BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Beskæftigelsesudvalget 2018-19 (2. samling)
BEU Alm.del Bilag 5
Offentligt

Rapport fra Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter

Undersøgelse af gasudslip på anlægget Dan F den 19. december 2017

Introduktion

Kort før midnat den 19. december 2017 blev trykket taget rutinemæssigt af en brønd i forbindelse med

opstilling af en mobil rig ved en brøndhovedplatform på Dan F anlægget i den danske del af Nordsøen.

Trykaflastningen skete til søvandsdrænsystemet. Efter åbning af brønden ledtes en betydelig mængde gas

over i søvandsdrænsystemet, som havde utætheder. Gassen blev derfor ledt ud i områder, der ikke var

designet til at kunne modstå en eksplosiv atmosfære med mulighed for personskade ved antændelse. Gas-

detektorer registrerede den udstrømmende gas, og hele Dan F-anlægget lukkede automatisk ned. Gassen

mødte ikke nogen antændingskilde, og udslippet medførte derfor ikke person- eller materiel skade, hvorfor

hændelsen blev kategoriseret

so e ”nærved

hændelse”.

Den efterfølgende undersøgelse har vist, at gasudslippet havde betydeligt potentiale til at forårsage døds-

fald eller alvorlig personskade,

og hæ delse er derfor e ”større ulykke” efter offshoresikkerhedslove s

definition.

Havarikommissionen undersøger hændelser, der er kategoriseret som en

”større ulykke”,

jf. bekendtgørel-

se nr. 1194 af 9. oktober 2015 om Havarikommissionen for større ulykker i forbindelse med offshore olie-

og gasaktiviteter m.v. og

EU’s offshoresikkerhedsdirektiv

af 19. juli 2013.

Operatøren anmelder derfor hændelsen til Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktivitet den 28.

august 2018.

Den undersøgte hændelse

Den 19. december 2017 skete der et gasudslip på 555 kg på offshoreanlægget Dan F i Nordsøen. Udslippet

skete dels til atmosfæren, dels til et indelukke for hjælpeudstyr. Offshoreanlæggets gasdetektorer registre-

rede udslippet, og hele anlægget blev automatisk lukket ned, og anlæggets besætning mønstrede plan-

mæssigt. Operatørens efterfølgende undersøgelse har vist, at gasudslippet havde betydeligt potentiale til at

forårsage dødsfald eller alvorlig personskade.

Dan F anlægget består af i alt 6 platforme, som er indbyrdes broforbundet. Den 19. december 2017, kl.

23.58 blev trykket rutinemæssigt taget af en brønd i forbindelse med, at en mobil rig (Noble Sam Turner)

skulle opstilles ved en brøndhovedplatform på Dan F anlægget. Personalet foretog trykaflastningen af vand-

injektionsbrønden til søvandsdrænsystemet i forventning om, at brønden udelukkende indeholdt vand.

Efter åbning af brønden til søvandsdrænsystemet blev gas, der havde samlet sig i brønden, ledt over i sø-

vandsdrænsystemet, hvorved ca. 555 kg gas blev frigivet til atmosfæren. Heraf slap ca. 50 kg ud i et inde-

lukke for hjælpeudstyr, der ikke er designet til at kunne modstå en eksplosiv atmosfære, via en utæthed i

en midlertidig reparation af et rør i drænsystemet. Gasdetektorer registrerede den udstrømmende gas, og

hele Dan F-anlægget blev lukket automatisk ned den 20. december 2017 kl. 00:00:28. Den 21. december

2017 kl. 05:00:00 blev produktionen af olie og gas genoptaget på Dan F.

I den konkrete sag skete der ingen person- eller materiel skade, og hændelsen blev derfor karakteriseret

som en

”nærved

hændelse”.

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Arbejdstilsynet var i løbet af foråret 2018 i dialog med EU-Kommissionen og i løbet af juni 2018 i dialog med

de kompetente myndigheder i Holland og UK. Arbejdstilsynet kom på den baggrund frem til, at der efter

EU’s offshoresikkerhedsdirektivs

definitioner var

tale o et ”større uheld”.

Hændelsen blev derfor anmeldt

til Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter af operatøren den 28. august 2018.

Operatørens undersøgelse af hændelsesforløbet er beskrevet og dokumenteret i rapporten

Synergi Ref:

63620 Gas release on Dan FF Platform due to depressurisation af Well DFF-01, issued 13. February 2018.

Det fremgår af Mærsk Olie og Gas A/S (nu Total E&P Danmark A/S

) redegørelse, at det mest kritiske sted

for mulig antænding af gasudslippet var i indelukket for hjælpeudstyr på level 1, hvor en produktionstekni-

ker på et tidspunkt var i området, og hvor en eksplosion kunne have medført dødsfald eller betydelig skade

på den pågældende. Desuden vurderes det af Total, at en eksplosion ville have forårsaget betydelig skade

på den vestlige side af anlægget og kunne have haft produktionsmæssige og afledte konsekvenser i mere

end et år. Såfremt udslippet og antænding heraf var sket i dagtimerne, hvor anlæggets platforme er be-

mandet af langt mere personel, ville de potentielle konsekvenser i forhold til dødsfald eller personskade

have været desto større.

Operatørskabet er efterfølgende overdraget til Total E&P Danmark A/S (herefter Total).

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Havarikommissionens

behandling af gasudslippet på Dan F

Hændelsen blev anmeldt til Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter af operatøren den 28.

august 2018.

Havarikommissionen har afholdt 4 møder, hvor følgende rapporter er blevet gennemgået og diskuteret:

1. Mærsk Oil Synergi Ref: 63620 Gas release on Dan FF Platform due to depressurisation af Well DFF-

01, issued 13. Februar 2018.

2. Status fra Arbejdstilsynets kontor for Offshore Olie og Gas i forbindelse med tilsyn 24.-28.

september 2018 på Totals kontor i Esbjerg og på Dan F.

3. Tredjepartsgennemgang (SAFETEC) af Synergi Ref. 63620.

4. Drøftelse af udkast til Havarikommissionens rapport

Havarikommissionens undersøgelse har fokuseret på at



Klarlægge hændelsens opståen, udvikling, omfang og skadevirkninger, herunder såvel tekniske som

organisatoriske forhold, som kan have haft betydning for hændelsen.



Fremkomme med anbefalinger til forebyggelse af hændelser af samme eller lignende art.

Operatørens undersøgelse af hændelsesforløbet er beskrevet og dokumenteret i rapporten

Synergi Ref:

63620 Gas release on Dan FF Platform due to depressurisation af Well DFF-01, issued 13. February 2018.

Det er Havarikommissionens vurdering, at operatøren har udført et grundigt og omfattende undersøgel-

sesarbejde i forhold til at kortlægge gasudslippet, dets opståen og omfang samt også en afdækning af de

risici, der var forbundet med udslippet. Operatørens undersøgelse omfatter såvel tekniske som organisato-

riske forhold, der har været medvirkende til udslippet. Operatøren har, i forbindelse med hændelsen, defi-

neret kritiske læringspunkter samt opfølgning på disse, som er indarbejdet i operatørens procedurer for at

undgå, at en lignende hændelse kan ske i fremtiden. Havarikommissionen har i denne sag indhentet sag-

kyndig bistand til en uvildig tredjepartsgennemgang fra SAFETEC

(Gjennomgang av Synergi ref. 63620

–

Dan

FF)

af operatørens undersøgelsesrapport. Havarikommissionen har noteret sig, at SAFETEC vurderer, at en

eksplosion potentielt yderligere kunne have forvoldt skader helt over til den østlige side af anlægget. Hava-

rikommissionen kan dog, i overensstemmelse med tredjepartsgennemgangen og understregning af beho-

vet for opstramning af procedurer, tilslutte sig operatørens overordnede vurdering af hændelsesforløbet.

Havarikommissionen har noteret sig, at operatørens undersøgelsesrapport indeholder 21 anbefalinger.

Havarikommissionen har evalueret de 21 anbefalingers anvendelighed i forhold til at undgå en gentagelse

af hændelsen og mener ikke, at der er behov for at fremsætte yderligere anbefalinger.

Havarikommissionen har endvidere lagt vægt på, at Arbejdstilsynet på baggrund af hændelsen har fundet

anledning til at udføre opfølgende tilsyn på Dan F og onshore hos Total i Esbjerg. På tilsynsbesøget har Ar-

bejdstilsynet haft fokus på blandt andet:



Opfølgning på 21 anbefalinger fra undersøgelsen, synergi nr. 63620

Rundgang på Dan F, herunder besigtigelse af de fysiske ændringer af drænsystemet.

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Havarikommissionen finder, at det er et langt tidsforløb, fra hændelsen indtraf, til Havarikommissionen

blev inddraget. En klarere forståelse af kategoriseringen af hændelsen

so ”større ulykke/uheld”

ville have

forkortet tidsforløbet.

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Havarikommissionens konklusioner

Havarikommissionen konkluderer følgende på baggrund af undersøgelsen af hændelsen:



Havarikommissionen har noteret sig, at tidsforløbet, fra hændelsen indtrådte, til Havarikommissio-

nen blev inddraget, kunne have været kortere, såfremt det tidligere var erkendt, at hændelsen må

kategoriseres so e ”større ulykke”.

Havarikommissionen er overordnet tilfreds med den undersøgelsesrapport, operatøren har udar-

bejdet og fremsendt, idet undersøgelsesrapporten er omfattende, veldokumenteret og viser et de-

taljeret fokus på årsager og anbefalinger.

Havariko

issio e støtter sig e dvidere til SAFETEC’s

anbefalinger, der bekræfter konklusionerne. Den konkrete hændelse har potentiale til at skabe læ-

ring, der kan og skal deles i industrien, hvorfor det har været værdifuldt for både Havarikommissio-

nen og Arbejdstilsynet at få adgang til undersøgelsesrapporten og ikke mindst undersøgelsens ure-

digerede konklusioner og anbefalinger. Til støtte for Havarikommissionens behandling er undersø-

gelsesrapporten blevet evalueret af Arbejdstilsynet og tredjepart med speciale i anlægssikkerhed.

Havarikommissionen vurderer, at undersøgelsens anbefalinger er relevante og egnede til at ned-

sætte risikoen for en gentagelse af hændelsen eller en lignende hændelse, signifikant. Anbefalin-

gerne inkluderer blandt andet:

Fysiske ændringer: fysisk adskillelse mellem brønde og det åbne drænsystem. Et basalt

element i at undgå en gentagelse af hændelsen.

Proces og organisatoriske ændringer: Ny

”Godkendelse

af Arbejde”-process hos Total. OSP

12 (Work Permit) systemet inkluderer blandt andet

et ”Daily Per it Pla i g Meeti g”

hvor Well Service’s Supervisor vil være til stede, når der er aktiviteter i forbindelse med

brønde. Derudover godkender den øverste leder på anlægget alle Work Permits og sikrer,

at risikoidentifikation, risikovurdering og risikostyring er inkluderet i planlægningen og

håndteret korrekt. Dette element skal undgå de fejl i risikostyringssystemet og generel

mangel på kvalitet i risikovurdering og risikostyring, der er blevet identificeret i undersøgel-

sen.

Træning: Yderligere træning og kompetenceudvikling for offshoremedarbejdere på anlæg-

get.



Havarikommissionen er således enig i, at en af de vigtigste årsager til, at gasudslippet kunne ske, var svage

systemprocedurer, der skulle sikre, at alle risici var vurderet, reduceret og kommunikeret til det tekniske

personale, så arbejdet kunne udføres sikkert.

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Havarikommissionens anbefalinger

Havarikommissionen anbefaler, for så vidt angår inddragelse af Havarikommissionen, at:



ra he præ iserer kriterier e for ”større ulykke” i for i delse ed ærved hæ delser, så e se

kategorisering af lignende hændelser, ikke bliver gentaget,

operatøren fremover også inddrager Havarikommissionen i tilfælde af, at der er tvivl omkring kate-

goriseringen.

Havarikommissionen anbefaler, for så vidt angår det fysiske og tekniske, at:



det sikres på alle anlæg, at der ikke er fysisk forbindelse mellem injektionsbrønde og åbne drænsy-

stemer, og mere generelt, at det evalueres og tjekkes systematisk, at der ikke forefindes fysiske

forbindelser, der utilsigtet kan lede hydrocarboner fra proces-/brøndhoved- til hjælpe- systemom-

rådet



alle

operatører ge e går deres ”Work Per it” syste er og sikrer,

at de relevante kompeten-

cer/eksperter er inddraget,



risikovurderingerne, herunder mulighed for gas i (aktive og inaktive) injektionsbrønde, er af den

fornødne kvalitet og kommunikeret, så arbejdet kan udføres sikkert,



Well Service er involveret i evaluering og godkendelse af

”Work Per its” i

forbindelse med brønd-

arbejde på anlæggene,



Arbejdstilsynet ved offshore tilsyn tjekker,

hvorda ”Work Per it” syste et virker i praksis på alle

anlæg, og at Well Service er involveret, når arbejde på brønde bliver godkendt.

Havarikommissionen anbefaler, for så vidt angår processuelle og organisatoriske forhold, at:



der i forbindelse med alle større ulykker i den danske del af Nordsøen, af operatøren eller ejeren,

udfærdiges en detaljeret undersøgelsesrapport svarende til rapporten fra Dan F ulykken, med klare

konklusioner og anbefalinger, der deles med Arbejdstilsynet,

der i for i delse ed ”større ulykker” i for i delse ed ærved hæ delser udar ejdes e ha

lingsplan for anbefalingerne fra undersøgelsesrapporten, der detaljeret beskriver opfølgning med

en tidslinje for færdiggørelsen af hver enkelt anbefaling samt endelig afrapportering, når opfølgnin-

gen er afsluttet.



BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Havarikommissionen for Offshore Olie- og Gasaktiviteter består af:



Formand Peter Hauge Madsen, civilingeniør, Institutdirektør DTU Vindenergi



Medlem Peter Britze, chefkonsulent, De Nationale Geologiske Undersøgelser i Danmark og Grønland,

(GEUS)



Medlem Bente Østerbye, civilingeniør, Head of Tender ZÜBLIN A/S



Medlem Rudi Pankratz Nielsen, kemiingeniør, Lektor ved Institut for Kemi og Biovidenskab ved Aalborg

Universitet

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Bilag og rapporter:



Bilag 1: Beskrivelse af Havarikommissionens formål



Maersk Oil: Synergi Ref: 63620 Gas release on Dan FF Platform due to depressurisation af Well DFF-01,

issued 13. Februar 2018.



Status fra Arbejdstilsynets kontor for Offshore Olie og Gas i forbindelse med tilsyn 24.-28. september

2018 på Totals kontor i Esbjerg og på Dan F.



SAFETEC’s tredjepartsgennemgang

af Maersk Oil: Gjennomgang av Synergi Ref: 63620

–

Dan FF.

BEU, Alm.del - 2018-19 (2. samling) - Bilag 5: Rapport vedr. Havarikommissionen om gasudslip, fra beskæftigelsesministeren

Bilag 1: Beskrivelse af Havarikommissionens formål

Havarikommissionen skal undersøge større ulykker i forbindelse med offshore olie- og gasaktiviteter med

det formål at klarlægge hændelsens opståen, udvikling, omfang og skadevirkninger, herunder såvel tekni-

ske som organisatoriske forhold, som kan have haft betydning for hændelsen. Endvidere skal der udarbej-

des en rapport om undersøgelsens resultater og Havarikommissionens vurderinger. Rapporten skal inde-

holde en udtalelse om eventuelle forholdsregler og anbefalinger til forebyggelse af større ulykker eller

hændelser af samme eller lignende art.

Havarikommissionens undersøgelser tager ikke sigte på placering af skyld eller ansvar, men har udelukken-

de et forebyggende sigte.

Havarikommissionen skal sende rapporten til beskæftigelsesministeren og miljøministeren og samtidig

hermed offentliggøre rapporten i en ikke-fortrolig udgave. Havarikommissionen skal endvidere stille en

sammenfatning af undersøgelsens resultater til rådighed for Europa-Kommissionen ved undersøgelsens

afslutning.