SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 982: Spm. om ministeren mener, at manglende håndhævelse af aldersgrænserne på salg af tobak hos 7 ud af 10 forhandlere er en større årsag til, at for mange børn og unge ryger i Danmark end at vi ikke har indført andre tiltag som eksempelvis varemærkeforbud på cigaretpakker, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del
Offentligt

EN RAPPORT FRA

VIDENSRÅD FOR FOREBYGGELSE

KRISTIANIAGADE 12

2100 KØBENHAVN Ø

[email protected]

WWW.VIDENSRAAD.DK

FOREBYGGELSE AF

RYGNING BLANDT

BØRN OG UNGE.

HVAD VIRKER?

JØRGEN VESTBO

CHARLOTTA PISINGER

LOTUS SOFIE BAST

DORTE GYRD-HANSEN

EN RAPPORT FRA

VIDENSRÅD FOR FOREBYGGELSE

KRISTIANIAGADE 12

2100 KØBENHAVN Ø

[email protected]

WWW.VIDENSRAAD.DK

FOREBYGGELSE AF

RYGNING BLANDT

BØRN OG UNGE.

HVAD VIRKER?

JØRGEN VESTBO

CHARLOTTA PISINGER

LOTUS SOFIE BAST

DORTE GYRD-HANSEN

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING.

HVAD VIRKER?

Udarbejdet af

Jørgen Vestbo

Charlotta Pisinger

Lotus Sofie Bast

Dorte Gyrd-Hansen

Fagredaktion af

ISBN

Design

Publikationsår

1. udgave

Rapporten refereres

Vestbo J, Pisinger C, Bast L, Gyrd-Hansen D. Forebyggelse

af rygning blandt børn og unge. Hvad virker? København:

Vidensråd for Forebyggelse, 2018:1-124.

Rapporten kan frit downloades på

www.vidensraad.dk

Pernille Bendtsen

978-87-998156-8-5

B14

2018

VIDENSRÅD FOR FOREBYGGELSE ER ETABLERET AF

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

FORORD

KOMMISSORIUM OG ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING

HOVEDKONKLUSION

INDLEDNING

1.1

BAGGRUND

1.2

FORMÅL

1.3

METODE

1.4

AFGRÆNSNING

1.5

RAPPORTENS OPBYGNING

RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

2.1

HVORFOR ER DET VIGTIGT AT FOREBYGGE RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE?

2.2

RYGNING SKADER UNGE ENDNU MERE, END DET SKADER VOKSNE

2.3

DANSKE BØRN OG UNGE RYGER MERE END BØRN OG UNGE I RESTEN AF NORDEN

2.4

DET GÅR BEDRE I GRUNDSKOLEN

2.5

SOCIAL ULIGHED I RYGNING STARTER TIDLIGT

2.6

DET STÅR SKIDT TIL PÅ UNGDOMSUDDANNELSERNE

2.7

DANMARK HAR RINGE TOBAKSFOREBYGGELSE

2.8

POTENTIALET FOR FOREBYGGELSE AF RYGNING

INDSATSER, DER VIRKER

INDSATSER, DER IKKE VIRKER

EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

5.1

SAMMENFATNING

5.2

OVERSIGT OVER EVIDENS OG EFFEKT

5.3

SKOLEBASEREDE PROGRAMMER

5.4

INDSATSER I HJEMMET

5.5

STATSLIGE INDSATSER – ÆNDRING AF RAMMERNE

REKLAMEFORBUD

ADVARSLER PÅ CIGARETPAKKER

GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE

NEUTRALE TOBAKSPAKKER

FOREBYGGELSESKAMPAGNER

5.6

KOMBINEREDE INDSATSER I SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND

5.7

BRUG AF E-CIGARETTER TIL FOREBYGGELSE AF RYGNING

5.8

SUNDHEDSPROFESSIONELLES RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

6.1

X:IT – EN SUCCESFULD INDSATS I GRUNDSKOLEN

6.2

DEN ELEKTRONISKE MUSIKORGANISATION STRØMS ”NEJ TAK TIL TOBAK”

6.3

RØGFRI SKOLETID – EN SKANDINAVISK MODEL

6.4

DE NORDISKE ROLLEMODELLER

E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

7.1

E-CIGARETTER

7.2

VANDPIBE

7.3

SNUS OG ANDEN RØGFRI TOBAK

FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

8.1

RYGNINGENS STADIER

8.2

INDIVIDSPECIFIKKE ÅRSAGER TIL RYGNING

8.3

SOCIALE FAKTORER

8.4

SAMFUNDSMÆSSIGE FAKTORER

8.5

RYGESTOP HOS UNGE

ØKONOMISKE KONSEKVENSER

HANDLEMULIGHEDER

10.1

STAT

10.2

KOMMUNER

10.3

GRUNDSKOLER

10.4

GYMNASIER

10.5

ERHVERVSUDDANNELSER

10.6

DETAILHANDLEN

10.7

SPORTSKLUBBER OG LIGNENDE

105

106

107

108

109

110

SUMMARY

ORDLISTE

APPENDIKS

113

117

121

SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 982: Spm. om ministeren mener, at manglende håndhævelse af aldersgrænserne på salg af tobak hos 7 ud af 10 forhandlere er en større årsag til, at for mange børn og unge ryger i Danmark end at vi ikke har indført andre tiltag som eksempelvis varemærkeforbud på cigaretpakker, til sundhedsministeren SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 982: Spm. om ministeren mener, at manglende håndhævelse af aldersgrænserne på salg af tobak hos 7 ud af 10 forhandlere er en større årsag til, at for mange børn og unge ryger i Danmark end at vi ikke har indført andre tiltag som eksempelvis varemærkeforbud på cigaretpakker, til sundhedsministeren SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 982: Spm. om ministeren mener, at manglende håndhævelse af aldersgrænserne på salg af tobak hos 7 ud af 10 forhandlere er en større årsag til, at for mange børn og unge ryger i Danmark end at vi ikke har indført andre tiltag som eksempelvis varemærkeforbud på cigaretpakker, til sundhedsministeren

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

FORORD

Hver femte 15-årige ryger enten dagligt eller

ugentligt. Det er for mange. Ingen unge burde

begynde at ryge, for rygning er den forebyggelige

enkeltfaktor, der har størst betydning for udvik-

ling af sygdom og død. Når vi ser på årene efter

grundskolen, er udfordringen endda endnu større.

På ungdomsuddannelserne ryger godt hver anden

lejlighedsvist eller dagligt. Andelen af unge, der

ryger, er markant højere i Danmark end i de øvrige

nordiske lande, og allerede i ungdomsårene ser

vi en tydelig social gradient i rygevaner, blandt

andet illustreret ved de høje rygeprævalenser på

erhvervsskoler.

Erfaringer fra andre lande viser, at andelen

af børn og unge, der begynder at ryge, kan

nedbringes betydeligt, hvis nationale og lokale

beslutningstagere har vilje og mod til at tage en

bred vifte af midler i brug. Regeringens mål om en

røgfri generation er et skridt i den rigtige retning.

Men ambitionen gør det ikke alene. Målet skal

følges op af effektive indsatser, hvis vi vil opleve en

røgfri generation i 2030. Det er derfor nødvendigt

at skabe klarhed over, hvad der virker, hvis det skal

lykkes at nå målet.

Vidensråd for Forebyggelse nedsatte derfor en

arbejdsgruppe bestående af danske eksperter på

området, og gennem en målrettet gennemgang af

den videnskabelige litteratur har den nu afdækket

de indsatser, der er mest effektfulde til forebyggel-

se af rygning blandt børn og unge.

Vi præsenterer her disse indsatser og håber

hermed at skabe øget viden hos sundhedsprofes-

sionelle og beslutningstagere om, hvad der virker,

hvis vi skal rygning til livs.

Morten Grønbæk

Formand for Vidensråd for Forebyggelse

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

KOMMISSORIUM OG ARBEJDSGRUPPENS

SAMMENSÆTNING

KOMMISSORIUM

Første skridt på vejen til at forebygge rygning

blandt børn og unge er at identificere og fremlæg-

ge den viden om effektive forebyggelsesindsatser,

der findes på området. Derfor har Vidensråd for

Forebyggelse nedsat en arbejdsgruppe, der vil

indsamle, sammenfatte og vurdere den nyeste

forskningsviden om, hvilke indsatser der bedst

muligt forebygger rygning blandt børn og unge i

Danmark. Den primære leverance vil være en te-

marapport, der præsenterer denne viden i en form,

der gør den særligt anvendelig som beslutnings-

grundlag og til politisk prioritering på alle niveauer.

Arbejdsgruppens hovedformål er at pege på

virksomme indsatser, der kan forebygge børn og

unges rygning. Herudover vil arbejdsgruppen vur-

dere, om der kan formuleres specifikke råd, der på

et evidensbaseret grundlag kan give anbefalinger

til stat, regioner, kommuner og skoler om, hvad der

kan gøres for at forebygge børn og unges rygning.

ARBEJDSGRUPPENS SAMMEN-

SÆTNING

Arbejdsgruppens formand er udpeget af for-

mandskabet for Vidensråd for Forebyggelse,

mens arbejdsgruppens medlemmer er udpeget i

fællesskab af formanden for arbejdsgruppen og

formandskabet for Vidensråd for Forebyggelse.

Arbejdsgruppens medlemmer er valgt på bag-

grund af deres faglige kompetencer inden for de

emner, som rapporten omhandler:

›

Jørgen Vestbo (arbejdsgruppens formand),

professor, University of Manchester og

Manchester University NHS Foundation Trust,

England

Charlotta Pisinger, professor, Center for Klinisk

Forskning og Forebyggelse, Bispebjerg-Frede-

riksberg Hospital og Institut for Folkesundheds-

videnskab, Københavns Universitet

Lotus Sofie Bast, post.doc, ph.d., Statens Insti-

tut for Folkesundhed, Syddansk Universitet

Dorte Gyrd-Hansen, professor, ph.d., COHE-

RE Center for Sundhedsøkonomisk Forsk-

ning, Institut for Sundhedstjenesteforskning,

Syddansk Universitet

Ph.d. og sekretariatschef Pernille Bendtsen fra

Vidensråd for Forebyggelse har fungeret som

projektleder og fagredaktør for arbejdsgruppen.

Alle medlemmer i arbejdsgruppen har udfyldt

habilitetserklæringer til første arbejdsgruppemøde.

Arbejdsgruppen ønsker at takke:

Maja Kring Schjørring, Statens Institut for Fol-

kesundhed, for udarbejdelse af afsnit om Strøm

Mette Rasmussen, Statens Institut for Folke-

sundhed for levering af data fra Skolebørnsun-

dersøgelsen.

›

Følgegruppen bag projektet takkes for

kommentering af rapporten:

Niels Them Kjær, projektchef for tobaksfore-

byggelse, ph.d., Kræftens Bekæmpelse

Tine Curtis, leder, adjungeret professor, ph.d.,

Center for Forebyggelse i praksis, KL

Knud Juel, professor emeritus, Statens Institut

for Folkesundhed.

›

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

HOVEDKONKLUSION

Rygning blandt børn og unge

De allerfleste begynder at ryge som mindreårige.

Kun 9% af danske rygere begyndte at ryge efter

20-årsalderen. Problemet er fortsat stort – hver

dag begynder 40 danske børn og unge at ryge,

og på længere sigt vil ca. halvdelen af dem, der

fortsætter med at ryge, dø omkring ti år før tid på

grund af deres rygning.

Tidlig rygedebut fører til øget nikotinafhængighed,

stor risiko for at blive dagligryger som voksen samt

øget risiko for fysisk sygdom og for tidlig død.

Forebyggelse af rygning blandt unge er derfor den

forebyggende indsats, der kan reducere sygelighe-

den mest i Danmark.

Danmark halter klart bagefter mht. at forebygge

rygning blandt unge, hvis vi sammenligner os med

de andre nordiske lande. Vi har fx en fire gange så

høj andel af unge, der ryger dagligt, som man har

i Norge.

Indsatser, der virker

Litteraturgennemgangen har vist en vis variation i

evidensen bag og effekten af de mange afprøvede

forebyggelsestiltag. På baggrund af gennemgan-

gen kan vi pege på otte typer indsatser, som er

særligt virksomme til at forebygge rygestart blandt

børn og unge (se boks). Det drejer sig om: høj

pris på tobak, røgfri hjem, flerstrengede indsatser

i skolen, der fx kombinerer undervisning med en

forældreindsats og ændringer i skolemiljøet, rekla-

meforbud, forebyggelseskampagner, håndhævet

forbud mod salg af tobak til mindreårige, hånd-

hævet rygeforbud på skolens matrikel samt ung til

ung-indsatser.

→ FAKTABOKS 1

Anbefalede indsatser, der forebygger rygestart blandt børn og

unge (Se kapitel 3 og 5).

›

Stor effekt og stærk evidens

Høj pris på tobak

Stor effekt og moderat evidens

Røgfri hjem

Moderat effekt og stærk evidens

Flerstrengede indsatser i skolen

Moderat effekt og moderat evidens

Reklameforbud

Forebyggelseskampagner

Håndhævet forbud mod salg af tobak

til mindreårige

Håndhævet rygeforbud på skolens

matrikel

Ung til ung-indsatser

En kombination af alle ovennævnte indsatser kan

anbefales for effektivt at reducere antallet af unge

danskere, der begynder at ryge, og rapporten

uddyber disse med eksempler. Det er effektivt,

når indsatstyperne kombineres, og når der sættes

ind på flere niveauer samtidigt, fx i skoler og på

statsligt, regionalt og kommunalt niveau. Foruden

de ovennævnte indsatser er der stor effekt af en

koordineret statslig tobaksforebyggelse, der mål-

rettet arbejder på at begrænse rygning generelt.

Det er derfor vigtigt at påpege, at der ikke findes

én simpel løsning til at forebygge rygning. Det er

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

HOVEDKONKLUSION

summen af indsatser, der har vist sig at have effekt

i de lande, der har haft større succes end Danmark

med rygeforebyggelse blandt børn og unge, og

her er staten en helt nødvendig aktør.

Hvis rygeforebyggelse blandt børn og unge

skal lykkes, er det nødvendigt med en langsigtet

strategi og en sundhedspolitik, der aktivt fokuserer

på området.

Indsatser, der ikke virker

Vi har også valgt at pege på indsatser, der ikke ser

ud til at virke (se boks). Vi bør undgå det, der poli-

tisk set kan virke tiltalende, men som ikke har effekt.

16-20-årige, der ryger, er fortsat høj. Allerede i den

tidlige ungdom ser vi en markant social ulighed

i rygevaner, hvilket afspejles senere i den højere

andel dagligrygere, der er på erhvervsskoler end på

gymnasier. Samtidig ses en stigende anvendelse af

andre nikotinholdige produkter som snus, skrå og

vandpibe. I de seneste år er brugen af e-cigaretter

blandt unge ligeledes steget.

Hvorfor ryger børn og unge?

Børn, der har forældre, søskende og/eller venner,

der er rygere, har stor risiko for selv at begynde

at ryge. Rapporten peger også på, at rygning i

rammerne uden for hjemmet, den sociale sammen-

hæng, hvori rygning finder sted, let tilgængelighed,

lav pris og ikke mindst påvirkningen fra tobaksindu-

strien betyder meget. Denne viden er afgørende

for at kunne gennemføre effektiv rygeforebyggelse

blandt børn og unge. Faktisk ønsker tre ud af fire

unge dagligrygere at holde op med at ryge.

Inspirationskataloget – positive erfaringer med

afsæt i evidensen

Vort inspirationskatalog er baseret på positive

erfaringer fra danske og udenlandske forsknings-

projekter og indsatser. En indsats rettet mod

tobaksindustriens indflydelse på en dansk musikfe-

stival (Strøm), et skolebaseret flerstrenget program

(X:IT), en skole med røgfri skoletid og erfaringer

fra andre nordiske lande med koordinerede indsat-

ser på flere niveauer (Norge og Island) er medtaget

for at vise nye veje og inspirere til nytænkning på

forebyggelsesområdet i Danmark. Ikke mindst

erfaringer fra Norge og Island er vigtige, da andelen

af unge rygere i disse lande er faldet markant som

følge af koordinerede flerstrengede indsatser på

statsligt niveau.

Som følge af en flerstrenget indsats på statsligt

niveau har Norge formået at reducere andelen

af unge der ryger dagligt med 85% i løbet af de

→ FAKTABOKS 2

Indsatser som ikke forebygger rygestart blandt børn og unge

(Se kapitel 3 og 5)

›

Stærk evidens og ingen effekt

Oplysningsbaseret undervisning i

skolen

Moderat evidens og ingen effekt

Ikkehåndhævet forbud mod salg af

tobak til mindreårige

Brug af e-cigaretter til rygefore-

byggelse

Udvikling i børn og unges rygevaner

I Danmark har vi set fremskridt, når det kommer til

rygning hos elever i grundskolen. Over de seneste

20 år er der sket et fald i andelen af 11-15-årige, som

har prøvet at ryge, og som ryger dagligt. Imidlertid

er der fortsat børn, der ryger jævnligt i grundsko-

len, og når vi ser på de første år efter grundskolen,

er der kommet mange nye rygere til. Andelen af

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

HOVEDKONKLUSION

seneste 12 år. Til sammenligning er der kun sket en

40% reduktion i Danmark i den tilsvarende periode.

De samfundsøkonomiske konsekvenser

af rygning

Rygere er mindre produktive på arbejdsmarkedet

end ikkerygere, flere går på førtidspension, de

har lavere livstidsindtægt og et højere forbrug

af sundhedsydelser og sociale ydelser, mens de

lever. Samlet set er der meget, der taler for en

intensiveret forebyggelsesindsats over for rygning

hos børn og unge.

Handlemuligheder

Vi giver til sidst i rapporten en liste over handlemu-

ligheder for forskellige aktører. I visse tilfælde er der

medtaget indsatser, som der endnu ikke foreligger

solid evidens for, da de er nye. Imidlertid er alle

baseret på tilgange, som har vist sig at have effekt.

Vi har i Danmark i de seneste år set en stagnation i

andelen af voksne rygere. Jo færre voksne,

der ryger, des færre børn og unge begynder at

ryge. Forudsætningen for, at tobaksforebyggelse

hos børn og unge kan lykkes, er derfor, at tobak-

sforebyggelse og støtte til rygestop målrettet

voksne samtidig intensiveres. Børn bør ikke være i

tvivl om, at den sociale norm er, at der ikke ryges.

Erfaringer fra andre lande samt litteratur-

gennemgangen peger på, at hverken foræl-

dre, skoler, butikker, festivaler eller politikere

alene kan løse problemet. Forebyggelse

af rygning er et fælles ansvar, hvor mange

parter skal inddrages. En nationalt koordi-

neret indsats med veldefinerede mål for,

hvad vi ønsker at opnå over hvor lang tid

– fx en halvering af andelen af unge rygere

på fem år – er forudsætningen. Et vigtigt

værktøj til at nå ambitiøse mål i løbet af kort

tid er lovgivning og en fælles målsætning.

INDLEDNING

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

1 INDLEDNING

1.1

BAGGRUND

Omkostningerne ved rygning er store, både for

samfundet og for de mange, der pådrager sig

tobaksrelaterede sygdomme. Jo yngre man er,

når man begynder at ryge, desto større er risikoen

for rygerelateret sygdom og tobaksafhængighed,

der gør det svært at holde op. Hver dag begynder

cirka 40 unge under 18 år at ryge, og de seneste

år er der set en stigning i unges rygning, hvilket er

foruroligende. Af denne grund diskuteres forebyg-

gelse af rygning blandt børn og unge i mange fora,

en diskussion, der ofte mere bæres af holdninger

end af viden.

Danmark har sammen med en række andre lande

underskrevet WHO’s Framework Convention on

Tobacco Control (FCTC), som forpligter landene

til en række tiltag for at begrænse tobaksrygning,

ikke mindst blandt børn og unge.

1.2

FORMÅL

Formålet med denne rapport er at præsentere den

eksisterende viden om forebyggelse af rygning

blandt børn og unge – kort sagt, hvad ser ud til at

virke, og hvad gør ikke. Rapporten vil forhåbentlig

kunne bruges som en rettesnor for, hvilke rygefore-

byggende indsatser det giver mening at satse på

fremadrettet.

1.3

METODE

relevante originale studier og de nyeste studier på

området. Den videnskabelige litteratur er fundet

gennem målrettede søgninger baseret på grup-

pens forudgående kendskab til emnet. Mængde

og kvalitet af tilgængelig litteratur varierer fra

område til område, og vi har for hvert område

vurderet, hvor overbevisende evidensen er, og

hvor stor effekt der er opnået. Denne vurdering er

opsummeret i figur 1 i kapitel 5. Hvert tiltag har ud

fra litteraturgennemgange fået tildelt fra en til tre

stjerner i forhold til effekt og evidens. Tre stjerner i

begge områder betyder, at tiltaget har stor effekt

og stærk evidens. Vurderingen er baseret på en

rapport fra de amerikanske sundhedsmyndigheder

fra 2012 samt videnskabelige artikler på området

og er udbygget på grundlag af en række faglige

drøftelser i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen har i

hele projektforløbet haft for øje, at det skulle være

muligt at sammenligne og vurdere de inkluderede

rygeforebyggende indsatser med hinanden.

1.4

AFGRÆNSNING

Rapporten omhandler indsatser, der er målrettet

forebyggelse af rygning blandt børn og unge,

og medtager ikke forbyggende indsatser, der er

målrettet voksne, eller indsatser, der er målrettet

rygestop. Studierne inkluderer typisk børn fra ca.

11-årsalderen, teenagere og unge under 25 år, men

da aldersgruppen varierer fra studie til studie, er

der ikke sat en mere præcis aldersafgrænsning.

1.5

RAPPORTENS OPBYGNING

I denne rapport præsenteres en gennemgang af

den eksisterende evidens på området. Rappor-

ten er baseret på en kritisk gennemgang af den

videnskabelige litteratur om risikofaktorer for

rygning blandt børn og unge samt muligheder for

forebyggelse. Arbejdsgruppen har hovedsageligt

benyttet sig af eksisterende systematiske litteratur-

gennemgange, men har også inddraget de mest

Rapporten består af ti kapitler. I kapitel 1 og

2 gennemgås den væsentligste viden om

problemets omfang. I kapitel 3 og 4 har vi

prioriteret indsatser, der henholdsvis virker og

ikke virker. I kapitel 5 gennemgås evidensen for

forskellige interventioner, opdelt i skolebaserede,

familiebaserede og statslige indsatser. I kapitel 6

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

1 INDLEDNING

fremhæver vi seks positive eksempler fra praksis,

som alle indeholder nogle af de komponenter,

som har vist sig at have effekt i kapitel 5. I kapitel 7

beskrives kort unges brug af e-cigaretter, snus og

vandpibe, og i kapitel 8 gennemgås udviklingen

fra ikkeryger til dagligryger og risikofaktorer for

rygning beskrives. I kapitel 9 gennemgås de

samfundsøkonomiske konsekvenser af rygning,

og rapporten afsluttes med kapitel 10, hvor der

gives konkrete forslag til, hvordan vi forebygger

unges rygning på forskellige niveauer i samfundet.

Bagerst i rapporten er et engelsk resumé og en

ordliste, der indeholder korte forklaringer på en

række af de anvendte fagudtryk.

RYGNING BLANDT

BØRN OG UNGE

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

2.1

HVORFOR ER DET VIGTIGT AT

FOREBYGGE RYGNING BLANDT

BØRN OG UNGE?

Rygningens skadelige virkning har været kendt

længe (Wipfli et al, 2016). Rygning er i Danmark

relateret til 13.600 ekstra dødsfald pr. år, 96.000

tabte leveår og et tab i befolkningens samlede

middellevetid på mere end tre år (Eriksen et al,

2016). Rygning er således den mest betydende en-

keltfaktor for sygdom og død i Danmark. Jo tidlige-

re unge begynder at ryge, desto større risiko har de

for at ende som dagligrygere og for at blive syge

og dø før tid (Chassin et al, 1990). Tidlig rygedebut

fører også til større afhængighed og mindre chance

for at stoppe senere i livet (Pisinger et al, 2005).

Flere undersøgelser tyder på, at hvis man begynder

at ryge som meget ung, har man væsentlig højere

risiko for at få lungekræft, end hvis man starter som

voksen (Hymowitz, 2012; Sakata et al, 2012).

To undersøgelser, hvor man har set på danske

unges rygevaner, viser, at fire ud af fem rygere star-

tede med at ryge, da de var under 18 år (Epinion),

og kun 9% begyndte at ryge efter 20-årsalderen

(Sundhedsstyrelsen, 2016). Forebyggelse af ryg-

ning må derfor nødvendigvis dreje sig om forebyg-

gelse af rygning hos børn og unge. Og her går det

lige nu den gale vej. Blandt de 16-24-årige unge

er andelen af dagligrygere steget fra 14% til 15,6%

i perioden 2013-2017 (Danskernes Sundhed). Som

hos voksne er der også ulighed i rygning blandt de

unge (Rasmussen et al, 2015). Endvidere ser det

ud til, at børn og unge med lav socioøkonomisk

position har sværere ved at kvitte cigaretterne

igen, når først de er begyndt (Power et al, 2005).

2.2

RYGNING SKADER UNGE ENDNU

MERE, END DET SKADER VOKSNE

Rygning i barndommen og den tidlig ungdom

medfører helbredsproblemer som hoste, slimdan-

nelse og åndenød (U.S. Department of Health and

Human Services, 2012), nedsat vækst af lungerne

og nedsat maksimal lungefunktion, mere lungesyg-

dom og dårligere fysisk fitness/kondition. Desuden

viser studier, at jo tidligere børn og unge starter

med at ryge, desto større risiko har de for at blive

syge og dø af rygning senere (Hymowitz, 2012).

Børn og unge bliver meget hurtigt afhængige af

rygning, og en undersøgelse har vist, at størstede-

len af dem, der har prøvet at ryge helt ned til blot

én cigaret på et tidspunkt, vil blive dagligrygere

(Birge et al, 2017). Jo tidligere man begynder at

ryge, desto større afhængighed udvikles der, og

desto sværere er det at stoppe senere i livet (U.S.

Department of Health and Human Services, 2012).

Børn og unges umodne hjerner er meget følsomme

for nikotinens virkning. I en stor rapport konkluderes

det, at nikotin kan have skadelige lagtidskonse-

kvenser for hjernens udvikling (U.S. Department of

Jo flere voksne rygere, der er i samfundet,

desto flere unge vil begynde at ryge.

Derfor er det særlig vigtigt ikke kun at

fokusere på de unge, men på rygning og

rygestop generelt, når man vil forebygge

unges rygestart.

Unges rygevaner kan påvirkes meget hurtigt. Børn

og unge træffer ikke et velovervejet valg om at

begynde at ryge. De styres mere af impulser, for-

billeder, reklamer og tendenser i tiden. Det er de

voksnes ansvar at beskytte dem mod valg, der kan

få alvorlige konsekvenser for deres fremtidige liv

og sundhed. Fokus på rygning hos børn og unge er

stærkt baseret på børnemenneskerettigheder og

tankerne om child protection (Bekendtgørelse af

FN-konvention af 20. november 1989 om Barnets

Rettigheder).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

Health and Human Services, 2012). En del studier

har vist dårligere indlæring hos unge rygere end

hos unge ikkerygere (Musso et al, 2007), og studier

af unge dyr, der har været udsat for nikotin, peger i

retning af en sandsynlig årsagssammenhæng mel-

lem rygning og nedsat kognitiv funktion (Bergstrom

et al, 2008). Flere studier viser også, at rygning

blandt børn og unge er forbundet med øget risiko

for udvikling af psykiske problemer/sygdomme som

angst, panikanfald, depression og opmærksom-

hedsforstyrrelser med hyperaktivitet og impulsivitet

(U.S. Department of Health and Human Services,

2012; Boden et al, 2010, Griesler et al, 2011; Jamal

et al, 2011; Moylan et al, 2012). Også her tyder

dyrestudier på en sandsynlig årsagssammenhæng

(Slawecki et al, 2003). Børn med psykiske proble-

mer og børn, der ikke klarer sig godt fagligt, er dog

mere tilbøjelige til at begynde at ryge end andre

børn, så sammenhængen synes at gå begge veje.

2.3

DANSKE BØRN OG UNGE RYGER

MERE END BØRN OG UNGE I RE-

STEN AF NORDEN

De andre nordiske lande har også tidligere haft

en høj andel af unge rygere, men stærke tiltag på

forebyggelsesområdet har båret frugt, og andelen

af unge rygere er nu meget lavere end i Danmark

(Figur 1).

Som eksempel har Norge haft en af de største

nedgange i andelen af unge rygere i Europa. På

bare 12 år er dagligrygning blandt de unge faldet

fra 23% til 3%. Der er således kun én ud af 33, der

ryger blandt de 16-24-årige i Norge mens der i

samme aldersgruppe er hele én ud af seks, der

ryger i Danmark.

→ FIGUR 1

Andelen af unge dagligrygere i Norge, Sverige, Island og Danmark (data fra 2016 og 2017) (SSB Statistikbanken; Guðmundsdóttir,

Nationella folkhälsoenkäten; Danskernes Sundhed).

NORGE,

ÅR

ISLAND,

ÅR

SVERIGE,

ÅR

DANMARK,

ÅR

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

→ FIGUR 2

Udviklingen i perioden 2002-2014 i andelen af 11-årige piger og drenge, der har prøvet at ryge (Rasmussen et al, 2015).

DRENGE

PIGER

ÅR

2.4

DET GÅR BEDRE I GRUNDSKOLEN

Tobaksforebyggelse i den danske grundskole har

været en succes. I 2002 havde 12% (15% blandt

drenge og 9% blandt piger) af de 11-årige i 5. klasse

prøvet at ryge (Figur 2). Tolv år senere var andelen

faldet til 2% (3% blandt drenge og 1% blandt

piger), og mens næsten hver femte af de 15-årige

9. klasse-elever røg dagligt i firserne, er det nu en

ud af tyve, der gør det (Figur 3). Der er dog stadig

18% af eleverne i 9. klasse, som ryger, hvis man

medregner både dagligrygere og lejlighedsvise

rygere, så der er fortsat rigelig plads til forbedring i

grundskolen (Rasmussen et al, 2015).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

→ FIGUR 3

Den procentvise udvikling i andelen af 15-årige piger og drenge i 9. klasse, der røg dagligt i perioden 2002-2014 (Rasmussen et al, 2015).

DRENGE

PIGER

ÅR

Hvad er forklaringen på, at det går bedre i

grundskolen?

Der foreligger ingen undersøgelser af, hvad der har

virket i de danske grundskoler, men det er rimeligt

at antage, at følgende indsatser samlet set har haft

effekt: 1) håndhævelse af rygeforbud, 2) lærerne

må ikke ryge sammen med eleverne, 3) der er ikke

salg af cigaretter på skolen, og 4) mange skoler

har deltaget i rygeforebyggende programmer og

lavet forældreaftaler om alkohol- og rygepolitikker

til fester. Desuden kan flere ting have påvirket

den sociale norm for rygning hos børn, såsom at

forældre ikke længere ryger indendørs på samme

måde som tidligere, og indførelse af aldersgrænse

for salg af tobak med mere.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

2.5

SOCIAL ULIGHED I RYGNING

STARTER TIDLIGT

Børnenes socioøkonomiske position har ekstremt

stor indflydelse på, om de begynder at ryge. Tal-

lene i figur 4 viser, at børn fra socialgruppe I-V har

nogenlunde samme risiko for at ryge dagligt, mens

risikoen er markant forøget for børn af forældre,

der er uden for arbejdsmarkedet – i denne gruppe

ryger knap hvert sjette barn. Det er ikke under-

søgt i dansk kontekst, hvorfor børn af forældre

uden for arbejdsmarkedet ryger i højere grad end

andre børn, men på baggrund af undersøgel-

ser fra udlandet må det formodes, at følgende

faktorer har betydning: Der er en højere andel af

rygere i familien, nemmere adgang til cigaretter,

mindre ”superviseret voksentid”, en mere positiv

social norm over for rygning, ingen rygeforbud i

hjemmet, flere familiemæssige problemer (enlige

forsørgere, misbrug, manglende omsorg) samt

dårligere trivsel og faglige præstationer i skolen.

En styrket indsats mod rygning i grundskolen bør

i høj grad koncentreres om børn fra familier, hvor

forældrene er uden for arbejdsmarkedet.

2.6

DET STÅR SKIDT TIL PÅ UNGDOMS-

UDDANNELSERNE

Mere end halvdelen af erhvervsskoleeleverne

og knap hver tredje gymnasieelev ryger dagligt

eller lejlighedsvis, og andelen stiger med alderen

(Bendtsen et al, 2015). Der er få undersøgelser,

hvor man har set på udviklingen i rygevaner blandt

unge i alderen 16-20 år. Nyere tal viser, at der

de seneste år er sket en svag stigning i andelen

af unge rygere (Epinion, Danskernes sundhed).

→ FIGUR 4

Den procentvise andel af dagligrygere blandt 15-årige, fordelt på socialgrupper (Rasmussen et al, 2015).

HØJESTE SOCIALGRUPPE

III

VI UDENFOR

ARB. MARK.

SOCIALGRUPPE

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

→ FIGUR 5

Andelen af 17- og 18-årige drenge og piger, der ryger dagligt på gymnasierne og erhvervsuddannelserne, opdelt på alder

(Bendtsen et al, 2015).

GYNASIE

ERHVERVSUDDANNELSE

PIGER, MAKS.

ÅR

PIGER,

ÅR

DRENGE, MAKS.

ÅR

DRENGE,

ÅR

KØN, ALDER

Udfordringerne med rygeforebyggelse blandt

unge efter grundskolen er altså langtfra løst.

Hvis vi ser på dagligrygning er forskellen mellem

ungdomsuddannelserne massiv. Andelen af dag-

ligrygere er to til fire gange så høj på erhvervsuddan-

nelserne som i gymnasiet (Figur 5). Samtidig ryger

de unge dagligrygere på erhvervsuddannelserne

flere cigaretter – i gennemsnit mere end 15 cigaret-

ter dagligt – end dem på gymnasiet, der i gennem-

snit ryger ni cigaretter dagligt (Bendtsen et al, 2015).

Der er også forskel i rygevaner på tværs af landet. I

Region Hovedstaden er det således 15% af de unge

i gymnasiet, der er dagligrygere, mens kun knapt

10% af eleverne ryger dagligt i Region Nordjylland

og Region Syddanmark (Bendtsen et al, 2015).

Der er meget få data om rygning blandt unge,

som er gået ud af 9. klasse og endnu ikke har påbe-

gyndt en ungdomsuddannelse. I en undersøgelse

med godt tusind elever i 10. klasse er der påvist en

andel af dagligrygere på 18%, mens der er meget

få dagligrygere på efterskolernes 10. årgang (1,3%).

Samlet giver det 9,8% dagligrygere på 10. klas-

sesniveau (upublicerede tal fra projekt Trivsel på

trods, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk

Universitet). Der mangler valide data fra produk-

tionsskoler, men vi formoder, at andelen af rygere

her minder mere om den på erhvervsskolerne end

den på gymnasierne.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

Hvad er forklaringerne på, at det står så skidt

til på ungdomsuddannelser?

Mange af rygerne på ungdomsuddannelserne, og

især på erhvervsskolerne, er allerede rygere, når

de starter på uddannelsen (Andersen et al, 2016).

Ud over de personlige og familiemæssige faktorer

har rammerne og den sociale norm meget stor

betydning for, om de unge ryger.

Den største andel af rygerne på gymnasierne er

lejlighedsvise rygere, også kaldet ”festrygere”. I en

undersøgelse, der er gennemført på samtlige ung-

domsuddannelser samt de fleste 10. klasser i tre

kommuner i Nordsjælland, svarede de unge, der

røg en gang imellem, men ikke dagligt, at de røg,

når de drak alkohol, for at møde nye mennesker og

for at hygge og være sammen (Hermansen et al,

2015). Dette indikerer, at fest- og samværskulturen

er det, der bør fokuseres på, når rygning i gymnasi-

erne skal forebygges.

Den største andel af rygerne på erhvervsskolerne

er dagligrygere. De unge, der starter på erhvervs-

skole er gennemsnitligt ældre end gymnasieele-

verne, har oftere haft dårlig trivsel og/eller klaret

sig dårligt fagligt i grundskolen, og forældrene er

oftere kortuddannede.

Mangel på rygeforbud, manglende kontrol med

rygeregler, salg af tobak på uddannelsesstedet,

læreres opfordring til at holde ”rygepauser” og læ-

reres rygning sammen med eleverne må formodes

at være medvirkende årsager til den høje andel

rygere på erhvervsskolerne i Danmark.

Derudover har det sociale aspekt ved rygning

stor betydning for de unge. Da en stor andel af

eleverne er rygere, kan rygning være med til at

skabe en fællesskabsfølelse og sikre, at de unge har

noget at tage sig til i pauserne. På den måde kan

cigaretterne ud over at skabe nikotinafhængighed

også skabe en form for social afhængighed for de

unge. I den føromtalte undersøgelse fra nordsjæl-

landske ungdomsuddannelser svarede de unge,

der røg dagligt, at de vigtigste årsager til at ryge

var afhængighed, stress, problemer og angsten for

at blive tyk (Hermansen et al, 2015). Dette tyder

på, at man på erhvervsskolerne ud over at ændre

rammerne, så de ikke fremmer rygning, også bør

fokusere på at mindske afhængigheden (fremme

at de unge ryger færre cigaretter dagligt), give

støtte til rygestop og hjælpe de unge med deres

problemer og kropsopfattelse.

2.7

DANMARK HAR RINGE TOBAKS-

FOREBYGGELSE

Danmark har sammen med en række andre

lande underskrevet WHO’s rammekonvention

”Framework Convention on Tobacco Control”

(FCTC). Det betyder, at Danmark har forpligtet

sig til at arbejde med de mest effektive indsatser

til at begrænse tobaksrygning, ikke mindst blandt

børn og unge.

En nyligt udgivet rapport viser dog, at Danmark

langtfra lever op til forpligtelserne i rammekon-

ventionen (WHO 2018). På side 110 i kapitel 10

beskrives undersøgelsens konklusioner vedrørende

de væsentligste udfordringer i dansk tobaksfore-

byggelse og anbefalinger om tiltag.

Ifølge The Tobacco Control Scale, som er et værk-

tøj, der bruges til at bedømme, hvor omfattende

og effektiv tobaksforebyggelsen er i forskellige

lande, er Danmarks placering ikke imponerende.

Her lå Danmark i 2016 på en 23. plads ud af 35

lande (Joossens et al, 2017), bedømt ud fra seks

forskellige områder: pris på tobak, rygeforbud i det

offentlige rum, udgifter til forebyggelseskampag-

ner, reklameforbud, advarsler på tobakspakker og

støtte til rygestopbehandling. Det sætter Danmark

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

→ FIGUR 6

Oversigt over tobaksforebyggelse i europæiske lande

TILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROL

UTILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROL

i den tredjedel af de europæiske lande, der har

dårligst tobaksforebyggelse (Figur 6).

Figur 6 viser en oversigt over tobaksforebyggelse

i de europæiske lande i 2016 opdelt i blå og røde

lande. De blå lande er dem, der har opnået flest

point og dermed har bedst tobaksforebyggelse.

Røde lande er omvendt dem, der har færrest

point og dårligst tobaksforebyggelse. Danmark

er markeret med rødt som tegn på utilstrækkelig

tobaksforebyggelse. Selvom Danmark har en høj

andel af unge der ryger, gør vi altså ikke meget for

at forebygge rygning.

Et land kan maksimalt opnå 100 point inden for

de seks områder. Figur 7 viser Danmarks placering

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

→ FIGUR 7

Tobaksforebyggelsesskala i de europæiske lande i 2016 (Joossens et al, 2017).

ANTAL POINT DER KAN OPNÅS VED OPTIMAL FOREBYGGELSE

LAND DER KLARER SIG BEDST ANTAL POINT

DANMARK ANTAL POINT

ANTAL

POINT

STORBRITANIEN

ISLAND

IRLAND

STORBRITANIEN

KA AN

M T

PA IRY

G G

N E

RE AR

KL KE

AM TIN

EF GS

RB OG

O R

FF YG

EN E

TL FO

IG RB

T UD

RU I

TO DV

BA AR

KS SL

PA ER

KK PÅ

PÅ

på de seks forskellige områder. De lyseblå søjler

illustrerer det maksimale antal point, som et land

kan opnå, de mørkeblå viser det land, der klarer

sig bedst, og de røde søjler viser det antal point,

Danmark har fået. Som det ses af figuren opnåede

Danmark samlet set 45 point i 2016. Top 5: Stor-

britannien (81 point), Irland (70 point), Island (69

point), Frankrig (64 point), Norge (63 point).

2.8

POTENTIALET FOR

FOREBYGGELSE AF RYGNING

En undersøgelse viser, at danskerne bakker mere

op om rygetiltag, der er målrettet børn og unge,

end om andre forebyggelsestiltag (Mandag

Morgen og TrygFonden, 2017). Et markant flertal

ønsker, at børn går en røgfri fremtid i møde. Tre

ud af fire danskere bakker op om forbud mod, at

tobaksindustrien giver bidrag til fx musikfestivaler

o.l., og hele 85% af danskerne bakker op om ideen

om en røgfri generation i 2030.

Det er en myte, at unge ikke ønsker at holde op

med at ryge. I alt ønsker 78% af dagligrygerne

på gymnasier og 73% på erhvervsuddannelser at

kvitte tobakken (Egan et al, 2017). Næsten seks ud

af ti af de 16-25-årige rygere, har forgæves prøvet

at stoppe med at ryge (Epinion).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

LITTERATURLISTE

Andersen S, Stock C, Johansen C et al.

Effects of a settings-based intervention to

promote student wellbeing and reduce smo-

king in vocational schools: A non-randomized

controlled study. Social Science & Medicine

2016;161:195-203.

Danskernes sundhed. SDU. http://www.dan-

skernessundhed.dk/ (7. mar. 2018)

Egan KK, Pisinger VS, Christensen AI et al.

Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervssko-

leelever. Statens institut for Folkesundhed,

Syddansk Universitet, 2017.

10.

Epinion for Kræftens bekæmpelse. Flere unge

ryger. https://www.cancer.dk/nyheder/flere-un-

ge-ryger/ (7. marts 2018).

11.

Eriksen L, Davidsen M, Jensen HAR et al.

Sygdomsbyrden i Danmark – risikofaktorer.

Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk

Universitet. København, 2016.

12.

Griesler PC, Hu MC, Schaffran C et al.

Comorbid psychiatric disorders and nicoti-

ne dependence in adolescence. Addiction

2011;106:1010-20.

13.

Guðmundsdóttir, M. L. https://vimeo.

com/203077567 - minute 08:01. University of

Reykjavík, Rannsóknir & Greining.

14.

Hermansen D. Jensen H, Jakobsen K et al,

red.Ungeprofilen 2015. Holbaek, Kalundborg

og Odsherred kommuner. Projekt Ung & Rus,

2015.

15.

Hymowitz N. Cigarette Smoking and Lung

Cancer: Pediatric Roots. Lung cancer int

2012;2012:790841.

16.

Jamal M, Does AJ, Penninx BW et al. Age

at smoking onset and the onset of depressi-

on and anxiety disorders. Nicotine Tob Res

2011;13:809-19

Bendtsen P, Mikkelsen PS, Tolstrup JS, red.

Ungdomsprofilen 2014. København: Statens

Institut for Folkesundhed, Syddansk Universi-

tet, 2015.

Bekendtgørelse af FN-konvention af 20.

november 1989 om Barnets Rettigheder.

https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.

aspx?id=60837) (16. jan 2018).

Bergstrom HC, McDonald CG, French HT

et al. Continuous nicotine administration

produces selective, age-dependent structural

alteration of pyramidal neurons from prelimbic

cortex. Synapse (New York, NY) 2008;62:31-9.

Birge M, Duffy S, Miler JA et al. What propor-

tion of people who try one cigarette become

daily smokers? A meta analysis of represen-

tative surveys. Nicotine Tob Res. 2017;4. Nov

(Epub ahead of print).

Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ.

Cigarette smoking and depression: tests

of causal linkages using a longitudinal birth

cohort. Br J Psychiatry 2010;196:440-6.

Chassin L, Presson CC, Sherman SJ et al. The

natural history of cigarette smoking: Predic-

ting young-adult smoking outcomes from

adolescent smoking patterns. Health Psychol

1990;9:701-16.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE

17.

Joossens L, Raw M. The Tobacco Control

Scale 2016 in Europe. Brussels, Belgium, 2017.

18.

Mandag Morgen og TrygFonden. Mellem

broccoli og bajere - forebyggelse ifølge

danskerne. https://www.mm.dk/pdffiles/Broc-

coli_og_bajere_WEB.pdf (7. Marts. 2018).

19.

Moylan S, Jacka FN, Pasco JA et al. Cigarette

smoking, nicotine dependence and anxiety di-

sorders: a systematic review of population-ba-

sed, epidemiological studies. BMC medicine

2012;10:123.

20.

Musso F, Bettermann F, Vucurevic G et al.

Smoking impacts on prefrontal attentional net-

work function in young adult brains. Psychop-

harmacology (Berl) 2007;191:159-69.

21.

Nationella folkhälsoenkäten. Folkhälsomyn-

digheten. https://www.folkhalsomyndigheten.

se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdata-

baser-och-visualisering/nationella-folkhalsoen-

katen/ (7. mar 2018)

22.

Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K et al.

Smoking cessation intervention in a large ran-

domised population-based study. The Inter99

study. Prev Med 2005;40:285-92.

23.

Power C, Graham H, Due P et al. The

contribution of childhood and adult socioeco-

nomic position to adult obesity and smoking

behaviour: an international comparison. Int J

Epidemiol 2005;34:335-44.

24.

Rasmussen M, Pedersen TP, Due P, red. Skole-

børnsundersøgelsen 2014. København: Statens

Institut for Folkesundhed, Syddansk Universi-

tet, 2015.

25.

Sakata R, McGale P, Grant EJ et al. Impact of

smoking on mortality and life expectancy in

Japanese smokers: a prospective cohort study.

BMJ 2012;345:e7093.

26.

Slawecki CJ, Gilder A, Roth J et al. Increased

anxiety-like behavior in adult rats exposed to

nicotine as adolescents. Pharmacol, biochem

behav 2003;75:355-61.

27.

Sundhedsstyrelsen. Danskernes rygevaner

2016. https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livs-

stil/tobak/tal-og-fakta/danskernes-rygevaner/

danskernes-rygevaner-2016 (7. marts. 2018).

28.

Statistikkbanken. Statistisk sentralbyrå. https://

www.ssb.no/statistikkbanken (7. mar 2018)

29.

U.S. Department of Health and Human

Services. E-Cigarette use among youth and

young adults. A Report of the Surgeon Ge-

neral. Atlanta, GA: U.S. Centers for Disease

Control and Prevention, National Center

for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, Office on smoking and Health,

2016:1-298

30.

Wipfli H, Samet JM. One hundred years in the

making: The global tobacco epidemic. Annu

Rev Public Health 2016;37:149-66.

31.

World Health Organization. Capacity asses-

sment on the implementation of effective

tobacco control policies in Denmark. WHO

regional Office for Europe, København, 2018

INDSATSER, DER VIRKER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

3 INDSATSER, DER VIRKER

I DETTE KAPITEL PEGER VI PÅ OTTE INDSATSER,

DER VIRKER. DE ER UDVALGT MED UDGANGS-

PUNKT I EVIDENSENS STYRKE OG INDSATSENS

EFFEKT (SE KAPITEL 5, KRITERIE: MINIMUM

MODERAT EVIDENS OG MODERAT EFFEKT),

MEN DER ER OGSÅ SKELET TIL NYE INITIATIVER

MED POTENTIALE TIL AT FOREBYGGE, AT UNGE

BEGYNDER AT RYGE.

Erfaringerne fra lande, hvor man succesfuldt har

sænket andelen af børn og unge, der ryger, viser, at

en stærk statslig tobaksforebyggelse kan forebyg-

ge rygestart blandt børn og unge, og at lovgivning

har været essentiel for succesen.

Der findes ikke én simpel, ”magisk” løsning. At

forebygge rygning blandt børn og unge kræver

indsatser på mange niveauer, hvor alle bidrager:

stat, regioner, kommuner, lokalsamfund, skoler

og andre uddannelsesinstitutioner, sportsklubber,

erhvervsliv, forældre samt de unge selv. Vi gen-

nemgår mere detaljeret, hvem der kan gøre hvad i

afsnittet ”Handlemuligheder” (se kapitel 10).

Vi har kun inkluderet indsatser, der er målrettet

børn og unge, men det må understreges, at evi-

densbaserede indsatser, der er målrettet voksnes

rygning, har stor indirekte effekt på børn og unges

rygning (White et al, 2011; Farrelly et al, 2014).

OTTE INDSATSER, DER VIRKER

›

Høj pris på tobak

En markant prisstigning er den mest effektive

indsats, og den påvirker børn og unge mere,

end den påvirker ældre. Vi anbefaler, at prisen

på tobak sættes op, så den kommer på niveau

med prisen i Norge og Island, dvs. 80-90 kr. for

en pakke cigaretter.

Flerstrengede indsatser i skolen

Veldesignede skoleprogrammer, hvor man

inkluderer flere elementer og fx arbejder med

både at styrke elevernes sociale kompetencer

generelt, træne dem til at forstå og modstå so-

cial påvirkning, inddrage forældrene og indføre

helt røgfrie rammer i skoletiden, forebygger

rygning.

Røgfri hjem

Rygeforbud i hjemmet indført af familierne

selv er et stærk middel til at forebygge, at børn

og unge begynder at ryge. Dette gælder også

børn og unge fra hjem, hvor forældrene er

rygere.

›

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

3 INDSATSER, DER VIRKER

›

Reklameforbud

Tobakspromovering har markant betydning

for børn og unges rygestart. Dette omfatter

også skjult markedsføring herunder promove-

ring af tobak på musikfestivaler, salgssteder,

cigaretpakker og sociale medier. Regulering og

forbud har effekt.

Forebyggelseskampagner

Veldesignede intensive mediekampagner kan

ændre den sociale norm og dermed forebyg-

ge rygestart hos børn og unge.

Håndhævet forbud mod salg af tobak til

mindreårige

Strikt håndhævelse af forbud er et effektivt

middel til at forebygge rygning hos børn og

unge. I Danmark håndhæves forbuddet p.t.

ikke.

›

Håndhævet rygeforbud på skolens matrikel

(udvides gerne til røgfri skoletid)

Rygeforbud i skolen forebygger, at børn og

unge begynder at ryge. Rygeforbud i skolen

bør udvides til at omfatte hele skoletiden og

ikke kun matriklen (røgfri skoletid). Røgfri sko-

letid er relativt nyt herhjemme, men er udbredt

i flere andre nordiske lande.

Ung til ung-indsatser

Via ung til ung-metoden og ved at være

rollemodeller for andre børn og unge kan unge

påvirke den sociale norm og gøre ikkerygning

attraktiv. Indsatserne kan foregå i fx skoler eller

klubber, men også på mere uformelle steder.

›

INDSATSER, DER IKKE

VIRKER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

4 INDSATSER, DER IKKE VIRKER

DER ER INGEN GRUND TIL AT GENTAGE

FORTIDENS FEJL. I DET FØLGENDE KAPITEL PEGER

VI PÅ TRE INDSATSER, SOM INGEN EFFEKT HAR PÅ

AT FOREBYGGE, AT BØRN OG UNGE STARTER MED

AT RYGE.

INDSATSER, DER IKKE VIRKER

›

Ikkehåndhævet forbud mod salg af tobak

til mindreårige

Når loven om forbud mod salg til mindreårige

ikke håndhæves, har den ringe effekt. Danske

erfaringer bekræfter dette.

Oplysningsbaseret undervisning i skolen

Skoleprogrammer, der alene oplyser børn og

unge om skaden ved rygning, har ikke effekt

på deres rygestart og bør ikke anvendes som

en isoleret indsats.

Brug af e-cigaretter til forebyggelse af

rygning

E-cigaretbrug forebygger ikke rygning hos

børn og unge. Der foreligger efterhånden

mange studier, der entydigt viser, at unge

aldrigrygere, der damper e-cigaretter, tvært-

imod har øget risiko for at begynde at ryge

almindelige cigaretter.

›

EVIDENSEN BAG – HVAD

VIRKER, OG HVAD VIRKER

IKKE?

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

I DETTE KAPITEL SAMMENFATTES DEN EKSISTE-

RENDE VIDENSKABELIGE EVIDENS FOR EFFEKTEN

AF FORSKELLIGE INDSATSER MÅLRETTET BØRN

OG UNGES RYGNING. KAPITLET ER INDDELT

EFTER, OM INDSATSERNE ER FOREGÅET I SKOLE,

HJEM, LOKALSAMFUND ELLER PÅ STATSLIGT

NIVEAU.

5.1

SAMMENFATNING

Litteraturgennemgangen blev foretaget for at

vurdere, hvilke indsatser målrettet børn og unge

der har effekt til at forebygge unges rygestart i de

miljøer, som danner rammen om børn og unges

hverdag, det vil sige skole, hjem, lokalsamfund

og samfund. Gennemgangen har vist variation i

evidensen bag og effekten af de mange afprøvede

forebyggelsestiltag, men der foreligger generelt

god evidens på området.

og ændringer i skolemiljøet, viser moderat effekt

(to stjerner) og stærk evidens (tre stjerner).

Desuden er der moderat evidens (to stjerner)

for at et håndhævet forbud mod salg af tobak til

mindreårige, reklameforbud, intensive og veltil-

rettelagte forebyggelseskampagner, håndhævede

rygeforbud i skolen (røgfri skoletid), kompetence-

givende undervisning i skolen samt ung til ung-ind-

satser har moderat for at forebygge rygning blandt

børn og unge. Der ligger derfor også et forebyg-

gelsespotentiale i at udbrede disse indsatser.

Litteraturen viser yderligere, at der opnås større

effekt, når der er tale om kombinerede indsatser,

der sker på flere niveauer samtidig, så der sættes

simultant ind fra så mange fronter som muligt, og

indsatser i skole og hjem fx understøttes af ændrin-

ger på samfundsniveau.

5.2

OVERSIGT OVER EVIDENS OG

EFFEKT

Røgfrie hjem og koordineret statslig tobaksfore-

byggelse viser stor effekt og moderat evidens, og

begge indsatser har derfor også et stort potentiale

for at forebygge rygning blandt børn og unge.

Flerstrengede skolebaserede indsatser, der fx

kombinerer undervisning med en forældreindsats

Evidensen for rygeforebyggende indsatser er

systematisk gennemgået i 2012 i en rapport fra

de amerikanske sundhedsmyndigheder, og det er

denne rapport, der sammen med anden litteratur

danner udgangspunkt for følgende gennemgang

Høj pris er den mest effektive enkeltståen-

de indsats til forebyggelse af børn og unges

rygestart. Det er den eneste af de gennem-

gåede indsatser, som scorer tre stjerner for

både effekt og evidens, hvilket betyder, at

der er stærk evidens for en stor effekt.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

af effekt og evidens (U.S. Department of Health

and Human Services, 2012). Arbejdsgruppen har

ikke foretaget en ny systematisk litteraturgennem-

gang, men der er gennemført en grundig opdate-

ring på området, og de vigtigste originale studier

er gennemgået. Se venligst appendiks 1, side 121,

for metodeovervejelser.

I tabel 1 er effekt og evidens for forskellige ryge-

forebyggende indsatser opsummeret. Hvert tiltag

har ud fra litteraturgennemgangen fået tildelt 1-3

stjerner for effekt og evidens. Tre stjerner i begge

områder betyder, at tiltaget har stor effekt og

stærk evidens.

Der findes ikke nogen standardiseret måde at

måle evidens og effekt på, da undersøgelserne

er af meget forskellig karakter, så oversigten er

en afspejling af den bedst tilgængelige viden om

rygeforebyggende indsatser blandt børn og unge.

5.3

SKOLEBASEREDE PROGRAMMER

Mange af de rygeforebyggende initiativer, der er

henvendt til børn og unge, formidles gennem sko-

len, da det er den arena, hvor man på tværs af køn,

etniske sammensætninger og sociale grupperinger

når ud til flest i de relevante aldersgrupper.

De følgende afsnit omhandler skolebaserede

indsatser til forebyggelse af rygning. Nogle af

dem er afprøvet som flerstrengede indsatser med

forskellige indsatselementer, og nogle er afprøvet

enkeltvis. Flerstrengede indsatser kan bestå af en

række forskellige kombinationer af elementer og

fx inkludere både undervisning af elever, forældre-

samarbejde og ændringer i rygeregler på skolen.

Den overordnede effekt af de flerstrengede ind-

satser beskrives først. Derefter beskrives den rene

effekt af hvert enkelt indsatselement. Vi anbefaler

klart en flerstrenget tilgang til rygeforebyggelse i

skolen, dog kan elementer, som har vist sig at være

virksomme enkeltvis, med fordel inddrages, således

at rygeforebyggelsen simultant sættes ind fra så

mange fronter som muligt.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

→ TABEL 1

Oversigt over den videnskabelige evidens og effekt af forskellige indsatser til forebyggelse af børn og unges rygning, opdelt efter arena

INDSATS

HØJ PRIS PÅ TOBAK

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I DET OFFENTLIGE RUM

IKKEHÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE

HÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE

REKLAMEFORBUD

FOREBYGGELSESKAMPAGNER

ADVARSLER PÅ CIGARETPAKKER

GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE

NEUTRALE TOBAKSPAKKER

KOORDINERET STATSLIG TOBAKSFOREBYGGELSE

BRUG AF E-CIGARETTER TIL RYGEFOREBYGGELSE

FLERSTRENGEDE INDSATSER I SKOLEN

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD PÅ SKOLENS MATRIKEL

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I SKOLETIDEN (RØGFRI SKOLETID)

OPLYSNINGSBASERET UNDERVISNING I SKOLEN

KOMPETENCEGIVENDE UNDERVISNING I SKOLEN

RØGFRI KLASSEKONKURRENCER

RØGFRI AFTALER

KOMBINEREDE INDSATSER I SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND

UNG TIL UNG-INDSATSER

FAMILIEBASEREDE PROGRAMMER

RØGFRI HJEM

SUNDHEDSPROFESSIONELLES RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE

EFFEKT

ccc

EVIDENS

ccc

INGEN

NYT

ccc

NYT

INGEN

ccc

NYT

INGEN

NYT

ccc

Skala for vurdering af evidens og effekt er arbejdsgruppens bedste skøn baseret på den eksisterende evidens.

Lav evidens/beskeden effekt

Moderat evidens/moderat effekt

ccc

Stærk evidens/stor effekt.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

ARENA

STAT

REGION

KOMMUNE

HJEM

SKOLE

LOKALSAMFUND

SUNDHEDSPROF.

ERHVERVSLIV

S. I RAPPORT

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

FLERSTRENGEDE INDSATSER I SKOLEN

EFFEKT

EVIDENS

ccc

fulde program. Analyserne viste endvidere, at der et år efter,

at programmet var afsluttet (fire år efter programmets start),

var signifikant færre rygere i alle tre interventionsgrupper end i

kontrolgruppen (Josendal et al, 2005).

Flerstrengede indsatser i skolen har mode-

rat effekt på at forebygge børn og unges

rygning, hvis de består af korrekt udvalgte

indsatser.

Nedenfor gennemgås enkeltstrengede indsatser,

der er afprøvet i skolebaserede programmer.

Nogle af disse er delelementer i de flerstrengede

skolebaserede programmer.

OPLYSNINGSBASERET UNDERVISNING

I SKOLEN

EFFEKT

EVIDENS

INGEN

ccc

Den største samlede undersøgelse af skoleba-

serede indsatser inkluderede næsten 150 lod-

trækningsstudier med deltagelse af knap en halv

million børn i hele den vestlige verden (Thomas et

al, 2013). Studier med størst effekt indeholder en

kombination af elementer, der: a) styrker elevernes

sociale kompetencer generelt og b) træner dem til

at forstå og modstå social påvirkning (lære at sige

nej til tobak) (Thomas et al, 2013). Desuden er der

størst effekt, når indsatserne er flerstrengede og

indeholder komponenter, som adresserer unges

rygning simultant fra flere sider, fx både kompeten-

cegivende undervisning, forældreinvolvering og

røgfrie omgivelser (Backinger et al, 2003; Thomas

& Perera, 2006).

Endvidere har flerstrengede indsatser i skolen

generelt større og mere vedvarende effekt, hvis

de implementeres i kombination med samtidige

familie-, massemedie- eller samfundsbaserede

indsatser (U.S. Department of Health and Human

Services, 2012).

Eksempel

I Norge testede man den multikomponente

intervention ”Vær Røyk Fri”, som bestod af et forebyggelses-

program med tilhørende lærerkursus og forældremateriale.

Målgruppen var elever i 7.-9. klasse. Programmet blev testet i

tre grupper: 1) hele programmet, 2) programmet minus foræl-

dremateriale, og 3) programmet minus lærerkursus versus en

kontrolgruppe. Den største effekt fandtes i gruppen, som fik det

Der er ingen effekt af kun at oplyse og øge

elevers viden om skaderne ved rygning.

Antagelsen bag oplysningsbaseret undervisning,

der udelukkende er baseret på information om

rygningens skadelige virkning, er, at viden i sig selv

skal få børn og unge til at stoppe med at ryge eller

helt holde sig fra rygning. Det ser dog ikke ud til

at have en effekt på den lange bane, og man har

kun i få studier været i stand til at påvise en mindre

effekt på kort sigt. Tilgangen var anvendt i en del

af de tidlige skolebaserede indsatser, men som

følge af den begrænsede effekt er der stort set

ingen nyere tiltag, der udelukkende er baseret på

information (Thomas et al, 2013; Backinger et al,

2003; Thomas et al, 2006).

Eksempel

I et større Cochranereview fandt man blot et

enkelt studie, som viste kortvarig effekt af informationsgivende

undervisning. I et hollandsk lodtrækningsforsøg med 26 skoler

gav man elever på 13 år tre lektioner baseret på bl.a. viden om

rygningens skadelige virkninger. Dette blev efterfulgt af et

klasseelement, hvor eleverne blev enige om ikke at starte med

at ryge i de kommende fem måneder. Baseret på målinger lige

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

efter interventionen var 9,6% af eleverne i interventionsgrup-

pen begyndt at ryge, mod 14,2% i kontrolgruppen. Et år efter

interventionens ophør var der ikke længere en signifikant forskel

på de to grupper (Crone et al, 2003).

RØGFRI KLASSEKONKURRENCER

EFFEKT

EVIDENS

KOMPETENCEGIVENDE

UNDERVISNING I SKOLEN

EFFEKT

EVIDENS

Udlovning af præmier til børn og unge ser

ud til at have lille eller ingen beskyttende

effekt på, om børn og unge begynder at

ryge.

Undervisning, som opbygger sociale kom-

petencer og fokuserer på social indflydelse,

kan være med til at forebygge rygestart.

Undervisning i skolen kan være med til at forhin-

dre, at børn og unge begynder at ryge, hvis den

er baseret på en tilgang, som opbygger elever-

nes sociale kompetencer og fokuserer på social

indflydelse (Thomas et al, 2015). Indsatser, hvor

man kombinerer de ovenstående tilgange, har vist

effekt både på kort (< 1 år) og lang sigt (> 1 år).

Gennemsnitlig har man fundet, at elever, som har

fået denne form for undervisning, har 12% lavere

risiko for at begynde at ryge end elever, som ikke

har fået undervisningen (Thomas et al, 2015).

Eksempel

Elever i 8. og 9. klasse i 52 hollandske skoler blev

ved lodtrækning fordelt i tre grupper. Interventionsgruppe 1

benyttede et undervisningsprogram, der skulle styrke evnen

til forstå og modstå social påvirkning. I interventionsgruppe 2

var der oveni lagt, at eleverne fik tre blade med ikkerygende

rollemodeller, der var imod rygning. Gruppe 3 var kontrol-

gruppe. Begge programmer bestod af fem lektioner a 45 min.

Signifikant størst effekt sås i interventionsgruppe 2, der oveni

undervisningen fik udleveret blade med ikkerygende rollemo-

deller. I denne gruppe var 9,7% begyndt at ryge efter halvandet

år mod 13,9% i gruppen, der fik undervisning uden blade, og

14,9% i kontrolgruppen, der ikke fik nogen intervention (Dijkstra

et al, 1999).

De første resultater af lodtrækningsstudier viste,

at der ikke var effekt af at udlove præmier til børn

og unge, der ikke starter med at ryge (Johnston et

al, 2012). I en nyere litteraturgennemgang baseret

på fem lodtrækningsstudier, er det dog blevet

anført, at der formodentlig er en ganske lille effekt

(Isensee & Hanewinkel, 2012).

Eksempel:

Smokefree Class Competition (SFC) blev

gennemført i 16 lande i Europa. Børn og unge i alderen 11-14 år

skulle forpligte sig til ikke at ryge i seks måneder. Hvis mere end

90% af klassen var røgfri, gik den videre til en lodtrækningskon-

kurrence mellem alle klasser, der havde opnået dette (n = 16.302

elever). Gevinsterne var små pengebeløb. Kun ét af studierne

viste effekt over længere tid (Isensee & Hanewinkel, 2012).

RØGFRI AFTALER

EFFEKT

EVIDENS

Røgfri aftaler giver et tydeligt signal om

afstandtagen fra rygning og kan være et

skridt på vejen til at undgå, at børn og unge

starter med at ryge.

Røgfri aftaler er aftaler, som børn og unge indgår

med en forælder eller en anden voksen i deres

omgangskreds. Overordnet går tilgangen ud på,

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

at barnet eller den unge forpligter sig til at holde

sig røgfri i en angivet periode, mens den voksne

som oftest forpligter sig til at støtte op om denne

røgfrihed. Dette sikrer blandt andet, at den voksne

udtrykker en klar holdning om, at rygning er skade-

ligt, og den unge ikke må begynde at ryge, hvilket

er en af de faktorer, der har størst betydning for

børn og unges rygning. Røgfrie aftaler er blandt

andet afprøvet i Norge og Sverige (Josendal et al,

2005; Nilsson et al, 2006), ligesom det danske pro-

gram X:IT også inkluderer røgfri aftaler (Andersen

et al, 2014). Se beskrivelse af X:IT på side 70.

Røgfri aftaler kan kombineres med et konkurren-

ceelement for at forstærke effekten af dem.

Eksempel

I Sverige gennemførte man en indsats, hvor sko-

leelever i 7.-9. klasse skulle indgå i et partnerskab med en nær

voksen om at holde sig røgfri. Der blev indsamlet data en gang

årligt over syv år med et antal deltagere, der varierede mellem

1.350 og 1.600. Over perioden faldt andelen af rygere fra godt

16% til 9%, mens rygeprævalensen i baggrundsbefolkningen i

samme aldersgruppe forblev den samme (Nilsson et al, 2006).

for andre elever. Der vil derfor naturligt være

flere elever, der begynder at ryge på skoler, hvor

rygning forekommer som en synlig del af hverda-

gen. Håndhævelse synes at spille en vigtig rolle

for effekten (Lipperman-Kreda et al, 2009). På

baggrund af oplysninger fra 13-15-årige fra 43 lan-

de er det påvist, at der var signifikant færre elever,

der røg, i de lande, hvor rygeforbud i skolerne blev

håndhævet (Agaku et al, 2015).

Eksempel

Et studie med 14 skoler i Michigan, USA, viste, at to

faktorer havde størst betydning for lav forekomst af rygning på

skolen: 1) effektiv kommunikation om tobaksforebyggelse og

2) håndhævelse og straf ved overtrædelse af rygeforbud (Paek

et al, 2013).

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I

SKOLETIDEN – RØGFRI SKOLETID

EFFEKT

EVIDENS

NYT

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD PÅ

SKOLENS MATRIKEL

EFFEKT

EVIDENS

Røgfri skoletid er en udvidelse af rygefor-

bud i skolen, og det har vist nogen effekt

på forebyggelse af børn og unges rygning.

Der findes ingen større evidensbaserede

evalueringer af røgfri skoletid endnu, men

observationelle studier ser lovende ud.

Håndhævede og klare rygeforbud på sko-

len mindsker andelen af elever, der ryger.

Skoler, hvor man har klare regler for, at der ikke må

ryges på matriklen, og hvor man håndhæver disse

regler, har færre elever, der ryger, end skoler, hvor

man ikke har en tobakspolitik eller ikke håndhæver

den (Adams et al, 2009; Paek et al, 2013; Kumar

et al, 2005; Terry & Zhang, 2016; Hamilton et

al, 2003). Dette skyldes blandt andet, at lærere

og elever, der ryger, fungerer som rollemodeller

Røgfri skoletid er en udvidelse af punktet ovenfor

som vedrører ”røgfri matrikel”. Røgfri skoletid

betyder, at eleverne slet ikke må ryge i den tid, de

er i skole. Hverken på eller uden for skolens om-

råde. Helst skal røgfriheden også omfatte skolens

personale og besøgende på skolen, således at

eleverne slet ikke oplever røg i løbet af skoledagen.

I 2014 indførte man i Norge ”røgfri skoletid” i både

kommunale og private børnehaver, grundskoler

og på ungdomsuddannelser som gymnasier,

produktionsskoler o.l. (Helsedirektoratet - Skoler).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

Tiltaget inkluderede også forbud mod at bruge

snus og gjaldt også for elever over 18 år og for

skolepersonalet. Der er generelt stærk opbakning

til forbuddet fra befolkningen i Norge, også blandt

rygerne. Blandt norske unge er rygeprævalensen

markant lavere end blandt danske unge. I Sverige

har man ikke et nationalt forbud, men mange kom-

muner har indført ”røgfri skoletid” (Tobaksfakta),

ligesom man i nogle danske kommuner har indført

det. Samtidig er nogle danske grundskoler (X:IT)

og ungdomsuddannelser (Kræftens Bekæmpelse

– ungdomsuddannelser) godt i gang. Da ”røgfri

skoletid” er et forholdsvist nyt begreb, findes der

endnu ingen større evidensbaserede evaluerin-

ger af at indføre det, men baseret på viden om

effekten af strikte rygeregler og de nuværende

erfaringer med ”røgfri skoletid”, virker det som et

meget lovende indsatsområde.

Eksempel:

SUNDskolen i Nykøbing Falster, Danmark.

Indsatsen gennemgås i afsnit om røgfri skoletid, side 73 (Røgfri

skoletid i grundskolen).

unge påvirker andre unge. Baseret på en metaana-

lyse af ti studier af ung til ung-interventioner med i

alt næsten 14.000 unge fandt man en reduktion af

rygning på 12% i interventionsgruppen sammenlig-

net med kontrolgruppen (MacArthur et al, 2016).

Ung til ung-indsatser kan med fordel inddrages

som et element i en flerstrenget skolebaseret ind-

sats, men også anvendes som en indsats i sig selv

andre steder, hvor de unge opholder sig.

Eksempel

I England og Wales kørte man et 10-ugers forløb for

12-13-årige med uformelle samtaler mellem unge rollemodeller

og unge i samme aldersgruppe. Her fandt man lavere risiko for

rygning inden for den seneste uge i interventionsgruppen end

i kontrolgruppen lige efter interventionen, samt efter hhv. et og

to år (Campbell et al, 2008).

5.4

INDSATSER I HJEMMET

Det følgende afsnit omhandler indsatser i hjemmet.

Forældrene har meget stor indflydelse på, om deres

børn begynder at ryge. At vise omsorg og engage-

ment i barnets/den unges liv og være tydelig om, at

barnet eller den unge ikke må ryge, samt at indføre

rygeforbud indendørs i hjemmet forebygger børn

og unges rygning. Optimalt bør forældrene ikke

ryge, da de er rollemodeller for deres børn.

FAMILIEBASEREDE PROGRAMMER

EFFEKT

EVIDENS

UNG TIL UNG-INDSATSER

EFFEKT

EVIDENS

Indsatser, som leveres fra ung til ung, kan

have en forebyggende effekt på, om unge

begynder at ryge.

Ung til ung-metoden går ud på, at det er unge

selv, der leverer indsatsen til deres jævnaldrende.

Tankegangen er, at unge fungerer som rollemo-

deller for andre unge. Indsatserne kan foregå i

formelle såvel som uformelle rammer, fx skoler,

klubber, centre, gader og andre steder, hvor de

unge opholder sig. Typisk foregår det gennem vi-

densdeling og deling af værdier eller adfærd, hvor

Familieinterventioner af høj kvalitet og in-

tensitet synes at forebygge børn og unges

rygning, men effekten er lille. Virksomme

elementer er bl.a. styrkelse af forældres

opdragelsesevner, færdighedstræning

for børn og unge og hjemmeopgaver for

forældre.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

En metaanalyse af en række lodtrækningsstudier

har vist, at familiebaserede interventioner kan

have positiv effekt på forebyggelse af børn og

unges rygning, selvom effekten ser ud til at være

ganske lille, og nogle indsatser ikke har vist effekt

(Hiemstra et al, 2014). Evidensen er stærkest for

programmer af høj intensitet. Effekten og evi-

densen er uafhængig af, om der også indgår et

skolebaseret program. Desuden er der set effekt

af programmer, der fremmer familiens trivsel og

opmuntrer til ”autoritativ” opdragelse, det vil sige,

at forældrene viser stor interesse og omsorg for

barnet, men også sætter klare regler (Thomas et

al, 2015). Det anbefales, at interventionen målret-

tes børn og unge, der er i høj risiko for rygestart.

Eksempel

(ét af de positive eksempler, hvor interventionen

havde effekt): I en lodtrækningsundersøgelse fik 371 forældre

tilsendt vejledning i fem kerneaktiviteter samt nyhedsbreve

m.m. i tre måneder. Formålet med disse aktiviteter var at

forebygge, at deres børn begyndte at ryge. Kontrolgruppen

(405 forældre) modtog kun fakta om rygning. Ved interview tre

år efter, da børnene gik i 6. klasse, var det mere end dobbelt så

sandsynligt, at børnene i kontrolgruppen var begyndt at ryge,

som at børnene i interventionsgruppen var. Der var taget højde

for forældrenes uddannelse samt forældrenes og bedste vens

rygning m.m. (Jackson & Dickinson, 2006).

Eksempel:

En finsk undersøgelse med over 6.500 unge i

alderen 11-18 år viste, at ca. 58% af hjemmene havde strikt

rygeforbud, 27% havde delvist rygeforbud, og 4% havde intet

rygeforbud (10% vidste ikke om der var rygeoforbud). Analy-

serne viste, at sandsynligheden for, at barnet eller den unge var

dagligryger var 14 gange så stor, hvis der ikke var rygeforbud,

som hvis der var strikt rygeforbud i hjemmet. I analyserne var

der taget højde for forældrenes rygning, socioøkonomiske

forskelle og hvor ”streng” forældrenes opdragelse var (Rainio &

Rimpela, 2008).

5.5

STATSLIGE INDSATSER – ÆNDRING

AF RAMMERNE

I dette afsnit gennemgås de strukturelle rammers

betydning for unges rygning. Evidensen viser, at

høje priser på tobak har meget stor effekt på unges

rygning. Forbud mod marketing, svær adgang til

tobak, forebyggelseskampagner, ændring af den

sociale norm, så rygning ikke er attraktiv, og andre

ændringer af statslige indsatser bidrager til at

mindske rygning hos børn og unge.

HØJ PRIS PÅ TOBAK

EFFEKT

EVIDENS

ccc

RØGFRIE HJEM

EFFEKT

EVIDENS

ccc

Høj pris på tobak forebygger effektivt

rygning blandt børn og unge.

Røgfrie hjem har signifikant effekt på, om børn og

unge selv bliver rygere. Når forældrene indfører,

at der ikke må ryges indenfor i hjemmet, øger det

sandsynligheden for, at barnet ikke begynder at

ryge (Klein et al, 2009; Gorini et al, 2016; Goldade

et al, 2012; Albers et al, 2008; Rainio & Rimpela,

2008). Den forebyggende effekt er også fundet

i hjem, hvor forældrene selv er rygere, men går

udenfor og ryger (Gorini et al, 2016).

Høj pris på tobak er den indsats, der har størst

effekt på forebyggelse af rygning hos børn og

unge (U.S. Department of Health and Human

Services, 2012). Jo yngre man er, desto større

er effekten af høj pris. Både fordi de yngste er

de mest prisfølsomme, og fordi de er mindre

tobaksafhængige (Harris & Chan, 1999) (Franz,

2008).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

Mange årtiers forskning har vist, at høje tobaks-

priser beskytter børn og unge mod at begynde

at ryge og kan hjælpe dem til at holde op med at

ryge (Lantz et al, 2000; Liang et al, 2003; Ding,

2005; Forster et al, 2007; Chaloupka et al, 2011;

White et al, 2011; Wilson et al, 2012; Nikaj &

Chaloupka, 2014; van Hasselt et al, 2015; Kostova

et al, 2016; U.S. Department of Health and

Human Services, 2012). Det er blevet vurderet,

at en prisstigning på 10% vil give et fald på 15% i

cigaretforbruget hos børn og unge (Ding, 2005).

Der mangler solid evidens for betydningen af

mindstepriser på cigaretpakker (McLaughlin et

al, 2014; Golden et al, 2016; Golden et al, 2016),

men vi ved, at discountcigaretter vinder frem, og

at børn og unge vælger de allerbilligste cigaretter

på markedet, hvorved effekten af en prisøgning

forsvinder (Franz, 2008). Nedsat pris ser ud til at

medføre, at flere børn og unge begynder at ryge

(Zhang et al, 2006).

Eksempel

En stor amerikansk undersøgelse viste, at det i de

stater, der havde den højeste pris på tobak, var 20% mindre

sandsynligt, at børn og unge begyndte at eksperimentere med

rygning, end i de stater, der havde den laveste pris på tobak

(Thomson et al, 2004). Forskellen var signifikant, også når der

blev taget højde for en række forskelle mellem individer (fx om

vennerne røg) og stater (fx grad af fattigdom).

→ FIGUR 8

Sammenhæng over tid mellem pris på tobak og unges rygning i USA.

ANDEL UNGE, DER RYGER

PAKKE PRIS, JUSTERET FOR INFLATION

PRIS

ÅR

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I DET

OFFENTLIGE RUM

EFFEKT

EVIDENS

IKKEHÅNDHÆVET FORBUD MOD

SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE

EFFEKT

EVIDENS

INGEN

Rygeforbud i det offentlige rum forebyg-

ger rygning blandt børn og unge. Det er

dog afgørende for effekten, at forbuddet

håndhæves.

Aldersgrænser for salg af tobak uden

håndhævelse af loven har ingen effekt på

unges rygning.

Flere undersøgelser har vist, at et statsligt eller

håndhævet lokalt forbud mod rygning i det offent-

lige rum (restauranter, barer, skoler og arbejdsplad-

ser) kan forebygge, at børn og unge begynder at

ryge (Forster et al, 2007; Siegel et al, 2008; Shang,

2015; Song et al, 2015; (U.S. Department of Health

and Human Services, 2012). I nogle lande, men

ikke alle, er der set fald i voksnes rygning efter ind-

førelse af rygeforbud i offentlige rum (indført for

at beskytte ikkerygere mod passiv rygning) (Frazer

et al, 2016). Statslige og lokale rygeforbud har

desuden den afsmittende effekt, at flere voksne

(både rygere og ikkerygere) indfører rygeforbud

i hjemmet (Farkas et al, 2000; Mons et al, 2013;

Nazar et al, 2014), og rygeforbud i hjemmet fore-

bygger rygning hos unge (se afsnit 5.4).

Eksempel

I en undersøgelse fulgte man næsten 2.200 unge

under 17 år i flere hundrede amerikanske lokalsamfund i fire år.

I de lokalsamfund, der havde et strikt rygeforbud på restauran-

ter (før national lovgivning blev indført), var det 40% mindre

sandsynligt, at de unge gik fra eksperimenterende rygning

til etableret rygning end i de stater, der ikke havde et sådant

rygeforbud (Siegel et al, 2008). Der var ingen effekt af delvise

rygeforbud.

I Danmark er det forbudt at sælge tobak til min-

dreårige under 18 år. Nogle stater i USA har ind-

ført en højere aldersgrænse på 21 år, da ekstremt få

begynder at ryge efter denne alder. Flere meta-

analyser har vist, at indførelse af aldersgrænser i sig

selv ikke har nogen betydning for unges rygning,

hvis loven ikke håndhæves (Sundh & Hagquist

2007; DiFranza 2012; Kuipers et al, 2017).

Eksempel

I 19 EU-lande indsamlede man data om næsten

100.000 unge på 15-16 år i 2007 og 2011. Man fandt ingen effekt

på rygeprævalensen af indførelse af forbud mod salg af tobak til

unge, når forbuddet ikke blev håndhævet (Kuipers et al, 2007).

HÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF

TOBAK TIL MINDREÅRIGE

EFFEKT

EVIDENS

Håndhævet forbud mod salg af tobak til

mindreårige ser ud til at mindske rygning

hos unge.

Håndhævelse af forbud mod salg af tobak til børn

og unge ser ud til at have nogen effekt (Stead &

Lancaster, 2005; Botello-Harbaum et al, 2009;

DiFranza, 2012; Spivak & Monnat, 2015). Unge,

der oplever, at det er svært at få fat i cigaretter,

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

begynder sjældnere at ryge end unge, der nemt

kan få fat i cigaretter (Gilpin et al, 2004). Aktiv

håndhævelse med statsligt koordinerede uanmeld-

te kontroller ser ud til at mindske ulovligt salg af

tobak til børn og unge (Howard et al, 2001; DiF-

ranza, 2005). Indsatser, der har til formål at forklare

tobakssælgere vigtigheden af at undlade at sælge

til mindreårige, har vist sig at være mindre effektive

på langt sigt end håndhævelse af forbud (Stead &

Lancaster, 2005).

Eksempel

I stater i USA med streng håndhævelse og over-

holdelse af aldersgrænse for salg af tobak til mindreårige har

man signifikant lavere rygeprævalens blandt unge end i stater,

hvor aldersgrænsen for salg ikke håndhæves (DiFranza et al,

2009). Omkring en femtedel af reduktionen i sandsynligheden

for rygestart blandt unge kunne tilskrives, at butikkerne i højere

grad overholdt forbud mod salg af tobak til mindreårige. Der

var i analyserne taget højde for statslige forskelle i pris på tobak,

mediekampagner og rygeforbud.

segrupper på sociale medier og sponsorering af

fx musikfestivaler (se afsnit 6.2), lokkende tobaks-

udstilling i butikker og attraktive tobakspakker. Ni

procent af dem, som aldrig har røget før, debuterer

som rygere, mens de er til festival (Rasmussen,

2016). Skjult reklame kan være at sørge for, at

billeder af rygende unge trykkes på invitationer,

at honorere dj’s, der ryger på scenen, at have

iøjnefaldende udsalgssteder som fx charmerende

køretøjer med store skilte (Rasmussen, 2016).

Eksempel

Avancerede analyser af tidsserier af data fra 1955

til 2002 i USA viste, at de mest strikte forbud, bl.a. forbud mod

indendørs tobaksreklamer, reducerede rygning blandt børn og

unge (Iwasaki et al, 2006).

ADVARSLER PÅ CIGARETPAKKER

EFFEKT

EVIDENS

REKLAMEFORBUD

EFFEKT

EVIDENS

Advarsler på cigaretpakker ser ud til at

forebygge rygestart blandt børn og unge.

Effekten ser ud til at øges ved brug af

stærke billeder og større advarsler.

Omfattende reklameforbud mindsker

tobaksforbrug hos børn og unge.

Der er evidens for, at børn og unge, der ofte ud-

sættes for film eller reklamer, hvor rygning indgår,

hyppigere begynder at ryge end børn og unge, der

ikke har set disse film og reklamer (Wellman et al.

2006). Omvendt har omfattende reklameforbud

vist sig at forebygge rygning blandt børn og unge

(Quentin et al, 2007). I Danmark er der forbud

mod reklamer for tobak. Tobaksindustrien omgår

dog disse forbud ved skjult reklamering fx i trailers

for film, der viser rygende skuespillere (Healton

et al, 2006), tobaksvenlige videoer eller interes-

Advarsler på tobakspakker er primært målret-

tet voksne rygere, men børn og unge synes, at

advarslerne gør rygning mindre attraktivt (Enviro-

nics RGL, 2006; Goodall & Appiah, 2008). I et

engelsk studie oplyste 90% af unge ikke-rygere,

at advarslerne på tobakspakkerne havde fået dem

til at fravælge rygning (Moodie C et al, 2009). I

andre lande har mellem en femtedel og to-tred-

jedele af unge ikkerygere oplyst, at advarsler på

pakkerne har hjulpet til ikke at begynde at ryge

(Environics RGL, 2007; Shanahan & Elliot 2009).

Store billedadvarsler på tobakspakker er forbundet

med øget viden om helbredsskade (Peterson et al,

2010) samt øget motivation til rygestop og flere

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

rygestopforsøg, og selvom effekten er bedst

undersøgt hos voksne, ser det også ud til at gælde

børn og unge (Hammond, 2011; Alaouie et al,

2015).

Skjulte tobaksvarer ser ud til at hindre, at

børn og unge fristes til at begynde at ryge

eller får tilbagefald efter rygestop. Tilta-

get er nyt, og evidensen er derfor fortsat

sparsom.

data fra 130 lande (der blev taget højde for talrige

faktorer som landenes tobaksforebyggelsestiltag,

advarsler på tobakspakker, pris på tobak, støtte

til rygestop m.m.) konkluderedes det, at forbud

mod synlig udstilling af tobaksvarer var forbundet

med signifikant mindre rygning hos børn og unge

(Shang et al, 2015).

Eksempel:

I 2012 lovgav man i New Zealand om, at al tobak

skulle gemmes væk og ikke måtte være synlig i butikkerne. På

baggrund af spørgeskemaundersøgelser, der blev gentaget over

flere år med 14-15-årige, fandt man, at de unges eksperimente-

ren med rygning faldt signifikant i perioden efter forbud mod

Eksempel

I et studie fra Libanon blev over 1.400 skoleelever

og 1.200 universitetsstuderende sat til at vurdere forskellige ad-

varselstyper. Billedadvarsler blev opfattet som meget stærkere

end tekster og påvirkede både intention om ikke at begynde

at ryge og motivation til at holde op. Tekst med økonomiske

konsekvenser af rygning blev også betragtet som stærkt moti-

verende for ikke at begynde at ryge (Alaouie et al, 2015).

synlige tobaksvarer fra 23% til 17%, daglig/jævnlig rygning fra

13% til 9% og påbegyndt rygning inden for et år fra 13% til 11%.

NEUTRALE TOBAKSPAKKER

EFFEKT

EVIDENS

NYT

GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE

EFFEKT

EVIDENS

Børn og unge har større sandsynlighed for at

begynde at ryge, hvis de ofte udsættes for synet

af udstillede tobaksvarer (Robertson et al, 2016;

Shadel et al, 2015), og det samme gælder rygere,

der er holdt op. De ”lokkes” ganske enkelt til

tilbagefald, når de udsættes for synlige tobaksva-

rer, mens de står og venter på at betale ved kassen

(Siahpush et al, 2016; Nonnemaker et al, 2016). I

flere lande, deriblandt Norge, Irland og Storbritan-

nien, har man indført, at tobaksvarer skal skjules,

og i EU's nye tobaksdirektiv opfordres medlems-

landene til at gøre dette. Indførelsen af forbud

mod synlig udstilling af tobaksvarer i New Zealand

blev fulgt af en signifikant reduktion i unges

eksperimenteren med rygning og påbegyndelse

af rygning (Edwards et al, 2017). På baggrund af

Neutrale og kedelige cigaretpakker med

store advarselsbilleder forhindrer tobaksin-

dustrien i at lave lokkende cigaretpakker

og begrænser dermed producenternes

mulighed for at bruge cigaretpakken som

reklame. Indsatsen har medført stigning

i alder for rygedebut. Tiltaget er nyt, og

evidensen er fortsat sparsom.

Unge er ekstremt følsomme for branding og

reklamer (Hammond et al, 2013). Tobaksindustrien

har længe designet tobakspakker, så de appellerer

til børn og unge (Legacy Tobacco 1970), som fx

kan få opfattelsen af, at cigaretten har mere fyldig

smag, er mildere og sundere (Lempert & Glantz,

2017; White et al, 2012) eller mere slankende

(Doxey & Hammond, 2011). Neutrale tobakspak-

ker, eller såkaldte standardiserede reklamefri pak-

ker, er kedelige og holdt i en grønlig/grålig farve.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

Billedadvarslerne fylder det meste af pakken, og

navnet på cigaretten står med meget små bogsta-

ver. Tobaksfirmaet kan derfor ikke benytte farver,

logoer og brands – de kan fx ikke markedsføre

lyserøde, elegante slanke tobakspakker målrettet

helt unge piger. Indsatsen er ny og kun evalueret

i Australien, hvor implementeringen af neutrale

tobakspakker har vist positive resultater med

signifikant fald i rygning (Australian Government,

2016). Unge bakker i høj grad op om neutrale

tobakspakker (Dunlop et al, 2016). Tiltaget er også

indført i Frankrig, Storbritannien, Norge og Irland

og indføres i bl.a. New Zealand og Ungarn i løbet

af 2018. Omkring 20 andre lande drøfter snarlig

implementering.

Eksempel

En undersøgelse fra Australien viser, at debutalder

for at have røget den første hele cigaret er steget fra 15,4 år til

15,9 år fra 2010 til 2013, hvilket tidsmæssigt er samme periode,

som neutrale tobakspakker blev indført i (Australian Govern-

ment 2016).

(Davis et al, 2007; Emery et al, 2005; Farrelly et

al, 2009; Solomon et al, 2009; Meshack et al,

2004; White et al, 2008; Pechmann & Reibling,

2000). Der er nogen evidens for, at kampagner

kan forebygge, at børn og unge begynder at ryge.

Der er gennemført over 80 studier, men kun syv

var designet, så det var muligt at vurdere effekten

(Brinn et al, 2010).

Det ser ud til, at jo mere børn og unge udsættes

for forebyggelseskampagner i medierne, desto

mindre ryger de. Effektive kampagner skal have

solid teoretisk basis, være intensive, gentages

hyppigt, indeholde klare budskaber samt have den

rette emotionelle tone og tiltrækkende format for

at have effekt (U.S. Department of Health and Hu-

man Services, 2012; Pechmann & Reibling, 2000;

Brinn et al, 2010; Pechmann & Reibling, 2000).

Børn og unge husker kampagner bedre, når de er

baseret på personlige beretninger om konsekven-

ser af rygning, når de er overraskende, eller når der

benyttes stærke billeder og lyd (Allen et al, 2015).

Desuden er det centralt, at tobaksindustrien ikke

står bag kampagnerne. Det er fundet, at sponsore-

rede kampagner fra tobaksindustrien ingen effekt

har på unges rygning (Wakefield et al, 2006; Far-

relly et al, 2009; Mandel et al, 2006). Industriens

interne dokumenter viser, at kampagnerne bruges

som et middel til at forhale tobaksforebyggelses-

stramninger og få gode relationer til beslutningsta-

gerne (Assunta & Chapman, 2004).

Eksempel

”Truth”-kampagnen i USA udstillede tobaksindu-

striens løgne og advarede unge mod at blive ført bag lyset af

tobaksindustrien. Flere undersøgelser har vist, at kampagnen

påvirkede unges holdninger til, viden om og intention om at

begynde at ryge på en positivt forbyggende måde (Cowell et

FOREBYGGELSESKAMPAGNER

EFFEKT

EVIDENS

Veldesignede intensive kampagner kan

være en effektiv måde at ændre den socia-

le norm på og dermed forebygge rygestart

hos børn og unge.

Kampagner mod rygning finansieret af

tobaksindustrien har ingen effekt på unges

rygevaner.

Når børn og unge udsættes for antirygebudska-

ber, især i massemedierne, kan det medføre en

ændring i deres holdning til og viden om rygning

og dermed mindske deres tilbøjelighed til at ryge

al, 2009; Richardson et al, 2010; Sly et al, 2001). En national stik-

prøve med 50.000 elever i 8.-12. klasse i alle stater i USA blev

spurgt om rygevaner i perioden 1997-2002. Dagligrygning faldt

fra 25% til 18% i perioden. ”Truth”-kampagnen havde medført

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

et accelereret fald i unges rygeprævalens, selv når der var taget

højde for fx øget pris på tobak og investering i tobaksforebyg-

gelsesprogrammer i forskellige stater. Jo mere udsat de unge

var for kampagnen, desto mindre røg de. ”Truth”-kampagnen

blev anslået at være årsag til ca. 22% af reduktionen i rygning

blandt unge i perioden (Farrelly et al, 2005).

Eksempel

33 stater i USA blev sammenlignet. Der blev

udfærdiget en score (fordelt på ni områder, hvor man bedømte,

hvor svært det er for unge at få fat på tobak) til vurdering af,

hvor stærk statslig tobaksforebyggelse der var i hver stat. Jo

KOORDINERET STATSLIG TOBAKS-

FOREBYGGELSE

EFFEKT

EVIDENS

ccc

Der er nogen evidens for, at kombinerede

indsatser i skole, hjem og lokalsamfund har

effekt på forebyggelse af børn og unges

rygning.

mere strikt den statslige tobaksforebyggelse var, desto lavere

Koordineret tobaksforebyggelse, helst

understøttet af indsatser på andre niveauer,

medfører reduceret rygeprævalens hos

børn og unge.

var andelen af unge, der røg. Man fandt også, at man i stater

med høj indkomst fra produktion af tobak begrænsede effekten

af tobaksforebyggelse på unges rygning (Luke et al, 2000).

5.6

KOMBINEREDE INDSATSER I

SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND

Indsatser, der er målrettet voksnes rygning, har

også høj effekt på unges rygning (White et al; 2011;

Farrelly et al, 2014). Desuden viser en række stu-

dier, at rygeforebyggende indsatser, hvor man har

økonomi til at gennemføre både mediekampagner

og lokalsamfundsindsatser m.m., har stor sandsyn-

lighed for at lykkes (Wakefield & Chaloupka, 2000;

Farrelly et al, 2014; White et al, 2008).Skolebasere-

de programmer er de mest benyttede til forebyg-

gelse af børn og unges rygning, men hvis børn

og unge efter skoletid går ud i et samfund med

mange rygere, hvor rygning er den sociale norm,

og tobak er billig og nemt tilgængeligt, er indsat-

sen forgæves (Wakefield & Chaloupka, 2000).

Der er tiltagende evidens for, at individorienterede

indsatser, der er målrettet børn og unge og kombi-

neres med statslige indsatser som rygeforbud, har

effekt på unges rygning (Wakefield & Chaloupka,

2000; Luke et al, 2000; Huang et al, 2013).

EFFEKT

EVIDENS

I et Cochranereview med 25 lodtrækningsstudier

fandt man, at der var nogen evidens for at sætte

flere typer indsatser i gang samtidig. Disse indsatser

kunne være en kombination af: skolebaserede pro-

grammer, medieinitiativer, organisationsinitiativer,

forældre-, ungdoms- og lokalsamfundsinddragelse,

antirygekonkurrencer m.m. (Carson et al, 2011).

Studierne og indsatserne var meget forskellige – fx

var nogle kun designet til forebyggelse af rygestart,

mens man i andre havde større fokus på rygestop.

Effekten er vanskelig at måle, da området er kom-

plekst, og der er mange konkurrerende effekter.

Eksempel:

I Oregon indførte fire små lokalsamfund rene

skolebaserede indsatser, mens fire andre lokalsamfund indførte

en række indsatser på fire områder: a) medier, b) ungdoms-

antirygeaktiviteter, c) familiekommunikation om rygning og

d) mindskning af unges adgang til køb af tobak. Efter et år

var der signifikant færre unge, der røg, i lokalsamfund med

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

flere koordinerede indsatser end i lokalsamfund med rene

skolebaserede indsatser. Effekten var langvarig, målt efter tre år

(Biglan et al, 2000).

Denne signifikant øgede sandsynlighed bestod, efter at der var

korrigeret for mange andre faktorer, der øger unges risiko for at

begynde at ryge.

5.7

BRUG AF E-CIGARETTER TIL

FOREBYGGELSE AF RYGNING

EFFEKT

EVIDENS

KAN ØGE RYGNING

5.8

SUNDHEDSPROFESSIONELLES

RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE

EFFEKT

EVIDENS

Brug af e-cigaretter ser ud til at øge

risikoen for, at børn og unge begynder at

ryge.

Der er fortalere for, at brug af e-cigaretter beskyt-

ter unge mod rygning af traditionelle cigaretter.

En metaanalyse baseret på over 17.000 børn og

unge viser dog, at aldrigrygende børn og unge, der

bruger e-cigaretter (brugt inden for de seneste 30

dage), har mere end tre gange så stor sandsynlig-

hed for at begynde at ryge ved opfølgning over tid

end dem, der ikke bruger e-cigaretter (selv når der

var taget højde for mange andre faktorer, der er

forbundet med, at børn og unge hyppigt begynder

at ryge) (Soneji et al, 2017). I flere andre undersø-

gelser har man siden fundet det samme resultat,

at e-cigaretbrug øger sandsynligheden for senere

rygning (Best et al, 2017; Bold et al, 2017; Golden-

son et al, 2017; Hammond et al, 2017; Lozano et al,

2017; Loukas et al, 2018). Det samme gælder for

både brug af vandpibe og snus (Soneji et al, 2015).

Et fald i brug af e-cigaretter har ikke medført

stigning i rygeprævalensen hos unge, tværtimod

(CDC 2016).

Eksempel

En undersøgelse i Californien, USA, med godt

2.000 elever i 11. og 12. klasse viste, at 40% af de unge, der ved

start havde brugt e-cigaretter, var begyndt at ryge almindelige

cigaretter efter 16 måneder, mens det kun gjaldt for 10% af

dem, der ikke brugte e-cigaretter (Barrington-Trimis et al, 2016).

I få studier har man undersøgt, om det har

en effekt at fx en læge eller sygeplejerske

spørger børn og unge, om de ryger, oplyser

dem om rygning og rådgiver dem til ikke

at ryge. Effekten synes at være meget

beskeden.

Mange læger, sygeplejersker og sundhedsplejersker

føler et ansvar for at fraråde børn og unge at ryge.

Bedst undersøgt er indsatser i almen praksis. I en

metaanalyse af 19 studier fandt man en lille effekt

på forebyggelse af rygning ved denne rådgivning

(Patnode et al, 2013). Der blev ikke fundet effekt på

rygestop hos børn og unge, hvilket står i kontrast

til, hvad forskningen viser om betydningen af sund-

hedsprofessionelles rådgivning til voksne, hvor selv

en simpel opfordring til rygestop er påvist at have

effekt (Patnode et al, 2013; Fiore et al, 2008).

Eksempel

To børneklinikker i New England rekrutterede over

3.500 børn i 5. og 6. klasse samt deres forældre. Halvdelen af

børnene fik intervention, mens den anden halvdel var kontrol-

gruppe. Intervention bestod i, at børnelægen opfordrede til

familiesamtaler om rygning og anden risikoadfærd, og i at der

blev sat klare grænser for børnene. Desuden modtog børn og

forældre nyhedsbreve hvert kvartal i tre år. Der var ingen forskel

på andelen af børn, der røg efter tre år (Stevens et al, 2002).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

REFERENCER

Adams ML, Jason LA, Pokorny S et al. The

relationship between school policies and youth

tobacco use. J Sch Health 2009;79:17-23.

Arefalk G, Hergens MP, Ingelsson E et al.

Smokeless tobacco (snus) and risk of heart

failure: results from two Swedish cohorts. Eur J

Prev Cardiol 2012;19:1120-7.

Aslam HM, Saleem S, German S et al. Harm-

ful effects of shisha: literature review. Int Arch

Med 2014;7:16.

10.

Assunta M, Chapman S. Industry sponsored

youth smoking prevention programme in

Malaysia: a case study in duplicity. Tob Control

2004;13:ii37-42.

11.

Australian Government. Post-implementa-

tion review: tobacco plain packaging 2016.

http://ris.pmc.gov.au/sites/default/files/

posts/2016/02/Tobacco-Plain-Packaging-PIR.

pdf (8. mar 2018).

12.

Backinger CL, Fagan P, Matthews E. Adole-

scent and young adult tobacco prevention and

cessation: current status and future directions.

Tob Control 2003;4:IV46-53.

13.

Barrington-Trimis JL, Urman R, Berhane K

et al. E-cigarettes and future cigarette use.

Pediatrics 2016;138:e20153983.

14.

Best C, Haseen F, Currie D et al. Relationship

between trying an electronic cigarette and

subsequent cigarette experimentation in Scot-

tish adolescents: a cohort study. Tob Control

22. jul 2017 (e-pub ahead of print).

15.

Biglan A, Ary DV, Smolkowski K et al. A

randomised controlled trial of a community

intervention to prevent adolescent tobacco

use. Tob Control 2000;9:24-32.

Agaku IT, Obadan EM, Odukoya OO et al.

Tobacco-free schools as a core component of

youth tobacco prevention programs: a secon-

dary analysis of data from 43 countries. Eur J

Public Health 2015;25:210-15.

Alaouie H, Afifi RA, Haddad P et al. Effecti-

veness of pictorial health warnings on cigarette

packs among Lebanese school and university

students. Tob Control 2015;24:e72-80.

Albers AB, Biener L, Siegel DM et al.

Household smoking bans and adolescent

antismoking attitudes and smoking initiation:

findings from a longitudinal study of a Mas-

sachusetts youth cohort. Am J Public Health

2008;98:1886-93.

Allen JA, Duke JC, Davis KC et al. Using

mass media campaigns to reduce youth

tobacco use: a review. Am J Health Promot

2015;30:e71-82.

Andersen A, Bast LS, Ringgaard LW et al.

Design of a school-based randomized trial to

reduce smoking among 13 to 15-year olds, the

X:IT study. BMC Public Health 2014;14:518.

Araghi M, Galanti MR, Lundberg M et al.

Smokeless tobacco (snus) use and colorectal

cancer incidence and survival: results from

nine pooled cohorts. Scand J Public Health

2017;45:741-8

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

16.

Bold KW, Kong G, Camenga DR et al.

Trajectories of e-cigarette and conventio-

nal cigarette use among youth. Pediatrics

2018;141:e20171832.

17.

Botello-Harbaum MT, Haynie DL, Iannotti RJ

et al. Tobacco control policy and adolescent

cigarette smoking status in the United States.

Nicotine Tob Res 2009;11:875-85.

18.

Brinn MP, Carson KV, Esterman AJ et al. Mass

media interventions for preventing smoking in

young people. Cochrane Database Syst Rev

2010;11:CD001006.

19.

Campbell R, Starkey F, Holliday J. An informal

school based peer-led intervention for smo-

king prevention in adolescence (ASSIST): a

cluster randomized trial. Lancet 2008;371:1595-

602.

20.

Carlsson S, Andersson T, Araghi M et al.

Smokeless tobacco (snus) is associated with

an increased risk of type 2 diabetes: results

from five pooled cohorts. J Intern Med

2017;281:398-406.

21.

Carson KV, Brinn MP, Labiszewski NA et

al. Community interventions for preventing

smoking in young people. Cochrane Database

Syst Rev 2011;7:CD001291.

22.

Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) 2016. Smoking & tobacco use. Youth

and tobacco use. https://www.cdc.gov/tobac-

co/data_statistics/fact_sheets/youth_data/

tobacco_use/ (7. mar 2018).

23.

Chaloupka FJ, Straif K, Leon ME. Effecti-

veness of tax and price policies in tobacco

control. Tob Control 2011;20:235-8.

24.

Cho JH, Paik SY. Association between elec-

tronic cigarette use and asthma among high

school students in South Korea. PLoS One

2016;11:e0151022.

25.

Cowell AJ, Farrelly MC, Chou R et al. Asses-

sing the impact of the national ”truth” antis-

moking campaign on beliefs, attitudes, and

intent to smoke by race/ethnicity. Ethn Health

2009;14:75-91.

26.

Crone MR, Reijneveld SA, Willemsen MC et

al. Prevention of smoking in adolescents with

lower education: a school based interventi-

on study. J Epidemiol Community Health

2003;57:675-80.

27.

Davis KC, Nonnemaker JM, Farrelly MC.

Association between national smoking

prevention campaigns and perceived smoking

prevalence among youth in the United States.

J Adolesc Health 2007;41:430-6.

28.

Depue JB, Southwell BG, Betzner AE et al.

Encoded exposure to tobacco use in social

media predicts subsequent smoking behavior.

Am J Health Promot 2015;29:259-61.

29.

DiFranza JR. Best practices for enforcing state

laws prohibiting the sale of tobacco to minors.

J Public Health Manag Pract 2005;11:559-65.

30.

DiFranza JR. Which interventions against the

sale of tobacco to minors can be expected to

reduce smoking? Tob Control 2012;21:436-42.

31.

DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher KE.

Enforcement of underage sales laws as a pre-

dictor of daily smoking among adolescents: a

national study. BMC Public Health 2009;9:107.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

32.

Dijkstra M, Mesters I, de Vries H et al. Effe-

ctiveness of a social influence approach and

boosters to smoking prevention. Health Educ

Res 1999;14:791-802.

33.

Ding A. Curbing adolescent smoking: a review

of the effectiveness of various policies. Yale J

Biol Med 2005;78:37-44.

34.

Doxey J, Hammond D. Deadly in pink: the

impact of cigarette packaging among young

women.Tob Control 2011;20:353-360.

35.

Dunlop S, Perez D, Dessaix A et al. Australia's

plain tobacco packs: anticipated and actual re-

sponses among adolescents and young adults

2010-2013. Tob Control 15. nov 2016 (e-pub

ahead of print).

36.

Edwards R, Ajmal A, Healey B et al. Impact

of removing point-of-sale tobacco displays:

data from a New Zealand youth survey. Tob

Control 2017;26:392-8.

37.

Emery S, Wakefield MA, Terry-McElrath Y

et al. Televised state-sponsored antitobacco

advertising and youth smoking beliefs and be-

havior in the United States, 1999-2000. Arch

Pediatr Adolesc Med 2005;159:639-45.

38.

Environics Research Group Limited. The

health effects of Tobacco and health war-

ning messages on cigarette packages,

survey of Youth. Wave 6 surveys. Toronto,

Canada 2006. http://www.tobaccolabels.

ca/wp/wp-content/uploads/2013/12/

Canada-2002-The-Health-Effects-of-To-

bacco-and-Health-Warning-Messages-on-

Cigarette-Packages-Survey-of-Adult-and-

Adult-Smokers-Wave-6-Government-Report.

pdf (23. mar 2018)

39.

Environics Research Group Limited. The

health effects of tobacco and health warning

messages on cigarette packages: survey of

youth: wave12 surveys. Ottawa: Health Cana-

da 2007.

40.

Fanshawe TR, Halliwell W, Lindson N et al.

Tobacco cessation interventions for young

people. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:

CD003289.

41.

Farkas AJ, Gilpin EA, White MM et al. As-

sociation between household and workplace

smoking restrictions and adolescent smoking.

Jama 2000;284:717-22.

42.

Farrelly MC, Arnold KY, Juster HR et al.

Quantifying the effect of changes in state-le-

vel adult smoking rates on youth smoking. J

Public Health Manag Pract 2014;20:E1-6.

43.

Farrelly MC, Davis KC, Duke J et al. Sus-

taining 'truth': changes in youth tobacco attitu-

des and smoking intentions after 3 years of a

national antismoking campaign. Health Educ

Res 2009;24:42-8.

44.

Farrelly MC, Davis KC, Haviland ML et al.

Evidence of a dose-response relationship

between "truth" antismoking ads and youth

smoking prevalence. Am J Public Health

2005;95:425-31.

45.

Farrelly MC, Loomis BR, Kuiper N et al. Are

tobacco control policies effective in reducing

young adult smoking? J Adolesc Health

2014;54:481-6.

46.

Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating

tobacco use and dependence: 2008 update

U.S. Public Health Service Clinical Practice

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

Guideline executive summary. Respir Care

2008;53:1217-22.

47.

Forster JL, Widome R, Bernat DH. Policy

interventions and surveillance as strategies to

prevent tobacco use in adolescents and young

adults. Am J Prev Med 2007;33:S335-9.

48.

Franz GA. Price effects on the smoking

behaviour of adult age groups. Public Health

2008;122:1343-8.

49.

Frazer K, Callinan JE, McHugh J et al. Legi-

slative smoking bans for reducing harms from

secondhand smoke exposure, smoking pre-

valence and tobacco consumption. Cochrane

Database Syst Rev 2016;2:CD005992.

50.

Garcia-Arcos I, Geraghty P, Baumlin N et al

Chronic electronic cigarette exposure in mice

induces features of COPD in a nicotine-de-

pendent manner. Thorax 2016;71:1119-29.

51.

Gilpin EA, Lee L, Pierce JP. Does ado-

lescent perception of difficulty in getting

cigarettes deter experimentation? Prev Med

2004;38:485-91.

52.

Goldade K, Choi K, Bernat DH et al. Multi-

level predictors of smoking initiation among

adolescents: findings from the Minnesota

Adolescent Community Cohort (MACC)

study. Prev Med 2012;54:242-6.

53.

Golden SD, Farrelly MC, Luke DA et al.

Comparing projected impacts of cigarette

floor price and excise tax policies on socioe-

conomic disparities in smoking. Tob Control

2016;25:i60-6.

54.

Golden SD, Smith MH, Feighery EC et al.

Beyond excise taxes: a systematic review of

literature on non-tax policy approaches to

raising tobacco product prices. Tob Control

2016;25:377-85.

55.

Goldenson NI, Leventhal AM, Stone MD et

al. Associations of electronic cigarette nicotine

concentration with subsequent cigarette smo-

king and vaping levels in adolescents. JAMA

Pediatr 2017;171:1192-9.

56.

Goodall C & Appiah O. Adolescents' percep-

tions of Canadian cigarette package warning

labels: investigating the effects of message

framing. Health Commun 2008;23:117-27.

57.

Gorini G, Carreras G, Cortini B et al. Smo-

ke-free homes and youth smoking behavior in

Italy: findings from the SIDRIAT longitudinal

study. Nicotine Tob Res 2016;18:2075-82.

58.

Griesler PC, Hu MC, Schaffran C et al.

Comorbid psychiatric disorders and nicoti-

ne dependence in adolescence. Addiction

2011;106:1010-20.

59.

Guðmundsdóttir ML. Rannsóknir & Grei-

ning. University of Reykjavík. https://vimeo.

com/203077567 - minute 08:01 (8. mar 2018).

60.

Hamilton G, Cross D, Lower T et al. School

policy: what helps to reduce teenage smoking?

Nicotine Tob Res 2003;5:507-13.

61.

Hammond D. Health warning messages on

tobacco products: a review. Tob Control

2011;20:327-37.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

62.

Hammond D, Daniel S, White CM. The effect

of cigarette branding and plain packaging on

female youth in the United Kingdom. J Adole-

sc Health 2013;52:151-7.

63.

Hammond D, Reid JL, Cole AG et al. Electro-

nic cigarette use and smoking initiation among

youth: a longitudinal cohort study. CMAJ

2017;189:E1328-36.

64.

Harris JE, Chan SW. The continuum-of-ad-

diction: cigarette smoking in relation to price

among Americans aged 15-29. Health Econ

1999;8:81-6.

65.

Healton CG, Watson-Stryker ES, Allen JA

et al. Televised movie trailers: undermining

restrictions on advertising tobacco to youth.

Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:885-8.

66.

Helsedirektoratet. Tobakksfrie skoler og

barnehager. https://helsedirektoratet.no/fol-

kehelse/tobakk-royk-og-snus/tobakksfrie-sko-

ler-og-barnehager (9. mar 2018).

67.

Hermansen D, Jensen H, Jakobsen K et al,

red. Ungeprofilen 2015. Holbæk, Kalundborg

og Odsherred Kommuner. Projekt Ung & Rus,

2015.

68.

Hiemstra M, Ringlever L, Otten R et al.

Long-term effects of a home-based smoking

prevention program on smoking initiation: a

cluster randomized controlled trial. Prev Med

2014;60:65-70.

69.

Howard KA, Ribisl KM, Howard-Pitney B et al.

What factors are associated with local enforce-

ment of laws banning illegal tobacco sales to

minors? A study of 182 law enforcement agen-

cies in California. Prev Med 2001;33:63-70.

70.

Huang SL, Lin IF, Chen CY et al. Impact of

tobacco control policies on adolescent smo-

king: findings from the Global Youth Tobacco

Survey in Taiwan. Addiction 2013;108:1829-35.

71.

Isensee B, Hanewinkel R. Meta-analysis on the

effects of the smoke-free class competition on

smoking prevention in adolescents. Eur Addict

Res 2012;18:110-5.

72.

Iwasaki N, Tremblay CH, Tremblay VJ. Ad-

vertising restrictions and cigarette smoking:

evidence from myopic and rational addiction

models. Contemporary Economic Policy

2006;24:370-81.

73.

Jackson C, Dickinson D. Enabling parents who

smoke to prevent their children from initiating

smoking: results from a 3-year interventi-

on evaluation. Arch Pediatr Adolesc Med

2006;160:56-62.

74.

Jamal M, Does AJ, Penninx BW et al. Age

at smoking onset and the onset of depressi-

on and anxiety disorders. Nicotine Tob Res

2011;13:809-19.

75.

Johnston V, Liberato S, Thomas D. Incenti-

ves for preventing smoking in children and

adolescents. Cochrane Database Syst Rev

2012;10:CD008645.

76.

Jøsendal O, Aarø LE, Torsheim T et al. Evalu-

ation of the school-based smoking-prevention

program ”BE smokeFREE”. Scand J Psychol

2005;46:189-99.

77.

Klein EG, Forster JL, Erickson DJ et al. The

relationship between local clean indoor air

policies and smoking behaviours in Minnesota

youth. Tob Control 2009;18:132-7.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

78.

Kostova D, Husain MJ, Chaloupka FJ. Effect

of cigarette prices on smoking initiation and

cessation in China: a duration analysis. Tob

Control 2016;26:569-74.

79.

Kuipers MA, Brandhof SD, Monshouwer K

et al. Impact of laws restricting the sale of

tobacco to minors on adolescent smoking and

perceived obtainability of cigarettes: an inter-

vention-control pre-post study of 19 European

Union countries. Addiction 2017;112:320-9.

80.

Kumar R, O'Malley PM, Johnston LD. School

tobacco control policies related to students'

smoking and attitudes toward smoking: nati-

onal survey results, 1999-2000. Health Educ

Behav 2005;32:780-94.

81.

Lantz PM, Jacobson PD, Warner KE et al.

Investing in youth tobacco control: a review of

smoking prevention and control strategies. Tob

Control 2000;9:47-63.

82.

Legacy Tobacco Documents Library Letter.

Bates No. 92352889.from Lorillard advertising

account executive to a marketing professor,

soliciting help from his students with adverti-

sing design. August 13, 1970

83.

Lempert LK, Glantz S. Packaging colour

research by tobacco companies: the pack

as a product characteristic. Tob Control

2017:26;307-15.

84.

Liang L, Chaloupka F, Nichter M et al. Prices,

policies and youth smoking, may 2001. Addic-

tion 2003;98:105-22.

85.

Lipperman-Kreda S, Paschall MJ, Grube JW.

Perceived enforcement of school tobacco

policy and adolescents' cigarette smoking.

Prev Med 2009;48:562-6.

86.

Loukas A, Marti CN, Cooper M et al. Exclusi-

ve e-cigarette use predicts cigarette initia-

tion among college students. Addict Behav

2018;76:343-7.

87.

Lozano P, Barrientos-Gutierrez I, Arillo-San-

tillan E et al. A longitudinal study of electro-

nic cigarette use and onset of conventional

cigarette smoking and marijuana use among

Mexican adolescents. Drug Alcohol Depend

2017;180:427-30.

88.

Luke DA, Stamatakis KA, Brownson RC. State

youth-access tobacco control policies and

youth smoking behavior in the United States.

Am J Prev Med 2000;19:180-7.

89.

MacArthur GJ, Harrison S, Caldwell MD et

al. Peer-led interventions to prevent tobacco,

alcohol and/or drug use among young people

aged 11-21 years: a systematic review and

meta-analysis. Addiction. 2016.

90.

Mandel LL, Bialous SA, Glantz SA. Avoiding

"truth": tobacco industry promotion of life skills

training. J Adolesc Health 2006;39:868-79.

91.

McConnell R, Barrington-Trimis JL, Wang K

et al. Electronic-cigarette use and respiratory

symptoms in adolescents. Am J Respir Crit

Care Med 2017;195:1043-9.

92.

McLaughlin I, Pearson A, Laird-Metke E et

al. Reducing tobacco use and access through

strengthened minimum price laws. Am J

Public Health 2014;104:1844-50.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

93.

Meshack AF, Hu S, Pallonen UE et al. Texas

Tobacco Prevention Pilot Initiative: processes

and effects. Health Educ Res 2004;19:657-68.

94.

Mons U, Nagelhout GE, Allwright S et al.

Impact of national smoke-free legislation on

home smoking bans: findings from the Inter-

national Tobacco Control Policy Evaluation

Project Europe Surveys. Tob Control 2013;22:

e2-9.

95.

Moodie C, MacKintosh AM, Hammond D.

Adolescents´ response to text-only tobacco

health warnings: results from the 2008 UK

Youth Tobacco Policy Survey. Eur J Public

Health 2010;20:463-9.

96.

Preventing tobacco use among youth and

young adults: a report of the surgeon general.

Centers for Disease Control and Prevention,

National Center for Chronic Disease, Health

Promotion Office, 2012.

97.

Nazar GP, Lee JT, Glantz SA et al. Associati-

on between being employed in a smoke-free

workplace and living in a smoke-free home:

evidence from 15 low and middle income

countries. Prev Med 2014;59:47-53.

98.

Nikaj S, Chaloupka FJ. The effect of prices

on cigarette use among youths in the glo-

bal youth tobacco survey. Nicotine Tob Res

2014;16:S16-23.

99.

Nilsson M, Stenlund H, Bergstrom E et al.

It takes two: reducing adolescent smoking

uptake through sustainable adolescent-adult

partnership. J Adolesc Health 2006;39:880-6.

100.

Nonnemaker J, Kim A, Shafer P et al. Influ-

ence of point-of-sale tobacco displays and

plain black and white cigarette packaging and

advertisements on adults: evidence from a

virtual store experimental study. Addict Behav

2016;56:15-22.

101.

Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W et al. Tobac-

co use and cancer survival: a cohort study of

40,230 Swedish male construction workers

with incident cancer. Int J Cancer 2013;132:155-

61.

102.

Olfert IM, DeVallance E, Hoskinson H et

al. Chronic exposure to electronic cigarette

(E-cig) results in impaired cardiovascular

function in mice. J Appl Physiol (1985)

2018;124:573-82.

103.

Paek HJ, Hove T, Oh HJ. Multilevel analysis of

the impact of school-level tobacco policies on

adolescent smoking: the case of Michigan. J

Sch Health 2013;83:679-89.

104.Patnode

CD, O'Connor E, Whitlock EP et al.

Primary care-relevant interventions for tobac-

co use prevention and cessation in children

and adolescents: a systematic evidence review

for the U.S. Preventive Services Task Force.

Ann Intern Med 2013;158:253-60.

105.

Pechmann C, Reibling ET. Anti-smoking

advertising campaigns targeting youth: case

studies from USA and Canada. Tob Control

2000;9:18-31.

106.

Pechmann C, Reibling ET. Planning an

effective anti-smoking mass media campaign

targeting adolescents. J Public Health Manag

Pract 2000;6:80-94.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

107.

Peterson AV Jr, Kealey KA, Mann SL et al.

Hutchinson Smoking Prevention Project: long-

term randomized trial in school-based tobacco

use prevention – results on smoking. J Natl

Cancer Inst 2000;92:1979-91.

108.

Peterson EB, Thomsen S, Lindsay G et al.

Adolescents` attention to traditional and

graphic tobacco warning labels: an eye-

tracking approach. J Drug Educ 2010;40:227-

44.

109.

Pisinger C. A systematic review of health effe-

cts of electronic cigarettes. Research Center

for Prevention and Health, Glostrup Hospital,

2016. www.who.int/tobacco/industry/product_

regulation/BackgroundPapersENDS3_4No-

vember-.pdf?ua=1 (14. mar 2018).

110.

Quentin W, Neubauer S, Leidl R et al. Adverti-

sing bans as a means of tobacco control policy:

a systematic literature review of time-series

analyses. Int J Public Health 2007;52:295-307.

111.

Rainio SU, Rimpela AH. Home smoking bans

in Finland and the association with child smo-

king. Eur J Public Health 2008;18:306-11.

112.

Rasmussen LI. Musikfestivaler tjener millioner

på at levere nye rygere. https://politiken.dk/

oekonomi/art5616882/Musikfestivaler-tje-

ner-millioner-p%C3%A5-at-levere-nye-rygere

(13. februar, 2016).

113.

Richardson AK, Green M, Xiao H et al. Evi-

dence for truth(R): the young adult response

to a youth-focused anti-smoking media cam-

paign. Am J Prev Med 2010;39:500-6.

114.

Robertson L, Cameron C, McGee R et al.

Point-of-sale tobacco promotion and youth

smoking: a meta-analysis. Tob Control

2016;25:e83-9.

115.

Røgfri skoletid i grundskolen. https://www.

cancer.dk/forebyg/undga-roeg-og-rygning/

indsatser-mod-rygning/roegfri-skoletid/roeg-

fri-skoletid-i-grundskolen/ (7. mar 2018).

116.

Kræftens Bekæmpelse. Røgfri skoletid på

ungdomsuddannelser. https://www.cancer.

dk/forebyg/undga-roeg-og-rygning/indsat-

ser-mod-rygning/roegfri-skoletid/roegfri-sko-

letid-pa-ungdomsuddannelser/ (9. mar 2018).

117.

Schweitzer RJ, Wills TA, Tam E et al. E-ciga-

rette use and asthma in a multiethnic sample

of adolescents. Prev Med 2017;105:226-31.

118.

Shadel WG, Martino SC, Setodji CM et

al. Hiding the tobacco power wall reduces

cigarette smoking risk in adolescents: using

an experimental convenience store to assess

tobacco regulatory options at retail point-of-

sale. Tob Control 23. Nov 2015 (e-pub ahead

of print).

119.

Shanahan P and Elliott D. Evaluation of the

Effectiveness of the Graphic Health War-

nings on Tobacco Product Packaging 2008.

Canberra: Department of Health and Ageing,

2009. Available from: http://www.tobacco-

labels.ca/wp/wp-content/uploads/2013/12/

Australia-2009-Evaluation-of-the-Effecti-

veness-of-the-Graphic-Health-Warnings...

Executive-Summary-Govt-Report.pdf (23.

Mar 2018)

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

120.

Shang C. The effect of smoke-free air law in

bars on smoking initiation and relapse among

teenagers and young adults. Int J Environ Res

Public Health 2015;12:504-20.

121.

Shang C, Huang J, Li Q et al. The association

between point-of-sale advertising bans and

youth experimental smoking: findings from the

Global Youth Tobacco Survey (GYTS). AIMS

Public Health 2015;2:832-44.

122.

Siahpush M, Shaikh Ra, Smith D et al. The as-

sociation of exposure to point-of-sale tobacco

marketing with quit attempt and quit success:

results from a prospective study of smokers

in the United States. Int J Environ Res Public

Health 2016;13:203.

123.

Siegel M, Albers AB, Cheng DM et al. Local

restaurant smoking regulations and the ado-

lescent smoking initiation process: results of a

multilevel contextual analysis among Massa-

chusetts youth. Arch Pediatr Adolesc Med

2008;162:477-83.

124.

Sly DF, Hopkins RS, Trapido E et al. Influence

of a counteradvertising media campaign on

initiation of smoking: the Florida "truth" cam-

paign. Am J Public Health 2001;91:233-8.

125.

Solomon LJ, Bunn JY, Flynn BS et al. Mass

media for smoking cessation in adolescents.

Health Educ Behav 2009;36:642-59.

126.

Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA et al.

Association between initial use of e-cigarettes

and subsequent cigarette smoking among

adolescents and young adults: a systematic

review and meta-analysis. JAMA Pediatr

2017;171:788-97.

127.

Soneji S, Sargent JD, Tanski S et al. Asso-

ciations between initial water pipe tobacco

smoking and snus use and subsequent cigaret-

te smoking: results from a longitudinal study

of US adolescents and young adults. JAMA

Pediatr 2015;169:129-36.

128.

Song AV, Dutra LM, Neilands TB et al.

Association of smoke-free laws with lower

percentages of new and current smokers

among adolescents and young adults: an

11-year longitudinal study. JAMA Pediatr

2015;169:e152285.

129.

Spivak AL, Monnat SM. Prohibiting juvenile

access to tobacco: violation rates, cigarette

sales, and youth smoking. Int J Drug Policy

2015;26:851-9.

130.

Stead LF, Lancaster T. Interventions for

preventing tobacco sales to minors. Cochrane

Database Syst Rev 2005;1:CD001497.

131.

Stevens MM, Olson AL, Gaffney CA et al. A

pediatric, practice-based, randomized trial of

drinking and smoking prevention and bicycle

helmet, gun, and seatbelt safety promotion.

Pediatrics 2002;109:490-7.

132.

Sundh M, Hagquist C. Does a minimum-age

law for purchasing tobacco make any differen-

ce? Swedish experiences over eight years. Eur

J Public Health 2007;17:171-7.

133.

Terry A, Zhang NJ. The impact of tobac-

co-free school policies on youth smoking rates

in Florida public school districts. J Sch Health

2016;86:129-34.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?

134.

Thomson CC, Fisher LB, Winickoff JP et al.

State tobacco excise taxes and adolescent

smoking behaviors in the United States. J

Public Health Manag Pract 2004;10:490-6.

135.

Thomas R, Perera R. School-based pro-

grammes for preventing smoking. Cochrane

Database Syst Rev 2006;3:CD001293.

136.

Thomas RE, Baker PR, Thomas BC. Fa-

mily-based programmes for preventing smo-

king by children and adolescents. Cochrane

Database Syst Rev 2015;2:CD004493.

137.

Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-ba-

sed programmes for preventing smoking. Co-

chrane Database Syst Rev 2013;4:CD001293.

138.

Thomas R, McLellan J, Perera R. Effectiveness

of school-based smoking prevention curricula:

systematic review and meta-analysis. BMJ

Open 2015;5:e006976.

139.

Tobaksfakta. Røkfri arbetstid i kommunerna.

http://tobaksfakta.se/fakta/rokfri-arbets-

tid-i-kommunerna-lan-for-lan (7. mar 2018).

140.van

Hasselt M, Kruger J, Han B et al. The

relation between tobacco taxes and youth

and young adult smoking: what happened

following the 2009 U.S. federal tax increase on

cigarettes? Addict Behav 2015;45:104-9.

141.

Wakefield M, Chaloupka F. Effectiveness of

comprehensive tobacco control programmes

in reducing teenage smoking in the USA. Tob

Control 2000;9:177-86.

142.

Wakefield M, Terry-McElrath Y, Emery S et al.

Effect of televised, tobacco company-funded

smoking prevention advertising on youth smo-

king-related beliefs, intentions, and behavior.

Am J Public Health 2006;96:2154-60.

143.

Wellman RJ, Sugarman DB, DiFranza JR et

al. The extent to which tobacco marketing and

tobacco use in films contribute to children's

use of tobacco: a meta-analysis. Arch Pediatr

Adolesc Med 2006;160:1285-96.

144.

White V, Webster B, Wakefield M. Do graphic

health warning labels have an impact on adole-

scents' smoking-related beliefs and behaviou-

rs? Addiction 2008;103:1562-71.

145.

White VM, Hayman J, Hill DJ. Can popula-

tion-based tobacco-control policies change

smoking behaviors of adolescents from all

socio-economic groups? Findings from

Australia: 1987-2005. Cancer Causes Control

2008;19:631-40.

146.

White VM, Warne CD, Spittal MJ et al. What

impact have tobacco control policies, cigarette

price and tobacco control programme funding

had on Australian adolescents' smoking?

Findings over a 15-year period. Addiction

2011;106:1493-502.

147.

Wilson LM, Avila Tang E, Chander G et al.

Impact of tobacco control interventions on

smoking initiation, cessation, and prevalence:

a systematic review. J Environ Public Health

2012;1212:961724.

148.

X:IT. Røgfri skoler. www.xit-web.dk/roegfri-sko-

le/ (9. mar 2018).

149.

Zhang B, Cohen J, Ferrence R et al. The im-

pact of tobacco tax cuts on smoking initiation

among Canadian young adults. Am J Prev

Med 2006;30:474-9.

INSPIRATIONSKATALOG

– POSITIVE ERFARINGER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

I DETTE KAPITEL PRÆSENTERES FIRE INDSATSER

TIL INSPIRATION. DET GRUNDSKOLEBASEREDE

PROGRAM X:IT, MUSIKORGANISATIONEN STRØMS

INDSATS FOR RØGFRI MUSIKFESTIVALER, BEGRE-

BET RØGFRI SKOLETID OG NOGLE AF DE INDSAT-

SER, SOM I VORE NORDISKE NABOLANDE HAR

VIST EFFEKT PÅ BØRN OG UNGES RYGNING. DER

ER IKKE FOR ALLE TILTAG TALE OM EVIDENSBASE-

REDE INDSATSER I GÆNGS FORSTAND, MEN

AKTIVITETER, DER KAN INSPIRERE TIL BEDRE

FOREBYGGELSE.

SAMMENFATNING

Forebyggelse af rygning er et område, hvor der har

været afprøvet og igangsat mange forskellige ak-

tiviteter både nationalt og internationalt. Arbejds-

gruppen har vurderet mange af disse, og som det

fremgår af det foregående kapitel 5, har det været

muligt at vurdere evidens og effekt – eller mangel

på effekt – for en række indsatser. Imidlertid er

vi også i denne litteraturgennemgang stødt på

initiativer, hvor evidensen ikke kunne vurderes, fx

fordi initiativerne er nye eller mere har karakter af

samlede strategier. Vi har fundet enkelte af disse

så inspirerende, at vi har ønsket at præsentere dem

kort alligevel – i håbet om, at de kan inspirere til

nytænkning i den fremtidige forebyggelse. X:IT er

medtaget som eksempel på en succesfuld indsats

til forebyggelse af rygning i grundskolen. Musikor-

ganisationen Strøm har taget en beslutning om

at afvise tobaksindustriens sponsorater og undgå

promovering af tobak til deres arrangementer. De

viser dermed, at det kan lade sige gøre at afkoble

tobaksindustriens muligheder for markedsføring

til musikevents. Røgfri skoletid præsenteres som

et begreb, der kan bidrage til at denormalisere

rygning og sørge for, at cigaretter bliver en mindre

naturlig del af unges hverdag. Til slut præsenteres

et kort overblik over nogle af de indsatser, som

har haft markant effekt på rygning blandt børn og

unge i vore nordiske nabolande.

6.1

X:IT – EN SUCCESFULD INDSATS I

GRUNDSKOLEN

X:IT er en indsats til forebyggelse af rygning i

grundskolen, den er udviklet af Kræftens Be-

kæmpelse og baseret på erfaringer fra svenske

og norske rygeforebyggende tiltag (Andersen et

al, 2014). Effekten af X:IT er evalueret i et stort

forskningsprojekt med 94 deltagende skoler fra

hele landet. X:IT er rettet mod elever på 7.-9.

klassetrin og skal styrke deres evne til at modstå

presset for at ryge samt give viden om rygningens

skadelige virkninger. Samtidig skal X:IT sikre, at de

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

unge i dagligdagen færdes i et røgfrit skolemiljø,

hvor hverken elever eller lærere ryger. Resultaterne

viser, at X:IT reducerer andelen af rygere blandt

eleverne med 18-25% (Andersen et al, 2015).

Undervisning:

Eleverne skal undervises mindst

otte timer årligt over tre år, ud fra det særligt

udviklede onlineundervisningsmateriale ”Gå op i

Røg”. Undervisningsmaterialet er baseret på social

indflydelse, og der er sat særlig fokus på flertals-

misforståelser, sundhedskonsekvenser ved rygning,

pres samt samfundsmæssige og sociale konse-

kvenser af rygning.

Røgfri aftale og forældreinvolvering:

Forældre-

ne involveres, ved at de er medunderskrivere på en

røgfri aftale, hvori de unge forpligter sig til at holde

sig røgfri i det kommende skoleår. Endvidere op-

fordres forældrene til at tage en ”Snak om tobak”

med deres barn. På websiden ”Snakomtobak.dk” er

der gode råd til forældre om, hvordan de kommer i

gang med at tale med deres barn om rygning.

X:IT har tre konkrete indsatsområder:

Røgfri skole:

Skolerne skal være røgfri for elever

og lærere på matriklen, og skolerne skal sikre, at

eleverne ikke oplever synlig rygning i skoletiden.

X:IT-skolerne kan gøre en ekstra indsats ved at

indføre røgfri skoletid, som betyder, at eleverne

slet ikke må ryge i løbet af skoledagen. Hverken på

skolens område eller uden for matriklen.

→ FIGUR 9

Procentvis andel af 7. klasse-elever, der røg efter et års deltagelse i X:IT-indsatsen, fordelt efter implementering af hhv. et/ingen, to

eller tre indsatsområder (Bast et al, 2017).

TRE INDSATSOMRÅDER

IMPLEMENTERET

SKOLER

TO INDSATSOMRÅDER

IMPLEMENTERET

SKOLER

ET ELLER INGEN

INDSATSOMRÅDER

IMPLEMENTERET

SKOLER

SAMMENLIGNINGSSKOLER

SKOLER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

På de indsatsskoler, hvor man implementerede

alle tre indsatsområder godt, var der efter første år

halvt så mange rygere, som der var på sammen-

ligningsskolerne, hvor man fulgte den almindelige

lovpligtige forebyggelsesundervisning (5,5% vs.

11,8%) (Figur 1). X:IT virker således bedst, hvis man

har fokus på at følge alle tre indsatsområder på

skolerne.

6.2

DEN ELEKTRONISKE MUSIKORGA-

NISATION STRØMS ”NEJ TAK TIL

TOBAK”

Strøm er en musikorganisation for elektronisk

musik og startede i 2007. Den primære målgruppe

er unge i alderen 18-30 år. I 2014 initierede Strøm

et partnerskab med Kræftens Bekæmpelse og

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Køben-

havns Kommune om ”nej tak til tobak”.

I Danmark er det ikke tilladt at reklamere for tobak,

men der er ikke noget forbud mod ”en neutral

anbringelse af tobaksvarer i forbindelse med

betalingskasser, barer og lignende” (LBK nr. 1021 af

21/10/2008).

Dette udnyttes af tobaksindustrien til at promove-

re deres produkter på festivaler og andre steder i

kulturlivet. Markedsføring af tobak på musikfestiva-

ler er en effektiv måde at fremme rygestart blandt

børn og unge på (WHO). Rygning bliver en del af

festivaloplevelsen for mange deltagere og en del

af kulturen omkring musikken.

→ FAKTABOKS 2

Rygning på festivaler i Danmark.

›

9% af dem, som aldrig har røget før,

debuterer som rygere, mens de er på

festival.

24% af de festivalgæster, som er holdt

op med at ryge og ikke har røget i de

foregående 12 måneder, falder for ciga-

retterne igen, når de er på festival.

Kilde: Center for rusmiddelforskning,

Aarhus universitet

Beslutningen om ikke at promovere tobak

Tidligere modtog Strøm cigaretter gratis til

videresalg på festivalen, og de kunne så beholde

overskuddet. Med beslutningen om at afvise

tobaksindustriens sponsorater fulgte et økonomisk

tab og en frygt for at miste troværdighed ved som

kulturaktør at bevæge sig ind på et sundhedsfelt,

som lå langt væk fra kerneaktiviteten – musik. Der-

for var det essentielt at tilgangen ikke var moralise-

rende og ikke fremstod som en løftet pegefinger

over for publikum.

Antisynlighed – direkte og indirekte

promovering

Strøms aktiviteter er, som nævnt ovenfor, dels

rettet mod at stoppe den direkte tobakspromo-

vering via salg, og dels rettet mod den indirekte

promovering, så tobak ikke længere er en synlig

del af musik- og festivalkulturen i pressematerialet,

på sociale medier og blandt artisterne.

Projektet har skabt bevidsthed hos Strøms med-

arbejdere om, hvordan rollemodellers rygeadfærd

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

og tobaksindustriens markedsføringsmetoder

i musikmiljøet påvirker unges rygeadfærd, og

medarbejderne er blevet mere opmærksomme

på, hvor de selv optræder rygende, og hvem de

potentielt påvirker, når de ryger synligt. Desuden

har det for mange medarbejdere i Strøm været

en øjenåbner for den subtile markedsføring, som

tobaksindustrien bruger i det danske kulturliv for

at få unge til at begynde at ryge. Der er gennem

dette partnerskab skabt grobund for at tænke

tobaksforebyggelse i en helt ny ramme (Strøm).

6.3

RØGFRI SKOLETID – EN

SKANDINAVISK MODEL

Begrebet ”røgfri skoletid” betyder, at eleverne slet

ikke må ryge i den tid, de er i skole. Hverken på el-

ler uden for skolens område. Helst skal reglen også

gælde lærere og andet personale på skolerne.

I en dansk kontekst er røgfri skoletid en forholds-

vis ny indsats. Tiltaget er en naturlig udvidelse af

håndhævet rygeforbud på skolens matrikel, som,

der er evidens for, har effekt. Der er mange gode

begrundelser for at indføre røgfri skoletid, herun-

der at børn og unge ikke udsættes for røg i løbet af

skoledagen, og at rygning på den måde bliver en

mindre naturlig del af deres hverdag.

I Norge indførte man ved lov røgfri skoletid i 2014

(Helsedirektoratet – tobakksfrie). Her omfatter

loven børnehaver, grundskoler, ungdomsuddan-

nelser som gymnasier, produktionsskoler o.l., både

kommunale og private. Ud over ikke at måtte ryge

må man heller ikke bruge snus eller e-cigaretter, og

loven gælder også for 18+-årige elever. Skoleper-

sonalet må dog gerne ryge uden for matriklen.

Der er stærk opbakning fra den norske befolkning

til røgfri skoletid, også blandt rygerne, og ryge-

prævalensen blandt unge er markant lavere end i

Danmark. I Sverige har en stor del af kommunerne

indført røgfri skoletid (Tobaksfakta), og de første

danske grundskoler (Kræftens Bekæmpelse –

grundskolen) og ungdomsuddannelser (Kræftens

bekæmpelse – ungdomsuddannelser) er godt i

gang med at indføre det. Eksempelvis har man på

Sundskolen i Nykøbing Falster haft røgfri skoletid

siden 2012. Skolelederen beskriver, at rygereglerne

er meget enkle; ingen må ryge, hverken på skolen

eller uden for skolens område. Han fortæller, at

rygereglerne blev varslet et halvt år i forvejen, så

elever og personale kunne vænne sig til tanken.

Samtidig blev ansatte tilbudt hjælp til rygestop.

Rygereglerne mødte modstand hos 2-3 medarbej-

dere ud af ca. 100, men det lykkedes at skabe en

fælles opbakning til projektet. Lederens vurdering

er, at andelen af elever, som ryger, er faldet fra

ca. 25 til fem ud af de elever, der går på skolen.

Samtidig fortæller han, at de har oplevet en hold-

ningsændring blandt eleverne, så rygning nu anses

som noget, man ikke gør (Kræftens Bekæmpelse

– grundskolen).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

6.4

DE NORDISKE ROLLEMODELLER

Norge

Norge har haft en af de største nedgange i

andelen af unge rygere i Europa. På bare 12 år er

dagligrygning blandt de 16-24-årige faldet fra 23%

til 3% (Figur 2). Andelen af rygere er faldet i alle

aldersgrupper i Norge, men unge i alderen 16-24 år

har haft det kraftigste fald.

Norge har i flere år haft det som sundhedspolitisk

førsteprioritet at undgå, at unge begynder at ryge

(2013) (Regjeringen). I Norge koster en pakke ci-

garetter næsten 90 kr., og det er ved lov vedtaget,

at børn har ret til røgfrie miljøer. I 2010 indførtes et

forbud mod synlig udstilling af tobaksvarer, og fra

2014 blev der indført røgfri skoletid (Helsedirekto-

ratet – Røykeloven). Røgfri skoletid omfatter også

de 18+-årige elever (og betyder, at der er rygefor-

bud og forbud mod brug af snus og e-cigaretter

hele skoledagen – også når man forlader matriklen

(Helsedirektoratet – tobakksfrie). Dette gælder ud

over grundskoler også småbørnsinstitutioner, gym-

nasier og erhvervsskoler. Parallelt med dette har der

været årlige intensive massemediekampagner, og

lokalsamfund og kommuner er aktivt involveret i to-

baksforebyggelsen. Salg af e-cigaretter med nikotin

er forbudt. Norge har desuden lige indført neutrale

cigaret- og snuspakker. Der arbejdes mod, at ingen

børn, der er født efter 2020 ryger (eller snuser).

→ FIGUR 10

Udvikling i andel dagligrygere i perioden 2005-2017 blandt de 16-24-årige i Norge og Danmark (SUSY, Danskernes Sundhed, SSB –

Statistikbanken).

DANMARK

NORGE

ÅR

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

→ FIGUR 11

Udviklingen i 15-16-åriges dagligrygning (rød linje), fuldskab seneste 30 dage og erfaring med cannabisbrug i Island i perioden 1996-

2016 (Kristjansson et al, 2016).

BERUSET INDEN FOR SIDSTE

DAGLIG RYGER

CANNABIS EN ELLER FLERE GANGE

DAGE

ÅR

En del norske unge bruger snus, men efter at myn-

dighederne er begyndt at oplyse om, at snus er

skadeligt, og har indført tiltag som snusfri skoletid

for at begrænse brugen, er andelen af snusbrugere

faldende – uden at man har set en stigning i an-

delen af rygere, tværtimod falder andelen af unge

rygere fortsat (SSB – Statistikbanken).

Island: en statslig koordineret indsats

I dag er Island det land i Europa, hvor unge ryger

og drikker mindst samt tager færrest stoffer. Sådan

har det ikke altid været – tværtimod. For tyve år

siden var andelen af unge, der røg, høj (Figur 3)

og andelen, der drak, var vældig høj (Kristjans-

son et al, 2016). Forklaringen er, at den islandske

regering tog en beslutning om at ændre radikalt

på dette forhold og førte beslutningen ud i livet.

Indsatsen byggede på: 1) evidensbaseret praksis, 2)

brug af lokalsamfundstilgang og 3) dialog mellem

forskning, politik og praksis (ICSRA/Reykjavik

university).

Salg af alkohol til personer under 20 år og salg

af tobak til personer under 18 år blev forbudt,

cigaretter skulle være skjult i butikkerne, og prisen

på tobak blev hævet kraftigt. Båndet mellem for-

ældrene og skolen blev styrket gennem forældre-

organisationer, der ifølge loven skulle oprettes på

alle skoler. Forældrene blev opfordret til at komme

til foredrag om vigtigheden af at bruge meget

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

tid sammen med deres børn, snakke med dem

om deres liv og hverdag, kende deres venner og

sørge for, at de blev hjemme om aftenen. Samtidig

har regeringen bidraget til at give de unge sunde

fritidsinteresser. I Reykjavik får en familie over

3.000 kroner årligt pr. barn i alderen 6-18 år til brug

på sportslige aktiviteter (Huffingtonpost, ICSRA/

Reykjavik university). Ud over dette blev der ved-

taget en lov, der gjorde det ulovligt for unge under

16 år at hænge på gaden efter kl. 22 i hverdagene

og kl. 24 i weekenderne.

Den høje andel af rygere var efter otte år halveret.

Som sidegevinst var de unges druk og hashbrug

også faldet drastisk.

›

I Island arbejdes der målrettet med at

de unge:

trives i skolen

dyrker fritidsaktiviteter

bruger meget tid sammen med deres

forældre

har en god kammeratgruppe

ikke hænger ude i byen sent om

aftenen

Lovgivningsmæssigt har man indført

følgende:

forbud mod køb af alkohol for personer

under 20 år og cigaretter for personer

under 18 år

høj pris på tobak

alle børn og unge får ca. 3.000 kr. årligt

til fritidsaktiviteter

udgangsforbud for 13-16-årige efter kl.

22 i hverdagen og kl. 24 i weekenden.

›

Kilde: Politiken d. 2.10.2017 (Efter 20 års indsats: Island

fik bugt med de unges vilde drukfester)

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

REFERENCER

Andersen A, Bast LS, Ringgaard LW et al.

Design of a school-based randomized trial to

reduce smoking among 13 to 15-year olds, the

X:IT study. BMC Public Health 2014;14:518.

Kristjansson AL, Sigfusdottir ID, Thorlindsson

T et al. Population trends in smoking, alcohol

use, and primary prevention variables among

adolescents in Iceland, 1997-2014. Addiction

2016;111:645-52.

Kræftens Bekæmpelse. Røgfri skoletid i grund-

skolen. https://www.cancer.dk/forebyg/und-

ga-roeg-og-rygning/indsatser-mod-rygning/

roegfri-skoletid/roegfri-skoletid-i-grundskolen/

(9. mar 2018).

10.

Kræftens Bekæmpelse. Røgfri skoletid på

ungdomsuddannelser. https://www.cancer.

dk/forebyg/undga-roeg-og-rygning/indsat-

ser-mod-rygning/roegfri-skoletid/roegfri-sko-

letid-pa-ungdomsuddannelser/ (9. mar 2018).

11.

LBK nr. 1021 af 21/10/2008. https://www.retsin-

formation.dk/Forms/r0710.aspx?id=121329 (9.

mar 2018).

12.

Politiken. Efter 20 års indsats: Island fik bugt

med de unges vilde drukfester. https://politi-

ken.dk/indland/samfund/art6140119/Island-fik-

bugt-med-de-unges-vilde-drukfester (9. mar

2018).

13.

Regjeringen. Tobakk. https://www.regjeringen.

no/no/tema/helse-og-omsorg/folkehelse/inn-

sikt/tobakk/id426168/ (9. mar 2018).

14.

SSB. Statistikbanken: www.ssb.no/statbank (9.

mar 2018).

15.

Statens Institut for Folkesundhed. Sundheds-

og sygelighedsundersøgelserne. http://susy2.

si-folkesundhed.dk/susy.aspx (9. mar 2018).

Andersen A, Krølner R, Bast LS et al. Effects

of the X:IT smoking intervention: a school-ba-

sed cluster randomized trial. Int J Epidemiol

2015;44:1900-8.

Bast LS, Due P, Andersen A. X:IT – en ryge-

forebyggende indsats i folkeskolen. Statens

Institut for Folkesundhed. SIFs forlag. 2017

http://www.si-folkesundhed.dk/upload/x.it.pdf

Helsedirektoratet. Røykeloven – regler om

røykeforbud. https://helsedirektoratet.no/fol-

kehelse/tobakk-royk-og-snus/tobakksfrie-sko-

ler-og-barnehager (9. mar 2018).

Helsedirektoratet. Tobakksfrie skoler og

barnehager. https://helsedirektoratet.no/fol-

kehelse/tobakk-royk-og-snus/tobakksfrie-sko-

ler-og-barnehager (9. mar 2018).

Huffingtonpost. Iceland succeeds at reversing

teenage substance abuse The U.S. should

follow suit. https://www.huffingtonpost.com/

harvey-b-milkman-phd/iceland-succeeds-at-

rever_b_9892758.html (9. mar 2018).

ICSRA/Reykjavik University. The Icelan-

dic model. www.drogfokus.nu/wp-content/

uploads/2013/09/IngaDóraSigfusdottir.pdf (9.

mar 2018).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER

16.

Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed.

http://danskernessundhed.dk/ (9. mar 2018).

17.

Tobaksfakta. Rökfri arbetstid i kommunerna.

http://tobaksfakta.se/fakta/rokfri-arbets-

tid-i-kommunerna-lan-for-lan (9. mar 2018).

18.

WHO. Tobacco control playbook. www.euro.

who.int/en/health-topics/disease-prevention/

tobacco/policy/tobacco-control-playbook (9.

mar 2018).

19.

X:IT. Røgfri skoler. www.xit-web.dk/roegfri-sko-

le/ (9. mar 2018).

E-CIGARETTER, SNUS

OG VANDPIBE

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

FORUDEN CIGARETRYGNING ER DER EN RÆKKE

ANDRE TOBAKSPRODUKTER, SOM BØRN OG

UNGE BENYTTER SIG AF, PRIMÆRT ELEKTRONISKE

CIGARETTER (E-CIGARETTER), VANDPIBE OG

SNUS. I DET FØLGENDE GIVES EN KORT BESKRIV-

ELSE AF SUNDHEDSRISICI VED DISSE PRODUKTER

OG ANDELEN AF UNGE, DER BRUGER DEM.

SAMMENFATNING

Det er ikke kun cigaretter, som unge kan blive

fristet af. De eksperimenterer også med andre

tobaksprodukter. Vandpibe, snus og e-cigaretter

er mest udbredt. De har alle stigende udbredelse,

helbredsskadelige effekter og fører på længere sigt

til en øget risiko for rygestart, hvorfor forebyggelse

af brug af disse produkter skal tages alvorligt.

7.1

E-CIGARETTER

7.2

VANDPIBE

E-cigaretter smager af slik og appellerer meget til

børn og unge. Der findes ikke mange danske tal

for børn og unges brug af e-cigaretter over tid. I alt

havde 38% af gymnasieeleverne prøvet e-ciga-

retter, og 5% brugte dem jævnligt/dagligt i 2014.

De tilsvarende tal for elever på erhvervsskoler var

57% og 15% (Bendtsen et al, 2015). Effekten af

langvarig brug kendes ikke, men der er stigende

evidens for helbredsskade (Pisinger, 2016). Der vil

uvægerligt være en skadelig påvirkning af luftveje

og lunger ved brug af e-cigaretter, og brugerne

har da også flere lungesymptomer end ikkebru-

gerne (McConnell et al, 2016; Wang et al, 2015,

Schweitzer et al, 2017; Cho & Paik, 2016), ligesom

dyreundersøgelser viser, at dampet nikotin fører

til astma, KOL-lignende forandringer i lungerne

I de senere år er det blevet populært blandt

danske børn og unge at ryge vandpibe. Vandpi-

betobak opleves som værende mildere end anden

tobak og er ofte tilsat smag af frugt eller lignende.

Skaden er dog lige så stor (Aslam et al, 2014),

og vandpibetobak er som andre nikotinholdige

produkter stærkt afhængighedsskabende. Ligesom

med cigaretrygning er der også et stærkt socialt

aspekt forbundet med vandpiberygning. Der synes

at være en større social accept af vandpibe- end

af cigaretrygning, det antages at være uskadeligt/

mindre skadeligt, og der er en holdning om, at

”man ikke er rigtig ryger, hvis man bare ryger vand-

pibe, det er mere hygge”. De unges vandpiberyg-

ning kan imidlertid føre til cigaretrygning (Soneji

(Garcia-Arcos et al, 2016) og øget risiko for hjerte-

sygdom (Olfert et al, 2017).

Adskillige undersøgelser tyder på, at brug af

e-cigaretter hos ikkerygende børn øger risikoen

for tobaksrygning på længere sigt (Soneji et al,

2017; Best et al, 2017; Bold et al, 2017; Goldenson

et al, 2017; Hammond et al, 2017; Lozano et al,

2017 Loukas et al, 2018). E-cigaretter kan derfor på

ingen måde bruges til forebyggelse af rygning.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

→ FIGUR 12

Den procentvise andel af drenge og piger, som går i gymnasiet og på erhvervsskoler og jævnligt/dagligt eller få gange har prøvet

snus/skrå, vandpibe og e-cigaretter (Bendtsen et al, 2015).

PIGER, DAGLIGT

PIGER, JÆVNLIGT

DRENGE, DAGLIGT

DRENGE, JÆVNLIGT

SNUS SKRÅ

GYMNASIET

ERHVERVSSKOLER

VANDPIBE

GYMNASIET

ERHVERVSSKOLER

E CIGARETTER

GYMNASIET

ERHVERVSSKOLER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

et al, 2015). Tal fra 2010 viser, at 36% af pigerne og

40% af drengene i 9. klasse havde prøvet at ryge

vandpibe (Rasmussen & Due, 2011). I de yngre

aldersgrupper var det noget mindre prævalent.

Omkring hver tiende af de 15-årige angiver at have

røget vandpibe i de seneste 30 dage (Rasmussen

& Due, 2011).

7.3

SNUS OG ANDEN RØGFRI TOBAK

Tidligere har brug af snus været nærmest

ikkeeksisterende i Danmark, men snus har vundet

indpas blandt danske unge. Snus kan bruges, hvor

der er rygeforbud, og er set brugt i sportsklubber

for at fremme præstationen. Igen er der en

opfattelse af produktet som ganske uskadeligt.

Snus er fundet at øge risikoen for sygdomme som

sukkersyge, kræft i endetarmen og hjertesvigt

(Carlsson et al, 2017; Wilson et al, 2016; Arefalk et

al, 2012; Nordenvall et al, 2013; Araghi et al, 2017),

men evidensen på området er svag. Det er forbudt

at sælge snus i Danmark, men visse produkter, der

i andre lande hedder snus, er herhjemme omdøbt

til tyggetobak, fx verdens stærkeste snus. Dette

produkt indeholder over 40 milligram nikotin pr.

gram – til sammenligning indeholder en cigaret

normalt et milligram nikotin pr. gram. Brug af snus

kan føre til rygning (Soneji et al, 2015). I figur 1 ses

andelen af brugere af snus/skrå på gymnasier og

erhvervsuddannelser.

Nikotinafhængighed opstår hurtigt hos

børn og unge.

Nikotin ser ud til at have skadelig virkning

på unges indlæringsevne og psykiske

trivsel.

Nikotin kan i sig selv føre til kroniske lunge-

forandringer og hjerte-kar-sygdom.

Brug af røgfri nikotin blandt børn og unge

bør derfor forebygges på linje med rygning.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

REFERENCER

Araghi M, Galanti MR, Lundberg M et al.

Smokeless tobacco (snus) use and colorectal

cancer incidence and survival: results from

nine pooled cohorts. Scand J Public Health

2017;45:741-8.

Cho JH, Paik SY. Association between elec-

tronic cigarette use and asthma among high

school students in South Korea. PLoS One

2016;11:e0151022.

Garcia-Arcos I, Geraghty P, Baumlin N et al.

Chronic electronic cigarette exposure in mice

induces features of COPD in a nicotine-de-

pendent manner. Thorax 2016;71:1119-29.

10.

Goldenson NI, Leventhal AM, Stone MD et

al. Associations of electronic cigarette nicotine

concentration with subsequent cigarette smo-

king and vaping levels in adolescents. JAMA

Pediatr 171;12:1192-9.

11.

Hammond D, Reid JL, Cole AG et al. Electro-

nic cigarette use and smoking initiation among

youth: a longitudinal cohort study. CMAJ

2017;189:E1328-36.

12.

Loukas A, Marti CN, Cooper M et al. Exclusi-

ve e-cigarette use predicts cigarette initia-

tion among college students. Addict Behav

2018;76:343-7.

13.

Lozano P, Barrientos-Gutierrez I, Arillo-San-

tillan E et al. A longitudinal study of electro-

nic cigarette use and onset of conventional

cigarette smoking and marijuana use among

Mexican adolescents. Drug Alcohol Depend

2017;180:427-30.

14.

McConnell R, Barrington-Trimis JL, Wang K

et al. Electronic-cigarette use and respiratory

symptoms in adolescents. Am J Respir Crit

Care Med 2016;195:1043-9.

Arefalk G, Hergens MP, Ingelsson E et al.

Smokeless tobacco (snus) and risk of heart

failure: results from two Swedish cohorts. Eur J

Prev Cardiol 2012;19:1120-7.

Aslam HM, Saleem S, German S et al. Harm-

ful effects of shisha: literature review. Int Arch

Med 2014;7:16.

Bendtsen P, Mikkelsen SS, Tolstrup JS.

Ungdomsprofilen 2014. Syddansk Universitet,

Statens Institut for Folkesundhed, 2015.

Best C, Haseen F, Currie D et al. Relationship

between trying an electronic cigarette and

subsequent cigarette experimentation in Scot-

tish adolescents: a cohort study. Tob Control,

22. jul 2017 (e-pub ahead of print).

Bold KW, Kong G, Camenga DR et al.

Trajectories of e-cigarette and conventio-

nal cigarette use among youth. Pediatrics

2018;141:e20171832.

Carlsson S, Andersson T, Araghi M et al.

Smokeless tobacco (snus) is associated with

an increased risk of type 2 diabetes: results

from five pooled cohorts. J Intern Med

2017;281:398-406.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE

15.

Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W et al. Tobac-

co use and cancer survival: a cohort study of

40,230 Swedish male construction workers

with incident cancer. Int J Cancer 2013;132:155-

61.

16.

Olfert IM, DeVallance E, Hoskinson H et

al. Chronic exposure to electronic cigarette

(e-cig) results in impaired cardiovascular

function in mice. J Appl Physiol (1985)

2018;124:573-82.

17.

Pisinger C. A systematic review of health ef-

fects of electronic cigarettes. Research Center

for Prevention and Health, Glostrup Hospital,

2016. www.who.int/tobacco/industry/product_

regulation/BackgroundPapersENDS3_4No-

vember-.pdf?ua=1 (9. mar 2018).

18.

Rasmussen M, Due P. Skolebørnsundersø-

gelsen 2010. Syddansk Universitet, Statens

Institut for Folkesundhed, 2011.

19.

Schweitzer RJ, Wills TA, Tam E et al. E-ciga-

rette use and asthma in a multiethnic sample

of adolescents. Prev Med 2017;105:226-31.

20.

Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA et al.

Association between initial use of e-cigarettes

and subsequent cigarette smoking among

adolescents and young adults: a systematic

review and meta-analysis. JAMA Pediatr

2017;171:788-97.

21.

Soneji S, Sargent JD, Tanski SE et al. Asso-

ciations between initial water pipe tobacco

smoking and snus use and subsequent cigaret-

te smoking: results from a longitudinal study

of US adolescents and young adults. JAMA

Pediatr 2015;169:129-36.

22.

Wang MP, Ho SY, Leung LT et al. Electronic

cigarette use and respiratory symptoms in

Chinese adolescents in Hong Kong. JAMA

Pediatr 2016;170:89-91.

23.

Wilson KM, Markt SC, Fang F et al. Snus use,

smoking and survival among prostate cancer

patients. Int J Cancer 2016;139:2753-9.

FRA IKKERYGER TIL

DAGLIGRYGER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

HER BESKRIVES DE FASER, SOM DEN UNGE RYGER

GÅR GENNEM, FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER,

OG DERNÆST PRÆSENTERES ÅRSAGER TIL UNGES

RYGNING, DELT IND I TRE GRUPPER: INDIVIDSPE-

CIFIKKE FAKTORER, SOCIALE FAKTORER OG SAM-

FUNDSMÆSSIGE ELLER YDRE FAKTORER.

SAMMENFATNING

Årsagerne til, at børn og unge begynder at ryge, er

mange. Det er veldokumenteret, at børn og unge

typisk begynder at ryge, fordi de befinder sig i et

miljø, hvor familiemedlemmer eller kammerater

ryger. Vi ved, at børn og unge, der har forældre,

søskende og/eller venner, der ryger, har langt

større risiko for selv at begynde at ryge end børn

og unge, som lever i omgivelser, hvor der ikke

ryges. Hertil kommer også den sociale sammen-

hæng, hvori rygning finder sted, den lette tilgæn-

gelighed, den overkommelige pris og ikke mindst

påvirkningen fra tobaksindustrien, film og sociale

medier. Gennem teenageårene er der mange, som

eksperimenterer med rygning. Unges rygestart er

en proces, hvor de unge gennemgår forskellige

stadier, og der er derfor gode muligheder for at

sætte ind, inden rygning bliver en fast del af de

unges dagligdag. En nyere undersøgelse viser, at

syv ud af ti, der prøver at ryge som barn eller ung,

bliver dagligryger senere i livet.

8.1

RYGNINGENS STADIER

Fase 1

er en periode, hvor de færreste har erfaring

med rygning, og kun få ser jævnaldrende ryge

(Figur 1). I

fase 2

bliver rygning mere aktuelt for

børn og unge, blandt andet fordi de i højere grad

møder jævnaldrende, der ryger. I denne periode

bliver rygning noget, som børn og unge får en

holdning til.

Fase 3

er her, hvor der opstår et socialt

pres og en nysgerrighed over for cigaretter og

rygning blandt de unge. Det er i denne fase, de

første erfaringer med at tænde, holde og smage

cigaretterne opstår. De færreste børn og unge

synes på dette tidspunkt, at cigaretter smager

godt, og mange vil opleve ubehag i form af

svimmelhed og lignende. I

fase 4

ryges der både

hyppigere og i flere forskellige situationer. Rygeren

får et bredere erfaringsgrundlag, hvilket kan trække

både i den ene og den anden retning mht. at

fortsætte med at ryge. Rygeren udvikler måske sin

egen rygestil og lærer at holde cigaretten på sin

personlige måde. I denne periode får rygeren den

største fysiske stimulation eller dewt største ”kick”

ud af at ryge. I

fase 5

ryges der fast i en række

situationer. Der ryges ikke nødvendigvis særlig

meget, men den regelmæssige ryger vænner sig

til at knytte rygning til bestemte begivenheder

og situationer. I

6. og sidste fase

er rygning en

del af den daglige – eller næsten daglige – rutine.

Rygningen er en integreret del af hverdagen for

den unge og anvendes eksempelvis til at dæmpe

nervøsitet og stress eller som belønning, når noget

er overstået. Der er på nuværende tidspunkt

opstået en afhængighed hos børn/unge, og forsøg

på at nedsætte eller stoppe rygningen vil medføre

abstinenssymptomer, som eksempelvis rastløshed

(Mayhew et al, 2000).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

→ FIGUR 13

Rygningens faser hos unge (Flay et al, 1993)

FØJ, CIGARETTER

ER KLAMME!

ER DET COOL

AT RYGE?

LAD MIG PRØVE

ET HVÆS

HEJ GIVER DU

EN SMØG?

FEST! HUSK NU AT

KØBE SMØGER...

SÅ ER DEN

PAKKE TOM

MÅ HELLERE

KØBE TO

At etablere en ung ryger er en proces, der foregår

over tid, og der er derfor gode muligheder for at

intervenere, inden rygning bliver en fast del af de

unges dagligdag (Pierce et al, 2011). Hvor længe

den enkelte befinder sig i hver af de seks faser

(Flays model) (Flay et al, 1993; Mayhew et al,

2000), er individuelt, der er dog en tendens til, at

processen skrider hurtigere frem, jo ældre man er

(Fergusson & Horwood, 1995). Syv ud af ti, der har

røget bare én cigaret, bliver dagligrygere senere i

livet (Birge et al, 2017).

8.2

INDIVIDSPECIFIKKE ÅRSAGER TIL

RYGNING

›

Nogle af de vigtigste individuelle

faktorer, der øger risikoen for at

begynde at ryge:

Dårlig trivsel (både socialt og fagligt,

stort skolefravær m.m.)

Anden risikoadfærd (brug af alkohol/

hash/stoffer m.m.)

Høj risikovillighed

Rebelskhed

Opfattelse af rygning som normalt/en

social norm

Lavt selvværd

Vanskeligheder ved at sige fra over for

andre

Bekymring for vægt (ses oftest blandt

piger)

Gener.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

Andelen af rygere stiger med alderen, og nog-

le af de forhold, som har betydning for unges

rygning, ændres også i samme periode, herunder

eksempelvis venners rygning (Wellman et al, 2016;

Conrad et al, 1992; Turner et al, 2004). Hverken i

Danmark eller i de lande, vi ellers sammenligner os

med, er der i dag markante forskelle på rygevaner

blandt piger og drenge (Conrad et al, 1992; Turner

et al, 2004). Nogle af de forhold, som har betyd-

ning for rygning, er dog kønsspecifikke. Eksempel-

vis ses rygning som følge af bekymring for vægt

oftere hos piger end hos drenge (Turner et al,

2004; Cawley et al, 2004).

Genetik (Turner et al, 2004), opfattelsen af

rygning som noget positivt (U.S. Department of

Health and Human Services, 2012), intentioner

om at ryge (Holm et al, 2003; Wellman et al, 2016)

og forventninger til at kunne modstå presset

for at ryge (Wellman et al, 2016) har vist sig at

spille en rolle for risikoen for at begynde at ryge.

Endvidere tror mange børn og unge, at andelen af

rygere i deres omgivelser er langt større, end den i

virkeligheden er (flertalsmisforståelsen), hvilket kan

medføre en tendens til ”normalisering” af rygning

(Ianotti et al, 1996).

Puberteten repræsenterer en kritisk/sårbar periode

for at begynde at ryge. Rygning er endvidere ofte

forbundet med andre former for risikoadfærd, her-

under hashmisbrug samt misbrug af øvrige stoffer

og alkohol (Turner at al, 2004), og ofte er der en

tendens til, at det er børn og unge, som i forvejen

er sensationssøgende, risikovillige og rebelske, der

begynder at eksperimentere med tobak (Geckova

et al, 2002).

8.3

SOCIALE FAKTORER

›

Nogle af de vigtigste sociale faktorer,

der øger risikoen for at begynde at ryge:

Forældre, søskende eller venner, der

ryger (den første cigaret fås ofte af en i

den unges omgangskreds)

Forældre, der ikke tydeligt forbyder

deres børn/unge at ryge

Forældre med lav socioøkonomisk

position/kort uddannelse

Den sociale norm i skole/hjem/om-

gangskreds er positiv over for rygning.

Børn og unge påvirkes let af deres omgivelser. Her

er familien og vennerne de helt store aktører.

Generelt er der større risiko for at begynde at ryge,

hvis nogle i familien gør det, uanset om det er

forældre eller ældre søskende, der ryger (Wellman

et al, 2016).

Når et eller flere familiemedlemmer ryger, er der

større risiko for, at cigaretter ligger frit fremme i

hjemmet, og tilgængeligheden for barnet eller den

unge bliver dermed lettere (Wellman et al, 2016).

Desuden kan det, at der ryges i hjemmet, medvirke

til at normalisere rygning.

Ligesom familiens rygeadfærd har betydning for

børn og unges rygning, har forældrenes holdnin-

ger til rygning også en betydning. Risikoen for, at

barnet eller den unge begynder at ryge, reduceres,

hvis forældrene udviser klare holdninger og for-

ventninger til, at deres barn ikke ryger, samt laver

klare regler om rygning (Wellman et al, 2016). Det

er eksempelvis påvist, at forældres forventning om,

at barnet/den unge holder sig fra rygning, halverer

risikoen for, at barnet/den unge begynder at ryge

(Schepis & Rao, 2005).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

Der er bred enighed om, at venners rygning også

har stærk indflydelse på, om børn og unge begyn-

der at ryge. Jo flere rygere, der er i ens omgangs-

kreds, jo større risiko er der, for at man begynder

at ryge (Wellman et al, 2016; Holm et al, 2003).

Mange børn og unge får deres første cigaretter fra

nogle i omgangskredsen, og det kan være svært

for dem at afslå et tilbud om cigaretter (Holm et

al, 2003). Tidligere har man tillagt betydningen af

venners rygning langt mere vægt end betydningen

af forældres rygning (de Vries et al, 2006; Holm

et al, 2003), men i dag anses forældres og venners

rygning i højere grad som værende lige betyd-

ningsfulde for, om børn og unge begynder at ryge

(Wellman et al, 2016).

8.4

SAMFUNDSMÆSSIGE FAKTORER

Den danske rygelovgivning medfører, at det ikke

er tilladt for hverken elever, lærere eller andre på

grundskoler at ryge på skolens område, hverken

indendørs eller udendørs. Der er bred enighed om,

at rygeregler og normer på skolen smitter af på

børn og unges rygning.

Generelt øger fravær af rygeregler på skolen, eller

manglende håndhævelse af disse, risikoen for, at

børn og unge begynder at ryge (Lipperman-Kre-

da, et al 2009; Adams et al, 2009). Fraværende

eller begrænsede rygeregler gør dels, at rygningen

er synlig i børn og unges omgivelser, dels at der

opstår situationer, hvor børn og unge fristes af/til-

bydes cigaretter. I skolen fungerer lærerne som rol-

lemodeller for eleverne. Der er stærk evidens for,

at læreres synlige rygning øger elevers risiko for

at begynde at ryge (Poulsen et al, 2002). Dette er

også påvist internationalt (Hamidreza et al, 2014;

Sabiston et al, 2009). Skolens omgivelser har også

betydning for børn og unges rygevaner. Studier

har vist, at et højt antal tobaksudsalgssteder tæt på

skoler er forbundet med større sandsynlighed for,

at børn og unge eksperimenterer med tobak (Frick

& Castro 2013; Henriksen et al, 2008; McCarthy et

al, 2009). Samtidig viser tobaksindustriens interne

dokumenter, at industrien går målrettet efter salg

til børn og unge (WHO).

Især børn og unge mennesker påvirkes af reklamer

og massemedier. I Danmark er det ikke tilladt

at reklamere for tobak. Der er dog en række

undtagelser, som alligevel gør det muligt for

tobaksfirmaerne at påvirke børn og unge enten

direkte eller indirekte, fx via sociale medier,

salgssteder, rollemodeller og festivaler. I et nyligt

publiceret studie har man bekræftet, at høj

udsættelse for tobaksafbildning i sociale medier

er en signifikant risikofaktor for at begynde at ryge

(Depue et al, 2015).

›

Nogle af de vigtigste samfundsmæssige

faktorer, der øger risikoen for at begyn-

de at ryge, i prioriteret rækkefølge:

Billig pris på tobak og nem

tilgængelighed

Tobaksreklamer, rygning på film og

sociale medier

Fravær af rygeregler og manglende

håndhævelse af reglerne – at det er

nemt at komme til at ryge

Læreres synlige rygning.

Det er kendt fra international forskning, at prisen

på tobak har stor indflydelse på, hvor mange der

begynder at ryge. Når det er billigt at købe tobak,

er der flere børn og unge, der begynder at ryge,

hvilket er årsagen til, at det i Danmark er forbudt

at sælge cigaretpakker med meget få cigaretter i

(dog gælder forbuddet ikke cigarillos). Især de helt

unge er meget følsomme over for pris.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

Børn og unge påvirkes også af rygning på film

(U.S. Department of Health and Human Services,

2012). Generelt tegnes der et mere positivt billede

af rygning på film og de sociale medier, i stil med

det billede, der skabes af tobaksindustrien. Fore-

komsten af rygning hos personer på film er højere

end forekomsten i normalbefolkningen, og det

er ofte personer fra de højere socialgrupper, som

ryger (Charlesworth & Glantz, 2005). Samtidig

sættes rygning i forbindelse med at være cool

og attraktiv, hvilket skaber et forvrænget billede

af rygningens faktiske forekomst og er med til at

fastholde flertalsmisforståelsen blandt unge, så de

tror, at mange flere i omgangskredsen ryger, end

det reelt er tilfældet (U.S. Department of Health

and Human Services, 2012).

Tobaksmærket er stadig meget tydeligt og udgør

en betydelig del af tobaksindustriens markedsfø-

ring. Tobaksindustrien har længe designet tobak-

spakker, så de appellerer til bestemte målgrupper,

fx børn og unge mennesker (Legacy Tobacco,

1970). Tobaksindustrien bruger tobakspakkernes

design og farver til at manipulere med rygernes

opfattelse af cigaretterne. Uden at man ændrer på

indholdet af cigaretten, kan rygerne få opfat-

telsen af, at cigaretten har en mere fyldig smag

eller er mildere og sundere (Lempert & Glantz,

2017). Flere undersøgelser viser, at unge piger/

kvinder finder neutrale tobakspakker signifikant

mindre tiltrækkende end almindelige mærkeva-

retobakspakker, og at de synes, at cigaretterne i

de neutrale tobakspakker har dårligere smag og

er mere krasse for halsen – på trods af, at det er

nøjagtig de samme cigaretter, der er i pakkerne

(White et al, 2012).

8.5

RYGESTOP HOS UNGE

Næsten seks ud af ti af de 16-25-årige rygere har

forgæves prøvet at stoppe med at ryge (Epinion).

Det ligger uden for denne rapports kommissorium

at beskæftige sig med rygestop. Tidligt rygestop,

dvs. at undgå, at de første forsøg med rygning

bliver til en fast vane, ligger imidlertid i en grå-

zone mellem primær og sekundær forebyggelse

af rygningens skadelige effekter. Langt de fleste

evidensbaserede strategier for forebyggelse af

rygning vil også reducere risikoen for, at en fast

vane etableres (fx højere pris på tobak, håndhævet

forbud mod salg, røgfri hjem og røgfri skoletid

m.m.). For unge rygere med en etableret nikotinaf-

hængighed foreligger der meget få rygestopstudi-

er. Umiddelbart ser gruppebaserede rådgivnings-

forløb ud til at være det mest lovende (Fanshawe

et al, 2017).

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

REFERENCER

Birge M, Duffy S, Miler JA et al. What propor-

tion of people who try one cigarette become

daily smokers? A meta analysis of represen-

tative surveys. Nicotine Tob Res, 4. nov 2017

(e-pub ahead of print).

Fergusson DM, Horwood LJ. Transitions to

cigarette smoking during adolescence. Addict

Behav 1995;20:627-42.

10.

Flay BR. Youth tobacco use: risk patterns and

control. Nicotine addiction: Principles and

Managemen, 1993:365-84.

11.

FRICK M, CASTRO MC. Tobacco retail

clustering around schools in New York City:

examining "place" and "space". Health Place

2013;19:15-24.

12.

Geckova A, van Dijk JP, van Ittersum-Gritter

T et al. Determinants of adolescent smoking

behaviour: a literature review. Cent Eur Publ

Health 2002;10:79-87.

13.

Hammond D, Daniel S, White CM. The effect

of cigarette branding and plain packaging on

female youth in the United Kingdom. J Adole-

sc Health 2013;52:151-7.

14.

Henriksen L, Feighery EC, Schleicher NC et

al. Is adolescent smoking related to the density

and proximity of tobacco outlets and retail

cigarette advertising near schools? Prev Med

2008;47:210-4.

15.

Holm K, Kremers SP, de Vries H. Why do

Danish adolescents take up smoking? Eur J

Public Health 2003;13:67-74.

16.

Ianotti RJ, Bush PJ, Weinfurt KP. Perception of

friends' use of alcohol, cigarettes, and marijua-

na among urban schoolchildren: a longitudinal

analysis. Addict Behav 1996;21:615-32.

17.

Legacy Tobacco Documents Library Letter.

Bates No. 92352889.from Lorillard advertising

account executive to a marketing professor,

Cawley J, Markowitz S, Tauras J. Lighting up

and slimming down: the effects of body weight

and cigarette prices on adolescent smoking

initiation. J Health Econ 2004:23;193-311.

Charlesworth A, Glantz SA. Smoking in the

movies increases adolescent smoking: a review.

Pediatrics 2005;116:1516-28.

Conrad KM, Flay BR, Hill D. Why children

start smoking cigarettes: predictors of onset.

Br J Addict 1992;87:1711-24

De Vries H, Dijk F, Wetzels J et al. The

European Smoking prevention Framework

Approach (ESFA): effects after 24 and 30

months. Health Educ Res 2006;21:116-32.

Depue JB, Southwell BG, Betzner AE et al.

Encoded exposure to tobacco use in social

media predicts subsequent smoking behavior.

Am J Health Promot 2015;29:259-61.

Epinion for Kræftens bekæmpelse. Flere unge

ryger. https://www.cancer.dk/nyheder/flere-un-

ge-ryger/ (7. marts 2018).

Fanshawe TR, Halliwell W, Lindson N et al.

Tobacco cessation interventions for young

people. Cochrane Database Syst Rev

2017;11:CD003289.

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER

soliciting help from his students with adverti-

sing design. August 13, 1970

18.

Lempert LK, Glantz S. Packaging colour

research by tobacco companies: the pack

as a product characteristic. Tob Control

2017:26;307-15.

19.

Lipperman-Kreda S, Paschall MJ, Grube JW.

Perceived enforcement of school tobacco po-

licy and adolescents’ cigarette smoking. Prev

Med 2009;48:562-6.

20.

Adams ML, Jason LA, Pokorny S et al. The

relationship between school policies and youth

tobacco use. J Sch Health 2009;79:17-23.

21.

Mayhew KP, Flay BR, Mott JA. Stages in the

development of adolescent smoking. Drug

Alcohol Depend 2000;59:61-81.

22.

McCarthy WJ, Mistry R, Lu Y et al. Density

of tobacco retailers near schools: effects on

tobacco use among students. Am J Public

Health 2009;99:2006–13.

23.

Pierce JP, White VM, Emery SL. What public

health strategies are needed to reduce smo-

king initiation? Tob Control 2012;21:258-64.

24.

Poulsen LH, Osler M, Roberts C et al.

Exposure to teachers smoking and adolescent

smoking behaviour: analysis of cross sectional

data from Denmark. Tob Control 2002;11:246-

51.

25.

Roohafza H, Heidari K, Omidi R et al. Adole-

scent perception on school environment and

smoking behavior: analysis of Isfahan Tobacco

use Prevention Program. Int J Prev Med

2014;5:139-45.

26.

Sabiston CM, Lovato CY, Ahmed R et al.

School smoking policy characteristics and

individual perceptions of the school tobacco

context: are they linked to students’ smoking

status? J Youth Adolesc 2009;38 1374-87.

27.

Schepis TS, Rao U. Epidemiology and etiology

of adolescent smoking. Curr Opin Pediatr

2005;17:607-12.

28.

Turner L, Mermelstein R, Flay B. Individual and

contextual influences on adolescent smoking.

Ann N Y Acad Sci 2004;1021:175-97.

29.

Preventing tobacco use among youth and

young adults: a report of the surgeon general.

Centers for Disease Control and Prevention,

National Center for Chronic Disease, Health

Promotion Office, 2012

30.

USCF. Truth tobacco industry documents.

Letter from Lorillard advertising account

executive to a marketing professor, solicit-

ing help from his students with advertising

design. Bates No. 92352889 Legacy Tobacco

Documents Library https://www.industrydocu-

mentslibrary.ucsf.edu/tobacco/ (16. mar 2018).

31.

Wellmann RJ, Dugas EN, Dutczak H et al.

Predictors of the onset of cigarette smoking.

A systematic review of longitudinal popula-

tion-based studies in youth. Am J Prev Med

2016;51:767-78.

32.

WHO. Tobacco explained. The truth about

the tobacco industry ... in its own words. www.

who.int/tobacco/media/en/TobaccoExplained.

pdf (16. mar 2018).

ØKONOMISKE

KONSEKVENSER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

9 ØKONOMISKE KONSEKVENSER

I AFSNITTET SØGER VI AT GIVE ET BALANCERET

(OM END IKKE FULDT DÆKKENDE) OVERBLIK

OVER LITTERATUREN PRIMÆRT BASERET PÅ LIT-

TERATUROVERSIGTER (DEVAUX & SASSI, 2015;

JAKOBSEN ET AL, 2016). I AFSNITTET FOKUSE-

RES DER PÅ SAMMENLIGNING AF RYGERE OG AL-

DRIGRYGERE, IDET FOKUS ER LAGT PÅ DE MULIGE

ØKONOMISKE GEVINSTER, DER KAN VÆRE FOR

SAMFUNDET VED AT FOREBYGGE RYGNING (EL-

LER SIKRE TIDLIGT RYGESTOP) BLANDT BØRN OG

UNGE.

SAMMENFATNING

De negative sundhedsmæssige konsekvenser ved

rygning er veldokumenterede og udgør den pri-

mære begrundelse for at fokusere på forebyggelse

af rygning blandt børn og unge. Dårlig sundhed

kan ofte have negative følgevirkninger for sam-

fundsøkonomien, såsom øget træk på offentlige

ydelser og nedsat bidrag til samfundet på grund

af manglende eller reduceret evne til at arbejde.

Desuden har rygere en større risiko for sygdom

end aldrigrygere, hvilket kan medføre øgede

udgifter til behandling og pleje samt øget behov

for overførselsindkomster. På den anden side lever

rygere i gennemsnit kortere tid end aldrigrygere

og kan derfor have et mindre forbrug af offentlige

ydelser, fordi deres alderdom bliver kortere.

RYGERE BIDRAGER MINDRE OVER

LIVSTID

En nyligt publiceret OECD-rapport giver et over-

blik over evidensen for rygning og arbejdsmar-

kedstilknytning (Devaux & Sassi, 2015). Her finder

man, at sandsynligheden for at være i arbejde, hvis

man står til rådighed for arbejdsmarkedet, ikke er

påvirket af rygestatus (Neumann, 2013) medmin-

dre man er storryger (Jusot et al, 2008). Derimod

synes rygning at koste på andre planer, såsom la-

vere produktiv tid på arbejdet grundet rygepauser

og sygedage samt tidlig pension (Bunn et al, 2006;

Parrott et al, 2000). En metaanalyse viser, at rygere

har en 33% højere risiko for at være fraværende fra

arbejde end ikkerygere (Weng et al, 2012).

En undersøgelse, der bygger på svenske tvillin-

gedata (Bengtsson & Nilsson, 2016) og derfor er

kontrolleret for andre forklarende faktorer, viser

desuden, at rygning har en markant effekt på risi-

koen for at gå på førtidspension. En dansk under-

100

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

9 ØKONOMISKE KONSEKVENSER

søgelse viser, at en 35-årig henholdsvis mandlig og

kvindelig aldrigryger over sin levetid kan forventes

at generere produktionsværdi for samfundet, der

er henholdsvis 1,83 og 1,79 gange højere, end det

kan forventes af en tilsvarende ryger (Rasmus-

sen et al, (2004, 2005). Lignende resultater er

præsenteret i et finsk tvillingestudie (Böckerman

et al, 2015). Ifølge disse resultater bidrager rygere

således markant mindre til samfundsvelfærden

over deres levetid.

RYGERE KOSTER MERE – I DE ÅR DE

LEVER

I en række studier har man særligt fokuseret på

sundhedsudgifterne for rygere og ikkerygere. Her

er resultaterne ofte betinget af, om sundhedsom-

kostningerne gøres op over et livstidsperspektiv,

eller om de gøres op pr. år. Anvendes livstidsper-

spektivet, er der ikke et entydigt billede. Her finder

flere forskere (Barendregt et al, 1997; Tihoonen

et al, 2012) højere samlede sundhedsudgifter til

rygere end til aldrigrygere, mens andre konkluderer

det modsatte (Rasmussen et al, (2004, 2005);

Hodgson et al, 1992). Studiet af Rasmussen et al er

baseret på danske data.

I studier, hvor man sammenligner årlige udgifter

til rygere og aldrigrygere, finder man generelt,

at rygere er forbundet med højere udgifter end

aldrigrygere (Fishman et al, 2013; Kahende et al,

2009; Pronk et al, 1999; Wacker et al, 2013). En

nyligt udgivet dansk KORA-rapport (Jakobsen et

al, 2016) viser, at dagligrygere i gennemsnit koster

9.000-18.000 kr. mere end aldrigrygere i offentlige

udgifter pr. person pr. år. Merudgifterne skyldes

højere gennemsnitlige udgifter i sundhedsvæ-

senet, højere udgifter til hjemmehjælp og højere

udgifter til overførselsindkomster til rygerne end til

aldrigrygere.

›

Evidensen i litteraturen indikerer at:

Rygere er mindre produktive på

arbejdsmarkedet

Flere rygere går på førtidspension

Rygere har lavere livstidsindtægt

Rygere har et højere forbrug af sund-

hedsydelser og sociale ydelser, mens

de lever.

101

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

9 ØKONOMISKE KONSEKVENSER

REFERENCER

Barendregt JJ, Bonneux L, van der Maas P.

The health care costs of smoking. N Engl J

Med 1997;337:1052-7.

Jusot F, Khlat M, Rochereau T et al. Job loss

from poor health, smoking and obesity: a nati-

onal prospective survey in France. J Epidemiol

Community Health 2008;62:332-7.

10.

Kahende JW, Adhikari B, Maurice E et al.

Disparities in health care utilization by smoking

status – NHANES 1999-2004. Int J Environ

Res Public Health 2009;6:1095-106.

11.

Neumann TC. The effect of drinking and

smoking on the labour market outcomes of

low-income young adults. Applied Economics

2011;45:541-53.

12.

Parrott S, Godfrey C, Raw M. Costs of emplo-

yee smoking in the workplace in Scotland. Tob

Control 2000;9:187-92.

13.

Pronk NP, Goodman MJ, O'Connor PJ et al.

Relationship between modifiable health risks

and short-term health care charges. JAMA

1999;282:2235-9.

14.

Rasmussen SR, Prescott E, Sorensen TI et

al. The total lifetime costs of smoking. Eur J

Public Health 2004;14:95-100.

15.

Rasmussen SR, Prescott E, Sorensen TI et al.

The total lifetime health cost savings of smo-

king cessation to society. Eur J Public Health

2005;15:601-6.

16.

Tiihonen J, Ronkainen K, Kangasharju A et

al. The net effect of smoking on healthcare

and welfare costs. A cohort study. BMJ Open

2012;11:e001678.

Bengtsson T, Nilsson A. Smoking behaviour

and early retirement due to chronic disability.

Econ Hum Biol 2018;29:31-41.

Bunn WB, Stave GM, Downs KE et al. Effect

of smoking status on productivity loss. J

Occup Environ Med 2006;48:1099-108.

Böckerman P, Hyytinen A, Kaprio J. Smoking

and long-term labour market outcomes. Tob

Control 2015;24:348-53.

Devaux M, Sassi F. The Labour market

impacts of obesity, smoking, alcohol use

and related chronic diseases. OECD He-

alth Working Papers, No. 86. http://dx.doi.

org/10.1787/5jrqcn5fpv0v-en (9. mar 2018).

Fishman PA, Khan ZM, Thompson EE et al.

Health care costs among smokers, former

smokers, and never smokers in an HMO.

Health Serv Res 2003;38:733-49.

Hodgson TA. Smoking and lifetime medical

expenditures. Milbank Q 1992;70:81-125.

Jakobsen M, Kolodziejczyk C, Rasmussen SR.

Offentlige merudgifter ved rygning – en regi-

steranalyse af offentlige merudgifter til rygere

sammenlignet med aldrig rygere og tidligere

rygere. KORA rapport, 2016. https://www.kora.

dk/media/6428001/10880_offentlige-merud-

gifter-ved-rygning.pdf (9. mar 2018).

102

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

9 ØKONOMISKE KONSEKVENSER

17.

Wacker M, Holle R, Heinrich J et al. The

association of smoking status with healthcare

utilisation, productivity loss and resulting costs:

results from the population-based KORA F4

study. BMC Health Serv Res 2013;13:278.

18.

Weng SF, Ali S, Leonardi-Bee J. Smoking and

absence from work: systematic review and me-

ta-analysis of occupational studies. Addiction

2013;108:307-19.

103

HANDLEMULIGHEDER

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

I DETTE KAPITEL OPSUMMERES VORES FORSLAG

TIL HANDLEMULIGHEDER, DENNE GANG

RUBRICERET UNDER DE ENKELTE AKTØRER

I IKKEPRIORITERET RÆKKEFØLGE. MED

DENNE OPDELING HÅBER VI, AT FORSKELLIGE

AKTØRER KAN FINDE INSPIRATION TIL AT

BIDRAGE TIL FOREBYGGELSE AF RYGNING OG

RYGESTOP BLANDT BØRN OG UNGE. HVIS ALLE

AKTØRER HANDLER I FÆLLESSKAB, ER DER STOR

SANDSYNLIGHED FOR, AT DEN SAMLEDE INDSATS

VIL GENERERE EN MARKANT SUNDHEDSMÆSSIG

GEVINST FOR DANMARK.

10.1

STAT

Staten har handlemuligheder, som ingen andre

har, fx når det kommer til at regulere prisen på

tobak, som har vist sig at være den mest effektive

strategi til forebyggelse af rygning blandt børn og

unge. I de lande, hvor det er lykkedes at nedbringe

andelen af unge rygere, har statslige reguleringer

af lovgivning, prissætning og tilgængelighed været

hjørnestenen i succesen.

Staten kan:

skjult reklame både i butikker, på sociale medi-

er og på festivaler m.m. Loven bør udvides og

håndhæves.

›

Indføre krav om neutrale tobakspakker.

Dette er et forholdsvist nyt tiltag. Neutrale

tobakspakker ser ud til at have haft effekt på

unges rygning i Australien, hvor det er imple-

menteret. EU anbefaler medlemsstaterne at

indføre dem.

Sikre at tobak gemmes væk, så det ikke

er synligt og frister børn og unge.

Dette

er et relativt nyt, men lovende tiltag. Forbud

mod synlig udstilling af tobaksvarer ser ud

til at være associeret med signifikant mindre

rygning hos børn og unge.

Håndhæve aldersgrænsen for salg af

tobak til mindreårige.

Loven overholdes ikke

›

Hæve prisen på tobak.

Der er stærk evidens

for effekt af prisøgning, og effekten er størst

hos dem, der er mest prisfølsomme, dvs. de

unge og dem med dårligst økonomi.

Udvide og håndhæve reklameforbud.

Reklameforbud eksisterer, men der er meget

›

106

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

tilstrækkeligt. Staten kunne indføre licens-

ordning og derved gøre det muligt at fratage

salgssteder retten til at sælge tobak ved

lovovertrædelse. Kontrollører kunne finansieres

af bøderne.

Kommunerne kan:

›

Igangsætte forebyggelseskampagner mål-

rettet børn og unge.

Det har vist effekt, hvis

kampagnerne udføres korrekt og er intensive.

Som eksempel er der påvist effekt af at udstil-

le, hvordan tobaksindustrien manipulerer børn

og unge til at købe tobak.

Undgå møder mellem politikere og

tobaksindustri.

Opfylde punkt 5.3 i WHO’s

rammekonvention om tobak (FCTC), som

Danmark har underskrevet. Denne opfordrer

til at undgå møder mellem beslutningstagere/

embedsmænd og tobaksindustrien, hvilket

også gælder for lokalpolitikere.

Indføre røgfri skoletid på alle uddannelses-

institutioner,

også uden for matriklen og for

de 18+-årige. Dette er med stor succes indført

i Norge.

Implementere evidensbaserede rygefore-

byggende programmer med påvist effekt i

alle danske grundskoler.

Der er påvist effekt

af brede flerstrengede indsatser som X:IT.

Indføre tobakslicenser

Håndhæve aldersgrænsen for salg af tobak.

Loven respekteres ikke tilstrækkeligt. Nogle

kommuner har allerede indgået et frugtbart

samarbejde med politiet som led i SSP-samar-

bejde. Aftaler med handelsdrivende kan også

indgås.

Inddrage musik-, kultur- og sportsarrangø-

rer i debat om tobaksindustriens sponso-

rering af arrangementer og appellere til

medansvar.

Kommunen kan fx bestemme,

at der ikke må indgås samarbejdsaftaler med

tobaksindustrien, hvis den lokalitet (også

udendørs, fx en park), hvor aktiviteten skal

foregå, er kommunalt ejet.

Gennemføre kampagner målrettet unge på

kommunalt niveau.

Fx kan flere kommuner

slå sig sammen og tænke i nye løsninger med

større budget.

Lade alle kommunale skoler overgå til

røgfri skoletid.

Dvs. røgfrihed også uden for

matriklen. Dette er med succes indført på flere

skoler.

Igangsætte evidensbaserede rygeforebyg-

gende programmer med påvist effekt,

som

fx X:IT, på alle kommunens grundskoler

Udvide røgfri områder.

Kommunen har

mulighed for at indføre røgfri områder på

kommunal grund, fx pladser, parker, foran

skoler, stadioner og andre steder, hvor unge

”hænger ud” og ryger.

Styrke lokalt/kommunalt arbejde med at

få børn og unge væk fra gaden

og i stedet

indgå i ”sunde fællesskaber” fx med sportsak-

›

10.2

KOMMUNER

Det er i kommunen, at barnet og den unge færdes,

går i skole og går i byen, hvilket indebærer, at

kommunen har en lang række handlemuligheder

og forpligtelser, jævnfør forebyggelsespakkerne.

›

107

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

tiviteter som samlingspunkt. Det har vist sig at

være en yderst succesfuld strategi i Island.

›

Give forældrene besked,

hvis deres børn

ryger.

10.3

GRUNDSKOLER

Der er store forskelle på skolernes indsatser i

forhold til rygeforebyggelse. Skolerne har en

række handlemuligheder. På nogle skoler har man

implementeret forebyggelsesprogrammer som

X:IT og røgfri skoletid, mens man på andre skoler

har indført langt færre indsatser.

Skolerne kan:

10.4

GYMNASIER

Der er meget store forskelle på, hvor stor en andel

af eleverne, der ryger på de danske gymnasier. Det

handler meget om kultur og den sociale norm på

stedet, hvilket ikke er uforanderligt.

På gymnasierne kan man bidrage til at forebygge

rygning ved at:

›

Indføre røgfri skoletid,

dvs. rygeforbud også

uden for matriklen. Dette er indført på flere

danske skoler med succes.

Implementere alle elementer af X:IT,

evidensbaseret rygeforebyggende indsats

med påvist effekt.

Håndhæve den eksisterende lovgivning.

Der er fortsat mange elever, der ser deres

lærere ryge. Lærere er rollemodeller, og elever

bør ikke se deres lærere ryge.

Italesætte ikkerygning som en positiv social

norm.

Ikke blot i skolen, men også i fritiden.

Arbejde målrettet på at styrke elevers

trivsel og selvtillid generelt.

Dette kan i

sig selv forebygge rygning, da de unge så

nemmere kan sige fra.

Systematisk tilbyde hjælp til rygestop

(fx

ved en tilknyttet rygestoprådgiver) til elever,

der er begyndt at ryge. Eleverne skal aktivt

opfordres af lærerne og omgivelser.

Håndhæve den eksisterende lovgivning

rygeforbud for unge og voksne på matriklen.

Italesætte, at ikkerygning er den sociale

norm,

ikke bare i skolen, men også i forbin-

delse med røgfri fester. Gerne ved at benytte

ældre elever som rollemodeller/ambassadører.

Indføre røgfri skoletid, også for elever

over 18 år.

Skoler kan promovere sig på et

”sundt image”. De færreste vil fravælge skolen

af denne grund. Hvis dette ikke ønskes, bør

skolen som minimum sørge for, at der ikke er

hyggelige rygeområder udenfor/kræve, at der

ikke ryges i nærheden af skolen (fx ”synligheds-

grænse”).

Arbejde målrettet på at styrke unges trivsel

og selvtillid generelt.

Styrke fællesskaber, der

tilbyder alternativer til rygning.

Tilbyde hjælp til rygestop til elever, der

ryger.

Aktivt informere om hjælp til rygestop

ved kommunens rygestoptilbud eller ved en

tilknyttet rygestoprådgiver.

›

108

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

10.5

ERHVERVSUDDANNELSER

Andelen af elever, der ryger, er høj på erhvervsud-

dannelserne. De fleste rygende elever var rygere,

da de startede på deres uddannelse, men nogle er

ikke så afhængige endnu, og der er derfor poten-

tiale for at mindske rygning og intensiteten af den.

Nogle af de unge kommer ud på røgfri arbejds-

pladser, og her vil det også hjælpe, hvis skolen

bidrager til at sikre, at de unge ikke ryger eller ryger

minimalt i skoletiden.

Erhvervsuddannelserne kan:

›

Arbejde målrettet på at styrke elevers triv-

sel og selvtillid generelt.

Styrke fællesskaber,

der tilbyder alternativer til rygning.

Italesætte, at ikkerygning er den sociale

norm,

ikke bare i skolen, men også i forbin-

delse med sociale arrangementer, gerne ved

at benytte ældre elever som rollemodeller/

ambassadører.

Tilbyde hjælp til rygestop til elever, der

ryger.

Aktivt informere om hjælp til rygestop

ved kommunens rygestoptilbud eller ved en

tilknyttet rygestoprådgiver.

›

Afskaffe muligheden for at købe tobak på

uddannelsessteder.

Dermed besværliggøres

elevernes adgang til tobak.

Sikre at lærere er rollemodeller og ikke

ryger sammen med eller foran elever.

Medvirker til at gøre ikkerygning til den sociale

norm.

Afskaffe hyggerygerum med mulighed for

rygning og styrke fællesskaber, der tilbyder

alternativer til rygning.

Hygge tiltrækker

mennesker, tilbyd i stedet hyggerum med

fokus på andet end rygning.

Afskaffe rygepauser og indføre andre

fællesskabspauser.

Kan medvirke til at gøre

rygning mindre socialt acceptabelt.

Indføre rygeforbud i skolen

– eller endnu

bedre røgfri skoletid. Dette bør vedtages i

fællesskab med øvrige uddannelsesinstituti-

oner, da mange skoler frygter, at eleverne vil

fravælge uddannelser med rygerestriktioner.

10.6

DETAILHANDLEN

De næringsdrivende føler et socialt medansvar og

vil gerne bidrage til at mindske unges rygning. På

den anden side har butikkerne store indtægter på

salg af tobak, og de har derfor også en interesse i

at udstille tobaksvarer på centrale steder ved kas-

sen. Kassemedarbejdere er ofte selv mindreårige

og kan have svært ved at spørge andre unge om

ID. Forbud mod salg af tobak til børn og unge har

været håndhævet i meget få butikker.

Detailhandlen kan:

›

Indføre systematisk ID-kontrol

ved salg af

tobak samt uddanne og vejlede personalet i

dette.

Takke nej til tobaksindustrien

ved tilbud om

tiltrækkende opstilling/belysning af tobaksva-

rer eller anden skjult reklame.

Markedsføre sig på, at de håndhæver al-

dersgrænsen ved salg af tobak.

At de under

ingen omstændigheder sælger tobak til unge

under 18 år.

109

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

›

Indføre røgfri arbejdstid.

Mange unge sidder

fx i kassen eller lægger varer på plads. At lære

de unge, at arbejdspladser er røgfri vil forebyg-

ge rygning.

Stoppe med salg af tobak.

Magasin du Nord

har valgt at stoppe deres salg af tobak. Andre

butikskæder kan gøre det samme.

›

Italesætte at ikkerygning er den sociale

norm,

ikke bare i klubben, men også i forbin-

delse med fester, også for unge over 18 år.

Træneren er en stærk rollemodel.

Forbyde trænere at ryge sammen med eller

synligt for unge.

Trænerne er rollemodeller

for børn og unge.

Forbyde rygning til sportsarrangementer.

Røgfri stadioner er indført flere steder i verden.

Sikre at trænere, der får kendskab til, at

en mindreårig ryger, tager en dialog med

forældrene

om det, hvis der foreligger en

aftale om dette. Hvis træneren er ung, bør

klubben oplyses om, at den mindreårige ryger,

og en seniortræner bør kontakte forældrene.

›

10.7

SPORTSKLUBBER OG LIGNENDE

Sport har en stærkt beskyttende effekt mod unges

rygestart, og i sportsklubber har man en ene-

stående mulighed for at påvirke sundhedsvaner.

Klubberne selv kan påtage sig et socialt ansvar, el-

ler de kan på trænerniveau tage afstand fra tobak.

Endelig er de ældre og kendte sportsudøvere ofte

rollemodeller for de yngre i de fleste klubber.

Klubberne kan:

›

Tiltrække så mange unge som muligt og

gøre en særlig indsats for at tiltrække

udsatte unge.

Sport har i sig selv en stærkt

beskyttende effekt mod unges rygestart.

Italesætte at rygning giver dårligere kon-

dition og ringe sportsresultater.

Melde klart

ud, at rygning også har indflydelse på klub-

bens/holdets præstation.

Foruden de af arbejdsgruppen fremhævede

handlemuligheder, kommer man i rapporten

”Capacity assesment on the implementation of

effective tobacco control policies in Denmark”

(2018) med en række anbefalinger til dansk

tobaksforebyggelse (se boks):

›

110

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

10 HANDLEMULIGHEDER

De væsentligste udfordringer i dansk

tobaksforebyggelse:

På baggrund af udfordringerne, anbefales

følgende fem prioriterede tiltag:

National handleplan.

Der bør udvikles en

overordnet strategi i form af en national

handleplan for at beskytte børn, unge og

voksne mod de skadelige effekter af tobak.

›

Der er ingen overordnet strategi eller plan

for at beskytte børn, unge og voksne mod

tobak.

Børn og unge er især udsat for let adgang

til cigaretter grundet lave priser, attraktiv

indpakning, promovering af cigaretter ved

salgssteder samt eksponering for passiv

rygning både på offentlige og private

steder.

Tobaksindustrien har mulighed for at

påvirke dansk sundhedspolitik og er ikke

tilstrækkeligt reguleret.

Danmark overholder ikke fuldt ud de

vigtigste forpligtelser i WHO’s ramme-

konvention FCTC, hvor Danmark har

forpligtet sig til at arbejde målrettet med

tobaksforebyggelse på en række områder.

Højere priser på tobak.

Prisen er et af de

mest effektive tiltag til at mindske rygning.

Neutrale cigaretpakker og tobak

under disken.

Det vil gøre tobak mindre

attraktivt.

Tilstrækkelig beskyttelse mod

tobaksrøg.

Lov om røgfri miljøer bør

omfatte alle. Uddannelsesfaciliteter, privat

dagpleje og arbejdspladser, der i dag er

undtaget i Lov om røgfri miljøer.

Transparens og beskyttelse mod

tobaksindustriens indflydelse.

›

Begræns interaktioner mellem offent-

lige embedsmænd fra alle ministerier

og styrelser og repræsentanter for

tobaksindustrien til dem, der er strengt

nødvendige.

Beskyt børn og unge mod

eksponering for tobaksindustriens

markedsføring.

Ratificer WHO FCTC-protokollen

til eliminering af ulovlig handel med

tobaksvarer.

›

111

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

SUMMARY

Smoking among children and adolescents

Most people start smoking as minors. Only 9% of

Danish smokers start smoking after they had turn

20 years of age. The problem remains of consid-

erable importance - every day, 40 Danish children

and adolescents start smoking; in the longer term,

approx. half of those who continue smoking will die

about ten years prematurely due to their smoking.

Early-onset smoking leads to increased nicotine

addiction, a considerable risk of becoming a daily

smoker as an adult, and brings an increased risk of

physical illness and premature death. Therefore,

prevention of smoking among young people is

the preventive focus that will yield the greatest

morbidity reduction in Denmark.

Compared with the remaining Nordic countries,

Denmark is clearly lacking behind with respect to

preventing smoking among young people. For

instance, the share of young people who smoke in

Denmark is four times higher than in Norway.

Measures that work

The literature review has demonstrated some

variation in the evidence for and effect of the

many tested preventive measures. In light of our

review, we can identify eight types of measures

that are particularly effective in preventing children

and adolescents from starting to smoke (See Box).

These measures include elevated tobacco prices,

smoke-free homes, multi-tier measures at schools

- e.g. combining teaching, parental efforts and

changes in the school environment, a ban on ad-

vertisements, preventive campaigns, an enforced

ban on the sale of tobacco to minors, an enforced

smoking ban on school premises, and young-to-

young measures.

→ FACT BOX 1

Recommended measures preventing children and adults from

starting to smoke (See chapters 3 and 5).

›

Considerable effect and strong evidence

Increased tobacco price

Considerable effect and moderate

evidence

Smoke-free homes

Moderate effect and strong evidence

Multi-tiered measures at school

Moderate effect and moderate evidence

Advertising bans

Prevention campaigns

Enforced ban on the sale of tobacco to

minors

Enforced ban on smoking on school

premises

oung-to-young measures

A combination of all of the measures mentioned

above is recommendable to effectively reduce the

number of young Danes who start smoking; the re-

port elaborates further on each point by providing

examples. The effectiveness increases when the

various types of efforts are combined and when

several levels are addressed concurrently, e.g. at

school and at the state, regional and municipal lev-

els. In addition to the above-mentioned measures,

a considerable effect is achieved through coor-

dinated state-level tobacco prevention aiming to

113

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

limit smoking in general. Therefore, it is important

to stress that no single simple solution will solve

all issues related to the prevention of smoking.

The combined effect of various measures is what

has proven effective in the countries that have

achieved greater success than Denmark in the

field of smoking prevention among children and

adolescents; in this context, the state is a pivotal

stakeholder.

For smoking prevention among children and

adolescents to be successful, it is necessary to

have a long-term strategy as well as a health policy

actively focused on this issue.

Measures that do not work

We have chosen to list also measures that seem

not to be effective (see Box). We should avoid

measures that have a political appeal but which,

nevertheless, have no effect.

→ FACT BOX 2

Efforts that do not serve to prevent the initiation of smoking

among children and adolescents (See chapters 3 and 5).

a decrease has been observed in the share of 11-15-

year olds who have tried smoking and who smoke

on a daily basis. However, some primary and lower

secondary school children still smoke regularly,

and many new smokers are observed in the first

years after primary and lower secondary school.

The share of 16-20-year olds who smoke remains

high. Already in the early youth, we see a distinct

social inequality gradient in smoking habits, which

is subsequently reflected in a higher share of daily

smokers at vocational schools than at high schools.

Furthermore, an increasing use of other nico-

tine-containing products is seen, including snuff,

chewing tobacco and water pipe. In recent years,

the use of e-cigarettes has also increased.

Why do children and adolescents smoke?

Children who have parents, siblings and/or friends

who smoke are at a high risk of starting to smoke

themselves. The report also highlights the impor-

tance of smoking outside the home, the social con-

text where people smoke, easy access, low prices

and not least the influence of the tobacco industry.

This knowledge is essential in effective smoking

prevention among children and adolescents. In

fact, three in every four daily smokers among

adolescents would like to quit smoking.

Inspirational catalogue - evidence-based

positive experiences

Our inspirational catalogue is based on positive

experiences from Danish and international

research projects and initiatives. We aimed to

show new avenues of action and inspire innovative

thinking in the field of prevention in Denmark and

have therefore included experiences from other

Nordic countries (Norway and Iceland) and from

several levels including: a measure targeting the

influence of the tobacco industry at a Danish

music festival (Strøm), a school-based and multi-

tiered programme (X:IT) and a smoke-free school

›

Strong evidence and no effect

Information-based teaching at school

Moderate evidence and no effect

Non-enforced ban on the sale of

tobacco to minors

Use of e-cigarettes in smoking

prevention

Trends in the development of children and

adolescents’ smoking habits

In Denmark, we have seen progress with respect

to smoking among primary school and lower

secondary school pupils. Over the past 20 years,

114

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

project. Not least the experiences from Norway

and Island are important as the share of smokers

in these countries has decreased markedly owing

to coordinated, multi-tiered measures at the state

level.

Owing to multi-tiered measures at the state level,

Norway has reduced the share of adolescents who

smoke on a daily basis by 85% in the course of the

past 12 years. For comparison, Denmark has only

achieved a 40% reduction in the same period.

The socio-economic consequences of smoking

On the labour market, smokers are less productive

than non-smokers, more smokers opt for early

retirement pension, they have a lower lifetime

income and they consume more healthcare and

social services in their lifetime. Overall, there is

much to be said in favour of intensified preven-

tive measures to counter smoking in children and

adolescents.

Courses of action

Towards the end of the report, we provide a list of

courses of action involving different stakeholders.

In some cases, measures were included for which

there is currently no firm evidence base because

they are still recent measures. Nevertheless, all

measures are based on approaches that have been

shown to be effective.

In recent years, we have observed a stagnation in

the share of adult smokers. The fewer adults who

smoke, the fewer children and adolescents will

start to smoke. It is a prerequisite for successful

prevention among children and adolescents that

tobacco-related prevention and smoking cessation

support targeting adults are enhanced simulta-

neously. Children should have no doubt that the

social norm is non-smoking.

Experiences from other countries and

the literature review indicate that parents,

schools, shops, festivals or politicians

cannot solve the problem alone. Smo-

king prevention is a shared responsibility

involving many stakeholders. A nationally

coordinated effort with well-defined obje-

ctives establishing what we aim to achieve

and by when - e.g. halving the share of

smoking adolescents and children within 5

years - is a prerequisite. Statutory measures

and a joint objective are important tools in

achieving ambitious aims rapidly.

115

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

ORDLISTE

Cochranereview =

en systematisk litteraturgen-

nemgang af fx behandlingseffekter. Cochrane er

et internationalt netværk, der bl.a. har til formål at

udarbejde systematiske litteraturgennemgange

af diverse behandlingseffekter med henblik på at

kvalificere beslutningstagere og klinikere. Se evt.

www.cochrane.dk.

Evidens =

selvom ordet er nært beslægtet med

bevis, er evidens i forskningssammenhæng ikke

ensbetydende med en definitiv sandhed eller et

afgørende bevis. At der er evidens for noget, er

udelukkende udtryk for, at flere solide forskningsre-

sultater peger i samme retning. Hvis det modsatte

er tilfældet, altså at forskningsresultater peger

i forskellige retninger, eller der ikke findes flere

undersøgelser af samme problemstilling, taler man

derimod om, at der er manglende eller utilstrække-

lig evidens.

Effekt =

resultatet af en indsats.

Intervention =

en undersøgelse, hvor man under-

søger effekten af en indsats (fx rygestoptilbud) ved

at sammenligne en gruppe, som får behandlingen

(interventionsgruppe), med en anden gruppe,

som ikke får behandlingen (kontrolgruppe). Nogle

gange indgår flere end to grupper i sådanne

undersøgelser. I eksperimentelle undersøgelser er

betingelserne for deltagerne under forskerens di-

rekte kontrol. Ofte udsættes interventionsgruppen

for behandling eller anden intervention, som ikke

nødvendigvis ville have fundet sted naturligt. Den

mest anvendte eksperimentelle undersøgelsestype

er den randomiserede, kontrollerede undersøgelse,

hvor forskerne trækker lod om, hvilken gruppe en

deltager/klasse/skole/lokalsamfund osv. skal tilhøre.

Kohorte =

en gruppe af mennesker, der i en

undersøgelse følges over tid.

Systematisk litteraturgennemgang

(forskningsoversigt, systematisk review)=

en opsummering af forskningsresultaterne på

enkeltundersøgelser. Under udarbejdelsen af

en systematisk forskningsoversigt har forskerne

gennemført systematiske databasesøgninger

efter enkeltundersøgelser inden for samme emne

og kritisk vurderet kvaliteten af dem. Ofte ser

man, at der er lavet en metaanalyse, hvor man

har udført statistiske beregninger på resultaterne

fra enkeltundersøgelser, så man får et samlet

gennemsnit af de sammenlignede undersøgelsers

resultater. Sidst i forskningsoversigten vurderer

forskerne dokumentationsgrundlaget for, at en

bestemt eksponering, behandling eller intervention

har en effekt på fx risikoen for sygdom eller død.

Metaanalyse =

en samlet systematisk og statistisk

analyse af tidligere empiriske undersøgelser (rando-

miserede kliniske forsøg) udført om samme emne.

Signifikant =

ved hjælp af beregninger kan man

vurdere, om et resultat er statistisk signifikant. Hvis

man har valgt et signifikansniveau på 0,05, og

p-værdien for ens observation eller sammenhæng

er mindre end 0,05, siger man, at observationen

er statistisk signifikant. Dvs. at der er mindre end

5% risiko for, at den observerede sammenhæng er

tilfældig.

WHO’s rammekonvention om tobaksfore-

byggelse, Framework Convention on Tobacco

Control (FCTC) =

Danmark har tilsluttet sig

FCTC og dermed forpligtet sig til at overholde

117

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

bestemmelserne heri. Ifølge aftalen skal Danmark

beskytte borgerne mod mod tobaksindustriens in-

teresser, hjælpe til rygestop og beskytte borgerne

mod at blive udsat for tobaksrøg. Konventionen er

en international og juridisk bindende aftale, som

180 lande indtil nu har skrevet under på.

118

FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?

APPENDIKS

METODEOVERVEJELSER

For detaljer om typer af studier i denne rapport

henvises til den store amerikanske rapport ”Preven-

ting tobacco use among youth and young adults: a

report of the surgeon general” fra 2012, som er ble-

vet udgivet af de amerikanske sundhedsmyndig-

heder. I denne rapport er der grundige beskrivelser

af studierne og deres design (U.S. Department of

Health and Human Services, 2012).

I nogle tilfælde, som fx skolebaserede programmer

til forebyggelse af rygestart, er der udført store

lodtrækningsforsøg med kontrol- og interventions-

skoler, og effekten er målt over tid. I andre tilfælde

har det ikke været muligt at udføre kontrollerede

forsøg, fx når det gælder effekten af national

lovgivning. I disse tilfælde er der oftest tale om

tværsnitsundersøgelser, som gør det svært at udta-

le sig om årsagssammenhængen.

Ofte er der forsøgt at tage højde for mange

faktorer, der også kunne have haft effekt på unges

rygning. Nogle gange er der benyttet andre lande/

stater/områder, hvor lovgivningen ikke er gen-

nemført, som ”kontrol”-gruppe. Hvis det samme

resultat findes mange gange, flere steder og på

forskellige tidspunkter, understøtter det hypotesen

om årsagssammenhæng.

Tidsserier og multiple-baseline-design er høj

statistisk standard i evalueringen af (lokal)sam-

fundsindsatser.

Ved opdatering af litteratursøgningen er der

benyttet søgning i PubMed. Først blev der søgt på

oversigtsartikler (uden interessekonflikt), dernæst

på studier om emnet. Review af høj kvalitet som fx

Cochrane er tillagt stor vægt.

121