Jobcenterets navn og adresse
Forbeholdt jobcenteret
Modtaget dato
Blad 1
Vurdering af arbejdsevnen • fleksjob
efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats,
§ 70e, stk. 2
Når en person visiteret til fleksjob (herefter kaldt den ansatte) og en arbejdsgiver (virksomhed) aftaler en ansættelse i
fleksjob, skal jobcenteret vurdere personens arbejdsevne i det konkrete fleksjob.
Indledningsvist skal den ansatte og arbejdsgiver beskrive arbejdsfunktionen (jobindhold) ved at udfylde blad 1. Den
ansatte underskriver nederst på siden, og hele blanketten fremsendes til jobcenteret i den ansattes bopælskommune.
Beskrivelse af arbejdsfunktionen
Den ansattes navn
Stillingsbetegnelse
Jobindhold - beskrivelse af arbejdsfunktion
Personnummer
Forventet startdato
Jobindhold i bilag
Virksomhedens navn
Kontaktperson i virksomheden
CVR-nummer
Telefonnummer
Når jobcenteret har modtaget anmodningen, fremsender jobcenteret hurtigst muligt en vurdering af den ansattes arbejds-
evne. Vurderingen af arbejdsevnen tager udgangspunkt i
• det konkrete fleksjob, som det er beskrevet ovenfor samt
• de foreliggende oplysninger i sagen, som har dannet grundlag for visitationen til fleksjob, herunder rehabiliteringspla-
nens forberedende del og deltagelse i aktive tilbud m.v.
Jobcenterets vurdering af arbejdsevnen sendes til
Den ansatte
Oplys evt. P-nummer
Virksomheden
Vurdering af arbejdsevnen (blad 2) udfyldes af jobcenteret. Vurderingen beskriver, hvor mange timer om ugen og med
hvilken intensitet, at den ansatte kan arbejde. Denne vurdering skal danne grundlag for den ansættelsesaftale, som efter-
følgende indgås mellem den ansatte i fleksjobbet og virksomheden, herunder aftale om løn.
Læs mere om vurdering af arbejdsevne samt løn og ansættelsesvilkår i fleksjob i vejledningen på side 2. Lovgivning er
optrykt på side 3.
Den ansattes underskrift og samtykke
(Virksomheden skal først underskrive på ansættelsesaftalen, når den er indgået)
Det er ikke en betingelse, at jobcenteret får en kopi af ansættelsesaftalen mellem den ansatte i fleksjob og arbejdsgiver.
Men den ansatte kan dog give samtykke til, at jobcenteret må modtage en kopi.
Jeg giver hermed mit samtykke til, at virksomheden fremsender kopi af ansættelsesaftalen til jobcenteret, når den er
underskrevet.
Jeg giver hermed mit samtykke til, at virksomheden fremsender kopi af ansættelsesaftalen til den overenskomstbæ-
rende faglige organisation, når den er underskrevet.
Se Vejledningen ”Om samtykke”
Dato og underskrift - den ansatte
AB 325
(05/2018)
Udarbejdet af KL
Side 1 af 4
5 708410 043864
KLE 15.20.24G01 • Sagsidentifikation