Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
L 235 Bilag 3
Offentligt
1890632_0001.png
Tan
□
Læqe
I
F
□
ren1nyen
Amaliegade 17
Tandlægeforeningen
Sundheds- og Ældreministeriet
Holbergsgade 6
1057 København K
E-mail:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
1256 København K
Tel.:
Fax:
70 25 77 11
[email protected]
www.tandlaegeforenlngen.dk
70 25 16 37
CVR nr. 21318418
JOLI/TRS/CJ
Dato: 6. april 2018
Journal: hoering_027/2018
Høring over udkast til forslag til lov om ændring af sundhedsloven og
klage- og erstatningsloven (tandpleje til voksne i privat praksis, til­
skud, klageadgang mv.)
Tak for det tilsendte materiale, som Tandlægeforeningen modtog fredag før på­
ske den 23. marts 2018 om eftermiddagen. Med en frist for kommentarer fast­
sat til fredag den 6. april 2018 har Tandlægeforeningen haft seks hverdage til
at gennemlæse, analysere og kommentere det meget omfattende materiale.
De åbenbart velforberedte forandringer af den almene voksentandpleje, som
Sundheds- og Ældreministeriet lægger op til i lovforslaget, er af særdeles gen­
nemgribende karakter. Hvis lovforslaget vedtages, vil der være tale om et fun­
damentalt opgør med en aftalemodel ("den danske model"), som gennem
mange år har været velfungerende. I betragtning af forandringernes omfang og
karakter finder Tandlægeforeningen det helt og aldeles uacceptabelt, at for­
eningen er blevet tildelt seks hverdage til at afgive et høringssvar. Det må der­
for være et rimeligt forlangende, at sundhedsministeren anmoder om en klar
og tydelig udtalelse fra Folketingets Præsidium, om det findes i overensstem­
melse med god lovgivningsskik, at et ministerium foretager en særdeles kort­
fristet høring vedr. et lovforslag med så gennemgribende betydning hen over
påsken, hvor det må forventes, at mange borgere, politikere og rådgivere ikke
er tilgængelige mhp. analyser, kommentarer og dialog
1.
Ikke desto mindre har Tandlægeforeningen samlet sine foreløbige kommenta­
rer til lovforslaget på de følgende sider og i det vedhæftede bilagsmateriale,
idet ministeren må forvente, at Tandlægeforeningen løbende vil indsende yder­
ligere kommentarer til både lovforslaget og den forventede implementering.
Der findes umiddelbart så store politiske såvel som forvaltningsretlige og stats­
retlige problemer, at denne sag nok ikke kan forventes afsluttet i denne rege­
ringsperiode. Tandlægeforeningen vil fastholde ministeren på sit ansvar for pa­
tient- og behandlersikkerheden fremover.
1
https://www.b.dk/politiko/ pia-kjaersgaa rd-vil-goere-op-med-korte-hoeringsfrister
Side 1/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0002.png
Sammenfatning
Tandlægeforeningen opfordrer på det kraftigste Sundheds- og Ældreministeriet
til at genoverveje situationen efter Danske Regioners opsigelse af Tandlæge­
overenskomsten og forlænge den gældende ordning jf. sundhedslovens § 229,
indtil Folketingets partier er nået til enighed om den bebudede helt nye model
for den almene voksentandpleje.
De vigtigste argumenter bag Tandlægeforeningens opfordring er følgende:
•
Det er en forudsætning for opnåelse af en fagligt forsvarlig løsning, at den
økonomiske ramme til patienternes tilskud afspejler patienternes faktiske
sygdomsbillede og ydelsesbehov jf. Sundhedsstyrelsens nationale kliniske
retningslinjer. Der er behov for at genetablere en økonomisk ramme på et
fagligt forsvarligt niveau svarende til 1, 7 mia. årligt i 2018-kroner.
•
En økonomisk ramme fastholdt på 1,4 mia. kr. årligt vil få den konsekvens,
at hver tandklinikejers tilbagebetaling af tilskud vil stige fra 36.000 kr. år­
ligt til ca. 150.000 kr. årligt. Det er helt urimeligt og uhørt, at tandlægerne
pålægges hele ansvaret for, at Sundhedsstyrelsens nationale kliniske ret­
ningslinjer på tandlægeområdet er underfinansierede.
•
Tandlæger kan naturligvis ikke "gradbøje" eller negligere Sundhedsstyrel­
sens nationale kliniske retningslinjer for at imødekomme regionernes krav
om budgetsikkerhed. I tilfælde af manglende overholdelse af de nationale
kliniske retningslinjer risikerer tandlægerne sanktioner fra Styrelsen for Pa­
tientsikkerhed.
•
•
De danske tandlægers prisniveau for de basale tandplejeydelser er i forve­
jen det laveste i Skandinavien.
Sundheds- og Ældreministeriet risikerer med det fremsatte lovforslag at
splitte hele tandlægebranchen, og at markedet fremover kun reguleres af
markedskræfterne, hvilket på langt sigt må forventes at være til skade for
patienterne.
•
Hvis den økonomiske ramme fastholdes, vil der være tale om et så alvorligt
brud fra Sundheds- og Ældreministeriets side på det hidtidige samarbejde
mellem ministeriet, regionerne og Tandlægeforeningen, at Sundheds- og
Ældreministeriet som følge heraf selv må påtage sig ansvaret for et pati­
entklagesystem mv. for voksentandplejen.
Tandlægeforeningen vil i det følgende uddybe og udfolde foreningens argumen­
ter.
Tandlægeforeningens overordnede kommentarer
For Tandlægeforeningen er det afgørende, at der findes en fagligt forsvarlig
løsning, der gør det muligt for tandlægerne at give patienterne de ydelser, som
tandlægerne er forpligtede til via Sundhedsstyrelsens nationale kliniske ret­
ningslinjer.
Under overenskomstforhandlingerne mellem Tandlægeforeningen og Danske
Regioner, som afsluttedes med, at Danske Regioner den 28. februar meddelte,
at de pga. sammenbrud i forhandlingerne opsagde overenskomsten, var det fra
Side 2/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0003.png
start til slut Tandlægeforeningens vurdering, at tandlægerne kun kan give pati­
enterne de ydelser, som de skal, hvis det samlede tilskud udgør 1, 7 mia. kr.
om året, hvilket svarer til i gennemsnit 18 % af den samlede udgift til tand­
pleje i privat praksis, eftersom patienternes egenbetaling udgør 82 %.
Tandlægeforeningens holdning er uforandret: En fagligt forsvarlig løsning er
ensbetydende med, at Folketinget giver patienterne i den almene voksentand­
pleje de 300 mio. kr. tilbage, som Folketinget og den daværende regering fjer­
nede fra patienttilskuddet i 2013, således at den økonomiske ramme til tilskud
til patienterne i den almene voksentandpleje igen bliver 1, 7 mia. kr. årligt.
Den nævnte reduktion af patienttilskuddet i 2013 - svarende til 22 % - er efter
Tandlægeforeningens opfattelse den egentlige kilde til de faglige og økonomi­
ske udfordringer, som er kernen i den nuværende situation. Umiddelbart efter
reduktionen af patienttilskuddet med 300 mio. kr. fastsatte Sundhedsstyrelsen
nationale kliniske retningslinjer for undersøgelsesintervaller og for behandling
af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater. Disse retningslinjer
blev implementeret i Tandlægeoverenskomsten i 2015, og det blev med direkte
afsæt i retningslinjerne fastsat, hvilke ydelser tandlægerne skal give patien­
terne. Mange af disse ydelser udløser regionalt tilskud. Tandlægeforeningen
gjorde igen og igen opmærksom på, at der ikke ville være tilstrækkelig finan­
siering, hvis tandlægerne skulle overholde Sundhedsstyrelsens retningslinjer.
Tandlægeforeningens advarsler har efterfølgende vist sig at være berettigede,
idet patienternes sygdomsbillede og deraf følgende behandlingsbehov i 2016
og 2017 har nødvendiggjort et samlet regionalt tilskud på 1, 7 mia. kr.
Det er her væsentligt at bemærke, at tandlægerne naturligvis ikke kan "grad­
bøje" eller i yderste konsekvens negligere Sundhedsstyrelsens nationale klini­
ske retningslinjer uden at risikere sanktioner fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
En sanktion kan have meget voldsomme konsekvenser for en tandlæge. Med
professor i sundhedsøkonomi Jakob Kjellbergs ord er tandlægerne dermed an­
bragt i en klemme mellem et sæt faglige retningslinjer og den økonomi, der er
stillet til rådighed.
Tandlægeforeningen finder det helt uacceptabelt, at sundhedsministeren og an­
dre politikere før og i direkte forbindelse med offentliggørelsen af planerne om
nærværende særlov har givet udtryk for, at udgifterne til tandlægeområdet lø­
ber løbsk, og at dette alene skyldes, at tandlægerne fokuserer på at opretholde
en høj indtjening.
Fakta er, at regionernes udgifter til patienterne i voksentandplejen i dag er på
samme niveau som i 2012. Fakta er endvidere, at det offentliges og patienter­
nes samlede udgifter til de grundlæggende tandplejeydelser, som hidtil har væ­
ret omfattet af Tandlægeoverenskomsten mellem Danske Regioner og Tandlæ­
geforeningen, er på et lavere niveau end i både Sverige og Norge.
Side 3/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0004.png
Det har gennem hele forløbet været erkendt af Danske Regioner, at der ikke er
tilstrækkelig finansiering af det patienttilskud, som tandlægernes overholdelse
af Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer nødvendiggør. I 2014
aftalte Danske Regioner således et økonomiprotokollat med Tandlægeforenin­
gen. I 2017 stillede regionerne krav om yderligere 300 mio. kr. til voksentand­
plejen under forhandlingerne med regeringen om en aftale vedr. regionernes
økonomi.
Hvis Sundheds- og Ældreministeriet fastholder en løsning, som ikke er sund­
hedsfagligt forsvarlig jf. ovenfor, ser Tandlægeforeningen sig ikke i stand til at
videreføre det hidtidige medansvar, som foreningen har påtaget sig mht. det
hidtil overenskomstbaserede patientklagesystem, der gælder for den almene
voksentandpleje.
Tandlægeforeningen skal derfor på det kraftigste opfordre til, at Sundheds- og
Ældreministeriet tilfører patienterne i den almene voksentandpleje de tilskuds­
midler, der sikrer en fagligt forsvarlig løsning. I modsat fald er der risiko for, at
Sundheds- og Ældreministeriets lovgivningsmæssige tiltag får afledte konse­
kvenser for patientsikkerheden.
Fra aftale- og velfærdsmodel til ren markedsøkonomi
Formålet med det fremsendte lovudkast er ifølge det oplyste at videreføre de
vilkår og betingelser for tandlægehjælp til voksne, der hidtil har været delvist
reguleret af Tandlægeoverenskomsten, i en situation, hvor Tandlægeoverens­
komsten er opsagt med virkning fra den 31. maj 2018.
Sundhedsministeren udtaler, at den "almindelige dansker" ikke vil mærke no­
gen forandring her og nu. Man kan gå til tandlægen, som man hele tiden har
gjort det, og man er stadig tilskudsberettiget, som man hele tiden har været
det.
Det fremgår endvidere, at aftalepartierne konstaterer, at der i de seneste år er
"identificeret væsentlige styringsudfordringer" i voksentandplejen, og at den
forbedrede tandsundhed i befolkningen således ikke har ført til færre udgifter i
den del af tandplejen, som er reguleret i Tandlægeoverenskomsten.
Aftalepartierne henviser til, at det i Sundhedsstyrelsens evaluering af styrel­
sens egne nationale kliniske retningslinjer (NKR) indgår, at der var "betydelige
udfordringer med at omsætte NKR til praksis", og at der de seneste år har væ­
ret en aktivitetsudvikling, som er vanskellig at forklare i lyset af den løbende
forbedring af tandsundheden.
I forlængelse af ovenstående tilkendegives det, at det generelle niveau for bru­
gerbetaling ikke må stige, og at en ny model kan realiseres inden for de nuvæ­
rende økonomiske rammer.
Til ovenstående har Tandlægeforeningen følgende bemærkninger:
Side 4/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0005.png
Ad: Hensigten om at videreføre eksisterende vilkår
Tandlægeforeningen kan konstatere, at der med det fremsendte lovudkast ikke
tilsigtes en videreførelse af hidtil gældende økonomiske rammevilkår.
De gældende rammevilkår på tandlægeoverenskomstområdet er en økonomi­
ramme på små 1,4 mia. kr. De tandlæger, som er tilsluttet Tandlægeoverens­
komsten (næsten 100 % tilslutning pt.), bærer derudover jf. en økonomiaftale
et delt budgetansvar med regionerne for forbrug ud over ovenstående på op til
150 mio. kr. årligt.
Der vedlægges et særskilt notat som bilag 1 om baggrund for, tilblivelse og
forståelse af den ovenfor nævnte økonomiaftale, som forud for den Tandlæge­
overenskomst, som trådte i kraft den 1. april 2015, blev indgået mellem Tand­
lægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN).
Hvor tandklinikejere, som pt. er tilsluttet Tandlægeoverenskomsten, hidtil på
den baggrund i gennemsnit har betalt kr. 36.000 årligt af det offentliges tilskud
til patienterne i voksentandplejen, vil dette beløb ifølge det foreliggende udkast
stige til ca. kr. 150.000 pr. klinikejer årligt. Det vil sige, at klinikejerne skal le­
vere sundhedsydeiser gratis til patienterne.
Samtidig følger det af forslaget, at tilskuddene til patienterne som en konse­
kvens af ovenstående vil falde tilsvarende, hvilket Tandlægeforeningen ikke
kan udelukke vil kunne skabe en væsentlig risiko for et manglende incitament
blandt klinikejerne til at være tilsluttet driftsbetingelser og pligter, som svarer
til hidtil gældende vilkår.
Supplerende bemærkes, at NKR i modsætning til kliniske retningslinjer på de
fleste andre områder er yderst detaljerede, og at tilfælde af manglende efterle­
velse som nævnt i Tandlægeforeningens overordnede bemærkninger kan blive
mødt med ganske indgribende sanktioner fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Som det også nævnes i Tandlægeforeningens overordnede bemærkninger, kan
det dokumenteres, at priserne for basaltandplejen i Danmark på tandlægeover­
enskomstområdet samlet set allerede er de laveste i Skandinavien.
Tandlægeforeningen er naturligvis sine konkurrenceretlige forpligtelser i den
nuværende situation yderst bevidst, men er alligevel nødsaget til at gøre op­
mærksom på, at med vilkår som de ovenfor beskrevne risikerer man en split­
telse af hele branchen - og dette endda i en situation, hvor man end ikke har
gjort sig klart, hvad man vil sætte i stedet, ligesom man fx heller ikke kender
konklusionerne i den analyse, der pt. afventes fra VIVE vedr. brugerbetaling i
voksentandplejen.
Tandlægeforeningen må konkludere, at det ikke er korrekt, når sundhedsmini­
steren udtaler, at man vil videreføre de vilkår, der hidtil har været gældende.
Side 5/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0006.png
Ovenstående understreges yderligere af, at det fremsendte udkast ikke tager
afsæt i sundhedslovens § 229.
Bestemmelsen i sundhedslovens § 229 er ellers blevet til netop for at kunne
løse den situation, som nu er opstået på tandlægeoverenskomstområdet, hvor­
for det naturligvis er med dyb forundring og beklagelse, at Tandlægeforeningen
har modtaget det fremsendte lovudkast.
Netop møntet på den foreliggende situation anviser sundhedslovens § 229, at
der sikres rammebetingelser svarende til de rammebetingelser, som hidtil har
været gældende, jf. Tandlægeoverenskomsten - herunder overenskomstens
bilag 1.
Sundhedslovens § 229 er et særdeles vigtigt led i hele den danske aftalebase­
rede model i praksissektoren. Tandlægeforeningen stiller sig ganske uforstå­
ende overfor, at man i det fremsendte udkast øjensynligt helt tilsidesætter den
aftalebaserede model i forhold til den økonomi, som skal bære den nødvendige
og påkrævede sundhedsfaglighed, jf. NKR.
Tandlægeforeningen skal i øvrigt henvise til svar af 15. december 2014 fra da­
værende sundhedsminister Nick Hækkerup til Konkurrence- og Forbrugerstyrel­
sen (j.nr.: 1305211 - dok. Nr. 1585753) vedr. baggrunden for og værdien af
den danske aftalebaserede model i privatsundhedssektoren.
Tandlægeforeningen tvivler meget på, om der foreligger større samfundsmæs­
sige fordele end ulemper ved at overgå til et system, som i vid udstrækning
kan risikere at blive styret af frie markedskræfter. Dette har Tandlægeforenin­
gen intetsteds kunnet finde belæg for. Tværtimod viser alle erfaringer, at uan­
set at et system styret af frie markedskræfter ganske vist potentielt på kort
sigt kan resultere i lavere priser, vil dette billede over en periode på længere
sigt kunne udvikle sig til monopoldannelse og højere priser til skade for patien­
terne (såkaldt "predatory pricing").
Ad: Den "almindelige dansker"
Det er særdeles uheldigt, at man i udkastet anvender udtrykket "den alminde­
lige dansker" i forhold til de patienter, der går til tandlæge.
Sundhedsstyrelsen har meldt ud, at måltallet for risikoindplacering af patien­
terne i hhv. grøn, gul og rød kategori er 43-50 % grønne, 43-48 % gule og 7
% røde patienter. De faktiske tal i 2016 var dog hhv. 16 % grønne, 77 % gule
og 7 % røde. Tallene afspejler, at caries og parodontitis er folkesygdomme.
Mht. parodontitis er prævalensen af et gennemsnitligt fæstetab på 3 mm eller
mere jf. Lægehåndbogen på Sundhed.dk konstateret hos 40 % af voksenbe­
folkningen.
Det er vigtigt, at man i ovennævnte sammenhæng gør sig klart, at der er stor
forskel på Sundhedsstyrelsens måltal for befolkningen som helhed i forhold til
Side 6/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0007.png
de tilsvarende tal for de patienter, som rent faktisk går til tandlæge. I sidst­
nævnte sammenhæng skal Tandlægeforeningen henlede opmærksomheden på,
at andelen af unge, som går regelmæssigt til tandlæge, er faldet dramatisk.
Samtidig hermed stiger andelen af patienter i den ældre gruppe markant, lige­
som gennemsnitslevealderen blandt danskerne som bekendt er i stigning.
Tandlægeforeningen skal endvidere gøre opmærksom på, at det ikke er kor­
rekt, at patienterne vil være tilskudsberettigede som hidtil, idet der dels kan
være risiko for, at patienterne ikke kan finde et tilstrækkeligt antal tandlæger,
som vælger at tilslutte sig et nyt system, og idet patienter, som går til tand­
læge i andre EU-lande, vil opleve en stigning i egenbetalingen.
Ad: ''Væsentlige styringsudfordringer"
Herunder henvises igen til særskilt bilag 1 vedr. baggrund for, tilblivelse og for­
ståelse af økonomiaftalen i Tandlægeoverenskomstens bilag 1.
Tandlægeforeningen kan herunder konstatere, at Danske Regioner over for re­
geringen forud for parternes økonomiforhandlinger i 2017 eksplicit rejste krav
om en øget ramme på tandlægeoverenskomstområdet med over 300 mio. kr.
Regionerne kunne øjensynligt ikke komme igennem med dette krav. Til gen­
gæld fik man lovning på en fornyet revision af NKR.
Evalueringen af NKR trak ud i efteråret 2017 i en sådan grad, at dette med­
førte, at Tandlægeforeningens og RLTN's overenskomstforhandlinger måtte
sættes på standby.
Da evalueringen endelig blev offentliggjort, kunne TF konstatere, at flere af
overskrifterne i evalueringen ikke harmonerede med evalueringens faktiske
indhold. Fx står overskriften "Betydelige problemer i forhold til implementering
af retningslinjen" i skærende kontrast til, at styrelsen anfører, at:
•
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for fastsættelse af
intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen opleves som
både fagligt meningsfuld og anvendelig af tandlæger og tandplejere.
•
•
•
fordelingen af patienter i forhold til sygdomskategori vurderes at være
"rimelig",
overordnet er fordelingen ensartet i de 5 regioner, hvilket underbygger
en "ensartet fortolkning",
Sundhedsstyrelsen om ydelsesforbruget skriver, at dette er på niveau
med den "skønnede forekomst".
Der var i øvrigt under forhandlingerne mellem Tandlægeforeningen og RLTN
enighed om, at parterne ingen problemer ville have med at implementere
Sundhedsstyrelsens anbefalinger på s. 13 i evalueringen. Ingen af de nævnte
anbefalinger vil udløse konsekvenser af økonomisk karakter, idet disse alle
alene er af teknisk administrativ art.
Side 7/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0008.png
I forlængelse af ovenstående skal Tandlægeforeningen henvise til Tandlæge­
bladets artikel "Sundhedsstyrelsen omskrev rapport efter hastemøde: Tandlæ­
ger gik fra dukse - til skurkerolle", som vedlægges som bilag 2.
Der er således intet belæg for at sige, at der har været "betydelige udfordrin­
ger" med at omsætte NKR til praksis.
Alt i alt er der efter Tandlægeforeningens opfattelse al mulig grund til, at man
blandt aftalepartierne overvejer, om man finder det betimeligt at risikere at
splitte en hel branche på et grundlag, som i højeste grad kan anfægtes, eller
om der ikke kunne være al mulig god grund til at overveje at bevare det eksi­
sterende system inkl. dets rammevilkår, jf. sundhedslovens § 229, indtil man
har dannet sig et overblik over mulighederne for at gentænke hele systemet.
Tandlægeforeningens bemærkninger til de enkelte foreslåede bestem­
melser
Ad§ 57
g
Der følger af bestemmelsen for tandlæger med ret til selvstændigt virke, som
giver meddelelse efter § 57, en pligt til at tegne en erhvervsansvarsforsikring.
Alene personer, som kan anses som selvstændigt erhvervsdrivende, kan tilplig­
tes at tegne en erhvervsansvarsforsikring.
Da der i ovennævnte sammenhæng i øvrigt ikke bør herske tvivl om personens
status i forhold til sondringen mellem lønmodtagerstatus/status som selvstæn­
dig, og da der på det skatteretlige område findes en righoldig praksis om denne
sondring, foreslår Tandlægeforeningen, at der i tilknytning til bestemmelsen fo­
retages en henvisning til de relevante ejerskabsbestemmelser, hvor der bør op­
stilles krav til, at personer, som ønsker en tilslutning, skal opfylde de skatteret­
lige betingelser for at kunne blive betragtet som selvstændigt erhvervsdri­
vende.
Hvis tandlæger, som ønsker at tilslutte sig et nyt system, måtte være i tvivl
om, hvorvidt betingelserne herfor er opfyldt, vil man for et forholdsvis beske­
dent beløb (pt. kr.
400)
kunne opnå et svar herom fra SKAT inden for en rela­
tivt kort periode (pt. inden for tre måneder).
Ovenstående vil også være egnet til at sikre, at den tandlæge, som giver med­
delelse, jf. § 57 e, vil kunne leve op til/honorere kravet til personlig hæftelse,
jf. § 57 j, stk. 4.
Ad§ 57 h
Tandlægeforeningen forudsætter, at de oplysninger, der skal offentliggøres
vedr. praksissen (stk.
1)
og vedr. priser (stk.
2),
ikke rækker ud over gæl­
dende forpligtelser, jf. Tandlægeoverenskomsten.
Ad§ 57 i
Side 8/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0009.png
Det fremgår af Tandlægeoverenskomstens § 25, at
"Parterne er enige om, at
tandlægerne skal tilstræbe, at der tilbydes elektronisk kommunikation med pa­
tienterne".
Der følger således efter Tandlægeoverenskomsten ikke nogen ruJgj; til at give
patienterne mulighed for elektronisk kommunikation med den enkelte praksis,
ligesom der heller
ikke
er pligt til at give patienterne mulighed for elektronisk
tidsbestilling og indkaldelse.
En fastholdelse af den foreslåede bestemmelse vil således for det første ikke
være i overensstemmelse med Tandlægeoverenskomsten. Desuden vil en så­
dan bestemmelse kunne påføre de tandlæger, som måtte tilslutte sig et nyt sy­
stem, øgede udgifter. Og endelig anser Tandlægeforeningens det ikke for hen­
sigtsmæssigt, at man i denne henseende påtænker indblanding i private tand­
lægeklinikkers driftsforhold.
Ad§ 57 j
Til bestemmelsen i stk. 3 bemærkes, at Landssamarbejdsudvalget for tandlæ­
gehjælp (LSU) har fastlagt, hvilke kriterier der af (pt.) samarbejdsudvalget skal
lægges til grund ved vurderingen af en ansøgning om mere end to klinikadres­
ser.
Ovenstående er fastlagt i LSU's afgørelse i sag j.nr. RLTN 5530-11/1484, hvor
det fremgår, at samarbejdsudvalget skal lægge vægt på:
Om der er tale om et yderområde.
Hvor mange patienter der er i området.
Hvor mange tandlæger der er i området.
Om tandlægen kan dokumentere, at etableringen kan ske under iagtta­
gelse af patientsikkerheden såvel på en yderligere klinikadresse som på
øvrige adresser.
Dispensationsmuligheden er således knyttet op på hensynet til at kunne af­
hjælpe tendenser mht. problemer med tandlægebemanding i de tyndere befol­
kede områder af landet i tilfælde, hvor en klinikejer kan dokumentere, at dette
kan ske uden at bringe hensynet til patientsikkerheden i fare.
Tandlægeforeningen skal opfordre til, at de nærmere bestemmelser, jf. stk. 5,
modsvarer de pt. gældende krav til vedtægter, samt at man yderligere fast­
lægger krav til, at den tandlæge, som tilslutter sig, i alle odontologiske hense­
ender skal have den bestemmende indflydelse på klinikken.
Ovenstående vil kunne tilgodeses ved, at tandlægen over for regionen ved til­
slutningen underskriver en (evt. revisorattesteret) tro- og loveerklæring. Her­
ved er der ikke behov for, at regionsrådet skal gennemgå vedtægterne for en
tandlæge, som ønsker at tilslutte sig, og som ønsker at drive klinik i selskabs­
form.
Side 9/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0010.png
Ad§ 57 k
Indsættelse af en stedfortrædende tandlæge i de beskrevne situationer kan
ifølge praksis fra LSU ske i seks måneder med mulighed for forlængelse. Tilsva­
rende gælder i praksis tillige i tilfælde af dødsfald.
Tandlægeforeningen forventer at sagsbehandlingen i ovennævnte sammen­
hæng kommer til at foregå med samme krav til hastighed, som det hidtil har
været tilfældet i samarbejdet mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner.
Ad§ 64 b
Tandlægeforeningen er uenig i ministeriets gengivelse af præmisserne for øko­
nomiaftalen i Tandlægeoverenskomstens bilag 1. Der henvises til bilag 1 vedr.
baggrund for, tilblivelse og forståelse af denne økonomiaftale.
Tandlægeforeningen er heller ikke enig i ministeriets tilkendegivelse af, at der
på området skulle have gjort sig "væsentlige styringsudfordringer" gældende,
hvilket ligeledes adresseres i det ovenfor nævnte bilag 1.
I forlængelse af Tandlægeoverenskomstens bortfald med virkning fra 1. juni
2018 skal Tandlægeforeningen opfordre ministeriet til at overveje, hvilke kon­
kurrenceretlige implikationer en fortsat opretholdelse af faste priser på ydelser
uden tilskud vil have. Dette har relevans for ydelserne røntgen, standsning af
blødning og konsultation uden behandling.
I bestemmelsens stk. 1 bør efter
"tandlægehjælp til personer''
tilføjes
"over 18
�½r''.
Tandlægeforeningen undrer sig i øvrigt over, at patienternes legitimationspligt i
Tandlægeoverenskomstens § 20 ikke videreføres.
Ad§ 64 e
Tandlægeoverenskomsten indeholder ikke bestemmelser, som forpligter tand­
læger, som opsiger deres tiltrædelse til Tandlægeoverenskomsten at tilbagebe­
tale tilskud, som de på patienternes vegne har oppebåret fra regionen, inden
ydernummeret er blevet afmeldt.
Tandlægeforeningen kan ikke se, hvilket grundlag der nu skulle være for at
fastsætte bestemmelser af den karakter for tandlæger, som opsiger fx i forbin­
delse med kliniksalg, overgang til status som ansat tandlæge eller til pensione­
ring.
Hvis formålet med bestemmelser af den omhandlede karakter udelukkende
skulle være at imødegå evt. omgåelse, kunne ministeriet i stedet overveje at
fastsætte bestemmelser, som betinger, at hvis en tandlæge inden for et nær­
mere angivet tidsrum igen ønsker at tilslutte sig den kommende ordning, vil
der på vegne af patienterne først kunne afregnes tilskud over for tandlægen,
når der efter en nærmere beregning er finansieret en "tilbagebetaling" for den
Side 10/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0011.png
del af det seneste kalenderår, tandlægen har været tilsluttet ordningen, som
modsvarer det tilsvarende beløb, som andre klinikejere for samme periode er
blevet modregnet. Det findes ikke i overensstemmelse med reglerne om indivi­
dualforfølgning, at der kan tilbagesøges modtagne pengeydelser givet til tred­
jemand for en realydelse i en forudgående periode, hvor ydelsen til patienten
er modtaget i god tro, jf. fx retsprincipperne om proportionalitet, condictio in­
debiti og eksekutionseksigibilitet.
Ad§ 64 f
Tandlægeforeningen skal i relation til bestemmelsen vedr. muligheden for fast­
sættelse af højestegrænser særligt henlede opmærksomheden på indholdet af
§ 31 i Tandlægeoverenskomsten, som ikke er indarbejdet i den foreslåede§ 64
f i fornødent omfang. Eksempelvis følger det af overenskomstens§ 31, stk. 7,
at
"Ved undersøgelsen tages hensyn
til
alle forhold, som kan have indflydelse
p�½ afvigelsen, herunder f.eks. eventuelle forskelle i den enkelte tandlæges pati­
entsammensætning med hensyn til køn, alder og andre særlige forhold vedrø­
rende tandlægens patientsammensætning".
Tandlægeforeningen finder det yderst påkrævet, at ministeriet i lovforslaget
fastholder hidtidige regler og praksis i ovennævnte sammenhæng, idet kriterier
som fx alderssammensætning og antal patienter, kan påvirke den enkelte
tandlæges ydelsesforbrug markant.
Som et led i implementeringen af nationale kliniske retningslinjer (NKR) i Tand­
lægeoverenskomsten samtidig med, at+/- afvigelsesgrænsen fra 1. april 2015
blev nedsat fra 40 % til 25 % på et omd�½de med en meget høj egenbetaling fra
patienternes side, er de kontrolstatistikker, som stilles til rådighed for tandlæ­
gerne af regionerne, et yderst vigtigt fagligt ledelsesværktøj for tandlægerne.
Og som det fremgår, er det relevant at fastsætte en højestegrænse/overens­
komstmæssig sanktion i de tilfælde, hvor der viser sig en fagligt uforklarlig af­
vigelse på mere end+/- 25 % set i forhold til såvel regionsgennemsnittet som
landsgennemsnittet, idet de kliniske retningslinjer netop er nationale kliniske
retningslinjer.
At ovenstående har medført en ensartet fortolkning og anvendelse i de fem re­
gioner i overenskomstperioden, vil ministeriet kunne få bekræftet i Sundheds­
styrelsens evaluering af NKR.
I modsætning til andre områder i praksissektoren anvendes kontrolstatistik­
kerne således på tandlægeoverenskomstområdet i høj grad til at sikre faglighe­
den, og hvor der er anledning til usikkerhed herom, animeres tandlægerne til
at få foretaget en nærmere analyse af ydelsesforbruget med henblik på en evt.
nødvendig sikring af, at dette bringes på plads.
Som et led i denne proces har tandlæger, som for en umiddelbar betragtning
synes at have et uforklarligt og afvigende ydelsesforbrug, efter Tandlægeover-
Side 11/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0012.png
enskomsten krav på en journalgennemgang på klinikken. Herefter sker der ty­
pisk det, at samarbejdsudvalget betrygges i, at ydelsesforbruget, selvom dette
for en umiddelbar betragtning måtte se uforklarligt ud, alligevel ikke er det,
idet alderssammensætningen blandt klinikkens patienter eller fx demografiske
forhold begrunder et afvigende forbrug. Kan en journalgennemgang derimod
ikke betrygge samarbejdsudvalget, vil tandlægen enten få en advarsel om, at
en højestegrænse vil blive fastsat, hvis tandlægen ikke i løbet af en periode
kan bringe sit ydelsesforbrug
i
overensstemmelse med NKR og dermed Tand­
lægeoverenskomsten, eller der vil - i graverende tilfælde - blive fastsat en hø­
jestegrænse for tandlægens ydelsesforbrug som konklusion på sagen. I forlæn­
gelse heraf er der i flere tilfælde foretaget bekymringshenvendelser til Styrel­
sen for Patientsikkerhed.
Idet der er en så høj grad af egenbetaling på tandlægeoverenskomstområdet
og dermed risiko for fravalg fra patienternes side af adækvat behandling af fx
økonomiske årsager, og idet relativt små forskelle i patientsammensætningen
kan forklare et afvigende ydelsesforbrug, er fokus ved behandling af sager
vedr. afvigende ydelsesforbrug på området således ikke primært rettet mod
sanktioner af økonomisk karakter, men derimod mod sikring af fagligheden,
hvilket afspejles i Sundhedsstyrelsens evaluering, jf. ovenfor.
Ad§ 65
Henvisningen på side 19, pkt. 2.4.1 til § 64 er forkert og skal rettes til § 65.
8.d___Ll
Ministeriet foreslår, at man fastholder det nuværende overenskomstbaserede
tandklagesystem. Det finder Tandlægeforeningen er en meget sympatisk
tanke, og foreningen vil gerne indgå i en dialog herom.
Dog er det en forudsætning, at den økonomiske ramme, som er en del af lov­
forslaget, udvides således, at den er sundhedsfagligt forsvarlig. Det findes ikke
blot betænkeligt, men direkte sundhedsskadeligt, hvis det fastholdes, at man
kan udøve tandpleje med den foreslåede økonomi henset til det faktiske be­
handlingsbehov og de gældende nationale kliniske retningslinjer.
Hvis ministeren fastholder den oplyste økonomiske ramme, kan og bør Tandlæ­
geforeningen ikke tage et medansvar for en så voldsom forringelse af tand­
sundheden og dermed folkesundheden i Danmark. Det ansvar må ministeren
tage på sig selv.
Skulle ministeren ønske en forsvarlig overgang og dermed en ordentlig og an­
stændig varetagelse af patientsikkerheden, som er forbundet med et velfunge­
rende klage- og erstatningssystem, så kræver det, at der også er afsat res­
sourcer til en fagligt forsvarlig løsning.
Tandlægeforeningen skal for den gode ordens skyld gøre opmærksom på, at
både klage- og erstatningssystemerne er finansieret med en procentdel af den
Side 12/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0013.png
faktiske forbrugte ramme. Fastholdes den ramme, som er meldt i dette lov­
forslag, vil begge systemer være underfinansierede, og patienterne vil dermed
kunne risikere at mangle afgørelser og erstatningsydelser, idet både sagsbe­
handling og afregninger forudsætter et cash-flow, der afspejler den faktiske ak­
tivitet i sektoren. Foreningen forventer, at ministeren sikrer, at der ikke vil
mangle ressourcer til at sikre patientsikkerheden i det nu foreslåede system.
Samlet set må ministeren forvente, at de opgaver, som Tandlægeforeningen
har varetaget i god gensidig tro og i et konstruktivt aftalebaseret samarbejde
for at sikre patient- og behandlersikkerheden, nu ikke længere kan varetages.
Ministeren må herefter selv varetage de opgaver, som pålægges myndigheden
og administrationen.
Der findes samtidig en række administrative udfordringer mht. fx opkrævning
til Tandlægernes Tryghedsordninger og Tandskadeerstatningen samt nogle ek­
sisterende aftaler om fordelingen af erstatningspligten og afregningerne af ud­
gifter til erstatning og sagsbehandling mv., som i dag hviler på en meget stor
tilslutning til overenskomsten og nogle gensidige aftaler mellem Tandlægefor­
eningen og en række myndigheder og organisationer. Der ses ikke en løsning
herpå i det modtagne udkast til lovforslag.
M_§_J_
Tandlægeforeningen skal hertil indledningsvis bemærke, at der med opsigelsen
af Tandlægeoverenskomsten og det heraf afledte lovforslag nu er lagt op til en
stillingtagen for praktiserende tandlæger til, hvorvidt man fortsat ønsker at yde
tandlægehjælp, hvortil der ydes tilskud.
Tandlægeforeningen konstaterer i den sammenhæng, at der med lovforslaget
lægges op til et aktivt til- eller fravalg. Tandlægeforeningen finder det uhen­
sigtsmæssigt, når der foreligger en konkret opsigelse, og der i tillæg hertil skal
gives meddelelse, såfremt man ikke ønsker at tilslutte sig. Som altovervejende
hovedregel bør et fravalg ikke modsvares af en forpligtelse, således at man po­
sitivt skal frasige sig vilkårene.
Der findes i flere sammenhænge domstols- og nævnsafgørelser, hvor der adva­
res mod, at borgere tilsluttes skærpede krav fra myndighederne ved passiv ac­
cept. Det er derfor Tandlægeforeningens opfattelse, at der i forhold til denne
del alene kan ske tilslutning ud fra et aktivt tilvalg.
Endvidere finder Tandlægeforeningen, at et eventuelt ophør med at yde tand­
lægehjælp, hvortil der ydes tilskud, alene bør forpligte i de tilfælde, hvor prak­
tiserende tandlæger positivt tilslutter sig vilkårene som fastsat. Det må derfor
have formodningen imod sig, at praktiserende tandlæger, som ikke giver med­
delelse, ydermere skal være forpligtet af vilkår, man ikke ønsker at overgå til i
forbindelse med udløb af Tandlægeoverenskomsten.
Side 13/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0014.png
De praktiserende tandlæger, som ønsker at stå uden for ordningen, bør i videst
mulige udstrækning kunne indrette sig i tillid til, at der med udløb af Tandlæge­
overenskomsten fra den 1. juni 2018 kan praktiseres herefter. I modsat fald vil
praktiserende tandlæger, som måtte ønske at stå udenfor, blive pålagt uøn­
skede vilkår og samtidig underminere et i udgangspunktet frit valg.
Sammenfattende er det således Tandlægeforeningens vurdering, at bestem­
melsen i§ 57 e, stk. 3 bør udgå, således at bestemmelsen alene udmøntes i
forhold til tandlæger, som aktivt har valgt at give meddelelse som anført.
Måtte ministeriet på trods af ovenstående fastholde sit forslag, er det Tandlæ­
geforeningens vurdering, at det skal sikres, at der over for tandlæger frem til
udgangen af september 2018 afregnes patienttilskud på niveau med tiden før
den 1. juni 2018, jf. herved Justitsministeriets vejledning om lovkvalitet. Af
denne vejlednings afsnit 3.2.2. i bemærkningerne til Grundlovens§ 22 fremgår
det, at der ikke i almindelighed kan antages at gælde nogen retlig begrænsning
i lovgivningsmagtens frihed til i den enkelte lov at træffe bestemmelse om lo­
vens virkningstidspunkt, herunder at give den tilbagevirkende kraft. Dog følger
det af den Europæiske Menneskerettighedskonventions artikel 7, at bebyr­
dende lovgivning med tilbagevirkende kraft kan indebære et ekspropriativt ind­
greb.
Som et eksempel på sidstnævnte forhold nævnes eksplicit tilfælde, hvor der ef­
ter de gældende regler er etableret et retskrav på en bestemt ydelse. I forlæn­
gelse heraf nævnes, at hvis en bebyrdende lovændring tillægges materiel virk­
ning for et tidspunkt, der ligger før lovens ikrafttræden, vil der kunne være tale
om ekspropriation i forhold til personer, der har etableret et retskrav forud for
den nye lovs ikrafttræden.
Ad: EU-lovgivning
Patienter, der søger behandling hos tandlæger i andre EU-lande, kan få tilskud
til de behandlinger, de får vederlagsfrit eller får tilskud til i Danmark, jf. pati­
entmobilitetsdirektivet.
Tandlægeforeningen står uforstående over for, at der i forbindelse med den fo­
reslåede nye lovgivning ikke gøres op med retspraksis, således at der fremover
kan søges et tilsvarende tilskud til danske patienter, som søger forebyggelse,
diagnostik og behandling hos tandlæger, som vælger ikke at tilslutte sig iht.
lovforslagets§ 57e.
Foreningen finder, at dette er en diskrimination af tandlæger, som ikke tilslut­
ter sig, idet udenlandske tandlæger, som ikke nødvendigvis er tilsluttet nogen
form for overenskomst, aftale eller bekendtgørelse mv., frit kan behandle pati­
enter, som efterfølgende kan få tilskud fra den danske stat/regionerne.
Det er uforståeligt, at der ikke gøres op med dette princip netop i den nuvæ­
rende situation, og foreningen anser det for at være et uretmæssigt tvangs­
middel med det formål at tvinge og skræmme privatpraktiserende tandlæger til
Side 14/15
 L 235 - 2017-18 - Bilag 3: Henvendelse af 19/4-18 fra Tandlægeforeningen
1890632_0015.png
diskrimination, som der lægges op til i lovudkastet, er uacceptabel.
hed, proportionalitet og lighedsprincipper finder Tandlægeforeningen, at den
at tilslutte sig ministerens foreslåede model. Ud fra hensyn som patientsikker­
Afslutningsvis skal Tandlægeforeningen hermed gentage, at foreningen som
følge af den uacceptabelt korte høringsfrist vil fremkomme med yderligere
kommentarer til lovforslaget og den forventede implementering heraf.
terne, frem til ministeriet igangsætter en analyse for modellen for fremtidens
tandpleje.
mentation og ser gerne en dialog om en bedre overgangsordning for patien­
Foreningen står som altid til rådighed med uddybende oplysninger og doku­
S[;}/4
$d1-ilv
Formand
Freddie Sloth-Lisbjeq<J
Med venlig hilsen
Side 15/15