SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 80
Offentligt

November 2019

— 5/2019

Rigsrevisionens beretning afgivet

til Folketinget med Statsrevisorernes

bemærkninger

Lægemiddelanbefalinger

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

5/2019

Beretning om

lægemiddelanbefalinger

Statsrevisorerne fremsender denne beretning med

deres bemærkninger til Folketinget og vedkommende

minister, jf. § 3 i lov om statsrevisorerne og § 18, stk. 1,

i lov om revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2019

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres bemærkning Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkom-

mende minister.

Sundheds- og ældreministeren afgiver en redegørelse til beretningen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beret-

ningen, hvilket forventes at ske i maj 2020.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles

i Statsrevisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar må-

ned – i dette tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2019, som afgives i februar 2021.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Statsrevisorernes bemærkning tager udgangspunkt i denne karakterskala:

Karakterskala

Positiv kritik

•

finder det meget/særdeles positivt

•

finder det positivt

•

finder det tilfredsstillende/er tilfredse med

•

finder det ikke helt tilfredsstillende

•

finder det utilfredsstillende/er utilfredse med

•

påpeger/understreger/henstiller/forventer

•

beklager/finder det bekymrende/foruroligende

•

kritiserer/finder det kritisabelt/kritiserer skarpt/og indskærper

•

påtaler/påtaler skarpt

•

påtaler skarpt og henleder særligt Folketingets opmærksomhed på

Kritik under middel

Middel kritik

Skarp kritik

Skarpeste kritik

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Tlf.: 3337 5987

[email protected]

www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Rosendahls Lager og Logistik

Vandtårnsvej 83A

2860 Søborg

Tlf.: 4322 7300

[email protected]

www.rosendahls.dk

ISSN 2245-3008

ISBN trykt 978-87-7434-639-5

ISBN online 978-87-7434-640-1

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorernes

bemærkning

Statsrevisorerne

Beretning om lægemiddelanbefalinger

Ifølge sundhedsloven udarbejder Sundhedsstyrelsen på vegne af Sund-

heds- og Ældreministeriet anbefalinger om brugen af lægemidler, som

de alment praktiserende læger skal følge og/eller forholde sig til, når de

tilbyder patienterne behandling.

Statsrevisorerne finder det problematisk, at brugen af lægemidler ud-

skrevet i almen praksis i flere tilfælde kun langsomt tilpasses nye eller

ændrede lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Risikoen er,

at patienterne ikke får den behandling, som har størst effekt og/eller

har færrest mulige bivirkninger.

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Sundheds- og Ældre-

ministeriet ikke i tilstrækkelig grad har fulgt op på og understøttet, at

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger følges og får størst mulig

effekt i almen praksis.

Statsrevisorernes bemærkning er bl.a. baseret på:

•

At kun 3 ud af 6 undersøgte lægemiddelanbefalinger udvikler sig i den

ønskede retning, og i ét tilfælde går udviklingen i den forkerte retning.

At Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemiddelstyrel-

sens tilskudsafgørelser ikke i alle tilfælde understøtter hinanden.

At Sundheds- og Ældreministeriets formidling af lægemiddelanbefalin-

ger ikke er let tilgængelige for de alment praktiserende læger, og at

lægerne hovedsageligt søger deres information fra andre kilder end

Sundhedsstyrelsen.

At Sundheds- og Ældreministeriet forventer, at regionerne viderefor-

midler Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, selv om regioner-

ne ikke er forpligtede til det. Undersøgelsen viser, at regionernes for-

midling er uensartet og i nogle tilfælde i modstrid med Sundhedssty-

relsens.

At der i alle regioner er læger med uhensigtsmæssig udskrivning af læ-

gemidler, men at regionernes muligheder for at overvåge og reagere

over for dette er begrænsede.

15. november 2019

Henrik Thorup*

Klaus Frandsen

Villum Christensen

Frank Aaen

Britt Bager

Flemming Møller Mortensen

* Statsrevisor Henrik Thorup

har ikke deltaget ved behand-

lingen af denne sag på grund

af inhabilitet.

•

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne finder det nødvendigt, at Sundheds- og Ældreministeriet

sammen med regionerne afklarer, hvordan et nyt system kan give mini-

steriet, regionerne og de alment praktiserende læger bedre viden om læ-

gernes udskrivningsmønstre og implementeringen af Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion og konklusion ....................................................................................................... 1

1�½1. Formål og konklusion ....................................................................................................................... 1

1�½2. Baggrund ............................................................................................................................................... 4

1�½3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning ........................................................................... 7

2. Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger ........... 10

2�½1. Formidling .......................................................................................................................................... 11

2�½2. Overvågning og opfølgning......................................................................................................... 16

2�½3. Tilskud ................................................................................................................................................. 22

3. Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger ........................................... 30

3�½1. Videreformidling ............................................................................................................................. 31

3�½2. Overvågning ...................................................................................................................................... 35

3�½3. Indsatser ............................................................................................................................................. 39

Bilag 1. Metodisk tilgang ................................................................................................................................. 46

Bilag 2. Supplerende dataanalyser ............................................................................................................ 54

Bilag 3. Ordliste................................................................................................................................................... 61

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og af-

giver derfor beretningen til Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2,

i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar 2012.

Rigsrevisionen har revideret regnskaberne efter § 2, stk. 1, nr. 1,

jf. § 3 i rigsrevisorloven.

Rigsrevisionen har gennemgået regnskaberne efter § 4, stk. 1, nr. 1,

jf. § 6 i rigsrevisorloven.

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Sundheds- og Ældre-

ministeriet.

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Astrid Krag Kristensen: oktober 2011 - februar 2014

Nick Hækkerup: februar 2014 - juni 2015

Sophie Løhde: juni 2015 - november 2016

Ellen Trane Nørby: november 2016 - juni 2019

Magnus Heunicke: juni 2019 -

Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældre-

ministeriet og regionerne, hvis bemærkninger er afspejlet i

beretningen.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Introduktion og konklusion |

1. Introduktion og

konklusion

1.1.

Formål og konklusion

1. Denne beretning handler om, hvordan Sundheds- og Ældreministeriet understøt-

ter, at ministeriets egne lægemiddelanbefalinger har effekt i behandlingen af patien-

ter i almen praksis. Lægemiddelanbefalingerne har effekt, hvis patienterne behand-

les i overensstemmelse med disse.

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i december 2018. Baggrunden

er, at udviklingen i brugen af lægemidler udskrevet i almen praksis i flere tilfælde ikke

eller kun langsomt tilpasses, når Sundhedsstyrelsen udgiver nye anbefalinger, der

sigter mod at ændre brugen af et lægemiddel. I 2003 satte sundhedsministeren et

mål om inden for 5 år at halvere forbruget af de stærkt afhængighedsskabende læge-

midler benzodiazepiner, der bruges i behandlingen af søvnløshed og angst. Det har

på trods heraf taget ca. 10 år at nå dette mål. Det er på den baggrund relevant at un-

dersøge, om Sundheds- og Ældreministeriet medvirker til at sikre, at Sundhedssty-

relsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt.

2. Sundhedsstyrelsen står for at udarbejde lægemiddelanbefalinger på vegne af

Sundheds- og Ældreministeriet. Anbefalingerne skal medvirke til at sikre, at patien-

ten får det bedste lægemiddel med størst mulig behandlingseffekt og/eller færrest

mulige bivirkninger. Lægemiddelanbefalingerne er udarbejdet i forskellige formater

og vedrører brugen af lægemidler i sundhedsvæsenet generelt, herunder i almen

praksis. Vejledningerne præciserer konkrete regler i sundhedslovgivningen og er ge-

nerelt udtryk for anerkendte normer og faglige standarder på et område. Andre typer

af lægemiddelanbefalinger, som Sundhedsstyrelsen udarbejder, er faglige anbefalin-

ger, der er tænkt som beslutningsstøtteværktøjer for lægen. Vi har udvalgt 6 læge-

middelanbefalinger som cases i beretningen.

Lægemidlers pris har betydning for, hvilke lægemidler der udskrives. I hovedparten af

lægemiddelanbefalingerne forholder Sundhedsstyrelsen sig ikke til lægemidlernes

pris. Det gør Lægemiddelstyrelsen, som på vegne af Sundheds- og Ældreministeriet

tildeler tilskud til de lægemidler, som har det bedste forhold mellem dokumenteret

effekt, bivirkninger og pris. Når et lægemiddel tildeles tilskud, kan patienten købe det

under markedspris, fordi regionerne betaler noget af prisen. Lægemiddelstyrelsens

tildeling af tilskud skal understøtte, at patienterne får den medicin, som samlet set er

mest rationel. I 2018 udgjorde den samlede omsætning af tilskudsberettigede læge-

midler 8,9 mia. kr., hvoraf regionerne ydede et samlet tilskud på 5,6 mia. kr., svarende

til ca. 63 %.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Introduktion og konklusion

3. Sundheds- og Ældreministeriet forventer, at regionerne har indsatser, som under-

støtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger følges i almen praksis. Stør-

stedelen af alle behandlingsforløb startes i dag i almen praksis, ligesom almen prak-

sis typisk står for opfølgning og videre behandling, når borgeren har været på hospi-

talet eller hos en speciallæge. Regionerne har ansvaret for, at patienter kan modtage

behandling i almen praksis, men det er lægens vurdering, hvilken behandling en pa-

tient skal tilbydes.

4. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet i

tilstrækkelig grad understøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får

størst mulig effekt i behandlingen af patienter i almen praksis. Vi besvarer følgende

spørgsmål i beretningen:

•

Bruger Sundheds- og Ældreministeriet sine muligheder for at understøtte, at

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen prak-

sis?

•

Bruger Sundheds- og Ældreministeriet sine muligheder for via regionernes ind-

satser at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst

mulig effekt i almen praksis?

Konklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad un-

derstøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i be-

handlingen af patienter i almen praksis. Udviklingen i forbruget af lægemidler for 3 af

undersøgelsens 6 udvalgte anbefalinger går kun langsomt i den ønskede retning, mens

det i ét tilfælde går i den forkerte retning. Konsekvensen er, at ikke alle patienter får

den behandling, som har størst mulig effekt og/eller færrest mulige bivirkninger.

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad

bruger sine muligheder for at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefa-

linger får størst mulig effekt i almen praksis. Lægemidlernes pris har betydning for

forbruget, men lægemiddelanbefalinger og tildeling af tilskud til lægemidlerne under-

støtter ikke i alle tilfælde hinanden. Muligheden for at klausulere tilskuddet bruges i

flere tilfælde ikke til at understøtte, at lægemidlet bruges som anbefalet. Endvidere

koordineres revurdering af tilskud ikke med udgivelsen af nye lægemiddelanbefalin-

ger, hvilket medfører en risiko for, at anbefaling og tilskud i længere perioder ikke un-

derstøtter hinanden. Undersøgelsen viser, at dette er sket i 2 ud af 8 tilfælde, hvor re-

vurderingen ikke er foretaget kort tid efter, anbefalingen er udgivet. I det ene tilfælde

understøttes anbefalingen fortsat ikke efter revurderingen.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet overvåger den generelle udvik-

ling i forbruget af lægemidler, men ministeriet følger ikke særskilt, om behandlingen i

almen praksis følger Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger. Samtidig bruger mi-

nisteriet kun absolutte mål som et instrument til at sætte retning og følge udviklingen,

når der er et politisk ønske om det. Undersøgelsen indikerer dog, at tydelige, retnings-

givende mål sammen med handleplaner kan have en positiv effekt.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Introduktion og konklusion |

For 2 af de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger, som Rigsrevisionen har gennemgået,

er der opstillet mål og handleplaner. Udviklingen for disse anbefalinger er gået hurti-

gere i den ønskede retning end for de øvrige 4 anbefalinger.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet i højere grad kan formidle læ-

gemiddelanbefalingerne, så de er let tilgængelige for de alment praktiserende læger.

Lægerne bruger primært andre kilder end Sundhedsstyrelsen til at få information om

lægemiddelanbefalinger. I flere tilfælde er anbefalingerne ikke gengivet korrekt, der

hvor lægerne søger deres information. Dette gør det svært for lægerne at afgøre, hvil-

ke anbefalinger de bør følge.

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke fuldt ud bruger sine

muligheder for via regionerne at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbe-

falinger får størst mulig effekt i almen praksis. Ministeriet forventer, at regionerne vi-

dereformidler lægemiddelanbefalingerne til almen praksis og har indsatser, som un-

derstøtter implementeringen, men regionerne er ikke forpligtet til det.

Undersøgelsen viser, at regionerne ikke konsekvent har videreformidlet lægemiddel-

anbefalingerne, og at de i nogle tilfælde er videreformidlet, så de er i modstrid med

Sundhedsstyrelsens anbefaling. Samtidig følger Sundheds- og Ældreministeriet ikke,

om regionernes indsatser har størst mulig effekt, og ministeriet har ikke i tilstrække-

ligt omfang understøttet, at regionerne har de værktøjer, der skal til for at varetage

denne opgave. Regionernes mulighedsrum i forhold til at kunne overvåge, om almen

praksis følger anbefalingerne, og kunne reagere, hvis overvågningen tilsiger det, er af-

grænset. Samtidig indikerer undersøgelsen, at der i alle regioner er nogle læger, som

har et væsentligt mere uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster end resten af lægerne i

regionen, hvilket kan være udtryk for, at regionernes indsatser ikke når ud til alle læ-

ger i almen praksis. Ministeriet er dog ved at lancere et nyt system, som skal give både

regionerne og de alment praktiserende læger bedre viden om udviklingen i lægernes

udskrivningsmønstre.

Det er Rigsrevisionens vurdering, at der er behov for, at Sundheds- og Ældreministe-

riet og regionerne sammen afklarer, hvordan det nye system kan sikre, at regionerne

får en mere systematisk viden om indsatser og resultater ved implementeringen af

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger. Viden herom kan understøtte regioner-

ne i at målrette deres indsatser og opfølgning med henblik på at sikre, at lægemiddel-

anbefalingerne får en positiv effekt for patienter i almen praksis.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Introduktion og konklusion

1.2. Baggrund

5. Sundheds- og Ældreministeriet har det overordnede ressortansvar på sundheds-

området, og det påhviler som følge heraf ministeriet generelt at følge området.

Regionerne er ansvarlige for at organisere den regionale sundhedsindsats, så læger

og andet sundhedspersonale kan overholde deres faglige forpligtelser. I praksis vare-

tager regionerne en væsentlig del af opgaven med at implementere lægemiddelan-

befalinger. Sundheds- og Ældreministeriet har ikke instruktionsbeføjelser over for

regionerne og har ikke pligt til at føre tilsyn med regionerne. Som bevillingsansvarlig

har ministeriet dog det overordnede ansvar for, at de lægemiddelanbefalinger, som

Sundhedsstyrelsen udarbejder, får størst mulig effekt, da ministeriet herigennem ud-

viser skyldige økonomiske hensyn.

Rationel lægemiddel-

behandling

Rationel lægemiddelbehand-

ling handler om, at valg og fra-

valg af lægemidler skal sikre

størst virkning, færrest bivirk-

ninger og lavest mulig behand-

lingspris. Formålet er at frem-

me et hensigtsmæssigt ud-

skrivningsmønster under hen-

syntagen til evidens og om-

kostninger.

6. Alle regioner har en række indsatser, som skal understøtte de alment praktiseren-

de læger i at give den mest rationelle lægemiddelbehandling. Hertil har hver region en

lægemiddelenhed, der bl.a. omsætter nationale vejledninger og anbefalinger til regio-

nalt niveau. Derudover udarbejder regionerne patientrettet information og vejledning

om behandling mv.

7. Alment praktiserende læger er via autorisationsloven, § 17, forpligtet til at udvise

omhu og samvittighedsfuldhed, herunder økonomisk, ved udskrivning af lægemidler

mv. Lægerne skal endvidere ifølge sundhedsloven, § 57c, udøve deres virksomhed i

overensstemmelse med nationale faglige retningslinjer mv. Sundhedsstyrelsen har

udarbejdet 7 vejledninger. Det fremgår af vejledningerne, at de præciserer lovkrave-

ne til den omhu og samvittighedsfuldhed, som lægerne er forpligtede til at udvise.

Ifølge Sundhedsstyrelsen er de hjælp til sundhedspersonalet til at forstå gældende

ret, anerkendte normer og faglige standarder på et givent område. Vejledningerne

dækker områder, hvor der fx kan forekomme uhensigtsmæssig variation i klinisk

praksis, eller hvor der kan være risiko for misbrug eller afhængighed af lægemidler.

Sundhedsstyrelsen gengiver herudover både egne og andre aktørers lægemiddelan-

befalinger i månedsbladet

Rationel Farmakoterapi.

Formålet er at give opdateret og

praksisrelevant viden om områder med relevans for almen praksis. Anbefalingerne

kan også forholde sig til lægemidlernes pris. Styrelsen udsender også nyhedsbreve,

der fx viser besparelsespotentialet ved at omlægge til et billigere lægemiddel.

8. En af Sundhedsdatastyrelsens opgaver er at indsamle og stille sundhedsdata og

analyser om aktivitet, økonomi og kvalitet til rådighed for sundhedsvæsenet, herun-

der bl.a. til sundhedspersoner og administratorer i regionerne. Sundheds- og Ældre-

ministeriet har således et ansvar for at samarbejde med regionerne om at sikre, at

regionerne har styringsrelevante data. I forhold til brugen af lægemidler varetager

Sundhedsdatastyrelsen en væsentlig del af ministeriets overvågning og leverer data

til både regionerne og lægerne.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Introduktion og konklusion |

9. Lægemiddelstyrelsen afgør, hvilke lægemidler der skal have tilskud. Lægemiddel-

styrelsen tager udgangspunkt i de kriterier, som fremgår i bekendtgørelsen om medi-

cintilskud og inddrager bl.a. Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger. Et af Læ-

gemiddelstyrelsens hovedkriterier for tildeling af tilskud er, at lægemidlets pris skal

stå i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi. Det vil som hovedregel be-

tyde, at kun det/de billigste i en række af ligeværdige produkter opnår tilskud.

10. En række andre aktører udarbejder og formidler også behandlingsvejledninger og

lægemiddelanbefalinger til bl.a. almen praksis. Fx udarbejder de lægevidenskabelige

selskaber egne behandlingsvejledninger, som er målrettet lægerne. Herudover udar-

bejder Dansk Lægemiddel Information A/S, som er ejet af Lægemiddelindustrifor-

eningen, præparatbeskrivelser og behandlingsvejledninger, som er tilgængelige på

pro.medicin.dk. Regionerne og Danske Regioner driver via den fælles offentlige sund-

hedsportal sundhed.dk Lægehåndbogen, hvor lægerne bl.a. kan finde behandlings-

vejledninger.

11. På baggrund af faglige anbefalinger og vejledninger skal lægen ud fra en konkret

vurdering af den enkelte situation tilbyde patienten den mest rationelle behandling.

Figur 1 viser nogle af de mange forskellige kilder til information om lægemidler og for-

hold, som den alment praktiserende læge kan forholde sig til ved denne vurdering.

Lægevidenskabelige

selskaber

Lægevidenskabelige selska-

ber er faglige sammenslutnin-

ger, som består af klinikere in-

den for de enkelte speciale-

og sygdomsområder. Selska-

berne varetager de enkelte

specialers faglige interesser

og er bl.a. involveret i klinisk

kvalitetsudvikling gennem ini-

tiering og udarbejdelse af

landsdækkende kliniske ret-

ningslinjer.

Præparatbeskrivelse

En præparatbeskrivelse viser

bl.a., hvilke indholdsstoffer der

er i et lægemiddel, og hvilke

behandlingsområder læge-

midlet kan bruges til.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Introduktion og konklusion

Figur 1

Eksempler på, hvad almen praksis kan forholde sig til ved valg af lægemidler

Kilde:

Rigsrevisionen.

De regionale basislister

Basislisten angiver den en-

kelte regions anbefalinger for,

hvilken behandling der bør

være førstevalg i bl.a. almen

praksis. Ved udarbejdelsen af

basislisten forholder regionen

sig bl.a. til et lægemiddels pris.

Det fremgår af figur 1, at lægen kan forholde sig til mange forskellige typer af informa-

tion fra mange aktører ved behandlingen af en patient. Sundhedsstyrelsen udarbej-

der anbefalinger, mens danske og udenlandske lægevidenskabelige selskaber bl.a.

udarbejder behandlingsvejledninger. Lægen kan også få viden fra lægefaglige tids-

skrifter eller fra forskningsresultater. Derudover videreformidler regionerne Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger tilpasset i den enkelte region, bl.a. via den

regionale basisliste.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Introduktion og konklusion |

Lægehåndbogen og pro.medicin.dk er begge opslagsværker, hvor de alment prakti-

serende læger kan få information om lægemiddelanbefalinger og behandlingsvejled-

ninger. De forskellige aktørers lægemiddelanbefalinger er udarbejdet ud fra forskel-

lige hensyn og med forskelligt sigte. Nogle anbefalinger inddrager fx lægemidlets pris

i overvejelserne, mens andre ikke gør. Det betyder, at anbefalingerne kan pege i for-

skellige retninger. I overvejelserne om patientens behandling skal lægen ifølge bl.a.

Dansk Selskab for Almen Medicin (herefter DSAM) endvidere tage højde for patien-

tens forudsætninger for at modtage behandling – herunder om patienten er motive-

ret for behandlingen, har de nødvendige evner til at tage lægemidlet som anvist og

har råd til at købe det.

1.3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning

Revisionskriterier

12. Undersøgelsens revisionskriterier tager afsæt i sundhedsloven. Af den fremgår

det bl.a., at Sundhedsstyrelsen vejleder om udførelsen af sundhedsfaglige opgaver,

og at alment praktiserende læger er forpligtet til at udøve deres virksomhed i over-

ensstemmelse med nationale faglige retningslinjer mv. Regionerne skal ifølge sund-

hedsloven sikre en stadig udvikling af kvaliteten og en effektiv resurseudnyttelse i

sundhedsvæsenet.

13. I kapitel 2 undersøger vi, om Sundheds- og Ældreministeriet som bevillingsan-

svarlig bruger sine muligheder for at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemid-

delanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis, og at ministeriet derved udvi-

ser skyldige økonomiske hensyn. Det gør vi ved at undersøge, om ministeriet har fo-

kus på, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger er let tilgængelige for de al-

ment praktiserende læger. Det er relevant, fordi alment praktiserende læger skal ha-

ve kendskab til Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger for at kunne følge dem.

Samtidig er det væsentligt, at ministeriet følger op på, om lægerne følger anbefalin-

gerne, så ministeriet kan tilpasse sin indsats, hvis der er behov for det. Vi undersøger

desuden, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemiddelstyrelsens

tilskudsafgørelser understøtter hinanden. Det er relevant, fordi pris kan have stor be-

tydning for, hvilke lægemidler der udskrives.

14. I kapitel 3 undersøger vi, om Sundheds- og Ældreministeriet bruger sine mulighe-

der for via regionernes indsatser at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddel-

anbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis. Det gør vi ved at undersøge, om

ministeriet følger, om regionerne videreformidler Sundhedsstyrelsens lægemiddel-

anbefalinger til almen praksis. Derudover har ministeriet en forventning om, at regio-

nerne har indsatser, som understøtter, at lægerne i almen praksis følger anbefalin-

gerne fra Sundhedsstyrelsen. Ministeriet er dog samtidig bekendt med, at rækkevid-

den af regionernes indsatser i almen praksis afhænger af de overordnede rammer,

som lovgivningen, overenskomster og lokalaftaler med praksissektoren sætter. Vi

undersøger derfor, om Sundheds- og Ældreministeriet følger og understøtter, at re-

gionernes indsatser inden for disse rammer i tilstrækkelig grad understøtter, at Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Introduktion og konklusion

Metode

15. Undersøgelsen er baseret på materiale fra og opfølgende møder med Sundheds-

og Ældreministeriet, de 5 regioner og Danske Regioner. Materialet omfatter bl.a. do-

kumentation fra ministeriet og regionerne om deres formidling af Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefalinger og overvågning af udskrivningsmønsteret i almen prak-

sis. Derudover har vi holdt møder med en række eksterne aktører med viden om om-

rådet, herunder Lægeforeningen, DSAM og Lægemiddelindustriforeningen for at op-

nå en forståelse af det undersøgte område.

6 udvalgte lægemiddel-

anbefalinger

De 6 udvalgte lægemiddelan-

befalinger fra Sundhedssty-

relsen vedrører:

•

afhængighedsskabende

•

lægemidler (opioider og

benzodiazepiner)

behandling med antibiotika

behandling af alkoholaf-

hængighed

brug af antipsykotika til pa-

tienter med demens

behandling af patienter

med KOL uden astma

behandling af overaktivt

blæresyndrom.

Vi undersøger, om en lægemiddelanbefaling har effekt i almen praksis, ved at se på

data for udviklingen for 6 udvalgte anbefalinger. Undersøgelsen er således også ba-

seret på data for afhentede lægemidler udskrevet i almen praksis. Når vi bruger ud-

skrivninger og udskrivningsmønster i beretningen, dækker det altså over de recept-

pligtige lægemidler, som er blevet afhentet på apoteket. Vi ved ikke, om lægen ud-

skriver lægemidler, som aldrig afhentes, eller om patienterne anvender de afhentede

lægemidler. Data dækker kun lægemidler udskrevet til lægens egne patienter og fx

ikke patienter behandlet i vagtlægeordningen.

De 6 lægemiddelanbefalinger er udvalgt på baggrund af drøftelser med Sundheds-

og Ældreministeriet og regionerne. Anbefalingerne er brugt som cases i undersøgel-

sen. Lægemiddelanbefalingerne er udvalgt, fordi de vedrører lægemidler, som særligt

udskrives i almen praksis, og fordi der i mange tilfælde er tale om lægemidler, hvor

der er en klar forventning om, at forbruget bør reduceres. Dette bevirker, at det vil

være muligt via data at følge, om udviklingen går i den ønskede retning. Vi har ønsket,

at de udvalgte lægemiddelanbefalinger dækker en bred vifte af de formater, som

Sundhedsstyrelsen udarbejder lægemiddelanbefalinger i. Vi præsenterer indholdet

af de 6 anbefalinger løbende, som de indgår i beretningen.

Data for de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger bruges til at undersøge, om udviklin-

gen indikerer, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes indsatser påvirker

udskrivningsmønstrene i almen praksis. Som en del af undersøgelsen ser vi på, om

den tilskudsstatus, Lægemiddelstyrelsen tildeler et lægemiddel, og de lægemiddel-

anbefalinger, Sundhedsstyrelsen udarbejder, samlet set understøtter, at lægemid-

delanbefalingerne får størst mulig effekt i almen praksis.

16. Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision,

jf. bilag 1.

Afgrænsning

17. Undersøgelsen handler om, hvorvidt Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger

har størst mulig effekt i almen praksis. Undersøgelsen er dermed afgrænset fra at se

på, om lægemiddelanbefalingerne har effekt hos andre speciallæger og i sygehus-

sektoren. Generelt har regionerne gode muligheder for at tilpasse forbruget af læge-

midler på sygehusene, hvilket underbygges af data fra regionerne.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Introduktion og konklusion |

Undersøgelsen omhandler primært perioden 2012-2018, da størstedelen af de ud-

valgte lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen er udgivet i denne periode.

Undersøgelsen af, om lægemidlernes tilskudsstatus og Sundhedsstyrelsens læge-

middelanbefalinger understøtter hinanden, går dog fra 2005 til 2018. Derudover går

enkelte af dataanalyserne tilbage til 2011. I forhold til regionernes indsatser er under-

søgelsen afgrænset til at omfatte deres nuværende indsatser.

18. I bilag 1 er undersøgelsens metodiske tilgang beskrevet. I bilag 2 fremgår supple-

rende dataanalyser, der ligger til grund for analyserne i kapitel 3. Bilag 3 indeholder

en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

2. Sundheds- og Ældremi-

nisteriets udmøntning af

lægemiddelanbefalinger

Delkonklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad

bruger sine muligheder for at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefa-

linger får størst mulig effekt i almen praksis.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet i højere grad kan formidle læ-

gemiddelanbefalingerne, så de er let tilgængelige for de alment praktiserende læger.

Lægerne bruger hovedsageligt opslagsværker fra andre aktører end Sundhedsstyrel-

sen til at finde information om lægemiddelanbefalinger, men ministeriet forholder sig

ikke til, om lægemiddelanbefalingerne disse steder er i overensstemmelse med Sund-

hedsstyrelsens. For de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger viser undersøgelsen, at der

ikke i alle tilfælde er fuld overensstemmelse. Samtidig er det ikke tydeligt, hvilke læge-

middelanbefalinger der bør følges ved uoverensstemmelse. Dette gør det vanskeligt

for den enkelte læge at vurdere, hvilke anbefalinger der bør følges.

Indikation

Lægens begrundelse for,

hvorfor en patient skal have ét

eller flere lægemidler. Dette vil

ofte være specifikke sygdom-

me, symptomer eller tilstande,

som lægemidlet anvendes i

behandlingen af.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet overvåger udskrivningsmøn-

steret, men at ministeriet ikke særskilt følger, om behandlingen i almen praksis følger

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, idet overvågningen kun i nogle tilfælde

er fokuseret på udskrivningerne i almen praksis. Ministeriet har derfor ikke et fuld-

stændigt indblik i, om udviklingerne går i den ønskede retning. Ministeriets overvåg-

ningsmuligheder forringes af, at der på ca. 40 % af recepterne ikke er angivet brug-

bare indikationer. Samtidig bruger ministeriet kun absolutte mål som et instrument til

at sætte retning og følge udviklingen, når der er et politisk ønske om det. Undersøgel-

sen indikerer dog, at tydelige, retningsgivende mål sammen med handleplaner kan

have en positiv effekt. For 2 af de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger, som Rigsrevisio-

nen har gennemgået, er der opstillet mål og handleplaner. Rigsrevisionen kan konsta-

tere, at for disse 2 anbefalinger går udviklingen hurtigere i den ønskede retning.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad har ko-

ordineret, at lægemiddelanbefalinger og tildeling af tilskud til lægemidlerne under-

støtter hinanden. Vores gennemgang af Lægemiddelstyrelsens tilskudsafgørelser i pe-

rioden 2005-2018 viser, at der er 3 ud af 16 lægemiddelgrupper, hvor tilskud ikke fuldt

ud understøtter Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Fx bruges muligheden for at klausu-

lere tilskuddet i flere tilfælde ikke til at understøtte, at lægemidlet bruges som anbefa-

let. Samtidig koordineres revurderingen af tilskud ikke med udgivelsen af nye læge-

middelanbefalinger. 3 ud af 15 lægemiddelgrupper er således først blevet revurderet

mellem 4 og 6 år efter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefaling er udkommet,

mens 5 endnu ikke er blevet revurderet. Det medfører en risiko for, at anbefalinger og

tilskud i længere perioder ikke understøtter hinanden, hvilket er sket i 2 tilfælde. I det

ene tilfælde er der fortsat ikke fuld understøttelse efter revurderingen.

Lægemiddelgrupper

Lægemiddelstyrelsen laver

periodiske revurderinger af til-

skud på hele områder. De 16

lægemiddelgrupper i undersø-

gelsen dækker ca. 200 læge-

midler.

19. Dette kapitel handler om, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriets bruger sine

muligheder for at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får

størst mulig effekt i almen praksis.

For at læger i almen praksis kan behandle patienter i overensstemmelse med Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, skal anbefalingerne være let tilgængelige

for lægerne. Endvidere er det væsentligt, at Sundheds- og Ældreministeriets indsat-

ser på lægemiddelområdet understøtter indholdet i Sundhedsstyrelsens lægemid-

delanbefalinger. Vi har undersøgt, om ministeriet overvåger udskrivningsmønsteret i

almen praksis med henblik på at følge, om Sundhedsstyrelsens anbefalinger har størst

mulig effekt. Vi har også undersøgt, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger

og Lægemiddelstyrelsens afgørelser om tilskud til lægemidler understøtter hinanden,

da prisen har betydning for, hvilke lægemidler der udskrives i almen praksis.

2.1. Formidling

20. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet formidler Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefalinger, så de er let tilgængelige for de alment praktiserende

læger.

Sundhedsstyrelsen forventer, at den enkelte alment praktiserende læge løbende ori-

enterer sig i gældende regler, den nyeste faglige viden og anbefalinger som led i den

omhu og samvittighedsfuldhed, som lægerne ifølge autorisationslovens § 17 er for-

pligtet til at udvise. Det er derfor vigtigt, at anbefalingerne er formidlet klart, så læger-

ne kan forstå og følge dem. Samtidig bør anbefalingerne være tilgængelige der, hvor

lægerne søger information herom. Styrelsen forventer desuden, at en række af de

eksterne aktører, som også udarbejder lægemiddelanbefalinger, fx de lægevidenska-

belige selskaber, tager højde for Sundhedsstyrelsens anbefalinger i deres arbejde.

Det er derfor relevant, at Sundheds- og Ældreministeriet har fokus på, at anbefalin-

gerne fra eksterne aktører ikke er i modstrid med Sundhedsstyrelsens lægemiddel-

anbefalinger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Sundhedsstyrelsens formidling

21. Sundhedsstyrelsens anbefalinger formidles i forskellige formater, med forskellige

formål og til forskellige målgrupper. Ved udarbejdelsen af alle lægemiddelanbefalin-

ger involverer Sundhedsstyrelsen relevante fagpersoner, interessenter og myndighe-

der, fx lægevidenskabelige selskaber, patientorganisationer og Styrelsen for Patient-

sikkerhed.

Sundhedsstyrelsen har en forventning om, at de involverede aktører bidrager til at

formidle lægemiddelanbefalingerne. For de aktører, der selv udarbejder lægemiddel-

anbefalinger, forventer styrelsen, at de gennem deres involvering får kendskab til og

indarbejder Sundhedsstyrelsens anbefalinger i egne anbefalinger. Sundhedsstyrel-

sen følger dog ikke systematisk op på, om lægemiddelanbefalingerne indarbejdes, og

om de indarbejdes korrekt.

Nationale kliniske

retningslinjer (NKR)

22. Undersøgelsen viser, at alle Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger findes

på styrelsens hjemmeside. Vejledningerne findes ligeledes på retsinformation.dk.

Sundheds- og Ældreministeriet formidler lægemiddelanbefalinger via elektroniske

nyhedsbreve. Sundhedsstyrelsen udsender nyheder om bl.a. nye NKR. Indsatser for

Rationel Farmakoterapi (herefter IRF) under Sundhedsstyrelsen udsender nyheder,

når der fx udkommer en ny anbefaling, eller når en eksisterende anbefaling ændres.

Styrelsen for Patientsikkerhed udsender nyhedsbreve om vejledninger, og når læge-

midler kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. Lægemiddelstyrelsen udsender

også nyhedsbreve med information om lægemiddelsikkerhed. Den enkelte læge får

kun alle nyheder om lægemidler, hvis lægen har tilmeldt sig nyhedsbrevet fra alle 3

styrelser under Sundheds- og Ældreministeriet enkeltvist.

Lægen kan også finde informationer om lægemiddelanbefalinger i systemet ordi-

prax+ eller i månedsbladet

Rationel Farmakoterapi.

Artiklerne indeholder ny infor-

mation eller gengivelse af eksisterende lægemiddelanbefalinger. I artiklerne inddra-

ges der ofte flere hensyn end i de andre formater af anbefalinger, fx pris. Derfor er

der ikke altid overensstemmelse mellem anbefalinger i artikler og i fx NKR.

23. Lægeforeningen, DS AM og Region Nordjylland har oplyst, at mange læger finder,

at Sundhedsstyrelsens vejledninger ofte er lange, detaljerede og formuleret i et juri-

disk tungt sprog, som ikke klart angiver, hvad lægen må og ikke må. Endvidere har en

række regioner påpeget, at ikke alle læger er klar over, at det fremgår af vejlednin-

gerne, at de er udtryk for en præcisering af lovgivningen. Flere styrelser har derfor

forsøgt at udbrede kendskabet til vejledninger mv. gennem brug af e-Boks, jf. boks 1.

NKR er evidensbaserede an-

befalinger, der behandler ud-

valgte aspekter af diagnostik,

behandling (herunder medi-

cinsk), pleje og rehabilitering

af konkrete patientgrupper

udvalgt af en faglig arbejds-

gruppe med henblik på at

fremme ensartet behandling.

Der er udarbejdet 52 NKR,

heraf 32 med lægemiddelan-

befalinger.

Ordiprax.dk og ordiprax+

Ordiprax.dk er et internetba-

seret feedbackværktøj, som

grafisk viser statistikker for

udskrivninger af lægemidler i

de seneste 12 kvartaler. Værk-

tøjet kan tilgås af praktiseren-

de læger og regionerne. Den

enkelte læge har mulighed for

at følge egne udskrivninger og

sammenligne dem med almen

praksis i regionen generelt.

Ordiprax+ er en opdatering

og udvidelse af ordiprax.dk.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Boks 1

Brug af e-Boks

Styrelsen for Patientsikkerhed har i december 2018 for første gang sendt en vejledning

direkte til de relevante sundhedspersoners e-Boks. Styrelsen har taget dette værktøj i

brug, fordi det generelt er styrelsens erfaring, at det er vanskeligt at sikre, at alle sund-

hedspersoner er bekendt med udgivelsen af nye eller opdaterede vejledninger. Styrel-

sen har oplyst, at den kun bruger denne mulighed til de vigtigste informationer. Læge-

middelstyrelsen har siden den 1. maj 2019 tilsvarende sendt vigtige sikkerhedsinforma-

tioner ud via e-Boks. Sundhedsstyrelsen tager kun i særlige situationer, fx ved udgivelse

af nye vejledninger, kontakt til læger via e-Boks, men bruger typisk nyhedsbreve.

Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at brugen af e-Boks skal forbeholdes vigtige

sikkerhedsinformationer. Lægeforeningen og flere regioner har oplyst, at det ikke er op-

timalt, at lægerne modtager information via deres private e-Boks. De vil foretrække en

informationsvej, som er let tilgængelig i arbejdstiden, så der skelnes mellem private og

erhvervsmæssige kommunikationskanaler.

Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det er vanskeligt at formidle lægemid-

delanbefalinger, så de er nemme at bruge i almen praksis. Ministeriet forsøger derfor

løbende at forbedre formidlingen. Sundhedsstyrelsen har p.t. en igangværende ind-

sat for at forbedre formidlingen i NKR. Styrelsen har bl.a. haft en dialog med interes-

senter om deres udfordringer ved at læse NKR og har efterfølgende involveret for-

midlingsrådgivere til at hjælpe med at forbedre formidlingen. Sundhedsstyrelsen har

også udarbejdet en folder med de NKR, som har relevans for almen praksis. Anbefa-

linger i NKR er dog i høj grad tænkt til at skulle indarbejdes i de lægevidenskabelige

selskabers behandlingsvejledninger.

Alment praktiserende lægers brug af lægemiddelanbefalinger

24. Ifølge Lægeforeningen finder lægerne i hverdagen deres informationer via Læge-

håndbogen og pro.medicin.dk. Lægehåndbogen bruges bl.a. til at finde behandlings-

vejledninger, mens pro.medicin.dk primært bruges til at få viden om lægemidler. Der

fremgår dog også behandlingsvejledninger på pro.medicin.dk.

I forhold til Sundhedsstyrelsens hjemmeside har pro.medicin.dk mere end 4,5 gange

så mange besøgende, mens Lægehåndbogen har ca. dobbelt så mange besøgende.

Ifølge Sundhedsstyrelsen er dette forventeligt, fordi pro.medicin.dk særligt bruges

som opslagsværk, da det rummer information om al markedsført medicin. Samtidig

er de fleste af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger ikke tænkt til at skulle

bruges direkte i lægens konkrete behandling af en patient. Anbefalingerne skal i ste-

det indarbejdes i eksterne aktørers behandlingsvejledninger, som bl.a. fremgår i Læ-

gehåndbogen og på pro.medicin.dk. Dette gør det særligt relevant, at Sundheds- og

Ældreministeriet følger, hvordan Sundhedsstyrelsens anbefalinger indarbejdes hos

de aktører, hvor lægerne får deres information fra.

Lægeforeningen har oplyst, at de enkelte almene praksis hovedsageligt forholder sig

til Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, når den enkelte praksis udarbejder

instrukser for behandlingen af de store sygdomsområder.

Antal besøg på udvalgte

hjemmesider i 2018

•

Lægehåndbogen.dk:

ca. 7,3 mio. besøg

•

pro.medicin.dk:

ca. 14,9 mio. besøg

•

app for promedicin.dk og

min.medicin.dk (samlet):

ca. 4 mio. besøg

•

Sundhedsstyrelsen:

ca. 3,2 mio. besøg.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

25. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at styrelsen forventer, at dens lægemiddelanbefa-

linger videreformidles korrekt af de relevante eksterne aktører, fx de lægevidenska-

belige selskaber og i Lægehåndbogen, men at styrelsen ikke følger op på dette. Sam-

tidig påpeger styrelsen, at den ikke har instruktionsbeføjelser over for andre aktørers

anbefalinger. Sundhedsstyrelsen har dog et samarbejde med Lægehåndbogen, hvor

styrelsen oplever, at dens anbefalinger i høj grad formidles.

26. Vi har undersøgt, om de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrel-

sen er indarbejdet korrekt i behandlingsvejledninger og i lægemiddelinformation fra

Lægehåndbogen, pro.medicin.dk, DSAM og andre relevante lægevidenskabelige sel-

skaber, da det typisk er her, lægerne finder deres information.

Vores gennemgang viser, at der er uoverensstemmelse mellem Sundhedsstyrelsen

og Lægehåndbogen for 2 af anbefalingerne, mens der for DSAM og pro.medicin.dk er

uoverensstemmelse for 1 anbefaling, jf. boks 2.

Boks 2

Uoverensstemmelser mellem anbefalinger fra Sundhedsstyrel-

sen og fra andre aktører

Anbefalinger om behandling af overaktiv blæresyndrom

Ved overaktiv blæresyndrom anbefaler Sundhedsstyrelsen i en månedsbladsartikel, at

behandlingen afsluttes efter 4-8 uger, hvis den ikke har effekt eller har uacceptable bi-

virkninger. Dette skyldes, at evidensen for, at behandlingen har effekt, er begrænset.

Både Lægehåndbogen, DSAM og pro.medicin.dk anbefaler imidlertid, at lægen ved

manglende effekt øger dosis eller skifter præparat. Derudover anbefales behandlingen

ved manglende effekt først afsluttet efter 3-6 måneder. DSAM har oplyst, at deres vej-

ledning er fra 2009. Den er derfor tilgængelig på en underside på selskabets hjemmesi-

de, hvor det fremgår, at der kan være nyere retningslinjer eller ny evidens på området.

Anbefalinger om behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Sundhedsstyrelsen anbefaler i vejledning om ordination af afhængighedsskabende læ-

gemidler, at ikke-cancerrelaterede kroniske smerter kun behandles med langtidsvir-

kende opioider. I Lægehåndbogen fremgår det, at lægen kan udskrive lavpotente kort-

tidsvirkende opioider, fx Tramadol, til patienter med ikke-cancerrelaterede kroniske

smerter. Der gives ingen information om afhængighedspotentialet ved disse lægemidler.

I forbindelse med vores gennemgang er pro.medicin.dk blevet gjort opmærksom på

uoverensstemmelsen og har tilrettet anbefalingen om behandling af overaktiv blære-

syndrom. Lægehåndbogen er tilsvarende blevet gjort opmærksom på uoverensstem-

melserne og har tilrettet anbefalingen om behandling med afhængighedsskabende

lægemidler, men ikke anbefalingen om behandling af overaktiv blæresyndrom. Sund-

hedsstyrelsen følger ikke op på, om beskrivelserne fra andre aktører er i overens-

stemmelse med styrelsens egne lægemiddelanbefalinger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

27. Regionerne har oplyst, at det er vanskeligt for den enkelte alment praktiserende

læge at holde sig opdateret, når der kommer lægemiddelanbefalinger fra forskellige

aktører. I nogle tilfælde er Sundhedsstyrelsens anbefalinger ikke de nyeste og derfor

heller ikke de mest relevante at følge. Samtidig har både regionerne og Lægeforenin-

gen oplyst, at der mangler et tydeligt hierarki for anbefalingerne. Det betyder, at det

er vanskeligt for de alment praktiserende læger at vurdere, hvilke anbefalinger de bør

følge i de tilfælde, hvor anbefalingerne er forskellige.

Ifølge Sundhedsstyrelsen er alle anbefalingerne på nær vejledningerne et udtryk for

styrelsens faglige rådgivning. Styrelsen anbefaler derfor de alment praktiserende læ-

ger at følge dem. Styrelsen vurderer, at lægens beslutning ved uoverensstemmelse

mellem forskellige anbefalinger må bero på et fagligt skøn i den konkrete situation.

Lægeforeningen har imidlertid oplyst, at de forventer, at Sundhedsstyrelsen som

øverste sundhedsmyndighed ved uoverensstemmelser bør give klare anbefalinger

for, hvordan lægen bør handle.

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet i højere grad kan formidle

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, så de er let tilgængelige for de alment

praktiserende læger, og derved understøtte, at anbefalingerne får effekt i behandlin-

gen i almen praksis.

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsen generelt inddrager eksterne aktører i ud-

arbejdelsen af vejledninger og faglige anbefalinger. Mange læger finder imidlertid, at

Sundhedsstyrelsens vejledninger ofte er lange, detaljerede og formuleret i et juridisk

tungt sprog, som ikke klart angiver, hvad lægen må og ikke må. Endvidere viser un-

dersøgelsen, at ikke alle alment praktiserende læger er bekendt med, at det fremgår

af Sundhedsstyrelsens vejledninger, at de er udtryk for en præcisering af lovgivnin-

gen og dermed bør følges.

Undersøgelsen viser, at de alment praktiserende læger skal abonnere på 3 nyheds-

breve for at modtage al relevant information om lægemidler fra ministeriet. Det er

Rigsrevisionens opfattelse, at nyhedsbreve fra flere kilder medfører en unødig risiko

for, at lægerne ikke let kan få et samlet overblik over lægemiddelinformation fra mini-

steriet.

Undersøgelsen viser samtidig, at lægerne ofte finder deres information hos eksterne

aktører. Vores gennemgang viser dog, at der ikke i alle tilfælde er fuld overensstem-

melse mellem Sundhedsstyrelsens og andre aktørers lægemiddelanbefalinger, og at

Sundheds- og Ældreministeriet ikke forholder sig til dette. Det er Rigsrevisionens op-

fattelse, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger kan udbredes mest effektivt

via de kanaler, hvor lægerne primært får deres information om lægemiddelanbefalin-

ger fra, og at Sundhedsstyrelsen som ansvarlig myndighed bør gøre de relevante eks-

terne aktører opmærksom på eventuelle uoverensstemmelser. Samtidig er det ikke

tydeligt, hvilke lægemiddelanbefalinger der bør følges ved uoverensstemmelse.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

2.2. Overvågning og opfølgning

28. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet overvåger, om Sundheds-

styrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis. Det er væ-

sentligt, så ministeriet kan reagere, hvis det er nødvendigt.

Overvågning

29. I Sundheds- og Ældreministeriet varetages overvågningen af udskrivningsmøn-

steret hovedsageligt af Sundhedsdatastyrelsen, Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for

Patientsikkerhed.

30. Sundhedsdatastyrelsens overvågning er baseret på data for salg af receptplig-

tige lægemidler på apotekerne. Data dækker lægemidler ordineret af hele praksis-

sektoren og på sygehusene til afhentning på apoteket og ikke almen praksis særskilt.

Sideløbende overvåger styrelsen også håndkøbslægemidler og sygehusmedicin.

Undersøgelsen viser, at den overvågning, Sundhedsdatastyrelsen foretager, hvor al-

men praksis indgår, på nuværende tidspunkt hovedsageligt består af 2 typer:

•

Enkeltstående analyser af udskrivningen af bestemte lægemiddelgrupper, der

dækker flere indikationer eller et enkelt sygdomsområde. Styrelsen har bl.a. fore-

taget analyser af forbruget af opioider, sovemedicin og inhalationssteroid til pa-

tienter med KOL.

•

Faste monitoreringer af udskrivningen af bestemte lægemiddelgrupper til be-

stemte indikationer, som udgives med en fast kadence. Styrelsen har bl.a. en fast

monitorering af forbruget af antibiotika og forbruget af antipsykotika til patienter

med demens.

I de 2 typer af overvågning undersøger Sundhedsdatastyrelsen i nogle tilfælde, hvor

stor en andel af lægemidlerne der udskrives i almen praksis. Sundhedsdatastyrelsen

og Sundhedsstyrelsen har oplyst, at de ikke har specifikke kriterier for, hvornår de fo-

retager enkeltstående analyser. Styrelserne baserer det i stedet på en individuel vur-

dering af udviklingen i udskrivningsmønsteret. De faste monitoreringer igangsættes

oftest efter politisk ønske, fx i forbindelse med en national handleplan. Foruden de 2

typer af overvågning laver Sundhedsdatastyrelsen faste statistikker over al salg af

lægemidler. Disse er offentligt tilgængelige på eSundhed.dk og medstat.dk.

31. Sundhedsdatastyrelsen og Sundhedsstyrelsen har oplyst, at Sundhedsdatastyrel-

sen typisk retter henvendelse til Sundhedsstyrelsen, hvis overvågningen viser, at ud-

viklingen i udskrivningsmønsteret ikke går i den ønskede retning. Derudover kommen-

terer Sundhedsstyrelsen ofte Sundhedsdatastyrelsens analyser. Sundhedsstyrelsen

har mulighed for at anmode Sundhedsdatastyrelsen om analyser på specifikke læge-

midler og gør det for udvalgte lægemiddelanbefalinger. Overvågningen dækker såle-

des ikke alle Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

32. Frem til udgangen af 2018 overvågede Sundhedsdatastyrelsen også de samlede

udskrivninger ved en kvartalsvis monitorering. Her udvalgte Sundhedsdatastyrelsen

5 lægemiddelgrupper, hvor omsætningen var steget eller faldet med mere end 10 %,

og 5 lægemiddelgrupper, hvor mængdeforbruget var steget eller faldet med 5 mio. i

defineret døgndosis (herefter DDD) eller mere sammenlignet med samme kvartal

året før. Data for forbruget af alle lægemidler fremgår fortsat af de faste statistikker,

der ligger offentligt tilgængeligt, men styrelsen foretager ikke længere en fokuseret

udvælgelse af de lægemiddelgrupper, hvor der er særligt store udsving i udskrivnin-

gerne.

33. Alment praktiserende læger er forpligtet til at angive en indikation ved udskrivnin-

gen af et lægemiddel. Dette kan lægen enten gøre med en kode eller en fritekst. Fri-

tekst indberettes ikke til Lægemiddelstatistikregisteret, da det ofte ikke giver et fyl-

destgørende indblik i, hvad lægemidlet udskrives for. Sundhedsdatastyrelsen konklu-

derede i en rapport fra 2014, at knap 40 % af de indberettede receptsalg var uden en

brugbar indikationsangivelse. Sundhedsdatastyrelsen har oplyst, at de mangelfulde

indikationsangivelser betyder, at det er vanskeligt at overvåge, om lægemiddelanbe-

falingerne har effekt, hvis et lægemiddel bruges til behandling af flere indikationer.

34. Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst, at den som led i sin tilsynsopgave fore-

tager en række overvågninger uafhængigt af Sundhedsstyrelsens og regionernes øv-

rige overvågning. Styrelsen overvåger de enkelte alment praktiserende lægers ud-

skrivning af afhængighedsskabende lægemidler og antipsykotika. Desuden gennem-

føres der på projektbasis overvågninger af brugen af antipsykotika til personer med

demens og af brugen af medicinsk cannabis.

Mål for forbruget

Defineret DøgnDosis

(DDD)

WHO-fastsat defineret døgn-

dosis, som bruges som enhed

til at opgøre forbruget af et

lægemiddel. DDD fastsættes

for lægemidlets hovedindika-

tion ud fra den dosis en vok-

sen i gennemsnit vil have brug

for pr. døgn.

35. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet har sat tydelige, retningsgi-

vende mål for udviklingen i udskrivningsmønsteret for de 6 udvalgte lægemiddelan-

befalinger. Det er relevant, fordi mål medvirker til at give et tydeligt sigte i overvåg-

ningen og kan være et pejlemærke i forhold til at vurdere, om indsatsen er tilfredsstil-

lende eller bør tilpasses.

36. Undersøgelsen viser, at der er sat tydelige, retningsgivende mål for 2 af de 6 læ-

gemiddelanbefalinger. Målene er opstillet ud fra et politisk ønske om nationale hand-

leplaner på de 2 områder.

Sundhedsstyrelsen har oplyst, at styrelsen ikke selv sætter absolutte mål for opfyl-

delsen af en lægemiddelanbefaling, men udelukkende angiver, i hvilken retning udvik-

lingen bør gå. Det er styrelsens opfattelse, at styrelsen ikke kan sætte absolutte mål,

da der ofte ikke er faglig konsensus om, præcis hvor stort forbruget bør være. Sund-

heds- og Ældreministeriet sætter derfor kun absolutte mål for udskrivningsmønste-

ret, når der er et politisk ønske herom.

Lægemiddelanbefalinger med mål og handleplaner

37. Der er via nationale handleplaner blevet sat tydelige, retningsgivende mål for for-

bruget af antipsykotika til personer med demens og for forbruget af antibiotika.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Penicillin V

Penicillin V er et smalspektret

antibiotika, der kun giver ringe

anledning til resistens og sam-

tidig virker på mange alminde-

ligt forekommende infektio-

ner.

Sundhedsstyrelsens vejledning for antibiotika angiver, at brugen af antibiotika gene-

relt bør begrænses, og i den nationale handleplan er der 2 politisk opstillede mål for

praksissektoren. Det ene mål er, at antallet af indløste recepter på antibiotika i prak-

sissektoren bør reduceres fra 460 recepter pr. 1.000 indbyggere pr. år i 2016 til 350

recepter pr. 1.000 indbyggere pr. år i 2020.

Undersøgelsen viser, at antallet af indløste antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte pa-

tienter i almen praksis er faldet fra 324 i 2016 til 279 i 2018, svarende til en reduktion

på 14 %. Der er sket et tilsvarende fald i antallet af indløste antibiotikarecepter for he-

le praksissektoren. De alment praktiserende læger udskriver ca. 70 % af antibiotika-

recepterne i praksissektoren.

Det andet mål for praksissektoren er, at andelen af penicillin V-recepter ud af den

samlede mængde antibiotika bør stige fra 31 % til 36 % i perioden 2016-2020. Under-

søgelsen viser, at andelen af indløste penicillin V-recepter er steget fra 27,6 % i 2016

til 28 % i 2018 i almen praksis. Målet dækker hele praksissektoren, herunder almen

praksis, tandlæger, vagtlæger og speciallæger.

38. Den nationale demensindsats fra 2010 havde fokus på at mindske forbruget af

antipsykotika til personer med demens. Sundhedsstyrelsen anbefaler i en vejledning

og i 2 NKR, at lægen udviser tilbageholdenhed med at udskrive antipsykotika til per-

soner med demens, da bivirkningerne er hyppige og alvorlige og effekten begrænset.

I handlingsplanen fra 2016 blev dette understøttet ved et mål om at nedbringe det

samlede forbrug af antipsykotika blandt personer med demens med 50 % i 2025 på

tværs af både praksis- og sygehussektoren. Figur 2 viser udviklingen i forbruget af

antipsykotika til personer med demens i DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter med de-

mens i almen praksis.

Figur 2

Forbruget af antipsykotika til personer med demens i DDD pr. 1.000

tilmeldte patienter med demens i almen praksis

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

2011

NKR

2012

Vejledning

2013

2014

2015

Handleplan

2016

2017

2018

NKR

Præparatanmeldelse

Månedsbladsartikel

Note: Forbruget er opgjort på årsbasis.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Det fremgår af figur 2, at der i perioden 2011-2018 er sket et fald i mængden af anti-

psykotika udskrevet i almen praksis til personer med demens fra 27.264 DDD pr.

1.000 tilmeldte patienter med demens i almen praksis til 14.326 DDD, svarende til

46 %.

Ifølge Sundhedsdatastyrelsens monitorering fra juni 2019 har andelen af demenspa-

tienter, der får udskrevet antipsykotika i praksissektoren og på sygehusene, ligget

stabilt på omkring 20 % fra 2014 til 2018. Faldet i forbruget kan ifølge Sundhedsdata-

styrelsens analyse dække over, at den enkelte patient indløser færre recepter eller

får lægemidler med en lavere dosis end tidligere. Det kan tyde på, at patienter med

demens oftere er i kortvarig eller mindre intensiv behandling, men at antallet af pati-

enter med demens, som får udskrevet antipsykotika, ikke er faldende. Sundhedsda-

tastyrelsens monitorering viser også, at 69 % af patienterne med demens, der fik ud-

skrevet deres første recept på antipsykotika i 2018, fik den i almen praksis.

Lægemiddelanbefalinger uden mål og handleplaner

39. Der har i undersøgelsesperioden ikke været opstillet tydelige, retningsgivende

mål eller handleplaner for behandlingen af alkoholafhængighed, for vedligeholdelses-

behandlingen af KOL, for behandlingen af overaktiv blæresyndrom og for ordination

af opioider og benzodiazepiner.

Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af de afhængighedsskabende læge-

midler opioider og benzodiazepiner, som første gang blev udgivet i 1995, angiver, at

der er stor risiko for afhængighed. Lægen skal derfor være varsom med at udskrive

dem. Undersøgelsen viser, at forbruget af benzodiazepiner i almen praksis i perioden

2016-2018 er faldet fra 6.164 DDD til 4.838 DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter, svaren-

de til 21 %. Forbruget af opioider er fra 4. kvartal 2012 til 4. kvartal 2018 faldet fra

1.782 DDD til 1.394 DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter, svarende til 20 %.

I vejledningen anbefaler Sundhedsstyrelsen desuden, at ikke-cancerrelaterede kro-

niske smerter kun behandles med langtidsvirkende opioider. Undersøgelsen viser, at

mængdeforbruget af korttidsvirkende opioider blandt langtidsbrugere i perioden

2016-2018 er faldet fra 3.373 DDD til 3.087 DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen

praksis. Dette fald på 31 % viser, at der kan ske fald i udskrivningerne uden tydelige,

retningsgivende mål. Ifølge Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen udskrives

der dog fortsat for meget korttidsvirkende opioid til langtidsbrugere til trods for

Sundhedsstyrelsens anbefaling imod dette.

40. I NKR om alkoholafhængighed anbefaler Sundhedsstyrelsen at begrænse forbru-

get af disulfiram (Antabus®), fordi det kan have alvorlige bivirkninger, og den langvari-

ge effekt er tvivlsom. I stedet anbefales acamprosat (Campral®) eller naltrexon. Figur

3 viser udviklingen i forbruget af lægemidlerne.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Figur 3

Forbruget af lægemidler mod alkoholafhængighed i DDD pr. 1.000 til-

meldte patienter i almen praksis

180

160

140

120

100

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

kvartal

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Disulfiram (Antabus®)

Acamprosat (Campral®)

3-5

NKR

Naltrexon

Præparatanmeldelse

Månedsbladsartikel

Note: Forbruget er opgjort kvartalsvist. Anbefalingen om at anvende acamprosat frem for disulfiram vedrører

patienter i langvarig behandling og er således ikke henvendt til patienter med et periodisk forbrug. Her

kan disulfiram stadig være førstevalg. Det er derfor ikke forventeligt, at forbruget vil gå i 0. Behandling af

alkoholafhængighed er i varierende grad en opgave, der ligger i kommunerne. Behandling, der foregår i

kommunerne, fx via misbrugscentre, indgår ikke i opgørelsen, da den udelukkende vedrører almen

praksis.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Det fremgår af figur 3, at udviklingen i forbruget af disulfiram (Antabus®) er faldet fra

146 DDD i 4. kvartal 2012 til 98 DDD i 4. kvartal 2018 pr. 1.000 tilmeldte patienter i al-

men praksis. Samtidig er forbruget af acamprosat (Campral®) steget fra 6 til 13 DDD

pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis. Forbruget af naltrexon er steget lidt fra 2

til 3 DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis. Denne udvikling er i overens-

stemmelse med anbefalingerne, men den går langsomt i forhold til, at anbefalingen

lægger op til, at behandling med acamprosat i højere grad erstatter behandling med

disulfiram for patienter, der ønsker længerevarende afholdenhed. Samtidig modsva-

res faldet i disulfiram ikke af stigningen i acamprosat.

Sundhedsstyrelsen vurderede i en månedsbladsartikel fra februar 2015, at udviklin-

gen i forbruget dækkede over et fald i antallet af brugere af midler mod alkoholaf-

hængighed, herunder især et fald i antallet af nye brugere. Tallene indikerer således,

at det samlede antal patienter i behandling for alkoholafhængighed er faldet, i højere

grad end at behandlingen er blevet skiftet som anbefalet.

41. Den samme tendens ses i udviklingen i brugen af lægemidler i vedligeholdelsesbe-

handlingen af KOL. Her er forbruget af langtidsvirkende luftvejsudvidende lægemid-

ler, som er den anbefalede behandling til KOL-patienter uden astma, steget fra

44.778 DDD pr. 1000 patienter i almen praksis med KOL i 2012 til 93.071 DDD i 2018.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Samtidig er forbruget af inhalationssteroid, som ikke anbefales til patienter med KOL,

faldet fra 275.127 DDD pr. 1000 patienter i almen praksis med KOL i 2012 til 220.100

DDD i 2018.

Sundhedsdatastyrelsens egne opgørelser viser, at 61 % af KOL-patienterne i praksis-

og sygehussektoren fik inhalationssteroid i 2017. Dansk Lungemedicinsk Selskab har

vurderet, at inhalationssteroid kun er aktuelt for 25 % af KOL-patienterne, fordi de en-

ten har astma eller får mange akutte forværringer. Det indikerer, at en væsentlig del

af de KOL-patienter, der får inhalationssteroid, får det imod anbefalingen.

42. Undersøgelsen viser, at forbruget af lægemidler til behandlingen af overaktiv blæ-

resyndrom er steget fra 512 DDD pr. 1000 tilmeldte patienter i almen praksis i 1. kvar-

tal 2012 til 552 DDD i 1. kvartal 2018. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens anbefalinger,

at lægemidlerne generelt har begrænset effekt, og bivirkningerne er hyppige. Det an-

befales derfor at vurdere, om behandlingen har effekt efter 4-8 uger. Udviklingen i

forbruget kan indikere, at Sundhedsstyrelsens anbefaling om at stoppe behandlin-

gen, hvis den ikke har effekt, eller der opstår unødige bivirkninger, ikke følges. Dette

understøttes af, at vores analyse indikerer, at en stigende andel af patienterne har et

forbrug, der sandsynligvis ligger ud over de 4-8 uger. I 2012 var der således årligt ca.

205 ud af 1.000 patienter i almen praksis, der var i medicinsk behandling for overak-

tiv blæresyndrom, hvor behandlingslængden var under ca. 8 uger, mens der i 2018 kun

var ca. 173 ud af 1.000 patienter, hvor behandlingslængden var under ca. 8 uger.

43. Undersøgelsen indikerer, at udviklingen i forbruget af midler til behandling af al-

koholafhængighed, KOL og de afhængighedsskabende lægemidler opioider og ben-

zodiazepiner kun langsomt går i den ønskede retning, mens udviklingen hurtigere går

i den ønskede retning for forbruget af antipsykotika til personer med demens og for

forbruget af antibiotika. For midler til behandling af overaktiv blæresyndrom indike-

rer forbruget, at udviklingen går imod Sundhedsstyrelsens anbefaling om at stoppe

behandlingen efter 4-8 uger, hvis den ikke har effekt. Forskellene i udviklingen i for-

bruget på de lægemidler, hvor der foreligger mål og nationale handleplaner, og de læ-

gemidler, hvor der ikke gør, indikerer, at den bevågenhed, som opstår, når der fast-

sættes en handleplan og mål, har en positiv effekt på udskrivningen af et lægemiddel.

Det gælder dog, at der ofte bevilges midler sammen med handleplaner, som kan bru-

ges til indsatser, der skal bidrage til at forbedre udskrivningsmønsteret.

Bevågenhed, handleplaner og mål

44. Lægemiddelenhederne i alle 5 regioner har oplyst, at det vil være en hjælp i plan-

lægningen og prioriteringen af deres indsats, hvis Sundhedsstyrelsen i højere grad

sætter pejlemærker for, hvor meget der bør udskrives af de enkelte lægemidler.

Sundheds- og Ældreministeriet har påpeget, at regionerne ikke tidligere har efter-

spurgt pejlemærker. Endvidere har ministeriet oplyst, at regionerne kan finde pejle-

mærker for den ønskede udvikling i

De Nationale Mål for Sundhedsvæsenet.

Vi har gennemgået

De Nationale Mål for Sundhedsvæsenet.

Gennemgangen viser, at

der kun er enkelte indikatorer for brugen af antibiotika og antipsykotika til patienter

med demens.

De Nationale Mål for

Sundhedsvæsenet

De 8 nationale mål for sund-

hedsvæsenet er vedtaget af

Sundhedsministeriet, KL og

Danske Regioner som en del

af det Nationale Kvalitetspro-

gram for at sikre bedre kvali-

tet, sammenhæng og geogra-

fisk lighed i sundhedsvæse-

net.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet kun i begrænset omfang

overvåger, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i

almen praksis.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet overvåger udskrivningsmøn-

steret, men ministeriets overvågning dækker ikke systematisk og kontinuerligt alle

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger ud over de faste statistikker, der dæk-

ker alle lægemiddelgrupper samlet. Ministeriet følger den samlede udvikling i udskriv-

ningerne for udvalgte lægemidler, som indgår i Sundhedsstyrelsens lægemiddelan-

befalinger, men der udarbejdes ikke systematisk analyser eller monitorering af, hvor

hurtigt og i hvilket omfang de alment praktiserende læger følger Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger. Ministeriet har derfor ikke et systematisk og kontinuerligt

indblik i, om udviklingen går i den ønskede retning. Ministeriets overvågningsmulighe-

der forringes af, at der på ca. 40 % af recepterne ikke er angivet brugbare indikatio-

ner.

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet kun sætter tydelige, ret-

ningsgivende mål for udviklingen i forbruget af de lægemidler, som indgår i Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, når der er et politisk ønske herom. Undersø-

gelsen indikerer, at det fokus, der opstår som følge af konkrete handleplaner og mål,

har en positiv effekt på, om alment praktiserende læger følger Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger. Dette ses bl.a. ved, at forbruget af antipsykotika hos perso-

ner med demens og forbruget af antibiotika hurtigere bevæger sig i den ønskede ret-

ning end forbruget af opioider og benzodiazepiner, midler til behandling af alkoholaf-

hængighed og KOL. For lægemidlerne til behandlingen af overaktiv blæresyndrom,

indikerer dataanalyserne, at udviklingen går imod Sundhedsstyrelsens anbefaling.

2.3. Tilskud

45. Vi har undersøgt, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemid-

delstyrelsens tilskudsafgørelser understøtter hinanden, så Sundhedsstyrelsens læ-

gemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis. Vi har undersøgt det ved

at sammenholde indholdet af og kadencen for henholdsvis Sundhedsstyrelsens læ-

gemiddelanbefalinger og Lægemiddelstyrelsens revurderinger af lægemidlers til-

skudsstatus.

Det er relevant, fordi Sundheds- og Ældreministeriet, regionerne, DSAM og Lægefor-

eningen har oplyst, at lægemidlernes tilskudsstatus og dermed prisen, som patien-

terne skal betale for lægemidler, har betydning for, hvilke lægemidler der udskrives.

Procedure og kriterier for tilskudsvurdering

46. Det er Lægemiddelstyrelsen, der afgør, om regionerne skal yde tilskud til køb af

et lægemiddel. Styrelsen lægger bl.a. vægt på, om lægemidlet har en sikker og værdi-

fuld effekt, og om dets pris står i et rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige vær-

di. Lægemiddelstyrelsen tager også højde for Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbe-

falinger, lægemiddelanbefalinger fra videnskabelige selskaber, som vurderes rele-

vante, og for anden viden fra fx forskning.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

47. Lægemiddelstyrelsen vurderer bl.a. lægemidlernes tilskudsstatus, når tilskuds-

status for et samlet lægemiddelområde revurderes. En vurdering kan også ske, når

nye lægemidler introduceres på markedet, eller når en lægemiddelvirksomhed ansø-

ger om tilskud til et lægemiddel. Her forholder styrelsen sig til prisen, og kun de billig-

ste i en række af ligeværdige produkter opnår tilskud.

Styrelsen kan tildele et lægemiddel generelt tilskud eller generelt klausuleret tilskud.

Generelt tilskud betyder, at alle patienter, der har fået udskrevet en recept på et gi-

vent lægemiddel, automatisk får tilskud. Tilskud følger her de gældende medicintil-

skudsgrænser. Generelt klausuleret tilskud betyder, at en patient skal leve op til en

given indikation eller betingelse for at kunne få tilskud. Det kræver, at lægen aktivt

angiver det på recepten ved at krydse af, at patienten lever op til kravene for at få til-

skud. Fordi patienten skal leve op til en given indikation eller betingelse for at kunne

få tilskud, er klausuleringen et redskab, som meget konkret kan bruges til at under-

støtte, at lægen behandler patienten i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger. Ud over generelt og generelt klausuleret tilskud er der mu-

lighed for at få enkelttilskud. Det tildeles individuelt ved, at lægen ud fra en konkret

begrundelse søger om tilskud til en patient til et lægemiddel, som patienten ellers ik-

ke ville kunne få tilskud til.

48. Undersøgelsen viser, at Lægemiddelstyrelsen tager afsæt i bekendtgørelsen om

medicintilskud, når styrelsen skal afgøre, om et lægemiddel skal have tilskud. Styrel-

sen vurderer, om et lægemiddel lever op til kriterierne for at få generelt tilskud.

Styrelsens tilgang til de kriterier, som er angivet i bekendtgørelsen, betyder, at styrel-

sen i flere sager er tilbageholdende med at bruge klausulering som værktøj. I vurde-

ringen indgår et lægefagligt skøn, som gør det vanskeligt at vurdere, hvordan de en-

kelte faktorer i vurderingen vægtes. Vores gennemgang af Lægemiddelstyrelsens re-

vurderinger viser, at det ikke er tydeligt, hvilken betydning og vægtning de faktorer,

som ligger til grund for afgørelsen af tilskudsstatus, har fra sag til sag. Fx vurderer

Sundhedsstyrelsen i en række anbefalinger, at medicinsk behandling ikke bør være

førstevalg. I disse tilfælde forholder Lægemiddelstyrelsen sig fra lægemiddel til læge-

middel til, hvilken betydning anbefalingen skal have for tilskuddet.

Gennemgangen viser, at bl.a. lægemidler til behandling af overvægt ikke får tilskud på

grund af en sådan anbefaling. Her vurderer Lægemiddelstyrelsen, at der er for stor

risiko for, at medicinsk behandling bliver førstevalget, når livsstilsændringer bør være

det. I andre tilfælde får lægemidler, hvor ikke-medicinsk behandling også bør være

førstevalget, generelt tilskud. Det gælder fx for lægemidler til behandling af overaktiv

blæresyndrom, hvor Sundhedsstyrelsen i flere artikler har gjort opmærksom på, at

lægemidlerne har en beskeden effekt. Lægemiddelstyrelsen har i afgørelsen inddra-

get Sundhedsstyrelsens artikler, men vurderet, at der bør være ét lægemiddel i grup-

pen, der har generelt tilskud, fordi symptomerne har stor betydning for livskvaliteten.

Behandlingen af overaktiv blæresyndrom er også et område, hvor regionerne har

indsatser, der er rettet imod at mindske brugen af lægemidlerne, da regionerne vur-

derer, at effekten ikke står mål med omkostningerne.

Medicintilskudsgrænser

Tilskuddets størrelse afhæn-

ger af patientens samlede ud-

gifter til tilskudsberettiget me-

dicin inden for tilskudsperio-

den (1 år). Udgifter over hver

grænseværdi refunderes med

henholdsvis 50

og 100 %.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

I nogle vurderinger af, om lægemidlerne skal have generelt eller generelt klausuleret

tilskud, tager Lægemiddelstyrelsen højde for data om forbruget af lægemidlerne.

Boks 3 viser et eksempel, hvor Lægemiddelstyrelsens afgørelse bl.a. er baseret på

data om forbruget.

Den Nationale Rekom-

mandationsliste (NRL)

NRL skal vejlede almen prak-

sis via indarbejdning i fx regio-

nernes basislister og faglige

selskabers behandlingsvejled-

ninger, om valg af konkrete

lægemidler inden for en given

lægemiddelgruppe til en given

patientgrupper. NRL forholder

sig ikke til pris, men anbefaler,

at det billigste middel vælges

ved ligeværdige lægemidler.

Boks 3

Eksempel, hvor Lægemiddelstyrelsen tager højde for forbrugs-

data

I Sundhedsstyrelsens Nationale Rekommandationsliste (NRL) for betablokerende mid-

ler fra 2011 anbefales det, at lægemidlet sotalol slet ikke bruges i behandlingen af 4 hjer-

tekarsygdomme. Det er samtidig anbefalet med forbehold til behandling af arytmi. Det

indgår videre, at det ikke bør bruges i almen praksis på grund af øget risiko for hjerteryt-

meforstyrrelser.

Sotalol har haft generelt tilskud fra før 2009, hvor Lægemiddelstyrelsen lavede den sids-

te revurdering af de betablokerende midler. Ved denne revurdering henviste Lægemid-

delstyrelsen i sin afgørelse til Medicintilskudsnævnets indstilling, hvori nævnet vurdere-

de, at der ikke var grund til at ændre tilskudsstatus. Baggrunden herfor var pris, antal

behandlede patienter samt data for det samlede forbrug af betablokerende midler og

ikke specifikt for sotalol. Lægemiddelstyrelsen har derfor valgt at give sotalol generelt

tilskud frem for fx at bruge en klausulering imod, at det kan udskrives i almen praksis.

Medicintilskudsnævnet

Nævnet har 8 medlemmer,

heriblandt 2 praktiserende

læger. Nævnet vurderer læge-

midlers tilskudsstatus og sen-

der indstilling herom til Læge-

middelstyrelsen, som efter en

høring træffer den endelige

afgørelse.

49. Undersøgelsen viser, at Lægemiddelstyrelsen i mange tilfælde inddrager for-

brugsdata i vurderingen af, om et lægemiddel skal have tilskud. Disse data giver in-

formation om, hvilke og hvor mange patienter, der får lægemidlerne, men de kan ikke

bruges til med sikkerhed at vurdere, hvilken indikation de bruges til behandling af, og

dermed til at vurdere, om lægemidlerne bruges som anbefalet. Undersøgelsen viser,

at Lægemiddelstyrelsen ofte er tilbageholdende med at bruge klausulering, når sty-

relsen på vurderingstidspunktet estimerer, at forbruget er rationelt på baggrund af

data.

Tilskud og lægemiddelanbefalinger

50. Vi har undersøgt, om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemid-

delstyrelsens tilskudsafgørelser understøtter hinanden. Det har vi gjort for de 16 læ-

gemiddelgrupper, hvor der findes én eller flere lægemiddelanbefalinger fra Sund-

hedsstyrelsen, der bl.a. dækker almen praksis, og hvor Lægemiddelstyrelsen har fo-

retaget én eller flere revurderinger. Undersøgelsesperioden dækker den seneste re-

vurderingsrunde, som startede i 2005.

51. Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tilskuddene i neden-

stående 3 tilfælde ikke fuldt ud understøtter hinanden:

•

Anbefaling om reduktion i brugen af afhængighedsskabende lægemidler i forhold

til brugen af kortidsvirkende opioider til kroniske ikke-cancerrelaterede smerter

(vejledning).

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

•

Anbefaling om, at lægemidler til behandling af overaktiv blæresyndrom indled-

ningsvis bør afprøves i 4-8 uger. Herefter bør det vurderes, om behandlingen bør

afsluttes på grund af manglende effekt eller bivirkninger (NKR og månedsbladsar-

tikler).

•

Anbefaling om, at behandling af alkoholafhængige, der har et ønske om afholden-

hed, ikke bør foregå alene ved medicinsk behandling, men at patienten også skal

have samtaleterapi (3 NKR).

I anbefalingerne lægges der op til, at brugen bør gælde for enten en kort periode, eller

at den bør rettes mod bestemte patientgrupper. Dette er ikke fuldt ud afspejlet i læ-

gemidlernes tilskudsstatus.

Anbefaling om reduktion i brugen af afhængighedsskabende lægemidler

52. I vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler har det siden

2008 fremgået, at der ikke bør udskrives kortidsvirkende opioider til patienter med

kroniske ikke-cancerrelaterede smerter. Det skyldes, at misbrugspotentialet er stort

for disse lægemidler. Kortidsvirkende opioider har dog en plads i behandlingen af

akutte og cancerrelaterede smerter.

Lægemiddelstyrelsen har i 2012 afgjort, at visse typer af korttidsvirkende opioider

skal have generelt tilskud. Begrundelsen herfor var, at styrelsen vurderede, at der på

trods af en risiko for misbrug burde være adgang til lægemidler med generelt tilskud

til behandling af smerter, der kræver opioid. Det kunne fx gælde efter udskrivelse fra

sygehus. Styrelsen afgjorde også, at en lang række korttidsvirkende opioider ikke

længere skulle have generelt tilskud.

Styrelsen har oplyst, at der i 2018 blev offentliggjort data, der viste et uhensigtsmæs-

sigt stort forbrug af korttidsvirkende opioider hos langtidsbrugere. I dette tilfælde

kunne Sundheds- og Ældreministeriet på et væsentligt område forbundet med risiko

for misbrug have modvirket den uhensigtsmæssige udvikling ved at klausulere til-

skuddet.

Sundhedsstyrelsen er i øjeblikket i gang med at udarbejde en NRL for akutte smerter.

Lægemiddelstyrelsen har oplyst, at der kan være grundlag for at se på tilskudsstatus

for kortidsvirkende opioider, men afventer udgivelsen af Sundhedsstyrelsens NRL.

Anbefaling om behandling af overaktiv blæresyndrom

53. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens NKR fra 2016 og af månedsbladsartikler fra

2012 og 2017, at effekten af alle lægemidler mod overaktiv blæresyndrom er begræn-

set. Det anbefales derfor, at lægemidlerne afprøves i 4-8 uger. Efter dette bør be-

handlingen stoppes, hvis den ikke har effekt eller har store bivirkninger.

Lægemiddelstyrelsen afgjorde i 2018, at ét af lægemidlerne i gruppen skulle bevare

generelt tilskud, mens tilskuddet til 2 af lægemidlerne blev klausuleret, og de øvrige

lægemidler mistede tilskuddet. I dette tilfælde har Sundheds- og Ældreministeriet

altså ikke aktivt understøttet, fx gennem en klausulering, at lægen efter en kort perio-

de forholder sig til, om behandlingen har effekt eller bør ophøre. Dette til trods for at

Sundhedsstyrelsen vurderer, at lægemidlerne i denne gruppe generelt har begræn-

set effekt.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Vores dataanalyser indikerer, at de justeringer, som Lægemiddelstyrelsen har lavet i

tilskud for nogle af lægemidlerne, i højere grad har bidraget til at mindske brugen af

lægemidlerne end udgivelsen af Sundhedsstyrelsens anbefalinger, jf. figur 4.

Figur 4

Forbruget af lægemidler mod overaktiv blæresyndrom i DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i

almen praksis

600

550

500

450

400

350

300

2. 3. 4.

kvartal

2012

2. 3. 4.

kvartal

2013

2. 3. 4.

kvartal

2014

2. 3. 4.

kvartal

2015

2. 3. 4.

kvartal

2016

2. 3.

kvartal

2017

2. 3.

kvartal

2018

Månedsbladsartikel

Præparatanmeldelse

NKR

Månedsbladsartikel

Tilskud offentliggøres

Note: Forbruget er opgjort kvartalsvist. Da den anbefalede dosis af de forskellige lægemidler til behandling af overaktiv blæresyndrom varierer mel-

lem 1 og 1,5 DDD, skal udviklingen ses som en indikation på den faktiske udvikling i forbruget.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af data fra Sundhedsdatastyrelsen.

Det fremgår af figur 4, at forbruget ikke på længere sigt påvirkes af, at IRF udgiver en

månedsbladsartikel i november 2012 og marts 2017. Fra 2. kvartal 2012 til 2. kvartal

2018 er forbruget steget fra 515 DDD til 567 DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen

praksis, dvs. med 10 %. Derimod er forbruget faldet, siden Lægemiddelstyrelsen i juni

2018 udgav en tilskudsændring, hvor tilskuddene blev taget fra en række lægemidler.

Data fra Sundhedsdatastyrelsens kvartalsstatistik viser, at forbruget stadig falder i 1.

kvartal 2019. Udviklingen indikerer, at tilskud har væsentlig betydning for brugen af et

lægemiddel.

Selv om vores dataanalyser indikerer, at tilskudsændringen er medvirkende til, at der

sker et fald i forbruget, så bidrager tilskud stadig ikke til, at anbefalingen får størst

mulig effekt. Det skyldes, at ét af lægemidlerne stadig får generelt tilskud.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Anbefaling om behandling af alkoholafhængighed

54. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens NKR for behandlingen af alkoholafhængig-

hed, at personer, som ønsker længerevarende afholdenhed, ikke bør få lægemidler,

medmindre de også får samtaleterapi. I Lægemiddelstyrelsens revurderinger fra

2015 og 2019 får 2 ud af 3 lægemidler, acamprosat og naltrexon, generelt klausuleret

tilskud. Klausulen kræver, at de kun bruges sammen med samtaleterapi.

Det sidste af de 3 lægemidler, disulfiram, har stadig generelt tilskud uden en tilsva-

rende klausul om samtaleterapi. Ifølge Lægemiddelstyrelsen skyldes det, at disulfi-

ram ud fra en lægefaglig vurdering er en veletableret behandling, som også er meget

billigere. Behandling med disulfiram kan derfor være hensigtsmæssigt i de situationer,

hvor patienten selv ønsker dette. Det kan for nogle personer også være relevant at

tage disulfiram lejlighedsvist – fx forud for en operation eller en fest.

Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen har oplyst, at de ikke kender andelen af

patienter, som får lægemidlet lejlighedsvist, og andelen, som får det fast. Det er der-

for ikke muligt at vurdere, om forbruget er rationelt. Sundhedsstyrelsens lægemid-

delanbefaling og lægemidlets tilskudsstatus understøtter dermed ikke hinanden. Det

skyldes, at tilskudsstatus ikke har en klausul om, at personer, som er i længerevaren-

de behandling med disulfiram for at opnå afholdenhed, også får samtaleterapi.

Kadence for tilskudsvurderinger

55. Lægemiddelstyrelsen kan enten tage initiativ til en vurdering af et lægemiddels

eller en lægemiddelgruppes tilskud som led i en periodisk revurdering eller på grund

af en konkret udvikling. Det kan fx være, fordi et patent udløber, eller fordi Sundheds-

styrelsen har udgivet en ny anbefaling. Typisk vil revurderingen blive forelagt Medi-

cintilskudsnævnet.

Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen har oplyst, at styrelserne løbende koor-

dinerer deres arbejde. Kadencen for revurderinger af tilskud og ændringer i lægemid-

delanbefalinger er dog ikke koordineret, så de altid følger hinanden. Det skyldes iføl-

ge Lægemiddelstyrelsen, at den også tager højde for andre forhold i prioriteringen.

Når Sundhedsstyrelsen udgiver eller sender en ny lægemiddelanbefaling i høring,

vurderer Lægemiddelstyrelsen, om det har betydning for tilskudsvurderingerne. Sty-

relsen vurderer i den forbindelse, om anbefalingen giver anledning til en revurdering

af tilskud eller ej. Hvis Lægemiddelstyrelsen er bekendt med, at Sundhedsstyrelsen

arbejder på at ændre eller udgive en ny lægemiddelanbefaling, kan styrelsen udsky-

de en revurdering af området.

56. Vi har for de 16 lægemiddelgrupper undersøgt, hvor lang tid der er gået, fra læge-

middelanbefalingerne er udgivet, til lægemidlernes tilskudsstatus er blevet revurde-

ret. Vi har valgt ikke at inddrage 1 af de 16 lægemiddelgrupper i gennemgangen, da

Lægemiddelstyrelsen ikke kan oplyse, om benzodiazepiner har haft tilskud, og hvor-

når det i givet fald blev frataget. Styrelsen har dog oplyst, at benzodiazepiner ikke har

haft tilskud siden 2000.

Lægemiddelstyrelsen har oplyst, at en vurdering af en lægemiddelgruppes tilskuds-

status typisk tager 1,5 år, men at det afhænger af lægemiddelgruppens størrelse og

kompleksitet. Vi har derfor opgjort andelen af de 15 lægemiddelanbefalinger, hvor det

tog mere end 2,5 år, før tilskud blev revurderet.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger

Undersøgelsen viser, at for 7 af de 15 lægemiddelgrupper har Lægemiddelstyrelsen

revurderet tilskudsstatus inden for 2,5 år efter, at Sundhedsstyrelsen udgav anbefa-

lingen. For 3 lægemiddelgrupper har Lægemiddelstyrelsen først foretaget en revur-

dering mellem 4 og 6 år efter, at Sundhedsstyrelsens anbefaling udkom. For de reste-

rende 5 lægemiddelgrupper er det 8-9 år siden, at anbefalingerne udkom, men Læ-

gemiddelstyrelsen har endnu ikke revurderet tilskuddet for disse.

For de 8 lægemiddelgrupper, der enten er blevet revurderet mere end 2,5 år efter ud-

givelsen af anbefalingen eller slet ikke er blevet revurderet, er der 6 lægemiddelgrup-

per, hvor tilskudsstatus og anbefalinger understøttede hinanden ved anbefalingens

udgivelse. For de resterende 2 har der været en længere periode uden understøt-

telse.

Det drejer sig om korttidsvirkende opioider og migrænemidler. For korttidsvirkende

opioider gik der 4 år, før revurderingen blev foretaget. Revurderingen i 2012 ledte dog

ikke til, at anbefalinger og tilskud fuldt ud kom til at understøtte hinanden. For anbe-

falingen om migrænemidler gik der 6 år, før revurderingen blev foretaget. I dette til-

fælde med-førte revurderingen, at anbefaling og tilskudsstatus fuldt ud understøtte-

de hinanden. I perioden frem til revurderingen var der generelt tilskud til et lægemid-

del, som Sundhedsstyrelsen ikke anbefalede på grund af risiko for bivirkninger og af-

hængighed. Boks 4 viser 2 eksempler på revurderinger. Det ene er migrænemidler,

hvor der er gået lang tid, fra anbefalingen udkom, til tilskudsstatus blev revurderet,

mens det andet er revurderingen for vedligeholdelsesbehandling af KOL, hvor der er

gået kort tid.

Boks 4

Eksempler på revurderinger af tilskud efter nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen

Kort tid

I NRL om vedligeholdelsesbehandling af KOL fra 2017 anbefales det, at inhalationssteroid kun bruges til KOL-patienter

med astma eller KOL-patienter, som har mere end 2 årlige akutte forværringer. I 2018 offentliggør Lægemiddelstyrelsen

en revurdering, hvor inhalationssteroid klausuleres til de ovennævnte KOL-patienter og til behandlingen af astma.

November 2017

NRL

Juni 2018 November 2018

Tilskud

offentliggøres

ændres

Lang tid

I NRL om migrænemidler fra 2011 anbefales det, at ergotamin ikke bruges, da det har ringere effekt og flere bivirkninger

end andre migrænemidler. I 2017 laver Lægemiddelstyrelsen en revurdering, hvor ergotamin fra april 2018 fratages ge-

nerelt tilskud.

Oktober 2011

NRL

November 2017

Tilskud

offentliggøres

April 2018

Tilskud

ændres

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Sundheds- og Ældreministeriets udmøntning af lægemiddelanbefalinger |

Undersøgelsen viser, at der kan gå lang tid, fra Sundhedsstyrelsen udgiver en læge-

middelanbefaling, til Lægemiddelstyrelsen revurderer tilskudsstatus. I tilfældet med

migrænemidler viste den efterfølgende revurdering, at anbefalingen gav anledning til

at ændre lægemidlets tilskudsstatus.

Når perioden mellem tilskudsrevurderinger og lægemiddelanbefalinger bliver lang, er

der således risiko for, at et lægemiddel, som Sundhedsstyrelsen ikke anbefaler på

grund af svag effekt, bivirkninger og/eller risiko for afhængighed, får generelt tilskud i

unødigt lang tid.

Region Midtjylland og Region Hovedstaden har oplyst, at det ikke er udtryk for ratio-

nel lægemiddelbrug, når de yder tilskud til lægemidler, som ikke bruges hensigtsmæs-

sigt. De har også oplyst, at tilskud kan understøtte, at et lægemiddel i højere grad bru-

ges som anbefalet. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis revurderingen skete

kort tid efter udgivelsen af Sundhedsstyrelsens anbefaling.

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemid-

delstyrelsens tilskudsafgørelser ikke i alle tilfælde understøtter hinanden og dermed

ikke understøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig ef-

fekt i almen praksis.

Rigsrevisionens gennemgang af 16 lægemiddelgrupper viser, at det ikke er tydeligt,

hvordan de faktorer, som ligger til grund for afgørelsen af tilskudsstatus, vægtes, da

der indgår et lægefagligt skøn. Det gælder fx vægtningen af, hvilken betydning det

skal have, at medicinsk behandling ikke bør være førstevalg, eller at lægemidlet kun

bør udskrives til bestemte patientgrupper. Undersøgelsen viser, at Lægemiddelsty-

relsen i flere tilfælde er tilbageholdende med at bruge klausulering til fuldt ud at un-

derstøtte, at et lægemiddel kun udskrives som anbefalet.

Undersøgelsen viser, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og lægemidler-

nes tilskudsstatus for 3 af de 16 lægemiddelgrupper kun delvist understøtter hinan-

den. Det skyldes, at tilskudsstatus ikke tager højde for, at brugen enten bør gælde for

en kort periode eller bør rettes mod bestemte patientgrupper. Undersøgelsen indike-

rer også, at tilskud har betydning for, om patienterne behandles i overensstemmelse

med Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Gennemgangen viser, at revurderingen af tilskud ikke i tilstrækkelig grad koordineres

med udgivelsen af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger. 3 ud af 15 lægemid-

delgrupper er således først blevet revurderet 4-6 år efter udgivelsen af anbefalinger-

ne. 5 er endnu ikke blevet revurderet 8-9 år efter udgivelsen. Når perioden mellem

lægemiddelanbefalinger og tilskudsrevurderinger bliver lang, er der risiko for, at et

lægemiddel, som Sundhedsstyrelsen ikke anbefaler, får generelt tilskud i unødigt lang

tid. I 2 tilfælde er konsekvensen, at der i en periode har været eller fortsat er generelt

tilskud til lægemidler, som Sundhedsstyrelsen ikke anbefaler. I det ene af de 2 tilfæl-

de understøtter anbefalingen og tilskudsstatus fortsat ikke hinanden efter revurde-

ringen.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

3. Regionernes

implementering af

lægemiddelanbefalinger

Delkonklusion

Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke fuldt ud bruger sine

muligheder for via regionernes indsatser at understøtte, at Sundhedsstyrelsens læge-

middelanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis.

Sundheds- og Ældreministeriet forventer, at regionerne videreformidler Sundhedssty-

relsens lægemiddelanbefalinger til almen praksis, men regionerne er ikke forpligtet til

det. Undersøgelsen viser, at regionerne ikke konsekvent har gengivet Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefalinger på regionernes basislister, og i nogle tilfælde er de vide-

reformidlet, så de er i modstrid med anbefalingerne. Ministeriet følger ikke regioner-

nes videreformidling og reagerer derfor ikke ved uoverensstemmelser.

Afregningsdata

Afregningsdata er data for:

•

mængden af tilskudsberet-

tigede lægemidler, der er

afhentet på apotekerne

•

oplysninger om, hvem læ-

gemidlerne er udskrevet til.

Apotekerne indsamler og

fremsender data til regio-

nerne med henblik på refusion

af de tilskud til lægemidler,

som regionerne skal dække.

Sundheds- og Ældreministeriet har ikke i tilstrækkeligt omfang understøttet regioner-

nes muligheder for at overvåge udskrivningsmønstrene i almen praksis. Undersøgel-

sen viser, at regionerne prioriterer deres overvågning forskelligt i forhold til, hvilke og

hvor stor en andel af lægemidlerne de overvåger, og hvordan de vægter økonomiske

og kvalitetsmæssige hensyn i overvågningen. Regionernes muligheder for at bruge da-

ta i tilrettelæggelsen af deres indsatser er afgrænset af, at regionerne kun har hjemmel

til at bruge afregningsdatadata fra apotekerne til økonomiske formål og ikke i kvalitets-

arbejde. Regionerne fortolker denne hjemmel forskelligt. Konsekvensen kan være, at

regionerne ikke fuldt ud kan målrette deres indsatser mod de alment praktiserende

læger, hvor udskrivningsmønsteret afviger på væsentlige områder. Regionerne kan i

stedet bede om data direkte fra Sundhedsdatastyrelsen, men regionerne har i flere til-

fælde oplevet, at de får afslag på deres anmodninger, at der er lange ventetider, og at

der er fejl i de leverede data. Regionerne får adgang til nye data og analysemuligheder

med etableringen af Sundhedsdatastyrelsens nye værktøj til analyser af udskrivnings-

mønstre, men det er endnu uklart, om systemet vil kunne løfte det behov for data,

som regionerne har oplyst at have.

Undersøgelsen viser, at data kan bidrage med viden om, hvor regionernes indsatser

bør målrettes for at have størst mulig effekt. Rigsrevisionen har foretaget dataanaly-

ser, som regionerne ikke selv kan foretage. Dataanalyserne indikerer bl.a., at praksis-

type og geografisk placering kan have betydning for udskrivningsmønsteret. Det er

derfor relevant viden, når regionerne skal målrette deres indsatser.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Undersøgelsen viser, at regionernes indsatser også afhænger af, om den enkelte læge

er interesseret i at få information og vejledning fra regionen. Regionernes adgang til

almen praksis er forskellig, hvilket bl.a. skyldes regionalt indgåede aftaler. Dette kan

have betydning for, hvor stor en andel af de almene praksis i regionen der har et ud-

skrivningsmønster, som afviger væsentligt fra resten af regionen.

57. Dette kapitel handler om, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriet bruger sine

muligheder for via regionernes indsatser at understøtte, at Sundhedsstyrelsens læ-

gemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen praksis.

Sundheds- og Ældreministeriet har som ressortansvarlig for sundhedsområdet et

ansvar for at følge med i, om lægerne følger Sundhedsstyrelsens vejledninger, da det

fremgår af disse, at de præciserer gældende lov, og reagere, hvis dette ikke sker. For

de øvrige anbefalinger bør ministeriet understøtte, at anbefalingerne får den ønskede

effekt. Ministeriet har en forventning om, at regionerne via videreformidling, overvåg-

ning og indsatser understøtter, at de alment praktiserende læger følger Sundheds-

styrelsens lægemiddelanbefalinger. Vi har undersøgt, om ministeriet har gjort tilstræk-

keligt for at understøtte regionernes arbejde hermed. I forlængelse heraf har vi un-

dersøgt, om der er praksisrelaterede mønstre i udskrivningen af lægemidler, som re-

gionerne kunne målrette deres indsatser efter, hvis de havde viden herom.

3.1. Videreformidling

58. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet har gjort tilstrækkeligt for at

understøtte regionernes arbejde med at videreformidle Sundhedsstyrelsens læge-

middelanbefalinger, så anbefalingerne kan få effekt i almen praksis.

59. Undersøgelsen viser, at regionerne ikke har pligt til at videreformidle hverken vej-

ledningerne eller andre lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Det er i ste-

det op til den enkelte region at vurdere, om og i givet fald hvordan anbefalinger fra

Sundhedsstyrelsen skal indgå i regionens egne indsatser og videreformidles til almen

praksis. Ministeriet følger ikke op på, om og hvordan regionerne videreformidler læ-

gemiddelanbefalingerne. Regionerne formidler anbefalingerne i forskellige formater,

herunder på deres basislister og i informationsmateriale. Derudover videreformidler

regionerne også anbefalingerne på flere andre måder, fx gennem praksiskonsulenter

og lægemiddelkonsulenter, som er i kontakt med de alment praktiserende læger på

kurser, temadage mv.

Sundhedsstyrelsen og regionerne har oplyst, at regionerne i deres videreformidling

forventes at tage højde for flere forhold end Sundhedsstyrelsen, såsom prisen på læ-

gemidlerne og anbefalinger fra lægevidenskabelige selskaber. Med undtagelse af vej-

ledningerne har regionerne ikke pligt til at sikre, at deres videreformidling understøt-

ter Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Praksis- og lægemiddel-

konsulenter

En praksiskonsulent er en al-

ment praktiserende læge, som

er ansat af regionen til at ar-

bejde med kvalitetsudvikling i

almen praksis. En lægemid-

delkonsulent er en farmaceut,

som er ansat af regionen og

arbejder med at fremme ratio-

nel brug af lægemidler via bl.a.

informationsmateriale og un-

dervisning.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Basislisten

60. Hver region har udarbejdet en basisliste med regionens anbefalinger til valg af

lægemidler ved behandling af bestemte sygdomme eller symptomer. Lægen bør

først overveje at udskrive lægemidlerne på basislisten og kun gå videre til andre læ-

gemidler, hvis særlige patientforhold taler for det. Det er forskelligt fra region til re-

gion, hvilke behandlinger der fremgår af basislisterne. Sundhedsstyrelsen forventer,

at regionerne videreformidler NRL på deres basislister, men følger ikke, om disse ind-

arbejdes, eller om basislisten understøtter dem.

61. Undersøgelsen viser, at de regionale lægemiddelenheder forholder sig til, om ba-

sislisten skal opdateres, når der kommer nye lægemiddelanbefalinger fra Sundheds-

styrelsen. Lægemiddelenhederne forholder sig desuden bl.a. til lægemidlernes pris

og andre behandlingsvejledninger. Regionerne prioriterer disse forhold forskelligt,

når de afgør, hvilke af Sundhedsstyrelsens anbefalinger der skal med på basislisten,

og hvad de i så fald skal indeholde.

Videreformidling af NRL på basislisterne

62. Vi har undersøgt, hvor stor en andel af NRL der fremgår på de 5 regioners basislis-

ter, da Sundhedsstyrelsen forventer, at regionerne videreformidler dem på deres ba-

sislister.

Vores gennemgang viser, at ud af 40 NRL har Region Midtjylland anbefalinger for 27,

Region Sjælland har for 22, Region Hovedstaden og Region Syddanmark har begge

for 20, mens Region Nordjylland har for 17. Gennemgangen viser yderligere, at 15 NRL

fremgår på alle basislister, mens 10 NRL ikke fremgår på nogen af basislisterne. Sund-

hedsstyrelsens forventning om, at regionerne videreformidler NRL på basislisterne,

opfyldes derfor ikke i alle tilfælde.

Understøttelse af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger på basislisten

63. Vi har undersøgt, om de regionale basislister understøtter implementeringen af

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger i almen praksis. Det har vi gjort ved at

sammenholde de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen med

basislisterne, jf. tabel 1.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Tabel 1

Regionernes basislister sammenholdt med de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger

Anbefaling om

Opioider

Benzodiazepiner

Antibiotika

KOL

Overaktiv blæresyndrom

Alkoholafhængighed

Antipsykotika til patienter med demens

Region

Nordjylland

(÷)



Region

Midtjylland



Region

Syddanmark



Region

Sjælland



Region

Hovedstaden

(÷)



(÷)



(÷)



Opioider og benzodiazepiner vedrører samme lægemiddelanbefaling (reduktion i udskrivningen af afhængighedsskabende lægemidler).

Note:



Lægemiddelanbefalingen understøttes af basislisten.

Lægemiddelanbefalingen understøttes ikke af basislisten.

(÷)

Lægemiddelanbefalingen var i undersøgelsesperioden ikke understøttet af basislisten, men regionen har i forbindelse med undersøgelsen

ændret basislisten, så den nu understøtter anbefalingen.

Tomt felt: Anbefalingen er ikke på basislisten.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionernes basislister.

Det fremgår af tabel 1, at vejledningen for ordination af antibiotika som den eneste af

de 6 anbefalinger fuldt ud understøttes af alle regionale basislister. Gennemgangen

viser desuden, at 2 af regionerne på deres basisliste ikke havde videreformidlet an-

befalingerne for behandlingen af kroniske ikke-cancerrelaterede smerter med kort-

tidsvirkende opioider. Region Hovedstaden og Region Nordjylland har i forbindelse

med undersøgelsen tilrettet de regionale basislister, så de nu understøtter vejlednin-

gen.

Tabellen viser også, at alle regioner for én eller flere af lægemiddelanbefalingerne

ikke har videreformidlet Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger på deres ba-

sisliste. Regionerne har oplyst, at de ikke vurderer, at anbefalingerne for antipsyko-

tika til patienter med demens, overaktiv blæresyndrom og benzodiazepiner bør vide-

reformidles på basislisten. Det skyldes, at regionerne vurderer, at formålet med ba-

sislisterne er at angive, hvilke lægemidler lægerne bør vælge. I de 3 tilfælde ønsker

regionerne at understøtte, at lægerne ikke behandler patienterne med lægemidlerne.

64. Boks 5 viser et eksempel på en anbefaling fra de regionale basislister, som ikke

fuldt ud understøtter Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefaling.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Boks 5

Vedligeholdelsesbehandling af KOL

NRL for vedligeholdelsesbehandling af KOL-patienter uden astma anbefaler, at inhala-

tionssteroid kun bruges som tillægsbehandling til KOL-patienter med astma eller KOL-

patienter, som har 2 eller flere akutte forværringer om året.

Region Nordjylland anbefalede inhalationssteroid som tillægsbehandling til KOL-patien-

ter, som har én eller flere akutte forværringer om året, mens Region Hovedstaden anbe-

faler, at inhalationssteroid gives efter behov. Region Midtjylland angiver kun, hvilke præ-

parater lægen bør udskrive, men ikke, hvornår det er relevant udskrive det.

Region Hovedstaden har oplyst, at afsnittet om KOL i den regionale basisliste er udar-

bejdet på baggrund af NRL og behandlingsvejledninger fra andre aktører, hvilket medfø-

rer, at det ikke fuldt ud understøtter NRL. Region Nordjylland har i forbindelse med un-

dersøgelsen tilrettet sin basisliste, så den nu understøtter Sundhedsstyrelsens NRL.

Det, at regionerne forventes at inddrage forhold som pris og behandlingsvejledninger

fra andre aktører i deres videreformidling af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefa-

linger, kan resultere i, at videreformidlingen ikke understøtter Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger. Dette kan biddrage til, at det bliver vanskeligere for de al-

ment praktiserende læger at vurdere, hvilke anbefalinger de bør følge.

Informationsmateriale

65. Regionerne udarbejder informationsmateriale til almen praksis i form af fx ny-

hedsbreve og pjecer. Materialet bruges til at understøtte arbejdet i almen praksis og

til at formidle vigtige budskaber. Sundhedsstyrelsen forventer, at regionerne indar-

bejder styrelsens lægemiddelanbefalinger i det regionale informationsmateriale. Vi

har derfor undersøgt, om regionerne har videreformidlet de 6 udvalgte lægemiddel-

anbefalinger i deres informationsmateriale.

66. Undersøgelsen viser, at alle regioner i deres informationsmateriale har viderefor-

midlet vejledningen for ordination af opioider, antibiotika og antipsykotika til perso-

ner med demens samt de faglige anbefalinger for behandlingen af KOL og overaktiv

blæresyndrom. Region Nordjylland og Region Syddanmark har ikke udarbejdet infor-

mationsmateriale om behandling med benzodiazepiner. Region Syddanmark har vi-

dereformidlet Sundhedsstyrelsens informationsmateriale herom. Region Nordjylland

og Region Syddanmark har ikke udarbejdet informationsmateriale om behandling.

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke har gjort tilstrækkeligt for

at understøtte, at regionerne videreformidler Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefa-

linger til almen praksis. Regionerne udarbejder regionale basislister og informations-

materiale, men ikke alle anbefalinger gengives konsekvent.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Sundhedsstyrelsen har en forventning om, at regionerne omsætter NRL på basislis-

terne, på trods af at regionerne ikke er forpligtet hertil. Regionerne har endvidere mu-

lighed for at inddrage andre hensyn end Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalin-

ger. Undersøgelsen viser, at de enkelte regioner kun har omsat mellem 17 og 27 af de

40 udgivne NRL.

Undersøgelsen viser yderligere, at vejledningen for ordination af antibiotika er den

eneste af de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger, hvor alle regionale basislister un-

derstøtter Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefaling. Det er dermed ikke i alle til-

fælde, at regionernes basislister understøtter disse. Regionerne har i varierende grad

udarbejdet informationsmateriale til de alment praktiserende læger om de 6 udvalg-

te anbefalinger.

3.2. Overvågning

67. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet i tilstrækkelig grad har un-

derstøttet regionernes muligheder for at overvåge, om patienterne i almen praksis

behandles i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Det er relevant, da overvågningen bidrager til regionernes muligheder for at priorite-

re, når de tilrettelægger deres indsatser.

68. Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke har forholdt sig til,

hvordan regionerne bør overvåge udskrivningsmønsteret i almen praksis, og derfor

ikke understøtter overvågningen med vejledning eller retningslinjer. Det er i stedet op

til regionerne selv at tilrettelægge overvågningen.

Undersøgelsen viser, at alle regioner overvåger lægernes udskrivningsmønstre og

sammenholder udviklingen i regionen med udviklingen i de andre regioner. Der er dog

forskel på, hvordan regionerne prioriterer deres overvågning i forhold til, hvilke læge-

midler de dækker, og hvordan de vægter økonomiske og kvalitetsmæssige forhold i

overvågningen. Overvågningerne kan både fokusere på et muligt besparelsespoten-

tiale og på effekter af og bivirkninger ved lægemidlerne. Der er også forskel på, om

regionerne primært fokuserer på de samlede udskrivninger i regionen, eller om de

forholder sig til den enkelte læges udskrivningsmønster. Som følge af forskelle i regio-

nernes overvågning er der også forskel på, hvornår en region vælger at iværksætte

en opfølgende indsats.

69. I Region Hovedstaden og Region Midtjylland følger henholdsvis lægemiddelenhe-

den og en analysegruppe løbende over året udviklingen i alle lægemiddelgrupper med

relevans for almen praksis. De 2 regioner har oplyst, at de i overvågningen vægter

kvalitetsmæssige hensyn højere end økonomiske hensyn. I Region Syddanmark og

Region Nordjylland er sigtet med overvågningen primært at mindske de regionale ud-

gifter til lægemidler, men kvalitetsmæssige hensyn vægtes også. Det betyder bl.a., at

Region Syddanmarks resurser primært prioriteres til overvågning af udskrivnings-

mønstrene på sygehusene, mens regionen herefter prioriterer overvågning af ud-

sving i udgifterne til tilskud efterfulgt af efterlevelsen af den regionale basisliste. Re-

gion Nordjyllands overvågning er baseret på store eller stigende udgifter til lægemid-

ler i almen praksis og på enkelte af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger for

fx antibiotika.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Endvidere overvåger Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Nordjylland

udskrivningsmønstrene for lægemidler, hvor andre regioner har fundet et uhensigts-

mæssigt udskrivningsmønster.

I Region Hovedstaden og Region Midtjylland dækker overvågningen dermed flere af

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger end i de øvrige regioner, da de 2 regio-

ner overvåger alle lægemiddelgrupper. Region Sjælland, Region Syddanmark og Re-

gion Nordjylland foretager i højere grad en prioriteret overvågning af færre lægemid-

ler.

Regionernes brug af data i overvågningen

70. Det er centralt, at regionerne har retvisende og aktuelle data til rådighed i deres

overvågning, hvis de skal kunne reagere og målrette deres indsats mod de lægemid-

ler og læger, hvor der er et uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster. Vi har derfor un-

dersøgt regionernes brug af data i overvågningen af udskrivningsmønstre. Vi har og-

så undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet understøtter, at regionerne har ad-

gang til relevant data og viden om udskrivningsmønsteret blandt de alment praktise-

rende læger i regionen.

71. Undersøgelsen viser, at alle regioner bruger et fællesregionalt system, der indsam-

ler og giver regionerne adgang til afregningsdata fra apotekerne. Regionerne må bru-

ge systemet til at udregne udsving i udgifterne til tilskud samt mulige besparelsespo-

tentialer. Regionerne har tidligere også brugt afregningsdata til analyser med kvali-

tetsmæssige formål, men dette har ikke været muligt siden 2013, hvor sundhedsmini-

steren efter henvendelse fra Danske Regioner oplyste, at regionerne ikke må bruge

afregningsdata til kvalitetsudvikling, da data ikke er indsamlet med dette formål.

Regionerne har imidlertid forskellige fortolkninger af, hvilken overvågning der falder

ind under økonomiske formål, og dermed hvad de må bruge afregningsdata til. Re-

gion Sjælland har sammen med Region Midtjylland udarbejdet et analyseværktøj ba-

seret på afregningsdata. Med værktøjet kan regionen trække rapporter over udskriv-

ningsmønsteret i den enkelte praksis og udsende disse til de alment praktiserende

læger i regionen. Region Midtjylland bruger dog ikke værktøjet længere, da regionen

vurderer, at afregningsdata ikke længere må benyttes til analyserne. Region Syddan-

mark vurderer, at afregningsdata må bruges til at fremme rationel lægemiddelbrug,

så længe dette ikke opgøres på den enkelte patients CPR-nummer. Regionen bruger

derfor afregningsdata i overvågningen af regionens samlede og den enkelte praksis’

udskrivningsmønster. Region Nordjylland vurderer, at den må foretage overvågning

baseret på afregningsdata af den enkelte praksis for at fremme rationel lægemiddel-

behandling, men har ikke gjort dette siden foråret 2018. Region Hovedstaden vurde-

rer, at den kun må bruge afregningsdata til økonomiske analyser, og at disse hverken

må foretages på praksis- eller CPR-niveau.

Regionerne og Sundheds- og Ældreministeriet har gennem de senere år drøftet ræk-

kevidden af hjemlen til at bruge afregningsdata om tilskudsberettigede lægemidler til

at understøtte kvaliteten i almen praksis. Det er fortsat ministeriets vurdering, at re-

gionerne alene har hjemmel til at bruge afregningsdata til økonomiske analyser.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

72. Regionerne har adgang til data fra Lægemiddelstatistikregisteret for henholdsvis

praksis- og sygehussektoren. Data ligger offentligt tilgængeligt på medstat.dk og

eSundhed.dk. Regionerne har oplyst, at data til specifikke analyser af udskrivnings-

mønsteret i almen praksis ville understøtte deres arbejde bedre, da det giver et stør-

re indblik i, om de alment praktiserende læger følger Sundhedsstyrelsens lægemid-

delanbefalinger. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det er en politisk be-

slutning ikke at give regionerne direkte adgang til disse data.

Hvis regionerne skal bruge yderligere data til kvalitetsarbejdet i almen praksis, skal

de derfor anmode Sundhedsdatastyrelsen om at trække dem. Undersøgelsen viser,

at regionerne i flere tilfælde har fået afslag. Årsagerne er bl.a., at styrelsen ikke har

resurser til den konkrete opgave, og at styrelsen kun leverer data til regionale læge-

middelkonsulenter, hvis data indgår i et projekt, eller der er interessefællesskab mel-

lem lægemiddelkonsulenterne og Sundhedsdatastyrelsen i at trække data. I andre

tilfælde er afslag begrundet i de formål, regionerne har angivet.

Sundhedsdatastyrelsen har udarbejdet et notat om regionernes datamuligheder hos

styrelsen, som Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at regionerne er bekendt

med. Notatet er ikke tilgængeligt på Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside, hvor den

eneste vejledning til, hvordan og hvilke data de regionale lægemiddelkonsulenter kan

efterspørge, er en e-mailadresse, som regionerne kan skrive til. Det er regionernes

oplevelse, at der generelt er lange ventetider på dataleveringer fra Sundhedsdatasty-

relsen, og at der i nogle tilfælde er fejl i de leverede data. Det er derfor begrænset,

hvor meget regionerne benytter denne mulighed. Flere regioner har som følge heraf

valgt ikke at basere deres analyser på datatræk fra Sundhedsdatastyrelsen.

73. Sundhedsdatastyrelsen har i juni 2019 lanceret en ny version af systemet ordi-

prax kaldet ordiprax+. Systemet forventes at give de alment praktiserende læger

mulighed for at følge egne udskrivningsmønstre på alle lægemidler og trække særlige

analyser af forbruget af antibiotika, psykofarmaka og smertestillende medicin. Det

forventes, at analyserne bl.a. kan foretages på baggrund af patientkarakteristika og

antallet af patienter i praksis.

Systemet har også en regionsadgang, der giver de regionale lægemiddelkonsulenter

adgang til data om de alment praktiserende lægers udskrivningsmønstre, som de kan

bruge til at fremme rationel lægemiddelbrug. Dele af systemet er dog stadig under

udvikling, og det er derfor endnu uklart, om systemet kommer til at opfylde de data-

behov, som regionerne har oplyst at have. Det er også endnu uklart, hvilke mulighe-

der regionerne får for at udsende analyser direkte fra ordiprax+ til de alment prakti-

serende læger.

Indsatser på baggrund af praksiskarakteristika

74. Vi har undersøgt, om der er særlige praksisrelaterede mønstre i udskrivningen af

lægemidler, som betyder, at regionerne i højere grad ville kunne målrette deres ind-

satser, hvis de havde kendskab til dem. Det er relevant, fordi regionerne i kraft af de-

res nuværende dataadgang ikke selv kan få viden om praksiskarakteristikas betyd-

ning for udskrivningsmønsteret. Regionerne og Sundhedsdatastyrelsen har ikke prio-

riteret at få adgang til praksiskarakteristika i ordiprax+ på samme måde, som der vil

indgå viden om patientkarakteristika.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Sundhedsdatastyrelsen har imidlertid mulighed for at udarbejde analyser af praksis-

karakteristikas betydning for udskrivningsmønsteret og kan i det omfang, det er in-

den for lovens rammer, give regionerne relevant viden om, hvordan de hensigtsmæs-

sigt kan målrette deres indsatser.

Vi har undersøgt, om udskrivningsmønsteret er påvirket af, om praksis er beliggende

i en by-, mellem- eller landkommune, praksistype, hvad lægernes gennemsnitlige al-

der i praksis er, og hvor mange patienter der er tilmeldt praksis. Vi forholder os til den

gennemsnitlige alder for læger i praksis, idet læger i fx kompagniskabspraksis deler

ydernummer. Dermed er det ikke muligt at identificere den enkelte læges alder. De

fulde analyser og en beskrivelse af metoden kan findes i bilag 1 og 2.

Praksistyper

•

solopraksis

•

solopraksis med sam-

arbejde

•

delepraksis

•

kompagniskabspraksis

•

regionsklinik.

75. Undersøgelsen viser, at der typisk udskrives flere antibiotikarecepter pr. 1.000 til-

meldte patienter i praksis, der er beliggende i landkommuner, er solopraksis uden

samarbejde og med en høj gennemsnitsalder. Udskrivningen ser ikke ud til at være

påvirket af, hvor mange patienter der er tilmeldt praksis.

Ud af det samlede antal antibiotikarecepter er andelen af penicillin V-recepter typisk

lavere i solopraksis uden samarbejde. Andelen ser ikke ud til at være påvirket kom-

munetypen, af den gennemsnitlige alder i praksis eller af, hvor mange patienter der er

tilmeldt.

Forbruget af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler er typisk højere i

praksis, der ligger i landkommuner, er solopraksis uden samarbejde og med en høj

gennemsnitsalder. Forbruget ser ikke ud til at være påvirket af, hvor mange patienter

der er tilmeldt praksis.

Forbruget af korttidsvirkende opioider blandt langtidsbrugere er typisk højere i prak-

sis, der ligger i landkommuner, er solopraksis uden samarbejde og med en høj gen-

nemsnitsalder. Forbruget ser ikke ud til at være påvirket af, hvor mange patienter der

er tilmeldt praksis.

76. Der kan være mange grunde til, at disse praksiskarakteristika har betydning for

udskrivningsmønsteret. Der derfor typisk behov for at undersøge baggrunden nær-

mere. Fx påvirker patientsammensætningen udskrivningsmønsteret, og det kan væ-

re, at en nærmere analyse ville vise, at der er knyttet særlige patientkarakteristika til

de forskelle praksiskarakteristika. Andre relevante forhold kan fx være udbuddet af

speciallæger i nærheden. Når man bruger praksiskarakteristika. Praksiskarakteristi-

kas betydning for udskrivningsmønsteret i almen praksis er imidlertid fortsat relevant

viden for regionerne i forhold til at kunne målrette deres indsatser, så disse får størst

mulig effekt. I kraft af regionernes nuværende dataadgang kan de ikke selv opnå den-

ne viden, men Sundhedsdatastyrelsen har mulighed for at foretage analyser lig Rigs-

revisionens og videregive denne viden til regionerne. Regionerne har oplyst, at denne

type viden ville give dem et bedre grundlag for at tilrettelægge deres indsatser. Re-

gion Hovedstaden har oplyst, at det vil kunne bidrage til, at lægerne bliver mere op-

mærksomme og positive over for regionernes indsatser, hvis de oplever dem som re-

levante og målrettede frem for spredehaglsindsatser.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad har

understøttet regionernes muligheder for at overvåge, om patienterne i almen praksis

behandles i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Undersøgelsen viser, at regionerne prioriterer deres overvågning forskelligt i forhold

til, hvilke og hvor stor en andel af lægemidlerne de overvåger, og hvordan de vægter

økonomiske og kvalitetsmæssige hensyn i overvågningen. Forskellene i regionernes

prioritering af lægemidler og hensyn medfører, at de i forskelligt omfang dækker

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger i deres overvågning. Sundheds- og Æl-

dreministeriet følger ikke regionernes arbejde hermed.

Undersøgelsen viser, at regionernes adgang til data ikke i tilstrækkelig grad under-

støtter, at regionerne kan overvåge udskrivningsmønsteret i almen praksis. Det gør

det vanskeligt at vurdere, om de skal igangsætte en indsats, eller om eksisterende

indsatser virker. Sundheds- og Ældreministeriet vurderer, at regionerne ikke har

hjemmel til at bruge afregningsdata til kvalitetsarbejde, men kun til økonomiske for-

mål. Regionerne har imidlertid forskellige fortolkninger af, hvad der karakteriserer

økonomiske formål, og dermed hvad de må bruge afregningsdata til. Regionerne vil

få adgang til nye data og analysemuligheder med etableringen af systemet ordi-

prax+. Det er imidlertid endnu uklart, om systemet vil komme til at løfte det databe-

hov, som regionerne har oplyst at have. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at ministe-

riet og regionerne i fællesskab bør sikre, at ordiprax+ i tilstrækkelig grad dækker de

databehov, regionerne har, for at sikre, at deres indsatser får størst mulig effekt. Re-

gionernes øvrige muligheder for at få data afhænger i høj grad af, om de kan få dem

leveret fra Sundhedsdatastyrelsen, da de data, regionerne selv kan tilgå, er på et for

aggregeret niveau til at kunne bruges i kvalitetsarbejdet med den enkelte almene

praksis.

Undersøgelsen indikerer, at praksiskarakteristika kan have betydning for, i hvor høj

grad Sundhedsstyrelsens anbefalinger efterleves i almen praksis. I kraft af regioner-

nes nuværende dataadgang har de ikke selv mulighed for at foretage disse analyser

og kan derfor ikke selv tilvejebringe viden om praksiskarakteristikas betydning. Re-

gionerne har derfor ikke mulighed for at målrette deres indsatser herefter. Sund-

hedsdatastyrelsen kan imidlertid foretage analyser i tråd med Rigsrevisionens og

med disse give regionerne viden om, hvordan de hensigtsmæssigt kan tilrettelægge

deres indsatser.

3.3. Indsatser

77. Vi har undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet understøtter, at regionerne

kan iværksætte indsatser, når deres overvågning viser et uhensigtsmæssigt udskriv-

ningsmønster i almen praksis for de lægemidler, som indgår i Sundhedsstyrelsens

lægemiddelanbefalinger.

For at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig

effekt i almen praksis, er det afgørende, at Sundheds- og Ældreministeriet følger ef-

fekten af regionernes indsatser og forholder sig til eventuelle afgrænsninger i regio-

nernes handlerum i forhold til disse.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Regionernes indsats

78. Undersøgelsen viser, at alle regioner har en bred vifte af indsatser, som de kan

iværksætte, hvis de i deres overvågning identificerer et uhensigtsmæssigt udskriv-

ningsmønster i almen praksis.

Regionerne udarbejder informationsmateriale og afholder temamøder, kurser og un-

dervisning for lægerne. Derudover tilbyder de regionale lægemiddel- og praksiskon-

sulenter praksisbesøg, hvor konsulenterne sammen med den enkelte alment prakti-

serende læge kan gennemgå emner inden for rationel brug af lægemidler. Det varie-

rer imidlertid mellem regionerne, hvilke og hvor omfattende indsatser de iværksæt-

ter. Det skyldes, at der fx er forskel på, hvilke uhensigtsmæssigheder der er mest

fremtrædende i de enkelte regioner, og hvilken prioritering regionen har mellem kva-

litetsmæssige og økonomiske forhold.

Vores gennemgang af regionernes indsatser for de 6 udvalgte lægemiddelanbefalin-

ger viser, at alle regioner har indsatser på antibiotika, KOL, antipsykotika til personer

med demens og opioider. Det er kun Region Syddanmark, der ikke har en indsats for

anbefalinger for behandlingen af overaktiv blæresyndrom og for benzodiazepiner. In-

gen af regionerne har haft en indsats for alkoholafhængighed.

79. Sundheds- og Ældreministeriet får primært viden om regionernes indsatser gen-

nem en ERFA-netværksgruppe, hvor repræsentanter fra de regionale lægemiddelen-

heder og IRF mødes 2 gange årligt og drøfter regionernes aktuelle indsatser.

Rammerne for den regionale indsats

80. Undersøgelsen viser, at regionernes mulighed for at nå ud til de alment praktise-

rende læger afhænger af samarbejdet og de aftaler, som er indgået mellem regioner-

ne og almen praksis. Det skyldes, at de regionale samarbejder og aftaler har betyd-

ning for, i hvor høj grad regionerne kan og vælger at udnytte de muligheder, de har i

overenskomsten. Regionen er dermed afhængig af, at den enkelte alment praktise-

rende læge ønsker regionens hjælp. Dette påvirker, hvilke indsatser regionerne kan

iværksætte, og hvor stor en effekt indsatserne kan få. Det resulterer i, at muligheder-

ne for at nå ud med indsatser i almen praksis er forskellige fra region til region, og at

indsatsen derfor varierer i betydelig grad på tværs af regioner.

81. Regionernes lægemiddelenheder har oplyst, at de ofte udsender informationsma-

teriale om Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger til almen praksis via deres

nyhedsbreve. Lægemiddelenhederne i Region Hovedstaden og Region Nordjylland

sender imidlertid kun information til de læger, som har tilmeldt sig regionens nyheds-

brev. Lægemiddelenhederne i de øvrige regioner sender information direkte til alle

læger uden eksplicit tilladelse. Region Hovedstaden har oplyst, at den ikke sender

nyhedsbreve til alle alment praktiserende læger i regionen, fordi regionen ikke har en

lokalaftale med Praktiserende Lægers Organisation (herefter PLO) herom.

82. Regionerne har også forskellige muligheder for at gøre de alment praktiserende

læger opmærksomme på deres udskrivningsmønstre og iværksætte indsatser mål-

rettet de læger, som muligvis har et uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Region Hovedstaden har oplyst, at regionen ikke udsender statistikker over den en-

kelte læges udskrivningsmønster, medmindre lægen selv efterspørger det. Regionen

udsender derfor kun det samlede regionale udskrivningsmønster og kun til de læger,

der har tilmeldt sig regionens nyhedsbrev. Regionen målretter af samme grund heller

ikke sine indsatser mod de læger, som har et uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster.

De øvrige regioner sender i varierende omfang individuelle lægemiddelstatistikker ud

til alle regionens læger. Fx sender Region Sjælland løbende individuelle statistikker til

alle regionens alment praktiserende læger. Det er bl.a. statistikker om antibiotika og

inhalationssteroid. Region Sjælland og Region Syddanmark har desuden oplyst, at de

tidligere har taget direkte kontakt til alment praktiserende læger med et uhensigts-

mæssigt udskrivningsmønster. De har dog vurderet, at effekten ikke var tilstrækkelig,

i forhold til den samarbejdskultur det skabte med almen praksis.

Region Midtjylland og Region Nordjylland tager som de eneste regioner direkte kon-

takt til de alment praktiserende læger med et muligt uhensigtsmæssigt udskrivnings-

mønster. Region Nordjylland har i én indsats brugt afregningsdata til at identificere

lægerne. Region Midtjylland har fortolket, at de ikke må bruge afregningsdata til at

identificere lægerne. De har i stedet fået leveret data af Sundhedsdatastyrelsen. De 2

regioner tilbyder bl.a. praksisbesøg til disse læger. Fx har Region Midtjylland tilbudt

de 30 alment praktiserende læger i regionen, der udskrev mest antibiotika, praksis-

besøg med fokus på dette. 18 af de 30 læger tog imod tilbuddet, der resulterede i et

samlet fald hos de 18 læger i antallet af antibiotikarecepter på 17 %. For regionens øv-

rige læger faldt antallet af antibiotikarecepter i samme periode med 11 %.

83. Undersøgelsen viser, at det er frivilligt for den enkelte læge at tage imod et tilbud

om et praksisbesøg fra en af regionens lægemiddelkonsulenter. Regionerne har op-

lyst, at det er forskelligt regionerne imellem, i hvor høj grad de alment praktiserende

læger tager imod tilbud om praksisbesøg. Forskellene udspringer bl.a. af, hvordan læ-

gemiddelområdet er organiseret i regionen, og hvordan samarbejdet mellem regio-

nen og almen praksis generelt er. Alle regioner vurderer, at der er alment praktise-

rende læger i regionen, som de ikke når ud til med deres indsatser.

84. Undersøgelsen viser, at selv om en region gennemsnitligt set kan ligge godt sam-

menlignet med de andre regioner, er der i alle regioner alment praktiserende læger,

der udskriver væsentligt mere af de undersøgte lægemidler end gennemsnittet i re-

gionen. Der er dog forskel mellem regionerne i, hvor stor en andel af almene praksis,

der udskriver væsentlig flere recepter end gennemsnittet. Der er dermed i nogle regio-

ner flere almene praksis, hvis patienter har indløst markant flere recepter på antibio-

tika og afhentet flere benzodiazepiner, eller hvor langtidsbrugere har afhentet flere

kortidsvirkende opioider end gennemsnittet. Det kan skyldes, at regionerne i forskel-

lig grad har mulighed for at nå ud til alle de alment praktiserende læger med deres

indsatser.

Tabel 2 viser andelen af almene praksis, der ligger henholdsvis 1,5 og 2 gange over

det gennemsnitlige antal recepter eller mængdeforbrug pr. 1.000 tilmeldte patienter i

almen praksis.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Tabel 2

Andelen af praksis, der udskriver 1,5 og 2 gange mere end gennemsnittet i de 5 regioner i 2018

Antibiotika

1�½5 gange

Region Hovedstaden

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

11�½11

7�½28

8�½18

7�½14

8�½31

2 gange

2�½62

0�½81

1�½26

1�½19

1�½66

Benzodiazepiner

1�½5 gange

20�½31

15�½63

22�½64

19�½28

18�½56

2 gange

10�½39

6�½74

8�½18

7�½23

9�½70

Opioider

1�½5 gange

18�½49

16�½14

14�½96

16�½98

2 gange

9�½40

9�½06

6�½65

8�½36

Note: Andelen af praksis er opgjort på baggrund af gennemsnittet i den enkelte region. Antibiotika er opgjort i antal recepter, benzodiazepiner i DDD,

mens opioider er opgjort som korttidsvirkende opioider til langtidsbruger i DDD. Alle er opgjort pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Det fremgår af tabel 2, at Region Hovedstaden generelt har en stor andel af almene

praksis, hvis patienter har indløst markant flere recepter for antibiotika og afhentet

større mængder benzodiazepiner og korttidsvirkende opioider end gennemsnittet i

regionen. Fx har patienterne hos 11,11 % af de almene praksis i Region Hovedstaden

indløst over 1,5 gange flere recepter end det gennemsnitlige antal antibiotikarecep-

ter. I Region Midtjylland gør det sig kun gældende for 7,14 %. Tilsvarende har patien-

terne hos 10,39 % af de almene praksis i Region Hovedstaden fået udleveret dobbelt

så mange benzodiazepiner som gennemsnittet, mens det kun gør sig gældende for

6,74 % i Region Sjælland. For korttidsvirkende opioider til langtidsbrugere har patien-

terne hos 18,49 % af de almene praksis i Region Hovedstaden indløst over 1,5 gange

mere end gennemsnittet, mens det kun gør sig gældende for 14,96 % af de almene

praksis i Region Syddanmark.

Region Hovedstaden har oplyst, at regionen ikke har en lokalaftale med PLO om, at

regionens lægemiddelenhed kan kontakte alment praktiserende læger. Det betyder,

at regionen ikke kan målrette indsatser mod de læger, som har et uhensigtsmæssigt

udskrivningsmønster. Det er ifølge regionen en bidragende årsag til, at andelen af

praksis, der ligger 1,5 og 2 gange over gennemsnittet på de 3 lægemiddelgrupper, ge-

nerelt er højere i Region Hovedstaden sammenlignet med de øvrige regioner.

85. Analysen viser, at andelen af almene praksis med et markant højere antal recep-

ter eller mængdeforbrug end gennemsnittet er stabilt i alle 5 regioner i perioden

2016-2018. Det fremgår desuden, at der er en klar tendens til, at det for alle 3 læge-

middelgrupper er de samme almene praksis, der går igen i hele perioden. En praksis,

der har et relativt højt udskrivningsmønster i 2016, har det således i de fleste tilfælde

også i 2017 og 2018. Dette indikerer, at der i alle regioner er almene praksis med et

uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster, som regionen har vanskeligt ved at få ad-

gang til og dermed påvirke det i den ønskede retning. Det er dog forskelligt, hvor stor

andelen af almene praksis, som regionerne når ud til og dermed har mulighed for at

påvirke, er i de 5 regioner.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

86. En anden indikation på, at muligheden for at målrette og at have adgang til almen

praksis har betydning for effekten af regionernes indsats, ses i en regionsklinik i Re-

gion Nordjylland, hvor regionen selv er arbejdsgiver. Boks 6 viser et eksempel på,

hvordan Region Nordjylland har benyttet sig af indflydelsen på driften af en regions-

klinik.

Regionsklinikker

Boks 6

Eksempel på Region Nordjyllands indsats i en regionsklinik

Lægemiddelenheden satte i 2018 en indsats i gang i regionsklinikken i Øster Jølby. Ind-

satsen skulle mindske brugen af lægemidler til behandling af overaktiv blæresyndrom.

Indsatsen udsprang af, at regionen havde identificeret, at det var muligt at afslutte be-

handlingen hos mange af patienterne og/eller spare penge ved, at de patienter, hvor be-

handlingen havde effekt, skiftede til et billigere lægemiddel. Regionen frikøbte en syge-

plejerske til at gennemgå alle patienter med bestemte præparater. Resultatet blev, at

49 % af patienterne stoppede med lægemidlerne. Ud af dem, der fortsatte med behand-

lingen, blev 58 % sat i den billigste behandling. Besparelsen var i alt 129.000 kr., heraf

31.000 kr. i patienternes egenbetaling. Regionen vurderer, at en udbredelse af resulta-

terne til hele regionen ville udgøre en årlig besparelse på 11,5 mio. kr., heraf 2,8 mio. kr. i

patienternes egenbetaling.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Region Nordjylland.

Regionerne fik i 2017 i sund-

hedsloven mulighed for at

etablere midlertidige regions-

klinikker i op til 6 år i områder

med mangel på alment prakti-

serende læger. Regionsklinik-

ker er drevet af regionen, hvor

regionen har alment praktise-

rende læger ansat. Som ar-

bejdsgiver har regionen større

indflydelse på driften i klinik-

ken. Der har været etableret

regionsklinikker i Region Ho-

vedstaden, Region Sjælland

og Region Nordjylland.

Eksemplet viser, at en målrettet indsats og en god adgang for regionen til praksis kan

betyde, at færre patienter får lægemidler, der ikke er anbefalede på grund af mang-

lende effekt, bivirkninger, eller at patienten kan behandles billigere.

87. Undersøgelsen viser, at det er væsentligt, at regionerne har mulighed for at mål-

rette og få deres indsatser ud til almen praksis, men at ingen regioner har fuld mulig-

hed for dette, og at der er stor forskel regionerne imellem. Undersøgelsen viser sam-

tidig, at dette betyder, at regionerne ikke opnår fuld effekt af deres indsatser, og at

effekten af indsatserne varierer på tværs af regionerne. Sundheds- og Ældreministe-

riet har imidlertid ikke forholdt sig til de forskellige muligheder, regionerne har for at

få adgang til almen praksis, og hvilken betydning dette har for, hvilke indsatser regio-

nerne kan iværksætte, og hvilken effekt indsatserne har.

Akkreditering i almen praksis

Akkreditering efter Den

Danske Kvalitetsmodel

(DDKM)

88. Regionerne havde fra 2016 til 2019 gennem overenskomsten mellem PLO og re-

gionerne en adgang til almen praksis ved akkrediteringen af de alment praktiserende

læger efter Den Danske Kvalitetsmodel. Her skulle den enkelte almene praksis bl.a.

kunne dokumentere sit arbejde med at sikre rationel lægemiddelbrug. En typisk må-

de at gøre dette på var ved at få besøg af en af regionens lægemiddelkonsulenter og

herigennem dokumentere sit kendskab til bl.a. den regionale basisliste. Regionerne

havde dermed en særlig mulighed for at komme ud til almen praksis, fordi lægerne

gennem akkrediteringen blev tilskyndet til at tage imod regionernes tilbud.

I perioden fra 2016 til medio

2019 er praktiserende læger

blevet akkrediteret efter

DDKM. DDKM indeholder en

række standarder, bl.a. for ra-

tionel lægemiddelbrug, som

den enkelte praksis skal leve

op til. Akkrediteringen foreta-

ges af Institut for Kvalitet og

Akkreditering i Sundhedsvæ-

senet (IKAS).

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger

Klynger

Fra 2018 kan de alment prak-

tiserende læger, som en del af

overenskomsten for almen

praksis, indgå i et klyngesam-

arbejde på tværs af praksis,

hvor lægerne skal arbejde

med datadrevet kvalitetsud-

vikling.

I overenskomsten for alment praktiserende læger fra 2018 er det imidlertid aftalt, at

akkreditering erstattes af klyngesamarbejde, hvor lægerne i klynger på tværs af

praksis tilrettelægger, hvordan de vil arbejde med kvalitetsudvikling i almen praksis.

Kravet om, at lægerne skal dokumentere deres arbejde med rationel lægemiddel-

brug, bortfalder dermed for det store flertal af almene praksis, der vælger at indgå i

klyngesamarbejdet.

Regionerne har oplyst, at de ud fra de erfaringer, som de har haft med klyngearbejdet

i 2019, oplever, at samarbejdet i klyngerne fungerer godt, og at klyngerne også efter-

spørger det, regionerne vurderer, er relevant. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at

det endnu er uklart, hvordan klyngesamarbejdet vil komme til at fungere på længere

sigt, og i hvilken udstrækning det vil påvirke regionernes mulighed for at understøtte

et hensigtsmæssigt udskrivningsmønster i almen praksis. Lægerne tilskyndes efter

overgangen til klyngesamarbejde ikke længere, i kraft af akkrediteringen, til at tage

imod regionernes tilbud om bl.a. praksisbesøg, da klyngerne selv skal vurdere, hvilke

områder der er relevante at fokusere på. Regionerne er derfor ligesom for deres ge-

nerelle indsatser afhængige af, at klyngerne efterspørger regionernes hjælp.

Resultater

Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet ikke i tilstrækkelig grad un-

derstøtter, at regionerne iværksætter indsatser, når deres overvågning viser et uhen-

sigtsmæssigt udskrivningsmønster i almen praksis i forhold til de lægemidler, som

indgår i Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Det er forskelligt, hvilke indsatser regionerne iværksætter, da det beror på en konkret

vurdering i regionen. En gennemgang af regionernes indsatser for de 6 udvalgte læ-

gemiddelanbefalinger viser, at alle regioner har haft indsatser på antibiotika, opioider,

antipsykotika til personer med demens og KOL.

Regionernes forskellige muligheder i samarbejdet med almen praksis betyder, at det

bl.a. kun er nogle af regionerne, der udsender individuelle lægemiddelstatistikker til

de læger, regionen vurderer har et uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster. Det er

samtidig forskelligt, hvor god adgang regionernes lægemiddelkonsulenter har til at nå

ud til lægerne med praksisbesøg.

Undersøgelsen indikerer, at forskellene i regionernes adgang til almen praksis har be-

tydning for effekten af regionernes indsatser. Det er forskelligt imellem regionerne,

hvor stor andelen af de almene praksis, hvor patienterne afhenter markant mere an-

tibiotika, benzodiazepin og korttidsvirkende opioid til langtidsbrugere end gennem-

snittet i regionen, er. Undersøgelsen viser videre, at det i alle 5 regioner ofte er de

samme almene praksis, der har markant flere udskrivninger af lægemidler i 2016,

2017 og 2018. Dette indikerer, at der i alle regioner er almene praksis, som regionen

har vanskeligt ved at påvirke udskrivningsmønsteret hos. Sundheds- og Ældremini-

steriet følger imidlertid ikke disse forhold og understøtter heller ikke regionerne i for-

hold til dette.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Regionernes implementering af lægemiddelanbefalinger |

Ved overgangen til klyngesamarbejdet bortfalder kravet, der indgik i akkrediteringen,

om, at de alment praktiserende læger skulle kunne dokumentere arbejdet med ratio-

nel lægemiddelbrug. Kravet har hidtil udgjort en indgang for regionernes lægemiddel-

konsulenter til almen praksis. Det er Rigsrevisionens vurdering, at det endnu er uklart,

hvordan klyngesamarbejdet vil komme til at fungere på længere sigt, men Sundheds-

og Ældreministeriet og regionerne bør følge, at det ikke påvirker regionernes mulig-

heder for at understøtte et hensigtsmæssigt udskrivningsmønster i almen praksis og

dermed ikke påvirker effekten af deres indsatser.

Rigsrevisionen, den 7. november 2019

Lone Strøm

/Claus Vejlø Thomsen

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Metodisk tilgang

Bilag 1. Metodisk tilgang

Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet i til-

strækkelig grad understøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får

størst mulig effekt i behandlingen af patienter i almen praksis. Derfor har vi undersøgt

følgende:

•

Bruger Sundheds- og Ældreministeriet sine muligheder for at understøtte, at

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst mulig effekt i almen prak-

sis?

•

Bruger Sundheds- og Ældreministeriet sine muligheder for via regionernes ind-

satser at understøtte, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får størst

mulig effekt i almen praksis?

I undersøgelsen indgår Sundheds- og Ældreministeriet, herunder Sundhedsstyrel-

sen, Sundhedsdatastyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikker-

hed samt de 5 regioner.

Undersøgelsen omhandler primært perioden 2012-2018, da størstedelen af de ud-

valgte lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen er udgivet i denne periode. 2

af undersøgelsens delanalyser går imidlertid ud over perioden. Det drejer sig om un-

dersøgelsen af, om Lægemiddelstyrelsens revurdering af tilskud understøtter Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, som går fra starten af revurderingsperioden

i 2005 til 2018, samt dataanalyserne af mængdeforbruget af antipsykotika til perso-

ner med demens i almen praksis, som indeholder data fra 2011 til 2018.

Undersøgelsen bygger på møder med og gennemgang af dokumenter fra Sundheds-

styrelsen, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsdatastyrelsen, Styrelsen for Patientsik-

kerhed, de 5 regioner samt fra de eksterne aktører Lægehåndbogen, Dansk Selskab

for Almen Medicin, lægevidenskabelige selskaber og Lægemiddelindustriforeningen,

der administrerer pro.medicin.dk. I undersøgelsen har vi udvalgt og gennemgået 6

lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsstyrelsen samt indhentet registerdata fra

Sundhedsdatastyrelsen om udviklingen i udskrivningsmønsteret for de lægemidler,

som er omfattet af de 6 udvalgte lægemiddelanbefalinger, i almen praksis.

Væsentlige dokumenter

Vi har gennemgået en række dokumenter, herunder:

•

Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, herunder månedsbladsartikler,

Den Nationale Rekommandationsliste, De Nationale Kliniske Retningslinjer og vej-

ledninger

sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018)

behandlingsvejledninger/retningslinjer for de 6 udvalgte lægemiddelgrupper fra

Dansk Selskab for Almen Medicin, Lægehåndbogen, pro.medicin.dk, de lægevi-

denskabelige selskaber og regionernes basislister

Medicintilskudsnævnets indstillinger og Lægemiddelstyrelsens revurderinger af

tilskudsstatus

vejledning om periodisk revurdering af lægemidlers tilskudsstatus, nr. 9154 af 9.

marts 2018

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Metodisk tilgang |

•

bekendtgørelse om indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser og vi-

deregivelse af data til Sundhedsdatastyrelsen, nr. 585 af 28. maj 2018

•

materiale fra Sundheds- og Ældreministeriet om formidlingen af Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefalinger samt overvågning af efterlevelsen

•

materiale udarbejdet af de 5 regioner i forbindelse med deres videreformidling,

overvågning og indsatser for Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger i al-

men praksis.

Formålet med gennemgangen af dokumenterne har været at få kendskab til Sund-

hedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, og hvordan Sundheds- og Ældreministeriet

understøtter, at Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger får effekt i almen prak-

sis, herunder hvordan ministeriet understøtter regionerne i, at deres indsatser med-

virker til dette.

Møder

Vi har holdt møder med følgende:

•

Sundheds- og Ældreministeriet

Sundhedsstyrelsen med deltagelse fra bl.a. Indsatser for Rationel Farmakoterapi

Sundhedsdatastyrelsen

Lægemiddelstyrelsen

Styrelsen for Patientsikkerhed

de 5 regioner

Danske Regioner

Dansk Selskab for Almen Medicin

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Lægeforeningen

Lægemiddelindustriforeningen.

Formålet med møderne med Sundheds- og Ældreministeriet og de underliggende

styrelser har været at få indblik i, hvordan ministeriet arbejder med at udarbejde og

understøtte implementeringen af lægemiddelanbefalingerne, herunder ministeriets

overvågning af, om disse følges i almen praksis, og eventuelle tiltag for at forbedre

implementeringen.

Formålet med møderne med de 5 regioner har været at få indblik i, hvordan regioner-

ne konkret arbejder med at understøtte, at patienterne i almen praksis behandles i

overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Vi har holdt møde med Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Patient-

sikkerhed, Lægeforeningen og Lægemiddelindustriforeningen, dels for at få en for-

ståelse af, hvordan eksterne aktører, der selv udgiver behandlingsvejledninger og

retningslinjer, inddrager Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, dels for at få

viden om, hvordan alment praktiserende læger får information om Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefalinger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Metodisk tilgang

Cases

Sundhedsstyrelsen har frem til 2018 udgivet 7 vejledninger, 32 NKR, 40 NRL og 217

månedsbladsartikler, som alle er udtryk for, hvad styrelsen vurderer er den mest

hensigtsmæssige behandling med lægemidler. Vi har udvalgt 6 lægemiddelanbefalin-

ger, der alle fremgår i forskellige formater fra styrelsen, som cases.

De 6 cases er drøftet med Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne. Lægemid-

delanbefalingerne er udvalgt, dels fordi de særligt vedrører lægemidler, som ordine-

res i almen praksis, dels fordi de har en volumen, der gør det muligt at foretage data-

analyser af udskrivningsmønstre i almen praksis. Vi har samtidig efterstræbt, at de

dækker en bred vifte af de formater, som Sundhedsstyrelsen udarbejder lægemid-

delanbefalinger i, dvs. vejledninger, NKR, NRL og månedsbladsartikel, for at kunne af-

spejle forskellig typer af anbefalinger (udtryk for præcisering af lovgivning samt faglig

og understøttende rådgivning). På baggrund heraf har vi udvalgt følgende lægemid-

delanbefalinger:

•

Anbefaling om reduktion i brugen af afhængighedsskabende lægemidler, herun-

der særligt opioider og benzodiazepiner, samt at kroniske ikke-cancerrelaterede

smerter ikke bør behandles med korttidsvirkende opioider. Anbefalingerne frem-

går af

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler,

som blev

udgivet første gang i 1995 og siden er revideret 8 gange.

Anbefaling om reduktion i brugen af antibiotika i praksissektoren. Anbefalingen

fremgår af

Vejledning om ordination af antibiotika

fra 2012 og er efterfølgende

fulgt op ved Sundheds- og Ældreministeriets handleplan for antibiotika, hvor den

seneste er udkommet i 2017.

Anbefaling om brug af acamprosat og naltrexon i behandling af alkoholafhængig-

hed frem for den mere gængse disulfiram (Antabus®) ved ønske om længereva-

rende afholdenhed samt anbefalingen om, at denne medicinske behandling skal

ledsages af samtaleterapi. Anbefalingerne fremgår af NKR om behandling af alko-

holafhængighed, der udkom første gang i 2015 og siden er opdateret i 2017 og

2018.

Anbefaling om ikke at behandle personer med demens med antipsykotika og at

stoppe behandlingen med antipsykotika hos patienter med demens, der allerede

er i behandling. Anbefalingen fremgår dels af

Vejledning om behandling med anti-

psykotika til personer over 18 år

fra 2014, dels af NKR for udredning og behandling

af demens og NKR for demens og medicin, som er udgivet i henholdsvis 2013 og

2018. Begge NKR udspringer af den nationale demenshandleplan fra 2010.

Anbefaling om, at patienter med KOL, som ikke samtidig har astma eller 2 eller

flere akutte forværringer om året, behandles med langtidsvirkende luftvejsudvi-

dende lægemidler frem for inhalationssteroid. Anbefalingen fremgår af måneds-

bladsartiklen

Medicinsk behandling af KOL – stabil fase og eksacerbationer,

nr.

7/2017, og gengives i NRL for vedligeholdelsesbehandling af KOL uden astma fra

2017.

Anbefaling om at begrænse brugen af lægemidler til behandling af overaktiv blæ-

resyndrom og at afslutte behandling hermed efter 4-8 uger ved manglende effekt

eller ved uacceptable bivirkninger. Anbefaling fremgår af månedsbladsartikler fra

IRF om farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom fra 2012 og 2017.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Metodisk tilgang |

De 6 udvalgte cases er ikke repræsentative for Sundhedsstyrelsens lægemiddelan-

befalinger, men giver sammen med den viden, vi har fået gennem sagsgennemgang

og møder, et indblik i, hvordan det understøttes, at patienterne i almen praksis be-

handles i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger.

Koordination af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger og Lægemiddelsty-

relsens vurdering af tilskud

Som en del af undersøgelsen har vi set på, om den tilskudsstatus, som Lægemiddel-

styrelsen tildeler et lægemiddel, og Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger un-

derstøtter hinanden. Udgangspunktet for gennemgangen er alle lægemiddelanbefa-

linger, som er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, dvs. i de udgivne vej-

ledninger, NKR og NRL, hvor Lægemiddelstyrelsen samtidig har foretaget én eller fle-

re revurderinger af tilskudsstatus siden 2005 af én eller flere af de lægemidler, som

indgår i anbefalingerne. Dette drejer sig om i alt 22 lægemiddelgrupper. For 3 af disse

lægemiddelgrupper var det ikke muligt at undersøge, om tilskuddene og lægemiddel-

anbefalingerne understøtter hinanden, da lægemidlerne i disse grupper hovedsage-

ligt bruges i behandlingen af andre sygdomme end dem, lægemiddelanbefalingerne

forholder sig til. 2 andre lægemiddelgrupper er ikke relevante for almen praksis og

indgår derfor ikke i gennemgangen. For 1 anbefaling var det ikke muligt at vurdere,

om tilskudsstatus og anbefaling understøtter hinanden, da Sundhedsstyrelsen ikke

kunne klarlægge, hvordan anbefalingen skulle fortolkes. Vi har således afgrænset os

til at se på tilskudsstatus for 16 lægemiddelgrupper, som dækker lægemiddelanbefa-

lingerne i 1 vejledning, 4 NKR, 10 NRL og 2 månedsbladsartikler.

Vi har foretaget gennemgangen for at undersøge, i hvilket omfang lægemidlernes til-

skudsstatus og Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger samlet set understøt-

ter, at anbefalingerne får den ønskede effekt. Vi har desuden undersøgt, hvor lang tid

der går fra udgivelsen af Sundhedsstyrelsens lægemiddelanbefalinger, til Lægemid-

delstyrelsen revurderer tilskuddet til de lægemidler, som indgår i anbefalingen.

I vurderingen af, om lægemiddelanbefaling og tilskudsstatus understøtter hinanden,

har vi gennemgået anbefalinger, tilskudsrevurderinger og indstillinger fra Medicintil-

skudsnævnet for at vurdere, hvilke forhold henholdsvis Sundhedsstyrelsen og Læge-

middelstyrelsen lægger vægt på i deres vurderinger. En række af vurderingerne er

baseret på faglige skøn af, hvilke indikationer lægemidlerne kan forventes at blive

brugt til, og faglige skøn af, hvilken risiko der er for, at et lægemiddel bliver brugt som

førstevalg i tilfælde, hvor man vurderer, at behandling uden lægemidler bør gå forud

for behandling med lægemidler. I disse tilfælde har vi ikke forholdt os til skønnene, da

de bl.a. er baseret på lægefaglige forhold.

Vi har også undersøgt, hvor lang tid der går mellem udgivelsen af Sundhedsstyrel-

sens lægemiddelanbefaling og Lægemiddelstyrelsens revurdering. Her har vi fastsat,

at der er gået lang tid, når der er gået 2,5 år eller mere. Vi har sat denne grænse, fordi

Lægemiddelstyrelsen har oplyst, at en vurdering af en lægemiddelgruppes tilskuds-

status typisk tager 1,5 år, men at det kan variere, hvor lang tid en revurdering tager af-

hængigt af lægemiddelgruppens størrelse.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Metodisk tilgang

Registerdata

Vi har modtaget data for mængdeforbruget af de lægemidler, som indgår i de 6 ud-

valgte lægemiddelanbefalinger fra Sundhedsdatastyrelsen på nationalt og regionalt

niveau i almen praksis. Vi har desuden modtaget data for mængdeforbruget hos det

enkelte ydernummer i anonymiseret form for 4 lægemidler. Vi har også modtaget da-

ta for en række praksiskarakteristika for hvert af disse ydernumre. Data baseret på

en samkørsel af følgende oplysninger fra 5 forskellige registre:

oplysninger om apotekernes salg af lægemidler på recept til borgere fra Læge-

middeladministrationsregisteret og Lægemiddelstatistikregisteret

•

oplysninger om ydernumre, praksistype, lægernes gennemsnitsalder, og den

kommunetype og region, hvori praksis befinder sig, fra Yderregisteret

•

oplysninger om, hvilke og hvor stort et antal patienter der er registeret hos det en-

kelte ydernummer, fra Sygesikringsregisteret

•

oplysninger om, hvilke patienter der har henholdsvis demens og KOL, fra Register

for Udvalgte Kroniske Sygdomme og Svære Psykiske Lidelser (RUKS).

De patienter, der i RUKS er defineret som havende demens og KOL, er identificeret

via en algoritme udviklet af Sundhedsdatastyrelsen på baggrund af data fra Lands-

patientregisteret, Lægemiddelstatistikregisteret og Det Centrale Personregister. Her

identificeres patienterne ud fra, om de har bestemte diagnosekoder, hvis en sådan er

registreret, og/eller har indløst en recept på bestemte lægemidler. Nogle demenspa-

tienter behandles imidlertid ikke farmakologisk, og de lægemidler, som bruges i be-

handlingen af KOL, bruges også i behandlingen af astma. Der er dermed en risiko for,

at ikke alle relevante patienter identificeres, og at nogle af de identificerede patienter

ikke har henholdsvis demens og KOL. Sundhedsdatastyrelsen har imidlertid oplyst,

at der kun medtages patienter i RUKS, som med meget stor sandsynlighed har den

pågældende sygdom. Det er derfor Sundheds- og Ældreministeriets vurdering, at

populationen i RUKS sandsynligvis er underestimeret.

Opgørelserne for lægemidlerne i de 6 lægemiddelanbefalinger

Efter dialog med Sundhedsstyrelsen og Sundhedsdatastyrelsen har vi fået dataop-

gørelser for mængdeforbruget af lægemidler. Disse data inddrager kun lægemidler,

der er udleveret på apoteket på baggrund af en recept udskrevet af en alment prakti-

serende læge til dennes egne patienter. Udskrivning af lægemidler foretaget i forbin-

delse med lægevagttjeneste eller lægemidler udleveret direkte af den alment prakti-

serende læge indgår dermed ikke i opgørelsen.

For hver af de 6 lægemiddelanbefalinger har vi inddraget data, som dækker forskel-

lige perioder og niveauer:

data for mængdeforbruget af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler

på nationalt og regionalt niveau og på ydernummerniveau for perioden 2016-

2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis

•

data for mængdeforbruget af opioider på nationalt og regionalt niveau for perio-

den 2012-2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen

praksis

•

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Metodisk tilgang |

•

data for mængdeforbruget af korttidsvirkende opioider blandt langtidsbrugere af

opioider på nationalt og regionalt niveau og på ydernummerniveau for perioden

2016-2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis

data for mængdeforbruget af antibiotika på nationalt og regionalt niveau og på

ydernummerniveau for perioden 2016-2018, som er angivet ved henholdsvis antal

antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis og andelen af pe-

nicillin V af det samlede penicillinforbrug

data for mængdeforbruget af midler mod alkoholafhængighed på nationalt og re-

gionalt niveau for perioden 2012-2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000 tilmeldte

patienter i almen praksis pr. ATC

data for mængdeforbruget af antipsykotika til personer med demens på nationalt

og regionalt niveau for perioden 2011-2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000 til-

meldte patienter med demens i almen praksis

data for mængdeforbruget af inhalationsmedicin til patienter med KOL på natio-

nalt og regionalt niveau for perioden 2012-2018, som er angivet ved DDD astma-

/KOL-medicin pr. 1.000 tilmeldte patienter med KOL i almen praksis

data for mængdeforbruget af lægemidler mod overaktiv blæresyndrom på natio-

nalt og regionalt niveau for perioden 2012-2018, som er angivet ved DDD pr. 1.000

tilmeldte patienter i almen praksis

data for antallet af patienter med et årligt mængdeforbrug på højst 60 DDD (sva-

rende til 8 ugers behandling) af lægemidler mod overaktivt blæresyndrom pr.

1.000 tilmeldte patienter i almen praksis.

Hovedparten af de data, som indgår i analyserne, er opgjort i definerede døgndosis

(DDD), som Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har fastsat for de enkelte læge-

midler ud fra den gennemsnitsdosis, som en voksen person får pr. døgn, når læge-

midlet bruges til dets hovedindikation. DDD afspejler imidlertid ikke nødvendigvis

den anbefalede daglige dosis, og der kan derfor være patienter, som behandles med

en anden dosis end den fastsatte DDD. DDD defineres pr. ATC-kode, selv om der

kan være flere lægemidler inden for samme ATC. Det betyder, at den anbefalede do-

sis for det enkelte lægemiddel kan afvige fra DDD. Lægemidlerne inden for samme

ATC-kode kan derfor få forskellig vægtning, når mængdeforbruget opgøres for den

samlede ATC-kode målt i DDD. Dette resulterer i, at analyserne af mængdeforbruget

i nogle tilfælde kan være en over- eller underestimering af den faktiske udvikling. For

at validere vores analyser har vi derfor sammenholdt de gennemførte analyser med

analyser foretaget af Sundhedsdatastyrelsen for udviklingen i antallet af personer,

som har indløst recepter på de respektive lægemidler. Disse tal inkluderer imidlertid

alle recepter, som er indløst på et apotek, og ikke kun lægemidler udskrevet i almen

praksis, men fordi disse lægemidler hovedsageligt udskrives i almen praksis, kan

Sundhedsdatastyrelsens analyser understøtte robustheden af de gennemførte ana-

lyser.

Af diskretionshensyn indgår kommuner med mindre end 5 ydernumre i alt ikke i op-

gørelsen af mængdeforbruget på ydernummerniveau. Det betyder, at der i disse op-

gørelser ikke indgår ydernumre fra Fanø, Læsø, Samsø og Stevns Kommuner.

Praksiskarakteristika

For de data, der er opgjort på ydernummerniveau, har Sundhedsdatastyrelsen også

leveret en række data for karakteristika for de enkelte praksis. Disse fremgår af tabel

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Metodisk tilgang

Tabel A

Praksiskarakteristika

Karakteristika

Region

Kategorier

•

Region Hovedstaden

•

Region Sjælland

•

Region Syddanmark

•

Region Midtjylland

•

Region Nordjylland

Beskrivelse

Hvilken region er ydernummerets praksis beliggende i.

Kommunetype

•

bykommune

•

mellemkommune

•

landkommune

Ydernummerets praksis klassificeres som enten væ-

rende beliggende i en bykommune, mellemkommune

eller landkommune baseret på Det Økonomiske Råds

klassifikation.

Alder for lægepersoner i praksis i 2018. Hvor flere læ-

ger deles om ét ydernummer, vil det være et gennem-

snit af lægernes alder.

Ydernummeret kan indgå i 5 forskellige typer af prak-

sis. De 4 første varierer i forhold til, hvor meget samar-

bejde lægerne har med andre alment praktiserende

læger. I modsætning til de andre er regionsklinikkerne

ikke en PLO-klinik, men er drevet af regionerne.

Antal af ydernummerets tilmeldte gruppe 1-sikrede

patienter.

Yders gennemsnitlige alder

34-87 år

Praksistype

•

solopraksis uden samarbejde

•

solopraksis med samarbejde

•

delepraksis

•

kompagniskabspraksis

•

regions- og udbudsklinikker

Antal tilmeldte patienter

0-4�½578 tilmeldte patienter

Analysemodel

Vi har anvendt henholdsvis spredningsanalyse og lineær regression til at belyse va-

riationen i og praksiskarakteristikas betydning for mængdeforbruget på tværs af

ydernumre og regioner, for antallet af antibiotikarecepter, mængdeforbruget af ben-

zodiazepiner/benzodiazepinlignende midler og mængdeforbruget af korttidsvirken-

de opioid til langtidsbrugere.

Spredningsanalyse

Vi har undersøgt, hvor stor en spredning der er i de alment praktiserende lægers ud-

skrivning af lægemidler inden for de enkelte regioner ved en spredningsanalyse.

I vores undersøgelse er vi udelukkende interesseret i de læger, der har flere udskriv-

ninger af lægemidler end gennemsnittet. Vi har foretaget en spredningsanalysen ved

at beregne, hvor stor en procentdel af almene praksis i hver region, hvis patienter har

et mængdeforbrug, der er henholdsvis 1,5 gang og 2 gange højere end det gennem-

snitlige for almene praksis i den enkelte region.

For at teste robustheden af vores gennemsnitsanalyse har vi desuden undersøgt,

hvor stor varians der er i data, idet variansen er et udtryk for den gennemsnitlige af-

stand mellem det enkelte ydernummers udskrivningsmønster og det gennemsnitlige

udskrivningsmønster for alle ydernumre samlet set.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Metodisk tilgang |

Vi har valgt at bruge standardafvigelsen som variansmål, da den kan fortolkes som den

typiske afvigelse fra gennemsnittet, og den er det eneste variansmål, som udnytter al

tilgængelig data for alle ydernumrenes udskrivninger af lægemidler. Vi vælger ikke at

forholde os til standardafvigelsen alene, da målet både påvirkes af de læger, som har

færre udskrivninger af lægemidler end gennemsnittet, og de læger, der udskriver flere

lægemidler end gennemsnittet. Den fulde spredningsanalyse findes i bilag 2.

Lineær regression

Vi har undersøgt, om nogle typer af almene praksis i højere grad end andre er tilbøje-

lige til at have et uhensigtsmæssigt udskrivningsmønster, ved at foretage lineær

blokregressioner. Derved undersøger vi, om der er indikation på en sammenhæng

mellem de praksiskarakteristika, som Sundhedsdatastyrelsen har leveret, og yder-

nummerets udskrivning af antibiotika, benzodiazepiner/benzodiazepinlignende mid-

ler og korttidsvirkende opioid til langtidsbrugere.

Den lineære regressionsanalyse giver os mulighed for at undersøge, om der er en sta-

tistisk signifikant gennemsnitlig sammenhæng mellem, hvilken region praksis ligger i,

hvilken kommunetype praksis ligger i, ydernummerets gennemsnitlige alder, praksis-

typen og antal tilmeldte patienter i praksis og udskrivning af antibiotika, benzodiaze-

piner/benzodiazepinlignende midler og kortidsvirkende opioid til langtidsbrugere i

praksis. Vi har valgt at foretage blokregressioner, idet vi har en forventning om, at der

kan være en sammenhæng mellem fx ydernummerets gennemsnitlige alder og prak-

sistype, og at nogle regioner vil have tendens til at have bestemte praksistyper. Da

data er grupperet på flere hierarkiske niveauer (region, kommunetype, praksis og læ-

ge), har vi testet robustheden af resultaterne fra de lineære blokregressioner ved at

foretage lineære multilevel-analyser, hvor vi kan forholde os til betydningen af hvert

enkelt niveau for det enkelte ydernummers udskrivningsmønster. De samlede multi-

level-analyser findes i bilag 2. Vi har derudover kørt en række interaktionssammen-

hænge for at kunne vurdere, om sammenhængen mellem praksiskarakteristika og

lægens udskrivning af lægemidler varierer på tværs af regionerne.

En forudsætning for at kunne foretage lineær regression er, at sammenhængen mel-

lem de forskellige praksiskarakteristika og mængdeforbruget er tilnærmelsesvis line-

ær. Vi har derfor foretaget forudsætningstests for dette i alle modeller ved at teste

for linearitet, indflydelsesrige outliers, multikollinearitet, homoskedastiske fejlled og

normalfordelte fejlled. Vi fandt, at vores analyser havde en del outliers og problemer

med, at fejlleddene ikke var homoskedastiske, hvilket kan lede til, at vi overestimerer

signifikansen af de fundne sammenhænge, dvs. at vi rapporterer sammenhænge som

signifikante, som ikke er det i virkeligheden. Idet vi har data på alle læger i Danmark

og dermed har populationsdata, har vi valgt at bruge robuste standardfejl i alle analy-

ser for at imødekomme dette problem og dermed sikre validiteten af de gennemførte

analyser.

Standarderne for offentlig revision

Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision.

Standarderne fastlægger, hvad brugerne og offentligheden kan forvente af revisio-

nen, for at der er tale om en god faglig ydelse. Standarderne er baseret på de grund-

læggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI

100-999).

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Supplerende analyser

Bilag 2. Supplerende dataanalyser

Dette bilag beskriver de supplerende analyser, der er foretaget for at understøtte de

analyser, som fremgår af beretningen.

Spredningsdata i forhold til adgangen til almen praksis

Spredning

Et statistisk begreb, der bru-

ges til at beskrive, hvor langt

værdierne i et datasæt er fra

hinanden. Et typisk mål for

spredning er varians, som er

et udtryk for værdiernes gen-

nemsnitlige afstand fra vari-

ablens gennemsnit. Et andet

mål er standardafvigelse, som

er den kvadrerede varians og

kan fortolkes som den typiske

afvigelse fra gennemsnittet.

Tabel A-C viser de opgjorte mål for de data, vi har modtaget over antallet af recepter

på antibiotika samt DDD benzodiazepiner og korttidsvirkende opioider til langtids-

brugere, der er blevet udskrevet i de enkelte ydernumre i 2018. Målene er udtryk for

den centrale tendens og spredningen iblandt ydernumrene i hver af de 5 regioner.

Tabel A viser, at standardafvigelsen for antallet af antibiotikarecepter pr. 1.000 til-

meldte patienter i almen praksis var højest i Region Hovedstanden (112,90) og lavest i

Region Midtjylland (97,26) i 2018. Den samme tendens ses i 2016 og 2017. Dette un-

derstøtter resultaterne i tabel 2, der viser, at andelen af almene praksis, der lå hen-

holdsvis 1,5 og 2 gange over gennemsnittet var størst i Region Hovedstaden og

mindst i Region Midtjylland og Region Sjælland.

Tabel A

Spredningsdata for antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte patienter, der er udskrevet i almen

praksis i 2018

Central tendens

Median

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

248

257

278

290

291

Gennemsnit

259�½45

266�½09

288�½65

298�½70

299�½65

Spredningsmål

Standardafvigelse

112�½90

97�½26

107�½18

107�½10

108�½60

Antal

648

371

159

252

361

Note: Standardafvigelse er baseret på en antagelse om, at data dækker hele populationen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Tabel B viser, at standardafvigelsen for antal DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i al-

men praksis var højest i Region Sjælland (3.695,80) og Region Hovedstaden

(3.653,19) og lavest i Region Midtjylland (3.013,12) og Region Nordjylland (2.606,17) i

2018. Den samme tendens ses i 2016 og 2017. Dette er ikke fuldt ud samstemmende

med resultaterne i tabel 2, der viser, at andelen af almene praksis, der lå henholdsvis

1,5 og 2 gange over gennemsnittet, var størst i Region Hovedstaden og mindst i Re-

gion Sjælland. Det indikerer, at almene praksis i Region Sjælland ligger forholdsvist

spredt, hvad angår udskrivningsmønstre, men at der sammenlignet med Region Ho-

vedstaden er en relativt lille andel af almene praksis, hvis udskrivningsmønstre ligger

væsentligt over gennemsnittet i regionen.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Supplerende analyser |

Tabel B

Spredningsdata for benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler i DDD pr. 1.000 tilmeldte

patienter, udskrevet i almen praksis i 2018

Central tendens

Median

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

4�½048

3�½926

3�½574

5�½207

4�½711

Gennemsnit

4�½893

4�½483

4�½373

6�½068

5�½491

Spredningsmål

Standardafvigelse

3�½653�½19

3�½013�½12

2�½606�½17

3�½695�½80

3�½562�½05

Antal

645

371

159

249

361

Note: Standardafvigelse er baseret på en antagelse om, at data dækker hele populationen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Tabel C viser, at standardafvigelsen for antal DDD pr. 1.000 tilmeldte patienter i al-

men praksis var højest i Region Sjælland (2.013,71) og lavest i Region Midtjylland

(1.408,80) og Region Syddanmark (1.422,56). Den samme tendens ses i 2016 og 2017.

Dette er ikke fuldt ud samstemmende med resultaterne i tabel 2, der viser, at andelen

af almene praksis, der lå henholdsvis 1,5 og 2 gange over gennemsnittet, var størst i

Region Hovedstaden og mindst i Region Syddanmark. Det indikerer, at almene prak-

sis i Region Hovedstaden ligger forholdsvist samlet, hvad angår udskrivningsmønstre,

men at der sammenlignet med de øvrige regioner er en relativt stor andel af almene

praksis, hvis udskrivningsmønstre ligger væsentligt over gennemsnittet.

Tabel C

Spredningsdata for korttidsvirkende opioider i DDD, der er udskrevet i almen praksis til lang-

tidsbrugere i 2018

Central tendens

Median

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

1�½755

1�½848

1�½649

2�½323

2�½054

Gennemsnit

2�½143

2�½189

1�½997

2�½778

2�½338

Spredningsmål

Standardafvigelse

1�½637�½51

1�½408�½80

1�½540�½57

2�½013�½71

1�½422�½56

Antal

649

371

160

254

361

Note: Standardafvigelse er baseret på en antagelse om, at data dækker hele populationen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Det fremgår af tabel A-C, at der for alle 3 områder i alle 5 regioner er en væsentlig an-

del almene praksis, hvis udskrivningsmønstre er med til at trække de regionale gen-

nemsnit mærkbart op, men at der ikke tilsvarende er en tydelig andel af almene prak-

sis, der er med til at trække gennemsnittet mærkbart ned.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Supplerende analyser

Opgørelserne viser desuden, at det ofte er de samme almene praksis, der på tværs af

2016, 2017 og 2018 har et udskrivningsmønster, der ligger henholdsvis 1,5 og 2 gange

over det regionale gennemsnit.

Praksiskarakteristika

Tabel D-G viser de blokregressioner, vi har udarbejdet over sammenhængen mellem

ordinationer og en række praksiskarakteristika. Blokregression består i, at de enkelte

variable tilføjes i trin i den rækkefølge, man forventer, de påvirker hinanden. På den

måde kan man se, om den enkelte variabel har selvstændig betydning. Modellerne er

baseret på lineær regression med robuste standardfejl.

De undersøgte praksiskarakteristika er: om praksis er beliggende i en land-, mellem-

eller bykommune, praksistypen, lægens eller lægernes gennemsnitlige alder, og hvor

mange patienter der er tilknyttet praksis. År er taget med af kontrolhensyn, men må

på grund af forskellige opgørelsesmetoder ikke bruges til at analysere udviklingen.

Sammenhængene er undersøgt for antallet af antibiotikarecepter, andelen af penicil-

lin V-recepter, DDD benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler samt DDD

korttidsvirkende opioider til langtidsbrugere.

Tabel D viser, at lægerne i Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Nordjyl-

land generelt udskriver flere antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen

praksis sammenlignet med Region Hovedstaden. Tabellen viser dog også, at dette

billede forsvinder, når der tages højde for praksis’ beliggenhed og praksistypen, idet

praksis i Region Midtjylland og Region Nordjylland udskriver færre end i Region Ho-

vedstaden.

Tabellen viser også, at antallet af antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte patienter ty-

pisk er lavere i bykommuner og mellemkommuner end i landkommuner. Samtidig ud-

skriver alle praksistyper et lavere antal recepter sammenlignet med solopraksis uden

samarbejde, men for delepraksis og kompagniskabspraksis indikerer tabellen, at be-

tydningen skal tilskrives, at lægerne i praksis typisk er yngre. Antallet af recepter sti-

ger, jo ældre lægen eller lægerne i praksis er.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Supplerende analyser |

Tabel D

Antibiotikarecepter pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis

Model I

Region

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Kommune

Mellem

Praksistype

Solopraksis med samarbejde

Delepraksis

Kompagniskabspraksis

Regionsklinik

Alder

Antal patienter

År

Konstant

÷22�½77***

46�½207�½59***

5�½480

÷26�½43***

53�½685�½75***

4�½680

÷30�½73***

÷18�½53***

÷20�½52***

÷50�½36***

÷27�½48***

÷4�½41

÷4�½52

÷72�½80***

2�½25***

÷0�½00078

÷26�½44***

53�½558�½74***

4�½650

÷36�½41***

÷81�½09***

÷33�½24***

÷77�½56***

39�½98***

39�½62***

5�½07

26�½15***

÷4�½36

15�½40***

÷19�½74***

÷12�½50**

2�½13

21�½97***

÷16�½63***

÷12�½23

Model II

Model III

Note: Opgørelsen er baseret på lineær regression med robuste standardfejl. Signifikansniveauer: * p < 0,1,

** p < 0,05 og *** p < 0,01. Referencekategorien for regionsvariablen er Region Hovedstaden, for kom-

munevariablen er det landkommuner, og for praksistypevariablen er det solopraksis uden samarbejde.

År er medtaget af kontrolhensyn, men må på grund af forskellige opgørelsesmetoder ikke bruges til at

analysere udviklingen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Tabel E viser, at lægerne i Region Sjælland generelt udskriver en højere andel penicil-

lin V-recepter sammenlignet med Region Hovedstaden. Lægerne i Region Midtjylland

og Region Nordjylland udskriver en lavere andel, hvilket også gør sig gældende for

Region Syddanmark, når der tages højde for praksis’ beliggenhed og praksistypen.

Tabellen viser også, at andelen af penicillin V-recepter ikke umiddelbart er påvirket

af kommunetypen. Samtidig udskriver alle praksistyper undtagen solopraksis med

samarbejde en højere andel penicillin V-recepter sammenlignet med solopraksis

uden samarbejde. Lægernes alder og antallet af tilknyttede patienter har ikke umid-

delbart betydning for andelen af penicillin V-recepter.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Supplerende analyser

Tabel E

Andel penicillin V-recepter i almen praksis

Model I

Region

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Kommune

Mellem

Praksistype

Solopraksis med samarbejde

Delepraksis

Kompagniskabspraksis

Regionsklinik

Alder

Antal patienter

År

Konstant

0�½16

÷303�½22

5�½475

0�½26**

÷503�½35**

4�½678

0�½60

1�½94***

1�½65***

6�½19***

0�½58

1�½91***

1�½50***

7�½75***

÷0�½023

÷0�½02

÷0�½28**

÷532�½21**

4�½648

0�½47

÷0�½44

0�½45

÷0�½38

1�½97***

÷0�½20

÷2�½67***

÷2�½28***

1�½81***

÷0�½96***

÷3�½01***

÷3�½20***

1�½82***

÷1�½06***

÷3�½08***

÷3�½09***

Model II

Model III

Note: Opgørelsen er baseret på lineær regression med robuste standardfejl. Signifikansniveauer: * p < 0,1,

** p < 0,05 og *** p < 0,01. Referencekategorien for regionsvariablen er Region Hovedstaden, for kom-

munevariablen er det landkommuner, og for praksistypevariablen er det solopraksis uden samarbejde.

År er medtaget af kontrolhensyn, men må på grund af forskellige opgørelsesmetoder ikke bruges til at

analysere udviklingen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Tabel F viser, at lægerne i Region Sjælland og Region Syddanmark generelt udskriver

flere DDD benzodiazepiner pr. 1.000 tilmeldte patienter i almen praksis sammenlig-

net med Region Hovedstaden. I Region Midtjylland udskrives der færre, hvilket også

gør sig gældende for Region Nordjylland, når der tages højde for praksis’ beliggenhed

og praksistypen.

Tabellen viser også, at antal DDD benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler

typisk er lavere i mellem- og bykommuner end i landkommuner. Samtidig udskriver

alle praksistyper markant færre DDD benzodiazepiner og benzodiazepinlignende

midler sammenlignet med solopraksis uden samarbejde. Dette gør sig også gælden-

de for regionsklinikker, når der tages højde for lægens alder og antal tilknyttede pati-

enter. Jo ældre lægen eller lægerne i praksis er, jo mere udskrives der typisk. Antallet

af tilknyttede patienter har ingen umiddelbar betydning for forbruget.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Supplerende analyser |

Tabel F

DDD benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler pr. 1.000

tilmeldte patienter i almen praksis

Model I

Region

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Kommune

Mellem

Praksistype

Solopraksis med samarbejde

Delepraksis

Kompagniskabspraksis

Regionsklinik

Alder

Antal patienter

År

Konstant

÷576�½18***

1�½167�½606***

5�½453

÷575�½49***

1�½167�½464***

4�½624

÷408�½07**

÷1�½321�½07***

÷1�½316�½20***

÷363�½47

÷283�½25

÷667�½58***

÷559�½65***

÷2�½915�½46***

107�½60***

0�½09

÷578�½44***

1�½166�½833***

4�½594

÷690�½89***

÷590�½80***

÷558�½76***

÷432�½30***

1�½428�½35***

712�½67***

÷507�½06***

÷179�½74

1�½211�½34***

964�½66***

÷419�½16***

÷402�½20**

1�½567�½35***

1�½286�½84***

÷268�½70*

÷428�½22**

Model II

Model III

Note: Opgørelsen er baseret på lineær regression med robuste standardfejl. Signifikansniveauer: * p < 0,1,

** p < 0,05 og *** p < 0,01. Referencekategorien for regionsvariablen er Region Hovedstaden, for kom-

munevariablen er det landkommuner, og for praksistypevariablen er det solopraksis uden samarbejde.

År er medtaget af kontrolhensyn, men må på grund af forskellige opgørelsesmetoder ikke bruges til at

analysere udviklingen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

Tabel G viser, at lægerne i Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjyl-

land generelt udskriver mere korttidsvirkende opioid til langtidsbrugere end lægerne

i Region Hovedstaden. I Region Nordjylland udskriver lægerne mindre korttidsvirken-

de opioid til langtidsbrugere, når der tages højde for praksis’ beliggenhed og praksis-

typen.

Tabellen viser også, at forbruget typisk er lavere i mellem- og bykommuner end i

landkommuner. Samtidig udskriver alle praksistyper markant mindre korttidsvirken-

de opioid til langtidsbrugere sammenlignet med solopraksis uden samarbejde. Jo æl-

dre lægen eller lægerne i praksis er, jo mere udskrives der typisk. Antallet af tilknyt-

tede patienter har ingen umiddelbar betydning for forbruget.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

| Supplerende analyser

Tabel G

DDD korttidsvirkende opioid blandt langtidsbrugere pr. 1.000

tilmeldte patienter i almen praksis

Model I

Region

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Kommune

Mellem

Praksistype

Solopraksis med samarbejde

Delepraksis

Kompagniskabspraksis

Regionsklinik

Alder

Antal patienter

År

Konstant

÷499�½06***

1�½009�½154***

5�½476

÷498�½91***

1�½009�½824***

4�½677

÷531�½67***

÷872�½77***

÷630�½31***

÷842�½35***

÷399�½08***

÷462�½26***

÷226�½10***

÷1�½715�½62***

49�½80***

÷0�½16

÷496�½24***

1�½001�½706***

4�½647

÷481�½36***

÷607�½07***

÷418�½70***

÷508�½58***

923�½87***

325�½09***

256�½46***

÷7�½02

625�½59***

280�½73***

181�½54**

÷258�½22***

784�½68***

405�½05***

236�½30***

÷228�½28**

Model II

Model III

Note: Opgørelsen er baseret på lineær regression med robuste standardfejl. Signifikansniveauer: * p < 0,1,

** p < 0,05 og *** p < 0,01. Referencekategorien for regionsvariablen er Region Hovedstaden, for kom-

munevariablen er det landkommuner, og for praksistypevariablen er det solopraksis uden samarbejde.

År er medtaget af kontrolhensyn, men må på grund af forskellige opgørelsesmetoder ikke bruges til at

analysere udviklingen.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundhedsdatastyrelsen.

For at sikre os, at resultaterne i tabel D-G ikke skyldes, at praksiskarakteristika er

forskellige imellem regioner og kommunetyper, har vi ligeledes undersøgt udskriv-

ningsmønstret på de 4 områder ved hjælp af multilevel-analyse. Modellen tester, hvil-

ke udskrivningsmønstre almene praksis med samme kommunetype i samme region

har afhængigt af deres praksiskarakteristika. Resultaterne af multilevel-analyserne

har ikke givet anledning til at betvivle resultaterne i tabel D-G.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 80: Statsrevisorernes beretning 5/2019 om lægemiddelanbefalinger

Ordliste |

Bilag 3. Ordliste

Defineret DøgnDosis

(DDD)

WHO-fastsat defineret døgndosis, som bruges som enhed til at opgøre mængdeforbruget af et

lægemiddel. Fastsættes ud fra en gennemsnitsdosis pr. døgn for en voksen, når lægemidlet

bruges til dets hovedindikation. DDD kan afvige fra anbefalede dosis i klinisk praksis.

Den Nationale Rekommandations-

NRL skal vejlede almen praksis via indarbejdning i fx regionernes basislister og faglige selska-

bers behandlingsvejledninger, om valg af konkrete lægemidler inden for en given lægemiddel-

liste (NRL)

gruppe til en given patientgrupper. NRL forholder sig ikke til pris, men anbefaler, at det billigste

middel vælges ved ligeværdige lægemidler.

Indikation

Lægens begrundelse for, hvorfor en patient skal have ét eller flere lægemidler. Dette vil ofte

være specifikke sygdomme, symptomer eller tilstande, som lægemidlet anvendes i behandlin-

gen af. Lægemidler er på baggrund af videnskabelig dokumentation godkendt til behandlingen

af en eller flere indikationer. En indikation er ikke altid lig en diagnose, fordi indikationen for-

uden sygdom også kan angive specifikke symptomer og andre relevante forhold.

Alle regioner har én eller flere enheder, som varetager arbejdet med at videreformidle, over-

våge og gennemføre indsatser i almen praksis på lægemiddelområdet. Enhederne har forskel-

lige navne, organisatorisk placering og ansvarsområder.

Evidensbaserede anbefalinger, der behandler udvalgte aspekter af diagnostik, behandling

(herunder medicinsk), pleje og rehabilitering af konkrete patientgrupper udvalgt af en faglig ar-

bejdsgruppe med henblik på at fremme ensartet behandling. Der er udarbejdet 52 NKR, heraf

32 med lægemiddelanbefalinger.

Produktresuméet beskriver et lægemiddels egenskaber og de betingelser, der knytter sig til

brugen af det. Produktresumeet er godkendt af Lægemiddelstyrelsen og findes for alle læge-

midler, der har markedsføringsgodkendelse i Danmark. Præparatinformationer på fx pro.medi-

cin.dk er ikke nødvendigvis de samme, som fremgår af produktresuméet.

Rationel lægemiddelbehandling handler om, at valg og fravalg af lægemidler skal sikre størst

virkning, færrest bivirkninger og lavest mulige behandlingspris. Formålet er at fremme et hen-

sigtsmæssigt udskrivningsmønster under hensyntagen til evidens og omkostninger.

Basislisten angiver den enkelte regions anbefalinger for, hvilken behandling der bør være før-

stevalg i praksissektoren. Ved udarbejdelsen af basislisten forholder regionen sig bl.a. til et læ-

gemiddels pris og behandlingsvejledninger fra de lægevidenskabelig selskaber.

Lægemiddelenhed

Nationale kliniske retningslinjer

(NKR)

Produktresumé

Rationel lægemiddelbehandling

Regionale basislister