Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 71
Offentligt
2105403_0001.png
Til:
Styrelsen for Patientsikkerhed
Dato: 4. november 2019
Handleplan i forbindelse med OUH's faglige gennemgang af det
mammaradiologiske område, NSR Ringsted Sygehus
Nedenfor fremgår Region Sjællands generelle og specifikke kommenta-
rer til forslag til ændringer og anbefalinger, som fremgår efter den eks-
terne audit af praksis og retningslinjer som Odense Universitetshospital
har gennemført på Radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus.
Gennemgangen er foretaget på baggrund af patientforløb i perioden 21.
marts 2019 til 28. juni 2019.
Brevid: 4201510
Direktionen
Alléen 15
4180 Sorø
Tlf.: 70 15 50 00
Dir.tlf.:
www.regionsjaelland.dk
Retningslinjer
Auditorernes anbefalinger:
Retningslinjerne bør revideres med en fastlagt procedure for indkaldelse
af patienter.
Retningslinjerne bør revideres med hensyn til delegation / ikke delega-
tion og evt. ansvarsområde
Prioriteringsgruppe 3 har iht. udredningsretten først krav på undersø-
gelse indenfor 30 kalenderdage
Handling 1:
Radiologisk afdeling i Ringsted vil ændre i vejledningerne, således at de
anbefalinger og forslag der fremgår af Auditrapportens afsnit ”Resulta-
ter
– Retningslinjer og instrukser, gennemgang” alle
indpasses i de an-
førte retningslinjer.
Specielt indføres der i retningslinjen
”Mammografi/Ultralyd/MR af
Mammae”
en fastlagt procedure for indkaldelse af patienter. Der foreta-
ges en revision af delegation til andet sundhedspersonale. Der foretages
en simplificering, således det alene er de lovgivningsmæssige frister for
hhv. kræftpakkeforløb og almindelig udredningsret, der anføres. Ret-
ningslinjen er revideret den 23.10.19 og forventes genudgivet 1.11.19.
Ansvarlig: Specialeansvarlig overlæge og Lægelig vicedirektør.
Visitationspraksis
Auditorernes anbefalinger:
Visitation bør altid foretages af en mammaradiolog, da dette formentlig
forbedrer visitation iht. nationale og egne retningslinjer
Side 1
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 71: Orientering om auditrapport om Region Sjællands henvisninger på det mammaradiologiske område, fra sundheds- og ældreministeren
2105403_0002.png
Handling 2:
Der er i februar 2019 indført en løbende intern audit af 10 cases per måned, hvor to forskel-
lige visitatorers visitationer gennemgås og resultaterne diskuteres i en auditproces. Der er
ændret visitationspraksis, således at der i højere grad visiteres svarende til den praksis, som
vi tænker der arbejdes efter på Odense Universitetshospital og på Rigshospitalet. Visitation
foretages som udgangspunkts af en mammaradiolog, og undtagelsesvist af anden sundheds-
faglig med indgående kendskab til visitationspraksis på det mammaradiologiske område.
Ændringerne er indført. Ansvarlig: Specialeansvarlig overlæge og Funktionschef.
Dokumentation
Auditorernes anbefalinger:
Begrundelse for ventetid skal dokumenteres
Kontakt til patienter med tilbud om omvisitering bør dokumenteres
Henvisninger bør kunne printes i sin fulde ordlyd og prioriteringskode ”75” fjernes fra udskrift
Handling 3:
Arbejdsgange og procedurer for dokumentation af kommunikation med patienter er ændret,
således at der dokumenteres i Sundhedsplatformen for patienter, der er i forløb i stedet for
kun i Røntgenbookingsystemet (Carestream).
Specielt er afdelingen blevet opmærksomme på at dokumentere i Sundhedsplatformen, når
der er ventetid på udredning ud over de i bekendtgørelsen angivne tidsfrister, og når patien-
ten omvisiteres til andet sygehus.
Koden ”75” påføres automatisk på udprint af Carestream, og den kan ikke fjernes. I stedet er
det tydeligt angivet i retningslinjen
”Mammografi/Ultralyd/MR af Mammae”, at koden ”75”
hører til prioriteringsgruppe 1 (kræftpakke undersøgelse). Ændringer i arbejdsgange er ind-
ført. Ansvarlig: Ledende lægesekretær.
Ventetider
Auditorernes anbefalinger:
Ventetider bør forsøges nedbragt (via organisationsændringer / tilbud om alternativt undersø-
gelsessted)
Handling 4:
I perioden fra foråret til oktober, har der været en større tilgang af patienter til afdelingen
pga. den megen medieomtale, hvilket har givet en forbigående øgning af ventetiden.
Der er fortsat et højt fokus på at udrede så mange patienter som muligt i kræftpakkeforløb
inden for den fagligt anbefalede frist (6 dage) og alle kræftpakkepatienter inden for bekendt-
gørelsens maksimale ventetid (14 dage). For at reducere den samlede ventetid for patienter i
prioriteringsgruppe 2 og 3 og for at minimere fejl i overgange mellem forskellige sygehuse el-
ler organisationer, er der indgået en aftale med en anden leverandør af mammaradiologi, så-
ledes at en gruppe patienter tildeles et forløb hos en ekstern leverandør umiddelbart efter vi-
sitationen. Derved spares der tid i det samlede patientforløb. Der foretages løbende tilpasnin-
ger i aftaler med andre leverandører for at sikrer at ventetiderne overholdes. Ansvarlig:
Funktionschef og kvalitetsdirektør Sundhedsstrategisk Planlægning.
Side 2