SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

1057 København K

Styrelsen for Patientsikkerheds bidrag til besvarelse af samrådsspørgs-

mål B, spørgsmål a

20. september 2019

Sagsnr. 5-1010-2644/1/

Reference BELK

T +4572229020

Sundheds- og Ældreministeriet har den 11. september 2019 bedt Styrelsen for

Patientsikkerhed om et bidrag til brug for Sundhedsministerens besvarelse af

samrådsspørgsmål B samt besvarelse af tre alm. del – spm. nr. 87-89.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal indledningsvis bemærke, at styrelsen har

forstået, at Sundheds- og Ældreministeriets bestilling vedrører Styrelsen for Pa-

tientsikkerheds organisatoriske sager relateret til Ringsted-sagen og de øvrige

sager, som opstod afledt heraf.

Styrelsen skal i øvrigt bemærke, at redegørelserne kan være begrænset grundet

en igangværende politimæssig efterforskning. Det skal bemærkes, at styrelsen

den 11. september 2019 anmodede Sundheds- og Ældreministeriet om at tage

kontakt til Justitsministeriet for bidrag til brug for samrådet, idet styrelsen på

baggrund af den politimæssige efterforskning i sagen ikke har mulighed for at

bidrage med en fuldstændig redegørelse. Ud fra den efterfølgende korrespon-

dance med ministeriet har styrelsen forstået, at der ikke vil blive taget kontakt

til Justitsministeriet, da det med bestillingen ikke var intentionen at inddrage

politisagen. Ministeriet var således indforstået med, at Styrelsen for Patientsik-

kerhed ikke kan give nærmere oplysninger om politisagen.

Det er fra Sundheds- og Ældreministeriet specificeret, at bidraget skal inde-

holde følgende:

a) En koordineret redegørelse for sagsforløbene i Region Sjælland, Region

Midtjylland og Region Syddanmark. baseret blandt andet på redegørel-

ser fra regionerne, som SUM har rekvireret med henblik på at besvare

samrådsspørgsmålet og SUU alm. del spørgsmål 87. SUM eftersender

disse redegørelser, når vi modtager dem – forventeligt den 17. septem-

ber 2019.

b) En tilsynsmæssig tidslinje for sagerne i de tre regioner om mangelfulde

brystkræftundersøgelser, herunder en status på tilsynssagerne.

c) En status fra STPK/STPS om implementering af initiativer med henblik

på at sikre bedre koordinering af sager, orientering af STPS m.v. (initia-

tiver i lyset af Ringsted-sagen, jf. det tidligere samrådsspørgsmål AÅ

og BA i foråret 2019)

Styrelsen for Patientsikkerhed

Tilsyn og Rådgivning Øst

Islands Brygge 67

2300 København S

Tlf. +45 7222 7450

Email [email protected]

www.stps.dk

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren

d) Opdateret statistik om klagesager. Der kan med fordel tages udgangs-

punkt i det notat, der blev fremsendt i marts 2019 til brug for samråd

om Ringsted-sagen, jf. samrådsspørgsmål AÅ og BA. Dette notat bedes

udvidet til også at omfatte klagesager, der kan henføres til mammogra-

fiundersøgelser i Region Midtjylland og Region Syddanmark.

e) Øvrige forhold af relevans for besvarelse af samrådsspørgsmålet og ud-

valgsspørgsmålene.

I dette notat besvares jf. bestillingen alene spørgsmål a).

Styrelsen for Patientsikkerhed har forstået spørgsmål a således, at styrelsen skal

sammenholde besvarelsen af spørgsmål b-e med regionernes redegørelser og i

den forbindelse kommentere på eventuelle uoverensstemmelser og uklarheder

eller i øvrigt tilføje uddybelser, hvor det vurderes at være af relevans for besva-

relse af samrådsspørgsmålet og udvalgsspørgsmålene.

Styrelsen for Patientklager har ingen bemærkninger til de fremsendte redegørel-

ser.

Der er på nuværende tidspunkt ikke modtaget bidrag fra Sundhedsstyrelsen.

Hvis Sundhedsstyrelsen har bemærkninger, vil disse blive eftersendt til ministe-

riet. Styrelsen for Patientsikkerhed vil derefter snarest muligt fremsende en ju-

stering af besvarelsen af spørgsmål a, hvis det findes nødvendigt.

Region Syddanmark

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den fremsendte redegørelse

fra Region Syddanmark af 17. september 2019 umiddelbart er i overensstem-

melse med Styrelsen for Patientsikkerheds beskrivelse af hændelsesforløbet i

forhold til de punkter, der er relevante for styrelsens opdrag.

Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ikke yderligere at tilføje i forhold til

Region Syddanmarks beskrivelse af hændelsesforløbet.

Region Midtjylland

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den fremsendte redegørelse

fra Region Midtjylland af 17. september 2019 umiddelbart er i overensstem-

melse med Styrelsen for Patientsikkerheds beskrivelse af hændelsesforløbet i

forhold til de punkter, der er relevante for styrelsens opdrag.

Det fremgår dog af regionens redegørelse, at det var ”Region Midtjyllands vur-

dering, at kvinder henvist til undersøgelse af brystet med smerter fra bryst som

eneste symptom, altid har tilhørt DBCG's prioriteringsgruppe 3, som kan udre-

des med mammografi alene, og det ikke har fremgået af DBCG's retningslinjer,

at de skulle undersøges med klinisk mammografi”.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan hertil oplyse, at det efter fulgte af DBCG’s

retningslinjer af 2011, revideret 24. maj 2013, afsnit 2.4.2., at patienter i priori-

teringsgruppe III, som ikke havde en særskilt vejledning, der angav andet,

skulle tilbydes klinisk mammografi. Efter den 13. juni 2019 har DBCG præci-

Side 2

seret vedrørende prioriteringsgruppe III, at disse alene skal tilbydes udredning

med mammografi.

Desuden fremfår det af regionens redegørelse, at ”regionen på baggrund af sva-

ret fra Sundhedsstyrelsen vurderer, at kvinder henvist med smerter fra bryst –

og ingen andre symptomer – ikke automatisk skal tilbydes klinisk mammografi.

Ved konkret lægefaglig vurdering kan der naturligvis tilbydes klinisk mammo-

grafi som første udredning”.

Styrelsen skal hertil bemærke, at der af Sundhedsstyrelsens svar fremgår føl-

gende: ”lokaliserede smerter i bryst ikke i sig selv er et kriterie for udredning i

pakkeforløb på mistanke om brystkræft”.

Sundhedsstyrelsens svar relaterer sig dermed efter styrelsens opfattelse alene til

patienter, som er omfattet af kræftpakkeforløb. Kræftpakkeforløbet relaterer sig

alene til patienter i prioriteringsgruppe I. Det er derfor ikke er en forudsætning

for udredning med klinisk mammografi, at patienten er omfattet af pakkeforløb.

Som beskrevet ovenfor, skulle både prioriteringsgruppe I, II og III indtil den

13. juni 2019 tilbydes udredning med klinisk mammografi, jf. DBCG’s ret-

ningslinjer af 2011, revideret 24. maj 2013, afsnit 2.4.2. Efter den 13. juni 2019

skal alene patienter i prioriteringsgruppe I og II tilbydes udredning med klinisk

mammografi jf. DBCG’s præcisering.

Region Sjælland

Styrelsen for Patientsikkerhed har følgende kommentarer til Region Sjællands

bidrag til besvarelse af samrådsspørgsmål B, spg. a af 18. september 2019.



Af Region Sjællands tidslinje fremgår det den 13. december 2018, at

Region Sjælland udsendte en pressemeddelelse i samarbejde med Sty-

relsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal hertil bemærke, at styrelsen fik pres-

semeddelelsen til orientering, og at styrelsen i den forbindelse konstate-

rede, at pressemeddelelsen indeholdt faktuelle forhold, som styrelsen

ikke var enig i, hvilket styrelsen gjorde regionen opmærksom på. Sty-

relsen er dermed ikke at betragte som medafsender på en fælles presse-

meddelelse.



Af regionens svarbidrag på side 5 øverst fremgår det, at regionen på de-

res tidslinje især har søgt at beskrive forløbet i forhold til samarbejdet

med Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen har derfor sammenholdt Region Sjællands tidslinje med sty-

relsens tidslinje (som fremsendt til departementet den 18. september

2019). Ved denne sammenholdelse har styrelsen umiddelbart konstate-

ret 30 datoer, hvor der har været sagsbehandlingskorrespondancer mel-

lem styrelsen og regionen eller regionens sygehuse, men som ikke

fremgår af regionens tidslinje, eller hvor datoen fremgår, men hvor ind-

holdet ikke er overensstemmende.

Side 3

den 29. oktober 2018

den 20. december 2018

den 21. december 2018

den 4. januar 2019

den 18. januar 2019

den 29. januar 2019

den 1. februar 2019

den 20. februar 2019

den 1. marts 2019 (indhold er ikke i overensstemmelse med STPS’s)

den 15. marts 2019

den 18. marts 2019

den 29. marts 2019

den 1. april 2019

den 4. april 2019

den 5. april 2019

den 9. april 2019

den 11. april 2019

den 17. april 2019

den 25. april 2019

den 1. maj 2019

den 7. maj 2019 (påbuddet er dateret i STPS den 7. maj 2019, men først

sendt den 10. maj 2019 til regionen, hvorfor det fremgår af regionens

tidslinje under den 10. maj 2019)

den 9. maj 2019

den 7. juni 2019

den 11. juni 2019

den 19. juni 2019

den 3. juli 2019

den 7. august 2019

den 16. august 2019

den 30. august 2019



På første side af Region Sjællands bidrag beskriver regionen, at den sy-

stematiske undladelse af klinisk mammografi gælder for nogle kvinder,

der er henvist med uspecifikke symptomer, og at regionen er blevet op-

mærksomme på, at der er sket fejlvisitation af nogle kvinder.

Da der aktuelt foregår en politimæssig efterforskning, kan Styrelsen for

Patientsikkerhed aktuelt ikke forholde sig til denne del af redegørelsen.



I regionens redegørelse, under underoverskriften ”bidrag til spørgsmål

138”, oplyser regionen, at koncerndirektøren fra Region Sjælland ikke

deltog i et møde med Danske Regioner den 29. maj 2019, men at han

fik et referat heraf. Også i regionens bidrag til besvarelse af spørgsmål

140 nævnes et referat fra mødet i Danske Regioner den 29. maj 2019.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal hertil bemærke, at styrelsen ikke har

modtaget et referat fra det pågældende møde i Danske Regioner, hvor

styrelsen også deltog.

Side 4



Af regionens redegørelse fremgår det på side 3 under ”status på iværk-

satte initiativer, justeringer og opfølgning på 7-punkts plan”, pkt. 1 ved-

rørende hotline for berørte kvinder, at hotlinen har hjulpet

mange

kvin-

der, som har været berørt af eller været bange for at være berørt af man-

gelfulde undersøgelser, og at de berørte kvinder blev sikret personlige

samtaler med sundhedsfagligt personale på afdelingen og psykolog-

hjælp.

Hertil kan Styrelsen for Patientsikkerhed oplyse, at styrelsen aktuelt har

et påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse, som omfatter, at

sygehusene skal sikre journalføring af henvendelser til hotlinen. Påbud-

det er fortsat gældende. Af regionens seneste oplysninger til Styrelsen

for Patientsikkerhed af 9. september 2019 fremgår det, at regionen ikke

har kunne sende styrelsen journalnotater, der bekræfter, at regionen har

journalført henvendelserne til hotline, herunder oplysninger om de

spørgsmål, som kvinderne har stillet til hotline, ej heller den sundheds-

faglige rådgivning, som kvinderne har modtaget. Region Sjælland har

over for Styrelsen for Patientsikkerhed oplyst, at det var lægesekretæ-

rer, der besvarede opkald til hotlinen, og at disse lægesekretærer havde

mulighed for at konferere med sundhedsfagligt personale. Region Sjæl-

land har ikke kunne oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om antallet af

henvendelser, der har været til hotlinen, eller antallet af henvendelser,

der blev journalført i perioden fra hotlinen blev oprettet til den blev

nedlagt.

Øvrigt

Styrelsen for Patientsikkerhed vedlægger som bilag til denne besvarelse

DBCG’s retningslinjer af 2011 (revideret maj 2013) og DBCG’s præcisering af

13. juni 2019 af udredningen af prioriteringsgruppe III.

Styrelsen vedlægger desuden korrespondance mellem Styrelsen for Patientsik-

kerhed og Region Midtjylland i form af styrelsens henstilling til Region

Midtjylland af 7. juni 2019, regionens brev til styrelsen af 21 juni 2019 samt

styrelsens fastholdelse af henstillingen af 1. juli 2019.

Desuden vedlægges Styrelsen for Patientsikkerheds brev til DBCG’s formand

Peer Christiansen af 21. juni 2019 samt formandens svar til styrelsen af 16. juli

2019.

Med venlig hilsen

Betina Leig Keldorff

Specialkonsulent, cand.jur.

Side 5