Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
SUU Alm.del
Offentligt
2002367_0001.png
Holbergsgade 6
DK-1057 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M [email protected]
W sum.dk
Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg
Dato: 17-01-2019
Enhed: DAICY
Sagsbeh.: DEPTR
Sagsnr.: 1810664
Dok. nr.: 790221
Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 20. december 2018 stillet følgende
spørgsmål nr. 309 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgs-
målet er stillet efter ønske fra Liselott Blixt (DF).
Spørgsmål nr. 309:
”Hvad
er ministerens holdning til, at Region Hovedstaden ikke vil undersøge fejl i
sundhedsplatformen længere end et halvt år tilbage? Og mener ministeren, det er ri-
meligt, at de mennesker, der eventuelt har taget skade tidligere end det halve år, ikke
bliver belyst?”
Svar:
Jeg har indhentet bidrag fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som i denne sammen-
hæng oplyser følgende:
”Styrelsen
har lagt til grund, at der i spørgsmålet henvises til den konstaterede fejl i
Sundhedsplatformen, som Region Sjælland og Region Hovedstaden orienterede styrel-
sen om telefonisk og i skriftlig redegørelse den 24. oktober 2018. Styrelsen har fulgt
op på sagen og har modtaget supplerende redegørelser den 9. november og den 23.
november 2018 fra de to regioner.
Det fremgår af redegørelserne, at fejlen betød, at en recept som blev udstedt efter, at
lægen havde justeret en aktuel lægemiddelordination, ikke afspejlede den nye æn-
dring, men derimod fortsat afspejlede indholdet i den oprindelige recept/ordination
på lægemidlet. Fejlen opstod i forbindelse med en konkret rækkefølge af arbejds-
gange i Sundhedsplatformen ved justering af ordination og udskrivelse af recept, og
ramte derfor ikke alle situationer, hvor ordinationer blev justeret. Den justerede ordi-
nation stod korrekt i FMK og Sundhedsplatformens medicinmodul. Fejlen havde været
tilstede siden introduktionen af Sundhedsplatformen i maj 2016.
Der var på indberetningstidspunktet foretaget en fejlrettelse, som betød, at lægerne
fremadrettet ville få en pop-up med teksten på receptlabelen, inden den blev sendt til
FMK. Dette skulle reducere muligheden for, at det samme ville gentage sig. Regio-
nerne oplyste, at der ikke var fundet samme fejl efterfølgende.
De to regioner havde den 22. oktober 2018 nedsat et Akut Patientsikkerheds Team til
at håndtere sagen. Sundhedsplatformen havde udtrukket patientlister med berørte
recepter/ordinationer for de seneste seks måneder og havde identificeret 3.879 be-
rørte recepter/ordinationer. Alle berørte recepter/ordinationer blev inddelt i høj, mel-
lem og lav risiko og derefter gennemgået. Der var kontakt til patienterne i det om-
fang, det blev vurderet relevant. Regionernes resultater viste, at fem patienter havde
haft midlertidige følger af receptfejlen.
 SUU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 309: Spm. om ministerens holdning til, at Region Hovedstaden ikke vil undersøge fejl i sundhedsplatformen længere end et halvt år tilbage, til sundhedsministeren
Med baggrund i styrelsens anmodning blev der yderligere foretaget en gennemgang
af journaler, FMK mv. for 24 afdøde patienter. I ingen af de 24 patientforløb fandt kli-
nikerne sammenhæng mellem dødsfaldet og den konstaterede receptfejl.
Vedr. periode for gennemgang af patientforløb:
Regionerne havde indledningsvist anført, at det kunne være nødvendigt at gå op til ét
år tilbage, men at de i første omgang ville fokusere på de seneste seks måneder. Den
1. november 2018 anmodede styrelsen regionerne om en supplerende redegørelse,
hvor vi bl.a. anmodede om regionernes vurdering af behovet for at gå længere tilbage
end et halvt år.
Regionerne meldte tilbage i deres redegørelse af 23. november 2018, at Det Akutte
Patientsikkerheds Teams faglige vurdering var, at der trods fejlens generelle alvorlig-
hed ikke var grundlag for at udvide søgningen længere tilbage end seks måneder, da
der ikke var konstateret alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden.
Til grund for denne anbefaling til regionernes direktioner lå:
At mange recepter allerede var korrigeret, udløbet eller seponeret på tids-
punktet for gennemgang af patientlisterne
At klinikerne oplyste, at en stor andel af de kontaktede patienter angav at
følge lægens anvisninger og den udleverede medicinliste - og ikke etikettens
tekst på lægemiddelpakningen
At klinikerne ud fra gennemgang af den samlede mængde recepter (3.978)
vurderede, at fem havde haft midlertidige følger heraf (under 0,1 %)
At receptfejlen ikke havde haft sammenhæng til dødsfald i de 24 gennemgå-
ede cases for afdøde
At der ikke forelå meldinger om skade fra hospitalerne i relation til de i alt
303 recepter, hvor klinikeren havde fremskyndet allerede planlagt ambulant
besøg eller indkaldt patienten til blodprøver mv.
At det på baggrund af disse fund ansås for sandsynligt, at en væsentlig
større andel af patienterne ville have fået ændret/seponeret deres medicin
og der ed fået ”rettet fejle ” jo læ gere tilbage i tide
a søgte.
De to regioner har i en ny indberetning af 18. december 2018 orienteret styrelsen om,
at det har vist sig, at ordinationer, der er oprettet direkte i FMK og som efterfølgende
er redigeret i Sundhedsplatformen, også kan rammes af fejlen. Det oplyses, at godt
5.790 recepter/ordinationer nu gennemgås af klinikere i de to regioner. Dette antal
omfatter ca. 2000 recepter på fortsat gældende ordinationer samt ca. 3.800 afslut-
tede og ophørte recepter/ordinationer, herunder også for patienter, der er afgået ved
døden. Resultatet af gennemgangen forventes ultimo januar/primo februar.
Når resultatet af regionernes gennemgang af disse recepter foreligger, vil styrelsen
tage stilling til, om styrelsen har grundlag for at anmode regionen om at foretage en
gennemgang af yderligere patientforløb og/eller om der er grundlag for øvrige initia-
tiver fra styrelse
s side.”
Jeg følger naturligvis den igangværende gennemgang tæt.
Med venlig hilsen
Ellen Trane Nørby
/
Thomas Richter
Side 2