Miljø- og Fødevareudvalget 2019-20
MOF Alm.del
Offentligt
2228630_0001.png
J.nr. 2020-28-169-01137
Den 28. juli 2020
Redegørelse for sagsforløbet ved campylobacterudbrud på Bornholm maj-juni
2020
Denne redegørelse beskriver det overordnede sagsforløb i forbindelse med et konkret sygdomsudbrud
på Bornholm med bakterien campylobacter, som omfattede 203 syge. Udbruddet toppede henover
pinsen 2020 og er stoppet.
Fødevarestyrelsen har i samarbejde med Statens Serum Institut (SSI) og DTU Fødevareinstituttet
efterforsket udbruddet og har begrundet mistanke til, at kilden var mælk fra Bornholms Andelsmejeri.
Sygdomsudbruddet
SSI informerede tirsdag den 2. juni 2020 Fødevarestyrelsen om et sygdomsudbrud på Bornholm med
bakterien campylobacter. Samme dag afholdt Den Centrale Udbrudsgruppe et ekstraordinært møde
for at drøfte udbruddet. Den Centrale Udbrudsgruppe består af medlemmer fra Fødevarestyrelsen, SSI
og DTU Fødevareinstituttet, som samarbejder om at opklare nationale og større regionale udbrud i
Danmark.
SSI oplyste på mødet, at udbruddet på Bornholm allerede inkluderede mange syge personer. Disse var
blevet syge inden for kort tid og var spredt ud over hele Bornholm. Mange af patienterne var indlagt på
hospitalet.
De indledende oplysninger om udbruddet
SSI påbegyndte interviews af patienterne for at afdække årsagen til sygdom. Den første rundspørge
viste, at alle patienter i perioden op til sygdom havde drukket vand fra hanen og mælk. Størstedelen af
patienterne havde drukket mælk fra Bornholms Andelsmejeri.
Den Centrale Udbrudsgruppe udledte på den baggrund, at:
Alle patienter var bosiddende eller havde besøgt Bornholm, hvorfor kilden med al
sandsynlighed var et lokalt produkt, som kun bliver solgt på Bornholm.
Patienterne blev syge inden for kort tid, hvilket tyder på, at kilden var et spiseklart produkt
med kort holdbarhed.
Dette kunne bl.a. passe med vand, mælk fra Bornholms Andelsmejeri eller en anden lokalproduceret
fødevare med kort holdbarhed.
Undersøgelse af kilde til udbruddet
Vand blev undersøgt som kilde til udbruddet, men blev ikke anset for at være en sandsynlig kilde, da
patienterne var fordelt over hele øen. Bornholm bliver forsynet med vand af flere forskellige
vandværker. Det blev vurderet usandsynligt, at flere vandværker skulle være blevet inficeret med
campylobacter samtidig.
Fødevarestyrelsen tog prøver af flere forskellige spiseklare, lokalproducerede fødevarer og kontaktede
Bornholms Andelsmejeri for at indhente mejeriets egne referenceprøver af mælk. Alle prøver blev
sendt til analyse for campylobacter, uden at der blev påvist campylobacter disse efterfølgende.
Miljø- og Fødevareministeriet
•
Slotsholmsgade 12
•
1216 København K
Tlf. 38 14 21 42
•
Fax 33 14 50 42
• CVR
12854358
• EAN
5798000862005
•
[email protected]
•
www.mfvm.dk
 MOF, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1137: Spm. om at redegøre for campylobacter-sagen på Bornholm, til fødevareministeren
Tilsyn på mejeriet
Fødevarestyrelsen gennemførte to tilsyn på mejeriet hhv. natten mellem den 3.- 4. juni og den 12. juni
2020. Mejeriforeningen deltog på mejeriets foranledning ved tilsynet den 12. juni 2020.
Fødevarestyrelsen foretog en vurdering af risikoen for procedurefejl på mejeriet og gennemgik
mejeriets interne kontrolprocedurer og pasteuriseringskurver. Fødevarestyrelsen havde en dialog med
mejeriet, hvor flere scenarier blev drøftet; herunder hvorvidt systemerne kunne kortslutte, så rå mælk
blev overført til pasteuriseret mælk, eller om man manuelt kunne komme til at overføre rå mælk til
tanken med pasteuriseret mælk. Fødevarestyrelsen kunne ikke identificere hverken
uregelmæssigheder i produktionen af mælk eller fejl eller mangler i mejeriets procedurer og
procedurebeskrivelser.
Fødevarestyrelsen har, som følge af udbruddet, besluttet at gennemføre ekstra tilsyn på mejeriet i
andet halvår af 2020.
Mejeriets tiltag
Mejeriet gennemgik sit pasteuriseringsanlæg kort tid efter, at Fødevarestyrelsen havde kontaktet
virksomheden første gang, men kunne ikke konstatere fejl eller afvigelser på anlægget.
Mejeriet har, efter Fødevarestyrelsens tilsyn, udarbejdet en redegørelse for mælkeproduktionen på de
dage, hvor Fødevarestyrelsen formoder, at den kontaminerede mælk er produceret, samt en
fremadrettet handlingsplan. Begge dele er blevet gennemgået af den tilsynsførende på mejeriet.
Udmelding til offentligheden 4. juni 2020
Den 4. juni 2020 udsendte Fødevarestyrelsen, SSI og DTU Fødevareinstituttet en fælles
pressemeddelelse om udbruddet. På daværende tidspunkt havde Fødevarestyrelsen ikke mistanke til
en bestemt fødevarekilde.
Resultat af case-kontrolundersøgelse fra SSI
SSI gennemførte en epidemiologisk undersøgelse i form af en såkaldt case-kontrolundersøgelse, hvor
SSI interviewede og sammenlignede svarene fra bekræftede syge og tilfældigt udvalgte ikke-syge
personer med samme alder og køn fra samme postnummer. Resultatet af undersøgelsen viste en stærk
sammenhæng mellem sygdom og indtaget af mælk. SSI skriver i deres rapport, at oddsene for at blive
syg, var syv gange højere for personer, som drak mælk, og at mælk fra Bornholms Andelsmejeri var
forbundet med sygdom, men ikke mælk fra andre mærker. Odds var endvidere stigende med øget
indtag af mælk. På den baggrund vurderede Den Centrale Udbrudsgruppe, at kilden til udbruddet med
al sandsynlighed var mælk fra Bornholms Andelsmejeri.
Fokus på mælk som kilde
Fødevarestyrelsen vurderede, at der ikke var grundlag for at tilbagekalde mælk fra mejeriet, da
udbruddet var stoppet, og den mælk, som sandsynligvis var årsag til udbruddet, havde overskredet
sidste holdbarhedsdato. Desuden havde mejeriet allerede af egen drift gennemgået deres
produktionsanlæg og foretaget en fuldstændig rengøring den 2.-3. juni 2020, inden de genoptog
produktionen.
Fødevarestyrelsens analyser af mejeriets referenceprøver af konsummælk påviste bakterier
(enterobacteriaceae) i ret høje mængder, men der blev ikke påvist campylobacter. Høje forekomster af
enterobacteriaceae kan være tegn på fejl i pasteuriseringen, eller at mælken er kontamineret efter
pasteurisering.
2
 MOF, Alm.del - 2019-20 - Endeligt svar på spørgsmål 1137: Spm. om at redegøre for campylobacter-sagen på Bornholm, til fødevareministeren
Fødevarestyrelsen besluttede at indhente prøver af råmælk fra de tre kvægbesætninger på Bornholm,
som leverer mælk til Bornholms Andelsmejeri, for at undersøge, om der var campylobacter i. Der blev
ikke påvist campylobacter disse.
Fokus på Bornholms Andelsmejeri
Fødevarestyrelsen har løbende været i dialog med Bornholms Andelsmejeri og orienteret mejeriet om
resultaterne af udbrudsefterforskningen. Fødevarestyrelsen er dog klar over, at mejeriet har stillet sig
uforstående over for Fødevarestyrelsens begrundelse for, at kilden til udbruddet formodes at være
mælk fra Bornholms Andelsmejeri.
Lørdag den 6. juni 2020 holdt Fødevarestyrelsen et møde med Bornholms Andelsmejeri og
Mejeriforeningen for at orientere om den seneste udvikling og resultaterne fra den epidemiologiske
undersøgelse fra SSI. Mejeriet oplyste på mødet, at virksomheden er i gang med at ombygge sit anlæg
til mælkeproduktion, da det eksisterende anlæg ikke er dimensioneret til den aktuelle produktion af
mælk. Det nye anlæg forventes færdigt til august 2020, men mejeriet oplyste, at ombygningen ikke
havde betydning for funktionen af det eksisterende anlæg. Mejeriet oplyste også, at virksomheden
havde mistanke om, at kvaliteten af vandet fra det lokale vandværk ikke altid var god, og at en
forurening med campylobacter måske kunne komme der fra. Mejeriet tog efterfølgende prøver af vand
på virksomheden, hvor der blev fundet bakterier over grænseværdierne for drikkevand. Mejeriet
behandler derfor nu vandet forud for anvendelse og har kontaktet Bornholms Kommunen om
problemet.
Fødevarestyrelsen havde kontakt til Bornholms Kommune for at undersøge, om vandforsyningen til
mejeriet kunne være kilde til sygdomsudbruddet. Kommunen oplyste, at hverken resultaterne af de
kvartalsvise prøver fra vandværket eller de ekstraordinære prøver, som Kommunen havde taget i
forbindelse med udbruddet, viste afvigelser.
Udmelding til offentligheden 8. juni 2020
Den 8. juni 2020 udsendte Fødevarestyrelsen, SSI og DTU Fødevareinstituttet en fælles
pressemeddelelse med oplysning om den begrundede mistanke til mælk fra Bornholms Andelsmejeri,
samt om, at der fortsat ikke var fundet campylobacter i de analyserede prøver.
Uoverensstemmelse Bornholms Andelsmejeri/tilsynsførende
I et brev til Peter Juel-Jensen (V) fra Bornholms Andelsmejeri den 18. juni 2020 ser det beklageligvis
ud til, at der er sket en misforståelse mellem den tilsynsførende og mejeriets kvalitetschef, da de
mulige og umulige scenarier for kontaminering af mælk blev gennemgået. Det har aldrig været
Fødevarestyrelsen hensigt at fremsætte beskyldninger om, at en medarbejder med forsæt skulle
forurene mælken. Der har efterfølgende været dialog mellem kvalitetschefen på mejeriet og
Fødevarestyrelsens tilsynsførende. Det er styrelsens opfattelse, at denne dialog har været konstruktiv.
Afsluttende møde med Bornholms Andelsmejeri
Torsdag den 9. juli 2020 holdt Fødevarestyrelsen et møde med kvalitetschefen på Bornholms
Andelsmejeri, Mejeriforeningen, SSI og DTU Fødevareinstituttet. På mødet fik mejeriet og
Mejeriforeningen mulighed for at kommentere sagsforløbet og få den faglige begrundelse for, hvorfor
mælk fra Bornholms Andelsmejeri blev udpeget til den sandsynlige kilde for udbruddet, selvom der
ikke blev påvist campylobacter i mælken.
3