Tillægsansøgningsblanket
Det er vigtigt, at alle felter i ansøgningen udfyldes grundigt, da upræcise angivelser eller mangler
kan medføre, at sagsbehandlingstiden bliver forlænget.
Introduktion af projektet og dets ændringer
Projektets titel
-
Projektets tidligere sagsnummer
-
Hvad består ændringerne i?
Medfører dette også ændring af tidsperiode, patientantal, anmodning om yderligere oplysninger
m.m.?
-
Hvilken baggrund er der for ændringerne?
-
Hvilken betydning har ændringerne for projektet?
-
Kontakt
Når vi vurderer ansøgningen, har vi brug for at kunne komme i kontakt med dig efterfølgende.
Derfor vil vi gerne have, at du udfylder dine kontaktoplysninger.
Navn på projektansvarlig
Stilling på projektansvarlig
Arbejdsadresse på projektansvarlig
Telefonnummer på projektansvarlig
Til evt. uddybende spørgsmål eller rådgivning ift. ansøgningen
E-mail adresse på projektansvarlig
Kvittering for modtagelse af ansøgningen vil blive sendt til denne adresse
Side
1
af
1