SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 17: Præsentation fra sundheds- og ældreministerens tekniske gennemgang den 10. oktober 2019 om de mangelfulde brystkræftundersøgelser i Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjylland

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 17
Offentligt

Teknisk gennemgang af brystkræftsagerne i Region

Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjylland

10. oktober 2019

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 17: Præsentation fra sundheds- og ældreministerens tekniske gennemgang den 10. oktober 2019 om de mangelfulde brystkræftundersøgelser i Region Sjælland, Region Syddanmark og Region Midtjylland

Brystkræftsagerne

•

Omhandler kvinder

henvist

til udredning for

mulig brystkræft

•

Vedrører visitation og udredning af

brystkræft

10. oktober 2019

To typer udredning af brystkræft

•

Mammografi

Røntgenundersøgelse af brystet

•

Klinisk mammografi (tripletest)

•

Billeddiagnostik af brystet (mammografi og

ultralyd)

•

Palpation af brystet (manuel undersøgelse

af brystet)

•

Evt. biopsi fra brystet

10. oktober 2019

Faglige retningslinjer

før

juni 2019

(Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG))

Prioriteringsgruppe 1

Palpatorisk suspekt tumor, nytilkommen

papilretraktion, nytilkommen

hudindtrækning, eksem/sår på

brystvorten, suspekt tumor i armhulen,

søgen efter ukendt primær tumor pba

lymfeknude med metastase i armhulen,

suspekt forandring ved billeddiagnostisk

undersøgelse.

Prioriteringsgruppe 2

Palpatorisk benign tumor,

blodigt/klart/serøst sekret, hævede

lymfeknude i armhulen uden kendt

årsag.

Prioriteringsgruppe 3

Familiær disposition, kontrol efter

betændelse, start af hormon beh. i

klimakteriet, nytilkomne ikke cykliske

smerter, kankrofobi, postoperativ kontrol,

planlagt kosmetisk operation,

gråzonescreening

Skal henvises til pakkeforløb med

klinisk mammografi

Skal henvises til klinisk mammografi

Fraset specifikke undergrupper, der

har særlige retningslinjer, skal

prioriteringsgruppe 3 henvises til

klinisk mammografi.

10. oktober 2019

DBCG’s

faglige retningslinjer

efter

juni 2019

Prioriteringsgruppe 1 og prioriteringsgruppe 2

•

Håndteres som retningslinjerne før juni

2019.

Prioriteringsgruppe 3

•

Patienter med familiær disposition til brystkræft, men ikke påvist

mutation, indgår

ikke

længere i prioriteringsgruppe 3, idet

uderedningen er beskrevet særskilt i

DBCG’s

kap. 19.

Patienter til opfølgning og kontrol efter operation indgår

ikke

længere i prioriteringsgruppe 3, idet udredningen er beskrevet

særskilt i

DBCG’s

kap. 9.

De resterende kategorier i prioriteringsgruppe 3, herunder kvinder

med lokaliseret smerte, skal nu alene udredes med mammografi.

•

10. oktober 2019

Ringstedsagen 2016-2018

Klagecenteret modtager i oktober 2016 en klage over radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus. Klagesagen oversendes til

tilsynsenheden i Styrelsen for Patientsikkerhed ultimo 2017.

Tilsynssag indledes primo 2018 på baggrund af en skriftlig udtalelse til klagesagen fra overlæge på Ringsted Sygehus.

Begrundet mistanke om, at der var tale om et

generelt

svigt af kvinder henvist til udredning for mulig brystkræft.

Region Sjælland indsender materiale.

STPS konkluderer, at lokale instrukser på radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus

før

maj 2017

ikke

var korrekte.

Der var kvinder, som udelukkende havde fået en mammografi og ikke en klinisk mammografi, som de burde ifølge

DBCG’s

retningslinjer.

10. oktober 2019

Perioden 1.1.16

–

1.1.18

Kvinder, der potentielt kunne gå med udiagnosticeret brystkræft pga. mangelfuld undersøgelse

takker ja til

genundersøgelse med

klinisk mammografi

559

Yderligere

2272

Henvisninger gennemgås.

Primært kun mammografi i

perioden 1.1.16-1.1.18

658

Kvinder genindkaldes efter

korrespondance fra STPS

Kvinder genindkaldes efter

henstilling fra STPS

takker nej til

genundersøgelse med

klinisk mammografi

164

(110)

responderer ikke på

genindkaldelsen

Kilder:

•

Redegørelser fra Region Sjælland til STPS, 8. april 2019

•

Redegørelse fra Region Sjælland til STPS, 14. november 2019

•

Pressemeddelelse fra Region Sjælland , 26. september 2019

10. oktober 2019

Perioden før 1. januar 2016

Meget ringe

sandsynlighed for, at

kvinder, der var

fejlvisiteret før 1.

304 kvinder har

januar 2016, havde

en endnu ikke

opdaget brystkræft.

145

kvinder har jf. LPR

fået

kvinder har

304

diagnosen

brystkræft i perioden

fra 1 januar 2013 til

31. december 2015.

145

kvinder er tilbudt

hjælp med henblik på

304 kvinder har

at søge

Patienterstatningen

om vurdering af

deres sag.

Kilde:

Region Sjællands redegørelse til STPS af 8. april 2019

10. oktober 2019

Antal brystkræfttilfælde

304 kvinder har fået konstateret brystkræft i den periode, hvor de mangelfulde

brystundersøgelser foregik.

Aktuelt uafklaret, hvor mange af de 304 brystkræfttilfælde der primært er blevet

fejlvisiteret og mangelfuldt undersøgt. Sagerne undersøges af politiet og af

Patienterstatningen.

Ifølge Region Sjælland kan det ikke udelukkes, at der har været udført mangelfulde

undersøgelser før år 2013.

Kilder:

•

Region Sjællands hjemmeside 26. september 2019

•

Region Sjællands redegørelse til STPS af 8. april 2019

10. oktober 2019

Politianmeldelse

STPS anmoder 14. marts 2019 Sydsjællands- og Lolland Falsters Politi om at efterforske

sagen.

Politiet fik ransagningskendelse fra byretten.

Politiet har sigtet Region Sjælland og ledende sundhedspersoner i sagen.

Region Sjælland kærede byrettens kendelse til Østre Landsret. Landsretten stadfæstede

byrettens kendelsen.

Politiet gennemgår aktuelt et meget omfattende materiale.

Politiet kan ikke udelukke, at der kommer yderligere sigtelser.

10. oktober 2019

To ikke-ophævede påbud fra maj 2019

1. Radiologisk afd., Ringsted sygehus

Påbud om at sikre information til og samtykke fra

patienter ifm. videre udredning i de tilfælde, hvor

patienterne har fået konstateret kræft.

2. Ringsted Sygehus

Påbud om at sikre, at henvendelser fra borgere til

regionens hotline bliver journalført.

Årsag:

STPS havde fra overlæge ansat på afdelingen

fået oplyst, at de initialt på radiologisk afdeling i

udredningsforløbet forsøgte at skjule for kvinderne, at de

havde kræft, selvom diagnosen var verificeret ved biopsi.

Man mente, at informationen skulle ske hos kirurgerne.

Årsag:

Regionen havde på eget initiativ oprettet en

hotline for at hjælpe borgere, der var i tvivl, om de havde

modtaget en korrekt brystundersøgelse. Regionen havde

hverken journalført borgernes spørgsmål eller den

rådgivning, sygehuset havde givet til borgere, der ringede

via hotlinen.

10. oktober 2019

Region Sjælland 2019

Region Sjælland oplyser skriftligt til STPS den 26. april 2019, at de har fuld tillid til den visitationspraksis som den specialeansvarlige overlæge indførte 24. maj 2017, og

at der ikke var anledning til tvivl om kvaliteten i perioden fra maj 2017 til maj 2018, samt at der ikke er behov for yderligere gennemgange efter at den specialeansvarlige

overlæge overtog ansvaret.

Region Sjælland offentliggør den 26.9.19, at fejlvisiteringerne også gælder kvinder med konkrete symptomer (DBCG’s prioriteringsgrupper 1 og 2). Tidligere kun erkendt

at fejlvisiteringerne drejede sig om kvinder med uspecifikke symptomer (DBCGs prioriteringsgruppe 3).

Region Sjælland har indgået aftale med OUH om et fagligt review af aktuelle praksis på radiologisk afd., Ringsted Sygehus (rapport foreligger endnu ikke).

Region Sjælland har besluttet at lave 40-50 journal audits.

Region Sjælland udfører klinisk kontrol af udvalgte patientforløb mhp. at sikre, at retningslinjer bliver fulgt.

Kilder:

•

Region Sjællands redegørelse til STPS af 26. april 2019

•

Region Sjællands pressemeddelelse af 26. september 2019

•

Region Sjællands redegørelse til STPS af 27. september 2019

10. oktober 2019

Fremadrettet tilsynsfokus Ringsted

STPS fører tæt tilsyn med de organisatoriske forhold på

radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus. Aktuelt er der planlagt

et tilsyn på Ringsted sygehus

STPS fortsætter igangværende individsager. Aktuelt er der

givet et skærpet tilsyn.

STPS orienteres fremadrettet fra Styrelsen for Patientklager

om alle nye klagesager vedr. brystkræftforløb på Ringsted

sygehus.

Påbuddene til Ringsted Sygehus ophæves først, når

forholdene er acceptable.

STPS rådgiver jf. sundhedsloven politiet i forhold til den

sundhedsfaglige og sundhedsjuridiske del af efterforskningen i

det omfang, politiet beder om det.

10. oktober 2019

Region Syddanmark

April 2019:

Region Syddanmark henvender sig uopfordret til STPS pga. manglende efterlevelse af

DBCG’s

retningslinjer på OUH i forhold til kvinder med lokaliseret smerte

i perioden 1.4.16 -1.1.19 og kvinder i alderen 40-49 år med arveligt betinget moderat øget risiko for brystkræft i perioden 1.10.14

–

1.1.19. Regionen oplyser

videre, at der er 299 kvinder i alderen 40-49 år med arveligt betinget risiko for brystkræft, som i den pågældende periode ikke havde fået en klinisk mammografi.

Heraf fik 197 kvinder tilbudt fuld klinisk mammografi og 102 var ikke relevante at genindkalde grundet deres alder. Ingen af kvinderne er efterfølgende

registreret med et brystkræftforløb i regionens røntgeninformationssystem.

Maj 2019:

Region Syddanmark indsender en redegørelse og handleplan. STPS henstiller Region Syddanmark til at genindkalde kvinder, som i perioden fra den 22.05.17 -

01.01.19 blev henvist med lokaliseret smerte og alene var blevet undersøgt med mammografi.

Juni 2019:

STPS anerkender Region Syddanmarks handleplan.

•

72 af de 80 kvinder havde taget i mod tilbuddet om genundersøgelse

Ingen af de 72 kvinder fik konstateret brystkræft ved genundersøgelse

Alle kvinder havde af regionen fået skriftlig information om muligheden for at prøve deres sag ved Patienterstatningen

Yderligere 2 kvinder identificeret ved en registersamkøring, fik konstateret brystkræft inden genindkaldelsen.

Juli 2019:

STPS lukker sagen.

10. oktober 2019

Region Midtjylland

April 2019:

Pensioneret overlæge sender bekymringshenvendelse til STPS og oplyser, at kvinder i prioriteringsgruppe 3 kun får en mammografi.

Maj 2019:

Region Midtjylland oplyser, at der er identificeret 302 kvinder, som i 2017 blev henvist med familiær disposition og postoperativ kontrol og som alene var blevet

undersøgt med mammografi. Regionen genindkalder alle 302 kvinder til klinisk mammografi.

Juni 2019:

STPS henstiller til, at kvinder, som i perioden 07.07.17

–

07.07.19, som blev henvist med smerter i brystet, genindkaldes mhp. tilbud om klinisk mammografi.

Juni 2019:

Region Midtjylland beder STPS genoverveje henstillingen, da regionen har den opfattelse, at DBCG-retningslinjerne efter revision i juni 2019 ikke anbefaler

klinisk mammografi til kvinder med lokaliseret smerte i brystet. Regionen beretter videre, at vedrørende de 302 genundersøgte kvinder i 2017 har:

•

272 kvinder takket ja til genundersøgelse i 2017

30 takket nej eller er udeblevet fra genundersøgelse i 2017

Via en manuel gennemgang af Røntgen og Skannings bookningsprogram i april til juli 2017, viste det sig, at 4 havde fået konstateret brystkræft.

•

3 af brystkræfttilfældene skyldes formegentlig ikke den primære manglende kliniske mammografi

1 kvinde fik konstateret brystkræft ved de supplerende undersøgelser i august og september 2017. Kvinden er indkaldt til en ambulant samtale, da der er

uklarhed om, hvilken information hun fik i 2017 i forhold til muligheden for at søge erstatning

Juli 2019:

STPS har ud fra de samlede aktuelle oplysninger, herunder

DBCG’s

nye retningslinjer, ikke fundet grundlag for at tilbagekalde henstillingen af 7. juni 2019.

Juli 2019:

STPS modtager svar fra

DBCG’s

formand, der oplyser, at der er behov for nærmere at vurdere evidensgrundlaget vedr. anbefaling af klinisk mammografi til

kvinder med lokaliseret smerte. Indtil resultatet af denne vurdering er færdig, fastholder DBCG, at kvinder med lokaliseret smerter i brystet alene skal tilbydes

mammografi.

Oktober

2019:

STPS afventer tilbagemelding på udredningsarbejde i forhold til manglende kliniske mammografier før 2017.

10. oktober 2019