SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20, Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2019-20, Retsudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 239, UER Alm.del Bilag 12, REU Alm.del Bilag 267
Offentligt

Udtalelse om

etiske dilemmaer i

retspsykiatrien

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

Indhold

Forord / 3

1. Introduktion og resumé / 4

1.1 Måden psykisk syge mennesker bliver retspsykiatriske patienter på / 4

1.2 Længden af de retspsykiatriske særforanstaltninger / 5

1.3 Langvarig bæltefiksering af retspsykiatriske patienter / 5

2. Retspsykiatri / 7

2.1 Statistik om retspsykiatrien / 10

3. Retspsykiatri og etik / 13

3.1 Selvbestemmelse og paternalisme / 13

3.2 Særlige forhold i retspsykiatrien / 15

4. Måden psykisk syge mennesker bliver retspsykiatriske patienter på / 18

4.1 Behandlingskapacitet i psykiatrien / 20

4.2 Anmeldelsestilbøjelighed / 22

4.3 Udarbejdelse af mentalerklæringer / 23

5. Længden af de retspsykiatriske særforanstaltninger / 25

6. Langvarig bæltefiksering af retspsykiatriske patienter / 30

Det Etiske Råds udtalelse om

etiske dilemmaer i retspsykiatrien

ISBN: 978-87-92915-22-1

www.etiskraad.dk

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

Forord

Denne udtalelse er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Det Etiske Råd i vinteren

2018-19.

Arbejdsgruppen bestod af Karen Stæhr (formand), Signild Vallgårda, Herdis Hansen,

Rune Engelbreth Larsen og Mia Amalie Holstein.

Rådet vil gerne takke følgende personer for at have stillet deres viden til rådighed i for-

bindelse med arbejdet:

Jette Møllerhøj, Kompetencecenter for retspsykiatri, Psykiatrisk Center Sct. Hans; Liv

Os Stølan, Kompetencecenter for retspsykiatri, Psykiatrisk Center Sct. Hans; Jakob Chri-

stian Hvidhjelm, sygeplejerske og Ph.d., Psykiatrisk Center Sct. Hans; Dorthe Birkmose,

psykolog og forfatter; Maria Ventegodt, ligebehandlingschef ved Institut for Menneske-

rettigheder; og Gitte Ahle, formand for Dansk psykiatrisk selskab og overlæge ved Ju-

stitsministeriet, Retspsykiatrisk Klinik takkes alle for at bidrage med oplæg på rådets

møder.

Per Balling, ledende overlæge ved Retspsykiatrisk afdeling Slagelse, og Pia Beate Stran-

ges, oversygeplejerske samme sted, takkes for at give arbejdsgruppen mulighed for at

besøge et retspsykiatrisk afsnit i Slagelse, ligesom Mette Brandt-Christensen, klinikchef

på Psykiatrisk Center Glostrup, og Mie Kaiser Reuven, afdelingssygeplejerske samme

sted, takkes for at give arbejdsgruppen mulighed for at besøge et retspsykiatrisk afsnit i

Glostrup. Rådet takker også det personale og de patienter, som arbejdsgruppen har talt

med i forbindelse med besøgene.

Deltagerne i tre rundbordssamtaler med henholdsvis psykiatere, blandet retspsykia-

trisk personale og pårørende til retspsykiatriske patienter takkes for at have delt deres

erfaringer og viden med rådet.

Knud Kristensen, formand for SIND, takkes for at have stillet sin viden til rådighed i for-

bindelse med et arbejdsgruppemøde. Randi Rosenqvist, seniorrådgiver ved Illa fengsel

og forvaringsanstalt, takkes for at have delt sin viden om norsk retspsykiatri med rådet.

Endelig takkes også Raben Rosenberg, klinikchef ved Psykiatrisk Center Amager, for at

have delt sin viden med rådet.

Martin Ejsing Christensen har arbejdet på udtalelsen i rådets sekretariat.

Udtalelsen er behandlet af rådet på to rådsmøder i november og december 2019 og gi-

ver udtryk for et enigt råds fælles holdning.

Anne-Marie Axø Gerdes

Formand for Det Etiske Råd

Christa Kjøller

Sekretariatschef

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

1. Introduktion og resumé

Retspsykiatrien har i de senere år været genstand for stor offentlig bevågenhed. Som

følge af en kraftig stigning i antallet af retspsykiatriske patienter, er antallet af senge-

pladser i retspsykiatrien udvidet betragteligt, og både Sundheds- og Ældreministeriet,

Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen og Justitsministeriets Forskningskontor har udgi-

vet rapporter, som belyser udviklingen og ser på, hvordan den kan vendes. I finansloven

for 2020 er retspsykiatrien desuden nævnt særskilt i forbindelse med aftaleparternes

afsættelse af midler til at styrke psykiatrien.

I lyset af, at retspsykiatrien fylder mere i sundhedsvæsenet og den offentlige debat, har

Det Etiske Råd besluttet at tage retspsykiatrien op til behandling og præsenterer i denne

udtalelse hele rådets fælles holdninger til en række centrale, etiske dilemmaer i retspsy-

kiatrien.

Da rådets mandat begrænser sig til etiske spørgsmål vedrørende sundhedsvæsenet,

forholder udtalelsen sig ikke til de dele af straffeloven, som regulerer retspsykiatrien.

Fokus er i stedet på de etiske dilemmaer, som denne lovgivning giver anledning til i psy-

kiatrien. Rådet er dog bevidst om, at retspsykiatrien er et særdeles komplekst felt, hvor

løsningen af problemerne kræver en helhedsorienteret tilgang, og har bemærket, at

både Lægeforeningen, SIND og Institut for Menneskerettigheder har anbefalet, at Straf-

felovrådet gransker det retspsykiatriske område.

Udtalelsen består af to dele: en baggrundsdel, hvor rådet redegør for nogle almene for-

hold vedrørende retspsykiatrien, og en holdningsdel, hvor rådet beskriver og forholder

sig til etiske dilemmaer i relation til tre områder inden for retspsykiatrien. De to dele kan

i princippet læses uafhængigt af hinanden, men for personer uden forhåndskendskab

til retspsykiatrien, anbefales det at begynde med baggrundsdelen. Her redegør det før-

ste afsnit for retspsykiatrien (juridisk såvel som psykiatrisk), mens det andet afsnit be-

skriver de overordnede etiske hensyn, som ofte giver anledning til dilemmaer i retspsy-

kiatrien. Efter de to indledende baggrundsafsnit følger så holdningsdelen, hvor rådet i

tre afsnit beskriver og forholder sig til etiske dilemmaer i relation til følgende områder:

1) måden psykisk syge mennesker bliver retspsykiatriske patienter på; 2) længden af de

retspsykiatriske særforanstaltninger; og 3) langvarig bæltefiksering af retspsykiatriske

patienter. I det følgende beskrives hovedsynspunkterne fra disse tre afsnit.

1.1 MÅDEN PSYKISK SYGE MENNESKER BLIVER RETSPSYKIATRISKE PATIENTER PÅ

I dette afsnit ser rådet nærmere på tre faktorer i sundhedsvæsenet, som kan påvirke,

hvorvidt psykisk syge mennesker bliver retspsykiatriske patienter: utilstrækkelig be-

handling i almenpsykiatrien, anmeldelsestilbøjeligheden blandt sundhedspersonale

og udarbejdelsen af mentalerklæringer.

Hvad angår utilstrækkelig behandling i almenpsykiatrien finder rådet det bekymrende,

at det i mange tilfælde kan udgøre en risikofaktor for kriminalitet. Rådet ser det som et

særskilt etisk svigt, at den utilstrækkelige behandling ikke blot risikerer at øge krimi-

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

naliteten i samfundet, men også kan være medvirkende til, at en patientgruppe, som i

forvejen er stigmatiseret (som psykisk syge), bliver stigmatiseret som kriminelle. Rådet

støtter derfor op om de anbefalinger til forebyggelse af kriminalitet blandt psykisk syge

mennesker, som for nylig er blevet fremsat af en bredt sammensat arbejdsgruppe i regi

af Danske Regioner.

Hvad angår anmeldelsestilbøjeligheden blandt sundhedspersonale, har rådet forståel-

se for, at det at blive udsat for trusler eller vold kan sætte personalet i svære dilemmaer,

når det skal besluttes, om en episode skal politianmeldes eller ej. Rådet finder det dog

vigtigt, at al personale er klar over, at såvel konkrete som generelle behandlingshensyn

ifølge en Højesteretsdom fra 2018 kan begrunde dispensation fra kravet om, at en epi-

sode skal politianmeldelse inden for 72 timer, hvis man ønsker at søge om offerskade-

erstatning. Samtidig finder rådet det også vigtigt, at al personale er klar over, at en po-

litianmeldelse og efterfølgende særforanstaltning ikke automatisk fører til behandling

i den specialiserede retspsykiatri, da en betydelig del af de retspsykiatriske patienter

behandles i almenpsykiatrien.

Hvad angår udarbejdelsen af mentalerklæringer, er rådet bekymret for, om det at have

diagnosen skizofreni automatisk fører til anbefaling af en særforanstaltning ved krimi-

nalitet, og anbefaler, at det undersøges nærmere. Af hensyn til patienters selvbestem-

melsesret bør vurderingen af sindssygdom og tilregnelighed i det enkelte tilfælde efter

rådets mening være så nuanceret som mulig.

1.2 LÆNGDEN AF DE RETSPSYKIATRISKE SÆRFORANSTALTNINGER

I dette afsnit tager rådet stilling til de etiske begrundelser, som kan gives for, at sund-

hedspersonalet i retspsykiatrien på retsvæsenets opfordring begrænser patienters selv-

bestemmelse over længere tid.

Rådet anerkender, at det retspsykiatriske personale befinder sig i en kompliceret posi-

tion i krydsfeltet mellem retsvæsenet og sundhedsvæsenet. Samtidig udtrykker rådet

bekymring for, om denne position i visse tilfælde kan føre til, at sundhedspersonalet

kommer til at udøve adfærdsmæssig kontrol og regulering over for udsatte og sårba-

re individer, snarere end sundhedsfaglig behandling og støtte i overensstemmelse med

patienternes bedste interesser. Det er særligt problematisk, hvis udøvelsen af adfærds-

mæssig kontrol og regulering forstyrrer muligheden for at etablere en hensigtsmæssig

samarbejdsrelation mellem patient og personale.

Rådet finder det også bekymrende, at visse patienter tilsyneladende ser sig nødsaget til

selv at give afkald på deres selvbestemmelsesret og ønske en særforanstaltning forlæn-

get, fordi de vurderer, at det er den eneste måde, de kan sikres tilstrækkelig behandling.

1.3 LANGVARIG BÆLTEFIKSERING AF RETSPSYKIATRISKE PATIENTER

I dette afsnit ser rådet nærmere på en række sager om meget langvarig bæltefiksering af

retspsykiatriske patienter med farlighedsdekret, som har stået på venteliste til Sikrings-

1 Danske Regioner, 2019:

Anbefalinger til kriminalitetsforebyggende indsatser målrettet mennesker med psykisk syg-

dom.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

afdelingen. Rådet udtrykker forståelse for det personale, som har set sig nødsaget til at

ty til langvarig bæltefiksering i de pågældende tilfælde, men ser også de meget langva-

rige bæltefikseringer som et alvorligt etisk problem, der kræver handling.

Som rådet ser det, bør der først og fremmest gøres en indsats for at forbedre de behand-

lingsmuligheder, som psykiatrien rummer i dag, så omfanget og forekomsten af langva-

rige bæltefikseringer forhåbentlig kan reduceres gennem forebyggelse.

Rådet er dog bevidst om, at et sådant udviklingsarbejde tager tid, og har derfor også set

på andre muligheder. Rådet noterer sig, at der politisk har været debat om, hvorvidt de

økonomiske udgifter og længden af ventelisten kan retfærdiggøre en udvidelse af Sik-

ringsafdelingen, men tager ikke selv stilling til spørgsmålet. I stedet gør rådet opmærk-

som på to forhold.

For det første påpeger rådet vigtigheden af, at en udvidelse af Sikringsafdelingen ikke

fører til en glidebane, hvor patienter, som sagtens kunne behandles under mere lempe-

lige forhold tættere på egen bopæl og netværk, ender på Sikringsafdelingen, blot fordi

der er plads. Det gælder særligt på et tidspunkt, hvor psykiatrien generelt oplever et

stort pres på sengepladserne, og der ifølge Danske Regioner står ganske få patienter på

venteliste til Sikringsafdelingen.

For det andet anbefaler rådet, at det overvejes at udvide muligheden for at gøre brug af

aflåst patientstue og oppegående tvangsfiksering som alternativ til langvarig bæltefik-

sering. I dag er det kun muligt at gøre brug af disse tvangsforanstaltninger på Sikrings-

afdelingen, og rådet foreslår, at lovens anvendelsesområde udvides, så det bliver muligt

at gøre brug af dem uden for Sikringsafdelingen over for den særlige gruppe af patienter

med farlighedsdekret, som er i risiko for at blive udsat for meget langvarig bæltefikse-

ring, mens de står på venteliste til Sikringsafdelingen. Rådet er bevidst om, at en sådan

udvidelse rejser en række spørgsmål vedrørende normering, lokaleforhold, uddannelse

osv. Etisk set betragter rådet det dog som et forsvarligt og skånsomt alternativ til de

voldsomt skadende og dybt krænkende langvarige bæltefikseringer, som rådet finder

det magtpåliggende at sikre, aldrig optræder i psykiatrien igen.

I sin tilgang til retspsykiatrien har rådet lagt vægt på, at den rummer særligt udsatte

og sårbare patienter, som ofte er dobbelt eller tredobbelt stigmatiserede som psykiske

syge, kriminelle og misbrugere. Som rådet ser det, kalder det ikke blot på særlig omsorg,

men også på en særlig indsats for at respektere disse individers selvbestemmelse. Rådet

er bevidst om, at retspsykiatrien giver anledning til svære etiske dilemmaer, hvor hen-

synet til andres sikkerhed står over for den enkeltes selvbestemmelse, ligesom rådet er

opmærksomt på, at det ikke altid er lige let for hverken pårørende, personale eller det

omgivende samfund at holde af personer, som ikke blot lider af alvorlig sindssygdom,

men også har begået til tider alvorlig kriminalitet og måske også har et misbrug. Men

det er lige præcis af den grund, at rådet finder det vigtigt at sætte gang i en debat om,

hvordan retspsykiatriens mange dilemmaer bør håndteres, hvis udgangspunktet er, at

retspsykiatriens patienter også er individer, hvis værdier, interesser og synpunkter for-

tjener den samme respekt og anerkendelse som alle andres.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

2. Retspsykiatri

Ved retspsykiatri forstår man normalt al psykiatrisk virksomhed, som forekommer i en

retlig sammenhæng.

Det særlige ved den retspsykiatriske aktivitet er altså, at psykia-

trien får stillet sine opgaver udefra, af retsvæsenet. I princippet kan man skelne mellem

en civil- og en strafferetlig del af retspsykiatrien, afhængigt af om opgaverne udspringer

af civil- eller strafferetten, men i daglig tale er det som regel den strafferetlige del, som

sigtes til, når man taler om retspsykiatrien.

I en dansk kontekst er der særligt to forhold i straffeloven

, som giver retsvæsenet

anledning til at stille psykiatrien opgaver. For det første siger straffelovens § 16, at

personer, som var utilregnelige i gerningsøjeblikket på grund af sindssygdom, er straffri.

For at kunne blive erklæret straffri ifølge § 16, skal man altså både have været sindssyg

og utilregnelig i gerningsøjeblikket, og mens det er op til en dommer at vurdere, om en

person var utilregnelig i gerningsøjeblikket, er det en psykiater, som står for at vurdere,

om personen var sindssyg.

Måden en psykiater gør det på, er ved i samarbejde med en

psykolog og socialrådgiver at foretage en grundig undersøgelse af personens psykiske

tilstand (en mentalundersøgelse), hvis resultater derefter videreformidles til retten i

form af en såkaldt mentalerklæring, som bl.a. udtaler sig om, hvorvidt der er grund til at

tro, at personen var sindssyg i gerningsøjeblikket.

Udover § 16 giver straffelovens § 68 og § 69 også retsvæsenet anledning til at stille psy-

kiatrien opgaver. Hvis en person er blevet fritaget for straf efter § 16, siger § 68, at retten

kan anvende andre foranstaltninger med henblik på at forebygge yderligere lovover-

trædelser, og en af disse foranstaltninger er en såkaldt psykiatrisk særforanstaltning,

som fuldbyrdes af psykiatrien. På samme vis siger § 69, at personer, som ikke opfylder

betingelserne i § 16, men alligevel led af en psykisk forstyrrelse, også kan idømmes en

psykiatrisk særforanstaltning.

Der findes overordnet set tre forskellige psykiatriske særforanstaltninger: dom til an-

bringelse, dom til behandling og dom til ambulant behandling.

Ved dom til anbringelse indlægges den dømte på en psykiatrisk afdeling og kan først

udskrives, når retten giver tilladelse til det. I udgangspunktet vil anbringelsen vare fem

år, men den kan også være uden længstetid, hvis der er tale om alvorlig, personfarlig

kriminalitet i form af trusler, drab, røveri, frihedsberøvelse, alvorlig voldsforbrydelse,

brandstiftelse, voldtægt, anden alvorlig seksualforbrydelse eller forsøg på samme. Uan-

2 Kramp et al.:

Retspsykiatri.

København. GadJura. 1996., s. 15.

3 LBK nr. 976 af 17. september 2019.

4 I en retlig sammenhæng betegner sindssygdom en ”sindslidelse med markant ændring af totalpersonligheden og

med tab af realitetssans og realitetstilpasning”. Jf. Mette Brandt-Christensen og Aksel Bertelsen, ”Sindssygdomsbe-

grebet i straffelov og psykiatrilov”, Ugeskrift for Læger, 172/17, 1274-1276, 2010.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

set dommens længde er det muligt at få den ændret eller ophævet, hvis der i løbet af

anbringelsen sker en betydelig bedring af tilstanden.

Ved dom til behandling indlægges den dømte først på en psykiatrisk afdeling, men kan

derefter udskrives af overlægen til ambulant behandling, hvis det vurderes, at det er

hensigtsmæssigt. Den ambulante behandling vil i så fald ofte finde sted under tilsyn

af Kriminalforsorgen. Ligesom anbringelsesdommene er behandlingsdommene enten

af 5 års varighed eller uden længstetid, og kan ændres eller ophæves, hvis bestemte

betingelser er opfyldt.

Ved dom til ambulant behandling forpligtes den dømte, som betegnelsen siger, til am-

bulant behandling. Det kan ske med eller uden tilsyn af kriminalforsorgen, ligesom

dommen kan være af såvel tre og fem års varighed som uden længstetid. I nogle tilfælde

er det desuden muligt for overlægen at indlægge den dømte ved behov. Som de andre

domme kan den ambulante dom også ændres eller ophæves før tid, hvis bestemte be-

tingelser er opfyldt.

Med de mange forskellige variationsmuligheder hvad angår længden og muligheden for

udskrivelse, genindlæggelse eller tilsyn af kriminalforsorgen, udgør særforanstaltnin-

gerne et finmasket net, som giver retsvæsenet mulighed for at tage hensyn til faktorer

såsom kriminalitetens art, risikoen for recidiv, behandlingsbehov, sygdomsindsigt osv.,

når straffri personer dømmes til psykiatrisk behandling med henblik på at forebygge

yderligere lovovertrædelser.

Selve behandlingen finder sted i to forskellige regi. For det første kan den finde sted

på særlige retspsykiatriske afdelinger, som tilsammen har ca. 400 sengepladser fordelt

på de fem regioner. Den kan dog også finde sted på almenpsykiatriske afdelinger eller

ambulatorier, hvor de retspsykiatriske patienter så behandles sammen med almenpsy-

kiatriske patienter. Om behandlingen finder sted det ene eller det andet sted beror på en

konkret vurdering af behandlingsbehovet og behandlingsmulighederne.

På en retspsykiatrisk afdeling varetages behandlingen af et tværfagligt team, som består

af psykiatere, psykologer, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, pædagoger,

socialrådgivere, plejere og ergo- eller fysioterapeuter. Normeringen er højere end på al-

menpsykiatriske afsnit, og personalet er specialiseret i behandlingen af retspsykiatriske

patienter.

Hvad enten en person modtager en dom til anbringelse, behandling eller ambulant be-

handling, er det eneste, som dommen i sig selv forpligter personen til, at opholde sig på

en psykiatrisk afdeling, møde op til ambulant behandling osv. Den eventuelle tvang i

forbindelse med behandling og pleje, som finder sted på den psykiatriske afdeling, har

dommen i udgangspunktet ikke noget at gøre med. Den er i stedet reguleret af psykiatri-

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

loven

, som også regulerer tvang i forbindelse med behandlingen af almene psykiatriske

patienter.

Det overordnede formål med psykiatriloven er at sikre, at tilsidesættelsen af patienters

informerede samtykke i forbindelse med anvendelsen af tvang sker i overensstemmelse

med grundlæggende retssikkerhedsprincipper og med respekt for patienten og dennes

værdighed. Af den grund fastslår loven bl.a., at tvang ikke må anvendes, før der er gjort,

hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken; at anvendelsen skal være

så skånsom og lidt indgribende som muligt; og at tvangen skal stå i et rimeligt forhold til

det, som søges opnået derved.

I loven beskrives bl.a. betingelserne for tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse,

tvangstilbageførsel, tvangsbehandling og tvangsfiksering. Hvad angår tvangsindlæg-

gelse, -tilbageholdelse og -tilbageførsel, er grundbetingelsen for anvendelsen af disse

tvangsforanstaltninger, at en person er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, som er

ligestillet dermed. Derudover skal mindst én af to betingelser være opfyldt. Enten skal

fraværet af tvang føre til en væsentlig forringelse af udsigten til helbredelse eller til en

betydelig og afgørende forbedring af tilstanden. Dette omtales ofte som helbredskri-

teriet. Eller også skal personen frembyde en nærliggende og væsentlig fare for sig selv

eller andre. Dette omtales ofte som farekriteriet. Da de fleste psykiatriske særforanstalt-

ninger som beskrevet giver mulighed for at tvangsindlægge, -tilbageholde eller –tilba-

geføre patienter uden at betingelserne herfor i psykiatriloven er opfyldt, er denne del

af loven ikke så relevant i forhold til retspsykiatriske patienter. Det er derimod den del,

som fastsætter betingelserne for tvangsbehandling og tvangsfiksering, idet reglerne her

anvendes på såvel retspsykiatriske som almenpsykiatriske patienter.

Betingelserne for tvangsbehandling er de samme som for tvangsindlæggelse. Man kan

altså tvangsbehandle en patient, som er sindssyg, hvis enten helbreds- eller farekrite-

riet er opfyldt. Betingelserne for tvangsfiksering med bælte er derimod lidt anderledes.

Udgangspunktet er, at bæltefiksering kan anvendes, hvis enten 1) farekriteriet er op-

fyldt, 2) en person forfølger eller på anden måde groft forulemper medpatienter, eller

3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Det er altså ikke et krav, at personen skal

være sindssyg. Bæltefiksering må i udgangspunktet kun anvendes kortvarigt, men psy-

kiatriloven giver mulighed for, at en patient kan tvangsfikseres i længere tid end nogle få

timer, når hensynet til patientens eller andres liv, førlighed eller sikkerhed tilsiger dette.

Uanset om der er tale om kort- eller længerevarende tvangsfiksering, skal der altid være

en fast vagt ved patienten.

Psykiatriloven rummer derudover en række bestemmelser vedrørende særlige tvangs-

foranstaltninger på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland.

Som navnet antyder, er Sikringsafdelingen en særligt sikret retspsykiatrisk afdeling,

som har til opgave at tage sig af de mest behandlings- og plejekrævende psykisk syge

mennesker i Danmark. Langt de fleste af Sikringsafdelingens patienter er indlagt på et

såkaldt farlighedsdekret, som på en overlæges anmodning kan afsiges af Justitsmini-

steriet efter rådføring med Retslægerådet, hvis en patient er sindssyg og vedvarende

5 LBK nr. 936 af 2. september 2019.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

udsætter andres liv eller legeme for alvorlig og overhængende fare. Det er altså de ’far-

ligste’ retspsykiatriske patienter, som behandles på Sikringsafdelingen.

Den første af de særlige tvangsforanstaltninger, som psykiatriloven giver mulighed for at

bruge over for Sikringsafdelingens patienter, er aflåsning af patientstue. Formålet med

at aflåse en patientstue kan enten være behandlingsmæssigt eller sikkerhedsmæssigt.

Behandlingsmæssigt kan man gøre brug af aflåst patientstue for at etablere nødvendige

faste rammer i behandlingen af patienten eller for at skærme patienten mod for man-

ge stimuli. Sikkerhedsmæssigt kan aflåst patientstue anvendes i de samme situationer,

hvor man kan anvende bæltefiksering. Det vil altså sige, hvis en patient er til fare for sig

selv eller andre, forfølger eller groft forulemper medpatienter, eller øver hærværk af ikke

ubetydeligt omfang.

Ud over aflåsning af patientstue er det på Sikringsafdelingen også muligt at gøre brug af

såkaldt oppegående tvangsfiksering, hvor patienten ikke er spændt fast til en seng, men

er iført remme, som gør det sværere at slå og sparke ud efter andre, men ikke forhindrer

patienten i at gå rundt. Oppegående tvangsfiksering kan anvendes, hvis langvarig iso-

lation på patientstue eller langvarig fiksering til en seng vurderes at have negativ effekt

på patientens samlede psykiske, legemlige og sociale tilstand, og er altså tænkt som et

aflastende alternativ til de to tvangsforanstaltninger. Ligesom ved bæltefiksering skal

der være en fast vagt, når der gøres brug af oppegående tvangsfiksering, hvilket i praksis

kun sker i et par timer om dagen, mens resten af tiden tilbringes i isolation på patient-

stuen. Modsat bæltefiksering forudsætter anvendelsen af oppegående tvangsfiksering,

at overlægen ansøger Styrelsen for Patientsikkerhed om tilladelse, hvilket kan gives ef-

ter indstilling fra et særligt sagkyndigt råd.

Foruden den fysiske tvang giver psykiatriloven også mulighed for at underkaste patien-

ter indlagt på en psykiatrisk afdeling en række kontrolforanstaltninger. Hvis der er mis-

tanke om medikamenter, rusmidler eller farlige genstande på afdelingen kan en over-

læge ikke blot beslutte, at en patients post skal åbnes og kontrolleres, men også at en

patients stue og ejendele skal undersøges og patienten kropsvisiteres eller -scannes,

ligesom der er mulighed for at anvende narkohunde på udearealerne, hvis det skønnes

nødvendigt.

Hvis en patient udsættes for tvang ifølge psykiatriloven eller som følge af en psykiatrisk

særforanstaltning, beskikkes personen en patientrådgiver eller bistandsværge, som

bl.a. skal føre tilsyn med, at tvangsindgrebet ikke udstrækkes længere end nødvendigt,

samt rådgive og bistå patienten i forhold til iværksættelse og gennemførsel af eventu-

elle klager.

2.1 STATISTIK OM RETSPSYKIATRIEN

Ifølge den seneste opgørelse fra 2015 var der i 2014 4.393 unikke patienter i psykiatrisk

behandling med en retlig foranstaltning.

Af disse var 4.153 i ambulant behandling og

1.489 i stationær behandling.

Antallet af unikke patienter i psykiatrisk behandling er

6 Sundheds- og Ældreministeriet, 2016.

Kortlægning af retspsykiatrien.

s. 4.

7 Da den samme patient kan have været i både ambulant og stationær behandling i løbet af året, giver summen af de

to tal mere end 4.393.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

udtryk for en kraftig stigning, som har fundet sted over mange år. Mens der var 4.393

unikke patienter i retspsykiatrisk behandling i 2014, var tallet fx ’kun’ 1.445 i 2001.

Ligesom der har fundet en kraftig stigning sted i antallet af unikke patienter i psykiatrisk

behandling med en retlig foranstaltning, er det samme tilfældet for antallet af foran-

staltningsdomme, som afsiges per år. Mens der blev afsagt 362 nye foranstaltningsdom-

me i 2001, blev der således afsagt 775 i 2017.

Af disse blev 518 afsagt over psykisk syge

mennesker, mens resten angik mentalt retarderede og mangelfuldt udviklede. Af de 518

domme afsagt over psykisk syge mennesker, var 224 (43 %) uden længstetid, mens 290

(56 %) var af 5 års varighed. Kun 4 (1 %) var af 3 års varighed. 222 (43 %) af dommene var

dom til ambulant behandling, og næsten alle disse domme var med mulighed for ind-

læggelse, idet det kun var 4, som var uden mulighed for indlæggelse. Desuden var 62 (28

%) af de ambulante domme uden længstetid, mens 156 (70 %) var med en længstetid

på 5 år. De 4 (2 %) resterende domme var af tre års varighed og sammenfaldende med

dommene uden mulighed for indlæggelse.

Hvad angår domme til behandling, blev der i 2017 afsagt 259 af disse, så de udgjorde 50

% af det samlede antal foranstaltningsdomme afsagt over psykisk syge mennesker. Af

disse 259 var 127 (49 %) uden længstetid, mens 132 (51 %) var med en længstetid på 5

år. Behandlingsdommenes varighed er altså nogenlunde ligeligt fordelt mellem 5 år og

ingen længstetid.

Af anbringelsesdomme blev der afsagt 37 i 2017, sådan så denne domstype repræsen-

terede 7 % af det samlede antal domme. Af disse domme var næsten alle (95 %) uden

længstetid, mens 2 (5 %) have en længstetid på 5 år.

Som gruppe udviser de retspsykiatriske patienter en stor mangfoldighed. En nylig un-

dersøgelse af over 90 % af de ambulante mentalundersøgelser, som blev afgivet i andet

halvår af 2016 (218 stk.), giver dog et indtryk af de former for kriminalitet og psykisk syg-

dom, som kendetegner patientgruppen.

Ifølge undersøgelsen var 3 % sigtet for drab,

hvilket også var tilfældet for drabsforsøg, mens 8 % var sigtet for brandstiftelse. 12 % var

sigtet for grov vold, mens 3 % var sigtet for seksualforbrydelse. 24 % var sigtet for vold

mod offentligt ansatte, mens 13 % var sigtet for trusler om vold mod offentligt ansatte.

Endelig var 18 % sigtet for vold, 7 % for røveri, 12 % for berigelse og 7 % for euforiseren-

de stoffer.

Hvis man opgør tallene efter kriminalitetens grovhed, svarer det til, at 6 %

var sigtet for drab eller drabsforsøg, 28% for grov vold (alvorlig personfarlig kriminali-

tet), 32 % for vold (mindre alvorlig personfarlig kriminalitet), 13 % for trusler om vold

(mindre personfarlig kriminalitet), og 21 % for ikke personfarlig kriminalitet.

Hvad angår den psykiske sygdom var langt størstedelen (64 %) af de mentalundersøgte

diagnosticeret med en såkaldt F2 diagnose (skizofreni, skizotypisk sindslidelse, parano-

ide psykoser, akutte og forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser) og af disse

havde hele 82 % fået diagnosen skizofreni. Den andenstørste diagnosekategori var F3

8 Justitsministeriets Forskningskontor, 2018.

Nye foranstaltningsdomme i 2017.

9 Danske Regioner, 2019.

Er der en sammenhæng mellem behandling/støtte af psykisk syge og kriminalitet?

10 Da flere var sigtet for mere end en type kriminalitet, giver summen ikke 100%.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

(affektive lidelser så som mani, depression og bipolær sindslidelse), som udgjorde 10 %.

Tilsammen stod F2 og F3 altså for 74 % af diagnoserne, mens resten blev dækket af kate-

gorier så som organiske psykiske lidelser, nervøse og stressrelaterede tilstande, forstyr-

relser af personlighedsstruktur og adfærd, adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser

opstået i barndom eller ungdom, og psykiske lidelser forårsaget af psykoaktive stoffer.

Ifølge undersøgelsen var det i 54 % af tilfældene også sådan, at misbrug og utilstrække-

lig misbrugsbehandling havde haft betydning for kriminaliteten. Foruden at være ramt

af alvorlig psykisk sygdom og have begået mere eller mindre alvorlige former for krimi-

nalitet, er der altså en stor del af de retspsykiatriske patienter, som har et stofmisbrug,

og det er sådanne forhold, som har fået flere til at beskrive patientgruppen som ikke

blot særligt udsat og sårbar, men også dobbelt eller tredobbelt stigmatiseret, for så vidt

som de må forholde sig til både at være kategoriseret som psykisk syg, kriminel og mis-

bruger.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

3. Retspsykiatri og etik

3.1 SELVBESTEMMELSE OG PATERNALISME

Da retspsykiatrien er en del af psykiatrien, adskiller de generelle etiske hensyn, som

spiller en central rolle i retspsykiatrien, sig ikke fra de hensyn, som spiller en central

rolle i psykiatrien i al almindelighed.

Et af de mest grundlæggende principper er her

hensynet til det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse. I Danmark er dette

et bærende princip i sundhedsloven, hvilket bl.a. afspejles i, at man i psykiatrien (lige

som i resten af sundhedsvæsenet) i udgangspunktet ikke må indlede eller fortsætte en

behandling uden patientens informerede samtykke.

Etisk set kan hensynet til den enkeltes selvbestemmelse begrundes på flere måder. Ét

argument fremhæver, at et sådan hensyn er med til at sikre, at behandlingen sker i over-

ensstemmelse med personens egne interesser og værdier, idet personen som regel vil

have større indsigt i disse end sundhedspersonalet. Et andet argument peger på, at selv

om den enkelte måske ikke har specielt større indsigt i sine egne interesser og værdier

end andre, så er respekt for selvbestemmelse vigtig, fordi det er en forudsætning for den

enkeltes selvrespekt og mulighed for at lære af egne valg.

Uanset hvordan man begrunder hensynet til den enkeltes selvbestemmelse, forudsæt-

tes det som regel, at den enkelte rent faktisk er i stand til at træffe beslutninger på egne

vegne (er habil). Kriterierne for, hvornår man er det, kan variere lidt, men indbefatter

som regel, at man er i stand til af forstå og huske den information, man får om behand-

lingen, såsom hvorfor behandlingen foreslås og hvad konsekvenserne vil være af at sige

ja eller nej til behandlingen; at man kan vurdere informationens relevans i forhold til ens

egen situation; og at man i lyset af ens egne værdier og interesser kan vurdere, hvilken

betydning det vil have at sige ja eller nej.

Som det fremgår af de beskrevne kriterier, vil der ofte være tale om gradsspørgsmål, når

man vurderer en persons habilitet, idet det fx er meget muligt, at en patient kan huske

noget af den information, som gives om en behandling, men ikke andet. På lignende vis

er det sjældent muligt at tale om habilitet eller inhabilitet

som sådan,

idet spørgsmålet

om, hvorvidt en person er i stand til at træffe en velovervejet beslutning, ofte afhænger

af, hvad det er for en beslutning, der skal træffes. En person, som vurderes ude af stand

til at træffe en beslutning om x, kan i princippet således sagtens vurderes i stand til at

træffe en beslutning om y.

I psykiatrien spiller spørgsmålet om habilitet en fremtrædende rolle, idet en del syg-

domme påvirker opmærksomheden, virkelighedsopfattelsen, selvopfattelsen osv. i en

sådan grad, at de ramte personer vurderes ude af stand til at træffe bestemte beslutnin-

ger. I forbindelse med skizofreni er det fx velkendt, at der kan optræde vrangforestillin-

11 Det Etiske Råd har behandlet de forskellige etiske hensyn, som spiller en central rolle i psykiatrien, udførligt i teksten

”Psykiatri og tvang i en etisk kontekst”,

som dette afsnit læner sig op ad: http://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-

Raad/Etiske-Temaer/Psykiatri/Publikationer/2012-06-19-psykiatri-tvang-etisk-kontekst.pdf

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

ger, hallucinationer og tankeforstyrrelser, som kan give anledning til, at personen anses

for inhabil. Det kan fx være tilfældet, hvis personen er overbevist om, at egne tanker

bliver styret ude fra (fx af radioen), hører stemmer, som presser til et bestemt valg, og

er plaget af tankeforstyrrelser i form af logisk usammenhængende tale og umiddelbart

meningsløse orddannelser.

I situationer, hvor en patient ikke er beslutningshabil, og ikke har udsigt til at blive det

med støtte udefra, må andre træde til og træffe beslutninger på den inhabiles vegne

ud fra et hensyn til, hvad disse anser for at være i dennes bedste interesse. I den etiske

litteratur betegner man et sådan indgreb som en form for (blød) paternalisme, idet til-

sidesættelsen af den inhabile persons udtrykte ønsker begrundes med, at det sker til

fordel for den inhabile person selv.

Et af de centrale etiske spørgsmål i forbindelse med udøvelsen af blød paternalisme

angår det perspektiv, som den inhabiles interesser vurderes ud fra. Er det tilstrækkeligt,

at personalet træffer beslutninger ud fra det, som de vurderer, er bedst for patienten

set fra deres sundhedsfaglige perspektiv?

Eller skal de snarere tage udgangspunkt i det,

som de vurderer, er bedst for patienten

set fra dennes eget perspektiv, som en person

med bestemte værdier og interesser?

Hvis man anser selvbestemmelse for at være en

grundværdi, vil den sidste mulighed være den mest oplagte, idet forsøget på at træffe

dén beslutning, som den inhabile person selv ville træffe, hvis denne ikke var inhabil,

kan ses som udtryk for en grundlæggende respekt for individets selvbestemmelse. At

det så ikke altid er lige let for udenforstående at vurdere, hvad der er bedst for en anden

person set fra dennes eget perspektiv, er en anden sag.

Ud over hensynet til, hvad der er i en inhabil persons bedste interesse, er det etisk set

også muligt at begrunde tilsidesættelsen af en persons udtrykte ønsker/selvbestem-

melse med et hensyn til andre personers interesser. Når psykiatriloven tillader tvangs-

indlæggelse, -tilbageholdelse, og -tilbageførsel af personer, som er sindssyge og frem-

byder en nærliggende og væsentlig fare for andre, kan det fx ses som udtryk for, at den

sindssyge patients udtrykte ønsker/selvbestemmelse tilsidesættes af hensyn til andres

interesse i at kunne færdes trygt og sikkert.

I psykiatrien giver de tre beskrevne hensyn – hensynet til den habile persons udtrykte

ønsker, hensynet til det, der er i den inhabiles bedste interesse, og hensynet til andres

interesser – ofte anledning til etiske dilemmaer, når det ikke er klart, hvordan man skal

vægte de forskellige hensyn, hvis de trækker i hver sin retning. Er personen habil, så

dennes udtrykte ønsker skal respekteres? Skal man tilsidesætte disse, fordi personen

er inhabil, og i stedet handle ud fra det, man vurderer, er i personens bedste interesse?

Eller skal man tilsidesætte patientens interesser – hvad enten der er nogle, denne selv

har givet udtryk for, eller nogle, andre har vurderet – fordi hensynet til andres interesser

vejer tungere? I konkrete situationer kan det være ganske svært at svare på den slags

12 Man taler også om

hård

paternalisme, hvis personen rent faktisk er habil, men andre alligevel tilsidesætter dennes

udtrykte ønsker til fordel for det, de vurderer, er bedst for personen. Da det er svært at forsvare den hårde paternal-

isme, vil den dog ikke blive behandlet yderligere her.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

spørgsmål, selv om det er en forudsætning for at kunne handle på etisk forsvarlig vis i

psykiatrien.

3.2 SÆRLIGE FORHOLD I RETSPSYKIATRIEN

Da retspsykiatrien er en del af psykiatrien, er det basalt set de samme hensyn, som giver

anledning til etiske dilemmaer i retspsykiatrien. Der er dog nogle træk ved retspsykiatri-

en, som kan give anledning til særlige spændinger mellem hensynene. Som beskrevet i

afsnittet om retspsykiatri, er et af de grundlæggende træk ved retspsykiatrien, at opga-

verne stilles ude fra, af retsvæsenet, som med afsæt i straffeloven også fastsætter visse

af rammerne for opgavernes løsning. I forbindelse med særforanstaltningerne er det fx

en dommer, som i sidste ende bestemmer, hvilken psykiatrisk særforanstaltning, den

pågældende skal være underlagt, ligesom det i forbindelse med anbringelsesdomme fx

er fastsat i lovgivning, at en overlæge kun kan give en patient udgang alene i op til tre

timer om dagen, medmindre andet bevilges af Statsadvokaten.

Når det, at retsvæsenet sætter nogle af rammerne for opgaveløsningen i retspsykiatri-

en, kan give anledning til særlige spændinger mellem de omtalte hensyn, hænger det

sammen med, at der ikke er nogen garanti for sammenfald mellem de hensyn, som

vægtes højest i henholdsvis retsvæsenet/straffeloven og sundhedsvæsenet/psykiatrien.

Selv om der i et demokratisk samfund som det danske som noget helt naturligt finder

en dialog sted mellem de to systemer i forbindelse med lovgivning og retssager, er der

faktisk næppe tvivl om, at de forskellige værdier og hensyn på visse punkter adskiller

sig væsentligt fra hinanden. Det gælder især spørgsmålet om sikkerhed (herunder hen-

synet til den såkaldte retsfølelse), som ofte vægtes højere inden for strafferetten end i

sundhedsvæsenet. Idet retsvæsenet fastsætter nogle af rammerne for retspsykiatrien,

kan en sådan forskel i vægtning give anledning til etiske dilemmaer, hvis det i praksis

får sundhedspersonalet til at vægte det hensyn højest, som retsvæsenet/straffeloven

vægter højest, også selvom sundhedspersonalet fra sit etiske perspektiv egentlig ville

vægte et andet hensyn højest.

Konkret kan man forestille sig flere versioner af sådanne dilemmaer. Som beskrevet af

den danske retspsykiater Peter Kramp kan man fx forestille sig en sag om et dobbelt-

drab, hvor man:

”ud fra en rent lægelig vurdering, ville anbefale en dom til ambulant psykiatrisk

behandling, men hvor enhver jurist ville tage sig til hovedet og fuldstændig afvi-

se anbefalingen, alene fordi det ville krænke retsfølelsen i befolkningen, hvis en

dobbelt drabsmand gik frit omkring på gaden og med jævne mellemrum dukke-

de op på en psykiatrisk klinik for at blive behandlet”

Selv om lægen (sundhedspersonalet) fra sit etiske perspektiv vurderer, at det er fuldt

forsvarligt at behandle den dobbelte drabsmand ambulant, bliver lægens vurdering alt-

så overtrumfet af retsvæsenet, som ved fx at idømme personen en anbringelsesdom

uden længstetid ’tvinger’ lægen til at vægte hensynet til befolkningens retsfølelse høje-

13 Lund, Preben. 2011.

Sindssyg i gerningsøjeblikket? Retspsykiateren Peter Kramp - læge i lovens og sindets udkantsom-

råde.

Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 115.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

re, end hensynet til personens egne interesser, og frihedsberøve patienten, selv om det

ud fra en rent lægelig vurdering egentlig ikke er nødvendigt.

I lidt mindre skala kan man på lignende vis let forestille sig en situation, hvor en behand-

lingsansvarlig overlæge vurderer, at det vil være godt for en patient med en anbringel-

sesdom, hvis denne regelmæssigt kan gå alene på udgang i fire timer hver anden dag (fx

for at deltage i et uddannelsestilbud eller lignende), men projektet må opgives, fordi det

simpelthen er for besværligt hele tiden at søge Statsadvokaten om tilladelse til udgang

ud over de tre timer, som lovgivningen har fastsat som maksimum af hensyn til omgi-

velsernes sikkerhed.

For de enkelte aktører inden for retspsykiatrien rejser den manglende garanti for sam-

menfald mellem de værdier og hensyn, som ligger bag henholdsvis retsvæsenet og psy-

kiatrien, etisk set et spørgsmål om, hvordan de bør håndtere eventuelle spændinger

mellem de to systemers værdier og hensyn. På et overordnet plan har den amerikanske

psykiater Alan A. Stone i en klassisk artikel beskrevet, hvordan en sådan konflikt åbner

op for to særskilte muligheder.

På den ene side er det muligt for sundhedspersonalet

(på mere eller mindre kynisk vis) at bruge retsvæsenet som middel til at opnå sundheds-

væsenets/sundhedspersonalets mål. På den anden side er der risiko for, at sundheds-

personalet bliver brugt/lader sig bruge af retsvæsenet på en måde, som kompromitterer

dets sundhedsfaglige etik og måske ligefrem skader patienter. I Stones’ personlige til-

fælde førte sådanne overvejelser ham til at konkludere, at det etisk set var for risikabelt

at arbejde i retspsykiatrien som den så ud i USA, da han skrev. Andre har dog draget

mindre radikale konklusioner og i stedet fremhævet, at etisk forsvarligt retspsykiatrisk

arbejde forudsætter, at det retspsykiatriske personale er fuldt ”bevidste om den etisk

set ambivalente position, som de befinder sig i”

, som følge af at praktisere inden for

rammer, der er fastlagt ude fra, af retsvæsenet.

Tæt beslægtet med retsvæsenets indblanding er der også et andet forhold, som i rets-

psykiatrien er med til at skabe særlige spændinger mellem hensynet til den enkeltes

udtrykte interesser, dennes bedste interesser og andres interesser. Fordi en stor del

af patienterne har begået mere eller mindre personfarlig kriminalitet vil spørgsmålet

om personalets, medpatienternes og samfundets sikkerhed ofte spille en central rolle

i retspsykiatrien, hvor risikovurderinger er en integreret del af dagligdagen. Ifølge den

tyske retspsykiater Norbert Nedopil er der fx ingen tvivl om, at der (selv om det ikke altid

indrømmes) set fra personalets perspektiv er et klart principhierarki i retspsykiatrien i

den forstand, at hensynet til personalets og medpatienternes sikkerhed i udgangspunk-

tet kommer først, og at det først er når der er styr på sikkerheden og andre forhold, som

14 Stone, Alan A. (1984): ”The Ethical Boundaries of Forensic Psychiatry: A View from the Ivory Tower”, s. 168 i Journal of

the American Academy of Psychiatry and Law, 36, 2008.

15 Adshead, Gwen & Davies, Theresa: ”Wise Restraints: Ethical Issues in the Coercion of Forensic Patients”, s. 77 i

The

Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care.

Springer. Lignende pointer er også blevet fremført i Adshead,

Gwen (2000): “Care or Custody? Ethical Dilemmas in forensic psychiatry”, Journal of Medical Ethics, 26: 302-304;

Nedopil, Norbert (2016): “Special Considerations in Forensic Psychiatry”, s. 140, i

The Use of Coercive Measures in

Forensic Psychiatric Care.

Springer; samt Darby, William C. & Weinstock, Robert (2018): “Resolving Ethics Dilemmas

in Forensic Practice” s. 8, i Ethics Challenges in Forensic Psychiatry and Psychology Practice. Columbia University

Press.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

måtte forstyrre behandlingsmiljøet (så som stofmisbrug), at man kan begynde at tænke

på behandling og rehabilitering.

Når det store fokus på sikkerhed kan give anledning til etiske dilemmaer, skyldes det

bl.a., at de mange kontrolforanstaltninger kan opleves negativt af patienten og være

med til at skabe en mistillid, som besværliggør etableringen af en positiv behandlingsre-

lation. På den måde kan hensynets til andres sikkerhed altså komme til at stå i et spæn-

dingsfyldt forhold til hensynet til den enkelte patient, og for det retspsykiatriske per-

sonale kan afvejningen af de to hensyn i konkrete situationer give anledning til svære

etiske dilemmaer.

I de følgende afsnit beskrives rådets overvejelser og holdninger i relation til udvalgte

kontekster i retspsykiatrien, hvor de almene hensyn og forhold, som er beskrevet i dette

afsnit, giver anledning til etiske dilemmaer. Som angivet i indledningen, har rådet i den-

ne udtalelse valgt at fokusere på følgende tre kontekster:

1. Måden psykisk syge mennesker bliver retspsykiatriske patienter på.

2. Længden af de retspsykiatriske særforanstaltninger.

3. Langvarig bæltefiksering af retspsykiatriske patienter.

16 Nedopil s. 138.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

4. Måden psykisk syge mennesker

bliver retspsykiatriske patienter

på

Som beskrevet i afsnittet om retspsykiatrien, er antallet af retspsykiatriske patienter

steget kraftigt over en årrække. Mens der var 4.393 unikke patienter i retspsykiatrisk be-

handling i 2014, var der fx kun 1.445 i 2001. På lignende vis er antallet af nye foranstalt-

ningsdomme pr. år steget fra 315 i 2001 til 733 i 2013.

Mens stigningen berører alle ty-

per af foranstaltningsdomme, er det især foranstaltningsdommene for mindre alvorlige

personfarlige hændelser, så som simpel vold eller vold og trusler mod offentligt ansatte,

som er steget.

Rådet har bemærket, at den kraftige stigning i antallet af retspsykiatri-

ske patienter har givet anledning til betydelig debat og igangsættelse af flere undersø-

gelser med henblik på at belyse årsagerne bag stigningen.

I Sundheds- og Ældreministeriets Kortlægning af retspsykiatrien fra 2016, opdeles de

faktorer, som kan tænkes at spille ind på udviklingen, i fire overordnede grupper.

Den

første gruppe vedrører forhold, som påvirker omfanget af kriminalitet blandt psykisk

syge mennesker generelt. Det kan fx være misbrug, antallet af psykisk syge mennesker

eller kapaciteten i psykiatrien, idet et øget misbrug, et øget antal psykisk syge menne-

sker og manglende behandlingskapacitet alt andet lige må formodes at føre til øget kri-

minalitet blandt psykisk syge mennesker.

Den anden gruppe af faktorer vedrører forhold, som påvirker omfanget af anmeldelser,

så som anmeldelsestilbøjeligheden blandt sundhedspersonale eller borgere i al almin-

delighed. Hvis sundhedspersonalet er blevet mere tilbøjeligt til at anmelde kriminelle

handlinger udført af psykisk syge mennesker, vil det alt andet lige bidrage til en stigning

i antallet af retspsykiatriske patienter.

Den tredje gruppe af faktorer vedrører forhold omkring domsafsigelsen så som tilta-

lerejsning, tiltalefrafald, retslægerådets praksis, og brugen af mentalerklæringer. Hvis

anklagemyndigheden oftere rejser og sjældnere frafalder tiltale mod psykisk syge men-

nesker, vil det alt andet lige øge antallet af særforanstaltninger, ligesom hyppigere re-

kvirering af mentalerklæringer eller en ændret praksis i retslægerådet vil kunne pege i

samme retning.

Den fjerde gruppe af faktorer vedrører forhold omkring ophævelse, ændring eller ny

dom efter afsagt dom, såsom tidsbegrænsning af domme, recidiv, misbrug og kapaci-

17 Sundheds- og Ældreministeriet, 2016.

Kortlægning af retspsykiatrien.

s. 4. Tallene dækker over psykisk syge såvel

som udviklingshæmmede.

18 Ibid. s. 6

19 Ibid. s. 12.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

tet. Det blev først muligt at idømme tidsbegrænsede domme i 2000 og den mulighed

kan tænkes at have ført til en stigning i antallet af idømte særforanstaltninger, hvis det

betyder, at man anmelder og dømmer hændelser, som før ville være blevet ignoreret,

fordi dommen alligevel var uden længstetid. På samme måde kan øget recidiv, større

misbrug og manglende kapacitet også tænkes at give anledning til flere idømte særfor-

anstaltninger.

Ifølge Sundhedstyrelsen kan der være et kompleks samspil mellem de forskellige fak-

torer, ligesom det kan være svært at vurdere, hvorvidt og i hvilken grad, de enkelte fak-

torer rent faktisk har påvirket udviklingen i antallet af retspsykiatriske patienter. I rap-

porten har ekspertgruppen dog forsøgt at vurdere, hvilke faktorer, der rent faktisk har

haft en indflydelse, og fremhæver især følgende faktorer: en 50 % stigning i antallet af

mentalundersøgelser fra 2002-2014; indførslen, i 2000, af længstetider for foranstalt-

ningsdomme, der angår mindre personfarlig kriminalitet; en øget andel af mennesker

diagnosticeret med den type psykiske lidelser, der er stærkest repræsenteret blandt

retspsykiatriske patienter (skizofreni); og en stigning i antallet af mennesker med psyki-

ske lidelser og samtidig misbrug. Selv om det ikke er helt så entydigt, er der også meget,

som tyder på, at der har været en stigende tilbøjelighed til at anmelde vold og trusler

mod offentligt ansatte.

Ud over de nævnte, er der også faktorer, som ekspertgruppen ikke har haft mulighed for

at vurdere pga. utilstrækkeligt datagrundlag. Det drejer sig bl.a. om recidiv og behand-

lingskapaciteten. Som opfølgning på rapporten udgav Danske Regioner i foråret 2019

dog en deskriptiv undersøgelse af den mulige ”sammenhæng mellem behandling/støt-

te af psykisk syge og kriminalitet”, som ikke blot konkluderer, at en stor del af de under-

søgte mentalobservander har modtaget utilstrækkelig behandling op til den påsigtede

kriminelle handling, men også, at den utilstrækkelige behandling er en risikofaktor for

kriminaliteten.

Etisk set finder rådet det indledningsvis vigtigt at påpege, at den kraftige stigning i an-

tallet af retspsykiatriske patienter

i sig selv

ikke kan siges at udgøre et etisk problem. Der

kunne nemlig være gode grunde til, at flere personer behandles i retspsykiatrien. Når

Sundhedstyrelsen konkluderer, at en del af stigningen sandsynligvis skyldes, at man er

blevet bedre til at opdage sindssygdom blandt sigtede, er det fx svært at se, at det i sig

selv skulle være problematisk, at nogle alvorligt psykisk syge personer, som tidligere vil-

le være blevet idømt fængselsstraf, nu idømmes en psykiatrisk særforanstaltning. Fordi

det at være retspsykiatrisk patient indebærer et alvorligt indgreb i den enkeltes selvbe-

stemmelse, er det naturligvis yderst relevant at undersøge årsagerne til stigningen nær-

mere, men om stigningen udgør et selvstændigt etisk problem, må efter rådets mening

20 Ibid. s. 25.

21 Danske Regioner, 2019.

Er der en sammenhæng mellem behandling/støtte af psykisk syge og kriminalitet?

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

afhænge af, om de forhold, som ligger bag, at bestemte personer bliver retspsykiatriske

patienter, er etisk problematiske.

Rådet har bemærket , at den kraftige stigning i antallet af retspsykiatriske patienter har

fået både Lægeforeningen

, SIND

og Institut for Menneskerettigheder

til at anbefale,

at Straffelovrådet i samarbejde med Retslægerådet foretager en gennemgang af både

lovgivning og praksis på det retspsykiatriske område. Da rådets mandat begrænser sig

til etiske spørgsmål i relation til sundhedsvæsenet vil strafferetlige spørgsmål (fx ved-

rørende særforanstaltningernes længde, rekvirering af mentalundersøgelser, og tilta-

lerejsning eller -frafald) dog ikke bliver taget op til særskilt diskussion i det følgende.

Fokus vil i stedet være på de faktorer i Sundhedsstyrelsens model, som falder ind under

sundhedsvæsenet. Det vil altså primært sige behandlingskapacitet og anmeldelsestil-

bøjelighed, men udarbejdelsen af mentalerklæringer vil også blive inddraget, idet det er

blevet fremhævet af Retslægerådets næstformand som en mulig faktor.

4.1 BEHANDLINGSKAPACITET I PSYKIATRIEN

Hvad angår behandlingskapaciteten, har rådet som sagt bemærket, at det i rapporten

”Er der en sammenhæng mellem behandling/støtte af psykisk syge og kriminalitet?”

ikke blot vurderes, at en stor del af de undersøgte mentalobservander har modtaget

utilstrækkelig behandling op til den påsigtede kriminelle handling, men også, at den

utilstrækkelige behandling er en risikofaktor for kriminaliteten. Mere præcist vurderes

det, at 74 % af mentalobservanderne havde modtaget utilstrækkelig psykiatrisk be-

handling i tiden op til den påsigtede kriminalitet, hvor den manglende behandling bl.a.

dækker over afvisning i akutmodtagelsen, tidlig udskrivning, afslutning af ambulant for-

løb, talrige korte indlæggelser uden stabilisering af tilstanden, forkert diagnosticering,

og manglende anvendelse af tvang i henhold til psykiatriloven eller særforanstaltning.

For de mentalobservander, som var sigtet for drab eller drabsforsøg, var det hele 85 %,

som vurderes til ikke at have modtaget tilstrækkelig psykiatrisk behandling i tiden op til

den påsigtede kriminalitet.

At antallet af retspsykiatriske patienter hænger sammen med behandlingskapaciteten i

almenpsykiatrien understøttes også af mange patienter og lægers personlige erfaringer.

I sit arbejde med retspsykiatrien har rådet således bemærket, at nogle patienter tilsy-

neladende bevidst er søgt ind i retspsykiatrien, fordi de har vurderet, at det ville sikre

dem en bedre behandling end i almenpsykiatrien

; at en betydelig del af de patienter,

som selv ønsker at få en særforanstaltning forlænget, henviser til, at det vil sikre dem en

bedre behandling, end hvis de ikke var underlagt en særforanstaltning

; og at nogle læ-

22 Lægeforeningen, 2018.

Styrk psykiatrien nu – det vedrører os alle.

s. 8.

23 https://sind.dk/om-sind/sind-mener

24 Institut for Menneskerettigheder, 2019.

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv.

s. 11.

25 https://www.advokatsamfundet.dk/Service/Publikationer/Tidligere%20artikler/2018/Advokaten%204/Behandlings-

dom%20for%20smaakriminalitet.aspx

26 Information, 2019. ”Jeg skulle begå en forbrydelse, før psykiatrien tog min sygdom alvorlig”. Se også Petersen, Trine,

2017: Længslernes fængsel (Mellemgaard) for et uddybende patientperspektiv på retspsykiatrien.

27 Institut for Menneskerettigheder, 2019.

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv.

s. 86.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

ger også anbefaler en forlængelse af en særforanstaltning, fordi de, ligesom Danske Re-

gioners rapport, vurderer, at almenpsykiatrien ikke vil kunne give tilstrækkelig støtte.

Etisk set finder rådet det dybt bekymrende, at utilstrækkelig behandling er en risikofak-

tor for den kriminalitet, som fører til særforanstaltninger. Rådet er bevidst om, at kapa-

citetsproblemer er et velkendt fænomen mange steder i sundhedsvæsenet, og at de kan

give anledning til svære prioriteringer. Som rådet har påpeget i sin udtalelse om

Retfær-

dig prioritering i sundhedsvæsenet,

er der dog meget, som tyder på, at behandlingen af

skizofreni (som er den hyppigste sygdom blandt retspsykiatriske patienter) generelt er

lavt prioriteret sammenlignet med fx kræftområdet, selv om området rummer et stort

forbedringspotentiale med et rimeligt forhold mellem omkostning og effekt.

Der ud over finder rådet det også væsentligt at gøre opmærksom på de særlige konse-

kvenser, som følger af utilstrækkelig behandling for de patienter, som ender i retspsyki-

atrien. Som for alle andre patienter, der ikke har adgang til tilstrækkelig behandling, er

der en betydelig risiko for at sygdommen (som i dette tilfælde er tabubelagt og rammer

det, som ofte fremhæves som menneskets særkende, sindet) forværres. Der ud over

bidrager den utilstrækkelige behandling i de retspsykiatriske patienters tilfælde imid-

lertid også til, at de begår en form for kriminalitet. Da det er stigmatiserende at være

kriminel, bidrager den utilstrækkelige behandling på den måde til, at personer, som i

forvejen er stigmatiserede som psykisk syge, bliver dobbelt stigmatiserede, samtidig

med at kriminaliteten skader andre og kan være svær at leve med for den retspsykiatri-

ske patient. Efter rådets mening er disse forhold etisk set med til at skærpe det generelle

problem med utilstrækkelig behandling. Det gælder især i de tilfælde, hvor der er tale

om afvisning eller udskrivning mod patientens eller de pårørendes ønsker, idet det på

særlig eklatant vis bryder med den etiske fordring, som ifølge den danske teolog og fi-

losof K. E. Løgstrup udspringer af den kendsgerning, at ”Den enkelte har aldrig med et

andet menneske at gøre, uden at det holder noget af dets liv i sin egen hånd”.

Rådet er bevidst om, at det er en omfattende opgave at sikre, at utilstrækkelig behand-

ling i almenpsykiatrien ikke udgør en risikofaktor for, at psykisk syge mennesker begår

kriminalitet, idet udfordringerne forbundet med helt præcist at forudse, hvem der vil

begå kriminalitet pga. sindssygdom, nødvendiggør, at væsentligt flere end de, som rent

faktisk ender med at begå kriminalitet pga. sindssygdom, sikres tilstrækkelig behand-

ling. Så længe der blot er tale om at sikre tilstrækkelig behandling til patienter, som i dag

ikke altid er sikret en sådan behandling, ser rådet dog ikke nogle etiske problemer ved

en sådan tilgang, og rådet støtter derfor, at der følges op på de

Anbefalinger til krimina-

litetsforebyggende indsatser målrettet mennesker med psykisk sygdom

, som en bredt

28 Ibid. s. 88.

29 Det Etiske Råd, 2018.

Retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen.

s. 16.

30 Løgstrup, K.E., 1956.

Den etiske fordring.

s. 25.

31 https://www.regioner.dk/media/12260/anbefalinger-til-kriminalitetsforebyggende-indsatser-maalrettet-menne-

sker-med-psykisk-sygdom.pdf

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

sammensat arbejdsgruppe i oktober 2019 har fremsat til regionernes psykiatridirektø-

rer.

4.2 ANMELDELSESTILBØJELIGHED

Som nævnt i beskrivelsen af retspsykiatrien, udgør vold mod offentligt ansatte en be-

tydelige andel af den kriminalitet, som giver anledning til, at psykisk syge mennesker

bliver retspsykiatriske patienter. I Danske Regioners undersøgelse fra 2019 var det fx

henholdsvis 24 % og 13 % af de mentalundersøgte, som var blevet dømt for vold eller

trusler om vold mod offentligt ansatte

, mens der i Justitsministeriets opgørelse af nye

foranstaltningsdomme i 2017 var tale om 32 %, som var dømt for vold eller trusler om

vold mod offentligt ansatte.

Når en person dømmes for vold eller trusler om vold mod

offentligt ansatte sker det efter straffelovens § 119, som bl.a. fastslår, at ”den, som med

vold eller trussel om vold overfalder nogen, hvem det påhviler at handle i medfør af of-

fentlig tjeneste eller hverv, under udførelsen af tjenesten eller hvervet eller i anledning

af samme […] straffes med bøde eller fængsel indtil 8 år”. § 119-sagernes gerningssted

kan variere bredt, men langt størstedelene af episoderne finder sted på hospitaler og

ambulante behandlingssteder (altså i sundhedsvæsenet) eller på bosteder og institutio-

ner for psykiske syge. Ifølge Justitsministeriets rapport om vold og trusler mod offentligt

ansatte, fordelte § 119-sagerne sig mellem 2005 og 2013 sådan, at 28 % drejede sig om

verbale trusler, 10 % om trusler med våben eller andre genstande, 31 % om fysisk vold

af mindre alvorlig karakter (slag mod krop, arme m.v.), og 31 % om vold af mere alvorlig

karakter (slag mod hoved, brug af stikvåben m.v.).

Etisk set kan det at blive udsat for vold og trusler på arbejdspladsen give anledning til

etiske dilemmaer for sundhedspersonale, idet det rejser et spørgsmål om, hvorvidt epi-

soderne skal anmeldes til politiet eller ej. Der er flere hensyn, som kan begrunde en

anmeldelse.

For det første kan en person, som er blevet udsat for vold eller trusler, anmelde epsi-

oden af hensyn til sig selv, idet erstatning og godtgørelse for eventuelle skader ifølge

offererstatningsloven i udgangspunktet er betinget af, at lovovertrædelsen anmeldes til

politiet inden 72 timer. Det er dog muligt at dispensere fra kravet om politianmeldelse

hvis enten konkrete, individuelle behandlingsmæssige hensyn vedrørende skadevolde-

ren eller generelle behandlingsmæssige hensyn på den pågældende institution taler for

det.

Ud over hensynet til den skadelidte, kan baggrunden for at anmelde vold og trusler også

være at skabe et voldsfrit miljø for alle (signalere nultolerance). Ifølge en undersøgelse

af vold og trusler i psykiatrien, foretaget af Bedre Psykiatri, FOA og Dansk Sygeplejeråd,

32 Danske Regioner, 2019. s. 11

33 Justitsministeriets forskningskontor:

Nye foranstaltningsdomme i 2017,

s. 6.

34 Sundheds- og Ældreministeriet, 2016.

Kortlægning af retspsykiatrien.

s. 24.

35 http://www.hoejesteret.dk/hoejesteret/nyheder/Afgorelser/Pages/Praksisaendringvarudenlovhjemmel.aspx

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

sker politianmeldelse ifølge medarbejderne således ofte for at signalere nultolerance

over for vold og trusler eller som følge af arbejdspladsens voldspolitik.

Endelig er det også muligt at foretage en anmeldelse af hensyn til den voldsudøvende

patient. I almenpsykiatrien kan en anmeldelse således begrundes med, at en særforan-

staltning vil være god for patienten, idet det sikrer bedre behandlingsmuligheder, mens

det i retspsykiatrien kan begrundes med, at en forlængelse eller ændring af en særfor-

anstaltning vil have den samme virkning.

Det er primært hensynet til patienten, som kan tale imod en anmeldelse. Da en bety-

delig del (ca. halvdelen) af epsioderne finder sted på selve indlæggelsesdagen, hvor

patienterne både er allermest påvirkede og måske psykotiske, kan personalet betragte

patienterne som uden skyld i episoderne og føle, at det derfor vil være forkert at an-

melde dem.

Samtidig kan personalet også være bekymret for, hvad en anmeldelse vil

betyde for behandlingsrelationen, idet en anmeldelse (med alt hvad det medfører af

retssag osv.) kan svække patientens tillid til personalet og dermed besværliggøre det

videre behandlingsforløb.

Rådet har forståelse for, at en sikker arbejdsplads har stor betydning for personale og

medpatienter i psykiatrien. I almenpsykiatrien kan tilstedeværelsen af retspsykiatriske

patienter over længere tid give anledning til store frustrationer og opleves som en for-

styrrende ’sten i skoen’.

Rådet finder det vigtigt, at al personale er bevidst om, at det

er besluttet, at flertallet af retspsykiatriske patienter behandles i almenpsykiatrisk regi,

sådan så der ikke er nogen garanti for, at en politianmeldelse vil sikre en patient ’bedre’

behandling på et specialiseret retspsykiatrisk afsnit.

Samtidig anser rådet det også for

vigtigt, at al personale er klar over, at en Højesteretsdom fra 2018 betyder, at det ikke

længere kun er konkrete, individuelle behandlingsmæssige hensyn vedrørende skade-

volderen, som muliggør dispensation fra kravet om at politianmelde en episode inden

for 72 timer, hvis man vil have mulighed for offerskadeerstatning, men også generelle

behandlingsmæssige hensyn på den pågældende insitution.

4.3 UDARBEJDELSE AF MENTALERKLÆRINGER

Rådet har bemærket, at næstformanden for Retslægerådet, Mette Brandt-Christensen,

har vurderet, at ændringer i måden skizofreni diagnosticeres og forstås på sandsynligvis

er en medvirkende årsag til stigningen i antallet af retspsykiatriske patienter.

Ifølge

Brandt-Christensen har der i dansk retspsykiatri været en lang tradition for at betrag-

te skizofreni som en sindssygdom, der altid opfylder kriterierne i straffelovens § 16.

Diagnosekriterierne for skizofreni blev imidlertid ændret med indførslen af diagnosesy-

36 Sundheds- og Ældreministeriet, 2016.

Kortlægning af retspsykiatrien,

s. 25.

37 Institut for Menneskerettigheder, 2019.

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv.

s. 55.

38 Kompetencecenter for retspsykiatri, 2015. En sten i skoen? Hovedkonklusioner fra undersøgelsen ”Sygepleje til den

indlagte retspsykiatriske patient i almenpsykiatrien”.

39 Kompetencecenter for retspsykiatri, 2019. “30 år med retspsykiatri: Hvem, hvad, hvor, hvorfor og hvor er vi på vej

hen?” s. 16.

40 https://www.advokatsamfundet.dk/Service/Publikationer/Tidligere%20artikler/2018/Advokaten%204/Behandlings-

dom%20for%20smaakriminalitet.aspx

41 For en uddybende beskrivelse af sindssygdomsbegrebets historie, se også Mette Brandt-Christensen og Aksel Ber-

telsen, ”Sindssygdomsbegrebet i straffelov og psykiatrilov”, Ugeskrift for Læger, 172/17, 1274-1276, 2010.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

stemet ICD 10 i 1994 og siden da er antallet af personer diagnosticeret med skizofreni i

Danmark vokset fra ca. 16.000 til 43.000. De ændrede diagnosekriterier har altså ført til

flere skizofrenidiagnoser, og da der er tradition for at betragte skizofreni som en sinds-

sygdom, der opfylder kriterierne i straffelovens § 16, har det, som Brandt-Christensen

ser det, ført til, at psykiatere oftere anbefaler en psykiatrisk særforanstaltning, hvilket

dommerne så efterkommer, da de sjældent afviger fra psykiaterens anbefaling.

Ifølge Brandt-Christensen er der imidlertid ikke nogen nødvendig sammenhæng mel-

lem at have diagnosen skizofreni og at være utilregnelig, da man godt kan have diagno-

sen skizofreni og være tilregnelig. Samtidig er der heller ingen grund til automatisk at

anbefale en særforanstaltning, hvis en person rent faktisk har været psykotisk på ger-

ningstidspunktet, da det kan være, at personen har det betydeligt bedre på tidspunktet

for mentalundersøgelsen og kan behandles i andet regi. Ifølge Brandt-Christensen er

det imidlertid uhyre sjældent, at psykiatere kommer til den slags konklusioner i men-

talerklæringer, og da de ofte ikke ved, hvordan retssystemet fortolker det, de skriver,

og den enkelte advokat eller dommer sjældent har forudsætningerne for at tage kritisk

stilling til mentalerklæringerne, er det en medvirkende årsag til stigningen i antallet af

retspsykiatriske patienter.

Rådet er bevidst om, at der i udgangspunktet ’blot’ er tale om en yderst erfaren retspsy-

kiaters ekspertvurdering. Samtidig har rådet dog også bemærket, at det er en problema-

tik, som Sundheds- og Ældreministeriets

Kortlægning af retspsykiatrien

ikke var i stand

til at gå nærmere ind i

, og så vidt rådet har kunnet konstatere, er den heller ikke ble-

vet belyst andetsteds. Rådet vil derfor anbefale, at denne faktor undersøges nærmere.

Samtidig finder rådet det vigtigt at understrege betydningen af, at mentalobserverende

retspsykiatere er bevidste om, hvordan mentalerklæringer modtages i retsvæsenet. Da

der er tale om erklæringer, som kan have store konsekvenser for den undersøgte, må

der aldrig gå automatik i det, og hvis det ikke allerede sker, kan rådet derfor kun støtte,

at mentalobserverende psykiatere foretager så nuanceret en vurdering af tilregnelighed

og sindssygdom som muligt, når de anbefaler særforanstaltninger.

42 Sundheds- og Ældreministeriet, 2016.

Kortlægning af retspsykiatrien.

s. 19.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

5. Længden af de retspsykiatriske

særforanstaltninger

Som beskrevet i afsnittet om retspsykiatri, kan de forskellige særforanstaltninger vare

tre og fem år eller være uden længstetid. Selv hvis dommene i udgangspunktet ’kun’

varer tre eller fem år, kan de dog forlænges, hvis det vurderes, at der stadig er risiko

for recidiv eller der begås ny vold under dommen. På den måde er det muligt for rets-

psykiatriske patienter at være underlagt en særforanstaltning i ganske mange år. I sine

årsberetninger fra 2013 og 2017 har Retslægerådet fx omtalt eksempler på patienter,

som har været anbragt på retspsykiatriske afdelinger i henholdsvis 16 og 24 år.

I de

omtalte tilfælde har der været tale om alvorlig, personfarlig kriminalitet, men ifølge In-

stitut for Menneskerettigheder findes der også eksempler på psykisk syge personer, som

er blevet underlagt ganske langvarige særforanstaltninger, selv om de kriminelle hand-

linger oftest højest ville føre til bødestraffe, en kortere betinget dom eller kortere fæng-

selsstraffe, hvis de var udført af tilregnelige personer.

Forholdet mellem den begåede

kriminalitet og særforanstaltningernes længde – særligt sammenlignet med de straffe,

som tilregnelige kan idømmes for samme gerninger – giver ofte anledning til debat. I

2000 førte sådanne debatter til, at den danske lovgivning blev revideret, idet man bl.a.

indførte de tidsbegrænsede særforanstaltninger på tre og fem år, som vi kender til i dag.

Særforanstaltningernes længde diskuteres dog stadigvæk herhjemme – så vel som in-

ternationalt – og i dette afsnit vil rådet udfolde de centrale etiske argumenter i debatten

og præsentere sin egen holdning. Da rådets mandat vedrører etiske spørgsmål i relation

til sundhedsvæsenet, vil hovedfokusset være på de etiske argumenter, men rådet er be-

vidst om, at juridiske argumenter også fylder en del i debatten.

Et klassisk forsvar for lange særforanstaltninger uanset kriminalitetens art argumente-

rer for, at det mest humane er at

behandle

sindssyge personer, som har begået noget

kriminelt, snarere end at

straffe

dem, og at det er nødvendigt med relativt lange særfor-

anstaltninger, fordi det ikke er til at sige på forhånd, hvor lang tid det vil tage at behandle

alvorligt syge mennesker. I 1997 gav Retslægerådet udtryk for en stærk version af et så-

dant synspunkt, da det i forbindelse med en diskussion af ’varigheden af de psykiatriske

særforanstaltninger’ udtalte, at:

”den lægelige vurdering […] må tage sit udgangspunkt i, at utilregnelige sindssy-

ge kriminelle er ’straffri’ – et humanistisk filosofisk synspunkt, som har sin rod i

antikken, og som herhjemme viser sig i voteringerne blandt Højesterets domme-

re i 1700-tallet. Ud fra denne betragtning må hovedvægten lægges på sindssyg-

dommen, og lægeligt må det således anses for ’formålstjenligt’ at opretholde en

43 Retslægerådet.

Årsberetning 2013

Årsberetning 2017.

44 Institut for Menneskerettigheder.

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv.

s. 8 og s. 56.

45 For en opsummering af nogle af de centrale, juridiske argumenter, se Pedersen, Mads, 2015. ”Straf, straffrihed og

særforanstaltninger – Er straffrihed en straf?”, Ugeskrift for Retsvæsen, nr. 42, s. 349-358.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

foranstaltning, så længe patientens psykiske sygdom medfører, at der er risiko

for kriminelt recidiv principielt uafhængig af kriminalitetens karakter”.

Ifølge dette synspunkt er det lægeligt formålstjenelige – i betydningen etisk forsvarlige

– altså at opretholde en foranstaltning, så længe patientens sygdom medfører, at der er

risiko for kriminelt recidiv principielt uafhængigt af kriminalitetens karakter. Uanset om

der er tale om indbrud, trusler eller drab, bør foranstaltningen ifølge dette synspunkt

altså opretholdes, så længe den psykiske sygdom medfører, at der er risiko for recidiv

– også selv om der måtte gå tre, fem, syv eller endnu flere år, før det ikke længere er til-

fældet. Omvendt bør særforanstaltningen også ophæves, så snart den psykiske sygdom

ikke længere medfører risiko for recidiv uanset kriminalitetens art. Hvad enten der er

tale om indbrud, trusler eller drab vil man altså skulle ophæve særforanstaltningen efter

fx et år, hvis der ikke længere er risiko for recidiv.

Som beskrevet i afsnittet om retspsykiatri og etik er der umiddelbart to veje, man kan

gå, hvis man vil begrunde et sådant synspunkt.

For det første kan man begrunde det med henvisning til andres interesse i ikke at blive

udsat for risikoen for recidiv. Et sådant argument vil hævde, at det er velbegrundet at

opretholde en særforanstaltning, så længe den psykiske sygdom medfører risiko for re-

cidiv, fordi det beskytter dem, som den fornyede kriminalitet ville gå ud over.

For det andet kan man også begrunde synspunktet med henvisning til, at personen er

inhabil, og at opretholdelsen af særforanstaltningen, så længe den psykiske sygdom

medfører risiko for recidiv, er i personens egen, bedste interesse. Når retslægerådet i

citatet ovenfor henviser til, at der er tale om et ”humanistisk filosofisk synspunkt”, er det

nok særligt dette argument, som lægger bag synspunktet, ud fra en tanke om, at det hu-

mane er at gøre det, som er i patientens egen, bedste interesse. Men det er selvfølgelig

også muligt at kombinere de to argumenter, når man vil begrunde synspunktet.

Imod det beskrevne synspunkt kan fremføres argumenter, som med udgangspunkt i

hensynet til individets selvbestemmelse hævder, at det kan være etisk problematisk, at

sundhedspersonale er med til at opretholde særforanstaltninger, så længe den psykiske

sygdom medfører risiko for recidiv, principielt uafhængigt af kriminalitetens art.

Som beskrevet i afsnittet om retspsykiatri og etik, er udgangspunktet for ideen om selv-

bestemmelse, at man skal respektere det enkelte individs informerede beslutninger.

Hvis individet af den ene eller anden grund ikke er i stand til at træffe beslutninger, må

andre træffe beslutninger på dets vegne. For at sådanne beslutninger stadig kan siges

at respektere individets selvbestemmelse, bør de dog træffes på baggrund af det, som

46 Retslægerådet.

Årsberetning 1997.

s.115.

47 Fra et juridisk perspektiv er sådanne argumenter for nylig blevet fremført af Institut for Menneskerettigheder i rap-

porten

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv

(2019), mens den engelske psykiatriprofessor George Szmukler

fra et etisk perspektiv på systematisk vis har udfoldet et sådant argument i bogen

Men in White Coates: Treatment

Under Coercion

fra 2018.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

vurderes at være i individets egen interesse set fra dets eget perspektiv som en person

med bestemte værdier og mål.

Ud fra et sådant perspektiv rejser princippet om, at det er ’formålstjenligt’ at opretholde

en foranstaltning, så længe patientens psykiske sygdom medfører, at der er risiko for

kriminelt recidiv principielt uafhængig af kriminalitetens karakter, en række spørgsmål.

Et første spørgsmål angår, hvorvidt princippet kun gælder, når den psykiske sygdom

er så voldsom, at patienten efter en konkret vurdering må anses for inhabil, eller det

også gælder, når patienten ikke (længere) er inhabil, men den psykisk sygdom stadig

vurderes at medføre risiko for kriminelt recidiv? Hvis det sidste er tilfældet, vil det ud

fra et autonomiperspektiv være etisk problematisk, idet det åbner op for en form for

hård paternalisme, hvor en langvarig tvangsforanstaltning opretholdes over for en habil

person mod dennes vilje.

Det kan godt være, at det fra et behandlings- og samfundsperspektiv giver bedst mening

at opretholde en særforanstaltning så længe patientens psykiske sygdom medfører, at

der er risiko for kriminelt recidiv principielt uafhængig af kriminalitetens karakter, men

set fra det habile individs perspektiv er det let at forestille sig, at spørgsmålet om, hvad

der er bedst, vil afhænge af svarene på spørgsmål så som: Hvad er det for en form for

kriminalitet, der er risiko for recidiv til? Er det en form for kriminalitet (fx drab), som

det er svært at forlige sig med, eller er det en form (fx tyveri eller trusler), som det alt

andet lige er lettere at leve med? I hvor høj en grad er det den psykiske sygdom i sig selv,

som har ført til kriminaliteten, og i hvor høj grad har andre faktorer også spillet ind? Og

hvordan ser vurderingen af alle disse faktorer ud, når de sammenlignes med det tab af

frihed, som er forbundet med en særforanstaltning, og de bivirkninger, som følger af en

eventuel medicinering?

Lige præcis fordi det er svært at forudsige, hvad et bestemt individ vil svare på den slags

spørgsmål, kan man fra et autonomiperspektiv argumentere for, at det ikke giver me-

ning at hævde, at det altid er i det enkelte individs bedste interesse at opretholde en

særforanstaltning, så længe den psykiske sygdom medfører risiko for recidiv principielt

uafhængigt af kriminalitetens art. Det kan godt være, at det altid er i samfundssikker-

hedens og folkesundhedens interesse, men så bør man, set fra et autonomiperspek-

tiv, henvise til disse interesser, og ikke til individets egen interesse, når man begrunder

opretholdelsen af særforanstaltninger så længe den psykiske sygdom medfører risiko

for recidiv principielt uafhængig af kriminalitetens art. Og selv hvis man vil begrunde

princippet på den måde, vil det, set fra et autonomiperspektiv, være dybt problematisk

at hævde, at hensynet til andres interesser i at undgå risikoen for recidiv altid vejere

tungere end hensynet til det enkelte individs interesser.

Hvis personen rent faktisk er fundet inhabil efter en konkret vurdering, vil det fra et

autonomperspektiv ikke gøre den store forskel, da man så skal forsøge at træffe en be-

slutning på baggrund af det, som vurderes at være i individets egen interesse set fra

dets eget perspektiv som en person med bestemte værdier og mål. Hvis man som sund-

hedspersonale overvejer, om det er etisk forsvarligt at opretholde en særforanstaltning

så længe en psykisk sygdom medfører risiko for recidiv principielt uafhængigt af krimi-

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

nalitetens art, skal man altså gøre sig de samme overvejelser om kriminalitetens art,

sygdommens rolle, risikoens størrelse, særforanstaltningens vilkår osv. som beskrevet

oven for, og uanset hvilken konklusion man kommer til i et konkret tilfælde, virker det

åbenlyst, at sådanne overvejelser muliggør et generelt princip om, at man bør oprethol-

de en særforanstaltning så længe en psykisk sygdom medfører risiko for recidiv princi-

pielt uafhængigt af kriminalitetens art.

Et af de mest gennemarbejdede nyere forslag til en psykiatrilovgivning, som respekterer

individets selvbestemmelse, er som nævnt udarbejdet af den engelske professor i psy-

kiatri George Szmukler. Szmuklers forslag dækker både den civil- og strafferetlige del

af psykiatrien, og har som grundide, at psykiatriske patienter kun må behandles mod

deres vilje, hvis det efter en konkret vurdering er konstateret, at de er inhabile og at

behandling vil være i deres bedste interesse set fra deres eget perspektiv. I alle andre

tilfælde kræver behandling individets informerede samtykke.

I forhold til retspsykiatrien kan der tænkes to modeller, som det, ifølge et sådant per-

spektiv, vil være etisk forsvarligt for sundhedspersonale at virke under.

Ifølge den første model idømmes sindssyge lovovertrædere en almindelig straf som alle

andre, men kan overføres til psykiatrisk behandling, hvis det efter en konkret vurdering

konstateres, at de er inhabile og at psykiatrisk behandling er i deres bedste interesse.

Hvis de bliver habile i løbet af behandlingen kan de så selv beslutte, om de vil fortsætte

behandlingen frivilligt eller afsone resten af dommen i fængslet.

Ifølge den anden model idømmes sindssyge lovovertrædere ikke en almindelig straf som

alle andre, men overføres til psykiatrisk behandling, hvis det efter en konkret vurdering

konstateres, at de er inhabile og at psykiatrisk behandling er i deres bedste interesse.

Når de er overført vil de imidlertid blot være underlagt den samme civile psykiatrilov-

givning som alle andre psykiatriske patienter, og ikke en særlig lovgivning for sindssyge

lovovertrædere. Når lægen vurderer, at den civile psykiatrilovgivnings betingelser for at

kunne tilbageholde en patient ikke længere er opfyldt, vil patienten altså kunne lade sig

udskrive, hvis det er patientens ønske.

Tæt forbundet med ideen om at respektere individets selvbestemmelse er forslag som

Szmuklers også motiveret af en ide om, at det at have særlove for psykisk syge menne-

sker (hvad enten de er civil- eller strafferetlige) er med til at stigmatisere og diskrimi-

nere psykisk syge mennesker. Tanken er her, at selve det at have love, som tager afsæt

i visse personers status som fx ’sindssyge’, snarere end i en generel ide om manglende

beslutningsdygtighed, som gælder alle, uanset om de er psykisk syge eller ej, ikke blot

risikerer at være diskriminerende, fordi det civilretligt bl.a. muliggør en særlig form for

præventiv detention af psykisk syge mennesker og strafferetligt muliggør længere ’straf-

fe’, men også afspejler og forstærker stigmatiserende stereotyper om psykisk syge men-

nesker som særligt farlige og uden synspunkter, det er værd at tage seriøst.

Selv for en systematisk gennemtænkning af psykiatrien med afsæt i ideen om indivi-

dets selvbestemmelse som Szmuklers, udgør retspsykiatrien dog et særtilfælde, som

nødvendiggør, at man går på kompromis med princippet om selvbestemmelse. Således

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

medgiver Szmukler, at der findes tilfælde, hvor det kan forsvares at tvangstilbageholde

og –behandle en habil person, hvis denne udgøre en klar fare for andre. Det vil dog i så

fald kræve, at følgende betingelser er opfyldt:

1. Personen har begået en alvorlig forbrydelse

2. En alvorlig sindsforstyrrelse har bidraget betydeligt/afgørende til, at forbrydelsen

blev begået

3. Der findes effektive behandlinger, som kan forventes at reducere risikoen for, at

sindsforstyrrelsen genopstår.

I stedet for princippet om, at det er humant at opretholde særforanstaltninger så længe

den psykiske sygdom medfører risiko for recidiv principielt uafhængig af kriminalitetens

art, er tanken her altså, at det kun er etisk forsvarligt at opretholde en særforanstaltning

over for en habil person, hvis 1) der er tale om alvorlig kriminalitet, 2) den psykiske syg-

dom har bidraget på betydelig/afgørende vis, 3) der er en klar risiko for recidiv, og 4) der

findes effektive behandlingsmuligheder.

I overensstemmelse med en tankegang som den netop beskrevne, mener rådet, at rets-

psykiatriens kernegruppe bør være mennesker, der lider af alvorlig psykisk sygdom, og

har begået personfarlig kriminalitet, hvor den psykiske sygdom har bidraget på betyde-

lig vis, og der er en klar risiko for recidiv. Rådet finder det derfor bekymrende, at ca. 10

% af alle foranstaltningsdømte i 2017 og 2018 ifølge Institut for Menneskerettigheder fik

dom for tyveri eller formueforbrydelser.

Idet antallet synes at være uændret siden 2000

svarer det til, at ca. 1.250 personer fra 2000 til i dag er blevet idømt en behandlingsdom

for tyveri eller formueforbrydelser. Langt størstedelen (ca. 90 %) af dommene har været

af fem års varighed med mulighed for indlæggelse. Som rådet ser det, er der en stor fare

for, at sundhedspersonale i sådanne tilfælde kommer til at udøve en problematisk form

for adfærdsmæssig kontrol og regulering over for udsatte og sårbare individer, snarere

end at yde sundhedsfaglig behandling og pleje i overensstemmelse med patienternes

bedste interesser.

I forlængelse af spørgsmålet om manglende behandlingskapacitet i almenpsykiatrien

finder rådet det også bekymrende, at en betydelig del af den omtrentlige tredjedel af

retspsykiatriens patienter, som ifølge Institut for Menneskerettigheder samtykker til en

forlængelse af deres dom til særforanstaltning, angiveligt gør det, fordi de er bekymrede

for, at de ellers ikke vil kunne få tilstrækkelig behandling. Som rådet ser det, er det etisk

set betænkeligt, hvis patienter føler sig nødsaget til at svække deres egne rettigheder

og forlænge en særforanstaltning, fordi de vurderer, at det er den eneste måde, de kan

sikre sig tilstrækkelig behandling.

48 Szmukler 2018. s. 94.

49 Institut for Menneskerettigheder, 2019.

Retspsykiatri – i et menneskeretligt perspektiv.

s. 56.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

6. Langvarig bæltefiksering af

retspsykiatriske patienter

Det Etiske Råd har noteret sig, at der de senere år har været flere tilfælde af langvarig

bæltefiskering af retspsykiatriske patienter. Det præcise antal er uklart, men i Middelfart

har en patient fx været bæltefikseret i 10 måneder, mens en patient i Aalborg har været

bæltefikseret i 13 måneder. Som beskrevet i afsnittet om retspsykiatri, er bæltefiksering

i udgangspunktet kun tilladt for en kort periode, hvis en patient er til fare for sig selv el-

ler andre, forfølger eller på anden måde groft forulemper medpatienter, eller øver hær-

værk af ikke ubetydeligt omfang. Psykiatriloven giver dog mulighed for bæltefiksering i

længere tid end nogle få timer, når hensynet til patientens eller andres liv, førlighed eller

sikkerhed tilsiger det, og det er dette hensyn, som har spillet ind i de pågældende sager.

I de nævnte sager har der været afsagt et farlighedsdekret, fordi patienterne vedvarende

har udsat andres (personalets og/eller medpatienters) liv eller legeme for alvorlig og

overhængende fare. I teorien betyder afsigelsen af et farlighedsdekret, at patienterne

skal overføres til Sikringsafdelingen i Slagelse, hvor man har større erfaring med den

type patienter og kan gøre brug af både aflåst patientstue og oppegående tvangsfikse-

ring som alternativ til langvarig bæltefiksering. I de pågældende sager har det dog ikke

været muligt at overføre patienterne på grund af venteliste til Sikringsafdelingens 30

pladser, og lokalt har man derfor set sig nødsaget til at opretholde bæltefikseringen,

indtil der er blevet en plads ledig på Sikringsafdelingen.

Etisk set kan beslutningen om at opretholde bæltefiksering i den omtalte type sager

ses som udtryk for en konkret afvejning af de tre overordnede hensyn, som ofte spiller

en central rolle i retspsykiatrien: hensynet til patientens ytrede interesser, hensynet til

patientens bedste interesser, og hensynet til andres interesser.

Selv om der er en teoretisk mulighed for, at forskellige patienter vil give udtryk for for-

skellige interesser vedrørende langvarig tvangsfiksering, anser rådet det for så godt som

sikkert, at alle patienter mere eller mindre eksplicit vil give udtryk for en interesse i at

kunne bevæge sig frit omkring på afdelingen og undgå den krænkelse af ens personli-

ge integritet og autonomi, som er uløselig forbundet med langvarig bæltefiksering. På

samme måde anser rådet det for sandsynligt, at alle patienter vil give mere eller mindre

eksplicit udtryk for en interesse i at undgå den negative effekt, som langvarig tangsfikse-

ring til en seng har på en persons samlede psykiske, legemlige og sociale tilstand.

Legemligt medfører langvarig bæltefiksering bl.a. risiko for blodpropper og forstoppel-

se pga. manglende bevægelse, ligesom der er risiko for betydelig vægtforøgelse og tab

af muskelmasse. Samtidig besværligøres basal kropshygiejne, ligesom der er risiko for

udvikling af liggesår. Mens blodpropper og forstoppelse i nogen grad kan forebygges

med medicin, er det sværere at gøre noget ved vægtforøgelsen og muskeltabet. I sager-

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

ne fra Aalborg og Middelfart har patienterne således været nødt til at bruge kørestol i

tiden umiddelbart efter tvangsfikseringens ophør.

Hvad angår den psykiske tilstand kan langvarig tvangsfiksering føre til en væsentlig for-

værring af patientens sindssygdom, idet tvangsfikseringen umuliggør andre behand-

lingsmuligheder end de rent medicinske, så som samtale- eller beskæftigelsesterapi.

Samtidig umuliggør den langvarige bæltefiksering også almindeligt socialt samvær,

hvilket indebærer en risiko for, at patientens evner til at indgå i sociale sammenhænge

svækkes.

Over for patientens interesse i at undgå disse negative konsekvenser står personalets og

medpatienternes interesser. Hvis det er deres liv eller legeme, som vedvarende er blevet

udsat for alvorlig og overhængende fare, vil de naturligt have en interesse i at undgå en

sådan fare. Samtidig er der dog også negative konsekvenser af langvarig bæltefiksering,

som de kan tænkes at have en interesse i at undgå. Over for rådet har flere retspsykia-

triske patienter således givet udtryk for, at det kan være ganske ubehageligt at ophol-

de sig på en afdeling, hvor medpatienter bæltefikseres. Selv om fikseringen altid finder

sted i et afskærmet rum, går det sjældent stille for sig, og for medpatienterne ligger det

ubehagelige antageligt lige så meget i bevidstheden om, at de selv kunne blive udsat

for det samme, som i selve det at bevidne en alvorlig krænkelse af et andet menneskes

integritet og autonomi.

På samme vis har rådet erfaret, at det kan være ganske belastende for personalet at

medvirke til langvarig bæltefiksering. Hvis man som personale føler, at det eneste, man

kan gøre, rent faktisk forværrer patientens tilstand og på ingen måde kan opfattes som

i dennes interesse, kan det være svært ikke at opleve en konflikt i forhold til ens faglige

identitet som en, der har til opgave at behandle og pleje psykisk syge mennesker. Ifølge

rådets informanter kan en sådan oplevelse af udtalt faglig afmagt virke ganske demo-

raliserende, hvilket underbygges af psykolog Dorthe Birkmoses teori om, at det kræver

intens faglig sparring, hvis sådanne afmagtsoplevelser ikke skal føre til en generel forrå-

else af personalegruppen.

Det Etiske Råd har forståelse for, at personale i særlige situationer kan se sig nødsaget

til at prioritere sine egne og medpatienternes interesser over en patients og gøre brug

af langvarig bæltefiksering, hvis deres liv og legeme vedvarende udsættes for alvorlig

og overhængende fare, og personalet ikke har mulighed for at håndtere situationen ved

hjælp af mindre indgribende foranstaltninger. Samtidig finder rådet det dog magtpå-

liggende at understrege, hvor alvorlig en krænkelse af individets kropslige og mentale

integritet, langvarig bæltefiksering udgør.

Fordi der er tale om en meget alvorlig krænkelse, er det efter rådets mening afgørende,

at der bliver gjort mest muligt for enten at forebygge, at psykisk syge mennesker vedva-

rende udsætter andres liv og legeme for alvorlig og overhængende fare, eller for at ud-

vikle alternativer til langvarig bæltefiksering. Hvad angår alternativer, har rådet bemær-

ket, at en udvidelse af Sikringsafdelingen har været diskuteret i offentligheden. Senest

50 Birkmose, D. 2013.

Når gode mennesker handler ondt. Tabuet om forråelse.

Syddansk Universitetsforlag.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

har aftaleparterne bag finansloven for 2020 udtalt, at nogle af de midler, som er afsat til

at styrke psykiatrien, skal bruges til hurtigst muligt at udvide kapaciteten på Sikringsaf-

delingen med ti pladser.

Ved en udvidelse af Sikringsafdelingen vil den venteliste, som

er baggrunden for, at man lokalt har følt sig nødsaget til at gøre brug af langvarig bælte-

fiksering, forsvinde, og patienterne vil i stedet kunne anbringes på Sikringsafdelingen,

hvor man enten vil kunne gøre brug af aflåst patientstue og oppegående tvangsfiksering

som alternativ til langvarig bæltefiksering eller måske endda behandle dem på anden

vis.

I forbindelse med den offentlige debat om en udvidelse af Sikringsafdelingen har rådet

bemærket, at Danske Regioner vurderer, at der er for få patienter på venteliste, til at en

udvidelse af Sikringsafdelingen med et nyt afsnit med 10 sengepladser vil kunne for-

svares økonomisk idet prisen for en sådan udvidelse vil være 90-100 millioner i engang-

somkostninger og 36 millioner i drift per år.

Rådet har forståelse for, at økonomiske

prioriteringer spiller en rolle i sundhedsvæsenet, men finder det også vigtigt at påpege,

at økonomiske betragtninger sjældent kan stå alene, når etiske problemstillinger disku-

teres. Jo mere problematisk et forhold er etisk set, jo mere bør man fx være villig til at

gå på kompromis med rent økonomiske overvejelser. Det er bl.a. et sådant princip, som

kommer til udtryk, når det siges, at et samfund skal kendes på, hvordan det behandler

sine svageste, og efter rådets mening kan der ikke være tvivl om, at de retspsykiatriske

patienter, som udsættes for langvarig bæltefiksering, hører til samfundets allersvageste.

Rådet ser det dog ikke som sin opgave at tage stilling til, om sådanne overvejelser taler

for eller imod en udvidelse af Sikringsafdelingen set i lyset af ventelisteforholdene.

I forbindelse med en mulig udvidelse af Sikringsafdelingen finder rådet det dog værd

at gøre opmærksom på to forhold, som går ud over det rent økonomiske. For det før-

ste vil det efter rådets mening være vigtigt at være opmærksom på, at en udvidelse af

Sikringsafdelingen på et tidspunkt, hvor psykiatrien generelt oplever et stort pres på

sengepladserne og der ifølge Danske Regioner ikke står tilstrækkeligt mange patienter

på venteliste, ikke fører til en glidebane, hvor patienter, som sagtens kunne behandles

under mere lempelige forhold tættere på egen bopæl, ender på Sikringsafdelingen, blot

fordi der er plads.

Set i lyset af, at udvidelsen af Sikringsafdelingen endnu ikke er implementeret og ti ekstra

pladser næppe udgør en garanti mod lignende ventelisteproblemer i al fremtid, finder

rådet det for det andet værd at overveje, om der ikke findes etisk forsvarlige alternativer

til en udvidelse af Sikringsafdelingen. Rådet har i den forbindelse særligt diskuteret mu-

ligheden for at udvide brugen af aflåst patientstue og oppegående tvangsfiksering, så

det vil være muligt at anvende disse tvangsforanstaltninger uden for Sikringsafdelingen

over for patienter, som står på venteliste til Sikringsafdelingen. Rådet er bevidst om, at

brugen af oppegående tvangsfiksering har været genstand for betydelig offentlig debat,

51 Regeringen, 2019.

Aftale om Finansloven for 2020.

52 Danske Regioner, 2018. Uddybning af bidrag til § 71-tilsynet alm. del spm. 19. Ifølge notatet har antallet af personer

på ventelisten varieret mellem en og fire fra januar 2017 til oktober 2018. Senest har formanden for Folketingets

sundhedsudvalg, Jane Heitmann, anført, at der pt. skulle være én patient på venteliste og to eller tre patienter på vej

til at blive udskrevet: https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/nyheder/2829-finanslovens-10-nye-pladser-til-farlige-kri-

minelle-koster-100-mio-kr-men-ingen-patienter-har-brug-for-dem.html

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

både før og efter en revision af psykiatriloven i 2010 gjorde det muligt at anvende oppe-

gående tvangsfiksering over for særligt udvalgte patienter på Sikringsafdelingen. Forud

for revisionen kritiserede Europarådets Torturforebyggelseskomité, at der blev anvendt

oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen, selv om der ikke var hjemmel til det

i psykiatriloven. Kombineret med det øgede fokus på reduktion af tvang i psykiatrien i al

almindelighed, førte den efterfølgende diskussion af oppegående tvangsfiksering til, at

den daværende Minister for Sundhed og Forebyggelse i 2008 anmodede Sundhedssty-

relsen om ikke blot at redegøre for brugen af tvangsforanstaltninger i Danmark og sam-

menlignelige lande, men også at tage stilling til spørgsmålet om brugen af oppegående

tvangsfiksering på Sikringsafdelingen. I udredningen konkluderede Sundhedsstyrelsen,

at oppegående tvangsfiksering ikke havde nogen berettigelse i almen- og retspsykia-

trien, men at det i forhold til Sikringsafdelingen burde overvejes, om der var behov for

alternative tvangsforanstaltninger over for en særlig gruppe af farlige patienter, og det

førte så til den omtalte revision af psykiatriloven i 2010.

I forbindelse med revisionen af psykiatriloven blev brugen af oppegående tvangsfikse-

ring gjort betinget af en omfattende godkendelsesprocedure, samtidig med at det blev

vedtaget at evaluere ordningen efter tre år med henblik på eventuelle justeringer af lo-

ven. I tiden op til offentliggørelsen af Sundhedsstyrelsens evaluering blussede den of-

fentlige debat op igen, men siden har der ikke været megen debat om emnet. Sundheds-

styrelsens evaluering var da også ganske positiv. Således konkluderede den ikke blot, at

både patienter og personale var glade for de muligheder, som oppegående tvangsfikse-

ring gav, men anbefalede også en lempeligere godkendelsesprocedure.

Når rådet finder det vigtigt at gøre opmærksom på muligheden for at udvide brugen

af oppegående tvangsfiksering, skal det ses i lyset af følgende overvejelser. Rådet er

bevidst om, at brugen af oppegående tvangsfiksering umiddelbart kan virke voldsom,

idet remmene på symbolsk vis tydeliggør retspsykiatriens position i krydsfeltet mel-

lem sundhedsvæsenet og retssystemet. Samtidig mener rådet dog, at det er vigtigt at

sammenligne med alternativet i form af langvarig tvangsfiksering. Selv om det er rådets

indtryk, at der findes forbavsende lidt viden om virkningerne af forskellige tvangsforan-

staltninger, som alt efter det enkelte lands historie og traditioner anvendes forbløffende

forskelligt i ellers sammenlignelige lande

, er det rådets overbevisning, at de negative

virkninger af langvarig bæltefiksering er så voldsomme, at en kombination af aflåst pa-

tientstue og oppegående tvangsfiksering etisk set altid vil være at foretrække. Og selv

hvis man ikke vil gå så langt som at hævde, at oppegående tvangsfiksering altid er at

foretrække, taler hensynet til patientens selvbestemmelse for, at de patienter, som ev-

53 Sundhedsstyrelsen, 2009.

Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning.

54 Sundhedsstyrelsen, 2014.

Oppegående tvangsfiksering – evaluering.

Det Etiske Råd har to gange afgivet høringssvar

vedrørende oppegående tvangsfiksering: http://www.etiskraad.dk/etiske-temaer/psykiatri/hoeringssvar/2010-03-08

og http://www.etiskraad.dk/etiske-temaer/psykiatri/hoeringssvar/2014-08-29.

55 Steinert, T. 2016. ”An International Perspective on the Use of Coercive Measures” i Völlm, B. og Nedopil, N. (red.)

The

Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care. Legal, Ethical and Practical Challenges.

Springer. s. 87-100.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 239: Udtalelse fra Det Etiske Råd om etiske dilemmaer i retspsykiatrien

DET ETISKE RÅDS UDTALELSE OM ETISKE DILEMMAER I RETSPSYKIATRIEN

ner det, får mulighed for at tage stilling til, hvilken tvangsforanstaltning de selv betrag-

ter som mindst krænkende.

Rådet har forståelse for, hvis nogle frygter, at en udvidelse af brugen af oppegående

tvangsfiksering vil udgøre en problematisk glidebane, som potentielt kan føre til, at

brugen af aflåst patientstue og oppegående tvangsfiksering bliver almen praksis i psy-

kiatrien. Idet rådets forslag begrænser sig til patienter med farlighedsdekret (som skal

godkendes af Retslægerådet) og brugen af oppegående tvangsfiksering altid skal god-

kendes af et uvildigt råd, er det dog rådets vurdering, at risikoen for en sådan glidebane

må betragtes som ganske minimal.

Rådet er også bevidst om, at en udvidelse af brugen af oppegående tvangsfiksering mu-

ligvis rejser en række praktiske spørgsmål vedrørende lokaleindretning, uddannelse

af personale osv., men etisk set ser rådet det altså som et forsvarligt alternativ til den

nuværende situation, og hvad enten det er som et supplement eller alternativ til den

foreslåede udvidelse af Sikringsafdelingen, er det rådets anbefaling, at muligheden for

at udvide brugen af aflåst stue og oppegående tvangsfiksering indgår i overvejelserne

om, hvordan man sikrer, at der aldrig kommer til at finde voldsomt skadende og dybt

krænkende langvarige bæltefikseringer af retspsykiatriske patienter sted igen.