Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 40
Offentligt
2095247_0001.png
NOTAT
Fortroligt
26-09-2019
EMN-2019-01217
Redegørelse for sagen om brystundersøgelser
Jyllands-Posten har i en række artikler gennem de seneste måneder
beskæftiget sig med, at et antal kvinder i Region Midtjylland, Syddanmark og
Sjælland, som har været indkaldt til undersøgelse af brysterne, ikke har fået
de typer af undersøgelser af brysterne, som de kliniske retningslinjer på
området anbefaler.
Senest har Jyllands-Posten i dagene den 7. til 11. september 2019 bragt en
række historier om, at topchefer i regionerne og i Danske Regioner ifølge
avisen har forsøgt at nedtone alvoren i sagen, der af avisen bliver omtalt som
mangelfulde brystkræftundersøgelser. Bl.a. har sundhedspolitisk direktør i
Danske Regioner Erik Jylling ifølge avisen søgt at påvirke Styrelsen for
Patientsikkerhed til at bremse styrelsens kritik af den måde, som regionerne
håndterer kvinder, der er henvist for at få foretaget en undersøgelse af
brysterne.
Inddeling af kvinder på baggrund af symptomer og mistanke om kræft
Kvinder, der henvises til undersøgelse af brysterne, er i de kliniske
retningslinjer inddelt i tre grupper. De kliniske retningslinjer er udarbejdet af
Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). For hver gruppe indgår der i
retningslinjerne anbefalinger om, hvilken type af undersøgelse, der skal
gennemføres. Inddelingen sker bl.a. på baggrund af kvindernes symptomer og
om der er mistanke om, at kvinden har brystkræft:
1) Kvinder tilhører gruppe 1, hvis der er klinisk mistanke om brystkræft.
Kvinder i gruppe 1 skal opstartes i et pakkeforløb for brystkræft og
ifølge retningslinjerne tilbydes en klinisk mammografi.
1
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
2) Kvinder tilhører gruppe 2, hvis der er symptomer og fund, som tyder
på en godartet knude. Disse kvinder skal ifølge retningslinjerne have
tilbudt en klinisk mammografi.
3) Kvinder tilhører gruppe 3, hvis der ikke er mistanke om, at kvinden har
kræft. Retningslinjerne for gruppe 3 er i juni 2019 blevet præciseret.
Kvinder, som skulle til opfølgning og kontrol for en tidligere opereret
brystkræft, og kvinder som har familiær disposition til brystkræft, men
ikke påvist mutation, tilhørte før præciseringen gruppe 3. De to
undergrupper skulle før præciseringen begge tilbydes klinisk
mammografi som første undersøgelse. Præciseringen af retningslinjen
for gruppe 3 betyder bl.a., at kvinder, som skulle til opfølgning og
kontrol for en tidligere opereret brystkræft, og kvinder som har
familiær disposition til brystkræft, men ikke påvist mutation, ikke
længere er omfattet af retningslinjen for gruppe 3. DBCG har
udarbejdet specifikke retningslinjer for disse to grupper.
Kvinder med smerter i brystet (mastalgi) tilhører både før og efter
præciseringen af retningslinjen gruppe 3. Før præciseringen skulle
kvinder med mastalgi have tilbudt en mammografi som første
undersøgelse. Det har ikke været klart beskrevet i retningslinjen.
Retningslinjen er derfor blevet fortolket forskelligt. Det betyder, at
nogle behandlende afdelinger har tilbudt kvinder med mastalgi en
klinisk mammografi som første undersøgelse, mens kvinder med
mastalgi på andre behandlende afdelinger er blevet tilbudt en
mammografi som første undersøgelse. Det er i forbindelse med
præciseringen af retningslinjen tydeliggjort, at alle kvinder i gruppe 3,
herunder kvinder med mastalgi, skal udredes med mammografi som
første undersøgelse. Der skal følges op med en klinisk mammografi,
hvis der ved mammografien findes suspekte forandringer.
Sagens begyndelse
Sagen om regionernes håndtering af kvinder, der er henvist for at få foretaget
en undersøgelse af brysterne, startede i november 2016 med en klagesag fra
en brystkræftramt kvinde. Kvinden havde fået foretaget en
røntgenundersøgelse af brysterne (en mammografi) på Ringsted Sygehus.
Kvinden har efterfølgende fået medhold i, at hun skulle have haft en mere
omfattende undersøgelse med både røntgenundersøgelse, ultralydsscanning
af brysterne og en lægeundersøgelse af brysterne med hænderne (en klinisk
mammografi).
Region Sjælland har efterfølgende revideret de regionale retningslinjer så de
svarer til retningslinjerne fra DGBC, og regionen har igangsat en undersøgelse
af, om der var andre tilfælde, hvor kvinder henvist til en undersøgelse af
2
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
brysterne ikke har fået alle de undersøgelser, som retningslinjerne
anbefalede.
Region Sjælland har oplyst, at kvinder, der er henvist med stærk mistanke om
brystkræft, eller mistanke om godartet sygdom i et bryst (konkrete
symptomer), efter regionens opfattelse som udgangspunkt er korrekt visiteret
til klinisk mammografi. Region Sjælland har yderligere oplyst, at sagen som
udgangspunkt handlede om kvinder, der i perioden 1. marts 2013 til 24. maj
2017 udelukkende blev undersøgt med mammografi, selvom de burde have
fået klinisk mammografi. Den systematiske undladelse af klinisk mammografi
berørte kvinder, der var henvist med uspecifikke symptomer.
Regionen er dog, efter dialog med Patienterstatningen, blevet opmærksom
på, at der er sket fejlvisitation af nogle kvinder. Der er således et antal
kvinder, som fejlagtigt er visiteret som om de havde uspecifikke symptomer,
selvom henvisningen viser konkrete symptomer. Nogle af de fejlvisiterede
kvinder har således kun fået mammografi og ikke klinisk mammografi, som de
burde ifølge de kliniske retningslinjer fra DBCG.
Region Sjælland har oplyst, at regionen efter aftale med Styrelsen for
Patientsikkerhed indledningsvist har koncentreret sig om de kvinder, der var
blevet undersøgt forkert i perioden fra 1. januar 2016 og frem til 24. maj
2017, idet der var risiko for, at de havde en uopdaget brystkræft. 734 kvinder
blev genindkaldt til fornyet undersøgelse, og heraf har 10 kvinder fået
konstateret kræft ved nye undersøgelser. De berørte kvinders sag vurderes pt.
af Patienterstatningen.
Region Sjælland har efterfølgende identificeret kvinder, der har været i et
kræftforløb, og hvor det ikke kan udelukkes, at de havde været omfattet af
mangelfulde brystundersøgelser i perioden 1. januar 2013 til 24. maj 2017. På
baggrund af gennemgangen har regionen fundet frem til, at der er 304
kvinder, der har været i et kræftforløb i den betragtede periode, som kan
være berørt. Region Sjælland har tilbudt kvinderne hjælp til at anmelde deres
sag til Patienterstatningen, og 154 ud af 304 kvinder har foreløbig takket ja til
regionens hjælp.
Der har siden foråret 2017 været fokus på Region Sjællands håndtering af
sagen fra Ringsted Sygehus. Styrelsen for Patientsikkerhed oplyste den 5.
januar 2018, at Styrelsen på baggrund af klagesagen havde oprettet en
tilsynssag på Ringsted Sygehus. Regionen og en række medarbejdere i
regionen er på baggrund af tilsynssagen blevet sigtet af Sydsjælland og
Lolland-Falsters Politi. Ifølge politiets hjemmeside er medarbejderne sigtet for
overtrædelse af straffeloven og autorisationsloven i forbindelse med mulig
mangelfuld håndtering af patienter, som var henvist til undersøgelser på
3
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
Ringsted Sygehus på mistanke om brystkræft. Politiets undersøgelse er på
nuværende tidspunkt ikke afsluttet. Styrelsen for Patientsikkerhed har
desuden siden den 5. januar 2018 løbende bedt Region Sjælland om
redegørelser om sagen.
Håndtering af brystundersøgelser i Region Midtjylland og Region
Syddanmark
Vedr. Region Syddanmark
Region Syddanmark blev den 21. marts 2019 opmærksom på, at Radiologisk
Afdeling på Odense Universitetshospital ikke har givet fuld klinisk
mammografi til to patientgrupper i gruppe 3, og at der kunne rejses
usikkerhed om, hvorvidt man havde overholdt den kliniske retningslinje for
brystundersøgelser fra DBCG. Regionen iværksætter på den baggrund og af
egen drift en undersøgelse.
Regionen rettede den 9. april 2019 henvendelse til Styrelsen for
Patientsikkerhed med en redegørelse af sagen. Regionen ønskede samtidig
Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering af sagen.
Det fremgår af redegørelsen, at den behandlende afdeling på Odense
Universitetshospital i en periode ikke har udført klinisk mammografi som
første undersøgelse. Afdelingen har i stedet udført mammografi og kun hvis
denne har givet anledning til det, udført yderligere undersøgelser. Regionen
har samtidig oplyst, at det drejer sig om to patientgrupper, som ikke har haft
symptomer eller anden klinisk mistanke om kræft, nemlig:
1. Kvinder i alderen 40-49 år med en moderat øget genetisk risiko for
udvikling af brystkræft, men uden symptomer på brystkræft (familiær
disposition for brystkræft).
2. Kvinder med nytilkommen vedvarende ikke-cyklisk mastalgi.
Styrelsen for Patientsikkerhed orienterede i et svar til Region Syddanmark den
22. maj 2019 regionen om, at styrelsen på baggrund af henvendelsen havde
besluttet at åbne en tilsynssag på den behandlende afdeling på Odense
Universitetshospital. Styrelsen henstillede den 22. maj 2019 samtidig, at
Region Syddanmark genindkaldte en undergruppe af patienter med mastalgi
til fornyet undersøgelse samt anmodede regionen om en handleplan. Region
Syddanmark fremsendte den 28. maj 2019 en handleplan til Styrelsen for
Patientsikkerhed, hvoraf det fremgår, at regionen tager styrelsens henstilling
til efterretning og vil genindkalde de pågældende kvinder.
Region Syddanmark har oplyst, at i alt 80 kvinder i juni 2019 modtog
indkaldelse til en genundersøgelse i regionen. 72 af de 80 kvinder blev
4
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
genundersøgt, og ingen af de genundersøgte kvinder viste tegn på brystkræft.
Regionen fremsendte den 28. juni 2019 en redegørelse for
genundersøgelserne til Styrelsen for Patientsikkerhed, som den 2. juli 2019
afsluttede sagen.
Vedr. Region Midtjylland
Region Midtjylland modtog den 23. april 2019 en anmodning fra Styrelsen for
Patientsikkerhed om en redegørelse vedr. undersøgelser for brystkræft.
Baggrunden for anmodningen var, at styrelsen i marts 2019 havde modtaget
en bekymringshenvendelse fra en pensioneret overlæge om, at Region
Midtjylland ikke havde overholdt de kliniske retningslinjer for undersøgelser
for brystkræft.
Kontrolpatienter
Region Midtjylland har i en redegørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed fra
den 7. maj 2019 oplyst, at kvinder i gruppe 3 behandlet på Aarhus
Universitetshospital i en periode på 3 måneder (april-juni 2017) ikke fik et
tilbud om brystundersøgelser, der levede op til de kliniske retningslinjer fra
DBCG. Det fremgår af redegørelsen, at det drejer sig om:
1. Kvinder yngre end 50 år, som tidligere var opereret for brystkræft.
2. Kvinder som er arveligt disponerede, men ikke BRACA
mutationsbærere (gen som giver stærkt øget risiko for brystkræft)
Regionen har efterfølgende i en redegørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed
fra den 20. juni 2019 oplyst, at der i alt er 302 kvinder i de ovenstående to
grupper, som i foråret 2017 i forbindelse med deres kontrolundersøgelse
alene fik en mammografi. De
pågælde de kvi der skulle ifølge DBCG’s
retningslinje have haft en klinisk mammografi. Det fremgår af redegørelsen, at
det drejer sig om 275 kvinder undersøgt på Aarhus Universitetshospital og 27
kvinder undersøgt på Regionshospitalet Randers.
Region Midtjylland har oplyst, at ingen af de berørte kvinder i regionen er
blevet henvist til en undersøgelse på grund af mistanke om kræft. Det
manglende tilbud om klinisk mammografi til de to grupper af kvinder er sket i
perioden april til juli 2017. Da hospitals- og regionsledelsen blev bekendt med
fejlen, blev kvinderne i løbet af juli, august og september 2017 genindkaldt til
klinisk mammografi. I forbindelse med genindkaldelserne blev der konstateret
ét tilfælde af brystkræft. Region Midtjylland har oplyst, at der er usikkerhed
om, brystkræften var fundet, hvis patienten havde fået foretaget en klinisk
mammografi tre måneder tidligere. Kvinden har i 2019 været indkaldt til en
ambulant samtale, hvor hun har fået skriftlig og mundtlig klagevejledning, da
der er uklarhed om, hvilken information hun i 2017 har fået i forhold til
5
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
muligheden for at søge erstatning. Styrelsen for Patientsikkerhed har den 1.
juli 2019 oplyst til Region Midtjylland, at styrelsen ikke har yderligere
spørgsmål til forholdene omkring genindkaldelserne i 2017.
Region Midtjylland har oplyst, at ved yderligere udredning har det siden
foråret 2019 vist sig, at den forkerte praksis også i perioder før 2017 har været
anvendt på Aarhus Universitetshospital. Der pågår i øjeblikket en udredning af
omfanget, og kvinder som ikke i anden sammenhæng har fået en klinisk
mammografi, vil få det tilbud, såfremt de burde have haft det.
Udredning af patienter henvist med smerter i bryst (mastalgi)
Styrelsen for Patientsikkerhed har i en henvendelse til Region Midtjylland den
7. juni 2019 oplyst, at det ikke er klart for styrelsen, om Region Midtjylland
konsekvent har tilbudt patienter med ensidig distinkt, måske stikkende,
jagende eller brændende ømhed/smerte (kvinder med mastalgi) udredning
med klinisk mammografi. Styrelsen har i samme henvendelse henstillet over
for Region Midtjylland at genindkalde kvinder med mastalgi, der er blevet
undersøgt med en mammografi fremfor en klinisk mammografi i regionen i
perioden 7. juni 2017 til 7. juni 2019.
Der blev den 29. maj 2019 afholdt et møde med deltagelse af Styrelsen for
Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner samt repræsentanter
fra DBCG, hvor der var e ighed o , at DBCG’s ret i gsli jer Kapitel 2 for
prioriteringsgruppe 1, 2 og 3 ikke var entydige og behøvede en præcisering.
Det fremgår af de præciserede kliniske retningslinjer fra DBCG fra juni 2019, at
kvinder med mastalgi tilhører prioriteringsgruppe 3 og derfor skal tilbydes en
mammografi som første undersøgelse, som beskrevet nærmere i afsnittet
”I ddeli g af kvi der på baggru d af sy pto er og ista ke o kræft”.
Hermed har Styrelsen for Patientsikkerhed henstillet overfor Region
Midtjylland at genindkalde kvinder med mastalgi, selvom det fremgår af de
kliniske retningslinjer på området, at kvinder med mastalgi ikke skal have
tilbudt en klinisk mammografi som første undersøgelse. Kvinder med mastalgi
skulle før præciseringen af retningslinjen heller ikke have tilbudt en klinisk
mammografi som første undersøgelse.
Region Midtjylland anmodede på den baggrund den 20. juni 2019 Styrelsen
for Patientsikkerhed om at genoverveje henstillingen om genundersøgelse af
kvinder med mastalgi. Styrelsen for Patientsikkerhed har den 1. juli 2019
meddelt Region Midtjylland, at styrelsen fastholder sin henstilling.
Region Midtjylland har den 8. august 2019 rettet henvendelse til
Sundhedsstyrelsen, da regionen ønskede styrelsens bidrag til afklaring af
indhold i undersøgelsestilbud til kvinder henvist med mastalgi.
6
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
Henvendelsen skyldes Styrelsen for Patientsikkerheds henstilling om at
genindkalde kvinder med mastalgi, selvom det fremgår af de kliniske
retningslinjer, at netop de kvinder ikke skal have klinisk mammografi.
Sundhedsstyrelsen har den 29. august 2019 i et svar til Region Midtjylland
oplyst, at Sundhedsstyrelsen ikke har hjemmel til at efterprøve Styrelsen for
Patientsikkerheds afgørelser.
Sundhedsstyrelsen skriver desuden i sit svar til Region Midtjylland, at
Sundhedsstyrelsen ikke har fastlagt standarder for udredning af kvinder med
symptomer og fund fra bryst, som ikke er indeholdt i indgangskriterier til
pakkeforløb, og hvor henvisende eller visiterende læge ikke finder mistanke
o kræft. Det fre går yderligere af svaret, at ”for hyppigt foreko
e de
symptomer, tilstande m.v. bør der lokalt foreligge instrukser, der kan
understøtte visitationen. Kliniske retningslinjer udarbejdet i regi af regionale
videncentre [og] faglige fora, faglige selskaber m.v. kan i relevant omfang
inddrages som beslutningsstøtte ift. udarbejdelse af instrukser og ift. de
konkrete kliniske skøn. Udarbejdelse af kliniske instrukser, inddragelse af
kliniske retningslinjer m.v. er en lokal eller regional faglig ledelsesopgave”.
I
Sundhedsstyrelsens svar til Hospitalsudvalget i Region Midtjylland står der
desuden, at lokaliserede smerter i bryst ikke i sig selv er et kriterie for
udredning i pakkeforløb på mistanke om brystkræft." Endvidere gør
Sundhedsstyrelsen opmærksom på, at "et pakkeforløb beskriver et
standardforløb, og ikke en universel rettighed.”
Sekretariatet har ikke kendskab til lignende sager i Region Hovedstaden og
Region Nordjylland.
Danske Regioners handlinger i sagen
På baggrund af det oplyste om brystundersøgelser i Region Syddanmark og
Region Midtjylland blev Danske Regioners sekretariat i maj 2019 opmærksom
på, at der var forskellige forståelser af, hvordan nogle af de kliniske
retningslinjer for brystundersøgelser skulle tolkes. Det drejer sig om
retningslinjerne for undersøgelse af kvinder i gruppe 3, og dermed kvinder der
bliver henvist uden mistanke om kræft.
Møde om fortolkning af de kliniske retningslinjer
Sekretariatet indkaldte i maj 2019 Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for
Patientsikkerhed, regionernes sundhedsdirektørkreds og de faglige grupper,
der har udarbejdet retningslinjerne (DBCG) til et møde. Indkaldelsen til møde i
maj skete efter samråd med STPS. Formålet med mødet var at sikre, at der
fremover ikke er tvivl om, hvordan retningslinjerne skal forstås. Der var på
mødet enighed om, at de kliniske retningslinjer fra DBCG ikke er klare nok, og
at de derfor kan tolkes forskelligt. Der var samtidig enighed om, at der er
behov for at opdatere retningslinjerne i forhold til nyeste internationale viden
7
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
og praksis. Det blev på mødet derfor besluttet, at DBCG skulle præcisere,
hvordan retningslinjerne for undersøgelse af brysterne skal fortolkes, og at
DBCG på længere sigt skal opdatere deres øvrige retningslinjer. DBCG
offentliggjorde i juni 2019 en præcisering på deres hjemmeside af
retningslinjerne for undersøgelse af brysterne. Det fremgår af præciseringen,
at kvinder i gruppe 3 som udgangspunkt skal tilbydes en mammografi. Der
skal kun følges op med en klinisk mammografi, hvis der ved mammografien
findes suspekte forandringer. For så vidt angår kvinder, som skulle til kontrol
for en tidligere opereret brystkræft, og kvinder, som har familiær disposition
til brystkræft, men ikke påvist mutation, har DBCG udarbejdet specifikke
retningslinjer. Disse to grupper af kvinder er derfor ikke længere omfattet af
gruppe 3.
Møde om håndtering af retningslinjer fremadrettet
Sekretariatet afholdt den 15. august 2019 et møde om den fremadrettede
håndtering og status af kliniske retningslinjer
–
ikke kun på kræftområdet. En
bred kreds af sundhedsvæsenets interessenter var her inviteret til en uformel
drøftelse af kliniske retningslinjers status og håndtering i sundhedsvæsenet
generelt. Drøftelsen handlede således ikke om den konkrete sag om
brystundersøgelser. Det blev på mødet bl.a. drøftet, hvordan det fremadrettet
sikres, at de kliniske retningslinjer kan fungere som dynamo for udviklingen
inden for de forskellige behandlingsområder, samtidig med at retningslinjer
anvendes som grundlag i tilsyns- og patienterstatningssager. Et andet tema
var, hvordan kliniske retningslinjer kan være med til at sikre behandling af
ensartet høj kvalitet i hele landet, samtidig med at der sikres mulighed for at
foretage det nødvendige lægefaglige skøn med afsæt i den konkrete patients
situation og behov.
Vurdering af forløbet, som det er beskrevet i Jyllands Posten
Erik Jylling, sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner, har i forløbet løbende
haft drøftelser med nøgleaktører på området, herunder regionerne,
Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed og Kræftens Bekæmpelse
om sagen. Jyllands-Posten har bragt uddrag af den løbende dialog.
Det er på vegne af direktionen min vurdering,
At
det har været berettiget og nødvendigt, at Erik Jylling har gjort en indsats
for at skabe klarhed omkring de kliniske retningslinjers status og indhold. Det
er desuden vurderingen, at denne afklaring er sket i en konstruktiv dialog med
aktørerne, herunder Styrelsen for Patientsikkerhed.
8
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
At
Erik Jyllings løbende drøftelser med sundhedsdirektører, myndigheder m.fl.
for at afklare grundlaget for og sammenhængen i Styrelsens henvendelser og
henstillinger til regionerne samt det faglige indhold i sagerne er udtryk for
rettidig omhu i jobbet som sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner.
At
det til gengæld er uacceptabelt, at Erik Jyllings adfærd og kommunikation i
ails og s s’er .v. i visse tilfælde
har skabt det indtryk i offentligheden, at
Danske Regioner ønskede at stække Styrelsen for Patientsikkerhed og på en
upassende måde påvirke det uafhængige faglige selskab og
patientorganisationen Kræftens Bekæmpelse. Der må ikke herske tvivl om, at
Danske Regioner prioriterer hensynet til patientsikkerheden højt, og at
Danske Regioner kommunikerer med samarbejdspartnere og omgivelser i en
sober og kollegial tone
–
også selvom der er tale om konkrete uenigheder.
At
det er uacceptabelt, at Erik Jyllings udsagn har kunne tolkes som om
regionerne ikke tager de omtalte sager alvorligt, og at Danske Regioner ikke
mener, at der er belæg for styrelsens og politiets intervention i sagen fra
Ringsted, til trods for at der er rejst sigtelser i sagen og politiet ikke har
afsluttet deres undersøgelser. Danske Regioner må naturligvis afvente sagens
afklaring uden at konkludere på udfaldet på forhånd.
På vegne af direktionen finder jeg det uacceptabelt og beklager dybt, at Erik
Jyllings handlinger på disse punkter har skadet Danske Regioners og
regionernes omdømme.
Erik Jylling har overfor Jyllands-Posten beklaget, at hans kommentarer i mails
m.v. kan tolkes, som om han ikke tager sagen fra Ringsted sygehus alvorligt.
Formand for Danske Regioner, Stephanie Lose, har til Jyllands-Posten den 11.
september 2019 udtalt, at hun finder Erik Jyllings beklagelse på sin plads.
Jeg kan på vegne af direktionen naturligvis fuldt ud tilslutte mig formandens
udtalelser og vil tage de nødvendige skridt til, at et forløb som dette ikke
gentager sig.
Udtalelserne fra Erik Jylling og fra Stephanie Lose til Jyllands Posten vedlægges
som bilag.
Bemærkninger til Danske Regioners drøftelser af patientsikkerhedsarbejdet
generelt
9
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
For en god ordens skyld bør det tilføjes, at sekretariatet igennem længere tid
har drøftet den generelle tilgang til patientsikkerhedsarbejdet med Styrelsen
for Patientsikkerhed og med Sundheds- og Ældreministeriet. Sekretariatet har
udtrykt bekymring over en tilgang, der overvejende baserer sig på kontrol og
sanktioner, da denne tilgang bør reserveres til alvorlige sager om adfærd, der
er til fare for patientsikkerheden.
Sekretariatet har lagt vægt på, at kontrolindsatsen bør suppleres af en
lærende kultur, hvor medarbejderne i sundhedsvæsenet opfordres til at
erkende fejl for at lære af dem. En sådan indsats bør primært være forankret i
regionernes ledelsessystemer, men bør bakkes op og anerkendes af
ministeriet og styrelsen. Sekretariatet har udtrykt bekymring for, at en
ensidigt kontrollerende og sanktionerende tilgang kan udløse en defensiv
adfærd hos regionernes medarbejdere, hvor overdreven dokumentation af
egne handlinger tager tid og ressourcer fra indsatsen for en patientbehandling
af høj kvalitet.
Sekretariatet har på dette punkt været på linje med regionernes
sundhedsdirektører, Lægeforeningen m.fl.
Den generelle drøftelse af tilgangen til patientsikkerhedsarbejdet har ikke haft
sammenhæng med eller afsæt i de konkrete sager om
brystkræftundersøgelser.
Med venlig hilsen
Adam Wolf
Administrerende direktør
Bilag:
Skriftlig udtalelse fra Erik Jylling sendt til Jyllands-Posten den 2. september:
Jyllands-Posten har i en række artikler beskrevet den såkaldte Ringsted-sag.
Artiklerne
–
og efterfølgende artikler om forhold i Region Midt og Region Syddanmark
–
har givet anledning til en del mails og polemik mellem de involverede parter.
Jeg har skrevet sætninger i mails til disse samarbejdspartnere, som taget ud af deres
rette sammenhæng kan tolkes, som om jeg ikke tager Ringsted-sagen tilstrækkeligt
10
 SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 40: Orientering om redegørelse fra Danske Regioner om regioners ageren i sagerne om mangelfulde mammografiundersøgelser, fra sundheds- og ældreministeren
alvorlig. Ringsted-sagen skal naturligvis tages alvorligt. Den er alvorlig for de
involverede sygdomsramte kvinder og for det danske sundhedsvæsen. Jeg beklager,
hvis mine formuleringer har kunne tolkes på anden måde.
Jeg vil gerne understrege, at det jeg har skrevet i denne sag er baseret på de
oplysninger, som har været tilgængelige for mig. Skulle det vise sig, at disse
oplysninger ikke har været fyldestgørende og korrekte, kan en række af mine
bemærkninger naturligvis også være ukorrekte. Ingen af bemærkningerne har været
tænkt til offentliggørelse. Det har alt sammen været mit
–
måske set i bakspejlet ikke
vellykkede
–
forsøg på at komme til bunds i en svær og vigtig sag.
Med Jyllands-Postens aktindsigt i mine mails må jeg erkende, at jeg i dag bedst
bidrager ved ikke at deltage i en polemik. Det vigtigste er nu, at vi finder ud af, hvad
der er op og ned i sagen, og jeg vil derfor afvente politiets efterforskning.
Skriftlig udtalelse fra Stephanie Lose sendt til Jyllands-Posten den 10. september
2019:
Jeg har noteret mig, at sundhedspolitisk direktør Erik Jylling overfor Jyllands-
Posten har beklaget, at hans kommentarer i mails kan tolkes, som om han ikke
tager Ringsted-sagen alvorligt.
Jeg synes, at den beklagelse er på sin plads.
Regionerne arbejder benhårdt hver eneste dag for at borgerne kan have tillid
til, at der gives den bedst mulige behandling. Den tillid er afgørende for os. Og
derfor må der ikke herske tvivl om, at Danske Regioner mener, at Ringsted-
Sagen er meget alvorlig både for de involverede kvinder og for
sundhedsvæsenet.
Jyllands-Posten skriver, at Erik Jylling har orkestreret et angreb på fra Styrelsen
for Patientsikkerhed. Lad mig på den baggrund slå fast, at Danske Regioner
altid arbejder for at sikre patienters rettigheder og for, at vores
sundhedsvæsen giver patienterne den bedst mulige behandling. Og Danske
Regioner tilstræber et tæt og tillidsfuldt samarbejde med andre aktører i
sundhedsvæsenet, herunder styrelserne.
Jeg har nu bedt om en redegørelse fra direktionen i Danske Regioner om det
forløb, som Jyllands-Posten beskriver.
Kommentarerne fra Erik Jylling i de offentliggjorte mails har ikke været clearet
politisk.
11