L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
L 57 Bilag 1
Offentligt

Sundheds- og Ældremini-

steriet

Enhed: MEDINT

Sagsbeh.: SUMMSB

Koordineret med:

Sagsnr.: 1704501

Dok. nr.: 431929

Dato: 20. september

2017

NOTAT

Høringsnotat vedr. udkast til lov om forsøgsordning med medicinsk cannabis

1. Modtagne høringssvar

Udkast til lov om forsøgsordning med medicinsk cannabis har i perioden fra den 6. juni

2017 til 4. august 2017 været sendt i høring til nedenstående følgende myndigheder og or-

ganisationer m.v.:

Amgros I/S, Danske Regioner, KL, Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Region Hovedsta-

den, Region Sjælland, Region Syddanmark, Region Midtjylland, Region Nordjylland,3F,

Danmarks Apotekerforening, Danmarks Optikerforening, Dansk Kiropraktor, Forening,

Dansk Psykolog Forening, Dansk Psykoterapeutforening, Dansk Socialrådgiverforening,

Dansk Sygeplejeråd, Dansk Tandplejerforening, Danske Bandagister, Danske Bioanalyti-

kere, Danske Fodterapeuter, Danske Fysioterapeuter, De Offentlige Tandlæger, Embeds-

lægeforeningen, Ergoterapeutforeningen, Farmakonomforeningen, FOA, Foreningen af Kli-

niske Diætister, Foreningen af Speciallæger, Jordemoderforeningen, Landsforeningen af

Kliniske Tandteknikere, Lægeforeningen, Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber,

Praktiserende Lægers Organisation, Praktiserende Tandlægers Organisation, Psykolognæv-

net, Radiograf Rådet, Socialpædagogernes Landsforbund, Tandlægeforeningen, Yngre Læ-

ger, Den Danske Dyrlægeforening, , Alzheimerforeningen, Bedre Psykiatri, Dansk Handicap

Forbund, Danske Handicaporganisationer, Danske Patienter, Danske Ældreråd, Det Cen-

trale Handicapråd, Diabetesforeningen, Gigtforeningen, Hjernesagen, Hjerteforeningen,

Høreforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Landsforeningen af nuværende og tidligere psyki-

atribrugere (LAP), Landsforeningen for Evnesvage (LEV), Landsforeningen mod spisefor-

styrrelser og selvskade (LMS), Landsforeningen SIND, Patientforeningen i Danmark, Pati-

entforeningernes Samvirke, Scleroseforeningen, Sjældne Diagnoser, Udviklingshæmmedes

Landsforbund, ÆldreForum, Ældremobiliseringen, Ældresagen, Azanta Denmark A/S, Ad-

vokatrådet, Brancheforeningen for Private Hospitaler og Klinikker, Dansk Erhverv,

Dansk Industri, Dansk IT – Råd for IT-og persondatasikkerhed, Dansk Psykiatrisk Selskab,

Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Dansk Selskab for

Klinisk Farmakologi, Dansk Selskab for Retsmedicin, Dansk Standard, Danske Dental Labo-

ratorier, Danske Seniorer, Den Danske Dommerforening, Fagron Nordic A/S, Forbrugerrå-

det, Foreningen af Kommunale Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedschefer i Danmark,

Forsikring & Pension, Landbrug & Fødevarer, Nomeco A/S, Retspolitisk Forening, Tandlæ-

geforeningens Tandskadeerstatning, Tjellesen Max Jenne A/S, Ankestyrelsen, Datatilsynet,

Det Etiske Råd. Finanstilsynet, Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, Patienterstatningen,

Rigsadvokaten, Rigspolitiet, Rådet for Digital Sikkerhed og Rådet for Socialt Udsatte.

Lovforslaget har desuden været offentliggjort på www.borger.dk under Høringsportalen.

Sundheds- og Ældreministeriet har modtaget høringssvar med bemærkninger fra følgende

(i alfabetisk rækkefølge):

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Amgros I/S, Danmarks Apotekerforening, Dansk Erhverv, Dansk Kiropraktor Forening,

Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Danske Handicaporganisatio-

ner, Danske Patienter, Danske Regioner, Danske Seniorer, Datatilsynet, Det Etiske Råd,

Farmakonomforeningen, FOA, Foreningen af Kommunale Social-, Sundheds- og Arbejds-

markedschefer i Danmark, Gigtforeningen, Jordemoderforeningen, KL, Konkurrence- og

Forbrugerstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse, Landbrug & Fødevarer, Landsforeningen af nu-

værende og tidligere psykiatribrugere (LAP), Lægeforeningen, Nomeco A/S, Patientfor-

eningen, Psykolognævnet, Scleroseforeningen og Ældresagen.

Sundheds-og Ældreministeriet har modtaget høringssvar uden bemærkninger fra følgende

(i alfabetisk rækkefølge): FOA, Dansk Kiropraktor Forening, Det Etiske Råd, Farmakonom-

foreningen, Foreningen af Kommunale Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedschefer i Dan-

mark, Jordemoderforeningen, Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, Nomeco A/S, Psyko-

lognævnet og Ældresagen,

Sundheds- og Ældreministeriet har modtaget høringssvar fra følgende, som ikke er opført

på høringslisten (i alfabetisk rækkefølge): Bagger-Sørensen Gruppen, Brancheforeningen

for bedre udnyttelse af hamp, Cannabis Danmark, Cannabis-debatten, CiBiD Group, Dansk

Gartneri, Epilepsiforeningen, Lægemiddelindustriforeningen (LIF), Pharmadanmark og

Sundhed Danmark.

Nedenfor er gengivet de væsentligste punkter i de modtagne høringssvar.

2. Generelle bemærkninger

Hovedparten af høringssvarene udtrykker tilfredshed med, at der iværksættes forsøg med

anvendelse af cananbis til medicinsk brug, som en stor gruppe patienter kan få gavn af.

Det anføres, at lovforslaget skaber en forsvarlig og operationel ramme for forsøget samti-

dig med, at der er fokus på høj patientsikkerhed. Det bemærkes desuden, at der med lov-

forslaget gøres meget for, at der sker kvalitetssikring af produkterne, og at der sker nøje

overvågning om kontrol med deres anvendelse.

Flere høringssvar udtrykker dog også bekymring over for lovforslaget og dermed etablerin-

gen af forsøgsordningen med medicinsk cannabis. Således giver Lægeforeningen, Danske

Patienter, Epilepsiforeningen, Gigtforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen,

Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin udtryk for, at der ikke ses

dokumentation for de gavnlige virkninger i forhold til de kriterier, man ellers fra myndig-

hedsside pålægger lægemidler for at opnå markedsføringstilladelse, og at der således

mangler evidens for virkning og sikkerhed. Flere af høringsparterne anfører desuden, at

såfremt man ønsker at give landets borgere legal tilgang til cannabis, skal det være uden

at pålægge landets læger at vurdere, hvem der skal have denne tilgang, så længe evidens-

grundlaget for disse vurderinger ikke er til stede. Parterne giver sammen med LIF og Dansk

Erhverv udtryk for, at det er en uheldig udvikling og problematisk, at man ved en folke-

tingsbeslutning detaillovgiver uden at have relevant sagkundskab med sig, og at man væl-

ger at se bort fra den normale vej ift. testning og godkendelse af lægemidler. Der opfor-

dres til at regulere medicinsk cannabis som et lægemiddel, og derfor også behandler det

efter samme regler som andre lægemidler (dvs. efter lægemiddelloven).

Pharmadanmark sætter spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at forsøge at

sidestille medicinsk cannabis med et lægemiddel fremfor at udvikle en særkategori for

produktet. Foreningen anfører således, at det er en udfordring med forsøgsordningen, at

den medicinske cannabis, der er valgt til at indgå i forsøget, ikke er et godkendt eller et

magistralt fremstillet lægemiddel. Det er dermed nye produkter, der skal indgå i forsøgs-

ordningen, og derfor kender man ikke kvalitet, sikkerhed og virkning. De ordinerende læ-

ger vil dermed udskrive medicinsk cannabis på et ukendt erfaringsgrundlag, hvilket kan

have negative konsekvenser for patienterne.

Side 2

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriets kommentarer: Med lovforslaget udmøntes en bred politisk aftale indgået mel-

lem Venstre-regeringen, Socialdemokratiet, Dansk Folkeparti, Liberal Alliance, Alternativet,

Radikal Venstre og Socialistisk Folkeparti af 8.november 2016 om etablering af en 4-årig

forsøgsordning med medicinsk cannabis indgået som led i satspuljeaftalen 2017-2020.

Der er således et bredt politisk ønske om at etablere en forsøgsordning med medicinsk can-

nabis, og lovforslaget skaber en bred og forsvarlig ramme herfor. Som beskrevet i aftalens

2. afsnit er det en præmis for aftalen, at behandlingen skal forestås af en læge. Der er såle-

des tale om en ordning med medicinsk cannabis fremstillet til den enkelte patient, så pati-

enter med bestemte behandlingsindikationer kan behandles med medicinsk cannabis ordi-

neret af en læge.

Med lovforslaget etableres således en ramme for brug af medicinsk cannabis i sundheds-

væsenet, som er så forsvarlig som mulig. Der fastsættes således krav til cannabisproduk-

ternes kvalitet og fremstilling, hvordan ordination og udlevering skal ske, samt hvordan

indberetning af formodede bivirkninger skal foregå.

Lovforslaget regulerer medicinsk cannabis, som ikke allerede er tilgængelig i Danmark i

henhold til anden lovgivning. Det vil sige, at lægemidler, som har en markedsføringstilla-

delse, ikke er omfattet af denne forsøgsordning. Apoteksfremstillede cannabisholdige læ-

gemidler (magistrelle lægemidler) og lægemidler med cannabisindhold, der kan udleveres

efter udleveringstilladelser er heller ikke omfattet af denne lov.

3. Specielle bemærkninger

I det følgende foretages en gennemgang af de i høringssvarene væsentligste bemærknin-

ger til de enkelte elementer i lovforslaget og dets bemærkninger. Ministeriets kommenta-

rer er

kursiverede.

3.1. Tilskud til cannabisslutprodukter

Danske Patienter, Epilepsiforeningen, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Handi-

caporganisationer, Danske Seniorer, Cannabis Danmark, og Danmarks Apotekerforening

udtrykker forundring over, at der med lovforslaget ikke er taget stilling til, hvorvidt der

skal ydes tilskud til cannabisprodukterne. Det anføres, at såfremt der ikke ydes tilskud til

receptpligtig medicinsk cannabis på linje med anden receptpligtig medicin, vil forsøget kun

være for de, der har råd til at betale ekstraudgiften, og udelukke andre. Det anføres også,

at manglende tilskud vil kunne afholde den enkelte patient fra at nyttiggøre ordningen og

evt. i stedet købe produkterne på det illegale marked, hvormed målet med ordningen vil

blive udvandet. Der opfordres derfor til, at loven fastsætter, at medicinsk cannabis indgår i

de gældende regler for tilskudsberettiget medicin.

Danske Regioner bemærker, at der i lovforslaget mangler en stillingtagen til cannabisslut-

produkternes tilskudsstatus, herunder hvilke kriterier der skal være opfyldt ift. evt. enkelt-

tilskud.

Ministeriets kommentarer: Aftalepartierne følger området tæt, herunder også hvorledes

patienternes reelle adgang til produkterne er, også ift. pris.Der er dog ikke for nuværende

planlagt en tilskudsordning, idet det ikke hidtil har været muligt at opnå politisk enighed

herom. Som lovforslaget foreligger p.t., er der derfor ikke fastsat regler om tilskud til can-

nabisslutprodukterne, og de indgår derfor heller ikke i det almindelige medicintilskudssy-

stem.

For så vidt angår lægemidler indeholdende cannabinoider behandler Lægemiddelstyrelsen

i dag ansøgninger om enkelttilskud efter § 6 i bekendtgørelse om medicintilskud (nr. 671 af

03/06/2016). Heraf fremgår, at der ved vurderingen om enkelttilskud lægges vægt på, om

lægemidlet er af særlig behandlingsmæssig betydning for patienten, herunder om det har

vist effekt på patienten, eller den forventede effekt må anses for overvejende

Side 3

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

sandsynlig, og om andre relevante behandlingsmetoder i det konkrete tilfælde er fundet

utilstrækkelige eller uhensigtsmæssige. Der ydes ikke tilskud, hvis lægemidlet anvendes til

formål, hvortil der ikke med rimelighed kan forventes tilskud fra regionsrådet, om læge-

midlets effekt ikke er klinisk dokumenteret, om der er nærliggende risiko for, at lægemidlet

gøres til genstand for misbrug, eller om lægemidlet anvendes som led i sygehusbehand-

ling.

Styrelsen bevilger enkelttilskud til magistrelle lægemidler med indhold af THC samt Mari-

nol® til patienter med neuropatiske smerter, der har forsøgt behandling med TCA, abapen-

tin, pregabalin, SNRI, tramadol og stærke opioider med utilstrækkelig effekt eller bivirknin-

ger. Dette med udgangspunkt i behandlingsvejledning af neuropatiske smerter fra Dansk

Neurologisk Selskab.

Styrelsen bevilger derudover enkelttilskud til magistrelt fremstillet CBD til patienter med

behandlingsrefraktær epilepsi, da enkelte studier synes at pege på en effekt af CBD ved

visse sjældne typer epilepsi.

Endeligt bevilger styrelsen enkelttilskud til det godkendte lægemiddel Sativex® til patienter

med spasmer i forbindelse med dissemineret sklerose, hvor der er forsøgt behandling med

lægemidler med indhold af tizanidin og baklofen med utilstrækkelig effekt eller bivirknin-

ger.

Styrelsen modtager også ansøgninger om enkelttilskud til THC (magistrelt fremstillet og

Marinol®) og CBD fra alment praktiserende læger og speciallæger til andre diagnoser, men

har ikke bevilget enkelttilskud på andre diagnoser end de tidligere omtalte pga. mang-

lende klinisk dokumentation for effekten på disse diagnoser.

Lovforslaget ændrer ikke på ovenstående, og der vil fortsat være mulighed for at søge om

enkelttilskud efter disse regler.

3.2. Vejledning til patienter

Danske Patienter anfører, at de relevante styrelser bør udarbejde en vejledning, der infor-

mere patienter om medicinsk cannabis. En patientvejledning bør indeholde information

om tilgængelige cannabisslutprodukter, produkternes kvalitet, anvendelse af produkterne

indrapportering af bivirkninger mm. Foreningen henviser til Holland, hvor medicinsk can-

nabis er lovligt, og der er udarbejdet information af myndighederne målrettet patien-

terne.

Scleroseforeningen har anført, at der bør udarbejdes patientvejledninger, der kan infor-

mere og støtte patienter i brugen af medicinsk cannabis. Dette skal være med til at sikre,

at mennesker, der benytter sig af medicinsk cannabis i fremtiden ikke behøver søge vej-

ledning uden for det etablerede sundhedssystem.

Danske Handicaporganisationer har anført, at de gerne ser, at der udarbejdes oplysende

materiale, der er målrettet patienterne.

Ministeriets kommentarer: Der foreligger for den medicinske cannabis i forsøgsordningen

ikke den samme forudgående viden om kvalitet, effekt m.v., , som der gør for godkendte

lægemidler, og som en patientinformation vil kunne bygge på.

Derfor vil Lægemiddelstyrelsen ud fra den tilgængelige viden udarbejde mere generel og

overordnet patientinformation bl.a. med en beskrivelse af forsøgsordningen og om mulig-

Side 4

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

heden for at indberette bivirkninger. Denne information vil blive tilgængelig på Lægemid-

delstyrelsens hjemmeside. Her vil patienterne også kunne finde oplysninger om sortimen-

tet af medicinsk cannabis omfattet forsøgsordningen.

3.3. Grønt tillægskort

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere har ønsket bestemmelser

om, at patienter, der får ordineret medicinsk cannabis som led i forsøgsordningen, får ud-

stedt for eksempel et ”grønt tillægskort til sygesikringsbeviset” som dokumentation for, at

vedkommende har lovlig adkomst til besiddelse af medicinsk cannabis.

Ministeriets kommentarer: Den anførte problemstilling knytter sig til udstedelse af recep-

ter på al medicin, der indeholder euforiserende stoffer, men også ift. cannabisslutprodukt.

Når en recept udstedes elektronisk i FMK, får patienten ikke automatisk recepten i fysisk

form, og har dermed heller ikke en recept i fysisk form som dokumentation for fx en lovlig

adkomst til at besidde euforiserende stof. De nærmere krav til dokumentation for lovlig ad-

komst henhører under Justitsministeriet.

Ministeriet kan dog oplyse, at alle patienter, der får anvist medicin på en elektronisk ud-

stedt recept, herunder medicin der indeholder euforiserende stoffer, af apoteket kan få ud-

stedt en receptkvittering, der kan erstatte en fysisk papirrecept i den nævnte situation.

Ministeriet vurderer på den baggrund, at der ikke er behov for yderligere initiativer i anled-

ning af den elektroniske udstedelse af recepter på cannabisslutprodukter som led i forsøgs-

ordningen. Bemærkningerne til § 34 vil dog blive uddybet, så det fremgår, at en patient ud

over en kassebon kan bede om en receptkvittering, der kan tjene som dokumentation på

lige fod med en recept på papir.

3.4. Kørsel

Cannabis Danmark har anført, at man bør have klare retningslinjer i forhold til indtagelse

af cannabis til medicinsk brug og kørsel. Samme retningslinjer som bruges ved konventio-

nel behandling.

Ministeriets kommentarer: Som led i en læges behandling med et cannabisslutprodukt skal

lægen informere patienten grundigt om selve behandlingen og om eventuelle konsekven-

ser for patientens dagligdag. Dette vil også omfatte eventuelle restriktioner mod at køre

bil.

Et flertal i Folketinget vedtog den 30. maj 2017 en ændring i færdselslovens § 54, stk. 1,

der modificerer reglerne for kørsel med euforiserende stoffer i blodet. Den nye lov er byg-

get op om en trappetrinsmodel, der minder om grænserne for spirituskørsel. Undtaget fra

loven er dog THC i blodet, når stoffet er indtaget i overensstemmelse med recept. Det vil

sige, at kørsel med THC i blodet som udgangspunkt ikke er ulovligt, hvis THC-indholdet

skyldes indtagelse af medicin indtaget i overensstemmelse med en læges ordination. Føre-

ren kan dog handle i strid med andre bestemmelser i færdselsloven, der fx generelt forhol-

der sig til, at man ikke må være til fare for trafikken.

Derudover følger det af Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om helbredskrav til køre-

kort, at lægen ved behandling med THC-holdig medicin skal vurdere den enkelte patients

trafikfarlighed, herunder behovet for et (eventuelt tidsbegrænset) kørselsforbud. Det er mi-

nisteriets opfattelse, at det samme skal gøre sig gældende for behandling med THC-hol-

dige cannabisslutprodukter, som omfattes af forsøgsordningen.

Med den nuværende viden vil det være vanskeligt for det første at forudsige den enkelte

patients THC-koncentrationer i blodet ved indtagelse af et bestemt cannabisslutprodukt,

og for det andet at forudsige trafikfarlighed på baggrund af en bestemt THC-koncentration

Side 5

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

i blodet. Det er således ikke muligt at forudsige præcist, hvordan et konkret produkt med

medicinsk cannabis vil påvirke den enkelte patient, herunder patientens evne til at køre bil.

Det vil derfor også fremgå af den kommende vejledning om lægers behandling af patienter

med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen, at en læge altid bør drøfte trafik-

farlighed med patienten som led i en ordination af medicinsk cannabis, herunder vurdere

behovet for (eventuelt tidsbegrænset) kørselsforbud.

Patienter, der oplever søvnighed, sløvhed eller svimmelhed som følge af behandling med

medicinsk cannabis skal oplyses af lægen om, at de udover ikke at føre motorkøretøj heller

ikke bør betjene maskiner eller deltage i farlige aktiviteter, så længe de oplever sådanne

symptomer.

Ministeriet er således enig i, at der ligesom for konventionelle lægemidler med THC-ind-

hold bør fortages en konkret lægefaglig vurdering af den enkelte patients trafikfarlighed,

herunder om der er behov for et kørselsforbud, som led i behandling med cannabisslutpro-

dukter omfattet af forsøgsordningen. Bemærkninger giver således ikke anledning til æn-

dring i lovforslaget.

3.5. Behandlingsindikationer

En del høringssvar vedrører hvilke behandlingsindikationer, der opstilles for behandling

med medicinsk cannabis i forsøgsordningen.

CiBiD Group har anført, at medicinsk cannabis efter forudgående tilladelse kan anvendes

over for flere patientgrupper end angivet i den politiske aftale.

Bagger-Sørensen Gruppen har anført, at antallet af patientgrupper og behandlingsindikati-

oner bør revurderes med henvisning til praksis i andre lande vi normalt sammenligner os

med.

Patientforeningen har anført, at der bør være bred mulighed for at deltage i ordningen,

hvis man er villig til at indrapportere effekten af forsøgene.

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere har anført, at der mangler fo-

kus på, at præparaterne også kan hjælpe på de psykiske lidelser, såsom Bipotal affektion �½

som er en afart af den somatiske lidelse Epilepsi.

Epilepsiforeningen har anført, at de er stærkt uforstående overfor, at epilepsipatienter

ikke indgår i forsøgsordningen. Epilepsiforeningen anbefaler at epilepsipatienter kommer

til at indgå i forsøgsordningen på baggrund af den nyeste viden og erfaring fra praksis.

Danske Handicaporganisationer opfordrer til, at patienter med epilepsi kommer ind under

forsøgsordningen med henvisning til epilepsiforeningens argumenter. Desuden opfordrer

organisationen til, at der løbende tages stilling til, i lyset af erfaringer fra ordningen og

udenlandske erfaringer og forsøgsresultater, om flere patientgrupper med ind under for-

søgsordningen.

Ministeriets kommentarer: Det fremgår af bilag 1, pkt. 1, i den politiske aftale om etable-

ring af forsøgsordning med medicinsk cannabis, hvilke patientgrupper der vil kunne be-

handles med medicinsk cannabis i den kommende forsøgsordning.

Indikationslisten vil blive nærmere beskrevet i den kommende vejledning til læger om be-

handling med medicinsk cannabis omfattet forsøgsordningen. Heri vil Lægemiddelstyrelsen

foretage en generel vurdering af, hvilke patientgrupper og mulige terapeutiske indikatio-

ner, som, Lægemiddelstyrelsen finder, kan komme i betragtning til behandling med medi-

cinsk cannabis.

Side 6

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Det er imidlertid lægen, som, ud fra sin faglige vurdering, skal fastslå, om en patient med

en af de listede indikationer skal tilbydes behandling med medicinsk cannabis. Lægen er

ikke begrænset til kun at behandle patienter med de listede indikationer, og hvis lægen ef-

ter en konkret vurdering behandler en patient for anden indikation end de listede, skal

baggrunden herfor udførligt beskrives i patientjournalen. Dette vil også fremgå af den

kommende vejledning til læger sammen med en detaljeret gennemgang af Lægemiddelsty-

relsens indikationsliste.

Vedrørende anmodningen om at få epilepsi på indikationslisten kan det for det første oply-

ses, at indikationen 'epilepsi' ikke er én sygdom, men en fællesbetegnelse for en række til-

stande med forskellige årsager, ytringsformer og prognoser. Nogle er forbundet med hæm-

met udvikling og livslang, svær epilepsi. Andre er forbundet med let epilepsi, der kan gå

over af sig selv efter nogle få år. Behandlingsvalget vil afhænge af epilepsiens årsag og yt-

ringsform. Der er for det andet ikke overbevisende videnskabelig dokumentation for an-

tiepileptisk virkning af THC. For det tredie er der manglende viden om langtidsvirkninger,

f.eks. på hukommelse og indlæring, hvilket taler særligt imod at inkludere børn i forsøgs-

ordningen. Enkelte studier synes at pege på en effekt af CBD ved visse sjældne typer epi-

lepsi. Firmaet GW Pharmaceuticals udvikler det CBD-holdige produkt Epidiolex® og har

meddelt et positivt resultat af et fase III forsøg hos børn med Dravet’s syndrom (tidligere

kaldet ”svær myoklon epilepsi hos børn”, forkortet SMEI), hvor anfaldshyppigheden blev

reduceret signifikant sammenlignet med placebo.

http://www.gwpharm.com/GW%20Pharmaceuticals%20Announces%20Posi-

tive%20Phase%203%20Pivotal%20Study%20Results%20for%20Epidiolex%20cannabi-

diol.aspx

Den 25. maj 2017 blev dette uddybet ved offentliggørelse af en videnskabelig artikel i

”New England Journal of Medicine”. I artiklen

(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611618) oplyses om den kliniske effekt

og om de bivirkninger, som er erfaret på ved behandlingen af 120 børn og unge med Dra-

vet syndrom. Det fremgår, at man ved dette studie fandt en moderat gennemsnitlig reduk-

tion af anfaldsfrekvensen (ca. 20% reduktion sammenlignet med placebo) hos de børn og

unge, der fik cannabidiol. Det fremgår dog også af artiklen, at behandlingen medførte bi-

virkninger som somnolens (udtalt søvnighed), diarré og forhøjede leverenzymer tydende

på en vis giftig effekt på leveren hos en femtedel af de børn, der blev behandlet med CBD.

Specielt sidstnævnte bivirkning er bekymrende og indikerer klart, at eventuelle behand-

lingsforsøg med CBD bør foregå under lægeligt opsyn med kontrol af blandt andet blod-

prøveværdier. Forskningsresultaterne giver ikke grundlag for en generel anbefaling af can-

nabinoider til børn med epilepsi.

Hvis der er læger, som vurderer, at deres epilepsipatient skal tilbydes behandling med CBD,

kan det ikke afvises, at det vil være mere oplagt, at behandle med et magistrelt fremstillet

lægemiddel indeholdende CBD som eneste komponent, frem for et cannabis slutprodukt

omfattet af forsøgsordningen.

Derfor er det ikke muligt at imødekomme de indkomne ønsker om at tilføje flere indikatio-

ner på Lægemiddelstyrelsens liste over, hvilke indikationer der kan komme i betragtning til

behandling med medicinsk cannabis. Lægemiddelstyrelsen vil dog løbende under forsøgs-

ordningen revurdere, om der er behov for at ændre listens indhold.

3.6. Behandlingsregime

Cannabis Danmark anfører, at patienter under forsøgsordningen ikke skal have afprøvet

bivirkningsfuld medicin, inden cannabis tilbydes. Foreningen har således anført, at der fin-

des mange studier i forhold til bivirkninger med naturlig cannabis til medicinsk brug, og at

Side 7

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

man bør opveje allerede kendte bivirkninger ved cannabis over for bivirkninger ved kon-

ventionel medicin og ud fra denne overvejelse tilbyde cannabis i stedet for konventionel

medicin i en forsøgsordning.

Ministeriets kommentarer: Det fremgår af den politiske aftale om etablering af forsøgsord-

ning med medicinsk cannabis afsnit 3, at relevante, godkendte konventionelle lægemidler

bør være afprøvet, før behandling med medicinsk cannabis forsøges. Dette er Lægemiddel-

styrelsens faglige vurdering, da godkendte lægemidler således får den relevante plads i be-

handlingen.

Det er Lægemiddelstyrelsens vurdering, at det vil være hensigtsmæssigt, at lægen inden

for de vigtigste lægemiddelklasser har gjort sig overvejelser og erfaringer om relevante

virkningsmekanismer og eventuelle kontraindikationer i relation til behandling med kon-

ventionelle lægemidler forud for en eventuel behandling med cannabisprodukter.

Ministeriet skal dog bemærke, at det er den ordinerende læge, der i sidste ende beslutter,

hvornår cannabisprodukter skal anvendes i behandlingen af den enkelte patient.

3.7. Ordinationsret

Lægeforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsifor-

eningen, Scleroseforeningen og Dansk Psykiatrisk Selskab har anført, at patienterne i for-

søgsordningen skal være tilknyttet behandling på et hospital eventuelt ved en praktise-

rende speciallæge med speciale i behandling af den konkrete sygdom. Foreningerne har

herudover anført, at det bør være neurologer/neuropædiatere/anæstesiologer (smerte-

læger), der vurderer om sklerosepatienter, rygmarvsskadede patienter og epilepsipatien-

ter kan indgå i forsøgsordningen; hæmatologer/onkologer, der vurderer om kemoterapi-

patienter kan indgå i forsøgsordningen og anæstesiologer (smertelæger) eller reumatolo-

ger, der vurderer om patienter med kroniske smerter f.eks. på grund af en gigtsygdom kan

indgå i forsøgsordningen.

Dansk Selskab for Almen Medicin har anført, at de praktiserende læger, eftersom områ-

derne med en smule evidens er forbeholdt ovenstående speciallæger, står tilbage med en

stor gruppe patienter, der mere eller mindre berettiget håber at kunne blive omfattet af

forsøgsordningen. Det er selskabets umiddelbare vurdering, at problemer med et ringe

evidensgrundlag meget stærkt begrænser, hvem praktiserende læger vil kunne udskrive

cannabissen til. Der kan blive tale om betydelig variation læger iblandt for, hvilket ansvar

og hvor store rådgivningsopgaver man ønsker at påtage sig i forhold til udskrivning af me-

dicinsk cannabis. Således har selskabet anført, at det ringe evidensgrundlag, patienternes

forventningsniveau og den forventede variation fra læge til læge kan føre til helt unødven-

dige diskussioner, problemer og potentielle konflikter, der kan skade læge-patient relatio-

nen og tilliden til egen læge.

Danske Regioner har anbefaler, at medicinsk cannabis kun kan ordineres af speciallæger

inden for de relevante specialer (onkologi, hæmatologi, palliation, anæstesiologi og neuro-

logi). Det er hensigtsmæssigt, at vurdering af indikation for behandling med cannabispræ-

parater samles på få specialer for udvalgte patientgrupper i forsøgsperioden, og at opfølg-

ningen på patientens erfaring, herunder livskvalitet, og rådgivning af patienter således

overvejende skal ske på udvalgte specialafdelinger og ved udvalgte praktiserende special-

læger. Danske Regioner anbefaler således ikke, at ordination kan hos de alment praktise-

rende læger, som kun følger et fåtal af patienter med de i lovforslaget omtalte lidelser, og

derfor kan have svært ved at opnå tilstrækkelig behandlingserfaring.

Ministeriets kommentarer: Det fremgår af bilag 1, pkt. 2, i den politiske aftale om etable-

ring af forsøgsordning med medicinsk cannabis, at medicinsk cannabis til behandling af

smerteindikationer vil kunne ordineres af enhver læge. Når der dog er tale om behandling

af multipel sklerose og rygmarvskade, bør ordinationen ske af en neurolog, og når der er

Side 8

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

tale om behandling af kemoterapiinduceret kvalme bør ordinationen ske af en hæmatolog

eller onkolog.

Dette forventes at være praktisk håndterbart, idet behandling af patienter med multipel

sklerose er stærkt centraliseret på 4-5 neuromedicinske afdelinger, og da cannabisproduk-

ter ikke vil være første valg i henhold til gældende kliniske retningslinjer, bør det være en

specialistvurdering. Det samme gør sig gældende for kvalme og opkastning, idet kemote-

rapi kun gives på specialiserede sygehusafdelinger.

3.8. Ordination uden recept

Cannabisdebatten har anført, at forsøgsordningen ikke vil hjælpe patienter, som anvender

cannabis uden recept, og at man dermed risikerer en uhensigtsmæssig opdeling af pati-

entgruppen. Det anbefales således, at cannabis også uden recept bør kunne erhverves i

”cannabis-butikker” over hele landet.

Ministeriets kommentarer: Med forsøgsordningen indføres mulighed for, at en patient-

gruppe kan få ordineret cannabis til medicinsk brug efter konkret faglig vurdering af en

læge.

Der er således ikke tale om en legalisering af cannabis. Baggrunden for forbuddet mod ca-

nanbis er først og fremmest den sundhedsfaglige vurdering af, at brugen af cannabis er

forbundet med en række skadevirkninger.

Ministeriet kan videre oplyse, at det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at forbuddet mod at

anvende cannabis og andre euforiserende stoffer til andet end medicinske og videnskabe-

lige formål bidrager væsentligt til narkotikaforebyggelsen. Dette skyldes, at forbuddet ned-

sætter tilgængeligheden af de pågældende stoffer, og at forbuddet samtidig sender et sig-

nal om, at stofferne er farlige og kan medføre skader.

3.9. Lægens og patientens ansvar for behandlingen

Cannabis Danmark anfører, at lægerne, for at lære cannabissen at kende, ikke bør pålæg-

ges det fulde ansvar for behandlingen. I stedet for patienterne tage et medansvar/sam-

tykke, hvilket skal indskrives i behandlingen.

Lægeforeningen anfører, at lægens ansvar ifm. forsøgsordningen bør stå klart for både pa-

tienter og læger. Foreningen finder det bl.a. uklart, hvordan en evt. klagesag vil blive vur-

deret.

Dansk Selskab for Almen Medicin anfører, at lægen grundet manglende information og

dokumentation skal tage ansvar for en behandling på et ikke tilstrækkeligt oplyst grundlag.

Lægen har desuden på det foreliggende grundlag svært ved at leve op til kravene om

skærpet oplysnings- og journalpligt.

Ministeriets kommentarer: Det fremgår af den politiske aftale om etablering af forsøgsord-

ning med medicinsk cannabis afsnit 3, at det altid vil være den ordinerende læge, der, med

inddragelse af patienten, beslutter, hvornår medicinsk cannabis skal anvendes i behandlin-

gen. Ansvaret for behandling med medicinsk cannabis af en patient påhviler således den til

enhver tid behandlende læge. Lægen skal lade patienten indgå aktivt i vurderingen af, om

der skal iværksættes behandling med medicinsk cannabis, dog således at den endelige be-

slutning træffes af lægen.

Det er således den enkelte læge, der med udgangspunkt i den vejledning, som Lægemid-

delstyrelsen udarbejder om lægernes behandling med medicinsk cannabis, samt i overens-

stemmelse med lægers pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, jf. § 17 i autorisa-

tionsloven, må tage ansvar for og beslutte en evt. behandling med cannabisprodukter.

Side 9

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Der foreligger en skærpet informationspligt for lægen, idet der er tale om en medicinsk be-

handling, hvor den kliniske evidens for virkning og eventuelle bivirkninger mv. ikke er fuldt

afklaret. Lægen har derfor pligt til klart at oplyse, at der er tale om en behandling, hvor

den kliniske evidens for virkning og bivirkninger ikke er entydigt afklaret. Hvis der i øvrigt

er særlige forhold, som det er nødvendigt at iagttage pga. produktets virkning (eksempel-

vis mht. opbevaring), muligheder for at køre bil mv. skal det indgå i informationen. Disse

forhold beskrives også i vejledningen, hvor lægens omhu og samvittighedsfuldhed i forbin-

delse med ordination af cannabis til medicinsk behandling præciseres.

Herudover skal ministeriet oplyse, at det følger af sundhedslovens §§ 15 og 16, at ingen

behandling generelt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende

information fra sundhedspersonens side. Informationen skal være mere omfattende, når

behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens

stillingtagen, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har fra-

bedt sig information.

I forhold til evt. klagesager skal ministeriet oplyse, at behandling i henhold til forsøgsord-

ningen vurderes at være omfattet af regler om klageadgang i klage- og erstatningsloven.

Styrelsen for Patientsikkerhed forventer, at klagesager om forsøgsordningen med cannabis

kan vedrøre både manglende behandling, utilstrækkelig behandling eller ikke relevant be-

handling med cannabis. Endvidere kan klagerne også vedrøre informeret samtykke og

journalføring.

En klage over behandling bliver vurderet efter autorisationslovens § 17, hvorefter en auto-

riseret sundhedsperson under udøvelsen af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu

og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af

lægemidler m.v. Styrelsen for Patientsikkerhed og Disciplinærnævnet behandler i dag sager

om afhængighedsskabende medicin efter denne bestemmelse.

Ved afgørelse af en klage over behandling tager Styrelsen for Patientsikkerhed på bag-

grund af autorisationslovens § 17 stilling til, om der er handlet i overensstemmelse med

”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må for-

ventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har.

Der tages ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vurderingen af klagesager i forbindelse med forsøgsordningen med medicinsk cannabis vil

derfor tage udgangspunkt i den vejledning, som Lægemiddelstyrelsen udarbejder til læger

om behandling med medicinsk cannabis omfattet forsøgsordningen.

Klager over informeret samtykke behandles efter sundhedslovens § 15, jf. § 16. Stillingta-

gen til informationsniveauet i sådanne sager baseres, ligesom behandlingssagerne, på en

norm. Til brug for behandlingen af sådanne sager tages udgangspunkt i Sundhedsstyrel-

sens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke mv. Dette kan supple-

res med Lægemiddelstyrelsens vejledning til læger om behandling med medicinsk cannabis

omfattet forsøgsordningen.

Klager over journalføring behandles efter autorisationslovens § 21. Henset til at der er tale

om en forsøgsordning, har Styrelsen for Patientsikkerhed foreslå, at forsøgsordningen også

indeholder krav til skærpet journalføringspligt i forhold til indikation, allerede forsøgt be-

handling og eventuel baggrund for valg af behandlingsdosering og udstrækning, samt

journalføring af det informerede samtykke.

Side 10

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med de læger, der ordinerer cannabisprodukter

omfattet af forsøgsordningen. Styrelsen trækker kvartalsvis lister over lægers ordinations-

mønstre af de omfattede produkter og på baggrund af en risikovurdering tages stilling til,

om der er grundlag for at rejse en tilsynssag på organisations- eller individniveau. I andre

tilfælde kan man i stedet eksempelvis invitere personer, som optræder på listen, til en

workshop, hvor ordinationspraksis behandles.

3.10. Erstatningsadgang

Danske Handicaporganisationer anfører, at man kan få det indtryk, når man læser be-

mærkningerne, at der alene kan ydes erstatning for behandlingsskader på baggrund af den

såkaldte specialistregel, og er bekymret for, at det er for snævert, og at der kan være til-

fælde, hvor erstatning kan bør kunne ydes på baggrund af andre regler – rimeligheds- eller

tålereglen ikke mindst. Der opfordres derfor til, at bemærkningerne gøres bredere og

mere rummelige i beskrivelsen af, hvad der kan udløse erstatning.

Herudover anfører Danske Handicaporganisationer, at det er en smule uklart, om patien-

ter under forsøgsordningen med medicinsk cannabis er omfattet af de på nogen punkter

mere lempelige regler om patienterstatning, som almindeligvis gælder for forsøgspersoner

i videnskabelige forsøg.

Ministeriets kommentarer: Klage- og erstatningsloven regulerer erstatningsordningerne

for behandlingsskader og lægemiddelskader.

Ministeriet vurderer, at behandling efter forsøgsordningen med medicinsk cannabis er om-

fattet af reglerne om erstatning for behandlingsskader, jf. klage- og erstatningslovens §§

19 og 20. Der er derfor efter ministeriets opfattelse ikke behov for at tilvejebringe særskilt

hjemmel til at yde erstatning for skader, der er påført som følge af behandlingen under

forsøgsordningen.

Der ydes erstatning til patienter, der påføres skade i forbindelse med behandling foretaget

på sygehuse eller af praktiserende læger/speciallæger.

Erstatning ydes, hvis behandlingen ikke er udført i overensstemmelse med, hvordan en er-

faren specialist på området ville have handlet, og kun, hvis dette med overvejende sand-

synlighed har påført patienten en skade. Der kan være tale om fysisk og/eller psykisk

skade.

Reglerne om behandlingsskader anvendes i tilfælde, hvor patienten mener sig påført en

skade som følge af forhold ved selve behandlingen med medicinsk cannabis. Det kan f.eks.

være ved ordination til patienter, hvor der ikke var indikation herfor, eller ordination af for

høje doser, mangelfuld opfølgning på bivirkninger mv.

Det er helt centralt i vurderingen af behandlingsskader, at det kan bevises, at patienten er

påført en skade ved behandlingen. Der skal kunne påvises en overvejende sandsynlig år-

sagssammenhæng mellem behandlingen og patientens skade/gener. Afgørelsen af sager

om behandlingsskader vedrørende medicinsk cannabis forventes først og fremmest at ba-

sere sig på en vurdering af, om patienten er påført en skade.

Vurderingen af erstatningssager i forbindelse med forsøgsordningen vil bl.a. tage udgangs-

punkt i den vejledning, der udarbejdes til lægerne til læger om behandling med medicinsk

cannabis omfattet forsøgsordningen.

I forhold til lægemiddelskader kan det oplyses, at der ydes erstatning til patienter, der på-

føres en fysisk skade som følge af egenskaber ved lægemidler, der er anvendt til behand-

ling, jf. klage- og erstatningslovens § 38, stk. 1.

Side 11

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Efter klage- og erstatningsloven skal lægemidlet være godkendt til markedsføring i Dan-

mark i henhold til gældende regler. Magistrelt fremstillede lægemidler er dog også omfat-

tet af reglerne om erstatning for lægemiddelskader. Sundheds- og ældreministeren kan

fastsætte nærmere regler om, hvilke lægemidler mv. der er omfattet af reglerne. Disse reg-

ler findes i klage- og erstatningslovens § 40.

Ministeriet vurderer, at produkterne under forsøgsordningen med medicinsk cannabis er

omfattet af reglerne om erstatning for lægemiddelskader, jf. klage- og erstatningslovens §

38. Der er derfor efter ministeriets opfattelse ikke behov for at tilvejebringe en særskilt

hjemmel til at yde erstatning for lægemiddelskader, der er påført som følge af forsøgsord-

ningen.

Erstatning for bivirkninger til lægemidler – og cannabisprodukter under forsøgsordningen

– ydes, hvis bivirkningerne går ud over, hvad skadelidte med rimelighed bør acceptere, jf.

klage- og erstatningslovens § 43. Der skal ved vurderingen tages særligt hensyn til arten og

sværhedsgraden af den sygdom, behandlingen rettede sig mod, den skadelidtes helbreds-

tilstand, skadens omfang og mulighederne for at tage risikoen for skadens indtræden i be-

tragtning.

Dette indebærer i praksis, at erstatning kun ydes, hvis der er tale om en sjælden bivirkning,

som konkret vurderes som tilstrækkelig alvorlig sammenlignet med patientens helbredstil-

stand, hvis præparatet ikke var givet.

Erstatning for lægemiddelskader omfatter kun fysiske skader. Psykiske skader, herunder

forværring af bestående psykiske sygdomme eller tilstande, er ikke om-fattet af erstat-

ningsordningen.

Reglerne for erstatning til forsøgspersoner i videnskabelige forsøg finder efter ministeriets

opfattelse ikke anvendelse under forsøgsordningen med medicinsk cannabis.

3.11. Krav til distribution

Danmarks Apotekerforening har hæftet sig ved lovforslagets § 19, hvorefter apotekerne

hurtigst muligt skal fremskaffe cannabismellemproduktet og herudfra fremstille cannabis-

slutproduktet. Foreningen anfører, at såfremt en ordination på et cannabisslutprodukt

medvirker, at apoteket er nødsaget til at bestille mellemprodukter direkte fra mellempro-

duktfremstilleren og ikke via deres fuldsortimentgrossist, er det nødvendigt, at der i lov-

forslaget stilles krav til mellemproduktfremstilleren eller grossistens leveringsforpligtelse.

Foreningen anfører at apotekerne ellers ikke kan overholde kravet om udlevering af can-

nabisslutprodukter til patienten med dags varsel.

Ministeriets kommentarer: Det fremgår af lovforslagets § 20, at et apotek hurtigst muligt

skal fremskaffe cannabismellemprodukter til fremstilling af cannabisslutprodukter. Som

det fremgår af bemærkningerne, svarer bestemmelsen til apotekerlovens § 41, stk. 2. Her-

udover er det angivet, at ved ’hurtigst muligt’ forstås, at apoteket senest næste dag skal

have fremskaffet cannabismellemproduktet og have fremstillet cannabisslutproduk-

tet. Denne hovedregel fraviges dog i den situation, hvor det fysisk ikke er muligt at frem-

skaffe cannabismellemproduktet, hvilket f.eks. kan skyldes, at der ikke er blevet importeret

en tilstrækkelig mængde af udgangsprodukter.

Lovforslaget rummer således en åbning for, at der kan være situationer hvor apotekerne

ikke er forpligtet til at fremstille cannabisslutproduktet senest dagen efter patienten hen-

vender sig på apoteket for at få recepten ekspederet.

Ministeriet anerkender, at markedsforholdene pt. er uvisse, og at der derfor her kan være

behov for mere respittid for apotekerne, end der gør sig gældende for lægemidler. Ministe-

Side 12

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

riet vurderer, at det vil være realistisk at forvente, at et apotek kan have fremskaffet can-

nabismellemproduktet og have fremstillet cannabisslutproduktet senest 2 åbningsdage ef-

ter patienten henvender sig på apoteket for at få recepten ekspederet. Samtidig vurderes

det, at denne respittid ikke er urimelig for patienterne, og bemærkningerne vil blive ændret

i overensstemmelse hermed. Der er tale om en forsøgsordning, og på baggrund af erfarin-

gerne, kan man evt. påsenere tidspunkt overveje at stille de samme krav til respittid som

gælder for lægemidler.

Det bemærkes yderligere, at apotekerne vil være forpligtede til at afsøge det godkendte

marked bredt med henblik på at holde sig inden for denne hovedregel i videst mulige om-

fang. Det kan ikke udelukkes, at en levering inden for 2 dage evt. kan medføre en øget pris

fra mellemproduktfremstilleren, som dog kan indregnes i apotekernes indkøbspris(AIP),

uden at fx et særligt leveringsgebyr skal fragå i apotekets avance. Efter ministeriets opfat-

telse legitimerer dette ikke en undtagelsesvis fravigelse af udgangspunktet om fremskaf-

felse af cannabismellemproduktet og fremstilling af cannabisslutproduktet senest 2 åb-

ningsdage efter, patienten henvender sig på apoteket for at få recepten ekspederet.

Ministeriet vurderer ikke, at en leveringspligt for mellemproduktfremstilleren er nødvendig

for, at apoteket kan overholde sin forpligtelse, og finder ikke behov for at stille yderligere

specifikke krav til mellemproduktfremstillernes leveringshastighed eller distributionen i øv-

rigt. Det vurderes, at mellemproduktfremstillerne er interesserede i at levere de mellem-

produkter, de har fremstillet til apotekerne uden unødigt ophold, at markedet vil tilpasse

sig lovens krav, og at den frie konkurrence vil medvirke til at sikre en hurtig og effektiv for-

syning.

Ministeriet bemærker i øvrigt, at returneringer og krediteringer bør aftales mellem par-

terne, som det i øvrigt er gældende for handel med lægemidler.

3.12. Apotekers rolle (fremstilling af slutprodukt, recepter (herunder rettelser i e-re-

cept), priser, receptekspedition, apoteksvejledning)

Danmarks Apotekerforening og Pharmadanmark angiver begge i deres høringssvar et øn-

ske om uddybning af de regler og krav til apotekernes fremstilling af cannabisslutproduk-

ter, der fremgår af lovforslaget.

Ministeriets kommentarer: Apoteket har en anden rolle ved fremstilling af cannabisslutpro-

dukter end ved receptekspedition, og lovforslaget beskriver ikke udtømmende for så vidt

angår fremstillingsprocessen og kravene hertil. Der vil med hjemmel i lovforslagets § 18,

stk. 4 (tidligere § 17, stk. 4) blive udarbejdet en bekendtgørelse med de nærmere krav til

fremstillingsprocessen, herunder regler for procedurer, sikkerhed, kontrol og kvalitet, som

også kendes for anden lægemiddelfremstilling, men som tager højde for cannabisslutpro-

dukternes særlige karakter og apotekets mere begrænsede rolle i forarbejdningen af pro-

duktet.

Danmarks Apotekerforening har foreslået en række lempelser i kravene til apotekernes

fremstillingsproces fastsat i lovforslagets § 17, stk. 2 (nu § 18, stk. 4). Herunder har for-

eningen foreslået, at pligten til at påføre et cannabismellemprodukt en etiket med oplys-

ning om bl.a. ”Opbevaring utilgængeligt for børn” og en advarselstrekant som markering

af, at produktet er omfattet af lov om euforiserende stoffer i stedet pålægges mellempro-

duktfremstilleren, da de er knyttet til produktet snarere end apoteket.

Foreningen har også anført, at apotekets navn i forvejen fremgår af den doseringsetiket,

som følger af andre regler i lovforslaget og foreslår, at bestemmelsen herom i lovforsla-

gets § 17, stk. 2, nr. 3, (nu § 18, stk. 2, nr.) udgår. Apotekets adresse kan i stedet påstem-

ples den informationsseddel, der kræves vedlagt efter lovforslagets § 17, stk. 2, nr. 4 (nu §

18, stk. 2, nr. 4). Der henvises endvidere til, at det rent praktisk kan være vanskeligt at på-

Side 13

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

føre en lille pakning både mærkningen forudsat i § 17, stk. 2 (nu § 18, stk. 2), og doserings-

etiketten, der er forudsat i § 31. Herudover har foreningen anført, at foreningen finder det

problematisk at apotekerne skal udlevere relevante medicinmål.

Ministeriets kommentarer: Indledningsvis skal ministeriet henvise til de almindelige be-

mærkninger til lovforslaget, pkt. 3.1, samt bemærkningerne til lovforslagets §§ 1 og 2. Som

det fremgår her, fremgår det af Lægemiddeldirektivets artikel 6, stk. 1, at et lægemiddel

ikke må markedsføres i en medlemsstat uden, at den kompetente myndighed har udstedt

en tilladelse til markedsføring.

De cannabisprodukter, der med lovforslaget ønskes gjort tilgængelige for patienterne som

led i forsøgsordningen, vil ikke alle kunne opnå en markedsføringstilladelse. For at kunne

gennemføre forsøgsordningen inden for lægemiddeldirektivets rammer, er det derfor væ-

sentligt, at patienternes mulighed for at få medicinsk cannabis i medfør af forsøgsordnin-

gen, sker i overensstemmelse med den mulighed for dispensation fra lægemiddeldirekti-

vets krav om markedsføringstilladelse, der fremgår af direktivets artikel 5, stk. 1, og prak-

sis for EU-domstolens fortolkning heraf.

Det er ministeriets opfattelse, at det er muligt i overensstemmelse med Lægemiddeldirekti-

vet at etablere en forsøgsordning ved lov, der undtager produkter fra kravet om markeds-

føringstilladelse, og som tillader udlevering fra et apotek i henhold til bestilling fra sund-

hedspersoner beføjet hertil. Heri ligger et krav om, at cannabisproduktet (færdig)fremstil-

les af apoteket direkte til den enkelte patient. Derfor skal den endelige mærkning af canna-

bismellemproduktet, som færdiggør fremstillingen af cannabisslutproduktet, først ske på

apoteket på baggrund af en konkret ordination af produktet fra en læge til en patient.

Ministeriet finder det således afgørende, at der som foreslået i lovforslagets § 18, stk. 2

(tidligere § 17, stk. 2), på apoteket sker en mærkning med oplysningen ”Opbevares util-

gængeligt for børn”, advarselstrekant, at der vedlægges oplysninger, der udtrykkeligt op-

fordrer patienten til at orientere sin læge om enhver bivirkning ved brug og at der udleve-

res relevant medicinmål. Den nævnte mærkning med oplysningen ”Opbevares utilgænge-

ligt for børn” og advarselstrekant, og procedurerne vedrørende opfordring til patienten om

at orientere sin læge ved enhver bivirkning ved brug af produktet og udlevering af relevant

medicinmål betragtes som en fremstillingsaktivitet knyttet til produktet. Derfor tilfalder

opgaven apotekerne, idet apotekerne er fremstillere af cannabisslutproduktet.

Ministeriet tager foreningens kommentar om praktiske vanskeligheder ved at påføre to

etiketter på en lille pakning til efterretning og vurderer, at oplysninger om patienten, dose-

ring, de styrkebestemte aktive indholdsstoffer mv., som var fastsat i § 31 om dosisetiket-

ter, flyttes til § 18, stk. 2 (tidligere § 17, stk. 2), og indgår i fremstillingen af cannabisslut-

produktet. Derved undgår apotekerne at skulle påføre 2 etiketter. § 31 udgår således.

Herudover skal ministeriet bemærke, at kravene til mærkning

overordnet allerede er

kendte fra lægemiddelområdet. Dog finder ministeriet det hensigtsmæssigt med uddyb-

ning af lovforslagets bemærkninger samt et par enkelte justeringer af lovforslaget for at

tydeliggøre parallellen til kendte regler i receptbekendtgørelsen/dososdispenseringsbe-

kendtgørelsen.

Ministeriet kan oplyse, at såfremt en mellemproduktfremstiller modtager tilhørende medi-

cinmål fra distributøren af cannabisudgangsprodukter, forventes det at disse medfølger

cannabismellemproduktet og cannabisslutproduktet ved udlevering til patienten. Hvis ikke

der medfølger et relevant medicinmål fra mellemproduktfremstilleren, men sådan et fin-

des, er det apotekets ansvar, som fremstiller af cannabisslutproduktet, at udlevere dette

mod betaling til patienten. Dette svarer til praksis på lægemiddelområdet. Der er i øvrigt

intet til hinder for, at apotekerne indgår aftaler med mellemproduktfremstillerne om, at

disse leverer relevante medicinmål sammen med cannabismellemproduktet.

Side 14

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Danmarks Apotekerforening anfører også, at såfremt de skal kontrollere, at de virksomhe-

der de modtager cannabismellemprodukter fra, er i besiddelse af gældende tilladelser til

mellemproduktfremstilling og virksomhed med euforiserende stoffer, forudsættes det, at

tilladelserne offentliggøres på en offentlig hjemmeside.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet bemærker, at det af sikkerhedsmæssige årsager

ikke er forsvarligt at offentliggøre tilladelser for virksomheder, der håndterer euforiserende

stoffer. Tilladelserne indeholder oplysninger om hvilke afhængighedsskabende stoffer, der

håndteres og hvor de opbevares. Derfor er det ikke muligt at imødekomme forslaget. Apo-

tekerne skal indhente en kopi af en gældende tilladelse hos de relevante leverandører, som

det også er tilfældet for euforiserende stoffer. Ministeriet skal desuden gøre opmærksom

på, at det er muligt at kontakte Lægemiddelstyrelsen med henblik på at få verificeret en

tilladelse.

Ministeriet har derfor ikke mulighed for at imødekomme forslaget.

Danmarks Apotekerforening har desuden anført, at foreningen ønsker klarhed over om-

fanget og indholdet af apotekets vejlednings- og informationspligter, som fremgår at lov-

forslagets § 18 (nuværende § 19) og §28, stk. 1, nr. 4 (nuværende § 29, stk. 1, nr. 4), om

indberetning af bivirkninger ved cannabisslutprodukter og om anvendelse af cannabisslut-

produkter m.v. Foreningen efterspørger, at Lægemiddelstyrelsen stiller en række informa-

tioner til rådighed, fx om substitution og billigere alternativer, og om mellemproduktfrem-

stillerens nødvendige tilladelser.

Ministeriets kommentarer: Mellemproduktfremstilleren er efter lovforslagets § 52, stk. 1

(tidligere § 49, stk. 2), forpligtet til at mærke produktet med en række informationer og ori-

entere Lægemiddelstyrelsen herom. Slutproduktfremstilleren (apotekets) forpligtelser ift.

viden og vejledningsniveau kan naturligvis ikke gå ud over den tilgængelige faglige viden,

som foreligger om cannabisslutprodukter, herunder fra den nævnte mærkning, og som i

sagens natur på nogle områder vil være begrænset i forhold til den foreliggende viden om

lægemidler. I den forbindelse bemærkes, at lægen i forbindelse med anvisningen af en re-

cept eller medicinrekvisition på medicinsk canabis omfattet af forsøgsordningen vil være

forpligtet til at yde en primær vejledning til patienten. Lægemiddelstyrelsen offentliggør

bl.a. oplysninger om substitution sammen med Medicinpriser.

Ministeriet har dog taget foreningens synspunkter til efterretning og uddybet bemærknin-

gerne til § 18 (nuværende § 19) og § 28, stk. 1, nr. 4 (nuværende § 29, stk. 1, nr. 4), så det

fremgår, at kravene her til apotekets viden og faglige niveau i vejledningen om cannabis-

slutprodukter ikke er helt identiske med de krav til viden og faglige niveau i vejledningen,

som kræves på lægemiddelområdet.

Danmarks Apotekerforening har yderligere anført, at lovforslagets § 25, stk. 1 (nuværende

§ 26, stk. 1), om krav til indhold af recepter på et cannabisslutprodukt, mangler et krav

om, at recepten indeholder oplysning om receptudstederens autorisations-ID.

Ministeriets kommentarer: I forhold til recepter på lægemidler stilles der, jf. receptbe-

kendtgørelsens § 20, krav om, at recepterne indeholder autorisations-ID. En recept skal

endvidere indeholde oplysning om specialebetegnelse og ydernummer eller sygehusafde-

lingskode, hvis receptudstederen er i besiddelse af den pågældende betegnelse eller det

pågældende nummer.

Ministeriet har taget kommentaren til efterretning og tilrettet lovforslaget, således at der

som på lægemiddelområdet vil blive stillet krav om at autorisations-ID for den receptud-

Side 15

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

stedende læge samt oplysning om specialebetegnelse og ydernummer eller sygehusafde-

lingskode, hvis receptudstederen er i besiddelse af den pågældende betegnelse eller det

pågældende nummer.

Videre har Danmarks Apotekerforening og Pharmadanmark foreslået, at lovforslagets §

25, stk. 2, udgår, da FMK teknisk ikke understøtter en skelnen mellem udstedelse af en re-

cept til et specifikt cpr-nummer eller til lægen selv.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet har taget foreningernes kommentar til efterretning

og tilrettet lovforslaget.

Danmarks Apotekerforening har anført, at det er uklart, hvor apoteket skal søge de oplys-

ninger, som skal gøre apoteket i stand til at kontrollere, at lægens angivelse af styrke, do-

sering og anvendelsesområde skønnes at være korrekt, og at spørgsmålet vedrørende

kendte interaktioner er afklaret, jf. lovforslagets § 28, stk. 1 (nuværende § 29, stk. 1).

Pharmadanmark har lignende bemærkninger.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet kan oplyse, at lovforslagets § 52, stk. 1, nr. 2, stiller

krav om, at mellemproduktfremstilleren skal oplyse produktets styrke på emballagen og til

Lægemiddelstyrelsen. Doseringen vil være individuel. Ministeriet kan derfor ikke imøde-

komme kommentaren.

Danmarks Apotekerforening har lagt til grund, at lovforslagets § 28, stk. 2 (nuværende §

29, stk. 2), ikke indebærer et krav om at apotekerne skal udarbejde en særskilt instruks for

ekspedition af recepter på cannabisslutprodukter. Endvidere har foreningen anført, at ind-

holdet af 2. pkt. er dækket af 1. pkt. og bør udgå.

Pharmadanmark har bemærket, at ansvarsfordelingen i forbindelse med cannabisslutpro-

dukter bør defineres mere klart. I den forbindelse har foreningen også anført, at der bør

stilles krav om, at udlevering af cannabisslutprodukter forbeholdes for farmaceuter, og

foreningen har foreslået at vejledningen gives ved en farmaceutsamtale, som man kender

det fra medicinsamtaler, i forbindelse med udleveringen for at sikre, at patienterne bliver

velinformerede om brugen af cannabisslutprodukter.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet skal bemærke, at foreliggende instrukser om recept-

ekspedition af lægemidler må forventes også at kunne finde anvendelse for relevante dele

af en ekspedition af recepter på cannabisslutprodukter. Ekspedition af recepter på canna-

bisslutprodukter indebærer dog yderligere særlige procedurer, som ikke vil være beskrevet

i instrukser for lægemidler. Derfor er ministeriet ikke enig i, at der ikke er behov for udar-

bejdelse af en ny instruks. Dette vil blive tydeliggjort i bemærkningerne. § 28, stk. 2, 2. pkt.

er dækket af 1. pkt. og vil udgå af lovforslaget.

Ministeriet kan bemærke, at der ikke i lovforslaget er fastsat nærmere regler om, hvilket

apotekspersonale der kan forestå udlevering af cannabisslutprodukter, ligesom der heller

ikke er fastsat særlige regler for, hvilket apotekspersonale der kan forestå udlevering af læ-

gemidler med indhold af euforiserende stoffer. Apotekerlovens almindelige regler om an-

svarsfordeling finder anvendelse og indebærer, at apotekeren har ansvaret for at sikre, at

virksomheden udøves forsvarligt og i overensstemmelse med gældende bestemmelser og

meddelte påbud. Herunder har apotekeren det faglige ansvar og ansvaret for at udarbejde

krævede instrukser og anvende fagligt uddannet personale samt sikre, at personalet er

fagligt opdateret, så det kan varetage opgaverne forsvarligt. Det konkrete apoteksperso-

nale har dog under denne ramme et selvstændigt ansvar for at udføre sine opgaver om-

hyggeligt og samvittighedsfuldt. Ansvarsfordelingen er således helt parallel til udlevering

af lægemidler.

Side 16

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriet har noteret sig Pharmadanmarks forslag om samtale med en farmaceut i for-

bindelse med udlevering af et cannabisslutprodukt. Ministeriet gør opmærksom på mulig-

heden for, at lægen kan henvise nydiagnosticerede patienter til en medicinsamtale med en

farmaceut. Ministeriet er dog opmærksom på, at de gældende regler om medicinsamtaler

ikke omfatter alle patienter, der vil få ordineret medicinsk cannabis efter forsøgsordnin-

gen. Da der foreløbigt er tale om en forsøgsordning med medicinsk cannabis, vurderes det

mest hensigtsmæssigt at en evt. udvidelse af reglerne om medicinsamtaler tages op se-

nere.

Der gælder generelt ikke krav om, at lægemidler skal udleveres af en farmaceut, og mini-

steriet vurderer heller ikke, at der er behov for at fastsætte regler herom som led i forsøgs-

ordningen. Derfor har ministeriet ikke taget foreningens kommentar om farmaceutforbe-

hold til efterretning.

Ministeriet skal dog for en god ordens skyld bemærke, at udlevering af cannabisslutpro-

dukter i medfør af de allerede gældende regler i apotekerlovgivningen ikke må udleveres af

ufaglært personale.

Danmarks Apotekerforening har påpeget, at der er behov for, at formuleringen i § 31 (nu-

værende § 32) om mangler ved en recept tilpasses til de tekniske rammer i FMK.

Ministeriets kommentarer:

Ministeriet har taget foreningens bemærkninger til efterretning og tilpasset lovforslaget i §

32 (tidligere § 31).

Danmarks Apotekerforening har påpeget, at formuleringen af lovforslagets § 34 vedr. ud-

levering af kassebon bygger på, at der ydes tilskud til cannabisslutprodukter.

Ministeriets kommentarer:

Da der, som lovforslaget foreligger p.t. ikke ydes tilskud til cannabisprodukterne, jf. pkt.

3.1., har ministeriet taget foreningens kommentar til efterretning og tilretter lovforslaget i

overensstemmelse hermed.

Danmarks Apotekerforening og Pharmadanmark finder, at lovforslagets § 37 om opbeva-

ring af recepter i 1 år er overflødig og bør udgå.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet har taget foreningens kommentar til efterretning,

idet recepten er udstedt elektronisk, og der således ikke er en papirrecept på et cannabis-

slutprodukt at opbevare, og tilretter lovforslaget i overensstemmelse hermed, således at §

37 udgår.

3.13. Sygehusapotekers rolle

Danske Regioner, Sygehusapotekerne i Danmark og Amgros I/S har anført, at der i lov-

forslaget er en uensartet skelnen mellem brugen af ’apoteker’ og ’sygehusapoteker’, der

skaber tvivl om hvorvidt fremstilling og udlevering af cannabisslutprodukter er forbeholdt

private apoteker.

Danske Regioner, Sygehusapotekerne i Danmark og Amgros I/S har ligeledes anført, at sy-

gehusapoteker ikke ekspederer recepter men medicinrekvisitioner, og foreslår, at lov-

forslagets kapitel 4 og 5 omskrives, så der tages højde for forskellene mellem apotekernes

og sygehusapotekernes ekspeditionsformer.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet har taget Danske Regioners, Sygehusapotekerne i

Danmark og Amgros bemærkninger til efterretning og tilrettet lovforslagets kapitel 4 og 5,

Side 17

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

så det klart fremgår, at både apoteker og sygehusapoteker kan fremstille og udlevere can-

nabis slutprodukter. I lovforslagets kapitel 5 er der ligeledes indsat nye bestemmelser, der

tager højde for sygehusapotekernes individuelle ekspeditionsform.

Sygehusapotekerne i Danmark og Amgros I/S har anført, at flere sygehusapoteker har

meddelt, at de ikke ønsker at importere cannabisudgangsprodukter og fremstille canna-

bismellemprodukter ved forsyningssvigt på det foreliggende grundlag. De finder det pro-

blematisk, at de efter lovforslaget ikke har en pligt til at sikre forsyningen, da der derved

opstår risiko for, at dette alligevel vil blive forventet som følge af muligheden i loven. De

anfører ligeledes, at det ikke driftsmæssigt er attraktivt grundet de nødvendige etable-

ringsomkostninger, når de ikke kan fortsætte med opgaven, såfremt der ikke længere er

forsyningssvigt. De anfører ligeledes, at de gerne vil bidrage til forsøgsordningen, men

gerne som den primære løsning og ikke en nødløsning.

Danske Regioner anfører, at lovforslaget mangler strategiske overvejelser om forsynings-

sikkerhed, herunder hvilke patienter der kan modtage medicinsk cannabis i tilfælde af be-

grænsede forsyningsmuligheder.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet bemærker, at det er positivt, at der er nogle syge-

husapoteker, som ikke er afvisende over for, at importere cannabisudgangsprodukter og

fremstille cannabismellemprodukter til forsyningen af cannabisslutprodukter, såfremt mel-

lemproduktfremstillerne melder længerevarende forsyningssvigt.

Det ønskes dog ikke at tvinge sygehusapotekerne eller Amgros I/S til at udfærdige opga-

ven, ligesom det findes mest hensigtsmæssigt, at primært mellemproduktfremstillere im-

porterer cannabisudgangsprodukter og fremstiller cannabismellemprodukter. Det skønnes,

at en fri konkurrence på markedet for import af cannabisudgangsprodukter og fremstilling

af cannabismellemprodukter, vil medføre det største udvalg af produkter og den bedste

pris til fordel på patienterne i Danmark. Derfor er det ikke muligt at imødekomme Sygehus-

apotekerne i Danmark og Amgros I/S forslag.

Ministeriet kan oplyse, at der med lovforslagets mulighed for, at sygehusapotekerne og

Amgros I/S kan importere udgangsprodukter og med den midlertidige dyrkningsordning

indført med lovforslagets§ 5 a, arbejdes på at sikre forsyningen af medicinsk cannabis un-

der hele forsøgsordningen, herunder ved at skabe gode vilkår for dyrkning af medicinsk

cannabis i Danmark. Det er således ministeriets forventning, at der ikke under forsøgsord-

ningen vil opstå så omfattende forsyningsvanskeligheder, at det er relevant at begrænse

adgangen til medicinsk cannabis for nogle patientgrupper.

Amgros I/S har i deres høringssvar foreslået at fjerne reglen om, at aktiviteter ikke må ud-

lægges i kontrakt, da de ikke har et fysisk lager.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet finder det hensigtsmæssigt at indføre en bestem-

melse i lovforslaget, hvorefter sundhedsministeren kan fastsætte regler om, at nærmere

definerede aktiviteter kan udlægges i kontrakt. I bemærkningerne til bestemmelsen vil det

blive anført, at der vil blive fastsat regler om, at et regionalt selskab oprettet med hjemmel

i sundhedslovens § 78, stk. 3, ved længerevarende forsyningssvigt kan udlægge aktiviteter i

kontrakt. De risikoelementer i forhold til spredning m.v, der ellers taler for hovedreglen i

lovens § 9, stk. 3, om at det ikke er muligt at udlægge aktiviteter i kontrakt, minimeres be-

tragteligt, såfremt et regionalt selskab i tilfælde af forsyningssvigt er den eneste importør

og distributør af cannabisprodukter i Danmark. For at Lægemiddelstyrelsens mulighed for

at føre effektiv kontrol efter loven ikke forringes, betinges muligheden for at indgå i et kon-

traktforhold til en kontrakttager, af Lægemiddelstyrelsens tilladelse samt orientering om

enhver ændring af kontraktforholdet.

3.14. Krav til produkter, herunder test af cannabis

Side 18

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Scleroseforeningen, Danske Regioner, Danske Patienter og Patientforeningen, Cannabis

Danmark, CIBID-group

Pharmadanmark har i deres høringssvar udtrykt tvivl omkring, hvordan produkterne skal

håndteres, herunder om de skal behandles som kosttilskud eller som markedsførte læge-

midler, til trods for, at de ikke har en sådan status. Der udtrykkes ligeledes tvivl om, hvem

der er ansvarlig for kvaliteten af slutproduktet, når Lægemiddelstyrelsen kun er ansvarlig

for kvaliteten af mellemprodukter ved godkendelsen. Herudover stiller Pharmadanmark

spørgsmål til, om Danmarks Apotekerforening, Lægemiddelstyrelsen eller det enkelte apo-

tek er ansvarlig for mærkningen af cannabisslutproduktet.

Ministeriets kommentarer: Cannabisudgangsprodukter, cannabismellemprodukter og can-

nabisslutprodukter skal håndteres i henhold til loven om forsøgsordning med medicinsk

cannabis, regler udstedt i medfør af lovforslaget og anden lovgivning som sættes i kraft via

lovforslaget. Det fremgår eksempelvis af lovforslaget, at regler fastsat i medfør af § 39 a

og § 39 b i lov om lægemidler, også gælder for distribution af cannabismellemproduk-

ter.Herudover er produkterne underlagt lov om euforiserende stoffer og dertilhørende be-

kendtgørelser medmindre andet følger af de regler.

Cannabisslutprodukter klassificeres som lægemidler, idet de fremstilles efter ordination til

en konkret patient til brug i dennes behandling. Forud for apotekets fremstilling af canna-

bisslutprodukter, klassificeres produkterne hhv. cannabisudgangsprodukter og cannabis-

mellemprodukter og ikke som lægemidler.

Cannabisudgangsprodukter, cannabismellemprodukter og cannabisslutprodukter skal ikke

håndteres som eller efter regler om kosttilskud.

Mellemproduktfremstilleren er ansvarlig for, at de cannabismellemprodukter, de fremstil-

ler og mærker, og som skal anvendes i fremstillingen af cannabisslutprodukter, fremstilles

og mærkes i overensstemmelse med reglerne herfor. Lægemiddelstyrelsen er således ikke

ansvarlig for kvaliteten af cannabismellemprodukter.

Ved apotekets fremstilling af cannabisslutprodukter er det apoteket, der er ansvarlig for,

at produkterne fremstilles og mærkes i overensstemmelse med reglerne herfor.

Patientforeningen anfører, at det er altafgørende, at der kommer så rene olier på apote-

kerne som muligt, og myndighederne bør fastsætte maksimale renhedskrav, så der sikres

ensartede produkter uden pesticider, planteværnsmidler, tungmetaller og andre frem-

medstoffer.

Ministeriets kommentarer: Det ønskes, at de produkter, som indgår i forsøgsordningen,

har så høj en kvalitet som muligt. Der er i lovforslaget indsat en række betingelser, der har

til formål at sikre ensartede produkter og sikre kvaliteten af de produkter, der indgår i for-

søgsordningen.

Såfremt det konstateres, at produkterne ikke har den rette kvantitative eller kvalitative

sammensætning, som oplyst over for Lægemiddelstyrelsen ved optagelsen af produktet på

listen, vil produktet blive fjernet fra listen over omfattede cannabisprodukter, og vil ikke

længere være tilgængelige for patienter. Det samme gælder, hvis det vurderes, at kvalite-

ten af produktet indebærer en risiko for patienters sikkerhed.

Cannabis Danmark anfører, at der bør udføres uafhængige 3. partstest af cannabis, og at

analyseresultatet for indhold af alle målbare cannabinoider, terpener og miljøforhold bør

være tilgængelige så lægen og patienten sammen kan træffe det rette produktvalg. Oplys-

ningerne bør ligeledes være tilgængelige på en offentlig hjemmeside.

Side 19

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriets kommentarer: Efter lovforslagets § 5 er det et krav, at der ikke er anvendt pe-

sticider ved dyrkning af den forarbejdede cannabisplante, for at et cannabisudgangspro-

dukt kan optages på Lægemiddelstyrelsens liste og indgå i forsøgsordningen. Efter samme

bestemmelse skal produktet være styrkebestemt over for indholdet af THC og CBD og alle

andre kvalitetsrelevante indholdsstoffer og urenheder. Dette inkluderer stoffer som tung-

metaller, mug mv. men også mængder af fx andre cannabinoider og terpener, hvis disse

har et indhold, som kan have betydning på kvaliteten af produktet. Produktet skal analyse-

res ved brug af metoder, som fastsat i en national standard eller monografi, og værdierne

skal ligge inden for de acceptable grænseværdier fastsat i samme og accepteret af den

myndighed, som har godkendt produkterne til medicinsk behandling af patienter i oprin-

delseslandet.

Mellemproduktfremstilleren skal ved ansøgning om optagelse af et produkt på listen, ind-

sende oplysningerne til Lægemiddelstyrelsen. Ved optagelse på listen vil produktets ind-

hold af THC og CBD blive offentliggjort på listen. I løbet af forsøgsperioden vil styrelsen

dog løbende vurdere, om der er behov for offentliggørelse af yderligere oplysninger om

produktets indholdsstoffer på listen.

Mellemproduktfremstilleren skal ved modtagelse af cannabisudgangsprodukter kontrol-

lere, at der ved importen medfølger analysecertifikater for hver enkelt batch der modta-

ges, og at analyseresultaterne stemmer overens med de oplysninger, som mellemprodukt-

fremstilleren indsendte til Lægemiddelstyrelsen ved optagelsen af produktet. Mellempro-

duktfremstilleren skal herefter angive produktets indhold og styrke på pakningen, så pati-

enten har mulighed for at se disse oplysninger forud for anvendelse.

For at sikre at kvaliteten og stabiliteten af produktet overholder og svarer til de krav, som

er fastsat af oprindelseslandet, er det en betingelse, at produktets indre emballage ikke

brydes efter importen fra Danmark forud for udlevering til patienter. Kun på den måde sik-

res det, at patienten modtager det produkt, som er blevet godkendt af oprindelseslandet.

Derfor er det ikke muligt at imødekomme Cannabis Danmarks forslag om analyse i Dan-

mark, men produkterne vil være analyseret for alle relevante indholdsstoffer og urenheder

forud for import.

Med lovforslaget foreslås det, at sundhedsministeren bemyndiges til at fastsætte nærmere

regler om krav til cannabisudgangsprodukter forarbejdet ud fra cannabis dyrket her-

hjemme, herunder krav til blandt andet analyser og grænseværdier. Ministeriet vil tage

Cannabis Danmarks forslag med i det videre arbejde.

Scleroseforeningen har anført, at der i den kommende forsøgsordning bør sikres adgang til

cannabisslutprodukter med forskelligt THC og CBD indhold, der gør det muligt for lægerne

at individualisere behandling af den enkelte patient.

Danske Patienter anfører i deres høringssvar ligesom Scleroseforeningen, at der bør være

et bredt tilgængeligt sortimentudvalg, så lægen kan tilpasse sin ordination til den enkelte

patient, og at det er bekymrende, at udbuddet styres af mellemproduktfremstillerne.

Pharmadanmark angiver, at det er uhensigtsmæssigt, at det ikke i lovforslagets § 11, stk. 3

(nuværende § 12, stk. 3), er anført hvilken type af cannabisudgangsprodukter, der må im-

porteres og indgå i en forsøgsordning.

Ministeriets kommentarer: Der ønskes et så bredt et udvalg af produkter som muligt, så

lægerne har mulighed for at tilpasse behandlingen til den enkelte patient.

Side 20

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Grundet produkternes særlige natur, er det ikke muligt på nuværende tidspunkt, at vurdere

om nogle produkttyper er bedre end andre, og det er således ikke hensigtsmæssigt at ude-

lukke visse produkttyper, som læger ønsker at anvende i behandlingen af deres patienter.

Derfor er det ikke muligt at imødekomme Pharmadanmarks forslag.

3.15. Dyrkning af cannabis til medicinsk brug

Cannabis Danmark, Dansk Gartneri og Landbrug og Fødevarer anfører, at lovforslaget bør

ændres således, at det bliver tilladt at dyrke cannabis til medicinsk brug i Danmark under

forsøgsordningen. Således sikres forsyningen under forsøgsordningen og der opbygges

danske kompetencer og forretningsområder inden for dyrkning og produktion af cannabis

til medicinsk brug. Dansk Gartneri opfordrer til, at der søges inspiration til regelsæt m.v. i

Canada.

CiBiD Group anbefaler, at lovforslaget ændres, så en forsøgsproduktion af flere typer af

cannabis til medicinsk brug kan begyndes i Danmark hurtigst muligt. Det anføres også, at

der skal være fokus på at sikre kvaliteten af produkterne, herunder krav til renhed og ke-

misk sammensætning, og at der indføres klare grænseværdier for fremmedstoffer m.v.

Det anføres også, at der ifm. en dyrkningsordning skal fastsættes krav til kontrol af dyrk-

ningsarealerne, og at der skal fastsættes regler for eksport af overskydende hamp. I for-

hold til CiBiDs egen virksomhed anføres det, at man i længere tid har arbejdet med at

skille de enkelte komponenter i hamp-olien fra hinanden, så der kan laves videnskabelige

forsøg med komponenterne i helt ensartede doseringer.

Bagger-Sørensen Gruppen giver udtryk for, at det er problematisk, at der i lovforslaget stil-

les begrænsende krav til cannabisudgangs-og mellemprodukter, og at der lægges op til, at

der i forsøgsordningen alene tillades udenlandsk dyrkede cannabisprodukter, og at disse

skal være anvendt af patienter i udlandet. Derfor anbefales det at tillade dyrkning af medi-

cinsk cannabis herhjemme, også for at sikre forsyningen af produkter til forsøgsordningen.

Det anføres, at der bør opstilles klare regler for eksport af overskydende cannabis og for

restlagre. Herudover skal der stilles specifikke krav til udgangsproduktet ift. THC-indhold,

CBD-indhold, renhedskrav m.v.

Patientforeningen anfører, at man skal tillade dyrkning af cannabis til medicinsk brug, og

at der skal stilles høje krav til renheden i produkterne. Ifm. fastsættelsen af kar til dyrkning

skal sikkerhedsspørgsmålet reguleres både ifm. dyrkning i drivhuse og på marker.

Brancheforeningen for bedre udnyttelse af hamp anfører, at danske producenter af can-

nabis skal have mulighed for at deltage i en dyrkningsordning, så de ikke stilles dårligere

konkurrencemæssigt end udenlandske producenter, ligesom en dyrkningsordning vil sikre

patienterne bedre muligheder for at få rene og tilstrækkelige mængder medicinsk canan-

bis til rinelige priser. Det anbefales, at der stilles høje krav til kvaliteten og renligheden af

produkterne, at det bliver muligt at dyrke forskellige sorter, og at det kan ske såvel i

væksthuse som på friland.

Ministeriets kommentarer: Der er med den politiske aftale af 8. november 2016 om etable-

ring af en forsøgsordning med medicinsk cannabis ikke truffet beslutning om, hvorledes

cannabis til brug for forsøgsordningen skal tilvejebringes. Regeringen besluttede således i

juni 2017, at den cannabis, der kan indgå i forsøgsordningen, ikke alene kan importeres fra

udlandet men også kan dyrkes her i landet.

Der iværksættes således en særordning parallelt med forsøgsordningen med medicinsk

cannabis, der giver private producenter mulighed for at udvikle og dyrke rene og standar-

diserede cannabisprodukter egnet til medicinsk brug til den danske forsøgsordning og til

eksport. På kort sigt er formålet med særordningen at give danske producenter mulighed

for at udvikle metoder til dyrkning af cannabis, som er egnet til medicinsk brug. På længere

Side 21

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

sigt er formålet, at udviklingen af dyrkningsmetoder kan danne grundlag for dansk produk-

tion af rene og standardiserede cannabisprodukter til den danske forsøgsordning og til ek-

sport.

Det er muligt administrativt at skabe rammerne for en sådan særordning inden for de eksi-

sterende regler i bekendtgørelsen om euforiserende stoffer. Således kan Lægemiddelstyrel-

sen efter § 2, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 557 af 31. maj 2011 om euforiserende stoffer un-

der ganske særlige omstændigheder og på nærmere fastsatte vilkår meddele tilladelse til,

at cannabis må forefindes i Danmark.

Der indsættes i lovforslaget en ny bestemmelse (lovforslagets § 6), hvormed sundhedsmini-

steren bemyndiges til at fastsætte nærmere regler om krav til de cannabisudgangsproduk-

ter, som dyrkes herhjemme og kan indgå i forsøgsordningen samt muligheder for eksport

heraf.

3.16. Oprettelse af selvstændig cannabismyndighed

Cannabis Danmark og Landbrug & Fødevarer foreslår i forlængelse af parternes bemærk-

ninger om dyrkning af cannabis, jf. pkt. 3.15., at der oprettes et kontor i en relevant stats-

lig styrelse, som får tildelt opgaven med bl.a. at meddele tilladelser til dyrkning, som FN´s

enkeltkonvention om kontrol med narkotiske midler foreskriver for konventionsparter,

der tillader dyrkning af cannabis.

Cannabis-debatten anbefaler, at der nedsættes en ny styrelse, et såkaldt cannabisagentur

under tværministerielt ansvar.

Ministeriets kommentarer: Ifm. den midlertidige særordning, som omtalt under pkt. 3.15.,

fungerer Lægemiddelstyrelsen som den statslige myndighed, som alle stater, der tillader

dyrkning af cannabis mhp. produktion, er konventionsmæssigt forpligtet til at have. Så-

fremt dyrkningsordningen gøres permanemt, skal der også tages stilling til evt. oprettelse

af et egentligt cannabismyndighed.

3.17. Kosttilskud og grænseværdier for CBD- og THC-indhold

Bagger-Sørensen Gruppen har opfordret til, at der defineres klare grænseværdier for både

THC- og CBD-indhold for lægemidler. De ønsker klare grænseværdier for, hvornår CBD-hol-

dige cannabismellem og -slutprodukter anses for et lægemiddel, og hvornår de anses for

at være fødevare, herunder kosttilskud. De har anført, at CBD i store mængder bør kate-

goriseres som lægemiddel, mens mindre mængder sikkert og forsvarligt kan indgå i føde-

varer, herunder kosttilskud. De anbefaler, at produkter med lav CBD-koncentration, såsom

kosttilskud, tillades. Dernæst anbefaler de konkret, at der indføres grænseværdier ud fra

en standart om maksimal daglig dosis af CBD på mellem 20 -200 mg som kosttilskud og

henviser til, at denne praksis kendes fra andre kosttilskud så som fx baldrian og echinacea.

I forhold til THC-indholdet anfører Bagger-Sørensen Gruppen, at produkter med små rest-

koncentrationer af THC under en klart defineret grænseværdi undtages for bekendtgørel-

sen om euforiserende stoffer, således at man ikke fastholder den nuværende nultole-

rance.

Brancheforeningen for bedre udnyttelse af hamp har anført, at der er nye teknologier,

som kan gøre det muligt at sikre en meget høj grad af renhed. Foreningen anfører, at alle

produkter med mere end 0,01 pct. THC bør opfattes som medicinalprodukter. Foreningen

tilføjer, at man om CBD bør kunne anvende produkter med mindre end 1 pct. CDB som fø-

devare. Foreningen begrunder med, at CBD er et gangske virksomt stof, og derfor bør

grænseværdien være lav. Foreningen nævner, at der er betydelig interesse for at anvende

hamp i kosttilskud, og at der umiddelbart bør sættes klare regler for denne anvendelse.

Side 22

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriets kommentarer: Ministeriet arbejder i øjeblikket på at ændre bekendtgørelse

om euforiserende stoffer, så der i efteråret 2017 indsættes grænseværdier for THC-indhol-

det i cannabisbaserede produkter.

Ministeriet kan derudover oplyse, at forsøgsordningen omfatter produkter med cannabis

(cannabisudgangsprodukter, cannabismellemprodukter og cannabisslutprodukter), herun-

der produkter med cannabis droge og drogetilberedninger. Produkter, der ikke er omfattet

af forsøgsordningen, vil i stedet kunne være omfattet af anden regulering fx lov om læge-

midler eller reguleringen af fødevarer, fx kosttilskud.

I forhold til ønsket om en detaljeret information om grænsedragningen mellem lægemid-

ler, og andre produkter med et indhold af cannabidiol (CBD), herunder kosttilskud, kan det

oplyses, at vurderingen af, om et produkt er et lægemiddel, altid er baseret på en faglig

evaluering af en række karakteristika for det konkrete produkt. Der er tale om en helheds-

vurdering, hvor der ses på en række informationer om produktet, og der vurderes således

ud fra andre forhold end blot indholdsstofferne. Det følger således af lov om lægemidler §

2, nr. 1 a og b, at produkter, der enten kan genoprette, ændre eller påvirke fysiologiske

funktioner via en farmakologisk virkning og/eller fremstår som egnet til forebyggelse eller

behandling af sygdom, er lægemidler.

Idet der altid vil være tale om en konkret vurdering af det enkelte produkt, er det ikke mu-

ligt at fastsætte endegyldige grænseværdier for CBD indholdet i lægemidler. Et produkt

kan være et lægemiddel alene ud fra den måde produktet fremstår, uanset at CBD-indhol-

det ville ligge under en eventuel grænseværdi. Det kan dog oplyses, at i takt med, at Læge-

middelstyrelsen vurderer flere produkter med CBD-indhold, er det muligt at fastslå nogle

pejlemærker for vurderingen.

Generelt kan det oplyses, at cannabisplanter indeholder en række cannabinoider, herunder

cannabidiol (CBD). CBD er et aktivt lægemiddelstof, der påvirker specifikke receptorer i

centralnervesystemet, hvilket blandt andet giver anledning til krampedæmpende, muskel-

afslappende og angstnedsættende virkninger. Det er Lægemiddelstyrelsens vurdering, at

produkter med et CBD-indhold i samme størrelsesorden som de allerede godkendte læge-

midler, tilsvarende må betragtes som lægemidler. De nuværende godkendte lægemidler

med CBD-indhold doseres fra 5 mg/dgn (oral dosering), og derfor vurderes det, at produk-

ter, der er sammenlignelige, anvendes på samme måde og som tilfører CBD i samme stør-

relsesorden, tilsvarende må betragtes som farmakologisk aktive, og dermed som lægemid-

ler.

De CBD-produkter til oral anvendelse, som indtil nu er vurderet som lægemidler, indehol-

der alle CBD en betydelig mængde (ca. 3% - 30% CBD). For disse produkter er det konklude-

ret, at der er en farmakologiske virkning i kroppen efter anvendelse. Produkterne er såle-

des lægemidler (jf. lægemiddellovens § 2, nr. 1b). Til sammenligning kan det oplyses, at det

godkendte lægemiddel Sativex®, indeholder CBD 25 mg/ml svarende til 2,5% CBD.

Ministeriet kan ikke svare på, om det vil være lovligt at markedsføre produkter med lavt

CBD-indhold som fødevarer, fx kosttilskud. Fødevarer er underlagt Miljø- og Fødevaremini-

steriet, og derfor er de rette myndighed til at vurdere, om det er sikkert at anvende canna-

bis plantedele eller -ekstrakter, herunder fx CBD, i fødevarer.

I forhold til ønsket om grænser for THC i produkter baseret på cannabis, er det korrekt, at

på nuværende tidspunkt vil alle produkter med målbart THC være omfattet af bekendtgø-

relse om euforiserende stoffer. Det kan dog oplyses, at ministeriet overvejer at indsætte

grænser for THC-indholdet i bekendtgørelse, hvilket vil betyde, at cannabisprodukter, der

indeholder THC i mindre mængder end de angivne grænser, vil være lovlige at sælge efter

denne bekendtgørelse. Det forhindrer imidlertid ikke, at produkterne kan være reguleret

som lægemidler, kosttilskud eller andet efter anden lovgivning.

Side 23

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriet imødekommer således ikke anmodningen fra Bagger-Sørensen Gruppen og

Brancheforeningen for bedre udnyttelse af hamp, om at der skal fastslås klare grænsevær-

dier for CBD-indhold, der skal angive, hvornår et produkt er et lægemiddel. Vurderingen af,

om et produkt er et lægemiddel, bygger altid på en konkret vurdering. Det vil dog være

muligt at give nogle overordnede retningslinjer herfor. Spørgsmål til indhold af CBD i føde-

varer, herunder kosttilskud, falder uden for ministeriets område.

3.18. Behov for øget faglig viden om effekt, bivirkningsovervågning og patientindberet-

ninger

En stor del af høringssvarene anfører, at der skal behov for øget faglig viden om brugen af

medicinsk cananbis.

Danmarks Apotekerforening er af den opfattelse, at viden om effekt og risici ikke kommer

til at blive belyst tilstrækkeligt for de produkter, forsøgsordningen tænkes at omfatte og

opfordrer til, at forsøgsordningen kommer til at omfatte en systematisk vidensopsamling

af effekt og risici gennem forsøgsperioden. Herudover anføres det, at der skal være skær-

pet indberetningspligt af bivirkninger ligesom for nye lægemidler i hele forsøgsperioden.

Epilepsiforeningen anfører, at videnskabelig baseret opsamling af viden om behandling

med medicinsk cananbis bør være et selvstændigt mål med forsøgsordningen.

Foreningen opfordrer sammen med Danske Patienter til, at der inden forsøgets start bør

foreligge en nærmere beskrivelse af, hvordan de 5 mio. kr. til erfaringsopsamling tænkes

afsat, herunder omkring inddragelse af læger, forskning, patientforeninger m.fl. Forenin-

gerne anbefaler, at en del af puljen afsættes til videnskabelige undersøgelser af den klini-

ske effekt på de berørte patientgrupper, og at der bør sikres inddragelse af patienter, her-

under brug af PRO-spørgeskemaer (patientrapporterede oplysninger).

Pharmadanmark har anført, at et succeskriterie for forsøgsordningen er, at der indsamles

tilstrækkelig data, så man efter forsøgsordningens ophør i højere grad vil kunne træffe en

faglig velfunderet beslutning om, hvorvidt ordningen med medicinsk cannabis skal gøres

permanent. Forsøgsordningen, som den er beskrevet i høringsmaterialet, giver dog efter

foreningens opfattelse ikke tilstrækkelig viden om medicinsk cannabis til, at man efterføl-

gende kan beslutte, om ordningen bør gøres permanent. Foreningen bifalder, at bivirk-

ningsovervågning, indberetning og analyse af signaler er velbeskrevet i forsøgsordningen,

men anfører samtidig, at overvågning af bivirkninger ikke er tilstrækkeligt, hvis der ikke fra

forsøgets start er klare kriterier for, hvilke signaler der er kritiske for studiet.

Lægeforeningen og Danske Patienter anfører, at det bør være et selvstændigt mål med

forsøgsordningen at tilvejebringe faglig viden om effekten af behandling med medicinsk

cannabis. En sådan viden er nødvendig for, at behandling af patienter i en eventuel fremti-

dig ordning kan ske ud fra et styrket fagligt grundlag og for at kunne tage stilling til en

eventuel videreførelse eller eventuelt permanent ordning.

Foreningerne anfører, at evalueringen og den videnskabelige erfaringsopsamling, som er

beskrevet i bemærkningerne til lovforslaget, ikke har tilstrækkelig fokus på dokumentation

og ikke giver tilstrækkelig sikker viden til ibrugtagning af et nyt præparat. Eftersom medi-

cinsk cannabis skal erstatte eller supplere et godkendt præparat, der har opnået markeds-

føringstilladelse, bør kravene til dokumentation af virkning og sikkerhed efter foreningens

opfattelse i videst muligt omfang være ens. Foreningen foreslår derfor, at der gennemfø-

res en videnskabelig undersøgelse af ordningens kliniske effekt på de berørte patientgrup-

per, jf. nærmere bemærkningerne under pkt. 3.19. om kliniske forsøg.

Lægeforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen, Gigtforeningen, Kræftens bekæm-

pelse og Scleroseforeningen henviser alle til notat ”En sikker model for forsøgsordning

Side 24

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

med medicinsk cannabis”, som er sendt til Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg i for-

året, hvor ovenstående bemærkninger også kommer til udtryk.

Danske Handicaporganisationer anfører, at der er behov for mere viden og videnskabelig

dokumentation af såvel positive effekter som mulige bivirkninger og risici for patienterne

og opfordrer derfor til, at der inden lovforslagets vedtagelse fremlægges en klar strategi

for, hvordan forsøg og erfaringsindsamling kan foregå. Der opfordres også til, at patien-

terne og deres organisationer inddrages i dette arbejde.

Patientforeningen anfører, at det er vigtigt, at erfaringsopsamlingen bliver optimal og an-

befaler, at patientforeningerne inddrages på linje med øvrige aktører. Foreningen opfor-

drer til, at der afholdes årlige statusmøder for parterne.

Dansk Erhverv opfordrer til, at Lægemiddelstyrelsen sikrer, at bivirkningsovervågningen

både fungerer med det samme og er opsøgende og informerende om det nye produkt.

Herudover anføres det, at det er afgørende for den fremtidige behandling, at der samtidig

udvikles en model for opsamling af effekt. Projektet bør gennemføres med systematisk

opsamling og protokolleret og på en måde, så man sikre solid videnskabelig evidens.

LIF anfører, at den videnskabelige evidens ift. både effekt og sikkerhed er begrænset og i

de fleste tilfælde utilstrækkelig ifm. forsøgsordningen. Når forsøgsordningen gennemfø-

res, bør der derfor udtalt fokus på at få samlet solide videnskabelige data, som kan danne

baggrund for kvalificerede beslutninger om den fremtidige brug af medicinsk cannabis.

Det bør bl.a. betyde, at patienterne skal indgå i protokolleret behandling, jf. nærmere be-

mærkningerne under pkt. 3.19. om kliniske forsøg.

Sundhed Danmark anfører, at det er helt afgørende, at Lægemiddelstyrelsen sikrer, at bi-

virkningsovervågningen både fungerer med det samme og er opsøgende og informerende

om det nye produkt. Desuden skal der udvikles en model for opsamling og analysering af

effekten af brugen af cannabis.

KL opfordrer til, at man i monitoreringen og evalueringen af forsøgsordningen også kigger

på effekten af behandlingen med cannabis.

Ministeriets kommentarer: Da det ikke som ved indførelsen af nye godkendte lægemidler

er muligt at udføre videnskabelig forskning på effekt m.v. ift. behandling med cannabispro-

dukterne i forsøgsordningen, foreslås det, at der oprettes en pulje på 5 mio. kr., som kan

understøtte, at der sker videnskabelig erfaringsopsamling (forventeligt i hospitalsregi og i

almen praksis) på udvalgte områder ift. brug af cannabisprodukter, herunder om de pati-

entsikkerhedsmæssige konsekvenser ved en ordning med medicinsk cannabis.

Puljeopslaget udsendes primo oktober samtidig med lovforslaget med ansøgningsfrist

primo januar 2018. Puljeopslaget vil nærmere beskrive, hvad projekterne bl.a. kan om-

handle. Puljen forventes udmøntes primo april 2018.

Der er i forbindelse med forsøgsordningen etableret regler om bivirkningsovervågning. Læ-

gemiddelstyrelsen vil således overvåge bivirkninger og forbrug af cannabisprodukterne ved

hjælp af data fra Lægemiddelstyrelsens Bivirkningsdatabase og Sundhedsdatastyrelsens

registre ud fra følgende model:

•

Ugentlig gennemgang af bivirkningssignaler vedrørende cannabisprodukter i Lægemid-

delstyrelsens bivirkningsdatabase og løbende gennemgang af alle indberetninger om

formodede bivirkninger i databasen. Hvis Lægemiddelstyrelsen i forbindelse med gen-

nemgang af bivirkningsdata bliver opmærksom på nye sikkerhedsproblemstillinger, vil

disse blive håndteret som en del af Lægemiddelstyrelsens system til at overvåge sikker-

heden ved cannabisslutprodukter omfattet af forsøgsordningen. Lægemiddelstyrelsen

Side 25

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

•

foretager som led i dette overvågningssystem faglige vurderinger af bivirkningsdata,

overvejer muligheder for risikominimering og –forebyggelse, og Lægemiddelstyrelsen

træffer om nødvendigt foranstaltninger i forhold til forhandling og udlevering af canna-

bisslutprodukter.

Lægemiddelstyrelsen kommunikerer om cannabisprodukter, hvis styrelsen skønner, at

der er særlige sikkerhedsproblemstillinger, fx om nye mulige bivirkninger, som styrelsen

bør informere patienter og sundhedspersoner om.

Lægemiddelstyrelsen kan anmode Giftlinjen om at supplere med deres data på canna-

bisprodukter.

Opgørelse over udvikling og tendenser i forbrug af cannabisprodukter i alle formule-

ringer og styrker i hhv. primær- og sekundærsektoren. En forbrugsanalyse vil inde-

holde en analyse af receptsalget i det omfang, produkterne bliver ordineret og indløst

på recept. Analysen suppleres med en opgørelse af mængdesalget for at dække for-

brug, der ikke er personhenførbart (f.eks. produkter udleveret på sygehus og ambula-

torium).

Der vil blive fastsat regler om skærpet indberetningspligt for læger i en ny bekendtgø-

relse om indberetning af bivirkninger ved medicinsk cannabis og behandling af bivirk-

ningsindberetninger.

Dokumentere overvågningen ved at udarbejde statusrapporter over bivirkninger, for-

brug og sikkerhedsproblemstillinger.

Inden forsøgsordningen træder i kraft, vil sundhedsministeren fastsætte regler om indberet-

ning af bivirkninger i en ny bekendtgørelse om indberetning af bivirkninger ved medicinsk

cannabis og behandling af bivirkningsindberetninger.

Efter 6 og 12 måneders forløb af forsøgsordningen vil Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for

Patientsikkerhed, Sundhedsdatastyrelsen og Sundhedsstyrelsen som led i styrelsernes al-

mindelige overvågnings- og kontrolopgaver gennemføre indledende opsamlinger på over-

vågningen af forsøgsordningen og herefter beslutte, hvor hyppigt det er relevant at gen-

nemføre andre opsamlende monitoreringer i den resterende periode af forsøgsordningen.

Følgende forhold, som blandet andet kan overvåges via registre, indgår i denne monitore-

ring:

•

Hvor mange patienter har været omfattet?

•

Hvilke indikationer er produkterne ordineret til?

•

Genordination?

•

Bliver godkendte lægemidler prøvet først?

•

Antal bivirkningsindberetninger og en gennemgang af den sikkerhedsmæs-

sige profil.

•

Hvilke ordinationsmønstre har man fundet det første halve og hele år, og gi-

ver de anledning til bekymring?

•

Har der været rejst tilsynssager, klagesager eller andre initiativer?

•

Viser indberettede utilsigtede hændelser eksempler på problemstillinger?

•

Er der brug for yderligere vejledning til ordinerende læger, til apoteker eller

patienter?

Der vil blive udarbejdet en skriftlig afrapportering fra disse interne foretagne monitorerin-

ger.

Herudover vil der blive foretaget en ekstern evaluering, som udover at kortlægge evt. pro-

blemer også har til formål at afdække forslag til evt. ændringer af ordningen i relation til

at fastlægge en evt. permanent ordning

Evalueringsarbejdet indledes ca. 1 år før forsøgsordningens udløb i samarbejde med:

•

Justitsministeriet/Rigspolitiet/Rigsadvokaten

Side 26

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

•

Mellemproduktfremstillere

Grossister

Danmarks Apotekerforening

Lægeforeningen og andre relevante

foreninger/faglige selskaber

Patientforeninger

Udover ovennævnte punkter under monitoreringen evalueres der også på:

Har der været forsyningsproblemer eller andre problemer med at levere?

Har ordningen givet anledning til problemer på apoteket, både i relation til re-

ceptekspedition, mærkning af produkterne og udlevering til patienterne?

Har ordningen givet problemer i forhold til ordinerende læger?

Har ordningen givet anledning til problemer i forhold til det illegale marked?

Har ordningen givet anledning til problemer i forhold til misbrugsområdet?

Hvorledes stiller relevante patientforeninger og Lægeforeningen/andre relevante

sig til forsøgsordningen?

•

Der foretages en opsamlende evaluering midtvejs i forsøgsordningen

Der vil i slutningen af forsøgsperioden blive foretaget en samlet evaluering af ordningen

med henblik på politisk stillingtagen til en evt. permanent ordning.

3.19. Iværksættelse af kliniske forsøg

Danmarks Apotekerforening, Gigtforeningen, Epilepsiforeningen, Dansk Selskab for Almen

Medicin, Landbrug & Fødevarer, Dansk Psykiatrisk Selskab, Pharmadanmark, Lægeforenin-

gen, Danske Patienter, LIF og Danske Regioner foreslår, at der af hensyn til vidensopsam-

ling om sikkerhed og effekt af den medicinske cannabis i forbindelse med ordningen, jf.

bemærkningerne under pkt. 3.18. tilknyttes et egentligt klinisk forsøg, som alle patienter i

forsøgsordningen skal tilbydes at deltage i. Forsøgsresultaterne vil desuden give et bedre

grundlag for den påtænkte evaluering af ordningen. Lægeforeningen foreslår konkret, at

sundhedsministeren bemyndiges til at opstille kriterier for et fagligt og klinisk forsøg, og at

finansieringen af dette forsøg medtages i satspuljepartiernes forhandling af fordelingen af

næste års satspulje.

Ministeriets kommentarer: Den politiske aftale om etablering af forsøgsordning med medi-

cinsk cannabis, der blev indgået som led i satspuljeaftalen 2017-2020, indeholder ikke for-

slag om iværksættelse af egentlige kliniske forsøg under ordningen. Der er, som anført un-

der pkt. 3.18. afsat en pulje på 5 mio. kr. som skal være med til at understøtte øge viden på

området.

Ministeriet vil se positivt på, hvis andre relevante parter finder anledning til at iværksætte

forsøg med effekten af medicinsk cannabis. Ministeriet skal bl.a. henvise til, at der i Hol-

land og Australien p.t. pågår kliniske forsøg med hollandske produkter. Forsøget i Holland

vedr. smertebehandling ifm. fibromyalgi, og forsøget i Australien vedr. palliativ pleje af

cancerpatienter.

3.19. Øvrige

Forholdet til persondataloven

Datatilsynet har i relation til lovforslagets § 28, stk. 3, vedr. identifikation af receptekspe-

dition i mindst 3 måneder efter ekspedition og § 37 vedr. opbevaring af recepter mindst 1

år efter ekspedition anført, at det følger af persondatalovens § 5, stk. 5, at indsamlede op-

lysninger ikke må opbevares på en måde, der giver mulighed for at identificere den regi-

strerede i et længere tidsrum end det, der er nødvendigt af hensyn til de formål, hvortil

oplysningerne behandles.

Side 27

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriets kommentarer: Lovforslagets § 28, stk. 3, har til formål at sikre, at det af hen-

syn til Lægemiddelstyrelsens tilsyn og kontrol med apoteket i et relevant tidsrum er muligt

at identificere, hvem der har ekspederet en recept med henblik på at kunne afdække for-

hold om en konkret receptekspedition. Af hensyn til at sikre, at personoplysninger ikke op-

bevares i længere tidsrum end det, der må antages nødvendigt, findes oplysningerne ikke

at skulle opbevares i mere end 3 måneder. Der findes tilsvarende regler for apotekernes ek-

spedition af recepter på lægemidler.

Ministeriet tydeliggør i lovbemærkningerne, at reglen i § 28, stk. 3, ikke indebærer, at per-

sonoplysninger opbevares i et længere tidsrum end det, der er nødvendigt af hensyn til de

tilsyns- og kontrolformål, hvortil oplysningerne behandles. Endvidere bemærker ministe-

riet, at lovforslagets § 37 er overflødig og udgår, idet recepten er udstedt elektronisk og

der således ikke er en papirrecept på et cannabisslutprodukt at opbevare. Den elektroniske

recept opbevares dog i FMK i overensstemmelse med de regler og tilladelser, der gælder

for dette system. I den forbindelse bemærkes, at Lægemiddelstyrelsen kan udføre tilsyn og

kontrol med et apoteks ekspedition og udlevering af et cannabisslutprodukt i overensstem-

melse med reglerne herom på tilsvarende vis som tilsyn og kontrol med øvrige ekspeditio-

ner af elektroniske recepter og udlevering af lægemidler på baggrund af en elektronisk re-

cept.

Datatilsynet har endvidere i relation til lovforslagets § 51 (nuværende § 54) noteret sig, at

Sundheds- og Ældreministeriet har vurderet, at oplysninger om personers (patienters) hel-

bredsforhold kan behandles med hjemmel i persondatalovens § 7, stk. 5, og Datatilsynet

skal hertil bemærke, at det er en betingelse, at de personer, der forestår behandlingen af

personoplysninger, er undergivet tavshedspligt i henhold til lovgivningen.

Ministeriets kommentarer:Ministeriet kan hertil bemærke, at Lægemiddelstyrelsens medar-

bejdere, der skal forestå behandlingen af personoplysninger i form af bivirkningsovervåg-

ningen, er undergivet tavshedspligt, jf. forvaltningslovens § 27, stk. 1, nr. 1 og straffelovens

§ 152 og §§ 152c-f.

Datatilsynet har også ift. lovforslagets § 51 (nuværende § 54) noteret sig, at Sundheds- og

Ældreministeriet har henvist til, at Lægemiddelstyrelsen efter den 25. maj 2018 kan be-

handle bivirkningsindberetninger og helbredsoplysninger med henblik på overvågning af

sikkerheden ved cannabis slutprodukter, der er omfattet af

forsøgsordningen,

med hjem-

mel i databeskyttelsesforordningens artikel 9, stk. 2, litra h) og i). Datatilsynet bemærker,

at forordningens artikel 9, stk. 2, litra h og i, med henvisninger til EU-retten eller medlems-

staternes nationale ret synes at forudsætte, at behandlingen er forankret i f.eks. national

ret, for at udgangspunktet i artikel 9, stk. 1, om forbud mod behandling af følsomme oplys-

ninger kan fraviges.

Ministeriets kommentarer: Behandlingen af bivirkningsindberetninger og helbredsoplysnin-

ger er efter forslaget forankret i national ret, hvis lovforslaget vedtages. Det fremgår således

af udkastet til § 53, stk. 2 (nuværende § 56, stk. 2), at Lægemiddelstyrelsen fører et register

over indberettede formodede bivirkninger vedrørende cannabisslutprodukter omfattet af

forsøgsordningen, og at sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om Lægemid-

delstyrelsens behandling af indberetninger om formodede bivirkninger. Det fremgår også af

udkastet til § 53, stk. 3 (nuværende § 56, stk. 3), at Lægemiddelstyrelsen kan videregive op-

lysninger om indberetninger til Styrelsen for Patientsikkerhed, og at sundhedsministeren

fastsætter nærmere regler herom. I bemærkningerne vil det blive tilføjet, at Lægemiddelsty-

relsens behandling af bivirkningsindberetninger og helbredsoplysninger også sker med

hjemmel i § 53, stk. 2 og 3.

Datatilsynet har vedr. lovforslagets § 53 (nuværende § 56) noteret, at det fremgår af udka-

stets § 53, stk. 3, at Lægemiddelstyrelsen kan videregive oplysninger om indberetninger om

bivirkninger til Styrelsen for Patientsikkerhed, og at videregivelse sker i anonymiseret form.

Side 28

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Datatilsynet bemærker, at persondataloven ikke finder anvendelse på oplysninger, som er

gjort anonyme på en sådan måde, at den registrerede ikke længere kan identificeres. Data-

tilsynet skal på den baggrund henstille, at henvisningen til bestemmelserne i persondatalo-

ven udgår, hvis Sundheds- og Ældreministeren vurderer, at personoplysningerne videregi-

ves i anonymiseret form.

Ministeriets kommentarer: Ministeriet kan hertil bemærke, at persondataloven omfatter vi-

deregivelse af personoplysninger om enhver identificeret eller identificerbar fysisk person,

jf. persondatalovens § 3, nr. 1. Ved afgørelsen af, om en person er identificerbar, skal alle de

hjælpemidler, der med rimelighed kan tænkes bragt i anvendelse for at identificere den på-

gældende enten af den dataansvarlige eller af enhver anden person, tages i betragtning. Af

bemærkningerne til persondatalovens § 3, nr. 1, fremgår det bl.a., at der ved udtrykket iden-

tificerbar person skal forstås en person, der direkte eller indirekte kan identificeres, bl.a. ved

et identifikationsnummer eller et eller flere elementer, der er særlige for en given persons

fysiske, fysiologiske, psykiske, økonomiske, kulturelle eller sociale identitet. Omfattet af be-

grebet personoplysninger er ifølge bemærkningerne herefter oplysninger, som kan henføres

til en fysisk person, selvom dette forudsætter kendskab til personnummer, registreringsnum-

mer eller lignende særlige identifikationer som f.eks. løbenummer. Det er uden betydning,

hvorvidt identifikationsoplysningen er almen kendt eller umiddelbart tilgængelig, hvorfor

også de tilfælde, hvor det kun for den indviede vil være muligt at forstå, hvem en oplysning

vedrører, er omfattet af definitionen. Det er med andre ord ifølge bemærkningerne til be-

stemmelsen tilstrækkeligt, at der i forbindelse med behandlingen er etableret en ordning

med et løbenummer eller lignende, f.eks. et medlemsnummer eller journalnummer. Er f.eks.

navn eller adresse erstattet af en kode, der kan føres tilbage til den oprindelige individuelle

personoplysning, vil der stadigvæk være tale om en personoplysning, jf. s. 44 i betænkning

nr. 1565 om Databeskyttelsesforordningen.

Det fremgår af databeskyttelsesforordningens artikel 4, nr. 1, at ved identificerbar fysisk

person forstås en fysisk person, der direkte eller indirekte kan identificeres, navnlig ved en

identifikator som f.eks. et navn, et identifikationsnummer, lokaliseringsdata, en onlineiden-

tifikator eller et eller flere elementer, der er særlige for denne fysiske persons fysiske, fysio-

logiske, genetiske, psykiske, økonomiske, kulturelle eller sociale identitet.

Lægemiddelstyrelsens videregivelse af personoplysninger, som indgår i indberetningerne

om bivirkninger, til Styrelsen for Patientsikkerhed, vil som nævnt ske i anonymiseret form,

men det vil ikke være at betragte som ikke-personhenførbare oplysninger i persondatalo-

vens forstand, da indberetningerne kan indeholde oplysninger, der er særlige for de fysiske

personers identitet, og personerne kan identificeres ved hjælp af dato (og årstal) for modta-

gelse af indberetningen og sagens identifikationsnummer (ADR-nummer).

Dermed er behandlingen omfattet af reglerne i persondataloven, og henvisningen til be-

stemmelserne i persondataloven vil derfor ikke udgå af udkastet til lovforslaget.

Sprogbrug

Danmarks Apotekerforening har anført, at der med lovforslaget er lagt op til, at medicinsk

cannabis skal udleveres på apoteket efter regler, der i høj grad svarer til de regler, som

apotekerne følger, når receptpligtige lægemidler udleveres, og at det derfor bør sikres, at

der i loven anvendes begreber, som harmonerer med begrebsanvendelsen i den kom-

mende reviderede receptbekendtgørelse, og som svarer til begrebsanvendelsen i Fælles-

Medicinkort (FMK). Herudover konstaterer foreningen, at der i lovforslaget anvendes for-

skellige begreber om den person, som cannabisproduktet ordineres til (patient, kunde,

bruger). Foreningen foreslår, at der konsekvent anvendes en entydig begrebsanvendelse i

hele lovforslaget, f.eks. patient.

Side 29

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

Ministeriets kommentarer: Ministeriet tager bemærkningerne til efterretning og tilretter

lovforslaget. Det bemærkes, at lovforslaget nu eksempelvis kun anvender udtrykket patient

i bestemmelser og bemærkninger.

EU-dom

Lægeforeningen, Kræftens Bekæmpelse og Dansk Psykiatrisk Selskab sætter spørgsmåls-

tegn ved, hvorvidt det er muligt med henvisning til EU-dommen (afgørelse i sag C-185/10),

at etablere forsøgsordningen. Høringsparterne anfører således, at dommen, som fortolker

undtagelsesbestemmelsen i lægemiddeldirektivets artikel 5 (undtagelse til krav om mar-

kedsføringstilladelse), alene vedrører enkelttilfælde eller visse nødstilfælde, hvor tidsfak-

toren er af afgørende betydning, og hvor lægemidlerne er nødvendige for at opfylde sær-

lige behov og er til en bestemt patients brug. Endelig anføres det, at lægemiddeldirektivet

og dommen vedrører godkendte markedsførte lægemidler.

Ministeriets kommentarer: Af lægemiddeldirektivets artikel 6, stk. 1, fremgår, et lægemid-

del ikke må markedsføres i en medlemsstat uden, at den kompetente myndighed har ud-

stedt en tilladelse til markedsføring i henhold til direktivet eller forordning 726/2004.

Dog er det også i direktivets artikel 5, stk. 1, fastsat, at en medlemsstat, i overensstem-

melse med gældende lovgivning og for at opfylde særlige behov, kan dispensere fra be-

stemmelserne i direktivet for så vidt angår lægemidler, der er udleveret i henhold til en be-

stilling, afgivet i god tro og uopfordret, og som fremstilles i henhold til anvisninger fra

sundhedspersoner, der er beføjet dertil på disses personlige og direkte ansvar til en be-

stemt patient.

Anvendelsesområdet for direktivets artikel 5 er bl.a. omtalt i EU-domstolens afgørelse i sag

C-185/10. Det fremgår heraf, at anvendelsen af artikel 5 forudsætter tilstedeværelsen af

en flerhed af kumulative betingelser, og at den som en undtagelsesbestemmelse til artikel

6, skal fortolkes strengt efter ordlyden. Således skal der være tale om opfyldelse af ”særlige

behov”, ”lægemidlet skal være udleveret i henhold til en bestilling afgivet i godt tro og

uopfordret” og ”fremstillet iht. anvisninger fra sundhedspersoner, der er beføjet dertil på

disses personlige og direkte ansvar” og ”til en bestemt patient”.

Af afgørelsen fremgår, at begrebet »særlige behov« udelukkende henviser til individuelle

situationer, der er begrundet ved lægelige hensyn og forudsætter, at lægemidlet er nød-

vendigt for at opfylde patienternes behov. Denne vurdering skal baseres på en faktisk vur-

dering af patienterne og udelukkende på grundlag af terapeutiske hensyn. Undtagelsen

kan kun vedrøre situationer, hvor lægen finder, at hans individuelle patienters sundhedstil-

stand kræver anvendelse af et lægemiddel, for hvilket der ikke findes et tilsvarende med

markedsføringstilladelse på det nationale marked, eller som viser sig at være utilgængeligt

på dette marked.

Med lovforslaget lægges op til, at den ordinerende læge i hvert konkrete tilfælde vurderer

ovenstående forhold, herunder at der er tale om opfyldelse af patientens særlige behov.

Derudover lægges op til, at den medicinske cannabis skal ordineres på recept til den en-

kelte patient, og at produktet færdigfremstilles og udleveres på apotek.

Det er således ministeriets vurdering, at det er muligt uden at komme i uoverensstemmelse

med Lægemiddeldirektivet at etablere en forsøgsordning ved lov, der undtager cannabis-

produkter fra kravet om markedsføringstilladelse, og tillader udlevering fra apotek i hen-

hold til bestilling fra sundhedspersoner beføjet hertil.

Ikrafttræden

Danmarks Apotekerforening har anført, at man ikke mener, at 1/1-18 er en realistisk

ikrafttrædelsesdato, da lovens ikrafttræden forudsætter systemudvikling i apotekssyste-

Side 30

L 57 - 2017-18 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundhedsministeren

merne, som foreningen på nuværende tidspunkt ikke kender omfanget af. Foreningen ta-

ger derfor forbehold for passende tid til gennemførelse af den nødvendige systemudvik-

ling.

Ministeriets kommentarer: De til forsøgsordningen nødvendige tilpasning af IT-systemer

pågår og forventes klar til ordningen træder i kraft 1/1-18. Ministeriet og Lægemiddelsty-

relsen er i dialog med Danmarks Apotekerforening om de nødvendige mindre tilpasninger

af apotekernes IT-systemer.

Side 31