SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1298: Spm., om oversendelse af det materiale, som ordførerne har fået udleveret eller er blevet præsenteret for under drøftelser om nye rammer for voksentandplejen under den tidligere regering, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del
Offentligt

Kortlægning og analyse af tandplejeordninger i Sverige, Norge,

England, Tyskland og Nederlandene

Lone Bilde, Morten Bonde Klausen og Emilie Hjermitslev Jonsen

–

Tandplejeordninger i andre lande

Rapport

–

SUU, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1298: Spm., om oversendelse af det materiale, som ordførerne har fået udleveret eller er blevet præsenteret for under drøftelser om nye rammer for voksentandplejen under den tidligere regering, til sundheds- og ældreministeren

Tandplejeordninger i andre lande – Kortlægning og analyse af

tandplejeordninger i Sverige, Norge, England, Tyskland og

Nederlandene

e-ISBN: 978-87-7119-546-0

Forsidefoto: Ricky John Molloy

Projekt: 301184

VIVE – Viden til Velfærd

Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd

Herluf Trolles Gade 11, 1052 København K

www.vive.dk

VIVE blev etableret den 1. juli 2017 efter en fusion mellem KORA og

SFI. Centeret er en uafhængig statslig institution, som skal levere viden,

der bidrager til at udvikle velfærdssamfundet og den offentlige sektor.

VIVE beskæftiger sig med de samme emneområder og typer af opga-

ver som de to hidtidige organisationer.

VIVEs publikationer kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

–

Forord

Denne rapport er udført af VIVE for Sundheds- og Ældreministeriet i juli og august 2018 som et led

i arbejdet med nye rammer for voksentandplejen i Danmark.

Rapporten er en kortlægning af tandplejeordninger i Sverige, Norge, England, Tyskland og Neder-

landene. Der ses i rapporten på:



Konkurrence- og prisforhold for leverandører af tandplejeydelser

Kriterier for og sammensætning af tilskud til behandling

Modeller for styring af de offentlige udgifter til tilskud

Aktivitets-, produktivitets- og prisniveau samt effekten af tandplejeordningen

Forfatterne vil gerne rette en tak til Lene Vilstrup fra Sundhedsstyrelsen, der har givet tandplejefaglig

sparring og udpeget relevante interviewpersoner i de forskellige lande.

Ligeledes vil forfatterne gerne takke følgende personer, der har givet interview:

Fra Sverige: Anneli Lindström fra TLV, Hans Göransson fra det Svenska Tandläkereforbund samt

Eva Sandberg fra Folktandvården i Vestermannland region. Fra Norge: Carl Christian Blich, Oslo

Universitet, og Siri Rødseth fra Helsedirektoratet. Fra England: Jennifer Gallagher, Kings College,

og Kenneth Eaton. Fra Tyskland: David Klingenberger, Institut der Deutchen Zahnärtze, og Seba-

stian Ziller, Deutsches Bundesärtzeskammer. Fra Nederlandene: Cheftandlæge Paul Boom.

Rapporten har været i internt review i VIVE og i eksternt review ved professor Kjeld Møller Pedersen,

Syddansk Universitet samt professor Jostein Grytten fra Oslo Universitet. Vi takker dem for kon-

struktive kommentarer.

Pia Kürstein Kjellberg

Forsknings- og analysechef for VIVE Sundhed

2018

–

Fordele og ulemper ved ordningerne.



Lovgivningsmæssige rammer

–

Indhold

Sammenfatning .................................................................................................................. 5

Landene i tal ............................................................................................................................ 5

Målsætning, lovgivning og overordnet organisering ............................................................... 6

Brugerbetaling og kriterier for tilskud ...................................................................................... 7

Etableringsret, aflønning og prisfastsættelse .......................................................................... 9

Prisudvikling og sammenligning ............................................................................................ 13

Forbrugsmønstre og tandsundhed ........................................................................................ 15

Norge....................................................................................................................... 31

3.1

Faktaboks Norge......................................................................................................... 31

3.2

Baggrund .................................................................................................................... 31

3.3

Organisering og struktur ............................................................................................. 32

3.4

Finansiering og økonomiske styringsmodeller............................................................ 33

3.5

Effekt ........................................................................................................................... 35

3.6

Fordele, ulemper og fremtidige reformer .................................................................... 36

England ................................................................................................................... 39

4.1

Faktaboks England ..................................................................................................... 39

4.2

Baggrund .................................................................................................................... 39

4.3

Organisering og struktur ............................................................................................. 40

4.4

Finansiering og økonomiske styringsmodeller............................................................ 42

4.5

Effekt ........................................................................................................................... 44

4.6

Fordele og ulemper ved tandplejesystemet ................................................................ 45

4.7

Reformtiltag ................................................................................................................. 47

Tyskland .................................................................................................................. 50

5.1

Baggrund .................................................................................................................... 50

5.2

Organisering og struktur ............................................................................................. 51

5.3

Finansiering og økonomiske styringsmodeller............................................................ 52

–

Sverige .................................................................................................................... 20

2.1

Faktaboks Sverige ...................................................................................................... 20

2.2

Baggrund .................................................................................................................... 20

2.3

Organisering og struktur ............................................................................................. 21

2.4

Finansiering og økonomiske styringsmodeller............................................................ 23

2.5

Effekt ........................................................................................................................... 28

2.6

Fordele, ulemper og fremtidige reformer .................................................................... 30

Indledning ................................................................................................................ 17

1.1

Baggrund .................................................................................................................... 17

1.2

Formål ......................................................................................................................... 17

1.3

Afgrænsning, metode, data......................................................................................... 17

1.4

Rapportens opbygning ................................................................................................ 19

–

5.4

5.5

Effekt ........................................................................................................................... 55

Fordele og ulemper samt reformtiltag ......................................................................... 56

Litteratur ........................................................................................................................... 76

Bilag 1

Interviewguide ................................................................................................ 81

–

Tandplejepriser – udvikling og sammenligning ....................................................... 67

7.1

Indledning ................................................................................................................... 67

7.2

Udvikling i forbrugerpriser ........................................................................................... 67

7.3

Sammenligning af priser på patientforløb i Tyskland, Nederlandene, England og

Danmark...................................................................................................................... 68

7.4

Sammenligning af priser på specifikke ydelser i Danmark, Sverige og Norge ........... 75

Nederlandene .......................................................................................................... 58

6.1

Baggrund .................................................................................................................... 58

6.2

Organisering og struktur ............................................................................................. 59

6.3

Finansiering og økonomiske styringsmodeller............................................................ 62

6.4

Effekt ........................................................................................................................... 64

6.5

Fordele, ulemper og fremtidige reformer .................................................................... 66

–

Sammenfatning

Denne rapport er udført af VIVE for Sundheds- og Ældreministeriet som led i arbejdet med nye

rammer for tandplejen i Danmark, der blev besluttet af regeringen og Folketingets partier i februar

2018. Dette arbejde skal påbegyndes i efteråret 2018.

Rapporten er baseret på en gennemgang af relevant litteratur og interview med nøglepersoner i

hvert af de fem lande.

Tabel 1

Landene i tal

Sverige

Norge

5,2 mio.

101

14 (2013)

18 (2013)

60.978

10,5%

0,50%

5,20%

70% (2015)

Tyskland

82,7 mio.

236

72 (2011)

0,7 (2011)

50.715

11,3%

0,70%

7,20%

26%(2011)

Neder-

landene

17 mio.

505

30 (2011)

19 (2011)

52.941

10,4%

0,40%

4,30%

18% (2011)

England

(UK)

55 mio.

(65,6 mio.)

427 (274)

(10 (2014))

(43.877)

(9,9%)

(0,50%)

n.a.

Befolkningsstørrelse (2016)

Befolkningstæthed (antal pr. km

)

Antal (aktive) tandlæger pr. 100.000 indbyggere (2016)

Antal kliniske tandteknikere pr. 100.000 indbyggere

Antal tandplejere pr. 100.000 indbyggere

BNP pr. indbygger, købekraftsjusteret US$ (2017)

Sundhedsudgifter i % af BNP (2016)

Tandplejeudgifter i % af BNP (2016)

Tandplejeudgifter i % af totale sundhedsudgifter (2016)

Egen andel % af totale tandplejeudgifter (2011 eller senere)

–

Landene i tal

Der ses på tandplejeordningernes lovgivningsmæssige rammer, konkurrence- og prisforhold for le-

verandører af tandplejeydelser, kriterier for – og sammensætning af – tilskud til behandling, samt på

modeller for styring af de offentlige udgifter til tilskud. Rapporten belyser effekten af tandplejeord-

ningerne, det vil sige deres aktivitet, forbrugsmønstre, prisniveau, adgang til tandpleje og ulighed i

tandpleje. Endelig ses på indikatorer for tandsundhed og disses udvikling over tid.

Note:

Hvor kun findes for UK, står de i parentes.

”der findes kun tal for ”practising dentists”

Sverige, Norge

England

har alle skattefinansierede nationale sundhedsvæsener, og

Tyskland

Nederlandenes

sundhedsvæsener finansieres ved solidariske lovpligtige sygeforsikringer, der

opkræves via arbejdsgiver, og supplerende private sundhedsforsikringer, som kan vælges til.

Tyskland

har det højeste niveau for såvel sundheds- som tandplejeudgifter som andel af BNP og

den højeste dækning af tandplejeydelser ved den lovpligtige sygeforsikring. Nederlandene og Tysk-

land har de laveste egenbetalinger på tandpleje (”out-of-pocket expenses”) blandt de fem lande.

England

Nederlandene

har færrest aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere.

Norge, Sverige og Tyskland har over 80 aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere, mens der i Ne-

derlandene og England (UK) er relativt få tandlæger (henholdsvis 55 og 53 pr. 100.000 indbyggere).

Med undtagelse af i Tyskland er antallet af tandplejere voksende.

9,9 mio.

16 (2008)

40 (2010)

50.070

10,9%

0,60%

5,50%

61% (2015)

Rapporten beskriver tandplejeordningerne i fem lande: Sverige, Norge, England, Tyskland og Ne-

derlandene, samt fordele og ulemper ved disse ordninger.

–

Målsætning, lovgivning og overordnet organisering

Selvom formuleringerne er forskellige, så har alle landene overordnet set målsætninger om at sikre

befolkningen bedst mulig tandsundhed gennem at tilbyde tandpleje (eventuelt forebyggende tand-

pleje) og sikre lige adgang til tandpleje. Alle landene har organisationer på nationalt og eventuelt

regionalt niveau, der udstikker rammerne for tandplejen, fører tilsyn med tandlægerne, udarbejder

retningslinjer osv.

Norge

er det fylkeskommunerne, der har ansvaret for, at der er et tilbud til borgerne, og ligesom i

Sverige er der en todeling i udførelsen af tandplejen. Fylkerne har specifikt ansvar for at tilbyde og

drive tandplejen til specielle grupper af befolkningen, der har ret til et gratis tilbud: 0-20-årige børn-

og unge, psykisk udviklingshæmmede, ældre og langtidssyge samt til 19-20-årige unge. Tandpleje

til voksne udføres for langt størstedelens vedkommende af privatpraktiserende tandlæger på mar-

kedsvilkår. Dog er der en vis indblanding fra Helse- og Omsorgsdepartementet for så vidt angår

afregning for behandling af voksne personer fra de grupper, der har ret til tilskud fra det offentlige.

England

har de nationale myndigheder i NHS og Department of Health det overordnede ansvar

for udførelsen tandplejen og den overordnede styring, men allokerer budget til de lokale sundheds-

organisationer (trusts og ”clinical commissioning groups”), der så indgår aftaler med de privatprak-

tiserende tandlæger om udførelsen af tandpleje.

I England er der en tredeling af tandplejen: Dels udføres den specialiserede tandpleje i offentligt regi

af lokale organisationer, fx på sygehuse, dels udføres basaltandplejen af privatpraktiserende tand-

læger, der har kontrakt med det offentlige (NHS), og dels er der en voksende privat sektor, hvor

privatpraktiserende tandlæger, der ikke har kontrakt med det offentlige, udbyder tandplejeydelser

på frie markedsvilkår helt uden om det offentlige system.

Tyskland

er borgernes ret til sundhedsydelser beskrevet ved lov i den store Socialgezetzbuch

samt yderligere defineret i et nationalt besluttet ydelseskatalog. Dette katalog er samtidig styrende

for, hvilke ydelser – og eventuelt hvor mange ydelser – de privatpraktiserende tandlæger kan få

betaling for under den lovpligtige sygeforsikring.

En lignende model ses i

Nederlandenes

nationale ”Benefit Package”, som beskriver, hvilke sund-

hedsydelser borgeren i medfør af loven har ret til. Hvilke – og eventuelt hvor mange – tandpleje-

ydelser borgeren har ret til, er beskrevet i en nationalt bestemt ydelsesliste. Denne liste er også

bestemmende for, hvilke ydelser tandlægerne må udbyde i deres praksis.

Ansvaret for tandplejetilbuddet i

Tyskland

er ligeledes delegeret til forskellige organisationer (med-

lemssammenslutninger) på regionalt niveau (Bundesstatsniveau) og udføres i hele landet primært

af privatpraktiserende tandlæger, der dels er underlagt nationale, dels regionale styringsvilkår.

–

Selvom det er landstingene, der har ansvaret for, at der findes et tandplejetilbud til borgerne, så er

udførelsen af tandplejen i

Sverige

overordnet set delt i to: ”Folktandvården”, som beskæftiger of-

fentligt ansatte tandlæger, står primært for tandpleje til børn og unge samt specialist- og omsorgs-

tandpleje. Privatpraktiserende tandlæger udfører primært voksentandpleje, der administreres af

”Försäkringskassan”, det vil sige det offentlige sygesikringssystem for voksentandpleje.

Ansvaret for udførelsen af tandplejen er i

Sverige

Norge

delegeret til lokale myndigheder. I

Sve-

rige

er det landstingene og de to regioner, og i

Norge

er det de 18 fylkeskommuner, der har ansvaret

for, at befolkningen i deres område har adgang til tandpleje.

–

Mens børnetandplejen i

Sverige

Norge

primært udføres af offentlige organisationer i henholdsvis

Folktandvård og Fylkestandpleje, så udføres tandpleje for børn i

Tyskland, England

Nederlan-

dene

af privatpraktiserende tandlæger, der er underlagt forskellige styrings- og afregningsvilkår,

men som typisk er de samme vilkår som for voksentandplejen.

Nederlandene

er børn og unge op til 18 år dækket af den lovpligtige basisforsikring gennem deres

forældre.

Tyskland

har børn og unge det samme tilbud om fuld dækning af basaltandpleje som deres for-

ældre og tillige fuld dækning af kompleks tandpleje og tandregulering.

Alle landene har desuden et tilbud om gratis tandpleje til visse udsatte grupper af befolkningen samt

gratis specialist- og omsorgstandpleje.

Voksentandplejen derimod er forbundet med fuld eller delvis brugerbetaling i de fem lande:

Svenskerne

skal selv betale for tandplejeydelser op til et vist beløbsloft pr. år, og tandplejeydelser

over det beløb betales derefter fuldt ud af det offentlige. Denne ordning, der kaldes ”högkost-

nadskydd”, eller oversat ”beskyttelse mod høje udgifter”, blev i sin tid indført for netop at beskytte

borgeren mod ubetalelige tandplejeudgifter.

”Högkostadskyddat” betyder, at svenskerne selv betaler de første SEK 3.000 uden yderligere tilskud

end tandplejechecken. For udgifter mellem SEK 3.000 og 15.000 ydes et offentligt tilskud på 50 %

af udgifterne, mens der for udgifter over SEK 15.000 ydes et tilskud på 85 % af udgiften. Ordningen

er blevet kritiseret for at tilskynde patienterne til ikke at besøge tandlæge regelmæssigt nok. Dette

skyldes bl.a., at patienterne kan udskyde behandlingen til det tidspunkt, hvor prisen for den bliver

høj nok til, at de kan få offentligt tilskud, eller fordi de kan vælge at samle deres behandlinger inden

for et (regnskabs)år.

–

Sverige

er børn og unge fuldt dækkede til og med det 22. år, og aldersgrænsen stiger til det 23.

år i 2019.

Norge

er det 18 år, men uden dækning af tandregulering, medmindre der i familien er mere end et

barn, der skal have rettet tænder. I Norge har de 19-20-årige unge desuden delvis dækning af tand-

plejeydelser.

England

er aldersgrænsen for den gratis tandpleje 18 år, medmindre man er under fuldtidsuddan-

nelse, hvor det er 19 år.

Oplysninger om brugerbetaling og kriterier for tilskud er samlet i Tabel 2, næste side. Det fremgår,

at alle landene har offentligt finansierede – og dermed gratis – tilbud om tandpleje til børn og unge.

Dog er aldersgrænser samt indhold, organisering og finansiering af tilbuddet forskellige.

–

Brugerbetaling og kriterier for tilskud

Tabel 1

Brugerbetaling og kriterier for tilskud

Sverige

Norge

Fuld brugerbetaling.

Enkelte diagnose- og

patientgrupper kan få

tilskud. De skal dog, i

tilfælde af at tandlæ-

gens pris er højere

end den offentlige

takst, selv betale for-

skellen.

Børn og visse ud-

satte grupper af

voksne er fuldt dæk-

ket.

England

Fire brugerbetalings-

kategorier. Hver især

fast betaling for en

pakke af ydelser,

som patienten medfi-

nansierer.

Tyskland

Basal tandpleje har

ikke brugerbetaling.

Øvrige ydelser har

delvis brugerbetaling.

Nederlandene

Voksentandpleje er

ikke dækket af den

lovpligtige sygeforsik-

ring. Brugen af sup-

plerende tandpleje-

forsikringer er derfor

udbredt, mens bru-

gerbetaling bruges af

et mindretal.

Forsikringsdækning

(lovpligtig) (kun børn

er dækket).

Brugerbetaling

(voksentand-

pleje)

Ja, men begrænses

af lofter:

Op til SEK 3000 fuld

brugerbetaling, fra

SEK 3.000-15.000

50 % brugerbetaling,

over SEK 15.000

dækkes 15 % bruger-

betaling på tandlæ-

geregningen.

Børn, unge og visse

udsatte grupper af

voksne er fuldt dæk-

ket.

I voksentandpleje er

der beskyttelse mod

høje udgifter (”hög-

kostnadsskydd”). Der

er forskellige bruger-

betalingslofter, og

staten betaler delvist

tilskud over disse lof-

ter.

Forsikringsdækning

(lovpligtig).

Børn har gratis tand-

pleje.

Voksnes basaltand-

pleje er fuldt dækket

af lovpligtig sygefor-

sikring, og de øvrige

tandplejeydelser

dækkes delvist (som

andel af tandlægens

pris eller et fast be-

løb).

Jo mere kompleks

behandlingen er, jo

højere betaling.

Brugerbetalingsloftet

beregnes ud fra cen-

tralt fastsatte referen-

cepriser.

Årlig ”tandlæge-

check” kan fås til at

betale for tandunder-

søgelser.

Ydelser/

patientgrupper,

der er helt eller

delvist dækket

af offentligt til-

skud

Børn og unge indtil

det fyldte 22. år har

gratis tandpleje.

Desuden er specia-

list- og omsorgstand-

pleje dækket af

landstingene.

Under Försäkrings-

kassen har ældre og

unge generelt et

større offentligt til-

skud.

–

Voksne med visse di-

agnoser er helt eller

delvist dækket. Diag-

nosen skal dokumen-

teres klinisk.

Kriterier for

tildeling af

offentligt

tilskud

Børn og unge samt

specialisttandpleje er

fuldt dækket.

Tandlægen skal have

en kontrakt med

sundhedsmyndighe-

derne (NHS).

–

Børn indtil det fyldte

18 år har gratis tand-

pleje (ikke tandregu-

lering).

Der gives ekstra til-

skud til unge på 19-

20 år og til patienter i

15 diagnosegrupper

samt visse andre

grupper.

Børn og unge indtil

det fyldte 18. år har

gratis tandpleje.

Desuden dækkes

gravide kvinder, hos-

pitalsindlagte patien-

ter samt unge under

uddannelse (under

19 år).

Børn er dækket af

den lovpligtige syge-

forsikring.

Netop på grund af disse utilsigtede konsekvenser af ”högkostnadsskyddet” og for at give borgerne

økonomisk tilskyndelse til at gå oftere til tandlæge, indførte man i Sverige et tilbud om en årlig ”tand-

plejecheck” fra det offentlige. De helt unge og de ældste fik et højere beløb end de øvrige voksne.

Denne check virker dog ikke helt som tilsigtet, da en del svenskere, og især personer med en lavere

indkomst, stadig ikke går så ofte til tandlæge som anbefalet, og nogle bruger slet ikke tandpleje-

checken. Tandplejecheckbeløbet er derfor blevet fordoblet her i 2018.

Nordmændene

må også betale deres voksentandpleje helt selv, medmindre de har en af 15 diag-

noser eller er i blandt visse grupper udsatte borgere og dermed har ret til helt dækning eller delvist

offentlig tilskud til tandpleje. Forsikringer mod tandplejeudgifter er ikke udbredt i Norge.

Trods fuld brugerbetaling i voksentandplejen udgør den offentlige betaling til de grupper, der er

tilskudsberettigede, dog en relativt stor – og stigende – andel af de samlede udgifter til voksentand-

pleje i Norge. Det kan ikke umiddelbart dokumenteres, hvad stigningen i udgifterne skyldes. En

årsag kan være et stigende behandlingsbehov på grund af stigende forekomst af visse diagnoser,

fx periodontitis. En anden kan være stigende offentlige takster på grund af et stigende omkostnings-

niveau, og en tredje kan være et højere fokus på disse sygdomme fra såvel tandlægens som pati-

entens side på grund af det økonomiske incitament, som det offentlige tilskud jo udgør.

Englænderne

skal lægge et af i alt fire faste beløb for et behandlingsforløb (”user charge bands”),

hvis de – som de fleste englændere – vælger at gå til en tandlæge, der har kontrakt med det offent-

lige system. De fire brugerbetalingsbeløb er ens over hele landet og historisk fastsatte, men regu-

leres (opad) hvert år. Brugerbetalingsbeløbene stiger med kompleksiteten af de ydelser, tandlægen

skal udføre, men ikke med mængden af ydelser, som patienten eventuelt har behov for inden for

hvert af behandlingsforløbene.

Fordelen for patienten er, at han/hun jo på forhånd ved, hvor meget tandlægeregningen lyder på,

uanset hvor behandlingskrævende tandproblemet er, og uanset hvilken NHS-tandlæge han/hun be-

søger. Så i denne ordning er der ligesom i Sverige også en beskyttelse af borgeren mod høje tand-

plejeudgifter. Til gengæld er der umiddelbart ikke et økonomisk incitament for patienten til at blive

bedre til selv at forebygge tandsygdomme. Englænderne besøger dog i stigende grad det private

marked for tandplejeydelser, hvor de betaler hele regningen selv.

Tyskland,

der har det næstlaveste niveau for brugerbetaling, er basaltandpleje for voksne helt

dækket af den lovpligtige sygeforsikring, mens andre ydelser, fx broer, kroner, proteser mv., delvist

dækkes af tilskud. På basaltandpleje er der dog en vis brugerbetaling, da patienten selv skal betale

forskellen, hvis han/hun ønsker et andet materiale end det, der står på tandlægernes prisliste. Fyld-

ninger aflønnes fx som amalgamfyldninger, og patienten må selv betale den ekstra pris for en plast-

fyldning, hvis han hun ønsker denne i stedet for amalgam. I Tyskland er der desuden en bonusord-

ning, der medfører en (fremtidig) reduktion af brugerbetalingen på protetik, hvis man passer de an-

befalede antal besøg hos tandlægen.

En af fordelene, men også et kritikpunkt ved den offentlige dækning, er, at den tidligere gav incita-

ment regelmæssige, men også mange – og ofte klinisk set unødvendige – tandlægebesøg, og fre-

kvensen af tandlægebesøg i befolkningen var stærkt stigende. Man forsøgte at lægge en dæmper

på antallet af tandlægebesøg ved at indføre et fast gebyr på besøg hos tandlægen. Gebyret med-

førte ganske vist et fald i forbruget af tandlægebesøg, men faldt langt mere i lavindkomstområder

end i de rigere områder af Tyskland. Gebyret fik stor kritik og er i dag afskaffet igen. I dag har man

på den nationale ydelsesliste i stedet for begrænset det antal af besøg og den mængde af tand-

rensninger, som borgeren hvert år kan få betalt af den lovpligtige sygeforsikring.

Voksentandplejen i

Nederlandene

er ikke dækket af den lovpligtige sygeforsikring. Dette har med-

ført, at langt de fleste voksne i Nederlandene (86 %) har tegnet deres egen forsikring mod tandple-

jeudgifter, men med større eller mindre grad af dækning. Den omfattende brug af forsikring forklarer

formentlig, hvorfor Nederlandene har det laveste niveau af brugerbetaling (18 %).

Etableringsret, aflønning og prisfastsættelse

I alle landene er langt de fleste tandlæger privatpraktiserende.

Sverige

har den højeste andel af

offentligt ansatte tandlæger i sammenligningen. I alle landene er der fri etableringsret, det vil sige,

alle kan åbne en tandlægepraksis. Dog skal man i

Sverige

Norge

have en licens fra myndighe-

derne, og i

Tyskland

skal alle tandlæger være medlem af de lokale tandlægeforeninger (Zahn-

ärtzausschus), der står for uddannelse og kvalitetsmonitorering, samt sammenslutninger af tandlæ-

ger, der arbejder i den lovpligtige sygeforsikring (KZV), som står for budgetter, forhandling af priser

i samarbejde med sygekasserne. I

England

skal privatpraktiserende tandlæger, som vil udbyde

–

offentligt medfinansieret tandpleje, have en kontrakt med NHS – noget, som er relativt svært at få

for nyuddannede tandlæger. Dette betyder, at der inden for den enkelte praksis i England kan være

tandlæger, der arbejder for NHS, og tandlæger, der arbejder helt på privat basis.

Der ses i alle landene en tendens til større praksisenheder med flere ansatte tandlæger frem for

solopraksis. Nogle steder berettes om, at der etableres store tandlægekæder – ”McDentistry”, og

disse giver undertiden nogle udfordringer for myndighederne i forhold til juridisk placering af patient-

sikkerhedsansvar og med hensyn til den udførte kvalitet.

Ingen af landene har en centraliseret planlægning for at sikre en tilstrækkelig tandlægedækning

geografisk i udsatte boligområder.

Tyskland

havde tidligere et planlægningsudvalg, der styrede

etableringen, men har nedlagt dette udvalg igen. Nu er det de regionale og lokale myndigheder, der

fx kan lokke med billig husleje for at få tandlæger til at etablere sig i yderområderne. I

Norge

Sverige

må de offentlige tandlægeinstitutioner gerne udføre voksentandpleje, hvis der fx mangler

privatpraktiserende tandlæger i området. Behandler disse tandlæger de voksne, aflønnes de i hen-

hold til omkostningsbaserede takster.

Alle fem tandplejeordninger har enten offentlige (S, N, Eng) eller private (D, NL) tredjepartsbetalere,

der sammen med patienten finansierer voksentandplejen hos private udbydere af tandplejeydelser

og aflønner de privatpraktiserende tandlæger, der udfører den.

Sverige

er det Försäkringskassen, i

Norge

finansieres den tilskudsberettigede del af voksentand-

plejen via Helse-og Omsorgsdepartementet, i

Tyskland

er det de regionale KZV-organisationer (en

medlemsfinansieret sammenslutning af tandlæger under den lovpligtige sygeforsikring) og sygekas-

serne, der aflønner tandlægerne, og i

Nederlandene

er det private forsikringsselskaber.

I alle landene aflønnes de privatpraktiserende tandlæger af tredjepartsbetalerne overordnet set ved

”fee-for-service”, altså en afregning pr. ydelse, men her hører ligheden mellem landene også op.

Der er nemlig stor forskel i, hvordan aflønningen udmøntes konkret, hvordan – og i hvilket regi pri-

serne fastsættes, i tandlægernes konkurrenceforhold, og i hvordan tandlægernes aflønning fungerer

med tilskudsordningerne for tandplejen.

Sverige

aflønnes de privatpraktiserende tandlæger, der udfører voksentandplejeydelser, ved ”fee-

for-service”. De svenske tandlæger har ret til selv at sætte deres priser, men brugerbetalingsloftet

(”högkostnadsskydd”) og det offentlige tilskud, der gives over loftet, beregnes på basis af de natio-

nale referencepriser fra Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Hvis der eventuelt er for-

skel på referenceprisen og den pris, som tandlægen opkræver, skal patienten selv betale forskellen

uanset brugerbetalingsloft. Dette system betyder, at selvom priserne er frie, er variationen i priserne

på tværs af Sverige blevet mindre, end før referenceprissystemet blev indført.

TLV beregner omkostningsbaserede referencepriser ud fra en beregningsmodel for direkte og indi-

rekte ressourceforbrug. Data til beregningerne kommer fra analyser af tandlægers tidsforbrug, per-

sonalelønninger, materialepriser osv. for de enkelte ydelser tillagt en (fast) andel for indirekte om-

kostninger til fx husleje og administration. Samtidig valideres priserne gennem høring hos fagper-

soner. De ydelser, der kommer på referenceprislisten, bestemmes også af TLV. Priserne opdateres

ca. en gang om året.

–

Tabel 2

Etableringsret, aflønning af tandlæger og prisfastsættelse i voksentandplejen

Sverige

Norge

Fri

Fylkestandplejen:

rammebudget.

Voksentandpleje:

”fee-for-service”.

England

Fri

Community:

Dentists: rammebudget.

Privatsektor:

”fee-for-service”.

Tyskland

Fri

”Fee-for-service”.

I henhold til natio-

nalt bestemte pris-

lister med point pr.

ydelse (BEMA-Z

listen og GOZ li-

sten) og regionalt

forhandlede priser

pr. point.

Priser reguleres

efter et centralt

fastsat pointsy-

stem (BEMA-Z li-

sten og GOZ li-

sten).

Prisen pr. point

fastsættes regio-

nalt og afhænger

af historik og lokalt

omkostningsni-

veau.

Nederlandene

Fri

”Fee-for-service”.

Etableringsret

Aflønning af tandlæger

Fri

Folktandvården:

rammebudget.

Voksentandpleje:

”fee-for-service”.

Tandlæger med NHS

aftale:

Aflønning med en pris

pr. tandplejeenhed,

(”Unit of dental activity”)

i NHS systemet.

–

Det offentlige til-

skud for speci-

fikke grupper/di-

agnoser fastsæt-

tes efter referen-

cetakster – pati-

enten betaler for-

skellen mellem til-

skud og tandlæ-

gens pris.

Norge

er der fri prisfastsættelse på voksentandpleje. Tandlægerne har til gengæld pligt til at ind-

berette deres priser til myndighederne, der offentliggør priserne. www.hvakostertannlegen.no er en

hjemmeside, hvor borgerne kan se priserne på tandplejeydelser hos de forskellige private udbydere.

Dog er der i Norge – sideløbende med de private priser – offentligt fastsatte referencepriser på

tandplejeydelser. Disse priser bruges til at beregne tilskuddet til de grupper af nordmænd, der trods

fuld brugerbetaling på voksentandpleje alligevel har ret til offentligt tilskud. Hvis tandlægens pris

imidlertid er højere end de offentlige takster, må patienten selv betale forskellen, uanset om han/hun

er i en af tilskudsgrupperne.

England

aflønnes de tandlæger, der har kontrakt med NHS, ud fra ”units of dental activity” (UDA),

som er et nationalt fastsat pointsystem. Hver af de fire brugerbetalingskategorier (behandlingsfor-

løb) har et antal UDA tilknyttet, som tandlægen aflønnes for. Antallet af UDA er fast, uanset hvor

mange eller hvor få ydelser tandlægen udfører inden for det enkelte behandlingsforløb (brugerbeta-

lingskategori). Men ligesom brugerbetalingen stiger antallet af UDA-points med kompleksiteten af

behandlingsforløbet. Selve prisen for en UDA og antallet af UDA’er, som tandlægen hvert år forplig-

ter sig til at gennemføre, forhandles lokalt mellem tandlægerne og de lokale Clinical Commissioning

Groups. UDA-prisen er ca. i gennemsnit 22£, men med stor variation i priserne på tværs af landet

og undertiden også lokalt, fx i den samme by. Nogle steder ligger UDA-prisen under det beløb, som

tandlægen opkræver i brugerbetaling, hvilket får en del kritik, idet NHS så tjener penge på behand-

lingen.

Fordelen ved UDA-systemet er, at det ikke som et rent ”fee-for-service”-system giver incitament til

overbehandling – måske snarere det modsatte. Dette kan så også være en ulempe, hvis det fører

til, at mængden af ydelser under den enkelte brugerbetalingskategori begrænses, selvom behovet

for ydelserne er der. En anden ulempe er, at der ses store kvalitetsforskelle i udbuddet af ydelserne

blandt NHS tandlægerne. Man har desuden set en tendens til ”cherry-picking”, idet personer med

god adgang til tandpleje og god initial tandsundhed i højere grad end personer med dårligere adgang

til tandpleje og dårligere tandsundhed søger helt privat udbudt tandpleje uden om det offentlige

system. Dette betyder, at de mere behandlingskrævende patienter må klares i det offentlige system.

–

Prisfastsættelse

(voksentandpleje)

Fri prisfastsættelse,

men det offentlige

tilskud til borgeren

beregnes ud fra re-

ferencepriser. Der-

for ligger tandlæge-

priserne i realiteten

tæt på referencepri-

serne.

Fri prisfastsæt-

telse.

Regulerede priser for de

tandlæger, der har kon-

trakt med NHS.

For øvrige tandlæger fri

prisfastsættelse.

Nationalt fastsatte

maksimumspriser.

Den private sektor i England er, målt i egenbetalingens andel af de samlede tandplejeudgifter, sti-

gende.

For at imødekomme de kvalitetsmæssige forskelle i tandplejeudbuddet, for at få mere fokus på fo-

rebyggelse af tandsygdomme, og for at give borgeren et incitament til at passe bedre på sine tæn-

der, vil man gerne ændre tandplejesystemet i England. Derfor har man i nogle år afprøvet nye tand-

plejemodeller i flere tandlægepraksisser (94 siden 2014).

Der afprøves et forløbsbaseret system, hvor patienten ved en indledende udvidet tandundersøgelse

inddeles i en risikogruppe (”rød-gul-grøn-ordning”) alt efter, hvor stort hans/hendes nuværende og

forventede fremtidige behandlingsbehov er. Patienten følges i højere grad end hidtil, og der er større

fokus på at rådgive omkring selvpleje i patientforløbet og på at få de ”røde” og ”gule” patienter til at

gå oftere til tandlæge. Derudover afprøves et nyt kvalitetsmonitoreringssystem –

”Dental quality and

outcomes framework”.

Endelig testes nye aflønningsmodeller med betaling pr. patient, der eventuelt

er vægtet i henhold til en række risikofaktorer. Aflønningen pr. patient eller pr. vægtet patient kom-

bineres med en andel for den kvalitet, der præsteres.

Mens systemet med risikoinddeling af patienter og kvalitetsmonitoreringssystemet vurderes at have

en positiv effekt på fremmøde og tandsundhed, så er resultaterne for de nye aflønningsmodeller

mere usikre og svære at bedømme selv efter to års afprøvning. Blandt andet ses det paradoksale,

at der trods betaling pr. patient, der i teorien giver incitament til at behandle flere patienter, møder

færre patienter op i praksis.

Den

tyske

tandpleje styres ved hjælp af en central ydelsesliste, ”Leistungskatalog”, der bestemmer,

hvilke ydelser de tyske borgere har ret til. Desuden findes en prisliste for de ydelser, der er dækket

af den lovpligtige sygeforsikring BEMA-Z. I denne liste er de enkelte ydelser værdisat ved hjælp af

point, som tandlægen aflønnes for. Antallet af point pr. ydelse er ens over hele Tyskland, men prisen

for et point forhandles på regionalt niveau mellem KZV, sygekasserne og tandlægerne. Priserne

afspejler typisk det lokale omkostningsniveau, og da der fx er forskel i personalelønninger på tværs

af Tyskland, er der også variation i prisniveauet delstaterne i mellem.

Hvis en ny ydelse skal på prislisten BEMA-Z, skal den først have plads i ydelseskataloget (Leistung-

skatalog). Her underkastes en ny ydelse først en klinisk effektvurdering og eventuelt en omkost-

ningseffektvurdering. Rigtigt mange parter skal høres i det tyske system, før en ydelse er på tand-

lægernes prisliste, og derfor kan ændringer i listen – og dermed indførelsen af ny teknologi i det

tyske ydelsessystem – forekomme noget tidstungt.

Ydelser, der ikke er en del af den lovpligtige sygeforsikring, fx for den del af befolkningen, der har

privat sygeforsikring, aflønnes fra en anden prisliste (GOZ) med historisk fastsatte priser, som op-

dateres årligt.

Nederlandene

aflønnes tandlægerne ved ”fee for service” af forsikringsselskaber og delvist af

brugere med afsæt i den nationale ydelsesliste af forsikringsselskaber.

Ydelseslistens takster er maksimumspriser, og billedet er, at maksimumspriserne er gældende i

praksis. Ulempen er, at maksimumspriser begrænser tandlægers mulighed for at finansiere ny tek-

nologi, der kan løfte behandlingskvalitet og -effektivitet. Patienten kan heller ikke frivilligt betale en

merpris mod brug af særlige teknologier eller metoder. Fordelen ved ydelseslisten er, at det skaber

gennemsigtighed og gør sammenligning mellem tandlægers pris, produkt og kvalitet enkel for pati-

enten.

–

Med hensyn til tandlægernes priser viser en analyse fra Sverige, at reformen i 2008, hvor tilskuddet

til tandpleje blev øget, har medført en stigning på 11 % i priserne på tandpleje. Stigningen ses ho-

vedsagelig ved, at tandlæger, der før reformen havde de laveste priser, har sat priserne op. Prisud-

viklingen følger i store træk med udviklingen i de offentlige referencepriser. Den pris, som de sven-

ske forbrugere selv skal betale for tandpleje, er til gengæld faldet efter reformen i 2008.

I Tabel 4 ses en sammenligning af priserne for fire specifikke patientforløb i henholdsvis Danmark,

Nederlandene og Storbritannien med det tilsvarende niveau i Tyskland i 1999 og 2013. Prissam-

menligningen er baseret på summen af behandlinger, materialer og laboratorieudgifter for det på-

gældende patientforløb multipliceret med enhedsprisen, fx tandlægehonoraret for den specifikke

ydelse.

Tabel 3

Sammenligning af købekraftsjusterede priser på tandplejeydelser for år 1999 og 2013

på tværs af de individuelle lande (Tyskland = indeks 100)

Tyskland

Tandplejeydelse/år

Udvidet tandundersø-

gelse samt diagnostice-

ring af ny patient

To-fladet plastfyldning

tand 45

Rodbehandling tand

Krone tand 21

Note:

–

Med hensyn til de priser, som forbrugerne betaler, så fremgår det af data fra Eurostat, at Norge er

det land, der i perioden 2008-2017 har haft den største vækst i forbrugerpriserne på tandplejeydel-

ser, efterfulgt af England (UK), Danmark og Sverige. Prisudviklingen i samme periode i Tyskland

har været langt mere afdæmpet, og forbrugerpriserne på tandpleje i Nederlandene er faldet siden

2015 og ligger i dag på niveau med priserne i 2012.

Danmark

1999

101

113

151

2013

115

148

133

109

Nederlandene

1999

211

153

2013

105

140

103

Storbritannien

1999

108

102

2013

123

Prisudvikling og sammenligning

1999

100

2013

100

Består af anamnese, ekstra-oral og intra-oral undersøgelse, røntgenbillede, dokumentation og forløbsplanlægning

Består af patientinformation, farveafgørelse, bedøvelse, påsætning af kofferdam, fjernelse af caries og forberedelse af hullet. Vi-

derebehandling af hulrummet i tanden og påsætning af matrixbånd, afgørelse af tilstanden af hulvæggen, fyldning af hullet og

polemisering, funktionskontrol med okklusal konturering. Finpudsning af fyldningen og afslutningsvis fluortilsætning.

Består af patientinformation, bedøvelse, påsætning af kofferdam, klargørelse af tand og åbning af pulpakammeret for at få adgang

til nervekanalen. Fjernelse af nervevæv og bakterier i kanalen, røntgenbillede og midlertidig fyldning.

Består af patientinformation, bedøvelse aftryk til midlertidig krone, klargørelse af tand, afgørelse af tandfarve, aftryk af over- og

underkæbe til at lave modellen. Fremstilling og indsætning af midlertidig krone, afprøvning af tandkrone, funktionskontrol med

okklusionsslibning, finpudsning: Kronen er en kombination af guld og porcelæn.

Kilde:

Udarbejdet på basis af (Klingenberger, Schneider, M., Hoffmann, U. & Köse 2015)

Det fremgår, at Danmark og Nederlandene i 2013 for en udvidet tandundersøgelse lå 15 % og 5 %

over, mens England lå 49 % under niveauet i Tyskland. Det samme billede gør sig gældende for

–

Der meldes ikke som i Tyskland om tidstunge processer i forbindelse med indføring af ny teknologi

og behandlingsformer på listen, men derimod om et velkoordineret samarbejde mellem myndighe-

der, tandplejefaglige organisationer og forsikringsselskaber. Alt afhængig af den konkrete sag tager

det typisk et par måneder at få inkluderet nye behandlingsformer og -teknologier på listen. Det

samme er tilfældet med referenceprislisterne i

Sverige,

der opdateres ofte, og processen vurderes

at kunne rumme indførelse af ny teknologi.

rodbehandling, hvor Danmark og Nederlandene lå henholdsvis 33 % og 3 % over det tyske prisni-

veau, og Storbritannien lå 71 % under det tyske niveau. For to-fladet plastfyldning lå Danmark næ-

sten 50 %, Nederlandene 40 % og England 23 % over det tyske niveau i 2013. I Danmark er prisen

på kronebehandling faldet i forhold til det tyske prisniveau, mens de øvrige lande ligger et stykke

under det tyske niveau. Ses der alene på, hvordan priserne har udviklet sig i det enkelte land, jf.

Tabel 5, er prisudviklingen i Nederlandene og Storbritannien for visse ydelser relativt beskeden

sammenlignet med udviklingen i Tyskland og Danmark.

I Tabel 5 sammenlignes prisniveauet i det enkelte land i 1999 med niveauet i 2013.

For udvidet tandundersøgelse er priserne i Danmark steget med 207 % og i Tyskland med 168 % i

perioden 1999-2013. Til sammenligning steg priserne i Holland og England (UK) i samme periode

henholdsvis 34 % og 26 %. Forskellen i prisudvikling er stor, men bør også ses i lyset af de absolutte

priser, hvorfra udviklingen måles. For førnævnte ydelse var prisen i Nederlandene i 1999 (hvorfra

prisudviklingen måles) således over dobbelt så høj (indeks 211) som i både Danmark (101) og

Tyskland (100), mens prisen i 2013 har nået et niveau (105), der er tæt på Danmark (115) og Tysk-

land (100).

Et lignende mønster ses ved rodbehandling, hvor prisudviklingen i Danmark var 250 % og 132 % i

Tyskland, mens den for Nederlandene og England (UK) var henholdsvis 56 % og -33 % i samme

periode. I Nederlandene er der nationalt fastsatte prislofter på alle tandplejeydelser, hvilket kan være

noget af forklaringen på en mere beskeden udvikling her. Men igen skal det ses i lyset af prisniveau-

erne i 1999, som i Nederlandene fx var betydeligt højere end Tyskland.

For de øvrige ydelser, som rapporten har belyst, er mønsteret ikke entydigt. For en to-fladet plast-

fyldning ses fx en negativ prisudvikling i Tyskland på -19 % og en prisvækst i de resterende lande

på 1 % i England, 6 % i Danmark og 66 % i Nederlandene i perioden 1999-2013.

Tabel 4

Prisudvikling af tandplejeydelse (procent) i Tyskland, Danmark, Nederlandene og Stor-

britannien

Tyskland

Tandplejeydelse/periode

Udvidet tandundersøgelse samt

diagnosticering af ny patient

To-fladet plastfyldning tand 45

Rodbehandling tand 46

Krone tand 21

Kilde:

1999-2013

168 %

-19 %

132 %

33 %

–

Danmark

1999-2013

207 %

250 %

-4 %

–

Nederlandene

1999-2013

34 %

66 %

56 %

42 %

Storbritannien

1999-2013

26 %

-33 %

92 %

Udarbejdet på basis af (Klingenberger, Schneider, M., Hoffmann, U. & Köse 2015)

Samlet set må prisniveauer og -udviklinger spejles op imod hinanden. Hvad angår prisudviklingen

er der samlet set markante forskelle både ydelserne og landene imellem, men den mest markante

prisvækst ses i Danmark og Tyskland. Tager man højde for de absolutte prisniveauer, optræder dog

en modvægt, der gør prisvæksten mindre markant. Samlet set havde Danmark dog i 2013 stadig

det højeste prisniveau på de fire ydelser, mens England samlet set havde det laveste prisniveau i

2013.

En analyse fra Tandlægeforeningen, der sammenligner priser på specifikke basaltandplejeydelser i

henholdsvis Danmark, Norge og Sverige, peger på, at Danmark har det laveste prisniveau for de

specifikke ydelser i de tre lande.

Forbrugsmønstre og tandsundhed

I Tabel 6 er tal vedrørende forbrugsmønstre, adgang til tandpleje og tandsundhedsindikatorer fra de

enkelte landekapitler sammenstillet. Der tages forbehold for sammenligneligheden, da data dels er

fra forskellige kilder, dels fra forskellige år. For eksempel er der stor forskel i data, der er selvrap-

porterede fx fra spørgeskemaundersøgelser, og data baseret på national statistik.

Generelt går

tyskere, hollændere

nordmænd

oftere til tandlæge end

svenskere

englæn-

dere.

Noget af forklaringen på forskellen i besøgsfrekvens kan være tradition, adgang, uddannelse,

og indkomstniveau (fx i Norge), men tilskudssystemet kan også spille ind.

Tyskerne

har ret til mere end et sygesikringsbetalt besøg om året og får dertil en bonus, der kan

bruges på proteser, hvis de passer deres tandlægebesøg.

Hollænderne

har hovedparten af de voksne (86 %) en privat forsikring, der betaler for tandlægebe-

søget, og har derfor en økonomisk tilskyndelse til at maksimere udbyttet af deres forsikringspræmie

frem for at udskyde besøget eller vente, til direkte behandlingskrævende tandtilstande opstår. For-

sikringsdækningen kan måske også forklare, at tyskere og hollændere langt sjældnere end respon-

denter i de øvrige tre lande svarer, at grunden til, at de eventuelt ikke besøger tandlæge, er, at det

er for dyrt.

Tabel 5

Forbrugsmønstre og tandsundhed

Sverige

Frekvens for

tandlægebe-

søg

Været til tandlægen inden for de seneste

24 eller 12 måneder (voksne)

24 mdr.:

69 %

(2015-16)

12 mdr.:

71 %

(2009)

Været til tandlæge mere end 2 gange

de seneste 12 måneder

Adgang til

tandlæge (selv-

oplevet)

Andel med adgang til tandlæge, hvis be-

hovet opstår

Andel der kan nå en tandlæge inden for

30 minutter

Andel, der oplever udækket behov for

tandpleje

Andel, der angiver, at årsagen til ikke at

gå til tandlæge de seneste 2 år er, at det

er for dyrt

Tandsundhed

Andel af cariesfri 12-årige (DMFT = 0)

Gennemsnitlig DMFT for 12-årige

Andel med carieserfaring blandt 12-årige

Gennemsnitlig DMFT 35-44-årige

Andel af 65-74-årige med 20 eller flere

naturlige tænder

Tandløshed 65+-år

27 %

(2009)

97 %

(2009)

91 %

(2009)

3,5 %

(2016)

24 %

(2009)

68 %

(2016)

0,7

(2016)

32 %

(2016).

n.a.

84,4

(2016)

13 %

(2009)

n.a.

3,6 %

(2016)

n.a

Norge

24 mdr.:

88 % (2013)

England

(UK)

24 mdr.

51 %

(NHS)

(2016-17)

12 mdr.:

64 %

(2009)

n.a

(87 %)

(2009)

(82 %)

(2009)

(1,4 %)

(2016)

(15 %)

(2009)

68 %

(2013)

0,8

(2013)

32 %

(2013)

n.a

n.a.

36 %

(2018)

12 mdr.:

77 %

(2009)

18 %

(2009)

96 %

(2009)

94 %

(2009)

0,6 %

(2016)

(2009)

81 %

(2014)

0,5

(2014)

19 %

(2014)

11,2

(2014)

n.a.

12,4 %

(2014)

12 mdr.:

83 %

(2009)

47 %

(2009)

97 %

(2009)

94 %

(2009)

0,3 %

(2016)

(2009)

73 %

(2011)

0,7

(2011)

27 %

(2014)

n.a

66 %

(2008)

53 %

(2009)

Tyskland

–

Note:

Kilde:

Tal for UK er i parentes,

personer, der har anvendt tandplejechecken,

Kun for NHS patienter,

Eurobarometer,

Blandt

65-74-årige,

Kun personer på 75 år og derover.

Fremgår af de enkelte landekapitler.

60 %

(2017)

0,9

(2017)

40 %

(2017)

n.a.

70 %

(2017)

4,6

(2012)

–

Sverige

valgte man at indføre en årlig tandlægecheck, der skulle give svenskerne økonomisk

tilskyndelse til at besøge tandlægen oftere. Denne check har desværre ikke virket tilstrækkeligt efter

hensigten, da kun 69 % af svenskerne havde brugt checken inden for en toårig periode, og personer

med lavindkomst havde brugt den sjældnere end personer med høj indkomst. Her i 2018 har man

derfor fordoblet checken i håb om at få flere til at passe deres regelmæssige tandlægebesøg.

Andelen af børn, der har været til tandlæge inden for de sidste 12 måneder, ligger relativt højt i alle

landene.

Dog vækker det bekymring i

England,

at andelen af børn, der slet ikke møder op i tandplejen, tilsy-

neladende er stigende. For eksempel mødte hele 42 % af børnene i 2016 ikke op i tandplejen mod

40 % året før. Manglende fremmøde betyder manglende hjælp til og uddannelse i forebyggelse af

tandsygdomme, og der er en risiko for, at de børn, der ikke møder i børnetandplejen, heller ikke gør

det som voksne og dermed ender med at få en meget dårlig tandsundhed med et stort reparations-

behov og øgede tandplejeudgifter til følge. Generelt kritiseres den engelske tandpleje for at have for

lidt fokus på forebyggende tandpleje. Derfor er englænderne på udkig efter nye og bedre tandpleje-

modeller.

Overordnet set har alle landene de sidste 20 år set en fremgang i såvel befolkningens hyppighed af

tandlægebesøg som i centrale tandstatusindikatorer. Specielt i

Tyskland

har fremgangen været

stor i de sidste 20 år, og landet har i dag en tandsundhed i absolut international topklasse.

England

har derimod – selvom tandsundheden har forbedret sig – stadig en relativt høj carieserfaring blandt

børn og unge og en høj andel af tandløse ældre.

Perspektiver

Selvom tandsundheden er forbedret, oplever alle landene stadig ulighed i såvel adgang til tandpleje

som tandsundhed. Der er stadig geografiske, aldersmæssige, indkomstmæssige og sociokulturelle

forskelle i selvplejevaner, besøgsfrekvens og tandsundhed. Alle landene har gennemført tiltag, der

på forskellig vis forsøger at dæmme op for uligheden, fx ved at give større offentlig dækning til

udsatte grupper.

Nogle af landene, fx

Sverige

Norge,

har øget den offentlige dækning af tandpleje for børn og

unge og i et vist omfang til ældre befolkningsgrupper.

Tyskere

med begrænsede midler har en

mulighed for økonomisk støtte til den del af tandplejen, der ikke er dækket af den lovpligtige syge-

forsikring osv. Trods disse muligheder er der stadig befolkningsgrupper, der udebliver fra tandlæ-

gen, fordi de ikke har råd eller af andre årsager. Der peges fx på manglende uddannelse som en

anden mulig grund. Denne ulighed vækker bekymring i alle landene uanset tilskudsordninger osv.

Svenskerne

har for nylig igangsat en evaluering af hele tandplejesystemet – dette for at undersøge,

om tandplejen er omkostningseffektiv, og i hvor høj grad den bidrager til lighed i adgang til tandpleje.

Evalueringen skal eventuelt pege på nye løsninger, der kunne tænkes at give en bedre og mere

effektiv ressourceudnyttelse og lighed i adgang og tandsundhed.

En anden udfordring fælles for alle landene er, at det fremtidige behov for tandpleje i befolkningerne

stiger. Dette skyldes blandt andet den aldrende befolkning, forbedret teknologi, nye ydelsesformer

og ændrede behov for tandpleje. Der ledes efter løsninger for, hvordan såvel den offentlige dækning

som de private udgifter til tandpleje kan anvendes mest omkostningseffektivt og samtidig sikre en

større lighed i tandsundheden, uden at udgifterne stiger voldsomt.

–

1.1

Indledning

Baggrund

1.2

Formål

Formålet med rapporten er at beskrive tandplejeordninger i Sverige, Norge, Nederlandene, England

og Tyskland og de styringsmæssige forudsætninger, erfaringer og resultater for tandplejen i de en-

kelte lande. Beskrivelsen af tandplejeordningerne skal ifølge kommissoriet for projektet fokusere på:



Kriterier for og sammensætning af tilskud til behandling, herunder afgrænsning af patient- og

sygdomsgrupper samt kobling og overgange mellem forskellige tandplejeordninger

Lovgivningsmæssige rammer og konkurrenceforhold for leverandører af tandplejeydelser

Modeller for styring af de offentlige udgifter til tilskud

Aktivitets-, produktivitets- og prisniveau

Fordele og ulemper ved ordningerne.



1.3

Afgrænsning, metode, data

I rapporten beskrives tandplejeordningerne i Sverige, Norge, Nederlandene, England og Tyskland

ud fra en fast disposition, der på forhånd er aftalt med opdragsgiver.

Dispositionen indeholder den historiske og kontekstmæssige baggrund for tandplejeordningen, lov-

givning, organisering, struktur, finansierings- og udgiftsstyring, leverandører af tandpleje, tilskuds-

modeller, aflønnings-, pris- og konkurrenceforhold for leverandører af tandpleje og disse faktorers

samspil med andre faktorer, der er relevante for udmøntningen af tandplejeordningerne. For eksem-

pel ses på koblingen til landets øvrige sundhedsvæsen, børnetandplejen, adgang til tandpleje, res-

sourcer, fx økonomi, adgangen til tandlæger og andre tandsundhedsprofessionelle. Desuden indgår

deskriptive data omkring tandplejeordningens effekt på fx aktivitets- og forbrugsmønstre og tand-

sundhedsindikatorer. Endelig vurderes fordele og ulemper ved modellerne, og eventuelle reformtil-

tag beskrives.

Det er af gode grunde ikke muligt at gå i dybden med alle faktorer, der anses for at betydning for

tandplejeordningens effekt. Men beskrivelserne for hvert enkelt land fokuserer på de faktorer, der i

det pågældende land vurderes som vigtigst. Det har været vanskeligt at finde valide data for pro-

duktivitetsudviklingen i tandplejen, hvorfor den ikke er beskrevet. Ligeledes bør det bemærkes, at

der tale om en kortlægning og ikke en analyserapport, hvor empirien diskuteres i lyset af teori på

området.

–

Sundheds- og Ældreministeriet har i den forbindelse bedt VIVE om at udarbejde en kortlægning og

analyse af tandplejeordninger i fem udvalgte lande. Kortlægningen skal indgå i arbejdsgruppens

arbejde med nye rammer for voksentandplejen. Arbejdet med rapporten er gennemført i juli og au-

gust 2018.

Regeringen, Socialdemokratiet, Dansk Folkepartiet, Alternativet, Enhedslisten, Radikale Venstre og

Socialistisk Folkeparti (aftalepartierne) har den 28. februar 2018 indgået

Politisk aftale om nye ram-

mer for voksentandplejen.

På baggrund heraf har regeringen derfor nedsat en arbejdsgruppe, der

skal udarbejde forslag til fremtidige modeller for voksentandplejen i Danmark.

–

1.3.1

Metode

1.3.3

Data

Beskrivelsen af tandsundhed i landene baseres på data for tandstatusindikatorer, der er tilgænge-

lige. Nogle data er fra internationale databaser, fx European Council of Dentists rapporter, eller

WHOs CAPP database og er ofte af ældre data, andre data er fra et nordisk indikatorsamarbejde,

og andre igen er landenes egne publicerede data. Der ses så vidt muligt på følgende indikatorer:



DMFT (Decayed, Missing, Filled Teeth) indekset for 12-årige og for voksne

Andelen af 12-årige uden carieserfaring

Andelen af tandløse på 65 år eller derover

Andelen af ældrebefolkningen med 20 eller flere tilbageværende tænder.

Om muligt inddrages udviklingen i disse indikatorer i beskrivelsen set over en årrække.

Der tages ved sammenstillinger forbehold for sammenligneligheden af data.

Med hensyn til økonomiske indikatorer ses på følgende:



BNP pr. indbygger

Sundheds- og tandplejeudgifters andel af BNP

Samlede tandplejeudgifter og deres andel af de samlede sundhedsudgifter

Finansiering af tandpleje opdelt på forskellige kilder (fx brugerbetalingsandel og om muligt til

forskellige grupper.

Med hensyn til priser på tandplejeydelser har de fået et selvstændigt kapitel i rapporten. I dette

kapitel ses på udviklingen i forbrugerpriser samt på udviklingen i leverandørpriser for bestemte pa-

tientforløb og ydelser. Da Danmark er med i litteraturen på området, tages Danmark med i dette

kapitel. I kapitlet om Sverige findes en sammenstilling af udviklingen i forbrugerpriser på tandpleje i

henholdsvis Sverige og Norge, som stammer fra en svensk rapport.

–

Den litteratur, der anvendes til landebeskrivelserne, består af rapporter, avisartikler, lovgivningsma-

teriale, analyser, statistikker osv. fra forskellige hjemmesider – ofte på originalsprog. Litteraturen er

hentet fra landenes sundhedsstyrelser, tandplejeorganisationer, ministerier, universiteter, regionale

og nationale tandlægeforeninger, sygekasser mv. Desuden er inkluderet en del international kom-

parativ litteratur fra fx Council of European Dentists (CED) og Fédération Dentaire Internationale,

FDI (Verdenstandlægeforeningen), World Health Organization (WHO) samt enkelte videnskabelige

artikler med et komparativt fokus. Videnskabelige artikler identificeret fra databaser i forbindelse

med de to tidligere rapporter (Kiil, Skovsgaard & Bilde 2017) og (Bilde, Halling & Kiil 2018) indgår i

begrænset omfang.

1.3.2

Litteratur

Beskrivelsen af tandplejemodellerne i de fem europæiske lande er baseret på en kombination af

forskellige metoder, en ”mixed-methods”-tilgang (Frederiksen, Gundelach, Peter: Nielsen, Rikke

Skovgaard (red) 2014). Dels anvendes baggrundsviden og litteraturhenvisninger fra to VIVE-publi-

kationer om brugerbetaling i voksentandplejen Kiil et al. (Kiil, Skovsgaard & Bilde 2017), og Bilde et

al. (Bilde, Halling & Kiil 2018). Endelig er beskrivelsen baseret på en litteraturgennemgang og semi-

strukturerede interview med nøglepersoner inden for tandplejen i de enkelte lande.

–

1.3.4

Interviews

1.4

Rapportens opbygning

I kapitel 3, 4, 5, 6, og 7 beskrives tandplejeordningerne i henholdsvis Sverige, Norge, England,

Tyskland og Nederlandene. I kapitel 8 findes en sammenligning af priser på udvalgte tandplejeydel-

ser: udvidet tandplejeundersøgelse, fyldninger, rod- og kronebehandling i henholdsvis Danmark,

Tyskland, Nederlandene og England. I Bilag 1 findes interviewguiden. I en selvstændig bilagsrapport

findes oversigtsskemaer over tandplejeordningerne i de fem lande og for Danmark, så den danske

læser har et sammenligningsgrundlag.

–

De semistrukturerede interview tager udgangspunkt i en på forhånd udarbejdet spørgeguide (Bilag

1), der blev sendt til interviewpersonen inden interviewet.

Der er udført i alt seks semistrukturerede interviews à 1,5-2 timers varighed med lokale eksperter,

der sidder i nøglepositioner inden for tandpleje, har klinisk erfaring eller erfaring med administration

af tandpleje eller tandplejesundhedspolitik. Ved interviewene har interviewpersonerne udtrykt deres

perspektiver og holdninger til tandplejeordningerne i deres respektive lande. De har desuden kvali-

ficeret noget af den fundne litteratur, samt eventuelt suppleret med yderligere data/litteratur. Inter-

viewpersonerne er blevet udpeget af interviewpersoner, der har deltaget i den tidligere publikation

(Bilde, Halling & Kiil 2018) eller fra Sundhedsstyrelsens netværk af cheftandlæger og andre nøgle-

personer i de respektive landes tandpleje. Ligeledes indgår i begrænset omfang input fra interview-

personer fra (Bilde, Halling & Kiil 2018).

–

2.1

Sverige

Faktaboks Sverige

Sverige dækker et relativt stort areal og har en lav befolkningstæthed (24 personer pr. km

Med hensyn til tandsundhed var det gennemsnitlige DMFT-tal for 12-årige 0,69, og 68 % af de 12-årige

var cariesfrie (DMFT = 0) i 2016. I 2017 havde 84,4 % af svenskerne mindst 20 tilbageværende tænder.

(Tandhälsoregisteret, Socialstyrelsen). Alle indikatorerne viser forbedringer i forhold til 2009 og 2012

(WHO-tal).

2.2

Baggrund

Det svenske sundhedsvæsen er universelt med adgang for alle borgere, og det gælder også tand-

plejen. Sundhedssystemet er for mere end 80 % af ydelsernes vedkommende finansieret via skat-

teopkrævning, mens brugerbetaling finansierer den resterende andel. Således er der brugerbetaling

på sygehusindlæggelser, besøg hos praktiserende læge og tandpleje. For tandplejens vedkom-

mende er brugerbetalingsandelen højere end på de øvrige sundhedsydelser (Welling Hansen, Houl-

berg 2012) .

Ansvaret for, at der er et tandplejetilbud i Sverige ligger decentralt hos landstingene og de to regio-

ner. Tandplejen udføres henholdsvis af den landstingsejede ”Folktandvård” og af privatpraktise-

rende tandlæger. Folktandvården står primært for udførelsen af tandpleje til børn og unge samt

omsorgstandpleje, og de privatpraktiserende tandlæger står primært for udførelsen af voksentand-

pleje, der administreres af ”Försäkringskassan”, dvs. det offentlige sygesikringssystem for voksen-

tandpleje.

Ifølge Sveriges forfatning er det overordnede mål for tandplejen, at hele befolkningen opnår en god

tandsundhed og tandpleje på lige vilkår (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014) i Bilde et al. (2018).

–

Sverige har ca. 84 aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere (OECD Health Data 2016). Dertil kommer 16

kliniske tandteknikere (2008) og 40 tandplejere (2010) pr. 100.000 indbyggere (Kravitz, Bullock & Cowde,

2015).

10,9 % af Sveriges BNP udgøres af sundhedsudgifter, og 0,6 % af BNP er tandplejeudgifter. Desuden

udgør tandplejeudgifter 5,5 % af de samlede årlige sundhedsudgifter i Sverige (OECD Health Data

2016).

Sveriges købekraftsjusterede BNP er på 50.070 US$ pr. indbygger (Verdensbanken 2016), er højere end

UKs BNP, men lavere end de øvrige tre landes.

Sveriges befolkning tæller 9,99 mio. personer (2016). Heraf er 17 % af befolkningen 0-14 år, 63 % 15-64

år, og 20 % er 65 år eller derover.

–

Faktaboks 1: Sverige

2.3

2.3.1

Organisering og struktur

Lovgivning og andre regulatoriske forhold

Den svenske Socialstyrelse har derudover det mål, at tandplejen skal være vidensbaseret, sikker,

patientfokuseret, effektiv, retfærdig og leveres rettidigt (Socialstyrelsen 2015). Det forsøger Social-

styrelsen at opnå ved at udarbejde nationale kliniske retningslinjer for voksentandplejen og følge op

på fx cariesudvikling og selvrapporteret tandsundhed i nationale evalueringer. Tandlægerne selv

(dvs. det svenske tandlægeforbund, ”Svenska Tandläkarforbundet”) udarbejder også etiske ret-

ningslinjer.

2.3.2

Myndighedsansvar

Den svenske regering udstikker rammerne for tandplejen, yder støtte til forebyggende tandpleje og

beskytter – via tilskud til tandpleje – mod høje omkostninger for brugerne (Socialstyrelsen 2015).

Socialstyrelsen er den overordnede myndighed, der har ansvar for tilsyn og kvalitet samt for udar-

bejdelse af nationale kliniske retningslinjer og anbefalinger på tandplejeområdet. Ligeledes udarbej-

der Socialstyrelsen statistik på området og har ansvaret for det nationale tandsundhedsregister.

”Inspektionen för vård och omsorg” (IVO) fører tilsyn med virksomheder inden for sundhedsvæsenet

inkl. tandplejevirksomheder og tandplejepersonale. IVO tager desuden imod anmeldelser om be-

handlere og kan ved alvorlige svigt inddrage tandplejepersonalets licens eller forbyde fortsat virk-

somhed.

Landstingene og de to regioner har decentralt ansvaret for, at deres befolkninger har et tilbud om

tandpleje, dvs. såvel for børn som for voksne, men selve udførelsen og administrationen af tandple-

jen for henholdsvis børn og voksne er organiseret forskelligt.

”Folktandvården” har ansvar for at udbyde tandpleje til børn og unge samt til voksne med visse

diagnoser samt funktionsnedsættelse. Folktandvården ejes og drives decentralt af – og i – de 18

landsting (”län”) og to regioner.

Voksentandplejen administreres af Försäkringskassan, som alle voksne svenskere er registreret i

(Kravitz et al. 2015). Försäkringskassan administrerer og udbetaler det statslige tilskud til voksen-

tandplejen og har ansvaret for at informere om reglerne på området og medvirke til, at de overhol-

des. Ligeledes monitorerer Försäkringskassan udbetalingerne til tandlægerne og kontrollerer fx, om

–

I ”Loven om statsligt tilskud til tandpleje” (Lag (2008:145 om statsligt tandvårdsstöd 2013 i (Bilde,

Halling & Kiil 2018) findes de overordnede regler for, hvem der skal modtage tilskud til tandlæge-

ydelser og for hvilke ydelser. Grundlæggende skal tilskud gives til forebyggende tandpleje og tand-

pleje til patienter med behov. Tilskuddet sigter mod at opnå frihed fra smerter og sygdom, evnen til

at spise, tygge og tale uden større hindringer eller et udseendemæssigt acceptabelt resultat.

Loven definerer, at målene for en god tandpleje indebærer, at tandplejen skal være af god kvalitet

og af god hygiejnestandard og lægge særskilt vægt på forebyggende ydelser, tilgodese patienternes

behov for tryghed i behandling og pleje, være let tilgængelig, bygge på respekt for patientens selv-

bestemmelse og integritet samt fremme en god kontakt mellem patienten og tandplejepersonalet

(Försäkringskassan 2017).

Ud over det forfatningsmæssige mål findes bestemmelserne på tandplejeområdet i tandplejeloven

fra 1985 (Tandvårdslag (1985:125) 2014). Denne omhandler bl.a. krav til tandplejen og landstinge-

nes ansvarsområder. Loven giver landstingene ansvaret for at tilbyde børn og voksne adgang til

tandpleje af god kvalitet.

–

de anvender de rette koder i registreringen. Ligeledes leverer Försäkringskassan data til et centralt

tandsundhedsregister.

Den statslige organisation ”Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket” (TLV) bestemmer dels,

hvilke behandlinger der indgår i det statslige tilskud, og fastsætter dels de referencepriser, der bru-

ges til at bestemme størrelsen af det offentlige tilskud. Blandt andet laver TLV løbende omkost-

ningsvurderinger for at sikre, at referencepriserne er på linje med omkostningerne ved at udføre

behandlingen (Lindström 2018). TLV står for at opstille faglige kriterier for de enkelte ydelser, bl.a.

for at sikre, at omfattende behandling ikke udføres, hvis en simplere eller billigere behandling fagligt

set er berettiget. Som tidligere nævnt er det Försäkringskassan, der administrerer det statslige til-

skud til tandpleje.

Tandpleje kan enten fås hos landsting/regioner i offentligt regi (Folktandvården) eller hos private

tandlæger. For børn og unge bruges tandpleje i offentligt regi – primært landstingenes tilbud, men

også private tandlæger – hvorimod den private tandpleje oftest benyttes i voksentandplejen (Tand-

vårdslag (1985:125) 2014, Regeringskansliet 2014).

2.3.3

Leverandører af tandpleje

Sverige har færre aktive tandlæger pr. 100.000 borgere (84 pr. 100.000 i 2016 (OECD 2016), end

fx Tyskland (89 pr. 100.000) og Norge (101 pr. 100.000), men langt flere registrerede tandlæger end

de øvrige lande (171 pr. 100.000 mod 135 i Norge og 117 i Tyskland i 2016 (OECD 2016). Det

skyldes bl.a., at mange svenske tandlæger arbejder udenlands (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014).

Sverige bruger altså ressourcer på at uddanne tandlæger, der ikke bliver ved med at arbejde i Sve-

rige.

Der findes ca. 8.800 aktive tandlæger i Sverige (Vårdguiden 1177 2016), heraf er mere end halvde-

len ansat i offentlige stillinger. Der findes ca. 2.000 private tandlægepraksisser. Ligesom i de øvrige

lande i denne rapport oplever Sverige også en tendens til øget centralisering hen imod færre, men

større tandlægeklinikker.

Tandplejen i Sverige udføres af henholdsvis offentligt ansatte tandlæger (ca. 60 % i 2016) og pri-

vatpraktiserende/privatansatte tandlæger (ca. 40%). I alt er ca. 25.000 personer ansat i tandplejen

i Sverige, herunder tandlæger, tandplejere, tandsygeplejersker og tandteknikere. Der er i de sidste

10-15 år sket en kraftig stigning i antallet af tandplejere (Försäkringskassan 2017).

Børnetandpleje og tandpleje for visse grupper af voksne, udføres primært af offentligt ansatte tand-

læger i Folktandvården, mens tandplejen under Försäkringskassan primært udføres af privatprakti-

serende/privatansatte tandlæger. Ca. 80 % af børnetandplejen udføres af offentligt ansatte tandlæ-

ger og ca. 20 % af private tandlæger, mens ca. 70 % af voksentandplejen udføres af privatansatte

tandlæger og ca. 30 % af offentligt ansatte tandlæger. Således udfører offentligt ansatte tandlæger

i visse områder af Sverige også voksentandpleje, der (med)finansieres af Försäkringskassan. Der

er dog stor regional variation i forhold til, hvem der udfører hvilken form for tandpleje (Vårdguiden

1177 2016).

Der er fri etableringsret for private tandlæger. Man behøver ikke at være tandlæge for at åbne en

klinik, man kan åbne en klinik hvor som helst i landet, og man kan åbne så mange klinikker, man vil

(Vårdguiden 1177 2016, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013, Kravitz et al. 2015),

Klinikken skal anmeldes til Försäkringskassan og et register for tandsundhed. De centrale myndig-

heder kommer først relativt sent ind i forløbet, når en tandlægeklinik etableres (Vårdguiden 1177

2016). For at kunne arbejde i den svenske tandpleje skal man dog have en tilladelse (”legitimation")

–

til at praktisere som behandler. Denne tilladelse udstedes af Socialstyrelsen. En legitimeret behand-

ler skal yde en erfaringsbaseret og videnskabelig korrekt tandpleje, føre patientjournal, rapportere,

hvis en patient i forbindelse med pleje, behandling eller undersøgelse udsættes for risiko eller ram-

mes af alvorlig skade eller sygdom (Försäkringskassan 2017). Ligeledes skal tandlæger, der afløn-

nes af Försäkringskassan, kunne dokumentere deres kompetence og tilladelse fra Socialstyrelsen.

De fleste privatpraktiserende tandlæger i Sverige er selvstændige og aflønnes primært af patienter-

nes egenbetaling og de offentlige tilskud pr. behandling. En tandlægepraksis har normalt omkring

1.500 patienter tilknyttet og ser hver patient i gennemsnit hver 12.-18. måned (Kravitz et al. 2015).

2.4

2.4.1

Finansiering og økonomiske styringsmodeller

Finansiering af tandplejen

Tabel 2.1 er udarbejdet på basis af oplysninger fra TLV og viser de samlede udgifter til tandpleje i

Sverige for henholdsvis 2005, 2010 og årene 2013-2016. Der skal tages højde for, at tallene er

opgivet i løbende priser, og man kan derfor ikke umiddelbart konkludere, hvorvidt stigningen i udgif-

terne over årene skyldes pris-/lønudviklingen i landet eller en reel stigning i tandplejeudgifterne. Dog

kan tabellen sige noget om fordelingen mellem de forskellige finansieringskilder.

Tabel 2.1

Offentlige og private tandplejeudgifter i Sverige pr. år, løbende priser, SEK 1.000

2005

Totale tandplejeudgifter

Staten (betaling til privat-

praktiserende tandlæger)

Kommuner

Landsting og landstings-

virksomheder**

Husholdningernes egne

udgifter

Egenandel (%)***

Note:

–

Ifølge OECD Health Data (OECD 2016) udgjorde sundhedsudgifterne i Sverige 10,9 % af BNP i

2016, mens udgifterne til tandpleje udgjorde 0,60 % af BNP. Ca. 5,5 % af de samlede sundhedsud-

gifter blev anvendt på tandpleje, heraf blev størstedelen (ca. lidt over 60 %) finansieret af egenbe-

taling (brugerne selv).

2010

22.474

3.392

5.506

13.572

2013

23.856

3.562

5.578

14.715

–

2014

2015

25.465

3.633

6.077

15.747

2016*

26.408

3.889

6.366

16.141

18.764

1.759

4.917

12.061

24.406

3.601

5.586

14.926

Kilde:

* 2016-opgørelse er foreløbig

** dækker både tandpleje, der udføres af Folktandvården og privatpraktiserende tandlæger

*** er beregnet på basis af ovenstående tal.

Statistiska Centralbyrån (SCB) og egen beregning (egenandel).

Det fremgår af tabellen, at de samlede udgifter til tandpleje i Sverige ligger lige over SEK 25 mia.

Heraf finansieres de 16 mia. (ca. 61 %) af borgene selv, og det ser ud til, at brugerbetalingsandelen

af de samlede udgifter er faldet lidt siden 2005. Staten, landstingene og kommunerne finansierer de

resterende udgifter. For den del af voksentandplejens vedkommende, der administreres af

Försäkringskassan, udbetaler staten ca. SEK 4 mia. i tilskud, hvilket svarer til ca. 25 % af det sam-

lede beløb til voksentandpleje under Försäkringskassan (idet patienterne selv finansierer SEK 16

mia.).

Ifølge en opgørelse fra Försäkringskassen er udgifterne for så vidt angår tilskud til voksentandpleje

fra staten stort set ikke steget siden 2009, når der korrigeres for pris- og lønudviklingen (Försäkrings-

kassan 2017).

Med hensyn til private forsikringer, der kunne medfinansiere brugerbetalingsandelen, er de ikke så

udbredte på tandplejeområdet i Sverige (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014). Dog har en nyere abon-

nementsordning, ”Frisktandvård”, som minder om en forsikringsordning mod tandplejeudgifter

(Vårdguiden 1177 2016), vundet indpas. Ordningen indebærer, at borgeren indgår en kontrakt med

en tandlæge i minimum 3 år. Aftalen skal som minimum dække undersøgelser, profylaktiske ydelser,

tandrensninger, behandling af smertetilstande, fyldninger og enkelte kroner. Prisen eller præmien

udregnes efter den enkelte patients risikoprofil. Abonnementsordningen ydes indtil videre kun i

Folktandvården. En undersøgelse har vist, at patienter under abonnementstandplejen fik foretaget

flere forebyggende ydelser end andre patienter, hvor tandplejeydelserne betales pr. gang (Johans-

son 2009). I juni 2014 havde 600.000 personer en Frisktandvård-ordning (Widström et al. 2015).

2.4.2

Brugerbetaling og tilskudsmodeller

Retten til tilskud til tandpleje i Sverige er beskrevet af Försäkringskassen (Försäkringskassan 2018)

Tandpleje i landsting og regioner er gratis for børn indtil det år, de fylder 22. Derudover er der spe-

cielle tilskud til personer med sygdom eller handicap, der kan medføre forringet tandsundhed. En-

delig kan ældre, der bor på plejehjem eller i eget hjem med hjemmepleje, få tilbudt gratis tandpleje.

I 2008 var ca. 165.000 personer tilmeldt denne gratis tandpleje (Nihtilä 2010). Retten til og størrelsen

på disse tilskud fastsættes af Socialstyrelsen (Regeringskansliet 2014).

Den ellers raske voksne befolkning får offentligt tilskud til tandpleje via Försäkringskassan og betaler

en del af tandbehandlingen selv (ca. 75 % af den del af tandpleje, der ligger under Försäkringskas-

san). For størstedelen af tandplejen er der en socialforsikring, som giver tilskud ubetinget af, om

patienten behandles hos offentlige eller private tandlæger.

Voksentandplejen har forskellige tilskudsordninger, der beskrives i det følgende.

Frem til 2008 skulle de voksne svenskere selv betale alle tandplejeudgifter op til et vist beløbsloft,

og tandpleje over det fastsatte beløb blev fuldt finansieret via Försäkringskassan. Ordningen kaldes

”högkostnadsskyddat”, og sikrer befolkningen mod at skulle betale meget høje tandplejeudgifter (se

nedenfor).

Siden 2008 har alle svenske borgere desuden fået tildelt en ”tandplejecheck” (”allmänt tandvårds-

bidrag”) betalt af det offentlige, som de kan bruge på tandlægebesøg. Denne check blev indført,

fordi for mange udeblev fra de forebyggende regelmæssige tandundersøgelser, og brugerbetalings-

loftet fik (noget af) skylden. Derfor så man et behov for at øge det økonomiske incitament til at gå til

tandlæge mere regelmæssigt (Cortsen & Fredslund 2013, Kravitz, Bullock & Cowpe 2014).

Tandplejechecken til de 30-64-årige blev pr. 15. april 2018 sat op fra SEK 150 til 300, og for de 20-

29-årige og personer på 65 år og derover sat op fra SEK 300 til 600. For de ældre var aldersgrænsen

indtil for nylig 75 år, men er altså blevet sat ned til 65 år. Checken er højere for de yngre henholdsvis

de ældre grupper, da disse grupper traditionelt set har den laveste besøgsfrekvens (Sandberg

2017).

Tandplejechecken kan ”gemmes” i 2 år, således at man får dækket et højere beløb, hvis man venter

lidt med at gå til tandlæge. Desuden gives der hver sjette måned (fra 2013) et tilskud på SEK 600

–

til ”hygiejnestøtte”, fx til tandrensning til visse grupper (fx personer, der får medicin, som øger risi-

koen for at få mundtørhed).

Der findes desuden et særligt tilskud på SEK 600 pr. år til voksne med følgende diagnoser/lidelser

(Försäkringskassan 2018):



Sjögrens syndrom

cystisk fibrose

ulcerøs colit

Crohns sygdom

tarmsvigt

kronisk obstruktiv lungesygdom eller er i behandling med oxygen eller ernæringsdrik

erosionsskader på tænderne og anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal reflux

sygdom

svær diabetes

er i dialysebehandling



er immunsupprimeret på grund af medicinsk behandling

har gennemgået en organtransplantation.

Det såkaldte ”högkostnadsskydd” blev indført i 1974 for at beskytte borgeren mod høje tandpleje-

udgifter (Cortsen & Fredslund 2013). ”Högkostnadsskyddet” er ændret flere gange siden og senest

i 2008.

”Högkostnadsskyddat” betyder, at svenskerne selv betaler de første SEK 3.000 uden yderligere

tilskud end tandplejechecken. For udgifter mellem SEK 3.000 og 15.000 ydes et offentligt tilskud på

50 % af udgifterne, mens der for udgifter over SEK 15.000 ydes et tilskud på 85 % af udgiften

(Försäkringskassan 2018). Fra 2010 til 2011 anvendte 25 % af den svenske befolkning tilstrækkeligt

med tandplejeydelser til at få udbetalt tilskud under ”högkostnadsskyddat” (Försäkringskassen

2012).

Det er vigtigt at bemærke, at beløbslofterne i Högkostnadsskyddet beregnes på basis af centralt

fastsatte referencepriser for de enkelte tandplejeydelser. Selvom priserne på tandplejeydelser, jf.

næste afsnit, i princippet er frie på det svenske marked, og borgeren selv frit kan vælge tandlæge,

afgøres brugerbetalingsandelen således af referencepriserne (se næste afsnit om priser).

2.4.3

Aflønningsmodeller og priser

Folktandvården

Landstinget er ansvarlig for planlægning og omfang af børn og ungdomspleje og betaler til de of-

fentlige og private leverandører af tandpleje for de børn og enkelte voksne, der er omfattet af tilskud

fra landstinget. De offentligt ansatte tandlæger er lønnet ved overenskomstfastsat løn (Göransson

2018).

Når offentlige tandlæger i Folktandvården eventuelt udfører voksentandpleje (som tidligere nævnt),

eller når en offentlig institution udfører tandpleje for en bestiller uden for sit geografiske område,

baseres afregningen på omkostningsbaserede referencepriser for ydelsen (Sandberg 2017).

–



mundtørhed på grund af strålebehandling i øre-, næse-, mund eller halsregionen

–



mundtørhed på grund af langvarig medicinbehandling

Markedspriser og referenceprissystem for voksentandplejen

På det svenske marked for tandplejeydelser er priserne frie, dvs. tandlægerne må opkræve, hvad

de vil for deres ydelser. Men denne ret til fri prisfastsættelse påvirkes formentlig af, at det offentlige

tilskud fra Försäkringskassan ydes efter nationalt fastsatte referencepriser, der bygger på de fakti-

ske omkostninger ved behandlingen.

Referenceprissystemet blev i sin tid iværksat for at styre udgiftsudviklingen og udvikle konkurrence

mellem tandlægerne, for at borgere og leverandører kan sammenligne priserne og prisudviklingen

på tandplejeområdet, og for at alle behandlinger fra tandrensning til rodbehandling er lige økonomisk

lukrative at udføre for tandlægerne (Nihtilä 2010).

Referencepriserne bruges til beregne patientens tilskud for den del af tandplejen, der ligger over

Högskostnadsskyddat, jf. afsnittet ovenfor, men også til at beregne beløbslofterne i Högskostnads-

skyddat.

Så selvom priserne på tandplejeydelser er frie på det svenske marked, og borgeren selv frit kan

vælge tandlæge, afgøres brugerbetalingsandelen således af referencepriserne. Grænsen på SEK

3.000 er fx beregnet som summen af antallet af ydelser, som patienten har fået, multipliceret med

referenceprisen for ydelsen.

Hvis borgeren vælger at anvende en tandlæge, hvis ydelser er dyrere end referencepriserne, bety-

der det altså alt andet lige, at brugerbetalingsloftet bliver højere for denne borger. Til gengæld æn-

dres brugerbetalingsloftet ikke, hvis borgeren går til en tandlæge, hvis priser ligger under referen-

cepriserne. Ligeledes afregnes tilskud over loftet med tandlægens priser, hvis de ligger under refe-

rence priserne (Lindstrøm 2018).

Siden reformen i 2008 er tandlægernes priser øget, men ikke mere end referencepriserne. Referen-

cepriserne vurderes at have en styrende effekt, idet tandlægerne ændrer deres priser i henhold til

ændringerne i referencepriserne. Dette betyder, at markedspriserne for tandplejeydelser i Sverige,

der tidligere varierede meget, har udjævnet sig efter indførelsen af referenceprissystemet. Selvom

ca. 40 % af borgerne fortsat møder priser på tandpleje, der ligger under referencepriserne, og ca.

25 % af borgerne møder priser, der ligger over referencepriserne, vurderes referenceprissystemet

også at have en indirekte effekt på, hvor meget patienten selv skal betale for tandpleje (TLV- Tand-

vård- och Läkemedelsformannsverket 2014).

TLVs økonomer og tandlæger beregner og udarbejder referencepriserne, der revideres en gang om

året. De valideres og diskuteres i samråd med arbejds- og referencegrupper bestående af fagspe-

cialister. Disse grupper diskuterer ligeledes, hvilke ydelser der skal på listen, men det er TLV, der

har den endelig beslutning om, hvilke ydelser der skal på listen. Denne beslutning kan træffes ud

fra kriterier om omkostninger set i forhold til den forventede kliniske merværdi (tandsundhedsmæs-

sige), men en decideret sundhedsøkonomisk evaluering foretages ikke. Listen er lang, men kosme-

tiske ydelser er ikke med på listen. Indtil i dag er listen kun blevet længere, idet ingen ydelser er

fjernet (Lindström 2018).

Selve beregningen af referencepriserne er ”omkostningsbaseret” efter en beregningsmodel, der op-

rindeligt stammer fra Socialdepartementet. I beregningen indgår alle bestanddele af ressourcefor-

bruget hos en tandlæge (arbejdsløn, materialeomkostninger og et tillæg for indirekte omkostninger

til administration, husleje osv.). Selvom husleje/kapitelomkostninger formentlig varierer på tværs af

landet, er tillægsprocenten den samme for hele landet (Lindström 2018).

–

TLVs analyse viser, at priserne gennemsnitligt steg med ca. 11 % efter 2008, men mest hos de

tandlæger, der i forvejen havde de laveste priser, så reformen førte snarere til en udjævning af

priserne (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) 2015). Der udtrykkes bekymring for, om

det er referencepriserne, der har været med til at drive prisstigningerne, da det ser ud til, at tandlæ-

gerne tilpasser deres priser til referencepriserne, dvs. når referencepriserne stiger, så stiger mar-

kedspriserne også (Riksrevisionen 2012, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) 2015).

I tabel 2.1. ses en sammenligning fra samme rapport (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

(TLV) 2015) af udviklingen i patientpriser – altså den pris, patienten selv skal betale i henholdsvis

Norge og Sverige. Data kommer fra det harmoniserede forbrugerprisindeks for tandpleje fra EURO-

STAT i perioden 2000-2014 med 2008 som indeks 100. Figuren viser et fald i patientpriserne i Sve-

rige i perioden 2008-2014, mens Norge har fortsat stigningstaksten fra før 2008. Denne sammen-

ligning antyder, at selvom tandlægernes priser er steget siden 2008, så er forbrugernes egenbeta-

ling faldet – modsat i Norge, hvor forbrugernes egenbetaling er steget betydeligt.

–

TLV har desuden analyseret udviklingen i tandplejepriser i mellem 2002 og 2014, specielt for at

undersøge, hvilken effekt reformen i 2008 havde haft på tandplejepriserne. I 2008 reformen blev det

statslige tilskud til tandpleje øget markant gennem en sænkning af ”högkostnadsskyddet” og indfø-

relse af den føromtalte tandplejecheck.

Priserne regnes om hvert år for at sikre, at de følger teknologiudviklingen (med hensyn til valg og

priser på materiale, arbejdsgang- og metode og lønudvikling). Referencepriserne svarer til, hvad det

i gennemsnit koster at gennemføre ydelsen i Sverige. Referencepriserne for 2018 og 2019 er of-

fentliggjort på www.tlv.se (TLV- Tandvård- och Läkemedelsformannsverket ).

Knap 200 forskellige tandplejeydelser er på prislisten, og dataarbejdet ved prisberegningerne er

således meget omfattende. Datagrundlaget til prisberegningen kommer fra forskellige kilder, fx spør-

geskema, interview, prislister på materiale, tilkøbte data samt priser på tandpleje fra Folktandvården.

Referencepriserne skal følge udviklingen i tandpleje og afspejle aktuelle omkostninger ved de bed-

ste og mest omkostningseffektive metoder og materialer samt Socialstyrelsens anbefalinger for vok-

sentandpleje. På de områder, hvor der ikke er retningslinjer, anvender TLV videnskabelige råd og

fageksperters vurdering af, hvilket materiale/teknologier priserne skal beregnes ud fra (Lindström

2018).

–

Figur 2.1

Udvikling i patientpriser i Sverige og Norge 2000-2014

Kilde:

Eurostat i (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) 2015)

2.4.4

Udgiftsstyring mv.

TLV følger op på lovgivningsændringer og deres udfald. Det er Försäkringskassan, der administre-

rer budgettet og rapporterer om eventuelle budgetoverskridelser til regeringen. Med hensyn til bud-

get- og udgiftsmonitorering beretter TLV, at den samlede finansiering af Högkostnadsskyddat hidtil

har ligger inden for eller endog under de budgetmæssige udmeldinger fra regeringen. I 2017 lå det

dog lidt over budgettet.

2.5

2.5.1

Effekt

Forbrugsmønstre

Ifølge en international spørgeskemaundersøgelse havde 70 % af de voksne svenskerne i 2009 væ-

ret til tandlæge inden for de sidste 12 måneder, og det tal lå relativt højt i international sammenhæng

(TNS Opinion & Social 2010).

Ifølge svenske data (Försäkringskassan 2017) har 6 mio. eller ca. 80 % af svenskerne (børn såvel

som voksne) besøgt tandlægen siden tandplejereformen i 2008. I 2017 havde 40 % af svenskerne

i 2017 besøgt tandlægen med henblik på en basisundersøgeles, og i treårsperioden 2015-2017

havde 66 % af mændene og 73 % af kvinderne besøgt tandlægen med henblik på en basisunder-

søgelse (Socialstyrelsen 2018).

2.5.2

Adgang til tandpleje

Ifølge en international spørgeskemaundersøgelse fra 2009 (TNS Opinion & Social 2010) har de

fleste borgere i Sverige (97 %) adgang til en tandlæge, hvis behovet opstår. En lidt mindre andel af

borgerne (91 %) oplever at have adgang til en tandlæge inden for 30 minutter. Tages der højde for

befolkningstætheden, som er lav i Sverige (24 personer pr. km

), er Sverige relativt god til at sikre

en høj geografisk dækning af tandpleje blandt de europæiske lande (Bilde, Halling & Kiil 2018).

–

Den seneste statistik om tandpleje fra Socialstyrelsen (2018) peger på, at der er en række forskelle

befolkningsgrupper i mellem i forhold til besøgsfrekvens. For eksempel besøgte ca. 40 % af alle

mænd på 22 år eller ældre og ca. 45 % af alle kvinder en tandlæge i 2017 med henblik på en

basisundersøgelse, og når der ses på de sidste 3 år, er det 66 % og 73 % af kvinderne, der har

besøgt tandlæge med henblik på en basisundersøgelse. Besøgsfrekvensen er desuden højere

blandt ældre end blandt yngre og stiger med stigende uddannelsesniveau.

En evaluering fra Försäkringskassen (Försäkringskassan 2017) har set på anvendelsen af den år-

lige tandplejecheck (allmänt tandvårdsbidrag). Evalueringen viser, at mens ca. 69 % af svenskerne

anvender den årlige tandplejecheck i perioden 2015-2016, er det 84 % af personerne med høj ind-

komst, der anvender den, og kun 48 % af personerne med lav indkomst. Ligeledes øges anvendel-

sen med højere uddannelsesniveau, og personer, der ikke er født i Sverige, anvender ligeledes

checken mindre end personer, der er født i Sverige.

2.5.3

Tandsundhed

Tandsundheden i Sverige vurderes både af de centrale myndigheder (Socialstyrelsen 2018,

Försäkringskassan 2017) og af internationale sammenligninger på området samt af interviewperso-

ner som relativt god i international sammenligning og den udvikler sig fortsat positivt. For eksempel

har Sverige en høj andel af cariesfrie børn, og denne andel er øget over tid (Försäkringskassan

2017, Socialforsikringsrapport).

I 2012 var den gennemsnitlige DMFT for 12-årige 0,76, og 65 % af de 12 årige var cariesfrie (World

Health Organization 2012). I 2016 var den gennemsnitlige DMFT for 12-årige faldet til 0,69, og an-

delen af cariesfrie 12-årige steget til 68 % (Socialstyrelsen 2016). Andelen af voksne med alle deres

naturlige tænder var 65 % i 2009 (TNS Opinion & Social 2010), og andelen af tandløse svenskere

på 65 år eller derover var 13 % i 2009 (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014). I 2016 var andelen af 65-

74 årige med 20 eller flere tænder på 84,4 % (Socialstyrelsen 2016).

En ny statistik fra Socialstyrelsen (2018) har sammenlignet andelen for nogle tandsundhedsindika-

torer for de 20-90-årige, der havde besøgt en tandlæge i henholdsvis 2009 og 2017. Statistikken

viser, at antallet af ikke-intakte tænder blandt de 22-64-årige er faldet med 2,8 tænder (mediant),

samtidig med at antallet af intakte tænder har ligget stabilt. Blandt de ældre 60-90-årige er antallet

–

Opdeler man på typen af tandplejebesøg, er der forskel på indkomstuligheden i Sverige. Dette be-

tyder, at mens højindkomstgrupperne i højere grad end lavindkomstgrupperne benytter sig af fore-

byggende tandplejebesøg, benytter lavindkomstgrupper i højere grad operative/behandlende tand-

lægebesøg (Bilde, Halling & Kiil 2018).

Siden 2009 er såvel antallet af personer på 20 år og derover, der hvert år går til tandlægen, ligesom

det samlede antal patientbesøg pr. år steget, men ifølge Försäkringskassen er tallene ikke steget

mere, end hvad man kan forvente i betragtning af, at befolkningsantallet også er steget (Försäkrings-

kassan 2017).

I Sverige oplevede 4,7 % af borgerne et udækket behov for tandpleje set over gennemsnit af be-

svarelser for 2011, 2012 og 2013 (Bilde, Halling & Kiil 2018). Dette tal er faldet ifølge den seneste

opgørelse fra Eurostat til 3,5 % i 2016 (Eurostat 2018). Tallet er relativt højt i forhold til de øvrige

lande i rapporten og overgås kun af Norge. Ligeledes er indkomstuligheden i forhold til udækkede

behov for tandpleje relativt høj, dvs. grupper med lavere indkomst oplever i langt højere grad et

udækket behov for tandpleje (Bilde, Halling & Kiil 2018). I 2009 opgav svenskerne, at de vigtigste

grunde til ikke at besøge en tandlæge i Sverige i de seneste to år var, at respondenten ingen tænder

havde, at tandplejen var dyr, og respondenterne havde for travlt.

–

af tilbageværende tænder øget med 1,5 mediant. Ligeledes er andelen af tandløse ældre faldet,

således at ca. 60 % af de 80-89-årige har 20 eller flere tænder tilbage.

2.6

Fordele, ulemper og fremtidige reformer

I sin tid indførte man tandplejechecken, der giver tilskud til tandundersøgelser, som tilskyndelse til

at gå oftere til tandlæge, da der under de første versioner af högkostnadsskyddet var tendens til, at

man ventede med at gå til tandlæge, til det var absolut nødvendigt. Denne tandplejecheck er så

blevet fordoblet i år i håb om at få flere til at gå regelmæssigt. Det viser sig dog, at anvendelsen af

checken er lavere blandt lavindkomstgrupper, personer med kort uddannelse eller med udenlandsk

herkomst, og det bekymrer svenskerne, da disse grupper også har dårligste tandsundhed og størst

reparationsbehov, hvis de ikke får forebygget tandsygdommene (Försäkringskassan 2017).

Sverige har trods indførelsen af tandplejechecken således et system, som er rettet mod beskyttelse

mod høje udgifter til tandpleje, og som ikke traditionelt set har samme fokus på forebyggende be-

handlinger som fx i Danmark. Försäkringskassan fandt i 2012, at sandsynligheden for at gå til tand-

læge er lavest for de grupper, der har dårligst tandsundhed, selv når der tages højde for diverse

socioøkonomiske faktorer (Försäkringskassen 2012). Resultaterne fra denne undersøgelse indike-

rer altså, at brugerbetalingsloftet (högkostnadsskyddet) kun når personer med stort tandplejebehov

i begrænset omfang, og det strider imod et af de grundlæggende principper i det svenske bruger-

betalingssystem.

For nylig har man som nævnt på grund af en lavere tandlægebesøgsfrekvens blandt ældre og blandt

unge, der lige havde forladt Folktandvården, ændret aldersgrænserne på tilskud til tandpleje. Dels

er tandplejechecken blevet fordoblet, dels er aldersgruppen for den forhøjede tandplejecheck på

SEK 600 blevet sænket til 65 år mod tidligere 75 år.

Ligeledes har man som nævnt ændret adgangen til gratis tandpleje for den yngre del af befolknin-

gen. Hvor grænsen var det fyldte 19. år i 2016, var den 21 år i 2017 og 22 år i 2018. I 2019 vil alle

børn og unge indtil det 23. år have ret til gratis tandpleje.

Denne sænkning af aldersgrænserne for gratis tandpleje sker ud fra en målsætning om, at den gode

tandsundhed blandt børn og unge gerne skulle kunne bibeholdes ind i voksenlivet. Svenskerne er-

kender nemlig, at unge ofte ikke prioriterer tandpleje, når de selv skal til at betale – og derfor ikke

kommer til tandlæge (Sandberg 2017).

For nylig er en evaluering af tandplejen i Sverige i gangsat af Sveriges socialminister. Evalueringens

målsætning er at undersøge, hvordan det svenske tandplejesystem kan blive mere lige med hensyn

til adgang til tandpleje og i tandsundhed og blive mere omkostningseffektivt. Projektet skal gen-

nemgå tandplejens principper for prisfastsættelse, tilskudssystem og styringselementer i løbet af de

næste 3 år (Tandläkartidningen 2018).

–

Der er dog stadig personer, for hvem det er for dyrt at betale for tandpleje op til de SEK 3.000,

hvorfra högkostnadsskyddet dækker. Derfor kan det medføre, at man venter med at gå til tandlæge,

til de nødvendige behandlinger overstiger SEK 3.000, eller man eventuelt samler forskellige be-

handlinger, så de ligger inden for det samme kalenderår (Riksrevisionen 2012).

Målet med svenskernes tilskudsordninger er at sikre, at de, der har størst behov for tandpleje, også

er dem, der kommer til tandlæge – uanset indtægt. Begrundelsen for at indføre ”högkostnadsskyd-

dat” i sin tid var da også at sikre mod for høje tandplejeudgifter, således at de, der havde et stort

reparationsbehov, også havde råd til at blive behandlet.

–

3.1

Norge

Faktaboks Norge

Norge har det højeste købekraftsjusterede BNP pr. indbygger på 60.978 US$ (Verdensbanken 2016)

blandt de fem lande.

Norge har flest aktive tandlæger (101) pr. 100.000 indbyggere i sammenligningen (OECD 2016). Dertil

kommer 14 tandplejere og 18 kliniske tandteknikere pr. 100.000 borgere (2014) (Kravitz, Bullock &

Cowde, 2015).

Norge anvender hvert år ca. NOK 16 mia. på tandpleje (2015), svarende til 0,5 % af BNP eller 5,2 % af

de samlede årlige sundhedsudgifter. Hovedparten, 70 %, af de samlede udgifter til tandpleje finansieres

ved brugerbetaling (OECD 2016 og Helsedirektoratet 2015).

Norges tandsundhed er god i international sammenligning. Dog ligger DMFT-indekset for 12-årige lidt

højere og andelen af cariesfri 12-årige lidt lavere end de øvrige lande.

3.2

Baggrund

Det norske sundhedssystem er et universelt sundhedsvæsen med adgang for alle borgere. Sund-

hedsvæsenet er hovedsageligt offentligt finansieret via skattebetaling, og finansieringen er organi-

seret i et obligatorisk nationalt forsikringssystem, ”Folketrygden”. Sygehusbehandling er som ud-

gangspunkt gratis, hvorimod patienter i primær praksis selv skal betale en tredjedel af udgifterne til

deres lægebesøg (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014). I 2011 var ca. 84 % af sundhedsudgifterne of-

fentligt finansierede, og de resterende 16 % var privatfinansierede (Welling Hansen, Houlberg

2012).

Der er brugerbetaling på konsultationer i almen praksis, hos speciallæger, hos tandlæger og ved

ambulant behandling. Voksentandplejen i Norge er fx næsten fuldt finansieret ved brugerbetaling

(se nedenfor).

I tandplejeloven fra 1984 fik fylkeskommunerne ansvaret for hele den offentlige tandpleje, og flere

vanskeligt stillede grupper blev dækket af offentlige tilskud. Nogle grupper blev endog omfattet af

vederlagsfri tandpleje, mens andre af fylkeskommunernes prioriterede grupper kunne nøjes med en

mindre brugerbetaling (Statens forvaltningstjeneste 2005). Det er de samme grupper, som er dæk-

ket i dag. Mulighederne for tilskud er derudover blevet udvidet gradvist siden, og tandlægerne har

fået større ansvar. For eksempel fik patienter med mistede fortænder og små kindtænder (præmola-

rer) på grund af marginal parodontitis ret til offentligt tilskud til rehabilitering i 2002 (Cortsen & Freds-

lund 2013).

Den enkelte tandlæge har fået ansvaret for at vurdere, om en patient har ret til offentligt tilskud, og

at behandlingen holdes inden for de lovgivningsmæssige rammer. Her kan tandlægerne i fremtiden

læne sig op af nationale kliniske retningslinjer, som er udarbejdet af Helsedirektoratet i 2011.

–

Norges indbyggertal er 5,238 mio., hvoraf 18 % er 0-14 år, 66 % er 15-64 år, og 17 % er 65 år eller der-

over. Norge har den laveste befolkningstæthed i sammenligningen på kun 15 personer pr. km

–

Faktaboks 2: Norge

3.3

3.3.1

Organisering og struktur

Lovgivning og andre regulatoriske forhold

3.3.2

Myndighedsansvar

I Norge vedtager Stortinget lovene. Helse- og Omsorgsdepartmentet laver lovene på sundhedsom-

rådet, mens Helsedirektoratet er en udøvende instans.

Statens Helsetilsyn fører tilsyn med sundhedspersoner, herunder tandlæger og tandplejere.

De 18 fylker har som nævnt ansvaret for, at der er tilgængelig tandpleje i Norge, samt for at udføre

den del af tandplejen, der er offentlig. Selvom fylkerne har det overordnede ansvar for, at der findes

tandplejetilbud i deres geografiske område – også til voksne, har de ingen kontrol med etableringen

af privatpraktiserende tandlægepraksisser, der hovedsageligt udfører voksentandpleje (Rødseth Siri

2018).

Den nationale sundhedsforsikring (Folketrygden) bliver administreret af NAV, Norsk Arbejds- og

Velfærdsforvaltning, som blev etableret i juni 2006.

3.3.3

Leverandører af tandpleje

Norge har 101 aktive tandlæger pr. 100.000 borgere og 135 registrerede tandlæger pr. 100.000

borgere (OECD 2016).

Fylkernes tandpleje til børn, unge og psykisk udviklingshæmmede og ældre- og langtidssyge udfø-

res hovedsageligt af den offentlige tandpleje i fylkerne og af offentligt ansatte tandlæger, men kan

også udføres af privatpraktiserende tandlæger, der har en aftale med den offentlige tandsundheds-

tjeneste (Rødseth 2018).

Voksentandplejen udføres for langt hovedpartens vedkommende (lige over 90 %) af privatpraktise-

rende tandlæger, mens offentligt ansatte tandlæger i fylkerne udfører lige under 10 % af aktiviteten

fx i de geografiske områder, hvor der ikke findes privatpraktiserende tandlæger.

Ca. tre fjerdedele af de norske tandlæger er privatpraktiserende/privatansatte og en fjerdedel offent-

ligt ansatte. Der er fri etableringsret til virksomheder, der ønsker at tilbyder tandpleje til voksne, og

–

Reguleringen af tilskud bliver fastsat af Helse- og Omsorgsdepartementet gennem Loven om Social

Forsikring (Folketrygdloven 1997).

Tandplejeloven beskriver, at de fylkeskommunerne (18 pr. 1. januar 2018) har det overordnede an-

svar for at planlægge og organisere tandplejen, så den kan opfylde kravene i lovgivningen (Tann-

helsetjenesteloven 1984). Med hensyn til forebyggelse findes der en national vejleder for forebyg-

gelse inden tandsundhed, og en national faglig retningslinje for tandplejeordninger til børn og unge

under 20 år er under udarbejdelse (Rødseth Siri 2018). Fylkerne har altså såvel det overordnede

ansvar for, at der er et tilbud om tandpleje til hele befolkningen i deres område, og specifikt ansvaret

for at tilbyde tandpleje til de grupper, der er beskrevet i lovgivningen: 0-18-årige børn, psykisk ud-

viklingshæmmede, ældre og langtidssyge samt til 19-20-årige unge.

I ”Lov om Tannhelsetjenesten” fra 1984, står der, at fylkerne (”amtskommunerne”) har ansvaret for

at fremme tandsundheden i befolkningen og sørge for nødvendig forebyggelse og behandling samt

for at sprede information og øge interessen for, hvad den enkelte selv og det offentlige kan gøre for

at fremme tandsundheden (Tannhelsetjenesteloven 1984).

–

fri prissætning på ydelserne. Dog har den privatpraktiserende tandlæge pligt til at informere åbent

om sine priser. Der er en stigende tendens til, at en tandlæge ”lejer en stol hos praksis”, samtidig

med at der ses en udvikling hen imod større privatpraktiserende enheder og en tendens til over-

etablering i de større byer. For de offentlige stillingers vedkommende er der generelt mange ansø-

gere til dem – også i udkantsområderne (Rødseth 2018).

Af Tabel 3.1 fremgår de samlede tandplejeudgifter i Norge for 2015. Det fremgår, at de samlede

udgifter beløb sig til NOK 16,4 mia. Heraf var NOK 11,5 mia. (70 % af de samlede udgifter) egen-

betaling fra borgerne.

Finansiering af tandplejen i Norge i 2015, offentligt tilskud og egenbetaling

Offentligt tilskud

Børnetandpleje mv.*

Refusion til personer med specielle diagnoser (15 grupper)

Refusion til fængselsindsatte og asylansøgere

Refusion til personer med dårlig økonomi (fra socialkontorerne)

I alt offentligt tilskud

Egenbetaling

I alt forbrug 2015

Note:

Kilde:

–

Tabel 3.1

Finansiering af tandplejen i Norge 2015, NOK

NOK

NOK 2,3 mia.

NOK 0,2 mia.

NOK 0,1 mia.

NOK 4,9 mia.

NOK 11,5 mia.

NOK 16,4 mia.

* Fylkekommunernes bruttoudgifter var på NOK 3,3 mia. i 2015, heraf var ca. NOK 1 mia. egenbetalinger fra voksentand-

pleje, hvorfor fylkekommunernes nettoudgifter ligger på ca. NOK 2,3 mia. Brugerbetalingsandelen er beregnet herfra.

Tal fra Helsedirektoratet (2015) i Bilde et al. (2018).

3.4.2

Brugerbetaling og tilskudsmodeller

Der ydes fuldt eller delvist offentligt tilskud til (offentlig) tandplejebehandling til følgende grupper i

Norge (Bilde, Halling & Kiil 2018):



Børn og unge indtil 18 år. Tandregulering er imidlertid ikke omfattet af den offentlige dækning.

Der gives dog tilskud til tandregulering for de mere alvorlige bidanomalier efter en trinmodel. De

fleste reguleringstandlæger er privatpraktiserende, og deres priser er ikke regulerede. Derfor er

der varierende brugerbetaling på regulering.

Psykisk handicappede.

Grupper af ældre og patienter, som modtager langvarig sundhedspleje enten på institutioner

eller i hjemmet.

Unge mellem 19 og 20 år, der selv må betale 25 % af den honorartakst, der er fastsat af Helse-

og Omsorgsdepartementet.

Andre grupper, som fylkeskommunerne vælger at prioritere, bl.a. fængslede personer og stof-

eller alkoholmisbrugere i et rehabiliteringsprogram.



Ifølge OECD Health Data udgjorde Norges sundhedsudgifter i 2016 ca. 10,5 % af BNP, og tandple-

jeudgifterne samme år ca. 0,5 % af BNP. De offentligt finansierede tandplejeudgifter udgjorde i 2016

1,5 % af de samlede sundhedsudgifter i Norge, og private udgifter til tandpleje udgjorde 3,7 % af de

samlede sundhedsudgifter (OECD 2016).

3.4.1

Finansiering af tandplejen

3.4

Finansiering og økonomiske styringsmodeller

–

Med hensyn til voksentandpleje gives der ikke offentligt tilskud til voksentandpleje, så de voksne

borgere betaler hovedsageligt selv for deres tandpleje.

Dog kan voksne personer med 15 specielle lidelser (skitseret i boksen nedenfor), der kan resultere

i høje tandlægeudgifter, modtage offentligt tilskud til tandpleje. Det er kun de ydelser, som er be-

skrevet i lovgivningen i referencesystemet, der giver ret til tilskud. I 2014 blev der udbetalt NOK 2,3

mia. til personer med de 15 diagnoser, svarende til 46 % af de samlede offentlige udgifter til tand-

pleje i Norge, jf. Tabel 3.1.

Diagnosegrupper, der kan få tilskud til tandpleje (oversat fra www.helsenorge.dk)

Sjælden medicinsk tilstand (her er der en positivliste over, hvilke sjældne tilstande det drejer sig om)

Læbe-gane-spalte

Svulster i mundhule, tilgrænsende væv eller i hovedregionen i øvrigt

Infektionsforebyggende tandbehandling ved særlige medicinske tilstande

Sygdomme og anomalier i mund og kæbe (tand- og kæbekirurgisk behandling)

Parodontitis (tandkødssygdom)

Bidanomalier

Patologisk tab af tandsubstans ved attrition eller erosion (fx syreskader)

10. Hyposalivation (mundtørhed)

11. Allergiske reaktioner mod tandrestaureringsmaterialer (i mundhule eller på hud)

12. Tandskade ved (godkendt) erhvervsskade

13. Tandskade ved fritidsulykke

14. Stærkt nedsat evne til egenomsorg hos personer med varig sygdom eller nedsat funktionsevne (der

har varet mindst et år og har forårsaget nedsat tandsundhed)

15. Helt eller delvist tab af tænder, uden tænder i underkæben (og som ikke kan bruge løstsiddende

protese)

Der opereres i henhold til loven med tre takstkomponenter: honorartakst, refusionstakst og bruger-

betaling (Helse- og omsorgsdepartementet 2011).

I de tilfælde, hvor patienten er fritaget fra brugerbetaling, dvs. får gratis behandling i offentligt regi,

vil det offentlige tilskud svare til

honorartaksten,

således at en ydelsespris, der ligger over honorar-

taksten, må finansieres af patienten selv.

Refusionstaksten

er derimod det beløb, der refunderes, hvis patienten skal betale en andel selv.

Det er en forudsætning for det offentlige tilskud, at borgeren har den tilstand eller sygdom, der an-

gives i denne lov (Helse- og omsorgsdepartementet 2011).

Et referencesystem beskriver de tilskudsberettigede ydelser og størrelsen af tilskuddene. Nogle

tandplejeydelser er omfattet af et brugerbetalingsloft (NOK 2.620 i 2012). Det gælder fx kirurgiske

operationer, parodontal behandling og behandling af orale blødvævssygdomme (Cortsen &, Freds-

lund 2013, Kravitz, Bullock & Cowpe 2014). For netop disse behandlinger er der en beskyttelse mod

høje udgifter for patienterne.

–

Tandudviklingsforstyrrelser (medfødte tilstande)

–

For familier med mere end ét barn med behov for tandregulering findes også yderligere tilskud.

Derudover kan personer med meget lav indkomst søge om finansiel støtte fra det offentlige (Nihtilä

2010).

3.4.3

Aflønningsmodeller og priser

For den del af den privatudførte tandpleje, der er forbundet med offentligt tilskud (fx behandling for

de 15 diagnoser i voksentandplejen), anvendes som nævnt et pris-referencesystem til beregning af

tilskuddet til patienten med takster, der besluttes i Helse- og Omsorgsdepartementet. Tandlægerne

kan i princippet tage den pris, de vil, men hvis de tager mere end honorartaksten eller refusionstak-

sten, skal patienten betale forskellen. I realiteten er der en vis egenbetaling fra brugerne også for

behandling af patienter med disse diagnoser.

Det er frivilligt, om tandlægerne ønsker at få refusion direkte fra Folketrygden, eller om de vil have

hele beløbet fra patienter, som derefter skal søge om tilskud. De fleste tandlæger vælger den første

løsning (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014).

Det er tandlægernes opgave at informere patienten med de pågældende diagnoser, om at de har

ret til tilskud. Helse- og Omsorgsdepartementet fører tilsyn med udbetalingerne til tandlægerne i

form af stikprøvekontrol, og tandlægen skal dokumentere i journalen, at der er tale om den pågæl-

dende diagnose.

Offentligt ansatte tandlæger kan dog også behandle voksne patienter, der ikke tilhører de nævnte

diagnosegrupper eller de fem grupper under Tannhelsetjenesteloven, hvis de har ledig kapacitet.

De estimeres, at 10 % af den norske befolkning, som ikke hører ind under ovennævnte grupper, fik

behandling i den offentlige sektor i 2012. Disse 10 % skal stadig selv betale for tandplejen, selvom

den foregår i offentligt regi. Fylkerne er interesseret i også at behandle voksne, der jo har et større

behandlingsbehov end børn, så de derfor kan forbedre muligheden for at opbygge erfaring med

behandling og diagnostik. Priserne for behandlingen (taksterne) bestemmes af fylkerne selv (Rød-

seth 2018).

3.5

3.5.1

Effekt

Forbrugsmønstre

Der findes meget lidt forbrugsdata på voksentandplejeområdet i Norge, da sektoren næsten er pri-

vat, og der ikke er rapporteringspligt til myndighederne.

En repræsentativ spørgeskemaundersøgelse blandt 5.422 respondenter (Grytten, Skau & Holst

2014) fandt, at 88 % af voksenbefolkningen havde været til tandlæge i de sidste to år, og 77 %

havde været til tandlæge det sidste år. Dog var det fordelt således, at de yngre gik mindre til tand-

læge end de ældre befolkningsgrupper, og når de gik til tandlæge, var besøget forbundet med en

–

På det private tandplejemarked har priserne været helt frie siden 1995. Dog skal priserne være

tilgængelige for kunderne. www.hvakostertannlegen.no er en hjemmeside, der er oprettet af Helse-

direktoratet for at gøre det lettere at sammenligne priserne tandlægepraksisser i mellem.

Den offentlige tandpleje i fylkerne finansieres ved statsligt bloktilskud. Fylkerne forvalter tilskuddet

selv, og fylketandplejen er i budgetmæssig ”konkurrence” med fx skoler og veje, der også skal dæk-

kes af budgettet fra staten. Fylketandplejen er rammefinansieret med et årligt budget, der skal gå til

at dække udgifterne (Blich 2017).

–

lavere regning end for de ældre. Undersøgelsen peger på, at nordmændene generelt er tilfredse

med deres voksentandpleje, og hovedparten af adspurgte finder ikke, at udgifterne (som de med få

undtagelser selv skal betale) er for høje. I (Grytten, Skau & Holst 2014) havde personer, som havde

besøgt tandlægen, i gennemsnit brugt NOK 3.237 det sidste år, 65 % af befolkningen havde udgifter

under NOK 2000, 85,4 % under NOK 5000, mens 5.5 % havde udgifter over NOK 10.000.

3.5.2

Adgang til tandpleje

3.5.3

Tandsundhed

Generelt er tandsundheden i Norge relativt god i international sammenligning og bliver fortsat bedre.

Norge ligger dog højest, hvad angår DMFT hos 12-årige end øvrige lande i denne rapport med et

DMFT på 0,9 i 2017 (Statistisk Sentralbyrå 2018) mod 0,69 i Sverige, 0,7 i Nederlandene, 0,8 i

England og 0,5 i Tyskland. Norges andel af cariesfrie 12-årige er 60 %, hvilket er lavere end i de

øvrige lande.

Den relativt højere DMFT for de 12 årige børn forklares med, at opgørelsen kun er baseret på 75 %

af de norske børn. Hyppigheden af indkaldelser af børn bestemmes af risikoen for tandsygdom.

Derfor har de resterende 25 %, der ikke indkaldes, generelt bedre tandsundhed end de, der er blevet

indkaldt, hvorfor indikatoren bliver højere, end den ret beset burde være (Rødseth 2018).

Interviewpersonen bemærker derudover, at tandstatus hos de 18-årige er bedre end nogensinde,

idet kun 8,9 % af de 18-årige har flere end 9 tænder med fyldninger, og derudover viser en under-

søgelse, at andelen af tandløse personer (13 %) er blandt de laveste i blandt de lande, der belyses

i rapporten (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014).

Norge har den laveste andel af personer på år eller derover uden tænder overhovedet (13 % i 2009),

og andelen af tandløse 65-74-årige var på 4,6 % i 2012. Ligeledes havde 69,6 % af de 65-74-årige

20 eller flere tænder tilbage (2012) (Statistisk Sentralbyrå 2013). Derved kan tandsundheden vur-

deres at være relativt god i forhold til andre lande.

3.6

Fordele, ulemper og fremtidige reformer

Alt i alt betaler størstedelen af den norske voksenbefolkning selv udgifterne til deres tandpleje uden

nogen form for offentligt tilskud (med undtagelse af personer, der har de ovenfor nævnte 15 diag-

noser eller har ret til tilskud i henhold til Tannhelsetjenesteloven). På trods af dette går næsten 80 %

af befolkningen til tandlæge inden for 1 år og næsten 90 % inden for 2 år (Kravitz, Bullock & Cowpe

2014, Grytten, Skau & Holst 2014).

Ca. 10 % af voksenbefolkningen benytter sig imidlertid ikke af tandplejen. Dette kan tilskrives mang-

lende økonomi til at gå til tandlæge eller frygt for det, men der kan også være andre årsager, fx

social udsathed. Derudover har unge, der forlader børnetandplejen, en tendens til at gå mindre

hyppigt til tandlæge end de øvrige grupper (Grytten, Skau & Holst 2014). Derfor overvejes det at

–

Ifølge Eurobarometer (TNS Opinion & Social 2010) oplevede 5,3 % af den norske befolkning i 2009

at have et udækket behov for tandpleje. Dette tal er ifølge Eurostats nyeste opgørelse faldet til 3,6 %

i 2016 (Eurostat 2018), men det er stadig den højeste andel for udækkede behov blandt de fem

lande i rapporten. Ud over at der er en høj brugerbetaling på voksentandplejen, der kan være en

barriere for personer, som ikke har råd, kan en forklaring på et udækket behov for tandpleje være,

at Norges befolkningstæthed er meget lav, og at de privatpraktiserende tandlæger har en tendens

til at vælge at etablere sig i byerne frem for i udkantsområderne, hvorfor nogle personer i Norge kan

have langt til tandlæge.

–

udvide børnetandplejen i Norge med helt eller delvist offentlig dækning til det fyldte 25. år (Blich

2017).

De sociale tilskudsordninger, som dækker behandlingsudgifterne for personer med meget lav ind-

komst, udføres på amtskommuneniveau, og der er betydelig variation i amtskommunernes forvalt-

ning heraf (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014).

Privatpraktiserende tandlæger opererer på markedsvilkår med fri prisfastsættelse og med ret til frit

at starte praksis. Tandlægernes priser er ofte højere end de priser, der er fastsat af det offentlige i

forbindelse med refusionssystemet. Siden 1995 er priserne på tandplejeydelser i privat regi øget

med ca. 100 % over forbrugspriserne (Blich 2017). Det samme gælder udviklingen i forbrugerpri-

serne på tandpleje i Norge, altså den pris, patienten selv betaler hos tandlægen. Norge er det land

blandt de fem, der siden 2000 har haft den største stigning blandt de fem lande, jf. kapitel 7 og i

sammenligning med Sverige i kapitel 2. Ud over at øge patienternes brugerbetaling har prisstignin-

gerne samtidig været med til at skabe variation i, hvor meget en patient kommer til at betale selv,

da der er variation i priserne mellem tandlæger ((Nihtilä 2010). Da tilgangen af tandlæger i Norge er

god, og da øgede priser kan have en effekt på, hvor ofte den enkelte går til tandlæge, forventes det,

at prisudviklingen vil stagnere fremover (Blich 2017).

De privatpraktiserende tandlæger konkurrerer også på prisen på andre tandplejeydelser, fx på æste-

tiske ydelser, der udbydes i stigende grad. Dette anses ikke umiddelbart at være godt for faget, da

der anvendes ressourcer på at uddanne tandlæger til at udføre tandplejeydelser, der sigter mod en

bedre tandsundhed, og man risikerer, at der sker en kompetenceforskydning hen imod helt andre

ydelser end dem, der tandplejen er sat i verden for (Rødseth 2018).

Med det offentlige tilskud i voksentandplejen viser en rapport fra Statistisk Sentralbyrå, at der er en

stigning i de offentlige udgifter til tandbehandling af personer med de 15 tilskudsberettigede diagno-

ser. I perioden 2007-2014 steg de offentlige udgifter til tandbehandling for de 15 diagnoser med ca.

15 % om året, mens stigningen mellem 2014-2015 var på 7,2 % og mellem 2014-2016 kun på 0,5 %.

Det er især periodontitisbehandling, der står for stigningerne i udgifterne. I 2016 udgjorde behandling

af periodontitis 35 % af det samlede tilskud til de 15 diagnoser. Samtidig er der sket en stigning i

antallet af personer, der får tilskud til behandling af de 15 diagnoser, og i 2016 var det 12,07 % af

befolkningen der fik tilskud til mindst én af diagnoserne, og 5,72 % af befolkningen der fik tilskud til

periodontitisbehandling (Ekornrud, Skjøstad & Texmon 2017). Samtidig er der også stor regional

variation i antallet af behandlinger pr. borger for de pågældende diagnoser, og tilskudsmyndighe-

derne (Folketrygden) udtrykker bekymring for, om det offentlige tilskud kan give tandlægerne incita-

ment til overbehandling eller ”kreativitet” i forhold til betalingen.

Grytten (Grytten 2010, Grytten, Skau & Holst 2014) påpeger, at brugerbetaling til voksentandpleje

ikke er et stort problem, hvis udgifterne er forudsigelige, men at de fordelingsmæssige konsekvenser

af brugerbetaling bør håndteres, ligesom det bør sikres, at det offentlige tilskud går til dem, der har

størst behov for tandpleje.

Trods brugerbetaling har der været en voldsom vækst i de offentlige udgifter til behandling af de

patientgrupper, der jf. ovenstående afsnit har ret til offentligt tilskud i perioden. Det problematiseres,

at de privatpraktiserende tandlæger, der aflønnes af brugerne selv, ikke har noget populationsan-

svar og i princippet kan vælge patienter til og fra. En mulighed, der bliver nævnt, er, at man giver de

enkelte tandlæger et begrænset populationsansvar, fx for personer på 67 år og derover (der har

størst behov for tandpleje), og et budget for det offentlige tilskud (Blich 2017), men det er ikke et

forslag, som myndighederne konkret arbejder med p.t. (Rødseth 2018).

–

Den norske regering har besluttet at reducere de 18 fylkeskommuner til 10 regioner og reducere de

nuværende 428 kommuner til lidt under 380 kommuner (Blich 2017, Widström et al. 2015). Samtidig

diskuteres det, om den offentlige tandpleje skal overgå fra fylkerne til kommunerne, der også står

for anden primær sundhedstjeneste i Norge. Flere interessenter har givet udtryk for, at selvom tand-

plejen dermed bliver en del af den primære sundhedstjeneste og ”kommer nærmere på borgeren”,

så frygter de samtidig en endnu større variation i tilbuddet af tandplejeydelser end hidtil, hvis det

bliver gennemført.

–

4.1

England

Faktaboks England

Der anvendes £ 185 mio. på sundhedsvæsenet i 2015, hvilket var en stigning på 4,2 % i sammenligning

med året før (National Health Services 2017).

UK anvender 9,9 % af BNP på sundhedsudgifter, og 0,5 % af BNP blev anvendt på tandpleje. Det har

ikke været muligt at finde tal for England alene (OECD 2016).

Der anvendes i England ca. £ 5,5 på tandpleje om året i England, og heraf er en stigende andel finansie-

ret af egenbetaling (National Health Services 2017).

UK har færrest aktive tandlæger pr. indbygger, da 53 tandlæger skal betjene 100.000 indbyggere (OECD

2016). Desuden har UK 10 tandplejere og 10 tandteknikere på 100.000 indbyggere (2014-tal EU manual

2015).

Tandsundheden i England er ikke lige så god som i de øvrige lande (Bilde, Halling & Kiil 2018). Det un-

derstøttes af, at en relativt stor andel (ca. 36 %) af 65-årige eller ældre briter har mistet alle naturlige

tænder, og at relativt mange børn har carieserfaring.

4.2

Baggrund

Det engelske sundhedsvæsen er et nationalt, offentligt og universelt sundhedsvæsen, der er styret

og organiseret under NHS (National Health Service). NHS er delt op i 10 regionale enheder (Local

Health Authorities eller ”trusts”), der fører tilsyn på sundhedsområdet.

Langt størstedelen er af sundhedsvæsenet (ca. 95 %) er finansieret via skatteopkrævning. Cirka

84 % af udgifterne til sundhedsvæsenet er offentligt finansieret og 16 % privatfinansieret, mens bru-

gerbetaling udgør ca. 11 % af de samlede sundhedsudgifter (Boyle 2011).

Tandplejeydelser dækkes kun delvist (eller slet ikke) af NHS og er således forbundet med bruger-

betaling. Visse befolkningsgrupper er dog fritaget for brugerbetaling, og der findes en lavindkomst-

ordning, hvor brugerbetalingen justeres til borgerens økonomiske formåen (Boyle 2011). På tand-

plejeområdet er der dog langt mere brugerbetaling end i resten af sundhedsvæsenet.

Den engelske tandpleje blev grundlagt lige efter 2. verdenskrig (1948) med henblik på at forbedre

befolkningens tandsundhed. NHS’ målsætning med tandplejen var såvel dengang som i dag at give

befolkningen lige adgang til – og lighed i – tandpleje samt at udbyde tandpleje, der vedligeholder

befolkningens tandsundhed (Eaton 2018, Cylus et al. 2015). I 2006 blev tandplejens organisering

–

England har et BNP på 50.566 i løbende US$ pr. indbygger (Verdensbanken 2016) og UK et købekraftju-

sterede BNP på 43.877 US$ pr. indbygger. Dette er det laveste blandt de fem lande, men det gælder for

hele UK, og ikke kun England, hvis købekraftsjusterede BNP pr. indbygger må formodes at ligge lidt hø-

jere.

England har ca. 53 mio. indbyggere (mod 68. mio. i hele UK). England har en høj befolkningstæthed –

kun overgået af Nederlandene blandt de fem lande – på 427 personer pr. km

(hele UK har 274 personer

pr. km

–

Faktaboks 3: England

og finansiering reformeret, og igen i 2012 er systemet blevet ændret ved lov, og nye finansierings-

former og modeller for kvalitetsstyring i tandplejen er under afprøvning hos en række lokale sund-

hedsmyndigheder (”trusts”).

4.3

4.3.1

Organisering og struktur

På tandplejeområdet er der 13 lokale CCG’er, som NHS har tilsyn med og allokerer tandplejebudget

til. CCG’erne indgår kontrakter med privatpraktiserende tandlæger omkring levering af tandpleje til

deres lokalbefolkninger.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) laver retningslinjer for anvendelsen

af klinisk effektive behandlinger og vurderer nye sundhedsteknologiers effektivitet og omkostnings-

effektivitet – også på tandplejeområdet. For eksempel har NICE tidligere lavet retningslinjer for ind-

kaldeintervaller for tandplejen samt for behandling af visdomstænder (Eaton 2018).

The Care Quality Commission (CQC) har ansvaret for patientsikkerhed og kvalitet og gennemfører

derfor registrering og monitorering af tandlægernes ydelseskvalitet. The Chief Dental Officer er den

øverste ledende person for ansatte i tandplejen og den øverste rådgivende myndighed i spørgsmål

om tandplejepolitik og tandsundhed i England (Bilde, Halling & Kiil 2018).

Hvis en patientklage over fejl eller kvalitetsmangler i tandplejen ikke løses direkte af den tandsund-

hedsprofessionelle, kan patienten klage til en myndighed – the General Dental Council (GDC), der

er det regulerende organ for tandlæger og andre tandsundhedsprofessionelle. GDC har lister over

tandlæger og alle andre tandsundhedsprofessionelle, der har ret til at praktisere i UK. GDC fører

også tilsyn med tandlægehøjskoler. Tandlæger betaler ca. € 1.000 om året til GDC og finansierer

derved GDCs virke. En klage over en tandlæge bliver indledningsvis undersøgt af en gruppe af

administratorer, tandsundhedsprofessionelle og muligvis en advokat. Hvis klagen bliver afvist, og

patienten ønsker at gå videre med sagen, kan GDCs og tandlægens advokater bliver involveret.

(Eaton 2018).

4.3.2

Leverandører af tandpleje

Tandplejen udføres dels af privatpraktiserende tandlæger, dels af offentligt ansatte tandlæger, der

arbejder såvel på sygehuse som i sundhedscentre, mobile klinikker eller på plejehjem. De offentligt

ansatte tandlæger (ca. 10 % af tandlægerne) står for den specialiserede tandpleje, som patienter

henvises til fra privatpraksis, fx kirurgi, samt for tandpleje til personer med specielle behov, fx nedsat

funktionsniveau eller alvorlig sygdom. I enkelte udkantsområder, hvor der ikke er tilstrækkeligt med

privatpraktiserende tandlæger, står de offentligt ansatte tandlæger også for den basale tandpleje for

at sikre, at befolkningen i området har adgang til tandpleje (Bilde, Halling & Kiil 2018).

Langt de fleste tandlæger i England (ca. 90 % af tandlægerne ifølge interviewperson) er dog privat-

praktiserende, dvs. de ejer deres egen praksis eller er ansat i privat praksis. Der ses en udvikling

–

Lovgivningen og finansieringsrammen for sundhedsvæsenet vedtages af det engelske parlament,

mens Department of Health og Secretary of State for Health er overordnet ansvarlige for sundheds-

væsenet (Boyle 2011). Med en lov, Health and Social Care Act fra 2012, blev en række vigtige

funktioner i 2012 imidlertid overført fra Department of Health til NHS (National Health Services).

Blandt andet fik NHS nu det overordnede ansvar for budget og budgetkontrol samt monitorering af

– og tilsyn med – de lokale bestillere af sundhedsydelser, kaldet Clinical Commissioning Groups

(CCGs) (Cylus et al. 2015).

Lovgivning og myndighedsansvar

–

Der er fri ret til at etablere en tandlægepraksis i England, og der er ingen regulering af den geogra-

fiske placering af tandlægepraksisser. Tandlægen skal registrere sig hos sin lokale CQC (Care Qu-

ality Commission) og opfylde visse betingelser samt få et tilsyn regelmæssigt, fx hvert tredje år. Det

er også CQC, der kan eventuelt kan lukke en praksis ved misligholdelse eller lignende (Kravitz,

Bullock & Cowde 2015).

Mens der ikke er nogen begrænsninger i forhold til at etablere sig som privat tandlæge uden for det

offentlige system, er det begrænset, hvor mange tandlæger der kan have kontrakt med NHS. Der-

udover er der en vis træghed i forhold til at få en kontrakt med NHS, da de lokale leverandører af

NHS-tandpleje skal ophøre med deres praksis, fx ved pensionering, før nye kontrakter kan indgås.

Derfor ses det til stadighed oftere, at der inden for den samme tandlægepraksis både er tandlæger

med og uden kontrakt med NHS. Ligeledes må nyuddannede tandlæger oftest arbejde for tandlæ-

ger, der har en kontrakt med NHS, og de har derved sværere ved at nedsætte sig med egen praksis.

Cirka 87 % af tandlægerne i privat praksis er ansatte eller partnere, og kun 13 % er ejere (Bilde,

Halling & Kiil 2018).

Der har historisk set været mangel på tandlæger i England. Antallet af tandlægestuderende i Eng-

land kontrolleres af regeringen, og gennem mange år har antallet af færdiguddannede tandlæger

ikke kunnet imødegå den reelle efterspørgsel efter tandlæger i England. Derfor har ca. 11.000 (knap

en tredjedel) af de i alt ca. 41.000 aktive tandlæger, der arbejder i UK i dag, fået deres tandlægeud-

dannelse uden for de britiske øer – heraf er 6.500 fra andre EU-lande (Eaton 2018).

En gruppe, der i dag også kvalificeres som tandbehandlere og fx må udføre tandfyldninger og tand-

udtrækning, er ”dental hygienists”. Af disse findes der p.t. ca. 7.000 i England. Ligeledes er der ca.

400 tandteknikere, der må se protesepatienter direkte. Der er således ligesom i andre lande også i

England en tendens til opgaveglidning fra tandlæger til behandlere med andre uddannelsesprofiler

(Bilde, Halling & Kiil 2018).

For at følge op og monitorere tandplejen laver NHS en deskriptiv statistik hvert år baseret på den

del af tandplejen, som NHS er involveret i. Der er således statistik vedrørende fx antal kontakter,

patienter, patientforløb, ydelser, geografisk fordeling og betaling. Ligeledes udføres patienttilfreds-

hedsundersøgelser samt landsdækkende befolkningsundersøgelser vedrørende tandsundhed

(Bilde, Halling & Kiil 2018).

Der arbejdes i øjeblikket på at indføre nye indikatorer til monitorering af tandplejen ud fra kvalitets-

indikatorer, forbrug, patientforløb mv. i tandplejen i England. For at sikre, at de monitoreringsindika-

torer, der vil blive anvendt, bliver klinisk relevante og i tilstrækkelig grad afspejler kliniske praksis,

–

Nogle af de privatpraktiserende tandlæger, men langt fra alle, har en kontrakt med NHS og kan

tilbyde patienterne ydelser med offentligt tilskud. I NHS-systemet er der faste priser for behandlin-

gerne, dvs. for den refusion, der ydes tandlægen fra det offentlige (se beskrivelsen af ”units of dental

activity” nedenfor). Priserne i det private system er helt frie.

hen imod større privatejede praksisenheder med ansatte tandlæger og langt færre enkeltmands-

praksis. I dag er ca. 20 % af tandlægerne ansat i såkaldte ”Bodies Corporate (private selskaber,

som har opkøbt tandlægepraksisser). Det største selskab har over 500 tandlæger ansat. De øvrige

80 % af tandlægerne arbejder for sig selv, eventuelt i grupper på to eller flere tandlæger i egen

praksis og eventuelt med flere ansatte eller med flere ejere. På grund af omkostninger ved at etab-

lere en praksis ses det i stigende grad, at færre tandlæger ejer egen praksis og arbejder som part-

nere, som betaler en andel af deres aflønning til ejeren og beholder resten selv. Både ejeren og

partnerne er i skattemæssig forstand selvstændige (Eaton 2018).

–

igangsatte Chief Dental Officer i september 2017 et Delphi-studie til formulering af indikatorer. Stu-

diet, der har deltagelse af 18.000 tandlæger og ansatte i tandplejen fra hele England (National

Health Services 2017), er dog ikke afrapporteret i skrivende stund.

4.4

4.4.1

Finansiering og økonomiske styringsmodeller

Før 2006 var tandlæger med kontrakt med NHS aflønnet direkte af NHS ved ”fee-for-service”, og

patienterne betalte en andel af taksten. I 2006 adskilte man brugerbetalingen for tandpleje fra NHS-

tandlægens aflønning. Dette for at gøre op med ”fee-for-service”-modellens incitament til mer- eller

eventuelt overbehandling.

I stedet for at følge det enkelte ydelseshonorar blev brugerbetalingen nu gjort afhængig af behand-

lingens sværhedsgrad. Der blev samtidig indført et loft over, hvor meget den enkelte patient kunne

komme til at betale for tandpleje/tandbehandling hos en tandlæge, der havde kontrakt med NHS.

Således har de NHS-patienter, der ikke er fritaget for brugerbetaling, siden 2006 betalt én af fire

takster for behandlingen inden for de tre kategorier af ydelser (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014, Na-

tional Health Services 2018). I 2018 er beløbene som følger (oversat fra NHS’ hjemmeside (National

Health Services 2018).

Behandlingsforløb 1: £ 21,60 (omfatter tandundersøgelse, diagnose (inkl. røntgenundersøgelse,

rådgivning med hensyn til forebyggelse af tandsygdomme, tandrensning og fx forebyggende fluor-

behandling).

Behandlingsforløb 2: £ 59,10 (omfatter ydelserne i behandlingsforløb 1 samt yderligere behandling,

fx fyldninger, rodbehandling, tandudtrækning).

Behandlingsforløb 3: £ 256,50 (dækker alt, der er omfattet af behandlingsforløb 1 og 2 plus kroner,

bøjler, broer mv.).

Desuden er taksten for akutbehandling i 2018 også £ 21,60.

Efterfølgende besøg dækkes også, hvis patienten har behov for yderligere behandling inden for

samme behandlingskategori og inden for 2 måneder efter sidste besøg. Besøg er gratis, hvis be-

handlingen kun består af udskrivning af recept, eller hvis tandlægen blot fjerner sting fra en tidligere

behandling. Brugerbetalingstaksterne er historisk fastsatte og stiger hvert år (Bilde, Halling & Kiil

2018).

–

4.4.2

Brugerbetalings- og tilskudsmodeller

Ifølge Statistica er det private forbrug til tandpleje steget fra £ 2,3 mia. i 2014 til henholdsvis £ 3,391

mia. i 2016 og £ 3,788 mia. i 2017 (National Health Services 2018). Det er dog en statistik for hele

UK, og det fremgår ikke, hvad stigningen i selve England har været. Samtidig er forbruget af besøg

hos en tandlæge med kontrakt med NHS faldet med 0,5 % i samme periode (National Health Ser-

vices 2018). Der er således noget, der tyder på, at forbruget af tandplejeydelser uden for NHS-

systemet er steget meget de seneste to år.

NHS anvendte i 2014 ca. £ 3,4 mia. på NHS-tandpleje og estimerede det samme år det private

forbrug til tandpleje til ca. £ 2,3 mia., således at de samlede tandplejeudgifter i England beløb sig til

£ 5,5 mia. (National Health Services 2014).

Finansiering af tandplejen

–

Nogle grupper er dog fritaget for brugerbetaling hos NHS-tandlægerne (Bilde, Halling & Kiil 2018):



Børn under 18

Personer under 19 år, der er under fuldtidsuddannelse

Personer, der modtager forskellige former for økonomisk bistand på grund af få økonomiske

midler (”means-tested benefits”)

Gravide kvinder eller kvinder, der har født et barn inden for de seneste 12 måneder



Til hvert af brugerbetalingskategorierne hører et antal nationalt bestemte UDA’er, som tandlægen

aflønnes med (Professional Dental Services, 2018 (Dental Professional Services 2018):

Behandlingsforløb 1 (1 UDA)

Inkluderer tandundersøgelse, røntgen, tandrensning, forebyggende arbejde, fx. tandsundhedsvur-

dering, mindre ændringer på proteser etc.

Behandlingsforløb 2 (3 UDA’er)

Inkluderer simpel behandling, fx fyldning (inkl. rodkanalsbehandling), tandudtrækning og periodon-

tal behandling (rensning af tandkødslommer).

Behandlingsforløb 3 (12 UDA’er)

Inkluderer kompleks behandling, der indeholder laboratorieelement, fx broer, kroner og proteser

(ikke tandbeskyttelse).

Derudover gives der:



for behandlingsforløb 1, der er ”akut behandling” – 1,2 UDA’er

receptudskrivelse – 0,75 UDA

reparation af udstyr (protese) – 1 UDA

reparation af udstyr (bro) – 1,2 UDA’er

fjernelse af sting – 1 UDA

stopning af blødning – 1,2 UDA’er.

Børnetandplejeydelser aflønnes også med UDA, dog er der ikke brugerbetaling på disse ydelser.

UDA’er beregnes og gives for afsluttede behandlingsforløb, og det er som sådan ligegyldigt, hvor

stort behandlingsbehovet er. Uanset om der er tale om en eller flere fyldninger, er aflønningen med

et antal UDA’er den samme inden for hver behandlingskategori. Det samme gælder, hvis tandlægen

–

Tandlæger, der har kontrakt med NHS, aflønnes hvert år lokalt i henhold til, hvor mange ”units of

dental activity (UDA)” de har udført. Værdien for en UDA fastsættes af den lokale ”primary care

trust” i dialog med de enkelte tandlægepraksisser, dvs. der er tale om en kontraktbaseret forhandling

(Eaton 2018).

Tandlæger, der ikke har kontrakt med NHS, bestemmer selv deres afregningspriser. Ligeledes er

der fri prisfastsættelse for de ydelser, der ikke er en del af NHS-systemet, fx kosmetiske ydelser.

4.4.3

Aflønningsmodeller og priser

Personer, der i medfør af NHS’ lavindkomstprogram har ret til gratis tandpleje eller delvis frita-

gelse for brugerbetaling.

Personer, der er i politiets varetægt

–

under behandlingsforløb 3 fx laver kronebehandling. Her får han/hun fx 12 UDA’er, uanset hvor

mange kroner det drejer sig om.

Kriterierne for, hvilke ydelser der skal leveres af tandlægen under hver brugerbetalingskategori (1-

4), er eksplicitte, men der er desværre er en vis elasticitet i, hvordan ydelserne udbydes og med

hvilken kvalitet (Steele et al. 2009, Bilde, Halling & Kiil 2018).

Gennemsnitsprisen for en UDA er ca. £ 22, men der er stor variation i priserne landet over. Normalt

er det sådan, at jo større lokalt behov der er for NHS tandlæger, desto højere er prisen for en UDA.

Værdien af en UDA varierer dog fra tandlæge til tandlæge, og betalingen for en UDA er løsrevet fra

de brugerbetalingsbeløb, som patienten skal betale for voksentandpleje. Derfor sker det undertiden,

at den samlede aflønning (antal UDA x pris pr. UDA), som tandlægen får for udførelsen af et be-

handlingsforløb, ligger under det beløb, som patienten skal betale i brugerbetaling (Eaton 2018).

British Dental Association peger på, at NHS generer overskud som følge af forskellen mellem bru-

gerbetaling og tandlægeaflønning – og forventer, at det er en fjerdedel af alle NHS praksisser, der i

2022 vil levere overskud tilbage til NHS. Ud over de varierende priser på UDA’er er forklaringen, at

brugerbetalingstaksterne stiger mere end UDA’erne (ca. 5 % pr. år mod 1,5 % for UDA’erne) (British

Dental Association 2018).

4.4.4

Udgiftsstyring

Der følges løbende op på, hvor mange UDA’er der omsættes i de enkelte Primary Care Trusts, om

tandlægerne lever op til aftalerne omkring, hvor mange UDA’er de skal leveres, hvor ofte patienterne

fx kaldes ind, og hvor mange behandlingsforløb den enkelte har. Udgifterne styres ved, at det mak-

simale antal UDA’er, som tandlægen kan aflønnes med, er fastsat ved kontrakt.

Med hensyn til det samlede budget for tandpleje, har det offentlige budget, som NHS hvert år har

sat af til (med-)finansiering af tandplejen, været “ring-fenced” – altså været beskyttet og kun brugt

til tandpleje. Der er imidlertid de seneste år sket en ændring, således at tandplejebudgettet nu indgår

i den budgetmæssige prioritering på lige fod med de øvrige (primære) sundhedsydelser i de lokale

CCG’er (Bilde, Halling & Kiil 2018).

4.5

4.5.1

Effekt

Forbrugsmønstre og adgang til tandpleje

Ifølge statistik fra NHS for 2016-2017 (National Health Services 2017) har lidt over halvdelen

(51,4 %) af den engelske voksenbefolkning besøgt en NHS-tandlæge inden for de sidste 24 måne-

der, hvilket er et lille fald i forhold til året før (-0,4 %). Antallet af patientforløb steg også kun lidt

(0,6 %) i forhold til perioden før.

Til NHS’ statistik skal tilføjes et (ukendt) antal borgere, der har besøgt en privat tandlæge uden om

NHS-systemet, og et antal borgere, der har besøgt ”community dental services”, fx specialisttand-

pleje. Ifølge Eurobarometers spørgeskemaundersøgelse havde 64 % af UKs borgere besøgt en

tandlæge i 2009 (TNS Opinion & Social 2010).

Ifølge en opgørelse fra Eurostat rapporterede 1,4 % af englænderne i 2016, at de havde udækkede

behov for tandpleje (Eurostat 2018). Denne andel er lavere end i Sverige og Norge, men højere end

i Nederlandene og Tyskland.

–

Andelen af børn, der så en NHS-tandlæge i den toårige periode, var 58 % i 2017. Besøgsfrekvensen

hos tandlægerne for engelske børn og voksne er lavere end hos de øvrige befolkninger i denne

rapport (Sverige, Norge, Nederlandene, Tyskland).

Der udtrykkes stor bekymring (Eaton 2018, Royal College of Surgeons 2018) over, at andelen af

børn, der ikke møder i tandplejen hvert år, tilsyneladende er stigende (fra 40 % i 2014-2015 til 42,1 %

i 2016-2017). Dette skal ses i lyset af, at NICE anbefaler mindst ét fremmøde om året, samt at der

tilsyneladende er store geografiske forskelle i fremmødet.

Dette skal muligvis ses i lyset af, at der i England ikke som i Danmark findes skoletandpleje, men

børnetandpleje udføres som NHS-tandpleje i privat praksis. Ligeledes rapporteres det, at nogle for-

ældre har problemer med at finde en NHS-tandlæge til deres barn, og at denne udfordring er større

blandt forældre, hvis børn på grund af manglende økonomisk formåen har ret til gratis skolemåltider.

Endelig forklares det manglende fremmøde også med tandlægeskræk (ca. 15 % af børnene lider af

tandlægeskræk (Holmes et al. 2015).

4.5.2

Tandsundhed

De senest publicerede befolkningsundersøgelser over tandsundheden i England er fra henholdsvis

2013 (Holmes et al. 2015) og 2009 (Steele & O'Sullivan 2011). Disse undersøgelser er baseret på

repræsentative spørgeskemaundersøgelser om klinisk tandsundhed, opfattelser og erfaringer med

tandsundhed og selvrapporteret tandsundhed, tandsundhedsadfærd (fx tandbørstnings-, alkohol og

tobaksvaner) og forbrugsmønstre.

I følge (Holmes et al. 2015) kan lidt over halvdelen af alle 5-årige i England (52 %) siges at have en

god tandsundhed baseret på et sammensat tandsundhedsmål, og denne andel falder til 31 % blandt

15-årige. Med hensyn til carieserfaring har 31 % af de 5-årige, 32 % af de 12-årige og 44 % af de

15-årige carieserfaring. Tilfælde af tandpine rapporteres af 19 % af de 12-årige og 15 % af de 15-

årige og hyppigere blandt piger end drenge og blandt børn af økonomisk eller socialt udsatte fami-

lier.

Generelt er tandsundheden for voksne løbende blevet bedre (Steele & O'Sullivan 2011): Enkelte

voksengrupper har dog udbredt tand- og tandkødssygdom, og for ældre kan tandsygdom være

kompleks. England har en relativ høj andel af tandløse på 36 % (Kravitz et al. 2015) blandt ældre

på 65 år og derover.

4.6

Fordele og ulemper ved tandplejesystemet

Fordelen for patienten ved englændernes brugerbetalingssystem er, at han/hun jo på forhånd ved,

hvor meget tandlægeregningen lyder på, uanset hvor behandlingskrævende tandproblemet er, og

uanset hvilken NHS-tandlæge han/hun besøger. Så i denne ordning er der ligesom i det svenske

system en beskyttelse af borgeren mod høje tandplejeudgifter. Til gengæld er der umiddelbart ikke

et økonomisk incitament for patienten til at blive bedre til selv at forebygge tandsygdomme.

Fordelen ved UDA-systemet til aflønning af tandlægerne er, at det ikke som et rent ”fee-for-service”-

system giver incitament til overbehandling, jf. (Grytten 2017), men derimod til kun at tilbyde den

allermest nødvendige behandling til patienten og på den måde undgå ”unødige” besøg. Dette kan

–

Det faldende fremmøde kan forklares med, at ”omkostningerne” (”perceived costs”) opleves som for

høje. For eksempel ses det som et problem, at forældrene bliver nødt til at tage fri fra arbejde for at

tage barnet til tandlæge (Eaton 2018).

–

imidlertid også være en ulempe, idet mængden af ydelser under den enkelte brugerbetalingskate-

gori måske begrænses, selvom behovet for ydelserne i reelt set er der.

En anden ulempe er, at der ses store kvalitetsforskelle i udbuddet af ydelserne blandt NHS-tandlæ-

gerne. Samtidig er der ikke i UDA-systemet et incitament til at indføre ny teknologi i tandplejen, til at

kompetenceudvikle tandlægerne osv. Der tales ligefrem om, at tandlægerne bliver fagligt sværere

(”deskilling of the practice”), og det går i sidste ende ud over patienterne (Bilde, Halling & Kiil 2018).

Adgangen til en tandlæge, der har kontrakt med det offentlige system, er i princippet ens for alle,

men praksis viser, at mange tandlæger ikke accepterer alle, der har ret til tandpleje under NHS. Det

er blevet fremhævet, at et stigende antal tandlæger kun accepterer patienter, der betaler alle ydel-

serne selv (”fee-paying”). Dette skyldes muligvis, at NHS-takster (baseret på Units of Dental Activity)

undertiden er lavere end de takster, som patienterne selv betaler, samt at der er begrænset mulig-

hed for tandlægerne for at få en kontrakt med NHS (Kravitz et al. 2015). Dette kan desuden betyde,

at de mere behandlingskrævende patienter må klares i det offentlige system, mens de tandlæger,

der udelukkende opererer på markedsvilkår, tager sig af de lettere patienter. Den private sektor i

England er stigende målt i egenbetalingens andel af de samlede tandplejeudgifter.

En kvantitativ evaluering af NHS-reformen i 2006, hvor UDA-systemet blev indført, peger på, at der

trods reformens målsætning om at forbedre adgangen til NHS-tandpleje er sket et fald i brugen af

NHS-tandpleje for de patienter, der havde god adgang til tandpleje før reformen. Dette forklares

med, at de har skiftet til tandlæger, der opererer fuldstændigt på markedsvilkår (Whittaker, Birch

2012).

Systemet med, at ikke alle tandlæger har aftaler med det offentlige, samt at NHS-priserne er regu-

lerede, har også givet anledning til en del kritik. Systemet kan udgøre en barriere for, at nye og

innovative tandlæger kan komme ind på markedet med ny teknologi. Desuden betyder systemet

med tidsubegrænsede kontrakter i NHS, faste priser og en fastlæggelse af ydelsernes omfang, at

NHS-tandlægerne ikke er udsat for konkurrence på disse ydelser, hvilket kan medføre, at tandlæ-

gerne bliver mere ineffektive, end de ville have været under et andet incitamentssystem (Ministeriet

for Sundhed og Forebyggelse 2013).

Ligeledes kan den nuværende aflønningsmodel, hvor tandlægerne lønnes ens uanset det kvantita-

tive/kvalitative behov for ydelser, give tandlægerne incitament til at reducere den kliniske aktivitet

uden at producere mere tandsundhed. Det kan samtidig give incitament til ”cream-skimming”, dvs.

at vælge patienter med et bedre tandsundhedsudgangspunkt, eller ”skimping”, dvs. fravælge pati-

enter med stort tandplejebehov (Currie et al. 2012). Dette kan ifølge Currie et al. øge uligheden i

tandsundheden yderligere.

Den nuværende tandplejemodel vurderes at have et for stort fokus på behandling af tandsygdom

og for lille fokus på forebyggelse, og en af de fremtidige udfordringer for det engelske system er,

hvordan tandplejesystemet skal sammensættes, så dette fokus ændres. Ligeledes vurderes det at

udgøre en risiko for den fremtidige tandsundhed, at så mange børn og unge ikke møder regelmæs-

sigt op hos tandlægen, og dette vurderes samtidig at øge det fremtidige pres på udgifterne til tand-

pleje (Eaton 2018).

For den nuværende tandplejemodels vedkommende har der været rejst en del kritik af kvaliteten i

tandplejen, fx at der er store variationer i den udførte kvalitet mellem de enkelte praksis (Steele

2009) og geografisk variation i adgang, brug og kvalitet af ydelser.

Selvom systemet med de fire brugerbetalingskategorier har en indbygget begrænsning i, hvor meget

den enkelte kan komme til at betale for tandpleje og behandling, og dermed en vis beskyttelse mod

–

høje omkostninger, så er brugerbetalingen stadig en økonomisk udfordring (”prohibitive”) for de

grupper af befolkningen, hvis indtægt ikke er lav nok til at få fuldt tilskud. Dette er et problem, som

er blevet fremhævet i interviewet.

Derfor er englænderne i gang med at overveje at implementere forskellige modeller, hvor kapitati-

onsaflønning indgår (betaling pr. patient), og hvor betalingen samtidig vægtes efter behov for tand-

pleje og behandlingskvalitet (se nedenfor om pilotprojekter). Det forhold, at de privatpraktiserende

tandlæger er forretningsdrivende, kan heller ikke negligeres. Kapitationsaflønning giver alt andet

lige incitament til at registrere flere patienter og underbehandle dem – eller give dem den hurtigste

behandling, fx tandudtrækning, i stedet for rodbehandling/broer. Ligeledes kan det forhold, at NHS

kan lave aftaler med hvilken som helst tandlæge (”any qualified provider”), øge konkurrencen blandt

tandlæger, men samtidig kan det gøre udsatte områder mindre attraktive at nedsætte sig i, fordi

efterspørgslen er højere i de rige områder.

Ifølge et strategipapir, ”Improving Dental Care and Oral Health – A Call to Action” (National Health

Services 2014), er NHS’ målsætninger på tandplejeområdet de næste 10 år bl.a. at:



forbedre befolkningens tandsundhed og de kliniske resultater

forbedre patienttilfredsheden

opmuntre til en forebyggelsestilgang til tandpleje, bl.a. så befolkningen bliver bedre til selvpleje

forbedre adgangen til tandpleje, reducere uligheden i tandsundhed og give større mulighed for

at patienten selv kan vælge sin tandlæge/tandpleje. Herunder vil man se på, om brugerbeta-

lingstaksterne er for høje for nogle befolkningsgrupper, der af økonomiske årsager derfor ikke

møder op hos tandlægen, før tandproblemet er fremskredent. Ligeledes skal der gives forbed-

rede muligheder for adgang til tandpleje for de visse etniske grupper, som trods en dårligere

tandsundhed ikke anvender NHS-tandplejen så meget som øvrige befolkningsgrupper.

Siden 2010 har man været i gang med at reformere tandplejesystemet og dets incitamenter igen

(Currie et al. 2012). I henhold til loven (”Health and Social Care Act 2012”) skal der ske en monito-

rering af kvaliteten i tandpleje og tandsundhed ud fra nationalt fastsatte indikatorer (The ”Dental

Quality and Outcomes Framework”) samt en akkreditering af de kliniske tandplejeforløb (Bilde, Hal-

ling & Kiil 2018). Som det er karakteristisk for det engelske system i øvrigt (fx de praktiserende

læger), er det på længere sigt målet, at de praktiserende tandlæger også skal belønnes for kvalitet

snarere end for antallet af patientforløb/ydelser (UDA’er).

Tre nye kontraktmodeller med forskellig anvendelse af ”kapitationsaflønning” (betaling pr. patient)

er blevet pilottestet i 94 tandlægepraksisser sammen med en ny klinisk forløbsmodel (se evaluerin-

gen af disse nedenfor (Steele 2014).

Andre mål i den nyeste reform er at forbedre skolebørns tandsundhed. Siden 1998 er tandsundhe-

den i England blevet væsentligt forbedret; dog ses der en stigende dårlig tandsundhed i visse fattige

befolkningsgrupper. Det er netop en af begrundelserne for at ændre systemet til aflønning i henhold

til registrerede patienter på listen.

4.7.1

Forsøg med aflønning for kvalitet

I 2011 blev en række pilotprojekter igangsat i mere end 70 tandlægepraksisser (og i 2013 blev

yderligere 24 pilotpraksisser tilføjet) (Steele 2014). Målene med disse projekter var at undersøge,

–

4.7

Reformtiltag

–

hvordan NHS bedst kan opnå et skift hen mod mere forebyggelse og tandsundhed frem for et fokus

på behandling og tandreparation. To mekanismer undersøges:



Hvad er konsekvensen af at indføre kliniske behandlingsforløb, der baseres risikovurdering og

et fokus at reducere risiko gennem at tilbyde forebyggende ydelser og promovere sunde tand-

plejevaner i befolkningen?



Alle patientforløb registreres i henhold til de resultater og procesindikatorer, der ligger i ”Dental Qu-

ality and Outcomes Framework”, som er et monitoreringssystem til tandplejen, der blev igangsat i

2011 af Department of Health (Steele 2014).

Med hensyn til aflønningsmodeller testes tre forskellige pilotmodeller, der alle vægtes i henhold til,

hvordan de præsterer på de udvalgte indikatorer i Dental Quality and Outcomes Framework

(DQOF). Dog er det forskelligt, hvor stor en andel aflønningen for kvalitet (DQOF) udgør af den

samlede aflønning.

Type 1 pilotpraksis

(i alt 46) aflønnes for at levere en (forventet) mængde tid på at levere NHS-

tandplejeydelser (face-to-face tid med patienter). I princippet skal disse pilotpraksisser levere den

samme mængde ydelser, som de gjorde før de indgik i projektet. Det oprindelige formål med denne

pilot type var at se, hvor mange patienter der kunne få tandpleje i den nye forløbsmodel, når øko-

nomiske incitamenter, der var relateret til aktivitetsniveau eller patientantal, blev fjernet.

Type 2 pilotpraksis

(i alt 12) aflønnes i henhold til ”weighted capitation”, dvs. i forhold til, hvor mange

patienter de har, vægtet i henhold til alder, køn og social/økonomiske og eventuelle geografiske

forskelle. Aflønningen gælder således alle former for ydelser (forebyggende som behandlende).

Formålet med denne type var at teste en aflønningsmodel, der afhang af antallet af patienter i be-

handling og var vægtet i henhold til patientdemografi, og hvor aflønningen skulle afspejle den gen-

nemsnitlige aflønning for en patient i den pågældende demografiske kohorte.

Type 3 pilotpraksis

(i alt 12) aflønnes også med ”weighted capitation”, men udelukkende for den del

af ydelserne, der vedrører forebyggelse og rutinebehandling. Kompleks behandling (svarende til

behandlingskategori 3 i det gældende aflønningssystem) aflønnes som en fast og garanteret del af

kontrakten.

Det påpeges i evalueringen (Steele 2014), at mens det kliniske forløb kan evalueres, når man tager

forbehold for at manglende randomisering af pilotstederne, så er det vanskeligt at generalisere re-

sultaterne fra evaluering af aflønningsmodellerne til en virkelig markedssituation. Dette skyldes bl.a.,

at pilotstederne er garanteret et vist indtjeningsniveau, hvilket var et krav for at deltage. Derfor må

resultaterne tages med et stort forbehold.

Evalueringen viser desuden, at antallet af patienter i de deltagende praksisser i perioden før pilot-

projekterne blev igangsat og efter er faldet støt set over 24 måneder, og dette gælder også for de

praksisser, der blev aflønnet med vægtet kapitation (Type 2 og 3). Der kan ikke i de forhånden

–

Alle pilotpraksisser tester en ny klinisk forløbsmodel. I modellen indledes alle patientforløb med en

overordnet vurdering af tandsundheden og livsstilsfaktorer mv. hos patienten, en indplacering af

patienten i henhold til risiko for tandsygdom (rød-gul-grøn), en plan for forebyggelse/behandling og

selvpleje, samt en plan for opfølgning på de aftalte tiltag. Ligeledes fastlægges der indkaldeinterval-

ler for patienten (I henhold til risikovurderingen og NICEs retningslinjer for indkaldeintervaller).

Hvilke aflønningsmodeller er mest velegnede til at støtte dette kliniske og forløbsmæssige fokus

– aflønning pr. patient, aflønning for kvalitet eller aflønning pr. ydelse?

–

værende data findes nogen fyldestgørende forklaring på dette fald, men der peges forsigtigt på, at

utilstrækkelige økonomiske incitamenter, nyt it system og registreringskrav kan være forklaringer.

Sammensætning af risikostatus blandt patienterne (rød-gul-grøn) har dog ændret sig, således at der

fra den første tandsundhedsvurdering til den seneste opfølgningskonsultation er sket en stigning i

andelen af ”grønne” patienter og et fald i de øvrige risikokategorier. For de patienter, der deltager i

de anbefalede opfølgningskonsultationer/anviste selvpleje, ses der såvel en risikoreduktion som en

forbedring i tandsundheden – især for så vidt angår tandkødssygdomme.

–

Tyskland

Faktaboks 4: Tyskland

Den tyske befolkning tæller 82,5 mio. personer. Heraf er 14 % 0-14 år, 65 % er 15-64 år, og 21 % er 65

år eller derover. Tyskland har en befolkningstæthed på 236 personer pr. km

, hvilket er højere end i de

nordiske lande, men lavere end England og Nederlandene.

Samtidig har Tyskland sammen med Nederlandene den laveste andel af befolkningen, der rapporterer at

have udækkede behov for tandpleje (0,6 % for Tyskland og 0,3 % for Nederlandene) (Eurostat 2018).

I 2016 var der i Tyskland 89 aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere (OECD 2016), hvilket kun overgås

af Norge i denne sammenligning. Samtidig er der få tandplejere i Tyskland (0,7 pr. 100.000 indbyggere)

og relativt mange tandteknikere – 72 pr. 100.000 indbyggere (2011-tal fra Kravitz, Bullock & Cowde

2015).

Tandsundheden i Tyskland målt på en række centrale indikatorer (fx caries- og periodontitis-erfaring,

samt andelen af tandløse) har de sidste 20 år været i stærk fremgang og ligger i dag blandt de bedste i

verden (Jordan & Micheelis, 2016).

5.1

Baggrund

Det tyske sundhedsvæsen er finansieret ved forsikringsordninger, der kan deles op i to kategorier:

Dels er der den lovpligtige sygeforsikring (”Gesetzliche Krankenversicherung”), dels er der private

sygeforsikringer til personer, som enten ikke er dækket af den lovpligtige sygeforsikring (fx politifolk,

lærer og advokater) eller har så høj en indkomst, at de frit må vælge den lovpligtige eller en privat

sygeforsikring (Klingenberger 2017)).

Den lovpligtige sygeforsikring finansieres gennem bidrag fra den forsikrede og dennes arbejdsgiver

((Welling Hansen, Houlberg 2012, Kravitz, Bullock & Cowpe 2014). Der er tale om et solidaritets-

princip i finansieringssystemet, hvor de, der tjener mere, betaler mere op til en vis indkomst. Det vil

sige, at forsikringspræmien tages som en procentsats af den forsikredes indkomst, og det faktiske

bidrag pr. lønmodtager stiger dermed med stigende indkomst. Indbetalingerne til den lovpligtige

sygeforsikring udgør i gennemsnit 15,5 % af indkomsten op til en månedlig indkomst på ca. € 4.425

i 2018 (ca. DKK 33.000) fordelt ligeligt mellem den forsikrede og arbejdsgiver (Ziller 2018). Det er

lovpligtigt at have en sundhedsforsikring for privatansatte, der tjener mindre end dette beløb om

måneden, og for studerende og pensionister (Kravitz, Bullock & Cowpe 2014, Busse, Blümel 2014).

Tandplejeydelser er også omfattet af dækningen. Der er desuden en tendens til, at flere og flere

tegner tillægsforsikringer til dækning af de ydelser, der ikke er dækket af den lovpligtige forsikring.

Det gælder fx for visse tandplejeydelser, jf. nedenfor.

Private sygeforsikringer (”Private Krankenversicherung”) kan tegnes af personer, som ikke har krav

om den lovpligtige forsikring, fx på grund af høj indkomst. De private sygeforsikringer giver ofte en

–

Tyskland anvender hvert år 11,1 % af BNP på sundhed, og 0,8 % af BNP går til tandpleje, hvilket er det

højeste niveau blandt de fem lande for såvel sundhedsudgifter som tandplejeudgifter. 7,2 % af de sam-

lede sundhedsudgifter anvendes på tandpleje. Tyskland har også sammen med Nederlandene et lavt ni-

veau for brugerbetaling i tandplejen, idet kun 26 % af de samlede tandplejeudgifter finansieres af bru-

gerne selv (”out-of-pocket expenses”) (OECD 2013).

Tysklands købekraftsjusterede BNP pr. indbygger (Verdensbanken 2017) er på 50.715 US$ og overgås

kun af Sverige og Nederlandene i sammenligningen.

–

bedre dækning end den lovpligtige. I 2012 var ca. 85 % af befolkningen dækket af de lovpligtige

sygeforsikringer, mens ca. 11 % var dækket af private sygeforsikringer. De resterende 4 % var

dækket af sektorspecifikke forsikringer (fx i forbindelse med militærtjeneste), og 8 % af befolkningen

af private forsikringer. Specielle grupper, fx militærpersoner, er dækket af egne forsikringer, som

udgør ca. 2 % (Klingenberger 2017, Dental Tribune News Europe 2015).

Udbuddet af tandpleje er på nationalt niveau organiseret af den nationale tandplejemyndighed (Die

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), som er en sammenslutning af regionale enheder

(KZV).

Lokalt organiseres tandplejen af de regionale tandplejemyndigheder (Kassenzahnärztliche Vere-

inigungen eller KZV), som der findes 17 af i 16 delstater. Disse samarbejder med de lokale – og

nationalt godkendte sygekasser – og de lokale tandlægeforeninger (Zahnärtzekammer) (Ziller,

Eaton & Widström 2015).

De lokale organisationer har hver deres ansvarsområde: KZV har ansvaret for at levere de tandple-

jeydelser, som befolkningen i medfør af loven har ret til i samarbejde med sygekasserne. KZV står

for at sikre udbud af tandplejeydelser til alle forsikrede og deres pårørende. Derudover skal de indgå

kontrakter, budgettere og monitorere udgifter, indsamle honorarer fra sygekasserne og aflønne

tandlægerne. Tandlægeforeningen (Zahnärtzekammer), har ansvar for at udarbejde retningslinjer,

sikre uddannelse af tandlæger, kvalitetssikring, et anonymt indberetningssystem for utilsigtede hæn-

delser i tandplejen osv. De repræsenterer alle tandlæger, der har ret til at tilbyde behandling til

patienter inden for rammerne af den lovpligtige sygeforsikring (Ziller, Eaton & Widström 2015, Kra-

vitz, Bullock & Cowpe 2014, Ziller 2018).

5.2.2

Leverandører af tandpleje

Tyskland har 89 aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere (OECD 2016), og det er relativt mange i

sammenligning med de øvrige lande. Langt de fleste tandlæger i Tyskland er privatpraktiserende.

Antallet af tandplejere pr. 100.000 er til gengæld det laveste blandt de fem lande (0,7 pr. 100.000

indbyggere).

I det tidligere Østtyskland var der førhen ”polyklinkker” med ansatte læger og tandlæger. Dette sy-

stem er efterhånden afskaffet, og polyklinikkerne er erstattet af det nuværende system. Der er dog

stadig en række forskelle mellem de nye og gamle bundeslande, bl.a. lønniveauet for tandlæger

lavere i det tidligere Østtyskland end i det vestlige Tyskland (Klingenberger 2017).

–

Ansvaret for sundhedsvæsenet og hermed også tandplejen er decentraliseret til de 16 delstater og

selvstyrende enheder og sygekasser.

Ligesom retten til andre sundhedsydelser, er retten til tandplejeydelser beskrevet i ”Socialgesetz-

buch V”, der beskriver tyske borgeres rettigheder på sundheds- og socialområdet. Dernæst er ret-

tigheder på tandplejeområdet specificeret via sundhedsministeriet og den centrale sygesikringsor-

ganisation ”Spitzenverband der Krankenkassen” i de såkaldte ”Rechtsverordnungen”. En national

organisation, ”Gemeinsamer Bundesauschuss” (G-BA), beslutter, hvilke og eventuelt hvor mange

sundhedsydelser der skal være indeholdt i tyskernes pakke af sundhedsydelser, inkl. tandplejeydel-

ser (Ziller 2018).

5.2.1

Lovgivning og myndighedsansvar

5.2

Organisering og struktur

–

5.3

5.3.1

Finansiering og økonomiske styringsmodeller

Tyskland anvender hvert år 11,3 % af BNP på sundhedsvæsenet, og 0,8 % af BNP går til tandpleje

(OECD 2016). Det er det højeste niveau blandt de fem lande for såvel sundhedsudgifter som tand-

plejeudgifter.

7,2 % af de samlede sundhedsudgifter anvendes på tandpleje, og det er ligeledes det højeste niveau

blandt de fem lande. Tyskerne finansierer, jf. regnestykket nedenfor, selv ca. 43 % af den tandpleje,

der ligger under den lovpligtige sygeforsikring. Tages den private forsikringsdækning med, er den

samlede ”out-of-pocket payment” (”brugerbetaling”) nede på 26 % (OECD 2013), hvilket er betyde-

ligt lavere end i Norge og Sverige, men højere end i Nederlandene.

Børnetandpleje og basaltandpleje for voksne er 100 % offentligt finansieret ved den lovpligtige sy-

geforsikring, mens visse komplekse behandlinger for voksne er forbundet med delvis brugerbeta-

ling.

De totale udgifter til tandpleje i den lovpligtige sygeforsikring i 2012 beløb sig til knap € 23. mia. (ca.

DKK 172 mia.), og heraf kom knap € 13 mia. fra den lovpligtige sygeforsikring og ca. € 10. mia. fra

patienterne selv (svarende til en egenandel på ca. 43 %) (Ziller, Eaton K.A. & Widström 2015) .

5.3.2

Brugerbetaling og tilskudsmodeller

I det tyske sundhedssystem er der brugerbetaling i forbindelse med behandling hos fx læger, spe-

cialelæger, ambulant behandling og tandpleje, og i forhold til brugerbetalingsniveau er tandplejen i

sammenligning med de øvrige lande i rapporten nogenlunde ligestillet med det øvrige sundhedsvæ-

sen. Tandplejen er reguleret i både det offentlige og det private forsikringssystem. Nedenfor beskri-

ves de to systemer hver for sig.

Det offentlige forsikringssystem

Det er den føromtalte nationale organisation, GBA, der bestemmer, hvilke ydelser der skal være

dækket af den lovpligtige sygeforsikring, og hvilke der ikke skal.

–

Finansiering af tandplejen

Der er en tendens til, at tandlægeorganisationerne bliver større og i stigende grad er horisontalt

integreret i store tandlægekæder.

For at kunne levere tandplejeydelser under den lovpligtige sygeforsikring skal en tandlæge være

medlem af KZV samt den regionale tandlægeforening, der netop finansieres ved medlemsgebyr

(Ziller 2018).

Det er relativt let at etablere en privat tandlægepraksis i Tyskland. For nogle år siden fandtes et

nationalt “planlægningsudvalg”, der havde til opgave at sikre, at der i alle områder af Tyskland var

adgang til en tandlæge og gøre det lettere at etablere en praksis. Dette udvalg findes ikke længere,

men der er stadig nogle muligheder lokalt for at tiltrække tandlægepraksis, fx ved at tilbyde lavere

husleje osv. (Ziller 2018). Selvom der er en tendens til, at yngre tandlæger etablerer sig på landet,

er der dog stadig størst tandlægetæthed i byerne. Samtidig er antallet af ansatte tandlæger i privat-

praksis stigende. Dette tilskrives en lov fra 2006, der gav tandlægerne mulighed for at arbejde som

ansat tandlæge længere end – som tidligere – i 2 år (Klingenberger 2017).

–

Med hensyn til dækning er:

Børn og unge under 18 år fuldt dækket med hensyn til tandpleje af deres forældres lovpligtige sy-

geforsikring og har gratis tandpleje (TNS Opinion & Social 2010).

For voksne er profylaktiske ydelser (forebyggende ydelser), basal tandpleje og visse større tandple-

jeopgaver fuldt dækket af de lovpligtige sygeforsikringer. For eksempel dækkes to årlige tandtjek,

tandrensning og fyldningsopgaver, og desuden dækkes subgingival kurretage (rodkanalsbehand-

ling).

For øvrige behandlinger og ydelser er der delvis brugerbetaling. For eksempel lå brugerbetalingen

på kronebehandling på 72 %, implantatindsættelse på 100 %, broarbejde på 82 %, modelprotese

på 56 % og totalprotese i over- og underkæbe på 53 % (Klingenberger 2015). Dette er altså et lavere

brugerbetalingsniveau end det, der er for tilsvarende ydelser i Danmark og de øvrige lande i denne

rapport.

I Tyskland anvendes forskellige beregningsformer for brugerbetalingsandelene for fx de relativt få

ydelser, der er omfattet af brugerbetaling, fx broarbejde. Enten betaler brugeren et fast beløb

(”Festzuschusse”), eller også betaler brugeren en andel af samlede beløb, dog oftest maksimalt

100 % over en fast sum (Busse & Blümel 2014).

Det fremgår af ”Leistungskatalog” (ydelseskataloget), hvilke ydelser der er omfattet af forsikrings-

ordningen.

Brugerbetalingsandelen opleves stadig som at være for høje af personer med lav indkomst (inter-

viewperson). Det tyske system giver imidlertid ekstra støtte til tandbehandling af personer, der har

en meget dårlig økonomi (”hardship-provision”) (Klingenberger 2017).

Brugerbetalingsniveauet for voksne kan blive yderligere reduceret, hvis patienterne tager nogle mid-

ler i brug for at holde tænderne sunde. Ifølge interviewpersonen har nogle sygekasser endog en

ordning, hvor den forsikrede får en økonomisk bonus (i form af øget tilskud til proteser senere i livet

((Ziller 2018)) for at passe sine (regelmæssige) tandlægebesøg. Så ud over at tandlægebesøgene

er fuldt dækkede, så er der altså et yderligere incitament for patienterne til at passe deres besøg

hos tandlægen.

Det private forsikringssystem

I de private forsikringer er prisen på behandlinger reguleret i lovgivningen (Gebührenordnung für

Zahnärzte (Kravitz et al. 2015). I 2012 blev denne lovgivning revideret i forhold til, hvilke behandlin-

ger der var inkluderet. Priserne er ikke revideret siden, hvorfor de fleste priser ligger på niveau med

sidste revision i 1988.

5.3.3

Udgiftsstyring

Det er den regionale KZV, der gennem lokale budgetter og udbetaling til tandlægerne har indflydelse

på udgiftsstyringen. KZV monitorerer udgiftsudviklingen og udviklingen i antallet af ydelser for de

enkelte tandlæger og kan informere et særligt udvalg, hvis der ses uforklarlige stigninger i ydelses-

forbruget hos tandlægerne. Dette udvalg kan beslutte at skære betalingen til tandlægerne ned (in-

terviewperson). I praksis sker det, at aflønningen for aktivitet hos tandlægepraksisser over et vist

budgetteret niveau udløser en reduceret betaling (fx 10 % lavere, men der er regional variation)

(Ziller 2018).

–

5.3.4

Aflønningsmodeller og priser

Antallet af BEMA-point pr. ydelse er de samme over hele landet, men prisen pr. BEMA varierer

regionalt set i henhold til lokale omkostninger til personaleløn, husleje mv.

For at en ydelse kan komme ind på BEMA-listen, skal det tidligere omtalte nationale udvalg GBA

godkende ydelsen som en del af den tyske ydelseskatalog ”Leistungkatalog”. Før ydelsen kan god-

kendes af GBA, skal der foretages en evaluering af den kliniske evidens (systematisk review) og

eventuelt – i tilfælde af at behandlingen er dyr – en sundhedsøkonomisk evaluering. Herefter skal

KZBV og den nationale sammenslutning af tandlægeforeninger forhandle om antallet af point, som

ydelsen kan få. Som et eksempel er diagnostiske undersøgelser og tandbehandling til personer, der

er immobile (fx plejehjemsbeboere) for nylig blevet godkendt og har fået et antal point, som i højere

grad end hidtil afspejler det reelle tidsforbrug (Ziller 2018).

Selvom basaltandpleje i princippet er dækket fuldt ud, så er der alligevel en patientbetaling, hvis

patienten ønsker en anden teknologi eller et materiale, end tandlægen på grund af antallet af BEMA-

point betales for. Et eksempel er fyldninger, der dækkes for så vidt angår amalgamfyldninger, men

hvis patienten ønsker en plastfyldning, må han/hun selv betale merprisen for denne (Ziller 2018)

Der er to aflønningsniveauer i det lovpligtige sygeforsikringssystem. Dels betaler sygekasserne et

beløb til tandlægerne for alle ydelser, der ydes i et kvartal, dels får tandlægerne en andel af den

samlede aflønning på basis af takstdelingsskalaen, der anvendes af den relevante tandlægeorga-

nisation. Ud over aflønning for ydelser kan materiale- og laboratorieomkostninger faktureres sepa-

rat.

Aflønningen af ydelser udført af tandteknikere er baseret på nationale takster (”Bundeseinheitsliches

Leistungs- und Vergütungsverseichnis für abrechungsfähige zahntechnische Leistungen (BEL II)”).

I det private system aflønnes tandlægerne i henhold til et takstkatalog (”Gebührungsordnung für

Zahnärtze – GOZ – sidst opdateret i 2012). GOZ vedrører de ydelser, der ligger uden for den dæk-

ning i den lovpligtige sygeforsikring, og ydelser for de borgere, der har privat sundhedsforsikring. I

GOZ er der knyttet et antal point til ydelserne, bl.a. inspireret af BEMA-Z og en pris til pointene, men

den enkelte tandlæge kan øge antallet af point og dermed prisen, hvis det kan begrundes i specielle

forhold, fx øget tidsforbrug.

–

I BEMA-Z knyttes et antal point til hver tandplejeydelse, og ydelsen bliver prissat ved at multiplicere

hvert point med den tilknyttede score. Selve scoren eller prisen pr. point forhandles på regionalt

niveau mellem sygekasserne og de respektive tandlægeorganisationer med undtagelse af tandpro-

teser og kroner, som har en fast nationalt forhandlet pris tilknyttet pointscoren (www.KBZV.de).

BEMA-Z inkluderer såvel basalbehandling som kirurgi, røntgen, behandling af ledforstyrrelser i kæ-

ben, periodontitisbehandling samt tandproteser og kroner.

BEMA-Z er et pointsystem for tandplejeydelser, hvor hver ydelses indhold er beskrevet, og hvor

ydelserne er vægtet i forhold til de øvrige med et antal point, der afspejler det gennemsnitlige relative

ressourcetræk, fx tidsforbrug, der er knyttet til udførelsen af ydelsen.

–

I Tyskland reguleres aflønningen af tandlægerne, der arbejder i det offentlige forsikringssystem i

loven, nemlig Socialgesetzbuch (SGB, Section 85 SGB V). Den nationale forening af tandlæger i

den lovpligtige sygeforsikring forhandler listen af ydelser, der indgår i forsikringssystemet (Einheitli-

cher Bewertungsmasstab für zahnärtizliche Leistungen (BEMA-Z) med KBZV og KZV (Klingenber-

ger, Schneider, Hoffmann & Köse 2015).

5.4

5.4.1

Effekt

Forbrugsmønstre

5.4.2

Adgang til tandpleje

I 2009 vurderede 2 % af tyskerne, at de havde udækkede behov for tandpleje. Dette tal er i 2016

faldet til kun 0,6 % (Eurostat 2018), hvilket er den næstlaveste andel blandt de fem lande, kun over-

gået af Nederlandene på 0,4 %.

Tyskland har haft nogle udfordringer siden genforeningen af Øst- og Vesttyskland i 1990, hvor man

har arbejdet på at ensarte udbuddet og kvaliteten af sundhedsydelserne samt organiseringen og

finansieringen af disse. Dette gælder også for tandplejeområdet. De tidligere nævnte polyklinikker i

Østtyskland er i dag forsvundet, og Tyskland har i princippet det samme system i hele landet. Det

fremhæves dog, at den gennemsnitlige indkomst blandt østtyske borgere stadig er lavere end for

de tyskere, der bor i den vestlige del af landet. Det samme gælder ansatte tandlægers løn og de

østtyske priser på tandpleje. Desuden var tandsundheden blandt de tidligere østtyskere i årene efter

genforeningen dårligere end blandt de tidligere vesttyskere, men den er forbedret betydeligt de se-

nere år og ligger i dag (næsten) på niveau med tilstanden i vest (Klingenberger 2017, Jordan, Mi-

cheelis, 2016).

Kun 8 % af de adspurgte svarer, at grunden til eventuelt ikke at møde hos tandlægen er, at det er

for dyrt. Denne andel er blandt de laveste i sammenligningen af de fem europæiske lande, hvilket

formentlig skal ses i sammenhæng med det relativt lave brugerbetalingsniveau på tandplejeydelser

i Tyskland.

5.4.3

Tandsundhed

I henhold til de seneste tal fra WHO (World Health Organization 2012) lå Tyskland pænt i internati-

onal sammenligning på centrale indikatorer i 2009.

DMFT for 12-årige var 0,7, og andelen af cariesfrie 12-årige var 70 %. DMFT for voksne (35-44-

årige) var 11,2 i 2014 (2014-tal), og andelen af voksne med alle sine tænder var 39 % og lavest i

sammenligningen.

Endelig var andelen af tandløse 65-årige eller derover 23% - et tal, der kun blev overgået af Norge

og Sverige.

–

I europæiske befolkningsundersøgelser på tandplejeområdet vurderede de adspurgte tyskere i 2009

næsten alle (96 %), at de har adgang til tandpleje, hvis behovet opstår. Dette tal ligger på niveau

med de nordiske lande og Nederlandene (TNS Opinion & Social 2010).

I dag ligger det samlede antal besøg pr. borger i Tyskland relativt højt, og antallet forstærkes af de

førnævnte bonusordninger, der belønner patienter, som møder regelmæssigt hos tandlægen (Ziller

2018).

I 2009 havde Tyskland ifølge undersøgelsen fra Eurobarometer (TNS Opinion & Social 2010) en

relativ lav andel af forebyggende tandlægebesøg, dvs. 39 % af de samlede antal besøg mod fx 60 %

i Sverige, og en høj andel af restorative behandlinger (rutinebehandling), dvs. 49 % mod fx 22 % i

Sverige, men lå højt i andelen for akutte tandlægebesøg (49 %). 77 % af de adspurgte i 2009 havde

besøgt en tandlæge inden for de sidste 12 måneder, 34 % havde besøgt tandlægen 2 gange, og

18 % havde besøgt en tandlæge mere end 2 gange inden for de sidste 12 måneder, hvilket er et

relativt højt tal, der kun overgås af Nederlandene i denne sammenligning.

–

Ifølge den seneste tyske tandundersøgelse (DMS V) fra Institut der Deutschen Bundesärtzekammer

og Kassenärtzlicher Bundesvereignigung (KBV) står det inden for de seneste år bedre til med den

tyske tandsundhed. I 2014 var DMFT-indekset for 12-årige faldet til gennemsnitligt 0,5 og var lavest

blandt børn med højere socialstatus (0,3) og højere blandt børn fra den laveste socialstatus (0,7).

Ligeledes var 81 % af de 12-årige cariesfri – et tal, der er fordoblet siden 1997, dog stadig afhængigt

af socialstatus. Med hensyn til antallet af tænder med tilfælde af caries er der ligeledes sket en

forbedring, da tallet er faldet med 30 % siden 1997 (4,9 tænder). Ligeledes er antallet af svære

parodontosetilfælde halveret siden 1997 blandt de yngre voksne. Det samme gælder de ældre (65-

74-årige) trods det, at de i dag har flere tænder. Med hensyn til andelen af tandløse blandt de ældre

65-74-årige er den også faldet til ca. 12,5 % (Jordan & Micheelis 2016).

5.5

Fordele og ulemper samt reformtiltag

En af fordelene ved det tyske system set fra såvel borgerens som tandplejefaglige gruppers side er

bl.a., at tandplejen er en integreret del af sundhedsvæsenet og bør derfor ifølge tysk tradition finan-

sieres på lige fod med de øvrige sundhedsydelser (Klingenberger 2017). Der er således en høj

offentlig dækning på de fleste tandplejeydelser, en stigende brug af tandplejen, en forbedret adgang,

og en tandsundhed i stærk bedring, som nu ligger i top internationalt set.

For ca. 20 år siden var der et forsøg fra politikernes side på at fjerne voksentandplejeydelserne fra

ydelseskataloget (”Leistungskatalog”) – altså den liste af sundhedsydelser, som borgerne får dæk-

ket af forsikringen. Dette forsøg mødte stor modstand og blev opgivet. Forklaringen herpå fra tysk

side er, at tilskud til tandplejeydelser har været en del af en kultur, der stammer helt tilbage fra

Bismarck-systemets start for flere hundrede år siden med solidariske forsikringsordninger, og det

kan man ikke lige lave om (Klingenberger 2017).

Organisatorisk set er tandplejesystemet med de mange decentrale myndigheder meget stabilt også

finansielt, og er ikke blevet påvirket af finanskrisen i 2008 ((Ziller 2018).

En ulempe ved tandplejesystemet med positivlister for dækkede ydelser (Leistungskatalog) og re-

ference-”priser” via pointsystemet i BEMA (og GOZ) er, at det tager forholdsvis lang tid (mindst 2-4

år), fra en ydelse er foreslået GBA, til ydelsen er at finde på listen. Det betyder, at ny teknologi

(behandlingsformer, materiale mv.) er forholdsvis tung at få indført i det tyske system, og dermed

afspejler aflønningen og på den måde tilskudssystemet ikke altid den mest moderne teknologi.

Tyskland har haft nogle udfordringer siden genforeningen af Øst- og Vesttyskland i 1990, hvor man

har arbejdet på at ensarte udbuddet og kvaliteten af sundhedsydelserne samt organisering og fi-

nansiering af disse. Dette gælder også for tandplejeområdet. De tidligere nævnte polyklinikker i

Østtyskland er i dag forsvundet, og Tyskland har i princippet det samme system i hele landet. Det

fremhæves dog, at den gennemsnitlige indkomst blandt østtyske borgere stadig er lavere end for

de tyskere, der bor i den vestlige del af landet. Det samme gælder ansatte tandlægers løn og de

østtyske priser på tandpleje. Desuden var tandsundheden blandt de tidligere østtyskere i årene efter

genforeningen dårligere end blandt de tidligere vesttyskere, men den er forbedret betydeligt de se-

nere år og ligger i dag (næsten) på niveau med tilstanden i vest (Klingenberger 2017) samt (Jordan,

Micheelis 2016).

–

Ifølge DMS-V-rapporten ligger Tyskland nu i en international førerposition med hensyn til tandsund-

hed målt i caries- og periodontitis-erfaring samt tandløshed.

–

I 2003 indførte man et brugerbetalingsgebyr, det såkaldte ”Praxisgebühr”, for første og efterfølgende

besøg hos læge og tandlæge på € 10 (ca. DKK 75) pr. besøg. Gebyret blev bl.a. indført for at undgå

”fagligt set unødvendige besøg” og havde da også i begyndelsen en effekt, idet antallet af besøg

faldt. Den efterspørgselsdæmpende effekt var dog størst i de nye forbundsstater, dvs. i det tidligere

Østtyskland, hvor antallet af besøg hos tandlægen faldt med 19 % det første halvår af 2004 og ca.

12 % i andet halvår. Den tilsvarende effekt i det tidligere Vesttyskland var ikke helt så stor, idet faldet

kun var på 11,3 % det første halvår og 7 % det næste (Klingenberger 2005).

Den efterspørgselsdæmpende effekt udlignede sig dog ca. 2-4 år efter indførelsen af gebyret, såle-

des at den gennemsnitlige efterspørgsel efter tandplejebesøg nåede ca. det samme niveau, som da

gebyret blev indført. Gebyret blev nu anklaget for være en medfinansieringsordning – altså øget

brugerbetaling, der medførte stigende ulighed i adgangen til sundhedsydelser snarere end en effek-

tiviseringsmetode til at dæmpe efterspørgslen. Ifølge en interviewperson var det grunden til, at ge-

byret blev afskaffet igen i 2014 (Klingenberger 2017).

Tyskland har de samme udfordringer som de øvrige lande med, at der, trods fuld dækning af basal-

tandpleje, stadig er en social skævhed i såvel brugen af tandpleje som i tandsundhed. En af grun-

dene til dette er muligvis manglende uddannelse i selvpleje og i, at man skal søge tandlæge. Der

laves således nogle satsninger med en tidlig forebyggende indsats i fx børnehaver og skoler.

Ligeledes forventes det, at systemet i fremtiden vil blive dyrere, dels på grund af en aldrende be-

folkning, dels på grund af den teknologiske udvikling inden for tandpleje. Der vil således komme

yderligere pres på tandplejeudgifterne, og løsninger for at minimere dette udgiftspres må findes –

muligvis i form af højere egenbetaling eller i form af andre aflønningsformer for tandlægerne. Det

kunne desuden tænkes, at der i aflønningen af tandlægerne vil komme fokus på den ydede kvalitet,

uden at interviewpersonerne dog har en løsning på, hvordan dette bedst udføres.

–

Nederlandene

Faktaboks 5: Nederlandene

Befolkningen i Nederlandene tæller 17.081.507 personer (2017-eurostat). Heraf er 16 % 0-14 år, 65 %

15-64 år og 19 % 65 år eller derover.

Det købekraftsjusterede BNP pr. indbygger i Nederlandene er 52,941 US$ (Verdensbanken 2017).

I 2014 var der 8.750 aktive tandlæger i Nederlandene (WHO, Health), 69 registrerede tandlæger, og i

2016 var der 55 aktive tandlæger pr. 100.000 indbyggere (OECD, 2016), hvilket er det laveste niveau

blandt landene i rapporten. Samtidig er der 19 tandplejere (2013) og 30 kliniske tandteknikere (2011) pr.

100.000 indbyggere (Kravitz, Bullock & Cowde, 2015).

Tandsundheden i Nederlandene er målt på en række centrale indikatorer:

Herunder er gennemsnitligt DMTF som 12-årig målt til 0,7, og andel med ingen DMTF som 12-årig er

målt til 73 %. Derudover er andelen af tandløse 75-årige målt til 53 %, og andelen af ældre mellem 65-74

år med 20 eller flere naturlige tænder er målt til 66 % (Kravitz et al., 2015).

6.1

Baggrund

Nederlandene har et forsikringsbaseret sundhedsvæsen, hvor alle borgere efter en reform i 2006

garanteres adgang til behandling gennem en lovpligtig sygeforsikring, som udbydes af private sel-

skaber. Reformen har nedbrudt et forhenværende skel mellem offentlige og private sundhedsforsik-

ringer. Den statslige styring af sundhedsområdet har ligeledes fået en mere indirekte karakter be-

stående i at sikre et transparent og velfungerende marked for sundhedsforsikringer, som skal un-

derstøtte, at sundhedsydelser er omkostningseffektive og kommer den enkelte patient til gode (Kro-

neman et al. 2016) . Dog dækkes ældrepleje samt behandling af kronisk mentalt syge stadig af en

skattefinansieret forsikring.

Den lovpligtige forsikring består af en basispakke, der dækker basale, nødvendige sundhedsydel-

ser. Basispakken justeres årligt for at sikre, at ydelserne er relevante og de mest omkostningseffek-

tive. Ydelser, som ikke er dækket af basisforsikringen, skal dækkes via køb af tillægsforsikringer

eller ved direkte brugerbetaling (ibid.). Både den lovpligtige basisforsikring og tillægsforsikringer ud-

bydes af private selskaber. Forsikringsselskaberne er enten for-profit-selskaber eller non-profit-ko-

operativer, hvor de forsikrede er medlemmer (Kroneman et al. 2016).

Borgeren vælger selv forsikringsselskab, og for at undgå strategisk risikobaseret selektion fra sel-

skabernes side har 2006-reformen gjort det lovpligtigt for selskaberne at acceptere alle borgere til

–

I Nederlandene er der et stort forbrug af tandplejeforsikringer, hvor børn og unge op til 18 år er dækket af

en basisforsikring, mens 86 % af voksenbefolkningen køber tillægsforsikringer mod voksentandpleje.

Nederlandene har også det laveste niveau blandt de fem lande for brugerbetaling (”out-of-pocket expen-

ses”) i tandplejen, idet kun 18 % af de samlede tandplejeudgifter finansieres direkte af brugerne selv. Ne-

derlandene har også den laveste andel af befolkningen, som rapporterer, at de har udækkede behov for

tandpleje (0,3 %) (Eurostat 2018).

Nederlandene anvender hvert år 10,4 % af BNP på sundhed, og 0,4 % af BNP går til tandpleje, hvilket er

det laveste niveau blandt de fem lande. 3,5 % af de samlede sundhedsudgifter anvendes på tandpleje.

Nederlandene har en befolkningstæthed på 505 personer pr. km

, hvilket er det højeste for landene i rap-

porten (Globalis.dk).

–

den basale forsikringspakke uanset alder, medicinsk historie og øvrig risikoprofil til den samme præ-

mie (Kravitz et al. 2015). Forsikringsselskaber, der har relativt mange forsikringstagere med høj

risiko, kompensereres til gengæld via en udligningsordning, der administreres af staten (Kroneman

et al. 2016).

Hvad angår tandpleje dækker basisforsikringen for børn og unge op til 18 år samt for visse handi-

cappede. Voksentandpleje skal dækkes enten via tillægsforsikring eller ved direkte brugerbetaling.

Det overordnede mål med tandplejen er at sikre lige adgang til tandpleje af høj kvalitet (Boom 2018)

6.2

6.2.1

Organisering og struktur

Et centralt element i reguleringen af tandplejeområdet er en national ydelsesliste, som dikterer,

hvilke ydelser tandplejeprofessionelle må udbyde i Nederlandene, samt takster for, hvad de maksi-

malt må tage i pris. Ydelseslisten er bemærkelsesværdig i Nederlandenes kontekst, hvor styringen

af sundhedssektoren ellers på mange punkter kendetegnes ved at lade markedsmekanismer og fri

konkurrence være instrumenter til at understøtte kvalitet og effektivitet i sundhedsydelser (Götze

2010). Tidligere forsøg med fri prisfastsættelse har været omstridt og har ikke ledt til permanent

forandring (se afsnit 7.3.3), idet listen tilskrives en række positive funktioner, herunder at den sikrer

transparens for patienten ved at gøre tandplejeydelsers pris og indhold sammenlignelige på tværs

af tandplejeudbydere, og at den fungerer som værn mod prisstigninger, der medfører social skæv-

hed i adgangen til tandplejeydelser (Felder, van de Bovenkamp & de Bont 2018).

Listen opdateres årligt med hensyn til takster og i forhold til eventuelle ydelser, der skal inkluderes

eller ekskluderes fra listen. Det er ulovligt for tandlæger at tilbyde tandplejeydelser, som ikke er

inkluderet på listen. Der findes således ingen tandplejeydelser, som ikke er prisregulerede, eftersom

disse ydelser ville være ulovlige at udføre. Listen omfatter ca. 400 ydelser med tilhørende takster

og er offentligt tilgængelig (Boom 2018).

6.2.2

Myndighedsansvar

Årlige budgetter og lovgivning for sundhedsområdet vedtages i det hollandske parlament (EU ma-

nual 255). Derudover vedtager parlamentet årligt indholdet af den basale forsikringspakke samt om-

kostningstakster for en række sundhedsydelser, herunder taksterne for tandplejeydelser på før-

nævnte ydelsesliste. Regeringen har desuden ansvaret for at skabe rammebetingelser for høj kva-

litet, adgang, sikkerhed og prisbillighed for patienter samt at stimulere innovation på sundhedsom-

rådet. Hertil har regeringen en række rådgivende og tilsynsførende organer (Kroneman et al. 2016)

2016).

På tandplejeområdet spiller

Dutch Healthcare Authority

(NZA) en central rolle, dels som rådgivende

organ til parlamentet, dels som overordnet ansvarlig for at sikre transparens og velfungerende mar-

kedsmekanismer på sundhedsområdet. Dette omfatter beregning og fastsættelse af takster for tand-

plejeydelser samt kontrol med, at tandplejeprofessionelle ikke tager højere priser, end hvad tak-

sterne tillader.

Derudover har National Healthcare Institute

(NHI) ansvar for at sikre effektiv ressourceudnyttelse

på sundhedsområdet, herunder også for tandplejeområdet. Det indebærer bl.a. løbende opdatering

af, hvad den basale, lovpligtige forsikringspakke – som bl.a. dækker børn og unges tandplejeudgifter

– skal indeholde. Den løbende opdatering sker i tæt samarbejde med sundhedsfaglige organisatio-

ner og med det formål, at sundhedspakken løbende udvikles, så den målrettes patienternes behov,

–

Lovgivning og andre regulatoriske forhold

–

og at unødige sundhedsomkostninger undgås (Kroneman et al. 2016). Endeligt har

The Dutch

Healthcare Inspectorate

(IGZ) en række opgaver i forhold til at monitorere og sikre kvaliteten af

sundhedsydelser, herunder også på tandplejeområdet.

6.2.3

Leverandører af tandpleje

I de seneste år er der begyndt en udvikling hen imod større tandplejekæder, populært kaldet

”McDentistry” (Boom 2018). Denne udvikling er ifølge en interviewperson genstand for offentlig de-

bat, hvor kæderne bl.a. kritiseres for at være orienteret efter kortsigtet finansielt udbytte frem for

patientens tandsundhed samt for at benytte mindre kvalificeret arbejdskraft fra østeuropæiske lande

(Boom 2018).

Etableringsret

Rammerne for at etablere tandlægepraksis er frie og uden grænser for kapacitet. Det eneste krav

er, at lokalplaner overholdes. Dette betyder bl.a., at tandlægepraksisser ikke må åbnes i områder,

der kun anvendes til beboelse, men ofte gives der alligevel tilladelse, fx hvis der er tale om nybyggeri

(Kravitz et al. 2015). Der er ydes ingen økonomisk støtte til etablering af en praksis, og de fleste

tandlæger optager derfor banklån ved opstart af praksis (ibid.). Ved køb og salg af eksisterende

praksisser bistår den tandplejefaglige organisation

KNMT, The Royal Dutch Dental Organization,

med hjælp til at formidle kontakter mellem køber og sælgere.

Kvalitet og tilsyn

Der er to faglige organisationer på tandplejeområdet, dels

KNMT, The Royal Dutch Dental Organi-

zation,

som er tandlægernes organisation. dels tandplejernes organisation,

Nederlandse Vereniging

van Mondhygiënisten –

på engelsk

Dutch Dental Hygienists' Association

Begge er stærke og me-

get aktive organisationer med en markant stemme i udviklingen af tandplejeområdet (Boom 2018).

Særligt når det kommer til kvalitet, spiller de faglige organisationer en vigtig rolle. Kvalitet af tand-

pleje er overordnet set rammesat ud fra et forbedringsperspektiv snarere end et kontrolperspektiv,

hvor de faglige organisationer involveres som vigtige og sparringspartner for myndighederne i for-

hold til at definere kvalitetsområder og udvikle kvalitet (Kravitz et al. 2015, Boom 2018).

Samtidig er der i forhold til kvalitetssikring en række systemer implementeret, som i højere grad har

karakter af at monitorere og kontrollere kvalitet på forskellig vis. På det mest basale plan gælder det

for tandlæger som for andre sundhedsfaglige grupper, at autorisation til at udbyde sundhedsydelser

kræver optagelse i et offentligt tilgængeligt register, det såkaldte BIG-register, indført som led i

the

Individual Health Care Professions Act.

Optagelse i registret kræver et diplom, der dokumenterer de

https://www.mondhygienisten.nl/.

–

Tandpleje udføres med få undtagelser kun af tandlæger, som er ansatte i eller ejere af en privat

praksis. Nogle få tandlæger har deltidsansættelse i militæret (ca. 0,25 % baseret på 2013-tal (Kravitz

et al. 2015), og derudover har nogle få tandlæger, som er specialiserede i mund-og kæbekirurgi,

ansættelse på hospitaler. Indlagte patienter får stadig tandpleje udført af privatpraktiserende læger.

Nederlandene har 69 registrerede tandlæger pr. 100.000 indbyggere (OECD 2016) og kun 55 aktive

tandlæger pr. 100.000 indbyggere. Omtrent 82 % af tandlægerne arbejder i egen selvejede praksis,

hvoraf ca. 60 % er solo-praksisser. Resten arbejder i praksisser med 2-3 tandlæger samt nogle få

større grupper. Ca. 1.600 tandlæger arbejder som vikarer.

–

rette sundhedsprofessionelle kompetencer, ret til at behandle uden særlige betingelser samt

mestring af det hollandske sprog

For tandlæger specifikt er der i 2007 indført et kvalitetsregister, som er offentligt tilgængeligt. For-

målet er at skabe transparens omkring den kvalitet, som den enkelte tandlæge leverer, og at sikre

at tandlæger løbende videreuddanner sig holder sig fagligt opdaterede. Registeret dokumenterer

kvaliteten på en række parametre, herunder at tandlægen holder sig fagligt opdateret ved at følge

kurser og studere faglitteratur; har procedurer for patientklager i orden, og vedligeholder sin faglig-

hed via et kontinuert niveau af behandlingstimer. Registrering er ikke obligatorisk, men mere end

halvdelen af landets tandlæger har ladet sig registrere

Tandlæger kan udelukkes fra begge ovennævnte registre, hvis det på baggrund af eksempelvis

patientklager kan afgøres, at de ikke lever op til førnævnte kvalitetsparametre eller basale kompe-

tencekrav. Hvis patienter ikke får medhold, har de desuden ret til en sekundær afgørelse (Boom

2018).

Det hollandske

Healthcare Inspectorate

fører desuden lejlighedsvise kontrolbesøg ved udvalgte

praksisser, hvor klinisk praksis kontrolleres i forhold til bl.a. infektionskontrol, affaldshåndtering og

brug af røntgen (EU manual 256).

Faggrupper

Under gruppen af alment praktiserende tandlæger hører to specialiserede faggrupper:



Specialtandlæger, der arbejder med deformiteter i tandsættet (orthodontics), og som typisk ar-

bejder i privat praksis eller underviser på universiteter

Tand-, mund- og kæbekirurger, som typisk arbejder på hospitaler.



Fordelingen mellem specialiserede og almindelige tandlæger er ca. 1:14 (Kravitz et al. 2015).

De øvrige faggrupper på tandplejeområdet omfatter (Kravitz et al. 2015):



Tandplejere (19 pr. 100.000 indbyggere)

Kliniske tandteknikere (30 pr. 100.000 indbyggere)

Assistenter (258 pr. 100.000 indbyggere).

Tandplejere har ligesom i nogle af de øvrige lande i rapporten fået en stadig mere selvstændig

status set i forhold til tandlægeprofessionen. Fra at skulle arbejde under supervision af tandlæge

kunne tandplejere efter en lovændring i 1992 arbejde selvstændigt, dog stadig kun på baggrund af

henvisning fra en tandlæge. Denne lov blev justeret i 2006, hvormed tandplejeres ydelser blev di-

rekte tilgængelige for borgeren. I 2010 arbejdede omtrent en tredjedel af tandplejere i egen praksis,

og det generelle fokus for professionen har udviklet sig fra et indsnævret fokus på forebyggelse af

caries til et bredere fokus på samspillet mellem tandpleje, tandsundhed og generel sundhed.

Som

led i denne udvikling er sket en opgaveglidning, hvor en stor del af de forebyggende tandplejeydel-

ser, som førhen blev udført i tandlægepraksisser, nu udføres af tandplejere i disses klinikker (Kro-

neman et al. 2016).

https://english.bigregister.nl/ og https://www.knmt.nl/over-de-knmt/information-for-foreign-dentists/requirements-for-working-

as-a-dentist-in-thehttps://english.bigregister.nl/.

Hjemmeside, der beskriver kvalitetsregistrets formål: https://www.microsofttranslator.com/bv.aspx?dl=da&lp= NL_DA&mkt=

da-DK&ref=SERP&refd=www.bing.com&r=true&a=https%3A%2F%2Ftandartsregister.nl%2Ftandartsen%2Fover-krt%2F

https://www.researchgate.net/publication/232224112_Dental_hygienist_in_The_Netherlands_the_past_present_and_future

–

6.3.1

Finansiering af tandplejen

Basisforsikringen, som også dækker tandpleje for børn og unge op til 18 år, koster ca. € 1.100 om

året (Klingenberger, Schneider, M., Hoffmann, U. & Köse 2015). Priserne på tillægsforsikringer til

voksentandpleje varierer på tværs af selskaber, forsikringspakker og dækningsgrader og er ikke

opgjort særskilt, men de gennemsnitlige omkostninger af tandpleje pr. indbygger i Nederlandene

var € 164 i 2011 (Klingenberger, Schneider, Hoffmann & Köse 2015).

Patienten faktureres for hver af de enkelte ydelser i ydelseskataloget (fx røntgenbillede, plast til

fyldning, 45 minutters tandrensning, fjernelse af rodkanalsfyldning osv.), som indgår i en behandling.

Nedenfor er gengivet to priseksempler på de ydelsessammensætninger, der indgår i rutinetjek og

rodbehandling:



Rutinetjek (inkl. 2 røntgenbilleder og 45 minutters tandrensning) = € 159,10

Enkelt rodbehandling (ekskl. fyldning/krone) = € 445,90

6.3.2

Brugerbetaling og tilskudsmodeller

Tandpleje til børn og unge under 18 år finansieres fuldt ud via den lovpligtige basisforsikring med

undtagelse af implantater og proteser, hvor borgeren skal betale 25 % af de samlede omkostninger

(Boom 2018).

Voksne betaler enten via en tillægsforsikring, der dækker tandpleje, eller ved direkte brugerbetaling.

Cirka 86 % vælger at betale deres tandpleje over en tillægsforsikring (Klingenberger, Schneider, M.,

Hoffmann, U. & Köse 2015). I disse tilfælde afhænger dækningsgrad og andel af brugerbetaling af

den specifikke forsikringsudbyder og –pakke, som borgeren vælger. Forsikringsselskaberne sam-

mensætter produkterne forskelligt, og der føres ikke opgørelser fra centralt hold over forsikringspak-

kernes sammensætning i forhold til præmie og dækningsgrad (Boom 2018), men et konkret eksem-

pel på tandplejeforsikring er fra selskabet

HollandZorg,

som tilbyder tre niveauer af dækning for

tandpleje (ifølge https://www.hollandzorg.com/dutch-healthcare-insurance/reimbursements/dental-

care#6):

1. Dækker 75 % af udgifterne til tandplejeydelser inden for et år op til € 250. Årlig præmie € 132.

2. Dækker 75 % af udgifterne til tandplejeydelser inden for et år op til € 500. Årlig præmie € 240.

http://dentalcareamsterdam.com/costs-dental-care-netherlands/.

–

De samlede sundhedsgifter i Nederlandene udgjorde i 2016 10,4 % af BNP, og heraf udgjorde tand-

plejeudgifter 0,4%. Andelen af brugerbetalte udgifter til voksentandpleje udgjorde 18 % (OECD

2016). Sammenlignet med andre lande er andelen af brugerbetaling relativt lav, hvilket skal ses i

lyset af, at ca. 86 % brugere af voksentandpleje vælger at betale tandplejen via en tillægsforsikring

til den lovpligtige basisforsikring.

6.3

Finansiering og økonomiske styringsmodeller

–

9 ud af 10 tandlæger henviser således ofte patienter til tandplejere enten i egen klinik, en anden

tandlægepraksis eller en tandplejepraksis. Perspektivet i denne udvikling er, at tandlægerne får

mere rum til at fokusere på de mere specialiserede, fagtunge eller komplekse opgaver (Boom 2018).

I Nederlandenes tilfælde lægger denne udvikling sig desuden i fin tråd med den relativt lave andel

af tandlæger pr. indbyggere, for så vidt at dette betyder, at tandlæger ikke mister væsentlig indtje-

ningsgrundlag som følge af opgaveglidningen (Boom 2018) .

3. Dækker 75 % af udgifterne til tandplejeydelser inden for et år op til € 1.000. Årlig præmie (data

ikke tilgængelige).

Disse tre pakker dækker alle tandplejeydelser fra ydelseslisten med få særlige undtagelser, herun-

der et gebyr pr. time for at hjælpe patienter, der er særligt svære at behandle. Der føres ikke opgø-

relser fra centralt hold, som på tværs af forsikringsselskaber monitorerer, hvilke produkter og dæk-

ningsgrader befolkningen vælger, hvorfor det er svært at fremskaffe data på dette område (Boom

2018).

Voksne kan betale deres forsikringsfinansierede tandplejeydelser på to måder. Den første model

består i, at tandlægen sender regningen for den enkelte ydelse til forsikringsselskabet, som herefter

refunderer tandlægen. Denne model indebærer, at borgerens valg af tandlæge er begrænset til de

tandlæger, som forsikringsselskabet har et samarbejde med. Den anden model består i, at borgeren

selv betaler tandlægeregningen og dernæst får refunderet udgiften ved at eftersende regningen til

forsikringsselskabet. Sidstnævnte model er som regel lidt dyrere for borgeren, men giver borgeren

frit valg af tandlæge, samt mere transparens omkring hvordan pris, ydelse og kvalitet hænger sam-

men. Cirka 75 % vælger den sidste model (Boom 2018).

Tandlægeklinikker opererer som private virksomheder. Aflønning sker som ”fee-for-service”, hvor

forsikringsselskabet eller/og patienten betaler for de enkelte ydelser, der indgår i en behandling.

Hvem der betaler og hvor meget, afhænger for det første af, om patienten har tegnet tandplejefor-

sikring og dernæst af forsikringens dækningsgrad.

Tandlæger, der er ansat i en praksis, kan aflønnes på forskellige måder. Enten med fast månedsløn,

som varierer alt efter alder og erfaring, eller med en procentdel (ca. 32-35 %) af den omsætning, de

genererer.

Tandlægers mulighed for priskonkurrence er begrænset af ydelseslistens maksimal-takster. Tand-

læger kan således kun priskonkurrere ved at tilbyde ydelser til en lavere pris end taksterne (Kravitz

et al. 2015). Dette ser man dog ikke ske, og normen er således, at maksimum-prisen i praksis er

den gældende (Boom 2018). En mulig forklaring herpå er, at der i Nederlandene er relativt få tand-

læger pr. 100.000 indbyggere, hvilket indikerer, at tandlæger ikke umiddelbart er i skarp konkurrence

om kunderne. Udviklingen af de førnævnte tandlægekæder (”McDentistry”) vurderes dog som en

faktor, som muligvis kan medvirke til, at priserne bevæger sig ned under takstniveau i de kommende

år (Boom 2018).

Der blev i 2013 igangsat et forsøg med at tillade tandlæger fri prisfastsættelse på deres ydelser.

Eksperimentet var planlagt at skulle vare i 3 år, men blev afbrudt efter 3 måneder. Årsagen var ifølge

en interviewperson, at forsøget var politisk upopulært, bl.a. på grund af medieomtale af tandlæger,

som forhøjede priserne med 10-12 %. Det var dog kun relativt få tandlæger, og med forsøgets korte

levetid in mente er der ikke et solidt belæg for at konkludere, hvorvidt fri prissætning generelt med-

fører prisstigninger eller ej (Boom 2018, Felder, van de Bovenkamp & de Bont 2018).

https://www.dentistinholland.com/dentistry-in-the-netherlands-faq/

–

6.3.3

Aflønningsmodeller og priser

–

6.4

6.4.1

Effekt

Forbrugsmønstre

Ifølge data fra Eurobarometer var baggrunden for tandlægebesøg i 2009 fordelt således:



Profylaktiske besøg – 79 %

Akut behandling – 8 %.

Restorativ behandling (rutinebehandling) – 13 %

Hvad angår de forebyggende tandplejebesøg, ligger Holland (79 %) højere end Danmark (69 %) og

ligeledes højere end de øvrige lande i rapporten, hvor data kunne findes: 39 % (Tyskland); 60 %

(Sverige); 72 % (England (UK). Tilsvarende er andelen af restorative og akutte behandlinger relativt

lav i Nederlandene sammenlignet med de øvrige lande.

Forbrugsmønstre kan afhænge af mange ting, og virkningsmekanismerne er svære at afgøre. Som

eksemplet med tilskudsmodeller fra Sverige har vist, har det ikke nødvendigvis effekt at give øko-

nomiske incitamenter til øget brug af forebyggende tandlægebesøg for en bestemt social gruppe. I

Nederlandene kunne man antage, at den høje andel af forebyggende tandlægebesøg kunne forkla-

res ved den udbredte brug af forsikringsordninger, som tilskynder patienter – også dem uden be-

handlingskrævende tilstande – til at maksimere udbyttet af deres allerede betalte forsikringspræmie.

Ifølge Eurobarometer er andelen af patienter, der har undladt tandlægebesøg de seneste 2 år, fordi

det er for dyrt, 4% (TNS Opinion & Social 2010). Dette er markant lavere end de øvrige lande, hvor

Tyskland med ligger nærmest med 8 %, mens niveauerne for England og Sverige er henholdsvis

15 % og 24 %. Ifølge Eurostats seneste opgørelse var det kun 0,3 % af befolkningen, der oplevede

at have udækkede behov for tandpleje (Eurostat 2018), og det er sammen med Tysklands 0,6 % de

laveste tal for de fem lande.

Her kan forsikringsordningerne i Nederlandene og Tyskland igen tilbyde en forklaring, nemlig at

tandlægeudgifter ikke er en pludselig økonomisk barriere, når man i forvejen betaler forsikringspræ-

mie.

Adgang til tandpleje

I en survey svarer 97 % borgere, at de har adgang til tandpleje, hvis behovet opstår. Desuden svarer

94 %, at de har adgang til en tandlæge inden for 30 minutters transporttid. En interviewperson svarer

ligeledes, at lægedækningen inden for tandpleje generelt er god i Nederlandene. De udfordringer,

der er, er ikke i landområderne, men derimod i centrale bydele (Kravitz et al. 2015). Den relativt

gode lægedækning skal også ses i lyset af befolkningstætheden, som er høj i Nederlandene – 505

pr. km

– sammenlignet med de øvrige lande i rapporten, hvor den spænder fra 15 i Norge til 427 i

England.

–

En spørgeskemaundersøgelse fra Eurobarometer viser, at 83 % af befolkningen i 2009 havde be-

søgt en tandlæge inden for de sidste 12 måneder (TNS Opinion & Social 2010). I 2014 var det, jf.

data fra KNMT, 78 % af befolkningen, som havde besøgt en tandlæge, og i gennemsnit havde de

foretaget 2,7 besøg inden for et år (Kroneman, M. Boerma, W. van den Berg, M. Groenewegen, P.

de Jong, J. van Ginneken, E. 2016). En survey for hele befolkningen peger på, at det var 16 %, der

i de seneste 12 måneder havde foretaget mere end 2 tandlægebesøg (TNS Opinion & Social 2010).

–

6.4.2

Tandsundhed

Den nationale tandsundhed er kompleks at vurdere, og grundet små forskelle i de indikatorer, der

anvendes i de øvrige lande i rapporten, samt visse punkter, hvor data har været utilgængelige, er

det ligeledes begrænset, hvorvidt en vurdering kan foretages ud fra sammenligning med de øvrige

lande i rapporten.

Gennemsnitligt DMTF for børn samt andel med ingen DMFT måles i Nederlandene ved 11 år, hvor

det for de andre lande måles ved 12 år. Dermed er data ikke direkte sammenlignelige, omend det

givetvis er begrænset, hvor stor betydning aldersforskellen har.

Tandløshed hos ældre måles i de andre lande med inklusion af borgere på 65 år eller derover, mens

det i Nederlandene opgøres ved alene at se på 75-årige. Sammenlignet med Nederlandene resul-

terer dette i, at indikatoren inkluderer en større befolkningsgruppe med en anden alderssammen-

sætning, hvormed indikatorerne bliver usammenlignelige. Dette forklarer formegentlig også, at

ovennævnte data på tandløshed for ældre i Nederlandene er markant større (53 % ved 75 år) end

de øvrige lande, hvor der tælles fra 65 år, og hvor indikatoren spænder fra 13,3 % til 36 %).

Det har ikke været muligt at fremskaffe data for DMFT 35-44 år.

Indikatorerne for tandsundhed i Nederlandene opsummeres nedenfor. Data er fra (Kravitz et al.

2015):



Gennemsnitligt DMFT som 11-årig: 0,7

Andel med ingen DMFT som 11-årig: 73 %

Tandløshed ved 75 år: 53 %

Voksne med alle naturlige tænder: 46 %

Andel af ældre 65-74 år med 20 eller flere naturlige tænder: 66 %.

Hvad angår indikatoren ”Voksne med alle naturlige tænder” er denne sammenlignelig med de øvrige

lande i rapporten, hvor data findes. Til sammenligning med DK, UK og Sverige, som ligger på hen-

holdsvis 57 %, 50 % og 55 %, ligger Nederlandene lavt (46 %). Tyskland ligger dog endnu lavere

med 38 %.

Mens denne sammenligning umiddelbart indikerer en dårligere tandsundhed i henholdsvis Neder-

landene og Tyskland, må det samtidig bemærkes, at indikatoren ikke siger noget om sundheden af

de naturlige tænder, der er tilbage. Det er med andre ord ikke entydigt, om en naturlig tand, som er

i dårlig stand, er sundere end eksempelvis et implantat. Sikkert er det dog, at implantater er en stor

omkostning for patienten og på den korte bane også dyrere end at fravælge behandling eller fore-

tage midlertidige reparationer af dårlige tænder. En alternativ hypotese kunne således være, at de

hollandske og tyske patienters økonomiske tærskel for, hvornår en tand skal udskiftes, er lavere

end i de øvrige lande. Dette ville kunne forklares med det omfattende brug af tandforsikringer i

Nederlandene og Tyskland, som medfører, at dyre behandlinger ikke udgør en pludselig og uover-

skuelig økonomisk barriere for patienten, sådan som det gør i de andre lande, hvor andelen af di-

rekte brugerbetaling er højere.

For indikatoren ”Andel af ældre 65-74 år med 20 eller flere naturlige tænder” ligger Nederlandene

(66 %) ca. midt imellem Danmark (59 %) og Sverige (76 %).

–

6.5

Fordele, ulemper og fremtidige reformer

Til gengæld rejses der kritik mod ydelseslisten, idet den på flere måder kan virke hæmmende for

den innovation, der kan komme nedefra i de enkelte tandlægepraksisser, bl.a. fordi tandlæger som

nævnt ikke kan tilbyde ydelser, som ikke er på ydelseslisten. Dermed opstår en barriere for afprøv-

ning og udvikling af nye ydelser, idet disse først skal optages på ydelseslisten. En formildende om-

stændighed er dog, at ydelseslisten opdateres årligt i tæt samarbejde med de faglige organisationer

samt forsikringsselskaber, og i modsætning til Tyskland er disse processer effektive og velkoordi-

nerede. Ofte tager det et par måneder for nye behandlingsformer og -teknologier at blive inkluderet

på listen, omend dette kan variere (Boom 2018).

En anden årsag til, at ydelseslisten kan bremse innovation, og som også er påpeget af nogle tand-

læger (Felder, van de Bovenkamp & de Bont 2018), er, at tandlæger ikke har mulighed for at bruge

prisvækst som instrument til at dække omkostninger til ny teknologi, der kan effektivisering og løfte

kvaliteten af deres behandling (Boom 2018). Patienter har heller ikke mulighed for frivilligt at betale

ekstra for, at tandlægen kan benytte en bestemt behandlingsmetode eller -teknologi (Felder, van de

Bovenkamp & de Bont 2018).

Som en sidste ulempe ved ydelseslisten peger interviewpersonen på, at listen har nået en størrelse

(ca. 400 ydelser), hvor den bliver uigennemsigtig for patienter og kompleks at vedligeholde og ad-

ministrere, og at en mulig forbedring ville bestå i færre ydelseskategorier med større indhold, som

svarer til de behandlinger, patienterne typisk får (Boom 2018). Om dette er muligt, og om det ville

lette den administrative byrde i praksis, er usikkert. Det kan bl.a. afhænge af, hvorvidt den findelte

kategorisering fortsat stadig er nødvendig til formål som at sikre en præcis økonomistyring.

Hvad angår forbrugsmønstre ligger Nederlandene lavt i forhold til brugere af tandpleje, der rappor-

terer, at høje priser har afholdt dem fra tandlægebesøg. Samtidig viser forbrugsmønsteret en høj

andel af forebyggende tandplejebesøg. Sammenlignet med andre lande, hvor brugerbetaling udgør

en større del af finansieringen, kan dette indikere, at forsikringsordningerne i Nederlandene (som

inden for voksentandpleje tegnes af 86 % patienter) virker fremmende for hyppige tandlægebesøg,

eftersom forsikringstager i forvejen betaler sin præmie og antageligt gerne vil maksimere udbyttet

heraf.

–

De konkurrencebegrænsende elementer kan også ses i et positivt lys, idet de kan sikre, at udbuds-

siden på tandplejeområdet holder fokus på tandplejeydelser, der har reel værdi for tandsundheden,

frem for at tandlæger differentierer sig ved at tilbyde ydelser af marginal eller ingen betydning for

tandsundheden, hvilket i det norske system er påpeget som et kritikpunkt.

Selvom det hollandske sundhedssystem på mange punkter er indrettet efter logikker om fri konkur-

rence og markedsmekanismer, så er konkurrencemulighederne på tandplejeområdet stærkt regu-

leret af ydelseslisten, der som nævnt dikterer, hvilke produkter tandlæger kan udbyde, og hvilke

priser de maksimalt må tage. Ud over at begrænse priskonkurrencen begrænser ydelseslisten også

tandlægers mulighed for at differentiere sig på markedet ved at udbyde særlige behandlingsformer.

Dette skyldes, at tandplejeydelser, der ikke er indeholdt i ydelseslisten, er ulovlige for tandlæger at

udføre. I nogle tilfælde ser man derfor borgere tage til udlandet for at få udført tandplejeydelser, som

ikke er lovlige i Nederlandene. Dette er dog typisk behandlinger, der har et kosmetisk snarere end

et sundhedsmæssigt sigte (Boom 2018).

–

7.1

Tandplejepriser – udvikling og sammenligning

Indledning

Figur 7.1 er udarbejdet på basis af data fra Eurostat over harmoniserede, indicerede forbrugspriser

på tandplejeydelser og viser udviklingen i priserne på tandplejeydelser for de seks lande i sammen-

ligning med niveauet i 2015 (indeks = 100).

Figur 7.1

110

105

100

2008

2009

2010

Danmark

Sverige

Note:

Kilde:

Udvikling i forbrugerpriser på tandplejeydelser, 2008-2017 (2015 = indeks 100)

–

7.2

Udvikling i forbrugerpriser

Vi præsenterer derfor data fra forskellige kilder. Vi ser overordnet på prisudviklingen i de seks landes

tandplejepriser baseret fra Eurostats database over harmoniserede, indicerede forbrugspriser, og vi

beskriver resultaterne af et tysk studie, der har analyseret og sammenlignet priser og prisudvikling

på sammenlignelige patientforløb i henholdsvis Danmark, Tyskland, Nederlandene og UK. Endelig

ser vi på en dansk sammenligning af priser på specifikke ydelser i henholdsvis Danmark, Norge og

Sverige.

2011

2012

2013

Dette kapitel belyser udviklingen i tandplejepriser og sammenligning af tandplejepriser i de fem

lande samt i Danmark. Der er forskellige tilgange til at analysere priser og prisudvikling, og det er

umiddelbart svært at sammenligne priser på tandplejeydelser på tværs af lande. Dels er der forskelle

i definitionen af ydelserne og de teknologier, der anvendes, dels er der forskel i omkostningsniveau

og købekraft, og dels kan reformer og lignende påvirke prisniveauet forskelligt.

2014

–

2015

2016

2017

Tyskland

Nederlandene

Norge

rligt gennemsnit af harmoniserede indicerede forbrugspriser (2015 = 100)

Eurostat 2018 (http://appsso.eurostat.ec.europa.eu)

Det ses af figuren, at prisstigningen har været størst i Norge, jf. kapitlet om Norge, og lavest i Tysk-

land og Nederlandene over den 10-årige periode. I Nederlandene er forbrugerpriserne endog faldet

i forhold til 2015-niveauet. I Danmark, Sverige og UK er priserne ligeledes steget, om end stigningen

ikke er så udtalt som i Norge.

7.3

Sammenligning af priser på patientforløb i Tyskland, Nederlandene,

England og Danmark

Prissammenligning i rapporten er baseret på summen af behandlinger multipliceret med tandlæge-

honorar samt priser for materialer og laboratorieydelser i det pågældende patientforløb. Det anta-

ges, at behandlingerne omfatter behandling af en almen patient uden tandlægeskræk og orale dys-

funktioner, samt behandlingen er uden andre komplikationer eller udfordringer.

7.3.1

Udvidet tandundersøgelse samt diagnosticering af ny patient

Inden for almen tandpleje udføres udvidet tandundersøgelse altid forud for behandling. Behand-

lingsproceduren for en udvidet undersøgelse og diagnosticering af en ny patient omfatter anamnese,

ekstra-oralt og intra-oralt tjek, røntgen til cariesdiagnose, dokumentation og forløbsplanlægning.

I Tyskland var vederlaget for udvidet forundersøgelse og diagnosticering i 2013 ca. € 45 og kunne

kun opkræves hver 6. måned. Figur 7.2 sammenligninger prisniveauet for denne ydelse i Tyskland

med de tre andre lande, opgjort på basis af købekraftsjusterede priser i en ratio, hvor prisniveauet i

Tyskland er sat til indeks 100 i henholdsvis 1999 og 2013. Ser man på 2013, er prisniveauet for

ydelsen i Danmark og Holland henholdsvis 15 % og 5 % højere sammenlignet med Tyskland. I

Storbritannien er prisniveauet 49 % lavere sammenlignet med Tyskland.

–

Nedenfor ser vi udelukkende på priserne for 4 af de 11 patientforløb: ”Udvidet tandundersøgelse og

diagnosticering af ny patient”, ”To-flade plastfyldning på tand 45”, ”Rodbehandling af tand 46” og

”Krone på tand 21”, og kun på 4 landes priser: Tyskland, England (Storbritannien), Nederlandene

og Danmark.

En rapport fra Institut der Deutschen Zahnärtze (IDZ) (Klingenberger, Schneider, M., Hoffmann, U.

& Köse 2015) har sammenlignet prisniveauet på 11 forskellige tandplejeydelser (patientforløb) på

tværs af 6 europæiske lande med niveauet i Tyskland. På tandplejeområdet findes ikke internatio-

nale standardiserede behandlingsprocedurer for tandplejeydelser, hvorfor patientforløbet for de 11

udvalgte patientforløb i rapporten er nærmere defineret af IDZ i samråd med andre eksperter på

området. Selve patientforløbene er udvalgt efter, hvor hyppige de er i det tyske tandplejesystem, og

hvor meget de betyder i forhold til andel af udgifter i det tyske system. Metoden, hvor enslydende

patientforløb beskrives detaljeret og prissættes derefter, er valgt for at øge sammenligneligheden

mellem landene og er en anerkendt metode til at sammenligne priser på sundhedsydelser på tværs

af lande (Bradley 2010 i Klingenberger 2015).

–

Figur 7.2

Prisniveau for udvidet undersøgelse og diagnosticering af ny patient i år 1999 og

2013

250

150

100

Purchasing Power Parity (1999)

Purchasing Power Parity (2013)

Sammenlignes priserne i 1999 med priserne i 2013, ses af Figur 7.3, at der i alle lande er sket en

stigning. Den er dog mest udtalt i Danmark med en stigning på 207 % og Tyskland med 168 % i

forhold til 1999-niveauet.

Figur 7.3

Udvikling i købekraftsjusteret pris (procent) for udvidet forundersøgelse i perioden

1999-2013

250

207

200

150

100

168

–

Andelen af brugerbetaling for ydelsen er meget forskellig. I år 1999 var der i Tyskland og Holland

ingen brugerbetaling for ydelsen. I Danmark og Storbritannien udgjorde brugerbetaling henholdsvis

60 % og 80 % af udgiften på tandplejeydelsen. I 2013 i Tyskland var ydelsen fortsat 100 % finan-

sieret. For borgere i Danmark og Storbritannien var betalingsandelen for ydelsen steget med 10 %

og i Nederlandene med 100 %. Det skal dog nævnes, jf. kapitel 6, at de fleste hollændere dækker

deres brugerbetaling på voksentandpleje ind via forsikringsordninger.

–

200

Tabel 7.1

Land

Note:

Andel brugerbetaling i procent opgjort for år 1999 og 2013 for tandplejeydelsen udvi-

det forundersøgelse og diagnosticering

1999

2013

–

100

Uden privat (tillægs)forsikring,

ikke inkl. røntgen.

I Tyskland er vederlaget for en to-fladet plastfyldning på tand 45 € 55 (2013). Figur 7.4 viser prisni-

veauet for ydelsen i Danmark, Holland og Storbritannien sammenholdt med Tyskland for 1999 og

2013.

Ser man på den købekraftjusterede ratio fra 2013 i Figur 7.4, er prisniveauet for ydelsen i Danmark,

Holland og Storbritannien henholdsvis 48 %, 40 % og 23 % højere sammenlignet med Tyskland.

Figur 7.4

160

140

120

100

Purchasing Power

Parity (1999)

Purchasing Power

Parity (2013)

Prisniveau for plastfyldning på to flader på tand 45 i 1999 og 2013

–

En fyldning er en erstatning for tabt tandsubstans. I prissammenligningen for en to-fladet fyldning

udgør plast det brugte fyldningsmateriale. Den undersøgte plastfyldning dækker: Patientinformation,

farveafgørelse af tand samt bedøvelse, påsætning af kofferdam, fjernelse af caries og forberedelse

af hullet. Viderebehandling af hulrummet i tanden og påsætning af matrixbånd, afgørelse af tilstan-

den af hulvæggen, fyldning af hullet og polemisering samt funktionskontrol med

okklusal konture-

ring. Finpudsning af fyldningen og afslutningsvis fluortilsætning.

Sammenlignes priserne i 1999 med priserne i 2013, ses af Figur 7.5, at der i tre af landene er sket

en stigning: Stigningen er dog mest udtalt i Holland med en stigning på 66% i forhold til 1999-ni-

veauet. Priserne i Tyskland er faldet med 19% i forhold til 1999-niveauet.

7.3.2

To-fladet plastfyldning på tand 45

Figur 7.5

Udvikling i købekraftsjusteret pris (procent) for to-fladet plastfyldning i perioden 1999-

2013

Purchasing Power

Parity (%)

-10

-20

-30

Andelen af brugerbetaling for ydelsen er i de individuelle lande meget forskellig. I 1999 dækkede

brugerbetaling 100 % i Holland og Storbritannien. I 2013 udgjorde brugerbetaling fortsat 100 % i

Holland, og for borgere i Tyskland var betalingsandelen faldet til 25 % eller slet ingen alt afhængig

af behandlingstypen. For borgere i Storbritannien var betalingsandelen faldet med 18 %, og i Dan-

mark var faldet i andelen kun 1 %.

Tabel 7.2

Land/år

Note:

Andel brugerbetaling i procent opgjort for 1999 og 2013 for tandplejeydelsen udvidet

to-fladet plastfyldning af tand 45

1999

100

2013

/ 25

100

Uden privat (tillægs)forsikring,

Gennemsnitspris,

Enkellagsteknik som standardmetode,

I tilfælde af tolagsteknik tilføjes

ekstra gebyr.

7.3.3

Rodbehandling på tand 46

I Tyskland var vederlaget i 2013 for en rodbehandling på tand 46 ca. € 231 og dækkede følgende

behandling: Patientinformation, bedøvelse, påsætning af kofferdam, klargørelse af tand og åbning

af pulpakammeret for derved at få adgang til nervekanalen. Derefter fjernes nervevæv og bakterier

fra kanalen. Røntgenbillede bruges bl.a. til at klargøre kanalerne med henblik på fyldning af

rodkanalerne. Et røntgenbillede tages derefter bl.a. til at afmåle fyldninger, og en midlertidig fylding

indlægges. Brug af operationelt eller tandlægemikroskop er ikke medregnet i omkostningerne. Den

midlertidige fyldning anses som slutningen på behandlingen.

Ser man på den købekraftjusterede ratio fra 2013 i Figur 7.6 er prisniveauet for ydelsen i Danmark

og Holland henholdsvis 33 % og 3 % højere sammenlignet med Tyskland. I Storbritannien er pris-

niveauet 71% lavere end i Tyskland.

–

Figur 7.6

180

160

140

Prisniveau for rodbehandling på tand 46 i 1999 og 2013

Purchasing Power

Parity (2013)

–

120

100

–

Purchasing Power

Parity (1999)

Sammenlignes priserne i 1999 med priserne i 2013 ses af Figur 7.7, at der i tre af landene er sket

en stigning. Stigningen er mest udtalt i Danmark med en stigning på 250 % og i Tyskland på 132 %

i forhold til priserne i 1999. I Holland er stigningen på 56 % sammenholdt med 1999-niveauet. Pri-

serne er for samme periode faldet med 33 % i Storbritannien.

Figur 7.7

300

250

200

150

100

-50

Purchasing Power

Parity (%)

Udvikling i købekraftsjusteret pris (procent) for rodbehandling på tand 46 i perioden

1999-2013

Andelen af brugerbetaling for ydelsen er meget forskellig for de individuelle lande. I 1999 og 2013

var der ingen brugerbetaling for ydelsen. I Danmark er andelen af brugerbetaling faldet markant

(65 %), og andelen af brugerbetaling i Storbritannien er steget med 2 % i perioden.

Brugerbetaling i Nederlandene har ligget konstant på 100 % i perioden.

Tabel 7.3

Land/år

Note:

Andel brugerbetaling i procent opgjort for 1999 og 2013 for tandplejeydelsen rodbe-

handling på tand 46

1999

100

2013

–

100

Ved en defekt tand, hvor en fyldning ikke længere er en holdbar løsning i forhold til tandens funktion,

er en krone nødvendig.

I Tyskland er vederlaget for en krone inkl. materiale og laboratorieomkostninger € 496 og dækker

behandlingen: Patientinformation, bedøvelse, aftryk til midlertidig krone, klargørelse af tand, afgø-

relse af tandfarve, aftryk af over- og underkæbe til at lave modeller. Fremstilling og indsætning af

den midlertidige krone. Afprøvning af tandkronen, funktionskontrol med okklusionsslibning, finpuds-

ning, påsætning af kronen, funktionskontrol og afsluttende check-up.

Kroner kan laves af forskelligt materiale, men er her en kombination af guld og porcelæn.

Prisniveauet for tandlægeydelsen for landene er opgjort i Figur 7.8 i en købekraftsjusteret ratio, hvor

prisniveauet i Tyskland er sat til indeks 100. Ser man på den købekraftjusterede ratio fra 2013, er

prisniveauet for ydelsen i Danmark 95 % højere sammenlignet med Tyskland. I Storbritannien og

Holland er prisniveauet henholdsvis 6 % og 46 % lavere sammenholdt med Tyskland.

Figur 7.8

160

140

120

100

Purchasing Power

Parity (1999)

Purchasing Power

Parity (2013)

Prisniveau for en krone på tand 21 i 1999 og 2013

–

7.3.4

Krone på tand 21

Uden privat (tillægs)forsikring,

Gennemsnitspris,

Patienter over 18 år,

Sammenlignes priserne i 1999 med priserne i 2013, ses af Figur 7.9, ar der i to af landene er sket

en stigning: Stigningen er mest udtalt i Storbritannien og Holland med en stigning på henholdsvis

92 % og 42 %. Priserne er i samme periode faldet med 4 % i Danmark og 18 % i Tyskland.

Figur 7.9

100

Udvikling i købekraftsjusteret pris (procent) for en krone på tand 21 i perioden 1999-

2013

Purchasing Power

Parity (%)

-20

Andelen af brugerbetaling for ydelsen er forskellig for de individuelle lande. I 1999 og 2013 var

andelen af brugerbetaling i Danmark og Holland 100 %. I Tyskland er brugerbetalien steget med 17-

30 % og med 9 % i Storbritannien.

Tabel 7.4

Land/år

Note:

Andel brugerbetaling i procent opgjort for år 1999 og 2013 for tandplejeydelsen krone

på tand 21

1999

100

42-55

100

2013

100

Uden privat (tillægs)forsikring,

Gennemsnitspris,

Uden bonus.

7.3.5

Afsluttende kommentar

Samlet set må prisniveauer og -udviklinger spejles op imod hinanden. Hvad angår prisudviklingen

er der samlet set markante forskelle både ydelserne og landene imellem, men den mest markante

prisvækst ses i Danmark og Tyskland. Tager man højde for de absolutte prisniveauer, optræder dog

en modvægt, der gør prisvæksten mindre markant, idet udgangspunktet i 1999 var lavere end i de

øvrige lande. Samlet set havde Danmark dog i 2013 stadig det højeste prisniveau på de fire ydelser,

mens England samlet set havde det laveste prisniveau i 2013.

–

7.4

Sammenligning af priser på specifikke ydelser i Danmark, Sverige

og Norge

–

Det skal bemærkes, at de offentlige referencepriser, der anvendes i forbindelse med tilskud til pati-

enter med specifikke diagnoser i Norge, med en enkelt undtagelse ikke er inkluderet. Ligeledes er

de svenske priser baseret på en prisliste fra en Folktandvård. Selvom prisforskellene i Sverige efter

2008-reformen er blevet mindre, så er det ikke sikkert, at priserne fra denne Folktandvård fuldstæn-

digt afspejler de faktiske gennemsnitlige markedspriser fra Sverige, jf. kapitel 2.

Tandlægeforeningen i Danmark har foretaget en sammenligning af priser på specifikke basale tand-

plejeydelser i henholdsvis Danmark, Sverige og Norge i 2017 (Tandlægeforeningen 2018). Der ses

på almen undersøgelse, individuel forebyggelse, tandrensning og øvrige behandlinger, fx ekstrak-

tion og enkeltfladet plastfyldning på kindtand/molar. Priserne er hentet fra det danske takstkatalog

(tandlægeoverenskomsten), en svensk prisliste fra Folktandvården og et udvalg priser fra den nor-

ske prisportal www.hvakostertannelegen.no over priser hos privatpraktiserende tandlæger. Priserne

er købekraftsjusterede og konverteret til danske kroner. Af prissammenligningen fremgår, at de

overenskomstbaserede danske priser for alle de listede ydelser ligger væsentligt under priserne i

Sverige og Norge.

–

Litteratur

Bilde, L., Halling, C.B. & Kiil, A. 2018,

Hvad ved vi om brugerbetaling og efterspørgsel efter tand-

pleje? Del II: Internationale erfaringer med anvendelse af brugerbetaling i voksentandplejen,

VIVE, København.

Blich, C.C. 2017,

Oslos Universitet, Interview maj 2017.

British Dental Association 2018, 04/04-last update,

Press Release: Government now profiting from

NHS Charges at hundreds of Dental Practices.

Available:

https://bda.org/news-centre/press-

releases/government-now-profiting-from-nhs-charges-at-hundreds-of-dental-practices

[2018,

08/23].

Busse, R. & Blümel, M. 2014,

Germany. Health System Review (Health Systems in Transition

16:2),

European Observatory of Health Systems, WHO Regional Office for Europe, Copenha-

gen.

Cortsen, B. & Fredslund, E. 2013,

Voksentandplejen i Danmark. Organisering af voksentandplejen

i Danmark i sammenligning med øvrige nordiske land og i forhold til voksenbefolkningens risi-

koprofil,

KORA, København.

Currie, R.B., Pretty, I.A., Tickle, M. & Maupome, G. 2012, "Letter from America: UK and US state-

funded dental provision",

Community dental health,

vol. 29, no. 4, pp. 315-320.

Cylus, J., Richardsson, E., Findley, L., Longley, M. & O'Neill, C., Steel, D. 2015,

United Kingdom -

Health Systems in Review (Health Systems in Transition 17:5),

17(5) edn, European Obser-

vatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen.

Dental Tribune News Europe 2015, 26 March-last update,

German dental health care system

stands out in European comparison.

Available:

https://eu.dental-tribune.com/news/german-

dental-health-care-system-stands-out-in-european-comparison/

[2018, 09/07].

Eaton, K. 2018,

Interview med Kenneth Eaton, retired, independant advisor on dental care. 2 juli

2018,

England.

Ekornrud, T., Skjøstad, O. & Texmon, I. 2017,

Utgifter til behandling hos tannlege og tannpleier

2014-2016. En socioøkonomisk analyse af voksne mottakere af folketrygdsrefusjoner,

42nd

edn, Statistisk Sentralbyrå, Oslo, Norge.

Eurostat 2018,

Living conditions in Europe,

2018th edn, Publication Office of the European Union,

Luxembourg.

Felder, M., van de Bovenkamp, H. & de Bont, A. 2018, "Politics of policy learning: Evaluating an

experiment on free pricing arrangements in Dutch dental care",

Evaluation,

vol. 24, no. 1, pp.

6-25.

Folketrygdloven 1997,

Lov om folketrygd. LOV-1997-02-28-19,

Arbeids- og sosialdepartementet,

Oslo.

–

Boyle, S. 2011,

United Kingdom (England). Health System Review (Health Systems in Transition

13:1),

European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Eu-

rope, Copenhagen.

Boom, P. 2018,

Interview m. Paul Boom, Chief Dental Officer i det Hollandske ministerium for Fol-

kesundhed, Velfærd og Sport.

–

Försäkringskassan 2018,

Tandvårdstöd.

Available:

https://www.forsakringskassan.se/privat-

pers/tandvard/tandvardsstod

[2018, 08/22].

Försäkringskassan 2017,

Hur kan Försäkringskassan bli bättre på att motverka övernyttjanda och

bedrägeri med statsligt tandvårdsstöd? Analys och förslag (Socialforsäkringsrapport

2017:10),

Försäkringskassan, Analys och prognos, Stockholm.

Försäkringskassan 2012,

Det statliga tandvårdsstödet. En lägesrapport (Socialförsäkringsrapport

2012:7),

Försäkringskassan. Analys och prognos, Stockholm.

Frederiksen, M., Gundelach, P. & Nielsen, R.S. (eds) 2014,

Mixed Methods forskning - principper

og praksis,

1st edn, Hans Reitzels, København.

Göransson, H. 2018,

Interview med Hans Göransson, Ordföranda, Sveriges Tandläkerforbund, d.

10. juli 2018,

Stockholm, Sverige.

Götze, R. 2010,

The Changing Role of the State in the Dutch Healthcare System (TranState work-

ing papers, No. 141),

Univ., Sonderforschungsbereich 597 Staatlichkeit im Wandel, Bremen.

Grytten, J. 2010, "Trydgepolitiske problemstillinger i tannhelsetjenesten - en oversikt",

Den norske

tannlegeforenings tidende,

vol. 120, pp. 308-315.

Grytten, J., Skau, I. & Holst, D. 2014, "Tannhelsetjenestetilbudet blant voksenbefolkningen i Norge

- behandlingsprofiler og tilgjengelighet til tannlegen",

Den norske tannlegeforenings tidende,

vol. 124, pp. 273-283.

Grytten, J. 2017, "Payment systems and incentives in dentistry",

Community Dent Oral Epidemiol,

vol. 45, pp. 1-11.

Helse- og omsorgsdepartementet 2011,

Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbe-

handling for 2012,

Helse- og omsorgsdepartementet, Oslo.

Holmes, R.D., Porter, J., Vernazza, C., Tsakos, G., Ryan, R. & Dennes, M. 2015,

Children Dental

Health Survey 2013. Country-specific Report for England,

Health and Social Care Information

Centre, London, United Kingdom.

Johansson, V. 2009,

Oral health-related quality of life and patient payment systems. A study of

Contract and Fee-for-service care in a county in Sweden,

Malmö University, Department of

Oral Public Health, Faculty of Odontology, Malmö.

Jordan, R. & Micheelis, W. (eds) 2016,

Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) - Kur-

zfassung,

Institut der Deutschen Zahnärtzen (IDZ), Köln, Tyskland.

Kiil, A., Skovgaard, C. & Bilde, L. 2017,

Hvad ved vi om brugerbetaling og efterspørgsel efter tand-

pleje? Del I: Systematisk litteraturgennemgang af effektstudier af brugerbetaling og afløn-

ningsmodeller,

KORA, København.

Klingenberger, D., Schneider, M., Hoffmann, U. & Köse, A. 2015,

EURO-Z-II: Preisvergleich

zahnärtzlicher Leistungen im europäischen Kontext (Comparison of dental fees in Europe),

Institut der Deutschen Zahnärtzte, Köln.

Klingenberger, D. 2017,

Viceforskningschef, Institut der Deutschen Zahnärtzte (IDZ), 6. juli 2017.

–

Gallagher, J. 2017,

Professor, King's College, London, interview 27. juni 2017 i forbindelse med

rapport om brugerbetaling i tandplejen (Bilde et al. 2018).,

London, England.

–

Klingenberger, D. 2005, "Steuerungs- ungd Verteilungsworkungen der Praxisgebühr im Bereich

der zahnmedizinischen Versorgung - eine Kosten-Nutzen-Analyse",

Gesundheitswesen,

vol.

67, pp. 196-203.

Kravitz, A., Bullock, A., Cowpe, J. & Barnes, E. 2015,

Manual of dental practice (2015), European

Council of Dentists,

5.1st edn, Cardiff University, Wales, United Kingdom.

Kravitz, A., Bullock, A. & Cowpe, J. 2014,

EU Manual of Dental Practice,

5th edn, Council of Euro-

pean Dentists, Wales.

Kroneman, M., Boerma, W., van den Berg, M., Groenewegen, P., de Jong, J. & van Ginneken, E.

2016,

Netherlands - Health system review (Health Systems in Transition 18:2),

European Ob-

servatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen.

Lindström, A. 2018,

Analytiker, TLV - Tandvård- och Läkemedelsformannsrverket, interview d. 16.

juli, 2018,

Sverige.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013,

Rapport om potentialet for øget konkurrence på

tandplejeområdet,

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Erhvervs- og

Vækstministeriet, København.

Moutakis, M. 2015,

Effekten af 2008 års tandvårdsreform på vårdgiverpriserna (Dnr 04409/2014),

Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV), Stockholm.

National Health Services 2018,

NHS 2018: How much will I pay for NHS Dental Treatment.

[Homepage of National Health Services], Available:

https://www.nhs.uk/common-health-ques-

tions/dental-health/how-much-will-i-pay-for-nhs-dental-treatment/

[2018, 7/13].

National Health Services 2017,

NHS Press Release: "Chief Dental Officer urges Profession to give

their Views in Nation Wide survey". Downloaded fra

https://www.eng-

land.nhs.uk/2017/09/chief-dental-officer-urges-profession-to-give-their-views-in-nationwide-

survey/

(2017)

[Homepage of National Health Services], Available:

www.england.nhs.uk

[2017, 12/1].

National Health Services 2014,

NHS England 2014 – Improving oral Health – a call for action –

strategi papir, downloaded fra

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/02/imp-

dent-care.pdf,

11.juli 2018,

National Health Services, London, United Kingdom.

Nihtilä, A. 2010,

A Nordic Project of Quality Indicators for Oral Health Care.

National Institute for

Health and Welfare, Finland, Helsinki.

OECD 2016,

OECD Health Data,

Paris, France.

OECD 2013,

Health at a Glance,

7th edn, Organisation for Economic Co-operation and Develop-

ment, OECD.

Professional Dental Services 2018,

Units of Dental Activity

[Homepage of Professional Dental Ser-

vices], Available:

http://www.jobsfordentists.co.uk/uda.htm

[2018, 08/23].

Regeringskansliet 2014, 19. august 2014-last update,

Tandvård i Sverige

[Homepage of Socialde-

partementet], Available:

http://www.regeringen.se/sb/d/14831/a/174914

[2014, 11/12].

Riksrevisionen 2012,

Tandvårdsreformen 2008 - når den alla?

12th edn, Riksrevisionen, Stock-

holm, Sverige.

Rødseth, S. 2018,

Interview med Siri Rødseth, Helsedirektoratet. 4. juli 2018.

–

Royal College of Surgeons 2018, 09/23-last update,

New statistics show rising number of children

not visiting a NHS dentist, with huge regional variations (Comment on dental statistics).

Avai-

lable:

https://www.rcseng.ac.uk/news-and-events/media-centre/press-releases/comment-on-

dental-statistics/

[2018, 07/13].

Sandberg, E. 2017,

Chef for Folktandvården, Vestre Manlandsregion, interview d. 7. august 2017,

Vester Manland, Sverige.

Socialstyrelsen 2018,

Statistik om tandhälsa 2017,

2018-05-14, art. no. 2018-5-16 edn, Socialsty-

relsen, Stockholm, Sverige.

Socialstyrelsen 2016,

Statistik om tandhälsa - Tandhälsoregistret.

Available:

http://www.socialsty-

relsen.se/statistik/statistikdatabas/tandhalsa

[2018, 09/03].

Socialstyrelsen 2015,

Tandvård.

Available:

http://www.socialstyrelsen.se/tandvard

[2015, 01/21].

Statens forvaltningstjeneste 2005,

Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Et godt tilbud til

de som trenger det mest,

Informasjonsforvaltning, Oslo.

Statistisk Sentralbyrå 2018, 28. juni-last update,

Statistikk om tannhelse.

Available:

https://www.ssb.no/helse/statistikker/tannhelse

[2018, 09/03].

Statistisk Sentralbyrå 2013, 18. sept.-last update,

Helseforhold, Levekårsundersøkelsen 2012.

Available:

https://www.ssb.no/helse/statistikker/helseforhold/hvert-3-aar/2013-09-18

[2018,

September].

Steele, J. & O'Sullivan, I. 2011,

Executive Summary: Dental Adult Health Survey 2009,

1st edn,

NHS - Information Centre for Health and Social Care, London, United Kingdom.

Steele, J. 2014,

NHS Dental Contract Pilots - Learning after the first two years of piloting. The sec-

ond report from the dental contract pilots evidence and learning reference group,

4th edn,

Department of Health, London, England.

Steele, J., Rooney, E., Clarke, J. & Wilson, T. 2009,

NHS dental services in England. An indepen-

dent review,

NHS, London.

Tandlægeforeningen 2018,

Analyse - Sammenligning af priser på grundlæggende tandplejeydel-

ser i Skandinavien 2017,

Tandlægeforeningen, København, Danmark.

Tandläkartidningen 2018, 05/17-last update,

Nu utreds hela tandvårdssystemet.

Available:

http://www.tandlakartidningen.se/arkivet/nyhet/nu-utreds-hela-tandvards%C2%ADsystemet/

[2018, .

Tandvårdslag (1985:125) 2014,

Regeringskansliet/Lagrummet,

Sverige.

Tannhelsetjenesteloven 1984,

Lov om tannhelsetjenesten,

Helse- og omsorgsdepartementet,

Olso.

TLV- Tandvård- och Läkemedelsformannsverket 2014,

Nulägesbeskrivning av det statliga tand-

vårdsstödet - Rapportering av regeringsuppdrag,

TLV, Stockholm, Sverige.

TLV- Tandvård- och Läkemedelsformannsverket

, Referenspriser 2018

[Homepage of TLV], Avai-

lable:

https://referenspriser_from-15_jan_2018_dentalt_mtrl

[2018, 06/26].

–

TNS Opinion & Social 2010,

Special Eurobarometer 72.3. Oral Health 2009,

Directorate General

Health and Consumers, Bruxelles.

Vårdguiden 1177 2016,

Abonnemengstandvård

[Homepage of OECD], Available:

https://www.1177.se/Regler-och-rattigheter/Tandvard-till-fast-pris---abonnemangstandvard/

[2018, 08/22].

Welling Hansen, S. & Houlberg, K. 2012,

Brugerbetaling på sundheds- og ældreområdet i kompa-

rativt perspektiv,

AKF, København.

Whittaker, W. & Birch, S. 2012, "Provider incentives and access to dental care: Evaluating NHS

reforms in England",

Social Science and Medicine,

vol. 75, no. 12, pp. 2515-2521.

World Health Organization 2012,

Country oral health profiles (CAPP database)

[Homepage of

WHO], Available:

www.mah.se://CAPP/Country-Oral-Health-Profiles/EURO

[2018, 07/10].

Ziller, S., Eaton K.A. & Widström, E. 2015, "The healthcare system and the provision of oral health

care in the European Union member states. Part 1: Germany",

British Dental Journal,

vol.

218, pp. 239-244.

Ziller, S. 2018,

Deutsches Bundeszahnärtzkammer, Interview 16.08.18,

Berlin, Tyskland.

–

Widström, E., Agustdottir, H., Byrkjeflot, L. & Pälvärinne, R., Christensen LB 2015, "Systems for

provision of oral health care in the Nordic countries",

Tandlægebladet,

vol. 119, no. 9, pp.

702-711.

–

Bilag 1

Interviewguide

About the project

The projects aim is to describe and analyse national

models for dental care in five selected countries,

among these XXX. This includes a macro level focus

on the legislation, organization, financing, governance,

and a micro level focusing on the patient’s perspective.

How

old

are you?

If interviewee is a den-

tist

How many years have you been

practising?

How many years have you been in your

current posi-

tion?

Legislation

What are the aims of dental care? How is the organiza-

tion, structure, quality assurance etc. embedded in the

legislation?

How are entitlements to dental care described in the

legislation (explicit, implicit)

How about quasi-legislation – eg. Clinical guidelines -?

Any comments about the elaboration and implementa-

tion in the dental care systems?

Organization

How are dentists

organized

in your country?

How are dentists

employed

in your country?

Is there a

purchaser

(government or insurance com-

pany)/provider (private dentist/dental house) split and

how is it organized?

Structure

How is the

responsibility

for providing oral health ser-

vices in your country divided?

Which governmental and non-governmental institutions

control the provision

of oral health care? And how is

the control carried out?

How is it made sure that

dentists are available

throughout the country?

Do you have comments on ownership, the right to es-

tablish a dental practice, and the competition between

dentists?

Payment/remuneration

of dentists

How are the providers (dentists) paid /remunerated for

their services?

Advantages disadvantages of the payment system?

Market structure, pricing etc. ?

Comments on the overall financing – eg how does user

payment interact with provider payment – do you have

user payment ceilings? And how are they governed?

Social inequality and social security

What measures are in place to se-

cure

access

for all for oral health

services?

Financing of dental

care

–

Macro level – The organization, structure and financing of oral health care

What is your

educational

background?

Describe the

position/job

from which you are being in-

terviewed (e.g. what is your job

function and respon-

sibility,

and what is the function/responsibility/assign-

ments of your institution)

About you

–

Private insurance, public provider or “free” market

Are there any

adverse health effects

of the way the

system is financed – on oral health or health in gen-

eral?

Budget responsibility and -control:

How/who makes

sure that budgets for dental care are kept and not ex-

ceeded? Which tools do you use?

What kind of “insurance” is availa-

ble to the citizens?

Are there

social inequality

in the

dental health

out-

comes

Micro level – the oral health care system seen from the patients perspective

Characteristics of patients who

go as often

as recom-

mended, patient who do go but

not as recommended

and patient who

do not go

to the dentist. (prophylactic

and treatment visits)

Payment

How is the

payment

experienced by the patient? Is

there direct reimbursement or does the patient pay the

full bill and get

reimbursed

by insurance/government

later

What services are

covered publicly

and what ser-

vices are covered

privately

How is the right to publicly funded dental care de-

scribed in the legislation /quasi-legislation (explicit/im-

plicit) (positive/negative list)

What are the

criteria for obtaining the publicly

funded dental

Which – if any - of the publicly funded dental care ser-

vices – are aimed at specific groups? – If any, what are

the criteria for these groups?

How

often

can you have the publicly funded services

Do the citizens face

prohibitive costs

and what op-

tions do they have

Future and current debates on dental care

In light of the topics covered, what are the current de-

bates regarding the model for dental care in you coun-

try?

What kinds of transformations/reforms in the model for

dental care are occurring now? And what kinds of

transformations do you see coming in the future?

Data on health outcomes, dental care prices and consumption

Can you supplement the data that we already have on

health outcomes, dental care prices, and consumption

of dental care?

Thank you!

. E.g. check-ups, prophylactic ben-

efit or treatments of dental caries

and periodontal disease

For citizens /EU citizens

For asylum seekers, non-EU citi-

zens, immigrants without papers

Criteria for reimburse-

ment

Patient rights

Access

–

A thorough description of how a typical

patient

would

progress

through the system

How is the relation between

input

output

out-

come

Dental health outcomes

What is the

general dental health

status in the coun-

try?

–

–