Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 467
Offentligt
2220294_0001.png
Evaluering af satspuljen ”Styrket
samarbejde mellem
Sclerosehospitalerne og
kommunerne”
Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen
29. februar 2020
Implement Consulting Group
Strandvejen 54
2900 Hellerup
Tel +45 4586 7900
Email [email protected]
Implementconsultinggroup.com
CVR
Bank
SWIFT
Iban
32767788
4845-3450018236
DABADKKK
DK3030003450018236
1
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0002.png
INDHOLDSFORTEGNELSE
1.
Introduktion .......................................................................................................... 1
1.1 Baggrund og formål...................................................................................... 1
1.2 Evalueringsmetode ...................................................................................... 1
2.
Resultater............................................................................................................. 3
2.1 Projektets udgangspunkt.............................................................................. 3
2.2 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Kalundborg Kommune ............ 5
2.3 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Morsø Kommune ..................... 9
2.4 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Vejen Kommune ..................... 12
2.5 Sclerosehospitalernes perspektiv på projektet ............................................ 16
3.
Opsamling ........................................................................................................... 24
3.1 Resultater.................................................................................................... 24
3.2 Perspektivering ........................................................................................... 26
Bilag 1. Samarbejdsmodeller ...................................................................................... 28
2
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0003.png
1.
INTRODUKTION
1.1 Baggrund og formål
Denne rapport formidler evalueringen af satspuljen til styrket rehabiliteringsindsats for
mennesker med sklerose.
1
I perioden 2017-2019 er der gennemført et pilotprojekt om
styrket samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og tre kommuner for at skabe større
viden om, hvordan Sclerosehospitalerne og kommunerne kan styrke samarbejdet om
den enkelte patient. Projektet blev afsluttet ved udgangen af 2019.
Sclerosehospitalerne har gennemført projektet (herefter betegnet som tre delprojekter)
sammen med Morsø, Vejen og Kalundborg kommuner.
2
Formålet er ifølge
satspuljeopslaget
3
at:
øge kvaliteten af det sammenhængende rehabiliteringsforløb for den enkelte patient
afdække barrierer i samarbejdet
afprøve modeller/initiativer til at overkomme de fundne barrierer
Implement har gennemført evalueringen på vegne af Sundhedsstyrelsen i perioden fra
december 2017 til februar 2020.
Formålet med evalueringen er at få:
”afdækket erfaringer og resultater, der er opnået gennem de udvalgte modeller for
samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne. Dermed skal evalueringen
bidrage til at kunne vurdere, hvorledes projektet har medvirket til øget kontakt og
samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne med det formål at
understøtte et sammenhængende patientforløb af høj kvalitet.”
I denne rapport beskrives, hvilke erfaringer og resultater der er opnået, og hvordan.
1.2 Evalueringsmetode
Evalueringen er tilrettelagt, så den kan belyse det organisatoriske fokus, der fremgår af
formålet med evalueringen, projektets overordnede mål og delmålene. Det vil sige en
procesevaluering, som kan vise, i hvilken udstrækning de organisatoriske forhold er
etableret, og hvordan de vurderes at fungere.
I forbindelse med opstarten blev det i hvert projektregi beskrevet, hvad udgangspunktet
for delprojekterne var; det vil sige to hovedspørgsmål:
Hvad skal afprøves?
Hvad er udgangspunktet?
Ved midtvejsevalueringen var spørgsmålene:
Hvad er der målrettet gjort (foreløbigt)?
1
2
Aftale om satspuljen på sundheds- og ældreområdet for 2017-2020
Yderligere information om satspuljen:
www.sst.dk/da/puljer-og-projekter/2017/styrket-
rehabiliteringsindsats-for-mennesker-med-sklerose
3
Sundhedsstyrelsen. Satspuljeopslag: Styrket rehabiliteringsindsats for mennesker med sklerose -
Pilotprojekt om styrket samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne (2017)
1
3
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0004.png
Hvad har været/ikke været på plads?
Hvad kom der (foreløbigt) ud af det?
Hvordan kan det forstås og forklares?
Hvad er næste skridt i udviklingen af samarbejdet?
Ved den afsluttende evaluering har spørgsmålene været:
Hvad er der målrettet gjort?
Hvad har været/ikke været på plads?
Hvad kom der ud af det?
Hvordan kan det forstås og forklares?
Hvilken læring kan bredes ud?
Evalueringen er foretaget ved brug af kvalitative metoder; en dokumentanalyse
omfattende projektbeskrivelser og samarbejdsmodeller
–
og en interviewundersøgelse
på tre tidspunkter i projektforløbet; ved starten, midtvejs og afslutningen.
Interviewundersøgelsen omfatter fokusgruppe- og individuelle interviews med ledere,
kliniske medarbejdere fra Sclerosehospitalerne i Ry og Haslev og projektledere samt
ledere og medarbejdere fra projektkommunerne (myndighed og udfører). Derudover er
der gennemført individuelle interviews med tre borgere per kommune, der i løbet af
projektperioden og nyligt forud for interviewtidspunktet har haft forløb på
Sclerosehospitalerne (Ry eller Haslev)
og
kommunal kontakt til ét eller flere
velfærdsområder (fx vedrørende hjælpemidler, træning eller beskæftigelse). i alt 55
borgere fra de tre kommuner har været indlagt i perioden.
4
Endelig er der afholdt et
fælles møde med repræsentanter for projekterne (projektejere, ledere og
forløbskoordinatorer) med henblik på at kvalificere tolkningen af de samlede resultater
og perspektivere disse. Deltagerne i ovenstående aktiviteter er udvalgt i samarbejde
mellem projektledelserne og Implement. Endelig er Janne Emely Seemann, professor
ved Institut for Sociologi og Socialt Arbejde på Aalborg Universitet samt medlem af
Sclerosehospitalernes bestyrelse og projektets referencegruppe, interviewet med henblik
på perspektivering af projektet og dets resultater.
Dataindsamlingen ved projektstarten er foretaget i april 2018, midtvejs i marts-april 2019
og til slutevalueringen i januar-februar 2020.
Som det fremgår af undersøgelsesspørgsmålene ovenfor, omhandler dataindsamlingen
og dermed denne rapport både processen og resultater af samarbejdsmodellerne.
Sclerosehospitalerne har sideløbende gennemført en intern evaluering. Supplerende
data, som Sclerosehospitalerne har indsamlet og opgjort, inddrages perspektiverende i
evalueringen.
Sideløbende med projektet sker der samtidige udviklinger generelt blandt målgrupperne
og organisationerne, og der igangsættes andre lokale initiativer, som i forskellige
udstrækning påvirker resultaterne. Med det givne genstandsfelt og
puljeprojektkonstruktionen kan der ikke korrigeres for dette, men centrale
påvirkningsfaktorer søges belyst som ændrede forudsætninger.
4
Sclerosehospitalerne, Styrket samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne
–
afsluttende rapport, 2020
2
4
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0005.png
2.
RESULTATER
I dette kapitel beskrives projektets udgangspunkt (afsnit 2.1), og delprojekterne
beskrives enkeltvis (afsnit 2.2-2.4) samt Sclerosehospitalernes perspektiv specifikt
(afsnit 2.5). Afslutningsvis beskrives en samlet opsamling og perspektivering (afsnit 3.1
og 3.2).
2.1 Projektets udgangspunkt
2.1.1 Delprojekternes faser
Det samlede projekt har fået midler fra satspuljen og er omfattet af nærværende
evaluering. Gennem delprojekterne er der foretaget afprøvninger af samarbejdsmodeller
med henblik på:
øget sammenhæng, samarbejde og kendskab
kompetenceudvikling
tidlig opsporing
Indledningsvis blev behovene blandt borgere og medarbejdere afdækket, og 11
samarbejdsmodeller blev udviklet og konkretiseret om end i lidt forskellig takt, da
delprojekterne havde forskellige udgangspunkter.
De første afprøvninger af samarbejdsmodellerne blev foretaget fra 1. april til udgangen
af 2018. Herefter blev samarbejdsmodellerne justeret og afprøvet fra 1. januar til 31.
august 2019 (se bilag 1 Samarbejdsmodeller). Første og anden afprøvning er blevet
evalueret internt, ligesom det samlede projekt er blevet.
Der er udgivet 17 nyhedsbreve fra maj 2017 til december 2019, og der er løbende
orienteret om projektet på Sclerosehospitalernes hjemmeside.
5
Ligeledes er der afholdt
to videndelingsseminarer for medarbejdere i kommunerne og Sclerosehospitalerne samt
tre ’På-tværs seminarer’
for patienter og pårørende, som har været med i projektet,
Brugerrådet, medarbejdere og ledere fra Kalundborg, Morsø og Vejen kommuner samt
fra Sclerosehospitalerne i Haslev og Ry. Derudover er der afholdt tre borgermøder i hver
kommune med henblik på at orientere og involvere borgere og pårørende ved projektets
start, midtvejs og afslutning. Der har været afholdt kompetenceudvikling i kommunerne
for i alt 503 deltagere og på Sclerosehospitalerne for i alt 200 deltagere.
4
2.1.2 Projektorganisering
Parterne i hver af delprojekterne har egne projektledelser (se under hvert projekt
nedenfor), og derudover har Sclerosehospitalerne en projektleder, der er ansvarlig for
projektets samlede aktiviteter og fremdrift.
6
Desuden er der etableret en fælles styregruppe bestående af Sclerosehospitalernes
projektgruppe og direktør samt kommunernes projektledelser.
Endelig er der etableret en referencegruppe med repræsentanter for blandt andre KL,
Danske Regioner, faglige organisationer, Scleroseforeningen, brugere og forskere.
5
https://scleroseforeningen.dk/sclerosehospitalerne/praktisk-info/om-os/styrket-samarbejde-
mellem-kommuner-og-sclerosehospitalerne
6
Marianne Brink Schmidt er overordnet projektleder, og derudover har Sclerosehospitalerne to
projektledere, Charlotte Kelly og Louise Nørgaard
3
5
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0006.png
2.1.3 Forventningerne ved opstarten i hovedtræk
Ved starten af delprojekterne tilkendegav alle parter at have noget at udvikle og lære,
men de havde forskellige udgangspunkter og ville opnå noget lidt forskelligt.
Det var gennemgående, at de lagde vægt på, at Sclerosehospitalerne og kommunerne
har forskellige opgaver, vilkår og indsigter:
Sclerosehospitalerne har særligt:
–
Bred faglig viden om sklerose
–
Specifik viden om borgere fra intensivt rehabiliteringsforløb
Kommunerne har særligt:
–
Viden om mange borgeres hverdagsliv
–
Adgang til tværfaglige kompetencer
Sclerosehospitalerne og kommunerne har både fælles og særlige ønsker til udviklingen:
Fælles udviklingsønsker:
–
Bedre kommunikation mellem kommunen og Sclerosehospitalet før og efter en
borgers forløb på Sclerosehospitalet
–
Bedre forventningsafstemning mellem kommunen, Sclerosehospitalet og borgeren
før og efter forløb på Sclerosehospitalet
Sclerosehospitalernes særlige udviklingsønsker:
–
Større opmærksomhed på borgernes betingelser, som de er i hverdagen
–
Større viden om kommunernes muligheder og begrænsninger for at støtte borgerne
–
Bedre kommunikation med kommunerne
Kommunernes særlige udviklingsønsker:
–
Bedre intern organisering og arbejdsgange, der smidiggør afgørelser og
kommunikation med borgere og Sclerosehospitalerne
–
Adgang til brug af Sclerosehospitalernes specialviden om sklerose
Der var flere fællestræk i borgernes tilkendegivelser om, hvad de ønskede særligt skulle
udvikles. Borgerne:
Oplever kontakten til andre mennesker i samme situation som en stor styrke
–
det kan
være via en lokal forening, forløb på Sclerosehospitalerne og kommunale
arrangementer, og mulighederne må gerne udbygges.
Ønsker tidligt at få kontakt til kommunen efter at have fået diagnosen, og det gælder
også de, der giver udtryk for at sætte en ære i at klare sig selv. Om ikke andet så for at
få information om, hvad de kan kontakte kommunen om og hvordan, når det bliver
aktuelt. Mange tager for givet, at kommunen har fået besked om, at de har sklerose.
Forventer rutinemæssig kommunikation mellem Sclerosehospitalet og kommunen
før/efter rehabiliteringsforløbet.
Forventer, at Sclerosehospitalerne og kommunen trækker i samme retning, når det
handler om at støtte op om den enkelte borger og støtter dem i at opretholde den
bedst mulige funktionsevne.
Oplever, at deres praktiserende læge og opfølgningen på den neurologiske afdeling
fylder relativt lidt
–
og sidstnævnte primært omkring tidspunktet for en kontrol
–
i deres
bevidsthed sammenholdt med deres forholden sig til hverdagens problemstillinger, der
optager dem langt mere.
4
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0007.png
2.2 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Kalundborg
Kommune
Projektoverblik
Projektforankring
Center for Forebyggelse og Genoptræning; Genoptræning
og Visitation og hjælpemidler
7
Visitation, hjemmepleje/sygepleje, træning og jobcenter
April 2018 til udgangen af 2019
Kommunal målgruppe
Start-slut
2.2.1 Kommunens forventninger ved opstart
Det var et oprindeligt mål for Kalundborg Kommune at opnå en bedre
forventningsafstemning med Sclerosehospitalerne med hensyn til konkrete borgere.
Derfor ønskede Kalundborg Kommune, at Sclerosehospitalerne generelt fik mere viden
om og blev opmærksomme på, at kommunerne hver især har forskellige servicemål at
leve op til. Samtidig ønskede Kalundborg Kommune at få mere viden om, hvordan
Sclerosehospitalerne arbejder.
Specifikt var det en udfordring, når borgernes ansøgninger om hjælpemidler bistået af
Sclerosehospitalerne ikke matchede kommunernes muligheder og leverandøraftaler.
Kalundborg Kommune ønskede, at der i projektet skulle være et særligt fokus på
kommunikation sådan, at de generelle elektroniske kommunikationsværktøjer, som
kommunen kender fra kommunikation med andre myndigheder og institutioner, skulle
implementeres i praksis. Snarere det end at opfinde nye værktøjer. Fx blev
genoptræningsplanerne tidligere brugt meget lidt, og de blev modtaget i kommunens
genoptræningsenheder, hvorfor informationen ikke blev delt bredere i kommunen.
2.2.2 Resultater
2.2.2.1 Øget sammenhæng, samarbejde og kendskab
Det er ledere og medarbejderes vurdering, at borgernes forløb er forbedret gennem
projektet som resultat af et bedre samarbejde mellem kommunen og
Sclerosehospitalerne.
Der er skabt bedre relationer gennem kendskab til hinanden som organisationer og
personer
–
forståelse for hinandens fagligheder og vilkår. Det opleves nu af
medarbejderne som meget lettere at ringe til Sclerosehospitalerne med henblik på
afklaringer, at få dem med til besøg hos borgere med fagligt vanskelige problemstillinger,
samt benytte adgangen til særlig viden om sygdommen, sklerose, og dens betydning for
funktionsevne og arbejdsevne. Medarbejderne var ikke tidligere opmærksomme på, at
de kunne henvende sig til Sclerosehospitalerne med sådanne spørgsmål. Endelig
oplever ledere og medarbejdere, at Sclerosehospitalerne har fået større opmærksomhed
på borgernes hjemlige forhold og knytter mere an til dem i forbindelse med indlæggelser,
end det tidligere har været tilfældet.
7
Projektledelse: Jette Olesen, genoptræningschef, Lene Merry, visitations- og hjælpemiddelchef og
Ninna Uhrlund, udviklingskonsulent
5
7
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0008.png
Eksisterende kommunikationsværktøjer som især plejeforløbsplaner
–
og også
genoptræningsplaner
–
anvendes langt oftere og bedre end før projektet. Planerne
anvendes hyppigt og med et relevant indhold og ikke mindst formidlet i en god og
modtagerorienteret form, hvor borgerens behov beskrives uden meget konkrete
handlingsanvisninger, som kan fremstå uhensigtsmæssigt statiske og forpligtende i
borgerens hjem og kommunalt regi. Planerne suppleres ofte med forudgående telefonisk
kontakt med henblik på afklaringer.
Der er også variationer mellem de regionale sygehuse, når det handler om brug af
kommunikationsværktøjerne
–
det gælder ikke kun mellem Sclerosehospitalerne og
kommunen, og også set i det lys er kvaliteten kommet på et godt niveau.
Medarbejderne har erfaret, at borgere med sklerose generelt er vanskeligere at
kommunikere skriftligt om end så mange andre borgere, fordi deres sygdomsudvikling
påvirker funktionsevnen og behovene for støtte, træning mv. meget forskelligt fra borger
til borger. Det betyder, at standarder og vejledninger om kommunikationsværktøjerne
ofte er utilstrækkelige, mens relationer og løbende dialoger er desto vigtigere for at opnå
en fælles forståelse.
Kommunen er gennem projektet kommet frem til, at der for nogle borgeres
vedkommende er behov for at koordinere forskellige indsatser og lægge en samlet plan.
Det er imidlertid vanskeligt, fordi sygehusafdelingen og almen praksis ikke er centrale for
borgerne i hverdagen med hensyn skleroserelaterede problemstillinger, og ofte er en
privatpraktiserende fysioterapeut en gennemgående fagperson, men som ikke
nødvendigvis er vant til at indgå koordinerende.
Kommunen har etableret en koordinerende funktion for borgere med hjerneskader,
Hjerneskadeforum (også betegnet Neuroforum), hvor der kan lægges en fælles plan
også for borgere med sklerose, når der er behov for større forandringer, fx når
beskæftigelse ikke længere er mulig. Det er en måde at håndtere koordinationsbehovet
på, som ikke er forankret hos én medarbejder, hvilket ville være for sårbar en
konstruktion efter kommunens opfattelse.
Ledere og medarbejdere oplever, at Sclerosehospitalernes udgående funktioner har
flere positive virkninger; især med hensyn til kompetenceudvikling af medarbejderne og
konkrete foranstaltninger i borgernes hjem. Desuden kan det være en fordel, når borgere
og pårørende med skrøbelige familiedynamikker oplever medarbejdere fra
Sclerosehospitalet mediere som udenforstående eksperter, der kan få en anden adgang
og kontakt end kommunens medarbejdere i hverdagen.
For jobcentrets vedkommende er der skabt mere smidige interne arbejdsgange, og
medarbejderne indhenter nu journaloplysninger fra Sclerosehospitalerne (med
borgernes samtykke) med betydning for uddannelse og job, som gør sagsbehandlingen
hurtigere og med højere kvalitet.
Der er ikke som led i projektet ændret praksis for visitation til kommunale ydelser.
Det er oplevelsen, at blikket udefra har været givende og lært ledere og medarbejdere i
kommunen en hel del om egen organisation og de begrænsninger, som nogle borgere
og samarbejdsparter som fx Sclerosehospitalerne kan have med hensyn til at finde de
relevante indgange og forstå arbejdsgangene.
Det har været en styrke at møde andre kommuner i projektforløbet og lade sig inspirere
af, hvordan de arbejder med målgruppen.
Projektledelsen har mødtes med Scleroseforeningens lokalafdeling fire gange undervejs
i projektperioden. Foreningen opleves at have stor betydning for borgerne og deres
6
8
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0009.png
opfattelse af støttebehovet og de kommunale tilbud, og derfor kunne foreningen med
fordel have haft et større fokus fra projektets side for at udnytte den potentielle styrke.
Ved siden af de fælles anliggender, som kommunen og Sclerosehospitalerne har haft
med projektet, har de til dels haft egne mål, aktiviteter og projektledelser. Det tog noget
tid i begyndelsen at finde sine ben i dette setup. Nogle medarbejdere har oplevet det
som et langt projektforløb, og særligt det første år var det uklart, hvad det skulle gå ud på
og føre til. Det tog et halvt år at lande den første samarbejdsmodel, hvilket var længere
tid end forventet. Imidlertid er det nu oplevelsen, at den kan bruges til en endnu bredere
målgruppe.
2.2.2.2 Kompetenceudvikling
Det er kommunens opfattelse, at de ikke kan opnå tilstrækkelig patientsikkerhed alene
baseret på relationerne til Sclerosehospitalerne, men de skal selv have fornødne
kompetencer.
Desuden er det afgørende, at den kommunale organisation kan modtage
viden
–
fx fra et projekt som dette
–
og respondere. Det er altså ikke tilstrækkeligt, at
enkeltpersoner erhverver sig ny viden, men flere skal have et højere vidensniveau og
kommunen muliggøre dens anvendelse.
Kommunens ledere og medarbejdere oplever, at Sclerosehospitalernes udgående
funktioner med besøg i borgernes hjem har givet ny brugbar viden. Herved har blandt
andet sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fået supervision om fx
forflytning, brug af hjælpemidler og rådgivning til borgerne om energiforvaltning.
158 medarbejdere fra Kalundborg Kommune med bred repræsentation fra forskellige
fagområder og organisatoriske enheder har fået generel undervisning. Kommunen
vurderede dog tidligt i forløbet, at det ikke var relevant og muligt at prioritere så mange
medarbejdere til undervisning, som der først var lagt op til, når det reelt er få
medarbejdere, der kommer til at arbejde med borgere med sklerose. Det vurderes at
være relativt nyttigere med undervisning og vejledning, når der er en anledning med
udgangspunkt i en konkret borger.
Nogle af medarbejderne har gennem projektforløbet ændret opfattelse af, hvilken faglig
person, de skal være
–
hvad deres rolle skal være, og hvordan de bedst kan støtte,
pleje, træne osv. De har tidligere oplevet, at det var svært ved attack-vise forværringer at
vide, hvad der ville være den mest ønskværdige og realistiske ambition for en borgers
selvhjulpenhed og støtte-/plejebehov.
2.2.2.3 Tidlig opsporing
Det er uændret vanskeligt for de kommunale medarbejdere at få kendskab til
nydiagnosticerede borgere via en orientering fra eksterne samarbejdsparter, før
borgerne selv henvender sig, hvilket ofte kan være senere end hensigtsmæssigt.
De kommunale medarbejdere og Sclerosehospitalerne har ikke fuldt ud kontakt til de
samme borgere. Det er altså ikke alle borgere i kommunalt regi, det er relevant at
samarbejde om, eller som kommunen/borgerne kan inddrage Sclerosehospitalerne i
forhold til.
Kommunen har indført sundhedssamtaler, der er tænkt som tidligt afdækkende samtaler
om, hvad borgeren og eventuelt kommunen kan gøre forebyggende. Samtalerne
opleves relativt nyttige ved borgere, der er nyligt diagnosticeret med sklerose.
Sundhedssamtalerne tager imidlertid ikke udgangspunkt i dokumentation fra tidligere
eller fra samarbejdsparter og virker derfor ikke hensigtsmæssige ved kriseprægede eller
kognitivt påvirkede borgere.
7
9
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0010.png
2.2.2.4 Borgerperspektiv
To kvinder i alderen 45-55 år og én mand omkring 45-50 år er interviewet. De har haft
sklerose i flere år og indlæggelser på Sclerosehospitalerne.
De oplever, at intentionen om et bedre samarbejde mellem kommunen og
Sclerosehospitalerne er godt og relevant. De har fra deres egne rehabiliteringsforløb fået
indtryk af, at der var et tilstrækkeligt samarbejde
–
og i hvert fald ikke fået bekræftet det
modsatte.
Én af borgerne har indtryk af, at kompetenceudviklingen ikke har nået til dem, der træffer
afgørelse om hjælpemidler. I hvert fald har det ikke været al dialog, der forekom lige
kvalificeret og løsningsorienteret. De to andre borgere giver udtryk for at have fået den
hjælp, de havde brug for. Den ene nævner jævnligt at tale med hjælpemiddelafdelingen,
om alt virker godt nok, og de altid finder en løsning.
De oplever alle, at det er vanskeligt at navigere i den kommunale organisation, og
processerne er tunge og langvarige.
Den ene af borgerne har fra tidligere erfaring med en sundhedssamtale. Den forekom
ikke vedkommende at være nyttig, fordi medarbejderen ikke på forhånd kendte til sagen.
Det gjorde samtalen trættende og førte ikke noget nyt med sig.
2.2.3 Perspektiver for videre praksis
Projektorganiseringen og -aktiviteterne ophørte med afslutningen af projektperioden.
Imidlertid er der gennem projektet udviklet nye kompetencer, praksisser og relationer til
Sclerosehospitalerne, som fortsat kan nyttiggøres, og som ikke afhænger af, om der er
et igangværende projekt. Blandt andet fortsætter brugen af plejeforløbsplaner og
genoptræningsplaner, opfølgende og udgående funktion, sundhedssamtaler (med
opmærksomhed på begrænsningerne) og jobcentrets brug af Sclerosehospitalernes
journaloplysninger (med borgernes samtykke).
For at fastholde de opnåede relationer og praksisser ser kommunen gerne, at
Sclerosehospitalerne bevarer deres de facto videnscenterfunktion, afholder konferencer
for kommunale deltagere fx årligt og opdaterer en lettilgængelig hjemmeside med
information blandt andet om rehabiliteringsforløb, opfølgning og udgående funktion.
Selv om det opleves nyttigt at have fået styrket de sygdomsspecifikke kompetencer, er
kommunen meget bevidst om, at det ikke er muligt at have et tilsvarende specifikt
beredskab til alle borgere, der tilsammen har et stort spektrum af forskelligartede
sygdomme.
8
10
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0011.png
2.3 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Morsø
Kommune
Projektoverblik
Projektforankring
Social, Sundhed og Beskæftigelse; Center for Sociale
Tilbud Voksne
8
Visitation, Omsorg-pleje, Voksen-handikap og Jobcenter
April 2018 til udgangen af 2019
Kommunal målgruppe
Start-slut
2.3.1 Kommunens forventninger ved opstart
Morsø Kommune havde et ønske om at kunne gøre det bedre for borgere med sklerose
og samtidig mere effektivt for kommunen.
Kommunen var i forvejen udmærket forbundet med Scleroseforeningens lokalafdeling
men kunne godt få nytte af at komme tættere på Sclerosehospitalerne med hensyn
konkrete borgere i den daglige praksis.
Det forventedes at kunne ske gennem en bedre forventningsafstemning mellem
kommunen og Sclerosehospitalerne om, hvordan borgere i konkrete situationer bedst og
realistisk ville kunne støttes.
Omdrejningspunktet ville være en koordinatorfunktion, som indledningsvis skulle
etableres. Funktionen skulle være praktisk orienteret, og vedkommende skulle have
direkte kontakt til borgere og fungere som bindeled mellem forskellige fagpersoner.
Derudover ønskedes et generelt kompetenceløft blandt personalet gennem undervisning
og Sclerosehospitalernes udgående funktion samt den løbende kontakt med
Sclerosehospitalerne.
Desuden ville Morsø Kommune gerne have en bedre rutinemæssig dialog med
sygehusafdelingerne; konkret neurologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital. Et
sådant samarbejde skulle kunne give kommunen kendskab til diagnosticerede borgere,
som de ikke i forvejen var i kontakt med, så der tidligt i forløbet kunne skabes en relation
til senere brug.
2.3.2 Resultater
2.3.2.1 Øget sammenhæng, samarbejde og kendskab
Kvaliteten af borgerforløbene og kommunens bidrag hertil vurderes at være blevet
markant forbedret gennem projektet.
Sclerosehospitalernes udgående funktioner har givet et stort kvalitetsløft særligt hos de
borgere, hvor de kommunale medarbejdere troede, at der ikke kunne gøres mere. Det er
dog et opmærksomhedspunkt, at personalet fra kommune og Sclerosehospitalet skal
kende til konteksten i hjemmet/institutionen for at kunne gennemføre besøgene med
8
Projektleder Poul Olsen, centerchef/seniorkonsulent, og Karen Frøslev Hansen, Sclerose-,
parkinson- og Senhjerneskadekoordinator
9
11
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0012.png
gode resultater, og det er ikke tilfældet, at kommunen og Sclerosehospitalerne kender
alle borgere i forvejen.
Kommunen fandt tidligt i projektforløbet ud af, de ville have gavn af en person, der kunne
fungere som koordinator overfor borgerne og internt. Opgavemæssigt har det virket godt,
at funktionen varetages af den samme, der i forvejen er hjerneskade- og
parkinsonkoordinator og dermed har borgere med neurologiske sygdomme som
fællesnævneren. Funktionen har oplevedes som afgørende for i langt højere grad at
kunne bidrage til, at borgerne får en bedre hverdag, letter mødet med kommunen og
forbedrer de interne arbejdsgange.
9
Kommunen afholder tværgående planlægnings- og koordinationsmøder,
’Sclerosesamråd’ om borgere, der er i vanskelige, komplekse situationer, som kræver en
bredere koordinering, end det er muligt i hverdagen. Møderne afvikles i forlængelse af
tilsvarende ’Hjerneskadesamrådene’, hvilket gør det praktisk let for de mange
gennemgående mødedeltagere om nødvendigt at deltage i begge fora.
Ledere og medarbejdere oplever Sclerosehospitalerne som gode samarbejdspartnere,
der har stillet op, og kommunen er blevet godt klædt på af dem. Der er blevet en meget
større bevidsthed om Sclerosehospitalerne, og
”der er ikke længere så langt til Ry”,
hvor
de kan få gode råd.
Oplevelsen er ligeledes, at de får gode genoptræningsplaner, der er lette at gå i gang
med. Sclerosehospitalerne beskriver behovene og stiller ikke borgerne noget konkret i
udsigt og derved risikerer forventninger, der ikke kan indfries efterfølgende. Det havde
de tidligere haft nogle dårlige erfaringer med.
Tidligere har nogle borgere opfattet, at der kunne være et skisma mellem
genoptræningsplaner og ressourceforløb (forankret i to forskellige kommunale enheder),
men kommunen ser dem som en del af samme og ikke et enten-eller, hvilket formidles til
borgere, der er usikre.
Jobcentret har en ressourceperson, der møder nye borgere med sklerose dér, før
borgeren mødes med andre medarbejdere.
Ligeledes er der et samarbejde mellem
jobcentret og koordinatoren, når medarbejderne møder borgere, der ikke i forvejen er
bekendt med kommunens koordinator. Denne kan deltage og støtte borgere ved
samtaler i jobcentret, hvis borgerne ønsker det. Desuden giver
beskæftigelsesmedarbejderne og koordinatoren hinanden sparring i hverdagen for at
finde de bedste tilbud til borgerne.
Jobcentrets ressourceperson sparrer løbende med de øvrige medarbejdere, så den
opbyggede viden nyttiggøres. Blandt andet er det nu en generel viden i jobcentret, at
umiddelbart skjulte kognitive problemer kan påvirke både samtalerne med borgerne og
deres arbejdsevne. Derfor afholdes samtalerne generelt kort og med overskuelige
punkter, så borgerne ikke oplever sig utilstrækkelige i samtalerne og gør det lettere
senere at huske, hvad de har talt om
–
suppleret med et referat.
Desuden har jobcentret
defineret sklerose-attacks som akut opstået sygdom og hører derfor hjemme i et andet
regime end tidligere, hvilket øger hastigheden af forløbene betydeligt.
Træningsenhederne har ansat flere ergoterapeuter med erkendelsen af, at målgruppens
funktionsevnebegrænsninger skal afhjælpes med ergoterapeutiske kompetencer i
forskellige sammenhænge. Således betyder det, at der kobles ergoterapeuter på
forløbene fra starten.
9
www.mors.dk/media/5591/tilbud-til-dig-der-er-blevet-ramt-af-sclerose-parkinson-eller-
senhjerneskade.pdf
10
12
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0013.png
2.3.2.2 Kompetenceudvikling
Træningsenhederne og rehabiliteringsteam har været på studiebesøg på
Sclerosehospitalet i Ry og med gensidigt godt udbytte. Sclerosehospitalet fik blandt
andet indsigt i, hvordan genoptræningsplaner bruges i kommunen, hvilket de ikke
tidligere havde stor erfaring med.
Også fysio- og ergoterapeuter og beskæftigelsesmedarbejdere har været i dialog med
Sclerosehospitalerne og på studiebesøg i Ry, hvilket har gensidigt givet ny viden og
fjernet misforståelser.
Der er afholdt undervisning med forskelligt indhold for plejepersonale, pædagogisk
personale, private fysioterapeuter og kommunikationscentret. I alt har 134 medarbejdere
modtaget kompetenceudvikling.
4
Erfaringen med undervisningen har været, at den har
været nyttig men også svær at frigive personale til.
Derudover har der været afholdt et særskilt arrangement med BPA-hjælpere om
sklerose generelt, BPA-ordningen, inkontinens og kognitiv træning samt med en
sklerosepatients fortælling.
2.3.2.3 Tidlig opsporing
Der har været kontakt til Aalborgs Universitetshospitals neurologiske afdeling med
henblik på en aftale om systematisk at få information fra afdelingen, når de har en
nydiagnosticeret borger fra kommunen. Det har imidlertid ikke været anvendt i perioden,
hvilket kan skyldes, at det kan være vanskeligt for sygehuspersonalet at være
opmærksomme på det særlige ønske, når det handler specifikt om borgere fra denne
kommune diagnosticeret med netop sklerose
–
og kommunikation ved hjælp af en
blanket, de ikke anvender rutinemæssigt.
2.3.2.4 Borgerperspektiv
To kvinder og én mand i alderen 45-55 år er interviewet. En af dem har haft sklerose i
nogle få år, mens de to andre har haft det i mange år
.
De har alle haft flere indlæggelser
på Sclerosehospitalerne.
De giver udtryk for generelt at have positive erfaringer med samarbejdet mellem
Sclerosehospitalerne og kommunen. Ikke kun i forbindelse med et rehabiliteringstilbud
men også med kommunens indhentning af oplysninger i forbindelse med afklaring til
fleksjob. Tilsvarende har deres kontakter til kommunen været gode.
De oplever, at projektet har gjort en stor forskel. Det virker som om, at kommunens
medarbejderne har fået mere viden, og at der er mere åbenhed om at tale om
sygdommen
–
og særligt mærkbart måske i jobcentret. Det er blevet lettere at finde ud,
hvem de skal gå til i kommunen. Udgangspunktet er for to af dem altid koordinatoren,
som hjælper med at finde den rette vej. Koordinatoren har også hjulpet med at kontakte
Sclerosehospitalet, når det var relevant. Generelt har koordinatoren og borgerne
regelmæssig kontakt for at følge op på, hvordan det går.
Indtrykket er, at personalet på Sclerosehospitalerne tager lidt mere forbehold nu, end de
tidligere gjorde, når det handler om, hvad kommunen kan og vil levere.
Der er en vis bekymring for, hvad der skal ske med tiltagene, når projektet er slut. Måske
flyttes politikernes opmærksomhed, og så er det ikke sikkert, at prioriteringen fortsætter.
11
13
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0014.png
2.3.3 Perspektiver for videre praksis
Der er opnået gode kompetencer, relationer til Sclerosehospitalerne og praksisser, som
fortsat nyttiggøres uafhængigt af projektets afslutning. Det er desuden besluttet af
videreføre koordinatorfunktionen og Sclerosesamråd.
Det er meget sårbart for kommunen, at der hviler så meget på én koordinator (og
tilsvarende med andre ressourcepersoner) med hensyn til samling af viden, relationer og
kompetencer. Det er dog en uomgængelig sårbarhed, da det netop er denne samling,
der gør koordinatorfunktionen meget virksom i hverdagen.
Det vurderes, at den sygdomsspecifikke tilgang er god for kommunen og borgerne, og
samarbejdsmodellerne kan overføres til andre grupper af borgere med neurologiske
symptomer som fx alvorlig hjernerystelse. Tilsvarende gælder det borgere med kroniske
sygdomme og familier, hvor et familiemedlem med alvorlig sygdom præger familien
generelt.
Det vil være godt med undervisning 1-2 gange om året i samarbejde med
Sclerosehospitalerne for at vedligeholde relationer og viden i organisationen, der er
følsom for personaleudskiftning.
Scleroseforeningens lokalafdeling dækker både Thisted og Mors, og når de kommunale
medarbejdere naturligt skifter arbejdsplads, er det med til at sikre, at viden spredes.
Kommunen er i dialog med Scleroseforeningen om, at familier kan få hjælp dér ved, at
kommunen gør opmærksom på foreningens muligheder. Det kan formidles via
skoleklasser og borgermøder.
Det er oplevelsen, at sklerose i mange sammenhænge er tabubelagt, og en del af
borgerne med sklerose ønsker at leve diskret med sygdommen. Gennem kommunens
nyerhvervede kompetencer og praksisser tilbydes flere også blandt disse borgere hjælp.
Det kan fx dreje sig om blot at formidle information om, hvor en borger med sklerose
mere præcist kan henvende sig men uden at skulle indgå i en nærmere og rutinemæssig
kontakt til koordinatoren eller andre i kommunen.
Kommunen prøver desuden at lave en netværksgruppe for unge med sklerose, fordi de
er tilbøjelige til at fravælge foreningen, men på både kort og langt sigte kan få gavn at
have et netværk.
2.4 Delprojekt mellem Sclerosehospitalerne og Vejen
Kommune
Projektoverblik
Projektforankring
Kommunal målgruppe
Start-slut
Ældre og Rehabilitering; Aktivitet og Rehabilitering
10
Visitation, rehabilitering og hjælpemidler
April 2018 til udgangen af 2019
Projektledelse: Gitte Fallentin, rehabiliteringsleder og Mette Muff, konsulent for kroniske
nervesygdomme
10
12
14
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0015.png
2.4.1 Kommunens forventninger ved opstart
Vejen Kommune forventede, at projektet ville flugte fint med kommunens ønskede
retning, da de var på vej med en tilsvarende oprustning indenfor demens. De var også
godt i gang generelt med rehabiliterings- og hverdagsrehabiliteringsparadigmet.
Derudover var der i 2016 blevet ansat en konsulent vedrørende borgere med Parkinson
og demens, som de med projektet om sklerose kunne nyttiggøre endnu mere. Ledere og
medarbejdere var således ved projektstarten langt med konkrete overvejelser om deres
forventninger, og hvordan det kunne gribes an.
Den tidligere generalisttilgang i kommunen var ikke længere tilstrækkelig efter
strukturreformen havde øget behovet for sygdomsrettede indsatser og kompetencer. Det
medførte øget specialisering og organisatorisk kompleksitet
–
og dermed behov for mere
koordinering mellem kommunens funktioner. Ligeledes skulle håndteres udfordringen,
der fulgte af, at borgernes forventninger ikke altid stemte med evidensgrundlaget og
kommunens muligheder.
Kommunen havde kommunikationsværktøjerne men anvendte dem i begrænset omfang,
Sclerosehospitalernes udgående funktion anvendte de stort set ikke, og det var ikke tit,
at de kom tidligt i kontakt med nydiagnosticerede borgere.
Formålet var således at:
kunne hjælpe borgerne bedre og skabe bedre overgange
støtte borgerne og familierne til bedre liv, det vil sige bedre funktionsevne og
livskvalitet, og så familierne bedre kan holde sammen og støtte hinanden
vinde gennem øget arbejdsfastholdelse af erhvervsaktive borgere og
investeringstænkningen generelt; større selvhjulpen og reduktion af administrativt
komplekse sager
Det skulle ske gennem:
mere oplysning om sygdommen, udfordringer og muligheder blandt borgere/familier
for at imødegå tidligere tilfælde af manglende viden og mistro
tidligere kontakt og relationsdannelse med borgerne og derigennem mulighed for at
gribe ind, før der måtte opstå vanskeligheder
bedre relationer til Sclerosehospitalerne for at kunne skabe bedre overgange og
udveksle viden generelt om sklerose
Kommunen ønskede særligt at afprøve:
Kommunikation
Sclerosehospitalerne vil forsøge at øge antallet af (de i forvejen) relevante
genoptræningsplaner, henvisningsblanketten, korrespondancebreve og
plejeforløbsplaner, og kommunen vil forsøge at dele dem bredere i organisationen,
så de ikke forbliver i træningsenheden uden at komme frem til
rehabiliteringsenheden. Desuden vil kommunen forsøge at tilskynde praktiserende
læger til at henvise flere/informere kommunen systematisk om nydiagnosticerede
borgere.
Udgående funktion fra Sclerosehospitalet
Bruge den udgående funktion fra Sclerosehospitalerne, der ikke tidligere har
benyttet særligt meget.
Tidlig opsporing, kendskab og indsatser
Udnytte konsulentfunktionen, som var etableret forud for projektet, til at komme
tidligere i kontakt med borgerne i deres forløb
–
før de har et egentlig behov for
kommunale sundheds-, trænings-, hjælpemiddel- og rehabiliteringsindsatser.
13
15
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0016.png
Tidligere kom de kommunale funktioner ind separat; hvis det drejede sig om en
erhvervsaktiv borger via en henvendelse fra jobcentret, eller når borgeren havde et
egentligt behov for pleje e. lign. De skal i stedet kunne tage på sambesøg i
hjemmet, hvis det er relevant.
Pårørendearrangement
Der skal afholdes arrangementer som et fælles tilbud med aktiv kommunal
deltagelse. Tidligere varetog patientforeningen det, og de inviterede indimellem
kommunen til at fortælle om tilbuddene.
2.4.2 Resultater
2.4.2.1 Øget sammenhæng, samarbejde og kendskab
Ledere og medarbejdere vurderer, at kvaliteten af borgernes forløb er bedret. Det gælder
både det kommunale bidrag isoleret set og det gælder i sammenhæng med borgernes
indlæggelse på et af Sclerosehospitalerne. Blandt andet ses det ved, at det sædvanlige
dyk i funktionsevne umiddelbart derefter, hvor borgerne netop havde genvundet
funktionsevne, ikke er så stort og hurtigere retter sig (om end borgerne stadig er mentalt
trætte og har brug for en pause efter to eller fire ugers indlæggelse med koncentrerede
aktiviteter).
Medarbejderne oplever gode forventningsafstemninger med Sclerosehospitalerne, mens
der før projektet kunne være problemer indimellem, når borgerne misforstod
meldingerne. Afstemningen er vigtig, fordi det handler om medarbejdernes konkrete
tilkendegivelser kombineret med, at en del borgere er kognitivt prægede af sygdommen
med blandt andet svækket hukommelse.
Langt hovedparten af borgerne med sklerose, der kommer til genoptræning i kommunalt
regi, gør det via koordinatoren, som lægger information fra Sclerosehospitalerne ind i
dokumentationssystemet. Det kan handle om energiforvaltning, hjælpemidler, planer mv.
Sclerosehospitalernes udgående funktion, der benyttes som alternativ til et
rehabiliteringsforløb dér, har været gode for borgerne og samtidig bidraget til videndeling
mellem medarbejdere. Koordinatoren deltager i alle besøg.
Særligt vanskeligt for medarbejderne er arbejdet med de unge borgere med sklerose
–
hvad der er deres problemstillinger, og hvad der kan gøres
–
og i de tilfælde trækker de
blandt andet på Sclerosehospitalernes neuropsykologer.
Jobcentrets kontaktperson har været nøgleperson i projektforløbet og er primært den,
der varetager kontakten til borgerne. Det har givet et godt internt samarbejde mellem
koordinatoren og en primær kontaktperson i jobcentret således, at koordinatoren kan
introducere jobcentret overfor borgerne. Modsat kan koordinatoren få informationer fra
jobcentret med henblik på eventuel opfølgning.
Mange borgere opleves som udgangspunkt at være forvirrede over deres
beskæftigelses- og forsørgelsessituation
–
nogle af dem nydiagnosticerede, savner
viden og er frustrerede på vegne af familien med et truet fuldtidsarbejde, og nogle af
dem kan være ret unge. Mange af dem oplever, at det er godt med en kontaktperson,
der kan forstå deres situation og hjælpe dem igennem det, som mange oplever som et
stift system.
Borgerne er tilfredse med koordinatorfunktionen, og samtidig er den fleksibel og
komplicerer ikke visitationen til kommunale ydelser. Kommunen oplever ikke selv, at det
er sårbart med samlingen af funktionen på én person. Det er en kommune med 43.000
indbyggere og derved overskuelig for koordinatoren og antallet af borgere med sklerose.
14
16
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0017.png
Generelt er der tillid i organisationen til koordinatoren, og det smidiggør visitationen til
forskellige typer af ydelser og justeringer i praksis omkring borgerne.
Genoptræningsplanerne, der udarbejdes, virker som et godt kommunikationsværktøj.
Typisk ringer terapeuterne fra Sclerosehospitalet til koordinatoren, inden en borger
udskrives og en genoptræningsplan udarbejdes, så der sker en afpasning mellem behov
og muligheder samt en varsling.
Kommunen konfererer internt på møder hver tredje uge med henblik på at udveksle
erfaringer om udvalgte borgere, lægge en plan for arbejdet med problemstillingerne og
revurdere hidtidige planer.
Der har årligt været afholdt et borgermøde i samarbejde med Scleroseforeningen, der
typisk har haft 30-40 deltagere. Desuden har kommunen udarbejdet to film henvendt til
borgere om livet med sklerose og kommunens samarbejde med Sclerosehospitalerne.
11
Vejen Kommune oplever, at de generelt er langt fremme med hensyn til rehabilitering, og
det gælder ikke kun sklerose. Det understøtter projektet, at ledere og medarbejdere
almindeligvis har dette tankesæt, målsætter og iværksætter tiltag herefter.
2.4.2.2 Kompetenceudvikling
Vejen Kommune vurderer, at for dem har generel undervisning været en god metode til
vidensspredning, og de har prioriteret således, at mere end 200 medarbejdere er blevet
undervist og har dermed fået ”superbrugere” i forskellige enheder.
Dette kompetenceløft
oplever de kommer flere til gavn end specifikt borgere med sklerose som fx også
borgere med andre neurologiske sygdomme.
Erfaringerne har været gode med undervisningen, videndelingsseminarerne og På-tværs
seminarerne samt Sclerosehospitalernes udgående funktion.
2.4.2.3 Tidlig opsporing
Hvis jobcenteret får kontakt med en borger, koordinatoren ikke kender i forvejen,
henvises vedkommende til en samtale, hvor koordinatoren etablerer relationen, og de
taler om kommunens tilbud, der aktuelt eller senere kan komme på tale. Samtidig
afleveres et visitkort med anvisning til, hvordan borgeren kan kontakt kommunen ved
behov. Eventuelt kan der aftales yderligere en samtale med en terapeut, der kan vejlede
om selvtræning. Kendskabet til nydiagnosticerede borgere får koordinatoren i få tilfælde
via Sclerosehospitalerne, men de fleste henvendelser derfra vedrører borgere, som
koordinatoren kender i forvejen.
Det er indtrykket, at borgerne med sklerose kender til kommunens koordinator. Hvis ikke
kendskabet er skabt via en direkte kontakt, kan det spredes gennem kommunens
hjemmeside, Scleroseforeningen, sociale medier o. lign.
Der har gennem projektet været informeret mange gange på de neurologiske afdelinger
om muligheden for at anvende en elektronisk henvisningsblanket, og én gang har Vejen
Kommune modtaget en med orientering om en nydiagnosticeret borger. Det er flere
barrierer for, at anvendelsen kan blive udbredt, da afdelingerne har mange procedurer at
huske på, og de har ikke et konkret sundhedsfagligt formål udover at orientere
kommunen om borgeren. Dertil kommer, at de ikke på afdelingen ved, hvor og hvordan
11
www.skyfish.com/sh/90a9c2ac24d3963f327e80bc77eb292e3d1b31d0/3ed80557/1587618/4121080
0
og
www.skyfish.com/sh/91a59d5d7b77dbc5af6535dbdf92f6ab97a9d1b3/3f03055c/1587618/41210706
15
17
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0018.png
henvisningsblanketten modtages i en kommune, og hvad den måtte foranledige (om
noget).
En del borgere har erfaret, at de bringer deres behov for sent på banen, der kunne være
afhjulpet tidligere med hjælpemidler, men det kan samtidig være svært helt at undgå
denne situation, fordi mange gerne vil klare sig længst muligt foruden.
2.4.2.4 Borgerperspektiv
Tre kvinder i alderen 50-65 år er interviewet. De har været diagnosticeret med sklerose
gennem flere år og med indlæggelser på Sclerosehospitalerne.
Borgerne har generelt haft meget positive erfaringer med kontakten til kommunen og
hjælpen herfra. Det er typisk kontakter til koordinatoren hvert halve eller hele år og
derudover efter behov. Det gør dem trygge, fjerner byrden, og de slipper for at bruge
kræfter på kommunen med de mange instanser. Det eneste, der skal til, er at sende en
sms, og så vil der blive ringet tilbage inden for 24 timer.
Den ene borger
giver udtryk for at ”have fået et nyt liv” efter
et rehabiliteringsforløb på
Sclerosehospitalet, selv om hun ikke på forhånd var interesseret. Hun ville ikke opfatte
sig som syg men blev overbevist af koordinatoren.
Som opfølgning efter et rehabiliteringsforløb blev de ringet op fra Sclerosehospitalerne
efter et stykke tid, som ville høre, hvordan det gik. Desuden var den ene umiddelbart
efter hjemkomsten blevet kontaktet af koordinationen, som fulgte op på, hvordan hun
kunne træne i hverdagen og for at undgå at komme på afveje.
2.4.3 Perspektiver for videre praksis
Kommunen har fået kompetencer, praksisser og relationer til Sclerosehospitalerne, som
vedbliver med at bidrage til kvaliteten i borgernes forløb uafhængigt af projektets ophør.
Det gør også samarbejdet med Scleroseforeningens lokalafdeling.
Kommunen havde ved projektets start netop etableret en koordinatorfunktion, og den
fortsætter.
Kommunen vil gerne hjælpe unge med sklerose til at skabe et netværk. Det forventes at
indlede et projekt i sommeren 2020 med dette formål.
På sigt
–
og forhåbentlig senere i 2020
–
etableres én indgang i jobcentret for borgere
med sklerose.
2.5 Sclerosehospitalernes perspektiv på projektet
2.5.1 Sclerosehospitalernes forventninger ved starten
Sclerosehospitalerne havde forhåbninger om, at en del af patienternes funktionsevnetab,
der typisk fulgte i ugerne efter indlæggelse på et af Sclerosehospitalerne, kunne
begrænses. Det var erfaringen, at patienterne ret hurtigt faldt tilbage til funktionsniveauet
før indlæggelsen, og en af forklaringerne kunne formentlig være, at kommunerne sent
iværksatte foranstaltninger, der kunne vedligeholde mere af den vundne funktionsevne,
men i stedet fortsatte kompenserende indsatser. Nogle gange skyldtes den sene
iværksættelse, efter Sclerosehospitalernes indtryk, en relativt lang sagsbehandlingstid
(4-10-16 uger) på hjælpemidler eller visitation til fysioterapi.
En anden andel af tabet, der kunne være vanskeligere at undgå, formodes at kunne
tilskrives de almindelige, daglige vilkår med krævende familie/børn, vanskeligheder med
16
18
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0019.png
at fastholde en ny livsførelse osv., som er en væsentlig forskel på betingelserne under
forløbet på Sclerosehospitalet, hvor rammerne er optimeret, indsatserne koncentrerede,
patienterne motiverede, samvær og støtte fra medpatienter osv.
Brugen af genoptræningsplanerne ønskedes forbedret for at understøtte samarbejdet og
føre til gode resultater. Dette ville skulle udvikles, fordi der ikke var en konsistent god
praksis at bygge på, og de to delvist overlappende ordninger med genoptræning efter
sygehusindlæggelse og vederlagsfri fysioterapi har forskellige fordele og ulemper, der
skal tages højde for i forløbene. Når kommunerne bevilger genoptræning, kan borgerne
få kørsel dækket i den tidsafgrænsede periode, mens det er vanskeligere/sjældent muligt
til vederlagsfri fysioterapi, der ofte er det længerevarende tilbud til denne målgruppe med
fremadskridende sygdom. Hvis kommunen ikke fortsætter med et træningstilbud efter
genoptræningen, tabes effekten hurtigt, og for en del patienter med fremadskreden
sklerose er selvtræning meget vanskelig at fastholde med kort tids ugentlig instruktion og
opfølgning i en afgrænset periode.
Medarbejderne havde en oplevelse af, at det var vanskeligt at finde rundt i de
kommunale organisationer; hvem der skulle kontaktes, hvilken indgang der kunne
benyttes, hvilke kompetencer medarbejderne havde, hvornår der skulle sendes skriftlige
ansøgninger osv. Ligeledes var det svært at finde ud af, hvad det rette sprog kunne
være; om det var fagsprog eller ej, afhængigt af (den ukendte) modtager og anvendelse i
sagsbehandlingen.
Sclerosehospitalerne ønskede generelt bedre relationer til medarbejdere i kommunerne
for at få viden om forholdene dér generelt og et tættere samarbejde om de fælles
borgere konkret.
Der var en forhåbning om, at der kunne tilføres viden til kommunernes medarbejdere
involveret i borgernes forløb baseret på, at kommunerne indimellem ringede og
efterspurgte faglig viden og tips til praktisk håndtering (fx forflytning) af konkrete borgere.
Samtidig havde Sclerosehospitalerne indtryk af, at unge med sklerose indimellem blev
misforstået af nogle kommunale medarbejdere som havende manglende kompetencer,
mens det snarere var tegn på sygdom. Der var også oplevelser af, at patienter kom til
indlæggelse på Sclerosehospitalerne med forkert indstillede kørestole og andre
hjælpemidler. Det er Sclerosehospitalernes generelle oplevelse, at kommunernes
”selvbetjeningsløsninger” til borgerne ikke er gode til denne målgruppe; mange skal have
det håndholdt og individuelt tilpasset.
2.5.2 Resultater
2.5.2.1 Øget sammenhæng, samarbejde og kendskab
Kvaliteten af patientforløbene vurderes at være øget, hvilket kan tilskrives bedre
kompetencer, praksisser og relationer mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne.
Det gælder ikke kun projektkommunerne men i al almindelighed. De udviklede
samarbejdsmodeller ligger på rygraden og bruges i praksis.
Mange borgere opleves at være trygge ved forløbene og aftalerne, fordi de mærker tillid
og dialog mellem parterne.
Sclerosehospitalerne og kommunerne er kommet væk fra et billede af at være i
modsætning til hinanden, og hvor borgeren placeres derimellem. Fordomme er ryddet af
vejen, og der fortælles positive historier om hinanden. Relationerne betyder, ”at det er
svært at være sur på én, man har mødt.”
Medarbejderne er opmærksomme på, at
patienterne kan opleve forskelle afhængigt af deres egne forløb og bopælskommune, og
det taler de med hinanden om under og udenfor indlæggelse. Det gør, at
17
19
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0020.png
Sclerosehospitalerne skal være ekstra påpasselige med ikke indirekte at komme til at
miskreditere kommunerne.
Det betyder, at det er lettere at ringe hinanden op, og handlinger kan hurtigere
iværksættes. Samtidig opleves det i højere grad, at kommunerne forholder sig til
borgernes hele liv. Det antages at være besparende, fordi nemme, gode og realistiske
løsninger findes sammen.
Det er generelt erfaret, at det er bedre med en tidlig løs kontakt til kommunen end en sen
og færdig plan,
der kan opfattes som en ”bestillingsseddel”,
som ikke tager højde for
kommunale og hjemlige forhold.
Kommunikation særligt gennem korrespondancebreve er kommet til at virke.
Genoptræningsplaner ligeså, men de opleves mindre brugbare. Genoptræningsplaner er
især relevante, når der er et potentiale for forbedringer af fysisk træning, men det er ikke
altid, at borgeren oplever det som det største problem og har overskud til at prioritere
det. De virker dog brugbare ved patienter, som ikke tidligere har fået relevant træning
(men i stedet fx massage og ultralydsbehandling). Anvendelsen af genoptræningsplaner
er bedret gennem Sundhedsstyrelsens præciserende vejledning og dialogen med
kommunerne. Plejeforløbsplaner skrives ofte efter den første uges indlæggelse, og så
kommer der en tilbagemelding fra kommunen, inden patienten udskrives.
Kommunernes koordinatorer med viden om progredierende neurologiske sygdomme og
usynlige handicaps opleves at være gode for samarbejdet, og de har indtryk af, at de
også er det internt fx med hensyn til samtaler i jobcentrene.
Forundersøgelserne giver forslag til rehabiliteringsmål, som gør indlæggelserne mere
målrettede og effektive. Det giver en bedre mulighed for at balancere aktiviteterne under
indlæggelsen med patienternes energiniveau, så de kan kapere det. Samtidig kan
afstemmes forventninger, da nogle borgere har en forventning om, at deres problemer vil
blive løst under indlæggelsen, hvilket langt fra altid er tilfældet.
Hjemmebesøg som alternativ til indlæggelse opleves at ”åbne borgerens historie op”
med situationsbestemt dialog, koordinering og fælles planlægning. Meget kan klares på
stedet, når de relevante i kommunen er til stede. Der er flere mulige varianter over et
besøg, der kan være med eller uden kommunen, eller det kan være både-og. Som
udgangspunkt ønskes der gerne deltagelse af både visitatorer og udfører. Det lykkes
som regel fint, når besøget fungerer som alternativ til en indlæggelse, mens det er meget
sværere at få arrangeret sådan, når det drejer sig om en forundersøgelse. I førstnævnte
tilfælde er det lettest at få medarbejdere med knyttet til pleje, træning og ADL, mens
repræsentanter fra børne-familieområdet kan være vanskeligere, og tidshorisonten kan
fx være op til tre måneder. Visitatorer skal typisk dataindsamle bredt forinden for at få
udredt alle relevante kontakter og informationer.
Medarbejderne oplever af kommunernes personale ikke er vant til at tale og koordinere
med hinanden om disse borgere men arbejder ret isoleret, mens hjemmebesøgene giver
dem anledning til at tale med hinanden. Samtidig er kommunerne så store
organisationer, at ikke alle deres medarbejdere ved, at der fx er ansat
forflytningskonsulenter eller inkontinenssygeplejersker, de kan inddrage.
Alle borgere bliver efter en indlæggelse tilbudt opfølgning. I den forbindelse er der gode
erfaringer med kontakt til støttekontaktpersoner og jobcentre, når det er relevant.
Generelt er samarbejdet med jobcentrene i projektkommunerne gode med relevante,
konstruktive og løsningsorienterede dialoger.
18
20
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0021.png
2.5.2.2 Kompetenceudvikling
Undervisning har ikke været helt så efterspurgt fra alle kommuners side som forventet,
og frikøbsmuligheden fra starten af 2019 ændrede ikke væsentligt på det. De afholdte
aktiviteter har været gode men svære at afholde hyppigt og opnå stor deltagelse, fordi
kommunerne har prioriteret lidt forskelligt af hensyn til den daglige drift.
Sclerosehospitalernes supervision af kommunalt personale i forhold til borgerne har
været god og givet indtryk af en lokal spredning mellem medarbejdere lidt bredere. Den
udgående funktion har vist sig mere effektiv end VISO-ordning, som kommunerne ikke
brugte.
Medarbejderne på Sclerosehospitalerne har skullet lære at
”have
flere patienter i
hovedet på én gang”,
hvoraf flere er ”usynlige” –
de, der indlægges
senere,
de der
er
indlagt, og de
udskrevne,
medarbejderne skal følge op på. Det har krævet en ny måde at
tilrettelægge eget arbejdet og koordinere med kolleger, så de tre kategorier kan
håndteres. Nogle af faggrupperne som fx terapeuter har været vant til gennem
uddannelsen og arbejdet, at de primært arbejder i konkrete møder med patienterne, så
de skal tænke meget anderledes. For terapeuterne, der gerne vil se progression hos
patienterne, kan det være et savn ikke kun at skulle prioritere den direkte patientkontakt.
Til gengæld er det tilfredsstillende også at være i kontakt med terapeuterne i
kommunerne. Det betyder færre timers træning med de enkelte patienter i bytte for at
knytte bedre an til patienternes hverdagsliv, hvilket er bredt accepteret hos
Sclerosehospitalerne.
Desuden har medarbejderne skulle øve sig på at turde have længerevarende, tætte
relationer til patienterne for at kunne indgå i den ønskede kontinuitet. Øvet sig på
”choosing wisely” –
at gøre det vigtige, dét der virker, så patienterne rykker sig til næste
indlæggelse. Det opleves at øge kvaliteten og den faglige stolthed. Samtidig gør det
synligt overfor kommunerne, hvad Sclerosehospitalerne kan bidrage med qua deres
ekspertviden.
Medarbejdernes organisationsforståelse er over tid blevet vigtig for at kunne forstå egen
rolle og samarbejdsparternes samt navigere i forhold dertil. De oplever selv, at
kommunerne har større forståelse for, at borgerne ikke kan være koordinerende og
”bære
deres egen sag”, og at det ikke alene er et spørgsmål, om borgernes
sundhedskompetencer er (u)tilstrækkelige men om, at deres sygdom og
organisationernes kompleksitet er begrænsende.
2.5.2.3 Tidlig opsporing
Sclerosehospitalerne har haft en dialog med neurologiske afdelinger om at bruge den
elektroniske henvisningsblanket, og der er modtaget én henvisning vedrørende en
borger ved hjælp af henvisningsblanketten sendt til Vejen Kommune.
Kommunikationsværktøjet forekommer ikke at være særligt velegnet til at skabe kontakt
til kommunen om nydiagnosticerede borgere. Disse afdelinger anvender ikke i forvejen
blanketten rutinemæssigt, og de er usikre på, hvilke ydelser deres henvendelse udløser,
og borgerne kan i situationen på afdelingen undre sig over (og ikke dér få et klart svar
på), hvorfor vedkommende også bør tale med en kommunal medarbejder.
19
21
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0022.png
2.5.3 Forudsætninger
2.5.3.1 Implementering
Sclerosehospitalerne og kommunerne har været oprigtigt interesserede i at lære af
hinanden, som det er sket på studiebesøg, seminarer mv. Det har været afgørende, at
der opleves en motivation for at styrke samarbejdet gennem projektet.
Undervisningen på Sclerosehospitalerne fra kommunernes side har blandt andet handlet
om brug af genoptræningsplaner og rammerne for hjælpemiddelansøgninger.
Det har været godt, at der projektforløbet har givet lang tid til at opbygge relationer,
udvikle kompetencer og ændre arbejdsgange. Gevinsten er kommet tilbage som
blivende læringer og praksisændringer.
Sclerosehospitalernes tre halvtidsprojektledere har været afgørende for at gennemføre
relationsdannende og kompetenceudviklende aktiviteter. Det opleves bredt i
organisationen som et meget velorganiseret projekt. Det har imidlertid været
tidskrævende og trukket ressourcer ud af driften og medført mere dokumentation af
udgående besøg. Projektet har i høj grad været drevet af projektlederne og
implementering via driftsorganisationen med ledelsens vedholdende opbakning og
parallelt i Ry og Haslev.
Teammøder er blandt andet blevet brugt til at tale om behov for kontakt til kommunen,
genoptræningsplaner, ansøgninger og opfølgning.
Det abstrakte niveau
–
baggrunden for projektet
–
har været præsenteret og drøftet på
teammøder, personalemøder, på-tværs-seminarer for at skabe mening for
medarbejderne samt adressere nye spørgsmål, der opstår i hverdagen. Det var italesat
fra starten som udvikling af praksisser, der skulle kunne bruges i forhold til alle
kommuner.
Der var en grundig indledende fase med mange interviews med medarbejdere og
borgere med henblik på at kunne beskrive ønsket praksis, identificere behov og barrierer
og planlægge projektet. Undervejs i forløbet er afholdt 20 møder med hver kommune.
Flere iterationer er lavet på ændringer af arbejdsgange. De medarbejdere, der ikke
direkte var involveret i projektets opstart, blev senere opmærksomme på det, og i hvert
fald har det manifesteret sig ved indførslen af udgående besøg.
Indtrykket er, at den organisatoriske forankring i projektkommunerne har haft betydning
for, hvilke faggrupper og praksisændringer der har været i spil.
2.5.3.2 Øvrige forudsætninger
I perioden er der set et fortsat stigende antal henvisninger af borgere til
Sclerosehospitalerne svarende til stigningen i prævalensen af multipel sklerose. Særligt
ses en udvikling i henvisningerne fra neurologiske afdelinger.
Sclerosehospitalerne har sideløbende med projektet ændret funktioner, arbejdsgange,
fordeling mellem inde- og udgående aktiviteter, opfattelse af deres rolle samt scope for
målsætningen for borgernes indlæggelse fokuseret på deres
hjemmeliv.
Det er sket som
led i omstillingen til
’sammenhængsskabende aktiviteter’,
der i større grad end tidligere
skal forholde sig til Sclerosehospitalerne som en del af det samlede sundhedsvæsen. I
videre udtrækning forholder medarbejderne sig til patienternes situation før og efter
deres indlæggelse.
20
22
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0023.png
Den generelle omstilling på Sclerosehospitalerne kan ikke fuldt ud adskilles fra projektet
med samarbejdskommunerne, da det især i forhold til medarbejderne forekommer at
være integrerede processer.
I 2019 var der mere end dobbelt så mange patienter i udgående funktion som før
projektet. Samtidig er der over tid ændret fordeling med flere 2-ugers indlæggelser og
færre 4-ugers indlæggelser, hvor førstnævnte primært bruges til
førstegangsindlæggelser. Det gælder alle kommuner og ikke kun projektkommunerne.
Ved medarbejdernes opfølgning med udskrevne borgere kan de nogle gange følge
yderligere op gennem kontakt til kommunen for at afklare lange sagsbehandlingstider
eller afgørelser, drøfte alternativer eller nye tiltag, hvis de hidtidige har været uden den
ønskede virkning.
Der pågår løbende en samtale mellem ledere og medarbejdere om specialisering og
prioritering og om
arbejdet ’ude’
versus
’hjemme’.
De er dog alle klar over, at der
nødvendigvis skal ske en prioritering under de givne vilkår
–
ikke kun defensivt men
også som et offensivt valg, der både kommer patienterne bedst til gavn og positionerer
Sclerosehospitalerne konstruktivt.
Det er vigtigt for medarbejderne ikke at opleve at stå på usikker grund ved dilemmaer,
der knytter sig til borgerne før, under og efter indlæggelse, så de skal have adgang til
erfaringsudveksling, sparring og støtte fra kolleger og ledere. Det er også vigtigt at
bevare synligheden og respekten for opgaverne, der knytter sig til borgerne før og efter
deres indlæggelse samt tage hånd om, at det kan opleves at tage tid fra de indlagte.
De accelererede indlæggelser opleves entydigt at give en gevinst i form at højere kvalitet
i det samlede patientforløb og ved, at flere patienter kan hjælpes. Der kan dog også
være en pris i form af mindre konfrontationstid til træning og støtte under indlæggelsen.
Sclerosehospitalerne arbejder med en rolle som case manager, der skal forbinde før og
efter i tilslutning til en indlæggelse. Det gælder især med hensyn til de kommuner, som
ikke har en gennemgående kontakt til borgerne, at der også kan være brug for en rolle
som livline, borgeren kan henvende sig til.
I dag er der blandt ledere og medarbejdere en anden retorik i forhold til kommuner
generelt og med tillid til alle kommuner som udgangspunkt.
De neurologiske afdelinger har snor i udredning, behandling og behandlingskontrol, og
almen praksis i andre helbredsproblemer, men ingen af dem er et omdrejningspunkt for
støtten til hverdagslivet.
Medarbejderne har erfaret, at det et vigtigt at inddrage bostøtter og BPA-ordning blandt
andet i forbindelse med hjemmebesøg for at få deres tilslutning til planen.
Udviklingen stiller mange krav om blandt andet ændrede medarbejderkompetencer
vedrørende kommunikation, flere delprocesser og brudte arbejdsdage og ændret
ledelse.
Det er helt afgørende forudsætninger for den samlede omstilling såvel som
projektresultaterne, at Sclerosehospitalerne kan fastholde de ansatte ledere og
medarbejdere, at de (fortsat) er dedikerede, og at der sker en vedblivende
kompetenceudvikling. Og at der fra lederne er en utvetydig og vedvarende forventning til
og iscenesættelse af omstillingen, der faciliterer meningsskabelse blandt ledere,
medarbejder og samarbejdsparter mv.
Sclerosehospitalerne har undervejs i perioden skiftet it-system, som har lettet de
elektroniske kommunikationsveje som fx korrespondancebreve.
21
23
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0024.png
2.5.4 Perspektiver for videre praksis
Sclerosehospitalernes generelle omstilling vedrører alle kommunerne og ikke kun
projektkommunerne. De kompetence- og praksisændringer, der er sket qua projektet er
dermed ikke afgrænsede.
Baggrunden for projektet og den generelle omstilling af Sclerosehospitalerne skal fortsat
italesættes og udvikles, idet den ikke er afsluttet eller afgrænset tidsmæssigt.
Sclerosehospiatlerne justerer vedvarende organisationsformer og arbejdsgange samt
iværksætter andre tiltag.
Der er en vis bekymring blandt nogle medarbejdere for, at de ved fortsatte reduktioner af
borgeres indlæggelsesvarighed kommer tæt på en nedre grænse, der betyder, at
indlæggelsen ikke hjælper tilstrækkeligt, imens Sclerosehospitalerne koncentrerer sig
om at omlægge til udgående funktion. Samtidig skal tages med i betragtning, at nogle
besøg medfører så lange transportafstande, at der bruges en hel arbejdsdag på ét.
Selv om den udgående funktion hidtil er blevet brugt bredere end i projektkommunerne,
vil et mere udbredt kendskab til muligheden sandsynligvis øge efterspørgslen særligt i
kombination med, at et stigende antal borgere får sklerose. Sclerosehospitalerne har
imødegået den hidtidige stigning i antallet af henvisninger til rehabiliteringsforløb blandt
ved at omlægge til alternativet
–
den udgående funktion, men det kan blive vanskeligt at
fortsætte udviklingen inden for de nuværende rammer.
Implementeringen af de nye praksisser i medfør af projektet er sket bredt i
Sclerosehospitalernes organisation, men særligt nyansatte skal vænne sig til at
indtænke de sammenhængende forløb og blandt andet forberede udskrivelse i god tid
under patienternes indlæggelse. Læring er således fortsat vigtig for organisationen.
Medarbejderne skriver nu på et
”danmarkskort”
med informationer om kommunerne,
som andre senere kan gøre nytte af. Det omfatter blandt andet informationer om
relevante indgange, de kan bruge, som fx en hjerneskadekoordinator og særlige
ressourcepersoner.
Det er ikke hensigtsmæssigt at forestille sig én og samme samarbejdsmodel i forhold til
alle kommuner, men medarbejdernes viden, erfaringer og metoder kan trækkes på ad
hoc.
Sclerosehospitalerne vil prøve at etablere et bredt netværk og udvide kredsen af
kommuner, som Sclerosehospitalerne kan være tæt på. Det er imidlertid vanskeligt at
holde momentum og frigøre ressourcer efter projektophøret.
Set fra Sclerosehospitalernes side er det afgørende for gode samarbejdspartnere, at de
har én indgang, der kan vise vej i organisationen og eventuelt kan tage henvendelsen
videre internt, og som samtidig har en vis viden om ikkeforebyggelige, kroniske,
fremadskridende sygdomme. Det er utopisk at forestille sig, at Sclerosehospitalernes
medarbejdere skal have relationer til alle kommuner og især til de kommuner, som ikke
har én indgang.
Det er dog samtidig oplevelsen, at
medarbejderne kan ”sprede
ringe i vandet” ved at
kontakte andre kommuner
og ”spørge om vej”
i deres organisation. Det er afgjort lettest i
kommuner med koordinatorer, men relationer til andre kan også bruges, om end de er
mere arbejdskrævende for begge parter. Medarbejderne har lært sig at have mere mod
og tålmodighed og prøve sig frem for derved at foranledige en dialog.
Særligt forekommer der at være behov for kommunal koordinering ved patienter med
komplekse problemstillinger svarende til hjerneskaderehabilitering, som er udfordrende.
Det gælder fx ved en psykisk og/eller kognitiv komponent, misbrug, hjemmeboende børn
o. lign. Her er timing og koordinering er stærkt påkrævet.
22
24
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0025.png
Plejeforløbsplaner og korrespondancebreve har særligt stort potentiale for anvendelse i
øvrige kommuner. Førstnævnte er typisk godt med hensyn til hjælpemidler.
Sclerosehospitalerne har fortsat nogle opmærksomhedspunkter og bekymringer, som
især retter sig mod kommuner, der ikke har været omfattet af projektet:
Der er manglende viden om sklerose og egen organisation blandt de faggrupper, som
typisk møder borgerne, og derfor løftes problemstillinger ofte op senere, end det er
hensigtsmæssigt, og ikke altid med den fornødne styrke til at få ændringer til at ske.
Hjælpemidler tildeles og anvendes langt fra optimalt i alle kommuner på grund af
manglende viden om sklerose og betydningen for, hvordan borgerne bedst hjælpes. Der
er også et indtryk af, at det forekommer, at borgerne er visiteret til en rehabiliterende
indsats, men i praksis udfører social- og sundhedsmedarbejderen ydelsen i stedet for at
støtte borgeren heri, fx på grund af manglende viden om metoden og/eller tid.
Selv om der udarbejdes langt flere genoptræningsplaner nu end før projektet, og der er
langt større viden om, hvordan de kan bruges, opleves det indimellem stadig
udfordrende at videregive borgere til relevant træning. Genoptræningsplaner har
begrænsninger, som kan gøre dem mindre relevante for nogle borgere, da de ikke kan
anvendes til vedligeholdende træning og derved giver borgerne en usikkerhed om
træningen og kontinuiteten. Samtidig kan vederlagsfri fysioterapi være et vanskeligt regi
for borgere med sklerose, og tilbuddene kan være utilstrækkelige for nogle. Ikke alle
fysioterapeuter er fuldt fagligt vidende om sklerose, nogle borgere kan have svært ved
holdtræning, fordi de kræver ekstra opsyn og har svært ved at forstå mundtlige
instruktioner, og træningen sker løsrevet fra øvrige indsatser. Således er der behov for at
arbejde videre med at lægge træningen i de rigtige rammer efter forløb på
Sclerosehospitalerne.
23
25
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0026.png
3.
OPSAMLING
3.1 Resultater
Det er den samlede vurdering på baggrund af evalueringen, at projektet har skabt
forbedringer af kvaliteten af borgernes forløb gennem en øget sammenhæng i forløbene
før, under og efter indlæggelse på Sclerosehospitalerne. Tilsvarende gælder det, at den
interne koordination i kommunerne er forbedret
–
særligt mellem de organisatoriske
fagområder, der har været inddraget i projektforløbet.
Den generelle vurdering underbygges af interviewene med borgerne, der generelt har en
positiv opfattelse af deres forløb og samarbejdet mellem Sclerosehospitalerne og
kommunerne. De har været vidende om, at der var et projekt, og de fandt formålet
relevant.
Erfaringsmæssigt taber borgerne i ugerne efter indlæggelsen noget af den ellers vundne
funktionsevne
–
det er der ikke data til at belyse, men vurderingen i Vejen Kommune er,
at tabet generelt er mindre nu, end det var før projektet.
Samarbejdsmodellerne omhandler forskellige aspekter af sammenhæng, samarbejde og
kendskab, kompetenceudvikling og tidlig kontakt. De er gennemgående for alle
delprojekter om end implementeret og tilpasset de lokale forhold.
Forbedringerne forekommer særligt at være skabt på baggrund af:
Ledere og medarbejdere på Sclerosehospitalerne og i projektkommunerne har
opnået et gensidigt kendskab til og forståelse
Sclerosehospitalernes
for hinanden som organisationer og deres
spørgeskemaundersøgelse blandt
forskellige mål og vilkår
Der er skabt konkrete relationer mellem
ledere og medarbejdere, som er fremmende
for tillid og lettere kontakter
Målsætningerne for borgerne er i vid
udstrækning blevet samstemmende for så
vidt angår indlæggelsen på
Sclerosehospitalerne og i kommunalt regi, og
de fokuserer på hverdagslivet i hjemmet
projektpatienterne viser, at 84 pct.
oplevede, at én eller flere personer
havde et særligt ansvar for deres
samlede forløb. 82 pct. mente, at
det samlede forløb fra henvisning til
Sclerosehospitalet og indtil tre
måneder efter udskrivelsen, var
godt tilrettelagt.
Kilde: Sclerosehospitalerne, Styrket
samarbejde mellem
Kompetenceudviklingen og adgangen til
Sclerosehospitalerne og kommunerne
–
Sclerosehospitalernes specialistviden har
afsluttende rapport (2020)
gjort det lettere for kommunale medarbejdere
at indtænke borgernes udpræget individuelle
sygdomsforløb med progredierende, attack-vise forværringer med betydning for
deres hverdagsliv og familie, arbejdsevne mv.
Metoderne til kompetenceudviklingen har omfattet en kombination af generel
undervisning for medarbejdere fra flere forskellige fagområder og funktioner
–
og
case-baseret undervisning og vejledning af medarbejdere tilknyttet en borger som
led i Sclerosehospitalernes udgående funktion
24
26
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0027.png
Sclerosehospitalerne har tilpassede funktioner, arbejdsgange og værdisæt, der
understøtter
sammenhængende
Figur 1. Opfølgningsmetode fra Sclerosehospitalet (n=55)
forløb, og der laves
rutinemæssigt
forundersøgelser
og opfølgning efter
indlæggelse, når
det ønskes
Kommunernes
koordinatorer/
videnspersoner og
koordinationsfora
letter
borgerkontakt,
intern koordinering
Kilde: Sclerosehospitalerne: Styrket samarbejde mellem Sclerosehospitalerne
og kommunerne
–
afsluttende rapport (2020)
og samarbejde med
Sclerosehospitalerne, hvilket giver tryghed samt hurtigere og bedre sagsbehandling
Elektroniske kommunikationsredskaber som plejeforløbsplaner, korrespondance-
breve og
Figur 2. Planlagte behandlingstilbud i kommunen efter indlæggelse
genoptrænings-
planer er som
sådan
tilstrækkelige
redskaber, og de
bliver anvendt godt
–
ofte forudgået af
en telefonisk
dialog med henblik
på at afstemme
målsætning og
muligheder
Kilde: Sclerosehospitalerne: Styrket samarbejde mellem Sclerosehospitalerne og
kommunerne
–
afsluttende rapport (2020)
Det er erfaret, at når samarbejdsmodellerne har forbedret kvaliteten, hænger det
sammen med, at Sclerosehospitalerne og kommunerne ikke kan forudsætte, at borgerne
med deres begrænsede sundhedskompetencer
–
præget af sygdommen og eventuelt
andre forhold
–
kan
søge information, handle og koordinere eget forløb (”bære sin egen
sag”).
Derimod skal medarbejderne samarbejde med hinanden og de enkelte borgere og
deres pårørende ud fra den præmis, at organisationerne og sagsgangene er vanskeligt
tilgængelige for alle borgere.
Blandt læringen har været, at studiebesøg og undervisning af medarbejdere som
metoder til kompetenceudvikling har været meget givende. Det kan dog være vanskeligt
at prioritere generel undervisning for en større gruppe medarbejdere på én gang på
grund af hensynet til den daglige drift velvidende, at ikke alle medarbejdere vil få konkret
nytte af det i det daglige arbejde. Sclerosehospitalernes udgående funktion
–
som
alternativ til indlæggelse af borgeren
–
har ligeledes været meget givende for borgerne
og de involverede medarbejdere med umiddelbart anvendelig viden, men det har en
begrænset rækkevidde grundet de relativt få deltagere. Den præcise sammensætning af
de forskellige kompetenceudviklingsmetoder er afhængige af organisationernes
25
27
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0028.png
prioriteringer, som igen er afhængige af blandt andet personalegruppernes størrelse,
organiseringen, kompetenceudviklingsstrategien og personaleomsætningen.
Kommunerne er generelt opmærksomme på at få skabt en første kontakt med (ny-
)diagnosticerede borgere, men det er vanskeligt at få rutinemæssige informationer fra
neurologiske afdelinger. Der har været flere kontakter til neurologiske afdelinger for at
fremme informationen, men kun Vejen Kommune har oplevet et udbytte i form af én
henvisning. Den elektroniske henvisningsblanket forekommer dermed ikke at være et
velegnet kommunikationsværktøj, da den typisk vil blive modtaget et sted i den
kommunale organisation, der ikke ved, hvad de skal bruge den til, hvis borgeren ikke i
forvejen er kendt dér.
Der er gennem projektet igangsat mange søge-lære-tiltag med de forskellige
samarbejdsmodeller, og undervejs er de blevet indsnævret afhængigt af, hvad der var
opbakning til i delprojekterne. Det betyder, at der er skabt erfaringer og viden om nogle
tiltag men ikke om andre, hvilket ikke udelukker, at der blandt de øvrige tiltag kunne have
været nogle mindst lige så virksomme. Fx rettet mod organisatorisk borgerinddragelse
eller almen praksis.
De mange iterationer på samarbejdsmodellerne og kompetenceudviklingen har trukket
en hel del ressourcer om end, det har været en forudsætning for succes. Det har været
styrende for valg af tiltag at gøre dem kontekstafhængige og derved skabe blivende
forandringer, som ikke bortfaldt ved projektophør. Kvartalsvis budgetlægning har
understøttet projektformen med løbende iterationer og udviklingsspor.
Det har vist sig vigtigt både at involvere flere forskellige organisatoriske niveauer og flere
fagområder og organisatoriske enheder for samlet set at opnå tilslutning, fremdrift og
resultater. Det har været tids- og ressourcekrævende men nødvendigt.
Virkningen af projektet har formentlig været større på Sclerosehospitalerne end i
projektkommunerne (og blandt dem sandsynligvis også med forskelle) qua koblingen til
et initiativ til generel omstilling af organisationen, og at der dermed har været meget på
spil. Desuden har det særlige i dette projekt været, at Sclerosehospitalernes
forudsætninger har været gode og bedre, end det typisk er tilfældet i tilsvarende
projekter qua faktorer som ledelsens engagement, dedikerede medarbejdere og
forbindelse mellem alle relevante dele af organisationen samt projektorganisationens
mandat.
Tilsvarende har kommunerne været åbne og motiverede for at udvikle praksis som
samarbejdspart for Sclerosehospitalerne og inddragende flere dele af deres
organisation. Det har skabt læringer og ændringer, der ikke alle kunne forudses præcist
ved projektets start.
3.2 Perspektivering
De erhvervede kompetencer, relationer og praksisser nyttiggøres og fortsætter uden
videre på Sclerosehospitalerne og i samarbejdskommunerne uafhængigt af projektets
afslutning.
For Sclerosehospitalernes vedkommende begrænser det sig ikke til de tre kommuner fra
projektet, idet kompetencer og praksisser (delvist) kan anvendes ved kontakt til alle
landets kommuner. Delvist
–
fordi kendskabet og relationerne til de øvrige kommuner
ikke er lige så stærke og gensidige, men medarbejdernes indsigt i generelle kommunale
forhold, erfaringer med kommunikationsværktøjer, brug af forundersøgelser, opfølgning
og udgående funktioner samt målsætning for borgernes hjemmeliv må forventes at
påvirke borgerforløbene i en sammenhængsskabende retning.
26
28
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0029.png
Det forstærkes og må forventes fastholdt af Sclerosehospitalernes generelle omstilling af
funktioner, arbejdsgange og samarbejdsmetoder mv. som nævnt ovenfor.
For kommunernes vedkommende kan en del af læringen formentlig overføres til deres
arbejde med andre grupper af borgere med forløb og behov, som også har visse
sygdomskarakteristika, der kræver specialviden, som generelt ikke er til stede i det
kommunale regi. Det forudsætter imidlertid et oplevet behov for denne udvikling,
engagement og tilslutning fra ledere på flere niveauer og medarbejdere mv.
Hvis der skal ske en bredere anvendelse af læringen fra projektet udover de involverede
kommuner, forudsætter det anledninger og tilskyndelser. Sclerosehospitalerne kan selv
være med til at skabe rammerne for det ved at etablere et netværk for interesserede
kommuner, som det er påtænkt. Et sådan tiltag vil dog næppe udnytte det større
potentiale, der formodes at være. Hertil vil formentlig forudsættes aktiviteter a la de hidtil
gennemførte med henblik på at skabe nye relationer, tilpasse og forankre relevante
samarbejdsmodeller, kompetenceudvikle med metoder alt efter prioritering osv.
Aktiviteterne må dog forventes at være mindre krævende givet de indhentede erfaringer
og implementerede praksisser hos Sclerosehospitalerne.
Delprojekterne afspejler en variation i forskellige kommunale forhold og relationer til
Sclerosehospitalerne. Det betyder, at de forskellige afprøvede samarbejdsmodeller kan
bruges som afsæt og tilpasses andre kommuner i relevante kombinationer. Formentlig vil
der være behov for en vis videreudvikling vedrørende befolkningsmæssigt store
kommuner, der har en større organisatorisk kompleksitet, flere medarbejdere og borgere
med sklerose.
På andre felter, som inddrager andre organisationer som fx specialsygehuse og dele af
kommunerne, kan der formentlig være en vis overførbarhed af resultaterne af dette
projekt (epilepsi, hjerneskade osv.). Imidlertid vil der være alment kendte barrierer for
spredning af viden og praksisser. Det vil således forudsætte en passende inspiration,
lokalt ejerskab, vedvarende ledelsesmæssig forpligtelse på ændringer og tilslutning fra
medarbejdere.
27
29
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0030.png
BILAG 1. SAMARBEJDSMODELLER
Projektledelsen har beskrevet følgende samarbejdsmodeller, der efter justeringer
undervejs i projektforløbet, er de endelige.
MODELBESKRIVELSE 1.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KALUNDBORG KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Sammenhængende forløb for borgere med sclerose
–
tværsektoriel kommunikation og
indsatskoordinering
1.1.2019 - 31.8.2019
Der er fra borgerne afdækket
•
Et behov om at relevant information bliver videregivet automatisk i tværsektorielt regi.
Dette vil sikre videreformidling af den fagprofessionelle information og sammenhængen i
patientforløbet øges
•
•
MÅL
At borgerne oplever, at relevante informationer vedrørende dem bliver overleveret
systematisk mellem fagpersoner
At der bliver udformet en plan for det samlede rehabiliteringsforløb
FORMÅL
At borgere med sclerose oplever et målsat, tidsafgrænset, sammenhængende og koordineret
forløb mellem de specialiserede indsatser på Sclerosehospitalet og de rehabiliterende indsatser i
kommunen, hvor der hele tiden bliver set på borgerens mestring og selvstændige livsførelse i
hverdagslivet og bygget ovenpå færdigheder for at opnå borgers mål.
•
•
Systemindgange som medarbejdere på Sclerosehospitalet er vidende om og kan
anvende
At patienten har kontakt til, eller behov for kontakt til, minimum 2 myndighedsafdelinger i
kommunen
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
1.1.1.1.1
Sclerosehospitalet:
•
Ved alle patienter sikres der relevant tværsektoriel overlevering fra fagpersoner til
fagperson under indlæggelsen og ved udskrivelsen
•
Ved patienter hvor der er en vis kompleksitet og der er flere forskellige områder, hvor der
er udfordringer, skal der rettes henvendelse til visitationen (fx udfordringer i forhold til
compliance, medicinering m.v.) På Sclerosehospitalet skal kontaktperson og team
beskrive dette i plejeforløbsplanen ved udskrivelsen. Der redegøres for patientens
sundhedskompetencer
•
I fanen " yderligere koordinering", i plejeforløbsplanen til visitationen anføres i feltet med
overskriften " Behov for anden kommunal indsats" følgende;
Der er behov for yderligere
koordinering ift. afklaring af; fx jobcenter, hjælpemidler og træning, familiesituation
Dette under forudsætning af, at der er givet et samtykke fra patienten
Kalundborg Kommune
•
Plejeforløbsplanen modtages i visitationen. Når der er angivet behov for yderligere
koordinering sender de den videre til neuroforum
•
Neuroforum indkalder relevante parter til et koordineringsmøde. Her opstartes koordineret
indsatsplan
Oplysninger bliver overleveret og anvendt.
Øget kontakt til neuroforum.
Patienten svarer efter 3 måneder på spørgeskema fra Sclerosehospitalet. Eksempelvis LUP
spørgsmålet "Blev du inden din udskrivelse informeret om den videre plan for dit forløb?" (bilag
1)
Der måles på alle projektpatienter fra Kalundborg kommune. Kommunen registrerer, hvorvidt der
har været overlevering mellem Sclerosehospitalerne og kommunerne i registreringsskema (bilag
2).
Kontakter til visitationen med henblik på opstart af koordineret indsatsplan vil kunne opgøres i
plejeforløbsplanen, på de inkluderede patienter fra Kalundborg kommune.
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
I hvilken grad er målet nået?
Vil vi anbefale modellen
Hvilke forudsætninger er afgørende for at modellen kan gennemføres i andre kommuner?
•
At borgerne oplever, at relevante informationer vedrørende dem bliver overleveret
systematisk mellem fagpersoner
•
At der bliver udformet en plan for det samlede rehabiliteringsforløb
28
30
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0031.png
1.1.1.1.2
1.1.1.1.3
Systematisk overlevering af information
Der er en sikker digital kommunikationsvej via plejeforløbsplan som er med til at sikre at
kommunikation går direkte fra Sclerosehospitalerne til visitationen i kommunen. Hvis der skal
videregives oplysninger/historik omkring tiltag i kommunalt regi er det borgeren der skal formidle
dette ved indlæggelsen, her er der i projektet ikke fundet en elektronisk kommunikationsvej. Der
kommer indlæggelsesrapport på dem som har en indsats enten i sundhed eller pleje, hvor de er
visiteret til en ydelse. Dette er dog ikke afledt effekt af projektet.
Vi anbefaler at man får afdækket og belyst mulige digitale kommunikationsveje. En forudsætning er
at kommunen ved hvordan den kan formidles videre i eget regi. Med erfaring i projektet vil vi
anbefale at modellen efterprøves evt. ved at medarbejderen på Sclerosehospitalet kobler
afsendelsen af en plejeforløbsplan med en opringning til kommunen.
Samlet rehabiliteringsforløb
Da der i projektet er belyst en kompleksitet for nogle borgere med sclerose er der i Kalundborg
blevet besluttet at borgere med sclerose fremadrettet kan tages op til drøftelse blandt myndigheder i
neurokoordinationsforum.
Ved komplekse forløb hvor der er flere myndigheder inde over borgeren kan dette belyses i
plejeforløbsplan som beskrevet under metode og kommunen kan ved kommende møde i
neurokoordinationsforum tage patienten op med inspiration i den koordinerede indsatsplan
(relationel koordinering).
Vi anbefaler at alle kommuner kan aktivere et forum hvor komplekse borgere kan blive drøftet. Om
det er i et samråd, koordinationsforum eller om man vælger at have en koordinator som kan være
tovholder ift. borgerens behov og koble dette med indsatser i kommunen.
En forudsætning for at modellen kan overføres til andre kommuner kræver en afdækning af allerede
etablerede fora som kan imødekomme ovenstående.
MODELBESKRIVELSE 1.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG MORSØ KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Sammenhæng i kommunikation og rehabiliteringsindsats mellem Sclerosehospital og
kommune
1.1.2019 - 31.8.2019
Der er fra borgerne afdækket:
•
Et behov for at relevant information bliver videregivet automatisk i tværsektorielt regi, da
dette vil minimere borgerens egen indsats ift. ansvaret for videreformidling af
fagprofessionel information
•
At kommunikationen og afklarende spørgsmål, sker direkte mellem fagpersonerne
Vi ønsker at sikre:
•
At informationer vedr. borgerne videregives systematisk
•
At der etableres en fagprofessionel kontakt
•
Øget tværsektoriel kommunikation og gensidig kompetenceudvikling
•
Kvalificering af begreber der anvendes i kommunikationen tværsektorielt
•
•
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At borgere med sclerose får en oplevelse af sammenhæng i indsatser mellem
Sclerosehospital og kommunen
Systematisk overlevering af relevant information vedr. borgere i overgangen mellem
kommune og indlæggelse på og udskrivelse fra sclerosehospitalerne
FORMÅL
MÅL
At medarbejdere på Sclerosehospitalerne har viden om og kan anvende de beskrevne metoder
1.1.1.1.4
Sclerosehospital
Udskrivelse:
•
Plejeforløbsplan hvori ændringer i intervention/indsatser ved borgere beskrives og
sendes
•
Der gives besked til koordinator på scleroseområdet;
Opret Korrespondancebrev
Kategori "Orientering" emne " Sclerosepatienter"
Kære Karen Frøslev Hansen
Resume af indlæggelse
Hvem er der taget kontakt til i kommunen
Er der konkret emner hun skal følge op på?
Tryk på
Modtager/send egen kommune sociale tilbud
•
Afklaring af tværsektorielle behov for viden og præcisering af anvendelse af begreber.
Fx at der i funktionsevnebeskrivelse til Jobcenter angives
•
"skånehensyn" samt hvorfor tid og at overskud til træning er vigtigt
•
Ved behov for kontakt til jobcenter tages telefonisk kontakt og/eller sendes sikker mail
•
Ved behov for kontakt til privat praktiserende fysioterapeut, tages telefonisk kontakt
og/eller sendes sikker mail
29
31
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0032.png
Morsø
•
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
EVALUERING
•
•
Instruks internt ift. mulige kommunikationsveje
At der bliver sendt, modtaget og handlet på overlevering af information
Der måles på alle projektpatienter ved indlæggelse, udskrivelse, ved spørgeskema (bilag
1) og 3 mdr. efter udskrivelsen ved Registreringsskema (bilag 2)
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
I hvilken grad er målet nået?
Der er en sikker digital kommunikationsvej via plejeforløbsplan og korrespondancebrev som er med
til at sikre at kommunikationen går direkte fra Sclerosehospitalerne til visitation, hjemmepleje og
sclerosekoordinator i kommunen. Der er ikke etableret digitale kommunikationsveje til
privatpraktiserende fysioterapeuter og jobcenter men det er stadig essentielt at der kommunikeres
fra fagperson til fagperson via telefon eller sikker mail.
Patienter giver udtryk for lettelse ved at information vedr. dem bliver overleveret fra fagperson til
fagperson.
Anbefalinger ift. modellen
Vi anbefaler at man øger tværsektoriel kommunikation og gensidigt kompetenceudvikling, da det er
med til at sikre og kvalificere sammenhæng.
Anbefalinger ved overførsel til andre kommuner
Vi anbefaler at man får afdækket og belyst mulige digitale kommunikationsveje. En forudsætning
er at kommunen ved hvordan den kan formidles videre i eget regi. Med erfaring i projektet vil vi
anbefale at modellen efterprøves evt. ved at medarbejderen på Sclerosehospitalet kobler
afsendelsen af en plejeforløbsplan med en opringning til kommunen.
MODELBESKRIVELSE 1.2: SCLEROSEHOSPITALERNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Styrke patientens oplevelse af sammenhæng
1.1.2019-31.8.2019
I den indledende fase af projektet er der afdækket behov for, at vi yder større støtte til patienter,
når der er behov for kontakt til forskellige instanser. Flere patienter angiver, at det føles
uoverskueligt at etablere kontakten og har svært ved at overskue alle de opfølgningspunkter, der
bliver skrevet i den tværfaglige evaluering
–
disse skal gøres skarpe og relevante. Patienterne
efterspørger bedre vejledning om kommunale tilbud der kan understøtte den igangværende
rehabilitering.
•
•
•
•
•
•
•
•
Sikre forankring af de tiltag der er iværksat under indlæggelse. Dvs. tage kontakt til
terapeuter hjemme ift. overlevering af information fx ændring af træningsprogram til den
privatpraktiserende fysioterapeut, eller andre ændringer i intervention
Støtte patienterne i at tage kontakt til eksterne instanser fx ansøge om hjælpemidler,
ridefysioterapeut, bandagist etc. under indlæggelse. Hvor det vurderes, at patienterne
ikke selv med støtte kan tage denne kontakt, gør vi det
Kritisk stillingtagen til de opfølgningspunker der skrives i "resume af indlæggelse"
Forholde sig til sundhedskompetencer hos den enkelte patient
Kompetenceudvikling af medarbejdere ift. bedre at kunne støtte patienten i at få
etableret relevante tilbud i kommunen
Medarbejdere skal kende de begreber, man anvender i kommunen som letter
sagsbehandling for patienten
Medarbejdere skal kende til og anvende kommunikationsveje, som er blevet mulige med
EPJ, såsom korrespondancebreve, plejeforløbsplan
Alle patienter skal tilbydes opfølgning efter udskrivelse af Sclerosehospitalerne. Den kan
enten være telefonisk kontakt eller via mail, via skype når sikker forbindelse er bekræftet
eller ved en ambulant besøg på Sclerosehospitalet eller hjemme ved patienten.
Styrke patientens oplevelse af sammenhæng mellem de specialiserede ydelser fra
Sclerosehospitalet og de rehabiliterende tilbud i kommunen
Give medarbejderne på Sclerosehospitalerne større viden om kommunernes tilbud til
borgere med sclerose
FORMÅL
MÅL
•
•
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At medarbejdere på Sclerosehospitalerne har viden om og kan anvende de beskrevne metoder
Projektledere indsamler viden om kommuner, kommunikationsveje og begreber, som
anvendes i kommunen
•
Afdække og beskrive valgte kommunikationsveje i EPJ
•
Systematisk overlevering af viden fra projektgruppen til medarbejderne
Alle medarbejdere
•
Afklare i teamet hvem og hvornår der tages kontakt til kommune
•
Stile mod én kontakt. Kontakt fra flere faggrupper kan være det mest relevante.
•
Forventningsafstemning ift. hvordan det er hjemme, oplevelse af træning mm.
•
30
32
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0033.png
Tage kontakt til terapeuter hjemme fx privat praktiserende fysioterapeut telefonisk ift.
status
•
Vær nysgerrig på og opsøgende ift. tilbud i kommunen
•
Tilbyd opfølgning, stillingtagen til hvordan. Dokumentere altid i epj at det er tilbudt og
årsag hvis patienten har frabedt sig opfølgning. Vær opmærksom på patientens
sundhedskompetencer og i hvilke tilfælde der er behov for at der opfordres til denne
opfølgning mere end det tilbydes
•
Er der sammenhæng i deres resumé af indlæggelsen/opfølgningspunkter?
Kontaktperson skal være kritisk
I plejeforløbsplaner
•
Ved afdækket behov for et hjælpemiddel laves en beskrivelse der indeholder;
funktionsniveau, hvad der er afprøvet, resultat af afprøvning og produktinformation.
Beskrivelse skal overleveres til kommunalt regi af os. Fx I selve ansøgningen via nem
ide, tlf., sikker mail til visitationen, KB, PFP.
•
Ved behov for at kommune skal tage kontakt til borger fx ift. afprøvning af et
hjælpemiddel hjemme, et visitationsmøde i hjemmet, sikrer vi overlevering af beskrivelse
til kommune, fx via sikker mail, tlf. PFP
INDIKATORER
MONITORERING
Oplevelse af sammenhæng
•
•
•
Spørgeskemaer til medarbejdere om kendskab til kommunen (bilag 3)
LUP spørgsmål om kendskab til sammenhæng (bilag 1)
Fokusgruppeinterview med fokus på om patienten oplever styrket sammenhæng mellem
Sclerosehospitalet og kommunen
•
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
MODELBESKRIVELSE 1.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG VEJEN KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Kommunikationsflow mellem Sclerosehospitalerne og Vejen kommune
1.1.2019-31.8.2019
Der er fra borgerne afdækket:
•
Et behov for at relevant information bliver videregivet automatisk i tværsektorielt regi, da
dette vil minimere borgerens egen indsats ift. ansvaret for videreformidling af
fagprofessionel information
Vi ønsker at sikre:
•
At informationer vedr. borgerene videregives systematisk
•
At der etableres en fagprofessionel kontakt mellem Sclerosehospital og Konsulent for
kroniske sygdomme i Vejen kommune
•
At der etableres kontakt mellem ikke allerede kendte borgere med sclerose i vejen
kommune og Konsulent for kroniske sygdomme
•
Øget tværsektoriel kommunikation og gensidig kompetenceudvikling
•
•
At borgere med sclerose får en oplevelse af sammenhæng i indsatser mellem
Sclerosehospital og kommunen
Systematisk overlevering af relevant information vedr. borgere i overgangen mellem
kommune og indlæggelse på, udskrivelse fra Sclerosehospitalerne mhp. at sikre
overlevering af viden
FORMÅL
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At medarbejdere på Sclerosehospitalerne har viden om og kan anvende de beskrevne metoder
At kommunen er klar til at håndtere information fra Sclerosehospitalerne, således det ender hos
den rette medarbejder
Vejen Kommune
Så snart der er kendskab til borgere der skal indlæggelse på Sclerosehospitalet, skal der sendes
elektronisk besked som et "korrespondancebrev" til Sclerosehospital indeholdende:
Kendskab til patienten, også hvis der ikke er, hyppighed af besøg, næste besøg ca.
Aktuelle problematikker der arbejdes med i kommunalt regi
Tidligere problematikker der er afklaret
Supplerende oplysninger
Sclerosehospital
Optakt:
Visitationen tager kontakt til konsulent for kroniske nervesygdomme, og giver besked om
kommende indlæggelse. Visitationen indhenter samtykke til dette hos borgere fra Vejen
kommune, når der indkaldes til indlæggelse på Sclerosehospitalet.
Kontaktperson tjekker om der er modtaget korrespondancebrev fra kommunen
Indlæggelse:
31
33
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0034.png
Patientens kontaktperson tager udgangspunkt i disse oplysninger og vurderer i samarbejde med
patienten, hvordan disse kan inddrages i målsætningen for indlæggelsen
Ved borgere hvor der ikke foreligger korrespondancebrev fra Vejen kommune ved indlæggelsen på
Sclerosehospitalet, indhentes samtykke til at sende et sådan til Vejen kommune og indhente
relevante oplysninger om igangværende intervention.
Opret Korrespondancebrev
Kategori "træning"
emne " Sclerosepatienter"
Kære Mette Muff (Konsulent for kroniske nervesygdomme)
Indhentning
af oplysninger vedr…
Tryk på " Modtager/send"→ egen kommune→ "Vejen hjemmepleje"
Udskrivelse:
Der sendes altid besked vedr. status og rehabilitering, som korrespondancebrev på følgende
måde;
Opret Korrespondancebrev
Kategori " træning"
emne " Sclerosepatienter"
Kære Mette Muff (Konsulent for kroniske nervesygdomme)
Resume af indlæggelse
Hvem er der taget kontakt til i kommunen
Er der konkret emner hun skal følge op på?
Tryk på " Modtager/send"→ egen kommune→ "Vejen hjemmepleje"
Plejeforløbsplan sendes på de borgere, der er i kontakt med sygeplejen og/eller hjemmeplejen i
kommunen. Der skal altid medsendes en funktionsevnebeskrivelse
Hvis borgere der er i kontakt med sygeplejen og/eller hjemmepleje også har brug for at blive
kontaktet af visitationen i kommunen ift. ansøgning om hjælpemidler, kan dette beskrives i
plejeforløbsplanen. Hvis dette ønskes, skal der skrives "Borger ønsker opkald hurtigst muligt efter
udskrivelse vedr. ansøgning af hjælpemidler". Beskrivelsen skal indeholde: funktionsniveau, hvad
der er afprøvet, resultat af afprøvning, produktinformation. Man underskriver med sine
kontaktoplysninger
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
At der bliver sendt, modtaget og handlet på plejeforløbsplaner samt korrespondancebrev
Der måles på alle projektpatienter ved indlæggelse, udskrivelse ved spørgeskema (bilag 1) og 3
mdr. efter udskrivelsen ved registreringsskemaet (bilag 2)
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
MODELBESKRIVELSE 2.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KALUNDBORG KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Faglig sparring, gensidig vidensdeling/ kompetenceudvikling.
1.1.2019
–
31.08.2019
At borgerne oplever:
•
Manglende viden om og forståelse for sclerosens forløb og udfordringer i hverdagslivet i
kommunen og på Sclerosehospitalet.
Medarbejdere i kommunen oplever:
•
At mangle viden om sclerose og hvilke udfordringer mennesker med sclerose oplever på
et overordnet plan
Udvalgte medarbejdere i kommunen:
•
Mangler sparring i konkrete sager, som eksempelvis når de oplever at forlænge BPA
ordninger længere end de vurderer er godt
Sclerosehospitalets medarbejdere:
•
Mangler viden om kommunale tilbud til mennesker med sclerose for at kunne give gode
råd og vejledning i forbindelse med udskrivning
•
•
•
MÅL
At borgere med sclerose oplever, at blive mødt af personale som har viden om
sygdommen og kan give relevante tilbud eller råd og vejledninger om muligheder i
kommunalt regi
At medarbejdere i kommunen ved hvornår de skal søge faglig sparring
At medarbejderne i kommunen kan støtte og vejlede borgere i, når det er relevant, at
søge om indlæggelse eller udgående funktion fra Sclerosehospitalet
FORMÅL
At vi ved gensidigt kendskab til hinanden letter borgerens overgang til og fra indlæggelsesforløbet
på Sclerosehospitalerne og herved understøtter effekten af indsatsen med henblik på at dette kan
omsættes til livskvalitet i borgerens hverdagsliv
32
34
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0035.png
FORUDSÆTNING FOR
METODE
Scleosehospitalerne bibeholder viden for sundhedsprofessionelle (fagperson til fagperson) når de
overgår til andet format for hjemmeside.
At økonomi ikke bliver en barriere for kompetenceudvikling.
METODE
For medarbejdere i kommunen:
•
Viden om sclerose via scleroseforeningens hjemmeside samt for sundhedspersonale på
Sclerosehospitalernes hjemmeside
Udvalgte medarbejder i kommunen:
•
Viden om sclerose og Sclerosehospitalernes tilbud
•
Kompetenceudvikling af fagspecifikke områder
For medarbejdere på Sclerosehospitalet:
•
Deltage i kompetenceudvikling fra kommunerne for at øge kendskabet til de kommunale
producerer og de lovgivninger, kommunerne er underlagt, og tilbud til mennesker til
sclerose
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
•
•
Spørgeskema om kendskab hos hhv. medarbejdere i kommunen samt på
Sclerosehospitalet (bilag 3)
Resultater fra undersøgelse inden baseline samt ved midtvejs- og slutstatus
sammenholdes for at vurdere kendskab til hinanden
Udgifterne er inkluderet i projektets budget. Der er sendt ansøgning til Sundhedsministeriet om, at
bruge midler til frikøb af medarbejdere i (anvendt tid) i forbindelse med kompetenceudvikling.
MODELBESKRIVELSE 2.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG MORSØ KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Koordinatorfunktion, en indgang til kommunen som borger med sclerose
1.1.2019 - 31.8.2019
Der er påvist ønske om og behov for en gennemgående og koordinerende person omkring borger
med sclerose og dennes familie, i forhold til ydelser fra andre afdelinger eller personale ved Morsø
Kommune. Der ønskes en koordinatorfunktion i kommunalt regi, der kan koordinere
helhedsindsatsen og har viden om sclerose og relevante kommunale tilbud til borgere med
sclerose og deres pårørende.
At borgere med sclerose ved hvor, og til hvem de skal henvende sig for at få råd og vejledning ift.
de problematikker, der er i hverdagslivet med sclerose. Koordinatoren skal samle trådene og
skabe overblik i forhold til:
•
Forsørgelse. Hjælpe med kontakt og opfølgning hos jobcenter, evt. pension mm.
•
Arbejde, uddannelse, fritid. Hvad skal livet indeholde nu efter en skade og sygdom.
Hvad kan give mening og indhold for borgeren med sclerose
•
Familie, pårørende og netværk. Tale med familien om den ændrede livssituation og de
skjulte handicaps borgeren med sclerose ofte har. Manglende initiativ, modløshed,
træthed osv.
•
Behandling og træning. Hvad skal der sættes i værk og hvordan sikres et samarbejde
og koordinering
•
Bolig og hjælpemidler. Formidle og være behjælpelig med kontakt til
hjælpemiddelafdelingen, og opfølgning hos borgeren
•
At klare hverdagen. Hvad skal borgeren med sclerose have hjælp til, så der kan leves
en hverdag på trods af skaden og sygdommen
•
Transport. Hvordan kommer borgeren med sclerose frem til genoptræning, besøg osv.
•
Pleje og omsorg. Formidle og være behjælpelig med kontakt til hjemmeplejen
•
Opfølgning. Konstant have fokus på videre forløb
Gennem en helhedsorienteret, koordineret og sammenhængende indsats sikres den enkelte
borger med sclerose, at relevante foranstaltninger iværksættes så tidligt i forløbet som muligt.
Borgeren og dennes pårørende tilbydes en fast kommunal kontaktperson til at koordinere
helhedsindsatsen. Koordinatoren sikrer, at der samarbejdes på tværs af involverede aktører og at
ressourcerne udnyttes optimalt.
Der vil være fokus på indsatsen i forhold til de pårørende og deres behov for støtte og vejledning.
Morsø kommune
•
Tilbuddet skal promoveres bredt til medarbejdere og borgere med sclerose og
pårørende
Sclerosehospitalerne
FORMÅL
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
33
35
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0036.png
•
METODE
Ved borgere fra Morsø kommune, der har givet deres samtykke og hvor det er relevant,
rette henvendelse til koordinator på scleroseområdet
Sclerosehospital
•
Ved alle henviste borgere fra Morsø kommune, indhentes samtykke til etablering af
kontakt til kommunens koordinator på scleroseområdet og kontaktinformation udleveres
Morsø kommune
•
Etablere kontakt til borgere med sclerose i Morsø kommune
•
Modtage og forholde sig til korrespondancebrev vedr. borgere i forbindelse med
udskrivelse fra Sclerosehospitalet
•
Kontinuerligt udbrede viden om sclerosekoordinator funktionen internt i kommunen
•
•
Antal borgere med sclerose der er i kontakt med sclerosekoordinator
Sclerosekoordinator som vejleder for interne og eksterne samarbejdsparter
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
EVALUERING
1.1.1.1.5
Fokusgruppeinterview af borgere med sclerose i Morsø kommune i 2019
Udgifterne er inkluderet i projektets budget, da der er bevilget penge til sclerosekoordinator.
I hvilken grad er målet nået?
I Morsø kommune blev der afsat midler fra projektet til en Sclerosekoordinator i 10,5 timer pr uge i
2018-2019. I 2020 har Morsø kommune afsat midler til denne funktion. Det skaber ro for borgere
med sclerose og deres pårørende at de ved hvor, og til hvem de skal henvende sig for at få råd og
vejledning ift. De problematikker der er i hverdagslivet med sclerose. Sclerosekoordinator er med til
at sikre forankring af tiltag iværksat under indlæggelsen.
For medarbejderne på Sclerosehospitalerne har det stor værdi og letter samarbejdet, at der er en
koordinerende fagperson man kan henvende sig til.
Der er kontinuerligt behov for at udbrede viden om koordinatorfunktionen i Morsø kommune, til
medarbejdere på Sclerosehospitalerne, internt i Morsø kommunen samt til borgere med sclerose i
Morsø kommune.
Vil vi anbefale modellen
Det er vigtigt at man i kommunen forholder sig til den organisatoriske placering af denne funktion,
hvilken sektor den hører ind under og hvilken bemyndigelse sclerosekoordinatoren har. Dette har
betydning for effektfulde arbejdsgange og for patienten en hurtig indsats til gavn for den enkeltes
oplevelse af sammenhæng.
Hvilke forudsætninger er afgørende for at modellen kan gennemføres i andre kommuner?
I hvor høj grad modellen er overførbar, er afhængig af den enkelte kommunes interesse i afsætter
ressourcer til en koordinerende fagperson, der kan varetage dette specifikke område.
MODELBESKRIVELSE 2.2: SAMARBEJDET MELLEM KONTINENSSYGEPLEJERSKER OG ANDRE
KONTINENSMEDARBEJDERE PÅ SCLEROSEHOSPITALERNE OG I PROJEKTKOMMUNERNE VEJEN,
KALUNDBORG OG MORSØ
TITEL
BAGGRUND
FORMÅL
Styrket samarbejde mellem kommuner og Sclerosehospitaler på kontinensområdet
Der er brug for en øget opmærksomhed på kontakten mellem kontinenssygeplejerskerne i
kommunerne og på hospitalerne.
At der sker overlevering af informationer mellem kontinensmedarbejdere på sclerosehospitalerne
og kontinensmedarbejdere i kommunen inden, under og efter indlæggelse, hvor det er relevant for
borgeren/patientens videre forløb.
At projektpatienter i projekt styrket samarbejde mellem sclerosehospitaler og kommuner, der har
kontinensproblemer, oplever et sammenhængende forløb før, under og efter indlæggelse på
Sclerosehospitalerne mellem kommunerne og Sclerosehospitalerne
Projektpatienten skal have et kontinensproblem og være interesseret i at kommunen inddrages.
Borgeren/patienten skal ALTID give samtykke til udveksling af informationer og overlevering
Inden indlæggelse:
Kommunens kontinenssygeplejersker kontakter sclerosehospitalet, hvis de har kontakt til en borger
med inkontinensproblemer, der skal indlægges som projektpatient, og patienten er interesseret i et
sammenhængende forløb. Der bruges kendte kommunikationskanaler, eller der tages telefonisk
kontakt til kontinensmedarbejderne på hospitalerne, kontaktoplysninger nedenfor.
Projektmedarbejdere tager kontakt til kontinenssygeplejerskerne, når de ved, at der skal indlægges
en projektpatient.
•
•
•
Under indlæggelsen:
Hvis patienten er interesseret og det er relevant kontakter kontinenssygeplejerskerne på
hospitalerne kommunens medarbejdere og der aftales, hvordan samarbejdet skal være.
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
34
36
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0037.png
Efter indlæggelse på hospital:
Hvis det er aktuelt:
Samtykke fra pt. om at blive kontaktet af kommunens kontinens/primær sygeplejerske
Hospital sender plejeforløbsplan til kommunens visitator:
•
Hvad skal kommunen følge op på
•
Stile kommunikation til kontinenssygeplejersken
•
Beskrive indholdet af besøget/kontakten
•
Beskrive haster/haster ikke (oplæring i RIK/omsorgsbesøg).
•
Beskrive mere præcist/konkret, hvad vi har gjort/afprøvet og hvad vi tænker der skal ske
videre frem
Alle projektpatienter:
Der udleveres kontaktoplysninger til patienten om kommunens kontinensmedarbejder, så det er
muligt at tage kontakt, hvis der opstår et problem.
Hvordan kommunikerer
vi:
Plejeforløbsplan
Mail/telefon
INDIKATORER
At borgere fra de 3 kommuner oplever, at der er samarbejde på kontinensområdet på
Sclerosehospitalerne og i kommunerne før, under og efter indlæggelse på Sclerosehospitalet, hvis
borgerne er interesserede og har et inkontinensproblem.
Evaluering af modellen på kontinensmøder på Sclerosehospitalerne.
Evaluering af kommunernes kontinensmedarbejdere løbende til mail:
[email protected]
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
MODELBESKRIVELSE 2.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG VEJEN KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Kendskab til og anvendelse af Sclerosehospitalernes udgående funktion
1.1. 2019
–
31.08.2019
I dette projekt er vi blevet opmærksomme på, at tilbuddet om udgående funktion, ikke er kendt af
borgere med sclerose, henvisende instanser eller af kommunen.
Der er afdækket behov for:
•
At der er større kendskab til tilbuddet om udgående funktion til borgere som ikke har
mulighed for at blive indlagt på sclerosehospitalet
•
At der gøres brug af tilbud til borgere som ikke har behov for en indlæggelses, men
behov for et specialiseret tilbud i hjemmet
•
•
•
MÅL
•
•
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At der gives et specialiseret rehabiliterings tilbud til borgere, hvor en indlæggelse ikke er
muligt pga. fx kognitive udfordringer, hjemlige omstændigheder eller ikke ønskes pga.
personlige omstændigheder
At borger der endnu ikke er klar til en indlæggelse bliver præsenteret for og får viden om
Sclerosehospitalernes tilbud.
At kendskabet til dette tilbud udbredes
Give et højt specialiseret tilbud fra Sclerosehospitalet til flere borgere med sclerose og i
samarbejde med kommunen, finde frem til hvilke interventioner, der skal varetages af
henholdsvis kommune og Sclerosehospital
Øge samarbejdet mellem Sclerosehospitalerne og kommunen
FORMÅL
Sclerosehospital
•
Udarbejdelse af patient/pårørende rettet informationsmateriale om Udgående funktion
(bilag 4)
Vejen kommune
•
Hos borgere hvor dette tilbud er relevant, gives der mundtligt og skriftlig information om
tilbuddet, samt at det forudsætter kontakt til egen læge eller neurolog for henvisning
•
Ved borgere hvor der er barriere ift. til det at bede om eller få en henvisning, er det
muligt at lave besøg ved specielteam. Kommunen har dokumenterings pligten og
specialteamet har konsulent funktion.Dette er kun muligt i projektperioden og kun ved
borgere hvor barrieren er at få en henvisning grundet manglende sundhedskompetencer
eller svag kontakt til privat praktiserende læge
•
Fagligt forholde sig til sundhedskompetencer ved den enkelte borger
Sclerosehospital
35
37
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0038.png
•
•
•
Der er fast telefontid på Sclerosehospitalet, hvor man kan tale med det visiterende team.
Her kan fagprofessionelle, borgere og pårørende rette henvendelse vedr. spørgsmål til
udgående funktion. Dette beskrives i informationsmaterialet
Når henvisning er modtaget, tager visitationen kontakt til borger og der aftales tidpunkt
for besøg, gerne med deltagelse af en pårørende. Her afklares også, om der er
medarbejder fra kommunalt regi der skal deltage. Vi inviterer dem med hvis dette er et
ønske fra borger
Ved besøget afklares rehabiliteringsbehov og der udarbejdes en handleplan for disse.
Derefter afgøres hvilke ydelser Sclerosehospitalet kan/skal levere og hvilke kommunen
kan/skal varetage
Øget antal henvisninger
INDIKATORER
MONITORERING
•
Konsulent for kroniske sygdomme
•
Registrering af antal der har ønsket dette tilbud, dvs. hvor der er blevet givet information
vedr. det og borgere angiver at de vil kontakte læge eller neurolog mhp. henvisning
Sclerosehospitalet
•
Registrere hvor mange henvisninger vi modtager
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Udgifterne er inkluderet i projektets budget.
MODELBESKRIVELSE 3.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KALUNDBORG KOMMUNE
TITEL
Tidligere kendskab - tidligere indsats
Øget tilgængelighed for Sclerosepatienter til kommunens generelle sundhedsfremmende
og forebyggende tilbud.
1.1.2019
–
31.8.2019
Kommunen har en række forebyggende og sundhedsfremmende tilbud der især sigter på at
understøtte mestringsevnen hos borgere med kroniske lidelser og sundhedstruende livstilstande.
Kommunen ønsker at øge sclerosepatienters kendskab og tilgængelighed til de generelle tilbud
mhp. forebyggelse og sundhedsfremme, samt skabe en relation til sclerosepatienterne, som giver
et kendskab, der letter senere kontakt.
Der er afdækket behov for:
•
At borgere med sclerose og deres pårørende, så tidligt som muligt efter diagnosen,
tilbydes mulighed for at bliver kontaktet af en der har viden om sclerose og har kendskab
til tilbud rettet mod deres livssituation
•
At borgere bliver taget ved hånden i en forståelse og anerkendelse for deres situation.
At kommunen tilbyder borgere med sclerose en forebyggende indsats og vejledning, så borgeren
forbliver så selvstændig som mulig i eget hjem, så længe som mulig.
At sikre at sclerosepatienter får kendskab til de kommunale sundhedsfremmende og forebyggende
tilbud.
At borgere med sclerose får en sundhedssamtale, hvor der tages stilling til hvilke tilbud kommunen
kan tilbyde, som er relevant for borgeren med sclerose.
Sclerosehospital
•
Udbrede viden om hvordan og til hvem den beskrevne metode vedr. henvisning til
sundhedssamtale skal bruges af medarbejdere på Sclerosehospitalerne
Kommunen
•
Viden om mulighed for sundhedssamtaler udbredes til medarbejdere i kommunen
•
Viden om mulighed for sundhedssamtaler udbredes til praktiserende fysioterapeuter og
praktiserende læger i kommunen
•
Viden om sundhedssamtalen udbredes til borgere i Kalundborg kommune.
•
Kendskab til særlige problematikker der ofte er gældende ved borgere med sclerose,
udbredes til medarbejdere i kommunen der varetager sundhedssamtaler
Kommune
Henvisningen "ref01" modtages i elektronisk postkasse.
Borger tilbydes en sundhedssamtale ad modus samtalehjulet, Esbjergmodellen.
I sundhedssamtalen støttes borgeren i at klarlægge muligheder og barrierer for at leve et
selvstændigt liv med en kronisk sygdom, med fokus på mestring og livskvalitet. Der udarbejdes
mål og plan ark, som borger selv handler ud fra.
Sclerosehospitalet
•
Kontaktpersonen skal forholde sig til patientens sundhedskompetencer, og vurderer om
en sundhedssamtaler er relevant. Hvis det vurderes relevant drøftes dette med
patienten.
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
FORMÅL
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
36
38
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0039.png
•
•
Patienten skal være indforstået med niveauet af eget bidrag til og formålet med samtalen
Hvis patienten ønsker sundhedssamtale og gerne vil kontaktes af kommunen mhp at
aftale et møde, oprettes henvisning i EPJ
I EPJ:
→korrespondance→henvisninger→højre
klik og vælg "opret/send henvisning"
→vælg
"egen kommune"→indkaldt til, vælg "ambulant"→ønsket undersøgelse
"sundhedssamtale
–
bedes kontakte patient efter udskrivning"→hent diagnosen
→Anamnese
"Aftalen om henvisning er lavet under indlæggelse på Sclerosehospitalet i
Ry/Haslev. Patienten udskrives den xx" + anfør hvis der er særlige hensyn eksempelvis
syn og høre problemer eller lign.
→send
Sundhedssamtaler i kommunalt system - at der opleves større tilgang af borgere med
sclerose til sundhedssamtaler.
Spørge om hvor borgeren har viden om samtalen fra?
INDIKATORER
•
•
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Afrapportering fra patienterne.
Sundhedskompetencemåling
Tilbuddet eksisterer allerede i kommunens tilbudsvifte
29/1-19: arbejdsgruppemøde. Tillæg til målet
–
obs at borger er vidende om at borger selv er
opmærksom på at bringe sagen videre.
MODELBESKRIVELSE 3.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG MORSØ KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Fokus på overlevering ved indlæggelse og udskrivelse af borgere med fremskreden
sclerose, der er afhængige af hjælp fra andre
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er afdækket behov for, at der er fokus på at sikre overlevering og anvendelse af information
ved indlæggelse og udskrivelse af borgere med fremskreden sclerose. Desuden er det nødvendigt
at skelne mellem borgere der modtager hjælp fra kommunalt regi eller har BPA ordning. Borgere
med BPA ordning har ofte svag kontakt til kommunen og vi antager, at det er sværere for
hjælperne, da de ikke er uddannet sundhedsfagligt personale, at implementere de nye
interventioner og indsatser omkring borgeren.
Borgere der modtager hjælp fra kommunen:
•
Systematisk overlevering af information fra kommunen ved indlæggelse og til
kommunerne ved udskrivelse
•
Forventningsafstemning af muligheder for kommunale tilbud
•
At kommunikationen og afklarende spørgsmål vedr. borgeren sker direkte mellem
fagpersoner. Dette ønskes af borgerne
Borgere som har BPA ordning:
•
Systematisk overlevering og fokus på implementering
•
Oplæring af hjælpere under indlæggelse eller hos borger
FORMÅL
•
•
MÅL
Medvirke til et løft af den sammenhængende indsats og øge tværsektoriel
kommunikation med kommunalt ansatte medarbejder
At der hos borgere som har BPA ordning, sikres at alle hjælpere informeres om og
instrueres i nye tiltag
Systematisk overlevering af relevant information vedr. borgere i overgangen mellem kommune,
hjemme og indlæggelse på sclerosehospitalerne. Sikre overlevering af behov for og opstart af
interventioner.
Sclerosehospital
At region Midtjylland godkender en sikker skypeforbindelse, samt der udfærdiges
vejledning/instruks for brug af denne.
Sclerosehospital
Indlæggelse:
•
Plejeforløbsplan sendes hvori ønske om udskrivningsmøde, skypemøde beskrives.
Dette gøres senest onsdag i 1. indlæggelsesuge.
•
Ændringer i intervention/indsatser ved borgere beskrives hvis de foreligger på
daværende tidspunkt.
•
Forudsat sikker skypeforbindelse Skypemøde ved udskrivelse. Der stiles mod at dette
afholdes torsdag i 2. indlæggelsesuge.
•
Ved borgere med BPA ordning aftales et udskrivningsmøde på Sclerosehospitalet inden
udskrivelse
Morsø kommune
Optakt/Indlæggelse:
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
37
39
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0040.png
•
Opdatere: funktionsevnebeskrivelse samt indsatsbeskrivelse aktuelt og tidligere.
Indlæggelse/udskrivelse:
•
Forudsat sikker skypforbindelse arrangeres skypemøde og relevante medarbejder
indkaldes. Alternativt laves udskrivningsmøder eller telefonmøder.
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
•
•
•
Oplysninger bliver overleveret og anvendt
Borgerne svarer på spørgeskema efter 3 mdr. (bilag 1)
Udgifterne er inkluderet i projektets budget, samt via bevilling til Sclerosekoordinator
MODELBESKRIVELSE 3.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KOMMUNERNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Opsøgende besøg ved borgere med fremskreden sclerose
1.1.2019 - 31.8.2019
Når mennesker med fremskreden sclerose bliver henvist til Sclerosehospital er det fast praksis at
tilbyde
•
hjemmebesøg med deltagelse af kommunen og pårørende
•
opfølgende kontrol i hjemmet efter indlæggelsen, også med deltagelse af kommunen,
fordi denne patientkategori er afhængig af hjælp fra andre. De er modtagere af en række
forskellige ydelser fra kommunen, også praktisk hjælp
–
i nogle tilfælde i form af en BPA
ordning.
Denne patientkategori har ofte komplekse behov og ved ikke eller har svært ved selv at
kommunikere hvilke forebyggende, vedligeholdende og sundhedsfremmende tiltag, der vil være
relevante og hvordan de skal udføres i det daglige.
Sclerosehospitalerne modtager et relativt lille antal henvisninger på denne gruppe. Når de bliver
henvist, til indlæggelse eller udgående funktion, så er vores erfaring ofte, at det er muligt at sætte
ind med flere forskellige tiltag for at bedre vedkommendes sundhed og hverdag.
Vi antager, at der blandt de mange som ikke henvises, er behov for
•
en aktuel vurdering af helbredsstatus og muligheder for rehabiliterende indsatser og
•
et samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner for at udnytte hver især
kompetencer og muligheder optimalt
FORMÅL
At tilbyde borgere med fremskreden sclerose
•
en vurdering af aktuel sundhedstilstand
•
iværksætte relevante tiltag til fremme af sundhed og hverdags-rehabilitering og/eller
•
iværksætte undersøgelse af identificerede helbredsproblemer m.m.
At tilbyde pårørende, kommunale medarbejdere og hjælpere i BPA-ordning
•
supervision og sparring på problematikker vedr. fx hverdagsrehabilitering, kognition,
dysfagi, brug af hjælpemidler, samarbejdsrelationer, kommunikation, guidning m.m.
MÅL
•
•
•
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
•
At kunne identificere og udrede behov hos mennesker med kompleks og fremskreden
sygdom
Kompetenceudvikling af det fagprofessionelle team, som varetager den daglige omsorg
og rehabilitering.
At der hos borgere som har BPA ordning, bliver sikret at der er de rette faggrupper
involveret omkring borgeren
At vi får kendskab til borgere med fremskreden sclerose
1.1.1.1.6
Vejen Kommune
Konsulent for kroniske nervesygedomme på tager telefonisk kontakt til lederne af plejecentre i
Vejen kommune, samt retter henvendelse til leder af "ude" plejegruppen. I kontakten præsenteres
tilbuddet til borgere med fremskreden sclerose, og der indhentes oplysninger om antallet af
borgere med fremskreden sclerose bosiddende i Vejen kommune.
Borgere der er interesseret, eller teamet omkring borgere der er interesseret i dette tilbud, tager
kontakt til konsulent for kroniske nervesygedomme, som så retter henvendelse til projektlederne
fra Sclerosehospitalet.
Morsø kommune
Koordinator på scleroseområdet tager telefonisk kontakt til lederne af de 7 plejecentre i Morsø
kommune, samt retter henvendelse til leder af "ude" plejegruppen. I kontakten præsenteres
tilbuddet til borgere med fremskreden sclerose, og der indhentes oplysninger om antallet af
borgere med fremskreden sclerose bosiddende i Morsø kommune.
38
40
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0041.png
Borgere der er interesseret, eller teamet omkring borgere der er interesseret i dette tilbud, tager
kontakt til koordinator på scleroseområdet i Morsø kommune, som så retter henvendelse til
projektlederne fra Sclerosehospitalet.
Kalundborg kommune
Projektkoordinator Ninna Urhlund vil tage kontakt til, og formidler dette tilbud til plejecentre mm i
Kalundborg kommune
Sclerosehospital
Udarbejder informationsmateriale vedr. dette tilbud.
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Via projektkoordinator i kommune er der kommet kontakt til plejegrupperne og herude er
efterspørgsel efter kompetenceudvikling stigende efterhånden som muligheden for at "kalde på
specialister" er blevet kendt. I Kalundborg har der indtil oktober 2019 været x antal besøg uden
henvisning.
•
At vi får kendskab til flere borgere med fremskreden sclerose
MODELBESKRIVELSE 3.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG VEJEN KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Tidlig opsporing, tidlig kendskab, tidlig indsats
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er afdækket et behov for:
•
At borgere med sclerose og deres pårørende, så tidligt som muligt efter diagnosen,
bliver kontaktet af en der har viden om sclerose, der kan give råd og vejledning, og har
kendskab til tilbud rettet mod deres livssituation. At man som borger ikke oplever at blive
efterladt med en følelse af ”tomrum"
•
At denne kontakt sker automatisk. Det er essentielt, at de ikke skal ud og efterspørge
denne hjælp i det kommunale eller regionale system, men at den tilbydes automatisk.
At borgere med sclerose bliver tilbudt professionel hjælp til at håndtere udfordringer i
hverdagslivet. Dette behov fremhæves særligt i den første periode efter diagnosen er stillet.
De borgere, der har hjemmeboende børn på diagnosetidspunktet, oplever denne periode særligt
udfordrende. Der savnes tilbud til at håndtere dette både som borger med sclerose og som
pårørende.
•
•
FORUDSÆTNING
FOR METODE
At borgere med sclerose bliver kontaktet af konsulent for kroniske nervesygdomme i
Vejen kommune, så hurtigt som muligt efter diagnosen er stillet
At borgere og pårørende får kendskab til og tilbudt relevante tilbud umiddelbart efter
diagnosen er stillet
FORMÅL
MÅL
Neurolog:
Anvender henvisning til sundhedssamtale i elektronisk patient journal
Sclerosehospital:
Afklare behov for fortløbende dialog med neurologer vedr. henvisningen til sundhedssamtalen.
Kendskabskampagne.
Vejen kommune
Henvisningen "ref01" modtages i elektronisk postkasse i Brørup sundhedscenter. Når diagnosen
sclerose fremgår, sendes den videre til "sclerose" fysioterapeut, samt til konsulent for kroniske
nervesygdomme. Der tages kontakt til borger pr mail, tlf. brev og der tilbydes besøg i borgers hjem
eller på kommunen.
•
•
•
At borgere i Vejen kommune, der får diagnosen sclerose får en henvisning "ref01"
Antal borgere der får diagnosen
–
sammenligning af tal med sidste år
Modtagne henvisninger i kommunalt regi
METODE
INDIKATOR
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
39
41
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0042.png
MODELBESKRIVELSE 4.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KALUNDBORG KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
"Samråd i Neuroforum" Faglig sparring, gensidig vidensdeling og kompetenceudvikling.
1.1.2019
–
31.8.2019
Baggrunden for etablering af et "samråd" i 2019, er at skabe et rum for faglige drøftelser og
gennemgang af sager på scleroseområdet i kommunen, med faglig bistand fra
Sclerosehospitalerne i Ry og Haslev. Dette kan ske i forbindelse med neuroforums planlagte
møder
•
•
Når der er borgere med kompliceret problemstillinger kan Kalundborg kommune få
konsulentbistand fra Sclerosehospitalet.
Det kan fx dreje sig om;
- Hvordan man som professionel håndterer komplekse behov ved borgere med
fremskreden sclerose
- Hvordan støtter man som fagprofessionel bedst op om borger med sclerose og
familien
-Den svære samtale med borger med sclerose og/eller de pårørende
- Erkendelse/fornægtelse/accept - hvordan støtter man?
- Formidling til pårørende omkring ægtefælles kognitive vanskeligheder
Tværfaglig drøftelse af borgere med sclerose med komplekse problemstillinger,
med henblik på supervision af faglige medarbejdere, og derefter koordinering af
indsatsen overfor borgere med sclerose.
FORMÅL
•
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At borgere med sclerose i Kalundborg kommune, oplever en kvalificeret og sammenhængende
indsats, på tværs af kommunens afdelinger.
At borger giver samtykke til gennemgang og drøftelse af sagerne.
Vi stiler mod at have planlagt samrådsmøder 4 gange om året.
Sclerosehospital
•
Projektleder Charlotte Kelly Jensen og projektleder Marianne Brink Schmidt deltager i,
og finder relevante medarbejdere fra Sclerosehospitalet, der skal deltage i
samrådsmøde.
Kalundborg kommune
•
Kontakter Sclerosehospitalet via mail til projektleder Marianne Brink Schmidt og/eller
Charlotte Kelly Jensen vedr. borgere med sclerose, hvor de har et behov for
konsulentbistand.
•
Kalundborg kommune indkalder relevante deltagere til mødet
•
Der skal indhentes samtykke til drøftelse af sagerne fra de berørte borgere, forud for
mødet. Dette gør kommunen
•
Som forberedelse til møderne vil relevant sagsmateriale blive fremsendt til
Sclerosehospitalet og øvrige deltagere i mødet. Afhængig af sagen kan det være
udredninger, status fra egen læge, relevante journalnotater etc.
•
Der udsendes dagsorden forud for møderne og der skrives korte beslutningsreferater af
Neuroforum
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
•
•
•
Spørgeskema om kendskab hos hhv. medarbejdere i kommunen samt på
Sclerosehospitalet (bilag 3)
Resultater fra undersøgelse ved midtvejs- og slutstatus sammenholdes for at vurdere
kendskab til hinanden
Udgifterne til Sclerosehospitalets medarbejdere er inkluderet i projektets budget.
MODELBESKRIVELSE 4.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG MORSØ KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Sclerosesamråd i Morsø Kommune
1.1.2019
–
31.8.2019
Baggrunden for etablering af et Sclerosesamråd i 2018 og 2019, er at skabe et rum for faglige
drøftelser og gennemgang af sager på scleroseområdet i Morsø Kommune, med faglig bistand fra
Sclerosehospitalerne i Ry og Haslev.
40
42
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0043.png
FORMÅL
•
•
At kvalificere og løfte den tværfaglige indsats overfor borgerne med sclerose i
Morsø Kommune.
Tværfaglig drøftelse af borgere med sclerose med komplekse problemstillinger,
med henblik på supervision af faglige medarbejdere, og derefter koordinering af
indsatsen overfor borgere med sclerose.
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At borgere med sclerose i Morsø Kommune, oplever en kvalificeret og sammenhængende indsats,
på tværs af kommunens afdelinger.
At borger giver samtykke til gennemgang og drøftelse af sagerne.
Sclerosehospital
•
Projektleder Louise Nørgaard og projektleder Marianne Brink Schmidt
finder relevante medarbejdere fra Sclerosehospitalet der skal deltage i samrådsmøde
•
Hvis det handler om borgere, der sidst har haft kontakt til Sclerosehospitalet i Haslev
tages der inden mødet kontakt til disse medarbejder ift. at indhente viden der er relevant
at bringe med på mødet.
Morsø kommune
•
Sclerosesamrådet mødes kvartalsvis. Datoer fastlægges for 1 år ad gangen. Der vil blive
afsat 2 timer til hvert møde og der vil være faste deltagere fra Morsø Kommune og
Sclerosehospitalet. Derudover vil relevante andre deltagere blive inviteret. Det kan være
sagsbehandler fra jobcentret, faglig leder fra sundhedscentret, hjemmeplejen o.lign.
•
4 uger før samrådsmøde sendes besked til projektleder Louise Nørgaard og projektleder
Marianne Brink Schmidt om, hvilke borgere der skal drøftes
•
Der skal indhentes samtykke til drøftelse af sagerne fra de berørte borgere, forud for
mødet
•
Som forberedelse til møderne vil relevant sagsmateriale blive fremsendt til
Sclerosehospitalet og øvrige deltagere i mødet. Afhængig af sagen kan det være
udredninger, status fra egen læge, relevante journalnotater etc.
•
Der udsendes dagsorden forud for møderne og der skrives korte beslutningsreferater af
kommunen
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
•
•
•
Spørgeskema om kendskab hos hhv. medarbejdere i kommunen samt på
Sclerosehospitalet (bilag 3)
Resultater fra undersøgelse ved midtvejs- og slutstatus sammenholdes for at vurdere
kendskab til hinanden
Udgifterne til Sclerosehospitalets medarbejdere er inkluderet i projektets budget
MODELBESKRIVELSE 4.2: SCLEROSEHOSPITALET
TITEL
Kommunalt og regionalt netværk på scleroseområdet
Kommunalt og regionalt netværk på scleroseområdet
–
Netværk bestående af kommunale
medarbejdere der varetagere sclerosespecifikke områder i kommunen samt medarbejdere
fra Sclerosehospitalet (kvalitetsleder, udgående funktions leder, projektleder)
1.1.2019- 31.8.2019
•
Der er fundet behov for at sikre en kontinuerlig kompetenceudvikling på
Sclerosehospitalerne og i kommunerne. Dette mhp. at medarbejdere begge steder kan
kvalificere deres støtte og vejledning til borgere med sclerose. Ligeledes sikre at ny
viden implementeres fremover.
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
FORMÅL
Vi ønsker at sikre:
•
At der etableres kontakt mellem borger og konsulent for kroniske sygdomme i Vejen
kommune og koordinator på Sclerose området i Morsø kommune
•
Øget tværsektoriel kommunikation og gensidig kompetenceudvikling
•
Øget kendskab til og anvendelse af hinandens kompetencer tvær- og intersektorielt
•
•
At borgere med sclerose får en oplevelse af sammenhæng i indsatser mellem
Sclerosehospital og kommunen
Gensidigt øge og fastholde viden i henholdsvis kommunerne og på Sclerosehospitalerne
At parterne finansierer hver deres andel af det
Sclerosehospitalet står for lokaler og forplejning
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
•
•
Sclerosehospitalerne
41
43
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0044.png
•
•
•
•
•
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
2 gange i 2019 inviterer Sclerosehospitalerne til temadag for Vejen og Morsø kommune.
Afholdes på Sclerosehospitalet i Ry.
Den ene temadag afholdes sammen med temadag for neurologerne/scleroseklinikkerne
(forventeligt Maj måned)
Dagsorden for mødet udarbejdes i fælleskab. Der rekvireres relevante kompetencer fra
henholdsvis Sclerosehospitalet I Ry og Haslev til mødet.
Første møde afholdes 28.3.2019 kl. 9.30-14.30
Der spørges til tilfredshed
Spørgeskema udviklet til dette netværk
Udgifterne er inkluderet i projektets budget i projektperioden
(Slagelse kommune- omsorgskoordinator Hanne Karimi. [email protected])
S. 25 MS helhedsplan 2020
MODELBESKRIVELSE 4.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG VEJEN KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Lokalt patient og pårørende arrangement
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er i Vejen kommune kontakt til ca. halvdelen af de 148 borgere der er anført i Scleroseregisteret.
Indlagte fra Vejen kommunen på Sclerosehospitalerne i 2016 var 9. Vi antager derfor, at der er
borgere der ikke har kendskab til tilbud der er rettet mod dem og deres pårørende, og som de derfor
ikke benytter sig af.
At borgere med sclerose og deres pårørende får:
•
Viden om at leve med sclerose
•
Livet som pårørende
•
Kendskab til kommunale tilbud der er rettet mod dem
•
Kendskab til Sclerosehospitalernes tilbud
•
Kenskab til Scleroseforeningens tilbud, lokalafdeling, socialrådgiver, psykologer,
informatører
At borgere med sclerose og deres pårørende lokalt kan få kendskab til tilbud der er relevante for
dem.
At der er opbakning til og arrangementer afholdes i samarbejde mellem kommune, Sclerosehospital,
Scleroseforeningen/lokalafdelingen.
Arrangement i Vejen kommune forår/sommer 2019.
Lørdag 25.5.2019 kl 10-16
Afholdes: Kursus center Nr.Bølling. Bromindevej 3. Brørup
Oplæg til program:
•
Velkomst ved arrangører
•
Workshops (ovenstående emner) Både til pårørende og patienter
•
Præsentation af tilbud fra Scleroseforeningen (Sclerosehospitalet tager kontakt til
scleroseforeningen- Dorit Due, psykologer)
•
Indsats til pårørende/ børn (materiale til børn)
•
Oplæg/stand v/Kommunikation og hjælpemidler Esbjerg kommune
•
Evt. privat praktiserende fysioterapeuter - råd og vejledning
•
Kontakt til Scleroseforeningen centralt og lokalt
•
Lokalafdeling- Mie Thorlak inviteres med delmål at erhverve nye medlemmer og være
synlig som lokalforening
•
Annoncering: Avisannonce, facebook side /scleroseforeningen
•
Aktiviteter til børn
•
Mad
•
•
•
•
•
•
At borgere med sclerose der ikke tidligere har haft kendskab til Sclerosehospitalerne og
konsulent for kroniske nervesygdomme, etablerer kontakt
Antal fremmødte
Kvalitativ undersøgelse efterfølgende
Udgifterne til Sclerosehospitalets medarbejdere er inkluderet i projektets budget.
Omkostning til lokaliteter forestås af Vejen kommune
Der tages kontakt til Scleroseforeningen centralt og lokalt ift. midler til dette arrangement fx
i forhold til bespisning og materiale
FORMÅL
MÅL
FORUDSÆTNING
FOR METODE
METODE
INDIKATOR
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
15.03.2019. Møde i Vejen med deltagelse af Inger Kondrup fra Scleroseforeningen.
Formål med møde:
•
Afklare mulighed for at Scleroseforeningen er med til at stå for arrangementet
•
Om de kan støtte det økonomisk
•
Om de kan deltage med fagprofessionelle kompetencer
Konklusion
42
44
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0045.png
Scleroseforeningen kan ikke støtte et projekt som kun er ift. èn kommune, da den enkelte
lokalafdelinger har borgere fra flere forskellige kommuner.
Så vi kan ikke gøre det "stort" og samtidig praksisnært.
Plan:
Målet med arrangementet var: At borgere med sclerose og deres pårørende lokalt kan få kendskab
til tilbud der er relevante for dem.
Vi vil i stedet se på muligheden for at lave et " tilbuds katalog" til lokalafdelingerne over temaer som
vi kan komme fra Sclerosehospitalet og lave et oplæg om.
Styregruppe: Præsenteres for denne ide samt dialog om pris for et oplæg.
EVALUERING
MODELBESKRIVELSE 5.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG KALUNDBORG KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Følge op ordning/hjemmebesøg ved praktiserende læge efter udskrivelse
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er afdækket behov for, at sikre overlevering af aktuelle problemstillinger hos borgere med
sclerose når de udskrives fra Sclerosehospitalerne. Ved komplekse problemstillinger er der behov
for at der skabes en personlig kontakt til praktiserende læge samt hjemmesygeplejerske mhp.
forebyggelse og sundhedsfremme, samt opfølgning på problemstillinger
•
•
MÅL
FORUDSÆTNING FOR
METODE
METODE
At privat praktiserende læge og hjemmesygeplejeske efter udskrivelse fra
Sclerosehospitalet eller i forbindelse med forløb i udgående funktion, besøger borger i
eget hjem
Dette besøg erstatter ikke, men kan kombineres med opfølgende besøg fra
Sclerosehospitalet ved borgere med fremadskridende og fremskreden sclerose
FORMÅL
At borgere med sclerose i Kalundborg kommune, oplever en kvalificeret og sammenhængende
indsats, på tværs af kommunens afdelinger.
At borger giver samtykke til kontakt til.
Sclerosehospital
•
Teamet omkring patienten vurderer inden udskrivelsen om det er relevant med
"Opfølgende hjemmebesøg ved primærsektor"
•
"Opfølgende hjemmebesøg ved primærsektor" er relevant når 1 eller flere af følgende
gør sig gældende:
- Når der er behov for kontakt til egen læge efter udskrivelse
- Der er uafklaret fald anamnese
- Medicinproblematikker eller væsentlige ændringer i medicinering under indlæggelse
-Truet ernæringstilstande
- Skrøbeligt netværk
•
Behov for dette skal beskrives i plejeforløbsplanen. Dette gøres I fanen " yderligere
koordinering", og der anføres i feltet med overskriften " Behov for anden kommunal
indsats" følgende;
Der er behov for opfølgende hjemmebesøg ved primærsektor/egen læge
•
Der beskrives hvilke problematikker der ligger til grund for behovet, samt om det er
relevant med deltagelse af personale fra Sclerosehospitalet
•
Dette under forudsætning af, at der er givet et samtykke fra patienten
•
Skal afvikles indenfor 10 dage, hvis andet ønskes skal det beskrives. Besøg ligger om
eftermiddagen.
Kalundborg kommune
•
Kalundborg kommune er ansvarlig for at arrangere det " Opfølgende hjemmebesøg"
•
Kalundborg kommune indkalder relevante deltagere til mødet og vurdere om de ønsker
deltagelse af personale fra Sclerosehospitalet
INDIKATORER
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
•
•
•
Antal borgere i Kalundborg kommune der i forbindelse med kontakt til
Sclerosehospitalerne henvises til "Opfølgende hjemmebesøg ved primærsektor"
Borgerne svarer på spørgeskema efter 3 mdr. (bilag 1)
Udgifterne til Sclerosehospitalets medarbejdere er inkluderet i projektets budget
43
45
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0046.png
MODELBESKRIVELSE 5.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG MORSØ KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Tidlig opsporing, tidlig kendskab, tidlig indsats
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er afdækket et behov for:
•
At borgere med sclerose og deres pårørende, så tidligt som muligt efter diagnosen,
bliver kontaktet af en der har viden om sclerose, der kan give råd og vejledning, og har
kendskab til tilbud rettet mod deres livssituation. At man som patient ikke oplever at blive
efterladt med en følelse af ”tomrum
•
At denne kontakt sker automatisk. Det er essentielt at de ikke skal ud og efterspørge
denne hjælp i det kommunale eller regionale system, men at den tilbydes automatisk.
At borgere med sclerose, bliver tilbudt professionel hjælp til at håndtere udfordringer i
hverdagslivet. Dette behov fremhæves særligt i den første periode efter diagnosen er stillet.
De borgere, der har hjemmeboende børn på diagnosetidspunktet, oplever denne periode særligt
udfordrende. Der savnes tilbud til at håndtere dette både som borger med sclerose og som
pårørende.
•
•
FORUDSÆTNING FOR
METODE
At borgere med sclerose bliver kontaktet af sclerosekoordinator i Morsø kommunen
umiddelbart efter diagnosen er stillet
At borgere og pårørende får kendskab til og tilbudt relevante tilbud umiddelbart efter
diagnosen er stillet
FORMÅL
MÅL
Neurolog:
Anvender henvisning "ref01" til sundhedssamtale i elektronisk patientjournal
Morsø Kommune:
•
Instruks internt ift. håndtering når der kommer en ref01 "Sclerose" til kommune
•
Kontakt til evt. besøg hos neurolog Claudia Pfleger på Scleroseklinikken i Aalborg mhp.
præcisering af denne mulighed og metode. Samt øge kendskab til sclerosekoordinator
funktion I Morsø kommune blandt neurologer
Sclerosehospital:
•
Afklare behov for fortløbende dialog med neurologer vedr. henvisningen til
sundhedssamtalen. Kendskabskampagne.
•
Kontakt til neurologer på Scleroseklinikken Aalborg og Viborg.
Præsentation af vores fokus på anvendelse af sygehushenvisning "ref01" som udløser
en kontakt til borger fra kommunen
METODE
Morsø kommune:
Henvisningen "ref01" modtages i elektronisk postkasse i visitationen.
Når diagnosen sclerose fremgår, sendes den videre til sclerosekoordinator i Morsø kommune. Der
tages kontakt til borger pr mail, eller tlf. og der tilbydes besøg i borgers hjem eller på kommunen.
•
•
•
At borgere i Morsø kommune, der får diagnosen sclerose får en henvisning "ref01"
Antal borgere der får diagnosen
Modtagne henvisninger i kommunalt regi
Udgifterne er inkluderet i projektets budget
12.3.19
Ideen fremlægges for projekt "Nye veje" i region Nordjylland af Karen Frøslev Hansen
INDIKATOR
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
EVALUERING
MODELBESKRIVELSE 4.2: SCLEROSEHOSPITALERNE OG VEJEN KOMMUNE
TITEL
AFPRØVNING 2
BAGGRUND
Lokalt patient og pårørende arrangement
1.1.2019
–
31.8.2019
Der er i Vejen kommune kontakt til ca. halvdelen af de 148 borgere der er anført i
Scleroseregisteret. Indlagte fra Vejen kommunen på Sclerosehospitalerne i 2016 var 9. Vi antager
derfor, at der er borgere der ikke har kendskab til tilbud der er rettet mod dem og deres pårørende,
og som de derfor ikke benytter sig af.
At borgere med sclerose og deres pårørende får:
•
Viden om at leve med sclerose
•
Livet som pårørende
•
Kendskab til kommunale tilbud der er rettet mod dem
•
Kendskab til Sclerosehospitalernes tilbud
FORMÅL
44
46
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 467: Orientering om ekstern evaluering af satspuljeprojekt om samarbejde mellem Sclerosehospitaler og kommuner, fra sundheds- og ældreministeren
2220294_0047.png
•
MÅL
FORUDSÆTNING
FOR METODE
METODE
Kenskab til Scleroseforeningens tilbud, lokalafdeling, socialrådgiver, psykologer,
informatører
At borgere med sclerose og deres pårørende lokalt kan få kendskab til tilbud der er relevante for
dem.
At der er opbakning til og arrangementer afholdes i samarbejde mellem kommune,
Sclerosehospital, Scleroseforeningen/lokalafdelingen.
Arrangement i Vejen kommune forår/sommer 2019.
Lørdag 25.5.2019 kl 10-16
Afholdes: Kursus center Nr.Bølling. Bromindevej 3. Brørup
Oplæg til program:
•
Velkomst ved arrangører
•
Workshops (ovenstående emner) Både til pårørende og patienter
•
Præsentation af tilbud fra Scleroseforeningen (Sclerosehospitalet tager kontakt til
scleroseforeningen- Dorit Due, psykologer)
•
Indsats til pårørende/ børn (materiale til børn)
•
Oplæg/stand v/Kommunikation og hjælpemidler Esbjerg kommune
•
Evt. privat praktiserende fysioterapeuter - råd og vejledning
•
Kontakt til Scleroseforeningen centralt og lokalt
•
Lokalafdeling- Mie Thorlak inviteres med delmål at erhverve nye medlemmer og være
synlig som lokalforening
•
Annoncering: Avisannonce, facebook side /scleroseforeningen
•
Aktiviteter til børn
•
Mad
•
•
•
•
•
•
At borgere med sclerose der ikke tidligere har haft kendskab til Sclerosehospitalerne og
konsulent for kroniske nervesygdomme, etablerer kontakt
Antal fremmødte
Kvalitativ undersøgelse efterfølgende
Udgifterne til Sclerosehospitalets medarbejdere er inkluderet i projektets budget.
Omkostning til lokaliteter forestås af Vejen kommune
Der tages kontakt til Scleroseforeningen centralt og lokalt ift. midler til dette arrangement
fx i forhold til bespisning og materiale
INDIKATOR
MONITORERING
ØKONOMI
LØBENDE STATUS
15.03.2019. Møde i Vejen med deltagelse af Inger Kondrup fra Scleroseforeningen.
Formål med møde:
•
Afklare mulighed for at Scleroseforeningen er med til at stå for arrangementet
•
Om de kan støtte det økonomisk
•
Om de kan deltage med fagprofessionelle kompetencer
Konklusion
Scleroseforeningen kan ikke støtte et projekt som kun er ift. èn kommune, da den enkelte
lokalafdelinger har borgere fra flere forskellige kommuner.
Så vi kan ikke gøre det "stort" og samtidig praksisnært.
Plan:
Målet med arrangementet var: At borgere med sclerose og deres pårørende lokalt kan få kendskab
til tilbud der er relevante for dem.
Vi vil i stedet se på muligheden for at lave et " tilbuds katalog" til lokalafdelingerne over temaer
som vi kan komme fra Sclerosehospitalet og lave et oplæg om.
Styregruppe: Præsenteres for denne ide samt dialog om pris for et oplæg.
EVALUERING
45
47