SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 206
Offentligt

Omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation

Styrelsen for Patientsikkerhed

20. december 2019

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Kolofon

Titel på udgivelsen: Omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation

Udgivet af:

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Telefon: 72 28 66 00

E-post: [email protected]

Udgivelsesår: 2019

Version: Nr. 1.0.

Versionsdato: December 2019

Publikationen er tilgængelig på http://stps.dk/da/udgivelser

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Indhold

Forord

Sammenfatning

Metode

Generelt om omskæring

Effekt af omskæring

Operative teknikker

Smertelindring og bedøvelse

Omskæring i Danmark

Viden fra andre lande

Samlet opsummering

Indledning

Sundhedsfaglig behandling - indikation

–

omskæring af drenge

Afgrænsning

Metode

Arbejdsgruppe og inddragelse af interessenter

Læsevejledning

Generelt om omskæring

Opsummering

Forhud

Forhudens funktion

Historisk udvikling

Omskæring

–

effekt og komplikationer

Opsummering

Gavnlige effekter ved omskæring

5.2.1

5.2.2

5.2.3

5.2.4

5.2.5

5.2.6

5.2.7

5.2.8

5.2.9

Urinvejsinfektioner - Mulig beskyttende effekt

HIV, heteroseksuel - Sandsynlig beskyttende effekt

HIV, homoseksuel - Mulig beskyttende effekt

Human papilloma virus (HPV) - Mulig beskyttende effekt

Balanitis - Mulig beskyttende effekt

Mycoplasma - For usikkert til at drage konklusioner

Genital ulcer disease (GUD) - Mulig beskyttende effekt

Syphilis - For usikkert til at drage konklusioner

Herpes Simplex Virus (HSV) - Mulig beskyttende effekt

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

5.2.10

5.2.11

5.2.12

5.2.13

5.2.14

Seksuel funktion og tilfredshed - Ikke påvist negativ effekt

Penis cancer (invasiv) - Mulig beskyttende effekt

Prostata cancer - For usikkert til at drage konklusioner

Autisme - For usikkert til at drage konklusioner

Urethral stricture/ Meatus stenose - Mulig overrisiko

Komplikationer og skadevirkninger

Forbehold for kvaliteten af studierne

Kirurgiske metoder

Opsummering

Kirurgiske metoder

6.2.1

6.2.2

6.2.3

6.2.4

6.2.5

Gomco-klemme metoden

Plastibell-metoden

Mogen-klemme metoden

Skjold-metoden

Omskæring i ”fri hånd” Sleeve-metoden

Metode til bedøvelse og smertelindring

Opsummering

Smertelindring

7.2.1

7.3.1

7.3.2

7.3.3

7.3.4

7.3.5

7.3.6

Litteraturgennemgangen

Metoder til bedøvelse og smertedækning

Generel anæstesi

Sakral bedøvelse og smertelindring (caudalblokade)

To typer af penis - nerveblokade (lokalbedøvelse)

Lokalbedøvende creme eller gel

Sukkervand

Paracetamol

Smertebehandling efter indgrebet

Komplikationer

7.5.1

Diskussion

Omskæring i Danmark

Opsummering

Lovgivning

8.2.2

8.2.3

8.2.4

Omhu og samvittighedsfuldhed

Information og samtykke

Journalføring

Internationale retskilder og menneskerettigheder

Antal indberettede omskæringer

Antal indberettede komplikationer

Tilsynssager

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Klagesager

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Erstatningssager

Omskæring i andre lande

Opsummering

Metode

Norge

Sverige

Tyskland

Holland

England

New Zealand

Australien

Canada

USA

WHO

Samlet opsummering

100

101

103

104

Bilag 1 Arbejdsgruppe

Bilag 2 Ordforklaring

Bilag 3 Metode

Bilag 4 Fokuserede spørgsmål (PICO)

Bilag 5 Søgeprotokol

Bilag 6: Evidensskema for effekt af omskæring

Bilag 7: Evidensskema for smertestillende og bedøvelse ved omskæring

Bilag 8: Øvrig lovgivning og konventioner

Grundloven

Den Europæiske Menneskerettighedskonvention

FN’s Børnekonvention

Bioetikkonventionen

Landspatientregisteret

Bilag 9: Tilsynssager

Bilag 10: Data

–

Landspatientregisteret

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Bilag 11: AGREE ll vurderinger

Bilag 12: Skjold

Referenceliste

107

109

110

Bilag 13: Oversigt over alle studier (metaanalyser) ved anæstesiolgiske metoder (selvstændigt

dokument).

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

1 Forord

Sundheds- og Ældreministeriet har anmodet Styrelsen for Patientsikkerhed om at opdatere den

daværende Sundhedsstyrelses notat ”Omskæring af drenge”

fra juni 2013 baseret på den nyeste

viden.

Omskæring finder sted på enten medicinsk indikation eller af religiøs/kulturel årsag (ikke-medicinsk

indikation).

Styrelsen for Patientsikkerhed har afdækket området ved at gennemføre en systematisk

litteraturgennemgang om de mulige gavnlige og skadelige effekter af omskæring på ikke-medicinsk

indikation. Resultaterne af litteraturgennemgangen er vurderet af kliniske eksperter og

metodespecialister. Derudover er der forsøgt indhentet viden om antallet af omskæringer ved ikke-

medicinsk omskæring i Danmark, herunder viden om mulige komplikationer ved disse indgreb. Vi har

efterspurgt viden om ikke-medicinsk omskæring fra andre lande, som vi ofte sammenligner os med.

Endeligt har vi inviteret og afholdt møder med en række interessenter, der også er inviteret til og har

afgivet indledende kommentarer til notatet fra 2013 samt opdateringen heraf.

Notatet belyser udelukkende de sundhedsfaglige perspektiver ved omskæring af drenge (op til de

fyldte 18 år) på ikke-medicinsk indikation. Desuden beskriver styrelsen gældende sundhedsjuridiske

forhold samt præsenterer, hvordan Justitsministeriet og andre ministerier tidligere har forholdt sig

juridisk til ikke-medicinsk omskæring.

Det fremgår af den aktuelt foreliggende litteratur og anden viden (fx tilsynssager), at der både er

helbredsmæssige fordele og risici forbundet med omskæring på ikke-medicinsk indikation. Såfremt

indgrebet foretages under professionelle forhold, hvor det er forbeholdt læger at sikre patientsikre

rammer, kan omskæring på ikke-medicinsk indikation ske patientsikkert.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

2 Sammenfatning

Sundheds- og Ældreministeriet har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om en opdatering af

Sundhedsstyrelsens notat om omskæring af drenge fra 2013 baseret på de nyeste studier på

området. Opdateringen skal bl.a. ses i lyset af et borgerforslag om indførelse af 18 års aldersgrænse

for udførelse af omskæring på drenge.

Omskæring af drenge

eller ’circumcision’

er en komplet eller delvis kirurgisk fjernelse af forhuden.

Omskæring foretages både af religiøs (kulturel) ikke-medicinsk indikation og af medicinske årsager.

Notatet omhandler kun omskæring på ikke-medicinsk indikation.

Styrelsen for Patientsikkerhed har inddraget en række interessenter i forbindelse med opdateringen af

notatet. Indledningsvist har vi bedt om bemærkninger til notatet fra 2013.

Bemærkningerne vidner om, at der er stærke og modsatrettede holdninger til omskæring af drenge.

På den ene side er der indlæg, der beskriver omskæring som en afgørende del af religion og kulturel

praksis. På den anden side er der indlæg, hvor omskæring af drenge uden medicinsk indikation

sammenlignes med lemlæstelse, og hvor omskæring anses for et indgreb, der underkender et barns

fysiske integritet. Derudover er der indlæg, som sammenholder helbredsmæssige fordele og ulemper

ved omskæring af drenge.

En del bemærkninger er suppleret med videnskabelig litteratur. Bemærkningerne illustrerer, at der

ikke nødvendigvis er enighed om, hvad forskningen og undersøgelsernes resultater viser på området.

I flere bemærkninger står det desuden klart, at notatet fra 2013 ikke tilstrækkeligt belyser de

komplikationer, der kan være forbundet med omskæring af drenge, og at opdateringen af notatet bør

være mere systematisk og grundig i afdækningen af, hvilken viden der findes på området.

Omskæring af drenge rejser spørgsmål af religiøs, etisk, demokratisk, menneskeretslig, social og

kulturel karakter. Dette notat afgrænser sig til udelukkende at belyse de sundhedsfaglige forhold ved

omskæring af drenge op til 18 år, når omskæring sker på ikke-medicinsk indikation samt fremstille

gældende sundhedsjuridiske rammer for omskæring.

Notatets udgangspunkt er, at omskæring er et operativt indgreb, idet en del af forhuden bortskæres.

Det betyder også, at omskæring er forbeholdt læger, jf. Autorisationsloven § 74, stk. 2. Derfor skal

omskæringsindgrebet leve op til gældende sundhedsfaglige standarder og følge gældende lovgivning.

Metode

Vi har gennemført en systematisk litteratursøgning fra 2011 til 1. oktober 2019 for effekter og

komplikationer ved omskæring af drenge. Vi benytter os af en evidensbaseret tilgang i vurderingen af

litteraturen. Evidensbaseret betyder, at vurderingen hviler på den bedste tilgængelige viden om

emnet. Denne viden er fremskaffet ved gennemgang af den videnskabelige litteratur. Den udvalgte

litteratur er kvalitetsvurderet baseret på videnskabeligt underbyggede, standardiserede

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

kvalitetskriterier. Styrelsen benytter sig af GRADE-metoden til vurderingen af kvaliteten af litteraturen,

se for nærmere beskrivelse i bilag 3.

Derudover er forekomsten af tilsynssager, erstatningssager, klagesager samt utilsigtede hændelser

ved omskæring også inddraget i vurderingen. Endelig har vi efterspurgt erfaringer og viden fra lande,

som vi normalt sammenligner os med på sundhedsområdet.

Generelt om omskæring

Forhuden er en dobbeltlaget hudfold yderst på penis med hud udvendigt og slimhinde indvendigt. Der

findes ikke en entydig beskrivelse af forhudens funktion og betydning, men der er blandt andet

beskrivelser, der omhandler, at forhuden beskytter glans penis, og at forhuden udgør noget af det

mest følsomme område af penis.

Den rutinemæssige omskæring af mandlige spædbørn og børn er blevet praktiseret i hele verden i

årtusinder på baggrund af forskellige begrundelser og i varieret omfang. Omskæring uden medicinsk

indikation er fortsat en vigtig del af de fleste jøders og muslimers tro. Der har siden slutningen af

1800-tallet ligeledes været en stor udbredelse af omskæring på ikke-medicinsk indikation i den

engelsksprogede del af verden.

På verdensplan er cirka en tredjedel af alle mænd/drenge omskåret. I Danmark estimeres antallet af

ikke-medicinske omskæringer til at være cirka 2.000 per år.

Effekt af omskæring

Samlet set har litteraturgennemgangen identificeret en række potentielt gavnlige effekter ved

omskæring. Det drejer sig især om forebyggelse af urinvejsinfektioner og seksuelt overførte

sygdomme. Dertil er der ikke påvist en negativ effekt på seksuel funktion og/eller tilfredsstillelse.

Desuden er der vist en mulig beskyttende effekt mod kræft i penis.

Samlet ser er der en række forhold, der gør, at evidensgrundlaget er forbundet med forbehold. Det

skyldes overordnet, at nogle studier har kvalitetsbrist, at studierne er forskellige eller har få events (fx

tilfælde af komplikationer), samt at nogle resultater ikke umiddelbart kan overføres til danske forhold. I

henhold til GRADE-metoden, så vurderes tiltroen til evidensgrundlaget at være meget lav til moderat.

Se bilag 6.

Generelt er der lav forekomst af komplikationer ved indgrebet. Dog er der rapporteret tilfælde af

alvorlige komplikationer og seks dødsfald, hvor to af disse dødsfald er sket i Skandinavien (Norge og

Sverige) inden for de seneste 20 år. De øvrige fire dødsfald er sket i USA og Canada.

Komplikationer optræder mindre hyppigt blandt nyfødte og børn under et år end blandt ældre børn i

forbindelse med omskæring. Det viser opgørelser fra WHO og et stort register studie fra USA. WHO

ser også på betydningen af god oplæring og, erfaring hos personalet samt god hygiejne for at

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

reducere komplikationsraten. WHO finder, at alle tre faktorer har en positiv betydning for at reducere

komplikationsraten ved omskæring.

Operative teknikker

Ved omskæring kan anvendes forskellige operationsteknikker. De hyppigst anvendte teknikker i

Danmark er efter styrelsens viden Gomco-klemmen, Plastibell-enheden, Mogen-klemmen, Skjold-

metoden og

”fri hånd” også

kaldet Sleeve metoden. Sleeve metoden benyttes fortrinsvist i

sygehusregi.

Metoderne har hver især sine fordele og ulemper. Der er registreret få og mindre komplikationer ved

indgrebet, fx blødning, infektioner, forsnævring af urinrøret og forhud. Der er dog beskrevet alvorlige

komplikationer i form af penisamputation i case-studier, hvor man har brugt Mogen-klemmen.

Lægen, sundhedspersonen, der udfører indgrebet, skal være erfaren med metoden, og have den

fornødne oplæring og rutine, for, at indgrebet kan foretages tilstrækkeligt patientsikkert.

Smertelindring og bedøvelse

Vurdering af smerte hos børn kan være vanskelig og er baseret på en række indirekte mål, fx den tid

som barnet græder, eller fysiologiske mål som hjertefrekvens, respirationsfrekvens og blodtryk. Det

kan derfor være svært at afgøre, hvornår smertelindring er tilstrækkelig.

Samlet set viser resultaterne af litteraturgennemgangen, at dorsal penisrod nerveblokade (DPNB) er

den mest undersøgte smertestillende metode, og den mest effektive som lokal smertestillende

metode ved omskæring. Penis ring-nerveblokade viser også klinisk relevant effekt på smertelindring,

dog ikke i lige så effektiv grad som DPNB. Desuden viser Emla-creme også at have effekt, dog en

mindre tydelig effekt på smerte ved omskæring end DPNB. Resultater fra undersøgelse af

caudalblokade til postoperativ behandling sammenlignet med andre former for postoperativ

smertestillende behandling peger ikke på, at caudalblokade er bedre end fx DPNB. Der ses ingen

effekt på smertelindring ved brug af sukkervand, paracetamol eller topical lidocaine (lidokaingel til

overflade bedøvelse). Ingen af de nævnte metoder synes at give fuld smertelindring hos alle børn

under operationen.

Lægemiddelstyrelsen bemærker, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at Emla-creme er

velegnet til at anvende forud for omskæring af drenge på under 12 år. Ligeledes viser oversigt fra

Lægemiddelstyrelsen, at der ikke er godkendte lægemidler til lokalbedøvelse ved børn under 1 år.

Hvis disse lægemidler benyttes sker det off-label og benyttes på den pågældende læges ansvar.

I litteraturen er der identificeret få og forbigående skadevirkninger ved de undersøgte metoder til

smertelindring under og lige efter indgrebet, som fx mindre blødning, hævelse og hudforandringer.

Der er identificeret to alvorlige komplikationer ved gennemgangen af tilsynssager ved brug af lokal

bedøvelse, der medførte krampetilfælde og hjertestop. Det understreger vigtigheden af, at

sundhedspersoner har de rette kompetencer ved brug af lokal bedøvelse.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Generel anæstesi er effektiv, men indgribende over for barnets fysiologi. Metoden kræver faste og er

forbundet med en række risici - særligt hos børn under 1 år og nyfødte i særdeleshed. Der kan

forekomme komplikationer i relation til kredsløb, vejrtrækning og der har været mistanke om, at

hjernen kan tage skade af at blive udsat for fuld bedøvelse i en ung alder. Der er dog aldrig påvist en

sikker sammenhæng.

Det betyder opsummeret, at der ikke findes et enkelt svar på, hvordan der gives tilstrækkelig og sikker

bedøvelse og smertelindring i forbindelse med omskæring. På den ene side skal børn sikres

tilstrækkelig smertestillende behandling, hvilket generel anæstesi giver. På den anden side skal det

overvejes, om metoder til fuld smertedækning skal vælges i lyset af de mulige risici for komplikationer,

der kan være forbundet med generel anæstesi, særligt til børn under 1 år - set i forhold til indgrebets

art. Denne problemstilling er ikke ny eller særligt forbundet med omskæring, men gælder ligeledes

ved andre mindre kirurgiske indgreb eller smertefyldte procedurer hos børn.

Psykologiske og kognitive effekter

Ved litteraturgennemgangen er der ikke fundet studier, der undersøger og viser skadelige

konsekvenser som kognitive problemer og angst på lang sigt, som følge af smertepåvirkning ved

omskæring af drenge. De studier, der findes på nuværende tidspunkt om kognitive, langsigtede

konsekvenser i forbindelse med tidligere smerteoplevelser hos børn, handler om børn, der har været

udsat for smertepåvirkning over længere tid, fx ved indlæggelse på neonatal afdelinger (afdelinger for,

for tidligt fødte). Derfor er der brug for mere viden om betydningen af tidlig og kortvarig

smertepåvirkning for at kunne sige noget om dette i relation til omskæring.

Omskæring i Danmark

Omskæring er et operativt indgreb. Det betyder, at omskæring er forbeholdt lægefaglig virksomhed.

En læge kan delegere operationsindgrebet til en medhjælp. Læger er forpligtet til at udvise omhu og

samvittighedsfuldhed i udøvelsen af deres virke. Kravene til omhu og samvittighedsfuldhed er

præciseret i vejledningen om omskæring af drenge. Det fremgår heraf, hvem der må foretage

indgrebet, hvilke krav der stilles til information og samtykke, journalisering, smertelindring og

operationsteknik.

Justitsministeriet og andre ministerier har forholdt sig til øvrige retskilder, herunder Den Europæiske

Menneskerettighedskonvention, Bioetikkonventionen

og FN’s Børnekonventionen

vedrørende

omskæring uden medicinsk indikation. Justitsministeriet og andre ministerier konkluderer, at

retskilderne ikke direkte hindrer omskæring af mindreårige drenge. Se bilag 8. Derudover er Styrelsen

for Patientsikkerhed ikke bekendt med afgørelser, hvor spørgsmålet om internationale konventioners

betydning for omskæring er behandlet.

Siden 2017 har den behandlingsansvarlige læge i Danmark også haft pligt til at registrere

omskæringer, der udføres på ikke-medicinsk indikation. I 2018 blev der indberettet 808 omskæringer

på ikke-medicinsk indikation, og frem til 1. oktober 2019 var der indberettet 532 omskæringer på ikke-

medicinsk indikation. Sundhedsdatastyrelsen og andre kilder vurderer, at tallet ikke svarer til det

reelle antal omskæringer på ikke-medicinsk indikation. Det reelle antal omskæringer vurderes snarere

til at være omkring 2.000 årligt.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Repræsentanter fra de muslimske miljøer oplyser, at underrapportering kan skyldes forbehold for at

fremgå af et register, på grund af den politiske spænding på området. Dertil kan underrapportering

også skyldes manglende viden om og forståelse for hensigten med oplysninger i

Landspatientregisteret. Fra Det Jødiske Samfund bemærkes det, at indregistreringerne finder sted.

Imidlertid ser Det Jødiske Samfund også udfordringer ved krav om registreringer. De har erfaret, at

der i forbindelse med aktindsigtssager, hvor den ansvarlige læges navn oplyses, efterfølgende er sket

misbrug af data/chikane af de pågældende læger. Denne problemstilling kan ifølge Det Jødiske

Samfund være medvirkende årsag til, at det er vanskeligt at finde læger, der vil omskære drenge på

ikke-medicinsk indikation. Det Jødiske Samfund oplyser, at der er op til seks måneders ventetid på

klinikker i Danmark for at få foretaget omskæring på ikke-medicinsk indikation, hvilket kan være en

udfordring, hvis omskæringen skal ske tidligt i et drengebarns liv.

Komplikationer

Til Sundhedsdatastyrelsen er der indberettet 35 komplikationer i 2018. Dette antal omfatter både

komplikationer ved omskæring med og uden medicinsk indikation. Det er ikke muligt at adskille data,

så man kan sige noget konkret om komplikationerne i forbindelse med omskæring på ikke-medicinsk

indikation. Derfor er det ikke muligt at sige noget præcist om komplikationer indberettet til

Landspatientregisteret.

Styrelsen har gennemgået og identificeret 15 tilsynssager, en klagesag, fem erstatningssager og fire

utilsigtede hændelser i perioden 2011 til 1. oktober 2019. De 15 tilsynsager omhandler otte alvorlige

komplikationer i forbindelse med omskæring på ikke-medicinsk indikation. Komplikationerne knytter

sig til bedøvelsen, operation med efterfølgende blødninger og infektioner, samt manglende samtykke.

Tilsynssagerne omhandler børn i alderen 2 måneder til 10 år. Tilsynssagerne omhandler fem læger

og én sygeplejerske.

Klagesagen omhandler komplikationer som smerte og hævelse i efterforløbet. Klagen medførte ikke

kritik af lægen, der udførte omskæringen. De fem erstatningssager vedrører en tilstand, hvor forhuden

ikke kan føres tilbage over penishovedet (paraphimosis) og kosmetiske gener. I fire af

erstatningssagerne blev erstatningskravet afvist. En af sagerne er ikke afgjort. De fire utilsigtede

hændelser vedrører bedøvelsen og selve indgrebet.

Opsummering

Der er skyggetal (tvivl om data) i forhold til det reelle antal omskæringer, samt komplikationer

indberettet til Landspatientregisteret, hvorfor vi ikke har det fulde billede af omskæring på ikke-

medicinsk indikation. Det må imidlertid formodes, at alvorlige komplikationer vil blive sikkert registreret

på sygehuse, i almen praksis og i sundhedsplejen.

Viden fra andre lande

Styrelsen er ikke bekendt med, at omskæring på ikke-medicinsk indikation er forbudt i nogen lande. I

Norge, Sverige og Tyskland er omskæring på ikke-medicinsk indikation lovreguleret ligesom i

Danmark. Imidlertid varierer indholdet af reguleringen. I Norge og Sverige betragtes omskæring af

drenge, som sundhedsfaglig behandling. I Sverige må personer uden autorisation, dog med særlig

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

tilladelse udføre indgrebet på børn under to måneder. I begge lande er der rammer for den

sundhedsfaglige virksomhed i forhold til bedøvelse, operationen og samtykke, ligesom det er

lovpligtigt at registrere omskæring, der udføres i sundhedsvæsenet og af sundhedspersoner.

Derudover er der et offentligt tilbud om omskæring på ikke-medicinsk indikation i Norge og Sverige. I

begge lande er der problemer med underrapportering, da antallet af de registrerede omskæringer på

ikke-medicinsk indikation ikke svarer til det formodede reelle antal omskæringer.

I Tyskland, Holland og England er der sundhedsfaglige anbefalinger for omskæringsindgrebet. Det

anbefales, at omskæring af drenge udføres under hensyn til, at de rette kompetencer og hygiejniske

forhold er tilstede, at der gives grundig information og rådgivning forud for indgrebet, samt at relevant

bedøvelse og smertelindring bør gives i forbindelse med indgrebet.

I Canada, USA og Australien er der flere kliniske retningslinjer, der på forskelligvis er baseret på

systematiske litteraturgennemgange. Samlet set, beskrives det, at der ikke er dokumentation for

generelt at udføre omskæringer på børn af helbredsmæssige årsager. Samtidig beskrives indgrebet

som sikkert under forudsætning af, at de rette kompetencer og hygiejniske forhold er tilstede. I

retningslinjerne beskrives specifikke anbefalinger for bedøvelse og smertelindring, og alle peger på,

at sukkervand og positionering kun kan benyttes som supplement til anden smertebehandling.

Derudover peges på, at bedøvende cremer som Emla-creme har smertelindrende effekt, men at

dorsal penisrod nerveblokade er den mest effektive lokale smertelindrende behandling. I USA

anvendes generel anæstesi til børn ud over spædbarnsalderen, idet det tager længere tid at opnå

hæmostase (stoppe bødning) og at sy. Der anbefales ikke specifikke operationsmetoder til brug ved

indgrebet, på nær én retningslinje, der kategoriserer nogle metoder til spædbørn og andre til større

børn.

Samlet opsummering

Styrelsen for Patientsikkerhed har afdækket de helbredsmæssige fordele og ulemper/komplikationer

ved omskæring af drenge (0 til 18 år) på ikke-medicinsk indikation. Notatet har samtidig haft særligt

fokus på at afdække, hvordan det operative indgreb, bedøvelse og smertedækning udføres.

Det fremgår af den aktuelt foreliggende litteratur og anden viden (fx tilsynssager), at der både er

helbredsmæssige fordele og risici forbundet med omskæring på ikke-medicinsk indikation. Såfremt

indgrebet foretages under professionelle forhold, hvor det er forbeholdt læger at sikre patientsikre

rammer, kan omskæring på ikke-medicinsk indikation ske patientsikkert.

Litteraturgennemgangen har identificeret en række potentielt gavnlige sundhedsmæssige effekter ved

omskæring. Det drejer sig især om forebyggelse af urinvejsinfektioner og seksuelt overførte

sygdomme. Dertil er der ikke påvist negativ effekt på seksuel funktion. Der er identificeret en mulig

beskyttende effekt mod kræft i penis.

Komplikationer

Generelt er der lav forekomst af komplikationer ved indgrebet. Men der er internationalt rapporteret

tilfælde af svære komplikationer og dødsfald, hvoraf to af disse dødsfald har fundet sted i

Skandinavien (Norge og Sverige) inden for de seneste 20 år. Styrelsen er ikke bekendt med dødsfald

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

i Danmark, men styrelsen er derimod bekendt med otte alvorlige komplikationer, der er sket i

forbindelse med omskæringer i Danmark siden 2011 på drenge i alderen 2 måneder til 10 år. Disse

omskæringer er udført under ikke patientsikre rammer.

Mindre alvorlige komplikationer optræder med lavere frekvens blandt nyfødte og børn op til et år end

blandt ældre børn. Samtidig er det vist, at god oplæring, faglig erfaring og god hygiejne reducerer

komplikationsraten.

Det operative indgreb kan udføres med forskellige operationsteknikker, og internationale guidelines

beskriver fordele og ulemper ved de forskellige teknikker. Valg af operationsteknik afhænger af

barnets fysiologi, alder og operatørens erfaringer.

Smertelindring

Tilstrækkelig smertedækning og bedøvelse er en forudsætning for gennemførelse af omskæring.

Litteraturen om metoder til bedøvelse og smertedækning er meget forskelligartet. Det betyder samlet

set, at der på baggrund af litteraturen ikke kan gives entydige svar.

Litteraturgennemgangen viser, at flere metoder kan have smertelindrende effekt, men at fuld

smertelindring næppe er mulig at opnå hos alle med mindre, der gives generel anæstesi. Der er

identificeret få og forbigående skadevirkninger/bivirkninger i forbindelse med bedøvelse og

smertelindring, herunder eksempelvis mindre blødninger, hævelse, forhuds bleghed og akut reaktion

på huden. Gennemgangen af styrelsens tilsynssager siden 2011 har vist to alvorlige komplikationer

under anlæggelse af lokal bedøvelse. Derudover har nogle af tilsynssagerne omhandlet utilstrækkelig

bedøvelse. Styrelsen bemærker, at alle omskæringer fandt sted i privat regi, og at der derfor kan

være tilfælde, hvor forældre af økonomiske årsager vælger et ikke-patientsikkert tilbud.

Generel anæstesi er indgribende over for barnets fysiologi og forbundet med en række risici, særligt

hos børn under 1 år og nyfødte i særdeleshed.

Den samlede gennemgang viser, at der ikke findes et enkelt svar på, hvordan der gives tilstrækkelig

og sikker bedøvelse og smertelindring hos alle. På den ene side skal børn sikres tilstrækkelig

smertestillende behandling, hvilket generel anæstesi giver. På anden side skal det overvejes, om

metoder til generel smertedækning skal vælges i lyset af de mulige risici for komplikationer, der kan

være forbundet med generel anæstesi set i forhold til et kortvarigt og mindre operativt indgreb, som

omskæring. Det samme valg sker også ved andre typer af indgreb hos børn.

Indberetning

Siden 2017 har den behandlingsansvarlige læge haft indberetningspligt til Landspatientregisteret ved

omskæringer på ikke-medicinsk indikation. I 2018 blev der indberettet 808 omskæringer på ikke-

medicinsk indikation, og frem til 1. oktober 2019 er der kun indberettet 532 omskæringer.

Sundhedsdatastyrelsen og andre kilder vurderer, at disse tal ikke svarer til det reelle antal

omskæringer på ikke-medicinsk indikation, hvor det snarere vurderes at være omkring 2.000 per år.

Der kan være forskellige årsager til den manglende indberetning, herunder forbehold omkring

synligheden og episoder med chikane af læger, der foretager omskæring.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

3 Indledning

Sundheds- og Ældreministeriet har bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om en opdatering af

Sundhedsstyrelsens notat om omskæring af drenge fra 2013 baseret på de nyeste studier på

området. Opdateringen skal bl.a. ses i lyset af et borgerforslag om indførelse af 18 års aldersgrænse

for udførelse af omskæring på drenge.

Omskæring af drenge, eller 'circumcision', er en komplet eller delvis kirurgisk fjernelse af forhuden.

Omskæring foretages både af religiøse (kulturelle) og af medicinske årsager.

Styrelsen for Patientsikkerhed har inddraget en række interessenter i forbindelse med opdateringen af

notatet, og herunder indledningsvist bedt om bemærkninger til notatet fra 2013, se bilag 2.

Bemærkningerne vidner om, at der er stærke og modsatrettede holdninger til omskæring af drenge.

På den ene side er der indlæg, der beskriver omskæring som en afgørende del af religion og kulturel

praksis. På den anden side er der indlæg, hvor omskæring af drenge sammenlignes med

lemlæstelse, og hvor omskæring anses for et indgreb, der underkender et barns fysiske integritet.

Desuden er der indlæg, som sammenholder helbredsmæssige fordele og ulemper ved omskæring af

drenge.

En del bemærkninger er suppleret med videnskabelig litteratur. Bemærkningerne illustrerer, at der

ikke nødvendigvis er enighed om, hvad forskningen og undersøgelsernes resultater viser på området.

I flere bemærkninger står det desuden klart, at notatet fra 2013 ikke tilstrækkeligt belyser de

komplikationer, der kan være forbundet med omskæring af drenge, og at opdateringen af notatet bør

være mere systematisk og grundig i afdækningen af, hvilken viden der findes på området.

Omskæring af drenge rejser spørgsmål af religiøs, etisk, demokratisk, menneskeretslig, social og

kulturel karakter. Dette notat afgrænser sig til at belyse de sundhedsfaglige og juridiske forhold ved

omskæring af drenge op til 18 år.

Dette notats udgangspunkt er, at omskæring jf. Autorisationsloven § 74, stk. 2 er et operativt

indgreb

(1)

og dermed ses som sundhedsfaglig behandling. Det betyder, at omskæringsindgrebet skal

leve op til gældende sundhedsfaglige standarder og følge gældende lovgivning.

Sundhedsfaglig behandling - indikation

–

omskæring af

drenge

Indikationerne for sundhedsfaglig behandling kan variere og kan være forskellig på tværs af

landegrænser. I Danmark sker sundhedsfaglig behandling hovedsageligt på medicinsk indikation.

Men nogle sundhedsfaglige behandlinger sker også på andre indikationer.

Omskæring af drenge er et eksempel på en sundhedsfaglig behandling, der i Danmark navnligt sker

ud fra religiøse og kulturelle årsager.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

I andre lande, som fx USA, Canada, Australien og New Zealand, samt nogle afrikanske lande har

man siden 1900-tallet udført omskæring af drenge og mænd, både begrundet af kulturelle, religiøse

og medicinske årsager. Det skal ses ud fra, at omskæring af drenge også kan have helbredsmæssige

fordele, som fx forebyggelse af cancer, forebyggelse af seksuelt overførte sygdomme, samt

nedsættelse af risiko for urinvejsinfektioner. Omskæring har i det perspektiv en medicinsk indikation.

Et eksempel på sundhedsfaglig behandling, der ikke begrundes medicinsk, er kosmetisk behandling,

der begrundes med et personligt ønske om forandring eller forbedring af udseende. Andre eksempler

på sundhedsfaglige behandlinger, der ikke sker på medicinsk indikation, er abort, visse

fedmeoperationer og kønsskifteoperationer, der udføres ud fra personlige, sociale og psykologiske

grunde og dermed ikke begrundes som klar medicinsk indikation.

Afgrænsning

Ved udførelse af sundhedsfaglig virksomhed afvejes fordele og ulemper ved behandling, herunder

også med henblik på at minimere risici ved indgrebet.

Ved al sundhedsfaglig behandling skal der indhentes informeret samtykke til behandlingen. Notatet

beskriver de gældende lovgivningsmæssige rammer for omskæring af drenge, herunder beskrives de

juridiske rammer for omskæring i lande, som vi sammenligner os med. Endeligt fremstilles relevante

internationale regelsæt, som Danmark er forpligtet til at følge.

I dette notat afdækker vi således både de helbredsmæssige fordele og ulemper/komplikationer ved

omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation. Samtidig vil notatet have et særligt fokus på at

afdække, hvordan det operative indgreb, bedøvelse og smertedækning udføres.

Notatet belyser følgende spørgsmål og forhold:



Hvad er de helbredsmæssige effekter (fordele) og komplikationer ved omskæring af

børn/unge op til 18 år [afhængig af operationsteknik/alder/kompetencer]?

Hvilke anæstesiologiske metoder kan anvendes ved bedøvelse og smertedækning af drenge

(0-18 år) ved omskæring [afhængig af alder, metode, kompetencer]?

Hvor mange årlige rituelle omskæringer af drenge finder sted i Danmark?

Fremstilling af gældende juridiske rammer for omskæring på ikke-medicinsk indikation.

Fremstilling af juridiske og sundhedsfaglige rammer for omskæring af drenge på ikke-

medicinsk indikation, der er gældende i lande, som vi sammenligner os med.



Notatet afgrænser sig fra at beskrive omskæringer udført på medicinsk indikation. Medicinsk

omskæring sker ved behandling af forhudsforsnævring, visse dermatologiske lidelser, peniscancer og

som led i den kirurgiske rekonstruktion af drenge født med misdannelser af penis og urinrøret.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Metode

Der er gennemført en række aktiviteter med henblik på, at belyse de stillede spørgsmål.

Overordnet er følgende udført:



Systematisk litteraturgennemgang til besvarelse af følgende to spørgsmål;

Hvad er de helbredsmæssige effekter og komplikationer ved omskæring af drenge?

Hvad er de effektive og skadelige virkning ved smertestillende behandling og

bedøvelse ved omskæring af drenge?

Systematisk gennemgang af afgjorte og verserende klager i forbindelse med omskæring af

drenge i perioden 2013 til 1. oktober 2019.

Systematisk gennemgang af afgjorte og verserende erstatningssager vedrørende omskæring

af drenge i perioden 2013 til 1. oktober 2019.

Afdækning og gennemgang af forekomsten af tilsynssager i forbindelse med omskæring af

drenge på ikke-medicinsk indikation i perioden 2011 til 1. oktober 2019.

Afdækning og gennemgang af indberetninger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase i perioden

2013 til 1. oktober 2019.

Estimering af antal årlige omskæringer på ikke-medicinsk indikation, herunder efterspørgsel

af data fra Landspatientregisteret hos Sundhedsdatastyrelsen, hvad angår registrerede

omskæringer og komplikationer. Derudover efterspørgsel af estimering af antallet af

omskæringer uden medicinsk indikation fra Det Jødiske Samfund i Danmark, Center for

Islam og Center for Dansk-Muslimske Relationer.

Efterspørgsel af bidrag fra andre lande i forhold til praksis og viden, omkring omskæring af

drenge. Det gælder Norge, Sverige, Holland, Tyskland, England samt efterspurgt viden fra

USA, Canada, New Zealand og Australien, hvor omskæringer finder sted i langt højere grad

end i Danmark, med henblik på at indhente viden om disse landes praksis.

Fremstilling af retskilder, som Justitsministeriet og andre ministerier har forholdt sig til.



Se uddybende beskrivelse af de to fokuserede spørgsmål for litteraturgennemgangen i bilag 4.

Litteraturgennemgangen og kvalitetsvurderingen er baseret på GRADE-metoden. Se for en uddybet

beskrivelse af GRADE og litteraturgennemgang i bilag 3 og 5.

Arbejdsgruppe og inddragelse af interessenter

Styrelsen har inddraget og afholdt møde med en række interessenter ved udarbejdelsen af dette

notat.

Vi har ligeledes nedsat en arbejdsgruppe med kliniske- og metodiske eksperter til gennemgang af

litteraturen og vurdering af de kliniske resultater fra september 2019.

Se bilag 1 for oversigt over interessenter og arbejdsgruppen.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Læsevejledning

Styrelsen har forsøgt at formidle resultaterne af litteraturgennemgangen, således at både fagpersoner

og lægpersoner kan læse notatet. Alle kapitler har en opsummering af de vigtigste budskaber og for

den fagligt interesserede læser, kan uddybende beskrivelser af litteraturgennemgangen læses i

kapitel 5, 6 og 7 samt i dertilhørende bilag. Ved litteraturgennemgangen benyttes faglige og tekniske

termer, som for ikke-fagpersoner kan fremstå som vanskelig læsning, men som for fagpersoner er

relevant information i vurderingen af resultaterne af litteraturgennemgangen. Ordforklaring er

tilgængelig i bilag 1.

Kapitel 2 sammenfatter hele opdateringen. Sammenfatningen kan læses selvstændigt og omfatter de

centrale opsummeringer og rammer for omskæring af drengebørn i Danmark.

I kapitel 3 fremgår baggrunden for opdateringen, herunder centrale afgrænsninger og

metodebeskrivelser.

I kapitel 5 beskrives effekter og komplikationer ved udførelse af omskæring.

I kapitel 6 beskrives operationsteknikker.

I kapitel 7 beskrives metoder til smertelindring og bedøvelse.

I kapitel 8 fremstilles den gældende sundhedsjuridiske lovramme og der præsenteres kort anden

lovgivning samt konventioner, som er relevant for omskæring. Dertil estimeres antallet af

omskæringer, der finder sted i Danmark. Endeligt er der en gennemgang af verserende og afgjorte

klagesager, erstatningssager og tilsynssager, der indgår i vurderingen af, hvordan omskæring af

drenge bør finde sted med henblik på at fremme patientsikre rammer ved indgrebet.

Kapitel 9 sammenfatter bidrag fra lande, som vi normalt sammenligner os med på sundhedsområdet.

Dertil er der indhentet viden fra lande, som USA, Canada, Australien og New Zealand, hvor

omskæringer på ikke-medicinsk indikation sker i langt større omfang end i Danmark.

I kapitel 10 fremgår en samlet opsummering.

Dertil er der en række bilag, der omfatter metodebeskrivelser og beskrivelse af øvrig lovgivning samt

konventioner, der har betydning for regulering af omskæring på ikke-medicinsk indikation.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

4 Generelt om omskæring

Opsummering

Forhuden er en dobbeltlaget hudfold yderst på penis med hud udvendigt og slimhinde indvendigt. Der

findes ikke en entydig beskrivelse af forhudens funktion og betydning, men der er blandt andet

beskrivelser, der omhandler, at forhuden beskytter glans penis, og at forhuden udgør noget af det

mest følsomme område af penis.

Den rutinemæssige omskæring af mandlige spædbørn og børn er blevet praktiseret i hele verden i

årtusinder på baggrund af forskellige begrundelser og i varieret omfang. Omskæring uden medicinsk

indikation er fortsat en vigtig del af de fleste jøders og muslimers tro. Der har siden slutningen af

1800-tallet ligeledes været en stor udbredelse af omskæring på ikke-medicinsk indikation i den

engelsksprogede del af verden.

På verdensplan er cirka en tredjedel af alle mænd/drenge omskåret. I Danmark estimeres antallet af

ikke-medicinske omskæringer til at være cirka 2.000 per år.

Forhud

Forhuden er den dobbeltlagede hudfold med almindelig keratiniseret (forhornet) hud udvendigt og

slimhinde indvendigt. Forhuden dækker glans penis og kan under normale omstændigheder trækkes

tilbage, så glans penis blottes (dog først fra 3-5 års alderen)

(2)

Forhudens funktion

Der findes ikke en entydig beskrivelse af forhudens funktion og betydning

(2,3)

. Blandt forhudens

funktioner beskrives eksempelvis, at den beskytter glans penis, og at forhuden udgør noget af det

mest følsomme område af penis

(2)

. I litteraturen og i praksis stilles der således spørgsmål ved, hvilken

betydning omskæring af drenge kan have i et medicinsk perspektiv. Det gælder bl.a. seksuel

oplevelse, mindsket risiko for seksuelt overførbare sygdomme (herunder særligt HIV), udvikling af

peniscancer samt urinvejsinfektioner. Disse forhold beskrives nærmere i kapitel 5.

Historisk udvikling

Den rutinemæssige omskæring af mandlige spædbørn og børn er blevet praktiseret i hele verden i

årtusinder. Ritualet er praktiseret i forskellige kulturelle sammenhænge i varieret omfang

(2)

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

På verdensplan er cirka en 1/3 af alle mænd/drenge omskåret

(4-6)

. I Danmark estimeres antallet af

ikke-medicinske omskæringer til at være cirka 2.000 per år.

De tidligste referencer til indgrebet er identificeret på et 4.000 år gammelt relief fra en grav i Sakkara

nær Kairo

(7)

. Det er ikke klart, hvorvidt omskæring var universel hos oldtidens egyptere, eller om

omskæring eksempelvis kun blev udført blandt overklassen og præsteklassen, idet der er fundet

mumier med intakt forhud fra samme tid. Baggrunden for ritualets opståen er uklar

(8)

, men hygiejne er

et kvalificeret bud på motivationen bag disse tidlige operationer

(7)

Gennem flere tusinde år har omskæring været praktiseret som en vigtig del af jøders tro, hvilket

fortsat er tilfældet. Omskæring symboliserer ifølge jødedommen Abrahams pagt med Gud

(9)

. Selve

indgrebet foretages som udgangspunkt på barnets 8. levedag

(10)

I den muslimske tro praktiseres drengeomskæring ligeledes, på trods af, at Koranen ikke eksplicit

befaler handlingen. Alligevel praktiseres ritualet universelt blandt verdens muslimer og menes, at

symbolisere en fortsættelse af den Abrahamitiske tradition og tro. I islam er der ingen fast alder for,

hvornår indgrebet skal udføres, dog foretages de før puberteten

(10)

I slutningen af det 19. århundrede blev omskæring i vid udstrækning introduceret i den angelsaksiske

del af verden. Flere kilder peger på, at udbredelsen af omskæring i 1800-tallet skal ses i lyset af en

puritansk seksualhygiejnisk bevægelse, der også omfattede en bekæmpelse af onani. Samtidig

blåstemplede datidens lægestand indgrebet ved at pege på, at omskæring havde medicinske fordele.

I USA var omskæring således næsten universelt i denne periode

(8)

Det var først i 1960’erne og årtierne derefter, at der blev rejst spørgsmålstegn ved denne

omskæringspraksis i USA. Eksempelvis anerkendte det amerikanske pædiatriske selskab (American

Academy of Pediatrics - AAP), at omskæring af drenge ikke var essentielt for drenges velvære og

sundhed

(11)

Forskellige kilder estimerer, at forekomsten fortsat er faldende i USA. I perioden 1999 til 2010 faldt

antallet af omskæringer i USA således fra mellem 55,8 % og 59,1 % i 1999 til mellem 54 % og 55 % i

2010. Disse data omfatter ikke omskæringer foretaget uden for hospitaler. Der er stadig en relativ høj

forekomst af rutinemæssige omskæringer i USA. AAP skønnede i 2012, at 42 % til 80 % af den

mandlige population var omskåret (afhængig af stat og demografi)

(11)

I Canada rapporteres et lignende fald i antallet af omskæringer i perioden 1999-2000 frem til 2008-

2010 af nyfødte drenge fra 60 % til 55 %

(12)

Da omskæring var på sit højeste i 1920’ernes

Storbritannien, blev omskæring ikke udført på mere end

35 % af alle drenge, idet indgrebet ikke blev foretaget i alle samfundslag, men fortrinsvist blev udført i

mellem og øvre indkomstgrupper

(2)

. Rutinemæssig omskæring blev gradvist afvist fra britisk

lægepraksis fra 1940'erne

(2)

Nye opgørelser fra England viser, at der er registreret 10.000 omskæringer i 2016 til 2017 blandt

drenge under 18 år. Men dette tal omfatter både omskæringer på medicinsk og ikke-medicinsk

indikation, ligesom det ikke dækker omskæringer udført privat og af religiøse udøvere

. Samlet set

En opgørelse fra 2011 fra England og Wales viser, at 2.7 millioner identificerede sig selv som muslimer (4,8 % af

befolkningen) og 263.000 identificerede sig som jøder (0,5 % af befolkningen)(3).

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

beskrives der et fald i antallet af omskæringer i perioden 1997 til 2004 fra 2,6 af 1.000 indbyggere til

2,1 af 1.000 indbyggere

(12)

I Australien og New Zealand blev omskæring introduceret senere end i Storbritannien. I Australien var

forekomsten af omskæringer på 85 % af den mandlige population

i 1950’erne, da flest blev omskåret.

Antallet af omskæringer i befolkningen er siden faldet til mellem 10 til 20 % af den australske

befolkning. Dog viser en nyere undersøgelse, at 32 % af mænd under 30 år er omskåret i Australien. I

New Zealand vurderes det, at forekomsten er faldet yderligere

(2)

Omskæring finder sjældent sted i Sydamerika, Centralamerika og Asien, ligesom det ikke er særlig

udbredt i Europa

(2)

I en stor del af Afrika har omskæring længe været en tradition, hvorfor mange i dag omskæres på

ikke-medicinsk indikation. Dette gælder eksempelvis i Kenya, Angola og Madagaskar. Det estimeres,

at 83 % af alle mænd i Kenya over 15 år er omskåret, 98 % af alle mænd over 15 år i Madagaskar er

omskåret og 90 % af alle mænd over 15 år i Angola er omskåret

(5)

. Flere studier fra Afrika

dokumenterer en positiv sammenhæng mellem forekomsten af omskæring og reduktion i antal

tilfælde af HIV

(5)

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

5 Omskæring

–

effekt og

komplikationer

Opsummering

Her opsummeres resultater af den fundne evidens for de helbredsmæssige gavnlige og skadelige

effekter (komplikationer) ved omskæring af drenge (0

–

18 år).

Samlet set har litteraturgennemgangen identificeret en række potentielt gavnlige effekter ved

omskæring. Det drejer sig især om forebyggelse af urinvejsinfektioner og seksuelt overførte

sygdomme. Dertil er der ikke påvist en negativ effekt på seksuel funktion og/eller tilfredsstillelse.

Desuden er der vist en mulig beskyttende effekt mod kræft i penis.

Der en række forhold, der gør, at evidensgrundlaget overordnet er forbundet med forbehold. Det

skyldes overordnet, at nogle studier har kvalitetsbrist, at studierne er forskellige eller har få events (fx

tilfælde af komplikationer), samt at nogle resultater ikke umiddelbart kan overføres til danske forhold. I

henhold til GRADE-metoden, så vurderes tiltroen til evidensgrundlaget at være meget lav til moderat.

Se bilag 6.

Generelt er der lav forekomst af komplikationer ved indgrebet. Dog er der rapporteret tilfælde af

alvorlige komplikationer og fem dødsfald, hvor to af disse dødsfald er sket i Skandinavien (Norge og

Sverige) inden for de seneste 20 år.

Komplikationer optræder mindre hyppigt blandt nyfødte og børn under et år end blandt ældre børn i

forbindelse med omskæring. Det viser opgørelser fra WHO og et stort register studie fra USA. WHO

ser også på betydningen af god oplæring og erfaring hos personalet samt god hygiejne for at

reducere komplikationsraten. WHO finder, at alle tre faktorer har en positiv betydning for at reducere

komplikationsraten ved omskæring.

Litteraturgennemgangen

Der blev fra litteraturgennemgangen inkluderet 16 systematiske reviews og en række primære

studier, se bilag 5 (søgeprotokol) og bilag 6 for relevante referencer for de forskellige gavnlige effekter

og komplikationer.

Følgende udvalgte gavnlige effekter og komplikationer bliver belyst: urinvejsinfektioner, HIV, HPV,

balantitis, mycoplasma, genital ulcer disease, syphilis, herpes simplex virus, seksuel funktion og

tilfredshed, penis cancer, prostata cancer, autisme, meatus stenose, samlet komplikations rate,

samlet rate af alvorlige komplikationer, død, amputation af penis, reoperation pga. inkomplet

omskæring og sutur af arterie

For et samlet overblik over den inkluderede litteratur henvises der til bilag 6.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Gavnlige effekter ved omskæring

5.2.1

Urinvejsinfektioner - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et Cochrane review fra 2012

(13)

Reviewet finder ingen RCT’er.

Vi finder

heller ingen RCT’er i den søgning, vi har udført. Det nyeste review er fra 2013

(14)

og er baseret på 22

observationelle studier med 407.902 deltagere.

Evidensgrundlaget er således 22 observationelle studier af forskelligt design.

Resultater: Reviewet fra 2013 finder en relativ risiko for UTI på 9,91 (7,49 til 13,10) for ikke omskårne

drengebørn 0-1 år. For drengebørn mellem 1 og 16 år er risikoen 6,56 (3,26 til 13,2). Der er ikke

kontrolleret for konfoundere (mulige andre årsager), så tiltroen til estimaterne er lav. De to største

studier, der bidrager med langt hovedparten af data, er kohorte studier. Disse kohorter omfatter

drengebørn mellem 0 og 1 år født på amerikanske militære sygehuse i USA.

5.2.2

HIV, heteroseksuel - Sandsynlig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et Cochrane review fra 2013

(15)

på forebyggelse af heteroseksuel HIV.

Reviewet inkluderer tre store RCT’er.

Vi fandt yderligere et review fra 2017

(16)

, men dette review

bidrager ikke med yderligere studier.

Vi fandt ingen yderligere RCT’er i den søgning, som vi har

foretaget.

Evidensgrundlaget er således tre RCT’er med 10.908 deltagere.

Resultater: Reviewet fra 2013 finder en relativ risiko på 0,46 (0,34 til 0,62) til fordel for omskæring.

Der er potentielle udfordringer med risiko for bias (kvalitetsbrist) og overførbarhed, så tiltroen til

estimaterne er moderat. Studierne er foretaget i Sydafrika, Uganda og Kenya.

5.2.3

HIV, homoseksuel - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et Cochrane review fra 2011

(17)

. Reviewet finder ingen RCT’er, men der er

inkluderet 20 observationelle studier med 64.915 deltagere (RR 0,86). Et review fra 2019

(18)

bringer

antallet af observationelle studier op på 62 med 119.248 deltagere.

Evidensgrundlaget er således 62 observationelle studier med 119.248 deltagere.

Resultater: Reviewet fra 2019 finder en relativ risiko på 0,77 (0,67 til 0,89) til fordel for omskæring.

Der er risiko for bias så tiltroen til estimatet er lav. Studierne er fra hele verden både høj- og lav

indkomstlande.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

5.2.4

Human papilloma virus (HPV) - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et review fra 2017

(19)

Reviewet finder RCT’er og observationelle studier.

randomiserede forsøg er de samme studier, der er inkluderet under forebyggelse af HIV hos

heteroseksuelle.

Evidensgrundlaget er således tre RCT’er med 2.548 deltagere.

Resultater: Meta-analyse af de tre studier giver en relativ risiko til fordel for omskæring på 0,71 (0,47

til 1,08). Der er potentielle udfordringer med risiko for bias og manglende præcision i meta-analysen,

så tiltroen til estimaterne er lav. Estimatet er i tråd med det samlede estimat, som reviewet fra 2017

præsenterer for både randomiserede og observationelle studier på OR 0,68 (0,56 til 0,82).

5.2.5

Balanitis - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et review fra 2017

(20)

. Reviewet inkluderer tre observationelle studier og et

enkelt RCT.

Evidensgrundlaget er således et RCT med 2.784 deltagere og syv observationelle studier med 2.976

deltagere.

Resultater: Det randomiserede studie finder, at 0,7 % af de ikke omskårne mænd har balantitis og

ingen af de omskårne mænd har balantitis. Meta-analysen i reviewet, der samler det randomiserede

forsøg og de observationelle studier, finder samlet en odds ratio på 0,32 (0,20 til 0,52) til fordel for

omskæring. Da der er risiko for bias (kvalitetsbrist) og prævalensen (forekomsten) er lav i det

randomiserede studie, er tiltroen til estimatet lav.

5.2.6

Mycoplasma - For usikkert til at drage konklusioner

Litteratur: Der er fundet et RCT fra 2012

(21)

, der viser en odds ratio på 0,54 (0,29 til 0,99) til fordel for

omskæring med hensyn til mycoplasma. For GUD findes en relativ risiko på 0,52 (0,37 til 0,73). Der er

potentielle udfordringer med risiko for bias, præsicion og overførbarhed, så tiltroen til estimatet er

meget lav.

5.2.7

Genital ulcer disease (GUD) - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der er fundet et review

(22)

, der inkluderer to randomiserede forsøg.

Resultater: Studiet finder henholdsvis en relativ risiko på 0,52 (0,37 til 0,73) og relativ risiko på 0,54

(0,44 til 0,66). Der er risiko for selektionsbias (udvælgelse af forsøgspersoner) og udfordringer med

overførbarheden, så den samlede tiltro til estimatet er lav.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

5.2.8

Syphilis - For usikkert til at drage konklusioner

Litteratur: Et stort randomiseret forsøg fra Afrika, finder ingen statistisk signifikant forskel mellem

grupperne hazard ratio, 1,10 (0,75 til 1,65), der var i alt 5.534 mænd

(23)

Derudover er der identificeret et kohorte studie

(24)

med 4.389 deltagere. De to studier rapporterer en

justeret hazard ratio på 0,58 (0,37 til 0,91) til fordel for omskæring med hensyn til syphilis.

Resultater: Der er risiko for selektionsbias, inkonsistente resultater og udfordringer med

overførbarheden, så den samlede tiltro til estimatet er meget lav.

5.2.9

Herpes Simplex Virus (HSV) - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et review fra 2016

(22)

. Evidensgrundlaget er tre afrikanske randomiserede

forsøg beskrevet tidligere ved HIV.

Resultater: De tre studier finder henholdsvis en hazard ratio 0,72 (0,56 til 0,92) og en incidens-rate

ratio 0,45 (0,24 til 0,82) til fordel for omskæring. Endelig finder et studie (sidstnævnte) en ikke

statistisk signifikant forskel, relativ risiko på 0,94 (0,70 til 1,25). Der er risiko for selektionsbias og

udfordringer med overførbarheden, så den samlede tiltro til estimatet er lav.

5.2.10 Seksuel funktion og tilfredshed - Ikke påvist negativ effekt

Litteratur: Der foreligger et review fra 2016

(25)

Evidensgrundlag: Forfatterne finder 10 prospektive studier med 8.126 deltagere, hvor omskæring er

foretaget på ikke-medicinsk indikation.

Resultater: Studiet rapporterer samlet set, at der ikke findes forringelse af den seksuelle funktion eller

tilfredshed. Der er lav tiltro til estimaterne på grund af risiko for bias i studierne.

5.2.11 Penis cancer (invasiv) - Mulig beskyttende effekt

Litteratur: Der foreligger et review fra 2011

(26)

. Reviewet inkluderer tre case-control studier i sine

estimater vedrørende invasiv penis cancer.

Evidensgrundlaget er således tre case-control studier med 1.188 deltagere vedr. omskæring under 18

år.

Resultater: Ved omskæring, der foretages i barndommen/ungdommen, viser studiet en odds ratio til

fordel for omskæring på 0,33 (0,13 til 0,83) ved invasiv penis cancer. Der er lav tiltro til estimaterne på

grund af risiko for bias i studierne.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

5.2.12 Prostata cancer - For usikkert til at drage konklusioner

Litteratur: Der er identificeret et review fra 2017

(27)

. Reviewet inkluderer seks case-control studier.

Evidensgrundlaget er således seks case-control studier med 14.349 deltagere.

Resultater: Odds ratio er på 0,90 (0,78 til 1,05) til fordel for omskæring. Der er meget lav tiltro til

estimatet på grund af risiko for bias i studierne, heterogene resultater og derved usikkerhed i forhold

til estimatet.

5.2.13 Autisme - For usikkert til at drage konklusioner

Litteratur: Der er fundet et kohortestudie

(28)

, der finder en overrisiko for autisme blandt omskårne

drenge (hazard ratio 1,46 (1,11 til 1,93)). Det er tvivlsomt, om der er tale om en sandsynlig

årsagssammenhæng i det udførte studie. Dertil er det kritisk med den lave rate af omskårne (10,9 %),

som de finder blandt muslimske drenge. Det vil sige at kun cirka 10 % af muslimske drenge skulle

være omskåret, hvilket rejser spørgsmålet om, hvordan de inkluderede personer er udvalgt til studiet.

Videre er der manglende kontrol for andre relevante konfoundere, som fx om der er forekomst af

sygdomme i familien, fx autisme.

5.2.14 Urethral stricture/ Meatus stenose - Mulig overrisiko

Litteratur: Der foreligger et review fra 2017

(29)

baseret på tre observationelle studier med i alt

3.151.603 deltagere.

Resultater: Reviewet finder, at den relative risiko, der er beregnet på disse tre studier, viser at der en

overrisiko forbundet med at få meatus stenose i forbindelse med omskæring på 3,26 (0,6 til 17,66).

Der er dog meget alvorlig risiko for bias i studierne og forskel mellem overrisiciene i studierne. Tiltroen

er derfor meget lav.

Komplikationer og skadevirkninger

Som med ethvert kirurgisk indgreb kan omskæring resultere i komplikationer og bivirkninger. De mest

almindelige komplikationer under operationen er ifølge WHO: smerter, mindre blødninger, hævelse

eller utilstrækkelig fjernelse af hud. Senfølger inkluderer forsnævringer af urinvejsåbningen og

forhudsforsnævring. Alvorlige komplikationer forekommer, som delvis amputation af glans, men de er

sjældne. Der er rapporteret

enkelte tilfælde

af død efter omskæring.

Omfanget af omskæringsrelaterede komplikationer og bivirkninger kan undersøges på forskelligvis.

Det kan være for eksempel være via registerstudier, kohortestudier eller randomiserede forsøg.

Ulempen ved randomiserede forsøg er, at de sjældent følger deltagerne over længere tid. Derudover

er randomiserede studier dyre at udføre og inkluderer derfor ikke altid nok deltagere til at vise

forskelle selvom disse eksisterer. Ulempen ved ikke randomiserede studier er at de sjældent tager

højde for andre ting, der kan forklare de fundne effekter. Eksempelvis kan det være vigtigt at vide om

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

omskæringen er foretaget på medicinsk indikation eller ej, da dette kan føre til forskellige rater af

komplikationer og senfølger.

Der findes ikke universelle definitioner af de forskellige komplikationer og bivirkninger. Blødning er for

eksempel et kontinuum, der kan spænde fra let sivning fra såret, der nemt kan standses til voldsom

blødning, der er vanskelig at standse og som kræver blodtransfusion. I opgørelsen fra WHO er lette

blødninger, der nemt kan standses, sorteret fra så vidt det var muligt. Det samme gør sig gældende

for andre mindre komplikationer. Alvorlige komplikationerne er opgjort for sig. Alvorlige komplikationer

defineres sædvanligvis som komplikationer der medfører død, er livstruende, medfører indlæggelse

eller forlængelse af indlæggelse eller som giver varige men. Definitionen kan dog varigere over de

forskellige studier.

Der foreligger et review fra WHO i 2010

(6)

. WHO reviewet inkluderer 16 prospektive studier på

komplikationer efter omskæring af nyfødte. Reviewet finder en median på 1,5 % for komplikationer

(adverse events (range: 0-16 %)) og en median på 0 % for alvorlige komplikationer (serious adverse

events (range 0-2,1 %)).

Udover de prospektive studier inkluderer reviewet også 10 retrospektive registerstudier. De

retrospektive studier viser, at komplikationer optræder blandt 0,2-10 % og alvorlige komplikationer

findes blandt 0-1,3 %.

WHO har også set på betydningen af barnets alder, de finder at komplikationer optræder mindre

hyppigt blandt nyfødte end blandt ældre børn. WHO ser også på betydningen af god oplæring,

erfaring og god hygiejne og de finder, at alle tre faktorer har en positiv betydning for at reducere

komplikationsraten.

Et nyere register studie fra USA baseret på mere end en million omskæringer

(30)

finder en

komplikations rate på 0,4 % blandt drenge under 1 år og finder også, at raten stiger med børnenes

alder.

I en skandinavisk kontekst er fundet et review fra 2016

(31)

, der har set på komplikationer relateret til

omskæring af nyfødte indrapporteret til myndighederne i Danmark, Norge og Sverige fra 1994 til

2014, suppleret med en litteratursøgning. De fandt 74 komplikationer hos 32 drenge,

komplikationerne rangerede fra smerter under og efter operationen til et dødsfald (to uger gammel

barn, stort blodtab, ikke fået K-vitamin). 36 af komplikationerne blev bedømt som alvorlige. I

litteratursøgningen fandt de samlet set fem dødsfald heraf to er sket i Skandinavien i de seneste 20

år. Disse to dødsfald er henholdsvis sket i Norge i 2012 (det ovenanførte tilfælde med to uger

gammelt barn). Det andet er sket i Sverige i 1999 og omhandler et 3�½ år gammelt barn, der dør på

grund af intoxikation med opoider postoperativt. De fire øvrige dødsfald er henholdsvis sket i USA og

Canada. Litteraturstudiet inkluderer kun komplikationer fra høj indkomst lande.

Styrelsen skelner således mellem alvorlige og mindre/moderate komplikationer, hvor de alvorlige

komplikationer bl.a. omfatter død, livstruende tilstande, hel eller delvis amputation af penis,

transfusionskrævende blødninger, reoperationer, infektioner, der kræver hospitalsindlæggelse,

sepsis.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Forbehold for kvaliteten af studierne

De inkluderede studier er af svingende kvalitet, hvor nogle studier har alvorlig til meget alvorlig risiko

for bias (kvalitetsbrist). Det er i nogle tilfælde ikke muligt at fastslå, om omskæring er den eneste eller

måske endda medvirkende årsag til de fundne gavnlige og skadelige effekter. Det betyder kort sagt,

at årsagssammenhængende ikke er klare og præcise i alle studier.

Resultaterne er desuden ikke altid konsistente på tværs af studierne. Det betyder, at man finder

forskellige resultater inden for emnet, hvilket svækker tiltroen til de præsenterede resultater.

I nogle undersøgelser er der meget få events (begivenheder, som en komplikation), hvilket gør at der

er et meget lille grundlag, hvorudfra estimaterne beregnes. Det betyder, at nogle estimater er

upræcise.

Ved gennemgangen af litteraturen fandt vi ikke tegn på det, der benævnes publikationsbias. Det vil

sige, at nogle resultater for eksempel ikke er offentliggjort fordi man ikke fandt det man ønskede. Det

skal dog siges, at i en del af de inkluderede reviews har man ikke undersøgt for publikationsbias.

Endeligt er det vigtigt at vurdere, hvorvidt resultaterne kan overføres til dansk sammenhæng. Der er

udfordringer med overførbarheden af de præsenterede resultater, idet de fleste studier foregår i andre

lande. For eksempel er en del af studierne udført i USA, hvor der udføres langt flere omskæringer end

i Danmark, hvilket må antages at fremme en rutineret indsats. Nogle studier er fra Afrika, hvor

forholdende generelt er forskellige fra Danmark, herunder forekomsten af infektionssygdomme, som

eksempelvis HIV. Se bilag 6 for oversigt over studierne og kvalitetssikring.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

6 Kirurgiske metoder

Opsummering

Ved omskæring kan anvendes forskellige operationsteknikker. De hyppigst anvendte teknikker i

Danmark er efter styrelsens viden Gomco-klemmen, Plastibell-enheden, Mogen-klemmen, Skjold-

metoden og ”fri hånd” også kaldet Sleeve metoden. Sleeve metoden benyttes fortrinsvist i

sygehusregi.

Metoderne har hver især sine fordele og ulemper. Der er registreret få og mindre komplikationer ved

indgrebet, fx blødning, infektioner, forsnævring af urinrøret og forhud. Der er dog beskrevet alvorlige

komplikationer i form af penisamputation i case-studier, hvor man har brugt Mogen-klemmen.

Lægen, sundhedspersonen, der udfører indgrebet, skal være erfaren med metoden, og have den

fornødne oplæring og rutine, for, at indgrebet kan foretages tilstrækkeligt patientsikkert.

Kirurgiske metoder

De hyppigst anvendte teknikker til omskæring af drenge involverer anvendelse af forskellige

instrumenter. De anvendte instrumenter er efter styrelsens viden Gomco-klemmen, Plastibell-

enheden, Mogen-klemmen, Skjold-metoden,

”fri hånd” også

kaldet Sleeve metoden. Sleeve metoden

benyttes fortrinsvist i sygehusregi, ogbenyttes sjældent ved ikke-medicinsk omskæring. Hver af

teknikkerne har sine fordele og ulemper.

Lægen, sundhedspersonen, der udfører indgrebet, skal være erfaren med metoden, og have den

fornødne oplæring og rutine for, at indgrebet kan foretages tilstrækkeligt patientsikkert

(11)

De kirurgiske metoder til brug ved ikke-medicinsk omskæring er udviklet gennem århundreder.

Teknikkerne er udviklet med henblik på at forkorte operationstiden og reducere risiko for blødning.

Hver enkel omskæringsprocedure indeholder følgende fem trin

(11)

1. Vurdering af, hvor meget forhud, der skal fjernes.

2. Udvidelse af den præputielle åbning, så glans kan visualiseres.

Løsning af forhudens indre blad fra glans penis’ overflade (processen kaldes

desagglutination). Løsningen er især vigtig hos spædbørn, hvor forhuden endnu ikke har

løsnet sig og sidder fastvokset til glans penis. Undlades dette er risikoen for efterfølgende

skader på glans penis, meatus (urinrørsåbeningen) eller penisskaftet ret signifikant.

4. Placering af eventuel klemme/enhed til sikring af hæmostase.

5. Kirurgisk fjernelse af forhuden.

Beskrivelsen af de anvendte teknikker er baseret på Det Amerikanske Selskab for Pædiatris

(American Academy of Pediatrics, AAP) retningslinje fra 2012, herunder med beskrivelse af eventuelle

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

fordele og ulemper forbundet med teknikken. AAP-retningslinjen er baseret på en systematisk

litteraturgennemgang

(11)

. AAP bemærker, at det er forbundet med store udfordringer, hvis ikke umuligt,

at opgøre et troværdigt overblik over komplikationerne ved disse studier, idet de er så forskelligartede

og opgørelser sker meget varieret. I nedenstående afsnit er der anført de komplikationer, AAP

beskriver ved de respektive metoder.

AAP har undersøgt og viser, at trænede personer medfører færre komplikationer i forbindelse med

indgrebet.

Styrelsen ønskede ved litteraturgennemgangen at afdække, hvorvidt der kunne udledes viden om

effekt og komplikationer i henhold til de respektive operative metoder. Litteraturgennemgangen har

imidlertid vist, at studierne i minimal omfang afdækker disse forhold. Enten fremgår de specifikke

operationsteknikker ikke eller i andre tilfælde har studierne miksede operationsteknikker. I stedet

afdækker studierne primært fordele og ulemper

ved omskæring versus ikke omskæring.

Derfor bygger

nedenstående beskrivelse på AAPs beskrivelse.

6.2.1

Gomco-klemme metoden

Omskæring ved brug af Gomco-klemmen har været praktiseret siden 1930’erne. Efter

desagglutination af forhuden, trækkes den tilbage så glans penis blottes. En metalklokke af passende

størrelse (der findes forskelige størrelser til forskelige penis størrelser) føres ned over glans for et

beskytte området, og forhuden kan nu trækkes på plads hen over klokken. Resten af apparatet

påmonteres og operatøren kan nu ved at stramme en fastmonteret skrue på enden af apparatet,

klemme forhudens indre- og ydreblade sammen mellem metalklokken og apparatet i omkring fem

minutter. Forhuden kan herefter bortskæres langs en rille på kanten af klokken, og dermed kan huden

fjernes. Der er ved denne form for omskæring ikke behov for syning eller limning, da de to

forhudskanter (hud og slimhinde) bliver forenet ved fastklemning. De små kar under huden

fastklemmes derved også, så blødningsrisikoen minimeres. Dog kan blødningsrisiko ikke udelukkes

helt. Proceduren tager cirka 10 minutter

(32)

Fordele og komplikationer

Klinisk erfaring viser, at proceduren er lidt langsommere end andre metoder, og metoden har derfor

kun haft begrænset anvendelse i Danmark.

Opgørelse fra AAPs retningslinje beskriver komplikationsraten på 1,9 %, blødning opstår i 0,6 % af

tilfældene, infektion i 0,4 % af tilfældene og redundant prepuce (ikke sufficient fjernet forhud) i 0,3 %

af tilfældene fra et studie på 1.000 nyfødte udført i hospitalsregi. Et andet studie på 521 nyfødte børn,

hvor omskæring bliver foretaget i klinik, beskriver at 2,9 % udviklede forhudsforsnævring (phimosis)

efter brug af Gomco-klemme. Der er således identificeret få og mindre komplikationer ved brug af

Gomco-klemmen i studierne

(11)

6.2.2

Plastibell-metoden

Plastibell teknikken er meget udbredt. Plastibell er et engangsinstrument, der består af en plastik ring

(varierende diameter afhængig af penis størrelse) med en dyb rille på ydresiden. Efter at forhuden

desagglutineres og trækkes tilbage, føres ringen ned over glans til forhudens omslagsfold lige under

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

glans penis. Forhuden trækkes på plads over ringen og en kraftig tråd strammes omkring forhuden og

ind i plastik-ringens rille. Forhuden kan herefter bortklippes lige distalt for tråden. Ringen med tråden

forbliver siddende indtil resten af forhuden inden for en cirka en uge afstødes spontant. Afstødningen

kan sammenlignes med afstødning af en afbunden navlestreng

(33,34)

. Proceduren tager cirka 10

minutter.

Fordele og komplikationer

Blødningsrisikoen menes at være lav, men er ikke helt elimineret med denne teknik. Desuden kan der

opstå komplikationer relateret til den fastsiddende ring og deraf følgende ødem (hævelse) af glans.

Hvis der opstår fastsættelse af ringen og følgende ødem kan der blive behov for sekundær fjernelse af

ringen. Dette sker som regel i fuld narkose

(33,34)

Opgørelse fra AAPs retningslinje viser, at blødning sker i 0,8 % til 3 % af tilfældene. Infektioner ses i

2,1 % af tilfældene. Urinretention, problemer med plastibell ringen er rapporteret i 3,6 % af tilfældene.

Den overordnede komplikationsrate er 2,4 % til 5 %

(11)

6.2.3

Mogen-klemme metoden

Mogen-klemmen har været i brug i mere end halvtreds år. Instrumentet er en metal klemme med en

lille sprække, der kun tillader, at forhuden kan trækkes igennem. Efter desagglutination, trækkes

forhuden gennem sprækken, og når den del af forhuden, der ønskes fjernet, er igennem, strammes og

låses klemmemekanismen i op til 5 minutter. Klemmemekanismen udføres for at presse forhudens

indre- og ydreblade sammen. Forhuden kan herefter skæres bort på oversiden af Mogen-klemmen.

Der er ikke behov for syning eller limning, da de to forhudskanter er fastklemt sammen og blødnings

risikoen er mindsket herved. Proceduren tager få minutter

(35)

Fordele og ulemper

Mogen-klemmen er simplere og proceduren hurtigere end ved Gomco, men der er ved Mogen-

klemme metoden registreret flere komplikationer. Det gælder også alvorlige komplikationer med

beskadigelse af glans, urinrøret og i ekstrem sjældne tilfælde glans amputation

(36)

AAPs retningslinje rapporterer, at der ikke er identificeret studier, der viser komplikationer ved brug af

Mogen-klemme

(11)

. Der er dog flere case-rapporter, der viser alvorlige komplikationer som amputation

af penis.

6.2.4

Skjold-metoden

Ved Jødisk omskæring benyttes et skjold, se bilag 12. Proceduren beskrives således: Mohel trækker

forhuden op over glansen og sætter et skjold i den optrukne forhud. Herved sikres, at man ikke kan

beskadige penishovedet. Der foretages et snit oven for skjoldet, og forhuden falder af. Herefter

sørges for, at også den indre forhud er trukket helt ned ved roden, og Mohel standser blødningen

med pres og bandagerer efterfølgende.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

Påsætning af skjold og snit tager 10

–

15 sekunder. Hele proceduren fra start til slut tager 30

–

sekunder gennemsnitligt. Omskæringen foretages på 8. dagen efter fødsel under forudsætning af, at

barnet er rask og i trivsel.

Fordele og komplikationer

Fordelene er, at indgrebet kan ske hurtigt.

6.2.5

Omskæring i ”fri hånd” Sleeve-metoden

Ved omskæringer udført på sygehuse anvendes Sleeve metoden typisk. Denne operationsmetode

anvendes som regel ved omskæringer, der udføres på medicinsk indikation. Efter løsning af

forhudens indre blad (desagglutinationen) markeres med tusch forhudens ydre (hud) og indre

(slimhinde) blade svarende til de påtænkte incisions-linjer. Der skæres efterfølgende med kniv

svarende til markeringen. Forhuden fjernes og operatøren kan bruge en elektrisk brænder til at

stoppe blødning fra de små gennemskårne kar under huden. Herefter samles skafthuden til kanten af

indre blad (slimhinde) og syes med en selvopløselig tråd eller limes med hud-lim. Operationen tager

cirka 15

–

30 minutter

(33,37)

Fordele og komplikationer

Der foreligger ikke beskrivelser af dette i retningslinjen fra AAP. Fra klinisk praksis oplyses det, at

fordelene ved denne teknik er, at man meget præcis kan fjerne forhuden og efterfølgende forene

skafthud med slimhindekanten. Metoden er især egnet til de tilfælde, hvor forhuden er snæver eller

svært fastklæbet til glans som i tilfælde af lichen sclerosus et atrophicus (sjælden hudlidelse, der

forårsager misfarvning og skrumpning af slimhinder). Ulemperne ved denne metode er den tager tid,

kræver generel anæstesi og en erfaren kirurg for at resultatet bliver godt.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 206: Orientering om proces for notat om omskæring af drenge på ikke-medicinsk indikation, fra sundheds- og ældreministeren

7 Metode til bedøvelse og

smertelindring