B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Miljø- og Fødevareudvalget 2017-18
B 30 Bilag 1
Offentligt

Rapport

Sa fu sgevi ster av å følge

Helsedirektoratets kostråd

IS-2451

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Publikasjonens tittel:

Utgitt:

Bestillingsnummer:

Utgitt av:

Kontakt:

Postadresse:

Besøksadresse:

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

03/2016

IS-2451

Helsedirektoratet

Finansiering og DRG

Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo

Universitetsgata 2, Oslo

Tlf.: 810 20 050

Faks: 24 16 30 01

www.helsedirektoratet.no

Forfattere:

Kjartan Sælensminde

Lars Johansson

Arnfinn Helleve

Illustrasjon:

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

FORORD

Denne rapporten er utarbeidet på bestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet. Rapporten

viser potensialet for å oppnå samfunnsgevinster gjennom kostholdstiltak som bedrer

folkehelsen.

Samfunnsgevinster ved helsetiltak som er inkludert består av i) gode leveår ved at vi lever

lenger og har bedre helse, ii) reduserte helsetjenestekostnader og iii) økt produksjon pga.

redusert sykefravær, uførhet og død.

Rapporten kan med fordel sees i sammenheng med rapporten «Samfunnskostnader ved

sykdom og ulykker 2013» som også omhandler samfunnsøkonomiske vurderinger relatert til

sykdomsbyrde og risikofaktorer, og rapporten «Frukt og grønt i skolen

–

Samfunnsøkonomiske vurderinger 2015» som er en vurdering av et konkret kostholdstiltak.

Vi takker prosjektet Global Burden of Disease Study 2013 og Institute for Health Metrics and

Evaluation ved University of Washington for kostholdsdata for Norge. Vi takker også Stein

Emil Vollset som leder av det norske sykdomsbyrdeprosjektet ved Folkehelseinstituttet for

bistand til mest mulig riktig anvendelse av disse dataene.

Bjørn Guldvog

helsedirektør

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

INNHOLD

FORORD

INNHOLD

SAMMENDRAG

1. INNLEDNING

2. EFFEKT AV KOSTENDRINGER PÅ SYKDOMSBYRDEN

2.1 Sykdomsbyrde fordelt på risikofaktorer ifølge Global Burden of Disease 2013 (GBD)

2.2 Global Burden of Disease 2013

–

Kosthold metode

2.3 Global Burden of Disease 2013

–

Kosthold resultater for Norge

2.4 Estimat av effekt på antall helsetapsjusterte leveår (DALY) av endringer i befolkningens

kosthold

2.5 Beregning av effekt på sykdomsbyrden av endringer i den norske befolkningens kosthold i tråd

med norske kostråd og anbefalinger

2.6 Konklusjon

3. SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

3.1 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Totalanslag

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

3.2 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Gjennomsnittsanslag og

fordelingsvurderinger

3.3 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Bidrag fra 14 ulike

kostfaktorer

3.4 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Eksempler på

sammenligning med andre studier

3.5

Ko krete tiltak er ikke vurdert,

e litt o

tiltak likevel…

3.6 Samfunnsgevinster av kostomlegging som del av beslutningsgrunnlaget ved skatte- og

avgiftspolitiske vurderinger

4. REFERANSER

5. TABELLVEDLEGG

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

SAMMENDRAG

Beregningene i denne rapporten bruker estimat av effekten av kostholdsendringer på

sykdomsbyrden som er utviklet av prosjektet Global Burden of Disease 2013 (GBD). GBD har

konstruert en kostfaktor «usunt kosthold» som er aggregert av fjorten varegrupper og

næringsstoffer. GBDs vurdering av hva som er et sunt kosthold er stort sett i tråd med

norske kostråd. GBD har definert intervall for inntak av de fjorten kostfaktorene som gir

minst sykdomsbyrde (teoretisk minste risikonivå) og sammenhold dette med befolkningens

inntak. Ifølge GBD kan i størrelsesorden 120 000 helsetapsjusterte leveår (DALY) tilskrives

svakheter ved kostholdet i Norge i 2013.

Sykdomsbyrden som GBD tilskriver usunt kosthold er brukt som et grovt mål på den samlede

potensielle effekten av en omlegging av norsk kosthold til anbefalt nivå. Effekten av de

enkelte kostfaktorene kan i tillegg gi et estimat av den relative effekten av endring i inntak

av varegrupper og næringsstoffer.

De potensielle samfunnsgevinstene av at den norske befolkningen følger de norske

kostrådene er totalt 154 mrd. kr per år (anslag basert på data for 2013), og består av:

i) de akkumulerte helsegevinstene (flere leveår og bedret livskvalitet) for den enkelte

med en anslagvis verdi på 136 mrd. kr per år,

ii) reduserte helsetjenestekostnader på anslagvis 12 mrd. kr per år, og

iii) redusert produksjonstap (dvs. økte skatteinntekter pga. redusert sykefravær, uførhet

og død) på anslagvis 6 mrd. kr per år.

Hele 88 prosent av samfunnsgevinsten av å følge kostrådene utgjøres altså av den

helsegevinst som tilfaller hver enkelt av oss som, pga. redusert risiko for død og sykdom, kan

forvente flere gode leveår.

En endring av kostholdet i tråd med norske kostråd vil gi anslagsvis 2 gode leveår i løpet av

et helt livsløp for en «kostholdsmessig gjennomsnittsnordmann». Gode leveår er da brukt

som en mer folkelig betegnelse på helsetapsjusterte leveår (DALY), og i disse inngår både økt

levetid, som følge av redusert dødsrisiko, og leveår med bedret helse. En voksen person,

som allerede har fått en del av sitt forventede livsløp, vil følgelig få en noe mindre gevinst

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

enn 2 gode leveår ved en slik kostholdsendring. Det er imidlertid ikke gjort anslag på

helsegevinst ved kostholdsendring for ulike aldersgrupper.

Det er dessuten store variasjoner i folks kosthold. For dem med mer usunt kosthold enn

gjennomsnittet, vil helsegevinstene over livsløpet kunne være betydelig større enn 2 gode

leveår ved å følge norske kostråd.

Gode leveår er ikke nødvendig å sette en økonomisk verdi på. Og befolkningens helsetilstand

som del av en velferdsbetraktning inngår ikke i økonomiske budsjettsammenhenger. Men

gitt at gode leveår gis en økonomisk verdi, slik vi her har gjort, gir det en illustrasjon på

hvilken samfunnsverdi liv og helse har sammenlignet med faktiske kostnader til behandling

og overføringer relatert til sykefravær og uførhet. Rapporten viser dermed hvilket potensiale

det er for å oppnå samfunnsgevinster gjennom kostholdstiltak som bedrer folkehelsen.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

INNLEDNING

Denne rapporten er utarbeidet som svar på en bestilling fra Helse- og

omsorgsdepartementet (HOD). Der ble Helsedirektoratet bedt om å beregne potensialet for

samfunnsgevinster ved reduksjon av risikofaktorer relatert til bedre kosthold ved gitte

andeler av befolkningen som følger kostrådene.

Med utgangspunkt i data fra studien Global Burden of Disease 2013 (GBD 2015), som viser

sykdomsbyrde (tapte leveår og helsetap) relatert til ulike kostfaktorer, er det gjort anslag på

potensielle helsegevinster av et bedret kosthold i Norge (kapittel 2). I kapittel 2 er det også

vist hvordan sammenhengen er mellom den norske befolkningens kosthold, norske kostråd

og anbefalinger, og teoretisk minste risikonivå (TMREL) fra GBD-studien.

Basert på tilsvarende kostnadsanslag som i den kommende rapporten «Samfunnskostnader

av sykdom og ulykker i Norge 2013» (Helsedirektoratet 2016a) gjøres det i kapittel 3 en

vurdering av de potensielle helsegevinstene av et bedret kostholds økonomiske verdi. I

tillegg til økonomisk anslag på helsegevinsten anslås den potensielle økonomiske verdien et

bedret kosthold vil ha i form av reduserte helsetjenestekostnader og produksjonsgevinster. I

kapittel 3 gis det også anslag på helsegevinsten av å følge kostrådene for «en

kostholdsmessig gjennomsnittsnordmann», og noen vurderinger om hvordan slike

potensielle helsegevinster kan tenkes å være fordelt i befolkningen.

Det gjøres ikke nye analyser av ernæringstiltak i denne rapporten. Men det vises til hvordan

slike anslag for potensiell samfunnsgevinst eventuelt kan inngå i analyser av tiltak som f.eks.

«skolefruktordningen» (Helsedirektoratet 2016b), «fiskesprell» i barnehagene,

merkeordningen «nøkkelhullet» og som input til skatte- og avgiftsvurderinger. I tillegg vises

det hvordan anslagene på samfunnsgevinster for enkeltkostfaktorer kan sammenlignes med

anslag gjort internasjonalt.

INNLEDNING

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

EFFEKT AV KOSTENDRINGER PÅ

SYKDOMSBYRDEN

2.1 Sykdomsbyrde fordelt på risikofaktorer ifølge Global Burden of Disease 2013

(GBD)

Studien Global Burden of Disease 2013 (GBD) har beregnet sykdomsbyrde relatert til både

sykdomsgrupper og risikofaktorer (IHME 2015, GBD 2015). GBD og det tilhørende norske

sykdomsbyrdeprosjektet (Folkehelseinstituttet 2015, 2016) har beregnet sykdomsbyrden i

form av tapte leveår (years of life lost, YLL), leveår med nedsatt helse eller uførhet (years

lived with disability, YLD) og som et samlemål «helsetapsjusterte leveår» (disability adjusted

life years, DALY).

Data fra GBD er brukt i norske samfunnsøkonomiske beregninger (Helsedirektoratet 2015a,

2016a). Helsedirektoratet har også laget en oversikt over samfunnsøkonomiske beregninger

av tiltak innen kosthold og fysisk aktivitet (Helsedirektoratet 2015b).

GBD har beregnet tilskrivbar sykdomsbyrde for 79 risikofaktorer gruppert i tre grupper

knyttet til henholdsvis adferd, metabolisme, samt miljø og arbeid. Det er bare brukt

sammenhenger mellom eksponering av risikofaktorer og sykdomsutfall som oppfyller

definerte evidenskriterier. Det er et krav at graden av vitenskapelig dokumentasjon for en

årsakssammenheng skal være på nivået overbevisende eller sannsynlig før de kan brukes i

beregningene.

Helseeffektene er beregnet for 188 land i tidsperioden 1990–2013, med hensyntagen til

alder og kjønn, ved å bruke tre forhold nemlig eksponering av risikofaktorer, relativ risiko og

det eksponeringsnivået som teoretisk sett gir minst sykdomsbyrde (theoretical minimum risk

exposure level -TMREL).

Data for relativ risiko er basert på meta-regresjoner av publiserte kohorte- og

intervensjonsstudier. Relative risikoer for sammenhenger mellom eksponering av

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

risikofaktorer og helseutfall er omtalt i webtabell 7 (GBD 2015). Eksponeringsnivå for de 79

risikofaktorene som teoretisk sett gir minst sykdomsbyrde (TMREL) er listet i

hovedartikkelen tabell 1 (GBD 2015).

Beregningen av tilskrivbar sykdomsbyrde har for noen risikofaktorer tatt hensyn til at

helseeffekten både er direkte og mediert via andre risikofaktorer. For eksempel har høy BMI

helseeffekter både direkte og via høyt systolisk blodtrykk og høyt kolesterolnivå i blodet.

GBD fant at de 79 risikofaktorene tilsammen kunne tilskrives 57 % av dødeligheten og 42 %

av alle helsetapsjusterte leveår (DALYs) globalt. For Norge kunne omtrent 38 % av den

samlede sykdomsbyrden, 1 229 591 DALY, tilskrives disse risikofaktorene i 2013. Hele

sykdomsbyrden er naturlig nok ikke fordelt på adferds- og miljørelaterte risikofaktorer da

det bare er en del av de helsetapsjusterte leveårene som kan forklares av slike.

Vurdering: GBD bruker komplekse beregningsmåter og en rekke forutsetninger.

Beregningene har derfor også innebyggede svakheter og de er til dels vanskelige å tolke. På

tross av det mener vi at GBD nå er den mest omfattende og på verdensbasis mest brukte

studien av sykdomsbyrden globalt, regionalt og i 188 land, inkludert Norge.

2.2 Global Burden of Disease 2013

–

Kosthold metode

GBD har for en rekke land, inkludert Norge, beregnet hvilken andel av sykdomsbyrden

(dødsfall, tapte leveår, helsetap, DALY) som kan tilskrives befolkningenes kosthold og 14

enkelte kostholdsfaktorer.

GBD bruker en samlet kostfaktor «usunt kosthold» som er aggregert av fjorten kostfaktorer

(kosthold med lavt innhold av frukt, grønnsaker, fullkorn, nøtter og frø, melk, lavt innhold av

fiber, flerumettet fett og omega-3 fettsyrer fra sjømat, suboptimalt innhold av kalsium, samt

mye salt, bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, sukkerholdig drikke og høyt innhold av transfett).

For alle kostfaktorene er data for befolkningens gjennomsnittlige inntak basert på

kostholdsundersøkelser. For noen varegrupper: melk, nøtter og frø, rødt kjøtt, omega-3

fettsyrer fra sjømat, grønnsaker og fullkorn er det i tillegg brukt data fra UN FAO Food

Balance Sheets (matforsyningsstatistikk). Hvordan man har definert og brukt kostfaktorene i

beregningene er omtalt i webvedlegg til artikkelen i Lancet, appendix A og B, hhv. side 20 og

32 (GBD 2015).

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

GBD angir effektmål knyttet til kostfaktorene som relativ risiko for utvikling av hjerte- og

karsykdommer (hjerteinfarkt og hjerneslag), ulike typer kreft og type 2-diabetes. Det er

angitt om den relative risikoen angår risiko for sykelighet og/eller dødelighet, om den er

forskjellig for kvinner og menn, og nivået er angitt for 15 aldersgrupper. For noen helseutfall

er den relative risikoen lik for alle aldersgrupper, men for andre faller størrelsen på risikoen

med økende alder. Relative risikoer for helseutfall knyttet til kostfaktorer er omtalt i

webtabell 7 (GBD 2015). Utdrag fra webtabellen illustrer relativ risiko knyttet til kostens

innhold av henholdsvis frukt og grønnsaker (tabell 1 i tabellvedlegg).

Det er videre angitt teoretisk minste risikonivå (TMREL) for eksponering av ulike

risikofaktorer. For kostfaktorer er dette inntaksnivået som gir minst sykdomsbyrde.

Definisjon av de 14 kostfaktorene og TMREL er gitt i tabell 2 i tabellvedlegg.

Norske data for kostholdsfaktorene som er brukt i GBD 2013 er estimert ut fra flere

datakilder som Norkost 1997 (Johansson og Solvoll 1997), matforsyningsstatistikk fra FAO og

de europeiske prosjektene DAPHNE og TRANSFAIR, hvor Norge deltok. GBD har i tillegg fått

tilgang til data fra Norkost 2010 (Totland mfl 2012). Disse vil bli brukt i beregningene til GBD

2015, som publiseres i 2016. GBD 2013 tallene for norske kostfaktorer er sammenlignet

med data fra Norkost 1997 og Norkost 2010 i tabell 3 i tabellvedlegg. For ytterligere detaljer

om GBD 2013 estimat av norsk kosthold, se tabell 8 og figurer i tabellvedlegget.

2.3 Global Burden of Disease 2013

–

Kosthold resultater for Norge

Antall helsetapsjusterte leveår (DALY) som kan tilskrives kostfaktorene er vist i tabell 4 i

tabellvedlegg (IHME 2015). GBD angir median og spredningsmål for antall DALY per sykdom.

Summen av spredningsmålet for tap av DALY knyttet til den enkelte kostfaktor har vi

beregnet ved å summere henholdsvis laveste og høyeste verdi i spredningsmålet for de

enkelte sykdommene. Andel helsetapsjusterte leveår (DALY) som kan tilskrives de ulike

kostfaktorene i Norge er vist i tabell 5 i tabellvedlegg (IHME 2015).

Antall tapte DALY som kan tilskrives svakheter ved kostholdet var totalt 121 677 DALY (9,85

% av alle DALY) i Norge i 2013 ifølge GBD (IHME 2015). Man må være oppmerksom på at

summen av tap av helsejusterte leveår forårsaket av de enkelte kostfaktorene er større enn

den samlede effekten av aggregatet usunt kosthold, henholdsvis 169 245 versus 121 677

DALY. Effekten av et samlet sunt kosthold gir ifølge GBD et bedre estimat av endring i

sykdomsbyrden enn summen av de enkelte kostfaktorene.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

2.4 Estimat av effekt på antall helsetapsjusterte leveår (DALY) av endringer i

befolkningens kosthold

GBD har beregnet det potensielle tapet av DALY i den norske befolkningen som kan tilskrives

forskjellen mellom dagens nivå og teoretisk minste risikonivå (TMREL) for fjorten

kostfaktorer (jf. tabell 2.1). Vi ønsker i tillegg å beregne effekten av en omlegging av

kostholdet både i tråd med norske kostråd (Helsedirektoratet 2014a) og også vurdere

effekten av mindre endringer i kostholdet. For eksempel endringer i sykdomsbyrden ved å

øke inntaket av grønnsaker fra dagens nivå til anbefalt nivå på minst 250 g/d. Til

sammenligning er det inntaksnivået av grønnsaker som ifølge GBD gir minst sykdomsbyrde

på 400 g/d (intervall 350-450 g/d).

Tabell 2.1. Helsetapsjusterte leveår (DALY) per gram eller energiprosent (E%), beregnet ut fra forskjellen

mellom inntak på teoretisk minste risikonivå (TMREL) og kostens innhold i Norge 2013, ifølge GBD (2015).

Kosthold med

GBD

TMREL

DALY

Effektmål

2013

intervall

Middel (spredning)

DALY per gram/E%

Norge

(middelverdi)

inntak

Lavt innhold av:

Frukt og bær, g/d

137

200-400 (300)

26426 (12660-41997)

162 (78-258)

Grønnsaker, g/d

118

350-450 (400)

23690 (18861-29417)

84 (67-104)

Nøtter og frø, g/d

3,8

12-20 (16)

17772 (11840-25253)

1457 (970-2070)

Fullkorn, g/d

100-150 (125)

17481 (11609-24769)

349 (166-354)

Fiber, g/d

28-32 (30)

9600 (4905-16245)

1200 (613-2031)

Melk, g/d

248

425-475 (450)

3046 (848-5327)

15 (4,2-26,4)

n-3 fs., sjømat, g/d

0,49

0,20-0,30 (0,25)

1373 (540-2611)

Flerumettede fs. E%

3,8

10-15 (12,5)

8827 (6745-11245)

1015 (775-1293)

Suboptimalt innhold

av kalsium, g/d

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Salt, g/d

Sukkerholdig drikke,

g/d

Trans fs., E%

Sum av 14

kostfaktorer

Usunt kosthold, tot

0,93

0-0,77 (0,39)

5163 (3942-6863)

9,74

127

0,8

0-14,3 (7,2)

11,4-17,1 (14,3)

2,5-12,5 (7,5)

0-64,3 (32,2)

0-0,8 (0,4

20263 (10592-32074)

4276 (2126-6796)

25223 (9475-47074)

2886 (1441-4939)

3219 (1003-6189)

169 245 (96 587-260 799)

785 (411-1243)

98 (49-156)

11260 (4230-21015)

30 (15-52)

8048 (2508-15473)

121677 (98309-149986)

1) Spredning = summen av spredningsmål knyttet til enkelte sykdommer og kostfaktoren, se tabell 5. 2) Effektmål: DALY

delt på (middelverdi for TMREL

–

inntak ifølge GBD 2015). 3) Ingen effekt er beregnet da norsk kosthold i gjennomsnitt

inneholder betydelig mer av den gunstige kostfaktoren enn TMREL. 4) Usunt kosthold er en aggregert faktor av 14

kostholdsfaktorer og det er vanskelig å tallfeste TMREL.

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

GBD kan gjøre slike spesialberegninger for de landene som deltar i GBD-prosjektet. Men

beregningene kan foreløpig bare gjøres på GBD-senteret i Seattle, USA. De har for tiden liten

kapasitet til å gjøre beregninger på bestilling. Vi har derfor brukt grovere effektestimat

basert på norske GBD-data i våre beregninger.

I våre effektestimat har vi tatt utgangspunkt i antall tap av DALY som er tilskrevet de enkelte

kostholdsfaktorene av GBD. Tapet av DALY er siden delt med middelverdien for TMREL

minus reelt inntak i 2013 ifølge GBD. Anslag på størrelsen av tap av DALY som følge av

mindre endringer i kostens innhold av de fjorten kostfaktorene er vist i tabell 2.1.

Vi har forutsatt at det er en lineær dose-responssammenheng mellom endring i

kostholdsfaktorene og endring i sykdomsbyrden. Sammenhengen mellom endringer i

kostholdsfaktorene og tap av DALY er, som illustrasjon, også vist i figur 2.1 for frukt.

Figur 2.1 Helsetapsjusterte leveår (DALY) som resultat av for lavt inntak av frukt i Norge i.

2.5 Beregning av effekt på sykdomsbyrden av endringer i den norske

befolkningens kosthold i tråd med norske kostråd og anbefalinger

De norske kostrådene gir kvantitative råd om inntaket av varegrupper som frukt og bær,

grønnsaker, nøtter, fullkorn, fisk, rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter av rødt kjøtt,

samt anbefalinger om inntaket av næringsstoffer som fiber, flerumettede fettsyrer,

transfettsyrer, kalsium, tilsatt sukker og salt. De omfatter dermed stort sett de samme

kostfaktorene som inngår i GBDs aggregat av fjorten kostfaktorer. Unntak er at GBD har

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

angitt TMREL for melk og kalsium i forhold til forebygging av kreft, samt separate TMREL for

rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt, sukkerholdig drikke og n-3 fettsyrer fra sjømat.

Endring i helsetapsjusterte leveår (DALY) som følge av endring i inntak i den norske

befolkningen er beregnet i forhold til anbefalte nivåer ifølge de norske kostrådene

(Helsedirektoratet 2014a) og sammenlignet med effekten av teoretisk minste risikonivå

(TMREL) ifølge GBD, se tabell 2.2.

Tabell 2.2. Beregning av helsetapsjusterte leveår (DALY) i den norske befolkningen som følge av forskjell

mellom inntak ifølge GBD 2013 og a) anbefalte nivåer ifølge norske kostråd (9) og b) inntak på teoretisk

minste risikonivå (TMREL) ifølge GBD (1).

Kosthold med

Norge

Inntak

GBD

2013

137

118

3,8

248

0,49

3,8

0,93

Norske

kostråd

Tap av DALY i forhold

til norske kostråd

Middel (spredning)

GBD

TMREL

middel

Tap av DALY i forhold til

TMREL GBD

Middel (spredning)

Lavt innhold av:

Frukt, g/d

Grønnsaker, g/d

Nøtter og frø, g/d

Fullkorn, g/d

Fiber, g/d

Melk, g/d

n-3 fs., sjømat, g/d

Flerumettede fs., E%

Suboptimalt innhold av

kalsium, g/d

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Bearbeidet og rødt kjøtt,

sum, g/d

Salt, g/d

Sukkerholdig drikke, g/d

Trans fs., E%

Fjorten kostfaktorer,

sum

> 250

ca 20

70-90

25-35

5-10

0,8-0,9

18306 (8814-29154)

11088 (8844-13728)

17772 (11840-25253)

8725 (4150-8850)

9600 (4905-16245)

1373 (540-2611)

3756 (2868-4784)

300

400

125

450

0,25

12,5

0,39

26426 (12660-41997)

23690 (18861-29417)

17772 (11840-25253)

17481 (11609-24769)

9600 (4905-16245)

3046 (848-5327)

1373 (540-2611)

8827 (6745-11245)

5163 (3942-6863)

9,74

127

0,8

8830 (4159-13990)

25223 (9475-47074)

3219 (1003-6189)

107892

(56598-167878)

7,2

14,3

20263 (10592-32074)

4276 (2126-6796)

7,5

32,2

0,4

25223 (9475-47074)

2886 (1441-4939)

3219 (1003-6189)

169245

(96587-260799)

1) Ingen kvantitativ norsk anbefaling. 2) Summen av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt, ifølge GBD. 3) Norsk anbefaling er

«begrens mengden rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter av rødt kjøtt til 500 gram per uke», dvs. summen av de to

varegruppene, mens GBD angir TMREL for hver av gruppene. 4) Det er tilskrevet maksimal effekt da norsk anbefaling er på

samme nivå eller strengere enn TMREL ifølge GBD. 5) Tap ikke beregnet da det ikke er gitt norsk kvantitativ anbefaling.

Målet for norsk anbefalingen om inntak av kalsium er å dekke behovet og ikke satt ut fra hensyn om å minske risikoen for

kreft. 6) Det er tilskrevet maksimal effekt da norsk gjennomsnittlig inntak er betydelig høyere enn TMREL ifølge GBD. 7) Det

er regnet med at halvparten av endringen i kjøttforbruket fra 91 til 71 g/d er bearbeidet kjøtt og den andre halvparten er

rødt kjøtt. Dersom hele reduksjonen i inntak (20 g/d) var i form av rødt kjøtt ville endringen blitt 1960 (980-3120) DALY, og

15700 (8220-24860) DALY dersom den var i form av bearbeidet kjøtt.

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Når kostholdet endres til de grensene kostrådene anbefaler oppnår man et mindre antall

helsetapsjusterte leveår (DALY) enn når kostholdet endres til TMREL ifølge GBD, henholdsvis

107 892 DALY og 169 245 DALY. En stor del av denne forskjellen kommer av forskjellene

mellom kostråd og TMREL for varegruppene bearbeidet kjøtt, grønnsaker, fullkorn, frukt og

flerumettede n-6 fettsyrer. Det er stor spredning rundt middelverdien for begge

beregningene.

Teoretisk minste risikonivå (TMREL) ifølge GBD og de norske kostrådene er utformet og

tallfestet ut fra forskjellige utgangspunkt. TMREL er definert ut fra de kunnskapene GBD

2013 hadde tilgang til. Det er imidlertid en betydelig usikkerhet i disse estimatene. Dette er

blant annet tydeliggjort ved de brede intervallene for inntak.

De norske kostrådene fra 2011 (Helsedirektoratet 2014a) angir en retning på inntaket. Når

det er vitenskapelig grunnlag for det, angir de også kvantitative råd om at inntaket bør

begrenses til under (f eks salt) eller over (f eks frukt) et bestemt nivå. Ytterligere endringer i

inntaket kan gi ytterligere helsegevinster, men dette er usikkert.

Kostrådsrapporten kommenterer dette (side 295): «Grunnlagsdokumentasjonen viser

sjelden en klar terskelverdi hvor inntak over eller under et anbefalt nivå endrer risiko for

sykdom. Vanligvis endrer risiko seg gradvis med økende inntak av en matvare eller

matvaregruppe. Dose-responskurven er noen ganger lineær, noen ganger U-formet, og

mange ganger ikke mulig å beskrive ut fra dagens kunnskap. En enkel kvantitativ angivelse av

anbefalt inntak blir derfor relativt upresis med hensyn til effekten på den enkeltes helse.»

(Helsedirektoratet 2011).

Dette er her eksemplifisert med en kommentar til anbefalingen om grønnsaker og frukt (side

304) «Ut fra en helhetlig vurdering anbefales det at alle bør spise minst 500 gram

grønnsaker, frukt og bær hver dag. Det er sannsynlig at et høyere inntak har positive

helseeffekter i forhold til et lavere inntak, men det er uklart hva som er det optimale

inntaket. Det er også uklart hva som er det optimale forholdet mellom grønnsaker på den

ene siden og frukt og bær på den andre siden. Ut fra en helhetlig vurdering anbefales det at

omkring halvparten skal være frukt og bær, og omkring halvparten skal være grønnsaker,

men dette er som nevnt ikke godt dokumentert.» (Helsedirektoratet 2011).

Her følger kommentarer til de 14 kostgruppene i GBD og sammenligning med norske kostråd

og anbefalinger (Helsedirektorater 2014a).

Frukt - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av frukt og redusert

risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag, samt kreft i lunge, munnhule og spiserør. Det norske

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

kostrådet er innenfor TMREL-intervallet og det er ikke så stor forskjell mellom kostrådet og

TMREL middelverdi, minst 250 g/d vs. 300 g/d.

Grønnsaker - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av grønnsaker

og redusert risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag. Det norske kostrådet er ikke innenfor

TMREL-intervallet og det er stor forskjell mellom kostrådet og TMREL middelverdi minst 250

g/d vs 400 g/d. Derfor blir helseeffekten av å oppfylle kostrådet, fra dagens gjennomsnitt på

ca 120 til 250 g/d, relativt beskjeden sammenlignet med effekten av å øke til TMREL nivået

400 g/d.

Nøtter og frø - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av nøtter og

frø og redusert risiko for hjerteinfarkt og type 2-diabetes. Det norske kostrådet er spis gjerne

en håndfull nøtter om dagen, dette tilsvarer ca 20 g/d. Kostrådet er i øvre kant av TMREL-

intervallet. Det er ikke stor forskjell mellom kostrådet og TMREL middelverdi, henholdsvis 20

og 16 g/d. Endring til anbefalt norsk nivå og til TMREL er derfor tilskrevet samme effekt.

Fullkorn - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av fullkorn og

redusert risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og type 2-diabetes. Det norske kostrådet er spis

minst fire porsjoner fullkornsprodukter hver dag. Dette tilsvarer omkring 70-90 gram fullkorn

per dag (75 gram fullkorn per 10 MJ). Minst halvparten av det samlede inntaket av

kornprodukter bør være i form av fullkorn. Kostrådet er ikke innenfor TMREL-intervallet og

det er stor forskjell mellom kostrådet og TMREL middelverdi, minst 80 g vs 125 g/d. Endring

til nivå med TMREL gir omtrent dobbelt så stor endring i DALY som når kostholdet endres i

tråd med norske kostråd.

Her kan det være en forskjell i definisjonen av fullkorn. Muligens inkluderer GBD

kornprodukter som ikke er 100 prosent fullkorn, men følger definisjonen til det amerikanske

FDA om at minst 51 prosent av kornprodukter skal være fullkorn for å defineres som

fullkornsprodukt. Denne mistanken har vi ikke klart å verifisere.

Fiber - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av fiber og redusert

risiko for hjerteinfarkt og kreft i tykk- og endetarm. Norsk anbefaling er at fiberinntaket bør

være minst 25-35 g/d for voksne. Anbefalingen er innenfor TMREL-intervallet og det er ingen

forskjell mellom kostrådet og TMREL middelverdi, begge er 30 g/d. Endring til anbefalt norsk

nivå og til TMREL er derfor tilskrevet samme effekt.

n-3 fettsyrer fra sjømat - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av

n-3 fettsyrer fra sjømat og redusert risiko for hjerteinfarkt og de angir en TMREL på 200-300

mg/d. Det norske kostrådet er spis 300-450 gram ren fisk i uken, minst 200 gram bør være

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

fet fisk. Det er ikke gitt et norsk kvantitativt råd om inntak av n-3 fettsyrer fra sjømat.

European Food Safety Authority anbefaler et inntak av EPA + DHA på 0,25 g/d i forhold til

forebygging av hjerte- og karsykdom.

Gjennomsnittlig inntak i Norge er ifølge GBD betydelig høyere enn middelverdien for TMREL,

0,5 vs 0,25 g/d. På tross av dette tilskriver GBD lave inntak av disse fettsyrene et tap av 1373

DALY. Dette kan trolig komme av at de i beregningene tar hensyn til spredningen i inntak i

befolkningen, og at deler av befolkningen har inntak under TMREL, samt variasjon i forventet

helseeffekt i befolkningen. Det er derfor tilskrevet samme effekt av endring i inntaket til

TMREL og norske kostråd.

Flerumettede n-6 fettsyrer - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak

av flerumettede n-6 fettsyrer og redusert risiko for hjerteinfarkt og de angir en TMREL på 10-

15 energiprosent. Norsk anbefaling er at cis-flerumettede fettsyrer bør bidra med 5-10

energiprosent, inkludert ca. 1 energiprosent n-3 fettsyrer. Et inntak av flerumettede

fettsyrer på mer enn 10 energiprosent anbefales ikke. Den norske anbefalingen er dermed

lavere enn TMREL-intervallet. Middelverdien for TMREL er 12,5 energiprosent og høyere enn

gjennomsnittlig norsk inntak som av GBD er anslått til 3,8 energiprosent. Inntaket er mellom

5-6 energiprosent ifølge de to Norkost-undersøkelsene. Da TMREL er høyere enn norske

anbefalinger blir effekten av å endre inntaket av disse fettsyrene større når kosthold legges

om til TMREL enn til norske anbefalinger.

Melk - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av melk og redusert

risiko for kreft i tykk- og endetarm. Kostrådsrapporten konkluderte med at høyt inntak av

melk sannsynligvis reduserer risikoen for kreft i tykk- og endetarm. Detter er i tråd med

vurderingene til GBD og WCRF (2007, 2011). Kostrådsrapporten konkluderte imidlertid med

at siden kunnskapsoppsummeringene fant både sannsynlig gunstige og ugunstige effekter av

kalsium, samt mulig gunstige og ugunstige effekter av meieriprodukter på kroniske

sykdommer, så ga man ikke kvantitative kostråd for meieriprodukter.

Det norske kostrådet er «la magre meieriprodukter være en del av det daglige kostholdet».

Det er ikke gitt en kvantitativ anbefaling. TMREL for melk er 450 g/d, med et nokså snevert

intervall 425-475 g/d. TMREL-nivået er høyt sett i forhold til gjennomsnittlig inntak av melk i

Norge og hva som er vanlig i mange andre land i verden. GBD angir et inntak på 248 g/d for

Norge, mens det i ifølge Norkost 1997 og 2010 var hhv 438 og 314 g/d i gjennomsnitt for

voksne. GBD angir en relativ risiko på 1,111 (1,030-1,200) for tykk- og endetarmskreft for en

endring i melkeinntaket på 227 g/d. Antall DALY som GBD tilskriver lavt inntak av melk i

Norge er imidlertid nokså lavt. Ettersom det ikke er gitt norske kvantitative råd om melk så

er helseeffekten av norske råd ikke beregnet.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Kalsium - GBD 2010 (Lim mfl 2012) konkluderte med at et kosthold med lavt kalsiuminnhold

øker risikoen for kreft i prostata, tykk- og endetarm og man ga en theoretical minimum risk

exposure distribution (TMRED) mean 1,2 g/d (SD 0,12 g/d). GBD 2013 konkluderte med at et

kosthold med høyt innhold av kalsium øker risikoen for kreft i prostata (RR ca. 1,27 per gram

kalsium) og at et kosthold med lavt innhold av kalsium øker risikoen for kreft i tykk- og

endetarm (RR ca. 1,37 per gram kalsium). GBD 2013 bruker begrepet «diet suboptimal in

calcium» og ga en TMREL på 0-0,77 g/d.

Kostrådsrapporten (Helsedirektorater 2011) og WCRF (2007) konkluderte med at det er

sannsynlig at et kosthold med høyt innhold av kalsium (over 1,5 g/d) øker risikoen for

prostatakreft. WCRF nedgraderte i 2014 (WCRF 2014) denne vurderingen til at det er

begrenset dokumentasjon for en sammenheng mellom høye inntak av kalsium og økt risiko

for prostatakreft.

Norsk anbefaling for kalsiuminntak er 0,8-0,9 g/d for voksne og gjennomsnittlig inntak er ca

0,9 g/d og dermed vesentlig høyere en middelverdien for TMREL, ca 0,9 vs 0,4 g/d. Det er

vanskelig å skjønne hvorfor GBD har satt så lavt TMREL på kalsium som 0-0,77 g/d. Mange i-

land inkludert Norden anbefaler inntak på 0,8-0,9 g/d eller mer. Ett kalsiuminntak ned mot

null bør føre til mangeltilstander. Det er også vanskelig å skjønne logikken bak denne lave

anbefalingen av kalsium sett i forhold til den høye anbefalingen om inntak av melk.

Antall DALY som GBD tilskriver suboptimalt inntak av kalsium i Norge er nokså lavt. Ettersom

det ikke er gitt tilsvarende norske kvantitative råd om kalsium så er helseeffekten av norske

råd ikke beregnet.

Rødt kjøtt - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av rødt kjøtt og

økt risiko for kreft i tykk- og endetarm og type 2-diabetes og de angir en TMREL på 11,4-17,1

g/d. Det norske kostrådet er «begrens mengden rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter av

rødt kjøtt til 500 gram per uke (tilsvarer ca 750 gram kjøtt rå vekt). Den norske anbefalingen

tilsvarer 71 gram rødt kjøtt per dag. TMREL middelverdi er 14 g/d og den inkluderer ikke

bearbeidede kjøttprodukter av rødt kjøtt. TMREL er dermed vesentlig lavere enn både den

norske anbefalingen (71 g/d) og gjennomsnittlig inntak i befolkningen ifølge GBD (58 g/d).

Endring i inntaket av rødt kjøtt til TMREL gir derfor større endring i antall DALY enn endring

til nivåene ifølge norske kostråd.

Bearbeidet kjøtt - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av

bearbeidet kjøtt og økt risiko for hjerteinfarkt, kreft i tykk- og endetarm og type 2-diabetes

og de angir en TMREL på 0-14,3 g/d. GBD er her på linje med World Cancer Research Fund

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

(WCRF 2007, 2011) som anbefaler at man unngår bearbeidede kjøttprodukter. Det norske

kostrådet er «begrens mengden av bearbeidede kjøttproduktet som er røkt, saltet eller

konservert med nitrat, nitritt, som for eksempel bacon eller spekepølse», uten å kvantifisere

rådet. Dette er i tråd med nyere svenske vurderinger (Bjerselius mfl 2014) og kostråd (Konde

mfl 2015).

Middelverdien for TMREL er 7 g/d og vesentlig lavere enn gjennomsnittlig inntak som er 33

g/d ifølge GBD. Endring i inntaket av bearbeidet kjøtt til TMREL gir derfor en stor endring i

antall DALY. Ettersom norske kostråd ikke kvantifiserer anbefalingen om bearbeidet kjøtt har

det ikke vært mulig å beregne endring i DALY kun for endring i inntak av bearbeidet kjøtt.

På tross av forskjeller i forhold til kvantitative råd er de norske kostrådene og TMREL for

inntak av rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter anbefaler begge at konsumet av både

bearbeidet og rødt kjøtt bør begrenses. For å ta hensyn til at helseeffekten er forskjellig ved

endring av inntaket av bearbeidede kjøttprodukter og rødt kjøtt har vi regnet med at

halvparten av endringen i kjøttforbruket fra 91 til 71 g/d er bearbeidet kjøtt og den andre

halvparten er rødt kjøtt, når kostholdet endres i tråd med norske kostråd.

Salt - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av salt og økt risiko for

en rekke ulike typer av hjerte- og karsykdommer, nyresykdommer og magekreft. De angir et

meget bredt TMREL-intervall 2,5-12,5 g salt per dag. TMREL i GBD 2013 er meget forskjellig

fra nivået i GBD 2010. I 2010 brukte GBD en Theoretical minimum risk exposure distribution

(TMRED) for salt på 2,5 g/d (SD 0,25 g/d). Det er en fyldig kommentar om hvorfor TMREL for

salt er endret i Lancet (GBD 2015).

Den norske anbefalingen er begrensning av saltinntaket til 6 g/d på kort sikt og til 5 g/d på

lang sikt, Dette er i tråd med anbefalinger fra Nordic Nutrition Recomendations, WHO,

britiske og amerikanske helsemyndigheter. Norsk anbefaling om saltinntak og middelverdien

for TMREL er forskjellig, begrens til under 6 g/d versus 7,5 g/d. Begge verdiene er imidlertid

betydelig lavere enn gjennomsnittlig inntak i Norge ifølge GBD 9,8 g/d. På tross av at GBD

2013 angir et høyere nivå for saltinntaket enn i 2010 så fører saltinntaket i Norge fortsatt til

et betydelig tap av DALY i deres beregninger. På tross av at norsk anbefaling er strengere

enn TMREL middelverdi er endring til anbefalt norsk nivå og til TMREL tilskrevet samme

antall DALY.

Sukkerholdig drikke - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av

sukkerholdig drikke og økt risiko for en rekke ulike typer av hjerte- og karsykdommer,

kreftsykdommer og nyresykdommer, samt type 2-diabetes og ryggsmerter. De angir en

TMREL på 0-64,3 g/d. Det norske kostrådet er «unngå mat og drikke med mye sukker til

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

hverdags», uten å kvantifisere rådet. Man anbefaler en begrensning i det samlede inntaket

av tilsatt sukker, inkludert det som er i drikke, til under 10 prosent av kostens energiinnhold

(energiprosent). Middelverdien for TMREL for sukkerholdig drikke er 32 g/d og betydelig

lavere enn gjennomsnittlig inntak i Norge 127 g/d.

Ettersom det ikke er gitt norske kvantitative råd om sukkerholdig drikke så er helseeffekten

av norske råd ikke beregnet. Antall DALY som GBD tilskriver inntak av sukkerholdig drikke er

lavt på tross av den relativt store forskjellen mellom inntak og TMREL.

Trans fettsyrer - GBD konkluderer med at det er en sammenheng mellom inntak av

transfettsyrer og økt risiko for hjerteinfarkt, og de gir en TMREL på 0-0,8 energiprosent.

Norsk anbefaling er at inntaket av transfettsyrer bør begrenses mest mulig og ikke overstige

1 energiprosent. Den er derfor på nivå med TMREL-intervallet. Middelverdien for TMREL er

0,4 energiprosent og den er dermed noe lavere enn gjennomsnittlig inntak som av GBD er

anslått til 0,8 energiprosent. Endring av kostholdet til norsk anbefaling og TMREL er

tilskrevet samme endring i DALY.

De norske kostrådene og anbefalingene gir, i tillegg til de fjorten kostfaktorene som GBD

bruker, råd om mettet fett, tilsatt sukker totalt og ikke bare sukkerholdig drikke, fisk som

matvare og ikke bare som kilde for n-3 fettsyrer. Norske kunnskapsoppsummeringer ender

heller ikke alltid opp med de samme vurderingene av helseeffekten av endringer i inntak.

Dette er særlig tydelig i forbindelse med salt og mettet fett.

For salt angir GBD en TMREL på 2,5-12,5 g/d med middelverdi 7,5 g/d. Dette nivået er

betydelig høyere enn norske anbefalinger om at inntaket av salt begrenses til 6 g/d og til 5

g/d på lang sikt. WHO anbefaler at inntaket begrenses til 5 g/d (WHO 2012), NNR 6 g/d

(Nordisk ministerråd 2014), og nyere kunnskapsoppsummeringer som Dietary Guidelines for

Americans 2015-2020 til 6 g/d (

U.S. Department of Health and Human Services

2015a, 2015b) og

Nederland 2015 til 6 g/d (Gezondheidsraad 2015). Dersom vi i stedet for TMREL hadde brukt

disse lavere nivåene for anbefalt saltinnhold i beregningene ville endringen i antall DALY

trolig blitt større.

GBD angir TMREL for innholdet av flerumettede n-6 og n-3 fettsyrer, samt trans fettsyrer,

men ikke for kostens innhold av mettet fettsyrer. Norske anbefalinger gir råd om kostens

innhold av alle de nevnte typene fettsyrer, og anbefaler i tillegg at kostens innhold av

mettede fettsyrer begrenses til 10 prosent av kostens energiinnhold. Norsk kostholds

innhold av mettede fettsyrer er høyere enn anbefalt, 13 energiprosent ifølge Norkost 2010

og ca. 15 energiprosent ifølge forbruksundersøkelser 2012 og matforsyningsstatistikk i 2014.

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Det er ifølge flere grundige kunnskapsoppsummeringer overbevisende dokumentasjon for at

man reduserer risikoen for hjerte- og karsykdommer ved å bytte ut mettede med

flerumettede fettsyrer (FOA 2010, Schwab mfl 2014). The 2015 Dietary Guidelines Advisory

Committee konkluderer med at det er sterk og konsistent dokumentasjon fra randomiserte

intervensjonsstudier og statistisk modellering av prospektive befolkningsstudier at risikoen

for hjerte- og karsykdommer og hjertedødelighet reduseres når man erstatter mettede med

flerumettede fettsyrer. For hver energiprosent mettede fettsyrer som erstattes med

flerumettet fett reduserer man risikoen for koronar hjertesykdom med 2-3 % (

U.S.

Department of Health and Human Services

2015a). Dersom kostens innhold av mettede

fettsyrer hadde blitt inkludert i beregningene, i tillegg til de fettsyrene GBD tar hensyn til

hadde endringen i antall DALY trolig blitt større.

GBD angir TMREL for n-3 fettsyrer fra sjømat, men norske kostråd angår inntak av fisk. Fisk

inneholder i tillegg til n-3 fettsyrene andre viktige næringsstoffer som vitamin D, jod og

selen. Vitenskapskomiteen for mattrygghet konkluderer at det er godt dokumentert i

forskningen at fet og mager fisk beskytter mot hjerte- og karsykdommer. Det er også godt

dokumentert at fisk bidrar positivt til utviklingen av nervesystemet hos foster og spedbarn

som ammes når mor spiser fisk. Helsefordelene ved fiskespising opptrer fra 1-2 måltider per

uke og opp til 3-4 måltider per uke. Basert på det man vet i dag, kan man ikke si noe sikkert

om helsegevinster utover fire fiskemåltider i uken. Det er for få som spiser så store mengder

i studiene som har vært utført. Det trengs mer kunnskap om hvorfor fisk er helsebringende.

Kosttilskudd med fiskeolje gir ikke alle de samme helsegevinstene som det å spise fisk (VKM

2014). Det er ikke usannsynlig at endringen i antall DALY hadde blitt større om man hadde

inkludert kostrådet om fisk i tillegg til TMREL for n-3 fettsyrer i beregningene.

De norske kostrådene inkluderer i tillegg råd om utvalgte varegrupper to overgripende

kostråd: 1) Ha et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter

og fisk, og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. 2) Ha en god

balanse mellom hvor mye energi du får i deg gjennom mat og drikke, og hvor mye du

forbruker gjennom aktivitet.

Det første kostrådet, er sammen med de kvantitative kostrådene for utvalgte varegrupper, i

stor grad i samsvar med det som GBD definerer som et sunt kosthold ut fra TMREL for de

fjorten kostfaktorene.

Det andre kostrådet om energibalanse har til hensikt å bidra til forebygging av vektøkning og

forekomst av overvekt og fedme i befolkningen. Sykdomsbyrden på grunn av høy

kroppsmasseindeks (KMI) er ikke tilstrekkelig dekket av de fjorten kostfaktorene til GBD.

GBD konkluderer imidlertid med at høy KMI øker risikoen for en rekke sykdommer og

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

helseplager og angir en TMREL på 21-23 kg/m2. GBD tilskriver høy KMI et tap på 96 051

DALY (7,8 % av det samlede tapet av DALY) i Norge 2013. Dette kommer i tillegg til det antall

DALY som GBD tilskriver usunt kosthold.

2.6 Konklusjon

Våre beregninger viser at når kostholdet endres til de grensene kostrådene anbefaler så

oppnår man et mindre samlet antall helsetapsjusterte leveår (DALY) enn når kostholdet

endres til TMREL ifølge GBD. Det er stor spredning rundt middelverdien for begge

beregningene.

En stor del av forskjellen i antall DALY kommer av forskjeller mellom kostrådene og TMREL

og da særlig for varegruppene bearbeidet kjøtt, grønnsaker, fullkorn, rødt kjøtt og

flerumettede n-6 fettsyrer. Dette skulle tilsi at vi oppnår en lavere effekt på sykdomsbyrden

av å følge norske kostråd og anbefalinger enn å følge TMREL ifølge GBD.

Dersom vi i tillegg tar hensyn til de andre forskjellene mellom kostrådene og TMREL, som er

omtalt ovenfor, bør endingen i antall DALY av de norske rådene bli større enn det som er vist

i tabell 2.2. Men dette har ikke vært mulig å beregne da vi ikke har hatt tilgang til effektmål

for disse kostendringene.

Sykdomsbyrden som GBD tilskriver usunt kosthold, 121 677 DALY (jf. tabell 2.1), bør kunne

brukes som et grovt mål på den samlede potensielle effekten av en omlegging av norsk

kosthold til anbefalt nivå. Effekten av de enkelte kostfaktorene kan gi et estimat av den

relative effekten av endring i inntak av varegrupper og næringsstoffer.

EFFEKT av kostEndringer på sykdomsbyrden

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

SAMFUNNSØKONOMISKE

VURDERINGER

Iht. effektvurderingene i kapittel 2 anvendes sykdomsbyrden som GBD tilskriver usunt

kosthold som et grovt mål på den samlede potensielle effekten av en omlegging av norsk

kosthold til anbefalt nivå. Effekten av de enkelte kostfaktorene kan gi et estimat av den

relative effekten av endring i inntak av varegrupper og næringsstoffer.

Basert på diskusjonen i de siste avsnittene i kapittel 2 har vi i de samfunnsøkonomiske

vurderingene i dette kapittelet antatt at endring i antall helsetapsjusterte leveår (DALY) når

kostholdet endres i tråd med den aggregerte kostfaktoren ifølge GBD (dvs. 121 677 DALY, jf.

tabell 2.1), tilsvarer det vi kan forvente når kostholdet endres i tråd med norske kostråd og

anbefalinger.

Innledningsvis vil vi også kommentere at det er en stor spredning rundt middelverdiene for

anslag på DALY (jf. for eksempel tabell 2.1 med middelverdi på 121677 DALY og spredning på

98309-149986 DALY). Dette belyser en del av usikkerheten i beregningene.

I helseøkonomiske analyser av tiltak anvendes ofte kvalitetsjusterte leveår (quality adjusted

life years, QALY) som helsemål, og ikke DALY. Både QALY og DALY er helsemål som

inkluderer tap av leveår og tap av helserelatert livskvalitet. DALY og QALY er derfor å anse

som nokså like helsemål dersom vektene som anvendes for måling av livskvalitet ikke er for

ulike. DALY anvendes vanligvis som et mål på tap av leveår og helse i en befolkningsgruppe

(dvs. sykdomsbyrde som en tilstandsbeskrivelse) og QALY anvendes vanligvis som et mål på

vunne leveår og helse (dvs. som resultat av et tiltak for å redusere sykdomsbyrden for en

befolkningsgruppe), men det er i prinsippet det samme som måles.

Litt forenklet kan man forklare DALY og QALY slik: Den helserelaterte livskvaliteten måles på

en skala fra 0 til 1, der 1 er full livskvalitet. I perioder med sykdom vil man oppleve redusert

helserelatert livskvalitet. Et DALY kan dermed bestå av f.eks. 10 leveår der sykdom medfører

at den helserelaterte livskvaliteten er redusert med 0,1. Et QALY kan dermed oppnås som

helsegevinst dersom man unngår, eller får behandling som gjør en frisk fra, den sykdom som

ellers ville gitt et DALY.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

3.1 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Totalanslag

Helseeffekten (potensialet for å unngå DALY relatert til usunt kosthold i Norge) som inngår i

analysene er basert på studier som viser redusert forekomst tre sykdomsgrupper som følge

av bedret kosthold. Dette er av kreft, endokrine sykdommer (diabetes m.fl.) og hjerte-

karsykdommer. I et samfunnsperspektiv er det i tillegg til sykdomsbyrde (DALY) også riktig å

ta med helsetjenestekostnader og produksjonstap som følge av disse sykdommene. Hvor

mye disse helsetjenestekostnadene og dette produksjonstapet utgjør, og hvor mye som kan

reduseres, er vanskelig å anslå eksakt, men det kan gjøres et anslag.

Rapporten

Samfunnskostnader av sykdom og ulykker 2013

viser at både for kreft (svulster),

endokrine, ernærings- og metabolske sykdommer, og hjerte-karsykdommer (sykdommer i

sirkulasjonssystemet) er det sykdomsbyrden (DALY) som utgjør den største

samfunnskostnaden (Helsedirektoratet 2016a). Sykdomsbyrden utgjør for disse

sykdomsgruppene hhv. 90, 82 og 87 prosent. Totalt for disse tre sykdomsgruppene er

samfunnskostnaden anslått til 532 mrd. kr i 2013 og sykdomsbyrde utgjør 88 prosent,

helsetjenestekostnader 8 prosent og produksjonstap 4 prosent. I anslaget på

helsetjenestekostnadene som er fordelt på diagnoser inngår behandling og rehabilitering i

spesialist- og primærhelsetjenesten og forbruk av medisinske varer, men ikke omsorg- og

pleietjenester. Produksjonstap er anslått som tapt skatt som følge av sykefravær, uførhet og

død.

Dersom vi tar utgangspunkt i anslaget på DALY relatert til usunt kosthold totalt på 121677 i

tabell 2.1, og anvender samme verdi på en DALY (1,12 mill. 2012-kr) som i Helsedirektoratet

(2016a), får vi at sykdomsbyrden ved usunt kosthold tilskrives en verdi på 136 mrd. kr i 2013.

Dette utgjør 29 prosent av sykdomsbyrden som er på 467 mrd. kr relatert til de tre

sykdomsgruppene som inngår (jf. Helsedirektoratet 2016a). Og dersom vi antar samme

fordeling mellom sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap (hhv. 88, 8 og 4

prosent) som totalt for disse sykdomsgruppene, utgjør disse kostnadene hhv. 136, 12 og 6

mrd. kr. Disse ulike delene av samfunnskostnadene er vist i figur 3.1.

Til sammen er den totale samfunnskostnaden relatert til usunt kosthold dermed anslått til

154 mrd. kr for 2013. Dette kostnadsanslaget er dermed også å anse som et anslag på den

totale samfunnsøkonomiske gevinsten av at befolkningen følger kostrådene.

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Figur 3.1

Samfunnskostnadene relatert til usunt kosthold for 2013 fordelt på

sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap. Enhet: mrd. kr.

Her må vi føye til at man

må

ikke sette en økonomisk verdi på DALY (eller QALY) for at slike

helsemål skal kunne inngå i samfunnsøkonomiske vurderinger. Dette er uansett ikke

økonomiske størrelser som inngår statsbudsjettet eller andre budsjetter slik som

helsetjenestekostnadene og produksjonstapet målt i form av skatteinntekter og overføringer

til sykepenger og uføretrygd gjør. Se Helsedirektoratet (2015a) for en mer inngående

forklaring av forskjellen mellom velferdsøkonomiske størrelser (som leveår og livskvalitet) og

realøkonomiske størrelser som helsetjenestekostnader og produksjonstap.

Selv om det er store kostnader relatert til usunt kosthold, er det ikke nødvendigvis god

samfunnsøkonomi å iverksette offentlige tiltak for å få befolkningen til å følge kostrådene.

Om det er samfunnsøkonomisk lønnsomt å iverksette tiltak er avhengig av tiltakenes effekt

og kostnader (jf. kapittel 3.4 og 3.5), men det er også avhengig av befolkningens muligheter

og preferanser relatert til konsum av mat. Dersom f.eks. sunn mat er dyrere enn mer usunn

mat, er dette et fordelingsproblem som kan gi opphav til sosial ulikhet i helse.

3.2 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Gjennomsnittsanslag og fordelingsvurderinger

Anslaget på samfunnskostnaden relatert til usunt kosthold er på 154 mrd. kr for 2013 (jf.

kapittel 3.1). Dette kostnadsanslaget er dermed også et anslag på den totale

samfunnsøkonomiske gevinsten som kan oppnås dersom hele befolkningen følger

kostrådene. Anslaget er basert på anslaget fra GBD som tilsier at usunt kosthold medfører

121677 helsetapsjusterte leveår (DALY) for befolkningen. Her gjøres det en vurdering av hva

et slikt anslag betyr for «en kostholdsmessig gjennomsnittsnordmann» og et forsøk på å

vurdere eventuelle fordelingseffekter siden kostholdet trolig varierer betydelig i

befolkningen.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

For å anslå hva det befolkningsmessige anslaget på 121677 DALY for 2013 blir i

gjennomsnitt, må DALY-tallet fordeles på folketallet i Norge i 2013 (ca. 5,1 mill. iht. SSB).

Antall DALY per person i Norge som var relatert til usunt kosthold var dermed ca. 0,024.

Dette er altså et anslag på årlig sykdomsbyrde for gjennomsnittsnordmannen. Og dersom

dette anslaget på gjennomsnittlig årlig risiko for død og redusert helse multipliseres med

gjennomsnittlig forventet levetid, får man et anslag på gjennomsnittlig forventet helsetap

over livsløpet. Altså; hvis man antar at vi lever i ca. 82 år (forventet levealder i 2013 var 83,6

år for kvinner og 79,7 år for menn iht. FHI), og multipliserer årlig sykdomsbyrde med

forventet levealder (dvs. 0,024*82), får vi en sykdomsbyrde over livsløpet på ca. 2 DALY som

kan tilskrives usunt kosthold.

Anslaget på 2 DALY er altså en sykdomsbyrde i et livsløpsperspektiv, mens det i gjennomsnitt

blir ca. halvparten for befolkningen som levde i 2013. Forklaringen på dette er at forventet

gjenværende levealder for gjennomsnittsnordmannen som levde i 2013 er omtrent

halvpartene av forventet levealder. (Hvis vi regner kostholdsmessig risiko fremover i tid fra

2013, vil små barn forventes å tape ca. 2 DALY, mens svært gamle forventes å tape 0 DALY.

Og gjennomsnittet blir omtrent 1 DALY for befolkningen i 2013.)

En endring av kostholdet i tråd med norske kostråd vil gi anslagsvis 2 gode leveår (målt ved

reduksjon i DALY) i et livsløpsperspektiv for en «kostholdsmessig gjennomsnittsnordmann».

Det er imidlertid store variasjoner i folks kosthold. For dem med mer usunt kosthold enn

gjennomsnittet, vil helsegevinstene kunne være betydelig større enn 2 gode leveår ved å

følge norske kostråd.

Gitt at vi nå har etablert at gjennomsnittsnordmannen i et livsløpsperspektiv kan oppnå 2

gode leveår ved å følge kostrådene, kan vi da bruke samme tilnærming som ved fysisk

inaktivitet (Helsedirektoratet 2010) for å si noe om hvordan sykdomsbyrde relatert til usunt

kosthold fordeler seg i befolkningen?

Når det gjelder fysisk inaktivitet som helserisiko ble det anvendt data som tilsier at ca. 20

prosent av befolkningen er «tilstrekkelig aktive» (iht. Helsedirektoratets anbefalinger), ca. 60

prosent er «delvis aktive» og ca. 20 prosent er «fysisk inaktive». Disse gruppene med ulikt

aktivitetsnivå er anslått å kunne oppnå hhv. 0, 4 og 8 QALY ved å følge direktoratets

anbefalinger om fysisk aktivitet.

For å kunne bruke tilsvarende tilnærming relatert til anbefalinger om ernæring som for fysisk

aktivitet, trengs det data som gjør det mulig å fordele befolkningen i en andel som «følger

kostrådene», en andel som «delvis følger kostrådene» (som da representerer

gjennomsnittsnordmannen) og en andel som «ikke følger kostrådene». Da kunne vi f.eks.

funnet at disse gruppene kan oppnå hhv. 0, 2 og 4 QALY ved å følge kostrådene. Det er da

antatt at den andel som «delvis følger rådene» tilsvarer «gjennomsnittsnordmannen» og

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

dermed får 2 QALY og at den andel som «følger rådene» ikke får helsegevinst. Dermed vil

den andelen som «ikke følger rådene» få «dobbel helsegevinst» dersom gruppene på

ytterkanten er like store.

Våre vurderinger er at det foreløpig ikke finnes data som gjør det mulig å fordele

befolkningen i grupper etter grad av «samlet etterfølgelse av kostrådene». Det er dessuten i

stor grad avhengig av hvordan vi definerer «å følge kostrådene». Kostrådene er et

sammensatt av 14 kostfaktorer når vi bruker GBDs metode og minst like mange om vi skal

konstruere et kosthold som følger norske kostråd fullt ut.

I rapporten fra den nasjonale kostholdsundersøkelsen Norkost 3 (Totland mfl 2012) er det en

tabell som viser andelen av voksne som oppfyller det enkelte kvantitative kostråd (se tabell

27 side 45). Andelene varier mellom 13 og 67 prosent og er delvis ulik for kvinner og menn.

Basert på disse andelene kan en forsøke å anslå hvor stor andel av befolkningen som følger

rådene for alle de seks matvarene som inngår der. En antagelse om uavhengighet mht. om

kostrådene for de ulike kostfaktorene følges tilsier at bare noen promille følger alle disse

kostrådene. Det synes dermed rimelig å konkludere med at stort sett hele befolkningen kan

oppnå helsegevinst ved kostholdsmessig å bevege seg i retning av Helsedirektoratets

kostråd.

Som en forsiktig konklusjon på vurderingene om fordelingseffekter vil vi her nøye oss med å

si at kostholdet i befolkningen varierer i betydelig grad, og at det trolig er både

kjønnsforskjeller og forskjeller relatert til sosioøkonomiske dimensjoner. Følgelig vil det også

kunne være store ulikheter i befolkningens sykdomsrisiko relatert til kosthold. Men vi finner

ikke grunnlag for å gjøre vurderinger på gruppenivå av de samfunnsøkonomiske

totalanslagene som her er basert på gjennomsnittlige GBD-data.

3.3 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Bidrag fra

14 ulike kostfaktorer

Ved å anvende samme beregningsmåte som ble brukt til å anslå de totale

samfunnskostnadene i kapittel 3.1, kan man anslå bidraget til samfunnskostnadene fra de 14

ulike kostfaktorene som tatt med i tabell 2.2. Resultatet av disse beregningene er vist i tabell

3.1.

De totale kostnadsanslagene presentert i tabell 3.1 er basert på beregningene av antall DALY

(jf. hhv. tabell 2.1 og 2.2). Kostnadsanslagene er:

1. 154 mrd. kr gjelder endring i 121 677 DALY når kostholdet endres i tråd med den

aggregerte kostfaktoren ifølge GBD (tabell 2.1). Dette er det mest korrekte tallet å

bruke (jf. kapittel 3.1).

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

2. 137 mrd. kr gjelder endring i 107 892 DALY som er summen av endringer når de

fjorten kostfaktorene ifølge GBD endres i tråd med norske kostråd og anbefalinger,

som vist i tabell 2.2.

3. 216 mrd. kr gjelder endring i 169 245 DALY, som er summen av endringer når de

fjorten kostfaktorene endres i tråd til TMREL ifølge GBD, som vist i tabell 2.2.

Tabellene 6 og 7 i tabellvedlegg viser hvordan de totale samfunnskostnadene fordeler seg på

sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap for hhv. norske kostråd og

teoretisk minimums nivå.

Tabell 3.1. Anslag på samfunnskostnader (helsetapsjusterte leveår, helsetjenestekostnader og

produksjonstap) i Norge i 2013 som følge av forskjell mellom befolkningens inntak ifølge GBD 2013 og a)

anbefalte nivåer ifølge norske kostråd (9) og b) inntak på teoretisk minste risikonivå (TMREL) ifølge GBD

(2015).

Kosthold med

Norge

Inntak

GBD

2013

137

118

3,8

248

0,49

3,8

0,93

Norske

kostråd

Samfunnskostnader i

forhold til norske

kostråd

(Mrd. 2013-kr)

GBD

TMREL

middel

Samfunnskostnader i

forhold til TMREL GBD

(Mrd. 2013-kr)

Lavt innhold av:

Frukt, g/d

Grønnsaker, g/d

Nøtter og frø, g/d

Fullkorn, g/d

Fiber, g/d

Melk, g/d

n-3 fs., sjømat, g/d

Flerumettede fs., E%

Suboptimalt innhold av

kalsium, g/d

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Bearbeidet og rødt kjøtt,

sum, g/d

Salt, g/d

Sukkerholdig drikke, g/d

Trans fs., E%

Fjorten kostfaktorer,

sum

Usunt kosthold, totalt

> 250

ca 20

70-90

25-35

5-10

0,8-0,9

23,39

14,16

22,70

11,15

12,26

1,75

4,80

300

400

125

450

0,25

12,5

0,39

33,76

30,26

22,70

22,33

12,26

3,89

1,75

11,28

6,60

9,74

127

0,8

7,2

14,3

25,89

5,46

11,28

32,22

4,11

137,83

7,5

32,2

0,4

32,22

3,69

4,11

216,20

154

1) Ingen kvantitativ norsk anbefaling. 2) Summen av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt, ifølge GBD. 3) Norsk anbefaling er

«begrens mengden rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter av rødt kjøtt til 500 gram per uke», dvs summen av de to

varegruppene, mens GBD angir TMREL for hver av gruppene. 4) Dette er en naiv sum som ikke er korrigert tilsvarende

samlefaktoren «usunt kosthold, totalt».

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Anslagene på samfunnskostnader for de ulike kostfaktorene i tabell 3.1 viser i prinsippet den

samme forholdsmessige fordelingen som ble vist i form av DALY i tabell 2.2. Forklaringene på

de ulikheter som vises er dermed de samme som ble rapportert i omtalen av tabell 2.2 i

kapittel 2.

3.4 Potensielle samfunnsøkonomiske gevinster av å følge kostrådene

–

Eksempler

på sammenligning med andre studier

Anslagene på samfunnsøkonomiske kostnader relatert til ulike kostfaktorer i tabell 3.1 over,

er gjort med utgangspunkt i GBD-data for DALY. Dessuten er anslagene på

samfunnskostnader basert på Helsedirektoratet (2015, 2016). Det er et såkalt «top-down»-

studie der totale samfunnskostnader er fordelt på sykdomsgrupper, og delvis på

risikofaktorer, på samme måte som GBD-dataene for tapte leveår, tapt livskvalitet og DALY.

Fordelen med en «top-down»-studie er at alle kostnadene er med og at kostnadsanslagene

er gjort likt for alle sykdomsgrupper og sykdomsgrupper dermed blir sammenlignbare, men

detaljnivået kan gjøres større i enkeltstudier. I prinsippet skal en få samme resultat enten en

fordeler totale kostnader på sykdomsgrupper eller gjør enkeltstudier der en beregner

kostnadene for en og en sykdomsgruppe. Men det er viktig å være klar over denne

forskjellen når en skal sammenligne resultater fra ulike studier.

Dersom man skal sammenligne de økonomiske anslagene som er gjort i denne rapporten

med anslag på samfunnskostnader gjort av andre, uansett om dette er basert på en «top-

down»- eller enkeltstudie, er det naturlig å starte med å vurdere om det er samsvar mellom

effektvurderingene. Altså om man har antatt at sykdomsbyrden (målt i DALY) eller

helsegevinsten (målt i QALY) relatert til endring i en kostfaktor er samsvarende eller ulik. Det

er mange ulike forutsetninger som kan gjøres når man beregner helsetjenestekostnader og

produksjonstap, men hvis man i utgangspunktet har vesentlig ulik oppfatning av

helseeffektene, vil trolig også kostnadsanslagene bli vesens forskjellige.

Her gir vi to eksempler på sammenligning basert på to studier som begge har anslått

samfunnsgevinster relatert til redusert saltinntak i hhv. den finske befolkningen (Martikainen

mfl 2011) og befolkningen i USA (Smith-Sprangler mfl 2010).

Martikainen mfl (2011) gjør en helseøkonomisk vurdering av redusert inntak av salt (-1 g/d)

og en reduksjon i transfett på -1 E% i den finske befolkningens kosthold. Som et resultat av

dette anslås helsegevinsten til 26000-45000 QALY i løpet av 20 år. Dette tilsier et årlig anslag

på QALY på 1300-2250. Sammenlignet med tallene for Norge i tabell 2.2, vil en reduksjon i

salt på 1 g/d tilsvare omtrent halvparten av 25233 DALY, som blir ca. 12600 DALY. I tillegg

kommer kanskje omtrent 8000 DALY relatert til redusert inntak av transfett. Her kan det

altså synes som om GBD anslår helseeffektene til å være i en annen størrelsesorden enn det

som er anvendt i den finske studien. Når det gjelder helsetjenestekostnader og

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

produksjonstap er disse i den finske studien anslått til 150-250 mill. euro i en 20-årsperiode.

Dette tilsvarer i størrelsesorden 70-110 mill. kr årlig. Dette er også i en annen

størrelsesorden enn den anslagvis halvparten av 4 mrd. kr som vi har anslått basert på GBD-

tall (jf. tabell 7 i tabellvedlegget). En forklaring er selvsagt at GBD-tallene er i en annen

størrelsesorden. Dette kan delvis forklares med at GBD har med både hjerte-kar-sykdommer,

kreft og diabetes, mens den finske studien bare har med hjerte-kar-sykdommer. En annen

forklaring er at den finske studien ser ut til å forsøke å estimere faktiske besparelser og ikke

potensielle besparelser relatert til helsetjenestekostnader. En tredje forklaring på at den

finske studien gir lavere anslag er at den gjør anslag for befolkningen mellom 30 og 74 år og

ikke hele befolkningen. En forskjell som går i motsatt retning er at produksjonstapet i den

finske studien er anslått ut fra verdien av arbeidskraft, altså en humankapital-beregning, og

ikke kun som tapte skatteinntekter slik som i Helsedirektoratet (2016). Til gjengjeld er QALY-

ene i den finske studien ikke gitt en økonomisk verdi, så det gjøres ikke en økonomisk

dobbelt-telling.

Smith-Sprangler mfl (2010) gjør en helseøkonomisk vurdering av redusert inntak av salt med

9,5 prosent for aldersgruppen 40 til 85 år i USA. De anslår at gevinsten for denne gruppen vil

være 2,1 mill. QALY i et livsløpsperspektiv. Med et anslag på i størrelsesorden 100 mill.

mennesker i denne aldergruppen og at gruppen får QALY-gevinst i gjennomsnittlig 20 år, gir

dette en årlig QALY-gevinst per person på ca. 0,001. Dvs. overført til norske forhold; en årlig

gevinst på i størrelsesorden 5000 QALY for den hele den norske befolkningen. (Ikke

nødvendigvis en riktig omregning, men for sammenligning med GBD-tallene som vi har

anvendt, er det nødvendig med anslag for hele befolkningen.) 9,5 prosent reduksjon tilsvarer

en reduksjon i USA fra 3,9 g/d til 3,5 g/d. Altså ca. 0,4 g/dag, som ut fra anslagene for DALY

(ca. 20 % av 25233 i tabell 2.2) blir ca. 5000 DALY. Dette viser at det synes å være forholdvis

godt samsvar mellom anslagene på helseeffekt i den amerikanske studien og GBD-tallene

som vi har anvendt. Når det gjelder anslaget på besparelser i helsetjenesten på 32 mrd. $ i

den amerikanske studien, gir tilsvarende omregning som for QALY et anslag på årlige

besparelser i Norge på ca. 700 mill. kr (basert på en kurs på 8,6 kr/$). Dette er også i samme

størrelsesorden som de anslagvis 1 mrd. kr (ca. 20 prosent av 2,5 mrd.) som fremkommer av

tabell 7 i tabellvedlegget.) I denne amerikanske studien anslås ikke produksjonstap og det

gjøres heller ingen økonomisk verdsetting av QALYs.

Basert på disse eksempelvis enkle sammenligningene av to studier, som begge har anslått

helseøkonomiske konsekvenser av tiltak relatert til befolkningens saltinntak, kan det synes

som om vi tentativt kan konkludere med at dersom anslagene på helseeffektene i ulike

studier er i samme størrelsesorden, er det også mulig å se et rimelig samsvar mellom

kostnadsestimatene. Eksemplene illustrer imidlertid at det må gjøres en rekke forutsetninger

og omregninger for å gjøre denne typen sammenligninger og at det ikke nødvendigvis er

samme beregningsmåte som er anvendt i ulike studier. Slike forskjeller gjør det dermed

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

mulig å komme frem til helt andre økonomiske anslag enn det som er presentert her basert

på GBD-data og data for samfunnskostnader i Helsedirektoratet (2016a).

3.5 Konkrete tiltak er ikke vurdert, men litt om tiltak likevel…

Samfunnskostnaden relatert til usunt kosthold i Norge er anslått til 154 mrd. kr for 2013 (jf.

kapittel 3.1). Dette kostnadsanslaget er dermed også et anslag på den totale

samfunnsøkonomiske gevinsten som kan oppnås dersom hele befolkningen følger

kostrådene. I denne rapporten er det ikke gjort konkrete vurderinger av tiltak som kan bidra

til å få befolkningen til å spise mer i samsvar med kostrådene, men vi gir her likevel først

noen generelle vurderinger og deretter omtale av noen eksempler på tiltak.

Ofte dukker det opp forslag om tiltak uten at problemet tiltaket er tenkt å bidra til å

redusere er konkretisert. Er et slikt konkret tiltak som «noen» foreslår vel anvendte

offentlige midler? I en samfunnsøkonomisk vurdering for å besvare dette spørsmålet vil en

måtte si at det kommer an på hvilke mål en ønsker å oppnå med tiltaket og om det er andre

tiltak som kan nå de samme målene ved bruk av mindre ressurser.

Ut fra en overordnet helsepolitisk målsetting om å oppnå befolkningsmessige helsegevinster

(økt levealder og bedre livskvalitet), må en altså vurdere alternative tiltak for å kunne velge

de mest kostnadseffektive tiltakene som kan bidra til å nå den overordnede målsettingen. Vi

kan altså ikke si om f.eks. skolefrukt er et samfunnsøkonomisk lønnsomt tiltak ved kun å se

på hvilken kostnadseffektivitet dette enkelttiltaket har. Det gir oss imidlertid en god

pekepinn dersom vi har kostnadseffektivitetsvurderinger av andre tiltak som er iverksatt og

som gir helsegevinster å sammenligne med. Når man skal sammenligne tiltak på ulike

områder, tiltak for ulike målgrupper og tiltak som ikke gir akkurat de samme

helsegevinstene, kommer en imidlertid ikke utenom en skjønnsmessig vurdering av om

«nytten står i et rimelig forhold til kostnadene». Dette er til syvende og sist også en politisk

vurdering siden ressurser kan anvendes på ulike samfunnsområder og nytten av ressursbruk

på ett område må avveies mot nytten på et annet.

I Helsedirektoratet (2014b, 2015c og 2015d) er det gjort noen vurderinger omkring

alternativkostnaden i den norske helsetjenesten som innspill til NOU 2014:12 og HODs

utredningsgruppe om alvorlighetsgrad (HOD 2015). I de to sistnevnte dokumentene anslås

kostnadseffektiviteten ved behandlingstiltak i den norske helsetjenesten til i størrelsesorden

275 000 kr/QALY. Ettersom forebygging versus behandling er en aktuell problemstilling, er

kostnadseffektivitet ved behandlingstiltak en relevant størrelse å forholde seg til også for

forebyggende ernæringstiltak. Dersom effektanslagene på f.eks. «gratis skolefrukt»

(Helsedirektoratet 2016b) er holdbare, noe som betyr at kostnaden per vunnet QALY kan

anslås til å ligge i størrelsesorden 100.000 - 250.000 kr, er dette altså et tiltak som kan ha

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

bedre kostnadseffektivitet enn det gjennomsnittlige behandlingstiltaket i helsetjenesten i

Norge.

I Helsedirektoratet (2015b) vises det at det kan være mange tiltak på ernæringsområdet (og

fysisk aktivitet) som kan ha god kostnadseffektivitet, men at dette må undersøkes og at

spesielt forutsetninger om langtidseffekt av tiltakene kan være kritiske dersom

datagrunnlaget er mangelfullt.

Langtidseffekten av tiltaket var også sentralt i den nylig gjennomførte vurderingen av

skolefruktordningen (Helsedirektoratet 2016b). Siden forrige gang Helsedirektoratet

vurderte skolefruktordningen (Helsedirektoratet 2005), har det imidlertid kommet til mer

kunnskap om effektene på lengre sikt. Vurderingen av skolefruktordningen i 2016 ble gjort

med utgangspunkt i GBD-data for den potensielle helsegevinsten av å øke inntaket av frukt

og grønnsaker i befolkningen. Vurderingen er altså basert på samme datagrunnlag som i den

foreliggende rapporten der vi anslår samfunnsnytten av å følge kostrådene for alle

kostfaktorene.

En viktig forutsetning for at et bredt anlagt forebyggingstiltak relatert til en enkelt

kostfaktor, som f.eks. skolefruktordningen, skal fremstå som kostnadseffektivt i en

samfunnsøkonomisk analyse, er at den potensielle helsegevinsten på befolkningsnivå er

tilstede. Altså at det i utgangspunktet er et tap av DALY relatert til denne kostfaktoren (jf.

tabell 2.2) som evt. tiltak kan bidra til å redusere. For skolefruktordningen ser vi at dette er

tilfelle både for frukt og grønnsaker, og selv om det hovedsakelig er frukt som tilbys

skolebarna, er potensialet for helsegevinst stort.

Når det gjelder sjømat ser vi av tabell 2.2 at sykdomsbyrden i befolkningen er betydelig

mindre enn for andre matvarer og at potensialet for helsegevinst ved ytterligere inntak av

sjømat dermed ikke er så stort. Et tiltak som «fiskesprell», som har til hensikt å få

barnehagebarn i Norge til å spise mer fisk, har derfor i utgangspunktet ikke samme

potensiale for helsegevinst som f.eks. skolefruktordningen. I tillegg består den generelle

utfordringen mht. å dokumentere den varige effekten av tiltaket. Dvs. å besvare spørsmålet:

Vil barn som har gått i barnehager der det har blitt servert mer fisk også spise mer fisk resten

av livet? Selv om «fiskesprell» skulle vise seg å ikke være et samfunnsøkonomisk lønnsomt

tiltak å innføre i alle barnehager, kan forskjellene i fiskespising i befolkningen være så ulik at

tiltak som kan øke fiskespisingen i grupper som spiser lite fisk likevel være gunstig i et

folkehelseperspektiv. For å kunne målrette tiltak på denne måten trengs det gode data på

hvordan kostholdet er i ulike deler av befolkningen, jf. diskusjonen om fordeling i kapittel

3.2.

Matmerkeordningen «nøkkelhullet» er et tiltak som har til hensikt å hjelpe forbrukerne til å

velge sunnere produkter innen ulike kategorier av matvarer. Det kunne vært interessant å

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

vurdere hvorvidt en slik ordning bidrar til endret kosthold og i hvilken grad slike endringer

har innvirkning på folkehelsen. Og i neste omgang å vurdere om merkeordningen som tiltak

er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Vi har imidlertid vurdert det slik at dokumentasjonen som

måler endring i totalt fett, mettet fett, kostfiber og energi som følge av valg av

nøkkelhullprodukt (jf. UiO/Helsedirektoratet 2015) ikke er mulig å koble til kategoriene som

er brukt i GBD-dataene på en entydig måte. Foreløpig vil vi ikke kunne gjøre vurderingen av

helseeffektene av «nøkkelhullet» målt i DALY eller QALY og dermed heller ikke kunne koble

helseeffektene til samfunnskostnader på den måten som er gjort for «skolefruktordningen»

(Helsedirektoratet 2016b).

3.6 Samfunnsgevinster av kostomlegging som del av beslutningsgrunnlaget ved

skatte- og avgiftspolitiske vurderinger

Til slutt vil vi kort illustrere hvordan den type kvantifisering av helseeffekter av kostrådene

som er gjort i denne rapporten, kan inngå i et bredt samfunnsmessig perspektiv i forbindelse

med skatte- og avgiftspolitiske vurderinger. Til det har vi valgt å sitere fra Helsedirektoratets

nylig avgitte høringssvar til NOU 2015:15

Sett pris på miljøet,

der en med utgangspunkt i

globale klimagassutfordringer vurderer skatter og avgifter som virkemiddel for å oppnå en

bærekraftig miljøpolitikk:

Våre levevaner har konsekvenser for miljø og bærekraft; produksjon og forbruk av mat

står for en betydelig del av Norges klimagassutslipp. I følge Miljødirektoratet vil de mest

effektive tiltakene for å redusere utslipp være knyttet til matproduksjon og forbruk.

Redusert matsvinn og et mer plantebasert kosthold med mindre rødt kjøtt, noe som er i

tråd med Helsedirektoratets anbefalinger, vil gi et mer bærekraftig kosthold og redusere

klimagassutslipp. Også andre anbefalinger gir miljøgevinster; tilrettelegging for aktiv

transport vil redusere bilbruk, reduksjon i tobakksbruk vil globalt sett kunne frigjøre areal

og vann til matproduksjon samt redusere avskoging.

Ernæring og matproduksjon

Samfunnskostnaden (helsetap, helsetjenestekostnader og produksjonstap) relatert til

nordmenns konsum av rødt kjøtt, og bearbeidet kjøtt, utgjør i størrelsesorden 30 mrd. kr

(Helsedirektoratet, Rapport IS-2451). Dette er dermed en stor ekstern kostnad som

kommer i tillegg til kostnader relatert til globale miljøproblemer. Den helserelaterte

samfunnskostnaden forsterker dermed begrunnelsen for å korrigere produksjon/forbruk

av rødt kjøtt med avgifter.

Når det gjelder forslag til anvendelse av avgiftsinntektene, kan de anvendes til å senke

det generelle skattenivået som utvalget foreslår, og dermed være mest mulig nøytrale.

Tanken om å anvende avgifter for å korrigere noe ugunstig, som utvalget er opptatt av,

er imidlertid ikke fjern fra å anvende subsidier for å oppnå noe gunstig. Da kan en f.eks.

anvende avgiftsinntektene til å subsidiere frukt og grønnsaker siden forbruket av dette er

for lavt i den norske befolkningen i et helseperspektiv, og dermed bidrar til økt risiko for

sykdom og død. Samfunnskostnadene relatert til helsetap pga. for lavt inntak av frukt og

grønnsaker er anslått til i størrelsesorden 60 mrd. kr (Helsedirektoratet, Rapport IS-2451).

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Det er altså potensielt betydelige samfunnsgevinster å hente både ved avgifter og

subsidier som er målrettet mot å oppnå bedre folkehelse. Helsedirektoratet foreslår at

mer målrettet skatte- og avgiftspolitikk vurderes for å oppnå klimavennlige

folkehelsegevinster.

SAMFUNNSØKONOMISKE VURDERINGER

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

REFERANSER

Bjerselius R, Konde ÅB, Färnstrand JS (2014) Konsumtion av rött kött och charkuteriprodukter och

samband med tjock- och ändtarmscancer - risk- och nyttohanteringsrapport. Rapport 20

–

2014.

Statens livsmedelsverk, Uppsala 2014.

FAO (2010) Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. FAO Food and

nutrition paper 91. ISBN 978-92-5-106733-8. Food and Agriculture Organization of the United

Nations (FAO), Rome 2010.

http://www.fao.org/docrep/013/i1953e/i1953e00.pdf

Folkehelseinstituttet (2015) Sykdomsbyrde. Informasjon om sykdomsbyrde, helsetap og

risikofaktorer for den norske befolkningen:

http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=Main_6157&Main_6157=6261:0:25,9086

(lastet

ned 13.11.2015).

Folkehelseinstituttet (2016)

Sykdomsbyrde i Norge 1990-2013. Resultater fra Global Burden of

Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2013 (GBD 2013).

FHI rapport 2016:1.

http://www.fhi.no/dokumenter/8192560710.pdf

Gezondheidsraad (2015) Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015;

publicatienr. 2015/24.

https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201524_richtlijnen_goede_voeding_2015.pdf

GBD (2015)

GBD 2013 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk

assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in

188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.The Lancet.

2015; 386:2287-323.

Published online: September 10, 2015. DOI:

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-

6736(15)00128-2

Helsedirektoratet (2005) Frukt og grønnsaker i skolen

–

beregning av samfunnsøkonomisk

lønnsomhet. Rapport IS-1281, Helsedirektoratet

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/64/Frukt-og-gronnsaker-i-skolen-

beregning-av-samfunnsokonomisk-lonnsomhet-IS-1281.pdf

Helsedirektoratet (2010) Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet. Rapport IS-1794.

https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/vunne-kvalitetsjusterte-levear-qalys-ved-fysisk-aktivitet

Helsedirektoratet (2011) Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer -

Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Rune Blomhoff, Lene Frost Andersen, Per Ole

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Iversen, Lars Johansson og Sigbjørn Smeland. Nasjonalt råd for ernæring. Helsedirektoratet IS-1881,

Oslo 2011.

Helsedirektoratet (2014a) Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet 2014. IS-2170.

Helsedirektoratet 2014.

http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/ernering/energi-og-

neringsstoff/neringsstoffanbefalinger/Sider/default.aspx

Helsedirektoratet (2014b) Innføring av nye metoder basert på en misforstått økonomisk

«terskelverdi» kan gi samfunnsøkonomisk tap. Notat fra Helsedirektoratet til Prioriteringsutvalget

11.03.2014.

https://helsedirektoratet.no/Documents/Statistikk%20og%20analyse/Samfunnsøkonomiske%20anal

yser/Betraktninger%20om%20beslutningsprosedyrer%20-

%20Notat%20til%20Prioriteringsutvalget%20versjon%2011%20mars%202014.pdf

Helsedirektoratet (2015a) Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker. Helsetap,

helsetjenestekostnader og produksjonstap fordelt på diagnoser og risikofaktorer. Rapport IS-2264.

https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/samfunnskostnader-ved-sykdom-og-ulykker

Helsedirektoratet (2015b) Samfunnsøkonomiske beregninger av tiltak innen kosthold og fysisk

aktivitet. Oversikt og forslag til beregninger. Rapport IS-2273.

https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/samfunnsokonomiske-beregninger-av-tiltak-innen-

kosthold-og-fysisk-aktivitet-oversikt-og-forslag-til-beregninger

Helsedirektoratet (2015c) Helsedirektoratet høringsuttalelse til NOU 2014:12 Åpent og rettferdig

–

prioriteringer i helsetjenesten.

https://helsedirektoratet.no/Documents/Statistikk%20og%20analyse/Samfunnsøkonomiske%20anal

yser/Helsedirektoratets%20høringsuttalelse%20til%20NOU%202014%2012%20Åpent%20og%20rettf

erdig%20%20prioriteringer%20i%20helsetjenesten%2020%2002%202015.pdf

Helsedirektoratet (2015d) Høringssvar Magnussen-gruppen «På ramme alvor

–alvorlighet

prioritering».

https://helsedirektoratet.no/Documents/Statistikk%20og%20analyse/Samfunnsøkonomiske%20anal

yser/Utdyping%20av%20høringssvar%20fra%20Helsedirektoratet%20-

%20På%20ramme%20alvor.pdf

Helsedirektoratet (2016a) Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013. Helsetap,

helsetjenestekostnader og produksjonstap fordelt på diagnoser. Rapport IS-2436. (KOMMER)

Helsedirektoratet (2016b) Frukt og grønt i skolen. Samfunnsøkonomiske vurderinger 2015. Rapport

IS-2434. (KOMMER)

HOD (2015) På ramme alvor

–

Alvorlighet og prioritering. Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av

Helse- og omsorgsdepartementet.

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/pa-ramme-

alvor/id2460080/

Referanser

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

IHME (2015) Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare. Seattle, WA: IHME,

University of Washington, 2013. Available from

http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare

(Accessed 01.10.2015)

Johansson L og Solvoll K. (1997) Norkost 1997. Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn

og kvinner i alderen 16-79 år. Rapport 2/1999. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. Oslo 1999.

Konde (2015) Konde ÅB et al. Råd om bra matvanor - risk- och nyttohanteringsrapport. Rapport 5

–

2015. Statens livsmedelsverk, Uppsala 2015.

Lim S et al. (2012) A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67

risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global

Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224–60.

Martikainen mfl (2011) Health economic consequences of reducing salt intake and replacing

saturated fat with polyunsaturated fat in the adult Finnish population: estimates based on the

FINRISK and FINDIET studies. Eur J Clin Nutr. 2011 Oct;65(10):1148-55. doi: 10.1038/ejcn.2011.78.

Epub 2011 May 18.

Nordisk ministerråd (2014) Nordic Nutrition Recommendations 2012

–integrating

nutrition and

physical activity (NNR 2012). Nord, ISSN 0903-7004 ; 2014:002. Nordisk ministerråd 2014.

http://www.norden.org/en/publications/publikationer/2014-002

NOU 2015: 15 Sett pris på miljøet

–

Rapport fra grønn skattekommisjon. Avgitt til

Finansdepartementet 9. desember 2015.

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2015-

15/id2465882/

U.S. Department of Health and Human Services (2015a)

Scientific Report of the 2015 Dietary

Guidelines Advisory Committee,

U.S. Department of Health and Human Services.

http://www.health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/

U.S. Department of Health and Human Services (2015b) 2015–2020

Dietary Guidelines for Americans,

U.S. Department of Health and Human Services.

http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/

Schwab U et al. (2014) Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors

and risk of developing type-2 diabetes, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review. Food

& Food & Nutrition Research 2014, 58: 25145 -

http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v58.25145

Smith-Spangler mfl (2010) Population strategies to decrease sodium intake and the burden of

cardiovascular disease: a cost-effectiveness analysis.

Ann Intern Med.

2010 Apr 20;152(8):481-7,

W170-3. doi: 10.7326/0003-4819-152-8-201004200-00212. Epub 2010 Mar 1.

Totland T et al. (2012) Norkost 3. En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i

Norge i alderen 18-70 år, 2010-11. IS-2000, Helsedirektoratet 06/2012, Oslo 2012.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/301/Norkost-3-en-landsomfattende-

kostholdsundersokelse-blant-menn-og-kvinner-i-norge-i-alderen-18-70-ar-2010-11-IS-2000.pdf

UiO/Helsedirektoratet (2015) Om effekten på inntak av utvalgte næringsstoffer ved å bytte til

nøkkelhullsmerkede matvarer

–

Basert på matvarer spist i Norkost 3

https://helsedirektoratet.no/Documents/Kosthold%20og%20ernæring/Effektberegning_nokkelhullet

_UiO.pdf

VKM (2014) Benefit-risk assessment of fish and fish products in the Norwegian diet

–

an update.

Scientific Opinion of the Scientific Steering Committee. VKM Report 15 [293 pp], ISBN: 978-82-8259-

159-1, Oslo, Norway. Available online:

http://www.vkm.no/dav/0a646edc5e.pdf

WCRF (2007) American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, and Physical Activity, and the

Prevention of Cancer: A Global Perspective. World Cancer Research Fund, Washington D.C., AICR,

2007.

WCRF (2011) Report on updated evidence for colorectal cancer Continuous Update Project 2011.

World Cancer Research Fund,

http://www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-

project-findings-reports/colorectal-bowel-cancer

WCRF (2014) Continuous Update Project Prostate Cancer SLR 2014, World Cancer Research Fund,

http://www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings-reports/prostate-

cancer

WHO (2012) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization

(WHO), 2012.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77985/1/9789241504836_eng.pdf?ua=1&ua=1

Referanser

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

TABELLVEDLEGG

Tabell 1. Relativ risiko for sykelighet av utvalgte kostfaktorer. GBD 2013.

Relative risks used by age and sex for each risk factor for each outcome GBD 2013

Risk-Outcome

Unit

Sex Type RR

Age group

Diet low in fruits

Esophageal cancer

Larynx cancer

Lung cancer

Mouth cancer

Nasopharynx cancer

Other pharynx cancer

Ischemic heart disease

Ischemic stroke

Hemorrhagic stroke

Diet low in vegetables

Ischemic heart disease

Ischemic stroke

Hemorrhagic stroke

100 g/d

Both

1.151

1.041

1.075

1.043

1.042

1.117

1.161

1.471

30-80+y

30-80+ y

50-54 y

Samme RR fra 30-80+

RR synker 1.174-1.052 fra 25-80+

RR synker 1.174-1.051 fra 25-80+

RR synker 1.235-1.069 fra 25-80+

RR synker 1.235-1.068 fra 25-80+

RR synker 1.732-1.088 fra 25-80+

RR synker 1.732-1.087 fra 25-80+

100 g/d

Both

1.086

1.148

1.257

50-54 y

RR synker 1.129-1.038 fra 25-80+

RR synker 1.122-1.065 fra 25-80+

RR synker 1.122-1.064 fra 25-80+

RR synker 1.392-1.109 fra 25-80+

RR synker 1.392-1.110 fra 25-80+

Unit=størrelse på endret inntak av kostfaktoren. Both=gjelder både mortalitet og morbiditet.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 2. Kostfaktorer og det eksponeringsnivået som teoretisk sett gir minst helsetapsjusterte leveår

(DALY) (theoretical minimum risk exposure level -TMREL) (GBD 2013).

Kostfaktor

Definisjon

Gunstig nivå

Kosthold med:

Mellom:

lite frukt

Gjennomsnittlig inntak av frukt (frisk, frossen, kokt, hermetisk 200-400 g/d

eller tørket, eksklusive fruktjuice og saltet og syrnet frukt)

mye salt

Natriumutskillelse i døgnurin mg/d

1-5 g/d

lite grønnsaker

Gjennomsnittlig inntak av grønnsaker (friske, frosne, kokte,

350-450 g/d

hermetiske eller tørkede grønnsaker, inkludert legumer, men

ekskludert saltede og syrnede grønnsaker, juicer, nøtter og

frø, og stivelsesholdige grønnsaker som poteter og mais).

mye bearbeidet kjøtt

Gjennomsnittlig inntak av kjøtt som er bearbeidet med

0-14,3 g/d

røyking, graving, salting eller tilsatt konserveringsmidler.

lite nøtter og frø

Gjennomsnittlig inntak av produkter med nøtter og frø

12-20 g/d

lite fullkorn

Gjennomsnittlig inntak av fullkorn (kli, kim og kjerne i deres

100-150 g/d

naturlige proporsjoner) fra frokostblandinger, brød, ris, pasta,

keks, muffins, tortillas, pannekaker m.v.

lavt fiberinnhold

Gjennomsnittlig inntak av kostfiber fra alle kilder inkludert

28-32 g/d

frukt, grønnsaker, korn, legumer og bønner.

lavt innhold av

Gjennomsnittlig inntak av omega-6 fettsyrer fra alle kilder, i

10-15 E%

flerumettet fett

hovedsak matoljer, inkludert soyaolje, maisolje og tistelolje

mye rødt kjøtt

Gjennomsnittlig inntak av rødt kjøtt (storfe, svin, lam og geit, 11,4-17,1 g/d

ekskludert fjørfe, fisk, egg og alt bearbeidet kjøtt).

høyt innhold av transfett Gjennomsnittlig inntak av transfett fra alle kilder, i hovedsak

0-0,8 E%

fra delvis herdede vegetabilske oljer og fett fra drøvtyggere.

lite melk

Gjennomsnittlig inntak av melk, inkludert mager og helfet

425-475 g/d

melk, eksklusive soyamelk og andre plantebaserte alternativ.

suboptimalt nivå av

Gjennomsnittlig inntak av kalsium fra alle kilder, inkludert

0-0,77 g/d

kalsium

melk, yoghurt og ost.

mye sukkerholdig drikke Gjennomsnittlig inntak av drikke med minimum 50 kcal per

0-64,3 g/d

226,8 g porsjon, inkludert kullsyreholdig drikke, brus,

energidrikker og fruktdrikker, ekskludert 100% juice av frukt

og grønnsaker.

lavt innhold av omega-3

Gjennomsnittlig inntak av eikosapentaensyre (EPA) og

200-300

fettsyrer fra sjømat

dokoheksaensyre (DHA).

mg/d

TabellVedlegg

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 3. Inntak i den norske befolkning ifølge GBD 2013

, og de landsdekkende kostholdsundersøkelsene

blant voksne Norkost 1997 og Norkost 2010, per person per dag.

Matvare

GBD

Norkost

2013

1997

2010

Frukt (ekskl juice), g/d

137

148

172

Grønnsaker (inkl tørre erter og bønner,

118

135

155

ekskl poteter og nøtter), g/d

Nøtter og frø, g/d

3,8

2,3

Fullkorn, g/d

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Sukkerholdig drikke, g/d

127

210

125

Melk inkl yoghurt, g/d

248

438

314

Fiber, g/d

Salt, g/d

9,8

7,5

Kalsium, g/d

ca 0,93

0,9

0,92

Omega-3 fettsyrer fra sjømat, g/d

0,49

0,36

Flerumettede fettsyrer, E%

3,8

5,4

6,2

Transfettsyrer, E%

0,8

Ca 1

Mettede fettsyrer, E%

1) GBD 2013: estimat av inntak i den norske befolkningen gram per dag, verdiene for alle kostfaktorene er energi-justert,

med unntak for salt, se vedlegg 1. 2) Norkost 1997 sum av brus med sukker (151 g/d) og saft med sukker (59 g/d). Norkost

2010 sum av brus med sukker (78 g/d) og saft med sukker (38 g/d). 3) Salt inkluderer ikke salt fra bordsalt og salt tilsatt

under tilberedning. Dette kan anslagsvis være ca 2,5 gram salt. 4) Mettede fettsyrer er ikke inkludert i de 14 kostfaktorene i

GBD 2013, men de er med i stolpediagrammet som sammenligner GBD 2013 og Norkost 2010, vedlegg 1.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 4. Helsetapsjusterte leveår (DALY) i den norske befolkningen som tilskrives kostholdsfaktorer etter

sykdom ifølge GBD 2013 (1), antall DALY, middelverdi og spredning.

Kosthold med

Sykdom

DALY tap middelverdi

DALY tap spredning

Usunt kosthold, totalt

HKS

83507,6

69607,72-100526,11

Kreft

21411,64

16627,78-27135,2

Diabetes, m.fl.

16757,61

12073,05-22324,23

Sum

121676,85

98308,55-149985,54

Lavt innhold av:

Frukt

HKS

20534,45

10638,16-30970,23

Kreft

5891,86

2022,78-11026,39

Sum

26426,31

12660,94-41996,62

Grønnsaker

Nøtter og frø

HKS

Diabetes, m.fl.

Sum

HKS

Diabetes. m.fl.

Sum

HKS

Kreft

Sum

Kreft

HKS

Kreft

23690,1

15077,32

2694,43

17771,75

12415,84

5065,31

17481,15

6986,82

2613,17

9600,00

3045,69

8826.67

1373,12

5162,52

18860,89-29417,26

19243,97-21142

1595,53-4111,2

11839,5-25253,2

8473,53-17110,51

3135,6-7658,23

11609,13-24768,74

3693,98-11654,68

1210,65-4589,87

4904,63-16244,55

847,95-5326,59

6745,43-11244,98

539,89-2611,22

3942,04-6862,58

Fullkorn

Fiber

Melk

Flerumettede fs.

n-3 fs. fra sjømat

Suboptimalt innhold av

kalsium

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt

HKS

Kreft

Diabetes, m.fl.

Sum

Kreft

Diabetes, m.fl.

Sum

HKS

Kreft

Diabetes, m.fl.

Sum

HKS

Kreft

11649,66

2331,69

6281,73

20263,08

2029,74

2246,29

4276,03

20688,12

2290,05

2244,67

25222,84

451,12

94,61

6069,65-18157,55

981,15-4040,01

3541,20-9876,53

10592,00-32074,09

636,85-3602,06

1488,96-3193,47

2125,81-6795,53

7824,84-38515,23

902,44-3987,02

747,26-4572,24

9474,54-47074,49

199,39-840,85

40,70-177,97

Rødt kjøtt

Salt

Sukkerholdig drikke

TabellVedlegg

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Diabetes, m.fl.

Sum

Trans fs.

Fjorten kostfaktorer,

sum (avrundet)

HKS

Alle sykdommer

2340,71

2886,44

3218,62

169245

1201,07-3920,38

1441,16-4939,2

1002,72-6189,20

96587-260799

HKS=Hjerte- og karsykdommer. Diabetes m.fl. = Diabetes, urogenitale, blod og endokrine sykdommer.

Tabell 5. Andel av helsetapsjusterte leveår (DALY) i den norske befolkningen som tilskrives usunt kosthold

samlet og enkelte kostfaktorer (1), andel av totalt tap av DALY (%).

Kostfaktor

Hjerte- og

Kreft

Diabetes

Sum

karsykdom

m. fl.

Usunt kosthold totalt

6,76

1,73

1,36

9,85

Kosthold med:

lite frukt

1,66

0,48

2,14

mye salt

1,67

0,19

0,18

2,04

lite grønnsaker

1.92

1,92

mye bearbeidet kjøtt

0,94

0,19

0,51

1,64

lite nøtter og frø

1,22

0,22

1,44

lite fullkorn

1,00

0,41

1,41

lavt fiberinnhold

0,57

0,21

0,78

lavt innhold av flerumettet fett

0,71

suboptimalt nivå av kalsium

0,41

mye rødt kjøtt

0,16

0,18

0,34

høyt innhold av transfett

0,26

lite melk

0,25

mye sukkerholdig drikke

0,19

lavt innhold av omega-3 fettsyrer fra sjømat

0,11

Sum 14 kostfaktorer

10,06

1,89

1,69

13,64

1) Samlet antall helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 er 1 229 591 ifølge GBD.

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 6. Fordeling av samfunnskostnader som følge av forskjell mellom befolkningens inntak ifølge GBD

2013 anbefalte nivåer og norske kostråd (9) på sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap

Enhet: Mrd. 2013-kr.

Kosthold med

Helsetjeneste-

Totale samfunns-

Sykdomsbyrde

Produksjonstap

kostnader

Lavt innhold av:

Frukt, g/d

Grønnsaker, g/d

Nøtter og frø, g/d

Fullkorn, g/d

Fiber, g/d

Melk, g/d

n-3 fs., sjømat, g/d

Flerumettede fs., E%

Suboptimalt innhold av

kalsium, g/d

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Bearbeidet og rødt kjøtt,

sum, g/d

Salt, g/d

Sukkerholdig drikke, g/d

Trans fs., E%

Fjorten kostfaktorer,

sum

20,50

12,42

19,90

9,77

10,75

1,54

4,21

1,85

1,12

1,80

0,88

0,97

0,14

0,38

1,03

0,63

1,00

0,49

0,54

0,08

0,21

23,39

14,16

22,70

11,15

12,26

1,75

4,80

9,89

28,25

3,61

120,84

0,89

2,55

0,33

10,90

0,50

1,42

0,18

6,09

11,28

32,22

4,11

137,83

TabellVedlegg

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 7. Fordeling av samfunnskostnader som følge av forskjell mellom befolkningens inntak ifølge GBD

2013 anbefalte nivåer og inntak på teoretisk minste risikonivå (TMREL) ifølge GBD (1) på sykdomsbyrde,

helsetjenestekostnader og produksjonstap. Enhet: Mrd. 2013-kr.

Kosthold med

Helsetjeneste-

Totale samfunns-

Sykdomsbyrde

kostnader

Produksjonstap

kostnader

Lavt innhold av:

Frukt, g/d

Grønnsaker, g/d

Nøtter og frø, g/d

Fullkorn, g/d

Fiber, g/d

Melk, g/d

n-3 fs., sjømat, g/d

Flerumettede fs., E%

Suboptimalt innhold av

kalsium, g/d

Høyt innhold av:

Bearbeidet kjøtt, g/d

Rødt kjøtt, g/d

Bearbeidet og rødt kjøtt,

sum, g/d

Salt, g/d

Sukkerholdig drikke, g/d

Trans fs., E%

Fjorten kostfaktorer,

sum

29,60

26,53

19,90

19,58

10,75

3,41

1,54

9,89

5,78

22,69

4,79

28,25

3,23

3,61

189,55

2,67

2,39

1,80

1,77

0,97

0,31

0,14

0,89

0,52

2,05

0,43

2,55

0,29

0,33

17,10

1,49

1,34

1,00

0,99

0,54

0,17

0,08

0,50

0,29

1,14

0,24

1,42

0,16

0,18

9,55

33,76

30,26

22,70

22,33

12,26

3,89

1,75

11,28

6,60

25,89

5,46

32,22

3,69

4,11

216,20

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Tabell 8. Estimat av inntak i den norske befolkningen ifølge GBD 2013, gram per dag, verdiene for alle

kostfaktorene er energi-justert, med unntak for salt.

Fra GBD 2013, Norway

risk_name

Year

mean_exp

processed meat (g/day)

1990

28,90816

3,051475

processed meat (g/day)

1995

28,47014

3,131282

processed meat (g/day)

2000

30,94515

3,870402

processed meat (g/day)

2005

31,53353

4,031371

processed meat (g/day)

2010

34,51504

4,326479

processed meat (g/day)

2013

32,68216

3,937659

red meat (g/day)

1990

59,84566

1,37469

red meat (g/day)

1995

62,15834

0,9446351

red meat (g/day)

2000

63,63076

0,9655299

red meat (g/day)

2005

60,68645

0,8097875

red meat (g/day)

2010

60,25744

1,042485

red meat (g/day)

2013

58,07227

1,965965

sodium (g/day)

1990

3,919485

0,1717691

sodium (g/day)

1995

3,903592

0,1735735

sodium (g/day)

2000

3,904396

0,1672017

sodium (g/day)

2005

3,889015

0,1939069

sodium (g/day)

2010

3,894393

0,1760927

sodium (g/day)

2013

3,896658

0,1654156

sugar-sweetened beverages (g/day)

1990

130,464

15,03718

sugar-sweetened beverages (g/day)

1995

133,2568

7,767029

sugar-sweetened beverages (g/day)

2000

133,6551

8,956954

sugar-sweetened beverages (g/day)

2005

123,8541

15,43676

sugar-sweetened beverages (g/day)

2010

118,2448

15,04391

sugar-sweetened beverages (g/day)

2013

126,9537

16,87716

trans fatty acids (E%)

1990

0,0120108

0,0014909

trans fatty acids (E%)

1995

0,0104989

0,0007447

trans fatty acids (E%)

2000

0,0094604

0,0003994

trans fatty acids (E%)

2005

0,0089084

0,0003237

trans fatty acids (E%)

2010

0,0085665

0,0003951

trans fatty acids (E%)

2013

0,0080296

0,0005064

fiber (g/day)

1990

22,18823

2,737589

fiber (g/day)

1995

22,11276

0,6147567

fiber (g/day)

2000

22,22534

0,7993218

fiber (g/day)

2005

21,48456

2,626832

fiber (g/day)

2010

22,79136

2,433692

fiber (g/day)

2013

21,99319

2,577399

fruits (g/day)

1990

106,9942

11,63621

fruits (g/day)

1995

117,7593

6,019778

fruits (g/day)

2000

119,717

5,852836

fruits (g/day)

2005

131,1643

16,44647

fruits (g/day)

2010

125,6806

16,72251

TabellVedlegg

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

fruits (g/day)

milk (g/day)

nuts and seeds (g/day)

polyunsaturated fatty acids (E% )

polyunsaturated fatty acids (E%)

seafood omega-3 fatty acids (g/day)

vegetables (g/day)

whole grains (g/day)

calcium (g/day)

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

1990

1995

2000

2005

2010

2013

136,6148

261,3412

249,0327

241,2683

245,2018

242,6448

247,5918

3,425612

3,198843

3,322505

3,810037

3,968842

3,804949

0,0398143

0,0422657

0,0420584

0,0390126

0,0382819

0,0379228

0,5078537

0,5265581

0,5268608

0,48895

0,4910327

0,489783

98,26449

106,0552

109,2541

110,1042

116,4636

117,6528

55,71912

56,2146

55,80183

55,38858

54,60154

54,53013

0,9017605

0,8669972

0,8617422

0,8834367

0,9256625

0,9253458

17,08416

8,849793

5,677112

4,378116

3,204902

4,365021

8,218451

0,0710124

0,0929746

0,1271032

0,0737718

0,0853777

0,1664413

0,0017544

0,0004104

0,0004593

0,0016697

0,0014779

0,0014867

0,018266

0,0077521

0,0080706

0,0134411

0,0176064

0,0257041

1,249994

1,827849

2,023645

1,698442

1,2904

2,349447

0,3731147

0,3174441

0,3513137

0,2941974

0,4078416

0,7919626

0,0936542

0,0313591

0,0252264

0,0934113

0,1179652

0,0947747

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

TabellVedlegg

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Norway | Dietary Risk Factors

Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd

B 30 - 2017-18 - Bilag 1: Materiale fra Økologisk Landsforening og Dansk Vegetarisk Forenings foretræde for udvalget 13/12-17

Postadresse:

Pb. 7000,

St. Olavs plass, 0130 Oslo

Telefon:

+47 810 20 050

Faks:

+47 24 16 30 01

E-post:

[email protected]

www.helsedirektoratet.no

TabellVedlegg