SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 38: Spm. om, hvordan regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed sikrer sig, at IT systemer er underlagt menneskelig kontrol – som garanti for, at der ikke sker elektroniske fejl i patientdata, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 08-11-2018

Enhed: DAICY

Sagsbeh.: DEPTR

Sagsnr.: 1809124

Dok. nr.: 738693

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 15. oktober 2018 stillet følgende

spørgsmål nr. 38 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgs-

målet er stillet efter ønske fra Kirsten Normann Andersen (SF).

Spørgsmål nr. 38:

”I

forlængelse af en række problemer med medicinhåndteringen i Sundhedsplatfor-

men, bl.a. beskrevet i artiklen "Sundhedsplatform på vildspor: 3.134 patienter i risiko

for medicinforgiftning" i Politiken den 12. oktober 2018, bedes ministeren oplyse,

hvordan de to berørte regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed sikrer sig, at IT sy-

stemer er underlagt menneskelig kontrol

–

som garanti for, at der ikke sker elektroni-

ske fejl i patientdata.”

Svar:

Til brug for besvarelsen har jeg bl.a. indhentet svarbidrag fra Region Hovedstaden.

Region Hovedstaden oplyser:

”Problembeskrivelse

Den fremhævede problematik blev konstateret i Region Hovedstaden og Region Sjæl-

land d. 27. september 2018. Regionerne blev opmærksom på uhensigtsmæssigheden

for paracetamol på baggrund af 6 utilsigtede hændelser i henholdsvis Region Hoved-

staden og Region Sjælland. Denne uhensigtsmæssighed optræder i forbindelse med

særlige arbejdsgange omkring hospitalslægers fornyelse af recept ved ændring af en

bestående lægemiddelsordination i Sundhedsplatformen, hvor der i august 2018 blev

genindført en beslutningsstøtte IMS (Intelligent Medication Selection) til lægen i valg

af lægemiddelstyrke på recepten. Den 28. september blev funktionen IMS ophævet for

paracetamol. For alle andre lægemidler blev funktionen ophævet den 10. oktober

2018.

Beslutningsstøtte for lægerne

I Sundhedsplatformen er der en funktion, kaldet IMS (Intelligent Medication Selec-

tion). IMS fungerer som beslutningsstøtte til lægen, når han/hun udskriver recepter,

hvor Sundhedsplatformen foreslår en konvertering af ordinationen, således at det al-

tid er mindste antal tabletter, der bliver angivet på recepter, Fælles MedicinKort

(FMK) og labels. Funktionen er med til at højne patientsikkerheden, da det bliver let-

tere for patienten at overskue mængden af tabletter.

Funktionen IMS er gældende for alle lægemidler, hvor der findes flere styrker af læge-

midlet og omfatter udskrivningssituationer, hvor der skal udstedes recept til patien-

ten. Den valgte styrke overføres hverken til recept eller Fælles MedicinKort (FMK), før

lægen har accepteret medicindoseringen, og på den måde er der i systemet indtænkt

en menneskelig kontrol.

SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 38: Spm. om, hvordan regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed sikrer sig, at IT systemer er underlagt menneskelig kontrol – som garanti for, at der ikke sker elektroniske fejl i patientdata, til sundhedsministeren

På baggrund af en konstateret regnefejl i funktionaliteten, i maj 2016, blev funktionen

lukket ned. Efterfølgende er fejlen blev rettet og funktionaliteten, som efterspørges af

klinikerne, blev geninstalleret i august 2018 efter test, som blev gennemført af leve-

randøren og Sundhedsplatformens medicinteam. Efter fejlretning og test blev funktio-

nen IMS igen gjort tilgængelig i Sundhedsplatformen.

Hvis der indberettes utilsigtede hændelser eller lignende efter ibrugtagning af IMS

funktionen analyseres disse straks, hvilket i denne sag var baggrund for, at IMS-funk-

tionen blev lukket for Paracetamol samme dag, som der kom henvendelse om en util-

sigtet hændelse.

Konkrete handlinger

Den 28. september blev funktionen IMS ophævet for paracetamol. For alle andre læ-

gemidler blev funktionen ophævet den 10. oktober 2018. Beslutningen om at lukke

IMS blevet taget i samråd med faglige eksperter og styregruppeformand for Medici-

neringsprojektet.

Hospitalerne har underrettet de patienter, som havde fået ændret deres recept, og så-

fremt nødvendigt udført kontrol med de implicerede patienter. 3 har været indlagt til

observation af forgiftning (samlet for de to regioner), men har ikke taget skade. I for-

bindelse med kontakt til og gennemgang af de berørte patienter er der i yderligere 3

tilfælde identificeret patienter, som i en periode havde indtaget for meget. Patien-

terne havde ingen symptomer på forgiftning/overdosering og blev henvist til egen

læge med henblik på opfølgning.

Der blev udsendt information om sagen til kommuner, praksissektor og apoteker i re-

gionen d. 1. oktober.

Hospitalernes direktioner samt hospitalernes og regionernes risikomanagers blev in-

formeret om problemstillingen og på baggrund heraf er indkomne henvendelser ble-

vet analyseret og handlet på, såfremt nødvendigt. Ingen af de rapporterede utilsig-

tede hændelser om sagen har medført skade på de berørte patienter.

På baggrund af hændelsen er det blevet besluttet, at al funktionalitet vurderes i medi-

cineringsprojektets referencegruppe og styregruppe før ibrugtagning, også selvom

der tidligere har foreligget beslutning om at ibrugtage funktionaliteten samt, at der

skal gennemføres slutbrugertest af ny medicinfunktionalitet. Endelig evalueres testca-

ses altid på baggrund af oplevede fejl og utilsigtede hændelser og revideres for at øge

sikkerheden.”

Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at det ikke er muligt på det foreliggende

grundlag at fastslå, om der af hensyn til de sundhedsmæssige forhold på de behand-

lingssteder, der anvender Sundhedsplatformen, er gjort de nødvendige tiltag i forhold

til anvendelsen af IT-systemet for at sikre, at der ikke er forhold, der fremover kan

medføre risici for patientsikkerheden. Der er således fortsat elementer, der kan bely-

ses mere indgående i forhold til fejl i Sundhedsplatformen vedrørende medicinordi-

nation og receptfornyelse.

Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor bedt Region Hovedstaden om en supple-

rende redegørelse blandt andet om, hvad der konkret har været årsagen til udfor-

dringerne med systemet i forhold til medicinordination og receptfornyelse. Denne re-

degørelse skal også indeholde oplysninger om, hvorledes arbejdsgange påvirkes af

Side 2

rettelser i systemet, herunder hvilken information og instruktion, personalet modta-

ger, når der foretages rettelser og ændringer.

På baggrund af den supplerende redegørelse kan Styrelsen for Patientsikkerhed over-

veje hvilke eventuelle yderligere tiltag, der må være behov for. Fokus er i første om-

gang på, om regionen iværksætter passende kontrolforanstaltninger, så man undgår

situationer, hvor der er risiko for forkert behandling eller medicinering som følge af

fejl i Sundhedsplatformen. Jeg følger derfor området meget tæt.

Med venlig hilsen

Ellen Trane Nørby

Thomas Richter

Side 3