SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Social-, Indenrigs- og Børneudvalget 2018-19 (1. samling)
SOU Alm.del Bilag 208
Offentligt

Marts 2019

Den sociale

stofmisbrugs-

behandling

Visitation til og

indhold i behand-

lingen

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ANKESTYRELSEN

Telefon: 33 41 12 00 mandag til fredag klokken 9-15

Postadresse: Ankestyrelsen, 7998 statsservice

Mailadresse: [email protected]

Hjemmeside: www.ast.dk

ISBN nr.:

978-87-7811-363-4

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Indholdsfortegnelse

KAPITEL 1 SAMMENFATNING

Baggrund og formål

Metode og datagrundlag

Undersøgelsens hovedresultater

KAPITEL 2 INDIVIDUELT TILRETTELAGT

BEHANDLING

De lovgivningsmæssige rammer for den sociale

stofmisbrugsbehandling

Tre overordnede typer af behandling

Retningslinjer for forløb

Intensitet og varighed i tilbuddene

KAPITEL 3 HELHEDSORIENTERET

BEHANDLING

Stofmisbrugsbehandling kan ikke stå alene

Behov for en indsats i andre systemer

KAPITEL 4 VISITATION TIL DØGNBEHANDLING22

Kommunernes kriterier for at visitere til

døgnbehandling

Kommunernes og behandlingsstedernes perspektiver på

udviklingen i brugen af døgnbehandling

KAPITEL 5 BEHANDLINGSTILBUD

Tilbuddet afhænger af målet med behandling

Stofophør eller reduktion

Tilbagefaldsforebyggelse

Stabilisering og skadesreduktion

Øvrige behandlingstilbud

BILAG 1

INDHOLD OG AKTIVITETER

Individuelle samtaleforløb

Gruppebehandling

Cafémiljø og andre sociale tilbud

Træning i at få struktur på hverdagen

Psykiater

Koordinering af øvrige indsatser

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Sundhedsydelser

Undervisning

Tilbud til pårørende

BILAG 2

METODEBILAG

Udvælgelse af kommuner og behandlingstilbud

Interview med kommuner

Semistrukturerede interview

Analyse og afrapportering

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

KAPITEL 1

Sammenfatning

BAGGRUND OG FORMÅL

Ankestyrelsen har på vegne af Børne- og Socialministeriet un-

dersøgt, hvordan kommunerne arbejder med stofmisbrugsbe-

handling. Fokus er på visitation til social stofmisbrugsbehand-

ling samt indholdet af de behandlingstilbud, som kommunerne

visiterer til.

Baggrunden for undersøgelsen er, at der er et fald i visitatio-

nen til døgnbehandling. En analyse foretaget af KL viser, at

langt de fleste borgere, der bliver tilbudt social stofmisbrugs-

behandling, bliver henvist til ambulant behandling eller dagbe-

handling, og at der i nogle kommuner ikke er klare retningslin-

jer for, hvilke borgere der visiteres til de forskellige behand-

lingstilbud.

Denne undersøgelse har til formål at undersøge:



Kommunernes praksis for visitation til den sociale stofmis-

brugsbehandling med særligt fokus på visitation til døgnbe-

handling



Kommunernes praksis i forhold til tilrettelæggelsen af ind-

holdet i den sociale stofmisbrugsbehandling.

Undersøgelsen skal samtidig se på, hvorvidt der er en klar

sammenhæng og ensartethed i visitationen til stofmisbrugsbe-

handling og det indhold i behandlingen, kommunerne tilbyder

den enkelte borger.

Den gruppe af personer med stofmisbrug, som vi fokuserer på

i undersøgelsen, er personer over 18 år, som har et uautorise-

ret forbrug af rusmidler, der medfører fysiske, psykiske

og/eller sociale problemer for personen. Personer, der udeluk-

kende har et misbrug af alkohol, hører ikke under målgruppen.

METODE OG DATAGRUNDLAG

I boksen nedenfor præsenterer vi kort undersøgelsens data-

grundlag. For yderligere information henviser vi til bilag 2.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

UNDERSØGELSENS DATAGRUNDLAG



Interview med stofmisbrugsbehandlere, ledere, sags-

behandlere og andre relevante fagpersoner i fem kom-

muner:



Holstebro kommune



Københavns Kommune



Norddjurs Kommune



Odense Kommune



Aarhus Kommune

Interview med ledere på de to selvejende døgnbehand-

lingsinstitutioner Kongens Ø og Sct. Ols

Interview med medarbejdere og leder på det kommu-

nale stofbehandlingstilbud KABS, der varetager ambu-

lant behandling og dagbehandling for en lang række af

landets kommuner.



UNDERSØGELSENS HOVEDRESULTATER

Stofmisbrugsbehandlingen tilrettelægges individuelt

Undersøgelsen viser, at kommunernes praksis i forhold til visi-

tation til den sociale stofmisbrugsbehandling baseres på en in-

dividuel vurdering af, hvad den enkelte borger har behov for.

Denne vurdering tager udgangspunkt i den enkelte borgers si-

tuation, ressourcer og ønsker, og planlægges i samarbejde

med den enkelte.

Som følge heraf er der ikke en klar ensartethed i visitationen

til behandling og det faktiske indhold i behandlingen.

Dette er i tråd med lovgivningen på området, der giver kom-

munerne et stort råderum i forhold til organisering af og ind-

hold i behandlingen. Området er reguleret af servicelovens §

101 og § 101a samt i sundhedslovens § 142. Desuden har So-

cialstyrelsen i samarbejde med centrale aktører på området

udarbejdet de nationale retningslinjer for den sociale stofmis-

brugsbehandling med anbefalinger til organisering og gennem-

førelse af den sociale stofmisbrugsbehandling.

Behandlingen består derfor som udgangspunkt ikke af faste

pakker, men sammensættes af elementer, der giver mening i

forhold til den enkelte borgers problematikker og ressourcer.

Elementerne kan fx bestå af individuelle samtaler, gruppebe-

handling og medicinsk behandling. De steder, der benytter sig

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

af standardiserede pakker, er formålet at definere og taksere

intensiteten af behandlingen, når en kommune varetager mis-

brugsbehandlingen for en anden kommunes borgere.

Stofmisbrugsbehandlingen skal være helhedsorienteret

Alle kommuner understreger, at stofmisbrugsbehandling ikke

kan stå alene. Behandlingen skal støttes op med en helheds-

orienteret indsats, der skal tage hånd om eksempelvis borge-

rens bolig, dagligdag og sociale relationer.

Der er en tæt sammenhæng mellem at have et stofmisbrug og

have psykiske og sociale problemer, og derfor er det nødven-

digt at håndtere både stofmisbruget og de øvrige problemer.

Hvis en borger får behandling for stofmisbruget, og der ikke

samtidig tages hånd om eksempelvis borgerens hjemløshed, er

det svært at opnå og fastholde stoffrihed.

Omvendt fortæller flere kommuner og behandlingssteder, at

stoffrihed ikke nødvendigvis er et realistisk mål for alle med

stofmisbrug. For nogle kan stabilisering af misbruget i kombi-

nation med håndtering af boligproblemer og sociale problemer

være det, der skaber livskvalitet og indhold i hverdagen.

Derfor arbejder alle kommuner og behandlingssteder med at

sikre, at der samtidig med igangsættelse af behandling sættes

ind med en helhedsorienteret indsats. Fokus er at sikre borge-

ren indhold i tilværelsen i form af eksempelvis bolig, job eller

uddannelse og sociale relationer.

Behov for tæt samarbejde med psykiatrien

Sammenhængen mellem stofmisbrug og psykiske og sociale

problemer går begge veje. For nogle dækker stofmisbruget

over psykiske vanskeligheder som ADHD, og er i virkeligheden

en slags selvmedicinering fra borgerens side. For andre borge-

re har stofmisbruget medført en række symptomer, der kan

forveksles med eller har udløst en psykose.

Det betyder, at der er behov for et samarbejde mellem stof-

misbrugsbehandlingen, det sociale system og andre systemer

som fx det psykiatriske system. Flere kommuner fortæller dog,

at det er vanskeligt at få en person med misbrug ind i det psy-

kiatriske system, før de er stoffrie, da det er vanskeligt at di-

agnosticere en person med aktivt misbrug. Det er dog også

vanskeligt for kommunerne at behandle misbruget, med min-

dre der samtidig tages hånd om den psykiske sygdom, hvilket

gør denne gruppe vanskelig at håndtere.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Kriterier for visitation til døgnbehandling

Alle de fem kommuner, vi har interviewet, fortæller, at de kun

visiterer til døgnbehandling i beskedent omfang. Hvis en bor-

ger selv ønsker at komme i døgnbehandling, hjælper de gerne

borgeren med at udarbejde en ansøgning, men visse kriterier

skal være opfyldt, for at ansøgningen munder ud i en bevilling.

Disse kriterier er blandt andet følgende:

Relevante ambulante tilbud skal være afprøvet

Et vigtigt kriterium for at bevilge døgnbehandling er, at alle re-

levante ambulante tilbud i kommunen skal være afprøvet først.

Baggrunden er en vurdering af, at behandlingen er mest effek-

tiv, hvis den sker i borgernes nærmiljø, hvor der samtidig ta-

ges hånd om problemer med eksempelvis bolig, netværk og

beskæftigelse.

Der skal være noget at komme hjem til

Kommunerne peger desuden på, at der skal være noget at

komme hjem til. Det hænger tæt sammen med opfattelsen af,

at behandlingen er mest effektiv, hvis den sker i borgerens

nærmiljø. Der er behov for at håndtere problemer i borgerens

nærmiljø, før stoffrihed er realistisk.

Skal kunne indgå i rammerne for døgnbehandlingen

Når kommunen vurderer en ansøgning om døgnbehandling, er

en del af vurderingen, om borgeren er i stand til at indgå i et

behandlingsforløb på et døgnbehandlingstilbud. Hvis borgeren

er for kaotisk, psykotisk eller er for dårligt fungerende kogni-

tivt, er det ikke muligt at deltage i et døgnbehandlingsforløb.

Samtidig skal borgeren være motiveret for at deltage i be-

handlingen.

Behov for at komme væk

Enkelte kommuner fortæller desuden, at døgnbehandling kan

være en mulighed i tilfælde, hvor borgeren har behov for at

komme væk fra nærmiljøet for at kunne indgå i behandlingen.

Døgnbehandling kan ikke stå alene

Endelig fortæller kommunerne, at det er afgørende for en suc-

cesfyldt behandling, at der har været et forløb før og efter

døgnbehandlingen. Døgnbehandling bliver altså ikke opfattet

som et alternativ til ambulant behandling, men som et potenti-

elt meningsfuldt element i et sammenhængende behandlings-

forløb, hvor det bliver kombineret med ambulant behandling.

Et eksempel på et forløb forud for døgnbehandling kan være,

at borgeren indledende gennemgår et ambulant forløb, som

vedkommende profiterer af, men hvor der, for at kunne lægge

stofferne helt på hylden, er behov for en mere intensiv indsats,

som døgnbehandling er. Der kan også være behov for, at man

inden døgnopholdet får styr på bolig, familie og job, så borge-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ren ved, at der er ’ro på bagsmækken’ og derved kan koncen-

trere sig om behandlingsforløbet.

Et eksempel på et forløb efter døgnbehandling kan være, at

borgeren overgår til et ambulant forløb med henblik på at fo-

rebygge tilbagefald. Det er dog samtidig helt afgørende, at der

tages hånd om borgerens samlede forhold, så borgerne har

noget at komme hjem til. Det kan være forhold som bolig,

omgangskreds og hvad dagene skal fyldes ud med. Hvis der

ikke er taget hånd om dette, er risikoen for tilbagefald betyde-

lig.

Behandlingstilbud

Som nævnt tilrettelægger de medvirkende kommuner og be-

handlingstilbud stofmisbrugsbehandlingen individuelt på bag-

grund af den enkelte borgers målsætninger, ressourcer og

problemer.

For nogle borgere er målet stofophør, mens det for andre ale-

ne er at reducere stofforbruget. Det kan være, at man i sam-

arbejde med borgeren i første omgang beslutter, at reducering

af misbruget er det realistiske mål, men at borgeren senere

har mod på at arbejde mod stofophør. På den måde er tilrette-

læggelsen af behandlingen en løbende proces.

Samtlige kommuner fortæller, at de ofte tilbyder et tilbage-

faldsforløb efter endt behandling for at forebygge tilbagefald.

Det øger sandsynligheden for, at borgeren kan fastholde stof-

frihed på sigt.

Der er desuden borgere, hvor det eneste realistiske mål er at

stabilisere forbruget og reducere skadesvirkninger ved misbru-

get. Det kan fx ske i form af substitutionsbehandling eller he-

roinklinikker.

Derudover tilbyder kommunerne forskellige andre tilbud af-

hængigt af behov, som en indsats mod dobbeltdiagnoser, fa-

miliebehandling, tidlig og forebyggende indsats og opsøgende

og fremskudt indsats.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

KAPITEL 2

Individuelt tilrettelagt

behandling

Der er store variationer i kommunernes organisering af stof-

misbrugsbehandlingen, ligesom der er stor variation i, hvilket

behandlingsforløb den enkelte borgere tilbydes.

I dette kapitel introduceres de lovgivningsmæssige rammer,

som har betydning for den kommunale organisering og tilrette-

læggelse af behandlingen. I forlængelse af dette vil vi beskri-

ve, hvordan kommuner og behandlingssteder tilrettelægger

den enkelte borgers stofbehandlingsforløb.

DE LOVGIVNINGSMÆSSIGE RAMMER FOR DEN

SOCIALE STOFMISBRUGSBEHANDLING

De store variationer i kommunernes organisering af deres

stofmisbrugsbehandling skal formentlig ses i sammenhæng

med, at lovgivningen på området giver mulighed for at tilrette-

lægge behandlingen meget forskelligt fra kommune til kom-

mune.

Kommunernes arbejde med stofmisbrugsbehandling er dels

reguleret af servicelovens § 101 og § 101a og dels af sund-

hedslovens § 142. I tekstboksene nedenfor beskrives de mest

centrale elementer af disse lovparagraffer.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

SERVICELOVENS §§ 101 OG 101A

Servicelovens § 101 slår fast, at kommunerne er forplig-

tede til at tilbyde behandling for stofmisbrug.

Som borger kan man selv vælge, hvor man gerne vil

modtage sin stofmisbrugsbehandling. Hvis man ønsker

det, kan man derfor frit vælge et andet offentligt eller

privat behandlingssted af samme karakter som det, man

er blevet visteret til. Det gælder dog ikke behandling

med lægeordineret heroin. Retten til selv at vælge kan

også begrænses i tilfælde, hvor hensynet til borgeren ta-

ler for det.

Kommunerne har pligt til at igangsætte behandlingstil-

buddet senest 14 dage efter borgerens henvendelse,

medmindre borgeren benytter sig af frit valg.

Kommunerne skal ifølge servicelovens § 101a desuden

tilbyde anonym ambulant behandling til borgere, der ale-

ne har behov for behandling for deres stofmisbrug, og ik-

ke for øvrige sociale problemer. Kommunerne har pligt til

at tilbyde anonym ambulant behandling gennem mini-

mum to forskellige aktører, hvoraf mindst ét af tilbudde-

ne skal ligge uden for kommunen. Den anonyme ambu-

lante behandling skal være af ”kortere

varighed og inde-

holde gruppebehandling og mulighed for en individuel af-

sluttende samtale”

(SEL § 101a).

SUNDHEDSLOVENS § 142

Kommunerne skal tilbyde alle borgere, der ønsker at

komme i behandling for deres stofmisbrug, en vederlags-

fri lægelig samtale. De skal tilbyde lægelig behandling til

de borgere med stofmisbrug, som har brug for medicinsk

behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

De nationale retningslinjer for stofmisbrugsbehandling

Hertil kommer, at Socialstyrelsen i samarbejde med centrale

aktører på området har udarbejdet de nationale retningslinjer

for den sociale stofmisbrugsbehandling, hvor de kommer med

anbefalinger til, hvordan kommunerne bør organisere og gen-

nemføre den sociale stofmisbrugsbehandling. Anbefalingerne

er en del af udspillet ”Bedre kvalitet i stofmisbrugsindsatsen”,

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

som den daværende regering lancerede i 2012. Retningslinjer-

ne er en systematisk samling af anvisninger, der bygger både

på lovgivning og aktuel bedste viden fra forskning og praksis.

Inden for disse retningslinjer er der et stort råderum for at til-

rettelægge behandlingen forskelligt fra kommune til kommune.

TRE OVERORDNEDE TYPER AF BEHANDLING

Kommunerne opererer overordnet set med tre typer af stof-

misbrugsbehandling: ambulant behandling, dagbehandling og

døgnbehandling.

Ambulant behandling

Størstedelen af den sociale stofmisbrugsbehandling består af

ambulant behandling. Det står dog ikke helt klart, hvornår be-

handling skal betegnes som ambulant behandling, og hvornår

det skal betegnes som dagbehandling. Det daværende Ser-

vicestyrelsen har i 2010 med udgangspunkt i Stofmisbrugsda-

tabasen defineret ambulant behandling som tilbud, der leverer

en ydelse 2-8 gange om måneden.

Dagbehandling

Dagbehandling defineres som tilbud, der leverer en ydelse:

3-5 gange om ugen i mere end 2 timer eller

2 dage i over 2 timer og 2 dage i under to timer

Servicestyrelsen skriver endvidere, at dagbehandling ofte er

mere gruppebaseret end ambulant behandling.

Blandt de kommuner, som vi har interviewet, er det kun Kø-

benhavns Kommune, der har et eget tilbud, som de kalder

dagbehandling. Det udelukker dog ikke, at de øvrige kommu-

ner kan tilbyde behandling af en intensitet svarende til dagbe-

handling.

Døgnbehandling

En stor del af døgnbehandlingen bliver varetaget af selvejende

døgnbehandlingsinstitutioner. Af de kommuner, som vi har in-

terviewet, er det kun Københavns Kommune, der har egen

døgnbehandling. De øvrige kommuner visiterer udelukkende til

eksterne tilbud, når de visiterer til døgnbehandling.

RETNINGSLINJER FOR FORLØB

I de nationale retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbe-

handling er det beskrevet, at formålet med den sociale stof-

misbrugsbehandling skal tilpasses den enkelte borgers situati-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

on, ressourcer og ønsker, og planlægges i samarbejdet med

den enkelte.

Vores undersøgelse viser, at kommuner og behandlingssteder i

overensstemmelse med de nationale retningslinjer i høj grad

forsøger at tilrettelægge behandlingen ud fra den enkeltes be-

hov og i samarbejde med den enkelte. Det er derfor ikke mu-

ligt at skitsere et typisk behandlingsforløb eller at lave en

sammenstilling mellem forskellige målgrupper og deres be-

handlingsforløb.

På behandlingstilbuddet KABS begrunder en socialrådgiver det

på følgende måde:

”De er så forskellige, det giver ikke nogen mening at sige,

at når man kommer ind ad døren her, så får man den og

den og den slags samtaler, for det er det, der virker. Det er

der jo ikke noget belæg for at sige (…) det er vidt forskel-

ligt, hvad det er, vi arbejder med, fordi det er forskelligt,

hvilken funktion stofferne har for dem” (socialrådgiver,

KABS).

Standardisering

Den individuelle tilrettelæggelse af behandlingen betyder, at

de fleste af de kommuner, vi har interviewet, ikke arbejder

med behandlingspakker eller andre former for standardisering

af ydelserne, når borgeren først er visiteret til behandling. Sel-

ve udredningen og opfølgningen er derimod standardiseret.

De to steder, hvor man arbejder med standardiserede pakker

for behandlingen, har pakkerne til formål at taksere og define-

re intensiteten af indsatsen. Pakkerne kan være særligt rele-

vante i samarbejdet med andre kommuner, når kommunen va-

retager behandlingen for en borger, der kommer fra en anden

kommune, eller når behandlingen foretages af et selvejende

behandlingstilbud. At behandlingen er organiseret i denne type

af pakker kan sikre enighed om, hvilke ydelser betalingskom-

munerne køber, og hvad misbrugscentrene tilbyder.

Der er dog kun tale om et udgangspunkt for ydelsen, som kan

justeres alt efter borgerens behov:

”I forhold til det med pakkeforløb; vi kan også ændre

un-

dervejs i et forløb. Det med, at man siger, ’hvad er dit be-

hov nu’, det er ikke sikkert, at det er det samme om en

måned, der kan vi skrue på det, og det er rigtig rart, at vi

kan møde borgerne der, hvor de er. Vi kan tilrettelægge det

på en måde, så brugeren oplever sig set og hørt, måske for

første gang”

(behandlingskoordinator, KABS).

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Pakkerne definerer ikke selve indholdet af behandlingen. Ek-

sempelvis kan to borgere indskrevet hos KABS være på sam-

me takst og begge være i dagbehandling, men hvor den ene er

i gruppebehandling hver dag og går til træning og akupunktur,

går den anden måske i gruppebehandling en gang om ugen.

INTENSITET OG VARIGHED I TILBUDDENE

Det er ikke alene indholdet af behandlingen, der varierer efter

borgerens problematikker og behov, det gør intensiteten og

varigheden af behandlingen også. Udgangspunktet er igen en

vurdering af, hvad borgerens behov er.

Ambulant behandling

Nogle borgere modtager kun enkelte samtaler, mens andre

indgår i behandlingsforløb af flere års varighed. I en kommune

får borgeren som udgangspunkt tilbudt 12 samtaler, men altid

med mulighed for forlængelse. Ingen af de kommuner, vi har

interviewet, opererer med en maksimal varighed af et behand-

lingsforløb. Behandlingsforløb kan således forlænges eller af-

kortes efter borgerens behov.

Nogle borgere møder ind til behandlingsaktiviteter dagligt,

mens andre eksempelvis møder ind til samtaler en gang om

ugen, en gang om måneden eller sjældnere. Intensiteten og

aktiviteterne kan på denne måde blive tilpasset borgerens livs-

situation og behov. Der er også mulighed for at skrue op og

ned for intensiteten undervejs i en borgers forløb.

For borgere i heroinbehandling eller substitutionsbehandling er

der større standardisering i forhold til intensitet. Her kan man

være nødt til at møde hver dag eller et vist antal gange om

ugen. Nogle borgere i substitutionsbehandling ønsker ikke be-

handlingssamtaler, men ønsker bare at få udleveret deres me-

dicin. For andre kan der være ønsker om samtaler i perioder,

fortæller en medarbejder fra Aarhus Kommune. Der er også

borgere, der undervejs får et ønske om at arbejde på at blive

stoffri, og derfor får et mere intensivt forløb.

Dagbehandling

I Københavns Kommune, hvor man har dagbehandling, er in-

tensiteten af dagbehandlingen højere end intensiteten af den

ambulante behandling. Her forklarer en leder, at intensiteten

af den ambulante behandling er 1-2 kontakter om ugen, mens

dagbehandling er 3-5 kontakter om ugen. I øjeblikket er det

tre dage af tre timers varighed, men det kunne ifølge lederen

også være flere timer om dagen.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Som allerede nævnt tidligere i kapitlet er der også kommuner,

der tilbyder behandlingsaktiviteter på daglig basis i deres am-

bulante behandling. Vi kan derfor ikke konkludere, at dagbe-

handling nødvendigvis er mere intensivt end ambulant behand-

ling på tværs af de kommuner, vi har interviewet.

Døgnbehandling

På de to døgnbehandlingstilbud, som vi har interviewet, er in-

tensiteten af behandlingen højere end intensiteten af den am-

bulante behandling og dagbehandling, som kommunerne tilby-

der. Her får borgerne daglige behandlingssamtaler, samt en

række andre aktiviteter på baggrund af den enkelte borgers

behov. Disse aktiviteter er nærmere beskrevet i bilag 1.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

KAPITEL 3

Helhedsorienteret behandling

Samtlige kommuner og behandlingssteder, der indgår i under-

søgelsen, fortæller, at det er afgørende, at stofmisbrugsbe-

handling ikke ses isoleret, men som en del af en helhedsorien-

teret indsats. I dette kapitel beskriver vi, hvordan de kommu-

nale og selvejende behandlingstilbud arbejder med en hel-

hedsorienteret stofmisbrugsbehandling, og deres refleksioner

over dette.

STOFMISBRUGSBEHANDLING KAN IKKE STÅ

ALENE

Alle kommuner og behandlingssteder fortæller, at deres stof-

misbrugsbehandling er rettet mod hele borgerens liv. Det er

nemlig ikke nok at behandle stofmisbruget, de bagvedliggende

problemer skal også håndteres:

”Vi samarbejder meget tættere med alle instanser, der er

omkring den unge, både de kommunale, men også frivillige,

fx Headspace. Så vi sætter ind med hele batteriet. Det ved

vi jo, det er det, der giver mening. Hvis den unge kan få en

fod indenfor i IKEA nogle timer om ugen, så er det den vej,

først og fremmest skal gå”

(socialrådgiver, Odense Kom-

mune).

Når kommunerne beskriver, at stofmisbrugsbehandling ikke

kan stå alene, skyldes det, at der ofte er en tæt sammenhæng

mellem det at være have et stofmisbrug og at have andre so-

ciale problemer. Det er ikke nok at behandle misbruget, hvis

der ikke samtidig tages hånd om de andre problemer.

Sammenhængen går begge veje. For nogle er stofmisbruget et

symptom og en måde at dulme eller kamuflere andre proble-

mer på. For andre har misbruget betydet, at de eksempelvis

ikke har råd til at blive boende i deres lejlighed, har mistet de-

res job eller er droppet ud af uddannelse. Stofmisbruget bliver

dermed årsagen til en række sociale problemer.

Stofmisbruget kan dække over andre problemer

Flere kommuner fortæller, at misbruget i nogle tilfælde kan

dække over andre problemer, for eksempel sociale problemer.

Nogle gange kan stofmisbruget være borgerens måde at hånd-

tere eller distancere sig fra sine problemer på. Kommunerne

fortæller om borgere, hvor de har mistanke om, at borgeren

bruger for eksempel hash, for at falde til ro:

”Så tænker vi i hvert fald, at der måske kan være noget

selvmedicinering i det her. Hvor hashen kan skabe noget ro

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

i alle de her tanker, tankemylder og alt hvad der foregår i

hovedet”

(behandler, Norddjurs Kommune).

For borgeren er stoffet dermed mere en måde at håndtere

nogle bagvedliggende problemer, end selve årsagen til pro-

blemerne. Det giver den udfordring, at man ikke kan behandle

stofmisbruget alene, da det blot kan gøre det bagvedliggende

problem mere påtrængende. I første omgang er man nødt til

at adressere de problemer, der ligger bag stofmisbruget, for

ellers bliver borgerens liv blot mere kaotisk:

”Nogle gange giver det mest mening at finde en bolig eller

hjælpe med det, før det overhovedet er relevant at snakke

om hash og andet”

(behandler, Københavns Kommune).

Andre eksempler kan være borgere, der har haft traumatise-

rende oplevelser som overfald eller overgreb. Her kan et stof-

misbrug på samme måde dulme konsekvenserne af oplevel-

sen. Det bliver derfor svært at komme ud af misbruget, hvis

det bagvedliggende problem ikke adresseres, da tankerne fra

de traumatiserende oplevelser på den måde vil blive for domi-

nerende.

Der skal være noget at sætte i stedet for misbruget

Den anden vinkel på koblingen mellem stofmisbrug og sociale

problemer er, at stofmisbruget medfører en række sociale pro-

blemer. Det kan eksempelvis være, at borgeren er blevet

smidt ud af sin bolig, eller kun har kontakt med andre, der har

misbrug.

Det giver det problem, ifølge kommunerne, at når borgeren

bliver stoffri og skal ud og klare sig alene igen, så er det de

samme problemer, borgeren står i. Det kan derfor være svært

at fastholde stoffriheden:

”Hvis du skal bo på gaden, når du er blevet stoffri, det giver

ikke den helt store mening”

(leder, Aarhus Kommune).

Det samme gælder, hvis borgerens liv og omgangskreds er

koncentreret om stofmisbruget. Hvis alle vennerne har et

stofmisbrug, skal borgerne vælge mellem at være stoffri alene

eller at være sammen med andre, der har et stofmisbrug, og

så bliver det for svært at opretholde stoffriheden. En stor del

af misbrugsbehandlingen drejer sig om at give borgeren andre

strategier i de situationer, hvor borgeren tidligere ville have

brugt rusmidler. Her er det afgørende, at der er sat et støtte-

system op, der bakker op om de nye strategier.

Derfor arbejder alle kommuner og behandlingssteder med at

sikre, at de samtidig med at igangsætte og udføre behandling,

også sætter en helhedsorienteret indsats i gang:

”Det ligger i selve behandlingskonceptet, at der også er en

planlægning af, ’hvad er din plan, når du kommer hjem’,

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

’hvordan skal det se ud’. Og så er der risikosituationer, som

man arbejder med, og hvordan de skal håndtere det. Så

selvfølgelig en helt klar plan, ’vil du gå til NA

møder eller

AA møder’ og ’hvordan vil dit netværk se ud’, så man har

arbejdet med det. Det er en del af det hele tiden i det tera-

peutiske arbejde, faktisk fra dag et begynder man stille og

roligt at se på det, der skal ske bagefter, og håndtering af

det. Det gør vi også i dagligdagen, når vi er i situationer og

bearbejder måden at håndtere det på”

(leder, Kongens Ø).

Rent praktisk foregår det ved, at behandlerne allerede ved

starten af behandlingen har en samtale med borgeren om,

hvad der skal ske, når behandlingen er slut og borgeren er

stoffri. Igen er der tale om et individuelt fokus, hvor planen af-

hænger af den enkeltes udfordringer, ressourcer og ønsker.

Det er dog helt afgørende at starte snakken med det samme,

så man kan lægge en plan, og borgeren ikke ender med at stå

alene ved endt behandling.

Der er fokus på at sikre borgeren indhold i hverdagen i form af

enten job eller uddannelse. Samtidig er der fokus på, om bor-

geren har brug for en social indsats eksempelvis i form af en

boligsocial indsats, for at kunne fungere i egen bolig:

”Det er vigtigt, at der er lavet ordentlige aftaler med job-

centeret, hvad de skal i gang med, så de får en stabil hver-

dag. Der skal gerne være noget perspektiv i det. For de fle-

ste har drømme om uddannelse eller job, så der skal byg-

ges på det. Men det er ikke noget, vi finder ud af bagefter,

det skal være der den dag, de tager af sted. Ofte er der so-

cialpædagogisk støtte på inden, i forsøget på at skabe en

sammenhængende indsats, som også følger dem undervejs

(§ 85), og efterfølgende for at fastholde både udviklingen

og den forebyggende behandling. Inden de kommer hjem,

er der lavet et skema for, hvilken dag de skal mødes med

deres sagsbehandler, måske henter bostøtten dem endda

og sørger for, at de kommer hjem og godt på plads. Dato-

erne for møde i rusmiddelcenteret og hvor ofte er også alle-

rede fastlagt for at være på forkant”

(leder, Norddjurs

Kommune).

Netop dette fokus på at sikre, at der er noget at sætte i stedet

for misbruget, når behandlingen er slut, er ifølge alle kommu-

ner og behandlingssteder afgørende for, at behandlingen er en

succes.

Narcotics Anonymous

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

BEHOV FOR EN INDSATS I ANDRE SYSTEMER

En væsentlig del af udfordringen i stofmisbrugsbehandlingen er

som nævnt, at stofmisbruget kan dække over andre proble-

mer, og at behandlingen derfor ikke kan stå alene. Flere be-

handlingssteder har nævnt eksempler på, at stofmisbruget har

været en

slags ’selvmedicinering’ af psykiske problemer som

ADHD.

”Det er lidt den der hønen eller ægget, for selvfølgelig bliver

de afvist i psykiatrien mange af dem, fordi de har et mis-

brug også. Der vil vi gerne være skarpere på, at det ikke

nødvendigvis er det [misbruget], der er årsagen til, at de

har det svært. Men at de netop er misbrugende, fordi der er

en anden årsag [psykiatrisk lidelse]”

(behandler, Norddjurs

Kommune).

Det betyder, at der er behov for et samarbejde mellem stof-

misbrugsbehandlingen, det sociale system og andre systemer,

som eksempelvis sundhedssystemet:

”Nogle af dem vil rigtig gerne have støtte til psykiatrien,

fordi de er blevet afvist, fordi psykiatrien er belastet. Så de

har fået at vide, måske endda af deres egen læge, at lægen

ikke vil indstille til en udredning. Og hvis de er kommet i

psykiatrien, og de er blevet afvist i en udredning, så er det

en frygtelig situation. Der kan vi så trække på vores psyko-

loger i forhold til at få lavet noget internt, som forhåbentlig

kan skubbe på. Der er også nogen, der efterspørger at

komme af med diagnoser, fordi det i en tid er gået for

stærkt med borderline, ADHD og så videre”

(behandler, Hol-

stebro Kommune).

Udfordringen er at finde ud af, hvad der er det primære pro-

blem, og dermed hvad der skal håndteres først. En kommune

beskriver, at de arbejder med forskellige måder at udrede bor-

geren på, for eksempel i forhold til en eventuel bagvedliggende

psykisk lidelse:

”Det gør vi jo ved at undersøge det nærmere, vi har den her

screener, hvor der er nogle forskellige spørgsmål i, og hvis

de bonner ud på nogle af spørgsmålene, så er det der, vi er

opmærksomme på, at det skal undersøges nærmere. Der er

blandt andet spørgsmålet ’kravlede du på væggene, da du

var lille?’, eller ’blev du beskrevet sådan, da du var lille?’.

Det er noget, de sådan kan forholde sig til, særligt hvis de

er meget ADHD-ramte,

’ja, det var sådan, jeg var’, så kan vi

undersøge det nærmere”

(behandler, Norddjurs Kommune).

Det understreger igen behovet for at se stofmisbrugsbehand-

ling som en del af en samlet helhedsorienteret indsats, hvor

man skal sætte ind på flere parametre for at hjælpe borgeren.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

Indsatserne kan køre parallelt

I samtlige kommuner og på behandlingsstederne understreges

vigtigheden af, at de tilbud, som en helhedsorienteret indsats

består af, i nødvendigt omfang kører sideløbende. Det vil sige,

at borgeren både kan være i behandling for et stofmisbrug og

samtidig modtage en social indsats, eksempelvis i form af bo-

ligsocial støtte. Et andet eksempel er, at man samtidig med en

stofmisbrugsbehandling kan starte på en uddannelse eller

komme i en eller anden form for praktik:

”Nu er der rigtig meget, der kan sættes i gang, selv om

stofmisbruget ikke er holdt op, og selv om det måske aldrig

holder op. Der er kommet en holdning til, at vores målgrup-

pe også kan være med, og det kan jeg virkelig mærke på

nogle af vores borgere, at ’hold da op, der er nogen, der

regner med mig’, det synes jeg er meget, meget positivt, at

i hele kommunen er vi enige om, at faktisk kan vi godt finde

to timer i IKEA til [borgeren], i stedet for at de skal være

stoffri først”

(leder, Odense Kommune).

Dermed er målet, i hvert fald i første omgang, ikke nødvendig-

vis at opnå stoffrihed, men i højere grad at opnå stabilitet og

minimere kaos.

Ved at opnå en højere grad af stabilitet i borgerens liv bliver

det nemmere at motivere borgeren til stoffrihed på sigt, og

samtidig skaber man rammerne for et liv, hvor det ikke er

stofmisbruget, der er i fokus. Det kan være det, der skal til, for

at borgeren selv når til det punkt, hvor det virker realistisk at

blive stoffri.

Flere kommuner og behandlingssteder har dog understreget,

at stoffrihed ikke nødvendigvis skal være målet. Det kan i sig

selv være en succes, at borgeren opnår stabilitet og indhold i

livet, selv om det ikke er muligt at blive stoffri.

”Der er så meget andet, der kan blive godt i livet, selv om

man måske aldrig bliver stoffri, det synes jeg er positivt”

(leder, Odense Kommune).

Et aspekt af behovet for, at flere indsatser kan finde sted sam-

tidig, opstår i forlængelse af krydsfeltet mellem misbrug og

psykisk sygdom. Flere kommuner fortæller, at det er vanske-

ligt at få en borger med misbrug ind i det psykiatriske system,

før de er stoffrie. Kommunerne udtrykker generelt forståelse

for, at det er vanskeligt for psykiatrien at give en diagnose til

en person med misbrug, da misbruget både kan udløse og ka-

muflere en psykisk sygdom.

På trods af denne forståelse giver det dog kommunerne en

række udfordringer, fordi disse borgere er svære at behandle

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

for stofmisbruget uden samtidig at håndtere den bagvedlig-

gende psykiske sygdom:

”Nogle af vores borgere bliver jo aldrig udredt, hvis de skal

være stoffri 6-8 uger. Det er jo selvmedicinering. Om det er

den psykiske diagnose, der kom først, eller om man fik

symptomerne, fordi man har taget centralstimulerende stof-

fer i for mange år, det ved jeg ikke”

(leder, Odense Kom-

mune).

Enkelte kommuner ønsker således muligheden for at køre et

parallelt forløb mellem stofmisbrugsbehandlingen og den psy-

kiatriske udredning, for at sikre, at borgeren får den rigtige

hjælp.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

KAPITEL 4

Visitation til døgnbehandling

Alle kommuner og tilbud, der har deltaget i denne undersøgel-

se, er enige om, at døgnbehandling ikke kan stå alene, men

skal ses som et led i en samlet misbrugsbehandling. I dette

kapitel beskriver vi kommunernes brug af døgnbehandling og

deres kriterier for at visitere til døgnbehandling. Afslutningsvis

vil vi beskrive kommunernes og de selvejende behandlingstil-

buds perspektiver på udviklingen i brug af døgnbehandling.

KOMMUNERNES KRITERIER FOR AT VISITERE

TIL DØGNBEHANDLING

Alle de fem kommuner, vi har interviewet, fortæller, at de kun

visiterer til døgnbehandling i beskedent omfang. Når de bevil-

ger døgnbehandling, er det typisk, fordi borgeren selv har gi-

vet udtryk for et ønske om døgnbehandling. En gennemgående

fortælling er, at sagsbehandleren eller stofmisbrugsbehandle-

ren til enhver tid på loyal vis hjælper borgere, der har et ønske

om at komme i døgnbehandling, med at skrive en ansøgning,

men at visse kriterier skal være opfyldt, for at ansøgningen

munder ud i en bevilling. Disse kriterier bliver beskrevet i det

følgende.

Ambulante tilbud skal være afprøvet først

I alle fem kommuner er det et centralt kriterium for at få be-

vilget døgnbehandling, at man først har forsøgt sig med de re-

levante ambulante behandlingstilbud, der er i kommunen.

Døgnbehandling kommer derfor som hovedregel først på tale,

når de ambulante tilbud ikke har vist sig tilstrækkelige.

I Odense Kommune bliver det af en leder beskrevet på følgen-

de måde:

”Det er et spørgsmål om at kigge sagen igennem. Er der

prøvet de ting, vi tænker, kan gøres i ambulant regi? Har

man fået tilbud om nogle af de ting, man kan gøre i vores

kommune? Det kan for eksempel være bostøtte, det kan

være støttekontaktperson, det kan være boligsocial vice-

vært. Kan man gøre et eller andet for at understøtte de ud-

fordringer, man har, hvordan er samarbejdet med psykiatri-

en, kan man lave en koordineret indsatsplan? Vi gør alt,

hvad vi kan, i vores eget nærmiljø, før vi sender i døgnbe-

handling”

(leder, Odense Kommune).

I Aarhus Kommune uddyber en leder, hvorfor man i kommu-

nen har den tilgang, at de ambulante tilbud først skal være af-

prøvet:

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

”(…) man kan gå ind

og ud af den der ambivalens, man har,

man kan gå ind og ud af stoffrihed, man kan øve sig, man

kan rydde op i sit miljø, mens man er der, man kan bygge

sit liv langsomt op. Så man ikke laver en kunstig boble,

hvor man har det fint indeni, men måske grundlæggende er

usikker på, hvordan skal jeg håndtere det, når jeg kommer

hjem (…) man kan opretholde sit liv. Hvis man går i skole,

så kan man blive ved med det, hvis man har en lejlighed,

kan man beholde den. Alt det gode man har, kan man holde

fast i” (leder,

Aarhus Kommune).

Kriteriet om, at ambulante tilbud skal være afprøvet først, går i

igen i flere kommuners fortællinger. En enkelt kommune for-

tæller desuden, at borgerne også skal kunne profitere af det

ambulante tilbud, da det ellers ikke virker realistisk, at borge-

ren kan profitere af et døgnbehandlingstilbud:

”De får ikke døgnbehandling, fordi de ikke kan profitere af

ambulant behandling. Som en del af det forløb, vi er i gang

med, kan døgnbehandling måske hjælpe os til at komme

hurtigt videre eller understøtte det til at give et flow i det

behandlingsforløb, de er i gang med. Så kan det godt være,

at tre måneders ro omkring borgeren kan give et boost til at

slippe det sidste for at blive stoffri (…) Nogle, der ikke kan

profitere af ambulant tilbud, kan heller ikke profitere af

døgntilbud. Så er de simpelthen ikke klar til at slippe stof-

ferne, så er det alt muligt andet, de er klar til at stoppe,

men fortsætte rusen af stofferne. Så må vi vente, til de er

klar til, at det er stofferne, de også har fokus på”

(leder,

Norddjurs Kommune).

Udtalelsen følges op af en anden leder, der påpeger, at de i

sådanne tilfælde skal arbejde mere med de pågældende bor-

gere i ambulant regi, før det giver mening at sende dem i

døgnbehandling. Døgnbehandling bliver med andre ord ikke

opfattet som et alternativ til ambulant behandling, men som et

supplement.

Samlet set viser interviewene, at døgnbehandling i ingen af de

interviewede kommuner står alene, men anses for et potentielt

meningsfuldt element i et sammenhængende behandlingsfor-

løb, hvor det bliver kombineret med forudgående ambulant

behandling.

Der skal være noget at komme hjem til

Udover enighed om, at ambulante tilbud skal være afprøvet

først, er der blandt de kommunale og selvejende behandlings-

tilbud, som vi har interviewet, også enighed om, at der skal

være et tilbagefaldsforebyggende forløb i kommunen efter

endt døgnophold for, at det overhovedet giver mening at visi-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

tere til døgnbehandling. Et sådant forløb kan bestå af ambu-

lante behandlingsaktiviteter eller egentlig dagbehandling (de

steder, hvor man tilbyder dagbehandling). Det kan også bestå

af øvrige indsatser, som har til formål at skabe de rammer

omkring borgeren, som skal til for at forebygge tilbagefald: bo-

lig, beskæftigelse, håndtering af psykiske problematikker med

videre:

”Nu er det ikke mange, vi sender i døgnbehandling,

men det

er nemt nok at komme væk fra miljøet, sociale problemer,

blive afruset. Men problemerne starter først, når man kom-

mer hjem igen, for der kan stadig være manglende bolig,

job og netværk. Det er der, udfordringerne kommer. Det er

det, man arbejder med i den ambulante behandling: hvor-

dan kan man leve et hverdagsliv uden rusmidlerne. Det er

det, vi ser, i hvert fald for de unge. Det står meget sjældent

alene. Det er få af de unge, der ryger hash dagen lang, som

har et godt liv, gode relationer og uddannelse. Det eksiste-

rer nærmest ikke, så der skal arbejdes med de ting i det

miljø, de er i”

(leder, Københavns Kommune).

En rådgiver i Aarhus Kommune beskriver det på følgende må-

de:

”(…) de skal for eksempel gerne have et sted at bo. Der skal

gerne være sat noget i gang, til når de kommer hjem. Hvad

gør vi, skal de i halvvejshuset

, skal de have en behandler

tilbagefaldsforebyggende, skal de gå i NA

, eller skal de i

gang med uddannelse eller arbejde. Det der med bare at

sende folk i døgn og så sende dem hjem til det kaos, de

kommer fra… Man vil gerne sørge for, at der er ryddet op i

det inden, for at man kan fastholde dem i stoffrihed, når de

kommer hjem” (rådgiver,

Aarhus Kommune).

Døgnbehandling kan altså bruges som afrusning og stabilise-

ring i et sammenhængende behandlingsforløb i de få tilfælde,

hvor borgere får bevilget døgnbehandling.

Skal have et vist kognitivt og psykisk funktionsniveau

Nogle kommuner peger på, at det kræver et vist kognitivt

funktionsniveau hos borgeren, hvis døgnbehandling skal blive

en succes. Man skal kunne indgå i intensiv terapi og derfor og-

så være reflekterende, man skal kunne indordne sig de givne

regler på døgnbehandlingsstedet og kunne indgå i sociale

sammenhænge:

En udslusningsbolig, der understøtter stofophøret

Narcotics Anonymous

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

”Hvis man skal have noget ud af døgnbehandling,

skal man

være kognitivt velfungerende. Og det vil sige, at man skal

være i stand til ’at rykke’ i ambulant behandling. Hvis man

skal have en indstilling til døgn, så kører vi oftest en psyko-

log på, for hvis man har en lille mistanke om, at vedkom-

mende ikke er kognitivt velfungerende, så skal det målret-

tes det. Og om vedkommende overhovedet er i stand til at

modtage behandling. Derfor skal man være klar over, hvem

man indstiller, det skal ikke bare være for at komme ud af

byen, for nissen flytter jo med”

(behandler, Holstebro

Kommune).

I Odense Kommune forklarer en behandler det på følgende

måde, da intervieweren spørger, hvem der er den ideelle bor-

ger til et døgnbehandlingsforløb:

”En,

der er forholdsvis kognitivt velfungerende, og som kan

indgå i såvel gruppebehandling som individuelle samtaler,

og hvor der er fuldstændig kontekstafklaret i forhold til,

hvad det betyder at komme i døgn, hvad det betyder at

komme hjem fra døgn, hvad vi arbejder med inden døgn”

(behandler, Odense Kommune).

Derudover peger kommunerne på, at det er nødvendigt, at

borgeren ikke har for store psykiske problemer, hvis vedkom-

mende skal have bevilget døgnbehandling:

”Der kan være den tanke, at borgeren kommer ind og kan

være decideret psykotisk, og vi tænker, at det kan de jo ik-

ke håndtere (på døgnbehandlingsstedet). Der er jo ikke

psykiatri derude, hvad så hvis borgeren oven i købet skulle

blive stoffri, hvad er det så, der dukker op? Det med et krav

om en eller anden udredning, at man er udredt psykiatrisk,

og man har en eller anden form for stabilisering, at døgnin-

stitutionen ikke står med et problem, de ikke kan håndtere”

(leder, Aarhus Kommune).

Brug for at komme væk

I Odense og Københavns kommuner kan det også være et kri-

terium for at få bevilget døgnbehandling, at borgeren har brug

for at komme væk fra det miljø, som personen færdes i, og

som er forbundet med misbruget:

”Så har vi nogle,

der, når de har været i ambulant behand-

ling, siger, at de ikke kan komme af med det sidste, at de

har brug for at komme væk fra miljøet for at komme af med

det. Der prøver vi at finde ud af, om det kan lade sig gøre

ambulant, eller om det faktisk vil være en god idé at kom-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

me af

sted og få det sidste væk”

(leder, Københavns Kom-

mune).

I Aarhus Kommune bliver det beskrevet på den måde, at

døgnbehandling kan være den bedste løsning for borgere, der

har haft en voldsom stofderoute på kort tid med kriminalitet og

trusler i miljøet.

Skal være borgerens egen motivation

Flere kommuner kommer i interviewene ind på, at de af og til

oplever, at borgere kommer og beder om døgnophold, hvor de

har et klart indtryk af, at det ikke er borgerens eget ønske,

men i stedet er et ønske fra en nær pårørende. I sådanne til-

fælde mener interviewpersonerne ikke, at der er grundlag for,

at døgnopholdet bliver en succes:

”Hvis det er andres ønske, mor for eksempel, så tænker jeg

aldrig, at det er godt givet ud”

(leder, Odense Kommune).

I både Aarhus og Odense kommuner bliver det beskrevet, at

der er borgere, der ønsker døgnbehandling, hvor de som pro-

fessionelle har indtryk af, at det ikke bunder i en reel motivati-

on for at blive stoffri, men derimod et ønske om en pause fra

miljøet. Her mener interviewpersonerne ikke, at der er grund-

lag for en succesfuld døgnbehandling:

(…) Så er der også borgere indimellem, som kommer med

et ønske om døgn, hvor det reelt set ikke er fordi, man har

et ønske om at blive stoffri, men at man får et lille frirum el-

ler en lille ferie, eller hvad man skal sige. Altså et andet

sted at komme hen, en anden lokation end lige her, men

hvor motivationen ikke nødvendigvis er til stede”

(sygeple-

jerske, Odense Kommune).

For kaotisk til ambulant behandling

Som det fremgår af de ovenstående afsnit, skal borgerne have

en vis mængde ressourcer og motivation for at få bevilget

døgnbehandling. I Odense Kommune beskriver interviewper-

sonerne også et andet kriterium, som adskiller sig fra de øvri-

ge. Det handler om, at døgnbehandling kan være relevant for

borgere, som er for kaotiske til at få fuldt udbytte af den am-

bulante behandling. Her er tale om borgere, som grundet de

kaotiske forhold har brug for en periode i et miljø præget af

stabilitet og fast struktur:

”Der er også dem, hvor man kan

sige, de vil egentlig gerne,

men de har ikke noget netværk andet end dem, der sidder

nede i fixerummet, eller at familien er væk, den er smuldret

væk. ’Det er rigtig fint, når jeg sidder til de her samtaler,

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

men jeg kan ikke holde fast i det, når jeg går ud herfra. Jeg

vil gerne, men jeg kan ikke, hvad skal jeg lave’. Jeg har for

eksempel haft en, der var stærkt styret af ADHD, og han

formåede simpelthen ikke at have nogen struktur omkring

hverken bolig eller netværk eller noget som helst. Han kun-

ne ikke samle sig om noget, og man kunne heller ikke for-

må at få ham i medicinsk behandling for sin ADHD, for han

var så rodet og kunne ikke overholde noget i forhold til den

medicinske del. Han kom i døgnbehandling, og det var må-

ske også en mulighed for at få ham stabiliseret og få bygget

lidt struktur omkring ham og komme godt i gang”

(leder,

Odense Kommune).

I overensstemmelse med pointen fra Odense Kommune, for-

tæller en behandler fra Københavns Kommune, der arbejder

med stofmisbrugsbehandling for unge til og med 24 år, at han

vil indstille til døgnbehandling, når den unge er for kaotisk til

at indgå i den ambulante behandling:

”Når det er så kaotisk, at den unge kommer meget ujævnt,

og jeg ved, at der er meget misbrug, og jeg vurderer, at der

skal en læge til for at trappe ned. Hvis der er høje daglige

doser af kokain, så kan jeg ikke se, at det bliver rummet

godt i U-turn.

Det er oftest der, hvor det kræver en læge”

(behandler, Københavns Kommune).

Her skal det præciseres, at den pågældende behandler ikke

selv kan visitere til døgnbehandling, men alene beskriver,

hvornår han vil indstille den unge til døgnbehandling.

KOMMUNERNES OG BEHANDLINGSSTEDERNES

PERSPEKTIVER PÅ UDVIKLINGEN I BRUGEN AF

DØGNBEHANDLING

Flere af de medvirkende kommuner fortæller, at de visiterer

færre til døgnophold og i stedet arbejder med borgerne i deres

hjemlige miljø med fokus på netværk, beskæftigelse med vide-

re.

I Københavns Kommune peger en leder på, at det i hvert fald i

denne specifikke kommune skal ses i sammenhæng med frem-

komsten af forskellige sociale indsatser som støttekontaktper-

sonordning, Housing First, ACT med videre, ligesom man i hø-

jere grad visiterer denne borgergruppe til botilbud.

Disse mennesker får dermed en støtteindsats, som ikke er

hæftet direkte op på misbrugsbehandling, men som ifølge den

pågældende leder et langt stykke hen ad vejen er lig den, der

sker i døgnbehandling. Hun uddyber det med, at en stor del af

formålet med døgnbehandling er at komme i trygge rammer,

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

og at indsatserne skal tilpasses borgerens behov og udfordrin-

ger.

Kritisk indstilling til døgnbehandlingstilbuddene

Flere af de kommunale interviewpersoner er kritiske over for

virkningen af døgnbehandling. De mener, at ambulant behand-

ling er det bedste tilbud for langt de fleste borgere. Og i Kø-

benhavns Kommune efterlyser en leder sammenhæng mellem

den faglige tilgang, man anlægger i den kommunale stofmis-

brugsbehandling og i den private/selvejende døgnbehandling.

”Det er ærgerligt, at vi gør tingene så forskelligt og ikke får

lavet de tilbud, der er

brug for”

(leder, Københavns Kom-

mune).

Lederen efterlyser døgnbehandlingssteder, som lægger sig op-

ad kommunens egen tilgang og Socialstyrelsens anbefalinger

til god misbrugsbehandling.

Fra lange til korte ophold

Udover at der bliver visiteret færre til døgnbehandling, er va-

righeden af de døgnbehandlingsforløb, som kommunerne visi-

terer til, også blevet kortere, fortæller interviewpersonerne på

tværs af kommuner og selvejende behandlingstilbud. Inter-

viewene med de fem kommuner og tre behandlingstilbud giver

et billede af, at de fleste bliver visiteret til ophold af tre måne-

ders varighed, evt. med mulighed for forlængelse. Det er en

sjældenhed, at der er borgere, der får visiteret længere ophold

end tre måneder. Der er også borgere, der får visiteret ophold

af en enkelt måneds varighed.

Interviewpersonerne fra både de fem kommuner, KABS og de

to døgnbehandlingstilbud fortæller, at varigheden af døgnbe-

handlingsforløbene tidligere typisk var 6 måneder eller længe-

re. Som en leder fra det selvejende døgnbehandlingstilbud

Kongens Ø fortæller, kan en del af forklaringen ligge i, at

kommunerne i højere grad selv udfører forbehandling og efter-

behandling, og bruger døgnbehandlingen som et element i et

sammenhængende behandlingsforløb, som beskrevet tidligere i

kapitlet.

Flere af repræsentanterne fra behandlingstilbuddene forholder

sig kritisk over for denne udvikling. De begrunder det med, at

det kræver en periode med stoffrihed, før det er muligt for

personen selv at forholde sig til, hvad vedkommende vil med

sit liv, og hvilke mål der skal arbejdes hen imod. I den sam-

menhæng også hvilke øvrige tiltag, der skal gøres i forhold til

bolig, beskæftigelse mv. Bevidstheden om, at man om få må-

neder skal afslutte døgnopholdet, kan i dette perspektiv, gøre

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

det svært for personen at finde den nødvendige ro til at arbej-

de med sig selv.

Er det blevet for svært at få bevilget døgnbehandling?

Der er blandt de personer, som vi har interviewet, forskellige

holdninger til, om der er for få, der får bevilget døgnbehand-

ling. På den ene side står dem, der oplever, at det er blevet for

svært:

”Jeg vil sige, at jeg kan have det lidt svært med, at jeg nog-

le gange får henvendelser fra ungeafdelingen med nogle,

der er så unge og ude i ret kaotisk misbrug, hvor der har

været søgt døgn flere gange, men er blevet givet afslag. Og

de her unge mennesker, de når dertil, hvor de giver op, og

hvor de også når at komme ind i en afhængighed”

(leder,

Odense Kommune).

På den anden side står dem, der finder det mere meningsfuldt

at anvende ressourcerne på ambulant behandling i kommu-

nen:

”Hellere bruge ressourcer på det ambulante og et samlet

tilbud frem for døgnbehandling. Det er dyrt i forhold til, hvor

mange ambulante behandlere, der kan ansættes”

(leder,

Norddjurs Kommune).

I Københavns Kommune opponerer en leder imod selve mod-

stillingen af døgntilbud og ambulante tilbud:

”I stedet for at tale om døgn eller ikke døgn vil jeg gerne ta-

le om formålet med behandlingen. Hvad er det, borgeren

gerne vil forandre, og hvordan kan man bedst skabe den

forandring for borgeren. Der kan døgnbehandling være et

element. Men et element ud af mange, og måske er det det

ikke. Deres [de borgere som skal i misbrugsbehandling]

omfang af psykosociale problemer er mindre, og de har en

højere grad af social integration. Der er flere, der er på ar-

bejdsmarkedet og i uddannelse. Når man tilrettelægger et

behandlingsforløb, skal man se på, om de kan fortsætte de

elementer af stabilitet, som de har. Eksempelvis uddannel-

se, i stedet for at man hiver dem ud og får ødelagt noget af

det, som måske fungerede eller kunne komme til at fungere

godt. Og hermed hjælpe dem ud af stofferne”

(leder, Kø-

benhavns kommune).

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

KAPITEL 5

Behandlingstilbud

Dette kapitel beskriver overordnet, hvilke behandlingstilbud

kommunerne tilbyder borgerne på baggrund af visitationen. De

konkrete behandlingsaktiviteter, som kommuner og behand-

lingstilbud tilbyder, er beskrevet mere detaljeret i bilag 1.

TILBUDDET AFHÆNGER AF MÅLET MED BE-

HANDLING

På baggrund af den udredning og visitation, som kommunerne

har foretaget i det enkelte tilfælde, tilrettelægges et tilbud til

den enkelte borger. Afgørende for tilbuddet er, hvad der umid-

delbart vurderes at være et realistisk mål for behandlingen af

den enkelte borger.

For nogle borgere er målet stofophør, altså helt at afslutte et

stofmisbrug, mens det for andre er at reducere stofmisbruget.

Der er desuden nogle borgere med stofmisbrug, for hvem må-

let med misbrugsbehandlingen alene er at opnå en mere stabil

tilværelse.

Der er forskel på, hvad de enkelte behandlingssteder tilbyder

af indhold i behandlingen, og som nævnt afhænger det meget

af borgerens problemer og behov. Det er derfor ikke muligt at

beskrive udtømmende, hvad et behandlingstilbud indeholder,

men alene at beskrive målet med behandlingen og kommuner-

nes refleksioner i den forbindelse.

STOFOPHØR ELLER REDUKTION

Som udgangspunkt er målet med misbrugsbehandling, at bor-

geren skal stoppe misbruget. Det er dog ikke altid et realistisk

mål, i hvert fald ikke i første omgang. Kommunerne arbejder

derfor løbende med at tilpasse målet og behandlingen efter

borgerens behov og situation.

Stofophør

Alle kommuner og behandlingssteder, som indgår i undersø-

gelsen, tilbyder behandling, der har stofophør som endemål.

Behandling mod stofophør er dog en proces, der i mange til-

fælde er langvarig. En leder fra døgnbehandlingstilbuddet Kon-

gens Ø beskriver formålet med et ophold på dette sted:

”Der er en afgiftningsfase og en primær behandlingsfase af

forskellig varighed og længde. Det er stoffri behandling,

hvor første hovedmål er at få dem ud af medicin, og så bli-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ver de behandlet, mens de er stoffri, så målet er, at de

kommer clean hjem”

(behandlingsleder, Kongens Ø).

For at kunne deltage i et behandlingsforløb er det nødvendigt

først at opnå en vis stabilitet, fx gennem afgiftning. Hvis bor-

gerens liv og hverdag er for kaotisk, og de derfor ikke kan mø-

de stabilt til medicinsk behandling og samtaler, er det ikke rea-

listisk at arbejde med egentlig behandling for stofophør. Så er

første skridt at sikre en større stabilitet, der måske på sigt kan

føre til egentlig behandling mod stofophør.

Afgiftning har også andre formål. En behandlingsleder fra

døgnbehandlingstilbuddet Sct. Ols påpeger, at afgiftning som

led i behandlingen kan være nødvendigt for at afdække borge-

rens egentlige problematikker:

”Vi oplever mange, som har haft alle mulige former for psy-

kiatriske problemer, hvor når man fjerner stofferne, så for-

svinder de psykiatriske symptomer ret hurtigt. Så har vi

selvfølgelig også nogle, hvor det ikke gør”

(behandlingsle-

der, Sct. Ols).

Fokus i behandlingen vil udover selve stofophøret også være

på, hvordan borgeren bibeholder ophøret, hvilke risici for tilba-

gefald der kan spottes, og hvordan borgeren kan sørge for, at

hverdagen er indholdsrig, fortæller en behandler fra Aarhus

Kommune. Det er også forhold, der kan ændre sig i takt med,

at borgeren bliver afgiftet, hvorfor tilrettelæggelsen af behand-

lingen er en løbende proces.

Stofreduktion

For nogle borgere er det ikke realistisk at opnå stofophør, i

hvert fald ikke i første omgang. Alle de kommunale tilbud, vi

har interviewet, arbejder også med stofreduktion som indsats.

Det kan eksempelvis være relevant for borgere, der har haft et

omfattende misbrug igennem mange år, og som ikke har

egentlig stofophør som deres målsætning:

”Nogle

borgere har et mål om stoffrihed, og dem arbejder vi

målrettet med og tilstræber at få dem visiteret videre til

stofophør. Andre har en erkendelse af, at

’jeg

skal være i

metadonbehandling resten af mit liv og have et godt liv i

det’, og så skal vi så reducere de skader, der kan være i et

sidemisbrug”

(misbrugsbehandler, Odense Kommune).

Reduceringen af misbruget kan i nogle tilfælde være centreret

omkring sidemisbruget, og ikke nødvendigvis det primære

stofmisbrug. På den måde kan stofreduceringen både fungere

som endemål i sig selv, men også som et skridt i en lang pro-

ces, der slutteligt kan ende med stoffrihed for borgeren.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE

Når en borger afslutter en behandlingsindsats, tilbydes ved-

kommende oftest en indsats med henblik på at forebygge til-

bagefald. Det kan ske på forskellige måder alt efter, hvor langt

borgeren er i sit forløb, og hvad planerne er efter endt behand-

ling.

Flere kommuner beskriver, at netop beskæftigelse og indhold i

hverdagen er vigtigt, og derfor sætter de ind med handlepla-

ner, strategier og jobkonsulenter i deres tilbagefaldsforebyg-

gelse.

Udover beskæftigelse er der i tilbagefaldsforebyggelsesbe-

handlingen fokus på risikofaktorer for tilbagefald og strategier

for, hvordan borgeren bibeholder et stofophør. En leder fra

døgnbehandlingstilbuddet Sct. Ols beskriver, at det er vigtigt,

at der er nogen, der følger op på borgeren, og at der er tilret-

telagt et behandlingstilbud i kommunen efter døgnopholdet:

”Efterbehandling, efterbehandling, efterbehandling. Det, at

der er en plan, når de udskrives herfra. Lige fra de lander

på Hovedbanegården, så står der i bedste fald en og tager

imod dem. Det, at der er nogle, der følger op med det

samme. At der er en ren lejlighed at komme hjem til. At der

er en førstesamtale hos sagsbehandleren eller dagbehand-

lingen (…) Hvis der ikke er planlagt noget, når de kommer

hjem, hvis der ikke er nogen, der følger op, så kan det hele

være tabt på gulvet i løbet af 10 min”

(Leder, Sct. Ols).

Det er dog ikke alle borgere, der er motiveret for et tilbage-

faldsforløb. En behandler fra Odense Kommune beskriver, at

borgere kan være behandlingstrætte, og nogle har bedre af at

slippe tilknytningen til behandlingsstedet, eksempelvis i tilfæl-

de, hvor de er kommet i arbejde eller uddannelse.

STABILISERING OG SKADESREDUKTION

For nogle borgere er det ikke realistisk at reducere eller ophøre

med stofmisbruget. Her er det alene realistisk at stabilisere

misbruget og skadesvirkninger af misbruget. For andre er sta-

bilisering det første afgørende skridt i forhold til en egentlig

udredning af borgerens problematikker, og dermed nødvendig

for at kunne tilbyde en egentlig behandling rettet mod stofop-

hør.

Alle de kommunale behandlingstilbud, der indgår i vores un-

dersøgelse, arbejder med stabilisering for de borgere, der har

behov for at få stabiliseret deres stofmisbrug og eventuelle

sidemisbrug. En afdelingsleder fra Norddjurs Kommune fortæl-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ler, at stabilisering af stofmisbrug kan være en betingelse for

at kunne arbejde med borgerens eventuelle øvrige problema-

tikker:

”Vi arbejder ikke nødvendigvis mod stop af misbrug. Det

kan også handle om at stabilisere deres forbrug, så det ikke

accelererer, og holde det på et niveau, mens der bliver ar-

bejdet på resten af det kaos, der kan være i deres liv”

(af-

delingsleder, Norddjurs Kommune).

En borger, hvor behandlingen er rettet mod stabilisering, er of-

te ikke i stand til at møde til aftalte tidspunkter eller deltage

aktivt i behandlingen. Her bruger kommunerne andre måder at

få kontakt med borgerne på og eventuelt prøve at motivere

dem til behandling. Fx har kommunerne samlingspunkter som

eksempelvis caféer eller kontakthuse, hvor borgerne kan

komme og få hjælp:

”Det er et sted, du altid kan komme ind, hvis du har brug

for at blive set og tale med nogen. Vi er altid to dernede og

forsøger at få kontakt og få snakket om, hvad de ønsker af

hjælp (…) Vi har udflugter og forskellige aktiviteter, der gør,

at det giver mening at komme. Og det skal fungere som et

’helle’ i stofmisbrugsmiljøet. Hvis nogen står et sted i deres

liv, hvor de føler sig klar og har et vendepunkt, så er vi der

med det samme”

(medarbejder i Kontakthuset, Aarhus

Kommune).

Et af de tilbud, der gives som led i stabilisering, er ledsagelse.

Det kan fx være ledsagelse til tandlægebesøg eller hospitals-

besøg, hvor det kan være svært for borgeren at tage af sted

på grund af eksempelvis angst eller manglende evne til at få

overblik over ugedage.

Flere kommuner beskriver også, at en stabiliserende indsats

kan være, at borgeren kommer på et forsorgshjem. Her er

formålet ikke stoffrihed, men muligheden for at komme væk

fra nærmiljøet og få en pause. I enkelte kommuner bliver det

anvendt som et alternativ til døgnbehandling, hvis borgeren

ikke opfylder betingelserne for døgnbehandling, men stadig

har brug for et tilbud, hvor der er sundhedspersonale til stede.

Substitutionsbehandling

Samtlige kommunale behandlingstilbud, der indgår i undersø-

gelsen, arbejder med substitutionsbehandling, mens det ikke

er et tilbud, som de to døgnbehandlingstilbud arbejder med.

Et substitutionsbehandlingsforløb begynder i alle kommuner

med en samtale med en læge, da det er nødvendigt for at

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

kunne påbegynde medicinsk behandling. Lægen afdækker

misbruget og sætter en medicinsk behandling i gang.

Der er ikke krav om behandling i form af samtaler i forbindelse

med substitutionsbehandling, men behandlerne beskriver, at

de forsøger at motivere til behandling. En behandlingskoordi-

nator fra KABS beskriver, at substitutionsbehandlingen giver

behandlerne mulighed for at få kontakt med borgerne, da de i

begyndelsen skal komme dagligt.

Efter den første indkøringsperiode forløber substitutionsbe-

handlingen forskelligt fra borger til borger. Der er dog nogle

retningslinjer for udleveringen af substitutionsmedicinen. Be-

handlerne observerer blandt andet, om borgerne er stabile i

afhentningerne.

”Så trækker vi dem ind og ser, om der er noget,

vi skal ha-

ve justeret på: ’Har du en træls periode?

Har du brug for at

komme oftere? Skal du snakke med lægen? Skal du have

noget mere medicin?’ Så det er hele tiden tilpasning efter,

hvad der er behov for”

(Behandler, Holstebro Kommune).

Substitutionsbehandling kan også indeholde andre behand-

lingsaktiviteter såsom samtaleforløb individuelt eller i grupper.

I Københavns Kommune er de i gang med at starte et tilbud

specifikt til unge i substitutionsbehandling. Her handler det om

at afskærme de unge fra det hårde miljø, som de kan møde i

den eksisterende substitutionsbehandling, og give en mere

håndholdt og fremskudt indsats.

Heroinklinik

København, Aarhus og Odense kommuner samt KABS har alle

tilknyttet en heroinklinik. Målgruppen er borgere, der ikke pro-

fiterer af substitutionsbehandling. Formålet med at tilbyde he-

roinbehandling er blandt andet at stabilisere borgerens mis-

brug og reducere de skader, der følger af et misbrug.

En behandlingskoordinator fra KABS beskriver, at de har 40

borgere, og de fleste kommer to gange dagligt alle årets dage.

Formålet med heroinklinikkerne er skadesreduktion og indta-

gelse af heroin under ordnede forhold.

”Det

her er skadesreducerende arbejde, vi forebygger ny

kriminalitet, vi forebygger, at de går ud og laver fejlfix med

beskidte kanyler, fordi de får rent kanylesæt af os. Vi

forhindrer, at kvinder går ud og prostituerer sig for at skaffe

de her 1000 kr. hver dag, fordi de kan få det gratis hos os”

(Behandlingskoordinator, KABS).

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ØVRIGE BEHANDLINGSTILBUD

Kommunerne tilbyder derudover en række behandlinger, der

er rettet mod særlige målgrupper eller har til formål at sikre

fortsat behandling. Her gennemgås en række af de eksempler

kommunerne har givet på sådanne tilbud.

Dobbeltdiagnoser

Nogle af de borgere, der kommer i misbrugsbehandling har

psykiske problematikker i kombination med deres misbrug. Det

er generelt en af de målgrupper, kommunerne beskriver som

vanskelig at håndtere, da de to problematikker påvirker hinan-

den. Et stofmisbrug kan således både udløse og maskere en

psykisk lidelse.

Et kommunalt behandlingstilbud har fx lavet en speciel indsats

for borgere med dobbeltdiagnoser, hvor der også er fokus på

behandling af den psykiske lidelse. Deres personalesammen-

sætning er derfor tværfaglig for at kunne dække forskellige

behandlingsbehov, herunder medicinsk behandling.

Familiebehandling

Der findes forskellige indsatser, hvor borgerens familie er in-

volveret. Odense Kommunes misbrugscenter har i samarbejde

med familieambulatoriet et forløb for gravide kvinder, der en-

ten aktuelt er i misbrug eller tidligere har haft et misbrug. Her

er der tilknyttet en socialfaglig og en sundhedsfaglig medar-

bejder i et team, som borgeren kan indskrives i.

Derudover beskriver en leder fra Københavns Kommune, at de

har en indsats, der handler om familieorienteret rusmiddelbe-

handling. Det er en koordineret indsats i samarbejde med Bor-

gercenter Børn og Unge, der arbejder med udsatte børn og

unge. I den familieorientrede rusmiddelbehandling handler det

overvejende om barnets perspektiv, frem for borgerens.

Der foregår også familierettede behandlingsaktiviteter på de

enkelte enheder i Københavns Kommune. I form af eksempel-

vis samtaler, hvor børnene deltager, eller tilbud alene for bør-

nene. På de enkelte behandlingsenheder i Københavns Kom-

mune har de endvidere gruppeforløb, hvor fokus er på stof-

misbrugets betydning for familielivet. Her deltager familien ik-

ke, forløbet er alene rettet mod den person, der har et mis-

brug.

Tidlig og forebyggende indsats

I kommunerne er der indsatser, der har til formål at forebygge

stofmisbrug. Disse indsatser er tværfaglige og placeret steder,

hvor kommunen har erfaring med, at miljøet kan være præget

af stoffer. Eksempelvis har de i Norddjurs Kommune undervis-

ning og rådgivning på produktionsskolen. I Holstebro Kommu-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ne oplever de også, at studievejlederne tager kontakt, hvis de

er bekymret for en ung. Der søger misbrugsbehandlerne at

være fleksible og møder gerne op til en samtale på uddannel-

sesstedet.

Det tidlige og forebyggende arbejde har altså til formål at sæt-

te ind, inden misbrugsproblemerne vokser sig for store. Ind-

satsen er ofte rettet mod unge mennesker, og i Norddjurs

Kommune er der kommet et øget samarbejde mellem mis-

brugskonsulenter og ungekonsulenterne.

”Vi har et ungesyn, der hedder,

at man først og fremmest er

ung, mere end man er misbruger”

(misbrugsbehandler,

Norddjurs Kommune).

Indsatsen handler derfor også om, at have fokus på de unges

nærmiljø og tage udgangspunkt i, at den unge først og frem-

mest er ung.

Opsøgende og fremskudt indsats

Den opsøgende og fremskudte indsats har til formål at være

fleksibel i forhold til behandlingssted. En fremskudt indsats kan

fx være en del af et eksisterende behandlingsforløb for meget

kaotiske borgere, der har brug for en opsøgende indsats for at

kunne indgå i behandlingen. Der kan også være tale om en

opsøgende indsats rettet mod at få motiveret borgere, der ikke

i forvejen er i kontakt med systemet, til at starte i behandling.

Flere kommuner beskriver, at de fremskudte sagsbehandlere

har deres myndighedsfunktion med, og derfor kan visitere

borgere til behandlingstilbud.

Flere behandlingstilbud beskriver, at deres behandling foregår i

borgerens nærmiljø, og ikke nødvendigvis på behandlingstil-

buddet. I KABS kører de ofte ud til de borgere, der skaber en

negativ stemning på tilbuddet, eller som har social angst, og

ikke selv kan tage offentlig transport ind til behandlingstilbud-

det. Behandlerne, der består af en misbrugskonsulent og nogle

gange en psykolog eller psykiater, tager derved ud på borge-

rens hjemmebane, om det er i deres eget hjem, på biblioteket

eller et værested.

Et andet eksempel er to behandlere, en socialfaglig og en

sundhedsfaglig, der tager ud og laver behandling hos borgere,

der er så somatisk syge, at de ikke kan komme ind til behand-

ling. Der er derfor flere forskellige baggrunde for den frem-

skudte indsats, og indsatsen har også forskellige formål knyt-

tet til forskellige problematikker.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

BILAG 1

Indhold og aktiviteter

Det følgende bilag har til formål at beskrive indhold og aktivi-

teter i stofmisbrugsbehandlingen på tværs af kommunale og

selvejende misbrugsbehandlingssteder.

INDIVIDUELLE SAMTALEFORLØB

Borgere i stofmisbrugsbehandling har i alle de kommunale og

selvejende behandlingstilbud, som indgår i undersøgelsen, mu-

lighed for individuelle samtaler. Antallet af samtaler varierer

efter behov. I kommunalt regi er kognitiv adfærdsterapi en

udbredt tilgang til de individuelle samtaler. Fokus er også på

motivation og afdækning af borgerens ressourcer. Borgerens

egne ønsker og behov er i centrum for samtalerne.

GRUPPEBEHANDLING

Gruppebehandling er også udbredt blandt de kommunale og

selvejende behandlingstilbud, der indgår i undersøgelsen. Her

kan deltagerne lære af hinandens historier og blive inspireret

af hinandens måder at mestre og skabe forandring.

Der er forskel på, hvor ofte gruppebehandling foregår. Grup-

pebehandling i forbindelse med ambulant behandling kan hos

KABS for eksempel være et forløb med fremmøde en gang

ugentligt, 12 uger ad gangen med mulighed for at starte forfra

i samme gruppeforløb efterfølgende ved behov.

Et eksempel fra døgnbehandlingstilbuddene er to gange om

dagen i 1-1,5 timer. I disse grupper fremlægger borgerne for-

skellige emner, der handler om deres afhængighed, erkendel-

sesprocesser, selvfortællinger og tidslinjeforløb. På døgnbe-

handlingstilbuddene er der mellem otte og 12 borgere tilknyt-

tet en gruppe.

CAFÉMILJØ OG ANDRE SOCIALE TILBUD

Der er forskellige sociale tilbud tilknyttet stofmisbrugsbehand-

lingen. Det kan være ture i svømmehallen, sportsaktiviteter,

fitness og spil. Disse sociale aktiviteter er ofte knyttet til be-

handlingstilbuddenes cafémiljøer. Cafémiljøerne giver mulig-

hed for at samles og mødes med både behandlere og andre

personer med misbrug i uformelle rammer. Det er som regel

ikke borgernes behandlere, der er tilknyttet caféerne, men so-

cialfaglige medarbejdere, der kan hjælpe med kontakt til læ-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

gen eller en sagsbehandler. Caféerne er nogle gange placeret

på behandlingsstederne. Her kan eksempelvis være markering

af højtider eller temauger, såsom en sundhedsuge, hvor der

kommer fodterapeuter og rygestopkonsulenter og hjælper de

borgere, der er interesserede. Borgerne kan desuden få hjælp

til praktiske gøremål som for eksempel at tilgå deres e-boks.

TRÆNING I AT FÅ STRUKTUR PÅ HVERDAGEN

Behandlingstilbuddene (især døgnbehandlingstilbuddene) be-

skriver, hvordan de arbejder med at støtte borgerne i at tileg-

ne sig daglige vaner og relationer, der understøtter mere selv-

hjulpenhed og struktur i hverdagen. Det kan eksempelvis være

at komme op om morgenen, spise morgenmad, få varieret

kost, rydde op og dyrke motion.

PSYKOLOG

Nogle af de kommunale behandlingstilbud har psykologer til-

knyttet stofmisbrugsbehandlingen med det formål at udrede og

holde samtaler med borgeren om de svære problemer, som

fylder i personens liv. Psykologen kan også indgå som en del af

et tilbagefaldsforebyggelsesforløb i overgangen fra døgnbe-

handling til ambulant behandling. Der kan psykologen hjælpe

borgeren til at arbejde videre med nogle af de værktøjer, bor-

geren har fået fra forløbet. I Norddjurs Kommune, hvor be-

handlergruppen er tværfagligt sammensat, bliver psykologerne

typisk tilknyttet de borgere, som har dobbeltdiagnoser.

PSYKIATER

Nogle af kommunerne har eksterne psykiatere tilknyttet, som

kan udarbejde psykiatriske udredninger og varetage medicinsk

behandling for borgere med psykiatriske problemer.

På behandlingstilbuddet KABS har misbrugsbehandlerne i nogle

tilfælde en psykiater med ude på hos borgere, der modtager

fremskudt behandling i hjemmet eller nærmiljøet.

KOORDINERING AF ØVRIGE INDSATSER

Både hos de kommunale behandlingstilbud, herunder også

KABS, og døgnbehandlingstilbuddene kan borgerne få en sam-

tale med en socialrådgiver eller anden medarbejder, der kan

drøfte øvrige sociale problematikker med borgeren og skabe

kontakt til relevante kommunale afdelinger, hvor der kan være

behov for indsatser. Det kan eksempelvis være i forhold til be-

skæftigelse, bolig eller familieforhold. Nogle gange kan det

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

være en forudsætning for, at borgeren kan koncentrere sig om

behandling af misbruget. Andre gange skal misbruget omvendt

være stabilt, før en behandler eller socialrådgiver kan hjælpe

med de øvrige problematikker.

Behandleren eller socialrådgiveren kan hjælpe borgeren med

støtte, der ikke relaterer sig direkte til misbrugsbehandlingen,

som for eksempel at søge om NemID, hjælp til boligansøgnin-

ger, tandlægebesøg samt koordinering med andre myndighe-

der som jobcenteret eller kommunens afdeling for børn og fa-

milie. Behandleren eller socialrådgiveren kan også hjælpe med

eksempelvis ansøgninger til uddannelse samt retsmøder.

SUNDHEDSYDELSER

I stofmisbrugsbehandlingen er der tilknyttet sundhedspersona-

le i form af eksempelvis læger, sygeplejersker og/eller social-

og sundhedsassistenter. Alle, der modtager substitutionsmedi-

cin, har ret og pligt til en lægesamtale.

Tilstedeværelsen af sundhedspersonalet har dels til formål at

sørge for, at borgeren får den rette dosis medicin i forbindelse

med substitution eller nedtrapning. Der bliver i samarbejde

med lægen lavet en medicinsk nedtrapningsplan, og borgeren

bliver screenet i forhold til, hvilke typer af abstinenser der ty-

pisk kan opstå.

Tilstedeværelsen af sundhedspersonalet har desuden til formål

at varetage helbredsmæssige undersøgelser. Hvis det er rele-

vant, kan nogle borgere få taget blodprøver og EKG. Læger

kan desuden give vaccinationer og følge borgere i deres be-

handling af infektion med eksempelvis HIV eller hepatitis.

Borgerens sundhed er vigtig i behandlingen, og på døgnbe-

handlingstilbuddene fokuserer de eksempelvis også på kost,

søvn samt fysiske aktiviteter.

UNDERVISNING

Stofedukation er et tilbud til personer med stofmisbrug og på-

rørende. Formålet er at øge deres viden om, hvordan forskelli-

ge stoffer påvirker både den person, der har et misbrug, og

familien. Det struktureres flere steder som kurser i grupper.

Deltagerne får eksempelvis viden om afhængighed, hjernen og

hjernens udvikling samt måden, de forskellige stoffer påvirker

hjernen og kan føre til afhængighed. Det kan også være en

mulighed for at skabe kontakt til andre med lignende proble-

mer og udveksle erfaringer. Det kan dog være en udfordring

for de borgere, der har socialangst at komme til disse kurser,

da det ofte foregår i grupper. Der er også særlige tilbud til un-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

ge under 25 år, der blandt andet handler om, hvordan de unge

gerne vil leve i fremtiden, og om til- og fravalg i relation til

stoffernes konsekvenser for deres fremtidige liv.

TILBUD TIL PÅRØRENDE

Når et familiemedlem har et stofmisbrug, kan det påvirke hele

familien, og det kan have betydning for behandlingen, at de

pårørende inddrages. Derfor er der forskellige pårørendetilbud,

der handler om, hvad stofmisbruget har af konsekvenser for

familien. Fokus kan eksempelvis være på kommunikation,

identitet og værdier. Der er både individuelle samtaler og

gruppesamtaler, herunder også gruppesamtaler udelukkende

for pårørende. Der er også anonyme tilbud til pårørende, hvor

eksempelvis forældre kan få rådgivning og værktøjer til, hvor-

dan de kan hjælpe deres barn, uden at barnet nødvendigvis er

indskrevet i et misbrugsforløb. Desuden er der uformelle café-

møder for pårørende, hvor alle kan deltage.

Andre aktiviteter i stofmisbrugsbehandlingen

Kommunerne og behandlingstilbuddene nævner andre aktivite-

ter i stofmisbrugsbehandlingen såsom yoga, mindfullness, fod-

boldhold, anonym rådgivning, jobpraktik, øreakupunktur

(NADA) og førstehjælpskurser.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

BILAG 2

Metodebilag

Undersøgelsen er baseret på kvalitative gruppeinterview med

stofmisbrugsbehandlere, faglige ledere, sagsbehandlere og an-

dre relevante fagpersoner i fem kommuner.

I nogle kommuner har vi foretaget særskilte interview med

myndigheds- og udførerniveauet, mens vi i andre kommuner

har foretaget ét samlet interview med fokus på både visitation

til og indhold af stofmisbrugsbehandlingen. Det skyldes, at der

i nogle kommuner er en organisatorisk adskillelse mellem,

hvem der visiterer, og hvem der behandler, mens der i andre

kommuner er et betydeligt overlap.

De deltagende kommuner er:



Aarhus Kommune



Holstebro Kommune



Københavns Kommune



Norddjurs Kommune



Odense Kommune

Undersøgelsen er desuden baseret på kvalitative gruppeinter-

view med ledere og medarbejdere fra de to selvejende døgn-

behandlingsinstitutioner Kongens Ø og Sct. Ols.

Endelig har vi foretaget interview med medarbejdere og leder

fra det kommunale behandlingstilbud KABS, der tilbyder ambu-

lant behandling og dagbehandling.

I forbindelse med den indledende research har vi foretaget in-

terview med Mads Uffe Pedersen fra Center for Rusmiddel-

forskning ved Aarhus Universitet, socialoverlæge Helle Peter-

sen fra Københavns Kommune og Rafai Atia fra Center for So-

cial og Sundhed i KL. Disse såkaldte ekspertinterview er alene

blevet brugt som baggrundsviden, og vi har derfor ikke citeret

fra dem i rapporten.

Interviewene er alle blevet udført i perioden juni-august 2018.

UDVÆLGELSE AF KOMMUNER OG BEHAND-

LINGSTILBUD

Kommuner

De deltagende kommuner er udvalgt på baggrund af en række

kriterier:



Variation i kommunestørrelse og organisering



Erfaring med målgruppen



Geografisk spredning

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren



Egne behandlingstilbud

Udvælgelsen af kommuner har taget udgangspunkt i eksiste-

rende data fra Ankestyrelsens undersøgelse om Stofmisbrugs-

databasen fra 2017, Tilbudsportalen og kommunernes egne

hjemmesider.

Det har været et væsentligt kriterium for udvælgelse at finde

kommuner med så stort et erfaringsgrundlag som muligt. Det-

te har vi tilstræbt ved at udvælge en blanding af store kom-

muner som Københavns Kommune og Aarhus Kommune samt

kommuner, der varetager stofmisbrugsbehandling for andre

kommuner såsom Holstebro, der har samarbejdsaftale med

Lemvig og Struer, og Odense, der varetager behandling for

Kerteminde og Nordfyn.

Et sekundært kriterium for udvælgelse har været geografisk

spredning. Det har således været vigtigt at få kommuner fra

forskellige dele af landet, dog har det ikke været et krav at alle

fem regioner skulle være repræsenteret. Vi har således opnået

en bred repræsentation af kommuner fra Jylland, Fyn og Sjæl-

land.

Øvrige behandlingstilbud

Det kommunale ambulante behandlingstilbud KABS er valgt

fordi de varetager stofmisbrugsbehandlingen for en lang række

kommuner.

I udvælgelsen af private døgnbehandlingstilbud har det også

været afgørende at få adgang til så stort et erfaringsgrundlag

som muligt. Vi har valgt Kongens Ø og Sct. Ols, da de ifølge

rapporten

DanRis 2016

–

STOF

fra Center for Rusmiddelforsk-

ning ved Aarhus Universitet er klart de største med 125 ind-

skrivninger på Kongens Ø i 2016 og 134 på Sct. Ols samme år.

INTERVIEW MED KOMMUNER

I hver af de deltagende kommuner har vi foretaget gruppein-

terview med personer der har ansvar for at visitere borgere til

stofmisbrugsbehandling samt personer med ansvar for de akti-

viteter, som bliver tilbudt under de forskellige kommunale

stofbehandlingstilbud. Som udgangspunkt er der i hver kom-

mune tale om en eller flere faglige ledere samt sagsbehandlere

og stofmisbrugsbehandlere. I nogle kommuner er det de sam-

me mennesker, som visiterer og behandler, mens der i andre

kommuner er en klar adskillelse. Sammensætningen af delta-

gerne afspejler organiseringen, og er derfor forskellig fra

kommune til kommune. I hvert interview har deltaget 3-6 in-

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

terviewpersoner. Vi har i hver kommune tilstræbt at få repræ-

senteret alle de dele af forvaltningen, der visiterer til stofmis-

brugsbehandling for borgere over 18 år, samt alle de kommu-

nale behandlingstilbud, de har i kommunen.

Formålet med interviewene har været at få viden om:



Sammensætning af målgruppen i kommunen



Organisering af området



Retningslinjer og praksis for visitation: hvem bliver visiteret

til hvilke tilbud. Herunder hvornår man i kommunen vælger

at visitere til døgnbehandling.



Hvilke behandlingsaktiviteter de forskellige kommunale stof-

behandlingstilbud tilbyder.

Vi har afholdt interviewene som gruppeinterview, så fagperso-

nerne kunne supplere hinanden i deres beskrivelser af organi-

sering, retningslinjer og konkret praksis. Vi har valgt at have

repræsentation af både ledelse og medarbejdere for at sikre,

at vi ville få afdækket både de overordnede retningslinjer og

den konkrete hverdagspraksis. Som allerede nævnt har der

(afhængigt af organiseringen) i nogle kommuner været tale

om to særskilte interview, hvor det ene havde fokus på visita-

tion og det andet på indhold i behandlingen, mens der i andre

kommuner har været tale om ét samlet interview med fokus

på begge dele.

INTERVIEW MED SELVEJENDE DØGNBEHAND-

LINGSTILBUD

Vi har foretaget et gruppeinterview på hvert af de to selvejen-

de døgnbehandlingstilbud Sct. Ols og Kongens Ø. Deltagerne

har været ledere og medarbejdere med overblik over overord-

nede retningslinjer og indholdet i behandlingen. Deltageran-

tallet har for begge interview været 2.

Formålet med interviewene har været at få viden om, hvilke

forskellige behandlingsaktiviteter de pågældende behandlings-

tilbud tilbyder borgere indskrevet i behandling.

Ligesom med interviewene i kommunerne har vi afholdt inter-

viewene som gruppeinterview, så deltagerne kunne supplere

hinanden i deres beskrivelser af retningslinjer og konkret prak-

sis.

SOU, Alm.del - 2018-19 (1. samling) - Bilag 208: Orientering om Ankestyrelsens undersøgelse om den sociale stofmisbrugsbehandling, fra børne- og socialministeren

SEMISTRUKTUREREDE INTERVIEW

Samlet set har vi foretaget 12 interview med kommuner og

behandlingstilbud. Interviewene er gennemført som semistruk-

turerede interview. Vi har taget udgangspunkt i interview-

guides, der indeholder en række temaer og spørgsmål, som

skulle berøres i løbet af interviewet. Samtidig har vi bibeholdt

en åbenhed for, at rækkefølgen kunne ændre sig og andre te-

maer kunne dukke op i løbet af interviewet.

ANALYSE OG AFRAPPORTERING

Vi har optaget interviewene på diktafon, som vi efterfølgende

har transskriberet. Herefter har vi systematisk kodet trans-

skriptionerne, dels ud fra kategorier, som vi havde bestemt på

forhånd, og dels ud fra kategorier, som opstod undervejs i in-

terview- og analysefasen.

På baggrund af dette materiale har vi foretaget en tematisk

analyse. De analytiske pointer har vi løbende dokumenteret

med illustrative, anonymiserede citater fra interviewene. Af

formidlingsmæssige hensyn har citaterne været genstand for

mindre redigering, hvor vi har fjernet fyldord og gentagelser

med stor opmærksomhed på ikke at ændre i betydningen. De

deltagende kommuner og behandlingstilbud har ved efterføl-

gende høring godkendt citater og øvrige dele af rapportens

tekst, som bygger på deres udtalelser.