SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 87
Offentligt

2019

Afrapportering fra

arbejdsgruppen om

journalføring

FORSLAG TIL EN TIDSSVARENDE

RETLIG REGULERING

SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET, DEN 17. SEPTEMBER 2019

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Indholdsfortegnelse

Indledning ...................................................................................................................................3

1.1. Baggrund for nedsættelsen af arbejdsgruppen ...................................................................3

1.2.

Arbejdsgruppens opgave og sammensætning ....................................................................4

Arbejdsgruppens opgave .............................................................................................4

Arbejdsgruppens sammensætning m.v........................................................................5

1.2.1.

1.2.2.

1.3.

Sammenfatning og konklusioner .........................................................................................7

Gældende ret om journalføring.................................................................................................10

2.1. Journalføringspligten .........................................................................................................10

2.2.

2.3.

2.4.

Patientjournalens funktioner ..............................................................................................11

Definition af patientjournal .................................................................................................11

Journalføringspligt og -ansvar ...........................................................................................12

Sundhedspersoners ansvar .......................................................................................12

Det organisatoriske ansvar.........................................................................................12

Relevans- og nødvendighedskriteriet.........................................................................14

Journalføring af kliniske undersøgelser (negative fund).............................................15

Information og samtykke ............................................................................................16

Tidspunkt for journalføring..........................................................................................17

Formkrav ....................................................................................................................17

Sprog og brug af forkortelser......................................................................................17

2.4.1.

2.4.2.

2.5.

2.5.1.

2.5.2.

2.5.3.

2.6.

2.6.1.

2.6.2.

2.6.3.

2.7.

2.8.

2.9.

Journalens indhold ............................................................................................................14

Andre krav til journalføringen.............................................................................................17

Journalføring ved brug af medhjælp m.v. ..........................................................................18

Undtagelser til journalføringspligten ..................................................................................19

Mundtlige ordinationer .......................................................................................................19

2.10. Det Fælles Medicin Kort (FMK) .........................................................................................20

3. Identifikation af andre kilder end autorisationsloven og journalføringsbekendtgørelsen og

deres samspil med journalføringsreglerne.......................................................................................21

3.1. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser .....................................................................21

3.2.

3.3.

3.4.

3.5.

3.6.

3.7.

Vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin ...........................22

Medicinhåndtering og afhængighedsskabende medicin ...................................................22

Vejledninger om fravalg af livsforlængende behandling....................................................24

Vejledning om tandlægers journalføring............................................................................24

Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Vejledning om lægers og tandlægers anvendelse af implantater......................................25

3.8. Bekendtgørelse om tvangsprotokoller ved beslutninger og anvendelse af tvang ved

somatisk behandling af varigt inhabile .........................................................................................26

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt sundhedspersonalet ....................................27

4.1. Formål og fremgangsmåde ...............................................................................................27

4.2.

Resultater og forslag .........................................................................................................28

Regler for journalføring...............................................................................................28

Formål med patientjournalen......................................................................................31

Anvendelse af journalsystem .....................................................................................32

Betydning af tilsyn, klagesager m.v............................................................................34

4.2.1.

4.2.2.

4.2.3.

4.2.4.

Undersøgelse af patientperspektivet ........................................................................................36

5.1. Formål og fremgangsmåde ...............................................................................................36

5.2.

Resultater ..........................................................................................................................36

Arbejdsgruppens forslag og anbefalinger til en tidssvarende og effektiv journalføring.............38

6.1. Forslag...............................................................................................................................38

6.1.1.

6.1.2.

6.1.3.

6.1.4.

6.1.5.

6.1.6.

6.1.7.

6.1.8.

6.1.9.

Fremtidig model for regulering af journalføring ..........................................................38

Formål med journalføringen .......................................................................................40

Overflødige krav .........................................................................................................41

Opbygning af bekendtgørelsen ..................................................................................42

Uklare krav .................................................................................................................42

Forældede betegnelser ..............................................................................................50

Journalføring af informeret samtykke .........................................................................50

Rådgivning .................................................................................................................53

Konferencebeslutninger .............................................................................................55

6.1.10. Brugerindsigt og brugerinddragelse ...........................................................................56

6.1.11. Overdragelse af journaler ved ophør eller overdragelse af behandlingssteder..........56

6.2.

Anbefalinger ......................................................................................................................58

Anbefaling om formidlingsindsats...............................................................................58

Anbefaling om kompetenceudvikling..........................................................................59

Anbefaling om adgang til stamdata og bedre deling af oplysninger...........................59

Anbefaling om forenkling af målepunkter for det risikobaserede tilsyn ......................60

Anbefaling om lokal disciplin ved fastsættelsen af supplerende krav ........................61

6.2.1.

6.2.2.

6.2.3.

6.2.4.

6.2.5.

Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Kommissorium for arbejdsgruppen

Bilag 2: Undersøgelse blandt sundhedspersonerne

Bilag 3: Undersøgelse til afdækning af patientperspektivet

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

1. Indledning

1.1.

Baggrund for nedsættelsen af arbejdsgruppen

Patientjournalen er det daglige arbejdsredskab for de mere end 290.000 autoriserede

sundhedspersoner i det danske sundhedsvæsen

. Det er derfor helt afgørende for den daglige

arbejdsgang og effektiviteten i sundhedsvæsenet, at den retlige regulering på området understøtter

en enkel og fleksibel journalføring i praksis og tager højde for de vilkår, som sundhedspersonalet

arbejder under.

I den offentlige debat har de faglige organisationer peget på, at der blandt sundhedspersonalet er

stor usikkerhed om, hvad der skal journalføres i praksis. De faglige organisationer har ligeledes

peget på, at sundhedspersonalet oplever, at der bliver brugt unødvendig lang tid på journalføring –

også uden at dette nødvendigvis tilfører nogen merværdi. Således kan journalføringen i det daglige

synes både unødigt tidskrævende og virke irrelevant set i forhold til den umiddelbare kliniske nytte.

I den sammenhæng er det også fremhævet, at netop tvivlen om, hvad der skal journalføres, er en

af årsagerne til, at der sker dokumentation i videre omfang end nødvendigt. Endelig er det

fremhævet, at patientjournaler efterhånden kan rumme så mange informationer, at journalen kan

være vanskelig at overskue i en travl hverdag og dermed kan vigtig information let blive overset.

Et helt centralt element i den offentlige debat har været den oplevede uoverensstemmelse mellem,

hvad man som sundhedsperson er forpligtet til at journalføre i henhold til reglerne, og hvad en travl

og hektisk arbejdsdag i sundhedsvæsenet rent faktisk giver mulighed for.

I lyset af den offentlige debat om bl.a. journalføringsreglerne blev der i januar 2018 offentliggjort en

”tillidspakke”, der bestod af otte konkrete initiativer, som skulle være med til at styrke

sundhedspersonalets retssikkerhed og genskabe et tillidsfuldt samarbejde mellem

sundhedsvæsenet og Styrelsen for Patientsikkerhed. Nedsættelsen af arbejdsgruppen om

journalføring er et led i denne række af tiltag. Sideløbende er der bl.a. nedsat en arbejdsgruppe om

instrukser. Herudover var der allerede forinden et arbejde i gang med revision af reglerne om

sundhedspersoners brug af medhjælp.

Sundhedsvæsenets ressourcer skal anvendes så effektivt som muligt og prioriteres til de opgaver,

der skaber mest mulig værdi for patienterne. Personalet skal have tid og rum til at løse deres

kerneopgaver og skal f.eks. ikke bruge tid på at dobbeltregistrere oplysninger, lede efter

oplysninger og dokumentere oplysninger, som ikke er relevante og nødvendige.

På den baggrund fremlægger denne arbejdsgruppe en række forslag og anbefalinger, der skal

sikre de retlige rammer for en tidssvarende og effektiv journalføringspraksis, som tager højde for

de arbejdsvilkår, som sundhedspersonalet arbejder under, men som ikke går på kompromis med

den faglige kvalitet og patientsikkerheden.

Ved søgning i Autorisationsregisteret den 11. februar 2019 var der 292.703 autoriserede

sundhedspersoner.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

1.2.

Arbejdsgruppens opgave og sammensætning

1.2.1. Arbejdsgruppens opgave

Som led i ”Tillidspakken”, der blev lanceret i januar 2018, blev det besluttet at nedsætte en

arbejdsgruppe, der skal komme med forslag, som kan indgå i en revision af de gældende regler

om journalføring.

./.

Arbejdsgruppens opgave er nærmere beskrevet i kommissoriet, der er vedlagt som

bilag 1.

Det

fremgår af kommissoriet, at arbejdsgruppens opgave er at:

1) Komme med forslag til en modernisering og afbureaukratisering af reglerne om

journalføring, som på den ene side tilgodeser hensynet til patientsikkerheden, men som på

den anden side er ubureaukratiske og ikke er mere vidtrækkende end hensynet til

patientsikkerheden tilsiger.

2) Komme med forslag til initiativer med henblik på i endnu højere grad at udbrede

kendskabet til reglerne om journalføring og god praksis for journalføring.

Arbejdsgruppen skal i den forbindelse:

Kortlægge temaer inden for journalføring, som giver anledning til tvivl i praksis eller hvor

kravene til journalføringen eventuelt er uklare eller vurderes for vidtrækkende eller

utilstrækkelige under hensyn til patientsikkerheden

Afdække om og i hvilket omfang der ud over de lovgivningsmæssige krav til journalføring

findes lokale krav (instrukser) til dokumentation og vurdere, hvorledes disse krav spiller

sammen med kravene til journalføring.

Vurdere om de gældende regler i tilstrækkelig grad giver mulighed for at udnytte digitale

løsninger, som kan lette journalføringen i praksis

Vurdere om de gældende regler i tilstrækkelig grad tager højde for organiseringen i

sundhedsvæsenet, herunder overveje om der er behov for tydeligere regler vedrørende

journalføringspligten, når opgaver udføres af sundhedspersoners medhjælp.

Arbejdsgruppens kortlægning af temaer inden for journalføring er blandt andet sket gennem en

spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt de autoriserede sundhedsprofessionelle, som

Implement Consulting Group har faciliteret på vegne af Sundheds- og Ældreministeriet.

Undersøgelserne blev indledt i april 2018 med drøftelser i arbejds- og interessentgrupperne om

design, fokusering og fremgangsmåde. Herefter gennemførte Implement pilotinterviews og

udarbejdede et spørgeskemaudkast, der blev kommenteret af arbejdsgruppen. Fra maj til primo

august blev spørgeskemaundersøgelsen og individuelle interviews gennemført og datamaterialet

analyseret. Resultaterne blev kvalificeret og forslag til tiltag identificeret på et arbejdsmøde med

arbejds- og interessentgrupperne medio august. Efter afholdelse af det fælles arbejdsmøde har

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

arbejdsgruppen arbejdet videre med og kvalificeret de fremkomne forslag, som har resulteret i

nærværende arbejdsgruppes forslag og anbefalinger til fremtidig journalføringspraksis.

Som et supplement til den gennemførte spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt

sundhedspersonerne, har Implement Consulting Group iværksat en undersøgelse med henblik på

at afdække patientperspektivet. Undersøgelsen blev gennemført i oktober 2018.

Formålet med undersøgelsen har været at belyse brugererfaringer med og forventninger til

behandlingen af helbredsoplysninger i journaler særligt på sygehuse og i hjemmeplejen. Til

belysning af brugererfaringer og forventninger er der anvendt interviews, som er blevet

perspektiveret gennem et uddrag af nyere danske undersøgelser.

1.2.2. Arbejdsgruppens sammensætning m.v.

Arbejdsgruppen er forankret i Sundheds- og Ældreministeriet med afdelingschef Dorthe Eberhardt

Søndergaard som formand. Arbejdsgruppen består herudover af:

Susanne Scheppan (udpeget af Yngre Læger)

Dennis Staahltoft (udpeget af Praktiserende Lægers Organisation)

Anne Jung (udpeget af Foreningen af Speciallæger)

Simon Serbian, senere afløst af Christina Frøslev-Friis (udpeget af Lægeforeningen)

Elise Hammer (udpeget af Dansk Sygeplejeråd)

Janne Due Sommerset (udpeget af Dansk Sygeplejeråd)

Troels Barkholt (udpeget af Tandlægeforeningen)

Kristine Arnholdt Thorlacius (udpeget af Tandlægeforeningen)

Nils Lauge Johannesen (udpeget af Danske Regioner)

Mai-Britt Jeanette de Cordier (udpeget af Danske Regioner)

Karen Marie Myrndorff (udpeget af Kommunernes Landsforening)

Inge Jekes (udpeget af Kommunernes Landsforening)

Annette Wandel (udpeget af Danske Patienter)

Mirjana Saabye (udpeget af Ældre Sagen)

Tina Høegh Borgen (udpeget af Ældre Sagen)

Jakob Bro (udpeget af FOA – Fag og Arbejde)

Mette Touborg Heydenreich (udpeget af Sundheds- og Ældreministeriet)

Helle Borg Larsen (udpeget af Styrelsen for Patientsikkerhed) og

Anette Lykke Petri (udpeget af Styrelsen for Patientsikkerhed)

Arbejdsgruppen er sekretariatsbetjent af Sundheds- og Ældreministeriet og Styrelsen for

Patientsikkerhed i fællesskab. Sekretariatet består af:

Henrik Kristensen (Styrelsen for Patientsikkerhed)

Betina Leig Keldorff (Styrelsen for Patientsikkerhed) og

Camilla Lerager Pedersen (Sundheds- og Ældreministeriet)

I tilknytning til arbejdsgruppen er der nedsat en interessentgruppe, som består af én repræsentant

fra følgende organisationer:

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Ansatte Tandlægers Organisation

Danmarks Optikerforening

Dansk Kiropraktor Forening

Danske Tandplejere

Danske Bandagister

Danske Bioanalytikere

Danske Fodterapeuter

Danske Fysioterapeuter

Ergoterapeutforeningen

Foreningen af Kliniske Diætister

Jordemoderforeningen

Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere

Radiograf Rådet

Eftersom patientjournalen er det daglige arbejdsredskab for alle autoriserede faggrupper, er det

vigtigt, at arbejdsgruppens forslag og anbefalinger har afsæt i og afspejler den kliniske virkelighed.

Derfor er der sikret en bred inddragelse i arbejdsgruppens arbejde af repræsentanter fra samtlige

af de autoriserede faggrupper – enten gennem deltagelse i arbejdsgruppen eller den dertil

nedsatte interessentgruppe

. Hertil kommer, at der som led i den gennemførte spørgeskema- og

interviewundersøgelse er sikret inddragelse af sundhedspersonale fra alle autoriserede grupper.

Det er endvidere essentielt, at arbejdsgruppens forslag og anbefalinger tager tilstrækkeligt hensyn

til den virkelighed, at flere patienter lever med kronisk sygdom og varetager behandlingen i

dagligdagen, og at patienter og pårørende i højere grad end tidligere anvender journalen som led i

at sikre overblik, forebygge fejl og understøtte egen behandling. Bl.a. derfor er der sikret

inddragelse af patientorganisationer i arbejdsgruppen samt inddragelse af særligt udvalgte

patientgrupper og pårørende i den gennemførte interviewundersøgelse til afdækning af

patientperspektivet.

På tidspunktet for arbejdsgruppens nedsættelse var der i alt 16 autoriserede faggrupper.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

1.3.

Sammenfatning og konklusioner

Alle autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournal, når de som led i deres virksomhed

foretager behandling af en patient. Patientjournalen fungerer således som det daglige

arbejdsredskab for de autoriserede sundhedspersoner, og det er derfor afgørende for den daglige

arbejdsgang i sundhedsvæsenet, at den retlige regulering er let anvendelig og tager højde for de

vilkår, som sundhedspersonalet arbejder under.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at reglerne om journalføring generelt er nødvendige og bidrager

til at sikre en god og sikker patientbehandling.

Med udgangspunkt i denne overordnede præmis har arbejdsgruppens gennemgang af den

nuværende regulering haft fokus på at identificere regler, som er uklare eller for vidtrækkende, og

hvor det – bl.a. af hensyn til sundhedspersonalets arbejdsvilkår – vil være hensigtsmæssigt at

foretage forenklinger eller afklaringer under fortsat hensyntagen til patientsikkerheden.

Med denne afrapportering giver arbejdsgruppen sit bud på, hvordan reglerne om journalføring kan

moderniseres og fremtidssikres. Arbejdsgruppens konklusioner kan inddeles i to underkategorier:

forslag og anbefalinger. Forslagene er konkrete og kan implementeres gennem en ændring af

journalføringsbekendtgørelsen. Anbefalingerne er derimod af mere overordnet karakter og handler

grundlæggende om, at forskellige initiativer efter arbejdsgruppens opfattelse kan være med til at

sikre en bedre journalføringspraksis.

Arbejdsgruppen har identificeret 21 konkrete forslag til de fremtidige regler for journalføring, som er

opsummeret i tabel 1 nedenfor. Det er arbejdsgruppens anbefaling, at der på baggrund af

arbejdsgruppens forslag indledes en revision af reglerne, herunder journalføringsbekendtgørelsen

og de tilhørende vejledninger. Det kommende arbejde med revision af reglerne vil være forankret i

Styrelsen for Patientsikkerhed. Arbejdsgruppen anbefaler, at der nedsættes en faglig

referencegruppe bestående af arbejdsgruppens medlemmer, som skal bistå i forbindelse med

revisionen af journalføringsbekendtgørelsen.

Samlet set vurderes arbejdsgruppens forslag at indebære en række vigtige afklaringer og

forenklinger for de fagprofessionelle. Det skal bemærkes, at arbejdsgruppen i et

afbureaukratiseringsperspektiv har haft fokus på, at afbureaukratisering ikke alene handler om

mængden af regler, men også om klarere og lettere anvendelige regler. Arbejdsgruppen har

således peget på et stort behov for at få præciseret en række af de nuværende regler af hensyn til

reglernes overskuelighed og anvendelighed i praksis.

Sideløbende med arbejdet i arbejdsgruppen om journalføring har der været nedsat en

arbejdsgruppe om instrukser. Der har desuden sideløbende været et arbejde med revision af

reglerne for sundhedspersoners brug af medhjælp. Begge disse arbejdsgrupper har tæt

indholdsmæssig sammenhæng med reglerne om journalføring. Idet reglerne om journalføring

alene udgør ét element i et større regelkompleks, skal forslagene og anbefalingerne fra denne

arbejdsgruppe ses i sammenhæng med de øvrige arbejdsgruppers anbefalinger. Nærværende

forslag og anbefalinger sker således under iagttagelse af de anbefalinger, der er fremlagt af

arbejdsgruppen om instrukser i september 2018, ligesom der forudsættes tæt koordinering med

arbejdsgruppen om medhjælp, hvis arbejde fortsat pågår. Arbejdsgruppen lægger således vægt

på, at der sikres en tæt koordinering af de samlede anbefalinger på tværs af arbejdsgrupperne.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Tabel 1. Opsummering af konkrete forslag

Der skal fortsat være en overordnet journalføringsbekendtgørelse,

som skal være gældende for alle autoriserede faggrupper, og som skal

opstille grundkrav for journalføringen. Bekendtgørelsen skal suppleres

med sektorspecifikke vejledninger inden for de største sektorer i

sundhedsvæsenet af hensyn til at give relevant og målrettet

vejledning, som tager afsæt i de enkelte faggruppers og sektorers

særlige rammer og praktiske behov.

Det skal i formålsbestemmelsen præciseres, at journalen primært

er et arbejdsredskab for de sundhedspersoner, der er involveret i

behandlingen af en patient. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at

journalen også er vigtig i andre sammenhænge, f.eks. i klage-, tilsyns-

og erstatningssager. Danske Patienter og Ældre Sagen har anbefalet,

at det skal afspejles i en fremtidig formålsbestemmelse, at journalen

også har til formål at give patienten og eventuelt pårørende adgang til

information om behandlingen samt understøtte patientens mulighed

for inddragelse og varetagelse af dennes interesser.

Kravene til journalens indhold skal fremadrettet beskrives på et

overordnet niveau, der kan omfatte alle sektorer og faggrupper. Det

betyder, at visse af de indholdsmæssige emner, som kun er relevante

for specifikke faggrupper eller bestemte sektorer, kan flyttes til

sektorspecifikke vejledninger.

Bekendtgørelsen skal være overskuelig, og opdelingen mellem det

individuelle og det organisatorisk ansvar skal tydeliggøres - enten

gennem en ændring af bekendtgørelsens strukturelle opbygning eller

gennem en udskillelse af reglerne om opbevaring samt om

videregivelse og indhentelse til en selvstændig bekendtgørelse.

Det skal præciseres, at materiale modtaget fra patienten skal indgå

i journalen, i det omfang det er relevant og nødvendigt for

behandlingen. I den forbindelse skal driftsherrens ansvar for at sikre

de nødvendige procedurer for håndtering og sortering af materialet

afklares og præciseres.

Der skal ske en præcisering af ledelsesansvaret for at sikre

rammerne for nødvendig og relevant journalføring, bl.a. gennem

instrukser, i det omfang det er relevant.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det af fremtidige regler fremgår, at

det – hvor dette følger af den almindelige arbejdstilrettelæggelse på

et behandlingssted – er ledelsens ansvar ved instrukser at fastlægge

rammer for at sikre, at der sker journalføring i overensstemmelse med

lovgivningen, og at det relevante personale har de fornødne

kompetencer til at journalføre.

Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at det i kommende regler

fastsættes, at autoriserede sundhedspersoner ikke har pligt til at

kontrollere andre autoriserede sundhedspersoners journalføring. Det

vil indebære, at den autoriserede sundhedsperson, der journalfører

på vegne af en anden autoriseret sundhedsperson, vil have ansvaret

for journalføringen.

Det skal præciseres, hvor og hvornår der skal føres patientjournal,

og der skal indarbejdes en udtrykkelig undtagelse til

journalføringspligten, når en sundhedsperson yder akut førstehjælp

som tilfældigt tilstedeværende. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at

en del situationer i forbindelse med frivilligt arbejde i praksis vil falde

inden for undtagelsen om akut hjælp.

Det skal desuden ved frivilligt arbejde præciseres, om det er

arrangørens eller den enkelte sundhedspersons ansvar, at der er

mulighed for at journalføre i overensstemmelse med lovgivningen, og

efterfølgende at journalnotaterne kan opbevares korrekt.

Det skal præciseres, hvornår en sundhedsperson, som anvender

teknisk bistand til journalføring, har pligt til at efterkontrollere

journalnotatet.

Det skal desuden præciseres, at ledelsen har ansvaret for at stille klare

rammer for, hvornår en person, som yder teknisk bistand til en

journalføringspligtig sundhedsperson, skal kontakte

sundhedspersonen ved tvivl om forståelsen eller rigtigheden af

diktatet.

10.

Kravene til identifikation af deltagende sundhedspersoner skal

lettes, så det fremadrettet vil være tilstrækkeligt at registrere

sundhedspersonens initialer, forudsat at behandlingsstedet til enhver

tid inden for journalens opbevaringsperiode kan identificere de

enkelte sundhedspersoner på baggrund af initialerne.

11.

Det skal præciseres, at enhver behandling af en patient skal

journalføres, herunder også behandling, der sker som led i forskning.

12.

Relevans- og nødvendighedskriteriet skal fremhæves yderligere i

bekendtgørelsen ved at ændre på den strukturelle opbygning af

bestemmelsen. Det skal desuden præciseres, at der ved vurderingen

af, om en oplysning må anses for at være relevant og nødvendig, skal

tages udgangspunkt i den aktuelle situation og den viden, som

sundhedspersonen havde på tidspunktet for den behandling, der

journalføres.

13.

Det skal præciseres, hvornår og hvordan der kan ske sortering og

resumering af undersøgelsesresultater og andre dokumenter.

14.

Allerede eksisterende vejledninger, herunder vejledning om

tandlægers journalføring og vejledning om sygeplejefaglige

optegnelser, skal i fornødent omfang revideres, så de stemmer

overens med arbejdsgruppens anbefalinger.

15.

Det skal fremgå udtrykkeligt af bekendtgørelsen, at brug af

standardfraser m.v. er tilladt, men at adgangen til at bruge disse

forudsætter en pligt til i relevant omfang at tilpasse standardteksten

til den konkrete patientkontakt.

16.

Reglerne skal generelt ajourføres. Forældede betegnelser skal

revideres, og reglerne skal afspejle de digitale muligheder, der er i dag.

17.

Forskellige redskaber kan være med til at lette dokumentation af

information og samtykke. Det gælder eksempelvis brug af

standardfraser samt henvisning til skriftligt informationsmateriale,

hvilket der således bør fastsættes regler om.

18.

Det skal fremadrettet i alle tilfælde kun være den sundhedsperson

i forbindelse med en konkret patientbehandling, der rådfører sig med

en anden sundhedsperson, der har journalføringspligt.

19.

Ved konferencebeslutninger – hvor flere sundhedspersoner

drøfter en konkret patientbehandling – skal det noteres hvilken

sundhedsperson, som har forelagt behandlingsproblemstillingen, og

hvilke erfarne sundhedspersoner, som aktivt har deltaget i

drøftelserne og tilsluttet sig konferencebeslutningen.

20.

En fremtidig regulering skal i videst muligt omfang understøtte

muligheden for brugerindsigt og brugerinddragelse.

21.

Reglerne om overdragelse af journaler ved ophør eller

overdragelse af behandlingssteder skal opdateres.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Arbejdsgruppen har – ud over de oplistede konkrete forslag – identificeret fem anbefalinger af

mere overordnet karakter, som efter arbejdsgruppens opfattelse kan være bidragene til at sikre en

mere hensigtsmæssig journalføringspraksis.

Tabel 2. Opsummering af anbefalinger

Arbejdsgruppen anbefaler, at der iværksættes en national

formidlingsindsats om normen for journalføring, der skal fokusere

på de områder, der giver anledning til vanskeligheder i praksis.

Det anbefales konkret, at Styrelsen for Patientklager udarbejder

praksisopsamlinger afledt af klagesager med henblik på at

udbrede normen og reducere usikkerheden om, hvad der kræves

dokumenteret.

Arbejdsgruppen anbefaler, at arbejdsgiver sikrer de fornødne

indsatser med kompetenceudvikling af personalet, der omfatter

brugen af det konkrete journalsystem, de formelle krav til

journalføring samt hvordan de formelle krav omsættes til praksis.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der er let adgang til stamdata om

patienten samt bedre deling af oplysninger mellem sektorer.

Arbejdsgruppen er opmærksom på, at der i andre sammenhænge

arbejdes med netop disse initiativer.

Arbejdsgruppen tilskynder til, at der fortsat arbejdes målrettet med

disse initiativer, og at udvikle de lokale it-systemer, således at

sundhedspersoner i endnu højere grad kan opleve de digitale

redskaber som hjælpsomme til at løfte deres kerneopgave.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der ikke i målepunkterne for det

risikobaserede tilsyn formuleres krav til journalføringen, som ikke i

forvejen må anses for almindelig anerkendt faglig standard på det

pågældende område. Arbejdsgruppen er bekendt med, at der allerede

pågår et arbejde herom i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der lokalt udvises tilbageholdenhed

ved fastsættelsen af dokumentationskrav, der går videre end de

nationalt fastsatte krav, fordi det kan medføre, at journalen mister

praktisk anvendelighed samtidig med at kravene til journalføring kan

opleves som uoverskuelige i praksis.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

2. Gældende ret om journalføring

I dette afsnit beskrives den lovgivning, der regulerer kravene til journalføring inden for det

sundhedsfaglige område. Dette omfatter dels de krav til journalføring, der stilles til den enkelte

sundhedsperson, dels de krav, der stilles til ledelsen eller ejeren af et behandlingssted med

hensyn til at sikre rammer, der understøtter en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig journalføring og

organisering af journalsystemet.

De lovfastsatte regler om journalføring findes i lov om autorisation af sundhedspersoner og om

sundhedsfaglig virksomhed kapitel 6 (§§ 21-25), jf. lovbekendtgørelse nr. 1141 af 13. september

2018 (herefter benævnt autorisationsloven).

Af autorisationsloven fremgår det, hvem der har journalføringspligt, hvad der skal journalføres, og

hvornår det skal journalføres. Det fremgår desuden, at patientjournalen kan føres manuelt eller

elektronisk, og at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Endelig er

der fastsat regler om, hvor længe journalen skal opbevares.

I autorisationsloven er der givet hjemmel til, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte

nærmere regler vedrørende patientjournalen.

Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af hjemlen i autorisationsloven udarbejdet

bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

(journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (herefter benævnt

journalføringsbekendtgørelsen). Bekendtgørelsen indeholder blandt andet en nærmere beskrivelse

af kravene til journalens indhold og omfang og suppleres med en række vejledninger, jf. nærmere

herom i rapportens afsnit 3.

2.1.

Journalføringspligten

Ifølge autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske

diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister føre

patientjournaler over deres virksomhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed har med hjemmel i autorisationslovens § 21, stk. 2, fastsat regler i

journalføringsbekendtgørelsen om, at bekendtgørelsen – og dermed journalføringspligten –

omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af

en patient. Bekendtgørelsen omfatter dog ikke autoriserede psykologer, medmindre andet særligt

er fastsat i lovgivningen.

Pligten til at føre journal er bundet op på, om der er foretaget sundhedsfaglig behandling. Dette er

defineret i journalføringsbekendtgørelsens § 1, stk. 2, hvoraf det fremgår, at der ved behandling

forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning,

sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Dette

er i overensstemmelse med definitionen i sundhedslovens § 5, jf. lovbekendtgørelse nr. 1286 af 2.

november 2018.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der kan være tale om behandling, selvom en patient ikke er i direkte kontakt med en

sundhedsperson. Dette kan ske i tilfælde, hvor der foretages en sundhedsfaglig vurdering, som i

det væsentligste er baseret på information fra øvrige sundhedspersoner eller bygger på

undersøgelsesresultater.

2.2.

Patientjournalens funktioner

Den aktuelle beskrivelse af journalens funktioner i journalføringsbekendtgørelsens § 2, stk. 4, lyder

således:

”Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og

behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige

interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten,

sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.”

Patientjournalen har således flere forskellige funktioner. I forhold til det behandlingsmæssige

perspektiv skal journalen først og fremmest understøtte en sikker behandling ved at skabe indsigt

og overblik over behandlingsforløbet samt fungere som kommunikationsmiddel mellem

sundhedspersonalet. Derudover har journalen til formål at give patienten, og i nogle tilfælde

patientens pårørende, adgang til information om behandlingen, understøtte patientens mulighed

for inddragelse i egen behandling, og i øvrigt understøtte patientens retsstilling og varetagelse af

dennes interesser. Sekundært kan journalen blandt andet anvendes til administrative formål,

herunder til myndigheders sagsoplysning i eksempelvis klage-, erstatnings- og tilsynssager.

2.3.

Definition af patientjournal

Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og

udførte behandling m.v., herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den

baggrund har tilkendegivet, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 2, stk. 1, 1. pkt. Optegnelser, der i

øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten,

er også en del af patientjournalen, jf. § 2, stk. 1, 2. pkt.

Der skal endvidere føres patientjournal ved indgreb i selvbestemmelsesretten i henhold til

sundhedsloven kapitel 6 a om tilbageholdelse, tilbageførsel og brug af personlige alarm- og

pejlesystemer.

Sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og

tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af

undersøgelses- og behandlingsforløb er også omfattet af journalen i det omfang, de har betydning

for behandlingen m.v., jf. § 2, stk. 2. Biologiske prøver er ikke omfattet af patientjournalen, jf. § 2,

stk. 3.

Kriteriet for, at der er tale om materiale, som er omfattet af journalen, er som udgangspunkt, om

materialet har betydning for behandlingen, jf. afsnit 2.1. om behandlingsbegrebet. Udveksling af

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

oplysninger mellem patient og sundhedsperson, som ikke vedrører behandlingen, er dermed ikke

omfattet.

Der er en stigende tendens til, at kommunikation mellem sundhedsperson og patient foregår

elektronisk via f.eks. e-mail, sms, digitale applikationer og øvrige digitale platforme. I denne

kommunikation er der også kun journalføringspligt for oplysninger, der er relevante for

behandlingen. Det er imidlertid ikke alle oplysninger, der udveksles mellem patient og

sundhedsperson via disse medier, som normalt vil være relevante i journalen, og det kan give

anledning til udfordringer. Nogle systemer gemmer konsekvent al korrespondance, hvilket kan føre

til, at disse oplysninger journalføres, selvom en stor del af korrespondancen ikke er relevant eller

nødvendig for patientbehandlingen. Omvendt er der systemer, som intet gemmer, hvor

sundhedspersonen selv skal sørge for at indføre den relevante kommunikation i journalen.

2.4.

Journalføringspligt og -ansvar

2.4.1. Sundhedspersoners ansvar

Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin

virksomhed foretager behandling af en patient, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1.

Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf.

journalføringsbekendtgørelsens § 7, stk. 1. Hvis der anvendes diktat eller lignende til brug for

journalføring, skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt, inden

diktatet overgives til vedkommende, der skal indføre diktatet i journalen, jf. stk. 2.

En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik, hvor der benyttes fælles

tværfaglig elektronisk patientjournal, eller som er omfattet af lov nr. 362 af 9. april 2013 om

virksomhedsansvarlige læger og tandlæger (herefter benævnt lov om virksomhedsansvarlige

læger og tandlæger), og som anvender teknisk bistand til at indføre diktat eller lignende i

patientjournalen, skal ikke efterkontrollere optegnelsen i journalen, medmindre konkrete

omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt, jf. stk. 3.

En sådan formodning kan f.eks. opstå, hvis der er generelle udfordringer med den tekniske

bistand, eller hvis sundhedspersonen er vidende om, at der er (eller med stor sandsynlighed kan

være) fejl på det tekniske udstyr. Et andet eksempel kan være, hvis sundhedspersonen tidligere er

gjort opmærksom på, at vedkommende taler utydeligt eller på anden måde er svært forståelig ved

brug af diktatet.

2.4.2. Det organisatoriske ansvar

For hver patient skal der oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis,

kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. journalføringsbekendtgørelsens § 3, stk. 1.

I det offentlige sygehusvæsen kan der dog for hver patient oprettes en patientjournal for hver

region, når der er teknisk mulighed for det, jf. stk. 2.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

En elektronisk patientjournal skal som udgangspunkt være en fælles tværfaglig patientjournal for

de autoriserede sundhedspersoner og de, som handler på disses ansvar, jf. sundhedsloven § 6,

der er involveret i behandlingen af den enkelte patient, jf. stk. 3. Ved en tværfaglig journal forstås

en patientjournal, som benyttes af flere forskellige sundhedsfaglige faggrupper inden for den

samme organisation. Det kan f.eks. være en sygehusjournal, hvor både læger, sygeplejersker og

andet sundhedsfagligt personale noterer i den samme journal.

En tværfaglig patientjournal skal indrettes, så den kan tilgodese de enkelte faggrupper af

autoriserede sundhedspersoners journalføring, jf. stk. 5. En fælles tværfaglig patientjournal skal

desuden være indrettet sådan, at reglerne i sundhedslovens kapitel 9 om tavshedspligt,

videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. kan overholdes, jf. stk. 6.

Der kan for hver patient oprettes henholdsvis en somatisk og en psykiatrisk patientjournal, jf. stk. 4.

Det skal i sådanne tilfælde fremgå af den somatiske patientjournal, om der også er en psykiatrisk

patientjournal. Ligeledes skal det fremgå af den psykiatriske patientjournal, om der også er en

somatisk patientjournal.

På sygehuse, klinikker m.v., hvor der benyttes fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, har den

lægelige ledelse på den enkelte sygehusafdeling, klinik m.v. det overordnede ansvar for

patientjournalens opbygning, struktur, indhold og adgangen til at foretage journalføring, jf.

journalføringsbekendtgørelsens § 4, stk. 1.

For tandlæger har den tandlægefaglige ledelse det overordnede ansvar for den del af

patientjournalen, som omfatter tandlægeforbeholdt behandling og tandpleje, jf. § 4 stk. 2, 1. pkt.

Den sygeplejefaglige ledelse har det overordnede ansvar for den del af patientjournalen, som

omfatter sygefaglig pleje, jf. § 4, stk. 2, 2. pkt.

På sygehuse, klinikker m.v., som er omfattet af lov om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger,

har den virksomhedsansvarlige læge eller tandlæge det overordnede ansvar for patientjournalen,

jf. § 4, stk. 3.

På plejehjem, i plejeordninger, i privat praksis og øvrige behandlings- eller plejesteder, hvor der

ikke er lægeligt personale, og hvor der benyttes en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, har

stedets ledelse det overordnede ansvar for patientjournalen, jf. § 4 stk. 4.

De overordnede ansvarlige for patientjournalen skal, jf. § 4, stk. 5, løbende og ved skift til nye

tværfaglige elektroniske patientjournalsystemer sikre:

1) at patientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav i forbindelse med

journalføring kan overholdes.

2) at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de faggrupper af autoriserede

sundhedspersoner, som benytter den.

3) at journalføringen foregår sådan, at der er mulighed for at efterkontrollere de optegnelser,

som bliver indført i journalen ved anvendelse af teknisk bistand.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

4) at der er skriftlige instrukser for kompetence- og ansvarsforhold ved brug af teknisk bistand

i forbindelse med journalføring.

5) at der føres tilsyn med den tekniske bistand, herunder sikre at journalføring sker snarest

muligt.

6) at der er skriftlige instrukser for, hvordan journalføring foretages i tilfælde af manglende

adgang til den elektroniske tværfaglige patientjournal.

Det følger videre af driftsherreansvaret, at det er ledelsen på et behandlingssted, der har ansvaret

for at sikre, at der er de nødvendige organisatoriske rammer, f.eks. bemanding,

arbejdstilrettelæggelse og IT-faciliteter, til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de

skal. Hvis dét ikke er tilfældet, skal sundhedspersonalet tage det op med deres ledelse.

Som eksempel på et område, hvor driftsherreansvaret er væsentligt for de sundhedsfagliges

journalføring, kan nævnes de situationer, hvor sundhedspersoner behandler patienter, der

opholder sig i eget hjem. Af hensyn til patientsikkerheden er det således efter praksis fra Styrelsen

for Patientsikkerhed et krav, at den ansvarlige driftsherre skal sikre udstyr, der muliggør en

umiddelbar læse- og skriveadgang til journalen, også i de tilfælde hvor behandlingen foregår i

patientens eget hjem.

Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der fører tilsyn med, at behandlingsstederne overholder

driftsherreansvaret, og Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, som ikke

løfter deres organisatoriske ansvar, jf. sundhedslovens § 215 b.

2.5.

Journalens indhold

Det følger af journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 2, at patientjournalen skal indeholde

oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet. Dette omfatter sundhedspersonens fulde

navn, titelbetegnelse og afdelingstilknytning. Det skal desuden fremgå, hvornår behandlingen

foregik, hvilket omfatter dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten. Dette gælder uanset om

der er tale om behandling ved en konsultation, en telefonkontakt, et sygebesøg eller andet. Der

skal tilsvarende anføres tidspunkter for indlæggelse og udskrivning.

Ifølge journalføringsbekendtgørelsens § 10 skal journalen altid indeholde patientens navn og

personnummer. Hvis patienten ikke er i stand til at oplyse sit personnummer eller ikke har et dansk

personnummer, kan der anvendes et entydigt erstatningspersonnummer.

2.5.1. Relevans- og nødvendighedskriteriet

Det fremgår af autorisationslovens § 22, stk. 2, at patientjournalen skal indeholde de oplysninger,

der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. I overensstemmelse med

autorisationslovens regler fremgår det tilsvarende af journalføringsbekendtgørelsen, at journalen

skal indeholde de oplysninger, der er relevante og nødvendige for en god og sikker

patientbehandling.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Relevanskriteriet betyder, at det ikke er alle oplysninger, der fremkommer i kontakt med patienten,

som skal journalføres. Unødig information kan gøre journalen uoverskuelig og ikke velegnet som

arbejdsredskab for de sundhedspersoner, som skal benytte den.

I journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2 og stk. 3, er der oplistet en række forhold, som kan

være relevante og nødvendige, men det vil bero på en konkret vurdering, hvilke oplysninger der er

relevante og nødvendige i forbindelse med det enkelte behandlingsforløb.

De nærmere krav til indholdet af journalføringen hviler på den aktuelle faglige norm inden for den

pågældende autoriserede faggruppe og det relevante speciale eller fagområde samt de konkrete

forhold omkring patienten. Derudover kan den lokale ledelse have fastsat instrukser om

journalføring. Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fagområdets egne

generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring. Styrelsen for Patientklager

og Styrelsen for Patientsikkerhed benytter faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at vurdere

dette niveau til brug for klagesagsbehandling og ved tilsyn.

Hvis der på de enkelte behandlingssteder er lavet instrukser for journalføringen, vil en

sundhedsperson, som har fulgt disse instrukser, som udgangspunkt kunne forudsætte, at den

ledelse, som har ansvaret for behandlingsstedets sundhedsfaglige behandling, har fastsat lokalt,

hvad der generelt anses for relevant og nødvendigt at journalføre. Dette skal dog altid afgøres ud

fra den enkelte sundhedspersons konkrete vurdering.

Indholdet af instrukserne vil i sådanne tilfælde kunne have en tungtvejende betydning for

bevisvurderingen i forbindelse med vurderingen af en eventuel klagesag.

I tilsynsmæssig sammenhæng vil sundhedspersonen som udgangspunkt ikke kunne pålægges

tilsynsmæssige foranstaltninger, medmindre instrukserne er åbenbart fejlagtige eller mangelfulde.

2.5.2. Journalføring af kliniske undersøgelser (negative fund)

Når der foretages kliniske undersøgelser som f.eks. blodprøver og billeddiagnostiske

undersøgelser, skal fundene i relevant og nødvendigt omfang beskrives i journalen, så der sikres

en forsvarlig opfølgning på patientens videre behandling. I forbindelse med udredning af patienter

kan der være undersøgelser, som viser normale fund (i denne rapport betegnet som negative

fund). Der findes efter arbejdsgruppens opfattelse ikke en alment anerkendt definition af begrebet

negative fund. Resultaterne af sådanne undersøgelser skal, i det omfang de er relevante og

nødvendige, journalføres, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b og c, samt §

10, stk. 2, nr. 3. Dette med henblik på at sikre en forsvarlig opfølgning på patientens videre

behandling.

Det indebærer, at negative fund skal journalføres, hvis det har betydning for diagnosticering, fortsat

undersøgelse og korrekt behandling af patienten, herunder blandt andet sikring af et

sammenhængende forløb. I det enkelte speciale kan der være diagnoser, der stilles på baggrund

af upåfaldende fund. Dette kan med fordel fremgå af behandlingsstedets instrukser.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der er således ikke noget absolut krav om, at negative fund altid skal journalføres. Der kan dog

være særlovgivning på specifikke områder, som stiller andre krav.

Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn oplyser, at deres afgørelser er

i overensstemmelse hermed. Det kan ikke udledes af disse myndigheders afgørelser, at der stilles

krav om journalføring af negative fund, medmindre der er tale om negative fund, som er væsentlige

for diagnosticering, fortsat undersøgelse og behandling af patienten. I denne sammenhæng skal

der dog også tages højde for særlovgivning på specifikke områder, som stiller andre krav.

2.5.3. Information og samtykke

2.5.3.1.

Indhentelse af informeret samtykke

Udgangspunktet i sundhedsloven er, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden

patientens informerede samtykke. Samtykkekravet understreger patientens selvbestemmelsesret.

Et samtykke til behandling er patientens frivillige accept af at ville modtage en bestemt behandling,

og en patient kan på et hvilket som helst tidspunkt standse en behandling ved at trække sit

samtykke tilbage.

Patienten kan ikke selv bestemme, hvilken behandling, der skal udføres. Det er

sundhedspersonen, der er ansvarlig for valg af behandlingstilbud og udførelse af behandlingen.

Kravene til information og samtykke er nærmere beskrevet i sundhedslovens kapitel 5,

bekendtgørelse nr. 509 af 13. maj 2018 om information og samtykke i forbindelse med behandling

og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v., samt vejledning nr. 161 af 16.

september 1998 om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse

og indhentning af helbredsoplysninger m.v.

2.5.3.2.

Journalføring af information og samtykke

Ifølge journalføringsbekendtgørelsens § 13, stk. 1, skal det fremgå af patientjournalen, hvilken

mundtlig og eventuel skriftlig information der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge

ved stedfortrædende samtykke til behandling. Det skal også fremgå af journalen, hvad patienten,

de pårørende eller værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er

tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Det skal også fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger

ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller

videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger, jf. stk. 2, 1. pkt. I disse situationer skal

det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når

patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist, jf. stk. 2, 1. pkt.

Patienten har ret til at frabede sig information helt eller delvist, og det skal fremgå af

patientjournalen, hvis dette er tilfældet, jf. stk. 3.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Hvis en anden sundhedsperson eller Styrelsen for Patientsikkerhed har givet tilslutning til en

behandling, jf. sundhedsloven §§ 18, stk. 2 og stk. 4, skal dette fremgå af journalen, jf.

journalføringsbekendtgørelsens § 13, stk. 4.

2.6.

Andre krav til journalføringen

2.6.1. Tidspunkt for journalføring

Det fremgår af autorisationslovens § 22, stk. 2, 2. pkt., at journalføringen skal ske så snart det er

muligt efter patientkontakten.

Af journalføringsbekendtgørelsen § 9, stk. 3, fremgår det tilsvarende, at journalføringen skal ske i

forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal som udgangspunkt

stå i kronologisk rækkefølge i journalen.

Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser på deres hjemmeside, at dette indebærer, at hvis en

sundhedsperson efter eller i forbindelse med en patientkontakt tilkaldes til en anden akut patient,

så kan journalføringen ske senere, når den akutte situation er afværget.

Som nævnt ovenfor er det ledelsen på et behandlingssted, der har ansvaret for at sikre, at der er

de nødvendige organisatoriske rammer til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de

skal. Dette er tilsvarende gældende i forhold til de tidsmæssige rammer. Ledelsen skal derfor sikre,

at der er den nødvendige tid til rådighed til, at sundhedspersonalet kan journalføre i

overensstemmelse med reglerne herfor.

2.6.2. Formkrav

Journalen kan føres elektronisk og på papir, jf. journalføringsbekendtgørelsen § 8, stk. 1. I praksis

benytter de fleste behandlingssteder på nuværende tidspunkt elektroniske journaler, men der er

fortsat behandlingssteder, som fører journal på papir. Dette er mest udbredt blandt mindre

autorisationsgrupper, for sundhedspersoner, som yder sporadisk behandling, og på bestemte typer

af behandlingssteder som f.eks. visse fængsler og i akuthelikopteren.

Hvis patientjournalen føres delvis som papirjournal og delvis elektronisk journal, skal det klart

fremgå af begge journaler, hvilke oplysninger der føres i henholdsvis den elektroniske

patientjournal og papirjournalen, jf. stk. 2.

2.6.3. Sprog og brug af forkortelser

Journalen skal af patientsikkerhedsmæssige grunde føres på dansk, jf.

journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 1, så journalen er entydig til enhver tid. Det vil sige, at

også udenlandske sundhedspersoner skal journalføre på dansk. Det samme gælder, når

behandlingssteder benytter sig af ydelser i udlandet. Det kan f.eks. være billeddiagnostiske

undersøgelser eller andre undersøgelser, som sendes til beskrivelse eller analyse i udlandet, hvor

den oprindelige gennemgang og vurdering ikke vil være på dansk.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der kan ikke dispenseres fra kravet om, at journalen skal føres på dansk. Efter

journalføringsbekendtgørelsens § 12 kan der dog ske sortering og resumering af

undersøgelsesresultater og dokumenter, når alle relevante oplysninger bevares sammen med

tydelig kildeangivelse. Det vil herefter være muligt at indføre et kort resumé af den udenlandske

billedbeskrivelse i journalen med en tydelig henvisning til originalteksten.

Der må anvendes latinske betegnelser og almindelige forkortelser, men journalføringen, herunder

anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og medhjælp,

der deltager i behandling af patienten, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 5.

2.7.

Journalføring ved brug af medhjælp m.v.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsen § 5, stk. 2, at det påhviler autoriserede

sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også

behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3. Det fremgår af § 5, stk. 3,

at det er ledelsen på plejehjem, botilbud og lignende, som har ansvaret for at sikre, at behandling

på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

Fortolkningen af bestemmelsen i journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 2, kan give anledning til

tvivl. Det skyldes uklarhed om, hvorvidt begrebet medhjælp i journalføringsbekendtgørelsen skal

forstås på samme måde som begrebet medhjælp i de regler, der vedrører delegation af forbeholdt

virksomhed

. Formålet med journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 2, er at sikre, at der sker

journalføring af al behandling i relevant og nødvendigt omfang, uanset hvilket personale der

udfører opgaverne.

Som beskrevet i afsnit 2.4.1. er udgangspunktet, at den sundhedsperson, der foretager behandling

af en patient, skal føre patientjournalen.

Når sundhedspersonen lader en anden sundhedsperson udføre (en del af) behandlingen, skal

denne overtagende person i almindelighed selv foretage journalføring af sin behandling.

På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som

udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført, jf. ovennævnte § 5,

stk. 3. Det kan eksempelvis være en praktiserende læge, der har ordinereret medicinsk behandling

til en patient på et plejehjem. Ledelserne skal på sådanne behandlingssteder sikre, at

journalføringen sker korrekt. Ledelserne kan gøre dette gennem oplæring, lokale instrukser og

løbende stikprøvekontrol i relevant omfang. Det er i det nævnte eksempel således ikke lægen, som

skal kontrollere dette.

Det er tilsvarende Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at eksempelvis den enkelte læge på

et sygehus som altovervejende udgangspunkt ikke skal kontrollere, at f.eks. en sygeplejerske

journalfører selve udførelsen af medicingivning, idet det er ledelsens ansvar, at det

sygeplejefaglige personale er kvalificeret og oplært i udførelsen af de delegerede opgaver, samt at

procedurerne for brug af medhjælp understøttes af de nødvendige generelle instrukser til

personalet. I nogle tilfælde kan en autoriseret sundhedsperson overlade behandlingsopgaver, som

Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 og vejledning nr. 115 af 11. december 2009

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

den person, opgaven overlades til, ikke i almindelighed varetager, f.eks. i

spidsbelastningssituationer. I så fald kan der være en pligt for den autoriserede sundhedsperson til

at instruere og i fornødent omfang kontrollere vedkommendes journalføring.

2.8.

Undtagelser til journalføringspligten

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 6, at der skal føres patientjournaler ved

behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis,

i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og

private institutioner.

Der er efter Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse ikke tale om en udtømmende opregning af,

hvor der skal føres patientjournal, og der er i dag ingen udtrykkelige undtagelser i lovgivningen til

den journalføringspligt, som autoriserede sundhedspersoner har, når de udøver sundhedsfaglig

virksomhed. Dette indebærer, at alle former for sundhedsfaglig virksomhed skal journalføres.

Som eneste undtagelse til dette udgangspunkt, har det imidlertid i almindelighed været anset for

acceptabelt, at akut førstehjælp ikke er blevet journalført, hvis en sundhedsperson har ydet

førstehjælp til en tilfældigt forbipasserende eller i andre sammenhænge, hvor sundhedspersonen

tilfældigt har befundet sig et sted, hvor der akut blev behov for vedkommendes sundhedsfaglige

kompetencer. Dette fremgik således af § 4 i den tidligere gældende journalføringsbekendtgørelse

2.9.

Mundtlige ordinationer

Ved mundtlige ordinationer forstås i denne rapport ordinationer, som en autoriseret

sundhedsperson mundtligt giver til andet personale med henblik på deres opfølgning. Der er

således tale om en situation, hvor en anden end den ordinerende sundhedsperson udfører

behandlingen på et mundtligt grundlag. En mundtlig ordination kan være en bestilling af en

undersøgelse eller iværksættelse af en given behandling, herunder en lægemiddelordination.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsen § 10, stk. 2, nr. 2, litra f, at journalen, hvor det er

relevant og nødvendigt, skal indeholde oplysninger om planlagt og udført behandling, og hvilke

materialer og lægemidler, der er anvendt.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra i, at journalen, hvor det er relevant og nødvendigt, skal

indeholde oplysninger om ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og

administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter

og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om

navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget,

samt eventuelt batchnummer for visse biologiske lægemidler.

Ansvaret for, at en ordination føres til journalen, ligger altid hos den ordinerende sundhedsperson.

Den tidligere gældende bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der er ikke noget lovgivningsmæssigt til hinder for, at opgaven med at indføre ordinationen i

journalen overdrages til andre i praksis. For at imødekomme tvivlsspørgsmål om, hvem der har

journalføringspligten, og hvad der skal journalføres, når en ordination gives mundtligt, skal den

ordinerende sundhedsperson, som også anført under afsnit 2.7, konkret sikre sig, at den, der

udfører behandlingen, er klar over, at denne har journalføringspligten og konkret instruere om,

hvad der skal journalføres. Tvivlsspørgsmål kan alternativt undgås ved at sikre, at der på

behandlingsstedet er instrukser, som utvetydigt angiver, hvem der har journalføringspligten med

hensyn til ordinationer, og hvad der skal journalføres, så ikke dette er et åbent spørgsmål, hver

gang en ordination gives mundtligt.

Der er som altovervejende udgangspunkt ikke en pligt for den ordinerende autoriserede

sundhedsperson til at efterkontrollere, at journalføringen rent faktisk sker, eller at denne i øvrigt er

korrekt, hvis opgaven utvivlsomt er overladt til andre på forsvarlig vis.

2.10. Det Fælles Medicin Kort (FMK)

Det Fælles Medicinkort (FMK) er en central database, som indeholder oplysninger om alle danske

borgeres elektroniske recepter samt udleverede receptpligtige lægemidler igennem de seneste to

år. Læger og tandlæger har pligt til at indberette lægemiddelordinationer i FMK. Dette følger af §

10 i bekendtgørelse nr. 1615 af 18. december 2018 om adgang til og registrering m.v. af

lægemiddel- og vaccinationsoplysninger. FMK er en informationsdatabase og udgør ikke en

patientjournal.

Formålet med FMK er at bidrage til at skabe overblik over borgerens aktuelle medicinering på

tværs af sektorer – f.eks. sygehuse, praktiserende læger, tandlæger og speciallæger, og den

kommunale hjemmesygepleje – hvorved der kan opnås øget patientsikkerhed i forhold til

lægemiddelbehandling.

Oplysninger fra FMK kan deles på tværs af sektorer og kan - i det omfang behandlingsstedet har

adgang til FMK - være tilgængelige for sundhedspersoner i deres lokale it løsninger, når de har

patienter i aktuel behandling, og opslaget er relevant for den pågældende behandling.

Pligten til at indberette til FMK omfatter kun informationer om den konkrete ordination i form af

lægemiddelordinationer og ordinationer af cannabisslutprodukter, recepter, udleverede lægemidler

og cannabisslutprodukter, givne vacciner, indlæggelse, hvor relevant, og rettelse af egne

fejlindberetninger.

Der er felter i FMK, som giver mulighed for at anføre supplerende bemærkninger til en ordination,

men der er ikke en pligt for den ordinerende sundhedsperson til at anføre yderligere oplysninger

om medicineringen i FMK end ovenfor anført.

Alle relevante oplysninger om medicinering, herunder både selve ordinationen, men også f.eks.

indikationen for behandlingen og overvejelser herom samt behandlingsplaner og opfølgning, skal

derimod fremgå af patientjournalen, jf. journalføringsbekendtgørelsen.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

At ordinationer både skal fremgå af FMK og af journalen, indebærer, at den samme oplysning skal

registreres to steder. Dette kan betragtes som unødvendig dobbeltdokumentation. Det er dog

nødvendigt at registrere oplysningen begge steder, idet kun oplysningerne i journalen er at

betragte som journalføring af patientbehandlingen, mens oplysningen i FMK er en indberetning til

en database.

Mange behandlingssteder har allerede sikret, at det ikke er nødvendigt at indføre den samme

oplysning begge steder ved at lave en integration mellem behandlingsstedernes journalsystemer

og FMK, så ordinationer, der er anført i FMK og ændringer heri, kan føres over i den lokale journal.

Det er dog ikke tilfældet for alle behandlingssteder endnu.

En anden problematik er, at mange af de eksisterende integrationsløsninger er mangelfulde,

hvilket f.eks. kan medføre, at det ikke er alle relevante oplysninger, der overføres fra FMK til

journalen. Dette kan tilsvarende medføre et behov for, at de pågældende oplysninger, som

allerede er indført i FMK, efterfølgende også skal indføres eller tilrettes i journalen.

3. Identifikation af andre kilder end autorisationsloven og

journalføringsbekendtgørelsen og deres samspil med

journalføringsreglerne

Journalføringsbekendtgørelsen beskriver de overordnede rammer for journalføring. Der er

imidlertid to vejledninger, som supplerer bekendtgørelsen inden for henholdsvis sygepleje- og

tandlægeområdet. Der er desuden vejledninger, som relaterer sig til nærmere regulerede områder

inden for sundhedsområdet, hvor det er vurderet, at der er særlige forhold, som giver anledning til,

at der stilles specifikke krav til journalføringen i disse vejledninger.

I de følgende afsnit beskrives de væsentligste af disse øvrige kilder, hvilket omfatter vejledning om

sygeplejefaglige optegnelser, vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af

telemedicin, vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, vejledning om ordination af

afhængighedsskabende lægemidler, vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter

med substitutionsmedicin, vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder

genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling uden for sygehuse, vejledning om

tandlægers journalføring, vejledning om information og samtykke og om videregivelse af

helbredsoplysninger m.v., vejledning om lægers og tandlægers anvendelse af implantater og

bekendtgørelse om tvangsprotokoller ved beslutninger og anvendelse af tvang ved somatisk

behandling af varigt inhabile. Gennemgangen er derfor ikke udtømmende.

3.1.

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser

Vejledning nr. 9091 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser omfatter sygeplejefaglige

journaler, som er optegnelser om sygefaglig pleje og behandling af den enkelte patient, som

foretages af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Vejledningen omfatter desuden

sygeplejefagligt personale, som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Vejledningen uddyber journalføringspligten for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter,

særligt med hensyn til journalføring af sygeplejefaglig pleje og behandling. Vejledningen dækker

alle sektorer inden for sundhedsvæsenet.

Vejledningen opstiller samtidig mindstekrav til uautoriseret plejepersonales journalføring.

Det er i vejledningen anført, at journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for

observation, pleje og behandling af patienten. Dette er beskrevet i vejledningens afsnit 6.

Det fremgår af vejledningen, at det som minimum skal fremgå af journalføringen om den

sygeplejefaglige pleje og behandling af den enkelte patient, at der er taget stilling til, om patienten

har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 specifikke sygeplejefaglige

problemområder.

Hvis et eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte patient, skal dette ifølge

vejledningen også fremgå af journalen. Det kan ske med en meget kort angivelse i

patientjournalen, så længe det blot tydeligt fremgår, at der er sket en vurdering af

problemområderne.

Der er således et krav om, at der er taget stilling til hvert område i forhold til den enkelte patient.

Det vil derefter bero på en konkret vurdering ud fra patientens tilstand, hvornår punkterne skal

revurderes. Der er ikke et krav om, at alle punkterne revurderes ved hver enkelt kontakt med

patienten.

3.2.

Vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin

Der er fastsat regler om journalføring ved lægers brug af telemedicin i vejledning nr. 9719 af 9.

november 2005 om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin.

Ved telemedicin forstås i denne vejledning, at en læge ved hjælp af video, billeder, lyd og

måleresultater inddrager en specialist, som ikke fysisk er til stede dér, hvor patienten befinder sig, i

diagnostik og behandling. Telemedicinske ydelser er ikke begrænset af landegrænser, men

vejledningen beskriver alene ansvarsforholdene m.v. ved brug af telemedicin i forbindelse med

indhentelse af specialistvurdering og behandling m.v. i Danmark.

Vejledningen omhandler nogle af de problemstillinger, der knytter sig til ansvar i forbindelse med

brug af telemedicinske ydelser til klinisk brug, herunder journalføring i forbindelse med brug af

telemedicinske ydelser.

En væsentlig problemstilling i forbindelse med brugen af denne vejledning er, at der ikke er en

nærmere beskrivelse af begrebet ”specialist”, som anvendes i beskrivelsen af vejledningens

anvendelsesområde. Det indebærer, at der kan opstå tvivl om, hvornår vejledningen er gældende,

og dermed hvornår der opstår en journalføringspligt hos den, der giver vejledning.

3.3.

Medicinhåndtering og afhængighedsskabende medicin

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der findes flere steder beskrivelser, som er målrettet journalføring i forbindelse med

medicinhåndtering.

Det gælder f.eks. vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af

lægemidler. Ifølge pkt. 2.6.2. i vejledningen har en medhjælp, som medvirker ved håndteringen af

lægemidler, journalføringspligt. Ifølge vejledningens pkt. 4.3. skal alle lægemiddelordinationer

fremgå af de lokale patientjournaler, det vil sige det enkelte behandlingssteds journal. Dette kan

også omfatte patienters medicinlister. Ved telefonordinationer og ændringer i

lægemiddelordinationer efter aftale med en læge/tandlæge skal medhjælperen umiddelbart indføre

ændringen i den lokale patientjournal på det pågældende behandlingssted.

Der er også krav til korrekt dokumentation af medicinordinationer på medicinlister i pjecen ”Korrekt

håndtering af medicin, Sundhedsstyrelsen, 2011”.

Der findes desuden uddybende anvisninger for journalføringen af behandling med

afhængighedsskabende medicin i vejledning nr. 9166 af 19. marts 2018 om ordination af

afhængighedsskabende lægemidler.

Det fremgår blandt andet af vejledningen, at der ved ordination af afhængighedsskabende

lægemidler skal lægges en behandlingsplan, som skal omfatte den forventede

behandlingsvarighed, målet med behandlingen samt planlagt opfølgning. Dette med henblik på i

videst muligt omfang at forhindre udvikling af tolerans, afhængighed og andre uønskede

følgevirkninger, samt sikre at patienten ikke behandles med afhængighedsskabende lægemidler

længere end højst nødvendigt. Ved opfølgning af igangværende behandling skal

behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres.

Når der ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behandling, fremgår det af vejledningen,

at lægen skal tilbyde patienten hjælp til at trappe ud af behandlingen, udarbejde en plan herfor og

tilbyde den nødvendige medicinske behandling og psykosociale støtte undervejs. Lægen skal

journalføre sine overvejelser i forbindelse med den fortsatte ordination, hvis udtrapningen ikke

lykkes, og information til patienten og patientens samtykke til den fortsatte behandling skal specifikt

journalføres.

Hvis en speciallæge i psykiatri vurderer, at nedtrapning vil være uforsvarlig pga. risiko for

symptomforværring af psykiatriske symptomer, farlig eller selvskadende adfærd, skal

begrundelsen for risikovurderingen og den fortsatte behandling fremgå af journalen.

Ved længerevarende behandling med afhængighedsskabende lægemidler skal begrundelsen for

fortsat ordination fremgå af journalen. Patienter, der er i langvarig behandling, skal revurderes

grundigt mindst én gang årligt.

Længerevarende samtidig behandling med antipsykotiske lægemidler og benzodiazepiner m.v.

frarådes generelt, men kan i særlige tilfælde anvendes efter ordination af en psykiater. Indikation,

effekt og bivirkninger skal vurderes og journalføres regelmæssigt. Forsøg på ophør af den

samtidige behandling skal dokumenteres, herunder hvilke komplikationer, der i den forbindelse

blev konstateret og dannede grundlag for den fortsatte samtidige behandling.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Der findes desuden uddybende særregler i vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger,

der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin.

Den udvidede regulering inden for dette område skyldes, at der er tale om risikomedicin, som man

har fundet anledning til at fastsætte særregulering omkring for at sikre, at behandlingen med disse

lægemidler sker så patientsikkert som muligt.

3.4.

Vejledninger om fravalg af livsforlængende behandling

Der er fastsat regler om fravalg af livsforlængende behandling i vejledning nr. 9375 af 29. maj 2018

om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af

behandling, uden for sygehuse. Også i denne vejledning findes der særskilte krav til

journalføringen. Detaljeringsgraden i denne særregulering er præget af, at der er tale om en vigtig

beslutning, som man har fundet det relevant at have en udførlig beskrivelse af i journalen. Dette

både med henblik på at sikre, at beslutningsgrundlaget kan dokumenteres og med henblik på at

sikre, at alle relevante emner berøres i forbindelse med patientkontakten.

Det sygeplejefaglige- og præhospitale personales patientjournal skal som minimum indeholde

henvendelser til læge med henblik på vurdering/genvurdering af fravalg af livsforlængende

behandling, herunder genoplivningsforsøg m.v. herunder begrundelse for henvendelsen,

oplysninger om borgerens helbredsmæssige tilstand, pleje og behandling og effekten heraf, og

eventuelle tilkendegivelser fra borgeren og svar fra lægelig side på anmodninger om

vurdering/genvurdering af fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg

m.v.

Den behandlingsansvarlige læges patientjournal skal som minimum indeholde patientens

beslutning om fravalg af behandling, omfanget og begrundelse herfor, sammendrag af samtale

med borgeren, hvor der er givet information om sygdom, prognose og mulighederne for

behandling, lægens vurdering af helbredsmæssig tilstand og habilitet, evt. oplysninger om livs- og

behandlingstestamente, varigheden af patientens beslutning, dvs. den aktuelle situation samt

orientering af relevant sygeplejefaglige personale om beslutningen.

Beslutninger om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om

afbrydelse af behandling, skal placeres tydeligt og lettilgængeligt i patientjournalen, så

oplysningerne hurtigt kan fremfindes og efterleves i en akut situation.

3.5.

Vejledning om tandlægers journalføring

For tandlægerne er vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018 målrettet de forhold, der gør sig gældende

for dem.

Vejledningen beskriver grundlæggende, hvordan tandlæger skal journalføre for at leve op til

journalføringsbekendtgørelsen. Vejledningen er udformet med henblik på at adressere de

fagspecifikke krav, som gælder tandlægeområdet.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

3.6.

Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af

helbredsoplysninger mv.

Journalføring af indhentelse af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger er

nærmere beskrevet i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om

videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Det fremgår af vejledningen, at den ansvarlige sundhedsperson har pligt til journalføring af

relevante oplysninger vedrørende information og samtykke til behandling, herunder afvisning af

information (retten til ikke at vide), og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Det skal fremgå af journalen, hvilke oplysninger der er givet patienten i forbindelse med

informationen, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet. Sundhedspersonen bør

gøre patienten bekendt med, hvad der optegnes i journalen.

Journalføringspligten omfatter også situationer, hvor patienten afviser at modtage et

behandlingstilbud eller forlader behandlingsstedet.

Både et samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling og et

samtykke til videregivelse til andre formål skal journalføres.

Journalen skal også indeholde optegnelser om, hvilke oplysninger der er videregivet, til hvilke

formål og til hvem samt tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.

Af journalen skal således fremgå, hvad der er videregivet med patientens samtykke, men også

hvad der måtte være videregivet uden patientens samtykke.

3.7.

Vejledning om lægers og tandlægers anvendelse af implantater

Der er i vejledning nr. 9798 af 12. december 2013 fastsat uddybende regler om journalføring i

forbindelse med behandling med implantater.

Ifølge vejledningen skal det fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig

information patienten har modtaget om behandlingen med implantatet, og hvad patienten på denne

baggrund har tilkendegivet. Når der foreligger en skærpet informationspligt, skal den givne

information udførligt beskrives i patientjournalen.

Det fremgår videre af vejledningen, at journalen derudover i fornødent omfang skal indeholde

oplysninger om implantatet. Implantatets placering i kroppen skal angives, og det anvendte

implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af implantatets navn

(herunder model), størrelsen af implantatet, fabrikantens navn, og serienummer eller LOT efterfulgt

af batchkode.

Formålet med journalføringen af implantater er ifølge vejledningen at kunne identificere implantater

entydigt og specifikt med henblik på opfølgning af patientbehandling og eventuelle

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

sikkerhedsproblemer med den anvendte implantattype. I situationer hvor lægen eller tandlægen

ikke har mulighed for at få alle relevante oplysninger om de enkelte implantater, f.eks. ved

anvendelse af skruer eller lignende osteosyntesemateriale, journalføres oplysningerne om

implantaterne så identificerbart som muligt. Dette vil typisk være ved angivelse af type,

implantatets navn (herunder model), navn på fabrikant, størrelse og placering i kroppen.

3.8.

Bekendtgørelse om tvangsprotokoller ved beslutninger og anvendelse af

tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile

Der er i visse specifikke tilfælde mulighed for at anvende tvang overfor varigt inhabile patienter i

forbindelse med somatisk behandling. Der skal i denne forbindelse udarbejdes tvangsprotokoller.

Dette er reguleret i lov om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile, jf. lov

nr. 655 af 8. juni 2017. Det fremgår af denne, at en kopi af tvangsprotokollen skal indgå i

patientjournalen.

Det er uddybet i bekendtgørelse nr. 1396 af 4. december 2017 om tvangsprotokoller ved

beslutninger og anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile, at

tvangsprotokollen eller en kopi heraf skal indgå i patientjournalen, eller andre pligtige optegnelser,

som ikke-autoriserede personer skal foretage som led i pleje, sygdomsbehandling, genoptræning

eller forebyggelse og sundhedsfremme over for den enkelte patient. Det er nærmere specificeret i

denne lovgivning, hvornår tvangsprotokollerne skal udarbejdes, og hvad tvangsprotokollerne skal

indeholde.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

4. Spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt sundhedspersonalet

4.1.

Formål og fremgangsmåde

Arbejdsgruppens kortlægning af relevante temaer inden for journalføring er blandt andet sket

gennem en spørgeskema- og interviewundersøgelse, som Implement Consulting Group har

faciliteret på vegne af Sundheds- og Ældreministeriet.

Det, der er søgt belyst gennem undersøgelsen, er sundhedspersoners vurderinger af

uhensigtsmæssige krav og udfordringer ved de forskellige aspekter, de oplever knytter sig til

kravene til journalføring. Undersøgelsen er designet således, at der kan identificeres tendenser og

mønstre i sundhedspersonernes opfattelser og vurderinger. Derfor er der anvendt kvalitative

interviews og en semi-kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, der kan afdække generelle

tendenser og variationer. Det er ikke relevant for formålet med undersøgelsen at indsamle et

materiale, der kan bruges til at lave analytisk statistik.

Implements undersøgelse blev indledt i april 2018 med drøftelser i arbejds- og interessentgruppen

om design, fokusering og fremgangsmåde. Herefter gennemførte Implement otte pilotinterviews

blandt læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og tandlæger og udarbejdede et

spørgeskemaudkast, der blev kommenteret af arbejdsgruppen.

Fra maj til primo august blev spørgeskemaundersøgelsen og 24 individuelle interviews gennemført

og datamaterialet analyseret. Deltagerne i interview- og spørgeskemaundersøgelsen er udvalgt af

de faglige foreninger i arbejds- og interessentgruppen på baggrund af fastsatte

udvælgelseskriterier.

Foreningerne har tilsendt spørgeskemaet til egne medlemmer, og det er søgt distribueret til i alt

cirka 11.000 personer. Der er modtaget cirka 3.100 hele og delvise besvarelser. Fordelingen af de

modtagne besvarelser på sektorer og faggrupper afspejler nogenlunde den tilstræbte vægtning.

Der er modtaget besvarelser fra alle faggrupper, men særligt faggrupperne sygeplejersker, læger,

fysioterapeuter, jordemødre, ergoterapeuter og social – og sundhedsassistenter er

velrepræsenteret. Respondentfordelingen i undersøgelsen på tværs af sektorerne afspejler, at

undersøgelsens primære fokus har været på at indhente besvarelser fra regionale arbejdspladser,

dernæst fra kommuner og slutteligt fra øvrige praksisområder og private leverandører.

Resultaterne fra spørgeskema- og interviewundersøgelsen blev kvalificeret og forslag til tiltag

identificeret på et arbejdsmøde med arbejds- og interessentgrupperne medio august.

Implement har på baggrund af spørgeskemaundersøgelsens, de gennemførte interviews og det

opfølgende arbejdsmøde udarbejdet en rapport til brug for arbejdsgruppens videre arbejde,

jf. bilag

I det følgende opsummeres rapportens fund og forslag fra Implement, mens der henvises til den

vedlagte rapport for en detaljeret gennemgang af undersøgelsesmateriale, fund og resultater.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

4.2.

Resultater og forslag

4.2.1. Regler for journalføring

HVOR FÅR

SUNDHEDS-

PERSONERNE

VIDEN FRA? – OG

HVORDAN

OPFATTER DE

REGLERNE FOR

JOURNALFØRING?

Opsummering af fund

Mange respondenter får primært deres viden om journalføring på

arbejdspladsen i form af lokale retningslinjer, sidemandsoplæring

(særligt radiografer, læger og bioanalytikere), oplæringsprogram i egen

organisation og slutteligt også fra grunduddannelsen (særligt

fodterapeuter, jordemødre, læger, kiropraktorer, kliniske diætister,

kliniske tandteknikere og tandplejere).

Den faggruppe, der i højest grad får deres viden om journalføring fra

journalføringsbekendtgørelsen, er tandlægerne og dernæst optikere,

kiropraktorer og kliniske tandteknikere. Faggrupperne, der i lavest grad

får deres viden fra bekendtgørelsen, er radiografer og bioanalytikere.

De faggrupper, der i højest grad orienterer sig i vejledninger fra faglig-

/brancheorganisation er kliniske tandteknikere, kiropraktorer og

tandlæger.

Informanterne fra interviewene ser det ikke som relevant, at man

orienterer sig i bekendtgørelsen, så længe det andet materiale, man

orienterer sig i, tager afsæt i kravene fra bekendtgørelsen. Der peges

dog på en oplevelse af en generel overfortolkning og

overimplementering af kravene, som udmønter sig i skærpede krav

blandt andet i journalsystemerne.

Cirka en tredjedel af alle respondenterne i undersøgelsen angiver ikke

at kende særlig godt til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen og er

usikre på, hvordan kravene i bekendtgørelsen kan efterleves i praksis.

Når data fordeles på sektorer, viser der sig et billede af, at det er

sundhedspersonerne fra sygehusene og dernæst fra kommunerne, der

kender mindst til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen. Fordelt på

faggrupper angiver cirka en tredjedel af bioanalytikere, sygeplejersker,

ergoterapeuter, læger og social- og sundhedsassistenter, at de har

begrænset kendskab til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.

Blandt den gruppe af respondenter, der angiver at kende indholdet i

journalføringsbekendtgørelsen, peges der på udfordringer med

følgende specifikke paragraffer:



Krav i bekendtgørelsen, som er svære at forstå, er særligt § 8-9, §

4, § 5-7

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren



Krav i bekendtgørelsen, som angives at være unødvendige, er

særligt § 13 Information og samtykke m.v., § 8-9 Journalføring, §

22-23 Overdragelse af patientjournaler ved overdragelse af praksis

m.v.

I forlængelse heraf peger informanter fra interviewene særligt på, at

følgende krav er unødvendige: samtykke, identifikation af patienter,

registrering af negative fund og seksualitet samt

detaljeringsniveauet i beskrivelse af fremgangsmåde/teknik



I den vedlagte rapport, jf. bilag 2, beskrives centrale fund nærmere, og

der er uddraget mønstre og illustrerende udsagn.

Centrale udfordringer og Implements forslag til tiltag

Det er en udfordring, at cirka en tredjedel af alle respondenterne i

undersøgelsen angiver ikke at kende særlig godt til indholdet i

journalføringsbekendtgørelsen og er usikre på, hvordan kravene i

bekendtgørelsen kan efterleves i praksis. Sammenholdt med de

forskellige fortolkende kilder til deres viden og opfattelse af kravene kan

der opstå tvivl og usikkerhed blandt sundhedspersonerne. Denne tvivl

kan medføre, at der genereres dokumentation uden – efter mange

respondenters opfattelse – at øge patient- eller retssikkerheden.

Det skal bemærkes, at undersøgelsen ikke omfatter andre regelsæt end

autorisationsloven og journalføringsbekendtgørelsen. Undersøgelsen

kan derfor ikke anvendes til vurdering af kendskabet til f.eks.

vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser.

Forslag 1: Forenkle kravene til journalføring

Bekendtgørelsen og vejledningerne kan gennemgås med henblik på at

reducere ekspliciteringen og rækkevidden af krav, der vurderes ikke at

øge patientsikkerheden, og/eller der kan tilføjes et tydeligere

relevanskriterium. Dækningsområdet kan præciseres – hvem skal

journalføre og hvornår.

Det kan reducere usikkerheden ved de enkelte og samlede krav samt

mindske unødvendig dokumentation.

Forslag 2: Ændre snittet mellem bekendtgørelsen og tilhørende

vejledninger

Bekendtgørelsen, der omfatter alle autorisationsgrupper, kan

gennemgås med henblik på eventuelt at flytte nogle krav, som ikke

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

behøver at være generelle, men i stedet kan flyttes til vejledninger for

specifikke sektorer eller autorisationsgrupper.

Det kan reducere læsernes usikkerhed og risiko for fejlfortolkninger, og

oplevelsen af relevans kan øges.

Forslag 3: Afstemme formuleringer i bekendtgørelsen og

vejledningerne

Bekendtgørelsen og vejledningerne kan gennemgås med henblik på at

identificere formuleringer, der ikke er fuldt sammenfaldende og

præcisere dem.

Det kan give færre indbyrdes uoverensstemmelser i lovgrundlaget og

dermed reducere usikkerhed og fejlfortolkninger i praksis.

Forslag 4: Formidle journalføringskravene

Der kan vedvarende undervises lokalt i god praksis for journalføring og

om de formelle krav – hvad der skal dokumenteres og ikke

dokumenteres f.eks. om negative fund. Formidlingen kan understøttes

fra centralt niveau f.eks. ved at udarbejde eksempler på god

journalføringspraksis, som kan gøres tilgængelige for

sundhedsvæsenet og sundhedspersoner, eventuelt gennem e-læring.

Det kan reducere usikkerhed, opfattelsen af generelt omfattende krav

og risiko for fejlfortolkninger, at der sker en vedvarende formidling af

kravene og forventningerne til journalføringen.

Forslag 5: Præcisere driftsherre- og arbejdsgiveransvaret for

rammerne for journalføring

Det kan angives i bekendtgørelsen, at der påhviler arbejdsgiverne

(regionsråd, kommunalbestyrelse og klinikejere) et ansvar for rammerne

for sundhedspersonernes journalføring. Det kan f.eks. gælde

kompetencer, arbejdsgange og journalsystemers hensigtsmæssighed

samt understøttende instrukser om journalføring.

Det kan tilskynde til indsatser på tværs af organisatoriske enheder,

faggrupper og enkelte sundhedspersoner.

Forslag 6: Lette kravene i lovgivningen vedrørende opbevaring og

overdragelse af journaler

Lovgivningen kan gennemgås for eventuelle uhensigtsmæssigheder

angående opbevaring og overdragelse af journaler.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Det kan lette arbejdsgange og øge kvaliteten i forbindelse med en

patients skifte mellem klinikker, i klinikfællesskaber og ved overtagelse

af klinikker.

4.2.2. Formål med patientjournalen

HVORDAN

OPFATTER

SUNDHEDS-

PERSONERNE

PATIENTJOUR-

NALENS FORMÅL?

Opsummering af fund

Mange respondenter angiver, at patientjournalen primært bør være med

til at skabe patientsikkerhed og fungere som et arbejdsdokument. Den

mindst væsentlige funktion er som et informationsdokument til

patienten. I interviewene blev der peget på, at det kan være

problematisk, hvis journalen også skal være et oplysningsdokument til

patienten, da der qua journalens funktion som et arbejdsredskab for

sundhedspersoner bruges mange latinske betegnelser. Til

sammenligning er 84 pct. af tandlægerne meget enige i, at journalen

primært er et arbejdsdokument for sundhedspersoner, og kun 23 pct. af

tandlægerne er meget enige i, at patientjournalen også bør være et

oplysningsdokument for patienten.

Blandt informanterne i interviewene mente nogle, at den gode journal

både tilgodeser det kliniske og det juridiske formål, mens andre mener,

at det juridiske aspekt (brugen af journalen i klage-, tilsyn-, og

erstatningssager) netop er med til at komplicere journalens primære

formål. Altså at der som følge af det juridiske aspekt bliver

dokumenteret alt for mange detaljer, som resulterer i en uoverskuelig

patientjournal, der kan være til fare for patientsikkerheden.

Centrale udfordringer og Implements forslag til tiltag

Mange sundhedspersoner tilskriver journalens primære formål som

værende deres arbejdsredskab, men den har samtidig en anden status

og andre anvendelser (f.eks. som juridisk dokument og til oplysning af

patienter), og det kan både vanskeliggøre og udvide

journalføringsopgaven.

Forslag 1: Styrke andre kanaler end journalen til oplysning af

brugere

Samtaler mellem brugere og sundhedspersoner, der er eller har været

involveret i konkrete forløb, patientvejledere eller på anden vis, kan

øges. I samtalerne kan den aktuelle del af journalen gennemgås og

forklares.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Det kan forbedre brugernes informationsniveau, mindske misforståelser

og begrænse efterspørgslen efter journalen som kilde til oplysning, og

det kan reducere forventningerne om journalernes læsbarhed for

patienter og pårørende som lægmænd.

4.2.3. Anvendelse af journalsystem

HVORDAN

UNDERSTØTTER

JOURNAL-

SYSTEMERNE

JOURNALFØRING

OG ANVENDELSE?

Opsummering af fund

Respondenterne vurderer samlet set journalsystemerne som værende

gennemsnitlige (3,0 på en skala fra 1-5). Respondenterne fra

sygehusene og respondenterne fra kommunerne er markant mere

utilfredse med journalsystemet målt på alle de stillede spørgsmål

sammenlignet med respondenterne fra praksissektoren og fra private

leverandører.

Journalsystemerne vurderes lavest på tilfredshed med hensyn til

‘udveksling af data med andre it-systemer’ men også ‘udveksling af

data med egne systemer’ samt ‘dobbeltregistreringer’ og ‘manglende

ensartethed i, hvor der registreres hvad i systemet’.

Om at journalføre (dokumentere)

Respondenterne fra sygehusene og fra kommunerne er mere utilfredse

med funktionaliteterne i forbindelse med dokumentation i

journalsystemet sammenlignet med respondenter fra praksissektoren

og private leverandør. F.eks. udtrykker 41 pct. af respondenterne fra

kommunerne og 31 pct. fra sygehusene, at journalsystemet ikke gør det

let at journalføre, mens det er henholdsvis 18 pct. blandt de private

leverandører og to pct. i praksissektoren.

Når data fordeles på regioner (sygehusansatte) tegner der sig et billede

af, at respondenterne fra Region Hovedstaden og Region Sjælland er

mere utilfredse med deres journalsystem end respondenterne fra de tre

andre regioner, da der er en forskel i tilfredshed på omkring 30-40 pct.

mellem de mest tilfredse og de mindst tilfredse regioner. På ét

parameter er der dog ikke en større forskel i vurderingerne på tværs af

de fem regioner, og det er med hensyn til, om autotekster/makroer er en

hjælp. Mange respondenter peger på, er autoteksterne i overvejende

grad er en stor hjælp, når der skal dokumenteres. Dog, når det kommer

til at læse journalen, gør autoteksterne det svært at finde den relevante

information i mængden.

Om at bruge journalen

Cirka en tredjedel af respondenterne har svært ved at finde de vigtige

oplysninger i patientjournalen, og cirka en fjerdedel af respondenterne

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

mener, at autofraserne skaber usikkerhed om den behandling, der reelt

er foretaget.

Respondenterne fra sygehuse og kommuner er mindre tilfredse med

journalsystemet med hensyn til at læse i journaler end respondenterne

fra privat praksis og private leverandør.

Når data fordeles på regioner, viser der sig et tydeligt billede af, at

respondenterne fra Region Hovedstaden og Region Sjælland er mere

utilfredse med funktionaliteterne i journalsystemet, når de skal finde

oplysninger end respondenterne fra de andre tre regioner. Der er en

procentvis forskel på op til 46 pct.

I interviewene bliver der særligt peget på, at autoteksterne/makroerne

er med til at skabe usikkerhed om og gør det uoverskueligt med hensyn

til, hvor den vigtige information om patienten står.

Om det systemtekniske

Cirka en tredjedel af respondenterne mener, at journalsystemet er

uoverskueligt. De største systemtekniske udfordringer, som

respondenterne peger på, handler om at dele data på tværs af interne

systemer og i endnu højere grad at dele data med eksterne systemer.

Det er særligt respondenter fra privat praksis og private leverandør,

som oplever udfordringer med udveksling af data.

På tværs af alle fem regioner er respondenterne overvejende enige om,

i hvilken grad de oplever udfordringer med dataudveksling og

systemnedbrud. På den overordnede vurdering af journalsystemet er

det dog respondenter i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er

mest utilfredse, idet der er en forskel mellem den mest tilfredse og den

mest utilfredse region på 59 pct.

I interviewene er det udfordringer med udveksling af data mellem it-

systemer, der peges på.

Centrale udfordringer og Implements forslag til tiltag

Særligt journalsystemerne på sygehuse og i kommuner omfatter store

mængder af information fra mange faggrupper, og hvad enten

journalerne er meget højt eller lavt struktureret, er mange journaler

vanskelige at finde rundt i. I lavt strukturerede journaler kan der være

meget sammenhængende tekst, der skal skimmes for at få et overblik

eller finde de ønskede oplysninger, mens der i højt strukturerede

journaler skal klikkes rundt mellem mange forskellige faner/celler med

fragmenterede oplysninger.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Forslag 1: Vedvarende kompetenceudvikle personalet

Lokale indsatser med vedvarende kompetenceudvikling. Det kan

omfatte såvel brugen af det konkrete journalsystem som baggrunden i

de formelle krav til journalføring. Det kan eventuelt tilrettelægges som

tværfaglig undervisning.

Det kan lette journalføringen og fremme en udvikling, hvor faggrupperne

får større gensidig forståelse for skrivemåder og tilnærmer sig hinanden

(termer, omfang m.v.) og derved letter læsningen af journalerne.

Forslag 2: Definere stamdata med adgang for alle relevante

sundhedspersoner

Der kan udarbejdes en national standard for stamdata og en tilhørende

database, som relevante sundhedspersoner kan tilgå.

Det kan reducere behovet for lokalt at indhente stamdata og dermed

være tidsbesparende og reducere omfanget af journaldokumentation.

Forslag 3: Udarbejde indholdsstandarder

Det kan afsøges, om der kan udarbejdes nationale indholdsstandarder,

som systemejere og it-leverandører kan bruge som reference i

forbindelse med anskaffelse af journalsystemer.

Det kan ensarte journalsystemerne og koble den forventede daglige

dokumentation tættere på den juridiske kilde i stedet for flere led af

fortolkninger.

4.2.4. Betydning af tilsyn, klagesager m.v.

HVORDAN

OPFATTER

SUNDHEDS-

PERSONERNE

MULIGHEDEN FOR

SENERE

OPFØLGNING FOR

JOURNAL-

FØRINGEN?

Der tegner sig et billede af, at respondenternes journalføring er påvirket

af muligheden for klage- og erstatningssager i højere grad end

muligheden for tilsynsbesøg og lokale opfølgninger.

I interviewene bliver der af flere informanter peget på, at tilsynene

betragtes positivt, og som noget der giver et lærende element.

Informanterne påpeger derimod, at frygten for klage- og

erstatningssager medfører overdokumentation og en frygt for, at det der

journalføres, ikke er godt nok.

Når data fordeles på respondenter med ledelsesansvar og

respondenter uden ledelsesansvar, viser der sig et billede af, at

ledelsesansvaret medfører, at man i højere grad er påvirket af

muligheden for klage- og erstatningssager.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Det er særligt respondenterne fra privat praksis og private leverandører,

der lader deres journalføring påvirke af tilsynsbesøg og lokale

opfølgninger. På tværs af de fire sektorer er respondenternes

journalføring dog påvirket af muligheden for klage- og erstatningssager i

overvejende samme grad.

Centrale udfordringer og Implements forslag til tiltag

Generelt giver informanterne udtryk for, at risikoen for eventuelle

klagesager – hvor dokumentationen kan få betydning – påvirker deres

journalføring, så de er meget opmærksomme på at have alt med, hvilket

kan medføre unødig dokumentation i klinisk sammenhæng.

Måden hvorpå kravene til journalføring først tolkes af forskellige kilder,

f.eks. tilsynsmyndighed, klagemyndighed og ledelse, og siden hen

opfattes af sundhedspersonerne i praksis skaber usikkerhed og unødig

dokumentation, som bidrager til at gøre patientjournalerne

uoverskuelige.

Forslag 1: Informere om tilsyn, klagesager m.v. til

sundhedspersoner

Sundhedspersoner kan informeres om journalføringskrav afledt af tilsyn,

klagesager m.v.

Det kan reducere usikkerheden om, hvad der kræves dokumenteret.

Forslag 2: Forenkle målepunkter

Det risikobaserede tilsyns målepunkter med betydning for kravene til

journalføring kan forenkles.

Det kan reducere de facto-kravene til journalføring, og forskellige

oplevelser af, hvad der kræves afhængigt af det pågældende tilsyns

temaer/målepunkter.

Forslag 3: Forenkle journalføringskrav fra kvalitetsprogrammer

Gennemgå større kvalitetsprogrammer med henblik på at reducere

ekspliciteringen og rækkevidden af krav til journalføring, der ikke

selvstændigt øger patientsikkerheden og/eller kan tilføjes et tydeligere

relevanskriterium.

Det kan reducere usikkerheden ved de enkelte og samlede krav samt

mindske unødvendig dokumentation.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

5. Undersøgelse af patientperspektivet

5.1.

Formål og fremgangsmåde

Ved siden af den gennemførte spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt de autoriserede

faggrupper har Implement Consulting Group på vegne af Sundheds- og Ældreministeriet iværksat

en supplerende undersøgelse med henblik på at afdække patientperspektivet på dokumentation af

helbredsoplysninger.

Formålet med undersøgelsen har været at belyse brugererfaringer med og forventninger til

behandlingen af helbredsoplysninger (i journaler) særligt på sygehuse og i hjemmeplejen.

Intentionen har været at afdække ligheder og forskelle i brugeres erfaringer og forventninger –

deres bevæggrunde og overvejelser.

Til belysning af brugererfaringer og forventninger er der anvendt interviews, som er blevet

perspektiveret gennem et uddrag af nyere danske undersøgelser. Temaerne i interviewene er

uddraget af hovedresultaterne fra spørgeskema- og interviewundersøgelsen blandt de

sundhedsprofessionelle, der er vurderet umiddelbart at have en patientvinkel med hensyn til

adgang og anvendelse.

Målgrupperne omfatter brugere, der på forskellige måder har været i kontakt med

sundhedsvæsenet og dermed kan antages at have forskelligartede erfaringer og forventninger:



Voksne efter (akut) indlæggelse med livstruende sygdom på sygehus (især talende ud fra

sygehuserfaringen)

Voksne med kronisk sygdom (især talende ud fra sygehuserfaringen)

Voksne med psykiatrisk sygdom (især talende ud fra sygehuserfaringen)

Voksne i længerevarende rehabiliteringsforløb (talende ud fra sygehus- og

hjemmesygeplejeerfaringerne)

Forældre til børn indlagt på sygehus (især talende ud fra sygehuserfaringen)

Pårørende til ældre medicinske patienter (talende ud fra sygehus- og

hjemmesygeplejeerfaringerne)

Implements undersøgelse er sammenfattet i en rapport til brug for arbejdsgruppens videre arbejde,

jf. bilag 3.

I det følgende opsummeres rapportens resultater, mens der i øvrigt henvises til den

vedlagte rapport for en detaljeret gennemgang af undersøgelsesmateriale og resultater.

5.2.

Resultater

Med interviewene og uddragene af undersøgelserne kan det konstateres, at patienter og

pårørende ser (dele af) dokumentationen i patientjournalen som et væsentligt bidrag til

deres samlede viden, men at den ikke kan stå alene og skal ses i sammenhæng med

den mundtlige og dialogbaserede information.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Videre giver undersøgelsen anledning til følgende seks opmærksomhedspunkter, som spejler sig i

nogle af hovedresultaterne fra den gennemførte spørgeskema- og interviewundersøgelse blandt

sundhedsprofessionelle.

Patienter er optaget af, at der er ordentligt grundlag for egne og sundhedsprofessionelles

beslutninger, og det kræver velinformeret personale og patienter. Mange søger at holde sig

orienteret ved at læse dele af journaloplysningerne enten udleveret (ofte blodprøvesvar og

udskrivningsrapporter) eller via sundhed.dk. Nogle oplever at skulle gøre sundhedspersoner

opmærksomme på helbredsoplysninger for at undgå misforståelser, som f.eks. utilstrækkelig

læsning af journalen kan give anledning til.

Ifølge interviewene og undersøgelserne er journaloplysninger en relevant kilde til information for

patienter og pårørende, men udelukkende som et supplement til den mundtlige dialog med

sundhedspersoner. Det er relevant, fordi patienter og pårørende ikke kan huske alt, hvad der bliver

sagt, eller at ikke alt relevant bliver sagt (forståeligt).

Det er en særlig situation, når det gælder pårørende til syge ægtefæller og forældre til børn, idet de

i mange situationer forventer/forventes at være meget aktive i at støtte, følge op og tage ansvar,

men de kan have svært ved at gøre det uden adgang til information – mundtligt og skriftligt – og

især, hvis de som først nævnt selv er ældre og eventuelt helbredsmæssigt svækket. Denne

adgang er ikke i alle tilfælde let at få, men kræver stor aktivitet fra vedkommendes side.

Generelt forventer patienter, at sundhedsprofessionelle videregiver informationer til andre i

sundhedsvæsenet, hvor det er relevant for forløbet. Nogle ønsker at blive spurgt om deres

samtykke til dette – om ikke andet så for at vide, hvem der informeres om hvad – mens andre

finder samtykket mindre afgørende, så længe de kan stole på, at informationen kun gives de

relevante.

Generelt oplever patienterne, at der optræder en del fagtermer blandt helbredsoplysningerne, som

kan gøre dem vanskeligt forståelige eller i hvert fald først efter noget tid falder på plads.

Forståeligheden kan derfor blive bedre, men samtidig accepteres det dog også, at journalen

primært er de sundhedsprofessionelles.

Nogle – men ikke flertallet – ønsker adgang til at supplere journaloplysningerne skriftligt

eller kommunikere med personalet ad en anden skriftlig kanal. Det er dog ikke entydigt den eneste

løsning, idet det vigtigste hensyn er, at de relevante informationer kommer til at fremgå af

journalen, og det kan også ske via de sundhedsprofessionelle.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

6. Arbejdsgruppens forslag og anbefalinger til en tidssvarende og

effektiv journalføring

6.1.

Forslag

6.1.1. Fremtidig model for regulering af journalføring

Det er arbejdsgruppens vurdering, at der fortsat bør være en overordnet bekendtgørelse, som er

gældende for alle autoriserede faggrupper, hvori der opstilles grundkrav, som skal opfyldes i

forbindelse med journalføring.

Arbejdsgruppen har - ud fra de forslag, der løbende er kommet - derefter primært beskæftiget sig

med to modeller. Den ene grundmodel bestod af en revideret overordnet bekendtgørelse med

grundkrav for journalføringen, som skal være gældende for alle autoriserede faggrupper. Den

anden grundmodel bestod af en overordnet bekendtgørelse med grundkrav for journalføringen,

som skal være gældende for alle autoriserede faggrupper, og som suppleres med sektorspecifikke

vejledninger. For begge modeller forudsættes det, at reglerne implementeres gennem lokalt

tilpassede instrukser i det omfang dette efter de kommende regler er påkrævet.

I forhold til den første model med en overordnet bekendtgørelse suppleret med en pligt for

behandlingsstederne til at lave lokale instrukser for journalføringen blev der fremhævet den fordel,

at dette vil muliggøre en fleksibel og løbende tilpasning til de lokale forhold på det enkelte

behandlingssted og gennemsigtighed for sundhedspersonalet med hensyn til, hvad der

ledelsesmæssigt anses for korrekt journalføring. I klage- og tilsynssager vil dette forventeligt også

medføre, at den enkelte sundhedsperson ikke vil blive kritiseret for sin journalføring i en eventuel

klage- eller tilsynssag, hvis den pågældende har fulgt instruksen. Formålet med modellen er

således, at ledelsen på behandlingsstedet får mulighed for at fastlægge, hvad der lokalt anses for

tilstrækkelig journalføring og samtidig fastsætte en lokal ansvars- og opgavefordeling med hensyn

til journalføring.

I arbejdsgruppen blev der udtrykt bekymring for, om lokale instrukser kan medføre manglende

ensartethed og en deraf følgende nedsat kvalitet for både sundhedspersoner og patienter. Det blev

bl.a. fremhævet, at det kan være en udfordring at opnå ensartethed i journalføring på tværs af

regioner eller kommuner ved brug af lokale instrukser, idet dette medfører en risiko for, at der på

landsplan kan opstå væsentlige forskelle i kravene til sundhedspersonalet. Samme risiko kan

opstå internt i de enkelte regioner og kommuner.

I forhold til den anden model med en overordnet bekendtgørelse suppleret med fag- eller

sektorspecifikke vejledninger er fordelen en mulighed for at målrette regelsættet, så der gives både

ledelser og sundhedspersonale en nærmere generel uddybning af journalføringskravene tilpasset

de enkelte faggruppers og sektorers særlige rammer og praktiske behov. Dermed vil

journalføringsreglerne fremstå mere overskuelige og relevante for den enkelte sundhedsperson og

deres faglige ledelser.

De væsentligste ulemper ved en sådan model er omfanget af regulering og det deraf følgende

behov for løbende revision og opdatering fra centralt hold i modsætning til udelukkende tilpasning

lokalt efter behov. Hertil kommer risikoen for, at flere vejledninger kan give anledning til uklarhed,

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

fordi det kan vise sig vanskeligt at sikre en tilstrækkelig grad af sammenhæng mellem

vejledningerne. Dertil kommer, at nogle områder dobbeltreguleres (eksempelvis journalføring af

medicinhåndtering på sygehuse og i primær sektor eller kommuner). Desuden vil vejledninger altid

være af overordnet karakter, og derfor vil der stadig være en række situationer, som ikke direkte er

beskrevet i nogen vejledning. Dertil kommer, at yderligere regulering kan medføre mindre

fleksibilitet for den enkelte sundhedsperson i forhold til behovet for dokumentation i det konkrete

tilfælde.

Efter drøftelserne af de to modeller er det samlet set arbejdsgruppens opfattelse, at den

overordnede generiske bekendtgørelse bør suppleres med sektorspecifikke vejledninger inden for

de store sektorer.

Arbejdsgruppen bemærker i den forbindelse, at afbureaukratisering ikke alene handler om

omfanget af regulering, men ligeledes om forståeligheden og anvendeligheden af reglerne. Det er

således arbejdsgruppens opfattelse, at sektorspecifikke vejledninger vil bidrage til en lettere

anvendelig regulering, end det er tilfældet i dag.

Baggrunden for forslaget er primært, at der inden for de enkelte sektorer er forskellige behov med

hensyn til journalens indhold for at sikre en god og sikker patientbehandling.

Som eksempel er journalen i almen praksis primært et arbejdsredskab for den eller de

praktiserende læger i klinikken og eventuelle vikarer, og patienten har oftest lange forløb og

kontakt med få behandlere, ligesom der i almen praksis som udgangspunkt ikke er tale om

specialiseret behandling.

På sygehusene er behovet i langt højere grad, at journalen skal fungere som et tværfagligt redskab

og det interne kommunikationsmiddel mellem sundhedspersonerne, idet patienterne oftere har

komplekse og akutte forløb, som kan gå på tværs af faggrupper og afdelinger. Generelt vil der på

større behandlingssteder være behov for, at journalen fungerer som et tværfagligt redskab og det

interne kommunikationsmiddel mellem sundhedspersonerne.

På plejecentre, i hjemmesygeplejen og på bosteder er der derudover typisk også et særligt behov

for at journalføre eksempelvis kommunikationen med eksterne parter som eksempelvis den

behandlingsansvarlige læge, f.eks. observationer eller forespørgsler om tilpasning af behandling.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at vejledningerne skal tilstræbe at være tidssvarende og

relevante for den enkelte sundhedsperson og ledelserne på behandlingssteder i de enkelte

sektorer. Arbejdsgruppen finder, at vejledningerne skal være overskuelige og kunne bruges

operationelt. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der i vejledningerne skal være fokus på, hvad

det er nødvendigt at registrere for at opnå en god og sikker patientbehandling, og de skal desuden

optimalt set også behandle særlige typiske områder, hvor der i dag er en vis usikkerhed om

kravene til journalføringen, som f.eks. journalføring af information og samtykke og negative fund,

herunder gerne indeholde eksempler i det omfang det er relevant. Arbejdsgruppen opfordrer til, at

relevante interessenter inddrages ved udarbejdelse af vejledningerne.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Arbejdsgruppen finder det hverken nødvendigt eller hensigtsmæssigt, at der udarbejdes

vejledninger for samtlige autoriserede faggrupper, da dette vil medføre et unødigt stort antal

vejledninger og risiko for manglende sammenhæng mellem de enkelte vejledninger.

Arbejdsgruppen mener, at det vil være relevant at lave sektorbestemte vejledninger, som omfatter

følgende sektorer:



Sygehus og præhospital virksomhed

Almen praksis og speciallægepraksis

Tandlæger

Øvrige privatpraktiserende autoriserede grupper

Hjemmesygepleje, plejehjem og bosteder

Det er således samlet set arbejdsgruppens anbefaling, at der skal være en overordnet generisk

journalføringsbekendtgørelse, som skal suppleres med ovennævnte sektorspecifikke vejledninger

for de største sektorer inden for sundhedsvæsenet. Arbejdsgruppens forslag til, hvilke vejledninger

der bør laves, er afgrænset ud fra en vurdering af dels behovet for målrettet vejledning, dels

hensynet til at den foreslåede reguleringsmodel ikke fører til et uoverskueligt antal vejledninger

med de ulemper, dette kan medføre.

Allerede eksisterende vejledninger, som er relateret til arbejdsgruppens forslag, herunder

vejledning om tandlægers journalføring og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, skal i

fornødent omfang ændres og tilpasses, så disse kommer i overensstemmelse med

arbejdsgruppens anbefalinger.

Med hensyn til det videre forløb opfordrer arbejdsgruppen til en inddragende proces, hvor

relevante interessenter inddrages ved udarbejdelsen af de nye regler. For de vejledninger, der

omfatter flere grupper af autoriserede sundhedspersoner, f.eks. vejledningen målrettet de øvrige

privatpraktiserende autoriserede grupper, er det væsentligt, at alle berørte faggrupper inviteres til

at deltage i arbejdet. Dette med henblik på at sikre, at forhold, der giver anledning til særlige

vanskeligheder for de enkelte faggruppers journalføring, kan adresseres og afdækkes i relevant

omfang.

6.1.2. Formål med journalføringen

Det har i arbejdsgruppen været drøftet, om der bør ændres på beskrivelsen af formålet med

journalføring, som for nuværende er beskrevet i journalføringsbekendtgørelsens § 2, stk. 4.

Det har blandt andet i arbejdsgruppen været foreslået, at det i en fremtidig bekendtgørelse alene

bør fremgå af formålsbestemmelsen, at journalføringsreglerne har til formål at sikre en god og

sikker patientbehandling. Der blev i denne forbindelse lagt op til, at det i kommende vejledninger

eventuelt nærmere kan præciseres, at journalen har forskellige primærformål til sikring af en god

og sikker patientbehandling alt efter sektor og faggruppe.

Det har desuden været foreslået at ændre på det indholdsmæssige i bestemmelsen, sådan at det

fremgår, at patientjournalen er et arbejdsredskab, der af hensyn til patientsikkerheden skal danne

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

grundlag for behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det

nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af

patienten, sikre kontinuiteten i behandlingen og sikre dokumentation af information af patienten og

dokumentation af patientens samtykke.

Endelig har det i arbejdsgruppen været fremført, at formålsbestemmelsen i højere grad bør tage

højde for patientperspektivet, idet patientjournalen – især i fremtiden – også kan være et redskab

for patienten, f.eks. i forhold til at sikre egenomsorg. Danske Patienter og Ældre Sagen har konkret

anbefalet, at det skal afspejles i en fremtidig formålsbestemmelse, at journalen også har til formål

at give patienten og eventuelt pårørende adgang til information om behandlingen samt understøtte

patientens mulighed for inddragelse og varetagelse af dennes interesser.

På baggrund af de ovenfor nævnte overvejelser, er det samlet set arbejdsgruppens anbefaling, at

det bør slås fast i formålsbestemmelsen, at journalen i forhold til den sundhedsfaglige behandling

primært er et arbejdsredskab for de sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af en

patient.

Arbejdsgruppen er samtidig opmærksom på, at journalen er en vigtig adgang til information for

patienterne, ligesom patientjournaler også fremover er et vigtigt element i mange offentlig- og

privatretlige sammenhænge, eksempelvis klage-, tilsyns– og erstatningssager, og at

journaloplysningerne derfor også i praksis anvendes til andre formål end dem, der er udspecificeret

i bekendtgørelsen.

6.1.3. Overflødige krav

Arbejdsgruppen har ikke identificeret bestemmelser i den nuværende bekendtgørelse, der i sin

helhed kan undværes.

Af journalføringsbekendtgørelse § 10 fremgår en række emner i forbindelse med

patientbehandlingen, som skal fremgå af journalen i det omfang, de er relevante og nødvendige.

Arbejdsgruppen har konkret peget på, at dele af journalføringsbekendtgørelsens § 10 kun er

relevant for visse faggrupper. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at kravene til journalens indhold

fremadrettet skal beskrives på et overordnet niveau, der kan omfatte alle sektorer og faggrupper.

Arbejdsgruppen foreslår derfor, at visse af de indholdsmæssige emner, som i dag fremgår af

bekendtgørelsen, men som kun er relevante for specifikke faggrupper eller bestemte sektorer

flyttes til sektorspecifikke vejledninger, der er relevante for netop det område.

Arbejdsgruppen er dog opmærksom på, at det kan være vanskeligt nærmere at pege på, hvilke

dele af bestemmelsen der med sikkerhed aldrig vil være relevant for specifikke faggrupper.

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at bekendtgørelsen ved revisionen systematisk gennemgås for at

identificere og udskille krav, der kun har relevans for enkelte faggrupper.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

6.1.4. Opbygning af bekendtgørelsen

Der har i arbejdsgruppen været givet udtryk for, at den nuværende journalføringsbekendtgørelse er

for lang og uoverskuelig.

Journalføringsbekendtgørelsen indeholder både regler for sundhedspersonens journalføring i det

konkrete arbejde, og regler, der definerer et organisatorisk ansvar, f.eks. reglerne om organisering,

opbevaring og videregivelse. I forhold til de sidstnævnte mere formelle krav ligger

driftsherreansvaret i sygehusregi på et regionalt plan, og tilsvarende flere steder centralt i

kommunerne, og disse bestemmelser er derfor ikke relevante for langt hovedparten af de regionalt

og kommunalt ansatte sundhedspersoner i deres hverdag. Dette kan bidrage til en uklarhed om,

hvem bekendtgørelsen er målrettet.

Der har på denne baggrund i arbejdsgruppen været fremsat forslag om, at delingen mellem disse

to ansvarsforhold tydeliggøres, og at opdelingen sker mere hensigtsmæssigt, så det er lettere at

finde frem til de regler, der er relevante for den enkelte.

Det har desuden i arbejdsgruppen været foreslået, at overskueligheden og relevansen for den

enkelte sundhedsperson kan forbedres ved, at en ny bekendtgørelse udelukkende regulerer selve

indholdet af journalen og fastslår ansvaret for at sikre formelle krav om journalens opbygning,

struktur og indhold samt adgangen til journalen. Regler om opbevaring og journalføring af

videregivelse og indhentelse af oplysninger kan derefter fremgå af en selvstændig bekendtgørelse.

Arbejdsgruppen anbefaler på den baggrund, at opdelingen mellem ansvarsforholdene tydeliggøres

– enten gennem en ændring af bekendtgørelsens strukturelle opbygning eller gennem en

udskillelse af reglerne om opbevaring samt om videregivelse og indhentelse til en selvstændig

bekendtgørelse.

6.1.5. Uklare krav

Arbejdsgruppens drøftelser har anskueliggjort, at regelsættet anvendes forskelligt, og at den

nuværende bekendtgørelse kan tolkes forskelligt i forhold til kravene til indholdet. Arbejdsgruppen

har således identificeret en række uklare krav, som der er behov for en præcisering af, jf. nærmere

nedenfor.

6.1.5.1.

Uklare krav vedr. pligten til og ansvaret for journalføring

6.1.5.1.1. Ledelsesansvar

Arbejdsgruppen anbefaler, at der sker en præcisering af ledelsesansvaret for at sikre rammerne for

nødvendig og relevant journalføring, blandt andet gennem instrukser i det omfang det er relevant. I

denne forbindelse bør en ny formulering tænkes sammen med de nye lovregler om organisatorisk

ansvar i sundhedsloven samt arbejdet med revidering af vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om

udfærdigelse af instrukser.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

6.1.5.1.2. Journalføring ved brug af medhjælp m.v.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 2, at det påhviler autoriserede

sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også

behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført.

Som anført i afsnit 2.7 giver den nuværende bestemmelse anledning til tvivl.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det af fremtidige regler fremgår, at det – hvor dette følger af den

almindelige arbejdstilrettelæggelse på et behandlingssted – er ledelsens ansvar ved instrukser at

fastlægge rammer for at sikre, at der sker journalføring i overensstemmelse med lovgivningen, og

at det relevante personale har de fornødne kompetencer til at journalføre.

Arbejdsgruppen anbefaler videre, at det i kommende regler tydeliggøres, at autoriserede

sundhedspersoner ikke har pligt til at kontrollere andre autoriserede sundhedspersoners

journalføring. Det vil indebære, at den autoriserede person, der journalfører på vegne af en anden

autoriseret sundhedsperson, vil have ansvaret for journalføringen.

Der er tale om en anden situation, når en autoriseret sundhedsperson overlader selve udførelsen

af en behandling, som den autoriserede sundhedsperson har ansvaret for, til en ikke-autoriseret

sundhedsperson, idet den ikke-autoriserede sundhedsperson som udgangspunkt ikke har

selvstændigt journalføringsansvar. Der er i arbejdsgruppen udtrykt forskellige holdninger til,

hvorvidt en autoriseret sundhedsperson har pligt til at kontrollere journalføringen i de tilfælde, hvor

denne overlader udførelsen af en behandling til en ikke-autoriseret sundhedsperson. Det er

arbejdsgruppens opfattelse, at retsstillingen bør afklares i det videre arbejde og desuden afvente

afrapporteringen fra arbejdsgruppen om medhjælp, således at der sikres den fornødne

koordinering mellem de nedsatte arbejdsgrupper.

Arbejdsgruppen anbefaler endelig, at de kommende regler beskriver rammerne for brugen af

teknisk bistand ved journalføring nærmere. Se i øvrigt herom under afsnit 6.1.5.1.4.

6.1.5.1.3. Undtagelser til journalføringspligten

Journalføringsbekendtgørelsens § 6 beskriver, at der skal føres patientjournaler ved behandling af

patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse

med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private

institutioner.

Det kan efter arbejdsgruppens opfattelse være uklart, om der med den nuværende formulering er

tale om en udtømmende opregning, og om det derfor medfører en implicit afgrænsning af, hvor der

ikke skal føres journal.

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at hensynet til patientsikkerheden taler for, at det præciseres,

at journalføringspligten ikke stedligt skal afgrænses efter organisatoriske forhold.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Arbejdsgruppen har desuden drøftet en opgavemæssig afgrænsning i forbindelse med udøvelse af

akut førstehjælp som tilfældigt tilstedeværende sundhedsperson og som frivillig sundhedsperson.

Som anført under rapportens punkt 2.8, er der ikke for nuværende en udtrykkelig undtagelse til

autoriserede sundhedspersoners journalføringspligt, og efter gældende regler skal alle former for

sundhedsfaglig virksomhed derfor journalføres i relevant og nødvendigt omfang.

I forhold til akut førstehjælp som tilfældigt tilstedeværende sundhedsperson, vil det i praksis være

særdeles vanskeligt at varetage journalføringspligten i en sådan situation, ligesom det vil kunne

give anledning til vanskeligheder i relation til opbevaring af oplysningerne. Der kan desuden

argumenteres for, at der ikke i patientsikkerhedsmæssig sammenhæng er behov for journalføring

af behandlingen, når der er tale om foreløbig hjælp, f.eks. førstehjælp, hvor den involverede

sundhedsperson overleverer patienten til ambulancepersonale eller henviser til skadestue,

vagtlæge eller egen læge, hvis der er behov herfor. Den fortsatte behandling på det

behandlingssted, som overtager patienten vil i denne forbindelse kunne journalføre de relevante

forhold.

Arbejdsgruppen anbefaler på den baggrund, at der indarbejdes en udtrykkelig undtagelse til

journalføringspligten i forhold til akut førstehjælp.

Mange sundhedspersoner yder frivilligt arbejde med baggrund i deres egenskab af at være

sundhedsfagligt uddannet. Det frivillige arbejde kan være af meget varierende karakter, herunder

f.eks. lokale sportsarrangementer, koncertarrangementer, festivaler, sociale indsatser, spejderlejre

og meget andet. Nogle arrangementer er tilbagevendende, andre er enkeltstående. Nogle fordrer

som udgangspunkt kun mindre opgaver som f.eks. sårrens og førstehjælp ved mindre skader som

forstuvninger, mens andre kan give anledning til større opgaver som f.eks. afrusning.

Der kan, ligesom ved akut førstehjælp som beskrevet ovenfor, argumenteres for, at det i praksis

kan være vanskeligt at varetage journalføringspligten ved frivilligt arbejde, hvis der ikke er adgang

til et journalsystem, ligesom det vil kunne give anledning til vanskeligheder i relation til opbevaring

af oplysningerne.

Arbejdsgruppen har drøftet, om der fremadrettet bør fastsættes en nedre grænse for

journalføringspligten også ved frivilligt arbejde. En sådan undtagelse fra journalføringspligten vil

imidlertid ikke ændre på, at sundhedspersonen fortsat har ansvaret for den behandling, som gives.

En utilsigtet virkning kan derfor blive, at der ved eventuelt efterfølgende patientklage- eller

erstatningssager intet journalmæssigt grundlag vil være til at bedømme sagerne ud fra. Dette vil

umiddelbart først og fremmest forringe patienternes retsstilling.

Formålet med en nedre grænse skulle i givet fald være at sikre, at sundhedspersoner ikke på

grund af ansvaret for journalføring og opbevaring afholder sig fra at deltage i frivilligt arbejde inden

for det sundhedsfaglige område. Frivilligt arbejde dækker over en mangfoldighed af arrangementer

og situationer, som kan løftes af civilsamfundet, der er med til at fremme det frivillige sociale

arbejde.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en del situationer i forbindelse med frivilligt arbejde i praksis

vil falde inden for akut hjælp som beskrevet ovenfor. Hvis arbejdsgruppens anbefaling om

undtagelse til journalføringspligt vedrørende akut hjælp gennemføres, vil dette derfor i et vist

omfang imødekomme hensynet ovenfor.

Arbejdsgruppen er dog opmærksom på, at der også kan være tale om andre opgaver inden for det

sundhedsfaglige felt, som ikke har karakter af akut hjælp, og hvor den frivillige autoriserede

sundhedsperson melder sig eller bliver valgt som frivillig på baggrund af sin sundhedsfaglige

baggrund.

Arbejdsgruppen har overvejet, om den nedre grænse i givet fald kunne fastsættes på samme

måde, som de undtagelser der er i dag til registrering af og gebyrbetaling for behandlingssteder.

Det drejer sig blandt andet om enkeltmandsvirksomheder, der kun udfører frivillig og ulønnet

sundhedsfaglig behandling i forbindelse med arrangementer som festivaler, landsstævner,

spejderlejre, sportslige begivenheder samt for humanitære organisationer, sportsklubber m.v. og

midlertidige behandlingssteder på arrangementer som festivaler, landsstævner, spejderlejre,

sportslige begivenheder m.v. med under 1.000 deltagere, hvor kun frivillige ulønnede

sundhedspersoner udfører sundhedsfaglig behandling.

Arbejdsgruppen er også opmærksom på, at frivilligt arbejde kan have meget forskellig karakter, og

omfanget af behandlingen samt de risici, der er ved den behandling, der udføres på stedet, kan

deraf tilsvarende være meget varierende. Styrelsen for Patientsikkerhed har bemærket, at en

sondring imellem om arbejdet er lønnet eller ulønnet, eller antallet af forventede deltagere til

arrangementet, ikke ud fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt vil være en relevant sondring,

fordi det ikke siger noget nærmere om den sundhedsfaglige virksomheds karakter og alvorlighed.

Reglerne om registrering og gebyrbetaling for behandlingssteder henholdsvis

journalføringsreglerne tjener således også forskellige formål. De hensyn, der f.eks. har begrundet

en undtagelse fra gebyrbetalingen, gør sig ikke nødvendigvis gældende med hensyn til

journalføringspligten. En undtagelse fra journalføringspligten – som går videre end undtagelsen

vedrørende akut hjælp – kan i modsætning til reglerne om gebyrbetaling medføre en risiko for

svækkelse af patientsikkerheden.

Hertil kommer, at der fortsat er mulighed for at journalføre på papir, og da det frivillige arbejde vil

kunne planlægges på forhånd, vil der dermed være mulighed for at finde en løsning i de konkrete

tilfælde. Det gælder også med hensyn til opbevaring af oplysningerne.

Afvejningen af på den ene side hensynet til ikke at have unødige barrierer for frivilligt arbejde og på

den anden side patientsikkerhedsmæssige hensyn og hensyn til patienternes retsstilling samt de

afgrænsningsvanskeligheder, som knytter sig til at fastsætte en relevant nedre grænse for

journalføringspligten, indebærer samlet set, at arbejdsgruppen ikke i enighed har fundet grundlag

for at anbefale, at der fremover indføres en undtagelse fra journalføringspligten med hensyn til

frivilligt arbejde.

Arbejdsgruppen anbefaler derimod, at det præciseres, i hvilke tilfælde det er arrangørens eller den

enkelte sundhedspersons ansvar, at der er mulighed for at journalføre i overensstemmelse med

lovgivningen, og efterfølgende at journalnotaterne kan opbevares korrekt i overensstemmelse med

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

reglerne for dette. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at det i hvert fald ved større arrangementer

bør være arrangørens ansvar at sikre, at der er mulighed for at journalføre og at sikre forsvarlig

opbevaring af oplysningerne.

6.1.5.1.4. Teknisk bistand

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 7, stk. 3, at en autoriseret sundhedsperson, der

er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand

til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, ikke er pligtig til at efterkontrollere

optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske

bistand varetages korrekt.

Arbejdsgruppen anbefaler, at bestemmelsen præciseres, så det fremgår mere klart, hvad dette i

praksis medfører af pligter for sundhedspersonalet og den tekniske bistand. Det bør i den

forbindelse tydeliggøres, at ledelsen har ansvaret for at stille klare operationelle rammer for,

hvornår den person, som yder den tekniske bistand, skal kontakte sundhedspersonerne, hvis der

er tvivl om forståelsen eller rigtigheden af et diktat. Det blev i denne forbindelse bemærket, at bl.a.

lægesekretærer falder uden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns kompetenceområde og

Styrelsen for Patientsikkerhed som tilsynsmyndighed.

6.1.5.1.5. Identifikation af deltagende sundhedspersoner

Der er i den nuværende bekendtgørelse et krav om, at journalen skal indeholde oplysninger om,

hvem der har foretaget journalnotatet, herunder det fulde navn, titelbetegnelse og

afdelingstilknytning. Formålet med dette er, at sundhedspersonen skal kunne identificeres.

I praksis er sundhedspersonen dog ofte angivet med initialer, idet mange af de eksisterende

journalsystemer understøtter dette. Der kan desuden være beskyttelseshensyn til

sundhedspersonalet i konkrete tilfælde, hvor det ikke er hensigtsmæssigt, at det fulde navn

fremgår af journalen. Dette giver bekendtgørelsens regler for nuværende principielt ikke mulighed

for.

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at registrering af initialer skal være tilstrækkeligt, hvis der

samtidigt indføres en pligt til, at det af arbejdsgiver skal sikres, at det ud fra initialerne er muligt at

identificere sundhedspersonen entydigt i hele den periode, hvor der er opbevaringspligt for

journalen.

6.1.5.1.6. Journalføringspligt ved forskningsprojekter

Lovfortolkningsmæssigt har det givet anledning til tvivl, om der skal ske journalføring af

behandling, der foretages som led i et forskningsprojekt. Al behandling skal som udgangspunkt

journalføres, for at de behandlende læger kan få overblik over patientens fulde behandlingsforløb.

Omvendt kan der være stærke interesser fra forskeren i, at uvedkommende ikke har adgang til

oplysninger, som kan være forskningshemmeligheder. Der har været tvivl om, hvorvidt

dokumentation i forskningsprotokollen, som ikke er en del af journalen, var tilstrækkeligt.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Som eksempel kan tvivlsspørgsmålet opstå, når en patient er indlagt på en stamafdeling, og kun

elementer af behandlingen vedrører forskningsprojektet. Det er i sådanne tilfælde ikke kun

forskeren, der har behov for at have indblik i den samlede behandling, patienten får, men det kan

for forskningsprojektet være væsentligt, at kun forskeren ved, præcis hvilken behandling, patienten

har fået i forbindelse med forskningsprojektet.

I arbejdsgruppen var der enighed om, at enhver behandling af patienten af hensyn til

patientsikkerheden skal journalføres, uagtet at behandlingen sker som et led i forskning. Dette

uanset at de samme oplysninger også fremgår af forskningsprotokollen. Arbejdsgruppen anbefaler,

at dette præciseres i den kommende regulering af journalføringsområdet.

6.1.5.2.

Uklare krav vedr. journalens indhold

6.1.5.2.1. Relevans- og nødvendighedskriteriet

Bestemmelsen i journalføringsbekendtgørelsen, som regulerer indholdet i journalen, anfører en

lang række forhold, som skal journalføres i det omgang, de er relevante og nødvendige. Mængden

af oplistede forslag kan virke uoverskuelig, og budskabet om, at oplysningerne kun skal

journalføres, hvis de er relevante og nødvendige, kan overses.

Der er blandt arbejdsgruppens medlemmer en opfattelse af, at der i stigende grad ses en tendens

til at lave unødigt lange journalnotater med henvisning til, at det er sundhedspersonernes

oplevelse, at dette er nødvendigt for at leve op til journalføringsbekendtgørelsens krav. Dette

bunder efter arbejdsgruppemedlemmernes opfattelse bl.a. i, at sundhedspersonerne oplever, at

deres skøn over, hvad der er relevant og nødvendigt at journalføre i forbindelse med konkrete

patientkontakter, tilsidesættes i forbindelse med klage- og tilsynssager.

I arbejdsgruppen er der imidlertid enighed om, at en lang journal ikke nødvendigvis er det samme

som en god journal.

En stigende tendens til defensiv journalføring, som er præget af at være unødigt omfangsrig og

med mange gentagelser, kan være problematisk i forhold til overskueligheden i journalen, hvilket

kan være en risikofaktor i forhold til at sikre kvaliteten og kontinuiteten i patientbehandlingen. En

fremhævelse af relevans og nødvendighedskriteriet kan muligvis bidrage til at modvirke dette.

Det blev desuden drøftet, om det kan være relevant at indføre en bestemmelse om, at der ikke

skal ske journalføring af irrelevante oplysninger, herunder dobbeltregistrering, ligesom det er

tilfældet i Norge. Det er dog i den forbindelse væsentligt, at der for den enkelte sundhedsperson er

rum til at foretage et skøn i forhold til, hvilke oplysninger der er relevante at journalføre i forbindelse

med behandlingen af den enkelte patient.

Det er på baggrund af overvejelserne arbejdsgruppens anbefaling, at relevans- og

nødvendighedskriteriet fremhæves yderligere ved at ændre på den strukturelle opbygning af

bestemmelsen.

Arbejdsgruppen har ikke vurderet, at en bestemmelse udelukkende med krav om nødvendighed og

relevans nødvendigvis vil sikre tilstrækkelige anvisninger på, hvilke krav der almindeligvis stilles til

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

journalføring ud fra gældende praksis, eller til at understøtte en ensartet tilgang på landsplan

og/eller i den pågældende sektor.

Det kan derfor være hensigtsmæssigt, at det specificeres nærmere i vejledninger, hvad der inden

for hver sektor må anses for relevant og nødvendigt.

Det er desuden arbejdsgruppens anbefaling, at det præciseres, at der ved vurderingen af, om en

oplysning må anses for at være relevant og nødvendig, skal tages udgangspunkt i den aktuelle

situation og den viden, som sundhedspersonen havde på det pågældende tidspunkt.

6.1.5.2.2. Materiale fra patienten

Arbejdsgruppen har drøftet, om journalen i sin definition også skal omfatte materiale fra patienten.

Der kan i denne forbindelse være tale om materiale, som patienten selv indsender, og materiale,

som sundhedspersonen selv har bedt patienten monitorere og indsende, herunder PRO-data

(patientrapporterede data om patientens helbredstilstand), som er patientens svar på

spørgeskemaer om deres helbredstilstand. Der kan i begge tilfælde være tale om ikke ubetydelige

mængder af materiale, og det kan være materiale af meget svingende betydning for den konkrete

behandling.

Der blev i den forbindelse peget på, at ikke alt materiale, som patienten indsender på eget initiativ,

nødvendigvis er relevant for behandlingen, og at en generalisering af dette dermed kan bidrage til

at gøre journalen unødigt omfangsrig og uoverskuelig.

En præcisering af, hvilket materiale der bør være en del af journalen, er aktuel, idet skriftlig

korrespondance med patienterne (i behandlingsmæssigt øjemed) er en stigende tendens, både i

form af e-mailkonsultationer, korrespondance på sms, via digitale applikationer og andre digitale

platforme.

Ansvaret for vurderingen af relevansen af materiale indsendt af patienten bør adresseres,

herunder i hvilket omfang sundhedspersonen har pligt til at tage stilling til alt, hvad patienten måtte

sende ind med henblik på relevant journalføring af henvendelserne og opfølgning herpå.

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at det præciseres i bekendtgørelsen, at materiale fra patienten

skal indgå i journalen, i det omfang det er relevant og nødvendigt for behandlingen. Dette gælder

også PRO-data eller anden data, som patienten indsender.

Det bør i denne forbindelse præciseres, at det er driftsherrens ansvar at sikre procedurer for,

hvordan materiale fra patienten håndteres og sorteres med henblik på at afgrænse de oplysninger,

der skal journalføres, således at det relevante føres til journalen.

6.1.5.2.3. Sortering og resumering af undersøgelsesresultater m.v.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 12, at der kan ske sortering og resumering af

undersøgelsesresultater og dokumenter, når alle relevante oplysninger bevares sammen med

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

tydelig kildeangivelse. Det skal fremgå, hvis der på nogle punkter er tale om den autoriserede

sundhedspersons tolkning.

Arbejdsgruppen har drøftet, hvad der ligger i dette, og hvilke situationer bestemmelsen kan

benyttes i, når der er tale om rådgivning mellem kollegaer.

Styrelsen for Patientsikkerhed har hertil oplyst, at en sundhedsperson af hensyn til

overskueligheden og brugbarheden af journalen som arbejdsredskab kan foretage en sortering

eller resumering af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter, som skal indgå i journalen.

Kilden til oplysningerne skal dog altid fremgå.

Der stilles således ikke krav om, at der eksempelvis opbevares originale svar fra et sygehus, når

de relevante oplysninger fra de omhandlede dokumenter er trukket ud og overført til den

modtagende sundhedspersons journal med tydeliggørelse af, hvorfra oplysningerne stammer.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det enten i bekendtgørelsen eller i kommende vejledninger

præciseres, hvornår og hvordan sortering og resumering af undersøgelsesresultatet og andre

dokumenter kan foretages samtidig med at journalføringspligten overholdes.

6.1.5.2.4. Sygeplejefaglige optegnelser

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at omfanget af dokumentation af de 12 sygeplejefaglige

problemområder bør præciseres i vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser. Det kan f.eks.

præciseres, at ikke alle 12 problemområder nødvendigvis skal gennemgås hver gang, man har

kontakt med den samme patient. En eventuel forenkling skal dog fortsat sikre en journalført

vurdering af, at der ikke er aktuelle eller potentielle problemer, der kræver sygeplejefaglig

intervention. Dette medfører en præcisering af kompetencekravene til den sygeplejefaglige

vurdering, hvor niveau og hyppighed for gennemgang af de 12 problemområder fastlægges

patientsikkert.

6.1.5.2.5. Brug af fraser og makroer

Der er generelt en oplevelse af, at fraser og makroer benyttes i forsøg på at lette

dokumentationsbyrden for den enkelte sundhedsperson.

Brug af fraser indebærer den risiko, at teksten ikke afspejler det reelle scenarie, hvis ikke denne

tilpasses omhyggeligt. Det er væsentligt for såvel involverede sundhedspersoner som patienten, at

den reelle behandling afspejles i journalen, så der senere kan dannes et retvisende billede af den

planlagte og udførte behandling.

En bekymring ved brug af standardfraser i forbindelse med dokumentation er også, at

journalnotaterne bliver unødigt lange, idet de skal kunne tage højde for mange forskellige

scenarier, hvilket kan være forstyrrende for journalens overskuelighed.

Det er på denne baggrund arbejdsgruppens anbefaling, at det eksplicit bør fremgå af de

reviderede journalføringsregler, at adgangen til brugen af makroer bør suppleres med en pligt til at

tilpasse eventuelle standardtekster til den konkrete patientkontakt. Dette uddybes i afsnit 6.1.7.2.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

for så vidt angår standardmateriale, der anvendes i forbindelse med dokumentation af information

og samtykke.

6.1.6. Forældede betegnelser

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at reglerne om journalføring generelt skal ajourføres, så de

afspejler de digitale muligheder, der er i dag. Det skal desuden afspejles i reglerne, at

udgangspunktet i dag er, at journalen er elektronisk.

Det er endvidere arbejdsgruppens opfattelse, at journalføringsbekendtgørelsens § 10 vedrørende

journalens indhold bør revurderes og opdateres. Det er herunder blandt andet foreslået, at

journalføring ved anvendelse af pejle- og alarmsystemer flyttes til et separat kapitel i

bekendtgørelsen.

Arbejdsgruppen bemærker, at bekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 1, om kontaktperson er forældet,

da kontaktpersonordningen er afskaffet.

Det er endelig arbejdsgruppens opfattelse, at kommende journalføringsregler skal tage højde for

de nye lovregler om organisatorisk ansvar.

6.1.7. Journalføring af informeret samtykke

Der skal sondres mellem kravene til indhentelse af informeret samtykke og kravene til

dokumentationen af indhentelsen af det informerede samtykke i journalen. Mens arbejdsgruppen

har til formål at arbejde med reglerne for journalføring, er det ikke en del af arbejdsgruppens

opdrag at arbejde med reglerne for indhentelse af informeret samtykke. Se desuden rapportens

afsnit 2.5.3 om reglerne for journalføring af informeret samtykke.

Det centrale for patienterne i en aktuel behandlingssituation er, at informationen bliver givet, sådan

at patienterne har mulighed for at udøve deres selvbestemmelsesret. Det er desuden væsentligt

for sundhedspersonerne, at der let kan sikres overblik over, hvad patienten tidligere er informeret

om i situationer, hvor patienten behandles af flere forskellige sundhedspersoner, eller hvis

patienten skifter behandler eller behandlingssted.

Arbejdsgruppen har peget på forskellige aspekter med hensyn til dokumentation af information og

samtykke, som arbejdsgruppen med fordel mener kan præciseres og/eller lempes i forbindelse

med en revision af reglerne, jf. nærmere herom nedenfor.

6.1.7.1.

Komplikationer og bivirkninger

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 509 af 13. maj 2018 om information og samtykke i forbindelse

med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v., at en patient,

der er fyldt 15 år, har ret til at få information om sin helbredstilstand og om

behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og

plejemuligheder, herunder oplysninger om andre behandlingsmuligheder samt oplysninger om

konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere

omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og

bivirkninger.

Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens

stillingtagen, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig

information. Der skal altså foretages en vurdering af, om sundhedspersonen ud fra de konkrete

omstændigheder vurderer, at der er forhold, som har betydning for den enkelte patients

stillingtagen i den konkrete situation.

Det er ikke muligt entydigt at fastsætte, i hvilket omfang sundhedspersonen har pligt til at informere

om mulige komplikationer m.v. i forbindelse med undersøgelse og behandling. Det må vurderes i

forhold til dels sygdommens alvor, dels hvad der forventes opnået ved den påtænkte

undersøgelse/behandling.

Som udgangspunkt skal sundhedspersonen vurdere, om der er tale om 1) alvorlige og ofte

forekommende komplikationer m.v. 2) alvorlige og sjældent forekommende 3) bagatelagtige og

ofte forekommende eller 4) bagatelagtige og sjældent forekommende. På grundlag af en

sundhedsfaglig vurdering skal der i tilfælde 1) altid informeres. I tilfælde 2) og 3) skal der ofte

informeres og i tilfælde 4) er det som udgangspunkt ikke påkrævet at informere. De nævnte

tilfælde indeholder en række mellemstadier, hvor det vil være overladt til det sundhedsfaglige

skøn, i hvilken udstrækning og hvor grundigt, der bør informeres om risici for komplikationer og

bivirkninger i forbindelse med en given behandling.

Der er i arbejdsgruppen udtrykt ønske om, at det præciseres nærmere, hvilken information

vedrørende bivirkninger, der skal fremgå af journalen. Det bør i den forbindelse overvejes, om der

er behov for at præcisere, hvilke bivirkninger, der skal informeres om i de regelsæt, som regulerer

dette.

6.1.7.2.

Standardfraser til journalføring af informeret samtykke

Set fra sundhedspersonernes side kan kravet om, at det skal dokumenteres, hvilken mundtlig og

eventuel skriftlig information, patienten har fået, i flere sammenhænge, eksempelvis ukomplicerede

behandlinger, virke unødigt detaljeret. Det er derfor blandt andet blevet drøftet, om

dokumentationen af det informerede samtykke kan forenkles ved brug af standardfraser,

afkrydsningsfelter og lignende.

Brug af fraser medfører dog altid den risiko, at teksten ikke afspejler det reelle scenarie, hvis ikke

denne tilpasses omhyggeligt. Desuden er der i denne forbindelse blevet peget på, at informationen

ifølge lovgivningen skal tilpasses den enkelte patient, og at det er væsentligt for patienten, at dette

afspejles i journalen, så der senere kan dannes et retvisende billede af, hvilket oplysningsgrundlag

patienten accepterede behandlingen ud fra.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

En bekymring ved brug af standardfraser i forbindelse med dokumentation af informeret samtykke

er også, at disse bliver unødigt lange, idet de skal kunne tage højde for mange forskellige

scenarier, hvilket kan være forstyrrende for journalens overskuelighed. Det blev på denne

baggrund drøftet i arbejdsgruppen, at der allerede findes eksisterende systemer, hvor dialogen bag

afgivelse af et informeret samtykke kan beskrives i et notat, der ligger som en del af journalen,

men er placeret i en elektronisk undermappe. Dette kan være en løsningsmodel for at undgå, at

denne dialog virker forstyrrende for journalens mere behandlingsrelaterede indhold.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en sådan model forudsætter, at notatet kobles til det

konkrete journalnotat, det hører til, så oplysningerne er let tilgængelige og brugbare for patienter

og sundhedsprofessionelle i det videre forløb.

Det er på baggrund af de ovennævnte overvejelser arbejdsgruppens opfattelse, at brug af

standardfraser kan være et nyttigt arbejdsredskab for sundhedspersonalet, men at adgangen til at

anvende standardfraser forudsætter en pligt for sundhedspersonen til at tilpasse standardteksten

til den konkrete patient og behandlingssituation. Arbejdsgruppen anbefaler, at dette kommer til at

fremgå udtrykkeligt af de kommende reviderede regler. Arbejdsgruppen bemærker også, at

anvendelse af standardfraser – bl.a. af hensyn til at bevare journalens overskuelighed – skal ske

med omhu og samvittighedsfuldhed. Der henvises i øvrigt til afsnit 6.1.6.2.6. vedr. generel brug af

fraser og makroer.

6.1.7.3.

Henvisning til skriftligt udleveret materiale

Arbejdsgruppen har endvidere drøftet, om det er tilstrækkelig journalføring af den information, der

er givet, at henvise til udleveret skriftligt informationsmateriale eller at henvise til, at patienten har

fået information i henhold til afdelingens instruks. Det bemærkes i denne forbindelse, at det i den

nuværende lovgivning er et krav, at informationen til patienten gives mundtligt. Udleveret skriftligt

materiale er derfor et supplement til den påkrævede mundtlige information.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at det kan lette journalføringen i praksis, hvis dokumentation

kan ske ved at henvise til udleveret skriftligt informationsmateriale, eller ved at henvise til, at

patienten har fået information i henhold til afdelingens instruks. Henvisning hertil vil imidlertid

forudsætte, at indholdet af informationsmaterialet er dækkende, relevant og tilstrækkeligt i forhold

til den konkrete patients behandlingssituation, og i det hele lever op til de krav, der i øvrigt findes

for indhentelse af informeret samtykke.

Hvis der er givet individuel information til patienten, f.eks. om særlige risici på grund af særlige

forhold hos patienten, som ikke fremgår af det udleverede skriftlige materiale, vil der – ud over

henvisning til det skriftlige materiale – skulle ske dokumentation af den individuelle information.

Det vil desuden forudsætte, at det tydeligt fremgår, hvilken version, der er informeret ud fra, og at

arbejdsgiveren og driftsherren sikrer, at det udleverede skriftlige informationsmateriale til enhver tid

kan genfindes i de anvendte versioner.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det tydeligt fastsættes i den kommende bekendtgørelse, at en

journalføringspraksis svarende til ovenstående er tilstrækkelig.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

6.1.7.4.

Regulering af journalføring af indhentelse af informeret samtykke uden for

journalføringsbekendtgørelsen

Der var i arbejdsgruppen forslag om, at dele af journalføringsbekendtgørelsens § 13, der vedrører

dokumentation af information og samtykke, udgår fra journalføringsbekendtgørelsen, og derefter

alene er reguleret i en separat vejledning.

Det skal i denne forbindelse indgå i overvejelserne, at kravene til journalføring af det informerede

samtykke allerede er specificeret i vejledning om information og samtykke og om videregivelse af

helbredsoplysninger m.v.

6.1.7.5.

Øvrige overvejelser om information og samtykke

Uanset udfaldet af arbejdsgruppens arbejde i forhold til journalføringen, anbefales der generelt

oplysning til sundhedspersoner omkring reglerne for indhentelse af informeret samtykke og

dokumentationen heraf, idet der har vist sig at være en vis usikkerhed blandt sundhedspersoner på

dette område. Dette kan f.eks. være i form af pjecer og praksissamlinger fra relevante

myndigheder.

6.1.8. Rådgivning

Det sker ofte, at en sundhedsperson ikke er alene om sin beslutning om, hvilken behandling en

patient skal tilbydes. Det forekommer i praksis ganske ofte inden for alle sektorer på tværs af

faggrupper, at en sundhedsperson modtager rådgivning fra en anden sundhedsperson i

forbindelse med behandlingen af en patient.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra k, at der skal ske

journalføring af rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes

navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

Det er for nuværende ikke fastlagt, hvem der har journalføringspligten i forhold til rådgivning

indhentet fra en anden sundhedsperson.

Arbejdsgruppen peger på et stort behov for at få præciseret disse regler, idet ansvarsfordelingen er

yderst sparsomt beskrevet i lovgivningen og situationen er ofte forekommende.

Ud fra ovenstående bestemmelse i journalføringsbekendtgørelsen fortolkes det i praksis i dag

sådan, at det er den sundhedsperson, som rådfører sig med en anden sundhedsperson, der har

journalføringspligten.

Styrelsen for Patientklager har oplyst, at deres praksis også peger på, at det kun er den

sundhedsperson, der søger råd – som udgangspunkt den sundhedsperson, der har

behandlingsansvaret for patienten – som skal journalføre. Dette gælder som udgangspunkt både i

forhold til bagvagtsfunktioner og på tværs af organisationer og sektorer.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Lægeforeningen har peget på, at der i praksis kan være konkrete omstændigheder, som kan

medføre, at det kan være relevant for den rådgivende sundhedspersons retssikkerhed at lave et

selvstændigt journalnotat, f.eks. hvis der hos den rådgivende sundhedsperson opstår tvivl om,

hvorvidt et givet råd er forstået. Dette kan dog give udfordringer i praksis, fordi den rådgivende

sundhedsperson måske ikke har patienten registreret i sit eget journalsystem, hvis

sundhedspersonerne ikke er tilknyttet det samme behandlingssted, eller hvis rådgivningen sker fra

en nattevagt med tilkaldefunktion, som ikke hjemmefra har adgang til journalsystemet.

Dette aktualiserer to modsatrettede hensyn; På den ene side hensynet til den sundhedsperson,

der giver råd, og hvis retssikkerhed er udsat, fordi vedkommende i mange situationer ikke vil have

mulighed for at lave et selvstændigt notat om sit råd og på den anden side hensynet til, at der ikke

indføres unødvendige bureaukratiske regler.

Som ovenfor beskrevet peger praksis på, at kun den rådsøgende sundhedsperson har en

journalføringspligt. En løsningsmodel kan være, at den rådgivende sundhedsperson kan sikre sig

formuleringen af det afgivne råd af hensyn til dokumentation i journalen, eventuelt ved at bede den

rådsøgende sundhedsperson gentage formuleringen. Arbejdsgruppen vurderer det dog ikke

hensigtsmæssigt at lovfastsætte en sådan pligt.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det præciseres, at kun den sundhedsperson, som rådfører sig med

en anden sundhedsperson, har journalføringspligt.

Det forudsættes i øvrigt, at en sundhedsperson specifikt fører til journalen, hvis vedkommende

vælger ikke at følge et givent råd fra en anden sundhedsperson, som vedkommende har rådført

sig med.

De ovenstående betragtninger bygger på en situation, hvor rådgivningen drejer sig om en specifik

patient i forbindelse med en konkret behandlingssituation.

6.1.8.1. Vejledning fra specialist

I vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin udgivet af den daværende

Sundhedsstyrelse i 2005, fremgår følgende:

"Pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) påhviler enhver læge, der som led i sin

virksomhed foretager undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Journalføringspligten påhviler

ved brug af telemedicin, som omhandlet i denne vejledning, således både specialisten og den

læge (rekvirenten), der behandler en patient på grundlag af indhentet vurdering fra specialisten.

Den behandlende læge (rekvirenten) kan aftale med specialisten, at denne sender sine

optegnelser m.v., således at der ikke opstår tvivl om, hvilken vurdering, der er foretaget".

Specialistbegrebet er ikke nærmere beskrevet i vejledningen for telemedicin, og det er derfor

usikkert, hvornår dette krav om dobbeltdokumentation opstår. Såfremt vejledningen fortsat skal

være gældende, mener arbejdsgruppen, at specialistbegrebet bør præciseres, så det ikke

fremadrettet kan give anledning til tvivl. Det er i imidlertid også blevet drøftet i arbejdsgruppen, at

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin kan ophæves, hvis reglerne

for journalføring af rådgivning præciseres tilstrækkeligt andetsteds.

6.1.9. Konferencebeslutninger

Ud over den almindelige rådgivningssituation, hvor en sundhedsperson søger råd hos en anden

sundhedsperson, kan der også være tale om, at mange sundhedspersoner samles for at drøfte

den konkrete behandling af enkelte patienter. I nogle tilfælde vil der være tale om faste skemalagte

procedurer, og i andre tilfælde vil der være tale om en samling af en specifik gruppe

sundhedspersoner, som skal tage stilling til en enkeltstående konkret behandlingssituation. Fælles

for konferencebeslutningerne vil være, at der er tale om flere sundhedspersoner, som drøfter en

konkret patientbehandling på baggrund af oplysninger, som forelægges på konferencen.

Journalføring af konferencebeslutninger er beskrevet i journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3,

nr. 3, hvoraf det fremgår, at patientjournalen i fornødent omfang skal indeholde oplysninger om

beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt

besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for

iværksættelsen heraf.

Det er for nuværende ikke fastlagt, hvem der har journalføringspligten i forhold til

konferencebeslutninger, men udgangspunktet er i praksis, at det er den sundhedsperson, som

rådfører sig på konferencen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at svære/problematiske beslutninger, f.eks. om

indstilling af behandling, bør journalføres af en overlæge/speciallæge, hvis konferencen afholdes

blandt læger, eller af den af de tilstedeværende, der rent faktisk tager beslutningen, men dette er

for nuværende ikke reguleret nærmere.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at den nuværende bestemmelse ikke er tilstrækkeligt konkret,

og heller ikke er tilstrækkeligt praktisk anvendelig i hverdagen.

Det væsentligste praktiske problem består i, at der kan være ganske mange deltagere på

konferencer, hvoraf nogle kan have forskellige faglige særkompetencer, og der kan være flere

sundhedspersoner, herunder flere erfarne sundhedspersoner og specialister, som på konferencen

træffer en beslutning i fællesskab.

Som følge heraf er den journalførende læge ofte ikke den, der har ansvaret for den

behandlingsplan, der bliver lagt, hvilket kan være svært gennemskueligt, hvis der på et senere

tidspunkt bliver behov for at ansvarsplacere, hvem der var ansvarlig for beslutningen.

Arbejdsgruppen anbefaler, at det præciseres, at det ved konferencebeslutninger som

udgangspunkt er den sundhedsperson, som rådfører sig på konferencen, der har

journalføringspligten. Det bemærkes i den forbindelse, at andet specifikt kan aftales, hvilket f.eks.

kan være relevant ved særligt svære eller problematiske beslutninger, som bør journaliseres af en

overlæge/speciallæge eller den af de tilstedeværende, der rent faktisk tager beslutningen.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at det skal noteres, hvilken sundhedsperson der har forelagt

behandlingsproblemstillingen, og hvilke erfarne sundhedspersoner, der aktivt har deltaget i

drøftelserne og tilsluttet sig konferencebeslutningen.

6.1.10.

Brugerindsigt og brugerinddragelse

Der er i arbejdsgruppen enighed om, at patientjournalens primære funktion er at være

arbejdsredskab for sundhedspersonerne. Der henvises til afsnit 6.1.2. om journalens formål.

Arbejdsgruppen er dog samtidig opmærksom på, at patienter og pårørende anvender journalen

som et supplement til dialogen med den sundhedsprofessionelle, herunder anvender journalen

som led i at sikre overblik, forebygge fejl og understøtte egen behandling som led i den

grundlæggende ret til indsigt i oplysningerne om behandlingen.

Danske Patienter har fremhævet, at patientjournalen skal gøres mere læsbar, forståelig og brugbar

for patienten. Konkret har Danske Patienter foreslået, at latinske ord suppleres med en parentes

med en dansk betegnelse, og at forkortelser og fagtermer begrænses. Der er imidlertid ikke

tilslutning til et sådant forslag fra et flertal i arbejdsgruppen.

Den samlede arbejdsgruppen anbefaler, at en fremtidig regulering i videst muligt omfang

understøtter muligheden for brugerindsigt og brugerinddragelse. Arbejdsgruppen anbefaler derfor,

at de gældende krav om, at patientjournalen skal føres på dansk, videreføres. Desuden bør kravet

om, at journalnotaterne, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelige for andre

autoriserede sundhedspersoner, fastholdes.

6.1.11.

Overdragelse af journaler ved ophør eller overdragelse af

behandlingssteder

6.1.11.1.

Overdragelse af journaler ved fratagelse af autorisation

Når Styrelsen for Patientsikkerhed har frataget en sundhedspersons autorisation midlertidigt, anser

Styrelsen for Patientsikkerhed virksomheden for at være ophørt, hvis ikke behandlingsstedet drives

videre af øvrige sundhedspersoner. Dette har den retsvirkning, at journalerne skal overdrages til

styrelsen, jf. journalføringsbekendtgørelsen § 20. Sundhedspersonen vejledes om dette ved

autorisationsfratagelsen, men det er for nuværende ikke nærmere beskrevet i lovgivningen.

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at dette bør være beskrevet i en fremtidig

journalføringsbekendtgørelse. I den forbindelse bør der tages højde for de overenskomster, som i

dag er gældende på området.

6.1.11.2.

Karenstid ved forsøg på overdragelse

Det følger af journalføringsbekendtgørelsen § 22, at når en privatpraktiserende autoriseret

sundhedsperson overdrager sin praksis til en anden privatpraktiserende autoriseret

sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, skal patientjournalerne fra praksis

overdrages til den, der har overtaget praksis.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Hvis en praksis ikke overdrages, men derimod ophører, vil journalerne skulle afleveres til Styrelsen

for Patientsikkerhed. Processen med at overdrage en praksis kan dog indimellem tage tid, f.eks.

fordi der fortsat søges efter en køber. Der er ikke for nuværende indlagt en periode, hvor

sundhedspersonen kan beholde journalerne under forsøget på at overdrage sin praksis, hvilket

kan medføre situationer, hvor der er tvivl om, hvorvidt journalerne skal afleveres til Styrelsen for

Patientsikkerhed eller kan afvente fortsatte forsøg på at overdrage praksis, således at patienternes

journaler kan forblive i den pågældende praksis.

Arbejdsgruppen mener, at en karenstid vil være hensigtsmæssig for den afgivende

sundhedsperson, og at en karenstid før journalerne skal indleveres til Styrelsen for

Patientsikkerhed specifikt bør fremgå af regelsættet. Der bør dog også være en mulighed for, at

styrelsen undtagelsesvist kan modsætte sig dette pga. særlige omstændigheder.

I den forbindelse bør der tages højde for de overenskomster, som i dag er gældende på området.

6.1.11.3.

Regions- og udbudsklinikker

Når det ikke er lykkedes at overdrage en klinik, vil den normalt ophøre med den virkning, at

journalerne skal indleveres til Styrelsen for Patientsikkerhed jf. journalføringsbekendtgørelsens §

20. Regionen kan dog undtagelsesvis overtage ydernummeret og oprette en regionsklinik med

ansatte læger. Den afgivende læge vil i denne situation være ophørt, selvom der fortsat drives

klinik på adressen, og patienterne er overført til den nye regionsklinik.

Arbejdsgruppen ønsker, at situationen fremadrettet i reglerne udtrykkeligt betragtes som en

overdragelse jf. § 22, idet situationen i høj grad kan sidestilles med dette rent proceduremæssigt.

Anden tilgang er uhensigtsmæssig både i forhold til ressourcer og i forhold til patientsikkerheden,

da journalerne ellers skal overføres til Styrelsen for Patientsikkerhed for umiddelbart efter at bliver

rekvirereret af regionsklinikken, hvilket kan medføre en periode, hvor adgangen til patienternes

journalmateriale er vanskelig.

I den forbindelse bør der tages højde for de overenskomster, som i dag er gældende på området.

6.1.11.4.

Format ved aflevering af journaler til Styrelsen for Patientsikkerhed

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 24, stk. 2, at elektroniske patientjournaler, som er

omfattet af §§ 20-21 og § 22, stk. 4 (og dermed skal afleveres til Styrelsen for Patientsikkerhed),

skal afleveres i et særligt format, som Styrelsen for Patientsikkerhed anviser. Det er

arbejdsgruppens opfattelse, at der er behov for at tydeliggøre denne, så der ikke blot er tale om en

anvisning, men at styrelsen kan stille et eksplicit krav.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

6.2.

Anbefalinger

6.2.1. Anbefaling om formidlingsindsats

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der i dag er en vis usikkerhed blandt sundhedspersonalet om

journalføringsbekendtgørelsens regler, herunder hvad og hvor meget der skal journalføres i

praksis. Arbejdsgruppen finder, at den manglende viden om reglerne i bekendtgørelsen og den

faglige norm skaber risiko for overfortolkning og overimplementering af kravene.

Arbejdsgruppen hæfter sig ved, at respondenterne i den gennemførte spørgeskemaundersøgelse

angiver, at de får deres viden om journalføring fra meget forskellige kilder, som må karakteriseres

som overvejende lokale. Mange får primært deres viden om journalføring på arbejdspladsen i form

af lokale retningslinjer, sidemandsoplæring, oplæringsprogram i egen organisation og slutteligt

også fra grunduddannelsen. I de lokale kilder kan reglerne være fortolket og formidlet til et bestemt

formål, og der kan indgå andre krav end dem, der stammer fra autorisationsloven,

journalføringsbekendtgørelsen og de tilhørende vejledninger.

Arbejdsgruppen finder det på den ene side hensigtsmæssigt og helt afgørende, at kravene til

journalføring tilpasses de lokale forhold, der er gældende på de enkelte behandlingssteder.

Samtidig finder arbejdsgruppen det centralt, at der er en vis ensartethed og kvalitet i

journalføringen på tværs.

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der iværksættes en national formidlingsindsats om normen for

journalføring, der skal fokusere på de områder, der giver anledning til vanskeligheder i praksis. Det

gælder f.eks. dokumentation af information og samtykke og negative fund, som giver anledning til

tvivl hos især lægerne som faggruppe. For andre faggrupper kan det være andre områder, der bør

sættes i fokus f.eks. i hvilke situationer sygeplejersker ikke skal dokumentere i forhold til alle 12

problemområder i vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser.

En national formidlingsindsats skal ses i lyset af det faktum, at den kliniske hverdag er dynamisk

og fastlægger normer, som udvikler sig over tid. Det betyder, at det ikke er muligt at udarbejde

nationale regler, der kan dække alle tænkelige situationer, og det vil derfor altid bero på et skøn fra

den enkelte sundhedsperson i den konkrete situation, hvad der skal anføres i journalen.

Det anbefales konkret, at Styrelsen for Patientklager udarbejder praksisopsamlinger afledt af

klagesager m.v. med det formål at udbrede normen og reducere usikkerheden om, hvad der

kræves dokumenteret.

Arbejdsgruppen finder det afgørende, at praksisopsamlingerne gøres tilgængelige ét samlet sted

og samtidig udbredes til sundhedsvæsenet.

Det bemærkes, at formidlingsindsatsen ikke erstatter den gensidige læring og dialogen mellem

tilsyns- og klagemyndighed og de faglige organisationer. Arbejdsgruppen finder det således vigtigt,

at der er en tæt dialog mellem styrelserne og organisationer om fortolkningen af reglerne.

Arbejdsgruppen henviser bl.a. til den dialog, der foregår i Det Rådgivende Praksisudvalg, som er

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

sammensat af repræsentanter for patientorganisationer m.v., faglige organisationer på

sundhedsområdet, regioner og kommuner.

6.2.2. Anbefaling om kompetenceudvikling

De autoriserede sundhedsprofessionelle skal have de fornødne kvalifikationer og kompetencer.

Det gælder ikke mindst med hensyn til journalføring.

Arbejdsgruppen har ikke undersøgt, hvilken praksis der findes lokalt med hensyn til

kompetenceudvikling i journalføring, men arbejdsgruppen hæfter sig ved, at cirka en tredjedel af

alle respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen angiver ikke at kende særlig godt til indholdet i

journalføringsbekendtgørelsen og angiver at være usikre på, hvordan kravene i bekendtgørelsen

kan efterleves i praksis.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at formidling af journalføringsreglerne har en væsentlig

relevans i forhold til at klæde den enkelte sundhedsperson på til at anvende regelsættet i den

kliniske hverdag.

Arbejdsgruppen finder det derfor vigtigt, at arbejdsgivere, driftsherrer og uddannelsesinstitutioner

prioriterer uddannelse i journalføring. Det gælder både uddannelse i journalsystemet og de

formelle krav til journalføring, men også hvordan de formelle regler anvendes, dér hvor

sundhedspersonen er ansat.

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der fra arbejdsgivers side sikres de fornødne indsatser med

kompetenceudvikling, der omfatter såvel brugen af det konkrete journalsystem, de formelle krav til

journalføring, som hvordan de formelle krav omsættes til praksis. Arbejdsgruppen finder det vigtigt,

at sundhedspersoner uddannes ved nyansættelse, men finder også, at vedligeholdelse og

repetition er vigtigt for at få det nødvendige udbytte af undervisningen.

Arbejdsgruppen har drøftet, om det kan være relevant at indføre journalføring som obligatorisk

kursus, der skal gennemføres med jævne mellemrum, ligesom der i dag f.eks. på visse sygehuse

er krav om hygiejnekurser. Kurser i journalføring, f.eks. som e-learning, kan udvikles lokalt eller

som et nationalt koncept med mulighed for tilpasning til faggrupper og/eller sektorer.

Arbejdsgruppen har imidlertid ikke fundet grundlag for at anbefale et krav om obligatoriske kurser,

idet et sådant krav ikke nødvendigvis giver mening i alle sektorer.

6.2.3. Anbefaling om adgang til stamdata og bedre deling af oplysninger

I et travlt sundhedsvæsen er det vigtigt, at sundhedspersonalets tid og ressourcer anvendes

effektivt og prioriteres til de opgaver, der skaber mest mulig værdi for patienterne.

I dag deles viden, som er kendt hos én aktør, ikke altid mellem de relevante medarbejdere og er

ikke altid let tilgængelige, men må ofte ”bæres rundt” af patienterne selv og deres pårørende. Det

betyder, at patienterne ofte skal afgive den samme oplysning flere gange, og at sundhedspersoner

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

både bruger tid på at registrere de samme oplysninger flere gange i journalerne og på at

fremskaffe relevant information om de patienter, som får behandling og sygepleje.

Arbejdsgruppen hæfter sig ved, at respondenterne i den gennemførte undersøgelse vurderer

journalsystemerne lavest på tilfredshed med hensyn til udveksling af data med andre it-systemer,

men også udveksling af data med egne systemer samt dobbeltregistreringer og manglende

ensartethed i, hvor der registreres hvad i systemet.

Arbejdsgruppen anbefaler på den baggrund, at der skal være let adgang til stamdata om patienten

og bedre deling af oplysninger mellem sektorer. Det vil understøtte sammenhængende

patientforløb og bedre arbejdsgange for sundhedspersonalet. Herved undgås det også, at

sundhedspersonalet bruger tid på at dobbeltregistrere oplysninger og lede efter relevant

information. Det vil være tidsbesparende og reducere omfanget af dokumentation.

Arbejdsgruppen er opmærksom på, at der i andre sammenhænge arbejdes med netop disse

initiativer, herunder bl.a. i ”Strategi for Digital Sundhed 2018-2022”,

Arbejdsgruppen har herunder f.eks. noteret, at der udvikles og afprøves ét samlet patientoverblik til

deling af relevante oplysninger mellem it-systemerne på sygehuse, i kommuner og

praksissektoren. Herunder skal et ”Fælles Stamkort” give sundhedspersoner let og hurtig adgang

til relevante oplysninger.

Arbejdsgruppen har ligeledes noteret, at der med L 127 Forslag om ændring af sundhedsloven

(bedre digitalt samarbejde i sundhedsvæsenet, påmindelser til forældre om børnevaccinationer og

bestemmelser om territorial gyldighed for Færøerne og Grønland), som er vedtaget den 14. marts

2019, arbejdes på at skabe en fælles digital infrastruktur, der samler og udstiller udvalgte

oplysninger om patienten i et samlet patientoverblik. Lovforslaget skal desuden forenkle reglerne

for sundhedspersoners adgang til at indhente oplysninger i elektroniske systemer til brug for

patientbehandling, således at det sikres, at alle sundhedspersoner kan få let adgang til relevante

helbredsoplysninger m.v., når det er nødvendigt i forbindelse med patientbehandling.

Arbejdsgruppen henviser til det pågående arbejde og tilskynder til, at der fortsat arbejdes målrettet

med disse initiativer og at udvikle de lokale it-systemer, således at sundhedspersoner i endnu

højere grad kan opleve de digitale redskaber som hjælpsomme til at løfte deres kerneopgave. På

samme vis tilskynder arbejdsgruppen til, at der er fokus på it-systemernes brugervenlighed og

muligheden for via forenklinger at kunne nedsætte tidsforbruget.

6.2.4. Anbefaling om forenkling af målepunkter for det risikobaserede tilsyn

Styrelsen for Patientsikkerhed har siden 2017 gennemført løbende tilsyn med udvalgte

behandlingssteder ud fra en vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden

(risikobaseret tilsyn). Tilsynene gennemføres i henhold til et sæt målepunkter, som er en samling

af krav baseret på lovgivningen og patientsikkerhedsmæssige forhold målrettet en bestemt type af

behandlingssted.

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

Hvert år vælger styrelsen i samarbejde med Den Strategiske Følgegruppe et eller flere temaer,

risikoområder og typer af behandlingssteder, der skal have planlagte tilsyn det pågældende år. Der

skal derfor hvert år udvikles nye målepunkter målrettet de risikoområder og temaer samt typer af

behandlingssteder, som er valgt.

Styrelsen for Patientsikkerhed betragter journalgennemgange som en væsentlig del af tilsynet, idet

det er styrelsens vurdering, at grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført,

fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både

med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i behandling og pleje af den enkelte patient.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds ambition, at målepunkterne skal have fokus på det, der er

relevant for en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig behandling. Derfor anvender styrelsen i høj

grad sundhedsfaglige ressourcer og interessentinddragelse ved vurderingen af, hvad der skal

måles på ved tilsyn inden for hver enkelt behandlingsstedstype. Det er de faglige input, der

afspejler, hvilken norm der i målepunkterne lægges for, hvad der er relevant og nødvendigt at

journalføre på et givent område.

Arbejdsgruppen er enig i opfattelsen af, at målepunkterne skal have fokus på, hvad der er relevant

for patientsikkerheden, og anbefaler på den baggrund, at der rettes et særligt fokus på det, der er

væsentligt. Arbejdsgruppen er samtidig bekendt med, at der allerede pågår et arbejde herom i

Styrelsen for Patientsikkerhed.

Arbejdsgruppen finder det desuden væsentligt af hensyn til overskueligheden for

sundhedspersonerne, at der ikke i målepunkterne formuleres krav til journalføringen, som ikke i

forvejen må anses for almindelig anerkendt faglig standard på det pågældende område efter

autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Det bemærkes i den forbindelse, at

målepunkterne udvikles i samarbejde med relevante sagkyndige og interessenter, hvorigennem

dette bør sikres.

6.2.5. Anbefaling om lokal disciplin ved fastsættelsen af supplerende krav

De gennemførte undersøgelser har anskueliggjort, at der lokalt findes en lang række supplerende

dokumentationskrav, som ikke hidrører fra de nationalt fastsatte regler om journalføring. Det kan

være krav, der stammer fra lokale instrukser og/eller kvalitetsprogrammer.

Det er arbejdsgruppens indtryk, at der i praksis ikke altid er klarhed over, hvor de enkelte krav

stammer fra, og det har den konsekvens, at lokale krav kan regnes for værende nationalt fastsatte.

Arbejdsgruppen finder, at de lokale krav er bidragende til, at kravene til journalføring kan opleves

som værende uoverskuelige i praksis. Arbejdsgruppen finder også, at de supplerende lokale krav

er en af årsagerne til, at sundhedspersonalet oplever at skulle dokumentere i videre omfang end

nødvendigt.

Arbejdsgruppen anbefaler på den baggrund, at der lokalt udvises disciplin ved fastsættelsen af

dokumentationskrav, der går videre end de nationalt fastsatte krav. Arbejdsgruppen finder således,

SUU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 87: Orientering om afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring, fra sundheds- og ældreministeren

at krav til journalføring, der ikke følger af de nationale regler, og som ikke selvstændigt øger

patientsikkerheden, skal overvejes nøje.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en reduktion af supplerende lokale krav kan reducere

usikkerheden ved de enkelte og samlede krav til journalføring samt mindske dobbeltdokumentation

og anden unødvendig dokumentation.