Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 71
Offentligt
RAPPORT
Ekstern audit
Klinisk mammografi
Patienter henvist og indkaldt til klinisk mammografi på
Ringsted Sygehus i foråret 2019
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
Indholdsfortegnelse:
1. Resumé ........................................................................................................................................................................... 4
2. Rapport ........................................................................................................................................................................... 5
Baggrund ........................................................................................................................................................................ 5
Formål ............................................................................................................................................................................ 5
Metode og materiale ..................................................................................................................................................... 5
Metode ....................................................................................................................................................................... 5
Materiale .................................................................................................................................................................... 6
Resultater ....................................................................................................................................................................... 6
Retningslinjer og instrukser, gennemgang ................................................................................................................. 6
Gruppe 1: Audit af patientforløb med klinisk mistanke om cancer ............................................................................ 7
Gruppe 2: Audit af patientforløb med symptomer, der tyder på godartet baggrund ................................................ 8
Gruppe 3: Audit af en blandet gruppe patienter, typisk uden fund / symptomer fra mammae ................................ 8
Diskussion og auditorernes anbefalinger ....................................................................................................................... 9
Konklusion.................................................................................................................................................................... 10
3. Bilag, Vurderingsskema................................................................................................................................................. 12
4. Bilag, Dataark ................................................................................................................................................................ 13
5 Referencer ..................................................................................................................................................................... 16
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0003.png
Auditoplysninger
Fokusområde:Klinisk
mammografi
Standard:
Pakkeforløb for Brystkræft, SST, 7.9.2018
Sundhedsloven, § 88 Maximale ventetider og § 82b Udredningsret
DBCG retningslinje, Danish Breast Cancer Group
Dataindsamlingsperiode:
21.3 2019 – 28.6.2019
Auditmateriale:
Læge- og sygeplejefagligt dokumentationsmateriale samt billedmateriale fra 3 x 20 cases.
5 retningslinjer og instrukser vedr. screening, udredning og diagnostik
Inklusionskriterier:
Patienter henvist til mammografi og visiteret til:
Prioriteringsgruppe 1: Patienter med klinisk mistanke om cancer
Prioriteringsgruppe 2: Patienter med symptomer, der tyder på godartet
baggrund
Prioriteringsgruppe 3: Blandet gruppe patienter, typisk uden fund / symptomer
fra mammae
Afsluttende auditmøde:
23. september 2019
Hospital:
Ringsted Sygehus, Region Sjælland
Afdeling:
Radiologisk afdeling
Auditorer:
Ledende overlæge Jens Karstoft, Radiologisk afdeling OUH Odense Universitetshospital
Overradiograf Lene Tarp, Radiologisk afdeling OUH Odense Universitetshospital
Overlæge Lisbet Brønsro Larsen, Radiologisk afdeling OUH Odense Universitetshospital
Deltagere fra implicerede afdelinger i afsluttende auditmøde:
Konstitueret afdelingssygeplejerske Mie Ebert Flindt
Konstitueret afdelingsradiograf Valon Shemsiu
Ledende lægesekretær Gitte Andersen
Radiograf Lise Nørtoft Larsen
Overlæge Erik Ingvar Mars
Lægefaglig vicedirektør Henrik Stig Jørgensen
Lægefaglig vicedirektør Knuth Borch-Johnsen
Koncerndirektør Leif Panduro Jensen
Lægefaglig vicedirektør Jesper Gyldenborg
Stabsmedarbejdere:
Funktionschef Marit Karina Buccarella, Region Sjælland
Kvalitetschef Peter Sigerseth Grøn, Klinisk Udvikling, OUH
Sundhedsfaglig konsulent Jette Kraght Larsen, Klinisk Udvikling, OUH (sekr.)
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0004.png
1. RESUMÉ
Baggrund:
Ringsted sygehus har anmodet eksterne auditorer fra OUH om at vurdere de aktuelle
procedurer for undersøgelse af patienter henvist til klinisk mammografi.
Denne rapport beskriver de observationer og fund, der er gjort på baggrund af det materiale, de kliniske
auditorer har modtaget fra Ringsted Sygehus. Sygehuset kan være i besiddelse af supplerende
dokumentationsmateriale, som kan forklare nogle af de fund, som auditørerne påtaler i det følgende.
Formål:
At identificere evt. fejl / mangler i de gældende retningslinjer for mammografi på Ringsted
Sygehus. At identificere evt. kvalitetsbrist i patientforløbet hos borgere henvist til mammografi på
Ringsted sygehus.
1
Metode:
Ekstern audit med to speciallæger indenfor radiologi og én overradiograf – alle med klinisk
og/eller organisatorisk erfaring fra sygdomsområdet.
Materiale:
Retningslinjer og instrukser fra Region Sjællands dokumentstyringssystem og aktuelt
gældende på Ringsted sygehus.
Læge- og sygeplejefagligt dokumentationsmateriale fra Røntgeninformationssystemet (RIS) og
billedmateriale fra PACS på 3 x 20 patienter/borgere henvist til klinisk mammografi på Ringsted sygehus
i perioden 21.3.2019 – 28.6.2019.
Resultater:
o
Retningslinjerne opfylder kravene i DBCG og Sundhedsloven.
o
Fælles for alle prioriteringsgrupper er en meget høj billedkvalitet, dels på de enkelte projektioner,
men også i de mange vel udførte tomosynteser.
o
Røntgenbeskrivelserne er alle med sufficiente oplysninger og af høj kvalitet.
o
Prioriteringsgruppe 1: Median ventetid 11�½ dag (range 3 - 22)
o
Prioriteringsgruppe 2: Median ventetid: 46,5 dage (range 5 – 81).
o
Prioriteringsgruppe 3: Median ventetid: 48,5 dage (range 6 – 107)
o
Tre patienter fra gruppe 3 burde have været visiteret til gruppe 1, mens to burde have været
visiteret til gruppe 2.
o
Én patient fra gruppe 2 burde have været visiteret til gruppe 1, mens tre kunne have været
visiteret til gruppe 3.
Diskussion:
I gruppe 1 opfylder 18 af 20 forløb lovens krav om ventetid, men kun 3 forløb lever op til
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for kræftpakkeforløb. I gruppe 2 lever 8 af 20 forløb op til kravene i
forhold til ventetid, mens det er tilfældet for 7 af 20 forløb i gruppe 3. Det er sjældent dokumenteret,
hvilke aftaler der evt. er indgået med patienterne omkring de forlængede ventetider.
I det samlede materiale forekom 6 patientforløb, som i henhold til auditorernes vurdering burde have
været visiteret til højere prioritet, mens 3 kunne have været visiteret til lavere. Korrekt visitation foretages
imidlertid på baggrund af sufficiente henvisninger, og der indgår en vis grad af subjektiv vurdering i
enhver visitation.
Konklusion:
Retningslinjerne opfylder kravene, men kan med fordel præciseres og systematiseres.
Der forekommer hyppigt overskridelse af patientens rettigheder i forhold til ventetid i alle grupper.
Seks patienter af den samlede population på 60 burde have været visiteret til et højere prioritetsniveau.
Fælles for alle grupper er en meget høj billedkvalitet og røntgenbeskrivelser af høj kvalitet.
1
Audit. Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) for at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets
ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold (DSKS,
2016).
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0005.png
2. RAPPORT
BAGGRUND
Der har i offentligheden været rejst kritik af den måde, Ringsted sygehus i perioden 1.3.2013 til 24.5.2017
udførte brystundersøgelser af patienter henvist til klinisk mammografi i forhold til de faglige nationale
retningslinjer.
Der har ligeledes været sået tvivl om, hvorvidt de aktuelt gældende retningslinjer og praksis lever op til god
faglig standard.
Kvinder (og til tider mænd) kan blive henvist til klinisk mammografi på forskellig baggrund. Nogle har direkte
symptomer på cancer, andre har symptomer på benigne forandringer og andre har ingen symptomer, men
henvises i henhold til et kontrolforløb eller på baggrund af screeningsfund eller anden billeddiagnostik.
For at muliggøre korrekt visitation og prioritering i radiologisk afdeling er det væsentligt, at henvisningerne
indeholder relevante oplysninger, så der kan visiteres til de rette prioriteringsgrupper:
1. Patienter med klinisk mistanke om cancer
2. Patienter med symptomer tydende på godartet baggrund
3. Patienter uden fund eller symptomer fra mammae
Denne rapport, som er udarbejdet af eksterne auditorer fra Radiologisk afdeling, OUH, har til hensigt at give
en objektiv vurdering af de aktuelle procedurer omkring klinisk mammografi på Ringsted sygehus.
FORMÅL
•
At identificere evt. fejl eller mangler i de gældende retningslinjer / instrukser for mammografi på
Ringsted Sygehus.
•
At identificere evt. kvalitetsbrist i 20 patientforløb med cancersuspekte fund, 20 patientforløb med
symptomer tydende på godartet baggrund og 20 patientforløb uden fund eller symptomer fra
mammae henvist til Radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus i perioden 21.3.2019 – 28.6.2019
METODE OG MATERIALE
METODE
Retningslinjer og instrukser vurderes i henhold til vejledning fra Danish Breast Cancer Group (DBCG) og
Sundhedslovens § 82b og 88.
Ekstern audit med to speciallæger indenfor radiologi og en overradiograf. Der er anvendt vurderingsskemaer
med angivelse af den samlede vurdering af patientforløbet på en skala fra 1 (meget lav grad af tilfredshed) til
5 (meget høj grad af tilfredshed) og med specifikation af indkaldelses- og undersøgelseskvaliteten. En
vurdering på skemaet fra 3-5 indgår i dataarket (bilag pkt. 4) som værende tilfredsstillende.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0006.png
MATERIALE
•
Forberedelse og patientinformation til røntgenundersøgelse, inkl. Mammografi (DokID 379560,
udgivet 13.4.2018)
•
•
•
•
Mammografi og UL-undersøgelse af mammae (DokID 415337, udgivet 13.12.2018)
Kræftpakkeforløb (Mamma) (DokID 395942, udgivet 17.1.2019)
Procedurer ved mammaundersøgelser (DokID 416533, udgivet 23.1.2017)
Indkaldelse til mammografiscreening (DokID 501261, udgivet 17.9.2018)
Læge- og sygeplejefagligt dokumentationsmateriale fra Røntgeninformationssystemet (RIS) og
billedmateriale fra PACS på 3 x 20 patienter/borgere henvist til mammografi på Ringsted sygehus i perioden
21.3.2019 – 28.6.2019.
RESULTATER
RETNINGSLINJER OG INSTRUKSER, GENNEMGANG
Forberedelse og patientinformation til røntgenundersøgelse inkl. mammografi
•
Ringsted sygehus kræver en normal INR før stereotaktisk biopsi. Dette er en sikkerheds-
foranstaltning, som ingen andre radiologiske afdelinger anvender. Afdelingen kan overveje at ændre
praksis.
Mammografi og UL-undersøgelse af mammae
•
Pkt.3: Det fremgår af retningslinjen, at visitation foretages af overlæge og afdelingsradiograf ved
delegation. Ved auditorernes telefoniske forespørgsel efter en instruks for den foretagne delegation
angav afdelingen, at der nu kun blev foretaget lægelig visitation, og der således ikke var behov for
instruks for delegation.
•
Auditorerne undrer sig over, at der i nogle henvisninger forekommer en prioriteringskode ”75”.
Denne kode er ikke angivet i retningslinjen og bør fremgå med tydelig angivelse af fortolkning.
Mammografi og ultralydsundersøgelse
•
Pkt. 3: Retningslinjen mangler en procedure for tilbud om og dokumentation af omvisitering, når der
ikke kan tilbydes en undersøgelsestid indenfor de beskrevne tidsrammer.
•
Det kan endvidere overvejes, om ultralydsundersøgelse bør tilbydes som primær undersøgelse til
gravide og lakterende kvinder og, at der ved tegn på malignitet bør suppleres med mammogram.
•
Det kan overvejes, om der er behov for en mere systematisk opstilling af afsnit om projektioner.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0007.png
•
Under pkt.1 (ansvarsforhold) kan delegeret ansvar til afdelingssygeplejerske ifm. visitation fjernes i
henhold til telefonsamtale, der angav, at der aktuelt ikke finder delegation sted.
Under pkt. 3 kan undersøgelse af gruppe 30 indenfor 3 uger ændres til undersøgelse indenfor 30
kalenderdage.
Under pkt. 6 (definitioner) mangler ultralydsundersøgelse i forbindelse med klinisk mammografi.
Under pkt.6 (definitioner) angives fejlagtigt, at mammografiscreening ikke er en diagnostisk
undersøgelse – det er en billeddiagnostisk undersøgelse.
Det kan overvejes, om det er relevant at definere fx palpatorisk suspekt tumor i dette dokument, da
det fremgår af DokID 415337 og primært vedrører visitationen.
•
•
•
•
Kræftpakkeforløb (mamma)
•
Pkt. 3.2: Dag ”0” i et kræftpakkeforløb er ikke den dag, hvor henvisningen er sendt, men den dag
den modtages i radiologisk afdeling eller den dag, der opstår begrundet mistanke om brystkræft.
•
Der mangler beskrivelse af procedurer for kontakt til patienten, hvis vedkommende ikke umiddelbart
kan kontaktes via telefon, fx hvor mange gange ringes der? Hvornår? E-boks? Brev?
Procedurer ved mammaundersøgelser
•
Ingen ændringsforslag
Indkaldelse til mammografiscreening
•
Under pkt. 4 (ansvarsforhold) er angivet, at ledende lægesekretær, afdelingssygeplejerske og
lægesekretær har delegeret ansvar, men dokumentet angiver ikke de konkrete ansvarsområder.
GRUPPE 1: AUDIT AF PATIENTFORLØB MED KLINISK MISTANKE OM CANCER
Generelt om populationen
Patienter henvises og/eller visiteres til Prioriteringsgruppe 1 (kræftpakkeforløb) på grund af kliniske tegn på
cancer. Egen læge kan henvise til kræftpakkeforløb, hvis der findes ét af 7 kliniske symptomer på cancer.
Den dag, henvisningen modtages i radiologisk afdeling og/eller to speciallæger i radiologi har opnået
konsensus, er dag ”0”, og udredningen bør i henhold til ” Pakkeforløb for Brystkræft” påbegyndes indenfor 6
kalenderdage, hvis patienten ønsker det. Pakkeforløbet er imidlertid ”en rettesnor”, mens maksimale
ventetider er de rettigheder, patienten er omfattet af. De maksimale ventetider giver patienten ret til
undersøgelse indenfor 14 dage.
Resultater fra de 20 auditerede patientforløb (Prioriteringsgruppe 1 – se dataark med patientid.A)
Billedkvalitet og beskrivelser blev vurderet som meget høj i alle forløb.
Auditorernes vurdering af de samlede forløb for denne gruppe var, at 6 / 20 var gennemført tilfredsstillende,
heraf én i meget høj grad. Dog blev der rejst kritik af ventetiderne, som i 17 af 20 tilfælde var længere end
anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb. Median for ventetid (korrigeret for den
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0008.png
patientinitierede ventetid, der fremgik af materialet og estimeret fra telefonisk kontakt til
undersøgelsestidspunkt / omvisiteringstidspunkt) i den undersøgte population var 11�½ dage (range 3 – 22).
Medianen lå altså indenfor de maksimale ventetider på 14 dage og 18 af 20 patientforløb levede op til
kravene i Sundhedsloven.
I mange forløb var der uklar dokumentation af indkaldelsesprocedurerne, og i de fleste forløb forekom ingen
dokumenteret årsag til ventetid.
GRUPPE 2: AUDIT AF PATIENTFORLØB MED SYMPTOMER, DER TYDER PÅ GODARTET BAGGRUND
Generelt om populationen
Patienterne bliver henvist og/eller visiteret til prioriteringsgruppe 2, hvis praktiserende læge på baggrund af
anamnese og kliniske fund har fundet tegn på en godartet forandring.
Patienterne er omfattet af udredningsretten, som angiver, at forundersøgelse skal finde sted indenfor 30
kalenderdage fra modtagelse af henvisningen.
Resultater fra de 20 auditerede patientforløb (Prioriteringsgruppe 2 – se dataark med patientid. B)
Billedkvalitet og beskrivelser blev vurderet som meget høj i alle forløb.
Fem af de 20 forløb blev samlet set vurderet tilfredsstillende. Også i denne gruppe var ventetiden den helt
overvejende årsag til, at auditorerne ikke fandt resultatet tilfredsstillende. Median for ventetid i den
undersøgte population var 46,5 dage (range 5 - 81), når der blev korrigeret for den patientinitierede ventetid,
som var dokumenteret. Otte af de tyve forløb levede op til udredningsretten, mens 12 forløb overskred
denne.
Der fandtes i mindst 8 forløb ikke klar dokumentation for evt. tilbud om omvisitering.
Én af patienterne burde i henhold til oplysningerne i henvisningerne have været visiteret til prioriterings-
gruppe 1 (pakkeforløb), mens tre kunne have været visiteret til gruppe 3.
GRUPPE 3: AUDIT AF EN BLANDET GRUPPE PATIENTER, TYPISK UDEN FUND / SYMPTOMER FRA
MAMMAE
Generelt om populationen
Patienter i Prioriteringsgruppe 3 er en blandet gruppe af patienter, der kommer til fx postoperativ kontrol, er
familiært disponeret, lider af angst for kræft eller har smerter i et bryst.
Patientrettighederne er reguleret af udredningsretten, som angiver, at patienterne har ret til mammografi
indenfor 30 dage efter, at henvisningen er modtaget.
Resultater fra de 20 auditerede patientforløb (prioriteringsgruppe 3 – se dataark med patientid. C)
Billedkvalitet og beskrivelser blev vurderet som meget høj i alle forløb.
Fem af de 20 forløb blev samlet set vurderet som tilfredsstillende.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0009.png
Ventetiden var for lang, median 48,5 dage (range 6 - 107). Syv af de 20 forløb levede op til udredningsretten,
mens 13 ikke gjorde. Der var i få tilfælde dokumenteret begrundelse for ventetid. Ét forløb fik tilbud om
omvisitering, men beskeden blev ikke givet direkte til patienten, som det skal.
Tre af patientforløbene burde have været visiteret til prioriteringsgruppe 1, mens to burde have været
visiteret til prioriteringsgruppe 2 på baggrund af henvisningsnotaterne.
DISKUSSION OG AUDITORERNES ANBEFALINGER
Retningslinjer
Retningslinjerne lever op til anbefalingerne fra DBCG og Sundhedslovens § 82b og 88.
Der er enkelte mangler og områder, der bør præciseres. Der er således uklarhed omkring
indkaldelsesprocedurerne og delegation / ikke delegation af funktioner og ansvarsområder.
Auditorernes anbefalinger:
•
Retningslinjerne bør revideres med en fastlagt procedure for indkaldelse af patienter. Hvem? Hvad?
Hvor?
•
•
Retningslinjerne bør revideres med hensyn til delegation / ikke delegation og evt. ansvarsområde
Prioriteringsgruppe 3 har iht. udredningsretten først krav på undersøgelse indenfor 30 kalenderdage
Auditmaterialet: Indkaldelse / visitation
Ventetiden for alle 3 prioriteringsgrupper er længere end Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Endvidere
forekommer der overskridelser af ventetiden for en stor del af patientforløbene i henhold til lov om maksimale
ventetider og udredningsgarantien.
Det er uklart, hvilke aftaler, der indgås med patienten, og hvordan disse aftaler kommer i stand. Hvordan
kontaktes patienten? Hvornår gentages kontakten? Hvornår afprøves en anden kontaktform?
Dokumentationen er yderst sparsom, og det er således muligt, at en ikke ubetydelig del af ventetiden er
patientinitieret.
De ekstra dages ventetid har med al sandsynlighed ikke betydning for sygdomsudviklingen, men ventetiden
er for lang i forhold til såvel afdelingens egne retningslinjer som Sundhedsstyrelsens anbefalinger.
Henvisninger er generelt af forskellig karakter og varierer i form og kvalitet. Derfor kan disse tolkes
forskelligt, og der kan forekomme forskelle i den enkelte visitators bedømmelse i forhold til de tre
prioriteringsgrupper. Desuden kan der forekomme supplerende information, fx telefonisk, som auditorerne
ikke har haft adgang til.
Det er i det lys, at auditorernes vurdering af ovenstående cases skal ses: I 6 af de 60 cases ville auditorerne
have valgt en højere prioriteringsgruppe.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0010.png
Auditorernes anbefalinger:
•
Ventetider bør forsøges nedbragt (via organisationsændringer / tilbud om alternativt
undersøgelsessted)
•
Visitation bør altid foretages af en mammaradiolog, da dette formentlig forbedrer visitation iht.
nationale og egne retningslinjer.
Auditmateriale: Dokumentationspraksis
Røntgeninformationssystemer er forskellige, men det kunne konstateres, at der forekom mangelfuld
dokumentation af procedurerne omkring indkaldelse og evt. omvisitering. Hvis det er muligt i systemet, bør
disse oplysninger fremgå.
Der forekom i flere henvisninger en ”Rtg.prioritet 75”, som auditorerne ikke kendte betydningen af. Det viste
sig ved det afsluttende auditmøde, at en del af henvisningerne ikke var blevet overført korrekt: En del af
teksten i henvisningerne blev ”klippet af”, og nogle var markeret med en fejlagtig røntgenprioriteringskode
”75”. Det er uheldigt, at der forekommer en prioriteringskode ”75”, som ingen kender meningen med.
Auditorernes anbefalinger:
•
•
•
Begrundelse for ventetid skal dokumenteres
Kontakt til patienter med tilbud om omvisitering bør dokumenteres
Henvisninger bør kunne printes i sin fulde ordlyd og prioriteringskode ”75” fjernes fra udskrift
Auditmateriale: Billedmaterialet
Al billedmateriale var af meget høj kvalitet – dels de enkelte projektioner, men ikke mindst fordi der er udført
tomosyntese af høj kvalitet på stort set alle patienter. Røntgenbeskrivelserne er ligeledes med sufficiente
oplysninger og af høj kvalitet.
KONKLUSION
Alle retningslinjer på Ringsted Sygehus levede op til DBCG´s anbefalinger og Sundhedsloven – nogle havde
endda skærpede krav til ventetid. Der er imidlertid forbedringspotentiale gennem mere systematik og tydelig
angivelse af procedurer omkring indkaldelse og evt. omvisitering.
Der fandtes ikke grundlag for kritik af billedmateriale eller beskrivelser. Alt var af højeste kvalitet.
Der fandtes grundlag for kritik af ventetiden for alle 3 prioriteringsgrupper. I gruppe 1 overholdt kun tre
tilfælde anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens pakkeforløb. Atten patienter i gruppe 1 fik dog tilbudt klinisk
mammografi i henhold til loven om maksimale ventetider.
Gruppe 2 og 3 overholdt ikke lovens krav i forhold til udredningsretten.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
Der fandtes ligeledes på baggrund af det materiale, auditgruppen havde adgang til, grundlag for kritik af
visitationsprocessen. Der manglede systematik og efterlevelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. I 6 af 60
patientforløb førte dette til en lavere prioritering på Ringsted Sygehus, end auditorerne ville have
gennemført.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0012.png
3. BILAG, VURDERINGSSKEMA
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0013.png
4. BILAG, DATAARK
ID
Prioriterings
gruppe 1
A1
A2
A3
Samlet vurdering
(fra vurderingsskemaerne)
Ventetid i dage
(fra modtagelse af henvisning til
undersøgelse /
omvisiteringstilbud /
patientønsket udsættelse)
6
8
14
Kommentarer fra
vurderingsskemaer
(vis. 0 = pakkeforløb
vis. 20 = formentlig godartet
vis. 30 = kontrol mm)
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Burde have haft tid senest 29.6.
Ringet flere gange?
E-boks?
A4
Ikke tilfredsstillende
12
Mangelfuld henvisning.
Ingen mulighed for at returnere / få
supplerende oplysninger?
Patientinitieret, men kunne have været
indkaldt rettidigt.
Brev på grund af manglende
telefonkontakt.
(Ingen billeddokumentation på UL)
Indkommer fredag. Forsøgt tlf kontakt
mandag – derefter brev.
A5
A6
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Usikkert (tilfredsstillende)
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
12
11
14
8
13
11
3
6
11
20
22
11
14
7
14
13
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
A20
13.dag uden begrundelse.
Fremgår ikke, hvornår patientens
første tid var.
Uklar dokumentation for tid til pt.
Uklar dokumentation for indkaldelse.
Uklar dokumentation for indkaldelse.
Uklar dokumentation for indkaldelse.
Ingen oplysninger.
14. dag uden begrundelse.
Mangler dokumentation for henvisning
til brystkirurgi.
13.dag uden begrundelse.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0014.png
ID
Prioriterings
gruppe 2
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
B10
B11
B12
B13
B14
B15
B16
B17
B18
B19
B20
Samlet vurdering
(fra vurderingsskemaerne)
Ventetid i dage
(fra modtagelse af henvisning
til undersøgelse /
omvisiteringstilbud /
patientønsket udsættelse)
77
63
36
7
43
81
27
81
20
19
65
6
5
20
50
69
15
68
68
68
Kommentarer fra
vurderingsskemaer
(vis. 0 = pakkeforløb
vis. 20 = formentlig godartet
vis. 30 = kontrol mm)
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
63 dage uden bemærkninger.
(Mangler UL-billede)
Kunne have været prioriteret ”30”?
Kunne have været prioriteret ”30”?
Intet tilbud om omvisitering?
.
Henvisende læge har ønsket
pakkeforløb?
Mangel på læger
Patientinitieret primært, men sen tid fra
afd.
Burde være pakkeforløb? (sår på
mamma)
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
visit. ”20”?
Kunne have været visiteret ”30”.
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0015.png
ID
Prioriterings
gruppe 3
Samlet vurdering
(fra vurderingsskemaer)
Ventetid i dage
(fra modtagelse af henvisning
til undersøgelse /
omvisiteringstilbud /
patientønsket udsættelse)
39
Kommentarer fra
vurderingsskemaer
(vis. 0 = pakkeforløb
vis. 20 = formentlig godartet
vis. 30 = kontrol mm)
Burde være pakkeforløb.
107 dage uden begrundelse.
C1
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
C2
107
22
24
10
38
59 dage uden bemærkninger.
59
58 dage uden begrundelse.
58
58 dage uden begrundelse.
58
6
64
78
26
68 dage uden begrundelse.
68
63
69
60
8
28
32
Knude. Burde være visiteret ”20”, men
mangler henvisningstekst.
Ønsket tid overholdt.
69 dage uden begrundelse.
Rettigheder er oplyst til vir.
64 dage uden begrundelse.
Burde være visiteret til ”20”
78 dage uden begrundelse.
Palpabel tumor.
Burde visiteres til pakkeforløb.
Forkert prioritering.
Øm knude. Burde være visiteret til
pakkeforløb.
Forkert visitation.
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
C15
C16
C17
Ikke tilfredsstillende
Tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
Ikke tilfredsstillende
C18
C19
C20
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105404_0016.png
5 REFERENCER
1.
Pakkeforløb for brystkræft,
Sundhedsstyrelsen 2018
2.
DBCG Retningslinjer / vejledninger
3.
BEK nr 584 af 28/04/2015.
Bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og
visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme, Sundheds- og Ældreministeriet.
4.
Sundhedsloven
§ 88 om Maksimale ventetider og § 82b om Udredningsretten