SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 145: Henvendelse af 7/1-20 fra Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet om produktivitetskravet til Kvalitetsfondsbyggerierne

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20
SUU Alm.del Bilag 145
Offentligt

INDLÆG i Dagens Medicin, 7. januar 2020

Kjeld Møller Pedersen om

effektiviseringskravet: Selvfølgelig er det

opgjort forskelligt

Professor i sundhedsøkonomi Kjeld

Møller Pedersen kritiserer dækningen af effektiviseringskravet

for at være ufuldstændig og baseret på uholdbare præmisser

om, hvordan kravene kom til verden. Læs debatindlægget samt

modsvaret fra Dagens Medicin her.

Kjeld Møller Pedersen

07/01/2020 DAGENS MEDICIN (on-line)

Det er fascinerende og lidt rystende at følge Dagens Medicins dækning af spørgsmålet om

effektiviseringskravet til de nye akutsygehuse.

Fascinerende fordi der er mange ord og fornærmethed over, at alle ikke bare vil stille op, når

journalisten ønsker det (minister, departementschef og embedsfolk) med beskeden ny

information og delvis fejlvisende gentagelser fra tidligere artikler, men som afføder nye

udvalgsspørgsmål i Folketinget, vistnok p.t. i alt omkring 30.

Rystende fordi der er mange halve sandheder i forsøget på at vise, ja, præcist hvad? Og

ethvert tilløb til åbenhjertighed bliver blæst op, senest i netudgaven d. 13.12, hvor en

interview-udtalelse om, at »Det kan diskuteres, om det var et klogt valg (effektiviseringen et

år efter ibrugtagning, red.). Det har jeg også været inde og se efter. Jeg kan ikke se, hvor

grundigt vi har overvejet den præmis,« siger Kjeld Møller Pedersen.

Det bliver i overskriftsform til »I tvivl om hurtige effektiviseringer til supersygehuse var

klogt« og ikke den anden del, hvor jeg ikke kan finde ud af eller huske, hvor grundigt

spørgsmålet har været overvejet.

Ak ja, men sådan er journalistik

–

halve sandheder og aldrig indrømme, at man kan være på

vildspor og ikke helt forstår en sag.

I papirudgaven 13. december lyder overskriften, at »hospitaler har fået opgjort

effektiviseringskravet forskelligt«.

Min umiddelbare reaktion var: Ja, naturligvis og forhåbentligt! Hvor ville det være godt, hvis

journalisten var stoppet op og havde reflekteret i stedet for at ile videre for at finde støtte til,

at det nok skulle (burde?) have været opgjort ens efter en på forhånd fastlagt formel.

To af mine gode sundhedsøkonomiske kolleger kommenterer i artiklen. Den ene siger helt

udokumenteret, men tror dog, at kravene er vilkårlige og at produktivitetsforøgelse er lig med

besparelse

–

den anden har tilsyneladende svært ved at forstå, at beregningerne ikke er

videnskabelige, selv om jeg har gjort det klart i

et tidligere indlæg

og, at der i sagens natur var

tale om skøn og vurderinger sygehus for sygehus.

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 145: Henvendelse af 7/1-20 fra Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet om produktivitetskravet til Kvalitetsfondsbyggerierne

Hvordan i alverden skulle det kunne være videnskabeligt, kunne man spørge

–

uanset hvad

man forstår ved videnskabeligt, og hvordan skulle det kunne være gjort ens for 16 vidt

forskellige byggesager?

Jeg er tydeligvis hæmmet ved skrivningen af nærværende: Hæmmet af dyb viden fra

deltagelse i Erik Juhl-udvalget i alle årene og de møder, hvor produktivitetskravene blev

fastsat. Jeg er faktisk den eneste af de nuværende aktører, der har været med i hele forløbet.

Hæmmet fordi ethvert indlæg kan opfattes som forsvar

–

og ikke det, der er intentionen:

forklaring.

Hæmmet fordi jeg ikke husker alt knivskarpt 10 år tilbage i tiden

–

men dog kan støtte mig til

samtlige e-mails fra tiden i Erik Juhl-udvalgt. Dagens Medicins journalist mener

tilsyneladende, at man skal kunne huske 10 år tilbage og har endda indhentet kommentarer

fra personer, der mener at kunne huske skarpt

–

intet mindre end imponerende.

Produktivitetskravet?

Produktivitetskravet kan ikke være en overraskelse. Det har været klart udmeldt tidligt og

gentagne gange. Dette har Dagens Medicin ikke berørt og derfor lidt baggrund her. Det er

kedeligt, men nødvendig for en oplyst debat, som jeg er så gammeldags at tro på er nødvendig

for en dialog i modsætning til en anklagende monolog.

Produktivitetskravet fremgik allerede af 2007-kommissoriet for Erik Juhl-udvalget og var

dermed én af udvalgets opgaver:

»Overordnede mål i forhold til produktivitetsforbedringer og driftsøkonomiske gevinster skal

indgå i regionernes planlægning af ny sygehusstruktur, herunder forbedret

kapacitetsanvendelse via effektiv brug af økonomiske og knappe personalemæssige

ressourcer.

•

Forbedrede interne arbejdsgange, herunder effektive arbejdsrutiner og øget

opgaveglidning, sammenhæng i opgavevaretagelsen, mere hensigtsmæssig anvendelse

af fysiske rammer, rationel tilrettelæggelse af patientforløb samt personalemæssige

arbejdsbetingelser skal indgå i planerne for ny sygehusstruktur

•

Vagtberedskab og optimal organisering heraf skal indgå i planerne.

•

Strukturændringerne skal danne basis for bedre udnyttelse af sengekapaciteten og

nedbringelse af de gennemsnitlige liggetider ved indlæggelse som følge af bl.a.

mulighed for øget ambulantbehandling, accelererede patientforløb mv.«

I sagens natur fastsatte man ikke på det tidspunkt størrelsesordenen af den forventede

effektiviseringsgevinst.

I forbindelse med de såkaldte foreløbige økonomiske tilsagn

–

eksempelvis 6,4 mia. kr. til

Aarhus Universitetssygehus udmeldt i november 2008

–

hed det i tilsagnsbrevet:

»at der realiseres en besparelse på driften for de omfattede enheder, som ligger ud over de

almindelige løbende produktivitetsforbedringer i sygehusvæsenet. Niveauet fastlægges

endeligt i forbindelse med det endelige tilsagn.«

Det endelige tilsagn kom efter, at man for de konkrete sygehusprojekter havde indsendt

materiale, der uddybede den oprindelige ansøgning og budgetmæssigt skulle holde sig

indenfor rammerne af det foreløbige tilsagn og vise, at der kunne bygges/renoveres

sammenhængende indenfor budgetrammen.

I økonomiaftalen for 2010 hed det:

»Der vil blive stillet krav om effektivitetsgevinster ved investeringerne, som skal medgå til at

finansiere aktivitetsvækst på sygehusene i takt med, at gevinsterne realiseres.

Investeringerne skal muliggøre en mere effektiv opgaveløsning og ressourceanvendelse via

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 145: Henvendelse af 7/1-20 fra Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet om produktivitetskravet til Kvalitetsfondsbyggerierne

bedre logistik og ny teknologi og moderne og energieffektive løsninger, der ligger ud over de

almindelige, løbende produktivitetsforbedringer i sygehusvæsenet.«

I det endelige 2010-tilsagnsbrev for Aarhus Universitetshospital (DNU) hed det:

»Endelig er regeringen enig med ekspertpanelet i, at processen for etableringen af DNU

samtidig er et forandringsprojekt med nye muligheder for arbejdstilrettelæggelse,

kapacitetsudnyttelse, patientforløb og logistik. Der fastsættes på baggrund af panelets

anbefalinger et effektiviseringskrav svarende til 8 pct. af de nuværende driftsudgifter for de

matrikler, der skal indgå i det nye universitetshospital i Århus, svarende til 456 mio.kr., der

skal realiseres i år 1 efter ibrugtagelsen af det nye sygehus. Gevinsten vil indgå som

finansieringsbidrag af ny sygehusaktivitet og indgår dermed ikke i finansieringen af

byggeriet.«

Aarhus Universitetshospital var det første projekt, hvor Erik Juhl-udvalget angav en konkret

procentsats.

Den konkrete procentsats blev fastsat baseret på flere kilder og var i sidste instans et samlet

skøn og vurdering fra Erik Juhl-udvalget. Jeg kommer tilbage til detaljerne nedenfor.

Det har hele tiden været klart, at produktivitetsgevinsten skulle blive i sundhedsvæsenet, jfr.

citatet for 2010-økonomiaftalen. Alene af den grund giver det ikke mening at tale om en

besparelse.

Indledningsvis skulle gevinsten forblive i hjemmeregionen, men det blev ændret med

økonomiaftalen for 2017

–

vist nok fordi man mente, at de i alt 41 mia. (49 mia. i 2018-priser)

til kvalitetsfondsbyggerier og/eller effektiviseringskravene ikke var blevet fordelt ligeligt

mellem regionerne, hvilket heller aldrig havde været en præmis, dvs. det fremgik ikke af

kommissoriet for Erik Juhl-udvalget, og der var ikke blevet lavet

’fordelingsregnskab’

undervejs i processen.

Teksten i økonomiaftalen lød:

»Regeringen og Danske Regioner er enige om, at 50 pct. af effektiviseringsgevinsterne

–

svarende til 129 mio. kr. i 2017

–

anvendes til ny sygehusaktivitet, herunder demografi og

kræft mv. Midlerne fordeles mellem regionerne efter bloktilskudsnøglen. Omfordelingen

indfases fra 2017 frem mod 2025. De resterende 50 pct. af effektiviseringsgevinsterne

fastholdes i den enkelte region til ny sygehusaktivitet.«

Det nye var, at halvdelen skulle fordeles mellem regionerne. Den præcise begrundelse

fremgår ikke af teksten.

Hvordan blev det konkrete krav fastsat?

Dagens Medicin har ikke gjort meget for at oplyse læserne om, hvordan og på hvilket grundlag

de procentvise éngangs produktivitetsgevinster blev fastlagt. I stedet er man igen og igen

vendt tilbage til et norsk hospital, hvor jeg har vist det fejlagtige i

fremstillingen d. 29. oktober

–

men dette budskab er sjovt nok ikke blevet gentaget igen og igen. Det norske eksempel har

ifølge min erindring ikke spillet nogen betydende rolle, hvis overhovedet, men tilsyneladende

i journalistens forestillingsverden, hvad han så end baserer det på.

Der indgik tre elementer, når procentsatsen blev fastsat:

1. Byggeherrens skøn over mulig produktivitetsgevinst. Der skulle være en særskilt

beregning og vurdering heraf i det materiale, der blev indsendt til Erik Juhl-udvalgets

endelige stillingtagen til støtte fra Kvalitetsfonden.

2. Den meget sparsomme viden der forelå, eks. fra Medicinerhuset i Aalborg, det meget

omtalte hospital i Norge, der reelt ikke har spillet en rolle, og et par amerikanske

undersøgelser

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 145: Henvendelse af 7/1-20 fra Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet om produktivitetskravet til Kvalitetsfondsbyggerierne

3. Vurderingen i Erik Juhl-udvalget af data fra punkterne 1 og 2. Der blev taget stilling

sygehus for sygehus, og vi anvendte ikke en fast beregningsformel endsige foretog en

videnskabelig beregning.

Jes Søgaard mener i Dagens Medicin d. 13. december at vide, at »der har siddet nogle

embedsfolk og lavet det, og det virker vilkårligt, hvordan de er nået frem til de her afgørelser.

Det er sjusk.«

Jeg må med beklagelse notere, at det er min ven og kollega Jes Søgaard, der sjusker. For det

første er han helt og aldeles uden viden om drøftelserne i Erik Juhl-udvalget, og hvilken rolle

embedspersoner måtte have spillet.

For det andet har det på ingen måde været vilkårligt, men det kan han selvsagt ikke vide, når

han ikke har været involveret og vel heller ikke har gjort forsøg på at få et vist indblik. Døm

selv ud fra det følgende.

Ved vurderingen af de endelige ansøgninger blev udvalget bistået af Deloitte, der havde en

fast dagsorden for møderne med følgende punkter, baseret på fremsendt materiale fra den

kommende bygherre: Effektive løsninger, rationaliseringsgevinst, projektorganisering,

projekterings-og byggetid samt risikostyring. De anvendte slides var ikke udarbejdet, endsige

godkendt, af embedsfolk.

Ved udvalgsmødet om Aarhus Universitetshospital, som var det første, hvor der blev fastsat

en procentsats, havde Deloitte to plancher om dette ud af i alt 23. Deloitte afgav ikke

anbefalinger til ekspertpanelet vedr. den konkrete fastsættelse af effektiviseringskrav.

På den ene af Deloitte slides stod bl.a.

•

Der er meget få empiriske studier, som dokumenterer størrelsen af

effektiviseringsgevinster afledt af større hospitalsbyggerier

–

det betyder naturligvis

ikke, at gevinsterne ikke eksisterer

•

Gevinsternes størrelse kan være kontekstafhængige, eks. hospitalets størrelse, de

institutionelle rammer, og om der sker en samling på færre matrikler. Direkte

sammenligninger med danske sygehusbyggerier kan derfor være vanskelige

•

Amerikanske studier har ofte fokus på indtjeningen, hvor også afledte

markedsandelsgevinster har betydning for rentabiliteten

•

Sammenligneligheden af nedenstående eksempler er usikker, og opgørelsesmetoden

er ikke beskrevet

Den efterfølgende planche sammenfattede byggeherrens eget skøn og potentiel

produktivitetsgevinst gennemgået. Der stod bl.a.

•

Ansøgningens udgangspunkt for effektiviseringspotentialet er en ekstraordinær

produktivitetsstigning på 4-5 procent

–

og med et potentiale på op til 8 procent

afhængigt af den anlægsøkonomiske ramme

•

Effektiviseringsmålet fremstår som et overordnet fastsat pejlemærke, men bygger ikke

–

på nuværende tidspunkt

–

på konkretiserede og begrundede overvejelser, bortset fra

totaløkonomiske vurderinger af fire udvalgte koncepter, jf. nedenfor.

•

Der er ikke redegjort for, hvilke forudsætninger, der anses for væsentlige for spændet

mellem det lave og det høje »estimat.«

•

Der er udarbejdet et katalog over effektiviseringsmuligheder omfattende ca. 25

temaer.

•

Konkretisering og prioritering af disse temaer vil ske senere, herunder særligt

”detail-

projekteringsfasen”

Anders Eibye-Ernst (journalisten bag artikelserien i Dagens Medicin, red.) bygger meget af sin

fremstilling på en præmis om, at Sundhedsministeriet angiveligt skulle have oplyst, at der bag

SUU, Alm.del - 2019-20 - Bilag 145: Henvendelse af 7/1-20 fra Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet om produktivitetskravet til Kvalitetsfondsbyggerierne

kravene skulle ligge én eller anden evidensbaseret regnemodel. Jeg kan ikke ud af

Sundhedsministeriet svar til Folketinget se, at dette skulle være korrekt, ligesom der mig

bekendt heller ikke har været anvendt sådan en standard regnemodel

–

i givet fald er det gået

helt og aldeles hen over hovedet på mig

–

og jeg for indbildsk til at tro, at det er sket.

Alene den ovenfor skitserede procedure gør det ikke muligt, at der var anvendt en

regnemodel. I stedet byggesagerne vurderet sag for sag med hensyntagen til kontekst osv.

–

noget der forklarer, at der somme tider beregnes ud fra sygehusets samlede budget, i andre

tilfælde alene ud fra de funktioner, der blev berørt.

Hvis der eksempelvis var tale om en

’tilbygning’

som i Herlev, men hvor man har vendt en

betydelig del af hospitalets logistik, ville man tage udgangspunkt i hospitalets samlede budget,

mens der Aalborg er tale om driftsbudgettet for de funktioner/matrikler, der samles i

nybyggeriet, men eks. ikke Medicinerhuset.

Som et relevant kuriosum kan noteres, at der er hospitalsbyggerier/renoveringer, som ikke

har fået støtte fra Kvalitetsfonden, men hvor i det mindste en region, Region Syddanmark, af

egen drift lavede et effektiviseringskrav for ombygningen af Sydvestjysk sygehus.