SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Supplerende svar på spørgsmål 633: Spm. om utilsigtede hændelser, der ikke bliver registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed, er et problem begrænset til Rigshospitalet, eller om det kan genkendes på nationalt plan, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 25-03-2019

Enhed: JURPSYK

Sagsbeh.: DEPFRE

Sagsnr.: 1902438

Dok. nr.: 848098

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 5. marts 2019 stillet følgende spørgs-

mål nr. 633 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgsmålet er

stillet efter ønske fra Peder Hvelplund (EL).

Spørgsmål nr. 633:

Ministeren bedes redegøre for, om problemet med såkaldte ”utilsigtede hændelser”,

der bliver indberettet af personale men afvist af ledelsen med den konsekvens, at

indberetningerne ikke bliver registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed, er et pro-

blem begrænset til Rigshospitalet, eller om det kan genkendes på nationalt plan. Der

henvises bl.a. til ”Afdelingstop afviser sager af fejl på Rigshospital – Problemet er

stort”, den 3. marts 2019: http://nyheder.tv2.dk/samfund/2019-03-03-afdelingstop-

afviste-sager-om-fejl-paa-rigshospitalet-problemet-er-stort.

Svar:

Jeg kan oplyse, at Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af den omtalte sag har-

bedt regionerne om at redegøre for praksis på området, ligesom styrelsen allerede i

januar 2018 orienterede alle regionerne om, hvorledes utilsigtede hændelser håndte-

res korrekt.

./.

Styrelsen for Patientsikkerheds breve, der ligger tilgængelige på styrelsens hjem-

meside, er vedlagt dette svar.

Jeg skal for god orden skyld oplyse, at Styrelsen for Patientsikkerhed har givet regio-

nerne fristudsættelse til den 25. marts 2019.

Jeg orienterer udvalget, når regionernes svar foreligger, og Styrelsen for Patientsik-

kerhed har haft lejlighed til at foreholde sig dertil.

Med venlig hilsen

Ellen Trane Nørby

Frederik Rechenback Enelund

SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Supplerende svar på spørgsmål 633: Spm. om utilsigtede hændelser, der ikke bliver registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed, er et problem begrænset til Rigshospitalet, eller om det kan genkendes på nationalt plan, til sundhedsministeren

Sagsnr. 18/233

Sagsbehandler: TOBL

Til kommuner og regioner

Orientering: Korrekt håndtering af rapporterede utilsigtede hændel-

ser

Det er vigtigt at sikre, at oplysninger fra rapporterede utilsigtede hændelser

ikke indgår i personale-, klage- og tilsynssager m.v.

Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller til kommuner og regioner, at der sættes

fokus på korrekt håndtering af rapporteringer af utilsigtede hændelser og oplys-

ninger fra rapporterede utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Oplysninger om enkeltpersoner, både patienter og sundhedspersoner, der indgår

i en rapportering af en utilsigtet hændelse, er fortrolige. Oplysninger om identite-

ten af en person, der har rapporteret en utilsigtet hændelse, må kun videregives

til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver i relation til

læring og forbedring. Sundhedspersoner skal kunne have tillid til, at de kan rap-

portere utilsigtede hændelser sanktionsfrit, og at oplysningerne kun anvendes til

lærings- og forbedringsarbejde.

Rapporteringsordningen er ikke-sanktionerende

Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporte-

ringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættel-

sesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed

eller strafferetlige sanktioner af domstolene.

Sundhedspersoner er ikke beskyttet mod sanktioner, der iværksættes på andet

grundlag end oplysninger fra rapporteringssystemet, fx en patient, der klager

over sin behandling.

Oplysninger om enkeltpersoner fra rapporterede utilsigtede hændelser må altså

ikke videregives uden for Dansk Patientsikkerhedsdatabase med andet formål

end at bidrage til læring og forbedring og kun i en snæver kreds af de relevante

personer, som har opgaver i forbindelse med lærings- og forbedringsarbejde.

Videregivelse til andre formål vil være et brud på den særlige tavshedspligt, der

gælder efter sundhedslovens § 200.

04-01-2018

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 Islands Brygge 67

Tlf. +45 72 28 66 00

Email [email protected]

www.stps.dk

Side

1/2

Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase via

rapporteringssystemet og må ikke sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed på

anden vis, fx som mail eller i print.

Kommuner og regioner må som følge af bestemmelsen om fortrolighed

ikke

sen-

de rapporterede utilsigtede hændelser eller personoplysninger, man har fået

kendskab til gennem rapporterede utilsigtede hændelser, til Styrelsen for Patient-

sikkerhed som begrundelse for en bekymringshenvendelse om konkrete sund-

hedspersoners egnethed eller faglighed, risiko for patientsikkerheden i organisa-

tioner eller i forbindelse med udtalelser og redegørelser, som Styrelsen for Pati-

entsikkerhed anmoder om i klage- og tilsynssager. Kerneårsagsanalyser, fx til

brug for redegørelser i tilsynssager, må heller ikke sendes til Styrelsen for Pati-

entsikkerhed, da kerneårsagsanalyser kan indeholde personhenførbare oplysnin-

ger fra rapporterede utilsigtede hændelser.

Hvorfor?

Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål at understøtte

patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede

hændelser og dermed skabe en systematisk læring af de fejl, der begås i sund-

hedsvæsenet. Systemet skal understøtte læring og patientsikkerhedskultur i

sundhedsvæsenet. Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er alene

designet til at identificere risikoområder, som sundhedspersonale og ledelser bør

være særligt opmærksomme på og lære af.

Vigtigste budskaber til sundhedspersoner og deres ledere

1. Oplysninger fra rapporterede utilsigtede hændelser må ikke indgå i per-

sonale-, klage- og tilsynssager m.v.

2. Oplysninger om enkeltpersoner, både patienter og sundhedspersoner,

der indgår i en rapportering af en utilsigtet hændelse, er fortrolige.

3. Oplysninger fra rapporterede utilsigtede hændelser må i kommu-

nen/regionen kun deles i en snæver kreds af personer, som har opgaver i

forbindelse med lærings- og forbedringsarbejde

4. Rapporterede utilsigtede hændelser må kun sendes til Styrelsen for Pati-

entsikkerhed gennem rapporteringsformularen i Dansk Patientsikker-

hedsdatabase.

Med venlig hilsen

Torsten Breuerbach Larsen

Side

2/2

4. marts 2019

Til regionen vedrørende håndtering af utilsigtede hændelse

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Tlf.

+45 61 93 96 09

Email [email protected]

www.stps.dk

På baggrund af medieomtalen om afviste/slettede utilsigtede hændelser på Rigshospitalet ønsker Styrelsen for

Patientsikkerhed at følge op på, hvilken praksis regionen anvender i forhold til at modtage og afvise/slette util-

sigtede hændelser på de enkelte hospitaler. Derudover ønsker Styrelsen for Patientsikkerhed information om,

hvordan regionen sikrer, at medarbejdere, der har rapporteret en utilsigtet hændelse beskyttes mod sanktioner,

jf. orienteringsbrev fra januar 2018.

Rapporteringspligten for utilsigtede hændelser har til formål at øge patientsikkerheden og skabe læring i sund-

hedsvæsnet. Styrelsen for Patientsikkerhed har løbende gjort lokale ledelser opmærksom på, hvordan de skal

håndtere utilsigtede hændelser korrekt, så tilliden til systemet bevares.

Læs mere her om rollefordeling ift. rap-

porteringsordningen.

Styrelsen for Patientsikkerhed anmoder hermed regionen om en redegørelse for:



i hvilke tilfælde regionen afviser/sletter utilsigtede hændelser

hvordan regionen følger op på, om det er de relevante utilsigtede hændelser, der afvises/slettes jf. sund-

hedslovens kapitel 61, §198, stk. 5

hvordan medarbejdere med ansvar for at modtage og afvise/slette utilsigtede hændelser bliver oplært i

korrekt håndtering af utilsigtede hændelser

praksis for hvordan regionen sikrer, at medarbejdere, der rapporterer eller er omtalt i rapporterede util-

sigtede hændelser, beskyttes mod sanktioner.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal bede om, at regionen giver en skriftlig tilbagemelding på ovenstående inden

for 14 dage fra dags dato. Tilbagemeldingen skal ske til

[email protected].

Har I spørgsmål, er I velkomne til at kontakte:

Janet Johannessen

[email protected]

61 93 96 09

Venlig hilsen

Lena Graversen

Overlæge og enhedschef

Styrelsen for Patientsikkerhed

Side

1/1