Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt
2083914_0001.png
Sundheds- og Ældreministeriet
Holbergsgade 6
1057 København K
Dato: 25. september 2019
Bidrag til besvarelse af samrådsspørgsmål B samt
udvalgsspørgsmål spørgsmål 87
Region Sjælland har den 11. september 2019 modtaget Sundheds- og
Ældreministeriets anmodning om regionens bidrag til besvarelse af
samrådsspørgsmål B samt udvalgsspørgsmål 87 fra Folketingets Sund-
heds- og Ældreudvalg.
Regionen vil i det følgende redegøre for forløbet. Redegørelsen bygger
på tal og oplysninger, som regionen er bekendt med dags dato.
Baggrund
hvad handler Ringstedsagen om
Radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus undersøger hvert år ca.
12.000 kvinder henvist af læge til undersøgelse af brystet. Herudover
undersøges 50.000 kvinder, som har fået et tilbud om
mammografiscreening via det nationale program. De 50.000 kvinder,
der i perioden er blevet undersøgt i screeningsprogrammet for
brystkræft er ikke omfattet af sagen.
Sagen handler om kvinder, der i perioden 1. marts 2013 til 24. maj 2017
udelukkende blev undersøgt med mammografi (røntgenundersøgelse),
selvom de burde have fået klinisk mammografi (trippelundersøgelse),
som består af mammografi, palpation (fysisk undersøgelse med
hænderne) og ultralydsskanning af brystet.
Den systematiske undladelse af klinisk mammografi gælder for nogle
kvinder, der er henvist med uspecifikke symptomer. Kvinder, der er
henvist med stærk mistanke om brystkræft, eller mistanke om godartet
sygdom i et bryst (konkrete symptomer), er som udgangspunkt korrekt
visiteret til klinisk mammografi.
Regionen er dog, efter dialog med Patienterstatningen, blevet
opmærksom på at der er sket fejlvisitation af nogle kvinder. Således er
der et antal kvinder som fejlagtigt er visiteret, som om de havde
uspecifikke symptomer, selvom henvisningen viser konkrete
symptomer. Nogle af disse fejlvisiterede kvinder har således kun fået
mammografi og ikke klinisk mammografi som de burde, og de er
således omfattet af sagen om mangelfulde brystundersøgelser. Der er
ikke tale om systematisk fejlvisitation, da langt hovedparten af kvinder
Brevid: 4166971
Ledelsessekretariatet
Alléen 15
4180 Sorø
Tlf.: 70 15 50 00
Ledelsessekretariatet@regionsjaellan
d.dk
www.regionsjaelland.dk
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0002.png
med konkrete symptomer er visiteret helt korrekt. De fejlvisiterede har dermed også hele
tiden været omfattet af den aktuelle oprydning, og har været indkaldt til undersøgelse eller
fået tilbud om gennemgang af deres behandlingsforløb.
Indledning:
Indledningsvis ønsker regionen at slå fast, at regionens hovedinteresse er at få ryddet op i
sagen om de mangelfulde undersøgelser for brystkræft på Ringsted Sygehus og hjælpe de
berørte kvinder. Det er en meget ulykkelig sag, som regionen på det dybeste har undskyldt
overfor de berørte kvinder. Regionen har haft, har og vil fremover have fokus på at tage hånd
om de berørte kvinder og tilbyde dem bedst mulig hjælp, ligesom der fortsat er fokus på at
sikre kvaliteten i brystundersøgelserne nu og fremover.
Til brug for ministeriets besvarelser i sagen har regionen udarbejdet en tidslinje (vedlagt),
som belyser hovedpunkterne i Ringstedsagens forløb, hvilke valg, der blev truffet hvornår og
på hvilken baggrund. Tidslinjen beskriver, hvornår centrale tidspunkter indtraf i sagen, hvad
regionen har gjort for at hjælpe de berørte kvinder for at genoprette tilliden til Radiologisk
afdeling og støtte personalet i en vanskelig tid. Den beskriver også, hvilke myndigheder
regionen har været i kontakt med og hvilke hovedtemaer, der blev drøftet. Endvidere
beskriver tidslinjen orienteringer til Forretningsudvalget og Regionsrådet i sagen.
Den 12. december 2018 gik Region Sjælland efter aftale med Styrelsen for Patientsikkerhed
offentligt ud og oplyste, at der i perioden fra 1. marts 2013 til 24. maj 2017 var udført
mangelfulde brystundersøgelser på Radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus og om,
hvordan der var fulgt op på dette.
Politisk handling:
13. februar 2019 vedtog regionens politiske forretningsudvalg en samlet plan for den videre
opfølgning på sagen. Sygehusdirektøren for Ringsted Sygehus gav Forretningsudvalget en
mundtlig redegørelse om sagen. Til brug for mødet havde han udarbejdet en skriftlig
redegørelse og tidslinje over sagen til udvalget (vedlagt). Forretningsudvalget fandt ikke, at
sygehusdirektøren havde levet op til sit ansvar og sine pligter, og regionens direktion valgte
efterfølgende at afskedige sygehusdirektøren. Den af Forretningsudvalget vedtagne
opfølgning blev konkret beskrevet i en 7-punkts handleplan. Planen indeholdt følgende
punkter:
1.
Hotline for berørte kvinder.
Kvinder der er berørt af sagen kan på hverdage fra
8-22 få rådgivning og hjælp ifm at klage og søge erstatning. Kvinder kan også få
afklaret, om de har fået en mangelfuld undersøgelse.
2. Personlig samtale.
Kvinder, der har fået konstateret brystkræft tilbydes en
personlig samtale med afdelingen eller alternativt andre uvildige fagpersoner for at få
afklaring om deres forløb, behandling samt klage og erstatningsmuligheder.
3. Psykologbistand
Region Sjælland har indgået en aftale med en virksomhed, som
kan yde krisehjælp og psykologbistand til berørte kvinder. Såfremt nogle hellere selv
vil finde en psykolog, finansieres dette af Region Sjælland.
4. Vurdering fra Rigshospitalet
Rigshospitalet vurderer undersøgelses- og
behandlingsforløbet for de kvinder, der har fået konstateret kræft i perioden for at
afdække om der er sammenhæng til den mangelfulde undersøgelse. Ud fra
vurderingen kontaktes de kvinder, hvor vi anbefaler, at de klager og søger erstatning
Side 2
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0003.png
5. Afdelingen flyttes til Sjællands Universitetshospital.
Afdelingen der udfører
undersøgelserne for brystkræft foreslås flyttet til Sjællands Universitetshospital.
Regionsrådet vil hurtigst muligt tage stilling til den organisatoriske flytning og en
eventuel fysisk flytning.
6. Overvågning af at kvaliteten opretholdes.
For at sikre at der fremadretttet er
den rette faglige kvalitet på afdelingen, vil der blive gennemført en løbende klinisk
kontrol af 10 udvalgte patientforløb pr. måned fra marts 2019. Der følges løbende op
på, at alle retningslinjer er opdaterede og bliver fulgt.
7. Medarbejderne skal fortælle hvis de oplever kvalitetsproblemer
Der gennemføres en kampagne for at styrke kendskabet til den regionale retningslinje
for bekymringshenvendelser. Her har medarbejderne både ret og pligt til at gå til
ledelsen, hvis de oplever problemer.
Med 7-punktsplanen vil regionen sikre, at der bliver taget hånd om de berørte kvinder, og at
en tilsvarende situation ikke kan opstå igen.
Status på iværksatte initiativer, justeringer og opfølgning på 7-punkts plane
I det følgende gives en status på de iværksatte initiativer og justeringer af planen under hver
af planens punkter:
1.
Hotline for berørte kvinder.
Regionens hotline har hjulpet mange kvinder, som
enten er blevet berørt eller har været bange for at være berørt af mangelfulde
undersøgelser. Berørte kvinder er blevet sikret personlige samtaler med
sundhedfagligt personale på afdelingen og psykologhjælp til dem, der måtte ønske
det. Da antallet af henvendelser til hotlinen faldt til et meget lille antal omkring
sommerferien 2019 er funktionen ændret, så kvinder nu har mulighed for at ringe
direkte til afdelingen, hvilket oplyses på regionens hjemmeside.
2.
Personlig samtale.
De kvinder, som i forbindelse med genundersøgelserne har fået
konstateret brystkræft har fået tilbud om en personlig samtale med den
specialeansvarlige radiolog og den ansvarlige radiograf på Ringsted Sygehus.
Samtidig er de blevet tilbudt, at regionens patientvejleder kunne deltage som
bisidder. På mødet har kvinderne fået mulighed for at få gennemgået deres forløb
samt hvilke fund, der har været. De er på møderne også tilbudt vejledning i klage og
erstatningsmuligheder. Ved statusopfølgningen den 8. april 2019 blev
Forretningsudvalget orienteret om, at 8 kvinder havde taget imod tilbuddet om
personlig samtale.
3.
Psykologbistand.
De kvinder, som efter en genundersøgelse har fået påvist
brystkræft er endvidere blevet tilbudt psykologbistand. I de sager, hvor
Patienterstatningen nu vurderer, at der er sket en skade, vil regionen ligeledes tilbyde
de berørte kvinder personlig samtale og psykologbistand på samme vilkår.
4.
Vurdering fra Rigshospitalet.
Eftersom Rigshospitalets sagkyndige var engageret
af Styrelsen for Patientsikkerhed til at vurdere berørte patientforløb, var det ikke
hensigtsmæssigt, at de påtog sig opgaven. I stedet, efter en drøftelse med
Patienterstatningen, blev det den 25. marts 2019 besluttet at bringe alle sager direkte
til Patienterstatningen. Regionen skrev ud til alle de kvinder, der både har fået
konstateret brystkræft og som i perioden 1. marts 2013 til 24. maj 2017 kunne være
Side 3
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0004.png
omfattet af mangelfulde undersøgelser og tilbød dem hjælp til direkte anmeldelse af
deres sag i Patienterstatningen.
5.
Afdelingen flyttes til Sjællands Universitetshospital.
Den 7. januar 2019
besluttede Regionsrådet at flytte brystkirurgien fra Ringsted Sygehus til Sjællands
Univesitetshospital, Roskilde. Den 24. juni 2019 besluttede Regionsrådet, at
mammaradiologien, der foretager brystundersøgelser på Ringsted Sygehus også
flyttes til Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Beslutningerne blev truffet for at
flytte funktionerne ind i et større og samlet stærkere fagligt miljø med tættere
ledelsesopmærksomhed, og for bl.a. at styrke de fremtidige rekrutteringsmuligheder.
6.
Overvågning af at kvaliteten overholdes.
Hver uge i starten, senere månedligt,
undersøgtes det via 10 stikprøver, om retningslinjerne bliver overholdt på afdelingen.,
Alle stikprøver har vist, at retningslinjerne er overholdt. Der er indgået en aftale med
Odense Universitetshospital om at gennemgå nuværende lokale retningslinjer og
praksis indenfor det mammaradiologiske område på Radiologisk afdeling på Ringsted
Sygehus. Den eksterne ekspertgruppe vurderer også, om afdelingens
retningslinjer/instrukser, som har været gældende fra den 24. maj 2017 er i
overensstemmelse med de nationale retningslinjer fra Danish Breast Cancer
Cooperative Group (DBCG), Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft og de
kliniske retningslinjer for mammografiscreening i Danmark. Endelig vurderer Odense
Universitetshospital om afdelingens nuværende praksis er i overensstemmelse med
interne og nationale retningslinjer, der for nyligt er ændret til at kræve klinisk
mammografi på færre symptomer. Undersøgelsen er gennemført, og det er
forventningen, at undersøgelsens resultat præsenteres for Region Sjælland snarligt.
7.
Medarbejdere skal fortælle hvis de oplever kvalitetsproblemer.
Region
Sjælland har gennemført en kampagne i forhold til ledere og medarbejderne for at
informere om, at medarbejdere har ret og pligt til at gå til ledelsen, hvis de oplever
problemer, eller hvis de kan se, at gældende nationale retningslinjer ikke bliver
overholdt.
Regionens politiske ledelse i form af Regionsrådet, Forretningsudvalget og Udvalget for
sygehusenes behandlingstilbud har løbende fulgt op på sagen og er løbende orienteret om
status. Forretningsudvalget har modtaget skriftlig status for opfølgning på 7- punkts planen
den 8. april 2019 og regelmæssige mundtlige orienteringer om udviklingen i sagen. Ad to
omgange har Regionsrådet truffet organisatoriske beslutninger vedrørende området.
Der afholdes koordineringsmøder ugentligt med deltagelse af koncerndirektion,
sygehusledelse, ledelsesrepræsentanter fra Radiologisk afdeling og fra Regionshuset samt
relevante kvalitetsmedarbejdere. På møderne følges der løbende op på igangsatte indsatser
og nye tiltag besluttes.
Regionens samarbejde med relevante myndigheder og parter i sagen
Som det fremgår af tidsplanen har regionen gennem hele forløbet samarbejdet og været i
dialog med alle relevante myndigheder og parter i sagen og gør det fortsat i bestræbelserne
for at afdække sagen fuldt ud og hjælpe de berørte kvinder. Regionen har især et tæt
samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed, Patienterstatningen og har også holdt møder
med Kræftens Bekæmpelse om sagen.
På tidslinjen har regionen især søgt at beskrive forløbet i forhold til samarbejdet med
Styrelsen for Patientsikkerhed.
Side 4
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0005.png
Strategien for håndteringen af sagen har efter aftale med Styrelsen for Patientsikkerhed
været først at koncentere sig om den mest kritiske gruppe af kvinder, nemlig de kvinder, der
var blevet undersøgt forkert i perioden fra 1. januar 2016 og frem til 24. maj 2017, idet der var
risiko for, at de havde en uopdaget brystkræft. 734 kvinder blev genindkaldt til fornyet
undersøgelse, og heraf har 10 kvinder desværre fået konstateret kræft ved nye undersøgelser.
Deres sag vurderes nu af Patienterstatningen.
Derefter har regionen på baggrund af registergennemgangen identificeret kvinder, der har
været i et kræftforløb, og hvor det ikke kan udelukkes, at de kan have været omfattet af
mangelfulde brystundersøgelser i perioden 1. januar 2013 til 24. maj 2017. På baggrund af
gennemgangen har regionen fundet frem til, at det er 304 kvinder, der har været i et
kræftforløb i den betragtede periode, der kan være berørt. For at sikre at alle kvinder, der
kunne være omfattet af de mangelfulde brystundersøgelser, blev identificeret, har regionen
valgt at lave en bred søgning på kontakter med diagnose brystkræft.
For at få en uafhængig vurdering af, om den enkelte kvindes brystkræft kunne have været
opdaget ved en korrekt udført klinisk mammografi, har regionen tilbudt alle de berørte
kvinder at anmelde deres sag til Patienterstatningen og bedt om samtykke til det. For de
kvinder, der er afgået ved døden, er der rettet henvendelse til Skifteretten for at få kontakt til
pårørende til eller boet efter afdøde. Patienterstatningen behandler i øjeblikke, så vidt
regionen er oplyst, samlet set 191 sager vedrørende disse kvinder, hvoraf 154 indtil videre er
anmeldt via Region Sjæland. Patienterstatningen har p.t. behandlet 14 sager. I 2 af sagerne
har de vurderet, at behandlingen ikke har levet op til specialiststandard og har fastslået, at
der skal udbetales erstatning til kvinderne.
De kvinder, hvor Patienterstatningen vurderer, at kvinden er berettet til erstatning, vil
efterfølgende modtage tilbud fra Region Sjælland om en personlig samtale og psykologhjælp
på lige vilkår med de kvinder, der har fået konstateret brystkræft ved fornyet undersøgelse.
Politimæssig efterforskning
Sundheds- og Ældreministeriet har i sine breve til Regionen gjort opmærksom på, at
ministeriet er opmærksomt på den igangværende politimæssige efterforskning af sagen, og at
dette vil kunne have betydning for omfanget af Region Sjællands bidrag.
Der er korrekt, at Styrelsen for Patientsikkerhed medio marts 2019 anmeldte sagen til
politiet. Den 13. maj 2019 blev Region Sjælland i forbindelse med en ransagningskendelse
klar over, at regionen som myndighed var blevet mistænkt i sagen, idet anklagemyndigheden
på baggrund af en mistanke om, at regionen i perioden fra 1. marts 2013 til 24. maj 2017
havde overtrådt straffelovens § 252 (om på hensynsløs måde at forvolde nærliggende fare for
nogens liv og førlighed), straffelovens § 175 (om at forårsage vildfarelse i forhold til
rigtigheden af et dokument) samt subsidiært straffelovens § 157 (om grov og ofte gentagen
forsømmelse og skødesløshed) og autorisationslovens § 75, anmodede om rettens tilladelse til
at ransage bl.a. hos regionen.
Regionen valgte i samråd med regionens advokat at kære denne kendelse. Baggrunden var, at
regionen synes, at kendelsen var uklart formuleret og gav en meget vid adgang til en række
uvedkommende følsomme og fortrolige patientoplysninger, som intet havde med sagen eller
med brystkræft at gøre. Regionen ønskede derfor, at Østre Landsret skulle tage stilling hertil.
Landsretten fastholdt byrettens ransagningskendelse, men fandt samtidig ikke grundlag for,
at regionen kunne mistænkes for overtrædelse af straffelovens § 252, hvilket var en ændring
fra byretten. Retten vurderede endvidere, at regionen hele tiden har haft et tæt samarbejde
Side 5
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0006.png
med politiet om sagen, hvilket anklagemyndigheden også bekræftede overfor Østre Landsret.
Regionen fandt efterfølgende sammen med politiet en afklaring på, hvilket materiale der skal
udleveres, og der er fortsat en tæt samarbejde med politiet om sagen.
Region Sjælland står naturligvis til rådighed for yderligere oplysninger.
Venlig hilsen
Per Bennetsen
Regionsdirektør
Side 6
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0007.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0008.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0009.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0010.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0011.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0012.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0013.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0014.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0015.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0016.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0017.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0018.png
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0019.png
Tidslinje i sagen fra Region Sjælland med angivelse af
hovedpunkterne i sagens forløb.
26. nov. 2016
21. dec. 2016
24. maj 2017
5. jan. 2018
25. jan. 2018
Radiologisk Afdeling, Ringsted modtager via Klagecentret under Styrelsen for
Patientsikkerhed (STPS) en patientklage
Fremsendelse af udtalelse til STPS vedr. håndteringen af patienter på
afdelingen
Alle visitationer og undersøgelser foretages i henhold til gældende
retningslinjer
STPS anmoder Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse (NSR) om en udtalelse
vedr. varetagelsen af brystundersøgelser
NSR svarer STPS. Det oplyses bl.a. at der er implementeret ny korrekt
retningslinje for håndtering af patienter, herunder at der er igangsat et arbejde
med at gennemgå alle undersøgelser 2 år tilbage.
Der hvor visitation eller undersøgelse ikke følger DBCG´s retningslinjer, og der
ikke er udført efterfølgende undersøgelser, indkaldes patienten til supplerende
undersøgelser.
STPS opretter organisatorisk tilsynssag og anmoder regionen om nærmere
redegørelse for forskellige forhold på NSR.
Sygehusledelsen på NSR besvarer STPS henvendelse og sender bl.a. instrukser
for visitation, udredning og behandling af de berørte kvinder,
STPS anmoder regionen om supplerende oplysninger og præciseringer
NSR fremsender brev til udvalgte kvinder vedr. tilbud om mammografi og
ultralydsscanning.
NSR kommer med en supplerende redegørelse på styrelsens spørgsmål
STPS anmoder om en opfølgende status på regionens opfølgning efter
mangelfulde brystundersøgelser. STPS anmoder om status på antal indkaldte
kvinder, antal gennemførte genundersøgelser, antal fund, tidsplan for
resterende undersøgelser, ledelsesorganisering, og herunder plan for løbende
status.
Region Sjælland besvarer STPS henvendelse
STPS anmoder regionen om at få præciseret en konkret plan for indkaldelse og
genundersøgelse af kvinderne, herunder om ledelsesorganiseringen og hvordan
planen sikres implementeret
Region Sjælland orienterer STPS om hvorledes den prioriterer varetagelsen af
rækkefølgen af indkaldelser og undersøgelser, herunder om
ledelsesorganiseringen og om at sygehusledelsen giver en månedlig status til
regionen på baggrund af opfølgningen
Regionens svar til STPS vedr. bekræftelse på tolkning af redegørelse af 5.
oktober 2018
STPS henstiller at regionen ændrer sin brevtekst på brev afsendt den 17. april
2018 til berørte kvinder og sikre fornyet genindkaldelse af kvinder, som ikke
har svaret på regionens første brev. Regionen anmodes om at sende en konkret
plan med oplysning om organisering, ansvarsplacering og tidsforløb
På baggrund af anmodning fra STPS fremsender NSR nyt brev om fornyet
undersøgelse til udvalgte kvinder med ændret brevtekst. Der sendes breve til
alle kvinder, herunder kvinder, der ikke har reageret på det første brev af 17.
april 2018, og kvinder der har takket nej til tilbud i brev af 17. april 2018.
STPS anmoder om kopi af journalmateriale mv. vedr. kvinder med konstateret
brystkræft ved genindkaldelse.
14. feb. 2018
22. feb. 2018
10. april 2018
17. april 2018
25. april 2018
2. juli 2018
16. aug. 2018
10. sep. 2018
5. okt. 2018
14. nov. 2018
27. nov. 2018
29. nov.
5.
dec. 2018
6. dec. 2018
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0020.png
13. dec. 2018
4. feb. 2019
13. feb. 2019
14. feb. 2019
25. feb. 2019
28. feb. 2019
1. marts 2019
8. marts 2019
11. marts 2019
13. marts 2019
19. marts 2019
22. marts 2019
26. marts 2019
2. april 2019
3. april 2019
Region Sjælland udsender i samarbejde med STPS en pressemeddelelse om
sagen. Region
Sjælland
oplyser, at regionen agter at følge henstillingen fra
STPS om at fremskynde genundersøgelserne, således at de gennemføres
hurtigst muligt i de første 2 måneder af 2019.
Regionsrådet orienteres mundtligt om sagen af Koncerndirektøren.
Forretningsudvalget i Region Sjælland holder et ekstraordinært møde om
sagen. FU tager en redegørelse, som den tidligere sygehusdirektør for NSR har
udarbejdet om forløbet i sagen til orientering men finder, at han ikke har levet
op til sit ansvar. FU godkender en 7-punktsplan med det formål dels at sikre
fokus på de berørte kvinder og sikre fokus på kvaliteten af undersøgelserne for
brystkræft i regionen
Hotline etableres på radiologisk afdeling med henblik på at sikre synlig og let
tilgængelig adgang til afklaring for kvinder der er usikre på om de er omfattet
af de mangelfulde brystundersøgelser, herunder klagevejledning og henvisning
til Patientvejledningen med henblik på rådgivning og hjælp til at klage og søge
erstatning
Som en del af 7-punktsplanen udsender Koncern HR en mail til samtlige
virksomhedsledelser med anmodning om at de sikrer og udbreder kendskabet
til Regionens retningslinje om bekymringshenvendelser, herunder en tydelig
forventningsafstemning i forhold til ledelsens rolle, jf.
retningslinje
http://d4.regsj.intern/#DokID=504693
Region Sjælland fremsender 7-punktsplan til STPS. Samme dag anmoder STPS
regionen om en redegørelse ift opfølgningen på kvinderne som modtager brev
fra regionen samt en redegørelse for, hvordan regionen sikrer relevant
organisering af udredning, behandling og opfølgning ift de berørte kvinder
Som en del af 7-punktsplanen igangsætter Radiologisk afdeling løbende klinisk
kontrol af 10 udvalgte patientforløb pr. uge i stedet for pr. måned med henblik
på at sikre at retningslinjer er opdaterede og efterlevet. Gældende
retningslinjer er overholdt
Som en del af 7-punktsplanen drøftes håndtering af bekymringshenvendelser i
Region Sjællands Regionale Kvalitetsråd, der består at vicedirektører fra alle
virksomheder, herunder tværgående virksomheder i Regionen. Det besluttes at
Koncern HR og Kommunikation udarbejder et kampagnetiltag i form af
informationsmaterialer, der understøtter at der arbejdes ens i hele regionen
Region Sjælland uddyber efter anmodning fra STPS 7. punkts handleplanen for
brystkræftudredning Ringsted
Region Sjællands besvarer STPS henvendelse vedr. organisering, udredning,
behandling og opfølgning på kvinder henvist med mulig brystkræft,
involverede afdelinger og placering af forløbsansvar
Regionen bliver via pressen orienteret om, at STPS har indgivet en
politianmeldelse i sagen. Regionsrådet orienteres af Direktionen.
Region Sjællands besvarer STPS henvendelse vedrørende 7-punkts handleplan
for brystkræftudredning Ringsted omhandlede dokumentation af henvendelser
til Hotline
Tilbagemelding fra Patienterstatningen til regionen om, hvad der er brug for af
materiale ved anmeldelse af sag
Region Sjælland anmoder STPS om en præcisering af hvad der menes med
afviste ansøgninger
Region Sjælland fremsender breve til kvinder der har fået konstateret
brystkræft og som kan være omfattet af mangelfulde undersøgelser i perioden
1. marts 2013 til 24. maj 2017 om tilbud til anmeldelse af sag i
Patienterstatningen
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0021.png
3. april 2019
7. april 2019
8. april 2019
8. april 2019
8. april 2019
8. april 2019
24. april 2019
26. april 2019
29. april 2019
29. april 2019
3. maj 2019
6. maj 2019
10. maj 2019
13. maj 2019
15. maj 2019
12. juni 2019
Region Sjælland fremsender til Patienterstatningen orientering kopi af brev
kvinder der kan være omfattet af mangelfulde undersøgelser
Region Sjælland anmoder Sundhedsdatastyrelsen om at få adgang til
oplysninger fra Cancerregistret med henblik på at kunne fremsøge kvinder som
Regionen vil tilbyde hjælp til at anmelde sag til Patienterstatningen
Som opfølgning på det ekstraordinære møde i Forretningsudvalget den 13.
februar 2019, gives der på Regionsrådsformandens foranledning en skriftlig
orientering og status på 7-punktsplanen.
Regions Sjællands besvarelse en henvendelse fra STPS om status på opfølgning
efter mangelfulde brystundersøgelser
Region Sjælland kontakter Odense Universitetshospital (OUH) med
anmodning om fagligt review
Region Sjælland får tilsagn fra OUH om fagligt review
Region Sjælland modtager afslag fra Sundhedsdatastyrelsen om adgang til
Canceregistret. Sundhedsdatastyrelsen oplyser samtidigt at der er mulighed for
at få oplysninger via Patologiregistret
Region Sjællands besvarelse til STPS vedr. mailkorrespondance omhandlende
fortolkning af de kliniske retningslinjer for visitation af patienter til
mammaradiologisk undersøgelse
Region Sjælland fremsender breve til kvinder, der har fået konstateret
brystkræft og som kan være omfattet af mangelfulde undersøgelser i perioden
1. marts 2013 til 24. maj 2017 om tilbud til anmeldelse af sag i
Patienterstatningen
Region Sjælland kontakter Skifteretten med henblik på at få afklaret
muligheden for at rette henvendelse til pårørende eller boet efter afdøde, der
kunne have været omfattet af mangelfulde undersøgelser
Region Sjællands høringssvar over påbud til Radiologisk Afdeling, Ringsted og
Region Sjælland. Regionsrådet orienteres herom.
Region Sjællands besvarelse til STPS vedr. antallet af kvinder Regionen har
kontaktet med henblik på hjælp til anmeldelse af sag til Patienterstatningen
STPS kommer med 2 afgørelser om påbud. En afgørelse om påbud om at sikre
rettidig information af og indhentelse af informeret samtykke fra kvinder til
videreudredning af biopsiverificeret brystkræft fra datoen for endelig afgørelse
og en afgørelse om påbud om at sikre at henvendelser fra patienter, der ønsker
afklaring af, om de i perioden fra den 1. marts 2013 til den 24. maj 2017 er
blevet mangelfuldt undersøgt for brystkræft på Ringsted Sygehus, herunder
den givne rådgivning, bliver journalført.
Regionsrådet orienteres af direktionen om, at regionen som myndighed
(juridisk person) er mistænkt i sagen. Regionsrådet orienteres også om, at
politiet har foretaget en række ransagninger for at indhente materiale m.h.p. at
vurdere, om de vil gå videre med sagen ved domstolene
Som opfølgning på orienteringen den 3. maj 2019 orienteres Regionsrådet om
STPS afgørelser om udstedelse af påbud og hvilke krav der er til, hvordan
påbuddene kan ophæves.
Regional kampagne
Del din bekymring. Kampagne der skal sikre
medarbejdernes kendskab til bekymringshenvendelser, herunder
Roll ups sat op ved uniformsdepoterne
Kalenderskilte
Plakater
Info på infoskærme
SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 87: Spm. om en fuldstændig redegørelse over samtlige punkter, hændelser og tidslinje i sagen om mangelfulde brystkræftundersøgelse i Region Sjælland, men også i Region Syddanmark og Region Midtjylland, til sundheds- og ældreministeren
2083914_0022.png
Kampagne er på forsiden af intra med banner i top og med link til:
http://intra.regionsjaelland.dk/nyheder/koncern/Sider/bekymringshe
nvendelser.aspx
13. juni 2019
14. juni 2019
21. juni 2019
24. juni 2019
Region Sjællands svar til Patienterstatningen, hvoraf det fremgår at det er
Region Sjællands vurdering at der på det foreliggende grundlag ikke er tale om
at beslutninger om visitation samt udrednings- og behandlingsprocedurer er
taget med udgangspunkt i manglende ressourcer
Region Sjælland fremsender kontaktoplysninger til Skifteretten med henblik på
at rette henvendelse til pårørende eller boet efter afdøde, der kunne have været
omfattet af mangelfulde undersøgelser
Region Sjællands svar til STPS vedr. dokumentation for overholdelse af påbud
Som en del af 7-punktsplanen og sygehusplan beslutter Regionsrådet at flytte
den mamma radiologiske funktion til Sjællands Universitetssygehus. Herved
styrkes funktionen og der skabes bedre sammenhæng til det brystkirurgiske
område
Region Sjælland fremsender fakta ark til Radiologisk Afdeling og
Brystkirurgisk Afdeling som bilag i indkaldelser til brystundersøgelser fra
Radiologisk Afdeling, bilag i indkaldelser til aftaler på Brystkirurgisk Afdeling,
som plakat til ophæng i venteværelset i afdelingen og til venteværelset i
afdelingen
Kontrakt med OUH om fagligt review underskrevet
Region Sjællands svar til STPS vedr. yderligere dokumentation for efterlevelse
af påbud vedrørende håndtering af hotline og journalføring af rettidig
information og indhentelse af samtykke
Region Sjællands svar til STPS vedr. efterlevelse af påbud vedrørende
handleplan for journalføring af rettidig information og indhentelse af samtykke
Region Sjællands svar til STPS vedr. hotline, formål, håndtering og antal
henvendelser. Det oplyses at hotline nedlægges, da der ikke længere er
henvendelser, men at det vil fremgå af afdelingens hjemmesider at afdelingen
kan kontaktes for spørgsmål vedr. brystkræftsagen
Region Sjælland fremsender materiale til brug for fagligt review af radiologisk
afdeling til Odense Universitetshospital
Opdateret tidsplan for fagligt review Odense Universitetshospital.
Region Sjællands svarer STPS vedr. henvendelsesårsag til hotline, hvilken
rådgivning der er givet og hvor der er søgt rådgivning
2. juli 2019
11. juli 2019
26. juli 2019
14. aug. 2019
19. aug. 2019
22. aug. 2019
6. sep. 2019
9. sep. 2019