B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
B 59
Offentligt

NOTAT

27‐02‐2018

EMN‐2018‐00658

1128594

Josefine Bernhard

Supplerende medicinfrie behandlingstilbud i regionerne

Sundheds‐ og Ældreministeriet har anmodet Danske Regioner om indblik i regionernes

brug af supplerende behandlingstilbud til medicin i behandlingspsykiatrien med afsæt

i forslag B 59 til folketingsbeslutning om oprettelse af medicinfrie behandlingstilbud i

psykiatrien. Det er aftalt med ministeriet, at de ’supplerende tilbud’ dækker de ele‐

menter i den samlede behandling, som er ikke‐medicinsk.

I al psykiatrisk behandling er samtalen det vigtigste værktøj. De patienter, der henvises

til behandling i den regionale psykiatri (det sekundære sundhedsvæsen) er karakteri‐

seret ved at være så syge, at de ofte har brug for en tværfaglig behandling.

De medicinfrie metoder er en vigtig del af patientbehandlingen og forebyggelsen af

tilbagefald ved psykiatriske sygdomme i regionerne. De medicinfrie metoder er særligt

vigtige for svært syge patienter med komplekse sygdomsforløb, hvor den medicinske

behandling ikke er tilstrækkelig. Metoderne er skånsomme og uden bivirkninger. Des‐

uden bidrager metoderne til at engagere og give ansvar til patienten, hvilket giver mu‐

lighed for behandling på patientens præmisser og redskaber til at tackle egen sygdom.

Medicinfri behandling for ambulante patienter

Størstedelen af alle ambulante patienter behandles med udgangspunkt i behandlings‐

pakkeforløbene, som regionerne har udviklet i fællesskab. Pakkerne er bygget op om‐

kring fire blokke: undersøgelse, non‐farmakologisk (medicinfri) behandling, farmako‐

logisk behandling og sammenhæng. Heraf udgør non‐farmakologisk behandling den

største blok i alle pakkerne uanset diagnose og hvorvidt der er tale om voksne eller

børn og unge.

Eksempler på elementer i de medicinfrie blokke kan være:

Kognitiv psykoterapi individuel eller i gruppe

Adfærdstræning/eksponering

Krisehåndtering

Mestringsstrategier

Individuel familiesamtaler/flerfamilie‐grupper

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Tilbagefaldsforebyggelse

Psykoedukation

Kropsterapi

Fysisk aktivitet

De ambulante patienter, som ikke er omfattet af behandlingspakkerne får tilsvarende

tilbud.

Medicinfri behandling for indlagte patienter

Medicinfri behandling benyttes både i kombination med farmakologisk behandling og

uden. Som udgangspunkt anvendes forskellige variationer af kognitive behandlingsfor‐

mer. Disse suppleres især i døgnafsnit med ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ak‐

tiviteter og hjælpemidler samt sansestimulation. Fra regionernes side er der fokus på

at mindske brugen af medicin især for børn og unge i psykiatrisk behandling, da medi‐

cinsk behandling kan have voldsomme bivirkninger.

Indlagte patienter er ved indlæggelse ofte så syge og forpinte, at medicinsk behandling

er en forudsætning for, at de overhovedet kan samarbejde omkring behandlingen og

ikke‐medicinsk behandling bliver således et supplement. De patienter, som har kon‐

trakt til patientstyrede indlæggelser og som er i stand til at bruge dem efter hensigten

kommer ofte i en mindre forpint tilstand. Her er fokus i høj grad på at udvikle me‐

stringsstrategier ift. at blive bedre til at håndtere eget liv og egen sygdom.

Regionernes arbejde med medicinfri behandling understøtter i høj grad arbejdet med

at forebygge tvang. Begge fokuserer på at understøtte patientens mestring af egen

sygdom, at have fokus på tidlige advarselssignaler og tegn på sygdomsforværring med

henblik på tidlig indsats og aktiviteter, der har beroligende og deeskalerende effekt.

Eksempler på medicinfri behandling i et indlæggelsesforløb kan være:



Samtaler

Miljøterapi

Udvikling af mestringsstrategier

Psykoedukation

Krisehåndtering

Indsatser til forebyggelse af tvang

Social adfærdstræning

Fysisk aktivitet

Patientinddragelse

Pårørendeinddragelse/samarbejde

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Konkrete eksempler på brug af medicinfri behandling og regionale cases

Eksempel 1 – Satspuljeprojekt

Psykiatrisk Center Glostrup ved Region Hovedstadens Psykiatri har pr. 1. december

2017 fået tilsagn om midler til projektet ”Medicinnedtrapning hos skizofrenipatienter”

under Satspuljeprojektet ”Forsøg med medicinfrit afsnit i psykiatrien. ” Projektet har

til formål at reducere brugen af antipsykotisk medicin til lavest mulige dosis med mu‐

lighed for evt. at trappe helt ud af den medicinske behandling. Dette forsøges opnået

ved at tilbyde patienterne en række redskaber, der skal sikre stressreduktion hos den

enkelte. Tilbuddet vil have særligt fokus på fysisk aktivitet samt test/træning af kogni‐

tive funktioner herunder simulation af dagligdagsfunktioner. Da projektet stadig er i

opstartsfasen, er der endnu ingen casebeskrivelser.

Case 1 – Patient med langvarig svær psykotisk lidelse

En patient i 40’erne med over 15 år med svær psykotisk lidelse, selvmordsforsøg og

selvskade kendt med talrige indlæggelser frivilligt og under tvang. Incestproblematik

som eskalerer symptomatologi, når tvang bliver nødvendig. Har sideløbende med ind‐

læggelser koordineret tværsektoriel støtteplan og ambulant terapiforløb. Bor i social‐

psykiatrisk tilbud sammen med ægtefælle. Behandlet efter vanlige procedurer og pe‐

rioder med særaftaler og en struktur under indlæggelse som følges af alle men uden

fleksibilitet for at undgå splitting. Dårlig alliance med patienten og besvær med at opnå

fælles mål for behandlingen. I årene massiv behandlings‐ og støttebehov uden egentlig

fremgang i funktionsniveau. Mange klager og manglende sammenhæng i behandlings‐

forløb.

Behandlingskonceptet for patienten ændres efter diverse dialogsamtaler med patien‐

ten og ægtefælle og tværsektorielle og interne behandlermøder. Herefter ophæves

særaftaler. Indlæggelse bliver som for enhver anden borger med visitation til Psykia‐

trisk akutmodtagelse og derfra intervention på det niveau der vurderes behov for og

indlæggelse i sengeafsnit hidhørende optageområde. Der fortsættes med ambulant

ugentlig terapi og der fokuseres under indlæggelse på deeskalering, Safeward, nonme‐

dicamentelle beroligende metoder såsom relationsbehandling, kugledyne og kugle‐

vest og sanseintegration. Søvnprogram og mindfullness, musicure. I ugeplan fokuseres

på kostvejledning, fysisk aktivitet og kreative hobbies. Der er tæt samarbejde med æg‐

tefælle. Medicin nedtrappes efter patientens ønske og socialt støttes patienten i kom‐

munalt regi med tiltag til recovery.

I takt med at behovet for indlæggelse for patienten reduceres og patienten undgår

tvangsindlæggelser og selvskade laves en ny plan, som sikrer at der bliver kontinuitet

i udviklings‐ og behandlingsmuligheder under indlæggelser, der også kan forebygge

tvang og selvskade.

Akutte indlæggelser følger tidligere plan. Patienten fortsætter ugentlige ambulante

samtaler. Der laves ny plan for kortvarige elektive indlæggelser som forebyggende for‐

anstaltning. Patienten får fast stamafsnit (der hvor patienten har oplevet bedste alli‐

ance under indlæggelser). Patienten får en aftale om kontraktstyret indlæggelse på

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

egen foranledning på sengeafsnittet. Kontrakt om at få elektiv indlæggelse inden for 3

døgn af max 5 døgns varighed. Målet er undgåelse af tvang og selvskade og på sigt at

undgå indlæggelse. Kontrakt kan opsiges af begge parter, hvis indlæggelser under den

form ikke understøtter recovery. Kontrakt evalueres halvårligt. Behandlingen er over‐

vejende for nuværende non medicamentel.

Den nye plan booster patientens recovery og selvkontrol og der har i knapt år ikke

været tvangsindlæggelser og der har ikke været selvskade det sidste kvartal. Der er

minimeret i medicinforbrug til et minimum og patienten tror udslusning fra aktiv psy‐

kiatrisk behandling på sigt er muligt. Socialt er patient og ægtefælle flyttet i egen bolig

med mindre støtte socialpsykiatrisk og patienten kan tage små jobs. For nuværende

profiterer patienten af den nye plan og har et meget mindre behov for psykiatriske

indlæggelser end tidligere i patientens årelange behandlingsforløb.

Case 2 ‐ Veteran med PTSD

En krigsveteran i 30’erne med PTSD blev henvist fra Veterancenteret til veteranbe‐

handling. Patienten har tidligere forsøgt medicinsk behandling med antidepressive læ‐

gemidler uden effekt. Ved opstart i regionens højt specialiserede funktion for vetera‐

ner med PTSD bekræftes PTSD‐diagnosen. I samarbejde med patienten besluttes det,

at der ikke skal indledes medicinsk behandling. Der indledes i stedet samtaleterapeu‐

tisk og fysioterapeutisk behandling ved Afdeling for Traume‐ og Torturoverlevere. Der

tages hånd om patientens sociale situation herunder tilknytning til arbejdsmarkedet.

Familien inddrages og senere henvises veteranen til Danmarks Idrætsforbunds Vete‐

ranprojekt med henblik på intensiveret motion. Behandlingen har god effekt og ved

afslutningen er de stillede behandlingsmål opfyldt.

Eksempel 2 – Tværfaglig udgående team til børn og unge med svær spiseforstyrrelse

Center for Spiseforstyrrelse har med satspuljemidler etableret et tværfaglig udgående

team til behandling af børn og unge med svær spiseforstyrrelse. Formålet er at be‐

grænse graden af social isolation, fravær fra skole og uddannelse, samt minimere funk‐

tionsnedsættelse hos patienter med svære spiseforstyrrelser. Derudover at forebygge

indlæggelser af patienter med svære spiseforstyrrelser samt forkorte indlæggelsesfor‐

løb for patienter med svære spiseforstyrrelser.

Det forventes, at den periode, hvor patienten på grund af sygdom, har vanskeligt ved

at deltage i skolegang og bevare kontakt til familie og jævnaldrende, kan afkortes og

blive mindre invaliderende. Teamet arbejde både med ambulante indsatser og indsat‐

ser under indlæggelse.

Eksempler på teamets konkrete indsatser ambulant er bl.a.

Forestå terapeutisk arbejde med håndtering af symptomer samt skolemæs‐

sige og sociale vanskeligheder:

Spisetræning til patienten inkluderende fokus på hvordan forældre og andre

involverende parter støtter patienten

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Støtte til patienten og til forældre og andre involverede parters omkring hånd‐

tering af andre krisesituationer og vanskeligheder, som forhindrer patientens

naturlige udvikling

Støtte til patienten i forhold til at fastholde skolegang og sociale aktiviteter,

herunder understøttelse af forældre og andre involverede parters medvir‐

kende indsats

Sikre udvidet spisestøtte i hjemmet/bosted og på Center for Spiseforstyrrelse

Psykoedukation og træning af færdigheder hos patienten og forældre og andre

involverede parter

Understøttelse af interesseudviklende fritidsaktiviteter med henblik på at ud‐

konkurrere spiseforstyrrelsesadfærd

Eksempler på teamets konkrete indsatser under indlæggelse:

Forældre og andre involverende støttepersoner vil under vejledning blivetræ‐

net direkte i hvordan de støtter mest optimalt før, under og efter spisesituati‐

oner

Forældre og andre involverede parter trænes i håndtering af konflikter om‐

kring spisning og uhensigtsmæssig kompenserende adfærd samt andre krise‐

situationer og vanskeligheder

Eksempel 3 – Behandling af patienter i eget hjem

Region Midtjylland har en række teams, som varetager behandlingen af borgere i eget

hjem. Det drejer sig om borgere, som er indlæggelsestruede. Mobilteamet i Herning

har beskrevet den akutte psykiatriske sygepleje i bogen "Veje til at komme sig – reflek‐

sioner over akut psykiatrisk sygepleje". Bogen beskriver de centrale elementer i be‐

handlingen af patienter i eget hjem med udgangspunkt i 15 punkter, som behandlingen

i hjemmet tager afsæt i:

Ro på

Aflastning

Mindske stress og pres

Sikkerhedsplan

Medicin

Nattesøvn

Mad og drikke

Personlig hygiejne

Struktur på hverdagen

Små aktiviteter

Frisk luft og motion

Hvile

Samvær med andre

Ingen alkohol

Ingen stoffer

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Eksempel 4 – Center for selvmordsforebyggelse

Region Midtjylland har 2 klinikker for selvmordsforebyggelse, hvor borgere selv kan

henvende sig, hvis de har selvmordstanker. Klinikkerne tilbyder samtaler. Hvis der er

behov for medicinsk behandling har de mulighed for at henvise videre til psykiatrisk

behandling.

Eksempel 5 – Afprøvning af dynamisk lys i psykiatriske sengeafsnit

Et sengeafsnit i Afd. Q, AUH Risskov har som nogen af de første i verden startet et

projekt med dynamisk lys. Projektet skal undersøge i hvor høj grad man i hospitalspsy‐

kiatrien kan ændre lysets bølgelængde for at genoprettet kroppens døgnrytme. Man

vil undersøge effekten på søvn, depression, livskvalitet, reduktion af tvang og medicin‐

indtagelse og subjektiv opfattelse af belysningen. Afprøvningen af dynamisk lys vide‐

reføres i 4 store sengeafsnit efter udflytningen til AUH, Psykiatri.

Overblik over medicinfrie behandlingstilbud

Herunder findes overblik over de forskellige typer af supplerende, medicinfrie behand‐

lingstilbud samt hvilke diagnose/patientgrupper, der primært henvendes til:

Supplerende behandlingstilbud

Diagnose / patienttyper/udbredelse indenfor patient‐

gruppen

Angst, OCD hos ambulante patienter – anvendes i forhold

til stort set hele patientgruppen

Depression og belastning, ambulante patienter – anven‐

des i forhold til størstedelen af patientgruppen

Skizofreni

Personlighedsforstyrrelser, ambulante patienter – anven‐

des i forhold til størstedelen af patientgruppen

PTSD, ambulante patienter ‐ anvendes i forhold til om‐

kring halvdelen af patientgruppen

Kognitiv terapi

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv remediering

Dialektisk adfærdsterapi

Narrativ eksponering/Prolonged expo‐

sure

Ergoterapeutiske hjælpemidler; Kugledy‐

ner, kuglestol, kuglevest

Dynamisk baseret terapi

Alle

Miljøterapi herunder skærmningsplaner, Affektive lidelser

aktivitetsplaner, kriseplaner, selvkontrol‐

og triggerskemaer, motion

Relationsbehandling i miljøterapien

Alle indlagte

B 59 - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 1: Spm. om, hvilke muligheder de gældende regler giver for, at patienter kan vælge alternativ til behandling med psykofarmaka, til sundhedsministeren

Supplerende behandlingstilbud

Diagnose / patienttyper/udbredelse indenfor patient‐

gruppen

Alle

Psykoedukation og socialfærdighedstræ‐

ning

Safewards – deeskalerende miljøer

Peer‐medarbejdere

Indlagte patienter

Relations‐ og aktivitetstilbud til indlagte patienter eller

ifm. overgang fra indlæggelse til ambulant forløb – anven‐

des for en mindre del

Indlagte patienter med svær depression samt refraktær

behandlelig skizofreni

Affektive lidelser ‐ ambulante

Affektive pt., og enkelte med psykose

Depressive og bipolar II depressive. Til dels demenspati‐

enter.

Affektive lidelser og PTSD

Indlagte patienter

Alle

Indlagte

Skizofreni

Alle

ECT

Compassion mind

Pikasol 3 g

Lysbehandling

NADA (øreakupunktur)

Fysisk aktivitet

Sanseintegration og sansestimuli

Samtaleterapi

Kreativ værksted

ADL træning

Flerfamiliegruppe

Musikterapi

Mindfulness