TRU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 287: Orientering om offentliggørelse af rapport fra den nedsatte task force, som skulle undersøge, hvordan tilsynet med det flyvemedicinske område har været forvaltet i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, fra transportministeren

Transportudvalget 2019-20
TRU Alm.del Bilag 287
Offentligt

Rapport om Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsens forvaltning af det fly-

vemedicinske område

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedi-

cinske område

Udgivet af:

Transport- og Boligministeriet

Frederiksholms Kanal 27F

1220 København K

Taskforce i Transport- og Boligministeriet

Udarbejdet af:

Foto på forsiden: Jan Eliassen/Naviair

Forord

Denne rapport er et uddrag til offentliggørelse.

Da den fulde rapport indeholder personoplysninger og fortrolige oplys-

ninger, er der udeladt visse oplysninger i denne offentlige rapport, som er

markeret således: [Udeladt]. Rapporten er endvidere anonymisret.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Indhold

Indledning ....................................................................................................7

1.1 Baggrund for undersøgelsen og undersøgelsens omfang ...................7

1.2 Undersøgelsens gennemførelse ........................................................ 8

1.3 Rapportens struktur .......................................................................... 9

1.4 Begrebsafklaring .............................................................................. 11

Forhold vedrørende SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge .................. 13

2.1 SJs virke som luftfartslæge .............................................................. 13

2.2 SJs virke som flyvelæge mv. ............................................................ 13

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge ........................ 15

3.1 Den 8. maj 2007: Samråd ................................................................ 15

3.2 Den 20. juni 2007: TRU-spørgsmål 274-285 .................................. 16

3.3 Den 5. februar 2009: Samråd .......................................................... 18

3.4 Den 19. maj 2011: Samråd ............................................................... 18

3.5 Den 13. december 2016: TRU-spørgsmål 221.................................. 19

3.6 Den 6. november 2017: Møde med en folketingspolitiker.............. 20

3.7 Den 20. marts 2019: § 20 spørgsmål S 673-674 .............................. 21

Kammeradvokatens udtalelser ................................................................. 23

4.1 Udtalelse vedrørende SJ af 11. maj 2006 ........................................ 23

4.2 Udtalelse vedrørende SJ af 13. september 2016 ............................. 24

4.3 Udtalelse vedrørende SJ af 2. marts 2018 ...................................... 26

4.3.1 Udtalelse af 2. marts 2018 .................................................... 26

4.3.2

Udeladt

.............................................................................. 30

4.4 Udtalelse vedrørende MT af 30. september 2016........................... 30

Organisering af styrelsens lægefunktion .................................................. 33

5.1 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at godkende egne

helbredsgodkendelser i 2006 ........................................................ 33

5.2 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage

flyvemedicinske undersøgelser til 10 undersøgelser i 2009 ......... 34

5.3

Udeladt

......................................................................................... 34

5.4 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage

flyvemedicinske undersøgelser til 200 undersøgelser og

geografisk opdeling af flyvelægefunktionen i december 2016 ...... 36

5.5 Etablering af en styrelseslæge ultimo 2017 og frem ....................... 38

5.5.1 Organiseringen som udmeldt ............................................... 38

5.5.2 Organiseringen i praksis....................................................... 42

Grundlaget for taskforcens vurderinger ................................................... 45

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang ................47

7.1 SJs arbejde i TBST og AeMC/01.......................................................47

7.1.1 SJs brug af sin TBST-mail ......................................................47

7.1.2 Person C tilknyttet Doctors.dks deltagelse i SJs arbejde i

TBST ................................................................................. 49

Indledning

7.2 SJs arbejde på AeMC/01 efter 1. januar 2018 ................................. 54

7.2.1

Udeladt

................................................................................ 54

7.2.2 SJs arbejde på AeMC/01 ....................................................... 55

7.3 Udførte tilsyn, hvor den geografiske opdeling eller

omstruktureringen antageligt ikke har været fulgt........................ 59

7.3.1 Samarbejdet og rollefordelingen mellem flyvelægerne ......... 60

7.3.2 Tilsyn med AeMC/03 (MTs klinik i Kastrup) og MT ............ 67

7.3.3 Tilsyn med Flyvelæge Å .........................................................71

7.3.4 Tilsyn med Flyvelæge X ........................................................ 73

7.3.5 Behandlingen af klager over sjællandske flyvelæger ............ 74

7.4 TBST’s behandling af flyvelægeansøgninger og henvendelser fra

potentielle flyvelæger..................................................................... 75

7.4.1 TBST’s officielle procedure for behandling af

flyvelægeansøgninger ........................................................ 75

7.4.2 Diverse henvendelser fra potentielle flyvelæger til SJ .......... 76

7.4.3 Geografiske begrænsninger på flyvelægestillinger ............... 86

7.4.4 Behandling af AME-ansøgninger fra læger ansat på

Doctors.dk og anmodning om behandling af ansøgning

fra Flyvelæge X .................................................................. 89

7.4.5 Flyvelægeuddannelsen .......................................................... 90

7.5 Indskrænkning af certifikat-rettigheder

for AME’er som følge af

alder ............................................................................................... 94

7.6 Suspension og inddragelse af AME-beviser (bevis for flyvelæge)

og AeMC-beviser (bevis for Flyvemedicinsk klinik) ...................... 96

7.6.1 Afslag på fornyelse af Flyvelæge Q’ AME-bevis

i 2012

(Udeladt Sjælland) .......................................................... 96

7.6.2 Suspension af Flyvelæge Ks AME-bevis i 2015 (Sjælland

Udeladt)

.......................................................................... 98

7.6.3 Suspension og inddragelse af Flyvelæge Cs AME-bevis i

2014 og 2016 (Sjælland

Udeladt)

................................. 104

7.6.4

Suspension af MTs AME-bevis i 2018 (Sjælland

Udeladt

) ........................................................................110

7.6.5 Suspension af AeMC/03’s AeMC-bevis

(Sjælland

Udeladt)

......................................................................... 118

7.6.6 Varsling om suspension af Flyvelæge Ås AME-bevis i

2019 (Sjælland

Udeladt)

............................................... 126

7.7 Godkendelse af AeMC/01, AeMC/02 og AeMC/03 ....................... 128

7.8 Klage fra Certifikatindehaver 2 over AeMC/01 og suspension

af Certifikatindehaver 2s helbredscertifikat ................................ 139

7.9 Yderligere sager vedrørende habilitet ........................................... 163

7.9.1 Klage fra flyvelæge Flyvelæge Å

Udeladt

.......................... 163

7.9.2

Yderligere klager fra flyvelæge MT ......................................167

7.9.3 Klage fra pilot Certifikatindehaver 1 ....................................172

7.9.4 Mailtråd fra marts 2018 mellem en række flyvelæger .........179

7.10 Aktindsigtssager som belyser SJs rolle ......................................... 181

7.10.1 SJs involvering i aktindsigtssag .......................................... 181

7.10.2 MTs anmodning om aktindsigt i KA’s udtalelser

............... 181

7.10.3 Anmodning om aktindsigt i AeMC/01’s og AeMC/02’s

udstyr til farvesansundersøgelser mv. .............................. 181

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

7.10.4 Henvendelse fra Forening 1 vedrørende luftfartslægens

embede vs privat klinik .................................................... 183

7.11 Andre forhold................................................................................ 184

7.11.1 Godkendelse af sager indsendt af SJselv som flyvelæge ..... 184

7.11.2

Udeladt

............................................................................. 185

7.11.3 Stempelpraksis og særlige forhold vedrørende

AME’er

ansat på et AeMC ............................................................. 185

7.11.4 Flyvelægeuddannelser taget før implementeringen af

EASA’s regler

...................................................................188

7.11.5 Fejlagtigt notat til departementet.......................................190

7.11.6 Ansættelser i TBST ............................................................. 191

7.12 Interne overvejelser i styrelsen vedrørende luftfartslægen .......... 192

7.12.1

Udeladt.............................................................................

192

7.12.2 Intern korrespondance forud for Kammeradvokatens

udtalelse af 13. september 2016 ....................................... 192

7.12.3 Intern korrespondance i forbindelse med anmodning

om aktindsigt fra Flyvelæge C .......................................... 193

7.12.4

Udeladt

............................................................................ 195

7.12.5 Intern korrespondance i forbindelse med godkendelsen

af AeMC/01 ...................................................................... 196

7.12.6

Udeladt

............................................................................ 197

7.12.7 Udeladt ............................................................................... 197

7.12.8 Intern korrespondance i forbindelse med

omorganiseringen i 2018 ................................................. 197

7.12.9 Udeladt .............................................................................. 197

7.12.10 Udeladt ............................................................................. 197

Konklusion............................................................................................... 197

Indledning

1.1 Baggrund for undersøgelsen og undersøgelsens om-

fang

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen blev i slutningen af februar 2019 gjort op-

mærksom på uregelmæssigheder på den daværende luftfartslæge SJs flyve-

medicinske klinik Doctors.dk, se afsnit 7.8. På baggrund af disse oplysnin-

ger, har Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen foretaget et opklaringsforløb, som

ledte til, at styrelsen den 5. april 2019 lukkede klinikken Doctors.dk. Den

20. marts 2019 varslede Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen den pågældende

luftfartslæge/styrelseslæge til afskedigelse. Efter partshøring blev luftfarts-

lægen/styrelseslægen afskediget den 5. april 2019.

På den ovenfor nævnte baggrund nedsatte transport- og boligministeren en

taskforce, der skulle:



skabe overblik over det flyvemedicinske område i Danmark



afdække forvaltningen af det flyvemedicinske område, herunder

skabe overblik over den aktuelle og historiske forvaltning af området



komme til bunds i sagen og i arkiverne i styrelsen



vurdere om politianmeldelsen skal udvides til yderligere forhold og

personer



skabe overblik over baggrunden for de forholdsvis få klinikker i ho-

vedstadsområdet sammenlignet med Vestdanmark



undersøge eventuelle yderligere retninger, som viser sig relevant



komme med anbefalinger til den fremtidige indretning af området

Taskforcen har i nærværende rapport afdækket ovennævnte områder.

Det skal bemærkes, at der ikke er afsagt dom om, hvorvidt forhold nævnt i

rapporten udgør lovovertrædelser. Det skal ligeledes bemærkes, at taskfor-

cen ikke har beføjelse til at træffe afgørelse om, hvorvidt forhold nævnt i

rapporten udgør lovovertrædelser, hvorfor taskforcen ikke har foretaget en

vurdering deraf.

Taskforcen har dog ikke foretaget en vurdering af, hvorvidt politianmeldel-

sen skal udvides. Det er fundet hensigtsmæssigt at lade Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen vurdere, hvorvidt de finder grundlag for at anvende rappor-

tens indhold til at understøtte den eksisterende politianmeldelse samt even-

tuelle andre sagsanlæg, eller anvende forhold benævnt i rapporten til at ud-

vide den eksisterende politianmeldelse eller til nye politianmeldelser.

Det skal endvidere bemærkes, at taskforcen ikke har foretaget en vurdering

af, om der kan placeres et tjenstligt ansvar for personer i Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen.

Intern Q&A om styrelseslæge-sagen, jf. id. nr. 495572 og nyhed på Transport-

og Boligministeriets hjemmeside af 10. april 2019 (”Minister vil til bunds i flyve-

lægesagen”)

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Endvidere har taskforcen ikke foretaget en vurdering af, om der kan place-

res et myndighedsansvar for en eventuel tilsidesættelse af den departemen-

tale tilsynsforpligtelse. Departementets rolle er dog beskrevet visse steder i

rapporten, da det er fundet nødvendigt for at give en fuld oplysning af sa-

gen, herunder oplysning af styrelsens rolle. De pågældende afsnit skal såle-

des ikke ses som en vurdering af departementets rolle.

Som en del af at afdække forvaltningen af det flyvemedicinske område har

Taskforcen i nærværende rapport gennemgået og vurderet en stor mængde

konkrete forhold/sager. Der kan dog være yderlige forhold, der ikke er med-

taget i rapporten, hvorfor rapporten ikke skal ses som en udtømmende op-

regning af forhold på det flyvemedicinske område.

Det er ikke i alle afsnit, at der er indsat en vurdering af det konkrete forhold,

da nogle afsnit alene er af oplysende karakter, hvorfor der ikke er fundet be-

hov for vurderinger.

1.2 Undersøgelsens gennemførelse

Taskforcen har gennemgået en større mængde skriftligt materiale, der dan-

ner grundlag for undersøgelsen.

Taskforcen har blandt andet haft adgang til styrelsens journalsystem, hvor-

for taskforcen selv har kunnet udvælge relevant materiale.

Taskforcen har afgrænset sin gennemgang af journalsystemet til de hoved-

sagsnumre, der i sit hele er fundet relevante for sagen. Der er dog i visse til-

fælde foretaget specifikke søgninger vedrørende konkrete emner, hvorfor

materiale fra andre sagsnumre også er gennemgået, men disse sagsnumre er

ikke gennemgået fra ende til anden, som det er tilfældet med de nævnte ho-

vedsagsnumre.

Det kan således ikke udelukkes, at der forefindes yderligere relevant materi-

ale i journalsystemet, som ikke er belyst i nærværende rapport. Af de sags-

numre taskforcen har gennemgået, har taskforcen gennemgået materialet på

det konkrete sagsnummer frem til en given dato.

Taskforcen har endvidere haft adgang til mailbokse tilhørende tidligere kon-

torchef i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Christian Thorhauge og luftfarts-

lægen SJ. Indholdet i disse mailbokse (indbakke, udbakke og slettet post) er

gennemgået fra december 2016 til maj 2019. Der er endvidere foretaget spe-

cifikke søgninger vedrørende konkrete emner, hvorfor mailkorrespondance

fra før december 2016 kan forekomme i rapporten.

Se detaljeret oversigt over, hvilket materiale taskforcen har gennemset på det

konkrete sagsnummer herunder hvilken dato taskforcen har undersøgt frem til.

Indledning

Det har undervejs i gennemgangen af SJs mailboks vist sig, at mails sendt til

mailkonti relateret til SJs flyvemedicinske klinik Doctors.dk er indgået til

hendes mailboks i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (herefter benævnt

TBST-mailkonto(i)/boks). Det har ikke været muligt at belyse, hvordan det

helt konkret er opsat, men det synes sat op som en automatisk videresen-

delse fra hendes andre mailkonti til hendes TBST-mailboks, uden det dog

syner af en videresendelse. For en nærmere beskrivelse henvises til afsnit

7.1.1.

Taskforcen har anmodet Kammeradvokaten om at vurdere, inden for hvilke

rammer disse mails kan anvendes i undersøgelsen, da det er en usædvanlig

situation at have adgang til mails, der hverken er sendt fra eller adresseret

til den mailboks, der er tilknyttet arbejdspladsen. Som det også fremgår i

afsnit 7.1.1. er disse mailkonti, der ikke relaterer sig til Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen, blevet anvendt til styrelsesarbejde, og TBST-konti er blevet an-

vendt til arbejde relateret til den flyvemedicinske klinik Doctors.dk, hvorfor

det er vurderet, at der vanskeligt kan sættes en skarp grænse i forhold til,

hvorvidt der kan foretages en gennemgang af disse mails. Taskforcen har

derfor foretaget en konkret vurdering af hver mail, blandt andet i forhold til

om den har relevans for undersøgelsen.

Der er endvidere forsøgt gendannet (slettet) slettet post i Christian Thor-

hauges mailboks, da der forekommer en periode på ca. 5 måneder i slutnin-

gen af 2018 til starten af 2019, hvor der er bemærkelsesværdigt få mails i

indbakken samt slettet post sammenlignet med hvor mange mails, der ligger

i udbakken. Det har dog ikke været muligt at gendanne disse mails grundet

en fejl i backuppen, og det har derfor ikke været muligt at belyse, hvorfor

der for denne periode forefindes meget få mails i indbakken.

Taskforcen har endvidere modtaget dele af SJs personalesag. Det meste af

dette materiale er dog også fremkommet ved gennemgangen af Christian

Thorhauges og SJs mailbokse, hvorfor personalesagen alene har tjent som

en sikkerhed for, at taskforcen var vidende om alt relevant. Det bemærkes

desuden, at det alene er materiale, der vedrører habilitetsspørgsmålet samt

udførelsen af SJs arbejde, der er modtaget.

Taskforcen har endvidere afholdt møder og telefonmøder med piloter, flyve-

læger, interessenter fra luftfartsbranchen mv., da de har kontaktet taksfor-

cen med henblik på at oplyse sagen.

1.3 Rapportens struktur

De problemstillinger, der er lokaliseret og blandt andet har været rejst af en

række flyvelæger, beror på spørgsmålet om luftfartslægen SJs habilitet.

Mailtråd af 24.-25. september 2019 mellem Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

og taskforcen

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Årsagen til, at spørgsmålet om SJs habilitet opstår, skyldes, at SJ ved siden

af sit virke som luftfartslæge i styrelsen også har udført helbredsundersøgel-

ser som flyvelæge (AME) og senere bliver ejer af, og i et kortere tidsrum

blandt andet er ansvarlig for en flyvemedicinsk klinik. Dette beskrives nær-

mere i afsnit 2 for at give en indledende forståelse af luftfartslægens forhold.

Spørgsmålet vedrørende SJs habilitet har også været rejst adskillige gange i

politisk sammenhæng. Dette gennemgås i afsnit 3 med henblik på at kaste

lys over det politiske og langvarige fokus, luftfartslægens habilitet har været

underlagt, siden hun i 2006 påbegyndte sit virke som undersøgende flyve-

læge ved siden af sit offentlige embede som luftfartslæge.

Styrelsen har i forbindelse med kritik af luftfartslægens habilitet af flere om-

gange fået Kammeradvokaten til at udtale sig om, hvorvidt SJs virke som

henholdsvis undersøgende flyvelæge og senere ejer af AeMC/01 (Doc-

tors.dk) kunne medføre inhabilitet som luftfartslæge/styrelseslæge. Disse

udtalelser gennemgås i afsnit 4 for blandt andet at give en forståelse af sa-

gens juridiske perspektiver for så vidt angår habilitet. Da der har været rejst

kritik af Kammeradvokatens udtalelser, har taskforcen ud over en beskri-

velse af udtalelserne også gennemgået dele af det forudgående materiale og

den forudgående korrespondance, der har været lagt til grund for udtalel-

serne med henblik på at vurdere berettigelsen af kritikken af Kammeradvo-

katens udtalelser. Dette har samtidig givet anledning til at kommentere sty-

relsens håndtering af habilitetsspørgsmålet samt styrelsens brug af Kam-

meradvokatens udtalelser.

På baggrund af blandt andet Kammeradvokatens udtalelser, har den flyve-

medicinske lægefunktion været underlagt omorganiseringer løbende, og der

er foretaget visse begrænsninger i SJs virke som undersøgende flyvelæge

samt som luftfartslæge. Dette beskrives nærmere i afsnit 5 for at give et

samlet billede og en bedre forståelse af, hvordan den flyvemedicinske læge-

organisation har været bygget op i årenes løb.

Ud over afsnit 2-5 findes der i bilag 1 om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens

procedure for overholdelse af reglerne på det flyvemedicinske område en

gennemgang af styrelsens procedurer for overholdelse af reglerne på det fly-

vemedicinske område, som blandt andet beskriver regelsættet gældende for

det flyvemedicinske område, hvortil der henvises for en bedre forståelse af

dette.

På baggrund af forudsætningerne beskrevet i afsnit 2-5 beskrives i afsnit 6

det grundlag, som taskforcen har foretaget sin vurdering på baggrund af.

I afsnit 7 beskrives taskforcens gennemgangen af sagerne i styrelsens jour-

nalsystem, samt de problemstillinger gennemgangen har påvist. Ud over sa-

gerne i styrelsens journalsystem har taskforcen gennemset mails fra Chri-

stian Thorhauges og SJs mailbokse samt modtaget information via møder

og telefonsamtaler med berørte piloter, flyvelæger mv., som også indgår i ta-

skforcens vurdering.

Af afsnit 8 fremgår den samlede konklusion.

Indledning

| 11

1.4 Begrebsafklaring

AME/flyvelæge:

Flyvelæger (på engelsk aero-medical examiner, i kort

form ”AME”) er de læger, der foretager helbredsundersøgelser af piloter,

ka-

binepersonale, flyveledere m.v.

CL 1-, 2- og 3-AME:

AME’er opdeles i klasse (CL) 1, 2 og 3 afhængig af,

hvilken type luftfartspersonale AME’en har ret til at foretage helbredsunder-

søgelser af. Et CL 2-flyvelægecertifikat er basis-flyvelægecertifikatet og giver

indehaveren ret til at udstede, forlænge og forny CL 2-helbredsgodkendelser

(fritidsflyvere), LAPL-helbredsgodkendelser

(”lette” fritidsflyvere) og CC-

helbredsbeviser (kabinepersonale). Indehavere af et CL 2-flyvelægecertifi-

kat kan ansøge om at få udvidet deres flyvelægecertifikat, således at ved-

kommende også opnår ret til at forlænge og forny CL 1-helbredsgodkendel-

ser (trafikflyvere) og/eller CL 3-helbredsgodkendelser (flyveledere).

AeMC/flyvemedicinsk center:

Et flyvemedicinsk center (på engelsk

aero-medical

center, i kort form ”AeMC”) er en større flyvemedicinsk klinik

med flere ansatte flyvelæger og andet personale. AeMC’er skal opfylde en

række regler, som alene gælder for AeMC’er, se herom bilag 1, afsnit 3. Før-

stegangsudstedelse af CL 1- og CL 3-helbredsgodkendelser kan alene ske på

et flyvemedicinsk center.

Medical Assessor/luftfartslæge:

I henhold til forordning 1178/2011 skal

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen udpege en lægefaglig ekspert (på engelsk

Medical Assessor, i kort form ”MA”),

som blandt andet skal have til opgave

føre tilsyn med AME’er og AeMC’er. Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen an-

vender foruden begrebet Medical Assessor også begrebet ”luftfartslæge”. Be-

tegnelsen luftfartslæge anvendes så vidt vides ikke i forordningerne, og be-

tegnelsen kan derfor muligvis være ældre eller oprindeligt være tiltænkt et

bredere anvendelsesområde end ”Medical Assessor”, som specifikt retter sig

mod de arbejdsopgaver, der nævnes i forordningerne. I nærværende notat

anvendes Medical Assessor og luftfartslæge dog som synonymer, da de i

praksis har været anvendt som sådan.

Styrelseslæge:

Styrelseslæge er et rent dansk begreb, og det er således

alene en betegnelse for den funktion, SJ var tiltænkt efter organisationsæn-

dringen, se herom afsnit 5.5.

EASA:

EASA (European Union Aviation Safety Agency) er det agentur i EU,

som er ansvarlig for sikkerhed og miljøbeskyttelse inden for civil luftfart.

EASA har blandt andet til opgave at rådgive Europa-Kommissionen i forbin-

Forordning 1178/2011, MED.D.001, a) og MED.D.011

Forordning 1178/2011, MED.D.001 og MED.D.015

Forordning 1178/2011, MED.A.040, b), 1) og forordning 2015/340,

ATCO.MED.A.040, b)

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

delse med udarbejdelsen af ny luftfartslovgivning, udstede retsakter i med-

før af denne lovgivning, udarbejde vejledende materiale om fortolkningen af

EU-lovgivningen og gennemføre inspektioner med henblik på at kontrollere

de nationale luftfartsmyndigheders anvendelse af EU’s luftfartsbestemmel-

ser.

JAR:

JAR (Joint Aviation Requirements) var et sæt af fælles regler vedtaget

af Joint Aviation Authorities. JAR’s opgaver er overtaget af EASA.

SLV:

SLV (Statens Luftfartsvæsen) var en styrelsen under Transport- og

Boligministeriet, som blandt andet havde ansvaret for det flyvemedicinske

område. SLV blev i november 2010 sammenlagt med Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen.

Rødt og grønt kryds-ordningen:

Helbredsbeviser udstedt af en

AME/AeMC skal i henhold til forordning 1178/2011 indsendes til Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen med henblik på, at TBST kan føre tilsyn med den

pågældende AME/AeMC og i visse tilfælde med henblik på, at TBST træffer

afgørelser helbredssagen. TBST har haft implementeret denne regel på den

måde, at helbredsbeviser skulle indsendes til TBST med enten et grønt eller

et rødt kryds. Et grønt kryds indikerede, at ansøgeren opfylder EASA’s krav,

og at det ikke er nødvendigt for TBST at efterkontrollere den pågældende

helbredssag. Et rødt kryds (samt en bogstavkode/bemærkning, der indike-

rer problemstillingen) skulle anvendes i øvrige tilfælde, og det røde kryds

medfører, at sagen skal gennemses af TBST. En af de sagstyper, der har væ-

ret administreret ved en rød krydsmarkering, har været sager, hvor det i

henhold til forordningen er TBST, der skal træffe afgørelse i helbredssagen.

Her er helbredssagen blevet drøftet (ofte telefonisk) mellem den pågæl-

dende AME og dennes Medical Assessor,

hvorefter AME’en har truffet afgø-

relse i helbredssagen i overensstemmelse med aftalen med Medical Assessor

og indsendt sagen til TBST med et rødt kryds.

For en uddybning af reglerne på det flyvemedicinske område og Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsens implementering af reglerne i deres interne proce-

dure se bilag 1.

Europa-Parlamentets og Rådets forordning 2018/1139, artikel 75 og 76

Forordning 1178/2011, MED.A.025

Forhold vedrørende SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge

| 13

Forhold vedrørende SJs virke som luftfartslæge

og flyvelæge

SJ har ved siden af sit virke som luftfartslæge (Medical Assessor) i styrelsen

også udført helbredsundersøgelser som flyvelæge (AME) og bliver senere

ejer af og er i et kortere tidsrum blandt andet ansvarlig for den flyvemedi-

cinsk klinik Doctors.dk. Dette beskrives nærmere nedenfor med henblik på

at give en indledende forståelse af luftfartslægens forhold.

2.1 SJs virke som luftfartslæge

SJ har arbejdet som luftfartslæge siden april 1994, først i Statens Luftfarts-

væsen (SLV) og siden november 2010 i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen,

hvor styrelsen blev sammenlagt med SLV. I januar 2018 ændrer SJ officielt

stillingsbetegnelse til styrelseslæge, men hun fungerer dog fortsat i praksis

som styrelsens luftfartslæge frem til hendes afskedigelse i april 2019, hvilket

beskrives nærmere i afsnit 4 og 5.

2.2 SJs virke som flyvelæge mv.

SJ opretter den 20. februar 2006 enkeltmandsvirksomheden Doctors.dk v/

SJ , hvor SJ samme år påbegynder sin flyvelægevirksomhed.

De efterfølgende år indtil 1. februar 2017 fungerer SJ som selvstændig un-

dersøgende flyvelæge, og hun udsteder helbredsbeviser (”medicals”) til CL 1,

2 og 3 samt LAPD og CC i sin enkeltmandsvirksomhed Doctors.dk v/ SJ.

Den 1. januar 2017 indsender SJ en ansøgning til styrelsen om at oprette en

flyvemedicinsk klinik (AeMC). Af ansøgningen fremgår, at SJ skulle være

ansvarlig for driften som Head of AeMC og Accountable Manager. Klinikken

har på styrelsens liste over flyvelæger og flyvemedicinske centre fået beteg-

nelsen ”AeMC/01”. Klinikken vil derfor

i nærværende rapport både blive be-

nævnt ”Doctors.dk” og ”AeMC/01”.

SJ modtager tilladelse til oprettelse af klinikken, og hun får udstedt et

AeMC-bevis pr. 1. februar 2017, hvorefter hun og læger tilknyttet klinikken

udfører flyvemedicinske undersøgelser i regi af AeMC/01.

Jf. Kammeradvokatens notat af 2. marts.

Udeladt.

Cvr. nr. 29303436, info fra virksomhedsregistret.

Det fremgår i besvarelsen af et spørgsmål fra Transportudvalget i 2007, jf. af-

snit 3.2, at SJ overtog en ophørt flyvelæges virksomhed, hvor der årligt blev gen-

nemført 332 undersøgelser af altovervejende fritidsflyvere, og at hun i regn-

skabsåret 2006 udførte 96 undersøgelser.

Om godkendelsesprocessen se afsnit 7.7

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

I henhold til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens notat af 15. april 2018 ophø-

rer SJ den 1. januar 2018 med at være ansvarlig for driften som ansvarlig

læge og Accountable Manager i AeMC/01. Ifølge notatet fungerer SJ efter

denne dato heller ikke længere som selvstændig og undersøgende AME,

hvilket behandles nærmere nedenfor i afsnit 5.5 og afsnit 7.2.

Rent selskabsmæssigt går AeMC/01 fra at blive drevet via enkeltmandsvirk-

somheden Doctors.dk v/SJ til at blive drevet via Doctors.dk ApS , der stif-

tes den 16. januar 2018. Selskabet SDSJ ApS står som ejer af Doctors.dk ApS

og er stiftet den 12. januar 2018. SJ er anført som ejer af 100 % af anpar-

terne i SDJS ApS, og hun er den eneste tegningsberettigede direktør i sel-

skabet.

Notat af 15. april 2018 fremgår af id. nr. 369176 i departementets journalsy-

stem F2.

Cvr. nr. 39253283, info fra virksomhedsregistret.

Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018.

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge

| 15

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og

flyvelæge

Der har siden 2007 været politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge, her-

under vedrørende hendes habilitet, blandt andet via spørgsmål fra Trans-

portudvalget, samrådsspørgsmål og henvendelser fra medlemmer af Folke-

tinget. I nærværende afsnit redegøres for det politiske fokus på flyvelægesa-

gen frem til og med marts 2019, med henblik på at kaste lys over det politi-

ske og ikke mindst langvarige fokus, luftfartslægens habilitet har været un-

derlagt, siden hun i 2006 påbegyndte sit virke som undersøgende flyvelæge

ved siden af sit offentlige embede som luftfartslæge.

3.1 Den 8. maj 2007: Samråd

Den 8. maj 2007 blev der afholdt et samråd om Statens Luftfartsvæsens

(SLV) administrering af det flyvemedicinske område. Af samrådsspørgsmå-

lene fremgår det, at spørgeren har erfaret, at praktiserende læger og læger

ansat af flyselskaber kan gennemføre egnethedsbedømmelser af piloter, fly-

veledere, stewardesser m.fl. Spørgeren beder på den baggrund ministeren

forholde sig til det saglige i, at flyselskaber tester eget personel, og at prakti-

serende læger uden stor erfaring [med flyvemedicin] udfører disse undersø-

gelser. Spørgeren beder desuden ministeren oplyse, om han er enig i, at det

er uheldigt, at SLV giver en af sine egne ansatte tilladelse til at udføre hel-

bredsundersøgelser.

Af ministerens talepapir til samrådet fremgår det, at det er normal praksis

inden for de europæiske lande og helt i overensstemmelse med reglerne på

området, at praktiserende læger og læger i flyselskaber kan blive godkendt

til at foretage flyvemedicinske undersøgelser. Ministeren oplyser, at SLV’s

kontrol med helbredsundersøgelserne viser, at undersøgelserne generelt

gennemføres med en høj faglig standard, og at der ikke er grundlag for at

påstå, at nogle lægegrupper i Danmark er mere fagligt kompetente end an-

dre til at gennemføre undersøgelserne.

Af ministerens talepapir fremgår desuden, at det er vigtigt, at luftfartslæger-

nes praktiske flyvemedicinske erfaring holdes ved lige, så luftfartslægernes

kompetencer som minimum svarer til de krav, der stilles til de godkendte

flyvelæger. Ifølge ministerens talepapir er det

baggrunden for, at SLV’s luft-

fartslæger ved siden af arbejdet i SLV også har tilladelse til at udføre hel-

bredsundersøgelser. Det skal ifølge ministeren understreges, at luftfartslæ-

gerne naturligvis ikke selv sagsbehandler de sager, hvor de selv har foretaget

helbredsundersøgelserne. Ministeren oplyser desuden, at SLV er i gang med

at gennemgå den danske flyvelægeordning i lyset af seneste ændring af reg-

Talepapiret er udleveret som besvarelse på TRU-spørgsmål (TRU alm. del)

246 af 11. maj 2007

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

lerne. SLV vil i den forbindelse også se på, om muligheden for at vedlige-

holde de lægelige kompetencer inden

for flyvemedicin for SLV’s læger skal

ændres for at undgå enhver tvivl om luftfartslægernes habilitet.

3.2 Den 20. juni 2007: TRU-spørgsmål 274-285

Den 20. juni 2007 stilles TRU-spørgsmål (TRU alm. del) 274-285 vedrø-

rende SLV’s luftfartslægeordning. Nedenfor

behandles alene spørgsmål 274,

275, 276, 283 og 284, da disse vurderes som mest relevante for den aktuelle

sag.

I TRU-spørgsmål 274 (TRU alm. del) af 20. juni 2007 stilles der spørgsmål

til, hvor mange flyvemedicinske undersøgelser den ledende luftfartslæge år-

ligt gennemfører på hendes to private kliniker. Af spørgsmålet fremgår det,

at ministeren på samrådet af 8. maj 2007 og i et efterfølgende fremsendt do-

kument har slået fast, at autoriserede flyvelæger skal foretage 10 flyvemedi-

cinske undersøgelser årligt for at vedligeholde deres kompetencer. Spørge-

ren ønsker oplyst, om denne regel også gælder for luftfartslægerne, eller om

der her gælder andre regler. Hvis tilsvarende regel gælder for luftfartslæ-

gerne, ønsker spørgeren at få oplyst, hvorledes ministeren forklarer, at den

ledende luftfartslæge foruden at være SLV’s øverste medicinske rådgiver

også er indehaver af flere private klinikker, hvor hun for egen vindings skyld

muligvis foretager væsentligt flere flyvemedicinske undersøgelser årligt end

de krævede 10 styk.

Der spørges desuden til, om ministeren er klar over, at den ledende luft-

fartslæge har været tilbudt vedligeholdelse af sin flyvemedicinske undersø-

gelsesteknik på Rigshospitalets Flyvemedicinske Klinik, men at hun efter

kort tid foretrak at oprette sin egen private klinik og dermed fravalgte mu-

ligheden for superviseret oplæring af Rigshospitalets flyvemedicinske ek-

sperter. Spørgeren beder i den forbindelse ministeren forholde sig til, om

dette harmonerer med SLV’s (og JAR’s) intentioner med

de opstillede krav.

Afslutningsvis spørges der til, om en assisterende luftfartslæge underlagt

den ledende luftfartslæge i SLV vil kunne forventes at træffe beslutninger,

der går imod den indstilling, som den ledende luftfartslæge har gjort i for-

bindelse med sine private flyvemedicinske undersøgelser.

I svaret af 29. juni 2007 fremgår det, at SLV har oplyst, at den ledende luft-

fartslæge før sin ansættelse i SLV har været heltidsansat på Rigshospitalets

Flyvemedicinske Klinik. Den ledende luftfartslæge blev tilbudt at kunne fun-

gere ved Flyvemedicinsk Klinik, men det skete ikke, som anført i spørgsmå-

let, for at blive oplært, men for at opretholde sine kompetencer. Den ledende

luftfartslæge fungerede i en vis periode ved Flyvemedicinsk Klinik, men hun

blev herved involveret i et større antal sager, som hun derfor var afskåret fra

at deltage i behandlingen af i SLV, ligesom arbejdet ved klinikken hovedsa-

geligt foregik inden for normal arbejdstid, hvilket også gav anledning til

visse vanskeligheder i forhold til varetagelsen af de opgaver, der varetages af

den ledende luftfartslæge. Funktionen ved klinikken ophørte derfor.

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge

| 17

Ifølge ministerens svar er kravet om 10 flyvemedicinske undersøgelser årligt

et mindstekrav, der formelt set alene gælder for godkendte flyvelæger, men

ikke for den ledende luftfartslæge. SLV finder det imidlertid af betydning, at

de ved SLV ansatte læger har mulighed for at opretholde deres kompeten-

cer, og at de som minimum har kompetencer svarende til de godkendte fly-

velægers. Den ledende luftfartslæge havde ifølge ministerens svar overtaget

en flyvelæges virksomhed, hvor der årligt blev gennemført 332 undersøgel-

ser af overvejende fritidsflyvere. Den ledende luftfartslæge havde i 2006 ud-

ført 96 undersøgelser på denne klinik. SLV har ifølge ministersvaret oplyst,

at den ledende luftfartslæge ikke deltager i behandlingen af de sager i SLV,

hvori vedkommende har udført flyvemedicinske undersøgelser. Der svares

ikke på den del af spørgsmålet, der vedrører, om en assisterende luftfarts-

læge underlagt den ledende luftfartslæge i SLV vil kunne forventes at træffe

beslutninger, der går imod den indstilling, som den ledende luftfartslæge

har gjort i forbindelse med sine private flyvemedicinske undersøgelser.

I TRU spørgsmål 275 (TRU alm. del) af 20. juni 2007 stilles der spørgsmål

til, om ministeren kan give andre eksempler på ledende embedsmænd i sta-

ten, som har konkurrerende private jobs/firmaer inden for det område, som

embedsmanden har det direkte myndighedsansvar for.

I svaret af 29. juni 2007 fremgår, at SLV har oplyst, at det er en udbredt

praksis inden for lægeområdet, at fuldtidsansatte læger på hospitaler ud

over arbejdet i deres hovedstilling udfører lægefagligt arbejde i egne lægekli-

nikker. Af svaret fremgår desuden, at den ledende luftfartlæge i SLV ikke

deltager i behandlingen af de sager i SLV, hvori vedkommende har udført

flyvemedicinske undersøgelser.

I TRU spørgsmål 276 (TRU alm. del) af 20. juni 2007 stilles der spørgsmål

til, om den ledende luftfartslæges stilling er en fuldtidsstilling, da spørgeren

er oplyst om, at luftfartslægen er vanskelig at træffe. Af spørgsmålet fremgår

desuden, at spørgeren fra flere sider er blevet orienteret om, at det synes at

være nemmere for piloter at komme i kontakt med luftfartslægen i hendes

private klinik end i SLV. Spørgeren ønsker på den baggrund af få oplyst,

hvor ministeren mener, at en fuldtidsansat ledende medarbejder primært

skal have sin arbejdsplads.

I svaret af 29. juni 2007 fremgår, at den ledende luftfartslæges stilling er en

fuldtidsstilling, og at det er af andre årsager, at der kan have været vanske-

ligheder forbundet med umiddelbart at kunne kontakte SLV’s lægesektion.

Det oplyses, at der har været vakance i stillinger og dermed ressourceproble-

mer.

I TRU spørgsmål 283 (TRU alm. del) af 20. juni 2007 stilles der spørgsmål

til, i hvor høj grad luftfartslægen anvender den flyvemedicinske ekspertise

på Flyvemedicinsk Klinik, da spørgeren har fået det indtryk, at luftfartslæ-

gen pludselig ikke mere mener at have behov for ny flyvemedicinsk special-

viden på universitetsniveau.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

I svaret af 29. juni 2007 fremgår, at der tidligere har været afholdt ugentlige

møder mellem repræsentanter for Flyvemedicinsk Klinik og SLV, hvor der

har været drøftet sager, som SLV har fundet anledning til at drøfte ud fra en

faglig synsvinkel. Flyvemedicinsk Klinik udfører imidlertid halvdelen af det

samlede antal undersøgelser, og det må ifølge svaret forventes, at en klinik

af denne karakter udfører undersøgelserne med den fornødne kvalitet, hvor-

for der i konsekvens heraf er begrænset behov for at drøfte disse sager. Af

svaret fremgår desuden, at SLV har oplyst, at ressourcemæssige årsager

også har været afgørende, jf. herved besvarelsen af spørgsmål 276, hvortil

kommer, at der efter SLV’s opfattelse var en tendens

til, at møderne blev an-

vendt til at drøfte andre spørgsmål end de rent lægefaglige.

I TRU spørgsmål 284 af 20. juni 2007 stilles der spørgsmål til, om ministe-

ren har overvejet fordele ved en fysisk sammenlægning af luftfartslægeem-

bedet og Flyvemedicinsk Klinik således, at luftfartlægen er tættere på de fly-

vemedicinske undersøgelser, og luftfartslægen ikke behøver at oprette pri-

vate klinikker for at opretholde sin flyvemedicinske viden. Dette ville ifølge

spørgeren også medføre, at klinikken nemt kunne trække på myndighedslæ-

gens viden om regler og administrative afgørelser. Spørgeren oplyser mini-

steren, at denne model har succes i flere lande blandt andet Norge.

I svaret af 29. juni 2007 fremgår, at det ikke som følge af den nye ordning

vedrørende medicinske undersøgelser har været overvejet at ændre den ek-

sisterende ordning, hvor luftfartslægerne er placeret i SLV.

3.3 Den 5. februar 2009: Samråd

Ved samrådet den 12. januar 2009 anmodes ministeren om at give en gene-

rel redegørelse for status med hensyn

til praktiserende flyvelæger og SLV’s

kontrol med deres undersøgelser. Af samrådsspørgsmålet fremgår det, at

spørgeren forventer, at ministeren har løst problemet med, at SLV’s læge

både er praktiserende læge og kontrollant af andre praktiserende læger.

I henhold til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens beredskabsnotat af 18. maj

2011 oplyste ministeren på samrådet, at det ikke er hensigtsmæssigt, at luft-

fartslægens dobbeltfunktion kan give anledning til tvivl, hvorfor dobbelt-

funktionen vil blive bragt til ophør samme år.

3.4 Den 19. maj 2011: Samråd

På samråd den 19. maj 2011 spørges der til, om det er korrekt, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsens luftfartslæge driver en flyvemedicinsk klinik ved

siden af sit arbejde i styrelsen.

Jf. id. nr. 168517 i departementets journalsystem F2-Arkiv

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge

| 19

Af ministerens beredskabsmateriale til samrådet fremgår det, at da der er

blevet rejst tvivl om luftfartslæges habilitet som følge af hendes bibeskæfti-

gelse som undersøgende flyvelæge, ophørte luftfartslægen ved udgangen af

2009 med at udføre flyvemedicinske undersøgelser som autoriseret flyve-

læge i relation til personer, der skal have eller har dansk helbredscertifikat,

dog således at allerede aftalte undersøgelser til gennemførelse i 2009 kunne

gennemføres senest med udgangen af februar 2010. Luftfartslægen har

ifølge beredskabsmaterialet herefter udelukkende kunnet undersøge perso-

ner med udenlandske certifikater.

Af ministerens beredskabsmateriale fremgår desuden, at det er vigtigt for

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, at luftfartslægen selv er autoriseret flyve-

læge, således at luftfartslægens kompetenceniveau mindst svarer til de flyve-

læger, som styrelsen skal føre tilsyn med. Derfor tillader styrelsen, at luft-

fartslægen udfører ti årlige undersøgelser af danske certifikatholdere, i det

omfang det er nødvendigt for at kunne opretholde flyvelægeautorisationen.

Det bliver ifølge beredskabsmaterialet kun aktuelt, hvis der ikke kan gen-

nemføres tilstrækkelige undersøgelser af udenlandske certifikatholdere. Den

eventuelle efterfølgende evaluering af disse undersøgelser vil blive foretaget

af den assisterende luftfartslæge.

3.5 Den 13. december 2016: TRU-spørgsmål 221

I TRU spørgsmål 221 (TRU alm.del) af 13. december 2016 spørges der til,

om det efter ministerens vurdering er hensigtsmæssigt, at Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen, som varetager helbredsundersøgelser af piloter, også skal

fungere som kontrollerende myndighed, og om ministeren betragter dette

som foreneligt med habilitetskravet fastlagt i forvaltningslovens § 3, stk. 4.

I svaret af 6. januar 2017 fremgår det, at det i henhold til EU-retten er uaf-

hængige flyvelæger og flyvemedicinske centre

–

ikke Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen

–

der udfører helbredsundersøgelser og meddeler helbredsgod-

kendelser af piloter, flyveledere og andre inden for civil luftfart. Styrelsens

luftfartslæge fører i henhold til forordning tilsyn med, at de privatpraktise-

rende flyvelæger og flyvemedicinske centre lever op til kravene i forordnin-

gen, herunder tilsyn med kvaliteten af de gennemførte undersøgelser. Luft-

fartslægen skal i henhold til EU-retten vedligeholde sine lægelige kompeten-

cer inden for luftfartsmedicin. Såvel luftfartslægen som den sidestillede assi-

sterende luftfartslæge vedligeholder deres kompetencer til at foretage hel-

bredsundersøgelser af piloter i deres private klinikker, hvor de opererer som

flyvelæger. Hverken luftfartslægen eller den assisterende luftfartslæge må

godkende en helbredsundersøgelse, som vedkommende selv har foretaget

som flyvelæge.

Der henvises til, at styrelsen tidligere har forelagt spørgsmålet om luftfarts-

lægens habilitet for Kammeradvokaten. Styrelsen oplyser herom, at

Jf. id. nr. 137845 i departementets journalsystem F2-Arkiv

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

”Kammeradvokatens vurdering

i september 2016 er, at luftfartslægen ikke

er inhabil i denne type af sager, idet luftfartslægens interesse i at forfor-

dele konkurrerende privatpraktiserende flyvelæger er så begrænset, at

hensynet til, at hvervet som luftfartslæge skal bestrides af en kvalificeret

læge, må vægtes højere end den

–

forholdsvis teoretiske

–

interessekonflikt.

Kammeradvokaten har i den forbindelse lagt vægt på, at luftfartslægen

ikke godkender helbredssager, luftfartslægen selv havde foretaget i sin

egenskab af flyvelæge. Endvidere vurderer Kammeradvokaten, at luft-

fartslægen meget vanskeligt kan udvikle de af forordningen krævede kom-

petencer, hvis luftfartslægen er afskåret fra at foretage konkrete helbreds-

undersøgelser.

For at balancere hensynene vurderer Kammeradvokaten, at luftfartslægen

maksimalt bør foretage 200 helbredsundersøgelser i sin privatpraksis om

året, hvilket svarer til 2 % af det samlede antal årlige helbredsundersøgel-

ser i Danmark. Dette har styrelsen efterfølgende nedfældet som et vilkår

for at fungere i

hvervet som luftfartslæge.”

Ifølge ministersvaret henholder ministeren sig til Kammeradvokatens vur-

dering og styrelsens svar, og ministeren finder på den baggrund ikke, at der

foreligger en interessekonflikt i forvaltningsretlig forstand.

3.6 Den 6. november 2017: Møde med en folketingspoli-

tiker

Den 6. november 2017 afholder ministeren et møde med et (nu tidligere)

medlem af folketinget (herefter folketingsmedlem). Af ministerens bered-

skab til mødet fremgår det, at folketingsmedlemmet har tilkendegivet, at

han finder det problematisk, at luftfartslægen ved siden af sin ansættelse i

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har to lægepraksisser. Ifølge beredskabet

mener folketingsmedlemmet desuden, at luftfartslægen antageligt bevidst

selekterer i, hvem der kan få udstedt tilladelse til at virke som flyvelæge i

Danmark. Ifølge beredskabet har folketingspolitikeren desuden tilkendegi-

vet, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen i hans optik tilsidesætter europæisk

luftfartsregulering til fordel for danske særregler. Dette er ifølge beredskabet

en holdning han deler med Forening 3.

Af ministerens beredskab til mødet fremgår det, at EU stiller krav om, at

de nationale luftfartsmyndigheder har en kvalificeret luftfartslæge ansat, der

kan træffe afgørelse i tvivlssager om helbredsegnethed for flyvebesætnings-

medlemmer samt for flyveledere. Styrelsen har ifølge beredskabet en for-

ventning om, at luftfartslægen opretholder sine kompetencer på området

ved regelmæssigt selv at foretage sådanne helbredsundersøgelser. Derfor fo-

retager luftfartlægen efter aftale med styrelsen årligt et antal undersøgelser

af certifikatindehavere. Af beredskabet henvises der til, at Kammeradvoka-

ten har vurderet, at de aftalte undersøgelser er af et så begrænset omfang, at

Jf. id. nr. 309961 i departementets journalsystem F2

Politisk fokus på SJs virke som luftfartslæge og flyvelæge

| 21

det ikke medfører inhabilitet. Af beredskabet fremgår det også, at luftfarts-

lægen ikke selv fører tilsyn med læger på Sjælland, hvor luftfartslægens egen

klinik er placeret.

Af beredskabet fremgår desuden, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har

oplyst, at det ikke er luftfartslægen, der træffer afgørelse om godkendelse,

suspension eller inddragelse af tilladelser til flyvelæger i Danmark. Denne

funktion varetages ifølge beredskabet andetsteds i styrelsen. Alle læger, der

ansøger om godkendelse som flyvelæge, og som opfylder de relevante euro-

pæiske krav hertil, får ifølge beredskabet udstedt tilladelse til at virke som

flyvelæge.

Af beredskabet fremgår desuden, at styrelsens myndighedsudøvelse tager

udgangspunkt i, at europæisk ret har forrang for dansk ret, samt at nye tiltag

ikke må svække det nuværende høje sikkerhedsniveau i Danmark. Det frem-

går hertil, at styrelsen er bekendt med, at der er sager, hvor Forening 3 og

styrelsen fortolker EU-reglernes samspil med national lovgivning forskelligt.

I beredskabet bemærkes det, at i tilfælde af uenigheder om brugen af reg-

lerne i en konkret sag, vil det i sidste ende være EU-domstolen, der skal af-

gøre spørgsmålet. Viser det sig, når der er afsagt endelig dom i en sag, at sty-

relsens fortolkning ikke er korrekt, vil fortolkningen blive ændret i overens-

stemmelse med dommen.

3.7 Den 20. marts 2019: § 20 spørgsmål S 673-674

I § 20-spørgsmål S 673 af 20. marts 2019 spørges der til, om ministeren fin-

der det acceptabelt, at de i Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsen ansatte ”medical

assessor-læger”

tillige

fungerer som selvstændige flyvelæger i konkurrence

med de flyvelæger, de kontrollerer.

Spørgsmålet besvares den 20. marts 2019. Af svaret fremgår det, at det er

afgørende, at flyvelægerne i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ikke har berø-

ring med sager og afgørelser, hvor vedkommende vil være forvaltningsretligt

inhabil. Ifølge ministeren bliver man dog ikke nødvendigvis generelt inhabil

som luftfartslæge af, at man samtidig er selvstændig flyvelæge. Habilitet er i

stedet et område, man skal tage stilling til fra sag til sag og forud for hver

eneste afgørelse, man træffer.

Spørgeren anfører, at for at en flyvemediciner ansat i Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen som luftfartslæge kan vedligeholde sin viden på området, er det

vigtigste vel kurser, konferencer og at følge med i internationale fagtidsskrif-

ter m.m. Spørgeren beder ministeren oplyse, om han mener, at mængden af

undersøgelser, som styrelsens læger årligt udfører i deres egne klinikker, har

betydning for vedligeholdelsen af faglige kompetencer på det flyvemedicin-

ske område.

Ministeren svarer, at det ikke er et spørgsmål, som ministeren er ekspert i.

Ministeren vil dog umiddelbart vurdere, at når man som praktiserende fly-

velæge selv behandler sager, så vedligeholder man også sine kompetencer i

det hverv, man har i styrelsen. Det må ifølge ministeren tages op fra sag til

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

sag, om der er tale om en inhabilitet, eller om der ikke er tale om en inhabi-

litet. Ministeren anfører, at ministeren dog er enig med spørgeren i, at der

også må være andre måder, hvorpå man kan vedligeholde sine kompetencer,

end ved selv at praktisere som flyvelæge.

Spørgeren oplyser, at der ved rundspørge til andre EU-lande så vidt vides

ikke er andre lande, hvor en medical assessor har egne klinikker og dermed

udfører en dobbeltrolle. Spørgeren beder ministeren oplyse, om ministeren

mener, at det vil være hensigtsmæssigt, at styrelsens læger foretager under-

søgelser som observatør hos en anden flyvelæge og dermed får faglig spar-

ring uden at have nogen form for økonomisk interesse i egne klinikker.

Ministeren oplyser, at det umiddelbart lyder som en af måderne, man ville

kunne gøre det på.

I § 20-spørgsmål 674 af 20. marts 2019 stilles der spørgsmål til, om ministe-

ren mener, at det er rimeligt, når Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er med-

virkende til, at de fleste flyvelægeklinikker i Københavnsområdet mister de-

res autorisation, så der kun er få klinikker tilbage, som en ansat i styrelsen

er økonomisk involveret i. Ved den mundtlige besvarelse den 27. marts 2019

oplyser spørgeren, at der i Københavnsområdet indtil for få år siden var ni

flyvelægeklinikker, som alle fungerede perfekt, og som alle var glade for.

Spørgeren oplyser, at styrelsen nu har lukket over halvdelen af klinikkerne.

Ministeren spørges på den baggrund, om flyvelægerne i København laver

flere fejl eller er dårligere flyvelæger end deres 16 kollegaer i den øvrige del

af Danmark, hvor der underlig nok ikke lukkes klinikker.

Spørgeren oplyser desuden, at der med lukningen af de fire-fem flyvelæge-

klinikker i Københavnsområdet er opstået kapacitetsproblemer med under-

søgelser af piloter, kabinepersonale og flyveledere. Flyselskaberne har derfor

måttet sende personale til både Sverige og Jylland. Spørgeren beder på den

baggrund ministeren oplyse, om ministeren mener, at det er på tide at få

ryddet op, så vi igen får det antal flyvelægeklinikker i Københavnsområdet,

der skal til for at tilgodese behovet for de mange undersøgelser af flybesæt-

ninger og flyveledere.

Ministeren svarer, at spørgsmålet synes at være baseret på en række kon-

krete begivenheder og informationer, som ikke er ministeren umiddelbart

tilgængelige. Ministeren erklærer derfor efter forretningsordenens § 20, stk.

4, at ministeren ikke kan besvare spørgsmålet. Ministeren henviser i stedet

spørgeren til at stille spørgsmålet som et udvalgsspørgsmål.

Spørgsmålene er efterfølgende blevet stillet som TRU spørgsmål 505-507

(alm.del) af 28. marts 2019. Spørgsmålene er den 5. april 2019 blevet forelø-

bigt besvaret med, at det ikke inden for fristen har været muligt at indhente

de fornødne oplysninger til besvarelse af spørgsmålene. Spørgsmålet er ikke

blevet endeligt besvaret inden folketingsvalget 2019, hvor spørgsmålet er

bortfaldet.

Kammeradvokatens udtalelser

| 23

Kammeradvokatens udtalelser

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har tre gange bedt Kammeradvokaten vur-

dere, hvorvidt der har været habilitetsmæssige problemer forbundet med

SJs virke som henholdsvis selvstændig/undersøgende flyvelæge og senere

ejer af AeMC/01 (Doctors.dk) ved siden af sin stilling som luftfartslæge (Me-

dical Assessor) i styrelsen. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har desuden ved

én lejlighed bedt Kammeradvokaten vurdere, hvor mange undersøgelser tid-

ligere jernbanelæge i styrelsen MT kunne foretage i sin privatkonsultation,

hvis han skulle opretholde sin stilling som konsulent i styrelsen.

Disse udtalelser gennemgås i nærværende afsnit for blandt andet at give en

forståelse af sagens juridiske perspektiver for så vidt angår habilitet. Da der

har været rejst kritik af Kammeradvokatens udtalelser, har taskforcen, ud

over selve udtalelserne, også gennemgået store dele af det forudgående ma-

teriale og den forudgående korrespondance, der har været lagt til grund for

udtalelserne, med henblik på at vurdere berettigelsen af kritikken af Kam-

meradvokatens udtalelser. Dette har samtidig givet anledning til at kom-

mentere styrelsens brug af Kammeradvokatens udtalelser.

4.1 Udtalelse vedrørende SJ af 11. maj 2006

I forbindelse med SJs overtagelse af en ledig flyvelægepraksis i begyndelsen

af 2006 blev SLV opmærksom på de mulige habilitetsmæssige problemer,

der kunne være forbundet med at lade SJ fungere som flyvelæge ved siden af

sin stilling som luftfartslæge. Ved brev af 4. maj 2006 bad SLV Kammer-

advokaten foretage en vurdering af spørgsmålet.

Kammeradvokaten vurderede i sin udtalelse af 11. maj 2006, at det ville

være i strid med de dagældende regler på det flyvemedicinske område, hvis

SJ som luftfartslæge i SLV behandlede de helbredssager, hvor hun selv

havde foretaget den flyvemedicinske undersøgelse som AME. Kammeradvo-

katen udtalte, at det samme ville gøre sig gældende i det tilfælde, hvor det

var en assisterende luftfartslæge i SLV, der behandlede de helbredsundersø-

gelser, som SJ havde udført som flyvelæge. Baggrunden for denne vurdering

var, at SLV havde oplyst Kammeradvokaten, at SJ som ledende luftfartslæge

havde ret til at omgøre beslutninger truffet af de assisterende luftfartslæger.

Kammeradvokaten bemærkede desuden, at der derudover

–

i hvert fald for

udenforstående

–

kunne opstå tvivl om, hvorvidt de assisterende luftfartslæ-

ger kunne se objektivt på indstillinger udarbejdet af SJi sit virke som AME.

Kammeradvokaten vurderede dog, at hvis der blev skabt hjemmel dertil i de

dagældende nationale regler, ville det næppe give anledning til betænke-

ligheder at lade SJ fungere som AME, hvis SJ ophørte med at være ledende

Jf. brev af 4. maj 2006 fra SLV til Kammeradvokaten

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

luftfartslæge og i stedet blev assisterende luftfartslæge underlagt en ny le-

dende luftfartslæge, som skulle føre kontrol med de indstillinger og godken-

delser, som SJ foretog i sin egenskab af AME.

Vurdering

Kammeradvokatens udtalelse af 11. maj 2006 giver ikke anledning til be-

mærkninger.

4.2 Udtalelse vedrørende SJ af 13. september 2016

Kammeradvokaten var ved dennes udtalelse af 13. september 2016 blevet

bedt om at vurdere, hvorvidt SJ var inhabil ved tilsynet med flyvelægers

virke herunder særligt, hvorvidt hun var inhabil i forbindelse med sankti-

onssager.

Kammeradvokaten vurderede, at SJ ikke var inhabil ved denne type af sager,

såfremt SJ ikke foretog mere end 200 helbredsundersøgelser om året.

Kammeradvokaten lagde ved vurderingen vægt på, at de EU-retlige regler

på området kræver, at Medical Assessors (luftfartslæger) vedligeholder de-

res kompetencer. Af udtalelsen fremgår, at SJ havde oplyst, at det var van-

skeligt for hende at vedligeholde sine kompetencer som luftfartslæge, hvis

hun ikke selv måtte foretage helbredsundersøgelser. Ifølge udtalelsen delte

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen dette synspunkt. På den baggrund anførte

Kammeradvokaten følgende:

”Jeg lægger på baggrund af styrelsens oplysninger til grund, at det vil

være meget vanskeligt for SJ at udvikle disse kompetencer, hvis hun er af-

skåret fra at foretage helbredsundersøgelser af piloter i sin egenskab af

flyvelæge.”

Af Kammeradvokatens udtalelse fremgår desuden, at der i alt var 20 flyve-

læger i Danmark på det pågældende tidspunkt, og at SJ udførte ca. 200 un-

dersøgelser om året i sin lægepraksis, hvilket udgjorde blot 2 % af det sam-

lede antal årlige helbredsundersøgelser i Danmark, som på det tidspunkt var

på omkring 10.000. Kammeradvokatens vurdering var på den baggrund

som følgende:

”Det er derfor min vurdering, at

SJ ikke er inhabil i denne type af sager,

idet SJs interesse i at forfordele konkurrerende privatpraktiserende flyve-

læger er så begrænset, at hensynet til, at tilgodese kravet om, at hvervet

som luftfartslæge skal bestrides af en kvalificeret læge, må vægtes højere

end den

–

forholdsvis teoretiske

–

interessekonflikt.

Denne vurdering forudsætter dog, at SJ ikke udfører flere end 200 hel-

bredsundersøgelser om året, idet jeg ud fra det oplyste lægger til grund, at

det er et passende antal helbredsundersøgelser at foretage i forhold til at

vedligeholde sine faglige kompetencer.”

Kammeradvokatens udtalelser

| 25

På baggrund af Kammeradvokatens udtalelse indgik Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen en aftale med SJ.

Udeladt.

Vurdering

Kammeradvokaten forholdte sig ved sin udtalelse ikke selvstændigt til, hvor-

vidt det var nødvendigt for, at SJ kunne opretholde sine kompetencer, at

hun foretog op til 200 helbredsundersøgelser om året.

Hertil kan det bemærkes, at forordning 1178/2011, ARA.MED.120 giver en

række eksempler på, hvordan luftfartslæger kan bibeholde deres kompeten-

cer, herunder at dette kan ske ved deltagelse i genopfriskningstræning, del-

tagelse i flyvemedicinske konferencer og deltagelse i forskningsaktivitet. Fo-

retagelse af flyvemedicinske undersøgelser nævnes ikke.

Det kan ligeledes bemærkes, at det er en betingelse for at blive luftfartslæge,

at vedkommende har udført 200 CL 1-helbredsundersøgelser eller lignende.

Det er dog ikke en betingelse, at disse undersøgelser er udført inden for en

bestemt tidsperiode. Det kan dermed vanskeligt anses som en betingelse for

at blive luftfartslæge, at vedkommende har foretaget 200 helbredsundersø-

gelser i året forud for, at den pågældende udnævnes som luftfartslæge.

Det forekommer i lyset heraf uklart, hvorfor det skulle være nødvendigt at

foretage 200 helbredsundersøgelser om året, for at en luftfartslæge kan op-

retholde sine kompetencer. Hertil kan det bemærkes, at det ikke ud af Kam-

meradvokatens udtalelse kan læses, at styrelsen skulle have givet Kammer-

advokaten nogen forklaring på, hvorfor styrelsen vurderede at 200 årlige

helbredsundersøgelser var passende.

Taskforcens undersøgelse har vist, at SJ den 26. april 2016 sender en mail til

Christian Thorhauge med TBST-medarbejder 5 cc, hvor hun anfører, at hun

året før udførte mellem 200 og 250 undersøgelser.

Udeladt.

Tallet 200 fo-

rekommer således at være fastlagt ud fra det antal undersøgelser, SJ har op-

lyst Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, at hun udførte.

Det vurderes, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ved deres brug af Kam-

meradvokatens udtalelse ikke i behørigt omfang har taget hensyn til, at

Kammeradvokaten ikke foretog en selvstændig vurdering af nødvendighe-

den af, at SJ foretog op til 200 helbredsundersøgelser om året. Det kan ek-

sempelvis fremhæves, at det af TRU-spørgsmål 221 af 13. december 2016 (se

afsnit 3.5) fremgår, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen med henvisning til

Kammeradvokatens udtalelse fra september 2016 oplyste følgende:

”Endvidere vurderer Kammeradvokaten, at luftfartslægen meget vanske-

ligt kan udvikle de af forordningen krævede kompetencer, hvis luftfartslæ-

gen er afskåret fra at foretage konkrete helbredsundersøgelser.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For at balancere hensynene vurderer Kammeradvokaten, at luftfartslægen

maksimalt bør foretage 200 helbredsundersøgelser i sin privatpraksis om

året, hvilket svarer til 2 % af det samlede antal årlige helbredsundersøgel-

ser i Danmark. Dette har styrelsen efterfølgende nedfældet som et vilkår

for

at fungere i hvervet som luftfartslæge.”

Det vurderes som værende en misvisende gengivelse af Kammeradvo-

katens udtalelse, idet styrelsens oplysninger kan læses således, at

Kammeradvokaten selvstændigt har vurderet, at det er nødvendigt for

luftfartslægen at foretage 200 helbredsundersøgelser for at opretholde

sine kompetencer, hvilket, som nævnt, ikke er tilfældet.

Taskforcen har endvidere ikke fundet nogen tegn på, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen selv skulle have foretaget nogen egentlig vur-

dering af, hvor mange undersøgelser det vil være nødvendigt for en

luftfartslæge at foretage for at bibeholde sine kompetencer. Begræns-

ningen synes således alene at være fastlagt ud fra en umiddelbar be-

tragtning fra styrelsens side om, at det antal undersøgelser, SJ foretog

på daværende tidspunkt, var rimeligt.

Taskforcen finder de to ovennævnte forhold kritisabelt.

4.3 Udtalelse vedrørende SJ af 2. marts 2018

4.3.1 Udtalelse af 2. marts 2018

Kammeradvokaten blev ved sin udtalelse af 2. marts 2018 bedt om at vur-

dere, hvorvidt SJ var inhabil ved behandlingen af sager om andre flyvelæ-

gers autorisationer og certifikatsager, herunder særligt om antallet af hel-

bredsundersøgelser, som hun kunne udføre, var afhængigt af, om hun var

ejer af et Flyvemedicinsk Center (AeMC) eller var ansvarlig flyvelæge (AME)

på et AeMC. Kammeradvokaten var desuden blevet bedt om at vurdere,

hvorvidt SJ var inhabil i forhold til at træffe afgørelse i certifikatsager og sa-

ger om autorisation af flyvelæger i den forestående organisationsændring

(se afsnit 5.5), hvor SJ ifølge planen skulle fungere som styrelseslæge.

Af Kammeradvokatens udtalelse fremgår, at styrelsen var blevet gjort op-

mærksom på, at SJ havde tilknyttet en række lægekonsulenter til at udføre

helbredsundersøgelser på sin privatklinik. I 2017 var der blevet foretaget

omkring

Udeladt

helbredsundersøgelser på klinikken på luftfartsområdet,

og som indehaver af klinikken modtog SJ en ikke nærmere defineret pro-

centdel af den indtjening, som de tilknyttede lægekonsulenter modtog for

helbredsundersøgelserne. Af Kammeradvokatens udtalelse fremgår desu-

den, at styrelsen havde oplyst Kammeradvokaten, at styrelsen ikke havde

grund til at betvivle, at SJ havde overholdt, at hun selv højst kunne foretage

200 helbredsundersøgelser om året. I udtalelsen anføres det, at såfremt det

lægges til grund, at der, som anført i Kammeradvokatens udtalelse af 13.

september 2016, foretages ca. 10.000 helbredsundersøgelser om året i Dan-

mark, blev ca. 2 % af disse foretaget af SJ og ca.

Udeladt

på hendes klinik.

Kammeradvokatens udtalelser

| 27

Kammeradvokaten vurderede, at SJ ikke var inhabil i styrelsens daværende

organisation ved behandlingen af andre flyvelægers autorisationer og certifi-

katsager. Den omstændighed, at SJs stempel blev anvendt af de til Doc-

ters.dk tilknyttede læger, kunne ikke ændre ved vurderingen. Kammeradvo-

katen lagde ved vurderingen særlig vægt på, at tilsynet med flyvelægerne var

geografisk opdelt for at hindre risikoen for inhabilitet.

Kammeradvokaten anførte desuden, at det ikke havde nogen betydning for

vurderingen af antallet af helbredsundersøgelser, som SJ kunne udføre uden

at blive anset for inhabil, om hun var ejer af et AeMC eller var ansvarlig

AME på et AeMC, idet styrelsen havde fastsat begrænsningen på 200 under-

søgelser ud fra den forudsætning, at SJ

i henhold til EASA’s regler var for-

pligtet til at vedligeholde sine faglige kompetencer, og at styrelsen ved fast-

sættelsen af antallet

”må antages at have vurderet”

at 200 undersøgelser

opfyldte dette krav.

Kammeradvokaten vurderede desuden, at SJ ikke var inhabil ved behand-

lingen af certifikatsager fra flyvelæger uden for Sjælland, idet hendes inte-

resse i at forfordele konkurrerende privatpraktiserende læger uden for Sjæl-

land var yderst begrænset.

Det var ligeledes Kammeradvokatens vurdering, at Doctors.dk ikke havde en

særlig interesse, hvorfor SJ heller ikke var inhabil som direktør eller eneejer

af virksomheden. Denne vurdering forudsatte dog ifølge Kammeradvokaten,

at flyvelægerne i Jylland ikke kunne betragtes som konkurrenter i samme

omfang som flyvelægerne på Sjælland.

Kammeradvokaten udtalte, at der i styrelsens fremtidige organisation, hvor

SJ skulle fungere som styrelseslæge, ikke ville foreligge inhabilitet i forbin-

delse med sagsbehandlingen eller tilsynsfunktionen på luftfartsområdet,

idet denne funktion ville blive varetaget af en ved styrelsen ansat Medical

Assessor. Kammeradvokaten vurderede dog, at der ville opstå inhabilitet,

hvis SJ som klageinstans skulle behandle klager over afgørelser truffet af læ-

ger ansat ved Doctors.dk, idet hun som direktør og reelle eneejer af selska-

bet kunne have en økonomisk interesse i at foretage en lempelig vurdering

af flyvelægerne ansat hos Doctors.dk. Kammeradvokaten anbefalede derfor,

at TBST enten lod det fællesskandinaviske lægeforum eller den af styrelsen

ansatte MA varetage rollen som klageinstans i disse tilfælde.

Kammeradvokaten udtalte desuden, at der ikke i den nye organisation var

tiltænkt en geografisk opdeling ved behandlingen af klager over afgørelser

truffet af flyvelæger. Kammeradvokaten vurderede, at dette kunne medføre

risiko for interessekonflikt ved behandlingen af klager over flyvelæger, der

geografisk udgjorde konkurrenter til Doctors.dk, men at interessens karak-

ter var så begrænset, at det ikke med fuld sikkerhed kunne fastslås, om det

ved en retlig prøvelse heraf ville blive vurderet, at der forelå inhabilitet i

medfør af forvaltningslovens § 3, stk. 2.

Vurdering

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For så vidt angår Kammeradvokatens vurdering af SJs habilitet i den davæ-

rende organisation kan det undre, at Kammeradvokaten fandt, at den geo-

grafiske opdeling af tilsynet med flyvelægerne var tilstrækkeligt til at sikre

imod, at SJs ejerskab af AeMC/01 kunne føre til inhabilitet, men at Kam-

meradvokaten ikke kommenterede på styrelsens fortsatte begrænsning af

antallet af helbredsundersøgelser, som SJ må udføre som AME.

Det forhold, at Kammeradvokaten ikke fandt, at SJs ejerskab af AeMC/01

gjorde hende inhabil, skal formentlig ses i lyset af, at Kammeradvokaten

ikke anså det for tilstrækkeligt til at påvirke SJs habilitet, at AeMC/01 fore-

tog

Udeladt

af samtlige helbredsundersøgelser i Danmark. Der må dog alt

andet lige være større risiko for habilitetsmæssige problemer ved, at en luft-

fartslæge er indehaver af et AeMC, end at en luftfartslæge fungerer som selv-

stændig AME, da der i sagens natur må være en grænse for, hvor mange hel-

bredsundersøgelser det er muligt for en enkelt person at foretage ved siden

af et fuldtidsjob i en styrelse, hvorimod et AeMC med mange tilknyttede læ-

ger potentielt vil kunne foretage en meget stor procentdel af de i Danmark

foretagne helbredsundersøgelser. Det forekommer derfor bemærkelsesvær-

digt, at Kammeradvokaten anså den geografiske opdeling for tilstrækkelig til

at beskytte imod habilitet i relation til SJs ejerskab af AeMC/01, men at

Kammeradvokaten enten ikke anså den geografiske opdeling for tilstrække-

ligt til at sikre mod, at SJ blev inhabil som følge af antallet af undersøgelser,

hun foretog som AME, eller i hvert fald valgte ikke at kommentere på den

begrænsning, TBST havde pålagt SJ.

Det kan desuden bemærkes, at Kammeradvokaten alene udtalte, at SJ ikke

var inhabil ved behandlingen af sager uden for Sjælland. Kammeradvokaten

har således ikke behandlet spørgsmålet om, hvorvidt den geografiske opde-

ling af tilsynet med flyvelægerne var tilstrækkelig til at sikre, at SJ ikke

havde mulighed for at udøve en væsentlig indflydelse på de sjællandske fly-

velægers virke.

Taskforcen har ikke kendskab til, hvad SJs officielle titel har været i alle

hendes år i styrelsen, men siden 2006 benævnes hun ofte i sagsakterne en-

ten som den ledende luftfartslæge eller ”luftfartslægen” mens styrelsens

an-

dre luftfartslæger i mange sagsakter omtales som assisterende luftfartslæge.

Som anført i Kammeradvokatens første udtalelse af 11. maj 2006 kan dette

–

i hvert fald for udenforstående

–

skabe tvivl om, hvorvidt de assisterende

luftfartslæger har kunnet se objektivt på indstillinger udarbejdet af SJ i sit

virke som AME. Det er taskforcens vurdering, at dette i praksis kan have væ-

ret en udfordring, uanset om SJ formelt set har været chef for de assiste-

rende luftfartslæger eller ej, se yderligere herom i afsnit 7.3.1, hvoraf det

blandt andet fremgår, at Luftfartslæge Ø har omtalt SJ som hans lægelige

chef. Kammeradvokaten taler i nærværende udtalelse selv om en geografisk

opdeling mellem ”luftfartslægen” og ”den assisterende MA”. Kammeradvo-

katen er således blevet gjort bekendt med i hvert fald denne forskel på luft-

fartslægeres status i styrelsen.

Dertil kommer, at SJ

som ledende luftfartslæge/”luftfartslægen” ikke alene

behandlede autorisations- og certifikatsager. SJ varetog også en lang række

Kammeradvokatens udtalelser

| 29

opgaver af generel betydning for det flyvemedicinske område. SJ var blandt

andet ansvarlig for at holde styrelsens procedurer på det flyvemedicinske

område ved lige, hun stod for afholdelsen af flyvemedicinske kurser, hun var

styrelsens repræsentant på det flyvemedicinske område i en række fora osv.,

se bilag 1, afsnit 1.1.

Foruden at disse arbejdsopgaver på luftfartsområdet i sig selv har givet SJ

mulighed for at præge luftfartslægernes virke (om end på et mere generelt

plan), må det også antages at have bidraget yderligere til at give SJ en auto-

ritet på det flyvemedicinske område i styrelsen.

Det er bemærkelsesværdigt, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ikke har

fundet anledning til at vurdere

–

eller kræve at Kammeradvokaten foretog

en vurdering af

–

hvorvidt denne særlige status kunne hindre de assiste-

rende luftfartslægers mulighed for at træffe afgørelser vedrørende de sjæl-

landske flyvelæger, som gik imod SJs vurdering af sagen.

Dertil kommer, at luftfartslægerne, som anført i Kammeradvokatens udta-

lelse, kunne konsultere hinanden, førend der blev truffet afgørelse. Selv hvis

SJ ikke havde en særlig autoritet på det flyvemedicinske område må dette i

sig selv siges at have givet SJ en vis mulighed for at præge afgørelserne ved-

rørende sjællande flyvelæger.

Det bemærkes, at taskforcen ikke er bekendt med, i hvilket omfang Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen har oplyst Kammeradvokaten om SJs særlige rolle i

styrelsen, ud over at Kammeradvokaten, som nævnt, er bekendt med beteg-

nelserne ”luftfartslæge” kontra ”assisterende luftfartslæge” (”assisterende

MA”).

Kammeradvokatens vurdering af SJs habilitet efter den planlagte organisati-

onsændring, hvor SJ skulle fungere som styrelseslæge, giver ikke anledning

til bemærkninger. For så vidt angår Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens planer

for organisationsændringen skal det dog bemærkes, at Kammeradvokatens

udtalelse sammenholdt med de oplysninger om den planlagte organisations-

ændring, som taskforcen er i besiddelse af, giver anledning til visse uklarhe-

der.

Det fremgår således af Kammeradvokatens udtalelse, at SJ efter organisati-

onsændringen ville have været inhabil ved behandlingen af klager over afgø-

relser truffet af læger ansat hos Doctors.dk, og at der desuden ville være en

risiko for, at der kunne opstå interessekonflikter ved SJs behandling af kla-

ger over flyvelæger, der havde en nær geografisk placering til Doctors.dk.

Det er uklart, hvorvidt det var Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hensigt, at

der skulle ske en geografisk opdeling af styrelseslægefunktionen, eller om

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen vurderede, at risikoen for interessekonflikt

var tilstrækkeligt begrænset til, at dette ikke var nødvendigt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

4.3.2

Udeladt

Udeladt.

Vurdering

Udeladt.

Uanset om denne vurdering har været korrekt eller ej, ændrer det dog ikke

ved, at personer, der virker inden for den offentlige forvaltning, ikke må

træffe afgørelser, deltage i afgørelser eller i øvrigt medvirke ved behandlin-

gen af sager, hvor de er inhabile, jf. forvaltningslovens § 3. I det omfang Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen i 2017 har vurderet, at SJs økonomiske inte-

resse i AeMC/01 har udgjort et habilitetsmæssigt problem, og styrelsen har

vurderet, at dette problem ikke har kunne afhjælpes ved at pålægge SJ be-

grænsninger i hendes virke som flyvelæge, burde styrelsen således have sik-

ret sig, at SJ ikke varetog de arbejdsopgaver i Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen, hvor SJ vurderedes at kunne være inhabil.

Det eneste værn imod SJs inhabilitet som følge af hendes økonomiske inte-

resse i AeMC/01 har både før og efter

Udeladt

og Kammeradvokatens ud-

talelse af 2. marts 2018 været den geografiske opdeling af tilsynet med lan-

dets flyvelæger. Det er muligt, at den geografiske opdeling kunnet have hin-

dret habilitetsmæssige problemer hidrørende fra SJs økonomiske interesse i

AeMC/01, såfremt den reelt var blevet implementeret i praksis, om imple-

menteringen af den geografiske opdeling se afsnit 7, hvoraf det fremgår, at

det er meget væsentlige mangler ved implementeringen.

4.4 Udtalelse vedrørende MT af 30. september 2016

Kammeradvokaten blev ved sin udtalelse af 30. september 2016 bedt om at

vurdere, hvor mange helbredsundersøgelser af piloter, som MT kunne fore-

tage i sin privatkonsultation, hvis MT skulle opretholde sin ansættelse i sty-

relsen.

Udeladt.

Som konsulent i styrelsen traf MT desuden ikke afgørelser

i forhold til borgerne eller afgørelser i sanktionssager vedrørende hans kon-

kurrenter. MT beskæftigede sig desuden primært med jernbanepersonale og

ikke luftfartspersonale i TBST. Kammeradvokaten fandt på den baggrund, at

MTs tilknytning til TBST, hans arbejdsopgaver mv. ikke svarede til SJs.

Kammeradvokaten vurderede på den baggrund, at MT ikke var inhabil i den

type af sager, da MTs mulighed for at forfordele konkurrerende privatprak-

tiserende flyvelæger forekom Kammeradvokaten at være af helt teoretisk ka-

rakter. Kammeradvokaten fandt på den baggrund ikke, at der var grundlag

for at fastsætte en grænse for hvor mange helbredsundersøgelser, MT kunne

udføre af piloter mv. i sin privatpraksis.

Vurdering

Kammeradvokatens udtalelse af 30. september 2016 giver ikke i sig selv an-

ledning til bemærkninger.

Kammeradvokatens udtalelser

| 31

I forhold til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens brug af afgørelsen til at fast-

lægge styrelsens regler for luftfartslægekonsulenter, skal det dog bemærkes,

at styrelsen forekommer at have læst udtalelsen således, at styrelsens luft-

fartslægekonsulenter generelt set ikke kan pålægges begrænsninger i deres

virke som flyvelæge.

Udeladt.

Ligeledes fremgår det af talepapiret

Udeladt.

Det fremgår herom, at styrel-

sen har en udtalelse fra Kammeradvokaten, der fastslår, at konsulentlæger

ikke skal leve op til samme habilitetskrav som ansatte læger. Tilsvarende

anfører Luftfartslæge Ø i en mail af 17. marts 2018 til flyvelæge X, flyvelæge

Flyvelæge J og SJ følgende:

”For mit

vedkommende, som konsulent, ingen

begrænsninger, men jeg er heller ikke ansat i styrelsen.\EASA og kammer-

advokaten siger max. 200 undersøgelser/år. For ansatte i styrelsen.”

Det kan ligeledes nævnes, at baggrunden for Kammeradvokatens udtalelse

vedrørende MT er en mail fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 1

af 21. september 2016, hvor Christian Thorhauge anfører, at de

”på mødet”

(taskforcen har ikke kendskab til det konkrete møde) talte om, at en konsu-

lent ikke skulle omfattes af begrænsningen på de 200 undersøgelser.

I henhold til forvaltningslovens § 3, stk. 1, gælder forvaltningslovens habili-

tetsregler for personer, der

”virker”

for den offentlige forvaltning. Det frem-

går eksplicit af forarbejderne til bestemmelsen, at det er uden betydning, om

det pågældende virke beror på et ansættelsesforhold eller ej, om arbejdet er

lønnet eller ej, eller om der er tale om heltids- eller deltidsbeskæftigelse. Det

er således irrelevant for spørgsmålet om luftfartslægernes habilitet, hvorvidt

der er tale om et konsulentforhold eller et ansættelsesforhold. Det er således

ikke korrekt

–

som anført i det ovenfor nævnte talepapir

–

at konsulenter

ikke skal leve op til samme habilitetskrav som ansatte læger. Der skal i alle

tilfælde foretages en konkret vurdering af den, hvorvidt der som følge af in-

teressens karakter og den pågældendes funktioner i forbindelse med sagsbe-

handlingen kan antages at være fare for, at afgørelsen i sagen vil kunne blive

påvirket af uvedkommende hensyn, jf. forvaltningslovens § 3, stk. 2.

Kammeradvokatens udtalelse må læses således, at der på baggrund af en

samlet vurdering af MTs virke i TBST, herunder det forhold, at han som

konsulent ikke selvstændigt traf afgørelser, men også det forhold, at MT pri-

mært beskæftigede sig med jernbanesager, samt at han alene havde en ar-

bejdstid på ca.

Udeladt

timer om ugen, ikke var nogen habilitetsmæssige

problemer.

Udeladt.

Bilag til mail af 6. september 2017 fra Kåre Clemmesen til TBST-medarbejder

1 og Christian Thorhauge

For Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens oplæg til Kammeradvokaten se mail af

27. september 2016 fra TBST-medarbejder 1 til Kammeradvokaten

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Det er samlet set taskforcens vurdering, at det er problematisk, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen indfortolker vurderinger i Kammeradvokatens ud-

talelse, som ikke fremgår af udtalelsen.

Udeladt.

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 33

Organisering af styrelsens lægefunktion

I nærværende afsnit redegøres der for Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens be-

skrivelse af organiseringen af styrelsens flyvelægefunktion. Spørgsmålet

om, hvorvidt styrelsens beskrivelse af organiseringen af flyvelægelægefunk-

tionen stemmer overens med, hvordan flyvelægefunktionen har været admi-

nistreret i praksis, behandles ikke i nærværende afsnit, da undersøgelsen og

vurderingen af dette gennemgås i afsnit 7.

Nærværende afsnit har således til formål at beskrive den officielle organise-

ring og ikke den faktiske. Dog beskrives forskellen mellem den officielt ud-

meldte organisering og organiseringen de facto vedrørende etableringen af

en ny styrelseslæge i afsnit 5.5. Dette skyldes, at organiseringen de facto som

beskrevet i afsnit 5.5 er et udtryk for en organisatorisk ledelsesbeslutning i

styrelsen, hvor afsnit 7 beskriver de faktiske sagsbehandlingsskridt, som

ikke nødvendigvis stemmer overens med den besluttede organisering og

derfor ikke nødvendigvis er et udtryk for en organisatorisk ledelsesbeslut-

ning.

Da omorganiseringerne i høj grad beror på Kammeradvokatens udtalelser,

vil der være gentagelser fra afsnit 4 i nærværende afsnit, men for at skabe

det bedste overblik, er det fundet mest hensigtsmæssigt at beskrive organi-

sationen i et selvstændigt afsnit.

5.1 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at god-

kende egne helbredsgodkendelser i 2006

Fra 1994 frem til 2006 fungerede SJ som ledende luftfartslæge.

I februar 2005 erklærede Statens Luftfartsvæsen (SLV) over for SJ, at styrel-

sens luftfartslæger havde ret til at foretage flyvemedicinske undersøgelser

som AME eller ved et AeMC ved siden af deres arbejde i SLV. På den bag-

grund fik SJ den 22. februar 2005 tilladelse til at påtage sig bibeskæftigelse

som lægekonsulent ved Medicinsk Testcenter. Den 17. november 2005 god-

kendte SLV SJ som flyvelæge, og den 8. december 2005 godkendte SLV SJs

overtagelse af en ledig flyvelægepraksis.

Udeladt.

Af Kammeradvokatens udtalelse af 13. september 2016 fremgår, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen i forlængelse af Kammeradvokatens udtalelse af 11.

maj 2006 besluttede, at SJ ikke længere skulle fungere som ledende luft-

fartslæge, men at hun og den assisterende luftfartslæge MT (som var ansat

som speciallægekonsulent i styrelsen fra 2006 frem til oktober 2018) skulle

Referat af internt møde underskrevet den 11. februar 2005

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

sidestilles og begge referere til kontorchefen. Det blev ifølge Kammeradvo-

katen desuden besluttet, at SJ ikke måtte godkende helbredsundersøgelser,

som hun selv havde foretaget som flyvelæge.

Baggrunden for, at dette har været resultatet af Kammeradvokatens udta-

lelse, kan formentlig søges i, at Kammeradvokatens betænkeligheder ved at

lade en assisterende luftfartslæge varetage behandlingen af den ledende

luftfartslæges sager, som nævnt i afsnit 4.1, var baseret på, at den ledende

luftfartslæge havde mulighed for at omgøre den assisterende luftfartslæges

beslutninger. Det må antages, at SJ ikke havde denne mulighed efter side-

stillingen af hende og MT.

Udeladt.

5.2 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage

flyvemedicinske undersøgelser til 10 undersøgelser i

2009

Af styrelsens notat af 18. maj 2011

fremgår det, at luftfartslægen (SJ) ved

udgangen af 2009 ophørte med at foretage flyvemedicinske undersøgelser

som autoriseret flyvelæge i relation til personer, der skulle have dansk hel-

bredscertifikat. Allerede aftalte undersøgelser til gennemførelse i 2009

kunne luftfartslægen dog gennemføre senest med udgangen af februar må-

ned 2010. Efter denne dato kunne luftfartslægen udelukkende undersøge

personer med udenlandske certifikater. Der blev dog givet tilladelse til, at

luftfartslægen kunne udføre 10 undersøgelser af danske certifikatholdere

med henblik på at kunne opretholde sit AME-certifikat, såfremt det ikke var

muligt for luftfartslægen af foretage 10 undersøgelser af udenlandske certifi-

katholdere. Eventuelle evalueringer af disse undersøgelser skulle ifølge no-

tatet foretages af den assisterende luftfartslæge.

5.3

Udeladt

I 2010 fik Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen en finding af EASA for at på-

lægge AME’er begrænsninger i strid med reglerne.

Udeladt.

Ole Lynggaard beder den 10. januar 2011 SJ lave et oplæg til et møde med

daværende vicedirektør i TBST Keld Ludvigsen, hvor den pågældende fin-

ding skulle drøftes. SJ svarer den 20. januar 2011, at de eksisterende be-

grænsninger er klart ulovlige, herunder SJs begrænsning, hvorefter hun

alene må behandle udenlandske certifikater som AME.

Den 31. januar 2011 sender SJ en mail til Keld Ludvigsen, Ole Lynggaard og

TBST-medarbejder 2, hvoraf det fremgår, at Ole Lynggard på et møde i

Beredskabsnotat vedr. Trafikstyrelsens luftfartslæge og Flyvemedicinsk klinik

Udeladt.

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 35

TBST den 28. januar 2011 oplyste, at EASA vil fjerne alle AME-begrænsnin-

ger i 2012, således at alle læger, der har taget den flyvemedicinske uddan-

nelse og opfylder kravene til AME i princippet skal autoriseres. Ifølge SJ

blev man på baggrund af EASA-findingen enige om, at de dagældende AME-

begrænsninger også var ulovlige efter de dagældende regler, hvorfor de

skulle ophæves omgående.

Den 7. marts 2011 godkender Ole Lynggaard et nyhedsbrev, hvoraf det frem-

går, at AME-begrænsningerne ophæves omgående, og at nye reviderede au-

torisationsbeviser vil blive fremsendt inden udgangen af marts. Det fremgår

ikke af nyhedsbrevet, hvorvidt begrænsningen af SJs autorisationsbevis er

omfattet heraf. Taskforcen har ikke kunnet finde korrespondance, hvori an-

dre end SJ udtaler sig for eller imod den påstand, at begrænsningen på SJs

AME-bevis

skulle være omfattet af EASA’s finding.

Det skal hertil bemærkes, at det er taskforcens vurdering, at der er en bety-

delig forskel på at pålægge en AME-begrænsninger, og at pålægge en Medi-

cal Assessor ikke at fungere som AME (eller at pålægge en Medical Assessor

at fungere som AME i et mere begrænset omfang end andre AME’er) ved si-

den af vedkommendes offentlige embede. Taskforcen er enig i, at der ikke i

henhold til forordning 1178/2011 kan pålægges AME’er begrænsninger, da

en AME enten opfylder kravene til at fungere som AME eller ej. En Medical

Assessor er imidlertid en offentlig ansat (eller en konsulent, der har indgået

en kontrakt med det offentlige), og vedkommende skal dermed leve op til de

krav, der følger af at virke på vegne af det offentlige, herunder forvaltnings-

lovens habilitetskrav. Hvis det vurderes, at det vil være i strid med forvalt-

ningsloven for en Medical Assessor at fungere som AME ved siden af sit of-

fentlige embede (eller at fungere som AME i samme omfang som andre

AME’er), så er styrelsen forvaltningsretligt forpligtet til at indgå aftale med

den pågældende Medical Assessor om at begrænse vedkommendes bibe-

skæftigelse som AME, eller hvis dette ikke er muligt

–

at afskedige eller om-

placere vedkommende til en stilling, hvor der ikke er habilitetsproblemer.

Dette udgør ikke som sådan en AME-begrænsning, men følger af de almin-

delige regler, der gælder for personer, der virker på vegne af det offentlige.

Taskforcen finder derfor umiddelbart ikke, at begrænsningen pålagt SJ skal

anses for værende omfattet af EASA’s finding.

Som anført ovenfor i afsnit 3.4 fremgår det af ministerens talepapir til sam-

råd af 19. maj 2011, at luftfartslægen ophørte med at foretage flyvemedicin-

ske undersøgelser af personer med danske certifikater ved udgangen af

2009, og at hun herefter alene har kunnet foretage ti årlige undersøgelser af

danske certifikatindehavere, såfremt dette er nødvendigt for at kunne opret-

holde flyvelægeautorisation. Da samrådet ligger efter fremsendelsen af ny-

hedsbrevet, må det antages, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen på tids-

punktet for fremsendelsen af nyhedsbrevet ikke er den opfattelse, at SJs be-

grænsning er i strid med EASA-reglerne. Som nævnt ovenfor, fortolker SJ

dog selv findingen således, at den omfatter hendes begrænsning.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Parallelt med drøftelserne angående EASA-findingen pågår der drøftelser

angående MTs habilitet ved fusionen mellem SLV og Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen.

Ole Lynggaard sender den 4. februar 2011 en mail til to ansatte i SLV/TBST

samt SJ, hvoraf

”LJ”

(formentlig en ansat i SLV/TBST) anmodes om at fore-

tage en juridisk vurdering af, hvordan MTs habilitet sikres ved fusionen

mellem SLV og TBST.

Af et vedhæftet dokument til mailen af 4. februar 2011 fremgår det, at MTs

overflytning til TBST kræver en juridisk vurdering af, om der kan opstå et

habilitetsproblem ved det faktum, at han foretager helbredsundersøgelser

ved Flyvemedicinsk

Klinik, som var omfattet af TBST’s tilsynsforpligtelse, og

samtidig arbejder i styrelsen. Det fremgår, at styrelsen overvejer at indføre

en model, hvor MT kan bibeholde både sit arbejde på Flyvemedicinsk Klinik

og sit job i TBST, ved at SJ får ansvaret for at kontrollere MTs rødt kryds-

markerede sager. Det fremgår af dokumentet, at såfremt den løsning er juri-

disk holdbar, ønsker de en vurdering af, om SJ ligeledes kan udøve aktivite-

ter som undersøgende læge på blandt andet luftfartsområde ud fra en model

svarende til den, der tænkes anvendt for MT.

Udeladt.

SJ pålægges ikke

Udeladt

begrænsninger på hendes virke som flyvelæge.

Vurdering

Uagtet hvad der er baggrunden for, at SJs begrænsning ophæves, viser forlø-

bet, at der højst går to år fra, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, for at sikre

luftfartslægens habilitet, træffer afgørelse om, at SJ højst må foretage 10 fly-

vemedicinske undersøgelser af danske certifikatholdere, til at styrelsen op-

hæver begrænsningen fuldstændigt.

Taskforcen finder det påfaldende, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, for at

sikre luftfartslægens habilitet, i første omgang træffer afgørelse om, at SJ

højst må foretage 10 flyvemedicinske undersøgelser af danske certifikathol-

dere, for ca. 2 år senere at ophæve begrænsningen fuldstændigt.

5.4 Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage

flyvemedicinske undersøgelser til 200 undersøgelser

og geografisk opdeling af flyvelægefunktionen i de-

cember 2016

Af Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018 (se afsnit 4.3.1) fremgår det,

at Luftfartslæge Ø overtog ansvaret for tilsynet på Sjælland som assisterende

luftfartslæge i december 2016. For så vidt angår flyvelægerne MT og Å frem-

går det af referatet fra et møde i TBST den 6. marts 2017, at SJ allerede i

september 2016 erklærede sig inhabil i forhold til varetagelsen af deres til-

syn, hvorfor ansvaret for tilsynet med flyvelægerne MT og Å allerede på det

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 37

tidspunkt overgik til Luftfartslæge Ø, se afsnit 7.9.1. Luftfartslæge Ø var an-

sat som konsulent, og han kunne derfor ikke virke som selvstændig luftfarts-

læge, da han som konsulent alene kunne lave sagsforberedende arbejde og

foretage indstillinger til kontorchefen.

Efter december 2016 var SJs opgave at foretage

de lægefaglige vurderinger

i forhold til autorisationer og certifikatsager

vedrørende flyvelæger uden

for Sjælland, mens den assisterende luftfartslæge skulle foretage disse vur-

deringer vedrørende flyvelæger på Sjælland.

Udeladt.

Af Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018 fremgår, at i det omfang, der i

styrelsen opstod lægefaglige spørgsmål, der forudsatte sparring, kunne den

assisterende luftfartslæge og luftfartslægen konsultere hinanden. I de til-

fælde, hvor der skulle træffes afgørelse i en sag vedrørende den lægefaglige

vurdering på Sjælland, skulle det dog altid være den assisterende luftfarts-

læge, der foretog den endelige indstilling til kontorchefen, hvorefter kontor-

chefen skulle træffe endelig afgørelse.

Af styrelsens svar af 1. februar 2018 på klage fra MT af 9. november 2018

fremgår det, at hvis der var behov for lægefaglig sparring i forhold til tilsynet

med luftfartslægens rolle som AME, skulle den assisterende luftfartslæge

sparre med relevante speciallæger i Danmark eller luftfartslæger i EU. Den

assisterende luftfartslæges endelige beslutning om afgørelse skulle også i

disse sager indstilles til den ansvarlige kontorchef, som skulle træffe afgø-

relse i sagen.

Endvidere har styrelsen i svar af 9. april 2018 på klage fra flyvelæge Å af 28.

februar 2018 over diverse flyvelægefaglige forhold, herunder forhold vedrø-

rende SJ, angivet:

”at

da AeMC01 er beliggende på Sjælland, og tidligere har været drevet af

luftfartslæge SJ,

er alle godkendelser af AeMC’et og de ansatte sket ved as-

sisterende Luftfartslæge Ø, en jurist og undertegnede.”

Styrelsens svar bekræfter, at den geografiske opdeling af opgaverne også

omfatter opgaver som

godkendelser af flyvelæger, AeMC’er og disses an-

satte,

og ikke alene de

lægefaglige vurderinger i forhold til autorisationer

og certifikatsager,

som nævnt i Kammeradvokatens notat.

Ligeledes har styrelsen i svar af 9. april 2018 på klage fra MT af 19. februar

2018 over luftfartslægens inhabilitet, anført følgende:

”Den

geografiske fordeling af sager mellem luftfartslægen og den assiste-

rende luftfartslæge er af afgørende betydning i forhold til spørgsmålet om

habilitet. Luftfartslægen har netop ikke fungeret som godkendende og til-

synsførende i forhold til flyvelæger på Sjælland, hvor hun i 2017 selv drev

AeMC01. Det betyder også, at luftfartslægen ikke har haft beføjelse til fx at

Jf. Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

indstille til godkendelse, suspension og lignende i forhold til AME’er eller

AeMC’er beliggende på Sjælland.”

Med ovenstående svar har styrelsen således specificeret, at den geografiske

opdeling betyder, at luftfartslægen SJ ikke har kunnet fungere som godken-

dende og tilsynsførende luftfartslæge i forhold til flyvelæger på Sjælland, og

at hun ikke har haft beføjelse til f.eks. at indstille til godkendelse, suspen-

sion og lignende i forhold til AME’er eller AeMC’er beliggende på Sjælland.

Selvom ovennævnte uddrag alene relaterer sig til året 2017, må det antages,

at det beskrevne også omfatter de efterfølgende år, jf. afsnit 5.5 nedenfor.

5.5 Etablering af en styrelseslæge ultimo 2017 og frem

5.5.1 Organiseringen som udmeldt

Den 14. august 2017 fremsender Christian Thorhauge et udkast til notat om

omstrukturering af lægefunktionen til Kåre Clemmesen. Forinden har nota-

tet været sendt til medarbejdere i TBST, blandt andet TBST-medarbejder

5. Kåre Clemmesen anmoder ved mail af 14. august 2017 Christian Thor-

hauge om at videresende udkastet til direktør i TBST Carsten Falk Hansen

med henblik på et snarligt møde, hvor de skal forelægge både notatet og

proces for håndtering af luftfartslægen. Christian Thorhauge skriver endvi-

dere den 14. august 2017 til en medarbejder i TBST og beder vedkommende

booke et møde mellem Christian Thorhauge, Kåre Clemmesen og Carsten

Falk Hansen om luftfartslægen. Taskforcen har ikke kendskab til, om det

pågældende møde blev afholdt.

Christian Thorhauge fremsender den 17. august 2017 et ændret udkast til

notat om omstrukturering af lægefunktionen i Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsen til Kåre Clemmesen til brug for direktionsmødet. Den 18. august 2017

anmoder Kåre Clemmesen ansatte i direktionssekretariatet om at få en ud-

gave af notatet om omstrukturering af lægefunktionen i Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen på det næste direktionsmøde.

Den 25. august 2017 bliver notatet behandlet på direktionsmødet. Af refera-

tet udsendt samme dag fremgår, at direktionen på mødet drøftede et oplæg

om en omstrukturering af lægefunktionen til én samlet lægefunktion i TBST,

samt at KACL (Kåre Clemmesen) og LALP (Lars Colding Laustrup) skulle

følge op på den videre proces.

Ved notat af 4. december 2017

oplyser Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

Transport- og Boligministeriets departement, at styrelsen er i gang med at

etablere en ny stilling som administrerende ”styrelseslæge”. Styrelseslægen

Mail af 14. august 2017 fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 5 og

mail af 14. august 2017 fra Christian Thorhauge til medarbejder 13 i TBST.

Dokumentet er sendt til departementet den 7. december 2017, jf. id. nr.

328025 i departementets journalsystem F2

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 39

skal ifølge notatet have hovedansvaret for den forvaltningsmæssige håndte-

ring af lægefaglige opgaver på luftfart-, jernbane- og taxiområdet, herunder

1) sikre god forvaltningsskik, 2) sikre at styrelsens principper for godkendel-

ser og tilsyn følges, 3) varetage styrelsens internationale opgaver på de rele-

vante områder, 4) håndtere helbredsgodkendelser på jernbane- og vejområ-

det og 5) udarbejde de nødvendige processer for at sikre transparens og ens-

artethed i forvaltningen af de tre områder.

I tillæg til ovenstående skal det endvidere nævnes, at der den 6. november

2017 blev afholdt et møde mellem et tidligere folketingsmedlem og ministe-

ren om luftfartslægens inhabilitet. På denne baggrund tog departementet

kontakt til styrelsen for at få sikkerhed for, at der ikke var inhabilitet. Heref-

ter blev der den 15. januar 2018 afholdt et møde i Transport- og Boligmini-

steriets departement vedrørende styrelsens håndtering af habilitetsspørgs-

målet. Til mødet deltog fra styrelsen direktør Carsten Falk Hansen, vicedi-

rektør Kåre Clemmesen og kontorchef Christian Thorhauge, og fra departe-

mentet deltog blandt andet departementschef Jacob Heinsen, afdelingschef

Søren Wille og kontorchef Christian Haxthausen.

Forinden mødet havde Christian Thorhauge den 12. januar 2018 fremsendt

en forberedelsespakke til Carsten Falk Hansen, cc. Kåre Clemmesen, hvoraf

notatet om omstruktureringen blandt andet indgik. Christian Thorhauge har

anført følgende i fremsendelsesmailen:

”Kammeradvokaten håber at kunne samle en udtalelse for vores seneste

henvendelse, der primært drejer sig om en eventuel inhabilitet som følge

af, at SJ selv ejer sin virksomhed. Med den nye aftale med SJ som Styrel-

seslæge, er habiliteten dog ikke længere en faktor, da SJ i den forbindelse

har accepteret at afstå fra at lede og være lægefaglig ansvarlig for sin læ-

gepraksis, samt er i gang med en omstrukturering af sit ejerskab af virk-

somheden.

Kammeradvokatens udtalelse vil være i linje med, at SJ

ikke er inhabil.”

På mødet præsenterede styrelsen omorganiseringen af lægeområdet i styrel-

sen, herunder en ny stilling for luftfartslægen, som også beskrevet i oven-

nævnte notat fra styrelsen den 4. december 2017. Styrelsen forklarede, at

Kammeradvokaten tidligere havde vurderet, at en opdeling i Øst/Vest-tilsyn

ville imødegå habilitetsproblematikken, og at man nu med den nye struktur

ville skabe endnu større sikkerhed. Styrelsen oplyste, at luftfartslægen i

fremtiden ville få en mere administrativ funktion, hvor hun også dækkede

administrationen af andre lægeområder i styrelsen (eksempelvis taxi) og va-

retog internationalt arbejde på området. Styrelsen forklarede endvidere, at

I departementets interne referat fra mødet med TBST den 15. januar 2018

(nævnt nedenfor) fremgår det, at mødet med folketingsmedlemmet fandt stedt

den 11. november 2017, jf. id. nr. 498385 i departementets sagsstyringssystem

F2. Taskforcen antager, at der er tale om det møde, der var planlagt til og anta-

gelivis blev afholdt den 6. november 2017, jf. nærværende rapports afsnit 3.6.

Jf. departementets interne referat fra møde med TBST 15. januar 2018

–

Transport- og Boligministeriets id. nr. 498385.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

det var nødvendigt at have en flyvelæge til at varetage tilsyn og afgøre tvivls-

spørgsmål på området, men at det var svært at rekruttere. Styrelsen oplyste,

at efter en transitionsperiode, hvor andre læger kunne blive ansat, ville den

daværende luftfartslæge ikke længere varetage tilsyn på luftfartsområdet.

Af Kammeradvokatens udtalelse af 2. marts 2018 fremgår det nærmere,

hvad styrelsen havde planlagt med omorganiseringen.

Udeladt

SJ skulle varetage stillingen som administrerende styrelseslæge i

den nye struktur. Kammeradvokaten præciserer i sit notat, at SJ som styrel-

seslæge skulle håndtere helbredsgodkendelser på jernbane- og vejområdet,

mens en fuldtidsansat Medical Assessor (luftfartslæge) skulle varetage opga-

verne vedrørende andre lægers autorisationer og eventuelle klager over hel-

bredsgodkendelser eller mangel på samme på luftfartsområdet. Ifølge Kam-

meradvokaten skulle SJ således ikke deltage i styrelsens sagsbehandling af

flyvelæger efter omstruktureringen.

Af Kammeradvokatens notat fremgår endvidere, at en af styrelseslægens op-

gaver skulle være at virke som klageinstans på alle tre områder, herunder

klageinstans for afgørelser truffet af andre flyvelæger. Kammeradvokaten

har ifølge dennes notat ikke fået oplyst, hvorvidt det var planen at opdele

klageinstansinstitutionen geografisk. Såfremt der opstod tvivl om styrelses-

lægens habilitet som led i rollen som klageinstans, kunne styrelsen ifølge

Kammeradvokaten inddrage det fællesskandinaviske lægeforum.

Ifølge Kammeradvokatens notat skulle godkendelser, suspension m.v. fort-

sat varetages af kontorchefen eller af en jurist i styrelsen. Dette ville ifølge

Kammeradvokaten medføre, at SJ fremover ikke skulle deltage i styrelsens

sagsbehandling af flyvelæger. Styrelseslægens primære arbejdsopgave skulle

være af mere administrativ karakter, hvormed udekørende tilsyn ville blive

varetaget af Medical Assessor.

Det fremgår desuden af Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018, at fordi

styrelseslægen skulle fungere som klageinstans på alle tre områder, kunne

vedkommende ifølge styrelsen ikke drive eller være ansvarlig for lægeklinik-

ker, der udførte helbredsundersøgelser med henblik på certificering inden

for styrelses ansvarsområde. Ifølge Kammeradvokaten oplyste Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen i den forbindelse Kammeradvokaten, at Doctors.dk

ændrede sin selskabsstruktur til et anpartsselskab pr. 16. januar 2018, og at

Docters.dk indsendte en ny styringsmanual til styrelsen, hvoraf det fremgik,

at SJ ikke længere var ansvarlig for driften i Doctors.dk

–

heller ikke som

AME.

Jf. departementets interne referat fra møde med TBST 15. januar 2018

–

Transport- og Boligministeriets id. nr. 498385.

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 41

Styrelsen fremsendte den 16. april 2018 en række notater til departementet

vedrørende status for lægefunktionen, herunder den nye organisering.

Kåre Clemmesen, Christian Thorhauge og TBST-medarbejder 6 forestår ud-

arbejdelsen af pakken af notater, herunder notaterne til departementet. I

fremsendelsesmailen oplyser Christian Thorhauge følgende:

”som det frem-

går af notaterne er der leveret på samtlige punkter, der blev drøftet ved

møde med departementschefen den 15. januar 2018.”

Af notatet fremgår, at den nye lægestruktur blev meldt ud til offentligheden

den 15. marts 2018, og at styrelsen havde igangsat den fornødne rekrutte-

ring og revidering af procedure. Af notatet fremgår det desuden, at stillingen

som ny Medical Assessor blev slået op den 12. april 2018.

Herudover oplyses det i notatet, at SJ pr. 1. januar 2018 de facto ophørte

med at være ansvarlig for driften som ansvarlig læge og Accountable Mana-

ger i AeMC/01, og at hun ligeledes ikke længere kunne fungere som selv-

stændig AME.

Efterfølgende anfører Kåre Clemmesen i en intern korrespondance af 29.

maj 2018 mellem Kåre Clemmesen og Christian Thorhauge, at de skal kunne

orientere departementet til et møde fredag den 1. juni 2018 om samtalerne

med de nye læger.

Af referatet fra fagmøde mellem departementet og TBST om luftfart den 1.

juni 2018, pkt. 4.11. Lægeområdet, fremgår følgende:

”TBST

orienterer om den gennemførte omstrukturering af lægefunktionen.

Arbejdet med at rekruttere en ny luftlæge er i gang. Pt varetages funktio-

nen af en konsulent, men der arbejdes på at ansætte en fast luftlæge. Der

laves et nyt administrationsgrundlag, og alle problemsager hjemtages til

styrelsen og skal afgøres af styrelsen. Arbejdet med det nye administrati-

onsgrundlag forventes igangsat efter sommerferien. TBST orienterede om,

at en mulig konsekvens af hjemtagelsen er forlænget sagsbehandlingstid

umiddelbart efter hjemtagelsen, hvilket kan udløse en reaktion fra bran-

chen.”

Det skal bemærkes, at referatet kan læses således, at styrelsen har oplyst, at

SJ på dette tidspunkt ikke længere varetog rollen som luftfartslæge, da det

fremgår, at funktionen (som luftfartslæge) på det pågældende tidspunkt blev

varetaget af en

konsulent.

Omstrukturering af lægefunktionen i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (TBST)

–

status pr. 15. april 2018, jf. id. nr. 369176 i departementets journalsystem F2.

Mailtråde af 12.-16. april 2018 mellem Christian Thorhauge og TBST-medar-

bejder 6 henholdsvis Kåre Clemmesen

Jf. id. nr. 405570 i departementets journalsystem F2

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

5.5.2 Organiseringen i praksis

Styrelsen har efterfølgende afgivet supplerende oplysninger til taskforcen

vedrørende rekrutteringsforløbet af en ny luftfartslæge, hvor styrelsen har

oplyst følgende:

”Helt

generelt er der en ganske lille population af læger med eller uden for-

udgående kompetencer som AME, der ønsker ansættelse i en position som

luftfartslæge, med de vilkår, der er som offentlig ansat i en styrelse, hvor

blandt andet nattevagter mv. ikke muliggør øget indtjening.

En ny stilling som læge på transportområdet blev, som anført i notatet af

15. april opslået den 12. april 2018 med ansøgningsfrist den 29. april. Der

var 7 ansøgere til stillingen. Blandt disse blev 4 kaldt til samtale.

Der blev holdt ansættelsessamtaler i perioden medio maj 2018 til primo

juni 2018.

Udeladt.

Den anden kandidat, Luftfartslæge Æ, som i dag er ansat som luftfarts-

læge i styrelsen,

Udeladt

blev den 1. september 2018 ansat i en

Udeladt

lægestilling med henblik på at behandle lægesager på styrelsens område,

herunder luftfartssager, og bemyndigelse som Medical Assessor.

Udeladt.

Styrelsen vurderede på daværende tidspunkt ikke grundlag for at gå vi-

dere med de øvrige ansøgere i feltet, men vurderede, at det ville være nød-

vendigt at genopslå stillingen.

Udeladt.

I forlængelse af sagens udvikling ville det have været hensigtsmæssigt,

hvis styrelsen havde orienteret departementet om, at stillingen som luft-

fartslæge ikke var blevet besat som forventet ifølge det notat, der blev

fremsendt til departementet den 15. april 2018, og omstruktureringen af

flyvelægefunktionen derfor ikke kunne gennemføres så hurtigt som plan-

lagt.

Stillingen som læge indenfor transportområdet blev genopslået d. 7. sep-

tember 2018.

Udeladt.

Opslaget førte til ansættelse af TBST-medarbejder 11 pr. 1. januar 2019.

TBST-medarbejder 11 har ingen flyvemedicinsk erfaring, og kan derfor

ikke fungere som Medical Assessor, før han har gennemgået et uddannel-

sesforløb med basic og advanced kurser i flyvemedicin samt gennemgang

af 500 henviste sager i samarbejde med Medical Assessor (et efteruddan-

nelsesforløb for ikke AME’er, som er sanktioneret af EASA, jf. mail herom,

der også henvises til i notatet). TBST-medarbejder 11 skulle derfor primært

fungere på de øvrige trafikområder, i hvert fald indledningsvist.

Styrelsens

notat af 18. juni 2019 vedrørende ”Bemærkninger til udkast til no-

tat om gennemgangen af styrelsens flyvelægeordning”

Organisering af styrelsens lægefunktion

| 43

Udeladt.

Den 27. februar 2019 blev han

Luftfartslæge

Æ

bemyndiget

som Medical Assessor med selvstændig luftfartslægefaglig afgørelseskom-

petence.

Udeladt.

Luftfartslæge Æ ophørte pr. 1. maj med at virke som

selvstændig AME, og han kan derfor nu behandle sager fra AME’er over

hele Danmark.

Udeladt.

Det forhold, at han tidligere selv har været AME,

men ikke længere er selvstændigt virkende AME, vurderes ikke at udgøre

et generelt habilitetsproblem, da han ikke længere selv har en økonomisk

eller anden individuel interesse i egen AME-virksomhed.

Det bemærkes, at selvom styrelsen ansætter en AME, der er vant til at an-

vende de relevante regelsæt, har vedkommende ikke nødvendigvis auditor-

kompetencer. Dette må anses for en forudsætning for at fungere som Medi-

cal Assessor ifølge forordningen, idet en af Medical Assessors opgaver

netop er at udføre audits af AME og AeMC. Efter ansættelsen skal styrelsen

således sikre sig, at vedkommende har de fornødne kompetencer såvel fly-

velægefagligt som auditormæssigt, før bemyndigelse kan ske. Dette svarer

til den måde inspektører på de øvrige luftfartsområder bemyndiges. Det

fremgår ikke af den gældende procedure, men vil komme til at fremgå af

den nye procedure for Medical Assessors opgaver.

Da det, trods 2 ansættelsesrunder ikke havde vist sig muligt at ansætte en

ny læge, der kunne bemyndiges som luftfartslæge på et tidligere tidspunkt

end februar 2019, skulle rollen som Medical Assessor, som påkrævet i hen-

hold til EU’s forordninger fortsat udfyldes. På den baggrund var den ene-

ste mulighed, at daværende styrelseslæge SJ fortsat fungerede som MA i

forhold til de jyske AME’er og AeMC, mens konsulent

Luftfartslæge Ø fun-

gerede som MA uden selvstændig afgørelseskompetence i forhold til de

sjællandske AME’er og AeMC’er.

Udeladt.

Samtidig skulle der følges op på EASA’s tilsyn, ligesom styrelsen

på taxi-området havde modtaget langt flere helbredssager til afgørelse end

oprindeligt forventet. Der var således et voksende antal sager på samtlige

trafikområder, der skulle varetages.

På baggrund af den store mængde sager af meget varierende karakter på

lægeområdet generelt, var det nødvendigt at foretage en prioritering af

arbejdsopgaverne. I den forbindelse vurderede Christian Thorhauge efter

samråd med vicedirektør Kåre Clemmesen, at det ikke var muligt i perio-

den også at fremskynde bemyndigelsesprocessen af Luftfartslæge Æ som

Medical Assessor.

Det kan supplerende oplyses, at styrelsen netop nu er i færd med at rekrut-

tere en ny læge i tilsvarende position, og at der til stillingen, hvor der var

ansøgningsfrist den 3. juni 2019, har været 3 ansøgere.”

Som det også fremgår af ovenstående citat, er departementet ikke blevet op-

lyst om de udfordringer, der har været ved rekrutteringen af en ny luftfarts-

læge, og da styrelsen ikke har orienteret om andet, må departementet have

haft en berettiget forventning om, at stillingsopslaget fra 12. april 2018 blev

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

besat af en ny Medical Assessor, hvorfor omstruktureringen forventeligt

måtte være tilendebragt medio 2018.

Grundlaget for taskforcens vurderinger

| 45

Grundlaget for taskforcens vurderinger

For at sikre, at der ikke opstår tvivl om styrelsens luftfartslæges habilitet, jf.

forvaltningslovens § 3, har styrelsen foretaget en række tiltag som gennem-

gået ovenfor. Taskforcen har foretaget en vurdering af, hvorvidt disse tiltag

reelt har været fulgt, og nedenfor er der derfor helt kort foretaget en af-

grænsning af, hvad der er lagt til grund i forhold til taskforcens vurdering.

Som det fremgår af afsnit 4.1, måtte luftfartslægen fra 2006 ikke

godkende helbredsundersøgelser foretaget af hende selv som flyve-

læge. Dette tiltag danner grundlag for vurderingen af helbredsun-

dersøgelser foretaget af SJsom flyvelæge samt godkendelserne af

disse i styrelsen.

2. Som det fremgår af afsnit 5.4, har styrelsen, for at sikre luftfartslæ-

gens habilitet, organiseret lægefunktionen således, at opgavevareta-

gelsen var geografisk opdelt mellem luftfartslægen og den assiste-

rende luftfartslæge. Den assisterende luftfartslæge Luftfartslæge Ø

har fra december 2016 haft ansvaret for opgaver relateret til flyvelæ-

ger på Sjælland, og luftfartslægen SJ har været ansvarlig for opgaver

relateret til flyvelæger i den resterende del af Danmark. Det vurderes

således på denne baggrund, om sager relateret til flyvelæger fra de-

cember 2016 og frem er behandlet i overensstemmelse med den geo-

grafiske opdeling.

3. Som det fremgår af afsnit 5.5, havde TBST tilkendegivet over for de-

partementet, at SJ medio 2018 overgik til stillingen som styrelses-

læge, hvor hun skulle håndtere helbredsgodkendelser på jernbane-

og vejområdet, mens en fuldtidsansat Medical Assessor (luftfarts-

læge) skulle varetage opgaverne vedrørende andre lægers autorisati-

oner og eventuelle klager over helbredsgodkendelser eller mangel på

samme på luftfartsområdet. SJ skulle således ikke deltage i styrel-

sens sagsbehandling af flyvelæger.

Styrelsen har dog efterfølgende oplyst taskforcen, at der først i sep-

tember 2018 blev ansat en læge, som først den 27. februar 2019 blev

bemyndiget som Medical Assessor med selvstændig luftfartslægefag-

lig afgørelseskompetence. Dette ændrer dog ikke på, at departemen-

tet ikke var oplyst herom. Det vurderes således på denne baggrund

også om sager relateret til flyvelæger fra medio 2018 og frem

–

hvor-

fra departementet måtte have haft en berettiget forventning om, at

stillingen som Medical Assessor var blevet besat

–

er behandlet i

overensstemmelse med styrelsen omstrukturering af lægefunktionen

i tillæg til vurderingen vedrørende geografisk opdeling nævnt oven-

for i pkt. 2. Grunden til, at vurderingen af, om omorganiseringen er

blevet fulgt, ikke foretages selvstændigt, men som tillæg til vurderin-

gen af, om den geografiske opdeling har været fulgt, er, at styrelsen

allerede har oplyst, at omorganiseringen reelt aldrig trådte i kraft, jf.

afsnit 5.5. Det vurderes dog hensigtsmæssigt alligevel at medtage

dette, da offentligheden fra marts 2018 var oplyst om omorganise-

ringen og således har en interesse i vurderingen.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

4. Endvidere er der foretaget en vurdering af, hvorvidt afgørelsessager

er behandlet korrekt i medfør af forvaltningsloven, hvoraf fremgår

krav til partshøring, sagsfremstilling og begrundelse, jf. forvalt-

ningslovens §§ 19 - 24.

5. Herudover er der foretaget vurderinger af andre forhold, som gen-

nemgangen har givet anledning til, blandt andet proportionaliteten

af afgørelser set ud fra et ligebehandlingsperspektiv mv., når det

vurderede forhold sammenlignes med andre konkrete forhold.

6. Ved gennemgangen af SJs mails er taskforcen blevet opmærksom

på, at SJ har sammenblandet hendes private mails, herunder mails

SJ har sendt eller modtaget som følge af sin tilknytning til AeMC/01,

med styrelsesrelevante mails. Der er foretaget en vurdering af, hvad

denne sammenblanding antageligt kan have medført.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 47

Gennemgang af styrelsens journalsystem og

mailgennemgang

I nærværende afsnit beskrives de væsentligste forhold, der er fundet af task-

forcen. Endvidere er der foretaget en vurdering af disse forhold på baggrund

af det grundlag, taskforcen har redegjort for i afsnit 6.

Som nævnt indledningsvist i afsnit 1.1, har taskforcen ikke foretaget en vur-

dering af, om der kan placeres et tjenstligt ansvar for personer i Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen.

Som også nævnt indledningsvist, skal det bemærkes, at der ikke er afsagt

dom om, hvorvidt forhold nævnt i rapporten udgør lovovertrædelser. Det

skal ligeledes bemærkes, at taskforcen ikke har beføjelse til at træffe afgø-

relse om, hvorvidt forhold nævnt i rapporten udgør lovovertrædelser, hvor-

for taskforcen ikke har foretaget en vurdering deraf.

Det skal ligeledes bemærkes, at taskforcens undersøgelse vedrører Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsens flyvelægeordning. I det omfang taskforcen i for-

bindelse med undersøgelsen har identificeret forhold, som ikke direkte ved-

rører Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens flyvelægeordning, men som alligevel

vurderes som relevante for sagen, herunder forhold vedrørende SJ, som sty-

relsen ikke kan antages at have været bekendt med, vil disse blive nævnt i

rapporten, men taskforcen foretager ikke en vurdering af de pågældende

forhold, men beskriver det, der er umiddelbart konstaterbart.

Forholdene er så vidt muligt opdelt i emner, men der er visse sager, der har

en sådan karakter, at det har været hensigtsmæssigt også at beskrive den

specifikke sag mere udførligt i et særskilt afsnit, for at give en forståelse af

baggrunden for taskforcen vurdering af et forhold. Derfor kan samme for-

hold være nævnt i både et emneinddelt afsnit samt et afsnit vedrørende en

specifik sag. Der gøres dog tydeligt opmærksom herpå, hvis det er tilfældet,

så det ikke fremstår således, at der er flere kritisable forhold, end tilfældet

er, fordi et forhold nævnes flere steder. Endvidere vil samme sag kunne

være nævnt i flere forskellige emneinddelte afsnit, hvis sagen har givet an-

ledning til flere forskellige forhold.

7.1 SJs arbejde i TBST og AeMC/01

7.1.1 SJs brug af sin TBST-mail

Taskforcens gennemgang af SJs TBST-mailboks har vist, at SJ i sin TBST-

mailboks modtog en betydelig mængde mails, som fremstår som værende

sendt til domæner tilknyttet SJs private klinik Doctors.dk

Udeladt.

De pågældende mails sendt til Doctors.dk-domæner fremstår ikke som væ-

rende videresendt fra Doctors.dk-mailkonti, men synes at indgå direkte i

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

SJs TBST-mailboks. Styrelsen har oplyst, at det ikke er styrelsen, der har op-

sat systemet til at videresende. Det er således tilsyneladende SJ selv der

har opsat/fået opsat de pågældende Doctors.dk-mailkonti til at videre-

sende/synkronisere automatisk med hendes TBST-mail.

Taskforcens gennemgang af SJs TBST-mailboks har desuden vist, at SJ i be-

tydeligt omfang har anvendt sin TBST-mail i forbindelse med sit arbejde i

Doctors.dk, blandt andet ved besvarelse af mails sendt til Doctors.dk-mail-

konti. Endvidere har Person C tilknyttet Doctors.dk

Udeladt

også sendt

et betydeligt antal mails fra SJs TBST-mail i forbindelse med Person C til-

knyttet Doctors.dks arbejde i AeMC/01. Der er således afsendt et betydeligt

antal mails fra SJs TBST-mail, hvor der til sidst i mailen står

”Mvh

Booking

og regnskab/Person C tilknyttet Doctors.dk”

eller lignende. Taskforcen

har også set et enkelt eksempel på, at Læge 6 tilknyttet Doctors.dk har an-

vendt SJs TBST-mail i forbindelse med Læge 6 tilknyttet Doctors.dks ar-

bejde for Doctors.dk.

Der er desuden sendt et betydeligt antal mails fra SJs TBST-mail, hvor det

alene fremgår, at mailen er sendt af ”Doctors”.

Idet det ikke alene er SJ,

der har anvendt sin TBST-mail i forbindelse med Doctors.dk-arbejde, kan

det ikke med sikkerhed siges, om SJ har været afsender på (alle) disse mails.

SJs TBST-mail har antageligt ikke været konfigureret til at kunne afsende

mails, således at de fremstår som afsendt fra en mail tilknyttet Doctors.dk.

Modtagerne af mails sendt fra SJs TBST-mail vedrørende Doctors.dk-ar-

bejde har således formentlig kunnet se, at de pågældende mails er sendt fra

SJs TBST-mail. Dette underbygges af at mails, som er afsendt af Person C

tilknyttet Doctors.dk

eller af ”Doctors” fra

SJs TBST-mail, til tider er blevet

besvaret med

”Hej SJ”

eller lignende, og at det af tidligere led i mailtråde

kan ses, at mailen er afsendt fra TBST-mailen. Der kan dog ikke med sik-

kerhed fastslås, hvordan afsenderen har fremstået over for modtageren.

Af Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens informationssikkerhedspolitik (version

2 af 19. december 2018) fremgår følgende afsnit om e-mails under punkt

10:

”Hvis en e-mailkonto

undtagelsesvist benyttes til afsendelse af en privat e-

mail, skal den markeres med ”Privat” i emnefeltet, så det ikke kan misfor-

stås, at der er tale om en privat e-mail, som af praktiske grunde er afsendt

Mail til taskforcen af 23. august 2019 fra Lars Colding Laustrup

Udeladt

Fremsendt ved mail af 20. juni 2019 fra Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen til

taskforcen

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 49

fra e-mailkontoen. Den private brug må ikke kunne bringe TBST i miskre-

dit. Private e-mails må ikke vedrøre virksomhed, som medarbejderen udfø-

rer ved siden af sit job hos TBST.”

Taskforcens gennemgang af SJs mails viser, at private mails sendt eller

modtaget i SJs TBST-mailboks

generelt ikke er markeret med ”Privat”.

Taskforcens gennemgang af SJs mails har som nævnt ovenfor også vist, at

SJ har anvendt sin TBST-mail i forbindelse med driften af Doctors.dk.

Vurdering

Det vurderes, at SJ antageligt har anvendt sin TBST-mail

i strid med TBST’s

informationssikkerhedspolitik ved at anvende mailen i forbindelse med drif-

ten af hendes private klinik Doctors.dk, herunder ved at lade Person C til-

knyttet Doctors.dk anvende hendes TBST-mail i forbindelse med hans ar-

bejde på Doctors.dk.

7.1.2 Person C tilknyttet Doctors.dks deltagelse i SJs arbejde i

TBST

Taskforcen har set et betydeligt antal eksempler på, at SJ har sendt doku-

menter eller oplysninger, som SJ må antages at have fået adgang til i forbin-

delse med sit arbejde i TBST, til Person C tilknyttet Doctors.dk, se nedenfor.

Taskforcen har desuden set et betydeligt antal mails sendt til SJ fra Person C

tilknyttet Doctors.dk indeholdende udkast til dokumenter og lignende, som

må antages at skulle bruges i forbindelse med SJs arbejde i TBST, se neden-

for.

Taskforcen har endvidere set en række tilfælde, hvor doctors-dk-mails er

blevet anvendt i forbindelse med udarbejdelsen af dokumenter og lignende,

der må antages at skulle bruges i forbindelse med SJs arbejde i TBST, se ne-

denfor.

Som eksempel på denne antagelige sammenblanding af SJs arbejde i TBST

med hendes arbejde i Doctors.dk kan nedenstående nævnes. Det skal be-

mærkes, at taskforcen ikke har foretaget en sammenligning af de enkelte do-

kumenter for at afklare, i hvilket omfang der er tale om de samme oplysnin-

ger, der sendes flere gange mellem SJ og Person C tilknyttet Doctors.dk. Der

forekommer dog umiddelbart at være visse gentagelser i de oplysninger, der

udveksles. Det skal desuden nævnes, at visse af mailkorrespondancerne

nævnt i nærværende afsnit også er nævnt senere i rapporten, da flere af

mailkorrespondancerne relaterer sig til sager, som taskforcen har valgt at

give en mere detaljeret redegørelse for. Hensigten med nærværende afsnit

Der henvises endvidere til SLV’s informationssikkerhedspolitik fra 16. decem-

ber 2005 og Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens informationssikkerhedspolitik af

21. marts 2013 og 24. august 2015

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

er at give et samlet billede af omfanget af SJs antagelige sammenblanding af

sit virke i TBST med sit virke i AeMC/01.



Den 19. februar 2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk til SJ to

mails indeholdende udkast til SJs besvarelse af Flyvelæge Ås klage af

16. februar 2017. I udkastet fremsættes en række konkrete kritik-

punkter vedrørende Flyvelæge Ås virke som flyvelæge, og det anfø-

res, at flyvelæger som Flyvelæge Å ville blive suspenderet i andre

lande.

Den 20. februar 2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk til SJ

fire dokumenter vedrørende Flyvelæge Å; en mail fra SJ til TBST-

medarbejder 5 af 6. november 2016, hvori SJ foreslår af 16 sager

indsendt af MT returneres til ham (herunder en kort redegørelse for

sagerne), et notat dateret 26. oktober 2016 indeholdende kritik af en

række helbredssager indsendt af Flyvelæge Å, Flyvelæge Ås klage til

TBST af 15. december 2016 og SJs mail af 17. december 2017 til

Christian Thorhauge vedrørende Flyvelæge Ås klage samt det oven

for nævnte dokument, som Person C tilknyttet Doctors.dk også ved

mail af 19. februar 2017 har sendt til SJ.

Den 25. februar 2017 sender SJ en mail til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk, hvor hun kritiserer en helbredsundersøgelse foretaget af

MT. Mailen indeholder helbredsoplysninger vedrørende den pågæl-

dende certifikatansøger. Den 26. februar 2017 sender SJ en mail til

Person C tilknyttet Doctors.dk

indeholdende med emnefeltet ”no-

tat”, hvor

SJ kritiserer MTs virke som flyvelæge. Senere på dagen

sender Person C tilknyttet Doctors.dk et ændret udkast til notat til

SJ.

Den 28. februar 2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk et notat

(to gange) til SJ indeholdende en kritisk gennemgang af helbredssa-

ger indsendt af Flyvelæge Å samt andre kritiske bemærkninger ved-

rørende Flyvelæge Ås virke som flyvelæge. Samme dag sender Per-

son C tilknyttet Doctors.dk et referat af et møde mellem Flyvelæge Å

og SJ, som SJ deltog i i sin egenskab af Medical Assessor. Samme

dag sender Person C tilknyttet Doctors.dk desuden igen til SJ SJs

mail til TBST-medarbejder 5 af 6. november 2016 vedrørende retur-

nering af helbredssager indsendt til styrelsen af Flyvelæge Å samt

SJs mail til Christian Thorhauge af 17. december 2017 efter Flyve-

læge Ås klage af 15. december 2016.

Den 26. marts 2017 sender SJ

Udeladt

til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk en mail fra TBST-medarbejder 5 til flyvelæge MT angående

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens tiltrædelseskontrol med MTs kli-

nik AeMC/03. Samme dag sender SJ til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk et referat fra et møde af 6. marts 2017 mellem Flyvelæge Å,

en repræsent fra Forening 4, Christian Thorhauge og TBST-medar-



Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 51

bejder 5. I mailens emnefelt skriver SJ, at de må få [antageligt advo-

kat] advokat 1 til at anmode om aktindsigt, så de kan få den korrekte

version af mødereferatet.



Den 3. april 2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til

SJ, hvoraf det fremgår, at MT bør have en officiel advarsel for sit

uacceptable og ukonstruktive svarbrev til sin tilsynsførende Medical

Assessor af 6. marts 2017.

Den 11. november 2017 sender SJ til Person B tilknyttet Doctors.dk

et udkast til svar på en klage fra MT. I udkastet fremsættes en række

kritiske bemærkninger vedrørende MTs virke som flyvelæge. Den 12

og 13. november 2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk ligele-

des et svar på en klage fra MT over SJ til SJ, hvor der også fremsæt-

tes kritik over MTs virke som flyvelæge. Til svaret er der desuden

vedlagt et bilag i form af en mail fra Luftfartslæge Ø til TBST-medar-

bejder 5 og Christian Thorhauge, hvori Luftfartslæge Ø redegør for

MTs og Flyvelæge Ås virke som flyvelæge. Selve klagesvaret sender

Person C tilknyttet Doctors.dk den 13. november 2017 til Person B

tilknyttet Doctors.dk. Af Person C tilknyttet Doctors.dks mail af 12.

november 2017 til SJ ses desuden, at Person B tilknyttet Doctors.dk

fremgår af tidligere led i mailtråden, hvilket synes at indikere, at

Person B tilknyttet Doctors.dk også har modtaget dokumenterne

vedhæftet Person C tilknyttet Doctors.dks mail. Den 12. november

2017 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en pdf-fil til SJ med en

række blandede dokumenter, herunder dokumenter indeholdende

kommentarer til en lang række helbredssager indsendt af MT og Fly-

velæge Å. Af dokumenterne fremgår blandt andet helbredsoplysnin-

ger om certifikatansøgere og cpr-numre. Pdf-filen indeholder desu-

den et brev fra den svenske transportmyndighed til TBST

Udeladt.

Den 5. januar 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk to mails og

den 6. januar 2018 to yderligere mails til SJ indholdene et mailud-

kast til Christian Thorhauge, hvori SJ redegør for indholdet af en te-

lefonsamtale, hun har haft med Flyvelæge J i sin egenskab af Medi-

cal Assessor, og kritiserer flyvelæge Flyvelæge Js undersøgelsesprak-

sis.

Den 12. januar 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail

til SJ vedhæftet henvendelser fra to certifikatindehavere til SJ i hen-

des egenskab af luftfartslæge, hvor certifikatindehaverne redegør for

undersøgelser foretaget af MT/på AeMC/03. Samme dag sender

Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til SJ, hvoraf det fremgår, at

sagerne ikke er håndteret korrekt.

Den 1. marts 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk til SJ et

brev fra Flyvelæge J, som sidstnævnte har stilet til Christian Thor-

hauge. I den version af brevet, Person C tilknyttet Doctors.dk sender

til SJ, er der en række overstregninger og kommentarer. Samme dag

sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til SJ med emnefeltet



Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

”Svar til

Flyvelæge J”.

I mailen kritiseres en helbredssag indsendt af

Flyvelæge J til TBST.



Den 6. marts 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk til SJ et ud-

kast til svar på en klage fra Flyvelæge X. Af udkastet fremgår blandt

andet

”Med de forvirrede samarbejdsforhandlinger og –drøftelser

med Flyvelæge X in mente er jeg retrospektivt tilbøjelig til at til-

slutte mig Luftfartslæge Øs vurdering

[om ikke at dispensere for 75

års-reglen, se afsnit 7.5].” Af udkastet fremgår desuden nogle kriti-

ske bemærkninger om Flyvelæge Xs virke som flyvelæge.

Den 8. marts 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til

SJ, hvori der rettes kritik mod en række helbredsundersøgelser fore-

taget af MT. Redegørelsen indeholder både cpr-numre på de certifi-

katindehavere, der omtales, og for visse af certifikatindehavernes

vedkommende oplysninger om deres helbredsforhold.

Den 9. marts 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk et notat til

SJ indeholdende et telefonnotat over en samtale mellem SJ i hendes

egenskab af Medical Assessor og en certifikatindehaver. Ifølge tele-

fonnotatet udtrykte den pågældende certifikatindehaver sig under

samtalen kritisk om fornyelsen af hans helbredsbevis hos flyvelæge

Flyvelæge J. Den pågældende certifikatindehavers cpr-nummer

fremgår af notatet. Notatet angiver at være udarbejdet af

”SJ/MA i

lægesektionen”.

Den 11. marts 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail

kaldet ”Indledning til

MT”

til

SJ, indeholdende oplysninger om

MTs virke som flyvelæge, og hvoraf det fremgår, at Luftfartslæge Ø

indstiller til suspension af MT, og at SJ tilslutter sig indstillingen.

Mailens indhold indgår efterfølgende i et notat fremsendt af Luft-

fartslæge Ø til TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge den 14.

marts 2018.

Den 6. maj 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk jobansøgnin-

ger fra ansøgere til en lægestilling i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

til SJ med enkelte overstregninger/kommentarer. Blandt andet er

flyvelæge MT, konkurrent til AeMC/01, navn overstreget i jobansøg-

ningen fra Ansøger 2, i forbindelse med en oplysning i ansøgningen

om, at Ansøger 2 til lægestilling i styrelsen arbejder sammen med

MT i et forbund. Samme dag sender Person C tilknyttet Doctors.dk

en mail indeholdende en vurdering af jobansøgningerne til SJ.

Den 29. august 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en in-

spektionskalender med angivelse af risikoniveauet for de enkelte

AME’er og AeMC’er til

SJ.

I oktober 2018 er Person C tilknyttet Doctors.dk tilsyneladende via

SJ en del af udarbejdelsens af tilsynsrapporten, udarbejdet efter

TBST’s tilsyn med MT

den 4. oktober 2018, se afsnit 7.6.4.



Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 53



I december 2018 er Person C tilknyttet Doctors.dk tilsyneladende

med til at udarbejde SJs svar på partshøringsskrivelsen sendt til

TBST af MT den 17. december 2018, se afsnit 7.6.4.

Af mailudveksling mellem SJ og TBST-medarbejder 4 fremgår, at SJ tog en

ledsager med til et møde hos selskab B den 14. november 2017. TBST-med-

arbejder 4 oplyser ved mail af 15. november 2017 til SJ, at han fandt det me-

get upassende.

Taskforcen har desuden fundet mailkorrespondance, der indikerer, at Per-

son B tilknyttet Doctors.dk muligvis kan have været involveret i udarbejdel-

sen af TBST’s risikoanalyse for AeMC/03. Den 16. september 2018 sender

SJ en risikoanalyse for AeMC/03 til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ.

AeMC/03 får her risikoen 42,3, som placerer AeMC/03 i det røde felt i den

pågældende risikoanalyse. Det fremgår af SJs mail, at analyseværktøjet både

for AeMC/03 og AME/58 viser et akut behov for inspektion. Den 23. sep-

tember 2018 sender SJ en anden risikoanalyse for AeMC/03 til Person B til-

knyttet Doctors.dk. Risikoanalysen giver AeMC/03 en score på 37, hvilket

placerer AeMC/03 i det grønne felt i den pågældende risikoanalyse. Person

B tilknyttet Doctors.dk svarer samme dag tilbage

”Skal jeg prøve at opsætte

kriterierne på en lidt anden måde?”.

Mailen sendes efter, at SJ sender risi-

koanalysen for AeMC/03 til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, hvorfor det

er uklart, hvorvidt mailkorrespondancen mellem SJ og Person B tilknyttet

Doctors.dk skal fortolkes således, at Person B tilknyttet Doctors.dk har bi-

draget til udarbejdelsen af risikoanalysen for AeMC/03 eller kriterierne fast-

lagt i det analyseværktøj, som TBST har anvendt i forbindelse med tilsynet

med flyvelæger. Der forekommer dog vanskeligt at kunne foreligge en legi-

tim begrundelse for, at SJ sender risikoanalysen for et konkurrerende

AeMC, til en af medarbejderne i AeMC/01.

Vurdering

Taskforcens gennemgang af SJs mails har vist, at SJ antageligt har sammen-

blandet sit virke i TBST med sit virke i Doctors.dk ved at lade Person C til-

knyttet Doctors.dk (og muligvis i et begrænset omfang Person B tilknyttet

Doctors.dk) bidrage til SJs virke som luftfartslæge/styrelseslæge i TBST og

ved at videresende dokumenter til Person C tilknyttet Doctors.dk (og i et be-

grænset omfang til Person B tilknyttet Doctors.dk), herunder dokumenter

vedrørende AeMC/01’s konkurrenter, som

SJ må antages at være kommet i

besiddelse af i forbindelse med sit virke i TBST. Det skal hertil bemærkes, at

der antageligvis ikke har været en aftale mellem TBST og Person C tilknyttet

Doctors.dk henholdsvis Person B tilknyttet Doctors.dk, om at de skulle bi-

drage til sagsbehandlingen af de pågældende sager.

Taskforcen har desuden konstateret, at en række af de mails, som SJ har ud-

vekslet med Person C tilknyttet Doctors.dk, indeholder personfølsomme op-

lysninger, herunder helbredsoplysninger på personer, som må antages ikke

at være bekendte med eller have samtykket til, at deres helbredsoplysninger

er blevet udleveret til AeMC/01.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For så vidt angår de mailudvekslinger, der vedrører klager over SJ, skal det

bemærkes, at SJ formentlig har været part i sagen og dermed berettiget til

bistand til udarbejdelse af svar på klagen. Taskforcen finder dog umiddel-

bart ikke, at dette berettiger, at der i forbindelse med udarbejdelsen af sva-

ret udleveres oplysninger om klager, som ikke fremgår af selve klagen, og

som er irrelevante i forhold til besvarelse af klagen, men som SJ har adgang

til, som følge af sin ansættelse i TBST.

7.2 SJs arbejde på AeMC/01 efter 1. januar 2018

7.2.1

Udeladt

SJ må fra den 1. januar 2018 ikke drive eller være ansvarlig for læ-

geklinikker, der laver helbredsundersøgelser med henblik på certificering

inden for styrelsens område ved siden af stillingen som styrelseslæge.

Taskforcens mailgennemgang indikerer, at det er styrelsens forståelse, at

dette betyder, at SJ fra 1. januar 2018 ikke må være involveret i den daglige

drift af AeMC/01 som AME eller på anden vis. TBST-medarbejder 6 sender

således den 6. november 2018 en mail til SJ, cc. Christian Thorhauge, hvori

hun bemærker, at SJ står som inaktiv og Luftfartslæge Æ som ophørt i

AeMC/01’s OMM (Organizations Manager Manual

). TBST-medarbejder 6

skriver hertil, at

”Umiddelbart vil det vel være

mest korrekt, hvis det kun er

dem, der rent faktisk er ansat og virker for AeMC/et, der står i OMM’en?”

Christian Thorhauge svarer samme dag, at hverken SJ eller Luftfartslæge Æ

på nogen måde kan fremgå af deres OMM, hvis OMM’en skal godkendes af

TBST.

Idet ikke alene AME’er men også ansatte med mere administrative

funktionerer som sekretærer og lægesekretærer er oplistet i AeMC/01’s

OMM, finder taskforcen, at Christian Thorhauges mail antageligt må fortol-

kes således, at han på det tidspunkt mener, at SJ hverken må foretagetage

lægefaglige eller administrative opgaver for AeMC/01 som led i den daglige

drift. Det skal dog bemærkes, at korrespondancen tilsyneladende ikke har

ført til en ændring af AeMC/01’s OMM.

Udeladt.

Det skal bemærkes, at drøftelserne om SJs mulighed for at fungere som

AME eller drive et AeMC ved siden af hendes stilling i Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen synes at være fortsat ind i 2018. Således sender Christian Thor-

hauge den 13. marts 2018 en mail til SJ, hvoraf det fremgår, at de på et

møde den foregående torsdag blev enige om, at SJ ikke kan drive eller være

ansvarlig for en lægepraksis, der arbejder med helbredsundersøgelser inden

for styrelsens områder, herunder fungere som praktiserende AME. Det

Jf. afsnit 4.3.2

AeMC’ets styringsmanual – Indeholder oplysninger om, hvordan AeMC’et

opererer, samt hvem der er ansvarlig i en række positioner på AeMC’er.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 55

fremgår samtidig, at de skal finde en metode, der kan sikre opretholdelse af

SJs AME-bevis.

Udeladt.

Vurdering

Det er således taskforcens vurdering,

Udeladt,

at SJ fra 1. februar 2018

ikke har måtte deltagee i driften af AeMC/01 på nogen, herunder ved foreta-

gelse af lægefaglige og/eller administrative opgaver.

7.2.2 SJs arbejde på AeMC/01

Taskforcens gennemgang af SJs mails har vist, at SJ i betydeligt omfang an-

tageligt har arbejdet på AeMC/01 efter 1. januar 2018. SJ har således anta-

geligt varetaget en lang række opgaver for AeMC/01, jf. de følgende afsnit.

Mails sendt til Doctors.dk bliver også efter 1. januar 2018 videresendt/syn-

kroniseret med SJs TBST-mail, og hun har således også efter 1. januar 2018

løbende kunnet følge med i, hvilke mails der sendes til de pågældende Doc-

tors.dk-mailkonti. SJ videresender desuden jævnligt mails sendt til to doc-

tors-relaterede mailadresser, der antageligt ikke er knyttet til SJ, hvilket

må antages at have et Doctors.dk-arbejdsrelateret formål.

Endvidere forekommer SJ også efter 1. januar 2018 at have korresponderet

med AeMC/01-kunder angående eksempelvis tidsbestilling hos AeMC/01.

Taskforcen har set to eksempler på, at det direkte af en mail sendt fra SJs

TBST-mail til en Doctors.dk-kunde fremgår, at den pågældende mail er

sendt af SJ. Der sendes dog også i løbet af 2018 et betydeligt antal mails

fra SJs TBST-mail og fra en af SJs Doctors.dk-mail til besvarelse af mails

sendt til Doctors.dk eller SJ, hvor det ikke eksplicit fremgår, hvem afsende-

ren er, men alene at de er sendt af ”Doctors”.

Det kan ses af en del af mailtrådene, at modtageren af mails sendt fra SJs

TBST-mail eller SJs Doctors.dk-mail antager, at de er sendt af SJ. Idet det,

som nævnt i afsnit 7.1.1, ikke alene er SJ, der har anvendt sin TBST-mail til

Doctors.dk-relateret arbejde, kan det dog ikke udelukkes, at de pågældende

mails har været sendt af andre personer tilknyttet AeMC/01.

Der sendes i 2018 en række mails til doctors.dk-mailadresser, hvor kunden

skriver til SJ og henviser til en samtale, kunden har haft med SJ om tidsbe-

stilling eller et helbredsproblem. Taskforcen har ligeledes set to eksempler

på, at en kunde fremsender helbredsdokumenter til SJs doctors.dk-mail og

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

til antageligt Person C tilknyttet Doctors.dks mail og anfører, at dokumen-

terne fremsendes efter aftale med SJ. Taskforcen har endvidere set et ek-

sempel på korrespondance mellem en Doctors.dk-kunde og en Doctors.dk-

mail, hvoraf det fremgår, at SJ telefonisk har grounded vedkommendes æg-

tefælle. Desuden skriver en Doctors.dk-kunde den 23. marts 2018 til en

doctors.dk-mail, at vedkommende i henhold til aftale med SJ skal meddele,

at vedkommende har sygemeldt sig fra luftfartsselskab A. Disse mails indi-

kerer, at SJ

i et vist omfang har passet AeMC/01’s telefon.

En række af de mails, taskforcen har identificeret, antyder, at SJ antageligt

både har udført administrative opgaver og visse arbejdsopgaver af lægefaglig

karakter på AeMC/01, se eksempelvis ovenstående mails vedrørende groun-

ding/sygemelding. Endvidere skriver en AeMC/01-kunde den 3. maj 2018 til

antageligt Person C tilknyttet Doctors.dks mail:

”Jeg har talt med X i går. X

melder tilbage til SJ at jeg er grounded i 14 dage. X og jeg aftalte, at jeg

skal kontakte SJ

den 16’ende maj, hvor SJ

vil tage stilling til om jeg er klar

til at flyve igen.”

Taskforcen har også set et enkelt eksempel på en Doctors.dk-kunde, der den

2. marts 2018 skriver til en doctors.dk-mail, at vedkommende har en aftale

med SJ om en undersøgelse til fornyelse af hans medical. Det er dog ikke

fuldkommen klart, om dette skal læses således, at vedkommende har en af-

tale med SJ om, at SJ skal foretage den pågældendes helbredsundersøgelse,

eller om den pågældende har en aftale med SJ om foretagelse af helbredsun-

dersøgelse (af en anden læge) på SJs klinik.

Taskforcen har desuden identificeret visse dokumenter, der viser, at SJ har

været involveret i helbredssager fra AeMC/01, men hvor det ikke har været

muligt for taskforcen at udlede af de pågældende mails, hvorvidt SJ har væ-

ret en del af helbredssagen som følge af sin tilknytning til AeMC/01 eller i

sin rolle som Medical Assessor. SJ måtte dog på det pågældende tidspunkt

hverken være en del af behandlingen af helbredssager i AeMC/01 eller en

del af tilsynet med AeMC/01. Således sender SJ fra sin TBST-mail den 8. ja-

nuar 2019 en mail til Person C tilknyttet Doctors.dk med emnefeltet

”fore-

spørgsel

om kopi af last medical”.

Endvidere skriver SJ den 23. januar 2018

til en medarbejder i TBST, at hun registrerer ham som raskmeldt i Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsens journalsystem. SJ

skriver, at mailen sendes ”For

AeMC/01”, og

Person C tilknyttet Doctors.dk er sat cc på mailen.

Endvidere sender SJ den 30. juli 2018 en mail til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk fra hendes TBST-mail, hvori hun anmoder om uddybning af histo-

rikken i en helbredssag og anfører, at

”antal farvesans fejl ej heller anført”.

Desuden skriver SJ den 5. november 2018 til Person C tilknyttet Doctors.dk,

at han skal udarbejde et

”AD grounded skema”

til TBST og kontakte Luft-

fartslæge Ø for at afklare betingelserne for recertificering. Til eksempel kan

også nævnes, at der den 30. november 2018 indsendes en helbredssag fra

Udeladt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 57

AeMC/01 vedlagt en speciallægeerklæring. Af erklæringen fremgår, at pati-

enten er henvist til speciallægen af SJ. I erklæringens øverste venstre hjørne

fremgår, at erklæringen er stilet til

”Doctors.dk (…) Att.: Flyvelæge

SJ”,

mens der til sidst i brevet står

”cc. overlæge

SJ.

Trafikstyrelsen”.

Speciallæ-

geerklæringen bliver sendt til SJs TBST-mail den 18. november 2018, men

da helbredssagen indsendes samlet til styrelsen, fremgår det af fremsendel-

sesmailen, at den skal ses af Luftfartslæge Æ.

Ud over opgaver med relation til AeMC/01’s kunder varetager

SJ antageligt

også efter 1. januar 2018 opgaver med relation til de læger, der var tilknyttet

AeMC/01. Lægerne tilknyttet AeMC/01 sender således jævnligt efter 1. ja-

nuar 2018 mails til en Doctors.dk-mail stilet til SJ. Dette omfatter blandt

andet mails om afregning for arbejde udført i AeMC/01. Taskforcen har

desuden set mailtråde, hvor SJ eller både SJ og Person C tilknyttet Doc-

tors.dk har drøftet med de tilknyttede læger på AeMC/01, hvilke dage, de

kan arbejde på klinikken og antallet af undersøgelser de skal foretage på

konkrete dage. Af lignende karakter sender SJ den 28. september 2018 en

mail til Læge 6 tilknyttet Doctors.dk, hvor hun spørger ind til status på da-

gens CL 1-udstedelser

og bemærker, at AeMC/01’s sekretær har ringet til

hende med oplysninger om, at udstedelserne muligvis ikke var blevet tjek-

ket. Ligeledes er der den 9. februar 2018 en mailudveksling mellem SJ og

Læge 6 tilknyttet Doctors.dk, hvor de drøfter udarbejdelsen af en prisliste til

internt brug i AeMC/01. På baggrund af de nævnte mails, er det taskforcens

vurdering, at SJ også efter 1. januar 2018 har været en del af planlægningen

af arbejdet på AeMC/01.

SJ synes formodentligt også at have haft en hjælpende rolle i forhold til de

unge læger tilknyttet AeMC/01. Læge 8 tilknyttet Doctors.dk sender således

den 28. maj 2018 en mail til SJ angående en CL 1-undersøgelse, hvor han vil

høre, om det er muligt at sammenligne et EKG med et tidligere EKG. SJ sva-

rer samme dag, at hun skaffer det tidligere EKG. Hun bemærker desuden, at

han klarede sig flot

(underforstået ”sidste onsdag, hvor du var på arbejde i

AeMC/01”). Endvidere sender

Læge 11 tilknyttet Doctors.dk den 21. novem-

ber 2018 en mail til Person C tilknyttet Doctors.dk samt en anden Doc-

tors.dk-mail (stilet til Læge 9 tilknyttet Doctors.dk), hvori han blandt andet

anfører

”Jeg har i dag haft fornøjelsen af at være med

SJ og

Person C til-

knyttet Doctors.dk

på

Udeladt Doctors.dk.

Jeg har fået en varm anbefa-

ling fra SJ mhp videre virke indenfor feltet flyvemedicin som yngre læge

og derfor opfordret til at skrive mit aut. ID samt regninger på de 5 medi-

cals jeg har foretaget dd. (…)”

Sidstnævnte mail giver en klar indikation af,

at SJ i et vist omfang har været fysisk tilstede

på Doctors.dk’s lokation med

et Doctors.dk-arbejdsrelateret formål efter 1. januar 2018.

SJ er desuden involveret i drøftelser om indgåelse af samarbejdsaftaler mel-

lem AeMC/01 og flyvelæger henholdsvis speciallæger efter 1. januar 2018.

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Udeladt.

SJ er desuden i en række tilfælde efter 1. januar 2018 i dialog med en med-

arbejder hos en samarbejdspartner til Doctors.dk.

Taskforcen har endvidere set eksempler på, at SJ efter 1. januar 2018 har

udvist interesse for at købe lægefagligt udstyr til AeMC/01. I november 2018

sender SJ således en forespørgsel vedrørende køb af spirometer til brug på

Doctors.dk. Se desuden afsnit 7.7. vedrørende SJs forespørgsler angående

køb af anomaloskop til AeMC/01 i efteråret 2018.

er desuden en del af af AeMC/01’s forberedelse til EASA-inspektionen

2018.

Taskforcen er ikke bekendt med, at ansatte i Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen skulle have kendskab til SJs arbejde på AeMC/01 efter 1. januar 2018.

Luftfartslæge Ø må dog antageligt have været bekendt med, at SJ fortsat

tjekkede sin Doctors.dk-mail. Således videresender SJ den 12. juli 2018 en

mail sendt til SJs Doctors.dk-mail til Luftfartslæge Ø og anfører, at den er

sendt til hendes gamle personlige mail. Det skal endvidere bemærkes, at SJ

den 3. september 2018 videresender en mail til Luftfartslæge Ø, som er

sendt af en Doctors.dk-kunde til en Doctors.dk-relateret mail. I mailen skri-

ver den pågældende Doctors.dk-kunde, at hans plan er at få foretaget sit me-

dical hos SJ den kommende torsdag. Det er muligt, at Luftfartslæge Ø har

tolket dette således, at den pågældende kunde ikke er bekendt med, at SJ

ikke længere er en del af AeMC/01.

Vurdering

De opgaver, som SJ antageligt har varetaget på AeMC/01 efter 1. januar

2018 synes i det væsentlige at have været af administrativ og ledelsesmæssig

karakter. Hvorvidt SJ antageligt selv har foretaget helbredsundersøgelser på

AeMC/01 efter 1. januar 2018 er uvist. Taskforcen finder dog ikke, at det har

betydning for vurderingen af, om SJ har deltaget i driften af AeMC/01 efter

1. januar 2018, hvorvidt hun har foretaget helbredsundersøgelser i klinikken

eller ej.

Det er på baggrund af ovenstående redegørelse for SJs arbejde på AeMC/01

efter 1. januar 2018 taskforcens vurdering, at SJ antageligt i betydeligt om-

fang har været involveret i driften i AeMC/01 efter 1. januar 2018

Udeladt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 59

7.3 Udførte tilsyn, hvor den geografiske opdeling eller

omstruktureringen antageligt ikke har været fulgt

Gennemgangen af SJs mails indikerer, at den geografiske opdeling, jf. afsnit

5.4, ikke bliver implementeret i december 2016 (eller i september 2016 for

så vidt angår Flyvelæge Å og MT, jf. afsnit 7.9.1), men først i starten af 2017

(i det omfang, den geografiske opdeling kan siges at være blevet implemen-

teret på noget tidspunkt, jf. de følgende afsnit). Taskforcen kan således se, at

SJ i slut 2016/start 2017 antageligt har varetaget tilsynet med de sjælland-

ske flyvelæger i et så væsentligt omfang, at der vanskeligt kan tales om en

geografisk opdeling.

Blandt andet har SJ været på tilsyn hos Flyvelæge M den 17. januar 2017.

SJ har desuden ydet TBST-medarbejder 5 lægefaglig bistand i forbindelse

med TBST-medarbejder 5´s sagsbehandlingsskridt i forhold til de sjælland-

ske flyvelæger Flyvelæge Å og MT i denne periode. Derudover har taskfor-

cen fundet en række yderligere mails fra denne periode, hvor SJ har rettet

henvendelse direkte til sjællandske flyvelæger eller til en af styrelsens sekre-

tærer eller en speciallæge vedrørende en af de sjællandske flyvelæger, uden

at kommunikationen sker via eksempelvis Luftfartslæge Ø eller TBST-med-

arbejder 5. Taskforcen har desuden fundet en mail fra SJ til sig selv af 23.

januar 2017 vedrørende inspektion af den sjællandske Flyvelæge X. Det er

uklart for taskforcen, hvorvidt SJ har gennemført en inspektion med Flyve-

læge X i denne periode.

Luftfartslæge Øs kontrakt med Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen bliver god-

kendt

Udeladt

januar 2017. Det må antages, at der på dette tidspunkt har

været nogle igangværende sager, og at det herefter har været nødvendigt

med en (kortere) overgangsperiode, før den geografiske opdeling har kunnet

implementeres. I forhold til flyvelægerne Flyvelæge Å og MT finder taskfor-

cen dog, at den geografiske opdeling må forventes at kunne have været fuldt

implementeret i december 2016, idet Luftfartslæge Ø ifølge referatet fra et

møde i TBST den 9. marts 2017 overtog ansvaret for dette tilsyn allerede i

Sagsudskrift fra Workzone, Bilag til udførte tilsyn, hvor den geografiske opde-

ling eller omstrukturering ikke har været fulgt Flyvelæge M, se også mail af 17.

januar 2017 fra SJ til TBST-medarbejder 1

Se afsnit 7.6.4 og afsnit 7.9.1, hvor det fremgår, at SJ har bidraget til gennem-

gangen af en række helbredssager, der returneres til MT henholdsvis MT den 6.

december 2016

Mail af 8. december 2016 fra SJ til MT med AeMC/02 og Christian Thorhauge

cc, mail fra SJ af 21. december 2016 til en sekretær i TBST, mail af 4. januar

2017 klokken 17:47 fra SJtil MT med Luftfartslæge Ø cc, mail af 4. januar 2017

klokken 19:03 fra SJtil en sekretær i TBST med MT og TBST-medarbejder 5 cc,

mail af 5. januar 2017 fra SJ til MT, mail af 12. januar 2017 fra SJ til speciallæge

Psykiater 1, mail af 24. januar 2017 fra SJ til MT, af 3. februar 2017 klokken

10:06 fra SJt il Flyvelæge X og mail af 3. februar 2017 klokken 13:56 fra SJ til en

sekretær i TBST

Mail af 11. januar 2017 fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 1 og

mail af 13. januar 2017 fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 5 og SJ

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

september 2016, jf. nedenfor i afsnit 7.9.1. Som det fremgår ovenfor, fore-

kommer det dog ikke at have været tilfældet. Dertil skal det bemærkes, at SJ

den 24. januar 2017 sender en mail til Luftfartslæge Ø med emnefeltet

”Til-

syn med AME 58 [MT] er sikkert bedst varetaget af dig? Kan sende dig et

par sager du kan kigge på i morgen?”

Mailen forekommer påfaldende hen-

set til, at der på dette tidspunkt ikke burde have været tvivl om, at det var

Luftfartslæge Ø, der skulle varetage tilsynet med MT.

7.3.1 Samarbejdet og rollefordelingen mellem flyvelægerne

I nærværende afsnit gives en overordnet redegørelse for, hvordan den geo-

grafiske opdeling antageligt har fungeret i praksis i forhold til det daglige

samarbejde mellem flyvelægerne. Taskforcen har ikke foretaget en vurde-

ring af, om den materielle håndtering af sagerne nævnt i nærværende afsnit

har været i overensstemmelse med EASA’s regelsæt.

Luftfartslægernes samarbejde om behandling af helbredssager

På baggrund af taskforcens gennemgang af SJs mails synes proceduren for

fordelingen af helbredssager mellem SJ og Luftfartslæge Ø i størstedelen af

2017 at have været den, at en lægesekretær sendte alle flyvemedicinske hel-

bredssager til en specifik TBST-mailkonto, som var tilknyttet SJs TBST-mail

(og som på et tidspunkt også synes at blive tilknyttet Luftfartslæge Øs mail).

Derfra videresendte SJ

helbredssagerne vedrørende de sjællandske AME’er

til Luftfartslæge Ø. I 2018 synes denne viderefordeling af helbredssager at

være mere eller mindre ophørt, men (formentlig alle) helbredssager blev

fortsat sendt til den specifikke TBST-mailkonto, hvormed SJ fortsat fik til-

sendt alle flyvemedicinske helbredssager, herunder også helbredssager ind-

sendt af de sjællandske flyvelæger.

Se eksempelvis mails af 16. februar 2017 klokken 12:58, 12:59, 13:00, 13:03 og

13:11 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mails af 13. marts 2017 klokken 10:57, 10:59,

11:00, 11:04 og 11:08 fra SJtil Luftfartslæge Ø, mails af 12. maj 2017 klokken

18:22, 18:23, 18:30, 18:33 og 18:51 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mails af 10. juli

2017 klokken 15:54, 15:55, 16:01, 16:03 og 16:04 fra SJ til Luftfartslæge Ø og

mails af 15. november 2017 klokken 15:57, 15:59, 16:02, 16:08 og 16:10 fra SJ til

Luftfartslæge Ø. Se også mail af 15. november 2017 klokken 18:53 fra SJ til Luft-

fartslæge Ø, hvoraf det fremgår, at SJhar sendt Luftfartslæge Ø alle sager fra

sjællandske flyvelæger de forgående 14 dage. Det skal bemærkes, at det ikke af

de gemte mails sendt fra den specifikke TBST-mailkonto kan læses, at de er af-

sendt af SJ. Taskforcen har imidlertid fundet de pågældende mails i SJs sendt

post, og taskforcen lægger på den baggrund til grund, at de er sendt af SJ.

Se eksempelvis mail af 9. april 2018 fra en sekretær i TBST til den specifikke

TBST-mailkonto, mail af 22. juni 2018 fra en sekretær i TBST til den specifikke

TBST-mailkonto, mail af 26. oktober 2018 fra en sekretær i TBST den specifikke

TBST-mailkonto, mail af 10. december 2018 fra en kontorfunktionær i TBST til

den specifikke TBST-mailkonto og mail af 24. januar 2019 fra en kontorfunktio-

nær i TBST til den specifikke TBST-mailkonto.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 61

Taskforcens gennemgang af SJs mails har desuden vist, at SJ blev sat cc på

en betydelig mængde korrespondance mellem Luftfartslæge Ø og de sjæl-

landske flyvelæger. SJ er således blevet holdt løbende orienteret om Luft-

fartslæge Øs tilsyn med de sjællandske flyvelæger.

Ved den ovenfor nævnte viderefordeling af mails sendt til

den specifikke

TBST-mailkonto

i 2017 (eller ved på anden vis at henvise til en helbredssag

indsendt af en af de sjællandske flyvelæger) har SJ i en række tilfælde skre-

vet kommentarer enten i emnefeltet eller i videresendelsesmailen, hvor hun

gør Luftfartslæge Ø opmærksom på et problem vedrørende eller lægger op

til en drøftelse af den fremsendte helbredssag. Også efter, at den systema-

tiske viderefordeling af helbredsbeviser synes at ophøre i slutningen af 2017,

sker det i en række tilfælde, at SJ(videre)sender helbredssager fra sjælland-

ske flyvelæger til Luftfartslæge Ø med en kommentar til sagen. Disse kom-

mentarer viser, at SJ antageligt, på trods af den geografiske opdeling, i en

række tilfælde har læst og forholdt sig fagligt til helbredssager indsendt af de

sjællandske flyvelæger.

Taskforcen har ligeledes set en række eksempler på, at SJ har fremsendt

kommentarer til Luftfartslæge Ø vedrørende hans korrespondance med de

sjællandske flyvelæger, bedt om nummeret på det helbredsbevis, der korre-

sponderes om, eller lignende.

Taskforcen har set ét tilsvarende eksempel

Se eksempelvis mail af 16. april 2017 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc,

mail af 28. april 2017 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af 15. maj 2017

fra Luftfartslæge Ø til Flyvelæge M med SJ cc, mail af 23. maj 2017 fra Luftfarts-

læge Ø til Flyvelæge I med SJ cc, mail af 16. august 2017 fra Luftfartslæge til

MT med SJ cc, mail af 5. september 2017 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc,

mail af 18. oktober 2017 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af 9. novem-

ber 2017 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af 15. marts 2018 fra Luft-

fartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af 18. juni 2018 fra Luftfartslæge Ø til Flyve-

læge X med SJ cc, mail af 17. juli 2018 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail

af 2. november 2018 klokken 19:17 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af

3. december 2018 fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc, mail af 10. januar 2019

fra Luftfartslæge Ø til MT med SJ cc og mail af 7. februar 2019 klokken 20:37

fra Luftfartslæge Ø til Flyvelæge S med SJ cc

Mailtråd af 28. september 2017 til 7. oktober 2017 mellem SJ og Luftfartslæge

Ø, mail af 5. oktober 2017 klokken 13:42 fra SJtil Luftfartslæge Ø, mailtråd af 5.-

7. oktober 2017 mellem SJ og Luftfartslæge Ø, mails af 24. oktober 2017 klokken

22:24 og 22:47 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mailtråd af 25. oktober 2017 mellem

SJ og Luftfartslæge Ø, mail af 13. december 2017 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mails

af 15. december 2017 klokken 14:44 og klokken 15:08 fra SJ til Luftfartslæge Ø

og mailtråd af 30. december 2017 mellem SJ og Luftfartslæge Ø. Se desuden

mail af 4. maj 2017 fra SJ til Luftfartslæge Ø, hvor SJ videresender en helbreds-

sag sendt til SJ af den sjællandske flyvelæge Flyvelæge M

Mail af 13. januar 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 1. februar 2018 fra SJ

til Luftfartslæge Ø, mail af 12. juni 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 2. no-

vember 2018 klokken 14:51 fra SJ til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, mail af

26. januar 2019 fra SJ til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ. Se desuden note

Udeladt.

Mailtråd af 21. marts 2018 mellem SJ og Luftfartslæge Ø, mail af 31. juli 2018

fra SJ til Luftfartslæge Ø, mails af 4. august 2018 klokken 12:11, 12:12 og 12:16

fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 5. august 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

på, at SJ har fremsendt bemærkninger til Luftfartslæge Æ med Christian

Thorhauge og TBST-medarbejder 6 cc angående Luftfartslæge Æ´s korre-

spondance med en certifikatindehaver, som er blevet helbredsundersøgt af

MT. SJ er således også derigennem blevet involveret i helbredssager ind-

sendt af sjællandske flyvelæger.

Taskforcen har derudover set en række yderligere sager, hvor Christian

Thorhauge, TBST-medarbejder 6 og TBST-medarbejder 5 (eller enkelte af

disse personer) har fået tilsendt mails, herunder ved at blive sat cc, hvor SJ

kritiserer en helbredssag indsendt af MT eller AeMC/03 eller MTs metode

til fremsendelse. I alle på nær to af de tilfælde, der her henvises til, er mai-

len enten stilet til Luftfartslæge Ø eller også sendt til Luftfartslæge Ø. Dette

synes at indikere, at det i et vist omfang antageligt har været kendt i Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen (i hvert fald på kontorniveau), at SJ til tider har

deltaget i behandlingen af helbredssager indsendt af sjællandske flyvelæger.

Taskforcen har endvidere set tilfælde, hvor SJer blevet spurgt til råds i for-

bindelse med Luftfartslæge Øs tilsyn med de sjællandske flyvelæger, herun-

der tre tilfælde, hvor Luftfartslæge Øs har spurgt SJ til råds i forbindelse

med hans tilsyn med SJs klinik AeMC/01. Som nævnt i afsnit 5.4 fremgår

det af Kammeradvokatens notat af 2. marts 2018, at i det omfang, der i sty-

relsen opstod lægefaglige spørgsmål, der forudsatte sparring, kunne den as-

sisterende luftfartslæge og luftfartslægen konsultere hinanden. Dette gjaldt

dog ifølge styrelsens svar af 1. februar 2018 på klage fra MT ikke i forhold til

tilsynet med luftfartslægens rolle som AME. Her skulle den assisterende

luftfartslæge i stedet sparre med relevante speciallæger i Danmark eller luft-

fartslæger i EU, jf. ligeledes afsnit 5.4. Taskforcen er ikke bekendt med, at

der skulle gælde særlige regler i forhold til AeMC/01, hvormed det forment-

lig er i overensstemmelse med TBST’s flyvelægepraksis, at

Luftfartslæge Ø

af 23. september 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 14. januar 2019 fra SJ til

Luftfartslæge Ø

Mail af 11. januar 2019 klokken 21:02 fra SJ til Luftfartslæge Æ med Christian

Thorhauge og TBST-medarbejder 6 cc.

Mail af 12. januar 2018 fra SJ til TBST-medarbejder 6 med Luftfartslæge Ø,

TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhauge cc, mail af 9. februar 2018 fra SJ

til Luftfartslæge Ø med TBST-medarbejder 6 cc, mail af 10. februar 2018 klok-

ken 20:40 fra SJ til TBST-medarbejder 5, mail af 10. februar 2018 klokken

22:18 fra SJ til Luftfartslæge Ø med TBST-medarbejder 6 og Christian Thor-

hauge cc, mail af 15. februar 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø med TBST-medar-

bejder 6 cc, mail af 19. februar 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø med TBST-medar-

bejder 6 og Christian Thorhauge cc, mail af 23. maj 2018 fra SJ til TBST-medar-

bejder 6 og mail af 27. juli 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø med TBST-medarbej-

der 6 og Christian Thorhauge cc.

Mailtråd af 1. februar 2017 mellem Luftfartslæge Ø og SJ, mail af 3. marts

2018 fra Luftfartslæge Ø til Person C tilknyttet Doctors.dk med SJ og Luftfarts-

læge Æ cc, mail af 15. marts 2018 fra Luftfartslæge Ø til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk med SJ cc, mailtråd af 5. juli 2018 mellem Luftfartslæge Ø og SJ, mail af

26. september 2018 fra Luftfartslæge Ø til SJ, mailtråd af 6. oktober 2018 til 22.

november 2018 mellem Luftfartslæge Ø og SJ.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 63

har spurgt SJ til råds i forbindelse med sager indsendt af AeMC/01. Taskfor-

cen finder det dog problematisk, at SJ derved

–

om end i et begrænset om-

fang

–

bliver en del af tilsynet med sin egen klinik.

Herudover afholdes der samråd mellem flyvelægerne, hvor helbredssager

drøftes. Luftfartslæge Ø skriver den 22. november 2018 til MT, at SJ, Luft-

fartslæge Æ og han selv mødes

–

for Luftfartslæge Øs vedkommende én

gang om måneden

–

for at konferere beslutninger. Idet SJ, som anført ne-

denfor, antageligt i praksis har haft en ledende rolle over for Luftfartslæge

Ø og Luftfartslæge Æ, kan det ikke udelukkes, at hendes vurdering af en

konkret helbredssag har haft en betydelig vægt, og at hun derved har haft

mulighed for at påvirke tilsynet med de sjællandske flyvelæger i et vist om-

fang gennem disse samrådsmøder. På trods af SJs ejerskab af AeMC/01, fo-

rekommer det ikke at have været udelukket for AeMC/01-sager at blive be-

handlet på disse samrådsmøder. Således videresender SJ den 5. november

2018 en mail indeholdende en række helbredsoplysninger. SJ skriver, at der

er tale om en AeMC/01-sag, men at enighed om denne type sager nu er godt,

hvorpå hun stiller et lægeligt spørgsmål til sagen. Af mailens emnefelt frem-

går, at helbredssagen er planlagt til behandling på samråd. Det skal desuden

bemærkes, at den pågældende AeMC/01-kunde har stilet sin mail til SJ og

anfører, at han har talt i telefon med hende om helbredssagen den foregå-

ende dag.

Endvidere skal det bemærkes, at TBST-medarbejder 6 den 13. december

2018 sender en mail vedrørende Flyvelæge X´s ansøgning om genudstedelse

af hans AME-autorisation til Luftfartslæge Æ med SJ cc. I mailen skriver

TBST-medarbejder 6, at hun sender ansøgningsmaterialet til Luftfartslæge

Æ, da hun

”tænker”,

at de

”stadig opererer med lidt geografisk opdeling”.

Det forekommer bemærkelsesværdigt, at TBST-medarbejder 6 i december

2018 synes at være i tvivl om, hvorvidt de opererer med en geografisk opde-

ling eller ej. Dette kan muligvis være en indikation på, at det har været for-

holdsvist åbenlyst blandt SJs nærmeste kolleager i TBST, at der ikke har væ-

ret en skarp geografisk opdeling af tilsynet med landets flyvelæger.

SJs ledende rolle

SJ forekommer generelt set i praksis at have haft en ledende rolle over for

Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ. Dette kan blandt andet ses ved, at SJ

ofte bliver omtalt som

luftfartslægen,

og Luftfartslæge Ø bliver omtalt som

den

assisterende luftfartslæge.

SJs ledende rolle over for de andre flyvelæger kan endvidere ses ved mail af

2. marts 2017 fra Luftfartslæge Ø til TBST-medarbejder 5 og Christian Thor-

hauge, hvori han redegør for sit tilsyn med MT og Flyvelæge Å. I mailen

skriver Luftfartslæge Ø følgende:

”Ved min ansættelse, blev det gjort klart

Se eksempelvis omtalen af luftfartslægerne i afsnit 5.4 Begrænsning af luft-

fartslægens adgang til at foretage flyvemedicinske undersøgelser til 200 under-

søgelser og geografisk opdeling af flyvelægefunktionen i december 2016.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

at jeg reff. Til SJ,

så alt det indsendte er som min. Konff. Med hende.”

Til-

svarende skriver Luftfartslæge Ø den 7. februar 2019 til TBST-medarbej-

der 6 med Christian Thorhauge, SJ og Luftfartslæge Æ cc, at

”al kommuni-

kation til AeMC 1 er alle med kopi til min lægelige chef, SJ.”

SJ synes desuden generelt set at have haft til ansvar at have det overordnede

overblik over tilsynet med de danske flyvelæger, herunder at koordinere ar-

bejdet mellem luftfartslægerne, såfremt der var behov herfor. Eksempelvis

sender Christian Thorhauge den 30. januar 2019 SJ en mail, hvori han oply-

ser hende, at der i forlængelse af klagesagen med Certifikatindehaver 2 (se

nedenfor i afsnit 7.8) skal foretages et tilsyn med AeMC/01. Christian Thor-

hauge beder på den baggrund SJ sørge for, at Luftfartslæge Ø kontakter

TBST-medarbejder 11, således at tilsynet kan koordineres. Tilsvarende spør-

ger Luftfartslæge Æ den 15. februar 2019 SJ, om hun har overblik over,

hvem Luftfartslæge Ø og han selv skal inspicere på Sjælland og hvornår, for i

så fald vil Luftfartslæge Æ tage kontakt til Luftfartslæge Ø og få lagt en køre-

plan. Mailen antyder, at det antageligt er SJ, der havde ansvaret for, hvilke

flyvelæger der skulle inspiceres og hvornår.

Tilsvarende sender SJ den 15. januar 2018 en række helbredssager indsendt

af MT til Luftfartslæge Ø med TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge

cc. I Luftfartslæge Øs svar af 18. januar 2018 til SJ spørger han

”Skal jeg

tage action på de sager? Eller er det ”bare” yderligere byggesten?”.

Dette

indikerer, at SJ antageligt kan have haft indflydelse på de sagsbehandlings-

skidt, Luftfartslæge Ø har taget over for de sjællandske flyvelæger.

Det skal desuden bemærkes, at Luftfartslæge Ø tilsyneladende kun har haft

en arbejdstid

Udeladt.

Endvidere forekommer Luftfartslæge Ø kun at have

været på kontoret i København i meget begrænset omfang. Således skriver

Luftfartslæge Ø den 6. februar 2019 til Christian Thorhauge, at han og SJ

har aftalt, at han er i København den 1. mandag i hver måned.

Taskforcen finder det tvivlsomt, hvorvidt det i alle perioder er praktisk mu-

ligt at varetage tilsynet med de sjællandske flyvelæger fuldt ud med en så be-

grænset arbejdstid. Det, at Luftfartslæge Øs manglende tilstedeværende i

København har været en udfordring i forhold til tilsynet med de sjællandske

flyvelæger, antydes af mail af 20. september 2017 fra SJ til den sjællandske

Flyvelæge S angående Flyvelæge Ss ansøgning om forlængelse af flyvelægens

AME-certifikat. SJ skriver heri, at Flyvelæge Ss inspektion foreløbigt er ud-

sat, da Luftfartslæge Ø ikke er

”herovre”

(på Sjælland) så ofte. SJ skriver, at

hun eventuelt selv kommer forbi, da inspektionen skal nås inden EASA-in-

spektionen.

Desuden skal det bemærkes, at det er uklart for taskforcen, hvorvidt Luft-

fartslæge Ø har haft adgang til de samme oplysninger, som SJ har haft ad-

gang til. Således skriver SJ den 24. juli 2017 til TBST-medarbejder 5 og Luft-

fartslæge Ø, at Luftfartslæge Ø endnu ikke har fået adgang til workzone

Mail af 7. februar 2019 klokken 21:20.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 65

(TBST’s sagsbehandlingssystem). Endvidere skriver

Luftfartslæge Æ den 3.

marts 2019 til SJ og Luftfartslæge Ø, at han går ud fra, at Luftfartslæge Ø

fortsat ikke har adgang til Workzone. Det forekommer umiddelbart hæm-

mende for Luftfartslæge Øs mulighed for at agere selvstændigt over for de

sjællandske flyvelæger, hvis Luftfartslæge Ø ikke havde adgang til de samme

it-systemer som SJ.

Undtagelser til den geografiske opdeling

For så vidt angår dele af tilsynet med/sagsbehandlingen vedrørende de sjæl-

landske flyvelæger, synes det ikke at have været Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsens hensigt at foretage en geografisk opdeling.

Det har således tilsyneladende været almindeligt accepteret i styrelsen, at SJ

foretog en del af den telefoniske sagsbehandling vedrørende alle landets fly-

velæger. Baggrunden for denne antagelse er blandt andet, at man ved ind-

sendelsen af helbredssager til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen modtog et

autoreply, som henstillede modtageren til at tage kontakt til SJ for faglige

kommentarer (den såkaldte vagttelefon). Af mailen fremgik et telefonnum-

mer, man kunne kontakte SJ på. Luftfartslæge Øs telefonnummer fremgår

ikke af mailen.

Denne antagelse underbygges desuden af Luftfartslæge Øs begrænsede ar-

bejdstid. Med en arbejdstid

Udeladt

synes det vanskeligt i alle tilfælde at

have været Luftfartslæge Ø, der har drøftet helbredssager med de sjælland-

ske flyvelæger. Hertil skal det bemærkes, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sens krydsordning (se afsnit 1.4) i vidt omfang har været baseret på telefo-

nisk kontakt mellem flyvelægerne og luftfartslægerne. Se herved blandt an-

det Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsens ”Procedure for AeMC og AME om hel-

bredsgodkendelse og Medical Certificate” af 18. august 2017, pkt. 2.2, hvoraf

blandt andet følgende fremgår vedrørende flyvelægers helbredsundersøgel-

ser:

”AME [skal] i tvivlsspørgsmål informerer MA pr.

mail, helst samme dag el-

ler senest dagen efter, med henblik på hurtig afklaring af tvivlen. Oftest er

det at foretrække, at man telefonisk kontakter MA m.h.p. drøftelse af pro-

blemstillingen inden AME træffer afgørelse. MA træffes telefonisk i styrel-

sens almindelige åbningstid. Afgørelsen fremsendes med rød krydsmarke-

ring til MA/MA-konsulent

til orientering (med relevant bogstavskode)”.

Den MA/Medical Assessor, der ifølge denne procedure kan træffes i styrel-

sens almindelige åbningstid, må antages at være SJ.

Den antagelse, at SJ har varetaget en del af den telefoniske kontakt med de

sjællandske flyvelæger, underbygges desuden af, at taskforcen har fundet to

mails fra sjællandske flyvelæger til SJ, hvori den pågældende flyvelæge giver

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

udtryk for, at en konkret sag har været drøftet med SJ, eller at helbredsdo-

kumenter indsendes efter aftale med SJ. Taskforcen har ligeledes set et til-

fælde, hvor en certifikatansøger har skrevet til SJ, at det er vedkommendes

forståelse, at SJ har drøftet sagen med den pågældendes sjællandske flyve-

læge.

Dette underbygges ligeledes af mail af 18. juni 2018 fra Flyvelæge S til Luft-

fartslæge Ø, hvor flyvelægen spørger, om det er Luftfartslæge Ø eller SJ, hun

skal ringe til angående helbredssager. Luftfartslæge Ø svarer samme dag, at

det er ham, hun skal ringe til. Luftfartslæge Ø tilføjer, at hvis Flyvelæge S

ikke kan få fat på Luftfartslæge Ø, og sagen haster, kan hun kontakte SJ.

Den 19. juni 2018 sender SJ sit telefonnummer til Flyvelæge S og skriver, at

hun holder en del flex og ferie i den kommende tid, men at Flyvelæge S kan

ringe, hvis det haster. Mailtråden viser dels, at SJ har varetaget telefoniske

drøftelser, når det ikke har været muligt for de sjællandske flyvelæger at få

fat på Luftfartslæge Ø og dels, at Flyvelæge S helt indtil juni 2018 er i tvivl

om, hvorvidt det er SJ eller Luftfartslæge Ø, hun skal tage kontakt til.

Endvidere kan nævnes to mails (i samme mailtråd) af 7. marts 2018, hvor SJ

skriver til TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge, at hun kan be-

kræfte, at hun har haft telefonsamtaler med Flyvelæge X, og at det af hendes

telefonregister fremgår, at

”alle problemsager fra

Flyvelæge X´s side har

været håndteret ved at Flyvelæge X kontakter mig/skriver til mig/på alle

tidspunkter af døgnet og ikke kontakter sin MA, JSH [antageligt Luftfarts-

læge Ø].

JSH kontakter han aldrig”.

SJ og Luftfartslæge Ø vikarierede desuden for hinanden under ferier og lig-

nende, hvorved den geografiske opdeling ikke har været opretholdt i så-

danne tilfælde.

Udeladt.

Det har med styrelsens begrænsede antal luft-

fartslæger formentlig ikke været muligt at varetage tilsynet med alle landets

flyvelæger i ferieperioder, hvis luftfartslægerne ikke kunne vikariere for hin-

anden.

Taskforcen har set enkelte tilfælde, hvor SJ behandler helbredssager fra fly-

velæger på Sjælland, uden at Luftfartslæge Ø synes at have været involveret i

sagen. Taskforcen har ikke kendskab til baggrunden for, at SJ håndterer

Mail af 4. maj 2017 klokken 12:56 fra Flyvelæge M til SJ, mail af 2. oktober

2017 fra Flyvelæge X til SJ

Mail af 11. januar 2018 fra en certifikatansøger til SJ

Mail af 4. august 2018 fra SJ til SJ, mail af 5. maj 2018 fra SJ til Luftfartslæge

Ø, mailtråd af 20. februar 2018 til 1. marts 2018 mellem Flyvelæge J og Luft-

fartslæge Ø henholdsvis SJ

Udeladt.

Se mail af 3. februar 2017 fra SJ til Flyvelæge X, mailtråd af 7. april 2017 til

18. april 2017 mellem SJ og en certifikatansøger, som har Flyvelæge M som fly-

velæge, mail af 13. april 2017 fra SJ til Flyvelæge X, mailtråd af 18. juli 2017 mel-

lem SJ og en certifikatansøger, som har MT som flyvelæge, mailtråd af 15. sep-

tember 2017 mellem SJ og Flyvelæge X og mailtråd af 4. december 2017 mellem

SJ og Flyvelæge X

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 67

disse sager selvstændigt. Det er dog muligt, at der kan være tale om ferieaf-

løsning.

Tilsynet med de jyske flyvelæger

Afslutningsvist skal det bemærkes, at det ikke alene er i forhold til de sjæl-

landske flyvelæger, at den geografiske opdeling ikke har været opretholdt.

Tilsvarende synes at gøre sig gældende for de jyske flyvelæger. Således skri-

ver Luftfartslæge Æ den 3. marts 2019 til SJ og Luftfartslæge Ø, at han og SJ

har talt om, at de ønsker en konsulent, som kan varetage tilsynet med de jy-

ske flyvelæger sammen med SJ, således at de

”100% får delt ved Storebælt

og Luftfartslæge Ø

og jeg kan undgå at skulle overvåge jyske flyvelæger”.

Vurdering

Det er taskforcens vurdering, at der i det daglige samarbejde mellem flyve-

lægerne antageligt ikke har været en skarp geografisk opdeling af sagsbe-

handlingen. Taskforcen har herved lagt vægt på, at SJ er blevet holdt lø-

bende orienteret om Luftfartslæge Øs tilsyn med de sjællandske flyvelæger,

og at SJ løbende har fremsendt bemærkninger til Luftfartslæge Ø vedrø-

rende de sjællandske flyvelæger. Taskforcen har desuden lagt vægt på, at SJ

passede den såkaldte vagttelefon, hvorved hun må antages i et vist omfang

at have været i telefonisk kontakt med de sjællandske flyvelæger. Dertil

kommer, at flyvelægerne jævnligt har holdt samrådsmøder, hvor SJ direkte

er blevet involveret i sagsbehandlingen vedrørende de sjællandske flyvelæ-

ger.

Det er desuden taskforcens vurdering, at SJs ledende rolle over for de øvrige

luftfartslæger kan have bidraget til, at SJ kan have haft mulighed for at ud-

øve indflydelse på beslutninger truffet af de øvrige luftfartslæger. Taskforcen

finder, at det i den forbindelse er uden betydning, at SJ ikke rent formelt har

været chef for de øvrige flyvelæger.

7.3.2 Tilsyn med AeMC/03 (MTs klinik i Kastrup) og MT

Taskforcens undersøgelse af Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens flyvelægeord-

ning indikerer, at SJ for så vidt angår tilsynet med de sjællandske flyvelæger

i den periode, som taskforcen har undersøgt dybdegående (december 2016

til maj 2019), antageligt har været særligt aktiv i forhold til tilsynet med fly-

velægen MT og MTs klinik AeMC/03 samt (i mindre omfang) flyvelægerne

Flyvelæge Å og Flyvelæge X. For så vidt angår tilsynet med Flyvelæge Å og

Flyvelæge X, se afsnit 7.3.3 og 7.5.

Af et referat af 9. marts 2017 fra et møde mellem Flyvelæge Å og TBST den

6. marts 2017 fremgår, at SJ i september 2016 erklærede sig inhabil i for-

hold til varetagelsen af hvervet med at føre tilsyn med Flyvelæge Å og MT,

hvorfor det blev besluttet, at Luftfartslæge Ø fremover skulle varetage dette

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

tilsyn. SJ burde således allerede fra september 2016 ikke have været en del

af tilsynet med MT.

Taskforcens undersøgelse har vist, at SJ efter september 2016 antageligt

både har været løbende involveret i det daglige tilsyn med MT, og har været

involveret i sagsbehandlingen i forbindelse med suspensionen af MTs AME-

bevis og MTs AeMC i 2018.

For så vidt angår suspensionen af MTs AME-bevis, har taskforcens undersø-

gelse vist, at SJ antageligt både har været involveret i sagsbehandlingen i

TBST og deltaget i det (fysiske) tilsyn med MTs undersøgelsessted den 4. ok-

tober 2018, der lå forud for suspensionen af MTs AME-bevis, se afsnit 7.6.4.

For så vidt angår suspensionen af MTs AeMC, har taskforcens undersøgelse

vist, at SJ ligeledes antageligt både har været inddraget i sagsbehandlingen i

TBST og været en del af det (fysiske) tilsyn med MTs klinik den 12. septem-

ber 2018, som blev lagt til grund for suspensionen af AeMC/03’s AeMC-be-

vis, se herom afsnit 7.6.5.

For så vidt angår det daglige tilsyn med MT, har taskforcens gennemgang af

SJs mails vist, at SJ antageligt løbende har gjort sig bekendt med indholdet

af de helbredssager, som MT og AeMC/03 har indsendt til TBST. Dette kan

blandt andet ses ved, at SJ jævnligt har sendt mails til sig selv, hvor hun re-

degør for diverse problemstillinger vedrørende MTs virke som AME. SJ

har desuden sendt en række mails til sig selv indeholdende helbredssager

indsendt til TBST af MT eller et billede af en del af et helbredsbevis indsendt

af MT, hvor der er i emnefeltet fremgår en bemærkning til helbredssagen.

SJ sender blandt andet flere gange mellem 6. november 2016 og 16. septem-

ber 2018 et dokument kaldet

”Generalia”

(i nogle forskellige versioner) til

sig selv, herunder til sin Doctors.dk-mail, og to gange til Person C tilknyttet

Doctors.dk. I dokumentet anfører hun, at hun ikke ville autorisere MT i sep-

tember 2016, da hun vurderede, at han ikke lever op til kravene for at fun-

gere som flyvelæge. SJ redegør desuden for nogle sager, som hun finder, at

MT har håndteret forkert. Den 6. november 2016 sender SJ fra sin TBST-

mail dokumentet to gange

–

en gang til sin TBST-mail og en gang til sin Do-

ctors.dk-mail. Den 29. november 2016 sender SJ via sin TBST-mail notatet

til sig selv. Den 25. februar 2017 sender SJ via sin TBST-mail notatet til Per-

son C tilknyttet Doctors.dks Doctors.dk-mail. Den 2. november 2017 sender

Se afsnit 7.9.1

Se eksempelvis mail af 1. marts 2017 fra SJ til SJ, mail af 14. januar 2018 fra

SJ til SJ, mail af 8. marts 2018 fra SJ til SJ, mail af 2. april 2018 fra SJ til SJs-

doctors-e-mail mail af 6. august 2018 fra SJ til SJ, mail af 15. august 2018 fra SJ

til SJ, mail af 13. september 2018 fra SJ til SJ og mail af 20. september 2018 fra

SJ til SJ

Se eksempelvis mails af 13. januar 2018 klokken 11:22, 12:33, 19:22, 19:44,

19:53, 20:08 og 21:17 fra SJ til SJ, mail af 22. marts 2018 fra SJ til SJ(helbreds-

beviset sendes både 13:48 og 13:50) og mail af 27. juli 2018 fra SJ til SJ

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 69

SJ fra sin TBST-mail dokumentet til SJ Docors.dk-mail og Person C tilknyt-

tet Doctors.dks Doctors.dk-mail. Den 11. november 2017 sender SJ via sin

Doctors.dk-mail dokumentet til både SJs Doctors.d-mail og TBST-mail. Den

16. september 2018 sender SJ via sin TBST-mail dokumentet til sig selv.

Det er uklart, hvad Generalia-dokumentet skal anvendes til, men den 13. ja-

nuar 2018 klokken 21:29 sender SJ via sin TBST-mail dokumentet til sig

selv og anfører i emnefeltet

”MT, Generalia, info til X

om MT ifm hans an-

søgning om AME aut. n”,

hvilket indikerer, at dokumentet muligvis har væ-

ret udleveret til TBST-medarbejder 5

(”X”) i forbindelse med

MTs

(”MT”)

autorisation som AME. Idet MT bliver autoriseret som AME i september

2016, kan det dog ikke forklare, hvorfor SJ sender dokumentet så mange

gange de følgende år. Det skal desuden bemærkes, at tilsynet med MT, som

nævnt ovenfor, ifølge TBST overgik til Luftfartslæge Ø i september 2016,

hvorfor SJ allerede ved første fremsendelse af Generalia-dokumentet ikke

burde have været en del af tilsynet med MT. De gentagende videresendelser

af dokumentet til mails tilknyttet Doctors.dk-domæner viser desuden SJs

antagelige sammenblanding af sit virke i TBST med sit virke i Doctors.dk,

om denne problemstilling se afsnit 7.1.

En stor del af de sager, der er henvist til ovenfor i afsnit 7.3.1 vedrørende SJs

involvering i Luftfartslæge Øs tilsyn med de sjællandske helbredssager, ved-

rører desuden sager indsendt af MT (som led i hvervet som flyvelæge) eller

AeMC/03 (MTs flyvemedicinske klinik). Dette viser, ligesom de oven for

nævnte mails sendt af SJ til sig selv, at SJ antageligt løbende har gjort sig

bekendt med indholdet af helbredssager indsendt af MT og AeMC/03 på

trods af den geografiske opdeling. Det kan desuden ikke udelukkes, at SJs

antagelige deltagelse i tilsynet med MTs virke som flyvelæge og tilsynet med

MTs AeMC kan have haft en indvirkning på tilsynet.

Derudover kan nævnes nedenstående to tilfælde, hvor SJ ligeledes er blevet

involveret i sagsbehandlingen (eller hvor det har været planlagt, at SJ skulle

involveres i sagsbehandlingen) vedrørende MT.

SJ var udpeget til at deltage i håndteringen af sager fra AeMC/03 under dets

suspension. Den 24. september 2018 sender TBST-medarbejder 6 således en

mail til blandt andet Christian Thorhauge og SJ om håndteringen af sager

fra AeMC/03 under dets suspension. Af mailen fremgår, at der i tilfælde af

modtagelse af helbredsbeviser og raskmeldinger udstedt af AeMC/03 efter

den 24. september 2018 skal sendes et nærmere bestemt brev til certifikat-

indehaveren med SJog Luftfartslæge Æ cc. Sager om grounding skal ifølge

Se eksempelvis mail af 28. september 2017 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af

13. december 2017 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 15. december 2017 fra SJ til

Luftfartslæge Ø, mail af 12. januar 2018 fra SJ til TBST-medarbejder 6 med

Luftfartslæge Ø og Christian Thorhauge cc, mail af 1. februar 2018 fra SJ til

Luftfartslæge Ø, mail af 27. juli 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø med TBST-med-

arbejder 6 og Christian Thorhauge cc, mail af 2. november 2018 fra SJ til Luft-

fartslæge Ø og Luftfartslæge Æ og mail af 26. januar 2019 fra SJ til Luftfarts-

læge Ø og Luftfartslæge Æ

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

TBST-medarbejder 6 straks sendes videre til SJ og Luftfartslæge Æ til videre

foranstaltning. Henvendt til SJ anfører TBST-medarbejder 6 desuden, at der

formentlig skal laves en skabelon til grounding, men at hun lige vil vende

det med SJ. Taskforcen er ikke bekendt med i hvilket omfang, der bliver ind-

sendt sådanne sager under AeMC/03’s suspension. Mailen viser dog, at det

har været planen, at SJ skulle være en del af sagsbehandlingen af disse sa-

ger, selvom AeMC/03 er beliggende på Sjælland.

SJ var desuden involveret i drøftelserne om, hvorvidt MT skulle have tilba-

geleveret sit AME-certifikat i 2019 på baggrund af deltagelse i et advanced

aviation medicine kursus. TBST-medarbejder 6 skriver den 12. marts 2019

til Luftfartslæge Æ og beder ham bekræfte, at det kursus, MT har deltaget i,

er et advanced aviation medicine-kursus

Udeladt.

TBST-medarbejder 6

skriver i mailen, at SJ ikke har fået mailen fremsendt, da hun ikke kan be-

handle sager vedrørende sjællandske AME’er.

Luftfartslæge Æ svarer den

13. marts 2019 tilbage, at det ikke er noget, han selvstændigt vil vurdere,

hvorfor han beder TBST-medarbejder 6 videresende mailen til SJ til vurde-

ring. Luftfartslæge Æ skriver, at da de alle var på inspektion hos MT, må det

være relevant, at de alle giver deres besyv med, og at han som minimum har

brug for faglige indspark fra SJ og Luftfartslæge Ø. Samme dag skriver SJ til

TBST-medarbejder 6 med Luftfartslæge Ø, Luftfartslæge Æ og Kåre Clem-

mesen cc, at lært af gamle erfaringer med den aktuelle ansøger (MT) er det

ikke en proces, der bør forceres, og at de vil drøfte sagen med Kåre Clemme-

sen på et møde om ti dage. Den 17. marts 2019 skriver Kåre Clemmesen til

SJ, TBST-medarbejder 6, Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, at suspensio-

nen af MT skal ophæves så hurtigt så muligt, og at der skal afholdes tilsyn

hos ham efter ca. 3 måneder. Den 18. marts 2019 sender TBST-medarbejder

6 en afgørelse om ophævelse af suspension til MT. Samme dag sender hun

afgørelsen til Luftfartslæge Æ, Luftfartslæge Ø og SJ til orientering. SJs in-

volvering i drøftelserne har således ikke haft nogen indflydelse på udfaldet

af drøftelserne, men det er påfaldende, at det i marts 2019, hvor TBST har

haft over to år til at implementere den geografiske opdeling, overhovedet

kunne komme på tale, at SJ skulle være en del af drøftelserne.

Vurdering

Det er taskforcens vurdering, at den geografiske opdeling ikke har været op-

retholdt i forhold til sagsbehandlingen vedrørende MT og MTs klinik

AeMC/03. Taskforcen baserer dels denne vurdering på, at SJ antageligt lø-

bende har gjort sig bekendt med indholdet af helbredssager indsendt af MT

og AeMC/03 på trods af den geografiske opdeling. Taskforcen har desuden

lagt vægt på, at SJ i en række tilfælde har ytret sig over for Luftfartslæge Ø

om sit syn på MTs virke som flyvelæge og som chef for AeMC/03. Taskfor-

cen har endvidere lagt vægt på, at SJ har været involveret i en betydelig del

af TBST’s sagsbehandling vedrørende

MT, herunder tilsynet med MTs

AeMC den 12. september 2018 og tilsynet med MTs virke som AME den 4.

oktober 2018.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 71

7.3.3 Tilsyn med Flyvelæge Å

Flyvelægen Å har tidligere arbejdet på flyvemedicinsk klinik på Rigshospita-

let og er efterfølgende startet som AME i samme lokation som MT. MT udfø-

rer efterfølgende undersøgelser i AeMC/03 (MTs klinik), og da dette su-

spenderes, bliver han igen selvstændig AME.

Af et referat af 9. marts 2017 fra et møde mellem Flyvelæge Å og TBST den

6. marts 2017 fremgår, at SJ i september 2016 erklærede sig inhabil i for-

hold til varetagelsen af hvervet med at føre tilsyn med Flyvelæge Å og MT,

hvorfor det blev besluttet, at Luftfartslæge Ø fremover skulle varetage dette

tilsyn. SJ skulle således fra september 2016 ikke have været en del af tilsy-

net med Flyvelæge Å.

Taskforcens undersøgelse har imidlertid vist, at SJ i en række tilfælde efter

september 2016 har været en del af tilsynet med Flyvelæge Å.

Taskforcen har blandt andet fundet fire mails sendt af SJ til Luftfartslæge Ø,

hvor SJ udtaler sig kritisk om helbredsundersøgelser indsendt af Flyvelæge

Å eller om Flyvelæge Ås virke som flyvelæge i det hele taget eller på anden

vis spørger ind til en helbredssag fremsendt af Flyvelæge Å. SJ har desu-

den den 29. november 2016, den 25. februar 2017 og den 16. september

2018 sendt fem dokumenter til sig selv vedrørende MT og Flyvelæge Å,

blandt andet et 6 1/2 sider langt notat dateret den 19. oktober 2016 vedrø-

rende helbredssager indsendt af Flyvelæge Å, som vurderes (antageligvis af

SJ) som værende behandlet forkert. Tilsvarende sender SJ den 13. januar

2018 en lægejournal til sig selv, som er indsendt af Flyvelæge Å (Flyvemedi-

cin-CPH) til TBST den 10. oktober 2016, med en bemærkning om, at MT og

Flyvelæge Å lavede flyvemedicinske undersøgelser omgående efter at have

forladt Flyvemedicinsk Klinik (klinik på Rigshospitalet). Disse mails må for-

udsætte, at SJ, på trods af den geografiske opdeling, antageligt har gjort sig

bekendt med helbredssager indsendt af Flyvelæge Å i et vist omfang.

Taskforcen har endvidere set to tilfælde, hvor SJ efter september 2016 skri-

ver direkte til Flyvelæge Å vedrørende en bestemt helbredssag eller Flyve-

læge Ås virke som flyvelæge. Taskforcen er ikke bekendt med, hvorvidt der

her er tale om ferieafløsning, jf. afsnit 7.3.1.

I efteråret 2016, hvor TBST-medarbejder 5 var en del af tilsynet med Flyve-

læge Å, har der desuden været en række mailudvekslinger mellem SJ og

TBST-medarbejder 5, i en række tilfælde med Christian Thorhauge cc eller

Jf. afsnit 7.9.1

Mails af 1. februar 2017 klokken 18:17 og 19:32 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail

af 19. februar 2017 fra SJ til Luftfartslæge Ø mail af 24. oktober 2017 fra SJ til

Luftfartslæge Ø og mail af 2. november 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø og Luft-

fartslæge Æ

Mail af 7. december 2016 fra SJ til MT med Luftfartslæge Ø cc, mail af 24. ja-

nuar 2017 fra SJ til MT

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

med Christian Thorhauge som en del af mailtråden, hvor Flyvelæge Ås virke

som flyvelæge er blevet drøftet. Heraf kan det kan blandt andet fremhæves,

at SJ den 26. oktober 2016 sender et word-dokument på knap 7 1/2 sider til

TBST-medarbejder 5 med Christian Thorhauge cc, hvor hun udtaler sig kri-

tisk om Flyvelæge Ås virke som flyvelæge. Endvidere skriver Christian Thor-

hauge den 27. oktober 2016 til SJ og TBST-medarbejder 5, at han vil foreslå,

at SJ indkalder til et møde, hvor TBST-medarbejder 5 og Christian Thor-

hauge deltager til at begynde med, hvorefter SJ foretager en lægelig gen-

nemgang af

”de mange sager”.

Der bliver herefter afholdt et møde mellem

SJ og Flyvelæge Å den 28. november 2016. SJ er desuden antageligt med

til at fremfinde de helbredssager, som TBST-medarbejder 5 returnerer til

Flyvelæge Å i december 2016, se afsnit 7.9.1. SJ har således allerede fra be-

gyndelsen af den periode, hvor hun ifølge TBST ikke skulle være en del af til-

synet med Flyvelæge Å, været en del af tilsynet med Flyvelæge Å, hvilket

ikke alene har været kendt af hendes kontorchef Christian Thorhauge men

tilskyndet af ham.

SJ har endvidere været en del af forberedelserne til et tilsyn med Flyvelæge

Å i efteråret/vinteren 2018/2019. SJ, Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ

planlægger således i efteråret 2018 et tilsyn med Flyvelæge Å. SJs delta-

gelse i planlægningen kan blandt andet ses ved, at SJ den 1. november 2018

sender en mail til Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø, hvori hun oplister op-

gaver, der skal udføres inden tilsynet med Flyvelæge Å og forhold, som de

skal være opmærksomme på i forbindelse med tilsynet. SJ forekommer des-

uden at have været en del af arbejdet med at fremfinde og gennemgå sager

til tilsynet. Christian Thorhauge forekommer at være bekendt med dette.

Således skriver han den 6. november 2018 til SJ og spørger, hvordan det går

med at finde og lave tre bunker af sager procedureret af Flyvelæge Å.

Som følge af udfordringer med at finde en inspektionsdato, bliver Flyvelæge

Å tilsyneladende ikke inspiceret før den 25. marts 2019, og dermed efter at

SJ er varslet afskediget og i praksis har ophørt sit virke i styrelsen. Af korre-

spondance mellem SJ, Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ fremgår dog, at

det

–

i hvert fald på et tidspunkt

–

har været planen, at SJ skulle deltage i

ikke bare papirinspektionen med Flyvelæge Å men også den fysiske inspek-

tion af hans undersøgelsessted. Således skriver Luftfartslæge Ø den 2. no-

vember 2018, at hvis han skal med på inspektionen, kan det blive den 3. de-

Se også mail af samme dato fra SJ til TBST-medarbejder 5 med Christian

Thorhauge cc

Se eksempelvis mail af 29. november 2016, hvor SJ sender et referat fra mø-

det til sig selv

Se mailtråd af 18.-31. oktober 2018 og mailstråd af 1. november 2018 til 2. no-

vember 2018 mellem SJ, Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ

Mail af 2. november 2018 klokken 14:51 fra SJ til Luftfartslæge Ø og Luftfarts-

læge Æ og mail af 21. februar 2019 fra Luftfartslæge Ø til Luftfartslæge Æ (sidt-

nævnte henvises der også til i selve afsnittet)

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 73

cember 2018. Dertil svarer SJ samme dag til Luftfartslæge Ø og Luftfarts-

læge Æ, at problemet med den dato er, at hun er til EASA-møde i Køln den

dag.

Desuden skriver Luftfartslæge Æ den 25. januar 2019 til SJ og Luftfartslæge

Ø henvendt til SJ, at

”Da

Flyvelæge Å og MT

måske er på ”krigsstien” vil

det så være en god ide, at du [SJ] tager med derud, så det ligner inspektio-

nen af MT? Og de ikke begynder at køre på ingen af os er formelt unævnte

MA’er.”

SJ svarer den 26. januar 2019 tilbage, at det er et fint forslag, hvilket

må antages at vedrøre den citerede del af Luftfartslæge Æ’s

mail.

Tilsvarende skriver Luftfartslæge Ø den 21. februar 2019 til Luftfartslæge Æ,

at han vil foreslå, at Luftfartslæge Ø og SJ ser på Flyvelæge X´s og Flyvelæge

Å´s sager den 4. marts 2019, således at

”vi”

kan inspicere Flyvelæge X og Å

den 8. marts 2019. Det må således antageligt anses som minimum at have

været hensigten, at SJ skulle have være en del af forberedelsen af tilsynet

med Flyvelæge Å og Flyvelæge X (som ligeledes er flyvelæge på sjælland).

Det er ikke fuldkommen klart, om Luftfartslæge Øs

”vi”

også dækker SJ, og

dermed om hensigten på dette tidspunkt er at lade SJ deltage i den fysiske

inspektion af Flyvelæge Ås undersøgelsessted, eller om Luftfartslæge Ø

alene henviser til hans og Luftfartslæge Æ’s inspektion med de pågældende

flyvelæger. SJs deltagelse i forberedelserne til tilsynene er dog i sig selv i

strid med den geografiske opdeling.

Vurdering

Det er taskforcens vurdering, at SJ på intet tidspunkt har været afskåret fra

at deltage i tilsynet med Flyvelæge Å. Således har SJ lige fra september 2016

og frem til hendes afskedigelse i marts/april 2019 været en del af tilsynet

med Flyvelæge Å. Dette har blandt andet givet sig udslag i, at SJ har deltaget

i en række sagsbehandlingsskridt i relation til Flyvelæge Å´s virke som fly-

velæge, herunder returnering af en række sager indsendt af Flyvelæge Å de-

cember 2016 og forberedelsen af tilsynet med Flyvelæge Å oprindeligt plan-

lagt til at finde sted i efteråret 2018.

7.3.4 Tilsyn med Flyvelæge X

Flyvelæge X, der er flyvelæge på Sjælland,

Udeladt

får begrænset sit flyve-

lægecertifikat som følge af alder ved hans fyldte 75. år, se afsnit 7.5.

Taskforcen har fundet en række tilfælde, hvor SJ antageligt har været invol-

veret i tilsynet med Flyvelæge X efter etableringen af den geografiske opde-

ling. SJ har således efter den geografiske opdeling sendt en række helbreds-

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

sager indsendt af Flyvelæge X til TBST til sig selv med en bemærkning i em-

nefeltet omhandlende mangler ved det fremsendte. SJ må således antage-

ligt have gjort sig bekendt med indholdet af i hvert fald disse 5 helbredssa-

ger på trods af den geografiske opdeling.

Desuden sender SJ den 21. november 2018 tre versioner af samme mail til

sig selv indeholdende en risikoanalyse for Flyvelæge X, som placerer Flyve-

læge X i det røde felt. Den ene af disse mails er formuleret som et udkast til

mail til TBST-medarbejder 6. Af mailen fremgår blandt andet, at produktio-

nen fra Flyvelæge X bestemt ikke er blevet bedre det seneste år, og at Luft-

fartslæge Ø har oplyst, at Flyvelæge X træffer rødt kryds-markerede afgørel-

ser, som ligger uden for rammerne af EASA’s regelsæt.

SJ sender dagen efter

endnu et udkast til samme mail til sig selv. Det er uklart, hvad formålet med

mailen er.

Endvidere sender SJ den 2. marts 2018 tre mails til TBST-medarbejder 6 in-

deholdende sammenlagt 24 helbredssager indsendt af Flyvelæge X til TBST.

I den første mail skriver SJ, at der er fejl i sagerne. Dette må antageligvis

skulle forstås således, at det er SJs vurdering, at der er fejl i alle 24 sager (og

ikke alene de første 8), da der ikke fremgår andet af de følgende mails. Det

fremgår ikke af de pågældende mails, hvad formålet med deres fremsen-

delse er.

Vurdering

Det er taskforcens vurdering, at der ikke har været en skarp geografisk op-

deling i forhold til tilsynet med flyvelæge Flyvelæge X.

7.3.5 Behandlingen af klager over sjællandske flyvelæger

Taskforcen har set en række eksempler på, at SJ er blevet involveret i be-

handlingen af klager over sjællandske AME’er.

Eksempelvis beder TBST-medarbejder 5 den 30. maj 2017 SJ om at forholde

sig til de lægefaglige perspektiver i en klage over den sjællandske flyvelæge

Flyvelæge M. Christian Thorhauge er sat cc. på mailen.

Tilsvarende beder Christian Thorhauge den 4. juni 2017 TBST-medarbejder

5 koordinere et svar på en klage fra Certifikatindehaver 4 over en helbreds-

undersøgelse foretaget af MT med SJ.

Endvidere sender TBST-medarbejder 5 den 9. januar 2018 en klage over

Flyvelæge C til SJ med beskeden

”Der er også indsendt en klage over

Flyve-

læge C–

her er materialet.”

Dette synes ligeledes at indikere, at TBST-med-

arbejder 5 ønsker, at SJ skal bidrage til sagsbehandlingen af klagen over den

sjællandske flyvelæge Flyvelæge C.

Mails af 10. februar 2018 klokken 19:45, 19:50 og 20:00 fra SJ til SJ og mails

af 19. februar 2019 klokken 18.36 og 18:45 fra SJ til SJ

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 75

Se desuden nedenfor i afsnit 7.8 om SJs involvering i behandlingen af sagen

vedrørende pilot Certifikatindehaver 2 i TBST.

Vurdering

På baggrund af ovenstående forekommer SJ i flere tilfælde at have været in-

volveret i behandlingen af klager over sjællandske AME’er. Den geografiske

opdeling af tilsynet med flyvelæger har således tilsyneladende ikke været op-

retholdt i disse tilfælde.

7.4

TBST’s behandling af flyvelægeansøgninger og hen-

vendelser fra potentielle flyvelæger

7.4.1

TBST’s officielle procedure for behandling af flyvelægeansøg-

ninger

Christian Thorhauge bliver på baggrund af en klage fra AME Flyvelæge Å, se

afsnit 7.9.1, bedt om at ændre proceduren for godkendelse af flyvelægean-

søgninger således, at når der skal meddeles et afslag på en ansøgning eller

tilkobles et vilkår, skal det underskrives af kontorchefen. Christian Thor-

hauge meddeler TBST-medarbejder 5 og SJ dette ved mail af 27. februar

2017.

Den 3. april 2017 beder Christian Thorhauge TBST-medarbejder 5 udar-

bejde en opdatering af proceduren så godkendelse og suspension af flyvelæ-

ger kun foretages af chefen. Den 17. maj 2017 er der journaliseret en

”Proce-

dure for godkendelse af Flyvelæge (AME) og Flyvemedicinsk Center

(AeMC)”,

hvoraf det fremgår, at kontorchefen skal underrettes om modta-

gelse af ansøgninger om godkendelse som AME eller AeMC, og at Medical

Assessor i fornødent omfang inddrager kontorchefen og afdelingens jurist i

sagsbehandlingen. Når sagsbehandlingen er afsluttet fremsender Medical

Assessor ansøgningen med bilag til kontorchefen med en begrundet indstil-

ling til godkendelse/ikke-godkendelse, hvorefter kontorchefen træffer afgø-

relse og underskriver AME-certifikatet.

I henhold til styrelsens

”Procedure for godkendelse af Flyvelæge (AME) og

Flyvemedicinsk center (AeMC)”

gældende fra 4. september 2018 er proce-

duren for behandling af AME-ansøgninger imidlertid ændret således, at MA

(luftfartslægen) både står for sagsbehandlingen af AME-ansøgninger og

træffer afgørelse om godkendelse/ikke-godkendelse af ansøgningerne. MA

skal dog fortsat sende ansøgningen med bilag til kontorchefen med en be-

grundet skriftlig indstilling

til orientering.

Ifølge TBST har den geografiske opdeling også været gældende i forhold til

behandling af flyvelæge-ansøgning.

Således fremgår følgende af TBST’s svar

af 9. april 2018 på en klage fra MT af 19. februar 2018 over luftfartslægens

inhabilitet:

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

”Den

geografiske fordeling af sager mellem luftfartslægen og den assiste-

rende luftfartslæge er af afgørende betydning i forhold til spørgsmålet om

habilitet. Luftfartslægen har netop ikke fungeret som godkendende og til-

synsførende i forhold til flyvelæger på Sjælland, hvor hun i 2017 selv drev

AeMC01. Det betyder også, at luftfartslægen ikke har haft beføjelse til fx at

indstille til godkendelse, suspension og lignende i forhold til AME’er eller

AeMC’er beliggende på Sjælland.”

Vurdering

Det forekommer således alene at have været i en periode fra 17. maj 2017 til

4. september 2018, at kontorchefen har skulle godkende/ikke-godkende fly-

velægeansøgninger. Herefter har kontorchefen alene skulle orienteres om

flyvelægeansøgninger. Taskforcen har ikke kendskab til baggrunden for, at

TBST har valgt at ændre

”Procedure for

godkendelse af Flyvelæge (AME)

og Flyvemedicinsk center (AeMC)”

i september 2018, men det forekommer

umiddelbart påfaldende, henset til at betingelsen om chef-godkendelse ud-

sprang af en sag vedrørende luftfartslægens habilitet.

7.4.2 Diverse henvendelser fra potentielle flyvelæger til SJ

I dette afsnit oplistes de henvendelser fra potentielle flyvelæger, taskforcen

har set i forbindelse med taskforcens arbejde (i det omfang henvendelserne

ikke behandles i et andet afsnit). Hensigten med afsnittet er alene at under-

søge, hvordan besvarelsen af henvendelser fra potentielle flyvelæger er ble-

vet håndteret i TBST. Der er således ikke foretaget en vurdering af, hvorvidt

de enkelte henvendelser isoleret set er blevet håndteret korrekt.

Potentiel ansøger 6 til flyvelæge skriver den 26. januar 2014 til SJ angående

muligheden for at få et lægejob på flyvemedicinsk afdeling (antageligvis fly-

vemedicinske afdeling på Rigshospitalet). SJ svarer ham samme dag tilbage,

at han er for sent ude, da de lige har ansat en ny læge.

Den 2. april 2014 skriver Potentiel ansøger 6 til flyvelæge til SJ, at han har

hørt, at EASA-reglerne gør det nemmere at etablere sig som flyvelæge via

selvfinansierede flyvemedicinske kurser. Han vil på den baggrund høre SJ,

om hun har kendskab til, hvordan han kan erhverve sig kompetencerne til at

blive flyvelæge. SJ svarer dagen efter, at han kan ringe til hende den kom-

mende uge.

Potentiel ansøger 6 til flyvelæge skriver den 4. september 2014 til SJ, at han

tidligere har forsøgt at kontakte hende angående muligheden for at blive fly-

velæge, men at han ikke er blevet klogere. Han skriver desuden, at han

kunne forstå på hende, at der var mange uafklarede

”issues”

angående mu-

ligheden for at erhverve retten til at udføre medicals i forbindelse med ind-

førelsen af de nye regler. Potentiel ansøger 6 til flyvelæge tilføjer, at han ved,

TS3060205-00042 MT - Klage over luftfartslægen nov. 2017

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 77

at der mangler en flyvelæge på Fyn, og at han gladelig lægger billet ind på

den opgave. SJ henstiller samme dag Potentiel ansøger 6 til flyvelæge til at

tjekke TBST’s hjemmeside, som

er ved at blive opdateret. Potentiel ansøger

6 til flyvelæge svarer samme dag tilbage med et copy-paste antageligvis af

TBST’s hjemmeside, og spørger

SJ, hvor og hvordan man får den efterud-

dannelse, der nævnes. SJ svarer samme dag tilbage, at han indledningsvist

skal bestille et møde på det planlagte autorisationssted. Der vil han få lejlig-

hed til at stille alle spørgsmål og TBST får lejlighed til at se det påtænkte

AME-sted. SJ

oplyser ham, at TBST’s nye instruks kan findes på deres hjem-

meside. Potentiel ansøger 6 til flyvelæge svarer samme dag tilbage, om det

skal forstås således, at det ikke er muligt at få den forskrevne efteruddan-

nelse før man bruger en halv million på at indrette en klinik. SJ svarer

samme dag

”Nej, men hjemmesiden hos Trafikstyrelsen

er endnu ikke op-

dateret. Det bliver den forventeligt ganske snart. Jeg tænker at den vil be-

svare mange spørgsmål. Bemærk at en gammel uddannelse fra forsvaret

nok ikke er tilstrækkeligt i forhold til EASAs

krav.”

Potentiel ansøger 6 til flyvelæge skriver den 15. januar 2017 til SJ at han øn-

sker at blive flyvelæge, da de mangler en på Fyn, og at han nu har investeret

i en bolig med egnet lokale

Udeladt.

Han skriver, at på baggrund af sin tid-

ligere kontakt med SJ, kan forstå på hende, at det vil være meget vanskeligt

for ham at blive flyvelæge. Han skriver desuden, at han håber, at SJ kan vej-

lede ham eller henvise ham til en, der kan.

SJ svarer den 1. februar 2017, at han er velkommen til at ringe til hende.

Herefter er der umiddelbart hverken i SJs

mail eller i TBST’s journalsystem

tegn på, at Potentiel ansøger 6 til flyvelæge er gået videre med planerne om

at blive flyvelæge.

Den 2. februar 2015 skriver Potentiel ansøger 8 til flyvelæge (læge i jylland)

til SJ, at hun gerne vil høre om mulighederne for at blive flyvelæge. SJ sva-

rer samme dag tilbage, at det lyder spændende. SJ henviser desuden Poten-

tiel ansøger 8 til flyvelæge

til TBST’s hjemmeside.

Den 4. februar 2015 skriver Potentiel ansøger 8 til flyvelæge igen til SJ. Po-

tentiel ansøger 8 til flyvelæge spørger, hvordan mulighederne er for at

komme i gang med flyvelægeuddannelsen. Potentiel ansøger 8 til flyvelæge

spørger desuden, om TBST ønsker en geografisk fordeling af flyvelægerne,

og om styrelsen er åben over for nye læger på listen.

Den 10. februar 2015 skriver Potentiel ansøger 8 til flyvelæge igen til SJ. Po-

tentiel ansøger 8 til flyvelæge anfører, at hun betragter den pågældende mail

som en flyvelægeansøgning. Potentiel ansøger 8 til flyvelæge anfører desu-

den at have kopieret følgende

fra TBST’s hjemmeside:

”Du vil herefter blive foreslået et tidspunkt for forberedende inspektion,

ved hvilken der vil blive drøftet en række praktiske forhold, fx lokalisation

for påtænkt AME-virksomhed, uddannelsesmæssige forudsætninger og

kvalifikationer, fornødent udstyr, forventet kundeunderlag etc. Den forbe-

redende inspektion er for indeværende vederlagsfri.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For at kunne komme i betragtning som flyvelægekandidat skal man

grundlæggende være uddannet læge med ret til selvstændigt virke og være

indstillet på at gennemføre Flymed 1, 2 & 3. Efter autorisation er der krav

om regelmæssige inspektioner og refreshertræning med opfyldelse af et

pointsystem.”

Den 7. juli 2015 skriver svarer SJ, at hun ikke ved, om hun har skrinlagt tan-

kerne, men hun er i Jylland på inspektion og fandt hendes mail.

Den 9. juli 2015 svarer Potentiel ansøger 8 til flyvelæge, at hun er klar på op-

gaven. Hun oplyser desuden sit telefonnummer. Samme dag svarer SJ, at

hun netop er trådt ind ad døren i TBST i København, så det blev ikke denne

gang. SJ anfører, at hun forventer snart at være i Jylland igen.

Den 6. august 2015 spørger SJ Potentiel ansøger 8 til flyvelæge, om hun er

til at træffe den aktuelle uge. Potentiel ansøger 8 til flyvelæge svarer samme

dag, hvori hun giver udtryk for at have god tid til at mødes den næstkom-

mende uge.

Den 10. september 2015 og 29. september 2015 skriver Potentiel ansøger 8

til flyvelæge igen til SJ, at hun stadig er interesseret i at blive flyvelæge.

Den 13. maj 2016 skriver Potentiel ansøger 8 til flyvelæge, at hun stadig er

interesseret i at blive flyvelæge. Den 13. maj 2015 skriver SJ til TBST-medar-

bejder 12, cc. Christian Thorhauge og spørger, om Potentiel ansøger 8 til fly-

velæge kan oprettes som ny potentiel AME i Workzone. Den 16. juli 2016 vi-

deresender SJ Potentiel ansøger 8 til flyvelæges seneste mail til sig selv. Ta-

skforcen har ikke kunnet finde yderligere korrespondance med eller om Po-

tentiel ansøger 8 til flyvelæges henvendelse, hverken i SJs

mail eller i TBST’s

journalsystem.

Potentiel ansøger 15 til flyvelæge (fyn

Udeladt)

skriver den 20. maj 2015 til

SJ vedrørende mulighederne for at blive autoriseret som flyvelæge på Fyn.

SJ svarer den 22. maj 2015

”Der er nu et

1-2 nye AMEs undervejs. Du er

velkommen til at ringe og drøfte mulighederne nærmere.”

Den 3. januar 2019 sender Potentiel ansøger 15 til flyvelæge en ansøgning

om autorisation som flyvelæge til Trafikstyrelsens mail. Ansøgningen synes

ikke umiddelbart at være blevet videresendt til SJ, som praksis ellers synes

at have været.

Den 28. februar 2019 sender en kontorfunktionær i Færdselsstyrelsen en

mail til SJ og beder hende ringe til Potentiel ansøger 15 til flyvelæge vedrø-

rende en ansøgning som flyvelæge sendt to måneder tidligere. Taskforcen

har ikke kendskab til, om SJ ringer til Potentiel ansøger 15 til flyvelæge. Po-

tentiel ansøger 15 til flyvelæges henvendelse af 3. januar 2019 bliver imidler-

tid foreløbigt besvaret af TBST-medarbejder 6 den 12. april 2019.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 79

Potentiel ansøger 22 til flyvelæge (Udeladt Sjælland) skriver den 6. juni

2015 til SJ, at han overvejer at blive flyvelæge, og at han tidligere har nævnt

dette for SJ.

Potentiel ansøger 22 til flyvelæge skriver ved mail af 6. september 2016 til

SJ vedrørende udsigterne til at blive flyvelæge, herunder ønsker han oplys-

ninger om flyvemedicinske kurser. Af Potentiel ansøger 22 til flyvelæges

mail fremgår det, at de tidligere har talt om hans muligheder for at blive fly-

velæge. SJ svarer samme dag tilbage, at han kan ringe for yderligere infor-

mationer. Taskforcen har ikke kunnet finde nyere korrespondance med Po-

tentiel ansøger 22 til flyvelæge eller om hans henvendelse, hverken i SJs

mail eller i TBST’s journalsystem,

førend Potentiel ansøger 22 til flyvelæge

den 8. maj 2019 igen retter henvendelse til TBST for at høre om mulighe-

derne for at blive flyvelæge. Han oplyser her, at han har mødt modstand fra

SJ i forbindelse med sine tidligere henvendelser.

Læge 4 tilknyttet Doctors.dk skriver den 25. juni 2015 til SJ angående mu-

ligheden for at blive flyvelæge. SJ oplyser ham samme dag, at han ikke er

langt nok i sit uddannelsesforløb til at blive flyvelæge, hvorefter han ved

mail af 27. juni 2015 skriver, at han vender tilbage, når han har fået ret til

selvstændigt virke.

Læge 4 tilknyttet Doctors.dk skriver den 8. maj 2017 til SJ´s TBST-mail an-

gående hans planer om at blive flyvelæge. Af mailen fremgår det, at han har

talt i telefon med SJ. Samme måned indgår SJ og Læge 4 tilknyttet Doc-

tors.dk en aftale om foretagelse af flyvemedicinske undersøgelser på

AeMC/01.

Potentiel ansøger 14 til flyvelæge (Jylland

Udeladt)

skriver den 27. novem-

ber 2015 til SJ, at hun er interesseret i at høre mere om uddannelse og certi-

ficering til flyvelæge. Hun vil desuden gerne vide, om der er grundlag for, at

hun må nedsætte sig i sit lokalområde, når der i forvejen er en flyvelæge i

byen. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på hendes henvendelse eller

anden yderligere korrespondance om henvendelsen.

Potentiel ansøger 11 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 15. juni 2016 til SJ

for at høre om muligheden for at blive flyvelæge i Nordjylland. SJ svarer den

16. juni 2016

tilbage, at der er information på TBST’s hjemmeside om, hvor-

dan man bliver flyvelæge. SJ foreslår, at han kigger på den og efterfølgende

ringer til hende.

Den 15. november 2016 videresender SJ Potentiel ansøger 11 til flyvelæges

henvendelse af 15. juni 2016 til sig selv. Der er umiddelbart hverken i SJs-

mail eller i TBST’s journalsystem tegn på, at

Potentiel ansøger 11 til flyve-

læge går videre med planerne om at blive civil flyvelæge.

Se mailtråd af 8. til 15. maj 2017 mellem SJ og Læge 4 tilknyttet Doctors.dk

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Potentiel ansøger 24 til flyvelæge (Sydjylland) sender den 17. juni 2016 en

mail til SJ med henblik på blandt andet at få oplysninger om uddannelses-

forløbet for flyvelæger.

Den 25. juni 2016 sender Potentiel ansøger 24 til flyvelæge endnu en mail til

SJ, som samme dag sender sidstnævnte mail til en Doctors.dk-mail.

Den 28. juni 2016 skriver Potentiel ansøger 24 til flyvelæge til Trafikstyrel-

sens mail, at han har forsøgt at kontakte SJ med henblik på at blive luftfarts-

læge, men at hun ikke svarer på hans mails, hvorfor han vil høre, hvornår

det vil være muligt at træffe hende. Af mailen fremgår det, at den blev besva-

ret den 29. juni 2016. Taskforcen har dog ikke kunnet finde svaret.

Potentiel ansøger 24 til flyvelæge retter igen den 23. april 2019 henvendelse

til TBST med henblik på at blive flyvelæge. Taskforcen har ikke kunnet

fremfinde korrespondance med Potentiel ansøger 24 til flyvelæge eller om

hans henvendelse fra den mellemliggende periode.

Potentiel ansøger 18 til flyvelæge

Udeladt

spørger ved mail af 23. juni 2016

SJ, hvordan mulighederne er for at blive flyvelæge i Nordjylland, og hvor

man kan tage de nødvendige kurser. SJ beder ham ved mail af samme dato

om at ringe til hende. Taskforcen har ikke kunnet finde yderligere korre-

spondance med eller om Potentiel ansøger 18 til flyvelæge ansøgning, hver-

ken i SJs

mail eller i TBST’s journalsystem.

Potentiel ansøger 25 til flyvelæge (Sjælland

Udeladt)

sender 28. august

2016 en mail til SJ, fordi han vil høre om muligheden for at blive flyvelæge.

Den 13. september 2016 gensender han mailen. Taskforcen har hverken i

SJs TBST-mail

eller i TBST’s journalsystem kunnet finde et svar på

Potentiel

ansøger 25 til flyvelæges henvendelse eller anden yderligere korrespondance

om hans henvendelse.

Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen

Udeladt

sender den 2. november 2016

en AME-ansøgning til SJ. SJ inviterer ham samme dag til en kop kaffe i

TBST, hvor de kan drøfte spørgsmålet.

Den 2. december 2016 beder SJ Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen ringe til

hende.

Den 12. december 2016 skriver Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen, at han,

på trods af den noget nedslående telefoniske besked vedrørende hans mulig-

hed for at blive CL 1-godkendt, for fuldstændighedens skyld vil sende hende

ansøgningen om at blive flyvelæge (Sjælland)

Udeladt.

Den 19. januar 2017 skriver SJ blandt andet til ham, at man skal deltage i

FLYMED 3 for at blive flyvelæge. Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen spør-

ger ved mail af 1. marts 2017, om han kan blive tilmeldt FLYMED 3 den

kommende juni.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 81

Den 11. april 2017 skriver Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen til SJ, om ikke

hun vil oplyse ham, hvornår det næste kursus afholdes, så han kan blive til-

meldt. Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen synes at henvise til det af SJ

nævnte FLYMED 3-kursus.

SJ oplyser ved mail af 20. april 2017, at kurset foreløbigt er planlagt til den

2. juni, men at det måske vil blive slået sammen med årets DAFLO-møde og

derfor rykket. Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen svarer den 21. april 2017,

at han gerne vil tilmeldes førstkommende kursus. Det er for taskforcen

uvist, hvorvidt det lykkedes Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen at blive til-

meldt det omtalte FLYMED 3-kursus.

Ansøger 1 til lægestilling i styrelsen søger igen den 10. april 2019 om AME-

godkendelse, og han skriver i den forbindelse, at han på hans ansøgning fra

2016 ikke har modtaget andet end telefoniske svar fra SJ, og at det ikke lyk-

kedes ham at få oplyst, hvilke supplerende kriterier han skulle opfylde for at

opnå tilladelse til at virke som flyvelæge. Efter flere forsøg på at få svar

herpå opgav han derfor ansøgningen.

Potentiel ansøger 21 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 27. februar 2017 til

SJ på hendes TBST-mail for at få information om, hvordan han videreud-

danner sig til flyvelæge. SJ svarer samme dag, at han er velkommen til at

ringe.

Dagen efter sender Potentiel ansøger 21 til flyvelæge en ansøgning til Doc-

tors.dk om at blive ansat som lægevikar i klinikken. SJ skriver den 17. marts

2017 til Potentiel ansøger 21 til flyvelæge, at hun vil glæde sig til at invitere

ham med til nogle undersøgelser, hvor de kan snakke om mulighederne.

Umiddelbart ansættes Potentiel ansøger 21 til flyvelæge ikke som lægevikar

hos Doctors.dk.

Potentiel ansøger 21 til flyvelæge skriver den 21. marts 2018 igen til SJ, at

han er interesseret i at blive flyvelæge og vil høre, om der er et sted, han kan

tage de krævede kurser. SJ videresender samme dag mailen til TBST-medar-

bejder 6. SJ skriver til TBST-medarbejder 6, at de måske kan starte ham op

på modul 2 af FLYMED 1-kurset den 28.-29. april 2018. TBST-medarbejder

6 giver samme dag Potentiel ansøger 21 til flyvelæge information om det

FLYMED 1-kursus, de er i gang med samt muligheden for at tage de kræ-

vede kurser i udlandet. TBST-medarbejder 6 skriver, at det første modul af

FLYMED 1 er afsluttet, men at han i princippet kan hoppe på de sidste to

moduler, om end TBST ikke ved, hvornår modul 1 afholdes på ny.

Af Potentiel ansøger 21 til flyvelæges svar af 21. marts 2018 udtrykker han

ærgrelse over ikke at have fået kendskab til det igangværende kursus, og han

skriver, at han er interesseret i at komme på de to kommende kurser. Den

11. april 2018 skriver Potentiel ansøger 21 til flyvelæge igen til TBST-medar-

bejder 6 angående de kommende flyvemedicinske kurser. TBST-medarbej-

der 6 svarer samme dag, at hun mener, at det næste kursus afholdes i slut-

ningen af april, og at hun videresender mailen til luftfartslægen, så Potentiel

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

ansøger 21 til flyvelæge kan få en tilbagemelding angående muligheden for

at deltage på de kommende moduler.

Den 17. april 2018 skriver Potentiel ansøger 21 til flyvelæge til TBST-medar-

bejder 6, at han fortsat venter på en tilbagemelding vedrørende kursusda-

toer. TBST-medarbejder 6 svarer samme dag, at hun mener, at det er 28. og

29. april, men at den medarbejder, der er ansvarlig for kurserne, har været

væk den sidste uge. Den 18. april 2018 skriver TBST-medarbejder 6 til Po-

tentiel ansøger 21 til flyvelæge, at hun nu har talt med luftfartslægen, og det

ligger nu fast, at det næste modul er den 28.-29. april. TBST-medarbejder 6

henstiller ham til at kontakte SJ for yderligere informationer.

Den 17. juli 2018 skriver Potentiel ansøger 21 til flyvelæge til TBST-medar-

bejder 6, at han har forsøgt at kontakte SJ

på TBST’s hovednummer, men

traf hende ikke. Han oplyser, at han i april ikke havde mulighed for at del-

tage i FLYMED-kurset med 10 dages varighed, som følge af hans vagtplan.

Potentiel ansøger 21 til flyvelæge spørger desuden ind til, om TBST-medar-

bejder 6 har kendskab til kommende/andre kurser og beder om at få oplyst,

hvor sådanne kurser bliver slået op.

Den 16. oktober 2018 retter Potentiel ansøger 21 til flyvelæge igen henven-

delse til TBST-medarbejder 6 og blandt andet spørger, om han kan komme

på venteliste til kurser, så han vil få besked om datoerne for nye kurser. Po-

tentiel ansøger 21 til flyvelæge oplyser, at han ikke er blevet kontaktet af

luftfartslægen efter hendes ferie. TBST-medarbejder 6 svarer den 22. okto-

ber 2018, at hun vil bede luftfartslægen om at kontakte ham. Samme dag vi-

deresender TBST-medarbejder 6 mailen til SJ og beder hende kontakte Po-

tentiel ansøger 21 til flyvelæge. Potentiel ansøger 21 til flyvelæge retter igen

den 19. juni 2019 henvendelse til TBST for at få oplysninger om flyvemedi-

cinske kurser.

Potentiel ansøger 26 til flyvelæge (Sjælland

Udeladt)

skriver den 3. april

2017 til SJ for at få oplysninger om muligheden for at blive flyvelæge. Task-

forcen har ikke kunnet finde et svar herpå eller yderligere korrespondance

om henvendelsen.

Den 10. april 2017 skriver Potentiel ansøger 19 til flyvelæge (speciallæge i

Århus) til SJ angående muligheden for at blive flyvelæge i Aarhus. Potentiel

ansøger 19 til flyvelæge oplyser sit telefonnummer og beder SJ ringe ham

op. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar til Potentiel ansøger 19 til flyve-

læge eller anden korrespondance om hans henvendelse. Det er muligt, at sa-

gen er blevet afsluttet telefonisk.

Potentiel ansøger 12 til flyvelæge (Udeladt Jylland) retter den 30. maj 2017

henvendelse til SJ via Trafikstyrelsen mail vedrørende ansøgning til flyve-

læge. Dagen efter sendes mailen til SJ. Taskforcen har ikke kunnet finde

yderligere korrespondance med Potentiel ansøger 12 til flyvelæge eller om

hans flyvelægeansøgning.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 83

Den 6. oktober 2017 skriver Potentiel ansøger 23 til flyvelæge (Udeladt

Sjælland) til SJ angående muligheden for at blive flyvelæge. Taskforcen har

ikke kunnet finde et svar på Potentiel ansøger 23 til flyvelæges henvendelse

eller anden yderligere korrespondance om henvendelsen.

Potentiel ansøger 13 til flyvelæge (Udeladt Sjælland) skriver den 24. no-

vember 2017 til SJ, at han overvejer at blive flyvelæge, og han vil derfor

gerne have nogle oplysninger om FLYMED 1, 2, og 3. SJ svarer samme dag,

at han er velkommen til at kontakte hende og tage en telefonisk drøftelse ef-

ter hendes ferie. Taskforcen har ikke kunnet finde yderligere korrespon-

dance med Potentiel ansøger 13 til flyvelæge eller om hans henvendelse.

Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 4. december 2017

til SJ for at få oplysninger om muligheden for at blive flyvelæge. SJ svarer

samme dag tilbage, at han er velkommen til at ringe.

Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge sender den 8. december 2017 en mail

til en Doctors.dk-mail. Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge anfører, at mai-

len sendes efter en samtale med SJ den forgående dag, hvor hun har oplyst

ham, at SJ har en række læger tilknyttet til at lave medicals, hvilket han øn-

sker at høre mere om. SJ skriver den 20. december 2017, at han er velkom-

men til at kigge forbi hos Doctors.dk i Hellerup.

Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge fremgår af listen over Aeromedical

Examiners og specialist examiners i AeMC/01’s OMM af 11. december

2017.

Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelægesender den 18. marts 2019 til Trafiksty-

relsens mail en ansøgning om at blive flyvelæge. Den 19. marts 2019 bliver

mailen videresendt til SJ, som den 20. marts 2019 videresender mailen til

Luftfartslæge Ø, som den 22. marts 2019 videresender mailen til Luftfarts-

læge Æ.

Potentiel ansøger 27 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 29. december 2017

til SJ angående muligheden for at blive flyvelæge, herunder hvordan han

bliver optaget på et flyvemedicinsk kursus. Han anfører, at han på sigt øn-

sker at side-uddanne sig. SJ beder ham den 29. december 2017 om at ringe

efter nytår. Potentiel ansøger 27 til flyvelæge skriver den 6. januar 2018, at

han har fået svar på sine spørgsmål fra Luftfartslæge Ø. SJ beder ham ved

mail af 10. januar 2018 ringe alligevel. Taskforcen har ikke kunnet finde

yderligere korrespondance med Potentiel ansøger 27 til flyvelæge eller om

hans henvendelse.

Den 1. januar 2018 skriver Potentiel ansøger nr. 4 til flyvelæge (Udeladt

Fyn) til SJ angående mulighederne for at blive flyvelæge. SJ skriver den 3.

Se mail af 29. maj 2018 fra Potentiel ansøger 29 til flyvelæge til SJs Doctors-

dk-mail, hvor Potentiel ansøger 29 til flyvelæge takker SJ for muligheden for at

arbejde med flyvemedicin

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

januar 2018 tilbage, at han er velkommen til at ringe for at høre nærmere.

Taskforcen har ikke kunnet finde nyere korrespondance med Potentiel ansø-

ger nr. 4 til flyvelæge eller om hans henvendelse.

Den 22. februar 2018 skriver Potentiel ansøger 9 til flyvelæge (Udeladt Jyl-

land) til SJ angående muligheden for at komme på et flyvemedicinsk kursus

han har fået oplyst starter i februar. Han oplyser, at han før vinterferien har

prøvet at ringe til hende, og at han har sendt hende en SMS. SJ videresender

hans henvendelse til Luftfartslæge Ø og Flyvelæge B den 13. marts 2018 og

spørger, om Luftfartslæge Ø har mulighed for at besvare hans henvendelse.

Potentiel ansøger 9 til flyvelæge skriver den 8. maj 2018 til SJ, at de for no-

get tid siden talte om, at SJ var ved at stykke et flyvemedicinsk kursus sam-

men. Han beder om at få oplyst, om det bliver til noget og i så fald hvornår.

SJ svarer samme dag, at et sådant kursus er i støbeskeen, og at det påtænkes

afholdt i Jylland i efteråret 2018. SJ oplyser, at der skal være et minimum af

tilmeldte, for at det gennemføres. SJ sætter Flyvelæge B og Luftfartslæge Ø

cc og TBST-medarbejder 6 bcc. Taskforcen har ikke kunnet finde yderligere

korrespondance med Potentiel ansøger 9 til flyvelæge eller om hans henven-

delse.

Potentiel ansøger 2 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 16. april 2018 til SJ

angående muligheden for at uddanne sig til flyvelæge. Han oplyser, at han

har talt med Flyvelæge H om at overtage hans funktion. Den 17. april 2018

skriver SJ til Flyvelæge H, at Potentiel ansøger 2 til flyvelæge telefonisk er

blevet oplyst om, at TBST er midt i FLYMED 1, og at han kan starte på mo-

dul 2,

”Men han håbede på at TBST tilbyder mere end de pt gør –

advanced

– og at det giver adgang til mere end EASA giver mulighed for?”.

Den 18.

april 2018 videresender SJ henvendelsen fra Potentiel ansøger 2 til flyve-

læge til TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge med beskeden

”ny

mulig flyvelæge kandidat”.

Den 24. april 2018 videresender en sekretær i

TBST Potentiel ansøger 2 til flyvelæge s henvendelse og SJs mail af 17. april

2018 til Flyvelæge H til Christian Thorhauge og SJ og skriver, at hun har

journaliseret henvendelse. Taskforcen har ikke kunnet finde nyere korre-

spondance med Potentiel ansøger 2 til flyvelæge eller om hans henvendelse.

Potentiel ansøger 7 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 7. maj 2018 til Trafik-

styrelsens mail (att. SJ) vedrørende muligheden for at blive flyvelæge i

Grønland. SJ

får samme dag henvendelsen videresendt af en af TBST’s læge-

sekretærer. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på Potentiel ansøger 7

til flyvelæges henvendelse eller anden yderligere korrespondance om hen-

vendelsen.

Potentiel ansøger 16 til flyvelæge

Udeladt

skriver den 24. juni 2018 til Tra-

fikstyrelsens mail (att. SJ), at han godt kunne tænke sig at blive flyvelæge,

og han spørger, hvordan han kan komme ind på relevante kurser. SJ svarer

den 1. juli 2018, at der står lidt om det på TBST’s hjemmeside, men at han

også er velkommen til at ringe til hende. Taskforcen har ikke kunnet finde

yderligere korrespondance om henvendelsen.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 85

Potentiel ansøger 1 til flyvelæge (Udeladt Sjælland) skriver den 11. juli

2018 til SJ, at han er interesseret i at blive flyvelæge, og at han i den forbin-

delse gerne vil have nogle oplysninger om flyvemedicinske kurser. Den 28.

august 2018 skriver Potentiel ansøger 1 til flyvelæge til Trafikstyrelsens

mail, at han gerne vil skrives op til et FLYMED 1 kursus. Dagen efter videre-

sendes mailen til SJ. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på Potentiel

ansøger 1 til flyvelæges henvendelse eller yderligere korrespondance med el-

ler om Potentiel ansøger 1 til flyvelæge s henvendelse, førend Potentiel ansø-

ger 1 til flyvelæge den 9. april 2019 sammen med Potentiel ansøger 3 til fly-

velæge skriver (for sidstnævnte, se afsnit 7.4.2) til TBST for at tilkendegive,

at de fortsat er interesseret i at deltage i et flyvemedicinsk kursus med hen-

blik på CL 2-AME-certificering.

Potentiel ansøger 10 til flyvelæge (Udeladt Jylland) sender den 5. oktober

2018 en mail til SJ, hvori han spørger ind til mulighederne for, at han kan

blive flyvelæge. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på mailen. Den 25.

april 2019 skriver Potentiel ansøger 10 til flyvelæge til Luftfartslæge Æ, at

han i 2018 både telefonisk og pr. mail forgæves forsøgte at få kontakt til SJ

med henblik på at blive flyvelæge.

Potentiel ansøger 5 til flyvelæge skriver den 22. oktober 2018 til SJ og Tra-

fikstyrelsens mail angående muligheden for at blive AME-certificeret i Dan-

mark. Medarbejder nr. 12 i TBST videresender den 31. oktober 2018 mailen

til SJ og Christian Thorhauge. TBST-medarbejder 6 videresender den 3. ja-

nuar 2019 mailen til SJ. Den 4. februar 2019 sender TBST-medarbejder 6 en

mail til SJ, hvori hun angiver, at SJ skulle have oplyst hende, at sagen var

slut, fordi Potentiel ansøger 5 til flyvelæge havde fortrudt. TBST-medarbej-

der 6 beder hende bekræfte dette. Taskforcen har ikke kunnet finde yderli-

gere korrespondance med Potentiel ansøger 5 til flyvelæge eller om hans

henvendelse, herunder et svar på TBST-medarbejder 6s mail.

Potentiel ansøger 17 til flyvelæge (Udeladt Jylland) sender den 15. januar

2019 en ansøgning om autorisation som flyvelæge til Trafikstyrelsens mail.

Potentiel ansøger 17 til flyvelæge oplyser, at han har gennemført

”Fly 1”

(an-

tageligvis et udenlandsk basic-kursus). Den 28. januar 2019 bliver ansøg-

ningen videresendt til SJ. Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på hen-

vendelsen. Den 26. april 2019 sender Potentiel ansøger 17 til flyvelæge en

rykker.

For så vidt angår de flyvelægeansøgninger, hvor der ikke foreligger oplys-

ninger om deres afslutning, skal det bemærkes, at det ikke kan afvises, at de

pågældende kan være gået videre med deres planer om at blive flyvelæge

gennem deltagelse i FLYMED-kurser uden for Danmark, eller at de har fået

deres spørgsmål besvaret telefonisk og på den baggrund har valgt ikke at gå

videre med deres planer om at blive flyvelæge på det pågældende tidspunkt.

Vurdering

Taskforcens gennemgang af SJs mails har vist, at henvendelser fra potenti-

elle flyvelæger i hele den periode, taskforcen har undersøgt, enten blev sendt

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

direkte til SJ eller videresendt til SJ af en af styrelsens sekretærer. SJ har så-

ledes været ansvarlig for behandling af henvendelser fra potentielle flyvelæ-

ger, uanset hvor i landet de pågældende læger har ønsket at etablere en fly-

velægepraksis. Det er taskforcens vurdering, at den person, der får til op-

gave at besvare henvendelser fra potentielle flyvelæger, i høj grad får mulig-

hed for at bidrage til eller modarbejde, at henvendelsen fører til en egentlig

AME-ansøgning.

Taskforcen vurderer på den baggrund, at TBST’s oplysning

i beredskabet til ministerens møde et folkeringsmedlem (se ovenfor i afsnit

3.6) om, at godkendelsesfunktionen varetages andetsteds i styrelsen, er me-

get misvisende.

Det er endvidere bemærkelsesværdigt, at der både i journalsystemet og i SJs

mail er meget få besvarelser af de læger, der ønsker at få oplyst, hvordan

man bliver flyvelæge. De få besvarelser, der er fra SJ på disse forespørgsler,

er oftest blot en anmodning til spørgeren om at ringe til SJ, hvorefter der

ikke synes at foreligge et telefonnotat eller andet, der indikerer, hvad der er

blevet talt om. Det er endvidere bemærkelsesværdigt, at der er meget få tegn

på, at der er andre end SJ, der er blevet oplyst om de pågældende AME-an-

søgninger. Det er ydermere bemærkelsesværdigt hvor få af de potentielle fly-

velæger, der ender med at blive autoriseret som flyvelæge.

Desuden forekommer SJ at have anvendt sin stilling i TBST til at henlede

lægers opmærksomhed på hendes klinik Doctors.dk. Således bliver både Po-

tentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge og Læge 4 tilknyttet Doctors.dk tilknyttet

SJs klinik efter at have kontaktet hende i hendes egenskab af luftfartslæge.

Ligeledes sender Potentiel ansøger 21 til flyvelæge en ansøgning til Doc-

tors.dk om at blive ansat som lægevikar i klinikken dagen efter, at han har

kontaktet SJ i hendes egenskab af luftfartslæge og efter muligvis at have talt

i telefon med hende (dagen før Potentiel ansøger 21 til flyvelæge sender an-

søgningen til Doctors.dk, beder SJ ham om at ringe til hende). For så vidt

angår Potentiel ansøger nr. 29 til flyvelæge, anfører han eksplicit i sin mail

til Doctors.dk, at SJ telefonisk har oplyst ham, at SJ har en række læger til-

knyttet til at lave medicals, hvilket han ønsker at høre mere om.

7.4.3 Geografiske begrænsninger på flyvelægestillinger

Mailtråde mellem SJ og hendes daværende chef Ole Lynggaard tyder på, at

flyvelægesektoren muligvis først blev liberaliseret omkring år 2012, og at det

dermed indtil da har været lovligt for TBST at begrænse antallet af flyvelæ-

gestillinger og lægge vægt på geografiske forhold ved godkendelsen af nye

flyvelæger. Ole Lynggaard skriver således til SJ den 30. maj 2011, at

”Når

EASA faslægger de endelige regler fra næste år vil området blive fuldt libe-

raliseret”.

I forlængelse heraf anmoder Ole Lynggard ved mail af 31. maj 2011 SJ om at

udarbejde et opslag af ledige flyvelægeautorisationer for sidste gang. Heref-

ter godkender Ole Lynggaard den 22. juni 2011 et opslag, hvoraf det frem-

går, at der ved udvælgelsen af flyvelægerne vil blive lagt vægt på

”geografisk

placering af klinik, idet Trafikstyrelsen tilstræber at have spredt flyvelæ-

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 87

ger ud over Danmark i rimeligt omfang i forhold til hvor certifikatansø-

gere og certifikatholdere bor”.

Disse geografiske begrænsninger af flyvelæ-

gestillinger må på baggrund af ovennævnte mails antages at ophøre med at

være lovlige i løbet af 2012 eller senest fra 2013. I de nugældende EASA-for-

ordninger forekommer der umiddelbart ikke at være hjemmel for TBST til at

fastlægge geografiske begrænsninger på flyvelægestillinger.

TBST har

dog tilsyneladende ikke opdateret oplysningerne på TBST’s hjem-

meside før flere år efter liberaliseringen. Således sender Christian Thor-

hauge den 27. oktober 2017 et screenshot af TBST’s hjemmeside til

SJ. Chri-

stian Thorhauge har sat en cirkel rundt om et afsnit, som lyder således:

”Så-

fremt en flyvelæge med ansættelse i A[e]MC tillige ønsker at privatprakti-

sere som flyvelæge, må den pågældende i lighed med andre læger ansøge

om ledige privatpraksisser, der er opslået af os.”

Christian Thorhauge be-

der SJ fjerne afsnittet, idet det ifølge Christian Thorhauge er noget sludder,

at man skal søge om ledige privatpraksisser. Christian Thorhauge skriver

desuden, at

”ALLE der søger og opfylder kravene SKAL have udstedt en

godkendelse”.

SJ svarer samme dag Christian Thorhauge, at teksten er gam-

mel, og hun foreslår, at de får lavet en mere tidssvarende hjemmeside.

I 2012 blev en flyvelæge

Udeladt

godkendt på betingelse af, at den allerede

eksisterende flyvelæge

Udeladt

ville trække sig i dansk sammenhæng. Det

fremgår således direkte af en mail af 16. april 2012 fra SJ til TBST-medar-

bejder 2, at den pågældende flyvelæge blev autoriseret i hast, og at autorisa-

tionen var betinget af, at den eksisterende flyvelæge ville trække sig som fly-

velæge i dansk sammenhæng. Idet taskforcen, som nævnt, ikke kender den

præcise dato for liberaliseringen af flyvelægesektoren, er det uklart, hvorvidt

afgørelsen isoleret set har været i overensstemmelse med reglerne. Henset

til, at liberalieringen som minimum må have været nært forstånde, forekom-

mer afgørelsen dog påfaldende.

Potentiel ansøger 3 til flyvelæge har, i en klage til TBST, oplyst, at SJ har op-

lyst ham, at der var kø til at åbne en klinik (På Sjællamd

Udeladt).

Poten-

tiel ansøger 3 til flyvelæge sender den 6. december 2016 en mail til SJ, hvor

han stiller en række spørgsmål angående muligheden for at blive flyvelæge.

Den 23. februar 2018 sender Potentiel ansøger 3 til flyvelæge en klage til

TBST. Af klagen fremgår det, at han anser det for svært konkurrenceforvri-

dende og embedsmisbrug, at SJ ved siden af sit arbejde i styrelsen også er

indehaver af en flyvemedicinsk klinik. Potentiel ansøger 3 til flyvelæge oply-

ser, at SJ skulle have udtrykt, at han ikke kunne blive flyvelæge med under-

søgelsessted i Københavns Lufthavn, da der allerede lå 2 læger på Amager

Strandvej, Kastrup. Han oplyser, at SJ har oplyst, at han aldrig ville få tilla-

delse til at åbne en klinik, da det var SJ, der styrede den del. Potentiel ansø-

ger 3 til flyvelæge anfører desuden, at han aldrig har fået svar på sin hen-

vendelse af 6. december 2016.

Udeladt

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

TBST-medarbejder 6 angiver i besvarelsen af Potentiel ansøger 3 til flyve-

læge den 14. marts 2018, at luftfartslægen ikke erindrer at have oplyst ham

dette. Endvidere oplyses han om, hvordan han bliver flyvelæge, herunder

hvor han kan finde yderligere informationer.

TBST-medarbejder 6 skriver den 7. november 2018 til SJ for at orientere

hende om, at Potentiel ansøger 3 til flyvelæge er interesseret i et basic-kur-

sus. TBST-medarbejder 6 skriver desuden til Christian Thorhauge og SJd en

13. december 2018 og foreslår, at de skriver på TBST’s hjemmeside, hvornår

de forventer at et eventuelt kursus bliver afholdt, eller at de ikke forventer at

afholde sådanne kurser fremover. På mailen af 7. november 2018 svarer SJ,

”så er vi vist på 2, tænker jeg… Vi må samle navnene et sted”.

Den 21. januar 2019 skriver Potentiel ansøger 3 til flyvelæge til styrelsen an-

gående muligheden for at deltage i et basic-kursus. TBST-medarbejder 6 be-

der samme dag SJ og Luftfartslæge Æ svare på henvendelsen og spørger

samtidig ind til eventuelle planer for et nyt kursus. TBST-medarbejder 6 vi-

deresender den 31. januar 2019 mailen til Christian Thorhauge, som ligele-

des beder SJ og Luftfartslæge Æ svare. Christian Thorhauge skriver samti-

dig, at de fremadrettet skal have kurser offentliggjort på deres hjemmeside,

så eksterne læger kan deltage. Den 3. februar 2019 skriver Christian Thor-

hauge desuden til Luftfartslæge Æ med SJ og TBST-medarbejder 11 cc, at de

skal huske, at alle uanset placering skal certificeres, når de opfylder betin-

gelserne. Christian Thorhauge beder desuden Luftfartslæge Æ svare på hen-

vendelse fra Potentiel ansøger 3 til flyvelæge .

Ved mail af 6. februar 2019 fra Luftfartslæge Æ til Potentiel ansøger 3 til fly-

velæge skriver Luftfartslæge Æ, at det næste basic kursus formentlig vil blive

afholdt af Flyvelæge B i Vandel, som gerne vil have en vis mængde ansøgere,

inden kurset kan løbe af stablen.

Vurdering

Taskforcen finder, at det på baggrund af det materiale, taskforcen har til rå-

dighed, er vanskeligt at konkludere med sikkerhed, om SJ har fastlagt geo-

grafiske begrænsninger for flyvelægeautorisationer. Det er dog påfaldende,

at der er en flyvelæge, der oplyser, at SJ skulle have fastlagt sådanne be-

grænsninger. Det er særligt påfaldende i lyset af, at det helt frem til slut 2017

har fremgået af TBST’s hjemmeside, at flyvelæger skal søge om ledige pri-

vatpraksisser. Uanset om sådan en praksis har eksisteret eller ej efter libera-

liseringen af sektoren, er det kritisabelt, at det et halvt årti efter, at liberali-

seringen af sektoren må antages at have fundet sted, har fremgået af TBST’s

hjemmeside, at der skulle søges om ledige flyvelægepraksisser.

For SJs bemærkninger til TBST-medarbejder 6 i forbindelse med behandlin-

gen af klagen se mail af 12. marts 2018 (foreligger i to versioner) og mail af 13.

marts 2018

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 89

7.4.4 Behandling af AME-ansøgninger fra læger ansat på Doc-

tors.dk og anmodning om behandling af ansøgning fra Fly-

velæge X

SJ har antageligt behandlet AME-ansøgninger fra Læge 2 tilknyttet Doc-

tors.dk, Læge 4 tilknyttet Doctors.dk, Læge 3 tilknyttet Doctors.dk, Læge 6

tilknyttet Doctors.dk, Læge 8 tilknyttet Doctors.dk og Læge 10 tilknyttet Do-

ctors.dk, der alle er læger med tilknytning til AeMC/01, der er ejet af SJ.

Den 6. november 2018 anmodes SJ således af TBST-medarbejder 6 om at

foretage sagsbehandlingen vedrørende de 6 AME-ansøgninger, herunder

udstede AME-certifikater efter tilsyn, hvis betingelserne for certifikaterne er

opfyldt. TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at hun vil oplyse ansøgerne,

at de vil blive kontaktet af SJ. TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at an-

søgningerne umiddelbart ikke er vedlagt dokumentation, og at hun regner

med, at SJ beder om dette, når hun kontakter ansøgerne. Christian Thor-

hauge er sat cc på mailen. Christian Thorhauge skriver den 7. november

2018 til SJ, at når hun har set materialet, og Luftfartslæge Ø har været på

tilsyn, skal både SJ og Christian Thorhauge underskrive certifikaterne.

Ud over ovenstående, er det alene de pågældende lægers flyvelægebeviser

udstedt den 1. februar 2019, der ligger på hver af deres respektive sager. De

pågældende certifikater

er underskrevet af ”Head of Office”, hvilket ud fra

underskriften at dømme er Christian Thorhauge. Der er ligeledes fortrykt

”Medical Assessor”, men dette felt er ikke underskrevet (bemærk, at certifi-

katerne fortsat ligger i styrelsen, da certifikaterne efter styrelsens oplysning

ikke kunne modtages på AME’ernes respektive adresser).

Det kan desuden bemærkes, at Christian Thorhauge den 18. januar 2018 vi-

deresender Flyvelæge Xs ansøgning om fornyelse af AME-certifikat til SJ

med beskeden

”Den må være til dig”.

For så vidt angår denne AME-an-

søgning videresender SJ den 21. januar 2018 mailen til TBST-medarbejder

12 og beder hende sende den til Medical Assessor for Sjælland/Luftfartslæge

Ø.

Vurdering

Det kan ikke med sikkerhed fastslås, at det er SJ, der rent faktisk har be-

handlet AME-ansøgningerne fra lægerne tilknyttet Doctors.dk, men der er

intet i materialet der indikerer, at det er andre Medical Assessors end SJ,

der har varetaget sagsbehandlingen af de 6 AME-ansøgninger. Denne sag

vidner således om, at den geografiske opdeling af sagerne antageligt ikke har

været fulgt.

Sagen vedrørende anmodning fra Flyvelæge X om fornyelse af hans AME-

certifikat vidner om, at kontorchef Christian Thorhauge i dette tilfælde ikke

har fulgt den geografiske opdeling.

Udeladt

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

7.4.5 Flyvelægeuddannelsen

En forudsætning for at blive flyvelæge med CL 2-rettigheder er bland andet,

at man har bestået et kursus i Basic Aviation Medicine (i Danmark kaldet

FLYMED 1). For at flyvelægen kan opnå yderligere rettigheder til at foretage

CL 1- og 3-undersøgelser, skal denne blandt andet have bestået et kursus i

Advanced Aviation Medicine (i Danmark kaldet FLYMED 2). Herudover

skal flyvelægerne løbende holde deres viden ved lige ved at videreuddanne

sig ved deltagelse i kurser, konferencer mv. i minimum 20 timer inden for 3

år (for CL 1 er dette hævet til 10 timer om året ved Guidance Material ud-

stedt i 2019). I Danmark kan flyvelæger opnå point (timer) ved deltagelse i

FLYMED 3, der afholdes af luftfartslægen ca. 1 gang årligt. Endvidere er det

en forudsætning for at blive autoriseret som flyvelæge i første omgang, at

man deltager i et FLYMED 3-kursus. For yderligere information om betin-

gelserne for at blive flyvelæge, se bilag 1.

Der har ikke været afholdt FLYMED 1 og 2 i Danmark i en lang årrække, da

det ifølge styrelsens oplysninger ikke har kunnet betale sig med den relativt

begrænsede mængde flyvelæger, det er muligt at have i Danmark. De fleste

flyvelæger i Danmark har således taget kurser i Basic Aviation Medicine og

Advanced Aviation Medicine i et andet land.

FLYMED 1 og 2

I 2018 oprettede styrelsen et FLYMED 1-kursus (Kursus i Basic Aviation

Medicine). Der forefindes ikke materiale, der peger på, at kurset har været

udbudt officielt på f.eks. TBST’s hjemmeside eller

andre steder, inden kurset

påbegyndtes.

Ved mail af 5. februar 2018 fremsender SJ oplysninger om FLYMED 1 til

deltagerne og underviserne, herunder lokationer for kurset, og beder mail-

modtagerne om at bekræfte deltagelse samt acceptere tildelte undervis-

ningsopgaver eller udtrykke interesse i emner, den respektive ønsker at un-

dervise i. Den 16. marts 2018 videresender Luftfartslæge Ø SJs mail. Det

fremgår ikke af mailtråden hvem, der er modtagere, men på baggrund af se-

nere korrespondance i samme mailtråd, ser mailen ud til at være sendt til

eksisterende flyvelæger. I mailen skriver Luftfartslæge Ø

”Vi

har arrangeret

et basis kursus for nye flyvelæger og for “gamle” der gerne vil se hvad de

nye får at vide.”

Luftfartslæge Ø skriver desuden, at kurset påtænkes genta-

get i løbet af efteråret.

Flyvelæge J besvarer samme dag Luftfartslæge Ø (og eventuelt flere andre,

men det er ikke muligt at se modtagermailadresserne af mailtråden på

denne mail) og angiver blandt andet følgende:

”Kære Luftfartslæge Ø

(…)

jeg er ved at være forvirret på et højere plan efter at have læst dagens

mail med invitation til at deltage i FLYMED1.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 91

I weekenden den 24.-25. februar i år afholdt TBBST tilsyneladende FLY-

MED 1 Del 1/3 hos CenterAir i Roskilde. Del 1 blev afholdt som et lukket

kursus

–

hvert fald havde man “glemt” at invitere alle andre AME’er end

de, der arbejder på SJs eget AeMC.

Er det fordi, man pludseligt kommer i tanker om, at det måske ikke var så

smart,

at man skynder sig at invitere resten af AME’erne med til det kur-

sus, hvor 1) en trediedel er afholdt, og 2) en trediedel i første omgang var

skemalagt til at blive afholdt de 2 kommende dage? Få timer senere: Ups -

det er vist heller ikke så godt, vi må hellere skyde det endnu en gang.

Er jeg den eneste, der synes, at det virker mærkværdigt? Er det i orden, at

man som Luftfartslæge i en offentlig styrelse (TBBST) afholder et AME-

kursus kaldet EASA compliant for en lille lukket kreds af medarbejdere fra

ens eget AeMC? Eller er der tale om misbrug af sin stilling i TBBST, når

man for egen vindings skyld favoriserer egne medarbejdere i forhold til

andre AME'er? Er det i orden sidenhen at invitere til noget, hvor en del al-

lerede er afholdt? Set med mine øjne er det dybt problematisk, og jeg for-

står ikke, at TBBST fortsat vil lægge navn til? Et EASA Compliant AME-

kursus skal naturligvis udbydes til hele flyvelægekredsen, og vel at mærke

så alle har mulighed for at deltage i alle dele af kurset.

Hvad er det egentlig,

der foregår?”

Den 18. marts 2018 videresender Christian Thorhauge mailtråden til SJ.

Christian Thorhauge er således bekendt med korrespondancen, se også af-

snit 7.9.4 vedrørende Christian Thorhauges svar til flyvelægerne. Desuden

sender SJ den 2. april 2018 en mail til Christian Thorhauge og TBST-medar-

bejder 6, hvori hun har vedhæftet et brev fra MT. Af brevet fremgår det

blandt andet, at MT finder det dybt utilfredsstillende, at der for nyligt er af-

holdt et FLYMED 1-kursus for en lukket deltagerkreds uden opslag på

TBST’s hjemmeside og uden omtale i et nyhedsbrev. Christian Thorhauge

bliver således også her gjort opmærksom på problemstillingen.

SJ skulle have oplyst om kurset på et DAFLO-møde (De Danske Flyvelægers

Organisation). Deltagerne til dette arrangement er dog antageligvis alle-

rede flyvelæger, hvorfor det vurderes som et bemærkelsesværdigt sted at an-

noncere et kursus, som alle deltagerne antageligt allerede har.

Endvidere ses der ikke, at de flyvelæger, der tidligere har kontaktet TBST og

SJ vedrørende muligheden for at blive flyvelæger, er blevet gjort opmærk-

som på, at kurset afholdes. De fremgår heller ikke af listen over de deltagere,

der har modtaget kursusbevis for deltagelse i kurset. Ved mail af 13. marts

2018 anmoder SJ dog Luftfartslæge Ø om at kontakte én af de læger, der har

kontaktet hende vedrørende flyvemedicinsk uddannelse (Potentiel ansøger

Mail af 17. marts 2018 fra SJ til SJ sammenholdt MTs brev i ovenstående mail

af 2. april 2018, hvoraf det fremgår, at mødet i Lemvig var i DALFO-regi.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

9 til flyvelæge)

og fortælle om muligheder, TBST’s kurser og flyvelæge funk-

tionen. Hvorvidt dette er sket vides ikke. I mailen angiver SJ desuden, at de

desværre ikke har en total kursuspris for deltagelse for de læger, der ikke

underviser. Mailen indikerer, at (alle) deltagerne på kurset også selv under-

viser på kurset. SJ spørger desuden den 16. februar 2018, om Luftfartslæge

Ø kender nogen, som de har glemt at invitere.

Lægerne Læge 3 tilknyttet Doctors.dk, Læge 4 tilknyttet Doctors.dk, Læge 2

tilknyttet Doctors.dk og Læge 6 tilknyttet Doctors.dk har fået udstedt delta-

gerbeviser for deltagelse i basic-uddannelsens forskellige moduler og må så-

ledes antages at have været deltagerne på kurset. De har endvidere fået ud-

stedt kursusbevis i Basic Flyvemedicin af 30. august 2018. Alle de fire læ-

ger udfører undersøgelser på SJs klinik Doctors.dk (AeMC/01) og er anført i

100

AeMC/01’s OMM af 20. oktober 2018 som ”appl AME”.

Kursets eneste deltagere er antageligt alle læger, der alle udfører undersø-

gelser på SJs klinik og også selv underviser på kurset.

Der er ikke journaliseret noget kursusmateriale vedrørende kurset. Ved

taskforcens gennemgang af SJs mail er en mængde materiale vedr. kurset

fundet. Da kurset er af lægefaglig karakter, er det dog ikke muligt for task-

forcen at foretage en vurdering af kvaliteten af kursusmaterialet.

Den 6. april 2019 (dateret 4. april 2019) modtager TBST en skrivelse fra

ovennævnte læger samt Læge 10 tilknyttet Doctors.dk om, at de er i færd

med at gennemføre et Advanced Aviation Medicine kursus efter aftale med

Christian Thorhauge og efter inspektion af EASA i september 2018. Da kur-

set er ved at nå sin ende, anmoder de om at aflægge afsluttende eksamen i

TBST primo juni 2019. Af det vedlagte kursusprogram fremgår, at alle de

nævnte deltagende læger med undtagelse af Læge 10 tilknyttet Doctors.dk

underviser på kurset. Endvidere underviser Underviser 1, Luftfartslæge Ø,

Læge 8 tilknyttet Doctors.dk, SJ og Underviser 2 på kurset. Endvidere er do-

kumentets titel

”Continuous learning process, Doctors.dk –

Advanced Avi-

ation Medicine 2019”.

Selve titlen indikerer således kraftigt, at der er tale

101

om et Doctors.dk-kursus.

Der et ikke journaliseret noget i TBST’s journalsystem vedrørende afhol-

delse af et kursus i Advanced Aviation Medicine. Ovennævnte mail ligger på

AeMC/01’s sag og er det eneste materiale, der angiver, at der på daværende

tidspunkt blev afholdt et sådan kursus.

Styrelsen har dog formentlig haft kendskab til kurset

Udeladt.

Alle de ovennævnte betragtninger i forhold til FLYMED 1 gør sig således

også gældende for FLYMED 2 (Advanced Aviation Medicine).

Udeladt.

101

Udeladt.

100

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 93

FLYMED 3

Der afholdes årligt et FLYMED 3 kursus af styrelsens luftfartslæge. Tidligere

er der sket udlevering af fornyelse af flyvelægebeviser på disse kurser. Nye

flyvelæger skal desuden deltage i FLYMED 3 for at blive autoriserede. Som

det fremgår af bilag 1, er der antageligt ikke hjemmel til at fastsætte et sådan

krav.

Det uhjemlede krav om FLYMED 3 kan således have medført en ventetid på

op til 1 år for nye flyvelæger, før de kunne påbegynde arbejdet som flyvelæ-

ger. Taskforcen har set to tilfælde, hvor flyvelægeansøgere har været nødsa-

get til at afvente afholdelsen af et FLYMED 3-kursus, før de kunne certifice-

res.

Potentiel ansøger 20 til flyvelæge retter ved mails af 18. og 19. februar 2017

henvendelse til SJ angående muligheden for at blive flyvelæge. Potentiel an-

søger 20 til flyvelæge oplyser blandt andet om hans planer for deltagelse i et

svensk FLYMED 1-kursus. Potentiel ansøger 20 til flyvelæge ansøger heref-

ter den 21. marts 2018 om at blive flyvelæge.

Potentiel ansøger 28 til flyvelæge retter den 16. marts 2017 henvendelse til

SJ angående et tysk FLYMED-kursus han planlægger at deltage i. Potentiel

ansøger 28 til flyvelæge ansøger den 16. januar 2018 en ansøgning som fly-

velæge.

Potentiel ansøger 20 til flyvelæge og Potentiel ansøger 28 til flyvelæge har

102

begge skulle vente til FLYMED 3 den 5. oktober 2018 , førend de kunnet

godkendes som flyvelæger.

Christian Thorhauge spørger den 22. marts 2018 SJ om ikke FLYMED 3

kunne erstattes af et andet kursus inden september (hvor FLYMED 3 på det

tidspunkt var planlagt til at finde sted) enten i styrelsen eller i udlandet. SJ

svarer samme dag, at det ikke er muligt at erstatte FLYMED 3 med et andet

kursus, og at kurset heller ikke kan flyttes, da det er slået sammen med

DAFLO’s årsmøde. For så vidt angår

Potentiel ansøger 28 til flyvelæge sen-

der SJ den 20. februar 2018 en mail til Medarbejder nr. 12 i TBST, hvori det

fremgår, at hun har drøftet sagen med Christian Thorhauge, og praksis føl-

ges, selvom FLYMED 3 endnu ikke er planlagt. Luftfartslæge Ø og Christian

Thorhauge er sat cc på mailen.

Vurdering

Der forekommer at have været afholdt et FLYMED 1 og 2 kursus i 2018,

uden at dette kursus antageligt har været udbudt på en sådan måde, at det

kan forventes, at alle potentielt interesserede læger er blevet opmærksomme

102

Potentiel ansøger 20 til flyvelæge bliver oplyst datoen for FLYMED 3-kurset

ved mail af 30. april 2018

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

på det. Det var antageligt alene Doctors.dk-tilknyttede læger, der deltog i

disse kurser.

Endvidere har Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, uagtet at dette ikke fremgår

som et krav i forordningen, opstillet et krav om, at flyvelæger skulle deltage i

et FLYMED 3 kursus, før de kunne godkendes. Styrelsen har valgt kun at af-

holde dette kursus én gang om året, og det har således kun været muligt for

nye flyvelæger at blive godkendt en gang om året. Taskforcen finder det be-

rettiget for styrelsen af kræve, at flyvelæger gøres bekendt med styrelsens

procedure. Taskforcen finder dog, at det er problematisk, at styrelsen har

opstillet en betingelse for at blive flyvelæge, der medfører, at flyvelæger kun

kan uatoriseres en gang om året.

Dette har (i hvert fald i to tilfælde) været med til at forsinke processen med

at få godkendt nye flyvelæger.

7.5 Indskrænkning af certifikat-rettigheder

for AME’er

som følge af alder

Af TBST ”Procedure for Medical

Assessor (Luftfartslægen/MA)”

fremgår, at

en AME-autorisation ophører med udgangen af lægens fyldte 74. år, med-

mindre der gives særskilt dispensation. Styrelsen giver ifølge proceduren

ikke dispensation til CL 1- og CL 3-AME-autorisationer. Som det fremgår af

bilag 1 vedrørende Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens procedurer for over-

103

holdelse af reglerne på det flyvemedicinske område, giver hverken autori-

sationsloven eller forordning 1178/2011 hjemmel til at fastlægge regler om,

at der ikke kan gives dispensation til CL 1- og CL 3-AME-autorisationer.

Der er fundet to tilfælde fra 2015 og 2018, hvor Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsen som følge af alder indskrænker AME’ers certifikat-rettigheder

fra at

kunne undersøge alle kategorier til ikke at kunne foretage CL1 og CL3- un-

dersøgelser, med henvisning til styrelsens praksis og procedure nævnt oven-

104

for.

Det er uklart, hvem der oprindeligt fastlægger aldersbegrænsningen for

AME-certifikater. Af en EASA inspektions-rapport fra 2008 fremgår, at der i

JAR-reglerne tidligere var en aldersbegrænsning på 65 år, men at den blev

ophævet for at undgå beskyldninger om aldersdiskrimination. Det fremgår

som en kommentar hertil (comment #1), at det i Danmark ikke er muligt at

blive autoriseret som AME efter 74 årsalderen. Af rapporten fremgår det, at

TBST-medarbejder 2 og SJ repræsenterede Danmark ved inspektionen.

103

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens procedurer for overholdelse af reglerne på

det flyvemedicinske område, afsnit 4.1. ”Ophør af autorisation som følge af al-

der”

104

Udeladt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 95

Den 5. juni 2010 foreslår Luftfartslæge Ø og Flyvelæge Q SJ, at sundheds-

styrelsens 75 års-regel anvendes som udgangspunkt for en dansk alders-

grænse for flyvelæger, hvilket SJ ved mail af 8. juni 2010 udtrykker sig posi-

tivt overfor. På baggrund af JAR-rapporten synes det dog allerede at have

været reglen i Danmark.

SJ skriver i en mail af 7. august 2015 til TBST-medarbejder 5, Christian

Thorhauge og en sekretær i styrelsen, at det på et møde den foregående dag

med TBST-medarbejder 5 blev besluttet, at man fremadrettet kun kan være

autoriseret som CL 2-AME, når man ikke længere opfylder sundhedsstyrel-

sens ordinære krav for at kunne praktisere som læge, herunder den ordi-

nære maksimumsalder. AME-autorisationer vil desuden kun kunne fornyes

for 1 år af gangen, svarende til varigheden af Sundhedsstyrelsens dispensati-

105

oner.

Den 6. april 2016 sender SJ en mail til TBST-medarbejder 5 og Christian

Thorhauge, hvori hun spørger, hvordan TBST skal forholde sig til Flyvelæge

T. SJ spørger, om nye autorisationer efter 75-årsalderen skal begrænses til

at være for et år af gangen baseret på sundhedsstyrelsens dispensationer. SJ

spørger desuden, om muligheden for at blive autoriseret som AME skal be-

grænses til max 80-årsalderen,

hvorefter AME’er må virke under en anden,

f.eks. på et AeMC, eller om de overhovedet skal forkorte og/eller begrænse

AME’er, som fungerer udmærket.

Christian Thorhauge svarer hertil den 7. april 2016, at velfungerende læger,

der er fyldt 75 år, kun bør kunne lave LAPL/CL 2, og at disse vil skulle følges

tæt med årlig fornyelse under forudsætning af Sundhedsstyrelsens dispensa-

tion. Christian Thorhauge anfører, at han ikke mener, at der bør kunne ske

fornyelse efter 80 år.

I forbindelse med Flyvelæge Xs ansøgning om at fortsætte som AME efter

hans fyldte 74. år skriver Luftfartslæge Ø den 25. januar 2018 til SJ og Chri-

stian Thorhauge, at han ikke mener, at man skal kunne fortsætte som selv-

stændig flyvelæge, når man er fyldt 75 år.

Den 19. februar 2018 bliver Flyvelæge Xs certifikat fornyet for en 1-årig peri-

ode men kun for klasse 2 og LAPL. Flyvelæge Xs ansøgning om at få fornyet

alle hidtidige rettigheder bliver således afslået.

I forbindelse med mailtråden fra 18. marts 2018, som der redegøres for i af-

snit 7.9.4, kritiserer Flyvelæge X styrelsens afgørelse. Luftfartslæge Ø anfø-

rer ved mail af 18. marts 2018 til Flyvelæge X med flyvelæge Flyvelæge J og

SJ cc, at det ikke

”så meget”

er hans beslutning men

TBST’s, og

Luftfarts-

læge Ø henviser derved til instruks for flyvelæger. Flyvelæge J sender

samme dag en mail til Luftfartslæge Ø med SJ og Flyvelæge X cc, hvori han

anfører, at autorisationsloven er blevet gengivet ufuldstændigt i instruks for

105

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

flyvelæger. Flyvelæge X svarer samme dag samstemmende herpå. MT kriti-

serer tilsvarende i et brev, som fremsendes af SJ til Christian Thorhauge og

TBST-medarbejder 6 den 2. april 2018, 75-års reglen, som han indikerer,

ikke er i overensstemmelse med loven. MT skriver her blandt andet, at der

er Styrelsen for Patientsikkerhed, som har kompetencen til at dispensere (og

dermed ikke Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen).

SJ er i et vist omfang inddraget i behandlingen af Flyvelæge Xs ansøgning.

Således beder Christian Thorhauge den 31. januar 2018 SJ sørge for, at han

får en skriftlig fremstilling til afgørelse. Desuden skriver TBST-medarbejder

6 den 21. november 2018 til SJ i forbindelse med en henvendelse fra Flyve-

læge X, hvor han udtrykker utilfredshed med, at han med en 1-årig certifice-

ring skal betale for tiltrædelseskontrol årligt, at de måske lige skal vende

muligheden for at få tiltrædelseskontrol i en given periode før udløbet af cer-

tificeringsperioden.

Taskforcen har ikke fundet nogen skriftlige juridiske overvejelser fra styrel-

sens side om, hvorvidt styrelsen har ret til at begrænse muligheden for at

blive autoriseret som AME som følge af alder. Som nævnt ovenfor har TBST-

medarbejder 5 antageligvis deltaget i et møde om spørgsmålet i 2015, men

det er uvist præcist, hvad der er blevet drøftet på mødet. TBST-medarbejder

6, der har udarbejdet den endelige afgørelse vedrørende Flyvelæge X, hvoraf

fremgår, at Flyvelæge X begrænses til CL 2-AME, stiller spørgsmål til prak-

sis. Hun fremsender afgørelsen til Christian Thorhauge den 16. februar

2018, der godkender den samme dag. Af TBST-medarbejder 6´s mail frem-

går dog, at hun synes, at praksis er lidt svær at forsvare, når man tager ord-

lyden i forordningen i betragtning.

Vurdering

De to sager vidner om, at der har været ført en praksis vedrørende begræns-

ning af AME’ers rettigheder på et antageligt uhjemlet grundlag. Taskforcen

har ikke set en (skriftlig) juridisk vurdering at 75 års-reglen på trods af, at

der flere gange er stillet spørgsmålstegn ved, om TBST havde hjemmel til at

fastlægge en sådan aldersbegrænsning, herunder fra en af styrelsens egne

jurister. Taskforcen finder dette kritisabelt.

7.6 Suspension og inddragelse af AME-beviser (bevis for

flyvelæge) og AeMC-beviser (bevis for Flyvemedi-

cinsk klinik)

7.6.1 Afslag på fornyelse af Flyvelæge Q’

AME-bevis

i 2012 (Ude-

ladt Sjælland)

Flyvelæge Q får afslag på at få fornyet sit AME-bevis i 2012 på grundlag af

en geografisk begrænsning af flyvelæger. Sagsbehandlingen blev varetaget af

SJ.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 97

Af sagen fremgår, at flyvelægerne Flyvelæge Q og Flyvelæge S samarbejdede

i en klinik (Sjælland

Udeladt),

herunder at Flyvelæge Q oplærte Flyvelæge

106

Flyvelæge Q fremsender ansøgning om fornyelse af hans AME-bevis, der er

modtaget i styrelsen i februar 2012. Ansøgningen er allerede af 26. oktober

2010, men er genfremsendt i forbindelse med en forespørgsel til SJ fra Fly-

velæge Q i februar 2012 vedrørende fornyelse af hans AME-bevis. SJ oply-

ser, at de fleste flyvelæger modtog deres fornyelser til årsmødet, hvorfor SJ

antager, at Flyvelæge Q ikke fik udleveret sit, da han ikke kunne deltage.

Dog anfører SJ også, at medvirkende årsag til, at beviset ikke blev udleveret,

var, at styrelsen var af den opfattelse, at Flyvelæge S skulle overtage for Fly-

velæge Q. Flyvelæge Q oplyser hertil, at han fortsat ønsker at beholde sin au-

torisation de næste 3 år, så han kan supplere Flyvelæge S.

Af en intern mail fra SJ til daværende souschef TBST-medarbejder 2 fra

april 2012 vedrørende Flyvelæge Q og Flyvelæge S fremgår en række overve-

jelse vedrørende flyvelægernes kommende virke, samt at Flyvelæge S blev

autoriseret i hast, og at Flyvelæges S´s autorisation var betinget af, at Flyve-

læge Q ville trække sig som flyvelæge i dansk sammenhæng.

Den 3. maj 2012 fremsender SJ et brev til Flyvelæge Q, hvor hun oplyser, at

Flyvelæge S nu kan overtage hans praksis, og at hun har sat Flyvelæge S på

hans plads på det kommende FLYMED 3-kursus. Herefter takker SJ for

samarbejdet og anmoder om, at Flyvelæge Q fremsender sit autorisations-

stempel. Hans AME-bevis udløb i september 2011, hvorfor dette ikke bedes

fremsendt.

Den 18. maj 2012 klager Flyvelæge Q til daværende kontorchef Ole Lyng-

gaard over sagsbehandlingen vedrørende hans ansøgning om re-autorisa-

tion som flyvelæge, herunder at SJ egenhændigt havde sat Flyvelæge S på

Flyvelæge Q’

plads på det årlige FLYMED 3 kursus.

Flyvelæge Q tydeliggør,

at han fortsat ønsker din autorisation fornyet.

Efter ovenstående mail fra Flyvelæge Q kontakter styrelsen Flyvelæge Q for

at aftale et møde i styrelsen den 29. maj 2012, hvor hans sag skal drøftes.

Der foreligger ikke yderligere materiale på sagen vedrørende mødet, eller

om hvad der er sket efterfølgende. Taskforcen har drøftet sagen med Flyve-

læge Q pr. mail og telefonisk, hvorfor det har været mulig at belyse sagen

yderligere ud fra hans perspektiv.

Flyvelæge Q har oplyst, at det på det ovenfor nævnte møde blev gennem-

trumfet af daværende kontorchef Ole Lynggaard, at Flyvelæge Q kunne virke

som flyvelæge yderligere et halvt år, altså til november 2012. Flyvelæge Q

blev oplyst, at han ikke kunne fungere i længere tid end det halve år, fordi

der ikke kunne være to flyvelæger på samme adresse. Flyvelæge Q oplyser,

106

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

at han ikke fik et nyt AME-bevis i den forbindelse og således blot fungerede

som flyvelæge på baggrund af aftalen med Ole Lynggaard.

Vurdering

Som nævnt ovenfor i afsnit 7.4.3 er taskforcen ikke bekendt med den præ-

cise dato for liberaliseringen af flyvelægesektoren, men på baggrund af kor-

respondance internt i TBST synes den liberaliseringen at finde sted omkring

år 2012. Taskforcen ved således ikke med sikkerhed, hvorvidt reglerne på

det pågældende tidspunkt gav mulighed for at afslå Flyvelæge Q’

ansøgning

om fornyelse af hans AME-bevis på grundlag en geografisk begrænsning af

flyvelæger. Idet afslaget på fornyelsen af Flyvelæge Q’

AME-ansøgning

som

minimum må have fundet sted i nær tidsmæssig sammenhæng med liberali-

seringen af flyvelægesektoren, forekommer afgørelsen dog bemærkelsesvær-

dig.

Da afslaget på fornyelse af Flyvelæge Q’

flyvelægecertifikat har

karakter af

en afgørelse, må afgørelsen siges at lide af væsentlige mangler, da det frem-

sendte brev til Flyvelæge Q samt den mundtlige besked om, at han alene

kunne virke som flyvelæge et halvt år efter mødet i maj 2012, i sig selv ikke

har formel karakter af en afgørelse.

Der er således ikke foretaget partshøring, jf. forvaltningslovens § 19. Endvi-

dere fremgår kun en meget sparsom sagsfremstilling og begrundelsen er

meget kortfattet, herunder lider den af manglende hjemmelsgrundlag, jf.

forvaltningslovens § 22 og § 24, hvilket kan skyldes, at grundlaget for ind-

dragelsen er uberettiget. Endvidere indeholder brevene ikke en klagevejled-

ning, jf. forvaltningslovens § 25.

7.6.2 Suspension af Flyvelæge Ks AME-bevis i 2015 (Sjælland

Udeladt)

Flyvelæge K begrænses i 2015 i forhold til, hvilke selskabers personale han

må udføre helbredsundersøgelser for, da han tidligere har haft aftaler som

Company Doctor med en række selskaber. Efterfølgende suspenderes hans

107

AME-bevis.

Den 27. maj 2015 foretager SJ og TBST-medarbejder 5 tilsyn med AME Fly-

velæge K.

Den 29. maj kl. 12.57 fremsender TBST-medarbejder 5 en mail til Flyvelæge

K om, at styrelsen begrænser hans ret til at virke som luftfartslæge for pilo-

ter og Cabin Attendants (herefter benævnt CA) som arbejder for fem an-

givne selskaber

Udeladt,

da styrelsen mener, at der er sådan et afhængig-

hedsforhold mellem Flyvelæge K og de fem selskaber, at der kan rejses tvivl

om Flyvelæge K upartiskhed. Styrelsen begrunder dette med oplysninger

Flyvelæge K selv har givet under tilsynet vedrørende hans tilhørsforhold

107

Udeladt

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 99

med fire selskaber samt oplysninger modtaget i styrelsen fra en CA hos et

selskab om, at de kun må benytte Flyvelæge K som luftfartslæge. Af mailen

fremgår også, at Flyvelæge K indtil videre heller ikke må behandle sager om

tab af certifikat mv. for piloter og CA ansat hos de fem selskaber og at Flyve-

læge K, såfremt han har afgjort sager om tab af certifikat for piloter og CA

efter januar 2013, skal fremsende disse afgørelser til luftfartslæge SJ til for-

nyet vurdering. Styrelsen anmoder endvidere om en redegørelse for Flyve-

læge Ks tilhørsforhold til de angivne selskaber de seneste 5 år.

Samme dag kl. 10.05, altså før ovenstående brev afsendes, har Flyvelæge K

som aftalt på tilsynet fremsendt en redegørelse til SJ, hvilket TBST-medar-

bejder 5 ikke er orienteret om, da han sender ovennævnte mail. I mailen fra

SJ til TBST-medarbejder 5, hvori hun videresender Flyvelæge Ks redegø-

relse, angiver hun, at hun er af den opfattelse, at Flyvelæge Ks redegørelse

ikke umiddelbart ændrer TBST-medarbejder 5´s brev.

Af Flyvelæge Ks redegørelse af 29. maj 2015 fremgår blandt andet, at SJ

havde nævnt (under tilsynet), at der ikke var indsendt sager med røde kryd-

ser fra Flyvelæge K, hvilket Flyvelæge K angiver ikke er korrekt ved en op-

listning af 4 røde kryds-sager fra maj 2015.

Herudover redegør han for, at han i mange år har betjent diverse danske fly-

selskaber som ”Company Doctor”, men at han i forbindelse med hans nye

status som AME uden begrænsning (Flyvelæge K har før dette fungeret som

flyvelæge med begrænsninger) har opsagt aftalerne med selskaberne i star-

ten af 2013. Flyvelæge K angiver, at han har været åben for kontakt døgnet

rundt alle ugens dage for rådgivning, også efter at han havde opsagt afta-

lerne, hvilket har betydet, at han fortsat blev kontaktet af mange, upåagtet at

han ikke længere havde en aftale med de respektive selskaber. I tilfælde af,

at det udløste honorering, skete dette efterfølgende ved fakturering til de re-

spektive selskaber.

Herefter redegør Flyvelæge K for tilhørsforholdet til 10 konkrete selskaber.

Heraf fremgår, at han for det første har et ”almindeligt tilhørsforhold” til de

fleste af selskaberne via flyvemedicinsk rådgivning og undersøgelser af deres

ansatte, altså på linje med andre flyvelæger. Yderligere oplyses det i redegø-

relsen, at Flyvelæge K med 3 af selskaberne

Udeladt

aldrig har haft aftaler

med disse. For 5 af selskaberne

Udeladt

har Flyvelæge K tidligere fungeret

som ”Company Doctor”, men disse aftaler er opsagt i 2013 (Flyvelæge

Ks ad-

vokat retter ved senere korrespondance dette til at være i 2011). For 3

Ude-

ladt af disse 5 selskaber angiver Flyvelæge K fortsat at understøtte selska-

bernes tekniske afdelinger i form af rådgivning ad hoc vedrørende Emer-

gency Medical Kit samt tilladelse til at kunne hente medicin fra apotek til

samme. De sidste 2 selskaber

Udeladt

angiver Flyvelæge K fortsat at have

konsulentaftaler med vedrørende rådgivning i tilfælde af sygdom under flyv-

ning eller på fremmed destination mv. For et

Udeladt

af de to selskaber

understøttede han også fortsat ved redegørelsens afgivelse selskabets tekni-

ske afdeling i form af rådgivning ad hoc vedrørende Emergency Medical Kit

samt tilladelse til at kunne hente medicin fra apotek til samme.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

I en mail af 31. maj 2015 fra Flyvelæge K til TBST-medarbejder 5, genfrem-

sætter Flyvelæge K sit anbringende om, at han ikke har et afhængighedsfor-

hold til et givent selskaberUdeladt, hvilket som nævnt også er anført i

ovenstående redegørelse.

Efterfølgende fremsender Flyvelæge K dokumentation for, at han ikke (læn-

gere) har aftaler med 5 af selskaberne

Udeladt.

Den 12. juni 2015 indsender Flyvelæge K en helbredssag vedrørende en CC

(Cabin Crew) med grønt kryds, som SJ angiver, skulle have været indsendt

med rødt kryds. Flyvelæge K anfører ved mail af 18. juni 2015 til SJ, at han

havde indsendt helbredssagen med grønt kryds, da han havde fået denne

opfattelse efter en telefonsamtale med SJ om den konkrete CC. SJ videre-

sender den 22. juni 2015 mailen til en af styrelsens sekretærer.

Der foreligger ikke yderligere på sagen, før styrelsen ved TBST-medarbejder

5 den 20. juli 2015 suspenderer Flyvelæge Ks AME-bevis, blandt andet med

henvisning til, at der fortsat er tvivl om hans upartiskhed. Styrelsen har i

den forbindelse lagt vægt på Flyvelæge Ks egne oplysninger på internettet

om, at han fortsat er

”medical director for a range of airlines”,

hvorfor

TBST fandt, at der fortsat var usikkerhed med hensyn til hans upartiskhed,

ikke alene i forhold til de i afgørelse af 29. maj 2015 nævnte selskaber, men

også i forhold til en udefineret mængde af andre selskaber.

Endvidere angiver styrelsen, at der ved inspektionen den 27. maj 2015 var

findings af varierende kategorier, som summarisk førte til, at TBST’s tillid til

Flyvelæge K som flyvelæge og samarbejdspartner ikke længere var til stede.

Desuden angiver styrelsen, at efterfølgende tids- og ressourcekrævende un-

dersøgelser i lufthavne i såvel Danmark som Grønland, Flyvelæge Ks egne

oplysninger på internettet samt en minutiøs gennemgang af den fremsendte

produktion til TBST, havde bekræftet indtrykket ved inspektionen. Slutteligt

anføres, at da Flyvelæge Ks sag primært havde drejet sig om upartiskhed og

troværdighed i forbindelse med overholdelse af både internationale regler

og nationale procedurer, ville styrelsen tage sagen med på internationalt

møde med andre luftfartslæger, hvor tidsrammen forventeligt ville være 3

mdr.

I september 2015 retter Flyvelæge Ks advokat henvendelse til styrelsen og

påpeger en række materielle som formelle mangler ved afgørelserne af.

29.maj og 20. juli 2015, hvilke er i overensstemmelse med taskforcens vur-

dering af afgørelsen beskrevet nedenfor. Herudover påpeger advokaten, at

det er problematisk, at SJ har deltaget ved styrelsens afgørelse, da hun må

anses som inhabil henset til, at hun arbejder inden for samme felt og geo-

grafiske område som Flyvelæge K og dermed har en konkret og personlig in-

teresse i udfaldet af sagen.

Den 20. oktober fremsender TBST-medarbejder 5 en mail til Flyvelæge K

om, at han har anvendt en forkert skabelon til at udstede Medicals på, her-

under at ordet

”National”

er fjernet digitalt fra skabelonen, så den har en

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 101

form, styrelsen ikke er bekendt med. Styrelsen beder Flyvelæge K om at re-

degøre for, hvorledes den anvendte

”Medical helbredserklæring/certifikat”

er blevet til, og i hvilket omfang det er anvendt samt at fremsende lister over

udstedte medicals for kabinepersonale, flyveledere og piloter, da styrelsen

overvejer at pålægge indehaverne at gennemgå ny lægeundersøgelse.

Der foreligger ikke yderligere materiale på sagen i forhold til, hvad der er

sket efterfølgende. Taskforcen har drøftet sagen med Flyvelæge K pr. mail,

hvorfor det har været mulig at belyse sagen yderligere set ud fra Flyvelæge

K´s perspektiv.

Flyvelæge K har oplyst, at han i forhold til mailen af den 20. oktober 2015

fra TBST-medarbejder 5 vedrørende bemærkninger omkring de medicinske

certifikater undrede sig, da Flyvelæge K selv ved inspektionen i maj samme

år havde gjort opmærksom på dette forhold omkring CA-certifikater, samt

at han ikke havde kunnet få det nye format til at virke på hans MAC, hvorfor

han havde brugt den tidligere version. Han var derudover i foråret 2015 per-

sonligt taget ind til styrelsen for at få den originale fil, uden at få den udleve-

ret.

Flyvelæge K anfører, at begge dele må fremgå af inspektionsrapporten og

styrelsens journaliseringssystem, hvilket det dog ikke gør. Der foreligger

ikke en inspektions/tilsynsrapport på hans sag, heller ikke fra tilsynet udført

den 27. maj 2015.

Flyvelæge K angiver, at alle hans udstedte medicinske pilot- og flyveleder-

certifikater var efter gældende format, men at forskellen mellem det nye og

det tidligere CA-certifikat var, at i stedet for at udskrive certifikatet og deref-

ter med fed sort tusch overstrege ordet nationalt, så var ordet nationalt elek-

tronisk fjernet, således at certifikatet så ordentligt og professionelt ud. Fly-

velæge K angiver også, at han i året forud havde indsendt mindst 400 CA-

certifikater med denne konfiguration, og heraf nogle mærket med rødt

kryds, hvilket betyder, at certifikatet skulle gennemses af luftfartslægen.

Dette havde ikke ført til nogen aktion, hvorfor han ikke var klar over, at det

skulle være så stort et problem.

Flyvelæge K oplyser, at han ultimo november 2015, hvor sagen havde stået

på i seks måneder, måtte lukke sin klinik. Han havde på daværende tids-

punkt en klinik

Udeladt,

hvilket var meget dyrt. Da han ikke havde nogen

indtægt, samt udsigt til en langtrukken kamp mod en myndighed med

uanede ressourcer, herunder mod en styrelse, der havde negligeret alle for-

valtningsmæssige regler, var det en kamp, han ikke økonomisk kunne bære

at fortsætte.

Flyvelæge K har på forespørgsel fra taskforcen oplyst, at han ikke selv har

haft yderligere korrespondance med styrelsen efter oktober 2015, men at der

har været korrespondance mellem advokaten og TBST-medarbejder 5 efter

den 20. oktober 2015. Flyvelæge K er ikke i besiddelse af den afsluttende

korrespondance mellem advokaten og TBST-medarbejder 5, men har citeret

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

indholdet af advokats besvarelse på TBST-medarbejder 5´s brev af 20. okto-

ber 2015.

Af det citerede fremgår, at advokaten stiller spørgsmål ved hvilket formål

indsendelsen af de ønskede lister har, samt angiver, at han formoder, at sty-

relsen allerede er i besiddelse af disse informationer, da Flyvelæge K jo for

hver undersøgelse har indsendt kopi af respektive undersøgelse/Medical

Certificate til styrelsen.

Af det citerede fremgår, at advokaten endvidere anfører, at Flyvelæge K er

meget påvirket af situationen og derfor har valgt at lukke sin klinik, og at

han, som sagen står, ikke ønsker at fortsætte som AME. Advokaten angiver,

at Flyvelæge K har udtrykt ønske om at lukke sagen uden yderligere aktio-

ner, og såfremt styrelsen kunne acceptere dette, kunne styrelsen se bort fra

tidligere korrespondance.

Flyvelæge K har oplyst, at han til sidst via hans advokat blev orienteret om,

at sagen var lukket, herunder også ”truslen” om, at hans udførte helbreds-

undersøgelser blev gjort ugyldige.

Vurdering

Selvom der ikke foreligger dokumentation ud over Flyvelæge Ks mailud-

veksling med taskforcen, der beskriver afslutningen på hans sag, er Flyve-

læge K ikke flyvelæge nu og generhvervede derfor antageligt ikke hans AME-

bevis.

Der er som nævnt ikke journaliseret materiale vedrørende Flyvelæge K efter

den 26. oktober 2015, hvilket i sig selv er problematisk i forhold til, at det er

væsentlige oplysninger, hvordan sagen er afsluttet, særligt i lyset af, at sty-

relsen i den seneste mail, der ligger på sagen, adviserer Flyvelæge K om, at

styrelsen muligvis påtænker at ugyldiggøre visse af hans tidligere udførte

helbredsundersøgelser.

Herudover vurderer taskforcen, at afgørelserne af henholdsvis 29. maj og

20. juli 2019 lider af væsentlige juridiske mangler.

Afgørelsen af 29. maj 2015, hvor Flyvelæge K begrænses i hans ret til at fun-

gere som flyvelæge for ansatte i fem definerede luftfartsselskaber, sker uden

forudgående partshøring, jf. forvaltningslovens § 19. Styrelsen har blandt

andet lagt et forhold til grund vedrørende et afhængighedsforhold med gi-

vent selskab

Udeladt,

som Flyvelæge K ikke var bekendt med, og styrelsen

har endvidere lagt vægt på udtalelser fra tilsynet foretaget den 27. maj, som

Flyvelæge K ikke får mulighed for at tilbagevise. Det er desuden ikke muligt

at konstatere, hvad der var blevet drøftet på tilsynet, da der ikke forefindes

en tilsynsrapport på sagen.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 103

Herudover har afgørelsen alene en meget sparsom sagsfremstilling set i ly-

set af, at afgørelsen blandt andet beror på et skøn, samt en meget sparsom

begrundelse, herunder manglende hjemmelshenvisninger, jf. forvaltningslo-

vens § 22 og § 24.

For så vidt angår afgørelsen af 20. juli 2015 om at suspendere Flyvelæge Ks

AME-bevis, har styrelsen som grundlag for afgørelsen lagt vægt på Flyve-

læge Ks egne oplysninger og oplysninger på internettet, hvoraf det ifølge sty-

relsen fremgik, at han fungerede som

”medical director for a range of air-

lines”.

Der er ikke nærmere redegjort for, hvorfra disse oplysninger stam-

mer, ligesom Flyvelæge K også har fremsendt dokumentation for, at han i

forbindelse med, at han fik sin autorisation i 2011 (anført som værende i

2013 i udtalelserne), opsagde de samarbejder, han havde med flyselskaber.

Styrelsen har ikke i afgørelsen begrundet, hvorfor det tilbageværende sam-

arbejde mellem Flyvelæge K og visse luftfartsselskaber om, at han blandt an-

det understøttede selskabernes tekniske afdeling i form af rådgivning ad hoc

vedrørende Emergency Medical Kit samt tilladelse til at kunne hente medi-

cin fra apotek til samme, var af så afgørende betydning, at det var nødven-

digt at suspendere Flyvelæge Ks AME-bevis.

Taskforcen har derfor vanskeligt ved at vurdere, hvorvidt der reelt var et så-

dan afhængighedsforhold mellem Flyvelæge K og visse luftfartsselskaber, at

det af habilitetsmæssige årsager var nødvendigt at begrænse samt suspen-

dere Flyvelæge K som flyvelæge.

Af afgørelsen fremgår også, at der ved inspektionen var

”findings af varie-

rende karakter”,

som har gjort, at der ikke længere var tillid til Flyvelæge K

som flyvelæge uden at der nærmere er redegjort for, hvori disse findings be-

står. Herefter henvises til en tids- og ressourcekrævende undersøgelse, som

er foretaget i såvel Danmark som Grønland uden at der redegøres for, hvad

denne undersøgelse har bestået i og hvilke resultater, som undersøgelsen

har vist. Endelig henvises til en minutiøs gennemgang af den fremsendte

produktion, hvor der igen hverken henvises til, hvad der er gennemgået i

den fremsendte produktion, og hvad gennemgangen viste.

Det fremgår heller ikke af Flyvelæge Ks sag i styrelsen, hvad der ligger bag

ovennævnte anbringender, da der som nævnt ikke ligger andet end én sag,

hvor SJ angiver, at sagen skulle være indsendt med rødt kryds.

Styrelsens afgørelse af 20. juli 2015 lider således af væsentlige juridiske

mangler, da der alene fremgår en meget sparsom sagsfremstilling, særligt

set i lyset af, at afgørelsen blandt andet beror på et skøn. Endvidere er be-

grundelsen meget sparsom, og den lider endvidere af manglende hjemmels-

henvisninger.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

7.6.3 Suspension og inddragelse af Flyvelæge Cs AME-bevis i 2014

108

og 2016 (Sjælland

Udeladt)

7.3.3.1. Suspension af Flyvelæge C´s AME-bevis i 2014

Den 13. november 2014 suspenderede Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Fly-

velæge C´s AME-bevis. Sagsbehandlingen af afgørelsen er foretaget af

TBST-medarbejder 5 og SJ. Ifølge mail fra SJ har Christian Thorhauge også

være inde over afgørelsen, da suspensionen er sket efter indstilling fra

TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhauge. Af samme mail fremgår, at

suspensionen ligeledes er drøftet telefonisk med MT.

Af afgørelsen fremgår, at begrundelse for suspensionen var, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen tidligere og senest den 11. november 2014 forgæves

havde forsøgt at gennemføre et tilsyn på den af flyvelægen angivne adresse.

Ved fremmøde på adressen oplyste en af de tilstedeværende læger, at hun

ikke kendte flyvelægen og at flyvelægen ikke havde noget udstyr på adres-

sen.

Af SJs inspektionsnotat fremgår, at den kvindelige læge omtalt i afgørelsen

havde oplyst, at lægernes udstyr ikke måtte bruges af andre.

Desuden fremgår det, at der var indgået klager fra piloter om, at Flyvelæge C

havde udført undersøgelser

”i festligt lag i flyveklubben”,

altså uden for sin

klinik, samt klager om manglende overholdelse af aftaler og mulighed for

syge-raskmelding, hvilke SJ ville have drøftet med Flyvelæge C under tilsy-

net.

Vurdering

Afgørelsen lider af væsentlige juridiske mangler, herunder manglende sags-

fremstilling og manglende udførlig og korrekt begrundelse. Flyvelæge C fik

desuden suspenderet sit AME-bevis uden partshøring, jf. forvaltningslovens

§ 19.

Suspensionen fremstår umiddelbart ikke som en proportional konsekvens af

at udeblive fra et tilsyn, en udeblivelse Flyvelæge C undskylder pr. mail kort

efter tilsynet med, at han som følge af, at tidspunktet for tilsynet var blevet

rykket, ikke havde fået rettet sin alarm til, der skulle minde ham om tilsynet.

Af SJs inspektionsnotat fremgår, at inspektionen havde været udsat flere

gange, og at inspektionen det forgående år også var forfalden, hvorfor in-

spektionen skulle have været en udvidet inspektion. Det fremgår dog ikke,

hvornår disse tidligere tilsyn skulle have været foretaget.

Det ses helt generelt af flyvelægernes sager i journalsystemet, at der normalt

ikke føres specielt nøje regnskab med hvor lang tid, der er gået imellem in-

spektionerne, og at flyvelægerne selv, til tider flere gange, må minde SJ om,

108

Udeladt

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 105

at det er tid til inspektion. Desuden fremgår det af en sag vedrørende en

anden flyvelæge, som ikke kan deltage i inspektionen den dag luftfartslægen

foreslår, at det kun er, hvis flyvelægen gentagne gange har forhindret in-

110

spektion, at det giver anledning til suspension.

Umiddelbart indeholder afgørelsen således enten en forkert eller ufuldstæn-

dig sagsfremstilling og begrundelse, da det ikke fremgår hvornår Flyvelæge

C tidligere skulle have forhindret inspektion, heller ikke af det interne in-

spektionsnotat, eller også lider afgørelsen af manglende proportionalitet, da

TBST suspenderer på baggrund af én udeblivelse samt på baggrund af en

udtalelse fra en læge, som Flyvelæge C ikke får mulighed for at kommentere

på, jf. den manglende partshøring.

Endvidere er der kun delvist henvist til det hjemmelsgrundlag, der danner

grundlag for suspensionen i begrundelsen. Der fremgår ikke en præcis hen-

visning til, hvilke retsregler Flyvelæge Char undladt at overholde.

7.6.3.2. Suspension og inddragelse af AME-bevis i 2016

Den 21. januar 2016 blev Flyvelæge Cs AME-bevis endnu engang suspende-

ret og efterfølgende inddraget. TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhage

har varetaget sagsbehandlingen i forbindelse med afgørelsen om suspension

af Flyvelæge Cs AME-bevis af 21. januar 2016 samt agterskrivelsen af 11. au-

gust 2016 om mulig inddragelse af AME-bevis. TBST-medarbejder 5 har, bi-

stået af TBST-medarbejder 6, varetaget sagsbehandlingen i forbindelse med

afgørelsen om inddragelse af AME-certifikatet af 4. oktober 2016. Denne af-

gørelse er godkendt af Christian Thorhauge og tidligere vicedirektør Jesper

Rasmussen.

Forinden suspensionen var der afholdt et møde med Flyvelæge C den 11. ja-

nuar 2016, hvor blandt andet de to sager, der lå til grund for suspensionen,

skulle drøftes. Herefter fremsendte Flyvelæge C efter aftale uddybende kom-

mentarer af 17. januar 2016 til sagerne drøftet på ovennævnte møde samt

kommentarer til mødet, da han var blevet overrasket over mødets omfang,

der omhandlede væsentligt flere punkter end de sager, der fremgik af dags-

ordenen. Mødet var ikke meldt ud som en partshøring i forbindelse med su-

spension, ej heller var aftalen på mødet om, at Flyvelæge C skulle fremsende

hans kommentarer til sagerne, meldt ud til at skulle fungere som et partshø-

ringsindlæg.

SJ fremsender herefter et arbejdsdokument til TBST-medarbejder 5, med

hendes bemærkninger til Flyvelæge Cs kommentarer.

Herefter suspenderes Flyvelæge Cs AME-bevis den 21. januar 2016 med be-

grundelsen

Udeladt.

109

110

Udeladt

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Efter suspensionen får Flyvelæge C hjælp af en advokat i hans sag, da han er

af den opfattelse, at begrundelsen hviler på et fejlagtigt grundlag. Advokaten

ønsker et møde med TBST, men grundet en sygemelding fra SJ, der skal del-

tage i mødet som lægefaglig ekspertise, ser TBST-medarbejder 5 ingen

grund til at afholde mødet før hendes tilbagevenden, da det er hende, der

skal komme med den endelige indstilling til styrelsen.

Advokaten holder dog fast i, at mødet skal afholdes den 7. april 2016 som af-

talt, da der også er en del juridiske aspekter, han vil drøfte, hvilket Christian

Thorhauge beder TBST-medarbejder 5 om at gøre. Som følge af mødet, hvor

der blandt andet blev fremsat indsigelser om SJs habilitet, fremsendte lyve-

læge Cs advokat efterfølgende en redegørelse af 25. april, hvori han fremhæ-

ver, at suspensionen skete uden forudgående skriftlig høring samt uddyber

habilitetsindsigelserne vedrørende SJ i forhold til, at hun deltager i behand-

lingen af Flyvelæge C´s sag og anmoder om, at hun erstattes af en anden fly-

vemedicinsk kyndig til at varetage hans sag.

Ved mail af 14. april 2016 fra TBST-medarbejder 5 til Christian Thorhauge,

SJ, TBST-medarbejder 1 og Lars Colding Laustrup fremgår det, at TBST-

medarbejder 5 havde drøftet habilitetsproblematikken med TBST-medar-

bejder 3, som umiddelbart ikke fandt SJ inhabil ved behandlingen af sagen

vedrørende suspension af Flyvelæge C. TBST-medarbejder 5 skriver, at han

og TBST-medarbejder 3 er enig i, at de skal have afgjort habilitetsproblema-

tikken inden de behandler sagen på ny.

Som følge af advokatens skrivelse vælger styrelsen at få en anden flyvelæge,

Flyvelæge M, til at vurdere de sager, der ligger til grund for suspensionen.

Desuden er styrelsen på dette tidspunkt blevet opmærksom på yderligere

fem forhold vedrørende medical certifikater, der muligvis skulle have været

indberettet til luftfartslægen, som også vurderes. Dette orienteres Flyvelæge

C og hans advokat om.

Taskforcens gennemgang af SJs mail har vist, at SJ i et vist omfang har for-

beredt Flyvelæge Ms vurdering af sagerne. Taskforcens mailgennemgang

har således vist, at Flyvelæge M er i TBST den 2. maj 2016 i forbindelse med

hendes vurdering af Flyvelæge Cs sager. Således sender SJ den pågældende

dag en mail til TBST-medarbejder 5, hvor hun skriver, at Flyvelæge M ven-

ter på ham nede ved lægesekretærerne, og at Flyvelæge M ønsker at få be-

kræftet, hvad TBST-medarbejder 5 ønsker, at hun skal kigge på.

Forud herfor sender SJ den 29. april 2016 en mail til Flyvelæge M indehol-

dende helbredsdokumenter på en af sagerne, Flyvelæge M skal gennemgå.

SJ videresender desuden Flyvelæge M en mail sendt af den pågældende cer-

tifikatansøger til SJ på SJ´s Doctors.dk-mail den 22. april 2016, hvor han

redegør for sagen, og hvor han henviser til en samtale, han har haft med SJ

samme dag. I mailen til Flyvelæge M skriver hun, at den pågældende certifi-

katansøger er blevet horribelt fejlbehandlet af Flyvelæge C, at Flyvelæge C

hverken har skrev notat eller videregivet oplysningerne fra den pågældende

certifikatansøger til styrelsen, og at Flyvelæge C heller ikke anbefalede den

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 107

pågældende certifikatansøger selv at kontakte styrelsen, hvorfor der ikke er

sket korrekt indberetning tidligere.

Den 28. april 2016 skriver SJ til Flyvelæge M, at SJ er ved at gennemgå alle

papirerne på en anden af de helbredssager, Flyvelæge M er blevet bedt om at

gennemgå, så Flyvelæge M kan få disse papirer udleveret den 2. maj 2016.

En tredje af de certifikatansøgere, Flyvelæge M er blevet bedt om at under-

søge, sender den 28. april 2016 en mail til SJ, hvor han kortfattet redegør

for sin helbredssag. SJ videresender mailen den 29. april 2016 til Medarbej-

der nr. 12 i TBST og Medarbejder 14 i TBST med TBST-medarbejder 5 og

Christian Thorhauge cc. I mailen skriver SJ, at den bedes udskrives til Flyve-

læge M og udleveres mandag. SJ beder desuden om at få en række andre do-

kumenter udleveret til Flyvelæge M.

SJ sender endvidere den 16. april 2016 og den 30. april 2016 mails til sig

selv, hvori hun redegør for problemer ved Flyvelæge C´s håndtering af nogle

helbredssager.

Den 29. april 2016 sender TBST-medarbejder 5 en mail til Christian Thor-

hauge og SJ, hvori han spørger, om styrelsen allerede på det tidspunkt skal

bede Flyvelæge C fremsende samtlige de af ham foretagne flyvemedicinske

godkendelser tilbage fra 1. januar 2015. SJ svarer samme dag TBST-medar-

bejder 5 med Christian Thorhauge cc, at hun mener, at de skal bede om at

modtage produktionen. SJ skriver desuden, at yderligere en sag er

”poppet

op”.

Den 2. maj 2016 sender Christian Thorhauge et udkast til svar til Flyve-

læge C vedrørende habilitetsindsigelsen til SJ. SJ sender den 2. maj 2016

sine bemærkninger til udkastet til Christian Thorhauge og TBST-medarbej-

der 5.

Udeladt.

Den 24. maj 2016 sender Flyvelæge C´s advokat en mail, hvori advokaten på

vegne af Forening 5 på det kraftigste efterlyser en stillingtagen til SJs habili-

tet. Advokaten anmoder desuden om en redegørelse for, hvilken rolle SJ

fortsat spiller i sagsbehandlingen af Flyvelæge C, herunder hvilken rolle hun

har spillet ved beslutningen om granskning af fem yderligere sager, samt

”det helt ekstraordinære skridt”

at bede Flyvelæge C redegøre for alle sager

siden 1. januar 2015. Advokaten bemærker, at det forekommer ejendomme-

ligt, at denne yderligere granskning af Flyvelæge C kommer umiddelbart ef-

ter, at forening 5 på hans vegne er kommet med inhabilitetsindsigelse.

På baggrund af Flyvelæge Ms vurdering af 2. juni 2016 sender SJ den 8. juni

2016 et udkast til høring om mulig tilbagekaldelse af Flyvelæge C´s AME-

certifikat til TBST-medarbejder 5.

Den 8. juni 2016 sender SJ en mail til sig selv på SJ´s Doctors.dk-mail inde-

holdende et udkast til høring i forbindelse med mulig inddragelse af Flyve-

læge Cs AME-certifikat.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Den 11. august 2016 sender styrelsen Flyvelæge C en agterskrivelse om mu-

lig inddragelse af hans AME-bevis underskrevet af Christian Thorhauge. Af

agterskrivelsen fremgår, at Flyvelæge C partshøres over udkastet til afgørel-

sen, herunder særligt den eksterne faglige vurdering af 7 medical certifika-

ter, idet TBST skønner, at den eksterne vurdering er af væsentlig betydning

for sagens afgørelse, og samtidig er til ugunst for Flyvelæge C. Det fremgår

desuden af agterskrivelsen, at SJ ikke har deltaget i sagens behandling siden

afgørelsen om suspension samt, at styrelsen anså mødet tilbage i januar,

hvor de to oprindelige sager, der lå til grund for suspensionen, blev drøftet,

som en partshøring.

Flyvelæge C fremsender bemærkninger til agterskrivelsen den 24. august

2016. Styrelsen finder ikke, at disse bemærkninger ændrer på afgørelsen om

inddragelse, hvorfor styrelsen inddrager Flyvelæge C´s AME-bevis den 4.

oktober 2016.

Vurdering

Afgørelsen om suspension af Flyvelæge Cs AME-bevis af 21. januar 2016

sker uden en klar partshøring. Styrelsen har i senere korrespondance angi-

vet, at det ovennævnte møde samt Flyvelæge C´s efterfølgende kommenta-

rer til mødet kunne anses som parthøring. Mødet var ikke meldt ud som en

partshøring i forbindelse med suspension, ej heller var aftalen på mødet om,

at Flyvelæge C skulle fremsende hans kommentarer til sagerne, meldt ud til

at skulle fungere som et partshøringsindlæg forud for en eventuel afgørelse

om suspension.

Det er dog vanskeligt at vurdere, hvorvidt der er lagt oplysninger til grund

for afgørelsen, som Flyvelæge C ikke var bekendt med, jf. forvaltningslovens

§ 19, da sagsfremstillingen og begrundelsen er meget kortfattet. Det kan dog

konstateres, at Flyvelæge C finder, at partshøringen ikke har været tilfreds-

111

stillende til at sikre sagen oplyst.

Sagsfremstillingen og begrundelsen i afgørelsen er som nævnt meget kort-

fattet. I begrundelsen er der endvidere kun henvist delvist til det hjemmels-

grundlag, der danner grundlag for suspensionen. Der fremgår ikke en præ-

cis henvisning til, hvilke retsregler Flyvelæge C har undladt at overholde, jf.

forvaltningslovens § 24.

Agterskrivelsen af 11. august 2016 står i kontrast til de to tidligere afgørelser

om suspensionen i 2014 og 2016, da den for det første i sig selv er en parts-

høring af Flyvelæge C og herudover indeholder en udførlig sagsfremstilling

og begrundelse, hvorfor agterskrivelsen for så vidt angår det

formelle ind-

hold

vurderes at leve op til forvaltningslovens regler om afgørelser. Agter-

skrivelsen henviser blandt andet i begrundelsen til de helt konkrete retsreg-

ler i forordning (EU) Nr. 1178/2011, som Flyvelæge C ikke har overholdt.

111

Udeladt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 109

Det samme gør sig gældende for afgørelsen om inddragelse af Flyvelæge C´s

AME-bevis af 4. oktober 2016.

Selve grundlaget for inddragelsen af Flyvelæge C´s AME-bevis beror på en

lægefaglig vurdering af syv udstedte medicals, hvorfor taskforcen ikke kan

vurdere, om det

materielle grundlag

for afgørelserne er korrekt, jf. dog ne-

denfor.

For så vidt angår Flyvelæge C´s habilitetsindsigelser vedrørende SJ, har sty-

relsen ladet en ekstern (flyvelæge) vurdere helbredssagerne, som ligger til

grund for afgørelserne. Af mail fra TBST-medarbejder 5 til Christian Thor-

hauge af 20. september 2016 fremgår det, at Flyvelæge C´s indsigelse mod

luftfartslæge SJs habilitet er forelagt Kammeradvokaten til supplerende ud-

talelse i fortsættelse af dennes tidligere udtalelse af maj 2006. Det vurderes

således umiddelbart at være nærværende sag, der ligger til grund for Kam-

meradvokatens udtalelse fra 2016 vedrørende SJ.

Med både inddragelse af en ekstern flyvelæge til at foretage de lægefaglige

vurderinger i den konkrete sag, samt inddragelse af Kammeradvokaten, vur-

deres det således, at styrelsen har handlet på indsigelserne vedrørende habi-

litet i denne sag.

Taskforcens mailgennemgang har dog vist, at SJ har forberedt Flyvelæge Ms

behandling af de pågældende helbredssag, og at SJ i den forbindelse har

fremsendt kritiske bemærkninger angående Flyvelæge C´s håndtering af mi-

nimun én af sagerne, hvor SJ desuden har haft en telefonisk samtale med

den pågældende certifikatansøger. Taskforcens mailgennemgang har desu-

den vist, at det er SJ, der har udvalgt hvilke dokumenter, Flyvelæge Ms vur-

dering skulle foretages på baggrund af. Taskforcen finder på den baggrund

ikke, at Flyvelæge Ms vurdering af de pågældend helbredssager kan anses

for fuldstændigt uafhængig. Det skal hertil bemærkes, at det er uklart, i hvil-

ket omfang TBST har været bekendt hermed.

Det skal bemærkes, at det, som nævnt ovenfor, fremgår af agterskrivelsen, at

SJ ikke har deltaget i sagens behandling siden afgørelsen om suspension.

Som angivet er dette ikke korrekt, da hun har stået for forberedelsen af Fly-

velæge Ms gennemgang af Flyvelæge C´s helbredssager, hvilket taskforcen

finder, er en del af sagsbehandlingen. Det skal hertil bemærkes, at fremfin-

delsen af helbredsdokumenterne i sagen synes at være en opgave, der kunne

have været håndteret af TBST’s lægesekretærer

alene uden SJs invovlering.

Det er dog uklart, i hvilket omfang TBST har haft kendskab til SJs involve-

ring i forberedelsen af helbredssagerne.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

7.6.4

Suspension af MTs AME-bevis i 2018 (Sjælland

Udeladt

)

112

TBST-medarbejder 5 tilbagesender den 6. december 2016 en række hel-

bredssager til MT, som TBST vurderer, ikke er behandlet korrekt med hen-

blik på, at MT skal behandle sagerne i overensstemmelse med styrelsens

procedure. TBST-medarbejder 5 har det overordnede ansvar for behandlin-

gen af sagen. SJ er en del af arbejdet med at gennemgå de sager, der retur-

113

neres til MT. SJ har desuden forinden fremsendelsen til MT ved mail af 5.

december 2016 godkendt et udkast til fremsendelsesmailen.

Den 8. december 2016 skriver Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 5,

som svar på den mail TBST-medarbejder 5 den 6. december 2016 sender til

MT, at han

–

Christian Thorhauge

–

gerne fremover vil godkende skrivelser,

”der udgår på

SJ´s

vegne fra os af.”

Christian Thorhauge må således anta-

ges at være bekendt med SJs involvering i returneringen af de pågældende

sager.

Cirka halvandet år senere fremsendes den 4. maj 2018 en partshøring til MT

i hans egenskab af ledende AME på AeMC/01 over et dokumenttilsyn, som

styrelsen har foretaget for sager indsendt i perioden 1. januar 2017 til 20.

marts 2018. Styrelsen konstaterer, at der i 12 ud af 63 tilfældigt udvalgte sa-

ger er sket overtrædelse af bestemmelserne i forordningerne.

SJ forekommer at have bidraget til at fremfinde de sager, som MT partshø-

114

res over, tilsyneladende i samarbejde med Person C tilknyttet Doctors.dk.

Herved kan blandt andet fremhæves, at

”Lægesektionen”

den 15. januar

2018 sender en pdf-fil på 36 sider indeholdende udklip af helbredssager

fremsendt af MT med grønt kryds, som

”Lægesektionen”

vurderer, ikke er i

overensstemmelse med reglerne. Mailen er sendt fra SJs mail til Luftfarts-

læge Ø med TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge cc. PDF-filen er

dagen før blevet sendt to gange af Person C tilknyttet Doctors.dk til SJ´s Do-

ctors.dk-mail, og Person C tilknyttet Doctors.dk synes dermed at have været

involveret i udarbejdelsen af dokumentet. Idet mailen er stilet til Luftfarts-

læge Ø, kan han umiddelbart ikke antages at være en del af

”Lægesektio-

nen”.

Der er dermed uklart, hvorvidt dette dækker over flere end SJ.

Partshøringen fremsendes desuden efter, at Luftfartslæge Ø den 14. marts

2018 sender et notat til TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge med

SJ cc (dateret 11. marts 2018), hvoraf det fremgår, at Luftfartslæge Ø indstil-

ler til suspension af MT, og at SJ tilslutter sig indstillingen. SJ beder den 12.

marts 2018 Luftfartslæge Ø signere notatet og anfører i emnefeltet, at det et

112

113

Udeladt

Mail af 6. november 2016 fra SJ til TBST-medarbejder 5, mail af 10. novem-

ber 2016 fra SJ til TBST-medarbejder 5 og mail af 18. november 2016 fra SJ til

Luftfartslæge Ø.

114

Mailkorrespondance af 23. februar 2018 til 12. marts 2018 mellem SJ, TBST-

medarbejder 6 og Luftfartslæge Ø, mail af 26. april 2018 fra TBST-medarbejder

6 til SJ.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 111

afleveret til

”CT”

(antageligt Christian Thorhauge). Idet det således ikke er

Luftfartslæge Ø, der afleverer notatet til Christian Thorhauge i første om-

fang, må det antageligvis have været SJ eller sket på foranledning af SJ. SJ

synes desuden at have været en del af udarbejdelsen af notatet, dels fordi

hun fremgår som afsender på brevet (dog uden at have underskrevet det li-

gesom Luftfartslæge Ø), og dels fordi hun den 8. marts 2018 sender et brev

til sig selv med et ældre notat om MT med emnefeltet

”udkast til MT brev 7.

marts 2018 efter drøftelse med [antageligt Luftfartslæge Ø]”.

Forud for partshøringen er der desuden en mailudveksling om en forstående

L-udvalgsdrøftelse af MTs helbredssager. Heraf kan det ses, at SJ var en del

115

af forberedelserne til L-udvalget (et skandinavisk forum). Hvad disse for-

beredelser munder ud i er dog uklart. SJ skriver den 6. april 2018 til den

svenske transportstyrelse, at TBST ønsker en L-udvalgsvurdering af en

dansk AME [MT] og spørger, hvordan sagerne ønskes fremsendt. Den 9.

april 2016 skriver SJ til TBST-medarbejder 6, at Sverige sikrer L-udvalg re-

view i sagen, og at dokumenterne kan sendes med PostNord. Hvad der sker

herefter vides ikke. L-udvalg er ikke nævnt i den efterfølgende partshøring

af MT.

TBST-medarbejder 6 sender den 25. maj 2018 et udkast til afgørelse om su-

spension af MTs AME-bevis til SJ med henblik på indhentelse af bemærk-

ninger. Udkastet indeholder nogle kommentarer, antageligvis til SJ, og

TBST-medarbejder 6 skriver, at de kan tale sammen (antageligvis om doku-

mentet) den kommende mandag. Den 28. maj 2018 sender SJ et udkast til

afgørelse om suspension af MTs AME-bevis til TBST-medarbejder 6. SJ fo-

rekommer således at have været involveret i udarbejdelsen af dokumentet.

MT oplyser den 30. maj 2018, at han som følge af ferieafholdende ikke har

set mailen, og fristen bliver på den baggrund udsat til den 5. juni 2018.

MT afgiver partshøringssvar den 5. juni 2018. Partshøringssvaret indehol-

der hovedsageligt kritik af rødt kryds ordningen, da MT er af den opfattelse,

at ordningen fremstår uklar, samt en gennemgang af de sager, som MT

partshøres over.

Den 27. juni 2018 fremsender styrelsen til MT en agterskrivelse underskre-

vet af Kåre Clemmesen. Heraf fremgår, at styrelsen agter at suspendere MTs

AME-bevis, hvis der ikke fremsendes dokumentation for, at kriterierne for

hans certificering er opfyldt, herunder at han har det fornødne kendskab til

reglerne, f.eks. ved relevant kursusvirksomhed eller udarbejdelse af rele-

vante interne vejledninger om sagernes håndtering. MT fremsender derfor

en handlingsplan til styrelsen den 5. juli 2018.

115

Mail af 11. marts 2018 fra SJ til Luftfartslæge Ø, mail af 14. marts 2018 fra SJ

til TBST-medarbejder 6 med Luftfartslæge Ø cc og mail af 19. marts 2018 fra SJ

til TBST-medarbejder 6. Se desuden mailtråd af 16. marts 2018 mellem SJ og

TBST-medarbejder 6, hvor det drøftes at få lavet et udtræk af MTs sager. Det

fremgår dog ikke af mailen, om den vedrører L-udvalget eller et andet sagsbe-

handlingsskridt i forhold til MT

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Den 10. juli 2018 sender TBST-medarbejder 6 en mail til Christian Thor-

hauge med Luftfartslæge Ø og SJ cc indeholdende to forskellige modeller

vedrørende MT. Den første er, at MTs AME-bevis suspenderes, og den an-

den er, at MT gives en ny frist for udarbejdelse af handlingsplan. Luftfarts-

læge Ø svarer samme dag, at han hælder til den første skrivelse. SJ skriver

samme dag til Luftfartslæge Ø, at hun er enig med ham, og at det både af læ-

gefaglige og flyvesikkerhedsmæssige grunde er bedst at stoppe for nye fejl-

bedømmelser fra AeMC/03. TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge er

sat cc på mailen.

Den 12. juli 2018 fremsender styrelsen en mail til MT om, at styrelsen ikke

kan godkende den fremsendte handlingsplan. MT gives en ny frist til den 15.

116

august 2018 til at rette de tilbageværende mangler. Styrelsen angiver end-

videre, at MT inden fristen skal redegøre for, hvornår han agter at deltage i

et EASA-kursus i advanced aviation medicine, dog senest 3 måneder efter

datoen for brevet.

Udeladt.

Den 14. august 2018 fremsender MT en tilrettet handlingsplan. MT oplyser

endvidere, at han ikke kan finde et kursus inden for den angivne frist. TBST-

medarbejder 6 vurderer i samarbejde med Christian Thorhauge, at hand-

lingsplanen er tilfredsstillende, hvilket hun pr. mail af 15. august 2018 ad-

spørger Luftfartslæge Ø, om han er enig i. Endvidere oplyser hun i denne

mail, at MT har oplyst, at han ikke kan finde et kursus inden for de 3 måne-

der, at TBST-medarbejder 6 selv har ledt efter kurser med ledige pladser, og

at hun først kan finde et med plads i slutningen af 2019. TBST-medarbejder

6 anfører, at de måske kan overveje at lave en model med nogle cases, hvis

der ikke er et kursus inden for et år. SJ og Christian Thorhauge er cc på mai-

len.

I Luftfartslæge Øs svar af samme dag (15. august 2018) skriver han, at det

”lyder ok”,

men han spørger, hvad EASA vil sige til en chef for et AeMC, som

ikke opfylder kravene for til AeMC, da et af kravene er, at han har kursus i

advanced aviation medicine. Luftfartslæge Ø tilføjer, at når styrelsen mener,

at MT skal tage et sådan kursus, så kan styrelsen ikke acceptere MT som

chef, før det er taget. Luftfartslæge Ø foreslår, at TBST i stedet enten su-

spenderer MT og dermed AeMC/03, eller at der indsættes en ny ansvarlig

chef for AeMC/03, indtil MT har taget alle kurser og efter en observations-

periode på 6-12 måneder.

TBST-medarbejder 6 sender samme dag Luftfartslæge Øs mail videre til

Christian Thorhauge og angiver, at spørgsmålene, Luftfartslæge Ø stiller, er

relevante nok, men at det vedrører et tilsyn med AeMC/03 og ikke specifikt

MTs kompetencer som AME. Hun angiver endvidere, at hvis de accepterer,

116

Kåre Clemmesen orienteres herom ved mail af 18. juli 2018 fra Christian

Thorhauge til Kåre Clemmesen

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 113

at han kan fungere som CL 1, hvilket de gør, hvis han ikke suspenderes, så

kan hun ikke se begrundelsen for, at han ikke kan fungere som chef for

AeMC/03. TBST-medarbejder 6 anfører på denne baggrund, at hun ikke

mener, at de kan stille krav om, at en anden AME bliver chef for AeMC/03.

Endvidere påpeger hun, at det ikke betyder, at det ikke kan være smart nok,

at de tager på tilsyn hos AeMC/03, men at det efter hendes overbevisning er

en anden snak.

TBST-medarbejder 6 oplyser ved mail af 17. august 2018 til Christian Thor-

hauge, som videresender mailen til Kåre Clemmesen samme dag, at hun har

sendt udkastet til svar til MT til både Luftfartslæge Ø og SJ, men at det alene

er Luftfartslæge Ø, der har kommenteret svaret, se ovenfor.

Den 22. august 2018 skriver MT, at han fortsat søger efter kurser, foreløbigt

med et nedslående resultat. Samme dag videresender TBST-medarbejder 6

mailen til Christian Thorhauge og skriver, at de måske lige kan vende det ef-

ter Christian Thorhauges møde med Kåre [Clemmesen].

Den 23. august 2018 godkender Kåre Clemmesen brevet til MT.

Samme dag fremsender TBST-medarbejder 6 overvejelser til Christian

Thorhauge og Kåre Clemmesen om, at TBST selv kan opsætte en eksamen af

MT, da der ikke er kurser inden hans certifikats udløb, herunder at en kon-

sekvens af, at MT eventuelt skulle dumpe denne eksamen, skal være inddra-

gelse af hans certifikat, hvilket Kåre Clemmesen og Christian Thorhauge er-

klærer sig enige i. I en mail af 30. august 2018 spørger TBST-medarbejder 6

Christian Thorhauge, om hun skal inddrage SJ i deres model, hvilket Chri-

stian Thorhauge erklærer sig enig i, at de skal.

Den 5. september 2018 sender TBST-medarbejder 6 en kvitteringsmail til

MT om, at handlingsplanen er modtaget, og at han kan forvente svar inden

4 uger.

Den 16. september 2018 sender SJ en mail til sig selv kaldet

”mt insp. Sager

juli18”,

hvor hun oplister en række helbredssager indsendt af MT, som hun

finder, at der er sket fejl i.

Den 16. september 2018 sender SJ desuden en mail til Luftfartslæge Ø og

Luftfartslæge Æ, hvor hun spørger, hvornår de har mulighed for at inspicere

MTs AME-funktion sammen. Hun sender samtidig en kopi af en risikoana-

lyse og anfører, at den viser, at der er akut behov for inspektion. Desuden

skriver SJ, at Luftfartslæge Æ ikke kender til problemerne med AeMC/03 og

AME/58 i detaljer, men at

”vi”

kan snakke om det og eventuelt tage et tele-

fonmøde den følgende dag.

Den 17. september 2018 sender SJ en mail til Luftfartslæge Æ og Luftfarts-

læge Ø, hvor SJ oplister en række forhold vedrørende MTs virke som flyve-

læge, som de skal være opmærksomme på ved inspektionen og beder Luft-

fartslæge Ø komme med input. Samme dag skriver SJ til Luftfartslæge Ø og

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Luftfartslæge Æ, at de forud for inspektionen af AME/58 hastigt skal gen-

nemgå emnerne. SJ skriver desuden, at de til inspektionen skal have en

teamleder og mindst en observatør, og hun spørger Luftfartslæge Ø, om han

som AeMC/03’s MA vil være teamleder.

Luftfartslæge Ø svarer tilbage den

18. september 2018 (klokken 00.16), at han godt kan være teamleder.

Den 25. september 2018 suspenderes MTs

klinik AeMC/03’s AeMC-bevis,

hvilket behandles nærmere nedenfor i afsnit 7.6.5. Efter suspensionen fore-

spørger MT styrelsen om muligheden for at virke som AME under suspensi-

onen af hans klinik, hvilket styrelsen den 3. oktober 2018 bekræfter, at han

kan, men at han bliver kontaktet med henblik på et funktionstilsyn.

Den 4. oktober 2018 udføres tilsynet med MT som AME. Som det fremgår

umiddelbart ovenfor, er SJ en del af forberedelserne til tilsynet. SJ og tilsy-

neladende også Person C tilknyttet Doctors.dk (Safety Manager på

AeMC/01) er desuden involveret i den efterfølgende udarbejdelse af tilsyns-

papiret. Den 5. oktober 2018 sender Luftfartslæge Æ et udkast til tilsynspa-

piret til SJ og Luftfartslæge Ø. Den 7. oktober 2018 sender Person C tilknyt-

tet Doctors.dk en senere version af tilsynspapiret til SJ. Person C tilknyttet

Doctors.dk må antages at have fået tilsynspapiret af SJ. Den 8. oktober 2018

sender SJ et ændret tilsynspapir til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, som

samme dag erklærer sig enige i ændringerne.

Den 9. oktober 2018 sender SJ tilsynspapiret til Christian Thorhauge og

skriver, at TBST-medarbejder 6 har fået indstillingen og vil arbejde på den.

Christian Thorhauge skriver den 10. oktober 2018 tilbage og beder SJ sikre,

at rapporten skrives i et format foreneligt med styrelsens almindelige in-

spektionsstandarder. Christian Thorhauge skriver desuden, at rapporten

skal godkendes af SJ, hvorefter Christian Thorhauge skal have den til god-

kendelse. TBST-medarbejder 6 er sat cc på mailen. Den 10. oktober 2018

sender SJ tilsynspapiret til TBST-medarbejder 6. Den 11. oktober 2018 skri-

ver Christian Thorhauge til SJ med TBST-medarbejder 6 cc, at når SJ har

rapporten klar, er processen den, at TBST-medarbejder 6 skriver en suspen-

sionsindstilling til Christian Thorhauges og Kåre Clemmesens godkendelse,

såfremt Christian Thorhauge er enig i deres klasse 1-findings.

Den 14. oktober 2018 sender Luftfartslæge Æ en underskrevet version af til-

synspapiret til SJ, hvorefter SJ beder Medarbejder nr. 12 i TBST lægge til-

synspapiret i workzone. Samme dag sender Luftfartslæge Ø også tilsynspa-

piret med en underskrift, der må formodes at være Luftfartslæge Øs. Begge

versioner findes på sagen i TBST’s journalsystem.

Af tilsynspapiret fremgår flere alvorlige findings og nogle mindre alvorlige

findings (anmærkninger). Inspektørerne indstiller på baggrund heraf til su-

spension med øjeblikkelig virkning. Af tilsynspapiret fremgår det, at SJ del-

tog i inspektionen som

”passiv MA fraset gennemgang af risikoprofilen”.

Den 27. oktober 2018 sender Luftfartslæge Ø en mail til SJ, hvori han spør-

ger, hvad status er på deres

”fælles indstilling”

om omgående suspension af

MT. Den 4. november 2018 sender Luftfartslæge Ø en mail til Luftfartslæge

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 115

Æ med SJ cc, hvori han spørger, hvor langt Christian Thorhauge og TBST-

medarbejder 6 er i deres beslutningsproces.

Den 6. november 2017 skriver Christian Thorhauge til SJ med TBST-medar-

bejder 6 cc, at han ikke kan foretage sig yderligere, førend der foreligger en

tilsynsrapport. SJ videresender mailen til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge

Æ den 6. november 2018 og anfører, at hun (SJ) nok skal lave en omskriv-

ning af deres inspektion og samtidig udarbejde en tilsynsrapportskabelon.

SJ anfører, at tilsynsrapporten skal godkendes af Luftfartslæge Ø og Luft-

fartslæge Æ

–

og helst så den kan blive sendt til TBST-medarbejder 6 og

Christian Thorhauge inden weekenden.

SJ anmoder den 8. november 2018 Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø om

at lave et inspektionsskema på baggrund af den afholdte inspektion.

Herefter korresponderer SJ, Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø over mail

om indholdet af tilsynsrapporten og processen i forbindelse med udarbej-

117

delsen af tilsynsrapporten. Der foreligger desuden mailkorrespondance

mellem SJ og TBST-medarbejder 6 angående sidstnævntes bemærkninger

118

til rapporten.

Den 25. november 2018 skriver SJ til Luftfartslæge Æ, at han er nødt til at

printe tilsynsrapporten ud, signere den som teamleder og sende den ind via

virk.dk. Den 26. november 2018 spørger SJ Luftfartslæge Ø, om han kan

signere tilsynsrapporten og sende den ind, da han er den inspicerende AME

påinspentionen.

Den 26. november 2018 fremsender SJ tilsynsrapporten for MT til TBST-

medarbejder 6 og Christian Thorhauge. SJ

skriver herved, at TBST’s læge-

sektion har holdt et møde om MT, og de er bekymrede for MT´s fortsatte

virke og indstiller enigt til omgående suspension. Luftfartslæge Ø og Luft-

fartslæge Æ er sat cc på mailen. I Christian Thorhauges svar af samme dato

roser han SJ for hendes arbejde og svarer, at han drøfter den med TBST-

medarbejder 6 og Kåre Clemmesen. Den 27. november 2018 videresender

Christian Thorhauge SJs mail af 26. november 2018 til TBST-medarbejder 6

og skriver

”Hvad tænker du, vi gør nu? Det ser jo lidt skidt ud…”

Den 1. december 2018 sender SJ tilsynsrapporten til Luftfartslæge Æ og

skriver

”her var den af mig reviderede fra i går aftes”.

Senere samme dag

sender SJ til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, hvad der forekommer at

være den endelige version af tilsynsrapporten.

117

Se mailkorrespondance af 18. november 2018 mellem SJ, Luftfartslæge Ø og

Luftfartslæge Æ, mail af 21. november 2018 mellem Luftfartslæge Æ, SJog Luft-

fartslæge Ø, mail af 23. november 2018 fra SJtil Luftfartslæge Æ og Luftfarts-

læge Ø

118

Mail af 27. november 2018 fra TBST-medarbejder 6 til SJ

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Den 3. december 2018 skriver SJ til Luftfartslæge Æ og spørger, om han har

sendt rapporten. Spørgsmålet er foranlediget af, at hverken hun selv eller

Luftfartslæge Ø har modtaget rapporten.

Den 10. december 2018 sender TBST-medarbejder 6 hendes udkast til hø-

ringsbrev til Christian Thorhauge, SJ, Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø

med henblik på indhentelse af bemærkninger. Den 11. december 2018 sen-

der TBST-medarbejder 6 SJ endnu en mail, hvori hun spørger SJ, om hun

har bemærkninger. SJ svarer samme sag, at

”Det er fint”,

at det var teamle-

derens inspektion, og at hun bare var observatør.

Den 12. december 2018 fremsendes en partshøring underskrevet af Chri-

stian Thorhauge og godkendt af Kåre Clemmesen til MT over tilsynet med

frist for bemærkninger den 17. december 2018. Af partshøringen fremgår, at

styrelsen har fundet

en række ”level 1 findings” (særligt kritiske anmærknin-

ger), samt at MT fortsat fejlvurderer en række sager. TBST-medarbejder 6

fremsender samme dag partshøringen t.o. til Kåre Clemmesen og Christian

Thorhauge og cc til SJ, Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø.

Den 13. december 2018 skriver TBST-medarbejder 6 til Christian Thor-

hauge, at når nu de regner med at suspendere MT, skal de have tænkt over,

hvordan de vil håndtere de certifikater, MT har udstedt. TBST-medarbejder

6 spørger i den forbindelse, hvilke læger de skal bede gøre det og anfører, at

hun tænker Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø. TBST-medarbejder 6 og

Christian Thorhauge har en længere korrespondance om, hvorvidt det er

nødvendigt med en sådan kontrol, hvor TBST-medarbejder 6 taler for, at en

sådan er nødvendig. Christian Thorhauge konkluderer, at han vil spørge læ-

gerne herom. Christian Thorhauge videresender således samme dag den op-

rindelige mail fra TBST-medarbejder 6 med et forslag til kontrol af hel-

bredscertifikater til Luftfartslæge Æ og SJ og skriver:

”Hej SJ

og Luftfartslæge Æ,

Ifm suspension af MT skal vi have efterset samtlige hans grønne sager.

Se herunder. Mit forslag er, at vi kan argumentere for, han var ”safe” frem

til vi tog stilling til hans AeMC´s suspension i juli, og vi derfor ser sager ef-

ter fra 1. august og frem til jul. Er I enige?”

I MTs svar på partshøringen af 17. december 2018 udtaler han kritik af den

korte høringsfrist set i lyset af, at tilsynet foregik 4. oktober 2018. MT udta-

ler desuden kritik af, at både SJ, Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ deltog i

tilsynet. MT oplyser, at han desuden er tilmeldt et kursus i Advanced Avia-

tion Medicine

Udeladt.

MTs parthøringssvar fremsendes den 18. december 2018 af TBST-medarbej-

der 6 til Luftfartslæge Æ, Luftfartslæge Ø og Christian Thorhauge med SJ cc

med henblik på indhentelse af bemærkninger. SJ sender samme dag tre for-

holdsvist detaljerede mails som svar på partshøringsskrivelsen. SJ skriver

blandt andet, at:

”tre inspektører har

været på sagen og indstillet til su-

spension siden sidste sommer (…) Alle tre Medical assessors er læger der

længe har advaret imod den trussel, som MT udgør. Det er helt afgørelse

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 117

at vi suspenderer nu og at vi ser hele hans produktion gennem asap.”

Cirka

en halv time før fremsendelsen af den længste af SJs svar på partshørings-

skrivelsen, sender Person C tilknyttet Doctors.dk et udkast til svaret til SJ´s

Doctors-dk-mail.

Fra den 22. december 2018 suspenderes MTs´ AME-certifikat. TBST-med-

arbejder 6 har varetaget sagsbehandlingen i forhold til afgørelsen om su-

spensionen. Afgørelsen af 21. december 2018 er godkendt af Kåre Clemme-

sen og er inden da godkendt af Christian Thorhauge. Kåre Clemmesen står

desuden som afsender på afgørelsen. SJ har forud for godkendelsen frem-

sendt skriftlige bemærkninger til afgørelsen og haft en telefonisk drøftelse

119

med TBST-medarbejder 6 om afgørelsen. Luftfartslæge Æ, Luftfartslæge

Ø og SJ er desuden orienteret om afgørelsen cc, da TBST-medarbejder 6

fremsender afgørelsen t.o. til Kåre Clemmesen og Christian Thorhauge, og

de er i sagsbehandlingsfasen orienteret cc via godkendelsesmail mellem

Christian Thorhauge og TBST-medarbejder 6.

Idet både den fremsendte agterskrivelse fra juni 2018 og afgørelsen om su-

spension af 21. december 2018 er godkendt af Christian Thorhauge, og Kåre

Clemmesen står som afsender på begge breve, har både Kåre Clemmesen og

Christian Thorhauge haft kendskab til, at SJ deltog i tilsynet med MT, da de

forholder sig direkte til hendes deltagelse i sagen i besvarelsen til MT.

Af afgørelsen fremgår for så vidt angår kritikken af, at der var flere inspektø-

rer til stede ved tilsynet, at det varierer, hvor mange inspektører der deltager

ved et tilsyn, og at der fremover altid vil være mindst 2 inspektører med ved

et tilsyn.

Vurdering

Grundlaget for suspensionen af MTs AME-bevis beror på en lægefaglig vur-

dering af MTs behandling af en række helbredscertifikater, hvorfor det ikke

af taskforcen kan vurderes, hvorvidt den

materielle

del vedrørende afgørel-

sen om suspension og de forudgående sagsbehandlingsskridt er korrekte.

Afgørelserne vurderes udformet juridisk korrekt, om end partshøringsfri-

sten er kort. Derimod kan der knyttes habilitetsindsigelser til dokumenttil-

synet af 4. maj 2018, tilsynet med MT den 4. oktober 2018, tilsynspapiret,

tilsynsrapporten og afgørelsen om suspension, da SJ har været inddraget i

alle dele af processen, herunder ved Luftfartslæge Øs indstilling om suspen-

sion den 11. marts 2018, forberedelse af et muligt L-udvalg i april 2018, ved

at fremfinde de sager, MT blev partshørt over den 4. maj 2018, forberedel-

sen til tilsynet, selve tilsynet, udarbejdelsen af tilsynspapiret og tilsynsrap-

porten samt udarbejdelsen af afgørelsen om suspension.

119

Se korrespondance af 16.-17. december 2018 mellem SJ, Luftfartslæge Ø og

TBST-medarbejder 6

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For så vidt angår tilsynet den 4. oktober 2018 skal det bemærkes, at det af

tilsynspapiret fremgår, at SJ deltog i inspektionen som

”passiv MA fraset

gennemgang af risikoprofilen”.

Taskforcen finder det vanskeligt, at man

som offentligt ansat kan deltage i et tilsyn med en borger uden at have en

rolle i forbindelse med tilsynet. Taskforcen finder derfor, at det er uden be-

tydning, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen angiver, at SJ var passiv delta-

ger ved tilsynet.

For så vidt angår tilbagesendelsen af en række helbredssager til MT i decem-

ber 2016, har SJ været en del af arbejdet med at gennemgå de sager, der

blev returneret til MT. SJ var desuden inde over skrivelsen til MT, og både

SJ og Christian Thorhauge var cc. på fremsendelsen til MT.

Nærværende sag vidner således om, at den geografiske opdeling af sagerne

mellem lægerne ikke har været fulgt, herunder at dette har været kendt i

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.

For så vidt angår Person C tilknyttet Doctors.dks involvering i sagen, se af-

snit 7.1.2.

7.6.5

Suspension af AeMC/03’s AeMC-bevis

(Sjælland

Udeladt)

Den 10. februar 2017 søger MT om godkendelse af AeMC/03 ved mail til

Christian Thorhauge. Tiltrædelseskontrollen med AeMC/03 udføres af Chri-

stian Thorhauge og TBST-medarbejder 5. I forlængelse af tiltrædelseskon-

trollen sender TBST-medarbejder 5 den 22. marts 2017 en mail til MT, hvori

TBST-medarbejder 5 redegør for de forhold, der blev konstateret ved tiltræ-

delseskontrollen og godkender AeMC/03. TBST-medarbejder 5 oplyser, at

godkendelsesbevis og stempel vil blive tilsendt snarest.

Senere samme dag svarer Luftfartslæge Ø ved mail til TBST-medarbejder 5

med Christian Thorhauge og SJ cc. Luftfartslæge Ø skriver, at han kan se, at

der ikke er behov for en Medical Assessor til at godkende et nyt AeMC, og at

han ligeledes kan se, at den vurdering og anbefaling, som han sendte den 2.

marts 2018, er blevet tilsidesat. Luftfartslæge Ø skriver desuden, at den fag-

lige standard for AeMC/03 (med MT som chef) derfor må være Christian

Thorhauges og TBST-medarbejder 5s, da han ikke selv ser sig i stand til at

godkende den faglige standard af MT på daværende tidspunkt.

Udeladt.

Af Luftfartslæge Øs svar af samme dato anfører Luftfartslæge Ø blandt an-

det:

”SJ

bad mig, på vegne af direktøren, at udfærdige en udtalelse om Flyve-

læge Å og MT, det har jeg udført, samt givet TBST-medarbejder 5 en dato

hvor jeg kan inspicere AeMC 3, hvor jeg foreslog mandag d. 3/4.

Derudover har jeg kun godkendt/gennemset div. medicals og talt med MT

og Flyvelæge Å i telefonen.

Indtil jeg får yderligere af vide reff. jeg til SJ,

som vi aftalte på mødet.”

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 119

Udeladt.

EASA var på tilsyn med Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen den 10.-14. sep-

tember 2018 og var i den forbindelse på inspektion med AeMC/01,

AeMC/03 og en flyvelæge. Som repræsentant for Trafik-, Bygge- og Bolig-

styrelsen deltog SJ i den forbindelse i inspektionen på AeMC/03.

Ved EASA-inspektionen af AeMC/03 den 12. september 2018 blev det ved

gennemgangen af AeMC/03’s ”Styringssystem

for Flyvemedicin-CPH”

kon-

stateret, at der i AeMC/03 alene var ansat én flyvelæge med klasse 1- og 3-

AME-kompetence, og at der således ikke var ansat et tilstrækkeligt antal

fuldt ud kvalificerede flyvelæger. Ved inspektionen blev det endvidere kon-

stateret, at ikke alt påkrævet farvesansudstyr var til stede på AeMC/03, og at

sager vedrørende udstedelse af helbredsbeviser (som sendes til styrelsen i

tilsynsøjemed) efter MTs skøn blev sendt for sent til styrelsen i omkring

halvdelen af tilfældene.

På denne baggrund suspenderede styrelsen AeMC/03’s AeMC-certifikat

den

21. september 2018 (reelt den 25. september 2018, da suspensionsmailen

120

ikke kom frem i første omgang).

TBST-medarbejder 6 har varetaget sags-

behandlingen af afgørelsen om suspensionen af AeMC-beviset, der beror på

tilsynsbesøg foretaget af SJog Luftfartslæge Æ. Kåre Clemmesen og Chri-

stian Thorhauge orienteres om fremsendelsen, og Kåre Clemmesen står som

afsender på suspensionen.

SJ bliver i forbindelse med udarbejdelsen af suspensionsafgørelsen bedt om

at uddybe findingen vedrørende farvesansudstyr. Således skriver TBST-

medarbejder 6 den 19. september 2018 til Christian Thorhauge angående

suspensionen af AeMC/03, at de mangler en bekræftelse fra SJ på, hvilket

udstyr der manglede på AeMC/03 til CL 3-udstedelser, hvilket SJ svarer på

samme dag ved mail til TBST-medarbejder 6, dels ved angivelse af de af

EASA konstaterede mangler og dels ved henvisning til forordningsbestem-

melser.

Styrelsen angiver i afgørelsen, at suspensionen kunne ophæves, når det over

for styrelsen blev dokumenteret, at der var ansat det fornødne antal CL 1- og

3-AME’er,

og når styrelsen ved et tilsyn på AeMC/03 havde konstateret, at

det fornødne farvesansudstyr var til stede. Styrelsen angiver endvidere, at

der ikke er foretaget forudgående partshøring, da det er objektivt konstater-

bart, samt beskrevet i AeMC/03’s ”Styringssystem for Flyvemedicin-CPH”,

at der kun er knyttet én CL 1- og 3-AME til AeMC/03, hvilket ligeledes er til-

fældet i forhold til oplysninger vedrørende udstyret. For så vidt angår oplys-

ningerne om, hvor længe sager ligger i AeMC/03, før de sendes til TBST, så

er disse oplysninger afgivet af den ansvarlige leder for AeMC’et, og blot ef-

terfølgende bekræftet ved dokumentation fremsendt til TBST.

120

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

MT responderer på suspensionen pr. mail den 30. september 2018 med en

anmodning om aktindsigt i hvilket udstyr til farvesansundersøgelser, der fo-

refindes i AeMC/01’s og AeMC/02’s klinikker og deres samarbejdende

øjenklinikker. Carsten Falk Hansen modtager en orientering herom cc, og

bliver derved indirekte orienteret om MTs sag. MTs aktindsigtsanmodning

er behandlet nedenfor i afsnit 7.10.4.

MT anfører endvidere i ovennævnte mail, at årsagen til for sen indsendelse

af medicals var, at man efter 25. maj 2018 skulle indsende via virk.dk, hvil-

ket voldte problemer. Helbredsundersøgelser blev derfor afleveret fysisk,

men senere returneret for reglementeret indsendelse. MT angiver, at han

fremover vil overholde indsendelsesfristen og føre journal herover.

Herudover klager MT over, at han ved EASA-tilsynet den 12. september

2018 havde forventet, at det var Luftfartslæge Ø (med hvem tilsynet var af-

talt), som deltog sammen med EASA, og at han derfor blev forundret over,

at det var Luftfartslæge Æ og SJ, der deltog i tilsynet. MT oplyser, at ved

EASA-tilsynet den efterfølgende dag hos en flyvelæge deltog SJ ikke men

udelukkende Luftfartslæge Æ.

TBST-medarbejder 6 sender den 2. oktober 2018 SJ et udkast til brev til MT

vedrørende MTs henvendelse i forbindelse med suspensionen af AeMC/03.

Det fremgår ikke af mailen, hvad baggrunden er for, at TBST-medarbejder 6

sender udkastet til SJ, men af udkastet fremgår et spørgsmål til SJ vedrø-

rende muligheden for at lave en forhåndstilkendegivelse af, hvilket udstyr

der er tilstrækkeligt for AeMC/03 at være i besiddelse af til brug for under-

søgelse af normalt trikromatisk syn. TBST-medarbejder 6 sender senere

samme dag Christian Thorhauge et nyt udkast til brev til MT. SJ er sat cc på

mailen. SJ sender senere samme dag en mail til TBST-medarbejder 6 med

Christian Thorhauge cc, hvor hun kommenterer på udkastet. I mailen til

Christian Thorhauge anfører TBST-medarbejder 6, at Luftfartslæge Æ ikke

har set sagen, da hun er usikker på, hvem der skal involveres i sagen. En til-

svarende overvejelse ses tilsyneladende ikke at have fundet sted i forhold til

SJ.

Styrelsen besvarer MTs henvendelse den 3. oktober 2018. Christian Thor-

hauge er afsender på svaret, og TBST-medarbejder 6 sender besvarelsen t.o.

til Christian Thorhauge, Kåre Clemmesen og SJ.

Styrelsen redegør i besvarelsen blandt andet for, at styrelsen tidligere var af

den opfattelse, at det var tilstrækkeligt, at der var én ledende AME med CL

1-kompetencer, og en eller flere læger med AME-kompetencer i et AeMC.

Ifølge styrelsen var dette baggrunden for, at AeMC/03 oprindeligt blev god-

kendt med kun én CL 1-AME. Styrelsen angiver, at EASA i forbindelse med

tilsynet havde præciseret over for styrelsen, at der mindst skal være 2 CL 1-

AME’er tilknyttet

et AeMC, og at EASA gav TBST en finding på grund af de-

res fortolkning af reglerne.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 121

Endvidere bemærker styrelsen, at det ikke er nødvendigt selv at være i be-

siddelse af farvesansudstyr på klinikken, men at det i så fald vil være en for-

udsætning, at det fremgår af styringssystemet, at der er lavet en aftale med

relevante øjenklinikker eller lignende om, at de skal udføre undersøgelserne.

Proceduren herfor samt redegørelse for aftaleforholdet vil skulle fremgå af

AeMC’ets styringssystem.

Endelig bemærker

styrelsen, at ved den del af EASA’s tilsyn med styrelsen,

som foregik på AeMC/03, deltog begge EASA-inspektører og to medarbej-

dere fra styrelsen. Styrelsen oplyser, at da EASA skulle inspicere flyvelægen,

valgte de at dele sig, og samtidig inspicere styrelsen, hvorfor det var nødven-

digt, at styrelsens medarbejdere ligeledes delte sig. Styrelsen angiver, at be-

slutningen om, hvem der skulle deltage i hvilke dele af tilsynet, blev truffet

på ledelsesniveau. Styrelsen fandt ikke anledning til at foretage sig videre i

den anledning. Styrelsen har efterfølgende oplyst, at Christian Thorhauge

121

traf beslutningen om SJs deltagelse i tilsynet med AeMC/03.

Den 20. oktober 2018 besvarer MT styrelsens brev med yderligere spørgs-

mål om blandt andet farvesansudstyr samt praksis for AME’ers undersøgel-

sesmuligheder. Styrelsen besvarer dette den 12. november 2018.

Vurdering

Afgørelsen om suspension af 25. september 2018 vurderes juridisk korrekt

udformet, men de forudgående sagsbehandlingsskridt vurderes at lide af ju-

ridiske mangler, jf. nedenfor. Endvidere vurderes afgørelsen umiddelbart

ikke proportional eller, alternativt er afgørelsen udtryk for forskelsbehand-

ling, når konsekvensen sammenholdes med konsekvensen af fejl begået af

AeMC/01, se nedenfor.

For så vidt angår styrelsens sagsbehandlingsskridt forud for suspensionen,

kan for det første anføres, at det var EASA’s tilsyn med styrelsens forvalt-

ning af området, der lå til grund for suspensionen, og således ikke et tilsyn

med MT. Det kan derfor overvejes, om der ikke burde have ligget et efterføl-

gende tilsyn til grund for suspensionen, særligt når MT ikke har adgang til

122

tilsynsrapporten.

Endvidere deltog SJ i tilsynet, hvilket styrelsen ikke som sådan forklarer,

men i stedet forklarer, hvorfor hun ikke deltog i tilsynet med flyvelægen.

Styrelsen forklarer, at da EASA skulle inspicere flyvelægem, valgte de at dele

sig og samtidig inspicere styrelsen. På den baggrund var det nødvendigt, at

styrelsens medarbejdere ligeledes delte sig. TBST angiver, at beslutningen

om, hvem der skulle deltage i hvilke dele af tilsynet, er truffet på ledelsesni-

veau, og at styrelsen ikke finder anledning til at foretage sig videre.

121

Styrelsens notat af 18. juni 2019 vedrørende ”Bemærkninger til udkast til no-

tat om gennemgangen af styrelsens flyvelægeordning”

122

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

At SJ deltog i EASA-tilsynet

er i og for sig ikke problematisk, da EASA’s til-

syn er et tilsyn med styrelsen, herunder et tilsyn med SJ som Medical Asses-

sor (luftfartslæge). Problemet opstår i og med, at tilsynet er grundlaget for

suspensionen og således indirekte også er blevet til et tilsyn med MTs

AeMC. Den geografiske opdeling har således ikke været fulgt i det pågæl-

dende tilfælde. Endvidere er AeMC/03 direkte konkurrent til AeMC/01, SJs

klinik, da begge klinikker er placeret i samme område

Udeladt,

hvilket må

anses som en skærpende omstændighed i vurderingen af SJs deltagelse i til-

synet.

Suspensionen sker endvidere uden forudgående partshøring. Styrelsen har

som nævnt oplyst, at dette skyldes, at det er objektivt konstaterbart samt be-

skrevet i AeMC/03’s ”Styringssystem for Flyvemedicin-CPH”, at der kun er

knyttet én klasse 1- og 3-AME til AeMC/03, hvilket ligeledes er tilfældet i

forhold til oplysningerne vedrørende farvesansudstyret. For så vidt angår

oplysningerne om, hvor længe sagerne ligger i AeMC/03 før de sendes til

TBST,

så er disse oplysninger afgivet af den ansvarlige leder for AeMC’et, og

blot efterfølgende bekræftet ved dokumentation fremsendt til TBST.

Begrundelsen for suspensionen er som nævnt ovenfor, at MT var den eneste

CL 1- og 3-godkendte AME, og at der skulle være mere end én, at han ikke

var i besiddelse af nødvendigt udstyr til farvesansundersøgelser, og at han

ikke havde indsendt en række undersøgelser rettidigt. Styrelsen angiver i af-

gørelsen, at suspensionen kan ophæves, når der er flere end én AME med

CL 1- og 3-rettigheder, og når AeMC/03 er i besiddelse af det nødvendige

udstyr til undersøgelse af farvesans, eller det fremgår af klinikkens styrings-

manual, at disse undersøgelser varetages eksternt. MT bemærker i en senere

123

klage til styrelsen, at han på de 9 dage fra tilsynet blev udført, til

AeMC/03’s certifikat blev suspenderet, kunne have ansat en yderligere AME

med CL 1- og 3-rettigheder og have indgået en samarbejdsaftale med en eks-

tern øjenklinik eller lignende om at få udført undersøgelser af farvesans,

hvis han blot havde været vidende om forholdene. Det er vanskeligt at vur-

dere, hvorvidt dette er korrekt, men da MT ikke blev partshørt, kan det ikke

tilbagevises.

For så vidt angår antallet af CL 1-AME’er

i et AeMC, fik styrelsen, som

nævnt ovenfor,

en finding (anmærkning) under EASA’s tilsynsbesøg den 12.

september 2018, idet AeMC/03 var godkendt og udøvede virksomhed med

kun én CL 1-AME. Styrelsen havde været af den opfattelse, at dette var i

overensstemmelse med reglerne, hvorfor AeMC/03 havde haft mulighed for

at virke på det grundlag siden godkendelsen i 2017. Det var imidlertid en

fortolkning af reglerne, som EASA, der er tilsynsmyndighed i forhold til sty-

relsen, ikke var enig i. EASA præciserede således over for styrelsen, at der

skal være mindst 2 CL 1-AME’er

tilknyttet et AeMC.

123

Udeladt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 123

Da det således er styrelsens fejlfortolkning af reglerne

–

en fortolkning task-

forcen i øvrigt er enig med styrelsen i ikke umiddelbart strider mod forord-

ningen

–

der delvist er begrundelsen for suspension, kan det virke meget be-

byrdende, at AeMC/03 ikke tildeles tid, om ikke andet tiden under en parts-

høring, til at rette op på manglen.

Det skal endvidere for så vidt angår spørgsmålet om farvesansudstyr anfø-

res, at AeMC/01 havde indskrevet

”Samarbejdspartner

til Doctors.dk” i de-

res OMM (styringsmanual) til at udføre øjenundersøgelser, herunder under-

søgelser af farvesans, men der forelå umiddelbart ikke en skriftlig aftale

herom, hvilket blev konstateret af styrelsen i forbindelse med en behandling

af en aktindsigtsanmodning indgivet af MT, jf. afsnit 7.10.4. Den 14. oktober

2018 indsender SJ til en sekretær i styrelsen en bekræftelse fra

”Samar-

bejdspartner til Doctors.dk”

på, at de ved modtagelse af eventuelle CL 3-

/flyveleder-udstedelser fra AeMC/01, har mulighed for at teste farvesans

med anomaloskop.

TBST-medarbejder 6 oplyser ved mail af 23. oktober 2018 SJ, at det er

TBST-medarbejder 6s vurdering, at det er nødvendigt, at der ligger en deci-

deret aftale mellem parterne om, at CL 3-ansøgere skal undersøges med

anomaloskop, hvilket styrelsen angiver svarer til de krav, styrelsen stiller til

andre af deres

”kunder”,

når de udliciterer dele af deres virksomhed til an-

dre. Herudover anmodes SJ om, at aftalen skal sendes som dokumentation

til TBST, da der ikke i forvejen ligger en sådan aftale i journalsystemet.

Først den 22. februar 2019 fremsender AeMC/01 samarbejdsaftalen med

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

af 30. oktober 2018, hvilket er 4 måne-

der efter at styrelsen konstaterer, at der ikke foreligger en aftale.

Der er således givet AeMC/01 et væsentligt tidsrum til at rette op på mang-

len. Samme tidsrum er ikke givet til MT, hvorfor der således er tale om en-

ten forskelsbehandling eller anvendelse af en uretmæssig begrundelse for

suspensionen.

Det skal desuden bemærkes, at det er EASA’s tilsynsrapport fremgår, at

”There were no indications of any immediate safety concern”.

De to fin-

dings, som danner grundlag for suspensionen af AeMC/03, er desuden klas-

sificeret som D-findings, som tildeles, hvor der er konstateret manglende

overensstemmelse med de gældende krav, som giver anledning til standar-

diseringsproblemer og sikkerhedsproblemer, medmindre en rettidig korrek-

tion foretaget. Klasse D er mellemklasse-findingen, og er således mildere

end en klasse G-finding, som tildeles, hvor der er umiddelbare sikkerheds-

mæssige betænkeligheder. Det forhold, at EASA ikke har fundet, at der var

tale om umiddelbare sikkerhedsmæssige problemer, taler ydermere for, at

det forekommer meget bebyrdende, at AeMC/03 ikke får tid til at rette op på

manglerne konstateret ved tilsynet.

Styrelsens efterfølgende bemærkninger

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Styrelsen har i forhold til ovenstående sag samt til taskforcens vurderinger

124

bemærket nedenstående. Det skal bemærkes, at taskforcen efterfølgende

har foretaget visse ændringer/tilføjelser til afsnittet, som styrelsen således

ikke har forholdt sig til i deres svar.

”Suspension

af AeMC03

I notatet anføres det, at en ukendt person i ledelsen besluttede hvem der

skulle deltage i EASA’s inspektion af det af TBST godkendte AeMC03. Dette

baserer sig på styrelsens svar til MT på en klage over tidligere luftfarts-

læge SJs

deltagelse i EASA’s inspektion.

Det kan oplyses, at det var Christian Thorhauge, der som ansvarlig chef,

havde den endelige beslutningskompetence i forhold til hvem, der skulle

deltage i tilsynet.

Som anført ovenfor, var der i september 2018, hvor EASA foretog inspek-

tion af TBST, kun Medical Assessor SJ og fungerende Medical Assessor

Luftfartslæge Ø, der kunne udføre tilsyn.

EASA havde planlagt besøg hos såvel en af TBST certificeret AME som et af

TBST certificeret AeMC på samme tid. Da TBST vurderede, at det var øn-

skeligt at TBST, med hvem EASA egentlig førte tilsyn, var tilstede på begge

lokaliteter, og da de opgaver, der udføres på et AeMC er langt mere omfat-

tende og af mere kritisk karakter end de opgaver, der udføres af en AME,

vurderedes det mest nærliggende at Medical Assessor, SJ, deltog ved

EASA’s tilsyn med TBSTs administration af reglerne i forhold til AeMC’et.

Det fremgår af udkastet til notatet, at det ikke som sådan anses for proble-

matisk at SJ

deltog i EASA’s tilsyn. Det problematiske består i, at de infor-

mationer styrelsen fik som følge af tilsynet, blev inddraget i styrelsens

sagsbehandling i forhold til suspension af AeMC03.

Når styrelsen, som tilsynsmyndighed på området, i øvrigt får informatio-

ner om, at der er forhold, der objektivt konstaterbart er i strid med reg-

lerne, er det vores opfattelse, at styrelsen er forpligtet til at reagere behø-

rigt herpå. Sådanne oplysninger kan styrelsen få fra anmeldere, eller

eventuelt selv konstatere i forbindelse med fx et tilsyn vedrørende det på-

gældende forhold, eller et tilsyn vedrørende andre forhold eller på anden

måde.

Afhængigt af oplysningens karakter, herunder om der er tale om objektivt

konstaterbare forhold, kildens troværdighed, alvorligheden ved den mang-

lende regelefterlevelse mv., vil styrelsen foretage en konkret vurdering af,

hvilke sagsbehandlingsskridt, der skal foretages.

124

Jf. notat af 18. juni 2019 vedrørende ”Bemærkninger til udkast til notat om

gennem-gangen

af styrelsens flyvelægeordning”

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 125

Et EU-certificeret AeMC har beføjelse til at udstede førstegangsgodkendel-

ser og medicals til piloter i hele EU. Når et dansk AeMC fx udsteder et me-

dical til en spansk pilot, der er hjemmehørende i Spanien, er det afgørende

for såvel den spanske pilot, som for de spanske myndigheder, at den dan-

ske tilsynsmyndighed straks reagerer med den nødvendige sanktion, hvis

der konstateres forhold, der ikke er i overensstemmelse med forordningens

forudsætninger for AeMC certificeringen. Den spanske myndighed bliver

således de facto tilsynsansvarlig for indholdet af den undersøgelse, som det

danske AeMC har udført (undersøgelsen sendes udelukkende til de spanske

myndigheder). Hvis den spanske myndighed finder, at der er forhold ved

undersøgelsen, der ikke er i overensstemmelse med forordningens bestem-

melser, skal den kontakte de danske myndigheder herom. Den danske

myndighed er ansvarlig for, at de AeMC’er, der er certificeret i Danmark

til fulde lever op til de gældende krav for AeMC’ets

godkendelse og fortsatte

certificering i forordning 1178/2011 og 2015/340.

I den konkrete sag, hvor forholdene blev konstateret af EASA, men hvor

styrelsens Medical Assessor deltog for at følge EASA’s vurdering af styrel-

sens arbejde, blev såvel Medical Assessor som TBST-medarbejder 6 og

Christian Thorhauge orienteret af EASA om,

at AeMC’et helt objektivt kon-

staterbart kun havde 1 CL 1-certificeret AME tilknyttet og ikke var i besid-

delse af korrekt CL 3-udstyr til initialudstedelser. Dette fremgik blandt an-

det af den foreløbige rapport, der blev sendt til de pågældende forud for

”lukkemødet”, der afsluttede tilsynet. Ved EASA’s tilbagemelding om for-

holdene fik styrelsen indtryk af, at MT (head of AeMC03) blev oplyst

herom i forbindelse med besøget.

Uanset om det var konstateret på et tilsyn udført af styrelsen eller på an-

den måde, ville styrelsen være nødt til at reagere på informationerne

umiddelbart i forlængelse af, at vi kom i besiddelse af informationerne.

Styrelsen er enig i, at det under normale omstændigheder vil være nødven-

digt at partshøre over et konstateret forhold med henblik på dels at gøre

parten opmærksom på at styrelsen vil lægge forholdet til grund for en af-

gørelse, dels at kunne få verificeret oplysningerne.

Samtidig er det imidlertid også styrelsens opfattelse, at der i den konkrete

sag var tale om objektivt konstaterbare forhold. MT var blevet gjort be-

kendt med dette under EASA’s besøg, idet EASA havde efterspurgt doku-

mentation for begge forhold. MT var dog ikke blevet partshørt over oplys-

ningerne, som han var blev orienteret om i forbindelse med EASA’s besøg

på klinikken den 12. sept.

Derudover er det styrelsens vurdering at undladelse af at reagere hurtigt,

de facto kunne få den konsekvens, at en ikke certificeret AME, som dog tid-

ligere havde oppebåret en CL 2-AME-certificering, i tilfælde af fravær af

den eneste CL 1-AME

i AeMC’et, uden supervision kunne udføre første-

gangsudstedelser af henholdsvis CL 1

–

og 3 piloter, uden at der var en

AME med fornødne flyvelægefaglige forudsætninger til stede, og at dette

ville ske med styrelsens viden herom.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Da dette ville kunne få alvorlige flyvesikkerhedsmæssige konsekvenser for

såvel danske som udenlandske piloter, vurderede styrelsen, at der i hen-

hold til forordning 1178/2011 part ARA.GEN.350 var tale om så betydelig

manglende opfyldelse af forordning 2018/1139 (grund-forordningen) og

forordning 1178/2011, at det skulle føre til et niveau 1-resultat. Ved et ni-

veau 1 resultat skal myndigheden træffe passende foranstaltninger til at

forbyde

eller begrænse AeMC’ets aktiviteter.

Konkret vurderedes det nødvendigt at suspendere godkendelsen, til forhol-

dene var bragt i orden. Selve suspensionen blev sendt til AeMC03 den 21.

september 2019. Grundet fejl ved e-boks, mislykkedes afsendelsen, hvilket

blev konstateret den 25. september 2019, hvor afgørelsen blev genfrem-

sendt.

Det bemærkes, at ophævelse af suspensionen endnu ikke er sket, og at MT

efter at have fremsendt anmodning om ophævelse af suspensionen, er ble-

vet anmodet om at fremsende dokumentation for den ansættelsesretlige til-

knytning den ekstra AME CL 1-

skal have til AeMC’et. Dette har styrelsen

endnu ikke modtaget.

På spørgsmålet om, hvorvidt afgørelsen var proportional, sammenholdt

med de konsekvenser, der blev draget overfor AeMC01, er styrelsen enig i,

at den sene modtagelse af skriftlig dokumentation for CL 3-udstyr, skulle

have været fulgt op langt tidligere af Luftfartslæge Ø, der på daværende

tidspunkt var tilsynsførende med AeMC01.”

7.6.6 Varsling om suspension af Flyvelæge Ås AME-bevis i 2019

(Sjælland

Udeladt)

125

Der har tilsyneladende været et møde i TBST i 2017 mellem Flyvelæge Å,

Luftfartslæge Ø, TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhauge, som Luft-

fartslæge Ø og/eller SJ har anset for at have tilknytning til en suspension af

Flyvelæge Å. Suspensionen skulle tilsyneladende være sket i forbindelse

med, at Flyvelæge Å blev tilknyttet AeMC/03, og Luftfartslæge Øs´ og/eller

SJs´ forklaring forekommer at være den, at Flyvelæge Å blev suspenderet,

men at han fik lov til at fungere som flyvelæge på AeMC/03 under MTs an-

126

svar. Korrespondancen herom er dog så begrænset, at det er uklart for ta-

skforcen, hvad de forskellige parter mener, at der er sagt på det pågældende

møde. Taskforcen har desuden ikke fundet materiale, der dokumenterer, at

der skulle være foretaget en suspension.

TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge korresponderer internt i en

mailtråd af 25. og 26. september 2018 i forhold til Flyvelæge Ås certifikat,

125

Udeladt.

Mail af 13. juli 2017 fra Luftfartslæge Ø til TBST-medarbejder 5 med Chri-

stian Thorhauge og SJ cc, som SJ beder om at få journaliseret ved mail af 17. juli

2019 sammenholdt med mail fra SJ af 1. november 2018 til Luftfartslæge Ø og

Luftfartslæge Æ og mail af 26. februar 2019 fra SJ til SJ. Se desuden mail af 26.

februar 2019 fra TBST-medarbejder 6 til Luftfartslæge Ø med TBST-medarbej-

der 11, Luftfartslæge Æ, SJog Kåre Clemmesen cc

126

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 127

herunder om det kan anses som suspenderet. Det fremgår af mailudvekslin-

gen at SJ skulle have indikeret, at Flyvelæge Ås AME-certifikat var suspen-

deret. Christian Thorhauge og TBST-medarbejder 6 enes om at kontakte SJ

for at spørge ind til den konkrete sag, herunder bede om dokumentation for

en eventuel suspension af Flyvelæge Å. De drøfter endvidere, at SJ forment-

lig ikke kan dokumentere noget.

TBST-medarbejder 6 skriver den 26. september 2018 til SJ med Christian

Thorhauge cc, at hun ikke kan se på Flyvelæge Ås sag, at hans certifikat er

blevet suspenderet. TBST-medarbejder 6 anfører, at da Flyvelæge Å tilsyne-

ladende efter aftale har indleveret sit certifikat til TBST, ser hun ingen an-

den mulighed end at udlevere certifikat og stempel til ham. TBST-medarbej-

der 6 spørger SJ, hvad hun tænker herom.

Flyvelæge Å forespørger den 30. september 2018 klokken 15:01 sammen

med MT TBST (TBST-medarbejder 6, Kåre Clemmesen og Christian Thor-

hauge) om muligheden for, at Flyvelæge Å kan fortsætte som selvstændig

AME efter at AeMC/03, hvor han udførte undersøgelser, er blevet suspende-

ret.

Den 30. september 2018 klokken 16:58 skriver Luftfartslæge Ø til MT, at

han og ikke Luftfartslæge Å efter EASA-inspektionen skal underskrive alle

medicals, da Flyvelæge Å ikke længere er AME. Mailen sendes i forbindelse

med en helbredssag indsendt af Flyvelæge Å, og det er dermed uklart, hvor-

vidt Luftfartslæge Ø kender til brevet fra Flyvelæge Å.

Indholdet af Luftfartslæge Øs mail forekommer desuden ikke at være blev

koordineret internt i TBST. Således meddeler TBST-medarbejder 6 den 3.

oktober 2018 Flyvelæge Å, at han kan benytte sit tidligere udstedte CL 2

AME-certifikat indtil det udløber. TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at

han kan forvente at blive kontaktet af styrelsen med henblik på, at der fore-

tages et funktionstilsyn med ham.

Den 1. november 2018 skriver SJ til Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø, at

TBST-medarbejder 6 udleverede Flyvelæge Ås stempel den 3. oktober 2018.

SJ skriver videre, at problemet er, at TBST-medarbejder 5 ikke sikrede, at

årsagen til mødet i 2017 var veldokumenteret i TBST’s sagsbehandlingssy-

stem Workzone, og at årsagen var med henblik på suspension. SJ skriver

desuden, at Luftfartslæge Ø havde indstillet Flyvelæge Å til suspension.

Samme dag klokken 18:00 meddeler Luftfartslæge Ø Flyvelæge Å, at TBST

kommer på inspektion fire dage senere den 5. november 2018. Luftfartslæge

Ø modtager hertil et autoreply om, at Flyvelæge Å ikke er at træffe før den 6.

november 2018.

Lægerne har internt i TBST nogle udfordringer med at finde en ny inspekti-

onsdato og den 29. januar 2019 melder Luftfartslæge Ø Flyvelæge Å, at de

vil komme på inspektion den 4. februar 2019. Flyvelæge Å svarer dagen ef-

ter, at dette ikke er muligt, men han foreslår den 18. februar 2019 i stedet

for. Luftfartslæge Ø svarer den 31. januar 2019, at hvis ikke Flyvelæge Å kan

den 4. februar 2019, må han indstille til suspension fra og med den dato.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Den 1. februar 2019 sender Flyvelæge Å en klage til styrelsen adresseret til

Luftfartslæge Ø, Kåre Clemmesen og Carsten Falk Hansen. Flyvelæge Å kla-

ger over, at en eventuel afgørelse om suspension hviler på et usagligt grund-

lag.

Den 7. februar 2019 opdager TBST-medarbejder 6 tilfældigvis korrespon-

dancen og sender den til Christian Thorhauge. Samme dag fremsender Chri-

stian Thorhauge en mail til styrelsens læger SJ, Luftfartslæge Ø, Luftfarts-

læge Æ og TBST-medarbejder 11 med TBST-medarbejder 6 cc, hvori han an-

giver, at det er helt misforstået at tale om en suspension af en læge, når læ-

gen selv foreslår en ny tid. Endvidere opridser han processen for, hvad der

skal til i sådanne tilfælde for at tale om suspension, og slutteligt minder han

(igen) om, at kun kontorchefen har bemyndigelsen til at suspendere tilsyns-

objekter, og kun efter en professionel forudgående skriftlig sagsbehandling

og indstilling fra faginspektørerne.

Den 19. februar 2019 sender TBST-medarbejder 6 en mail til Luftfartslæge

Ø med TBST-medarbejder 11, Luftfartslæge Æ og SJ cc. I mailen skriver

hun, at Christian [Thorhauge] har bedt hende skrive til Flyvelæge Å, at han

ikke er suspenderet. TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at hvis styrelsen

skal suspendere en flyvelæge med henvisning til, at vedkommende gentagne

gange vægrer sig mod inspektion, skal dette godkendes af Kåre Clemmesen,

og der skal desuden skrives en afgørelse, der kan begrundes med henvisning

til hjemlen for afgørelsen. TBST-medarbejder 6 bemærker desuden, at ud-

fordringen i det konkrete tilfælde vel er, at styrelsen ikke har været særlig

fleksibel i forhold til hvilke tidspunkter, de kan møde op.

Den 27. februar 2019 skriver TBST-medarbejder 6 til Flyvelæge Å, at det

ikke var styrelsens hensigt at få det til at lyde som om, at han ville blive su-

spenderet. Hensigten var alene at oplyse Flyvelæge Å, at hvis han gentagne

gange forhindrede inspektion, kunne dette medføre suspension. Dette var

dog ikke tilfældet her. Denne skrivelse sendes samme dag t.o. til Luftfarts-

læge Ø og cc til Luftfartslæge Æ, SJ, TBST-medarbejder 11 og Kåre Clemme-

sen.

Vurdering

Sagen vidner om, at assisterende luftfartslæge Luftfartslæge Ø enten ikke

har haft kendskab til eller har fulgt de af styrelsen angivne procedurer samt

forvaltningslovens regler. Sagen vidner også om, at styrelsen ved TBST-

medarbejder 6 har fået fokus på, at deres egne procedurer og forvaltningslo-

ven skal følges.

7.7 Godkendelse af AeMC/01, AeMC/02 og AeMC/03

Godkendelse af AeMC/01

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 129

SJ ansøger den 1. januar 2017 om at åbne AeMC/01, Doctors.dk. Ansøg-

ningsmaterialet indeholder blandt andet

AeMC/01’s OMM (Organizations

Manager Manual

–

styringsmanualen). Af denne fremgår blandt andet at

AeMC/01 samarbejder med en række speciallæger og klinikker, herunder

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”.

Der er ikke bilagt samarbejdsaftaler til

ansøgningsmaterialet.

TBST-medarbejder 5 er ansvarlig for sagsbehandlingen af ansøgningen og

ser materialet igennem samt foranlediger, at Luftfartslæge Ø foretager de

lægefaglige vurderinger og fører tilsyn på klinikken.

Den 3-4. januar 2017 skriver TBST-medarbejder 5 til Christian Thorhauge,

at han har gennemgået det materiale vedrørende AeMC/01, som han har

fået af Christian Thorhauge, og at han kan konstatere, at der ud over selve

ansøgningen ingen dokumenter er, der kan danne grundlag for godkendelse

af AeMC’et.

Efterfølgende skriver TBST-medarbejder 5 (også den 4. januar

2017) til Christian Thorhauge, at SJ har lavet et udkast til et Management

System, så den del af dokumentationen er på plads. En del af dokumentatio-

nen udestår dog fortsat.

Forinden tilsynet på klinikken, konstaterer TBST-medarbejder 5 i en mail til

Christian Thorhauge af 9. januar 2017, at han har læst SJs dokumentation

igennem, og at der mangler CV på det tilknyttede personale samt kopi af af-

taler med eksterne leverandører. Herudover er der

en del ting ved OMM’en,

han ønsker at drøfte med Luftfartslæge Ø, og TBST-medarbejder 5 vil derfor

vide, hvornår Luftfartslæge Ø tiltræder.

Af materialet vedrørende tiltrædelsestilsynet af AeMC/01 fremgår, at Luft-

fartslæge Ø pr. mail den 15. januar 2017 til TBST-medarbejder 5 angiver, at

han i januar 2017 har ført tilsyn med SJs klinik, og at han kan konstatere, at

alt fornødent udstyr er til stede. Ligeledes har han inspiceret forholdene i

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

samt gennemset de underskrevne aftaler

med de relevante partnere.

Det ses ikke, at der er fulgt yderlige op på de konstaterede mangler vedrø-

rende CV’er og eksterne aftaler, som

TBST-medarbejder 5 anfører.

Christian Thorhauge skriver den 14. juni 2017 til Luftfartslæge Ø, at der skal

laves et tilsyn med SJs´ og MTs´ AeMC’er i efteråret. De aftaler samme dag,

at dette kan ske den 1.-2. november 2017.

Den 3. juli 2017 skriver TBST-medarbejder 5 til Christian Thorhauge, at han

har været inde på SJs hjemmeside, og der kan konstatere, at AeMC/01 vir-

ker ud fra to adresser

Udeladt.

TBST-medarbejder 5 anfører, at SJ, så vidt

han er bekendt, alene er godkendt til at virke ud fra adressen på Tuborg

Havn.

127

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Samme dag sender TBST-medarbejder 5

AeMC/01’s Safety Management

Manual (SMM) til Christian Thorhauge og anfører, at den eneste godkendte

facilitet er den i Tuborg Havn. TBST-medarbejder 5 skriver dertil, at han vil

undersøge, hvad der står i selve godkendelsen.

Den 7. juli 2017, et halvt

år efter tiltrædelsestilsynet og AeMC/01’s opstart,

anmoder TBST-medarbejder 5 Luftfartslæge Ø om besigtigelsesrapporterne

af klinikken og øjenklinikken.

Den 21. juli 2017 sender Luftfartslæge Ø en mail til TBST-medarbejder 5 og

Christian Thorhauge indeholdende Luftfartslæge Øs bemærkninger til in-

spektionen af AeMC/01. Luftfartslæge Øs mail lyder i sin helhed (udover et

billede af AeMC/01’s certifikat) som følgende:

”Inspektion

af AeMC/01:

Udeladt

”Samarbejdsparter til Doctors.dk”

fremgår af

Www.doctors.dk

og fandt sted, indledningsvist 13/01/2017 og dernæst med en opfølgende

inspektion i

Udeladt

2. Juni 2017, hvor enkelte sager drøftedes og hvor

doctors gjorde rede for fremtidige planer med at få og uddanne et par

yngre læger.

Godkendelsesdiplom inspiceredes og det konstateredes at det nye AeMC

var kommet godt fra start. AeMC'er skal lægeligt inspiceres årligt jf EASA

og Procedure for AeMC og der er planlagt ny inspektion et år efter indle-

dende inspektion.”

Den 21. juli 2017 sender TBST-medarbejder 5 en mail til Christian Thor-

hauge, der må antages at være sendt til Luftfartslæge Ø med Christian Thor-

hauge cc (modtagerne kan dog ikke ses af mailen). Mailen indeholder TBST-

medarbejder 5s og Christian Thorhauges tiltrædelseskontrol med MT.

TBST-medarbejder 5 skriver dertil, at Luftfartslæge Ø har spurgt ham, om

inspektionen (antageligvis ovenstående sendt ca. to timer før nærværende

mail) lever op til de formelle krav til en inspektion. TBST-medarbejder 5

svarer dertil, at hvis der ikke er nogen bemærkninger i forbindelse med en

tiltrædelseskontrol, er der selvfølgelig ikke meget at skrive i selve rapporten,

men det er alligevel vigtigt at beskrive, hvad det er, man har set på, og hvad

man har konstateret

–

også selvom det ikke giver anledning til bemærknin-

ger. Tiltrædelseskontrollen af MT angiver han er vedlagt som inspiration.

TBST-medarbejder 5 skriver, at Luftfartslæge Øs rapport nok er meget i un-

derkanten, men at han selvfølgelig går ud fra, at Luftfartslæge Ø har forholdt

sig til de emner og krav, der fremgår af forordningerne på området.

Christian Thorhauge skriver samme dag til TBST-medarbejder 5, at det pro-

dukt, Luftfartslæge Ø er kommet med, er helt utilstrækkeligt. Christian

Thorhauge beder desuden TBST-medarbejder 5 om at lave en standard

checkliste til brug for sådanne inspektioner.

Cirka 9 måneder efter AeMC/01’s opstart, forefindes der på AeMC/01’s sag

en indscannet version af en mail fra SJ af 8. november 2017 til SJ selv med

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 131

titlen ”Inspektion”, hvori der i mailen med store blå ”maskinskrevne” bog-

staver er anført

”Inspektion –

Gennemgang af OMM Udført af Luftfarts-

læge Ø

den 08/11/2017”.

Herefter er der håndskrevet

”Rewiewed 8/11/17

No comment”

og en underskrift, der må antages at være Luftfartslæge Øs. I

forlængelse af den indscannede mail ligger i det indscannede dokument

AeMC/01’s reviderede OMM med revisionsdato den 1. februar 2018 (eller 1.

januar 2018, begge datoer står anført i dokumentet forskellige steder), hvori

der blandt andet er sket ændringer af ansvarlige personer, herunder Accou-

ntable Mannager, Head of AeMC, Safety Manager osv. jf. OMM’ens s. 32. I

OMM’en er der desuden håndskrevne notater og flueben. Denne indscan-

nede mail og OMM fremsender SJ den 13. november 2017 til en sekretær i

TBST og beder hende om at journalisere den på AeMC/01’s sag.

Den 11. december 2017 fremsender SJ endnu en OMM for AeMC/01 til en

sekretær i styrelsen. Der er ikke en tekst ledsaget fremsendelsen, men sekre-

tæren journaliserer denne på AeMC/01’s sag. Endvidere

fremsender SJ

samme dag OMM’en til blandt andet Christin Thorhauge, der videresender

denne til TBST-medarbejder 5 og anmoder ham om at se manualen igennem

og udstede et nyt godkendelsescertifikat om nødvendigt. Han tydeliggør, at

SJ ikke må fremgå i den nye manual - hverken som lægelig chef eller AM(E).

Der er ikke medsendt kopi af samarbejdsaftaler eller CV’er til de to oven-

nævnte fremsendelser af OMM’er.

Den 23. februar 2018 bliver TBST-medarbejder 5 opmærksom på den nye

inspektionsrapport (og OMM) fra den 8. november 2017 og orienterer Chri-

stian Thorhauge herom samt oplyser, at han vil tage kontakt til Luftfarts-

læge Ø. Han fremsender endvidere den 26. februar 2018 mailen fremsendt

til Christian Thorhauge til orientering til TBST-medarbejder 6. Samme dag

fremsender TBST-medarbejder 5 en mail til Luftfartslæge Ø og forespørger,

om Luftfartslæge Ø kan fremsende en kopi af den nye OMM samt en kopi af

hans notat i forbindelse med gennemgangen, så dette kan blive journalise-

ret, herunder så det kan vurderes, om det giver anledning til udstedelse af et

nyt godkendelsesdokument/brev.

Der findes ikke en besvarelse af TBST-medarbejder 5s

mail på AeMC/01’s

sag i journalsystemet.

Farvesansudstyr på AeMC/01

EASA var på tilsyn med Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen den 10.-14. sep-

tember 2018 og var i den forbindelse på inspektion med AeMC/01,

AeMC/03 og en flyvelæge. Den 21. september 2018 bliver AeMC/03 suspen-

deret, blandt andet fordi det i forbindelse med EASA’s

inspektion blev kon-

stateret, at AeMC/03 ikke var i besiddelse af alt påkræves farvesansudstyr,

se afsnit 7.6.5.

I forbindelse med suspensionen anmoder MT den 30. september 2018 om

aktindsigt i AeMC/01’s og AeMC/02’s udstyr til undersøgelse af farvesans

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

eller i samarbejdsaftaler vedrørende sådanne undersøgelser, se afsnit 7.10.4.

TBST giver afslag på aktindsigtsanmodningen.

Taskforcens gennemgang af SJs mails viser, at AeMC/01 tilsyneladende ikke

selv har været i besiddelse af det af EASA påkrævede udstyr til farvesans, og

at SJ har været bekendt med dette i forbindelse med suspensionen af

AeMC/03, hvor SJ som nævnt i afsnit 7.6.5 oplyser TBST-medarbejder 6,

hvad EASA fandt manglede af farvesansudstyr på AeMC/03, og derigennem

har bidraget til suspenderingen af AeMC/03.

Taskforcens gennemgang af SJs mails har således vist, at Person C tilknyttet

Doctors.dk den 16. september 2016 skriver fra SJs TBST-mail til

”Samar-

bejdspartner til Doctors.dk”,

at EU-teamet gerne ville vide, om

”Samar-

bejdspartner til

Doctors.dk”

har og bruger anomaloskop ved undersøgelse af

farvesans. Herefter følger en længere række mails, hvor SJ og Person C til-

knyttet Doctors.dk undersøger mulighederne for at købe et anomaloskop el-

ler indgå en samarbejsaftale med

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

undersøgelse af CL 3-ansøgere ved anomaloskop. Parallelt hermed arbejder

TBST-medarbejder 6 på at undersøge, om AeMC/01 har indgået en sådan

samarbejdsaftale.

Den 8. oktober 2018 skriver SJ via sin Doctors.dk-mail til et medical-sel-

skab, at hun er interesseret i at købe et anomaloskop.

Den 10. oktober 2018 sender TBST-medarbejder 6 en mail til SJ, hvori hun

spørger, om styrelsen har efterspurgt dokumentation for, at de øjenklinik-

ker, som AeMC’erne har anført i deres OMM, har de nødvendige

redskaber

til farvetest. TBST-medarbejder 6 bemærker, at hvis ikke der er tilfældet,

skal der foretages samme suspension som i forhold til AeMC/03.

Den 11. oktober 2018 skriver Person C tilknyttet Doctors.dk fra SJs TBST-

mail til

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

og beder dem bekræfte, at de

ved CL 3-certifikater har mulighed for at teste med anomaloskop eller en

CAD-test.

Den 12. oktober 2018 skriver SJ til en øjenlæge, om de har anomaloskop til

undersøgelse af farvesans for flyveledere. SJ spørger desuden, hvad

”vi”

skal

betale pr. undersøgelse. SJ synes at have kontakten øjenlægen gennem en

onlineformular, men lægen svarer tilbage på SJs TBST-mail.

Den 12. oktober 2018 skriver en medarbejder hos ”Samarbejdsparter

til Do-

ctors.dk”

SJs TBST-mail, at de kan bekræfte, at

”Samarbejdspartner

til Doc-

tors.sk”

ved CL 3-udstedelser har mulighed for at teste farvesans med ano-

maloskop. SJ videresender den 14. oktober 2018 denne mail til en lægeassi-

stent i TBST og beder hende lægge bekræftelsen på AeMC/01’s

sag i

workzone.

Den 14. oktober 2018 besvarer SJ TBST-medarbejder 6s mail af 10. oktober

2018. Hun skriver meget kortfattet,

at ”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

har bekræftet at have anomaloskop, og

”AeMC02 skal også nok svare”.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 133

Dette efterfølges af en i forhold til SJs svar på anomaloskop-problemstillin-

gen forholdsmæssigt noget længere kritik af et helbredsbevis indsendt af

MT.

TBST-medarbejder 6 skriver den 23. oktober 2018 til SJ, at hun mener, at

det er nødvendigt, at der ligger en decideret aftale mellem parterne om, at

CL 3-ansøgere skal undersøges med anomaloskop.

Samme dag skriver SJ fra sin TBST-mail til

”Samarbejdspartner til Doc-

tors.dk”,

at TBST nu efterspørger en kopi af samarbejdsaftalen mellem

AeMC/01 og

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

(som SJ omtaler som

”vo-

res samarbejdsaftale”),

og at denne skal bekræfte, at

”Samarbejdspartner til

Doctors.dk”

kan udføre anomaloskop-undersøgelser. SJ medsender et ud-

kast til en samarbejdsaftale, som hun spørger, om de kan underskrive.

Den 31. oktober 2018 skriver SJ fra sin TBST-mail og ved angivelse af, at

hun er Medical Assessor i Danmark, til Deutsches Zentrum für Luft- und

Raumfahrt, hvorvidt den pågældende medarbejder ved, hvor man kan købe

et anomaloscope, da et AeMC har brug for et.

Den 5. november 2018 skriver

en medarbejder fra ”Samarbejdespartner til

Doctors.dk”

til SJ og Person C tilknyttet Doctors.dk at ejeren af klinikken af-

venter endelig besked vedrørende anomaloskopet på onsdag, hvorfor ejeren

ønsker at vente med at underskrive samarbejdsaftalen til onsdag eftermid-

dag.

En medarbejder fra ”Samarbejdspartne til Doctors.dk”

skriver, at hun

håber, at det ikke giver udfordringer med TBST. SJ skriver den 5. november

2018 tilbage, at det er et problem, og hun beder dem sende samarbejdsafta-

len. SJ skriver desuden

”Anomaloskobet afhænger jo ikke af den.”

En medarbejder fra ”Samarbejdespartner til Doctors.dk”

sender den 7. no-

vember 2018 samarbejdsaftalen mellem Doctors.dk og

”Samarbejdespartner

til Doctors.dk”

til SJ på både SJs Doctors.dk-mail og SJs TBST-mail. Af

samarbejdsaftalen fremgår det, at det er SJ, der skal skrive under på vegne

af AeMC/01. I den version af samarbejdsaftalen, der indsendes til TBST den

22. februar 2019 er SJs navn fjernet, og den er underskrevet med en ulæse-

lig underskrift.

Den 15. januar 2019 sender SJ til

”Samarbejdespartner til Doctors.dk”

kopi af en engelsksproget mail til SJ, hvor SJ

oplyses hvor i EASA’s regler

farvesanskravet til flyveledere beskrives. Af mailen fremgår, at SJ har lovet

ejeren af

”Samarbejdespartner til Doctors.dk”

oplyse, hvoraf kravet fremgår.

Den 19. februar 2019 indscanner SJ samarbejdsaftalen og sender den til

Person C tilknyttet Doctors.dk og SJs Doctors.dk-mail fra sin TBST-mail.

Den indscannede version af aftalen er endnu ikke underskrevet.

Den 20. februar 2019 sender TBST-medarbejder 6 en mail til Luftfartslæge

Ø, hvori hun spørger, om Luftfartslæge Ø har kendskab til en aftale mellem

AeMC/01 og en øjenklinik om, at der laves tjek af normal trikromatisk syn

ved CL 3. TBST-medarbejder 6 skriver, at hvis ikke han har kendskab til en

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

sådan aftale, bør styrelsen bede om at få den fremsendt. TBST-medarbejder

6 bemærker, at

”En sådan aftale må være indgået ved virksomhedens

op-

start.”

Den 22. februar 2019 indsender Person C tilknyttet Doctors.dk samarbejds-

aftalen mellem AeMC/01 og

”Samarbejdespartner til Doctors.dk”

til TBST.

Ifølge aftalen er den indgået den 30. oktober 2018, hvilket er et år og 9 må-

neder efter AeMC’et

blev certificeret. Som det fremgår ovenfor, er aftalen

desuden reelt først underskrevet i november 2018, da

”Samarbejdespartner

til Doctors.dk”

tilsyneladende ikke har adgang til et anomaloskop i oktober

2018 og ikke ønsker at underskrive aftalen, inden dette er på plads.

Den 25. februar 2019 videresender Luftfartslæge Ø mailen fra TBST-medar-

bejder 6 til SJ og beder hende se på det. SJ svarer samme dag tilbage, at hun

ved, at AeMC/01 har en aftale med

”Samarbejdespartner til Doctors.dk”,

som indeholder bekræftelse på anomaloskopi af CL 3. SJ skriver, at EASA

selvfølgelig sikrede sig dette, og at aftalen er indsendt via virk.dk og ligger

på OMM’en. Samme dag sender

SJ samarbejdsaftalen til Luftfartslæge Ø.

Ovenstående mailgennemgang viser, at AeMC/01 ved EASA-inspektionen i

september 2018 formentlig hverken har haft det af EASA påkrævede udstyr

til kontrol af farvesans eller haft en i hver fald formel aftale med en øjenkli-

nik eller lignende om udførelse af sådanne undersøgelser for CL 3-ansøgere.

Mailgennemgangen har således vist, at Person C tilknyttet Doctors.dk og SJ

fra umiddelbart efter EASA’s besøg i september 2018 til begyndelsen af no-

vember 2018 har arbejdet på enten at få indgået en samarbejdsaftale med

”Samarbejdespartner til Doctors.dk”

eller en anden øjenlæge om CL 3-un-

dersøgelser eller at finde en forhandler af det pågældende øjenudstyr.

Flyvelæger tilknyttet AeMC/01

Af den OMM, AeMC/01 indsender den 1. januar 2017, fremgår, at der er to

AME’er tilknyttet AeMC/01,

SJ og Læge 5 tilknyttet Doctors.dk. Læge 5 til-

knyttet Doctors.dk sender den 11. december 2016 en mail til SJ på en Doc-

tor.dk-relateret mail hvoraf det fremgår, at Læge 5 tilknyttet Doctors.dk har

besluttet ikke at fortsætte sit lægeliv, og at han derfor må afslå SJs forslag

(antageligvis om at arbejde for AeMC/01). Læge 5 tilknyttet Doctors.dk

fremgår dog, som nævnt, af den OMM, SJ indsender til TBST en halv måned

senere. Mailen af 11. december 2016 er tilsyneladende den sidste mail, Læge

5 tilknyttet Doctors.dk sender til nogen af de mails, der er tilknyttet SJs

TBST-mail. Det forekommer umiddelbart påfaldende, at der ikke har været

behov for drøftelse af helbredssager, arbejdstider, aflønning eller andet over

mail i forbindelse med Læge 5 tilknyttet Doctors.dks tilknytning til

AeMC/01. Taskforcen finder det i lyset heraf uklart, hvorvidt Læge 5 tilknyt-

tet Doctors.dk reelt har været tilknyttet AeMC/01.

Af AeMC/01’s OMM, som

SJ beder en sekretær i TBST om at journalisere

den 13. november 2017, fremgår at det er

”Flyvelæge

X/SJ”,

der er Head of

AeMC/01. Derudover er der ifølge OMM’en tilknyttet flyvelægerne

Læge 5

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 135

tilknyttet Doctors.dk, Læge 2 tilknyttet Doctors.dk, Læge 4 tilknyttet Doc-

tors.dk, Læge 3 tilknyttet Doctors.dk, Læge 6 tilknyttet Doctors.dk, Læge 9

tilknyttet Doctors.dk, Læge 12 tilknyttet Doctors.dk og Læge 1 tilknyttet Do-

ctors.dk.

For så vidt angår Læge 5 tilknyttet Doctors.dk, er det som nævnt ovenfor

uklart for taskforcen, hvorvidt han reelt har været tilknyttet AeMC/01.

For så vidt angår Flyvelæge X, er der i 2017 drøftelser om et muligt samar-

bejde mellem Flyvelæge X og AeMC/01. Det er taskforcens forståelse, at

disse drøftelser ikke munder ud i et egentligt samarbejde. SJ skriver imid-

lertid ved mail af 7. marts 2018 til Christian Thorhauge, at Flyvelæge X har

haft skrevet under på en samarbejdsaftale med AeMC/01. Taskforcen har

ikke set den pågældende aftale.

For så vidt angår lægerne Læge 3 tilknyttet Doctors.dk, Læge 4 tilknyttet

Doctors.dk, Læge 2 tilknyttet Doctors.dk og Læge 6 tilknyttet Doctors.dk, får

disse udstedt kursusbevis i Basic Flyvemedicin den 30. august 2018, hvilket

forekommer påfaldende, hvis de alle var flyvelæger på dette tidspunkt.

Taskforcen har ikke kendskab til om Læge 1 tilknyttet Doctors.dk og Læge 12

tilknyttet Doctors.dk har været flyvelæger på det pågældende tidspunkt.

Af AeMC/01’s reviderede OMM,

indsendt til TBST den 11. december 2017,

fremgår, at Flyvelæge X er Head of AeMC sammen med Læge 9 tilknyttet

Doctors.dk og assisteret af Luftfartslæge Æ (i hvervet som flyvelæge). Læge

5 tilknyttet Doctors.dk

fremgår desuden også af OMM’en som senior ad-

vicer.

Ovenstående bemærkninger vedrørende Læge 5 tilknyttet Doctors.dk og

Flyvelæge X gør sig også gældende i forhold til denne OMM.

For så vidt angår Luftfartslæge Æ, har Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ved

mail af 12. december 2019 udleveret samarbejdsaftalen mellem Luftfarts-

læge Æ og AeMC/01 af 14. november 2017 til taskforcen. Det fremgår ikke

heraf, at Luftfartslæge Æ skulle fungere som assisterende Head of AeMC.

For så vidt angår Læge 9 tilknyttet Doctors.dk sender SJ den 11. december

2017 AeMC/01’s nye OMM til

Person B tilknyttet Doctors.dk, Christian

Thorhauge, Doctors.dk-relateret mail og Læge 9 tilknyttet Doctors.dk med

emnefeltet

”For info og

tilføjet

Læge 9 tilknyttet Doctors.dk

(side

32) (…)”.

På side 32 fremgår, at Læge 9 tilknyttet Doctors.dk er Head of AeMC sam-

men med Flyvelæge X og Luftfartslæge Æ (i hans hverv som flyvelæge), og

at Læge 9 tilknyttet Doctors.dk desuden er CL 1-AME. Under forudsætning

af, at Læge 9 tilknyttet Doctors.dk har læst mailen fra SJ og den del af

AeMC/01’s OMM,

SJ henviser til, må det umiddelbart antages, at Læge 9 til-

knyttet Doctors.dk er bekendt med, at han fra dette tidspunkt er Head of

AeMC/01.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Af AeMC/01’s

OMM af 11. december 2017 fremgår, at der foruden Flyvelæge

X og Læge 9 tilknyttet Doctors.dk er tilknyttet yderligere én AME på

AeMC/01, Læge 6 tilknyttet Doctors.dk. Som nævnt ovenfor har Læge 6 til-

knyttet Doctors.dk fået udstedt kursusbevis i Basic Flyvemedicin af 30. au-

gust 2018. Taskforcen finder på den baggrund, at det er uklart, hvorvidt

Læge 6 tilknyttet Doctors.dk har været AME den 11. december 2017.

For så vidt angår Læge 2 tilknyttet Doctors.dks flyvelægestatus, skal det des-

uden bemærkes, at en Studiekoordinator fra Københavns Universitet den 7.

september 2017 sender en mail til en luftfartsinspektør i Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen, hvori hun spørger, om Læge 2 tilknyttet Doctors.dk er god-

kendt af Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen. Mailen er vedhæftet en lægeer-

klæring stemplet med

”

Læge 2 tilknyttet Doctors.dk, MD/Aeromedical

Examiner/DK/AeMC/01”. Den pågældende luftfartsinspektør svarer den 7.

september 2017, at han har talt med SJ og Læge 2 tilknyttet Doctors.dk er

godkendt som Aeromedical Examiner. SJ og TBST-medarbejder 5 er sat cc

på mailen. Idet dette tidspunkt ligger før Læge 2 tilknyttet Doctors.dk delta-

gelse i FLYMED1 forekommer det uklart for taskforcen, hvorvidt Læge 2 til-

knyttet Doctors.dk har været godkendt som Aeromedical Examiner af TBST

på dette tidspunkt.

Godkendelse af AeMC/02

Flyvelæge B ansøger den 21. juni 2015 om foreløbig godkendelse af

AeMC/02 imens han får formalia i orden. SJ svarer den 2. juli 2015, at Fly-

velæge Bs ansøgning er blevet positivt modtaget af Christian Thorhauge, og

at hun og TBST-medarbejder 5 vil komme på inspektion efter sommerferien.

AeMC/02 bliver godkendt den 1. februar 2016.

Den 22. juli 2018 indsender AeMC/02 en OMM for AeMC’et –

ifølge

OMM’en den anden udgave af OMM’en –

samt en række bilag, herunder

AeMC’ets samarbejdsaftaler. Det fremgår af OMM’en, at første version blev

udstedt 1. februar 2017. Dette årstal må dog umiddelbart antages at skulle

have været 2016, se nedenstående om mailkorrespondance mellem SJ og

Flyvelæge B.

Der ligger ikke en anden OMM på AeMC/02’s sag, end OMM’en indsendt

22. juli 2018. Taskforcen har desuden ikke i TBST’s sagssystem kunnet finde

noget materiale vedrørende godkendelsen af AeMC/02, såsom en tilsyns-

rapport eller et notat

fra gennemgangen af AeMC/02’s OMM eller andet ma-

teriale, hvor TBST forholder sig til, om AeMC/02 opfylder betingelserne for

at fungere som AeMC.

Af SJs TBST-mailboks fremgår imidlertid, at SJ og formentlig TBST-medar-

128

bejder 5 var på inspektion hos Flyvelæge B den 28. september 2015. Her-

efter er lidt korrespondance mellem SJ og Flyvelæge B om certificeringen af

128

Se mailtråd af 4. september 2015 mellem SJ og Flyvelæge B med TBST-med-

arbejder 5 cc og mail af 29. september 2015 fra SJ til Flyvelæge Y

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 137

AeMC/02, herunder tilsyneladende telefonisk kontakt mellem dem, frem til

18. november 2015, hvor Flyvelæge B sender en foreløbig OMM til SJ, som

SJ videresender til TBST-medarbejder 5 den 23. november 2015.

I december 2015 forekommer SJ og TBST-medarbejder 5 at have været på

129

tilsyn hos Flyvelæge B igen. Den 21. januar 2016 skriver SJ til Flyvelæge B

med TBST-medarbejder 5 cc og spørger, om han har den sidste version [af

OMM’en] klar, så de kan få afsluttet hans ansøgning inden den 1. februar.

Den 25. januar 2016 sender Flyvelæge B

seneste version af AeMC/02’s

OMM, som SJ videresender til TBST-medarbejder 5 samme dag. Det frem-

går af mailen fra Flyvelæge B, at der mangler et afsnit om beredskab, da han

afventer svar fra Falck, og at han sender en ny version af OMM’en, når dette

er på plads. Den 29. januar 2016 sender SJ et udkast til certifikat til

AeMC/02 til TBST-medarbejder 5 og spørger, om han ser fejl i forhold til re-

gelsættet. Af TBST’s journalsystem fremgår som nævnt, at AeMC/02 god-

kendes den 1. februar 2016.

SJ forekommer således i samarbejde med TBST-medarbejder 5 at have for-

holdt sig til forskellige versioner af Flyvelæge Bs OMM, og de forekommer

umiddelbart også at have været på to tilsyn hos AeMC/02 forud for dets

godkendelse. Da der ikke foreligger en godkendelsesrapport eller lignende,

er det dog ikke muligt for taskforcen at vurdere, om SJ og TBST-medarbej-

der 5 derved har sikret, at betingelserne for oprettelse af et AeMC har været

opfyldt.

Udeladt.

Godkendelse af AeMC/03

MT ansøger den 16. februar 2017 om godkendelse af AeMC/03. Til ansøg-

ningen har MT

blandt andet vedlagt en række CV’er, herunder CV’er på ham

selv og Flyvelæge Å.

TBST-medarbejder 5 skriver den 7. marts 2017 til MT, at TBST kun har en-

kelte bemærkninger til styringssystemet (OMM’en), som vil blive

afklaret i

forbindelse med tiltrædelsestilsynet. TBST-medarbejder 5 og MT aftaler, at

der foretages tiltrædelseskontrol den 21. marts 2017.

Dagen efter tiltrædelseskontrollen sender TBST-medarbejder 5 til Christian

Thorhauge et udkast til mail til MT, om de forhold TBST konstaterede i for-

bindelse med tilsynet. Af notatet fremgår desuden, at AeMC/03 godkendes.

Efter Christian Thorhauges godkendelse sender TBST-medarbejder 5 den

22. marts 2017 notatet til AeMC/03.

indsender den 16. april 2017 AeMC/03’s styringssystem, revideret på

baggrund af de forhold, der blev drøftet på tilsynet. MT indsender samtidig

CV’er på de til AeMC/03 tilknyttede

speciallæger i øjensygdomme og øre-,

129

Mail af 28. oktober 2015 fra SJ til Flyvelæge B og mail af 7. december 2015

fra SJ til xx.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

næse- og halssygdomme, som ifølge MTs ansøgning er de eneste andre læ-

ger ud over Flyvelæge Å, der er tilknyttet AeMC/03. Efter anmodning fra

TBST-medarbejder 5 sender MT

desuden den 21. april 2017 AeMC/03’s

samarbejdsaftale med et hospital.

Ifølge AeMC/03’s OMM er dette den ene-

ste samarbejdsaftale, AeMC’et har indgået.

Taskforcen har ikke foretaget en vurdering af, om TBST-medarbejder 5 har

forholdt sig til alle betingelserne for at opnå godkendelse som AeMC. Task-

forcen bemærker dog, at TBST-medarbejder 5 dog forholder sig til, hvorvidt

de påkrævede faciliteter er til stede, og at det ligeledes fremgår, at

AeMC/03’s styringssystem blev gennemgået ved tilsynet.

TBST-medarbej-

der 5

forekommer desuden at have modtaget CV’er på alle læger tilknyttet

klinikken samt en kopi af AeMC/03’s eneste samarbejdsaftale. Taskforcen

finder på den baggrund umiddelbart ikke, at der er noget påfaldende ved

TBST-medarbejder 5s tilsyn.

Det skal dog bemærkes, at TBST-medarbejder 5 er jurist, og at tilsynet med

MT således er foretaget af en person, der, så vidt taskforcen er bekendt, ikke

er i besiddelse af lægefaglig kundskab. TBST fik ved EASA-tilsynet i septem-

ber 2018 en finding på, at TBST ved EASA-tilsynet ikke kunne godtgøre, at

certificeringen af AeMC/03 var forberedt af en person med tilstrækkelig

kendskab, erfaring og træning i flyvemedicin til at forestå certificeringen af

et AeMC. EASA har således fundet, at det ikke er i overensstemmelse med

reglerne, at certificeringen af AEMC/03 blev foretaget af en person uden fly-

velægefagligt kendskab.

Vurdering

På baggrund af ovenstående vurderes det, at godkendelse af AeMC/01 anta-

geligt har været yderst mangelfuld. Der forefindes ikke en fyldestgørelsen

besigtigelsesrapport fra tiltrædelsestilsynet. Der er ikke bilagt relevante

samarbejdsaftaler samt CV’er på det tilknyttede personale, hvorfor der van-

skeligt kan være udført en kontrol af de ansvarlige personers baggrund, her-

under om de har de rette lægefaglige kompetencer. Det er endvidere uvist,

om Luftfartslæge Ø har gennemset de relevante aftaler, herunder tjekket op

på om de eksisterede. Som nævnt ovenfor havde Luftfartslæge Ø anført, at

han ved tiltrædelsestilsynet af AeMC/01 i januar 2017 havde inspiceret for-

holdene i øjenklinikken samt gennemset de underskrevne aftaler med de re-

levante partnere. I forhold til samarbejdsaftalen mellem AeMC/01 og

”Sam-

arbejdspartner til Doctors.dk”,

blev denne dog antageligt først indgået i no-

vember 2018, og tiltrædelsestilsynet foregik i januar 2017, hvormed Luft-

fartslæge Ø vanskeligt kan have gennemset aftalen, da den ikke eksisterede

på daværende tidspunkt.

Sagen vedrørende anomaloskop vidner desuden dels om manglerne ved den

geografiske opdeling og dels om SJs antagelige sammenblanding af sit ar-

bejde i AeMC/01 og TBST. Både TBST-medarbejder 6 (mail af 10. oktober

2018) og Luftfartslæge Ø (mail af 25. februar 2019) retter således henven-

delse til SJ i hendes egenskab af luftfartslæge vedrørende spørgsmål om,

hvorvidt der er dokumentation for, at AeMC/01 har indgået en samarbejds-

aftale om tjek af farvesans for CL 3-ansøgere. Som det fremgår af afsnit

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 139

7.6.5. bliver SJ desuden bedt om at bekræfte, hvilket udstyr EASA fandt

manglede på AeMC/03 i forbindelse suspensionen af dette AeMC. Samtidig

er SJ tilsyneladende bekendt med, at AeMC/01 heller ikke er i besiddelse af

det af EASA krævede udstyr, og hun er en del af AeMC/01’s arbejde med en-

ten at skaffe det pågældende udstyr eller indgå en aftale med en øjenklinik

om CL 3-undersøgelser. SJ informerer tilsyneladende alene TBST om, at

farvesansudstyret manglede på AeMC/03 men ikke, at det også manglende

på AeMC/01.

Endvidere kan det ses af sagen, at SJ/Doctors.dk egenhændigt har fået en

sekretær i styrelsen til at journalisere både ”inspektionsrapporten” af Doc-

tors.dk’s reviderede OMM og bekræftelsen fra ”Samarbejdspartner til Doc-

tors.dk” på AeMC/01’s sag. Tilsyneladende uden at orientere relevante sags-

behandlere herom med henblik på godkendelse.

Endeligt kan det ses af sagen, at Luftfartslæge Ø umiddelbart har godkendt

den reviderede OMM uden inddragelse af andre i styrelsen. Som med

AeMC/01’s oprindelige OMM er der heller ikke til den reviderede OMM bi-

lagt CV’er eller lignende for de ansvarlige personer, hvorfor der ikke er ud-

ført et check af de ansvarlige personers baggrund, herunder om de har de

rette lægefaglige kompetencer. Endvidere er der ikke vedlagt kopi af samar-

bejdsaftalerne med de klinikker eller lignende, som AeMC/01 angiver at

samarbejde med i OMM’en.

Det skal bemærkes, at der ikke foreligger nogen dokumentation for, at TBST

har sikret, at AeMC/02 opfylder kravene til at fungere som AeMC, hvilket li-

geledes er kritisabelt. I forhold til AeMC/03 forekommer TBST at have fore-

taget en kontrol af ansøgningsmaterialet, herunder CV’er og samarbejdsaf-

taler, samt forholdene i klinikken, men tilsynet med selve klinikken er fore-

taget af en jurist uden flyvelægefaglige kompetencer, hvormed dette tilsyn

ikke har været i overensstemmelse med EASA’s regler. TBST’s procedure for

AeMC-autorisationer forekommer således generelt set at have været yderst

mangelfuld.

7.8 Klage fra Certifikatindehaver 2 over AeMC/01 og su-

spension af Certifikatindehaver 2s helbredscertifikat

Sagsforløbet i Certifikatindehaver 2-sagen

I nærværende afsnit redegøres for forløbet i helbredssagen vedrørende Cer-

tifikatindehaver 2,

Udeladt,

herunder Certifikatindehaver 2s helbredsun-

dersøgelser den 27. september 2018 og 10. oktober 2018, Certifikatindeha-

ver 2s klage til TBST over hendes undersøgelse på AeMC/01 den 27. septem-

ber 2019 samt forløbet frem til suspenderingerne af Certifikatindehaver 2s

helbredsbevis/-certifikat først den 4. februar 2019 og senere den 3. april

2019.

Helbredsundersøgelserne af Certifikatindehaver 2 den 27. september 2018

og 10. oktober 2018

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Certifikatindehaver 2 bliver den 27. september 2018 helbredsundersøgt af

Læge 10 tilknyttet Doctors.dk på AeMC/01 med henblik på fornyelse af Cer-

tifikatindehaver 2s CL 1-helbredscertifikat. Certifikatindehaver 2 får udført

helbredsundersøgelsen på AeMC/01, fordi der ikke er tid hos hendes sæd-

130

vanlige flyvelæge. Certifikatindehaver 2 får udstedt et fornyet helbredsbe-

vis på baggrund af undersøgelsen, men det bliver tilsyneladende ikke ind-

sendt til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (TBST) på sædvandlig vis, dvs.

uopfordret og sammen med den tilhørende undersøgelsesrapport. Efter an-

modning fra TBST-medarbejder 6 bliver selve helbredsbeviset indsendt til

TBST den 19. november 2018 sammen med en række andre dokumenter,

men uden undersøgelsesrapporten.

Den 8. oktober 2018 klager Certifikatindehaver 2 til TBST over helbredsun-

dersøgelsen på AeMC/01. Hun anfører i mailen, at hun vil bede om at få kla-

gen videresendt til Kåre Clemmesen og Carsten Falk Hansen. I klagen anfø-

rer Certifikatindehaver 2 blandt andet, at der ikke blev foretaget et audio-

gram ved undersøgelsen, selvom dette fremgår af hendes helbredsbevis.

Certifikatindehaver 2 stiller i forbindelse med klagen spørgsmålstegn ved,

om det manglende audiogram medfører, at hun har fløjet ulovligt. Certifi-

katindehaver 2 kritiserer desuden en række forhold vedrørende indretnin-

gen af AeMC/01, herunder at indretningen ikke giver mulighed for at tale

privat med undersøgende læge. Certifikatindehaver 2 oplyser desuden, at

undersøgelsen højst varede 25 minutter, og at sådanne undersøgelser ifølge

hendes erfaring skal tage mindst en time. Certifikatindehaver 2 anfører end-

videre, at en række af de undersøgelser, hun plejer at få foretaget, ikke blev

foretaget ved undersøgelsen på AeMC/01, herunder blandt andet balance-

gang, men at hun ikke ved, om de pågældende undersøgelser er et krav. Hun

skriver desuden, at hun ikke fik målt kolesteroltal, som hun plejer, men at

hun ved, at dette ikke er en del af undersøgelsen. Den 9. oktober 2018 sen-

der Certifikatindehaver 2 en supplerende mail til TBST, hvor hun blandt an-

det oplyser, at hun har forsøgt at kontakte AeMC/01 med henblik på at få fo-

retaget et audiogram.

Den 10. oktober 2018 får Certifikatindehaver 2 foretaget en supplerende

131

øre-, næse-og halsundersøgelse. Certifikatindehaver 2 får her foretaget et

audiogram eller ifølge AeMC/01 et udvidet audiogram. Certifikatindehaver 2

får udstedt et nyt helbredsbevis efter undersøgelsen.

Den 11. oktober 2018 kontakter Læge 10 tilknyttet Doctors.dk telefonisk

Certifikatindehaver 2. Læge 10 tilknyttet Doctors.dk og Certifikatindehaver

2 har afgivet forskellige forklaringer på indholdet af samtalen, som varede i

132

130

Klage af 8. oktober 2018 fra Certifikatindehaver 2 til Trafik-, Bygge- og Bolig-

styrelsen

131

Se helbredsbevis indsendt den 12. oktober 2018 til Trafik-, Bygge- og Bolig-

styrelsen

132

Datoen fremgår af AeMC/01’s

svar på partshøring fra TBST af 31. marts 2019

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 141

ca. 45 min. Ifølge Certifikatindehaver 2 oplyser Læge 10 tilknyttet Doc-

tors.dk under samtalen, at han er klar over, at han har lavet fejl i forbindelse

med undersøgelsen, herunder at der ikke blev foretaget et audiogram. Ifølge

Certifikatindehaver 2 undskylder han dette med, at det er hans første under-

134

søgelse. Læge 10 tilknyttet Doctors.dk skriver den 29. marts 2019 til SJ, at

han kontaktede Certifikatindehaver 2, fordi han var blevet oplyst, at hun

havde klaget over undersøgelsen, hvilken han ønskede at få en forklaring på.

Den 12. oktober 2018 klokken 12:40 sender TBST en partshøringsskrivelse

til AeMC/01 over Certifikatindehaver 2s klage. TBST-medarbejder 6 sender

et par timer senere partshøringen til Christian Thorhauge og Kåre Clemme-

sen til orientering. Certifikatindehaver 2s klage bliver formentlig ikke sendt

til Carsten Falk Hansen, som ønsket af Certifikatindehaver 2, da Christian

Thorhauge ved mail af 12. oktober 2018 til TBST-medarbejder 6 skriver, at

Carsten Falk Hansen

”ikke skal belemres med denne form for banaliteter”.

Ved partshøringsskrivelsen bliver Certifikatindehaver 2s mails vedlagt, og

AeMC/01 anmodes om at fremkomme med bemærkninger til sagen, herun-

der særligt den del, der vedrører Certifikatindehaver 2s påstand om, at der

ikke blev udført audiogram ved undersøgelsen. De øvrige forhold i Certifi-

katindehaver 2s klage nævnes ikke i partshøringen.

Den 12. oktober 2018 klokken 17.51 sender Christian Thorhauge partshø-

ringsskrivelsen til SJ og Luftfartslæge Æ til orientering, cc TBST-medarbej-

der 6. Christian Thorhauge anfører i brevet, at SJ og Luftfartslæge Æ er in-

habile i sagen (for så vidt angår sidstnævnte formentlig fordi Luftfartslæge

Æ tidligere har haft en samarbejdsaftale med AeMC/01, jf. afsnit 7.7), hvor-

for sagen vil blive håndteret af TBST-medarbejder 6 og Christian Thor-

hauge, samt at et eventuelt tilsyn vil skulle foretages af Luftfartslæge Ø og

TBST-medarbejder 6 eller en anden jurist, indtil Medarbejder nr. 11 i TBST

(læge som efterfølgende ansættes i TBST) er ansat.

På trods af, at Christian Thorhauge har oplyst, at SJ er inhabil i sagen, sva-

rer SJ samme dag klokken 18.55 på mailen. SJ fremsætter her en støtte til

fordel for AeMC/01. SJ anfører blandt andet, at Certifikatindehaver 2 har

fået foretaget audiogram ved undersøgelsen den 27. september 2018, og at

der desuden er udført stor Øre-, Næse- og Halsundersøgelse

”mhp opkla-

ring af ansøgerens ’problemer’ som skønnes at hidrøre fra andet end hørel-

sen”.

SJ skriver desuden, at:

”Konsekvenserne

af Certifikatindehaver 2s specielle behov og krav og

aparte behandling af undersøgende læge og sekretær er således blevet

drøftet med lægerne Læge 10 tilknyttet Doctors.dk, Flyvelæge B, Luftfarts-

læge Ø, dr. Luftfartslæge Æ, Læge 6 tilknyttet Doctors.dk og desuden Per-

son A tilknyttet Doctors.dk (sidstnævnte overværede audiogramtagning og

133

Se dog sidst i nærværende notat vedrørende samtalen mellem Læge 9 tilknyt-

tet Doctors.dk og Medical Assessor Luftfartslæge Æ af 12. april 2019

134

Referat af møde den 25. februar 2019, jf. mail af 4. marts 2019

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

indføjede desuden audiogramresultater) fra den lille fornyelsesundersø-

gelse”.

Det er uklart, hvem der ifølge SJ har drøftet sagen med de nævnte personer.

Idet SJ på det pågældende tidspunkt hverken skulle have været en del af

driften af AeMC/01 eller tilsynet med AeMC/01, jf. afsnit 5.5, bør det imid-

lertid ikke have været hende selv. Omfanget af SJs kendskab til sagen er

særligt bemærkelsesværdig henset til, at Certifikatindehaver 2s helbredsbe-

vis ikke er indsendt til styrelsen på dette tidspunkt.

Det fremgår desuden af SJs mail af 12. oktober 2018, at hun har forsøgt at

ringe til Christian Thorhauge, antageligvis for at drøfte sagen.

Den 12. oktober 2018 klokken 20:00 indsender AeMC/01 Certifikatindeha-

ver 2s helbredsbevis af 10. oktober 2018 med undersøgelsesrapport til

TBST. Af et håndskrevet notat fremsendt sammen med helbredsbeviset

fremgår følgende:

Udeladt

Det fremgår ikke af dokumenterne, hvem der har udarbejdet det hånd-

skrevne notat, der fremsendes sammen med Certifikatindehaver 2s hel-

bredsbevis, eller hvilken dato notatet er blevet skrevet. Det fremgår ligeledes

ikke af dokumenterne hvilken person i AeMC/01, der er afsender på frem-

sendelsesmailen af 12. oktober 2018.

Helbredsbeviset bliver sendt til TBST med en rød kryds-markering, hvilket

indebærer, at styrelsens Medical Assessor skal gennemse helbredssagen.

Ved AeMC/01’s partshøringssvar af 31. marts 2019 fremgår desuden, at det

er AeMC/01’s opfattelse, at dette røde kryds udgør et signal til Medical As-

sessor Luftfartslæge Ø om, at der bør foretages en psykiatrisk undersøgelse

af Certifikatindehaver 2

med henblik på at sikre, at alle EASA’s krav er op-

fyldt. Indstillingen om psykiatrisk speciallægeerklæring er ifølge Person C

tilknyttet Doctors.dk (Safety Manager i AeMC/01)

”sanktioneret”

af Medi-

135

cal Assessor Luftfartslæge Ø. Der bliver imidlertid ikke over for Certifikat-

indehaver 2 stillet krav om yderligere undersøgelser af nogen art før yderli-

gere informationer indkommer i sagen i 2019. Certifikatindehaver 2 kan

dermed flyve i perioden fra helbredsundersøgelsen den 27. september 2018

og frem til den første suspendering af hendes helbredsbevis, som får virk-

ning fra den 5. februar 2019.

Som svar på Christian Thorhauges og SJs mails af 12. oktober 2018 vedrø-

rende klagen fra Certifikatindehaver 2 skriver Luftfartslæge Ø den 14. okto-

ber 2018 til SJ med Christian Thorhauge, Luftfartslæge Æ og TBST-medar-

bejder 6 cc, at han ikke har modtaget sagens akter, hvilket undrer ham, da

han fører tilsyn med AeMC/01. Luftfartslæge Ø anfører desuden, at hvis

135

Mail fra Person C tilknyttet Doctors.dk til TBST-medarbejder 6 29. januar

2019

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 143

AeMC/01 kan dokumentere, at der er foretaget audiogram, udgør Certifikat-

indehaver 2 en sikkerhedsrisiko, og der bør derfor foretages en neuropsyko-

logisk udredning af hende, før hun kan recertificeres.

AeMC/01 svarer på partshøringsskrivelsen den 20. oktober 2018. Heri anfø-

rer AeMC/01 blandt andet, at Certifikatindehaver 2 ved sin underskrift på

helbredsbeviset selv har bekræftet, at hun har fået foretaget et audiogram.

Af en skriftlig redegørelse fra Person A tilknyttet Doctors.dk og Læge 10 til-

knyttet Doctors.dk (oprindelig sendt fra Person C tilknyttet Doctors.dk til

Person B tilknyttet Doctors.dk den 18. oktober 2018), som AeMC/01 frem-

sender sammen med høringssvaret, fremgår det, at Certifikatindehaver 2 fik

foretaget et audiogram ved undersøgelsen, og at hun ved udfærdigelsen af

fakturaen fik oplyst, at dette skulle fremgå af fakturaen. Af redegørelsen

fremgår desuden en række oplysninger om undersøgelsessituationen, her-

under at Certifikatindehaver 2 ved undersøgelsen fremkom med bemærk-

ninger med

Udeladt.

Den 12. november 2018 anmoder TBST AeMC/01 om yderligere oplysninger

i sagen, herunder blandt andet en faktura for udført audiogram og helbreds-

beviset udstedt efter undersøgelsen den 27. september 2018. TBST-medar-

bejder 6 sender samme dag mailen til SJ til orientering. Den 13. november

2018 sender AeMC/01 som svar herpå en række dokumenter vedrørende

Certifikatindehaver 2, herunder en faktura (udfyldt i hånden) og helbreds-

beviser af 27. september 2018 uden undersøgelsesrapport. TBST-medarbej-

der 6 beder den 19. november 2018 igen AeMC/01 om Certifikatindehaver

2s helbredsbevis fra 27. september 2018. TBST-medarbejder 6 har antage-

ligt enten ikke været opmærksom på, at AeMC/01 havde fremsendt dette

samme dag eller på dette tidspunkt have ønsket, at AeMC/01 fremsendte

helbredsbeviset på sædvanlig vis, dvs. inklusive undersøgelsesrapport.

Hertil skal bemærkes, at undersøgelsesrapporten for undersøgelsen af 27.

september 2018 som udgangspunkt må antages at være den samme som den

undersøgelsesrapport, der indsendes sammen med Certifikatindehaver 2s

helbredsbevis af 10. oktober 2018, idet der i mellemtiden alene blev foreta-

get en (supplerende) Øre-, Næse- og Halsundersøgelse, som fremgår af en

separat rapport. TBST kan dermed i princippet siges at være i besiddelse af

undersøgelsesrapporten af 27. september 2018 på dette tidspunkt, se dog

nedenfor vedrørende taskforcens sammenligning af de to undersøgelsesrap-

porter, hvoraf det fremgår, at de tilsyneladende ikke er ens.

Den 27. november 2o18 afviser TBST den del af klagen fra Certifikatindeha-

ver 2, som vedrører manglende foretagelse af audiogram. Styrelsens afgø-

relse er baseret på de oplysninger, AeMC/01 fremkommer med i deres hø-

ringssvar af 20. oktober 2018, hvoraf det fremgår, at audiogram er udført,

hvilket også fremgår af undersøgelsesarket og den fremsendte faktura. Af af-

gørelsen fremgår, at TBST alene har beføjelse til at foretage en vurdering af,

om den undersøgelse, der er udført, er i overensstemmelse med reglerne.

Det ligger ifølge afgørelsen uden for styrelsens beføjelse at foretage en vur-

dering af de øvrige forhold, Certifikatindehaver 2 nævner i klagen, herunder

oplysningerne om de fysiske forhold på klinikken og den tid, der var afsat til

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

undersøgelsen. Afgørelsen er udarbejdet af TBST-medarbejder 6 og forud

for fremsendelsen har den været sendt til godkendelse hos Christian Thor-

hauge.

SJs involvering i behandlingen af Certifikatindehaver 2s klagesag i AeMC/01

Mellem den 12. oktober 2018, hvor partshøringsskrivelsen sendes til

AeMC/01, og den 20. oktober 2018, hvor AeMC/01 besvarer partshørings-

skrivelsen, er der en række mailudvekslinger internt i AeMC/01, som SJ er

en del af.

Den 12. oktober 2018 klokken 23.56 sender SJ en mail til Person C tilknyttet

Doctors.dk fra sin TBST-mail indeholdende Person A tilknyttet Doctors.dks

beskrivelse af undersøgelsen foretaget af Certifikatindehaver 2 den 27. sep-

136

tember 2018. Af redegørelsen fremgår, at Certifikatindehaver 2 var util-

freds med ventetiden ved undersøgelsen den 27. september 2018 samt util-

freds med, at hun ikke kunne få foretaget kolesteroltest. Det fremgår ikke af

redegørelsen, at Certifikatindehaver 2 skulle have udvist en påfaldende psy-

kisk adfærd.

Den 15. oktober 2018 sender SJ til Person B tilknyttet Doctors.dk

Udeladt

den ovenfor nævnte mailtråd af 12.-14. oktober 2018 mellem Christian Thor-

hauge, SJ og Luftfartslæge Ø, hvor Luftfartslæge Ø blandt andet anfører, at

hvis AeMC/01 kan dokumentere, at der er foretaget audiogram, udgør Certi-

fikatindehaver 2 en sikkerhedsrisiko, og der bør derfor foretages en neuro-

psykologisk udredning af hende, før hun kan recertificeres.

Den 18. oktober 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til SJ og

Person B tilknyttet Doctors.dk, hvor han (eller AeMC/01) forholder sig til

Certifikatindehaver 2s klage. Samme dag sender Person C tilknyttet Doc-

tors.dk en underskrevet redegørelse fra Person A tilknyttet Doctors.dk og

Læge 10 tilknyttet Doctors.dk til SJ og Person B tilknyttet Doctors.dk.

Samme dag sender Person C tilknyttet Doctors.dk desuden en kortfattet

mail til Person B tilknyttet Doctors.dk og SJ, som ligeledes synes at vedrøre

partshøringen af AeMC/01.

Den 19. oktober 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk et udkast til

svar på Certifikatindehaver 2s klage til SJ.

har således været en del af AeMC/01’s behandling af

Certifikatindehaver

2s klage over AeMC/01. Som det fremgår af afsnit 7.2.1, måtte SJ ikke være

en del af driften af AeMC/01 fra 1. januar 2018. Som det fremgår af afsnit

7.2.2, har SJ antageligt ikke overholdt denne aftale. Det må derfor antages,

at TBST ved behandlingen af Certifikatindehaver 2s klage ikke var bekendt

med, at SJ

var en del af AeMC/01’s behandling af klagen. Således skriver

136

SJ sender igen mailen til Person C tilknyttet Doctors.dk den 13. oktober 2018.

Af denne mail fremgår det, at der er tale om Person A tilknyttet Doctors.dks be-

skrivelse af undersøgelsen.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 145

Christian Thorhauge den 11. oktober 2018 til TBST-medarbejder 10, som

svar på en mail vedrørende Certifikatindehaver 2s klage, at SJ ikke har no-

get med AeMC/01 at gøre.

Det skal hertil dog bemærkes, at SJ, som nævnt ovenfor, d. 12. oktober be-

svarer Christian Thorhauges mail med indgående kendskab til Certifikatsin-

dehaver 2s sag, hvorfor Christian Thorhauge må have været vidende om, at

SJ fortsat har en vis tilknytning til Doctors.dk og en vis viden om Certifikats-

indehaver 2s sag.

Sammenligning af helbredsbevis af 27. september 2018 som sendt til SJ og

helbredsbevis af 10. oktober 2018 som indsendt til TBST

Person C tilknyttet Doctors.dk sender den 3. oktober 2018 sammen med en

række andre helbredsbeviser Certifikatindehaver 2s helbredsbevis af 27.

137

september 2018 med undersøgelsesrapport til SJs Doctors.dk-mail.

Undersøgelsesskemaet sendt til SJ den 3. oktober 2018 er grundlæggende

det samme som det, der sendes til TBST den 12. oktober 2018. De fleste af

undersøgelsesresultaterne er således ens, og underskriften og stemplerne er

ens. Der er dog også en række væsentlige forskelle på den version af under-

søgelsesrapporten, som Person C tilknyttet Doctors.dk sender til SJ den 3.

oktober 2018 og den version, som AeMC/01 indsender til TBST den 12. ok-

tober 2018. Disse ændringer er antageligt foretaget efter, at helbredsbeviset

er underskrevet og stemplet.

Forskellene omfatter for det første, at der er et grønt kryds på det helbreds-

bevis, Person C tilknyttet Doctors.dk sender til SJ den 3. oktober 2018, hvil-

ket indikerer, at AeMC/01 havde til hensigt at indsende helbredsbeviset med

grønt kryds til TBST og ikke med rødt kryds som helbredsbeviset den 12. ok-

tober 2018 indsendes med. Dette indikerer desuden, at AeMC/01 den 3. ok-

tober 2018 ikke var bekymrede over Certifikatindehaver 2s psykiske til-

stand.

For det andet er der intet ved helbredsbeviset af 3. oktober 2018, der synes

at indikere, at Certifikatindehaver 2 skulle have udvist en påfaldende adfærd

i forbindelse med undersøgelsen den 27. september 2018. Der er således et

flueben ved

”normal”

ud fra feltet 225 Psychiastric uden nogen bemærkning

dertil. I den version, der indsendes til TBST, er der også sat kryds ved

”nor-

mal”

i felt 225, men dertil er der lavet en stjerne og skrevet

”påfaldende ad-

færd ift. us læge”

i feltet 228 notes.

I den version af undersøgelsesrapporten, der sendes til SJ den 3. oktober

2018, er der i det hele taget ingen tekst i feltet 228 notes. I den version, der

indsendes til TBST den 12. oktober 2018 fremgår

–

foruden den nævnte

137

Certifikatindehaver 2s helbredsbevis af 19. oktober 2018 sendes ligeledes til

SJ ved mail af 19. oktober 2018

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

kommentar om påfaldende adfærd over for undersøgende læge

–

desuden

en anbefaling om kolesteroltest.

I den version af undersøgelsesrapporten, der sendes til SJ den 3. oktober

2018, er der ligesom i undersøgelsesrapporten indsendt til TBST den 12. ok-

tober 2018 et lille flueben ud for audiogram. Der er imidlertid ikke ved den

version af undersøgelsesrapporten, der sendes til SJ den 3. oktober 2018

vedlagt en Øre-, Næse- og Hals-undersøgelsesrapport (oto-rhino-laryngolo-

gisk undersøgelsesrapport) indeholdende audiogram svarende til den rap-

port, der indsendes til TBST på baggrund af undersøgelsen den 10. oktober

2018. Taskforcen har desuden heller ikke kunnet finde andre indikationer i

undersøgelsesrapporten, sendt til SJ den 3. oktober 2018, på, at der er fore-

taget en undersøgelse af Certifikatindehaver 2s hørelse. I den version af un-

dersøgelsesrapporten, der sendes til SJ den 3. oktober 2018, er feltet 234

Hearing således heller ikke udfyldt. I den version af undersøgelsesrappor-

ten, der indsendes til TBST den 12. oktober 2018, er der både vedlagt en

Øre-, Næse- og Hals-rapport og feltet 234 Hearing er udfyldt. Desuden

fremgår følgende som kommentar til Øre-, Næse- og Hals-rapporten:

”frem-

fører at audiogram [ikke] er blev udført 27/9 (uagtet testresultat står i

exam.form). Gennemføre udvidet dd.”

Der synes her vanskeligt at kunne

henvises til andet end feltet 234 Hearing, der, som nævnt, ikke er udfyldt i

den version, der sendes til SJ den 3. oktober 2018. Det skal hertil bemærkes,

at kommentaren synes at være skrevet med en anden type blæk end brugt i

den øvrige del af rapporten.

Til den undersøgelsesrapport, der sendes til SJ den 3. oktober 2018, er der

ligesom i den version, der sendes til TBST den 12. oktober 2018, vedlagt et

elektrokardiogram (EKG), men det er uklart, om EKG’et er på

Certifikatin-

dehaver 2.

Det fremgår således af EKG’et, at det er foretaget på en 64-årig

mand med initialerne

”pba”.

Det er tilsyneladende samme EKG der indsen-

des til TBST sammen med Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den 12. ok-

tober 2018, men de nævnte oplysninger synes at være fjernet med slettelak

eller lignende, da gitteret bag de nævnte oplysninger ligeledes er væk. I ste-

det er der med kuglepen skrevet Certifikatindehaver 2 og hendes cpr-num-

mer, hvilket ikke fremgår af den version af EKG’et, der sendes til

SJ den 3.

oktober 2018.

Suspensionen af Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den 4. februar 2019

og forløbet frem til suspensionen

Ifølge note på sag

Udeladt

i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens journalsy-

stem, kontakter Certifikatindehaver 2 den 21. december 2018 TBST telefo-

nisk. Ifølge notatet fastholder Certifikatindehaver 2 under samtalen, at der

ikke blev udført et audiogram den 27. september 2018. Den 7. januar 2019

anmoder Certifikatindehaver 2 TBST om at genoptage behandlingen af hen-

des klage over AeMC/01. Certifikatindehaver 2 anfører i den forbindelse

blandt andet, at hun ikke mener, at den af AeMC/01 udstedte faktura i sig

selv beviser, at der er udført et audiogram. Certifikatindehaver 2 bemærker

desuden, at TBST i svaret på hendes klage alene har forholdt sig til audio-

grammet og ikke de øvrige forhold, hun klagede over. Certifikatindehaver 2

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 147

anmoder desuden ved brev af 7. januar 2019 om aktindsigt i hendes sag,

hvilket bliver meddelt hende af TBST ved brev af 16. januar 2019.

Den 23. januar 2019 træffer TBST afgørelse om ikke at genoptage behand-

lingen af Certifikatindehaver 2s klage. TBST-medarbejder 6 har stået for

sagsbehandlingen og sender den 21. januar 2019 svaret til Luftfartslæge Æ

med henblik på indhentelse af bemærkninger. Styrelsen begrunder afvisnin-

gen med, at der ikke foreligger sådanne nye oplysninger i sagen, at der er

grundlag for at ændre afgørelsen. TBST bemærker desuden, at når styrelsen

bliver opmærksom på, at der muligvis er forhold på en klinik under styrel-

sens tilsynsmyndighed, der ikke er i overensstemmelse med kravene, vil sty-

relsen være særlig opmærksom herpå ved det løbende tilsyn.

TBST-medarbejder 6 skriver ved mail af 25. januar 2019 til Christian Thor-

hauge, at hun dagen før har talt i telefon med Certifikatindehaver 2, som er

meget utilfreds med svaret på hendes klage over manglende udførelse af au-

diogram. TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at som ny info nævnte Cer-

tifikatindehaver 2, at hun kunne høre, at det var SJ, der tog telefonen, da

hun ringede til AeMC/01, og at hun synes, at det er forkasteligt, at SJ har

flere kasketter på. TBST-medarbejder 6 skriver, at der på baggrund af hæn-

delsen bør foretages et tilsyn på AeMC/01, hvor der specifikt spørges ind til

de undersøgelser, der udføres og det, der signes af for i certifikaterne.

Samme dag skriver Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 11 og beder

ham foretage en inspektion af AeMC/01 sammen med Luftfartslæge Ø. Chri-

stian Thorhauge bemærker i den forbindelse, at både SJ og Luftfartslæge Æ

er inhabile i sagen. Samme dag kontakter TBST-medarbejder 11 Luftfarts-

læge Ø med henblik på at aftale en dag til at foretage inspektionen. Luft-

fartslæge Ø besvarer ikke anmodningen om at tage kontakt, hvorfor Chri-

stian Thorhauge den 4. februar 2019 må bede Luftfartslæge Ø om at træffe

aftale med TBST-medarbejder 11 om at foretage et tilsyn.

Christian Thorhauge rykker den 6. februar Luftfartslæge Ø for et svar, der

samme dag besvarer mailen med bemærkninger om, at han ikke mener at

TBST-medarbejder 11 kan deltage i tilsynet, da TBST-medarbejder 11 ikke

har flyvemedicinsk uddannelse eller erfaring, og dermed ikke lever op til

EASA’s regler.

Luftfartslæge Ø siger samtidig, at han efter aftale med SJ er i

København næste gang den 4. marts 2019, og han spørger, om ikke det er

tids nok, da EASA har inspiceret AeMC/01 i september 2018. Desuden me-

ner han, at Luftfartslæge Æ bør være med til inspektionen, da AeMC/01 hø-

rer under ham.

Christian Thorhauge skriver samme dag, at sagen med Certifikatindehaver 2

har trukket langt ud, og at der er behov for et tilsyn hurtigst muligt for at

lukke sagen. Christian Thorhauge holder desuden fast ved, at inspektionen

skal foretages sammen med TBST-medarbejder 11, da de to andre er inha-

bile. Det lykkes tilsyneladende ikke TBST at få gennemført en inspektion

hos AeMC/01 før suspenderingen af AeMC/01 den 5. april 2019.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Den 26. januar 2019 sender Certifikatindehaver 2 en mail til TBST, hvori

hun beder om at få oplyst, hvad et udvidet audiogram er. Den 4. februar

2019 beder TBST-medarbejder 6 Luftfartslæge Ø om at redegøre for forskel-

len på et almindeligt og et udvidet audiogram til brug for Certifikatindeha-

ver 2s klagesag. Taskforcen har ikke i styrelsens journalsystem eller ved ta-

skforcens mailgennemgang kunnet finde frem til et svar på dette spørgsmål.

Den 29. januar 2019 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en mail til TBST-

medarbejder 6, hvori han blandt andet skriver følgende:

”Da

Certifikatindehaver 2s klagesag for længst er afsluttet og afvist på alle

punkter, vil jeg minde om, at AeMC/01s indstilling i sin tid lagde op til en

efterkontrol af hendes psykiske egnethed.

Indstillingen blev sanktioneret af Medical Assessor Luftfartslæge Ø og har

naturligvis åbenbar betydning for flyvesikkerheden.”

Den 30. januar 2019 skriver Luftfartslæge Ø en mail til TBST-medarbejder 6

med SJ og Luftfartslæge Æ cc, hvor han udtaler sig til støtte for AeMC/01 og

fremhæver, at

”der er vidner på at undersøgelsen er udført”,

og at Certifi-

katindehaver 2 ikke burde have anvendt helbredsbeviset, såfremt hun havde

vidst, at undersøgelsen ikke var blevet foretaget. Luftfartslæge Ø skriver des-

uden, at han finder det velbegrundet, at AeMC/01 tvivler på, om Certifikat-

indehaver 2

lever op til EASA’s krav om psykisk egnethed og beder om en

psykiatrisk vurdering. Luftfartslæge Ø skriver desuden, at Certifikatindeha-

ver 2 bør være grounded, indtil en sådan psykiatrisk speciallægeerklæring

foreligger. Den 3. marts 2019 sender SJ denne mail til sig selv og til sin Doc-

tors.dk-mail.

Den 1. februar 2019 beder TBST-medarbejder 6 igen Person C tilknyttet Do-

ctors.dk sende Certifikatindehaver 2s helbredsbevis af 27. september 2018

til TBST. Hun videresender samme dag mailen til Christian Thorhauge. Per-

son C tilknyttet Doctors.dk svarer den 3. februar 2019 til TBST (att.: TBST-

medarbejder 6), at helbredsbeviset blev indsendt via virk.dk den 19. novem-

ber 2018.

Den 2. februar 2019 sender Christian Thorhauge Kåre Clemmesen et notat,

hvor Kåre Clemmesen orienteres om Certifikatindehaver 2-sagen.

Lørdag den 2. februar 2019 kontakter Certifikatindehaver 2 telefonisk Læge

138

10 tilknyttet Doctors.dk. Person C tilknyttet Doctors.dk har over for TBST

redegjort for indholdet af samtalen ved mails af 3. februar 2019 og 9. fe-

bruar 2019. Den 3. februar 2019 sender Person C tilknyttet Doctors.dk en

138

Foruden nedenstående redegørelser fra Person C tilknyttet Doctors.dk frem-

går dette også af referat fra møde den 25. februar 2019 mellem Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsen, Certifikatindehaver 2, Forening 2, Selskab A samt et folke-

tingsmedlem, se nedenfor i afsnittet vedrørende suspensionen af Certifikatinde-

haver 2s helbredsbevis den 3. april 2019 og forløbet frem til suspensionen

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 149

mail til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ, cc SJ, med emnefeltet

”Telefon-

chikane mod undersøgende læge i AeMC/01”.

Mailen lyder således:

Udeladt.

Mailen af 3. februar 2019 forekommer ikke at være blevet journaliseret. Per-

son C tilknyttet Doctors.dk sender dog den 9. februar 2019 en mail til TBST

(stilet til TBST-medarbejder 6), som bliver journaliseret, hvor Person C til-

knyttet Doctors.dk på tilsvarende vis gengiver indholdet af samtalen såle-

des:

Udeladt.

Efter modtagelsen af mailen fra Person C tilknyttet Doctors.dk skriver Luft-

fartslæge Ø den 3. februar 2019 til SJ og Luftfartslæge Æ, at Certifikatinde-

haver 2s helbredsbevis bør inddrages, og at hun bør sendes til bedømmelse

hos en psykiater.

Den 4. februar 2019 klokken 23.25 suspenderer TBST Certifikatindehaver 2s

helbredsbevis med virkning fra 5. februar 2019. Afgørelsen sendes til Certifi-

katindehaver 2 på hendes privatmail, mens hun er i San Francisco i arbejds-

139

medfør. Mailen er sendt af Luftfartslæge Ø med SJ, Luftfartslæge Æ,

TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge cc. Korrespondance fra før og

efter suspensionen viser, at Luftfartslæge Ø, SJ og Luftfartslæge Æ har væ-

ret involveret i beslutningen om at suspendere Certifikatindehaver 2. Mail-

korrespondancen viser også, at Christian Thorhauge ikke har været inddra-

get i beslutningen om at suspendere Certifikatindehaver 2s helbredsbevis.

Forud for fremsendelsen af afgørelsen om suspension til Certifikatindehaver

2 sender Luftfartslæge Æ således den 4. februar 2019 et udkast til Luftfarts-

læge Ø og SJ. Senere på dagen sender Luftfartslæge Ø et udkast til suspensi-

onsafgørelsen til Luftfartslæge Æ og SJ. Både Luftfartslæge Æ, Luftfartslæge

Ø og SJ må således antages at have været involveret i beslutningen. Den 25.

februar 2019 skriver Luftfartslæge Ø til TBST-medarbejder 6, at Luftfarts-

læge Æ lavede udkastet, han selv justerede lidt mht. frister, og at hele den

flyvemedicinske del af lægesektionen har været inde over suspenderingen af

Certifikatindehaver 2s helbredsbevis. SJ og Luftfartslæge Æ er sat cc på

mailen.

Den 4. februar 2019 klokken 23:52 sender Christian Thorhauge en mail til

SJ, Luftfartslæge Æ, Luftfartslæge Ø og TBST-medarbejder 11 med Kåre

Clemmesen og TBST-medarbejder 6 cc. I mailen skriver Christian Thor-

hauge, at det kun er Christian Thorhauge selv, der kan godkende og suspen-

dere på TBST’s vegne på luftfartsområdet. Christian Thorhauge skriver des-

uden, at da han ikke har været involveret i sagen, vil han senest den kom-

139

Sidstnævnte oplysning fremgår af mail af 15. februar 2019 fra Certifikatinde-

haver 2s advokat Advokat 2 til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

mende dag klokken 12 have en redegørelse for den trufne beslutning. Chri-

stian Thorhauge bemærker, at han anser det for et alvorligt brud på TBST’s

protokol, at proceduren ikke er overholdt, og at det kan få ansættelsesretlige

konsekvenser.

Den 5. februar 2019 skriver SJ til Christian Thorhauge med Kåre Clemme-

sen og Luftfartslæge Æ cc blandt andet, at

”Sagshåndteringen er foretaget i

overensstemmelse med national praksis gennem mange år (…) men også

efter retningslinjerne i forordningen”.

SJ skriver desuden, at hun er i Hel-

sinki med alle chief Medical officers

fra alle EASA’s medlemslande, og at

hun der har drøftet sagen. Ifølge SJ er der enighed om, at en sådan sag som

minimum kræver

”asap udredning ved speciallæge i psykiatri og muligvis

yderligere”.

Forud for fremsendelsen af mailen til Christian Thorhauge sen-

der SJ den til Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ med henblik på indhen-

telse af bemærkninger. Ved mail af 7. februar 2019 fra Luftfartslæge Ø til

TBST-medarbejder 6 med Christian Thorhauge, SJ og Luftfartslæge Æ cc

skriver Luftfartslæge Ø, at SJ godkendte brevet forud for afsendelsen.

Ved mail af 7. februar 2019 fra Luftfartslæge Ø til TBST-medarbejder 6, cc.

Christian Thorhauge, SJ og Luftfartslæge Æ, redegør Luftfartslæge Ø for

processen i Certifikatindehaver 2-sagen, herunder at det var Luftfartslæge Ø

og Luftfartslæge Æ, der skrev brevet om suspension af Certifikatindehaver

2s helbredsbevis, og at SJ godkendte brevet forud for dets fremsendelse.

Ved mail af 6. februar 2018 fra Christian Thorhauge til SJ fastholder Chri-

stian Thorhauge, at det er stærkt kritisabelt, at SJ ikke har overholdt styrel-

sens procedure og fået suspenderingen af Certifikatindehaver 2s helbredsbe-

vis godkendt af kontorchefen inden fremsendelsen.

Afgørelsen om suspension er meget kortfattet og angiver som begrundelse

for afgørelsen, at der på baggrund af Certifikatindehaver 2s undersøgelser

på AeMC/01 den 27. september 2018 og 10. oktober 2018, den efterfølgende

anbefaling om psykiatrisk speciallægeundersøgelse, Certifikatindehaver 2s

henvendelse til Læge 10 tilknyttet Doctors.dk den 2. februar 2019 samt no-

tat fra Person B tilknyttet Doctors.dk og Person C tilknyttet Doctors.dk er

tvivl om, hvorvidt Certifikatindehaver 2 opfylder kravene til et CL 1 hel-

bredsbevis. Det kan herved bemærkes, at det er uklart hvilken

”efterføl-

gende anbefaling om psykiatrisk speciallægeundersøgelse”,

der henvises

til. Som nævnt ovenfor, forekommer AeMC/01 at være af den opfattelse, at

anbefalingen er indeholdt i den røde kryds-markering. Ved TBST’s

senere

afgørelse om aktindsigt af 25. februar 2019 til Certifikatindehaver 2s advo-

kat anfører styrelsen, at anbefalingen om psykiatrisk speciallægeundersø-

gelse ikke er indeholdt i et specifikt dokument. Der er i stedet tale om ”sum-

men af de notater vedrørende [Certifikatindehaver 2s] psykiske habitus og

ageren ved undersøgelsen, som fremgår af de udleverede akter.”

I en lidt

anden retning anfører Luftfartslæge Ø ved mail af 7. februar 2019 til TBST-

medarbejder 6 med Christian Thorhauge, SJ og Luftfartslæge Æ cc dels, at

AeMC/01 har anmodet om en psykiatrisk speciallægeundersøgelse og dels,

at Luftfartslæge Ø selv har foreslået styrelsen, at Certifikatindehaver 2 burde

sendes til undersøgelse hos en psykiater.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 151

Af suspensionsafgørelsen fremgår, at Certifikatindehaver 2 skal indlevere sit

helbredsbevis til TBST inden 5 dage, og at Certifikatindehaver 2 snarest mu-

ligt skal have foretaget en psykiatrisk speciallægeundersøgelse hos special-

læge i psykiatri Psykiater 1. Herved skal det bemærkes, at Psykiater 1 er opli-

stet som Specialist Examiner i AeMC/01’s OMM af 20. oktober 2018.

Psyki-

ater 1 er således (i hvert fald på det tidspunkt) tilknyttet AeMC/01.

Tilbagekaldelse af suspensionen af Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den

7. februar 2019

Udeladt.

Den 5. februar 2019 henvender arbejdsmiljørepræsentant for Selskab A sig

til TBST-medarbejder 8 fra TBST, der videresender henvendelse, således at

Christian Thorhauge modtager den. Den 6. februar 2019 sender Christian

Thorhauge henvendelsen videre til Kåre Clemmesen og TBST-medarbejder

6 og skriver

”Ja så kom responset fra

Selskab A fra SJs

sololøb”.

Christian

Thorhauge spørger desuden dem begge, om styrelsen skal tilbagekalde afgø-

relsen.

TBST-medarbejder 6 svarer den 6. februar 2019 Christian Thorhauge og

Kåre Clemmesen, at den eneste løsning efter hendes vurdering er at tilbage-

kalde afgørelsen og måske også undskylde over for Certifikatindehaver 2 og

efterfølgende besvare Selskab A.

Christian Thorhauge svarer samme dag TBST-medarbejder 6 og Kåre Clem-

mesen. Han angiver i svaret, at det nu er

”damage-control”.

Han anfører

desuden, at det er muligt, at suspensionen ud fra et lægefagligt synspunkt er

korrekt, men at det er problematisk, at afgørelsen ikke er godkendt. Chri-

stian Thorhauge skriver, at konsekvensen ved tilbagekaldelse er, at Certifi-

katindehaver 2 formentlig vil køre en sag i medierne, hos ombudsmanden

mv. om magtmisbrug og inhabilitet, som styrelsen bekræfter ved at tilbage-

kalde afgørelsen.

Den 6. februar 2019 skriver Advokat 2 på vegne af Certifikatindehaver 2 til

Luftfartslæge Ø. Advokat 2 anmoder herved om aktindsigt i en række doku-

menter og anfører blandt andet, at det forekommer besynderligt, at Certifi-

katindehaver 2 suspenderes den 4. februar 2019 på grundlag af erklæringer

af 27. september 2018 og 10. oktober 2018. Advokat 2 anmoder på den bag-

grund om TBST’s begrundelse for, at en suspension er nødvendig.

Advokat 2

skriver desuden, at Certifikatindehaver 2 ikke ønsker at blive undersøgt af

Psykiater 1, da han er speciallæge i alkohol- og stofmisbrug, og Certifikatin-

dehaver 2 ikke har noget misbrug. Advokat 2 anmoder derfor om at få 2-3

forslag til andre speciallæger.

Advokat 2 skriver desuden, at årsagen til suspensionen er en klage, som Cer-

tifikatindehaver 2 har givet til TBST over en undersøgelse foretaget af

AeMC/01, som SJ har bestemmende indflydelse over. Advokat 2 anfører, at

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

han derfor går ud fra, at SJ ikke på nogen måde deltager i hverken klagesa-

gen eller suspensionssagen. Advokat 2 anmoder om, at dette bekræftes og

bemærker desuden, at det er en uheldig dobbeltrolle, at en cheflæge i TBST

har bestemmende indflydelse i en virksomhed, hvor klageadgangen er til

TBST.

Til mailen er desuden vedlagt en kopi af en mail til AeMC/01, hvor Advokat

2 blandt andet anmoder AeMC/01 om at tilbagetrække ytringerne i mails af

12. oktober 2018 og 18. oktober 2018 om Certifikatindehaver 2s adfærd ved

undersøgelsen den 27. september 2018.

Samme dag videresender Luftfartslæge Ø Advokat 2s mail til SJ og skriver:

”Spændende læsning.

Er det nu således at en lægelig vurdering/-skøn skal vurderes i retten?

Det åbner helt nye muligheder at piloter kan indanke en lægelig vurdering,

for retten.

Så det er vel her at vores juridiske afdeling skal bruge alle deres muskler

og forsvare styrelsens læger og flyvelægernes ret til at lave en lægelig vur-

dering.

Hvad synes du?”

SJ videresender dagen efter mailen til TBST-medarbejder 6, som samme

dag videresender mailen til Christian Thorhauge og Kåre Clemmesen med

en bemærkning om, at hun lige har læst korrespondancen, og

”Det er noget

skidt”.

Kåre Clemmesen besvarer mailen med en undren over, hvad der foregår og

angiver, at det er en afgørelse, der er truffet og ikke bare et lægeligt skøn.

Udeladt.

Endvidere skriver han, at han har bedt SJ om at svare Luftfarts-

læge Ø, at hun ikke kan modtage denne slags mails i en sag, hun er inhabil i.

Den 7. februar 2019 klokken 10:32 tilbagekalder TBST afgørelsen om su-

spendering af Certifikatindehaver 2s helbredsbevis. Tilbagekaldelsen er ud-

arbejdet af TBST-medarbejder 6 og godkendt af Christian Thorhauge og

140

Kåre Clemmesen. Ifølge tilbagekaldelsesbrevet sker tilbagekaldelsen,

fordi suspensionen ikke er blevet håndteret i overensstemmelse med styrel-

sens almindelige praksis på området, og fordi styrelsen har behov for at ind-

samle yderligere oplysninger, inden styrelsen kan træffe afgørelse i sagen.

TBST inviterer i den forbindelse Certifikatindehaver 2 til et møde om sags-

forløbet.

Den 7. februar 2019 klokken 11:52 sender Christian Thorhauge en mail til

SJ, Luftfartslæge Æ og TBST-medarbejder 11 med TBST-medarbejder 6 og

Kåre Clemmesen cc, hvori tilbagekaldelsen af afgørelsen om suspension af

Certifikatindehaver 2s helbredsbevis er vedlagt. Af mailen fremgår, at afgø-

relsen hverken lever op til forvaltningsloven eller styrelsens interne proce-

140

Se mail af 6. februar 2019 fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 6

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 153

dure. Mailen indeholder endvidere en handlingsplan for håndtering af sa-

gens videre forløb. Det anføres tydeligt, at både SJ og Luftfartslæge Æ er in-

habile i sagen, og at de derfor ikke kan deltage i sagsbehandlingen. Ifølge

mailen vil det derfor fremover være TBST-medarbejder 11, der varetager

sagsbehandlingen, og Luftfartslæge Ø, der fungerer som MA. Af handlings-

planen fremgår blandt andet, at der skal foretages en inspektion af

AeMC/01, hvor der særligt skal sættes fokus på, hvordan de foretager under-

søgelser, herunder om de udføres på en ny måde, hvor ansøger kan blive i

tvivl om, hvorvidt undersøgelsen reelt er udført.

Den 7. februar 2019 klokken 16:12 skriver TBST-medarbejder 6 til Christian

Thorhauge, at hun fortsat ikke kan finde Certifikatindehaver 2s helbredsbe-

vis af 27. oktober 2018 på trods af, at AeMC/01 har oplyst, at det blev ind-

sendt i november.

Den 7. februar 2019 klokken 21:10 skriver Luftfartslæge Ø til TBST-medar-

bejder 6 med Christian Thorhauge, SJ og Luftfartslæge Æ cc, at et

AeMC/AME normalt selv ville henvise en certifikatholder til en speciallæge,

herunder en psykiater, og når resultatet forelå konferere resultaterne med

MA, inden der blev truffet afgørelse.

TBST-medarbejder 6 skriver ved mail af 8. februar 2019 klokken 09:30 til

Kåre Clemmesen og Christian Thorhauge, at det er meget problematisk, at

SJ har godkendt brevet, herunder at det vidner om, at hverken Luftfartslæge

Ø eller SJ har forståelse for inhabilitetsproblematikker.

Den 8. februar 2019 klokken 13:10 besvares Advokat 2s mail af 6. februar

2018. Af svaret fremgår blandt andet, at SJ hverken har deltaget i behand-

lingen af Certifikatindehaver 2s klagesag eller suspensionssagen, men at

hun som styrelseslæge har været orienteret om sagen. Af svaret fremgår des-

uden, at det er TBST-medarbejder 6, der har behandlet klagesagen, mens

det er Luftfartslæge Ø, der har behandlet den nu tilbagekaldte suspensions-

afgørelse. Svaret er udarbejdet af TBST-medarbejder 6 og godkendt af Chri-

stian Thorhauge den 7. februar 2019.

TBST-medarbejder 6 skriver den 8. februar 2019 til Person C tilknyttet Doc-

tors.dk, at hun nu har fundet helbredsbeviset af 27. september 2018 på sa-

gen. Der må antages, at være tale om det helbredsbevis, AeMC/01 den 19.

november 2018 indsender uden undersøgelsesrapport, da det tilsyneladende

er dette bevis, TBST samme dag udleverer til Certifikatindehaver 2 i forbin-

delse en agtindsigtsanmodning i blandt andet helbredsbeviset.

I en mail af 12. februar 2019 skriver Christian Thorhauge til Kåre Clemme-

sen, at han bør skrive til Luftfartslæge Ø, at han på ingen måde må diskutere

sager om AeMC/01 og sager, der handler om SJs habilitet, med SJ.

På trods af, at suspensionen bliver tilbagekaldt den 7. februar 2019, bliver

Certifikatindehaver 2s helbredsbevis ikke returneret til hende på dette tids-

punkt, hvormed hun fortsat ikke har mulighed for at flyve. Af referatet fra et

møde i TBST den 25. februar 2019 fremgår, at årsagen til, at helbredsbeviset

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

ikke returneres straks efter tilbagekaldelsen, er, at styrelsen har vurderet, at

der er behov for at undersøge sagen yderligere.

Suspensionen af Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den 3. april 2019 og

forløbet frem til suspensionen

Den 3. april 2019 suspenderes Certifikatindehaver 2s helbredsbevis på ny.

Frem mod suspensionen er der en række mailudvekslinger såvel internt som

mellem TBST og Certifikatindehaver 2 henholdsvis AeMC/01.

Den 15. februar 2019 meddeler Advokat 2 på vegne af Certifikatindehaver 2

til TBST, at selskab A på trods af tilbagekaldelsen af suspenderingen af Cer-

tifikatindehaver 2s helbredsbevis ikke vil lade Certifikatindehaver 2 flyve

–

og dermed genoptage sit arbejde

–

førend styrelsen har færdigbehandlet sa-

gen. Advokat 2 anmoder på den baggrund styrelsen om straks at erklære

over for Certifikatindehaver 2 og selskab A, at der ikke er nogen verserende

sag, og at suspenderingen er foretaget på et forkert grundlag. Advokat 2 an-

moder desuden om, at Certifikatindehaver 2s helbredsbevis straks udleve-

res. TBST-medarbejder 6 sender den 18. februar 2019 henvendelsen til Kåre

Clemmesen til orientering. Den 19. februar 2019 beder TBST-medarbejder

6 Luftfartslæge Ø om at fremsende de to dokumenter, der nævnes i suspen-

sionsafgørelsen af 4. februar 2019. TBST-medarbejder 6 spørger desuden,

om han har mulighed for at give en kort redegøre for forskellen mellem et

almindeligt og et udvidet audiogram, som hun tidligere har bedt om. Luft-

fartslæge Ø svarer den 26. februar 2019, at han ikke har andre dokumenter

end dem, AeMC/01 har indsendt.

Den 21. februar 2019 henvender repræsentant for forening 2 sig til TBST

med henblik på at få arrangeret et møde mellem TBST, Certifikatindehaver

2 og Forening 2. Repræsentant for forening 2 nævner i den forbindelse, at

det undrer og forvirrer alle parter, at Certifikatindehaver 2s helbredsbevis

endnu ikke er blevet udleveret.

Den 22. februar 2019 sender TBST-medarbejder 6 et udkast til agterskri-

velse om suspendering af Certifikatindehaver 2s helbredsbevis til Luftfarts-

læge Ø med Luftfartslæge Æ, SJ og TBST-medarbejder 11 cc. TBST-medar-

bejder 6 angiver, at udkastet er sendt til orientering, og at de må give lyd,

hvis de har bemærkninger. TBST-medarbejder 6 tilføjer ved mail af samme

dato, at de meget gerne må give lyd, hvis de kender andre psykiatere end de

to, hun har nævnt.

Den 22. februar 2019 henvender AeMC/01 sig til styrelsen med kritik at sty-

relsens håndtering af Certifikatindehaver 2-sagen, herunder at styrelsen har

valgt at behandle klagerne fra Certifikatindehaver 2, og at styrelsen ikke

umiddelbart efter modtagelsen af det rødt kryds-markerede helbredsbevis

fra AeMC/01 sendte Certifikatindehaver 2 til psykiatrisk specialistundersø-

gelse.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 155

Den 25. februar 2019 beder TBST-medarbejder 6 SJ om så hurtigt som mu-

ligt at vende tilbage med navne og kontaktdata på psykiatere, der kan an-

vendes på luftfartsområdet, så dette kan meldes ud til Certifikatindehaver 2.

Taskforcen har ikke kunnet finde et svar på denne mail. Af agterskrivelsen

fremsendt samme dag fremgår, at Certifikatindehaver 2 foruden Psykiater 1,

har mulighed for at vælge én anden psykiater. Denne psykiater er fra den

version af agterskrivelsen, TBST-medarbejder 6 sender til blandt andet SJ

den 22. februar 2019, til den version, der sendes til Certifikatindehaver 2

den 25. februar 2019, blevet ændret fra Psykiater 2 til Psykiater 3. Taskfor-

cen har ikke kendskab til baggrunden for ændringen. For så vidt angår Psy-

kiater 1 er han, som nævnt ovenfor, oplistet

i AeMC/01’s OMM som Specia-

list Examiner.

Den 25. februar 2019 afholdes der et møde mellem TBST, Certifikatindeha-

ver 2, Forening 2, selskab A samt et folketingsmedlem. Kort tid før mødet

afholdes fremsender styrelsen en lang række dokumenter til Certifikatinde-

haver 2.

Dokumenterne omfatter for det første en agterskrivelse og partshøring til

Certifikatindehaver 2 om suspendering af hendes helbredsbevis. Disse do-

kumenter fremsendes via sikker post klokken 12:07 den 25. februar 2019.

Som begrundelse for, at styrelsen finder det nødvendigt at suspendere Certi-

fikatindehaver 2s helbredsbevis, anfører styrelsen, at der er indikationer på

psykisk påfaldende adfærd, der potentielt kan påvirke den helbredsmæssige

egnethedsvurdering af Certifikatindehaver 2, hvorfor styrelsen lægger op til

at suspendere hendes helbredsbevis med henblik på foretagelse af psykia-

trisk speciallægeundersøgelse. Certifikatindehaver 2 meddeles desuden, at

hendes helbredsbevis ikke bliver tilbageleveret på det pågældende tids-

punkt.

Dokumenterne omfatter for det andet styrelsens svar på en anmodning om

aktindsigt i blandt andet Certifikatindehaver 2s journal, som advokat Advo-

kat 2 har fremsat på vegne af Certifikatindehaver 2 den 6. februar 2019.

Som følge af akternes størrelse fremsendes de i 8 forskellige mails med den

første mail afsendt den 25. februar 2019 klokken 12:38.

Af referatet fra mødet den 25. februar 2019 fremgår, at Kåre Clemmesen på

mødet oplyser, at agterskrivelsen skulle have været sendt den 22. februar

2019, men at dette ikke var muligt som følge af driftsproblemer med sikker

post.

Af mødereferatet fremgår desuden, at Repræsentant for forening 2, som re-

præsentant for Certifikatindehaver 2, på mødet fremfører en række forhold

vedrørende udformningen af helbredsbeviset, som ifølge Repræsentant for

forening 2 indikerer, at der efter eksaminationen er tilføjet yderligere oplys-

ninger. Repræsentant for forening 2 fremhæver, at der i helbredsbevisets

boks 225

”psykiatric”

er vinget af ved

”normal”,

selvom det samtidig frem-

går af helbredsbeviset, at Certifikatindehaver 2 havde en påfaldende adfærd

over for undersøgende læge. Repræsentant for forening 2 fremhæver desu-

den, at fluebenet ud for felt 239

”audiogram”

har en anden udformning end

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

de andre flueben i helbredsbeviset. Repræsentant for forening 2 fremhæver

endvidere, at underskriften på helbredsbeviset virker til at være streget ud,

men at Certifikatindehaver 2

mener, at der står ”Luftfartslæge

Æ”

(Luft-

fartslæge Æ havde tidligere en samarbejdsaftale med AeMC/01, men han

opsagde den i oktober 2018 i forbindelse med, at han blev ansat i TBST med

henblik på bemyndigelse som Medical Assessor. Ifølge TBST har Luftfarts-

141

læge Æ aldrig udført undersøgelser på AeMC/01) . Repræsentant for for-

ening 2 fremhæver endvidere, at der i kommentarfeltet på undersøgelsesdo-

kumentet fra høreundersøgelsen den 10. oktober 2018 står ”none” med én

farve blæk, mens der med en anden farve blæk er påført den ovenfor nævnte

bemærkning om, at Certifikatindehaver 2 ved undersøgelsen havde anført,

at der [ikke] blev udført et audiogram ved undersøgelsen den 27. september

2019, uagtet at undersøgelsesresultatet fremgår af undersøgelsesrapporten.

Repræsentant for forening 2 anfører, at det ligner, at bemærkningen er ble-

vet tilføjet efterfølgende.

Repræsentant for forening 2 oplyser endvidere, at Certifikatindehaver 2 var

nervøs forud for undersøgelsen den 10. oktober 2018, og at hun derfor optog

hørekonsultationen, som efterfølgende er transskriberet. Repræsentant for

forening 2 oplyser at have hørt optagelsen, og at der efter hans opfattelse på

ingen måde er tale om kværulerende og kontaktsøgende adfærd, der afviger

fra almindelig dialog, og som dermed indikerer, at der udvises afvigende

psykisk habitus. Kopi af udskriften er ifølge referatet udleveret til TBST. Re-

præsentant for forening 2 oplyser desuden, at telefonsamtalen den 2. fe-

bruar 2019 varede i 28 sekunder. Dette er ifølge referatet dokumenteret ved

udskrift fra teleselskabet.

Af mødereferatet fremgår desuden, at TBST udtalte, at TBST på baggrund af

det materiale, TBST modtog i oktober 2018 fra AeMC/01, burde have taget

fat i sagen ved at partshøre Certifikatindehaver 2 med henblik på at vurdere,

om der var forhold af psykisk karakter, der kunne have betydning for hel-

bredsbevisets gyldighed. Det fremgår af referatet, at TBST formentlig ville

have vurderet, at der var grundlag for suspension. Det er ifølge referatet en

klar fejl fra TBST’s side, at processen i forhold til afklaring

af Certifikatinde-

haver 2s psykiske habitus har haft et alt for langt forløb.

Den 26. februar 2019, dagen efter mødets afholdelse, skriver TBST-medar-

bejder 11, som deltog på mødet, en mail til Christian Thorhauge, hvor han

blandt andet redegør før, at styrelsen til mødet

”måtte stå mål for en række

velbegrundede angreb”.

Christian Thorhauge spørger ved mail af samme

dato TBST-medarbejder 11, hvad der så skal ske nu, og om styrelsen anmel-

der AeMC/1 til politiet. TBST-medarbejder 11 svarer samme dato, at de ikke

politianmelder AeMC/01 i første omfang, men at de forsøger at få sagen

yderligere oplyst ved at indkalde AeMC/01 til et møde.

I løbet af marts 2019 har Repræsentant for forening 2 en mailkorrespon-

dance med TBST. Den 11. marts 2019 sender Repræsentant for forening 2 en

141

Mail af 8. april 2019 fra Kåre Clemmesen til Repræsentant for forening 2

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 157

mail stilet til Kåre Clemmesen, hvor Repræsentant for forening 2 anmoder

om at få oplyst, om Læge 10 tilknyttet Doctors.dk er godkendt til at foretage

CL 1-undersøgelser, og om han i den forbindelse må gøre brug af Luftfarts-

læge Æs navn og stempel. Det fremgår af mailen, at Repræsentant for for-

ening 2 tidligere har sendt en mail til Kåre Clemmesen om dette spørgsmål.

Den 16. marts 2019 sender Repræsentant for forening 2 en mail til Kåre

Clemmesen, hvori han anfører, at Kåre Clemmesen den forgående torsdag

oplyste ham, at Læge 10 tilknyttet Doctors.dk ikke er godkendt flyvelæge, og

at man ikke behøver være godkendt flyvelæge for at foretage helbredsunder-

søgelser af CL 1 piloter, når bare klinikken har to AME’er tilknyttet.

Repræ-

sentant for forening 2 skriver, at som han forstår reglerne, skal undersø-

gende læge være CL 1 AME med eget stempel, men at Læge 10 tilknyttet Do-

ctors.dk, som ikke er AME, har været eneste læge på klinikken under adskil-

lige CL 1-undersøgelser af selsakb A-piloter. Repræsentant for forening 2

anfører desuden, at det er hans forståelse, at et AeMC skal have tilknyttet

mere end én CL 1-AME, og at det aldrig har været hensigten, at man kan

”låne” stempler fra

Udeladt

læger, som ikke er fungerende eller tilstedevæ-

rende på klinikken (vedrørende den tidligere stempelpraksis, se afsnit

7.11.3). Repræsentant for forening 2 kommer desuden med en række kritik-

punkter vedrørende SJs ageren i sagen. Repræsentant for forening 2 skriver

således følgende:

”TBBST v.

SJ(SJ)

har torsdag d. 7. marts på eget initiativ afholdt et “Ger-

man Wings”-møde

for 10 læger knyttet til flyvning, hvor SJ i maleriske

vendinger skulle have forklaret at en ca 60 årig kvindelig styrmand i et

Udeladt

luftfatsselskab, har “danset" rundt om lægen, og sunget “er jeg

ikke lækker, er jeg ikke lækker” og udtalt at lægen skulle iføre sig læder og

pisk, samt at lægen efterfølgende måtte gå hjem og tale med sin kone om

det, fordi han følte sig intimideret.”

Af mailen fremgår desuden, at da Repræsentant for forening 2 skulle bestille

tid til en psykiatrisk udredning for Certifikatindehaver 2 hos en af de psykia-

tere, styrelsen har godkendt til udredningen, så fortalte psykiateren til Re-

præsentant for forening 2, at han netop var blevet forhåndsinformeret om

sagen af SJ. Repræsentant for forening 2 oplyser, at Certifikatindehaver 2

nu har mistet tilliden til at hendes psykiatriske udredning kan foregå på or-

dentlig vis, og hun har derfor besluttet at afstå fra en udredning hos en psy-

kiater, der ensidigt er forberedt af SJ.

Af Kåre Clemmesens svar af 22. marts 2018 skriver han, at der historisk har

været en praksis, hvorefter en CL 1 AME har kunnet tage ansvaret for under-

søgelser, der udføres af læger, som ikke er certificerede som AME, men at

TBST i efteråret fik en finding på denne praksis af EASA. Ifølge EASA skal

den, der underskriver et helbredsbevis

–

modsat tidligere dansk praksis

–

være certificeret på niveau, vedkommende undersøger, og vedkommende

skal som minimum selv have deltaget i undersøgelsen for at skrive under på

undersøgelserne og certifikatet. Kåre Clemmesen skriver, at AeMC’erne sna-

rest vil blive informeret om den nye praksis.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

For så vidt angår oplysningerne om SJs

udtalelser om sagen på ”German

Wings-mødet”

skriver Kåre Clemmesen, at han har fået bekræftet fra én af

de tilstedeværende flyvelæger, at SJ på mødet udtalte sig om sagen på den af

Repræsentant for forening 2 omtalte måde. Kåre Clemmesen skriver, at han

finder dette meget alvorligt, men at han ikke kan udtale sig om styrelsens vi-

dere håndtering af forholdet, da der er tale om et internt anliggende i styrel-

sen.

For så vidt angår oplysningerne om psykiaterne skriver Kåre Clemmesen, at

han er nødt til at vende tilbage senere med svar herpå.

Den 27. marts 2019 skriver Repræsentant for forening 2, at det fortsat be-

kymrer ham, at det ved EASA’s audit i september blev påpeget, at man ikke

kan (og aldrig har kunnet) stemple og underskrive helbredsbeviser som en

anden person, end den man er.

Ved mail af 29. marts 2019 skriver Repræsentant for forening 2 til Kåre

Clemmesen, at han ikke finder det rimeligt, at Certifikatindehaver 2 på det

tidspunkt har været groundet på tredje måned, medens AeMC/01 fortsat ud-

steder helbredsbeviser. Repræsentant for forening 2 bemærker i den forbin-

delse, at det virker som om, at styrelsen tidligere har kunnet lukke et AeMC

helt ned som følge af mindre forseelser.

I slut februar og start marts arbejder TBST på at få arrangeret et møde med

142

AeMC/01 om sagen.

Udeladt

det

Udeladt

lykkedes det dog ikke. TBST

sender den 22. marts 2019 en partshøringsskrivelse til AeMC/01 over oplys-

ningerne fremkommet på mødet den 25. februar 2019. AeMC/01 besvarer

partshøringen den 31. marts 2019.

SJ synes

at have været en del af udarbejdelsen af AeMC/01’s partshørings-

svar eller som minimum orienteret om svarets indhold inden det fremsen-

des til TBST. Den 29. marts 2019 sender Læge 10 tilknyttet Doctors.dk såle-

des en mail til SJ´s TBST-mail, hvor han besvarer spørgsmålene stillet i

partshøringen fra TBST.

Vedrørende TBST’s spørgsmål om, hvem der har skrevet bemærkningen om

Certifikatindehaver 2

”påfaldende adfærd”

ved undersøgelsen, skriver Læge

10 tilknyttet Doctors.dk, at det ikke er påført af ham. Af

AeMC/01’s partshø-

ringssvar til TBST fremgår, at det er påført efter undersøgende læges (altså

Læge 10 tilknyttet Doctors.dks) diktat. Dette fremgår ikke af Læge 10 til-

knyttet Doctors.dks mail til SJ den 29. marts 2019.

Vedrørende TBST’s anmodning om en

redegørelse for indholdet af telefon-

samtalen mellem Læge 10 tilknyttet Doctors.dk og Certifikatindehaver 2

142

Mail af 26. februar 2019 fra TBST-medarbejder 6 til AeMC/01 (Person B til-

knyttet Doctors.dk) og svar fra AeMC/01 af 3. marts 2019 samt mail fra TBST-

medarbejder 6 til AeMC/01 (Person B tilknyttet Doctors.dk og Person C tilknyt-

tet Doctors.dk) af 5. marts 2019 og svaret fra AeMC/01 den 14. marts 2019

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 159

umiddelbart efter hendes undersøgelse den 27. september 2018 skriver

Læge 10 tilknyttet Doctors.dk, at han ringede til Certifikatindehaver 2, fordi

han var blevet oplyst, at hun havde klaget over undersøgelsen, hvilket over-

raskede ham, da hun var ved godt humør til undersøgelsen

Udeladt.

Der

var ifølge Læge 10 tilknyttet Doctors.dk ingen mishagsytringer fra Certifikat-

indehaver 2 ved undersøgelsen. Under telefonsamtalen fremsatte hun ifølge

Læge 10 tilknyttet Doctors.dk en række kritikpunkter mod AeMC/01. Læge

10 tilknyttet Doctors.dk skriver, at han oplyste Certifikatindehaver 2, at der

var blevet udført audiogram. Af AeMC/01’s partshøringssvar af 31. marts

2019 fremgår vedrørende samme punkt blandt andet:

”Læge

10 tilknyttet

Doctors.dk overordnede formål med telefonopkaldet var at forstå Certifi-

katindehaver 2s psykiske ageren ifm. fornyelsen og om muligt opnå en

gensidig forståelse”.

Læge 10 tilknyttet Doctors.dk nævner ikke ved mail af

27. september 2018 til SJ noget om påfaldende psykisk ageren fra Certifikat-

indehaver 2s side, eller at telefonsamtalen med Certifikatindehaver 2 skulle

have relation til hendes psykiske ageren.

Vedrørende TBST’s spørgsmål om, hvem der skrev det håndskrevne notat,

der blev indsendt sammen med Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den 12.

oktober 2018 skriver Læge 10 tilknyttet Doctors.dk, at han ikke har påført

dokumentet noget med håndskrift. Af AeMC/01’s partshøringssvar fremgår,

at det håndskrevne notat er et referat i stikordform skrevet af AeMC/01’s se-

kretær på baggrund af lægegruppen i AeMC/01’s interne drøftelser om, hvad

der vil være den korrekte sagshåndtering i sagen. Der fremgår ikke af svaret,

hvilke læger i AeMC/01, der var en del af disse drøftelser.

Af AeMC/01’s partshøringssvar fremgår desuden, at AeMC/01 ikke bestri-

der, at samtalen den 2. februar 2019 kun varede 28 sekunder, men anfører

blandt andet, at

”det er alt rigeligt til at formulere et vredladent og uaccep-

tabelt ærinde”.

Af AeMC/01’s svar på

partshøringen fremgår desuden, at

”SJ

huskede intet

påfaldende fra en noget tidligere hos doctors foretaget undersøgelse fraset

Certifikatindehaver 2s manglende betaling af regning for undersøgelsen

og i stedet fremsendelse af en mail med et ”tilbud om i

stedet at mødes på

golfbanen””.

AeMC/01 henviser herved til et bilag, indeholdende en mail fra

Certifikatindehaver 2 af 19. september 2016 til SJ med indholdet:

”Det tager

for lang tid, hvis jeg skal have pengene refunderet selskab A [emoji]

Du får

en ny kunde i min mand - han er ved at tage ppl [emojis]\Vi ses måske på

golfbanen, når du får deltid

[emojis]”.

Af partshøringsskrivelsen fremgår ikke de tidligere mails i korrespondancen

mellem Certifikatindehaver 2 og SJ, men taskforcens gennemgang af SJs-

mails har vist, at Certifikatindehaver 2 den 19. september 2016 rettede hen-

vendelse til SJ for at bede SJ bekræfte, at fakturaen for hendes undersøgelse

blev sendt direkte til Selskab A. Dette bekræfter SJ ved mail af 19. septem-

ber 2016, hvorefter Certifikatindehaver 2 sender mail af 19. september 2016,

som er citeret ovenfor. Ud fra den fulde mail-korrespondance forekommer

det således åbenlyst, at Certifikatindehaver 2 ikke rettede henvendelse til SJ

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

for at undgå at betale den pågældende regning, men alene for at få bekræf-

tet, at regningen ville blive sendt direkte til Selskab A.

Taskforcen har fået oplyst, at der blev afholdt et nyt møde i TBST den 2.

april 2019, hvor blandt andet Repræsentant for forening 2 og Certifikatinde-

143

haver 2 deltog. Taskforcen er ikke kommet i besiddelse af et eventuelt re-

ferat fra dette møde.

TBST suspenderer den 3. april 2019 igen Certifikatindehaver 2s helbredsbe-

vis. Forud for fremsendelsen af afgørelsen sender TBST-medarbejder 6

samme dag et udkast til Kåre Clemmesen med blandt andet TBST-medar-

bejder 11 og Luftfartslæge Æ cc. TBST-medarbejder 11 og Kåre Clemmesen

kommer med kommentarer forud for fremsendelsen.

Styrelsens begrundelse for suspensionen er, at det på baggrund af

AeMC/01’s bemærkninger til oplysningerne

fremkommet på mødet den 25.

februar 2019 står klart, at der er en række uenigheder om de faktiske for-

hold i sagen. Der er derfor ikke længere alene tale om en afgørelse vedrø-

rende Certifikatindehaver 2s psykiske habitus, men også et spørgsmål om

validiteten af helbredsundersøgelsen og de dertil knyttede vurderinger. På

den baggrund finder styrelsen det nødvendigt, at der udføres en ny og uvil-

dig helbredsundersøgelse af Certifikatindehaver 2. Styrelsen oplyser, at af-

gørelsen om suspension bortfalder uden videre, såfremt Certifikatindehaver

2 efter en ny flyvelægefaglig vurdering udført af en flyvelæge, som hun ikke

tidligere er undersøgt af, opfylder betingelserne for at få udstedt et helbreds-

bevis.

Den 5. april 2019 tilbagekalder TBST AeMC/01’s certifikat.

Udeladt.

Den 25. april 2019 får Certifikatindehaver 2 udstedt et helbredsbevis på

baggrund af en ny helbredsundersøgelse. Helbredsbeviset indsendes til sty-

relsen med en grøn krydsmarkering.

Vurdering

For så vidt angår afgørelsen om suspension af 3. februar 2019 har TBST selv

anerkendt, at afgørelsen dels ikke er i overensstemmelse med styrelsens

egen procedure og dels indeholder retlige mangler. Taskforcen finder på den

baggrund ikke anledning til at fremkomme med yderligere bemærkninger til

denne afgørelse, se dog nedenfor vedrørende SJs deltagelse i sagsbehandlin-

gen.

143

Oplyst på møde af 14. juni 2019 mellem af Certifikatindehaver 2, Repræsen-

tant for forening 2 og taskforcen

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 161

For så vidt angår afgørelsen om suspension af 3. april 2019 begrunder TBST

afgørelsen med, at der er begrundet tvivl om validiteten af helbredsundersø-

gelsen af Certifikatindehaver 2 og de dertil knyttede vurderinger. Afgørelsen

vurderes at indeholde en fyldestgørende sagsfremstilling og begrundelse,

herunder med en præcis hjemmelshenvisning til retsgrundlaget for styrel-

sens afgørelse. For så vidt angår forvaltningslovens partshøringskrav, mod-

tager Certifikatindehaver 2 en partshøringsskrivelse den 25. februar 2018.

Den 28. februar 2018 skriver TBST-medarbejder 6 til Repræsentant for for-

ening 2, at partshøringsfristen vil blive udskudt, til de har haft mulighed for

at gennemgå sagen på baggrund af referatet fra mødet den 25. februar 2018.

TBST-medarbejder 6 skriver desuden, at TBST har inviteret AeMC/01 til et

møde om sagen, og at eventuelle oplysninger, der fremkommer i den forbin-

delse, også vil kunne påvirke fristen. TBST-medarbejder 6 skriver den 4.

marts 2019 til Certifikatindehaver 2, at der ikke er nyt i forhold til fastsæt-

telse af partshøringsfristen. Taskforcen har ikke kunnet finde en endelig

partshøringsfrist eller et partshøringssvar fra Certifikatindehaver 2. Certifi-

katindehaver 2

bliver ifølge afgørelsen ikke partshørt over AeMC/01’s parts-

høringssvar, da der ikke derved er indkommet nye oplysninger i sagen. Af-

gørelsen forholder sig ikke til, om Certifikatindehaver 2 i øvrigt har fået mu-

lighed for at afgive et partshøringssvar. Om end det principielt er uheldigt,

at der tilsyneladende ikke bliver fastsat en parthøringsfrist, vurderes parthø-

ringskravet umiddelbart at være opfyldt henset til mængden af korrespon-

dance samt møderne mellem TBST og Certifikatindehaver 2 henholdsvis Re-

præsentant for forening 2. Det kan desuden ikke udelukkes, at Certifikatin-

dehaver 2 i den forbindelse har givet udtryk for ikke at have yderligere be-

mærkninger inden partshøringsfristen. Afgørelsen vurderes på den bag-

grund umiddelbart at leve op til forvaltningslovens krav.

For så vidt angår behandlingen af Certifikatindehaver 2s klage over

AeMC/01, herunder Certifikatindehaver 2s oplysninger om forholdene på

AeMC/01, skriver TBST i styrelsens afgørelse af 27. november 2018 i Certifi-

katindehaver 2s klagesag, at det ligger uden for styrelsens beføjelser at fore-

tage en vurdering af de øvrige forhold, Certifikatindehaver 2 nævner i kla-

gen. Taskforcen finder ikke, at det er korrekt, at det ligger uden for TBST’s

beføjelser at foretage en vurdering af disse forhold. Det er taskforcens vur-

dering, at det klart ligger inden for TBST’s beføjelser at foretage en vurde-

ring af, om et AeMC ikke efterlever betingelserne for dets godkendelse, her-

under at behandle henvendelser fra enhver, der måtte side inde med oplys-

ninger om, at et AeMC ikke efterlever reglerne. Taskforcen finder endvidere,

at TBST er forpligtet til at reagere, hvis styrelsen modtager oplysninger om,

at et AeMC ikke efterlever reglerne. Ved TBST’s afgørelse af

23. januar 2019

om ikke at genoptage behandlingen af Certifikatindehaver 2s klage, skriver

TBST dog også, at når styrelsen bliver opmærksom på, at der muligvis er

forhold på en klinik under styrelsens tilsynsmyndighed, der ikke er i over-

ensstemmelse med kravene, vil styrelsen være særlig opmærksom herpå ved

det løbende tilsyn. AeMC/01 bliver dog tilsyneladende aldrig bedt om at for-

holde sig til Certifikatindehaver 2s klagepunkter, ud over spørgsmålet om

manglende foretagelse af audiogram. Det er tilsyneladende også først i slut-

ningen af januar 2019, at Christian Thorhauge beder sine medarbejdere om

at foretage en inspektion af AeMC/01. Under forudsætning af, at TBST ikke

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

har foretaget en vurdering af Certifikatindehaver 2s klagepunkter og fundet,

at de forhold, Certifikatindehaver 2 oplyser om, ikke er i strid med reglerne,

finder taskforcen, at TBST’s manglende reaktion i efteråret/vinteren 2018

på Certifikatindehaver 2s klage er kritisabel. Taskforcen finder ydermere

TBST’s manglende reaktion på

Certifikatindehaver 2s klage er kritisabel, når

denne sammenholdes med de øvrige oplysninger i sagen, herunder sagsfor-

løbet i Certifikatindehaver 2s helbredssag. Det forekommer således at være i

strid med TBST’s egen procedure for helbredsgodkender at udstede et hel-

bredsbevis, hvis AeMC´et er i tvivl om, hvorvidt den pågældende certifikat-

indehaver lever op til betingelserne for at erhverve det pågældende hel-

bredsbevis. I stedet forekommer sagen at skulle være blevet afgjort i samar-

bejde med styrelsens Medical Assessor forud udstedelsen af helbredsbeviset,

jf. den dagældende procedure for AeMC (Flyvemedicinsk Center) og AME

(Flyvelæge) om helbredsgodkendelse og medical certificate af 18. august

2017, pkt. 2.2.

Helbredsbeviset udstedt den 27. september 2018 bliver end ikke indsendt til

styrelsen inden for den i proceduren forskrevne frist på 4 arbejdsdage, og

det er således tilsyneladende først to uger efter undersøgelsen, at AeMC/01

den 12. oktober 2018 gør TBST opmærksom på AeMC/01’s bekymring over

Certifikatindehaver 2s adfærd. Taskforcen har ikke fundet mailkorrespon-

dance mellem TBST og AeMC/01, hvor AeMC/01 er blevet bedt om at give

en forklaring på, hvorfor AeMC/01 udsteder helbredsbeviset, hvis de er i

tvivl om Certifikatindehaver 2s psykiske tilstand. Dertil kommer de øvrige

forhold i sagen, herunder at helbredsbeviset forekommer at være blevet ud-

fyldt ad flere omgange, og at det først er efter, at Certifikatindehaver 2 kla-

ger til TBST, at AeMC/01 udtrykker bekymring over Certifikatindehaver 2s

psykiske tilstand.

Samlet set forekommer TBST’s behandling af

Certifikatin-

dehaver 2s klage således at have været meget mangelfuld.

For så vidt angår SJs rolle i forbindelse med behandlingen af sagen i TBST,

finder taskforcen det yderst kritisabelt, at TBST ved mail af 8. februar 2019

oplyser Certifikatindehaver 2, at SJ hverken har været en del af behandlin-

gen af Certifikatindehaver 2s klage over AeMC/01 eller en del af behandlin-

gen af suspensionsafgørelsen. Som anført ovenfor er Christian Thorhauge

bekendt med, at SJvar en del af beslutningen om at su spendere Certifikatin-

dehaver 2s helbredsbevis den 4. februar 2019, hvorfor denne oplysning er

usand. Taskforcen finder det desuden kritisabelt, at SJ bliver bedt om at

fremkomme med navne på psykiatere, som Certifikatindehaver 2 kan an-

vende, selvom hun er inhabil i sagen. SJ har desuden i vidt omfang fået til-

sendt dokumenterne i sagen. Det er taskforcens vurdering, at SJ ikke kan si-

ges at have været afskåret fra at deltage i behandlingen af Certifikatindeha-

ver 2s sag, når SJ har fået tilsendt en stor del af sagens dokumenter, og

TBST ikke synes at have gjort noget videre for at sikre, at SJ ikke havde mu-

lighed for at påvirke sagsbehandlingen.

Taskforcens undersøgelse har endvidere vist, at SJ foruden at deltage i sags-

behandlingen af Certifikatindehaver 2 i TBST også har været en del af sags-

behandlingen af Certifikatindehaver 2s sag i AeMC/01.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 163

For så vidt angår Certifikatindehaver 2s helbredsbevis af 27. september

2018 har taskforcens mailgennemgang som nævnt ovenfor vist, at der anta-

geligt er foretaget en række ændringer i helbredsbeviset efter dets under-

skrivelse og stempling, herunder ses der blandt andet at være indført oplys-

ninger om resultater fra en høretest og påført en kommentar om

”påfal-

dende adfærd ift. us læge”.

Desuden er helbredsbeviset af 27. september

2018 påført et grønt kryds mens helbredsbeviset af 27. september 2018 er

påført et rødt kryds, på trods af at den eneste helbredsundersøgelse, det i

mellemtiden er foretaget, er et audiogram, som efter det oplyste ikke viste

tegn på helbredsproblemer.

7.9 Yderligere sager vedrørende habilitet

7.9.1 Klage fra flyvelæge Flyvelæge Å

Udeladt

Flyvelæge Å fremsender to klager til TBST henholdsvis den 15. december

2016 og den 16. februar 2017.

Klage af 15. december 2016

Udeladt

Flyvelæge Å den 3. oktober 2016 certificeret som AME.

Den 6. december 2016 tilbagesender TBST-medarbejder 5 helbredscertifika-

terne på 18 personer fremsendt af Flyvelæge Å, idet disse ifølge TBST-med-

arbejder 5

blandt andet ikke følger ”Procedure for AeMC og AMEs om hel-

bredsgodkendelse og medical”. Returneringen af de 18 sager sker (som mi-

nimum for 16 af sagernes vedkommende) på baggrund af en gennemgang

foretaget af SJ. SJ sender således en mail til TBST-medarbejder 5 den 6. no-

vember 2016, hvori hun redegør for de problemer, hun vurderer, at der er

med de 16 første sager fremsendt af Flyvelæge Å. SJ skriver i mailen, at

”Jeg

[SJ] foreslår at vi ift AME konstaterer at vi nu har gennemgået de første 16

sager og må returnere disse første 16 sager af de grunde som det fremgår

ud for hvert enkelt person. Som vi talte om (Ommer)! Og det haster, da

certifikatindehaverne har behov for korrekte svar. Gør opmærksom på at

EASA desuden finder alt skal være indsendt indenfor

én uge.”

Endvidere godkender SJ ved mail af 5. december 2016 TBST-medarbejder

5s mail til Flyvelæge Å.

Flyvelæge Å fremsender på baggrund af returingen af de 18 sager en klage

den 15. december 2016. Af klagen fremgår, at Flyvelæge Å er af den opfat-

telse, at han udsættes for negativ særbehandling efter han er blevet selv-

stændig AME, da han

Udeladt

har lavet 2500 undersøgelser over 2,5 år

uden kritik og efter 2 mdr. som selvstændig har fået 40 sager retur. Chri-

stian Thorhauge beder samme dag SJ forholde sig til det lægefaglige i sagen.

Christian Thorhauge anfører desuden, at klagen vil blive besvaret af TBST-

medarbejder 5 og Christian Thorhauge selv.

SJ sender den 17. december 2016 et svar på Flyvelæge Ås klage til Christian

Thorhauge med TBST-medarbejder 5 cc. I svaret anfører SJ blandt andet, at

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

hun den 6. november 2016 sendte TBST-medarbejder 5 en mail indehol-

dende hendes lægefaglige vurdering af de første sager fremsendt af Flyve-

læge Å. SJ

skriver desuden, at EASA’s krav til TBST utvivlsomt vil være,

Flyvelæge Å bliver suspenderet, indtil han har dokumenteret, at han beher-

sker regelsæt og fremgangsmåder.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens svar på Flyvelæge Ås klage af 15. decem-

ber 2016 synes umiddelbart ikke at foreligge i styrelsens journalsystem.

Klage af 16. februar 2017

Den 16. februar 2017 klager Flyvelæge Å til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.

Flyvelæge Å anfører, at han har fået inddraget sin tilladelse til at virke som

CL 1- og 3-AME. Flyvelæge Å klager i den forbindelse over styrelsens be-

handling af ham, herunder at han ikke har fået nogen skriftlig begrundelse

for afgørelsen. Flyvelæge Å anfører desuden, at styrelsens Chief Medical Of-

ficer [SJ] har en personlig økonomisk interesse i at vanskeliggøre hans ar-

bejde, og hun efter hans opfattelse lægger usaglige hindringer i vejen for

hans arbejde.

Den 17. februar 2017 skriver TBST-medarbejder 5 til Christian Thorhauge,

at han (TBST-medarbejder 5) ikke har været inddraget af SJ i inddragelsen

af Flyvelæge Ås CL 1- og 3-certifikat. Christian Thorhauge svarer samme dag

tilbage, at han heller ikke selv har været involveret i nogen inddragelse, og at

han tror, at Flyvelæge Å misforstår situationen. Christian Thorhauge skri-

ver, at Flyvelæge Å tidligere har lavet CL 1-undersøgelse

Udeladt,

men da

Flyvelæge Å ikke lever op til undervisningskravene for en CL 1-flyvelæge,

har han dog ikke kunnet blive certificeret hertil som selvstændig flyvelæge,

hvilket han nok har opfattet som en inddragelse.

Den 17. februar 2017 videresender Carsten Falk Hansen klagen til Jesper

Rasmussen og Christian Thorhauge og beder dem få sat 30 minutter i kalen-

deren den kommende uge til en drøftelse af sagen. Samme dag svarer Chri-

stian Thorhauge Carsten Falk Hansen og Jesper Rasmussen, at han har ind-

kaldt til møde mandag den 27., og at han desuden har bedt SJ om en rede-

gørelse.

Den 17. februar 2017 videresender Christian Thorhauge Flyvelæge Ås klage

til SJ og beder om hendes bemærkninger. Christian Thorhauge anfører, at

”Det er vigtigt, vi har så meget konkret viden, vi kan bruge, når vi besvarer

klagen. Herunder dine begrundelser for, at han ikke har kunnet opnå

klasse 1.”

Christian Thorhauge skriver samtidig, at TBST-medarbejder 5 og

Christian Thorhauge selv besvarer klagen, og at SJ således ikke skal besvare

den. Afslutningsvis skriver Christian Thorhauge til SJ, at

”Du bedes også

sikre (…) som jeg tidligere har bedt om, at alt lægeligt kører via

Luftfarts-

læge Ø,

så du ikke belastes yderligere”.

Sætningen forekommer påfaldende,

da Christian Thorhauge tilsyneladende alene beder SJ sikre, at lægefaglige

forhold vedrørende Flyvelæge Å kører igennem Luftfartslæge Ø og ikke, at

SJ helt afstår fra at være en del af sagsbehandlingen vedrørende Flyvelæge

Å.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 165

SJ sender den 19. februar 2017 en mail til Christian Thorhauge og TBST-

medarbejder 5, hvori hun kommenterer på Flyvelæge Ås klage af 16. februar

2017. I brevet anfører hun blandt andet, at

”jeg [SJ]

har INGEN korrespon-

dance haft med [Flyvelæge Å]”

”Tilsynspligten er udelukkende varetaget

af Luftfartslæge Ø og TBST-medarbejder 5 siden hans autorisation sidste

efterår”.

SJs svar på Flyvelæge Ås klage viser dog samtidig, at hun har en stor grad af

kendskab til tilsynet med Flyvelæge Å. Blandt andet anfører hun, at Flyve-

læge Å

”ikke har tilegnet sig viden om EASA regler og procedurer (…) In-

gen af de øvrige flyvelæger

Udeladt

har haft tilsvarende problemer med

at omstille sig

Udeladt(…)

Problemet er formentlig,

at [Flyvelæge Å] ikke

forstår sin opgave som AME, hverken i forhold til selskaberne, certifikatin-

dehaverne, TBBST eller EASA regler og procedurer. Han minder ofte mere

om en Company læge.”

SJ kritiserer desuden, at 20-30 Selskab A-ansatte

”af uforståelige grunde”

er blevet sendt til psykiater af Flyvelæge Å.

SJ giver desuden i sit svar på Flyvelæge Ås klage klart udtryk for sin hold-

ning til, hvilke konsekvenser de anførte problemer bør have for Flyvelæge Å.

Således skriver hun, at

”I de øvrige EASA-medlemslande

ville sådanne

AMEs suspenderes (jf.UK) eller selv måtte betale for papirtilsyn eftersom

det er helt ude af takt med resten af AME-korpset.”

I fremsendelsesmailen

skriver hun i samme retning

”Bemærk det bliver tifold værre hvis den på-

gældende bliver del af det det AeMC”.

Christian Thorhauge svarer den 20. februar 2017 på SJs redegørelse

”Meget

fint. Lad os gennemgå sagen, når jeg er hjemme fra ferie i næste uge.”

Christian Thorhauge forholder sig således ikke til SJs omfattende bemærk-

ninger til Flyvelæge Ås virke som flyvelæge, men udtrykker sig derimod po-

sitivt i forhold til hendes svar.

Den 20. februar 2017 sender Jesper Rasmussen en mail til Christian Thor-

hauge, hvori han skriver

”Det er vist godt at du nu har entreret med en

yderligere luftfartslæge til

sådanne betændte sager.”

Dertil svarer Christian

Thorhauge samme dag således:

”Den er såmænd ikke så betændt. Denne

Flyvelæge Å er desværre rystende

inkompetent, og hans klage er mest et udtryk for irritation over, at han

ikke får klasse 1 rettigheder før han har bevist deltagelse i et obligatorisk

kursus. SJ har i øvrigt aldrig inddraget en rettighed

–

det er kun mig, der

suspenderer i den butik, og jeg har heller ikke ”taget noget fra ham” Sagen

er, at Flyvelæge Å fungere på Flyvemedicinsk klinik som almindelig flyve-

læge, hvor han undersøgte piloter (klasse 1), som så blev godkendt af cen-

trets chef eller MT. Han har aldrig tidligere været selvstændig flyvelæge.

Da han så bad om at blive selvstændig, fik han uden at opfylde betingel-

serne om de obligatoriske EASA kurser, alligevel ret til at foretage klasse 2

undersøgelser (som er af privatpiloter) på baggrund af hans ”erfaring (…)

SJ er ved at skrive en redegørelse på de mange anklager i Flyvelæge Ås

mail, som vi tager i næste uge”.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Det skal hertil bemærkes, at TBST tilsyneladende har ført en praksis, hvor-

efter læger kunne blive ansat på et AeMC til at udføre flyvemedicinske un-

dersøgelser på et højere niveau end det, den pågældende læge var autorise-

ret til. Der er ikke umiddelbart hjemmel i EASA-forordningerne til denne

fortolkning af reglerne, jf. herom afsnit 7.11.3.

Som opfølgning på SJs redegørelse af 19. februar 2017 sender TBST-medar-

bejder 5 den 28. februar 2017 en mail til SJ med Christian Thorhauge cc,

hvori han beder hende sende en oversigt over de faglige og uddannelses-

mæssige krav, der skal være opfyldt for at blive henholdsvis CL 1- og CL 2-

AME, og hvilke faglige og uddannelsesmæssige krav, der skal være opfyldt,

for at bibeholde disse rettigheder. I SJs svar hertil af samme dato anfører SJ

blandt andet, at hun intet har haft med autorisationen af Flyvelæge Å eller

tilsynet med ham at gøre, at TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhauge

dispenserede for kravet om deltagelse i basic-kursus, da de autoriserede Fly-

velæge Å, og at hun mener, at det er essentielt, at man lytter til Luftfartslæge

Ø, da han er Flyvelæge Ås Medical Assessor.

Christian Thorhauge præciserer på den baggrund (også den 28. februar

2017), at de har brug for en nøjagtig hjemmel i forordningen til at bede om

det konkrete kursus. SJ sender herefter en kopi af reglerne for at få udstedt

et AME-bevis og anfører, at Christian Thorhauge og TBST-medarbejder 5

gav positiv særbehandling, da de dispenserede for disse krav.

Efter at have gennemgået klagen med Carsten Falk Hansen, inviterer TBST-

medarbejder 5 den 27. februar 2017 Flyvelæge Å til et møde, hvor hans kla-

gepunkter gennemgås. Mødet blev afholdt den 6. marts 2017 og af referatet

den 9 marts fremgår:

”CHTH (Christian Thorhauge) redegjorde kort for sagsforløbet

i TBBST.

Han oplyste, at (SJ) september 2016 erklærede sig inhabil i forhold til va-

retagelse af hvervet med at føre tilsyn med AME (Flyvelæge Å) og MT

(MT). I den forbindelse blev det besluttet, at den af TBBST ansatte AME

konsulent, (Luftfartslæge Ø), fremover skal føre tilsyn med såvel SJ som

Flyvelæge Å og MT. CHTH oplyste endvidere, at SJ’s

habilitet i forbindelse

med hendes arbejde som AME, allerede er blevet forelagt Kammeradvoka-

ten til udtalelse, og at der på baggrund af denne udtalelse er sat nogle be-

grænsninger for SJ’s

arbejde som AME/AeMC. CHTH fører et aktivt tilsyn

med, at aftalebegrænsningerne overholdes.”

Som følge af den gode dialog går Flyvelæge Å ifølge referatet ikke videre

med klagen.

Det fremgår således af referatet, at det allerede i september 2016 blev be-

sluttet, at Luftfartslæge Ø (på dette tidspunkt AME-konsulent), fremover

skulle føre tilsyn med såvel SJ, Flyvelæge Å og MT.

Det fremgår endvidere, af Christian Thorhauge førte et aktivt tilsyn med, at

begrænsningerne fastsat i Kammeradvokatens udtalelse fra 2016 for SJs ar-

bejde som AME/AeMC blev overholdt. Det skal i den forbindelse bemærkes,

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 167

at dette aktive tilsyn ikke umiddelbart foreligger dokumenteret i journalsy-

stemet.

På baggrund af Flyvelæge Ås klage bliver Christian Thorhauge af direktio-

nen bedt om at ændre proceduren for godkendelse af ansøgning til flyvelæge

således, at når der skal meddeles et afslag på en ansøgning eller tilkobles et

vilkår, skal det underskrives af kontorchefen. Christian Thorhauge meddeler

TBST-medarbejder 5 og SJ dette ved mail af 27. februar 2017. Som det frem-

går af afsnit 7.4.1 bliver dette dog ændret ved procedure af 4. september

2018, således af kontorchefen derefter alene skulle orienteres om beslutnin-

ger om godkendelse/ikke-godkendelse af flyvelægeansøgninger.

Vurdering

Flyvelæge Ås klage fører således både til, at Flyvelæge Å bliver inviteret til et

møde i styrelsen, hvor sagen bliver drøftet, og hans klage fører til en æn-

dring af styrelsens procedure for behandling af flyvelægeansøgninger. Det er

imidlertid bemærkelsesværdigt, at Christian Thorhauge på mødet med MT

anfører, at SJ i september 2016 erklærede sig inhabil i forhold til at varetage

tilsynet med Flyvelæge Å, når Christian Thorhauge, som anført ovenfor, er

bekendt med, at det var SJ, der stod for den lægefaglige gennemgang af mi-

nimum 16 ud af de 18 sager, Flyvelæge Å fik returneret den 6. december

2016. Som det fremgår ovenfor af afsnit 7.3.3 er SJ desuden ikke på noget

tidspunkt i hendes ansættelse i TBST afskåret fra at deltage i tilsynet med

Flyvelæge Å. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har således tilladt, at SJ har

været en del af tilsynet med Flyvelæge Å men oplyst Flyvelæge Å, at dette

ikke har været tilfældet. Taskforcen finder dette stærkt kritisabelt.

7.9.2

Yderligere klager fra flyvelæge MT

7.9.2.1. Klage af 9. november 2017

Den 9. november 2017 fremsender MT en klage over en række forhold ved-

144

rørende luftfartslægen SJ, herunder vedrørende hendes habilitet. Klagen

ligger tidsmæssigt før suspensionen af både MTs AME-certifikat samt

AeMC/03’s AeMC-certifikat.

Både Kåre Clemmesen, Christian Thorhauge, Lars Colding Laustrup og Car-

145

sten Falk Hansen orienteres om klagen. I forlængelse af orienteringen

sender Christian Thorhauge en mail til TBST-medarbejder 1 og Kåre Clem-

mesen med blandt andet Lars Colding Laustrup og Carsten Falk Hansen cc,

Udeladt

Selve klagen forekommer dog ikke at være blevet journaliseret på

sagen. For klagen, se mail af 10. november 2017 fra Christian Thorhauge til SJ

med TBST-medarbejder 1 cc, hvor Christian Thorhauge videresender klagen til

145

Mail af 10. november 2017 fra TBST-medarbejder 1 til blandt andet Kåre

Clemmesen, Christian Thorhauge, Lars Colding Laustrup og Carsten Falk Han-

sen

144

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

hvor han skriver, at det er en meget alvorlig klage, MT fremfører, men at

han desværre ikke ser den store substans i klagen. Christian Thorhauge skri-

ver endvidere, at han og TBST-medarbejder 1 bør gennemse klagen grundigt

sammen med Kåre Clemmesen og lave en plan for håndteringen af klagen.

TBST-medarbejder 6 varetager sagsbehandlingen af klagesagen og i den for-

bindelse anmoder TBST-medarbejder 6 SJ, Luftfartslæge Ø og TBST-medar-

bejder 5 om at svare på en lang række spørgsmål vedrørende visse faktiske

146

forhold, der anføres i klagen.

TBST-medarbejder 6 modtager svar af vari-

erende kvalitet, og særligt SJs svar af 7. december 2017 vurderes noget kort-

147

fattet.

I forbindelse med klagen sender SJ desuden den 13. november 2017 et notat

til Christian Thorhauge med Kåre Clemmesen cc, hvor hun blandt andet an-

fører, at hun ikke har ført tilsyn med MTs virksomhed. SJ udtaler sig samti-

dig kritisk om MTs virke som AME, hvilket SJ må antages at få kendskab til

gennem sit virke i TBST. SJ skriver blandt andet, at MT har en række grave-

rende problemsager, at han ikke er samarbejdsvillig, at han ikke synes at

følge eller blot kende de almindelige regler for funktionen som AME, og at

autorisationen af MT

skønnes ikke at ligge inden for rammerne af EASA’s

nye

”recommandation”.

I SJs mail til Christian Thorhauge og Kåre Clemmesen vedhæfter SJ desu-

den en mail af 2. marts 2017 fra Luftfartslæge Ø til SJ, hvor Luftfartslæge Ø

redegør for sit tilsyn med MT. Luftfartslæge Ø skriver blandt andet føl-

gende:

”Ved min ansættelse [i TBST], blev det gjort klart at

jeg reff. [refere-

rer] Til SJ,

så alt det indsendte er som min Konff. [konfereret] Med hende.”

Den 1. februar 2018 besvares MTs henvendelse af Kåre Clemmesen, og i be-

svarelsen tilbagevises alle MTs klager eller fremstår ubesvarede. Den 19. fe-

bruar 2018 sender MT sine bemærkninger til styrelsens brev af 1. februar

2018, hvoraf fremgår, at han er utilfreds med styrelsens svar på hans

spørgsmål, og at han fastholder, at han anser luftfartslægen for inhabil.

146

Se mail af 6. december 2017 fra TBST-medarbejder 6 til SJmed Christian

Thorhauge cc, mails af 6. december 2017 klokken 14:05 og 17:56 fra TBST-med-

arbejder 6 til Luftfartslæge Ø med Christian Thorhauge cc og mail af 6. decem-

ber 2017 fra TBST-medarbejder 6 til TBST-medarbejder 5 med Christian Thor-

hauge cc

147

For Luftfartslæge Øs svar se mail af 23. december 2017 fra Luftfartslæge Ø til

TBST-medarbejder 6 med Christian Thorhauge cc, for TBST-medarbejder 5 svar

se mail af 7. december 2017 klokken 10:14 fra TBST-medarbejder 5 til TBST-

medarbejder 6 med Christian Thorhauge cc, mail af 7. december 2017 klokken

10:19 fra TBST-medarbejder 5 til TBST-medarbejder 6 med Christian Thor-

hauge cc, mail af 7. december 2017 klokken 10:18 fra TBST-medarbejder 5 til

TBST-medarbejder 6 med Christian Thorhauge cc, mail af 7. december 2017

klokken 10:25 fra TBST-medarbejder 5 til TBST-medarbejder 6 med Christian

Thorhauge og Luftfartslæge Ø cc og mail af 7. december 2017 klokken 10.31 fra

TBST-medarbejder 5 til TBST-medarbejder 6 med Christian Thorhauge cc. På

sagen ligger desuden et notat af 29. januar 2018 udarbejdet af TBST-medarbej-

der 6 efter en drøftelse med SJ

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 169

Den 9. april 2018 responderer Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen på MTs be-

mærkninger. Svaret er sendt af TBST-medarbejder 6 med Christian Thor-

hauge og Kåre Clemmesen cc, og svaret er underskrevet af Kåre Clemmesen.

Af svaret fremgår blandt andet følgende:

”Som

beskrevet i mit brev til dig af 1. februar 2018, så har styrelsen lø-

bende truffet en række foranstaltninger for at forhindre inhabilitet i at op-

stå.

Der er blandt andet tale om en begrænsning af antallet af undersøgelser,

som kan udføres af luftfartslægen selv i egen virksomhed. Og der er gen-

nemført en geografisk opdelt ansvarsfordeling af sager mellem luftfarts-

læge SJog den assisterende luftfartslæge Luftfartslæge Ø.

Den geografiske fordeling af sager mellem luftfartslægen og den assiste-

rende luftfartslæge er af afgørende betydning i forhold til spørgsmålet om

habilitet. Luftfartslægen har netop ikke fungeret som godkendende og til-

synsførende i forhold til flyvelæger på Sjælland, hvor hun i 2017 selv drev

AeMC01. Det betyder også, at luftfartslægen ikke har haft beføjelse til fx at

indstille til

godkendelse, suspension og lignende i forhold til AME’er eller

AeMC’er beliggende på Sjælland.

Dermed er det styrelsens vurdering, at hun ikke har kunnet benyttet sin

position som luftfartslæge til egen vinding. Vi har i den forbindelse også

lagt vægt på, at luftfartslægen selv har udført færre end 200 undersøgel-

ser på årsbasis.

Jeg finder derfor ikke grundlag for at gøre mere i denne sag, men henviser

i det hele til mit svar af 1. februar 2018.”

Vurdering

Af styrelsens svar af 9. april 2018 fremgår således helt tydeligt, at luftfarts-

lægen fra starten af 2017 ikke burde have fungeret som godkendende og til-

synsførende i forhold til flyvelæger på Sjælland, hvor hun i 2017 selv drev

AeMC/01, hvilket betyder, at luftfartslægen ikke burde have haft beføjelse til

f.eks. at indstille til godkendelse, suspension og lignende i forhold til AME’er

eller AeMC’er beliggende på Sjælland.

Det ovenfornævnte udmelding er således i direkte modstrid med praksis,

når der f.eks. ses på de tilsyn af både MTs som AME og af hans klinik

AeMC/03, som SJs efterfølgende sagsbehandling i forbindelse med suspen-

sionen af MTs AME-certifikat og AeMC/03, jf. afsnit 7.6.4 og 7.6.5.

Det er desuden meget vanskeligt at forene Kåre Clemmesens svar af 9. april

2018 med indholdet af den mail, SJ sender til Christian Thorhauge og Kåre

Clemmesen den 13. november 2017, hvoraf det, som nævnt ovenfor, kan læ-

ses, at Luftfartslæge Ø er af den opfattelse, at han refererer til SJ, og hvor SJ

desuden fremsætter en række kritikpunkter vedrørende MTs virke som

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

AME, hvilket nødvendigvis forudsætter, at SJ som minimum er orienteret

om Luftfartslæge Øs behandling af sager vedrørende MT. SJ er antageligt

ikke afskåret fra at udøve indflydelse på tilsynet med MT ved at Luftfarts-

læge Ø formelt set har varetaget tilsynet med de sjællandske flyvelæger, når

SJ umiddelbart mere eller mindre officielt har fungeret som Luftfartslæge

Øs chef, og når som anført af Luftfartslæge Ø

”alt det indsendte (…) som

min [er] Konff. [konfereret] Med hende”.

7.9.2.2 Klage af 7. februar 2019

Den 7. februar 2019 fremsender MT en klage til Trafik-, Bygge- og Boligsty-

148

relsen, Att.: Carsten Falk Hansen og Kåre Clemmesen.

I klagen indgår blandt andet flere af de forhold, som er indgået i forbindelse

med suspensionen af hans AME-bevis

og suspensionen af AeMC/03’s

AeMC-bevis. Endvidere anmoder han om aktindsigt i EASAa tilsynsrapport

fra tilsynet den 12. september 2018, som blandt andet blev udført på

AeMC/03.

Herudover gør MT styrelsen opmærksom på, at han er i besiddelse af hel-

bredsbeviser og undersøgelsesskemaer, som han har fået forevist ved forny-

elser af personer, som sidst er kontrolleret hos SJ, og at en del af disse er

stemplet og underskrevet i modstrid med EASA's forordninger og TBST's

retningslinjer.

Udeladt.

Aktindsigtsanmodningen

om udlevering af EASA’s tilsynsrapport med TBST

afgøres den 27. februar 2019 med et afslag, da EASA ikke ønsker at rappor-

ten udleveres, før den er afsluttet.

Styrelsen anfører, at EASA’s besøg på AeMC/03 var et led i EASA’s tilsyn

med styrelsen, og at EASA således ikke fører direkte tilsyn med hverken

AME’er eller AeMC’er i medlemsstaterne. Dette tilsyn føres udelukkende af

de kompetente myndigheder.

Kåre Clemmesen godkender svaret på aktindsigtsanmodningen den 26. fe-

bruar 2019, og Carsten Falk Hansen orienteres om afgørelsen den 27. fe-

bruar 2019.

Den 4. marts 2019 besvares selve klagesagen af Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsen med Kåre Clemmesen som afsender. De væsentligste udsnit refereres

og kommenteres nedenfor.

For så vidt angår farvesansudstyr anfører styrelsen følgende:

”Ved TBST’s tiltrædelse og løbende kontrol, kontrolleres, at der er de nød-

vendige aftaler eller det nødvendige udstyr til brug for driften af et AeMC.

148

Udeladt

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 171

Det var ikke sket i forbindelse med tiltrædelseskontrollen for så vidt angår

AeMC03, men blev konstateret i forbindelse med EASA’s tilsyn med TBST.

Styrelsen har for god ordens skyld efterfølgende fået bekræftelse fra de øv-

rige AeMC’er på, at der hos disse er indgået sådanne aftaler om brug af det

relevante udstyr.

Det er således ikke styrelsens vurdering, at der er sket negativ forskelsbe-

handling ved, som en del af afgørelsen om suspension af AeMC’et, at lægge

vægt på, at der ikke forefandtes det nødvendige udstyr, herunder eventuelt

i form af aftaler.”

For så vidt angår klagen om 3 lægers, herunder SJs, deltagelse i tilsynet med

MT som flyvelæge, angiver styrelsen følgende:

”Styrelsen

har beføjelse til at tilrettelægge sine tilsyn på en måde, så nye

ansatte for eksempel kan læres op. Der har netop været ændringer i læge-

sektionen, der har forudsat sådanne oplæringsperioder for nyansatte læ-

ger. I den forbindelse har der været, og det må fremover ligeledes forven-

tes, at der vil deltage mere end én kontrollant ved et tilsyn. Dette er en ga-

ranti for såvel den, der føres tilsyn med, som for styrelsen af, at tilsynet

udføres i overensstemmelse med reglerne.

Dette forhold anser styrelsen således ikke som udtryk for, at du har været

udsat for negativ særbehandling, men alene at styrelsen kan tilrettelægge

tilsynsbesøgene med en bemanding, der både sikrer stabilitet og udvikling

af kompetencer.

Derudover anfører du, at alle kontrollanterne er konkurrenter til dig

Ude-

ladt.

Det formodes, at du her tænker på SJ (som ejer af virksomheden Doc-

tors. dk, men uden indflydelse på den daglige drift). Dette er en model, som

du i forbindelse med tidligere klager er gjort bekendt med, er godkendt af

Kammeradvokaten under forudsætning af, at SJ alene fører tilsyn med

AME/AeMC’er i Jylland og på Fyn) og

Luftfartslæge Æ (som kortvarigt

var tilknyttet Doctors.dk, dog ikke siden 1. oktober 2018, hvor Luftfarts-

læge Æ blev ansat på luftfartsområdet i TBST).

Det bemærkes i den forbindelse, at SJ alene deltog på tilsynet i funktion af

supervisor, da Luftfartslæge Æ på daværende tidspunkt var under oplæ-

ring som Medical Assessor. Luftfartslæge Æ havde på tidspunktet for tilsy-

net ingen ansættelsesmæssig tilknytning til Doctors. dk, jf. ovenfor, og var

således ikke en konkurrent

Udeladt.

Såvel Luftfartslæge Æ og Luftfartslæge Ø, der begge deltog som TBST kon-

trollanter, virker som AME i Jylland. Det er imidlertid styrelsens vurde-

ring, at de geografiske afstande mellem klinikker på Sjælland og i Jylland

bevirker, at der reelt ikke er et konkurrenceforhold.”

Vurdering

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Det er desuden bemærkelsesværdigt, at styrelsen tydeliggør, at

EASA’s be-

søg på AeMC/03 var led i

EASA’s tilsyn med TBST,

og at EASA således ikke

fører direkte tilsyn med hverken AME’er eller AeMC’er i medlemsstaterne,

når netop EASA’s tilsyn lå til grund for suspensionen af AeMC/03,

jf. afsnit

7.6.5. Det er problematisk, at MT nægtes aktindsigt i en tilsynsrapport med

hans egen klinik, fordi denne stammer fra et EASA tilsyn. Der foreligger der-

for reelt ingen skriftlig dokumentation fra tilsynet med MTs klinik, da

EASA-tilsynet,

hvilket således også må gælde EASA’s tilsynsrapport, efter

styrelsens eget udsagn ikke vedrører MT.

Det er endvidere bemærkelsesværdigt, at styrelsen angiver, at styrelsen for

en god ordens skyld efterfølgende har

fået bekræftelse fra de øvrige AeMC’er

på, at der hos disse er indgået sådanne aftaler om brug af det relevante ud-

styr, når der først den 22. februar 2019 fremsendes en skriftlig samarbejds-

aftale fra AeMC/01 med

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”,

se afsnit 7.7.

Det er endvidere bemærkelsesværdigt, at styrelsen anså det for nødvendigt,

at SJ skulle deltage i tilsynet som supervisor for Luftfartslæge Æ, når også

Luftfartslæge Ø deltog. Man må antage, at han trods alt har en vis erfaring

med at udføre tilsynsbesøg, da han ifølge styrelsens oplysninger om organi-

sering af lægerne har ført tilsyn fra starten af 2017. Der burde således ikke

være et behov for, at også SJ deltog.

Det er således kritisabelt, at SJ deltog i tilsynet, og som også behandlet

ovenfor i afsnit 7.6.5 en juridisk mangel for så vidt angår det sagsforbere-

dende arbejde til afgørelsen om suspension.

7.9.3 Klage fra pilot Certifikatindehaver 1

Nedenfor gennemgås først Certifikatindehaver 1s og SJs gensidige forklarin-

ger i pilot Certifikatindehaver 1s klagesag og dernæst de yderligere oplysnin-

ger, der er fremkommet på baggrund taskforcens gennemgang af TBST’s

journalsystem og taskforcens mailgennemgang.

Certifikatindehaver 1s og SJs forklaringer

Certifikatindehaver 1 klager den 13. november 2018 til Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen over SJ. Af klagen fremgår det, at han den 18. september

2018 henvendte sig til SJ, da han

Udeladt.

Certifikatindehaver 1 oplyste te-

lefonisk SJ, at han ikke havde nogen dansk flyvelæge, hvorefter SJ ifølge

Certifikatindehaver 1 henviste ham til at tage kontakt til Doctors.dk og

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”.

Certifikatindehaver 1 går herefter til undersøgelse hos

”Samarbejdspartner

til Doctors.dk”,

som sender ham på hospitalet. Efter at være udskrevet fra

hospitalet kontakter han SJ, som ifølge Certifikatindehaver 1 oplyser ham på

en meget brysk måde, at han skulle have været på Doctors.dk før

”Samar-

bejdspartner til Doctors.dk”.

Certifikatindehaver 1 er herefter til konsulta-

tion hos Doctors.dk, hvor hans helbredsbevis inddrages.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 173

Efter ca. to uger får han en udredning fra hospitalet, som han sender til Doc-

tors.dk med ønske om at få bekræftet modtagelsen. Certifikatindehaver 1

modtager ikke nogen bekræftelse og tager efter ca. fem dage kontakt til SJ

for at høre, om hun har noget med Doctors.dk at gøre, hvilket hun benægter.

Certifikatindehaver 1 oplyser, at SJ var meget aggressiv over for ham, og at

hun blandt andet gentagne gange spørger ham

”hvad er det, du vil”

og anfø-

rer, at han ikke har fulgt procedurerne ved at kontakte

”Samarbejdspartner

til Doctors.dk”

før Doctors.dk.

Ifølge Certifikatindehaver 1 kontakter SJ ham kort efter og beklager mange

gange, at deres samtale var kørt helt af sporet. Hun oplyser, at Doctors.dk

har fundet hans mail i deres spam-postkasse, og at SJ vil tage sig af sagen og

kontakte ham inden for få dage. Herefter følger drøftelser mellem Certifikat-

indehaver 1 og SJ henholdsvis Luftfartslæge Æ, som fører til, at Certifikatin-

dehaver 1 får udarbejdet en speciallægeerklæring, som han sender til Doc-

tors.dk.

Certifikatindehaver 1 anmoder igen om at få en bekræftelse på, at mailen er

modtaget, hvilket han ikke får noget svar på. Efter 3-4 dage ringer han op til

Doctors.dk, hvor SJ besvarer opkaldet uden at præsentere sig. Da SJ bliver

klar over, hvem hun taler med, begynder hun ifølge Certifikatindehaver 1

igen på

”hvad er det egentlig, du vil”.

Enden på samtalen bliver, at SJ fore-

slår Certifikatindehaver 1 at indsende speciallægeerklæringen til Luftfarts-

læge Æ, hvilket han herefter gør.

Kort efter skriver Luftfartslæge Æ til Certifikatindehaver 1, at

”man”

har talt

om det i TBST og har fundet, at proceduren ikke er fulgt, hvorfor Certifikat-

indehaver 1 skal igennem en ny flyvelæge, som herefter tager kontakt til

TBST. Certifikatindehaver 1 oplyser, at han tolker

”man”

som SJ og Luft-

fartslæge Æ.

Certifikatindehaver 1 skriver, at han finder det yderst kritisabelt, at SJ på en

og samme tid repræsenterer Doctors.dk og TBST. Certifikatindehaver 1 kri-

tiserer, at SJ henviser ham til at tage kontakt til Doctors.dk i stedet for at

oplyse, at han skal kontakte en flyvelæge efter eget valg. Certifikatindehaver

1 anfører desuden, at når man taler med SJ, er hun ikke selv bevidst om,

hvorvidt hun har TBST- eller Doctors.dk-hatten på. Certifikatindehaver 1

anfører desuden, at SJ til tider har talt utroligt grimt til ham.

Den 18. november 2018 videresender Christian Thorhauge klagen fra Certi-

fikatindehaver 1 til SJ og beder hende kommentere på den.

SJ sender den 14. december 2018 hendes bemærkninger til klagen til Chri-

stian Thorhauge. Af SJs svar fremgår det, at hun ikke kan genkende det

sagsforløb, som Certifikatindehaver 1 beskriver. SJ oplyser, at Certifikatin-

dehaver 1 kontakter hende fra

Udeladt

og oplyser,

Udeladt.

SJoplyser

ham, at han er grounded, og at han skal søge læge eller

Udeladt

sygehus

omgående. Certifikatindehaver 1 oplyser, at han ikke har tillid til lægerne i

Udeladt,

og at han vil til Danmark først. SJ oplyser ham, at han under in-

gen omstændigheder må flyve retur til Danmark. SJ oplyser desuden, at hun

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

henviste Certifikatindehaver 1

til, at han via TBST’s hjemmeside

kunne finde

en flyvelæge, der kunne henvise ham til omgående behandling

Udeladt.

SJ oplyser, at hun efterfølgende har fået oplyst, at Certifikatindehaver 1 har

søgt behandling hos

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”,

hvilket de ikke var

glade for, da de ikke har en akutlægefunktion. SJ anfører, at hun i TBST ef-

terfølgende kan konstatere, at Certifikatindehaver 1 er blevet behandlet

Udeladt.

Ifølge SJ kontakter Certifikatindehaver 1 herefter SJ imens hun

sidder i møde med Luftfartslæge Æ. Under samtalen slår SJ Certifikatinde-

haver 1s cpr-nummer op og konstaterer, at hans helbredsbevis tilsynela-

dende udløb i juni 2018, hvilket hun er meget chokeret over. SJ giver røret

til Luftfartslæge Æ, da han er Medical Assessor for Sjælland. Hun overhører,

at Luftfartslæge Æ anmoder Certifikatindehaver 1 om at indhente en speci-

allægeerklæring.

SJ anfører, at hun er uforstående over for Certifikatindehaver 1s oplysning

om, at han kontaktede hende fra København, da den første samtale hoved-

sageligt omhandlede, at han befandt sig i

Udeladt.

SJ anfører desuden, at

hun på intet tidspunkt har henvist Certifikatindehaver 1 til Doctors.dk. SJ

anfører, at da hun intet har med driften af Doctors.dk at gøre, kan hun ikke

kommentere på de dele af klagen, der omhandler Doctors.dk.

SJ anfører desuden, at hun ikke kan genkende Certifikatindehaver 1s be-

mærkninger om hendes påståede uhøflighed.

Den 19. december 2018 fremsender Certifikatindehaver 1 hans bemærknin-

ger til SJs svar. Certifikatindehaver 1 anfører, at det ikke er korrekt, at han

kontaktede SJ fra

Udeladt.

Certifikatindehaver 1 befandt sig i Danmark,

hvilket han oplyser, at han gjorde SJ opmærksom på ved en af deres samta-

ler.

Udeladt.

SJ anbefalede ham ikke, at han skulle tage kontakt til

Ude-

ladt læge/sygehus, fordi han havde oplyst hende, at han befandt sig i Dan-

mark. Certifikatindehaver 1 anfører, at det heller ikke er korrekt, at SJ skulle

have oplyst ham, at han kunne finde en flyvelæge på TBST’s hjemmeside.

Certifikatindehaver 1 anfører som i hans tidligere mail, at SJ fortalte ham, at

han skulle kontakte Doctors.dk og

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”.

Certifikatindehaver 1 anfører desuden, at han finder det underligt, at SJ ef-

terfølgende i TBST’s system konkluderer, at han er blevet behandlet

Ude-

ladt, da han ikke på det tidspunkt havde givet TBST de oplysninger. Infor-

mationerne blev i stedet omgående sendt til Doctors.dk.

Med hensyn til SJs bemærkning om, at Certifikatindehaver 1 tilsyneladende

ikke var i besiddelse af et gyldigt helbredsbevis, anfører Certifikatindehaver

1, at han fik fornyet sit helbredsbevis den 28. maj 2018, hvilket blev frem-

sendt til TBST den 6. juni 2018.

Certifikatindehaver 1 fastholder, at SJ har opført sig uhøfligt over for ham.

Certifikatindehaver 1 fastholder desuden, at SJ skulle have henvist ham til

Doctors.dk, og han anfører, at SJ gav ham telefonnummeret på Doctots.dk.

Da han ringede op til Doctors.dk blev opkaldet ifølge Certifikatindehaver 1

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 175

besvaret af SJ, hvilket hun undskyldte med, at hun var kommet til at give

ham hendes private nummer i stedet for nummeret til Doctors.dk. Certifi-

katindehaver 1 anfører, at det er tydeligt, at SJ ikke har styr på, hvilket ka-

sket hun har på i dagligdagen, og at hun misbruger sin position i TBST til at

kapre kunder til Doctors.dk.

Certifikatindehaver 1 anfører desuden, at den Assessment Decision, Doc-

tors.dk udarbejdede den 25. september 2018 vedrørende Certifikatindeha-

ver 1, blev underskrevet af en læge på vegne af Luftfartslæge Æ. Certifikatin-

dehaver 1

anfører hertil, at det er tankevækkende, at to af TBST’s

læger er

beskæftiget hos Doctors.dk.

Christian Thorhauge videresender den 20. december 2018 klagen til SJ og

beder hende kommentere på den.

SJ sender den 7. januar 2019 sit svar på Certifikatindehaver 1s mail af 19.

december 2018 til Christian Thorhauge. Christian Thorhauge videresender

samme dag svaret til TBST-medarbejder 1 og Kåre Clemmesen. Af SJs svar

fremgår det, at hun fortsat ikke kan genkende sagsforløbet som beskrevet af

Certifikatindehaver 1. SJ fastholder, at hun ikke har henvist ham til Doc-

tors.dk. SJ anfører desuden, at lægesektionen i TBST på baggrund af Certifi-

katindehaver 1s mails har gennemgået hans helbredssag, og at TBST forsat

ikke kan finde et gyldigt helbredsbevis i deres system.

Udeladt.

Den 6. februar 2019 besvarer TBST Certifikatindehaver 1s klage. Af svaret

fremgår det, at TBST må konstatere, at der er uenighed om de faktiske for-

hold i sagen, herunder hvor Certifikatindehaver 1 befandt sig under samta-

len, og hvad der blev sagt. Det fremgår af svaret, at styrelsen på trods af, at

de ikke kan verificere handlingsforløbet, har indskærpet over for SJ, at der

under ingen omstændigheder må henvises til specifikke flyvelæger eller fly-

velægeklinikker, men at der skal henvises til flyvelægelisten på TBST’s hjem-

meside, hvis certifikatindehaverens hidtidige flyvelæge ikke kan benyttes.

TBST har desuden indskærpet, at såvel mundtlig som skriftlig dialog skal

ske på en ordentlig måde og i overensstemmelse med god forvaltningsskik.

Idet der er uenighed om det faktiske forløb, finder TBST ikke, at der er

grundlag for at foretage yderligere foranstaltninger.

Den 7. februar 2019 skriver Certifikatindehaver 1 til Christian Thorhauge, at

han med beklagelse konstaterer, at Christian Thorhauge i sin skrivelse af 6.

februar 2019 undlader at komme ind til sagens kerne, hvilket ifølge Certifi-

katindehaver 1 er, hvorvidt SJ er ejer af Doctors.dk eller ej. Certifikatindeha-

ver 1 anmoder desuden om et møde i TBST med SJ, Kåre Clemmesen og evt.

Christian Thorhauge, hvor han vil fremlægge sine påstande. Certifikatinde-

haver 1 anmoder desuden om aktindsigt i sin sag.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Der er efterfølgende drøftelser om afholdelse af et møde. Det bliver dog ikke

til noget, da TBST ikke ønsker, at SJ deltager i mødet, og Certifikatindeha-

ver 1 ikke ønsker et møde uden deltagelse af SJ.

149

Sagsforløbet i Certifikatindehaver 1s helbredssag på baggrund af taskfor-

cens gennemgang af TBST’s journalsystem og mailgennemgang

Som nævnt i afsnit 7.1.1 har taskforcens gennemgang af SJs TBST-mailboks

vist, at SJ i sin TBST-mailboks modtog en betydelig mængde mails, som

fremstår som værende sendt til domæner tilknyttet SJs private klinik Doc-

tors.dk.

Den 17. september 2018 skriver Certifikatindehaver 1 til Doctors.dk-relate-

ret mail, at han efter samtale med SJ skal udbede sig telefonnummeret til

brug

Udeladt.

Den 30. september 2018 svarer SJ via en Doctors.dk-relate-

ret mail på Certifikatindehaver 1s mail af 17. september 2018. SJ beder om

at få oplyst status.

Den 29. september 2018 indsendes en Assessment Decision på Certifikatin-

dehaver 1 til TBST. Dokumentet er stemplet med Luftfartslæge Æ stempel

(om end det er noget utydeligt), og ud for Luftfartslæge Æ’

navn er skrevet

et ”f.” (for).

Person C tilknyttet Doctors.dk

sender den 3. oktober 2018 AeMC/01’s As-

sessment Decision på Certifikatindehaver 1 til SJs Doctors.dk-mail sammen

med en række andre helbredssager. Den 4. oktober 2018 sender Certifikat-

indehaver 1 en mail til en Doctors.dk-relateret mail indeholdende

Ude-

ladt. Certifikatindehaver 1 beder om at få bekræftet modtagelsen af mailen.

Den 11. oktober 2018 sender en Doctors.dk-relateret mail (som ifølge mailen

er SJsmail) dokumentet

Udeladt

til Person C tilknyttet Doctors.dk.

Den 5. november 2018 sender Certifikatindehaver 1 en speciallægeerklæring

Udeladt

til en Doctors.dk-relateret mail. Certifikatindehaver 1 beder om at

få bekræftet modtagelsen af mailen. Den 8. november 2018 sender Certifi-

katindehaver 1 speciallægeerklæringen til Luftfartslæge Æ. Certifikatindeha-

ver 1 oplyser Luftfartslæge Æ, at han den 5. november 2018 fremsendte spe-

cialerklæringen til Doctors.dk, og at den nu fremsendes til Luftfartslæge Æ

efter opfordring fra SJ, som han har talt telefonisk med samme dag.

Luftfartslæge Æ skriver den 9. november 2018 til Certifikatindehaver 1, at

de har talt om det i TBST, og al kommunikation med TBST om helbred og

luftfart skal ske gennem en flyvelæge. Luftfartslæge Æ beder på den bag-

grund Certifikatindehaver 1 kontakte en flyvelæge, der kan styre hans sag.

Luftfartslæge Æ oplyser, at det enten kan være AeMC/01 eller en anden fly-

velæge. Den 18. november 2018 videresender Luftfartslæge Æ korrespon-

dancen til SJ.

149

Se mailtråd af 13.-22. februar 2019 mellem Certifikatindehaver 1 og Kåre

Clemmesen. For så vidt angår de interne drøftelser om, hvorvidt SJ skal deltage

i mødet se mailtråd af 13. februar 2019

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 177

Den 19. september 2018 sender en medarbejder fra

”Samarbejdspartner til

Doctors.dk” en journal på Certifikatindehaver 1 til en Doctors.dk-relateret

mail (som ifølge mailen er knyttet til SJ), som samme dag videresender

journalen til Person C tilknyttet Doctors.dk. Mailen fra medarbejderen fra

”Samarbejdspartner til Doctors.dk”er

stilet til SJ. Den 20. november 2018

sender

medarbejder fra ”Samarbejdspartner til Doctors.dk”

desuden journa-

len på Certifikatindehaver 1 direkte til Percon C tilknyttet Doctors.dks mail.

Denne mail er stilet til både SJ og Person C tilknyttet Doctors.dk.

Certifikatindehaver 1s første mail af 13. november 2018, hvor han klager

over SJ, bliver videresendt af TBST-medarbejder 1 den 14. november 2018

til Christian Thorhauge med blandt andet Kåre Clemmesen og Lars Colding

Laustrup cc med en bemærkning om, at

”Det lyder skævt at SJ

efter det op-

lyste henviser klageren til Doctors.dk.”

Lars Colding Laustrup skriver den

14. november 2018 til TBST-medarbejder 1 og Christian Thorhauge med

blandt andet Kåre Clemmesen cc, at

”hvis det, han beskriver, er korrekt, er

den

da helt gal!”.

Christian Thorhauge skriver den 14. november 2018 til

Lars Colding Laustrup og Kåre Clemmesen

”

Udeladt

vi bliver nød til lige

at se på hvem den ny flyvelæge er. Er det MT, kan det være en del af et spin

rettet mod SJ.

Udeladt.!”.

Den 18. november 2018 videresender Christian Thorhauge klagen fra Certi-

fikatindehaver 1 til SJ og beder hende kommentere på den. Senere samme

dag sender SJ en mail til Luftfartslæge Ø om Certifikatindehaver 1, hvor hun

blandt andet anfører, at det seneste helbredsbevis TBST har på ham udløb i

2018. Hun spørger på den baggrund, hvordan han så kan være fløjet til

Udeladt.

SJ skriver endvidere, at hun groundede ham i

Udeladt,

og hun

spørger, om han da mon har fløjet uden helbredsbevis. Luftfartslæge Ø sva-

rer den 22. november 2018 tilbage, at han ser på det, men at han skal have

et ”ok” fra

TBST-medarbejder 6 til at lave opslag, når Certifikatindehaver 1s

helbredsbevis ikke længere er gyldigt. Luftfartslæge Ø tilføjer, at han for-

nemmer en problemsag, så alt skal løbe efter bogen.

TBST-medarbejer 12 sender den 22. november 2018 en mail til SJ, hvori

hun oplyser, at Certifikatindehaver 1s

helbredsbevis ifølge TBST’s system

udløb den 20. juni 2018.

På baggrund af Certifikatindehaver 1s mail af 19. december 2018 skriver

TBST-medarbejder 1 den 20. december 2018, at det er meget alvorlige an-

klager, Certifikatindehaver 1 kommer med, og at de lyder til at være meget

velunderbyggede. Den 20. december 2018 er der en mailudveksling mellem

TBST-medarbejder 1 og Christian Thorhauge med TBST-medarbejder 6,

Kåre Clemmesen og Lars Colding Laustrup cc, hvor det bliver nævnt, at sa-

gens konsekvenser for SJ skal drøftes.

Den 20. december 2018 beder TBST-medarbejder 1 Christian Thorhauge

tjekke, om det er korrekt, at Luftfartslæge Æ også arbejder hos Doctors.dk,

og at han har underskrevet den indsendte Assessment Decision. Christian

Thorhauge svarer samme dag, at Luftfartslæge Æ har stået på listen over læ-

ger hos Doctors.dk, men at han er blevet fjernet. TBST-medarbejder 1 sva-

rer tilbage, om det ikke er Luftfartslæge Æ, der skal kontrollere Doctors.dk,

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

og hun spørger igen, om det ikke skal tjekkes, om det er korrekt, at Certifi-

katindehaver 1s Assessment Decision er underskrevet på vegne af Luftfarts-

læge Æ. Christian Thorhauge svarer, at det er Luftfartslæge Ø, der fører til-

syn med Doctors.dk, og at når Luftfartslæge Æ bliver godkendt som Medical

Assessor, vil det være et halvt år siden, at han har haft noget med Doctors.dk

at gøre.

SJ videresender den 21. december 2018 Certifikatindehaver 1s mail af 19.

december 2018 til Person B tilknyttet Doctors.dk med beskeden

”Til info.

Advokat 1?”.

Person B tilknyttet Doctors.dk svarer den 21. december 2018

tilbage

”Noter detaljerne ned så vi kan udarbejde et præcist svar”.

SJ vide-

resender Certifikatindehaver 1s mail af 19. december 2018 til Person C til-

knyttet Doctors.dk den 4. januar 2019. Få minutter senere sender SJ en mail

til Person C tilknyttet Doctors.dk indeholdende et svar på klagen fra Certifi-

katindehaver 1 med emnefeltet

”xx svar”.

Idet SJ som nævnt videresender

Certifikatindehaver 1s klage til Person B tilknyttet Doctors.dk den 21. de-

cember 2018, og SJ desuden den 6. januar 2019 sender et udkast til svar på

Certifikatindehaver 1s klage til Person B tilknyttet Doctors.dk, kan

”xx” an-

tages at stå for Person B tilknyttet Doctors.dk. Er dette korrekt, forekommer

Person B tilknyttet Doctors.dk umiddelbart at have været inddraget i udar-

bejdelsen af svaret på Certifikatindehaver 1s klage. Svarudkastet forholder

sig ikke alene til anklagerne mod SJ men indeholder også den ovenfor

nævnte oplysning om, at Certifikatindehaver 1s helbredsbevis ifølge styrel-

sens journalsystem udløb i juni 2018. En oplysning som SJ har haft adgang

til gennem sit virke i TBST.

SJ sender den 7. januar 2019 Certifikatindehaver 1s Assessement Decision

fra AeMC/01 og Certifikatindehaver 1s helbredsbevis fra Flyvelæge X til sig

selv.

Udeladt.

Den 18. februar 2019 accepterer SJ en invitation fra TBST-medarbejder 6 til

et møde

”vedr.

Certifikatindehaver 2 og evt. Certifikatindehaver 1”.

mailtråd af 19. februar 2019 mellem TBST-medarbejder 6, Kåre Clemmesen

og SJ indikerer, at besvarelsen af Certifikatindehaver 1s aktindsigtsanmod-

ning blev drøftet på mødet. TBST-medarbejder 6 sender således den 19. fe-

bruar 2019 et udkast til afgørelse om aktindsigt til Kåre Clemmesen og anfø-

rer, at den er udformet som aftalt på mødet den forgående dag. TBST-med-

arbejder 6 videresender denne mail til SJ, som samme dag sender en mail

indeholdende en tilføjelse til brevet, som hun mener, at de havde aftalt.

Vurdering

Hvorvidt SJ har talt i telefon med Certifikatindehaver 1 i forbindelse med sit

arbejde i AeMC/01 er ikke muligt for taskforcen at afdække. Gennemgangen

af SJs TBST-mail har imidlertid vist, at SJ antageligt arbejdede på AeMC/01

i 2018, og at hun formentlig i et for taskforcen uvist omfang har været i tele-

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 179

fonisk kontakt med AeMC/01’s kunder, se afsnit 7.2.2.

SJ har desuden mod-

taget de mails, som Certifikatindehaver 1 har sendt til Doctors.dk-domæner,

i hendes TBST-mail, og SJ har tilsyneladende også svaret på enkelte af dem.

De forhold, som Certifikatindehaver 1 retter kritik mod i sin klage, er for-

holdsvis vanskelige at bevise. Således vil indholdet af en telefonsamtale i sa-

gens natur være påstand mod påstand. I lyset af de omfattende klager over

SJs habilitet, er det dog bemærkelsesværdigt, at TBST tilsyneladende ikke

har fundet, at der på baggrund af klagen var grundlag for at undersøge hen-

des tilknytning til AeMC/01 nærmere.

Det er desuden bemærkelsesværdigt, at SJ i sit svar 7. januar 2019 åbenlyst

har gennemgået de oplysninger om Certifikatindehaver 1,

der forelå i TBST’s

journalsystem. SJ anfører i svaret, at denne gennemgang er foretaget på

baggrund af Certifikatindehaver 1s mails til TBST, og at det er

”lægesektio-

nen”,

der har gennemgået hans sag. Taskforcen finder dels dette problema-

tisk, fordi der er tale om et brud på den geografiske opdeling henset til, at

Certifikatindehaver 1 efter det oplyste har fået foretaget helbredsundersøgel-

ser hos Flyvelæge X, MT og AeMC/01, som alle befinder sig på Sjælland, og

som for AeMC/01’s vedkommende er ejet af

SJ. Taskforcen finder endvi-

dere, at det er kritisabelt, at TBST tilsyneladende har accepteret, at SJ har

anvendt sin stilling i TBST til at gennemgå helbredssagen på en person, som

har klaget over hende. Det forekommer ikke umiddelbart at være nogen be-

grundelse for, at gennemgangen af Certifikatindehaver 1s helbredssag

–

det omfang, der har været behov for at gennemgå denne

–

ikke kunne være

foretaget uden SJ.

Christian Thorhauges bemærkning i mail 14. november 2018 om, at såfremt

Certifikatindehaver 1s nye flyvelæge er MT, kan der være tale om et spin ret-

tet mod SJ, indikerer desuden, at Christian Thorhauge ikke har taget MTs

klager, jf. blandt andet afsnit 7.9.2, over SJ fuldt ud seriøst. Hvorvidt det re-

elt har haft betydning for behandlingen af Certifikatindehaver 1s klagesag, at

hans nye flyvelæge viste sig at være MT, er uvist.

Det er desuden påfaldende, at TBST tilsyneladende har ladet SJ være en del

af behandlingen af den aktindsigtsanmodning, som Certifikatindehaver 1

fremsætter i forbindelse i forbindelse med hans klagesag.

Det er endvidere påfaldende, at Christian Thorhauge ikke har fundet anled-

ning til at undersøge, hvorvidt det er Luftfartslæge Æ, der har foretaget hel-

bredsundersøgelsen af Certifikatindehaver 1, når det er Luftfartslæge Æ’

stempel, der er brugt på helbredsbeviset, selvom Luftfartslæge Æ har været

en del af behandlingen af Certifikatindehaver 1s helbredssag i TBST.

7.9.4 Mailtråd fra marts 2018 mellem en række flyvelæger

Ved mail af 5. februar 2018 fremsender SJ oplysninger om et forstående

FLYMED 1-kursus til deltagerne og underviserne, se afsnit 7.4.5. Denne mail

bliver den 16. marts 2017 videresendt til en række flyvelæger af Luftfarts-

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

læge Ø. Mailen fører til en længere mailkorrespondance blandt flyvelæ-

gerne, hvor der bliver rettet kritik mod luftfartslægen. Blandt andet bliver

det, som beskrevet i afsnit 7.4.5, kritiseret, at FLYMED-kurset ikke er blevet

meldt ud til alle flyvelæger forud for afholdelsen af første del af kurset. Des-

uden kritiserer flyvelæge Flyvelæge X, at han ikke blev CL 1-autoriseret efter

hans

Udeladt

fødselsdag, se herom afsnit 7.5. Endvidere bliver SJs ejer-

skab af AeMC/01 drøftet. Luftfartslæge Ø skriver således den 17. marts 2018

til en række flyvelæger, med Christian Thorhauge cc, at SJ har afviklet sit

AeMC, og at hun dermed har været helt ude af AeMC/01 i flere måneder.

Dertil svarer Flyvelæge J samme dag ved blandt andet at fremsendelse af

oplysninger fra CVR-registeret, hvoraf det fremgår, at SJ er ejer af AeMC/01

og den eneste tegningsberettigede direktør i selvskabet.

Den 18. marts 2018 skriver Luftfartslæge Ø til flyvelægerne med Christian

Thorhauge cc, at uanset hvad der står i virksomhedsregisteret, har SJ over

for Luftfartslæge Ø selv og SJs kontorchef (Christian Thorhauge) tilkendegi-

vet, at hun ikke er chef for AeMC/01, og at der er andre, der har ledelsen i

AeMC’et. Ifølge

Luftfartslæge Ø er det derfor et mellemværende mellem

kontorchef Christian Thorhauge og SJ og ingen andre. Luftfartslæge Ø skri-

ver endvidere, at spørgsmålet om SJs tilladelse til at foretage flyvemedicin-

ske undersøgelser for længe siden er afklaret med Kammeradvokaten, og at

dette ligeledes er et anliggende mellem styrelsen og SJ og ingen andre.

Som svar på Luftfartslæge Øs mail skriver Luftfartslæge Æ samme dag til

flyvelægerne med Christian Thorhauge cc, at tonen er blevet helt urimelig,

og da forholdene vedrørende SJer

”helt klappet af med kammeradvokaten”,

er de som medlemmer af et retssamfund nødt til at acceptere, at tingene er i

orden. Luftfartslæge Æ tilføjer, at han ikke forstår de personlige angreb.

Christian Thorhauge skriver den 19. marts 2018 til flyvelægerne, som svar

på Flyvelæge Js mail af 17. marts 2018, at Christian Thorhauge i de seneste

dage har kunnet følge debatten mellem flyvelægerne, herunder deres syns-

punkter vedrørende luftfartslægen. Christian Thorhauge skriver, at han i det

store og hele henholder sig til de af TBST udstedte nyhedsbreve, og at han

vil opfordre lægerne til at komme til et møde i TBST i april, hvor de mange

misforståelser forhåbentlig kan ryddes af vejen. Christian Thorhauge beder

desuden om at blive slettet som cc på fremtidige mails, indtil tonen igen bli-

ver saglig og sober. Christian Thorhauge videresender samme dag mailtrå-

den inklusive hans egen mail til flyvelægerne (men uden Luftfartslæge Øs og

Luftfartslæge Æ’

mails af 18. marts 2019) til Kåre Clemmesen. Christian

Thorhauge skriver i denne mail, at han over weekenden har observeret en

mailudveksling, som er helt uacceptabel, hvorfor han fremsendte ovenstå-

ende mail af 19. marts 2018.

Vurdering

Mailtråden vidner om, at Christian Thorhauge, Luftfartslæge Ø og Luftfarts-

læge Æ tilsyneladende ikke på daværende tidspunkt tager de klager mod

luftfartslægen, som flyvelægerne er fremkommet med, alvorligt.

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 181

7.10 Aktindsigtssager som belyser SJs rolle

7.10.1 SJs involvering i aktindsigtssag

Certifikatindehaver nr. 3 anmoder den 5. oktober 2016 om aktindsigt i jour-

150

naler fra Flyvemedicinsk klinik.

SJ orienterer pr. mail TBST-medarbejder 15, cc TBST-medarbejder 5, Chri-

stian Thorhauge, Jesper Rasmussen og Carsten Falk Hansen samme dag

om, at hun har kontaktet Certifikatindehaver nr. 3 og oplyst ham, at han

skal skrive til Riget og bede om aktindsigt.

I en mail af 6. oktober 2016 fra Christian Thorhauge til TBST-medarbejder 5

anføres det, at Carsten Falk Hansen har spurgt Christian Thorhauge, hvad

SJ laver i forbindelse med denne aktindsigtssag.

Samme dag svarer TBST-medarbejder 5 Christian Thorhauge, at SJ har sva-

ret uden TBST-medarbejder 5s viden eller medvirken, hvorefter Christian

Thorhauge anmoder TBST-medarbejder 5 behandle aktindsigtsanmodnin-

gen efter styrelsens almindelige procedurer.

Vurdering

Sagen vidner om, at direktionen er opmærksom på, at SJ har involveret sig i

en sag, der antageligt ikke hører inden for hendes arbejdsområde og som

ikke er behandlet efter styrelsens procedurer.

7.10.2 MTs

anmodning om aktindsigt i KA’s udtalelser

MT anmoder den 12. marts 2018 om aktindsigt i Kammeradvokatens udta-

lelse vedrørende SJs habilitet af 2. marts 2018.

Styrelsen giver MT ved brev af 17. april 2018 medhold i aktindsigtsanmod-

ningen, men undtager visse oplysninger vedrørende SJs virksomhed.

Vurdering

Sagen viser det fortsatte fokus der har været på luftfartslægens habilitet.

7.10.3 Anmodning om aktindsigt

i AeMC/01’s og AeMC/02’s

ud-

styr til farvesansundersøgelser mv.

På baggrund af suspendering af AeMC/03 anmoder MT den 30. september

2018 om aktindsigt i AeMC/01’s

og AeMC/02’s udstyr til farvesansundersø-

151

gelser og i deres samarbejdende øjenklinikker.

150

Udeladt

151

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

TBST-medarbejder 6 har forestået sagsbehandlingen af aktindsigtsanmod-

ningen. Den 10. oktober 2018 sender TBST-medarbejder 6 en mail til Kåre

Clemmesen og Christian Thorhauge med Carsten Falk Hansen cc, hvor hun

orienterer Kåre Clemmesen om henvendelsen, herunder aktindsigtsanmod-

ningen, fra MT.

Styrelsen lægger i høringsbrevene til AeMC/01 og AeMC/02 af 12. oktober

2018 op til at udlevere oplysningerne, men under høringen af AeMC/01 og

AeMC/02 anfører begge klinikker ved breve af 20. henholdsvis 21. oktober

2018, at oplysningerne ikke bør udleveres, da hemmeligholdelse er af væ-

sentlig økonomisk betydning (konkurrenceparameter).

AeMC/01 anfører ved mail af 20. oktober 2018 blandt andet, at de bestemt

ikke er indforstået med, at TBST videregiver de til TBST betroede oplysnin-

ger vedrørende virksomhedens tekniske indretninger og samarbejdspart-

nere til tredjepart,

i særdeleshed ikke til spørgeren.

Ved mail af 9. november 2018 skriver TBST-medarbejder 6 til Kåre Clem-

mesen, at Christian Thorhauge har godkendt styrelsens svar på aktindsigts-

anmodningen. Samtidig lægger TBST-medarbejder 6 sagen til godkendelse

hos Kåre Clemmesen, hvorfor det må antages, at afgørelsen også er god-

kendt af Kåre Clemmesen.

Den 12. november 2018 giver Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen MT afslag på

anmodningen om aktindsigt.

Taskforcens gennemgang af SJs mails har vist, at Person C tilknyttet Doc-

tors.dk den 18. oktober 2018 (forud for besvarelsen af aktindsigtsanmodnin-

gen) sender tre mails indeholdende udkast til svar på MTs aktindsigtsan-

modning til Person B tilknyttet Doctors.dk og SJs Doctors.dk-mail. Den 19.

oktober 2018 sender Person C tilknyttet Doctors.dk et udkast til svar på MTs

aktindsigtsanmodning til SJ´s Doctors.dk-mail. SJ er således antageligt en

del af drøftelsen i Doctors.dk om, hvorvidt de mener, at der skal meddeles

afslag på aktindsigt i informationer vedr. Doctors.dk.

Forud for Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens afgørelse tilsendes MT

AeMC’ernes svar på forespørgslen om udlevering af oplysningerne med hen-

blik hans bemærkninger. MT sender ikke et svar herpå inden for fristen,

hvorfor hans bemærkninger ikke er en del af grundlaget for afgørelsen. MT

svarer den 12. november 2018 følgende:

”Jeg

forstår at de øvrige to AeMCer ikke ønsker at give mig aktindsigt i de-

res udstyr til farvesansundersøgelse, da de anser dette som forretnings-

hemmeligheder.

Jævnfør ovenstående protesterer jeg stadig imod, at ejeren af AeMC01 via

sin stilling som styrelseslæge i TBST har krav på fuld indsigt i alle forhold

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 183

vedrørende min klinik og derved fuld adgang til mine forretningshemme-

ligheder.

Til slut: jeg anskaffer det fornødne udstyr og går ud fra, at TBST sikrer, at

AeMC01 og AeMC02 også har det krævede udstyr. Jeg frafalder herefter

ønsket om aktindsigt i farvesansudstyr i de øvrige AeMCer.”

Vurdering

Som MT påpeger, har SJ haft mulighed for at gøre sig bekendt med indret-

ningen med hans klinik, et parameter hendes egen klinik lægger stor vægt

152

på hemmeligholdes, både via tilsyn men også via adgang fra journalsyste-

met til hans styringssystem (OMM) hvoraf oplysningerne fremgår. Denne

sag indeholder således også advarselssignaler i forhold til vurderingen af SJs

habilitet.

7.10.4 Henvendelse fra Forening 1 vedrørende luftfartslægens em-

bede vs privat klinik

Den 28. januar 2019 henvender repræsentant for Forening 1 sig til styrelsen

med en anmodning om aktindsigt i styrelsens forvaltning af sagen vedrø-

rende luftfartslægens embede og direktørstilling i den private klinik Doc-

tors.dk, herunder med et spørgsmål om, hvilke foranstaltninger der er truf-

fet for at tilsikre fuldstændig adskillelse mellem embede og direktørstilingen

hos Doctors.dk.

TBST-medarbejder 6 videresender mailen samme dag til Christian Thor-

hauge og TBST-medarbejder 1 for at høre, hvordan henvendelsen skal hånd-

teres. TBST-medarbejder 6 angiver endvidere:

”Vi har ikke en decideret

sag. Det meste af det, der vedrører vores overvejelser vedrørende SJs habi-

litet, er vel advokat-besvarelser, der ligger på personalesagen. Så vidt jeg

husker ligger der ikke noget på andre sager??”

Christian Thorhauge besvarer mailen samme dag til TBST-medarbejder 6 og

TBST-medarbejder 1 og angiver, at der er en del materiale fra Kammerad-

vokaten, der beskriver vilkårene for SJs virke, og der dertil er lavet et par

notater om sagen. Endvidere angiver han, at det ikke direkte er SJs konkrete

sager, de spørger til, men styrelsens håndtering af habiliteten.

TBST-medarbejder 1 videresender den oprindelige aktindsigtsanmodning

mv. til Lars Colding Laustrup, Kåre Clemmesen og TBST-medarbejder 6 den

153

31. januar 2019 med et forslag til håndtering. TBST-medarbejder 1 for-

slår, at Kammeradvokatens udtalelse vedrørende luftfartslægens habilitet

fremsendes som svar på anmodningen om aktindsigt, og at det supplerende

tilføjes, at styrelsen har understreget over for SJ, at habilitet er meget vigtig,

152

153

Jf. afsnit 7.3.2 Tilsyn foretaget med AeMC/03 og MT

Se også mailtråd af 29. januar 2019 mellem TBST-medarbejder 1 , Christian

Thorhauge og TBST-medarbejder 6

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

da hun skal fungere som klageinstans, hvorfor hun ikke må lave undersøgel-

ser i egen klinik.

Kåre Clemmesen og TBST-medarbejder 1 korresponderer om sagen med de

nævnte andre modtagere cc. Kåre Clemmesen angiver, at både udtalelse fra

2016 og 2018 skal udleveres, samt at det, som TBST-medarbejder 1 foreslår,

skal tilføjes

–

altså at styrelsen har understreget over for styrelseslægen, at

habilitet er vigtig.

TBST-medarbejder 1 sender en opsummering den 31. januar 2019, hvoraf

fremgår, at begge udtalelse fra Kammeradvokaten sendes, og at mailen fra

Forening 1 og styrelsens svarmail sendes forbi SJ, så hun er orienteret om

henvendelsen, før den sendes. Endvidere angives det i parentes, at CFH

(Carsten Falk Hansen) skal have kopi af svaret, når det sendes.

Christian Thorhauge besvarer denne den 5. februar 2019 og angiver, at han

ikke har bemærkninger.

Vurdering

Denne sag vidner om det fortsatte fokus, der er på luftfartslægens habilitet.

7.11 Andre forhold

7.11.1 Godkendelse af sager indsendt af SJselv som flyvelæge

Som det fremgår af afsnit 5.1, måtte luftfartslægen fra 2006 ikke godkende

helbredsundersøgelser foretaget af hende selv som flyvelæge. Det har vist sig

at være yderst vanskeligt for taskforcen på baggrund af Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsens journalsystem at kontrollere, hvilken læge der godkender

helbredsundersøgelser, da SJ generelt set har stået som ansvarlig på flyve-

medicinske sager i styrelsens journalsystem, men ikke nødvendigvis er den

ansvarlige sagsbehandler af den grund.

154

Dertil kommer, at der generelt set ikke foreligger telefonnoter eller lignende

på de pågældende sager, som ville kunne give en indikation af, hvem der har

varetaget sagsbehandlingen. På baggrund af taskforcens mailgennemgang

har det, som det har fremgået af de forgående afsnit, i et vist omfang været

muligt at afdække, om SJ har været en del af sagsbehandlingen af de øvrige

sjællandske flyvelæger. Idet der i forhold til helbredssager indsendt af SJ

som flyvelæge nødvendigvis ikke vil foreligge korrespondance mellem SJ og

den undersøgende flyvelæge, har det imidlertid ikke været muligt for task-

forcen at kontrollere, om SJ har godkendt sager, indsendt af hende selv som

flyvelæge.

Vurdering

154

Udeladt

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 185

SJ har ikke været sagsbehandler på alle de sager, hun står ansvarlig for i

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens journalsystem, men taskforcen finder det

problematisk, at der i organiseringen af styrelsens journalsystem ikke har

været taget højde for de tiltag, styrelsen har truffet for at sikre imod inhabi-

litet.

7.11.2

Udeladt

7.11.3

Stempelpraksis og særlige forhold vedrørende AME’er ansat

på et AeMC

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har tidligere haft en praksis, hvorefter CL

2-flyvelæger kunne udstyres med et stempel til foretagelse af CL 1-undersø-

gelser

under et AeMC’s ansvar.

Endvidere har læger, som ikke opfyldte be-

tingelserne for at fungere som flyvelæger på noget niveau, kunnet foretage

flyvemedicinske undersøgelser på et AeMC under dets ansvar. Denne prak-

sis ophører efter EASA’s tilsyn i september 2018, hvor TBST fik en finding

155

EASA for styrelsens praksis.

Styrelsens tidligere praksis i forhold til CL 2-AME’ers

undersøgelse på et

AeMC kan blandt andet ses af Trafik-, Bygge- og Boligstyrelses brev (med

Christian Thorhauge som afsender) af 14. marts 2018 til flyvelæge Flyvelæge

X, hvoraf følgende fremgår:

”Hvis du indgår en privatretligaftale med et AeMC om, at du kan udføre

klasse 1-undersøgelser

under ansvar af AeMC, så vil AeMC’et kunne an-

mode TBST om et AeMC-stempel i dit navn. Denne mulighed kan du be-

nytte dig af, uanset du i egen klinik kun kan udføre klasse 2-undersøgel-

ser.”

Styrelsen har således meddelt Flyvelæge X, at han kunne udføre CL 1-under-

søgelser i eget navn på et AeMC, selvom han som selvstændig flyvelæge på

det tidspunkt alene kunne udføre CL 2-undersøgelser.

Tilsvarende skriver styrelsen den 3. oktober 2018 til AeMC/03, at TBST gen-

nem en årrække har fortolket reglerne vedrørende AME-kompetencer i et

AeMC således, at det ikke var nødvendigt at have et AME-certifikat for at fo-

retage flyvemedicinske undersøgelser,

hvis man arbejdede under et AeMC’s

ansvar. TBST skriver, at dette er baggrunden for, at flyvelæge Flyvelæge Å

kunne foretage CL 1-undersøgelser på AeMC/03, selvom han alene havde

dokumenteret CL 2-kompetencer over for styrelsen. TBST skriver endvidere,

at EASA nu har præciseret, at samtlige AME’er, herunder også AME’er ansat

på et AeMC, skal være i besiddelse af et AME-certifikat.

155

Finding 21017 i EASA’s rapport af 13. november 2018

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Det har endvidere tilsyneladende været styrelsens praksis, at undersøgelser

kunne stemples på vegne af en anden flyvelæge. Således spørger indehave-

ren af AeMC/03, MT, den 20. oktober 2018 styrelsen, om Flyvelæge Å, som

ansat i AeMC/03, må stemple helbredsbeviser med MTs stempel og skrive

”f.

MT”

uden at MT selv har set ansøgeren, således som det ifølge MT fore-

går på AeMC/01. I styrelsens svar af 12. november 2018 fremgår, at det ikke

længere er muligt for en CL 2 at lave CL 1- og 3-undersøgelser i fravær af en

CL 1. Det er desuden den, der har udført undersøgelsen, der skal stemple

certifikatet med eget AME-stempel.

Det forhold, at man ikke skulle autoriseres som AME for at fungere som

AME på et AeMC har muligvis også været gældende

for chefen for AeMC’et.

Således skriver TBST-medarbejder 6 den 16. marts 2018 til SJ, at hun har

opdaget, at chefen for AeMC/02 ikke fremgår

af listen over AME’er.

TBST-

medarbejder 6 spørger, om ikke Flyvelæge B på samme måde som MT (che-

fen for AeMC/03) bør fremgå af listen over AME’er.

SJ svarer dertil, at

TBST-medarbejder 6 først må spørge Flyvelæge B, om han ønsker at søge

om AME-status, hvilket han som chef for et AeMC formentlig ikke gør.

TBST-medarbejder 6 spørger dertil, om man da ikke skal være AME for at

være chef for et AeMC. TBST-medarbejder 6 bemærker dertil, at dette

fremgå af EU-reglerne

på området, at AeMC’er skal udpege en flyvelæge

som chef. SJ svarer tilbage, at de kan

”sparre om Georgs ønsker på man-

dag”.

Det forekommer således klart, at det har været Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsens praksis, at en CL 2-AME kunne lave CL 1-undersøgelser under et

AeMC’s ansvar,

og at den pågældende AME kunne stemple CL 1-undersøgel-

sen i eget navn.

Udeladt.

Dette må tolkes således, at styrelsen ikke finder,

at det har været i overensstemmelse med styrelsens praksis for læger, som

ikke opfyldte betingelser for at være flyvelæge på noget niveau, at stemple

med et flyvelægestempel, når de udførte undersøgelser på et AeMC. Det har

således tilsyneladende alene været CL 2-AME’er,

der havde ret til at stemple

undersøgelser i eget navn, som de ikke opfyldte betingelserne for at udføre.

Styrelsens officielle praksis i forhold til øvrige læger har tilsyneladende væ-

ret den, at de kunne foretage flyvemedicinske undersøgelser uden tilstede-

værelse af en autoriseret AME, men at disse helbredsbeviser skulle stemples

af en autoriseret AME, jf. nedenfor.

På baggrund af EASA’s tilsyn

i september 2018 skriver TBST til AeMC/01 og

AeMC/02 den 10. oktober 2018, at TBST skal bede om at få tilsendt ansøg-

ninger om AME-certificering

på de AME’er, der er ansat

på AeMC/01 hen-

holdsvis AeMC/02 til at foretage flyvemedicinske undersøgelser, men som

ikke har selvstændig certificering. TBST beder desuden AeMC/01 henholds-

vis AeMC/02 oplyse, hvem på AeMC/01 og AeMC/02, der foretager CL 1- og

3-undersøgelser.

Det er dog uklart for taskforcen, hvorvidt den tidligere praksis stopper på

dette tidspunkt, se herved korrespondance mellem Repræsentant for for-

ening 2 og Kåre Clemmesen i marts 2019, nævnt under afsnit 7.8. Som det

fremgår af dette afsnit oplyser Kåre Clemmesen i den forbindelse ved mail af

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 187

22. marts 2018 til Repræsentant for forening 2, at

AeMC’erne snarest vil

blive informeret om den nye praksis.

Der bliver herefter udsendt et nyhedsbrev i april 2019, hvoraf det fremgår,

at der historisk har været en forståelse af, at funktionerne på et AeMC kunne

delegeres, således at undersøgelserne kunne varetages af læger under oplæ-

ring som flyvelæge, og som ikke var godkendt til at udføre bestemte under-

søgelser. Undersøgelserne blev udført på delegation af en AME, som var

godkendt til at udføre de pågældende undersøgelser, og det var efterføl-

gende denne AME, der underskrev og garanterede undersøgelsen.

Ifølge nyhedsbrevet fik Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen i efteråret 2018 en

finding fra EASA på, at styrelsen accepterede delegation fra AME’er på

AeMC’er på denne

måde. Ifølge nyhedsbrevet vil der derfor fremover gælde

den praksis, at den AME, der underskriver den flyvemedicinske undersø-

gelse 1) skal være til stede under og have deltaget i undersøgelsen og 2) skal

være certificeret til det niveau, undersøgelsen omhandler. Ifølge nyhedsbre-

vet gælder denne praksis fra 15. april 2019.

Af nyhedsbrevet fremgår endvidere, at flere AME’er godt kan arbejde sam-

men om at udføre den flyvemedicinske undersøgelse af en ansøger, men at

der kun er én flyvelæge, der kan skrive under på undersøgelsen. Den, der

skriver under på undersøgelsen, er ansvarlig for hele undersøgelsen.

Visse undersøgelser af f.eks. syn og hørelse samt blodprøveudtagninger og

lignende kan ifølge nyhedsbrevet udføres af andre end AME’en. Men selve

den flyvelægefaglige vurdering af resultaterne, er det alene flyvelægen, der

kan foretage.

Ifølge nyhedsbrevet kan man ikke skrive under på en undersøgelse, man

ikke har udført eller deltaget i udførelsen af. En AME’s stempel må således

ikke anvendes på et AeMC, uden at denne AME har været til stede ved un-

dersøgelsen.

Vurdering

Taskforcens undersøgelse har således vist, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen har ført en praksis, hvorefter flyvelæger kunne udstyres med et stempel

til foretagelse af undersøgelser på et højere niveau, end de var autoriserede

til. Taskforcens undersøgelse har desuden vist, at der har været en praksis,

hvorefter læger på et AeMC kunne udføre flyvemedicinske undersøgelser

uden en autoriseret flyvelæges tilstedeværelse, selvom de ikke opfyldte be-

tingelserne for at fungere som flyvelæge. Taskforcens undersøgelse har end-

videre vist, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen i september 2018 fik en fin-

ding af EASA for denne praksis. Det er dog tilsyneladende først i april 2019,

at styrelsen sætter en stopper den uhjemlede praksis. Således udsender sty-

relsen i april 2019 et nyhedsbrev, hvoraf det fremgår, at den nye praksis

gælder fra 15. april 2019. Styrelsen har dog den 10. oktober 2018 bedt

AeMC/01 og AeMC/02 om dels at tilsende ansøgninger om AME-certifice-

ring på de AME’er, der er ansat til AeMC/01 henholdsvis AeMC/02 til at fo-

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

retage flyvemedicinske undersøgelser, men som ikke har selvstændig certifi-

cering, og dels at oplyse, hvem på AeMC/01 og AeMC/02, der foretager CL

1- og 3-undersøgelser. På baggrund af nyhedsbrevet forekommer styrelsen

dog ikke at have fulgt op på, om den tidligere praksis ophører. Taskforcen

finder dette kritisabelt.

Som det fremgår af afsnit 7.7 har taskforcen ikke kunnet finde dokumenta-

tion for, at TBST har foretaget en vurdering af de faglige kompetencer af læ-

ger tilknyttet AeMC/01. TBST’s praksis kan således have medført, at læger,

som ikke har haft den påkrævede flyvemedicinske uddannelse, har kunnet

foretage flyvemedicinske undersøgelser på et AeMC uden tilstedeværende af

en autoriseret AME, uden at TBST har forholdt sig til deres kompetencer.

Taskforcen finder dette stærkt kritisabelt.

7.11.4

Flyvelægeuddannelser taget før implementeringen af EASA’s

regler

Det fremgår af forordning 1178/2011, at flyvelægecertifikater omfattet af

JAR (de regler, der gjaldt før EASA), og som var udstedt eller anerkendt af

en medlemsstat før forordning 1178/2011 fandt anvendelse, skulle anses for

156

udstedt i overensstemmelse med forordning 1178/2011. Medlemsstaterne

skulle senest den 8. april 2017 have ombyttet disse certifikater til flyvelæge-

157

certifikater udstedt i overensstemmelse med 1178/2011. Forlængelse af

disse certifikater skulle endvidere overholde nogle i forordning 1178/2011

158

nærmere specificerede krav. Flyvelægecertifikater, som ikke var omfattet

af JAR, men som var udstedt før forordning 1178/2011 fandt anvendelse,

skulle ligeledes anses for gyldige frem til datoen for deres næste forlængelse

159

og senest 8. april 2017.

Dette må antages også at gælde flyvelægecertifikater udstedt i militærregi, i

det omfang disse tidligere har givet mulighed for at fungere som flyvelæge

for civile, jf. forordningens artikel 5, stk. 3, som ikke fastlægger nogen be-

grænsninger for, hvilke flyvelægecertifikater dette gælder for.

TBST har således haft en pligt

til at sikre, at AME’er, herunder AME’er ansat

på et AeMC, senest den 8. april 2017 (eller for certifikater, der ikke var ud-

stedt i overensstemmelse med JAR, ved deres førstkommende forlængelse

efter implementeringen af EASA-reglerne) blev udskiftet med certifikater, i

overensstemmelse med EASA’s regler.

Denne overgang fra reglerne før EASA til EASA-reglerne sammenhold med

TBST’s skelnen mellem selvstændige/autoriserede AME’er og AME’er ansat

på et AeMC, der som nævnt i afsnit 7.11.3 ikke eksisterer i forordningen, har

tilsyneladende medført, at TBST ikke har forholdt sig til

–

eller stillet lige så

156

157

Forordning 1178/2011, artikel 5, stk. 1

Forordning 1178/2011, artikel 5, stk. 2

158

Forordning 1178/2011, artikel 5, stk. 4

159

Forordning 1178/2011, artikel 5, stk. 3

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 189

strenge krav til

–

den uddannelsesmæssige

baggrund for AME’er ansat på et

AeMC, på trods af at disse AME’er blandt andet har foretaget førstegangsud-

stedelser af CL 1- og 3-flyvelægecertifikater

–

altså foretaget den initiale hel-

bredsgodkendelse af piloter og flyveledere. TBST forekommer dermed heller

ikke at have forholdt sig til, om disse personers uddannelse er blevet foræl-

det under deres ansættelse på AeMC’et.

Dermed har flyvelæger risikeret fra

den ene dag til den anden at kunne gå fra at foretage førstegangsudstedelser

af CL 1- og 3-certifikater til dagen efter end ikke at kunne godkendes som

flyvelæge eller kun at kunne blive godkendt til CL 2-undersøgelser, på trods

af at dette ikke forekommer på noget tidspunkt at have været hensigten med

EASA-forordningerne.

Dette forekommer at have været en problemstilling i forhold til certificerin-

gen af flyvelæge Å som selvstændig AME

Udeladt.

Således skriver Flyve-

læge Åden 15. december 2016 til TBST-medarbejder 5 med SJ og Christian

Thorhauge cc:

”Endelig undrer jeg mig over, at man fra TBST side mener, jeg skal gen-

nemføre et kursus i Advanced Aviation Medicine (9 hverdage), hvorfor jeg

kun er godkendt til at undersøge class2 og lavere. Et kursus jeg allerede

har gennemført og fået godkendt af dengang SLV. Senere har jeg gennem-

ført et �½ års flyvemedicinsk kursus i USA. Det der virkelig undrer er, at

man ikke stillede krav om dette kursus,

Udeladt

hvor jeg gennemførte og

underskrev ca 1400 class1+3 undersøgelser uden nogen kommentarer fra

TBST side. Jeg savner en skriftlig begrundelse for at jeg skal bruge tid og

penge på et kursus jeg allerede har gennemført og at ’manglen’ på dette

kursus ikke har givet grundlag for kritik tidligere.”

SJ skriver hertil ved mail af 17. december 2016 til Christian Thorhauge med

TBST-medarbejder 5 cc, at kurset, som Flyvelæge Å selv henviser til, ingen

relevans har for hvervet som AME, hverken CL 1 eller CL 2, under EASA og

TBST, i og med at det er et gammelt kursus i militært regi på en militærbase

i USA.

Vurdering

Taskforcen finder, at der må være en forventning om, at en myndighed, der

bliver opmærksom på, at der er udstedt nye regler, som medfører, at alle in-

den for en bestemt profession, inden for den næstkommende årrække, skal

leve op til nye krav for at udøve deres profession, gør disse personer klart og

tydeligt opmærksomme på, hvor længe de kan udøve deres profession under

de tidligere regler, og hvad de pågældende skal gøre for at sikre, at de ikke

fra den ene dag til den anden mister retten til at udøve deres profession, ek-

sempelvis at de pågældende inden for en årrække skal deltage i yderligere

kurser. Det er uklart for taskforcen, hvorvidt dette er sket i forhold til imple-

menteringen af EASA-reglerne.

For så vidt angår flyvelæge Å skal det bemærkes, at taskforcen ikke er be-

kendt med, hvorvidt Flyvelæge Ås oprindelige flyvelægecertifikat blev ud-

stedt i medfør af JAR-reglerne eller andre regler, og dermed om certifikatet i

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

henhold til forordning 1178/2011 gjaldt helt frem til 8. april 2017, eller om

det skulle have været fornyet i overensstemmelse med EASA-regler i mel-

lemtiden. Sagen vedrørende Flyvelæge Å antyder dog, at der dels har været

en sikkerhedsbrist i TBST’s praksis i den forstand, at der ikke fra TBST’s

side er blevet stillet krav om, at AME’er ansat på et AeMC skulle leve op til

EASA’s krav. Sagen antyder også, at der kan have været en informationsbrist

fra TBST’s side i forhold til at oplyse flyvelægerne om de nye regler, herun-

der overgangsordningen og de krav flyvelægerne skulle leve op til for at

undgå at miste deres flyvelægecertifikat.

7.11.5 Fejlagtigt notat til departementet

Den 2. august 2016 anmoder TRM i forbindelse med en borgerhenvendelse

(Certifikatindehaver 4) angående udstedelsen af helbredsbeviser om et kort

notat, som beskriver den generelle processuelle behandling af ansøgninger,

udstedelse og hjemmel til tilbagekaldelse af helbredsbeviser, herunder hvem

der træffer afgørelse, efter hvilke regelsæt samt reference til delegationsbe-

kendtgørelsen og Transport- og Boligministeriets rolle i sådanne sager.

160

Styrelsen fremsender det ønskede notat til TRM, men reviderer dette 2

gange, da TRM havde en del spørgsmål i forhold til forståelsen af notatet.

TBST-medarbejder 5 varetager sagsbehandlingen af notatet og SJ, Christian

Thorhauge og Jesper Rasmussen godkender 1. udkast af notatet. Det revide-

rede notat godkendes af SJ og Christian Thorhauge. For så vidt angår det

endelige notat fremgår godkendelsesrækken ikke, da det er en ministerbe-

stilling og således er sendt via direktionssekretariatet. Christian Thorhauge

er dog på cc på fremsendelsen fra direktionssekretariatet af det endelige no-

tat.

Det endelige notat indeholder fejlagtige oplysninger om luftfartslægens

grøn/rød kryds ordning, da der om denne er anført følgende:

”Flyvelægerne skal efter gennemført helbredsundersøgelse dokumentere en

ansøgers sagsforløb og fremsende den samlet til TBST. Sagen påføres af

flyvelægen enten en grøn eller en rød påtegning….

En grøn påtegning betyder, at ansøgeren om udstedelse eller fornyelse af

et medical certifikat ved undersøgelsen har en tilfredsstillende helbredstil-

stand i forhold til gældende krav, og at ansøgeren har fået udstedt et medi-

cal certifikat.

En rød påtegning på en sag betyder, at helbredstilstanden ved undersøgel-

sen ikke er tilfredsstillende i forhold til kravene, og at ansøger ikke har fået

udstedt eller fornyet et medical certifikat. Er en flyvelæge i tvivl skal TBST

kontaktes, jf. proceduren.

160

Udeladt

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 191

Ved sager med en rød påtegning gennemses helbredssagen og flyvelægens

indstilling om det videre forløb af Luftfartslægen i TBST. Luftfartslægen

kan afgive anbefalinger om sagens videre forløb, men den endelige afgø-

relse ligger hos flyvelægen.”

Vurdering

Det er således ikke korrekt, at et rødt kryds betyder, at ansøger ikke har fået

udstedt eller fornyet et medical certifikat. Et rødt kryds betyder alene, at der

har været tale om en sag, der har krævet ekstra overvågenhed, og at sagen

derfor har skullet gennemses af styrelsens medical assessor. Efter det oply-

ste har en stor del af de rødt kryds markerede sager desuden været drøftet

mellem Medical Assessor og den pågældende flyvelæge forud for indsendel-

sen af helbredsbeviset til styrelsen.

Det er først i det endelige notat, at fejlen opstår.

7.11.6 Ansættelser i TBST

Gennemgangen af SJs og Christian Thorhauges mails indikerer, at SJ har

haft en betydelig indflydelse på ansættelserne af Luftfartslæge Ø og Luft-

fartslæge Æ i TBST.

Således sender Luftfartslæge Ø den 2. marts 2017 en mail til TBST-medar-

bejder 5 og Christian Thorhauge, cc SJ, hvoraf det fremgår, at SJ kontaktede

ham ultimo 2016 for at spørge, om han ønskede at aflaste hende ved at fore-

tage tilsyn med de flyvelæger, der er placeret på Sjælland. Mailen indikerer,

at Luftfartslæge Ø blev udpeget af styrelsen, og at han dermed ikke af egen

drift har rettet henvendelse til styrelsen. I og med, at det er SJ, der tager

kontakt til Luftfartslæge Ø, forekommer hun desuden at have været en del af

udpegningen.

Af mailudveksling den 16. marts 2018 ses desuden, at Christian Thorhauge

skriver til SJ og beder hende

”få den gode læge til at kontakte mig, så jeg

kan høre ham om hvad, vi kan tilbyde osv?”.

SJ svarer samme dag tilbage,

”Han hedder x

og er tidligere embedslæge x

(…) Han (..) har lovet

at han

vil ringe til dig.”

Der må antages at være tale om Luftfartslæge Æ. Luftfarts-

læge Æ bliver umiddelbart efterfølgende ansat som lægekonsulent i styrel-

sen, se nedenfor i nærværende afsnit.

Endvidere sender SJ den 6. maj 2018 en mail til Christian Thorhauge inde-

holdende hendes vurdering af ansøgerne til en opslået lægestilling i styrel-

sen. SJ skriver her, at Luftfartslæge Ø og Luftfartslæge Æ er de bedst kvalifi-

cerede ansøgere, og hun udtaler sig samtidig kritisk om de øvrige ansøgere.

Herefter har SJ tilsyneladende også deltaget i ansættelsessamtalerne med de

161

personer, styrelsen indkalder til samtale. Det må anses for sandsynligt, at

dette har haft en betydning for, at det er Luftfartslæge Æ, der efterfølgende

161

Mail af 7. maj 2018 fra Christian Thorhauge til medarbejdere i TBST

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

bliver ansat i denne stilling i styrelsen. Som det fremgår af afsnit 7.1.2 har

Person C tilknyttet Doctors.dk (Safety Manager i AeMC/01) tilsyneladende

også bidraget til vurderingen af disse jobansøgninger.

I 2019 anbefaler SJ endvidere Kåre Clemmesen at ansætte en af lægerne til-

162

knyttet AeMC/01, i styrelsen. Så vidt vides har styrelsen dog ikke handlet

på denne anbefaling, som også ligger meget tæt på SJs afskedigelse i styrel-

sen.

Endvidere skal det bemærkes, at SJ den 18. april 2018 sender en mail til

Christian Thorhauge i forbindelse med indgåelse af en konsulentkontrakt

mellem TBST og Luftfartslæge Æ. SJ skriver her, at Luftfartslæge Æ er af

den opfattelse, at hans arbejdsopgaver omfatter 1) sagsforberedende arbejde

i forhold til rødt og grønt kryds-markerede helbredssager, 2) tilsyn med luft-

fartslægens aktiviteter samt 3) vurdering af helbredsansøgninger på taxa-

området. SJ skriver hertil, at hun mener, at det (alene) er opgaverne på ta-

xaområdet, Luftfartslæge Æ skal varetage. Christian Thorhauge svarer

samme dag, at han

”Ved ikke helt med 1 og 2”

og anfører, at Luftfartslæge Æ

bare kan gå i gang med taxaomr ådet.

Vurdering

SJforekommer således at have haft en indflydelse på ansættelserne af Luft-

fartslæge Ø og Luftfartslæge Æ i TBST. For så vidt angår oplysningerne om

Luftfartslæge Æ arbejdsopgaver som konsulent, finder taskforcen det umid-

delbart påfaldende, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen tilsyneladende ikke

har ladet SJ varetage de pågældende opgaver på taxaområdet og prioriteret,

at Luftfartslæge Æ kunne varetage opgaver på det flyvemedicinske område

for derved at undgå problemer vedrørende SJs habilitet.

7.12 Interne overvejelser i styrelsen vedrørende luftfarts-

lægen

Taskforcens undersøgelse har vist, at der i en årrække har været drøftelser

internt i TBST om luftfartslægen,

Udeladt.

I nærværende afsnit redegøres

der for denne korrespondance, i det omfang der ikke er redegjort herfor i

tidligere afsnit.

7.12.1

Udeladt

Udeladt.

7.12.2 Intern korrespondance forud for Kammeradvokatens udta-

lelse af 13. september 2016

Udeladt

162

Mail af 26. februar 2019 fra SJ til Kåre Clemmesen

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 193

7.12.3 Intern korrespondance i forbindelse med anmodning om

aktindsigt fra Flyvelæge C

Den 24. september 2016 anmoder flyvelæge Flyvelæge C om aktindsigt i

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens korrespondance med Kammeradvokaten

vedrørende SJs habilitet. Flyvelæge C skriver herom

”Specielt er jeg interes-

seret i om statsadvokaten er blevet gjort bekendt med at SJ har biindtægt

på formentlig flere hundredetusinde kr. årligt som AME. Og om at SJ mis-

informere TBST i flere tilfælde omkring min suspendering, og om han i den

den sammenhæng stadig vurderer at der kun er "teoretisk sandsynlighed"

for at SJ har et habilitetsproblem.”

Den 28. september 2016 videresender

TBST-medarbejder 1 aktindsigtsanmodningen til en medarbejder hos Kam-

meradvokaten til orientering.

Den 26. september 2016 sender Flyvelæge C en tilsvarende anmodning om

aktindsigt i TBST’s korrespondancer med Kammeradvokaten i forbindelse

med KA’s vurdering af

SJs habilitet. Flyvelæge C oplyser, at baggrunden for

hans anmodning er, at han ønsker indsigt i, hvilket grundlag Kammeradvo-

katen har truffet sin afgørelse på. Flyvelæge C skriver i den forbindelse føl-

gende:

”Er Kammeradvokaten gjort opmærksem på, at SJ

formentlig laver flere

hundrede helbredsundersøgelser om året, og derfor har en biindtægt på

flere hundredetusinde kr. som AME, at EASAs krav til at være en "erfaren

flyvelæge" er, at man foretager 10 undersøgelser pr. år, at SJ driver kraf-

tig reklame for sin AME-praksis, ved bl,a. på sin hjemmeside, at love klien-

terne nærmest 24/7 service, weekendundersøgelser m.m. Altså en AME der

helt tydelig ønsker så mange undersøgelser som muligt, og ikke er tilfreds

med de 10 undersøgelser som EASA angiver som krav til erfarne flyvelæge.

Indkomsten som AME er utvivlsomt en meget væsentlig del af SJs øko-

nomi. Er det ikke nettop definitionen af er interessekonflikt?”

Den 30. september 2016 videresender TBST-medarbejder 1 mailen af 26.

september 2016 til TBST-medarbejder 5 og Christian Thorhauge med Lars

Colding Laustrup cc og anfører:

”Det er jo vigtigt, at vi er helt sikre på, at der ikke er en EASA udtalelse om

at 10 undersøgelser årligt er nok. (For så burde vi have underrettet KA

herom)”

Af Christian Thorhauges svar af samme dato skriver han:

”Jeg kender ikke til tallet 10 undersøgelser pr. år, og må formodes at være

et postulat til underbygning af Flyvelæge Cs forsøg på at miskreditere

Luftfartslægen. 10 undersøgelser på hver klasse af de 5 undersøgelsestyper

vil give et samlet antal på 50 p.a. og er et stykke fra det, jeg anser for rime-

ligt.”.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Hertil skriver TBST-medarbejder 1 ved mail af samme dato til Christian

Thorhauge og TBST-medarbejder 5 med Lars Colding Laustrup cc

”ok”

(for-

uden de dele af mailen, der ikke er et svar op Christian Thorhauges mail).

Den 3. oktober 2016 sender TBST-medarbejder 1 Kammeradvokatens habi-

litetsvurdering af 13. september 2016 til Martin Barnkob Lindgreen (davæ-

rende vicedirektør i TBST) med TBST-medarbejder 5, Christian Thorhauge

og Lars Colding Laustrup cc. TBST-medarbejder 1 anfører blandt andet, at

Flyvelæge C skriver, at EASA stiller krav om kun 10 årlige undersøgelser,

hvor SJ udfører 200. TBST-medarbejder 1 anfører hertil, at Christian Thor-

hauge har oplyst, at der ikke er nogen officiel udmelding fra EASA om, at 10

årlige helbredsundersøgelser skulle være nok.

Den 4. oktober 2016 skriver Martin Barnkob Lindgren til TBST-medarbej-

der 1 (og muligvis flere

–

det fremgår ikke af mailen), at han ikke helt for-

står problemstillingen med de krav om undersøgelser. Samme dag skriver

TBST-medarbejder 1 til Martin Barnkob Lindgren med TBST-medarbejder

5, Christian Thorhauge og Lars Colding Laustrup cc følgende:

”Problemet med antal årlige undersøgelser

er følgende:

SJ laver årligt ca. 200 helbredsundersøgelser af piloter, der skal have cer-

tifikat, i sin egen lægepraksis. Efter EASAs regler skal luftfartslægen være

en erfaren flyvelæge og skal vedligeholde sine kompetencer, derfor har vi

accepteret dette. Flyvelæge C skriver, at han mener at det efter EASAs reg-

ler ville være tilstrækkeligt, at luftfartslægen laver 10 helbredsundersøgel-

ser årligt. Men det er der iflg. Christian Thorhauge ikke belæg for.

Flyelæge C mener, at det er forkert, at han er blevet frataget sin autorisa-

tion som flyvelæge på baggrund af en udtalelse fra SJ, der selv er flyve-

læge og dermed konkurrent til ham. Men KA har i udtalelsen accepteret, at

SJ kan lave op til 200 undersøgelser pr. år, da det er nødvendigt, at hun

vedligeholder

sine kompetencer.”

Samme dag skriver Martin Barnkob Lindgreen til TBST-medarbejder 1 med

TBST-medarbejder 5, Christian Thorhauge og Lars Colding Laustrup cc

”OK: Så problemet er snarere, at hun laver for mange konsultationer. Men

hun holder sig inden for det af KA [Kammeradvokaten] vurderede (max

200)?”

TBST-medarbejder 1 svarer samme dato Martin Barnkob Lindgreen med

samme personer cc

”SJ

har oplyst at hun laver 200 undersøgelser pr. år i

egen praksis. Efter Flyvelæge Cs mening er det for mange for mange. Efter

Christians opfattelse laver hun tilpas. Og efter KA's opfattelse er det lovligt,

at hun laver de 200 undersøgelser i egne praksis.”

Ca. to timer senere bliver Flyvelæge Cs aktindsigtsanmodning besvaret ved

fremsendelse af Kammeradvokatens udtalelse af 12. september 2016. De 10

kontra 200 undersøgelser svares der ikke på. TBST-medarbejder 1 sender

umiddelbart herefter anmodningen og svaret til Carsten Falk Hansen med

Gennemgang af styrelsens journalsystem og mailgennemgang

| 195

Martin Barnkob Lindgreen, Lars Colding Laustrup, TBST-medarbejder 16

og Christian Thorhauge cc.

Vurdering

Mailkorrespondancen viser, at Christian Thorhauge har talt for, at SJ skulle

have lov til at udføre op til 200 flyvemedicinske undersøgelser om året. Kor-

respondancen viser også, at Kammeradvokatens udtalelse af 13. september

2016 også internt i TBST er blevet brugt som belæg for, at der ikke var et ha-

bilitetsmæssigt problem ved at lade SJ foretage op til 200 flyvemedicinske

undersøgelser om året. Dette på trods af, at det eksplicit fremgår af Kam-

meradvokatens udtalelse, at udtalelsen er baseret på den af SJ og TBST an-

givne forudsætning om, at det ville være meget vanskeligt for SJ at vedlige-

holde sine flyvemedicinske kompetencer, hvis hun ikke kunne foretage fly-

vemedicinske undersøgelser, og at Kammeradvokaten

”ud fra det [af TBST]

oplyste”

lægger til grund, at 200 undersøgelser er et passende antal.

Det forekommer desuden påfaldende, at TBST tilsyneladende ikke forstår

baggrunden for, at Flyvelæge C anfører, at 10 årlige undersøgelser må være

tilstrækkeligt

–

eller i hvert fald ikke har fundet dette relevant for mailud-

vekslingen. Dette synes at indikerer, at forholdet ikke har været drøftet in-

ternt i TBST i forbindelse med Kammeradvokatens udtalelse.

Baggrunden for kravet om de 10 undersøgelser er, at forordning 1178/2011

stiller krav om, at flyvelæger udfører 10 flyvemedicinske undersøgelser om

året eller tilsvarende for at kunne bibeholde deres certificering. Flyvelæge C

undrer sig derfor over, hvorfor det er nødvendigt, at luftfartslægen udfører

200 årlige undersøgelser, som må siges at være et meget betydeligt højere

antal end de 10, der kræves for flyvelæger. Det er taskforcens vurdering, at

dette er en yderst fornuftig indvending til den argumentation, TBST blandt

andet har brugt i forbindelse med Kammeradvokatens udtalelse af 13. sep-

tember 2016, hvorfor taskforcen finder det påfaldende, at TBST tilsynela-

dende ikke har forholdt sig til denne diskrepans mellem kravene til flyvelæ-

ger, og den argumentation styrelsen bruger i forhold til SJs ret til at foretage

helbredsundersøgelser i egen klinik. Taskforcen finder det særligt påfal-

dende set i lyset af, at SJ tidligere har været pålagt en begrænsning i sin bi-

beskæftigelse svarende til det antal årlige undersøgelser, der var nødven-

dige, for at hun kunne opretholde sit flyvelægecertifikat, dvs. 10 årlige un-

dersøgelser. Taskforcen finder endvidere, at det er kritisabelt, at styrelsen,

efter at være blevet gjort opmærksom på problemstillingen af Flyvelæge C,

ikke foretager en fornyet vurdering af, om det reelt er nødvendigt for luft-

fartslægen at udføre op til 200 flyvemedicinske undersøgelser ved siden af

sin stilling i styrelsen, når kravet til flyvelæger er betydeligt lavere.

7.12.4

Udeladt

Udeladt.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

7.12.5 Intern korrespondance i forbindelse med godkendelsen af

AeMC/01

I forbindelse med TBST-medarbejder 5s gennemgang af materialet indsendt

af SJ vedrørende hendes ansøgning om godkendelse af AeMC/01, se afsnit

7.7, skriver TBST-medarbejder 5 den 3. januar 2017 til Christian Thorhauge:

”Som det fremgår af vedhæftede [forordningsregler] skal et AeMC udføre

mindst 200 CL1 undersøgelser om året for at opretholde valideringen. Det

vil sige, at SJ ikke kan udføre nogen former for CL2, CL3 eller CC undersø-

gelser eller fornyelse ved siden af, uden at overskride det aftalte minimum

på max 200 undersøgelser om året, idet hun, allerede når hun foretager

den første CL2, CL3 eller CC undersøgelser ved, at hun vil komme til at

overskride den aftalte kvote, hvis hun ønsker at opretholde sin AeMC vali-

dering.”

Samme dag sender Christian Thorhauge en mail til SJ vedlagt en kopi af den

bestemmelse, TBST-medarbejder 5 henviser til og skriver,

”Er du obs på

denne?”.

Taskforcen har ikke fundet et svar fra SJ på mailen eller yderligere

overvejelser om problemstillingen.

I Kammeradvokatens udtalelse af 2. marts 2018 fremgår følgende:

”styrel-

sen [er] blevet gjort opmærksom på, at SJ har ansat en række lægekonsu-

lenter til at udføre helbredsundersøgelser på hendes privatklinik, og at der

i 2017 blev foretaget omkring

Udeladt

helbredsundersøgelser på klinik-

ken på luftfartsområdet.”

Kammeradvokatens udtalelse indikerer, at der er

tale om en problemstilling, som Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens ikke tidli-

gere har været bekendt med. Som det fremgår af dette afsnit, var styrelsen

dog forud for godkendelsen af AeMC/01 bekendt med, at der skal foretages

minimum 200 undersøgelser pr. år på et AeMC. Idet det må anses for højst

usandsynligt, at SJ ville være i stand til at ramme præcist 200 undersøgelser

hvert år, må styrelsen dermed have været bekendt med, at der på AeMC/01

sandsynligvis ville blive udført over 200 undersøgelser. Disse må nødven-

digvis skulle udføres af enten SJ selv eller kræve ansættelse af minimum én

yderligere læge.

Vurdering

Henset til det omfattende fokus, der på tidspunktet for godkendelsen af

AeMC/01 har været på SJs habilitet, finder taskforcen det kritisabelt, at sty-

relsen ikke i forbindelse med godkendelsen af AeMC/01 har foretaget en

vurdering af, om dette vil give habilitetsmæssige konsekvenser for SJs virke

som luftfartslæge. Taskforcen finder således, at det er kritisabelt, at der går

et helt år, fra Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen godkender AeMC/01, til der

træder en foranstaltning i kraft (se afsnit 5.5.), der skal sikre imod inhabili-

tet som følge af SJs tilknytning til AeMC/01. Dette særligt henset til, at sty-

relsen forud for godkendelsen af AeMC/01 har været opmærksom på den

betydelig sandsynlighed for, at der ville blive foretaget mere end 200 under-

søgelser på AeMC’et.

Konklusion

| 197

7.12.6

Udeladt

Udeladt.

7.12.7 Udeladt

Udeladt.

7.12.8 Intern korrespondance i forbindelse med omorganiseringen

i 2018

I forbindelse med udarbejdelsen af et brev til landets flyvelæger om den nye

organisering af flyvelægefunktionen sender TBST-medarbejder 6 den 11.

marts 2018 en mail til Christian Thorhauge, hvor TBST-medarbejder 6

blandt andet skriver følgende:

”(…)Men

vi får på en måde aldrig rigtig sagt, at vi faktisk ikke mener, at

der er tale om inhabilitet med den ordning, vi har nu, men at vi ændrer

den fordi vi ikke hele tiden gider at skulle forsvare ordningen….

(…)

Jeg kan ikke sætte ret mange mere specifikke ord på. Det er måske mest

det, at jeg som AME kan stå tilbage med en opfattelse af, at vi sgu egentlig

også selv mener, at der er tale om inhabilitet, hvilket jeg ikke mener, vi

gør.”

Vurdering

Mailen synes at indikere, at der i forbindelse med arbejdet hen imod imple-

menteringen af omorganiseringen i marts 2018 ikke har været en opfattelse

internt i TBST om, at der på det tidspunkt var nogen habilitetsmæssige pro-

blemer i forhold til SJsejerskab af AeMC/01 ved siden at sit virke i TBST.

7.12.9 Udeladt

Udeladt.

7.12.10 Udeladt

Udeladt.

Konklusion

I nærværende afsnit fremgår taskforcens samlede konklusion på baggrund

af de forudsætninger, der er angivet i afsnit 6.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Begrænsning af luftfartslægens adgang til at godkende egne helbredsgod-

kendelser

I 2006, samme år som SJ påbegynder sit virke som flyvelæge, træffer Trafik-

, Bygge- og Boligstyrelsen beslutning om, at SJi kke må godkende helbreds-

163

undersøgelser, som hun selv har foretaget som flyvelæge. På den bag-

grund har taskforcen foretaget en undersøgelse af, hvem der har godkendt

SJs helbredsundersøgelser. Undersøgelsen har imidlertid vist, at SJ i styrel-

sens journalsystem er sat som ansvarlig på en betydelig mængde sager ved-

rørende flyvemedicinske helbredsundersøgelser, herunder sager vedrørende

sjællandske flyvelæger og flyvemedicinske undersøgelser foretaget af hende

selv som flyvelæge, uden at hun nødvendigvis har stået for sagsbehandlin-

gen af de pågældende sager. Dertil kommer, at der generelt set ikke forelig-

ger telefonnoter eller lignende på de pågældende sager, som kunne have gi-

vet en indikation på, hvem der har varetaget sagsbehandlingen. Det har der-

for ikke været muligt for taskforcen at kontrollere, om SJ har godkendt sa-

164

ger indsendt af hende selv som flyvelæge.

Taskforcen finder det problematisk, at der i organiseringen af styrelsens

journalsystem ikke har været taget højde for de tiltag, styrelsen har truffet

for at sikre imod inhabilitet. Taskforcen finder det desuden kritisabelt, at

styrelsen ikke har haft en generel praksis for at lave telefonnotater ved drøf-

telse af flyvemedicinske helbredssager, således at der ikke har været mulig-

hed for at føre tilsyn med styrelsens sagsbehandling af disse sager.

Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage flyvemedicinske un-

dersøgelser til 10 undersøgelser

Siden 2007 har der været politisk fokus på den dobbeltstilling, SJ har besid-

det ved at have fungeret som flyvelæge ved siden af sin stilling som luft-

fartslæge/styrelseslæge. På baggrund af den tvivl, der har været angå-

ende SJs habilitet, ophæves SJs tilladelse til at virke som flyvelæge ved

siden af sin stilling som luftfartslæge i relation til personer, der skulle

have eller har haft dansk helbredscertifikat, ved udgangen af 2009, dog

således at allerede aftalte undersøgelser til gennemførelse i 2009 kunne

gennemføres senest med udgangen af februar 2010. Luftfartslægen

måtte herefter kun udføre op til 10 undersøgelser af danske certifikat-

holdere, såfremt dette var nødvendigt for, at hun kunne opretholde sit

flyvelægecertifikat. I 2011 får SJ imidlertid igen tilladelse til at virke som

flyvelæge ved siden af sin stilling som luftfartslæge uden nogen begræns

ning.

Udeladt.

Taskforcen finder det påfaldende, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen, for at

sikre luftfartslægens habilitet, i første omgang træffer afgørelse om, at SJ

163

164

Se afsnit 5.1.

Se afsnit 7.11.1

Konklusion

| 199

højst må foretage 10 flyvemedicinske undersøgelser af danske certifikathol-

dere, for ca. 2 år senere at ophæve begrænsningen fuldstændigt.

165

Begrænsning af luftfartslægens adgang til at foretage flyvemedicinske un-

dersøgelser til 200 undersøgelser

I 2016 bliver Kammeradvokaten på baggrund af en klage over luftfartslæ

gens habilitet bedt om at foretage en fornyet vurdering af luftfartslægens

habilitet. På baggrund af Kammeradvokatens udtalelse bliver SJ

Udeladt

pålagt en begrænsning i sit virke som flyvelæge ved siden af sin stilling i sty-

relsen fastlagt til 200 flyvemedicinske undersøgelser pr. år. Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsen har ved TRU-spørgsmål (TRU alm. del) 221 af 13. decem-

ber 2016 anført, at luftfartslægen EU-retligt er forpligtet til at vedligeholde

sine flyvemedicinske kompetencer, og at Kammeradvokaten har vurderet, at

luftfartslægen meget vanskeligt vil kunne vedligeholde disse kompetencer,

hvis luftfartslægen er afskåret fra at foretage flyvemedicinske undersøgelser.

Endvidere fremgår det, at Kammeradvokaten for at balancere hensynene

har fastlagt, at luftfartslægen maksimalt bør foretage 200 årlige undersøgel-

ser.

Taskforcens undersøgelse har imidlertid vist, at begrænsningen på 200 un-

dersøgelser formentlig ikke er fastlagt på baggrund af en egentlig vurdering

af, hvor mange undersøgelser det vil være nødvendigt for en luftfartslæge at

foretage for at bibeholde sine kompetencer. Begrænsningen forekommer i

stedet at være fastlagt på baggrund af det antal undersøgelser, som SJ forud

for Kammeradvokatens udtalelse har oplyst Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen, at hun foretog i sin klinik. Desuden har Kammeradvokaten ikke ved sin

udtalelse af 13. september 2016 foretaget en egentlig vurdering af, hvorvidt

det er nødvendigt for luftfartslægen at foretage 200 årlige flyvemedicinske

undersøgelser for at bibeholde sine kompetencer. Kammeradvokaten lægger

ved sin udtalelse til grund, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har vurderet,

at dette er tilfældet.

Taskforcen finder det kritisabelt, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen over

for Folketinget har fremkommet med oplysninger, der kan læses således, at

Kammeradvokaten har foretaget en vurdering af antallet af undersøgelser,

som det er nødvendigt for luftfartslægen at udføre for at bibeholde sine

kompetencer, når Kammeradvokaten ikke har foretaget en sådan vurdering.

Taskforcen finder det ydermere kritisabelt, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen tilsyneladende heller ikke selv har foretaget en egentlig vurdering af an-

tallet af helbredsundersøgelser, som det vil være nødvendige for luftfartslæ-

gen at foretage for at bibeholde sine kompetencer.

166

165

166

Se afsnit 3.2 - 3.4 og 5.2 - 5.3.

Se afsnit 4.2.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Taskforcens undersøgelse har desuden vist, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen forud for Kammeradvokatens udtalelse af 13. september 2016 tilsynela-

dende ikke har været opmærksom på, at flyvelæger alene er forpligtet til at

foretage 10 årlige undersøgelser for at bibeholde deres kompetencer. Dette

synes at indikere, at dette ikke er et forhold, der er blevet drøftet i forbin-

delse med Kammeradvokatens udtalelse. Taskforcen finder dette påfal-

dende, dels fordi taskforcen finder denne oplysning yderst relevant i forhold

til vurderingen af de krav, der kan stilles til luftfartslægens bibeholdelse af

sine kompetencer, og dels fordi dette har været inddraget i den tidligere be-

grænsning vedrørende SJ, hvor hun fik tilladelse til at foretage de 10 under-

søgelser, det krævede at opretholde sit flyvelægecertifikat.

Flyvelæge C gør umiddelbart efter Kammeradvokatens udtalelse Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen opmærksom på denne diskrepans mellem kravene

til flyvelæger og de krav, Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen anfører, at der

gælder for luftfartslægen. Dette har dog tilsyneladende ikke ført til en for-

nyet vurdering fra Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens side. Taskforcen finder

det kritisabelt, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen tilsyneladende ikke har

fundet, at Flyvelæge Cs henvendelse har givet anledning til at foretage en

vurdering af, om det reelt er nødvendigt for luftfartslægen at udføre op til

200 flyvemedicinske undersøgelser ved siden af sin stilling i styrelsen, når

kravet til flyvelæger er betydeligt lavere.

167

Den geografiske opdeling af tilsynet med landets flyvelæger

For at sikre SJs habilitet som luftfartslæge fastlægger Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen i december 2016 en geografisk opdeling af tilsynet med landets

flyvelæger, herunder i forhold til behandlingen af andre flyvelægers autori-

sationer og certifikatsager. SJ har herefter ikke skullet være en del af tilsynet

med de sjællandske flyvelæger. Dette tilsyn skulle i stedet varetages af den

assisterende luftfartslæge Luftfartslæge Ø. For så vidt angår flyvelægerne

MT og Flyvelæge Å har Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ved et møde i 2017

oplyst, at SJ allerede i september 2016 erklærede sig inhabil i forhold til va-

retagelsen af deres tilsyn, hvorfor ansvaret for tilsynet med MT og Fly-

velæhe Å allerede på det tidspunkt overgik til Luftfartslæge Ø.

168

Endvidere påbegyndte Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen fra sidste halvdel af

2017 og frem planer om en omstrukturering af styrelsens lægefunktion, hvor

SJ skulle have titlen som styrelseslæge. Dette ville efter det oplyste blandt

andet medføre, at hun ikke længere skulle være en del af sagsbehandlingen

vedrørende flyvelæger. På baggrund af de oplysninger, som Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsen har givet departementet i forbindelse med den planlagte

omstrukturering, finder taskforcen, at departementet har haft en berettiget

forventning om, at omstruktureringen er blevet tilendebragt medio 2018.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har imidlertid oplyst taskforcen, at omor-

ganiseringen reelt aldrig er trådt i kraft. Taskforcen undersøgelse af Trafik-,

167

168

Se afsnit 7.12.3

Se afsnit 5.4.

Konklusion

| 201

Bygge- og Boligstyrelsens journalsystem og SJsmails har i overensstem-

melse hermed vist, at SJ helt frem til sin afskedigelse i marts/april 2019 har

været en del af sagsbehandlingen vedrørende flyvelæger. Taskforcen finder

det kritisabelt, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ikke har holdt departe-

mentet orienteret om de vanskeligheder, der har været i forbindelse med

omstruktureringen af styrelsens lægefunktion.

Idet omstruktureringen af styrelsens lægefunktion aldrig er trådt i kraft,

lægger taskforcen til grund, at det fra december 2016 (september 2016 for så

vidt angår MT og Flyvelæge Å) og frem til SJs afskedigelse har været Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsens officielle linje, at der har skullet eksistere en geo-

grafisk opdeling af tilsynet med landets flyvelæger, for at sikre SJs habili-

tet.

169

Taskforcens undersøgelse har vist, at der dels har været en række mangler

ved den måde, Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har planlagt, at tilsynet med

landets flyvelæger skulle organiseres, og at der dels har været meget betyde-

lige mangler ved implementeringen af den geografiske opdeling.

170

For så vidt angår den planlagte organisering af flyvelægetilsynet, har task

forcens undersøgelse blandt andet vist, at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

har haft fastlagt en organisering, hvorefter tilsynet med de sjællandske fly

velæger fra omkring januar 2017 skulle varetages af en konsulent med en

arbejdstid på

Udeladt

timer om ugen, deraf tilsyneladende en stor del

hjemmearbejde. Denne konsulent er desuden blevet omtalt som ”assiste

rende lutfartslæge” og har skullet referere til

SJ, hvormed SJ antageligt de

171

facto har fungeret som hans chef. Dertil kommer, at SJ blev tildelt opga

ven med at passe den såkaldte vagttelefon, som flyvelæger kunne ringe ind

til i styrelsens arbejdstid. Taskforcen finder det sandsynligt, at SJ derigenem

har været i kontakt med sjællandske flyvelæger. Endvidere er SJ i betydeligt

omfang blevet holdt orienteret om sagsbehandlingen vedrørende de sjæl-

landske flyvelæger, blandt andet ved, at hun er blevet sat cc på Luftfartslæge

Øs korrespondance med de sjællandske flyvelæger. Det er taskforcens vur

dering, at disse forhold i sig selv må have gjort det vanskeligt at opretholde

172

en skarp geografisk opdeling af flyvelægetilsynet.

For så vidt angår Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens implementering af den

organisering, som Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen officielt har haft fastlagt

til at sikre luftfartslægens habilitet, har taskforcens undersøgelse vist, at den

geografiske opdeling, forstået som en opdeling, der medfører, at SJ ikke er

en del af tilsynet med de sjællandske flyvelæger, reelt ikke bliver implemen-

169

170

171

172

Se afsnit 5.5.

Se afsnit 7.3.

Se afsnit 7.9.2.1

Se afsnit 7.3.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

teret i praksis i noget væsentligt omfang. SJ har således været en del af sags-

behandlingen af de sjællandske flyvelæger i et meget betydeligt omfang, jf.

nedenfor.

Taskforcens undersøgelse har således vist, at SJ efter Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsens afgørelse om suspensionen af den sjællandske flyvelæge Cs

AME-bevis den 21. januar 2016 er involveret i forberedelsen af den eksterne

flyvelæges vurdering af de helbredssager, der danner grundlag for den efter-

følgende afgørelse om suspendering af Flyvelæge Cs AME-bevis den 4. okto-

ber 2016, og at SJ i minimum én af disse sager har udtalt sig kritisk i forhold

til Flyvelæge Cs håndtering af sagen. Dette på trods af, at den eksterne flyve-

kæge alene bliver bedt om at foretage den pågældende vurdering, fordi Fly-

velæge C havde rejst habilitetsindsigelser mod SJ. Endvidere skal det be-

mærkes, at det af agterskrivelsen af 11. august 2016 fremgår, at SJ ikke har

været en del af sagsbehandlingen siden suspensionen af 21. januar 2016,

hvilket, som det fremgår, ikke er korrekt. Det er dog uklart præcist hvilke

personer, der har været bekendte med SJs fortsatte involvering i denne sag,

og i hvilket omfang de har haft kendskab hertil.

173

Taskforcens undersøgelse har endvidere vist, at SJ i et meget betydeligt om-

fang har været en del af tilsynet med den sjællandske flyvelæge MTs AeMC.

SJ har således blandt andet været involveret i den lægefaglige vurdering af

en række helbredssager, der returneres til MT den 6. december 2016. SJ har

bidraget til at fremfinde de sager, som MT partshøres over den 4. maj 2018.

SJ forekommer desuden at have været en del af udarbejdelsen af et notat,

som Luftfartslæge Ø sender til TBST-medarbejder 6 og Christian Thorhauge

den 14. marts 2018, hvor der indstilles til suspension af MT. SJ er en del af

tilsynet med MTs virke som AME 4. oktober 2018 samt forberedelserne til

tilsynet, den efterfølgende udarbejdelse af tilsynspapiret og den efterføl-

gende udarbejdelse af tilsynsrapporten. Endvidere skriver SJ den 26. no-

vember 2018 til TBST-medarbejder 6

og Christian Thorhauge, at TBST’s læ-

gesektion enigt indstiller til omgående suspension af MTs flyvelægecertifi-

kat.

174

SJ deltog endvidere i det EASA-tilsyn, der blev lagt til grund for suspende-

ringen af MTs AeMC. I forbindelse med udarbejdelsen af afgørelsen om su-

spension bliver SJ

bedt om at uddybe EASA’s finding vedrørende farvesans-

udstyr. SJ oplyser herved tilsyneladende kun, at udstyret manglende på MTs

AeMC, men ikke at udstyret også manglede på hendes eget AeMC.

175

Det er taskforcens vurdering, at der i realiteten ikke har været nogen form

for geografisk opdeling i relation til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens tilsyn

med MTs virke som AME og MTs AeMC. Det er taskforcens vurdering, at

173

174

175

Se afsnit 7.6.3.2

Se afsnit 7.3.2 og 7.6.4.

Se afsnit 7.6.5.

Konklusion

| 203

dette er stærkt kritisabelt, særligt i lyset af, at MT ved flere lejligheder har

176

gjort opmærksom på problemerne med SJs habilitet.

Taskforcens undersøgelse har ligeledes vist, at SJ lige fra september 2016 og

frem til hendes afskedigelse i marts/april 2019 været en del af tilsynet med

den sjællandske flyvelæge Flyvelæge Å. Dette har blandt andet givet sig ud-

slag i, at SJ har gjort sig bekendt med indholdet af helbredssager indsendt af

Flyvelæge Å, og at hun i en række tilfælde har ytret sig kritisk herom. Task-

forcen finder ligeledes, at dette er udtryk for et stærkt kritisabelt brud på

den geografiske opdeling.

177

Taskforcens undersøgelse har endvidere vist, at der heller ikke i forhold til

den sjællandske flyvelæge Flyvelæge X har været en skarp geografisk opde-

ling.

178

Taskforcens undersøgelse har desuden vist, at SJ har været en del af beslut-

ningen om at suspendere Certifikatindehaver 2s helbredsbevis den 4. fe-

bruar 2019, på trods af at Certifikatindehaver 2s helbredsundersøgelse blev

foretaget på SJs AeMC, og Certifikatindehaver 2 efter hendes helbredsun-

dersøgelse fremsendte en klage over AeMC/01. Taskforcens undersøgelse

har desuden vist, at SJs kontorchef Christian Thorhauge har haft kendskab

til SJs involvering i beslutningen, men at Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

alligevel har oplyst Certifikatindehaver 2, at SJ ikke har været en del af afgø-

relsen. Taskforcen finder dette kritisabelt. Taskforcen finder det desuden

kritisabelt, at SJefterfølgende bliver bedt om at fremkomme med navne på

psykiatere, som Certifikatindehaver 2 kan anvende for at generhverve sit

helbredsbevis, og at SJ i vidt omfang har fået tilsendt udkast til dokumenter

i sagen, og dermed har haft mulighed for at påvirke sagens forløb. Taskfor-

cens undersøgelse har vist, at dette har medført, at SJ både har været en del

af behandlingen af Certifikatindehaver 2s sag i AeMC/01 og i Trafik-, Bygge-

179

og Boligstyrelsen.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har ved flere lejligheder specificeret, at den

geografiske opdeling ikke alene omfattende certifikatsager men også sager

om behandling af flyvelægeautorisationer. Blandt andet har styrelsen i for-

bindelse med den daværende transportministers møde med et tidligere fol-

ketingsmedlem oplyst, at det ikke var luftfartslægen, der traf afgørelse om

godkendelse, suspension eller inddragelse af tilladelser til flyvelæger i Dan-

mark. Denne funktion blev ifølge beredskabet varetaget andetsteds i styrel-

sen.

176

177

178

179

Se afsnit 7.3.1, 7.6.4, 7.6.5 og 7.9.2.

Se afsnit 7.3.3 og 7.9.1.

Se afsnit 7.3.4.

Se afsnit 7.8.

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

Taskforcens undersøgelse har imidlertid vist, at det er luftfartslægen eller

den assisterende luftfartslæge, der varetog behandlingen af flyvelægeansøg-

ninger, og at disse afgørelser kun i en periode på 1-1,5 år har skullet godken-

des af kontorchefen. Taskforcens undersøgelse har desuden vist, at henven-

delser fra potentielle flyvelæger i hele den periode, taskforcen har under-

søgt, enten er blevet sendt direkte til SJ eller videresendt til SJ af en af sty-

relsens sekretærer, hvorefter SJ har stået for at besvare henvendelserne,

uanset hvor i landet den pågældende læge har ønsket at etablere en flyvelæ-

gepraksis. Det er taskforcens vurdering, at den person, der får til opgave at

besvare henvendelser fra potentielle flyvelæger, i høj grad får mulighed for

at bidrage til eller modarbejde, at henvendelsen fører til en egentlig AME-

ansøgning. Taskforcen vurderer på den baggrund, at TBST’s oplysning i for-

bindelse med mødet med det tidligere folketindmedlem er misvisende.

SJ har desuden antageligt behandlet AME-ansøgninger fra Læge 2 tilknyttet

Doctors.dk, Læge 4 tilknyttet Doctors.dk, Læge 3 tilknyttet Doctors.dk,

Læge 6 tilknyttet Doctors.dk, Læge 8 tilknyttet Doctors.dk og Læge 10 til-

knyttet Doctors.dk, som alle er læger, der er tilknyttet SJs klinik Doctors.dk.

Såfremt dette er korrekt, finder taskforcen det kritisabelt.

180

Det er på baggrund af ovenstående taskforcens vurdering, at Trafik-, Bygge-

og Boligstyrelsens ikke har foretaget noget reel implementering af den geo-

grafiske opdeling. Styrelsen forekommer alene at have fastlagt en organise-

ring af tilsynet med landets flyvelæger, hvor Luftfartslæge Ø varetog en del

af arbejdet med at gennemse de sjællandske flyvelægers helbredssager, men

hvor der ikke forekommer at have noget større begrænsning i SJs mulighed

for at involvere sig i Luftfartslæge Øs tilsyn.

Taskforcen finder det stærkt kritisabelt, at den geografiske opdeling således

har været implementeret i et så begrænset omfang, at der vanskeligt kan ta-

les om en geografisk opdeling. Taskforcen finder det ydermere stærkt kriti-

sabelt henset til, at begrænsningen på SJs mulighed for at foretage flyveme-

dicinske undersøgelser til 200 samt begrænsningen i SJs mulighed for at

deltage i driften af AeMC/01 vanskeligt kan siges i sig selv at have bidraget

til sikringen af SJs habilitet i noget nævneværdigt omfang.

Taskforcen finder endvidere styrelsens manglende implementering af den

geografiske opdeling stærkt kritisabelt set i lyset af det omfattende fokus,

der har været på SJs habilitet. Styrelsen er således løbende blevet gjort op-

mærksom på problemstillingen og har på trods af dette ikke gjort noget vi-

dere for at sikre, at den geografiske opdeling reelt er blevet opretholdt. Task-

forcen finder desuden, at det er stærkt kritisabelt, at Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsen over for offentligheden og i forbindelse med besvarelse af klager

har givet udtryk for, at der var en geografisk opdeling af tilsynet med landets

flyvelæger, når dette i realiteten ikke har været tilfældet.

180

Se afsnit 7.4.

Konklusion

| 205

Begrænsninger pålagt SJ efter godkendelsen af hendes flyvemedicinske kli-

nik Doctors.dk

Fra 1. februar 2017 godkender Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen SJs flyveme-

dicinske klinik Doctors.dk (AeMC/01), og SJ går dermed fra ikke blot at fun-

gere som flyvelæge ved siden af sin stilling i Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen, men til at være indehaver af et AeMC med flere tilknyttede læger.

Taskforcens undersøgelse har vist, at styrelsen forud for godkendelsen af

klinikken er opmærksomme på, at der på AeMC’er mindst skal foretages

200 undersøgelser om året, hvormed der må siges at have være en betydelig

sandsynlighed for, at der på klinikken ville blive foretaget flere end de 200

undersøgelser, SJ var blevet begrænset til at kunne foretage. Henset til det

omfattende fokus, der på dette tidspunkt har været på SJs habilitet, finder

taskforcen det kritisabelt, at styrelsen ikke i forbindelse med godkendelsen

af Doctors.dk har foretaget en vurdering af, om dette vil give habilitetsmæs-

sige konsekvenser for SJs virke som luftfartslæge. Der går således et helt år,

forend der træder en foranstaltning i kraft, der skal sikre imod inhabilitet

som følge af SJstilknytning til Doctors.dk.

181

Taskforcens undersøgelse har vist, at der i løbet af 2017 er interne drøftelser

i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen angående mulige habilitetsmæssige pro-

blemer ved, at SJ nu har en økonomisk interesse i et af landets (på davæ-

rende tidspunkt) tre AeMC’er. I løbet af 2017 påbegynder styrelsen

desuden

planlægningen af en omstrukturering af styrelsens lægefunktion, hvor sty-

relsen har haft til hensigt, at SJ skulle fungere som styrelseslæge.

Udeladt.

Udeladt

Udeladt.

Juridiske fejl og mangler i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens flyvelægeord-

ning

Taskforcens undersøgelse, herunder undersøgelsen af Trafik-, Bygge- og Bo-

ligstyrelsens procedurer for overholdelse af reglerne på det flyvemedicinske

område og taskforcens undersøgelse af styrelsens behandling af afgørelses-

sager, har vist, at der har været en række juridiske fejl og mangler ved Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsens flyvelægeordning.

Særligt kan det fremhæves, at taskforcens undersøgelse har vist, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen har haft en praksis, hvorefter flyvelæger ikke kunne

autoriseres som CL 1- og 3-flyvelæger efter deres fyldte 75. år, selvom den

pågældende læge opnåede dispensation fra en tilsvarende aldersbegræns-

ning fra sundhedsstyrelsen. Denne praksis forekommer hverken at have haft

181

Se afsnit 7.12.5

Rapport om Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens forvaltning af det flyvemedicinske område

hjemmel i EASA’s forordninger eller national lovgivning. Taskforcen har

ikke set en (skriftlig) juridisk vurdering at 75 års-reglen på trods af, at der

flere gange er stillet spørgsmålstegn ved, om TBST havde hjemmel til at

fastlægge en sådan aldersbegrænsning, herunder fra en af styrelsens egne

jurister. Taskforcen finder dette kritisabelt.

182

Desuden har Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen haft en praksis, hvorefter fly-

velæger ansat på et AeMC ikke nødvendigvis behøvede at opfylde betingel-

serne for at fungere som selvstændige flyvelæger. Desuden har taskforcens

undersøgelse vist, at der tilsyneladende har været mangler i forbindelse med

certificeringen af alle de tre AeMC’er, der har opereret i den periode, task-

forcen har undersøgt. Der er således uklart i hvilket omfang, hvis noget, Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen har ført en fagligt kvalificeret kontrol med de

faglige kompetencer af læger, der har været tilknyttet AeMC’er uden at op-

fylde betingelserne for at fungere som AME. Taskforcen finder dette stærkt

kritisabelt.

183

Endvidere har taskforcen fundet væsentlige mangler i forhold til overhol-

delse af forvaltningslovens krav til afgørelser vedrørende flyvelæger, herun-

der Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens afgørelse vedrørende afslag på forny-

else af Flyvelæge Q’

flyvelægecertifikat

, afgørelsen af 29. maj 2015 vedrø-

rende begrænsning af Flyvelæge Ks ret til at fungere som flyvelæge for an-

satte i fem definerede selskaber, afgørelsen af 20. juli 2015 om at suspension

Flyvelæge Ks flyvelægecertifikat , suspension af Flyvelæge Cs AME-bevis

den 13. november 2014 og afgørelsen om suspension af Flyvelæge Cs AME-

bevis af 21. januar 2016 . Taskforcens undersøgelse har dog vist, at Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen i de senere år har haft et større fokus på, at forvalt-

ningslovens krav til afgørelser skal overholdes.

En forudsætning for at blive flyvelæge med CL 2-rettigheder er bland andet,

at man har bestået et kursus i Basic Aviation Medicine (i Danmark kaldet

FLYMED 1). For at flyvelægen kan opnå yderligere rettigheder til at foretage

CL 1- og 3-undersøgelser, skal denne blandt andet have bestået et kursus i

Advanced Aviation Medicine (i Danmark kalder FLYMED 2). I 2018 opret-

tede styrelsen et FLYMED 1 og 2 kursus (Kursus i Basic Aviation Medicine).

Der forekommer at have været afholdt et FLYMED 1 og 2 kursus i 2018,

uden at dette kursus antageligt har været udbudt på en sådan måde, at det

kan forventes, at alle potentielt interesserede læger er blevet opmærksomme

på det. Det var antageligt alene Doctors.dk-tilknyttede læger, der deltog i

disse kurser.

186

185

184

182

183

184

185

186

Se afsnit 7.5.

Se afsnit 7.11.3.

Se afsnit 7.6.1.

Se afsnit 7.6.2.

Se afsnit 7.6.3.

Konklusion

| 207