SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 158: Orientering om afslutning på Sundhedsstyrelsens arbejde om afklaring af generelle principper for henvisning og visitation til sygehusbehandling, med særlig fokus på kræft, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 158
Offentligt

Dato 11-12-2019

Sagsnr. 05-0400-56

PLAN

Notat vedr. henvisning og visitation til sygehusbehandling, med særligt

fokus på kræft

Baggrund og definitioner

I det følgende beskrives og præciseres regler, rammer og principper for de sundhedsfaglige

indsatser ifm. overdragelse af behandlingsansvar fra læge eller tandlæge til sygehus. Da der

gælder særlige regler og principper for kræftforløb, vil der blive fokuseret på dette område.

I notatet tages udgangspunkt i Sundhedslovens brede definition af

behandling,

som bl.a. om-

fatter undersøgelse, diagnosticering og sygdomsbehandling i forhold til den enkelte patient.

Udredning

anvendes i det følgende som samlebetegnelse for de sundhedsfaglige indsatser og

undersøgelser som f.eks. optagelse af sygehistorie, klinisk undersøgelse, blodprøver, skannin-

ger m.v., der alle har til formål at sandsynliggøre eller afvise en eller flere sygdomme.

Henvisning

er en sundhedsfaglig kommunikation, der sammenfatter vurdering af patientens

tilstand og behandlingsbehov mhp. overdragelse af konkret behandlingsansvar i næste led,

som kan være sygehus, speciallægepraksis m.v.

Tilbagehenvisning

er en sundhedsfaglig kommunikation, som begrunder, hvorfor en henvist

patient ikke kan modtages, og som dermed fastholder behandlingsansvar hos henvisende læge

eller tandlæge.

Viderehenvisning

er en sundhedsfagligt begrundet videresendelse af henvisningen til relevant

modtager, f.eks. hvis modtagende afdeling ikke kan varetage den behandling, der er foreslået

af henvisende læge eller tandlæge. Ved viderehenvisning fastholdes behandlingsansvaret såle-

des hos henvisende læge eller tandlæge, indtil henvisning er endeligt visiteret hos modtager.

En teknisk videresendelse af henvisning (f.eks. ved forkert lokationsnummer), hvor der ikke

foretages en sundhedsfaglig vurdering) bør blot betegnes videresendelse.

Visitation

er en sundhedsfaglig vurdering og beslutning om det initiale behandlingstilbud, på

baggrund af en konkret beskrivelse af patientens tilstand og behandlingsbehov som oplyst ved

henvisning og/eller via øvrige informationskilder.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 158: Orientering om afslutning på Sundhedsstyrelsens arbejde om afklaring af generelle principper for henvisning og visitation til sygehusbehandling, med særlig fokus på kræft, fra sundheds- og ældreministeren

Kræft

anvendes som betegnelse for sygdomme og tilstande med ukontrolleret celledeling og

invasiv vækst eller risiko for invasiv vækst. Det følger af gældende regler

, at de særlige pati-

entrettigheder omfatter tilstande og mistanker, der kan kodes indenfor flg. ICD-10-spænd:

DC00-DC43, DC45-DC99 samt DD00-DD09.

Mistanke

om kræft er en sundhedsfagligt begrundet overvejelse af kræft som mulig forklaring

på symptomer, tegn, undersøgelsesfund m.v. hos en konkret patient.

Symptom

er en kropslig sensation eller observation på egen krop, som patienten tolker som

tegn på sygdom. Feber og hoste kan f.eks. være symptomer på lungebetændelse. Kliniske

fund

er symptomer, der påvises eller fremkaldes, eller forandringer, der erkendes, ved den kli-

niske undersøgelse af patienten f.eks. raslende vejtrækning, når lægen undersøger brystkassen

med stetoskop eller ømhed, når lægen trykker et bestemt sted på kroppen.

Gældende ret

Det følger af Sundhedsloven

, at regionerne har ansvar for sygehusopgaver efter loven, og at

en region skal yde vederlagsfri sygehusbehandling til personer med bopæl i regionen. Diplo-

mater m.v. er ligestillet med personer med bopæl, mens personer uden bopæl men med offent-

lig sygesikring m.v. i andet EU/EØS-land kan ydes sygehusbehandling mod betaling.

Forudsætningen for at regionen må yde sygehusbehandling

–

både vederlagsfrit og mod beta-

ling

–

er, at personen er henvist til behandling af en læge eller tandlæge.

Der er ikke fastsat lovkrav til henvisende læges eller tandlæges tilhørsforhold, så der kan prin-

cipielt være tale om både sundhedspersoner med sygesikringsaftale, med regional eller privat

sygehusansættelse, om private og pensionerede læger og tandlæger m.v. Det må dog forud-

sættes, at der er tale om læger eller tandlæger med gyldig dansk autorisation.

Der er heller ikke lovfastsatte krav til henvisningens udformning, så denne kan principielt gi-

ves ved telefonisk henvendelse, ved skriftlig eller elektronisk meddelelse m.v. Der er etableret

standarder for digitaliserede henvisninger, som kan implementeres i de IT-systemer, der bru-

ges hos de praktiserende læger m.v. og i den digitale overføring til sygehus.

Sygehusene kan

have fastsat krav til modtagelse af henvisninger, herunder gennem servere, centrale visitati-

onsenheder m.v.

Ved behov for akut behandling, hvor henvisning ikke kan indhentes forinden, f.eks. ved ind-

bringelse med ambulance, kan krav om henvisning fraviges, ligesom sygehuset efter en kon-

kret vurdering kan yde sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når

omstændighederne taler derfor. Både akut henvisning og akut visitation til sygehus kan desu-

den varetages af præhospitalt lægepersonale, typisk ved præhospital akutlæge.

Endelig kan regionen give øvrige autoriserede sundhedspersoner end læger eller tandlæger,

samt andre myndigheder, ret til at henvise til sygehusbehandling, således som det f.eks. er til-

fældet for henvisning fra PPR eller sundhedsplejersker til børne- og ungdomspsykiatri.

Vejledning nr. 9259 af 28. april 2015

Sundhedslovens § 74 og § 79, jfr. jfr. lovbekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019, se også sygehusbekendtgø-

relsen nr 657 af 28. juni 2019.

https://www.medcom.dk/standarder

En henvisning til sygehusbehandling må betragtes som et forslag til sygehuset om undersø-

gelse eller behandling af den pågældende patient, men således at det er sygehuset, der på

grundlag af henvisningens oplysninger vurderer det konkrete undersøgelses- og behandlings-

behov, og om der er grundlag for at indkalde patienten.

Det følger heraf, at sygehuset ikke kan afvise at

vurdere

en gyldig henvisning, men at sygehu-

set efter sundhedsfaglig vurdering (visitation) kan tilbagehenvise patienten og dermed fast-

holde behandlingsansvar hos henvisende læge eller tandlæge. En sådan tilbagehenvisning vil

selvfølgelig kunne påklages, både fsva. den visiterende læges konkrete skøn og ift. sygehusets

generelle lovpligtige ansvar for at yde vederlagsfri sygehusbehandling til personer med bopæl

i regionen.

Generelt er der ikke lovfastsatte frister for en henvisnings tidsmæssige gyldighed, men det må

forudsættes, at en henvisning skal være udtryk for patientens konkrete og aktuelle tilstand og

behandlingsbehov. Hvor en patient på baggrund af en lægehenvisning er undersøgt på et syge-

hus og afsluttet der, eksempelvis fordi der ikke er indikation for yderligere behandling, eller

hvor patienten ikke ønsker at modtage den foreslåede behandling, er der således ikke grundlag

for at anse henvisningen som aktuel, hvorfor henvisningen ikke kan anvendes til opstart af nyt

behandlingsforløb på sygehus, men patienten må søge genhenvisning.

Senest 8 hverdage efter at sygehuset har modtaget en henvisning, skal sygehuset oplyse pati-

enten om dato og sted for undersøgelse eller behandling, ventetider, patientens rettigheder ift.

frister for udredning og behandling, frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg m.v.

De 8

hverdage omfatter ikke weekender, helligdage m.v. Såfremt sygehuset ved sin visitation har

valgt væsentligt at afvige fra det behandlingstilbud, som henvisende læge har foreslået, bør

patienten gøres opmærksom herpå i brevet til patienten.

Generelt gælder for alle patienter, der henvises til udredning på sygehus, at de er omfattet af

reglerne om ret til hurtig udredning

. Retten betyder, at sygehuset inden for 30 dage skal un-

dersøge patienten og på den baggrund enten kunne informere patienten om behandlingsmulig-

heder, eller kunne afkræfte mistanken om sygdom. Fristen beregnes fra den dato, hvor syge-

huset har modtaget henvisning til den dato, hvor patienten er endeligt udredt og kan blive in-

formeret om, hvad udredningen viser. Hvis sygehuset ikke selv kan udrede patienten inden for

30 dage, skal sygehuset forsøge at få patienten udredt inden 30 dage på andre offentlige eller

private sygehuse og klinikker.

Hvis det ikke inden for fristen er muligt at udrede patienten på hverken eget sygehus eller på

et af regionens samarbejdssygehuse, skal sygehuset inden for samme tidsfrist på 30 dage ud-

arbejde en plan for det videre udredningsforløb. Udredningsplanen skal

–

i relevant omfang

–

beskrive de kommende undersøgelser, som sygehuset forventer, at patienten skal gennemgå.

Hvis hverken regionens sygehus eller et af bopælsregionens samarbejdssygehuse har kapacitet

til at udrede patienten inden for 30 dage, har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg, som be-

tyder, at patienten kan få hele eller dele af sin udredning foretaget på et såkaldt aftalesygehus.

Sygehusbekendtgørelsen nr. 657 af 28. juni 2019 § 12

Sundhedslovens § 82 b, se også sygehusbekendtgørelsen nr 657 af 28. juni 2019. Bemærk at bestemmelserne

ikke gælder henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, refertilisationsbehandling, hø-

reapparatbehandling, kosmetisk behandling, kønsskifteoperation, rekreations- og rehabiliteringsophold, samt

forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling.

Henvises en patient til sygehusbehandling på mistanke om kræft gælder derudover særlige

regler for maksimale ventetider,

som angiver en handlepligt for regionen. Senest 11 kalen-

derdage efter, at sygehuset har modtaget en henvisning af en patient til undersøgelse på mis-

tanke om kræft, skal sygehuset meddele patienten, om vedkommende kan tilbydes behandling

inden for den fastsatte maksimale ventetid på 14 kalenderdage, og patienten skal have med-

delt en dato for forundersøgelsen. Kalenderdage omfatter også weekender, helligdage m.v., og

beregnes fra og med dagen efter, at sygehuset har modtaget henvisning, og indtil patientens

første fremmøde på sygehuset som start på udredningen.

Det må forudsættes, at sygehusets pligter efter ovenstående bestemmelser om tidsfrister m.v.

kun gælder i den situation, hvor sygehuset efter sundhedsfaglig visitation har besluttet at over-

tage behandlingsansvaret, og at sygehuset derfor ved tilbagehenvisning, som fastholder be-

handlingsansvar hos henvisende læge, ikke har tilsvarende pligter. Der er ikke lovfastsatte

krav til sygehusets information af patienten ved tilbagehenvisning, men god faglig standard

vil være, at sygehuset sikrer, at patienten senest 8 hverdage efter modtagelse af henvisning får

information om tilbagehenvisning, enten direkte fra sygehuset eller ved at sygehuset anmoder

henvisende læge om det.

Autoriserede sundhedspersoner er under udøvelsen af deres virksomhed forpligtet til at udvise

omhu og samvittighedsfuldhed.

Det sundhedsfaglige virke, der udøves ved lægen eller tand-

lægens undersøgelse, som danner grundlaget for henvisning, og som udøves af den visite-

rende sundhedsperson ved vurdering af henvisning, er omfattet af denne pligt.

Det følger endvidere af autorisationsloven, at autoriserede sundhedspersoner skal føre patient-

journal,

og det er præciseret, at sådanne ordnede optegnelser også omfatter læger og tandlæ-

gers hen- og tilbagevisninger.

Det må forudsættes, at tilsvarende krav gælder i forhold til, at

visiterende sundhedspersoner skal lave ordnede optegnelser af den sundhedsfaglige visitation,

der udføres ved sygehusets modtagelse af henvisning til sygehusbehandling.

Vedr. pakkeforløb for kræft

Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb er udarbejdet i forlængelse af Kræftplan II. Indførelsen

af pakkeforløb for kræft følger desuden af ’Aftale om gennemførelse af målsætningen om

akut handling

og klar besked til kræftpatienter’ mellem Danske Regioner og Regeringen i

2007 samt af aftale om regionernes økonomi for 2008 og Finansloven for samme år.

I pakkeforløb for kræft angives kriterier for henvisning til udredning i pakkeforløb, de væ-

sentligste elementer i standardforløbet beskrives, og der angives standardforløbstider for hen-

visnings- og udredningsforløb frem til den initiale behandling igangsættes. Behandling defi-

neres i den sammenhæng som en indsats, der retter sig mod patientens kræftsygdom, hvad en-

ten den er kirurgisk, medicinsk eller stråleterapeutisk.

Sundhedslovens § 88, se også bekendtgørelse om maksimale ventetider nr. 584 af 28. april 2015 samt tilhø-

rende vejledning nr. 9259 af 28. april 2015. Bemærk at bestemmelserne ikke gælder for kræftsygdomme, som

kræver knoglemarvstransplantation, for hudkræft, som ikke er modermærkekræft, og for forskningsmæssig og

eksperimentel behandling.

Autorisationslovens § 17 jfr. lovbekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019

Autorisationslovens § 21 jfr. lovbekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019

Journalføringsbekendtgørelsen nr. 530 af 24. maj 2018 § 10, se også vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018

Forløbstiderne er siden revisionen af pakkeforløbene i 2012 som led i Kræftplan III angivet i

kalenderdage og fremgår af de enkelte pakkeforløbsbeskrivelser. Kræftpakkeforløbene beskri-

ver standardforløb, der skal tjene som faglige rettesnore for sygehusafdelingernes planlæg-

ning og gennemførelse af udrednings- og behandlingsforløb.

At en konkret patient i sit udrednings-og behandlingsforløb følger hele eller dele af et define-

ret pakkeforløb udløser imidlertid ikke særlige patientrettigheder udover de generelle rettighe-

der for udredning og behandlingsfrister, sygehusvalg m.v., der følger af sundhedslovens ka-

pitler 17a, 19 og 20 samt de mere specifikke regler for maksimale ventetider, der gælder for

kræft m.v. Ved henvisning til sygehusbehandling, herunder også udredning, på mistanke om

kræft vil reglerne om maksimale ventetider, samt de generelle rettigheder vedr. hurtig udred-

ning og behandlings samt udvidet frit sygehusvalg således være gældende.

Indgangskriterier for henvisning til udredning i pakkeforløb er et centralt omdrejningspunkt i

at sikre hurtig udredning og behandling af patienter med mistanke om kræft, som typisk vil

blive henvist til sygehus af praktiserende læge, speciallæge eller tandlæge.

Som eksempel på sådanne indgangskriterier er i gældende pakkeforløbsbeskrivelse for bryst-

kræft angivet, at en kvinde skal henvises til pakkeforløb, hvis mindst ét af nedenstående

symptomer og fund er til stede:



Palpatorisk suspekt tumor

Nytilkommet papilretraktion

Nytilkommet hudindtrækning

Papil-areolaeksem/ulceration, som kan være tegn på Mb. Paget

Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder

Billeddiagnostisk suspekt forandring, f.eks. fund ved mammografiscreening eller ved un-

dersøgelse hos speciallæge i radiologi udenfor sygehus

Søgen efter primær tumor ved. bioptisk verificerede aksilmetastaser

En palpatorisk suspekt tumor er i denne sammenhæng defineret som typisk en hård, irregulært

afgrænset knude, der er fikseret til omgivende væv, hud eller fascie. I pakkeforløbsbeskrivel-

sen præciseres det desuden, at enhver nyopdaget tumor hos postmenopausale kvinder må op-

fattes som suspekt for malignitet og skal udredes i pakkeforløb.

For alle Sundhedsstyrelsens pakkeforløb gælder, at indgangskriterierne ikke er udtømmende,

og at de derfor ikke kan tjene som eneste grundlag for visitation til udredning på mistanke om

kræft, uanset om det sker i eller uden for et pakkeforløb.

En patient kan således godt henvises med mistanke om en konkret type kræft uden at opfylde

indgangskriterier i det tilsvarende pakkeforløb. Tilsvarende kan manglende opfyldelse af ind-

gangskriterier ikke alene kan anvendes som begrundelse for tilbagehenvisning, hvis der i øv-

rigt er angivet oplysninger på henvisning, som ud fra et konkret skøn tilsiger visitation til ud-

redning på mistanke om kræft. I den forbindelse skal henvisende læges begrundede kliniske

mistanke om kræft indgå med tyngde i grundlaget for den samlede visitation.

For en række kræftpakkeforløb kan der være angivet faglige retningslinjer for håndtering af

symptomer på kræft, der skal udredes i en såkaldt ’filterfunktion’ som f.eks. kan være ambu-

lant undersøgelse på sygehus eller i speciallægepraksis, og som skal sandsynliggøre kræftmis-

tanken før egentlig opstart af et kræftpakkeforløb. Det er f.eks. tilfældet i pakkeforløbet for

kræft i æggestokkene, hvor der samtidig er anført særlige opmærksomheder, som skal føre til

henvisning direkte til pakkeforløb uden om filterfunktion. I det omfang udredning i

’filter-

funktioner’ m.v. foretages med bredt differentialdiagnostisk sigte,

og uden konkret begrundet

overvejelse af kræft som mulig forklaring, så vil reglerne om maksimale ventetider ikke

gælde. Ved visitation til udredning i pakkeforløb vil reglerne om maksimale ventetider som

udgangspunkt altid gælde.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet 30 pakkeforløb, som samlet set dækker ca. 40 kræftformer.

Hvilke områder, der skulle udarbejdes kræftpakker for, blev i første omgang udvalgt ud fra

størrelsen af patientgrupperne, dernæst blev der udarbejdet kræftpakker for en række mindre

sygdomsområder og for områder, hvor der var et behov for nationalt at præcisere forhold om-

kring organisering og ansvarsfordeling i kræftforløbet og hvor der var behov for at under-

støtte, at kræftindsatsen blev styrket f.eks. diagnostisk pakke.

Sundhedsstyrelsen reviderer løbende pakkeforløbsbeskrivelserne. Otte pakkeforløb er blevet

revideret og udgivet i 2017 og 2019, og syv pakkeforløb er på nuværende tidspunkt under re-

vision. Sundhedsstyrelsen bliver i revisionsprocesserne rådgivet af en bred gruppe af fagfolk

herunder sundhedsprofessionelle, der arbejder med de relevante kræftformer, faglige selska-

ber, danske multidisciplinære cancer grupper og regionale ledelsesrepræsentanter samt pati-

entrepræsentanter.

Ud over de organspecifikke pakkeforløb har Sundhedsstyrelens også udarbejdet en såkaldt

’diagnostisk pakke’,

som omfatter patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom,

der kunne være kræft. Det er således ikke en forudsætning for at følge dette kræftpakkeforløb,

at henvisende læge angiver mistanke til konkret kræftsygdom.

Omvendt vil langtfra alle patienter, der henvises til sygehusbehandling (inkl. udredning) på

mistanke om en konkret type kræft, kunne eller skulle følge hele eller dele af et pakkeforløb.

Da der ikke er pakkeforløb for alle sygdomme, og da pakkernes indgangskriterier ikke er en

udtømmende beskrivelse af samtlige mulige symptomer og fund, der kan give mistanke om

kræft, er det vigtigt, at den henvisende læge ikke blot udfylder en standardformular ved hen-

visning til pakkeforløb, men også samtidigt i fritekst uddyber og begrunder sine fund og vur-

deringer ift. at rejse mistanke om kræft.

Samtidig skal der ved den lægefaglige visitation ved modtagelse af henvisning til udredning

på mistanke om kræft

– uanset om der er angivet ’henvises til pakkeforløb’ eller ej –

tages

stilling til, på hvilken vis patienten bedst udredes og behandles, herunder om det mest hen-

sigtsmæssigt varetages som led i et forud tilrettelagt pakkeforløb, eller om der allerede med

udgangspunkt i det beskrevne i henvisningen skal tilrettelægges et individuelt udrednings- og

behandlingsprogram, der er mere hensigtsmæssigt for den konkrete patient.

At patienten er henvist og visiteret til at følge et pakkeforløb erstatter således ikke behovet for

løbende klinisk vurdering og visitation, både ved start og undervejs, således at der tages rele-

vante individuelle hensyn, herunder ved valg af undersøgelsesmetoder. Også i situationer,

hvor en patient har symptomer og fund, som umiddelbart opfylder indgangskriterierne til et

specifikt kræftpakkeforløb, kan der være tilfælde, hvor en konkret visitation ud fra de på hen-

visningen angivne informationer gør, at det findes mere hensigtsmæssigt at udrede patienten

udenfor pakkeforløb, eller i et andet pakkeforløb, f.eks. hvis anden kendt tilstand bedre kan

forklare symptomerne og udredningen derfor bør tilrettelægges herefter.

Det kliniske skøn ved mistanke om kræft

Mistanke om kræft kan rejses af en læge eller tandlæge på baggrund af patientens sygehisto-

rie, herunder tidligere sygdom, risikofaktorer, familiære dispositioner, ekspositioner m.v.

samt de symptomer, som patienten præsenterer og kliniske fund, som lægen eller tandlægen

erfarer. I visse tilfælde kan mistanken være åbenlyst begrundet som f.eks. ved tumorvækst

gennem hud, men ellers vil mistanke om kræft som udgangspunkt bero på et konkret sund-

hedsfagligt skøn i et helhedsperspektiv. Undtagelser herfra kan f.eks. være mistanke om

kræft, der erkendes ved positiv laboratorietest som led i et befolkningsscreeningsprogram, til-

fældige diagnostiske fund ved undersøgelse for anden sygdom m.v.

Til brug for det kliniske skøn kan lægen eller tandlægens kliniske skøn kvalificeres ved brug

af vidensbaserede beslutningsstøtteværktøjer. Sundhedsstyrelsens pakkeforløbsbeskrivelser,

og særligt oversigterne over indgangskriterier, er i den forbindelse et meget væsentligt red-

skab til at understøtte den kliniske vurdering, og er redskaber som alle læger og tandlæger bør

kende og anvende i relevant omfang.

Da kræftpakkerne ikke dækker alle tilstande, og ikke er udtømmende i beskrivelsen af ind-

gangskriterier for de tilstande, der dækkes, vil lægen eller tandlægen også skulle anvende øv-

rige redskaber til beslutningsstøtte, herunder lærebøger, kliniske retningslinjer udarbejdet i

regi af nationale og internationale faglige selskaber, regionale instrukser, manualer, IT-base-

rede værktøjer m.v.

Sundhedsstyrelsen reviderer løbende pakkeforløbsbeskrivelserne, herunder indgangskriteri-

erne, således at de kan følge nyeste og bedste viden på området. Ved fremkomst af ny viden,

henvendelser fra de faglige miljøer m.v. kan enkelte dele af et pakkeforløb revideres hurtigt.

Vedr. indgangskriterier i pakkeforløb, og generelt vedr. symptomer og fund, der kan give mis-

tanke om kræft, er det vigtigt at være opmærksom på, at enkelte symptomer og tegn, eller

kombinationer heraf, kan have forskellig styrke ift. at udsige sandsynlighed for sygdom eller

ikke-sygdom, såkaldte prædiktive værdier.

For brystkræft skal en nyopstået indtrækning (vævsskrumpning) af hud eller brystvorte (papil)

således altid give lægen mistanke om kræft, mens det vil være rimeligt at overveje andre for-

klaringer end brystkræft f.eks. ved en enkelt hævet lymfeknude i den ene armhule som eneste

fund.

Nogle symptomer og kliniske fund kan være svære at beskrive og konstatere med sikkerhed,

både hos læge og patient. Det gælder særligt for uspecifikke symptomer som kvalme, svim-

melhed, træthed m.v. Ved en række kliniske fund kan det kræve en vis erfaring og løbende

rutine at vedligeholde kliniske kompetencer, f.eks. ift. med stor sikkerhed at vurdere om en

udfyldning (knude, tumor) i et bryst med stor sandsynlighed er udtryk for godartede foran-

dringer eller skal give mistanke om kræft.

Den sundhedsfaglige viden udvikler sig over tid og dermed udvikler vores forståelse af, hvil-

ken betydning forskellige sygdomstegn har. I den løbende revision af kræftpakkeforløbenes

indgangskriterier vil Sundhedsstyrelsen inddrage nyeste viden samt konkrete erfaringer med

de eksisterende pakkeforløb. Indgangskriterierne i pakkeforløbene kan derfor være mere eller

mindre understøttet af evidens og erfaring.

Som eksempel blev indgangskriterierne i den første udgave af den ’diagnostiske pakke’ fast-

lagt primært ud fra en bred faglig konsensus i arbejdsgruppen, men vil ved senere revisioner

gradvis blive mere præcise, som vi får ny viden, og i takt med den teknologiske udvikling.

Omvendt har vi også revideret pakkeforløb for at skærpe indgangskriterierne med henblik på

at reducere risiko for overdiagnostik, overbehandling og uhensigtsmæssigt ressourceforbrug i

sundhedsvæsenet. Det var f.eks. tilfældet, da vi for nogle år siden justerede indgangskriterier

til udredning i pakkeforløb for kræft i urinveje ift. ikke-synligt blod i urinen.

På grund af ovenstående vil den konkrete lægefaglige vurdering af, om der er mistanke om

kræft altid bero på et skøn, og der vil være tale om forskellige grader af mistanke. Derfor er

det vigtigt, at lægen ved henvisning til sygehusbehandling beskriver, hvilke sygdomstegn, der

rejser mistanken om kræft, så den visiterende læge, der i udgangspunktet vil have mere viden

om den mistænkte kræftsygdom, kan vurdere om mistanken kan opretholdes. Det er særligt

vigtigt at både henvisende og visiterende læge sikrer tydelig information til patienten i situati-

oner, hvor det kliniske skøn er vanskeligt.

Ansvar ved henvisning og visitation til sygehusbehandling ved mistanke om kræft

Sundhedsstyrelsen har for pakkeforløbene for kræft beskrevet god faglig standard for henvis-

ning til sygehusbehandling, herunder udredning på mistanke om kræft.

Rammepapiret be-

skriver ansvarsfordeling og organisering. Som kvalitetsstandard er det skrevet i relation til pa-

tienter henvist til kræftpakkeforløb, men bør i vid udstrækning også gælde for alle patienter,

der henvises til udredning på mistanke om kræft, uanset om det er som led i et pakkeforløb.

Forhold vedr. henvisning og visitation er desuden beskrevet i vejledning om maksimale ven-

tetider

. Med udgangspunkt i rammepapir, vejledning m.v. beskrives neden for Sundhedssty-

relsens præcisering af den faglige standard ved henvisning og visitation ved mistanke om

kræft.

Henvisende læge eller tandlæge har ansvaret for patienten indtil første fremmøde på udre-

dende afdeling og skal orientere patienten om, at der er mistanke om kræft og om, hvilke

symptomer, der giver anledning til mistanken.

Henvisende læge eller tandlæge er ansvarlig for, at henvisningen er i overensstemmelse med

gældende faglige standarder, og bør påse, at følgende er en del af henvisningen:



Symptombillede og undersøgelsesfund for det specifikke forløb

Fysisk/psykisk komorbiditet og relevante dispositioner

Funktionsnedsættelse, som det skønnes relevant at kende til; herunder relevante

oplysninger vedr. patientens sociale situation, eventuelle sproglige barrierer, læsevanske-

ligheder og handicap

Om der er henvist til kommunal forebyggelse/sundhedsfremme

Opdateret medicinstatus

Kontaktinfo med telefonnummer til henvisende læge og patientens telefonnummer

I forbindelse med henvisning til sygehusbehandling ved mistanke om kræft skal både den

henvisende læge og den visiterede speciallæge sikre, at der er fyldestgørende oplysninger på

henvisningen, der muliggør en god faglig visitation.

’Pakkeforløb og opfølgningsprogrammer. Begreber, forløbstider

og monitorering

– for fagfolk’ 2018

Vejledning nr. 9259 af 28. april 2015

Ved modtagelse af henvisning på sygehuset foretages en sundhedsfaglig visitation på relevant

kompetenceniveau ift. den type og kompleksitet af tilstand, der henvises for.

Den sundhedsfaglige visitation bør foretages hurtigst muligt efter sygehusets modtagelse af

henvisningen, hvilket typisk vil være førstkommende hverdag. Ved håndtering af tidskritiske

tilstande, herunder visse typer af kræft, kan der med fordel foretages visitation flere gange

dagligt. Der gælder særlige frister for sygehusets meddelelse til patienten vedr. dato og sted

for undersøgelse eller behandling, om patientens rettigheder og om der kan tilbydes behand-

ling inden for den fastsatte maksimale ventetid m.v. Det følger heraf, at den sundhedsfaglige

visitation senest skal foretages inden for en tidsfrist, der tillader overholdelse af disse lov-

bundne frister.

For hyppigt forekommende symptomer, tilstande m.v. bør der lokalt foreligge instrukser, der

kan understøtte visitationen. Kliniske retningslinjer udarbejdet i regi af regionale videnscentre

og faglige fora, faglige selskaber m.v. kan i relevant omfang inddrages som beslutningsstøtte

ift. udarbejdelse af instrukser og ift. de konkrete kliniske skøn. Regionen bør sikre, at videns-

deling og samarbejde på tværs af sygehuse og praksissektor løbende udbygges således at der

sikres relevant deling af information samt hensigtsmæssige teknologiske løsninger og beslut-

ningsstøtte, der kan underbygge den fagligt mest hensigtsmæssige henvisning og visitation.

På sygehuse er det afdelingsledelsens ansvar, at der forefindes de nødvendige instrukser, og at

de afspejler gældende regler, herunder sundhedslovens bestemmelser om sygehusets pligter

og patienters rettigheder som gennemgået ovenfor samt autorisationslovenes bestemmelser

om omhu og samvittighedsfuldhed. Ansvaret omfatter også, at instrukser løbende ajourføres,

at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte introduceres til dem samt at påse, at ar-

bejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

På områder, hvor der visiteres henvisninger med relativt fastlagt form og indhold, med klare

og entydige lokale instrukser og retningslinjer m.v., kan den sundhedsfaglige visitation vare-

tages af andre end speciallæger, herunder også sygeplejersker, radiografer m.v., idet det be-

mærkes, at visitationsopgaven generelt ikke er lægeforbeholdt virksomhed.

Ved faglig tvivl om henvisningens fuldstændighed, fortolkning af lokale instrukser, graden af

mistanke m.v., særligt ved henvisning på mistanke om kræft og andre alvorlige tilstande, vil

god faglig standard for tilrettelæggelse af udredningsprogram ved henvisning til sygehus ge-

nerelt være, at visitationen varetages af speciallæge eller under dennes supervision.

Der vil gælde skærpede krav ved tilbage- eller viderehenvisning af patienter, der er henvist på

mistanke om kræft eller andre alvorlige tilstande, hvor der som udgangspunkt skal ske visita-

tion på speciallægeniveau. På følsomme områder, med stor kompleksitet, tidskritiske til-

stande, sårbare grupper som f.eks. børn m.v. bør visitation varetages på speciallægeniveau.

Der gælder særlige krav ift. berettigelse og kompetencer ved anvendelse af ioniserende strå-

lingskilder og

–generatorer

i udredning og behandling

Vejledning nr. 9001 af 20. november 2000

Strålebeskyttelsesloven, lov nr 23 af 15. januar 2018, jfr. kapitel 2, se også bekendtgørelse nr 671 af 1. juli

2019 samt bekendtgørelse nr 669 af 1. juli 2019.

Fsva. instruksers retsvirkning har den enkelte sundhedsperson altid et selvstændigt ansvar for

at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit faglige virke. Afvigelser fra afdelingens instruk-

ser vil ikke nødvendigvis være udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed. Det vil

bero på en konkret vurdering af de givne omstændigheder, hvorvidt sundhedspersonen ved

overholdelse af eller afvigelse fra en instruks har udvist den fornødne omhu og samvittigheds-

fuldhed.

Hvis den henvisende læge ved sit kliniske skøn finder mistanke om kræft, og hvis den visite-

rende læge finder denne mistanke fyldestgørende beskrevet og begrundet på henvisningen,

skal regionen tilbyde udredning efter reglerne om maksimale ventetider.

Hvis den henvisende læge ikke har henvist med mistanke om kræft, men den visiterende læge

på baggrund af informationer i henvisningen finder at kræft må mistænkes, skal regionen til-

byde udredning efter reglerne om maksimale ventetider. I den situation skal visiterende læge

sørge for at både patient og henvisende læge snarest muligt orientres om mistanken. Henvi-

sende læge skal fortsat have behandlingsansvaret indtil første fremmøde på sygehus, med

mindre andet aftales.

Hvis den sygehusafdeling, der modtager henvisning, vurderer, at der skal henvises videre til

andet sygehus eller afdeling, skal sygehuset uden unødig forsinkelse, og sædvanligvis senest

førstkommende hverdag efter modtagelse, videresende til relevant afdeling. Sygehuset skal

sikre at henvisende læge modtager information herom.

Hvis det efter sygehusets visitation vurderes, at henvisningens oplysninger er ufuldstændige i

forhold til korrekt visitation, skal sygehuset uden unødig forsinkelse, og sædvanligvis senest

førstkommende hverdag efter modtagelse, returnere henvisningen til henvisende læge eller

tandlæge. Det vil i vid udstrækning være det fagligt mest hensigtsmæssige at bede den henvi-

sende læge eller tandlæge, der har undersøgt og kender patienten, om at foretage supplerin-

gen. Ved tilbage- eller viderehenvisning, hvor behandlingsansvaret fastholdes hos henvisende

læge eller tandlæge, bør sygehuset sikre en fyldestgørende faglig begrundelse, og tilbyde en

faglig dialog mellem sygehus og henvisende læge eller tandlæge.

I en række situationer kan det mest hensigtsmæssige være, at visiterende læge telefonisk kon-

takter henvisende læge eller tandlæge for dialog om henvisningen, med sigte på supplering

eller præcisering af henvisningsoplysninger. Dette forudsætter, at henvisningen er udfyldt

korrekt med et direkte telefonnummer til henvisende læge eller tandlæge, således at der let

kan opnås kontakt.

I visse situationer, hvor et konkret sundhedsfagligt skøn tilsiger, at det er det mest hensigts-

mæssige for patienten, kan sygehuset vælge at supplere oplysninger fra andre kilder end hen-

visende læge eller tandlæge, herunder f.eks. med umiddelbart tilgængelige journal- eller pati-

entoplysninger, direkte kontakt til patienten m.v., for derved at kunne foretage en korrekt visi-

tation. Tilsvarende kan sygehuset vælge at visitere til et tilbud, der måske er mere omfattende

end det oplyste på henvisningen tilsiger, men som ud fra et konkret sundhedsfagligt skøn vur-

deres at tilvejebringe en hurtig og optimal klinisk vurdering i en usikker situation f.eks. ved at

tilbyde forundersøgelse ved speciallæge.

Hvis sygehuset på baggrund af den sundhedsfaglige visitation beslutter at overtage behand-

lingsansvaret, vil sygehuset som nævnt ovenfor under alle omstændigheder være forpligtet til

indenfor lovfastsatte frister at meddele patienten tid og sted m.v. for den tilbudte behandling,

herunder opstart på udredning.

Hvis information og tilbud afviger væsentligt fra det, som den henvisende læge måtte have

informeret patienten om, og i det omfang den givne information fremgår af henvisningen, bør

sygehuset sikre, at denne information tilflyder både patient og henvisende læge eller tand-

læge, da denne fortsat har behandlingsansvaret indtil patientens første fremmøde på sygehus,

og derfor har behov for at kende indholdet i sygehusets information og tilbud.