SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Supplerende svar på spørgsmål 633: Spm. om utilsigtede hændelser, der ikke bliver registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed, er et problem begrænset til Rigshospitalet, eller om det kan genkendes på nationalt plan, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

1057 København K

Baggrundsnotat om svar på Folketingets Sundheds- og Ældreudvalgs

anmodning om redegørelse for regionernes håndtering af utilsigtede

hændelser

Styrelsen for Patientsikkerhed har

–

foranlediget af presseomtale om sletning

og afvisning af rapporterede utilsigtede hændelser

–

4. marts 2019 anmodet re-

gionerne om en redegørelse for håndtering af utilsigtede hændelser. I anmod-

ningen har vi bedt regionerne redegøre for 1) i hvilke tilfælde regionerne afvi-

ser eller sletter utilsigtede hændelser, 2) hvordan der følges op på, at utilsigtede

hændelser, der er rapporteringspligtige, ikke afvises eller slettes, 3) hvordan

medarbejdere med ansvar for at behandle utilsigtede hændelser bliver oplært og

4) hvordan regionerne sikrer, at medarbejdere, der rapporterer eller er omtalt i

rapporterede utilsigtede hændelser, beskyttes mod sanktioner. Derudover har

Styrelsen for Patientsikkerhed foretaget en stikprøve af alle afviste og slettede

rapporterede utilsigtede hændelser fra samtlige offentlige sygehuse i perioden

1.-30. november 2018.

For sundhedspersoner på sygehuse er der rapporteringspligt af alle utilsigtede

hændelser som fastlagt i sundhedsloven. Derudover har enhver mulighed for at

rapportere utilsigtede hændelser, som vurderes at kunne bidrage til øget patient-

sikkerhed. I nogle tilfælde vil der ud af de ca. 40.000 årligt rapporterede hæn-

delser på sygehusene være rapporteringer, som ikke falder ind under rapporte-

ringspligten og heller ikke er relevante for arbejdet med patientsikkerhed. Det

kan fx være rapporteringer om, at personalet er uhøfligt, at maden er dårlig, el-

ler at en sygeplejerske har stukket sig på en kanyle. Der er i rapporteringssy-

stemet mulighed for at afvise eller slette disse sager.

Sagsforløb for utilsigtede hændelser

Rapportering af en utilsigtet hændelse sker ved, at den sundhedsperson, patient

eller pårørende, der har observeret eller er blevet opmærksom på en utilsigtet

hændelse i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, rapporterer den i

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Den utilsigtede hændelse modtages

herefter først af en initialmodtager i den kommune, region eller på det private

sygehus, hvor hændelsen har fundet sted. Initialmodtageren visiterer hændelsen

videre til en sagsbehandler i kommunen, regionen eller på det private sygehus.

Kommuner, regioner og private sygehuse skal efter sagsbehandling videregive

rapporterne om utilsigtede hændelser i anonymiseret form til Styrelsen for Pati-

entsikkerhed, jf. sundhedslovens § 199, stk. 1.

5. april 2019

Sagsnr. 19/4480

Reference LEG

T +45 27321924

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Tlf. +45 7228 6600

Email [email protected]

www.stps.dk

SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Supplerende svar på spørgsmål 633: Spm. om utilsigtede hændelser, der ikke bliver registreret i Styrelsen for Patientsikkerhed, er et problem begrænset til Rigshospitalet, eller om det kan genkendes på nationalt plan, til sundhedsministeren

Beskrivelse af afviste og slettede utilsigtede hændelser

Hvorvidt en utilsigtet hændelse benævnes som afvist eller slettet i Dansk Pati-

entsikkerhedsdatabase (DPSD) afgøres af, om det er initialmodtageren eller

sagsbehandleren, som har taget stilling til rapporten. Initialmodtageren afviser

en utilsigtet hændelse, mens sagsbehandleren sletter en utilsigtet hændelse. Så-

fremt initialmodtageren vurderer, at sagen ikke skal videre til en sagsbehandler,

bliver sagen afvist. Hvis initialmodtageren derimod har accepteret og tildelt en

sagsbehandler sagen, og vurderer sagsbehandleren herefter, at sagen ikke skal

sagsbehandles som en utilsigtet hændelse, bliver sagen slettet. Når en sag afvi-

ses eller slettes bliver rapportøren ikke underrettet.

Initialmodtagere og sagsbehandlere på hændelsesstedet har stadig mulighed for

at fremsøge afviste og slettede sager i DPSD.

Beskrivelse af årsagskategorierne ved afvisning/sletning

Uanset om en rapport afvises eller slettes, skal det beskrives, hvorfor sagen af-

vises eller slettes. Dette gøres ved valg af faste årsagskategorier.

Der findes seks årsagskategorier, man kan vælge ved afvisning eller sletning:



serviceklage



erstatning



mangelfuldt oplyst



arbejdsmiljø



andet grundlag for afvisning



testsag.

Desuden er der mulighed for at tilføje en kommentar, hvis man ønsker at uddy-

be, hvorfor sagen afvises eller slettes.

Sundhedsloven

Der er aktuelt ikke klare rammer i lovgivningen for afvisning og sletning. I

sundhedsloven (kapitel 61, § 198, stk. 5) er det alene angivet, hvilke hændelser

der er rapporteringspligtige, mens det hverken i bekendtgørelse eller vejledning

er beskrevet, på hvilket grundlag en rapporteret hændelse kan eller bør slet-

tes/afvises.

Stikprøve og redegørelser fra regioner

Styrelsens stikprøve og regionernes redegørelser for praksis viser, at der er grå-

zoner og uhensigtsmæssige opfattelser af, på hvilket grundlag en rapporteret

utilsigtet hændelse kan afvises eller slettes. Både inden for den enkelte region

og på tværs af regioner er der forskellige praksis for, hvordan man følger op på

afviste eller slettede rapporterede utilsigtede hændelser. Nogle steder følges der

systematisk op, andre steder sker der ingen opfølgning på praksis i forhold til

sletning og afvisning. Ifølge redegørelserne vil de regioner, der ikke tidligere

har fulgt systematisk op på afviste og slettede sager, gøre det fremover.

Styrelsen for Patientsikkerhed har set på afviste og slettede utilsigtede hændel-

ser fra alle offentlige sygehuse i perioden 1.-30. november 2018 og på det sam-

lede antal af slettede og afviste rapporteringer for 2018 for at få et indtryk af,

hvilket grundlag der anvendes for at afvise og slette rapporterede hændelser, og

om de afviste og slettede sager fordeler sig jævnt på regionerne.

Side 2

Der var i alt 307 afviste eller slettede utilsigtede hændelser i perioden for må-

nedsstikprøven. Den samlede procentvise andel af afviste eller slettede utilsig-

tede hændelser for november 2018 udgør ca. 6,7 % af rapporterede utilsigtede

hændelser fra offentlige sygehuse.

Samlet opgørelse over afviste og slettede rapporteringer i 2018

For 2018 udgør den samlede andel af afviste og slettede utilsigtede hændelser

fra alle lokationstyper 7.953, svarende til 4,5 % af alle rapporterede utilsigtede

hændelser. Den procentvise fordeling af afviste og slettede utilsigtede hændel-

ser fra offentlige sygehuse fordeler sig nogenlunde jævnt mellem regionerne

med en variation på 5,8-7,3 %.

Eksempler på afviste eller slettede rapporteringer i de hyppigst anvendte kate-

gorier i stikprøven:



Andet grundlag for afvisning:

manglende dokumentation, manglende

svar på undersøgelser eller medicinfejl. Kategorien dækker også over

hændelser, der allerede er rapporteret én eller flere gange (dubletter).



Serviceklager

omfatter hændelser, der vedrører rekvisitioner, fx afsend-

te prøver, der ikke er mærket korrekt eller er bortkommet under trans-

port. Et andet eksempel er forsinkede lægetilsyn af patienter.



Mangelfuldt oplyst

dækker bl.a. over hændelser, der vedrører medicin-

fejl, der afvises eller slettes grundet manglende patientoplysninger, så

det ikke var muligt at undersøge sagen.

Styrelsen for Patientsikkerheds gennemgang af de afviste og slettede utilsigtede

hændelser viser, at der overordnet set er behov for mere klarhed om, hvilke kri-

terier der berettiger, at en rapport afvises eller slettes, fx via en tydeliggørelse af

definitioner af kategorierne for afvisning.

På baggrund af ovenstående vil Styrelsen for Patientsikkerhed:



i samarbejde med regioner og kommuner præcisere, hvilke kriterier der

skal ligge til grund for, at en rapporteret hændelse kan afvises eller slet-

tes



udarbejde læringsmateriale til kommuner, regioner og private sygehuse



inkludere erfaringerne i styrelsens arbejde med at revidere Bekendtgø-

relse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

samt den tilhørende vejledning



opdatere felterne i rapporteringssystemet, så de passer til præciseringer-

ne.

Med venlig hilsen

Overlæge Lena Graversen

Enhedschef, Styrelsen for Patientsikkerhed

Side 3