SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 443: Orientering om status på Ringsted Sygehus (brystkræftområdet), fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 443
Offentligt

Dato: 17. juni 2020

Brevid: 4349304

Bilag: 360 graders gennemsyn af brystkræftforløbet i Region Sjælland Status:

maj 2020

Status - hvor langt er 360 graders gennemsynet af brystkræftområdet?

I dette bilag gives en foreløbig status på gennemsynet samt en opstilling af milepæle for gen-

nemsynets videre arbejde. Gennemsynet gennemføres inden for områderne Mammaradio-

logi, Brystkirurgi, Mammapatologi og Onkologi. Gennemsynet gennemføres samtidig med

fortsat patientbehandling og i respekt for overholdelse af forløbstider, patientsikkerhed mv.

Nedenfor præsenteres en oversigt over det foreløbige arbejde og fund af større omfang, som

SUH har konstateret ved gennemgang af brystkræftområdet, som led i 360 graders gennem-

synet, og som der arbejdes med løsning af.

1. Indgang til pakkeforløb

a. Der er udarbejdet en ny og entydig model for henvisning og visitation med det for-

mål at sikre korrekt henvisning af patienter med lidelser i brystet.

Alle henvisninger sendes til Henvisningsenheden, som fordeler henvisningerne til

henholdsvis Brystkirurgisk afsnit og Billeddiagnostisk Afdeling ud fra de kliniske

oplysninger på henvisningerne. I de kliniske afdelinger foretages en visitering og

prioritering af henvisningerne til rette forløb.

Den nye model har betydet, at Mammaradiologien aktuelt arbejder med imple-

mentering af Sundhedsplatformen.

Aktuel status

Den nye model for henvisning og visitation er udarbejdet og under imple-

mentering. SUH udarbejder i samarbejde med praksiskonsulenten en mo-

del for sikring af den kliniske kvalitet af henvisninger, og hvordan vi bedst

muligt styrker samarbejdet med praksissektoren fremadrettet. Model for

audit af henvisninger er under udarbejdelse.

Udredning

a. Der er udarbejdet en ny instruks for visitation af undersøgelser til mammografi,

ultralyd og MR mammae (dokument nr. 415337). Under tilsynsbesøget primo

marts 2020 fremstod faglig tvivl hos lægerne i mammaradiologien i forhold til de

nye instrukser for visitationen af visse grupper af kvinder med øget risiko for

mammacancer, hvor der i henhold til gældende retningslinjer skal foretages en in-

dividuel vurdering af brystkirtelvævet med henblik på valg af undersøgelsesmoda-

litet.

Side 1

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 443: Orientering om status på Ringsted Sygehus (brystkræftområdet), fra sundheds- og ældreministeren

Aktuel status

Instruksen ”Visitation af undersøgelser til mammografi, ultralyd og MR

mammae” (dokument nr. 415337) er udarbejdet og godkendt af Styrelsen

for Patientsikkerhed. Den ledende overlæge udarbejder i forlængelse heraf

en ny instruks for hhv. introduktion og kompetenceudvikling af læger, in-

klusiv konsulentlæger og sikrer fremadrettet, at lægerne anvender rele-

vante kliniske retningslinjer og instrukser gældende for afsnittet.

b. SUH overtog mammaradiologien den 5. februar 2020. Den ledende overlæge fra

Billeddiagnostisk afdeling, SUH fungerer nu som specialeansvarlig overlæge, ind-

til der er ansat en ny specialeansvarlig overlæge i afsnittet. Der er tillige ansat en

ny overlæge pr. 1. maj 2020.

i. Aktuel status

Der forventes opslag efter ny specialeansvarlig overlæge i andet halvår

2020. Den ledende overlæge udarbejder en ny instruks for hhv. introduk-

tion og kompetenceudvikling af læger, inklusiv konsulentlæger og sikrer

fremadrettet, at lægerne anvender relevante kliniske retningslinjer og in-

strukser gældende for afsnittet.

c. Informeret samtykke er et indsatsområde jf. påbud fra Styrelsen for Patientsikker-

hed. Der er skærpet opmærksomhed på informeret samtykke til brystkræftpakke-

forløb, hvor samtykke ikke er indhentet hos henviser. Der er endvidere fokus på,

hvad det vil sige at være patientforløbsansvarlig instans og hvilke dele af patient-

forløbet, der skal indhentes samtykke til.

Aktuel status

Der er udarbejdet to nye instrukser; Informeret samtykke til mammografi-

undersøgelse (dokument nr. 616456) og Informeret samtykke til bryst-

kræftpakkeforløb, hvor samtykke ikke er indhentet hos henviser (doku-

ment nr. 627375). Begge instrukser er godkendt af Styrelsen for Patientsik-

kerhed.

Instrukserne er under implementering, og der er ledelsesmæssigt fokus på

at skabe indsigt og forståelse blandt de sundhedsfaglige medarbejdere, der

skal indhente samtykke, således patienterne kan samtykke til udrednings-

forløbet på et oplyst grundlag.

Der auditeres aktuelt i afdelingen på informeret samtykke på 10 patient-

forløb ugentligt fra screeningsprogram til kræftpakkeforløb.

3. Brystkirurgisk behandling

a. På baggrund af den lægefaglige gennemgang af DBCG guidelines og egne instruk-

ser er der i Brystkirurgisk afdeling fortaget en ledelsesmæssig beslutning om

hvilke instrukser, der i første omgang skal revideres og opdateres.

i. Aktuel status

Side 2

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 443: Orientering om status på Ringsted Sygehus (brystkræftområdet), fra sundheds- og ældreministeren

Der vil blive linket til de reviderede og nye instrukser i Pakkeforløbsbeskri-

velse for Brystkræft i takt med at disse færdiggøres. Herefter påbegynder

afdelingsledelsen en re-implementeringsproces i klinisk praksis.

4. Onkologisk behandling

a. På baggrund af den lægefaglige gennemgang af DBCG guidelines og egne instruk-

ser er der i Onkologisk afdeling fortaget en ledelsesmæssig beslutning om hvilke

instrukser, der skal revideres og opdateres.

i. Aktuel status

Der vil blive linket til ovenstående instrukser i Pakkeforløbsbeskrivelse for Brystkræft. Heref-

ter påbegynder afdelingsledelsen en re-implementeringsproces i klinisk praksis.

5. Opfølgning

a. SUH har i forbindelse med gennemgangen identificeret, at der har været en model

for håndtering af henviste genetiske patienter til opfølgning og kontrol i mamma-

radiologien, som ikke lever op til SUH’s ambitioner for patientforløbet. Der gen-

nemføres derfor en bagudrettet stikprøve i det eksisterende kontrolprogram. Der

udarbejdes desuden en ny model for opfølgning og kontrol af genetiske patienter

samt øvrige opfølgnings- og kontrolpatienter.

i. Aktuel status

Der er nedsat en tværgående arbejdsgruppe, der har til opgave at beskrive

den fremadrettede model for opfølgning og kontrol af de genetisk dispone-

rede patienter og i forlængelse heraf de øvrige opfølgnings- og kontrolpati-

enter. Arbejdsgruppen forventes afsluttet medio juni 2020 med efterføl-

gende implementering.

SUH er desuden i gang med at udvikle et undersøgelsesdesign for stikprø-

veanalysen af det bagudrettede kontrolprogram og forventer at kunne af-

rapportere på stikprøverne ultimo august.

6. Sammenhæng i forløb på tværs af afdelinger

a. Der er udarbejdet en ny model for multidisciplinær konference (MDT-konfe-

rence), som i forlængelse af ambitionen for den nye patientforløbsbeskrivelse skal

sikre at udredning, diagnostik, behandling og det samlede patientforløb vurderes

af specialister med relevant viden, færdigheder, erfaring og ensartethed ved be-

handling af brystkræft.

i. Aktuel status

MDT instruks forventes godkendt medio juni 2020 med efterfølgende im-

plementering.

b. Gennemsynet har konstateret at læring ved klage- og erstatningssager og utilsig-

tede hændelser ikke er implementeret tilstrækkeligt. Derfor er der udarbejdet en

ny model for nyttiggørelse af viden og læring fra klage- og erstatningssager for

pakkeforløb for brystkræft.

Side 3

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 443: Orientering om status på Ringsted Sygehus (brystkræftområdet), fra sundheds- og ældreministeren

Aktuel status

Under implementering.

c. Forløbskoordinering

Gennemsynet har vist, at der ikke har været en tilstrækkelig robust model for for-

løbskoordinering i det samlede patientforløb.

i. Aktuel status

Der er nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe med fokus på forløbskoordine-

ringen med henblik på at sikre sammenhæng, fremdrift og kontinuitet i

patientforløbet i samarbejde med patient og evt. pårørende samt tværfag-

lige og tværsektorielle samarbejdspartnere. Gruppen har til opgave at ud-

arbejde en ny model for forløbskoordinering således, at der er klare aftaler

for overlevering af patienten i overgange. Der afholdes møde i arbejds-

gruppen juni 2020.

d. Indrapportering af data til DBCG-databasen i RKKP har manglet datakomplethed

på nogle områder, som kompromitterer databasens anvendelighed i klinisk prak-

sis og til forskning.

i. Aktuel status

SUH har rettet op på den manglende indrapportering og har indrapporte-

ring og anvendelighed af databasen med i det videre arbejde.

7. Monitorering og audit fremadrettet

a. Under udarbejdelse

Videre proces

Ambitionen med den nye patientforløbsbeskrivelse er, at patienterne oplever et koordineret,

veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid. Forløbsbeskrivelsen skal

derfor sammen med de underliggende instrukser omsættes til og implementeres i nye ar-

bejdsgange mv. Der er derfor tale om et stort og vedholdende arbejde, som fortsætter i de føl-

gende måneder. SUH arbejder videre med udvikling af et koncept for internt tilsyn og faglig

udvikling af området. I arbejdet med implementeringen vil Region Sjælland og SUH arbejde

for den fortsatte udvikling af de specialiserede funktioner og relateret forskning.

Foreløbige milepæle for gennemsynet



9. juni 2020:

SUH har første møde med Kræftens Bekæmpelse (KB) og Dansk Bryst-

kræftorganisation (DBO) om tilrettelæggelsen af patientforløb på brystkræftområdet i Re-

gion Sjælland. Der planlægges yderligere møder med KB og DBO.



22. juni 2020:

Region Sjælland sender den foreløbige patientforløbsbeskrivelse til

Sundhedsstyrelsen mhp. videre dialog og faglig høring.



28. august 2020:

Opdateret status på 360 graders gennemsyn sendes til Sundhedssty-

relsen



1. september 2020:

Brystkirurgien flytter fra Ringsted til Roskilde



8. september 2020:

Informationsmøde med praksis om pakkeforløb for brystkræft på

Sjællands Universitetshospital



November 2020:

Opdateret status på 360 graders gennemsyn sendes til Sundhedssty-

relsen

Side 4

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 443: Orientering om status på Ringsted Sygehus (brystkræftområdet), fra sundheds- og ældreministeren



Januar 2021:

Afsluttende status på 360 graders gennemsyn sendes til Sundhedsstyrel-

sen

Side 5