SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 487: Spm. om, hvad kommunerne helt konkret kan foretage sig på forebyggelses- og sundhedsområdet på kort og mellemlang sigt, der kan nedbringe deres indirekte sundhedsudgifter via den kommunale medfinanisering, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Analyserapport

Kvalitativ analyse af betydning og effekt af den kommunale

medfinansiering på sundhedsområdet i kommuner og

regioner

Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet

samt KL og Danske Regioner

Implement Consulting Group

Strandvejen 56

DK-2900 Hellerup

T: +45 4586 7900

www.implement.dk

22. februar 2015

SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 487: Spm. om, hvad kommunerne helt konkret kan foretage sig på forebyggelses- og sundhedsområdet på kort og mellemlang sigt, der kan nedbringe deres indirekte sundhedsudgifter via den kommunale medfinanisering, til sundhedsministeren

Indholdsfortegnelse

Baggrund og formål ................................................................................................... 1

1.1 Formål med analysen......................................................................................... 1

Metode ....................................................................................................................... 3

2.1 Udvælgelse af kommuner .................................................................................. 3

2.2 Interviews i kommuner og regioner .................................................................... 4

2.3 Vurdering af validitet og generaliserbarhed ........................................................ 6

Del I

–

Kommunerne .................................................................................................. 9

3.1 Forebyggende sundhedsindsatser ..................................................................... 9

3.2 Samarbejdet på tværs af forvaltninger/områder i kommunen ........................... 13

3.3 Samarbejde på tværs af kommuner .................................................................. 14

3.4 Samarbejdet med regionerne ............................................................................ 15

3.5 Administrative konsekvenser i kommunerne ..................................................... 17

3.6 Gennemgående og overordnede udfordringer oplevet af kommunerne ............ 21

Del II

–

Regionerne ................................................................................................... 23

4.1 Samarbejdet mellem regioner og kommuner .................................................... 23

4.2 Regionernes håndtering af den kommunale medfinansieringsindtægt og

omsætning ift. sygehusene ....................................................................................... 25

4.3 Administrative konsekvenser i regionen af KMF ............................................... 26

4.4 Gennemgående og overordnede udfordringer oplevet af regionerne ............... 27

Bilag 1: Interviewguides .................................................................................................... 29

4.5 Interviewguides til kommunebesøg ................................................................... 29

4.6 Interviewguides til regionsbesøg ....................................................................... 33

Bilag 2: Respondenter ...................................................................................................... 39

Respondenter kommuner ......................................................................................... 39

Respondenter regionerne ......................................................................................... 44

Baggrund og formål

Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og

Indenrigsministeriet samt KL og Danske Regioner har ønsket at få gennemført en

deskriptiv, kvalitativ analyse af kommunalmedfinansierings (KMF) virkninger i forhold til

den kommunale forebyggelsesindsats og de afledte effekter af ordningen i regionerne.

Parterne har valgt Implement Consulting Group P/S (Implement) til at gennemføre denne

analyse.

Den kommunale medfinansiering blev indført med strukturreformen i 2007. Her blev

ansvaret for forebyggelsesindsatsen placeret hos kommunerne. For at understøtte dette

formål etableredes den kommunale medfinansieringsordning, som indebærer, at

kommunerne skal medfinansiere den regionale aktivitet på sygehuse og i

praksissektorer.

Den kommunale medfinansiering af sygehusforbruget og sygesikringsforbruget blev

således indført for at gøre det økonomisk relevant og attraktivt for kommunerne at

forebygge og begrænse kommunens borgeres behov for sygehus- og

sygesikringsydelser.

Det var/er således ønsket, at kommunerne opprioriterer indsatser, der kan reducere

borgernes behov for sygehus- og sygesikringsydelser. Udover at motivere kommunerne

til at prioritere og intensivere ovennævnte indsatser har KMF også haft til formål at øge

incitamentet til samarbejde mellem kommuner og regioner (sygehuse og praktiserende

læger) om mere effektive og sammenhængende borger- og patientforløb, idet bedre

koordinerede og sammenhængende borger-patientforløb generelt vurderes som billigere

samlet set og med højere faglig kvalitet (bedre resultater og bedre oplevet kvalitet).

1.1

Formål med analysen

Formålet med den kvalitative analyse er at afklare, hvilken betydning og effekt den

kommunale medfinansiering på sundhedsområdet har ift. kommunernes prioritering af

forebyggelsesindsatsen, samt hvilke afledte effekter den kommunale medfinansiering,

herunder incitamentsvirkninger, har i regionerne.

Konkret skal analysen belyse følgende:

Kommunalt perspektiv:



Kortlægning af den kommunale medfinansierings betydning og effekt ift. den

borgerrettede forebyggelse og ift. forebyggelse og tilskyndelse til at aflaste det

specialiserede sundhedsvæsen samt konkrete kommunale initiativer på

forebyggelses-, pleje- og sundhedsområdet med henblik på bl.a. at hindre

(gen)indlæggelser, herunder indsatser på tværs af kommunegrænser.

Kortlægning af den kommunale medfinansierings betydning og effekter ift.

tilrettelæggelse af indsatser og samarbejde på tværs af kommunale

forvaltninger og opgaveområder (dvs. serviceområder, fx. social- og

beskæftigelsesområdet).

Afdækning af, i hvilket omfang den kommunale medfinansiering understøtter

samarbejdet mellem regioner og kommuner om forebyggelsesindsatser,

sammenhængende patientforløb og styringsdialog mv.

Identifikation af evt. administrative konsekvenser ved den kommunale

medfinansiering i den kommunale opgavevaretagelse.



Regionalt perspektiv:



Belysning af den kommunale medfinansierings betydning ift. den regionale

opgavevaretagelse, herunder i hvilket omfang den kommunale medfinansiering

påvirker og understøtter samarbejdet mellem regioner og kommuner, jf.

ovenfor.

Kortlægning af regionernes håndtering af den kommunale medfinansierings-

indtægt og omsætningen heraf ift. de enkelte sygehuse.

Identifikation af evt. administrative konsekvenser ved den kommunale

medfinansiering i den regionale opgavevaretagelse.



I det følgende beskrives først de metodiske design af analysen. KMF-ordningens

indretning og udvikling er derefter gengivet i en faktaboks som indledning til

gennemgangen af analysens resultater.

Resultaterne er præsenteret opdelt for henholdsvis det kommunale perspektiv og det

regionale perspektiv.

Metode

For at sikre en dybdegående kvalitativ vurdering og beskrivelse af erfaringerne og

effekterne af kommunal medfinansiering er kerneaktiviteten i den kvalitative analyse

interviews med en række forskellige repræsentanter fra i alt 15 udvalgte kommuner samt

alle landets 5 regioner.

Grundlaget for udvælgelsen af de 15 kommuner er nærmere beskrevet i afsnit 2.1, mens

de metodiske perspektiver for gennemførelsen af de kvalitative interviews er beskrevet i

afsnit 2.2.

2.1

Udvælgelse af kommuner

Udvælgelsen af kommunerne til analysen er baseret på en række kriterier, der potentielt

set

–

baseret på erfaring, undersøgelser mv.

–

kan have en betydning for kommunernes

tilgang til forebyggelse og sundhed og til KMFs betydning herfor. De 15 kommuner er

derudover udvalgt med henblik på at sikre et repræsentativt udsnit af kommuner med

forskellige grundlæggende karakteristika.

De kriterier, der har ligget til grund for udvælgelsen, er:



Geografi:

Der skal være repræsentation af kommuner fra alle landets regioner

med henblik på at sikre, at variation i samarbejde, forebyggelsesindsats,

afregning mv., der skyldes regional organisering, afdækkes.

Størrelse:

Kommuner af forskellig størrelse målt på indbyggertal skal

repræsenteres.

Nærhed på hovedfunktion:

Forskning viser, at der er en sammenhæng mellem

nærhed til hovedfunktion og størrelsen på den kommunale medfinansiering.

Derfor har det været et kriterie både at vælge kommuner med sygehuse

beliggende i kommunen og kommuner, hvor dette ikke er tilfældet.

Administrativ struktur:

Effekten af den kommunale medfinansiering på det

intrakommunale samarbejde forventes bl.a. at afhænge af den administrative

struktur i kommunerne, herunder primært kommunernes organisering i forhold

til social-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. I nogle kommuner er der stor

samordning (én chef) for disse forvaltningsområder, mens der i andre er tre

eller flere forvaltningschefer. Det vurderes at påvirke, hvilken effekt KMF

vurderes at have haft. Derfor er der søgt udvalgt kommuner, der varierer i den

administrative struktur.

Størrelse på og udvikling i KMF:

Der er betydelige forskelle mellem

kommunernes størrelse af og udvikling i udgifterne til den aktivitetsbestemte del

af KMF. Hvorvidt en kommune har oplevet stigende, faldende eller stagnerende

udvikling i udgifterne til KMF, kan både være udtryk for effekter af den

kommunale indsats samt være betydende for den oplevede betydning og effekt

af KMF. Derfor har det været et udvælgelseskriterie at sikre variation på

størrelsen af og udviklingen i KMF i både 2007-2011 og 2012-2013.



Med dette som udgangspunkt blev der udvalgt 15 kommuner. I tabellen nedenfor er de

15 udvalgte kommuner oplistet, og deres karakteristika i forhold til kriterierne ovenfor er

angivet.

Tabel 1. Oversigt over udvalgte kommuner og deres karakteristika

Region

Kommune

Størrelse

Medlem af

sundheds-

koordinations-

udvalg

Tæt på

sygehus

(sygehus i

kommunen)

Antal direktører for

områderne

sundhed, social og

beskæftigelse i

kommunen

Region

Midtjylland

Holstebro

Favrskov

Viborg

Region

Syddanmark

Billund

Haderslev

Odense

Region Sjælland

Stevns

Greve

Holbæk

Region

Hovedstaden

Albertslund

Rudersdal

Egedal

København

Region

Nordjylland

Thisted

Aalborg

Lille

Mellem

Stor

Lille

Mellem

Stor

Mellem

Stor

Nej

(Nej)

Nej

0,5

4,7

8,8

3,9

9,1

3,9

2,3

3,1

Mellem

Stor

Lille

Mellem

Stor

Nej

5,9

0,2

4,2

-3,4

4,4

2,4

Udvikling i KMF

fra 2012 til

2013, pct.

2.2

Interviews i kommuner og regioner

Det empiriske grundlag for den kvalitative analyse består hovedsageligt af højt

strukturerede interviews gennemført på besøgsdage med hhv. kommuner og regioner.

Lemvig Kommune var oprindeligt valgt ud til deltagelse, men kommunen valgte af tidsmæssige

årsager at trække sig fra deltagelse. Holstebro Kommune deltog i forvejen som pilotkommune og

indgik derfor som egentlig besøgskommune som erstatning for Lemvig.

2.2.1 Besøg i regioner og kommuner

Besøgene i regioner og kommuner har hovedsageligt været gennemført ved en

besøgsdag. Besøgene har omfattet en længere række af interviews med specifikke

repræsentanter fra såvel politisk som administrativt niveau.

I tabellen nedenfor fremgår det, hvilke niveauer vi har gennemført interviews med, samt

hvilke emner vi har belyst i de forskellige interviews:

Tabel 2. Oversigt over respondenttyper og emner i hhv. kommuner og regioner

Respondenter

Kommuner

Politisk niveau: borgmester eller

formand for sundhedsudvalget

Sundhedsdirektør,

socialdirektør, direktør for

arbejdsmarked (+ medlem af

Sundhedskoordinationsudvalget,

hvis det er aktuelt)

Fagchefer på sundheds-, social-

og arbejdsmarkedsområdet



Samarbejdsflader internt i kommune og med eksterne



Prioritering af forebyggelsesindsatsen og sammenhængen til KMF



Kommunale administrative konsekvenser af KMF

Økonomiforvaltning



Styring og planlægning ift. kontrol med KMF



Monitorering af KMF



Konkret allokering af midler til nedbringelse af KMF

Visitatorer, forløbskoordinatorer,

sundhedskonsulenter



Styring af forebyggelsesindsatsen i regionerne



Samarbejde med kommunale og regionale aktører



Administrative byrder og relation til KMF

Regioner

Politisk niveau:

regionsrådsformand og 1-2

medlemmer af sundheds-

koordinationsudvalg

Medlemmer af den

administrative styregruppe



Strategiske aspekter og overvejelser vedr. KMFs indvirkning på samarbejdet med kommuner og

sygehuse over tid



Det konkrete administrative samarbejde og sammenhængen til KMF

Medlemmer af

samordningsudvalg eller

lignende

Økonomiafdelingen



Regionens forvaltning/administration og allokering af KMF til sygehusene



Styringsregime, budgettering med og opfølgning på KMF

Ledelsesrepræsentanter fra

sygehuse/klinisk miljø



KMFs synlighed i det daglige



Samarbejdet med kommuner og sygehuse



Samarbejdsrelationerne på operationelt niveau mellem sygehuse, almen praksis og kommuner



Incitamentsvirkning af KMF i det daglige arbejde

–

hvad fylder det?



Strategiske aspekter og overvejelser vedr. KMFs indvirkning på samarbejdet med kommuner og

sygehuse over tid.



Samarbejdsaftaler mv. initieret af KMF



Strategiske indsatsområder ift. patient- og borgerforebyggelse og den kommunale

medfinansierings indflydelse herpå



Strategiske indsatsområder ift. patient- og borgerforebyggelse og den kommunale

medfinansierings indflydelse herpå



Strategisk samarbejde internt i kommune med andre kommuner og med regionale parter på

sundhedsområdet

Emner på interviews

Analysen har i alt omfattet interview med 166 respondenter. Af bilag 2 fremgår en

fuldstændig liste over respondenterne. I tabellerne nedenfor ses fordelingen af

respondenter på henholdsvis kommuner og regioner samt på stillingskategorier:

Tabel 3. Antal respondenter kommuner

Politisk niveau

Direktion

Sundhedschef

Social og beskæftigelse

Økonomi

Visitatorer mv

I alt respondenter

123

Tabel 4. Antal respondenter regioner

Politisk niveau

Ledelsen, herunder Administrativ styregruppe

Økonomi

Repræsentanter fra sygehusledelsen

I alt respondenter

Interviewene er gennemført med udgangspunkt i en struktureret interviewguide, hvor

emnerne har været tilpasset den respondentgruppe, som interviewet har omfattet, jf.

tabellen ovenfor. Interviewguiden er vedlagt i bilag 1.

Interviewguiden har strukturelt sikret, at de enkelte emner, der er omfattet af denne

analyse, er blevet belyst hensigtsmæssigt og med mindst mulig påvirkning af taktiske

overvejelser.

Alle interviews er blevet dokumenteret. Dokumentationen består dels af opsamlinger af

de udsagn mv., der er fremkommet på interviews, samt egentlige særligt illustrative

citater. Respondenterne har været fuldt opmærksomme på, at der er foretaget

dokumentation af alle interviewene. Alle interviewdokumentationer er efterfølgende

blevet opsamlet i en samlet database over de kvalitative svar, som grundlag for den

efterfølgende sammenstilling og analyse.

2.3

Vurdering af validitet og generaliserbarhed

Analysen har omfattet alle fem regioner i landet samt 15 ud af landets 98 kommuner.

I hver kommune og i hver region er både politisk niveau, øverste administrative ledelse

(direktørniveau), fagchefer, økonomiledere og medarbejdere samt visitatorer/praktikere

blevet interviewet.

Interviewene er gennemført på baggrund af en struktureret spørgeguide, som har

betydet, at respondenterne på tværs af regioner og kommuner er blevet stillet de samme

spørgsmål. Den strukturerede spørgeguide har medvirket til at sikre, at der i alle

kommuner og regioner undersøges det samme, samt at de enkelte emner er blevet

belyst med størst mulig grundighed.

Generelt tegnes der blandt respondenterne hos de enkelte kommuner og regioner et

meget entydigt billede. De forskelle, der er i den enkelte region eller kommune, kan

tilskrives de formelle positioner, respondenterne har. Det har således været

karakteristisk, at interne forskelle i en kommune eller en region, angående hvorledes

man fx forholdt sig til den oplevede effekt af KMF, afhang af, hvorvidt man var

politiker/øverste administrative ledelse, økonomiansvarlig eller faglig leder/medarbejder.

På ingen af de gennemførte interviews har der været grund til at tvivle på, at

respondenterne har givet udtryk for deres reelle vurderinger og oplevelser.

På baggrund af den metodiske fremgangsmåde, hvor interviewene er gennemført på

baggrund af en struktureret spørgeguide af meget erfarne interviewere, samt på

baggrund af de svar, de forskellige respondenter har afgivet, må det derfor med

rimelighed konkluderes, at de gennemførte interviews er valide, dvs. at respondenterne

står inde for deres udtalelser og vurderinger, og at interviewene har bidraget til belysning

af de emner, det var formålet at undersøge.

For så vidt angår generaliserbarheden, er det for regionernes vedkommende fuldt

dækkende, da alle regioner er repræsenteret i analysen med tilsvarende

respondentrepræsentation.

For kommunernes vedkommende er de 15 kommuner som nævnt ovenfor i afsnit 2.1

udvalgt på baggrund af de kriterier, som kan have betydning for vurderingerne af såvel

den kommunale udvikling på forebyggelses- og sundhedsområdet samt af samarbejdet

mellem kommune og region og KMFs betydning i det hele taget. Således er der sikret et

repræsentativt udsnit af kommuner. På baggrund af denne udvælgelse må det derfor

kunne konkluderes, at de holdninger, vurderinger og oplevede effekter, som

kommunerne udtrykker i analysen, er generaliserbare.

Faktaboks: Udvikling i indholdet af den kommunale medfinansiering fra 2007 til 2014

Med strukturreformen med effekt fra 2007 fulgte en ny organisering af den offentlige sektor, en ny finansierings- og

udligningsstruktur og en ny opgavefordeling blandt andet på sundhedsområdet. Reformen omfattede en grundlæggende

omstrukturering af den offentlige sektor, hvor 270 kommuner blev lagt sammen til 98 kommuner og hvor de 13 tidligere

amter blev erstattet af fem nye regioner. Dette medførte også en ny arbejdsdeling mellem stat, kommuner og regioner.

Reformen indebar endvidere et finansierings- og tilskudssystem, der i hovedtræk gik på at kommunerne skulle dække dele

af finansieringen af sygehusbehandlingen og behandlingen ved speciallæger og almen praksis, både med et grundbidrag

og en aktivitetsbaseret finansiering, kaldet Kommunal Medfinansiering (KMF).

Grundbidraget blev beregnet med udgangspunkt i formlen nedenfor:

De præcise beregninger af KMF gik på, at kommunerne skulle finansiere 30 pct. af DRG og DAGs taksterne for

henholdsvis stationær og ambulant behandling, 70 pct. af genoptræningstaksten under indlæggelse og 100 pct. for

specialiseret ambulant genoptræning, 30 pct. af speciallægebehandling og 10 pct. af besøgende hos almen praksis.

Kommunerne skulle også finansiere 60 pct. af sengedagstakst på stationær behandling og 30 pct. af besøgstakst på

ambulant behandling for den psykiatriske aktivitet på sygehuse.

Med virkning fra 2012 er strukturen omlagt, hvilket indebærer, at grundbidraget er afskaffet, og den aktivitetsbestemte

medfinansiering (KMF) på det somatiske område og for speciallæger er forhøjet fra 30 til 34 pct. for ambulante og

stationære behandlinger. Medfinansieringen på det psykiatriske område og i praksissektoren er uændret på 60/30 pct. og

30/10 pct. For kommunerne svarer forhøjelsen af KMF til værdien af det tidligere grundbeløb.

Den største ændring er imidlertid, at den maksimale kommunale betaling for henholdsvis indlæggelse eller ambulant

behandling på sygehuse er steget markant, hvilket også gør sig gældende for loftet til behandling ved praktiserende

speciallæger.

Kommunal medfinansiering 2007-2012

Behandling

Tilskud

Kommunal medfinansiering 2012-

Behandling

Tilskud

��

ℎ

��

Somatisk sektor, sygehuse

Stationær

Ambulant

Stationær, loft, kr.

Ambulant, loft, kr.

Psykiatrisk sektor, sygehuse

Stationær

Ambulant

Praksis sektor

Speciallæge

Speciallæge, loft, kr.

Læge mv.

30 pct. af takst

332

10 pct. af takst

60 pct. af sengedagstakt

30 pct. af besøgstakst

30 pct. af DRG

30 pct. af DAGs

4.973

332

Somatisk sektor, sygehuse

Stationær

Ambulant

Stationær, loft, kr.

Ambulant, loft, kr.

Psykiatrisk sektor, sygehuse

Stationær

Ambulant

Praksis sektor

Speciallæge

Speciallæge, loft, kr.

Læge mv.

34 pct. af takst

1.357 (2011 P/L)

10 pct. af takst

60 pct. af sengedagstakt

30 pct. af besøgstakst

34 pct. af DRG

34 pct. af DAGs

13.750 (2011 P/L)

1.357 (2011 P/L)

Kilde: Bl.a. Finansieringsudvalget (2013):

Analyse af den kommunale medfinansiering.

Del I – Kommunerne

I dette kapitel belyses den oplevede betydning og effekt, som KMF har haft i perioden

frem til dags dato for kommunernes prioritering af forebyggelses- og

sundhedsindsatserne.

Dette gøres ved at præsentere den kvalitativt kortlagte udvikling og status på

kommunernes prioritering af indsatser på området samt den vurderede betydning, KMF

har haft herfor.

Dernæst beskrives den oplevede udvikling af samarbejdet på tværs af

fagområder/forvaltninger/centre i kommunerne og den tilsvarende udvikling i

samarbejdet med det regionale niveau samt det tværkommunale samarbejde. Den

vurderede betydning af KMF for denne udvikling beskrives ligeledes.

Afslutningsvis gives et billede af, hvilke administrative konsekvenser indførelsen af KMF

har haft og fortsat har for kommunerne.

3.1

Forebyggende sundhedsindsatser

Kommunerne angiver helt gennemgående, at det kommunale fokus på forebyggende

sundhedsindsatser har været kontinuerligt stigende siden strukturreformen.

Kommunerne har således opprioriteret både borgerforebyggende, patientforebyggende

og forebyggende akutindsatser med skiftende fokus og intensitet over årene siden 2007.

Det er generelt vurderingen, at KMF særligt frem til 2012 har spillet en betydelig rolle i

forhold til at dagsordensfastsætte sundhed og forebyggelse især på politisk niveau og til

en vis grad på administrativt niveau i kommunerne.

3.1.1 Kommunernes prioritering af området

Generelt oplever kommuner, at der har været et kontinuerligt stigende politisk og

administrativt fokus på forebyggende indsatser og sundhedsområdet siden

kommunalreformen i 2007.

”Før

2007 fyldte den

almindelige forebyggelse det

meste på den politiske agenda.

Derefter er der sket det, at

kommunerne arbejder meget

mere professionelt med

sundhedsområdet. Vi er blevet

meget mere optagede af at

levere en god indsats for

borgerne”,

Borgmester.

Borgerrettet forebyggelse

var særligt i fokus de første få år efter strukturreformen, mens

der opleves en noget aftagende interesse i dette felt, hvilket kan tilskrives det meget

langsigtede og ofte diffust oplevede perspektiv for realiseringen af resultaterne af

indsatserne.

Patientrettet forebyggelse

er derimod i stadigt stigende fokus, og indsatserne overfor

specifikke målgrupper prioriteres kontinuerligt højere. Det gælder fx indsatser overfor

borgere med psykisk sygdom og kronisk sygdom, hvor der opleves en mere umiddelbar

sammenhæng mellem indsatser og forbedring af disse borgeres funktionsniveauer og

livskvalitet samt til en vis grad omkostningsniveau for kommunerne.

forebyggende akutindsatser

opprioriteres ligeledes i stigende grad hos en stor del af

kommunerne. Denne udvikling kan særligt ses i de seneste et til to år, hvor flere og flere

kommuner vurderer, at det er nødvendigt for at kunne imødekomme den demografiske

udvikling, ændringerne af sygehusstrukturerne og den deraf ændrede opgaveprofil for

kommunerne.

Rehabilitering og genoptræning

har generelt været i fokus fra 2007 og er det fortsat, bl.a.

med udgangspunkt i en stadigt klarere opgavefordeling mellem primær og sekundær

sektor på området, hvor særligt sygehusene/regionerne efter de første år opleves at

have fået større tillid til den kommunale indsats.

3.1.2 De konkrete indsatser

Selvom kommunerne generelt oplever et stigende fokus på sundhed og forebyggelse, er

der forskel på, hvorledes udviklingen og sammensætningen af konkrete indsatser i

kommunerne er.

Typiske eksempler inden for de enkelte hovedområder er:

Borgerrettet forebyggelse

I de forebyggende indsatser er der typisk fokus på forebyggelse i forhold til KRAM-

faktorerne (rygning, kost, alkohol, motion), ligesom der i nogle kommuner er særligt

fokus på risikogrupper.

Flere kommuner har oprettet sundhedshuse, hvor borgerne kan deltage i rygestopkurser,

motionsaktiviteter samt modtage kostvejledning mv.

Der ses også eksempler på kommuner, hvor man på tværs af kommunen har valgt at

sætte sundhedsfremme og forebyggelse på dagsordenen gennem implementering af

egentlige kommunale sundhedspolitikker. Det kan fx være et særligt fokus på motion og

prioritering af gode rammer herfor, det kan være implementering af sunde kosttilbud i de

kommunale institutioner eller offentlige tilbud som fx sportshaller mv. Generelt kan der

på tværs af kommunerne ses mange gennemgribende tiltag rettet mod at fremme

borgernes muligheder for at bevæge sig og motionere, på socialområdet, hvor man fx på

bosteder for psykisk sårbare indfører rygeforbud for borgerne mv.

Andre kommuner fokuserer primært på ældre i deres forebyggende indsatser, hvor målet

er at øge ældres deltagelse i motion eller øge deres sunde livsførelse generelt.

Endelig har flere af kommunerne i stigende omfang fokus på psykisk trivsel og den

mentale sundhed i deres forebyggende indsatser. Nogle af de store kommuner ønsker

også at gøre mere eksplicit for at forebygge psykiske indlæggelser mv., men oplever

generelt, at det kan være svært at tilrettelægge den fornødne forebyggende indsats,

fordi mange af de borgere, der bliver indlagt med psykiske lidelser,

er ”debutanter”,

dvs.

borgere, som kommunerne ikke kender i forvejen.

Patientrettet forebyggelse

De fleste af kommunerne fokuserer jf. eget udsagn på patientrettet forebyggelse. Det

sker primært i form af, at kommunerne arbejder med at implementere de forskellige

forløbsprogrammer målrettet kronikere (typisk KOL, kræft, hjerteinsufficiens, demens og

skizofreni samt ryglidelser). Kommunerne oplever for disse indsatsers vedkommende en

relativt direkte sammenhæng mellem indsatserne over for borgerne og muligheden for at

forbedre borgernes livskvalitet samt forebygge forværringer af borgerens sygdom.

Forebyggende akutindsatser mv.

”Det er ikke kronerne, der

bærer hverdagen

–

det er

kvaliteten i dagligdagen

–

alternativet til

funktionsevnetabet ved de

korte indlæggelser”,

Leder af

det kommunale

sundhedsvæsen.

Stadigt flere kommuner implementerer egentlige forebyggende akutindsatser og

rehabiliteringstilbud af forskellig karakter. Mange kommuner har etableret

–

eller

overvejer at etablere

–

døgnbaserede indsatser, fx døgnrehabilitering og akutpladser.

Dette sker typisk for at give alternativer til sygehusindlæggelser og genindlæggelser for

borgerne, som er mere relevante og målrettet borgernes behov.

Kommunernes ræsonnement er, at

borgerne ofte kan ”blive mere syge” af at blive indlagt

på et sygehus eller et psykiatrisk hospital

–

og at borgerne med fordel og højere kvalitet

kan behandles i et mindre højtspecialiseret setup, fordi deres problemstillinger er basale

og ukomplicerede. Akutpladserne oprettes både på det somatiske område og på

psykiatriområdet. Det er både små og store kommuner, der opretter akutpladser.

Der er desuden flere kommuner, som opretter nye tilbud og indsatser, der kan betegnes

som egentlig opgaveoverdragelse fra regionerne. Opgaveoverdragelsen kan enten være

aftalt mellem kommune og region eller som en efterreaktion fra kommunerne. Således

oplever nogle kommuner, at de i takt med øget specialisering på sygehusene får nye

opgaver i fx hjemmeplejen, fx håndtering af multiresistente bakterier og lignende. Andre

kommuner overtager mere bevidst/aftalt opgaver fra regionerne, fx at give blod mv.

Både når der er tale om aftalt opgaveoverdragelse eller opgaveglidning, angiver

kommunerne, at disse indsatser har været og er en nødvendig prioritering som reaktion

på ændringer i den regionale organisering (sygehusplanlægning eller ændringer i den

regionale psykiatri) og ændringer i karakteren af den regionale opgavevaretagelse,

typisk stadig kortere indlæggelser, omlægning fra stationære til ambulante forløb mv.

Kommunerne nævner generelt, at opgaveoverdragelse eller opgaveglidning fra region til

kommune har større strukturelle konsekvenser, idet det typisk medfører, at kommunerne

får behov for nye sundhedsfaglige kompetencer (øget specialiseret sygepleje,

lægeviden, psykiatrisk viden mv.) samt ikke mindst nye fysiske rammer for deres tilbud.

Begge dele kan betyde, at det kan være en længere proces for kommunerne at etablere

tilstrækkeligt kvalificerede indsatser og tilbud.

Genoptræning

Kommunerne har helt gennemgående prioriteret at kunne levere genoptræning til alle

udskrevne patienter typisk via holdtræning målrettet bestemte patientgrupper.

Der er i forlængelse heraf kommuner, der fremhæver, at forskellen på specialiseret

ambulant og almen ambulant genoptræning har rykket sig

–

at der er mere og mere, der

af sygehusene angives som specialiseret ambulant genoptræning, og som derved er

sygehusets driftsansvar, men kommunens finansieringsansvar. I disse tilfælde er der

således snarere tale om, at kommunerne oplever en ”opgaveglidning” fra kommunen til

regionen., dvs. at kommunerne oplever, at sygehusene ”holder” på

genoptræningsopgaver, som kommunen selv ønsker at udføre.

Samtidig er der kommuner, som oplever den modsatte tendens; at sygehusene

overlader stadigt større dele af den specialiserede ambulant genoptræning til

kommunerne.

3.1.3 KMFs betydning for udviklingen og den kommunale prioritering

Generelt vurderer kommunerne, at kommunal medfinansiering er en ud af flere faktorer,

der har været medvirkende til at øge både den politiske og administrative prioritering af

forebyggelse samt de konkrete indsatser, der er oprettet.

3.1.3.1

”KMFen

har betydet, at

kommunerne har et klart

ansvar

–

at kommunerne har

en opgave her, som de skal

være med til at løse. Det giver

et politisk fokus”,

Borgmester.

KMF som dagsordensfremmer

Alle kommuner fremhæver samtidig eksplicit, at KMF har medvirket til at få

sundhedsområdet placeret på den kommunale dagsorden som et væsentligt og relevant

kommunalt område.

Årsagen angives helt entydigt at være, at sundhedsområdet med KMF er blevet en

markant post i det kommunale budget. I flere kommuner er sundhedsområdet, inklusive

KMF, således det tredje til fjerde største udgiftsområde i kommunen. Det angives derfor

gennemgående, at KMF på den baggrund har haft betydning for, at forebyggelse og

sundhed nu fylder mere i den kommunale bevidsthed end tidligere. Der er på den

baggrund kommet betydeligt, især politisk, men også administrativt fokus på området.

”KMF

giver et politisk fokus

–

pga. den store budgetpost”,

Direktør.

Én enkelt kommune angiver ligefrem, at det vil være vanskeligt at fastholde fokuseringen

på de nære sundhedstilbud i kommunen, hvis KMF ikke fastholdes.

Samtidig angives det dog fra alle de øvrige kommuner, at der opleves en noget

aftagende effekt af KMF som motiverende faktor for de kommunale indsatser på

forebyggelses- og sundhedsområdet. De kommunale respondenter begrunder primært

dette med, at der ikke opleves sammenhæng mellem udviklingen i KMF-afregning og de

kommunale investeringer og prioriteringer af forebyggelses- og sundhedsopgaverne.

Sekundært nævnes det, at der er manglende gennemskuelighed i afregningen; man ved

ganske enkelt ikke, hvad man betaler for.

KMF som metode til at synliggøre positive business cases ved sundhedsinvesteringer

I flere af kommunerne angives det, at de politiske og administrative beslutninger i de

første år efter kommunalreformen har været motiveret af konkrete beregninger, hvor

forventede besparelser på KMF som konsekvens af investeringer i nye forebyggende

indsatser eller andre sundhedsindsatser, har været indregnet. Med andre ord bestod

politiske beslutningsoplæg vedrørende nye forebyggende indsatser i kommuner ofte af

business cases, hvor forventede besparelser på den samlede KMF i kommunen indgik.

Det nævnes dog, at der er sket en udvikling, særligt inden for de seneste år, således at

der i stadigt mere begrænset omfang henvises til en reduktion af KMF-afregningen som

motiverende faktor for de politiske prioriteringer af sundheds- og forebyggelsesområdet.

Anvendelsen af ”business cases” for de kommunale sundhedsinvesteringer

fastholdes

dog i vid udstrækning blandt kommunerne, men hovedsageligt uden indregning af

reduktioner i kommunens KMF-afregning. Her fokuseres i stedet på de afledte

kommunale gevinster, som målrettede indsatser overfor borgere i særlige risikogrupper

kan realisere, herunder typisk reduktion i behov for omsorgs- og plejeydelser og

–

dog i

mindre grad

–

fastholdelse af fx arbejdsmarkedstilknytning.

KMF som katalysator for øget kommunal bevidsthed om kausale sammenhænge.

”Det

er en kæmpe udfordring:

Hver gang kommunen etablerer

en ny forebyggende indsats, så

finder regionen bare på noget

andet. Der mangler et

modsvarende incitament til

regionerne for at forbedre

effekten af sundheds-

indsatsen”,

Økonomidirektør

Kommunal medfinansiering har endvidere medvirket til at skærpe kommunernes

undersøgelse af kausale sammenhænge på sundhedsområdet og tilgrænsende

områder. For eksempel fokuserer flere kommuner på, hvorvidt en styrket

rehabiliteringsindsats påvirker forbruget af andre sundhedsydelser, eller om en styrket

indsats i socialpsykiatrien kan påvirke antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser.

Kommunerne fremhæver dog samtidig, at der er en generel erkendelse af, at der er

meget langsigtede effekter af forebyggende indsatser. Denne erkendelse er styrket de

seneste par år, typisk når det viser sig, at kommunale investeringer ikke har bidraget til

nedbringelse af KMF. Der er således nu en generel holdning hos kommunerne om, at

det kan være svært at påvise en direkte sammenhæng mellem indsatser for at øge

befolkningens motion og udgifterne til indlæggelser inden for en overskuelig årrække.

Styrbarhed

Oplevelsen er på tværs af kommuner generelt den, at hvis kommunen fx nedbringer

antallet af indlæggelser som følge af oprettelsen af akuttilbud, så øger regionen sine

aktiviteter på andre områder, hvilket medfører, at den samlede kommunale udgift til KMF

er uændret (eller evt. stigende). Kommunerne oplever i den sammenhæng, at der er et

misforhold mellem den kommunale medfinansiering og aktivitetsstyringen i regionerne.

Samtidig opleves der heller ikke nogen sammenhæng mellem eventuelle fald i KMF-

andel og de kommunale indsatser.

Samlet set angives det fra langt de fleste af de besøgte kommuner, at der ikke opleves

nogen form for sikkerhed for, om kommunens KMF-andel vil stige eller falde i forhold til

”Man

kan ikke forholde sig til

KMF uden samtidig at forholde

sig til sygehusenes

finansiering”,

Direktør.

året før.

I langt de fleste kommuner opleves KMF derfor som en ”ikke-styrbar

budgetpost” eller som en ”lovbunden udgift”.

3.1.3.2

Motiverende faktorer ud over KMF

Der er generelt forskel på tværs af kommunerne, hvad angår det, der angives at være

årsag til prioritering af indsatser i relation til forebyggelse og sundhed.

Flere af kommunerne fremhæver selve

kommunalreformen

og den sundhedsopgave,

kommunerne fik med reformen, som den væsentligste årsag til, at sundhed og

forebyggelse har fået øget opmærksomhed og nu anses for at være en kommunal

opgave på linje med andre kommunale opgaver.

”Det, at vi har fået en opgave,

er et meget stort kommunalt

tema”,

Borgmester.

I forlængelse heraf nævnes det fra et flertal af de besøgte kommuner, at den

væsentligste motivation for prioritering af forebyggelses- og sundhedsindsatserne

–

særligt inden for de seneste år

–

er blevet, at det opleves at være det rigtige at gøre, og

at det ses som en forudsætning for at levere den nødvendige

kvalitet og service

til

borgerne, at der er de rette nære sundhedstilbud.

Hovedparten af kommunerne peger derudover på, at der er sket markante skift i den

faglige tilgang og forståelse på sundhedsområdet

i årene fra 2007 og til nu, ligesom der

generelt blandt borgerne er et øget fokus på sundhed, hvilket også afføder, at

kommunerne forholder sig mere aktivt til deres serviceniveau og indsatser på området.

Den stigende politiske og administrative opmærksomhed på området er således i høj

grad initieret af den faglige udvikling inden for området samt trends i befolkningen.

Endelig er der enkelte kommuner, der fortæller, at deres stigende opmærksomhed på

sundhed og forebyggelse er initieret af konkrete sager om eller ønsket om at mindske

udgifter til færdigbehandlede patienters sengedage

–

og dermed hurtig hjemtagning fra

sygehus. Derudover er det generelt gennemgående, at kommunerne har taget opgaven

med at håndtere færdigbehandlede patienter til sig, og der fokuseres derfor på at

etablere de nødvendige kommunale tilbud, der er i stand til hurtigt at hjemtage

færdigbehandlede patienter fra sygehusene.

”Vi

er blevet meget fokuseret

på sundhedsforebyggelse og

mestrings- og rehabiliterings-

tankegang. Det er en meget

stor forskel i forhold til

tidligere.”,

Sundhedschef.

3.2

Samarbejdet på tværs af forvaltninger/områder i kommunen

Kommunerne har på forskellig vis og i forskellig udstrækning arbejdet med forebyggende

indsatser og sundhedsindsatser som et områdetværgående fokus.



I nogle kommuner er forebyggelsesopgaven placeret i fx sundheds- og

ældreområdet.

I andre kommuner er forebyggende indsatser og sundhedsindsatser et

tværgående strategisk fokusområde på tværs af forvaltninger/områder. Det

gælder særligt de kommuner, hvor man har valgt at lade sundhedspolitikken

være forankret centralt med bindende virkning for alle fagområder/forvaltninger,

og hvor der investeres i at implementere sundhedsfremmende og forebyggende

indsatser som fx rygeafvænning, bevægelse i hverdagen på tværs af

fagområder/forvaltningsområder i kommunen.

Der ses også eksempler på, at tværgående samarbejde om forebyggelse og

sundhed i kommunen kan være initieret af konkrete indsatser og

samarbejdsprojekter.

Endelig ses eksempler på, at det tværgående samarbejde er initieret af et

fælles arbejde i kommunen med at skabe fælles kultur eller et fælles mindset, fx

i form af en fælles tilgang til borgerne (”borgere

skal mestre deres eget liv”).

”Det

økonomiske incitament

bliver større og større til at

tænke på tværs af områder.

Det gælder indsatser ift.

småbørnsområdet (indretning

af legepladser), kost, røg, det

gælder beskæftigelsesområdet

osv.”,

Direktør.



Generelt angiver respondenterne fra kommunerne, at der har været et stigende fokus på

det tværgående samarbejde om sundhed og forebyggelse internt i kommunerne inden

for de seneste år. Det angives fra et flertal af kommuner at skyldes, at der er et

betydeligt kvalitetsmæssigt og økonomiske potentiale i mere tværgående koordination,

samtænkning og integration af indsatserne.

Der er særligt en øget erkendelse i kommunerne af, at en øget forebyggende indsats

samt andre sundhedsindsatser kan medføre langsigtede besparelser på andre områder i

kommunen end på sundhedsbudgettet isoleret set:



Fx at det er muligt på sigt at reducere udgifter til pleje og omsorg gennem

fastholdelse eller forbedring af funktionsevne.

Eller at det er muligt at reducere udgifterne til overførselsindkomster og andre

sociale udgifter ved en rettidig og tidlig rehabiliterende sundhedsindsats.

Samtidig peges der på, at tidlig opsporing og tidlig indsats overfor særlige

risikogrupper, fx socialsvage grupper, kan medvirke til at dæmpe de samlede

kommunale udgifter i fremtiden.

”Der er stadig nogle

udfordringer ift. samarbejdet

med beskæftigelse: Her er

barrierene meget på

lovgivningen: Her fokuseres der

meget på mål, krav,

målgrupper mv. Det er en helt

anden styring end på

sundhedsområdet”,

Borgmester.

Kommunerne angiver således, at der er en begyndende interesse også for de

langsigtede effektiviseringspotentialer, som er forbundet med forebyggende

sundhedsindsatser, for flere og flere områder i kommunen.

Samtidig erkender de fleste af kommunerne dog også, at der på den korte bane kan

være visse barrierer for en større tværgående integration af indsatserne. Særligt peger

kommunerne på, at arbejdsmarkedsområdet er vanskeligt i praksis at involvere i en

integreret tilgang. Mange kommuner fremhæver den regel- og procesregulerede styring

af beskæftigelsesområdet som den primære årsag til, at det tværgående samarbejde om

borgere med sundhedsmæssige risici eller problemstillinger kan være vanskeligt.

Det anføres i relation hertil, at man netop på arbejdsmarkedsområdet har lovgivet om, at

kommunerne skal nedsætte tværfaglige rehabiliteringsteams, hvor både beskæftigelses-,

social- og sundhedsområdet er involveret i vurderinger af borgeres sager, men at dette

arbejde endnu ikke er tilstrækkeligt operationelt til, at der kan ses egentlige resultater

heraf. Kommunerne oplever dog generelt, at det at være sammen om at forholde sig til

konkrete borgersager er meget fremmende for forståelsen for hinanden på tværs af

forvaltninger og fagområder og dermed også for idéer til nye tværgående samarbejder.

3.3

Samarbejde på tværs af kommuner

Der er relativt stor forskel på graden af samarbejde kommunerne imellem. Kommunens

størrelse synes at være en væsentlig faktor:

”Vi har et særligt godt samarbejde

med nabokommunerne om forløbs-

programmer og

genoptræningscentre osv. Vi vil

fortsat have fokus på dette mere

og mere. Alt hvad der kan

samtænkes og optimeres”,

Sundhedschef.



Flere mindre kommuner er gået sammen i faste samarbejdskonstellationer og

opretter særlige tilbud (fx forebyggelsespakker) eller køber sundhedsydelser af

hinanden (fx pladser i akuttilbud). Her forsøger man at udnytte hinandens

fordele/viden på særlige områder og/eller på at fordele de kommunale

sundhedsopgaver på tværs af kommunerne. Det sker i en erkendelse af, at

man som mindre kommune ikke kan udbyde ”det hele”

på tilstrækkelig højt

niveau og med tilstrækkelig høj kadence (fx målrettede genoptræningshold).

Der er også mindre kommuner,

som er mere ”famlende” ift.

tværkommunalt

samarbejde, og som har forskellige tværkommunale samarbejdskonstellationer,

alt efter om der er tale om køb af plejehjemspladser/akutpladser, forhandling

med regionen mv.

De større kommuner angiver at være mere eller mindre selvkørende i forhold til

forebyggende indsatser og sundhedsindsatser. Det forklares med, at

”Vi har mere videndeling med

de andre kommuner end

egentligt samarbejde”,

Sundhedschef.



”Vi køber jo ydelser af

hinanden

–

plejehjemspladser

er jo en handelsvare”,

Direktør.



kommunestørrelsen betyder, at man i højere grad har mulighed for at etablere

de ønskede tilbud/indsatser selv.

Endelig er der kommuner, der angiver, at det generelt kan være svært i en

kommune at samarbejde med en anden kommune om tilbud og indsatser, fordi

man på politisk niveau ønsker selv at have fuld kontrol over serviceniveauet til

borgerne.

Det synes dog gennemgående at være sådan, at de fleste kommuner har en

stor interesse i at sælge kapacitet og kompetencer til andre kommuner, mens

det for de samme kommuner er mere vanskeligt at se sig selv som køber af

tilsvarende kapacitet og kompetencer hos andre kommuner.

Motivationen for tværkommunalt samarbejde angives derudover i høj grad at handle om

at stå stærkere overfor regionen/regionerne i forbindelse med forhandling og

aftaleindgåelse og særligt for de mindre kommuner og dermed

i høj grad om at ”stå

sammen” som forhandlingsparter.

De større kommuner oplever, at de i sig selv har mere lydhørhed i regionen, end de

mindre kommuner har, qua deres størrelse.

For de besøgte større kommuner er der dog samtidig en stor interesse i at stå sammen i

forhold til regionerne samlet set. Der nævnes fx det strategiske samarbejde, der foregår i

”6-byerne”.

3.4

Samarbejdet med regionerne

Samarbejdet mellem regioner og kommuner er, jf. flere kommuner, på den ene side

kendetegnet ved et stigende positivt samarbejde, hvor relationerne over tid har udviklet

sig stærkere. På den anden side opleves der af andre kommuner en stigning i omfanget

af konfliktpunkter og gensidig mistillid.

3.4.1 Udviklingen i kommunalt-regionalt samarbejde og indholdet af samarbejdet

”KMF har haft stor betydning

ift., at kommunerne har kunnet

forlange at få noget

medindflydelse i regionen”,

Direktør.

De fleste kommuner oplever, at samarbejdsrelationerne over tid er blevet forbedret

betydeligt. Der er etableret faste fora både mellem de politiske niveauer i hhv. region og

kommuner, mellem de øverste administrative niveauer samt på mere praktisk niveau.

Alle fora mødes jævnligt.

Årsagerne til det forbedrede samarbejde angives at være:



En oplevelse i kommuner af, at der på overordnet niveau

–

dvs. politisk niveau

og øverste administrative niveau

–

er kommet en stigende gensidig respekt og

flere fælles drøftelser af sundhedsområdet end tidligere.

En oplevelse i kommunerne af, at man med KMF har fået en formel adgang og

anledning til en tættere både politisk og administrativ dialog med regionerne.

KMF omtales

som en ”presbal” i forhold

til det regionale niveau samt i forhold til

at drøfte udviklingen og strategierne på sundhedsområdet og at få bedre

sammenhæng mellem de kommunale og regionale indsatser.

”Vi er ikke dygtige nok –

eller

måske snarere, ikke villige til

–

at sætte det strategiske, det vil

sige den samlede udvikling af

sundhedsvæsenet i spil, når vi

taler sammen, kommuner og

regioner. KMF og i det hele

taget den samlede

finansierings- og

incitamentsstruktur er måske

her en væsentlig barriere for, at

dette sker”,

Sundhedsdirektør.



Flere kommuner nævner, at de tiltagende politiske og administrative drøftelser mellem

kommuner og regioner fortrinsvist har fokus på de relativt store driftsopgaver, som

sundhedsområdet er karakteriseret ved. Derfor handler hovedparten af samarbejdet

mellem kommuner og regioner om at styre, koordinere og ikke mindst forstå og forklare

udviklinger i driften, primært på regionsniveau.

At driften således fylder relativt meget i samarbejdet mellem i hvert fald nogle kommuner

og regioner angives at have flere konsekvenser:



Flere kommuner anfører, at det er lettere at have dialog med sygehusniveauet

end med det regionale niveau

–

affødt af, at samarbejdet er meget fokuseret på

den konkrete drift og på overgange mellem kommunal og regional sektor.

Kommunerne oplever, at der ikke er meget tid eller ressourcer til udvikling og

mere strategisk tænkning i samarbejdet mellem kommuner og regioner.

Flere kommuner oplever, at de resultater, der opnås gennem samarbejdet, ikke

står helt mål med de mange administrative ressourcer, der anvendes, og de

mange møder, der afholdes.

Endelig er der kommuner, der påpeger, at de finder sundhedsaftalerne

utilstrækkelige i forhold til at foretage den mere operationelle og konkrete

koordination af indsatserne i de to sektorer, og at der således mangler

redskaber eller rammer til at optimere samarbejdet mellem region og kommune.

Det relativt store fokus på driften i samarbejdet mellem kommune og region kan således

både gøre det formelle og konkrete samarbejde mere eller mindre smidigt.

3.4.2 Forhold af betydning for samarbejdet mellem kommune og region

Der er en række forhold, som er identificeret til at have betydning for forholdet mellem

kommune og region:

”Vi er begge ”født” i

sygehusvæsenet. Vi kender

gamet, har relationerne, kender

folk. Det giver en anden

troværdighed ift. regionen.

Vi kan mødes med respekt”,

Direktør.



Kommunestørrelse: Store kommuner oplever selv at have et mere ligeværdigt

forhold til det regionale niveau end de mindre kommuner.

Den historiske samarbejdstradition: De kommuner, der har haft en lang tradition

for samarbejde med sundhedsvæsenet, også før 2007 (med amterne), angiver,

at dette er den primære årsag til, at der er et godt samarbejde mellem

kommune og region/sygehus i dag.

Relationer: De personlige relationer på hhv. politisk, administrativt og praktisk

plan samt ikke mindst kendskabet og indsigten i hinandens dagligdag, angives

helt gennemgående som den væsentligste faktor for samarbejdets succes. De

kommuner og regioner, hvor der sidder ledere og medarbejdere, som fx

tidligere har arbejdet enten i regionen eller kommunen, har et bedre

samarbejdsforhold end de kommuner og regioner, hvor dette ikke er tilfældet.

”Der hvor der er store problemer,

det er i sektorovergangene. For

det er der, pengene klinger i

kassen”, Leder.

3.4.3 Konfliktpunkter i samarbejdet mellem kommuner og regioner

Uanset om samarbejdsrelationerne er gode eller mindre gode, er der en række typiske

punkter, hvor samarbejdet mellem kommuner og regioner ofte opleves som konfliktfyldt.

Overgangene mellem de to sektorer.

Punkter, der nævnes i hovedparten af kommunerne, er diskussioner om, hvornår en

borger er færdigbehandlet på sygehus, og hvornår hhv. region eller kommune skal

betale for genoptræningen (specialiseret kontra almen genoptræning).

Disse konflikter kan både bunde i, at kommunerne oplever en uhensigtsmæssig/ikke

planlagt opgaveglidning i forbindelse med, at ”stadigt mindre raske patienter” vurderes

som færdigbehandlede. Det kan også bunde i en oplevelse blandt kommuner af, at

sygehusene udskriver et stigende antal patienter op til weekender og ferier.

De kommuner, der fx har centraliseret eller fokuseret håndteringen af

færdigbehandlende patienter i visitationsenheder eller hos udskrivningskoordinatorer,

oplever, at konflikten om særligt færdigbehandlede patienter fylder mindre end tidligere.

”De opgaver, vi får med tilbage fra

regionen, bliver mere og mere

specialiserede ift. behov for

specialsygeplejersker og

behandlingsplaner, der følger

med borgerne hjem. Vi må

konstatere, at der er et øget pres

ift. specialisering”,

Sundhedschef.

”Det er stadig samme kamp om,

hvornår folk er færdigbehandlet.

Men vi oplever, at mængden og

behovet er større

–

at der er flere

borgere, der bliver dårligere og

dårligere, når de kommer ud. Det

er en udfordring for kommunen: vi

mangler fysiske pladser til at tage

imod, når borgere ikke er klar til

eget hjem”,

Leder.

”Vi oplever, at regionen laver

ændringer i organiseringen eller

strukturen i hospitalerne, som får

betydning for os

–

men det

informerer de ikke kommunerne

om på forhånd”,

Borgmester.

Manglende dialog forud for omlægninger og omstruktureringer

Et andet væsentligt konfliktpunkt er en mere gennemgående oplevelse hos en række

kommuner af, at regionerne meget ofte undlader eller glemmer at tænke i kommunale

konsekvenser, når der planlægges og gennemføres omstruktureringer, som har

konsekvenser for kommunerne.

På den baggrund oplever mange kommuner asymmetri i magtforholdet mellem

kommuner og regioner, hvor kommunerne primært må reagere på regionens eller

sygehusenes tiltag, såsom omlægning af stationær aktivitet til dagkirurgi eller ambulant

aktivitet, nedlæggelse af medicinske sengepladser, som betyder, at kommunerne må

udvide kapacitet i form af særlige avancerede pladser eller akutpladser. De fleste

kommuner anerkender, at dette er en naturlig og nødvendig udvikling, men der peges

på, at det ville være rimeligt, hvis der var en dialog i god tid, inden sådanne omlægninger

effektueres, således at kommuner får tid til at foretage de nødvendige økonomiske og

organisatoriske tilpasninger.

Enkelte kommuner angiver at have et sådan ligeværdigt samarbejde, hvor der søges

enighed mellem region og kommune, før omstruktureringer, der kan få afledte

konsekvenser for kommunerne, effektueres.

3.4.4 Succeser i samarbejdet mellem kommuner og regioner

Til trods for en generel oplevelse blandt kommunerne af, at samarbejdet mellem region

og kommune er forbedret betydeligt siden 2007, er det således samtidig det høje

driftsfokus og det manglende strategiske råderum i dette samarbejde samt konkrete

konfliktpunkter om sektorovergange og manglende kommunal inddragelse i regionale

omlægninger, der præger samarbejdet.

”Fra at regionerne synes, at

kommunerne er besværlige

–

fordi vi skal have mandater til

alting

–

så kan de nu se, at vi i

kommunerne også kan noget.

Det er ikke helt på plads, men

går den rigtige vej”,

Direktør.

Der er dog også mere positive oplevelser af samarbejdet, der nævnes gennemgående.

Det gælder særligt i tilfælde, hvor region og kommune arbejder

direkte sammen,

enten i

fælles projekter, hvor personale fra hhv. kommune og region arbejder under samme tag,

fx ”Tue-projektet”, der er et samarbejde mellem

Københavns Kommune og Bispebjerg

Hospital om hurtig vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre.

Det gælder endvidere i tilfælde, hvor der er en meget tydelig arbejdsdeling mellem

kommune og region i et fælles

forløb for borgerne, fx ”telehjembesøg”, der er et

samarbejde med Køge og Roskilde Sygehus, og bl.a. Stevns kommune, hvor

kommunale sygeplejersker laver opfølgende hjemmebesøg på vegne af regionen.

De succesoplevelser ift. samarbejde, som kommunerne fremhæver, er således typisk

funderet i en fælles sundhedsfaglig dagsorden hos kommune og region (at man ønsker

at forbedre eller effektivisere indsatsen for borgere, der fylder hos begge parter) samt i

enten fælles eller klare organisatoriske strukturer mellem kommune og region.

3.5

Administrative konsekvenser i kommunerne

At kommunerne har fået kommunal medfinansiering på sundhedsområdet, har medført

en række forskellige administrative opgaver, afhængigt af hvordan budgettet til KMF

håndteres.

Opgaverne omfatter prognosticering, budgettilpasning, forklaringer på udsving, revision

af kontering og afregning, specifik analyse og monitorering af udvikling i sygehusforbrug

på udvalgte områder og håndtering af sygehusenes efterregistreringer ift. årsregnskab

samt budgetlægning og -tilpasning.

Kontering

Der er visse forskelle på, hvor kommunerne har placeret KMF’en som budgetpost i de

kommunale regnskaber:



I nogle kommuner er budgetposten til KMF delt forholdsvist ud til flere

fagområder/udvalgsområder, typisk under hhv. ældre- og omsorgsudvalget

(eller tilsvarende) og handicap- og psykiatriudvalget (eller tilsvarende) svarende

til udgiften til færdigbehandlede sengedage for henholdsvis somatik og

psykiatri. Den restende (største del af udgiften) er placeret under

sundhedsudvalget (eller tilsvarende) eller under økonomiudvalget.

Andre steder er budgettet samlet placeret under ét fagudvalgs budget (typisk

sundhed/ældre/omsorg).

Endelig er der flere af de udvalgte kommuner, der, efter at have haft placeret

budgettet hos et fagområde/en forvaltning, nu håndterer udgiften til KMF som

en slags ”snerydningskonto” eller ”lovbunden udgift” typisk placeret centralt,

under økonomiudvalget. Begrundelsen for denne placering angives at være, at

udgiften er ikke-styrbar, og at det derfor er uhensigtsmæssigt at illudere, at

udgiften kan budgetteres præcist og håndteres som en styrbar udgift.



”Vi har bevidst valgt at placere

konto 4 under

økonomiforvaltningen i

erkendelse af, at vi ikke kan

gøre ældreområdet ansvarligt

for eventuelle budgetover-

skridelser”,

Økonomidirektør.

Trods forskelle i den konkrete placering af KMF-posten er det dog generelt

kendetegnende, at mer- og mindreudgifter til KMF håndteres som et fællesanliggende i

kommunen, dvs. på tværs af udvalgsområderne:



Nogle kommuner finansierer merudgifter ved at reducere budgetterne på tværs

af de kommunale opgaveområder eller ved at dække et eventuelt underskud

med midler fra kommunekassen.

Flere kommuner er begyndt at afsætte ”buffere” i budgettet til uforudsete

merudgifter til KMF.



”Merudgifter på KMF gives fra

kommunekassen. Det skyldes,

at man jo ikke kan styre det

her”, Økonomichef.

Der er således en stigende tendens til, at kommunerne ikke lader merudgifter belaste

sundhedsområdet isoleret set. De kommunale respondenter henviser til. KMF-udgiftens

oplevede manglende styrbarhed som direkte årsag hertil.

Estimatet af næste års forbrug

Hovedparten af kommunerne baserer i udgangspunktet deres budgetlægning på

prognoser fra hhv. regionerne og skøn fra KL om næste års forbrug på KMF. Dog har

kommunerne generelt erfaret, at hverken prognoser eller skøn holder. Dette afføder flere

forskellige reaktioner fra kommunerne.

Flere kommuner bruger en del administrative ressourcer på at følge op overfor

regionen i forhold til at få forklaringer på afvigelser fra prognoserne. Herunder

er der ofte en dialog om, hvor ofte prognoserne kan/skal udarbejdes fra regional

side.

Der er kommuner, der ser bort fra prognoser/skøn og i stedet tager

udgangspunkt i faktisk forbrug i forrige budgetår og evt. reserverer en buffer til

et eventuelt merforbrug.

Endelig er der enkelte kommuner, som udvikler, eller som allerede har udviklet,

egne prognosemodeller med henblik på at kunne ramme tættere på det faktiske

forbrug i forbindelse med budgetlægningen. Kommunerne forventer dog

samtidig ikke, at prognosticering kan ramme den faktiske udgift præcist, da man

erkender, at der er en del andre og ikke-gennemskuelige faktorer, som spiller

ind. Der nævnes herunder fx etableringen af 1813-ordningen og de

registreringsmæssige og afregningsmæssige udfordringer, det gav for

kommunerne i Region Hovedstaden, men mere generelt nævnes også

”Når vi lægger budgettet,

lægger vi en buffer ind, fordi

man erfaringsmæssigt ved, at

budgettet ikke kan holde.

Bufferen er måske ikke engang

stor nok”,

Økonomichef.

”Tror, at regionerne synes, det er

irriterende, at kommunerne står i

kø for at få svar på aktiviteter

fordelt på kommunerne.

Regionerne laver dog månedlige

prognoser for, hvor meget

kommunerne hver især forbruger

af aktiviteter, dvs. hvor meget

KMF, der skal betales. Men vi

oplever, at prognosen slet ikke

holder”,

Økonomidirektør.

sygehussammenlægninger og nyt EPJ-system nævnes som eksempler på

sådanne faktorer.

3.5.1 Administrative opgaver med henblik på at skabe budgetsikkerhed og

forklare udsving

Særligt de kommuner, der følger prognoserne og forsøger løbende at tilpasse budget og

faktiske udgifter, oplever en stigning i de løbende administrative opgaver forbundet med

KMF.

Disse kommuner ser et behov for at foretage en løbende overvågning af prognoserne for

udgiften. Overskrides budgettet, skal pengene findes på andre områder inden for

budgetåret eller ved næste års budget (se forrige afsnit). Derfor er der i disse kommuner

et stort fokus på budgetsikkerhed.

De kommuner, der har oplevet større udsving i KMF-afregningerne mellem årene,

oplever endvidere et stigende behov og efterspørgsel fra politisk side efter forklaringer

på og udredninger/analyser af disse udsving.

En række kommuner angiver

–

og der ses en stigende tendens hertil

–

at der er

interesse i at følge udviklingen i specifikke typer af sygehusforbruget hos kommunens

borgere. Det gælder udvalgte områder som antallet af indlæggelser hos ældre borgere

samt udviklingen antallet af genindlæggelser m.fl.. For kommunerne kræver dette

arbejde ressourcer, der har kompetencerne til at foretage dataudtræk fra E-sundhed,

anmode om data fra regionerne mv.

I flere kommuner ønsker man, eller har man allerede indkøbt eller udviklet

ledelsesinformationssystemer, som kan lette de administrative opgaver i forbindelse med

den målrettede opfølgning.

3.5.2 Afregningsrelaterede opgaver

”Når der er stigning i udgifter, så

efterspørges der analyser. Men vi

har svært ved at bruge data, når

man skal kigge på årsager. Vi

bruger mange ressourcer på at

forsøge at skabe

gennemsigtighed. Der er et stort

politisk fokus

–

de vil gerne have

en forklaring!”,

Sundhedsdirektør.

”Monitorering

færdigbehandlede foregår i

allerhøjeste grad. Sender

individdata en gang om måneden

til myndighedslederen, der

gennemgår CPR-numre og

kobler med care-systemet, og der

er fundet rigtig mange fejl. Så

tager vi kontakt med

sygehusafdelingen, og så tager

man slagsmålet der”,

Økonomichef.

De fleste kommuner anvender ligeledes administrative ressourcer på at gennemgå

afregningen af færdigbehandlede sengedage, som

–

selv om der her er tale om såkaldt

fuldfinansiering

–

gennemgående nævnes som en administrativ opgave, der ses i

sammenhæng med KMF. Denne del af afregningen har samtidig den særlige karakter, at

kommunen afregnes på individniveau. Der angives fra de fleste kommuner, at dette

arbejde identificerer fejl i afregningen/registreringerne fra sygehusene på op til 40

procent, som efterfølgende skal udredes i dialog med regionen. Uanset årsagerne er der

en tydelig tendens til, at fejl i registreringerne påvirker kommunernes tillid til regionen (og

til KMF-udgiften i det hele taget) i en negativ retning.

Konkret oplever alle kommuner i større eller mindre grad udfordringer med at håndtere

efterregistreringerne fra sygehusene/regionerne. Det omfatter, at der i de såkaldte

perioder 13 og 14 (februar og marts) afregnes for sygehusenes efterregistreringer, som

kan være af betydeligt omfang. Det kan særligt være den såkaldte periode 14, der giver

problemer, da denne afregning først sker efter afslutningen af det kommunale

regnskabsår. I nogle kommuner håndteres dette ved, at periode 14-afregningen blot

henføres til efterfølgende regnskabsår, mens andre forsøger at forudkontere den sidste

regning vel vidende, at det er mere eller mindre umuligt at forudsige størrelsen.

Udgifterne til medfinansieringen kan blive øget med ca. 50 mio. som følge af omlægning af

registrering ifm. 1813. Den samlede kommunale medfinansiering til Region Hovedstaden er ca.

6.100 mio. kr. (Kilde: Notat af 24 oktober 2013, Region Hovedstaden)

”Gennemskueligheden

er ikke-

eksisterende. Et år kom der

pludselig en masse

efterregistreringer i oktober fra

året før. Det gør tingene

umulige at styre og umulige at

gennemskue”,

Økonomichef.

Generelt oplever kommunerne således, at de har vanskeligt ved både at håndtere og

forstå efterregistreringerne, også fordi regionernes prognoser af KMF som hovedregel

heller ikke har taget højde for efterregistreringerne. For kommuner, der budgetterer på

baggrund af den regionale prognose eller faktisk forbrug i et budgetår, kan de mange

efterregistreringer således betyde et pludseligt stort merforbrug, der skal håndteres efter

afslutningen af et regnskabsår. Dette forstærker tydeligt kommunernes oplevelse af, at

KMF er en ikke-styrbar udgift.

3.5.3 Kommunerne og almen praksis

Almen praksis forventes at visitere borgerne til de rette indsatser både kommunalt og på

sygehusniveau efter behov. Almen praksis forventes desuden at bistå kommunen med

lægelige vurderinger og med lægefaglig rådgivning. Dette gælder generelt som

samarbejdspartner i det kommunale sundhedsvæsen og specifikt i relation til de

løsninger af kommunens øvrige sundhedsrelaterede indsatser, fx på ældrepleje, social-

og beskæftigelsesområdet.

Dertil kommer, at kommunerne generelt har oplevet en stigning i opgaver, hvor man har

behov for at samarbejde med eller har snitflader med de praktiserende læger. I takt med

at kommunerne etablerer indsatser som udgående akutteams, akutpladser,

døgnrehabiliteringspladser mv., oplever kommunerne i stigende grad behov for et

tættere og mere forpligtende samarbejde med de praktiserende læger.

Kommunerne oplever gennemgående markante udfordringer i forhold til at realisere det

tætte samarbejde med almen praksis, som forudsættes, jf. de ovenfor nævnte behov:



Flere kommuner bemærker, at det er uhensigtsmæssigt, at de praktiserende

læger, uden nødvendigvis at have opmærksomhed på de kommunale

alternative tilbud, for ofte henviser til eller indlægger borgerne på sygehuset.

Det påpeges i den sammenhæng, at lægernes holdninger og henvisnings- og

visitationspraksis kan have stor betydning for, hvorvidt et kommunalt tilbud eller

indsats får den forventede effekt.

Nogle kommuner oplever, at det er svært at få aftaler i stand med

praksissektoren, mens andre kommuner oplever, at der kan indgås strategiske

eller overordnede aftaler med repræsentanter fra praksissektoren i en

kommune, som så tilsvarende er vanskelige at implementere bredt ud blandt de

praktiserende læger. I begge situationer er det kommunernes oplevelse, at

årsagerne er, at praksissektoren består af mange autonome enheder, som

mangler en fælles koordination eller en anden form for fælles

”implementeringskraft”.

Endelig fremhæver flere kommuner, at det generelt er meget vanskeligt at få

etableret konkrete aftaler om nye metoder eller indsatser, hvor almen praksis

indgår

–

eller blot at få arrangeret møder eller videregive oplysninger.



”Kommunen er oppe imod den

autonome lægeverden”,

Sundhedsdirektør.



”Lægerne

er meget vigtige,

fordi de er tovholdere for

borgerne. Men de er tunge,

lægerne. Hvis man kigger på

trekanten: kommune, læge,

sygehus

–

her er lægerne

virkelig slet ikke med i spillet”,

Sundhedschef.

Generelt betegner kommunerne almen praksis som en ”black boks”, som de i deres

indsatser bliver mere og mere afhængige af, men som de ikke har mulighed for at styre.

Det er den helt overvejende oplevelse, at medfinansiering af de praktiserende lægers

ydelser er helt uden betydning for samarbejdet med almen praksis og for kommunernes

muligheder for at gøre brug af de kompetencer, som almen praksis har, i løsningen af de

kommunale sundhedsopgaver.

Enkelte af kommunerne fremhæver dog også, at samarbejdet med almen praksis

udvikler sig i positiv retning, særligt når det gælder konkrete projekter, hvor begge parter

får noget ud af det. Et par af de besøgte kommuner er således begyndt at samarbejde

på nye måder med almen praksis. Fx har man i Københavns Kommune etableret en

socialfaglig konsultation sideløbende med lægekonsultationen i et udsat boligområde,

idet det ellers var svært at finde læger til at have praksis i området.

Omvendt er der også kommuner, der begynder at købe læger til at yde lægevurderinger

mv. i sundhedshuse etc. Og der ses også en begyndende tendens til, at kommuner

fuldtidsansætter egne læger (både almene medicinere og andre speciallæger) for at

kunne sikre adgang til den lægefaglige kompetence i de kommunale sundhedstilbud.

Sidstnævnte ikke mindst foranlediget af den ovenfor beskrevne tendens til, at de

opgaver, som kommunerne oplever at skulle løse, bliver stadig mere

kompetencekrævende.

3.6

Gennemgående og overordnede udfordringer oplevet af

kommunerne

På tværs af de ovennævnte temaer er der en række punkter, som har været

gennemgående og tilbagevendende. Disse er gennemgået i dette afsnit, som samtidig

afslutter rapportens beskrivelse af det kommunale perspektiv.



Det anføres af flere af de besøgte kommuner, at der er beskedent økonomisk

incitament i den eksisterende ordning, fordi en så stor del af medfinansieringen er

relateret til sygehusaktivitet, som kommunen ikke har nogen mulighed for at påvirke.

Der peges i forlængelse heraf på, at det formentlig (dog adskilt fra overvejelserne

om, at den samlede finansieringsandel rent faktisk kan påvirkes) ville være mere

relevant at øge den kommunale medfinansieringsandel på de områder, hvor der er

en mere direkte sammenhæng mellem den kommunale og den regionale indsats og

evt. mindre eller ingen på de områder, hvor der ikke er direkte sammenhæng.

Fødsler og kræftbehandling nævnes gennemgående som eksempler på områder,

hvor kommunerne i praksis ikke skal eller kan påvirke aktiviteten.

I forlængelse heraf peges der på, at incitamenterne i højere grad end de nuværende

skulle understøtte opprioritering af indsatser målrettet prioriterede

målgrupper/indsatser

–

både for kommuner og sygehuse/regioner. Der peges

herunder på, at afregningen i højere grad kunne knyttes op på og målrettes de

nationale strategier og prioriteringer.

”Der

er ikke et incitament til at

undgå, at der kommer borgere over

i sygehusvæsenet. Der er ikke en

sammenhæng i vores indsatser

–

for der er en produktionskapacitet i

sygehusvæsenet, der skal fyldes

op. De bliver jo straffet, hvis de

ikke fylder deres senge op.

Incitamenterne vender forkert. Det

rigtige ville være, hvis sygehusene

også havde et incitament til, at folk

ikke bliver indlagt”,

Økonomidirektør.

Der er en del kommuner, som peger på, at det er umuligt at adskille den

aktivitetsbaserede styring af regionerne og den kommunale medfinansiering, og at

der er tale om modsatrettede incitamenter.

Det nævnes eksplicit, at kravet om øget produktivitet til sygehusene sætter

incitamentet for kommunerne til at reducere sygehusaktiviteten ud af spild. Der

nævnes således på tværs af de besøgte kommuner et ønske om at opnå bedre

sammenhæng mellem styrings- og finansieringsformerne i kommunalt og regionalt

regi, og at den nuværende finansieringsstruktur i for høj grad opleves som

bestående af modsatrettede incitamenter

–

som i flere tilfælde skaber flere konflikter

end er fremmende for samarbejdet.



Det nævnes i flere kommuner, at der i relation til samarbejdet mellem kommuner og

regioner om sundhedsopgaverne ofte opstår en negativt ladet diskussion om

finansieringen af fælles, mere optimale opgaveløsninger om patientforløbene, som

anføres helt eller delvist at skyldes KMF-afregningen. Der peges derfor fra flere

respondenter på at overveje andre modeller for at fremme fælles opgaveløsninger

om patientforløbene, fx som supplement til KMF.

I flere kommuner nævnes det, at den eksisterende ordning i for høj grad skaber

fokus på enkeltaktiviteter og ikke på sammenhæng i borgernes samlede forløb.



Der peges derfor på, at det kunne være relevant at overveje, om finansieringen i

højere grad kunne være forløbsbaseret, så de nuværende udfordringer ift. snitflader

og overgange ikke dominerer eller overtrumfer, at borgerne får den rette samlede

indsats på ”lavest effektive omkostningsniveau”.



Generelt oplever kommunerne alt for ringe mulighed for at gennemskue, hvad der

betales for via KMF-afregningen, og der efterspørges langt større gennemsigtighed.

Del II – Regionerne

I dette kapitel beskrives de afdækkede, oplevede afledte effekter, som den kommunale

medfinansiering har haft på styringen af sundhedsområdet i regionerne.

Det gøres ved at belyse den kommunale medfinansierings betydning for den regionale

opgavevaretagelse og for samarbejdet med kommunerne. Endvidere beskrives den

kortlagte regionale håndtering af den kommunale medfinansieringsindtægt generelt og i

forhold til de enkelte sygehuse og øvrige regionale administrative konsekvenser af KMF.

4.1

Samarbejdet mellem regioner og kommuner

4.1.1 Udviklingen i samarbejdet

”Samtalen med kommunerne er

blevet langt bedre, fordi det

kommunale niveau har fået en

helt anden eller højere indsigt.

Der er en helt anden

italesættelse af

sundhedsområdet i dag”,

Regionsrådspolitiker.

På samme måde som kommunerne har oplevet en positiv udvikling i samarbejdet på

politisk og administrativt niveau, oplever regionerne også generelt en positiv udvikling i

det formelle samarbejde mellem regioner og kommuner.

Når regionerne skal vurdere udviklingen i samarbejdet, er fokus dog meget på, hvorledes

kommunerne i en region samlet set fremstår overfor regionen

–

om man repræsenterer

hver sin kommune eller fremstår koordinerede.

Flere af regionerne nævner, at kommunerne opleves at have flyttet sig meget i forhold til

deres indbyrdes samarbejde. Både i Hovedstaden, i Midtjylland samt i Syddanmark er

der en oplevelse af, at kommunerne i stigende grad og i væsentlig større udstrækning

end før fremstår mere koordinerede, og at kommunerne indbyrdes stiller krav til

hinanden, når det gælder ensartethed i løsningen af sundhedsopgaverne.

Generelt nævner alle regioner dog samtidig, at der er situationer eller temaer i

samarbejdet mellem regioner og kommuner, hvor det er svært for kommunerne at blive

enige indbyrdes.

Mens nogle kommuner oplever en asymmetri i magtforholdet i samarbejdet med

regionerne, kan regionerne omvendt have en oplevelse af at stå overfor en række

uensartede og komplekse samarbejdspartnere, hvor der på tværs af kommuner er store

forskelle i kommunernes ressourcer, størrelse, kompetencer og politiske fokus på

sundhedsområdet samt beslutningsvilje. Dette har i særligt omfang været tilfældet i de

første år efter etableringen af regionerne.

Opgavefordeling mellem regioner og kommuner

At nogle kommuner således allerede ved strukturreformen var relativt langt fremme ift.

varetagelse af de kommunale sundhedsopgaver, mens andre kommuner, ifølge

regionerne, ikke altid løste de kommunale plejeopgaver på et tilstrækkeligt

kapacitetsmæssigt og kvalificeret niveau, har ifølge regionerne medført visse

startvanskeligheder ift. at øge både det strategiske og det konkrete samarbejde mellem

kommuner og regioner.

I flere regioner er oplevelsen således, at samarbejdet de første mange år efter

strukturreformen har handlet om at få den rigtige opgavefordeling mellem region og

kommune på plads og herunder at få løftet opgavevaretagelse i alle kommuner til det

niveau, strukturreformen forudsatte.

De seneste år opleves der et stigende fokus i samarbejdet på at skabe bedre

sammenhæng og overgange i patientforløbene på tværs af sektorerne.

I flere af regionerne er der i samarbejdet med kommunerne (og i særlig grad i sygehus-

kommunesamarbejdet) endvidere kommet langt mere fokus på, hvordan man fx kan

”Vi oplever, at der er en god tone

og en god vilje. Men der er også

nogle rammer, som kommunerne

har med hjemmefra. Det handler

om politiske dagsordner, ønsker

og økonomisk prioritering.

Særligt den økonomiske

prioritering i kommunerne kan

være en hindring. Der er stor

forskel på, hvor meget mulighed

kommunerne har for at komme

med på nye fælles initiativer”,

Regionsleder.

”De første diskussioner har

været opgavefordelingen.

Regionen var født med stor

forskel kommunerne imellem

ift., hvad de løftede”,

Regionsrådspolitiker.

etablere udgående teams, faglig rådgivning eller lignende fra sygehusene, der kan

understøtte den kommunale opgaveløsning, eller som kan understøtte kommunernes

bestræbelser på at hjælpe borgerne lokalt og i eget hjem

–

som alternativ til at have

borgeren på sygehus.

4.1.2 KMFs betydning for samarbejdet med kommunerne

Regionerne har generelt en oplevelse af, at KMF har påvirket samarbejdet med

kommunerne på flere måder:

På den ene side er der i de fleste regioner enighed om, at KMF har medvirket til at skabe

større opmærksomhed i kommunerne om sundhed og forebyggelse, og at KMF dermed

også har medvirket til at øge interessen i samarbejdet med regionen og sygehusene om

opgaverne og om udviklingsprojekter.

Fx nævnes håndtering af færdigbehandlede (selv om der på dette punkt teknisk set er

tale om fuldfinansiering) samt unødvendige indlæggelser af flere regioner som særlige

områder, hvor samarbejdet med langt de fleste kommuner fungerer godt, og hvor

kommunernes interesse for at indgå i forskellige former for samarbejde

–

udover

hensynet til patienterne

–

blandt andet opleves at være motiveret af KMF (samt

afregningen for færdigbehandlede patienter).

På den anden side oplever regionerne, at KMF i stigende grad bliver en kilde til konflikt

snarere end en kilde til at fremme samarbejde. Der nævnes hos regioner en række

årsager hertil og en række konsekvenser heraf:



”Det er for svær en pædagogisk

opgave at forklare, at der ikke er

nogen udvikling i indtægten til

regionerne, selv om KMF-afregningen

stiger. Det giver en ærgerlig

forbistring, der ikke er fremmende for

samarbejdet”,

Regionsrådspolitiker.



”Embedsværket presses til at finde svar

på et område, man ikke forstår, og som

formentlig ikke giver mening. En del af

dette arbejde skyldes, at kommuner

(naturligt nok) efterspørger mere viden

om, hvad man betaler for

–

men

holdningen er generelt, at det ikke giver

megen mening: Vi kan heller ikke anvise

kommunerne, hvad de skal gøre for at

ændre på omfanget af finansiering”,

Økonomidirektør



Der opleves i visse tilfælde problemer med at gøre det optimale for patienterne

og for at igangsætte projekter, der kan udvikle mere sammenhængende

indsatser på tværs af sektorerne, og det er flere regioners vurdering, at KMF er

en betydelig medvirkende faktor for, at sådanne initiativer ofte må skrinlægges

(det bemærkes således, at der blandt regionerne, jf. ovenstående kan

identificeres betydelige forskelle i oplevelserne på dette punkt.).

Det, at der er penge mellem systemerne, kan føre til uhensigtsmæssige

diskussioner af, hvornår det er ”vores” og ”jeres” borgere.

Kommunerne ønsker detaljeret viden om sammensætningen af KMF-

afregningen på et niveau, som regionerne ikke kan imødekomme, og det

påvirker samarbejdsklimaet i negativ retning.

Det er en stigende opfattelse i regionerne af, at det kun er en meget lille del af

den samlede udgift til KMF, som kommunerne reelt kan påvirke. Der nævnes

eksplicit forebyggelige forringelser af tilstand hos ældre borgere eller andre

risikogrupper (uhensigtsmæssige sygehuskontakter) og færdigbehandlede

sengedage (selv om der her som nævnt rent teknisk er tale om såkaldt

fuldfinansiering), mens langt den største del af KMF vedrører sygehusaktivitet

(og sygesikringsaktivitet), som kommunerne hverken skal eller kan påvirke.

Det er en generel opfattelse hos regionerne, at der ikke er nogen direkte

sammenhæng mellem den kommunale indsats, KMF-udgiften og den regionale

styring af sundhedsvæsenet. Oplevelsen er således, at kommuner og regioner

er underlagt forskellige incitamentsstrukturer, der ikke spiller særlig godt

sammen, men tværtimod peger i hver sin retning.

Selvom KMF opleves at have medvirket til at løfte den kommunale opmærksomhed om

kommunernes rolle på sundhedsområdet, er der samtidig nu i regionerne enighed om, at

den nuværende model generelt set ikke er fremmende for samarbejdet. Det opleves af

flere, at KMF i værste fald er i vejen for et godt samarbejde

–

og i bedste fald er

ligegyldigt.

4.2

Regionernes håndtering af den kommunale

medfinansieringsindtægt og omsætning ift. sygehusene

Helt gennemgående angiver de regionale respondenter, at KMF ingen betydning har for

sygehusene, og at regionerne ikke anvender KMF i styringen overfor de enkelte

sygehuse.

4.2.1 Styringen af sygehusene

Følgende styringsmæssige tendenser nævnes eksplicit af respondenterne fra de fem

regioner som havende sammenhæng med KMF og er derfor set fra et regionalt

perspektiv nødvendige at nævne for at sætte dette i kontekst for en analyse af

betydningen af KMF.

”KMF

spiller ingen rolle i styringen.

KMF går ind i den fælles kasse i

regionen, den går ikke ind i den

enkelte institution. Det er sket, så

man ikke skal spekulere i det”,

Leder i sygehusvæsenet.

Regionerne styrer typisk sygehusene ved at give dem en udgiftsramme (et

udgiftsbudget) og et aktivitetskrav i kombination med et produktivitetskrav, mens der ikke

er nogen eksplicit eller implicit styring af sygehusene relateret til KMF. Idet der er et

samlet loft for regionens mulighed for at opnå finansiering for meraktivitet, ligger der

implicit i produktivitetskravene, at de enkelte virksomheder i vid udstrækning skal

reducere omkostningerne for at leve op til produktivitetskravet.

Selvom den overordnede nationale styring af sygehusvæsenet som udgangspunkt er

aktivitetsbaseret, indføres der i flere regioner i styringen af sygehusene i praksis og i

øget omfang gennem de senere år per se styringsmæssige former, som i højere grad

minder om rammestyring. Den aktivitetsbaserede styring får således i praksis aftagende

betydning for styringen af sygehusene i disse regioner.

Flere regioner har desuden vurderet, at det har været nødvendigt at ”forfine”

styringsmekanismerne for at dæmme op for uhensigtsmæssig merproduktion. Flere

regioner anfører, at der kan være tendens til ”overproduktion” eller uhensigtsmæssig

merproduktion. Fx nævnes tendensen til ”cpr-creep”, hvor sygehuse eller afdelinger

udfører et øget antal kontroller på samme borger-/cpr-nummer for derved at sikre

meraktivitet. I flere regioner har man derfor nu også sat et loft for, hvor meget

meraktivitet der kan finansieres. Ligeledes er der eksempler på regioner, der, i stedet for

meraktivitet, præmierer fx overholdelse af udredningsgarantien eller kravene om hurtig

afsendelse af epikriser.

Flere af regionerne har således forsøgt at dæmme op for unødig overproduktion i løbet

af årene. At der fortsat opleves større aktivitetsstigninger i regionerne, opleves i høj grad

at bunde i et stadigt stigende pres fra udrednings- og behandlingsgarantier, kræftpakker

osv. samt ikke mindst den demografiske udvikling.

Generelt oplever de regionale respondenter derfor, at de kommunale indsatser på

sundhedsområdet, som medvirker til at aflaste sygehusene, er en forudsætning for, at

behovet for sygehusaktivitet tilnærmelsesvis kan håndteres inden for de eksisterende

rammer.

Samtidig angiver regionerne, at der er et stigende behov for yderligere justeringer i den

overordnede aktivitetsbaserede styringsmodel, de er underlagt. Flere regioner har, eller

ønsker at tage, mere hensyn til kvalitet i styringen af sygehusene. Regionerne arbejder

derfor i stigende grad med, hvordan overholdelse af udrednings- og behandlingskrav,

tidsfrister, borgertilfredshed og medarbejdertrivsel samt forbedring af kvalitetsniveauer

kan indarbejdes i den økonomiske styring af sygehusene

–

som erstatning, men langt

hen ad vejen nok mest som supplement til aktivitets- og produktivitetsorienteret styring.

”Vi har

ændret

styringsparadigmet. Sygehusene

bliver straffet for DRG-creep. De

skal ikke bare fokusere på

produktionen, men dennes værdi.

Fx flere efterkontroller

–

det kan vi

ikke blive ved med! Der er nu sat

et loft på, hvor meget

meraktivitetsbetaling for samme

cpr-nummer, som sygehusene

kan få”,

Regionsrådspolitiker

4.2.2 KMFs betydning for styringen

Ændringer i de kommunale indsatser, som eventuelt vil kunne få afledte konsekvenser

for regionerne i form af egentlig faldende sygehusaktivitet, er ifølge de regionale

respondenter ikke noget, der indgår som et parameter i regionernes styring af

sygehusene. Generelt vurderes de forebyggende kommunale indsatser ikke at have et

omfang, der vil kunne reducere behovet for sygehusaktivitet i tilstrækkelig grad til at

imødegå de stigende behov, jf. ovenstående. Der er derfor

–

med en vis variation

–

heller ikke set fra regional side den store anledning til at beskæftige sig i væsentligt

omfang med den enkelte kommunes KMF-andel eller udvikling heri.

”Det ekstra, kommunerne

betaler til sundhedsudgifterne,

havner i FM’s kasse. Det

kommer ikke direkte ned til

regionerne pga. loftet. Det er jo

et nul-sum-spil mellem

regionerne”,

Regionsformand.

KMF anses dog for indirekte at have betydning for regionernes budgetter på længere

sigt. Hertil angiver regionerne følgende årsager:

Regionerne har i deres styring af sygehusene to lofter, de skal forholde sig til: 1) statens

aktivitetsloft og 2) KMF-loftet.

Statens aktivitetsloft opleves fleksibelt: Regionerne oplever at have mulighed for at

omlægge indsatser fra én type til en anden. Hvis omlægninger medfører en

aktivitetsstigning eller et aktivitetsfald, kan der kompenseres for dette i aktivitetsloftet

(baseline), hvis der er tale om politisk prioriterede indsatser eller oplagt effektivisering af

patientforløbene. Med KMF-loftet opleves der derimod ikke denne fleksibilitet og

mulighed

– her honoreres regionerne med en ”stykpris”, og uanset om der efterfølgende

foretages en regulering af aktivitetsloftet, angiver regionerne det, at der ikke foretages en

justering af loftet for KMF som problematisk.

Regionerne angiver endvidere, at det, at der tildeles en andel af den samlede KMF-

indtægt på baggrund af aktiviteten to år tidligere som en udfordring. Som eksempel

nævnes, at det, at én region øger sin aktivitet i et par år sammenlignet med en anden

region, betyder, at denne region kan øge sin andel af den samlede KMF. Dette kan være

velbegrundet, såfremt en region oplever en større stigning i behov for

sygehusbehandling, fx pga. udviklingen i befolkningssammensætningen end en anden

region. Det angives dog også, at det kan være resultatet af en mere uhensigtsmæssig

”overproduktion” i en region.

At KMF således samlet set er et ”nul-sum-spil” for regionerne, angives generelt

at skabe

en vis mistillid regionerne imellem og kan i værste fald give incitament til

”overproduktion” i bestræbelserne på at fastholde eller vinde en større del af den

samlede KMF-indtægt.

”Der er jo en lang række

styringsmekanismer, fx

kvalitetsmål ind i budgettet

(overholdelse af kræftpakker,

udredningsretten, hjertepakker,

budgetoverholdelse mv. Så

spørgsmålet er, hvor meget

den enkelte hospitalsledelse

kigger på KMF i dagligdagen.

Men KMF kan betyde noget for

regionens

udviklingsmuligheder, fordi det

kan påvirke regionen

økonomisk negativt. Det kan fx

indirekte betyde, at man gerne

vil øge aktiviteten igen”,

Regionsdirektør.

4.3

Administrative konsekvenser i regionen af KMF

På trods af at KMF ikke har en egentlig betydning for regionernes styring af sygehusene,

afføder det betydelige administrative opgaver for regionerne. De administrative opgaver

deler sig umiddelbart i to dele: 1) prognoser og 2) dataanalyser/forklaringer på faktisk

forbrug.

Prognoser

De fleste regioner udarbejder prognoser for KMF til kommunerne om den forventede

størrelse på KMF. Der er dog forskel regionerne imellem på, hvor ofte disse prognoser

udarbejdes. I nogle regioner udarbejdes kvartalsvise prognoser for hele regionen, mens

andre regioner udarbejder månedlige eller kvartalsvise prognoser fordelt ud på

kommunerne i regionen.

Regionens produktion af prognoser for KMF afhænger dels af kommunernes

efterspørgsel og dels af regionens egne ressourcer til at udarbejde prognoserne. Dog er

det generelt opfattelsen, at det ikke er meningsfuldt at forsøge at prognosticere KMF-

andelene, fordi det alligevel ikke er styrbart for kommunerne, og fordi træfsikkerheden er

relativt begrænset.

”De vil gerne have prognoser

fordelt på kommunerne. Men

regionen er ikke så interesseret i

at se kommunedelen, så det

tager mange ressourcer at lave. I

vores prognoser beskriver vi også

datagrundlag og

efterreguleringsforventningerne.

Det er budgetsikkerheden og den

løbende orientering og justering,

de er interesserede i”,

Økonomidirektør.

Udover prognoser for KMF, efterspørger nogle kommuner, jf. regionerne, også et

analytisk grundlag for den kommunale prioritering af indsatser på sundhedsområdet. Der

er nogle regioner, der udarbejder sundhedsprofiler til eller i samarbejde med

kommunerne, som kan illustrere kommende behov for sundhedsbehandling mv. og

dermed medvirke til at understøtte de politiske og administrative prioriteringer af

forebyggelses- og sundhedsindsatser i kommunerne. Men regionerne oplever også

bredt set, at kommunerne i varierende omfang efterspørger data og individdata fra

regionen, så de kan lave målrettede indsatser, fx for særlige målgrupper (fx borgere,

som er faldet, er indlagt pga. dehydrering osv.). Det nævnes fra regionerne, at der ofte

efterspørges data på individniveau på områder, hvor datalovgivningen begrænser

muligheden for at udveksle sådanne data.

Dataanalyser og forklaringer

Det er ikke kun prognoser til kommunerne, der er ressourcekrævende for regionerne.

Alle regioner fortæller også, at de i stigende omfang må bistå kommunerne med at forstå

og forklare faktisk forbrug eller foretage nærmere analyser af udviklingen i KMF for en

eller flere kommuner. Regionerne oplever således, at kommunerne i stigende grad

efterspørger mere viden om, hvad de betaler for.

”Der bliver brugt

uforholdsmæssigt mange

ressourcer på at finde årsager og

muligheder for at påvirke noget,

som man i virkeligheden ikke har

mulighed

for at påvirke”,

Regionsrådspolitiker.

Flere af regionerne oplever endvidere, at kommunerne efterspørger detaljeret viden om

sammensætningen af KMF-afregningen på et niveau, som regionen ikke kan

imødekomme. Det kan både være, fordi det generelt kan være svært at koble regionale

og kommunale data på det detaljeringsniveau, som kommunerne ønsker, men det kan

også være, fordi kommunen ønsker at få kausale forklaringer på en eventuel merudgift.

Det sidste gælder særligt i de tilfælde, hvor en øget merudgift til KMF i en kommune kan

være betinget af strukturelle omlægninger i en region eller af, at en meget lille andel af

kommunens borgere helt tilfældigt et givent år har haft brug for langvarig

sygehusbehandling. Set fra regionens side er sådanne analyser ”spild af tid”, fordi

resultatet af analyserne ikke står mål med de ressourcer, der bruges på at udarbejde

dem.

Oplevelsen i regionerne er generelt, at kommunerne i varierende grad efterspørger mere

data og viden, fordi man i disse kommuner er ”presset” til

at finde svar på udsving, der

reducerer budgetsikkerheden fra år til år. Dette behov for at forklare udsving i KMF-

afregningen påvirker det regionale niveau, der må anvende administrative ressourcer på

gennemførelse af ofte relativt detaljerede analyser.

4.4

Gennemgående og overordnede udfordringer oplevet af

regionerne

På tværs af det ovennævnte og temaer er der en række punkter, som har været

gennemgående og tilbagevendende. Disse er gennemgået i dette afsnit, som samtidig

afslutter rapportens beskrivelse af det regionale perspektiv.



Flere regioner peger på, at det er en meget lille del af sygehusaktiviteten,

kommunerne reelt set kan påvirke. Særligt de mest omkostningstunge

patientforløb har kommunerne ikke mulighed for at påvirke. Derfor peges der fra

flere regionale respondenter på, at KMF

–

givet at det fastholdes

–

formentlig

med fordel kunne være målrettet de patienter/den aktivitet, kommunerne rent

faktisk har mulighed for at gøre noget ved. Samtidig peges der på, at det måske

er unødvendigt, fordi det opleves, at fokus på opgaven er etableret i

”En mere fælles, lokal finansierings-

model ville medvirke til at fjerne den

dårlige stemning og skabe bedre

resultater”,

Regionsrådsformand.



”I det gode samarbejde mellem

regioner og kommuner kunne man

have en frihed til selv at vælge sin

egen model. Det kunne måske være

sådan, at vi kunne målrette

finansieringsmodellerne til de steder,

hvor det giver mening, og hvor man

specifikt og strategisk ønsker at

fremme indsatser og samarbejde

regionalt og lokalt”,

Regionsdirektør.



kommunerne, og flere nævner, at der i sammenhængen derfor formentlig er

behov for andre virkemidler fremadrettet.

De fleste regioner peger på, at ordningen med KMF er uigennemskuelig. En

regional respondent peger på, at det er problematisk, at man ikke kan se, om

de kommunale forebyggelsesindsatser og øvrige indsatser på

sundhedsområdet har effekt, når der ikke kan ses en negativ udvikling i en

kommunes udgift til KMF.

Flere regioner peger på, at det administrative arbejde knyttet til opfølgning og

analyser af sygehusaktivitet og KMF er uhensigtsmæssigt omfattende, og at det

ikke fører til brugbar, handlingsorienteret viden.

Rent administrativt og i relation til indretningen af afregningssystemet nævnes

det fra flere regioner, at det er et stort problem, at der er asymmetri mellem

baseline for KMF og generel baseline, samt at der ikke er mulighed for justering

af baseline for kommunerne

–

men kun for regionerne. Der refereres her

desuden til Incitamentsudvalgets rapport.

Flere af de regionale respondenter på tværs af regionerne peger på, at

produktivitetskravet til sygehusene i princippet skaber et incitament, der er

modsatrettet kommunernes incitament til at reducere sygehusaktiviteten i de

tilfælde (oftest), hvor produktivitetskravet imødegås ved at øge aktiviteten.

Bilag 1: Interviewguides

Der er udarbejdet interviewguides til hhv. kommunebesøgene og regionsbesøgene.

4.5

Interviewguides til kommunebesøg

Besøgene i kommunerne har omfattet en længere række af interviews med specifikke

repræsentanter fra såvel politisk som administrativt niveau. Overordnet er der

gennemført interviews med fire respondentgrupper:



Den politiske ledelse

–

borgmester og/eller formand for sundhedsudvalget.

Den administrative ledelse

–

kommunaldirektør, relevante direktørområder og

relevante fagchefer.

Økonomiansvarlige enten fra centralt hold eller fra sundhedsforvaltning/-stab.

Udførerledet

–

visitatorer, sundhedskoordinatorer, sagsbehandlere.

Der er udarbejdet separate interviews til hver af de fire respondentgrupper:

Interview med den politiske ledelse

–

borgmester og/eller formand for sundhedsudvalget

Tema

Strategi og

prioritering



Første runde



I hvilket omfang er forebyggelse på

sundhedsområdet generelt et strategisk

satsningsområde i kommunen?

Hvilke politiske drøftelser har I haft om

forebyggelse i kommunen

–

og med hvilken

vægt indgår forebyggelse i den samlede

politikdannelse i kommunen?

Har drøftelserne vedrørende forebyggende

indsatser ændret karakter over tid fra 2007 til

nu?

Hvordan kommer satsning på forebyggelse til

udtryk

–

og hvad karakteriserer konkret jeres

indsatser?

Er der bred politisk enighed om de

forebyggelsesindsatser, der sættes i værk?

Hvilke resultater forventes opnået med

forebyggelsesindsatserne i kommunen?

Satser I mere/mindre på forebyggelse nu end

tidligere? Økonomisk og politisk?

(Eksemplificer gerne).

Opleves der barrierer i forhold til at reducere

omfang af indlæggelser, genindlæggelser og

ambulante kontakter på sygehusene?

Opleves der barrierer i forhold til at reducere

omfanget af sygesikringskontakter?

Opleves der barrierer i forhold til at samarbejde

med region og sygehuse?

Har I overvejet samarbejder om forebyggende

indsatser med andre kommuner?

Sparrer I med andre/deler I erfaringer med

andre kommuner?



Anden runde



I hvor høj grad er den politiske prioritering

vedrørende forebyggende indsatser

motiveret af KMF?

Er forebyggelse et højt prioriteret

område på politisk niveau, fordi det

anses som et virkemiddel til at

reducere omfanget af KMF?

Har omlægningen af KMF fra 2012

haft indflydelse på karakter og

omfang af forebyggende indsatser?

Har kommunerne haft et anderledes

fokus på KMF siden 2012 end

tidligere?

Opleves KMF som et tydeligt

økonomisk incitament?

Har KMF spillet en faktuel eller

mental rolle i omprioriteringerne?

Er KMF fremmende for indsatser

rettet mod reduktion af indlæggelser

og ambulante kontakter på

sygehusene og/eller

sygesikringskontakter?

Er KMF fremmende for samarbejdet

med region og sygehuse?



Samarbejde med

andre kommuner



Opleves KMF som fremmende i forhold til

at samarbejde med andre kommuner om

forebyggelsesindsatser?



Er der mere/mindre samarbejde mellem

kommunerne om sundhedsspecifikke

spørgsmål nu end tidligere? (Fx i regi af KKR

eller andre kommunale fora)

Hvordan er samarbejdet mellem forskellige

udvalg og fagområder om den kommunale

sundhedsopgave? Beskriv [beskæftigelse,

sundhed, økonomi og socialudvalg].

Hvad fungerer godt i det udvalgstværgående

og fagområdetværgående samarbejde

–

og hvad fungerer mindre godt?

Er der sket en udvikling, eller har der været

forandringer, i det omhandlede samarbejde i

løbet af årene?

Hvordan er det politiske samarbejde med

regionerne?

Har I politisk fokus på samarbejdet med

regionen (og evt. konkrete sygehuse)

–

hvad er det især, samarbejdet vedrører?

Hvordan har udviklingen i

samarbejdsrelationerne med det regionale

sundhedssystem været hen over årene

–

hvad har betinget denne udvikling?

Hvor ser I/du udviklingen på

forebyggelsesområdet gå i retning af?



Kommunal rolle, praksisrolle osv.

Er det en ønsket udvikling set fra dit

perspektiv?



Påvirker kommunens KMF-andel

–

eller

udviklingen i KMF-andelen

–

motivationen

for at samarbejde på tværs af udvalg og

fagområder internt i kommunen?

Har KMF været med til at initiere aktivitet

eller projekter på tværs af forvaltninger (fx

fokus på minimering af genindlæggelser,

forebyggelige indlæggelser mv.)?

Samarbejde på

tværs i kommunen



Samarbejde med

regionerne/regionen



Vurderes øget samarbejde med region og

sygehuse at være et virkemiddel til at

påvirke niveauet for kommunens KMF?

Har ændringerne af KMF i 2012 medført

ændringer i karakteren og/eller omfanget af

samarbejde med regionen og konkrete

sygehuse?

Potentialer og

muligheder



Hvordan kunne KMF og incitamenterne i

øvrigt være skruet sammen, hvis der skulle

opleves yderligere motivation til at prioritere

forebyggende indsatser og øget

samarbejde med region og sygehuse?

Både set fra regional og kommunal side?

Er KMF et relevant incitament i forhold til at

fremme kommunernes prioriteringer i

forhold til forebyggende indsatser?

I hvor høj grad har prioriteringen af

projekter/indsatser været motiveret af

KMF?

Særlige indsatser

eller projekter i

kommunen med

henblik på

forebyggelse

Opfølgende

spørgsmål



Er der særlige politisk prioriterede projekter

eller indsatser, som du vil fremhæve, og som

kommunen har igangsat i relation til

forebyggelse eller som del af kommunale

sundhedsindsatser i øvrigt?



Hvilke data og hvilke analyser eller rapporter

efterspørger I fra politisk hold i forhold til

kommunens forbrug af sundhedsydelser

–

både internt i kommunen og vedrørende KMF?



I hvor høj grad opleves den tilgængelige

viden om kommunens borgeres forbrug af

sygehus- og praksisydelser at være

understøttende for de politiske

prioriteringer?

Interview med den administrative ledelse

–

kommunaldirektør, relevante direktørområder og relevante fagchefer

Tema

Forebyggende

indsatser

Første runde



Hvor meget fylder indsatser og fokus på

forebyggende indsatser i kommunen? Inden for

de enkelte fagområder og på tværs af

fagområderne?



Prioriteres borgerrettet, patientrettet

Anden runde



Har KMF været en motiverende faktor for

kommunens prioriteringer af forebyggende

indsatser?

Har kommunerne haft et anderledes fokus





forebyggelse eller substituerende

sundhedsindsatser konkret?



Er der implementeret betydelige

ændringer i de forebyggende indsatser

over de senere år?



Er den politiske eller administrative

prioritering af forebyggelsesområdet

ændret over tid (2007-2014)?

Hvilke konkrete målsætninger har I for

forebyggelsesindsatserne?

Hvordan følges der op på resultater af

forebyggende indsatser?

Hvad efterspørges fra det politiske niveau, når

det gælder forebyggelse?

på KMF siden 2012 end tidligere?



Hvilke administrative opgaver og

konsekvenser har KMF medført for

kommunen? I relation til politikerbetjening, i

forhold til budget- og økonomistyring, i

forhold til andre relevante felter?

Er KMF et højt prioriteret fokusområde i

forhold til den økonomiske styring?

Er der fra politisk niveau efterspørgsel efter

monitorering af kommunens borgeres

sygehusforbrug/-aktivitet og opfølgning i

forhold til KMF? Har denne efterspørgsel

ændret sig over årene

–

er den større eller

mindre end før (2007; 2012)?

KMF-rolle/-indflydelse herpå?



Samarbejde i

kommunen og med

andre kommuner



Hvordan er samarbejdet mellem forskellige

fagområder/forvaltninger om de kommunale

forebyggende indsatser? Beskriv

[beskæftigelse, sundhed, økonomi og

socialforvaltning]

Hvordan har samarbejdet mellem forskellige

fagområder/forvaltninger om de kommunale

forebyggende indsatser ændret sig over årene?

Hvad fungerer godt, og hvad fungerer mindre

godt i det forvaltnings- og

fagområdetværgående samarbejde?



Er der grund til at intensivere

samarbejdet?



Hvilke barrierer og muligheder er der for

en eventuel intensivering af

samarbejdet?

Sparrer I/deler I erfaringer på tværs af

forvaltninger og fagområder? (Fx i regi af KKR

eller andre kommunale fora)

Er der mere/mindre samarbejde mellem

kommunerne om sundhedsspecifikke

spørgsmål nu end tidligere?

Hvad karakteriserer jeres samarbejde med

regioner og sygehuse

–

herunder i tilknytning til

sundhedsaftalerne)

Hvordan fungerer samarbejdet i administrative

styregrupper og projektgruppe mv.?

Hvordan har udviklingen i samarbejdet med

regioner og sygehuse været hen over årene?

Hvad virker, og hvad har ikke fungeret?

Hvor ser I udviklingen på

forebyggelsesområdet gå i retning af?



Kommunal rolle, praksisrolle osv.

Er det en ønsket udvikling set fra dit

perspektiv?



KMF-rolle/-indflydelse herpå?



Er KMF et tema i dialogen med andre

kommuner?



KMF-rolle/-indflydelse herpå?



Samarbejde med

regionerne/regionen



Er KMF et tema i dialogen med

regioner/sygehuse?

Er KMF et tema i dialogen med

regioner/sygehuse?

Har ændringen af KMF i 2012 haft nogen

indflydelse på samarbejdet?

Har kommunerne haft et anderledes fokus

på KMF siden 2012 end tidligere?

Hvordan kunne KMF og incitamenterne i

øvrigt være skruet sammen, hvis der skulle

opleves yderligere motivation til at prioritere

forebyggende indsatser og øget

samarbejde med region og sygehuse? Set

både fra regionalt og kommunalt

perspektiv.

Er KMF et relevant incitament i forhold til at



Potentialer og

muligheder



fremme kommunernes prioriteringer i

forhold til forebyggende indsatser?

Særlige indsatser

eller projekter i

kommunen med

henblik på

forebyggelse

Opfølgende

spørgsmål



Hvilke data og hvilke analyser og rapporter

efterspørger I fra administrativt og politisk hold i

forhold til kommunens forbrug af

sundhedsydelser

–

både i kommunen og

regionalt?



I hvor høj grad opleves den tilgængelige

viden om borgernes forbrug af sygehus- og

praksisydelser at være understøttende for

kommunens arbejde?



Er der særlige politisk prioriterede projekter,

som du vil fremhæve, som kommunen har

igangsat i relation til forebyggelse eller de

kommunale sundhedsindsatser generelt set?



I hvor høj grad har prioriteringen af

dette/disse projekter været motiveret af

KMF?

Interview med økonomiansvarlige enten fra centralt hold eller fra sundhedsforvaltning/-stab

Tema

Forebyggende

indsatser i

kommunen

Samarbejde internt i

kommunen



Indhold



Hvordan ser udviklingen i den økonomiske prioritering af sundhedsområdet generelt og på

forebyggelsesområdet specifikt ud kommunen?

Hvorfor og hvordan kommer det konkret til udtryk? Politisk og administrativt?

Er der sket en ændring over årene?

Hvor er afregningen for sygehus- og sygesikringsudgifterne til region placeret i kommunen?

Hvilke forvaltninger/fagområder påvirkes budget- og udgiftsmæssigt?

Ses der flere/færre bevillinger til projekter på forebyggelsesområde (eller regulær drift), der involverer

flere fagområder/forvaltninger end tidligere?

Er kommunens borgeres forbrug af sygesikringsydelser og sygehusforbrug et specifikt fokus for den

økonomiske styring i kommunen?

Beskriv, hvordan udgifterne til KMF budgetteres og håndteres?

Hvordan foregår budgetlægningen på området?

Hvem tildeles/betaler ved under- eller overforbrug

De regionale prognoser

–

er der en proces for at påvirke disse, eller hvordan behandles disse?

Hvor gode er prognoserne erfaringsmæssigt? Hvordan kan de forbedres?

Hvad er de økonomiske målsætninger med KMF i kommunen? At arbejde med fald/stagnation, eller

fremskrives udgiften efter fast skabelon?

Er der en generel opfattelse af, at KMF-niveauet kan påvirkes fra kommunal side?

(Hvorfor/hvorfor ikke?)

Hvilke spørgsmål stilles fra politisk niveau i relation til de kommunale udgifter til KMF? Og hvilke

opgaver har det affødt over tid for embedsværket?

Monitorer/reviderer I løbende udgifterne til sygesikrings-/sygehusforbrug? På hvilket

detaljeringsniveau og hvor ofte?

Er monitoreringsmulighederne tilstrækkelige

–

hvorfor/hvorfor ikke, og hvad kan evt. gøres

anderledes?

Har I haft budgetmæssige/styringsmæssige initiativer for at begrænse sygehusudgifterne eller

udgifter til almen praksis?

Færdigbehandlede patienter: Hvordan monitoreres det? Hvad gør I? Hvem betaler?

KMF og

budgetlægning



Monitorering af

udgifter til

sygesikrings-

og/eller

sygehusforbrug



Samarbejde med

regionerne/regionen



Hvordan opleves samarbejdet med regionen/regionerne vedrørende fakturering og beskrivelser af

sygehusforbruget?

Interview med udførerled

–

visitatorer, sundhedskoordinatorer, sagsbehandlere

Tema

Forebyggelse i

kommunen

Indhold



I hvilken grad indeholder din dagligdag arbejde med forebyggelse?

Hvad karakteriserer det arbejde?

Er der konkrete eksempler på tiltag for patientrettet forebyggelse?

Er der konkrete eksempler på tiltag for borgerrettet forebyggelse?

Er der konkrete eksempler på tiltag til nedbringelse eller substituering af sygehus- eller

sygesikringsforbrug?



Synes du, at der er set et stigende, faldende eller stagnerende fokus på forebyggende indsatser i

kommunen over tid?

Hvordan kommer det til udtryk?

Hvad skyldes denne udvikling?

Møder du barrierer i dit arbejde med forebyggelse i kommunen fra andre aktører, internt som

eksternt?

Er der samarbejde på tværs i kommunen om forebyggende indsatser?

Fx indsatser i ældrepleje eller psykiatri, der kan påvirke borgerens risiko for indlæggelser

Samarbejde på tværs af jobcenter, socialområde, omsorg og pleje mv.?



Arbejdstilrette-

læggelsen i

kommunen

Samarbejde med

regioner (sygehuse

og almen praksis)



Hvordan oplever du samarbejdet med sygehuse og almen praksis?

Hvad er godt/hvad kan forbedres?

Hvordan opleves udviklingen af samarbejdet?



Har du kendskab til tiltag vedr. samarbejde med sygehuse eller almen praksis, som kan medvirke til

at forebygge sygehusindlæggelser og ambulante kontakter

Er samarbejdet tilstrækkeligt? Hvorfor skulle det evt. udvides? Og hvordan kan det gøres?

Hvad har effekten af samarbejdet været?

4.6

Interviewguides til regionsbesøg

Besøgene i regionerne har omfattet en række af interviews med specifikke

repræsentanter fra såvel politisk som administrativt niveau samt daglig ledelse.

Overordnet er der gennemført interviews med fire respondentgrupper:



Det politiske niveau (medlemmer af Sundhedskoordinationsudvalg og evt.

regionsrådsformand)

Ledelsen i regionshuset, herunder medlemmer af Administrativ Styregruppe

Økonomiafdelingen i regionshuset

Repræsentanter fra sygehusene

–

klinisk og administrativ ledelse

Der er udarbejdet separate interviews til hver af de fire respondentgrupper:

Interview med det politiske niveau (medlemmer af Sundhedskoordinationsudvalg og evt. regionsrådsformand)

Tema

Indledende spørgsmål

Spørgsmål, der stilles opfølgende eller

mod slutningen af interviewet



På hvilken måde indgår

kommunernes medfinansieringsandel

i drøftelserne på området?

Opfattes KMF som et

selvstændigt bidrag til eller

Strategiske

overvejelser

vedrørende bl.a.

styring og



Prøv at tegne et billede af de politiske drøftelser om

styringen (herunder også finansieringen) af

sygehusvæsenet.

Hvor meget fylder drøftelser om styringen af

sygehusene i regionsrådet?

finansiering af

sygehusene



Hvad er eksempler på konkret indhold af disse

drøftelser?

Er det et emne af tiltagende eller faldende tyngde?

I hvilket omfang er kommunerne og det strategiske

samarbejde med kommunerne om opgaverne på

sundhedsområdet en del af den politiske debat?

Er der politisk enighed om den kommunale

rolle og om samarbejdet med kommunerne?

Er der opgaver på sundhedsområdet, som

anses for alene at være et kommunalt ansvar?

Hvad efterspørger I fra politisk hold af information om

finansieringen af og aktiviteten på sygehusene og

kvaliteten af ydelserne?

Genindlæggelser

–

evt. fordelt på

kommunerne?

Andelen af akutte medicinske

korttidsindlæggelser?

De enkelte kommuners forbrug af

sygehusydelser?

Kvalitet?

Hvorfor efterspørges disse data (eller hvorfor

efterspørges de ikke)?

Beskriv det strategiske og politiske samarbejde, der

finder sted med kommunerne generelt og specifikt i den

administrative styregruppe/

Sundhedskoordinationsudvalget

Har I politisk fokus på samarbejdet med

kommunen

–

og hvad er det især, samarbejdet

vedrører?

Er der fælles strategiske målsætninger mellem

kommuner og regioner, der vægtes højt af

begge parter?

I hvilket omfang har I haft samarbejde med

kommunerne om forebyggelse af

sygehusindlæggelser og ambulante kontakter

som et indsatsområde i regionen?



Hvorfor eller hvorfor ikke?

som en del af den samlede

aktivitetsfinansiering?

Har ændringen af KMF i 2012

mod at være mere

aktivitetsbaseret medvirket til

et ændret fokus på KMF?

Hvilken rolle spiller KMF?



Hvilken rolle spiller KMF?

Samarbejde med

kommunerne

–

herunder

sundhedsaftalerne



Hvordan influerer det faktum, at

kommunerne medfinansierer

aktiviteten i sygehusvæsenet på

samarbejdet både generelt og ift.

sundhedsaftalerne?



Hvilke konkrete tiltag er igangsat i regi af

sundhedsaftalerne med henblik på at

forebygge sygehusindlæggelser?

Hvordan påvirker den kommunale forebyggelse af

indlæggelser/besøg den regionale aktivitet?

Hvordan har samarbejdet med kommunerne udviklet

sig over tid (efter 2007), og hvad har betinget denne

udvikling?

Er der villighed til samarbejde fra både

regioners og kommunernes side?

Beskriv de væsentligste udfordringer ved

samarbejdet

Beskriv konkrete udfordringer i forbindelse med

den sundhedsaftale, der næsten lige er indgået

Hvordan italesættes arbejdet med patientrettet

forebyggelse, og er samtalerne herom ændret

over perioden fra 2007 til nu?

Samarbejde med

almen praksis



Er der politisk fokus på samarbejde med de alment

praktiserende læger, der skal bidrage til at forebygge

indlæggelser eller ambulante kontakter?

Hvis ja, hvad karakteriserer disse tiltag?

Hvad fungerer godt i dette samarbejde, og hvad

fungerer mindre godt?

Hvordan har den politiske prioritering været i forhold til

finansieringen, budgetstyring og opfølgning i relation til

sygehusene i perioden fra 2007 til nu?

–

Hvad har

været jeres fokus? Er der konkrete eksempler herpå?



Hvordan influerer det faktum, at

kommunerne medfinansierer en del

af aktiviteten i sygehusvæsenet og

almen praksis på dette

samarbejde?

Hvordan har KMF spillet ind på

denne prioritering?

Opfølgende

spørgsmål



Interview med ledelsen i regionshuset, herunder medlemmer af Administrativ Styregruppe

Tema

Indledende spørgsmål

Spørgsmål, der stilles opfølgende eller

mod slutningen af interviewet



På hvilken måde indgår kommunernes

medfinansieringsandel i drøftelserne på

området?

Opfattes KMF som et selvstændigt

bidrag til eller som en del af den

samlede aktivitetsfinansiering?

Har ændringen af KMF i 2012 mod

at være mere aktivitetsbaseret

medvirket til et ændret fokus på

KMF?

Hvilken rolle spiller KMF?

Strategiske

overvejelser om

styring og

finansiering af

sygehusene



Tegn et billede af de politiske og strategiske drøftelser

om styringen af sygehusvæsenet

Giv også gerne et billede af de politiske og strategiske

drøftelser om finansieringen af sygehusvæsenet

Er drøftelserne om finansieringsformen af tiltagende

eller faldende tyngde?

Hvilke strategiske overvejelser er der i regionen vedr.

styring og finansiering af sygehusaktiviteten?

Hvordan er diskussionen om

aktivitetsfinansieringen?

Er der konkrete strategiske beslutninger, der

relaterer sig til meraktivitet og regionens andel

af meraktivitetspuljen?

Hvordan styres og finansieres sygehusene i

dag konkret? (Ramme, aktivitet etc.)

Er der overvejelser om at ændre denne

praksis?

Hvordan monitoreres aktiviteten og kvaliteten på

sygehusene løbende på det strategiske niveau:

Er det et fast emne på møderne i den

administrative styregruppe?

Hvorfor eller hvorfor ikke?

–

Hvad anvendes

monitoreringen til?

Hvad efterspørges fra politisk hold af information om

aktiviteten på sygehusene og kvaliteten af ydelserne?

Genindlæggelser

–

evt. fordelt på

kommunerne?

Andel af akutte medicinske

korttidsindlæggelser?

De enkelte kommuners forbrug af

sygehusydelser?

Kvalitet?

Hvorfor efterspørges disse data (eller hvorfor

efterspørges de ikke)?



Hvilken rolle spiller KMF?

–

Færdigbehandlede patienter mv.



Samarbejde med

kommunerne

–

inklusive

sundhedsaftalerne



I hvilket omfang er kommunerne og det strategiske

samarbejde med kommunerne om opgaverne på

sundhedsområdet en del af dagligdagen på

Regionsgården?

Er der politisk og administrativ enighed om den

kommunale rolle og om samarbejdet med

kommunerne?

Er der opgaver på sundhedsområdet, som

anses for alene at være et kommunalt ansvar?



Beskriv det strategiske og politiske samarbejde, der

finder sted med kommunerne generelt og specifikt i den

administrative styregruppe/

Sundhedskoordinationsudvalget

Har I politisk fokus på samarbejdet med

kommunerne

–

og hvad er det især,

samarbejdet vedrører?



Hvordan påvirker den kommunale forebyggelse af

indlæggelser/besøg den regionale aktivitet?



Hvordan har dette samarbejde udviklet sig over tid (efter

2007), og hvad har betinget denne udvikling?

Er der villighed til samarbejde fra både

regioners og kommunernes side?

Beskriv de væsentligste udfordringer ved

samarbejdet

Beskriv konkrete udfordringer i forbindelse med

den sundhedsaftale, der næsten lige er indgået

Hvordan italesættes arbejdet med patientrettet

forebyggelse, og er samtalerne herom ændret

over perioden fra 2007 til nu?



Er der fokus

–

både politisk og administrativt

–

på

samarbejde med de alment praktiserende læger, der

skal bidrage til at forebygge indlæggelser eller

ambulante kontakter?

Hvis ja, hvad karakteriserer disse tiltag?

Hvilken vægt har almen praksis i den administrative

styregruppe?

Hvad fungerer godt i dette samarbejde, og hvad

fungerer mindre godt?

Hvordan har den administrative (og politiske)

prioritering været i forhold til finansiering, budgetstyring

og opfølgning i relation til sygehusene i perioden fra

2007 til nu?

–

Hvad har været jeres fokus? Er der

konkrete eksempler?



Hvordan influerer det faktum, at

kommunerne medfinansierer aktiviteten i

sygehusvæsenet på samarbejdet både

generelt og ift. sundhedsaftalerne?

Samarbejde med

almen praksis



Hvordan influerer det faktum, at

kommunerne medfinansierer en del af

aktiviteten i sygehusvæsenet og almen

praksis på dette samarbejde?

Opfølgende

spørgsmål



Hvordan har KMF spillet ind på denne

prioritering?

Interview med økonomiafdelingen i Regionshuset

Tema

Styring og

finansiering af

sygehusene

Spørgsmål



Hvilke strategiske overvejelser er der i regionen vedr. styring og finansiering af sygehusaktiviteten?

Hvordan er diskussionen om styring og fx aktivitetsfinansieringen?

Er der konkrete strategiske beslutninger, der relaterer sig til meraktivitet og regionens andel af

meraktivitetspuljen?



Beskriv, hvordan sygehusene i regionen finansieres i dag (ramme, aktivitet etc.)



Beskriv gerne fordele og ulemper herved

Er der overvejelser om at ændre denne praksis?

På hvilken måde indgår kommunernes medfinansieringsandel i finansieringen og styringen af

sygehusene?

Opfattes KMF som et selvstændigt bidrag til eller som en del af den samlede

aktivitetsfinansiering?

Har ændringen af KMF i 2012 mod at være mere aktivitetsbaseret medvirket til et ændret fokus på

KMF i regionen?

Hvordan monitoreres aktiviteten og økonomien på de enkelte sygehuse løbende?

Hvilken rolle spiller produktivitetsvækst og produktivitetsmålingerne på finansieringen af

sygehusene?

Hvordan følges der op på budgettal?

Udformes der aktivitets- og økonomiopgørelser til administrativt og politisk anvendelse?

Hvilke data efterspørges fra politisk og administrativ ledelse?

I hvilken grad er der fokus på sygehusenes registreringspraksis mv.:

Er der fra økonomiafdelingen udformet vejledninger mv. ift. aktivitetsregistrering og DRG- og

DAGS-afregning?

Prøv at beskriv, hvilken adfærd aktivitetsfinansieringen af sygehusvæsenet medfører

–

hvad er jeres

fokus?

Hvordan bidrager KMF til denne adfærd?

Hvordan monitoreres indtægterne fra KMF?

Hvilke overvejelser har I

–

og initiativer tager I

–,

hvis I kan se, at budgettet for KMF-indtægten

ligger under budget?

Hvad betyder aktivitetsfinansieringen specifikt for økonomistyringen i regionen?

Hvordan har indførelsen af kommunal medfinansiering influeret på økonomistyringen i regionen?

Er det uafhængigt af, om den kommunale medfinansiering er et grundbidrag (som det primært var

før 2012) eller aktivitetsafhængigt?

Prøv at beskriv jeres samarbejde med kommunerne:

Er der villighed til samarbejde fra både regioners og kommunernes side?

Beskriv de væsentligste udfordringer ved samarbejdet

Hvilke data leverer I til kommunerne om den aktivitet, som de betaler for på regionens sygehuse? Med

hvilket fokus, hyppighed? Har du indsigt i, om/hvordan og af hvem tallene bruges i kommunen?



Samarbejde med

kommunerne om

afregning



Hvilke data efterspørger kommunerne om den aktivitet, som de medfinansierer på regionens sygehuse?

Leverer I de pågældende data eller ej?

Hvorfor/hvorfor ikke

Betragter du primært kommunerne som kunde eller samarbejdspartner i forhold til regionerne?

I hvilket omfang har indførelsen af kommunal medfinansiering medført øget administrativt arbejde i

regionen?

Hvorfor eller hvorfor ikke?

Er der konkrete beskrivelser af finansieringen af sygehusene, herunder fordelingen af KMF-midler?

Dokumenter, der viser, hvordan KMF indgår i de årlige budgetter både på Regionsgården og på

sygehusniveau

Konkrete eksempler på monitorering af KMF-forbrug, eksempler på aktivitetsmonitorering og



Konkrete, relevante

dokumenter



økonomiopfølgninger

Interview med repræsentanter fra sygehusene

–

klinisk og administrativ ledelse

Tema

Finansiering af

sygehusene

Spørgsmål



Hvilke strategiske overvejelser er der på sygehuset vedr. finansiering af sygehusaktiviteten?

Hvordan er drøftelserne vedrørende aktivitetsfinansieringen?

Er der konkrete strategiske beslutninger på sygehuset, der relaterer sig til meraktivitet og

sygehusets andel af meraktivitetspuljen?

Beskriv, hvordan sygehusene i regionen finansieres i dag (ramme, aktivitet etc.):



Beskriv gerne fordele og ulemper herved



Er denne praksis hensigtsmæssig i jeres øjne, eller kan den forbedres?

Hvordan finansieres afdelingerne på sygehuset/sygehusene i dag?



Beskriv gerne fordele og ulemper herved



Er denne praksis hensigtsmæssig i jeres øjne, eller kan den forbedres?



I hvilket omfang er det synligt for jer, hvor stor en andel af finansieringen, der forestås af kommunerne?

Opfattes KMF som et selvstændigt bidrag til eller som en del af den samlede

aktivitetsfinansiering?

Hvordan monitoreres aktiviteten og økonomien på sygehuset løbende?

Hvilken rolle spiller produktivitetsvækst og produktivitetsmålingerne på driften og

ressourceallokeringen til sygehusene?

Hvor ofte og hvor intensivt monitoreres aktiviteten, og hvilken budgetopfølgning finder sted?

I hvilket omfang og hvordan monitoreres kapacitetsanvendelsen på sygehuset?

I hvilken grad har I konkret fokus på registreringspraksis på sygehuset?

Er der fra økonomiafdelingen udformet vejledninger mv. ift. aktivitetsregistrering og DRG- og

DAGS-afregning?

Prøv at beskriv, hvilken adfærd aktivitetsfinansieringen af sygehusvæsenet medfører

–

hvad er jeres

fokus?

Hvordan bidrager KMF til denne adfærd?

Hvordan fungerer samarbejdet med kommunerne og almen praksis om forebyggelsesarbejdet (forebygge

uhensigtsmæssige indlæggelser og ambulante kontakter)?

Hvordan påvirker den kommunale forebyggelse af indlæggelser/besøg den regionale aktivitet?

Hvor kunne almen praksis og kommunerne gøre en større indsats?

Udarbejder I understøttende nøgletal til kommuner for forbruget af KMF

–

i givet fald med hvilket fokus,

hyppighed? Har du indsigt i om/hvordan og af hvem tallene bruges i kommunen?

Prøv at beskriv jeres konkrete samarbejde med kommunerne:

Er der villighed til samarbejde fra både sygehusenes og kommunernes side?

Hvordan håndteres færdigbehandlede patienter, opfølgning mv. generelt?

Beskriv de væsentligste udfordringer ved samarbejdet

Betragter du primært kommunerne som kunde eller samarbejdspartner i forhold til

sygehuset/sygehusene?

Er der konkrete beskrivelser af finansieringen af sygehusene, herunder fordelingen af KMF-midler?

Dokumenter, der viser, hvordan afdelingerne finansieres, og hvordan aktiviteten budgetfastlægges

Konkrete dokumenter, der beskriver produktivitetskravene på afdelingerne

Eventuelle konkrete eksempler på aktivitetsmonitorering, kapacitetsmonitorering og økonomiopfølgninger



Samarbejde med

kommunerne



Konkrete, relevante

dokumenter



Bilag 2: Respondenter

Besøgene i regioner og kommuner har omfattet en længere række af interviews med

specifikke repræsentanter fra såvel politisk som administrativt niveau.

Respondenter kommuner

I det følgende er de kommunale respondenter angivet med titler og navne.

Tabel 1: Respondenter kommuner, Politisk niveau

Titler

Thisted

Billund

Formand for social og

sundhedsudvalg

Borgmester

Formand for Social- og

Sundhedsudvalget

Viborg

Favrskov

Albertslund

Stevns

Egedal

Haderslev

Borgmester

Formand for Udvalget Sundhed og

Forebyggelse

Rådmand for By og Kultur

Rådmand for Børn og Unge

Greve

Aalborg

Formand for social og

sundhedsudvalget

Borgmester

Rådmand

København

Holbæk

Rudersdal

Holstebro

Sundhedsborgmester

Borgmester

Navne

Peter Sørensen

Ib Kristensen

Ruth Lauridsen

Nils Borring

Steen Christiansen

Mogens Haugaard

Willy Eliasen

Preben Holmberg

Odense

Jane Jegind

Susanne Crawley

Liselotte Blixt

Thomas Kastrup

Mads Duedal

Ninna Thomsen

Søren Kjærsgaard

Jens Ive

H.C. Østerby

Tabel 2: Respondenter kommuner, Direktionsniveau

Titler

Thisted

Billund

Direktør for sundhed, social og

arbejdsmarked

Kommunaldirektør

Social- og Sundhedsdirektør

Viborg

Direktør Job & Velfærd

Sundheds- og omsorgschef

Favrskov

Albertslund

Stevns

Sundhedsdirektør

Direktør for sundhed, social,

ældre, arbejdsmarked, skole mv.

Navne

Lone Becher Sørensen

Ole Bladt-Hansen.

Klaus Liestmann

Leif Gjørtz Christensen

Lis Kaastrup

Kate Bøgh

Jakob Bigum

Egedal

Direktør for social service,

sundhed og omsorg, skole og

dagtilbud

Direktør for beskæftigelse,

tværfaglige myndighed i

borgerservice

Peter Ollrik

Ulla Gramstrup

Haderslev

Odense

Greve

Aalborg

Direktør for Sundhed og

forebyggelse samt Voksenområdet

Direktør Ældre og Handikap

Direktør, Sundhed og Pleje, Job

og Socialservice, Teknik og Miljø

Direktør Familie og beskæftigelse

Direktør Ældre og Handikap

Direktør Sundhed og Kultur

Charlotte Scheppan

Helene Bækmark

Peter Kjærsgaard

Arne Lund Kristensen

Jan Nielsen

Bente Graversen

Katja Kayser

Anders Kirchhoff

Bjarne Winge

Kenn Thomsen

Birgitte N. Lundgreen

Anders Kjærulff

København

Direktør sundhedsforvaltningen

Direktør Socialforvaltningen

Direktør Økonomi-forvaltningen

Holbæk

Rudersdal

Holstebro

Koncerndirektør

Vicekommunal-direktør

Direktør for Kultur og Sundhed

Tabel 3: Respondenter kommuner, Sundhedschefer

Titler

Thisted

Billund

Sundhedschef

Ældrechef

Viborg

Leder af det kommunale

sundhedsvæsen

Leder af den kommunale

sygepleje

Favrskov

Ældrechef

Sundhedschef

Albertslund

Afdelingschef Sundhed, Pleje &

Omsorg

Afdelingschef Social og Familie

Stevns

Egedal

Haderslev

Afdelingschef for pleje og træning

Sundhedschef

Odense

Sundhedschef

Rehabiliteringschef

Greve

Sundhedschef

Stabschef

Aalborg

København

Borgerchef

Centerchef for kvalitet og

sammenhæng

Anette Toftegaard

Dorte Rørmann

Heidi Juul Madsen

Jan Lindegaard

Dorthe Holmboe

Martin Rasmussen

Mette Boskov

Merete Røn Christensen

Hanne Katrine Schjønning

Sundhedschef

Tina Jørgensen

Peter Mikkelsen

Birgitte Andersen

Ulla Kusk

Cecilie Engell

Navne

Jan Bendix

Lisbeth Lange

Lisbeth Schmidt

Mette Rohde

Anne-Marie Agerskov

Folkesundhedschef

Holbæk

Leder af afdelingen folkesundhed

Chef for afdelingen "Aktiv hele

Livet"

Rudersdal

Holstebro

Ældrechef

Morten Bundgaard

Karen Schur

Lillian Jørgensen

Tabel 4: Respondenter kommuner, Social- og beskæftigelseschefer

Titler

Thisted

Beskæftigelseschef

Psykiatri og Handikapchef

Billund

Viborg

Navne

Ann Frederikssen

Ellen Kirk Jensen

Chef Handikap, Psykiatri og

udsatte

Arbejdsmarkedschef

Claus Fjeldgaard

Jette Lorenzen

Anita Jensen

Jytte Therkildsen

Favrskov

Albertslund

Stevns

Egedal

Beskæftigelseschef

Områdedirektør for Børn, Sundhed

og Velfærd

Centerchef for Borgercenter og

visitation

Centerchef Social og Psykiatri

Jobcenterchef

Kjeld Ebdrup

Gundhill Kirkman

Lars Bonde

Haderslev

Odense

Socialchef

Afdelingschef, By og Kultur

Børne og Ungechef

Susanne Kvolsgaard

Martin Petersen

Ina Rise Ahrensberg

Greve

Aalborg

København

Holbæk

Rudersdal

Holstebro

Chef for beskæftigelse og

borgerservice

Gorm Hjelm Andersen

Direktør for Personale, Social og

Arbejdsmarked

Socialchef

Helle Bro

Anette Holm

Tabel 5: Respondenter kommuner, Økonomi

Titler

Thisted

Sektionsleder

Økonomikonsulent

Billund

Økonomidirektør

Navne

Else Marie Østergaard

Robert Langeland

Inge Husted Larsen

Jørgen Rye

Økonomisk konsulent

Viborg

Økonomimedarbejder, Økonomisk

afdeling

Økonomimedarbejder,

Sundhedsområdet

Favrskov

Albertslund

Chef For Økonomi Og Stab

Økonomikonsulent

Stevns

Egedal

Økonomikonsulent

Teamkoordinator økonomifunktion

Medarbejder, team regnskab

Økonomiansvarlig, Sundhed og

Omsorg

Haderslev

Økonomikonsulent

Odense

Økonomichef,

Borgmesterforvaltning

Konsulent, Borgmesterforvaltning

Chefkonsulent, Sundhed

Konsulent, Ældre og Handikap

Greve

Økonomimedarbejder

Aalborg

Økonomimedarbejder, Ældre og

Handikap

Økonomimedarbejder,

Borgmesterens forvaltning

Leder administrationsafdelingen ,

Sundhed

Økonomimedarbejder, Sundhed

København

Økonomimedarbejder,

Økonomiforvaltningen

Økonomimedarbejder,

Sundhedsforvaltningen

Økonomichef,

Sundhedsforvaltningen

Økonomichef, Socialcenter

Økonomimedarbejder,

Socialcenter

Holbæk

Økonomimedarbejder

Leder af bevillinger

Rudersdal

Holstebro

Sundhedsøkonom

Økonomisk konsulent, Social og

Arbejdsmarked

Sektionsleder (Økonomi), Kultur

og Sundhed

Økonomisk konsulent

Jacob J. Christensen

Signe Tøttrup Falk

Niels E. Kristensen

Helle Wagner Gehlert

Thomas Hansen

Henriette Wrietsch

Bitten

Mark

Rune

Claus Voksen

Søren Lorenzen

Sarah Gaarde

Thomas Møller Terkelsen

Allan Vittrup Pedersen

Susanne Bonnez

Jacob S-Thomsen

Sine M. Holck

Dorte Bruun Jakobsen

Jens Erik Qvortrup

Ole Jensen

Lars Lund

Maria K. Stilling

Lars Engberg

Kristian Fred Jensen

Finn Dybro Andersen

Malene Skyldhl Sørensen

Mia Katrine Kolding

Karsten Nørregaard

Pernille Eriksen

Dennis Nielsen

Karsten Staudt Kvistgaard

Natascha Sørensen

Tabel 6: Respondenter kommuner, Visitatorer mv.

Titler

Thisted

Leder af visitationen

Leder af sektion for sundhed og

sygepleje

Billund

Sundhedskonsulent

Ældrekonsulent

Viborg

Favrskov

Albertslund

Navne

Gitte Dahlgaard

Lone Schriver

Sanne

Gitte

Leder af visitationen

Hjemmeplejeleder

Leder af genoptræningsenheden

Leder af myndighedsenheden

Sundhedskoordinator

Udviklingskonsulent

Christina Rasmussen Rubæk

Charlotte Kaaber

Grethe Udbjørg

Anne Arvel

Louise Borgstrøm

Anders Bych

Stevns

Egedal

Afdelingsleder af

myndighedsområdet

Fagkoordinator for

visitationsområdet

Rikke

Birthe

Haderslev

Distriktsleder

Afdelingschef for pleje og

træning

Karen Dam-Hansen

Anette Toftegaard

Odense

Greve

Sundhedskonsulent

Lene Paaske

Birgitte Bonnevie

Aalborg

København

Afdelingsleder

forløbskoordination

Ledende visitator

Udskrivningskoordinator

Pia Hansen

Berit Bernhardson

Marianne Rodam.

Anne Jul

Hanna Vestenaa

Kamilla Lun

Holbæk

Chefkonsulent, Sundhed

Leder "Sund og Træning"

Rudersdal

Holstebro

Chef for træning og visitation

Sektionsleder for visitationen

Specialkonsulent

Lene Holm

Tina Vium

Kirsten V. Løgsted

Respondenter regionerne

I det følgende er de regionale respondenter angivet med titler og navne.

Tabel 7: Respondenter regioner, Politisk niveau

Titler

Midtjylland

Regionsrådsformand

Regionsrådsmedlem

Syddanmark

Regionsrådsmedlem

Navne

Bent Hansen

Carl Johan Rasmussen

Ove Nørholm

Bo Libergren

Sjælland

Regionsrådsformand

Jens Stenbæk

Hovedstaden

Regionsrådsformand

Regionsrådsmedlem

Sophie Hæstorp Andersen

Per Seerup Knudsen

Anne Ehrenreich

Ulla Astmann

Pernille Buhelt

Nordjylland

Regionsrådsformand

Regionsrådsmedlem

Tabel 8: Respondenter regioner, Ledelsen/Medlemmer af den administrative

styregruppe

Titler

Midtjylland

Koncerndirektør

Afdelingschef

Syddanmark

Sjælland

Sundhedsdirektør

Koncerndirektør

Chef for Kvalitet Sund

Økonomichef

Hovedstaden

Centerdirektør

Enhedschef

Nordjylland

Sundhedsdirektør

Afdelingschef

Navne

Christian Boel

Eva Sejersdal Knudsen

Jens Elkjær

Per Bennetsen

Anne Øster Hjortshøj

Lene Jørndrup

Christian Worm

Jean Hald Jensen

Peter Larsen

Henrik Sprøgel

Tabel 9: Respondenter regioner, Økonomi

Titler

Midtjylland

Økonomidirektør

Kontorchef

Fuldmægtig

Syddanmark

Økonomidirektør

Navne

Per Grønbech

Helle Vadmand Jensen

Karsten Bolvig Hansen

Mogens Sehested

Afdelingschef,

Sundhedsøkonomi

Økonomimedarbejder

Sjælland

Økonomidirektør

Økonomichef

Hovedstaden

Koncerndirektør

Økonomidirektør

Datachef

Økonomimedarbejder

Nordjylland

Leder regnskabsservice

Leder sundhedsøkonomi

Jan Højgaard Funder

Karin Edvardsen

Morten Koch

Lene Jørndrup

Morten Rand Jensen

Torben Hedegaard

Per Stenberg

Eva Barsels

Roeland Løfberg

Simon Andersen

Tabel 10: Respondenter regioner, Repræsentanter fra sygehusledelsen

Titler

Midtjylland

Syddanmark

Hospitalsdirektør

Sygeplejefaglig direktør

Navne

Henning Vestergaard

Helle Adolfsen

Sjælland

Vicedirektør, Sygehus

Stabschef, Sygehuse

Lisbeth Lumby Rasmussen

Jens Buch Nielsen

Kirsen Breindal

Peter Mandrup Jensen

Sven Knudsen

Rune Herslund

Henrik Larsen

Hovedstaden

Vicedirektør, Hospital

Økonomi- og planlægningschef,

Psykiatri

Nordjylland

Kontorchef, sygehus

Sygehusdirektør