SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1298: Spm., om oversendelse af det materiale, som ordførerne har fået udleveret eller er blevet præsenteret for under drøftelser om nye rammer for voksentandplejen under den tidligere regering, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt

Udkast af 23. november 2018

Indhold

1.1.

1.2.

Leverance C

–

analyse af konkurrenceforhold, herunder ejerskab og prisfastsættelse ........ 2

Sammenfatning og konklusioner ........................................................................................................ 2

Priserne i tandlægebranchen....................................................................................................... 7

Lønomkostninger i tandlægebranchen .................................................................................... 9

Tandlægevirksomhedernes indtjening .................................................................................. 12

Pris- og indtjeningsforhold i tandlægebranchen .......................................................................... 6

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.3.

1.4.

1.5.

Virksomhedstyper i tandlægebranchen ......................................................................................... 14

Regulatoriske barrierer ........................................................................................................................ 16

Betydningen af nye aktører i tandlægebranchen ....................................................................... 18

Pris ....................................................................................................................................................... 19

Tilfredshed, patientklager og tilsyn ........................................................................................ 20

Åbningstider ..................................................................................................................................... 22

Effektivitet ......................................................................................................................................... 22

Kvalitet af behandlinger............................................................................................................... 24

Kvalitet som beslutningsparameter for valg af tandlæge ............................................... 24

Prissammenligning og prisgennemsigtighed i den danske tandlægebranche ....... 25

Kvalitetshensyn og gennemsigtighed i den danske tandlægebranche ...................... 28

Arbejdsstyrken ................................................................................................................................ 31

Ydelser ................................................................................................................................................ 33

Autorisations- og virksomhedsforhold .................................................................................. 35

Snitflader mellem tandlæger og tandplejere ....................................................................... 36

Tandplejeres virksomhedsområde ..................................................................................... 36

Tandplejeres journalføring .................................................................................................... 37

Tandplejeres videregivelse og indhentning af patienters helbredsoplysninger

Tandplejeres adgang til Det Fælles Medicinkort (FMK) ............................................. 39

1.5.1.

1.5.2.

1.5.3.

1.5.4.

1.6.

1.6.1.

1.6.2.

1.6.3.

1.6.4.

1.7.

1.7.1.

1.7.2.

1.7.3.

1.7.4.

Barrierer for aktive patienter............................................................................................................. 23

Opgaveglidning ........................................................................................................................................ 30

SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1298: Spm., om oversendelse af det materiale, som ordførerne har fået udleveret eller er blevet præsenteret for under drøftelser om nye rammer for voksentandplejen under den tidligere regering, til sundheds- og ældreministeren

Udkast af 23. november 2018

1. Leverance C

–

analyse af konkurrenceforhold, herunder

ejerskab og prisfastsættelse

1.1.

Sammenfatning og konklusioner

Arbejdsgruppen om nye rammer i voksentandplejen er blevet bedt om at opstille forslag til til-

tag, der kan styrke produktiviteten og konkurrencen i sektoren og dermed opnå lavere priser i

voksentandplejen. Analysen skal bl.a. omfatte følgende forhold:



Barrierer for øget konkurrence på tandlægemarkedet, herunder forbrugernes adfærd

(se afsnit 1.4 Regulatoriske barrierer og afsnit 1.6 Barrierer for aktive patienter)

Dynamik mellem virksomhederne på tandlægeområdet (se afsnit 1.5 Betydningen af

nye aktører i tandlægebranchen)

Pris- og indtjeningsforhold i tandlægebranchen (se afsnit 1.2 Pris- og indtjeningsfor-

hold i tandlægebranchen)

Forskellige selskabsmodeller (se afsnit 1.3 Virksomhedstyper i tandlægebranchen)

Mulighed for opgaveglidning ift. andre grupper i tandplejen (se afsnit 1.7 Opgaveglid-

ning)

På velfungerende markeder konkurrerer virksomhederne effektivt med hinanden, mens for-

brugerne træffer oplyste valg og er aktive på markedet. Dette understøtter et innovativt og

konkurrencedygtigt erhvervsliv og fremmer dermed både vækst og velfærd i samfundet.

Arbejdsgruppen har foretaget en analyse af konkurrenceforholdene i tandlægebranchen. Ana-

lysen viser, at der er et potentiale for øget konkurrence i branchen. Dette potentiale kan opnås

ved at gøre det nemmere for nye typer aktører at konkurrere effektivt og ved at gøre det

nemmere for patienterne at agere aktivt.

Konkurrenceintensiteten i en branche kan bl.a. belyses ved at se på priser og indtjening. Pri-

serne på tandlægeydelser er ifølge data fra Danmarks Statistik steget markant, og de er steget

mere end både det generelle forbrugerprisindeks, prisudviklingen for sundhedsydelser gene-

relt og for øvrige tjenesteydelser. Siden 2012 er tandlægepriserne steget med 17,7 pct., mens

forbrugerprisindekset over samme periode er steget med 5,9 pct., og samme tendens i tand-

lægepriserne ses, hvis man ser på udviklingen siden 2001. I forhold til priserne i andre lande

har Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE) i en rapport fra 2018 for-

søgt at sammenligne udviklingen i priser samt prisniveauer i Danmark, Tyskland, Holland og

Storbritannien på fire udvalgte tandlægeydelser for årene 1999 og 2013. Samlet set peger VI-

VEs rapport på, at tandlægepriserne

–

når der korrigeres for forskelle i købekraft og baseret

på de tilgængelige oplysninger

–

er højere i Danmark end i de undersøgte lande.

Stigende priser er udtryk for øget indtjening, hvis ikke omkostningerne er steget tilsvarende.

Arbejdsgruppen har undersøgt udviklingen i lønomkostningerne, der udgør den klart største

omkostning i tandlægebranchen (knap 60 pct.). Data fra Danmarks Statistik viser, at lønom-

kostningerne ikke er steget i samme grad som priserne. Desuden viser data, at klinikejernes

løn i form af henholdsvis udbetalt løn og afkast er steget mere end de øvrige lønninger i bran-

chen. Hertil kommer, at klinikejere har mulighed for at opspare kapital i klinikkerne, hvilket

det ikke har været muligt at tage højde for på grund af manglende data.

Udkast af 23. november 2018

Stigende priser og indtjening kan være et tegn på, at konkurrencen ikke er velfungerende. Det-

te kan bl.a. skyldes konkurrencebegrænsende regulering og praksis.

Konkurrencebegrænsende regulering og praksis kan hindre virksomheder i at konkurrere ef-

fektivt med hinanden. Tandlægebranchen har traditionelt set været genstand for omfattende

regulering m.v. i form af sundhedslovgivningen, en række bekendtgørelser samt overenskom-

sten om tandlægehjælp. Selvom tandlægeområdet fra udgangen af maj 2018 ikke længere er

reguleret af tandlægeoverenskomsten, er indholdet af den tidligere gældende overenskomst i

vidt omfang videreført ved en ændring af sundhedsloven

der trådte i kraft den 1. juni 2018.

Konkurrencerådet satte i en publikation fra oktober 2017 (i tråd med en tværministeriel rap-

port på tandplejeområdet fra 2013

) fokus på potentialet for øget konkurrence og besparelser

i tandlægebranchen. I publikationen peger Konkurrencerådet på følgende konkurrencemæs-

sige udfordringer i den offentlige regulering på tandplejeområdet:



Faste priser:

Der er faste priser på en stor del af de basale tandlægeydelser. Det for-

hindrer tandlæger i at give rabatter på de pågældende ydelser og dermed tilbyde pati-

enter en lavere pris.

Ejerskab (antal klinikker):

En tandlæge må maksimalt eje to klinikker, medmindre

tandlægen får særlig tilladelse til at eje flere klinikker. Dette begrænser effektive kli-

nikejere i at kunne opnå stordriftsfordele ved at åbne flere klinikker.

Ejerskab (hvem må eje):

Kun en autoriseret tandlæge må eje majoriteten af ejerande-

lene i en tandlægeklinik. Det begrænser mulighederne for, at andre end tandlæger kan

påvirke aktiviteterne i de tandlægeklinikker, som de har ejerandele i.



Konsulenthuset Incentive har undersøgt en række konkurrencemæssige forhold i tandlæge-

branchen, herunder hvilken betydning den eksisterende regulering har for, at tandlægeklinik-

ker kan konkurrere effektivt med hinanden.

For at afdække tandlægeaktørernes vurdering af, hvordan den nuværende regulering påvirker

konkurrencen, har Incentive interviewet Tandlægeforeningen, tre kliniksamarbejder

samt en

institutionel investor. Kliniksamarbejderne fremhæver, at ejerskabsreglerne betyder, at det

ikke er muligt at drive et tandlægesamarbejde som én virksomhed, når en tandlæge skal eje

majoriteten i den enkelte klinik. Det betyder ifølge kliniksamarbejderne, at det er dyrere at

drive disse samarbejder, og at det ikke er muligt at realisere de fulde stordriftsfordele, fx ved

L 2018-05-29 nr. 558 (ændring af sundhedsloven).

I maj 2013 udgav Finansministeriet, det daværende Ministerium for Sundhed og Forebyggelse og det daværende Erhvervs- og Vækstmini-

sterium en rapport om potentialet for øget konkurrence på tandplejeområdet. Rapporten identificerede allerede dengang et øget potentiale

for konkurrence gennem påvirkning af særligt tre områder

–

honorarforhold, prisgennemsigtighed og ejerskabsforhold.

Med kliniksamarbejder menes

de samarbejder, der i Incentives rapport omtales som ”tandlægekæder”. Incentive anvender dette begreb

samarbejder, hvor den enkelte tandklinik tager navn efter kæden

–

således at kun klinikker, der identificerer sig selv som en del af en kæde

og benytter navnet direkte i markedsføringen, medtages - og hvor kæden desuden er underlagt fælles ejerskab, således at det samme selskab

eller den samme enkeltperson har ejerandele i alle de tandklinikker, der indgår i kæden.

Udkast af 23. november 2018

at samle administrative opgaver, dele personale og udstyr på tværs af klinikker og opnå rabat-

ter ved fælles indkøb. Tandlægeforeningen ønsker at fastholde de nuværende ejerskabsbe-

grænsninger, bl.a. fordi foreningen mener, at ønsker til indtjening fra eksterne investorer kan

gå ud over kvaliteten i behandlingen af patienterne. I forhold til de faste priser på en række

ydelser anfører kliniksamarbejderne, at denne regulering forhindrer dem i at tiltrække nye

kunder, fx ved at tilbyde gratis undersøgelser til nye patienter. Ifølge Tandlægeforeningen er

det modsat vigtigt at fastholde et forbud mod denne type rabatter for at modvirke, at patien-

terne skifter tandlæge. Desuden mener foreningen, at de faste priser bidrager til at sikre gen-

nemsigtighed for patienterne i forhold til, hvad basaltandplejen koster.

Incentive har undersøgt, hvad det betyder for konkurrencen, når en ny type aktør, som klinik-

samarbejder, træder ind i branchen. I den forbindelse har Incentive foretaget en sammenlig-

ning af tandlægepriser fra sundhed.dk for henholdsvis 2017 og 2018 for at vurdere effekten

af, at der de senere år er kommet flere større tandlægesamarbejder i Danmark. Sammenlig-

ningen viser, at der ikke er betydelig forskel mellem priserne for tandlægesamarbejder og øv-

rige tandlægeklinikker. Til gengæld har kliniksamarbejderne en prisdæmpende effekt i de om-

råder, hvor de træder ind som nye aktører. Incentives undersøgelse viser, at priserne er steget

signifikant mindre i områder, hvor der er åbnet en klinik, der er en del af et kliniksamarbejde.

Dette indikerer, at de øvrige tandlægeklinikker er mindre tilbøjelige til at hæve deres priser,

når der åbner en klinik, der er en del af et kliniksamarbejde, i nærområdet.

Incentive har desuden undersøgt, hvorvidt der er forskel i kvalitet hos henholdsvis kliniksam-

arbejderne og de øvrige tandlægeklinikker. Kvalitet er vanskeligt at måle på tandlægeområdet.

Incentive har derfor valgt at fokusere på patienttilfredshed. Resultaterne viser, at der generelt

er høj tilfredshed med tandlægerne, og at der ikke er nævneværdig forskel mellem kliniksam-

arbejderne og de øvrige tandlægeklinikker. Arbejdsgruppen har desuden undersøgt fordelin-

gen af faglige klagesager samt resultater af risikobaserede tilsyn. Ingen af undersøgelserne in-

dikerer, at der skulle være forskel i kvaliteten af behandlingerne hos henholdsvis kliniksam-

arbejderne og de øvrige tandlægeklinikker. Arbejdsgruppen har været i dialog med Tandlæge-

foreningen, der ikke har kunnet anvise andre anvendelige metoder til at måle kvalitet.

I forhold til service har Incentive taget udgangspunkt i åbningstider. Her viser undersøgelsen,

at kliniksamarbejderne gennemsnitligt har åbent 2,8 timer længere om ugen end de øvrige

tandlægeklinikker, hvilket kommer patienterne til gavn i form af øget tilgængelighed.

Incentive har desuden undersøgt, om der er forskelle i effektivitet hos henholdsvis kliniksam-

arbejder og de øvrige tandlægeklinikker. Som indikator for effektivitet har Incentive bl.a. un-

dersøgt fordelingen af tandlæger, klinikassistenter og tandplejere. Undersøgelsen viser, at kli-

niksamarbejderne har en højere andel klinikassistenter og tandplejere og en lavere andel

tandlæger beskæftiget i deres klinikker. Det kan indikere, at kliniksamarbejderne organiserer

arbejdet mere effektivt, hvilket kan betyde, at tandlægerne i højere grad kan fokusere på de

opgaver, hvor deres ekspertise er nødvendig, mens flere øvrige opgaver overlades til klinikas-

sistenter og tandplejere, der oppebærer lavere løn. Dette kan mindske omkostningerne og gi-

ve muligheder for at tilbyde lavere priser til gavn for patienterne.

Udkast af 23. november 2018

På baggrund af egne samt Incentives undersøgelser er det arbejdsgruppens vurdering, at der

er et betydeligt potentiale for at øge konkurrencen i tandlægebranchen ved at ændre den nu-

værende regulering. Undersøgelserne peger på, at kliniksamarbejderne har en positiv indfly-

delse på konkurrencen til gavn for patienterne, herunder ved at have en prisdæmpende effekt,

længere åbningstider samt højere effektivitet. Alt dette uden at der kan observeres tegn på

ringere kvalitet end hos de øvrige tandlægeklinikker.

Arbejdsgruppen vurderer samtidig, at potentialet for øget konkurrence til gavn for patienter-

ne er større, end hvad det har været muligt at afdække på nuværende tidspunkt. Dette skal

bl.a. ses i lyset af, at kliniksamarbejdernes adfærd er begrænset af (i) den regulering, der er af

branchen (faste priser og ejerskabsrestriktioner), (ii) at de generelt er forholdsvis nystartede

kliniksamarbejder, der skal afholde en række opstartsinvesteringer, og (iii) at patienterne ge-

nerelt udviser en passiv adfærd ved valg af tandlæge med et deraf følgende begrænset incita-

ment til at konkurrere.

Patienterne spiller også en væsentlig rolle i forhold til at sikre velfungerende konkurrence i

tandlægebranchen. Når patienter aktivt vælger de tandlæger, som bedst og billigst møder de-

res behov, medvirker det til at styrke konkurrencen. Arbejdsgruppen har gennemført sin egen

brugerundersøgelse, der viser, at patienterne kun i ringe omfang orienterer sig om priser, og

at selv de prisbevidste patienter finder det svært at sammenligne priser på tværs af forskellige

tandlæger. Arbejdsgruppen vurderer på den baggrund, at der er et betydeligt potentiale i at

gøre priserne mere tilgængelige for patienterne, når de vælger tandlæge, fx i forbindelse med

flytning eller ved unges overgang fra kommunal til privat tandpleje.

Den lave prisbevidsthed kan være et udtryk for, at patienterne er mere optagede af kvaliteten

af den behandling, de modtager hos tandlægen, og at prisen derfor spiller en mindre rolle i pa-

tienternes valg. Brugerundersøgelsen viser dog, at der ikke er flere patienter, der vælger ud

fra kvalitetshensyn, end der vælger ud fra pris. Det er desuden kun få patienter, der sammen-

ligner kvaliteten mellem forskellige tandlæger, hvilket også gælder de aktive patienter, der har

skiftet tandlæge inden for de seneste fem år. Sammenligningen af kvalitet mellem forskellige

tandlæger kan være vanskelig, da der ikke findes officielle kvalitetsparametre, som patienter-

ne kan sammenligne ud fra. Hvis det på sigt skal blive meningsgivende for patienterne at be-

nytte kvalitet som en parameter ved valg af tandlæge, kan det fx overvejes at iværksætte tiltag

med henblik på at udvikle en egnet metode til at måle kvalitet.

I forhold til opgaveglidning viser analysen, at der hverken i forhold til arbejdsstyrke, ydelser

og juridiske rammer for opgaveløsningen eksisterer væsentlige hindringer for opgaveglidning

i voksentandplejen, som ikke afspejler velbegrundede hensyn til hhv. patientsikkerhed og for-

trolig omgang med journaloplysninger m.v.

Arbejdsgruppen konstaterer samtidig, at det langt hovedsageligt (mere end 98 pct. i 2018) er

tandlæger, som nedsætter sig i egen praksis i voksentandplejen, selvom praktiserende tand-

plejere også selvstændigt kan udføre en stor del af de tilskudsberettigede opgaver i voksen-

tandplejen.

Udkast af 23. november 2018

Det er ikke muligt at vurdere den præcise baggrund herfor, som bl.a. kan udspringe af histori-

ske faktorer, forskellige karriereønsker m.v. Samtidig er tandplejernes overenskomst for-

holdsvis ny (den første overenskomst blev indgået i 2007), så det er muligt, at området fortsat

i en vis grad er i en opstartsfase.

Omvendt fremgår det ganske entydigt af oplysningerne ovenfor, at kapaciteten i voksentand-

plejen næsten udelukkende er forankret hos privatpraktiserende tandlæger, om end behand-

lingskapaciteten her også omfatter det betydelige antal tandplejere, som er ansat i privat tand-

lægepraksis. Arbejdsgruppen har dog ikke her taget stilling til, om den nuværende arbejdsde-

ling i voksentandplejen er bedre end alternative organisationsformer.

1.2.

Pris- og indtjeningsforhold i tandlægebranchen

Priser og indtjening bliver ofte anvendt til at belyse konkurrenceintensiteten. Svag konkur-

rence mellem virksomhederne kan udmønte sig i højere priser og som følge heraf en høj ind-

tjening

–

mens effektiv konkurrence omvendt fører til lavere priser og dermed ofte også lavere

indtjening. I dette afsnit belyses prisudviklingen i tandlægebranchen, hvorefter tandlægekli-

nikkernes lønomkostninger samt indtjening vil blive belyst.

Der er forskellige datamæssige udfordringer, der gør det vanskeligt at fastlægge pris- og ind-

tjeningsforhold, hvilket bl.a. skyldes branchens struktur og tilgængeligheden af data.

En stor andel af klinikkerne i tandlægebranchen er enkeltmandsvirksomheder og personligt

ejede mindre virksomheder, jf. afsnit 1.3. Disse virksomheder er i mange tilfælde enten ikke

omfattet af eller undtaget fra pligten til at aflægge regnskab.

Desuden er tandlægevirksom-

heder fritaget for moms.

Det betyder, at data, der indeholder informationer om virksomhe-

ders omsætning og indtjening m.v., som normalt er tilgængelig igennem Danmarks Statistik,

ikke er tilgængelig for en stor del af tandlægebranchens aktører.

I denne analyse har arbejdsgruppen belyst pris- og indtjeningsforholdene ud fra tilgængelige

data fra bl.a. Danmarks Statistiks statistik- og registerdatabase og årlige tandlægebrancheana-

lyser fra AROS statsautoriserede revisorer

herefter ”Aros”

m.v. Hver datakilde har sine da-

tamæssige fordele og ulemper mht. kvalitet, repræsentativitet og fortrolighed af data. Derfor

er nedenstående estimater af indtjeningsforholdene i tandlægebranchen behæftet med usik-

kerhed.

Arbejdsgruppen har kendskab til, at Tandlægeforeningen hvert andet år laver en opgørelse

over indtjeningsforholdene i tandlægebranchen. Efter henvendelse fra arbejdsgruppen har

Tandlægeforeningen imidlertid oplyst, at foreningen ikke har mulighed for at udlevere data,

som kan bidrage til belysningen af indtjeningsforholdene i tandlægebranchen.

Jf. Årsregnskabsloven (LBK nr. 1580 af 10/12/2015) om pligten til at aflægge regnskab sammenholdt med reglerne for regnskabsklasser (§§

3-7).

Jf. momsloven (LBK nr. 760 af 21/06/2016, ) § 13, stk. 1, nr. 1.

Udkast af 23. november 2018

I en mailkorrespondance har Danske Regioner meddelt, at de ikke har tilgængelige data om

indtjeningsforholdene i tandlægebranchen.

Endelig har Sundheds- og Ældreministeriet oplyst, at det som en del af den nu opsagte tand-

lægeoverenskomst (bilag 2 til denne) indgik, at der i 2011 skulle gennemføres en undersøgel-

se af indtjening og omkostninger i tandlægepraksis. Herefter skulle der gennemføres en sådan

undersøgelse i hver overenskomstperiode. Tilsvarende undersøgelser er også aftalt og gen-

nemført for flere andre praksisområder, herunder for de praktiserende speciallæger i hhv.

2008 og 2012. Danske Regioner har dog oplyst, at ovenstående undersøgelse aldrig blev gen-

nemført for de praktiserende tandlæger, og at overenskomstens parter ikke har kunnet opnå

enighed om den videre proces ift. dette element i overenskomsten.

Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af ovenstående, at den følgende analyse af pris- og ind-

tjeningsforholdene i tandlægebranchen er den bedste mulige givet tilgængeligheden af data.

1.2.1. Priserne i tandlægebranchen

Som tidligere beskrevet [Her indsættes en reference til kapitel med beskrivelse af prissætnin-

gen på tandlægemarkedet] kan tandlægeydelser overordnet set inddeles i tre grupper, alt ef-

ter om der ydes offentligt tilskud til ydelserne, og om ydelserne er underlagt fast eller fri pris-

sætning:



Ydelser med faste priser og tilskud

Ydelser med frie priser og tilskud

Ydelser med frie priser uden tilskud

Priserne på ydelserne med faste priser er historisk blevet fastsat på baggrund af en forhand-

ling mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner som led i de tilbagevendende overens-

komstforhandlinger. Priserne på disse ydelser er derfor ikke nødvendigvis udtryk for de rela-

terede omkostninger til de relevante ydelser. Blandt ydelser med frie priser findes der både

ydelser, der berettiger til offentligt tilskud samt ydelser, der ikke berettiger til offentlige til-

skud. I den følgende gennemgang af priser behandles alle disse ydelser samlet under ét.

Tandlægepriserne er fra januar 2001 til september 2018 steget med 60,1 pct., jf. Figur 1. I

samme periode er forbrugerprisindekset steget med 33,5 pct. Til sammenligning er det gene-

relle prisniveau i sundhedsbranchen steget med 24,3 pct. for samme periode (dvs. mindre end

de generelle prisstigninger). Prisniveauet på tjenesteydelser er i alt steget med 52,8 pct. for

samme periode.

Til at belyse udviklingen i tandlægepriserne har arbejdsgruppen anvendt data fra Danmarks Statistiks statistikdatabase. Det har dog ikke

været muligt at skelne mellem prisudviklingen på de enkelte ydelsesgrupper, som opdelt ovenfor. Den følgende beskrivelse af udviklingen er

derfor baseret på alle tandlægeydelser samlet under ét. Danmarks Statistik foretager to gange årligt beregninger af prisudviklingen på tand-

lægeydelser. I beregningen af prisindekset indgår 23-26 tandlægeydelser, omfattende både ydelser med faste og frie priser. Prisindekset for

tandlægeydelser er sammensat ud fra følgende fordelingsnøgle, der følger efterspørgslen: Regelmæssige tandlægeydelser (25 pct.), røntgen

(4 pct.), fyldninger (7 pct.), rodbehandlinger (1 pct.), frie ydelser (44 pct.), paradentose (19 pct.).

Udkast af 23. november 2018

Figur 1

Udviklingen i tandlægepriser, forbrugerpriser, sundhedspriser og

tjenesteydelser i alt for perioden 2001-2018 (sept.) (2001 =100)

170

160

Indeks (2012M01=100)

150

140

130

120

110

100

Kilde: Danmarks Statistiks statistikdatabase

Ses der på en kortere periode, nemlig fra 2012 og fremefter, er tandlægepriserne steget mar-

kant mere end de tre andre indeks, jf. Figur 2.

2001M01

2001M08

2002M03

2002M10

2003M05

2003M12

2004M07

2005M02

2005M09

2006M04

2006M11

2007M06

2008M01

2008M08

2009M03

2009M10

2010M05

2010M12

2011M07

2012M02

2012M09

2013M04

2013M11

2014M06

2015M01

2015M08

2016M03

2016M10

2017M05

2017M12

2018M07

Forbrugerprisindekset i alt

Sundhed

Tandlæge

Tjenester i alt

Udkast af 23. november 2018

Figur 2

Udviklingen i tandlægepriser, forbrugerpriser, sundhedspriser og

tjenesteydelser i alt for perioden 2012-2018 (sept.) (2012 =100)

120

115

110

105

100

Indeks (2012M01=100)

2012M01

2012M04

Forbrugerprisindekset i alt

Kilde: Danmarks Statistiks statistikdatabase

2012M07

2012M10

2013M01

2013M04

2013M07

2013M10

2014M01

2014M04

2014M07

Sundhed

2014M10

2015M01

2015M04

2015M07

2015M10

Tandlæge

2016M01

2016M04

2016M07

2016M10

2017M01

Tjenester i alt

Tandlægepriserne er fra januar 2012 til september 2018 steget med 17,7 pct., mens forbru-

gerprisindekset over samme periode er steget med 5,9 pct., jf. Figur 2. Til sammenligning er

det generelle prisniveau i sundhedsbranchen steget med 4,3 pct. for samme periode (dvs. la-

vere end de generelle prisstigninger). Prisniveauet på tjenesteydelser i alt er steget med 12,6

pct. for samme periode.

Samlet set viser opgørelserne, at priserne i tandlægebranchen siden 2001 og især siden 2012

er steget mere end både forbrugerpriserne, generelle priser på sundhedsydelser og tjeneste-

ydelser i alt.

1.2.2. Lønomkostninger i tandlægebranchen

Som vist i afsnit

1.2.1 Priserne i tandlægebranchen,

er priserne i tandlægebranchen siden 2001

og især siden 2012 steget mere end både forbrugerpriserne, generelle priser på sundheds-

ydelser og tjenesteydelser i alt. Generelt kan en forklaring på stigende priser være, hvis om-

kostningerne i en branche er steget tilsvarende. Hvis ikke omkostningerne er steget tilsvaren-

de (og alle omkostningerne ellers er med i opgørelsen), vil det være udtryk for, at indtjeningen

i branchen er steget som følge af de stigende priser.

2017M04

2017M07

2017M10

2018M01

2018M04

2018M07

Udkast af 23. november 2018

Personaleomkostninger udgør i gennemsnit knap 60 pct. af de samlede omkostninger i en

tandlægeklinik.

Lønninger udgør dermed en betydelig del af de samlede omkostninger i en

tandlægeklinik. Udviklingen i løn i tandlægebranchen kan derfor muligvis udgøre en del af

forklaringen på udviklingen i tandlægeklinikkernes samlede omkostninger.

For en tandlægeklinik omfatter personaleomkostninger bl.a. følgende poster: Løn til ansatte

tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere, tandklinikassistenter og administrativt ansatte

som fx receptionister m.v. Derudover skal tandlægeklinikejeren udbetale løn til sig selv. En

tandlægeklinikejers indkomst er sværere at opgøre end fx en ansat tandlæges lønindkomst.

Dette skyldes, at tandlægeklinikejeren - i modsætning til den ansatte tandlæge - bidrager med

både arbejde og kapital til driften af klinikken. Til gengæld herfor får klinikejeren: i) løn, ii) af-

kast i form af udbytteudbetaling og iii) afkast i form af opsparet kapital i virksomheden m.v.

Der kan være forskellige regnskabs- og skattemæssige fordele ved hver af de tre muligheder.

Ofte vil en tandlægeklinikejer kombinere de tre muligheder ved udbetaling af løn til sig selv. I

nærværende fremstilling tages der ved opgørelsen af tandlægeklinikejerens indkomst ud-

gangspunkt i en samlet opgørelse af i) løn og ii) afkast i form af udbyttebetaling. Det er ar-

bejdsgruppens vurdering, at denne opgørelse på det foreliggende grund udgør det bedst mu-

lige skøn over udviklingen i tandlægeklinikejerens gennemsnitlige indtjening i 2012-2016.

Tilgængelige data giver ikke mulighed for at opgøre opsparet kapital i tandlægeklinikkerne.

Igennem Danmarks Statistiks registerdatabase har arbejdsgruppen estimeret den gennem-

snitlige årlige løn for ansatte tandlæger, ansatte tandplejere, ansatte kliniske tandteknikere,

ansatte tandklinikassistenter og den samlede årlige gennemsnitsindkomst for tandlægeklinik-

ejere opgjort som summen af løn og afkast i form af udbyttebetaling.

Tabel 1 nedenfor viser den gennemsnitlige årlige løn for ansatte tandlæger, tandplejere, klini-

ske tandteknikere og tandklinikassistenter for årene 2012-2016. Det fremgår af Tabel 1, at en

ansat tandlæge i 2016 i gennemsnit tjente 564.159 kr. om året, mens ansatte tandplejere, an-

satte kliniske tandteknikere og ansatte tandklinikassistenter i gennemsnit tjente hhv. 325.404

kr., 314.396 kr. og 253.072 kr. i 2016.

Den gennemsnitlige løn for en ansat tandlæge steg i perioden 2012-2016 med 7,9 pct., mens

den for en ansat tandplejer, en ansat klinisk tandtekniker og en ansat tandklinikassistent over

samme periode steg med hhv. 4,6 pct., 5,3 pct., og 3,6 pct. Til sammenligning steg den gennem-

snitlige løn i den private sektor fra 1. kvartal 2012 til 4. kvartal 2016 med 7,0 pct., mens den

gennemsnitlige løn i sundhed- og undervisningssektoren steg med 5,3 pct.

www.arosrevision.dk/nyheder/kliniknogletal-2016

AROS’ årlige tandlægebranchestatistik for årene 2012-2016. Tallene fra AROS bygger på

de tandlægeklinikker, som bruger AROS. Tallene er derfor ikke nødvendigvis repræsentative for alle tandlægeklinikker i Danmark.

Det bemærkes, at tallene i lønudviklingen for henholdsvis den private sektor og undervisnings- og sundhedssektoren indeholder bidrag til

pension, mens tallene i tabel 1 er uden pensionsbidrag. Dette kan påvirke sammenligneligheden mellem de opgjorte tal i de forskellige bran-

cher mv.

Udkast af 23. november 2018

Tabel 1

Gennemsnitlig årlig løn for ansatte tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere, og

tandklinikassistenter, i kr.

2012

2013

2014

2015

2016

Ændring

i pct. fra

2012-

2016

7,9 pct.

4,6 pct.

5,3 pct.

3,6 pct.

Tandlæge

Tandplejer

Klinisk tandtekni-

ker

Tandklinikassistent

523.066

311.160

298.670

244.220

528.797

314.010

328.623

245.815

539.769

318.745

324.420

247.484

546.385

322.195

329.995

248.005

564.159

325.404

314.396

253.072

Kilde: Danmarks Statistik registerdatabase.

Anm: Den gennemsnitlige årlige løn er opgjort som skattepligtig løn inkl. frynsegoder, skattefri løn, jubilæums- og fratrædelses-godtgørelser samt

værdi af aktieoptioner. Honorar for bestyrelsesarbejde indgår også i denne variabel. Honorar i forbindelse med konsulentarbejde, foredrag og

lign. indgår ikke i denne variabel. Lønnen er efter fradrag af bidrag til arbejdsgiveradministrerede pensionsordninger og bidrag til ATP (både ar-

bejdsgivers og arbejdstagers bidrag til pensionsordningerne er fratrukket - også frivillige ekstra pensionsbidrag administreret af arbejdsgiver er

fratrukket). Lønnen er før fradrag af arbejdsmarkedsbidrag og særlig pensionsbidrag.

Stigningen i lønomkostninger til ansatte tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere og

tandklinikassistenter på hhv. 7,9 pct., 4,6 pct., 5,3 pct. og 3,6 pct. for perioden 2012-2016 har

ikke fulgt med stigningen i tandlægepriserne for samme periode på 10,5 pct., hvilket alt andet

lige indikerer, at tandlægeklinikejere har kunnet trække mere løn ud til sig selv enten i form af

lønudbetaling, kapitalafkast eller opsparet kapital i tandlægevirksomheden.

Udover løn til ansatte indeholder en tandlægevirksomheds lønomkostninger udbetaling af løn

til tandlægevirksomhedens ejere. Tabel 2 nedenfor viser den samlede årlige gennemsnitsind-

komst for tandlægeklinikejere for årene 2012 til 2016. Det fremgår af Tabel 2, at tandlægekli-

nikejere i 2016 samlet set i gennemsnit tjente 927.704 kr. Heraf udgjorde løn 157.765 kr.

(svarende til 17,0 pct.), mens afkast i form af udbyttebetaling udgjorde 769.939 kr. (svarende

til 83,0 pct.).

Arbejdsgruppens estimat for, hvad en tandlægeklinikejer tjener, stemmer nogenlunde overens

med Tandlægeforeningens estimat fra efteråret 2017, hvor Tandlægeforeningen oplyste, at en

tandlægeklinikejer i gennemsnit tjener 842.000 kr. om året.

Tandlægeforeningen oplyste ved

en anden lejlighed i foråret 2017, at en tandlægeklinikejer i gennemsnit tjener mellem

800.000 kr.

–

1.000.000 kr. om året.

Ses der på udviklingen i indkomsten, som tandlægeklinikejere udbetaler til sig selv, fremgår

det af Tabel 2, at en gennemsnitlig tandlægeklinikejers samlede indkomst for perioden 2012-

2016 steg med 10,0 pct., hvoraf lønindkomsten for perioden steg med 15,6 pct. og udbetalt

udbytte (kaldet afkast i tabellen) steg med 9,0 pct.

DR kontant:

”De dyre tandlæger”:

https://www.dr.dk/tv/se/kontant/kontant-tv/kontant-2017-11-16#!/

InsideBusiness:

”Tandklinikker i ny børskandidatkæde er langtfra prisførende”,

24. marts 2017.

Udkast af 23. november 2018

Tabel 2

Gennemsnitlig årlig indkomst for tandlægeklinikejere, kr.

2012

2013

2014

2015

2016

Ændring

i pct. fra

2012-

2016

10,0 pct.

15,6 pct.

9,0 pct.

Tandlægeklinikejer

(i alt)

- Lønindkomst

- Afkast

843.140

136.481

706.659

862.089

137.505

724.584

892.012

149.960

742.052

872.995

151.759

721.236

927.704

157.765

769.939

Kilde: Danmarks Statikstiks registerdatabase

Anm: Afkast er opgjort som nettooverskud af selvstændig virksomhed efter kapitalindtægter og udgifter. Variablen er inkl. udenlandsk virksom-

hed og netto indtægt som medarbejdende ægtefælle. Ved underskud i virksomheden, har variablen negative værdier. Virksomhedsindkomster er

selvangivne b-indkomster, modsat løn og overførselsindkomster, som er indberettet til skat af udbetaleren.

Tandlægeklinikejerens gennemsnitlige indkomst opgjort som løn og udbyttebetaling, er såle-

des steget relativt mere end lønomkostningerne til ansat personale, men mindre end væksten

i tandlægepriserne. Stigningen i tandlægeklinikejernes gennemsnitlige indkomst kan dog være

påvirket af, at antallet af udførte tandlægeydelser muligvis er steget i den relevante periode.

Udover at udbetale nettooverskuddet fra tandlægevirksomheden kan en tandlægeklinikejer

vælge at opbygge kapital i tandlægevirksomheden over tid, for på et senere tidspunkt at få ud-

betalt overskuddet. Dette kan i øget omfang være sket som følge af stigningen i tandlægepri-

serne. Således kan stigningen i tandlægepriserne have bidraget til en øget indtjening i form af

øget kapitalopbygning i tandlægeklinikkerne. Det har dog ikke været muligt for arbejdsgrup-

pen, ud fra de tilgængelige data, at opgøre i hvilket omfang tandlægevirksomhederne har op-

bygget kapital over tid.

Samlet set kan stigningen i tandlægepriserne for perioden 2001-2016 altså ikke forklares

med, at den væsentligste omkostning i form af lønomkostningerne er steget i samme omfang.

Dette kan indikere, at ekstra indtjening er tilfaldet tandlægeklinikejerne.

[Her indsættes faktaboks med metodisk tilgang]

1.2.3. Tandlægevirksomhedernes indtjening

Hvis virksomhederne i en branche kan opretholde en indtjening, der er højere, end hvad man

normalt ser i sammenlignelige brancher, kan det være et tegn på, at konkurrencen er svag. I et

marked med stærk konkurrence vil virksomhederne fx sænke priserne for at vinde kunder,

hvilket isoleret set vil mindske indtjeningen. Konkurrence kan også over tid medføre mere in-

novation, samt at de mest effektive og/eller populære virksomheder vinder markedsandele,

mens mindre velfungerende virksomheder må forlade markedet.

Indtjeningen kan måles på flere måder. En hyppigt anvendt indikator er overskudsgraden, der

måler virksomhedernes ordinære resultat i forhold til omsætningen:

Udkast af 23. november 2018

Overskudsgrad = Resultat af ordinær drift / omsætning

Hvis overskudsgraden i en branche er høj, kan det være tegn på, at virksomhederne i højere

grad end i andre brancher er i stand til at sætte en pris, der er betydeligt højere end deres om-

kostninger.

Til at belyse tandlægevirksomhedernes indtjening har arbejdsgruppen anvendt data fra Dan-

marks Statistiks registerdatabase samt den årlige tandlægebranchestatistik fra revisionsfir-

maet AROS.

AROS laver regnskab for ca. 24 pct. af tandlægeklinikkerne i Danmark. Det er

disse tandlægeklinikker, som tandlægebranchestatistikken baseres på, og dermed er branche-

statistikken ikke nødvendigvis repræsentativ for alle tandlægeklinikker i Danmark. Arbejds-

gruppen vurderer dog, at data fra AROS kan give en indikation af overskudsgraden i tandlæ-

gebranchen.

AROS har for perioden 2012-2016 årligt offentliggjort en aggregeret branchestatistik over de

tandlægeklinikker, som AROS har som kunder.

Branchestatistikken giver bl.a. mulighed for

at beregne en gennemsnitlig overskudsgrad for de tandlægeklinikker, som er med i branche-

statistikken.

Tabel 3 nedenfor angiver overskudsgraden i perioden 2012-2016 for de tandlægeklinikker,

som bruger AROS. Af tabellen fremgår ligeledes den gennemsnitlige overskudsgrad i private

byerhverv og dyrlægebranchen i samme periode. Det skal dog bemærkes, at det er vanskeligt

at vurdere hvilke brancher, som det er relevant at sammenligne med i den forbindelse.

Private byerhverv giver en indikation på overskudsgraden i generelle serviceerhverv. Dyrlæ-

gebranchen minder om tandlægebranchen mht. fx uddannelseskrav, markedsstruktur med

mange aktive dyrlægepraksis

og autorisationspligt. Dyrlægebranchen adskiller sig dog fx fra

tandlægebranchen ved, at andre end dyrlæger godt kan eje majoriteten af ejerandelene i en

dyrlægeklinik. Dette kan gøre dyrlægebranchen mere interessant at sammenligne med i denne

sammenhæng end fx andre erhverv i sundhedssektoren, der er underlagt tilsvarende restrik-

tioner.

Det fremgår af Tabel 3, at den gennemsnitlige overskudsgrad for tandlægeklinikker i perioden

2012-2016 var 31,0 pct. Til sammenligning var den gennemsnitlige overskudsgrad i private

byerhverv 6,9 pct., mens den i dyrlægebranchen var 21,8 pct. i samme periode.

Det fremgår

desuden af Tabel 3, at overskudsgraden i de tre brancher har ligget på et relativt stabilt ni-

veau.

AROS er bl.a. specialiseret inden for tandlægebranchen.

www.arosrevision.dk/nyheder/kliniknogletal-2016

Fx vil det alt andet lige være mest relevant at sammenligne med en branche, der har en velfungerende konkurrence. Arbejdsgruppen har

ikke i forbindelse med sammenligningen i nærværende afsnit taget stilling til, hvor velfungerende konkurrencen fx er i dyrlægebranchen.

500-550 pr. januar 2013.

Arbejdsgruppen har ikke haft adgang til overskudsgrader for andre erhverv i sundhedssektoren.

Danmarks Statikstiks registerdatabase.

Udkast af 23. november 2018

Tabel 3

Gennemsnitlig overskudsgrad for tandlægebranchen 2012-2016

2012

2013

2014

2015

Tandlægeklinikker 32,0 pct.

Private byerhverv 6,6 pct.

Dyrlægeklinikker

20,1 pct.

tikstiks registerdatabase (dyrlægeklinikker)

2016

31,3 pct.

7,5 pct.

24,0 pct.

30,8 pct.

6,8 pct.

19,8 pct.

30,2 pct.

6,9 pct.

21,0 pct.

30,8 pct.

6,9 pct.

24,2 pct.

Gennemsnitlig

overskudsgrad

2012-2016

31,0 pct.

6,9 pct.

21,8 pct.

Kilde: KFSTs beregninger på baggrund af AROS (tandlægeklinikker), Danmarks Statistiks statikdatabase (private byerhverv) og Danmarks Sta-

Samlet set viser denne undersøgelse, at overskudsgraden i gennemsnit ligger omkring 31,0

pct. i perioden 2012-2016 i de ca. 24 pct. af tandlægeklinikker, som er med i undersøgelsen.

Dette er knap 450 pct. mere end overskudsgraden i private byerhverv og godt 40 pct. mere

end i dyrlægebranchen. Det bemærkes, at arbejdsgruppen ikke har fundet argumenter eller

materiale, der peger i retning af, at den høje overskudsgrad i tandlægebranchen afspejler risi-

koen ved at investere i en tandlægeklinik.

1.3.

Virksomhedstyper i tandlægebranchen

I 2018 var der samlet set registreret 2.370 tandlægevirksomheder fordelt på 1.194 anparts-

selskaber, 695 enkeltmandsvirksomheder, 443 interessentselskaber samt 38 øvrige selskaber,

jf.

Figur 3. Anpartsselskaber udgør således den mest anvendte selskabsform i branchen med ca.

51 pct. af det samlede antal selskaber i 2018.

Figur 3

Tandlægeklinikkernes selskabsstruktur (2018)

2500

2000

443

Antal virksomheder

1500

695

uden de store udsving. Folk skal have lavet tænder uanset hvad. Risikoen er lav, og på mange klinikker er der et stort potentiale i at optimere

driften”, jf. følgende link fra Tandlægebladets hjemmeside:

www.tandlaegebladet.dk/kaederne-klar-til-kamp

1194

514

121

Tværtimod udtaler fx Deloitte følgende om risikoen i tandlægebranchen: ”Klinikkerne er

attraktive, fordi det er en relativt sikker branche

1000

500

313

Aktiv

Ophørt

Interessentskab

Øvrige

Anpartsselskab

Enkeltmandsvirksomhed

Udkast af 23. november 2018

Kilde: Erhvervsstyrelsen

Denne opgørelse skelner ikke mellem aktive tandlægeklinikker og øvrige virksomheder knyt-

tet hertil, fx holdingselskaber. Det reelle antal aktive tandlægeklinikker i Danmark er dermed

lavere og udgør pr. januar 2018 1.752

private tandlægeklinikker i Danmark.

Den danske tandlægebranche består hovedsageligt af enkeltmandsklinikker og mellemstore

klinikker. Siden 2000, og særligt inden for de seneste 5-10 år, har der været en tendens til øget

konsolidering i branchen ved dannelsen af en række kliniksamarbejder.

Flere eksisterende tandlægeklinikker har således valgt at indgå i større kliniksamarbejder

der involverer brugen af fx fælles IT, logo og markedsføring.

Boks 1

–

Klinikfællesskaber og kliniksamarbejder

I denne rapport skelnes mellem klinikfællesskaber og kliniksamarbejder.

Klinikfællesskaber:

Flere individuelt drevne og ejede tandlægeklinikker, der er gået sammen i

et frivilligt indkøbsfællesskab.

Kliniksamarbejder:

En gruppe tandlægeklinikker, der markedsfører sig under samme navn, og

hvor disse klinikker desuden er underlagt fælles ejerskab, således at det samme selskab eller

den samme enkeltperson har ejerandele i alle disse klinikker. Udover fx fælles efteruddannel-

se og indkøb af udstyr m.v. har sådanne kliniksamarbejder (oftest) fælles administration og IT,

logo og markedsføring i den udstrækning reguleringen muliggør dette.

Under den nuværende offentlige regulering er det ikke muligt at drive et kliniksamarbejde,

hvor det ikke er en tandlæge, som har det fælles ejeskab over samarbejdet, som én virksom-

hed. En måde at drive kliniksamarbejdet på kan derfor fx være, at denne fælles ejer ejer en

Tal fra Sundhedsdatastyrelsen.

I Incentives rapport omtales disse kliniksamarbejder som ”tandlægekæder”.

Udkast af 23. november 2018

minoritetsandel af de enkelte klinikker (typisk 49 pct.), mens en tandlæge ejer majoriteten af

den enkelte klinik (typisk 51 pct.). De kliniksamarbejder, der er etableret i den danske tand-

lægebranche i dag, består derfor af et større antal juridiske enheder, hvor de majoritetsejende

tandlæger ifølge den nuværende regulering skal være selvbestemmende i deres egne klinik-

ker.

I mangel på en almindelig, anerkendt definition af, hvad der falder inden for betegnelsen kli-

niksamarbejder, er det vanskeligt at opgøre antallet heraf i Danmark præcist. KPMG har anslå-

et antallet af kliniksamarbejder i 2015 til at udgøre ca. 7 pct. af den danske tandlæge branche

(opgjort ud fra antal tandlæger).

I en anden undersøgelse foretaget af konsulentbureauet In-

centive

kan andelen af kliniksamarbejder ud af det samlede antal tandlægeklinikker i 2017

og 2018 beregnes til henholdsvis 5,9 pct. og 8,1 pct.

Incentives undersøgelse finder også, at

antal årsværk for en klinik i et kliniksamarbejde i gennemsnit er 2,3 gange højere end det

gennemsnitlige antal årsværk hos øvrige klinikker. Målt på årsværk vil kliniksamarbejder der-

for udgøre en større andel af branchen end målt på antal klinikker.

Ifølge den seneste udgave af Tandlægebladet fra oktober 2018 viser beregninger fra Tandlæ-

geforeningen, at kliniksamarbejderne stod for 20 pct. af omsætningen på de danske tandkli-

nikker i 2017.

På nuværende tidspunkt er der i hvert fald seks kliniksamarbejder, hvoraf den største samlet

består af minimum 61 klinikker, mens den mindste består af fem klinikker.

1.4.

Regulatoriske barrierer

Tandlægebranchen er underlagt omfattende regulering i forhold til pris og ejerskab, der

hæmmer den effektive konkurrence og dermed patienternes muligheder for at få bedre

og/eller billigere tandlægeydelser.

Den nuværende regulering forhindrer, at ikke-tandlæger må eje majoriteten af en tandlæge-

klinik og dermed få den bestemmende indflydelse på klinikken. Derudover er det maksimalt

tilladt at eje to klinikker, medmindre der er ansøgt om særlig tilladelse. Disse restriktioner be-

grænser på forskellig vis mulighederne for effektiv virksomhedsdrift og de fordele, dette kan

medføre for patienterne, fx lavere priser, mere kvalitet for pengene og bedre service. De faste

priser på en række ydelser inden for den basale tandpleje forhindrer tandlægerne i at konkur-

rere på pris ved fx at tilbyde rabatter, og patienterne risikerer dermed at gå glip af besparelser

på disse ydelser.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

KPMG (2016): The dental chain opportunity. Tandlægekæder defineres

på følgende måde i denne rapports slutnote 4: ”A chain is defined

I Incentives rapport opgøres antal tandlægeklinikker (2017 = 95 og 2018 = 121), som er en del af et kliniksamarbejde og det samlede antal

as a group of practices in which

the ownership does not lie directly with the practicing dentists”.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

af tandlægeklinikker i Danmark (2017 = 1615 og 2018 = 1494) jf. indberettede priser på sundhed.dk. For Incentives definition af samarbejder

henvises til bilag XX. Alle tandlægeklinikker i Danmark har pligt til at indberette priser på bestemte ydelser til sundhed.dk, der offentliggør

priserne. På trods af denne pligt er det ikke alle tandlægeklinikker i Danmark, som har indberettet priser på de pågældende ydelser til sund-

hed.dk, og derfor kan disse estimerede markedsandele være behæftet med usikkerhed.

https://www.tandlaegebladet.dk/

De seks klinikker er: 1) Godt Smil, 2) Dentalklinikken, 3) Tandlægen.dk, 4) Oris, 5) Dentist.dk og 6) Colosseum.

Udkast af 23. november 2018

I et interview med Incentive har Tandlægeforeningen anført, at kravet om faste priser bidra-

ger til at sikre gennemsigtighed for patienterne, i forhold til hvad basaltandplejen koster. Sam-

tidig modvirker de faste priser ”shoppingtendenser” efter slagtilbud, hvilket ifølge Tandlæge-

foreningen medfører et unødvendigt og fordyrende merforbrug. Det er desuden anført af

Tandlægeforeningen, at der er sundhedsfaglige fordele ved, at patienterne er tilknyttet den

samme tandlæge i længere periode.

Repræsentanterne fra kliniksamarbejderne peger derimod på, at de faste priser forhindrer

dem i at tilbyde fx gratis undersøgelser til nye patienter. Dette kunne ellers være et instru-

ment til at tiltrække nye kunder og dermed øge dynamikken og konkurrencen i branchen. Kli-

niksamarbejderne nævner også, at velkomstrabatter m.v. kan medvirke til at få nogle af de pa-

tienter, som ellers ikke går regelmæssigt til tandlæge, tilbage i behandlingssystemet og mod-

tage forebyggende behandling og løbende kontroller.

Kliniksamarbejderne har desuden fremhævet over for Incentive, at ejerskabsreglerne betyder,

at det ikke er muligt at drive et kliniksamarbejde som én virksomhed. Kliniksamarbejderne er

ofte struktureret ved, at et bagvedliggende selskab (kliniksamarbejdet) ejer en minoritetsan-

del af de enkelte klinikker (typisk 49 pct.), mens en tandlæge ejer majoriteten af den enkelte

klinik (typisk 51 pct.). Den enkelte klinik i samarbejdet har derfor som udgangspunkt en be-

stemmende indflydelse på dens egne aktiviteter.

Denne konstruktion betyder ifølge kliniksamarbejderne, at det er dyrere at drive klinikkerne,

og at det ikke er muligt at realisere de fulde stordriftsfordele ved samarbejderne. Konkret pe-

ger kliniksamarbejderne blandt andet på følgende udfordringer ved den nuværende struktur:



Det er ikke muligt at dele personale og udstyr på tværs af klinikker. På grund af ejer-

strukturen skal de ansatte have en kontrakt med den enkelte klinik, hvilket gør det

usmidigt at lave fx vikardækning mellem klinikkerne ved sygdom eller ferie, ligesom

det gør det usmidigt at dele specialtandlæger eller specialudstyr.

Det er vanskeligere at opnå rabatter ved fælles indkøb.



Kliniksamarbejderne påpeger videre, at det store antal juridiske enheder medfører betydelige

meromkostninger til administration, regnskab, revision osv., sammenlignet med en situation,

hvor kliniksamarbejdet blev drevet som én virksomhed.

Med den beskrevne selskabsstruktur i tandlægebranchen (se afsnit 1.3 Virksomhedstyper i

tandlægebranchen), er der som udgangspunkt et betydeligt potentiale for konsolidering, og et

deraf afledt potentiale for stordriftsfordele i form af øget produktivitet og effektivitet samt la-

vere omkostninger. Dette medfører samlet et potentiale for lavere priser eller andre forbru-

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

Udkast af 23. november 2018

gergevinster, som fx øget kvalitet som følge af kliniksamarbejderne mulighed for at købe og

anvende ny teknologi.

Ifølge Incentives interviews er det kliniksamarbejdernes oplevelse, at mange tandlæger øn-

sker at være ansatte frem for at være virksomhedsejere. Det skyldes et ønske fra tandlægerne

om udelukkende at kunne koncentrere sig om det tandlægefaglige arbejde fremfor øvrige

virksomhedsrelaterede opgaver, såsom administration og regnskabsførelse.

Tandlægeforeningen er på den anden side fortaler for at opretholde de nuværende ejerskabs-

begrænsninger. Ifølge Tandlægeforeningen er der risiko for, at ønsker til indtjening og over-

skud fra eksterne investorer kan gå ud over fagligheden og kvaliteten og eksempelvis medføre

overbehandling af patienterne. Kliniksamarbejderne argumenterer modsat for, at der i en

tandlægeejet klinik under den nuværende regulering i princippet er et endnu stærkere inci-

tament til overbehandling, da indtjening og overskud fra eventuel overbehandling går til den

udførende tandlæge direkte. Dette er derimod ikke tilfældet, hvis den udførende tandlæge er

ansat. Ifølge kliniksamarbejderne er ejerskabsregler derfor ikke et særligt velegnet instru-

ment til at sikre kvalitet og faglighed i tandplejen.

På tandlægeområdet er kvaliteten i behandlingerne i dag sikret gennem flere forskellige kon-

trolmekanismer, herunder helt grundlæggende gennem tandlægens autorisation, der garante-

rer et fagligt og etisk minimumsniveau, og desuden ved fx det risikobaserede tilsyn og krav om

efterlevelse af nationale kliniske retningslinjer. Forholdene vedr. patientsikkerhed og virk-

somhedsansvar er yderligere styrket gennem vedtagelsen af lov om ændring af lov om virk-

somhedsansvarlige læger, hvor der i §§ 2 og 3 stilles krav om udpegning af en virksomhedsan-

svarlig tandlæge, således at det overordnede ansvar for patienternes sikkerhed og kvaliteten

af det sundhedsfaglige arbejde er fastlagt.

1.5.

Betydningen af nye aktører i tandlægebranchen

I løbet af 2017 og 2018 har der været drøftelser i offentligheden af konkurrenceforholdene i

voksentandplejen. Et stigende antal tandklinikker er i de senere år blevet en del af et klinik-

samarbejde, og det har særligt været debatteret, hvordan kliniksamarbejder påvirker tandlæ-

gebranchen.

For at afdække betydningen af denne udvikling har konsulentbureauet Incentive foretaget en

analyse af dynamikken mellem virksomhederne i tandlægebranchen (Bilag xx, herefter be-

nævnt ”Undersøgelsen” .

Incentive har undersøgt, hvilken betydning det har for væsentlige

konkurrenceparametre, at nye aktører i form af kliniksamarbejder, træder ind i branchen.

Analysen har undersøgt effekten af indtræden i branchen på pris, patienternes opfattelse (af

deres besøg hos tandlægen), åbningstid og effektivitet.

[Eventuel indsættelse af reference til kapitel i den endelige rapport, der beskriver det eksisterende system til sikring af kvalitet og patient-

sikkerhed på tandlægeområdet].

Med dynamik menes i denne forbindelse, at nye typer af aktører træder ind i branchen.

Udkast af 23. november 2018

1.5.1. Pris

Sammenligning af tandlægepriser hos kliniksamarbejder og øvrige tandlæger

For at undersøge, om kliniksamarbejder og øvrige tandlægers prissætning adskiller sig fra

hinanden, har Incentive foretaget en prissammenligning baseret på priser indsamlet fra sund-

hed.dk. Kliniksamarbejderne og de øvrige tandlægeklinikkers prissætning er sammenholdt

med et kommunegennemsnit, der også er beregnet ud fra priser tilgængelige på sundhed.dk.

Boks 2: Metode for Incentives prissammenligning

Incentive har beregnet den procentvise forskel i pris i forhold til kommunegennemsnittet pr.

ydelse pr. klinik. Herefter er den gennemsnitlige prisforskel pr. klinik beregnet som et uvægtet

gennemsnit af prisforskellen pr. ydelse. Denne metode betyder bl.a., at ydelser vægter lige

uanset prisniveau, og at forskelle i produktmiks og geografiske forskelle i prisniveau ikke på-

virker resultatet.

Incentives beregninger viser, at der ikke er systematiske prisforskelle mellem kliniksamarbej-

derne og øvrige klinikker. Prissammenligningen viser, at både kliniksamarbejderne og de øv-

rige klinikker fordeler sig over hele prisspektret (hhv. dyrere og billigere end kommunegen-

nemsnittet). Fx viser Undersøgelsen, at 34 pct. af de øvrige klinikker er 0-10 pct. billigere end

kommunegennemsnittet, og det samme gør sig gældende for 32 pct. af kliniksamarbejderne.

Resultaterne peger på, at der ikke er nogen signifikant forskel på kliniksamarbejdernes og de

øvrige klinikkers priser på ydelser med frie priser.

Kliniksamarbejders betydning for prisdannelsen

Incentive har undersøgt, hvordan kliniksamarbejderne påvirker priserne på de markeder,

hvor de indtræder.

I kommuner, hvor der hverken var kliniksamarbejder i 2017 eller 2018, steg priserne i gen-

nemsnit med 4,7 pct. i perioden fra juni 2017 til september 2018. I kommuner, hvor der ifølge

prisindberetningerne på sundhed.dk er åbnet en klinik, der er en del af et kliniksamarbejde

siden sidste år, steg priserne med 3,8 pct. Priserne steg dermed ca. 1 pct. point mindre i de

områder, hvor der for nyligt er åbnet en klinik fra et kliniksamarbejde.

Resultaterne indikerer, at tandlægerne er mindre tilbøjelige til at hæve deres priser, når der

åbner en klinik fra et kliniksamarbejde i nærområdet. En mulig forklaring er, at de øvrige kli-

nikker holder igen med prisstigningerne, fordi de evt. frygter, at den nye konkurrent fra et

samarbejde vil forsøge at tiltrække patienter ved hjælp af fx øget markedsføring eller lavere

priser. Kliniksamarbejderne synes dermed at have en prisdæmpende effekt på de øvrige aktø-

rer.

Bilag XX Rapporten

”Nye aktører på tandlægemarkedet”

fra november 2018, udarbejdet af Incentive.

Forskellen er signifikant forskellig fra 0 med en p-værdi på 0,09.

Udkast af 23. november 2018

Arbejdsgruppen vurderer imidlertid, at potentialet for øget konkurrence er større, end hvad

det har været muligt at kvantificere på nuværende tidspunkt. Dette skal bl.a. ses i lyset af, at

kliniksamarbejdernes adfærd er begrænset af den regulering, der er af branchen, at de gene-

relt er forholdsvist nystartede virksomheder, der skal afholde en række startinvesteringer,

der gør det sværere at realisere evt. stordriftsfordele på den korte bane, og at patienterne ge-

nerelt udviser en passiv adfærd ved valg af tandlæge, med et deraf følgende begrænset incita-

ment til at konkurrere.

1.5.2. Tilfredshed, patientklager og tilsyn

Det er generelt vanskeligt at måle kvalitet på tandlægeområdet. Derfor har arbejdsgruppen set

nærmere på patienttilfredshed, faglige klagesager og resultater af risikobaserede tilsyn. Disse

faktorer udgør ikke en fuldt dækkende måling af kvaliteten af tandlægeydelser, men de kan alt

andet lige være indikatorer herpå.

Arbejdsgruppen har været i dialog med Tandlægeforeningen om andre måder at måle kvalitet

på, men de har ikke kunnet anvise andre anvendelige metoder til brug for måling heraf. Ar-

bejdsgruppen har heller ikke selv kunnet identificere andre retvisende metoder.

Ingen af de forhold, som arbejdsgruppen har undersøgt, indikerer, at samarbejdsklinikker le-

verer ydelser af dårligere kvalitet end øvrige klinikker, herunder at der i samarbejdsklinikker

skulle være øget risiko for fald i kvalitet og patientsikkerhed, jf. nærmere herom nedenfor.

Patienternes generelle tilfredshed

Patienttilfredshed kan indikere noget om kvaliteten af den ydelse, som patienterne modtager.

Incentive har undersøgt, om der er forskelle i patienternes tilfredshed med kliniksamarbejder

og øvrige tandlæger.

Undersøgelsen, der bygger på 6.947 Google review ratings af forskellige tandlæger, viser, at

der ikke er nogen signifikant forskel mellem patienternes rating af kliniksamarbejder og øvri-

ge tandlægeklinikker.

Både kliniksamarbejder og øvrige tandlægeklinikker får generelt høje

ratings af deres patienter. Der kan på den baggrund ikke konkluderes noget entydigt om, at

patienterne skulle have særligt dårlige oplevelser med behandlinger udført på enten klinik-

samarbejder eller øvrige klinikker.

Der er ikke muligt at sætte lighedstegn mellem patienternes generelle tilfredshed og kvalite-

ten af de behandlinger, der har været genstand for vurderingerne. Patienttilfredsheden kan

imidlertid være en indikator på kvalitet, idet tilfredshedsmålingen bl.a. vil være udtryk for pa-

tientens oplevelse af kvaliteten af det udførte tandlægearbejde. I hvert fald vil patienttilfreds-

heden typisk være lav, hvis patienten oplever at kvaliteten af en behandling er lav.

Incentives undersøgelse er baseret på Google review ratings, og datasættet indeholder 6.927 reviews fordelt på 1.172 klinikker. Incentive

har kun medtaget klinikker, der har mindst fem reviews. I analysen indgår derfor 47 klinikker fra kliniksamarbejder og 1.083 øvrige tandlæ-

geklinikker.

Udkast af 23. november 2018

Fordelingen af patientklager

Som en yderligere indikator for kvalitet kan der ses på antallet af faglige klagesager inden for

voksentandplejen.

Data for afgjorte patientklager har oprindeligt været tilgængelig på tandklage.dk. Hjemmesi-

den er imidlertid lukket ned efter tandlægeoverenskomstens ophør pr. 1. juni 2018, og de re-

levante klagedata har herefter ikke været tilgængelig for arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen har

rettet henvendelse til både Styrelsen for Patientsikkerhed, Styrelsen for Patientklager og

Tandlægeforeningen med dataanmodning over afgjorte patientklagesager. Hverken myndig-

hederne eller Tandlægeforeningen har imidlertid kunnet levere de relevante data. Arbejds-

gruppen har således ikke været i stand til at skaffe nyere data over antallet af patientklager.

Ifølge et notat

udarbejdet af CEPOS i november 2017, modtog de fem regionstandlægenævn

sammenlagt 512 klager fra patienter i 2016, hvoraf 69 fik medhold. I notatet har CEPOS fore-

taget en opgørelse over faglige klagesager modtaget i regionstandlægenævnet i 2016 for de fi-

re største kliniksamarbejder Godt Smil, ORIS, tandlægen.dk og Dentist.dk.

Data viser ifølge

CEPOS, at kliniksamarbejdernes klagesager målt i antal ligger lavere, end hvad deres mar-

kedsandel tilsiger.

Dette indikerer alt andet lige, at kvaliteten af det arbejde, som udføres på

kliniksamarbejderne ikke kan antages at være lavere end på øvrige klinikker/gennemsnittet.

Styrelsen for Patientsikkerhed

har i oktober 2018 bekræftet overfor arbejdsgruppen, at der

ikke ved en gennemgang af afgørelser og klager i de seneste års patientklagesager indenfor

tandlægebranchen er indikationer på, at kliniksamarbejderne skulle have dårligere kvalitet

end de øvrige tandlægeklinikker.

Resultater af risikobaserede tilsyn

Styrelsen for Patientsikkerhed har siden begyndelsen af 2017 udført risikobaserede tilsyn hos

danske tandlægeklinikker.

De udførte tilsyn kan derfor også udgøre en indikation noget om

kvaliteten på tandlægeområdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed bekræfter over for arbejdsgruppen, at resultaterne af denne

styrelses risikobaserede tilsyn i tandlægebranchen ikke indikerer, at kliniksamarbejderne

skulle have dårligere kvalitet end de øvrige tandlægeklinikker

notat:

”Tandlægekæders ejerskabsrestriktioner”

af Amalie Holstein, 15-11-2017.

undersøgelse er baseret på data fra tandklage.dk samt data modtaget fra

kliniksamarbejder. Data er ifølge CEPOS kvalitetstjekket

gennem aktindsigter i de regionale tandlægenævns afgørelser.

CEPOS notat:

”Tandlægekæders ejerskabsrestriktioner”

af Amalie Holstein, 15-11-2017.

CEPOS angiver i sit notat, at tallene fra undersøgelsen kan afspejle, at

kliniksamarbejderne i CEPOS’ notat omtalt som ”tandlægekæder”

alene opkøber de ”gode” klinikker. Dog ligger tandlægekæden Godt Smil, hvor 9 ud af

klinikker er nystartede klinikker, også

betydeligt

under landsgennemsnittet. Denne forklaring kan således ikke stå alene.

Denne styrelse har adgang til opdaterede data vedrørende patientklagesager. Denne styrelse har dog ikke givet arbejdsgruppen adgang til

disse data, men er i stedet kommet med den i dette afsnit angivne generelle udtalelse om, hvad der kan eller ikke kan udledes af disse data

fsva. kvaliteten af kliniksamarbejdernes ydelser sammenlignet med kvaliteten af de øvrige tandlægeklinikkers ydelser.

Temaerne for det risikobaserede tilsyn bliver valgt ud fra en samlet vurdering af, hvor der opstår særlig og tilbagevendende risiko for pati-

enterne. Se Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside for nærmere information herom.

Desuden oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed overfor arbejdsgruppen, at det er styrelsens oplevelse, at kliniksamarbejderne er positivt

indstillet i forhold til kontrol af deres klinikker, mhp. at styrke arbejdet for bedre kvalitet og patientsikkerhed i tandlægebranchen.

CEPOS

CEPOS’

Udkast af 23. november 2018

Samlet set er der således heller ikke fundet forhold vedrørende det risikobaserede tilsyn, der

støtter eventuelle påstande om, at kliniksamarbejderne leverer ydelser af dårligere kvalitet

end øvrige tandlægeklinikker, herunder at der i kliniksamarbejderne er øget risiko for ringere

kvalitet og patientsikkerhed.

På baggrund af ovenstående gennemgang bemærker arbejdsgruppen samlet, at der ikke på

det foreliggende grundlag er fundet nogen form for dokumentation, der støtter eventuelle på-

stande om, at kliniksamarbejder leverer ydelser af dårligere kvalitet end øvrige klinikker, her-

under at der i kliniksamarbejderne skulle være øget risiko for ringere kvalitet og patientsik-

kerhed, og dermed at kvaliteten eller patientsikkerheden i den danske tandpleje skulle blive

forringet, hvis pris- og ejerskabsrestriktionerne lempes.

I den forbindelse bemærkes det også, at det eksisterende system til sikring af kvalitet og pati-

entsikkerhed i den danske tandpleje

kan opretholdes uanset ændringerne i de nuværende

pris- og ejerskabsrestriktioner. Dette system vil således også kunne være med til at sikre høj

kvalitet og patientsikkerhed i den danske tandpleje efter en eventuel lempelse af disse restrik-

tioner. Det kan selv sagt også overvejes, om reglerne i lov om virksomhedsansvarlige læger og

tandlæger evt. skal skærpes.

1.5.3. Åbningstider

En tandlægekliniks åbningstider er en serviceparameter, der kan have betydning for patien-

ternes valg af tandlæge. Åbningstider udgør således en konkurrenceparameter, som kan bru-

ges til at tiltrække patienter.

På baggrund af informationer om åbningstiderne for 1.133 klinikker viser beregninger fra In-

centive, at kliniksamarbejderne holder signifikant længere åbent end øvrige tandlægeklinik-

ker. Kliniksamarbejderne holder i gennemsnit åbent 41,7 timer om ugen, mens de øvrige tand-

lægeklinikker holder åbent 38,9 timer om ugen. Kliniksamarbejderne har altså i gennemsnit

2,8 timer længere åbent om ugen. Dermed har kliniksamarbejderne bidraget med en forbru-

gergevinst i form af øget service givet de længere åbningstider hos kliniksamarbejderne.

1.5.4. Effektivitet

For en tandlægeklinik vil det være mest effektivt at lade de enkelte opgaver blive udført af de

faggrupper (eller med den sammensætning af faggrupper mv.), der kan sikre den rette kvalitet

til den laveste omkostning. Dette minimerer klinikkens omkostninger. En tandplejer kan selv-

stændigt udføre mere end 75 pct. af det samlede antal tilskudsberettigede ydel-

ser/behandlinger, der foretages hos en almindelig tandlægeklinik, jf. afsnit 1.7.2 nedenfor.

Hvis en tandlægeklinik kun i begrænset omfang gør brug af tandplejere til at udføre arbejde på

klinikken, kan dette indikere, at der er et potentiale for effektivisering, eftersom lønudgiften til

en tandplejer er væsentlig lavere end lønudgiften til en tandlæge. En øget brug af tandplejere

vil dermed kunne gøre det billigere for klinikken at udføre de pågældende behandlinger og

gøre klinikken i stand til at tilbyde patienterne lavere priser.

Se nærmere herom i [eventuel indsættelse af reference til det kapitel i den endelige rapport, der beskriver det eksisterende system til sik-

ring af kvalitet og patientsikkerhed på tandlægeområdet].

Udkast af 23. november 2018

På baggrund af et dataudtræk fra Danmarks Statistik har Incentive foretaget en sammenlig-

ning af hvor stor en andel af den samlede arbejdstid i en klinik, som er fordelt på henholdsvis

tandlæger og tandplejere m.v. i henholdsvis kliniksamarbejder og øvrige klinikker.

Sammenligningen viser, at kliniksamarbejder har flere klinikassistenter og tandplejere ansat

end øvrige klinikker. Ud fra en fordeling af årsværk svarer de ansatte tandlæger til 26 pct. af

arbejdskraften i kliniksamarbejderne, mens de i de øvrige klinikker udgør 33 pct. I kliniksam-

arbejderne bliver 41 pct. af arbejdet udført af klinikassistenter og tandplejere, mens klinikas-

sistenter og tandplejere udgør 31 pct. i øvrige klinikker.

Når der generelt lader til at være et stort uudnyttet potentiale for brugen af tandplejere på de

danske tandlægeklinikker, og der samtidig ikke er indikationer på, at kliniksamarbejder

–

der

gør relativt mere brug af fx tandplejere

–

leverer ydelser af dårligere kvalitet end andre klinik-

ker

, så kan dette alt andet lige indikere, at disse medarbejdergruppers ressourcer anvendes

mere effektivt i kliniksamarbejder end i de øvrige klinikker. Dette kan komme patienterne til

gavn, da det kan betyde, at tandlægerne i højere grad kan fokusere på de opgaver, hvor deres

ekspertise er nødvendig, mens flere øvrige opgaver overlades til klinikassistenter og tandple-

jere, der kan løse dem professionelt men oppebærer lavere løn. Dette kan mindske omkost-

ningerne og give muligheder for lavere priser til gavn for patienterne.

1.6.

Barrierer for aktive patienter

Tandlægebranchen er en branche for såkaldte tillidsgoder, hvor sælger samtidig fungerer som

ekspert, der både estimerer behovet for behandling samt udfører disse. Patienten kan derfor

have vanskeligt ved at evaluere både behandlingsbehovet samt kvaliteten af den udførte be-

handling. Endvidere er prisstrukturen i tandlægebranchen kompleks, idet priser på behand-

linger ofte optræder som spænd (fra og til) fx på sundhed.dk, og fordi patienten skal tage stil-

ling til prisen på en lang række potentielle fremtidige behandlinger uden at kende sit eget be-

hov.

Når der på den måde er et stærkt asymmetrisk vidensniveau, og der samtidig ikke er tradition

for at sammenligne og konkurrere på pris, kan der være en tendens til, at kunderne gøres pas-

sive, og at deres prisfølsomhed svækkes. Det svækker konkurrencen og øger risikoen for evt.

overbehandling og høje priser.

Det vil styrke priskonkurrencen, hvis patienterne i højere

grad sammenligner priser på tværs. En udfordring for dette mål er, at patienterne i dag kun

sjældent orienterer sig mod pris, når de vælger tandlæge, og at de patienter, der aktivt sam-

menligner priser i dag, oplever, at dette er komplekst og besværligt. God information til pati-

enterne kan understøtte konkurrencen, herunder bruges til at forhandle pris hos egen tand-

læge.

Jf. afsnit 1.5.2 Tilfredshed, patientklager og tilsyn.

Grubb, Michael D. "Failing to choose the best price: Theory, evidence, and policy."

Review of Industrial Organization

47.3 (2015): 303-340.

Udkast af 23. november 2018

1.6.1. Kvalitet af behandlinger

Kvaliteten af tandlægers arbejde er vanskelig for patienterne at vurdere

. Kvaliteten kan ind-

deles i tre kategorier; den tekniske kvalitet, den procesorienterede kvalitet og den subjektive

kvalitet.

Teknisk kvalitet er en parameter for kvaliteten af de enkelte behandlinger, som tandlægen ud-

fører, og det dækker over en række håndværksorienterede elementer. Den tekniske kvalitet

kan være afgørende for det æstetiske resultat, samt hvor længe de enkelte behandlinger for-

ventes at holde. Evaluering af den tekniske kvalitet kræver en omfattende teknisk viden, hvil-

ket vil sige, at den alene kan gennemføres af andre tandlæger. En undersøgelse har vist, at der

ikke eksisterer nogen bevisbar sammenhæng mellem patienternes subjektive evaluering af en

behandling og den tekniske kvalitet som evalueret af andre tandlæger

Den procesorienterede kvalitet vedrører tandlægens evne til at fastlægge og fastholde patien-

ter i sammenhængende behandlingsforløb over tid. Denne parameter dækker således over,

hvor god tandlægen er til at gennemføre korrekt opfølgende behandling på baggrund af ind-

ledningsvise diagnoser. Desuden dækker den procesorienterede kvalitet over tandlægens ev-

ne til, generelt, at fastholde og forbedre tilknyttede patienters sundhed over tid. Denne kvali-

tetsparameter kan måles ud fra brugen af behandlingskoder over tid, samt ved at bruge tids-

baserede data om patienters generelle tandsundhed. Den enkelte patient kan således ikke selv

estimere den procesorienterede kvalitet hos en tandlæge, da en sådan evaluering kræver et

større og mere generelt datagrundlag med udgangspunkt i alle tandlægens patienter.

Den subjektive kvalitet er et udtryk for patientens generelle tilfredshed i forholdet til tandlæ-

gen. Dette er et vigtigt parameter, men har ofte lav eller ingen sammenhæng med andre kvali-

tetsparametre, ligesom der kun er lav sammenhæng mellem den tekniske og proces-

orienterede kvalitet

1.6.2. Kvalitet som beslutningsparameter for valg af tandlæge

Der findes ikke en systematisk indsamling af data for kvaliteten af tandlægers arbejde fsva.

nogen af de tre ovennævnte parametre. Det betyder, at danske tandlægepatienter ikke kan

evaluere kvaliteten af enkelte tandlæger forud for deres valg af en ny tandlæge. I fraværet af

helt åbenlyse mangler og fejlbehandlinger, vil de desuden sjældent kunne evaluere den tekni-

ske eller procesorienterede kvalitet hos deres egen tandlæge selv efter gentagne besøg.

Den manglende gennemsigtighed for kvaliteten af tandlægers arbejde anerkendes også af for-

skere på tandlægeområdet

. I EU-forskningsprojektet ADCOCATE under Horizon 2020-

programmet arbejder forskere på tværs af EU på at udvikle dataindsamlingsmetoder, der skal

øge gennemsigtigheden i markedet på tandlægeområdet. Det er således muligt, at øget data-

Kvaliteten af behandlinger i tandlægebranchen behandles i dette afsnit ud fra et patientmæssigt perspektiv. Kvaliteten af behandlinger i

tandlægebranchen behandles også andetsteds i nærværende dokument, fx i afsnit 1.4 og 1.5.2.

Abrams, Richard A., Curt S. Ayers, and Mary Vogt Petterson.

"Quality

assessment of dental restorations: a comparison by dentists and pa-

tients",

Community dentistry and oral epidemiology

14.6 (1986): 317-319.

Bader, James D. "Challenges in quality assessment of dental care."

The Journal of the American Dental Association

140.12 (2009): 1458-

1464.

Baâdoudi, F., et al. "Improving oral healthcare: towards measurement?."

British dental journal

221.9 (2016): 547.

Udkast af 23. november 2018

indsamling i fremtiden kan sikre patienterne et bedre sammenligningsgrundlag for kvaliteten

af den enkelte tandlæges arbejde.

1.6.3. Prissammenligning og prisgennemsigtighed i den danske tandlægebran-

che

At tandlægebranchen er kompleks og tillidsbaseret afspejles i patienternes adfærd. Kun 20

pct. af de patienter, der har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år, angiver prisen som

den afgørende parameter for deres valg, jf. Figur 4.

Figur 4

Hvad var det mest afgørende element i dit valg af ny tandlæge? (n=509)

25,0%

20,4%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

Prisniveauet

hos den nye

tandlæge

At jeg kunne få

Kvaliteten hos

Den nye

den nye

tandlæge blev tandlæge har en tid hurtigt

tandlæge

anbefalet af

venner/familie hensigtsmæssig

geografisk

placering

Andet

Ved ikke

19,3%

16,5%

20,6%

16,9%

4,7%

1,6%

Kilde: Brugerundersøgelse gennemført af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Undersøgelsen muliggør sammenligning af pa-

tienternes adfærd mellem inaktive og aktive patienter (aktive patienter er defineret som patienter, der har skiftet tandlæge inden for de sidste

fem år). Undersøgelsen er derfor ikke gennemført hos en fuldstændigt national repræsentativ gruppe. Der er imidlertid tilstræbt repræsentativi-

tet, og de to grupper har overvejende ensartede socio-økonomiske karakteristika. Anmærkning ift. figur 1: Omfatter kun respondenter, der har

skiftet tandlæge inden for de seneste fem år.

At pris i dag kun fylder lidt i patienternes bevidsthed kommer også til udtryk ved, at de meget

sjældent sammenligner priser mellem forskellige tandlæger. Dette gælder selv for de mere ak-

tive patienter. Blandt de respondenter i undersøgelsen, der har skiftet tandlæge inden for de

seneste fem år, er det således kun ca. 39 pct., der har sammenlignet priser mellem den nuvæ-

rende og andre tandlæger inden for denne periode, jf. Figur 5.

Når man ser på de respondenter, der ikke har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år, er

det mindre end 14 pct., der har sammenlignet priser mellem den nuværende og andre tandlæ-

ger inden for denne periode.

Figur 5

Udkast af 23. november 2018

Har du sammenlignet priser mellem din nuværende og andre tandlæger

inden for de sidste fem år? (n= 1021)

90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

Nej

Ved ikke

13,5%

2,6%

2,3%

39,3%

58,2%

84,2%

Respondenten har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 509)

Respondenten har ikke skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 512)

Kilde: Brugerundersøgelse foretaget af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

Den lave prisbevidsthed hos patienterne kommer således bl.a. til udtryk ved, at kun få patien-

ter er opmærksomme på priser, når de træffer valget om en ny tandlæge; at patienterne gene-

relt er mindre optagede af priser relativt til andre parametre; samt at patienterne finder det

svært at sammenligne priser på tværs af tandlægeklinikkerne. Blandt de personer, der har

sammenlignet priser inden for de sidste fem år (se Figur 6), var det således 61pct., der fandt

sammenligningen enten svær eller meget svær.

Figur 6

Udkast af 23. november 2018

Hvordan synes du, det var at sammenligne priser mellem de

forskellige tandlæger? (n= 269)

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

20,3%

19,5%

12,0%

7,2%

17,4%

15,0%

4,3%

1,5%

Ved ikke

50,7%

49,0%

10,0%

0,0%

3,0%

0,0%

Meget svært

Svært

Hverken eller

Nemt

Meget nemt

Respondenterne har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n=200)

Respondenterne har ikke skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 69)

Kilde: Brugerundersøgelse foretaget af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Anm: Omfatter kun respondenter, der har sam-

menlignet kvalitet mellem deres nuværende og andre tandlæger inden for de sidste fem år.

Tilsammen tegner analysen et billede af, at patienterne kun i ringe omfang orienterer sig i for-

hold til priser, og at selv de prisbevidste patienter generelt finder det svært at sammenligne

priser hos forskellige tandlæger. Det vurderes på denne baggrund, at der må formodes at være

et potentiale for at gøre priser mere tilgængelige og relevante for patienterne, når de vælger

tandlæge.

Der findes i dag en række krav til tandlægeklinikker, der har til formål at sikre prisgennemsig-

tighed. Tandlægerne skal således annoncere deres priser på klinikkernes hjemmesider, oplyse

priser til sammenligningsportalen på sundhed.dk samt give patienterne skriftlige tilbud på

behandlinger, der overstiger 2.500 kr.

Udkast af 23. november 2018

Figur 7

Hvor sammenligner du din nuværende tandlæges priser med andre

tandlægers priser? (n= 1021)

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

På

sammenligningssider,

fx sundhed.dk

På tandlægernes

hjemmesider

Spørger familie,

venner og bekendte

Andet

Ved ikke

Jeg har ikke

sammenlignet

tandlægepriser

34,0%

26,9%

11,4%

3,5%

4,3%

32,6%

Respondenten har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 509)

Respondenten har ikke skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 512)

Kilde: Brugerundersøgelse foretaget af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

Som det fremgår af Figur 7, så anvendes det mest effektive prissammenligningsværktøj, pris-

portalen på sundhed.dk, imidlertid kun relativt sjældent. Dette gælder også for de aktive pati-

enter. Dette taler yderligere for, at prisoplysninger og prissammenligningsredskaber bør gø-

res mere tilgængelige for patienter, når de vælger tandlæge.

1.6.4. Kvalitetshensyn og gennemsigtighed i den danske tandlægebranche

Den lave prisbevidsthed kan være et udtryk for, at patienter er mere optagede af kvaliteten af

den behandling, de modtager hos tandlægen, og at prisen derfor spiller en mindre rolle i pati-

enternes valg. Der er imidlertid ikke flere patienter, som vælger ud fra kvalitetshensyn, end

der vælger ud fra pris (se Figur 4). Det er desuden kun få patienter, der sammenligner kvalite-

ten hos tandlæger. Det gælder også de aktive patienter, som har skiftet tandlæge inden for de

sidste fem år, jf. Figur 8.

Udkast af 23. november 2018

Figur 8

Har du sammenlignet kvaliteten mellem din nuværende og andre tandlæger

inden for de sidste 5 år? (n= 1021)

100,0%

80,0%

61,1%

91,2%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Nej

Ved ikke

34,6%

5,1%

4,3%

3,7%

Respondenten har skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 509)

Respondenten har ikke skiftet tandlæge inden for de seneste fem år (n= 512)

Kilde: Brugerundersøgelse foretaget af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

Sammenligningen af kvalitet hos forskellige tandlæger er vanskelig, da der som nævnt ikke

findes officielle kvalitetsparametre, som patienterne kan sammenligne ud fra. Patienterne er i

stedet garanteret en række minimumsstandarder i form af fx uddannelses- og autorisations-

krav til tandlæger, der ønsker at arbejde i Danmark.

Patienterne anvender i stedet anbefa-

linger, enten gennem anmeldelsessider eller fra venner og bekendte som udgangspunkt for at

sammenligne kvaliteten mellem forskellige tandlæger jf. Figur 9.

Se nærmere herom i [indsæt reference til kapitel/afsnit med beskrivelse af de nuværende kontrolmekanismer på tandlægeområdet].

Udkast af 23. november 2018

Figur 9

Hvor sammenligner du behandlingskvaliteten hos din nuværende

tandlæge med behandlingskvaliteten hos andre tandlæger? (n= 1021)

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

11,7%

10,0%

0,0%

Spørger venner og

bekendte

På evalueringssider,

fx trustpilot.dk

Andet

Ved ikke

47,7%

28,0%

11,1%

6,3%

Jeg har ikke

sammenlignet

behandlingskvaliteten

mellem tandlægerne

Kilde: Brugerundersøgelse foretaget af Wilke på vegne af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen.

Bemærk at respondenterne havde mulighed for

at vælge tre svar.

Da der som nævnt er tale om et marked præget af asymmetrisk information, kan subjektive

evalueringer fra andre forbrugere imidlertid alene fungere som indikator for den objektive

kvalitet hos den enkelte tandlæge. I mangel af bedre kan der også være en tendens til, at man

måske ser en høj pris som en indikator for kvalitet, hvilket også vil svække konkurrencen på

markedet og fordyre behandlingerne unødigt.

Problemet med subjektive evalueringer af tandlægebehandlinger bekræftes af forskning på

området. Forsøg har således demonstreret, at der ikke er signifikant sammenhæng mellem

subjektive (patienternes) evalueringer af en behandling og dennes objektive kvalitet som fast-

sat af fagspecialister.

1.7.

Opgaveglidning

Det fremgår af arbejdsgruppens kommissorium vedr. delleverance C (Analyse

af konkurrence-

forhold, herunder ejerskab og prisfastsættelse),

at arbejdsgruppen bl.a. skal analysere mulighe-

den for opgaveglidning ift. andre grupper i tandplejen.

Nedenfor gennemgås derfor følgende:

Arbejdsstyrken for den danske tandpleje

Relevante ydelser i voksentandplejen

Abrams, Richard A., Curt S. Ayers, and Mary Vogt Petterson.

"Quality assessment of dental restorations: a comparison by dentists and pa-

tients",

Community dentistry and oral epidemiology 14.6 (1986): 317-319.

Udkast af 23. november 2018

Juridiske rammer for opgaveglidning

Et centralt element er her arbejdsdelingen mellem tandlæger og tandplejere, bl.a. på grund af

aktuelle snitfladeproblemstillinger. Forud for igangsættelsen af regeringens modelarbejde for

voksentandplejen er der således rejst flere spørgsmål herom, som gennemgås i 1.7.4.

Samlet set konkluderes følgende:

Der er ikke i dag væsentlige hindringer for opgaveglidning i voksentandplejen, som ik-

ke afspejler velbegrundede hensyn til hhv. patientsikkerhed og fortrolig omgang med

journaloplysninger m.v.

Kapaciteten blandt praktiserende tandplejere til at varetage yderligere opgaver er så-

ledes begrænset, da kapaciteten i voksentandplejen næsten udelukkende er forankret

hos privatpraktiserende tandlæger. Der er dog ikke her taget stilling til, om den nuvæ-

rende arbejdsdeling er bedre end alternative organisationsformer.

1.7.1. Arbejdsstyrken

Tabel 4

Faggrupper i den danske tandpleje

Faggruppe

Klinisk tandtekniker

Tandklinikassistent

Tandlæger

uden speciale

- specialtandlæge, orto-

donti

- specialtandlæge, TMK

Tandplejer

I alt

Postgraduat uddannelse

Professionsbacheloruddan-

nelse

14.905

5 år

3 år

2.451

Kandidatuddannelse

Postgraduat uddannelse

Uddannelse

Erhvervsakademiuddannelse

Erhvervsuddannelse

Læng-

2 år

3 �½ år

>5 år

5 år

3 år

Autorisati-

Nej

Antal

(2015)

366

7.092

4.996

4.761

168

Kilde: Bevægelsesregisteret 2015 (Sundhedsdatastyrelsen og Danmarks Statistik). I arbejdsstyrken medregnes ud over personer i

beskæftigelse også ledige samt personer på arbejdsmarkeds- eller barselsorlov eller sygedagpenge. I arbejdsstyrken medregnes

også personer, der ikke indgår i befolkningsregistret på opgørelsestidspunktet, dvs. ikke-herboende, i arbejdsstyrken.

1. Angiver, om faggruppen er autoriseret af Styrelsen for Patientsikkerhed i medfør af lov om autorisation af sundheds-

personer og om sundhedsfaglig virksomhed.

2. For at opnå tilladelse til selvstændigt virke skal en tandlæge herudover gennemføre en praktisk oplæring på 1 år hos

en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke.

3. Betegnelsen TMK er en forkortelse for tand-, mund- og kæbekirurgi.

Det fremgår af Tabel 4, at den specifikt uddannede arbejdsstyrke inden for tandplejen i 2015

udgjorde knap 15.000 personer. Heri indgår dog ikke andre faggrupper, som også varetager

opgaver i tandplejen, men som ikke har en specifik uddannelse målrettet dette område.

Udkast af 23. november 2018

Ligeledes er det ikke givet, at alle personer inden for faggrupperne i Tabel 4 rent faktisk udfø-

rer tandplejeopgaver, da de fx også kan være varetage undervisningsmæssige eller admini-

strative opgaver.

Det fremgår af Tabel 4, at der i 2015 var ca. dobbelt så mange tandlæger (4.996) som tandple-

jere (2.451) i Danmark. Tandklinikassistenter udgør samtidig den største faggruppe i tandple-

jen med ca. 7.000 personer. Det fremgår også af tabellen, at i alt 235 tandlæger har en special-

tandlægeuddannelse, hvoraf 70 pct. er specialtandlæger i ortodonti (tandregulering).

Tabel 4 angiver den direkte uddannelsestid inden for området og ikke forudgående og efter-

følgende kvalificerende uddannelsesforløb. Det gælder fx selvstændigt virke som tandlæge,

som forudsætter yderligere 1 års praktisk oplæring på 1 år hos en tandlæge med tilladelse til

selvstændigt virke.

Tabel 5

Faggrupper i den danske tandpleje 2015

–

Sektoropdelt ud fra beskæftigelsesstatus

Faggruppe

Offentlig

Kommune

Klinisk tandtekni-

ker

Tandklinikassi-

stent

Tandlæge

Tandplejer

I alt

985

648

3.545

312

180

899

1.297

828

4.444

3.279

1.196

7.212

336

300

2.489

3.615

1.496

9.701

4.912

2.324

14.145

73,6%

64,4%

68,6%

1.904

394

2.298

2.611

1.675

4.286

6.584

65,1%

Andre

Samlet

Privat

Praksis

126

Andre

178

Samlet

304

325

93,5%

Total

% privat

Kilde: Som Tabel 4. Indeholder kun beskæftigede personer i faggruppen.

Tabel 5 viser antallet af beskæftigede inden for faggrupperne i tandplejen fordelt på sektorer.

Det fremgår heraf, at størstedelen af faggrupperne er privat ansat

–

samlet set godt to tredje-

dele af de godt 14.000 beskæftigede i tandplejen.

Samtidig er beskæftigelsen hovedsageligt forankret i hhv. kommunerne og tandlægepraksis.

Det gælder især for tandlæger, hvor mere end 90 pct. af privatansatte tandlæger (og 67 pct. af

alle beskæftigede tandlæger i Danmark) arbejdede i privat tandlægepraksis i 2015.

Samlet set arbejdede ca. 51 pct. af alle beskæftigede personer i Tabel 5 i tandlægepraksis i

2015.

Tabel 6

Udvikling i antal tandlæge- og tandplejerpraksis, 2009-2018

Praksisområde

Tandplejere

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Ændring

100,0%

Udkast af 23. november 2018

Tandlæger

I alt

% tandplejer

2.156

2.173

0,78%

2.119

2.137

0,84%

2.115

2.135

0,94%

2.096

2.116

0,95%

2.096

2.119

1,09%

2.050

2.074

1,16%

1.957

1.983

1,31%

1.893

1.924

1,61%

1.846

1.879

1,76%

1.752

1.786

1,90%

-18,7%

-17,8%

143,3%

Kilde:

Som Tabel 4. Antallet

af praksis er opgjort pr. 1. januar i det pågældende år.

Tabel 6 viser udviklingen af antallet af praksis inden for voksentandplejen for hhv. tandlæger

og tandplejere i perioden 2009-2018. Det fremgår heraf

–

på trods af et stigende antal i de sid-

ste 10 år

–

at antallet af tandplejerpraksis fortsat udgør en meget lille del (under 2 pct.) af den

samlede kapacitet på området i 2018. Samtidig er antallet af tandlægepraksis faldet med mere

end 400 i perioden, et faldt på knap 19 pct.

Privatpraktiserende tandlæger udgør derfor fortsat den helt primære kapacitet i voksentand-

plejen, og samtidig er stigningen i antallet af tandplejerpraksis i 2009

–

2018 meget langt fra

at ophæve faldet i antallet af privatpraktiserende tandlæger i samme periode.

Endelig bemærkes det, at det meget lille antal privatpraktiserende tandplejere samtidig skal

ses i lyset af, at en betydelig andel af tandplejerne (ca. 51 pct., jf. Tabel 6) arbejder som ansatte

i privat tandlægepraksis.

1.7.2. Ydelser

Tabel 6 ovenfor medregner både praktiserende tandlæger og privatpraktiserende tandplejere

som selvstændige kapacitet i voksentandplejen. Det skal ses i lyset af, at der er et betydeligt

overlap mellem de ydelser, som leveres af praktiserende tandlæger i medfør af sundhedslo-

vens bestemmelser (og den hidtidige tandlægeoverenskomst) og de ydelser, som er fastsat for

praktiserende tandplejere

Tabel 7 nedenfor viser

–

på baggrund af ydelsesbeskrivelserne fra tandlægeoverenskomsten,

som er videreført med lovændringen pr. 1. juni 2018

–

de ydelser i voksentandplejen, som

selvstændigt kan løses af hhv. tandlæger og tandplejere (herefter betegnet som

fælles ydelser).

Tabel 7

Ydelser (tandlæger & tandplejer) ved praktiserende tandlæger i 2017

Udgifter (mio. kr.)

Samlet

I alt

Undersøgelser m.m.

Tandrensninger

Kun tandlæge:

Tandfyldninger

Kun tandlæge:

Gradvis ekskavering

Kun

tandlæge:

1.694,6

515,6

340,5

208,5

1,9

Fælles

1.309.5

509,1

340,5

77,3 %

98,7 %

100,0 %

0,0 %

Ydelser (mio. antal)

Samlet

16,8

4,9

2,6

2,3

0,02

0,4

Fælles

13,5

4,9

2,6

80,3 %

99,4 %

100,0 %

0,0 %

Rodbehandling/-

77,6

Jf. Overenskomst om tandpleje ved privatpraktiserende tandplejere fra 2015 mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og

Dansk Tandplejerforening (nu Danske Tandplejere).

Udkast af 23. november 2018

fyldning

Kun tandlæge:

Tandudtrækning m.m.

Parodontalydelser

Røntgenundersøgelser/bitewing

Konsultationer

Kun tandlæge:

Biopsi

86,0

386,7

76,3

1,5

385,2

74,6

0,0 %

99,6 %

97,9 %

N/A

0,0 %

0,5

3,7

2,3

0,03

0,003

3,7

2,3

0,03

0,0 %

99,8 %

99,2 %

100,0 %

0,0 %

Kilde: Danske Regioner, bekendtgørelse om tilskud til behandling hos praktiserende tandlæge, overenskomst om tandpleje ved privatpraktiseren-

de tandplejere samt Sundheds- og Ældreministeriets egne beregninger.

For ydelserne i 1112 og 1113

–

og kun for disse to ydelser

– er det for tandlægepraksis tilføjet, at tandplejere kan varetage ydelsen ”inden for

dennes virksomhedsområde”.

Der gives ikke offentligt tilskud til konsultationer uden behandling, og den offentlige udgift vil derfor her altid være 0, uanset antallet af

ydelser. Der er dog fastlagt en fast pris for konsultationen, som tandlægerne opkræver hos patienten med 100 pct. egenbetaling.

Det fremgår af Tabel 7 ovenfor, at mere end 75 pct. af de offentlige tilskudsudgifter og ca. 80

pct. af tilskudsydelserne i 2017 hos de praktiserende tandlæger var fælles ydelser for de to

faggrupper, som derfor potentielt kunne udføres selvstændigt af tandplejere. De i alt 45 ydel-

ser er i tabellen fordelt på de overordnede kategorier af ydelser i voksentandplejen ud fra den

hidtidige tandlægeoverenskomst. Tabellen omfatter dog ikke ydelser, som ikke er tilskudsbe-

rettigede, hvilket f.eks. kan være større operative ydelser, som alene kan udføres af tandlæger.

Af de ca. 1,7 mia. kr. i udgifter til tilskud til voksentandplejen i 2017 (2018-prisniveau) blev

godt 1,3 mia. kr. således udbetalt til fælles ydelser. På tilsvarende vis er ca. 13,5 mio. af de 16,8

mio. tilskudsberettigede ydelser i tandlægepraksis i 2017 også fælles ydelser.

Det fremgår også af tabellen, at det overordnede niveau på 77-80 pct. reelt dækker over en

”enten-eller” situation: Stort set alle ydelser vedr. undersøgelser, tandrensninger samt rønt-

genundersøgelser/bitewing er således fælles for tandlæger og tandplejere. Derimod er de ki-

rurgiske/invasive ydelser

–

som det fremgår af Tabel 7 ovenfor

–

100 pct. forbeholdt de prak-

tiserende tandlæger. Disse udgør dog en væsentligt mindre del (ca. 400 mio. kr.) i alt af de

samtlige offentlige tilskudsudgifter til voksentandplejen i 2017.

Aktiviteten for de praktiserende tandlæger i Tabel 7 skal samtidig ses i lyset af, at omsætnin-

gen i tandplejerpraksis på trods af det betydelige overlap mellem ydelser kun udgjorde knap

12 mio. kr. på landsplan i 2016, hvilket dækker over i alt ca. 18.000 patienter og ca. 145.000

undersøgelser og behandlinger.

Målt på både udgifter og ydelser udgør de privatpraktiserende tandplejere derfor mindre end

1 pct. af kapaciteten i voksentandplejen, hvilket også skal ses i lyset af det lille antal tandpleje-

re, som har nedsat sig i privat praksis og indgået overenskomst med det offentlige, jf. Tabel 6

ovenfor.

Samtlige fælles ydelser i Tabel 7 er i øvrigt ydelser med

fastsatte priser,

dvs. hvor både tilskud

og egenbetaling er direkte fastsat ved bekendtgørelse i kroner og ører. Af de 29 ydelser, som

kun kan udføres af tandlæger, er 10 af ydelserne omfattet af

tilskud ved frie priser,

dvs. hvor

tandlægen selv fastsætter prisen for den pågældende ydelse.

Udkast af 23. november 2018

For tre af faggrupperne i Tabel 4– tandlæger, kliniske tandteknikere og tandplejere

–

gælder

det, at faggruppen er autoriseret af Styrelsen for Patientsikkerhed.

1.7.3. Autorisations- og virksomhedsforhold

Det indebærer, at faggruppen er omfattet af autorisationslovens bestemmelser, jf. lovbekendt-

gørelse nr. 1141 af 23. september 2018. Som udgangspunkt indebærer dette, jf. autorisations-

lovens § 1, stk. 2, at en autorisation giver indehaveren ret til at anvende en bestemt titel.

Herudover er den autoriserede sundhedsperson forpligtet til, jf. autorisationslovens § 17, at

udvise

omhu og samvittighedsfuldhed

ved udførelsen af sin virksomhed, herunder ved benyt-

telse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Specifikt gælder i øvrigt følgende for disse tre faggrupper:

Er omfattet af Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sundhedspersoners faglig virk-

somhed (§ 5)

Skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved udøvelse af virksomheden (§ 17)

Er omfattet af oplysnings- og indberetningspligt til sundhedsmyndighederne (§ 19)

Skal udvise omhu og uhildethed ifm. udarbejdelse af erklæringer (§ 20)

Føre patientjournaler over deres virksomhed (§ 21)

Herudover er praktiserende tandlæger også omfattet af

det risikobaserede tilsyn

i regi af Sty-

relsens for Patientsikkerhed, som

–

modsat autorisationslovens tilsyn med sundhedspersoner

ovenfor

–

omhandler tilsyn med alle typer af behandlingssteder i sundhedsloven i medfør af

sundhedslovens § 213.

Styrelsen gennemfører her, jf. lovens § 213, stk. 2, løbende tilsyn med udvalgte behandlings-

steder ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen kan

–

hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted kan bringe patient-

sikkerheden i fare

–

i medfør af sundhedslovens § 215 b give påbud til behandlingsstedet med

sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at

indstille virksomheden helt eller delvis.

For tandlæger, kliniske tandteknikere og tandplejere (men ikke for alle autoriserede faggrup-

per i medfør af loven) er det i autorisationsloven fastsat, at den autoriserede forbeholdes ret

til at udøve en bestemt sundhedsfaglig virksomhed (dvs. et forbeholdt virksomhedsområde).

Konkret er følgende fastsat i autorisationsloven:

Tandlæger

(§ 49)

Stk. 1.

Tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, di-

agnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber.

Stk. 2.

Sundhedsministeren kan fastsætte regler om afgrænsningen af tandlægers og lægers

virksomhedsområder indbyrdes, herunder regler om, at tandlægevirksomhed under visse

betingelser kan omfatte anden virksomhed end den virksomhed, der er nævnt i stk. 1.

Udkast af 23. november 2018

Kliniske

tandteknikere

(§ 64)

Stk. 4.

Virksomhed som klinisk tandtekniker omfatter indsættelse og korrektion af aftagelige

tandproteser til voksne personer med tandtab, som i øvrigt ikke har sygelige forandringer

eller medfødte defekter i bevarede tænder og mund eller kæber.

Stk. 5.

Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om, at dele af virksom-

heden kun må udføres af kliniske tandteknikere i samarbejde med tandlæger. Ministeren for

sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte regler om, at dele af virksomheden kun må

udføres efter en tandlæges instruktion og under dennes tilsyn. Ministeren for sundhed og fo-

rebyggelse kan endelig fastsætte regler om udøvelse af virksomhed som klinisk tandtekni-

ker, jf. stk. 4, og om afgrænsning heraf.

Stk. 6.

Tandlægers og lægers virksomhed berøres ikke af bestemmelserne i stk. 3-5.

Tandplejere

(§ 65)

Stk. 4.

Virksomhed som tandplejer omfatter patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbe-

lægninger og rodafglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse

af fyldningsoverskud, samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Virksomhed

som tandplejer omfatter endvidere instrumentel fjernelse af bløde tandbelægninger samt

afpudsning af tænderne og indsætning og aftagning af tandreguleringsapparatur.

Stk. 5. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte regler om udøvelse af virksom-

hed som tandplejer, jf. stk. 4, og om afgrænsning heraf.

Stk. 6.

Tandlægers virksomhed berøres ikke af bestemmelserne i stk. 3-5.

Det fremgår desuden af ovenstående, at tandlægernes virksomhedsområde

–

jf. § 64, stk. 4 og

§ 65, stk. 6

–

ikke berøres af de respektive virksomhedsområder for hhv. kliniske tandteknike-

re og tandplejere.

I medfør af autorisationsloven er følgende endvidere udstedt:

Bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres virksom-

hedsområde

Bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2001 om afgrænsning af kliniske tandteknikeres virk-

somhedsområde

Begge bekendtgørelser regulerer mere specifikt de to faggruppers virksomhedsområder, her-

under ift. de situationer, hvor der enten skal henvises til en tandlæge som led i behandlingen,

eller hvor behandlingen skal ske i fællesskab med en tandlæge.

1.7.4. Snitflader mellem tandlæger og tandplejere

Tandplejeres virksomhedsområde

Det følger, jf. ovenfor, af autorisationsloven hvilke opgaver hhv. tandlæger og tandplejere må

udføre.

Udkast af 23. november 2018

I § 65, stk. 4, er tandplejernes virksomhedsområde således afgrænset. Det fremgår, at tandple-

jernes virksomhed omfatter patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbelægninger og rod-

afglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsover-

skud, samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Virksomhed som tandplejer

omfatter endvidere instrumentel fjernelse af bløde tandbelægninger samt afpudsning af tæn-

derne og indsætning og aftagning af tandreguleringsapparatur.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996, hvornår en tandplejer skal

henvise til en tandlæge og hvornår de må forestå behandling af patienten igen.

Det følger af bekendtgørelsen, at tandplejeren skal henvise til tandlæge forinden behandling af

patienter, der på grund af generelle lidelser/tilstande eller på grund af medicinindtag har for-

øget risiko for komplikationer eller bivirkninger i forbindelse med odontologisk behandling.

Endvidere skal der ske henvisning hvis patienten har komplekst behandlingsbehov, når be-

handling ikke resulterer i det forventede resultat og når årsagen skønnes at være uden for

tandplejerens virksomhedsområde. Henvisning til ske skriftligt. Såfremt patienten er omfattet

af ovenstående skal behandling udføres i overensstemmelse med behandlingsplan der fast-

lægges i samarbejde mellem tandplejer og tandlæge.

Tandplejeren må uanset ovenstående uden henvisning til tandlæge foretage fornyet behand-

ling af de i stk. 1 og 2 nævnte patienter, når de pågældende patienter inden for det seneste år

har været undersøgt af en tandlæge, og der ikke er sket ændringer i patientens generelle til-

stand eller medicinindtag.

Den fornyede behandling skal foretages i overensstemmelse med den tidligere fastlagte be-

handlingsplan. Endelig skal tandplejeren foretage henvisning til tandlæge, når der i forbindel-

se med undersøgelse, herunder røntgenundersøgelse, konstateres sygelige tilstande eller

anomalier i tænder, mund og kæber, hvis behandling ligger uden for tandplejerens virksom-

hedsområde.

Tandplejeres journalføring

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners

patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) §§ 26 og 27, at patientjournalen ikke kan

videregives til en anden privatpraktiserende autoriseret sundhedsperson, som ikke er inden

for samme faggruppe.

Sundhedspersoner kan, med patientens samtykke, videregive oplysninger til andre sundheds-

personer om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige op-

lysninger i forbindelse med behandling af patienten. Dette følger af sundhedslovens § 41, stk.

Samtykke til videregivelse efter bestemmelsen kan være mundtligt eller skriftligt, og kan afgi-

ves til den sundhedsperson, der videregiver oplysningerne, eller til den sundhedsperson, der

modtager oplysningerne, jf. § 42, stk. 1. Patienten har endvidere mulighed for at anmode om

aktindsigt i patientjournalen. Patienten kan selv anmode herom eller give tandplejeren fuld-

magt til at søge om aktindsigt på dennes vegne.

Udkast af 23. november 2018

I henhold til bekendtgørelsen kan der således alene ske overdragelse af journal inden for

samme faggruppe, med mindre det er med samtykke fra patienten.

Tandplejeres videregivelse og indhentning af patienters helbreds-

oplysninger

Videregivelse beskriver den situation, hvor én sundhedsperson giver en anden sundhedsper-

son (eller andre) nogle oplysninger om patienters helbredsforhold m.v. Nogle gange sker vide-

regivelsen efter opfordring fra en sundhedsperson, som fx nu har fået patienten i behandling,

mens videregivelsen andre gange kan ske på en sundhedspersons eget initiativ. Tidligere var

det alene muligt for sundhedspersoner at dele oplysninger med andre sundhedspersoner m.v.,

hvis det skete via videregivelse.

Med den øgede digitalisering, som bl.a. har ført til elektroniske patientjournaler, laborato-

riesvar m.v., opstod behovet for regler om indhentning af oplysninger, så sundhedspersoner

kunne indhente oplysninger via de elektroniske systemer uden at være afhængig af, at en an-

den sundhedsperson skulle ”videregive” de pågældende oplysninger. Indhentning dækker så-

ledes over, at sundhedsperson på egen hånd slår op i fx en elektronisk patientjournal og tilgår

oplysninger om patienten.

Tandplejeres mulighed for at modtage eller tilgå oplysninger om en patient

Tandplejerne har ønsket, at det fremadrettet bliver muligt for dem som tandplejere at dele pa-

tientjournaler med tandlæger, således at tandplejere i en selvstændig privat tandplejevirk-

somhed ”automatisk” kan få adgang til den journal, som en tandlæge i sin selvstændige priva-

te virksomhed) fører for samme patient.

I dette afsnit beskrives de gældende regler om videregivelse og indhentning i relation til tand-

plejernes virksomhed.

Videregivelse af oplysninger

Sundhedslovens § 41, stk. 1, beskriver udgangspunktet om, at sundhedspersoner

med

patien-

tens samtykke kan videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens hel-

bredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med

behandling af patienten.

Men videregivelse kan også ske

uden

patientens samtykke, hvis det er nødvendigt af hensyn til

et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og hvis videregivelsen sker under hensyntagen til

patientens interesse og behov jf. sundhedslovens § 41, stk. 2, nr. 1.

Det betyder, at en tandplejer har mulighed for at få videregivet oplysninger om deres patient

fra fx en tandlæge, hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb. Det kan

som nævnt ske uden patientens samtykke. Med patientens samtykke kan der videregives op-

lysninger, som måske ikke er nødvendige for patientens behandling, men som alligevel kan

være nyttige.

Udkast af 23. november 2018

Hvis patienten i henhold til sundhedslovens § 41, stk. 3, frabeder sig

–

dvs. aktivt fravælger

–

at der videregives oplysninger om vedkommende, selv når det er nødvendigt for behandlin-

gen, kan videregivelse kun ske, hvis videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af

en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, jf. § 41, stk. 2, nr. 4. Ifølge

lovforarbejderne kan videregivelse mod patientens vilje til varetagelse af åbenbar almen inte-

resse kun undtagelsesvist finde sted, og hensynet til patientens ønsker vejer tungt i vurderin-

gen af, om videregivelsen kan ske til varetagelse af patientens tarv.

Tandplejers adgang til oplysninger i privat tandlæges elektroniske patientjournal: - tandplejer er

ansat i privat tandlægevirksomhed

I det omfang tandplejere arbejder for en tandlæge, kan tandplejeren indhente oplysninger om

en patient i tandlægens elektroniske patientjournal, fordi tandplejeren i et sådant forhold vil

arbejde på delegation fra tandlægen og til dels under dennes ansvar.

Tandplejers adgang til oplysninger i tandlæges elektroniske patientjournal: - tandplejer er ikke

ansat i tandlægevirksomheden, men driver selvstændig privat virksomhed

Hvis der er tale om en selvstændig privat tandpleje-praksis (uden en tandlæge), som har brug

for at få adgang til oplysninger om patientens behandling hos en selvstændig privat tandlæge,

vil dette skulle ske i overensstemmelse med videregivelsesreglerne i sundhedslovens § 41, jf.

ovenfor.

Det skyldes for det første, at der

–

ministeriet bekendt

–

ikke findes et fælles patientjournalsy-

stem i den private tandlæge-/tandpleje-branche (som der eksempelvis findes på et sygehus/i

en region).

Måtte det blive tilfældet engang i fremtiden, at der etableres fælles elektroniske patientjourna-

ler i den private tandlæge-/tandpleje-branche, vil der

–

hvis dette måtte blive vurderet hen-

sigtsmæssigt

–

ved sundhedsministerens udstedelse af en bekendtgørelse i medfør af sund-

hedslovens § 42 a, stk. 1, 2. pkt., kunne gives tandplejere adgang til at indhente oplysningerne

direkte i tandlægens elektroniske patientjournal efter bestemmelsens 1. pkt.

Tandplejeres adgang til Det Fælles Medicinkort (FMK)

Tandplejere, som er ansat på tandlægeklinikker, i den kommunale omsorgstandpleje eller på

sygehuse, kan få adgang til en borgers medicinoplysninger i FMK som (følge af reglerne om)

medhjælp for en tandlæge. Det er således kun de selvstændige tandplejere, som ikke har mu-

lighed for få indsigt i medicinoplysninger i FMK via medhjælpsrollen.

De selvstændige tandplejere kan dog efter indhentelse af samtykke fra patienten rekvirere de

nødvendige medicinoplysninger fra patientens tandlæge.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at tandplejerne, henset til afgrænsningen af deres

virksomhedsområde, ikke udfører patientbehandling, der nødvendiggør selvstændig adgang

til medicinoplysninger i FMK. Tandplejeren skal henvise patienter til en tandlæge inden, der

Udkast af 23. november 2018

foretages egentlig behandling, hvis patienten har et medicinindtag, som giver forøget risiko for

komplikationer eller bivirkninger i forbindelse med odontologisk behandling.

Det samme gælder, hvis der er tvivl vedr. patientens medicinindtag. Det er således tandlægen

og ikke tandplejeren, der skal foretage en faglig vurdering af risikoen ved odontologisk be-

handling af borgeren sammenholdt med borgerens medicinindtag. Der vurderes derfor ikke at

være et behov for at ændre på de gældende regler om adgang til FMK.