Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 87
Offentligt
2076596_0001.png
TEMAER VEDRØRENDE ÆNDRING AF
JOURNALFØRING
Rapporten er udarbejdet for
Sundheds- og Ældreministeriet
28. september 2018
Implement Consulting Group
Strandvejen 54
2900 Hellerup
Tel +45 4586 7900
Email [email protected]
Implementconsultinggroup.com
CVR
Bank
SWIFT
Iban
32767788
4845-3450018236
DABADKKK
DK3030003450018236
1
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0002.png
INDHOLDSFORTEGNELSE
1.
2.
Formål og fremgangsmåde .................................................................................. 1
Undersøgelsesmateriale ...................................................................................... 2
2.1 Principper for designet af undersøgelsen..................................................... 2
2.2 Spørgeskemaundersøgelse ......................................................................... 3
2.3 Interviewundersøgelse ................................................................................. 7
3.
Resultater............................................................................................................. 8
3.1 Tematisering ................................................................................................ 8
3.2 A. Regler for journalføring ............................................................................ 8
3.3 B. Formål med patientjournalen .................................................................. 12
3.4 C. Anvendelse af journalsystem .................................................................. 14
3.5 D. Betydning af tilsyn, klagesager mv. ........................................................ 22
4.
Forslag til tiltag til ændring af journalføring ......................................................... 24
4.1 Centrale udfordringer .................................................................................. 24
4.2 Afsæt for tiltag ............................................................................................. 25
4.3 A. Regler for journalføring ........................................................................... 25
4.4 B. Formål med patientjournalen .................................................................. 26
4.5 C. Anvendelse af journalsystem .................................................................. 26
4.6 D. Betydningen af tilsyn, klagesager mv. .................................................... 27
Bilag 1. Spørgeskemaundersøgelsens temaer ........................................................... 28
Bilag 2. Interviewundersøgelsens temaer ................................................................... 32
2
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0003.png
1.
FORMÅL OG FREMGANGSMÅDE
Sundhedsministeren har i december 2017 besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe til
belysning af udfordringerne med reglerne om journalføring, der har været debat om.
Arbejdsgruppen er forankret i Sundheds- og Ældreministeriet, og den skal jf.
kommissoriet ”komme med forslag til en modernisering og afbureaukratisering af
reglerne om journalføring, der på den ene side tilgodeser hensynet til
patientsikkerheden, men som på den anden side er ubureaukratiske og ikke er mere
vidtrækkende end hensynet til patientsikkerheden tilsiger. Arbejdsgruppen skal komme
med forslag til initiativer med henblik på i endnu højere grad at udbrede kendskabet til
reglerne om journalføring og god
praksis for journalføring.”
Implement gennemfører undersøgelsen og indhenter forslag til ændringer af
journalføringsbekendtgørelsen og eventuelt andre tiltag baseret på en
spørgeskemaundersøgelse, interviews og et arbejdsmøde med repræsentanter for alle
autoriserede faggrupper og udvalgte interessenter.
Implement udarbejder en rapport
–
nærværende
–
og en præsentation til formidling af
resultater og forslag til det videre arbejde.
Undersøgelsen blev indledt i april 2018 med drøftelser i arbejds- og
interessentgrupperne af Implements forslag til design, fokusering og fremgangsmåde.
Herefter gennemførte Implement pilotinterviews og udarbejdede et spørgeskemaudkast,
der blev kommenteret af arbejdsgruppen.
Fra maj til primo august blev spørgeskemaundersøgelsen og individuelle interviews
gennemført og datamaterialet analyseret.
Resultaterne blev kvalificeret og forslag til tiltag identificeret på et arbejdsmøde med
arbejds- og interessentgrupperne medio august.
Afrapporteringen gennemføres i august-september til Sundheds- og Ældreministeriet
som en del af grundlaget for arbejdsgruppens færdiggørelse af dens arbejde.
1
3
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0004.png
2.
2.1
UNDERSØGELSESMATERIALE
Principper for designet af undersøgelsen
Undersøgelsen skal afdække et sammensat problemkompleks, hvor forskellige aspekter,
nuancer og repræsentativitet afdækkes ved hjælp af en kombination af metoder, og hvor
forslag til tiltag indhentes på et informeret grundlag. Det, der ønskes belyst, er
sundhedspersoners vurderinger af uhensigtsmæssige krav og udfordringer ved de
forskellige aspekter, de oplever knytter sig til kravene til journalføring.
Undersøgelsen designes, så der kan identificeres tendenser og mønstre i
sundhedspersonernes opfattelser og vurderinger. Derfor anvendes kvalitative interviews
og en semi-kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, der kan afdække generelle tendenser
og variationer. Det er ikke relevant for formålet med undersøgelsen at indsamle et
materiale, der kan bruges til at lave analytisk statistik.
De belyste opfattelser og vurderinger blandt sundhedspersonerne vil være de aktuelle,
som i et ikke nærmere kendt omfang må formodes at skifte over tid præget af forskellige
omstændigheder; fx personlige oplevelser og generelle organisatoriske forhold.
Undersøgelsen kan ikke vise, hvilket skifte der er sket over tid eller udrede, hvad der
nærmere ligger til grund for de enkelte deltageres besvarelser.
Undersøgelsens fokus er for det første på regionale arbejdspladser og udvalgte
praksisområder, for det andet på kommuner og (andre) udvalgte praksisområder samt
for det tredje på øvrige praksisområder og private aktører.
Undersøgelsen omfatter:
1)
En
spørgeskemaundersøgelse,
der belyser sundhedspersoners oplevelser og
vurderinger af:
kendskabet til journalføringsbekendtgørelsen og hensigtsmæssigheden af
kravene
den praktiske journalføring og vilkårene herfor
journalsystemet
betydningen af den lejlighedsvise opfølgning på journalføring hos enkelte
patienter/borgere som led i tilsynsbesøg, klage-/erstatningssager og
kvalitetssikring
forslag til ændringer i bekendtgørelsen og eventuelt andre relaterede
problemstillinger
2)
3)
Interviews
med sundhedspersoner, der supplerer og uddyber
spørgeskemaundersøgelsens resultater
Et
arbejdsmøde
med arbejdsgruppen og interessentgruppen, der kvalificerer
undersøgelsesresultaterne og udarbejder forslag til tiltag.
Deltagerne i interview- og spørgeskemaundersøgelsen udvælges af de faglige
foreninger i arbejds- og interessentgrupperne på baggrund af Implements notat om
opgaveløsningens design (af 14. maj) og opfølgende dialoger mellem de enkelte
foreninger og Implement med udgangspunkt i, hvad den enkelte forening havde
mulighed for set i forhold til formålet.
2
4
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0005.png
DATAKILDE
Individuelle interviews
DELTAGERE
Pilotinterviews:
To repræsentanter for hver af de for
undersøgelsen mest centrale aktører (læger,
sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt
tandlæger); i alt otte personer.
Uddybende interviews:
Tre repræsentanter for hver af
de mest centrale aktører (læger, sygeplejersker,
social- og sundhedsassistenter samt tandlæger) og
én fra hver af de øvrige autorisationsgrupper; i alt 24
personer.
Autorisationsgrupper med stort volumen, som
samtidig er store brugergrupper af patientjournalerne
(læger, sygeplejersker, social- og
sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter m.fl.);
repræsenteret ved somatiske og psykiatriske
hospitalsafdelinger i alle regioner, hjemme(syge)pleje
og træning i kommuner i alle regioner samt almene
praksisser og tandlægepraksisser i alle regioner. Det
er søgt distribueret til i alt cirka 11.000 personer.
Alle autorisationsgrupper og udvalgte interessenter. I
alt cirka 39 personer.
Spørgeskemaundersøgelse
Arbejdsmøde med arbejds-
og interessentgruppen
I tolkningen af resultaterne skal tages med i betragtning, at de vil afspejle det givne
nedslagstidspunkt, og at opfattelserne af problematikker og ønskede/mulige
udviklingsveje ændres over tid.
Kombinationen af metoderne og materialet skal tilsammen give et kvalificeret grundlag
for, at Sundheds- og Ældreministeriets arbejdsgruppe kan arbejde videre med de
identificerede problematikker og forslag til tiltag. Hertil kan inddrages viden fra andre
kilder fx om patientperspektivet.
2.2
Spørgeskemaundersøgelse
Spørgeskemaundersøgelsen skal belyse sundhedspersoners vurderinger af:
den praktiske journalføring og vilkårene herfor
journalsystemet
kendskabet til journalføringsbekendtgørelsen og hensigtsmæssigheden af
kravene
betydningen af tilsyn, klagesager og kvalitetssikring som opfølgning på
journalføring hos enkelte patienter/borgere
forslag til ændringer i bekendtgørelsen og eventuelt andre relaterede
problemstillinger
Spørgeskemaundersøgelsen er anvendt som dataindsamlingsmetode for at indhente
(kvalitative og semikvantitative) data om sundhedspersoners opfattelser og vurderinger
blandt mange respondentgrupper og i store dele af landet. Det kan bidrage med viden
om mønstre og hypoteser til at belyse temaer vedrørende journalføring, som
–
efter
yderligere interviews og med Implements kendskab til sundhedsvæsenet og
3
5
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0006.png
journalføring i øvrigt
–
kan bruges som grundlag for drøftelser af centrale spørgsmål med
arbejds- og interessentgrupperne. Temaerne i spørgeskemaet fremgår af bilag 1.
Foreningerne for alle autorisationsgrupper har udvalgt og tilsendt spørgeskemaet til
medlemmerne. Det skønnes i alt at dreje sig om cirka 11.000 udsendelser baseret på
den forudgående dialog mellem Implement og foreningerne. Det vides ikke, hvor mange
af disse modtagere, foreningerne har haft tilstrækkelige medlemsoplysninger registreret
om (de kan have skiftet mailadresse og arbejdsplads eller gået på
pension/orlov/langtidssygemelding osv.). Derfor er det ikke muligt at angive, hvor mange
modtagere der har haft en relevant og reel adgang til at indgå i undersøgelsen. Ud fra de
meldinger Implement har modtaget, kan det have drejet sig om en størrelsesorden på
omkring 80 pct. men formentlig med variation foreningerne imellem. Flere foreninger
angiver i øvrigt, at de kan opleve at få besvarelser fra 15-25 pct., når de sender egne
undersøgelser ud.
Der er modtaget cirka 3.100 besvarelser (hele og delvise besvarelser lagt sammen).
Fordelingen af de modtagne besvarelser på sektorer og faggrupper afspejler nogenlunde
den tilstræbte vægtning og vurderes at udgøre et tilstrækkeligt materiale i
overensstemmelse med formålet med undersøgelsen i sammenhæng med interviewene
og arbejdsmødet.
Figur 1. Fordeling af svar på sektorer
4
6
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0007.png
Figur 2. Fordeling af svar på faggrupper
Helt nøjagtigt har i alt 3.126 personer gennemført spørgeskemaundersøgelsen (heraf
2.426 hele undersøgelsen og yderligere 700 delvist). Alle besvarelser er medtaget i
afrapporteringen, hvorfor der kan være variation i antal besvarelser til de forskellige
spørgsmål. Variationen i antal respondentsvar til spørgsmålene skyldes også, at nogle
respondenter har valgt kategorien “ved ikke”. I tabellerne nedenfor er præsenteret,
hvordan antallet af respondenter fordeler sig på tværs af baggrundsvariablene; region,
sektor og faggruppe. I spørgeskemaundersøgelsen er alle fem regioner repræsenteret
og 16 autorisationsgrupper. Baggrundsvariablen ‘sektor’ er inddelt i fire kategorier
defineret ud fra ansættelsesforhold, hvor
praksis
indbefatter sundhedspersoner, der
arbejder i en privat praksis såsom lægehus eller tandlægeklinik, fysioterapi, fodterapi,
kiropraktik, og
privat leverandør
omfatter øvrige, som leverer ydelser til borgere eller
kommuner, fx optikere.
Region
Respondentfordelingen i spørgeskemaundersøgelsen fordelt på hver region, viser et
højere antal besvarelser fra Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region
Midtjylland end de to øvrige regioner. Den procentvise fordeling af respondenter fra hver
region afspejler nogenlunde forskellen i antallet af ansatte.
RESPONDENTER
Region Hovedstaden
Region Sjælland
Region Nordjylland
Region Syddanmark
Region Midtjylland
I alt
661
330
312
577
552
2.432
PROCENT
27,2 %
13,6 %
12,8 %
23,7 %
22,7 %
100,0 %
5
7
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0008.png
Sektor
Respondentfordelingen i spørgeskemaundersøgelsen på tværs af sektorerne afspejler,
at undersøgelsens primære fokus har været på at indhente besvarelser fra regionale
arbejdspladser, dernæst fra kommuner og slutteligt fra øvrige praksisområder og private
leverandører.
RESPONDENTER
Sygehus
Kommune
Praksis
Privat leverandør
I alt
1.473
572
294
93
2.432
PROCENT
60,6 %
23,5 %
12,1 %
3,8 %
100,0 %
Faggruppe
Respondentantallet på tværs af faggrupper afspejler den ønskede fordeling med størst
repræsentation blandt de faggrupper, som i undersøgelsens sammenhæng blev
betragtet som de vigtigste af få besvarelser fra.
Særligt faggrupperne sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, jordemødre, ergoterapeuter
og social- og sundhedsassistenter er velpræsenteret i spørgeskemaundersøgelsen.
RESPONDENTER
Læger
Sygeplejersker
Social- og sundhedsassistenter
Kliniske diætister
Radiografer
Jordemødre
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Bioanalytikere
Tandlæger
Kliniske tandteknikere
Tandplejere
Bandagister
Kiropraktorer
Fodterapeuter
Optikere/kontaktlinseoptikere/optometrister
I alt
474
932
154
41
67
181
187
177
11
31
45
48
29
28
12
15
2.432
PROCENT
19,5 %
38,3 %
6,3 %
1,7 %
2,8 %
7,4 %
7,7 %
7,3 %
0,5 %
1,3 %
1,9 %
2,0 %
1,2 %
1,2 %
0,5 %
0,6 %
100,0 %
I spørgeskemaet omhandlede de sidste spørgsmål respondentens tilknytning til region,
sektor og faggruppe, hvorfor respondenter der kun har besvaret spørgeskemaet delvist,
ikke er nået langt nok til at besvare disse. Derfor er respondentantallet i overstående
tabeller lavere end antallet af respondentbesvarelser til mange af de øvrige spørgsmål.
6
8
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0009.png
2.3
Interviewundersøgelse
Implement har gennemført interviews med sundhedspersoner fra autorisationsgrupperne
med henblik på at
uddybe og nuancere centrale resultater af
spørgeskemaundersøgelsen.
Interviewene er foretaget per telefon, typisk á �½ times varighed i uge 24-25.
Temaerne i interviewene fremgår af bilag 2.
De i alt 24 interviewdeltagere er udvalgt af foreningerne og fordeler sig således:
ÉT INTERVIEW
Dansk Sygeplejeråd
FOA
Lægeforeningen
Tandlægeforeningen
Ansatte Tandlægers Organisation
Danmarks Optikerforening
Dansk Kiropraktorforening
Danske Bandagister
Danske Bioanalytikere
Danske Fysioterapeuters
Danske Tandplejere
Ergoterapeutforeningen
Foreningen af Kliniske Diætister
Jordemoderforeningens
Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere
Radiografrådet
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TRE INTERVIEWS
X
X
X
X
Interviewdeltagerne havde alle virket en del år inden for det pågældende fagområde og i
sektoren, og de havde dermed et erfaringsgrundlag at trække på. Flere havde tidligere
arbejdet med journalføring på forskellige måder, fx i forbindelse med implementeringen
af et elektronisk journalsystem og dokumentation som led i et kvalitetsprogram. Således
var det informationsrige interviewdeltagere.
7
9
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0010.png
3.
3.1
RESULTATER
Tematisering
Resultaterne præsenteres gennem nedenstående temaer, der samler flere beslægtede
aspekter af udfordringer ved journalføringen.
A. REGLER FOR JOURNALFØRING
•
Hvordan opfatter sundhedspersonerne reglerne for journalføring?
•
Temaet er relevant at drøfte, fordi relativt mange sundhedspersoner får kendskab til reglerne fra flere andre kilder end
journalføringsbekendtgørelsen, og mange mener, at specifikke lovgivningsmæssige krav skaber usikkerhed og genererer
unødig dokumentation
B. FORMÅL MED PATIENTJOURNALEN
•
Hvordan opfatter sundhedspersonerne patientjournalens formål?
•
Temaet er relevant at drøfte, fordi mange sundhedspersoner tilskriver journalens primære formål som værende deres
arbejdsredskab, men den har samtidig en anden status og andre anvendelser
C. ANVENDELSE AF JOURNALSYSTEM
•
Hvordan opfatter sundhedspersonerne, at journalsystemerne understøtter journalføring og anvendelse?
•
Temaet er relevant at drøfte, fordi mange sundhedspersoner
–
særligt i regioner og kommuner
–
opfatter
journalsystemernes indretning som komplicerende for journalføringen og anvendelsen af oplysningerne
D. BETYDNING AF TILSYN, KLAGESAGER MV.
•
Hvordan opfatter sundhedspersonerne betydningen af, at journalføringen kan blive lagt til grund for efterfølgende
myndighedsbehandling og kvalitetskontrol?
•
Temaet er relevant at drøfte, fordi mange sundhedspersoner opfatter, at det medvirker til at skabe ekstra dokumentation
Resultaterne præsenteres for hvert tema først med en opsummering af fundene,
dernæst beskrives centrale fund nærmere, og endelig uddrages mønstre og illustrerende
udsagn.
3.2
A. Regler for journalføring
HVOR FÅR
SUNDHEDS-
PERSONERNE
VIDEN FRA?
–
OG
HVORDAN
OPFATTER DE
REGLERNE FOR
JOURNALFØRING?
Opsummering af fund
Mange respondenter får primært deres viden om journalføring på arbejdspladsen i
form af lokale retningslinjer, sidemandsoplæring (særligt radiografer, læger og
bioanalytikere), oplæringsprogram i egen organisation og slutteligt også fra
grunduddannelsen (særligt fodterapeuter, jordemødre, læger, kiropraktorer, kliniske
diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere).
Den faggruppe, der i højest grad får deres viden om journalføring fra
journalføringsbekendtgørelsen er tandlægerne og dernæst optikere, kiropraktorer og
kliniske tandteknikere. Faggrupperne, der i lavest grad får deres viden fra
bekendtgørelsen, er radiografer og bioanalytikere.
De faggrupper, der i højest grad orienterer sig i vejledninger fra faglig-
/brancheorganisation er kliniske tandteknikere, kiropraktorer og tandlæger.
Informanterne fra interviewene ser det ikke som relevant, at man orienterer sig i
bekendtgørelsen, så længe det andet materiale, man orienterer sig i, tager afsæt i
kravene fra bekendtgørelsen. Der peges dog på en oplevelse af en generel
8
10
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0011.png
overfortolkning og overimplementering af kravene, som udmønter sig i skærpede krav
blandt andet i journalsystemerne.
Cirka en tredjedel af alle respondenterne i undersøgelsen angiver ikke at kende
særlig godt til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen og er usikre på, hvordan
kravene i bekendtgørelsen kan efterleves i praksis. Når data fordeles på sektorer,
viser der sig et billede af, at det er sundhedspersonerne fra sygehusene og dernæst
fra kommunerne, der kender mindst til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.
Fordelt på faggrupper angiver cirka en tredjedel af blandt bioanalytikere,
sygeplejersker, ergoterapeuter, læger og social- og sundhedsassistenter, at de har
begrænset kendskab til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.
Blandt den gruppe af respondenter, der angiver at kende indholdet i
journalføringsbekendtgørelsen, peges der på udfordringer med følgende specifikke
paragraffer:
Krav i bekendtgørelsen, som er svære at forstå, er særligt § 8-9, § 4, § 5-7
Krav i bekendtgørelsen, som angives at være unødvendige, er særligt § 13
Information og samtykke m.v., § 8-9 Journalføring, § 22-23 Overdragelse af
patientjournaler ved overdragelse af praksis m.v.
I forlængelse heraf peger informanter fra interviewene særligt på, at følgende
krav er unødvendige: samtykke, identifikation af patienter, registrering af
negative fund og seksualitet samt detaljeringsniveauet i beskrivelse af
fremgangsmåde/teknik
Nedenfor præsenteres resultaterne først om sundhedspersonernes kendskab til
journalføringskravene og efterfølgende om deres opfattelser heraf.
Centrale fund (kendskab til journalføringskravene)
Få respondenter i spørgeskemaundersøgelsen angiver at orientere sig i
journalføringsbekendtgørelsen (syv pct.). Kilderne til information om
journalføringskravene er mange og hyppigst lokale retningslinjer (inklusiv kommunale, i
alt 18 pct.), grunduddannelsen og sidemandsoplæring (begge 14 pct.) samt
oplæringsprogram i egen organisation (13 pct.).
Figur 3. Hvor har du primært din viden om journalføring fra?
Flest blandt tandlæger orienterer sig i journalføringsbekendtgørelsen (31 pct.), næstflest
blandt optikere (22 pct.), kiropraktorer (21 pct.) og kliniske tandteknikere (17 pct.).
Færrest orienterer sig blandt radiografer og bioanalytikere (begge fire pct.)
9
11
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0012.png
En del får også viden om journalføring gennem sidemandsoplæring, særligt radiografer
(21 pct.), læger (19 pct.) og bioanalytikere (19 pct.). Færrest blandt tandlæger (én pct.),
kiropraktorer (én pct.), kliniske tandteknikere (to pct.) og optikere (to pct.).
Også relativt mange trækker på information fra grunduddannelsen; særligt blandt
fodterapeuter (27 pct.), jordemødre (22 pct.), læger (20 pct.), kiropraktorer (19 pct.),
kliniske diætister (19 pct.), kliniske tandteknikere (18 pct.) og tandplejere (17 pct.).
Vejledninger fra faglig-/brancheorganisation er særligt informationskilden blandt kliniske
tandteknikere (29 pct.), kiropraktorer (23 pct.) og tandlæger (20 pct.).
Mønstre og udsagn
Relativt få kender bekendtgørelsen og får i stedet viden om reglerne fra flere andre
kilder, og disse må karakteriseres som overvejende lokale. Her er reglerne fortolket og
formidlet til et bestemt formål, fx som retningslinje for anvendelsen af journalsystemet,
og heri indgår andre krav end lovens og bekendtgørelsens.
Nogle informanter peger netop på, at journalsystemerne øger kravene til journalføringen.
”Leverandørerne af systemerne har et medansvar for, at journalføringen er kommet ud i
det ekstreme. Til 80 pct. af patienterne ville det minimale i et journalføringssystem være
nok, men nu journalfører vi, som om alle patienterne var de sidste 20 pct., fordi man med
journalsystemet vil sikre sig, at alle krav er overholdt.”
(tandlæge i privat praksis)
Mange angiver, at det ikke er relevant at kende
–
endsige muligt at forstå
–
selve
bekendtgørelsen men derimod at vide, hvordan journalen skal bruges i praksis. Flertallet
opfatter det således ikke som et problem, at de får deres primære viden om journalføring
fra andre kilder. Andre peger dog på, at det kan medføre overimplementering af kravene
i bekendtgørelsen.
”Det vil være en fordel, hvis vi får afmonteret meget af den her overimplementering af
ting, som er fortolket ud af bekendtgørelsen.” (tandlæge i
privat praksis)
”Dokumentationen er præget af RMR, ”red-min-røv” for at leve op til juridiske
standarder.” (sygeplejerske, psykiatrisk afdeling)
Nogle peger på, at årsagen til den manglende orientering i
journalføringsbekendtgørelsen er, at den er meget fokuseret på det, der foregår på
sygehusene, hvorfor den er mest relevant for sygeplejersker og læger.
Centrale fund (opfattelse af journalføringskravene)
29 pct. af alle respondenter angiver, at de ikke kender indholdet i bekendtgørelsen, og
30 pct. af respondenterne har en høj grad af usikre omkring, hvordan kravene i
bekendtgørelsen kan efterleves.
Respondenterne fra sygehusene og dernæst respondenterne fra kommunerne angiver i
lavest grad, at de kender til bekendtgørelsen. 33 pct. af respondenterne fra sygehusene
angiver, at de ikke kender bekendtgørelsen. Blandt respondenterne fra kommuner er det
28 pct., fra praksissektoren er det 22 pct., og blandt de private leverandør 11 pct.
Halvdelen af bioanalytikere og omkring en tredjedel af sygeplejersker, ergoterapeuter,
lægerne og af social- og sundhedsassistenterne angiver, at de ikke kender til indholdet i
bekendtgørelsen.
Kravene i bekendtgørelsen, som respondenterne angiver er
svære at forstå,
fordeler sig
ud over alle paragraffer, men nogle scores højere end andre. Blandt de respondenter,
som angiver, at de kender indholdet i journalføringsbekendtgørelsen, peges der særligt
på tre områder i journalen, der angives at være forståelsesmæssigt svære: § 8-9
10
12
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0013.png
Journalføring (37 pct.), § 4 Overordnet ansvar for tværfaglig patientjournal (30 pct.); § 5-
7 Journalførings-pligt og -ansvar (29 pct.).
Kravene, som respondenterne angiver er
unødvendige,
fordeler sig ud over alle
paragraffer, men nogle scores højere end andre. Blandt de respondenter, som angiver,
at de kender indholdet i journalføringsbekendtgørelsen, peges der særligt på tre områder
i journalen, der angives at være unødvendige: § 13 Information og samtykke m.v. (28
pct.); § 8-9 Journalføring (19 pct.), § 22-23 Overdragelse af patientjournaler ved
overdragelse af praksis m.v. (19 pct.).
Figur 4. "Jeg kender indholdet i journalføringsbekendtgørelsen"
Mønstre og udsagn
I de kvalitative udsagn fra spørgeskemaundersøgelsen og interviewene udtrykkes, at der
er usikkerhed om og frustration særligt over kravene til dokumentation af patienters
samtykke og identifikation af patienter,
og hvor ofte det skal indhentes.
”Nogle dokumentationskrav
er ude af proportioner med de reelle problemer. Det gælder
fx krav om dokumentation af identifikation af patienter og samtykker. Dokumentationen
hjælper ikke på sikkerheden/kvaliteten men er bare ord i en journal.”
(læge, kirurgi)
Flere informanter beskriver informationsværdien og relevansen af et indhentet samtykke
og identifikation af patienter som meget lille i forhold til det kliniske arbejde.
Vigtigheden af
væsentlighedskriteriet
fremhæves af mange informanter, og at det
forsvinder pga. unødvendige dokumentationskrav såsom; negative fund, seksuel
orientering, anvendt produkt, og hvad der udføres i behandlingen skridt for skridt.
”Jeg synes, at bekendtgørelsen kan være rigtig god (…), så længe vi har i baghovedet,
at der er et væsentlighedskriterie, for det vigtigste er jo, at patientjournalen er relevant
og overskuelig. Hvis ikke patienten fejler noget, så er der en masse oplysninger, som
ikke bør stå i journalen, men som vi noterer
nu.” (privat praktiserende tandlæge)
”Jeg tror, at hensigten er, at patientjournalen skal være et arbejdsredskab, men nogle
af reglerne komplicere dette, og det er blandt
andet (…) dokumentationskravet til, hvad
det er for et produkt, vi har brugt, hvordan vi anvender det, og hvordan vi får det til at
virke.” (tandlæge i kommunal tandklinik)
Yderligere bliver der peget på, at nogle krav i bekendtgørelsen er uigennemsigtige og
endda urealistiske, hvilket resulterer i overdokumentation for at føle sig juridisk dækket
ind:
11
13
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0014.png
”Der er en diskrepans: nogle krav er urealistiske at leve op til; andre er
uigennemsigtige, hvorfor der er en tilbøjelighed til at overdokumentere.” (læge,
medicinsk afdeling)
Flere fremhævede, at de nuværende krav til detaljeniveauet er skudt over mål og
medfører uoverskuelige patientjournaler, hvor det kan være svært at finde den vigtige
information.
”Patientjournalen går hen og bliver uoverskuelig, hvis vi skal overholde de krav om
detaljeniveau, der er på nuværende tidspunkt.”
(privat praktiserende tandplejer)
”Der ER unødvendig dokumentation, og det skyldes bekymring om forventet
journalføringspraksis.” (læge, medicinsk afdeling)
”Hvis man efterlever det, der står i bekendtgørelsen i yderste instans, så kommer man
ikke til at kunne finde det relevante i patientjournalen. Så hvis man kan følger det, der
står i bekendtgørelsen 100 pct., så bliver det rigidt. Problemet er også, at
journalføringsbekendtgørelsen skal indfange alle faggrupper.”
(tandlæge)
3.3
B. Formål med patientjournalen
HVORDAN
OPFATTER
SUNDHEDS-
PERSONERNE
PATIENTJOUR-
NALENS FORMÅL?
Opsummering af fund
Mange respondenter angiver, at patientjournalen primært bør være med til at skabe
patientsikkerhed og fungere som et arbejdsdokument. Den mindst væsentlige funktion
er som et informationsdokument til patienten. I interviewene blev der peget på, at det
kan være problematisk, hvis journalen også skal være et oplysningsdokument til
patienten, da der qua journalens funktion som et arbejdsredskab for
sundhedspersoner bruges mange latinske betegnelser. Til sammenligning er 84 pct.
af tandlægerne meget enige i, at journalen primært er et arbejdsdokument for
sundhedspersoner, og kun 23 pct. af tandlægerne er meget enige i, at
patientjournalen også bør være et oplysningsdokument for patienten.
Blandt informanterne i interviewene mente nogle, at den gode journal både tilgodeser
det kliniske og det juridiske formål, mens andre mener, at det juridiske aspekt netop
er med til at komplicere journalens primære formål. Altså at der som følge af det
juridiske aspekt bliver dokumenteret alt for mange detaljer, som resulterer i en
uoverskuelig patientjournal, der kan være til fare for patientsikkerheden.
Centrale fund
Generelt viser besvarelserne, at respondenterne opfatter patientjournalen som havende
flere funktioner. Det primære formål er at skabe patientsikkerhed og at fungere som et
arbejdsredskab for personalet. Funktionen, der er mindst tilslutning til (og med en vis
enighed om), er journalen som et oplysningsdokument for patienten.
12
14
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0015.png
Figur 5. Enighed i udsagnene (1 = meget uenig; 5 = meget enig):
•
Fx er 84 pct. af tandlægerne, 79 pct. af lægerne, 68 pct. af kiropraktorerne, 59
pct. af bandagisterne og 47 pct. af de kliniske tandteknikere ”meget enige i”, at
dokumentet primært bør være et arbejdsdokument for sundhedspersoner
Fx er fire pct. af lægerne, syv pct. af kiropraktorerne, syv pct. af de kliniske
tandteknikere, 10 pct. af bandagisterne og 23 pct. af tandlægerne ”meget enige
i”, at patientjournalen
(også) bør være et oplysningsdokument for patienter
•
Mønstre og udsagn
Da patientjournalen opfattes som havende flere formål, er der flere hensyn at tage ved
journalføringen. For nogle
–
måske særligt knapt så erfarne sundhedspersoner
–
kan det
dels skabe usikkerhed om, hvornår journalføringen er tilstrækkelig og dels generere
unødigt mange journaloplysninger, der bidrager til en uoverskuelig patientjournal, hvor
det kan være svært at finde den vigtige information.
Flere giver udtryk for, at journalen
kan
fungere som et oplysningsdokument til patienter
men, at journalen
–
pga. sin primære funktion som et fagligt arbejdsredskab for
sundhedspersoner
–
ikke kan stå alene uden forklaring.
”Patienterne skal kunne læse indholdet i journalen, og det stiller
krav til sproget. Derfor
er det ikke helt forenelige formål (red. både at være arbejdsdokument og
oplysningsdokument), fordi det kræver, at personalet skriver på et mere forståeligt
dansk.” (sygeplejerske)
”Journalen er ikke til for patienten, og skal derfor
ikke forvente umiddelbart at kunne
forstå den.” (læge, medicinsk afdeling)
”Patientjournalen skal primært være et arbejdsredskab for os, fagpersoner. Det er ikke
et arbejdsredskab for patienten, men de kan selvfølgelig få indsigt, hvis de vil (…) Jeg
mener derimod, at dokumentet skal formuleres, så det også kan bruges i en juridisk
sammenhæng, så man ved, hvilken behandling der er foretaget.” (privat praktiserende
tandplejer)
Nogle peger på, at den gode patientjournal derimod kan tilgodese både det kliniske- og
det juridiske formål uden modsætninger:
”den gode journal tilgodeser samtidig det
kliniske formål og juridiske formål
– det er ikke en modsætning”.
Andre mener, at netop det juridiske aspekt er med til at øge journalens kompleksitet og
komplicerer journalens primære funktion med risiko for patientsikkerheden.
13
15
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0016.png
”Journalen er blevet et forsvarsdokument, som vi udfærdiger hver eneste gang, vi har
en patient i stolen” (privat praktiserende tandlæge)
Man dokumenterer for meget for at holde ryggen fri
–
for meget forstået som
unødvendigt i forhold til den kliniske anvendelse.” (læge)
”Jeg kører med en regel, der hedder; hellere for meget dokumentation end for lidt. Man
journaliserer alt (…) også det, der fagligt set er mindre relevant. Ulempen ved det er
en
massiv mængde data (…) og det giver støj i forhold til at kunne finde det, som er
relevant.” (radiograf)
”Der
er for meget bureaukrati; der skal skrive så meget journal, at den ikke bliver
læsevenlig, og man mister overblikket. Det gør, at patientjournalens primære funktion
mistes.”
(tandlæge i kommunal tandklinik)
3.4
C. Anvendelse af journalsystem
HVORDAN
UNDERSTØTTER
JOURNALSYSTEME
RNE
JOURNALFØRING
OG ANVENDELSE?
Opsummering af fund
Respondenterne vurderer samlet set journalsystemerne som værende gennemsnitligt
(3,0 på en skala fra 1-5). Respondenterne fra sygehusene og respondenterne fra
kommunerne er markant mere utilfredse med journalsystemet målt på alle de stillede
spørgsmål sammenlignet med respondenterne fra praksissektoren og fra private
leverandører.
Journalsystemerne vurderes lavest på tilfredshed med hensyn til ‘udveksling af data
med andre it-systemer’
men også ‘udveksling af data med egne systemet’ samt
‘dobbeltregistreringer’ og ‘manglende ensartethed i, hvor der registreres hvad i
systemet’.
Nedenfor uddybes resultaterne om anvendelsen af journalsystemer i tre undertemaer:
C1. Om at journalføre (dokumentere)
C2. Om at bruge journalen (læse)
C3. Om det systemtekniske
Disse opgørelser er fokuseret alene på anvendelsen af journalsystemer på sygehuse og
i kommuner. Denne afgrænsning skyldes, at forskellen mellem sygehuse og kommuner
sammenlignet med privat praktiserende og private leverandører er markant jf.
ovenstående og næste side. Derudover udgøres størstedelen af materialet besvarelser
fra respondenter ansat på et sygehus eller i en kommune.
Centrale fund
Undersøgelsen viser, at mange respondenter særligt på sygehuse og i kommuner
opfatter journalsystemernes indretning som komplicerende for journalføringen og for
anvendelsen af oplysningerne.
76 pct. af alle respondenterne vurderer sig selv som værende enten øvede eller
superbrugere i anvendelsen af journalsystemet.
Respondenternes overordnede vurdering af egne journalsystemer viser, at de hverken
er positive eller negative i deres vurdering af systemet. Den samlede score for alle
spørgsmål om journalsystemet ligger gennemsnitligt på 3,0 (3,8-4,2 tolkes som
14
16
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0017.png
‘overvejende positiv’ på 5-skalaen).
Det viser, at mange af respondenterne oplever eget
system som værende komplicerende for både journalføring og for anvendelsen
anvendelse af oplysningerne i journalsystemet.
Resultaterne splittet op på sektorer viser, at respondenter særligt i kommuner og på
sygehuse oplever udfordringer med at anvende journalsystemet. Det viser sig fx på
spørgsmålet om, hvorvidt journalsystemet er overskueligt. Blandt respondenterne fra
kommunerne vurderer 36 pct. og blandt respondenterne fra sygehusene vurderer 42
pct., at de enten ”enige” eller ”meget enige”, at journalsystemet er overskueligt. Blandt
respondenterne i praksissektoren er det 86 pct., og blandt private leverandører er det 67
pct.
Figur 6. Enighed i udsagnene (1 = meget uenig; 5 = meget enig):
15
17
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0018.png
3.4.1 C1. Om at journalføre (dokumentere)
Opsummering af fund
Respondenterne fra sygehusene og fra kommunerne er mere utilfredse med
funktionaliteterne i forbindelse med dokumentation i journalsystemet sammenlignet
med respondenter fra praksissektoren og private leverandør.
Når data fordeles på regioner (sygehusansatte) tegner der sig et billede af, at
respondenterne fra Region Hovedstaden og Region Sjælland er mere utilfredse med
deres journalsystem end respondenterne fra de tre andre regioner, da der er en
forskel i tilfredshed på omkring 30-40 pct. mellem de mest tilfredse og de mindst
tilfredse regioner. På ét parameter er der dog ikke en større forskel i vurderingerne på
tværs af de fem regioner, og det er med hensyn til, om autotekster/makroer er en
hjælp. Mange respondenter peger på, er autoteksterne i overvejende grad er en stor
hjælp, når der skal dokumenteres. Dog, når det kommer til at læse journalen, gør
autoteksterne det svært at finde den relevante information i mængden.
Centrale fund
Respondenter fra kommuner og sygehuse er på alle parametre mindre tilfredse med
journalføring i journalsystemet end respondenter fra praksis og private leverandører. Fx
udtrykker 41 pct. af respondenterne fra kommunerne og 31 pct. fra sygehusene, at
journalsystemet ikke gør det let at journalføre, mens det er henholdsvis 18 pct. blandt de
private leverandører og to pct. i praksissektoren. 54 pct. af respondenterne fra
kommunerne og 43 pct. af respondenterne fra sygehusene giver udtryk for, at det ikke er
meget ensartet, hvor der dokumenteres hvad i journalsystemet. Blandt de privat
praktiserende gælder det kun fem pct., og for private leverandører er det 19 pct. 58 pct.
af respondenterne fra kommunerne og 60 pct. af respondenterne fra sygehusene
angiver, at journalsystemet ikke begrænser dobbeltregistreringer. I praksissektoren
oplever 22 pct. og blandt private leverandører 27 pct. det samme.
Autotekster/fraser/makroer betragtes af de fleste respondenter på tværs af de fire
sektorer som en forholdsvis stor hjælp til journalføring.
Der er markante forskelle mellem regionerne i vurderingen af journalsystemerne til
journalføring. Blandt respondenterne fra Region Hovedstaden udtrykker 19 pct. og i
Region Sjælland 13 pct., at systemet gør det let at journalføre, mens andelen er 65 pct. i
Region Midtjylland, 56 pct. i Region Syddanmark og 39 pct. i Region Nordjylland.
Med hensyn til ensartethed i, hvad der dokumenteres hvor i systemet, er der ligeledes
markante forskelle. I Region Hovedstaden svarer 17 pct. og i Region Sjælland 15 pct., at
det er ensartet. Blandt respondenterne i de andre regioner er det derimod 47 pct. i
Region Midtjylland, 44 pct. i Region Syddanmark og 31 pct. i Region Nordjylland.
Respondenterne på tværs af de fem regioner er mere enige i deres vurdering af, om
journalsystemet begrænser dobbeltregistreringer. Således angiver 53-70 pct., at de
enten er ”uenige” eller ”meget uenige” i, at deres journalsystem begrænser
dobbeltregistreringer.
I regionerne er opfattelserne af, om autotekster er en hjælp, relativt ensartet
–
positivt
–
på tværs af regioner. Således svarer 41-56 pct., at de er enige eller meget enige i, at
autotekster er en stor hjælp ved journalføring. Region Syddanmark skiller sig dog ud, da
de er endnu mere positive, idet 70 pct. er enige eller meget enige i, at autotekster er en
stor hjælp.
16
18
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0019.png
Figur 7. Enighed i udsagnene (sygehuse):
Mønstre og udsagn
Der er et tydeligt mønster i, at respondenter fra Region Hovedstaden og Region
Sjælland er markant mere kritiske overfor deres journalsystemer, når det kommer til,
hvor let det er at journalføre:
”Der er mange klik, man skal bruge hen ad vejen. Man skal godkende mange steder og
klikker rigtig mange gange, inden man kommer ind til sagens kerne. Der er mange
procedurer, man skal igennem hele tiden.” (social-
og sundhedsassistent, somatisk
afdeling)
”I dag i Sundhedsplatformen skal man klikke utroligt mange gange; 17 klik for at
dokumentere, at man har ringet til en patient og givet svaret på en MR-scanning af
knæet.” (læge)
”Personalet i mange sengeafdelinger er trætte af Sundhedsplatformen, fordi de skal
klikke mange gange, ikke ved hvor de skal dokumentere og heller ikke kan få et overblik
over journalen (…) I stedet bliver det til en masse afkrydsninger,
som mange synes
mangler sammenhæng og ikke kan tolkes som et samlet billede. Det er markant mere
problematisk, når der er tale om længerevarende indlæggelser, som drukner i kryds.”
(oversygeplejerske)
Yderligere giver flere informanter udtryk for, at det er svært at vide, hvor man skal
dokumentere hvad, hvilket giver risiko for dobbeltregistreringer:
”Udfordringen for mig er, hvor jeg skal skrive det henne. Der er så mange punkter og
emner, som det man skal skrive om, kan puttes ind under. Vi skal skrive ind under fast
definerede problemer. Og det er svært at få det til at passe ind i de foruddefinerede
kasser.” (social-
og sundhedsassistent, psykiatrien)
”Specielt kan social-
og sundhedshjælperne være lidt i tvivl om, hvad de skal skrive
hvor, så det
bliver meget uensartet.” (hjemmesygeplejerske)
Nogle få angiver den modsatte opfattelse som fx:
”Det
kan godt være, at mange oplever, at kravene er blevet skrappere, men det er bare
udtryk for ændrede forventninger i befolkningen til sundhedsvæsenet. Og det er helt
rimelige forventninger, hvis man sætter sig i patienternes sted.”
(oversygeplejerske)
17
19
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0020.png
3.4.2 C2. Om at bruge journalen (læse)
Opsummering af fund
Cirka en tredjedel af respondenterne har svært ved at finde de vigtige oplysninger i
patientjournalen, og cirka en fjerdedel af respondenterne mener, at autofraserne
skaber usikkerhed om den behandling, der reelt er foretaget.
Respondenterne fra sygehuse og kommuner er mindre tilfredse med journalsystemet
med hensyn til at læse i journaler end respondenterne fra privat praksis og private
leverandør.
Når data fordeles på regioner, viser der sig et tydeligt billede af, at respondenterne fra
Region Hovedstaden og Region Sjælland er mere utilfredse med funktionaliteterne i
journalsystemet, når de skal finde oplysninger end respondenterne fra de andre tre
regioner. Der er en procentvis forskel på op til 46 pct.
I interviewene bliver der særligt peget på at autoteksterne/makroerne er med til at
skabe usikkerhed om og gør det uoverskueligt med hensyn til, hvor den vigtige
information om patienten står.
Centrale fund
34 pct. af respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen angiver, at det ikke er let at
finde de vigtige journaloplysninger, og 23 pct. angiver, at brug af autotekster/fraser
skaber usikkerhed om den behandling, der reelt er foretaget (se graf nedenfor).
På begge parametre er respondenter fra kommuner og sygehuse mindre tilfredse med
journalsystemet end respondenter fra praksissektoren og private leverandører. 45 pct. af
respondenterne fra kommuner, og 36 pct. fra sygehuse svarer, at det ikke er let at finde
de vigtige journaloplysninger. Til sammenligning ligger praksissektoren på ni pct. og
private leverandør på 18 pct. 41 pct. af respondenterne fra sygehuse og 41 pct. fra
kommunerne udtrykker, at brug af autotekster/fraser ikke skaber usikkerhed om den
behandling, der reelt er foretaget. Til sammenligning ligger praksissektoren på 71 pct. og
private leverandør på 68 pct.
Der er markante forskelle mellem regionernes vurdering af tilfredshed med
journalsystemet på de to spørgsmål i nedenstående tabel. Blandt respondenterne fra
Region Hovedstaden svarer 54 pct. og i Region Sjælland 58 pct., at de er ”meget
uenige” eller ”uenige” i, at det er let at finde de vigtige journaloplysninger. Blandt
respondenterne fra de andre regioner er det derimod kun 12 pct., fra Region Midtjylland,
30 pct. fra region Syddanmark og 30 pct. fra Region Nordjylland, der er ”meget uenige”
eller ”uenige” i, at det er let at finde de vigtige journaloplysninger.
Med hensyn til om brug af autotekster skaber usikkerhed om den behandling, der reelt er
foretaget, angiver 40 pct. af respondenterne fra Region Hovedstaden og 35 pct. af
respondenterne fra Region Sjælland, at det er tilfældet. Blandt respondenterne fra de
andre regioner er andelene lidt lavere; 21 pct. i Region Midtjylland, 16 pct. i Region
Syddanmark og 12 pct. i Region Nordjylland.
18
20
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0021.png
Figur 8. Enighed i udsagnene (sygehuse):
Mønstre og udsagn
Flere spørgeskemarespondenter og interviewpersoner angiver, at journalsystemerne er
vanskelige at orientere sig i.
”Som læsere ved man ikke, om man har fundet alle relevante oplysninger, fordi det er
uoverskueligt; datarod, der står alt muligt inklusiv interne beskeder mellem
personalet/vagter, som højst er relevant i få timer
– fx ”patientens bror kommer i
aften”, og der kan ikke sorteres i det.” (læge)
”Sundhedsplatformen giver et nedsat overblik, og for at kompensere bliver man
tilbøjelig til at skrive resumeer af det, man sætter sig ind i
–
men disse notater er bare
også med til at øge uoverskueligheden, og som læser ved man godt, at man skal have
sin tvivl om, hvorvidt resumeet reelt omfatter alt det væsentlige.” (læge, medicinsk
afdeling)
”Dokumentationen er helt uoverskuelig
i journalen
–
og som sagt nogle gange
systematisk slet ikke til at finde. Jeg kan ikke få et overblik og ved ikke, hvor jeg skal
lede” (sygeplejerske, psykiatrisk afdeling)
”Alle faggruppers dokumentation kommer ind i samme journal, og det medfører –
for
andre og på sigt
– mange unødvendige oplysninger og giver datarod.” (læge, kirurgi)
Nogle giver udtryk for, at fraser/autotekster kan gøre det lettere at dokumentere men
vanskeligere at læse og bruge journalen.
”Det letter dokumentation at bruge fraser/tjeklister,
men til gengæld bliver det svært at
læse/usammenhængende og uoverskueligt for læseren.” (læge)
”Mulighederne for at bruge fraser hjælper ikke. Erfaringsmæssigt bliver teksten ofte
ikke tilpasset, og derved bliver det meningsløst og uanvendeligt
–
andre læsere ved
ikke, om de skal tillægge indholdet betydning eller ej.” (læge)
”Jeg synes især, det er et problem, når man skal finde noget information i en
patientjournal, og så kan man ikke finde den relevante og vigtige information, fordi der
står
en masse ævl pga. makroerne/autoteksterne.” (tandlæge)
19
21
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0022.png
3.4.3 C3. Om det systemtekniske
Opsummering af fund
Cirka en tredjedel af respondenterne mener, at journalsystemet er uoverskueligt. De
største systemtekniske udfordringer, som respondenterne peger på, handler om at
dele data på tværs af interne systemer og i endnu højere grad at dele data med
eksterne systemer. Det er særligt respondenter fra privat praksis og private
leverandør, som oplever udfordringer med udveksling af data.
På tværs af alle fem regioner er respondenterne overvejende enige om, i hvilken grad
de oplever udfordringer med dataudveksling og systemnedbrud. På den overordnede
vurdering af journalsystemet er det dog respondenter i Region Hovedstaden og
Region Sjælland, der er mest utilfredse, idet der er en forskel mellem den mest
tilfredse og den mest utilfredse region på 59 pct.
I interviewene er det udfordringer med udveksling af data mellem it-systemer, der
peges på.
Centrale fund
32 pct. af respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen udtrykker, at journalsystemet
ikke er overskueligt.
De systemtekniske problematikker, som spørgeskemaundersøgelsen viser er mest
udprægede, er udveksling af data med egne og andres systemer. 39 pct. af
respondenterne svarer, at journalsystemet ikke udveksler data med egne systemer
tilfredsstillende, og 57 pct. svarer, at journalsystemet ikke udveksler data med andres
systemer tilfredsstillende. Yderligere angiver 37 pct., at journalsystemet melder om fejl
eller nedbrud, der forsinker arbejdet væsentligt, og 23 pct. angiver, at det ikke er hurtigt
at logge ind i journalsystemet
På tre ud af fem parametre er respondenter fra kommuner og sygehuse mindre tilfredse
med journalsystemerne end respondenter fra praksissektoren og private leverandører.
På de to parametre, der omhandler udveksling af data, evaluerer respondenterne blandt
private leverandører journalsystemet på niveau med respondenterne fra sygehuse og
kommuner. 52 pct. af respondenterne fra kommuner, 50 pct. fra private leverandør og 39
pct. fra sygehuse angiver, at journalsystemet ikke udveksler data med egne systemer
tilfredsstillende. Omkring 60 pct. af respondenterne fra private leverandør, sygehuse og
kommuner svarer, at journalsystemet ikke udveksler data med andres systemer
tilfredsstillende.
42 pct. af respondenterne fra kommuner og 36 pct. fra sygehuse angiver, at
journalsystemet ikke er overskueligt
–
til sammenligning er det kun fire pct. af
respondenterne fra praksissektoren og 13 pct. af respondenterne fra private leverandør,
der angiver at journalsystemet ikke er overskueligt.
På tværs af de fem regioner evaluerer respondenterne journalsystemerne forholdsvis
ens. Der er kun én markant forskel i vurderingerne, og det er på det første af de fem
spørgsmål i nedenstående diagram. Blandt respondenterne fra Region Hovedstaden
udtrykker 56 pct. og i Region Sjælland 67 pct., at journalsystemet ikke er overskueligt.
Blandt respondenterne fra de andre regioner er det henholdsvis otte pct. i Region
Midtjylland, 24 pct. i Region Syddanmark og 30 pct. i Region Nordjylland.
20
22
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0023.png
Figur 9. Enighed i udsagnene (sygehuse):
Mønstre og udsagn
Et gennemgående mønster er, at informanterne er mest kritiske med hensyn til
journalsystemernes dataudveksling med andre it-systemer.
”Det er en udfordring, at systemerne ikke taler sammen, så vi ville kunne sende
dokumenter fra patientjournalen til kommunen
eller til patientens læge.” (tandplejer i
privat praksis)
”Der er store udfordringer med at få systemerne til at tale sammen på det kommunale
og regionale plan, men denne problematik startede faktisk allerede i de gamle amter.
Den gang blev der formuleret nogle standarder, men efterfølgende blev det lagt frit.
Hvis vi skulle have haft nogle systemer, der talte sammen på tværs af kommuner og
regioner, burde ministeriet fra start af have nedsat nogle fælleskrav, så der var en
større ensartethed og så programmerne
havde de samme funktionaliteter.”
(overtandlæge)
”Rent systemisk oplever jeg, at hvis man skal sende noget til regionen, så er der
udfordringer (...) Fra vores journalsystem kan vi ikke udskrive en recept, der skal vi ind
i et andet online-system for
at kunne ordinere og udskrive en recept.”
(kommunal
tandlæge)
Yderligere giver flere informanter udtryk for, at systemet er for avanceret set i forhold til,
hvad der er nødvendigt:
”Der er mange muligheder med en elektronisk journal, men det forvirrer brugeren
med
en kompliceret journal.” (sygeplejerske)
”Til 80 pct. af patienterne ville det minimale i et journalføringssystem være nok, men
nu journalfører vi, som om alle patienterne var de sidste 20 pct., fordi man med
journalsystemet vil sikre sig, at alle
krav er overholdt.” (tandlæge i privat praksis)
21
23
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0024.png
3.5
D. Betydning af tilsyn, klagesager mv.
HVORDAN OPFATTER
SUNDHEDS-
PERSONERNE
MULIGHEDEN FOR
SENERE OPFØLGNING
FOR JOURNAL-
FØRINGEN?
Opsummering af fund
Der tegner sig et billede af, at respondenternes journalføring er påvirket af
muligheden for klage- og erstatningssager i langt højere grad end muligheden for
tilsynsbesøg og lokaleopfølgninger.
I interviewene bliver der af flere informanterne peget på, at tilsynene betragtes positivt
og som noget der giver et lærende element. Informanterne påpeger derimod at
frygten for klage- og erstatningssager medfører overdokumentation og en frygt for, at
det der journalføres, ikke er godt nok.
Når data fordeles på respondenter med ledelsesansvar og respondenter uden
ledelsesansvar, viser der sig et billede af, at ansvaret medfører, at ens journalføring i
højere grad er påvirket af muligheden for klage- og erstatningssager.
Det er særligt respondenterne fra privat praksis og private leverandører, der lader
deres journalføring påvirke af tilsynsbesøg og lokaleopfølgninger. På tværs af de fire
sektorer er respondenternes journalføring dog påvirket af muligheden for klage- og
erstatningssager i overvejende samme grad.
Centrale fund
16 pct. af respondenterne har angivet, at muligheden for tilsynsbesøg påvirker deres
journalføring, og tilsvarende har 18 pct. angivet, at muligheden for lokale opfølgninger
påvirker deres journalføring. Til sammenligning har 40 pct. angivet, at muligheden for
klage- og erstatningssager påvirker deres journalføring.
Respondenter med ledelses- og personaleansvar er i lidt højere grad påvirket af
muligheden for både tilsynene fra Styrelsen for Patientsikkerhed, de lokale opfølgninger
og klage- og erstatningssager end respondenter, der ikke har ledelses- og
personaleansvar. 27 pct. af respondenterne med ledelses- og personaleansvar vurderer,
at journalføringen er påvirket af muligheden for tilsynsbesøg fra Styrelsen for
Patientsikkerhed, hvortil kun 14 pct. af respondenterne uden ledelses- og
personaleansvar angiver det samme. 25 pct. af respondenterne med ledelses- og
personaleansvar vurderer, at deres journalføring er påvirket af muligheden for lokale
opfølgninger, hvortil kun 16 pct. af respondenterne uden ledelses- og personaleansvar
angiver det samme.
Med hensyn til klage- og erstatningssager er forskellen på de to grupper ikke lige så stor.
43 pct. af respondenterne med ledelses- og personaleansvar vurderer, at deres
journalføring er påvirket af muligheden for klage- og erstatningssager, hvortil 40 pct. af
respondenterne uden ledelses- og personaleansvar angiver det samme.
Respondenter fra sygehuse er dem, der er mindst påvirket af muligheden for
tilsynsbesøg
og dernæst kommunerne. Blandt respondenterne fra praksissektoren
angiver 29 pct., at deres journalføring er påvirket af muligheden for tilsynsbesøg. 23 pct.
af respondenterne blandt private leverandører, 21 pct. af respondenterne fra
kommunerne og 19 pct. af respondenterne fra sygehusene angiver, at deres
journalføring er påvirket af muligheden for tilsynsbesøg.
Respondenter fra sygehusene er dem, der er mindst påvirket af muligheden for
lokale
opfølgninger.
Blandt respondenterne fra praksissektoren angiver 25 pct. at deres
journalføring er påvirket af muligheden for lokale opfølgninger. 21 pct. af respondenterne
22
24
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0025.png
fra kommunerne, 19 pct. af respondenterne blandt private leverandører, og 14 pct. af
respondenterne fra sygehusene angiver, at deres journalføring er påvirket af muligheden
for lokale opfølgninger.
Respondenter blandt private leverandører er dem, der er mindst påvirket af muligheden
for klage- og erstatningssager. Blandt respondenterne fra praksissektoren angiver 43
pct., at deres journalføring er påvirket af muligheden for klage- og erstatningssager. 41
pct. af respondenterne fra sygehusene, 39 pct. af respondenterne fra kommunerne og
kun tre pct. af respondenterne blandt private leverandører har angivet, at deres
journalføring er påvirket af muligheden for klage- og erstatningssager.
Figur 10.
Respondenternes journalføring er i følgende grad påvirket af…:
Mønstre og udsagn
Generelt giver informanterne udtryk for, at risikoen for eventuelle klagesager
–
hvor
dokumentationen kan få betydning
–
påvirker deres journalføring, så de er meget
opmærksomme på at have alt med, hvilket kan medføre unødig dokumentation i klinisk
sammenhæng. Den negative påvirkning er, at sundhedspersonerne gå med en
usikkerhed om og frygt for, at deres journalføring alligevel ikke er tilstrækkelig:
”Bekymringen for klager påvirker os til, at vi har alle ting med. Hvis der har været en
episode, så skriver vi alt ned. Når vi har haft tilsyn, så har vi kun fået ros. Det er godt,
at de holder os i ørerne, men samtidigt er det også meget, der skal dokumenteres, så vi
er på den sikre side.” (social og sundhedsassistent)
”I en behandling sidder man og tænker over,
hvordan man kan få det her med i
journalen, så jeg ikke bliver ramt bagefter.” (tandlæge)
”I disse tider er bekymringen, at der er nogen, der kigger, og at hvis man træder ved
siden af, så straffes man. Frygten er, at man mister sin autorisation, og det har den
effekt, at jeg hele tiden overvejer, hvad jeg dokumenterer.” (Radiograf)
Der peges af flere informanter på, at tilsynene har en positiv effekt, da de har et lærende
element, som sikrer en bedre journalføring.
”Tilsynene er rigtig gode, da man
internt lige får fulgt op på, om man nu lever op til
alle kravene inden tilsynet (…) Så jeg synes egentlig mere, at det påvirker vores
journalføring som et læringselement.”(overtandlæge)
23
25
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0026.png
4.
FORSLAG TIL TILTAG TIL ÆNDRING AF JOURNALFØRING
På baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, interviewene og arbejdsmødet er der
identificeret og vægtet forskellige aspekter af udfordringer ved journalføringen.
Derudover er der på samme grundlag indhentet forslag til ændringer af
journalføringsbekendtgørelsen og andre tiltag, som Sundheds- og Ældreministeriet
sammen med arbejdsgruppen kan overveje for at imødegå udfordringerne. Det kan fx
være afbureaukratiserende ændringer samt tiltag til at udbrede kendskabet til reglerne
og god praksis for journalføring. Forslagene må ifølge opdraget ikke generere mere
bureaukrati eller forringe patientsikkerheden.
4.1
Centrale udfordringer
Det samlede billede af udfordringer ved journalføringen i de forskellige dele af
sundhedsvæsenet viser nogle meget komplekse sammenhænge og problematikker
bagved den oplevelse, som en del sundhedspersoner har:
At en del af journalføringen kan være unødigt tidskrævende og irrelevant set i
forhold til den umiddelbare kliniske nytte
At der er usikkerhed om, hvad der egentlig er påkrævet at dokumentere
At særligt tværfaglige patientjournaler i store organisationer og dermed mange
informationer kan være vanskelige at overskue
Der er ikke ét entydigt billede af udfordringerne, idet opfattelserne og vurderingerne
afhænger af blandt andet, hvilken del af sundhedsvæsenet man har erfaringerne fra,
faggruppen man tilhører, sikkerheden i rollen qua erfaringsgrundlaget, de praktiske vilkår
givet journalsystemet, og om man har ledelsesansvar eller ej. Desuden kan det afhænge
af konkrete erfaringer med tilsyn, klagesager eller kvalitetssikring.
Det er kendetegnende, at udfordringerne samlet set opleves store på sygehuse, i
kommuner og til dels i praksissektoren, mens de generelt opleves at være mindre på
nogle punkter i praksissektoren og generelt blandt private leverandører.
De centrale udfordringer
–
dér hvor de opleves størst
–
kan beskrives indenfor de
samme temaer, som resultaterne er præsenteret efter og sammenfattes således:
A.
Regler for journalføring:
Nogle krav i journalføringsbekendtgørelsen og tilhørende
vejledninger får uhensigtsmæssigt kraftigt gennemslag i praksis med store
systematiske forskelle, hvorved der opleves usikkerhed blandt sundhedspersoner
og genereres dokumentation uden
–
efter mange respondenters opfattelse
–
at øge
patient- eller retssikkerheden (og måske tværtimod). Få sundhedspersoner kender
og forstår loven og journalføringsbekendtgørelsen, og derfor er der tvivl om, hvad
der vægtes, og der er forskellige fortolkende kilder til deres viden og opfattelse af
kravene.
Formål med patientjournalen:
Mange sundhedspersoner tilskriver journalens
primære formål som værende deres arbejdsredskab, men den har samtidig en
anden status og andre anvendelser (fx som juridisk dokument og til oplysning af
patienter), og det kan både vanskeliggøre og udvide journalføringsopgaven.
Anvendelse af journalsystem:
Særligt journalsystemerne på sygehuse og i
kommuner omfatter store mængder af information fra mange faggrupper, og hvad
enten de er meget højt eller lavt struktureret, er mange journaler vanskelige at finde
rundt i.
Betydningen af tilsyn, klagesager mv.:
Måden hvorpå kravene (inklusiv målepunkter
og indikatorer) først tolkes af tilsyn, klagemyndighed og ledelse og siden opfattes af
B.
C.
D.
24
26
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0027.png
sundhedspersonerne skaber usikkerhed og unødig dokumentation, som bidrager til
at gøre patientjournalerne uoverskuelige.
4.2
Afsæt for tiltag
Givet problemkomplekset og de sammensatte hensyn, der ligger til grund for
journalføringskravene og -praksis, er der identificeret flere forslag til tiltag, der kan
arbejdes videre med. Der er ikke fundet nogle få og meget virkningsfulde forslag, så der
kan i stedet søges at kombinere flere tiltag, der tilsammen kan imødegå nogle af de
væsentligste udfordringer. Nogle af de foreslåede tiltag formodes at kunne imødegå flere
typer af udfordringer; det gælder især forenkling af journalføringsbekendtgørelsens krav
og styrket formidling af disse til sundhedspersoner.
Der er ikke foretaget en nærmere kvalificering af de enkelte forslags forudsætninger,
forventede effekter eller afledte konsekvenser, men de videregives efter en umiddelbar
vurdering af relevans, som efterfølgende bør kvalificeres, prioriteres og konkretiseres.
Der vil sandsynligvis vise sig dilemmaer, hvor der skal afvejes mellem forskellige
hensyn. Det kan fx være rets- eller patientsikkerhed overfor enklere krav, eller mere
klare krav kan i praksis virke utilsigtet bureaukratiserende. I en sådan kvalificering kan
indgå fx politiske, juridiske, samfundsøkonomiske og tekniske perspektiver, som kan
afgøre, hvad der vil virke, og om/hvordan de kan implementeres. Blandt de overordnede
ambitioner kan være at reducere usikkerhed og risiko for fejlfortolkninger samt øge
kendskabet til reglerne.
Det kan overvejes af arbejde videre med følgende forslag til tiltag.
4.3
A. Regler for journalføring
Forslag 1: Forenkle kravene til journalføring
Bekendtgørelsen og vejledningerne kan gennemgås med henblik på at reducere
ekspliciteringen og rækkevidden af krav, der vurderes ikke at øge patientsikkerheden,
og/eller der kan tilføjes et tydeligere relevanskriterium. Dækningsområdet kan
præciseres
–
hvem skal journalføre og hvornår.
Det kan reducere usikkerheden ved de enkelte og samlede krav samt mindske
unødvendig dokumentation.
Forslag 2: Ændre snittet mellem bekendtgørelsen og tilhørende vejledninger
Bekendtgørelsen, der omfatter alle autorisationsgrupper, kan gennemgås med henblik
på eventuelt at flytte nogle krav, som ikke behøver at være generelle, men i stedet kan
flyttes til vejledninger for specifikke sektorer eller autorisationsgrupper.
Det kan reducere læsernes usikkerhed og risiko for fejlfortolkninger, og oplevelsen af
relevans kan øges.
Forslag 3: Afstemme formuleringer i bekendtgørelsen og vedledningerne
Bekendtgørelsen og vejledningerne kan gennemgås med henblik på at identificere
formuleringer, der ikke er fuldt sammenfaldende og præcisere dem.
Det kan give færre indbyrdes uoverensstemmelser i lovgrundlaget og dermed reducere
usikkerhed og fejlfortolkninger i praksis.
Forslag 4: Formidle journalføringskravene
Der kan vedvarende undervises lokalt i god praksis for journalføring og om de formelle
krav
–
hvad der skal dokumenteres og ikke dokumenteres fx om negative fund.
25
27
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0028.png
Formidlingen kan understøttes fra centralt niveau fx ved at udarbejde eksempler på god
journalføringspraksis, som kan gøres tilgængelige for sundhedsvæsenet og
sundhedspersoner, eventuelt gennem e-læring.
Det kan reducere usikkerhed, opfattelsen af generelt omfattende krav og risiko for
fejlfortolkninger, at der sker en vedvarende formidling af kravene og forventningerne til
journalføringen.
Forslag 5: Præcisere arbejdsgiveransvaret for rammerne for journalføring
Det kan angives i bekendtgørelsen, at der påhviler arbejdsgiverne (regionsråd,
kommunalbestyrelse og klinikejere) et ansvar for rammerne for sundhedspersonernes
journalføring. Det kan fx gælde kompetencer, arbejdsgange og journalsystemers
hensigtsmæssighed samt understøttende instrukser om journalføring.
Det kan tilskynde til indsatser på tværs af organisatoriske enheder, faggrupper og
enkelte sundhedspersoner.
Forslag 6: Lette kravene i lovgivningen vedrørende opbevaring og overdragelse af
journaler
Lovgivningen kan gennemgås for eventuelle uhensigtsmæssigheder angående
opbevaring og overdragelse af journaler.
Det kan lette arbejdsgange og øge kvaliteten i forbindelse med en patients skifte mellem
klinikker, i klinikfællesskaber og ved overtagelse af klinikker.
4.4
B. Formål med patientjournalen
Forslag 1: Styrke andre kanaler end journalen til oplysning af brugere
Samtaler mellem brugere og sundhedspersoner, der har været involveret i konkrete
forløb, patientvejledere eller på anden vis, kan øges. I samtalerne kan den aktuelle del af
journalen gennemgås og forklares.
Det kan forbedre brugernes informationsniveau, mindske misforståelser og begrænse
efterspørgslen efter journalen som kilde til oplysning, og det kan reducere
forventningerne om journalernes læsbarhed for lægmand.
4.5
C. Anvendelse af journalsystem
Forslag 1: Vedvarende kompetenceudvikle personalet
Lokale indsatser med vedvarende kompetenceudvikling. Det kan omfatte såvel brugen
af det konkrete journalsystem som baggrunden i de formelle krav til journalføring. Det
kan eventuelt tilrettelægges som tværfaglig undervisning.
Det kan lette journalføringen og fremme en udvikling, hvor faggrupperne får større
gensidig forståelse for skrivemåder og tilnærmer sig hinanden (termer, omfang mv.) og
derved letter læsningen af journalerne.
Forslag 2: Definere stamdata med adgang for alle relevante sundhedspersoner
Der kan udarbejdes en national standard for stamdata og en tilhørende database, som
relevante sundhedspersoner kan tilgå.
Det kan reducere behovet for lokalt at indhente stamdata og dermed være
tidsbesvarende og reducere omfanget af journaldokumentation.
26
28
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0029.png
Forslag 3: Udarbejde indholdsstandarder
Det kan afsøges, om der kan udarbejdes nationale indholdsstandarder, som systemejere
og it-leverandører kan bruge som reference i forbindelse med anskaffelse af
journalsystemer.
Det kan ensarte journalsystemerne og koble den forventede daglige dokumentation
tættere på den juridiske kilde i stedet for flere led af fortolkninger.
4.6
D. Betydningen af tilsyn, klagesager mv.
Forslag 1: Informere om tilsyn, klagesager mv. til sundhedspersoner
Sundhedspersoner kan informeres om journalføringskrav afledt af tilsyn, klagesager mv.
Det kan reducere usikkerheden om, hvad der kræves dokumenteret.
Forslag 2: Forenkle målepunkter
Det risikobaserede tilsyns målepunkter med betydning for kravene til journalføring kan
forenkles.
Det kan reducere de facto-kravene til journalføring, og at der er forskellige oplevelser af,
hvad der kræves afhængigt af det pågældende tilsyns temaer/målepunkter.
Forslag 3: Forenkle journalføringskrav fra kvalitetsprogrammer
Gennemgå større kvalitetsprogrammer med henblik på at reducere ekspliciteringen og
rækkevidden af krav til journalføring, der ikke selvstændigt øger patientsikkerheden
og/eller kan tilføjes et tydeligere relevanskriterium.
Det kan reducere usikkerheden ved de enkelte og samlede krav samt mindske
unødvendig dokumentation.
27
29
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0030.png
BILAG 1. SPØRGESKEMAUNDERSØGELSENS TEMAER
De følgende sider giver et overblik over spørgeskemaets formål, ramme og indhold.
Nedenfor beskrives den introduktionstekst, som alle har modtaget i forbindelse med at
skulle besvare spørgeskemaet. På de efterfølgende sider beskrives de spørgsmål, som
spørgeskemaet indeholder. For at kunne skabe overblik over skemaets indhold, er de
konkrete svarkategorier under hvert spørgsmål udeladt her. Under hvert spørgsmål har
respondenten haft mulighed for at begrunde sit udsagn kvalitativt.
Introduktionstekst til spørgeskema
Velkommen til Sundheds- og Ældreministeriets spørgeskemaundersøgelse om
reglerne for journalføring
Spørgeskemaet består af fire dele med 17 spørgsmålsområder og i nogle tilfælde med
mulighed for at give uddybende kommentarer.
Del I handler om din oplevelse af journalføring (dokumentation/registrering)
Del II handler om din oplevelse af journalsystemet
Del III handler om dit kendskab til journalføringsbekendtgørelsen (som diverse
vejledninger og lokale retningslinjer udspringer af)
Del IV handler om din oplevelse af betydningen af forskellige typer af
opfølgning på journalføringen
Sidst i spørgeskemaet vil du blive bedt om at give nogle få baggrundsoplysninger om dig
selv, som skal bruges til at vise eventuelle sammenhænge på tværs af deltagernes
besvarelser.
Som du vil kunne se, tager undersøgelsen udgangspunkt i de lovgivningsmæssige regler
om journalføring (journalføringsbekendtgørelsen fra 28. juli 2016). Spørgsmålene
handler altså ikke om de lokale retningslinjer, der gælder hos dig/jer, men om de
bagvedliggende nationale regler og deres betydning for journalføringen. Vi foreslår, at du
skimmer bekendtgørelsen, inden du besvarer spørgeskemaet, men det er ikke en
nødvendighed.
Det tager cirka 15-20 minutter at besvare spørgeskemaet. Din besvarelse vil blive
behandlet anonymt.
Bemærk, at der i spørgeskemaet bruges ordet journalføring, som også dækker
dokumentation og registrering. Betegnelsen patient dækker her også borger. Endelig
menes med journalsystemet dét eller de elektroniske
patientjournaler/omsorgsjournaler/sags- eller fagsystemer, der primært bruges til at
dokumentere forhold vedrørende patienter.
Mange tak for din deltagelse!
Del I
Følgende spørgsmål handler om din oplevelse af journalføring.
1.
2.
Hvor har du primært din viden om journalføring fra? (vælg maksimum tre)
Hvor lang tid bruger du i gennemsnit på at læse én enkelt patientjournal på en
normal arbejdsdag?
Hvor lang tid bruger du i gennemsnit på at dokumentere i én enkelt
patientjournal på en normal arbejdsdag?
28
3.
30
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0031.png
Følgende spørgsmål handler om din oplevelse af journalføring.
4.
Hvilke af nedenstående udsagn beskriver bedst, hvornår du typisk gennemgår
patientjournaler
Hvilke af nedenstående udsagn beskriver bedst, hvordan du typisk læser i
patientjournaler
Hvilke af nedenstående udsagn passer bedst på den måde, du typisk
dokumenterer i patientjournaler
5.
6.
Følgende spørgsmål måler på din opfattelse af den funktion patientjournalen ideelt set
bør have.
7.
Hvor enig er du i følgende udsagn:
Patientjournalen bør mest fungere som et arbejdsredskab for
sundhedspersoner
Patientjournalen bør (også) være et oplysningsdokument for patienten.
Patientjournalen bør (også) være et juridisk dokument.
Patientjournalen bør være med til at skabe patientsikkerhed.
Patientjournalen bør være med til at skabe retssikkerhed for patienten.
Patientjournalen bør være med til at skabe retssikkerhed for
sundhedspersonen.
Følgende spørgsmål handler om din oplevelse af journalføringen i praksis.
8.
I hvilken grad oplever du, at følgende er almindelige udfordringer i din hverdag
Usikkerhed om, hvad der er nødvendigt at dokumentere i patientjournaler.
Usikkerhed om det rigtige detaljeringsniveau.
Usikkerhed om, hvornår du skal dokumentere.
Usikkerhed om, hvor du skal dokumentere.
Usikkerhed om, hvordan kravene i bekendtgørelsen rent praktisk kan
efterleves.
Uoverskuelig mængde af information, når du skal orientere dig i patentjournaler.
Manglende tid til at dokumentere.
Del II
Følgende spørgsmål handler om jeres journalsystem.
9.
Skriv venligst navnet på dit primære journalsystem
10. Hvad er din vurdering af egne færdigheder med journalsystemet:
11. Hvor enig er du i følgende udsagn:
Journalsystemet er overskueligt.
Det er hurtigt at logge ind i journalsystemet.
Det er let at finde de vigtige journaloplysninger.
Journalsystemet gør det let at journalføre.
Det er meget ensartet, hvor der dokumenteres hvad i journalsystemet.
Journalsystemet begrænser dobbeltregistreringer i patientjournalerne.
Autotekster/fraser i vores journalsystem er en stor hjælp (spørgsmålet skal ikke
besvares, hvis jeres journalsystem ikke har autotekster/fraser).
29
31
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0032.png
Brug af autotekster/fraser skaber ikke usikkerhed om den behandling, der reelt
er foretaget (spørgsmålet skal ikke besvares, hvis jeres journalsystem ikke har
autotekster/fraser).
Journalsystemet udveksler fint data med andre af vores systemer.
Journalsystemet udveksler fint data med andres journalsystemer.
Journalsystemet melder sjældent om systemfejl og nedbrud, der forsinker mit
arbejde væsentligt.
Del III
Følgende spørgsmål handler om indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.
12. Hvor enig er du i følgende udsagn:
Jeg kender indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.
13. Er der krav i journalføringsbekendtgørelsen:
...som er svære at forstå?
...som er unødvendige?
...som ikke fremgår, men bør tilføjes?
Hvis der er krav som opleves problematiske, eller som ikke fremgår, bedes
respondenten om at vælge, hvilken paragraf det omhandler og uddybe, hvorfor kravet
opleves problematisk.
Del IV
Følgende spørgsmål handler om din oplevelse af opfølgning på journalføring.
14. Styrelsen for Patientsikkerhed foretaget tilsyn/opfølgning på journalføring på din
arbejdsplads inden for de seneste to år?
15. Er der gennemført en lokal opfølgning på journalføringen på din arbejdsplads
inden for de seneste to år (journalaudit fx med henblik på kvalitetssikring)?
16. Har din arbejdsplads modtaget en klage-/erstatningssag inden for de seneste to
år?
Følgende spørgsmål handler om din oplevelse af opfølgning på journalføring.
17. I hvilken grad er din journalføring påvirket af:
...muligheden for tilsynsbesøg fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
...muligheden for lokale opfølgninger (fx journalaudit).
...muligheden for klage-/erstatningssager.
Baggrundoplysninger
Angiv venligst, hvilken geografisk region du arbejder i
Angiv venligst, hvilken sektor du arbejder i
Angiv venligst, hvilken faggruppe du tilhører
Angiv venligst antal års arbejdserfaring efter færdiggjort uddannelse
Angiv venligst, om du har daglig patientkontakt
Angiv venligst, om du har ledelses- og personaleansvar
30
32
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0033.png
Angiv venligst, hvilken type sygehus du arbejder på
Angiv venligst, hvilken type afdeling du arbejder på
Angiv venligst, den funktion du indgår i
Mange tak, fordi du tog dig tid til at besvare spørgeskemaet.
For at sende dine svar tryk: Afslut
31
33
 SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren
2076596_0034.png
BILAG 2. INTERVIEWUNDERSØGELSENS TEMAER
Nedenfor beskrives de temaer, som interviewene har taget udgangspunkt i. Interviewene
er semistrukturerede og eksplorative i deres form, idet der ud fra de givne temaer har
afsøgt og udfoldet interviewpersonens egne opfattelser af temaet. Interviewene har
typisk haft en varighed på 30 minutter og er gennemført per telefon.
1.
Patientjournalens funktion
Patientjournalen har mange funktioner (er et arbejdsredskab, et oplysningsdokument, et
juridisk dokument, skal sikre patientsikkerhed, retssikkerhed for patient og -for
sundhedsperson).
2.
Hvad oplever du er journalens primære funktion?
Hvordan kommer patientjournalens mange funktioner til udtryk i din hverdag?
Hvilke udfordringer giver det anledning til?
Hvordan håndterer du de mange funktioner?
Journalføringen i praksis
3.
Hvilke udfordringer med journalføring oplever du i dit daglige arbejde?
(unødvendig dokumentation; det rette detaljeringsniveau; uoverskuelig
patientjournal)
Hvordan kommer udfordringerne til udtryk?
På hvilken måde kan udfordringerne mindskes/løses?
Journalsystemet
4.
Hvilke udfordringer med journalsystemet oplever du i dit daglige arbejde?
(Uoverskueligt journalsystem; Svært at finde de vigtige oplysninger; Manglende
ensartethed; Dobbeltregistreringer)
Hvordan kommer udfordringerne til udtryk?
På hvilken måde kan udfordringerne mindskes/løses?
Journalføringsbekendtgørelsen
–
Kendskab og udfordringer til BEK1090
5.
Hvorfor tror du, at der blandt mange sundhedsprofessionelle er et begrænset
kendskab til journalføringsbekendtgørelsen?
Er det begrænsede kendskab et problem
–
hvorfor/hvorfor ikke?
Kan de udfordringer, du oplever i forbindelse med journalføring/dokumentation,
tilbageføres til journalføringsbekendtgørelsen? (Og i givet fald hvordan?)
Hvad skal der til for at minimere disse udfordringer?
Betydning af tilsyn, klagesager mv.
Der er tre typer af lejlighedsvise opfølgninger: Tilsynsbesøg, lokale opfølgninger, klage-
og erstatningssager.
Hvordan påvirker disse lejlighedsvise opfølgninger din journalføring?
Hvordan håndterer du påvirkning i din dagligdag?
32
34