Transportudvalget 2019-20
TRU Alm.del Bilag 500
Offentligt
2253864_0001.png
Rapport
│
Jernbanesikkerhed
│
September 2020
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2019
zv
z
1
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0002.png
Rapport
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019
September 2020
Layout: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen
ISBN: ISBN 978-87-90661-77-9
Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen
Carsten Niebuhrs Gade 43
1577 København V
Tlf. 7221 8800
www.TBST.dk
2
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0003.png
Indhold
Indhold................................................................................................................................................3
1.
1.1.
1.2.
1.3.
Introduktion ..............................................................................................................................6
Formål ...................................................................................................................................................... 6
Forord ...................................................................................................................................................... 6
Ulykken på Storebæltsbroen ................................................................................................................... 8
Ulykken på Storebæltsbroen den 2. januar 2019 ............................................................................................. 8
2. Summary ......................................................................................................................................10
3. NSA sikkerhedsstrategi, programmer, initiativer og organisatorisk kontekst ........................11
3.1. Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale sikkerhedsmål) ............................................................11
3.2. Havarikommissionens anbefalinger ............................................................................................................11
3.3. Sikkerhedsforanstaltninger implementeret uafhængigt af Havarikommissionens anbefalinger .................13
3.4. Sikkerhedsorganisatorisk kontekst .............................................................................................................13
Organisation ...................................................................................................................................................13
Ansvarsområder og opgaver ..........................................................................................................................13
3.5. De store projekter i 2019 samt opfølgning på Atkins anbefalinger .............................................................14
Megaprojekter 2019........................................................................................................................................14
København-Ringstedbanen ............................................................................................................................14
MetroCityringen ..............................................................................................................................................14
Aarhus Letbane (etape 1, fase 3) ...................................................................................................................14
Nyt signalsystem Roskilde-Køge (Early Deployment Line Roskilde – Køge (EDL ØST) ..............................14
Nyt signalsystem på S-banen, Roll-out 2 .......................................................................................................15
Opfølgning på anbefalinger fra Atkins’ evaluering .........................................................................................15
4. Den danske jernbanesikkerhed i 2019 ........................................................................................16
Gennemgang af hændelse på jernbanen og letbanen i 2019............................................................................16
Gennemgang af væsentlige ulykker i 2019 .......................................................................................................19
Gennemgang af ulykker i 2019 ..........................................................................................................................21
Gennemgang af forløbere til ulykker i 2019 .......................................................................................................22
Selvmord ........................................................................................................................................................24
Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål ....................................................................................................26
Sikkerhedsniveauet i EU 2018 ...........................................................................................................................26
5. EU-lovgivning og regulering .......................................................................................................29
5.1. Ændringer i lovgivning og regulering ..........................................................................................................29
5.2. Dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15 ..................................29
6. Sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser og andre certifikater udstedt af NSA’en ....30
3
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0004.png
6.1. Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser .....................................................................................30
6.2. Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU .....................................................................................32
6.3. Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM) ........................................................................................33
6.4. Lokomotivførere ..........................................................................................................................................33
Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser ....................................................................................33
Ny vejledning ..................................................................................................................................................33
Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv 2007/59 .................................................................33
6.5. Andre typer tilladelser/certificeringer ...........................................................................................................34
6.6. Samarbejde med andre nationale sikkerhedsmyndigheder .......................................................................34
6.7. Udveksling af information mellem styrelsen og jernbaneoperatørerne ......................................................35
Sikkerhedskonferencen og gå-hjem-møder ...................................................................................................35
Branchepanelet for bybane- og jernbanesikkerhed .......................................................................................35
Forum for sikkerhedsansvarlige .....................................................................................................................35
7. Tilsyn ............................................................................................................................................36
7.1. Strategi, plan, procedure og beslutningstagen ...........................................................................................36
Tilsynsplanlægning og prioritering..................................................................................................................36
Ændringer i tilsynsplanen ...............................................................................................................................36
Beslutningskriterier for tilsyn ..........................................................................................................................36
Klager i forbindelse med tilsynet ....................................................................................................................37
7.2. Tilsynsresultater ..........................................................................................................................................37
Inspektioner ....................................................................................................................................................37
Audit ...............................................................................................................................................................37
7.3. Koordination og samarbejde .......................................................................................................................38
8. Anvendelse af relevant CSM’er fra jernbanevirksomheder og infrastrukturforvalter .............39
8.1. Anvendelse af CSM vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS) .............................39
8.2. Anvendelse af CSM til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA) ................................................................39
Brug af CSM i forbindelse med ansøgning om godkendelse af infrastruktur .................................................40
Styrelsens tiltag som skal fremme ansøgningsprocessen på infrastrukturområdet .......................................40
Erfaringer på køretøjsområdet .......................................................................................................................41
Test og transporttilladelser .............................................................................................................................41
8.3. Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring) .............................................................................41
8.4. Deltagelse og implementering af EU-projekter ...........................................................................................42
9. Sikkerhedskultur ..........................................................................................................................43
9.1. Evaluering og tilsyn af sikkerhedskultur ......................................................................................................43
9.2. Sikkerhedskultur initiativer og projekter ......................................................................................................43
Sikkerhedskulturundersøgelse
.......................................................................................................................43
Hvad får Nordjyske Jernbaner ud af undersøgelsen?....................................................................................
44
Sikkerhedsniveauet
........................................................................................................................................45
9.3. Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation .............................................................................46
10. Temakapitel ................................................................................................................................47
4
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0005.png
11. Bilag ..............................................................................................................................................1
BILAG: FREMSKRIDT MED INTEROPERABILITET .......................................................................................... 1
TILLÆG TIL BILAG: ANVENDELIGE DEFINITIONER ....................................................................................... 4
Definitioner og forkortelser ............................................................................................................................... 4
5
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0006.png
1. Introduktion
1.1. Formål
Den årlige sikkerhedsrapport giver et overblik over udviklingen i sikkerheden på den danske jernbane.
Rapportens målgrupper er den danske jernbanebranche samt jernbaneinteresserede og Det
Europæiske Jernbaneagentur (ERA).
Sikkerhedsrapporten afviger fra strukturen af tidligere årsrapporter. For sammenlignelighed mellem
medlemsstater har Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA) fastlagt et nyt format til en national
årsrapport om jernbanesikkerhed, som denne rapport følger.
1.2. Forord
Jernbanesikkerheden i Danmark i 2019 er præget af den tragiske ulykke på Storebæltsbroen den 2.
januar. Umiddelbart efter ulykken traf styrelsen en række foranstaltninger rettet mod fejlbehæftede
låsemekanismer og anbringelse af sættevogne på lommevogne. Dette foregik i tæt samarbejde med
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane, som fremkom med sin undersøgelsesrapport den
18. december 2019.
En nærmere beskrivelse af Storebæltsulykken og opfølgningen herpå indgår i afsnit 1.3 i denne
rapport.
I forhold til 2018 er der i 2019 sket et fald i antallet af væsentlige ulykker fra 22 i 2018 til 15 i 2019.
Antallet af dræbte er dog steget fra 10 i 2018 til 16 personer i 2019. Ulykken på Storebæltsbroen er
den altoverskyggende årsag hertil.
Sikkerheden på den danske jernbane er fortsat på et højt niveau. Sikkerhedsniveauet opgjort som
antal af alvorlige personulykker pr. mio. tog-km ligger fortsat væsentligt under det danske
sikkerhedsmål, som er 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km.
Året 2019 har været et vigtig år for dansk jernbane med en række væsentlige begivenheder, hvor
styrelsen har varetaget de sikkerhedsrelaterede godkendelser. Den dobbeltsporede, elektrificerede
strækning mellem København og Ringsted via Køge blev taget i brug sammen med den ny Køge
Nord station. Den nye Metro Cityring med sine godt 15 kilometer lange strækning og 17 nye
underjordiske stationer blev ligeledes taget i brug. Aarhus Letbane kunne genåbne den ca. 70
kilometer lange strækning fra Aarhus H til Grenaa. Derudover er strækningen Roskilde – Køge taget i
brug med det nye signalsystem. Alt dette har bidraget til mere kapacitet, øget sikkerhed, bedre
regularitet og mobilitet i det danske samfund.
6
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0007.png
Internt i styrelsen blev der i 2019 introduceret en række styringsmæssige redskaber, der har bidraget
til at sikre en tidlig og systematisk kunderettet vejledning. Dette har været medvirkende til, at styrelsen
som godkendende myndighed for projekter, der i kompleksitet, omfang, organisation og interessenter
mv. er meget forskellige, har kunne bidrage til, at projekter kunne blive taget i brug i henhold til de
med ansøger aftalte tidsplaner. Derudover gennemførtes på tværs i styrelsen i 2019 den såkaldte
Tilsynsskole. Hovedfokus for Tilsynsskolen har været, hvordan tilsynsmedarbejdere under tilsyn
agerer og kommunikerer og bidrager til den gode dialog.
Endelig vedtog Folketinget den 25. april 2019 de ændringer i Jernbaneloven, der trådte i kraft den 16.
juni 2019, og som danner grundlag for implementering af EU’s 4. jernbanepakke.
Jeg håber, at Sikkerhedsrapporten 2019 giver et godt indblik i sikkerheden for den danske jernbane
samt styrelsens arbejde med jernbanesikkerhed.
God læselyst.
Kåre Clemmesen
Vicedirektør
7
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0008.png
1.3. Ulykken på Storebæltsbroen
Ulykken på Storebæltsbroen den 2. januar 2019
Den 2. januar 2019 kolliderede et DSB-lyntog med en sættevogns-trailer, som var blæst af et godstog
tilhørende DB Cargo Scandinavia A/S. Ved ulykken blev 8 passagerer dræbt og 18 kvæstet.
Styrelsen udsendte umiddelbart efter ulykken en advarsel til alle godsoperatører i Danmark om
anvendelse af de såkaldte lommevogne.
Den 8. januar 2019 udstedte styrelsen et egentligt forbud mod kørsel af alle typer af lommevogne.
Forbuddet blev efterfølgende ophævet, i takt med at godsoperatører havde fremsendt dokumentation
for, at sikkerheden ved anvendelsen af lommevogne var tilstrækkelig. Endvidere blev der givet et
påbud med skærpede vilkår for godstogenes hastighed i forhold til vindforholdene på Storebælt.
På baggrund af de foreliggende oplysninger fra ulykken, herunder de identificerede risici ved
læsningen af sættevogne på lommevogne, blev en såkaldt Joint Network Secretariate (JNS) Urgent
Procedure taskforce nedsat på europæisk niveau på opfordring af styrelsen. En Urgent Procedure
igangsættes, når der er presserende behov for en handlingsplan på europæisk niveau. Taskforcen
var organiseret og ledet af det Europæiske Unions Agentur for Jernbaner (ERA).
Den nedsatte taskforce bestod af repræsentanter fra de nationale sikkerhedsmyndigheder i Danmark,
Tyskland, Holland, Sverige samt repræsentanter fra jernbanebranchen, herunder organisationen for
sammenslutningen af jernbanevirksomheder (CER) og organisationen for godsoperatører (ERFA).
Som resultat af JNS Urgent Procedure blev en handlingsplan offentliggjort den 7. maj 2019.
Handlingsplanen viser en række tiltag for ihændehavere af godsvogne, jernbanevirksomheder, som
transporterer gods på såkaldte lommevogne, samt læsseterminaler og virksomheder, som
vedligeholder godsvogne. Anbefalingerne knytter sig til vedligehold og kontrol af låsemekanismer
samt kontrol af korrekt placering af sættevogne på lommevogne.
Togulykken på Storebælt illustrerede en øget risiko på jernbaneområdet ved anvendelse af
lommevogne, som ikke tidligere var kendt. Styrelsen prioriterede derfor i 2019 tilsyn og inspektioner
hos de godsvirksomheder, der kørte i Danmark, med særligt fokus på klargøring af tog med
lommevogne.
Havarikommissionen i Danmark fremkom med sin endelige undersøgelsesrapport den 18. december
2019.
Havarikommissionen konkluderede, at sættevognstraileren, med overvejende sandsynlighed, var
læsset med hovedbolten (kongetappen) ned i skamlen, men at låsemekanismen, der skulle sikre
sættevognstraileren på lommevognen, ikke fungerede korrekt.
Havarikommissionen har fremsat følgende anbefalinger:
8
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0009.png
-
-
-
-
”at ERA sikrer, at alt sikkerhedskritisk udstyr (f.eks. tilbehør) på godsvogne identificeres og
håndteres i det europæiske vedligeholdelsesregime.
at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo
Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre
involverede, og håndteret dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.
at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører
analyse af behov for opdaterede sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af
vindmålinger, samt sikrer at bl.a. stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige
grænser.
at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at DSB undersøger muligheden for forbedret
fastgørelse af lyspaneler på litra MG (IC4 togtypen) og i nødvendigt omfang implementerer
forbedringerne.”
Styrelsen har igangsat opfølgning på anbefalingerne overfor ERA, DB Cargo Scandinavia A/S,
Banedanmark samt DSB. Opfølgningen sker primært i 2020 og vil blive afrapporteret nærmere i
sikkerhedsrapporten for 2020.
Havarikommissionens undersøgelsesrapport kan ses på kommissionens hjemmeside,
https://havarikommissionen.dk
9
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0010.png
2. Summary
This annual safety report from the Danish Transport, Construction and Housing Authority gives an
overview of the development of the safety level on the Danish railway.
In 2019 railway safety has been marked by the rail accident on the Great Belt Bridge on the 2nd of
January. A description of the Great Belt Accident and the follow-up of it is included in this report in
paragraph 1.3.
Compared to 2018, there has been a decrease in the number of accidents in 2019, although the
number of people killed in 2019 is higher. The accident on the Great Belt Bridge is the primary
contributing factor to this.
The safety of the Danish railway is at a high level. The safety level, assessed by the number of
serious personal accidents per year per million train-km, is significantly below the Danish safety
target, which is 0.3 serious personal accidents per year per million train-km.
The year 2019 has been an important year for Danish Railways with several significant events where
the authority has worked intensively on the safety-related issues and approvals.
The double-track, electrified line between Copenhagen and Ringsted via Køge was taken into use.
The new Metro Cityring, with its 15 km line and 17 new underground stations, was also put into
service. Aarhus Letbane could reopen the app. 70 kilometers long line from Aarhus H to Grenaa. In
addition, new ERTMS signaling systems have been taken into use on the first line in east Denmark,
the Roskilde-Køge-line.
All this has contributed to more capacity, better regularity and thus contributed to mobility in general.
Internally in the authority, several management tools were introduced, which have helped to ensure
early and systematic customer-oriented guidance.
10
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0011.png
3. NSA sikkerhedsstrategi,
programmer, initiativer og
organisatorisk kontekst
3.1. Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale sikkerhedsmål)
Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau i jernbanedriften skal opretholdes. Det er
afspejlet i det definerede nationale sikkerhedsmål.
Det nuværende sikkerhedsmål blev fastsat som sikkerhedsniveauet for 2004, som er det år, hvor det
første egentlige sikkerhedsdirektiv om jernbanesikkerhed blev vedtaget. Sikkerhedsniveauet er
baseret på et 5-årigt gennemsnit, hvor der forekom 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km. Det vil
sige, at for hver mio. km, som togene kører i Danmark, må der maksimalt være 0,3 dræbte eller 3
alvorligt tilskadekomne.
Det er dette sikkerhedsmål, der fortsat er gældende for det samlede danske jernbanesystem.
Som det fremgår af afsnit 4, holder antallet af alvorlige personulykker sig årligt på 0,20, og for det
femårig gennemsnit er antallet af alvorlige personulykker på 0,13 i perioden 2015-2019 og ligger
under sikkerhedsmålet.
3.2. Havarikommissionens anbefalinger
Havarikommissionen har i 2019 udgivet ”rapport om Storebæltsulykken”, som udkom den 18.
december med 4 anbefalinger.
Arbejdet med anbefalingerne behandles primært i 2020 og er derfor ikke beskrevet i 2019 rapporten.
11
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0012.png
Rapportdato
18.12.2019
Nummer
Hændelse
Lyntog L 210 kollideret med sættevognstræller fra
godstog G 9233 på Storebæltsbroen (Vestbroen)
Anbefaling
”Det eksisterende vedligeholdelsesregime, som styres
gennem GCU kontrakterne, synes at være
velfungerende i relation til selve godsvognen.
Vedrørende elementer som betegnes som ”tilbehør”,
ses sikkerhedskritisk vedligeholdelse (f.eks. korrekt
smøring af skammel) ikke identificeret og håndteret.”
”Havarikommissionen anbefaler, at ERA sikrer at alt
sikkerhedskritisk udstyr (f.eks. tilbehør) på godsvogne
identificeres og håndteres i det europæiske
vedligeholdelsesregime.”
”Problemet med at en del af låsene på skamlerne ikke
var funktionsdygtige, har været kendt blandt nogle
medarbejdere hos DB Cargo Scandinavia A/S og
Carlsberg, som på- og aflæsser sættevogns-trailere.
Denne viden ses ikke identificeret eller håndteret i
sikkerhedsledelsessystemet (SLS) hos DB Cargo
Scandinavia A/S”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og
Boligstyrelsen sikrer at sikkerhedsledelsessystemet
hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter
sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre
involverede, og håndteret dette i virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem.”
”Restriktioner
i forbindelse med vindpåvirkninger er
blevet ændret flere gange. De eksisterende
restriktioner ses fastlagt på baggrund af
harmonisering med grænseværdier i en
”ledelsesproces” i Banedanmark, der tilsiger
etablering af stormberedskab med tre niveauer. Disse
grænseværdier, som grænseværdierne på Storebælt
er harmoniseret med, gælder hele landet og handler i
vidt omfang om regularitet og væltede træer.”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og
Boligstyrelsen sikrer at Banedanmark og A/S
Storebælt gennemfører analyse af behov for
opdaterede sikkerhedsmæssige krav til
vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt
sikrer at bl.a. stormberedskabet er bekendt med de
sikkerhedsmæssige grænser. ”
Hændelsesdato
02.01.2019
Stilet til:
Stilet til ERA
DK-2019 R 1
af 18.12.2019
Stilet til DB
Cargo
DK-2019 R 2
af 18.12.2019
Stilet til
Banedanmark
DK-2019 R 3
af 18.12.2019
12
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0013.png
Rapportdato
Hændelse
”På trods af at decelerationen ved denne kollision var
forholdsvis begrænset, var der mange lyspaneler,
som var faldet ud fra deres befæstelse på undersiden
af bagagehylderne. Disse lyspaneler har skarpe
hjørner og kanter som ville kunne påføre skader på
personer.”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og
Boligstyrelsen sikrer at DSB undersøger muligheden
for forbedret fastgørelse af lyspaneler på litra MG (IC4
togtypen) og i nødvendigt omfang implementerer
forbedringerne.”
Hændelsesdato
Stilet til DSB
DK-2019 R 4
af 18.12.2019
3.3. Sikkerhedsforanstaltninger implementeret uafhængigt af
Havarikommissionens anbefalinger
Der har i forbindelse med Storebæltsulykken blandt andet været implementeret
kontrolforanstaltninger og sikkerhedsforanstaltninger efter samarbejde på europæisk niveau i Joint
Network Secretariate.
3.4. Sikkerhedsorganisatorisk kontekst
Organisation
Ansvarsområder og opgaver
Ansvaret for styrelsens arbejde med jernbanesikkerhed er delegeret fra Transport- og Boligministeriet
til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.
Afdeling for Jernbanesikkerhed og luftfart består af seks kontorer. To kontorer varetager opgaver
inden for området for jernbanesikkerhed.
Disse forhold vedrører regulering-, godkendelses- og tilsynsopgaver på jernbaneområdet
(infrastrukturforvaltere, operatører, jernbanevirksomheder, drifts- og trafikregler, rullende materiel og
infrastruktur).
13
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0014.png
Varetagelsen af de nævnte opgaver er organiseret i et tværgående set-up i en team-baseret
organisation.
Der er tale om tre teams med i alt ca. 40 medarbejdere med hovedsagelig ingeniør-, juridisk og
samfundsvidenskabelig baggrund.
3.5. De store projekter i 2019 samt opfølgning på Atkins anbefalinger
Megaprojekter 2019
Der blev i 2019 afsluttet flere større jernbaneprojekter som har medført væsentlige
kapacitetsudvidelser og sikkerhedsmæssige opgraderinger.
Til projekterne har styrelsen udstedt en række jernbanesikkerhedsgodkendelser. Disse har blandt
andet omfattet ibrugtagningen af infrastrukturen, typegodkendelse og ibrugtagningen af tog,
udstedelse af sikkerhedsgodkendelse samt sikkerhedscertifikat til hhv. infrastrukturforvalter og
jernbanevirksomhed, godkendelse af tekniske og trafikale sikkerhedsregler samt godkendelse af
uddannelsesbeskrivelser af sikkerhedsklassificerede funktioner.
I processen for hvert af de nedenstående projekter har styrelsen været i tæt dialog med
virksomhederne i det samlede godkendelsesforløb.
København-Ringstedbanen
København Ringstedbanen er en dobbeltsporet og elektrificeret jernbane fra København via Køge til
Ringsted. Den blev åbnet den 31. maj 2019.
MetroCityringen
Metro Cityringen har med sine 15,5 kilometer lange underjordiske ringtunnel forbundet København H,
Indre By, Østerbro, Nørrebro, Vesterbro og Frederiksberg. Den nye Cityring har 17 underjordiske
stationer og blev åbnet den 29. september 2019.
Aarhus Letbane (etape 1, fase 3)
Fase 3 i etableringen af Aarhus Letbane består af strækningen fra Aarhus H til Grenaa. Den primært
enkeltsporede bane udgør ca. 70 kilometer og forbinder den nye, indre strækning med den tidligere
jernbane mellem de to byer. Genåbningen af den nu elektrificerede strækning fandt sted den 30. april
2019. Stationerne på strækningen består af 16 perroner.
Nyt signalsystem Roskilde-Køge (Early Deployment Line Roskilde – Køge (EDL ØST)
Det nye signalsystem på strækningen, Roskilde – Køge er den første strækning, der er sat i drift med
det nye signalsystem (ERTMS) i øst Danmark. Strækningen med det nye digitale system blev taget i
brug den 15. december 2019.
14
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0015.png
Nyt signalsystem på S-banen, Roll-out 2
Roll-out 2 er den anden S-banestrækning, hvor det nye signalsystem CBTC (Communications-based
train control) er udrullet. Roll-out 2 omfatter banestrækningerne Svanemøllen–Jægersborg og
Ryparken–Klampenborg, og er taget i brug i maj 2019.
I forbindelse med Roll-out 2 blev der installeret et tilsvarende CBTC signalsystem som dét, der blev
installeret på EDL (Early Deployment Line) strækningen Jægersborg–Hillerød, som blev taget i brug
2016.
Opfølgning på anbefalinger fra Atkins’ evaluering
I forbindelse med godkendelsesprocessen af den indre strækning af Aarhus Letbane blev
en samlet evaluering af forløbet om sikkerhedsgodkendelsen bestilt af transport-, bygnings- og
boligministeren. Evalueringen blev udarbejdet af Atkins og offentliggjort den 31. oktober 2018.
Evalueringen indeholder en række anbefalinger målrettet arbejdet med godkendelse og ibrugtagning
af jernbaneinfrastruktur. Anbefalingerne omhandler bl.a. udarbejdelse af en
myndighedsgodkendelsesplan og formidling heraf, etablering af en hjemmeside om roller og
beføjelser, model-implementering af et sikkerhedsledelsessystem med eksempler på risikoprofiler.
Desuden anbefaledes udvikling af et dialogskema inkl. skala og oversigt over udeståender på tværs
af godkendelsesområder (kontant sagsbehandling).
Hovedparten af anbefalingerne er blevet implementeret i 2019.
Derudover blev en række interne styringsmæssige redskaber introduceret, der sammen med
ovennævnte forhold har bidraget til at sikre en tidlig og systematisk kunderettet vejledning. Dette har
været medvirkende til, at styrelsen som godkendende myndighed for projekter, der i kompleksitet,
omfang, organisation og interessenter mv. er meget forskellige, har kunne bidrage til, at de
ovennævnte projekter er blevet taget i brug i henhold til de med ansøger aftalte tidsplaner.
15
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0016.png
4. Den danske
jernbanesikkerhed i 2019
Sikkerhedsrapporten giver et overblik over de hændelser, der er
sket på jernbaneområdet i 2019. Danmark har et fortsat højt
sikkerhedsniveau, hvor antallet af omkomne og alvorligt
tilskadekomne er lavt. Danmark ligger sikkerhedsmæssigt i top
fem i EU.
I dette kapitel følger først en gennemgang af hændelser på
jernbanen, metroen og letbanen i 2019, fordelt på kategorierne
væsentlige ulykker, ulykker og forløbere til ulykker. For letbanen
opgøres kun kategorien ulykker.
Selvmord kategoriseres ikke som en jernbaneulykke, men
fremgår i et afsnit for sig. Der har ikke været ulykker med farligt
gods i 2019, hvorfor dette ikke behandles i rapporten.
Til slut gøres der status på opfyldelsen af det danske
sikkerhedsmål, og hvordan den danske jernbanesikkerhed er
placeret i forhold til jernbanesikkerheden i de øvrige
medlemsstater i EU.
Indberetning af hændelser
Infrastrukturforvaltere, jernbane-
virksomheder og entreprenører med
sikkerhedscertifikat er forpligtet til årligt
at indberette alle sikkerhedsrelaterede
hændelser til Trafik-, Bygge- og
Boligstyrelsen.
På baggrund af indberetningerne for
året analyserer styrelsen udviklingen i
jernbanesikkerheden og fremlægger
resultatet i den årlige sikkerheds-
rapport.
For at kunne lave femårige
gennemsnit er det nødvendigt at
samle hændelsesdata fra året 2015 i
de bredere hændelseskategorier, som
blev anvendt, før indberetnings-
bekendtgørelse nr. 1340/2015 trådte i
kraft den 1. januar 2016, senere
ændret til BEK. nr. 707 af 20.05.2020.
I den gældende indberetningsbekendt-
gørelse er der indført nye hændelses-
kategorier, som er smallere i forhold til
de tidligere hændelseskategorier.
Der er kun data for de nye hændelses-
kategorier fra 2016, 2017, 2018 og
2019
(enkelte tal fra før 2017 kan
derfor være justeret sammenlignet
med tidligere års sikkerhedsrapporter
som følge af yderligere kvalitetssikring
af data).
Letbaner indberetter efter
bekendtgørelsen om indberetning af
data vedrørende ulykker på
letbaneområdet til Trafik- og
Byggestyrelsen BEK nr. 1181 af
22.09.2016
Letbaner indberetter alene ulykker,
men ikke forløbere til ulykker, som den
konventionelle jernbane skal ifølge
deres indberetningsbekendtgørelse.
Hændelseskategorier, hvor der ikke er
indberettet hændelser, er ikke
medtaget i rapporten.
Gennemgang af hændelse på jernbanen og
letbanen i 2019
Styrelsen modtager indberetninger fra virksomhederne om
hændelser, der sker på hele det danske jernbanenet. I alt ca.
2.800 km skinnestrækning omfattende konventionelle tog, S-tog,
metro og letbaner.
Figur 4.01 viser hændelser opdelt på tre typer:
forløbere til
ulykker, mindre ulykker
og
væsentlige ulykker.
Dét, som er særligt i fokus i sikkerhedsrapporten, er de
væsentlige ulykker. Det er også de ulykker, som styrelsen
indberetter til det Europæiske Jernbaneagentur (ERA), som
udarbejder statistikker på tværs af EU’s medlemsstater.
Da der kun forekommer relativt få væsentlige ulykker om året,
sammenlignes data i 2019 for væsentlige ulykker med det
femårige gennemsnit for perioden 2015-2019, der beror på en
større mængde data.
16
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0017.png
Kategorisering af hændelser
Hændelser på jernbanen opdeles i
ulykker
og
forløbere til ulykker.
For at adskille ulykker med og
uden større konsekvenser opdeles ulykker i to grupper;
væsentlige
ulykker og
mindre
ulykker.
Væsentlige ulykker:
Ved
væsentlig ulykke
forstås enhver ulykke, som resulterer i mindst et af
følgende:
•
•
•
Mindst én dræbt eller alvorligt tilskadekommet person
Ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af infrastruktur og eller miljøet for mindst kr. 1,2 mio.
Forstyrrelse af togtrafikken, så den er indstillet i 6 timer eller mere på en hovedbanestrækning
Mindre ulykker:
En ulykke betragtes som værende ”mindre”, når ulykken
ikke
har medført dræbte,
alvorligt tilskadekomne, væsentlige materielle skader, som overstiger kr. 1,2 mio. eller forsinkelser på
over 6 timer på en hovedbanestrækning.
Forløbere til ulykker:
Forløbere til ulykker er begivenheder på jernbaneområdet, der ikke har medført
en ulykke, men som kunne have fået betydning for jernbanesikkerheden.
Indberetningsbekendtgørelse for jernbane (herunder også Metro og S-tog) nr. 1340 af 26/11/2015
opdeler
derudover
ulykker
både væsentlige og mindre ulykker i 14 hændelsestyper og
forløbere til
ulykker
i 19 hændelsestyper.
Indberetningsbekendtgørelse for letbane nr. 1181 af 22/09/2016
anvender alene begrebet ulykker og
er opdelt i 12 hændelsestyper.
Selvmord på jernbanen betragtes ikke som en jernbaneulykke og tælles ikke med i disse kategorier.
Læs mere om selvmord på jernbanen afsnit 4.11.
Note: Der kan forekomme mindre variationer i data omhandlende 2019 og tidligere år i nærværende rapport sammenlignet
med tidligere års sikkerhedsrapporter grundet yderligere kvalitetssikring af data fra disse år og at data fra letbanen (2018-
2019) indgår.
I antallet af indberetninger om ulykker og forløbere til ulykker er der en svag stigning for 2019 set i
forhold til både 2017 og 2018.
Der ses også en generel stigning over de senere år i registrering af indberettede hændelser. Det er
især hændelser inden for kategorien
”forløbere til ulykker”,
hvor der ses en stigning både i 2017, 2018
og 2019 sammenlignet med tidligere år.
Dermed ses en fortsættelse af tendensen med et stigende antal indberetninger. Årsagen kan blandt
andet være en kombination af et stadig bedre og øget fokus på indberetningskultur, en bevidsthed om
sikkerhedskultur, samt effekten af indberetningsbekendtgørelsen fra 2016, hvor der blev indført nye
og mere præcise hændelseskategorier end i de tidligere bekendtgørelser. Fordelen ved en sund og
stærk indberetningskultur er, at der sættes fokus på forløberne til ulykker, så virksomheder og
infrastrukturforvaltere kan drage nytte af erfaringerne heraf. Trods det, at der er indberettet flere
hændelser af jernbanevirksomhederne, ses der ikke en stigning i antallet af væsentlige ulykker, og
sikkerhedsniveauet vurderes fortsat at være højt på den danske jernbane. Danmark ligger fortsat i top
fem i EU med færrest alvorlige personulykker.
17
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0018.png
Figur 4.01 Indberettede antal hændelser i 2019 efter hændelsestype (4559 hændelser i alt)
1
Hændelser på jernbane og letbane
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
15
0
Væsentlige ulykker Mindre ulykker Forløbere til ulykker
385
4159
Væsentlige ulykker
Mindre ulykker
Forløbere til ulykker
I 2019 er der samlet set indberettet 4559 hændelser på jernbaneområdet inklusive letbaneområdet.
Langt de fleste af disse hændelser er kategoriseret som forløbere til ulykker, som betyder, at
hændelsen ikke har udviklet sig til en egentlig ulykke.
Som det fremgår af figur 4.01, er der indberettet
4.159 forløbere til ulykker,
mens der er indberettet
385 ulykker
og
15 væsentlige ulykker.
Hovedparten af de 385 ulykker, der blev indrapporteret i 2019, har ingen eller få skadelige følger. I
stedet er der som oftest tale om mindre materiel-skade og i nogle tilfælde mindre personskader.
15 ulykker havde imidlertid et omfang, som gør dem til
væsentlige ulykker.
1
Indberettede selvmord og selvmordsforsøg medtages ikke i analyserne men behandles selvstændigt i rapporten.
18
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0019.png
Gennemgang af væsentlige ulykker i 2019
I forhold til 2018 er der i 2019 sket et fald i antallet af væsentlige ulykker fra 22 i 2018 til 15 i 2019.
Antallet af dræbte er dog steget fra 10 i 2018 til 16 personer i 2019. Ulykken på Storebæltsbroen er
den altoverskyggende årsag hertil.
De 15 væsentlige ulykker svarer til 0,18 væsentlige ulykker pr. mio. tog-km. Det femårige gennemsnit
for perioden 2015-2019 er på 0,23 væsentlige ulykker pr. mio. tog-km.
Figur 4.02: Væsentlige ulykker 1999 – 2019 (antal pr. mio. tog-km)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Årligt
5-årigt gennemsnit
Figur 4.03: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal pr. mio. tog-km)
Brand
Afsporing
Væsentlig ulykke i overkørsel
Kollision
Anden væsentlig ulykke
Personskade med rullende materiel i bevægelse
0,00
2019
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
5-årigt gennemsnit
Note: Kategorien ’personskade med rullende materiel i bevægelse’ har i tidligere års sikkerhedsrapporter været betegnet
som ’personpåkørsel’.
Af figur 4.03 fremgår, at de fleste væsentlige ulykker i 2019 består af ’personskade
med rullende
materiel i bevægelse’.
Her kan ses et mindre fald sammenlignet med de tidligere år, hvad der kan ses
i det femårige gennemsnit.
19
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0020.png
Som det videre kan ses i figur 4.03, er der i 2019 – set i forhold til det femårige gennemsnit – sket et
fald i kategorien ’Anden
væsentlig ulykke’,
som blandt andet består af hændelser med personer, der
befinder sig uretmæssigt på jernbanens arealer. Eksempelvis personer, der kravler op på et holdende
tog, eller kommer i kontakt med en køreledning.
Der ses en mindre stigning i
’Kollision’,
som omfatter større genstande i eller tæt på sporet, såsom
træer, gravemaskine, større mængde sand i sporet efter en boring og heriblandt kollisionen på
Storebæltsbroen.
Figur 4.04 Antal væsentlige ulykker i 2018 og 2019 opdelt efter kategorierne fastlagt i begge gældende
indberetningsbekendtgørelser.
Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog)
Personskade ombord på tog i bevægelse
Overkørselsulykker
Kryds ulykke - Letbane
Kollision, tog mod objekt
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende…
Andre ulykker
Afsporing med rangerende materiel
Personpåkørsel
0
2019
2
2018
4
6
8
10
12
14
Note: Hændelseskategorier, hvor der ikke er indberettet nogen hændelser i 2018 og 2019, er ikke medtaget.
I figur 4.04 er der oplistet en række kategorier af væsentlige ulykker, som blev indført med de
indberetningsbekendtgørelser, som trådte i kraft i 2016
2
. For disse kategorier udarbejdes en
sammenligning af årene 2018 og 2019. Kategorierne fra begge gældende
indberetningsbekendtgørelser udgør sammenligningsgrundlaget.
Desuden fremgår det af figur 4.04, at der i 2019 er sket et mindre fald inden for kategorierne
’personpåkørsel’, ’afsporing med rangerende materiel’
(hvor skadernes omfang overstiger 1,2 mio.
kr.),
’overkørselsulykke’
og
’ulykker med kørestrøm, hvor toget holder stille’,
sammenlignet med året
2018.
I hændelsestypen
’Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj’
indgår Storebæltsulykken.
I figur 4.05 kan det ses, at der i 2019 var otte dræbte, der alle var passagerer i toget ved
Storebæltsulykken, samt at to personer omkom i en overkørselsulykke. Seks personer omkom da de
befandt sig uretmæssigt på jernbanens arealer. Blandt de
alvorligt tilskadekomne i 2019
var fire
personer passagerer i toget ved Storebæltsulykken, en person kom alvorligt til skade i forbindelse
med en overkørselsulykke og en ansat kom alvorligt til skade ved en rangerulykke. Fire personer kom
alvorligt til skade, mens de uretmæssigt befandt sig på jernbanens arealer.
2
Indberetningsbekendtgørelse nr. 1340/2015 trådte i kraft den 1. januar 2016, senere ændret til BEK. nr. 707 af 20.05.2020.
20
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0021.png
Figur 4.05: Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2018 og 2019 fordelt på personkategorier.
Personkategori
Dræbte
2018
0
0
3
7
0
10
2019
8
0
2
6
0
16
Passagerer
Personale
Brugere af jernbaneoverkørsler
Personer der uretmæssigt befinder sig på
jernbanearealer
Andre typer
I alt
Note: Selvmord og selvmordsforsøg er ikke medregnet
Alvorligt
tilskadekomne
2018
2019
2
4
1
1
0
1
6
4
1
10
1
11
Gennemgang af ulykker i 2019
I 2019 er der registeret 385 i kategorien mindre ulykker, hvilket er en stigning, som fortsætter set i
forhold til årene 2017 og 2018, hvor antallet var henholdsvis på 294 og 322 mindre ulykker.
Figur 4.06 viser antallet af mindre ulykker i 2019 pr. mio. tog-km fordelt på ulykkeskategorier samt det
femårige gennemsnit for 2015-2019. Figuren viser en stigning i antal andre mindre ulykker, en
stigning for antal kollisioner i 2019 og et fald i antal af brande
3
, sammenlignet med det femårige
gennemsnit.
Figur 4.06: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2019 og femårigt gennemsnit for perioden 2015-2019 (antal pr. mio.
tog-km)
Afsporing
Mindre ulykke i overkørsel
Personskade med rullende materiel i bevægelse
Brand
Kollision
Anden mindre ulykke
0,0
0,2
2019
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
5-årigt gennemsnit
3
Bemærk at kategorien
Brand
indeholder hændelser med brand og røgudvikling.
21
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0022.png
Figur 4.07: Mindre ulykker fordelt på 2018 og 2019 opdelt efter kategorierne i begge gældende
indberetningsbekendtgørelse, som trådte i kraft i 2016.
Afsporing med tog
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Overkørselsulykker
Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende…
Kryds ulykke - Letbane
Personpåkørsel
Andre ulykker
Personskade ombord på tog i bevægelse
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Afsporing med rangerende materiel
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Kollision, tog mod objekt
0
2019 Antal hændelser
20
40
60
80
100
120
140
160
2018 Antal hændelser
Af figur 4.07, kan det aflæses, at der er en stigning i hændelser
’kollision, tog mod objekt’.
Det handler
blandt andet om påkørsler af løsgående dyr (køer, heste og rådyr) væltede træer/grene efter uvejr og
andre genstande såsom cykler, indkøbsvogne m.m. der ligger på sporet. Der ses en stigning i
hændelser
’Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille) og (tog i bevægelse)’
som er tæt på niveau
med året 2017
4
, hvorimod der i 2018 var et fald i antallet af disse hændelser. I 2018 førte DSB en
kampagne i de sociale medier (har
du hovedet under armen),
med fokus på passagerens adfærd og
sikkerhed.
For
”Brand og eksplosion i tog i bevægelse”,
som omhandler mindre brand og røgudvikling, er der
sket et fald i antallet af hændelser.
Gennemgang af forløbere til ulykker i 2019
Antallet af forløbere til ulykker er for året 2019 på 4159 indberetninger, hvilket svarer til nogenlunde
samme niveau som i 2018.
4
Tal for ’ind-
og udstigningsulykker (tog holder stiller)’
for året 2017 var på 62 hændelser, kilde Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2018.
22
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0023.png
Figur 4.08: Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2019 og et femårigt gennemsnit for perioden
2015-2019 (antal pr. mio. tog-km).
Defekt aksel på jernbanekøretøjer – Anden årsag end brud
Defekte hjul på jernbanekøretøjer – Anden årsag end brud
Skinnebrud – større
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Skinnebrud – mindre
Bremsetekniske fejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) – ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) – forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) – forbi farepunkt
Profilforhold
Signalforbikørsel (tog) – ikke forbi farepunkt
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
0
2019
5
10
15
20
25
5-årigt gennemsnit
Note: Andre forløbere dækker over hændelser, der ikke kan fordeles på de definerede kategorier, som for eksempel at
passager hindre dørlukning, eller tog kører i strømløst område og glemmer at sænke strømaftager.
Figur 4.09: Forløbere til ulykker i 2018 og 2019 opdelt efter kategorierne i begge gældende indberetningsbekendtgørelser,
som blev udstedt i 2016
Defekt aksel på jernbanekøretøjer – Anden årsag end brud
Defekte hjul på jernbanekøretøjer – Anden årsag end brud
Skinnebrud – større
Skinnebrud – mindre
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Bremsetekniske fejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) – ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) – forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) – forbi farepunkt
Profilforhold
Signalforbikørsel (tog) – ikke forbi farepunkt
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
0
2019
500
2018
1000
1500
2000
2500
23
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0024.png
Selvmord
Selvmord betragtes ikke som en jernbaneulykke, fordi årsagerne til selvmord ikke er relaterede til
jernbanen. Derfor indgår antallet af selvmord og selvmordsforsøg ikke i den statistik, der ligger til
grund for de foregående afsnit om hændelser.
Det er dog vigtigt at overvåge og forebygge antallet af selvmord og selvmordsforsøg på jernbanen,
eftersom selvmord og selvmordsforsøg har alvorlige konsekvenser for den pågældende og dennes
pårørende, men også for lokomotivføreren og eventuelle vidner til selvmord.
Selvmord og selvmordsforsøg registreres på baggrund af vidneforklaringer og politirapporter.
I 2019 er der indberettet 36 selvmord på jernbanen i Danmark, hvor metro, letbanen og S-tog er
medtaget. Det er en stigning på fem sammenlignet med 2018.
Figur 4.10: Antal selvmord på jernbanen i Danmark i perioden 1999-2019
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Årligt
5-årigt gennemsnit
24
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0025.png
Figur 4.11: Antallet af selvmord på jernbanen i EU for 2018
2018
Schweiz
Norge
Tunnelforbindelse, den engelske kanal
Storbritanien
Sverige
Finland
Slovakiet
Slovenien
Romænien
Portugal
Polen
Østrig
Nederlandene
Ungarn
Luxembourg
Litanien
Letland
Italien
Kroatien
Frankrig
Spanien
Grækenland
Ireland
Estland
Tyskland
Danmark
Tjekkiet
Bulgarien
Belgien
0
Kilde: data fra ERAIL (erail.era.europa.eu)
100
200
300
400
500
600
700
800
I EU har 2637 personer samlet set begået selvmord på jernbanen. Danmark er registreret med 26
selvmord for 2018. Det skal bemærkes, at selvmord ved S-tog, Metro og Letbanen ikke er medregnet
i disse tal, da det europæiske jernbaneagentur ikke medregner bybaner i sin statistik.
Årsagen til, at tallene i opgørelsen i figur 4.11 er for 2018, er, at de europæiske tal for 2019 først
bliver overført ved indlevering af de nationale sikkerhedsrapporter til ERA (inklusiv nærværende
rapport) i slutningen af indeværende år.
25
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0026.png
Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål
Det årlige nationale sikkerhedsmål er på 0,30 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km. I 2019 blev
resultatet på 0,20 og det 5-årige gennemsnit er på 0,13. Begge resultater er således under det
danske fastsatte sikkerhedsmål
Figur 4.12: Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål målt på alvorlige personulykker 1999-2019 (dræbte/skadede pr.
mio. tog-km)
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Årligt
Det danske sikkerhedsmål
5-årigt gennemsnit
Note: Mens væsentlige ulykker er betegnelsen for ulykker med større konsekvenser, betegner alvorlige personulykker de
ulykker, der har stor personskade. Denne kategori benyttes til at udregne det nationale sikkerhedsmål. Alvorlige
personulykker er sammenvejning af antallet persondræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio.
tog-km over året på jernbanen
5
.
Sikkerhedsniveauet i EU 2018
Der er fastsat et fælles sikkerhedsmål for hele EU. Formålet med EU’s sikkerhedsmål er at sikre et
højt sikkerhedsniveau for jernbanen på tværs af medlemsstaterne.
Det Europæiske Jernbaneagentur offentliggør sikkerhedsindikatorer og sikkerhedsniveauer for
medlemsstaterne.
En sammenligning af landene i EU viser, at Danmark er på en delt femte plads med Sverige, når det
kommer til den højeste jernbanesikkerhed, som det fremgår af figur 4.13. Figuren viser
alvorlige
personulykker
set ift. tog-km i EU-landene i perioden 2014-2018. Her fremgår det, at
sikkerhedsniveauet for det danske jernbanenet for
alvorlige personulykker
er 0,11 dræbte og vægtede
alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km i 2014-2018. Det europæiske gennemsnit ligger på 0,25
alvorlige personulykker pr. mio. tog-km for den samme periode.
Både i Danmark og i resten af EU er der generelt set sket et fald i
alvorlige personulykker
henover de
senere år.
5
Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI og står for:
fatalities and weighted
serious injuries.
26
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0027.png
Figur 4.13: Alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i EU fra 2014-2018
6
Storbritannien
Irland
Luxemborg
Holland
Sverige
Danmark
Spanien
Tyskland
Frankrig
Finland
Italien
Belgien
Østrig
Slovenien
Tjekkiet
EU
Portugal
Estland
Bulgarien
Kroatien
Letland
Polen
Litauen
Slovakiet
Ungarn
Romænien
Grækenland
0
0,05
0,05
0,07
0,08
0,11
0,11
0,13
0,15
0,16
0,17
0,18
0,18
0,19
0,22
0,22
0,25
0,56
0,74
0,77
0,82
0,83
0,87
0,91
0,93
0,95
1
1,42
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Note: Selvmord er ikke medregnet. Alvorlige personulykker er det femårige gennemsnit af antal dræbte og antal alvorligt
tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km på jernbanen. Til sammenligning er det danske sikkerhedsmål på 0,3.
Kilde: Figuren er baseret på beregninger lavet på baggrund af data fra ERAIL (erail.era.europa.eu)
6
Tallene i figur 4.13 er frem til 2018 og ikke 2019. Det skyldes, at de europæiske tal først bliver opdateret med
indleveringen af EU- medlemsstaternes sikkerhedsrapporter i slutningen af indeværende år.
27
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0028.png
Figur 4.14: Antal dræbte i jernbaneulykker i Europa i 2017 og 2018
7
Tyrkiet
Nord Makedonien
Montenegro
Schweiz
Norge
Tunneforbindelse, den…
Storebritanien
Sverige
Finland
Slovakiet
Slovenien
Romænien
Portugal
Polen
Østrig
Nederlandene
Ungarn
Luxembourg
Litauen
Letland
Italien
Kroatien
Frankrig
Spanien
Grækenland
Ireland
Estland
Tyskland
Danmark
Tjekkiet
Bulgarien
Belgien
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2018
2017
Figur 4.14 viser antal dræbte i jernbaneulykker i EU i 2017 og 2018. Figuren 4.14 tager ikke højde for
antal tog-km i de enkelte lande, og i tallene fra den europæiske statistik er ulykker med bybaner,
metro, letbane og, herunder S-tog, ikke medregnet. Det samlede antal dræbte i jernbaneulykker i de
28 EU medlemsstater er 974 personer i 2017 og 885 personer i 2018.
7
Figur 4.14 indeholder tallene for 2017 og 2018, hvorimod tallene i denne rapport er fra 2018 og 2019. Det skyldes, at de
europæiske tal først bliver opdateret med indleveringen af de europæiske rapporter.
28
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0029.png
5. EU-lovgivning og regulering
5.1. Ændringer i lovgivning og regulering
Det er besluttet, at Danmark skal implementere EU’s 4 jernbanepakke den 16. juni 2020. Forud herfor
har der pågået et arbejde med ændringer og opdateringer af love og bekendtgørelser.
Med vedtagelsen af lov nr. 510 af 1. maj 2019 om ændring af jernbaneloven gennemførtes reglerne i
det nye sikkerhedsdirektiv om Havarikommissionen. Reglerne trådte i kraft den 16. juni 2019.
Styrelsen udstedte i 2019 bekendtgørelse nr. 661 af 1. juli 2016 om krav til bemyndigede organer på
jernbaneområdet, der afløste den gældende bekendtgørelse på området. Formålet var at sikre, at
bemyndigede organer (NoBo´s) også kunne udpeges i henhold til reglerne i det nye
interoperabilitetsdirektiv, så de kunne udføre opgaver i de medlemsstater, der implementerede den
tekniske del af 4. jernbanepakke allerede den 16. juni 2019.
5.2. Dispensationer i overensstemmelse med
jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15
Danmark har ikke givet dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel
15 om undtagelser fra ordningen for certificering af enheder med ansvar for vedligeholdelse.
29
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0030.png
6. Sikkerhedscertifikater,
sikkerhedsgodkendelser og andre
certifikater udstedt af NSA’en
6.1. Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Dette afsnit indeholder en oversigt over virksomheder, som enten har et sikkerhedscertifikat eller en
sikkerhedsgodkendelse.
I en branche, som normalt har været præget af få ændringer med hensyn til antallet af virksomheder,
skilte 2019 sig ud, idet der blev godkendt to nye godsvirksomheder og to nye
entreprenørvirksomheder til kørsel på eget sikkerhedscertifikat.
Af nedenstående figur fremgår fordelingen af virksomheder fordelt på jernbanevirksomheder, andre
virksomheder og infrastrukturforvaltere. Gruppen af jernbanevirksomheder er derudover opdelt i
underkategorier, alt efter hvilken primær beskæftigelse virksomheden har.
I 2019 har tre jernbanevirksomheder fået fornyet deres sikkerhedscertifikat (del A og B) i forbindelse
med udløb af gyldighedsperioden for de eksisterende sikkerhedscertifikater. To virksomheder med del
B har fået fornyet deres sikkerhedscertifikater. Fire infrastrukturforvaltere har fået fornyet deres
sikkerhedsgodkendelse. Af disse er tre ligeledes jernbanevirksomheder, og fornyelsen foregik i et
samlet forløb sammen med fornyelse af virksomhedernes sikkerhedscertifikat. Derudover påbegyndte
styrelsen i 2019 arbejdet med fornyelse af den største infrastrukturforvalters sikkerhedsgodkendelse.
Denne proces blev med baggrund i omfanget af fornyelsen opdelt i seks spor, hvilket reelt svarede til
seks individuelle fornyelsestilsyn.
Ved indgangen til 2019 var seks ansøgninger om sikkerhedscertifikat fra entreprenører under
behandling. Af disse opnåede to certifikat i 2019.
30
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0031.png
Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med sikkerhedsgodkendelser
Jernbanevirksomheder
Antal
Jernbanevirksomheder - passagerkørsel - med
5
sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
Arriva Tog A/S
•
DSB
•
Lokaltog A/S
•
Midtjyske Jernbaner Drift A/S
•
Nordjyske Jernbaner A/S
Jernbanevirksomheder - passagerkørsel - med
sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
•
SJ AB
Jernbanevirksomheder - godskørsel - med
sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
CFL Cargo Danmark A/S
•
Contec Rail ApS
•
DB Cargo Scandinavia A/S
Jernbanevirksomheder - godskørsel - med
sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
•
Hector Rail AB
•
Green Cargo AB
•
TX Logistik AB
Andre virksomheder med eget sikkerhedscertifikat
Entreprenørvirksomheder med eget
sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
Bravida Danmark A/S
•
Aarsleff Rail A/S
Infrastrukturforvaltere
Virksomheder med sikkerhedsgodkendelse:
•
Banedanmark
•
Arriva Tog A/S
•
Lokaltog A/S
•
Nordjyske Jernbaner A/S
•
Midtjyske Jernbaner A/S
•
Øresundsbro Konsortiet I/S
1
3
3
Antal
2
Antal
6
31
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0032.png
Bybaner
Jernbanevirksomheder som driver bybaner:
•
•
Keolis Letbaner A/S
Metro Service A/S
Antal
2
Infrastrukturforvaltere, bybaner
Infrastrukturforvaltere der driver bybaner:
•
Aarhus Letbane I/S
•
Metro Service A/S
Antal
2
Nedenstående tabel viser antallet af udstedte sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser. Den
nye strækning (København H – Vigerslev – Ringsted) har medført behov for ændring i en del af
virksomhedernes sikkerhedscertifikater. Hovedparten af de gennemførte ændringer i
sikkerhedscertifikater er således foretaget med baggrund i virksomhedernes ønske om at befare den
nye strækning.
Type
Nyudstedelse
Fornyelse
Ændring
Ansøgninger, der er under behandling
Tilbagekaldte eller udløbne (uden
fornyelse)
Total
Sikkerhedscertifikat
4
5
9
4
0
22
Sikkerhedsgodkendelse
0
4
5
1
0
10
6.2. Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU
Styrelsen har i 2019 udstedt 19 supplerende ibrugtagningstilladelser til køretøjer, der allerede er
godkendt i et andet land, og 122 ibrugtagningstilladelser til køretøjer, der alene anvendes i Danmark.
For så vidt angår køretøjer, der alene anvendes i Danmark, er tilladelserne udstedt til:
•
Banedanmark (14)
•
DSB (35)
•
Danmarks Jernbanemuseum (21)
•
Lokaltog (1)
•
Nordjyske Jernbaner (16)
•
Railservice (1)
•
Arriva (29)
•
Aarhusletbane (2 som dækker over i alt 26 køretøjer)
•
MetroCityringen (3 som dækker over i alt 31 køretøjer)
32
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0033.png
De 19 supplerende tilladelser til udenlandske køretøjer fordeler sig som følger:
•
Railcare AB (1)
•
Speno International SA (2)
•
Swietelsky Baugesellschaft m.b.H. (7)
•
Eurailpool GmbH (1)
•
BS Verkstäder AB (3)
•
A/S Storebælt (1)
•
Strabag BMTI Rail Service GmbH (1)
•
Aarsleff Rail A/S (1)
•
Plasser&Theurer (1)
•
GMB Gleisbaumechanik Brandenburg/H GmbH (1)
Hovedparten af tilladelserne er udstedt efter opgradering med ETCS (i alt 60). Styrelsen har ikke
tilbagekaldt eller suspenderet tilladelser i 2019.
Yderligere detaljer fremgår af bilag del 5 og 6.
6.3. Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM)
Ikke aktuel, da styrelsen ikke agerer som certificeringsorgan for ECM.
6.4. Lokomotivførere
Lokomotivførerlicens udstedt, ændret, fornyet, suspenderet, tilbagekaldt i løbet af rapporteringsåret.
•
Ny udstedelser: 151
•
Ændret: 4
•
Fornyet: 0
•
Suspenderet: 0
•
Tilbagekaldt: 0
•
Erstattet pga. bortkommet: 10
•
Erstattet pga. tyveri: 2
Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser
I rapporteringsåret 2019, har styrelsen ikke inddraget eller suspenderet nogle lokomotivførerlicenser.
Når styrelsen suspenderer eller tilbagekalder lokomotivførerlicenser, skyldes det oftest manglende
opfyldelse af direktivets helbredskrav.
Ny vejledning
Der er i januar 2020 lanceret en vejledning om helbredskrav på jernbaneområdet på styrelsens
hjemmeside. Vejledningen indeholder en række informationer om de regler, der ligger til grund for
helbredsgodkendelserne. Vejledningen kan benyttes af både ansøgere og sagsbehandlere i
styrelsen.
Gå til styrelsens hjemmeside for at se vejledning om helbredskrav på jernbaneområdet.
Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv 2007/59
8
33
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0034.png
I rapporteringsåret 2019, har 15 uddannelsescentre været godkendt til at uddanne lokomotivførere.
Heraf er 10 af uddannelsescentrene godkendt til at uddanne andre end egne førere, og 5 er godkendt
som en del af jernbanevirksomhedens sikkerhedscertifikat til udelukkende at uddanne egne førere.
I rapporteringsåret 2019 har styrelsen fornyet 3 godkendelser som uddannelsescenter. To af disse
godkendelser er udstedt som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat.
6.5. Andre typer tilladelser/certificeringer
Ikke relevant.
6.6. Samarbejde med andre nationale sikkerhedsmyndigheder
Styrelsen har et underskrevet Memorandum of Understanding med den svenske myndighed for
jernbanesikkerhed (Transportstyrelsen) omkring gennemførelse af fælles tilsynsaktiviteter. Aftalen
indebærer, at der sker en gensidig udveksling af oplysninger om gennemførelse af fornyelsestilsyn og
opfølgningstilsyn. Aftalen betyder i praksis, at styrelsen inviterer Transportstyrelsen til at deltage ved
tilsyn med de virksomheder, som enten har sikkerhedsgodkendelse eller sikkerhedscertifikat i begge
lande, og ligeledes forventer information om tilsyn, som Transportstyrelsen gennemfører med de
samme virksomheder.
I 2019 har styrelsen deltaget som observatør ved en del af Transportstyrelsens tilsyn med en svensk
virksomhed med eget sikkerhedscertifikat, der har B-certifikat til godstransport i Danmark. Derudover
deltog styrelsen ligeledes som observatør ved et opfølgningstilsyn hos en svensk
jernbanevirksomhed, der har B-certifikat til passagerbefordring i Danmark.
I 2019 har styrelsen på tilsvarende vis inviteret Transportstyrelsen til at deltage som observatør ved
fornyelsestilsyn af de virksomheder, der enten har en sikkerhedsgodkendelse eller et
sikkerhedscertifikat i begge lande.
Ved at deltage som observatør i forbindelse med tilsyn med de virksomheder, der har B certifikat i
Danmark, får styrelsen et solidt indblik i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem, som positivt kan
bidrage som forberedelse til de opfølgningstilsyn, styrelsen gennemfører.
8
Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2007/59 / EF af 23. oktober 2007 om certificering af lokomotivførere, der fører
lokomotiver og tog på jernbanenettet i Fællesskabet, art.14.
34
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0035.png
6.7. Udveksling af information mellem styrelsen og
jernbaneoperatørerne
Sikkerhedskonferencen og gå-hjem-møder
I januar 2019 afholdt styrelsen sikkerhedskonferencen med omkring 300 deltagere.
Sikkerhedskonferencens evaluering viste, at branchen efterspørger rammer, der i højere grad
faciliterer dialog og debat. Som respons herpå har styrelsen som et nyt initiativ arrangeret gå-hjem-
møder om aktuelle emner på jernbaneområdet. Intentionen er, at gå-hjem-mødernes mindre rammer
med færre deltagere i en højere grad faciliterer den efterspurgte dialog og debat.
Med lanceringen af gå-hjem-møderne vil sikkerhedskonferencen fremover blive afholdt hvert andet år.
Det er styrelsens forventning, at der afholdes 2-3 gå-hjem-møder i de år, hvor sikkerhedskonferencen
ikke finder sted.
Branchepanelet for bybane- og jernbanesikkerhed
I Branchepanelet for bybane- og jernbanesikkerhed drøfter styrelsen og branchen erfaringer knyttet til
godkendelser, tilsyn og sikkerhedsledelse og identificerer behov for og input til justeringer af regler,
praksis og kommunikation. Desuden bistår branchepanelet styrelsen ved prioriteringen af
mærkesager i det fælleseuropæiske regelarbejde og fremmer styrelsens mulighed for at reagere
hurtigt, hvis EU-regler udfordrer Danmarks interesser.
Panelet er sammensat af styrelsen og relevante brancheorganisationer og virksomheder.
Branchepanelet inviterer ad hoc yderligere aktører til møder, hvor det er relevant, f.eks. ved emner
som planer for udvikling af baner, miljø- og klimaforhold, forsikringsforhold og security.
Branchepanelet mødes efter behov.
Forum for sikkerhedsansvarlige
Det overordnede formål med Forum for sikkerhedsansvarlige er at opbygge et tæt samarbejde
mellem de forskellige virksomheder om sikkerhedsmæssige forhold og at udveksle erfaringer om
sikkerhedsmæssige udfordringer og effektive løsninger, så viden og god praksis bedre kan
implementeres i virksomhederne.
Deltagere i forummet er sikkerhedsansvarlige fra jernbanevirksomheder med et dansk
sikkerhedscertifikat, infrastrukturforvaltere med en dansk sikkerhedsgodkendelse og
Havarikommissionen. Øvrige deltagere kan inviteres ad hoc.
Der afholdes 2 årlige møder
9
.
9
Alle mødeaktiviteter har i 2020 ikke fulgt ovenstående mønster grundet Covid-19.
35
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0036.png
7. Tilsyn
7.1. Strategi, plan, procedure og beslutningstagen
Styrelsen fører tilsyn med jernbanevirksomhedernes og jernbaneinfrastrukturforvalternes
sikkerhedsledelsessystem for at sikre, at virksomhederne løfter deres ansvar for
jernbanesikkerheden.
Tilsynsplanlægning og prioritering
Styrelsens årlige tilsynsplan for jernbanen 2019 blev offentliggjort den 25. januar 2019.
Tilsynsplanen giver både en oversigt over styrelsens planlagte opfølgningstilsyn i henholdsvis
sikkerhedscertifikatets og sikkerhedsgodkendelsens gyldighedsperiode og de tilsyn, der skal afholdes
i forbindelse med fornyelse af henholdsvis sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser.
Den årlige tilsynsplanlægning har siden 2010 været baseret på en samlet og systematisk vurdering af
virksomhedernes forhold, så indsatsen koncentreres der, hvor risici vurderes at være flest og størst.
Ændringer i tilsynsplanen
I 2019 har der været foretaget en række ændringer i tilsynsplanen.
Den mest markante ændring skete som følge af togulykken på Storebælt. Denne ulykke illustrerede
en øget risiko på jernbaneområdet ved anvendelse af lommevogne, som ikke tidligere var kendt.
Styrelsen prioriterede derfor efterfølgende tilsyn og inspektioner hos de godsvirksomheder, der kørte i
Danmark, med særligt fokus på klargøring af tog med lommevogne.
Ændrede forhold hos virksomhederne har, som i de foregående år, ligeledes været en årsag til
ændringerne i tilsynsplanen. Blandt andet har et tiltagende antal ansøgninger om udstedelse af
sikkerhedscertifikater i 2019 bevirket, at styrelsen har behandlet flere af disse.
Beslutningskriterier for tilsyn
Ved planlægning af et tilsyn tages der udgangspunkt i historikken og risikobilledet for både
virksomheden og jernbanesystemet som helhed. Den ledende auditor leder det enkelte tilsyn og
beslutter sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de nødvendige kompetencer.
Hvis tilsynsteamet vurderer, at en virksomhed ikke opfylder kravene til gældende sikkerhedsregler
eller interne sikkerhedsprocedurer, vil virksomheden få en afvigelse til sit sikkerhedsledelsessystem.
En afvigelse er et grundlag for dialog mellem virksomheden og styrelsen således, at virksomheden får
styr på de krav, der ikke i tilstrækkelig grad er opfyldt. Med en afvigelse følger en deadline og en
handlingsplan for at lukke afvigelsen.
Hvis styrelsen udover dette vurderer, at jernbanesikkerheden er direkte i fare, kan styrelsen udstede
påbud eller nedlægge forbud.
36
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0037.png
Klager i forbindelse med tilsynet
Styrelsen har ikke modtaget klager i forbindelse med sin tilsynsaktivitet i 2019.
7.2. Tilsynsresultater
I dette afsnit beskrives resultaterne og erfaringerne fra tilsyn (inspektioner og audit) med
infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder samt virksomheder med eget sikkerhedscertifikat,
herunder antallet og resultatet af inspektioner og audit.
Inspektioner
Styrelsen har åbnet 14 inspektionssager i løbet af 2019. Der har været flere forskellige kilder til
inspektionsager herunder blandt andet henvendelser fra tredjemand og nyheder fra dagspressen. Der
ses dog en positiv tendens, idet flere af inspektionssagerne er åbnet på baggrund af henvendelser fra
de virksomheder, der direkte har været involveret i eller selv har konstateret forholdet, som
inspektionssagen tager udgangspunkt i. Styrelsen anser det som en positiv udvikling, at flere
virksomhederne er blevet mere opmærksomme på hurtigt at involvere styrelsen i opståede
hændelser, således at dialogen om hændelsen kan igangsættes. Dette vidner efter styrelsens
opfattelse om, at virksomhederne er blevet mere bevidste om betydningen og vigtigheden af det
daglige sikkerhedsarbejde.
Fælles for flertallet af sagerne i 2019 var, at virksomhederne tog inspektionssagerne alvorligt og
indgik i dialog med styrelsen. Erfaringer viser, at virksomhederne hurtigt foretog korrigerende
handlinger, f.eks. i form af ændrede procedurer. Dette har medført, at mange af inspektionssagerne
har kunnet håndteres effektivt.
Audit
Af den årlige tilsynsplan fremgår det, i hvilket kvartal styrelsen planlægger at gennemføre audit hos
virksomhederne. Tilsynsplanen indeholder besøg hos virksomhederne i forbindelse med fornyelse af
sikkerhedscertifikater og -godkendelser samt opfølgningsaudit, der gennemføres i løbet af
gyldighedsperioden for sikkerhedscertifikater og -godkendelser. Tilsyn i forbindelse med
nyudstedelser og ændringssager kan først planlægges, når ansøgning modtages.
I
certificerings- og godkendelsessagerne gennemføres typisk to besøg hos virksomheden: Et besøg i
forbindelse med dokumentgennemgang (gennemgang af virksomhedens dokumenterede
sikkerhedsledelsessystem op imod kravgrundlaget) og et besøg for at efterse, om det dokumenterede
sikkerhedsledelsessystem er implementeret som beskrevet. Derudover besøges virksomhederne i
forbindelse med styrelsens opfølgningstilsyn. Formålet med opfølgningstilsynene er bl.a. at sikre, at
hele virksomhedens sikkerhedsledelsessystem bliver auditeret i løbet af den femårige
gyldighedsperiode.
Som det fremgår af nedenstående tabel over gennemførte besøg hos virksomhederne (audits), har
styrelsens ressourcer i 2019 primært været allokeret til aktiviteter i forbindelse med fornyelser og
nyudstedelser. Styrelsens praksis med at gennemføre tilsyn i forbindelse med fornyelser har bl.a.
sikret, at der er fulgt op på implementering af sikkerhedsledelsessystemet hos de fleste virksomheder
i løbet af året.
37
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0038.png
Styrelsens audit-aktivitet i 2019
Audit-aktivitet
Fornyelse
Ændringer
Opfølgningstilsyn
Nyudstedelser
Igangsatte ansøgninger, men ej
tilendebragt
I alt
Antal besøg
22
7
1
7
8
45
Resultaterne fra de gennemførte besøg og tilsynsaktiviteter i 2019 har vist, at der er områder, som
giver udfordringer på tværs af virksomhederne, og som styrelsen fortsat har fokus på i vejledning og
tilsyn. Specielt tre elementer går igen:
•
•
•
Virksomhederne har udfordringer med at identificere deres aktiviteter og relevante farer til
risikoprofilen.
Virksomhederne har udfordringer med at sikre, at sikkerhedsledelsessystemet håndterer
relevante risici. Styrelsen konstaterer blandt andet mangel på sporbarhed mellem
risikoprofilens risici og de barrierer, der opstilles for disse i sikkerhedsledelsessystemet.
Derudover har en del virksomheder stadig udfordringer med at benytte CSM-RA.
Styrelsen har gennem 2019 modtaget en del ansøgninger fra virksomheder, som ikke tidligere har
haft eget sikkerhedscertifikat. I den forbindelse er der gennemført en række audits af nye
sikkerhedsledelsessystemer, og specielt de to første elementer nævnt ovenfor ses som udfordringer
for disse virksomheder. For gruppen af nye virksomheder har de indledende audits og efterfølgende
afrapportering haft karakter af vejledning.
Styrelsen har i forbindelse med tilsyn hos godsvirksomhederne haft fokus på, hvorledes håndteringen
af anbefalingerne fra JNS Urgent Procedure vedr. Storebæltsulykken er foregået. Ud af arbejdet i
JNS ”Urgent Procedure” kom en anbefaling til de godsvirksomheder, der transporterer trailer på
lommevogne. Anbefalingen indeholder beskrivelser af, hvordan læsning og kontrol af trailers
kongetap i lommevogn kan foregå, så det sikres, at kongetappen er placeret korrekt og er låst i
skamlen.
Styrelsen har i forbindelse med tilsyn, der er gennemført hos de virksomheder, der kører gods på
dansk infrastruktur, haft fokus på, om der er foregået en implementering af JNS-anbefalingerne i eget
sikkerhedsledelsessystem. Styrelsen vil fremadrettet ved tilsyn have fokus på denne del af
godsvirksomhedernes sikkerhedsledelsessystem.
I forbindelse med tilsyn foretaget i 2019 har der været ført tilsyn med ni virksomheders uddannelse af
egne lokomotivførere, og i denne forbindelse har der kun været få anmærkninger til virksomhedernes
uddannelsesaktiviteter.
7.3. Koordination og samarbejde
Styrelsen udveksler løbende erfaringer med myndighederne i både Norge og Sverige med fokus på
sikkerhedsledelsessystemer, sikkerhedskultur og kompetencer hos virksomhederne. Der afholdes et
årligt møde med de norske og svenske myndigheder, hvor der bliver udvekslet erfaringer for de
virksomheder, som har sikkerhedscertifikater eller sikkerhedsgodkendelse i flere af de nordiske lande.
38
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0039.png
8. Anvendelse af relevant CSM’er fra
jernbanevirksomheder og
infrastrukturforvalter
8.1. Anvendelse af CSM vedrørende krav til
sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS)
CSM-SMS har endnu ikke været anvendt i Danmark i 2019, idet 4.jernbanepakke først blev
implementeret pr. 16. juni 2020.
8.2. Anvendelse af CSM til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA)
Virksomhederne skal i den årlige sikkerhedsrapport give en tilbagemelding til styrelsen om deres
anvendelse af den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering (CSM-RA). Gennem de
seneste år har styrelsen set en generel tendens, der peger på en større modenhed og bedre
forståelse for, hvordan CSM-RA skal anvendes hos virksomhederne.
Der er forskel på tilgangen til CSM-RA alt efter størrelsen på virksomhederne. Hvor de større
virksomheder ofte har udviklet egne processer, har kompetencer i egen organisation og har opnået
en rimelig erfaring med brugen af metoderne, ses der en anden tilgang til brugen af CSM-RA hos de
små og mellemstore virksomheder. Disse har ofte valgt at gøre brug af eksperter udefra - ud fra en
vurdering af hvad deres egen organisation kan og skal formå. For blot få år siden var denne
erkendelse ikke tilstede.
En forklaring på den forskellige tilgang er formentlig også, at de små og mellemstore virksomheder
typisk ikke gennemfører ændringer med samme hyppighed som de store aktører, og dermed
sjældnere har behov for at tage CSM-RA i anvendelse. Modsat har de store virksomheder taget CSM-
RA til sig, og flere af de store jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere opretter målrettede
stillinger, hvor medarbejderen skal arbejde med CSM-RA.
Det ses ligeledes blandt enkelte virksomheder, at der etableres interne kurser, hvor hovedformålet er
at give flere forståelsen af risikoanalysemetoden.
De etablerede virksomheder har haft længere tid til at adaptere, udvikle og integrere CSM-RA
metoden i eget sikkerhedsledelsessystem fra udgivelse af første version i 2009, mens kravene er
”nye” for virksomheder, der ikke tidligere har haft sikkerhedscertifikat eller -godkendelse. De
etablerede virksomheder har ligeledes været genstand for den vejledningsindsats om CSM-RA, som
styrelsen har gennemført.
Styrelsen ser dog stadig udfordringer med at efterleve kravene i CSM-RA. Ved flere af de seneste
nyudstedelser og enkelte fornyelser af sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser har det
været nødvendigt at udstede certifikatet/godkendelsen med et vilkår relateret til virksomhedens
ændringshåndteringsprocesser, da virksomheden ikke til fulde opfylder kravene. Der er flere grunde
til, at alle virksomheder ikke umiddelbart kan opfylde de relativt komplicerede krav i CSM-RA. Nogle
mindre virksomheder vurderer, at der ikke er behov for ændringer i den nærmeste fremtid, og
samtidig er der et økonomisk aspekt, idet små og mellemstore virksomheder har forholdsmæssigt
større omkostninger ved at have specialister ansat eller tilkøbe den nødvendige ekspertise. Et andet
aspekt er det relativt lave antal virksomheder i branchen. Derfor findes der ikke mange specialister
39
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0040.png
med de rette kompetencer, og det kan være svært for de små og mellemstore virksomheder at
fastholde medarbejdere, som de opkvalificerer til specialistfunktioner.
Styrelsen anser brugen af vilkår som en midlertidig foranstaltning. På sigt skal virksomhederne
selvstændigt kunne håndtere deres ændringer. Derfor prioriterer styrelsen dialogen med og
vejledningen af virksomhederne på området.
Brug af CSM i forbindelse med ansøgning om godkendelse af infrastruktur
Før en ændring i eksisterende jernbaneinfrastruktur iværksættes, skal infrastrukturforvalter vurdere,
om ændringen er signifikant efter principperne i artikel 4, stk. 1 og 2, i CSM-RA (EU/402/2013).
Grænsen for, hvornår der skal ansøges om ibrugtagningstilladelse, er defineret ved, om den ændring
af jernbaneinfrastrukturen, som projektets aktiviteter leder til, er signifikant eller ej. Hvis ændringen er
signifikant, skal der tilknyttes en CSM-assessor, som skal sikre, at risikostyringen i projektet
gennemføres i henhold til EU/402/2013. På baggrund af en sikkerhedsvurderingsrapport fra CSM-
assessor skal infrastrukturforvalter efterfølgende ansøge om ibrugtagningstilladelse ved Trafik-,
Bygge- og Boligstyrelsen.
Ovennævnte signifikansvurdering og udfaldet af denne danner baggrund for den efterfølgende
proces, som styrelsen hele tiden efterstræber at forbedre.
Styrelsens tiltag som skal fremme ansøgningsprocessen på infrastrukturområdet
Ligesom i de forløbende år har styrelsen i 2019 fortsat haft fokus på tæt dialog med branchen om
godkendelser af infrastruktur. Der er indført en række nye tiltag, som skal understøtte en smidig og
transparent godkendelsesproces, ligesom styrelsen har udviklet en række nye værktøjer, som enten
er blevet implementeret i sagsbehandlingen eller vil blive det i løbet af 2020.
Som eksempel på implementeret værktøj i 2019 er et dialogskema, hvis formål er at bidrage med at
synliggøre og skabe bevidsthed hos ansøger om styrelsens vurdering af kvaliteten af
ansøgningsmaterialet, samt hvordan en afgørelse forventes at falde ud i forhold til de konstaterede
fejl/mangler i ansøgningsmaterialet.
Konkret består dialogskemaet af en kommentarlog, hvor styrelsens kommentarer til det fremsendte
ansøgningsmateriale kategoriseres med skalabaserede bemærkninger, hvor bemærkningerne
kategoriseres efter konsekvensen for afgørelsen markeret i forskellige farver.
I de kommende år står styrelsen over for at godkende en række større infrastrukturprojekter, hvoraf
kan nævnes fortsat en række delprojekter i Ringsted-Femern megaprojektet, Signalprogrammet,
Elektrificeringsprogrammet, kommende letbaner samt det kommende Femern kyst – kyst
megaprojekt.
Styrelsen har i 2019 udarbejdet en model for en simpel myndighedsgodkendelsesplan (MGP), som
lægger op til en mere forpligtende godkendelsesproces med frister for, hvornår
godkendelsesgrundlag skal foreligge. MGP’en blev i 2019 præsenteret for en række baneprojekter og
er nu i gang med at blive testet.
40
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0041.png
For fortsat at fremme forståelsen og brugervenligheden af CSM-RA, lægger styrelsen vægt på
vejledning med udgangspunkt i det enkelte projekt og tilpasset ansøgers behov. Dette skal sikre, at
godkendelsesprocessen, dokumentationskrav og sagsbehandlingstider m.m. er klare og tydelige for
ansøger tidligt i processen med henblik på at skabe transparens og forudsigelighed i
godkendelsesprocessen.
Erfaringer på køretøjsområdet
Kvaliteten af virksomhedernes signifikansvurderinger varierer, men der kan generelt ses fremgang.
Der ses fortsat for nogle virksomheder udfordringer med hensyn til forståelsen af, hvornår en ændring
knyttet til kriterierne for signifikans
10
kan påvirke jernbanesikkerheden. Dette er et
opmærksomhedspunkt for styrelsen, men vurderes ikke som værende en risikofaktor af betydning for
jernbanesikkerheden. Der ses en forbedring i forhold til, hvornår i ændringsprocessen en virksomhed
vurderer, om ændringen er signifikant. Stort set alle virksomheder vurderer nu kriterierne for
signifikans i starten af processen i overensstemmelse med CSM-RA.
Virksomhederne kan med fordel styrke udformning af den dokumentation, der skal anvendes til at
vurdere signifikans og risikostyre identificerede farer, så den følger CSM-RA. Her er det vigtigt, at
beskrivelsen er tilstrækkelig detaljeret til vurdering af, hvilke fagområder og eksperter som er berørt af
ændringen, og dermed skal indgå i det ekspertteam, som vurderer om ændringen er signifikant. I
praksis er det derfor kun forholdsvis store ændringer, der vurderes som signifikante – på trods af at
mindre ændringer også kan have en væsentlig påvirkning på sikkerheden.
I de tilfælde, hvor ændringen vurderes signifikant, og hvor der involveres en assessor, er kvaliteten af
de modtagne sikkerhedsvurderingsrapporter generelt høj.
Test og transporttilladelser
Styrelsen har i også i 2019 behandlet en lang række ansøgninger om test- og transporttilladelser,
hvor ansøger har redegjort for, om testen og/eller transporten er en signifikant ændring af det
eksisterende jernbanesystem. Ofte når ansøger i sin vurdering frem til, at der er tale om en ikke
signifikant ændring.
8.3. Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring)
Virksomhederne giver i deres årlige sikkerhedsrapporter ligeledes en tilbagemelding omkring deres
anvendelse af CSM-Monitoring. På dette område ses i lighed med anvendelsen af CSM-RA en større
modenhed. Virksomhederne udviser større forståelse for, hvad overvågning i forbindelse med
arbejdet med sikkerhedsledelsessystemet skal bruges til, og hvordan det skaber værdi i arbejdet med
forbedringer. I 2017 blev kravene til sikkerhedsledelsessystemer i Danmark revideret, og
bekendtgørelse 147 af 30/01/2017 blev udgivet som erstatning for de tidligere bekendtgørelser.
Styrelsen valgte på dette tidspunkt at indskrive kravene fra CSM-Monitoring i bekendtgørelsen for at
gøre sammenhængen med sikkerhedsledelsessystemet klarere for virksomhederne
Styrelsen oplever, at de virksomheder, som har været i drift gennem længere tid, har opbygget en
erfaringsbase, der gør dem i stand til at kvalificere og definere indholdet i deres overvågningsstrategi.
De er dermed i stand til at tegne et mere præcist risikobillede ud fra de erfaringsdata, som
fremkommer ved drift af en jernbanevirksomhed eller som infrastrukturforvalter.
De seks kriterier er: (a) konsekvens af svigt, (b) nyskabelse, (c) kompleksitet, (d) overvågning, (e) reversibilitet og (f)
akkumulation.
41
10
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0042.png
Ud fra virksomhedernes indmeldinger i deres årlige sikkerhedsrapport fremgår det, at
overvågningsstrategier bliver fastlagt på baggrund af de data, som løbende bliver opsamlet og
analyseret. Hos nogle virksomheder bruges risikoprofilen (deres opstillede risikobillede for de
samlede aktiviteter) som udgangspunktet, der initierer overvågningen. Det betyder, at de områder,
hvor virksomheden vurderer risikoen som værende størst, er de områder, der indgår i den samlede
overvågning.
Enkelte virksomheder har i deres sikkerhedsrapport beskrevet, at hændelser indgår aktivt i deres
overvågning.
For nye virksomheder, der måske ikke har erfaring fra arbejde med ledelsessystemer, er det svært at
fastsætte kriterier for overvågningen. Også de mindre virksomheder ser en udfordring i at få defineret
et passende niveau for overvågning - ofte begrundes dette i deres begrænsede mængde af data for
eksempelvis hændelser mv.
8.4. Deltagelse og implementering af EU-projekter
ikke relevant for 2019.
42
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0043.png
9. Sikkerhedskultur
9.1. Evaluering og tilsyn af sikkerhedskultur
Med implementering af den 4.jernbanepakke introduceres nye krav for virksomhedernes arbejde med
sikkerhedskulturen. I den nye forordning om krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS) er der
krav om, at virksomhedens øverste ledelse skal ”fremme en positiv sikkerhedskultur” (CSM SMS
2018 krav 2.1.1. (j)). Og organisationen ”skal udarbejde en strategi for løbende forbedringer af sin
sikkerhedskultur” (CSM SMS 2018 krav 7.2.3).
Jævnfør vejledningen til CSM SMS 2018 er sikkerhedskultur en række adfærds- og tankemønstre,
som i vid udstrækning skal være indført i en organisation, når det gælder styringen af større risici i
forbindelse med organisationens aktiviteter.
Sikkerhedskulturens virke sker på daglig basis gennem samspillet mellem aktørerne inden for en
organisation, og erfaringen viser, at et godt sikkerhedsledelsessystem bidrager til at skabe en bevidst
og aktiv sikkerhedskultur, der understøtter fælles retningslinjer, mål og værdier for jernbanesikkerhed.
Det er et overordnet mål med sikkerhedsledelsessystemet løbende at forbedre en robust
sikkerhedskultur i alle relevante led i organisationen.
9.2. Sikkerhedskultur initiativer og projekter
Følgende afsnit er en beretning udarbejdet af Nordjyske Jernbaner (NJ) om sikkerhedskulturen i
deres virksomhed.
Sikkerhedskulturundersøgelse
11
2019 var året, hvor Nordjyske Jernbaner (NJ) havde stillet hele virksomheden til rådighed for ERA i
forbindelsen med eksekvering af deres første sikkerhedskultur pilotprojekt.
Baggrunden for, at NJ stillede virksomheden til rådighed, var, at der var sket en ekspansion fra en lille
lokalbane, der primært betjente 2 sidebaner med en relativ lille medarbejderstab, til en mellemstor
jernbane virksomhed, hvor NJ betjente hele Nordjylland med passagertog.
Udvidelsen gjorde at NJ:
•
Betjente 2 nye strækninger
•
Udvidede medarbejderstaben med ca. 70 personer
•
Producerede 2,5 gange så mange kilometer
•
Var det første jernbaneselskab i Danmark, der fik tilladelse til at drifte i ERTMS L2
I forbindelse med så mange sikkerhedsmæssige aktiviteter er det vigtigt at sikre, at virksomheden kan
følge med og et højt sikkerhedsniveau fastholdes.
Følgende tekst er Nordjyske Jernbanes egen vurdering af virksomhedens sikkerhedskultur og af resultaterne af projektet
og de deraf følgende initiativer.
43
11
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0044.png
Nordjyske Jernbaner deltog aktivt i forberedelserne fra starten af året med:
•
Indledende møder med ERA
•
Fastsættelse af den interne projektorganisation
•
Oversættelse af dokumenter til dansk, så der ikke var sproglige barrierer i forbindelse med
undersøgelsen.
Medarbejdere blev involveret i undersøgelsen fra den 6.-13. maj, hvor der elektronisk blev udsendt
spørgeskemaundersøgelse.
Figur 9.2. Viser den overordnet plan for kulturassement
Hvad får Nordjyske Jernbaner ud af undersøgelsen?
Sikkerhedskulturen, som den enkelte medarbejder er en del af, påvirker dennes adfærd, og
erfaringen fra andre brancher, viser, at fokus på virksomheders sikkerhedskulturer bidrager til at
forbedre sikkerheden, og i sidste ende også bidrager til et bedre økonomisk resultat.
Sikkerhedskultur er de værdier, vaner og opfattelser, der har en betydning for, hvordan ledelse og
ansatte ved Nordjyske Jernbaner forholder sig til forebyggelse af risici og ulykker. Ansatte kan have
forskellige opfattelser af sikkerhed og risici, både blandt forskellige ledelsesgrupper og blandt
medarbejdere, og dermed eksisterer der typisk forskellige sikkerhedskulturer (subkulturer).
Derfor er det vigtigt at få lavet en undersøgelse, der afdækker, hvordan de enkelte områder vurderer
sikkerhedskulturen, så der kan udarbejdes planer, der skal bruges til at sikre en løbende udvikling af
sikkerhedskulturen.
ERA’s undersøgelse gør det muligt for Nordjyske Jernbaner at få indsigt i kulturen i de enkelte
ledelsesområder, og selv om det generelle billede ser flot ud, så er der, når man analyserer de
enkelte delanalyser, nogle steder et stort gab imellem ledelsens og medarbejdernes holdning til et
spørgsmål.
44
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0045.png
Figur 9.3 viser det overordnet resultat
ERA’s metode bestod ikke kun af en spørgeskemaundersøgelse, men også af et antal
fokusgruppemøder, hvor de enkelte medarbejdergrupper, uden ledelsesrepræsentanter, møder
ERA’s team. Med baggrund i spørgeskemaundersøgelsen blev der afdækket forhold i relation til
spørgeskemaundersøgelsen og samtidigt afdækket medarbejdernes holdning. Ikke kun til de
spørgsmål der var i spørgeskemaet, men også i relation til forhold fra dagligdagen. Eksempler på
gode holdninger, og forhold der kan forbedres.
Det, at undersøgelsen ikke udelukkende baseres på et spørgeskema, men at man inddrager
medarbejdernes holdning, er en styrke i undersøgelsen.
Mange spørgeskemaundersøgelser er kun et øjebliksbillede, men når det kombineret med egentlige
dialogmøder med fokusgrupper, dannes det komplette og retvisende billede. Kun ved, at alle led i
virksomheden har samme korrekte perception af sikkerheden og tør at tale åbent og ærligt om
sikkerhed, i et miljø, der skaber mulighed for det, gør, at man opnår det højeste sikkerhedsniveau.
Med undersøgelsen har Nordjyske Jernbaner fået udarbejdet en ”baseline”, der danner grundlag for
det fremadrettede arbejde med virksomhedens kultur. Derudover giver de værktøjer, som ERA
omkostningsfrit stiller til rådighed, Nordjyske Jernbaner mulighed for at sikre implementering af en
afprøvet model i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem og derigennem sikre, at der er et system
der løbende kan detektere ændringer i kulturen, og sætte ind med tiltag ved behov.
Sikkerhedsniveauet
Overordnet set må sikkerhedsniveauet betragtes som værende på et acceptabelt niveau.
Sikkerhedsledelsessystemet, som er formidlet til alle medarbejdere via Nordjyske Jernbaners Digitale
Rygsæk, er en god hjælp for medarbejderne og anvendes i hverdagens processer.
45
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0046.png
Systemet vurderes fortsat som velimplementeret, idet virksomheden sikrer instruktion af medarbejder
ved nyansættelser. Derudover gøres der heller ikke tiltag overfor medarbejderen i forbindelse med
auditeringer. Disse foretages uden forvarsel for medarbejderne.
9.3. Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation
Se afsnit 9.1 og 9.2
46
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0047.png
10. Temakapitel
Ikke relevant for 2019.
47
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0048.png
11. Bilag
BILAG: FREMSKRIDT MED INTEROPERABILITET
Oplysninger i skemaet nedenfor er opgivet pr. 31. december i rapporteringsåret.
Se tillægget til bilaget for definitioner.
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0049.png
1.
1a
1b
Linjer, der er udelukket fra anvendelsesområdet for IOD/RSD-
direktivet (årets udgang)
Længde på linjer, der er udelukket fra anvendelsesområdet for
IOD-direktivet [km]
Længde på linjer, der er udelukket fra anvendelsesområdet for
RSD-direktivet [km]
-
-
-
Angiv en liste over de udelukkede linjer:
Letbane
Fra Aarhus H til Odder – Odderbanen
Strækning 1
Letbane
Strækning 2
Letbane
Strækning 3
S-banen
Metro
Metro
2.
2a
Fra Aarhus H via Nørreport til Lystrup/Lisbjerg skole –
Lisbjergbanen/Hinnerupbanen
Fra Nørreport til Grenaa – Grenaabanen
Samlet netværk
M1+M2 Vanløse – Vestamager/ Københavns lufthavn
M3 Cityringen
26,5 km
12,5 km
69 km
172 km
21 km
15 km
Længden på nye linjer godkendt af NSA’en (i løbet af rapportåret)
Den samlede længde af linjer [km]
Angiv en liste over linjer: Vigerslev-Ringsted er 56,4 km
56,4
3.
3a
3b
3c
3d
PRM tilpassede stationer (årets udgang)
PRM TSI overensstemmende jernbanestationer
PRM TSI overensstemmende jernbanestationer - delvis TSI-
kompatibilitet
Tilgængelige jernbanestationer
Andre stationer
Stationer i alt
Lokomotivførerlicens (årets udgang)
Totale antal af valide Europæiske licenser udstedt i
overensstemmelse med TDD’en
Antallet af nyligt udstedte Europæiske licenser (første udstedelse)
Antal af køretøjer godkendt under interoperabilitetsdirektivet (EU)
2008/57 (i løbet af rapporteringsåret)
Første tilladelse – I alt
Vogne
Lokomotiver
Passagervogne
Togsæt
Specielle køretøjer
Yderligere tilladelse – I alt
3
32
220
38
293
4.
4a
4b
5.
5a
5aa
5ab
5ac
5ad
5ae
5b
3058
151
0
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
19
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0050.png
5ba
5bb
5bc
5bd
5be
5c
5ca
5cb
5cc
5cd
5ce
5d
5da
5db
5dc
5de
5df
6.
6a
6b
7.
7a
7b
7c
7d
Vogne
Lokomotiver
Passagervogne
Togsæt
Specielle køretøjer
Typegodkendelse – I alt
Vogne
Lokomotiver
Passagervogne
Togsæt
Specielle køretøjer
Tilladelser givet efter opgradering eller ændring – i alt
Vogne
Lokomotiver
Passagervogne
Togsæt
Specielle køretøjer
ERTMS udstyrede køretøjer (årets udgang)
Trækkraftenheder inklusive togsæt der er udstyret med ERTMS
Trækkraftenheder inklusive togsæt uden ERTMS
Antal af NSA-fuldtidsansatte (årets udgang)
Fuldtidsansatte medarbejdere beskæftiget med
sikkerhedscertificering*
Fuldtidsansatte medarbejdere beskæftiget med
materielgodkendelse**
Fuldtidsansatte medarbejdere beskæftiget med tilsyn*
Fuldtidsansatte medarbejdere beskæftiget med andre
jernbanerelaterede opgaver
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
4
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
117
18
51
32
N/A
16
60
N/A
13
11
13
14
*Sikkerhedscertificering og tilsyn varetages af samme team. Tallet 13 er det totale antal medarbejder i dette
team.
**Total for medarbejdere beskæftiget med godkendelse af infrastruktur og rullende materiel
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0051.png
TILLÆG TIL BILAG: ANVENDELIGE DEFINITIONER
Definitioner og forkortelser
Forkortelse
Definition
CSI
CSM
CST
EC
ECM
EMM
ERAIL
ERTMS
EU
FTE
IM
IOD
IOP
NIB
NoBo
NSA
PRM TSI
Common Safety Indicator / Fælles sikkerhedsindikatorer
Common Safety Method / Fælles sikkerhedsmetode
Common Safety Target / Fælles sikkerhedsmål
European Commission / Europa-Kommissionen
Entities in charge of Maintenance / Enhed med ansvar for vedligehold
Enforcement Management Model / Styringsmodel for håndhævelse
European Railway Accident Information Links
European Railway Traffic Management System
European Union / Den Europæiske Union
Full Time Equivalent / Fuldtidsansat
Infrastructure Manager / Infrastrukturforvalter
Interoperability Directive / Interoperabilitetsdirektivet
Interoperability / Interoperabilitet
National Investigation Body / Havarikommissionen
Notified Body / Bemyndigede organer
National Safety Authority / National sikkerhedsmyndighed – Trafik-, Bygge- og
Boligstyrelsen
Technical specifications for interoperability relating to accessibility of the Union's rail
system for persons with disabilities and persons with reduced mobility / Teknisk
specification for interoperabilitet for bevægelseshæmmede
Railway Safety Directive / Sikkerhedsdirektivet
Railway Undertaking / Jernbanevirksomhed
Safety / Sikkerhed
Safety Management System / Sikkerhedsledelsessystem
Train Drivers Directive / Lokomotivførerdirektivet
Technical Specification for Interoperability / Tekniske Specifikationer for
Interoperabilitet
Vehicle Authorisation / Køretøjs godkendelse/omsætningstilladelse
RSD
RU
SAF
SMS
TDD
TSI
VA
 TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 500: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2019, fra transportministeren
2253864_0052.png