel af væv og andet biologisk materiale til behandling med transplantation,
straffes med bøde. Det samme gælder den, der med viden om, at der er ydet eller
modtaget betaling, medvirker til, at et sådant indgreb foretages. Der findes derfor ikke
officielle opgørelser over antallet af danskere, der rejser til andre lande for at få udført
nyretransplantationer. Dansk Nefrologisk selskab har dog foretaget en optælling for
årene 1991-2002 på baggrund af antallet patienter, der søger efterbehandling på danske
sygehuse. Den viser, at tallet mellem 1991 og 2002 lå på 0-4 transplantationer årligt,
mens det i årene 2003-2006 lå på 6-7 årlige transplantationer.
85
3.3.1.2 Den globale situation
Det anslås, at 7% af verdens befolkning lider af nyre-sygdomme, og at 1,6 mio
mennesker lider af
end stage renal disease
(ESRD).
86
Samtidig er mangel på organer fra
såvel levende som afdøde donorer et næsten globalt problem, som nævnt ovenfor.
Det har ført til en trafik, hvor borgere i velhavende lande i Nordeuropa, Nordamerika og
rige asiatiske lande rejser til fattige lande i hovedsaligt Asien og Østeuropa, men også
Sydamerika og Afrika, for at købe organer af desperat fattige mennesker. Det drejer sig
som nævnt om lande, som ikke har udviklet eller implementeret lovgivning, der forhindrer
organhandel.
87
Jeremy Halken har beskrevet situationen på den måde, at såvel købere
som sælgere er drevet af deres mest basale overlevelsesinstinkter, hvilket giver grobund
for kriminel udnyttelse.
88
Der findes i sagens natur ikke gode kilder på omfanget af denne handel, men Yosuke
Shimazono har i 2007 samlet den tilgængelige litteratur på området for WHO.
89
Af hans
artikel fremgår det, at handlen ikke bare omfatter køb og salg af organer, en række
mellemmænd er involveret i at arrangere rejser og rekruttere donorer. Dette sker ofte via
internettet, hvor priserne på en transplantations-pakke lå mellem 390.000 – 900.000
85
Dansk Nefrologisk Selskab. 2006.
Landsregister for patienter i aktiv behandling for kronisk nyresvigt Rapport for
Danmark 2006
p. 27.
86 The Harvard Stem Cell Institute: http://www.hsci.harvard.edu/research/kidney-disease-program
87
Caplan et al. 2009.
Trafficking in organs, tissues and cells and trafficking in human beings for the purpose of the
removal of organs.
Joint Council of Europe/United Nations study. Strasbourg Cedex: Directorate General of Human
Rights.
88
Halken, J. 2011.
Transnational crime in the developing world.
Global financial integrity
89
Shimazono, Y. 2007.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
67
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0068.png
DKK i 2007. En anden kilde angiver, at mellemmændene opkræver mellem 550.000 –
1.100.000 DKK, hvoraf donoren kun får 5.500 – 28.000 DKK
90
Donoren modtager altså kun mellem ca. 1% og 5% af det beløb, den transplanterede
betaler (0,5% og 2,5% i det andet tilfælde). Dertil kommer et andet gennemgående
problem for donorerne, nemlig at de i realiteten kun får udbetalt ca. 2/3 af det beløb,
mellemhandleren havde lovet dem, fordi denne trækker omkostninger til operation,
hospitalsophold og transport fra donorens andel af betalingen. Transportomkostningerne
skyldes, at det er en udbredt praksis, at man transporterer donoren til det sted, hospitalet
befinder sig, da det er lettere at transportere donoren end at vedligeholde udtagne
organer.
Et andet gennemgående problem er, at donoren ikke modtager tilstrækkelig
efterbehandling efter operationen, og at vedkommende sendes hjem for tidligt. I 2008
blev en kriminel organisation, som arrangerede organhandler, afsløret, fordi en ung
tyrkisk mand faldt om i Pristinas lufthavn efter at være blevet sendt for tidligt hjem efter
en nyreoperation. Ved en efterfølgende EU-rettergang kom det frem, at bagmændene
havde lovet fattige tyrkere op til ca. 150.000 DKK for at flyve til Kosovo og donere
deres nyre. De blev overtalt til at udfylde falske erklæringer om, at de var i familie med
organmodtageren og donerede af humanitære grunde. Efterfølgende modtog mange
af dem ingen kompensation overhovedet, og de blev sendt hjem uden den nødvendige
efterbehandling.
91
3.3.1.3 Eksempler på lande med organhandel
Handel med transplantationer vides at foregå i en række lande, blandt de ofte omtalte er:
Indien
Indien var et centralt organeksporterende land indtil denne praksis blev officielt forbudt i
1994. Der foregår dog stadig en stor undergrundshandel. Det skønnes, at 2.000 indere
hvert år sælger en nyre.
92
Det ser ud, som om den nedgang i organhandel, loven trods alt
betød, har resulteret i, at flere i stedet tager til nabolande som Pakistan, Bangladesh og
Phillipinerne for at købe organer.
Der findes enkelte forskningsbaserede undersøgelser af forholdene fra forskellige egne
i Indien. Således viste en interviewundersøgelse fra 2001, der omfattede 305 sælgere af
nyrer, at hovedparten til daglig arbejdede som gadehandlende. De var i gennemsnit blevet
lovet ca. 8.000 DKK for deres nyre, men de modtog i gennemsnit kun ca. 6.000 DKK. 96%
af dem angav, at motivationen til at sælge deres nyre var, at de havde behov for at kunne
betale deres gæld. På tidspunktet for undersøgelsen havde 74% dog stadig gæld.
Mange af donorerne fik mén efter operationen, 86% af dem rapporterede, at deres
helbred var blevet noget eller svært forringet. 50% havde vedvarende smerter ved
operationsarret, og 33% havde rygsmerter. Det dårligere helbred gjorde, at donorerne i
gennemsnit fik reduceret deres familieindkomst med 1/3 efter salget, hvorved antallet af
donorer, der faldt under fattigdomsgrænsen, steg fra 54% før, til 71% efter operationen.
79% af donorerne angav at have fortrudt salget i en grad, så de ville fraråde andre at
gøre det samme.
93
90
Nullis-Kapp, C. 2004. Organ trafficking and transplantation pose new challenges.
Bulletin of the World Health
Organization
vol 82 no. 9: 715.
91
Bilefsky, D. 2013. 5 Are Convicted in Kosovo Organ Trafficking.
New York Times,
29. april.
92
Shimazono 2007.
93
Cohen, G. 2013. Transplant Tourism: The Ethics and regulation of international markets for organs.
Global Health
and the Law, spring
2013, p. 272.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
68
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0069.png
Pakistan
Det skønnes, at der årligt sælges 2.000 nyrer i Pakistan, hvoraf to tredjedele købes af
udlændinge.
En undersøgelse af 239 sælgere af nyrer fra 2010 viser, at 62% af sælgerne før
operationen tjente mellem 55 – 170 DKK om måneden, mens 32% tjente mindre end det.
90% af dem var analfabeter, og de havde mellem 2 og 11 personer, de var ansvarlige for
at forsørge. Alle havde de stor gæld.
Donorerne var i gennemsnit lovet knapt 10.000 DKK i betaling for deres nyre, men
modtog i gennemsnit kun 7.700 DKK. Forskellen skyldtes, at sælgerne trak omkostninger
ved operation, hospitalsophold og transport fra donorens del af betalingen.
Alle angav at have haft et godt helbred inden operationen, mens kun 1,2% rapporterede
at have det bagefter. 62% følte sig fysisk svagere, så de ikke længere kunne arbejde så
lange intervaller, som de kunne før. 85% oplevede ingen forbedring i deres finansielle
situation som følge af salget. 35% angav, at de ville anbefale et familiemedlem at sælge et
organ.
94
Bangladesh
I Bangladesh har salg af kropsdele været ulovligt siden 1999, men det udgør på trods
heraf et voksende fænomen i et land, hvor 78% af indbyggerne lever for under 11 DKK
om dagen.
En etnografisk undersøgelse fra 2012 af 33 sælgere fra hovedstaden, Dhaka, viste,
at de fleste af sælgerne var analfabeter, og at dette blev udnyttet til at lokke dem til at
sælge deres nyre. De blev bildt ind, at man har en ’sovende nyre’, som vågner, når den
aktive nyre opereres ud. Løfter om jord, et job eller visa til andre lande blev også brugt
til at lokke donoren. I virkeligheden blev donorerne smuglet til Indien og indlogeret i
uhygiejniske, overfyldte værelser. Efter operationen blev de efter få dage sendt tilbage til
disse lejligheder og derefter transporteret til Bangladesh, inden såret var lægt.
Sælgerne var i gennemsnit blevet lovet 7.800 DKK for deres nyre, men 27 af de 33 fik
ikke det fulde beløb, angiveligt fordi mellemhandleren fratrak diverse omkostninger fra
deres del af betalingen.
78% angav, at deres økonomiske situation blev værre efter operationen. De angav også,
at deres helbred blev værre, og 79% rapporterede, at deres ar og det sociale stigma ved
nyresalget havde ført dem ud i social isolation.
Etnologen, som udførte forskningen, Moniruzziman, hævder desuden, at mange
organmodtagere fra Bangladesh foretrak at købe organer af de fattige, fremfor at bede
deres familiemedlemmer om at donere.
95
Kina
Situationen i Kina er speciel, fordi 95% af de organer, der anvendes ved
transplantationerne i landet, kommer fra henrettede fanger. Det fremgår af rapporter fra
The US Department of State, artikler i medicinske tidsskrifter og rapporter fra NGO’er.
Antallet af frivillige donorer er meget lavt, så derfor er chancen for, at patienter på
ventelisten får en nyre fra en frivillig donor, kun på 0,5% i Kina mod 43% i Storbritannien.
94 Ibid, 270.
95
Ibid, 271.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
69
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0070.png
De kinesiske myndigheder hemmeligholder antallet af henrettelser, der udføres, men
Amnesty International angiver, at landet står for mindst 75% af henrettelserne på
verdensplan. Myndighederne lægger ikke skjul på, at hospitalerne anvender organer
fra henrettede fanger, men angiver, at det sker med fangernes samtykke. Der er dog
påstande, som myndighederne benægter, om, at fangevogtere og bødler tvinger fangerne
til at underskrive samtykket, fordi der er store penge at hente på at sælge organerne.
96
Der udføres ca. 10.000 transplantationer årligt i Kina, et tal der kun overgås af det
antal, der udføres i USA. De fleste udføres på landets egne indbyggere, men mange
velhavende udlændinge køber sig illegalt ind foran i køen af dem, der venter på organer.
Det skyldes, at de kinesiske hospitaler er under pres for at generere indtægter, og at
der derfor stilles færre spørgsmål til, hvordan indtægterne fremkommer. Det har gjort,
at firmaer er dukket op, som hjælper patienter med at finde de organer og kirurger, de
har brug for. The Lancet nævner
Yeson Healthcare Services
i Shanghai, som udbyder
levertransplantationer for ca. 520.000 DKK og nyretransplantationer for ca. 260.000
DKK.
97
Da organdonorerne altså ikke betales for deres organer i Kina, har det været diskuteret,
om der overhovedet er tale om organhandel.
98
Alligevel regnes de kinesiske trans-
plantationer normalt med til den internationale organhandel, fordi betalende udlændinge
prioriteres over landets egne indbyggere, og fordi der ikke er klare regler på området.
99
Der er dog i 2007 indført lovgivning i Kina, som skal forhindre salg af organer og udfase
brugen af organer fra henrettede fanger.
100
Haibo Wang, som er direktør for
the China
Organ Transplant Response
udtalte til WHO i slutningen af 2012, at det nye system
vil blive indfaset fra starten af 2013. De indebærer, udover udfasningen af organer fra
henrettede og straffe for at modtage betaling for transplantationer, at det kinesiske Røde
Kors skal etablere et organdonationssystem baseret på altruistisk donation fra afdøde.
Det vil dog blandt andet kræve såvel en formel som en folkelig accept af hjernedød, og
for tiden har man ingen af delene. Derfor er tilgangen af organer fra afdøde meget lav.
101
Legalisering af organhandel - Iran
Som det er fremgået, er tilstedeværelsen af mellemmænd ved organhandlen et meget
stort problem. Disse mellemmænd udgør en blandet flok, lige fra fattige kriminelle
over sofistikerede medicinsk-turisme bureauer til religiøse eller almennyttige fonde
eller patientorganisationer.
102
Men fælles for i hvert fald de første grupper er, at de står
for kontakten til ’kunden’, indkasserer pengene og kun udbetaler en meget lille del af
dem til donoren. De dikterer betingelserne og forholder i reglen donoren tilstrækkelig
efterbehandling.
Nogle har hævdet, at dette er det egentlige problem ved den eksisterende organhandel.
For eksempel argumenterer transplantationslægen Benjamin Hippen for, at salg af
organer under kontrollerede forhold bør indføres i USA, fordi det udgør den eneste vej
til at få organer nok til at redde livet for dem, der står på ventelisten. Efter hans mening
er donation aldrig uproblematisk, fx mener han, at donorer også med det nuværende
system presses til at donere, ikke ud fra altruisme, men ud fra skyld eller familiært pres.
96 Watts. J. 2007. China introduces new rules to deter human organ trade.
The Lancet
vol 369, June.
97
Ibid.
98
Der er dog også rapporter om køb af organer fra levende i Kina, se fx Davidson 2012
99
Shimazono 2007 p. 957.
100
Ibid.
101
Fleck, Fiona. 2012. New era for organ donation and transplant in China.
Bulletin of the World Health
Organisation
no 90:802–803.
102
Cohen 2013, p 273.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
70
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0071.png
Men disse forbehold tæller ikke så tungt, som pligten til at redde liv, derfor bør man tillade
betaling for organer men etablere et system, hvor donoren beskyttes af et centralt register
for købere og donorer, og hvor vedkommende sikres livslang sundhedsdækning.
103
Hippen har studeret organiseringen i Iran
104
, som pt. er det eneste land, hvor handel med
organer er tilladt. Man kan se den iranske organisering af betaling for organer som et
forsøg på at skabe et system uden kommercielle mellemmænd og uden at blive en del
af et internationalt marked for organhandel. Systemet kan nemlig kun benyttes af etniske
iranere; udlændinge – også dem, som bor i Iran – kan ikke deltage.
Iran
tillod vederlag for donationer fra ikke-relaterede donorer i 1988, hvorefter ventelisten
for transplantationer langsomt svandt ind, og i 1999 var den elimineret. Man har etableret
et meget reguleret marked, der fungerer sådan, at når potentielle modtagere af nyrer er
udredt, opfordres de i første omgang til at finde en biologisk relateret donor. Hvis det ikke
lykkes, skal de først vente 6 måneder på, om en afdød donerer en egnet nyre. Sker det
ikke, kan de få en kommerciel donor.
Donoren udvælges af
the Dialysis and Transplant Patients Association
(DATPA), der
er bemandet med frivillige, som selv lider af nyresvigt, og organisationen modtager
ingen kompensation for at matche nyredonorer med modtagerne. Mennesker, der er
interesserede i at sælge en nyre, henvender sig selv til DATPA, og henvises herefter til
transplantationscentrene for typebestemmelse og udredning efter de samme kriterier,
som gælder donorer, der ikke modtager økonomisk kompensation. DATPA finder så uden
vederlag en matchende patient.
Betalingen til donoren kommer dels fra staten, som bidrager med ca. 8.000 DKK
samt et års sygeforsikring. Dels skal modtageren af organet selv bidrage med 13.000
– 25.000 DKK, men hvis vedkommende er fattig, kan beløbet doneres af forskellige
velgørenhedsorganisationer. DATPA står for at koordinere betalingen.
Der er imidlertid problemer med bureaukrati og langsommelige procedurer, som har
åbnet døren for uofficielle direkte forhandlinger mellem parterne. På gaderne nær
Teherans større hospitaler hænger sedler skrevet af fattige mennesker, som ønsker at
sælge deres nyrer, så det iranske system er blevet beskrevet som et marked for nyrer.
105
Hippen fremhæver nogle problemer ved det iranske system:
• En uforholdsmæssig stor del af donorerne, 70%, er ifølge undersøgelser fattige ud fra
enhver definition af begrebet
• Det er en udbredt opfattelse - selvom der mangler opgørelser over de
helbredsmæssige og personlige konsekvenser for donorerne - at det på sigt har
negative sundhedsomkostninger for dem at sælge deres organer.
• Det er blevet hævdet, at muligheden for at handle med organer underminerer
altruistisk donation af fx nyrer. Det bekræftes dog ikke umiddelbart af de iranske
erfaringer, idet den biologisk relaterede donation har ligget konstant på 12% - 13% af
donationerne
• Der er svag tendens til dårligere resultater for modtagerne af købte organer i forhold til
modtagere af altruistisk donerede organer. En mulig forklaring kan være,
103
Hippen, B. 2008. Organ sales and moral travails – Lessons from the living kidney vendor program in Iran.
Cato Policy Analysis.
104 Ibid, oplysningerne om det iranske system kommer fra Hippens artikel.
105
Dehghan, S.K. 2012. Kidneys for sale: poor iranians compete to sell their organs.
The Guardian
27 May.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
71
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0072.png
at når sælgerne i reglen er fattige, er de udsat for miljøfaktorer, især infektioner og
fejlernæring, der kan svække deres nyrer.
3.3.1.4 Situationen for danskere der kommer hjem til efterbehandling
Handel med organer er som allerede nævnt ulovligt i Danmark, men når danskere
alligevel vender hjem fra udlandet efter at have købt et organ og en operation i et andet
land, kan der opstå et dilemma for det danske sundhedsvæsen. Sådanne patienter
vil have behov for livslang efterbehandling for ikke at afstøde det transplanterede
organ, og undladelse af efterbehandling vil få alvorlige, måske fatale, konsekvenser
for vedkommende. Derfor afvises sådanne patienter ikke, men tilbydes samme
efterbehandling, som andre transplanterede danske statsborgere.
Her opstår et dilemma, fordi man kan mene, at det danske sundhedsvæsen dermed
tvinges til at påtage sig en form for medskyld i forhold til den organhandel, patienten har
involveret sig i. Omvendt ville en afvisning af at behandle patienten være uhørt i forhold til
lægeløftet og sundhedsvæsenets princip om at behandle alle syge, uanset baggrunden
for deres sygdom. Fx har alle skiløbere og andre sportsudøvere jo krav på behandling
af de skader, de pådrager sig, og vi kender ikke fra andre områder til eksempler på
alvorligt syge mennesker, som nægtes behandling i sundhedsvæsenet. Behandlingen
er vederlagsfri for patienter bosat i Danmark. Der er ikke hjemmel i sundhedsloven til
at afkræve betaling for behandling i det offentlige sygehusvæsen, som patienten kan
modtage vederlagsfrit.
Et alternativ til at nægte de transplanterede efterbehandling kunne være via lovgivning
at indføre sanktioner mod danskere, som har medvirket til organhandel ved at købe
organtransplantationer i udlandet. Spørgsmålet vil herefter være, hvilke sanktioner, der
i så fald vil være hensigtsmæssige, når både donors og modtagers situation tages i
betragtning.
3.3.2 Etiske spørgsmål om organhandel
Langt hovedparten af den organhandel fra levende donorer, der finder sted, foregår med
nyrer. Sælgeren er typisk meget dårligt stillet og indgår alene i transaktionen i et forsøg
på at slippe af med en bundløs gæld eller for at forbedre sin families levevilkår. I langt de
fleste tilfælde løser salget af organet imidlertid ikke donorens problemer på længere sigt.
Tværtimod ender mange donorer i en endnu mere håbløs situation og fortryder af samme
grund salget. At transaktionen for mange har en så ulykkelig udgang skyldes i de fleste
tilfælde, at donoren mere eller mindre narres til at indgå aftalen af mellemhandlere, ikke
får tilstrækkelig efterbehandling og derfor mister noget af sin arbejdsevne og også snydes
for en del af de penge, han eller hun var stillet i udsigt.
106
Den organhandel, der foregår i virkelighedens verden, er derfor i langt de fleste tilfælde
vanskelig at forsvare eller retfærdiggøre. Det er mellemhandlerne og modtagerne af
organet, der får noget ud af situationen, mens sælgeren et langt stykke af vejen udnyttes
og behandles helt uacceptabelt. I dette afsnit er det imidlertid ikke kun den faktiske
organhandel, der skal diskuteres. Spørgsmålet er også, hvilke etiske problemstillinger der
ville knytte sig til organhandel, selv hvis den ikke rummede de helt eklatante former for
udnyttelse, som den nuværende praksis som oftest gør.
106 Se fx afsnittet
Fakta om organhandel
eller Carney, Scott. 2011.
The Red Marked.
William Morrow, Chapter Three:
Kidney Prospecting for dokumentation af disse forhold.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
72
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0073.png
I det følgende vil dette blive belyst gennem en diskussion af, hvad man kan indvende
mod et argument, der går ud på, at organhandel er acceptabel, for så vidt som de
følgende forudsætninger er opfyldt i forbindelse med transaktionen
107
:
•
Den mulige donor får forud for indgrebet en fyldestgørende information om de mulige
risici ved donationen og om aftalens præcise indhold. En betingelse for at gennemføre
aftalen er, at donoren er i stand til at give informeret samtykke og altså i rimelig grad
har forstået og accepteret såvel indholdet af aftalen som de mulige risici.
Indgrebet foretages under medicinsk forsvarlige forhold. Aftalen giver donoren ret
til tilstrækkelig efterbehandling og indeholder en sundheds- og livsforsikring, som
sikrer donoren og/eller dennes familie i tilfælde af varige men eller dødsfald. Det skal
tydeligt fremgå af aftalen, at ingen af udgifterne i forbindelse med donationen påhviler
donoren, herunder også rejse- og opholdsudgifter.
Aftalen sikrer donoren en ”rimelig” betaling. Hvad en rimelig betaling er, kan være
vanskeligt at afklare. Det skal eventuelt tages i betragtning, hvad organet er værd for
modtageren og ikke kun, hvad donoren som minimum vil acceptere at få i betaling.
Herved kan det imødegås, at donorens dårlige økonomiske situation udnyttes.
Transaktionen skal give donoren reelle muligheder for en forbedret tilværelse også på
længere sigt.
•
•
3.3.2.1 Kan donoren give informeret samtykke til handelen?
I den vestlige verden har diskussionen om patienters selvbestemmelse primært drejet
sig om, hvilke evner og færdigheder den enkelte patient skal være i besiddelse af for at
kunne give informeret samtykke, fx færdigheder som rationalitet, forståelse af situationen
og evnen til at træffe beslutninger. I debatten om organhandel er det imidlertid blevet
fremført, at denne individualistiske indfaldsvinkel til forståelsen af informeret samtykke
er alt for snæver. Kritikken går blandt andet på, at de sociale strukturer i et samfund i sig
selv kan indgå som forudsætninger, der kan understøtte eller underminere muligheden
for at give informeret samtykke. Mere specifikt nævnes det, at ekstrem fattigdom kan
udgøre en form for tvang, som umuliggør enhver tanke om et frit valg i forbindelse med
organhandel:
De fattigste og mest sårbare medlemmer af verdenssamfundet har i realiteten ingen
eller meget begrænsede muligheder udover at indgå i markedet som donorer…. den
økonomiske belønning, som tredjeparts mellemhandlere tilbyder fattige, potentielle
donorer, fungerer som en form for tvang, netop fordi de desperate personer, som får
tilbuddet, realistisk set ikke er i en position, hvor de kan vælge at sige nej til det.
Det er med andre ord fraværet af reelle alternativer, der ud fra denne kritik underminerer
muligheden for at træffe et reelt og informeret valg. Man kan måske formulere det sådan,
at det er den kommende donors dårlige situation her og nu, der gør det urimelig svært
for ham eller hende at stille krav og forholde sig til transaktionen i et længerevarende
fremtidsperspektiv.
En beslægtet problematik går ud på, at det i mange tilfælde er bedre for en mulig donor
slet ikke at have muligheden for at sælge et organ end at have denne mulighed.
108
I én
fortolkning af argumentet skyldes dette, at hvis muligheden for at sælge et organ faktisk
107
De opstillede forudsætninger modsvarer nogenlunde de regelsæt, der er blevet forslået som en betingelse for
legalisering af handel med organer fra levende donorer, se fx Working Group on Incentives for Living Organ
Donation. 2012. Incentives for Organ Donation: Proposed Standards for an Internationally Acceptable System.
American Journal of Transplantation. Vol.
12, no. 2: 306-312.
108
For en mere uddybet præsentation af de følgende argumenter se Rippon, Simmon. 2012.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
73
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
eksisterer, kan en potentiel donor føle sig presset af sin situation og sine pårørende
til at donere, fordi han eller hun – når nu muligheden findes - kan blive bebrejdet og
holdt ansvarlig for ikke at donere. Dette ville selvsagt ikke kunne lade sig gøre, hvis
muligheden for at sælge organer slet ikke fandtes.
Det skal nævnes, at overvejelserne ovenfor om mulighederne for samtykke primært retter
sig mod den organhandel, der involverer meget fattige donorer. Mere velstående personer
har ikke det samme akutte behov for ressourcer og er dermed ikke i samme grad udsat for
et pres. I forlængelse heraf kan man måske spørge, om det reelt er de potentielle donorers
mulighed for at give informeret samtykke, der er problemet. En alternativ udlægning kunne
være, at donoren i nogle tilfælde udmærket forstår sin situation og træffer en beslutning,
der set fra hans eller hendes perspektiv faktisk er rationel. At den må betegnes som
rationel, skyldes imidlertid udelukkende donorens situation. Hvis situationen var mindre
desperat, ville salget af et organ slet ikke komme på tale.
Hvis denne udlægning af argumentet er korrekt, kan problematikken om informeret
samtykke ikke i sig selv bruges som argument imod organiseret organhandel, hvor
donoren sikres ordentlige forhold (jævnfør punkt to og tre ovenfor). Argumentet peger i
stedet på, at det er donorernes fattigdom, der er det grundlæggende problem.
3.3.2.2 Kommercialisering og værdighed
I en mere vidtgående fortolkning af argumentet ovenfor angående pres fra fx pårørende
er pointen imidlertid også, at eksistensen af et frit og lovligt marked for organhandel
på længere sigt kan ændre de samfundsmæssige rammebetingelser omkring sådanne
handler, fordi organer i højere grad end nu vil blive opfattet som produkter og dermed vil
blive omfattet af kommercialiseringens almindelige logik:
Min påstand er, at eftersom fattige mennesker ofte er forgældede eller mangler
penge for at kunne tilfredsstille deres egne og familiens mest basale behov, så er det
forudsigeligt, at de ville blive udsat et socialt eller legalt pres til at sælge deres organer
for at kunne betale deres regninger, hvis det altså var tilladt at sælge dem.
Organer ville altså dermed blive opfattet som værdigenstande og indgå i økonomiske
transaktioner og reguleringer på lige fod med andre genstande af økonomisk værdi, fx
som sikkerhed i forbindelse med låntagning mv.
Det er næppe ren spekulation, at salg af organer kan blive indrulleret i en mere
vidtgående kommercialiseringslogik. I Israel medvirkede HMOs – landet førende udbyder
af sundhedsforsikringer – således på et tidspunkt til organhandel ved at refundere
udgifter til transplantation i udlandet. Det fremgår også af kapitel tre i The Red Market
(2011), at amerikanske forsikringsselskaber på et tidspunkt overvejede at udlicitere
organtransplantationer til hospitaler i Indien, Pakistan og Egypten, fordi donationer
fra levende donorer ville være en billigere løsning for selskaberne end fx vedvarende
dialysebehandling eller transplantation i USA. Det fremgår dog ikke af bogen, hvordan
overvejelserne endte.
Hvis salg af organer i den beskrevne forstand kom til at indgå i en mere omfattende,
legaliseret og institutionaliseret samfundsmæssig praksis, ville man ud fra flere
af de definitioner, der er beskrevet i afsnittet ”Etiske temaer om globalisering og
kommercialisering”, kunne argumentere for, at en sådan praksis ville udgøre en væsentlig
krænkelse af menneskets værdighed. Fx kunne man henholde sig til en kantiansk
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
74
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0075.png
fortolkning og hævde, at mennesket i for høj grad blev behandlet som en genstand
eller et middel og ikke som et mål i sig selv. Ligeledes kunne man anføre, at synet på
den anden som leverandør af organer ikke er foreneligt med de dyder, vi normalt anser
for at være værdifulde og grundlæggende for vores omgangsform med hinanden. Da
værdighedsbegrebet som beskrevet i det nævnte afsnit er vanskeligt at håndtere i
praksis, skal denne argumentation imidlertid ikke uddybes nærmere her.
Argumenterne om kommercialisering og værdighed er i højere grad end argumentet om
det informerede samtykke uafhængigt af, hvem sælgerne af organer er. Dette hænger
sammen med, at de førstnævnte argumenter angår den involverede menneskeopfattelse
på et mere generelt niveau, mens de sidstnævnte argumenter specifikt refererer til de
kommercielle donorers faktiske situation. De førstnævnte argumenter kan derfor bruges
imod alle former for organhandel, mens de sidstnævnte argumenter primært kan benyttes
i forhold til organhandel, der involverer udnyttelse.
109
3.3.2.3 Forbud eller regulering
Som tidligere nævnt kan det være svært at retfærdiggøre den illegale organhandel, der
finder sted rundt omkring i verden for nærværende. Spørgsmålet er imidlertid, hvordan
man bør håndtere denne situation rent lovgivningsmæssigt. En mulighed er at regulere
området, en anden er helt at forbyde transaktionerne.
Et almindeligt argument i debatten om organhandel er, at det i det mindste på det
principielle niveau er vanskeligt at begrunde et egentligt forbud mod organhandel
ud fra hensynet til donoren, hvis forbuddet faktisk fratager donoren en muligheden
for at forbedre sin situation.
110
Samtidig kan det ikke i første omgang retfærdiggøre
et forbud, at handel med organer i praksis sjældent medfører en sådan forbedring. I
stedet må man forholde sig til, om det er muligt at regulere området, så donoren faktisk
må forventes at opnå en fordel ved handelen. Dette kan bl.a. ske ved at sørge for, at
donoren informeres tilstrækkeligt. Informationen skal ikke blot angå selve indgrebet og de
mulige eftervirkninger og risici. Donoren skal også bibringes en viden om andre donores
erfaringer - herunder ikke mindst, at donationen i de færreste tilfælde løser donorens
problemer mere permanent - så han eller hun kan danne sig realistiske forventninger
om fremtiden efter en eventuel donation. Derudover skal donoren undersøges forud
for indgrebet og have tilstrækkelig efterbehandling samt sikres en rimelig betaling i
forbindelse med handelen mv.
Et væsentligt spørgsmål er imidlertid, om det i praksis ville være muligt at sørge for,
at donoren i kraft af reguleringsmæssige tiltag ville opnå tilstrækkelige fordele ved
donationen. I en artikel fra foråret 2013 diskuterer Glenn Cohen denne problematik
og henviser i den forbindelse til erfaringerne fra Iran, hvor man har forsøgt at etablere
et reguleret og kommercialiseret marked.
111
En undersøgelse fra Iran viser, at ud af
300 kommercielle donorer ville 85% så afgjort ikke sælge en nyre igen, hvis de havde
muligheden, mens 76% på det kraftigste ville opfordre andre potentielle sælgere til ikke
at donere.
112
Efter Cohens opfattelse demonstrerer dette, at det kan være vanskeligt
at sikre, at donoren faktisk opnår fordele ved transaktionen.
113
Netop derfor kan det
109
Se afsnittet “Etiske temaer om globalisering og kommercialisering” for en diskussion af begrebet udnyttelse.
110
Se fx Glenn Cohen, Glenn. 2013.
111
Cohen, Glenn. 2013.
112
Ifølge Zargooshi, J. 2000. Quality of Life of Iranian Kidney Donors.
Journal of Urology.
Vol. 165, no. 2: 386-392; her
citeret fra Cohen, Glenn. 2013.
113
Cohen giver en række yderligere begrundelser for dette, fx at det i de fleste lande er meget tabubelagt at sælge
sine organer, hvilket gør det særdeles vanskeligt at informere om donorernes faktiske vilkår efter donationen. For
supplerende argumenter se også Michael P. Jaycox, Michael P. 2012.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
75
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
ifølge Cohen af rent pragmatiske grunde være relevant at forhindre handel med organer
gennem regulering. Men reguleringen skal i så fald finde sted i modtagerens hjemland, da
der – hvis man ser bort fra Iran - allerede eksisterer forbud imod organhandel de steder,
hvor handelen foregår. Disse forbud har vist sig ikke at være effektive.
Det kan i høj grad diskuteres, hvilke reguleringsmæssige tiltag det ville være på sin
plads at indføre i modtagerens hjemland. I dansk sammenhæng forekommer det fx ikke
nærliggende at undlade at give hjemvendte modtagere af organer gratis efterbehandling
(hvilket er et af Cohens forslag), da dette strider mod et grundlæggende princip i
det danske sundhedsvæsen om, at man behandler patienterne uafhængigt af, om
deres tilstand er selvforskyldt eller ej. Men erfaringer fra fx Israel demonstrerer, at
reguleringsmæssige tiltag i hjemlandet faktisk i nogle tilfælde kan nedbringe trafikken til
udlandet:
Den israelske lov begrænsede faktisk transplantationstrafikken til udlandet. På grund af
truslen om strafferetlige sanktioner ophørte HMO’erne med at finansiere udenlandske
transplantationer, hvis det ikke kunne verificeres, at donoren var altruistisk motiveret
– hvilket det ikke kunne i hovedparten af tilfældene. Derfor faldt antallet af israelske
transplantationsturister drastisk: Fra mindst 155 i 2006, forud for transplantationsloven i
2008, til 35 i 2011.
Diskussionen ovenfor demonstrerer, at spørgsmålet om, hvorvidt og i så fald hvordan
man skal lovgive om handel med organer, afhænger af både etiske overvejelser og
faktuelle forhold. Diskussionen demonstrerer også, at det kan være vigtigt at holde sig
for øje, om man diskuterer organhandel på det principielle eller det praktiske niveau. Man
kan fx godt være imod organhandel af principielle grunde ud fra et ideal om, at ingen
burde være så fattige, at de er nødsaget til at sælge deres organer – og alligevel være
imod et forbud mod handelen i virkelighedens verden, fordi man anser salg af organer for
at være til fordel for sælgeren. Man må så blot være klar til at revidere sin opfattelse, hvis
dette sidste ikke viser sig at være tilfældet.
3.3.2.4 Hensynet til modtageren af organet
Til slut i dette afsnit skal det meget kort nævnes, at man også kan diskutere, hvilken rolle
hensynet til modtageren af organet bør spille for vurderingen af handel med organer på
tværs af landegrænser. Umiddelbart er man måske tilbøjelig til at betragte modtageren
som den stærke part i transaktionen, fordi modtageren i modsætning til donoren typisk
kommer fra et velhavende land og selv er relativt velstående. På den anden side skal
man ikke være blind for, at modtageren af organet normalt også befinder sig i en udsat
position med organsvigt, som måske kan være livstruende. Ofte har modtageren stået
på venteliste til et organ i lang tid og har haft en meget nedsat livskvalitet fx på grund
af vedvarende dialysebehandling, manglende førlighed mv. I den forstand befinder
både modtageren og sælgeren af organet sig altså i en udsat og sårbar situation – og
modtageren af organet er i en vis forstand ude i samme ærinde som donoren, nemlig at
forbedre sin fremtidige livskvalitet og sine fremtidige muligheder. Dette taler alt andet lige
for at muliggøre organhandel, uden at det hermed er sagt, at målet helliger midlet. Hvis
handelen med organer ikke i sig selv er etisk forsvarlig, kan man udmærket argumentere
for, at hensynet til modtageren af organet bør spille en underordnet rolle eller slet ikke bør
tages i betragtning.
I hvilken grad man er villig til at tage hensynet til modtageren af organet i betragtning
afhænger naturligvis også af, hvilken holdning man i udgangspunktet har til organ-
transplantation i det hele taget. For nogle er dette en medicinsk behandlingsmulighed
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
76
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0077.png
på linje med så mange andre. Men der eksisterer mange forskellige holdninger til
transplantation. Eksempelvis beskriver Scott Carney i bogen
The Red Marked
den
holdning, at donation og transplantation må anses for at være et af de mest markante
udtryk for ”det medicinske hybris”, idet man i mange tilfælde går til yderligheder for at
sikre aldrende mennesker nogle få års ekstra levetid med tvivlsom livskvalitet i stedet
for at acceptere døden som et vilkår i menneskelivet.
114
Hvis man har denne opfattelse,
er man selvsagt mindre positivt indstillet overfor organhandel, end hvis man har den
førstnævnte opfattelse.
114 For en uddybning af denne argumentation se Carney, Scott. 2011.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
77
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0078.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
78
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0079.png
4. Behandlingsturisme
– strafferetlige overvejelser
Det er beskrevet i de foregående kapitler, i hvilket omfang det i Danmark er tilladt at
behandle med kunstig befrugtning med handlede æg, at gøre brug af kommercielt
rugemoderskab eller at handle med menneskelige organer. Det spørgsmål der herefter
rejser sig er, i hvilket omfang danskere, der rejser til udlandet for at benytte sig af
sådanne ydelser, kan straffes her i landet, når de vender hjem. Dette kapitel behandler
således alene den strafferetlige side af behandlingsturisme
115
.
I afsnit 4.1 diskuteres strafbare handlinger foretaget i Danmark.
Er handlingen foretaget i udlandet, forudsætter idømmelse af straf her i landet, at
handlingen udover at være strafbar her i Danmark også skal være strafbar i det
pågældende land (dobbelt strafbarhed). En yderligere betingelse for straf er, at den
danske straffebestemmelse skal have eksterritorial virkning, dvs. at den angiver at
også handlinger foretaget uden for Danmarks grænser kan straffes efter bestemmelsen.
Spørgsmålene om danske domstoles myndighed (jurisdiktion) og straf diskuteres i
afsnit 4.2.
Spørgsmål om medvirken kan trænge sig på, når bistand til en strafbar handling er
foretaget i Danmark med tilsigtet eller indtrådt fuldbyrdelse i udlandet. Dette spørgsmål
diskuteres i afsnit 4.3.
Afsnit 4.4 indeholder en opsamling af kapitlet i relation til redegørelsens tema.
4.1 Handlinger foretaget i Danmark
Straffelovens jurisdiktionsbestemmelser regulerer spørgsmålet om, i hvilke tilfælde
danske domstole er kompetente til at træffe afgørelse i en konkret straffesag. I
straffelovens
116
§§ 6-9 afgrænses hvilke straffesager, der kan pådømmes af danske
domstole. Muligheden for at inddrage en strafbar handling under dansk straffemyndighed
afhænger først og fremmest af, om handlingen er foretaget (eller har virkning)
inden for
den danske stat (§ 6 og § 9), eller er foretaget
uden for
den danske stat (§ 7 og § 8).
Dansk straffemyndighed omfatter alle handlinger
foretaget i den danske stat,
jf. straffe-
lovens § 6, nr. 1, om
territorialprincippet.
Dette gælder, uanset om gerningsmanden har
tilknytning til Danmark i form af statsborgerskab eller bopæl mv. Selv om en handling
ikke er foretaget i Danmark, kan handlingen alligevel være undergivet dansk straffe-
myndighed, hvis handlingens strafbarhed afhænger af eller påvirkes af en indtrådt eller
tilsigtet følge, og denne virkning er indtrådt eller tilsigtet at skulle indtræde her i landet, jf.
straffelovens § 9 om
virkningsprincippet.
115
Dette kapitel bygger primært på Justitsministeriets Betænkning nr. 1488 om Dansk straffemyndighed, 2007,
hvortil der kan henvises.
116 Lovbekendtgørelse nr. 1028 af 22. august 2013.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
79
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0080.png
Danske domstole tager sig således først og fremmest af danske forhold.
Man kan kun straffe, når der i lov er udtrykkelig adgang hertil. Dette grundlæggende
princip fremgår af straffelovens § 1.
Som det er fremgået af de foregående kapitler, er handel med nyrer (sundhedslovens
117
§ 268, stk. 2) og menneskelige æg (lov om assisteret reproduktion
118
§ 12, jf. § 29) samt
kommerciel anvendelse af rugemødre (adoptionslovens
119
§ 33, jf. § 34) ikke tilladt i
Danmark. Hvis en af disse handlinger udføres i Danmark kan danske domstole træffe
bestemmelse om straf.
4.2 Handlinger foretaget i udlandet
Hvis en dansk borger tager til et andet land og foretager disse handlinger, skal det
som nævnt ovenfor afgøres efter straffelovens jurisdiktionsbestemmelser, om danske
domstole har mulighed for at træffe afgørelse om straf, når den pågældende vender hjem
til Danmark.
120
Hvis en lovovertrædelse hverken for så vidt angår handling eller virkning har nogen
tilknytning til det danske territorium, kan der i stedet være dansk straffemyndighed efter
straffelovens § 7, stk. 1, om handlinger foretaget uden for den danske stat af personer,
som har tilknytning til Danmark i form af statsborgerskab eller bopæl, jf.
det aktive
personalprincip.
Tilknytningen til Danmark er således ikke baseret på territoriet, men på
gerningsmanden.
4.2.1 Princippet om dobbelt strafbarhed
Efter straffelovens § 7 hører under dansk straffemyndighed handlinger, som en dansk
borger har foretaget i udlandet, for så vidt handlingen er strafbar også efter den der
gældende lovgivning (kravet om dobbelt strafbarhed). Straffelovens § 7 bygger på en
betænkning af Straffelovskommissionen af 1917:
”Naar Spørgsmaalet bliver, i hvilket Omfang der er Grund for Staten til at straffe
sine Borgere for Forbrydelser, der af disse begaas i Udlandet, findes det ikke at
være tilstrækkeligt alene at henvise til, at Staten er berettiget til af sine Borgere at
fordre Lydighed mod Statens Retsbud, ogsaa naar Borgerne er i Udlandet. Straffens
Formaal er ikke at frembringe en formel Lydighed mod Retsbudene, men at beskytte
Samfundsinteresserne, og Spørgsmålet maa derfor blive, i hvilket Omfang Statens
Interesser kræver Lydighed af dens Borgere mod Retsbudene, naar Borgerne er
i Udlandet. I første Række kommer her i Betragtning, at Staten i Almindelighed
ikke indlader sig paa at udlevere sine egne Statsborgere og derfor af Hensyn til
den fremmede Stat og af Hensyn til sig selv maa paatage sig at straffe for visse
handlinger, begaaede af saadanne i Udlandet. Disse Betragtninger kan dog ikke
føre videre end til kun at anvende Straf, hvor Handlingen ogsaa er strafbar efter det
Lands Lovgivning, hvor den er begaaet, og forsaavidt der er Tale om et folkeretligt
anerkendt Statsomraade, findes der derfor at burde sættes en Begrænsning i
Straffemyndighedens Omraade i Overensstemmelse hermed.”
117
Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010.
118
Lovbekendtgørelse 923 af 4. september 2006.
119
Lovbekendtgørelse nr. 392 af 22. april 2013.
120
Kapitlet skal ikke læses som en udtømmende gennemgang af reglerne for dansk jurisdiktion, da fokus er på de
problematikker, der diskuteres i denne redegørelse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
80
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Det skal supplerende anføres, at i kravet om dobbelt strafbarhed er der indbygget et
grundlæggende synspunkt om, at en person i almindelighed bør kunne regne med, at
vedkommende ikke senere kan blive retsforfulgt, hvis der er handlet i overensstemmelse
med den lovgivning, der gælder i det land, hvor handlingen er foretaget. Er man gæst i
et fremmed land, bør man således kunne opføre sig som landets egne borgere, også når
disse har friheder, som gæsten ikke har i sit hjemland.
Mere praktisk kan nævnes, at hvis en handling er lovlig i det pågældende land, kan der
desuden være vanskeligheder med at få det pågældende lands politi til at bistå med
efterforskning og bevissikring. Det samme vil også gælde her i Danmark, hvor dansk politi
normalt ikke hjælper i efterforskning af handlinger, der er lovlige her i landet.
Princippet om dobbelt strafbarhed gælder i de fleste lande. Hvis et land ikke har
dette princip, ville landets borgere eventuelt, når de fx vender hjem efter et ophold i
Danmark, kunne straffes for handlinger, som de fuldt lovligt har praktiseret i Danmark.
De fleste lande har således en interesse i at opretholde dette princip og kun undtage
handlinger i situationer, hvor der er ekstraordinære hensyn at varetage. Ud fra sådanne
overvejelser kræver fravigelse af kravet om dobbelt strafbarhed, at der foreligger særlige
omstændigheder, eller at der i øvrigt findes at være et særligt beskyttelsesbehov. Heri
kan indgå, om handlingen angår alvorlige krænkelser af individet, om der er nærliggende
risiko for omgåelse, hvor de ulovlige aktiviteter flyttes til udlandet, og i hvilket omfang
fravigelsen er begrundet i hensynet til en effektiv retshåndhævelse af normer, der nyder
bred tilslutning i det internationale samfund.
I dansk ret er kravet om dobbelt strafbarhed i straffelovens § 7 ophævet i relation til
kvindelig omskæring, for seksuel udnyttelse af børn samt menneskehandel. Hvor
ophævelse af princippet i relation til omskæring af børn og kvinder tager sigte på at
beskytte borgere bosat her i landet, er beskyttelsen ved seksuel udnyttelse af børn samt
menneskehandel bredere, idet dette også omfatter borgere i andre lande.
Straffelovens § 6 og § 7 suppleres af straffelovens § 8, nr. 1-6, hvorefter der er dansk
straffemyndighed for en række handlinger, som er foretaget i udlandet, uanset om
gerningsmanden har tilknytning til Danmark. Under dansk straffemyndighed hører
således handlinger foretaget uden for den danske stat, når handlingen er omfattet
af en international bestemmelse, ifølge hvilken Danmark er forpligtet til at have
straffemyndighed (§ 8,nr. 5). I det omfang der kan opnås international enighed om
vedtagelse af en konvention eller anden overenskomst, der forpligter de deltagende
stater til at have straffemyndighed, vil der således efter denne bestemmelse være
dansk straffemyndighed.
4.2.2 Efter hvilket lands lovgivning?
Straffelovens jurisdiktionsbestemmelser fastlægger ikke, efter hvilket lands (materielle)
lovgivning, straffesagen skal afgøres.
Det følger i stedet af straffelovens § 10, stk. 1, at afgørelsen om straf skal ske efter dansk
ret, hvis en sag hører under dansk straffemyndighed. Den altovervejende hovedregel er
derfor, at en dansk domstol, der i medfør af straffelovens jurisdiktionsbestemmelser har
straffemyndighed, skal afgøre sagen
ved anvendelse af dansk lovgivning.
I visse tilfælde
kan udenlandsk lovgivning dog have betydning ved pådømmelsen ved danske domstole,
da man ikke kan idømme en strengere straf end hjemlet efter gerningslandets lovgivning.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
81
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
4.2.3 Hvornår er det muligt at idømme straf?
Jurisdiktionsbestemmelserne regulerer heller ikke spørgsmålet om, hvorvidt det er muligt
at straffe en given handling efter domslandets – her Danmarks – (materielle) lovgivning.
Hvis der er tale om en handling, der er begået uden for dansk territorium, er den danske
straffebestemmelse ikke i sig selv tilstrækkeligt til, at der kan straffes efter dansk ret. Det
vil også være nødvendigt at vurdere, om bestemmelsen rækker ud over landets grænser.
Retsforfølgning ved danske domstole og efter danske regler forudsætter således, at den
omhandlede straffebestemmelse har en gyldighedsvirkning, der ikke er begrænset til det
danske territorium (eksterritorial gyldighed).
Om reglen har eksterritorial gyldighed må afgøres ud fra en beskrivelse og forståelse
af den strafbare handling i den pågældende bestemmelse. Som hovedregel antages
bestemmelserne i straffeloven om fx drab, vold, røveri m.v. at have gyldighed ud over
nationale grænser. For så vidt angår særlovgivningen, dvs. sundhedsloven, lov om
assisteret reproduktion mv. er udgangspunktet et andet, nemlig at straffebestemmelser
i disse love alene er gældende for handlinger foretaget her i landet. Særlove tager
med andre ord sigte på at udstikke retningslinjer for danske forhold. Fortolkning af den
pågældende særlovsbestemmelse kan imidlertid føre til, at også en straffebestemmelse i
særlovgivningen må antages at omfatte handlinger foretaget i udlandet.
Hvis en lov ikke må anses for at have eksterritorial gyldighed vil der således
ikke
være
mulighed for at idømme straf for handlinger foretaget i udlandet ved en dansk domstol.
Som nævnt ovenfor kan det være forbundet med betydelige vanskeligheder at få oplyst
og skaffet det relevante bevismateriale i sager, hvor handlingen er sket i udlandet.
Selv i tilfælde, hvor kravet om dobbelt strafbarhed er opfyldt, og hvor der derfor som
udgangspunkt er mulighed for hjælp fra lokale myndigheder, kan retsforfølgning i
Danmark være vanskelig, hvis den pågældende type lovovertrædelser i praksis ikke
retsforfølges i gerningslandet. Lokale myndigheder vil i så fald antagelig heller ikke gøre
sig mange bestræbelser på at bistå ved retsforfølgning i andre lande.
4.3 Særligt om medvirken
Også den/de der medvirker til en forbrydelse kan i visse situationer straffes. Det følger af
straffelovens § 23, at ”den for en lovovertrædelse givne straffebestemmelse omfatter alle,
der ved tilskyndelse, råd eller dåd har medvirket til gerningen. Straffen kan nedsættes
for den, der kun har villet yde en mindre væsentlig bistand eller styrke et allerede fattet
forsæt, samt når forbrydelse ikke er fuldbyrdet eller en tilsigtet medvirken er mislykkes”.
Et spørgsmål der kan stilles er derfor, om en person, der foretager en handling her i
Danmark, som medvirker til den senere fuldbyrdelse af lovovertrædelsen i udlandet, kan
straffes efter bestemmelsen om medvirken?
Det følger af straffelovens § 9, at medvirkenshandlinger anses for foretaget i den
danske stat, hvis gerningsmanden befandt sig her i landet ved handlingens foretagelse,
uanset om lovovertrædelsen fuldbyrdes uden for den danske stat. Når en del af en
lovovertrædelse er begået i den danske stat, anses lovovertrædelsen i sin helhed for at
være begået her i landet.
Der er ikke krav om dobbelt strafbarhed, men som det er tilfældet ovenfor, forudsætter
pålæggelse af straf her i landet, at der skal være tale om et strafbart forhold omfattet af
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
82
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
en dansk materiel straffebestemmelse med eksterritorial gyldighed. I modsat fald tager
medvirkenshandlingen ikke sigte på en fuldbyrdet udlandshandling, der efter dansk ret er
strafbar.
4.4 Opsamling, handlinger foretaget i udlandet
Som det ovenfor er fremgået, forudsætter idømmelse af straf her i landet for handlinger
foretaget i udlandet, at handlingen udover at være strafbar her i Danmark også skal være
strafbar i det pågældende land (dobbelt strafbarhed). En yderligere betingelse for straf er,
at den danske straffebestemmelse skal have eksterritorial virkning, dvs. at den angiver at
også handlinger foretaget uden for Danmarks grænser kan straffes efter bestemmelsen.
For to af de valgte cases i redegørelsen vil kravet om dobbelt strafbarhed ofte ikke være
opfyldt. Det drejer sig om handel med æg og kommercielt surrogatmoderskab, der i nogle
lande lovligt kan udføres. Danske domstole kan således ikke idømme straf her i landet for
køb af æg og kommercielt rugemoderskab foretaget i de pågældende lande.
Handel med organer er derimod forbudt i stort set alle lande med enkelte undtagelser.
Uanset kravet om dobbelt strafbarhed således er opfyldt for køb af organer i udlandet,
kan danskere der vender hjem fra udlandet efter en nyretransplantation kun retsforfølges
og straffes her i landet, hvis sundhedslovens § 268 efter fortolkning må antages at
have eksterritorial virkning. Ifølge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse omfatter
bestemmelsen ikke handlinger foretaget i udlandet.
Straf for medvirken til handel med æg, kommercielt rugemoderskab samt organhandel
forudsætter ligeledes, at de relevante straffebestemmelser (lov om assisteret
reproduktion, adoptionsloven og sundhedsloven) har eksterritorial virkning, hvilket ikke
kan antages at være tilfældet (se om sundhedsloven ovenfor).
Mellemmandsvirksomhed udøvet i Danmark kan selvstændigt straffes, i det omfang en
straffebestemmelse dækker den konkrete handling. Ifølge lov om assisteret reproduktion
er der et forbud mod at ”formidle salg eller på anden måde medvirke til salg” af
ubefrugtede eller befrugtede menneskelige æg. Efter adoptionsloven er det strafbart at
”yde eller modtage hjælp” til at opnå forbindelse til en rugemor. Efter sundhedsloven er
der mulighed for straf for ”den, der med viden om, at der er ydet eller modtaget betaling
som nævnt i 1. pkt., medvirker til, at et sådant indgreb foretages”.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
83
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0084.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
84
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0085.png
5. Anbefalinger
5.1 Salg af menneskelige kropsdele og kropsfunktioner
Alle Rådets medlemmer tilslutter sig det overordnede synspunkt, at den menneskelige
krop og dens dele principielt set ikke bør kunne købes eller sælges. Medlemmerne
lægger vægt på en række forskellige begrundelser for synspunktet, idet alle medlemmer
ikke nødvendigvis tilslutter sig alle de nedenstående argumenter:
En væsentlig begrundelse er, at hvis man gør den menneskelige krop og dens dele til
varer, der kan handles på et marked, så respekterer man ikke den særlige værdi eller
værdighed,
mennesker har. Begrebet værdighed har som nævnt i baggrundsteksten
(kap 2.4) mange fortolkninger, men overordnet set kan understøttelse af et marked for
handel med menneskekroppen ses som at man behandler mennesket som en ting og
dermed krænker dets værdighed.
Medlemmerne finder, at der er et kontinuum fra handel med hele mennesker, som
udgør den alvorligste værdighedskrænkelse, over handel med vitale kropsdele til
surrogatmoderskab og handel med ægceller. Medlemmerne er enige om, at alle de typer
af kropsdele eller kropsfunktioner, som er medtaget i denne rapport, befinder sig så langt
oppe på skalaen, at det er problematisk at gøre dem til handelsvarer.
Der er andre vægtige grunde til, at menneskekroppen ikke bør gøres til en vare og at vi
bør holde fast ved det
altruistiske princip
for donation i det danske sundhedsvæsen.
For nogle medlemmer er det de motiver, der ligger bag vores handlinger, der er etisk
betydningsfulde. Det altruistiske princip lægger vægt på hensynet til den anden, som
har behov for et organ for at overleve, eller som ser det at få et barn som et eksistentielt
behov. Men hvis man modtager betaling for sin hjælp, flytter det fokus fra hensynet til den
anden (i menneskelige relationer) til kalkuler om egen vinding.
Udover at dette er etisk problematisk, er der endda, som tidligere nævnt (se kapitel 2.1),
et vist empirisk belæg for at hævde, at et sådant skift fra altruistiske til kommercielle
motiver til at donere kropsdele rent faktisk forringer effektiviteten af donorsystemet.
De fleste medlemmer finder, at det er kommercialiseringsaspektet, der gør de beskrevne
tilfælde af donation moralsk problematisk, og at altruistisk donation af kropsdele og
kropsfunktioner i de fleste tilfælde er positiv og bør fremmes.
Endelig lægger en del medlemmer vægt på, at markedsgørelsen af kropsdele og
kropsfunktioner fører til en
rangordning af mennesker,
især på det reproduktive
område. På det globale marked for menneskelige æg har de æg, der stammer fra
kaukasiske kvinder med bestemte træk og egenskaber, en meget højere økonomisk
værdi end æg fra kvinder med en anden etnisk og social baggrund. Hvis man i større
stil åbnede for, at menneskelige dele kunne sælges på et kommercielt marked, med
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
85
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
hvad deraf følger af markedsmæssig værdisætning af forskellige typer, ville det efter
Rådets mening tjene til at forstærke den allerede eksisterende tendens til at rangordne
mennesker efter etisk set arbitrære kriterier såsom etnicitet, social status og bestemte
egenskaber, der i dag anses som eftertragtelsesværdige.
Rådets medlemmer finder desuden, at når mennesker, der i et globalt perspektiv er
privilegerede, køber sårbare
,
fattige menneskers kropsdele, vil det altid indebære et
element af
udnyttelse,
der som udgangspunkt gør handlingen forkert. Der er formentlig
ikke så mange, som vil være villige til at donere deres æg, være surrogatmødre eller
afgive deres nyrer til ukendte mennesker fra et andet land, hvis de ikke var tvunget til
det af nød. Situationen er dog meget kompleks, for der vil ofte være tale om, at donoren
opfatter salg af den pågældendes kropsdel som sin mulighed for at få opfyldt basale
behov for mad og bolig og mulighed for at tage sig af sine børn.
Autonomi og paternalisme
Donorernes generelle sårbarhed udgør endvidere en udfordring i forhold til de krav, vi
normalt stiller til at foretage
autonome valg.
Her gør sig flere problemer gældende.
Dels er der et problem i forhold til at overholde de regler om informeret samtykke, som
er opstillet for at sikre donorens autonomi. Disse regler forudsætter, at donoren foretager
sit valg på baggrund af adækvat information om indgrebet og dets risici. En del tyder på,
at de kommercielle donorer ikke informeres tilstrækkeligt om disse risici, og at de ofte
underskriver aftaler, de ikke kan læse og ikke har forstået.
En anden forhindring, som måske især gør sig gældende i forhold til kvindernes
donationer af æg og surrogatmoderskab, kan være, at de traditionelle strukturer i mange
lande gør, at det reelt ikke er kvinden selv, der træffer valget, men hendes mand eller
måske den udvidede familie.
Endelig kan man diskutere, om den enkelte donors sociale kår gør, at vedkommende reelt
ikke foretager et frit valg om at sælge en kropsdel. Det kan indvendes, at forudsætningen
for, at man kan træffe et frit valg, er at man ikke så at sige ’har en pistol for panden’, og
dermed reelt er tvunget af omstændighederne til at foretage et bestemt valg.
Flertallet af Rådets medlemmer (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Kirsten Halsnæs, Søren
Peter Hansen, Lotte Hvas, Lene Kattrup, Ester Larsen, Anne-Marie Mai, Edith Mark,
Jørgen E. Olesen, Thomas Ploug, Christian Borrisholt Steen) finder, at disse karakteristika
ved de beskrevne situationer med salg af ægceller, surrogatmoderskab eller organer
gør, at sælgerne ikke har mulighed for at foretage et reelt autonomt valg. Medlemmerne
erkender, at det udgør en form for paternalisme at forhindre mennesker, som selv
henvender sig og udtrykker vilje til at sælge deres kropsdele, fra at gøre det, men mener
alligevel, det er på sin plads at gøre det. For herved forhindrer man, at disse mennesker
presses ud i et valg, som skader dem selv på langt sigt, og som samtidig vil bidrage til at
underminere væsentlige samfundsmæssige værdier såsom det altruistiske donorsystem.
Andre medlemmer (Jørgen Carlsen, Mickey Gjerris, Gorm Greisen, Steen Vallentin,
Christina Wilson) anerkender, at om end der ikke er tale om et fuldstændigt frit valg i en
situation, hvor donoren er presset af ekstrem fattigdom, så er det et vilkår, som også
gælder mange andre valg, fattige mennesker må tage. Hvis paternalisme af disse grunde
er berettiget i forhold til at forhindre handel med kropsdele og kropsfunktioner, bør man
på samme måde forhindre, at fattige mennesker presses til at træffe andre valg, som
på sigt skader dem, såsom at påtage sig farligt eller nedslidende arbejde. Derfor må vi
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
86
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
acceptere, at kun disse mennesker selv kan vælge mellem de ofte dårlige muligheder, de
har, hvis vi ikke kan give dem en bedre valgmulighed.
Nogle af disse medlemmer (Gorm Greisen, Christina Wilson) finder dog, at selvom det
i en vis forstand kan siges at være i de involveredes interesse at tillade handel med
kropsdele, bør det ikke legaliseres. Legalisering kan flytte samfundets grænser for, i
hvilken grad man må udnytte andres svaghed og undergrave det altruistiske princip,
sundhedsvæsenet hviler på. Medlemmerne mener derfor, at salg af kropsdele og
kropsfunktioner fortsat skal være forbudt.
Handel og certificeringsordninger
Rådet har diskuteret, om det var farbart at indføre en certificeringsordning, hvor en
organisation påtog sig at sikre, at salg af kropsdele eller kropsfunktioner foregik under
omstændigheder, der sikrede donoren bedst muligt. Ordningen skulle bidrage til,
at salget kunne foregå uden brug af betalte mellemmænd, at der gennemførtes en
informeret samtykke-proces, og at donoren modtog forsvarlig medicinsk behandling og
efterbehandling. Endelig skulle den garantere, at donoren fik en pris, der i højere grad
afspejlede kropsdelens værdi for modtageren, og som var høj nok til at kunne gøre en
reel forskel i forhold til at forbedre donorens situation.
Flertallet af Rådets medlemmer (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Gorm Greisen, Søren
Peter Hansen, Lotte Hvas, Kirsten Halsnæs, Lene Kattrup, Ester Larsen, Anne-Marie
Mai, Edith Mark, Jørgen E. Olesen, Thomas Ploug, Christian Borrisholt Steen, Christian
Wilson) er imod denne løsning. De lægger her vægt på, at selvom tanken om at ville sikre
de involverede donorer er tiltalende, vil indførelse af certificeringsordninger kunne give
anledning til nogle alvorlige problemer, og det vil desuden være meget vanskeligt eller
umuligt at føre tanken ud i praksis.
Disse medlemmer finder, at sådanne ordninger sandsynligvis vil styrke markedet
for organer og rugemødre, det vil være lettere for udbyderne at markedsføre deres
’produkter’, og også køberne ville få lettere vilkår og større gennemskuelighed på
markedet og måske bedre samvittighed. Det vurderes derfor, at certificeringsordninger
vil kunne være meget skadelige, idet flere sårbare fattige mennesker i udviklings-
lande ville komme til at deltage i sådanne kommercialiseringsprojekter. Yderligere
opfatter disse medlemmer det som værende meget urealistisk at forvente, at retslige
systemer og styring i fattige udviklingslande vil kunne sikre, at kontrakter eller andre
aftaler om organdonation eller rugemoderskab kan overholdes på en måde, som undgår
krænkelse af menneskelig værdighed og risici for de involverede parter. Endelig vil disse
medlemmer gerne pointere, at certificeringsordninger ikke løser problemet med at sikre
frivilligheden af valget om at være rugemoder eller organdonor. I begge tilfælde vil der
fortsat være risiko for, at valget træffes af andre eller på anden måde skyldes urimeligt
pres fra omstændighederne.
Efter disse medlemmers mening vil det overordnet set være skadeligt at gøre væsentlige
dele af mennesket til handelsvarer. Ikke mindst vil eksistensen af et marked undergrave
det altruistiske princip, det danske donationssystem hviler på. Tilskyndelsen til at
donere organer altruistisk vil efter al sandsynlighed falde, hvis der bliver mulighed for
at skaffe kropsdelene via markedet. Trods den gode intention frygter disse medlemmer,
at certificeringsordningen kun vil blive en måde at købe sig til god samvittighed, som i
praksis ikke løser de egentlige problemer.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
87
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
De nævnte medlemmer er alle modstandere af certificeringsordninger både hvad angår
handel med æg, organer og i forbindelse med surrogatmoderskab.
Andre medlemmer (Jørgen Carlsen, Steen Vallentin) finder, at hvis salg af en kropsdel
eller kropsfunktioner faktisk forbedrer meget fattige menneskers situation mærkbart
uden at tilføre vedkommende alvorlig skade, vil dette tale for, at certificeringsordninger
accepteres i visse afgrænsede situationer. Selvom medlemmerne tilslutter sig, at salg
af kropsdele er forkert af de tidligere nævnte grunde, kan det alligevel ses som en
nødløsning, der kan forbedre en for sælgeren håbløs situation, som vedkommende
realistisk set kun kan forbedre på denne måde.
Medlemmerne ser etableringen af en certificeringsordning som den mindst problematiske
løsning på et etisk dilemma, fordi dette vil respektere donorens autonomi. Medlemmerne
finder, at det vil være uacceptabelt paternalistisk at forsøge at forhindre donoren i at
udøve sin ret til selv at træffe et rationelt og oplyst valg om, hvordan vedkommende vil
agere for at forbedre sin situation, når man ikke har mulighed for at tilbyde et bedre valg.
Disse medlemmer mener imidlertid ikke, man skal respektere eller acceptere sådanne
valg fra indbyggerne i lande, der har et så udbygget velfærdssystem, at deres basale
behov er sikret. Når salg af kropsdele efter medlemmernes mening kun kan accepteres
for mennesker, der ikke har anden mulighed for basal forsørgelse, skyldes det, at
medlemmerne som nævnt finder, at salg af kropsdele i sig selv er etisk problematisk og
derfor alt andet lige bør være forbudt, og kun tillades i nødstilfælde.
Et medlem (Mickey Gjerris) tilslutter sig, at der kunne tænkes situationer, hvor de etiske
problemer ved kommercialisering af kropsdele eller kropsfunktioner måtte tilsidesættes
af endnu mere væsentlige hensyn. Dette medlem lægger især vægt på hensynet til de
alvorligt syge og de barnløse, for hvem det udgør et eksistentielt problem at måtte opgive
at få børn. Medlemmet lægger vægt på, at man igangsætter kampagner for at skaffe
donorer, mere effektiv hospitalsindsats eller indførsel af et princip om formodet samtykke
til donation fra afdøde.
Hvis problemet trods sådanne forstærkede indsatser imidlertid stadig ikke blev løst,
finder dette medlem, at man kunne blive nødsaget til at tillade salg af kropsdele eller
kropsfunktioner i afgrænsede situationer. En forudsætning for overhovedet at kunne
acceptere dette ville dog også her være, at donoren sikres så godt som muligt med en
velfungerende certificeringsordning, som beskrevet ovenfor. Det ville være særdeles
vanskeligt at sikre dette, hvis transaktionen fandt sted i lande med dårligere fungerende
kontrolinstanser. Derfor finder medlemmet, at man da snarere bør tillade handlen i
Danmark, i regi af det danske sundhedsvæsen, hvor mulighederne for effektivt at sikre
donoren alt andet lige vil være bedre.
Alle de medlemmer, der tilslutter sig handel med organer i visse, ikke-ideelle situationer,
er opmærksomme på, at selv sådanne begrænsede ordninger risikerer at legitimere
salg af organer også i andre situationer. De betragter det derfor som vigtigt, at
ordningerne indføres i afgrænsede perioder, at der stilles strenge krav til overholdelsen
af betingelserne og at der samtidig oplyses om de problematiske sider af handel med de
pågældende kropsdele eller kropsfunktioner.
Holdningerne til etablering af certificeringsordninger ville efter tilhængernes mening
være forskellig i forskellige situationer, hvorfor positionerne kort vil blive uddybet under
stillingtagen til de enkelte teknikker.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
88
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
5.1.1 Handel med æg til fertilitetsbehandling
Medlemmerne er enige om, at problemet ved at købe ægceller er mindre, end
tilfældet er i de to øvrige eksempler, fordi der hele tiden modnes nye ægceller og
fordi hormonbehandling og ægudtagning almindeligvis ikke behøver at have alvorlige
bivirkninger for donoren, hvis de udføres under forsvarlige medicinske forhold.
De finder således ikke, at ægceller udgør så vigtige dele af kroppen, at det er en
værdighedskrænkelse at sælge dem. Alligevel er det væsentligt ikke at underminere det
princip om, at kropsdele og kropsfunktioner kun skal kunne doneres altruistisk, som den
danske og europæiske lovgivning baserer sig på.
Snarere end at underminere den altruistiske ægdonation mener nogle medlemmer (Jacob
Birkler, Lillian Bondo, Gorm Greisen, Kirsten Halsnæs, Søren Peter Hansen, Lotte Hvas,
Ester Larsen, Anne-Marie Mai, Edith Mark, Jørgen E. Olesen, Thomas Ploug, Christian
Borrisholt Steen, Christina Wilson), at den etisk set bedste løsning på den nuværende
mangel på ægdonorer ville være at stimulere den altruistiske ægdonation. Det kunne
ske ved at give gode rammer for at donere æg og oplyse om, hvordan donation hjælper
barnløse par. Nogle medlemmer peger også på den løsning at fremme muligheden
for såkaldt krydsdonation. Det kunne efter nogle medlemmers (Mickey Gjerris, Gorm
Greisen, Jørgen E: Olesen, Thomas Ploug) mening også ske ved at åbne for donation
af befrugtede æg til overs fra fertilitetsbehandling. Dette er i dag forbudt i Danmark, hvor
enten moderen eller faderen skal være genetisk beslægtet med barnet, men kendes fra
andre lande som USA og flere europæiske lande.
Andre medlemmer (Jørgen Carlsen, Steen Vallentin) deler ønsket om at fremme den
altruistiske ægdonation, men finder, at indtil det er lykkedes at afhjælpe manglen på æg,
bør problemet adresseres ved at etablere en certificeringsordning. Her skal kvinder i
lande uden social sikring, der lever under forhold, hvor deres basale behov ikke er sikret,
kunne sælge ægceller under betryggende forhold. Derved vil risikoen for overstimulation
med hormoner, betændelsestilstande mm. kunne minimeres, og det kan sikres, at
kvinderne er informeret om risiciene ved indgrebet og at de samtykker til det. Og ikke
mindst kan der sikres en minimum pris, som betales direkte til kvinden, så udnyttelse fra
mellemmænd undgås.
Et medlem (Mickey Gjerris) lægger ligeledes vægt på, at barnløse kvinder skal kunne
hjælpes, og at i en situation, hvor der er informeret massivt om manglen på donoræg,
og andre metoder til at få flere altruistisk donerede æg (som de ovenfor nævnte), er
udtømt, kunne der være behov for at åbne for en vis, certificeret handel med æg. Denne
handel bør dog efter dette medlems mening foregå i Danmark, hvor mulighederne for at
kontrollere, at behandlingen sker under betryggende forhold, alt andet lige er bedre end i
fjernere lande.
Et medlem (Lene Kattrup) finder, at ægdonation eller salg af æg ikke bør være tilladt.
Ethvert barn bør være sikret retten til at kunne stole på, at den kvinde, barnet er blevet
født af, også er dets biologiske mor. I hvert tilfælde bør staten ikke medvirke til, at denne
ret og den vished og tryghed, det for mange mennesker betyder at have en sikker
viden om, hvor man stammer fra og dermed en følelse af identitet og ”høren hjemme”,
ikke imødekommes. Dette medlem peger desuden på, at adoption som alternativ
bør fremmes, blandt andet fordi, der i verden findes et stort overskud af uønskede/
forældreløse eller nødstedte børn, der kunne sikres en god opvækst her i landet. Set ud
fra et samfundsperspektiv mangler vi ikke børn her i landet, da der de sidste 30 år har
været et fødselsoverskud hvert år, og befolkningen vokser hastigt. Folketallet i Danmark
var 1. januar 2013 5.602.628. Ifølge Danmarks Statistik vil vi være 6 millioner allerede i
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
89
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2037. Medlemmet finder, at vi er ved at være for mange. Sidst peger medlemmet på, at
man burde forske meget mere i selve årsagerne til barnløsheden hos begge køn for at
forsøge at kunne finde disponerende miljøfaktorer mm., så man på denne måde måske
kunne opnå at forbedre den naturlige fertilitet – i stedet for som nu fortrinsvis at satse på
den mere tekniske fertilitetsassistance til par med barnløshed.
5.1.2 Kommercielt surrogatmoderskab
Det Etiske Råd anerkender de problemer, der er forbundet med barnløshed, der
skyldes dysfunktion/sygdom i/mangel på livmoder, for såvel de barnløse par som for de
involverede i kommercielt surrogatmoderskab over grænser.
Selve termen ”surrogatmoderskab” indebærer en anerkendelse af det forhold, at det at
bære et barn er noget, der gøres i stedet for den intenderede moder. Rådet vælger at
anvende termen i lyset af den udbredte anvendelse. Nogle medlemmer ønsker imidlertid
at understrege, at de opfatter det barn, der bæres af en kvinde, som kvindens retmæssige
barn, og omvendt, at kvinden er barnets retmæssige mor. Det er derfor vigtigt at være
opmærksom på, at betegnelsen ”surrogatmoderskab” medvirker til at forhåndsanerkende,
at fostret/barnet ikke hører hjemme hos den kvinde, der bærer barnet.
Alle medlemmerne finder, at betalt surrogatmoderskab er etisk problematisk af én eller
flere af følgende grunde: det udgør en værdighedskrænkelse, det kan ændre synet på
graviditet og forældreskab, og det risikerer at underminere de altruistiske principper, det
danske sundhedssystem er baseret på, og det har elementer af udnyttelse.
Nogle af Rådets medlemmer (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Søren Peter Hansen, Lotte
Hvas, Lene Kattrup, Ester Larsen, Edith Mark, Christian Borrisholt Steen) finder desuden,
der er skærpede grunde til at være imod surrogatmoderskab, kommercielt såvel som
altruistisk, fordi surrogatmoderskab reducerer kvindekroppen til at være et hylster for
produktion af et individ.
Nogle af Rådets medlemmer (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Lotte Hvas, Lene Kattrup,
Ester Larsen, Edith Mark, Christian Borrisholt Steen) mener, at surrogatmoderskab
indebærer en krænkelse af det barn, der frembringes. Denne holdning baserer sig på
en opfattelse af, at tilknytningen mellem foster og mor under graviditeten er væsentlig
for barnets videre udvikling, og en surrogatmoderskabsaftale repræsenterer en planlagt
fjernelse af barnet fra den eneste mor, det kender. Dette kan indebære en svækkelse af
barnets muligheder for at udvikle sig harmonisk.
Flertallet
(Jørgen Carlsen, Mickey Gjerris, Gorm Greisen, Kirsten Halsnæs,
Anne-Marie Mai, Jørgen E. Olesen, Thomas Ploug, Steen Vallentin, Christina Wilson)
finder ikke, at surrogatmoderskab som sådan bør forbydes i enhver situation uanset
at praksissen kan hævdes at være etisk problematisk af nogle af eller alle de anførte
grunde. I forhold til tilknytningen mellem mor og barn i svangerskabet, anerkender de,
at denne er vigtig, og at afbrydelse af kontakten ved fødslen alt andet lige bør undgås.
Disse medlemmer finder imidlertid ikke, at dette forhold i sig selv udgør en begrundelse
for helt at forbyde surrogatmoderskab. De færreste mennesker er resultatet af et helt
optimalt svangerskab eller helt optimale opvækstbetingelser. Der er ikke tilstrækkelig
evidens for, at en stressfyldt graviditet eller fjernelsen af barnet fra moderen efter fødslen
i sig selv udgør en uoverkommelig forhindring for, at barnet kan få et godt liv.
Disse
medlemmer mener, at lovgiverne af
hensyn til de barnløse par bør se på
muligheden for at lempe adgangen til altruistisk
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
90
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
surrogatmoderskab i Danmark. Disse medlemmer anbefaler, at bestemmelserne i
adoptionsloven om, at det er strafbart at yde eller modtage hjælp ”med henblik på at
opnå forbindelse mellem en kvinde og en anden, der ønsker, at kvinden skal føde et barn
til denne” lempes på den måde, at det alene er den kommercielle virksomhed, der kan
straffes efter bestemmelsen. De fleste medlemmer mener dog, at det stadig bør være
en udtrykkelig betingelse, at kvinden påtager sig surrogatmoderskabet uden betaling.
Og det bør sikres, at surrogatmoderen har ret til at beholde barnet, hvis hun undervejs i
graviditeten knytter sig til det i et omfang, så hun ikke kan give det fra sig.
Nogle af disse medlemmer (Jørgen Carlsen, Steen Vallentin) finder derudover, at man
bør respektere kvindens ret til at træffe beslutning om, hvorvidt hun vil være betalt
surrogatmoder, hvis hun ikke har andre måder at sikre sin basale forsørgelse på. Man bør
som tidligere beskrevet, gennem en certificeringsordning sikre hende retten til informeret
samtykke i forhold til, hvor mange æg hun vil have opsat, samt ret til at modsætte sig
selektiv abort og unødvendige, planlagte kejsersnit. Det bør også sikres, at kvinden er
forsikret under og i en periode efter graviditeten mod invaliditet og død, og at hun får ret
til at afstå fra at være interneret i hostels under graviditeten. Hun bør desuden sikres ret
til at kunne vælge at beholde barnet, hvis hun undervejs i graviditeten knytter sig til det.
Endelig skal kvinden sikres en betaling, der reelt vil give hende mulighed for at forbedre
sin livssituation.
Et andet af disse medlemmer (Mickey Gjerris) mener, at omsorgen for barnløse par
tilsiger, at der bør gøres mere for at fremme altruistisk surrogatmoderskab i Danmark,
eventuelt bør det tillades at annoncere efter surrogatmødre. Hvis det ikke, trods en sådan
forstærket indsats, kan lykkes at løse problemet med mangel på surrogatmødre, og den
illegale trafik fortsætter, finder dette medlem, at der bør åbnes for at tillade, at danske par
– som deres sidste udvej – får et barn ved certificeret, kommercielt surrogatmoderskab.
Her lægger medlemmet vægt på, at gennemførelse af en graviditet normalt ikke er
alvorligt skadelig for en kvinde, hvis den overvåges, og fødslen sker under betryggende
vilkår, men at det er vigtigt at sikre, at forholdene er betryggende. Derfor bør det i givet
fald være en betingelse, at surrogatmoderskabet foregår her i landet, så der er mulighed
for at overvåge, at certificeringsbetingelserne overholdes.
5.1.3 Handel med organer
Alle medlemmerne af Det Etiske Råd betragter den handel med organer, der foregår
internationalt og illegalt, med den største alvor. At sælge et organ er særdeles
indgribende og kan få meget alvorlige følger, især når det ikke foregår under betryggende
medicinske forhold. Desuden er indgrebet uafvendeligt, organer gendannes aldrig.
Dertil kommer, at det beskrives som almindeligt, at kyniske mellemmænd og kriminelle
lokker donorerne med decideret forkerte oplysninger om proceduren og betalingen, og
stjæler en stor del af den i forvejen beskedne andel af betalingen, donoren var lovet.
Medlemmerne finder derfor, at organhandel er særdeles etisk problematisk af en eller
flere af de ovenfor nævnte grunde: det udgør en værdighedskrænkelse, kan føre til en
ændret og mere selvisk relation mellem køber og sælger og den eksisterende praksis har
et meget væsentligt element af udnyttelse.
Medlemmerne anerkender, at manglen på organer til alvorligt syge eller livstruede
mennesker er et meget stort, samfundsmæssigt problem, som der bør gøres mere for
at løse. Derfor bør der gøres mere for at fremme den altruistiske donation. Nogle af
medlemmerne (Jacob Birkler, Mickey Gjerris) mener, at andre metoder bør tages i brug
for at fremme altruistiske donationer, det kunne fx være i form af at oprette en mindelund
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
91
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0092.png
for organdonorer. Den kunne være et sted, hvor vi som samfund markerer det livgivende
forbundet med organdonation, og hvor pårørende såvel som transplanterede kunne
mindes. Det må antages, at flere ville melde sig som organdonorer, fordi de på denne
måde fik blik for det livgivende i at være donor
Rådets medlemmer noterer sig, at der i arbejdet med en
Convention against trafficking in
human organs
i Europarådet blandt andet er fokus på tiltag, der kan imødegå den mangel
på organer, som er en af hovedårsagerne til organhandel. I processen med konventionen
nævnes et forslag om, at landene indfører princippet om formodet samtykke i deres
lovgivning.
En del af Rådets medlemmer (Jørgen Carlsen, Mickey Gjerris, Gorm Greisen Jørgen
E. Olesen, Christina Wilson) anbefaler, at man i givet fald følger en sådan henstilling og
indfører formodet samtykke. Medlemmerne henviser blandt andet til et af eller begge
de to følgende argumenter. Det første er, at ideen om formodet samtykke er positiv,
fordi den vægter fællesskabets forpligtelse til at hjælpe de alvorligt syge medborgere.
Det andet er, at der ganske vist er problemer knyttet til at tilsidesætte borgerens frihed
til som udgangspunkt at bestemme over egen krop, men at de store problemer, der er
forbundet med manglen på organer og med den internationale handel med organer, vejer
tungere. Disse medlemmer tilslutter sig derfor alle, at vi bør indføre formodet samtykke til
organdonation, såfremt dette fører til, at flere alvorligt syge kan modtage organer.
Andre af Rådets medlemmer (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Søren Peter Hansen, Kirsten
Halsnæs, Lotte Hvas, Lene Kattrup, Ester Larsen, Anne Marie Mai, Edith Mark, Thomas
Ploug, Christian Borrrisholt Steen, Steen Vallentin) anser problemerne ved at indføre
formodet samtykke for så væsentlige, at dette ikke bør indføres. Medlemmerne finder, at
det er vigtigt at værne om respekten for borgernes livssyn og ret til selvbestemmelse,
121
men mener som nævnt, at bestræbelserne for at få organer gennem altruistisk donation
bør øges væsentligt.
Et medlem (Jørgen Carlsen) mener dog, at så længe problemet med manglen på organer
til de alvorligt syge består, er det nødvendigt at forholde sig til, at nogle vil vælge at rejse
til udlandet i desperation. Dette medlem finder, at problemerne ved organhandlen er
skærpede
netop fordi,
det er en praksis, som er næsten universelt ulovliggjort, så den
er henvist til at foregå illegalt i kriminelle netværk. Donorerne er ressourcesvage, og de
er helt prisgivet de kriminelle mellemmænd, hvilket gør udnyttelsen af dem langt mere
alvorlig. Medlemmet finder derfor, at en certificeringsordning også her kunne bringes i
anvendelse. Hvis transplantationerne kunne bringes ind i forsvarligt medicinsk regi, og
hvis donoren var fuldt informeret om de medfølgende risici og sikret forsvarlig, livslang
efterbehandling – og ikke mindst hvis vedkommende modtog en betaling, som reelt
kunne hjælpe ham ud af sin desperate fattigdom, ville situationen være mindre alvorlig.
Medlemmet anerkender dog, at denne løsning formentlig ikke realistisk kan gennemføres
alene af den grund, at alle lande har forbudt organhandel, så der ikke lovligt ville kunne
foregå certificeret handel med organer i noget land. Det forhindrer dog ikke, at dette efter
medlemmets mening er, hvad man burde gøre.
Et andet medlem (Mickey Gjerris) deler opfattelsen af, at medfølelsen med de
livstruede nyrepatienter bør føre til, at indsatsen for at skaffe organer ad altruistisk
vej mangedobles. Denne mulighed bør forfølges, herunder som nævnt ved at indføre
121
For en diskussion af informeret versus formodet samtykke, se Det Etiske Råds udtalelse
Organdonation - Etiske
overvejelser og anbefalinger
fra 2008 på: http://www.etiskraad.dk/upload/publikationer/organdonation-og-obduktion/
organdonation-etiske-overvejelser-og-anbefalinger/index.htm
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
92
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
princippet om formodet samtykke. Men skulle man efter at have arbejdet intenst på
dette nå frem til, at problemet ikke kunne løses ad denne vej, og den illegale trafik
fortsætter, burde en vis betaling for organer overvejes i det danske sundhedssystem, hvor
muligheden for at kontrollere de vilkår, det foregår under, er til stede. Dette ville imidlertid
være en ulykkelig løsning, og den bør derfor
kun
være en nødløsning, hvor alt andet er
prøvet.
5.2 Skal der indføres lovgivningsmæssige sanktioner for danskeres
køb af de tre typer kropsdele og kropsfunktioner
Rådets medlemmer er enige om, at det er etisk problematisk, når danskere vælger at
købe kropsdele eller kropsfunktioner i udlandet og dermed omgår dansk lovgivning og
de demokratiske spilleregler. Spørgsmålet er imidlertid, hvordan samfundet skal forholde
sig i forhold til at straffe eller indføre sanktioner mod de borgere, som alligevel vælger
at købe ægceller, surrogatmoderskab eller organer i udlandet. Her gør sig forskellige
praktiske forhold gældende, som gør det vanskeligt at finde egnede sanktioner. Derfor
mener en del af medlemmerne, at disse handlinger hører til blandt dem, der er moralsk
betænkelige, men som ikke er egnede til formelle sanktioner.
En mindre del af medlemmerne finder, at der principielt bør indføres en form for
sanktioner overfor de borgere, der på denne vis omgår lovgivningen. Nogle lægger vægt
på, at disse borgere forbryder sig mod de værdier, vi har valgt at basere lovgivningen
på, og at mangel på sanktioner kan tolkes som en accept af dette. Andre ønsker
sanktioner for at modvirke, at flere bliver opmuntret til at foretage samme handlinger.
Andre igen ønsker med straffen at markere, at individet ikke efter forgodtbefindende kan
bryde de fælles spilleregler, når de ikke lige tjener hans eller hendes interesser, og så
efterfølgende uantastet nyde godt af fællesskabets fordele.
Der gør sig imidlertid forskellige forhold gældende, som gør det vanskeligt at sanktionere
i de forskellige tilfælde:
5.2.1 Handel med ægceller til fertilitetsbehandling
Som nævnt finder Det Etiske Råds medlemmer, at alvoren af at handle med ægceller er
mindre, end tilfældet er i de to øvrige eksempler. I forhold til at indføre sanktioner mod
de kvinder, der køber ægceller i udlandet, er der desuden den komplikation, at det i
praksis vil være særdeles vanskeligt at bevise, at en kvinde, som vender gravid hjem fra
udlandet, har undergået fertilitetsbehandling med købte æg.
Flertallet (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Jørgen Carlsen, Gorm Greisen, Søren Peter
Hansen, Kirsten Hastrup, Lotte Hvas, Ester Larsen, Anne-Marie Mai, Edith Mark, Jørgen
E. Olesen, Thomas Ploug, Christian Borrisholt Steen, Steen Vallentin, Christina Wilson)
finder, at indsatsen i forhold til at dæmme op for trafikken med at opsøge behandling med
købte æg i udlandet bør ligge, inden handlingen foretages. Myndighederne bør informere
og tilskynde til offentlig debat om forholdene på de steder, hvor kvinder sælger deres
æg af nød, om de mangelfulde medicinske forhold, risikoen for overstimulation og andre
komplikationer, samt om udnyttelsen fra mellemmænd mm., men ikke indføre egentlige
sanktioner.
Andre medlemmer (Lene Kattrup, Mickey Gjerris) finder derudover, at der principielt bør
indføres sanktioner for kvinder, der alligevel køber æg i udlandet. Sanktionerne skal
indføres for at afskrække danskere fra at rejse til udlandet for at købe æg. De kan for
eksempel have form af en stor bøde eller af samfundstjeneste.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
93
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Endelig finder nogle medlemmer (Mickey Gjerris, Gorm Greisen, Kirsten Halsnæs, Lotte
Hvas, Lene Kattrup, Edith Mark, Jørgen E. Olesen, Steen Vallentin), at mellemmænd,
herunder danske fertilitetsklinikker, som medvirker til at sende danskere til udlandet, og
endda ifølge deres hjemmesider forbereder kvinderne med hormonbehandling mm. inden
afrejsen, bør kunne straffes for disse handlinger.
5.2.2 Køb af surrogatmoderskab
Der gør sig særlige omstændigheder gældende i forbindelse med at påføre danskere,
som opsøger surrogatmoderskab i udlandet, sanktioner. Det skyldes, at de fleste mulige
sanktioner risikerer at få den uønskede effekt, at de i mindre grad rammer forældrene,
der har udført den problematiske handling, og i højere grad rammer barnet. Det gælder
således manglende eller vanskelig accept af indførelse af barnet i Danmark, fængsling af
forældrene og indirekte også store bødestraffe til forældrene.
En anden komplikation er, at kommercielt surrogatmoderskab er tilladt i en række
lande, blandt andre Indien og USA. At indføre sanktioner mod danskere, som opsøger
behandlinger i lande, hvor de er lovlige, ville være i modstrid mod princippet om dobbelt
strafbarhed, som Rådet anerkender, i de fleste tilfælde er velegnet som gensidig sikring
af landes ret til at håndhæve egen lovgivning indenfor landets grænser.
Flertallet (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Jørgen Carlsen, Søren Peter Hansen, Kirsten
Hastrup, Lotte Hvas, Ester Larsen, Anne-Marie Mai, Edith Mark, Jørgen E. Olesen,
Christian Borrisholt Steen, Steen Vallentin, Christina Wilson) finder ikke, der bør indføres
sanktioner mod de par, der opsøger surrogatmoderskab i udlandet. Indsatsen fra
myndighederne bør i stedet være forebyggende, den bør blandt andet bestå i at fremme
oplysning og debat om generelle forhold vedrørende surrogatmoderskab og om de etiske
problemer, der er forbundet med kommercialisering af kropsdele eller kropsfunktioner.
Andre medlemmer (Mickey Gjerris, Gorm Greisen, Lene Kattrup, Thomas Ploug) finder,
at de etisk problematiske forhold ved kommercielt surrogatmoderskab tilsiger, at der
udover forebyggelse bør indføres sanktioner for at forhindre danske borgere i at indgå
sådanne aftaler. Sanktionerne bør i videst muligt omfang udformes sådan, at de ikke
rammer barnet, men forældrene.
Endelig finder nogle medlemmer (Gorm Greisen, Lotte Hvas, Lene Kattrup, Edith
Mark, Christian Borrisholt Steen), at mellemmænd, der formidler kontakt til rugemødre i
udlandet, i højere grad end det er tilfældet i dag, bør kunne straffes for disse handlinger.
5.2.3 Køb af organer
Alle Rådets medlemmer ser med stor alvor på den handel med organer, der foregår
internationalt og illegalt; der er tale om en etisk set meget betænkelig trafik. Men
spørgsmålet om straf er komplekst, fordi mennesker, som kommer hjem efter en
nyreoperation, som måske endda er udført under mindre end optimale forhold, kan være
svækkede, og de vil have behov for livslang efterbehandling. At sætte dem i fængsel kan
få alvorlige følger for dem.
Flertallet (Jacob Birkler, Lillian Bondo, Jørgen Carlsen, Gorm Greisen, Søren Peter
Hansen, Lotte Hvas, Ester Larsen, Anne-Marie Mai, Edith Mark, Jørgen E. Olesen,
Thomas Ploug, Christian Borrisholt Steen, Steen Vallentin, Christina Wilson) finder, at
myndighedernes indsats – udover at forsøge at øge antallet af altruistiske donationer -
også her bør bestå i at informere om de etiske problemer forbundet med organhandel
og med kommercialisering af kroppen i det hele taget. Forebyggelse og debat bør være
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
94
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
redskaberne til at forhindre international organhandel, der skal ikke derudover indføres
egentlige sanktioner mod de danskere, som køber nyrer i udlandet.
Nogle medlemmer (Gorm Greisen, Lene Kattrup) finder derimod, der bør indføres
frihedsstraf for danskere, der køber organer i lande, hvor det er forbudt. Andre (Mickey
Gjerris) mener, at der i stedet for frihedsstraf bør indføres samfundstjeneste for køb af
organer. Endelig finder nogle medlemmer (Jørgen E. Olesen, Thomas Ploug, Christian
Borrisholt Steen, Steen Vallentin), at frihedsstraf bør komme på tale i særligt grelle
tilfælde, hvor hensynet til donorens ve og vel helt er tilsidesat.
Dertil finder nogle medlemmer (Mickey Gjerris, Lotte Hvas, Lene Kattrup, Edith Mark),
at mellemmænd, der formidler kontakt til organdonationsklinikker i udlandet, bør kunne
straffes for disse handlinger.
5.3 Er der en etisk forpligtelse for det danske samfund
og sundhedssystem til at hjælpe danskere, der har købt
kropsdele i udlandet?
Rådets medlemmer er enige om, at det danske sundhedsvæsen helt grundlæggende bør
hvile på det samaritanske princip, hvor alle har lige adgang til den nødvendige behandling
uanset egen skyld eller andre ikke-medicinske faktorer. Det betyder, at alle danskere,
uanset om de har købt æg, surrogatmoderskab eller organer i andre lande, og uanset at
organhandel er ulovlig i hele verden, bør være sikret relevant medicinsk efterbehandling
på danske sygehuse.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
95
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0096.png
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
96
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0097.png
Litteratur
Beauchamp, Tom L. and James F. Childress. 1994.
Principles of Biomedical Ethics,
Fourth edition, Oxford University Press.
Bergman, S. 2011. Reproductive agency and projects: Germans searching fo regg
do-nation in Spain and the Czech Republic.
Reproductive Biomedicine online,
23.
Side 601ff
Bhowmick, Nilanjana. 2012. Why People Are Angry About India’s New Surrogacy Rules.
Time world
15. februar.
Biggins, SW et al. 2009. Transplant tourism to China: the impact on domestic
patient-care decisions.
Clinical Transplantation
23: 831-838
Bilefsky, D. 2013. 5 Are Convicted in Kosovo Organ Trafficking.
New York Times,
9. april.
Brudal, L. 2000.
Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid.
Bergen: Vigmostad & Bjørke A/S
Caney, S. 2010. Unpacking the global human egg trade.
Caplan et al. 2009.
Trafficking in organs, tissues and cells and trafficking in human beings
for the purpose of the removal of organs.
Joint Council of Europe/United Nations study.
Strasbourg Cedex: Directorate General of Human Rights
Carney, Scott. 2011.
The Red Marked.
William Morrow.
Caulfield, Timothy Roger Brownsword, Roger. January 2006. Human dignity: a guide to
policy making in the biotechnology era?.
Nature Reviews Genetics 7:
72-76
Chapman, Audrey R. 2011. Human Dignity, Bioethics, and Human Rights.
Health Care, Bioethics and the Law,
Amsterdam Law Forum,
Vol. 3:1.
Cheshire, William P. Summer 2002. Toward a common language of human dignity.
Ethics & Medicine
vol. 18, no. 2: 7-10
Cohen. G. 2010. Medical Tourism: The View from Ten Thousand Feet.
The Hastings Center Report
vol. 40, no. 2: 11-12
Cohen, G. 2013. Transplant Tourism: The Ethics and regulation of international markets
for organs.
Global Health and the Law,
spring 2013
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Davidson, N. 2012. In China, criminals fill the kidney donor deficit.
The Guardian
27 May
Dehghan, S.K. 2012. Kidneys for sale: poor iranians compete to sell their organs.
The Guardian
27. maj
Det Etiske Råd.2003.
Etiske problemer vedrørende kunstig befrugtning, 1. del, Ret til
børn? = Ret til hjælp til at få børn?
Det Etiske Råd. 2005.
Brev, 4. april 2005. Svar på henvendelse fra Indenrigs- og
Sundhedsministeriet: Mulige ændringer af loven om kunstig befrugtning.
Det Etiske Råd. 2008.
Det Etiske Råds udtalelse om rugemødre, 21. maj 2008.
Fleck, Fiona. 2012. New era for organ donation and transplant in China.
Bulletin of the World Health Organisation
no 90:802–803
Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with
Regard to the Application of Biology and Medicine.
Council for Responsible Genetics. 2010.
Surrogacy in America.
Tilgængelig på:
http://www.councilforresponsiblegenetics.org/pagedocuments/kaevej0a1m.pdf
Dahlgaard, M og U.G. Hansen. 2013. Svenske æg til danske kvinder.
Berlingske Tidende
15. juni 2013
Dansk Nefrologisk Selskab. 2006.
Landsregister for patienter i aktiv behandling for
kronisk nyresvigt Rapport for Danmark 2006
Erfat, A. 2012. The Politics of Combating the Organ Trade: Lessons from the Israeli and
Pakistani Experience.
American Journal of Transplantation.
Vol. 13, is. 7: 1650-1654
Golombok et al. 2011. Families created through surrogacy: Mother-child relationships and
children’s psychological adjustment at age 7.
Dev Psychol.
47(6): 1579–1588
Golombok et al. 2013. Children born through reproductive donation: a longitudinal study
of psychological adjustment.
Journal of Child Psychology and Psychiatry.
Vol 54 no. 6: 653–660
Goodin, Robert E. 1988.
Reasons for Welfare.
Princeton, New Jersey: Princeton
University Press.
Goodin, Robert E. 1995.
Protecting the Vulnerable.
Chicago and London:
The University of Chicago Press.
Halken, J. 2011. Transnational crime in the developing world.
Global financial integrity
Hippen, B. 2008.
Organ sales and moral travails – Lessons from the living kidney vendor
program in Iran.
Cato Policy Analysis
Hudson et al. 2011. Cross-border reproductive care: a review of the literature.
Reproductive Biomedicine Online 22
p 680
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
98
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Jadva et al. 2003. Surrogacy: the experiences of surrogate mothers.
Human
Reproduction
vol.18, no.10: 2196-2204
Jaycox, Michael P. 2012. Coercion, autonomy, and the preferential option for the poor in
the ethics of organ transplantation.
Developing World Bioethics.
Vol. 12, no. 3: 135-147.
Junker, Maj Susanne. 2012. Par med rugebørn strander i udlandet.
Politiken
6. april.
Justitsministeriet. 2007.
Betænkning nr. 1488 om Dansk straffemyndighed.
Levine, A. 2010. Self-Regulation, Compensation, and the Ethical Recruitment of
Oocyte Donors.
Hastings Center Report
40, no. 2: 25-36.
Linden, P. 2009. History of solid organ transplantation and organ donation.
Critical Care Clinics.
Volume 25, Issue 1, p 167 ff
Ljungdal et al. 2007.
Adoption och psykiska hälsoproblem - en systematisk
littera-turöversikt.
Statens folkhälso-institut
Lunt et al. 2011.
Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications:
A scoping review.
OECD
McMahon, D. 2013. Medical Tourism and Cross-border Care. Background Paper.
Nuffield Council on Bioethics Forward Look,
2
Moorthy, A. 2011.
Transnational Commercial Gestational Surrogacy: Cultural
Constructions of Motherhood and their Role in the Development of National Indian
Guidelines.
Arizona State University
Nuffield Council on Bioethics, 2011.
Human bodies: donation for medicine and research,
Nullis-Kapp, C. 2004. Organ trafficking and transplantation pose new challenges.
Bulletin of the World Health Organization
vol 82 no. 9: 715
Nussbaum, M. C. 2000.
Women and Human Development: The Capabilities Approach,
Cambridge and New York: Cambridge University Press
Pafford, B. 2009. The third wave – medical tourism in the 21st century.
Sourhern Medical Journal
vol 102, no 8
Pande, A. 2009. Not an ’Angel’, not a ’Whore’: Surrogates as ’Dirty’ Workers in India.
Indian Journal of Gender Studies 16: 141-173
Prasad, Raekha. 2008. The fertility tourist.
The Guardian.
Wednesday 30 July.
Rippon S. Published online June 28, 2012. Imposing options on people in poverty:
the harm of a live donor organ market.
Journal of Medical Ethics
Rotabi, K. Schmidt and Nicole Footen Bromfield. 2012. The decline in Intercountry
Adoptions and New Practices of Global Surrogacy: Global Exploitation and Human Rights
Concerns.
Affilia: Journal of Women and Social Work.
Vol. 27, no. 2: 129-141.
Sandel, Michael J. 2012.
What Money Can’t Buy – The Moral limits of Markets.
Allen
Lane, Penguin Books.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
99
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
Saxena et al. 2012. Surrogacy: Ethical and Legal Issues.
Indian Journal of Community
Medicine,
Vol.37, no. 4: 211-13
Shetty, Priya. 2013. India’s unregulated surrogacy industry.
Lancet
Vol 380 November 10
Shenfield et al. 2010. Cross border reproductive care in six European countries.
Human reproduction,
March 26
Shimazono, Y. 2007. The state of the international organ trade: a provisional picture
based on integration of available information.
Bulletin of the World Health Organization
85
Smerdon, U.R. 2009.
Crossing Bodies, Crossing Borders: International Surrogacy
Between The United States And India
Tanderup, Malene. 2012.
Cross-border Reproductive Care – Surrogacy in India.
Research Year Report. Århus Universitets Hospital.
The Permanent Bureau. 2012.
A Preliminary Report On The Issues Arising From Inter-
national Surrogacy Arrangements.
The Hague Conference on Private International Law
Titmuss, Richard. 1970.
The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy.
UNFPA. 2012.
Sex imbalances at birth, current trends, consequences and policy
implications,
The United Nations Development Programme. 2010.
Power, Voice and Rights – A Turning
Point for Gender Equality in Asia and the Pacific
The United Nations Population Fund. 2007.
Characteristics of sex-ration imbalance
in India and future scenarios.
Watts. J. 2007. China introduces new rules to deter human organ trade.
The Lancet
vol 369, June
Wertheimer, Alan. 2008. Exploitation. In
Stanford Encyclopedia of Philosophy
(http://plato.stanford.edu/entries/exploitation/)
WHO. 2004.
Resolution on human organ and tissue transplantation.
Geneva
Wilkinson, Stephen. 2003. The exploitation argument against commercial surrogacy.
Bioethics
vol. 17, No. 2: 169-187
Working Group on Incentives for Living Organ Donation. 2012. Incentives for Organ
Donation: Proposed Standards for an Internationally Acceptable System.
American
Journal of Transplantation. Vol.
12, no. 2: 306-312.
Zargooshi, J. 2000. Quality of Life of Iranian Kidney Donors.
Journal of Urology.
Vol. 165,
no. 2: 386-392.
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
100
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
DET ETISKE RÅD · INTERNATIONAL HANDEL MED MENNESKELIGE ÆG, RUGEMODERSKAB OG ORGANER
101
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1734: MFU spm. om Det Etiske Råds seneste vurdering af muligheden for at benytte surrogasi i Danmark, til social- og indenrigsministeren
2255517_0102.png
DET ETISKE RÅD
Holbergsgade 6
1057 København K
Tel: 7226 9370
www.etiskraad.dk