SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 758: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 2/4-19 om sundhedsmyndighedernes reaktion på klagesager, der gør opmærksom på potentielt livstruende fejl i behandlingen et sted i sundhedsvæsenet, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Su dheds‐ og Ældre i isteriet

E hed: JURPSYK

Sagsbeh.: DEPFRE

Koordi eret ed:

Sags r.:

Dok. r.:

Dato: ‐ ‐

TALEPAPIR

Det talte ord gælder

Christiansborg den 2. april 2019

Samrådsspørgsmål AÅ og BA om mammografisagen i

Ringsted

Samrådsspørgsmål AÅ efter ønske fra Flemming Møller

Mortensen (S)

Ministeren bedes redegøre for de procedurer, der gør sig

gældende, når Styrelsen for Patientklager via en klagesag

bliver gjort opmærksom på potentielt livstruende fejl i

behandlingen et sted i sundhedsvæsnet, som rækker ud over

den konkrete klagesag og derfor potentielt også kan påvirke

andre patienters behandling. Herunder redegøre for, hvornår

Styrelsen for Patientklager kontakter eksempelvis Styrelsen

for Patientsikkerhed med sin viden? Hvad skal der til for, at

denne henvendelse fra en myndighed sker og har proceduren

herfor ændret sig de senere år?

Samrådsspørgsmål BA efter ønske fra Flemming Møller

Mortensen (S)

Ministeren bedes redegøre for, hvad ministeren agter selv at

foretage sig for at sikre, at der ikke igen kan gå 11 måneder,

fra myndighederne bliver gjort opmærksom på livstruende fejl

i sundhedsbehandlingen, til der bliver reageret, sådan om

tilfældet

var

sagen

med

mangelfulde

brystkræftundersøgelser på Ringsted Sygehus?

SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 758: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 2/4-19 om sundhedsmyndighedernes reaktion på klagesager, der gør opmærksom på potentielt livstruende fejl i behandlingen et sted i sundhedsvæsenet, til sundhedsministeren

Tak for spørgsmålene.

Spørgsmålene tager jo deres afsæt i den meget tragiske sag, vi

har set fra Ringsted Sygehus, hvor flere kvinder i en årrække

har fået mangelfulde mammografiundersøgelser.

Det er en sag, der i høj grad sætter fokus på regionernes ansvar

som driftsherrer, og som også desværre viser gentagne svigt

fra Region Sjællands side.

Det er et klokkeklart og entydigt regionalt ansvar at sikre, at

den sundhedsfaglige behandling lever op til de faglige

standarder og kliniske retningslinjer, der er. Det har sygehuset

og regionen ikke levet op til i den her sag. Og det er et meget

alvorligt svigt, som vi er vidne til. Der har ikke bare været ét

svigt, men desværre flere svigt, og desværre også et forsøg på

at dække over de fejl, der er begået.

Da sagen først kom frem i offentligheden, var der tale om 7

kvinder, der havde fået brystkræft. Muligvis som følge af

mangelfuld undersøgelse. Nu er vi med de seneste tal oppe på

221. Og regionen er fortsat ikke færdig med sagen.

Og derfor er det selvsagt også en sag, som jeg følger meget

tæt, og som vores styrelser også følger meget tæt. Det er også

en sag, der ikke er afsluttet endnu.

Det er regionerne – i det her tilfælde Region Sjælland – som

er den driftsansvarlige myndighed, og som har ansvaret for at

følge op på svigt og de fejlbehandlinger og de udeladelser, der

har været på deres behandlingssteder.

Side 2

Det, der er foregået i Region Sjælland, det er både uforståeligt,

men det er også på mange måder utilgiveligt. Og særligt fordi

man så også angiveligt har forsøgt at dække over de fejl, man

har begået, synes jeg sådan set, at sagen bliver endnu grovere

og endnu mere uacceptabel.

***

Men sagen viser så også, hvor vigtigt det er, at der bliver

udvekslet

oplysninger

mellem

klage-

tilsynsmyndighederne. Og det er uanset om de er samlet i én

eller flere styrelser. Og det indeholder lovgivningen også helt

klare muligheder for.

Og det leder mig frem til besvarelse af

samrådsspørgsmål

AÅ,

hvor jeg blandt andet bliver bedt om at gøre rede for,

hvordan Styrelsen for Patientklager reagerer, når styrelsen i

en klagesag bliver gjort opmærksom på forhold, der

fremadrettet kan være til fare for patientsikkerheden.

Som det er i dag, så screener Styrelsen for Patientklager alle

klagesager efter modtagelsen. De ser efter forhold, som kan

udgøre en alvorlig eller fremadrettet bekymring for

patientsikkerheden. Hvis det er tilfældet, så bliver Styrelsen

for Patientsikkerhed orienteret inden for få dage.

Det drejer sig blandt andet om sager med sundhedspersoner,

der tidligere har fået kritik fra Disciplinærnævnet med

indskærpelse. Eller har fået kritik tre eller flere gange inden

for de seneste fem år. Eller har været involveret i fem eller

flere klagesager inden for de seneste år.

Side 3

Men det gælder også sundhedspersoner, der har fået en

tilsynssanktion eller mistænkes for grovere eller gentagne

forsømmelser eller skødesløshed i deres faglige virke. Eller

situationer hvor der i øvrigt er åbenlys mistanke om

manglende kompetencer.

Men Styrelsen for Patientklager kan også orientere Styrelsen

for Patientsikkerhed, mens sagsbehandlingen står på. For

eksempel hvis en adfærd i en konkret sag umiddelbart

vurderes at have været kritisabel og have fremadrettet risiko

for patientsikkerheden.

Det gælder også hvis en sagkyndig vurderer, at der i en sag er

handlet meget væsentligt under normen for almindelig

anerkendt faglig standard. Eller hvis der er tale om en

principiel og vedvarende eller hyppigt gentagen overtrædelse

af normen.

Så Styrelsen for Patientklager, der i dag har ansvaret for

behandlingen af klagesager, har i dag klare procedurer for

orienteringen af Styrelsen for Patientsikkerhed.

***

Også i den konkrete klagesag, som har været omtalt i

medierne. Hvor en kvinde havde klaget over sit

udredningsforløb for brystkræft på Ringsted Sygehus. Der

blev der givet besked til tilsynet.

Side 4

Det skete, efter en ekstern sagkyndig havde gennemgået et af

de høringssvar, der var modtaget i forbindelse med

behandlingen af klagesagen.

Men som det også har været fremme i medierne – og som

spørgeren også siger – så gik der i den konkrete klagesag 11

måneder inden tilsynet fik besked fra klagecenteret.

Og det vil jeg gerne sige helt klart: Det ER alt for længe. Jeg

hæfter mig også ved, at direktøren for den nuværende Styrelse

for Patientklager har beklaget, at der gik så lang tid.

***

Og det leder mig så til besvarelse af

det andet spørgsmål,

hvor jeg i bund og grund bliver spurgt til, hvad der kan gøres

for at forhindre, at det sker igen.

Styrelsen for Patientklager har taget en række initiativer til at

forebygge det.

Og jeg tror sådan set, at det er vigtigt at understrege, at når vi

kigger på klagesagsbehandlingen, så er den bagudrettet. Altså

klagesagsbehandlingen er derfor grundlæggende ikke egnet til

at sikre, at der følges op på forhold, som medfører en akut

risiko for patientsikkerheden.

Side 5

Og det tror jeg sådan set, er væsentligt at forstå i forhold til,

at nogle gange er det først, når man har lagt hele puslespillet,

at man kan se sammenhængen. At en enkelt klagesag ikke

nødvendigvis giver anledning til en bekymring. Fordi det er

en klagesagsbehandling, der er bagudrettet. Men sat ind i en

sammenhæng, så kan den i høj grad give anledning til

bekymring.

Den nuværende klagesagsbehandling og oplysning af sagen

sker ved at indhente oplysninger fra de involverede

behandlingssteder og personer.

Når alle de oplysninger er frembragt, så begynder styrelsen

sagsbehandlingen

form

partshøringer.

sagsbehandleren indhenter en eller flere sagkyndige

vurderinger. Det var også det, der skete i klagesagen fra

Ringsted.

Det er selvfølgelig utroligt vigtigt, at medarbejderne har fuldt

fokus på de oplysninger, de får ind løbende under

sagsbehandlingen. Og at de reagerer, hvis de under

sagsbehandlingen får oplysninger frem, som der skal handles

på.

Og på det område har styrelsen strammet op. Man har

understreget over for sagsbehandlerne, hvor vigtigt det er, at

de er opmærksomme på forhold, der kan være til fare for

patientsikkerheden, når de læser udtalelserne igennem. Og at

de i så fald straks tager kontakt til deres sundhedsfaglige

kolleger, hvis de bliver opmærksomme på forhold, der kan

have betydning for patientsikkerheden.

Side 6

Det er helt afgørende for, at styrelsen kan reagere hurtigt.

Desuden har Styrelsen for Patientklager og Styrelsen for

Patientsikkerhed her i 2019 indført koordinationsmøder i

forhold til screeningen af sagerne.

Og så har Sundheds- og Ældreministeriet indkaldt begge

styrelser til drøftelser om, hvordan man kan sikre en bedre

løbende udveksling af oplysninger, efterhånden som

klagesagerne bliver oplyst i sagsbehandlingen. Så der ikke går

11 måneder, inden tilsynet får besked.

***

Men jeg tror også det er vigtigt at understrege meget klart, og

det vil jeg også gerne benytte lejligheden til at sige igen – for

det er ikke sådan, at det ikke har været sagt tidligere – at det

er altså også vigtigt, at hvis sundhedspersoner oplever, at der

sker alvorlige svigt i patientbehandlingen, at de så også tager

fat på tilsynsmyndighederne. Går de med viden om forhold,

der kan være til fare for patientsikkerhed. Så SKAL de

reagere. Og også rette henvendelse til Styrelsen for

Patientsikkerheds tilsyn. Og sådan en henvendelse kan også

ske anonymt.

Men det er en diskussion, vi også har haft tidligere. Jeg tror

bare, at det er vigtigt at understrege igen, at der påhviler også

et ansvar på sundhedspersonerne til at sørge for, at man

reagerer, hvis man oplever alvorlige svigt i

patientbehandlingen.

Side 7

For det er sundhedspersonerne også ude på de enkelte

afdelinger, der ser og oplever, hvis ledelsen eller

organisationen svigter.

Jeg kan godt forstå, hvis nogen tænker: Nu har jeg givet

udtryk for min bekymring i et høringssvar til Styrelsen for

Patientklager i en konkret sag. Og så må de jo ligesom ligge

der.

Men jeg tror også, at det er vigtigt at sige, at hvis der er

systematiske problemer med patientsikkerheden, så skal man

tage fat på tilsynet. Så er det jo ikke først i forbindelse med en

konkret klage, ved oplysningen af en sådan sag, at man som

sundhedsperson skal reagere.

Derfor vil både Styrelsen for Patientsikkerhed og Styrelsen for

Patientklager også gøre en indsats for at øge

opmærksomheden hos blandt andet sundhedspersoner og

sagkyndige på forskellen mellem klage- og tilsynssystemet.

Både

via

hjemmesider,

brevskabeloner

informationsmateriale. Og også i forhold til den dialog, der er.

Det skal også sikre, at de bliver opmærksomme på, at der både

kan og der skal rettes henvendelse til tilsynsmyndighederne.

Hvis forholdet er hastende eller af fremadrettet betydning for

patientsikkerheden.

Så, som sagt indledningsvist: Det er en meget alvorlig sag,

som jeg følger tæt. Og som vi også har handlet på baggrund

af.

Side 8

Og jeg står selvfølgelig også til rådighed for de spørgsmål, der

måtte være på sagen. For jeg tror kun vi har et ønske om, at

det ikke kommer til at ske igen.

***

Tak for ordet.

Side 9